Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Apofiza mastoidiană.
Conține:
aditus ad antrum;
antrum ;
celule mastoidiene;
Apofiza mastoidiană prezintă:
faţa anterioară în raport cu conductul auditiv
extern;
faţa internă cerebro-cerebeloasă ;
faţa externă cu o porțiune antero-superioară
ce conține reperele chirurgicale (spina Henle şi
zona ciuruită Chipault), acoperită de tegument
şi o porțiune postero-inferioară cu inserţii
musculare.
CELULELE MASTOIDIENE
CELULELE MASTOIDIENE
PAVILIONUL AURICULAR C O N D U C T U L A U D I T I V E X T E R N
Definiție
Malformaţiile urechii externe, medii şi interne
sunt prezente la naştere.
Etiologie: - factori genetici
- factori dobândiţi
Malformaţiile urechii externe şi medii:
- Malformaţii auriculare minore
- Malformaţii auriculare medii
- Malformaţii auriculare severe
MALFORMAŢII ALE URECHII INTERNE
Etiologie:stafilococcus aureus;
inocularea stafilococului piogen la nivelul foliculilor pilosebacei sau glandelor sebacee ale conductului
cartilaginos;
factori favorizanti:
- locali: eczema conductului, secretiilor purulente ale otitelor medii,leziuni grataj,etc;
- generali: diabet, alergie, tuberculoza, surmenaj, etc;
Anatomie patologica:
Simptomatologie:
Subiectiv:
Local:
In stadiul infiltrativ:
- meşe cu rivanol 1‰ sau alcool iodat
- fizioterapie;
In stadiul de abcedare:
- incizie cu furunculotomul, galvanocauterul;
- asipirarea puroiului
- meşe umede cu antiseptice;
General:
Etiologie:
Factori favorizanti:
- secretiile purulente din otitele medii;
- eczemele supra-infectate;
- furunculoze persistente;
- iritatii mecanice, arsuri, plagi;
- corpi straini auriculari neglijati si manevre intempestive de extragere;
- instilatii medicamentoase iritante in conduct (apa oxigenata, nitrat de argint, etc);
Simptomatologie:
Obiectiv:
la debut: tegumentul conductului infiltrat, rosu, eroziuni epiteliale, lamele, secretie seroasa care devine
purulenta;
in perioada de stare: tegumentul se ingroasa, prezinta fisuri si ulceratii din care se scurg secretii galben-
verzui ce obstrueaza conductul;
adenita pre-, retro- si sub-auriculara;
Eczema urechii externe
Definitie:fenomene eczematoase cu localizare la nivelul conductului auditiv extern, pavilion si regiunea
retroauriculara;
Etiologie:
cauze locale: instilatii cu substante iritante, leziuni de grataj, contactul prelungit cu aparatul protetic
auditiv, secretii purulente in contact prelungit cu tegumentul conductului;
cauze generale: alergii, diabet, obezitate, terenul limfatic;
Simptomatologie:
conductul auditiv extern: prurit persistent, tegumente infiltrate, rosii, placarde de descuamare
epiteliala ce se scalda intr-o serozitate apoasa, transparenta sau galbuie, conduct usor infiltrat,
ingustat ,timpan rosu, infiltrat;
pavilionului: tumefactie, infiltratie rosie a tegumentelor,vezicule efemere urmate de secretii si cruste
galbui;
santului retroauricular: ragade si fisuri;
Otomicoza
Definitie:infectia micotica a conductului auditiv extern si a timpanului;
Etiologie:
Aspergillus: niger, fumigatus, flavus ; Candida albicans;
Factori favorizanti: teren diabetic,allergic,inflamatii si eroziunile ale pielii CAE, tratament local cu
solutii de antibiotic si steroizi;
Simptomatologie:
Subiectiv:
secretie formata din micelii parazitare colorate diferit: negru (A. niger), galben (A. flavus), verde (A.
fumigatus) sau alb-galbui (Candida albicans);
tegumentul este infiltrat, usor erodat;
examenul microscopic: depisteaza natura parazitului;
Evolutia:
vindecare;
recidive frecvente;
Tratament:
Etiologie:infectie cauzata de Pseudomonas aeruginosa (100% din cazuri) cu evolutie necrozanta, invaziva la nivelul
CAE si bazei laterale de craniu pe un teren diabetic sau cu imunodeficienta majora.
Simptomatologie:
1.Obiectiv:
hiperglicemie;
bacterilogic:pseudomonas aeruginosa;
biopsia :exclude diagnosticul de carcinom.
3. Imagistic:
Definitie: acumularea de secretie sero-mucoasa (non-purulenta), de viscozitate variabila la nivelul cavitatii urechii
medii insotita de obstructia trompei lui Eustache
Patogenie:
disfunctia tubara determinata de factori diversi ce actioneaza la nivelul nazofaringelui reduce sau
impiedica ventilatia cavitatii urchii medii;
presiunea negativa in casa timpanului favorizeaza doua fenomene:
- aerul ramas in casa este absorbit de capilarele sanguine si limfatice, care se destind
determinind efuzia si aparitia in casa a unei serozitati prin mecanismul hidrops a vacuo;
- metaplasia epiteliului mucos in cavitatea urechii medii si secretia activa de mucus
(mucotimpanum);
Etiologie:
Subiectiv:
otoscopia:
- faza congestiva: desen vascular de-a lungul manerului ciocanului, timpanul usor hiperemic;
- faza catarala: - timpan mat,retractat, cu trigonul luminos Polizer modificat, disparut, scurata
apofiza proeminenta, manerul ciocanului orizontal, scurtat;
- patognomonic: linia de nivel de lichid orizontala sau usor concava prin transparenta
timpanului si care nu se modifica cu pozitia capului;
Audiograma:Hipoacuzie transmisieUS.
Otita seroasa(aspect endoscopic).
Audiograma:Hipoacuzie transmisieUS.
