Subiecte examen practic ORL - AMG 2017/2018

1. Rinoscopia anterioară – tehnică, aspecte normale și patologice

(1.pg.29-33)
Tehnică
- Manevra se efectuează cu ajutorul speculumului nazal înainte și după aplicarea de
vasoconstrictoare;
- Speculumul nazal este ținut cu mâna stângă sau cu dreaptă în funcție de fosa nazală care
este examinată;
- Cealaltă mână a examinatorului va fi plasată pe creștetul capului pacientului, imprimând
capului poziția necesară pentru examinare:
 planșeul fosei nazale – cap înclinat în jos;
 porțiune mediană a foselor nazale – capul în poziție de repaos;
 porțiunea superioară a foselor nazale – capul este dat pe spate;
 peretele septal – cap rotit spre fosa nazală controlaterală celei în
care este speculumul;
 peretele lateral – cap rotit spre aceeași parte cu fosa nazală
examinată.
- Se introduc valvele speculumului în fosa nazală cu atenție, pentru a nu provoca un
epistaxis, prin atingerea petei vasculare Kisselbach, care se găsește pe sept la 1,5cm de
marginea anterioară a acestuia;
- Speculumul se introduce închis, dirijat ușor cu vârful în sus, apoi se orizontalizează și
se deschide îndepartănd cu valvele peretele extern al fosei nazale de sept. Manevra se
face sub controlul vederii, spotul luminos fiind dirijat spre zona de examinat;
- Daca lumenul fosei nazale nu permite o bună vizibilitate, se vor folosi meșe îmbibate în
soluție de Xilină cu Efedrină, pentru a produce vasocontricție (anemizare) și ușoară
anestezie a mucoasei nazale;
- Este de dorit ca rinoscopia anterioară să se realizeze, atât înainte cât și după anemizarea
mucoasei;
- Mărimea speculumului va fi aleasă în funcție de situație, pentru copii se va folosi un
speculum de dimensiuni mai mici sau chiar un specul auricular;
- La examenul peretelui extern al fosei nazale se vor evalua cele 3 cornete:
 Cornetul inferior:
 Cornetul mijlociu;
 Cornetul superior.
- Sub fiecare din cornete se găsesc meaturile:
 Meatul inferior – la niv.căruia se deschide canalul lacrimonazal;
 Meatul mijlociu – la niv.căruia se deschide sinusul maxilar, frontal și
celulele etmoidale anterioare;
 Meatul superior – la niv.căruia se deschid celulele etmoidale posterioare
și sinusul sfenoidal.
- Se va evalua:
 Aspectul mucoasei (atrofică, subțire sau hipertrofică);
 Culoarea mucoasei (palidă, albăstruie sau congestivă);
 Aspectul petei vasculare a lui Kisselbach;
 Se va nota prezența secrețiilor și aspectul acestora (uni/bilateral, seroase, apoase,
purulente);
 Prezența crustelor;
 Diverse formațiuni înlocuitoare de spațiu (polipi, papiloame, corpi străini).
- Septul nazal poate fi deformat prin convexități sau concavități, îngustând sau mărind
lumenul fosei nazale.
- Choanele – orificiile prin care fosele nazale se deschid în rinofaringe, vor fi examinate
prin rinoscopia posterioară.
 Funcțiile nasului- funcția respiratorie, olfactivă, fonatorie.

2. Bucofaringoscopia și exminarea orofaringelui – tehnică, aspecte

normale și patologice ( 1.pag.42-44, 46-47)
- Examenul faringelui începe în cursul anamnezei când se pot obține informații prin
evaluarea/aprecierea halenei pacientului:
 La pacienții febrili – halenă fadă, neplacută;
 Diabeticii – halenă de acetonă;
 Uremicii – halena are miros amoniacal;
 În intoxicații cu fosfor – miros de usturoi;
 La alcoolici – un miros de aldehidă;
 Pacienții cu cancer amigdalian, stomatite gangrenoase sau diverticulul esofagian –
halenă putridă;
 Bolnavii cu uremie – halenă cu miros de urină;
 Bolnavii ce suferă de colită – cacosmie bucală.

Inspecția buco-faringiană

- În cadrul examenului clinic, se face inspecția buzelor, apreciind culoare:

 Roșie – normal;
 Cianotică – în insuficiența respiratorie;
 Palidă – în anemii.
- Se apreciază mobilitatea și simetria în mișcare a buzelor, care poate fi afectată în
paralizia facială; hemibuza de partea respectivă rămânând imobilă.
- În cancerul de buză poate apărea o ulcerație;
- În afecțiunile congenitale (cheiloschizis), există o discontinuitate la nivelul buzei
superioare;
- Herpesul labial semnifică o imunitate scăzută;
- La copii se pot observa ulcerații profunde, dureroase, la nivelul comisurilor bucale,
provocate de streptococ de cele mai multe ori;
- Buzele sunt crăpate, uscate, acoperite de cruste aderente, negricioase în infecții grave,
cum ar fi febra tifoidă sau pneumonia;
- Va fi examinată arcada dento-alveolară și ocluzia dentară. Prezența cariilor, mobilitatea
anormală a dinților, dinții vicios implantați sunt aspecte ce trebuiesc menționate;
- Se va examina limba apreciind mobilitatea și culoarea – roz palidă în mod normal
precum și prezența unor modificări patologice cum ar fi:
 În scarlatină – limba este inițial saburală, apoi devine zmeurie;
 În diabet – limba are culoare roșu viu, ca și în insuficiența hepatică;
 Palidă în anemie, galbenă în icter, neagră viloasă în stările febrile și la
cașectici;
 La pacienții cu regim lactat, este saburală (încărcată);
 În intoxicații cu alcool, la drogați, în scleroza în plăci, pacientul prezintă
tremurăturii ale limbii;
 În acromegalie, mixedem, limfangiom și tumori – limba apare mărită de
volum – macroglosie;
  În paralizia de hipoglos, vârful limbii, când este proiectată în afară, deviază
spre partea bolnavă ( arată leziunea);
 Limba este uscată în insuficiența hepatică și în stările febrile prelungite.
- Mobilitatea redusă a limbii se întâlnește în cancerul limbii și în flegmoanele bazei
limbii.
- Planșeul bucual se examinează solicitând pacientul să-și pună vârful limbii în cerul
gurii. Se va observa, integritatea mucoasei planșeului bucal, prezența ulcerațiilor sau a
deformării acestuia în afecțiuni tumorale, în chiști sau în litiaza glandei submaxilare.

Examenul oro-faringelui
- Pt. examenul orofaringelui se folosește spatula cu care se va deprima limba în 2/3
anterioare.
- Se va începe cu examinarea cavității bucale:
 Se va examina bolta palatină, care este ogivală la copiii cu adenoidită cronică
sau poate comunica cu fosele nazale în palato-schizis.
- Vălul palatin va fi examinat evaluându-i-se mobilitatea, solicitând pacientului să
pronunțe sunetul „a”. Integritatea este afectată în afecțiuni tumorale și funcția este, de
asemenea, afectată în afecțiuni neurologice.
- Reflexele velopalatine se examinează prin atingerea vălului cu un stilet.
- Va fi examinată amigdala palatină care este situată între cei doi pilieri.
- Se va inspecta mucoasa care acoperă amigdala palatină, de culoare roșie ușor diferită de
culoarea mucoasei faringelui care este galben-pal.
- La suparfața amigdalei se deschid criptele amigdaliene, mici cavități care pot conține
detritusuri celulare și bacterii (cazeum).
- Dacă amigdala este comprimată între două spatule, se poate observa secreția ce se
exteriorizează din cripte. Aceasta poate fi: secreție purulentă, sangvinolentă sau cazeum.
- Peretele posterior al orofaringelui este căptușit de o mucoasă de culoare roz-roșiatică.

