SISTEMUL VESTIBULAR

Conf. Dr. Mhlfay Gheorghe

C
a
p
i
t
o
l
u
l
I
.

Anatomia
Fiziologia

Aparatului
Vestibular.

Introducere
Echilibrul, meninerea posturii, este o capacitate complex,

dobndit, care se formeaz n primul an de via, i se

realizeaz prin analiza informaiilor provenite din partea:
organelor vizuale;
receptorilor proprioceptivi;
organelor vestibulare din urechea intern;

Analizatorul vestibular este un organ ascuns care poate fi

investigat numai prin metode indirecte.

Cunoaterea detailat a anatomiei i fiziologiei sistemului
vestibular este necesar pentru nelegera i interpretarea
rezultatelor investigaiilor i pentru aplicarea unui tratament
corect.
Patologie de grani, necesit colaborare ntre ORL-ist,
neurolog, neurochirurg, oftalmolog, endocrinolog i medici de
medicin intern .
3

somatosensory

foot sole pressure

vision

gravitoreceptors

CNS

labyrinths
autonomic
processes

interpretation
learning
adaptation
compensation

hearing

circadian rhythm

blood pressure / respiration + heart frequency

image stabilisation

spatial orientation
balance control

Anatomia sistemului vestibular - 1.

Urechea

intern
conine
segmentul
periferic al analizatorului acustic i vestibular.
Este un sistem cavitar complex n stnca
temporalului, nconjurat de esut osos:
Labirintul
osos:
vestibul,
canalele
semicirculare
osoase,
apeductul
vestibulului, melcul i apeductul melcului;
Labirintul membranos: utricula, sacula,
canalele
semicirculare
membranoase,
canalul cochelar i sistemul endolimfatic;
Lichidele
sau
umorile
labirintice:
perilimfa, endolimfa i cortilimfa;
5

Anatomia sistemului vestibular - 2.

1. Labirintul osos:

Labirintul anterior sau auditiv: melcul;

Labirintul posterior, vestibular stato-cinetic: vestibul i CS.

Labirintul posterior:
.Vestibulul:
Poriunea iniial a labirintului,
Situat ntre casa timpanului i CAI;
La nivelul pereilor sunt 7 orificii: fereastra oval, rampa vestibular a
melcului i cele 5 orificii ale canalelor semicirculare.
.Canalele semicirculare:
Trei tuburi ce formeaz bucle incomplete i care prin extremitile lor
se deschid n vestibul.
Cele 3 canale: canalul extern sau orizontal (CSO), canalul superior sau
anterior (CSS) i canalul posterior (CSP).
Canalele semicirculare nu respect cele trei direcii din spaiu, CSO
este nclinat cu 30 grade fa de orizontal, CSS i CSP sunt nclinate
cu aprox. 45 grade fa de planurile sagitale i frontale.

Canalele
semicirculare

Labirintul
membranos

sistemul endolimfatic: - canalul utricular

- canalul sacular
- canalul endolimfatic
- sacul endolimfatic
8

Anatomia sistemului vestibular - 3.

2. Labirintul membranos:
Labirintul anterior sau canalul cohlear organul
auzului;
Labirintul posterior sau organul echilibrului:

Canalele semicirculare membranoase;

Utricula i Sacula.

Receptoarele sunt maculele la nivelul Saculei i

Utriculei i cristele ampulare la nivelul CS.

3. Lichidele labirintice:
Perilimfa (n Labirintul osos);
Endolimfa (n Labirintul membranos);
Cortilimfa.
9

10

Receptorii vestibulari.

11

12

kinociliu
m
stereocilia

tip links

nerve fibre

13

Superior nerve
horizontal scc
anterior scc
utriculus
sacculus
Inferior nerve
posterior scc
sacculus

2.bis/
b.
superior

many hair cells receive efferent input

Analizatorul vestibular
cortex

Mezencef.
punte

Cerebel

CGL talamus
Tr. Optic
Nc. IX
Nc. Oculomot.

Receptori -

stimuli specifici;
Ci aferente;
Centri;
Ci eferente;
Conexiuni;
Caracteristici.

Nuclei
Vestibulari

15

Fiziologia sistemului vestibular - 1.