Tratament:
1.Tratament conservativ:
tratament antibiotic dupa antibiograma in cazul prezentei unei infectii nazofaringiene de etiologie
bacteriana ce cauzeaza si otita acuta medie ;
tratamentul local al obstructiei tubei Eustache cu preparate aplicate nazal ce contin substante cu efect
vasoconstrictor si decongestive local,si tratament oral cu antihistaminice (Aerius,Claritine,Xyzal) si
antiinflamatoare si decongestionante nazale(Clarinase,Paracetamol sinus);
exercitii de ventilatie tubara(Valsalva);
2.Tratament chirurgical:
Subiectiv:
timpanoscleroza;
timpano-labirintoscleoroza;
Tratament:
Simptomatologie:
a) Stadiul pre-perforativ:
Subiectiv:
otoscopic:
- timpan congestionat difuz, rosu intens, vascularizatie abundenta de-a lungul manerului
cioacanului, membranei Shrapnell, tegument conduct din jurul insertiei;
- disparitia reperelor membranei timpanice care devine convexa si bombeaza spre meat sub
forma unei pungi iar la partea cea mai proeminenta se observa o imagine galbena,
corespunzatoare puroiului din casa (unde se va produce perforatia spontana);
palparea punctelor mastoidiene este dureroasa;
functional: surditate de transmisie;
semne de iritatie labirintica: vertij, acufene;
b) Stadiul postperforativ: perforatia timpanica se realizeaza fie spontan fie in scop terapeutic;
Obiectiv:
otoree purulent sanghinolenta la inceput, apoi franc purulenta, nefetida, in cantitate variabila cu
gradul leziunilor si factorul etiologic;
perforatia timpanala prin care se scurge puroi pulsatil, datorita presiunii existente in casa;
sediul perforatieie spontane este variabil in orice cadran;
sediul perforatiei terapeutice este in cadranul postero-inferior;
perforatiile spontane in cadranele inferioare anunta o otita cu evolutie favorabila, cele din cadranele
superioare anunta prezenta unei otite inchistate cu prognostic nefavorabil;
Complicatii:
mastoidita;
labirintita;
paralizie nerv facial;
tromboflebita sinus lateral;
meningita;
abces subdural -epidural;
petroapicita: procesul inflamator distructiv
extins la virful stincii se manifesta clinic
prin Sindromul Gradenigo: otita medie
supurata,paralizie nerv
abducens(strabism,diplopie), nevralgie
trigeminala ram 1-2;
otita medie supurata cu pneumococul
mucos (mucosus otitis):
- debut putin zgomotos;
- perforatie spontana ;
- supuratie redusa cantitativ de aspect
mucofilant;
- hipoacuzia de transmisie
accentuate(mixta);
- otalgie moderata dar permanenta si
obositoare;
- radiografia/CT mastoida :
- focare osteitice si tesut granulos ce
evoluiaza in profunzimea mastoidei;
- topirea septurilor osoase intercelulare;
- sechestre osoase;
Tratament-Obiective:
calmarea durerii;
favorizeaza rezorbtia exudatului;
drenarea puroiului;
permeabilizarea trompei;
recuperarea functiei auditive;
1.Tratament conservativ:
antibioterapie;
analgezice si antiflogistice;
instilatii nazale vasoconstrictoare;
2.Tratament chirurgical:
Miringotomia(paracenteza);
Adenoidectomia;
Antrotomia/mastoidectomie;
OTITELE MEDII ACUTE ALE BOLILOR INFECTO-
CONTAGIOASE
factori generali:
-terenul debilitat (b. infecto-contagioase,alergii, diabet, TBC, sifilis);
-reactivitatea organismului fata de anumiti germeni (pneumococ mucos);
- igiena deficitara local si generala;
In stadiul activ:
Tratament conservativ:
-dezobstructia trompei lui Eustache: inlaturarea maselor limfoide peritubare, insuflatii tubare, bujiraje.
Tratament chirurgical:
-interventii chirurgicale ce vizeaza afectiunile de vecinatate care favorizeaza obstructia trompei Eustache:
rinofaringe,bucofaringe,fose nazale si sinusurile paranazale;
-miringoplastie si timpanoplastie fara mastoidectomie prin abord endaural (CAE larg)sau abord retroauricular(CAE
ingust si perforatie situata anterior):perforatia este uscata, refacerea anatomica a timpanului(miringoplastie cu grefa
de grasime,pericondru tragian sau fascie temporala) ,prezenta leziunilor osteitice osiculare necesita refarea
continuitatii acestuia (osiculoplastie cu proteza osiculara partial sau totala din titaniu);
Otita medie supurata cronica propriu-zisa
Definitie:forma avansata de otita supurata ce poate genera complicatii grave, lezarea accentuata a functiei auditive
si prezinta rezistenta la tratamentele obisnuite (forma maligna);
Etiopatogenie:
- tratamentul incomplet sau incorect al otitei medii supurate acute si al afectiunilor nazo-faringiene de vecinatate;
Anatomie patologica:
- modificarile mucoasei : transformarea stratului subepitelial in tesut de granulatie, microchiste sau polipi cu insertie
in casa timpanului( otita medie supurata cronica polipoasa);
- modificarile osoase :fenomene osteitice ce intereseaza osisoarele (osteita osiculara) si peretii casei (osteita
parietala) ( otita medie supurata cronica osteitica);
- modificarile colesteatomatoase :retractia membrane timpanice mai frecventin pars flaccida (colesteatomul atical
sau epitimpanic) sau pars tensa cadran postero-superior(colesteatom pars tensa) pe fondul unei presiuni negative in
casa timpanului datorita disfunctiei tubare, urmata de formarea unei formatiuni de aspect pseudo- tumoral ce
prezinta la exterior o membrana epiteliala de tip pavimentos malpighian (matrice) si un continut din lamele epiteliale
multiple concentrice, mijlocul fiind o masa purulenta de culoare galbena, continand cristale de colesterina,
detritusuri celulare, avand un miros fetid(zona infectanta) ( otita medie supurata cronica colesteatomatoasa);
Tratament:
Tatament conservativ: in formele necomplicate, fara polipi sau colesteatom cand exista o perforatie larga ce
permite drenajul si controlul otoscopic permanent;
-Tratament chirurgical cand focarul otic nu poate fi stins prin mijloace conservatoare, in colesteatom,si cazurile cu
complicatii loco-regionale; Prioritar este indepartarea leziunilor, reconstructia osiculara se poate realiza in acelasi
timp sau intr-o etapa ulterioara;
-Colesteatomul poate fi indepartat fie prin tehnica inchisa (canal wall up),in cazuri cu mastoida bine
pneumatizata,la copii sau tehnica deschisa (canal wall down) in cazuri cu mastoida scleroasa sau in chirurgia de
revizie a recurentelor.
Otoscopic:
- timpan ingrosat cu perforatie prin care se observa placi albicioase, calcare, de aspect ceros;
- in caz de platina fixata se practica stapedectomie si proteza TORP sau protezarea auditiva;
Otita fibroadeziva
- se caracterizaza prin dezvoltarea unor
aderente fibroase in casa timpanului care
evolueaza in majoritatea cazurilor inapoia unei
membrane timpanice inchise;
Anatomo-patologie:
- Aboulker propune o clasificare cu 3 stadii
evolutive: - otita seromucoasa;
- otita fibroasa;
- otita fibroadeziva;
Clinic:
- hipoacuzie veche;
- trompa obstruata;
Otoscopic:
Timpanoplastia
- tipul 4.cavum minor (izolarea ferestrei rotunde sub grefa intr-o cavitate aerata
de dimensiuni mici);
Subiectiv:
otalgie cu caracter pulsatil care iradieaza spre vertex, hemicraniu, exacerbari nocturne, insomnie;
febra > 38 C, frison;
hipoacuzia transmisie;
Obiectiv:
5.-petrozita:
osteita celulelor varfului stancii;
-clinic, sindromul Gradenigo :
otita medie supurata;
cefalee intensa cu caracter
nevralgic(nevralgie trigemen ram1-2);
paralizia oculomotorului extern,( strabism,
diplopie);
-Tratament conservative:
Antibiterapie pe cale generala si locala;
Toaleta locala prin aspiratii urmata de
pansamente uscate sau umede;
-Tratament chirurgical –Standard European
recomandat:
Miringotomie cu sau fara insertie de
diabolo;
Antro-mastoidectomia: mastoidectomia
corticala se practica ca urgenta cind
tratamentul antibiotic nu este urmat de
ameliorarea tabloului clinic si in cazurile de
mastoidite cu abces subperiostal.In cazul
paramastoiditelor se extinde incizia la
nivelul regiunii interesate in vederea
drenajului.
