Conf. Dr.

Mhlfay Gheorghe
C Anatomia
Fiziologia
a Aparatului
p Vestibular.

i
t
o
l
u
l
I. 2
Introducere
Echilibrul, meninerea posturii, este o capacitate complex,
dobndit, care se formeaz n primul an de via, i se
realizeaz prin analiza informaiilor provenite din partea:
organelor vizuale;
receptorilor proprioceptivi;
organelor vestibulare din urechea intern;
Analizatorul vestibular este un organ ascuns care poate fi
investigat numai prin metode indirecte.
Cunoaterea detailat a anatomiei i fiziologiei sistemului
vestibular este necesar pentru nelegerea i interpretarea
rezultatelor investigaiilor i pentru aplicarea unui
tratament corect.
Patologie de grani, necesit colaborare ntre ORL-ist,
neurolog, neurochirurg, oftalmolog, endocrinolog i
medici de medicin intern .
3
 foot sole pressure somatosensory

gravitoreceptors vision

CNS
interpretation
labyrinths hearing
learning
adaptation
autonomic compensation
processes circadian rhythm
blood pressure / respiration + heart frequency

image stabilisation
spatial orientation

balance control 4
Anatomia sistemului vestibular - 1.
Urechea intern conine segmentul periferic al
analizatorului acustic i vestibular. Este un sistem
cavitar complex n stnca temporalului, nconjurat
de esut osos:
Labirintul osos: vestibul, canalele
semicirculare osoase, apeductul vestibulului,
melcul i apeductul melcului;
Labirintul membranos: utricula, sacula,
canalele semicirculare membranoase, canalul
cochelar i sistemul endolimfatic;
Lichidele sau umorile labirintice: perilimfa,
endolimfa i cortilimfa;
5
Anatomia sistemului vestibular - 2.
1. Labirintul osos:
Labirintul anterior sau auditiv: melcul;
Labirintul posterior, vestibular stato-cinetic: vestibul i CS.
Labirintul posterior:
Vestibulul:
Poriunea iniial a labirintului,
Situat ntre casa timpanului i CAI;
La nivelul pereilor sunt 7 orificii: fereastra oval, rampa vestibular
a melcului i cele 5 orificii ale canalelor semicirculare.
Canalele semicirculare:
Trei tuburi ce formeaz bucle incomplete i care prin extremitile
lor se deschid n vestibul.
Cele 3 canale: canalul extern sau orizontal (CSO), canalul superior
sau anterior (CSS) i canalul posterior (CSP).
Canalele semicirculare nu respect cele trei direcii din spaiu, CSO
este nclinat cu 30 grade fa de orizontal, CSS i CSP sunt
nclinate cu aprox. 45 grade fa de planurile sagitale i frontale.
6
Canalele semicirculare

7
Labirintul
membranos

sistemul endolimfatic: - canalul utricular

- canalul sacular
- canalul endolimfatic
- sacul endolimfatic
8
Anatomia sistemului vestibular - 3.
2. Labirintul membranos:
Labirintul anterior sau canalul cohlear organul
auzului;
Labirintul posterior sau organul echilibrului:
Canalele semicirculare membranoase;
Utricula i Sacula.
Receptoarele sunt maculele la nivelul Saculei i
Utriculei i cristele ampulare la nivelul CS.
3. Lichidele labirintice:
Perilimfa (n Labirintul osos);
Endolimfa (n Labirintul membranos);
Cortilimfa.

9
10
Receptorii vestibulari.

11
12
 kinociliu
m
stereocilia
tip links
B

nerve fibre
C 13
Superior nerve
horizontal scc 2.bis/b.
anterior scc
utriculus
sacculus
Inferior nerve
posterior scc superior
sacculus

