Sunteți pe pagina 1din 180

Sub redacia

SABINA ANTONIU

Editura Gr. T. Popa, U.M.F. Iai


2013
Descrierea CIP a Bibliotecii Naionale a Romniei
ANTONIU, SABINA ANTONELA
Nursing paliativ i medicin paliativ : note de curs / Sabina Antoniu,
Ileana Antohe. - Iai : Editura Gr.T. Popa, 2013
Bibliogr.
ISBN 978-606-544-191-0

I. Antohe, Ileana

614.253.5
616-057

Refereni tiinifici:
Prof. dr. Doina AZOICI Universitatea de Medicin i Farmacie
Gr. T. Popa Iai
Conf. dr. Lcrmioara ERBAN Universitatea de Medicin i Farmacie
Gr. T. Popa Iai

Tehnoredactare computerizat: ing. Sorin Popescu

Coperta: Marius Atanasiu

Editura Gr. T. Popa


Universitatea de Medicin i Farmacie Iai
Str. Universitii nr. 16

Toate drepturile asupra acestei lucrri aparin autorilor i Editurii Gr.T. Popa" Iai.
Nici o parte din acest volum nu poate fi copiat sau transmis prin nici un mijloc, electronic
sau mecanic, inclusiv fotocopiere, fr permisiunea scris din partea autorilor sau a editu-
rii.

Tiparul executat la Tipografia Universitii de Medicin i Farmacie "Gr. T. Popa" Iai


str. Universitii nr. 16, cod. 700115, Tel. 0232 301679, Fax 0232 211820
Autori:

ef lucr. dr. Sabina Antoniu

Conf. univ. dr. Ileana Antohe


PREFA

Lucrarea de fa se adreseaz studenilor viitori asisteni medicali,


aflai n anii de nceput ai formrii profesionale, sub auspicii i rigori
academice. Se adreseaz n egal msur studenilor viitori medici i tineri-
lor rezideni din specialitile medicale, pe care dorete s i sensibilizeze
asupra valenelor i dezideratelor ngrijirii paliative. n special lor le
propunem spre considerare modelul bifocal de abordare clinic a pa-
cientului n cursul actului complex de ngrijire medical din paliaie, facn-
du-le familiar perspectiva de nursing, ca filosofie comun de abordarea
holistic a pacientului.
Ne-am propus s prezentm studenilor notri acest concept, ntr-o
form succint, logic i accesibil. Realizarea acesteia a nsemnat doi ani
de studiu, cercetare i sintez a datelor din literatur, abordate de pe
poziiile unor outsider(e) n domeniul paliaiei (dar i de pe cele de cadre
didactice cu experien n nursing, pneumologie i n abordarea simpto-
matologiei complexe).
O contribuie important au avut-o i ndelungatele discuii purtate cu
asistentele medicale din serviciile spitaliceti n care ne desfurm activi-
tatea clinic, ct i cu nurse cu veche experien didactic i academic
din ri europene cu tradiie n ngrijirea paliativ, reunite n Programul
Intensiv Erasmus 2012/LLP/ERAMOB-IP/21, iniiat de Colegiul Universitar
Karel de Grote din Antwerpen, Belgia, intitulat Best Practice in End-of-
Life-Care. A Challenge for Young European Nurses to implement best prac-
tices in End-of-Life-Care in Terminally Ill Oncology Patients (2013-2014).
Dac am reuit s nelegem i s asimilm acest concept, putnd s l
prezentm studenilor notri, faptul se datoreaz i acestor schimburi con-
structive de opinii i experiene.

Autoarele
CUPRINS
Capitolul I
Introducere ................................................................................................. 9
Conf. Dr. Ileana Antohe

Capitolul II
Comunicarea cu pacientul i familia n ngrijirile paliative ................... 17
Conf. Dr. Ileana Antohe

Capitolul III
Evaluarea unui pacient care necesit ngrijiri paliative ......................... 29
ef lucr. Dr. Sabina Antoniu

Capitolul IV
Evaluarea i abordarea terapeutic a durerii n ngrijirile paliative .... 37
ef lucr. Sabina Antoniu

Capitolul V
Abordarea altor simptome n ngrijirile paliative .................................. 55
ef lucr. Dr. Sabina Antoniu

Capitolul VI
Elemente generale de farmacoterapie n ngrijirile paliative ................. 99
ef lucr. Dr. Sabina Antoniu
Capitolul VII
Starea terminal i nursing-ul strii terminale ..................................... 127
ef lucr. Dr. Sabina Antoniu

Capitolul VIII
Interveniile psihosociale n ngrijrile paliative ..................................... 144
ef Lucr. Dr Sabina Antoniu, Conf. Dr. Ileana Antohe

Capitolul IX
Abordarea suferinei spirituale n ngrijirile paliative ........................ 157
ef Lucr. Dr. Sabina Antoniu, Conf. Dr. Ileana Antohe

Capitolul X
Aspecte etice n ngrijirile paliative ........................................................ 169
ef Lucr. Dr. Sabina Antoniu

BIBLIOGRAFIE ..................................................................................... 175


Introducere

Capitolul I

INTRODUCERE
Conf. Dr. Ileana Antohe

Definiia ngrijirii paliative


ngrijirea paliativ, conceput i creat pentru a anihila neglijarea pa-
cienilor cu cancer n perioada terminal a bolii (ultimii 2 ani de via), nu se
limiteaz la ciclul suferinei i pierderii umane. Dei aceast specializare me-
dical a suferit schimbri importante, de la iniiativa de pionerat a doamnei
Cecily Saunders n anii 1960, pacienii oncologici continu s triasc o ex-
perien la sfritul vieii pe care nici ei, nici familiile lor nu i-ar dori-o.
Numrul mare al bolnavilor terminali diagnosticai cu cancere i istoricul
ngrijirii paliative distrag atenia de la cei care experimenteaz o moarte n-
grozitoare, datorat bolilor cronice intratabile. Provocarea pentru ngrijirea
paliativ n prezent const n dezvoltarea cercetrii, care poate s demonstre-
ze necesitatea de a dezvolta i implementa metodele necesare pentru ndepr-
tarea eficient a diferitelor tipuri de suferine cronice, nononcologice (boli
cardiovasculare, boli respiratorii, afeciuni neurologice, diabet, HIV/SIDA,
boal Alzheimer sau diferite alte tipuri de demen).
Definiia OMS din 2002 a ngrijirii paliative este o abordare care
crete calitatea vieii pacientului i familiei ce se confrunt cu problem asoci-
ate unor boli amenintoare pentru via, prevenind i uurnd suferina prin
identificarea precoce, evaluarea atent i tratamentul durerii i a altor pro-
bleme psihologice, psihosociale i spirituale.

Principiile ngrijirii paliative sunt sintetizate de OMS prin 9 afirma-


ii specifice:
Ofer uurare pentru durerea somatic i alte simptome suprtoare;
Afirm valoarea vieii i privete moartea ca un proces natural;
Nu i propune nici s prelungeasc, nici s scurteze boala;
Integreaz aspectele ngrijirii psihologice i spirituale;

Nursing paliativ i medicin paliativ 9


Introducere

Ofer pacienilor un sistem de sprijin pentru a tri ct se poate de ac-


tiv;
Ofer familiei un sistem de sprijin pentru a suporta boala terminal a
pacientului i, ulterior, perioada de doliu;
Utilizeaz o abordare de echip pentru a susine necesitile pacientu-
lui i familiei, incluznd consilierea n perioada doliului;
mbuntete calitatea vieii i poate influena pozitiv cursul bolii;
Este aplicabil din stadiile precoce ale bolii cronice, n conjuncie cu
alte terapii destinate prelungirii vieii (chimioterapie, radioterapie) i
include investigaiile necesare unei mai bune nelegeri i abordri a
complicaiilor.

Pe lng aceste principii specifice ngrijirii paliative se adaug princi-


piile etice generale ale ngrijirii : principiul beneficienei, non-maleficienei,
justiiei i autonomiei.
Beneficiena susine c trebuie s prevenim sau s ndeprtm rul i
s facem/promovm binele. Acest principiu implic aciuni pozitive i in-
clude toate strategiile prin care profesionitii din sntate ajut pacientul i
familia i reduc suferina. Sunt incluse terapia eficient a durerii i altor
simptome, sprijinul interpersonal i recunoaterea pacientului drept o persoa-
n uman unic, demn de respect i apreciere.
Non-maleficiena este inclus n conceptul de a nu face ru. Produ-
cerea unor dureri fizice i psihologice pacientului, spunerea insensibil a
adevrului, denigrarea persoanei individuale sunt tot attea exemple de ncl-
care a acestui principiu. Continuarea tratamentelor agresive de prelungire a
vieii nepotrivite cu nevoile i dorinele pacientului reprezint o violare a
acestui principiu, la fel ca sedarea nonnecesar i nedorit sau oprirea prema-
tur nedorit sau neinformat a tratamentului.
Justiia se refer la conceptul de dreptate sau la ce este meritat de c-
tre oameni. Se refer la ce este legitim pentru indivizi i la ce au dreptul ace-
tia s cear. Pentru individ, aceasta poate nsemna reducerea autonomiei. Ce
i dorete, alege sau se simte ndreptit s obin individul poate s nu fie
admisibil din perspective mai larg a societii.
Respectarea autonomiei recunoate dreptul individului i abilitii
acestuia de a lua decizii, n conformitate cu credinele, valorile i planurile

10 Sabina Antoniu
Introducere

sale existeniale. Deciziile pacientului sunt suverane, chiar dac uneori ele
contravin sfatului dat de profesioniti i par nenelepte. Respectarea autono-
miei este central n cazul pacienilor muribunzi. Spunerea sensibil a adev-
rului, oferirea de informaii corecte asupra statusului pacientului, discutarea
opiunilor existente, a ngrijirii planificate i a ateptrilor bolnavului sunt
eseniale.
Exist confuzie ntre ngrijirea paliativ i ngrijirea tip hospice.
ngrijirea paliativ (de la latinescul pallium acoperi, nveli) ofer
tratament simptomatic pentru prevenirea i uurarea suferinei pacienilor cu
maladii curabile, maladii cronice i incurabile n stadiul terminal.
ngrijirea tip hospice este ngrijirea paliativ furnizat n ultimele 6
luni premergtoare morii.
Orice ngrijire care uureaz simptomele (indiferent dac exist sau
nu speran de nsntoire) este ngrijire paliativ. Ea se poate adresa simp-
tomelor bolii cronice sau terminale sau combaterii efectelor secundare ale
terapiilor curative (greaa indus de chimioterapie). Efortul de cretere a cali-
tii vieii a ncurajat dezvoltarea ngrijirii paliative.
ngrijirea paliativ este o ngrijire holistic, acordat de o echip in-
terdisciplinar de medici, asisteni medicali i sociali, preoi i ali profesio-
niti din sntate. Modelul multidisciplinar de ngrijire i propune s nde-
prteze suferina i s sporeasc calitatea vieii pacienilor cu boli cronice,
serioase i incurabile, precum i a familiilor lor. Terapiile paliative pot consta
din diferite tipuri de intervenii, unele chiar agresive, pentru controlul durerii
i altor simptome suprtoare. ngrijirea paliativ este oferit mpreun cu
alte terapii medicale indicate .
ngrijirea paliativ se dezvolt ntr-o specializare distinct medical i
de nursing datorit cunotinelor i abilitilor unice necesare pentru uurarea
suferinei pacientului i familiei i creterii calitii vieii. Modelul tradiional
al bolii vindecare-ngrijire este centrat pe terapiile medicale. Cnd vindecarea
nu este posibil profesionitii din sntate i spuneau pacientului c Nu se
mai poate face nimic i trimiteau pacientul pentru ngrijire paliativ. Noul
model al ngrijirii paliative ofer servicii i intervenii din momentul diagnos-
ticului .
Principiile ngrijirii paliative ntresc eficiena interveniilor de
nursing, oferind asistenilor medicali ndrumare n controlul durerii i mana-

Nursing paliativ i medicin paliativ 11


Introducere

gementul altor simptome fizice, psihosociale i spirituale.

Rolul asistenilor medicali n paliaie


Asistenii medicali din paliaie acioneaz ca avocai ai pacientului,
manageri de caz, experi n evaluarea simptomelor i managementul cazului .
Rolul principal al asistentului medical n ngrijirea paliativ este s stabileas-
c o relaie de ncredere cu pacientul i familia sa, s coordoneze ngrijirile n
cadrul echipei multidisiplinare i s urmreasc continuitatea acestora. Cali-
tatea vieii i moartea cu demnitate pot fi atinse printr-un plan de ngrijire ce
ine cont de necesitile fizice, psihosociale i spirituale i de starea de bine a
bolnavuluyi i aparintorilor. Este important percepia corect de ctre pa-
cient i familie a ngrijirilor, care vor ncerca s asigure cel mai bun nivel al
activitilor zilnice. Calitatea vieii n perioada din apropierea morii (ultimii
2 ani de via) presupune controlul adecvat al durerii i altor simptome fizice,
evitarea prelungirii inadecvate a morii, atingerea unui sentiment de control, a
nu fi o povar pentru familie i ntrirea legturilor familiale i religioase sau
spirituale.

Istoric
n secolul al IV-lea existau aezminte de tip hospice (ospicii) care
acordau adpost cltorilor.
n secolul al XIX-lea n Irlanda i Marea Britanie (Londra) ordinele
religioase ncep s ofere ngrijire muribunzilor.
n Europa, conceptul modern al ngrijirii paliative de tip hospice apare
odat cu nfiinarea n Marea Britanie n 1967 a Saint Cristopheres Hospice
de ctre Dame Cecily Saunders, fondatoarea micrii moderne a ngrijirii tip
hospice. Nursingul paliativ se dezvolt amplu n Marea Britanie, n 2005
existnd 1700 de uniti tip hospice (220 de uniti spitaliceti pentru aduli,
cu 3156 de paturi i 33 uniti spitaliceti pentru copii, cu 255 de paturi, 358
de uniti de ngrijiri la domiciliu cu 104 servicii tip hospice, 263 servicii de
zi i 293 de echipe spitaliceti). Aceste servicii au ngrijit n perioada 2003-
2004 250 000 de pacieni .
Alte ri Europene cu ngrijire paliativ dezvoltat sunt: Norvegia,
Scoia, Olanda, Danemarca, Belgia, Italia i Germania. n 2009 la
Trondhaim, n Norvegia, a fost creat primul centru pan-European de ngrijire

12 Sabina Antoniu
Introducere

pentru bolnavii terminali, la Spitalul Sfntul Olav .


n Statele Unite ale Americii primul program de ngrijire paliativ spi-
taliceasc a nceput la sfritul anilor 1980, la Clinica Cleveland i Colegiul
Medical Wisconsin. n prezent opereaz peste 1400 de servicii paliative spi-
taliceti, 80% din spitalele americane cu peste 300 de paturi avnd un pro-
gram de paliaie .
n Romnia prima unitate de paliaie a aprut n 1992: Fundaia
Hospice Casa Speranei Braov, un ONG devenit curnd centru de excelen
pentru Europa de Est, asigurnd ngrijiri la domiciliu pentru bolnavii neopla-
zici. n 1997 la Braov apare Centrul de Studii pentru medicina paliativ,
organism ce desfoar anual studii de specialitate i atestarea medicilor n
ngrijirea paliativ.
n 2002 Hospice Casa Speranei Braov dezvolt un centru de zi pen-
tru terapia ocupaional i o Policlinic pentru consultaii de specialitate, fi-
ind desemnat ca centru de excelen pentru Europa de Est (din 475 de
hospice-uri din 28 de ri).
n acelai an sunt adoptate n Romnia i validate standardele naiona-
le pentru ngrijirea paliativ.
n 2004 la Bucureti este nfiinat Centrul de resurse pentru hospice i
ngrijire paliativ, care ofer cursuri pentru personalul din domeniu i consul-
tan pentru nfiinarea centrelor de ngriji paliative.
n 2008 Asociaia Naional de ngrijiri Paliative (ANIP), n partene-
riat cu Ministerul Sntii i Federaia Asociaiilor Bolnavilor de Cancer,
formuleaz Programul Naional de Paliaie n cadrul Programului Naional de
Cancer.
Pn n 2010 Fundaia Hospice Casa Speranei Braov a educat 400
de voluntari, 442 doctori i 397 de asisteni medicali n domeniul ngrijirii
paliative.
n Romnia exist n prezent uniti de paliaie n Spitalul Clinic Ju-
deean de Urgen Alba, Spitalul Municipal Pacani, Institutul Regional de
Oncologie din Iai, Spitalul de Pneumoftiziologie Oradea, Spitalul de Geria-
trie i Boli Cronice CB Stolnici tefneti, diferite ONG-uri.
Prinicpalele legi n baza crora funcioneaz ngrijirile paliative n
Romnia sunt listate n seciunea bibliografic .
De-a lungul ultimilor ani, mai multe organizatii Europene, inclusiv

Nursing paliativ i medicin paliativ 13


Introducere

Organizatia Mondiala a Sanatatii, Platforma Europeana pentru Drepturile


Pacientilor n Vrst i Comisia Europeana au artat ca este o mare nevoie de
asigurare a ngrijirilor paliative de bun calitate, accesibile pacienilor, dar i
de expertiz n paliaie n rile Europene.
Recent, Adunarea Consiliului Europei a adoptat o rezoluie care stipu-
leaz c ngrijirile paliative fac parte din serviciile de sntate din rile Eu-
ropene. Colegiul Medicilor din Romania aprob aceast recomandare i con-
sider c este momentul sa fie analizat situaia ngrijirilor paliative din Ro-
mania.
n ultimii ani, studiile au artat ca este o mare nevoie de ngrijiri pa-
liative pentru pacienii romani n stare terminal. Din anchete efectuate recent
n rndul pacienilor i familiilor lor, dar i n rndul profesionitilor a reieit
c exista o mare necesitate de a se organiza servicii de ngrijiri paliative la
domiciliu, dar i nevoia de informare i training n domeniul paliaiei, prin
nfiinarea unor centre regionale de expertiz.
Deocamdata legislaia din Romania nu este permisibil i nu abordea-
z direct ngrijirea paliativ.
Un pas important a fost fcut n 2000 cnd Ministerul Sntii i Fa-
miliei a recunoscut ngrijirea paliativ ca supra-specialitate medical, pentru
ca n 2001 acelai organism s ncadreze ngrijirea paliativ la competene.

Drepturile pacienilor n ngrijirea paliativ


Drepturile eseniale care ar trebui s fie garantate acestor pacieni sunt
urmtoarele:
Am dreptul s fiu tratat ca persoan n via, pn la sfr-
it;
Am dreptul s-mi pstrez sperana (n mntuire, ntr-o via
viitoare etc.);
Am dreptul s fiu ngrijit de persoane capabile s-mi ntrein
sperana;
Am dreptul s-mi exprim sentimentele i emoiile legate de
moarte;
Am dreptul s particip la decizii;
Am dreptul s beneficiez de ngrijiri, chiar dac vindecarea
nu este posibil;

14 Sabina Antoniu
Introducere

Am dreptul s nu mor singur;


Am dreptul s nu sufr;
Am dreptul s primesc rspunsuri sincere la ntrebri;
Am dreptul s nu fiu minit;
Am dreptul s mor n pace i demnitate;
Am dreptul s-mi menin i s-mi exprim concepiile i credin-
ele religioase, fr a fi judecat, indiferent de concepiile alto-
ra;
Am dreptul s fiu ngrijit de persoane apte s-mi neleag ne-
voile, persoane care s aib satisfacia c m-au ajutat s tra-
versez aceast ultim etap a vieii;
Sanctitatea Omului s fie respectat i dup moarte.

Tipuri de ngrijiri paliative


ngrijirea paliativ se realizeaz la dou nivele:
1. Abordarea paliativ n servicii nespecializate n ngrijirea paliativ
(este acordat de personal medical cu o pregtire minim n ngrijirea
paliativ: medici de familie, specialiti din spital, asisteni medicali
care au n afara pregtirii de baz un curs introductiv de 40 de ore de
ngrijiri paliative);
2. Servicii specializate de ngrijiri paliative:
Uniti specializate de ngrijiri paliative tip hospice;
Secii cu paturi de ngrijiri paliative;
ngrijiri paliative la domiciliu;
Centre de zi;
Ambulatorii de ngrijiri paliative;
Echipe mobile specializate n ngrijiri paliative n cadrul spita-
lului.

Grupuri int pentru ngrijirea paliativ


Beneficiarii programelor de ngrijiri paliative sunt pacienii, familiile
acestora i personalul implicat n ngrijirea acestora.
Pacienii care beneficiaz de ngrijiri paliative sunt:
Copii sau aduli cu boli sau leziuni congenitale care duc la dependena
de tratamente de susinere a vieii sau ngrijire de lung duraa pentru

Nursing paliativ i medicin paliativ 15


Introducere

realizarea activitatii cotidiene;


Copii sau aduli cu boal terminal;
Copii sau aduli cu boli acute severe care amenin viaa (traumatisme
severe, leucemii acute, accidente vasculare), unde vindecarea este un
scop realist,dar boala insi sau tratamentele asociate aduc cu sine o
suferin semnificativ;
Copii sau aduli cu boli cronice progresive (cancer, boal vascular
periferia, insuficiene renale sau hepatice, boli cardiace sau pulmona-
re avansate, boli degenerative neurologice);
Copii sau aduli cu sechele care limiteaz sperana de via rezultate
n urma unor accidente sau traumatisme severe.

16 Sabina Antoniu
Comunicarea cu pacientul i familia n ngrijirile paliative

Capitolul II

COMUNICAREA CU PACIENTUL I FAMILIA


N NGRIJIRILE PALIATIVE
Conf. Dr. Ileana Antohe

Exist numeroase definiii i modele ale comunicrii.


Etimologic, termenul de comunicare provine din latinescul
communicatio-onis, nsemnnd a mprti, sugernd astfel c prin comuni-
care mprtim informaii, idei, sentimente i atitudini.
Studiile din literatura de specialitate privind comunicarea n ngrijirea
paliativ se centreaz n majoritate pe comunicarea vetilor proaste, comuni-
carea cu pacientul muribund sau asupra beneficiilor pe care le aduce spunerea
adevrului, chiar daca acesta este dureros. Multe studii consider comunica-
rea n ngrijirea paliativ drept dificil i problematic . Kirk i colaboratorii
identific ase atribute critice pentru o comunicare optim: discuia deschis,
meninerea agendei, alocarea unui timp suficient, demonstrarea interesului,
formularea clar i dozarea adecvat a informaiilor.
De obicei comunicarea studiat n literatura de specialitate se refer la
comunicarea verbal, dei 80% din comunicarea terapeutic este nonverbal.
Astfel, suportul emoional pentru un pacient muribund poate fi exprimat n
moduri variate: verbal (fcnd diferite afirmaii, asigurri, empatie, ncuraja-
re, simpatie i mprtirea sentimentelor), dar i nonverbal (atingere, apropi-
ere) .
Comunicarea dintre membrii echipei de ngrijiri paliative i pacient se
refer la interaciunea dezvoltat n timp ntre dou sau mai multe persoane i
este nalt dependent . Medicii, asistenii medicali i pacientul contribuie
colaborativ la construirea procesului de interaciune, iar tipul interaciunii
depinde de caracteristicile mediului n care se desfoar comunicarea. Ace-
lai tip de interaciune se dezvolt i n cazul comunicrii cu familia sau apar-
intorii pacientului , att n mediul spitalicesc, ct i n cazul ngrijirii la do-

Nursing paliativ i medicin paliativ 17


Comunicarea cu pacientul i familia n ngrijirile paliative

miciliu.
Asistenii medicali din ngrijirea paliativ trebuie s nu uite aportul
egal pe care pacientul l are n comunicare i c procesele de codificare i
decodificare sunt complexe . Trebuie ca mesajele trimise, verbale sau non-
verbale, s aib semnificaie.
Personalul medical trebuie s fie atent la contextul n care survine
comunicarea cu membrii familiei pacientului i s fac tot ce i st n putin
pentru a-i include pe acetia n toate aspectele procesului de comunicare .

Comunicarea terapeutic cu pacientul n nursing


Comunicarea reprezint o parte esenial a bunelor practici n nursing
i constituie baza n construirea unor relaii de ncredere, ce pot crete calita-
tea ngrijirilor i permit reducerea anxietii i stresului pacienilor, aparin-
torilor acestora i echipei multidisciplinare de ngrijire .
Unii autori consider c nursingul este un process interpersonal ntre
dou fiine umane, dintre care una are nevoie de asisten datorit bolii, iar
cealalt este capabil s ofere sprijin. Scopul acestui sprijin este de-a permite
pacientului s fac fa bolii, s nvee din experien, gsind semnificaie n
aceasta i s creasc i s se dezvolte ca fiin uman prin aceast experien.
Multe studii empirice au identificat comunicarea drept o parte impor-
tant a nursingului. Fosbinder , ntr-un studiu cantitativ, concluziona c n
nursing arta ngrijirii nseamn a cunoate pacientul, a traduce, informa, ex-
plica, instrui i educa bolnavul, stabilind o relaie bazat pe ncredere.
Ali autori consider c nursingul din ngrijirea paliativ presupune n
mod clar o abordare umanistic, n care relaia de ajutorare dintre asistentul
medical i pacient este central.
n nursingul paliativ modul n care pacientul este sprijinit psihic i
spiritual are impact asupra pcii interioare a pacientului, asupra serenitii i
calmului interior n stadiile terminale ale bolilor. mpacarea cu sine i ceilali
este benefic naintea morii i are un impact major asupra modului n care
familia pacientului face fa pierderii acestuia i doliului . Aceste aspecte
explic necesitatea unui dialog interactiv, efectiv i plin de neles cu pacien-
ii i familia n ngrijirea paliativ, pentru ca sprijinul emoional i spiritual s
fie plin de coninut n etapa final a vieii.

18 Sabina Antoniu
Comunicarea cu pacientul i familia n ngrijirile paliative

Contextul comunicrii medic-asistent medical pacient familie


Muli bolnavi i familiile acestora comunic cu dificultate cu profesi-
onitii din sntate . Comunicarea defectuoas dintre pacient i profesionitii
din sntate constituie un motiv principal de insatisfacie i acuzaii de mal-
praxis . Asemenea evenimente se produc i n cazul pacienilor cu cancere.
Aspectele psihosociale ale ngrijirii paliative sunt parte integrat ale acestora.
Elementele cheie ale acestor ngrijiri sunt: starea de bine psihologic i emo-
ional a bolnavului i familiei (incluznd i stima de sine), acceptarea i
ntelegerea bolii i consecinelor acesteia i comunicarea, funcia social i
relaiile interumane .
Comunicarea presupune aadar n paliaie nu numai mprtirea in-
formaiilor, ci i sprijin emoional . Stresul considerabil, tensiunea emoional
i oboseala ce nsoesc bolile cu prognostic grav fac ades necesar ca pacientul
i familia s aib nevoie s aud de mai multe ori o informaie pentru a o re-
cepiona . Buckman afirm c frica de moarte nu este o emoie izolat, ci
suma mai multor emoii: frica de suferina fizic (durere, grea, dizabilitate),
frica de efectele psihologice ale bolii (neajutorare, suferin), frica de moartea
propriu-zis (frica existenial i temeri de natur religioas, spiritual), frica
de a deveni o povar pentru familie sau de a nu fi n stare s i ofere sigurana
financiar, n special atunci cand pacientul este principalul sprijin economic
al familiei. Ades n ngrijirea paliativ pacienii doresc s-i verbalizeze aces-
te temeri, dar unii profesioniti din sntate sunt reticeni n a dialoga cu bol-
navii terminali i familiile acestora. Studiile lui Wilkinson i Farrell au artat
c muli dintre profesionitii din sntate au un grad ridicat de anxietate n
privina morii, ce ar putea explica de ce sunt reticeni n a se angaja n con-
versaii i interaciuni semnificative cu pacienii terminali i familiile acesto-
ra. Ambele studii documenteaz legatura direct dintre gradul crescut de an-
xietate n proximitatea morii i atitudini i comportamente negative fa de
unitatea familial. n 1998 Buckman identifica temerile personalului medical
legate de comunicarea cu pacienii aflai n stadiile terminale: teama de a nu
fi nvinovit (blamarea mesagerului), frica de lucruri pe care nu le-am nv-
at, frica de a declana o reacie negativ (lacrimi, furie), frica de a spune nu
tiu, frica de a-i exprima propriile emoii, frica de ierarhia medical, temeri
i anxietate legate de propria moarte. Aceste temeri reprezint o barier im-

Nursing paliativ i medicin paliativ 19


Comunicarea cu pacientul i familia n ngrijirile paliative

portant n comunicare .
Un alt punct de vedere este cel al lui Jassak care consider c lipsa
comunicrii dintre membrii echipei medicale i pacient i familie se poate
datora faptului c acetia din urm nu au recepionat, procesat i interpretat
corect, nici reinut informaiile oferite de profesioniti. Meissner adaug c
deseori pacienii i familiile pot fi reticeni n a pune ntrebri deoarece cred
c medicii i asistenii medicali sunt prea ocupai pentru a le rspunde i nu
i doresc s fie percepui ca plngndu-se.
Revizuind literatura de specialitate, Jarette i Payne constat c majo-
ritatea cercetrilor publicate despre comunicarea asistent medical-pacient se
centreaz asupra abilitilor de comunicare ale profesionitilor din nursing. Ei
concluzionez c exist reticene n evaluarea modului n care pacienii i
percep pe acetia, asupra lucrurilor pe care doresc s le dezvluie asistenilor
medicali i a modului n care factorii de mediu i contextul comunicrii i
influeneaz pe bolnavi (de exemplu rolurile de putere, controlul cunotine-
lor, atmosfera serviciului). Aceast concluzie sugereaz c este necesar ca
asistentul medical s evalueze fiecare situaie individual, pentru a ti dac
pacientul dorete s fie informat. Exist autori care avertizeaz c unii paci-
eni s-ar putea s nu-i doreasc s poarte conversaii intens emoionale cu
profesionitii medicali, meninnd dialogul la un nivel monden.
Baile i colaboratorii susin c este important discutarea bolii i pro-
gnosticului cu pacientul, ntr-un anumit stadiu evolutiv, chiar dac nu toi
doresc s fie informai asupra diagnosticului i prognosticului. Maxima aces-
tor autori este: nainte de a spune, ntreab! Pentru a facilita acest proces, ei
sugereaz ntrebri deschise: Ce vi s-a spus despre boal pn acum?, ori
Care credei c este motivul pentru care vi s-a efectuat computer tomogra-
fia? Rspunsul pacientului la asemenea ntrebri va releva nelegerea actua-
l despre boal, va permite corectarea informaiilor greite i va orienta asu-
pra dorinelor acestuia, de exemplu va dezvlui existena unor ateptri ne-
realiste, negarea bolii sau absena unor date eseniale despre boala pacientu-
lui. Pentru a putea fi tratai ca individualiti i a li se rspunde ngrijorrilor
descoperite, asistenii medicali trebuie s foloseasc urmtoarele abiliti:
ascultare activ, punerea de ntrebri deschise, reflecia asupra sentimentelor
i emoiilor, construirea unei relaii empatice.

20 Sabina Antoniu
Comunicarea cu pacientul i familia n ngrijirile paliative

Rspunsul empatic este un element esenial al comunicrii cu pacien-


tul i familia sa. Rogers spune c empatia presupune simirea lumii celuilat
ca pe a ta, fr a te identifica ns cu aceasta, dat de abilitatea de a nelege
ntr-un mod emoional ce simte alt persoan.

Rolul abilitilor de comunicare


Controlul terapeutic al simptomatologiei este imposibil n lipsa comu-
nicrii, de aceea comunicarea este parte esenial a terapiei, uneori singura
posibil. Deseori ea necesit mai mult gndire i planificare dect scrierea
unei prescripii i, frecvent, este administrat n doze subterapeutice.
n opinia noastr, principalele motive pentru care comunicarea euea-
z sunt: credinele personale ale interlocutorilor, lipsa ascultrii efective, ne-
cesiti, prioriti i experiene diferite ale persoanelor implicate n comunica-
re, vocabular diferit i inteligena emoional.
Credinele personale reprezint ochelarii prin care fiecare dintre noi
vede lumea nconjurtoare. Dei cu toii vedem acceai realitate, fiecare din-
tre noi o percepe diferit. Acolo unde cineva vede o oportunitate, altul identi-
fic o ameninare.
Una dintre cele mai frecvente greeli n comunicare este lipsa ascult-
rii eficiente. Ateptm deseori politicos, dnd din cap a ncuviinare, dar de
fapt nu ne dorim dect ca interlocutorul s termine ce are de spus, spre a
intervene cu propriile noastre opinii i gnduri. Devine imediat clar pentru
interlocutor c de fapt nu ai decodificat i neles mesajul transmis i astfel
apare sentimental de frustrare. Comunicarea este ruinat.
Profilurile psihologice diferite explic necesitile diverse de informa-
re i modurile diferite de exprimare. n timp ce o persoan vrea s cunoasc
doar faptele, altcineva poate dori s tie circumstanele i contextul produce-
rii lor. n vreme ce o persoan nu simte nevoia de a explica, cealalt nu ne-
lege mesajul i dorete s tie motivele.
Cineva care are n vedere rezultatele i beneficiile pe termen scurt nu-
i va dori s asculte argumentaia altei persoane care abordeaz o perspectiv
pe termen lung. Prioritile sunt exprimate n diferite forme i sunt n strns
legtur cu credinele i convingerile personale. Cnd cineva i pune la ndo-
ial prioritile, de fapt i pune sub semnul ntrebrii credina n ceea ce este

Nursing paliativ i medicin paliativ 21


Comunicarea cu pacientul i familia n ngrijirile paliative

cu adevrat important.
Suntem cine suntem datorit experienelor noastre personale. Chiar
dac experiena avut este acceai, rezultatul i interpretarea acesteia poate fi
diferit pentru diferite persoane, iar ateptrile i prediciile noastre asupra
evenimentelor pot fi foarte diverse.
Dei cu toii am mers la coal i, de obicei, vorbim aceeai limb,
cuvintele noastre pot avea diferite nelesuri i conotaii, afectnd modul n
care le folosim. tim c vocabularul poate fi surs de non-comunicare atunci
cnd interlocutorul ne zice: Nu asta am vrut s spun!
Inteligena emotional are un impact covritor asupra modului n ca-
re comunicm, verbal i non-verbal. Modul n care comunicm depinde de
starea emoional i se poate schimba odat cu aceasta. Empatia i abilitatea
de a nelege poziia emoional a interlocutorului sunt fundamentale pentru o
comunicare optim, mai ales n sfera medical.

nvarea abilitilor de comunicare


n ultimii 20 de ani clinicienii au devenit tot mai contieni c este ne-
cesar mbuntirea abilitilor de comunicare. n anii 1970 i 1980 acestea
erau vzute ca un talent nnscut, fiind considerate n mare msur intuitive.
Aceste convingeri mergeau n paralel cu credina c medicii sunt capabili s
simt i s neleag tririle pacienilor, s ghiceasc dorinele acestora i s
fie capabili s rspund adecvat, ntr-un mod intuitiv. Aceste credine i lsau
nelmurii pe unii profesioniti din sntate, care considerau aceste aspect
extreme de subiective, amorfe i intangibile, n absena unor ghiduri care s-l
ndemne pe un practician, chiar bine motivat, s-i amelioreze abilitile de
comunicare.
n ultimii 20 de ani s-a demonstrat c abilitile de comunicare pot fi
nvate i mbuntite, c pot fi dobndite, ca orice tehnic clinic, nefiind
nici exclusiv nnscute, nici nemodificabile.

CLASS: Un protocol pentru comunicarea eficient


Acest protocol n 5 trepte este uor de reinut i aplicat, oferind n plus
o modalitate direct i tehnic de abordare a emoiilor, fapt deosebit de im-
portant, deoarece un studiu efectuat n 1999 a demonstrat c 85% din on-

22 Sabina Antoniu
Comunicarea cu pacientul i familia n ngrijirile paliative

cologii intervievai consider abordarea emoiilor drept cea mai dificil parte
a interviului clinic.

Protocolul CLASS a identificat urmtoarele 5 componente ca eseni-


ale pentru interviul medical: Contextul (ambiana fizic), Listening skills
(abilitile de ascultare activ), Aknowledging emotions (contientizarea
emoiilor i managementul acestora), Strategia managerial i Sumarul i
ncheierea conversaiei.
C Contextul (Ambiana fizic)
Pregtirea contextului fizic al interviului presupune 5 componente
majore: aranjarea optim a spaiului, limbajul corpului, contactul vizual, atin-
gerea i introducerile.
Aranjarea optim a spaiului
Presupune asigurarea intimitii pacientului, fiind realizabil prin ale-
gerea unei ncperi special sau, n lipsa acesteia, n spital, prin tragerea perde-
lelor patului, iar n cabinet prin nchiderea uii. Apoi urmeaz ndeprtarea
oricror obiecte dintre interlocutori. Rugai ca televizorul, PC-ul sau radioul
s fie nchise. Dac v aflai ntr-o ncpere mutai-v scaunul astfel nct s
fii alturi de pacient, nu n spatele biroului. Exist dovezi c o conversaie
decurge mai uor dac interlocutorii sunt alturai i nu n poziii opuse. n-
deprtai toate obiectele de pe birou din proximitatea pacientului. Dac avei
foaia de observaie cu dumneavoastr nu o privii i fii ateni s nu o citii n
timp ce dialogai cu pacientul. Apoi, cel mai important element al aranjarii
spaiului fizic este aezarea. Este aproape imposibil s convingi un pacient de
atenia acordat dac medicul rmne n picioare pe durata dialogului. Exist
studii care susin c pacienii apreciaz convorbirea ca mai lung atunci cnd
doctorul se aeaz dect atunci cnd rmne n picioare. Aezarea medicului
i semnalizaez pacientului c deine controlul i c medicul este dispus s-l
asculte, crescnd astfel eficiena i economisind timp. nainte de nceperea
dialogului pacientul trebuie plasat confortabil, mai ales dac a fost supus unei
proceduri diagnostice sau terapeutice recente. Distana la care ne plasm fa
de pacient este important. Zona de confort fizic variaz de la o cultur la
alta, dar n general 1-1,5 m semnific faptul c interlocutorii vor avea o dis-
cuie personal. Din acelai motiv medicul care rmne n picioare va fi per-

Nursing paliativ i medicin paliativ 23


Comunicarea cu pacientul i familia n ngrijirile paliative

ceput de pacient ca distant i inaccesibil. nlimea la care este plasat medicul


este i ea important: ochii si trebuie s se afle la nivelul ochilor pacientului.
Dac interacionm cu un pacient furios sau suprat este util ca ochii doctoru-
lui s fie situai mai jos dect cei ai bolnavului, fapt ce conduce ades la dimi-
nuarea furiei acestuia. Medicul trebuie s par ct mai relaxat, chiar dac nu
se simte astfel.
Dac particip i familia la discuie, ncercai s v plasai n poziia
cea mai apropiat de pacient, lsndu-i pe membrii familiei mai departe,
semnaliznd astfel c pacientul este centrul discuiei. Atunci cnd urmeaz s
discutai cu un pacient oncologic sau adresat ngrijirii palliative e bine s
avei la ndemn batiste de hrtie, astfel nct dac pacientul sau membrii
familiei ncep s plng s le putei oferi, fapt ce semnalizaz celui n cauz
c plnsul este un comportament acceptat i face persoana respectiv s se
simt mai puin vulnerabil.
Limbajul corpului
ncercai s prei relaxat i negrbit, dei de cele mai multe ori nu
suntei aa. Aezai-v, cu ambele tlpi pe podea, relaxai-v umerii, desfa-
cei-v sacoul i aezai-v minile pe genunchi, adoptnd poziia neutr,
cum este numit n psihoterapie.
Contactul vizual
Meninei contactul vizual cu pacientul n timp ce vorbete. Dac n-
cepe s plng sau s fie furios, este util pentru pacient s ntrerupei contac-
tul vizual.
Atingerea pacientului
Atingerea poate fi util n cursul dialogului, dac este perceput ca
neamenintoare (atingerea minii sau antebraului), dac este acceptabil din
punctul de vedere al medicului i dac pacientul nu o refuz. Deoarece majo-
ritatea medicilor nu sunt educai s foloseasc atingerea terapeutic, aceasta
le este nefamiliar. Exist dovezi c atingerea bolnavului deasupra umerilor
(pentru a evita greita interpretare a gestului) este benefic n cadrul interviu-
lui medical. Atingerea este o surs de confort n cazul stresului i trebuie n-
curajat, cu condiia ca medicul s neleag reaciile pacientului. Dac pare
s l ajute, poate continua, ns dac pacientul se retrage, atingerea trebuie
ncetat. Atigerea poate fi neleas greit (lascivitate, agresiune, dominan),

24 Sabina Antoniu
Comunicarea cu pacientul i familia n ngrijirile paliative

de aceea medicul trebuie s evalueze corect situaia.


Iniierea dialogului
Asigurai-v c pacientul tie cine suntei i ce urmeaz s facei.
Muli practicieni dau mna cu pacientul la nceputul discuiei, dei acest gest
ine de preferine. Deseori aceast introducere furnizeaz date despre dinami-
ca familiei i pacient. Deseori soul/soia bolnavului ntinde mna pentru sa-
lut. n aceast situaie, atingei nti mna pacientului, chiar dac partenerul
su este situat mai aproape, pentru a semnaliza c bolnavul este n centrul
interesului dumneavoastr i apoi urmeaz ceilali membri ai familiei .
L- Listening skills (Ascultarea activ)
Odat nceput dialogul, clinicianul trebuie s arate c este ntr-o dis-
poziie de ascultare activ. Cele patru elemente central ale acestei etape sunt:
utilizarea ntrebrilor deschise, tehnicile de facilitare, clarificarea i utilizarea
timpului i ntreruperilor.
Utilizarea ntrebrilor deschise
ntrebrilor deschise li se poate rspunde n variate moduri, ele neso-
licitnd alegerea unui rspuns dintr-un numr specific de rspunsuri. n
cursul anamnezei obinuite folosim mult ntrebri nchise (Avei dificulti
n respiraie? , V doare cnd v ating aici? etc). n dialogul terapeutic
ntrebrile deschise sunt eseniale pentru a afla ce simte pacientul i a imagi-
na un sistem de sprijin. Aadar ntrebrile deschise sunt pri obligatorii ale
dialogului terapeutic .
Tehnicile de facilitare
Tcerea este prima i una dintre cele mai importante tehnici de facili-
tare n cadrul dialogului terapeutic clinician-pacient. Cnd pacientul vorbete,
nu intervenii peste el, nu-l ntrerupei. Aceast regul att de simpl este
deseori nerespectat , lsnd bolnavului impresia c nu este ascultat.
Tcerea poate avea i alt semnificaie. Tcerile pacientului pot releva
preocuprile sale. Deseori bolnavii tac cnd au sentimente prea intense pen-
tru a fi exprimate. Tcerea presupune deci c pacientul simte sau gndete
ceva important. Dac interlocutorul poate suporta tcerea este posibil ca pa-
cientul s-i verbalizeze mai trziu temerile.
Cnd dorii s ntrerupei tcerea putei ntreba: La ce v gndii
acum? sau Ce v face s tcei?

