Curajul este lupta cu frica,

stapânirea fricii - nu absenţa fricii.

Citat de Mark Twain
 Esofagul:

3 segmente corporeale;
Curburi in plan frontal: cervical – stg, toracic sup si mediu –
dr, toracic inf si abdominal – stg;
3 ingustari (stramtorari: superioara – cricoidiana; mijlocie –
aortobronsica; inferioara – diafragmatica);
Mecanisme anatomice antireflux:
- incizura His/valvula Gubarov;
- bandeleta Helvetius – fibre musculare oblice ale
stomacului;
- ligamentul frenoesofagian (membrana Leimer-Bertelli);
- mezoesofagul abdominal;
- ligamentul gastro-frenic.
 Considerente diagnostice:
Clinic este aproape constanta triada: disfagie, regurgitatii si sialoree
(constituind sdr. esofagian, determinat fie de o cauza mecanica, fie de una
dinamica)
Disfagia = senzatia de obstacol, oprire retrosternala a alimentelor sau/si
lichidelor cu necesitatea efortului constient de invingere a obstacolului; de
obicei primul simptom, care aduce bolnavul la medic
Aceasta poate fi:
spasmodica, intermitenta, calmandu-se in cateva momente
(poate fi dinamica, dar si expresia unui cancer esofagian
avansat);
permanenta, progresiva, la inceput selectiva (pt. solide), apoi
si pentru lichide calde, iar in final totala (atesta diminuarea
progresiva a lumenului); acestei disfagii organice i se adauga
aproape intotdeauna regurgitatia si sialoreea;
disfagia paradoxala: dificultatea inghitirii lichidelor, in
conditiile unei bune tolerari a solidelor (apare mai ales in
dilatatiile idiopatice ale esofagului - megaesofag);
Regurgitatiile = pseudovomismente alimentare constituite din alimente
nedigerate amestecate cu saliva, ce apar in CB fara effort, neprecedate
de greata; pot fi precoce (la cateva momente de la ingestie), sau tardive
(dilatatii esofagiene suprastricturale; diverticuli esofagieni);
Sialoreea: constanta in iritatiile esofagiene, prin reflexul esofago-salivar;
poate fi in cantitati foarte mari
Durerea, in sdr. esofagian, imbraca 3 forme: pirozis, odinofagia si
toracalgia (dureri retrosternale pseudoanginoase, dureri intercostale)
Sdr. respirator: tuse, dispnee
Examenul obiectiv: sarac in informatii
esofagul cervical poate fi rar palpat (distensii; tumori lateralizate;
diverticuli);
adenopatii laterocervicale, supraclaviculare.
 Diagnostic paraclimic:

Examenul radiologic:
fara substanta de contrast:
pungi cu aer/nivel de lichid (sialoree/lichide ingerate) - dilatatii
esofagiene la copii, megaesofag la adulti, hernii hiatale;
bronhopneumonii de aspiratie (secundare);
determinari secundare pleuropulmonare, osoase.
cu substanta de contrast (sulfat de bariu):
in timpul deglutitiei: pune in evidenta ingustari/dilatatii de
lumen;
metoda cu dublu contrast – insuflare de aer;
Trendelemburg – hernii hiatale;
perforatii/fistule esofagiene – gastrografin;
 Diagnostic paraclimic:
CT/CT spiral: tridimensional;
Patologici: gg. toracici > 1cm; supraclaviculari > 0,5cm
RMN: patologia neoplazica; permite diferentierea recidiva/ remaniere
fibroasa postop;
RMN pe cale endoscopica: aprecierea invaziei parietale ~ EUS;
PET
Ecografia
Esofagoscopia (EDS):
distanta de la arcada dentara pana la stramtoarea cricoidiana este de
14-17 cm, pana la cea aortica 23 cm, pana la hiatusul diafragmatic 36
cm, iar pana la cardia aprox. 40 cm;
examinarea unui esofag patologic are risc crescut de perforatii cu
consecinte redutabile (mediastinita);
posibilitatea biopsiei; valente terapeutice – stent; dilatatii;
ecoendoscopia (EUS), cromoendoscopia, punctia cu ac fin (FNA),
tehnica mixta (EUS FNA), periaj cu citologie exfoliativa, narrow
banding imaging (NBI);
Manometria: cateter nazoesofagian; utila in tulburarile de motilitate
Monitorizarea pH-ului (Tuttle): valori < 4 = RGE
Esofag normal
Cardia normala
Esofagitele postcaustice;
stenoze cicatriceale
Etiologia stenozelor esofagiene:
• stenoze cicatriceale postcaustice (arsuri acide sau alcaline): cele mai
frecvente;
• stenoze tuberculoase, luetice: rare.
Morfopatologic:
• gradul lezional depinde de cantitatea de coroziv, concentratia sa si
timpul de actiune;
• acizii (corozive puternice), produc escare de coagulare (caracter
autolimitant) si determina frecvent si leziuni antropilorice (spasm piloric
prelungit);
• bazele lezeaza electiv esofagul (necroza de lichefiere);
• mucoasa este cea mai afectata, dar profunzimea este variabila;
• in caz de afectare mucoasa izolata vindecarea se produce fara sechele;
• cel mai frecvent arsura atinge submucoasa si musculara, cicatrizarea
realizandu-se cu fibroza parietala, stenoza si periesofagita scleroasa
(submucoasa este stratul parietal ce se vindeca cu defect, fiind la
originea stenozelor cicatriceale); dupa aproximativ 10 zile se elimina
escara, stenozele se dezvolta incepand cu ziua 21 pana la 6-7 luni;
• localizarea leziunilor: mai frecvent la nivelul stramtorilor fiziologice ale
esofagului; stenozele pot fi unice/multiple;
Clinic:
1. Faza initiala:
• dureri retrosternale si disfagie (partiala/totala);
• poate fi acompaniata de fenomene de soc;
• in aceasta faza aparitia mediastinitei de perforatie este o
exceptie.
2. Faza de acalmie: durata relativa (cateva saptamani);
3. Faza de cicatrizare:
• incepe o data cu reinstalarea disfagiei dureroase;
• evolutie progresiva;
• poate fi marcata de aparitia complicatiilor disfagiei severe:
accidente pulmonare de inhalatie;
• se poate asocia o stenoza pilorica cicatriceala.
Paraclinic:
• examenul radiologic simplu/cu substanta de contrast;
• « standardul de aur » il constituie EDS: momentul examinarii
este discutat
 Clasificarea radiologica a stricturilor
esofagiene postcaustice (Marchand)
Grad Aspect caracteristic

