1.

Date fundamentale desp

desprre
anatomia i fiziologia
DEGLUTITIEI

2. DISFAGIA (Clasificare
Clasificare,,
Etiologie,, Evaluare
Etiologie Evaluare,,
Tratament)
Tratament

Sef lucrari Dr. Aurelian Anghelescu

Medic primar neurolog
neurolog,, doctor in stiinte medicale
LP Managementul tulburrilor de
deglutiie:

tehnici de sondaj nazogastric,

schimbarea sondei nazogastrice;
training reabilitativ n redobndirea
controlului asupra deglutiiei
 Clinica de Recuperare Neuromuscular

Recuperare - bolnavi neurologici / neurochirurgicali

traumatisme cranio-cerebrale (TCC)
std subacut (neoperati, postoperator)
std cronic (reevaluare)
traumatisme vertebro-medulare (TVM)
std subacut (neoperati, precoce postoperator)
std cronic (reevaluare)
AVC hemoragic (hematom primar, MAV, anevrisme
cerebrale)
std subacut (precoce postoperator)
std cronic (reevaluare)
AVC ischemic (infarcte cerebrale)
tumori (benigne, maligne) nevraxiale (= intracraniene i
vertebro-medulare), operate
stari vegetative
 Paleta Etiologi
Etiologic
c
sindromului de neuron motor central
SNMC
A.V.C. (stroke) - ischemic 85%, hemoragic 15%)
.

traumatisme craniocerebrale T.C.C.

traumatisme vertebro-
vertebro-medulare T.V.M.
boli inflamatorii (scleroza multipl - SM)
boli congenitale (paralizia infantil PC, paraplegia spastic
ereditar HSP)
boli neurodegenerative (SLA)
leziuni compresive (tumori, abcese, chisturi),
malformatii arteriovenoase (cerebrale i mult mai rar
medulare)
factorilor toxico-
toxico-anoxici (metabolici)
 BUCO-
BUCO- Functia Articulare
FARINGE Velofaringiana

Respiratie
Fonatie
Vorbire

Deglutitie

Respiratie
Deglutiia Def
transferul bolului alimentar din
cavitatea bucal n esofag
Nervii Crani
Cranieni
eni implicati
in actul deglutitiei

Reflex palatal (Velofaringeal) NC IX -X

Constrictia faringelui NC X

Inchiderea Glotei NC XI
XI, X (protectia
Laringelui NC XII, V, VII
VII)

Deschiderea reg Cricofaryngeana NC X

Deglutiia = 3 timpi
3 etape

timp Labial, Lingual, Buco

Buco--Faringian
transportul bolului alimentar prin esofag

evacuarea bolului alimentar n stomac

Val
palatin

Val Palatin
Epiglota
timpul Labial, Lingual
Oral preparatory phase of normal swallowing
timp Oro (Buco-)-faringiana
faringiana
Oral phase of normal swallowing
timp Faringian
Pharyngeal phase of normal swallowing
Timpul 3 esofagian - investigat cu ajutorul
fluoroscopiei
 Pneumonie
de aspiratie

COMPLICATII PULMONARE
disfunctii respiratorii; bronhopneumonie
TVP si/sau trombembolie pulmonara
Pneumonie de aspiratie
 Clasificarea etiopatogenetic a
disfagiei
Obstrucii locale Cancer (bucal, lingual, faringian, n
regiunea gtului)
Osteofite cervicale voluminoase
Diverticul Zenker

Boli neuro-
neuro- AVC, TCC, Tumori cerebrale
Disfagie musculare Parkinson, coree Huntington
sindrom pseudobulbar (lacunarism
de
cerebral)
transfer Dem. Alzheimer
Scleroz multipl (leuconevraxita
leuconevraxita))
SLA Scleroz lateral amiotrofic
Poliomielit
sdr Guillain
Guillain--Barr
Barr== poliradiculonevrita
Miastenia gravis
Tireotoxicoz
 Boli Cancer esofagian
esofagiene* Tumori esofagiene benigne
Disfagie de (hamartoame, leiomioame)
transport Stricturi benigne (postcaustice,
postreflux)
Sindrom Plummer-Vinson
Corpi strini esofagieni
Esofagit (de reflux, corosiv
corosiv,
infecioas**)
Tulburri de motilitate esofagian
Compresiuni Tumori mediastinale,
extrinseci Tumori bronho
bronho--pulmonare
Compresiuni vasculare (disfagie
aortic, disfagia lusoria prin
compresiuni ale arterei
supraclaviculare drepte)
Disfagie de Disfuncii ale Achalazie
evacuare sfincterului Cancer cardial sau al jonciunii
esofagian esofago-gastrice
inferior
disfagia oro-faringeala IATROGENA
MEDICATIE care poate induce perturbari cognitive sau miopatii:
Sedative, hipnotice (deprima SNC)
Antipsihotice (olanzapina [Zyprexa
Zyprexa])
])
Corticosteroizi
hipolipemiante
Colchicina
Aminoglicozide
Anticholinergice
Nitrati
tabl.. Calciu
tabl
blocanti canale de Calciu
Aspirina
Tabl.. Fier
Tabl
Vitamina C
Tetracicline
disfagia iatrogenica oro-
faringeala