Sistemul vestibular este considerat component al

unui complex de trei sisteme implicate mpreun n

meninerea echilibrului: sistemul proprioceptiv,
sistemul vizual i sistemul vestibular.
Pierderea propriocepiei sau a vederii determin un
balans al corpului i un desechilibru mult mai
important, dect pierderea funciei vestibulare.
Absena bilateral a funciei vestibulare creeaz
dificulti doar cnd i unul din celelalte dou
sisteme este ntrerupt.
Cel mai important deficit vestibular funcional
survine atunci cnd sistemul vestibular prezint o
leziune acut, asimetric.
16

Fiziologia sistemului vestibular - 2

Receptoarele sunt maculele la nivelul Saculei

i Utriculei i cristele ampulare la nivelul CS.

CS sunt influenai de acceleraiile angulare a
capului/corpului.
CS este excitat de micare n planul canalului.
Stimularea CS produce micare ocular n
axul canalului.
Utricula
deceleaz
acceleraii
lineare
orizontale, sacula deceleaz acceleraii lineare
verticale (nclinaiile capului).
Informaiile senzoriale sunt transmise la SNC
prin nervul vestibular superior (CSO, CSS,
utricul) i nervul vestibular inferior (CSP i
sacul).
17

utriculus

2.bis/a.

later
al

sacculus
forwards-backwards,
sidewards translations
medial

up and downs translations

18

Macula -

receptor de gravitaie;
- Poziia capului i a corpului n spaiu;
- Accelerarea liniar, pornirea sau oprirea pe loc.

19

Fiziologia sistemului vestibular - 3.

Stimulii

fiziologici
ai
aparatului vestibular sunt
reprezentai prin deplasarea
n spaiu a capului i a
corpului.
Micarea
relativ
a
endolimfei fa de pereii CS
i fa de cupul determin
deplasarea
simultan
a
cupulei i a cililor receptori.
Micarea capului este activ
doar pe CS n planul cruia
se execut micarea de
rotaie.

Ewalds 2nd Law

20

Fiziologia sistemului vestibular - 4.

n condiii de repaus exist o activitate nervoas la

nivelul celulelor senzoriale vestibulare, numit

potenial de repaus (standby).
Avnd n vedere simetria i anatomia analizatorilor
(CS coplanare) micrile corpului i a capului n
planuri va produce excitaia unilateral i inhibiia
contralateral a receptorilor.
Transmitera informaiilor vestibulare la SNC va
produce un rspuns ctre organele efectoare
globii oculari i muchii antigravitaionali pentru a
restabili echilibrul.
Reflexul Vestibulo-Ocular.
Reflexul Vestibulo-Spinal.
Reflexul Vestibulo-Cortical.
21

4.bis.

ion channels

myosine
filaments
80 mV

60 mV

120 mV

action potentials

Receptorii de rotaie:
Rotaia devine stimul numai dac se produce n planul CS respectiv;
Rotaiile continue, uniforme, fr porniri, opriri, accelerri bruste, nu au efect !

CSL - curentul endolimfatic ampulipet = activ;

CSA,CSP - curentul ampulifug = activ.

Variaiile de activitate ale celor dou sisteme sunt

identice, egale, dar de sens opus.

23

Legile activitii sistemului vestibular

-(Legile lui Ewald i Flourens):
Micrile

reacionale motorii sunt n sensul micrii

endolimfei;
n CSO curentul ampulipet este activ, iar n cele verticale,
cel ampulifug;
Curentul endolimfatic cel mai activ d sensul secusei
rapide a nistagmusului;
Fiecare canal semicircular determin nistagmus n planul
su;
Excitarea unui labirint (hipervalen) determin un
rspuns armonic;
Vertijul i secusa rapid n direcia labirintului hipervalent;
Secusa lent, devierile segmentare i tronculare n direcia
24
labirintului hipovalent.

ex-torsion
up

in-torsion

down

nose

right

left

25

Fenomenul de compensare central

S-a observat c n cazul leziunilor periferice vestibulare

unilaterale (leziune de celule senzoriale nu se regenereaz)

simptomatologia se remite progresiv n 1-3 luni.
Compensare central se produce prin compensarea
reflexelor vestibulo-oculare i vestibulo-spinale pe parcursul
micrii capului i a corpului. Este stimulat de discrepana
informaiilor senzoriale, deci de situaiile cnd pacientul
ameete.
n deficitul vestibular periferic bilateral compensarea nu se
poate produce pentru c nu exist informaii periferice care
ar putea fi ajustate de SNC.
Compensarea central este eficient imediat dup
producerea leziunii de aceea medicamentele tranchilizante
i sedative (diazepam) nu trebuie folosite mai mult de 3-4
zile.
Compensarea central static este bun ns cea dinamic
nu este foarte eficient.
Explicarea fenomenelor, ncurajarea micrilor (exerciii la
domiciliu) care provoac vertij ajut compensarea central.
Reeducarea vestibular are rolul de a nlocui funcia
26
sistemului vestibular prin compensare central cortical i

Examinarea aparatului vestibular - 1.