Prognostic: favorabil: tratamentul medical si
chirurgical corect practicat otomastoiditei si
factorilor etiopatogenici;
Otomastoidita cronica
leziunile osteitice :
osteita rarefianta;
osteita condensata;
Simptomatologie:
otalgie moderata;
hipoacuzie transmisie accentuata/mixta;
vertij,nistagmus(fistula labirintica);
Otoscopic:
focare osteita
osteoliza septurilor intercelulare;
sechestre osoase;
Tratament:
chirurgical:
evidarea petromastoidiana totala: principiul interventiei consta in deschiderea si
chiuretarea tuturor cavitatilor mastoidiene (antru, grupe celulare, aditus ad antrum, atica,
casuta timpanului) si transformarea lor prin ridicarea puntii osoase supraaditale intr-o
cavitate unica in forma de potcoava , plastie la nivelul conductului,cavitatea de evidare va
fi accesibila controlului vizual;
PARALIZIA FACIALA PERIFERICA
2.al doilea segment este orizontal si paralel cu axul stincii,la nivelul antrului schimba din nou directia in unghi drept;
3.al treilea segment este vertical,perpendicular pe axul stincii pina la nivelul gaurii stilomastoidiene nv.facial fiind
insotit de a.labirintica (ram din a. vestibulara)sia.stilomastoidiana(ram din a.auriculara posteriora);
Orificiul de iesire din craniu:gaura stilomastoidiana;
Traiectul extracranian:furca stiliana(lateral pintecul posterior al m digastric si medial m stilohioid
patrunde in grosimea glandei parotide;
Ramurile nervului facial:
1. Ramuri intrapietroase:
nervul pietros mare;
nervul scaritei;
nervul coarda timpanului;
2. Ramuri extrapietroase:
nervul auricular posterior;
ram.nv.digastric pentru pintecele posterior m digastricsi m stilohioidian;
ramuri plex parotidian:
rr.temporale(mm mimicii etaj superior al fetei);
rr.zigomatice(mm. mimnicii etaj mijlociu al fetei);
rr.bucale (mmorbicular al gurii si buccinators);
r.marginala a mandibulei (mm barbiei si buzei inferioare);
r.colli pentru m. platysma;
Traiectul nervului facial:1.primul segment intapietros;2.genunchiul nv.facial;3segmental
doi intrapietros;4 segmentul vertical intrapietros;5.ram.temporale;6.ram. zigomatice;7.
leziune intre nucleul motor (punte) si gg.geniculat(neurinom acustic) paralizie faciala complete ;
leziune la nivelul gg geniculate(zona zoster):diminuarea secretiei lacrimale(testul Schirmer)reflex stapedian
absent,secretie salivara redusa(testul Blatt);
leziunea deasupra nv.scaritei :hipoacuzie,fonofobie ,absenta reflexului stapedian,tulburari lacrimare,gust si
secretie salivara;
leziunea sub mm ,scaritei deasupra nv.coarda timpanului:tulburari de gust 2/3 anteriore ale limbii,
tulburari secretie salivara,nu tulb.lacrimare si reflex stapedian present;
leziune sub nv. coarda timpanuluyi:tulburari motorii,fara tulburari de gust ,lacrimare sau auditive.
Tratamentul chirugical.
DIAGNOSTICUL TOPOGRAPHIC AL PARALIZIEI
FACIALE PERIFERICE:
leziune intre nucleul motor (punte) si gg.geniculat(neurinom acustic) paralizie faciala
complete ;
leziune la nivelul gg geniculate(zona zoster):diminuarea secretiei lacrimale(testul
Schirmer)reflex stapedian absent,secretie salivara redusa(testul Blatt);
leziunea deasupra nv.scaritei :hipoacuzie,fonofobie ,absenta reflexului
stapedian,tulburari lacrimare,gust si secretie salivara;
leziunea sub mm ,scaritei deasupra nv.coarda timpanului:tulburari de gust 2/3
anteriore ale limbii, tulburari secretie salivara,nu tulb.lacrimare si reflex
stapedian present;
leziune sub nv. coarda timpanuluyi:tulburari motorii,fara tulburari de gust ,lacrimare
sau auditive.
Tratamentul chirugical.
Caile de abord:
calea retroauriculara (leziune in portiunea verticalaa nervului);
calea endaurala(segmental timpanic);
calea suprapietroasa(segmental labirintic si CAI);
Tehnici chirurgicale:
decompresiunea nervului facial(eliberarea nervului din canalul osos pina la ½ din grosime);
sutura simpla sau schimbarea traiectului(scurtarea traiectului intre gg geniculate si intrarea in
parotid;
grefarea nervului in lipsa mare de substanta(nerv femurocutanat,ram.auriculara plex cervical
superficial ;
anastomoze nervoase (sutura hipogloso-faciala);
chirurgia plastica a facialului;
Abces subdural
Definitie:
abscesul subdural otogen este o colectie purulenta situate in spatial subarahdoidian intre dura mater /
arahnoida si piamater;
Patogenie: Caile de propagare ale infectei:- proces osteitic;
Anatomie patologica:
Etiologie:
- calea labirintului;
- calea osoasa;
- calea vasculara;
Chirurgical:
otite medii supurate acute: drenaj printr-o timpanotomie larga sau printr-o mastoidectomie larga cu
descoperirea meningelor cerebrale si cerebeloase;
otite medii supurate cronice: evidarea petromastoidiana largita cu craniectomie cerebro-cerbeloasa;
labirintite cronice: evidarea mastoidiana se completeaza cu deschiderea anterioara si posterioara a
labirintului;
otite medii posttraumatice cu fractura baza craniu si efractia meningelor: inchiderea plastica a meningelor cu
grefon din fascia lata sau aplicarea unei comprese imbibate cu AB;
Medical:
Etiologie:
- otomastoidita cronica
colesteatomatoasa reacutizata;
Patogenie:
cale de contiguitate(dehiscenta osoasa la
nivelul tegmen antrum timpani);
calea sanguine;
calea limfatica;
Simptomatologie:
patru stadii evolutive:
a) debut:
coincide cu puseul de reacutizarere al
otomastoiditei supurate cornice;
se manifesta prin:
- febra;
- frisoane;
- cefalee;
- ameteli;
- obnubilare intelectuala;
- bradicardie;
- slabire rapida;
- oprirea secretiei auriculare;
b) perioada manifesta:
trei sindroame:
sindromul de hipertensiune intracraniana: - cefalee;
- varsaturi;
- bradicardie;
- somnolenta;
- tulburari respiratorii;
- tulburari psihice;
- convulsii;
- tulburari oculare;
- ameteli;
- acufene;
- slabire;
- tulburari gastrointestinale;
- reactie meningeala;
sindromul de localizare: - tulburari motorii, senzitive, senzoriale (cea mai importanta fiind hemianopsia);
- scaderea auzului (poate fi bilaterala datorita incrucisarii cailor acustice);
- afazie;
Tratament:
- cuprinde mai multe elemente: - asanarea chirurgicala a focarului septic otomastoidian cauzal;
- descoperirea abcesului cerebral se face prin punctia creierului in regiunile indicate de simptomele clinice si
examenele complementare;
- punctia si apoi drenarea sau enuclearea abcesului se poate face pe doua cai: calea pietroasa folosita de otologi si
calea extrapietroasa (temporala, frontala, parietala, occipitala) folosita de neurochirurgi;
- Tratamentul medical: antibioterapie pre- si post- operator pentru combaterea infectiei, protectia scoartei,
redresarea starii generale.