Nursing paliativ i medicin paliativ 25


Comunicarea cu pacientul i familia n ngrijirile paliative

Odat ce pacientul ncepe s vorbeasc e important s tie c este as-


cultat. Putei folosi alte tehnici simple de facilitare: ncuviinarea, pauzele,
zmbetul, rspunsuri ca :Da, Mmhmm, Povestii-mi mai mult!
Folosirea repetiiei este i ea util. Ca s demonstrai c ai auzit ce vi
s-a spus, folosii dou sau trei din cuvintele utilizate de pacient n formularea
dumneavoastr.
Reiterarea nseamn repetarea a ceea ce vi s-a spus, dar cu cuvintele
dumneavoastr.
Repetiia i reiterarea i demonstreaz interlocutorului c a fost ascul-
tat.
Clarificarea
Pe msur ce pacientul vorbete, este tentant pentru clinician s se la-
se dus de conversaie, chiar atunci cnd nelesul sau implicaiile nu-i sunt pe
deplin clare. Aceasta poate conduce la nenelegeri n cursul dialogului. De
aceea se recomand s fii sinceri cnd nu suntei siguri c ai neles ce vrea
s spun bolnavul (mi pare ru, nu tiu dac am neles bine, Cnd ai
spusai vrut s spunei c). Clarificarea i permite interlocutorului s
elaboreze anumite afirmaii anterioare sau s sublinieze un anumit aspect din
cele spuse.
Gestionarea timpului i ntreruperilor
Clinicienii au o reputaie proast pentru frecventele ntreruperi date de
apleurile telefonului, pagerului sau altor persoane. Ades ei par s ignore
brusc pacientul, rspunznd telefonului sau unui coleg. Acest fapt este inter-
pretat de pacient ca dezinteres sau insult. Pentru a evita aceast interpretare,
dac trebuie totui s rspundei altei solicitri, spunei-i pacientului c re-
gretai ntreruperea i c vei reveni curnd la conversaia cu el. (mi pare
ru, e un coleg cu care trebuie s vorbesc imediat, dar nu dureaz mult.)
Acelai lucru este valabil i n cazul constrngerilor de timp (mi pare ru,
trebuie s m duc la o urgen acum, dar conversaia noastr este important
i o vom relua mine.)
A Aknowledgement and exploration of emotions (recunoaterea
i explorarea emoiilor)
Rspunsul empatic este o tehnic util ntr-un interviu ncrcat emoi-
onal i este deseori prost interpretat de nceptori.

26 Sabina Antoniu
Comunicarea cu pacientul i familia n ngrijirile paliative

Rspunsul empatic nu are nimic de-a face cu sentimentele personale


ale clinicianului. Este pur i simplu o tehnic de recunoatere, care i demon-
streaz pacientului c emoiile i-au fost recunoscute i nelese.
Presupune trei pai: identificarea emoiei trite de pacient; identifica-
rea originii acelei emoii i rspunsul ntr-o manier care s-l fac pe pacient
s neleag acestea.
Unul dintre cele mai sigure rspunsuri empatice este: Prei. sau
Trebuie s fie (De exemplu: Trebuie s fie dificil pentru dumneavoastr
c tratamentul nu a indus o remisiune de durat sau Trebuie s fie ngrozi-
tor pentru dumneavoastr). Obiectivul rspunsului empatic este de a demon-
stra pacientului c interlocutorul a identificat i recunoscut emoia trit de
acesta. Dac pacientul triete o emoie puternic (furie, plans) i clinicianul
nu o va recunoate, va fi perceput de pacient ca insensibil i toat comunica-
rea ulterioar va eua.
Rspunsul empatic presupune recunoaterea de ctre medic a ceea ce
triete bolnavul.
Nu presupune o viziune sau o judecat personal a medicului asupra
situaiei, nici o referire la ce ar putea simi sau face medicul ntr-o situaie
similar. Medicul nu trebuie s triasc i el emoiile pacientului sau s fie de
acord cu punctul de vedere al acestuia. El trebuie s observe ce simte acea
persoan i s aduc n discuie emoia respectiv.
S: Strategia de management
Exist o serie de strategii prin care medicul poate dezvolta un plan de
management pe care s-l urmeze bolnavul.
Determinai strategia medical optim, definind (n mintea dumnea-
voastr sau cu voce tare) planul ideal de management.
Evaluai (n mintea dumneavoastr sau ntrebnd pacientul) care sunt
ateptrile sale referitoare la condiia sa, tratamentul i evoluia bolii (rezu-
mai n mintea dumneavoastr sau cu glas tare). Fii ateni dac exist confu-
zie ntre percepia bolnavului asupra situaiei i realitatea medical. Va fi
dificil s facei ca planul de management s par logic pacientului ntr-o ase-
menea situaie.
Evaluai rspunsul pacientului (vedei n ce stadiu al dezvoltrii pla-
nului de aciune se afl bolnavul: precontemplare, contemplare, implementare

Nursing paliativ i medicin paliativ 27


Comunicarea cu pacientul i familia n ngrijirile paliative

sau rentrire). Recunoatei emoiile pacientului pe msur ce apar i conti-


nuai pn ce negociai cu bolnavul un plan de management pe care acesta s-
l urmeze.
S: Sumarul i ncheierea
Sumarul marcheaz sfritul dialogului. El trebuie s conin trei ele-
mente: rezumatul discuiei cu principalele teme abordate, ce alte aspect sau
temeri ale pacientului nu au fost abordate (chiar daca nu avei timp pentru
ele, pot fi atinse ntr-o conversaie ulterioar) i un contract clar pentru urm-
torul contact.
Aceast parte a dialogului este scurt, dar necesit considerabil aten-
ie i concentrare.
Un alt protocol de comunicare cu pacientul i familia, denumit
SPIKES care se focalizeaz pe comunicarea vetilor proaste, i care se folo-
sete mai frecvent n starea terminal, este discutat la capitolul VII.
Profesionitii nu creaz altceva dect noi probleme dac ascund ade-
vrul sau promit vindecare acolo unde nu exist speran. Sprijinirea pacien-
tului i formularea unor ateptri realiste sunt parte a unei relaiii terapeutice
sntoase. Problema central nu este dac s spunem sau nu adevrul (medi-
cii i asistenii medicali au obligaii morale, etice i legale s o fac), ci cum
s spui adevrul. Comunicarea insensibil i ineficient a acestuia poate fi la
fel de duntoare i neproductiv ca i ascunderea adevrului.
Protocoalele enumerate anterior ofer modalitatea de a spune adevrul
n ritmul i pe nelesul pacientului, susinndu-l pe acesta s fac fa situai-
ei.

28 Sabina Antoniu
Evaluarea unui pacient care necesit ngrijiri paliative

Capitolul III

EVALUAREA UNUI PACIENT CARE NECESIT


NGRIJIRI PALIATIVE
ef lucr. Dr. Sabina Antoniu

Aa cum s-a artat n capitolele anterioare, ngrijirile paliative au ca


scop ameliorarea calitii vieii pacientului i a aparintorilor, prin reducerea
suferinelor de diferite tipuri: fizic, psihic, etc. Cum din perspectiva ngriji-
rilor paliative calitatea vieii are patru domenii: fizic, psihic, social, spiritual,
este de la sine neles c evaluarea unui pacient care necesit ngrijiri paliati-
ve va avea n vedere toate aceste domenii. Evaluarea unui pacient care nece-
sit ngrijiri paliative se face n mod holistic, i printr-o abordare multidisci-
plinar.
Indicaii de evaluare:
Pentru stabilirea necesitii de aplicare a ngrijirilor paliative
Dup fiecare etap terapeutic pentru a-i vedea eficiena
Starea terminal
Algoritm de evaluare: evaluarea unui pacient care necesit ngrijiri
paliative va parcurge patru etape.
I. Evaluarea fizic
II. Evaluarea psiho-emoional
III. Evaluarea social
IV. Evaluarea spiritual

I. EVALUAREA FIZIC
Evaluarea fizic reprezint prima etap a evalurii unui pacient care
necesit ngrijiri paliative i are ca scop documentarea simptome-
lor/semnelor, a severitii acestora i a modificrilor de teste paraclinice. Eva-
luarea fizic permite formularea unor diagnostice medicale (de ex sindrom
dispneic secundar unei pleurezii exsudative) i a diagnosticelor de ngrijire (
de ex alterarea alurei respiratorii secundare pleureziei exsudative i manifes-

Nursing paliativ i medicin paliativ 29


Evaluarea unui pacient care necesit ngrijiri paliative

tat prin dispnee/senzaie de sufocare).


Evaluarea simptomelor: The Fraser Health Authority recomand
utilizarea algoritmului OPQRSTUV pentru evaluarea standardizat
a fiecrui simptom
o O: onset (debut), se refer la momentul apariiei simptomului
(durata) dac este continuu, iar dac este episodic cnd a ap-
rut primul episod, ct de frecvente sunt episoadele, ct dureaz
o P : provoking factori declanatori/atenuani, ce l declanea-
z, ce l nrutete, ce l amelioreaz
o Q: Quality, calitatea simptomului, cum este resimit de paci-
ent (descrierea simptomului)
o R: Region/Radiation, localizare i iradiere
o S: Severity, severitatea relatat de pacient printr-un numr pe
o scal de la 0 la 10, la momentul examinrii, cnd a avut se-
veritate maxim/respectiv minim i care au fost numerele co-
respunztoare, dac exist simptome asociate
o T: Treatment, dac simptomul este actualmente tratat cu ce-
va, care medicaie a fost utilizat, n ce doze, dac a prezentat
efecte adverse ale medicaiei actuale, medicaiile anterioare,
dac urmeaz i alte tratamente pentru alte afeciuni
o U: understanding, dac pacientul tie care este cauza simp-
tomului i dac apariia lui afecteaz propria persoan sau
aparintorii
o V : values, ce nseamn un simptom tolerabil (pe o scar de la
0 la 10), ce nivel de severitate se sper s se obin n urma
tratamentului, i dac exist alte opinii despre acest simptom
care sunt importante pentru pacient i aparintori
Simptomele pot fi de asemenea evaluate standardizat cu ajutorul unor
scale specifice monocomponent (pentru un singur simptom), cu ajutorul unor
scale multicomponent (de ex Edmonton Symptom Assessment Scale, ESAS)
sau cu ajutorul unor chestionare de calitatea vieii care au domenii specifice
pentru un simptom sau grup de simptome ( de exemplu Chronic Respiratory
Disease Questionnaire). ESAS reprezint scala de simptome cel mai frecvent
utilizat pentru evaluarea severitii simptomelor la primul consult i ulterior
pentru a evalua rspunsul terapeutic. Se recomand ca readministrea s se

30 Sabina Antoniu
Evaluarea unui pacient care necesit ngrijiri paliative

fac la cel puin 3 zile de la administrarea iniial.


Alte date anamnestice: bolile anterioare, istoricul de alergii, consum
de tutun, etanol.
Examenul fizic obiectiv se face parcurgnd etapele clasice ale unui
consult obiectiv medical
o Alte elemente ale evalurii fizice: status-ul funcional
Investigaiile paraclinice se fac pe baza orientrii anamnestice i a
modificrilor de examen fizic obiectiv.

Evaluarea status-ului funcional reprezint o etap obligatorie a evalu-


rii fizice clinice la pacienii care necesit ngrijiri paliative. Status-ul funci-
onal caracterizeaz modul de a efectua activitile zilnice de rutin (Activities
of Daily Living), i presupune existena unor abiliti fizice i mentale de
efectuare a acestora. n anii 60 Katz a descris ase tipuri de activiti de ruti-
n: splarea, mbrcarea, utilizarea toaletei, deplasarea, continena, i hrni-
rea. Ulterior aceste dimensiuni au fost clasificate n funcie de gradul de difi-
cultate n activiti avansate/performante, activiti instrumentale i activiti
de baz (Tabel I). La ora actual n evaluarea status-ului funcional nu se are
n vedere numai evaluarea capacitii fizice de a efectua o anumit activitate
ci i a factorilor cognitivi, motivaionali etc.

Tabel I. Clasificarea tipurilor de activiti zilnice


(dup curs online University of Iowa modificat)
Activiti performante
Exercitarea profesiei pentru care este angajat
Are i poate efectua hobby-uri
Socializarea i se implicarea n activiti comunitare
Gestionarea situaiilor de urgen
Activiti instrumentale
Cumprturile
Menajul
Gatitul
Splatul rufelor
Conducerea unui vehicul
Gestionarea problemelor financiare

Nursing paliativ i medicin paliativ 31


Evaluarea unui pacient care necesit ngrijiri paliative

Activiti zilnice de baz


Alimentarea
mbrcarea
mbierea
Utilizarea toaletei
Mobilizarea
Transferul (ex pat-scaun)
disponibil la adresa http://www.healthcare.uiowa.edu/igec/sptraining/section02/page08.asp)

Status-ul funcional se poate evalua subiectiv printr-o anamnez func-


ional sau cuantifica prin diferite instrumente
1. Anamneza funcional include o evaluare generic a nivelului de ac-
tivitate zilnic relatat de pacient, observarea pacientului de exemplu
n timp ce se spal, se alimenteaz etc, evaluarea mobilitii diferitelor
grupe musculare, evaluarea mobilitii articulare, a mersului, a echili-
brului, a abilitilor mentale.
2. Evaluarea instrumental a ADL
Indexul Karnofsky
Scala Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG)
Indexul Barthel
Indexul Palliative Performance Status
Indexul Katz
Scala Lawton pentru activiti zilnice instrumentale
Profilul PULSES (Physical condition-sntos/blonav, Upper
extremity functions-mncat, mbiat, Lower extremity-transfer, mers,
Sensory function, vedere, auz, vorbit, Elimination-miciune, defecaie,
Situational factors-sprijin social.
Scala Functional Independence Measure (FIM)
Dintre aceste instrumente, Scala Eastern Cooperative Oncology Gro-
up (ECOG) este scala cel mai frecvent folosit n ngrijirile paliative pentru
stabilirea capacitii funcionale.

II. EVALUAREA PSIHO-EMOIONAL


Suferina psiho-emoional reprezint o problem frecvent ntlnit la
pacienii care necesit ngrijiri paliative i aceasta se poate rsfrnge att asu-
pra personalului medical ct i asupra familiei. De aceea aceste probleme
32 Sabina Antoniu
Evaluarea unui pacient care necesit ngrijiri paliative

trebuie rapid identificate i tratate pentru a mpiedica agravarea lor i perpe-


tuarea cercului vicios al suferinei celorlalte pri implicate.
La pacienii cu boli terminale i n special la cei cu cancer exist mul-
tipli factori de risc de apariie a suferinei psiho-emoionale cum ar fi nsui
diagnosticul de boal, simptomele agravate (de ex. durerea), diferitele defici-
te funcionale (aparate i sisteme), deficitul de suport social, deficitul de n-
grijire, problemele economice, deficitul de comunicare cu cadrele medicale
n ceea ce privete natura bolii, abordarea terapeutic, prognosticul, deficitele
cognitive.
Cele mai frecvente problemele psihologice ce se pot ntlni la pacien-
ii ce necesit ngrijiri paliative sunt reprezentate de (dup Cherny i colab):
Anxietate
Depresie
Tulburri de adaptare
Deficite cognitive
Tulburri de somn
Capitolul de management al altor simptome abordeaz anxietatea/ depre-
sia i deficitele cognitive n mod specific n ceea ce privete modalitatea de eva-
luare i de management. n capitolul de fa se descrie o modalitate de general
de evaluare a status-ului psihic al unui pacient care necesit ngrijiri paliative.
Evaluarea psihologic se poate face iniial de ctre asistenta medical
i de ctre medic, iar acestea sunt de obicei evaluri de tip screening care au
ca scop identificare problemelor psihologice. Ulterior, dac acestea exist pot
fi investigate mai detaliat de ctre cadre specializate cum ar fi psihologi sau
psihiatri.
Evaluarea screening se poate baza pe scale sau chestionare standardi-
zate cum ar fi Termometrul Suferinei, Hospital Anxiety and Depression Sca-
le, sau the Mood Evaluation Questionnaire sau se poate face nestandardizat.
Pentru o evaluare standardizat a deficitelor cognitive se pot folosi instru-
mente de tip Mini Mental State Examination.
Termometrul Suferinei este un instrument de evaluarea a suferinelor
pe toate cele patru planuri ale calitii vieii i conine i ntrebri pentru sufe-
rina emoional, pe cnd celelalte dou scale sunt specifice sferei psihologice.
Dintre elementele unei evaluri psihologice non-standardizate se pot
meniona:

Nursing paliativ i medicin paliativ 33


Evaluarea unui pacient care necesit ngrijiri paliative

Modul de prezentare a pacientului: igien personal, limbajul corpu-


lui, etc
Status-ul emoional: modalitatea de interaciune cu examinatorul, ca-
pacitatea de a-i exprima liber sentimentele, prezena ideaiei
suicidare
Status-ul intelectual: capacitatea de raionare, capacitatea de concen-
trare, gradul de atenie, status-ul educaional, ideaia
Starea de contien: prezent, com (profunzimea comei), gradul de
orientare temporo-spaial
Modul n care vorbete: bogia i logica limbajului
Elemente ale examenului fizic: deficite neuro-motorii sau neuro-
senzoriale

III. EVALUAREA SOCIAL


Evaluarea social este de asemenea important pentru c poate pune
n eviden anumite suferine sociale care pot afecta semnificativ calitatea
vieii pacientului i a anturajului acestuia. De asemenea evaluarea social este
foarte important la pacienii aflai n stare terminal deoarece permite aplica-
rea unor msuri capabile s duc la o adaptare mai bun adaptare la pierdere
a anturajului i permit pregtirea adecvat a decesului, ceea ce confer un
sentiment de confort suplimentar pacientului, c toate sunt puse la punct.
Dintre elementele anamnezei sociale cele mai importante sunt:
Documentarea status-ului actual de sntate fizic i psihic i a
antecedentelor personale patologice (unele afeciuni pot beneficia
de susinere financiar)
Descrierea domiciliului, interaciunile cu vecinii
Starea civil, dac face parte din familia parental, cstorit, di-
vorat, ce rol are n familie (o ntreine, casnic crete copii etc).
Mod de comunicare n familie i de luare a deciziilor
Dezvoltare profesional, roluri la locul de munc, interaciuni la
locul de munc
Metode de suport social de care beneficiaz n prezent, dac exist
ngrijitori
Surse de subzisten

34 Sabina Antoniu
Evaluarea unui pacient care necesit ngrijiri paliative

Genograma (McGoldrik-Gerson) reprezint o metod standardizat de


evaluare social utilizat de ctre psihologi n anchetele sociale i reunete
schematic aspectele medicale i sociale din cadrul unui nucleu familial.
Genograma McGoldrik-Gerson a avut fost aplicata pentru prima dat la fa-
milia lui Sigmund Freud. Genograma care se axeaz pe identificarea particu-
laritilor sociale i medicale dintr-un nucleu familial se numete genograma
medical. Genograma reprezint de asemenea un instrument util al evalurii
sociale a pacientului care necesit ngrijiri paliative.

IV. EVALUAREA SPIRITUAL


Spiritualitatea reprezint un concept complex care include convingeri-
le religioase, sperana, iertarea, nelesul propriei existene. Evaluarea spiritu-
al reprezint o etap esenial n evaluarea unui pacient care necesit ngrijri
paliative i se efectueaz pentru a identifica eventualele probleme spirituale
ce pot fi rezolvate prin asisten specific. Importana spiritualitii crete
odat cu apropierea decesului, i n consecin ponderea evalurii spirituale la
un pacient terminal este mult mai mare comparativ cu cea a unui pacient care
necesit ngrijiri paliative precoce.
Detalii asupra evalurii spirituale sunt prezentate n capitolul de
Abordare a spiritualitii n ngrijirile paliative.

Evaluarea unui pacient care necesit intervenii de nursing palia-


tiv
Evaluarea unui pacient care necesit ntervenii de nursing paliativ se
face parcurgnd aceleai patru etape ale evalurii convenionale, pentru a
identifica problemele fizice, psihologice, sociale, spirituale care pot beneficia
de intervenii de nursing.

Nursing paliativ i medicin paliativ 35


Evaluarea unui pacient care necesit ngrijiri paliative

36 Sabina Antoniu
Evaluarea i abordarea terapeutic a durerii n ngrijirile paliative

Capitolul IV

EVALUAREA I ABORDAREA TERAPEUTIC


A DURERII N NGRIJIRILE PALIATIVE
ef lucr. Sabina Antoniu

Durerea reprezint cel mai frecvent simptom ntlnit n ngrijirile palia-


tive i practic motivul principal pentru care acestea au fost dezvoltate inii-
al. Durerea este un simptom complex care poate apare cvasifrecvent n onco-
logie, dar care este ntlnit frecvent i n afeciunile non-oncologice. Aceasta
afecteaz toate domeniile calitii vieii unui pacient, i de aceea n manage-
mentul ei trebuie urmate principiile abordrii holistice proprii domeniului de
ngrijiri paliative.
Durerea total este un concept specific ngrijirilor paliative i include
durerea fizic, psihic, social i spiritual.

1. Fiziopatologia durerii
Durerea este rezultatul unui arc reflex mediat de receptori specifici nu-
mii nociceptori i are ci aferente, centri i ci eferente la fel ca orice arc
reflex. Nociceptorii sunt reprezentai de terminaiile nervoase libere ale fibre-
lor mielinizate, cu conducere rapid A i nemielinizate cu conducere lent C
, fibre care reprezint cile aferente ce se termin la nivelul mduvei spinrii
n coarnele dorsale. Nociceptorii A i C au distribuie difuz att la nivel
somatic ct i la nivel visceral. Nociceptorii din prima categorie sunt de tip
mecanoreceptor i au un prag de excitabilitate mai nalt, n timp ce aceia din
a doua categorie sunt activai de stimuli mecanici, termici, chimici. Durerea
produs prin stimularea nociceptorilor A este bine localizat, cu caracter de
neptur sau de junghi, n timp ce durerea produs prin stimularea fibrelor
C are este mai difuz, surd, cu caracter de arsur.
Stimuli nociceptivi:
Mecanici: presiune, ntindere,
Termici: extreme de temperatur
Chimici: substana P, prostaglandinele, bradikinina, componente bac-
teriene, potasiu, histamina, hipoxemia local

Nursing paliativ i medicin paliativ 37


Evaluarea i abordarea terapeutic a durerii n ngrijirile paliative

Cile aferente:
Fibrele care se opresc n cornul dorsal al mduvei spinrii
Fibrele care se opresc n trunchiul cerebral (filete nervoase
spinocerebrale)
Fibrele care se opresc la nivel talamic (filete nervoase spinotalamice)
Filete nervoase care ajung la nivel cerebral n diferite arii i care sunt
responsabile de aspectele emoionale, comportamentale legate de du-
rere.
Centrii durerii au o distribuie difuz la diferite etaje ale sistemului
nervos: spinali, trunchi cerebral, talamus, diferite arii corticale.
Cile eferente sunt cele care sunt responsabile de modularea durerii fie
n sensul inhibrii, fie n sensul amplificrii acesteia. Dintre mediatorii inhibi-
tori (neurotransmitter) ai durerii cei mai importani sunt:
Opioidele endogene: encefalina, endorfina
Serotonina
Noradrenalina
Acidul gamma amino butiric (GABA)
Neurotensina
Dinte mediatorii endogeni (neurotransmitter) ai amplificrii durerii cei
mai importani este substana P, bradikinina, adenozin trifosfatul, calcitonin-
gene related peptide.
Alodinia este un tip de durere care apare la stimuli care n mod normal
nu sunt dureroi ( de ex stimuli tactili sau termici). Poate fi ntlnit i n du-
rerea nociceptiv i n cea neuropatic.

2. Tipuri de durere
Durerea poate fi clasificat din diferite puncte de vedere, cele mai im-
portante fiind tipul evolutiv i tipul fiziopatogenic
2.1. Clasificarea evolutiv a durerii: permite ncadrarea acesteia n du-
rere acut, cronic, incidental sau exacerbat
2.1.1. Durerea acut: este episodic, se poate datora unei afeciuni
acute, are un debut brusc uor de localizat din punct de vedere
temporal i se poate asocia cu simptome de suferin neurovege-
tativ cum ar fi anxietatea. De obicei are durat sub 7 zile. Tra-
tamentul acesteia necesit de obicei analgezie de scurt durat,
iar tratamentul de baz este cel al cauzei.
2.1.2. Durerea cronic: aceasta mai este denumit i durere persis-
tent, este rezultatul unei afeciuni cronice, are un debut insidios

38 Sabina Antoniu
Evaluarea i abordarea terapeutic a durerii n ngrijirile paliative

i o evoluie progresiv, i se poate asocia cu simptome cum ar fi


depresia. Tratamentul acesteia implic analgezie constant, iar
aceasta trebuie asociat tratamentului bolii de baz i intervenii-
lor de corecie a celorlalte tipuri de suferin (psihic, social,
spiritual). Durerea cronic reprezint tipul evolutiv cel mai
frecvent ntlnit n ngrijirile paliative.
2.1.3. Durerea incidental: este o durere intermitent provocat de
anumii stimuli nociceptivi (micare voluntar sau involuntar
brute etc). Unii autori o consider o form de obiectivare a unei
dureri cronice de foarte mic intensitate. De obicei necesit tra-
tament local. Un exemplu tipic l reprezint durerea asociat
unei tehnici diagnostice sau terapeutice (durerea procedural) (
de ex durerea la mamografie).
2.1.4. Durerea exacerbat (breakthrough): reprezint creterea
spontan, neprovocat a intensitii unei dureri cronice care de
obicei este controlat adecvat din punct de vedere terapeutic.
Acest tip de exacerbare poate apare i la un pacient care urmeaz
tratament opioid, la sfritul duratei optime de aciune a acestuia.
Tratamentul acesteia implic analgezia suplimentar.

2.2. Clasificarea fiziopatogenic a durerii: aceast clasificare permite


ncadrarea durerii n durere nociceptiv, durere neuropatic, durere
psihogen
2.2.1. Durerea nociceptiv: reprezint tipul fiziopatogenic cel mai
frecvent de durere (i mai mult, reprezint tipul fiziologic al
durerii), deoarece este rezultatul activrii arcurilor reflexe speci-
fice de ctre stimuli nociceptivi. Aceast durere presupune c
toate structurile component ale acestor arcuri(receptori, ci afe-
rente, centri, ci eferente) sunt integre din punct de vedere struc-
tural i functional. Dac durerea este somatic, zona dureroas
este bine localizat, spre deosebire de durerea visceral care are
localizare mai imprecis. Durerea nociceptiv se preteaz din
punct de vedere terapeutic att la analgezie non-opioid ct i la
analgezie opioid.
2.2.2. Durerea neuropatic: se datoreaz lezrii diferitelor structuri
din arcul reflex al durerii, ceea ce conduce fie la creterea sensi-
bilitii la stimuli nociceptivi, fie la descrcarea anormal de in-
formaii nociceptive pe cile aferente. Este resimit fie ca o sen-

Nursing paliativ i medicin paliativ 39


Evaluarea i abordarea terapeutic a durerii n ngrijirile paliative

zaie de arsur (disestezie), fie ca o durere extrem de intens


(lancinant). Poate avea character de alodinie. Aceast durere se
poate reduce prin manevere de prindere sau de presare a zonei
dureroase (desensibilizare provocat) n cazul n care aceste ma-
nevre sunt posibile. Durerea neuropatic cedeaz greu la trata-
mentul opioid, dar poate ceda la tratamentul analgesic adjuvant
(vezi mai jos).
2.2.2.1. Durerea neurovegetativ de tip simpatic este o for-
m de durere neuropatic datorat lezrii filetelor nervoase
de tip simpatic, care se manifest de obicei ca o senzaie de
arsur, i care are drept particularitate asocierea modificri-
lor obiective de afectare nervoas simpatic reprezentate de
hiperemie/edem, hiperhidroz, tulburri trofice cutanate
toate acestea avnd character localizat. Tratamentul analge-
zic ideal este reprezentat de blocarea filetelor simpatice le-
zate.
2.2.3. Durerea psihogen : este de obicei un diagnostic de exclude-
re a altor tipuri de durere fizic. Apare fr o cauz fizic apa-
rent la pacienii care au o afeciune psihiatric i reprezint ma-
nifestarea subiectiv a acelei suferine, n absena oricror cause
organice care ar putea provoca durerea.
2.2.4. Durere de tip mixt nociceptiv/neuropatic

3. Cauzele durerii din ngrijirile paliative


Cauze care in de organul afectat: tumori, compresiuni, leziuni, trau-
matisme, inflamaii, infecii
Cauze care in de procedurile diagnostice i/sau terapeutice: de ex in-
tervenia chirurgical
Cauze psihice
Cauze spirituale
Cauze sociale

4. Factori care pot influena percepia durerii de ctre pacient


Exist o gam larg de factori care pot influena perceperea severitii
durerii de ctre pacient, fie n sensul unei percepii exagerate (prin reducerea
pragului algic), fie n sensul dominrii acesteia (prin creterea pragului algic).
Factori care determin reducerea pragului algic trebuie identificai pen-
tru a fi considerai n planul de management al durerii pentru a-i transforma

40 Sabina Antoniu
Evaluarea i abordarea terapeutic a durerii n ngrijirile paliative

n categoria opus de factori. Acetia sunt reprezentai de:


Factori psiho-emoionali: anxietatea, furia, depresia, insomnia, frica,
Deficite fizice
Factori terapeutici: control suboptimal al durerii la persoanele care
urmeaz deja un tratament
Factori sociali: izolarea, singurtatea, lipsa mijloacelor financiare,
perturbarea funcionalitii nucleului familial
Factori culturali, religioi: ex unele minoriti au tendina de a dra-
matiza durerea
Dintre factorii care faciliteaz adaptarea mai bun la durere se pot
enumera: absena anxietii/depresiei, o buna calitate a somnului, implicarea
n situaii care distrag atenia de la suferin, interaciunea cu persoane capa-
bile s i arate empatia, un control terapeutic adecvat al durerii.

5. Evaluarea durerii n ngrijirile paliative


Durerea este un simptom subiectiv de aceea evaluarea clinic a acesteia
se bazeaz n principal pe modul n care pacientul o descrie i o cuantific,
iar la acestea uneori se asociaz semne obiective cum ar fi contractura, redoa-
rea cefei, poziii antalgice, reacii de tip spasm la palparea zonei dureroase
etc. De aceea evaluarea durerii se axeaz n principal pe:
documentarea caracteristicilor durerii
documentarea tipului evolutiv
documentarea simptomelor/semnelor asociate i a impactului
asupra activitilor zilnice (inclusiv asupra capacitii de auton-
grijire)
documentarea suferinelor asociate (spiritual, social, psihic etc):
cum percepe pacientul/aparintorii durerea, ce impact a avut apariia
acesteia asupra lor, dac sunt cunoscute informaii despre durere i
tratamentul ei, dac exist anumite convingeri de natur cultural,
spiritual, religioas privind durerea i tratamentul acesteia, ce a-
teapt pacientul/familia de la acest nou consult. Documentarea pove-
rii pe care durerea o exercit ca necesitate de ngrijire asupra pacien-
tului/aparintorilor. Documentarea status-ului emoional actual i an-
terior al pacientului/aparintorilor pentru a detecta tipul de reacie
emoional la durere.
documentarea cauzei
documentarea tipului fiziopatogenic
documentarea tratamentului analgezic actual i a eficienei acestu-

Nursing paliativ i medicin paliativ 41


Evaluarea i abordarea terapeutic a durerii n ngrijirile paliative

ia: ce medicaii se folosesc, ce ritm de adminsitrare, ce doze, dac se


respect ritmul de administrare, dac au aprut efecte adverse, dac
acestea sunt cunoscute de pacient i/sau familie. Documentarea anal-
geziei anterioare este de asemenea important.

5.1. Evaluarea standardizat a severitii durerii la pacienii aduli


fr deficite de vorbire sau cognitive
5.1.1. Caracteristicile durerii: se documenteaz de obicei
anamnestic, iar durerea fiind un simptom subiectiv, pentru o eva-
luare rapid i intit se poate folosi algoritmul OPQRSTUV
descris la capitolul de evaluare a pacientului care necesit ngri-
jiri paliative. Un rol foarte important n obinerea ct mai rapid
a unor informaii de ct mai bun calitate, l are comunicarea
adecvat cu pacientul care trebuie ncurajat s descrie ct mai
detaliat caracterele durerii. Dintre aceste caracteristici, de impor-
tan major pentru evaluarea diagnostic iniial i pentru eva-
lurile terapeutice ulterioare este aprecierea severitii durerii.
Aceasta reprezint o modalitate de obiectivare a acesteia i se
poate face prin diferite metode
5.1.2. Scale de durere
Severitatea durerii poate fi evaluat la pacienii cu capacitate cognitiv
normal i care sunt capabili s comunice cu interlocutorul prin mai multe
metode:
1. Scala numeric de durere : este cel mai simplu instrument de cuan-
tificare a durerii prin numere de la 0 la 10 unde 0 reprezint absena
durerii iar 10 cea mai sever durere posibil. Pe aceast scal durerii
uoare i se atribuie scoruri de pn la 4, durerii moderate de 5-6 iar
durerii severe restul de numere pn la 10. Este de obicei scala care se
utilizeaz n conducerea analgeziei conform scalei analgeziei a OMS
(Fig. 1).

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Fig. 1. Scala numeric a durerii

Aceast scal poate fi combinat cu scala Wong-Baker de durere


(FACES) care const n evaluarea fizionomic a durerii i care poate fi acce-
sat la adresa http://pain.about.com/od/testingdiagnosis/ig/pain-scales/Wong-

42 Sabina Antoniu
Evaluarea i abordarea terapeutic a durerii n ngrijirile paliative

Baker.htm
2. Termometrul durerii: este un instrument combinat scala colorime-
tric+scal numeric ce permite evaluarea n mod facil a severitii
durerii chiar i la pacienii care au deficite cognitive i/sau verbale.
Un exemplu de asemenea termometru se poate accesa la adresa:
http://www.painknowledge.org/physiciantools/Pain_Thermometer/Io
wa%20Pain%20Thermometer%20Scale.pdf. De asemenea exist i
un tip de termometru al durerii care combin o scal numeric pentru
intensitatea durerii cu o scal numeric pentru intensitatea suferinei
provocate de aceasta.
3. Scale multisimptom i multicomponent: scala Edmonton
Symptom Assessment Scale (ESAS) i the Brief Pain Inventory
a. Scala ESAS: este o scala multisimptom foarte folosit n on-
cologie pentru c include simptomele majore care pot fi ntl-
nite la un pacient care necesit ngrijiri paliative, iar printre
acestea sunt incluse simptome cum ar fi durerea, fatigabilita-
tea, greaa etc
b. The Brief Pain Inventory: este o scala multicomponent cu 9
item-i (nou domenii) care exploreaz nu numai intensitatea
durerii, localizarea acesteia ci i evoluia ei i impactul ei asu-
pra diferitelor activiti fizice, sociale etc. Este un instrument
extrem de util mai ales la evaluarea iniial a durerii i poate fi
accesat la adresa http://www.mdanderson.org/education-and-
research/departments-programs-and-labs/departments-and-
divisions/symptom-research/symptom-assessment-
tools/bpisf.pdf
4. Chestionare de calitatea vieii cu scale de durere
De asemenea pentru diagnosticul i evaluarea severitii durerii
nociceptive se poate aplica chestionarul Neuropatic Pain Questionnaire-Short
Form: acesta are trei itemi (ntrebri) pentru screening-ul durerii neuropatice
i o scal vizual analog pe care pacientul s poat cuantifica intensitatea
durerii (Anexa 1).
5.1.3. Evaluarea severitii durerii la pacienii cu deficite cogni-
tive sau de vorbire
La aceti pacieni, se tenteaz dac acetia pot comunica verbal o auto-
evaluarea a durerii, iar dac nu
1. se observ comportamentul pacientului n diferite circumstane
(comportament pasiv, manevre active etc)

Nursing paliativ i medicin paliativ 43


Evaluarea i abordarea terapeutic a durerii n ngrijirile paliative

2. se discut cu aparintorii
3. se poate cuantifica durerea cu ajutorul unei scale de comportament la
durere dar aceasta trebuie aleas n funcie de tipul pacientului, locul unde se
evalueaz durerea etc (o scala se alege pentru un pacient critic intubat, alta
pentru un pacient n vrst cu Alzheimer). Un exmplu de asemenea scal
pentru pacienii intubai este disponibil la adresa
http://www.wehealny.org/stoppain/for_professionals/rn_pain_module/docum
ents/behavioral_pain_scale.pdf. Pentru Alzheimer sau alte tipuri de demene
se poate folosi The Disconfort Scale for Dementia of the Alzheimers Type
(DS-DAT) care necesita observarea a nou tipuri de comportamente la durere
ntr-un interval de cinci minute i care este disponibil la adresa
http://qmweb.dads.state.tx.us/Pain/DS-DAT.pdf. Un alt instrument util este
reprezentat de PAINAD scale disponibil la adresa
http://www.uspharmacist.com/content/c/10338/?t=women's_health,pain_man
agement
4. se tenteaz o prob terapeutic analgezic, la care cantitatea de anal-
gezic pe 24 ore poate da un indiciu indirect asupra intensitii durerii.
5.2. Documentarea tipului evolutiv: aa cum am menionat anterior, n
ngrijirile paliative tipul de durere cel mai frecvent ntlnit este tipul
evolutiv cronic.
5.3. Documentarea simptomelor/semnelor asociate: simptomele asoci-
ate generale sau specifice de organ, aparat sau sistem, permit o orien-
tare adecvat a investigaiilor paraclinice ulterioare i presupune par-
curgerea tuturor etapelor anamnestice i a examenului clinic obiectiv
general.
5.4. Documentarea suferinelor asociate reprezint o etap caracteristi-
c ngrijirilor paliative i are ca scop identificarea tuturor probleme-
lor de ngrijire care necesit intervenii specifice. Aceast etap se
face parcurgnd practic etapele de evaluare psihic, social, spiritua-
l, descrise la capitolul de evaluare a unui pacient care necesit ngri-
jiri paliative.
5.5. Documentarea cauzei/tipului fiziopatogenic: este rezultatul inves-
tigaiilor clinice i paraclinice i este practic modul n care se orien-
teaz conduita terapeutic ulterioar: tratamentul cauzei, tipul de an-
algezie farmacologic, alte intervenii de ngrijiri paliative.
6. Tratamentul durerii: acesta indiferent de tipurile de msuri aplicate are
ca scop obinerea unui control adecvat al durerii. Din punct de vedere
subeictiv, per ansamblu, controlul durerii presupune ca pacientul s poat

44 Sabina Antoniu
Evaluarea i abordarea terapeutic a durerii n ngrijirile paliative

dormi bine noaptea, s poat s efectueze diferite activiti fizice sau s


stea n repaos fr ca durerea s apar sau s se exacerbeze . Pentru a ob-
ine un control adecvat al durerii trebuie ntrunite anumite condiii cum ar
fi (dup The International Association for Hospice and Palliative Care):
Cunoaterea noiunilor algeziologice de baz: fiziopatogenie, tipuri,
cauze, principii de baz ale analgeziei farmacologice (tipuri de anal-
gezice, moduri de prescriere, efecte adverse), a metodelor non-
farmacologice de tratament a durerii, a modului n care se aplic dife-
reniat cele dou tipuri de metode (farmacologice, non-
farmacologice).
Evaluarea detaliat a oricrui tip de durere i a acelor factori fizici,
psihici, sociali, spirituali care o pot agrava
Abordarea difereniat a durerii cronice fa de cea cronic
Asigurarea analgezicelor opioide de baz
Principii generale de abordare a durerii n n ngrijirile paliative n
funcie de tipul evolutiv:
I. Durerea acut: abordarea pacienilor cu durere acut ce necesit n-
grijiri paliative se face ntr-o manier similar celei a pacienilor care
nu le necesit(tratamentul cauzei, i tratament simptomatic analgezic).
n acest context ns, este necesar o analgezie mai susinut i mai de
durat i desigur trebuie considerate i alte intervenii specifice ngri-
jirilor paliative.
II. Durerea incidental: poate dispare ca urmare a msurilor de trata-
ment local (de exemplu unguente antiinflamatoare, comprese reci). De
asemenea durerea procedural poate beneficia de tratament opioid cu
eliberare normal i sau anxiolitic, administrate ca premedicaie pro-
cedural.
III. Durerea cronic: un tratament adecvat are ca scop controlul sau dis-
pariia acesteia i mpiedicarea asocierii durerii psihogene. De aseme-
nea este necesar participarea activ a pacientului i ncurajarea aces-
tuia s nu i accepte durerea ci s o semnaleze, i s comunice i
efectul diferitelor terapii ce pot fi aplicate asupra severitii acesteia.
III.1. Tipuri de intervenii terapeutice n durerea cronic:
1. Intervenii farmacologice:
Analgezice convenionale
Analgezice adjuvante
Tratamentul farmacologic al bolii de baz
2. Analgezia intervenional

Nursing paliativ i medicin paliativ 45


Evaluarea i abordarea terapeutic a durerii n ngrijirile paliative

3. Intervenii chirurgicale
Tratamentul bolii de baz, intervenii neurochirurgicale de tip
mielotomie, cordotomie anterioar, hipofizectomie,
talameotomie
4. Tratamente oncologice: chimioterapia, radioterapia, terapia hor-
monal etc
5. Intervenii psihosociale, spirituale
6. Intervenii de modificare a stilului de via
7. Fizioterapie, neurostimulare

6.1. Tratamentul farmacologic al durerii : principii de baz ale anal-


geziei n ngrijirile paliative
Principiile de baz ale analgeziei n ngrijirile paliative:
1. Alegerea analgezicului optim pentru situaia respectiv:
a. Se face innd cont de tipul de durere i de severitatea acesteia
b. Analgezicele ce pot fi folosite pot fi clasificate ca fiind : anal-
gezice opioide, non-opioide i adjuvante.
2. Analgezia se conduce conform sistemului de analgezie n trepte al
Organizaiei Mondiale a Sntii (OMS) (Fig. 2). Aceasta implic
iniierea tratamentului cu un analgezic non-opioid , dac durerea per-
sist sau se agraveaz sub acest tratament se trece la treapta a doua de
analgezie, ce presupune administrarea unui analgezic opioid uor (ex
codein) asociat unui analgezic non-opioid (ex paracetamol) sau unui
analgezic adjuvant. Dac durerea persist sau se agraveaz sub acest
tratament se recurge la un analgezic opioid puternic, de exemplu mor-
fina, la care se poate adaug un analgezic non-opioid sau unul adju-
vant.

Fig. 2. Scala de analgezie a OMS(adaptat).*Scala numeric de


cuantificare a durerii de la 0 la 10, unde 0=nici o durere iar 10
cea mai puternic durere posibil

46 Sabina Antoniu
Evaluarea i abordarea terapeutic a durerii n ngrijirile paliative

3. Pentru medicaia opioid se pot folosi dou scheme de adminis-


trare: administrarea regulat sau administrarea la nevoie PRN (pro
re nata, la nevoie ). Administrarea regulat este utilizat de obicei n
durerea cronic pe cnd cea la nevoie n durerea acut.
4. Calea de administrare iniial este cea per os, sau transcutan
(plasturi), ulterior sau dac apar simptome de tip intoleran digesti-
v, se recurge la analgezie parenteral:
subcutanintramuscularintravenoasneuraxial
5. Dac la un pacient la care se folosete o combinaie de analgezic
non-opioid/analgezic opioid este necesar creterea dozei de opioid,
se prefer realizarea acesteia n contextul monoterapiei opioide i se
renun la analgezicul non-opioid.
6. Durerea neuropatic din cancer: analgezicele adjuvante de tip an-
tidepresive sau anticonvulsivante reprezint tratamentul de primo-
intenie al durerii neuropatice n oncologie, i din ce n ce mai frec-
vent i n afeciunile non-oncologice.
7. Alte principii proprii farmacoterapiei opioide se gsesc la capito-
lul de elemente de farmacoterapie.

