SEMIOLOGIA ESOFAGULUI

CUPRINS

• Anatomie, fiziologie
• Particularităţile anamnezei
• Simptomele esofagiene
• Examenul obiectiv în patologia esofagului
• Sindromul esofagian
• Explorări complementare în patologia
esofagului
 ANATOMIA ESOFAGULUI
• Începe la nivelul C6, se termină la D10-D11
• 25 cm lungime
• Trei segmente
• cervical , toracic (superior, mijlociu, inferior),
abdominal
• drenaj venos – 2/3 sup – VCS, v azigos; 1/3 inferioară
prin vena gastrică stângă drenează în VP
!!! Aceste anastomoze portocave fiziologice,
hipertrofiate în HTP explică apariția varicelor
esofagiene
• Prin contactul cu diferite structuri mediastinale, se
explică invazia posibilă în caz de cancer (trahee,
jugulară, carotidă, n vag, laringeu recurent, aortă,
15-21 cm de
AD; 5-6 cm

21-37 cm de
AD; 16 cm

37-40 cm de
AD; 3 cm
 FIZIOLOGIA
ESOFAGULUI

• Excitarea receptorilor
faringieni în cursul
deglutiției →
peristaltismul
esofagian +
deschiderea SEI

• Uneori apar însă

relaxări tranzitorii ale
SEI, care reprezintă cel
mai important
mecanism al BRGE.
 FIZIOLOGIA ESOFAGULUI
• Contracția
musculaturii într-o
secvență
controlată de sus
în jos cu scopul de
a transporta bolul
alimentar din
faringe în stomac

• Corpul esofagian –
contracții
propagate

• SEI se relaxează
Particularitățile
anamnezei în patologia
digestivă
 VÂRSTA

• Copii/tineri
• malformaţii – atrezia de esofag, fistula
eso-traheală
• ingestie de corpi străini (nasturi,
monede)

• Adulți
• BRGE
• tulburări de motillitate
• ingestie de substanțe caustice în scop
suicid (stenoze caustice)

• Vârste avansate: tumori benigne sau

maligne
ANTECEDENTE FAMILIALE

• Cc esofagian – crește riscul la descendenți

SEXUL ȘI RASA

• Adenocarcinomul esofagian este mai

frecvent la bărbați caucazieni
IMPORTANȚA
ANTECEDENTELOR
PERSONALE PATOLOGICE
• Obezitatea – risc crescut de BRGE

• BRGE cu evoluție îndelungată, esofagul

Barrett (mai ales lung), achalzia, stricturile
esofagiene postcaustice, sdr Plummer-
Vinson – risc ^ de cc esofagian

• Cc scuamos ORL se asociază în aprox 15%

din cazuri cu cc scuamos esofagian (risc
30X)
 APP
• Infecție cu VHB, VHC – factori de risc
pentru ciroză hepatică și varice
esofagiene – hemoragie digestivă
superioară
• De notat antecedentele de transfuzii
(după naștere, accidente, hemofilie etc),
intervenţii chirurgicale, manopere invazive
stomatologice – mai ales înainte de 1989-
risc de infecție cu VHB, VBC

• Colagenozele / vasculitele – coafectare

digestivă - - ex b. Behcet (afte bucale,
leziuni cutanate- eritem nodos, pustule;
uveită, ulcerații aftoase genitale, artrită)
+ ulcerații pe tot tubul digestiv)
- sclerodermia – aperistaltism esofagian
BOALA BEHCET
 APP

• La pacienții cu ciroză hepatică, se vor nota

decompensările (data și tipul), prezența
sau absența varicelor esofagiene

• De notat - antecedentele de
investigații diagnostice – gastroscopie
(EDS), colonoscopie (EDI), manometrie
esofagiană – data la care s-au efectuat,
indicația, rezultatul investigației
CONDIŢII DE VIAŢĂ-
COMPORTAMENTE

• Factori de risc pentru cancerul epidermoid

esofagian:
• alcoolul și tutunul (sunt factori de risc
independenți, dar sinergici
• ingestia de produse fierbinți (ceai)
• anumite meserii – mineri, industria petrolieră,
vulcanizatori
SIMPTOMELE ESOFAGIENE

• Disfagia
esofagiană
• Durerea
esofagiană
• Pirozisul
• Regurgitarea
• Hemoragia
digestivă
superioară
(hematemeză /
 DISFAGIA ESOFAGIANĂ

• senzația de dificultate, obstacol sau blocaj la

trecerea alimentelor prin esofag, resimțită de
pacient la nivelul gâtului sau retrosternal

• Reflectă o tulburare a timpului esofagian al

deglutiției; disfagia de origine esofagiană
apare după etapa voluntară care inițiază
deglutiția