Anamneza pacientului ameit:
Descrierea ameelii

Vertij propriu zis senzaie de rotire a mediului, nistagmus,

fenomene vegetative, tulburri de mers

Ameeal - stare de beie
Paroxistic, continu
Durata ameelii

Secunde (VPPB); minute, ore (Meniere); zile (neuronita vestibular);

durat variabil

Factori

declanatori i circumstanele de debut

traumatisme, consum de medicamente
Poziie - ru de micare
Asocierea tulburrilor de auz, acufene, senzaie de
plenitudine auricular
Cefalee, fenomene vizuale negative pozitive diplopie
Oscilopsie
Parestezii, tulburri de vorbire
Pierderea constientei
Antecedentele patologice (HTA, boli cardiace, hepatice,
traumatisme,
operaii,
imobilizri
prelungite,
boli27

Examinarea aparatului vestibular - 2.

Examinarea

aparatului vestibular ncepe cu examinarea

reflexelor vestibulo-oculare i vestibulospinale!
Cutarea nistagmusului spontan:
Tulburrile reflexului vestibulo-ocular
sunt cauzele apariiei
nistagmusului.
Reflexul vestibulo-ocular are rolul de a menine fix imaginea pe
retin n funcie de informaiile venite de la nivelul
analizatoarelor vestibulare periferice.
La rotaia capului globii oculari descriu o micare lent de origine
vestibular, cu sens opus rotaiei i o micare rapid n acelai
sens cu rotaia capului de origine central = NISTAGMUS
Dezechilibru ntre semnalele de repaus din cile vestibulooculare = NISTAGMUS SPONTAN. (lezare unilateral = iritaie
contralateral)
Sensul nistagmusului este determinat de direcia fazei rapide.
Oscilopsia cnd pacientul este n micare obiectele statice par
a se mica sus-jos, nainte-napoi (ototoxicitate sau leziuni
centrale).
28

Examinarea aparatului vestibular - 4.

Nistagmusul este o micare clonic conjugat a globilor

oculari, are o secus lent (de aceeai parte cu deviaiile

segmentare i tronculare n sidr vestib periferic) i o secus
rapid (definete sensul nistagmusului)
Cutarea nistagmusului spontan
Pacientul este rugat s priveasc drept nainte, dreapta,
stnga, sus, jos, pentru o fidelitate mai bun se folosesc
ochelarii Frenzel, sau camera infrarou.
Cutarea nistagmusului poziional manevra Dix-Hallpike
Cutarea nistagmusului declanat de sunete puternice
fenomen Tulio - apare n fistula perilimfatic i boala Meniere
Cutarea nistagmusului declanat de variaia brusc a
presiunii la nivelul CAE semnul fistulei, semn Hennebert
(MT intact) - apare n otomastoidit cronic supurat
colesteatomatoas, la care colesteatomul a erodat labirintul
osos, n fistula perilimfatic, afectarea labrirntului n sifilis,
boala Meniere
Testul impulsului testeaz RVO i integritatea CSO
29

Nystagmus

Electronistagmografia (ENG)
30

Nystagmus

Videonistagmografia (VNG)

31

Examinarea aparatului vestibular - 5.

Deviaii segmentale:
Existena unui dezechilibru ntre informaiile
primite din SNC pe cile vestibulare
determin, prin reflexul vestibulo-spinal,
deviaii corespunztoare ale poziiei braelor.
Proba braelor ntinse (Barany): devierea se
face din partea vestibulului hipovolent.
Proba indicaiei: n cazul unei afectri
vestibulare, pacientul nu va reui s indice
exact poziia indexului examinatorului.
32

Examinarea aparatului vestibular - 6.

Deviaii tronculare:
Pa baza reflexelor vestibulo-spinale, diferena de informaii
vestibulare determin modificarea poziiei de repaus a corpului
n spaiu.
Proba Romberg, Romberg sensibilizat, Romberg unipodal:
Pacientul st n picioare, cu vrfurile i clciele lipite, braele

ntinse n fa i ochii nchii.