INTERVENTII CHIRURGICALE asupra

SNC (encefal, trunchi cerebral)
regiunile ORL (nas, gat,nazofaringe, laringe)
plexului faringeal (osteosinteze vertebrale in
TVMC sau endarterectomie carotidiana).
 Disfagia Esofagiana
tumori esofagiene
diverticuli faringieni
poate fi necesara o interventie chirurgicala
Disfagia asociata cu boala de reflux gastroesofagian
poate fi tratata cu ajutorul medicamentelor ce reduc
aciditatea, dupa dilatarea unei stricturi.

Daca dificultatea in deglutie impiedica mentinerea unei

stari bune de nutritie, prin reducerea aporturilor
alimentare, medicul poate recomanda o dieta speciala,
bazata pe alimente de consistenta redusa.
 Clasificarea evolutiv a disfagiei

Acut
Cronic Progresiv Cauze organice
Agravat Prin spasm
brusc supraadugat
Cu alimente insuficient
masticate
Intermitent, Cauze funcionale
paradoxal
 Clasificare disfagiei n funcie de
circumstanele de apariie

Tipul Circumstane de Cauze

disfagiei apariie
Disfagie Iniial pentru Obstacol organic care
adevrat solide reduce lumenul
(carne,fructe, etc.), esofagian la jumtate
apoi pentru (diametru < 12 mm)
alimente pstoase
i lichide
Disfagie Iniial pentru lichide Tulburri de motilitate
paradoxal apoi i pentru solide
 Simptome asociate disfagiei
Simptom asociat Semnificaie
Senzaia de sufocare Compresiune pe cile respiratorii
superioare
Refularea lichidelor pe Tulburri de coordonare
nas neuromuscular (sindrom
pseudobulbar)
Tusea Obstrucie nalt
Regurgitrile alimentare Obstrucie joas
Imposibilitatea nghiirii Obstacol complet
salivei
Hipersalivaie
Dureri retrosternale*
 Disfagia Psihogenica
globus hystericus, "Nod in gat"
gat - chiar
si atunci cand nu incearca sa inghita
Se asociaza simptome / acuze psihiatrie
anxietate,
depresie,
tulburari somatiforme,
hipocondriaza,
tulburari de apetit
Ingestia de corpi straini (bezoari de obicei
ghemotoace de par, care se colecteaza in stomac si
care nu trec mai departe in intestine) - in special la
pacientii oligofeni (retardati mental)
Evaluare si tratament psihiatric
 Disfagie
AVC
Aproximativ 75% dintre pacientii care
au suferit un stroke prezinta disfagie
(in SUA cifra absoluta impresionanta

287.000-573.000 pacienti)

Fenomenul (dizabilitare de la usoara

la severa) este intalnit cu frecventa de
55-75% si la pacientii internati in
azilele de batrani.
AVC ischemic ACM 24 h, 72 h
AVC hemoragic Nc/ganglioni bazali
Traumatismele craniocerebrale = principala
cauza a dizabilitrii (tineri, aduli)

in zilele noastre TCC

una dintre cauzele principale de
Deces si
Dizabilitate pe termen lung/
pe viata (`life-long`)