• Afagie – imposibilitatea progresiei alimentelor

• La orice pacient cu disfagie trebuie suspectat

un cancer esofagian !!!
 DIFERENȚIEREA FAȚĂ DE
DISFAGIA OROFARINGIANĂ
• Disfagia orofaringiană apare în timpul fazei
voluntare de inițiere a deglutiției
• În disfagia orofaringiană senzația de bocaj este
resimțită cervical
• Cauze
o ORL: cancer, angină, flegmon amigdalian, epiglotită,
corpi străini
o Neurologice: AVC, boli neurologice degenerative
(scleroza în plăci, b. Parkinson, scleroza laterală
amiotrofică), poliradiculonevrita acută (Guillain-
Barre), boli neuromusculare (miastenia, miozite)
o Alte – globus istericus
 CARACTERELE DISFAGIEI
1. Circumstanțe de apariție
• brutal - după ingestia de corpi străini sau din
contră agravare progresivă
• Disfagia acută – la un pacient ce se prezintă
pentru disfagie brusc instalată în urgență, de
obicei este vorba de un corp străin înghițit, în
general alimentar
2. Evoluție
• continuă / permanentă cu agravare progresivă
• intermitentă cu episoade de blocaj separate de
episoade fără disfagie
3. Caracter – 3 variante
• selectivă pentru solide
• mixtă (neselectivă)- apare atât după solide cât și
după ingestia de lichide
• paradoxală, adică mai severă pentru lichide
 CARACTERELE DISFAGIEI (2)
4. Vechimea disfagiei
5. Localizare
Se va nota înălțimea la care pacientul resimte “blocarea”
alimentelor (disfagie înaltă/cervicală, respectiv joasă) -
poate sugera localizarea procesului patologic obstructiv
•Exemplu - difagie cervicală, asociată cu regurgitații, tuse (prin stază), cu risc de
pneumopatie de aspirație
Localizarea senzației de disfagie se corelează slab cu
localizarea reală a leziunii

6. Simptome asociate
• simptome de BRGE
• odinofagie
• tuse ce ar putea sugera existența unei căi false și comunicare
cu arborele bronșic
• durere toracică
• hipersialoree
• disfonie, sughiț
 DISFAGIA

• Progresivă = inițial apare la alimente solide

(mai ales la coajă de pâine, carne), ulterior
inclusiv la alimente semisolide și lichide
- de notat și intervalul de timp scurs până la
apariția disfagiei pentru lichide – progresia în
săptămâni/luni de zile se observă în
cancerul esofagian, progresia în ani de zile în
stenozele benigne

• Paradoxală = disfagia apare de la început

atât la solide cât și la lichide, fiind uneori mai
accentuată la lichide; în plus, adesea nu este
resimțită de pacient la fiecare deglutiție (este
intermitentă); acest tip de disfagie e
În funcție de mecanismul care
determină apariția disfagiei, disfagia
poate fi
• Mecanică / organică
• Funcțională
 DISFAGIE MECANICĂ /
ORGANICĂ

• Mecanism de producere – determinată de

existența unei leziuni macroscopice esofagiene

• Disfagia este progresivă

• Poate fi nedureroasă / dureroasă în esofagite
• Evoluție continuă, progresivă
• Pacienții beau frecvent apă pentru a ameliora
senzația
CAUZE DE DISFAGIE MECANICĂ /
ORGANICĂ
1. Stenoză tumorală (cc al esofagului, cc cardiei,
compresiune tumorală extrinsecă a esofagului prin
cc pulmonar, mediastinită neoplazică, adenopatii
tumorale)

2. Stenoză esofagiană nontumorală:

• stenoza peptică (simptome de BRGE)
• stenoza caustică (apare la 2-12 săptămâni după
ingestie)
• Stenoză radică (la luni-ani după radioterapie)
• Stenoza postchirurgicală (anastomoză eso-gastrică,
operație Nissen)
• Corp străin – poate releva o stenoză subjacentă

3. Disfagie pe fond de esofagită nestenozantă

4. Anomalii anatomice ale esofagului – diverticul, inelul

Scahtzki
• Inelul Schatzki – structură submucoasă
circulară la nivelul 1/3 distale a esofagului,
cel mai adesea asociat cu hernia hiatală sau
BRGE, responsabil de disfagie joasă
intermitentă
ESOFAGITA NESTENOZANTĂ

• Esofagita peptică – dacă este severă,

circumferențială determină disfagie dureroasă
(complicație a BRGE)
• Esofagita medicamentoasă (KCl, AINS, aspirina,
bifosfonați)
• Esofagita infecțioasă – 3 cauze pp – CMV, Candida
albicans, VHS
• Teren – imunodeprimați, HIV + , DZ, corticoterapie,
imunosupresoare, chimioterapie

• Esofagita eozinofilică – interesează copiii, adulții

tineri, cu ATCD de astm sau alergii
 DISFAGIA FUNCȚIONALĂ
Mecanism de apariție
•nu există leziuni macroscopice la nivelul
esofagului

•Disfagia este secundară unor tulburări

motorii primitive ale peristaltismului
esofagian / SEI (spasmul esofagian
distal/segmentar, peristaltismul frecvent
abolit; achalazia cardiei, obstrucția funcțională
a joncțiunii esogastrice ) sau unor tulburări
motorii secundare (sclerodermie, lupus)