Farmacoterapia durerii este prezentat n capitolul Elemente de farma-


coterapie n ngrijrile paliative.
Tratamentul durerii severe
Durerea sever necontrolat prin analgezia convenional n trepte
prespune metode terapeutice mai puin frecvent utilizate, metode care dup
unii autori reprezint a patra treapt de analgezie. De asemenea aceste meto-
de pot fi aplicate i n cazul n care apar efecte adverse severe la analgezia
opioid sistemic. Abordarea acestui tip de durere implic frecvent metode
de terapie analgezic intervenional. Aceasta poate fi folosit nu numai la
controlul durerii cronice severe dar i pentru controlul altor forme evolutive
de durere.
6.1.1. Ageni farmacologici utilizai n terapia analgezic inter-
venional
6.1.1.1. Anestezicele locale: de tip injectabil xilina, sau per os
mexiletina (care n practica curent este folosit ca
antiaritmic) pot fi folosite pentru diferite tipuri de admi-
nistrare cum ar fi: topic, infiltraii locale, injecii
intraarticulare, blocad neural periferic sau central.
Ca efect advers major xilina poate avea la doze mari to-

Nursing paliativ i medicin paliativ 47


Evaluarea i abordarea terapeutic a durerii n ngrijirile paliative

xicitate cardiac, iar aceasta are ca factor de risc major


afectarea hepatic de tip ciroz. Anestezice de generaie
mai nou cum ar fi ropivacaina care este disponibil i n
Romnia au toxicitate cardiac mai redus. Efectul anal-
gezic al acestui tip de anestezice s-ar datora nu numai
blocrii transmisiei informaiei nociceptive ci i unui
efect antiinflamator. De aceea pot fi folosite att pentru
tratamentul durerii nociceptive ct i pentru cel al durerii
neuropatice.
6.1.1.2. Corticosteroizii: reprezint ageni de elecie n trata-
mentul parenteral al durerilor severe osteoarticulare i
musculare i n tratamentul durerii neuropatice. Au efect
antiinflamator i prin acesta i analgezic. De obicei se
folosesc preparate de tip depot (cu eliberare prelungit),
care asigur un efect de durat mai mare
(Betamethasona-Celestone, Methylprednisolone-Depo-
medrol). Administrarea prelungit poate da efectele ad-
verse binecunoscute. Administrarea loco-regional pe
cateter poate determina o blocare adecvat la nivelul
plexului brahial, intercostal, plexului paravertebral, ner-
vului femural, sistemului nervos simpatic
6.1.1.3. Analgezice opioide parenterale vezi capitolul de far-
macoterapie a durerii
6.1.1.4. Substane chimice de tip alcool: fenol, etanol. Aceste
substane se folosesc n neuroliza periferic i simpatic
(fenol, etanol) i se pot administra i pentru neuroliza
central subarahnoidian(fenol). Fenolul este i anestezic
local, dar poate cauza fenomene de neurotoxicitate SNC
(convulsii) sau cardiac, pe cnd etanolul nu este aneste-
zic local dar nici nu are efecte adverse similare la dozele
i concentraiile folosite pentru neuroliz.
6.1.1.5. Toxina botulinic: poate fi folosit pentru tratamentul
durerilor musculare prin injectare la nivelul zonelor trig-
ger.
6.1.1.6. Baclofenul poate fi administrat subarahnoidian pentru
combaterea durerii asociate hiperspasticitii dar de obi-
cei o asemenea terapie este rezervat strii terminale
6.1.1.7. Clonidina: este utilizat n SUA pentru analgezia

48 Sabina Antoniu
Evaluarea i abordarea terapeutic a durerii n ngrijirile paliative

epidural (neuraxial)
6.1.1.8. Alte analgezice: ketamina, midazolamul, pot fi utilizate
pentru analgezia spinal n cazuri selecionate
6.1.2. Terapia durerii severe osteoarticulare i musculare: n ca-
zul durerii musculare se pot administra anestezice locale, cor-
ticosteroizi, sau toxin botulinic, iar n cazul durerilor articu-
lare se pot administra intraarticular corticosteroizi, anestezice
locale, anti-TNF-alfa etc
6.1.3. Intervenii de neuroliz: se fac atunci cnd anestezia local
este ineficient, asociat cu efecte adverse sau nu este disponi-
bil. Neuroliza poate fi precedat de blocajul farmacologic al
filetelor nervoase prin efectual prin intermediul anestezicelor
locale. Neuroliza are efect analgezic definitiv dar i efecte ad-
verse inerente cum ar fi anestezia cutanat, hipotonia muscula-
r care pot apare i prin anestezie local dar care sunt tranzito-
rii. Poate fi efectuat prin metode termice (prin distrugere la
extreme de temperatur-radioablaia respectiv crioablaia) i
chimice. Se pot practica pentru aceleai structuri pentru care se
aplic blocajul anestetic.
6.1.4. Analgezia neuraxial: poate fi de tip spinal, epidural,
intratecal, subdural, subarahnoidian, intracerebrovascular i
poate fi efectuat cu analgezice opioide i non-opioide. Dintre
analgezicele non-opioide pot fi folosite anestezice locale cum
ar fi bupivacaina, rupivacaina, sau ali ageni mai sus menio-
nai cum ar fi clonidina sau baclofenul. Dintre analgezicele
opioide morfina sau fentanilul pot determina o analgezie foarte
buna iar cnd acestea nu mai sunt eficiente se pot combina cu
analgezice non-opioide i aceasta poate de asemenea determi-
na reducerea dozei de opioid. Efectele adverse care pot apare
la analgezia spinala opioid sunt aceleai ca la orice form sis-
temic de terapie, dar modul lor de manifestare se pare c este
mai puin sever deoarece pacienii care ajung la acest tip de
analgezie au mai fost anterior expusi la doze mari de opioid i
au instalat un grad de toleran.
6.1.5. Neurostimularea se face prin implantarea unor electrozi la
nivelul spinal corespunztor zonei dureroase, prin intermediul
crora se urmrete activarea circuitelor neuronal inhibitoare
ale durerii i inhibarea direct a transmisiei stimulilor

Nursing paliativ i medicin paliativ 49


Evaluarea i abordarea terapeutic a durerii n ngrijirile paliative

nociceptivi.
6.1.6. Intervenii neurochirurgicale: vertebroplastia sau kifoplastia
sunt intervenii chirurgicale corectoare care pot avea efect an-
algezic indirect prin eliminarea stimulului nociceptiv local.
7. Intervenii de nursing n durere: asistentele medicale au un rol impor-
tant n diagnosticul i managementul durerii n ngrijirile paliative. Inter-
veniile de nursing n durere se pot clasifica n intervenii farmacologice
i non-farmacologice. Interveniile farmacologice se n scriu n grupa de
intervenii delegate i constau n administrarea medicaiei analgezice prin
diferite tehnici. Interveniile non-farmacologice sunt intervenii de
nursing propriu-zis i sunt reprezentate de:
7.1. Supravegherea eficienei terapiei farmacologice i a potenialelor
efecte adverse asociate cu aceasta
7.2. Intervenii de nursing propriu zis:
7.2.1. Intervenii de nursing general:
Poziionarea adecvat
Asigurarea metodelor de sprijin antalgice pentru mers, mbie-
re, mers la toalet
Tehnici de masaj/fizioterapie
Tehnici conservatoare de energie (vezi capitolul de simptome
pentru fatigabilitate)
Tehnici de relaxare
Asigurarea unui aport hidric i nutriional adecvate
Shiatsu
Acupunctura
Presopunctura

7.2.2. Intervenii de nursing n administrarea medicaiei analge-


zice:
Administrarea delegat a medicaiei analgezice
Evaluarea eficienei acesteia
Documentarea preferinei pacientului/aparintorilor pentru un
anumit tip de analgezic sau pentru o anumit form de admi-
nistrare (form farmaceutic)
Monitorizarea efectelor adverse i tratarea acestora (msuri
delegate+intervenii de nursing)

50 Sabina Antoniu
Evaluarea i abordarea terapeutic a durerii n ngrijirile paliative

7.2.3. Intervenii de sprijin psihosocial i spiritual:


Educarea pacientului/aparintorilor privind faptul c
durerea se poate asocia cu diferite tipuri de reacii emoio-
nale normale n context. Educarea acestora privind ele-
mentele generale ale analgeziei.
Asigurarea metodelor adecvate de suport emoional ca
parte component a managementului durerii
Stabilirea unui sistem de comunicare i de monitoriza-
re regulat a analgeziei domiciliare
Asigurarea metodelor de sprijin social i psihologic al
pacientului i familiei
Tehnici de adaptare la durere pentru paci-
ent/aparintori: care n cazul durerii acute pot fi re-
prezentate de exerciiile de respiraie Lamaze, tehnici de
distragere (imagini, melodii, literatur), tehnici cognitive,
tehnici de autocontrol, iar n cazul durerii cronice pot fi
reprezentate n plus de tehnici de relaxare, hipnoz, impli-
carea treptat n diferite tipuri de activiti, tehnici cognitiv
comportamentale.
Asisten spiritual

8. Abordarea terapeutic a sindroamelor dureroase din oncolo-


gie/ngrijiri paliative: acestea sunt cel mai frecvent ntlnite n oncologie
i pot fi reprezentate de sindroame acute sau cronice
8.1. Durerea incidental postintervenional este un tip de durere acut
care poate apare ca urmare a diferitelor intervenii diagnostice i te-
rapeutice. Multe din aceste tipuri de durere nu necesit o analgezie
farmacologic ci pot fi reduse adeseori prin metode non-
farmacologice (termice, comprese, manevre antalgice). Exemple de
durere incidental de acest tip: cefaleea post puncie rahidian (trece
prin hidratare bun, analgezice non-opioide), durerea post mamogra-
fie, durerea postoperatorie, durerea local post injecie cu opioid (!!!)
dac acesta e administrat subcutan sau intramuscular, durerea local
n timpul sau dup perfuzia cu chimioterapice, neuropatia periferic
indus de chimioterapice pe baz de platin, sindroame dureroase
acute post-radioterapie (mucozita, enterita etc). Analgezia n durerea
incidental se poate aplica fie profilactic fie curativ. Analgezia profi-
lactic periprocedural este o practic, comun i nafara ngrijrilor

Nursing paliativ i medicin paliativ 51


Evaluarea i abordarea terapeutic a durerii n ngrijirile paliative

paliative i are ca scop creterea confortului pacientului. Metodele


farmacologice ce pot fi aplicate sunt reprezentate de anestezice (loca-
le, generale), analgezice non-opioide, analgezice opioide, sedative de
tip benzodiazepine pentru terapia anxietii ce nsoete i amplific
severitatea durerii. Pentru tratamentul durerii se prefer analgezice cu
aciune rapid n timp ce premedicaia analgezic poate include i
preparate cu eliberare prelungit sau cu debut mai ntrziat al aciu-
nii.
8.2. Sindroamele dureroase cronice oncologice :
8.2.1. Durerea cronic osoas: poate fi cauzat de metastaze, oste-
onecroz radic sau prin chimioterapie, fracturi pe os patologic
(osteoporoz), osteoratropatia pneumic paraneoplazic, sin-
droamele vertebrale. Managementul durerii osoase n cancer
poate beneficia de o gama de metode terapeutice cum ar fi: an-
algezicele opioide, adjuvante, radioterapia, bifosfonati, radio-
terapie, corecie chirurgical, denosumab. De asemenea se pot
utiliza antiinflamatoare non-steroidiene de tip inhibitori de
ciclooxigenaz (celecoxib, rofecoxib).
8.2.2. Mialgii sub form de crampe, datorate diferitelor dezechili-
bre electrolitice, compresiunilor, agenilor chimioterapici.
Aceste dureri sunt de obicei de tip acut i trec fie prin analge-
zie breakthrough sau prin corecia dezechilibrelor electrolitice
sau chirurgical a compresiunii.
8.2.3. Dureri faciale, cefalei: pot fi determinate de tumori primitive
sau metastatice, inflamaii, infecii etc . Abordarea terapeutic
depinde de cauza acesteia i poate reprezenta o combinaie
dintre tratamentul cauzal i cel simptomatic (propriu-zis al du-
rerii) n funcie de severitatea durerii.
8.2.4. Sindroame algice nervoase periferice: pot mbrca caracter
de radiculopatie, plexopatie, mononevralgie polineuropatie i
se pot datora invaziei tumorale, inflamaiei locale, ischemiei
locale, sindroamelor paraneoplazice etc. Sindroamele algice
neurologice pot beneficia de analgezie convenional sau in-
tervenional n funcie de pacient, cauz i dotare.
8.2.5. Sindroamele algice viscerale: reprezint manifestarea direct
tumorii localizate la nivelul organului respectiv, sau indirect a
prezenei acesteia (compresiune): hepatalgia de distensie, ob-
strucia intestinal, nevralgia plexului celiac, carcinomatoza

52 Sabina Antoniu
Evaluarea i abordarea terapeutic a durerii n ngrijirile paliative

peritoneal, sdr dureros perineal etc. La fel ca i mai sus


(7.2.4) selecia terapiei se face pe aceleai principii.
8.2.6. Sindroame algice asociate terapiilor oncologice: pot fi dife-
reniate n funcie de agentul cauzativ n sindroame post chi-
mioterapie (neuropatia periferic, necroza aseptic de cap fe-
mural, plexopatia, sindromul Raynaud), sindroame post radio-
terapie (sindrom algic perineal, cistita postradic, enterita i
proctita post-radic, nevralgii postradice, osteita necrozant
postradic. Acestea pot fi exemple de sindroame dureroase
cronice de tip mixt, iar abordarea acestora se face de asemeni
personalizat.
8.2.7. Sindroame algice postchirurgicale: se recomanda a fi abor-
date terapeutic ca o durere acut sau ca o durere breakthrough.
8.2.8. Durerea neuropatic: se poate manifesta ca durere
neuropatic izolat sau mixt prin asocierea durerii
nociceptive. Dei de obicei acest tip de durere este considerat a
fi rezistent la opioizi, acetia pot fi totui considerai n anumi-
te contexte: de exemplu methadona este util pentru pacienii
cu durere neuropatic indiferent de cauza acesteia, tramadolul
poate fi folosit pentru neuropatia diabetic, etc. De aceea, an-
algezia de prim linie n acest context este reprezentat asocie-
rea opioidelor cu corticosteroizi, sau cu antiinflamatoare
nonsteroidiene. Dintre corticosteroizi, dexametazona are dura-
ta cea mai lung de aciune i efectele adverse
mineralocorticoide cele mai reduse. A doua linie de analgezie
n durerea neuropatic este reprezentat de antidepresivele
(triciclice sau de tip inhibitor selectiv a recaptrii serotoninei
(SSRI), de exemplu amitriptyline din prima categorie,
sertraline, fluoxetine sau venlafaxine) sau de anticonvulsivante
de tip gabapentine, carbamazepine, acid valproic, pregabalin.
A treia linie de terapie este reprezentat de asocierea dintre ce-
le dou categorii medicamentoase, iar a patra linie terapeutic
este rezervat durerii refractare la terapia analgezic conveni-
onal i este reprezentat de analgezia intervenional.

9. Abordarea durerii n starea terminal


Durerea reprezint n starea terminal una dintre cele mai dramatice
probleme n starea terminal, att datorit impactului ei semnificativ asupra

Nursing paliativ i medicin paliativ 53


Evaluarea i abordarea terapeutic a durerii n ngrijirile paliative

pacientului ct i datorit dificultilor diagnostice i de abordare terapeutic.


Acestea sunt reprezentate de ctre:
Cauze care in de pacient: pacientul nu poate relata durerea, caracte-
risticile acesteia i eficiena tratamentului aplicat (deficite cognitive,
verbale), pacientul i ndur durerea cu stoicism, pacientul nu accept
tratamentul opioid
Cauze care in de cadrele medicale: noiuni limitate privind aborda-
rea pacientului n starea terminal, riscul de tratament subliminal la
anumite categorii populaionale cum ar fi femeile sau pacienii n vr-
st.
9.1. Evaluarea unui pacient cu durere aflat n starea terminal se fa-
ce parcurgnd aceleai etape ca i la pacientul care necesit ngrijiri
paliative precoce, dar n acest context implicarea aparintorilor es-
te mai important.
9.2. Terapia durerii n starea terminal se face bazndu-se pe aceleai
tipuri de intervenii descrise mai sus. n ceea ce privete tratamentul
farmacologic, alegerea acestuia se face innd cont i de acceptabili-
tatea lui pentru pacient i aparintori. La metodele descrise mai sus
se poate adauga sedarea paliativ descris la capitolul destinat strii
terminale.

54 Sabina Antoniu
Abordarea altor simptome n ngrijirile paliative

Capitolul V

ABORDAREA ALTOR SIMPTOME


N NGRIJIRILE PALIATIVE
ef lucr. Dr. Sabina Antoniu

Evaluarea simptomelor ce necesit ngrijiri paliative se face din punct


de vedere clinic n mod similar cu cea a oricrui simptom pentru care un pa-
cient consult un medic. Iniial se documenteaz toate informaiile subiective
(anamnestice) care s includ toate caracterele simptomului, i se continu cu
examenul clinic obiectiv i cu investigaiile paraclinice intite. n ngrijirile
paliative, evaluarea unui simptom nu se reduce ns la evaluarea clinic a
simptomului respectiv. Cum acesta afecteaz calitatea vieii, toate cele patru
domenii ale acesteia pot fi potenial afectate datorit acestuia, i de aceea o
evaluare a tuturor acestora este necesar unei terapii holistice paliative.
Simptomul major adresat de IP este durerea dar frecvent aceasta poate
s fie este asociat i altor simptome care afecteaz calitatea vieii. Uneori
durerea poate fi de severitate mai redus comparativ cu alte simptome. De
aceea este necesar documentarea adecvat a acestor simptome, cuantificarea
severitii iniiale i ulterioare a acestora, i abordarea lor terapeutic adecva-
t prin intervenii medicale i de nursing.

Reguli generale de abordare a unui simptom n ngrijirile paliative


Aa cum s-a menionat n introducere, evaluarea simptomelor ce nece-
sit paliaie se face parcurgnd patru etape majore:

Evaluarea fizic
Evaluarea psihologic
Evaluarea social
Evaluarea spiritual

Nursing paliativ i medicin paliativ 55


Abordarea altor simptome n ngrijirile paliative

n capitolul destinat evalurii unui pacient care necesit ngrijiri paliati-


ve se descriu detaliat modalitile de abordare ale fiecrei etape evaluative.
Clasificarea principalelor simptome ntlnite frecvent n ngrijirile pali-
ative (cu excepia durerii)
Simptome generale: fatigabilitatea, febra, transpiraiile
Simptome respiratorii: dispneea, tusea, durerea toracic, hemoptizia
respiraia agonic
hemoptizia i respiraia agonic sunt urgene ale strii terminale
Simptome neuropsihice: delirul/delirul terminal, anxietatea/depresia,
insomnia, cefaleea, convulsii/spasticitate/mioclonii
delirul terminal este caracteristic strii terminale/fazei active a de-
cesului vezi cap stare terminal.
Simptome digestive: greaa, vrsturile, anorexia, diareea/constipaia,
disfagia
anorexia este simptomul digestiv dominant al strii terminale (faz
activ de deces)

1. FATIGABILITATEA
Fatigabilitatea este definit ca o senzaie de epuizare fizic i psihic, i
este un simptom frecvent ntlnit la pacienii cu cancer

1.1. Caracteristici clinice:


Diminuarea capacitii de efectuare a activitilor zilnice fizice i
psihice
Cel mai frecvent cronic
De multe ori fatigabilitatea are mai multe cauze, iar aceasta este o
caracteristic a fatigabilitii din starea terminal
Se ntlnete frecvent la pacienii cu urmtoarele afeciuni non-
maligne: insuficien respiratorie cronic, insuficien cardiac
congestiv, insuficien renal stadiul V, afeciuni
neurodegenerative, ciroza hepatic

1.2. Cauze ale fatigabilitii (dupa Oxford Textbook of Palliative


Medicine)
durerea cronic,

56 Sabina Antoniu
Abordarea altor simptome n ngrijirile paliative

boala de baz (inflamaia sistemic),


malnutriia,
anemia,
insomnia,
farmacologice
stress,
anxietate/depresie,
eveniment neplcut(social, spiritual)

Dintre cauzele farmacologice ale fatigabilitii sunt cele mai impor-


tante( dupa Oxfort Textbook of Palliative Care Nursing)
Analgezice opioide: deprimarea sistem nervos, respiraiei
Tranchilizante: deprimarea sistem nervos, respiraie, depresie
Chimioterapice: anemie, inflamaie
Medicaia diuretic i antihipertensiv: dezechilibre electro-
litice, inotrope negative
Medicaia hipocholesterolemiant: topirea masei musculare
Medicaia antidepresiv (fluoxetin), antipsihotic
(haloperidol)

1.3. Evaluarea unui pacient cu fatigabilitate ce necesit ngrijiri pali-


ative
Evaluarea unui pacient care necesit ngrijiri paliative pentru fatigabili-
tate presupune o abordare holistic a tuturor domeniilor calitii vieii pe care
acest simptom le poate altera. De aceea sunt necesare:
Evaluarea fizic
Evaluarea psihologic
Evaluarea social
Evaluarea spiritual

Evaluarea fizic
Subiectiv: cum o descrie pacientul ( durat, severitate, la ce tip de
activiti apare, factori declanatori/amelioratori
Severitatea: se poate cuantifica prin diferite tipuri de scale
sau chestionare

Nursing paliativ i medicin paliativ 57


Abordarea altor simptome n ngrijirile paliative

Algoritmul OPQRSTUV

Scal analog vizual individual( severitate grada-


t 0-10), scale de activitate zilnic, sau
multicomponent (ESAS)
Scale multidimensionale de fatigabilitate: chestiona-
re care evalueaz diferite caracteristici ale acesteia se-
veritate, stress-ul asociat, impactul asupra activitilor
zilnice (Multidimensional Assessment of Fatigue sca-
le)
Chestionare de calitatea vieii care au inclus fatiga-
bilitatea ca i component European Organization for
the Research and Treatment of Cancer QoL (EORTC
QLQ-C30)

Detecia diferitelor cauze de fatigabilitate: boli existente, durerea,


anorexia, efecte adverse ale medicaiei
Examen fizic obiectiv inclusiv status-ul nutriional
Evaluarea calitii i cantitii somnului
Evaluarea capacitii de efort
Investigaii paraclinice: teste hematologice, biochimice, etc

Evaluare psihologic:
Factori declanatori: anxietate, depresie, stress emoional
Rspuns emoional la fatigabilitateanxietate/depresie fa-
tigabilitate
Evaluare social: sigurana locului de munc, relaii conflictuale
intrafamiliale
Evaluare spiritual: conform algoritmului prezentat n capitolul
III.

1.4. Managementul fatigabilitii n ngrijirile paliative:


Managementul fatigabilitii presupune msuri de abordare specific a
simptomului dar i elemente de terapie a cauzei, sau cauzelor cnd acestea
sunt cunoscute ( de ex trat infeciei, corecia anemiei).

58 Sabina Antoniu
Abordarea altor simptome n ngrijirile paliative

Managementul specific al fatigabilitii (al simptomului) presupune in-


tervenii farmacologice i intervenii nonfarmacologice
1.4.1. Intervenii farmacologice
Antidepresive: paroxetin, sertralin, bupropion
Stimulante SNC: methylphenidate, modafinil
Progestative: medroxyprogesteron acetate
Corticosteroizi
Factori inhibitori ai tumour necrosis factor-alfa: etanercept, infliximab
Suplimente alimentare: coenzima Q10, l-carnitina, ginseng

1.4.2. Intervenii non-farmacologice (vezi interveniile de


nursing)
Acest tip de intervenii presupune de obicei o abordare multidisciplina-
r cu intervenii de nursing, kinetoterapie, psihoterapie i asisten spiritual.
Interveniile de nursing i de kinetoterapie au ca scop corecia fatigabilitii
prin dozarea efortului fizic, tehnici de conservare a energiei sau corecia defi-
citelor nutriionale

1.5. Plan de ngrijire(nursing) pentru fatigabilitate


Elaborarea unui plan de ngrijire presupune cunoaterea prealabil a di-
agnosticelor de ngrijire pentru fatigabilitate i stabilirea domeniilor din cali-
tatea vieii n care este necesar s se intervin prin intervenii de nursing.

1.5.1. Diagnostice de ngrijire pentru fatigabilitate:


Exemple: 1. Fatigabilitate datorat anemiei/tratamentului oncolo-
gic/tumorii i manifestat prin oboseal marcat la eforturi de autongrijire i
prin limitarea activitii fizice zilnice. 2 Alterarea nutriiei datorat anorexiei
i manifestat prin oboseal rapid la efectuarea activitilor zilnice de rutin.
Depresie datorat aflrii diagnosticului de boal i manifestat prin deficit al
activitilor fizice zilnice.
Obiectivele interveniilor de ngrijire sunt reprezentate de ameliorarea
fatigabilitii i a simptomelor asociate (vezi criterii de eficien), iar acestea
se urmresc la intervale de timp stabilite anterior aplicrii fiecrui set de in-
tervenii.
Nursing paliativ i medicin paliativ 59
Abordarea altor simptome n ngrijirile paliative

1.5.2. Intervenii de nursing

1.5.2.1. Intervenii n sfera fizic


Elaborarea unui plan adecvat de exerciii fizice (+kineoterapeut)
Tehnici de conservare a energiei: dintre tehnicile de conservare a
energiei menionm pauzele dese ntre activiti, episoade scurte de
activitate minim, reducerea efortului la activitile minim necesare,
poziionarea tuturor obiectelor ct mai aproape de mini, rotirea cor-
pului se face cu micarea membrelor inferioare, duul efectuat n po-
ziie eznd etc.
Utilizarea unor dispozitive ajuttoare (perii cu brat lung, cleti de
apucare cu coad)
Corecia status-ului nutritional

1.5.2.2. Intervenii n sfera psihologic


Interveniile n sfera psihologic pot fi initiate de asistenta medical
printr-o psihoterapie minim i prin instituirea unor reguli de igiena a somnu-
lui i ulterior se poate solicita un psiholog care s intervin n mod comple-
mentar.

1.5.2.3. Intervenii n sfera social focus pe fami-


lie/aparintori
Interveniile n sfera social au ca focus familia/aparintorii care trebu-
ie informai despre simptomul de fatigabilitate, cum se manifest i ce msuri
corective implic. Aparintorilor li se pot delega unele activiti fizice pe
care le efectua anterior pacientul. De asemenea tot acestora li se poate explica
modul n care pot asista pacientul n efectuarea activitilor fizice. Alte inter-
venii n sfera social pot include msuri de sprijin financiar, de asisten co-
munitar, etc.

1.5.2.4. Intervenii n sfera spiritual


Interveniile n sfera spiritual pot de asemenea s fie initiate de ctre
asistentul medical care este i cel care le-a intuit necesitatea prin evaluarea
spiritual efectuat la prima interaciune cu pacientul. Ulterior, asistentul spi-

60 Sabina Antoniu
Abordarea altor simptome n ngrijirile paliative

ritual poate continua aceste intervenii.


1.5.3. Evaluarea eficienei interveniilor de nursing se va face
prin:
Evaluarea toleranei la efort
Evaluarea capacitii de efectuare a activitilor zilnice
Evaluarea status-ului nutriional
Evaluarea capacitii de autongrijire i a modalitilor pro-
prii de conservare a energiei

Interveniile mai sus menionate sunt eficiente dac sunt capabile s


amelioreze aceti parametri

2. Simptomele respiratorii: dispneea, tusea i death rattle

2.1. Dispneea
Dispneea este un simptom respirator frecvent ntlnit n IP la pacienii
cu afeciuni maligne sau non-maligne. De asemenea este simptomul cel mai
frecvent ntlnit la pacienii aflai n stare terminal.
Dispneea este relatat de ctre pacient ca o senzaie de dificultate la re-
spiraie, i poate avea cauze respiratorii sau extrarespiratorii (cardiac, psiho-
gen, metabolic)

2.1.1. Clasificarea dispneei


Dispnee de cauz respiratorie: cancer bronhopulmonar, pleural,
tromboembolism, pleurezie masiv, plamn postradic, boli pulmonare croni-
ce
Dispnee de cauze extrarespiratorii:
Cardiac: insuficien cardiac congestiv, insuficien ventricular
stng
Psihogen: atac de panic, anxietate
Alte cauze: afeciuni neuromusculare, afeciuni metabolice, anemie,
dezechilibre electrolitice

Nursing paliativ i medicin paliativ 61


Abordarea altor simptome n ngrijirile paliative

2.1.2. Dintre cauzele cele mai frecvente de dispnee la un pacient


oncologic se pot considera:
Cancer bronhopulmonar
Tromboembolism pulmonar
Pleurezie masiv
Pleuro-pericardit
Anemie
Anxietate
Insuficien cardiac congestiv
Afeciuni pulmonare cronice coexistente
Malnutriie/caexie
Durerea

2.1.3. Evaluarea unui pacient cu dispnee care necesit IP pentru


acest simptom trebuie s parcurg cele patru etape conven-
ionale:
Evaluare fizic
Evaluare psihologic
Evaluare social
Evaluare spiritual

a. Evaluarea fizic cuprinde:


Caracterele dispneei:
Dispnee acut sau cronic( durat 1lun)
Debut brusc sau insidios
Apare la efort sau repaos
Ali factori agravani, factori ameliorani
Este continu sau intermitent
Severitatea dispneei percepute de pacient: scala vizual analog, sca-
le specifice de dispnee, componente de dispnee ale unor chestionare de calita-
tea vieii (SGRQ, EORTC-LC etc).
Dintre scalele de dispnee folosite curent att n activitatea clinic, ct i
n cea de cercetare, scala Modified Medical Research Council Dyspnea Scale
reprezint un bun instrument de cuantificare a severitii acesteia.

62 Sabina Antoniu
Abordarea altor simptome n ngrijirile paliative

De asemenea se poate aplica algoritmul OPQRSTUV.


Examenul fizic obiectiv
Investigaii paraclinice

b. Evaluarea psihologic
Status psihoemoional, prezena anxietii sau a depresiei, stress emoi-
onal, teama de moarte
c. Evaluarea social
Conditii de munc i via, domiciliul (nr camere, baie, ci locuiesc)
Rolul n familie, cine e capul familiei, cine e persoana de contact
Existena formelor de suport comunitar
Existena resurselor financiare: salariu, pensie, ajutor sociale, ncadrare
n grad de handicap
d. Evaluarea spiritual: trebuie s fie efectuat pentru a arta n
ce msur interveniile spirituale pot ajuta la ameliorarea dis-
pneei i a cauzei acesteia

2.1.4. Managementul dispneei n ngrijiri paliative


Dispneea poate fi tratat att prin metode non-farmacologice ct i prin
metode farmacologice.

Msurile farmacologice i urmrirea eficienei acestora


Tratamentul farmacologic al bolii de baz inclusiv tratamentul anal-
gezic pentru durere
Tratamentul dispneei refractare terapeutic:
Opioide: administrate per os n doze mici, de exemplu morfin cu eli-
berare imediat, 2.5mg /doz care se pot repeta la fiecare 4 ore pn la dispa-
riia sau reducerea acesteia la un nivel tolerabil (24-48 ore). La pacienii care
urmeaz deja tratament opioid, se indic creterea dozei cu 10-30% fa de
doza uzual
Benzodiazepine: acestea pot fi utilizate atunci cnd la dispnee se ada-
ug anxietatea. Lorazepam 0.5-1mg de exemplu se poate administra i sub-
lingual, sau alprazolam 0.25 mg per os. Dozele se pot repeta ulterior.
Midazolam, administrare intravenoas, 5 mg n bolus IV lent. Dozele mari se
vor evita pentru a mpiedica apariia paraliziei centrilor respiratori.

Nursing paliativ i medicin paliativ 63


Abordarea altor simptome n ngrijirile paliative

Neuroleptice: pacieni cu dispnee i delir, Haloperidol 10-20 pic repe-


tate i cu doza crescut progresiv, Levomepromazin 12.5-50 mg per os sau
subcutan
Urmrirea eficienei acestora se poate face fie pe baza relatrii pacien-
tului fie se poate cuantifica prin administrarea unei scale.

2.1.5. Plan de nursing n dispnee


Plan de ngrijire(nursing) pentru dispnee
Elaborarea unui plan de ngrijire pentru dispnee necesit o identificare
prealabil a acesteia i a problemelor asociate, elaborarea diagnosticelor de
ngrijire i stabilirea modului n care problemele identificate pot fi rezolvate
prin intervenii de nursing.
Diagnostice de ngrijire pentru dispnee:
Exemple: 1.Pattern/alur respiratorie alterat datorat anxietii i ma-
nifestat prin creterea frecvenei respiratorii
2. Alur respiratorie alterat prin disfuncie ventilatorie i manifestat
prin dispnee

Obiectivele interveniilor de ngrijire sunt reprezentate de ameliorarea


alurii respiratorii i a simptomelor asociate (vezi criterii de eficien), iar
acestea se urmresc la intervale de timp stabilite anterior aplicrii fiecrui set
de intervenii.

Intervenii de nursing
Interveniile de nursing au ca scop diminuarea sau dispariia dispneei i
se efectueaz complementar tratamentului medicamentos. De multe ori , dac
este vorba de o dispnee de severitate redus, sunt suficiente doar aceste me-
tode non-farmacologice de ameliorare a respiraiei pacientului

2.1.5..1. Interveniile n sfera fizic sunt reprezentate n cele


mai multe cazuri de metodele terapeutice non-
farmacologice enunate mai sus:
Poziionarea pacientului
Crearea unor condiii optime de mediu: temperatura redus, ae-
risire frecvent,

64 Sabina Antoniu
Abordarea altor simptome n ngrijirile paliative

metode de autoventilaie
Exerciii de respiraie
Oxigenoterapie
Hidratare/ nutriie adecvate bun
Psihoterapie
Educarea familiei i suportul social
Asigurarea confortului spiritual
Alte msuri non-farmacologice
Suport nutriional adecvat
parenteral,per os,aport hidroelectrolitic adecvat
Psihoterapie
Activitate fizic
Tehnici de suport familial: informare, aerisire ncperi, psihote-
rapie domiciliar minim
Reabilitare cardiaca/neurologic/pulmonar
Intervenie multidisciplinar complex ce se aplic n funcie de
insuficiena de organ i implic medici, asisteni, nutriioniti,
psihologi, kinetoterapeui
Adaptare la noul status de sntate prin frecventarea prin terapie
de grup (reduce i izolarea)

2.1.5..2. Intervenii n sfera psihologic


n cazul dispneei care necesit ngrijiri paliative, de multe ori cauza
acesteia este reprezentat de un episod de anxietate ce poate fi redus non-
farmacologic printr-o intervenie de psihoterapie minimal aplicat de asis-
tenta medical.

2.1.5..3. Intervenii n sfera social focus pe familie/apari-


ntori
Interveniile n sfera social au ca focus familia/aparintorii care trebu-
ie informai despre simptomul de dispnee, cum se manifest i ce msuri co-
rective implic. Aparintorilor pot fi instruii asupra diferitelor msuri non-
farmacologice ce pot fi aplicate la domiciliu: de exemplu, ventilaie cu evan-
tai, ventilator, poziionare n pat, tehnici de relaxare, tehnici de educare a
respiraiei. Alte intervenii n sfera social pot include msuri de sprijin fi-

Nursing paliativ i medicin paliativ 65


Abordarea altor simptome n ngrijirile paliative

nanciar, de asisten comunitar, etc.

2.1.5..4. Intervenii n sfera spiritual


Interveniile n sfera spiritual pot de asemenea s fie initiate de ctre
asistentul medical care este i cel care le-a intuit necesitatea prin evaluarea
spiritual efectuat la prima interaciune cu pacientul. Ulterior, asistentul spi-
ritual poate continua aceste intervenii.

2.1.5..5. Evaluarea eficienei interveniilor de nursing se va


face prin:
Evaluarea toleranei la efort pentru o dispnee de efort
Evaluarea severitii dispneei
Evaluarea status-ului nutriional
Evaluarea status-ului psiho-emoional

2.2. Tusea
Tusea reprezint manifestarea clinic un act reflex de aprare prin care
se urmrete eliminarea unui corp strin din cile aeriene, care poate deveni
un simptom atunci cnd este repetitiv

2.2.1. Clasificarea tusei


Din punct de vedere evolutiv poate fi acut, subacut sau cronic
Din punct de vedere al absenei/prezenei expectoraiei poate fi seac
sau productiv
Dup tipul factorilor declanatori : extreme de temperatur, stress, efort
fizic, substane inhalate

2.2.2. Cauze de tuse la un pacient care necesit ngrijiri paliative


Boli pulmonare cronice
Afeciuni neoplazice toracice
Afeciuni comorbide: reflux gastroesofagian, afeciuni ale cilor respirato-
rii superioare
Tusea psihogen
Tusea idiopatic
Tusea indus medicamentos

66 Sabina Antoniu
Abordarea altor simptome n ngrijirile paliative

2.2.3. Evaluarea unui pacient cu tuse care necesit ngrijiri palia-


tive
Aceasta este similar cu cea a unui pacient cu dispnee, att n ceea ce
privete etapele evalurii ct i n ceea ce privete modalitatea de abordare
specific fiecrei etape
Evaluarea severitii tusei se poate face cel mai bine printr-o scal spe-
cific uor de completat de ctre pacient, prin a crei administrare se poate
urmri i eventuala eficien a msurilor terapeutice aplicate.

2.2.4. Managementul tusei la un pacient care necesit ngrijiri


paliative
Tusea poate fi combtut prin metode de tratament farmacologice i
non-farmacologice. Metodele non-farmacologice (vezi interveniile de
nursing) sunt de multe ori complementare celor farmacologice. Msurile
farmacologice au ca scop predominant tratamentul cauzei tusei, dar exist i
metode farmacologice specifice tusei care reprezint un tratament simptoma-
tic.

Tratamentul farmacologic antitusiv se va face n funcie de productivi-


tatea tusei
Tusea seac: poate fi inhibat cu antitusive opioide cum ar fi codeina,
non-opioide dextrometorphan sau cu morfin 2.5 mg per os. Se pot tenta
nebulizari cu xilina 1%
Tusea productiv: cu medicaie mucoactiv cum ar fi acetylcisteina,
carbocisteina, ambroxol. n absena acestora, nebulizri cu ser fiziologic
sau cu soluie hiperton de clorur de sodiu pot avea efecte fluidifiante

2.2.5. Plan de nursing pentru tuse


Evaluarea unui pacient cu tuse poate pune n eviden diferite probleme
ce pot conduce la diferite diagnostice de nursing cum ar fi 1 clearance inefi-
cient al secreiilor cauzate de inflamaia cilor aeriene i manifestat prin eli-
minarea redus de sput.

Obiectivele interveniilor de ngrijire sunt reprezentate de ameliorarea


tusei i a simptomelor asociate (vezi criterii de eficien), iar acestea se urm-

Nursing paliativ i medicin paliativ 67


Abordarea altor simptome n ngrijirile paliative

resc la intervale de timp stabilite anterior aplicrii fiecrui set de intervenii.

Intervenii de nursing pentru tuse


Calmarea pacientului, evitarea stimulilor declanatori(fum, aer rece,
efort), umidifierea adecvat a ncperii, poziionarea adecvat a pacientului
Asigurarea administrrii corecte a medicaiei de bolii de baz
Asigurarea administrrii corecte a medicaiei antitusive
Tehnici de creterea eficienei tusei: fizioterapie, drenaj bronic
Oxigenoterapie dac este necesar
Asigurarea unei stri adecvate de hidratare
Educarea familiei i a pacientului

Evaluarea eficienei msurilor de nursing


Eficiena msurilor de nursing este dovedit atunci cnd problemele
evideniate prin diagnostice sunt corectate iar din punct de vedere fizic,
aceasta nseamn dispariia tusei i/sau a expectoraiei, a eventualului discon-
fort psihic asociat acesteia.

2.3. Death rattle (respiraia agonic, congestia terminal)


Este un simptom caracteristic strii terminale i care apare cnd durata
vieii este de ore sau zile, n faza de deces activ.
Death rattle se poate datora fie acumulrii de saliv n hipofaringe, pen-
tru c pacientul nu mai e capabil s o elimine datorit reflexului de deglutiie
alterat, fie acumulrii de secreii bronice, acumulare care n acest ultim caz
se poate face prin mecanism inflamator (ex bronhopneumonie) sau prin cre-
terea presiunii hidrostatice (insuficien cardiac).
Msuri de management: intervenii de nursing ce constau n poziiona-
rea pacientului n poziie Fowler sau Fowler nalt, decubit lateral schimbat
periodic, aspiraie dac secreiile sunt la nivel hipofaringian. Dintre interven-
iile farmacologice, tratamentul cauzei, pentru secreiile bronice sau reduce-
rea secreiei salivare i bronice cu anticolinergice pot fi msuri terapeutice
utile.

3. Simptomele digestive
Un pacient care necesit ngrijiri paliative poate manifesta multiple

68 Sabina Antoniu
Abordarea altor simptome n ngrijirile paliative

simptome digestive,cum ar fi : greaa, vrsturile, tulburrile de tranzit (dia-


reea, constipaia), anorexia i caexia. Greaa i vrsturile reprezint cele
mai frecvente simptome digestive ntlnite la pacienii care necesit ngrijiri
paliative.

3.1. Greaa i vrsturile


Greaa i vrsturile reprezint cele mai frecvente simptome digestive
ntlnite la pacienii care necesit ngrijiri paliative. Ca reguli generale se
evalueaz simptomele conform algoritmului menionat mai sus i se identifi-
c n paralel cauzele reversibile ale acestora, pentru c uneori este necesar
doar tratamentul acestora, mai ales atunci cnd sunt nou aprute. n mod
frecvent totui, tratamentul simptomatic trebuie asociat celui etiologic. Pentru
simptomele refractare terapeutic vezi capitolul de stare terminal.

3.1.1. Cile reflexe ale greii i vrsturilor


La pacienii care necesit ngrijiri paliative de multe ori nu exist o sin-
gur cauz a greii/vrsturilor, ci adesea exist mai multe cauze. Cele mai
frecvente cauze de greuri i vrsturi la pacienii oncologici sunt reprezenta-
te de chimioterapie i de tratamentul opioid analgezic.
Calea reflex a greii are doi centri, zona chemoreceptoare declanatoa-
re situat la nivel cerebral pe planeul ventriculului patru i centrul vomei
care se gsete de asemenea la nivel cerebral. Cei doi centri sunt interconec-
tai i pot avea n comun diferite ci aferente i eferente.
Zona chemoreceptoare declanatoare declaneaz greaa prin activarea
cilor dopaminergice i serotoninergice i este stimulat de ctre aciunea
direct a medicamentelor emetogene, toxinelor etc care ajung la acest nivel
pe cale circulant. Centrul vomei n schimb declaneaz greaa prin activarea
cilor histaminice, a cilor colinergice i a celor serotoninergice i are ci
aferente vagale care conduc impulsuri de la diferite tipuri de mecanoreceptori
situate la nivel digestiv, cranian, toracic, abdominal sau pelvin. Ambii centri
sunt controlai de centri cerebrali superiori. Antagonizarea tuturor acestor
ci i a receptorilor lor pe cale farmacologic determin un control optim al
acestor simptome.