many hair cells receive efferent input

Analizatorul vestibular
cortex Mezencef.
punte
Cerebel
CGL talamus

Tr. Optic
Nc. IX

Nc. Oculomot.
Receptori - Nuclei
stimuli specifici; Vestibulari
Ci aferente;
Centri;
Ci eferente;
Conexiuni;
Caracteristici.
15
Fiziologia sistemului vestibular - 1.
Sistemul vestibular este considerat component al unui
complex de trei sisteme implicate mpreun n
meninerea echilibrului: sistemul proprioceptiv,
sistemul vizual i sistemul vestibular.
Pierderea propriocepiei sau a vederii determin un
balans al corpului i un desechilibru mult mai
important, dect pierderea funciei vestibulare.
Absena bilateral a funciei vestibulare creeaz
dificulti doar cnd i unul din celelalte dou sisteme
este ntrerupt.
Cel mai important deficit vestibular funcional survine
atunci cnd sistemul vestibular prezint o leziune
acut, asimetric.
16
Fiziologia sistemului vestibular - 2
Receptoarele sunt maculele la nivelul Saculei i
Utriculei i cristele ampulare la nivelul CS.
CS sunt influenai de acceleraiile angulare a
capului/corpului.
CS este excitat de micare n planul canalului.
Stimularea CS produce micare ocular n axul
canalului.
Utricula deceleaz acceleraii lineare orizontale,
sacula deceleaz acceleraii lineare verticale
(nclinaiile capului).
Informaiile senzoriale sunt transmise la SNC prin
nervul vestibular superior (CSO, CSS, utricul) i
nervul vestibular inferior (CSP i sacul).
17
 utriculus
2.bis/a.

lateral

sacculus
forwards-backwards,
sidewards translations
medial

up and downs translations

18
Macula - receptor de gravitaie;
- Poziia capului i a corpului n spaiu;
- Accelerarea liniar, pornirea sau oprirea pe loc.

19
Fiziologia sistemului vestibular - 3.
Stimulii fiziologici ai
aparatului vestibular sunt
reprezentai prin deplasarea
n spaiu a capului i a
corpului.
Micarea relativ a
endolimfei fa de pereii CS
Ewalds 2nd Law
i fa de cupul determin
deplasarea simultan a
cupulei i a cililor receptori.
Micarea capului este activ
doar pe CS n planul cruia
se execut micarea de
rotaie.
20
Fiziologia sistemului vestibular - 4.
n condiii de repaus exist o activitate nervoas la
nivelul celulelor senzoriale vestibulare, numit
potenial de repaus (standby).
Avnd n vedere simetria i anatomia analizatorilor
(CS coplanare) micrile corpului i a capului n
planuri va produce excitaia unilateral i inhibiia
contralateral a receptorilor.
Transmitera informaiilor vestibulare la SNC va
produce un rspuns ctre organele efectoare globii
oculari i muchii antigravitaionali pentru a restabili
echilibrul.
Reflexul Vestibulo-Ocular.
Reflexul Vestibulo-Spinal.
Reflexul Vestibulo-Cortical.
21
4.bis. ion channels

myosine
filaments

80 mV 60 mV 120 mV

action potentials

Receptorii de rotaie:
Rotaia devine stimul numai dac se produce n planul CS respectiv;
Rotaiile continue, uniforme, fr porniri, opriri, accelerri bruste, nu au efect !
CSL - curentul endolimfatic ampulipet = activ;
CSA,CSP - curentul ampulifug = activ.

Variaiile de activitate ale celor dou sisteme sunt identice,

egale, dar de sens opus.
23
Legile activitii sistemului vestibular -
(Legile lui Ewald i Flourens):
Micrile reacionale motorii sunt n sensul micrii
endolimfei;
n CSO curentul ampulipet este activ, iar n cele verticale,
cel ampulifug;
Curentul endolimfatic cel mai activ d sensul secusei
rapide a nistagmusului;
Fiecare canal semicircular determin nistagmus n planul
su;
Excitarea unui labirint (hipervalen) determin un
rspuns armonic;
Vertijul i secusa rapid n direcia labirintului hipervalent;
Secusa lent, devierile segmentare i tronculare n direcia
labirintului hipovalent.
24
 ex-torsion in-torsion
up