3. Rinoscopia posterioară (examinarea rinofaringelui) –

tehnică,aspecte normale și patologice (1.pag.47-51)

Examenul rinofaringelui
- Se poate realiza cu oglinda de rinoscopie posterioară cu diametrul de aprox.1-1,5cm.
Este dificil de efectuat mai ales la copii.
- Examenul rinofaringelui se poate face cu ajutorul fibroscopului sau endoscopului rigid.
- Ptr.examenul cu oglinda de rinoscopie posterioară se recomandă anestezierea în
prealabil a orofaringelui prin badijonaj sau pulverizare de Xilină 1%, ptr a diminua
reflexele de vomă.
- Examinatorul ține apăsătorul de limbă în mâna stângă, deprimă limba în 2/3 anterioare,
iar cu mâna dreaptă introduce oglinda în spațiul dintre peretele posterior al orofaringelui
și baza limbii astfel încât fața superioară a oglinzii, să privească în sus, îndărătul feței
posterioare a vălului palatin ptr a observa rinofaringele.
- În prealabil, oglinda trebuie încălzită, ptr a nu se aburi și va fi controlată atingându-o cu
mâna, ptr a nu provoca, prin temperatura ridicată, arsuri.
- Examenul este dificil, deoarece spațiul în care se introduce oglinda este mic, iar
atingerea cu oglinda, a mucoasei faringiene, provoacă reflexe de vomă. Acest spațiu se
poate mări ridicând vălul palatin cu o sondă Nelaton introdusă prin nas și exteriorizată
prin gură.
- În oglindă se pot observa toți pereții rinofaringelui.
- La nivelul peretelui postero-superior, la copil, întâlnim de obicei mucoasa mamelonată
și străbătută de șanțuri cu direcție antero-posterioară, amigdala faringiană a lui Luschka.
Această amigdală după 6-8ani își diminuează volumul.
- La adult mucoasa de la acest nive este regulată și netedă.
- La nivelul pereților laterali ai rinofaringelui se află deschiderea trompei lui Eustache,
prin care rinofaringele comunică cu urechea medie.
- Înapoia orificiului tubar se găsește o mică despresiune (foseta lui Rosenmuler) – locul
în care își poate avea uneori origine cancerul de rinofaringe. În jurul deschiderii
faringiene a trompei Eustache, se găsește amigdala tubară a lui Gerlach, care în infecțiile
rinofaringiene, poate bloca deschiderea trompei prin edem.
- La nivelul peretelui anterior rinofaringele comunică cu fosele nazale prin orificiile
choanale. Acestea prezintă o formă ovalară cu marele ax vertical. Ele sunt separate prin
marginea posterioară a septului.
- La rinoscopia posterioară prin choane, se pot observa cozile cornetelor: inferior,
mijlociu și superior.
- Examenul rinofaringelui se poate face și cu fibroscopul sau endoscopul rigid. Ambele
metode oferă o imagine calitativ superioară a rinofaringelui.

Palparea rinofaringelui
 Definiție! Este manevra prin care medicul palpează rinofaringele cu ajutorul
indexului.
 Scopul palpării: obținerea de informații privind procesele patologice de la acest
nivel.
 Tehnica palpării: pacientul este așezat pe un scaun, iar examinatorul în spatele
acestuia. Pacientul este invitat să deschidă gura după care, fie are fixat un
depărtător de gură ptr ca pacintul să nu poată mușca degetul examinatorului, fie
examinatorul împinge părțile moi ale obrazului cu policele mâinii stângi din
exterior între dinți ptr a nu-i mușca indexul mâinii drepte, care introdus prin
gură, îndărătul vălului palatin, palpează rinofaringele.

4. Laringoscopia indirectă – tehnică, aspecte normale și patologice

(1.pg.65-70)
Definiție!
Laringoscopia indirectă – este metoda prin care se examinează laringele cu ajutorul
unei oglinzi laringiene introdusă prin cavitatea bucală în orofaringele pacientului.
Scop: se evaluează modificările existente la nivelul endolaringelui și a structurilor
învecinate, precum și mobilitatea corzilor vocale.
Laringoscopia indirectă permite de asemenea, realizarea unor
manevre(ex:biopsia formațiunilor tumorale laringiene, ablația polipilor corzilor
vocale).
Instrumentar necesar:
- Sursă de lumină;
- Oglindă de laringoscopie sterilă;
- Mâner ptr oglindă;
- Lampă de spirt;
- Brichetă;
- Comprese;
- Mănuși de unică folosință;
- Xilină 10%spray;
- Spatulă.
 Tehnica laringoscopiei indirecte
- Pacientul și examinatorul sunt așezați pe scun față în față. Examinatorul proiectează
lumina oferită de oglindă sau de o lampă frontală, pe oglinda de laringoscopie, care este
introdusă în gura pacientului.
- Acesta este invitat să scoată limba care, înfășurată într-o compresă, este susținută cu
mâna stângă de către examinator. Oglinda laringiană este în prealabil încălzită ptr a nu
se aburi. Examinatorul verifică temperatura oglinzii, atingând-o ușor de mâna sa.
- Oglinda introdusă în orofaringe, este înclinată la un unghi de aprox.45 grade, față de
orizontală, până apare imaginea laringelui.
- Dacă pacientul este relexogen, se recomandă anestezierea faringelui cu o soluție de
xilocaină 1%.
- Se recomandă pacientului să respire liniștit și să emită sunetul "i", ptr ca, epiglota să se
ridice. În acest moment, prin ridicarea epiglotei se poate vedea mai bine endolaringele
și totodată corzile vocale care se deplasează spre linia mediană încât examinatorul poate
aprecia mobilitatea acestora.
- Dacă limba este prea voluminoasă și împiedică observarea laringelui, se poate apăsa
partea dorsală a limbii cu indexului de la mâna cu care ținem limba.
- Imaginea obținută în oglindă nu este tridimensională și de aceea trebuie antremanent ptr
a evalua elementele endolaringelui care sunt în planuri diferite (ex: evaluarea corzilor
vocale și a benzilor vocale.
- În plus, imaginea în oglindă este inversă. Partea anterioară a laringelui apare în
jumatatea superioară a oglinzii, iar cea posterioară în jumătatea inferioară.
- Corzile vocale apar în același plan cu epiglota, deși sunt situate mai jos, iar planul
vertical, în care sunt situați pereții laterali ai laringelui este adus în același plan orizontal.
- Înclinând oglinda în diferite unghiuri, putem examina parțial și hipofaringele, de la baza
limbii, cu "V"-ul lingual și amigdala linguală.
- În lateral se observă fosetele gloso-epiglotice sau valeculele separate între ele de plica
gloso-epiglotică mediană.
- Sub valecule se observă epiglota, care prin mărime și poziționare, poate uneori
împiedica observarea endolaringelui.
- Ridicarea tonalității, când pacientul pronunță sunetul "i"poate permite, o mobilizare mai
bună a epiglotei.
- Epiglota are o față anterioară ce privește spre baza limbii și una posterioară, care este
orientată spre peretele posterior, acoperind orificiul superior al laringelui. Acesta este
delimitat de marginea epiglotei, care se continuă în lateral cu pliurile ariepiglotice.
- Sub orificiul superior al laringelui apar benzile ventriculare de culoare roșiatică, sub
care se observă corzile vocale, care apar ca două benzi de culoare sidefie cu direcția
antero-posterioară.
- Anterior se găsește comisura anterioară a laringelui, ce rezultă din unirea celor două
corzi vocale, iar posterior corzile vocale se fixează pe cartilagiile aritenoide.
- Prin mobilizarea aritenoizilor, corzile vocale se apropie și se depărtează pemițând
respirația și fonația.
- Spațiul dintre corzile vocale alcătuiește glota. Tot ce se găsește superior acestui plan
este spațiul supraglotic, iar inferior spațiul subglotic. Glota are o formă de triunghi
isoscel cu vârful anterior în comisura anterioară și baza posterior- comisura posterioară.
- Prin glota deschisă se pot observa primele inele traheale.
- De pe marginile epiglotei pleacă în lateral pliurile faringoepiglotice care unesc epiglota
de pereții laterali ai faringelui.
- Intern față de acestea se găsesc sinusurile piriforme ale hipofaringelui.
- Laringele trebuie întotdeauna examinat în dinamică, urmărind și deschiderea glotei,
precum și dinamica aritenoizilor.
- Sunt situații în care prin această tehnică, nu se poate vizualiza laringele, deoarece,
pacientul prezintă reflexe de vomă exagerate, la care se pot adăuga o serie de
particularități anatomice cum ar fi: pacient obez cu gât scurt și o limbă exagerat de
mărită în volum, fie sunt situații în care examenul nu este posibil datorită unui trismus
(fracturi ale masivului facial sau de mandibulă, anchiloza temporo-mandibulară).
- În aceste situații fibroscopia sau laringoscopia directă pot permite în bune condiții,
examinarea laringelui.