Nursing paliativ i medicin paliativ 69


Abordarea altor simptome n ngrijirile paliative

3.1.2. Cauzele greei i a vrsturilor(dupa Oxford Textbook of


Palliative Care Nursing)
Principalele cauze ale greei i vrsturilor sunt reprezentate de:
Cauze neuropsihice:
Prin creterea presiunii intracraniene: tumori cerebelare, cere-
brale, primitive, metastaze, edem cerebral, hemoragii cerebrale
Fr creterea presiunii intracraniene: anxietate, depresie,
stress, anticipatorie
Cauze digestive:
Tumori gastro-intestinale
Rezecii gastrice
Hemoragii digestive
Afeciuni hepatobiliare: cancer, litiaz, ciroz
Gastroparez
Ocluzie intestinal
Cauze chimice:
Medicamentoase: opioide, chimioterapice, steroizi, antibiotice,
anticonvulsivante, digoxin, antiinflamatoare non-steroidiene
Metabolice: Insuficien Renal Cronic (uremia),
hiperuricemia, hipercalcemia, hiponatremia,
Sindrom inflamator: radioterapie, sindrom inflamator tumoral,
gastroenterite
Alte cauze: hipovolemia, transfuziile, infeciile inclusiv la nivelul sis-
temului nervos central

3.1.3. Evaluarea unui pacient care prezint greaa/vrsturi care


necesit ngrijiri paliative
Evaluarea acestor simptome se face pentru a le evalua severitatea, cau-
za i impactul asupra calitii vieii.
Evaluarea fizic a simptomelor se poate face conform algoritmului
OPQRSTUV, i n paralel se tenteaz i decelarea cauzei/cauzelor. Pentru
evaluarea severitii simptomului se pot utiliza scale vizuale analoge ad hoc
de tipul celei prezentate la principiile generale sau alte scale validate de tip
Edmonton Symptom Assessment Scale (ESAS). De asemenea se pot utiliza
chestionare de calitatea vieii care s aib i domeniu pentru grea/vrsturi.

70 Sabina Antoniu
Abordarea altor simptome n ngrijirile paliative

Evaluarea psihic: trebuie s fie focalizat pe identificarea factorilor


psihici de apariie a acestor simptome, iar la cei care urmeaz deja un trata-
ment considerat emetogen pentru afeciunea lor de baz (de exemplu chimio-
terapie pentru o afeciune malign) este necesar identificarea greii anticipa-
torii (care precede o nou cur de tratament).
De asemenea este necesar evaluarea impactului pe care aceste simp-
tome l au asupra status-ului psihic (provoac anxietate, fric, depresie?etc).
Evaluarea social: trebuie s se axeze pe impactul pe care simptomele
l au asupra aparintorilor, asupra relaiilor i rolurilor sociale etc
Evaluarea spiritual: trebuie s identifice suferina pe care aceste
simptome o pot provoca i s ncerce s deceleze semnificaia acesteia pentru
pacient.

3.1.4. Managementul greei i a vrsturilor


Identificarea cauzei acestor simptome ajut la aplicarea rapid a msu-
rilor de tratare a acesteia, iar dac acest lucru nu este posibil imediat sau dac
tratamentul necesit timp pentru a-i face efectul sunt necesare msuri de
tratament simptomatic non-farmacologic i farmacologic.

Msuri de tratament simptomatic non-farmacologic:


vezi interveniile de nursing
Msuri de tratament simptomatic farmacologic: exist
mai multe principii de tratament antiemetic n ngrijirile
paliative

Clasele de medicamente antiemetice i alte principii de farmacoterapie


n greuri i vrsturi sunt prezentate n capitolul VI.

3.1.5. Plan de nursing pentru grea i vrsturi


Dintre diagnosticele de nursing se pot enumera 1 greaa datorat trata-
mentului chimoterapic i manifestat prin aversiune fa de alimente i intole-
ran la acestea, 2 disconfort digestiv datorat hipercalcemiei i manifestat
prin intoleran pentru alimente (vom).
Obiectivele interveniilor de ngrijire sunt reprezentate de ameliorarea
greei/vrsturilor i a simptomelor asociate (vezi criterii de eficien), iar

Nursing paliativ i medicin paliativ 71


Abordarea altor simptome n ngrijirile paliative

acestea se urmresc la intervale de timp stabilite anterior aplicrii fiecrui set


de intervenii.

3.1.5.1. Intervenii de nursing pentru grea i vrsturi


Msuri non-farmacologice:
Msuri de modificare a dietei: modificare a coninutului i orarului
meselor, excluderea alimentelor care emetogene, reducerea consisten-
ei i cantitii meselor la pacienii cu staz gastric. La acetia se tre-
ce la administrarea exclusiv de alimente fluide, apoi treptat de soli-
de ( de ex pine prajit, biscuii simpli, orez ), titrate pentru a mpie-
dica reapariia greei, dac aceasta reapare se rencepe titrarea retro-
grad.
Excluderea alimentelor cu mirosuri neplcute, sau a altor cauze de
mirosuri neplcute
Adminsitrare de ap rece, ap cu ghea sup strecurat la temperatu-
ra camerei
ncperea s fie aerisit periodic pentru a mpiedica apariia mirosuri-
lor neplcute
Evitarea decubitului postprandial timp de 2 ore
Asigurarea unei bune igiene orale
Tehnici de psihoterapie: relaxare muscular, imagerie, hipnoz care
pot fi utile la pacienii cu chimioterapie emetogen, meloterapie
Educarea aparintorilor asupra simptomelor, cauzelor i modalitilor
de intervenie dac acestea apar la domiciliu
Educarea pacientului s respire profund i s nghit voluntar pentru a
inhiba centrii vomei
Purtarea de haine comode

3.1.5.2. Evaluarea eficienei interveniilor de nursing


Reducerea sau dispariia simptomelor
Reluarea alimentrii normale
Reducerea disconfortului psihologic al pacientului i aparin-
torilor

72 Sabina Antoniu
Abordarea altor simptome n ngrijirile paliative

3.2. Tulburrile de tranzit (diaree, constipaie)


3.2.1. Diareea
Diarrea poate fi definit ca accelerarea tranzitului intestinal i alterarea
consistenei scaunului, Poate fi asociat cu simptome digestive, extradigestive.

3.2.1.1. Clasificarea diareei (dupa Oxford Textbook of Palliative


Care Nursing)
Tip osmotic: hemoragiei intestinal
Tip secretor: sdr paraneoplazic in tumori intestinale, gastrice etc
Tip hipermotilitate: malabsorptie in cancer pancreatic, chemoterapice
cum ar fi 5-fluorouracil, cisplatin, anxietate
Tip exusdativ: radioterapie, infecii

3.2.1.2. Evaluarea unui pacient cu diaree


Evaluarea fizic a unui pacient cu diaree se face conform algoritmului
descris anterior. Foarte important este documentarea unor eventuale semne
de deshidratare.

3.2.1.3. Managementul unui pacient cu diaree


Managementul unui pacient cu diaree se axeaz pe tratarea cauzei, a
consecinelor (de ex corecia sdr de malabsorbie sau a hipovolemiei), i pe
tratamentul simptomatic ce are ca scop restabilirea tranzitului normal i a
consistenei normale a scaunelor.
Interveniile non-farmacologice (de nursing) sunt completate de inter-
venii farmacologice.

Interveniile farmacologice:
Tratamentul cauzei
Tratament simptomatic
Diareea secretorie: loperamid, octreotid,
Diareea exsudativ: bismuth salicilat
Diaree de hipermotilitate: atropina, antihistaminice de tip
ranitidin, opioide(loperamid)
Suinerea volemic i electrolitic parenteral dac exist semne de
dezechilibre hidroelectrolitice

Nursing paliativ i medicin paliativ 73


Abordarea altor simptome n ngrijirile paliative

Intervenii de nursing
Diagnostice de nursing: de ex diaree datorat tratamentului cu
cisplatin i manifestat prin 10 scaune zilnice apoase, diaree datorate infeciei
intestinale cu Shigella i manifestat prin 15-20 de scaune apoase zilnice, i
melen.

Intervenii de nursing
Diareea osmotic: excluderea produselor lactate
Evitarea unor medicaii: antibiotice, laxative,
Regim alimentar: fr produse lactate, fr legume crude, fr bauturi
carbogazoase, fara condimente
Susinere volemic, electrolitic per os
Igiena corporala: pampers, toaleta locala, prevenirea iritaii, escare

Evaluarea eficienei interveniilor de nursing se face pe baza urm-


toarelor criterii:
Status hidro-electrolitic adecvat
Reducerea frecventei si cresterea consistentei scaunelor
Reducerea simptomelor asociate
Reducerea disconfortului general, psihic
Evitarea escarelor, iritaiilor
Reluarea alimentaiei normale

3.2.2. Constipaia
Constipaia reprezint manifestarea clinic a ncetinirii tranzitului intes-
tinal, i adesea este un efect advers legat de consumul de analgezice opioide.
Se poate asocia cu simptome de tip crampe, senzaie de balonare etc

3.2.2.1. Cauze (dupa Oxford Textbook of Palliative Care Nursing)


Primar: deficit de aport alimentar, deficit de aport de fibre, deficit de
aport lichidian, sedentarism, vrst avansat,
Secundar: afeciuni ale colonului, dezechilibre metabolice, afeciuni
neurologice

74 Sabina Antoniu
Abordarea altor simptome n ngrijirile paliative

Iatrogen: opioide, chemoterapice (vincristina), anticholinergice (atro-


pina), antiemetice (ondansetron), neuroleptice (haloperidol)

3.2.2.2. Evaluarea unui pacient cu constipaie ce necesit ngrijiri


paliative
a. Evaluarea fizic: se au n vedere urmtoarele elemente

Evaluarea caracterelor clinice ale constipaiei: durat, factori


precipitani, simptome asociate
Severitatea constipaiei (scale de simptom cum ar fi
Constipation Assessment Scale, chestionare, VAS)
Medicaii urmate la momentul consultaiei
Evaluarea stilului de via: diet, aport hidric, nivel de activitate
fizic
Examenul fizic obiectiv: ! Se insist pe toate componentele apa-
ratului digestiv, se face examenul obiectiv al unui scaun proas-
pt emis.
Investigaii paraclinice.

b. Evaluarea psihologic
c. Evaluarea social
d. Evaluarea spiritual

3.2.2.3. Managementul unui pacient cu constipaie


Managementul unui pacient cu constipaie presupune cunoaterea exac-
t a cauzei, i impune tratarea acesteia. n cazul constipaiei date de opioide
pentru c nu se poate renuna la analgezia opioid se impune tratamentul
simptomatic prin msuri non-farmacologice i farmacologice.

Msurile non-farmacologice (vezi interveniile de nursing)


Msuri farmacologice: laxative cum ar fi fibre, ulei de ricin, tensio-
active (senna), laxative osmotice (hidroxid de magneziu, lactuloza),
sau stimulante ale tranzit intestinal(bisacodyl). Uneori se pot folosi
antagoniste ale opioidelor cum ar fi naloxona

Nursing paliativ i medicin paliativ 75


Abordarea altor simptome n ngrijirile paliative

Intervenii de nursing n constipaie


Poteniale diagnostice de nursing:
-risc de constipaie datorat consumului de opioide
-constipaie datorat tratament opioid/alterarea funcional neurologi-
c/modificare diet/cauz psihogen/ durere i manifestat prin dificultate de
eliminare a acestora.

Obiectivele interveniilor de ngrijire sunt reprezentate de ameliorarea


tulburrilor de tranzit a simptomelor asociate (vezi criterii de eficien), iar
acestea se urmresc la intervale de timp stabilite anterior aplicrii fiecrui set
de intervenii.

Intervenii de nursing
Aport lichidian adecvat i evaluarea strii de hidratare, se indic pn la
2 litri/24 h.
Aport alimentar adecvat n coninutul de fibre 15-25/zi
Combaterea sedentarismului atunci cnd nu exist i ali factori limi-
tani cum ar fi dispneea sau fatigabilitatea.
Efectuarea de clisme.
Supravegherea eficienei tratamentului farmacologic
Intervenii corective pentru factorii psihogeni sau situaionali

3.3. Anorexia/caexia
Anorexia se definete prin lipsa apetitului i poate avea drept consecin-
e malnutriie proteinocaloric(caexie), anemie, fatigabilitate, depresie etc.
Anorexia i caexia sunt simptome frecvent asociate strii terminale. Caexia
reprezint pierderea involuntar a peste 10% din greutatea anterioar mbol-
nvirii i care asociaz i pierdere de mas muscular.

3.3.1. Clasificarea anorexiei


Endogen: de ex mediatori inflamatori cum ar fi tumour necrosis fac-
tor-
Exogen:
durere
cauze psihosociale: lips de mijloace de ntreinere

76 Sabina Antoniu
Abordarea altor simptome n ngrijirile paliative

afeciuni digestive
chimioterapie
medicamente anti HIV

3.3.2. Etiologia anorexiei (dupa Oxford Textbook of Palliative


Care Nursing)
Insuficien cardiac congestiv
Cancer
Ciroza hepatic
BPOC
HIV/AIDS
Insuficiena renal cronic

Evaluarea unui pacient cu anorexie/caexie care necesit ngriiri


paliative
a. Evaluarea fizic: a anorexiei/caexiei se face conform algoritmului
descris anterior i are ca scop identificarea cauzelor reversibi-
le(corectabile). Se insist pe status-ul funcional al aparatului digestiv
i pe evaluarea aportului nutriional i a status-ului ponderal.
b. Evaluarea psihologic, social, spiritual au ca scop identificarea
unor factori ce pot contribui la dezvoltarea sau nrutirea anorexiei,
factori care pot fi corectai prin intervenii specifice (de ex deficit de
aport prin lips de mijloace financiare, corectat prin identificarea me-
todelor de sprijin social adecvate).

3.3.3. Managementul anorexie/caexiei


Abordarea terapeutic a anorexiei presupune intervenii non-
farmacologice (vezi plan de nursing) i intervenii farmacologice.
Interveniile farmacologice se pot baza pe administrarea urmtorelor
clase de medicamente
Nutriie parenteral: aminoacizi, lipide, oligoelemente, vitaminotera-
pie, administrate individualizat n soluii perfuzabile
Antiserotoninice: ciproheptadina, are i efect sedativ
Prokinetice gastrice de tip metoclopramid

Nursing paliativ i medicin paliativ 77


Abordarea altor simptome n ngrijirile paliative

Corticoterapie
Progestative

3.3.4. Plan de nursing pentru un pacient cu anorexie ce necesit


ngrijiri paliative
Diagnostice de nursing
La un pacient cu anorexie/caexie se pot elabora diferite diagnosti-
ce de nursing de ex. Nutriie suboptimal datorat depresiei/obstruciei colo-
nului/lipsei de resurse financiare i manifestat prin scdere ponderal de 10
kg intr-o lun.
Intervenii de nursing
Asigurarea unei nutriii adecvate per os care este calea preferat de co-
recie nutriional iniial, parenterale (msuri delegate)
Educarea aparintorilor privind modalitile de susinere nutriional la
domiciliu
Asigurarea unui confort psihic i fizic adecvat n special la persoane cu
anorexie refractara si alte simptome progresive
Suport psihologic/social/spiritual pentru aparintori n procesul de de-
ces activ i dup deces

Evaluarea eficienei interveniilor de nursing se face pe baza urm-


toarelor criterii
Ameliorarea apetitului
Creterea n greutate
Reducerea severitii simptomelor asociate
Creterea confortului fizic, psihic, spiritual al pacientului i aparin-
torilor
Reducerea riscului de doliu patologic la aparintori

4. Simptomele neuropsihice
Simptomele neuropsihice care sunt discutate n cele ce urmeaz sunt
reprezentate de:
Cefalee
Convulsii/mioclonii/spasticitate

78 Sabina Antoniu
Abordarea altor simptome n ngrijirile paliative

Delir
Anxietate/depresie

4.1. Cefaleea
4.1.1. Cauzele cefaleei (dupa Oxford Textbook of Palliative Care
Nursing):
tumori cerebrale
afeciuni metabolice
medicamente: antidepresive,
Infecia, febra
traumatisme
AVC
Sdr paraneoplazice

4.1.2. Evaluarea unui pacient cu cefalee care necesit ngrijiri


paliative
Evaluarea fizic: are ca scop evaluarea caracterelor acesteia
i a decelarea cauzei posibile. Cefaleea poate fi asociat cu
vrsturi, convulsii, fotofobie, sau poate fi exacerbat de ctre
tuse sau manevra Valsalva
Evaluare psihica: poate pune n eviden coexistena insom-
niilor sau a tulburrilor afectivo-emoionale
Evaluare social: evalueaz impactul asupra aparintorilor i
poate decela eventuale probleme de ngrijire domiciliar
Evaluare spiritual: poate ajuta la aplicare ulterioar a unor
intervenii capabile s amelioreze suferina pacientului i a an-
turajului

4.1.3. Abordarea terapeutic a unui pacient cu cefalee


Intervenii de nursing: educarea familiei n ceea ce pri-
vete analgezia, psihoterapia aparintorilor, asigurarea
unui mediu linitit, semi-iluminat, sigur, terapii imagistice,
meloterapie, rugciuni
Metode farmacologice: tratamentul cauzei, tratamente
analgezice, tratamente anticonvulsivante, neuroleptice etc

Nursing paliativ i medicin paliativ 79


Abordarea altor simptome n ngrijirile paliative

4.2. Convulsiile/miocloniile/spasticitatea
4.2.1. Convulsiile
Convulsiile pot fi generalizate sau focalizate i sunt caracterizate ca i
contracii tonico-clonice involuntare, cele generalizate putndu-se asocia i
cu pierderea cunotiinei i cu relaxarea involuntar a sfincterelor.
Dintre cauzele de convulsii la un pacient care necesit ngrijiri paliative
se pot meniona: tumorile cerebrale primitive sau metastatice, sindroame
paraneoplazice ( de ex sdr de secreie neadecvat de ADH), infecii, dezechi-
libre metabolice i electrolitice, medicaii cu potenial epileptogen cum ar fi
fenotiazinele, fluorochinolonele, antidepresivele triciclice, unele opioide etc.

4.2.2. Miocloniile
Miocloniile reprezint un simptom frecvent ntlnit n ngrijirile palia-
tive la pacienii aflai n stare terminal, fiind de cele mai multe ori un efect
advers al terapiei opioide, i se manifest prin micri brute, involuntare ale
membrelor superioare sau inferioare. Mioclonus-ul patologic este diferit de
cel nocturn care apare frecvent la momentul instalrii somnului i care nu
poate fi provocat n aceleai circumstane ca i mioclonus-ul patologic.
Mecanismele fiziopatogenice exacte ale miocloniilor nu se cunosc, dar
una din ipoteze este reprezentat de aciunea stimulant a unora din metaboli-
ii morfinei cum ar fi hidromorfon-3 glucuronide care au fost depistai n can-
titi mari n ser i n lichidul cefalo-rahidian la pacienii cu mioclonii. Dintre
factorii de risc ai mioclonusului cei mai importani sunt utilizarea de doze
mari de morfin i afectarea funciei renale.

4.2.2.1 Alte cauze de mioclonii (dupa Oxford Textbook of Palliative


Care Nursing):
Antibiotice de tip beta-lactam
Antidepresive triciclice
Sindromul paraneoplazic opsoclonus-mioclonus-ataxie
Chimioterapice de tip chlorambucil
Terapia intratecal prin cateter
Post-chirurgical cerebral

4.2.3. Spasticitatea

80 Sabina Antoniu
Abordarea altor simptome n ngrijirile paliative

Spasticitatea se manifest printr-o serie de semne i simptome neurologi-


ce cum ar fi rigiditatea, reflexe osteotendinoase exagerate i poziii anormale.
Cauze de spasticitate: traumatisme ale coloanei vertebra-
le, tumori spinale, meningit, scleroz multipl

4.2.4. Evaluarea unui pacient cu convulsii/mioclonii/spasticitate


Evaluarea fizic: unui pacient cu convulsii/mioclonii/spasticitate se
face conform algoritmului OPQRSTUV, fiecare din aceste simptome avnd
anumite particulariti de investigare. De exemplul mioclonia poate fi declan-
at prin simpla percuie a unei mase musculare a unui membru. Spasticitatea
poate fi pus n eviden prin ncercarea de flectare rapid pasiv a unui
membru, iar convulsiile la pacienii care necesit ngrijiri paliative sunt de
obicei din ce in ce mai frecvente (caracter subintrant) iar cteodat mbrac
aspect de fenomene de focalizare.
La un pacient care prezint spasticitate se evalueaz impactul acesteia
asupra activitii fizice zilnice, asupra calitii somnului i eventuala durere
care se asociaz frecvent acestui simptom neurologic.
n cazul convulsiilor, asocierea acestora cu vom fr grea i cefaleea
sunt evocatoare pentru hipertensiunea intracranian.
Evaluarea psihologic: se face pentru a pune n eviden eventualele
consecine psihologice ale acestor tulburri de tonus, n special pentru a ve-
dea impactul acestora asupra somnului, status-ului emoional, abilitilor
cognitive etc
Evaluarea social: are ca scop identificarea problemelor de readaptare
social la noile simptome
Evaluarea spiritual: evalueaz tipul i profunzimea suferinei, modul
n care spiritualitatea o poate ameliora.

4.2.5. Abordarea terapeutic a unui pacient cu convul-


sii/mioclonii/spasticitate
Managementul acestor simptome presupune att intervenii de nursing
aplicabile direct pacientului sau/i aparintorilor ct i intervenii farmacologice.

Nursing paliativ i medicin paliativ 81


Abordarea altor simptome n ngrijirile paliative

I. Managementul convulsiilor
Msuri non-farmacologice de tratament al convulsiilor (intervenii
de nursing)
Dintre msurile de nursing cele mai importante in cazul convulsiilor
sunt educarea familiei asupra modului de manifestare al acestora, asupra
existenei aurei, asupra modului n care trebuie s se comporte dup episodul
de epilepsie
Poziionarea pacientului n momentul crizei-decubit lateral cu
subluxarea maxilarului pentru degajarea cii aeriene
Asigurarea unui mediu sigur cu izolarea sau ndeprtarea obiectelor
potenial contondente
Asigurarea unui mediu semi iluminat, lipsit de zgomote,
Tratarea durerii
Corecia hipoglicemiei dac aceasta este cauza de convulsie
Tehnici de relaxare
Msuri farmacologice de tratament al convulsiilor
Convulsiile beneficiaz de un tratament farmacologic acut ( de episod
epileptic) i de un tratament profilactic.
Tratamentul acut se poate face cu benzodiazepine de tip diazepam,
midazolam sau lorazepam, sau cu barbiturice de tip fenobarbital.
Tratamentul profilactic se poate face cu carbamazepin, acid valproic,
fenitoin, fenobarbital.

II. Managementul miocloniilor


Msuri non-farmacologice de tratament al miocloniilor (intervenii de
nursing):
Asigurarea unui mediu calm, relaxant la domiciliu sau la spital
Asigurarea de dispozitive ajuttoare
Pacientul s stea ntr-un mediu sigur, cu amortizarea contactului cu
marginile ascuite ale patului sau mobilierului nconjurtor
Msuri farmacologice de tratament al miocloniilor:
Schimbarea opioidului declanator cu altul cu risc de mioclonie mai
redus
Tratament simptomatic cu benzodiazepine

82 Sabina Antoniu
Abordarea altor simptome n ngrijirile paliative

Tratament simptomatic cu miorelaxante de tip dantrolene or baclofen


Sedarea paliativ

III. Managementul spasticitii

Msuri non-farmacologice de tratament al spasticitii (intervenii de


nursing)
Combaterea factorilor ce ntrein spasticitatea cum ar fi infeciile de
tract urinar, tulburrile de tranzit intestinal, anxietatea, escarele
suprainfectate
Instruirea aparintorilor asupra tehnicilor de masaj al zonei spastice
Modificarea poziiei
Creterea temperaturii mediului ambiant
Asigurarea unui mediu sigur, pentru a preveni traumatismele
Exerciii de reeducare a mobilitii
Msuri farmacologice de tratament al spasticitii
Miorelaxante de tip baclofen care poate fi administrat i intratecal,
sau dantrolene
GABA
Canabinoizi sintetici

4.3. Delirul
Delirul (agitaia, agitaia terminal) este o tulburare cognitiv(tulburri
de percepie i limbaj, deficite de memorie) i de contien (dezorientare
temporo-spaial) frecvent ntlnit la pacienii care necesit ngrijiri paliati-
ve,iar prevalena acesteia crete odat cu apropierea strii terminale, delirul
fiind socotit de unii ca mesager al morii. Delirul poate avea caracter fluctu-
ant pe o durat de timp relativ scurt (de exemplu pe parcursul unei zile). La
pacienii aflai n stare terminal delirul este denumit de unii autori agitaie
terminal.
Conform criterii lor de diagnostic DSM-IV delirul se definete
prin:
Alterarea contienei cu tulburri de atenie de concentrare
Alterarea status-ului cognitiv ( tulburri perceptuale, deficite de me-

Nursing paliativ i medicin paliativ 83


Abordarea altor simptome n ngrijirile paliative

morie, dezorientare, tulburri de limbaj)


Debut acut i tendina de fluctuare pe parcursul unei zile
Examenul clinic i investigaiile paraclinice pot decela cauza delirului

4.3.1. Clasificarea delirului


Delirul poate fi clasificat n urmtoarele forme (dupa Oxford
Textbook of Palliative Care Nursing):
Hipoactiv: pacientul nu prezint agitaie ci mai degrab apatie, autoi-
zolare (poate fi confundat cu depresia)
Hiperactiv: delir tipic cu agitaie, agresivitate
Mixt: are caracter fluctuant, hiper-hipo

4.3.2. Cauzele delirului


La pacienii care necesit ngrijiri paliative exist o multitudine de cau-
ze de delir, i de multe ori acestea delirul are etiologie plurifactorial. Dintre
cauzele de delir n oncologie, cea mai frecvent este reprezentat de consu-
mul de opioizi.
Alte cauze de delir (dupa Oxford Textbook of Palliative Care
Nursing)
Cauze neoplazice: tumori primitive i metastatice cerebrale, sin-
droame paraneoplazice
Cauze metabolice i respiratorii: encefalopatii nutriionale ( de ex
deficit de vitamina B), hipercalcemie, alte dezechilibre electrolitice,
encefalopatia hepatic, encefalopatia uremic, encefalopatia
hipercapnic
Cauze cardiace: encefalopatia hipertensiv
Cauze farmacologice: opioizi, corticosteroizi, antidepresive,
anticonvulsivante,
Alte cauze: durerea, constipaia, deshidratarea, infeciile, hemoragiile
subdurale, sdr de sevraj etanolic, nicotinic etc
n cazul delirului se descriu i factori precipitani. Acetia trebuie cu-
noscui i corectai (dupa Oxford Textbook of Palliative Medicine):
Deficitul de auz i de vedere
Medicamente de tip opioizi, anxiolitice, anticolinergice
Afeciuni neurologice preexistente cum ar fi demena

84 Sabina Antoniu
Abordarea altor simptome n ngrijirile paliative

Afeciuni intercurente cum ar fi: infeciile, febra, anemia, caexia,


tulburrile electrolitice, afeciuni respiratorii cronice asociate cu hipo-
xemie/hipercapnie
Stress-uri emoionale

4.3.3. Evaluarea unui pacient cu delir


Evaluarea fizic a unui pacient cu delir are n vedere nu numai dia-
gnosticarea corect a acestuia ci i decelarea unei eventuale cauze.

Evaluarea psihologic: reprezint etapa cheie a investigrii unui delir


pentru c permite pe de o parte o mai bun ncadrare diagnostic a acestuia
iar pe de alt parte permite excluderea depresiei n cazul unui delir hipoactiv.
De asemenea permite identificarea unor stress-uri emoionale care pot repre-
zenta factori declanatori pentru delir. Exist diferite instrumente prin care
delirul se poate decela iar acestea sunt reprezentate de: the Mini-Mental State
Examination, The Delirium Rating Scale, The Confusion Assessment
Method, the Delirium Observation Scale. Ultimul instrument este aplicat de
ctre asistentele medicale i poate permite diagnosticarea precoce a delirului.

Diagnosticul diferenial dintre delir i demen se face pe baza ur-


mtoarelor criterii (dup Heidrich i colaboratorii):

Caracteristic Delir Demen


- debut - acut - insidios
- evoluie - Fluctuant, se agraveaz - lent progresiv
pe parcursul nopii
- reversibilitate - Da dac este diagnosticat - ireversibil
precoce
- Status cognitiv - Memoria de scurt durat - Memorie de scurt
afectat, deficit de atenie durat afectat, deficit
de atenie n stadiile
tardive
- Contiena - Alterat, dezorientat - Pstrat se altereaz n
stadiile tardive, orientat,
dezorientare tardiv

Nursing paliativ i medicin paliativ 85


Abordarea altor simptome n ngrijirile paliative

Caracteristic Delir Demen


- Halucinaii - Tactile, vizuale, olfactive - absente
- Vorbire - Alterarea vorbirii, ritm - Afazie, dificultate de
alert, vorbete tare articulare a cuvintelor
- Ritm somn-veghe - Alterat reversibil - Somn fragmentat
- Activitate motorie - Hiperactiv, sau hipoactiv - De obicei normal

Evaluarea social: este de asemenea important pentru c permite


identificare aa ziilor factori de risc sociali de delir cum ar fi instituionaliza-
rea, izolarea, dependena de un aparintor. De asemenea permite evaluarea
impactului delirului asupra aparintorilor.

Evaluarea spiritual: permite aprecierea suferinei determinate de de-


lir att la pacient ct i la aparintor.

4.3.4. Managementul delirului


Managementul delirului include managementul simptomului i al cau-
zei, al pacientului i al aparintorilor. Dintre msurile de ordin general se pot
enumera interveniile de nursing, revizuirea medicaiei cu reducerea dozei de
opioid (de ex cu 1/3) sau cu schimbarea tipului de opioid adminsitrat etc.

Tratamentul farmacologic al delirului inclusiv al celui terminal


Prima opiune: Haloperidol 0.5mg-3mg administrat per os sau
subcutan, doza se poate repeta la 2 ore. Alternativ se poate tenta adm
subcutan de levomepromazin
A doua opiune benzodiazepine de tip midazolam, lorazepam n
special la pacieni cu anxietate, boal Parkinson, sevraj etanolic sau
de alt natur
A treia opiune : antipsihotice de tip olanzapin sau risperidon, ad-
ministrabile per os la pacienii cu delir terminal
Sedarea paliativ la pacienii cu delir terminal refractar la tratament

Diagnostice de nursing posibile: alterarea strii de contien datorat


deshidratrii i manifestat prin agitaie i dezorientare temporo-spaial, tul-
burare de memorie de scurt durat datorat tratamentului opioid i manifes-

86 Sabina Antoniu
Abordarea altor simptome n ngrijirile paliative

tat prin dezorientare temporo-spaial i halucinaii


Obiectivele interveniilor de ngrijire sunt reprezentate de dispariia de-
lirului (vezi criterii de eficien), iar acestea se urmresc la intervale de timp
stabilite anterior aplicrii fiecrui set de intervenii.

Intervenii de nursing:
Educarea pacientului i aparintorilor asupra cauzelor, factorilor pre-
cipitani i evoluiei delirului
Asigurarea unui mediu ambiant sigur, calm fr factori iritativi, nde-
prtarea tuturor surselor de zgomot, iluminare adecvat
Psihoterapie pentru combaterea anxietii pacientului i aparintorilor
Intervenii de meninerea a unui ritm somn veghe adecvat
Intervenii de reeducare treptat a contienei
Corectarea deficitelor nutriionale i hidrice, constipaiei, globului ve-
zical
Monitorizarea efectelor adverse ale medicaiei opioide
Reducerea dozei de opioid cu 1/3 sau schimbarea acestuia
Educaia aparintorilor pacienilor cu risc de delir de prevenire a apa-
riiei sau recidivei acestuia

Evaluarea eficienei interveniilor de nursing


Corectarea cauzei
Dispariia delirului
Reducerea riscului de reapariie a delirului
Reducerea anxietii pacientului/aparintorilor

4.4. Anxietatea/depresia
Anxietatea i depresia sunt simptome frecvent depistate la pacienii ca-
re necesit ngrijiri paliative i la aparintorii acestora. De asemenea aceste
simptome se pot dezvolta i la aparintori pe parcursul doliului patologic.
Anxietatea se definete ca o perturbare psiho-emoional caracterizat
printr-o constelaie de manifestri psihice cum ar fi senzaia de fric, iritabili-
tate, dificulti de concentrare, senzaie de instabilitate, teama de a-i pierde
autocontrolul iar acestea sunt asociate frecvent cu manifestri neurovegetati-

Nursing paliativ i medicin paliativ 87


Abordarea altor simptome n ngrijirile paliative

ve cum ar fi dispneea, durerile toracice, palpitaiile, insomnii, tremurturi,


sindroame dispeptice digestive.
Depresia pe de alt parte se poate defini ca fiind o tulburare
psihoemoional care se poate caracteriza prin sentimente de tristee, de gol
interior de lips de energie asociate cu lipsa de plcere n efectuarea diferite-
lor activiti.
Uneori fiecare din aceste simptome se manifest izolat, alteori se asoci-
az n sindromul bipolar.

4.4.1. Etiologia anxietii i depresiei


Aceste simptome apar de obicei ca o consecin la adaptarea dificil
sau la lipsa de adaptare la anumite circumstane neplcute ce pot apare. Din-
tre factorii de risc psihologici se descriu instabilitatea emoional, lipsa de
adaptare anterioar, lipsa de sprijin social, i impactul psihologic al diferitelor
simptome fizice. De asemenea exist i diferite afeciuni care se pot asocia cu
risc major de dezvoltare a anxietii/depresiei, iar anumite medicaii pot avea
ca efecte adverse aceste simptome. De asemene existena n antecedente ale
unor episoade similare poate crete riscul recurenei acestora n noul context
de afeciune necontrolat terapeutic i care necesit ngrijiri paliative.

I. Afeciuni ce se pot asocia cu anxietate/depresie (dupa Oxford


Textbook of Palliative Care Nursing):
Afeciuni cardiovasculare de tip cardiopatie ischemic cronic, insu-
ficien cardiac congestiv, accidente vasculare cerebrale
Afeciuni pulmonare cronice: astm, BPOC, insuficien respiratorie
cronic
Afeciuni neuro-psihice: epliepsia, demena, scleroza multipl, eti-
lismul cronic, dependena de tutun, dependena de droguri, etc
Afeciuni endocrinologice: hiper/hipotiroidia, boala Cushing, boala
Addison
Afeciuni metabolice: diabetul zaharat, hipo/hipernatremia, hipercal-
cemia
Neoplaziile
Afeciuni autoimune: artrita reumatoid, lupus, vasculite
Durerea
88 Sabina Antoniu
Abordarea altor simptome n ngrijirile paliative

II. Medicaii care pot determina anxietate/depresie (dupa Oxford


Textbook of Palliative Care Nursing)
Analgezicele opioide
Medicaie neuroleptic
Corticosteroizii
Agenii chimioterapici
Benzodiazepinele
Medicaia antihipertensiv
Medicaia anti-Parkinson
Unele antibiotice

4.4.2. Evaluarea unui pacient cu anxietate/depresie


Evaluarea fizic a unui pacient cu anxietate/depresie are
ca scop diagnosticul acestora, detecia eventualelor afeci-
uni sau medicaii cauzatoare i identificarea simptomelor
asociate sau a celor evocatoare. Uneori la unii pacieni cu
diferite afeciuni diagnosticul de anxietate/depresie se pune
pe existena simptomelor evocatoare, spre deosebire de
persoanele fr o boal aparent la care diagnosticul de
afeciune psihic prin simptomele psihice este mai clar de-
finit. Unele din simptomele evocatoare de anxietate la pa-
cienii cu afeciuni preexistente sunt reprezentate de : difi-
culti de concentrare, iritabilitate/furie, capacitate redus
de autorelaxare, dureri toracice, tremurturi ale extremit-
ilor, transpiraie excesiv, team de anumite circumstane
etc. Dintre simptomele evocatoare de depresie se pot enu-
mera: sentimentele de tristee, dezinteres marcat sau lips
de plcere pentru diferite activiti, sentimente de inutilita-
te, fatigabilitate la eforturi susinute, afectarea calitii
somnului, scdere ponderal neexplicat de afeciunea pre-
existent etc.
Evaluarea psihologic reprezint ns etapa cea mai im-
portant a consultului unui pacient cu anxietate/depresie,
pentru c permite diagnosticarea acestora i evaluarea se-
veritii i riscului de recuren. Evaluarea psihologic

Nursing paliativ i medicin paliativ 89


Abordarea altor simptome n ngrijirile paliative

poate fi efectuat non-specific printr-un screening sumar


de ctre asistenta medical sau de ctre medic, ar dac
acesta este pozitiv se poate ulterior recurge la un consult
psihologic specializat. Ca instrumente de screening se pot
meniona: Hospital Anxiety and Depression Scale, Geria-
tric Depression Scale, Beck Depression Inventory etc.
Evaluarea social are ca scop identificarea eventualilor
factori de risc sociali care au precipitat apariia acestor
simptome pentru ca ulterior acetia s fie adresai. De
asemenea permite evaluarea impactului simptomelor paci-
entului asupra anturajului
Evaluarea spiritual are ca scop punerea n eviden a
unor suferine spirituale care au stat la baza apariiei aces-
tor simptome i diferitelor modaliti de asisten spiritual
de care poate beneficia pacientul.

Aceast evaluare etapizat permite diagnosticul diferenial ntre ntris-


tare i depresie, ambele fiind ntlnite frecvent la pacienii ce necesit ngrijiri
paliative, dar prima fiind de obicei auto-tratat la pacienii ca urmare a au-
to- adaptrii la noul status, n timp ce a doua adesea necesit tratament de
specialitate non-farmacologic i farmacologic.
Dup Ferrell i colaboratorii ntristarea se poate diferenia de depresie
prin:
Absena anhedoniei la persoanele ntristate
Capacitatea de a-i identifica i descrie suferina care este absent la
un pacient cu depresie
Capacitatea de a plnge i uurarea pe care o aduce acesta la persoa-
nele care sunt ntristate, lipsa reconfortrii la persoanele care sunt de-
primate
Capacitatea de a visa care este absent la persoanele deprimate
Capacitatea de a-i exprima deschis sentimentele de furie la persoane-
le ntristate, capacitate care este absent la persoanele deprimate
Capacitatea de autoadaptare prezent la persoanele ntristate

90 Sabina Antoniu
Abordarea altor simptome n ngrijirile paliative

Anxietatea/depresia n starea terminal


n acest stadiu evaluarea pacientului se face conform aceluiai algoritm
prezentat mai sus. De asemenea n comunicare cu pacientul se pot pune n-
trebri intite pentru depistarea diferitelor aspecte psihologice ce pot fi ameli-
orate prin diferite intervenii rapide, cum ar fi alterri ale dispoziiei afective
(cum este de cnd a aflat diagnosticul-ntristat, deprimat, dac plnge uor i
frecvent), alterri ale plcerii de a efectua diferite activiti, sentimentele de
inutilitate, de lips de speran, de povar social, durere, calitatea somului,
activiti fizice i psihice, idei suicidare.

4.4.3. Managementul unui pacient cu anxietate/depresie


Managementul pacientului cu anxietate/depresie implic tratarea aces-
tor dezechilibre psihice n contextul bolii de baz. Uneori tratamentul corect
al acesteia duce la dispariia acestor simptome. Dac totui acestea persist se
impune o abordare specific att prin intervenii de nursing sau psihoterapie
specializat ct i prin tratament farmacologic dac acesta este indicat.

Tratamentul farmacologic:
Tratamentul anxietii se poate face cu urmtoarele clase farmaco-
logice:
o Benzodiazepine, antidepresive tricilice, antidepresive de tip
SSRI (selective serotonine reuptake inhibitor) cum ar fi
paroxetina, fluvoxetina, citalopram, medicaie beta-blocant
Tratamentul depresiei se poate face cu urmtoarele clase farmaco-
logice
o Antidepresive triciclice, antidepresive SSRI, bupropion,
psihostimulante de tip methylphenidate

4.4.4. Plan de ngrijire pentru un pacient cu anxietate/depresie


Diagnostice de ngrijire: anxietate datorat fricii de deces i manifes-
tat prin dureri toracice i palpitaii, depresie datorat hipoxemiei cronice i
manifestat prin lips de interes pentru hobby-urile anterioare, i insomnii
Managementul non-farmacologic:
Psihoterapie non-specific minim, cu intervenii de 5-10 minute apli-
cate de ctre asistenta medical sau de ctre medic i care sunt utile la pacien-

Nursing paliativ i medicin paliativ 91


Abordarea altor simptome n ngrijirile paliative

ii cu simptome uoare i la aparintorii acestora


Educarea aparintorilor privind diferitele simptome care pot apare la
un pacient ce necesit ngrijiri paliative i care pot declana sau agrava anxie-
tatea/depresia
Educarea aparintorilor privind interveniile de psihoterapie minim
ce pot fi aplicate la domiciliu, asupra modului de administrare a tratamentului
psihiatric i asupra faptului c n cazul tratamentului farmacologic antidepre-
siv este necesar o perioad de laten de 7-10 zile pn cnd aceasta i face
efectul.
Supravegehera tratamentului adecvat al durerii
Monitorizarea efectelor adverse ale medicaiilor urmate
de ctre pacient
Tehnici de relaxare sau de autorelaxare, reflexoterapie, terapia prin
imagini, exerciii fizice
Reducerea impactului psihologic al vetilor rele printr-o comunicare
adecvat cu pacientul
Crearea unui mediu ambiant calm, plcut pacientului
Interaciuni sociale cu persoane dragi
Asisten spiritual
5. Alte simptome/semne ntlnite n ngrijirea paliativ
5.1. Xerostomia
Xerostomia se definete ca fiind senzaia de gur uscat, i reprezint
un simptom comun n ngrijirile paliative mai ales la pacienii aflai n stare
terminal. Xerostomia reprezint un factor de risc pentru alte probleme de
sntate oral cum ar fi mucozita, disfagia, carii dentare, afeciuni salivare,
linguale etc.
Dintre cauzele xerostomiei se pot meniona: afeciunile care se asociaz
cu deshidratare generalizat, tratamentul oncologic n special radioterapia,
boli autoimune, aceste dou tipuri de cauze producnd xerostomia prin dis-
trugerea glandelor salivare, boli neurologice (alzheimer, etc), efecte adverse
ale unor medicaii cum ar fi opioidele sau anticholinergicele.

Evaluarea xerostomiei se face n paralel cu evaluarea cauzelor ei.


Dintre testele clinice de punere n eviden a xerostomiei cele mai uoare sunt
testul biscuitului sau testul lamei de cuit. Testul biscuitului este pozitiv dac

92 Sabina Antoniu
Abordarea altor simptome n ngrijirile paliative

pacientul nu poate mesteca biscuitul fr ingestie concomitent de lichide, iar


testul lamei de cuit este pozitiv dac aceasta se lipete de limb datorit se-
creiilor salivare reduse vscoase. Exist de asemenea i scale de cuantificare
a severitii xerostomiei cum ar fi Oncology Nursing Society Scale for
Xerostomia.
Managementul unui pacient cu xerostomie presupune o serie de msuri
farmacologice i non-farmacologice care s corecteze cauza i s restaureze
secreia salivar i simul gustului. Dac exist candidoz bucal aceasta se
trateaz iniial iar apoi se pot aplica i alte msuri corective. Prevenirea infec-
iilor se poate face cu soluii bucale cu bicarbonat, sare, lmie.
Stimularea secreiei salivare se poate face non-farmacologic cu vitami-
na C, dropsuri cu ment sau farmacologic cu pilocarpin, yohimbin,
betanechol. Substituirea secreiei salivare se poate face cu saliv artificial
sub form de spray.
De asemenea sunt necesare msuri de schimbare a dietei cu alimente
solide moi i semisolide i de asigurare a umidifierii adecvate a cilor aeriene
digestive superioare la pacienii care primesc oxigenoterapie. Se indic paci-
enilor s ingere toate alimentele solide cu lichide.