down nose
right left
25
Fenomenul de compensare central
S-a observat c n cazul leziunilor periferice vestibulare unilaterale
(leziune de celule senzoriale nu se regenereaz) simptomatologia se
remite progresiv n 1-3 luni.
Compensare central se produce prin compensarea reflexelor
vestibulo-oculare i vestibulo-spinale pe parcursul micrii capului i a
corpului. Este stimulat de discrepana informaiilor senzoriale, deci de
situaiile cnd pacientul ameete.
n deficitul vestibular periferic bilateral compensarea nu se poate
produce pentru c nu exist informaii periferice care ar putea fi
ajustate de SNC.
Compensarea central este eficient imediat dup producerea leziunii
de aceea medicamentele tranchilizante i sedative (diazepam) nu
trebuie folosite mai mult de 3-4 zile.
Compensarea central static este bun ns cea dinamic nu este
foarte eficient.
Explicarea fenomenelor, ncurajarea micrilor (exerciii la domiciliu)
care provoac vertij ajut compensarea central.
Reeducarea vestibular are rolul de a nlocui funcia sistemului
vestibular prin compensare central cortical i potenarea reflexelor
restante. (exerciii Brandt-Daroff).
26
Examinarea aparatului
Anamneza pacientului ameit:
vestibular - 1.
Descrierea ameelii
Vertij propriu zis senzaie de rotire a mediului, nistagmus, fenomene
vegetative, tulburri de mers
Ameeal - stare de beie
Paroxistic, continu
Durata ameelii
Secunde (VPPB); minute, ore (Meniere); zile (neuronita vestibular); durat variabil
Factori declanatori i circumstanele de debut traumatisme, consum
de medicamente
Poziie - ru de micare
Asocierea tulburrilor de auz, acufene, senzaie de plenitudine
auricular
Cefalee, fenomene vizuale negative pozitive diplopie
Oscilopsie
Parestezii, tulburri de vorbire
Pierderea contienei
Antecedentele patologice (HTA, boli cardiace, hepatice, traumatisme,
operaii, imobilizri prelungite, boli infecioase, etc.) 27
Examinarea aparatului vestibular - 2.
Examinarea aparatului vestibular ncepe cu examinarea reflexelor
vestibulo-oculare i vestibulospinale!
Cutarea nistagmusului spontan:
Tulburrile reflexului vestibulo-ocular sunt cauzele apariiei
nistagmusului.
Reflexul vestibulo-ocular are rolul de a menine fix imaginea pe retin
n funcie de informaiile venite de la nivelul analizatoarelor vestibulare
periferice.
La rotaia capului globii oculari descriu o micare lent de origine
vestibular, cu sens opus rotaiei i o micare rapid n acelai sens cu
rotaia capului de origine central = NISTAGMUS
Dezechilibru ntre semnalele de repaus din cile vestibulo-oculare =
NISTAGMUS SPONTAN. (lezare unilateral = iritaie contralateral)
Sensul nistagmusului este determinat de direcia fazei rapide.
Oscilopsia cnd pacientul este n micare obiectele statice par a se
mica sus-jos, nainte-napoi (ototoxicitate sau leziuni centrale).
28
Examinarea aparatului vestibular - 4.
Nistagmusul este o micare clonic conjugat a globilor oculari,
are o secus lent (de aceeai parte cu deviaiile segmentare i
tronculare n sidr vestib periferic) i o secus rapid (definete
sensul nistagmusului)
Cutarea nistagmusului spontan
Pacientul este rugat s priveasc drept nainte, dreapta, stnga,
sus, jos, pentru o fidelitate mai bun se folosesc ochelarii
Frenzel, sau camera infrarou.
Cutarea nistagmusului poziional manevra Dix-Hallpike
Cutarea nistagmusului declanat de sunete puternice
fenomen Tulio - apare n fistula perilimfatic i boala Meniere
Cutarea nistagmusului declanat de variaia brusc a presiunii
la nivelul CAE semnul fistulei, semn Hennebert (MT intact) -
apare n otomastoidit cronic supurat colesteatomatoas, la
care colesteatomul a erodat labirintul osos, n fistula
perilimfatic, afectarea labrirntului n sifilis, boala Meniere
Testul impulsului testeaz RVO i integritatea CSO
29
Nystagmus

Electronistagmografia (ENG)

30
Nystagmus

Videonistagmografia (VNG)

31
Examinarea aparatului vestibular - 5.
Deviaii segmentare:
Existena unui dezechilibru ntre informaiile primite
din SNC pe cile vestibulare determin, prin reflexul
vestibulo-spinal, deviaii corespunztoare ale poziiei
braelor.
Proba braelor ntinse (Barany): devierea se face din
partea vestibulului hipovolent.
Proba indicaiei: n cazul unei afectri vestibulare,
pacientul nu va reui s indice exact poziia indexului
examinatorului.