Abces cerebelos
Definitie: colectie purulenta la nivelul
cerebelului de origine otica( 98% din
totalitatea cazurilor de abcese cerbeloase);
Etiologie:
- oto-mastoidite cornice reacurizate;
- frecvent la copii si batrani;
Patogenie:
- caile de propagare a infectiei la cerebel:
- calea labirintica (66% cazuri);
-vasculara;
- osoasa;
Simptomatologie:
- tulburari de echilibru;
Etiologie:
otomastoidita supurata cronica( forma
colesteatomatoasa)reacutizata;
traumatismul operator sau accidental al
peretelui sinusului venos lateral;
Patogenie:
caile directe de propagarea ale infectiei
catre sinusul venos lateral :
- extinderea directa a procesului de
osteita ;
- lezarea directa a peretelui venos in
cursul unei trepanatii a mastoidei;
cale venoasa;
cale limfatica;
cale nervoasa;
Anatomie patologica:
2 forme:
1. periflebita;
2.endoflebita cu sau fara septicemie;
Forme de periflebita:
- periflebita superficiala (aspect de “frunza
vesteda”);
- periflebita fongoasa;
- periflebita supurata;
endoflebita: - parietala;
- obliteranta;
Simptomatologie:
Simptome generale
febra,frison;
tahicardie;
tegumente palide, uscate, prezentand uneori eruptii hemoragice;
anorexie, greturi, varsaturi , slabirea progresiva a bolnavului;
tulburarea functiei hepatice: subicter conjunctival si tegumentar, urobilinogen crescut;
hepato-splenomegalie;
tulburarea functiei renale: oligurie, albuminurie, hematurie si cilindrurie;
semne de iritatie meningeala: hemicranie, cefalee,fotofobie;
sinusul cavernos este mai rar afectat decat cel lateral in timpul otitelor si mastoiditelor;
infectia ajunge de la ureche in sinusul cavernos pe cale labirintica prin canaliculii carotico-timpanici, fie pe
calea sinusului lateral sau a sinusurilor pietroase;
Simptomatologie:
Locale:
exoftalmie;
ptoza pleoape;
hiperemie si edem palpebral;
edem al hemifetei;
chemozis;
midriaza;
scaderea vederii;
Generale:
Etiologie:
- prin fereastra ovala sau rotunda, procesul inflamator perforand sau distrugand prin proces osteitic
platina scaritei sau membrana ferestrei ovale;
- prin perforarea capsulei osoase a canalului semicircular orizontal (fistula labirintica) de catre un
colesteatom sau osteita capsulei labirintice;
calea meningogena;
Diagnosticul pozitiv al complicatiei labirintice indiferent de forma clinica:
prezenta unui proces supurativ otic sau otomastoidian, acut sau cronic;
aparitia unei modificari in evolutie: diminuarea scurgerii purulente auriculare, otalgie, dureri temporale,
hemicranie;
aparitia vertijului insotit de semnele neuro-vegetative (se accentueaza cand bolnavul inchide ochii);
nistagmusul spontan orizontal rotator, cu directie de partea bolnava(sd.iritativ), apoi de partea
sanatoasa(sd.distructiv);
probele vestibulare spontane:devierea indicelui de partea opusa nistagmusului;cadere la proba Romberg de
partea opusa nistagmusului ;
probele provocate: proba calorica si proba rotatorie arata hipoexcitabilitate sau inexcitabilitate vestibulara;
accentuarea hipoacuziei, ( hipoacuzie de tip mixt sau perceptie), schimbarea lateralizarii la proba Weber;
Tratament:
1. evidare petromastoidiana larga care sa puna in evidenta ferestrele, promontoriul si canalul semicircular
orizontal;
2. se deschide labirintul anterior, intre cele doua ferestre si promontoriu → se face astfel un orificiu larg de
drenaj care uneste cele doua ferestre cu promontoriu prin care se chiureteaza usor urechea interna;
3. se deschide canalul semicircular orizontal ;
Plaga operatorie se lasa deschisa cu mesa iodoformata sau cu AB;
Sindromul vestibular se combate cu atropina 1 mg subcutan si sulfat de magneziu solutie 10%, 10 ml intravenos
zilnic;
OTOMATOIDITA SUGARULUI ( OTO-ANTRITA)
Etiologie:
frecventa pana la 6 luni mai ales cu acazia
epidemiilor;
agenti patogeni : streptococ, pneumococ,
mai rar stafilococ;
punctul de plecare este rinofaringele
(adenoidita acuta);
Factori adjuvanti:
debilitatea congenitala;
ereditatea tuberculoasa si sifilitica;
imaturitatea;
starile distrofice;
imunitatea scazuta a sugarului;
greseli de alimentare;
Factori de ordin local:
structura anatomica a urechii mijlocii:trompa si aditusul sunt largi, scurte si drepte, ceea ce permite o
comunicatie larga intre rinofaringe, casuta, aditus si antru;
existenta la sugarii pana la 3 luni a unui diafragm inter-atico-timpanal care imparte urechea mijlocie in 2
compartimente: atica, aditus, antru si cutia timpanica;
submucoasa timpanica la sugari pastreaza un strat gros de tesut embrionar, fiind mediu favorabil pentru
dezvoltarea microbiana;
pozitia orizontala a sugarului in timpul alimentatiei favorizeaza patrunderea alimentelor prin comunicatia
larga faringo-oto-antrala a secretiilor patologice cat si a alimentelor regurgitate;
Patogenie:
Clinic:
antro-mastoidectomie;
2.Forma latenta:
a) sindromul toxic:
Histopatologic:
capsula labirintica, este singurul os din organsim care ramane permanent in stadiul de osificarea primara,
embrionara;
osul primitiv al capsulei labirintice sufera in anumite puncte fenomene de osificarea secundara (os
haversian), acestea reprezentand focarele otospongioase (osificarea secundara este patologica la nivelul
capsulei labirintice);
focarul otospongioas evolueaza in 3 faze:
faza osteoida sau congestiva:
dilatarea capilarelor din canalele lui Havers, in jurul lor apar osteoblaste;
faza osteospongioasa sau de rezorbtie:
osteoblastele se ordoneaza de-a lungul peretilor capilari, apare osul de neoformatie care este dispus in
sisteme Havers;
Topografia leziunilor: se suprapune focarelor de vascularizatie ale labirintului;
Debut : insidios, la pubertate hipoacuzie moderata si acufene, fenomene atribuite unui catar tubo-timpani
Semne subiective:
Surditatea de transmisie, initial,unilaterala, apoi bilaterala;
-caracter lent progresiv, nu regreseaza si nu atinge gradul surditatii labirintice;
-hipoacuzia este influentata de oboseala, fiind mai accentuata seara decat dimineata;
-autofonie :bolnavul isi aude propria voce in mod exagerat motiv pentru care intenstitatea
sale este intotdeauna scazuta;
b.Functia auditiva: la debut hipoacuzie de tip transmisie, care treptat se transforma intr-o surditate tip mixt;
1.Examenul acumetric:
a-acumetria fonica(vocea soptita,conversatie): fonemenele joase sunt mai prost auzite decat cele inalte;
-conducerea aeriana(cimpul auditiv):nu sunt auzite tonurile joase emise de diapazoanele 16-512dv;
-conducerea ososa :
-triada lui Bezold:proba Weber lateralizata la urechea bolnava,proba Schwabach prelungita peste 20
secunde,proba Rinne(raportul CA/CO)negativa;
Evolutie:
- tipul 4: platina este invadata total dar cu pastrarea marginilor (platina in biscuit);
b.-fenestratia - crearea unei noi cai de acces a sunetului spre urechea interna ;
a.-chirurgia scaritei:
indicatii: in stadiile A si B iar in C (pe audiograma distanta CA-CO ,”aer-bone gap”sa fie minim 15dB,Rinne
negativ la proba cu diapazonul 512 ) sau pentru a favoriza protezarea ulterioara;
contraindicatii:
- functie cohleara slaba sau care se deterioreaza rapid;
- tulburari de echilibru;
- otite cronice;
- alergie nazala;
- boli psihice;
Tehnicile utilizate in chirurgia scaritei:
1) mobilizarea scaritei (stapedoliza): - mobilizarea indirecta prin presiuni pe capul scaritei (Rosen);
2) columelizarea fara ablatia platinei (House): ablatia bratelor scaritei, fracturarea platinei, interpunerea unei
proteze,tub polietilen(Shea),piston-teflon intre nicovala si platina;
4) stapedotomia:se frezeza un orificiu in centrul platinei prin care se introduce o proteza de teflon(Shea);
principiul este crearea unei noi cai de transmitere a sunetului la urechea interna (canalul semicircular
orizontal);
indicatii:
- esec chirurgia scaritei;
- otoscleroza obliteranta;
- timpanoscleroza avansata;
- fereastra ovala inabordabila fiind acoperita de nervul facial sau artera stapediana;
2.Tratament medical:
-Fluorura de calciu inhiba enzimele proteolitice in focarul de otospongioza (Causse si Chevance 1973);
3.Protezarea auditiva:
Indicatii:
-esec chirurgical.