Cderea spre una din prile laterale indic vestibulul hipovalent
Balansul antero-posterior sau cderea n ambele pri leziune
central
Proba Unterberger:
Prob dinamic, rugm pacientul s mearg pe loc.

Proba mersului n stea (Babinski-Weil):

Se deplaseaz fa-spate cu ochii deschii i nchii deviere spre
vestibulul hipovalent determin decrierea unui traseu asemntor
unei stele.

33

Examinarea aparatului vestibular - 6.

Probele cerebeloase:
Proba indice-nas:
Pacientul i atinge vrful nasului cu fiecare

index cu ochii deschii i nchi

Dismetrii sau tremor intenional afectare
cerebeloas

Proba adiadocokineziei:
Pacientul st cu braele ntinse i efectueaz
micri de rsucire a minilor, cu ochii deschii
i nchii. Urmrim apariia unei asimetrii afectare cerebeloas
34

Examinri paraclinice:
Electronistagmografie
Proba rotatorie
Proba caloric
Posturografie Dinamic Computerizat (PDC)
Cranio-Corpo-Grafia (CCG)
Examen otomicroscopic
Audiogram tonal liminar
Audiogram vocal
Impendansmetria
Cutarea semnului fistulei
Poteniale evocate auditive precoce PEAP
Testul la glicerol
Radiografii
Ex. CT, RMN
Vestibular auto rotation test (VAT)

head shaker (Collewijn)

35

Vestibulopspinal tests:

Romberg
Unterberger
Babinski-Weil
Confirm diagnosis in acute vestibular function loss
Generally show no abnormalities in chronic disorders
36

Testul
caloric

Cele 4 teste calorice (de irigaie) rmn un golden

standard.

37

Quantification of Sensory
Function

Non-standard Diagnostic Tests or

Techniques

posturography
high frequency VOR tests (>2 Hz)
2D and 3D video-oculography

(vertical canals and statolith tests)

electrical (galvanic) stimulation
vestibular evoked myogenic potentials VEMP
(Potenialele Miogenice Evocate Vestibular)

Current standard vestibular tests evaluate less

then 20% of the labyrinthine function. !!!

38

VEMP response pathway

Inf. +
sup.
vestibul
ar nerve

Sound

Saccul
e

Sternocleidomastoid
muscle (SCM)
39

VEMP.

Un reflex ipsilateral;
Amplitudinea VEMP-ului crete cu intensitatea stimulului;
Dispare dup neurectomie vestibular cu conservarea auzului;
Prezente n surditi cu funcie vestibular normal.
40

VEMP
in
practice

visual feedback of EMG to keep muscle contraction constant

41

Detection of body movement:

orce

cranio

ultrasound

magnetic

video
42

Sensory Organisation Test

stable support

sway referenced
support
EO

EC

sway referenced
vision

43

Pentru a fi i mai
complicat:
vestibular
proprioceptiv
visual
miogen
psihogen
..
44

Ultraspecializate:
Measurement of the

statolith function
The most simple

fysiological tests:
lateroflexion / bodyroll
The linear sled:
measuring the ability
to sense translations
Centrifugation
(eccentric rotation):
unilateral evaluation?

45

Profesionale:
constant velocity

centrifugation
linear translation and

threshold perception

46

Galvanic induced body sway

47

Galvanic-stimulation

1820 Purkinje
Brny

1914

Nystagmus
Body sway
Activity facial muscles
Subjective sensations
48

orientation in space
SUBJECTIVE
VISUAL VERTICAL

Capitolul
II.

coupling body orientation to

orientation ground
SUBJECTIVE
PROPRIOCEPTIVE VERTICAL

Sindromul Vestibular.
49

Quantification of labyrinth
function
Two labyrinths
horizontal canal
3-D

anterior canal
posterior canal
utriculus
sacculus
50

Diagnostic -

Vertij
Vertij
adevarat??
adevarat??

