Ulcerul duodenal

Definitie

-reprezinta un defect localizat la nivelul peretelui duodenal care patrunde in profunzime de la nivelul
mucoasei pana la nivelul seroasei moment in care vorbim de perforatie.

Incidenta

- 10-12%
- Cauza majora de mortalitate si morbiditate prin HDS. Adica 40 % din HDS sunt date de ulcere
duodenale
- Zone geografice in care este prezent: zonele extrem de dezvoltate dpdv socio-economic,
industrial
- Grupa cel mai des afectata 40 pana in 60 de ani fara a excepta situatiile in care descoperim
ulcerul duodenal la varste mai mici respectiv dincolo de varsta de 60 de ani
- Barbatii 3,5 cazuri la 1 caz de ulcer duodenal la femei
- Ulcerul duodenal este de 4 ori mai frecvent decat ulcerul gastric : frecventa 4:1

Factori favorizanti

- Grupa de sange O
- Stresul
- Alimentatia : condimentata, prajelile, cafeaua, alcoolul, tutunul, dulciurile, antiinflamatoarele :
corticoizii si AINS (tot ceea ce stimuleaza secretia acida gastrica)

Mecanismul patogenetic de aparitie a ulcerului duodenal

1. Dezechilibrul intre factorii de protectie si factorii de agresiune

2. Scaderea rezistentei mucoasei duodenale prin alterarea cantitatii si calitatii de mucus
la nivelul mucoasei
3. O evacuare precipitata de la nivelul stomacului in duoden
- Evacuarea precipitata se refera la evacuarea mult mai timpurie decat este normal. In mod
normal dupa 3 h- 3h jumatate se produce pasajul in duoden. Viteza de evacuare este crescuta,
tamponarea aciditatii gastrice nu are loc iar secretia gastrica cu un ph mai ridicat ajunge la
nivelul mucoasei duodenale. Secretia clorhidropeptica este cea care declanseaza senzatia
dureroasa la nivel duodenal. (aceasta este relatia dintre fiziopatologie si simptomatologie)
4. Infectia cu H. Pylori este prezenta in 90% din cazuri in ulcerul duodenal
5. La pacientii cu ulcer duodenal se constata o scadere a secretiei bicarbonatate care
impiedica tamponarea secretiei clorhidropeptice
Anatomopatologic

-avem 2 tipuri de ulcere

a) Ulcerul acut
- Ulcer care intereseaza toate straturile peretelui duodenal
- Nu exista acea reactie inflamatorie in jurul leziunii ulceroase
- Poate sa fie o leziune unica sau multipla
- Sunt ulcerele care perforeaza cel mai frecvent
b) Ulcerul cronic
- Leziunea are o profunzime variabila, poate sa ajunga pana la nivelul seroasei
- Daca surprindem o leziune ulcerativa cronica pe seroasa avem acea leziune tipica de fibroza in
forma de stea. Intraoperator macroscopic apare o zona ca o steluta. Acel aspect tradeaza ca sub
acea zona de fibroza exista leziunea ulceroasa in interior la nivelul mucoasei

Complicatii

- Lipseste transformarea neoplazica

i. HDS
ii. Perforatia
iii. Penetratia
- Cel mai frecvent penetreaza in structurile invecinate
- Ulcerele cu localizare bulbara care patrund in pancreas sau
- Ulcere postbulbare care pot sa penetreze in coledoc sau in caile biliare extrahepatice sau in
pedicolul hepatic
iv. Stenoza pilorica

Diagnostic clinic

 Durerea
- Semnul principal primordial
- Cu localizare epigstrica sau mezogastrica
- Apare tardiv la 3-4 h dupa alimentatie (in momentul evacuarii continutului gastric in
duoden) sau la 2-3 ore
- Tipic apare foamea dureroasa nocturna - mica periodicitate
- Marea periodicitate – aparitia episoadelor de sindrom dispeptic ulceros in perioada
schimbarilor alimentare Primavara si Toamna

*Pacientii care dezvolta o serie de complicatii tipic caracterul durerii se schimba: dpdv al intensitatii,
iradierii, din caracter crampa se transforma in durere continua. Orice modificare a caracterului
durerii semnaleaza dpdv clinic aparitia unei complicatii.
Semne insotitoare pentru pacientii care dezvolta hemoragii digestive pot avea:

 Hematemeza
 Melena

Pentru cei care dezvolta perforatie vor avea:

 Abdomen acut chirurgical peritonitic „abdomenul de lemn”

Pentru pacientii care au un ulcer care penetreaza in pancreas poate sa apara

 Durerea cu iradiere in bara si in lojele posterioare intotdeauna insotita de varsaturi