-contraindicatii operatorii.
- otoscleroza cohleara.
BOALA MENIERE
Sinonime:sindrom Meniere,hidrops
endolimfatic idiopatic;
Definitie:entitate morbida, de etiologie
variata, cu leziuni anatomo-patologice relativ
bine precizate si localizate strict in labirint;
descrisa de Prosper Meniere (1861),clinic se
mainifesta prin crize paroxistice vertiginoase,
hipoacuzie si acufene cu durata, variind intre
cateva ore pana la 48 h ; intre crize bolnav nu
prezinta suferinte labirintice;clinic: sindrom
labirintic iritativ;apare la adulti intre 30-60 ani,
egal la ambele sexe; criza vertiginoasa se
declanseaza intotdeauna in plina stare de
sanatate, fara o cauza aparenta;
Etiologie:
distoniile neurovegetative;
alergia;
infectia de focar;
obstructia tubara;
tulburari cardio-vasculare;
discrazii sanguine;
boli ale aparatului digestiv;
tulburari endocrine;
tulburari de metabolism;
Patogenie:
Ipoteze:
hemoragie labirintica;
mecanism alergic;
avitaminoza C;
infectii de focar;
obstructii tubare;
Anatomie patologica:
Criza Meniere :
a) vertijul:
c) semne neuro-vegetative:
greata si varsaturile ;
bolnav palid, transpiratii reci, tahipnee, stare de neliniste, teama;
bolnavul nu-si pierde niciodata cunostinta iar in crizele mari pot surveni stari lipotimice trecatoare;
d) acufene:
intre crize se mentine o stare de usoara instabilitate,ameteli care apar mai ales la miscarea brusca a capului,
si ridicarea rapida din pat;
examenul cohlear:
-acufenele se pot mentine in perioada de acalmie, pot diminua mult sau pot dispare, uneori se pot
exacerba inanintea unei crize noi sau isi schimba timbrul;
-surditatea: se poate mentine intre crize ,este unilaterala,( rar sindromul Meniere este
bilateral),intotdeauna are caracterele unei hipoacuzii de tip perceptive, se accentueaza in cursul crizelor
ulterioare;
-examenul acumetric:
-calea osoasa: Weber lateralizat US; Schwabach sub 20 secunde; Rinne pozitiv si scurtat;
examenul audiometric: - audiometria tonala liminara arata pentru curba aeriana o cadere a pragurilor,
aproximativ egala pentru toate frecventele, variabila ca intensitate, cam la 50-60 db;
- curba osoasa suprapusa pe cea aeriana, de aspect orizontal;
- forma nevritica;
Evolutie:
- dupa prima criza bolnavul ramane cu o hipoacuzie de perceptie care este definitiva si se accentuiaza cu fiecare
criza;
- sindromul vestibular, la inceput de tip iritativ, dupa mai multi ani de evolutie poate fi de tip distructiv;
- se poate considera ca vindecarea spontana se realizeaza prin distrugerea labirintului bolnav si compensarea lui;
Tratament:
Consevator:
Mayoux a obtinut rezultate bune cu urmatorul tratament: apreciind starea tensionala a lichidelor
labirintice in functie de tensiunea arterei centrale a retinei recomanda trei posibilitati terapeutica:
a.- daca tensiunea arterei centrale a retinei este crescuta se administreaza ser glucozat hipertonic 15-20%,
10-20ml intravenos zilnic timp de 10 zile;
b.- daca tensiunea arterei centrale a retinei este subnormala se administreaza apa distilata in aceeasi
cantitate;
c.- daca tensiunea arterei centrale a retinei este normala, se incepe tratamentul cu ser hipertonic; daca
tabloul clinic se agraveaza se foloseste apa distilata;
regim deshidratant, ( regimul lui Williams) :pornind de la ideea ca nu cantitatea de apa ingerata ci cantitatea
de sare provoaca aparitia edemului, Williams administreaza bolnavului pana la 3 l apa/zi pentru a favoriza
eliminarea clorurii de sodiu;
se suprima sarea din alimentatie;
se administreaza 8-10g clorura de amoniu pe zi, ca diuretic si acidifiant;
se evita toxicele si excitantele pentru labirint: alcool, tutun, cafea, ceai, medicamente ;
regimul trebuie sa fie sarac in glucide ,lipide si bogat in proteine,vitamine si minerale;
regimul de viata:
-balneo-hidroterapia;
Distrugerea functionala a labirintului:
Chirurgical:
1.- drenajul endolimfatic chirurgica:deschiderea sacului endolimfatic pe cale mastoidiana reduce hipertensiunea
endolabirintica( G. Portman);
-cohleo-saculotomia (Schuknecht)
- criochirurgia promontoriului;
Tumori benigne
-Otoragie:hemangioame,tumori ulcerate;
-Hipoacuzie transmisie:exostoze,osteoame,condroame,hemangiame,papiloame;
Tratament:
-chirurgical;
reprezinta 1-2% din totalul tumorilor maligne si 4-8% din totalul neoplaziilor tegumentare;
raportul barbatii /femei este 4/1 in cancer al pavilionului si 1/1 in cazul cencerului conductului auditiv
extern ;
varsta 60-70 ani este mai expusa;
Etiologie:
Macroscopic :
- forma tumorala vegetanta (20% cazuri);
cartilajului;
sateliti;
Simptomatologie:
cel mai frecvent evolueaza rapid putandu-se localiza fie la pavilion (mai des), fie la CAE (mai rar);
a) localizarea la pavilion:
- epiteliom infiltrant;
b) localizarea la conduct:
- ulceratii;
Simptome:
-hipoacuzie moderata;
- acufene;
la pavilion, epiteliomul bazocelular ia forma de ulcus rodens, epiteliom plan cicatriceal pretragiana si
temporal sau epiteliom terebrant care poate duce la amputarea partiala sau totala a pavilionului;
evolutie lenta;
nu se insoteste de adenopatie metastatica ganglionare ;
Sarcomul pavilionului:
Sarcomul conductului:
Sindromul otologic:
-vertij;
- otoragii ;
examenul obiectiv:
-CAE ocupat de o formatiune carnoasa, rosie-violacee, dura, pulsatila, hemoragica, implantata pe peretele
postero-inferior al casei si scaldata in puroi;
-formatiunea se poate extinde prin aditus ad antrum la mastoida sau prin trompa lui Eustache la faringe,
putand fi confundata cu o tumora de cavum;
Sindromul neurologic:
Sindromul cervical:
Prognostic:
Tratament:
paralizie faciala;
otoragie;
formatiune tumorala in casa timpanului cu aspect polipoid;
tumefactie si impastare mastoidiana;
infiltratie retroauriculara;
- surditate initiala de transmisie apoi mixta;
Evolutie si prognostic:
evolutie lenta insa in perioada de invazie ele prezinta simptome de gravitate si complicaii de vecinatate;
daca tumora nu este tratata la timp bolnavul moare in stare de casexie, meningita acuta, hemoragie
fulgeratoare datorita erodarii carotidei interne, sinusului lateral sau jugularei interne;
prognosticul grav il au sarcoamele infantile;
Tratament:
Profilactic:
Tratament conservator:
Asteapta si se hotarasti strategia:la pacienti in virsta sau stare precara de sanatate,tumora de dimensiuni
mici sau dezvoltare lenta se urmareste evolutia la 6-12 luni si se hotaraste strategia;
Radioterapia:poate stopa cresterea tumorala si se indica in tumori mici canaliculare sau
extracanaliculare(unghi ponto-cerebelos):
1.Radiochirurgia(gamma knife);
2.Radioterapia fractionata(55-60Gy);
1.Hipoacuzia de transmisie(conductive);
5.Tulburari auditive castigate:tulburari auditive prin hipoxemie perinatala,infectii severe,icter prelugit nou
nascut,meningita ,varivela,medicatie ototoxica etc;
6.Tulburari auditive progressive: hipoacuziile de perceptive in copilarie se asociaza cu mutatii genetice cauzind
sindroame(Pendred,Usher,Alport).