5. Otoscopia – tehinică, aspecte noramel și patologice (1.pag.82-90)

 Examenul otoscopic (Otoscopia)
Definiție!
Examenul otoscopic- este peocedura medicală prin care se examinează
conductul auditiv extern și peretele extern al căsuței timpanice, reprezentat de
membrana timpanică (dacă există) sau interiorul acesteia dacă membrana timpanică este
perforată sau absentă.
Scop: evaluarea modificărilor de la nivelul conductului auditiv extern, sau a
conținutului acestuia, a membranei timpanice și chiar a proceselor patologice din
căsuța timpanică.
Instrumentar necesar:
- Speculi auriculari;
- Microscop de consultație;
- Aspirator;
- Pense de ureche.

Tehnica examenului otoscopic

- Pacientul va fi așezat pe scaun cu urechea orientată spre examinator.
- Examenul se poate face și cu pacientul în decubit dorsal, pe canapeaua de consultație.
- Examenul se face cu ajutorul speculului auricular, care are diametre diferite în funcție
de dimensiunile conductului auditiv extern, care va fi examinat.
- La introducerea speculumului, se trage ușor cu mâna stângă pavilionul auricular înspre
posterior, ptr a face conductul rectiliniu și a se putea observa membrana timpanică.
- La nou născut și sugar pavilionul se va tracționa în jos.
- Lampa frontală sau oglinda trimite un fascicul luminos și astfel se poate vedea interiorul
conductului auditiv extern.
- Dacă se folosește microscopul operator, obiectivul acestuia va fi orientat spre urechea
de examinat.
- În cazul copiilor mici, este necesar microscopul operator ptr mărirea imaginii (conductul
auditiv extern are un diametru mic și este acoperit cu peri fini, ceea ce face examenul
dificil.
- În cazul în care există ceară în conductul auditiv, aceasta va trebui îndepărtată, cel mai
bine prin aspirare.
- Dacă există secreții purulente vor fi recoltate ptr evidențierea de germeni și
antibiogramă.
- Se recomandă aspirarea secrețiilor cu ajutorul aspiratorului și nu ștergerea lor cu un
portcoton. Extragerea diferiților corpi străini ce se pot găsi în conductul auditiv se poate
efectua, fie prin aspirație fie, de obicei cu pensa Hartmann.
- Spălatura auriculară este în general contraindicată mai ales în prezența unor perforații
timpanice sau în traumatisme cu lezarea tegumentelor conductului sau a urchii medii.
- Prin spălătură, membrana timpanică, poate fi perforată sau cavitatea urechii medii poate
fi infectată cu germenii din conductul auditiv extern.
- În cazul copiilor, manevrele vor fi făcute cu grijă, ptr a nu provoca leziuni ale pereților
conductului sau ai urechii medii.
- Membrana timpanică va trebui examinată în totalitatea sa, ceea ce presupune și
vizualizarea inelului firbos periferic.
- Se va aprecia culoarea, poziția, integritatea, reperele anatomice caracteristice ptr
membrana timpanică.
- Membrana timpanică normală este alb sidefie, strălucitoare, translucidă.
- Membrana timpanică este orientată oblic, ceea ce determină ca lumina proiectată să
formeze o zonă triunghiulară ce pleacă din centrul timpanului spre anterior și inferior.
Această zonă este denumită triunghiul luminos al lui Politzer și reprezintă un reper ce
caracterizează membrana timpanică normală.
- În porțiunea superioară a membranei timpanice transpare și proemină scurta apofiză a
ciocanului, de la care pornesc cele două ligamente timpano-maleolare: anterior și
posterior.
- Membrana timpanică situată superior față de aceste ligamente poartă numele de
membrana lui Shrapnell, care corespunde aticii sau epitimpanului, adică părții
superioare a căsuței timpanice, în care se găsesc capul ciocanului și corpul nicovalei.
- Porțiunea din căsuța timpanului situată sub planul dus prin ligamentele timpano-
maleolare poartă numele de mezotimpan și același nume este luat de porțiunea din
membrana timpanică situată inferior de aceste ligamente.
- De la scurta apofiză coboară mânerul ciocanului până în centrul membranei timpanice
(umbo) și de aici spre antero-inferior, triunghiul luminos Politzer.
- Membrana timpanică își poate modifica aspectul în diferite afecțiuni.
- Astfel, în otita seroasă membrana timpanică își pierde luciul, devine opalescentă,
triunghiul luminos e modificat sau absent, mânerul ciocanului apare orizontalizat,
uneroi prin transparența membranei timpanice, se văd bule de aer sau nivel de lichid.
- Lichidul din spatele membranei timpanice poate conferi membranei timpanice o culoare
gălbui-portocalie.
- În funcție de poziția mânerului ciocanului, membrana timpanică se poate împărți în
patru cadrane:
 Antero-inferior;
 Antero-superior;
 Postero-superior;
 Postero-inferior.
- Acestea sunt delimitate de o linie dusă prin mânerul ciocanului și o alta perpendiculară
pe prima în umbo.
- Alteori membrana timpanică, cu același aspect opalescent, poate bomba datorită
acumulării de lichid.
- În otita medie acută, în faza de congestie, membrana timpanică este congestionată difuz
ptr ca apoi, să aibă o colorație roș-violacee și să bombeze.
- În otita medie cronică supurată, membrana timpanică apare perforată.
- Perforația poate să fie mare și să intereseze întreg mezotimpanul, ceea ce permite
observarea peretelui intern al urechii medii și eventual a osicioarelor.
- Alteori perforația poate să fie mică, situată în porțiunea superioară a membranei
timpanice, uneori chiar ascunsă de o crustă. Perforația în această zonă traduce prezența
unei aticite (infecție a aticii), formă de otită care poate determina în evoluție complicații
grave.
- Membrana timpanică îngroșată mată, cu plăci calcare semnifică o timpanoscleroză.
- Membrana timpanică mult retractată, mulată pe lanțul osicular, fixată la promontoriu,
este caracteristică ptr otita medie firboadezivă.
- Uneori, în conduct se poate observa, o masă polipoidă de culoare roșu-violaceu. Mai
rar, aceasta poate să-și aibă originea la nivelul conductului auditiv extern, de obicei
semnifică existența unei otite medii cronice polipoide și în acest caz, masa polipoidă își
are inserția la nivelul pereților osoși ai urechii medii.
- Foarte rar, masa polipoidă se dovedește a fi o tumoră malignă (carcinom) de conduct
sau și mai rar de ureche medie.