32
Examinarea aparatului vestibular - 6.
Deviaii tronculare:
Pa baza reflexelor vestibulo-spinale, diferena de informaii
vestibulare determin modificarea poziiei de repaus a corpului
n spaiu.
Proba Romberg, Romberg sensibilizat, Romberg unipodal:
Pacientul st n picioare, cu vrfurile i clciele lipite, braele
ntinse n fa i ochii nchii.
Cderea spre una din prile laterale indic vestibulul hipovalent
Balansul antero-posterior sau cderea n ambele pri leziune
central
Proba Unterberger:
Prob dinamic, rugm pacientul s mearg pe loc.
Proba mersului n stea (Babinski-Weil):
Se deplaseaz fa-spate cu ochii deschii i nchii deviere spre
vestibulul hipovalent determin decrierea unui traseu asemntor
unei stele.
33
Examinarea aparatului vestibular - 6.
Probele cerebeloase:
Proba indice-nas:
Pacientul i atinge vrful nasului cu fiecare index cu
ochii deschii i nchi
Dismetrii sau tremor intenional afectare cerebeloas
Proba adiadocokineziei:
Pacientul st cu braele ntinse i efectueaz micri de
rsucire a minilor, cu ochii deschii i nchii. Urmrim
apariia unei asimetrii - afectare cerebeloas

34
Examinri paraclinice:
Electronistagmografie
Proba rotatorie
Proba caloric
Posturografie Dinamic Computerizat (PDC)
Cranio-Corpo-Grafia (CCG)
Examen otomicroscopic
Audiogram tonal liminar
Audiogram vocal
Impendansmetria
Cutarea semnului fistulei
Poteniale evocate auditive precoce PEAP
Testul la glicerol
Radiografii
Ex. CT, RMN
Vestibular auto rotation test (VAT)
head shaker (Collewijn)
35
 Vestibulopspinal tests:

Romberg Unterberger Babinski-Weil

Confirm diagnosis in acute vestibular function loss
Generally show no abnormalities in chronic disorders
36
Testul
caloric

Cele 4 teste calorice (de irigaie) rmn un gold standard.

37
Quantification of Sensory Function
Non-standard Diagnostic Tests or Techniques
posturography
high frequency VOR tests (>2 Hz)
2D and 3D video-oculography
(vertical canals and statolith tests)
electrical (galvanic) stimulation
vestibular evoked myogenic potentials VEMP
(Potenialele Miogenice Evocate Vestibular)
Current standard vestibular tests evaluate less then
20% of the labyrinthine function. !!!
38
 VEMP response pathway

Inf. + sup.
vestibular
nerve

Sound Saccule

Sternocleidomastoid
muscle (SCM)

39
 VEMP.

Un reflex ipsilateral;
Amplitudinea VEMP-ului crete cu intensitatea stimulului;
Dispare dup neurectomie vestibular cu conservarea auzului;
Prezente n surditi cu funcie vestibular normal.
40
VEMP
in
practice

visual feedback of EMG to keep muscle contraction constant

41
Detection of body movement:

force cranio ultrasound magnetic video

42
Sensory Organisation Test
1 2 3
stable support

4 5 6
sway referenced
support

EO EC sway referenced
vision 43
Pentru a fi i mai complicat:
vestibular
proprioceptiv
visual
miogen
psihogen
..

44
Ultraspecializate:
Measurement of the
statolith function
The most simple
fysiological tests:
lateroflexion / bodyroll
The linear sled:
measuring the ability to
sense translations
Centrifugation (eccentric
rotation): unilateral
evaluation?