Predomina - adultul tanar

Predomina - sexul masculin

CAUZE:
accidente rutiere,
heteroagresiuni,
accidente sportive,
caderi accidentale
 Incidenta TCC - United States
SUA (Incidenta / Prevalenta):
Centers for Disease Control and Prevention (CDC CDC)
estimeaza ca EVERY 21 SECONDS, ONE PERSON
IN THE U.S. SUSTAINS A BRAIN INJURY= 1,5 millioane TCC / an
200 cazuri noi / 100.000
235.000 spitalizati - 500.000 spitalizari / an
1,1 million tratament si externare din servicile de urgenta
50.000 decedeaza la locul accidentului;
75.000 decese / an
Nu se cunoaste
numarul persoanelor cu TCC care nu sunt inregistrati la departamentele de urgenta sau
care nu beneficiaza de ingrijieri acute (cazuri usoare)
90.000 raman cu dizabilitati permanente
Aprox. >5 milioane de americani supraviatuiesc sechele dizbilitante post TCC
Aproximativ 50 de milioane de oameni sunt rnii
anual n urma accidentelor
accidentelor ruriere,iar
ruriere muli dintre
acetia rmn cu infirmiti permanente (a declarat Dr.
Etienne Krug,din cadrul OMS, 2010)
ONU a proclamat urmtorii 10 ani (2011-2020) drept "Deceniul mondial al siguranei
rutiere".
 n Romnia
Cu un total de 4.611.362 vehicule nregistrate n 2008, aproape 3.000 de persoane i
pierd viaa anual,n urma accidentelor rutiere - 126 de decese la un milion de locuitori -
potrivit datelor adunate de OMS, Eurostat i Banca Mondial(6,7).
n fiecare zi, mor 8 oameni n accidente rutiere;pe
rutiere o hart a "drumurilor morii"
(2009), cele mai multe evenimente rutiere s-au produs n judeele Bacu, Buzu,
Hunedoara, Covasna,Suceava,Maramure i Slaj, potrivit raportului Poliiei Rutiere(8-
11).
Cheletuielile anuale,ca urmare a accidentelor rutiere din Romania au fost estimate n
2008, la 4,1 miliarde de dolari (n condiiile n care produsul intern brut pe cap de
locuitor era de 12.698 de dolari, potrivit unui raport al Bncii Mondiale). Din punctul de
vedere al costurilor provocate de accidentele rutiere grave,Romnia deine locul
cinci n Europa i Asia Central (se arata n raportul pe ar al studiului "Moarte pe
roti")(12,13).
Bilanul victimelor nregistrate n primul semestru al anului 2010, se materializeaz n
966 de decese prin in accidente rutiere (o diminuare cu 14,2% a numarului victimelor
fa de 2009). Infrastructura rutier a Romniei este n suferin cronic;este cert faptul
c o mai mare implicare a autoritilor statului ar putea contribui la reducerea numrul
accidentelor rutiere n Romnia.
Stadiile recuperarii post TCC

Stadiul Neurochirugical coma

revenirea starii de constienta

Stadiul (subacut
subacut)) - Sectia Recuperare

Stadiul (cronic) long

long--term disability"
disability
Comele
-definitie-
Coma : este o pierdere persistenta a capacitatii
de trezire (vigilizare).

Ochii sunt inchisi

Alternanta veghe - somn este disparuta
Stimularea pacientului, chiar viguroasa, nu
produce semne ale unui raspuns psihic
In cel mai bun caz se obtin raspunsuri reflexe
Comele
-mecanisme-
alterarea vigilitatii este datorata unei disfunctii
a SRAA si/sau a diencefalului

alterarea constientei este datorata tulburarilor

functiei cognitive prin suferinte difuze ale
emisferelor cerebrale - acestea produc
alterarea constientei cu pastrarea vigilitatii

leziunile focale produc deficite ca : afazie,

alexie, amnezie,hemianopsie
Comele
- grade de profunzime / severitate -

coma are diferite grade de profunzime (in functie

de severitatea afectarii morfo
morfo--functionale
a trunchiului cerebral
cerebral)
Glasgow Coma Score (GCS)
M Cel mai bun raspuns motor

V Cel mai bun raspuns verbal

O Deschidera ochilor

Scor /15 = gravitatea (PROFUNZIMEA)

starii de coma = SEVERITATEA TCC

PROGNOSTIC in TCC Sever
(GOS) Outcome
GOS 1 yr
1 Death 1%
2 Vegetative 16 %
3 Severe disability 16 %

4 Moderate disability 19 %

5 Good recovery 48 %
Comele
-mecanisme-
Cauzele :

leziuni organice - procese expansive, produc

distorsiuni cerebrale care altereaza circulatia LCR si
cea sanguina, altereaza autoreglarea circulatiei
cerebrale
leziuni supratentoriale
leziuni subtentoriale

tulburari functionale (metabolice sau toxice)