6. Epistaxisul- metode de tratament (1.pag.156-164)

Metode terapeutice
Definiție! Epistaxisul – reprezintă scurgerea de sânge din fosele nazale.
- Sângele se poate exterioriza:
 Prin narine – epistaxis anterior;
 Prin choane și cavitatea orală – epistaxis posterior.
- Cantitatea de sânge care se scurge din nas poate fi:
 Mică – în acest caz epistaxisul, se oprește de obicei spontan;
 Medie – poate pierde până la 20% din masa sangvină și necesită asistență
medicală;
 Mare - pierde 30% din masa sangvină fiind necesară o intervenție de înaltă
calificare.
- În caz de epistaxis, este necesară evaluarea rapidă a stării generale.
- Pacientul poate fi agitat, poate fi palid sau dimpotrivă roșu la față, congestionat.
- Se apreciază dacă sângerarea este doar pe o fosă nazală, sau pe ambele fose nazale, dacă
sângele se exteriorizează prin narine sau dacă pacientul înghite sânge.
- Când nu există alte mijloace, se va pensa nasul pacientului cu mâna în încercarea de a
opri sângerarea și pacientul va fi transportat la spital.
- Dacă este palid și are tendință la lipotimie, pacientul va fi culcat în decubit dorsal și i se
vor ridica picioarele la 90 grade, încercând o "autotransfuzie" cu sângele din
membranele inferioare.
- În condiții de spital, se va monitoriza TA și se va preleva sânge ptr examenul
hematologic, grupa sangvină și Rh-ul.

Tehnicile de orpire a sângerării nazale, curent folosite sunt:

 Cauterizarea;
 Tamponamentul nazal anterior și posterior.

Cauterizarea
- Această tehnică de orpire a sângerării este indicată în cazurile în care sângerarea este
redusă.
- Se evacuează cheagurile din fosa nazală prin suflarea nasului sau mai bine prin aspirarea
lor.
- Apoi se face o anestezie de contact cu Xilină 1%, prin pulverizare cu spray sau
introducând o meșă din vată îmbibată cu Xilină în fosa nazală, după care se pensează
nasul pacientului cu mâna.
- Se scot meșele din nas dupa 2-3min și se poate face cauterizarea, fie cu o soluție de
acid cromic sau cu o soluție de nitrat de argint 10%.
- În lipsa soluțiilor respective se încălzește la roșu, la flacăra lămpii de spirt capătul unui
portcoton.
- Apoi, acesta este introdus în cristalele de nitrat de Ag,care topindu-se, prin modelare
formează o perlă (această metodă este cea mai folosită).
- Cu această perlă, după răcire se cauterizează zona hemoragică.
- Cauterizarea nu va fi excesivă și nici bilateral simetrică la același nivel al septului nazal
ptr a nu perfora septul.
- Cauterizarea se poate face și electric cu cauterul mono/bipolar care introdus în nas, sub
controlul vederii (rinoscopie anterioară), atinge zona care sângeră, până la oprirea
sângerării, fără ca totuși să ajungă la cartilajul subiacent.

Tamponamentul nazal
- Dacă sângerarea nu se oprește se va face tamponament nazal anterior.

a. Tamponamentul nazal anterior

 Definitie! – este metoda prin care se blochează lumenul foselor nazale cu o meșă, care
prin compresia vaselor sangvine oprește hemoragia.
Se explică pacientului manevra ce urmează a fi efectuată, în ce scop se face și
care sunt incidentele care pot apărea, obținând consimțământul informat.
În caz de urgență maximă (sângerare importantă) cosmințământul informat nu
este necesar.
 Tehnica tamponamentului nazal anterior
- Ptr tamponament, se folosește o meșă de 30-40cm lungime, adaptată la dimensiunile
fosei nazale, care se îmbibă cu: Neopreol, Oleu gomenolat, unguent cu Tetraciclină sau
o soluție hemostatică.
- După anestezierea mucoasei nazale (se realizează numai în cazurile în care sângerarea
este în cantitate mică sau medie).
- În cazurile cu sângerare importantă se trece direct la meșare cu o mesă îmbibată în Xilină
1% sau prin pulverizare cu o soluție anestezică.
- Cu mâna stângă se introduce speculumul nazal, ptr a vizualiza lumenul fosei nazale,
după care se introduce cu o pensă, un capăt al meșei pregătită anterior, pe planșeul fosei
nazale și se conduce până la choane. Celălalt capăt al meșei va rămâne în exterior, după
care se introduce progresiv meșa dinafara fosei nazale, în straturi, care se suprapun,
blocând astfel lumenul fosei nazale ferm, ptr a opri sângerarea.
- Tamponamentul nu va fi excesiv, existând pericolul de a fractura pereții fosei nazale.
- În profunzime, meșa trebuie să ajungă în partea cea mai posterioară a fosei nazale, dar
nu va depăși orificiul choanal, ptr a nu cădea în rinofaringe, ceea ce ar produce
discomfort pacientului.
- Se verifică prin bucofaringoscopie, dacă nu se scurge sânge pe peretele posterior al
rinofaringelui.
- Meșa se ține în fosa nazală de obicei 24-48h.
- Dacă este nevoie să fie menținută mai mult de 24h, pacientul va trebui să primeasca
antibioterapie.
- În cazuri excepționale meșa poate fi menținută 72h.
- Există posibilitatea de a se efectua tamponamentul anterior cu bureți hemostatici, special
făcuți ptr tamponament nazal, prevăzuți cu un tub prin mijloc care permite respirația
prin fosa nazală tamponată.
- Dacă sângerare continuă, mai ales în partea posterioară a fosei nazale, se va efectua un
tamponament posterior.
 b. Tamponamentul nazal posterior
 Definiție! – este metoda prin care se blocheaza rinofaringele printr-un tampon făcut din
comprese, ptr a opri sângerarea nazală.
Se explică pacientului manevra ce urmează a fi efectuată, în ce scop se face și
care sunt incidentele care pot apărea, obținând consimțământul informat.
Dacă măsura se impune a fi efectuată în urgență, hemoragia amenințând viața
pacientului, consimțământul nu este necesar și de asemeni nici anestezia topică.