•În aceste situații disfagia este paradoxală,

capricioasă, uneori mai exprimată pentru
CREST
• Calcinoză
cutanată

• Raynaud
• Disfuncție
Esofagiană
• Sclerodactilie
• Teleangiectazii
Esofagul de sticlă –
cardia larg deschisă
favorizează RGE
 DUREREA ESOFAGIANĂ
• Apare după deglutiție sau spontan
• Resimțită retrosternal, cu iradiere spre gât,
mandibulă, membre sau în spate
• De obicei este intermitentă
Cauze
1.Spasmul esofagian difuz/segmentar/distal
2.Achalazia cardiei
3.Hernia hiatală
4.Esofagită (medicamentoasă, micotică)
1. Spasmul esofagian
(difuz/segmentar/distal)
– durere spontană retrosternală, poate apărea
inclusiv noaptea
-dificil de diferențiat de angina pectorală;
asocierea cu disfagie paradoxală și apariția
durerii în afara efortului fizic sunt utile în dg dif
cu AP
-tulburare de motilitate caracterizată prin
contracții precoce (spastice) localizate de
obicei in ½ inferioară a esofagului
 2. Achalazia cardiei

•Durerea toracică poate să apară în fazele inițiale,

apoi durerea dispare odată cu dilatarea esofagului
• caracter de presiune retrosternală, cu iradiere
iradiere spre gât, mandibulă, membre sau în
spate
• Se poate intensifica în timpul alimentației
(odinofagie)
•în forma de achalazie viguroasă, persistă după 2-3
ani de la debutul simptomelor

•unii pacienți descriu senzația de disfagie

dureroasă, uneori raportând doar durerea
3. Hernia hiatală poate determina durere
epigastrică sau retrosternală mai ales la
aplecarea corpului în față (semnul “legării
șireturilor”), cedează în ortostatism sau
poziția șezând

4. Durerea ce apare imediat după deglutiție

(mai ales după alimente acide,
condimentate sau fierbinți) se numește
odinofagie (deglutiție dureroasă) – apare
în esofagite
 ODINOFAGIA – CAUZE
PRINCIPALE
ESOFAGITA MICOTICĂ
ESOFAGITA MEDICAMENTOASĂ

• Esofagita micotică
• La subiecți imunodeprimați, denutriți, în cursul
afecțiunilor hematologice, cancerelor, la pacienți
sub tratament imunosupresor / corticoid/
citostatice, SIDA

• Esofagita medicamentoasă
• Determinată de ulcerație de decubit realizată de
comprimatul înghițit ce rămâne la nivelul mucoasei
esofagului
• Pot apărea leziuni multiple, superficiale
 PIROZISUL
• Senzația de arsură epigastrică cu iradiere
ascendentă retrosternal, uneori până în
regiunea cervicală determinată de refluarea
conținutului gastric (cu pH de obicei acid de1-2)
în esofag (unde în mod fiziologic ph-ul este > 4-
5), cu durată de obicei scurtă
• Mecanism de producere – hipotonia SEI (în BRGE
apar frecvent relaxări tranzitorii)
• Pirozisul apare fie spontan, mai ales
postalimentar, fie la aplecarea corpului înainte
sau în clinostatism / nocturn
• Favorizat de mese copioase, băuturi alcoolice,
consum de grăsimi
• Ameliorat de băuturi alcaline sau medicamente
antiacide
CAUZE DE PIROZIS

• Simptomul principal al bolii de reflux

gastroesofagian (BRGE)

• hernia hiatală

• sarcina (favorizat de creșterea presiunii

intraabdominale )

• La pacienții cu achalazie poate să apară

senzație de arsură retrosternală, dar aceasta
nu este determinată de refluarea conținutului
gastric în esofag ci de acidifierea conținutului
esofagian (alimente + salivă) sub acțiunea
bacteriilor, cu formare de acid lactic
 REGURGITAREA
• Regurgitarea reprezintă refluarea conținutului
esofagian / gastric spre cavitatea bucală, fără efort
de vărsătură și fără senzație prealabilă de greață

• Absența ultimelor două elemente ajută la diagnosticul

diferențial cu vărsătura – atenție la anamneză

• Cel mai frecvent, regurgitarea este un simptom al

BRGE

• Ca și mecanism de producere, reurgitarea poate fi

esofagiană sau gastrică

• Uneori este dificil de stabilit anamnestic mecanismul

de producere, cei mai mulți medici folosind simplu
termenul de regurgitare
• Regurgitarea esofagiană – refluxul
alimentelor din esofag în cavitatea bucală,
determinată de existența unui obstacol
esofagian; obstacolul poate determina
apariția unor unde antiperistaltice
• Conținut – salivă, mucus, resturi alimentare
• Cauze – tumori esofagiene benigne sau maligne,
stenoze benigne peptice, achalazie a cardiei
(regurgitare frecventă de alimente fetide, de
culoare brună, înghițite uneori cu 2-3 zile anterior,
uneori în cantitate mare)