Examenul clinic DA
al pacientului
durata
durata
atacului
atacului

minute
minute sau
sau
ore
ore

Secunde
Secunde

indus
indus de
de
schimbarea
schimbarea
poziiei
poziiei

vertijul
vertijul
paroxistic
paroxistic
poziional
poziional
benign
benign

antecedente
antecedente
traumatice
traumatice //
piloi
piloi sau
sau
scufundtori
scufundtori

fistul
fistul
perilimfatic
perilimfatic

indus
indus de
de
traum
traum
sonor
sonor i
i
cretere
cretere
presional
presional
(tuse,
(tuse,
strnut)
strnut)

canal
canal
semicircular
semicircular
superior
superior

hipoacuzie
hipoacuzie
fluctuant,
fluctuant,
acufene,
acufene,
plenitudine
plenitudine
auricular
auricular

boala
boala
Meniere
Meniere

Anamnez -

Chestionar

factori
factori de
de
risc
risc
cardiovascul
cardiovascul
ari,
ari, fr
fr
afectare
afectare
neurologic
neurologic
auditiv
auditiv

NU
se
se iau
iau n
n
considerare
considerare
alte
cauze
alte cauze de
de
ameeal
ameeal

ore
ore sau
sau zile
zile

migrene
migrene n
n
antecedente,
antecedente,
dureri
de
cap
dureri de cap
sau
sau aur
aur
vizual
vizual

vertij
vertij
migrenos
migrenos

ameeal
ameeal
sever
sever i
i
vrstur;
vrstur;
antecedente
antecedente
de
de infecii
infecii
respiratorii
respiratorii
sau
sau otite
otite
medii
medii

AIT
AIT // AVC
AVC
nevrit
nevrit
vestibular
vestibular

dezechilibru,
dezechilibru,
alte
alte afeciuni
afeciuni
neurologice
neurologice

patologie
patologie de
de
tip
tip central:
central:
scleroz
scleroz
multipl,
multipl,
AVC
AVC // AIT,
AIT,
tumori
tumori ale
ale
unghiului
unghiului
pontocerebe
pontocerebe
los
los

zile
zile sau
sau
sptmni
sptmni

anxietate,
anxietate,
depresie,
depresie,
atacuri
atacuri de
de
panic
panic n
n
antecedente
antecedente

vertij
vertij
psihogenic
psihogenic

pierdere
pierdere
auditiv
auditiv

Labirintit
Labirintit

51

Subtipuri de AMEEAL
i semnificaiile clinice ale
acestora

Descriere

Vertij

Presincop

Dezechilibru

Ameeal uoar

Senzaie de micare,
frecvent rotatorie n jurul
propriei axe sau rotaia
obiectelor din jur

O senzaie acut de
pierdere a contienei

Imposibilitatea de
a sta n picioare,
balansare

Nu prezint o
definiie clar

Reducerea total a
fluxului sangvin cerebral,
avnd n general o cauz
cardiovascular
Prezena sincopei
exclude cauzele
periferice ale vertijului.

Afectare
neurologic,
hipotonie
muscular sau
scderea acuitii
vizuale

Acest termen a
devenit asemntor
cu presincopa

O gam larg de posibile

Semnificaie
cauze necesit investigaii
clinic
suplimentare

52

Clasificarea etiologiei vertijului

VERTIJ PERIFERIC

VERTIJ CENTRAL

ALTE TIPURI DE
VERTIJ

Atac ischemic tranzitoriu sau

AVC, n special n afectarea
sistemului vertebrobazilar

Vertij de cauz psihogen

COMUNE
Vestibulopatii acute: nevrit
vestibular sau labirintita
Vertijul paroxistic poziional
benign
Boala Meniere

Vertij asociat cu migren

Vertij indus
medicamentos
Vertij cervical

Scleroz multipl

CAUZE
RARE
Fistula perilimfatic

Tumori ale unghiului

pontocerebelos

Eroziunea colesteatomului
Herpes zoster auricular
Otoscleroz
53

Semn cheie NISTAGMUSUL

Nistagmus
Congenital
Dobndit
micare sacadat involuntar a globului ocular
cel secundar afectrii vestibulare sau labirintice prezint o faz rapid i una lent
faza rapid determin direcia nistagmusului
Nistagmusul secundar unei afectri congenitale sau sclerozei multiple poate fi pendular,

fr existena unei faze rapide i a uneia lente

Nistagmusul vertical, diagonal sau disociat este reprezentativ pentru afeciuni ale SNC

Nistagmusul spontan
prezent fr stimulare poziional sau labirintic

Nistagmusul indus
provocat doar prin stimulare (stimulare caloric, rotatoric, datul n leagn).