 Varsatura din ulcerul duodenal
- La pacientul cu ulcer gastric, varsatura ii usureaza simptomatologia
- La pacientul cu ulcer duodenal, varsatura apare in contextul in care exista stenoza pilorica
nicidecum nu vorbim de un pacient care varsa din cauza leziunii ulceroase care e cert situata
dupa pilor
- Apare in contextul stazei si imposibilitatii undelor peristaltice de a permite pasajul transpiloric
- Varsaturile apar la pacientii ce dezvolta stenoza pilorica
 Pirozis
- Mai ales pacientii care au asociat o stenoza si un reflux gastroesofagian

Diagnostic paraclinic

Tranzit baritat

- Se poate realiza imagistic cu ajutorul tranzitului baritat sau bariului pasaj care permite
evidentierea leziunii ulceroase in aproximativ 75% - 80% din cazuri. Fiabilitatea este destul de
scazuta deoarece o leziune ulceroasa cu o sangerare recenta, cu un cheag de sange in craterul
ulceros nu o sa se poata pune in evidenta. Avand in vedere ca marea majoritate a ulcerelor
duodenale frecvent se complica cu o hemoragie digestiva (40% din hemoragiile digestive sunt
cauzate de ulcerul duodenal) bariul pasaj este doar o metoda de diagnostic si de monitorizare a
pacientilor cu leziuni ulceroase dupa ce au fost prima oara diagnosticati endoscopic. De exemplu
in urgenta daca ajung acesti pacienti consecinta unor complicatii hemoragice respectiv
penetrate sau pe stenoza pilorica cu varsaturi importante eventual recomandam la prima
evaluare practicarea unei endoscopii digestive. Ulterior, monitorizarea vindecarii leziunii
ulceroase este prin bariu pasaj. Leziunile descoperite la nivelul bulbului nu sunt neaparat de
tipul nisei pe care o vedem la leziunea ulceroasa de la nivelul stomacului. Pot sa am o
formatiune triunghiulara (spicul triunghiular?) cel mai frecvent ne bazam pe semnele indirecte
de prezenta a leziunilor de ulcer duodenal:
 Deformarea bulbului in trefla sau ciocan
 O peristaltica accelerata la nivelul bulbului
 Leziuni ulceroase cronice care au apucat sa dezvlote stenoza pilorica si
consecinta fibrozei si edemului din jurul leziunii ulceroase pot sa am si o
 reactie de tip stenotic postulceroasa si sa am acea imagine tipica de „perla
pe fir”. Putem avea Dubla stenoza: pe de o parte la nivelul pilorului, bulb
mare urmata de inca o zona de stenoza. Aceasta dubla imagine (perla pe un
fir) este tipic de leziune sau imagine indirecta de leziune ulceroasa
localizata la nivelul bulbului.
 Ulcere in oglinda : „kissing ulcer” ulcer situat atat pe peretele anterior cat si
pe cel posterior duodenal. Dpdv al tranzitului baritat nu putem sa le
vizualizam ca si retentie de bariu la nivelul leziunii. Tipic vedem stenoza
importanta si tranzitul precipitat.

Endoscopia digestiva superioara

- Golden standard pentru „kissing ulcer” este endoscopia digestiva superioara si nu pasajul
baritat. Ca si modalitate de diagnostic, endoscopia este net superioara ca fiabilitate : 90% din
cazuri de ulcer duodenal sunt diagnosticate.

Biopsia

- Mai putin practicata deoarece neoplaziile in acest segment de tub digestiv sunt aproape de 0
- Neoplaziile pe un ulcer cronic duodenal nu au existat raportari
- Ca regula, la un pacient cu o leziune ulceroasa cronica este ca repetarea endoscopiei sa fie o
practica uzuala dupa terminarea tratamentului de 6 saptamani de medicatie. Tipic ulcerele
gastrice se opereaza, ulcerele duodenale se medicheaza.
- Pentru ulcerele cu aspect endoscopic sau radiologic de ulcer cronic, obligator la terminarea
tratamentului se repeta endoscopia. In contextul in care modificarile de la nivelul peretelui,
respectiv stenoza este foarte importanta din start vom opta pentru o alternativa chirurgicala
pentru ca stenoza in timp ii va da batai de cap atat pacientului dpdv al alimentatiei.