• Regurgitarea gastrică – refluxul

conținutului gastric spre esofag și cavitatea
bucală
• conținutul este reprezentat de alimente + suc
gastric acid, putând determina senzația de gust
acru
• Regurgitarea poate să apară ca și pirozisul, fie
spontan, mai ales postalimentar, fie la
aplecarea corpului înainte sau în clinostatism

• Un obstacol esofagian superior va determina

regurgitare imediat după inițierea procesului
deglutiției, în timp ce un obstacol situat în
esofagul inferior va determina regurgitare mai
tardivă

• atunci când obstacolul esofagian se produce

lent (de exemplu în stenoza benignă după
esofagită de reflux), esofagul suprajacent se va
dilata, iar regurgitările vor fi în plus și
abundente
• Simptome de acompaniament - pirozis,
 SIMPTOME GENERALE
• Astenie, scăderea apetitului sau inapetență,
scădere ponderală – la pacienții cu cancer
esofagian

• Și la pacienții cu achalazie primară a cardiei poate

fi observată frecvent scădere marcată din greutate
(10-15 kg în 2-3 luni); pacienții sunt însă mai tineri,
cu apetit de obicei păstrat

• De notat tranzitul intestinal, prezența produselor

patologice în scaun
• Temperatura cutanată
• Obligatorie notarea acestor informații în anamneza
PARTICULARITĂȚILE
EXAMENULUI OBIECTIV ÎN
BOLILE ESOFAGULUI
Examenul obiectiv general
• Facies
• Tegumente, mucoase, fanere,
• Țesut general subcutanat
Examenul obiectiv al esofagului
- Eventual inspecție, palpare
Modificări ale faciesului
• ochelarii dermatomiozitici, leziuni
cutanate (papule Gotron) – sugestive de
dermatomiozită cu afectarea
musculaturii striate - tulburări de
deglutiție și disfagie orofaringiană

• Facies de sclerodermie + alte elemente

sugestive de sclerodermie sistemică
(sclerodactilie, fen Raynaud,
teleangiectazii, tegumente indurate) pot
fi însoțite de afectare esofagiană cu
aperistaltism esofagian, și secundar
• Icter, steluţe vasculare, eritroza
palmară, edeme ale membrelor
inferioare – în contextul unei ciroze
hepatice cu varice esofagiene

• Paloare, coilonichie, cheilită angulară,

glosită atrofică – anemie feriprivă, sdr
Plumer Vinson (anemie feriprivă +
membrană esofagiană +disfagie; boală
rară de etiologie necunoscută)

• Paloare teroasă + țesut celular

subcutanat slab reprezentat (denutriție
→ cașexie) + semne de deshidratare
(pliu cutanat persistent, limba uscată,
 EXAMENUL OBIECTIV AL
ESOFAGULUI

! ADUCE PUȚINE INFORMAȚII

SUPLIMENTARE
• Inspecție + palpare
• diverticulii esofagieni de mari dimensiuni, localizați
imediat sub sfincterul esofagian superior –
proeminență cervicală sau supraclaviculară,
variabilă ca dimensiune (crește în dimensiuni după
deglutiție, poate dispărea după masaj sau
regurgitare, cu producerea unui zgomot hidroaeric)

• La pacienții la care s-a efectuat esofagoplastie cu

intestin subțire sau colon cu poziționare presternală
– se poate evidenția și palpa aspectul tortuos al
ansei intestinale pe linia mediană a toracelui
ISTORIC!!!
• Un megaesofag (achalazia cardiei) cu conținut
mixt (solid + lichidian) poate determina
matitate la percuție interscapulovertebral

• Auscultația – istoric !!!! cu stetoscopul sub

apendicele xifoid, se invită pacientul să
înghită o gură de apă. În mod normal se aud
două zgomote – primul determinat de trecerea
bolusului prin SES, iar al doilea de trecerea
prin SEI (după 5-8 secunde) – acest al doilea
zgomot poate lipsi în obstrucția esofagului
inferior (tumoră, achalazie)
Imagine de
adiție realizată
de un diverticul
crico-faringian
SINDROMUL ESOFAGIAN

Reprezintă ansamblul de simptome care

sugerează afectarea esofagului: disfagie,
regurgitare, pirozis, durere toracică
(noncardiacă)
 SINDROMUL ESOFAGIAN ÎN
BRGE
• RGE corespunde trecerii conținutului gastric în
esofag

• atenție – există un mic RGE fiziologic, dar de

obicei este asimptomatic

• Atunci când refluxul determină simptome și / sau

leziuni esofagiene vorbim de boala de reflux
gastroesofagian

• Afecțiune cronică, cu o prevalența foarte mare >

10-20% la adulți; 2/3 din pacienți sunt
simptomatici și după 10 ani

• Diagnosticul se face mai ales pe criterii clinice,

 FIZIOPATOLOGIA RGE
• Fiziologic există o barieră la nivelul joncțiunii
esogastrice, care împiedică refluarea conținutului
gastric în esofag, realizată de:
• SEI (mușchi neted circular)
• Unghiul His (format între cardie și marea curbură
gastrică)
• Pilierii diafragmatici ce formează o pensă în jurul SEI