1 Fibroza scurta, incompleta, non-circumferentiala

2 Coarda fibroasa de aspect anular, strictura elastica

3 Strictura stransa, scurta

4 Strictura intinsa >1cm (stenoza)
a) Fibroza numai superficiala, usor dilatabila;
b) Fibroza intinsa, tubulara, progresiva.
Stenoza esofagiană postcaustică
Tratament:
In faza initiala:
• tratament antialgic, tratamentul socului;
• pansamente esofagiene;
• in cazurile severe: gastrostoma de alimentare.
In perioada secundara, daca mucoasa apare inlocuita de un tesut de
granulatie, trebuie prevenita stenoza prin dilatatii succesive asociate
corticoterapiei.
Doua ipostaze impun interventia chirurgicala:
• perforarea esofagului in cursul sedintei de dilatatie;
• malignizarea tardiva a leziunii.
Procedee chirurgicale pentru stenozele caustice:
• Operatii de scurtcircuitare: in stenozele joase
esogastrostomii transpleurale, iar in stenozele inalte
esofagoplastii cu colon drept/stang sau cu stomac;
• Operatii ce vizeaza rezectia esofagului stenozat (previn
malignizarea), urmata de reconstructia cu stomac.
Esofagite peptice; RGE
Esofagita de reflux = leziuni subacute sau cronice determinate de actiunea
coroziva a secretiilor clorhidropeptice gastrice (esofagita peptica), sau a
celor biliopancreatice (esofagita alcalina).
BRGE endoscopic pozitiva/negativa
Etiopatogenie:
ectopie glandulara mucoasa cu secretie clorhidropeptica
intraesofagiana (insule celulare de tip fundic in esofagul inferior)
- mecanism rar intalnit;
RGE:
factori functionali: relaxarea SEI, scaderea miscarilor de
propulsie, intarzierea golirii gastrice;
factori mecanici ce altereaza dispozitivul valvular
cardiotuberozitar (unghiul lui Hiss, valvula Gubaroff):
1. Herniile hiatale: de obicei hernii prin alunecare, cu cardia
intratoracica (75% au RGE, mai ales in cazul herniilor mici);
2. Malpozitiile cardiotuberozitare: relaxarea mijloacelor de fixare a
cardiei cu deschiderea unghiului Hiss;
3. Postoperator, iatrogen: rezectii esogastrice, gastrectomii totale;
cardioplastii; vagotomia tronculara, scleroterapia varicelor;
4. Alte cauze: pensa diafragmatica relaxata (emfizem pulm,
obezitate), presiune intraabdominala crescuta, brahiesofag.
Morfopatologie:
Leziunile imbraca doua aspecte:
• leziuni minore, reversibile: esofagite congestive/edematoase/
pseudomembranoase;
• leziuni severe: leziuni ulceroase
• esofagita peptica ulcero-hemoragica (leziuni ulceroase
superficiale care nu ajung la stratul muscular);
• ulcerul peptic esofagian (Barrett-Allison): strabate tunica
musculara, putand perfora.
Sdr. Barrett (endobrahiesofag) = metaplazia intestinala a mucoasei
esofagului terminal; este o stare preneoplazica (evolueaza spre displazie
si ADK esofagian).
Evolutia anatomica (complicatii):
– scleroza retractila progresiva cu aparitia stenozelor peptice cu sedii
variabile, limitate (ingrosarea submucoasei), sau a brahiesofagului
secundar; stricturile apar la 10% din pacienti si de obicei regreseaza
dupa vindecarea RGE;
– malignizarea.
Date clinice:
• mai frecventa la barbati, ~ 60 ani
• se disting esofagita peptica simpla si esofagita stenozanta
• pentru esofagita peptica simpla, avem:
– simptome specifice
– pirozis: orar tardiv, nocturn, iradiere ascendenta spre gat
– regurgitatii
– durere la trecerea bolului alimentar
– disfagie
– sialoree
– simptome inselatoare
– tuse, crize de astm
– dureri de tip anginos
• tabloul esofagitei stenozante apare dupa o perioada variabila de
evolutie a unei esofagite simple si consta in: disfagie marcata,
progresiva si permanenta, odinofagie, sangerari oculte cu anemie sau
chiar hematemeza si melena, fenomene bronhopulmonare aparute in
urma aspiratiilor.
Paraclinic:
1. EDS:
– clasificarile bolii de reflux (Los Angeles, Savary-Miller, Tytgat,
Demling);
– cromoendoscopia cu sol. Lugol;
– biopsii mucoase;
– criteriile histopatologice severe: eroziuni/ulceratii epiteliale, infiltrat
inflamator mucos, numar crescut de PMN si/sau eozinofile;
2. Tranzitul baritat esogastric:
– tulburari motorii esofagiene;
– leziuni organice.
3. Ph-metria esofagiana
4. Masurarea diferentei de potential
5. Manometria esofagiana
6. Tranzitul scintigrafic esofagian
7. Detectarea scintigrafica a RGE
8. Teste de provocare a simptomelor esofagiene: testul perfuziei acide
(Bernstein Baker), testul perfuziei alcaline (cu propriul aspirat gastric)
9. Teste ale functiei duodenogastrice corelate cu BRGE: chimismul gastric,
studiul evacuarii gastrice, monitorizarea 24h a pH gastric, colescintigrafia.
 Clasificarea Los Angeles (endoscopica) a
esofagitei de reflux
Grad Manifestari