 Tehnica tamponamentului nazal posterior

- După anestezierea cu Xilină a fosei nazale și orofaringelui și sedarea pacientului, căruia
i se administrează și antalgice, se introduce prin fosa nazală o sondă Nelaton, până
ajunge în orofaringe.
- Se scoate capătul sondei prin cavitatea bucală și se leagă de aceasta un tampon, care să
aibă dimensiunea necesară, ptr a putea fi introdusă în rinofaringe.
- Se trage de capătul nazal al sondei, până când tamponul ajunge în rinofaringe.
Tamponul, este împins cu degetul sau cu o pensă ptr a facilita plasarea lui în spatele
foselor nazale. Sângerarea, se oprește în urma compresiunii exercitate de tampon.
- Fierele cu care este legat tamponul se exteriorizează prin nas.
- Se face tamponament anterior, după care se leagă firele care susțin tamponul din
rinofaringe, pe o compresă în fața narinei. Astfel tamponul rămâne fixat în rinofaringe.
- Pe toată durata menținerii tamponului posterior se vor administra antibiotice pe cale
generală.
- Detamponarea se face prin secționarea firelor ce fixează tamponul din rinofaringe și
îndepărtarea tamponamentului anterior.
- Tamponul din rinofaringe se îndepărtează cu o pensă.
- Dacă sângerarea nu se oprește după tamponament, se recomandă a trimite pacientul intr-
un serviciu specializat, ptr a se efectua ligatura vasului ce a provocat hemoragia.
- Această manevră va fi efectuată de medicul specialist.
- Se recomandă ca ligatura să fie făcută cât mai aproape de locul sângerării și de aceea
este preferabil, a se ligatura artera sfenopalatină, în caz de sângerare din jumătatea
posterioară a fosei nazale (artera sfenopalatină irigă dn posterior fosa nazală).
- Dacă nu se reușește , se va face ligatură de arteră maxilară internă.
- Aceste proceduri chirurgicale necesită folosirea de tehnici endoscopice și personal
specializat.
- În lipsa acestuia se poate recurge la ligatura arterei carotide externe.
- În hemoragiile din jumătatea superioară a fosei nazale se vor ligatura artera etmoidală
anterioară și posterioară.
- Tehnica ligaturii este de resortul specialistului.
- În maladia Rendu-Osler, în care sângerarea este difuză, fiind interesată mucoasa întregii
fose nazale, se recomandă dermoplastia, după îndepărtarea mucoasei nazale, sau chiar
sutura foselor nazale, ce obligă pacientul să respire pe gură ptr a feri mucoasa foselor
nazale de traumatismul reprezentat de trecerea aerului prin fosele nazale.
- Tratamentul general va urmări corectarea volemiei și a factorilor coagulanți dacă sunt
modificați.
- Se vor administra la indicația medicului hemtolog: hemostatice, vitam C și PP cu rol
protector ptr capilare, protrombină, proconvertină, factorul Stuart, calciu.
- Dacă este nevoie, în funcție de constantele hematologice și de valorile TA și se vor
administra p.i.v, transfuzii, masă eritrocitară.
! Atât tamponamentul anterior cât și tamponamentul posterior pot fi efectuate de
asistentul medical în lipsa medicului în condiții de urgență!
 7. Fracturile piramidei nazale-forme clinice, simptomatice,
modalități terapeutice (2.pag.74-75)

- În funție de energia dezvoltată de agentul vulnerant, fracturile vor fi doar ale oaselor
proprii nazale sau se vor continua la nivelul maxilarului superior, malar, lacrimal sau
chiar la nivelul bazei craniului.
- Fracturile oaselor proprii ale nasului pot fi:
 Fracturi închise – când tegumentele ce le acoperă nu sunt interesate;
 Fracturi deschise - când prin plagă se observă linia sau liniile de
fractură.
- Plaga poate interesa în profunzime și mucoasa fosei nazale.
- Fracturile pot fi fără deplasare sau cu deplasarea oaselor proprii ale nasului, modificând
aspectul și forma piramidei nazale.
Fracturile cu deplasare a pramidei nazale
- Deplasarea piramidei nazale se poate face spre lateral, când traumatismul are o direcție
pe orizontală sau prin înfundarea piramidei nazale, dacă forța acționează din anterior
spre posterior.
- Pacientul acuză durere și prezintă hemoragie, iar inspecția evidențiază deplasarea din
poziția normală a piramidei nazale.
- Rinoscopia anterioară arată modificarile de calibru ale foselor nazale și deformarea
pereților septal și extern.
- Examenul clinic se va completa cu un examen radiologic, de preferat CT, atât în scop
medico-legal, cât și ptr a evalua exact leziunile ptr intervenția respiratorie.
- Tratamentul constă în: calmarea durerii, oprirea hemoragiei și sutura plăgii.
- Repoziționarea oaselor, dacă sunt deplasate, se va realiza în urgență maximă. La câteva
ore după traumatism, zona se deformează prin edem. În acest caz se va aștepta resorbția
edemului, dar nu mai mult de 4-5zile.
- Dacă reducerea se întârzie, mai mult de 7zile, fractura se va consolida vicios.
- În caz de fractură cu deplasare, se face repunerea în poziție normală a oaselor fracturate,
fie prin ridicarea osului înfundat cu o pensă învelită în vată introdusă în fosele nazale
sau prin translarea pramidei nazale, dacă este deplasată în lateral.
- Fixarea se realizează cu o atelă sau cu meșă gipsată, din exterior și prin tamponament
anterior nazal, care are și rolul de a opri sângerarea nazală.
- Se vor administra antibiotice și se va urmări modul de evoluție a leziunilor.
- Tamponamentul anterior se va îndepărta în 24-48h, iar atela după 7zile.

8. Sinuzita maxilară acută – manifestări clinice, metode de tratament

(2.pag.77-79,82-83)
 Sinuzitele se pot clasifica:
 După factorul timp – sinuzite acute și cronice;
 După localizare – sinuzita frontală, maxilară, etmoidală, sfenoidală;
 După etiologie – virală, microbiană,fungică.
 Rinosinuzitele bacteriene
- Principalii germeni implicați în etiologia rinosinuzitelor bacteriene sunt Streptococcus
pneumoniae, Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis.
- Rinosinuzitele bacteriene pot fi acute și cronice.
 Rinosinuzitele acute bacteriene
- Diagnosticul se pune pe prezența următoarele simptome:
 Durere facială, cefalee;
 Obstrucție nazală, hiposmie;
 Secreție purulentă nazală;
 Febră, congestie facială.
- Simptomatologia persistă 4-10 zile, dar nu depășește 4 săptămâni.
- Rinoscopia anterioară evidențiază o mucoasă roșie, congestivă, acoperită de secreții
purulente, în special în meatul mijlociu.

a) Sinuzita frontală
Simptomatologie subiectivă și obiectivă:
- Pacientul acuză dureri în regiunea frontală, mai ales în cursul dimineții – durere ce se
accentuează când pacientul înclină capul în jos și la palparea unghiului intern al
ochiului.
- La rinoscopia anterioară – mucoasa din meatul mijlociu apare congestivă;
- După anemizare prin introducerea de meșe cu vasoconstrictor în meatul mijlociu – se
evidențiază uneori, puroiul ce se scurge din sinusul frontal.

b) Sinuzita maxilară
- Această afecțiune se caracterizează prin durere și senzație de plenitudine în regiunea
geniană.
- Rinoscopia anterioară evidențiază o mucoasă edemațiată, congestivă, cu secreții
purulente în meatul mijlociu.
- În cazul în care ostiumul sinusal este blocat prin edem , atât în sinuzita frontală, cât și
cea maxilară, puroiul din sinus nu poate drena, ceea ce provoacă dureri intense, resimțite
la nivelul zonei de proiecție cutanată a sinusului respectiv.

c) Sinuzita etmoidală
- Se caracterizează prin durere în unghiul intern al ochiului și la palparea dosului nasului.
- Pacientul acuză hiposmie sau anosmie.
- La rinoscopia anterioară se evidențiază edem, congestie și secreții purulente în meatul
mijlociu.
- Examenul faringelui poate evidenția trenee purulente ce se scurg pe peretele posterior
al faringelui.

d) Sinuzita sfenoidală
- Pacientul acuză cefalee localizată în creștetul capului sau în cască sau care iradiază în
regiunea occipitală sau temporală sau dureri orbitare profunde.
- Rinoscopia anterioară și posterioară, de multe ori nu aduc informații.
- Examenul radiologic – radiografia simplă – spre deosebire de celelalte localizări de
sinuzită în care evidențiază prezența puroiului intrasinusal. În sinuzita sfenoidală nu
aduce informații. Ptr diagnostic este necesar examenul CT.

e) Fronto-etmoido-sfenoidita acută la copil

- În ultimii ani această formă de sinuzită a devenit tot mai frecventă la copii, aceștia
prezintă o serie de particularități care determină o propagare rapidă a infecției de la
sinusul afectat la celelalte sinusuri și apoi în regiunile vecine: orbită, sinus cavernos,
endocranian.
- Copilul prezintă sindrom de obstrucție nazală și rinoree mucopurulntă.
- La examenul clinic mucoasa nazală, de la nivelul meatului mijlociu, apare edemațiată
și acoperită de secreții.
- Dacă afecțiunea evoluează spre o complicație, apare un edem al pleoapei, chemozis
(edemul conjunctivei), globul ocular este împins în jos și înainte.
- Apariția semnelor generale: cefalee intensă, alterarea stării generale, febră mare, indică
faptul că afecțiunea evoluează spre un abces, care se poate deschide în orbită cu
consecințe extrem de grave.
- Tratamentul va fi energic, cu antibiotic în doze corespunzătoare și dacă simptomatologia
nu cedează, drenaj sinuzal endoscopic.