• Mecanisme de producere a RGE

• Hipotonia și relaxarea tranzitorie a SEI
• Hernia hiatală (HH și BRGE se asociază frecvent, dar pot
exista și independent una de cealaltă)
• Alți factori favorizanți – golire gastrică încetinită,
 DIAGNOSTIC POZITIV

• Anamneza +++++
• simptome tipice (pirozis, regurgitare) și
atipice
• simptome extradigestive
• semne de alarmă
• Examenul obiectiv – nu are nici o
relevanță în acest context
• Explorări complementare
• Endoscopie digestivă superioară
• Ph-metrie sau pH-impedanță
 SIMPTOME ÎN BRGE
A. Simptome TIPICE
•Două simptome sunt specifice BRGE
• pirozisul (senzația de arsură retrosternală
ascendentă – cu toate caracteristicile descrise
anterior) și
• regurgitarea acidă

•Caracteristic BRGE, dar fără ca prezența lor

să fie obligatorie pentru dignostic
• Sindromul postural – termen folosit pentru asocierea
dintre pirozis și regurgitare la aplecarea corpului în
față
• Apariția postprandială a simptomelor
B. Simptome atipice
• durere epigastrică, grețuri, eructații (mai puțin
specifice)

C. Simptome extradigestive
- Manifestări ORL : laringite repetate, disfonie,
otalgie
- Manifestări pulmonare: tuse cronică cu
predominanță nocturnă, astm bronșic,
pneumopatii recidivante (prin micro-inhalare
bronșică de lichid acid)
- Manifestări cardiace – dureri toracice pseudo-
anginoase, posibil tulburări de ritm

D. Semne de alarmă ce obligă la efectuarea

unei gastroscopii – atrag atenția asupra
apariției complicațiilor
COMPLICAȚIILE BRGE
MAI FRECVENTE LA BĂRBAȚI, OBEZI,
> 50 ANI

• Esofagita (complicată uneori cu HDS)

• Stenoza peptică
• Esofagul Barrett (risc 30-40X)
• Adenocarcinomul esofagian
EXAMENUL OBIECTIV

• Necaracteristic
• Atrage eventual atenția asupra apariției
complicațiilor (alterarea stării generale,
denutriție, paloare, facies teros)
EXPLORĂRI
COMPLEMENTARE

1. Probe biologice modificate doar în

caz de apariție a complicațiilor
(anemie – esofagită cu hemoragie,
sdr anemic + sindrom inflamator în
caz de cancer)

1. Endoscopia digestivă superioară

1. Ph-metrie ambulatorie

1. pH-impedanța ambulatorie
 Endoscopia digestivă superioară
• Poate fi normală
• Dacă simptomele sunt tipice de BRGE, se indică pH-metrie
sau pH-impedanță ambulatorie pentru a certifica refluxul
• Dacă și acestea sunt negative – se poate stabili dg de
pirozis funcțional

• Relevă modificări macroscopice

• esofagita de reflux (eroziuni localizate în esofagul inferior
deasupra liniei Z)
• sau complicațiile cronice ale RGE
- esofagul Barrett – metaplazie de tip intestinal la nivelul
esofagului, tradusă macroscopic printr-o mucoasă mai
roșiatică față de mucoasa esofagiană normală care este roz
- stenoza peptică
- adenocarcinomul esofagian
ESOFAGITĂ DE REFLUX
ESOFAGUL BARRETT
ESOFAG BARRETT
 PH-metria esofagiană ambulatorie
Se plasează transnazal o sondă calibrată, cu un elctrod de pH, ce se
poziționează la 5 cm deasupra SEI , pentru 24 ore
Cuantifică expunerea mucoasei esofagiene la acid și corelarea reflux-
simptome
Normal pH-ul esofagian <4 pentru o perioadă <5% din 24 ore
 SINDROMUL ESOFAGIAN
ÎN CANCERUL ESOFAGIAN

• Determinat de cancer de esofag sau cancer

cardial sau cardiotuberozitar (localizat la
joncțiunea esogastrică; histologic este un
adenocarcinom)

• Pentru cancerul esofagian există două tipuri

histologice principale
• Carcinomul epidermoid (teren: alcoolici,
fumători) – 60%
• Adenocarcinom esofagian (în relație cu BRGE și
 DIAGNOSTIC POZITIV
• Simptome
• Disfagie, durere toracică, tuse la deglutiție,
disfonie, scădere ponderală
• Examen obiectiv – general ++++
• Explorări complementare
• Biologic: bilanț preoperator/de operabilitate
• Endoscopie digestivă superioară cu biopsie din
leziunile suspecte
• Tranzit baritat esofagian
• Ecoendoscopie, CT toracic pentru stadializare
• Examen ORL, pneumologic
 SIMPTOME