45
Profesionale:
constant velocity centrifugation

linear translation and

threshold perception

46
Galvanic induced body sway

47
Galvanic-stimulation

1820 Purkinje 1914 Brny

Nystagmus
Body sway
Activity facial muscles
Subjective sensations

48
 orientation in space
SUBJECTIVE
VISUAL VERTICAL

Capitolul II.
coupling body orientation to
orientation ground
SUBJECTIVE
PROPRIOCEPTIVE VERTICAL

Sindromul Vestibular.
49
Quantification of labyrinth function
Two labyrinths

horizontal canal
3-D
anterior canal

posterior canal

utriculus

sacculus

50
 Diagnostic - Vertij
adevarat??

Examenul clinic DA NU

al pacientului durata atacului

se iau n
considerare alte
cauze de
ameeal

zile sau
Secunde minute sau ore ore sau zile
sptmni

migrene n
indus de hipoacuzie factori de risc dezechilibru,
antecedente indus de traum antecedente, ameeal sever vertij
schimbarea fluctuant, cardiovasculari, alte afeciuni
traumatice / dureri de cap i vrstur; anxietate, psihogenic
poziiei sonor i acufene, fr afectare neurologice
piloi sau cretere sau aur vizual antecedente de depresie,
plenitudine neurologic
scufundtori presional infecii atacuri de
auricular auditiv
(tuse, strnut) respiratorii sau panic n
otite medii antecedente
vertijul
paroxistic
vertij migrenos patologie de tip
poziional
benign central: scleroz
fistul
boala Meniere AIT / AVC multipl, AVC /
perilimfatic canal AIT, tumori ale
semicircular nevrit
unghiului
superior vestibular
pontocerebelos

pierdere
auditiv

Anamnez - Chestionar
Labirintit

51
Subtipuri de AMEEAL
i semnificaiile clinice ale acestora
Vertij Presincop Dezechilibru Ameeal uoar

Senzaie de micare,
Imposibilitatea de
frecvent rotatorie n jurul O senzaie acut de Nu prezint o
Descriere a sta n picioare,
propriei axe sau rotaia pierdere a contienei definiie clar
balansare
obiectelor din jur

Reducerea total a
Afectare
fluxului sangvin cerebral,
neurologic,
O gam larg de posibile avnd n general o cauz Acest termen a
Semnificaie hipotonie
cauze necesit investigaii cardiovascular devenit asemntor
clinic muscular sau
suplimentare Prezena sincopei cu presincopa
scderea acuitii
exclude cauzele
vizuale
periferice ale vertijului.

52
Clasificarea etiologiei vertijului
ALTE TIPURI DE
VERTIJ PERIFERIC VERTIJ CENTRAL
VERTIJ
COMUNE
Vestibulopatii acute: nevrit Atac ischemic tranzitoriu sau
vestibular sau labirintita AVC, n special n afectarea Vertij de cauz psihogen
sistemului vertebrobazilar
Vertijul paroxistic poziional Vertij indus
benign medicamentos
Boala Meniere Vertij asociat cu migren Vertij cervical
CAUZE Scleroz multipl
RARE
Tumori ale unghiului
Fistula perilimfatic
pontocerebelos
Eroziunea colesteatomului
Herpes zoster auricular
Otoscleroz

53
Semn cheie - NISTAGMUSUL
Nistagmus
Congenital
Dobndit
micare sacadat involuntar a globului ocular
cel secundar afectrii vestibulare sau labirintice prezint o faz rapid i una lent
faza rapid determin direcia nistagmusului

Nistagmusul secundar unei afectri congenitale sau sclerozei multiple poate fi pendular, fr existena
unei faze rapide i a uneia lente
Nistagmusul vertical, diagonal sau disociat este reprezentativ pentru afeciuni ale SNC

Nistagmusul spontan
prezent fr stimulare poziional sau labirintic
Nistagmusul indus
provocat doar prin stimulare (stimulare caloric, rotatoric, datul n leagn).
Nistagmus poziional
provocat doar prin meninerea unei poziii specifice

54
Caracteristicile nistagmusului poziional
NISTAGMUSUL POZIIONAL

Nistagmusul spontan
Gradul I : prezent doar cnd pacientul privete n direcia componentei
rapide
Gradul II: prezent cnd pacientul ii ndreapt privirea spre direcia
componentei rapide i la privirea n fa
Gradul III: prezent la privirea in orice direcie.