 Rinosinuzita odontogenă
- Sinusul maxilar vine în raport cu rădăcinile ultimului premolar și următorilor doi
molari superiori.
- Peretele osos subțire care separă cavitatea sinusală de apexul molarilor poate fi erodat
în caz de infecții dentare, infecția penetrând în sinusul maxilar.
- Pacientul acuză inițial, dureri dentare care cedează parțial în momentul drenării
colecției în sinusul maxilar.
- Apare rinoreea purulentă cu puroi cremos, fetid.
- Regiunea geniană este edemețiată, congestivă, dureroasă spontan și la apăsare.
- Examenul radiologic al maxilarului superior evidențiază leziunea.
- Tratamentul este chirurgical și presupune tratament stomatologic: extracția molarului,
cu chiuretarea zonei osteitice și sutură în 2 planuri a mucoasei și administrare de
antibiotic timp de 30 zile.
- Uneori, daca închiderea plăgii nu se obține postoperator, se produce o comunicare
(fistula oro-antrală) între sinusul maxilar și cavitatea orală.
- De regulă, prin acest orificiu pătrund alimente și lichide în momentul masticației, ce
întrețin statusul infecțios al sinusului.

9. Puncția sinusului maxilar – indicații, tehnică, accidente,complicații

(1.pag.145-149)
Puncţia-spălătura sinusală
 Definiţie! - este manevra prin care se pătrunde în cavitatea sinusală perforând cu un
trocar, peretele acestuia. Pe această cale se irigă sinusul în vederea îndepărtării
secreţiilor, urmată de administrarea de diferite substanţe în scop terapeutic
(antibiotice, cortizon).
- Se adresează de obicei, sinusului maxilar, frontal şi foarte rar, sinusului sfenoidal.
 Scop: se efectuează atât în scopul precizării diagnosticului, căt şi în scop terapeutic.

Puncţia-spălătură sinusală în scop diagnostic:

- Această procedură este efectuată de medicul specialist.
- Se aspiră secreţiile şi se spală sinusul.
- Aspectul lichidului de spălătură ne dă informaţii referitoare la patologia sinusală.
- Astfel vom intâlni aspecte diferite şi anume:
 lichidul de spălătură hemoragic - ridică suspiciunea de tumoră malignă
rinosinusală;
  prezenţa de secreţii purulente galben-verzui în flocoane- semnifică
existenţa unei sinuzite acute;
 apariţia în lichidul de spălătură a unor secreţii purulente grunjoase,
dispersate, cu miros fetid- este caracteristică sinuzitei cronice, de cele mai
multe ori de origine odontogenă.
- Se efectuează examenul bacteriologic si citologic al secreţiilor;
- Puncţia permite introducerea de substanţă de contrast în sinus ( lipiodol) în scop
diagnostic, metoda folosită mai rar azi (metoda fiind înlocuită cu examenul CT al
sinusurilor).

Puncţia- spălătură sinusală în scop terapeutic:

- Această procedură este efectuată de medicul specialist:
 Scop: - se realizează drenajul secreţiilor;
- se introduc medicamente în sinus ( antiinflamatorii, antibiotice);
a. tehnica puncţiei spălătură a sinusului maxilar:
- Abordarea sinusului maxilar se poate realiza prin două metode:
 prin puncţionarea peretelui intern al sinusului, la nivelul meatului inferior;
 prin stiumul sinusal la nivelul meatului mijlociu.

 Tehnica puncţiei sinusului maxilar prin meatul inferior:

- Se anesteziază mucoasa din meatul inferior cu o meşă îmbibată cu xilină sau cocaină
1-2%. În meatul mijlociu se poate plasa o meşă cu o substanţă vasoconstrictoare
pentru decongestionarea mucoasei de la nivelul ostiumului.
- Acul de puncţie se introduce sub cornetul inferior la 1,5-2 cm. posterior faţă de capul
cornetului inferior imprimându-i-se o direcţie oblică în sus şi înafara ( spre unghiul
extern al ochiului).
- Se trece cu acul, prin grosimea osului pătruzând în sinus. Pacientul îşi va ţine capul
orizontal.
- Asistentul medical adaptează seringa şi se aspiră secreţii pentru analiza bacteriologică
şi citologică, apoi se spală cavitatea sinusală cu ser fiziologic.
- Secreţiile purulente vor fi antrenate prin ostiumul sinusal odată cu lichidul de
spălătură.
- Se indica pacientului să îşi sufle nasul (manevra contraindicată la puncţiile
hemoragice).
- Se introduce în sinus o soluţie ce conţine antibiotic dizolvat în ser fiziologic şi
hidrocortizon acetat. În funcţie de antibiogramă, se va folosi antibioticul adecvat.
- Puncţia se repeta la 1-2 zile, până când din sinus nu se mai exteriorizează secreţie
purulentă. Dacă după 12-14 puncţii persistă secreţia purulentă, se intervine chirurgical.
 Incidentele şi accidentele puncţiei sinusale sunt reprezentate de:
- Lipotimie - datorită emotivităţii pacientului;
- Ac de puncţie neverificat în prealabil şi nepermeabil;
- Ac blocat cu un fragment de os decupat în momentul trecerii prin peretele osos;
- Ostium sinusal blocat (prin dop de mucus sau/ şi edem) nepermiţînd evacuarea
lichidului de spălătură;
- Pătrunderea cu acul sub tegumentele regiunii geniene (nerespectarea distanţei de
minim 1,5 cm de capul cornetului);
- Alunecarea acului sub mucoasa peretelui extern al fosei nazale (direcţie tangenţială a
trocarului);
- Pătrunderea cu acul în orbită (incident mai frecvent când se introduce acul prin meatul
mijlociu);
- Pătrunderea cu acul în groapa zigomatică, unde vârful acului poate întâlni nervul
maxilar superior ( pacientul acuză o durere fulgerantă) sau rupe artera sau vena
maxilară internă (hemoragie masivă care necesită ligatura de carotida externă);
- Embolie gazoasă- accident excepţional de rar întâlnit ( 1/100.000 puncţii). Totuşi
datorită gravităţii accidentului, nu se va introduce aer pentru a se evacua lichidul de
spălătură din sinus. Simptomele în embolia gazoasă sunt: colaps, pierderea conştienţei,
cianoză, posibil hemiplegie, amauroză, moarte subită;
- Manifestări septice prin nerespectarea regulilor de asepsie.

10.Corpii străini faringo-esofagieni- manifestări clinice, metode

terapeutice (1.pag. 123-124, 128-131)

- Se pot fixa la nivelul cavitaţii bucale sau a faringelui- oase de peşte, ace înghiţite din
neatenţie, fragmente de proteze dentare, bucaţi de sticlă, etc.
- Pacientul acuză, în funcţie de mărimea corpului străin, durere ce devine violentă la
deglutiţie, până la disfagie dureroasă.
- Diagnosticul se pune prin istoric şi prin evidenţierea corpului străin fie la examenul
bucofaringoscopic, fie radiologic în cazul corpilor străini metalici.
- Tratamentul constă în extracţia corpului străin şi va fi făcut cât mai rapid de către
medicul specialist.
- Dacă corpul străin este la vedere şi există instrumentar adecvat ( pensa şi personal cu
experienţă) manevra poate fi efectuată şi de către asistentul medical.
- Când corpul străin secţionează sau penetrează mucoasa, se va efectua sutura acesteia
după extracţia corpului străin de către medic.
- Asistentul medical va asigura suportul necesar şi va urmări pacientul.