• Disfagie rapid progresivă inițial la solide,

apoi la lichide, cu debut de săptămâni –
câteva luni (2-3 luni)

• simptomul cel mai frecvent și cel mai

sugestiv
• se poate însoți de regurgitații și
hipersialoree
• evoluează spre afagie în absența
tratamentului
 RESTUL SIMPTOMELOR APAR ÎN STADII
AVANSATE ALE BOLII

• Dureri toracice interscapulovertebrale

intense și nocturne, sugerează invazie
mediastinală posterioară

• Dureri epigastrice transfixiante –

sugerează invazia plexului celiac

• Tuse la deglutiție – paralizie nerv

recurent / fistulă esotraheală +++

• Disfonie – legată de paralizia nervului

recurent stâng

• Simptome generale – astenie, inapetență,

scădere ponderală importantă, alterarea
 EXAMENUL
OBIECTIV
• pacient denutrit (țesut celular
subcutanat slab reprezentat)
• paloare teroasă
• semne de deshidratare (pliu cutanat
persistent, limba uscată, ochi înfundați
în orbite, hipotensiune arterială,
oligurie)
 EXPLORĂRI
COMPLEMENTARE
1. Probe biologice – nu sunt utile atât
diagnosticului cât stabilirii operabilității
1. Poate evidenția - sindrom inflamator, sdr anemic
feripriv
2. Bilanțul preoperator/de operabilitate include albumina
(statusul nutrițional), probele hepatice, coagulograma,
ionograma

2. Endoscopie digestivă superioară

1. Tranzit baritat esofagian - (pentru
aprecierea leziunilor în caz de stenoză
completă)
1. Ecografie abdominală, ecoendoscopie, CT
toracic pentru stadializare TNM
1. Examen ORL / pneumologic – în caz de
 ENDOSCOPIA DIGESTIVĂ
SUPERIOARĂ
• De obieci formațiune
vegetantă, exulcerată, ce
sângerează spontan / la
contact cu endoscopul

• Stabiliește localizarea
precisă (raportat la arcada
dentară), dacă e
stenozantă sau nu,
caracterul circumferențial

• permite prelevarea de
biopsii și examenul
histologic / montare de
proteze intratumorale
paleative
 Tranzitul baritat esofagian

- rămâne util pentru

aprecierea leziunii în
caz de stenoză
completă)

- Cancerul vegetant
determină imagine
lacunară cu contur
neregulat, situată pe
un contur al
esofagului
Dacă tumora este
circumferențială rezultă imagine
de stenoză esofagiană
excentrică cu contur neregulat
cu dilatare suprajacentă a
esofagului
Tomografia computerizată cervico-toraco-
abdominală

– examen de primă intenție

pentru stadializare

- confirmă tumora, precizează

invazia locală (aortă, trahee,
bronșii) și identifică
metastazele: pulmonare,
hepatice, în limfoganglionii
regionali

îngroșare circumferențială a
peretelui esofagian, de peste
5 mm, în 1/3 medie
 SINDROMUL ESOFAGIAN ÎN
ACHALAZIA PRIMARĂ A
CARDIEI
• Boală motorie a esofagului de cauză
necunoscută caracterizată prin pierderea
ganglionilor nervoși ai esofagului,
determinând:
• aperistaltismul corpului esofagian
• absența relaxării SEI în cursul deglutițiilor

• Apare între 25-60 de ani

• Afectează ambele sexe, incidența fiind de 1-
2/100 000 de locuitori
• Consecința anatomică - megaesofag
 DIAGNOSTIC POZITIV
• Simptome +++
• disfagie
• regurgitații
• pirozis
• durere toracică
• scădere ponderală
• Examen obiectiv – general (deficit
nutrițional)
• Explorări complementare
• Tranzit esofagian baritat
• Endoscopie digestivă superioară
• Manometrie esofagiană convențională / de
înaltă rezoluție
SIMPTOME
1. Disfagia: intermitentă, capricioasă, uneori
paradoxală
•evoluează timp de mai mulți ani
•de la început este resimțită atât la alimente solide
cât și lichide sau este paradoxală (predominant
pentru lichide)
•variabilă ca intensitate
•poate fi amplificată de emoții sau stres
•Rar – evoluție lent progresivă
•Sediul – deasupra apendicelui xifoid
•Manevre ce ameliorează disfagia / favorizează
trecerea conținutului esofagian în stomac: manevra
2. Durerea toracică în achalazia
cardiei

•Durerea toracică poate să apară în fazele inițiale,

apoi durerea dispare odată cu dilatarea esofagului
• caracter de presiune retrosternală, cu iradiere
iradiere spre gât, mandibulă, membre sau în
spate
• Se poate intensifica în timpul alimentației
(odinofagie)
•în forma de achalazie viguroasă, persistă după 2-3
ani de la debutul simptomelor