Corelaii clinice:
Gradul I: leziuni periferice
Gradul II: leziuni centrale
Gradul III: leziuni centrale

55
Caracteristicile nistagmusului poziional

Periferic Central
Laten 5-15 secunde Fr laten
Persistena Dispare pn n 50 secunde Dureaz mai mult de un minut
Fatigabilitate Dispare la repetiie Repetabil

Locaia Prezent intr-o poziie a capului Prezent n multiple poziii ale capului

Vertij n general prezent Ocazional absent

Direcia Se schimb cu modificarea poziiei
O direcie
nistagmusului capului
Frecven 85% dintre vertijurile poziionale 15 % dintre vertijurile poziionale

56
Examenul clinic al pacientului 1.
Cutarea nistagmusului spontan - ochelari Frenzel sau videonistagmograf
Cutarea nistagmusului poziional
decubit dorsal cu capul situat median i lateral
Decubit lateral dreapta i stnga
Poziia Rosen (capul n hiperextensie pe linia median)
Poziia Dix&Hallpike (capul n hiperextensie, nclinat spre dreapta sau stnga)

Deviaiile segmentare - reflexul vestibulo-spinal

Proba braelor ntinse devierea de partea vestibulului hipovalent
Proba indicaiei
Deviaiile tronculare
Proba Romberg i Romberg sensibilizat (n tandem sau unipodal) cdere de partea vestibulului hipovalent

Probe dinamice - deviere de partea labirintului hipovalent

Proba Unterberger (2 minute)
Proba Fukuda (50 pai)
Proba mersului n stea (Babinski-Weil)

Probe cerebeloase
Proba indice-nas dismetrie, tremor intenional
Proba adiadocokineziei

Reacia la un stimul destabilizant brusc

cei cu leziuni periferice se stabilizeaz, cei cu leziuni centrale cad spre spate
57
Examenul clinic al pacientului 2.
Examinarea oculomotricitii i funciei vizuale
Evaluarea motilitii oculare
Examinarea cmpului vizual
Proba de fixare-urmrire
Proba sacadelor voluntare

Examenul nervilor cranieni

Examenul nervului trigemen (V)
Examenul nervului facial (VII) reflexul stapedian acustic

Examene complementare
Neurologic
Oftalmologic
Reumatologic
Medicina muncii
Cardiologic
Neuro-motor
58
Sindromul vestibular
Sindromul vestibular este constituit din totalitatea
manifestrilor patologice datorate afectrii sistemului
vestibular, care este alctuit din analizatorul vestibular
i conexiunile sale.
Sindromul vestibular periferic - are sediul leziunii
periferic de aceea se numete i sindrom vestibular
armonic.
Semnele apar brusc, sunt simptome grave, nsoite
de fenomene vegetative encefalice.

59
Sindromul vestibular periferic
Simptome:
Vertijul: - o halucinaie de micare giratorie;
Ameeala: senzaie de nesiguran tranzitorie de
informare vizual i nu de cauz optic;
Acufene (tinnitus);
Senzaie de plenitudine aural (fullness) /
Hipoacuzie;
Grea, vrsturi;
Anxietate;

60
Sindromul vestibular periferic
Semne:
Nistagmus;
Semne de iritaie vagal - n criz:
Vom;
Bradicardie;
Paloare;
Transpiraii;
Deviaii segmentare i tronculare;

61
Clasificarea sindroamelor vestibulare
Sindromul vestibular periferic
Sindromul vestibular radicular
Sindromul vestibular central
Sindromul vestibular mixt
Manifestri vestibulare n cadrul unor
afeciuni generale
Manifestri vestibulare reflexe

62
 Diagnostic diferenial
ETIOLOGIE

Otit medie cronic cu sau fr colesteatom

Boala Meniere
Neurinomul de acustic
Nevrita vestibular
Labirintita bacterian
Labirintita nonbacterian
Vertijul poziional de tip paroxistic benign
Sifilisul congenital
Sindromul Cogan
Traumatismele craniene - contuzie labirintic i fractura osului temporal
Scleroza multipl
Insuficiena vascular
Vertij cervical
Epilepsia vertiginoas

63
Sindrom vestibular periferic

Clinic se manifest prin triada:

Vertij
Acufene
Hipoacuzie
+ semne de iritaie vagal

64
 Forme clinice
Sindromul Menire (hidrops endolimfatic):
Simptome: crize de vertij rotator, fenomene vegetative,
acufene, senzaie de plenitudine aural, hipoacuzie
(iniial revine dup crize), durata crizelor minute - ore
(sub 24h), unilateral.
Momentul evolutiv:
Faz critic;
Faz intercritic;
Faz sechelar;
Intensitatea simptomelor:
Criz major;
Criz minor;
Crize subintrante.