Nistagmus poziional
provocat doar prin meninerea unei poziii specifice

54

Caracteristicile nistagmusului
poziional
NISTAGMUSUL POZIIONAL
Nistagmusul spontan
Gradul I : prezent doar cnd pacientul privete n direcia

componentei rapide
Gradul II: prezent cnd pacientul ii ndreapt privirea spre
direcia componentei rapide i la privirea n fa
Gradul III: prezent la privirea in orice direcie.

Corelaii clinice:
Gradul I: leziuni periferice
Gradul II: leziuni centrale
Gradul III: leziuni centrale
55

Caracteristicile nistagmusului
poziional
Periferic

Central

Laten

5-15 secunde

Fr laten

Persistena

Dispare pn n 50 secunde

Dureaz mai mult de un minut

Fatigabilitate

Dispare la repetiie

Repetabil

Locaia

Prezent intr-o poziie a capului

Prezent n multiple poziii ale capului

Vertij

n general prezent

Ocazional absent

Direcia
nistagmusului

O direcie

Se schimb cu modificarea poziiei

capului

Frecven

85% dintre vertijurile poziionale

15 % dintre vertijurile poziionale

56

Examenul clinic al
pacientului 1.
Cutarea nistagmusului spontan - ochelari Frenzel sau videonistagmograf
Cutarea nistagmusului poziional

decubit dorsal cu capul situat median i lateral

Decubit lateral dreapta i stnga
Poziia Rosen (capul n hiperextensie pe linia median)
Poziia Dix&Hallpike (capul n hiperextensie, nclinat spre dreapta sau stnga)

Deviaiile segmentare - reflexul vestibulo-spinal

Proba braelor ntinse devierea de partea vestibulului hipovalent

Proba indicaiei

Deviaiile tronculare

Proba Romberg i Romberg sensibilizat (n tandem sau unipodal) cdere de partea vestibulului hipovalent

Probe dinamice

deviere de partea labirintului hipovalent

Proba Unterberger (2 minute)
Proba Fukuda (50 pai)
Proba mersului n stea (Babinski-Weil)

Probe cerebeloase

Proba indice-nas dismetrie, tremor intenional

Proba adiadocokineziei

Reacia la un stimul destabilizant brusc

cei cu leziuni periferice se stabilizeaz, cei cu leziuni centrale cad spre spate

57

Examenul clinic al
pacientului 2.
Examinarea oculomotricitii i funciei

vizuale

Evaluarea motilitii oculare

Examinarea cmpului vizual
Proba de fixare-urmrire
Proba sacadelor voluntare

Examenul nervilor cranieni

Examenul nervului trigemen (V)

Examenul nervului facial (VII) reflexul stapedian acustic

Examene complementare
Neurologic
Oftalmologic
Reumatologic
Medicina muncii
Cardiologic
Neuro-motor

58

Sindromul vestibular
Sindromul

vestibular este constituit din

totalitatea manifestrilor patologice datorate
afectrii sistemului vestibular, care este
alctuit
din
analizatorul
vestibular
i
conexiunile sale.
Sindromul vestibular periferic - are sediul

leziunii periferic de aceea se numete i

sindrom vestibular armonic.
Semnele apar brusc, sunt simptome grave,
nsoite de fenomene vegetative encefalice.
59

Sindromul vestibular

periferic
Simptome:
Vertijul: - o halucinaie de micare
giratorie;
Ameeala: senzaie de nesiguran
tranzitorie de informare vizual i nu de
cauz optic;
Acufene (tinnitus);
Senzaie de plenitudine aural (fullness)
/ Hipoacuzie;
Grea, vrsturi;
Anxietate;

60

Sindromul vestibular periferic

Semne:
Nistagmus;
Semne de iritaie vagal - n criz:
Vom;
Bradicardie;
Paloare;
Transpiraii;

Deviaii segmentare i tronculare;

61

Clasificarea sindroamelor vestibulare

Sindromul vestibular periferic
Sindromul vestibular radicular
Sindromul vestibular central
Sindromul vestibular mixt
Manifestri vestibulare n cadrul

unor afeciuni generale

Manifestri vestibulare reflexe
62

Diagnostic diferenial
ETIOLOGIE
Otit medie cronic cu sau fr colesteatom
Boala Meniere
Neurinomul de acustic
Nevrita vestibular
Labirintita bacterian
Labirintita nonbacterian
Vertijul poziional de tip paroxistic benign
Sifilisul congenital
Sindromul Cogan
Traumatismele craniene - contuzie labirintic i fractura osului

temporal
Scleroza multipl
Insuficiena vascular
Vertij cervical
Epilepsia vertiginoas