•unii pacienți descriu senzația de disfagie

dureroasă, uneori raportând doar durerea
 SIMPTOME

3. Regurgitarea
-conținut - alimente nedigerate și salivă (fără
canținut gastric sau bilios pentru că e o
regurgitare esofagiană)

-Apare la mai multe ore postprandial, fie spontan

(la schimbarea poziției corpului, după efort fizic),
fie provocată de pacient pentru ameliorarea
simptomelor

-Pe măsură ce esofagul se dilată, devine tot mai

rară, iar alimentele au un miros fetid

-În cursul nopții poate apare tuse (regurgitare cu

4. pirozisul – determinat de producere de
acid lactic prin fermentația bacteriană a
alimentelor
• Apare tardiv postprandial
• Nu se ameliorează după antiacide /
antisecretorii gastrice – ceea ce-l
diferențiază de pirozisul din BRGE

5. scădere ponderală – de obicei

moderată (3-4 kg), dar există și pacienți cu
scădere ponderală de 10-15 kg în 2-3 ani

6. Alte simptome – sughițul

EXPLORĂRI
COMPLEMENTARE

• Radiografie toracică
• Tranzit esofagian baritat
• Endoscopie digestivă superioară
• Manometrie esofagiană
convențională / de înaltă rezoluție
RADIOGRAFIA TORACICĂ

• Micșorarea /absența bulei de gaz a

stomacului (prezența lichidului împiedică
aerului să ajungă în stomac)
• Lărgirea mediastinului
• Nivel hidroaeric în mediastin
• Focare de condensare pulmonară secundar
aspirației
 TRANZITUL ESOFAGIAN
BARITAT
• Stenoză foarte strânsă
a esofagului inferior,
scurtă, regulată, cu
aspect Ӕn cioc de
pasăre” + dilatarea
importantă a corpului
esofagian
• Bariul rămâne mult timp
în esofag, fără tendință
la evacuare
Endoscopia digestivă superioară

• Esofag normal atât macrosopic cât și

microscopic/ de calibru lărgit cu resturi
alimentare

• aspect de cardie punctiformă, cu senzație

de dificultate la pasarea cardiei
Esofag mult dilatat, cu stază a conținutului,
respectiv aspectul de cardie punctiformă
MANOMETRIA ESOFAGIANĂ

- Absența undelor de contracție esofagiană

propagate la nivelul corpului esofagian
(criteriu obligatoriu) = aperistaltism
- absența relaxării SEI în cursul deglutiției
- presiunea de repaus a SEI poate fi crescută
ACHALAZIE A CARDIEI
DEGLUTIȚIE NORMALĂ
 DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL
• Alte tulburări de motilitate primare sau
secundare
• Stenoza postesofagitică (manometric fără
tulburări)
• Cancerul esofagian (vârstnic cu RGE /
fumător, modificări radiologice, endoscopice)
• Pseudoachalazie
• tablou clinic identic cu al achalaziei primare, dar
determinat de o compresiune circulară a
esofagului distal prin tumoră extraesofagiană sau
infiltrării plexului Auerbach de către celulele
tumorale
• intră în disucție acest dg dif la o persoană peste 50
ani, cu simptome de aprox 1-2 ani, cu scădere
 SINDROMUL BOERHAVE

• Cauza – ruptura esofagului de obicei în 1/3 sa

inferioară, frecvent după episoade repetate de
vărsături (10% din perforațiile esofagului)

• Cel mai frecvent (60%) ruptura esofagului este

iatrogenă (manopere invazive EDS – cu dilatare a unor
stenoze benigne, mucosectomie, etc sau după
chirurgie paraesofagiană)

• Teren - bărbați > 40ani, consumatori de alcool,

cu/fără leziuni preexistente esofagiene (stenoză /
esofagită)
 DIAGNOSTIC POZITIV
• Simptome +++
• vărsături repetate
• durere toracică foarte intensă
• febră
• Simptome respiratorii (dispnee, tahipnee,
cianoză)
• Examen obiectiv – stare generală alterată,
febră, tahipnee, cianoză, emfizem subcutanat
(25% pacienți) - șoc septic
• Explorări complementare
• Radiografie toracică
• Tranzit esofagian cu contrast hidrosolubil
• CT toracic
 CLINIC
• după vărsături repetate (frecvent induse
chiar de pacient – și acesta este elementul
anamnestic cel mai important, dar și factorul
de risc major pentru acest sindrom)
• apare o durere extremă, sincopală,
localizată fie epigastric, fie toracic central,
accentuată de schimbarea poziției, flexia
gâtului și deglutiție, care iradiază frecvent în
umărul stâng (confuzie cu IMA)
• severitatea simptomelor depinde de
dimensiunea rupturii
• vărsăturile nu calmează simptomele ci le
• Consecința – conținutul esofagian ajuns în
mediastin poate determina medistinită și șoc
septic, febră, pleurezie, detresă respiratorie
(dispnee, tahipnee, cianoză)
• Poate apare emfizemul subcutanat – crepitații
la palpare
• Afecțiune rară
• De obicei se efectuează investigații pentru
celelalte cauze de durere toracică acută foarte
intensă (sdr coronarian acut, disecție de aortă,
pericardită, pneumotorace, TEP, perforație de
UGD, pancreatită acută)
EXPLORĂRI COMPLEMENTARE