5.2. Ulcerele de presiune


Ulcerele de presiune se dezvolt la pacienii care i supun diferitele
pri ale corpului la imobilizare prelungit. Ischemia i necroza locale apar ca
urmare a comprimrii prelungite a esuturilor moi pe planuri osoase dure.
Dintre factorii de risc pentru ulcerele de presiune se descriu: factori ca-
re determin creterea presiunii locale cum ar fi imobilitatea, pierderea simu-
lui tactil, lipsa de activitate generalizat, iar la acetia adeseori se adaug i
factori de integritate tisular cum ar fi: friciunea, umiditatea, incontinena de
urin i materii fecale, nutriia, vrsta, status-ul circulaiei arteriolare. Stress-
ul emoional, temperatura, fumatul au fost descrii ca un factori suplimentari
de risc pentru ulcerele de presiune.
Evaluarea ulcerelor de presiune se face de asemenea parcurgnd cele
patru etape ale evalurii paliative. Dac ulcerul de presiune nu s-a format dar
exist factori de risc, acetia trebuie inventariai pentru ca apoi s fie corec-
tai. n evaluarea riscului de ulcer de presiune pot fi utilizate scale cum ar fi:
Scala Norton, Scala The Hospice Pressure Ulcer Risk Assessment Scale. Sca-

Nursing paliativ i medicin paliativ 93


Abordarea altor simptome n ngrijirile paliative

la Norton este cea mai veche i are cinci subscale: status fizic, status mental,
activitate, mobilitate, incontinen. De asemenea severitatea ulcerului se poa-
te msura prin diferite sisteme de evaluare a severitii ulcerelor de presiune
cum ar fi National Pressure Ulcer Advisory Panel sau scale de tip Pressure
Ulcer Scale for Healing, Bates Jensen Wound Assessment Tool. Aceasta din
urm include i msurarea suprafeei lezate ca i criteriu de severitate.
Intervenii de nursing n ulcerele de presiune:
Reducerea presiunii prin poziionare pasiv regulat la
fiecare 2 ore de ctre aparintori, sau spontan de ctre
pacient i prin reducerea suprafeei de contact cu presi-
une ridicat.
Poziionarea genunchilor, clcielor i maleolei interne
pe perne pentru a preveni apariia ulcerelor
Utilizarea unor dispozitive de redistribuire a presiunii
(saltele cu ap sau spum, saltele pneumatice electri-
ce),
Selecia unor suporturi de aezare adecvate n pat sau
pe scaun
Reducerea friciunii cu lenjeria de pat sau de scaun
prin aplicarea unor unguente protective pentru piele
Intervenii nutriionale care s corecteze malnutriia i
s corecteze sau s previn diareea sau constipaia.
Tratamentul adecvat al incontinenelor urinare de mate-
rii fecale, inclusiv toaleta local adecvat.
Asigurarea unei hidratri corecte
Aplicarea unor medicaii de uz local cu scop dezinfec-
tant, analgezic cicatrizant
Monitorizarea mirosului plgii
Educarea aparintorilor privind prevenia i tratamen-
tul domiciliar al ulcerelor de presiune
Tratamente specifice farmacologice i chirurgicale au de asemenea ca
scop reducerea infeciei, necrozei i accelerarea vindecrii.

94 Sabina Antoniu
Abordarea altor simptome n ngrijirile paliative

5.3. Limfedemul
Limfedemul apare prin blocarea drenajului limfatic i se manifest prin
mrirea de volum a teritoriului afectat. Apare frecvent n urma evidrii gan-
glionare chirurgicale ( de exemplu la pacientele cu neoplasm mamar operat
cu evidare ganglionar axilar).
Evaluarea limfedemului presupune un diagnostic adecvat i excluderea
edemului obinuit. De asemenea este necesar diagnosticarea eventualelor
complicaii cum ar fi: tromboza, durerea, suprainfecia. De asemenea in cen-
tre bine echipate este posibil i evaluarea severitii limfedemului, cel mai
bine prin metoda impedanei bioelectrice.

Managementul limfedemului
Msuri de prevenire a limfedemului sunt aplicabile la pacienii care
prezint risc de limfedem cum ar fi persoanele supraponderale, pacienii cu
infecii, persoanele cu cancer mamar avansat operat.
Tratamentul limfedemului presupune att msuri farmacologice cum ar
fi tratamentul trombozei, infeciilor i al durerii, dar n special msuri non-
farmacologice cum ar fi: auto-ngrijirea, ridicarea membrului afectat pentru
stimularea drenajului hidrostatic, exerciiii fizice, tehnici de drenaj limfatic,
bandaje compresive, pompe decongestive.

5.4. Deshidratarea
Deshidratarea reprezint reducerea anormal a coninutului hidric tisu-
lar i vascular, i apare frecvent la pacienii care necesit ngrijiri paliative, n
special la cei imobilizai sau aflai n stare terminal. Deshidratarea poate
avea cauze multiple ce variaz de la deficitul de aport pn la pierderile exce-
sive.
Clasificarea deshidratrii:
Deshidratarea hiponatremic
Deshidratarea hipernatremic
Deshidratarea izoton
Evaluarea deshidratrii are ca scop punerea n eviden a consecinelor
acesteia, detecia cauzei i identificarea dezechilibrelor electrolitice asociate.
Manifestri clinice ale deshidratrii hiponatremice:
Se datoreaz predominant deficitului de aport sau pierderilor electroli-

Nursing paliativ i medicin paliativ 95


Abordarea altor simptome n ngrijirile paliative

tice prin diaree sau vrsturi


Se asociaz cu caexie, anorexie etc
Tegumentele i mucoasele sunt uscate, exist pliu cutanat persistent
Hipotensiune
Hiposudoraie
Fenomene neurologice cum ar fi: agitaie sau letargie, delir, convulsii,
confuzie, com
Deshidratarea hipernateremic se produce prin pierdere excesiv de li-
chide de exemplu prin sudoraie excesiv, sau n coma hiperosmolar este
mai rar dect cea hiponatremic, are ca semne clinice setea, oboseala mus-
cular, fatigabilitatea, febra, tulburri neurologice.
Managementul deshidratrii implic corecia deficitelor hidric i elec-
trolitic, n paralel cu corecia cauzelor deshidratrii.
Corecia deshidratrii se poate face prin hidratare oral sau parenteral
(iv periferic, central, subcutan-epidermoclisis)n funcie de dotri particu-
laritile pacientului i necesiti.
n starea terminal ns exist un curent de opinie din ce n ce mai pu-
ternic asupra inutilitii acesteia datorit faptului c hidratarea parenteral nu
poate prelungi supravieuirea i nici crete gradul de confort al persoanei n-
grijite care de cele mai multe ori este incontient, n schimb crete discon-
fortul datorat excreiilor urinare i fecale, a secreiilor faringiene etc.
5.5. Insomnia
Insomnia apare frecvent la pacienii cu afeciuni ce necesit ngrijiri pa-
liative i poate avea ca factori precipitani adeseori problemele psihosociale.
Mai mult, n oncologie sunt recunoscute cauze medicale de insomnie legate
de boala de baz, de anumite simptome care sunt greu de controlat terapeutic
(durerea, tusea, dispnea, pruritul, tulburrile de tranzit) sau de diferitele me-
dicaii utilizate pentru tratamentul bolii/simptomelor de baz cum ar fi:
opioidele, corticosteroizii, unele neuroleptice, beta-simpatomimeticele, unele
antiemetice cu aciune central.
Evaluarea unui pacient cu insomnii se face parcugnd cele patru eta-
pe clasice ale evalurii n medicina paliativ. n cadrul evalurii fizice se poa-
te utiliza ca i investigaie paraclinic polisomnografia pentru a depista exact
tipul de tulburare de somn.
Managementul insomniilor presupune diagnosticarea corect a acestora

96 Sabina Antoniu
Abordarea altor simptome n ngrijirile paliative

ca problem medical i ca problem de nursing i abordarea pacientului din


ambele perspective
Tratamentul non-farmacologic(interveniile de nursing):
Educarea pacientului cu privire la posibilitatea de apa-
riie a efectelor adverse asupra somnului ale diferitelor
medicaii
Combaterea sedentarismului prin programe de exerciii
fizice adaptate capacitii funcionale a pacientului
Intervenii de psihoterapie minim
Asigurarea unei igiene a somnului: reeducarea stilului
de via, efort fizic anterior adormirii (4-5 ore nainte),
evitarea consumului de alcool, tutun, cafein, asigura-
rea unei ore de culcare constante, consumul unei gus-
tri uoare nainte de ora de culcare, asigurarea unui
mediu fr zgomot i cu temperatur constant,
bi/duuri cu ap fierbinte, ceai de tei, mueel
Intervenii de psihoterapie minim
5.6. Tulburri de miciune
Dintre tulburrile de miciune frecvent ntlnite n ngrijirile paliative se
pot enumera: incontinena urinar, polachiuria, nicturia, vezica hiperactiv,
globul vezical, hematuria.
Dintre cauzele de incontinen urinar se pot enumera:

Cauze neuro-psihice: delir, confuzie


Cauze intrinseci: infecii, tumori de tract urinar, poliurie
Cauze digestive: constipaie
Reducerea mobilizrii
Cauze iatrogene: medicaie diuretic, antidepresiv, sedativ, analge-
zice opioide
Evaluarea pacienilor cu probleme urinare are ca scop definirea acesto-
ra, stabilirea cauzei i eventual a complicaiilor (de exemplu ulcere de presiu-
ne).
Intervenii de nursing:
Modificarea stilului de via cu schimbarea dietei i a tipului de aport
hidric (30 ml/kg/zi), evitarea ingestiei de volume lichidiene mari n

Nursing paliativ i medicin paliativ 97


Abordarea altor simptome n ngrijirile paliative

intervale de timp scurte,


Exerciii de educare a muchilor planeului pelvin pentru pacienii cu
incontinen cu contracia acestora n timpul unor activiti care sti-
muleaz incontinena cum ar fi tusea, strnutul sau mersul
Sondarea vezicala
Excluderea iritanilor musculaturii tractului urinar cum ar fi fumatul,
cafeina, alcoolul
Educarea purtrii de pampers
Terapie comportamental
Tratamentul farmacologic este adresat n primul rnd vezicii
hiperactive i se poate face cu ageni antimuscarinici de tip tolterodine,
oxybutinin, sau trospium. Tratamentul local al cistitei hemoragice se poate
face cu azotat de argint.

98 Sabina Antoniu
Elemente generale de farmacoterapie n ngrijirile paliative

Capitolul VI

ELEMENTE GENERALE DE FARMACOTERAPIE


N NGRIJIRILE PALIATIVE
ef lucr. Dr. Sabina Antoniu

Administrarea medicaiei la pacienii care necesit ngrijiri paliative se


face conform principiilor generale de farmacologie clinic innd cont de
necesitile terapeutice, de profilul farmacokinetic i farmacodinamic al
compusului i de ali factori care pot interfera cu farmacologia normal cum
ar fi vrsta sau diferite boli care o pot interfera.
ngrijirile paliative pot beneficia de diferite forme medicamentoase (
forme de administrare) cum ar fi:
Medicaie per os: forme orale lichide, tablete, comprimate (cu elibe-
rare normal, cu eliberare modificat/ntrziat, forme sublinguale
Medicaie injectabil: cu ci de administrare subcutan, intramuscu-
lar, intravenoas
Medicaie cu administrare transdermic: patch-uri
Medicaie intrarectal: supozitoare, miniclisme
Medicaie inhalatorie
Medicaie cu administrare la nivel spinal
Medicaie cu administrare intracavitar
n administrarea acestora este necesar a se ine cont de vrsta pacientu-
lui (copii au metabolism mai rapid, iar vrstnicii metabolism mai lent), de
modul de metabolizare i eliminare a compusului administrat, de aspecte de
farmacogenetic (eg particulariti de metabolism determinate genetic cum ar
fi de exemplu metabolizarea rapid/versus cea lent), de existena afeciunilor
renale, respectiv hepatice i de posibilele interaciuni cu alte medicamente.

1. Lista medicamentelor eseniale a Organizaiei Mondiale a Sntii


Organizaia Mondial a Sntii public periodic o list de medica-

Nursing paliativ i medicin paliativ 99


Elemente generale de farmacoterapie n ngrijirile paliative

mente eseniale pentru diferite tipuri de terapie, medicamente care trebuie s


reprezinte un barem terapeutic minim pentru un management adecvat al dife-
ritelor afeciuni. n aceast list sunt incluse i medicamente eseniale pentru
ngrijirile paliative, medicamente care sunt disponibile la adresa
http://www.who.int/medicines/services/essmedicines_def/en/. Aceste medi-
camente sunt cele discutate n capitolul de farmacoterapie, la acestea
adaugndu-se altele care dup caz sunt considerate importante pentru practica
medical n domeniul ngrijirilor paliative. De asemenea unele din medica-
mentele eseniale nu sunt autorizate pe piaa din Romnia i aceasta impune
considerarea altor compui cu acelai efect terapeutic.

2. Farmacoterapia durerii
Aa cum se menioneaz i la capitolul de evaluare i abordare a durerii
n ngrijirile paliative, terapia farmacologic a acesteia se poate face cu medi-
camente care aparin la trei clase terapeutice majore: analgezice non-opioide,
opioide i adjuvante.
Clase terapeutice de analgezice

2.1. Analgezicele non-opioide


Analgezicele non-opioide reprezint prima linie terapeutic n trata-
mentul durerii cronice uoare (scor cel mult trei). De asemenea aceast clas
terapeutic poate fi folosit i n tratamentul durerii acute, n tratamentul du-
rerii post-procedurale i n tratamentul durerii cronice de intensitate modera-
t-la sever n asociere cu opioizii pentru a le putea reduce doza sau pentru a
obine un efect analgezic sinergic prin mecanisme de aciune diferite.
Aceast clas include paracetamolul i antiinflamatoarele non-
steoridiene (AINS) care au ca prototip acidul acetilsalicilic (aspirina). Dei
paracetamolul este privit de muli ca viind un AINS, acesta i exercit efec-
tul analgezic (efect terapeutic major) printr-un mecanism divers de cel al
AINS, i are efect antiinflamator minor.
Tabelul I prezint cele mai importante analgezice non-opioide i modul
acestora de administrare.

100 Sabina Antoniu


Elemente generale de farmacoterapie n ngrijirile paliative

Tabel I. Analgezice non-opioide: clase farmacologice i doze


(dup Passero i colab modificat)

Clasa farmacologic Clasa Dozaj Doza Doza


terapeutic iniial maxim
zilnic
Paracetamol(acetaminophen) Analgezice 4-6 ore 500 mg 4000 mg
non-opioide
Aspirina AINS 4-6 ore 500 mg 4000 mg
Ibuprofen AINS 4-6 ore 400-800 mg 3200 mg
Ketoprofen (eliberare 6-8 ore 50-75 mg 300 mg
normal)
Ketoprofen (eliberare
prelungit) 24 ore 100-150 mg 200, 300 mg
Indometacin AINS 8-12 ore 25-75 mg 200 mg
Diclofenac 8-12 ore 25-75 mg 150 mg

Piroxicam AINS 12-24 ore 20 mg 40 mg


Meloxicam 12-24 ore 7.5-15 mg 15 mg

Inhibitori selectivi de AINS


COX-2
Celecoxib, rofecoxib 12-24 ore 100-200 mg 400 mg

2.1.1. Paracetamolul (acetaminofen)


Paracetamolul reprezint un analgezic i antipiretic frecvent utilizat n
practica clinic. Poate fi administrat sub form de tablete, supozitoare, sirop,
form injectabil.
Mecanismul su de aciune analgezic i antipiretic se datoreaz inhib-
rii directe a ciclooxigenazei-2 dar i efectelor metaboliilor si: NAPQI(N-
acetyl-p-benzoquinone imine) activeaz receptorii TRPA1 de la nivel spinal,
iar AM404 inhib recaptarea unui canabinoid endogen denumit anandamid
la nivelul nociceptorilor. Datorit inhibrii selective a COX-2 nu are poteni-
al procoagulant.
Paracetamolul este metabolizat la nivel hepatic prin trei tipuri de meca-
nisme biochimice: glucuronoconjugarea, sulfoconjugarea i N-hidroxi-
metilarea. Rezult metabolii care nu au potenial toxic, i crora recent li s-
au atribuit proprieti analgezice directe.
Paracetamolul se administreaz la 4-6 ore iar doza maxim total zilni-
c este de 4000 mg.
Efectele adverse ale paracetamolului sunt de tip hepatocitoliz, gastrit,

Nursing paliativ i medicin paliativ 101


Elemente generale de farmacoterapie n ngrijirile paliative

creterea efectului anticoagulantelor orale, creterea tensiunii arteriale.


Hepatocitoliza indus de paracetamol este extrem de frecvent i este
favorizat de consumul cronic de etanol, de malnutriie, de insuficiena renal
cronic i de utilizarea concomitent a medicaiilor cu potenial hepatotoxic.
Paracetamolul poate fi administrat ca monoterapie sau in combinaie cu
un analgezic opioid de tip codeina.

2.1.2. Antiinflamatoarele non-steroidiene


Antiinflamatoarele non-steroidiene (AINS) includ inhibitori non-
specifici ai metabolizrii acidului arahidonic (aspirina, ibuprofenul,
piroxicamul) i inhibitori specifici de COX-2 (celecoxib, rofecoxib etc) (Vezi
tabelul 2). Spre deosebire de paracetamol, AINS i exercit efectul analgezic
prin diminuarea inflamaiei n zona afectat.
La fel ca i n cazul paracetamolului exist diferite forme farmaceutice
ale AINS, cel mai frecvent ns fiind folosite tabletele, capsulele, comprima-
tele.
Mecanismul de aciune antiinflamator se datoreaz inhibrii
ciclooxigenazelor 1 i 2 care contribuie la generarea unor metabolii ai acidu-
lui arahidonic, metabolii care au efect pro-inflamator. Acetia sunt reprezen-
tai de prostaglandine, leukotriene, i tromboxani. Ciclooxigenaza 1 este o
enzim constitutiv care produce i prostaciclina gastric, iar inhibarea aces-
teia crete riscul efectelor adverse gastrointestinale, pe cnd ciclooxigenaza 2
este o enzim a crei expresie i activitate este indus n celulele inflamatorii
de ctre diferite citokine.
Metabolismul AINS este similar cu cel al paracetamolului, i cu ct
AINS este mai lipofilic cu att riscul de efecte adverse SNC este mai mare.
i AINS pot fi folosite n combinaie cu diferite analgezice opioide
Efectele adverse ale AINS sunt reprezentate de dup (Sjogren i cola-
boratorii):
Efecte adverse gastrointestinale: dureri, hemoragie digestiv superioa-
r, greuri, vrsturi
Efecte adverse cardio-renale: retenie hidrosalin, edeme la membrele
inferioare, hiperpotasemie, insuficien cardiac congestiv
Efecte adverse SNC: cefalee, confuzie, vertij, depresie
Alergie i efecte adverse astm-like induse ca urmare a hipersecreiei
de leucotriene ce are loc ca mecanism compensator pe calea

102 Sabina Antoniu


Elemente generale de farmacoterapie n ngrijirile paliative

lipooxigenazei.

2.1.3. Principii de alegere a analgezicelor non-opioide


La un pacient la care trebuie iniiat tratamentul analgezic non-opioid
pentru durere este necesar iniial documentarea adecvat a tipului
evolutiv (acut/cronic), etiologiei, a tipurilor de analgezice recent ad-
ministrate, prezenei afeciunilor comorbide
Analgezicele non-opioide se utilizeaz ca monoterapie pentru durerea
uoar, i n combinaie cu analgezicele opioide pentru durerea mode-
rat
Pentru un efect imediat se prefer formele cu eliberare imediat, iar
odat analgezia obinut se pot administra forme cu eliberare prelun-
git. Dozele de analgezic non-opioid se pot up-titra ulterior fr ns a
se depi doza maxim zilnic.
Dac un analgezic non-opioid este ineficient se alege altul i dac nici
acesta nu este atunci se alege fie monoterapia opioid fie o combina-
ie paracetamol-opioid.
Efectul analgezic la paracetamol se evalueaz dup 2 ore iar la cele-
lalte AINS dup 4 ore.

2.2. Analgezicele opioide


Analgezicele opioide reprezint clasa terapeutic major folosit n an-
algezia din ngrijirile paliative. Numele acestei clase deriv de la opium, o
substan halucinogen i analgezic obinut din latex-ul de mac, substan
care a fcut mult istorie i multe victime, dar care n contextul ngrijirilor
paliative este vzut ca i first of the kind n terapia analgezic opioid, i
cea care a dat i numele clasei farmacologice care include substane naturale
(morfina) sau ali componeni sintetici sau semisintetici care i exercit efec-
tul analgezic prin legare la receptori specifici denumii receptori opioizi, i a
cror efecte pot fi blocate de ctre naloxon.
2.2.1. Analgezicele opioide: noiuni de farmacologice clinic
Analgezicele opioide (AO) i exercit aciunea de inhibarea a
nocicepiei prin intermediul a patru tipuri de receptori:
Receptorii (mu, OP3): se gsesc la nivelul terminaiilor nervoase

Nursing paliativ i medicin paliativ 103


Elemente generale de farmacoterapie n ngrijirile paliative

pre/postsinaptice ale sistemului nervos periferic i central, i la nivelul


sistemului nervos vegetativ(tract respirator, digestiv), celule ale sis-
temului imun, zone inflamate, au ca liganzi endogeni endorfina i
enkephalina iar ca liganzi exogeni morfina i alte opioide agoniste
(vezi mai jos). Activarea acestui tip de receptori produce analgezia
oricrui tip de durere, acut sau cronic. Activarea acestora produce
analgezie spinal i supraspinal, depresia centrilor respiratori i a
motilitii gastrointestinale, retenie urinar, prurit i sentimente de
euforie.
Receptorii (kappa, OP1): se gsesc la nivelul mduvei spinrii la
nivel hipotalamic, i pe terminaiile nervoase libere, sunt activai en-
dogen de dinorfin, iar exogen de diferite tipuri de opioide naturale
sau de sintez, distribuia lor explic asocierea durerii cu alte simpto-
me neplcute cum ar fi greaa, vrsturile, sau cu simptome de tip
psihic(disforie, halucinaii, delir etc). Studii recente arat c activarea
lui ar avea rol terapeutic n combaterea dependenei de opioide. De
asemenea receptorii kappa pot exercita efecte inhibitorii asupra recep-
torilor mu. Receptorilor kappa le-au fost de asemenea caracterizate
efecte neuroprotective (antiischemice) i diuretice (prin inhibarea se-
creiei de ADH).
Receptorii (delta, OP2): se gsesc la nivelul cortical, sunt implicai
n dezvoltarea toleranei la morfin. Nu determin depresie de centri
respiratori sau de motilitate gastrointestinal att de puternice ca in
cazul receptorilor mu.
Receptorii ORL-1(orphan): sunt cel mai recent identificai la nivelul
mduvei spinrii, sunt activai de nociceptina endogen i sunt impli-
cai n dezvoltarea mecanismelor de reacie la durere (reacii motorii-
poziii antalgice, memoria durerii, reacii de stress psiho-emoional,
cardiovascular).
Receptorii OP1-3 sunt receptori transmembranari cu structur similar,
extremitatea intracelular fiind cuplat cu proteina G, prin intermediul creia
semnalul determinat de cuplarea opioidelor la extremitatea extracelular este
transdus intracelular.
Efectul opioidelor este mediat prin inhibarea adenilat ciclazei i a cana-
lelor de calciu i prin stimularea deschiderii canalelor de potasiu. La nivel
presinaptic activarea receptorilor opioizi poate determina inhibarea eliberrii

104 Sabina Antoniu


Elemente generale de farmacoterapie n ngrijirile paliative

unor mediatori cum ar fi substana P, i stimularea eliberrii altora cum ar fi


GABA sau serotonina.
n funcie de mechanismul de aciune dup cuplarea cu receptorii, anal-
gezicele opioide pot fi de urmtoarele tipuri:
Opioide agoniste
Opioide agoniste-antagoniste
Opioide antagoniste
Opioide agoniste: dup cuplarea cu receptorii specifici, determin am-
plificarea funciilor fiziologice ale acestora. Morfina, codeina, oxycodon-ul,
pethidina, fentanylul, tramadolul, hidromorfon, metadona fac parte din aceas-
t clas.
Opioide agonist-antagoniste: pot fi de tip agoniti pariali (stimulare
suboptimala) care acioneaz pe un sigur tip de receptor, sau agonist-
antagoniti propriu-zii care acioneaz ca agoniti pe un tip de receptori i ca
antagoniti pe ali receptori. Din prima subcategorie face parte buprenorfina,
iar din a doua subcategorie pentazocina (antagonist mu, agonist kappa). Acest
tip de opioide poate precipita fenomenul de sevraj i de aceea, sunt de obicei
evitate n tratamentul durerii cronice n special n cancer.
Opioide antagoniste: naloxona
Din punctul de vedere al tipului de receptor de care se leag
opioidele se mpart n:
Opioide mu: agonitii sunt reprezentai de morfin, metadon,
codein, fentanil, sufentanil, oxicodona, hidromorfonul, iar anta-
gonitii de naloxon, buprenorfina, pentazocina
Opioide kappa: agoniti oxicodona, pentazocina, sufentanilul,
metadona
Opioide delta: sufentanil, morfina, metadona, iar antagoniti
naloxona

2.2.2. Analgezicele opioide: principii de farmacoterapie


Farmacoterapia durerii se aplic n mod convenional innd cont de
scala analgezic a OMS ce este discutat n capitolul intitulat Evaluarea i
abordarea terapeutic a durerii n ngrijirile paliative. Aceast scal reco-
mand folosirea analgezicelor opioide pentru dureri moderate-severe.
Din punct de vedere terapeutic analgezicele opioide pot fi clasificate n:
Analgezice opioide pentru dureri moderate: anterior erau eticheta-

Nursing paliativ i medicin paliativ 105


Elemente generale de farmacoterapie n ngrijirile paliative

te ca fiind opioide uoare, includ codeina, dihidrocodeina, oxycodona


i tramadolul
Analgezicele opioide pentru dureri severe: morfina, fentanyl-ul
pentazocina, hidroximorfona, petidina, metadona.
I. Alegerea analgezicului opioid: se face n funcie de intensitatea du-
rerii, formele farmaceutice disponibile, existena anterioar a tratamentului
analgezic opioid, existena afeciunilor care ar putea influena metabolismul
opioidelor.
II. Calea de administrare: se prefer calea cea mai puin invaziv i
se merge de la per os transdermicintrarectal injectabil analgezie
intervenional. Este de preferat calea per os, n special la pacienii
ambulatori, i care nu au mai urmat tratament opioid anterior. Se iniiaz tra-
tamentul cu forme cu eliberare imediat cu administrare la 6 ore, ulterior du-
p titrare optim se poate trece la tratament cu forme cu eliberare prelungit
ce pot fi administrate la 12-24 ore. Pentru administrarea transcutan, trebuie
inut cont c vasodilataia cutanat (aplicare de cldura, febra) pot accelera
absorbia opioidului.
III. Modul de administrare: pentru opioide se pot distinge doua ti-
puri de administrare
- Regulat pe 24 ore (around the clock): este modul de administrare
preferat pentru tratamentul durerii cronice inclusiv cea din cancer ,
indiferent de tipul formei farmaceutice i indiferent dac aceasta este
cu eliberare prelungit sau imediat.
- La nevoie (PRN, pro re nata): poate fi folosit n special n trata-
mentul durerii acute sau breakthrough
o Analgezia controlat de pacient: este o form de PRN i
presupune un rol activ al acestuia n administrarea opioidului
care este de obicei stocat ntr-un dispozitiv de tip pomp prin
intermediul creia poate fi adminsitrat intravenos, subcutan,
epidural etc. Este o metod care se aplic pacienilor
ambulatori.

IV. Dozajul: doza iniial de opioide trebuie s fie echivalent cu 5-10


mg morfin sulfat per os sau 5 mg subcutan sau 2.5-5mg intravenos la 4-6
ore la pacienii care au urmat tratament opioid in combinaii cu non-opioide,
sau la opioid-naivi (dozele vor fi mai reduse la naivi). Pentru iniierea trata-

106 Sabina Antoniu


Elemente generale de farmacoterapie n ngrijirile paliative

mentului i titrarea lui se recomand formele cu eliberare imediat. Doza


optim este cea care asigur dispariia durerii pn la urmtoare administrare:
dac este necesar creterea dozei (up-titrarea) aceasta se va aplica dozei tota-
le/24 ore indiferent de schem (regulat sau PRN). Escaladarea dozei se re-
comanda a se aplica i pentru durerea exacerbat. Se poate aplica una din cele
dou scheme de tratament: fie iniiere opioide cu eliberare imediat, i apoi la
stabilizarea durerii continuarea cu opioide retard, fie iniiere direct cu
opioide retard i utilizarea celor cu eliberare imediat pentru durere
breakthrough.
Doza echianalgezic (conversia opioidelor) se calculeaz la schimba-
rea cii de administrare i la schimbarea opioidului avnd ca etalon 10 mg
morfina sulfat cu administrare per os (Tabel II).

Tabel II. Conversia opioidelor


(dupa ghidul International Association of Hospice Care)

Substana activ Per os Parenteral


Morfina 30 mg 10 mg
Codeina 240 mg 120 mg
Hidromorfona 7.5 mg 1.5 mg
Oxicodona 20 mg 10 mg
Methadone 20 mg 10 mg
Tramadol 300 mg 100 mg
Pethidine 300 mg 75 mg

De exemplu se poate iniia cu 2.5-5 mg morfin parenteral la 4 ore cu o


doz breakthrough de 50% din doza regulat administrat la fiecare or.
Preparatele retard se prescriu cu doze administrate la cel puin 8 ore.
Precauie n escaladarea dozei trebuie avut la pacienii cu afeciuni
pulmonare cronice, cu apnee de somn sau cu afeciuni renale sau hepatice
cronice.
V. Rotirea opioidelor este de asemenea recomandat pentru pacienii
la care nu se obine un control adecvat al durerii cu opioidul utilizat sau la
care acesta determin efecte adverse semnificative. Rotirea opioidelor impli-
c conversia dozelor pentru a se utiliza doza echianalgezic.
VI. Opioidele cu eliberare prelungit se pot introduce atunci cnd
echivalentele lor cu eliberare normal realizeaz o analgezie adecvat: iniial
se poate nlocui aproximativ 50% din doza cu eliberare normal cu forme

Nursing paliativ i medicin paliativ 107


Elemente generale de farmacoterapie n ngrijirile paliative

retard. Este indicat folosirea aceleai substane active n form retard.


Pentru pacienii care prezint durere exacerbat sub opioide re-
tard se pot indica opioidele cu eliberare normal (doze de criz) de apro-
ximativ 10-20% din doza de opioid retard per os pe 24 ore care s poat fi
administrat la fiecare or. Dac durerea exacerbat nu este inut sub control
de doze de criz repetate, este necesar escaladarea dozei zilnice.
Reducerea dozei de analgezic opioid se face dac se obine un control
adecvat al durerii sau dac apar efecte adverse semnificative la o severitate
minim a durerii ( de ex < 4 pe scala numeric pentru durere, vezi mai sus):
se poate tenta reducerea iniial a dozei totale cu 10%-25% cu reevaluarea
periodic a severitii durerii.
VII. Evaluarea eficienei analgeziei opioide cu aciune imediat se
face la aproximativ 24 de ore de la iniierea acesteia, pentru c trebuie s
treac o perioad de aproximativ 5 ori durata de aciune (de fapt timpul de
njumtire care are valoare egal), pentru a se obine o stabilizare a pacien-
tului.
VIII. Oprirea tratamentului opioid: se face atunci cnd durerea a
disprut sau cnd metoda analgezic nu mai este eficient. Dac durata tra-
tamentului a fost de mai puin de o saptamn, opioidul se poate opri brusc,
iar dac a fost de mai mult de o saptmn se scade cu 20% la fiecare 2 zile
pentru a preveni sindromul de sevraj opioid.
IX. Tratamentul opioid poate fi abordat n felul urmtor (Scottish
Palliative Care Guidelines):
Opioide de prima linie: morfina, hidromorfona
Opioide de a doua linie: oxycodona, fentanilul
Opioide de a treia linie: alfentantil nu este disponibil n Romnia
Opioide de a patra linie: methadona

2.2.2.1. Analgezice opioide uoare


I. Codeina este denumiti metilmorfin, este un opioid natural cu pro-
prieti analgezice, antitusive i antidiareice. Codeina este un agonist al re-
ceptorilor mu i i exercit direct efectele analgezice modeste, i indirect
efecte analgezice potente dup metabolizarea la morfin de ctre o enzim
numit spartein oxygenaza. Aceasta face parte din grupa cytocromilor iar
funcionalitatea ei este determinat genetic, i imparte indivizii n metaboli-
zatori leni i normali. La metabolizatorii leni vitesa redus de producere a

108 Sabina Antoniu


Elemente generale de farmacoterapie n ngrijirile paliative

morfinei, explic eficiena analgezic modest a codeinei. La aceast catego-


rie de pacieni se indic hidrocodona. Are o durat de aciune de 4-6 ore, i
este metabolizat enzimatic n diferii metabolii(norcodeina, codeina-6-
glucuronide, morfina, etc) morfina fiind singurul metabolit activ. Antidepre-
sivele de tip paroxetina, sau fluoxetina pot inhiba metabolismul codeinei.
Indicaii terapeutice: tratamentul durerii n combinaie cu analgezice
non-opioide cum ar fi paracetamolul. Codeina nu se administreaz de obicei
ca terapie analgezic unic.
Forma farmaceutic: codein tablete cu eliberare normal sau pre-
lungit 15, 30 mg, combinaii cu paracetamol de exemplu paracetamol 500
mg/codein 30 mg. Exist i forme injectabile cu administrare subcutan i
intramuscular.
Mod de administrare: doza de codeina per administrare 30-60 mg la
4-6 ore in combinaii.
Doza echianalgezic de morfin: se calculeaz pe 24 ore i reprezint
a patra parte din doza de codein.

II. Dihidrocodeina este un analog semisintetic de codein care are ac-


iuni similare acesteia. Administrarea ei este ins asociat cu risc mai mare de
efecte adverse dect
Indicaii terapeutice: analgezie n administrare individual
Forma farmaceutic: comprimate 30 mg, comprimate cu eliberare
prelungit 60,90, 120, form injectabil
Mod de administrare: 30 mg la 4-6 ore per os, se poate crete la max
60 mg per dozaj
Doz echianalgezic: este echivalent dozei de codein (deci o patrime
= doza de morfin) pentru preparatele per os i a jumtate din doza de codei-
n pentru forma injectabil.
III. Hidrocodona: este un alt analog semisintetic de codein, care poa-
te fi folosit ca analgezic pentru durerile de intensitate mai redus n combina-
ii cu analgezice non-opioide i n forma cu eliberare imediat (tablete ce
conin 5, 7.5 sau 10 mg de hidrocodona) ce pot fi administrate la 6 ore, sau
poate fi folosit ca terapie de unic n tratamentul durerii severe i n forma
cu eliberare prelungit(10 15, 20, 40 mg) care pot fi administrate la 12 ore.
IV. Tramadolul: este un opioid cu aciuni agoniste relativ modeste pe
toi receptorii opioizi, dar care n plus inhib i recaptarea de serotonin i

Nursing paliativ i medicin paliativ 109


Elemente generale de farmacoterapie n ngrijirile paliative

noradrenalin de ctre terminaiile neuronale.


Indicaii terapeutice: analgezia
Forme farmaceutice: comprimate, form lichid per os, form injec-
tabil, form intrarectal.
Mod de administrare: la 6-8 ore pentru formele cu eliberare imediat,
la 12, 24 ore la formele cu eliberare controlat
Doz echianalgezic: 50 mg tramadol echivaleaz cu 5 mg morfina
per os
2.2.2.2. Analgezicele opioide puternice
I. Morfina
Morfina reprezint opioidul de referin pentru clasa farmacologic din
care face parte. Morfina este un opioid de tip mu i reprezint principalul
alcaloid natural derivat din latex-ul de mac (Papaver somniferum) iar proprie-
tile analgezice, halucinogene, euforizante, i sunt cunoscute de mai bine de
dou milenii. Exist mai multe forme chimice de morfin, cele mai cunoscute
sunt morfina sulfat i hidroclorid, iar n ceea ce privete modul de administra-
re, exist forme injectabile, forme per os forme intrarectale etc.
Profilul farmacologic al morfinei: morfina cu eliberare imediat este
administrat per os, se absoarbe la nivel intestinal atinge concentraia maxi-
m la aproximativ o or de la administrare i este metabolizat n proporie
de 90% la nivel hepatic. Principalul metabolit este reprezentat de 3-
glucuronide de morfin (M3G), iar ali metabolii sunt 6-glucuronide de mor-
fin, codeina, normorfina, etc. Morfina se elimina pe cale renal, timpul de
njumtire plasmatic fiind de 2-3 ore. Recent s-a emis ipoteza ca M3G c
ar cauza efecte adverse neurologice de tip mioclonus, n timp ce M6G este un
opioid puternic iar la pacienii cu funcie renal alterat este responsabil pen-
tru efectele toxice ce apar cu o inciden mai mare la aceast populaie. La
pacienii cu funcie renal normal poate da efecte adverse (de exemplu de-
presie respiratorie) mai puin frecvent dect morfina. Din torentul circulator
morfina ajunge la receptorii opioizi de care se leaga inducnd analgezia.
Efectul analgezic al morfinei atunci cnd este administrat parenteral
este de 2-3 ori mai mare dect al celei administrate per os i de aceea conver-
sia dozei parenterale se face prin mprirea dozei per os la 2.
Morfina cu administrare per os poate fi cu eliberare imediat ( sau rapi-
d) sau cu eliberare prelungit. Forma cu eliberare imediat se administreaz
la 6 ore iar cea cu eliberare prelungit la 12 ore.

110 Sabina Antoniu


Elemente generale de farmacoterapie n ngrijirile paliative

Formele de morfina disponibile n Romania sunt prezentate n Tabelul


III.

Tabe III. Forme farmaceutice de morfina disponibile in Romania


Dozaj Forma farmaceutic
20mg/ml inj
10,30,60,100,200 mg compr elib prel
10, 20 comprimate

II. Hidromorfona
Hidromorfona este un analog semisintetic de morfin cu aciune
agonist opioid i cu efect analgezic de cinci ori mai mare dect al morfinei,
cale de metabolizare similar, dar are durat de aciune mai scurt. Poate fi
administrat fie per os fie parenteral. Datorit profilului farmacologic, are
eficien maxim atunci cnd este administrat prin perfuzie subcutan sau pe
cale epidural. Doza echianalgezic morfin per os-hidromorfona este de
7.5:1.

III. Petidina
Petidina este un analgezic sintetic foarte potent, dar a crui utilitate n
durerea cronic este limitat datorit riscului major de efecte adverse toxice.
Doza echianalgezic este de 75 mg de petidin pentru 10 mg morfin pentru
forma injectabil.

IV. Oxicodona
Oxicodona este un analog semisintetic al morfinei, care iniial, la fel ca
i codeina a fost considerat ca fiind mai eficient n combinaii cu analgezi-
ce non-opioide i deci utilizat pentru tratamentul durerilor de intensitate mai
redus. Actualmente poate fi utilizat i ca terapie analgezic de sine stttoa-
re pentru durerea sever.
Indicaii terapeutice: analgezia
Forme farmaceutice: comprimate cu eliberare normal, comprimate cu
eliberare prelungit (5,10, 20, 40, 80 mg), supozitoare, forma injectabila, .
Mod de administrare: forma cu eliberare prelungit are timp de njum-
tire de 12 ore i de aceea se administreaz de 2 ori pe zi.Forma cu eliberare

Nursing paliativ i medicin paliativ 111


Elemente generale de farmacoterapie n ngrijirile paliative

imediat se administreaz la 6 ore (2.5-5mg per doz). Doza se poate titra


pentru ambel forme.La pacienii cu afeciuni renale cronice este necesar
reducerea dozei la clearance de creatinin sub 60 ml/min, iar la pacienii cu
afectare hepatic este necesar reducerea dozei la o treime din doza cores-
punztoare unei persoane cu funcie hepatic normal.
Doz echianalgezic: din doza de morfina per os, din doza de mor-
fina per os pentru forma injectabila. Doza de atac (eliberare imediat) se cal-
culeaz ca fiind a patra parte din doza cu eliberare prelungit.

V. Fentanyl
Fentanylul este de asemenea un derivat semisintetic de morfin i un
agonist mu cu efect analgezic foarte puternic. Este mprumutat din aneste-
zie, unde este utilizat ca premedicaie procedural sau n anestezie, fiind ad-
ministrat pe cale parenteral. n ngrijirile paliative nu forma injectabil cu
durat scurt de aciune este folosit mai frecvent ci forma transdermic, cu
eliberare lent de 12.5- 100g/or i cu perioad de laten a efectului anal-
gezic de pn la 12 ore. Aceast form de administrare este indicat la paci-
enii la care doza de opioid a fost deja titrat i stabilizat. Plasturele se aplic
ntr-o zon cu mobilitate tegumentar limitat cum ar fi jumtatea superioar
a toracelui sau faa extern a braului. Doza echianalgezic pentru 100g/or
de fentanil este echivalent pentru 2-4 mg de morfin administrat parente-
ral. Alte forme farmaceutice de fentanyl sunt dropsurile sau tabletele eferves-
cente, sisteme adezive sublinguale. Formele de fentanyl existente n Romnia
sunt enumerate in Tabelul IV.

Tabel IV. Forme farmaceutice de fentanyl disponibile in Romania


Dozaj Forma farmaceutic
50 mg/ml Sol inj
12,25,50,75,100 g Plasture transdermic
67,133,267, 400, 533,800 g Comprimate sublinguale

VI. Metadona
Metadona este un opioid sintetic foarte puternic cu o durat lung de
njumtire (pn la 24 de ore) cu posibilitatea de administrare la 8-12 ore
dar a crei administrare este rezervat doar medicilor experimentai. Doza

112 Sabina Antoniu


Elemente generale de farmacoterapie n ngrijirile paliative

echianalgezic variaz n funcie de doza de morfina ce trebuie convertit i


raportul de conversie crete odat cu aceasta: 4/1 pentru doze de morfin de
max 90 mg/zi pn la 12:1 pentru doze de aprox 300 mg /zi.

VII. Analgezicele agonist-antagoniste


Aa cum am menionat anterior, acestea pot fi de tip agoniti pariali,
care acioneaz pe un singur tip de receptor (buprenorphine), sau antagoniti-
agoniti care acioneaz ca antagoniti pe un tip de receptor (mu) i ca
agoniti (kappa) pe un alt tip de receptori (pentazocina, butorfanolul,
nalbufina). Aceste tipuri de analgezice sunt mai curind folosite in durerea
acut, iar pentru durerea cronic nu sunt recunoscute ca analgezice utilde
dect n anumite ri.

