HIPERTENSIUNEA ARTERIALĂ

ÎN SARCINĂ

 Tensiunea arteriala (TA) reprezinta presiunea exercitata de coloana de sange asupra peretelui
vascular

 Hipertensiunea indusă de sarcină numită candva si toxemie gravidică reprezintă cresterea

presiunii arteriale sistolice peste 140/90 mm Hg inaintea sarcinii sau in timpul sarcinii

Pacientă în vârstă de 36 de ani fără antecedente personale patologice, cu

sarcină dispensarizată de 28 de săptămâni, în evoluţie, se prezintă pentru
control de rutină.

Examinarea fizică generală pune în evidenţă pacientă normostenică, edeme

gambiere discrete, TA 155/98mmHg – braţ stâng, 150/93mmHg – braţ drept,
AV=PP 90/min, bătăi cardiace fetale prezente 145/min, fără alte modificări
patologice.

Paraclinic:

ECG: ritm sinusal, AV 88/min, undă P de aspect normal, interval PQ în limite

normale, ax QRS intermediar, fără modificări semnificative de repolarizare
cardiacă (fază terminală).

Laborator:

Hemoleucograma: Hct 31%, Hb 10g/dl, Tr 400000/mmc, Leuc 8600/mmc;

Biochimie: fără rezultate modificate;

Proteinurie pe 24h: 280mg, fără alte modificări.

Diagnostic: Hipertensiune arterială gestaţională. Sarcină 28 de săptămâni în

evoluţie.
  Termenul de hipertensiune arterială gestațională (HTAG) a fost ales pentru
a inlocui termenul de hipertensiune arterială indusă de sarcină

 Clasificarea actuală a formelor de hipertensiune in sarcină a fost pusă la

punct de catre Colegiul American al Obstreticienilor si Ginecologilor
cuprinde:

 1. Hipertensiunea gestațională tranzitorie:

-TA sistolica ≥140/90mm Hg care apare pentru prima data in sarcină

-Fară proteinurie

-TA revine la normal la cel mult 12 saptamani dupa nastere

 2. Preeclampsia

-include triada clasică: Hipertensiune arteriala + proteinurie + edeme

-TA ≥140/90 mm Hg după 20 săptămâni de sarcină

-Proteinurie ≥300mg/24h

 3. Eclampsia este forma clinică ce se manifestă prin crize tonico-clonice

Hipertensiunea indusă de sarcină este o manifestare unică la specia umană, foarte

rar întâlnită la primatele subumane. Dezvoltarea acestor fenomene nu este clar
elucidata. Sarcina normal se caracterizează prin vasodilatatie, cresterea debitului
cardiac, scaderea tensiunii arteriale. În preeclampsia este dominantă
vasoconstrictia, influentele vasopresoare actionand cu mult inaintea
manifestarilor clinice ale hipertensiunii arteriale.

Urmatoarele teorii propuse pentru explicarea fenomenului nu pot da raspunsuri

separate. Ele surprind secvente ale unei fiziopatologii complexe care are fenomen
central vasospasmul.
1. Invazia trofoblastică anormală

Fluxul sanguine placentar este asigurat prin artere utero-placentare. Aceste

artere se dezvolta in urma modificarilor fiziologice induse de citotrofoblastul
migrator interstitial si endovascular. Invazia trofoblastica produce distructia
stratului muscular si deteriorarea inervatiei autonome a arterelor spiralate

Modificarile interesează arterele spiralate pana la nivelul 1/3 interne a

miometrului si se realizeaza in doua valuri: saptamanile a10-a si a16-a. In
preeclampsia aceste modificari sunt limitate la segmentul decidual iar al doilea
val al migrarii trofoblastice este inhibat. Invazia insuficienta are drept
consecinta ischemia utero-placentara

2. Anomalii ale coagularii si incriminarea eicosanoizilor

Preeclampsia se asociaza cu vasospasm, activare a coagularii si anomalii ale

hemostazei. Antitrombina III este scazuta, astfel nu mai are loc inhibarea
trombinei ceea ce va duce la cresterea concentratiei de fibrin.

Eicosanoizii detin un rol major in reglarea tonusului vascular si a fluxului

sanguine. Prostaglandinele I2 si EDRF( Factorul Relaxant Derivat din Endoteliu)
sunt considerati cei mai importanti mediatori ai vasodilatatiei. In preeclampsie
biosinteza de PG I2 si PG E2 este alterata

3. Alte mecanisme:
Relaxina este un hormone peptidic secretat de catre corpul galben si are un
rol vasodilatator. O scadere a concentratiei de relaxina in primul trimestru
de sarcina a fost asociata cu cresterea riscului de dezvoltare a
preeclampsiei.
Totodata numeroase studii au raportat prezenta in concentratii crescute a
agonistilor receptorilor de angiotensina II (AT1-AA)
Intr-o sarcina fara complicatii are loc o crestere a tuturor componentelor
sistemului renina – angiotensina – aldosteron, dar in preeclampsie din
motive necunoscute momentan are loc o scadere a lor.
 4. Predispozitia Genetica
Incidenta preeclampsiei la cazurile cu antecedente heredo – colaterale
semnificative este de 2-5 ori mai mare, insa deocamdată nu s-a descris un
model special de transmitere.