Corpii străini esofagieni:

- Esofagul este un conduct musculo-membranos, care are ca limită anatomică
superioară, un plan ce trece prin marginea inferioară a cartilajului cricoid, iar ca limită
inferioară, un plan orizontal ce trece la nivelul cardiei, care se proiectează la 1 cm în
afara celei de a VII-a articulaţie chondrosternale.
- Esofagului I se descrie o porţiune cervicală, una toracală şi una abdominală şi 3
strâmtori fiziologice, zone în care lumenul său este mai mic:
 istmul superior – gura esofagului, sau strâmtoarea cricofaringiană, unde
esofagul are un echilibru de 14-16 mm;
 mijlocie- bronho’aortică, situată în locul unde esofagul este încrucişat de
crosa aortei cu un diametru de 15-17 mm;
 inferioară- diafragmatică, cu un calibru de 16-19 mm.
- Corpii străini esofagieni sunt localizaţi de obicei la aceste niveluri, fiind întâlniţi mai
ales la copiii mici şi la persoanele vârstnice.
- Corpii străini, ce pot fi înghiţiţi, sunt extrem de diverşi, mai ales în cazul copiilor,
care introduc în gura obiectele din jur.
- Cel mai frecvent întâlnite sunt monezile, dar se pot întâlni bile, ace, fragmente de
jucării, nasturi, oase de peşte etc.
- În cazul persoanelor în vârstă, cel mai frecvent sunt înghiţite protezele dentare.
- Mai există o categorie a persoanelor care, demonstrativ sau în scop de suicid, îşi
introduc în esofag diferite obiecte.
- În funcţie de mărimea şi aspectul corpului străin, simptomatologia poate varia de la o
jenă la deglutiţie, ce deranjează pacientul, cu hipersalivaţie şi ulterior disfagie, până la
durere vie şi imposibilitatea de a înghiţi alimentele solide şi chiar lichide.
- Interogatoriul este deosebit de important, mai ales în cazul copiilor care dintr-un
sentiment de vinovaţie, neagă că ar fi înghiţit ceva.
- Dacă volumul corpului străin împiedică pasajul alimentelor, alimentaţia devine
imposibilă.
- Dacă pacientul acuză dureri severe interscapulo-humerale sau retrosternale, acestea
sunt de prognostic rezervat, indicând, instalarea unei complicaţii ( ex. Mediastinita).
- În ordinea frecvenţei, corpii străini se opresc de obicei la gura esofagului, mai rar la
strâmtoarea bronho-aortică sau la nivelul cardiei.
- În evoluţie, determină fenomene inflamatorii locale ce pot duce la necroza pereţilor
esofagului, cu fenomene de abces periesofagian, mediastinită, pleurita şi peritonita, în
funcţie de localizare.
- Este important pentru diagnostic să se precizeze momentul când a fost înghiţit corpul
străin, natura sa ( metal, plastic, mineral, organic), diametrul şi forma sa ( o proteză
dentară cu cârlige-croşete-pentru ancorare pe dinţi va fi mai dificil de extras).
- Examenul clinic- medicul va urmări dacă şi cum efectuează pacientul deglutiţia, va
palpa regiunile laterale ale gâtului sau fosa supraclaviculară, unde poate exista
tumefiere, sau chiar emfizem cu crepitaţii, ce denotă perforarea esofagului.
- Diagnosticul se pune prin esofagoscopie care evidenţiază corpul străin.
- Examenul radiologic este deosebit de important atât pentru a preciza locul unde s-a
fixat corpul străin, cât şi pentru a evidenţia eventualele complicaţii care le poate
produce acesta.
- Se vor face radiografii din incidente antero-posterioare şi laterale.
- Dacă radiografia este negativă nu înseamnă că nu există corp străin.
- Corpul străin esofagian odată evidenţiat se extrage prin esofagoscopie cu tub rigid sub
anestezie generală, manevră ce se efectuează de medicul specialist.

11.Corpii străini auriculari-metode de extragere (2. pag. 20)

- Există o mare varietate de corpi străini. Aceştia pot fi animaţi (diverse insecte, viermi)
sau inanimaţi, care la rândul lor pot fi vegetali sau de altă natură.
- Corpii străini pot să nu determine simptomatologie, dacă sunt de mici dimensiuni.
Dacă sunt voluminoşi, obstruează conductul şi determină hipoacuzie. În cazul corpilor
străini animaţi, acestia pot produce otalgie.
- Extragerea lor se poate dovedi dificilă, fiind necesară o bună iluminare şi
instrumentar adecvat.
- Sub controlul vederii, corpii străini se pot extrage prin spălătură sau cu un cârlig.
- Dacă sunt insecte, se recomandă instilarea de ulei călduţ sau alcool, în conductul
auditiv extern, pentru a imobiliza insecta, după care se va extrage prin metode
obişnuite.
- Dacă este un corp străin vegetal, se instilează-în conductul auditiv extern alcool 90*,
care prin deshidratare, micşorează volumul corpului străin şi permite extragerea
acestuia cu mai mare usurinţă.
- La copil, extragerea corpilor străini se va realiza sub anestezie generală.

12.Spălătura auriculară- tehnica, indicaţii, contraindicaţii (2.pag. 19)

- Cerumenul este produs de glandele ceruminoase de la nivelul conductului auditiv

extern şi include resturi epiteliale şi particule străine.
- În mod normal cerumenul este eliminat în straturi fine spre exterior.
- Când producerea de cerumen depăşeşte capacitatea de eliminare, se formează dopul
de cerumen care poate obstrua complet conductul auditiv extern.
- Pacientul acuză de obicei, doar hipoacuzie, care se accentuează dacă se introduce apă
în conductul auditiv extern, cerumenul fiind hidrofil.
- Tratamentul constă în extragerea cerumenului prin aspiraţie, dupa înmuierea sa cu apă
oxigenată.
- În lipsa aspiratorului se poate face spălătura auriculară cu ajutorul seringii Guyon.
Tehnica:
- Se proiectează apă încălzită la 38*pe peperetele posterior al conductului auditiv
extern în jeturi sacadate fără forţă cu ajutorul seringii Guyon. Un ajutor va ţine sub
urechea pacientului o taviţă renală în care să se scurgă apa.
- Spălătura auriculară este totuşi de evitat datorită accidentelor ce le poate determina,
fiind contraindicată la pacienţii cu afecţiuni otice, cu intervenţii de timpanoplastie, cu
fracturi de stâncă temporară în antecedente.
- Dopul epidermic: Se formează prin aglomerarea lamelelor de descuamaţie a
epidermului conductului auditiv extern. Pentru a putea fi extras se recomandă,
înmuierea sa cu preparatul Rp: Alcool 90*-50g, Acid Salicilic-1g, Rezorcină- 0,5 g şi
apoi va putea fi aspirat.