65
Sindrom Lermoyez - criza vestibular care
red auzul

Ex. Clinic i investigaii paraclinice: audiogram -

hipoacuzie de percepie pe frecvene joase, ex.
Vestibular - nu n criz, testul la glicerol
(1.5g/kgcorp cu ap audiograme tonale i vocale
dup 1 or), nistagmus spre urechea afectat.
Tratament: profilaxie, modificri dietetice,
diuretice, Betaserc, tratament simptomatic, n
cazuri grave distrugerea urechii interne cu
gentamicin sau prin intervenie chirurgical.

66
Morbus Menire:

67
Boala Menire:
Criz vestibular unic de tip periferic, foarte intens, hipoacuzie de
percepie profund, definitiv,
Hemoragie intralabirintic care duce la fibroz.
Labirintita:
Infecie a urechii interne de etiologie bacterian, viral sau fungic;
Simptome vertij rotator, nistagmus orizontal spre urechea bolnav
(urechea cu iritaie este cea hiperfuncional), ataxie, fenomene
vegetative, hipoacuzie, acufene;
Pacient cu supuraie otic cronic;
Ex. Clinic i investigaii paraclinice: examen otomicroscopic,
audiometrie, semnul fistulei pozitiv, nistagmus, deviaii tronculare i
segmentare spre urechea sntoas;
Tratamentul bolii de baz;
Labirintita sifilitic asemntoare cu sindromul Menire, prezentarea
afectrii vestibulare poate s apar n fazele iniiale sau tardive ale bolii,
dg. serologic, tratament antibiotic.

68
 Ototoxicitate:
Afeciune periferic, dar simptomatologie de tip
central (bilateralitate nu exist asimetrie marcat);
Lezarea epiteliului senzorial vestibular;
Ameeal, dezechilibru (fr vertij, fr fenomene
vegetative), tulburri de mers importante, oscilopsie
(afectarea RVO);
Simptomele dureaz mult timp, nu se poate desfura
compensarea central, se face reeducare vestibular;
Ageni cauzatori: Gentamicina, Streptomicina sulfat,
Cisplatin, etc.

69
Sindroame vestibulare posttraumatice
Sindrom vestibular post - TCC
Fractura osului temporal - dac intereseaz urechea intern duce la
pierderea complet a funciei urechii interne (HNS profund
ireversibil, sindrom vestibular periferic acut), simptomatologia
vestibular se remite n 6-12 spt. prin compensare central.
VPPB post-traumatic: la un interval de zile - sptmni dup TCC.
Sindromul whiplash: n accidente rutiere, impact brusc la nivelul
coloanei cervicale (hiperextensie-hiperflexie), simptomatologie:
ameeal, vertij la micarea capului, prin lezarea nervilor cervicali sau
ntreruperea aferenelor cervicale spre nuclei vestibulari sau ischemia
SNC sau VPPB.
Fistula perilimfatic / ruptur de fereastr rotund. Poate fi
posttraumatic, spontan sau iatrogen (cofochirurgie). Simptome:
hipoacuzie NS brusc instalat, vertij episodic, rar tinitus sau
dezechilibru. 70
VPPB Vertij paroxistic poziional benign
Boal caracterizat printr-
o criz de vertij periferic,
de durat scurt (cteva
secunde), apare ntr-o
anumit poziie a capului.
Cupulolitiaz - fragmente
otoconiale desprinse din
macula utricular ajung n
endolimfa CS.
Canalolitiaz - otoliii
liberi din endolimfa CS se
deplaseaz spre cupule i
determin un efect
excitator.
71
 Diagnostic diferenial ntre VPPB i
vertijul poziional de origine central
VPPB Nistagmus
poziional central

Laten 2 -30 sec Fr

Adaptare Dispare n 50 sec Persist

Fatigabilitate Dispare la repetare Persist

Vertij Totdeauna prezent Absent de obicei

Direcia Geotropic Variabil

nistagmusului

Incidena Destul de frecvent Rar

72
 Otoscleroza
Osificare excesiv la nivelul articulaiei
stapedo-ovale, fixarea scriei n fereastra
oval - Forma clasic;
Forma labirintizat (forma cohlear
Manasse) - focare de osificare la nivelul
cohleei;
Forma vestibular (Mc. Cabe) focare
osteitice la nivelul labirintului osos -
sindrom vestibular periferic.