VIII. Analgezice opioide antagoniste: naloxona i naltrexona


Naloxona este un antagonist opioid cu efect analgezic la nivelul recep-
torilor mu, kappa, delta, dar care n ngrijirile paliative este utilizat pentru
tratamentul depresiei respiratorii induse de naloxona. Unele ghiduri il indica
in combinaie cu pentazocina pentru tratament per os. Se administreaz 80 g
n 2 ml soluie cnd frecvena respiratorie este mai mic de 8 respiraii pe
minut i SaO2 sub 85% la pacienii care urmeaz un tratament opioid i la
care se sare urmtoarea doz de opioid (conform indicaiilor Serviciilor Sani-
tare Scotiene).
Naltrexona este un antagonist opioid sintetic cu structur similar
oximorfinei, care se folosete actualmente n alte ri pentru tratamentul de-
pendenei de alcool. Metilnaltrexona este un derivat de naltrexon care nu
poate trece bariera hemato-encefalic i de aceea poate antagoniza doar re-
ceptorii opioizi periferici. Aceast proprietate este speculat terapeutic la ora
actual n tratamentul consitpaiei induse de opioide.

Efectele adverse ale opioidelor


Principalele efecte adverse ale opioidelor pot fi incadrate n urm-
toarele categorii n funcie de localizarea receptorilor activai:
Gastrointestinale: constipaia i ileus-ul paralitic rezult datori-
t inhibrii peristalticii intestinale i a secreiilor intestinale, bilia-

Nursing paliativ i medicin paliativ 113


Elemente generale de farmacoterapie n ngrijirile paliative

re, pancreatice de ctre opioide, prin activarea receptorilor loco-


regionali. Sindromul mai este denumit i sindromul intestinului
opioid. Greaa i vrsturile: se datoreaz activrii receptorilor
opioizi din aria postrema a trunchiului cerebral i din ventriculul
al patrulea cerebral
Inhibarea sistemului nervos autonom: retenia urinar: se
produce prin inhibarea secreiei de acetilcolin ca urmare a activ-
rii receptorilor opioizi. De asemenea n aceeai categorie intr hi-
potensiunea postural i xerostomia.
Inhibarea sistemului nervos central: Depresia respiratorie: se
datoreaz inhibrii directe a centrilor respiratori la nivelul trun-
chiului cerebral. Efectele sedative, halucinaiile, afectarea ca-
pacitii cognitive, delir. Hiperalgezia indus de opioide este
un efect paradoxal al creterii dozelor de opioid ce se manifest
prin creterea n paralel a sensibilitii la durere, i poate fi consi-
derat ca o form de pseudo toleran la opioid. Se deosebete de
tolerana adevrat prin aceea c durerea are distribuie difuz
spre deosebire de aceasta din urm la care durerea se agraveaz la
localizarea iniial. Mioclonus, convulsii.
Activarea receptorilor opioizi cutanai: prurit, transpiraie

Sevrajul opioid: se manifest ca un sindrom ce apare la ntreru-


perea brusc a opioidelor. Semnele precoce de sevraj sunt repre-
zentate de anxietate, agitaie, crampe musculare, insomnie,
rinoree, iar semnele tardive de crampele abdominale, diaree, pu-
pile dilatate, greuri i vrsturi. Sevrajul opioid este manifesta-
rea dependenei(fizice, psihice) de opioide, dependenta care nu
este considerata de unii autori ca fiind efect advers n sine.

Dependena de opioide:
Dependena se definete ca nevoia imperioas a unei persoane de a-i
administra diferite medicamente iar opioidele sunt cel mai tipic exemplu n
acest sens. Dependena poate fi de tip fizic sau psihic i reprezint un aa
numit efect advers care apare foarte rar la pacienii tratai pentru durere cro-
nic. Dependena de opioide reprezint o problem medical la utilizatorii de
droguri opioide, i poate fi ntlnit la pacienii care au n antecendente acest

114 Sabina Antoniu


Elemente generale de farmacoterapie n ngrijirile paliative

consum de droguri i care la un moment dat necesit ngrijiri paliative pentru


diferite afeciuni.
Dependena fizic: se manifest prin crampe musculare, frisoa-
ne,diaree, cefalee, simptome flu-like, artralgii
Dependena psihic: se manifest printr-un sindrom neuropsihic con-
stnd din comportamente aberante, crize comiiale, crize de durere difuz,
utilizare abuziv de medicament, comportament autolitic sau agresiv.
Efectele adverse ale opioidelor sunt frecvent ntlnite n ngrijirile pali-
ative iar conduita general n cazul diagnosticrii acestora este reprezentat
de ctre:
Excluderea altor cauze ale simptomelor acuzate de pacient
Documentarea tuturor medicaiilor utilizate de ctre pacient; une-
ori efectul advers se datoreaz interaciunii dintre medicaia
opioid i alte medicamente. De exemplu, delirul poate apare i
datorit interaciunii opioidelor cu alte medicaii cum ar fi antide-
presivele.
Reducerea dozei de opioid sau asocierea unui alt analgezic
Terapia simptomatic a efectului advers
Schimbarea opioidului
Schimbarea cii de administrare cu una prin care concentraia de
opioid nu crete brutal ex per os de la iv, sau subcutan de la iv.

1. Efectele gastrointestinale
Acestea apar i la doze considerate moderate de opioide, iar dintre ele
cel mai frecvent se semnaleaz constipaia. Aceasta este un efect advers
cvasifrecvent i de aceea se consider c practic orice pacient care urmeaz
tratament cu opioid trebuie s primeasc profilactic laxative, sau trebuie ur-
mrit pentru a se diagnostica i trata precoce constipaia.
Pentru constipaie se pot folosi diferite tipuri de laxative, fiind de evitat
doar cele pe baz de fibre, dar abordarea terapeutic modern presupune tra-
tamentul etiologic iar acesta este reprezentat prin antagonizarea receptori-
lor opioizi periferici: din aceast categorie de tratamente metilnaltrexona care
nu antagonizeaz dect aceti receptori, sau preparate combinate de tip
oxicodona+naloxona, pot fi folosite n acest scop.
Greaa i vrsturile pot fi tratate cu diferite antiemetice, cum ar fi
metoclopramidul, haloperidolul, prochlorperazina, dar i cu antiemetice de

Nursing paliativ i medicin paliativ 115


Elemente generale de farmacoterapie n ngrijirile paliative

generaie mai nou cum ar fi ondansetronul care blocheaz selectiv pe recep-


torii serotoninergici din ariile trigger de la nivelul sistemului nervos central.
Aceast ultim clas de antiemetice este utilizat i la pacienii care urmeaz
chimioterapie dar poate fi folosit i n contextul ngrijirilor paliative.
Dac efectele adverse gastrointestinale sunt persistente i severe, se
impune rotirea opioidului.

2. Efectele adverse neuropsihice


Efectele adverse neuropsihice : n acest caz relaia doz-efect este clar,
aceste efecte de obicei fiind un indicator clinic al supradozrii de opioide.
Dintre aceste efecte doar sedarea nu se supune acestei reguli, aceasta aprnd
la iniierea tratamentului opioid sau la up-titrarea lui. Tratamentul sedrii se
poate face cu modafinil, donepezil, sau dextroamfetamina. Confuzia i delirul
pot apare n aceleai condiii ca i sedarea i la fel ca i aceasta de cele mai
multe ori au caracter tranzitoriu. Conduita terapeutic n cazul delirului i a
confuziei sunt reprezentate de reducerea dozei de opioid cu pn la 25% dac
se poate menine acelai efect analgezi, excluderea medicaiei SNC cu care
opioidele ar putea interaciona (antidepresive, anxiolitice etc), excluderea
altor cauze de deficit cognitiv cum ar fi cauza infecioas, cauza metabolic
sau cauza tumoral, iar dac i n aceste condiii delirul persist/se agraveaz
se poate tenta tratament neuroleptic cu haloperidol de exemplu, rotirea
opioidelor, schimbarea cii de administrare ( de exemplu analgezie interven-
ional la nivel spinal). Mioclonus-ul se trateaz prin rotirea opioidelor sau
prin tratament anticonvulsivant simptomatic (benzodiazepine etc).

3. Depresia respiratorie
Depresia respiratorie la opioide este un efect advers din ce n ce mai
puin frecvent diagnosticat i impune tratamentul cu antagoniti opioizi de tip
naloxone. Tratamentul trebuie iniiat i condus cu pruden pentru a nu indu-
ce sevrajul opioid. Conduita terapeutic n acest caz este urmtoare (Scotish
Palliative Care Guidelines):
1. Administrare de oxigen
2. Administrare de 80 g (2 ml) soluie naloxon la fiecare 2 minute cu
splarea branulei ntre administrri: Soluia de naloxon se obine prin
diluarea unei fiole de 1 ml cu 400 g n 9 ml ser fiziologic. De obicei

116 Sabina Antoniu


Elemente generale de farmacoterapie n ngrijirile paliative

frecvena respiratorie crete dup 2 administrri.

4. Hiperalgezia indus de opioide


Acesta este un efect advers paradoxal al analgezicelor opioide care se
manifest prin agravarea durerii la administrarea unor doze crescnde de
opioide i care poate mbrca dou forme clinice:
Forma cu alte semne de toxicitate opioid de obicei de tip neuropsi-
hic: delir, myoclonus, halucinaii: Aceast form este de fapt o con-
secin a hiperalgeziei pentru c se datoreaz creterii dozei de
opioid n absena diagnosticrii corecte a hiperalgeziei.
Forma fr alte semne de toxicitate opioid: n care hiperalgezia apare
izolat
Hiperalgezia se deosebete de toleran prin aceea c ultima presupune
o durere de intensitate constant la creterea dozei de opioid. Dintre conduite-
le terapeutice menionm: adugarea antiinflamatoarelor non-steroidiene,
alfa-2 agonitilor cum ar fi clonidina sau rotirea opioidelor.

2.3. Analgezicele adjuvante


Aa cum o arat i numele analgezicele adjuvante sunt medicamente
care pot avea doar ca efect terapeutic secundar efectul analgezic.
Dintre clasele farmacologice utilizate ca medicaie analgezic adju-
vant se pot enumera:
Antidepresivele: ex amitriptilina, bupropionul, fluoextine,
Corticosteroizii: dexametazona, prednison, metilprednison
Anticonvulsivantele: acidul valproic, carbamazepina, clonazepam,
gabapentin
Agonitii alpha-2 adrenergici: clonidine
Agonitii de acid gamma-aminobutiric: baclofen, propofol
Neurolepticele: haloperidol, olanzapine
Psihostimulantele: modafinil, dextroamfetamina,
Anestezicele locale i derivai: lidocaina, mexiletina, flecainida
Miorelaxantele musculare: carisprodol, clorzoxazona
Analgezicele adjuvante dup eficiena lor terapeutic mai pot fi m-
prite n analgezice adjuvante non-specifice (care pot trata mai multe
afeciuni i mai multe tipuri de durere) i analgezice adjuvante pentru
durerea neuropatic cronic, din ultima categorie terapeutic facnd

Nursing paliativ i medicin paliativ 117


Elemente generale de farmacoterapie n ngrijirile paliative

parte anticonvulsivantele, antidepresivele, miorelaxantele, agonitii


GABA, anestezicele locale. De asemenea mai recent au fost recunos-
cute ca i categorii independente analgezice adjuvante analgezicele
folosite n durerile osoase (bifosfonati, calcitonina), analgezicele fo-
losite n durerile musculare, analgezicele folosite n durerea din oclu-
zia intestinal (octreotide, anticolinergice).
Selecie a analgezicelor adjuvante se face n funcie de tipul patoge-
nic de durere (multe dintre ele sunt de preferat pentru durerea
neuropatic), vrsta pacientului, boala care a determinat sindromul
dureros, existena afeciunilor comorbide cardiace. Analgezicele ad-
juvante sunt utilizate doar n durerea cronic.

3. Alte medicamente folosite n ngrijirile paliative


3.1. Medicaia bronhodilatatoare
Medicaia bronhodilatatoare poate fi folosit la tratamentul simptomatic
al dispneei sau la tratamentul episoadelor de bronhospasm dispneizant. Pen-
tru dispnee tratamentul electiv este ns reprezentat de tratamentul opioid
(vezi capitolul de Simptome). Medicaia bronhodilatatoare este reprezentat
de beta-2 agoniti i de anticholinergice.
Beta-2 agonitii mai sunt denumii i betamimetice, i n funcie de dura-
ta lor de aciune sunt clasificai n:
Beta-2 agonitii cu aciune de scurt durat
Beta-2 agonitii cu aciune de lung durat
Beta-2 agonitii cu aciune de ultra lung durat
Mecanism de aciune a beta-2 agonitilor: const n activarea recep-
torilor beta-adrenergici din fibrele musculare bronice de la nivel bronic. n
tratamentul episoadelor de bronhospasm se folosesc beta-2 agonitii cu aciu-
ne de scurt durat cum ar fi salbutamolul. Acesta se administreaz fie ca:
Spray ce conine 100 g/puff, 1-2 puff n 20 minute, se repet dup
alte 20 minute, apoi dup 1 or
Nebulizare: 0.5 ml soluie 0.5% adaugai la 3-4 ml ser fiziologic i
inhalai ntr-un interval de 5-15 minute.
Beta-2 agonitii sunt contraindicai la pacienii cu aritmii, hipertiroidie,
diabet, glaucom cu unghi nchis.
Intervenii de nursing pentru administrarea de beta2-agoniti:
Monitorizarea efectelor adverse: palpitaii, tremor, tahicardie, stare

118 Sabina Antoniu


Elemente generale de farmacoterapie n ngrijirile paliative

confuzional, hiperglicemie, hipopotasemie, crampe musculare


Monitorizarea semnelor vitale
Evaluarea corectitudinii administrrii spray-ului

Anticholinergicele
Anticholinergicele sau antimuscarinicele pot fi de asemenea cu durat
scurt de aciune i cu durat lung de aciune i au efect bronhodilatator
exercitat printr-un mecanism de aciune diferit de cel al beta-2 agonitilor.
Pentru tratamentul bronhospasmului dispneizant acut se folosesc formele cu
durat scurt de aciune cum ar fi ipratropium bromide.
Mecanism de aciune: bronhodilatare prin blocarea legrii acetilcolinei
la receptorii muscarinici M1-3 de la nivel bronic.
Mod de administrare: spray sau nebulizare
Mod de administrare: spray sau nebulizare. Nebulizare 250-500 g la
4-5 ore pentru ipratropium. Pentru congestia terminala: Glycopyrollatul res-
pectiv bromura de hioscina(scopolamina) se pot administra subcutan 0.2-4
mg , se pot repeta la 30 minute apoi la fiecare 4-6 ore. Atropina se poate in-
jecta subcutan 0.4-0.8mg la 6-8 ore. Se pot aplica si plasturi cu scopolamina
1.5 mg la 72 de ore.
Intervenii de nursing pentru administrarea de anticholinergice sunt si-
milare cu cele ale medicaiei inhalatorii beta-2 adrenergice, cu excepia efec-
telor adverse care sunt de tip: gur uscat (xerostomie), midriaz, tulburri
de vedere, palpitaii. Anticholinergicele inhalatorii de obicei se evit la paci-
enii cu adenom de prostat, tulburri de ritm necontrolate terapeutic, glau-
com.
3.2. Medicaia laxativ
Din punct de vedere al mecanismului de aciune, medicaia laxativ se
clasific n:
Laxative osmotice: sruri de magneziu, lactuloza, glicerin
Laxative stimulante: bisacodil, senna
Laxative pe baz de fibre: psyllium, sodium docusate, metilceluloza
Laxative emoliente (stool softeners): sodium docusate
Efectele adverse ale medicaiei laxative sunt reprezentate de:
Colorarea urinei n rou la ingestia de senna
Grea
Dezechilibre electrolitice la cei care utilizeaz bisacodil.

Nursing paliativ i medicin paliativ 119


Elemente generale de farmacoterapie n ngrijirile paliative

Hipermagnezemie la pacienii cu insuficien renal cronic la care se


administreaz sruri de magneziu: astenie, hipotensiune, eritem facial,
deprimarea centrului respirator
Flatulen, crampe abdominale: lactuloz, laxative pe baz de fibre,
stool softeners
Contraindicaiile medicaiei laxative: obstrucie mecanic a intestinelor,
boal Crohn, rectocolit ulcero-hemoragic
Intervenii de nursing pentru administrarea medicaiei laxative:
Administrarea medicaiei conform indicaiilor i s evite alte medi-
camente timp de 1 or de la ingestia laxativelor
Educarea pacienilor asupra posibilitii de apariie a efectelor adverse
Asigurarea unui aport hidric adecvat, monitorizarea semnelor vitale, a
electroliilor
Monitorizarea normalizrii tranzitului intestinal

3.3. Medicaia antiemetic


Medicaia antiemetic poate fi clasificat n funcie de mediatorul inhi-
bat n:
Antiemetice anticholinergice: scobutil
Antiemetice antihistaminice: prometazin, hidroxizin
Antagoniti dopaminergici: prometazina, proclorperazina, lorazepam,
droperidol
Antagoniti ai receptorilor serotoninergici 5-HT3: ondansetron,
dolasetron, granisetron
Alte antiemetice: metoclopramid, glucocorticoizi
Medicaia antiemetic se poate administra per os, pe cale injectabil,
prin supozitoare.
Principalele clase de medicamente antiemetice folosite n ngrijirile pa-
liative sunt reprezentate de (:
Antiemetice blocante ale cii dopaminergice: haloperidolul
(zonei chemoreceptoare declanatoare), metoclopramidul,
domperidona, cisapride
Antiemetice anticholinergice: scobutilul, difenhidramina
Antiemetice antiserotoninergice: metoclopramidul la doze mari, an-
tagoniti de 5HT3 cum ar fi granisetron, ondansetron
Antiemetice antihistaminice : ciclizina, cinarizina, prometazina

120 Sabina Antoniu


Elemente generale de farmacoterapie n ngrijirile paliative

Antiemetice cu aciune blocant mixt: fenotiazine(


proclorperazin, levomepromazin, prometazin)= aciune antihista-
minic, anticholinergic i antidopaminergic.
Alte antiemetice: corticosteroizii (dexamethazona), compuii
canabinoizi, benzodiazepinele, octreotide, anestezice generale de tip
propofol, ag opioizi de tip naloxona

Dintre principiile de administrare a medicaiei antiemetice menionm


urmtoarele:
Alegerea antiemeticului : n funcie de etiopatogenie
Cale optim de administrare: cale parenteral, tratament per os ulteri-
or (de meninere)
Doze treptat cresctoare de antiemetic ineficient se adaug un anti-
emetic cu MdA diferit
metoclopramidul este considerat antiemeticul de prim linie mai ales
n oncologie
Tratamentul etiopatogenic al greurilor i vrsturilor n ngrijirile pali-
ative (conform recomandrilor British Columbia Health Authority):
G/V cauze digestive :
Prin parez: metoclopramid, domperidone
Prin obstrucie: haloperidol, octeotride
Induse de opioid: metoclopramid, domperidone, methylnaltrexona
Alte cauze (stimulare vagal): prochlorperazine, ondansetron
G/V de cauz chimic:
haloperidol
Prochlorperazine
Ondansetron
Granisetron
G/V de cauz central:
Cauz vestibular: scopolamine, dimenhydrinate
Cauz cerebral:
Psihogene: benzodiazepine
Creterea presiunii intracraniene: dexamethasone, dimenhydrinate
G/V de cauz necunoscut:
haloperidol, metoclopramide

Nursing paliativ i medicin paliativ 121


Elemente generale de farmacoterapie n ngrijirile paliative

Tabel VI. Antiemetice i doze folosite


(dup Fraser Health Authority, modificat)
Medicament Doza zilnic Cale de administrare
Dexametazon 2-8mg Per os, subcutan, intra-
venos
Domperidone 10-20 mg x3/zi Per os
Metoclopramide 5-20 mg x4/zi Per os, subcutan, intra-
venos
Haloperidol 0.5-2.5mgx4/zi Per os, subcutan, intra-
venos
Granisetron 1-2 mg /zi Per os, subcutan, intra-
venos
Ondansetron 4-8 mgx3/zi Per os, subcutan
Octreotide 50-200 mcgx3/zi Subcutan
Prochlorperazine 5-10 mg x3-4/zi Per os, intrarectal, in-
tramuscular, intravenos
Scopolamine 1-2 plasturi/la 72 ore

Efectele adverse ale medicaiei antiemetice anticholinergice i antihist-


aminice sunt de tip: sedare, ameeli, hipotensiune, gur uscat, retenie urina-
r, constipaie. Efectele adverse ale antiserotoninergicelor sunt reprezentate
de: diaree, cefalee, sedare, fatigabilitate.
Interveniile de nursing pentru administrarea medicaiei antiemetice:
Administrarea delegat a medicaiei antiemetice
Monitorizarea efectelor adverse
Monitorizarea eficienei medicaiei antiemetice
Susinere volemic concomitent dac este necesar
Educarea pacientului asupra posibilitii de apariie a efectelor adverse
La ora actual se recomand utilizarea cu precauie a metoclopra-
midului datorit riscului de efecte adverse.

3.4. Medicaia neuroleptic


Medicaia neuroleptic poate fi clasificat n medicaie neuroleptic ti-
pic i atipic. Neurolepticele tipice sunt clasificate la rndul lor n neurolep-
tice fenotiazinice (antinoradrenergice) i non-fenotiazinice (antinoradre-

122 Sabina Antoniu


Elemente generale de farmacoterapie n ngrijirile paliative

nergice sau antidopaminergice). Neurolepticele atipice blocheaz att calea


dopaminergic ct i cea serotoninergic.
Formele farmaceutice: per os (soluie oral, tablete), supozitoare, forme
injectabile
Neuroleptice tipice fenotiazinice: chlorpromazina, piperazina,
Neuroleptice tipice non-fenotiazinice: haloperidol, loxapine
Neuroleptice atipice: olanzapine, clozapine, risperidone,

Haloperidol:0.5-1 mg de 2-3 ori pe zi per os, 0.05-0.01 mg/kg/day(2-


10 mg la sase ore)
Chlorpromazina: 25-50 mg intramuscular de 3-4 ori pe zi, sau 10-25
mg per os de 3-4 ori pe zi cu cresterea treptata a dozei pana la un maximum
de 200 mg/zi

Efectele adverse ale neurolepticelor:


Sindrom extrapiramidal: pseudoParkinson manifestat prin postur n-
cremenit, rigiditate, tremurturi, bradikinezie.
Simptome de distonie acut: grimase, spasme laringiene, micri ocu-
lare involuntare
Akatizie: agitaie neuromotorie
Diskinezie tardiv: exprimarea limbii, zgomote de suciune sau
plescial, pseudomasticare
Sindromul malign neuroleptic: rigiditate muscular generalizat,
aritmii, febr, deprimare respiratorie, com
Hipotensiune ortostatic
Leucopenie tranzitorie

Intervenii de nursing pentru administrarea de neuroleptice:


Administrarea corect sub direct observare. Evitarea administrrii cu
ceai sau cafea pentru a nu crete riscul de dispepsie gastric. Adminis-
trarea intramuscular profund.
Monitorizarea semnelor vitale i n primul rnd a tensiunii arteriale la
30 minute dup administrarea injectabil
Monitorizarea efectelor adverse

Nursing paliativ i medicin paliativ 123


Elemente generale de farmacoterapie n ngrijirile paliative

3.5. Medicaia anticonvulsivant i miorelaxant


n funcie de mecanismul de aciune medicaia anticonvulsivant se
clasific n:
Inhibitori ai influxului de sodiu la nivel neuronal: fenitoina, acid
valproic, carbamazepina, topiramate, lamotrigine
o Carbamazepina: 100-200 mg x 2 /zi, doza se poate crete cu
100-200 mg la fiecare dou sptmni, max 800-1200 mg /zi
o Acid valproic: 10-15 mg/kgc/zi in 4 prize la administrarea in-
travenoas i n 3 prize la administrarea per os.
Inhibitori ai influxului de calciu la nivel neuronal: acid valproic,
etosuximid
Stimulatori ai acidului GABA: barbiturai, benzodiazepine
(clonazepam, diazepam clorazepat potasic), tiagabine, gabapentin
o Clonazepam: 0.5 mgx3/zi
o Diazepam: 2-10 mg de 2-4 ori pe zi pentru forma per os, 2-5 mg de
3-4 ori pe zi pentru forma injectabila
o Carbamazepina: 100-200 mg per doza de 2 ori pe zi maximum 1000
mg/zi, sau 100 mgx4/zi solutie orala
Medicaia anticonvulsivant se poate administra per os, sau pe cale in-
jectabil intramuscular sau intravenos.
Medicaia anticonvulsivant poate interaciona cu diferite alte clase
medicamentoase cum ar fi contraceptivele orale, rifampicina, barbituraii,
cimetidina. Aceasta din urm diminu metabolismul hepatic al fenitoinei i
crete riscul de efecte adverse.
Dintre efectele adverse ale medicaiei anticonvulsivante cele mai frec-
vente sunt reprezentate de efectele hematologice cum ar fi leucopenia sau
trombocitopenia, iar la acestea se pot adauga efectele adverse digestive, neu-
ropsihice (confuzie, depresie), hiperglicemie i anorexie pentru fenitoin,
teratogenitate, gingivita, colorarea urinii n rou.
Intervenii de nursing pentru administrarea medicaiei
anticonvulsivante:
Administrarea delegat a medicaiei
Asigurarea unui mediu sigur
Monitorizarea hemoleucogramei
Educarea pacienilor privind interferenele medicaiei
anticonvulsivante/miorelaxante cu conducerea autovehiculelor, efici-

124 Sabina Antoniu


Elemente generale de farmacoterapie n ngrijirile paliative

ena medicaiei contraceptive, evitarea consumului de etanol


Educarea pacienilor asupra modului de administrare a medicaiei
anticonvulsivante/miorelaxante ( la aceleai ore n fiecare zi), asupra
pericolului ntreruperii brute a medicaiei
Educarea pacienilor asupra necesitii informrii cadrelor medicale
atunci cnd apar efectele adverse.
Informarea pacienilor ca tratamentul miorelaxant nu se urmeaz mai
mult de 3 sptmni
Medicaia miorelaxant poate fi clasificat n funcie de mecanis-
mul de aciune n:
Stimulatori GABA: benzodiazepinele
Miorelaxante centrale: dantrolene, baclofen, clorzoxazona
Curarizante: pancuronium, tubocurarine
Baclofen: 5-20 mg de 3-4 ori pe zi pentru forma per os cu doze maxime
de 80 mg/zi
Efectele adverse ale medicaiei miorelaxante sunt reprezentate de
hepatotoxicitate pentru carisprodol, confuzie, cefalee, ameeli, simptome
dispeptice, tertatogenitate.

3.6. Corticosteroizii
Medicaia corticosteroidian poate fi administrat ca i medicaie antal-
gic, antiemetic, antiinflamatorie. Pot fi administrai sub form per os,
inhalatorie, injectabil. Corticosteroidul injectabil cel mai frecvent utilizat n
ngrijirile paliative este reprezentat de ctre dexametazon. Corticosteroizii
inhalatorii pot fi utili in tratamentul limfangitei carcinomatoase.
Principii de farmacoterapie pentru dexametazon (dup
www.palliativecaredrugs.com)
Pentru durere, grea doza de dexamethazon este de 4-8 mg/zi, pen-
tru anorexie i fatigabilitate 2-4 mg/zi, pentru hipertensiunea intracra-
nian 8-16 mg/zi, pentru sdr de ven cav superioar 16 mg /zi
Se administreaz doza de dexamethazon matinal in priz unic i se
asigur protecia gastric
Eficiena lor se verific la 5-7 zile i dac aceasta se poate constata
atunci se tenteaz scderea dozei pn la doza minim eficient.
Intreruperea dozei se face in caz de ineficien dup 5-7 zile cu 2 mg
la fiecare 5-7 zile pentru doze zilnice mai mari de 2 mg i cu 0.5 mg

Nursing paliativ i medicin paliativ 125


Elemente generale de farmacoterapie n ngrijirile paliative

la fiecare 5-7 zile pentru doze zilnice sub 2 mg


Corticosteroizii pot fi intrerupi brusc dac utilizarea lor a durat sub 2
sptmni

Efecte adverse: hiperglicemie, hipertensiune, Cushing, dispepsie gastri-


c, osteoporoz, psihoz, hirsutism
Intervenii de nursing:
Administrarea corect
Cntrirea pacientului pentru a detecta luarea brusc n greutate
Monitorizarea efectelor adverse

Conversia dozelor de corticosteroid se face lund ca etalon 5 mg


prednison cu administrare per os dup schema: 5 mg PDN= 5 mg
prednisolon= 6.25 mg methylprednisolon, triamcinolone= 20 mg hidrocorti-
zon= 1.5 mg dexamethasone, bethametasone.

3.7. Anestezicele locale i generale


Anestezicele locale sunt folosite n ngrijirile paliative pentru analgezia
intervenional. Dintre acestea cel mai frecvent utilizat este xilina sau
lidocaina. Dintre anestezicele generale cel mai frecvent este folosit
propofolul pentru sedarea terminal sau paliativ.
Acestea impun administrare de ctre persoane special instruite n acest
sens i monitorizarea efectelor adverse se face de obicei n servicii de
paliaie.

126 Sabina Antoniu


Starea terminal i nursing-ul strii terminale

Capitolul VII

STAREA TERMINAL I NURSING-UL STRII TERMINALE


ef lucr. Dr. Sabina Antoniu

DEFINIIE: Starea terminal poate fi definit ca fiind perioada de


declin funcional ireversibil ce precede inexorabil decesul.
n funcie de boala de baz acest declin poate fi progresiv pe durat de
zile sau sptmni sau brutal, instalat ca urmare a unui episod acut
supraadaugat (eg infarct miocardic, insuficien hepatic, accident vascular
cerebral).
Starea terminal(ST) reprezint o provocare medical i necesit o
abordare multidisciplinar att a pacientului ct i a familiei/aparintorilor
acestuia.
Asistarea acestora pe parcursul ST are ca scop:
Ameliorarea sau meninerea la un nivel optim al strii de
confort a pacientului
Sprijinirea familiei/aparintorilor pacientului pe durata
ST i dup deces prin crearea unui parteneriat cu acetia, prin
implicarea acestora n luarea deciziilor pentru pacient atunci
cnd acest lucru este necesar, prin asistarea medical,
psihologic i spiritual pentru a reduce riscul doliului
patologic
Scopurile ngrijirilor paliative din starea terminal sunt urmtoarele
(dup Dworkind i colab):
1. Controlul adecvat al durerii i a altor simptome
2. Evitarea prelungirii inutile a vieii
3. Perceperea controlului adecvat al situaiei pentru pacient i familie
4. ndeprtarea poverii pe care pacientul o reprezint pentru familie
5. Ameliorarea relaiei cu fiinele apropiate

Nursing paliativ i medicin paliativ 127


Starea terminal i nursing-ul strii terminale

I. Evaluarea i anticiparea strii terminale


Starea terminal necesit recunoaterea imediat n cazul n care
aceasta s-a instalat deja sau dac a aprut un sindrom etichetat ca fiind
urgen de stare terminal (vezi seciunea urgene ale strii terminale) sau
necesit anticiparea adecvat ce poate fi efectuat innd cont de traiectoria
bolii de baz sau estimnd prognosticul bolii de baz.
Traiectoria bolii de baz:
Lynn i coautorii au descris trei tipuri majore de traiectorii dup cum
urmeaz:
Cancere: declin funcional rapid n starea terminal
Insuficiene cronice de organ: declin funcional lent cu perioade
de agravare (acutizarea insuficienei cronice), de exemplu un
pacient cu BPOC i insuficien respiratorie cronic
Afeciuni neuropsihice: declin funcional lent, de exemplu un
pacient cu boal Alzheimer

II. Evaluarea prognosticului unei afeciuni de baz


Dup Kinzbrunner i colab, n evaluarea prognosticului bolii de baz se
iau in calcul elemente generale ce permit aprecierea strii de declin
funcional, la care se pot adauga elemente specifice tipului de boal de baz
(afeciune de tip oncologic, afeciune non-oncologic).
Elemente generale de apreciere a declinului funcional (dup
Kinzbrunner et al) sunt reprezentate n principal de:
progresia bolii de baz
declinul status-ului funcional
scderea ponderal neintenionat (10% in ultimele ase luni) i
care nu este cauzat de afeciuni metabolice (diabet, hipertiroidie)

Progresia bolii de baz poate fi evaluat pe baza elementelor


clinice, paraclinice i de morbiditate a bolii de baz :
o Semne i simptome clinice de deterioarare (ex apariia edemelor la
un pacient cu afeciune cardiovascular, sau apariia cianozei
patului ungheal la un pacient cu afeciune pulmonar cronic
o Investigaii paraclinice efectuate repetat i care interpretate n
dinamic pun n eviden evoluia bolii (de ex. reducerea accelerat

128 Sabina Antoniu


Starea terminal i nursing-ul strii terminale

a VEMS la un pacient cu BPOC)


o Spitalizri, adresri la UPU, consultaii medicale din ce n ce mai
frecvente
o Modificri ale parametrilor de barem minim (minimal data set) la
pacienii instituionalizai

III. Fazele decesului


Se descriu dou faze de deces, faza pre-activ i faza activ (active
dying), fiecare din acestea avnd durate diferite i manifestri diferite.
1. Faza pre-activ
2. Faza activ
Faza pre-activ: poate avea durat de aprox 2 sptmni pe durata
crora se pot detecta urmtoarele simptome:
agitaie diurn,
creterea duratei de somn,
letargie,
izolare social,
reducerea apetitului i a aportului alimentar i lichidian,
afirm c vede sau vorbete cu persoane apropiate care au decedat,
edeme ale extremitilor sau anasarc,
respiraie superficial i cu pauze frecvente (Cheyne-Stokes), plagile
nu se mai vindec
autoanticiparea: contientizeaz decesul iminent , dorete s i lase
rezolvate problemele personale
Faza activ: poate dura aproximativ trei zile
Coma (nu se trezete), sau precoma (se trezete dar recade rapid)
Agitaie extrem i delir terminal
Dispnee, pauzele respiratorii devin mai dese i mai lungi, episoade
bradipnee/tahipnee, semne de ncrcare pulmonar
Disfagie pentru lichide, xerostomie
Incontinen urin/materii fecale care nu existau anterior, oligoanurie
Scderea semnificativ a tensiunii arteriale (TAS sub 70 mm Hg ,
TAD sub 50 mmHg)
Extremiti reci, tegumente marmorate, cianoza paturilor ungheale
apoi ale extremitilor

Nursing paliativ i medicin paliativ 129


Starea terminal i nursing-ul strii terminale

Poziie rigid, nu i-o mai schimb sau nu i-o mai poate schimba
Ptoza mandibular
Afazie
Simul auditiv pstrat pn la deces !!

Semne de deces
Absena respiraiei
Absena pulsului
Absena tensiunii arteriale
Midriaza fix
Tegumente palide i reci
Incontinena pentru urina i materii fecale
Relaxare musculatur scheletic

IV. Evaluarea unui pacient aflat n stare terminal


Evaluarea unui pacient aflat n starea terminal trebuie s permit
identificarea alterrilor celor patru domenii ale calitii vieii adic domeniul
fizic, psihologic, social, spiritual i de aceea este util efectuarea acesteia pe
urmtoarele categorii:

Evaluarea fizic
Simptome frecvente ale pacienilor aflai n starea terminal sunt
reprezentate de :
Durere
Dispnee/tuse/hemoptizie/respiraia agonic(death rattle)
Delir/confuzie/agitaie/crize comiiale/coma
Simptome gastrointestinale: xerostomia/grea, vrsturi, constipaie/
dureri abdominale
Tulburri trofice cutanate
Simptomele n acest caz sunt de cele mai multe ori ireversibile

Se vor evalua existena i severitatea pentru:


Fatigabilitate
Dispnee
Durere

130 Sabina Antoniu


Starea terminal i nursing-ul strii terminale

Confuzie
Depresie/anxietate
Grea/vrsturi
Se va documenta
Starea de contien, status neurologic, organele de sim
Status-ul nutriional i de hidratare
Existena plgilor, ulceraiilor
Capacitate de autongrijire

Evaluarea psihologic
Tip de personalitate i modificri recente ale acesteia
Depresia/anxietatea ( detectate i la evaluarea fizic)
Emoii i temeri(legate de starea actual)
Propria imagine i existena unor alterri ale acesteia
Autocontrolul psihic, controlul situaional (adaptare la propria
boal)

Evaluarea social
Valori culturale,
Grad de inserare social( familie, prieteni, colegi), existena
abandonului familiar
Asistat de familie sau de ali aparintori
Activiti de rutin, recreaionale
Aspecte legale
Custodie, mputerniciri etc

Evaluarea spiritual are ca scop identificare necesitilor spirituale i


se efectueaz conform algoritmului descris anterior capitolul IX.

V. Evaluarea pacientului n cursul fazei active de deces


Are ca scop identificarea fazei de deces activ, detecia problemelor
pacientului i familiei inclusiv a suferinelor legate de aceast faz, stabilirea
gradului de pregtire a aparintorilor pentru evenimentul neplcut care
urmeaz s se ntmple. Documentarea acestor aspecte permite asigurarea
confortului pacientului aflat n stare terminal i de asemenea indic tipurile
cele mai adecvate de intervenii care pot permite un deces cu respectarea

Nursing paliativ i medicin paliativ 131


Starea terminal i nursing-ul strii terminale

demnitii personale i care pot oferi aparintorilor suportul social,


psihologic i spiritual necesar n asemenea circumstane.

Evaluarea fizic a pacientului pe durata decesului activ


Simptomele strii terminale de aceleai tipuri ca cele care necesit
ngrijiri paliative precoce, dar de obicei sunt mai severe i de multe ori
refractare la tratamentul convenional.
Cele mai frecvente simptome ntlnite la pacienii aflai n faza activ
de deces sunt reprezentate de (Kinzbrunner si colab):
Durere
Dispnee
Xerostomie
Anorexie
Hipersomnolen
Confuzie
Delir
Incontinen urinar, materii fecale
Aa cum s-a menionat anterior, aceste simptomele pot fi refractare la
tratament i care se definesc ca fiind simptome fizice sau psiho-emoionale
pentru care toate tratamentele aplicate anterior s-au dovedit ineficiente i
pentru care nu mai exist alte metode paliative. Aceste tipuri de simptome se
pot trata printr-o metod terapeutic standardizat unic numit sedare
paliativ terminal i care se face indiferent de simptomul refractar prin
metode farmacologice comune.
nafara pacientului se evalueaz i aparintorii pentru a vedea dac
acetia prezint probleme care s-ar putea agrava ca urmare a stress-ului
produs de decesul fiinei dragi i care ar putea contribui la apariia doliului
patologic.

Evaluarea psihosocial pe parcursul fazei active a decesului


Aceasta are ca scop identificarea modului n care se poate asigura un
mediu adecvat pentru decesul demn al pacientului i pentru sprijinirea
adecvat a aparintorilor pe durata doliului. Dintre elementele evalurii
psiho-sociale cele mai importante sunt:

132 Sabina Antoniu


Starea terminal i nursing-ul strii terminale

Documentarea status-ului psihologic al persoanei aflate n faza de


deces activ cum ar fi izolarea social, reducerea capacitii de concentrare,
pierderea treptat a contienei, comportamente anticipatorii (vede sau
vorbete unor persoane dragi decedate) elemente care nu sunt privite ca
fcnd parte din sindromul de delir ci mai degrab din manifestrile psihice
ale strii terminale
Trebuie avut n vedere i faptul c n starea terminal pot apare i
delirul care are ns criterii de difereniere fa de manifestrile psihice ale
strii terminale.
Identificarea problemelor sociale i financiare ale aparintorilor
Identificarea problemelor psihice ale aparintorilor, care pot crete
riscul de doliu patologic
Evaluarea spiritual n cursul fazei active a decesului
Dac pe durata celorlalte etape ale paliaiei evaluarea spiritual este
necesar dar poate nu este perceput de ctre pacient ca fiind foarte
important, n cursul fazei active pacientul contient se simte mai dominat de
aspectele spirituale i de aceea n acest context semnificaia acestei evaluri
este una particular.
Dintre elementele acestei evaluri mai importante sunt:
Evaluarea semnificaiei spiritualitii, a necesitii de a fi asistat
spiritual i contactarea persoanei nominalizate de ctre pacient ca cea mai n
msur s ofere acest tip de suport
Evaluarea ataamentului fa de practicile religioase i a dorinelor
legate de practicile religioase specifice decesului
Evaluarea gradului de suferin spiritual i a eventualelor simptome
de manifestare a acesteia (fric, depresie etc)
Evaluarea nivelului de optimism al persoanei i al aparintorilor

VI. Managementul pacientului aflat n stare terminal presupune:


Recunoaterea semnelor specifice celor dou faze
Anticiparea necesitilor de ngrijire n cele dou faze
Managementul adecvat al bolii de baz, celor asociate i al
complicaiilor
Pregtire pacient/anturaj pentru decesul iminent

Nursing paliativ i medicin paliativ 133


Starea terminal i nursing-ul strii terminale

Ritualuri/rituri de deces
Pronunarea decesului, ntocmirea certificatului de deces, predarea
decedatului
Asistena imediat a familiei
Abordarea terapeutic a simptomelor strii terminale este descrisa
indiivdualizat, durerea la capitolul de durere, iar celelalte simptome, la
capitolul de simptome.

VII. Managementul pacientului aflat n faza activ de deces


Abordarea pacientului n faza activ: simptomele pacienilor aflai n
starea terminal pot fi simptome ale bolii de baz care devin ireversibile, sau
simptome care apar n starea terminal i care de obicei sunt severe nc din
momentul apariiei. Abordarea acestor simptome este similar celei din
paliaia non-terminal cu unele elemente specifice strii terminale.
Pentru durere, se continu tratamentul analgesic, pn la deces iar
calea de administrare se adapteaz n funcie de integritatea reflexului de
deglutiie: frecvent se utilizeaz calea parenteral (iv sau subcutan), calea
transdermic i atunci cnd pacientul nc mai poate nghii calea oral.
Principiile de analgezie sunt aceleai ca cele discutate n capitolul specific.
Dispneea poate fi tratat prin intervenii non-farmacologice
asociate/nu cu cele farmacologice (vezi mai jos). Respiraia agonic
(horcit, congestiv) este rezultatul incapacitii de a elimina secreiile de la
nivelul tractului respirator, secreii care rmn cantonate la nivelul aparatului
respirator. Este necesar poziionarea adecvat a pacientului i administrarea
de anticholinergice (atropin, glycoyrrolate, butilscopolamina parenteral,
sublingual, aerosoli).
Xerostomia se previne printr-o bun toalet i lubrifiere local ( cu
spray, nghiituri de ap, substitueni de saliv, administrare de suc de lamiie,
vitamina C sau pilocarpina care sa stimuleze secreia salivar)
Agitaia i delirul terminal: se intervine iniial non-farmacologic prin
calmarea pacientului, poziionarea adecvat pentru a preveni cderile sau
lovirile, ulterior se instituie tratament cu neuroleptice (haloperidol) i dac
acesta nu este eficient se poate practica sedarea paliativ.
Sedarea paliativ se poate face cu barbiturai, bezodiazepine, sau
anestezice adminstrate intrarectal sau parenteral i are ca indicaie major
134 Sabina Antoniu
Starea terminal i nursing-ul strii terminale

delirul terminal. Alte posibile indicaii sunt reprezentate de: durerea


refractar la tratament, dispneea sever, mioclonus-ul postopioide, vrsturile
incoercibile
Facilitarea unei comunicri adecvate ntre pacient i aparintori,
interaciune care poate permite ulterior aparintorilor s asigure confortul
psihic i social al pacientului i care i poate pregti pentru deces. Un element
important al acesteia l are asigurarea pacientului c aparintorii i vor prelua
ndatoririle i le vor adresa n mod adecvat.
Educarea pacientului i a familiei asupra iminenei decesului
Asigurarea asistenei spirituale furnizate de ctre persoana agreat de
ctre pacient
Medierea iertrii ntre aparintori i pacient
Intervenii psihologice i spirituale care pot crete nivelul de optimism
al pacientului i familiei acestuia

VIII. Comunicarea cu pacientul aflat n starea terminal i cu familia


acestuia
Comunicarea cu pacientul aflat n starea terminal i cu
familia/aparintorii acestuia reprezint a o provocare ntlnit din nefericire
foarte frecvent n practica medical, att pentru medici ct i pentru
asistentele medicale, pentru c presupune discutarea transparent i sub
form de dialog a aspectelor legate de starea pacientului, iminena decesului
pregatirea anturajului , aspecte care de cele mai multe ori au un caracter
neplcut. n desfurarea comunicrii trebuie s se in cont de faptul c
vetile neplcute pot determin tulburri psiho-emoionale att la pacient ct
i la anturajul acestuia.
Vetile neplcute pot fi definite conform Buckman i colab ca orice
informaie care poate altera semnificativ propria perspectiv asupra
viitorului.
n comunicarea vetilor proaste se poate utiliza algoritmul SPIKES
dezvoltat de Buckman i colab, care i propune o abordare etapizat i
centrat pe identificare i minimizarea stress-ului emoional, i care a fost
dezvoltat la sfritul anilor 90.