Procedee diagnostice(Standarde Europene
Recomandate):
Screening neonatal genereal pentru
tulburari auditive:
-masurare emisiuni otoacustice
automate(OAE);
-audiometrie electroencefalografica cu
potentiale evocate(BERA);
Istoric:factori de risc;
Examenul
fizic:inspectie,otoscopie,rinoscopie,faringo
scopie;
Teste audiologice:subiective
,obiective(audiometrie tonala,vocala);
Teste ociective:timpanometrie,OAE,BERA;
Examen oftalmologic,neurologic;
Diagnostic imagistic:CT,MRI;
Teste genetice;
Tratament:
Tratament conservator:protezare
auditivacu dispositive analogice sau
digitale;
Tratament chirurgical:
-miringotomie +tub ventilatie;
-chirurgia urechii umede;
-chirurgia urechii uscate;
-chirurgia malformatiilor;
Implantul cohlear:hipoacuzia
neurosensoriala cu pierdere auditiva peste
95%dB cu nerv auditiv prezent si
functional;
PATOLOGIA RINO-SINUSALA
Pe fata ventrala a extremitatii cefalice a embrionului apare o depresiune numita stomodeum, care prin dezvoltare va
intalni fundul de sac al intestinului cefalic.Stomodeum este circumscris de cinci muguri care vor da nastere prin
dezvoltarea lor masivului facial. Acesti muguri sunt:
Mugurii maxilari inferiori se unesc pe linia mediana si formeaza mandibula .Prin fuzionarea celor cinci muguri ia
nastere orificiul bucal. Fosele nazale primitive sunt separate de conductul buco-faringian printr-un diafragm care se
rezoarbe si vor lua nastere coanele primitive. Din mezenchimul inconjurator se formeaza in jurul foselor nazale,
capsula cartilaginoasa a nasului, septul cartilaginos, lama cartilaginoasa a cornetului inferior.Celelalte cornete se
formeaza prin fisurarea peretelui extern al capsulei in portiunea superioara.Din meatul mijlociu – infundibulul – iau
nastere sinusurile etmoidale anterioare, maxilare si frontale.Din meatul superior, se vor dezvolta mai tarziu celulele
etmoidale posterioare si sinusurile sfenoidale.Capsula cartilaginoasa este delimitata superior de lama ciuruita
cartilaginoasa prin orificiile careia trec filetele nervului olfactiv.
Structura piramidei nazale :
planul superficial extern alcatuit din: piele, tesut celular lax, strat muscular cu rol in mimica si
respiratie(muschiul piramidal, transvers, mirtiform, dilatator al narinelor, dilatator comun al aripei nazale si
buzei superioare, depresor al septului);
planul mijlociu,(de sustinere): scheletul osos(spina nazala a osului frontal, apofizele ascendente ale
maxilarelor superioare si oasele nazale proprii), scheletul cartilaginos(cartilajele triunghiulare, alare),
structura fibroasa ce leaga elementele scheletului.
planul intern: tegument la nivelul vestibulelor nazale si mucoasa pituitara de tip respirator si olfactiv la
nivelul foselor nazale propriu-zise.
Fosele nazale sunt formate din vestibulele nazale si fosele nazale propriu-zise.
Vestibulele nazale sunt in număr de doua, separate de un perete intern comun-subcloazon septal, corespund
aripelor nazale, sunt captusite cu tegument, prezinta fire de par (vibrize) si glande sebacee. La nivelul peretelui
lateral apare un relief – limen vestibuli- si corespunde locului de trecere tegument vestibule nazale- mucoasa
pituitara fose nazale.
Fosele nazale propriu-zise sunt in numar de doua, separate de un perete intern comun- sept nazal.Fiecare fosa
nazala prezinta urmatorii pereti:
peretele superior:oase nazale proprii, spina nazala a frontalului, lama ciuruită a etmoidului, peretii
anterior si inferior al sfenoidului;
peretele inferior: apofiza palatină a osului maxilar superior, lama orizontală a osului palatin);
peretele intern – septul nazal – cartilajul patrulater, spina nazală anterioara, lama perpendiculară a
etmoidului, vomerul;
peretele extern( intersinuso-nazal).La nivelul acestui perete sunt atasate cornetele nazale( inferior- os
independent, mijlociu si inferior- apartin etmoidului).Fiecare cornet delimiteaza impreună cu peretele
extern meatele nazale corespunzatoare.La nivelul meatului inferior se deschide canalul nazo-lacrimal.In
meatul mijlociu intre bula etmoidala si apofiza unciforma se delimiteaza un sant – hiatusul semilunar- in
care se deschid sinusurile anterioare in urmatoarea ordine din anterior in posterior: sinusurile frontale,
celulele etmoidale anterioare si sinusurile maxilare.
Canalul nazo-lacrimal(modificat dupa Kaplan)
Arterele:
maxilara interna;
sfeno-palatina;
nazo-palatina;
a.maxilara externa( faciala): unghiulara si a subcloazonului;
2.artera carotida interna:
oftalmica;
etmoidala anterioara;
etmoidala posterioara;
Pata vasculara Kisselbach (anastomoza intre cele doua sisteme carotidiene) este situata la nivelul portiunii anter-
inferioare a septului cartilaginos, la 1 cm deasupra spinei nazale anterioare, si este formată din ramuri terminale ale
arterelor: nazo palatina anterioara, subcloazonului si etmoidala anterioara.
V.faciale( grup anterior), colecteaza sangele din vestibul iar prin ramurile terminale( venele unghiulare)
prezinta legaturi cu v oftalmice ce dreneaza direct in sinusul cavernos ( risc de tromboflebita sinus cavernos);
V sfeno- palatine ( grup posterior);
V oftalmice( grup superior).