63

Sindrom vestibular periferic

Clinic

se

manifest

prin

triada:
Vertij
Acufene
Hipoacuzie
+ semne de iritaie vagal

64

Forme clinice
Sindromul Menire (hidrops endolimfatic):
Simptome: crize de vertij rotator, fenomene
vegetative, acufene, senzaie de plenitudine
aural, hipoacuzie (iniial revine dup crize),
durata crizelor minute - ore (sub 24h), unilateral.
Momentul evolutiv:

Faz critic;
Faz intercritic;
Faz sechelar;

Intensitatea simptomelor:

Criz major;
Criz minor;
Crize subintrante.
65

Sindrom Lermoyez
care red auzul

- criza vestibular

Ex. Clinic i investigaii paraclinice: audiogram

- hipoacuzie de percepie pe frecvene joase, ex.

Vestibular - nu n criz, testul la glicerol
(1.5g/kgcorp cu ap audiograme tonale i
vocale dup 1 or), nistagmus spre urechea
afectat.
Tratament: profilaxie, modificri dietetice,
diuretice, Betaserc, tratament simptomatic, n
cazuri grave distrugerea urechii interne cu
gentamicin sau prin intervenie chirurgical.
66

Morbus Menire:

67

Boala Menire:
Criz vestibular unic de tip periferic, foarte intens,

hipoacuzie de percepie profund, definitiv,

Hemoragie intralabirintic care duce la fibroz.
Labirintita:
Infecie a urechii interne de etiologie bacterian, viral sau
fungic;
Simptome vertij rotator, nistagmus orizontal spre urechea
bolnav (urechea cu iritaie este cea hiperfuncional),
ataxie, fenomene vegetative, hipoacuzie, acufene;
Pacient cu supuraie otic cronic;
Ex. Clinic i investigaii paraclinice: examen otomicroscopic,
audiometrie, semnul fistulei pozitiv, nistagmus, deviaii
tronculare i segmentare spre urechea sntoas;
Tratamentul bolii de baz;
Labirintita sifilitic asemntoare cu sindromul Menire,
prezentarea afectrii vestibulare poate s apar n fazele
iniiale sau tardive ale bolii, dg. serologic, tratament
antibiotic.
68

Ototoxicitate:
Afeciune periferic, dar simptomatologie de

tip central (bilateralitate nu exist

asimetrie marcat);
Lezarea epiteliului senzorial vestibular;
Ameeal, dezechilibru (fr vertij, fr
fenomene vegetative), tulburri de mers
importante, oscilopsie (afectarea RVO);
Simptomele dureaz mult timp, nu se poate
desfura compensarea central, se face
reeducare vestibular;
Ageni cauzatori: Gentamicina, Streptomicina
sulfat, Cisplatin, etc.
69

Sindroame vestibulare
posttraumatice
Sindrom vestibular post - TCC
Fractura osului temporal - dac intereseaz urechea intern

duce la pierderea complet a funciei urechii interne (HNS

profund ireversibil, sindrom vestibular periferic acut),
simptomatologia vestibular se remite n 6-12 spt. prin
compensare central.
VPPB post-traumatic: la un interval de zile - sptmni dup
TCC.
Sindromul whiplash: n accidente rutiere, impact brusc la
nivelul coloanei cervicale (hiperextensie-hiperflexie),
simptomatologie: ameeal, vertij la micarea capului, prin
lezarea nervilor cervicali sau ntreruperea aferenelor
cervicale spre nuclei vestibulari sau ischemia SNC sau VPPB.
Fistula perilimfatic / ruptur de fereastr rotund. Poate fi
posttraumatic, spontan sau iatrogen (cofochirurgie). 70

VPPB Vertij paroxistic poziional

benign
Boal

caracterizat
printr-o criz de vertij
periferic, de durat
scurt
(cteva
secunde), apare ntr-o
anumit
poziie
a
capului.
Cupulolitiaz
fragmente otoconiale
desprinse din macula
utricular
ajung
n
endolimfa CS.
Canalolitiaz - otoliii
liberi din endolimfa CS
se deplaseaz spre