• Radiografia toracică – eventual aspect

de pneumomedistin, emfizem
subcutanat, pleurezie
• Tranzit esofagian cu contrast
hidrosolubil (produsul de contrast
extravazează din esofag)
• CT toracic (pneumomediastin,
pleurezie)
Radiografie toracică simplă

Aspect de
pneumomediastin
Tranzit esofagian cu contrast hidrosolubil
 CT toracic – aspect de
pneumomediastin, colecții pleurale
bilaterale
 INVESTIGAȚII
COMPLEMENTARE ÎN
BOLILE ESOFAGULUI

• Explorări morfologice
• Tranzitul baritat
• Endoscopia digestivă superioară

• Explorarea funcțională a esofagului

• pH-metria ambulatorie/ 24 ore
• pH-impedanța ambulatorie
• Manometria esofagiană convențională/
manometria esofagiană de înaltă rezoluție
TRANZITUL BARITAT
ESOFAGIAN
ASPECT NORMAL AL MUCOASEI
ESOFAGIENE

• Pliuri
longitudinale
bine vizibile pe
clișee cu
umplere
esofagiană
redusă, ce
dispar la
distensie
 MODIFICĂRI PATOLOGICE
ELEMENTARE
• Anomalii de talie sau calibru – stenoze
(caustice, peptice, maligne)
• Anomalii de formă și dimensiune –
megaesofag (achalazie primară)
• Imagini de adiție – diverticul, ulcerație pe
esofagită sau cancer
• Imagini de substracție ce realizează lacune –
tumori benigne sau maligne
• Anomalii funcționale – reflux GE spontan sau
favorizat de decubit dorsal (se caută în
scopie)
ALTE ASPECTE RADIOLOGICE

Stenoză esofagiană postcaustică

HERNIA HIATALĂ
PRIN ALUNECARE
PRIN ROSTOGOLIRE
Stomacul
herniat
 ECO ENDOSCOPIA – UTILĂ
PENTRU STABILIREA EXTENSIEI
PARIETALE ȘI A ADENOPATIILOR
LOCOREGIONALE
ENDOSCOPIA DIGESTIVĂ
SUPERIOARĂ

• Scop diagnostic

• Scop terapeutic (ligatura varicelor

esofagiene, montare de proteze
intratumorale paleative, dilatarea
stenozelor benigne / dilatare in achalazie)
VARICE ESOFAGIENE
(HTP)

Montarea unei ligaturi elastice

 MANOMETRIE STANDARD -
PROPAGAREA UNDEI PERISTALTICE ÎN
ESOFAGUL INFERIOR
 MANOMETRIE ESOFAGIANĂ DE ÎNALTĂ
REZOLUȚIE CU TOPOGRAFIE DE PRESIUNE

SES - presiuni de
repaus, relaxare

Evaluarea corpului
esofagian -
peristaltismul
•Vigoarea contracției
•Aspectul contracției
(prematură/rapidă/N)
•Presiune intrabolus

SEI - presiuni de
repaus, relaxare
DEGLUTIȚIE NORMALĂ
Hipoperistaltism și peristaltism frecvent abolit
SPASM ESOFAGIAN
SEGMENTAR
 MESAJE CHEIE

• Disfagia, pirozisul, regurgitarea,

durerea toracică – sunt simptome ce
sugerează prezența unui sindrom
esofagian

• Atenție la simptomele / semnele de alarmă

(paloare, HDS, scădere ponderală)- impun
efectuarea EDS pentru depistarea precoce a
complicațiilor
PACIENTUL ST, 32 ANI
• Motivele prezentării
• disfagie neselectivă / mixtă, resimțită
retrosternal superior debutată în 2007
• pirozis (2007)
• arsură epigastrică
• regurgitații – postprandial la 5-10 minute
(2007)
• scădere ponderală 15 kg (2011-2013), 5 kg
în ultimele 18 luni
• Manometrie esofagiană convențională –
achalazie, aperistaltism, absența relaxării SEI

• EDS 2013, 2015 – suspiciune de achalazie

tipil III a cardiei
 PACIENTA SE, 42 ANI
Motivele prezentării
-Durere toracică debutată de 4 ani ce apare
postprandial, localizată retrosternal (în
jumătatea inferioară a esofagului), calmată de
consum de lichide
-Senzație de nod în gât
-Fără senzație de disfagie
-Pirozis – rar, o dată/lună
-Regurgitații și tuse nocturnă debutate de 1
lună
-Scădere ponderală 10 kg în acest interval de
EXPLORĂRI COMPLEMENTARE

• Bariu pasaj - spasm esofagian

• EDS 2013, 2015 – dilatarea esofagului din 1/3

medie, spasm cardial