A Una s.m.m. eroziuni sub 5mm lungime, care nu se

extind intre pliurile mucoasei
B Una s.m.m. eroziuni peste 5mm lungime, care nu
se extind intre pliurile mucoasei
C Eroziuni multiple, unele se extind in pliurile
mucoasei, sub 75% din circumferinta
D Eroziuni multiple, unele se extind in pliurile
mucoasei, peste 75% din circumferinta
Esofagita de reflux - forma usoara
Esofagita de reflux - forma severa
Esofag Barrett
Evolutie; complicatii:
1. Esofagul Barrett: 10% din BRGE;
2. Ulcerul esofagian;
3. Hemoragia;
4. Stenoza esofagiana;
5. Degenerarea neoplazica;
6. Complicatiile pulmonare;
7. Complicatiile din sfera ORL.
Tratament:
1. Regim igienodietetic
>> alimente ce scad tonusul SEI: alcool, cafea, ciocolata, piper, menta.
2. Tratament medicamentos:
– antiacide: Maalox, Supralox;
– antisecretoare: blocanti H2, IPP;
– prokinetice: metoclopramid, domperidon, betanecol, cisaprid.
3. Tratament endoscopic: dilatatii.
4. Tratament chirurgical:
INDICATII: complicatii – HDS repetata, aspiratia pulmonara, esofag Barrett,
stenoza esofagiana, reflux masiv si agresiv, tonus SEI sub 5mm Hg.
• metode indirecte: ameliorarea golirii stomacului si scaderea aciditatii
prin vagotomii - piloroplastii;
• metode directe: restabilirea anatomiei normale a jonctiunii esogastrice
(cura herniilor hiatale, a malpozitiilor cardiotuberozitare, procedee
antireflux - fundoplicatura Nissen, hemifondoplicaturi Dor, Toupet);
• abordarea stenozelor: esofagoplastii, esogastrectomii.
Hernii hiatale
Herniile hiatale constituie majoritatea herniilor diafragmatice.

Clasificare (Akerlund, 1926, cu modificarile Allison, Sweet):

Tip I: Hernii hiatale prin brahiesofag (congenital/dobandit): cele mai rare.
• esofag scurt congenital sau dobandit (retractie cicatriceala progresiva).