Diagnostic diferential

1) Sindromul dispeptic gastric

2) Sindromul ulceros gastric
3) Sindromul dispeptic biliar
- mai ales in contextul in care vorbim de o leziune cu localizare duodenala si cu invazie in
Coledoc sau surprinderea in procesul de fibroza a Coledocului. In acest caz putem avea
simptome de sindrom dispeptic ulceros dar si de sindrom dispeptic bilios iar la acesti
pacienti automat putem avea simptomatologie biliara dar si acea periodicitate tipica
ulcerului duodenal. Acesti pacienti cu ulcere care prind Coledocul sunt din start
candidati pentru interventii chirurgicale, cei care sunt predispusi la perforatiile biliare,
din start sunt chemati pentru serviciile de chirurgie pentru ca problemele existente pe
coledoc trebuie luate in serios deoarece staza, invazia pot determina stenoza odiana,
stenoza de cale biliara (poate aparea litiaza pe calea biliara principala), proces de
angiocolita, fistula (complicatie urata).
Tratament

 Medicamentos
- extrem de eficient
- asocierea de inhibitori de pompa de protoni sau de receptori H2, combinati intotdeauna
cu un protector de mucoasa iar la pacientii cu H. Pylori aplicam suspensii de bismut
coloidal care au un efect antiinfectios (impiedica colonizarea). Infectiile in contextul in
care stim ca in a 2 a sau a 3 a saptamana de la inceperea tratamentului antisecretor
asociat cu un pansament gastric incepem tratamentul cu antibiotice pentru eradicarea
infectiei cu H. Pylori pe aceleasi scheme terapeutice: combinare de Tetraciclina,
Metronidazol cu Ampicilina
 Chirurgical
- In cazul hemoragiei digestive sau a perforatiei
- Indiferent care dintre cele 2 complicatii : se opereaza hemoragiile digestive care se
repeta si care nu se opresc dupa un tratament medicamentos la care pacientul sa
raspunda iar hemoragia sa se opreasca (corect condus). Exista un interval limita in care
ne asteptam sa se opreasca hemoragia daca acest aspect nu se produce si vedem o
continuare a deprecierii hematocritului si hemoglobinei decidem interventia
chirurgicala.
- Interventiile chirurgicale pentru ulcerul duodenal vizeaza 3 aspecte:
a. Ridicarea leziunii ulceroase
b. Reducerea secretiei clorhidropeptice
c. Blocarea mecanismului nervos care stimuleaza secretia clorhidropeptica
(vagotomia)
- 93% pana la 97% din ulcerele duodenale sunt localizare la nivelul bulbului: aplicam
rezectia gastrica 2/3 iar anastomoza este de tipul: gastroduodenoanastomoza de tip
Pean fie este o gastrojejunoanastomoza pe toata transa gastrica sau doar o parte din
transa gastrica : Reikei Olya si Hoffmaister- Finsterer. Majoritatea ulcerelor fiind
localizare la nivel bulbar permit ridicarea leziunii ulceroare iar daca nu se realizeaza
rezectia gastrica.
- Lezinile localizare pe D2 sau D3 sau pe genunchiul inferior al duodenului : acesti
pacienti dezvolta complicatii de tip perforativ si nu de tip hemoragic. La pacientii cu
complicatii de tip perforativ ulcerele sunt acute si este suficient sa realizam
„infundarea” perforatiei: sutura in 2 planuri.
- Dar exista si situatii in care trebuie realizate deviatii biliare
 Vagotomii
- 3 tipuri
I. Vagotomiile tronculare
- Intercepteaza trunchiurile vagului prin sectionarea lor in portiunea esofagului inferior
II. Vagotomiile selective
- Prezerva filetele nervoase care merg la trunchiul celiac, cele care merg pe partea de
pilor si antru gastric
- In contextul in care pe o leziune perforativa se realizeaza infundarea perforatie cu
asocierea vagotomiei pentru a reduce secretia clorhidropeptica.
- Daca pacietul are stenoza pilorica: automat se asociaza o tehnica chirurgicala de
PILOROPLASTIE pentru a usura pasajul transpiloric
III. Vagotomia supraselectiva
- Strict pentru corpul gastric
 Interventia laparoscopica
- La ora actuala la urgentele de perforatie permit asocierea laparoscopiei cu endoscopia
digestiva superioara daca este nevoie
- Dpdv al vagotomiilor laparoscopia ajuta in contextul in care marind foarte mult
campul operator permite indiferent de tipul de vagotomie se pot repera mai usor
filetele vagilor (segmentele care merg la nivelul cordului, cele care asigura peristaltica
si functia motrica la nivelul antrului, pilorului si la nivelul trunchiului celiac).

Complicatii

- La pacientii la care se realizeaza vagotomia dar nu se practica piloroplastia se

poate induce secundar la cei care nu au stenoza pilorica un sindrom cvasi?
Deoarece anulam motilitatea la nivelul antrului.
- In vagotomia tronculara se realizeaza obligatoriu piloroplastia
- In vagotomia supraselectiva nu este obligatorie piloroplastia daca nu are stenoza
pilorica dar daca are obligator se realizeaza piloroplastia