 Complicațiile materne:

◦ Apoplexia utero – placentara

◦ Eclampsia

◦ Hemoragia cerebrală

◦ Coagulopatie intravasculară diseminată (CID)

◦ Insuficiență cardiacă

◦ Insuficiență renală

◦ Insuficiență respiratorie

◦ Sindrom HELLP

In formele usoare sau medii de hipertensiune de sarcina vindecarea se poate

realiza in ore sau zile. In formele grave evolutia poate fi nefavorabila, decesele
putand fi inregistrate in 5-20% din cazuri si survin prin insuficienta cardiaca,
hemoragii cerebrale, insuficienta hepatica sau renala acuta.

Eclampsia reprezinta o stare patologica dezvoltata pe fondul unor manifestari

caracteristice preeclampsiei, constand in fenomene convulsive sau coma, in afara
unei patologii cerebrale de alta natura.

Convulsiile diferentiaza eclampsia de preeclampsia. Crizele eclamptice se

instaleaza antepartum in 50-75% din cazuri, insa se pot manifesta si postpartum
de obicei in primele 48 de ore.

Principalele semne clinice sunt: valori tensionale mari, edem generalizat,

proteinuria marcata, reflexe exagerate. Semnele premonitorii pentru criza
eclamptica sunt: cefalea, tulburarile vizuale si dureri hipogastrice.
In cazul fătului, mortalitatea poate ajunge pana la 40% si este explicate prin:
prematuritate, insuficienta respiratorie, deficite neuromotorii, tulburari vasculare,
hipoxie indusa de anomalii ale tonusului uterin

Factorii de risc pentru preeclampsia si eclampsie sunt numerosi:

 primiparitatea, multiparitatea cu istoric de preeclampsia reprezinta un

factor de risc pentru formele severe
 Istoric de preeclampsia sau HTA, prezenta preeclampsiei in antecedente
creste riscul cu 25-60%
 Afectiunile renale si diabetul zaharat
 Varsta: riscul creste proportional cu varsta gravidei dupa 35 de ani, mai
evident la multipare si la femeile de culoare
 Sarcina multipla creste riscul de trei ori, prin necesitati crescute de oxygen
 Obezitatea: datorita cresterii volumului sanguine si a debitului cardiac,
obezele prezinta o patologie microvasculara si un dismetabolism lipidic
 Interval intre sarcini consecutive sub 2 ani sau peste 10 ani
 Varsta sub 18 ani sau peste 35 de ani

In vederea stabilirii diagnosticului vom lua in calcul rezultatele studiilor de

laborator astfel:

 Hematocritul crescut, trombocite si fibrinogen scazut

 Hiponatremie, hipopotasemie, hipocloremie
 Acid uric crescut – important in aprecierea afectarii renale
 Transaminaze crescute
 Activitatea plasmatica a antitrombinei III este scazuta
 Cresterea concentratiilor plasmatice ale fibronectinei, glicoproteina
hepatica si endoteliala care in sarcina normal creste cu 20%, in
preeclampsie creste de 2 ori
 Cresterea lamininei detectata in serul matern, glicoproteina localizata la
nivelul glomerulului renal si trofoblastului
 Urobilinogen crescut
Testarea functiilor placentare si testarea fatului:

 Evaluarea volumului uterin si a batailor cardiace fetale

 Masurarea ecografica a unor parametric ai cresterii si dezvoltarii fetale
 Masurarea fluxului utero-placentar
 Determinari hormonale (HPL si E3)

Teste imagistice:

 Computer tomograful este folosit pentru detectarea hemoragiilor majore

intracerebrale sau intraventriculare
 Rezonanta magnetica nucleara este superioara CT-ului in detectarea
edemului cerebral

Diagnostic diferential

Diagnosticul diferential al HTA se face cu alte forme de HTA: esentiala sau

secundara.

Diagnosticul diferential al manifestarilor clinice se face cu: purpura

trombocitopenica idiopatica, hepatita virala, glomerulonefrita,

Diagnosticul diferential al crizei eclamptice se face cu epilepsia, meningita, unele

intoxicatii

Tratament:

Profilactic: Va fi recomandat repausul la pat, regimul alimentar hiperproteic,

hiposodat. In trimestrul III este recomandata suplimentarea de Ca, Mg, Zn, iar in
ultimele 2 saptamani se pot administra doze mici de aspirina care ajuta la
modificarea raportului tromboxan/prostaglandina I2 in favoarea prostaglandinei
I2

Tratamentul medicamentos este reprezentat de medicatia Antihipertensiva care

se adreseaza vasospasmului, scopul utilizarii lor fiind protectia maternal fata de
HTA si prelungirea duratei sarcinii. Astfel medicamentele de electie folosite in
tratamentul HTA in sarcina sunt: MetilDopa, Hidralazina si mai rar Labetalol
deoarece acesta strabate bariera feto-placentare avand ca efect bradicardia
fatului

PGE2 =relaxeaza cervixul si contracta uterul

PGI2= Inhibitor al agregarii plachetare + vasodilatator

Sindrom HELLP = hemoliza, cresterea enzimelor hepatice si scaderea plachetelor

sanguine