Comele
-mecanisme-
Leziuni acute intrinseci ale trunchiului
cerebral :

ischemice
hemoragice
compresiuni extraaxiale in fosa posterioara
hemoragii
infarcte
abcese
tumori cu evolutie rapida
stare vegetativa
persistenta >6 luni
 strategii de tratament
Disfagie

OBIECTIVE
Aport nutritional adecvat
protectie maxima a cailor aeriene
(prevenirea pneumoniei de
aspiratie)
Pneumonie
de aspiratie
Strategii de tratament
Disfagia Orofaringiana la adulti

modificarea consistentei alimentelor

exercitii de stimulare a structurilor
orofaringiene
modificari ale pozitiei corpului
manevre terapeutice de deglutie
Disfagia Orofaringiana la adulti
Management terapeutic conventional

modificarea consitentei diet ietei

ei
(ingrosarea texturii lichidelor)

diminuarea volumului bolus

bolusului
ului alimentar

Alimente mixate (blender) sau taiate in

bucatele mici
Disfagia Orofaringiana la adulti
modificarea consistentei alimentelor
dieta 1 fluide (sucuri fructe, cafea,ceai)
dieta 2 - lichide precum nectarul de fructe (supe
crme, suc de tomate)
dieta 3 - lichide ingrosate la consistenta mierii
dieta 4 piureuriu (de banane, cereale, piureuri
de legume, cartofi, pate, icre de fasole,
smantana, etc)
dieta 5 hrana solida maruntita (creier de vita,
carne mixata, fasole/mazare fiarta si zdrobita)
dieta 6 - hrana uzuala cu textura mixta, normala
(paine, orez, gogosi pizza, branza, covrigi bagels)
Disfagia Orofaringiana la adulti
Management terapeutic conventional
Manevre de facilitare a
deglutitiei
posturarea extremitatii cefalice/
toracelui
anteflexia extremitatii cefalice
usoara rotatie a extremitatii cefalice
catre membrele paralizate
masticatie lenta
 Strategii de tratament
Disfagia Orofaringiana la adulti
Exercitiile recomandate pacientilor cu disfagie au drept obiectiv
facilitarea manipularii bolului alimentar
proiectarea acestuia din cavitatea bucala
intarirea corzilor vocale
ameliorarea capacitatii respiratorii
Exercitiile de ridicare a capului au drept scop favorizarea
deschiderii sfincterului esofagian superior: pacientii sunt intinsi
pe spate, cu umeri lipiti de pat si trebuie sa isi ridice capul
suficient pentru a-
a-si vedea degetele de la picioare.
Pozitia trebuie mentinuta timp de 1 minut. Activitatea trebuie
efectuata de 30 ori consecutiv, iar exercitiul este repetat de 3 ori
pe zi, timp de cateva saptamani.
Vital-Stim stimulare electrica
Vital-
neuromusculara in scopul facilitarii
deglutitiei
electrozi plasati pe
suprafata gatului, pentru
activarea musculaturii
buco-faringiene pentru a
redobadi pattern-ul
voluntar al deglutitiei
metoda de Nutritie Parenterala

administrarea alimentatiei si a hidratarii

parenteral si intravenos (IV).

Calcularea necesarului caloric si de fluide

In cazurile grave de disfagie -
nutritia enterala
Indicatiile nutritiei enterale:
pacienti care nu pot asigura o stare buna
de nutritie si hidratare prin alimentatia
orala
pacientii cu pneumonie de aspiratie
recurenta
obstructie esofagiana
 Nutritia Enterala
Modalitati/ metode de administrare
Sonda (tub) Nasogastric (SNG) pe termen scurt
Utilizare limitata de complicatii: regurgitatii, iritatie locala, chiar
escare, sangerare, discomfort.
Administrare PROFILACTIC de blocanti H2 (famotidina, ranitidina)
sau blocanti de pompa de protoni (omeprazol).
Gastrostomie percutana pe cale endoscopica
Aceleasi riscuri ca la SNG. PERITONITA
prevenirea refluxului gastroesofagian alimentarea in postura (cvasi-
)verticala
Administrare PROFILACTIC de blocanti H2 (famotidina, ranitidina)
sau blocanti de pompa de protoni (omeprazol), antacide (Maxolon),
chlorpromazina
Jejunostomie la pacienti cu reflux si aspiratie.
Esofagostomie
Filme nursing (ingrijiri calificate
la domiciliu)
SNG
continua sau intermitenta
intermitenta,
Filme nursing (ingrijiri calificate
la domiciliu)
Canula gastrica (GAVAJ)
portaj cronic / permanent