Nursing paliativ i medicin paliativ 135


Starea terminal i nursing-ul strii terminale

S(SETTING)
P(PERCEPTION)
I(INVITATION)
K(KNOWLEDGE)
E(EMPATHY)
S(SUMMATION)

SETTING: contextul n care se desfoar conversaia i care nu


nseamn numai locul de desfurare ci i cine particip la aceasta. Se
recomand pregtirea acestei ntlniri din timp, desfurarea conversaiei fa
n fa, cu respectarea confidenialitii i a intimitii i n prezena
membrilor cei mai de ncredere ai anturajului. Discuia trebuie s se
desfoare n condiii de linite ntr-o ncpere n care s nu existe persoane
nedorite. Toi interlocutorii trebuie s fie aezai ct mai comod i discuia
trebuie s decurg ntr-un mod ct mai relaxat i calm cu putin.

PERCEPTION: este o etap esenial ce presupune ca nainte de a


discuta cu pacientul i anturajul cadrele medicale s afle care este percepia
acestora (pacient, anturaj) despre boala stadiul/gravitatea ei, tratamentele
existente i cele aplicate. De asemenea este important s se afle expectativele
pacientului, pentru a le compara cu ceea ce poate fi oferit de fapt. n cazul n
care pacientul este refractar la prima tentativ de discuie, este necesar
repetarea acestora.

INVITATION: presupune obinerea acordului de la pacient pentru


discuta aceste detalii, i acest prin acest tip de abordare nseamn c practic
cadrele medicale au fost invitate s participe la discuii.

KNOWLEDGE: aceast etap presupune furnizarea direct a vetilor


neplcute, i este necesar s fie iniiat printr-o mini-pregtire psihologic
privind ceea ce urmeaz.Acestea se furnizeaz gradual, pentru a da timp
pacientului s neleag despre ce este vorba, s se autopregteasc i pentru
a-i surprinde reaciile emoionale inerente acestor veti.

136 Sabina Antoniu


Starea terminal i nursing-ul strii terminale

EMPATHY: este partea cea mai dificil i delicat a discuiei pentru


c presupune dezvoltarea unei empatii (parteneriat afectiv) fa de pacient.
Presupune minimizarea disconfortului produs de ambele pari
(pacient+anturaj i cadre medicale) de ctre comunicarea acestor veti
proaste. Este necesar identificarea iniial a acestei emoii sau a emoiilor,
iar dac nu suntem siguri de tipul acesteia, putem s ntrebam direct pacientul
cum se simte la aflarea unor asemenea veti. Ulterior se identific surs
acestor emoii (de cele mai multe ori aflarea vetilor proaste), apoi este
necesar ca s se comunice pacientului faptul c s-a identificat relaia de
legtur ntre emoie i sursa acesteia: de exemplu-neleg c faptul c
tocmai ai aflat de metastazele Dvs hepatice v-a blocat . Apoi dup ce ai
demonstrat pacientului c i-ai neles emoiile, i putei arta c participai
afectiv la ele : de ex V neleg prin ce trecei din cauza acestor veti.

STRATEGY: etap ce pregtete pacientul pentru luarea o implicare


activ n luarea deciziei terapeutice i de aceea cadrele medicale trebuie s se
asigure c pacientul a neles exact mesajul.
Aceast discuie poate continua i ulterior reparcurgndu-se aceste
etape.

IX. Urgenele strii terminale


Starea terminal se caracterizeaz printr-o gam larg de sindroame
urgente dar cele mai frecvente sunt
Sdr de vena cava superioar
Pleurezie
Pericardit
Hemoptizia
Sindromul de compresie medular
Hipercalcemia
Sindromul de ocluzie intestinal malign

Nursing paliativ i medicin paliativ 137


Starea terminal i nursing-ul strii terminale

Sindromul de ven cav superioar


Se poate instala brusc sau progresiv
Semne clinice datorate stazei retrograde
Edem in pelerina mb superioare, cianoza faciala i la mb superioare
dar nu i la mb inferioare, circulaie venoas colateral, jugulare
turgescente( sindrom cronic de vena cava superioara)
Dispneea
Cel mai frecvent asociat unui cancer bronho-pulmonar
In sindromul acut de ven cava superioar: ortopnee, stridor, cefalee,
sincopa, vertij, convulsii, coma
Dgn: ex CT sau RMN
Tratament paliativ: chimio/radioterapie dac sindromul e diagnosticat
la prima prezentare, terapie trombolitic, protezare ven cava
superioar, corticosteroizi, nursing paliativ (al simptomelor) vezi
capitolul de nursing al simptomelor pentru interveniile specifice

Pleurezie
Etiologie:
Neoplazic: pacieni cu afeciuni maligne n stadii avansate
Non-neoplazic: afeciuni cardiace, hepatice terminale, infecioase,
tromboembolism pulmonar
Simptome: tuse, dispnee, dureri toracice, anxietate
Diagnostic: clinic i paraclinic (toracenteza)
Tratament: nursing paliativ, toracenteza terapeutic, pleurodez chimic,
shunt pleuro-peritoneal, cateter intrapleural, pleurectomie(a pleurei
parietale)

138 Sabina Antoniu


Starea terminal i nursing-ul strii terminale

Pericardit
Un semn de boal avansat
Frecvent ntlnit n cancere toracice
Poate avea etiologie non-metastatic
Semne i simptome: tamponad cardiac cronic (semn de pericardit
neoplazic), dispnee/ortopnee, tahicardie, semne de debit cardiac
sczut
Diagnostic: rx, echocardiografie, pericadiocentez echoghidat
Tratament: pericardiocentez, sclerozare pericardic, trat chirurgical,
cht/rht, nursing

Hemoptizia
Eliminarea de snge provenind de la nivel subglotic sau inferior
acestuia, eliminare realizat prin tuse.
Clasificare n funcie de severitate
Uoar: sub 20 ml/24 ore
Medie: sub 200 ml/24 ore
Sever: sub 600 ml/24 ore
Masiv: peste 600 ml/24h
n starea terminal asociat frecvent NBP, trombocitopeniei,
insuficienei hepatice, stazei pulmonare
Simptome i semne asociate: epistaxis, dureri toracice, icter, ascit,
dispnee, anxietate
Diagnostic: imagistic, endoscopic, evaluarea coagulrii, status
cardiac, status hepatic
Tratament: conservator hemostatic sistemic, hemostatic local(aerosoli
cu salbutamol, adrenalina, vasopresin), tratament invaziv (endoscopic,
embolizare arterial, chirurgie) nursing, susinere volemic

Nursing paliativ i medicin paliativ 139


Starea terminal i nursing-ul strii terminale

Sindromul de compresiune medular


Cauze: neoplazica, non-neoplazica (infectioasa, degenerativ,
traumatic)
Simptome: dureri la nivelul coloanei vertebrale, incontinen
urin/materii fecale, tulburari motorii/senzoriale
Diagnostic: imagistic (CT or RMN)
Tratament: nursing paliativ (durere, incontinen), corticosteroizi,
radioterapie, chirurgie decompresiv

Hipercalcemia
Definiie: creterea calciului seric ionizat 11mg%
Dac persist poate determina afectare renal, com i deces
Apare frecvent n cancerul mamar, mielomul multiplu, insuficiena
renal terminal, boala Addison,
Simptome: letargie, fatigabilitate, grea, constipaie, poliurie,
confuzie
Diagnostic: al hipercalciuriei, al cauzei, al consecinelor (afectare
renal)
Tratament: hidratare adecvata, bifosfonati (inhib eliberare calciu din
oase), calcitonina, hemodializ, nursing paliativ

X. Nursing-ul strii terminale


Nu are ca scop o prelungire a supravieuirii ci asigurarea unui confort
ct mai bun pentru pacient i pentru aparintori.
Trebuie s asigure suportul adecvat al familiei (psihologic, spiritual) etc
n aceast faz i dup decesul pacientului
De obicei se asigur n hospice sau n seciile de ngrijiri paliative.

1. Interventii de nursing n urgenele strii terminale


a. Sindromul de ven cav superioar
Calmarea pacientului
Educarea pacientului i a familiei
Administrare de antalgice
Oxigenoterapie
Supravegherea tratamentului paliativ chemo i/sau radioterapic

140 Sabina Antoniu


Starea terminal i nursing-ul strii terminale

Evaluarea eficienei interveniilor de nursing


Reducerea anixietii
Reducerea intensitii simptomelor
Confortul pacientului i al familiei

b. Pleurezia
Calmarea pacientului i a familiei
Calmarea dispneei (vezi capitolul de simptome i nursing al acestora)
Poziionarea corect a pacientului
Administrarea medicaiei
Educarea pacientului i familiei
Educarea pacientului purttor de tub de dren toracic

c. Pericardita
Interveniile de nursing din pericardita sunt similare cu cele din
pleurezie
Evaluarea eficienei interveniilor de nursing
Pacientul i familia sunt mai calmi
Reducerea severitii dispneei
Reducerea/dispariia semnelor de sindrom de debit cardiac sczut

d. Hemoptizia
1. Repaus la pat n poziie Fowler sau Fowler nalt. Dac se tie sursa
sngerrii, se poziioneaz pacientul n decubit lateral de partea bolnav
pentru a mpiedica inundarea teritoriului controlateral.
2. Pung cu ghea aplicat pe torace i sau pe scrot la sexul
masculin.
3. Administrare de ap rece cu sare
4. Monitorizarea funciilor vitale, n primul rnd TA, FC, SpO2
5. Calmarea pacientului
6. Administrare de oxigen, medicamente hemostatice (indicaii
medic)
7. Analizele de snge s includ i sngele izogrup
8. Calmarea i pregtirea familiei n cazul unui pacient aflat n stare
terminal i care prezint hemoptizie masiv

Nursing paliativ i medicin paliativ 141


Starea terminal i nursing-ul strii terminale

Evaluarea eficienei interveniilor de nursing:


-parametrii vitali se menin stabili sau se stabilizeaz
-pacientul nu este agitat
-cantitatea de snge eliminat prin tuse se reduce la sub 30 ml/24 ore i
ulterior n 2-3 zile dispare

e. Sindromul de compresie medular


Combaterea simptomelor
Calmarea i educarea pacientului i a familiei
Asistarea pacientului cu deficit de auto-ngrijire
Profilaxia/tratamentul escarelor

Evaluarea eficienei interveniilor de nursing


Ameliorarea calitii vieii
Diminuarea durerii
Meninerea unui status psiho-emoional adecvat

f. Hipercalcemia
Intervenii de nursing
Asigurarea unui aport hidric corect
Administrarea i supravegherea tratamentului cauzal
Fatigabilitatea
Status mental alterat
Educarea pacientului i familiei

Evaluarea interveniilor de nursing


Ameliorarea simptomelor
Asigurarea unei stri de confort pentru pacient i familie

XI. Modaliti de asistare n starea terminal


Advance directives sau indicaiile anticipative sunt documente
medicale cu caracter legal prin care pacientul i exprim ct este nc n
deplintatea abilitilor mentale, modul n care s se produc decesul:
Cu sau fr resuscitare n caz de stop cardiorespirator
La spital sau la domiciliu

142 Sabina Antoniu


Starea terminal i nursing-ul strii terminale

Cu meninere pe suport ventilator n caz de stare vegetativ


Persoanele care sunt delegate s decid din punct de vedere terapeutic
dac acesta nu mai este capabil

Suicidul asistat de medic (physician-assisted suicide) este o procedur


ce se practic n unele ri cum ar fi Olanda, prin care la solicitarea
pacientului medicul i furnizeaz pacientului medicaia pe care acesta din
urm i-o autoadministreaz ca s i provoace suicidul.
Eutanasia( Greaca Eu Thanatos, moarte bun) este de asemenea
legalizat n Olanda, Belgia i Luxemburg i se difereniaz de suicidul
asistat de medic prin faptul c n euthanasie un cadru medical este cel care o
produce, pacientul jucn un rol pasiv (dar exprimndu-i anterior dorina de
a deceda prin eutanasie) i nu activ ca n cazul suicidului asistat de medic.
Sedarea paliativ terminal impune ntrunirea unor criterii cum ar fi:
documentarea strii terminale a pacientului i a faptului c nu mai exist
speran de recuperare, c starea pacientului este foarte grav i asociat cu
suferin major, c sunt ntrunite criteriile etice de practic medical, i c
pacientul a mai participat anterior n programe de paliaie, c pacientul i
familia au fost informai n mod adecvat i transparent, c s-a obinut
consimmntul , c s-a explicat clar c scopul sedrii paliative terminale este
de a crete gradul de confort al pacientului i nu de a grbi decesul acestuia.
Se pot utiliza medicaii de tip tranchilizante (de ex midazolam), neuroleptice,
sau anestezice generale de tip propofol. Opioidele nu sunt recomandate ca
metode terapeutic n acest context.

Nursing paliativ i medicin paliativ 143


Interveniile psihosociale n ngrijrile paliative

Capitolul VIII

INTERVENIILE PSIHOSOCIALE N NGRIJRILE PALIATIVE


ef Lucr. Dr Sabina Antoniu, Conf. Dr. Ileana Antohe

ngrijirea psihosocial a fost definit n 1997 de ctre National Council


for Hospice and Specialist Palliative Care Services ca ngrijirea preocupat
de starea de bine psihologic i emoional a pacientului, familiei i a celor ce
l ngrijesc, investigarea modului de adaptare la mbolnvire i consecinele
acesteia, comunicrii, funciilor sociale i relaiilor.
Asistena psihosocial se adreseaz experienei psihologice a pierderii
i nfruntrii morii de ctre pacient i impactul acestora pentru cei apropiai
lui. Implic credinele spirituale, culturale i ansamblul valorilor celor afec-
tai i factorii sociali care influeneaz aceste experiene. ngrijirea psihosoci-
al implic aspecte practice ale asistenei, precum cele financiare, legate de
locuin, asistarea vieii zilnice i se suprapune parial cu asistena spiritual.
ngrijirea spiritual este mai deficil de definit, dar include beneficiile aduse
de sprijinul emoional al rudelor, prietenilor, grupurilor religioase i asistena
pastoral.
ngrijirea psihosocial presupune participarea unor profesioniti specia-
lizai care sunt afectai ei nii de experienele trite i care, la rndul lor,
necesit sprijin.
Aadar asistena psihosocial presupune: abordri psihologice care s
permit pacientului i celor apropiai lui s-i exprime gndurile, sentimente-
le i ngrijorrile legate de boal i intervenii psihologice care s amelioreze
starea de bine psihologic i emoional a pacientului, familiei i echipei de
ngrijire.
n anii 1990 accentul acestor ngrijiri a fost pus asupra ngrijirii psiho-
logice, pentru ca ncepnd cu 2000 National Council for Hospice and Specia-
list Palliative Care Services s sublinieze importana asistenei sociale n n-
grijirea paliativ. n practic aspectele sociale ale ngrijirii paliative se limi-
teaz ades la mediul familial i neglijeaz aspectele comunitare.

144 Sabina Antoniu


Interveniile psihosociale n ngrijrile paliative

Cnd se confrunt cu o boal terminal pacienii pot s aib un senti-


ment de pierdere a controlului, furie sau mnie. Membrii familiei pot experi-
menta aceleai sentimente i deseori consecina trist i nedorit este distana-
rea de pacient. Ajutnd bolnavul i familia sa-i exprime aceste sentimente
putem reduce anxietatea i teama i facilita nsntoirea relaiilor de familie.
Interveniile psihosociale au un rol extrem de important n adaptarea
pacientului i aparintorilor la suferinele create de afeciunea ce necesit
ngrijiri paliative. Dac n acest context al ngrijirilor paliative delimitarea
ntre interveniile medicale pentru reducerea simptomelor i celelalte tipuri de
intervenii psihosociale, spirituale este oarecum mai clar, n cazul acestor
ultime dou categorii de intervenii gradul de interaciune este mult mai mare.
Pentru o mai bun nelegere a acestora i a momentului optim de aplicare a
acestora, fiecare din aceste categorii de intervenii sunt abordate n capitole
separate.
n ngrijirile paliative, interveniile de sprijin psihosocial pot fi aplicate
la anumite momente ale traiectoriei bolii i pot consta n intervenii de inter-
venii de suport familial la iniierea acestor ngrijiri, intervenii de sprijin n
starea terminal i pe durata doliului.

Intervenii sociale nafara doliului


Asistentul social din echipa de paliaie se poate angaja ntr-o serie de
intervenii adresate pacientului, familiei i comunitii: oferirea de informaii
bolnavului i familiei cu privire la resursele existente i realizarea aranjamen-
telor practice pentru a beneficia de ajutor financiar sau suport legal; asigura-
rea legturii cu ageniile locale i naionale i comunitatea de voluntari; orga-
nizarea asistenei la domiciliu sau n spital (negocierea plasamentelor i a
sprijinului financiar); identificarea persoanelor cu risc n situaii de pierdere
i asigurarea sprijinului necesar.
Asistena social presupune identificarea i mobilizarea resurselor care
permit pacientului, familiei i ngrijitorilor s fac fa situaiei, indiferent
dac resursele sunt familiale sau comunitare.
O trstur specific echipei multidisciplinare o constituie suprapune-
rea rolurilor i nicieri aceasta nu este mai bine reprezentat dect n cazul
asistenei sociale. Astfel sentimentul de pierdere al familiei poate fi abordat
de psihologul clinician, asistentul social sau asistenta medical educat n

Nursing paliativ i medicin paliativ 145


Interveniile psihosociale n ngrijrile paliative

ngrijirea paliativ. Pentru a nu suprasolicita pacientul i familia sa este obli-


gatorie coordonarea ngrijirilor. Hotarele laxe ale asistenei psihosociale pot
cauza dificulti pentru membrii echipei de paliaie i exist riscul ca unii
membri ai echipei s se simt subevaluai.

Abordarea psihosocial a strii terminale


Au ca scop identificare necesitilor psihosociale respectiv spirituale nu
numai la pacient ci i la aparintori, iar n cazul necesitilor psihosociale,
trebuie avut n vedere faptul c acestea pot diferi n funcie de durata bolii (
de ex pacienii cu afeciuni de scurt durat au la dispoziie mai puin timp
dect cei cu afeciuni de lung durat )
Este necesar a fi fcut i de ctre medici i de ctre asistenii
medicali. n primul rnd este necesar informarea aparintorilor asupra strii
pacientului, prin comunicarea n termeni nemedicali i adaptai nivelului de
educaie al acestora. Trebuie s se precizeze clar c decesul este iminent i
trebuie educai priving interveniile pe care le pot face dac pacientul alege s
decedeze la domiciliu. Dac decesul se produce n hospice sau ntr-o secie
de ngrijiri paliative, trebuie s asigurm familia c se face tot ceea ce este
posibil pe plan fizic/psihologic/spiritual pentru ca decesul s survin n
condiii demne. Este necesar susinerea psihologic a acestor aparintori i
de asemenea trebuie ntrebai dac necesit ei/pacientul asisten spiritual.
Dupa Kinzbrunner i colab la pacienii n stare terminal i la
aparintorii acestora au fost identificare urmtoarele suferine psihosociale
care pot fi adresate prin urmtoarele intervenii:

Suferine psihosociale Intervenii


- Evitarea informrii asupra strii - Pacientul/anturajul trebuie
terminale a pacientului ncurajai s discute deschis
(conspiraia tcerii): inclusiv despre ultimele dorine,
pacientul/aparintorii evit s pentru a reduce impactul
discute deschis i detaliat despre emoional negativ. Acordarea
starea pacientului asistenei pentru rezolvarea
problemelor de anturaj, pentru
a-l ajuta s treac mai uor prin
experiena decesului

146 Sabina Antoniu


Interveniile psihosociale n ngrijrile paliative

Suferine psihosociale Intervenii


Izolarea social ce se poate manifesta
ca: - Anturajul trebuie educat pentru
- izolare fa de comunitate i a nelege ce se ntmpl cu
reducerea participrii la diferite pacientul, pentru a reduce
activiti profesionale i sociale efectul izolrii sociale i pentru
- autoizolarea a comunica adecvat cu acesta
Contientizarea iminenei decesului - Atenie la ceea ce relateaz
- pacientul dorete s se mpace pacientul pentru a ne da seama
social, moral i spiritual nainte de a de faptul c acesta
deceda contientizeaz iminena morii,
- pacientul comunic cu persoane pentru a-i afla dorinele i
decedate, pentru a ne da seama ct de real
este ceea ce relateaz;
informarea anturajului despre
acest fapt
- Frica de deces, de durere, de izolare, - nlturarea acestor temeri prin
de pierdere a controlului la asigurarea c acestea sunt sub
pacient/anturaj control
Pierderi - ncurajeaz pacientul s i le
- Pierderea sentimentului de relateze, prin discuii sau prin
invulnerabilitate, pierderea rolului metode alternative (ex muzic,
social, pierderea imaginii de sine i a meditaie, masaj). Caut soluii
sexualitii minimizarea acestora.

Intervenii psihosociale n perioada de doliu


n medicina paliativ modern, asistarea pacientului i aparintorilor
lui nu se oprete la deces ci continu i n perioada de doliu, pentru a se oferi
acestora din urm sprijinul necesar unei tranziii mai facile prin aceast etap
i pentru a reduce riscul de sau trata prompt doliul patologic.
Pentru a nelege mai bine abordarea doliului n ngrijirile paliative este
necesar iniial clarificarea unor definiii:
Doliul: este suferina emoional-afectiv cauzat de pierderea unei fi-

Nursing paliativ i medicin paliativ 147


Interveniile psihosociale n ngrijrile paliative

ine dragi, i are un mod de manifestare public ce poate fi influenat


de mai muli factori cum ar fi: vrsta, sexul, apartenena etnic, con-
textul cultural, educaia i nivelul socioeconomic.
Jeluirea: reprezint un grup de practici de doliu care reflect aparte-
nena religioas i comportamentul socilal specifice pacientului i fa-
miliei sale
ndoliat/: este un atribut al persoanei care a pierdut o fiin drag,
un status social obiectiv atribuit acestei persoane.
Desenfranchised grief(doliul ilegal): suferin mprtit de o per-
soan dar care nu poate fi facut public pentru ca se consider prin
prisma diferitelor rigori sociale, c nu ar avea acest drept ( de ex sufe-
rina unei persoane datorate dispariiei amantei).
n limba Romn diferenierea dintre doliu i jeluire este uneori ignora-
t i de aceea, adesea cei doi termeni au nelesuri superpozabile, dar este
necesar s se in cont de faptul c doliul definete mai degrab modul n care
persoana ndoliat triete decesul(suferina interioar) iar cellalt modul n
care face public suferina pricinuit de doliu (suferina exteriorizat) .

Tipuri de doliu
Doliul poate fi considerat normal, respectiv patologic sau complicat pe
baza diferitelor criterii definitorii specifice.
1. Doliul normal (common grief): se consider c este trit de majori-
tatea populaiei (aprox 80%), se caracterizeaz printr-o suferin psi-
hic i fizic mai intens n primele 6 luni de la deces i dureaz n
mod obinuit sub 2 ani.

Manfestri psihice ale doliului normal (dup Ferrell i colab.):


plns
tulburri de somn
furie, tristee
anxietatea sau depresia
senzaia de gol interior
starea de oc
tendina de negare a pierderii suferite
vise, iluzii, halucinaii care privesc decedatul

148 Sabina Antoniu


Interveniile psihosociale n ngrijrile paliative

sentimente de vin sau de disperare


sentiment de depersonalizare

Manifestri fizice:
cefalee
ameeli
fatigabilitate
crampe musculare
incapacitatea de a efectua activitile zilnice
anorexia
dispneea psihogen
tremurturi
frisoane
dispepsie de stress
agravarea afeciunilor anterioare

Iniial manifestrile psihice ale suferinei de doliu se produc episodic i


sunt denumite atacuri sau izbucniri de doliu (grief bursts), iar ulterior acestea
devin din ce n ce mai rare deoarece se instaleaz sentimentul de acceptare a
pierderii suferite. Primele semne de revenire se pot detecta dup aproximativ
12 sptmni, iar ameliorarea semnificativ ntr-un interval de 6 luni de la
deces.
Stadii ale doliului patologic:
1. Indiferen-negare
2. Suferina de separare
3. Depresia-jeluirea
4. Convalescena

Doliu anticipatoriu: proces natural subcontient care poate fi declanat


de aflarea unor veti proaste( de exemplu aflarea faptului c persoana apropi-
at este n stare terminal). Pregtete persoana pentru viitorul doliu si reduce
riscul de doliu patologic

2. Doliul complicat (patologic)


Doliul complicat apare la aproximativ 15-20% din populaia general

Nursing paliativ i medicin paliativ 149


Interveniile psihosociale n ngrijrile paliative

care prezint anumii factori de risc i poate mbrca diferite forme de mani-
festare.

Factorii de risc de doliu complicat (dup Prigerson i colab.):


vrsta sub 60 de ani
deces neateptat
deces prin sinucidere
avort spontan sau nou nascut mort
persoane total dependente de suport multivalent al persoanei de-
cedate afeciuni psihiatrice preexistente
deces al soiei sau copilului
orfani
lipsa de sprijin social
antecedente de depresie
venituri mici
gndire pesimist
stress-uri personale majore

n ngrijirile paliative asistarea persoanelor ndoliate are ca scop detec-


ia factorilor de risc de doliu patologic i aplicarea acelor intervenii care s i
reduc posibilitatea de apariie. Se descriu mai multe tipuri de doliu compli-
cat:
Doliu absent sau inhibat: persoanele ndoliate par s nu arate c pre-
zint manifestri psihice de doliu normal: melancolie, suferin de separare,
anxietate etc.
Doliu tardiv n care persoana ndoliat prezint semne de doliu dar
mult mai trziu dect n doliul normal
Doliul cronic: este caracterizat printr-o suferin prelungit ce poate
dura mai mult de doi ani
Doliu atipic: n care manifestrile sunt fie extrem de intense, fie ati-
pice

Pentru suferina mental asociat doliului cronic exist mai multe cri-
terii de diagnostic propuse de Prigerson i colaboratorii:
1. Persoan ndoliat i a crei reacie de doliu include cel puin trei

150 Sabina Antoniu


Interveniile psihosociale n ngrijrile paliative

din urmtoarele simptome:


gnduri espre decedat
melancolie/ntristare pentru decedat
cutarea obsesiv a decedatului
singurtate excesiv de la deces

2. Persoana ndoliat are zilnic cel puin patru dintre urmtoarele


simptome:
sentimente de inutilitate personal pentru viitor
indiferen. Detaare sau absena responsivitii emoionale
Acceptarea dificil a decesului
Sentiment de via fr rost
Sentimentul c o parte din propria persoan a decedat
Lumea nconjurtoare vzut distorsionat caleidoscopic (pierderea
ncrederii n propria persoan, n cei din jur, lipsa de autocontrol)
Iritabilitate,amrciune sau furie excesive legate de decedat
Dezvoltarea unor simptome sau comportamente periculoase lega-
te de decedat

3. Durata simptomelor de acest tip s fie de cel puin 6 luni


4. Simptomatologia descris cauzeaz o alterare clinic semnificativ
a rolurilor sociale, profesionale sau de alt tip

Evaluarea persoanelor ndoliate


Are ca scop evaluarea problemelor cauzate de suferina de doliu i im-
pune considerarea urmtoarelor aspecte:
Examen fizic general i detecia eventualelor simptome, mai
ales a celor nou aprute
Evaluarea status-ului nutriional
Evaluarea somnului
Evaluarea capacitii de a-i ndeplini rolurile pe care le au n
familie i la locul de munc
Detecia unor modificri datorate decesului i a dificultilor
aferente
Evaluarea sprijinului social

Nursing paliativ i medicin paliativ 151


Interveniile psihosociale n ngrijrile paliative

Intervenii de suport social i psihologic pentru persoanele ndoliate


Aceste intervenii se aplic att pentru persoanele cu doliu normal ct i
pentru cele cu doliu patologic. Necesitatea de aplicare a acestora este dictat
i intr-un caz i n cellalt de existena unor semne de alarm cum ar fi:
Diagnosticarea depresiei
Suferin profund i prelungit
Reacie de suferin extrem
Comportament autodistructiv
Consum de alcool/droguri crescut sau initial dar in cantitati
mari
Afirm lipsa de sprijin psihosocial
Are antecedente psihiatrice
Ignorarea celorlai datorit preocuprii pentru decedat

Tipuri de intervenii:
Ascultarea persoanei indoliate
Scrierea unei scrisori ctre decedat, discuie imaginar cu decedatul
lng scaunul gol al acestuia
Joc de rol cu o persoana care intra in pielea decedatului
Defularea: sa plinga, apoi sa faca o baie calda si sa bea un pahar cu
lapte, sa strige in locuri izolate sau acasa unde ferestrele sunt inchise
Analiza schimbarilor de rol cauzate de decesul fiintei apropiate
Barometrul normalitatii: asigurarea persoanei indoliate ca trece printr-
o experienta normala
Metodele de sprijin comunitar pentru persoanele ndoliate joac un rol
extrem de important n reducerea riscului sau tratamentul doliului complicat.
Acestea pot fi reprezentate de metode profesionale i non-profesionale.

Metodele profesionale:
Asisten religioasa
Nursing
Suport psihologic specializat
Grupuri de sprijin profesionale
Organizarea serviciilor de inhumare/comemorare de catre hospice
Dirijarea ctre un club de mentinere a starii de sanatate

152 Sabina Antoniu


Interveniile psihosociale n ngrijrile paliative

Metodele non-profesionale sunt reprezentate de:


Grupuri de sprijin (ex al vaduvelor, prietenul la nevoie se cunoaste
etc)
Furnizarea de suport nutriional
Sprijin informal acordat de persoane care au trecut prin aceeai expe-
rien
persoana care stie sa asculte
Exerciiu fizic
Participarea la ritualuri culturale si religioase (grup de rugaciune) cum
ar fi Minyan, grupul de rugciune format din 10 brbai de religie
ebraic ce se ntrunesc la casa decedatului i se roag pentru bunsta-
rea celor ce au rmas n urma acestuia

Interveniile de nursing n perioada de doliu


Au drept scop reducerea riscului de doliu patologic i trecerea mai
uoar prin experiena pierderii treptate a persoanei iubite (starea terminal,
deces). Au la baza conceptul de adaptare a familiei la fading away al paci-
entului i presupun cunoaterea dimensiunilor acestuia.

Tipuri de intervenii majore:


meninerea speranei familiei c starea de confort a pacientului va fi
meninut pn la deces
educarea i ncurajarea familiei de a se implica activ n ngrijirile
acordate pacientului i de a reprezenta principalul nucleu de ngrijire
n ultimele zile de via
ncurajarea familiei s relateze din experienele proprii actuale, ante-
rioare legate de deces
consilierea anticipatorie a familiei privind manifestrile de doliu
comunicare deschis activ, empatic (cu implicare emoional)
intervenii de nursing n sferele fizic, social, spiritual, psihic pen-
tru aparintori n faza de deces activ i post-deces

Nursing paliativ i medicin paliativ 153


Interveniile psihosociale n ngrijrile paliative

Modelul FAMILIES propus de o organizaie profesional de nursing


din Canada poate reprezenta un ghidaj util pentru acest tip de intervenii:
F Focus-focalizarea interveniilor pe aparintori
A Acknowledge-recunoaterea i validarea decesului
M Manage-managementul principalelor probleme ngrijiortoare
I Identify-identificarea punctelor forte i capacitilor membrilor fa-
miliei de a face fa la noul context
L Listen- ascult povestea lor
I Initiate- iniiaz legturi cu resurse poteniale de suport
E Engage- implicare ntr-un mod ct mai emoional i autentic
S Support- intervenii de sprijin pentru reaciile de doliu i jeluire
Aceeai organizaie recomanda abordarea etapizat a familiei n peri-
oada de doliu
Departamentul de Sntate al statului Victoria din Australia recomand
acordarea etapizat i precoce, n funcie de traiectoria bolii a acestor metode
de sprijin psihosocial.

I. La prima internare ntr-un serivicu de ngrijiri paliative


Se pregtete aparintorul pentru rolul de susintor principal al per-
soanei bolnave
Explicarea tipurilor de servicii de ingrijiri paliative ce pot if accesate
Instruirea aparintorului asupra modului in care poate asista pacientul
care dezvolta diferite simptome, probleme psihosociale
Informaii despre deces i asistarea doliului

II. Situaie de deces iminent


Informeaz familia asupra acestuia
Asigurarea pregtirii psihologice i sociale a familiei pentru deces
Instruirea familiei pentru recunoaterea semnelor de deces
preactiv/activ
Alegerea locului de deces
Furnizeaz informaii practice privind funeraliile
Evaluarea riscului de dezechilibre emoionale la membrii familiei

154 Sabina Antoniu


Interveniile psihosociale n ngrijrile paliative

III. Situaie de deces iminent


Informeaz familia asupra acestuia
Asigurarea pregtirii psihologice i sociale a familiei pentru deces
Instruirea familiei pentru recunoaterea semnelor de deces
preactiv/activ
Alegerea locului de deces
Furnizeaz informaii practice privind funeraliile
Evaluarea riscului de dezechilibre emoionale la membrii familiei

IV. La 12 sptmni de la deces:


Detecia existenei insomniei, gradului de suport social, reinsertia
la locul de munc
Detecia exacerbrilor afeciunilor preexistente
Detecia oricror modificri aprute
Persistena semnelor de suferin de doliu : semn de alarm c
sunt necesare intervenii specializate

V. La aproximativ 6 luni de la deces


Evaluarea membrilor familiei are ca scop identificarea celor la risc de
doliu complicat/patologic/cronic
Semne de alarma pentru apariia doliului patologic: frustrari, suferin
profund fa de decedat, preocupare patologic pentru acesta

VI. La aproximativ 12, 24 luni de la deces: aceste evaluri se fac pen-


tru confirmarea doliului normal sau pentru monitorizarea eficienei
interveniilor de sprijin la aparintorii cu doliu patologic

Nursing paliativ i medicin paliativ 155


Interveniile psihosociale n ngrijrile paliative

156 Sabina Antoniu


Abordarea suferinei spirituale n ngrijirile paliative

Capitolul IX

ABORDAREA SUFERINEI SPIRITUALE


N NGRIJIRILE PALIATIVE
ef Lucr. Dr. Sabina Antoniu, Conf. Dr. Ileana Antohe

Noiunea de spiritualitate nu are o definiie unanim recunoscut, dei


cercettorii din domeniul social o caracterizeaz drept cutare a sacrului, sa-
crul fiind diferit de lumea ordinar i demn de veneraie. Semnificaia terme-
nului spiritualitate s-a schimbat n decursul timpului, cu o cuprindere mai
extins dect cea de religie, incluznd un amestec de psihologie umanist,
tradiii mistice i ezoterice i religii estice avnd ca scop starea de bine i
dezvoltarea personal.
Religia i spiritualitatea sunt printre cei mai importani factori cultu-
rali ce confer structur i neles valorilor umane, comportamentului i expe-
rienelor. Pentru pacienii aflai la sfritul vieii ntrebrile religioase i spiri-
tuale sunt importante. Ei se ntreab deseori despre sensul propriei existene,
despre moarte i sensul acesteia.
n timpul crizelor existeniale i al bolilor incurabile necesitile spiri-
tuale ale oamenilor cresc. Deseori pacienii terminali i familiile lor dobn-
desc trie i speran din credinele lor religioase i spirituale. Asistena spiri-
tual poate contribui la creterea calitii vieii acestora.
Termenul de religie provine din latinescul religio-onis, care n-
seamn credin ntr-un cult i n sanctitatea acestuia. Religia reprezint un
sistem structurat de credine care se adreseaz unor ntrebri spirituale uni-
versale, oferind un cadru care confer un sens existenei. Riturile i ritualurile
religioase ofer o modalitate concret de exprimare a spiritualitii. Majorita-
tea religiilor ateapt de la practicani aderena la un set de credine (doctrin)
referitoare la relaia cu un zeu (indiferent de numele acestuia). Religia se
practic n cadrul unui grup organizat, bine structurat.
Termenul de spiritualitate provine din latinescul spiritalitas, nsem-
nnd imaterialitate (prin sfinenie, n accepia cretin). Reflect un sistem

Nursing paliativ i medicin paliativ 157


Abordarea suferinei spirituale n ngrijirile paliative

personalizat de credine prin care persoana se raporteaz la nelesul i sensul


vieii.
Spiritualitatea este un termen larg, cu multiple definiii, care reflect
nelesul, sperana, scopul, relaiile persoanei cu ntrebrile i rspunsurile
referitoare la sensul vieii i al morii. Cuprinde cutarea nelesurilor, siste-
mul propriu de credine asupra sorii, care ordonez existena i i dau neles
i relaia cu fiina suprem (deitatea), care poate fi religioas sau filozofic,
exprimat sau neexprimat.
Spiritualitatea este individualizat, personal, dinamic i experimen-
tat n mod unic de ctre persoan. Ea poate fi legat sau nu de o fiin su-
prem sau un set de credine, religia i spiritualitatea nefiind identice, dar
avnd suprapuneri considerabile. Exist persoane spirituale nonreligioase,
dup cum exist persoane religioase i nonspirituale, dar majoritatea persoa-
nelor au o via spiritual.n capitolul destinat evalurii unui pacient care
necesit ngrijiri paliative s-a subliniat necesitatea evalurii spirituale a aces-
tui tip de pacient, deoarece se pleac de la premiza c frecvent exist i o
suferin spiritual care poate altera calitatea vieii i care poate fi ameliorat
printr-o intervenie specific.

Suferina i durerea spiritual


Dame Cicely Saunders descrie suferina intens a pacienilor terminali
i familiilor lor drept durere total, nsemnnd durere fizic, psihologic,
social i spiritual, elemente care se intercondiioneaz.
Durerea spiritual presupune pierderea speranei i a nelesului vieii,
pierderea identitii ca urmare a pierderii rolurilor sociale, furie fa de Dum-
nezeu, sentimentul de abandon sau trdare din partea acestuia, teama de pe-
deapsa divin, nevoia de reconciliere i iertare.
Suferina spiritual se caracterizeaz prin durere constant, cronic,
insomnie, retragerea sau izolarea persoanei, conflicte cu membrii familiei,
prieteni sau membrii echipei de ngrijire, anxietate, team i nencredere n
acetia, furie, depresie, vinovie i pierderea stimei de sine, pierderea simu-
lui umorului, disperare, team sau groaz.
Religia definete suferina altfel, vznd-o ca pe ceva eliberator (prin
suferin dobndeti binefaceri pe lumea cealalt) sau ca pe o plat pentru
nclcarea doctrinei, neascultarea legilor divine, spectrul judecii eterne,

158 Sabina Antoniu


Abordarea suferinei spirituale n ngrijirile paliative

discurajnd procesul individual de cutare a nelesului.

Vindecarea spiritual
Vindecarea spiritual, ca i cea psihologic i emoional poate avea
loc chiar atunci cnd vindecarea fizic nu este posibil. Deschiderea ctre
vindecarea spiritual este oferit de imaginea i percepia persoanei asupra
divinitii i asupra bisericii. Religia poate ajuta n vindecarea spiritual prin
sprijinul comunitii, oferind modaliti pragmatice de concretizare a credin-
ei, oferind rspunsuri la ntrebrile universale.
Vindecarea spiritual presupune redobndirea nelesului asupra sen-
sului existenei, a speranei, exprimarea emoiilor negative ce nsoesc dure-
rea i pierderile n drumul spiritual spre acceptare i rezolvarea problemelor
neterminate din viaa pacientului (n special reconcilierea cu divinitatea, fa-
milia i prietenii). Ea presupune o deschidere mai larg, o nelegere trans-
cendent a vieii i nelesurilor, dincolo de rolul individual. Vindecarea spiri-
tual poate surveni odat cu moartea.

Dintre necesitile spirituale identificate de pacienii evaluai spiritual


s-au individualizat cel mai frecvent:
Necesitatea de a se raporta la o divinitate care o ocrotete
Necesitatea de a-i exprima sperana pentru o via mai bun
Necesitatea de a drui dragoste, de a ierta, de a proteja
Necesitatea de a-i evalua calitatea propriilor convingeri religioase
Necesitatea de a-i nelege semnificaia propriei suferine
Necesitatea de a-i practica religia
Necesitatea de a se pregti pentru deces
Evaluarea spiritual se face att la pacient ct i la aparintori ur-
mnd diferite modele. Conform anumitor autori este bine ca aplicarea acestor
modele s fie precedat de un screening sumar care s fac cadrul medical s
neleag dac spiritualitatea este ntr-adevr important pentru pacient i
dac se poate continua cu o evaluare mai detaliat a acesteia.
Dintre modelele standardizate de evaluare, modelul FICA modelul
SPIRIT i modelul HOPE sunt modele care pot fi aplicate de rutin la aduli
de ctre medici, asistentele medicale i de ctre asistenii spirituali pentru a
detecta problemele ce pot fi remediate imediat.

Nursing paliativ i medicin paliativ 159


Abordarea suferinei spirituale n ngrijirile paliative

Schem de screening spiritual


ntrebrile pot fi precedate de o introducere n care asistenta medical
s explice n ce scop pot fi puse aceste ntrebri i s recunoasc faptul c
acestea sunt nite aspecte delicate pentru pacient i anturaj. De asemenea este
necesar definirea spiritualitii pentru ca pacientul s neleag la ce trebuie
s se refere.
1. Ct de important este spiritualitatea pentru Dvs? (scala de la 0 la
5, 0 deloc important, 5 extrem de important)
2. Cum a fost starea Dvs spiritual n ultima sptmn?(foarte rea,
rea, satisfctoare, bun, foarte bun)
3. Exist persoane care v pot ameliora starea spiritual (nominalizai-
i). Avei un asistent spiritual?
4. Exist anumite lucruri pe care le putem face mpreun pentru a v
crete tonusul spiritual? Rugciune, rememorarea momentelor importante ale
vieii, lecturi spirituale, discuii deschise despre suferina proprie etc

Modelul FICA a fost dezvoltat de Puchalski n anul 2000 i are la


baz un algoritm cu patru tipuri de ntrebri, despre credin, despre impor-
tana acesteia, despre afilierea la o comunitate religioas i despre convinge-
rile relevante pentru pacient. Acest model are dezavantajul c este centrat
exclusiv pe religie i mai puin pe celelalte aspecte ale spiritualitii dar este
extrem de uor de aplicat de ctre cadrele medicale.

F (Faith) Avei o convingeri religioase?