Limfaticele prezinta doua cai de colectare:
Inervatia :
senzoriala- calea olfactiva prezinta trei neuroni ( un neuron periferic- celula Schultze- situat la nivelul
mucoasei olfactive, un neuron central- celula mitrala- situat in bulbul olfactiv, un neuron cortical situat la
nivelul circumvolutiei hipocampului si partea anterioara a circumvolutiei corpului calos;
senzitiva- nv. Trigemen- nv oftalmic( nv etmoidal anterior); nv maxilar superior(nv sfeno palatin);
vegetativa:simpatica:s.cervical cu gg simpatic cervical superior- plexul carotidian- gg sfeno-palatin-calea nv
vidian; cale parasimpatica: ggl parasimpatici bulbari- nv facial- nv vidian-gg sfeno palatin.
Sinusul maxilar este o cavitate aeriana situata in grosimea osului maxilar.La nivelul peretelui anterior se afla fosa
canină, reper pentru abordul chirurgical. Planseul sinusului – apofiza alveolară a maxilarului- este situat la adult sub
planseul foselor nazale. Peretele superior ( orbitar) este subtire si contine pachetul vasculo-nervos suborbitar si iese
sub tegument prin gaura suborbitară. Peretele intern( intersinuso-nazal) prezintă orificiul de drenaj localizat in
meatul mijlociu, partea posterioara a hiatusului semilunar.
recesus palatin;
orbito-etmoidal;
malarsi alveolar
Dimensiunile medii sunt : inaltime 3,5 cm, latime 2,5 cm, lungime 3,2 cm si capacitate medie 13 cmc( 3-25 cmc). Al
doilea premolar si primul premolar superior prezinta raporturi constante cu planseul sinusal ( dintii
sinusieni).Inervatia provine din nervul dentar posterior. Vasele sanguine provin din artera facială si artera sfeno-
palatină.
Sinusul frontal
Sinusurile frontale in numar de doua, situate in
grosimea osului frontal sunt separate de un
sept osos subtire. Forma este de piramida
triunghiulara cu baza inferior si varful in sus.
Peretele anterior – os diploic de 4 mm- ,
peretele posterior- os compact- separa sinusul
de endocraniu, avand raporturi cu meningele,
sinusul longitudinal, lobul frontal.Peretele
intern este septul intersinusal, planseul
sinusului frontal are aspect de palnie si se
prelungeste cu orificul canalului nazo-frontal
care se deschide in portiunea anterioara a
hiatusului semilunar din meatul
mijlociu.Inervatia este data de nv supraorbitar
iar vascularizatia este reprezentata de aa si vv
etmoidale anterioare.
Celulele etmoidale sunt situate in grosimea maselor laterale etmoidale si sunt in numar de 6-10 celule impartite in
doua grupe:
celulele etmoidale anterioare (2-8) ale căror canale se deschid in meatul mijlociu. Celulele etmoidale
anterioare situate inaintea canalului nazo-frontal(1-2) determina un relief pe peretele lateral al fosei nazale
la jumatatea distantei dintre capul cornetului mijlociu si dorsul nasului numit agger nasi si reprezinta un
reper chirurgical de acces pe cale endoscopica in sinusul frontal. Etmoidul anterior este situat sub planseul
sinusului frontal , inervatia lui este reprezentata de nervul etmoidal anterior iar vasularizatia este data de
artera si vena etmoidale anterioare si sfeno-palatine;
celulele etmoidale posterioare sunt in nr de 3-5 si se deschid in meatul superior
Intre cele doua grupuri celulare nu este o demarcatie neta, ele difera prin locul de drenaj si prin raporturile lor.
Sinusul sfenoidal
Sinusurile sfenoidale sunt in numar de doua si sunt situate in grosimea osului sfenoid.Capaciatea medie este de 7-8
cmc.Raporturile sinusului sfenoidal sunt deosebit de importante.Peretele anterior prezinta o zona etmoidala (raport
cu etmoidul posterior) si o zona nazala libera ( in raport cu fosa nazala).Orificiul de drenaj este in meatul
superior.Peretele posterior este in raport cu protuberanta prin intermediul apofizei bazilare.Peretele superior are
raporturi cu șaua turcească, glanda pituitară, chiasma optica, bandeleta olfactiva si partea antero-interna a lobului
frontal. Peretele inferior este gros, bolta rino-faringelui; peretele extern prezinta raporturi cu canalul optic, carotida
internă, inconjurată de plexul venos al sinusului cavernos, nervii fantei sfenoidale, III, IV, VI, nv. oftalmic; Peretele
intern este reprezentat de septul intersinusal.Inervatia: nervul sfeno-palatin; Vascularizatia: arterele si venele sfeno-
palatine si etmoidale posterioare.
FIZIOLOGIA NASULUI SI A SINUSURILOR PARANAZALE
Functia respiratorie
Constitutia anatomica a foselor nazale ofera pentru curentul aerian un traiect sinuos, cu pereti neregulati, avand
drept consecinta o incetinire a acestuia realizand un debit aerian constant, realizand totodata si un contact fiziologic
mai strans intre coloana de aer si mucoasa.
in inspiratie aerul are un mod de scurgere laminar; in inspir aerul se ridica aproape vertical la nivelul capului
cornetului inferior, se imparte in trei directii: un curent principal de-a lungul cornetului mijlociu si doua
accesorii, unul inferior, de-a lungul cornetului inferior iar altul superior mai redus care merge spre zona
olfactiva.Fuziune celor trei se realizeaza la nivelul fiecarei coane, iar fuziunea curentilor din cele doua fose la
nivelul mezofaringelui.
In expir curentul aerian are un mod de curgere turbionar si atinge cu predilectie orificiile sinusale; curentul
aerian trece din mezofaringe in coane si atinge coada cornetului mijlociu, care este impartit in doua curente:
unul inferior ce ajunge in narine si se exteriorizeaza, unul
superior care care ajuns la nivelul ostium-ului se exteriorizeaza partial si in cea mai mare parte se incurbeaza
determinand un vartej in zona meaturilor inferior si mijlociu.
Debitul curentilor nazali este adaptat
necesitatilor organismului prin doi factori:
a) factorul de valva ce prezinta doua
mecanisme- jocul vestibulului nazal( orificiul
narinar anterior, ostiumul, aripile nazale) si
vasomotricitatea foselor nazale( sistemul
lacunar si dispozitivul de bloc al pituitarei)
b)compozitia chimica a aerului respirator:
cresterea concentratiei de dioxid de carbon va
impresiona chemoreceptorii din mucoasa si va
accelera ritmul respiratiei.
Functia de aparare se realizeaza prin 4 mecanisme: purificarea aerului, umezirea, incalzirea, si mecanismul excito-
reflex.
Secretia nazala
Secretia de mucus este primordiala pentru buna functionare a foselor nazale; mucusul ia nastere in primul rand din
glandele mucipare( bogat in mucina) si seroase( apa si elemente anorganice), aflate in corion si intr-o mai mica
masura in epiteliul superficial ( apa si electroliti) produs prin ultrafiltrare si osmoza.Compozitia chimica a mucusului
este net diferita de a plasmei:mucina ( 2-3%) o glicoproteina usor acida, saruri 1%, cloruri de pe sodiu si bicarbonati;
apa 96-97%.
Mucusul nazal prezinta urmatoarele constante: presiunea osmotica, 0,314 osmoli, grosimea stratului 10 microni;
debitul secretor 1mg/cm ; ph=6,8- 8,3.