13.Traheotomia- indicaţii, îngrijiri postoperatorii (1.pag. 165-166;

176-177)
Definiţie! Traheotomia presupune deschiderea temporară sau definitivă a traheei
cervicale şi punerea lumenului său în contact cu exteriorul.
Scopul traheotomiei: mijloc de salvare a vieţii, atunci când indicaţia principală
este reprezentată de insuficienţa respiratorie acută.
Indicaţiile traheotomiei:
- obstrucţie respiratorie;
- insuficienţă respiratorie;
- retenţia de secreţii.
1. Obstrucţia respiratorie: - presupune blocarea căilor respiratorii la nivelul
orofaringelui, laringelui sau în porţiunea înaltă a traheei.
- Cauzele obstrucţiei pot fi variate:
  tumorale- tumori ale hipofaringelui, laringelui, sau care comprimă din
afară, caile respiratorii: adenopatii, tumori tiroidiene;
 traumatice- traumatisme ce zdrobesc sau comprimă căile respiratorii (
tentative de suicid prin spânzurare, accidente rutiere, agresiune), sau
care produc sângerare, care inundă căile respiratorii;
 malformative- diverse malformaţii ale laringelui la nou născut;
 nervoase- prin afectarea nervilor recurenţi;
 corpi străini;
 arsuri prin substanţe corozive sau prin gaze fierbinţi.

2. Insuficienţa respiratorie:
- Se produce în cazul comelor toxice sau neurochirurgicale sau în traumatisme toracice.
În acest caz, iniţial pacienţii sunt intubaţi.
- Decizia de traheotomie se ia ulterior,pentru a reduce rezistenţa la fluxul de aer şi a
diminua spaţiul mort, obţinând o presiune pozitivă.
- De asemeni, în cazul pacienţilor intubaţi pe o perioadă mai lungă de 10 zile, se
recomandă traheotomia, pentru a evita leziunile şi sechelele intubaţiei.

3. Retenţia de secreţii:
- Pacienţii cu secreţii abudente care nu pot fi eliminate pin tuse şi care aspiră alimente
în deglutiţie, au indicaţie de traheotomie (este mai bine suportată decât intubaţia).
- Traheotomia reprezintă o intervenţie, care uneori este necesar a fi efectuată în urgenţă
maximă.
- Dacă pacientul nu respiră, va trebui executată într-un interval de 3-4 minute, pentru
a nu se instala leziuni ireversibile ale encefalului.

Îngrijiri postoperatorii:
- După realizarea traheotomiei pacientul va fi urmărit în permanenţă, rolul asistentului
medical fiind esenţial.
- Atmosfera din salon va fi caldă şi umedă pentru a preveni formarea crustelor la
nivelul mucoasei traheale.
- Se pot administra aerosoli cu agenti mucolitici şi ser fiziologic pe canulă, pentru
fluidificarea secreţiilor traheobronsice.
 secreţiile bronşice trebuie aspirate, ori de câte ori este nevoie cu sonde sterile (
capătul sondei va fi bont pentru a nu leza mucoasa traheală).
 canula va trebui schimbată de două ori pe zi, mai ales în primele 7 zile.
 pielea din jurul canulei va trebui să fie permanent curată şi uscată, fără secreţii.
Se poate aplica pastă cu oxid de Zinc.
 pansamentul va fi schimbat ori de câte ori va fi necesar pentru a fi menţinut
curat.
 canula trebuie să aibă dimensiuni adecvate, atât în ceea ce priveşte diametrul,
cât şi lungimea, pentru a ajunge în lumenul traheal.
 dacă traheea este la distanţă mai mare de piele, în cazul pacienţilor obezi, pe
canulă se va introduce un ghid ( poate fi folosită o sonda Nelaton) care este
,mai uşor de condus în trahee şi apoi, urmând traiectul acestuia se va introduce
canula în trahee.
  în primele zile, schimbarea canulei poate fi dificilă.
 reintroducerea canulei poate fi dificilă la pacienţii obezi, dacă stoma traheală nu
este suficient de largă, dacă există ţesut de granulaţie în trahee, dacă există o
stenoză traheală, dacă deschiderea traheei este în lateral.
 dacă pacientul, deşi este canulat, respiră cu dificultate, se va verifica dacă
canula este în trahee (sau introdusă doar parţial), dacă sunt cruste (ce pot
obstrua traheea sau o bronhie), dacă există ţesut de granulaţie sau tumoral la
capătul canulei.
- Pacientul va sta în poziţie semişezândă, mandrenul ( canula internă) fiind curăţată ori
de câte ori este nevoie, iar canula la 24 ore în primele 2 zile apoi la 3 zile.
- Se vor prescrie antibiotice 8 zile.
- Prezenţa emfizemului necesită verificarea canulei ( prea scurtă sau prea mică).
- Îngrijirile pentru persoanele cu traheostomă permanentă sau mai îndelungată presupun
măsuri particulare. În perioadele când temperatura este scăzută se recomadă ca pacienţii
să evite deplasările. Este recomandat să folosească ,,nasul artificial”, un dispozitiv care
se ataşează la canulă pentru a umidifica şi încălzi aerul.

14.Probele cu diapazonele:
- Există probe care permit a diferenţia, o hipoacuzie de transmisie de hipoacuzie sensori-
neurală (de percepţie).
- Probele Weber şi Rinne sunt realizate cu ajutorul diapazonului de 265 Hz sau 512 Hz.

a) Proba Rinne (1.pag. 95-97)

- Sunetul ajunge la ureche pe două căi: pe cale aeriană şi pe cale osoasă, reprezentată de
oasele craniului. La o persoană normală, audiţia pe cale aeriană este de două ori mai
bună decât cea osoasă.
- În mod normal pe cale aeriană, un diapazon se aude 40 de secunde şi pe cale osoasă 20
de secunde.
- Proba Rinne compară audiţia aeriană cu cea osoasă.

Tehnica :
- Se pune diapazonul în vibraţie şi se măsoară timpul cât pacientul percepe diapazonul,
fixat cu piciorul pe mastoid (calea osoasă).
- Când pacientul nu mai aude, se prezintă diapazonul la 1 cm distanţă de concă (se
testează calea aeriană).
- Se masoară din nou timpul cât aude diapazonul.
- Când diapazonul este pus pe mastoid, acesta reprezintă timpul cât aude folosind calea
osoasă, în cealaltă poziţie, se măsoară timpul cât aude folosind calea aeriană.
- În cazul unui auz normal, raportul reprezentat de timpul cât aude (CA), faţă de timpul
cât aude pe cale osoasă ( CO), este de 2/1 CA/CO=2/1, respectiv 40 secunde/20 secunde-
spunem că Rinne-ul este pozitiv.
- În hipoacuzia de tip percepţie ( sensori-neurală), sunetul va fi auzit mai puţin sau deloc,
( în funcţie de gradul hipoacuziei), atât pe cale aeriană, cât şi pe cale osoasă.
- Este evident că atunci când măsurăm timpul pe cale aeriană adăugăm şi timpul âat aude
pe cale osoasă (audiţia aeriană fiind în mod normal mai bună).
 - În hipoacuzia de tip transmisie (urechea medie afectată), durata percepţiei pe cale
osoasă va creşte peste 20’’, iar percepţia pe cale aeriană va scădea. CA/CO=1/2 spunem
că Rinne-ul este negativ.

b) Proba Weber (1.pag. 94-95)

Tehnica:
- Se pune diapazonul în vibraţie şi ţinându-l de mâner se fixează cu baza la nivelul
vertexului, sau deasupra incisivilor centrali şi se întreabă pacientul în care ureche aude
sunetul diapazonului.
- Dacă pacientul aude la fel în ambele urechi, semnifică auz normal, sau urechi afectate
egale.
- Dacă pacientul aude în urechea bolnavă ( diagnosticată prin examenul otoscopic),
aceasta presupune existenţa unei hipoacuzii de transmisie, ceea ce înseamnă că urechea
externă sau medie este afectată.
- Dacă pacientul aude în urechea sănătoasă, prezintă o hipoacuzie de percepţie ( sensori-
neurală), adică este afectată urechea internă sau nervul cochlear.