Tip II: Hernii hiatale prin alunecare (hernii axiale/cardio-esofagiene): cele mai
frecvente;
• ascensiunea toracica a cardiei, traversand hiatusul esofagian, urmata
de stomac.
Tip III: Hernii hiatale prin rostogolire (hernii laterale/ paraesofagiene): rare;
• ascensiunea in torace a marii tuberozitati gastrice, urmata sau nu de
corpul gastric (rar impreuna cu splina, flexura splenica a colonului), cu
cardia intraabdominala.
Se mai poate adauga categoria: HH mixte;
 Herniile prin alunecare
– este cea mai frecventa (85-90%), incidenta creste cu varsta,
preponderenta pentru sexul feminin;
– cardia situata intratoracic;
– esofag cu lungime pastrata, traiect sinusoidal;
– adesea reductibila si intermitenta.
Cauze:
Congenitale:
insuficienta fixare a cardiei prin lig. freno-esofagian (membrana
Laimer-Bertelli);
insuficienta fixare a cardiei datorita unei a. gastrice stg. lungi;
ligamentul fixant al marii tuberozitati gastrice lax.
Dobandite:
hipotonia musculara a varstei;
cresterea p. abdominale: obezitate, tuse, constipatie, tumori,
sarcina, ascita;
iatrogene: dupa rezectii gastrice, vagotomii, operatia Heller.
Clinic:
– pirozis regurgitatii acide (RGE);
– dureri pseudoanginoase (iradiate spre baza gatului, in spate, in
umarul sau bratul stang);
– disfagia intermitenta;
– simptomatologia depinde in primul rand de pozitia bolnavului (apare
in decubit) si mai putin de orarul meselor;
– tuse iritativa, dispnee, sdr. anginos.
– triada SAINT = HH + litiaza biliara (asociere prezenta la 15-20% din
pacientii cu HH) + diverticuloza sigmoidiana;
– se poate asocia cu ulcer duodenal.
Paraclinic:
– radiologia (pozitia Trendelenburg);
– EDS;
Complicatii:
– anemie hipocroma feripriva (sangerare oculta);
– esofagita peptica (BRGE).
Tratament:
• medical: hernii mici si reflux moderat
– reducerea refluxului: prokinetice, modificarea obiceiurilor
alimentare;
– reducerea aciditatii gastrice: antiacide, inhibitoarele secretiei
gastrice;
• chirurgical
Indicatii:
• hernii voluminoase cu tulburari cardiopulmonare;
• RGE grav, rezistent la tratament;
• anemie severa.
Tehnicile vizeaza: reducerea stomacului in abdomen cu restabilirea
unghiului Hiss, recalibrarea hiatusului esofagian, reconstituirea
ligamentului gastrofrenic.
Rezultate:
• bune la 80% din pacienti;
• cea mai frecventa complicatie tardiva este recidiva.
 Herniile paraesofagiene (prin rostogolire)

– orificiul herniar este de regula parahiatal, traversand unul din pilieri,

mai ales la stanga esofagului;
– cardia situata intraabdominal;
– prezinta de obicei sac herniar;
– predispusa la strandulare (colet).
Clinic:
– nu se insoteste de RGE (cardia intraabdominala, unghi Hiss ascutit);
– dureri epigastrice si in hc. stg., postprandiale, caracter de torsiune,
calmate de eructatii;
– spasme diafragmatice dureroase (hemitorace stg., iradiate in
umarul si bratul stg.);
– tulburari cardiace, pulmonare in herniile voluminoase.
Radiologic:
Dg. diferential cu diverticulii esofagieni epifrenici: protruzia intra-
toracica a fornixului gastric cu cardia intraabdominala.
Complicatii:
• mecanice: volvulusul intratoracic al stomacului; strangularea;
• hemoragia digestiva.
Tratament:
– chirurgical: abordul abdominal al sacului de hernie, inchiderea
orificiului herniar la stanga esofagului si fixarea fornixului
diafragmatic la diafragm;
– rezultate superioare curei chirurgicale a herniilor axiale.
 Herniile prin brahiesofag
– cardia situata intratoracic; esofag scurt, cu traiect rectiliniu;
– brahiesofagul congenital: exceptional descoperit la adult;
– brahiesofag dobandit: retractie ciatriceala progresiva (esofagita
peptica);
Clinica:
– similara herniilor prin alunecare cu RGE;
– regurgitatii acide striate cu sange (ulcer Barrett, ulcer peptic
esofagian), disfagie intermitenta.
Dg. paraclinic: radiologic si endoscopic.
Tratament:
• chirurgical: limitat (este imposibila repozitionarea intraabdominala a
cardiei)
– interventii indirecte: transpozitia anterioara a cardiei;
fundoplicatura intratoracica;
• stenoza impune rezectia esofagiana.