71

Diagnostic diferenial ntre

VPPB i vertijul poziional de
origine central
VPPB

Nistagmus
poziional central

Laten

2 -30 sec

Fr

Adaptare

Dispare n 50 sec

Persist

Fatigabilitate

Dispare la repetare

Persist

Vertij

Totdeauna prezent

Absent de obicei

Direcia
nistagmusului

Geotropic

Variabil

Incidena

Destul de frecvent

Rar

72

Otoscleroza
Osificare

excesiv
la
nivelul
articulaiei
stapedo-ovale,
fixarea
scriei n fereastra oval - Forma
clasic;
Forma labirintizat (forma cohlear
Manasse) - focare de osificare la
nivelul cohleei;
Forma vestibular (Mc. Cabe) focare
osteitice la nivelul labirintului osos sindrom vestibular periferic.
73

Nevrita vestibular
Inflamaia

nervului
vestibular
i/sau
a
ganglionului Scarpa, de etiologie viral sau
idiopatic;
Frevent la aduli;
Simptome: vertij foarte puternic, durat de
cteva zile, fenomene vegetative, FR
hipoacuzie;
Semne: nistagmus orizontal, rotator cu direcie
spre urechea sntoas, deviaii segmentare i
tronculare spre partea afectat;
Tratament: simptomatic, repaus, atenie la
tratamentul sedativ, ncurajarea compensrii
centrale, exerciii Brandt- Daroff la domiciliu.
74

Neurinomul acusticovestibular
Tumor

benign a tecii Schwann a nervului

vestibular;
Dezvoltarea lent a tumorii determin instalarea
treptat a deficitului vestibular unilateral, permite
o compensare central n timp i pacienii nu
prezint crize vestibulare, mai mult un simplu
dezechilibru;
Simptomele care atrag atenia: hipoacuzie
neurosenzorial unilateral pe frecvene nalte,
acufene, parez de nerv facial;
Investigaii paraclinice: audiogram, PEAP, ex.
Nervilor cranieni, impendansmetrie, CT, RMN cu
substan de contrast;
Tratament: chirurgical.
75

Situaii rare
Vestibulopatiile bilaterale 1%
Apariia oscilopsiei
Ototoxice 50% (gentamicina)
Meningita
Boala Meniere
Neurinomul acustic bilateral chirurgie
Sdr. Mondini
Boli autoimune extrem de rar
Particularitati de tratament

Etiologic
Evitarea ototoxicelor, a supresoarelor vestibulare
Reabilitare vestibular
76

Sindrom vestibular n cadrul

unor afeciuni vasculare
Afectarea ciruclaiei vertebro-bazilare poate

duce la ischemii la nivelul urechii interne;

Obstrucia a. auditive interne - hipoacuzie
neurosenzorial brusc instalat i poate fi
nsoit de sindrom vestibular periferic acut,
se remite n 3-4 zile;
Pacieni
vrstnici
cu
antecedente
patologice cardio-vasculare pot prezenta
ameeal
i
dezechilibrul
de
cauz
vascular.
77

Sindromul vestibular
central
Aparine Neurologului i Neurochirurgului !
Sunt afectate i structuri nvecinate din SNC, care

dau
Alte tulburri grave (afectarea vorbirii, etc.),
devenind
Disarmonic, de tip omul beat.
Nu se compenseaz;
Nu exist metode de reeducare i se ncadreaz n
Grade sigure de handicap, cu posibilitatea unor
Dispozitive speciale pt. compensrile motorii,
eventual
Medicaii adecvate cazului.

78

Capitolul III.
Reeducarea

vestibular.
Centre Of Mass

base of support
79

Kinetozele
Definiii i cauze:
Rul de micare
Reacie normal a organismului la perceperea

micrii atunci cnd diverii receptori (vizuali,

vestibulari i proprioceptori) sunt n conflict n
ceea ce privete micrile corpului
Cauzat de stimularea neconcordant a

canalelor semicirculare i sistemelor otolitice

din sacul i utricul n timpul cltoriilor sau
micrii
(vapor, avion, main etc)
80

Compensarea reeducarea
Vestibularului periferic;
Dereglatului vizual i
Tulburatului proprioceptiv.

81

Bibliografie
Mdlina Georgescu: Evaluarea pacientului ameit,

Bucureti, 2005
Cummings Otolaryngology and Head and Neck Surgery, 5th
Edition, 2005
Viva in Menieres disease, The Otolaryngologist, 2012, V5

82

83

Fiziologia sistemului vestibular - 2

84