I (Importance) Ce importan are religia n viaa Dvs?
C (Community) Aparinei unei comuniti religioase? Cum v
ajut aceasta?
A (Address) Ce aspecte ale credinei credei c pot fi discu-
tate i rezolvate n cadrul asistenei medicale
pe care v-o acordm?

Modelul SPIRIT spre deosebire de modelul FICA este mai complex,


dar definete spiritualitatea n termeni mai largi i ia de asemenea n conside-
rare planificarea asistenei spirituale n starea terminal.

160 Sabina Antoniu


Abordarea suferinei spirituale n ngrijirile paliative

S (spiritual belief system) De ce religie/sau sistem spiritu-


al aparinei ?
P (personal spirituality) Descriei practicile religioase pe
care le efectuai, ce importan
are religia/spiritualitatea n viaa
de zi cu zi?
I (integration with a spiritual Aparinei unei comuniti reli-
community) gioase?
R (ritualized practices and Exist restricii religioase pri-
restrictions) vind anumite aspecte ale asis-
tenei medicale oferite?
I (implications for medical Exist anumite aspecte ale reli-
care) giei/spiritualitii ce trebuie
avute n vedere pe parcursul
procesului de ngrijire ?
T (terminal events planning) Avem n vedere ngrijirea Dvs
n stare terminal (pn la de-
ces). Cum v influeneaz cre-
dina deciziile?

Modelul HOPE este centrat pe sentimentul de speran ca parte com-


ponent a spiritualitii.

H (sources of hope) Ce sau cine v ntreine senti-


mentul de speran?
O (organised religion) Facei parte dintr-un grup reli-
gios organizat? Cum v sprijin
acesta?
P (personal spirituality or spi- Ce practici spirituale v ajut
ritual practices) (meditaia, rugciunea) ?
E (effects on medical care Avei anumite convingeri reli-
and/or end of life issues) gioase de care s inem cont n
procesul de ngrijire?

Nursing paliativ i medicin paliativ 161


Abordarea suferinei spirituale n ngrijirile paliative

Aceste modele pot fi utilizate simultan sau pot fi combinate pentru ca


ntr-un interval de timp ct mai scurt s ofere o imagine ct mai clar asupra
status-ului spiritual al pacientului evaluat.
nafara acestor modele verbale de discuie exist i indicatori non-
verbali de spiritualitate pe care examinatorul i poate observa cum ar fi pre-
zena simbolurilor religioase, a mediului n care se gsete pacientul, a inter-
aciunilor cu familia sau cu comunitatea din care face parte.
De asemenea exist i scale/chestionare de evaluare a status-ului spi-
ritual al unui pacient cum ar fi scala FACIT (the Functional Assessment of
Chronic Illness Therapy-Spiritual Well-Being) care evalueaz att dimensiu-
nile existeniale i a pcii interioare ct i pe cea a religiei.
Evaluarea spiritual a pacientului aflat n stare terminal este extrem
de important pentru c la pacienii aflai n aceast stare impactul spirituali-
tii asupra calitii vieii este mult mai mare ca la persoanele care nu se afl
n aceast stare. Contientizarea apropierii decesului reprezint prin ea nsi
o cauz de suferin spiritual.
Dintre diagnosticele de nursing pentru problemele spirituale se pot n-
tlni frecvent: de exemplu, suferin spiritual datorat unei anumite afeciuni
i manifestat prin disperare, sau alterarea integritii spirituale, anxieta-
te/furie spiritual, disperare spiritual, durere spiritual, pierdere spiritual.

Suferina spiritual
Suferina spiritual trebuie detectat la un pacient care necesit ngri-
jiri paliative pentru c poate genera sau nruti suferinele fizice sau psihice.
Suferina spiritual poate avea manifestri polimorfe i de severitate variabi-
l. De asemenea se poate ntmpla frecvent ca suferina spiritual s aib mai
multe forme de manifestare.
Forme de manifestare ale suferinei spirituale:
Sentiment de amrciune, inutilitate, durere interioar,fric, vinovie
Manifestri de somatizare: dureri n anumite zone etc
Anorexie
Tulburri de somn
Tulburri ale echilibrului emotional (anxietate, depresie)
Suferin existenial: pacientul se ntreab de ce i-a fost dat lui s su-
fere, care este rostul propriei existene n starea actual

162 Sabina Antoniu


Abordarea suferinei spirituale n ngrijirile paliative

Nencredere n Dumnezeu
Nu este motivat s participle la ritualurile religioase obinuite
Teama de moarte
Sentimentul de dezamgire sau cel de remucare
Alterri ale integritii propriei persoane datorit deficitelor fizice
(imagine a propriului corp) sau intelectuale
Lipsa speranei de mai bine

Suferina spiritual poate fi tratat odat ce a fost identificat, sau cel


mai bine este s se detecteze factorii de risc de suferin spiritual i s se
abordeze acetia, nainte de a o provoca.
Dintre principalii factori de risc de suferin spiritual se pot enumera:
Pierderea unei fiine apropiate
Suferina fizic sau psihic cronice
Suferina social prin alterarea relaiilor cu cei din jur
Lipsa ncrederii n sine
Incapacitatea de a ierta
Utilizarea de droguri

Intervenii spirituale
Interveniile spirituale ce pot fi aplicate n ngrijirile paliative sunt va-
riate i pot fi ndreptate ctre diferite forme de suferin spiritual.
Dintre acestea mai frecvent aplicate sunt
Restabilirea speranei
ncurajarea adaptrii la starea actual de sntate prin reconciliere cu
suferina dar i cu cei din jur
Terapia demnitii: transformarea speranei de vindecare n sperana
unui deces demn (starea terminal)
Ameliorarea status-ului de bine spiritual reunete toate interveniile
de mai sus la care se mai adaug i alte elemente specifice

Sperana i interveniile de ameliorare a acesteia


Studii anterioare au artat c starea de bine spiritual (spiritual well-
being) este strns legat de sentimentul de speran. Speranei i s-au descris

Nursing paliativ i medicin paliativ 163


Abordarea suferinei spirituale n ngrijirile paliative

mai multe componente iar cea mai important n ngrijirile paliative este con-
siderat spiritualitatea, urmat de componenta afectiv, cea cognitiv, cea
relaional, cea comportamental etc.
Sperana joac un rol important n adaptarea la boal n special la una
progresiv sau potenial amenintoare de via. Diminuarea speranei poate
cauza suferine psihologice, sociale, spirituale i poate chiar agrava suferine-
le fizice preexistente. De asemenea aceasta poate afecta defavorabil calitatea
vieii per ansamblu i prognosticul bolii.
Sperana se poate evalua n ngrijirile paliative n mod nestandardizat
sau standardizat. Evaluarea nestandardizat se poate efectua printr-o anamne-
z care s includ descrierea modului in care boala influeneaz sentimentul
de speran, a modalitilor de obinere a sprijinului psihosocial i spiritual, a
activitilor care pot crete gradul de speran i a celor care l pot scade, a
mplinirilor n via, a scopurilor actuale, a capacitii de a controla diferite
situaii sau a surselor de speran de-a lungul vieii.
Evaluarea standardizat a speranei se poate face prin intermediul
unor chestionare cum ar fi Beck Hopelessness Scale sau Miller Hope Scale.

Intervenii de nursing pentru creterea nivelului speranei


Creterea gradului speranei poate fi rezultatul comun al multor in-
tervenii spirituale, cognitiv-comportamentale, sociale.
Interveniile spirituale de restabilire a speranei pot fi aplicate n sfera
religiei sau n alte domenii ale spiritualitii care sunt importante pentru paci-
ent: existenial, transcedental etc.
Interventiile cognitiv-comportamentale au ca scop promovarea unui
comportament raional i ncurajarea adaptrii la noua stare de sntate.
Comportamentul raional se poate promova prin facilitarea stabilirii i nde-
plinirii unor scopuri realiste pentru pacient i familie, prin identificarea resur-
selor necesare pentru realizarea acestora, prin informarea corect asupra bolii
i a avantajelor aplicrii ngrijirilor paliative, a stimulrii sentimentului de
control al situaiei.
ncurajarea adaptrii la starea actual de sntate se poate obine prin
diferite tipuri de intervenii cum ar fi: controlul adecvat al simptomelor inclu-
siv a celor de stare terminal, educarea pacientului/familie asupra modului n
care pot trece de momentul actual de disperare, rememorarea experienelor

164 Sabina Antoniu


Abordarea suferinei spirituale n ngrijirile paliative

pozitive de via, prin educarea pacientului/familiei privind limbajului pozi-


tiv, prin implicarea n situaii care pot stimula sperana, umorul, literatura
pozitiv, art ce poate stimula pozitivitatea.
Interveniile care privesc componenta relaional a speranei se refer
la reducerea izolrii pacientului prin facilitarea interaciunilor sociale, facili-
tarea identificrii unor persoane de sprijin, ntrirea sentimentului de impor-
tan a pacientului chiar i n aceste condiii, posibilitatea de a schimba im-
presii despre propriul sentiment de speran cu alte persoane aflate n situaii
similare.

Intervenii spirituale de meninere/cretere a strii de bine spiri-


tuale
O gam larg de intervenii spirituale se pot aplica n cadrul planului
de ingrijire paliativ i acestea pot include:
ncurajarea participrii la ritualuri spirituale
Utilizarea imaginilor, literaturii, filmelor cu tem spiritual
Meditaia
ncurajarea interaciunilor de ordin spiritual cu membrii familiei
Povestirea unor episoade din via a unor ntmplri cu tent spiritual,
analiza viselor
Contemplarea naturii
Promovarea speranei reprezint o intervenie complex de sprijin
psihosocial i spiritual.

Interveniile spirituale n starea terminal


Interveniile spirituale n starea terminal au ca scop acceptarea ideii
de iminen a decesului de ctre pacient i familia acestuia dar sunt efectuate
i pentru a utiliza spiritualitatea pentru creterea gradului de confort a acesto-
ra i pentru reducerea riscului de doliu patologic la persoanele apropiate de-
cedatului.
Interveniile spirituale au ca scop reducerea suferinei spirituale cau-
zate de contientizarea apropierii decesului, de afectarea strii de bine, de
izolarea social, de pierderea speranei, de tulburri emoionale.

Nursing paliativ i medicin paliativ 165


Abordarea suferinei spirituale n ngrijirile paliative

Intervenii spirituale de acceptare a decesului ca o etap fireasc a


evoluiei pacientului. Acest tip de intervenie are mai ales un caracter prepa-
rator pentru pacient/familie i i ajut s accepte mai uor decesul ulterior, iar
pacientului i ofer posibilitatea de a deceda mpcat cu el nsui. Medita-
ia, asistena spiritual specializat, ritualurile de grup pacient/familie au po-
tenialul de a facilita acceptarea decesului.

Intervenii de restabilire a speranei n starea terminal au ca scop


convingerea pacientului/familiei c dei boala este incurabil, prin ngrijirile
aplicate decesul se va produce n condiii de confort optim inclusiv spiritual
i cu respectarea demnitii pacientului/familiei. Pot fi folosite diferite meto-
de de suport spiritual dintre cele pe care pacientul/familia le prefer: ex
rugaciune de grup, mpacarea cu cei apropiai, meditaia, ieirea n natura etc.

Intervenii spirituale ameliorare a anxietii/depresiei pot de ase-


menea fi necesare att la pacientul terminal ct i la familia acestuia iar la
acetia din urm au mai ales rolul de a reduce riscul de doliu patologic.

Terapia demnitii
Un concept nou de abordare terapeutic a spiritualitii la pacienii
aflai n stare terminal este reprezentat de terapia demnitii (Dignity
therapy), concept terapeutic dezvoltat de ctre Harvey Chochinov aplicat n
mod eficient la pacieni terminali. Terapia demnitii se bazeaz pe abordarea
unor concepte precum mrturia propriei existene, integritatea personal, con-
servarea propriului rol, meninerea orgoliului, sentimentul speranei, soarta
post-deces, meninerea extrinsec a demnitii
Mrturia propriei existene: evalueaz capacitatea pacientului de a
elabora asupra semnificaiei propriei demniti n relaia cu existena
personal, i cu modul n care decesul este perceput prin prisma spiri-
tualitii. Mrturiile pacientului sunt stocate pe diferite suporturi
(cartaceu, audio, video) i sunt lsate motenire persoanei pe care
acesta o indic. Aceast parte a terapiei demnitii stimuleaz pacien-
tul s i-o afirme i s-i defineasc rolul n propria existen i permite
cadrului medical s afle ce nseamn pentru pacient a deceda n con-
diii demne.

166 Sabina Antoniu


Abordarea suferinei spirituale n ngrijirile paliative

Integritatea personal: acest concept adiacent demnitii definete


necesitatea de afirmare a continuitii integritii personale n ciuda
afeciunii fizice de care sufer. Pacientului i se ofer oportunitatea de
a explica elementele de baz ale integritii personale iar n acest fel i
se ofer ocazia terapeutului de a interventi pentru pstrarea, susinerea
sau stimularea lor.
Pstrarea anumitor roluri: pacientul este rugat s descrie anumite
roluri pe care le-a avut anterior mbolnvirii i pe cele pe care le are
acum, iar terapeutul ncearc s stimuleze pstrarea acelor roluri care
aduc o contribuie major la propria identitate.
Orgoliul propriu: evalueaz capacitatea pacientului de a-i menine
o bun imagine despre propria persoan (nu neaprat imagine fizic),
iar terapeutul poate interveni solicitnd pacientului s relateze acele
realizri care l fac mndru de propria persoan.
Sentimentul de speran: se evalueaz n relaie cu semnificaia
propriei existene iar terapeutul antreneaz pacientul n discuii capa-
bile s creasc sentimentul de speran a pacientului.
Soarta post-deces: evalueaz provocrile sau problemele pe care pa-
cientul crede c le va crea familiei prin propriul deces. Terapeutul n-
cearc s individualizeze mpreun cu pacientul modaliti prin care
s reduc aceste probleme.
Meninerea extrinsec a demnitii: evalueaz dac persoanele care
ngrijesc pacientul sunt capabile s interacioneze cu acesta fr a-i
leza demnitatea. Pstrarea acesteia impune ca ngrijitorii s i arate
empatia, s nu judece pacientul, s l trateze ntr-un mod respectuos i
s i ncurajeze sentimentul de demnitate.

Rolul preotului n echipa de ngrijiri paliative


Rolul preotului n spital este de a oferi sprijin spiritual i emoional,
consiliere i ndrumare pastoral i a folosi resursele religioase pentru starea
de bine a pacienilor i familiilor. Rolul preotului nu este de a converti sau
evangheliza. Preotul se afl n spital pentru pacient, familie i membrii echi-
pei de ngrijire.
Oricine poate apela la preot, nu exist proceduri standardizate n acest
sens. Preoii au educaie teologic solid i confer un ajutor substanial paci-

Nursing paliativ i medicin paliativ 167


Abordarea suferinei spirituale n ngrijirile paliative

enilor terminali.
Situaiile specifice n care se apeleaz la preot includ urmtoarele as-
pecte: atunci cnd propria credin mpiedec implicarea profesionistului n
ngrijirea spiritual a pacientului, cnd sufeina spiritual pare s dein un
loc important n durerea total a bolnavului, cnd credinele religioa-
se/spirituale ale pacientului par s-i fie de real folos, cnd acordarea asistenei
spirituale depete nivelul de confort al profesionistului, cnd sunt necesare
resursele spirituale comunitare, cnd bnuii implicarea unor aspecte spiritua-
le pe care bolnavul le neag, cnd familia pacientului pare s sufere, cnd
personalul de ngrijire pare s triasc suferina spiritual sau are nevoie de
sprijin (decese multiple, ataamentul particular fa de un pacient terminal,
decese/tragedii care implic copii sau o sarcin etc).

168 Sabina Antoniu


Aspecte etice n ngrijirile paliative

Capitolul X

ASPECTE ETICE N NGRIJIRILE PALIATIVE


ef Lucr. Dr. Sabina Antoniu

Etica este o ramur a filozofiei care analizeaz corectitudinea diferitelor


aspecte ale comportamentului uman, iar ramura medical a acesteia este re-
prezentat de bioetic. n ngrijirile paliative exist diferite principii etice
care stau la baza filozofiei acestora, la baza modului de abordare a pacienilor
i familiilor lor. Aceste principii au mai fost menionate ntr-o alta forma i
n capitolul introductiv i sunt reprezentate de:
Autonomie: recunoate i respect dreptul pacientului la autodetermi-
nare, la alegerea diferitelor metode terapeutice, la luarea de decizii du-
p informarea adecvat. Cadrele medicale trebuie s comunice n mod
interactiv (cu participarea pacienilor i a familiei), transparent i sincer
cu pacienii i familia i s furnizeze informaii complete acestora.
Beneficena: n acest context nseamn a aciona totdeauna n intere-
sul i spre binele pacientului, a comunica n mod onest cu acesta, a
nu-l expune la investigaii inutile sau tratamente futile, i a aborda nu
numai problemele fizice ci i cele psihologice, sociale i spirituale. n
acest fel cadrele medicale sunt avocai ai pacienilor i nu conductori
ai acestora. Paternalismul difer de beneficen prin aceea c n pri-
mul caz se acioneaz ca i cum pacientul ar fi un copil de prerea c-
ruia nu se poate ine cont. n cel de-al doilea caz se ine cont de alege-
rea pacientului dup o prealabil informare a acestuia.
Non-maleficen: reprezint aplicarea acelor ngrijiri care nu fac ru
sau care fac un ru minim (fizic, psihic, social, spiritual) i presupune
din nou comunicarea onest, analiza risc-beneficiu a tuturor interven-
iilor terapeutice aplicate i n particular a medicaiilor care se indic
de novo.
Justiia: se refer la dreptul egal la asistena medical indiferent de
status-ul economic, social, rasial, spiritual.

Nursing paliativ i medicin paliativ 169


Aspecte etice n ngrijirile paliative

Unii autori mai consider i demnitatea i dreptul la informare onest


ca fiind principii bioetice de respectat n contextul ngrijirilor paliative.
n ngrijirile paliative exist o serie de dileme etice n care decizia fina-
l nu ine cont numai de scopul aplicrii diferitelor terapii, alegerea informat
a pacientului sau ce este disponibil n unitatea medical respectiv, dar i de
rigori sociale, profesionale i nu n ultimul rnd de ordin legal. Cele mai im-
portante provocri etice se ntlnesc n urmtoarele situaii:
ntreruperea sau limitarea accesului la diferite tratamente
Menienerea/ntreruperea hidratrii i nutriiei artificiale n starea
terminal
Suicidul asistat/Eutanasia
Planificarea anticipativ/Instruciuni anticipative pentru
DNAR/POLST
Etica sedrii palliative

1. ntreruperea sau limitarea accesului la diferite tratamente


n indicarea acestei conduite trebuie s se in cont de faptul c ngriji-
rile paliative nu au ca scop prelungirea supravieuirii ci decesul n condiii de
confort i demnitate i c din punct de vedere etic nu exist nici un principiu
care s stipuleze c diferitele intervenii terapeutice aplicate la pacienii n
stare terminal trebuie s aib ca scop prelungirea cu orice pre a vieii. Exist
norme de conduit spiritual de ordin religios care stipuleaz c este ilegal s
ucizi n mod voluntar o persoan inclusive prin tratamentele aplicate sau prin
lipsa lor, dar n acest context este vorba de evitarea unor suferine suplimen-
tare datorate unui tratament futil (care nu produce efectele scontate) cu preul
unor cheltuieli inutile. De asemenea din punct de vedere etic, nu este reco-
mandat administratea unui tratament futil pentru c absena acestuia nu scur-
teaz durata vieii i nici nu altereaz calitatea acesteia. Se tine cont de faptul
c o medicaie inutil poate aciona ca o sabie cu dou tiuri , nici nu ameli-
oreaz starea pacientului i are i potenialul de a-i grbi sfritul.
Efectul de sabie cu dou tiuri: tratamentul pe de o parte este inefici-
ent, pe de alt parte creeaz o suferin suplimentar pacientului, fie prin
efectele adverse fie prin modul de administrare.
Exemplu de dilem etic: administrarea de antibiotice la un pacient
terminal cu infecie de tract urinar
Factori de care se ine cont n luarea deciziei:

170 Sabina Antoniu


Aspecte etice n ngrijirile paliative

Dorina familiei i a pacientului i ateptrile acestora


Faza strii terminale n care se gsete pacientul
Argumente pro: reducerea riscului de escar sau de progresie a aces-
teia, combaterea polachiuriei, disuriei, evitarea sondrii urinare
Argumente contra: dac pacientul se afl n faza de deces activ i
antibioticul are potenialul de a o prelungi ( i deci de a-i prelungi su-
ferina), atunci se evit instituirea lui. De asemenea dac administra-
rea se face per os la un pacient cu tulburri dispeptice sau de degluti-
ie preexistente, atunci se evit. Dac administrarea parenteral este
asociat cu risc de diferite efecte adverse se evit.

2. ntreruperea sau limitarea accesului la nutriia artificial


Aceasta este de asemenea o problem etic ntlnit adesea n ngrijirile
paliative terminale. ntreruperea sau evitarea nutriiei artificiale este indicat
atunci cnd status-ul nutritional este deteriorat ireversibil nu prin deficit de
aport ci prin accelerarea metabolismului. Exemplul cel mai elocvent n acest
sens este reprezentat de ctre caexia neoplazic. Este dovedit faptul c
aceasta nu este responsiv nici la nutriia normal i nici la cea artificial
(enteral sau parenteral) i de aceea ntr-un asemenea context este indicat s
o evitm sau s o ntrerupem n special n starea terminal.
Argumente pro: alegerea pacientului sau a familiei, dorina de a men-
ine funcionalitatea adecvat diferitelor aparate i sisteme, existena unei
obstrucii pe tractul digestiv la un pacient care nu se afl n stare terminal
(obstrucie digestiv superioar: au indicaie de nutriie pe tub sau sond
nazogastric, inferioar- au indicaie de nutriie parenteral sau de corecie
chirurgical) sau aplicarea unei terapii (de ex interv chirurgical) ce mpiedi-
c nutrirea normal timp de mai multe zile la un pacient care de asemenea nu
se afl n stare terminal.
Argumente contra: caexia neoplazic terminal, riscul de sepsis aso-
ciat cateterului venos central pentru nutriia parenteral, riscul de discomfort
i de dispepsie abdominal asociate nutriiei artificiale enterale.

3. ntreruperea sau limitarea accesului la hidratarea parenteral


Deshidratarea reprezint o problem frecvent a strii terminale i se
datoreaz deficitului de aport asociat sau nu cu eliminri crescute prin diure-
z, transpiraie, diaree, vrsturi.

Nursing paliativ i medicin paliativ 171


Aspecte etice n ngrijirile paliative

Hidratarea artificial are rolul de a combate dezechilibrele hidrice la un


pacient care necesit ngrijiri paliative, dar utilitatea ei la un pacient aflat n
stare terminal i mai ales n faza de deces activ trebuie cntrit atent n ra-
port cu disconfortul creat de un eventual exces de hidratare sau de hidratarea
pe cale intravenoas (central, periferic).
Argumente pro: deshidratarea terminal crete disconfortul pacientu-
lui pentru c poate provoca xerostomie, sete, hiperpirexie, ric crescut de delir.
n aceste situaii se impune hidratarea artificial. La pacienii care nu sunt n
stare terminal deshidratarea este asociat cu riscuri similare, la acestea
adugndu-se riscul de hipotensiune i cel de insuficien de organ.
Argumente contra: la pacienii aflai n stare terminal xerostomia se
poate preveni prin umectarea periodic a cavitii bucale, prin toaleta local
adecvat, iar reducerea aportului hidric poate reduce secreiile pulmonare i
gravitatea congestiei terminale, poate reduce manifestrile de incontinen
digestiv i urinar, poate preveni edemele, ascita, sau hidrotoraxul.

4. Planificarea anticipativ/Instruciuni anticipative pentru


DNAR/POLST
Preferina pacientului sau a aparintorilor este cea care primeaz i n
funcie de aceasta se elaboreaz intervenii care s respecte principiile etice i
normele legale n vigoare. Cu toate acestea, de multe ori pacientul este pus s
aleag locul de deces, dac s fie resuscitat, dac s fie meninut n via de
ctre diferite aparate, la un moment n care boala este deja avansat, i capa-
citatea cognitiv cu siguran influenat de boala de baz. Dac alterarea
cognitiv este major va trebui s aleag un aparintor desemnat de pacient
iar aceast abordare complic lucrurile i mai mult, pentru c acesta din urm
va tri mult timp cu dubiul dac a luat decizia corect.
n aceste condiii exist un curent de opinie privind alegerea anticipati-
v a deciziilor terapeutice de stare terminal, acesta fiind chiar legiferat n
multe din statele componente ale SUA. Aceast planificare anticipativ pre-
supune ca pacientul s completeze atunci cnd este nc perfect sntos i
capabil s ia deciziile cele mai bune un testament pentru via, prin care atri-
buie o procur unui cadru medical s menin sau s nu menin metodele de
suport artificial (Physcian Order for Life Sustaining Therapy, POLST) i s
nu tenteze resuscitarea cardio-pulmonar (Do Not Attempt to Resuscitate,
DNAR) n condiiile instalrii unei afeciuni cu anse minime de recuperare

172 Sabina Antoniu


Aspecte etice n ngrijirile paliative

adecvate (accident rutier grav, accident vascular cerebral, cancer avansat etc).
n acest fel se respect principiile de autonomie, beneficen i non-
maleficen menionate anterior.

5. Aspecte etice legate de eutanasie i suicidul asistat medical


5.1. Eutanasia
Eutanasia i are etimologia in doua cuvinte din Greaca Veche eu-bun
i thanatos-moarte, iar ntr-o manier simplist s-ar traduce prin moarte uoa-
r sau moarte bun.
Ca i definiie de ngrijiri paliative eutanasia reprezint un act medical
de inducere a decesului de ctre medic, act pe care pacientul l solicit n mod
voluntar, i n deplintatea competenelor mentale.
Eutanasia este autorizat n Belgia i n Olanda.
Protocolul Olandez presupune administrarea a 20 mg/kg de thiopental
intravenos n 10 ml ser fiziologic, urmat de un bolus de 20 mg pancuronium
sau 20 mg vecuronium.
Eutanasia este un act voluntar (pacientul este competent s o solicite),
i de aceea trebuie difereniat de alte modaliti de inducere a decesului cum
ar fi:
Decizia de limitare sau de ntrerupere a tratamentelor cu efecte adver-
se mult mai importante dect beneficiile terapeutice, sau care se do-
vedesc a fi futile
Efectul de scurtare a supravieuirii datorat tratamentului cu opioizi n
scop analgezic
Sedarea terminal sau paliativ: care presupune tratarea unor simpto-
me refractare de stare terminal prin inducerea unei come medica-
mentoase reversibile
Scurtarea supravieuirii prin cele dou extreme de abordare terapeuti-
c: polipragmazie sau subpragmazie
Inducerea non-voluntar a decesului la pacieni care nu au competena
psihic s decid
Inducerea involuntar a decesului la pacienii care au competena s
decid asupra decesului, dar care nu l-au solicitat
5.2. Suicidul asistat medical
Suicidul asistat medical este diferit de eutanasie prin aceea c medicul

Nursing paliativ i medicin paliativ 173


Aspecte etice n ngrijirile paliative

ajut pacientul s i provoace singur decesul (s se sinucid) prin furnizarea


de medicamente pe care i le poate autoadministra. i aceasta se face n urma
solicitrii n cunotin de cauz de ctre pacient. Aceasta este autorizat n
Belgia, Olanda, Elvetia sau Luxemburg i n unele state din SUA, i n unele
din aceste ri nu este nevoie ca medicul s asiste suicidul de aceea, acesta
este cunoscut doar sub denumirea de suicid asistat.

6. Sedarea paliativ: abordare i dileme etice


Sedarea paliativ sau sedarea terminal reprezint o metod de tratare a
simptomelor refractare la tratament care apar n starea terminal i folosete
medicaie sedativ. Se aplic cu consimmntul pacientului sau al reprezen-
tantului su. Definiia acesteia variaz n funcie de coala de gndire
Sedarea paliativ este cunoscut i n Romnia dar nc nu exist cadrul
legislativ de aplicare a acesteia.
Exist mai multe dileme etice legate de sedarea paliativ dintre care ce-
le mai importante sunt reprezentate de:
1. Poate fi considerat sedarea paliativ similar eutanasiei sau sedrii
paliative din punct de vedere etic? Definiiile celor trei tipuri de abor-
dare paliativ demonstreaz c sedarea paliativ permite un deces n
condiii de confort, fr a-l induce ins pentru c dozele de sedativ nu
sunt letale, iar celelalte dou metode induc decesul prin doze letale.
2. Poate fi acceptat din punct de vedere etic sedarea paliativ la paci-
eni care nu se afl n stare terminal dar care au simptome refractare?
Nu se poate utiliza aceasta metoda la pacientii care nu sunt in stare
terminala pentru ca sedarea prelungita la acestia le poate agrava pro-
gnosticul bolii. La pacientii in stare terminala, se apeleaza la sedare
paliativa ca ultim gest terapeutic in incercarea de a creste confortul
pacientului.
3. Sedarea paliativ este etic acceptabil la pacienii care nu mai au ca-
pacitate proprie de decizie? Aceasta poate fi aplicata daca persoana
mputernicit s ia decizii pentru pacient i d acordul.
4. Sedarea paliativ poate fi aplicat pacienilor cu suferine spirituale i
psihosociale dar fr suferine fizice (n absena unor simptome clini-
ce refractare)? Aceasta nu este etic acceptabil n contextul ngrijirilor
paliative .

174 Sabina Antoniu


Bibliografie

BIBLIOGRAFIE

1. Definitia OMS a ngrijirilor paliative este disponibil la adresa:


htpp:www.who.int/cancer/palliation/definition/en
2. www.hospice.ro
3. www.studiipaliative.ro
4. http://en.wikipedia.org/wiki/Palliative_care
5. ***Legea MSP,nr.95/2006, Privind reforma n domeniul sntii
6. ***Ordinul MSF, nr. 318 din 7 aprilie 2003 pentru aprobarea Normelor privind
organizarea i funcionarea ngrijirilor la domiciliu, precum i autorizarea per-
soanelor juridice i fizice care acord aceste servicii.
7. ***Ordinul MSF nr. 772/1999 recunoasterea medicinei paliative ca
supraspecializare
8. *** Ordinul MSF nr. 254/2000 pentru a putea muri n demnitate.
9. *** Legea nr.46/2003, Drepturile pacienilor
10. ***Legea Reformei sntii nr. 95 / 14 aprilie 2006. Asistena de urgen fun-
damental. Editura Viaa Medical Romneasc. Bucureti 2001
11. ***Ordinul MSP/MIRA nr. 2021/691/2008 pentru aprobarea Normelor meto-
dologice de aplicare ale titlului IV Sistemul naional de asisten medical de
urgen i de prim ajutor calificat din Legea nr. 95/2006 privind reforma n
domeniul sntii, cu modificrile i completrile ulterioare
12. Etica sedarii paliative
http://www.ethics.va.gov/docs/necrpts/NEC_Report_20060301_The_Ethics_of
_Palliative_Sedation.pdf
13. Andersson DA, Gentry C, Alenmyr L, Killander D, Lewis SE, Andersson A,
Bucher B, Galzi J-L, Sterner O, Bevan S, Hgesttt ED, Zygmunt PM (2011).
"TRPA1 mediates spinal antinociception induced by acetaminophen and the
cannabinoid (9)-tetrahydrocannabiorcol". Nat Commun 2: 551
14. Anandarajah G, Hight E. Spirituality and medical practice: Using HOPE
questions as a practical tool for spiritual assessment. Am Fam Physician 2001,
63: 81-89.
15. Anderson F, Downing GM, Hill J. Palliative Performance Scale (PPS): a new
tool. J Palliat Care. 1996; 12(1): 5-11.
16. Baile WB, Glober GA, Lenzi R, et al. Discussing disease progression and end-

Nursing paliativ i medicin paliativ 175


Bibliografie

of-life decisions. Oncology. 1999; 13:1021-1031.


17. Buis C, De Boo T, Hull R. Touch and breaking bad news. Fam Pract. 1991;
8:303-304.
18. Baile W, Buckman R, Lenzi R, Glober G, Beale E, Kudelka A. SPIKES - a six-
step protocol for delivering bad news: application to the patient with cancer.
The Oncologist. 2000; 5 (4): 302-311.
19. Baile WB, Kudelka AP, Beale EA, et al. Communication skills training in
oncology: Description and preliminary outcomes of workshops on breaking bad
news and managing patient reactions to illness. Cancer. 1999; 86:887-972.
20. Buckman R: Breaking bad news: Why is it still so difficult? BMJ. 1984;
288:1597-1599.
21. Bruera E, Kuehn N, Miller MJ, Selmser P, Macmillan K. The Edmonton
Symptom Assessment System (ESAS): a simple method of the assessment of
palliative care patients. Journal of Palliative Care 1991; 7:6-9
22. Buckman R. Communication skills in palliative care: A practical guide.
Neurology clinics. 2001; 19 (4): 1-17.
23. Bonanno GA, Kaltman S: The varieties of grief experience. Clin Psychol Rev
21 (5): 705-34, 2001.
24. Casarett D, Kutner JS, Abrahm J, et al.: Life after death: a practical approach to
grief and bereavement. Ann Intern Med 134 (3): 208-15, 2001.
25. Cutcliffe J, Hert K. the concept of hope in nursing 2: Hope and mental health
nursing. Br J Nurs 2002 11(13):885-9
26. Cherny N, Catane R. Palliative medicine and modern cancer care. In Oxford
Textbook of Palliative Care, Eds Hanks G, Cherny N, Christakis NA, Fallon M,
Kaasa S, Portenoy RK, 111-134.
27. Chochinov HM, Hack T, Hassard T, Kristjanson LJ, McClement S, Harlos M.
Dignity Therapy: A Novel Psychotherapeutic Intervention for Patients Near the
End of Life J Clin Oncol. 2005;23(24):5520-5525.
28. Clarke JB, Wheeler SJ. A view of the plienomenon of caring in nursing practi-
ce. Journal of Advanced Nursing. 1992; 17(11): 1283-1290.
29. Dworkind MA. Creating Hope in a Hopeless Situation When care moves
beyond cure. A communication manual for physicians offering quality at end-
of-life care. Jewish General Hospital. Montreal Quebec.
30. Dunne K. Effective communication in palliative care. Nursing Standard. 2005;
20(13): 57-64.
31. Evidence-informed bereavement care: primer of interventions towards health
systems change a von Canada Report: December 2012

176 Sabina Antoniu


Bibliografie

32. Ferrel B, Coyle N. Oxford Textbook of Palliative Nursing. Oxford Press, 2012
33. Fraser Health Authority. Hospice Palliative Care Symptom Guidelines
dispoinibile la adresa http://www.fraserhealth.ca
34. Forrest D. The experience of caring. Journal of Advanced Nursing. 1989;
14(10): 815-823
35. Fosbinder D. Patient perceptions of nursing care: an emerging theory of inter-
personal competence. Journal of Advanced Nursing. 1994; 20(6): 1085-1093.
36. Fraser Health Authority. Hospice Palliative Care Program. Symptom
Assessment Guidelines. www.fraserhealth.ca
37. Farrell M. A process of mutual support. Establishing a support network for
nurses caring for dying patients. Professional Nurse. 1992; 8 (1): 10-14.
38. Garg A, Buckman R, Kason Y. Teaching medical students how to break bad
news. CMAJ. 1997; 156:1159-1164.
39. Guthrie AE, Green CJ, Matzo ML. Palliative and end-of-life care. In Monahan
DF, Sands K, Neighbors M, Marek JF. Phipps Medicsal-Surgical Nursing.
Mosby, 2007, p.156-177.
40. Hanks G, Cherny N, Christakis N, Fallon M, Kaasa S, Portenoy R. Oxford
Textbook of Palliative Medicine. Oxford University Press 2011
41. Hanson E, Cullihall K. Images of paliative nursing care. Journal of Palliative
Care. 1995; 11(3): 35-39.
42. Jassak PF. Families: an essential element in the care of the patient with cancer.
Oncology Nursing Forum.1992; 19 (6): 871-876.
43. Jarett N, Payne S. A selective review of the literature of nurse-patient
communication; has the patient's contribution been neglected' Journal of
Advanced Nursing. 1995; 22 (1): 72-78.
44. Karlowish J, Quill T, Meier D. A consensus-based approach to providing
palliative care to patients who lack decision-making capacity. Ann Intern Med.
1999; 130: 435-440.Holmberg L. Communication in action between family
caregivers and a palliative home care team. Journal of Hospice and Palliative
Nursing, 2006, 8 (5): 276-287
45. Kirk P, Kirk I, Kristjanson L. What do patients receiving palliative care for
cancer and their families want to be told? A Canadian and Australian
qualitative study. BMJ. 2004; 328: 1343-1349.
46. King IM. Towards a Theory for Nursing. John Wiley and Sons, New York NY,
1971.
47. Katz, S., Ford, A.B., Moskowitz, R.W., Jackson, B.A., & Jaffe, M.W. (1963).
Studies of illness in the aged: The index of ADL: A standardized measure of
biological and psychosocial function. JAMA, 185(12), 914-919

Nursing paliativ i medicin paliativ 177


Bibliografie

48. Lynn J, Teno JM, Harrell FE. Accurate prognostications of death. Opportunities
and challenges for the clinicians. West J Med 163: 250-xx, 1995.
49. Kinzbrunner BM and Policzer JS. End-of-Life care: a practical guide, McGraw
Hill Medical, 2011
50. Lawton, M.P., & Brody, E.M. (1969). Assessment of older people: Self-
maintaining and instrumental activities of daily
living. The Gerontologist, 9(3), 179-186.
51. Latimer E, Lesage P. An approach to ethical issues in MacDonald N, Oneschuk
D, Hagen N, Doyle D. Palliative medicine: A case-based manual. Oxford, Ox-
ford University Press, 2005, p. 241-260.
52. Latimer E. Ethical care at the end of life. Canadian Medical Association Jour-
nal. 1998; 158 (13): 1741-1747.McCance T, McKenna H, Boore JR. Caring:
dealing with a difficult concept. Internationai Journal of Nursing Studies. 1997;
34(4): 241-248.
53. Maugens TA. The SPIRITual history. Arch Fam Med 1996, 5: 11-16.
54. Mahoney FI, Barthel D. Functional evaluation: the Barthel Index. Maryland
State Medical Journal 1965;14:56-61
55. McGoldrik M, Gerson R. Genograms and the Family Life Cycle. Assessment of
Activities of Daily Living: WHAT ARE THE ACTIVITIES OF DAILY LI-
VING http://www.healthcare.uiowa.edu/igec/sptraining/section02/page08.asp
56. Musgrave CF, McFarlane EA. Oncology and nononcology nurses' spiritual
well-being and attitudes toward spiritual care: a literature review. Oncol Nurs
Forum. 2003 May-Jun;30(3):523-7.
57. Meraviglia M, Sutter R, Gaskamp CD. Evidence-based guideline: providing
spiritual care to terminally ill older adults. J Gerontol Nurs. 2008;34(7):8-14.
58. Morrison P. The caring attitude in nursing practice: a repertory grid study of
trained nurses' perceptions. Nurse Education Today. 1991; 11(1): 3-12.
59. Mueller PS, Plevak D, Rummans, T.A. Religious involvement, spirituality and
medicine: Implications for clinicl practice. Mayo Clin Proc. 2001; 76, 1225-
1235
60. Norton D. Calculating the risk: reflection on the Norton Scale. Decubitus 1989
2 24-31
61. National Council for Hospice and Specialist Palliative Care Services. Feeling
better: psychosocial care in specialist palliative care. London. April 1997.
62. National Council for Hospice and Specialist Palliative Care Services. What do
we mean by psychosocial? London; March 2000.

178 Sabina Antoniu


Bibliografie

63. National Pressure Ulcer Advisory Panel. Pressure Ulcer Staging Criteria.
www.npuap.org
64. NCCN Adult Pain Guidelines
http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/f_guidelines.asp
65. NASW Standards for Social Work Practice in Palliative and End of Life Care.
http://www.naswdc.org/practice/bereavement/standards/default.asp
66. Oxford Textbook of Palliative Nursing. Editori: Betty R Ferrell, Nessa Coyle,
2012
67. Oken, M.M., Creech, R.H., Tormey, D.C., Horton, J., Davis, T.E., McFadden,
E.T., Carbone, P.P.: Toxicity And Response Criteria Of The Eastern Cooperati-
ve Oncology Group. Am J Clin Oncol 5:649-655, 1982
68. Palliative Care Formulary disponibil la adresa www.palliativecaredrugs.com
69. Pasero c, McCaffery M. Pain assessment and pharmacologic manage-
ment.Elsevier 2011
70. Puchalski C, Romer AL, Taking a spiritual history allows clinicians to
understand patients more fully. J Palliat Med 2000 3: 129-138.
71. Puchalski, CM. Spirituality and end-of-life care: A time for listening and
caring. Journal of Palliative Medicine. 2002; 5(2): 281-294
72. Peterman AH, Fitchett G, Brady MJ, et al . Measuring spiritual well-being in
people with cancer: the functional assessment of chronic illness therapy - Spiri-
tual Wellbeing Scale (FACIT-Sp). Ann Behav Med 2002; 24(1): 49-58
73. Prigerson HG, Horowitz MJ, Jacobs SC, Parkes CM, Aslan M, Goodkin K,
Raphael B,Marwit SJ, Wortman C, Neimeyer RA, Bonanno G, Block SD,
Kissane D, Boelen P, Maercker A, Litz BT, Johnson JG, First MB,
Maciejewski PK.Prolonged grief disorder: Psychometric validation of criteria
proposed for DSM-V and ICD-11.PLoS Med. 2009 Aug;6(8): e1000121.
74. Rogers ME. Nursing science and art: a prospective, Nursing Science
Quarterly.1988; I 3, 99-102.Skilbeck J, Payne S. Emotional support and the role
of clinical nurse specialists in palliative care. J Adv Nurs. 2003; 43 (5): 521-
530.
75. Schag CC, Heinrich RL, Ganz PA. Karnofsky performance status revisited:
Reliability, validity, and guidelines. J Clin Oncology. 1984; 2:187-193
76. State Government of Victoria(Australia) Departament of Health. Bereavement
support standards for specialist palliative care services 2012
77. Simpson M, Buckman R, Stewart M, et al. Doctor-patient communication: The
Toronto consensus statement. BMJ. 1991; 393:1985-1987.

Nursing paliativ i medicin paliativ 179


Bibliografie

78. Simpson M, Buckman R, Stewart M, et al. Doctor-patient communication: The


Toronto consensus statement. BMJ. 1991; 393:1985-1987.
79. Smith MT. Neuroexcitatory effects of morphine and hydromorphone. Evidence
implicating the 3-glucuronide metabolism. Clin Exp Pharmacol Physiol 2000
27 524-8
80. Turner-Stokes L, Nyein K, Turner-Stokes T et al. The UK FIM+FAM:
development and evaluation. Clin Rehabil. 1999; 13: 27787.
81. Tutton E, Seers K, Langstaff D. An exploration of hope as a concept for
nursing. Journal of Orthopedic Nursing (2009) 13, 119127
82. The Ethics of Palliative Care Sedation. A Report by the National Ethics
Committee of the Veterans Health Administration
83. Wilkinson S. Factors which influence how nurses communicate with cancer
patients. Journal of Advanced Nursing. 1991; 16 (6): 677-688.
84. Wong YL Renita, Vinsky J. Speaking from the Margins: A Critical Reflection
on the Spiritual-but-not-Religious Discourse in Social Work", British Journal
of Social Work. 2009; 39:1343-1359.

180 Sabina Antoniu