73
 Nevrita vestibular
Inflamaia nervului vestibular i/sau a ganglionului
Scarpa, de etiologie viral sau idiopatic;
Frevent la aduli;
Simptome: vertij foarte puternic, durat de cteva zile,
fenomene vegetative, FR hipoacuzie;
Semne: nistagmus orizontal, rotator cu direcie spre
urechea sntoas, deviaii segmentare i tronculare
spre partea afectat;
Tratament: simptomatic, repaus, atenie la tratamentul
sedativ, ncurajarea compensrii centrale, exerciii
Brandt- Daroff la domiciliu.

74
 Neurinomul acustico-vestibular
Tumor benign a tecii Schwann a nervului vestibular;
Dezvoltarea lent a tumorii determin instalarea treptat a
deficitului vestibular unilateral, permite o compensare
central n timp i pacienii nu prezint crize vestibulare,
mai mult un simplu dezechilibru;
Simptomele care atrag atenia: hipoacuzie neurosenzorial
unilateral pe frecvene nalte, acufene, parez de nerv
facial;
Investigaii paraclinice: audiogram, PEAP, ex. Nervilor
cranieni, impendansmetrie, CT, RMN cu substan de
contrast;
Tratament: chirurgical.

75
 Situaii rare
Vestibulopatiile bilaterale 1%

Apariia oscilopsiei
Ototoxice 50% (gentamicina)
Meningita
Boala Meniere
Neurinomul acustic bilateral chirurgie
Sdr. Mondini
Boli autoimune extrem de rar

Particularitati de tratament
Etiologic
Evitarea ototoxicelor, a supresoarelor vestibulare
Reabilitare vestibular

76
 Sindrom vestibular n cadrul unor
afeciuni vasculare
Afectarea ciruclaiei vertebro-bazilare poate duce
la ischemii la nivelul urechii interne;
Obstrucia a. auditive interne - hipoacuzie
neurosenzorial brusc instalat i poate fi nsoit
de sindrom vestibular periferic acut, se remite n 3-
4 zile;
Pacieni vrstnici cu antecedente patologice
cardio-vasculare pot prezenta ameeal i
dezechilibrul de cauz vascular.

77
 Sindromul vestibular central
Aparine Neurologului i Neurochirurgului !
Sunt afectate i structuri nvecinate din SNC, care dau
Alte tulburri grave (afectarea vorbirii, etc.), devenind
Disarmonic, de tip omul beat.
Nu se compenseaz;
Nu exist metode de reeducare i se ncadreaz n
Grade sigure de handicap, cu posibilitatea unor
Dispozitive speciale pt. compensrile motorii, eventual
Medicaii adecvate cazului.

78
Capitolul III.
Reeducarea vestibular.

Centre Of Mass

base of support

79
 Kinetozele
Definiii i cauze:
Rul de micare

Reacie normal a organismului la perceperea micrii

atunci cnd diverii receptori (vizuali, vestibulari i
proprioceptori) sunt n conflict n ceea ce privete
micrile corpului

Cauzat de stimularea neconcordant a canalelor

semicirculare i sistemelor otolitice din sacul i
utricul n timpul cltoriilor sau micrii
(vapor, avion, main etc)
80
Compensarea - reeducarea
Vestibularului periferic;
Dereglatului vizual i
Tulburatului proprioceptiv.

81
Bibliografie
Mdlina Georgescu: Evaluarea pacientului ameit, Bucureti, 2005
Cummings Otolaryngology and Head and Neck Surgery, 5th Edition,
2005
Viva in Menieres disease, The Otolaryngologist, 2012, V5

82