Rolul mucusului :
saturare a aerului inspirat cu vapori de apa ; umiditatea sa relativa ajunge la 90% datorita evaporarii
mucusului;
protectie a mucoasei nazale si arborelui respirator prin fixarea particulelor din aerul inspirat;
asigura drenajul impuritatilor de pe suprafata epiteliului prin activitatea ciliara;
efect bactericid si bacteriostatic prin lizozim( secretia lacrimala) si gamaglobulinele din secretia nazala;
rol in activitatea olfactiva prin retentia particulelor odorivectoare;
protectia elementelor nervoase ale epiteliului senzorial si prin faptul ca mucusul constituie faza apoasa
necesara stimularii senzoriale;
rol in fonatie, prin umezirea aerului se protejeaza laringele, evitand hipotonia mucoasei, producerea de
ulceratii si hipotonia muschilor vocali(disfonia);
rol in deglutite;
rol in umezirea faringelui, prin drenarea secretiilor de mucus la acest nivel.
Activitatea ciliara
Celulele ciliare nu sunt distribuite uniform pe toata suprafata mucoasei nazale astfel, lipsesc in vestibul si in zona
olfactiva, sunt reduse in regiunea preturbinara, pe capul cornetului inferior si mijlociu si portiunea anterioara a
septului.Densitatea maxima a celulei ciliate este 2/3 posterioare a foselor nazale.
Structura cililor nazali: lungime 6-7 microni, largime 0,2 microni, densitatea lor este 20 cili pe micron patrat, ceea ce
revine pentru o celula cu suprafata de 5o microni aproximativ 1000 de cili.
Miscarile cililor sunt de 8-12 batai pe secunda, adica 600 cicli /minut, mucusul se deplaseaza cu 0,4-0,5 cm/minut, de
unde rezulta ca stratul de mucus este evacuat de pe suprafata foselor nazale in 30 minute.
Cilii nu se misca la unison ci intr-un ritm metacron, adica fiecare cil are un avans fata de cel din fata lui, propagarea
undelor ciliare se face in sens invers deplasarii mucusului, care in fosele nazale serealizeaza dinainte-inapoi.
Buna functionare a epiteliului alveolelor pulmonare depinde de constanta temperaturii ce patrunde in caile aeriene
inferioare.La nivelul foselor nazale aerul inspirat la o temperatura joasa este incalzit astfel ca la 0 grade la nivelul
narinelor, atinge 32 in cavum, 34 in laringe si 37 grade in trahee.
forma neregulata a peretelui extern al foselor nazale ( incetinirea curentului aerian, contact prelungit,
turbulentele, frecarea aerului);
structura cavernoasa a plexurilor venoase favorizeaza aflux mare de sange.
Un rol minor il au secretiile nazale ; incalzirea se face mai ales la nivelul etajului mijlociu al foselor nazale.
Mecanismul excito-reflex
In cazurile in care o cantitate mare de impuritati patrunde in fosele nazale depasind posibilitatile normale de
purificare se declanseaza reflexul de stranut insotit de o hipersecretie nazala si lacrimala ce spala excesul de
impuritati de pe suprafata pituitarei
Functia fonatorie
Fosele nazale si sinusurile paranazale
reprezinta cavitati de rezonanta care contribuie
la determinarea timbrului vocii.Obstructia
nazala determina o voce caracteristica
nazonata – rinolalie inchisa- iar comunicare
prea larga a foselor cu alte cavitati (paralizia
valului, despicatura boltei palatine) determina-
rinolalie deschisa
Functia olfactivaAnalizatorul olfactiv ca si cel gustativ fac parte din categoria analizatorilor chimici; olfactia consta in
identificarea senzoriala a naturii unor substante chimice.Producerea unei senzatii olfactive este conditionata de
prezenta unui corp odoriferent si de existenta unui curent de aer in masura sa conduca particulele de dimensiuni
moleculare emise de substantele mirositoare spre zona olfactiva.La nivelul mucoasei olfactive intervin multiple
fenomene fizico-chimice: absorbtie, modificari ale tensiunii superficiale, variatii de potential electric.Olfactia este
mai redusa la copiii mici, datorita unei pigmentatii mai reduse a zonei olfactive, iar la batrani datorita unui proces de
atrofie a elementelor nervoase.Exista variatii ale sensibilitatii olfactive pentru aceleasi substante mirositoare si la
acelasi individ in raport cu:
Adaptarea senzoriala permite ca intr-un timp relativ scurt omul sa suporte mai usor sau sa inceteze a simti mirosuri
neplacute si aceasta cu atat mai repede cu cat mirosul este mai puternic.
Olfactia hematogena consta in capacitatea de percepere a mirosurilor unor substante introduse in circulatia
sanguina( neosalvarsan).Se poate astfel diferentia o anosmie nazala de una totala cand dispare si olfactia
hematogena.
eterice;
aromatice;
balsamice;
ambroziene;
usturatoare;
arzatoare;
respingatoare( provoacă greată).
Functia imunologică
Mucoasa nazala este supusa actiunilor antigenelor , fiind numita ' shock -organs'.Pituitara raspunde prin eliberarea
si fixarea in interiorul ei a unor anticorpi, dobandind astfel un imoportant rol imunologic.In mucoasa nazala sau
secretiile mucoase nazale se gasesc urmatoarele clase de imunoglobuline:IgA, IgG, IgM, IgE.
Functia endocrină
Cercetari pe animale experimentale au aratat ca la nivelul cornetelor inferioare se secreta o substanta specifica a
carei insuficienta determina regresia genitala a acestora
EXAMENUL NASULUI SI SINUSURILOR PARANAZALE
obstructia nazala;
dureri nazo- sinusale;
rinoreea;
tulburari de miros( hiposmie, anosmie, cacosmie, hiperosmie);
tulburari fonatorii( rinolalie inchisa sau deschisa)
Examenul fizic:
1.Inspectia:
configuratia generala;
asezarea;
simetria nasului;
regiunile de vecinatate
2. Palparea:
palparea manuala: a piramidei nazale,a punctelor sinusale(frontale, etmoidale anterioare, maxilare), a
ganglionilor sateliti(pretragieni, angulomandibulari);
palparea instrumentala : se realizeaza cu sonda canelata sau stiletul butonat care exploreaza plagile deschise
si traiectele fistuloase.
Rinoscopia anterioara reprezinta examinarea foselor nazale propriu-zise; se practica in doua pozitii::
rinoscopia anterioara orizontala si oblica.
-rinoscopia anterioara orizontala; capul bolnavului in flexie, mana stanga a medicului pe fruntea bolnavului,
speculul nazal in mana dreapta a medicului este introdusinchis si cu bratele orizontal in nas dupa care se
deschide speculul si se examineaza:planseul fosei nazale,capul cornetului inferior, fanta prin care se
patrunde in meatul inferior, partea corespunzatoare a septului cartilaginos;
-rinoscopie anterioara oblica: mana stanga imprima capului pozitia de extensie, speculul este condus cu
bratele oblic in sus si se poate examina etajul mijlociu al fosei nazale: capul cornetului mijlociu, fanta
meatului mijlociu, potiunea corespunzatoare a septului osos.
Rinoscopia posterioara se realizeaza cu oglinda de rinoscopie si pune in evidenta regiunea orificiilor coanale;
Endoscopia nazo-sinusala cu fibră sau telescop rigid;
Transiluminarea sinusurilor;
Cateterismul sinusurilor;
Punctia sinusurilor.
Examenul functional
Tomodensimetria
Ultrasonografia
RMN