9.

Diverticuli esofagieni - aspecte chirurgicale

Diverticul = cavitate saculara, proiectata in afara lumenului esofagian, cu
care comunica printr-un orificiu de dimensiuni variabile.

Pot fi:

• Dupa localizare : faringo-esofagieni (diverticul Zenker)

parabronsici (situati pe esofagul mijlociu, in apropierea

traheei)

epifrenici (supradiafragmatici)

• Dpdv histologic :

O Adevarati (contin toate straturile peretelui esofagian)

O Falsi (contin doar mucoasa si submucoasa)

• Dpdv fiziopatologic :

O De pulsiune ( rezultat al presiunii intraesofagiene

crescute exercitate de catre bolul alimentar)

O De tractiune (apar in urma tractiunii din exterior exercitata

de catre procese inflamatorii periesofagiene)

O Micsti

A. Diverticulul de pulsiune Zenker

• cel mai frecvent intalnit; apare adesea la barbatii 30-50 ani ;

• se produce la nivelul triunghiului lui Killian (descris intre fibrele

oblice ale muschiului constrictor inferior al faringelui si cele
transfersale ale cricofaringianului)

Etiopatogenie

• puncte slabe anatomice (triunghiul lui Killian);

• modificari ale tonusului muscular cu varsta;

• necoordonare motorie intre contractia faringelui si relaxarea

sfincterului esofagian superior cu cresterea consecutiva a presiunii in
hipofaringe

1
Anatomie patologica

• peretele diverticular este format din mucoasa si submucoasa;

de dimensiuni variabile, se dezvolta initial posterior, devenind

•

ulterior vizibil pe peretele lateral al gatului si regiunea supraclaviculara

dr./stg.
(didsefazgvioeltsai fdeisnfoomnieen) e compresive pe trahee si esofag,
determinand

Anatomo-clinic se disting :

1. stadiul I: „pinten”mucos

2. stadiul II: „punga”diverticulara dilatata, fara fenomene compresive

3. stadiul III: sac de dimensiuni mari, ce acumuleaza alimentele; creste

astfel inferior, spre mediastin comprimand esofagul (dupa deglutitie,
alimentele patrund intai in diverticul si sunt evacuate in esofag apoi „prin
prea plin”)

Tablou clinic

•Initial : diverticulul este asimptomatic dar vizibil radiografic; evolutia

indelungata este insotita de o simptomatologie necaracteristica :
senzatie de corp strain in gat, senzatia de arsura, tuse seaca, salivatie.

• Cand „punga „diverticulara devine voluminoasa :

•
disfagie variabila.
•
la inspectie : se observa prezenta pungii diverticulare in
regiunea cervicala stanga, ce se goleste cu zgomot dupa
palpare

•
stagnarea alimentelor poate determina regurgitatii
(dupa umplerea sacului diverticular), halena fetida a
gurii, pneumopatie de aspiratie;

•
compresiunea pe structurile vecine este evidenta prin tuse,
dispnee si voce ragusita;

Diagnostic

2
• Se stabileste in urma anamnezei (disfagie si regurgitatii) si a
examenului radiografic (evidentiaza „punga” diverticulara si eventualele
leziuni asociate – ulcere, reflux) ;

•Endoscopia obiectiveaza leziunile asociate (esofagita, varice esofagiene

si ulcer duodenal) si permite efectuarea biopsiei; se realizeaza cu
prudenta intrucat exista risc crescut de perforatie

Complicatii

- respiratorii (cele mai frecvente) : abcese pulmonare,

bronhopneumonii de aspiratie;

- tulburari prin compresiune, hemoragii, infectie, perforatii, malignizare

Tratament

• Indicatia este de tratament chirurgical in orice stadiu

• Perforatia diverticulara este o urgenta chirurgicala

• Interventia consta in diverticulotomie transcervicala si
cricotomie realizate fie prin abord clasic (sutura se realizeaza
manual / cu stapler) fie endoscopic

B. Diverticulul esofagului mijlociu ( de tractiune)

• Apare in urma tractiunii (prin aderente ale ganglionilor traheo-
bronsici inflamati) peretelui esofagian anterior la nivelul treimii
medii

• Cauze : infectia mediastinala si periaortica tubercuoasa (cea

mai frecventa), pleurezii purulente cronice

Anatomo-patologie

• Dimensiuni reduse (aprox 2 cm), forma variabila, cu varful mai sus

sau orizontal fata de lumenul esofagian, cu o comunicare larga (nu
retine alimentele )

• Situat pe peretele lateral sau anterior al esofagului iar peretele

este contituit din toate cele 3 tunici

Semne clinice

3
 In general acesti pacienti sunt asimptomatici; tulburarile de
•

deglutitie –disfagie, regurgitatii sau arsuri retrosternale - sunt

determinate de diverticulii mai voluminosi ;

Rar : hemoragii, perforatia (in trahee, plaman, bronhii, pleura)

•

cu posibila evolutie spre fistulizare

Diagnostic

• Se identifica accidental prin examen radiologic sau endoscopic

Tratament

•
De obicei nu necesita nici o masura terapeutica

In cazul unor diverticulilor voluminosi, simptomatici sau in cazul

•

fistulelor se indica tratament chirurgical (prin abord toracic :

toracotomie in spatiul 6 intercostal)

C.Diverticulul de pulsiune epifrenic

- cel mai rar; se intalneste mai ales la varstnici, predominant la
sexul masculin ;

- se formeaza pe peretele posterolateral drept, la 10 cm desupra cardiei

si poate atinge dimensiuni mari (400-500 ml) ; in multe din cazuri
coexista cu tulburari motorii ale esofagului inferior; prezinta un orificiu
ingust de comunicare

Etiopatogenie

•Sunt datorati tulburarilor motorii esofagiene (achalazia sau

spasmele esofagiene) sau obstructiilor mecanice (hernie hiatala)

Tabloul clinic este de regula asimptomatic

•
Frecvent intalnite sunt senzatia de tensiune retrosternala,
disfagia, regurgitatii si false deglutitii

•
Semnele nu sunt caracteristice, putand fi confundat cu o
hernie hiatala, achalazie, stricturi sau spasm difuz

4
Diagnostic

•
Se precizeaza prin examen radiologic (evidentiaza una sau mai
multe pungi diverticulare in portiunea inferioara a esofagului
toracic) si endoscopic (aduce informatii importante in cazul
complicatiilor)

Manometria determina natura tulburarilor motorii

Complicatii

- Printre complicatii se numara esofagitele, periesofagitele, hemoragiile

digestive superioare si perforatia

Tratament

• In cazurile in care apar tulburarile de tranzit esofagian este indicat

tratamentul chirurgical, diverticulectomia cu esofagomiotomie fiind
interventia standard; abordul este fie prin toracotomie stanga sau
dreapta sau laparoscopic;