Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
SABINA ANTONIU
I. Antohe, Ileana
614.253.5
616-057
Refereni tiinifici:
Prof. dr. Doina AZOICI Universitatea de Medicin i Farmacie
Gr. T. Popa Iai
Conf. dr. Lcrmioara ERBAN Universitatea de Medicin i Farmacie
Gr. T. Popa Iai
Toate drepturile asupra acestei lucrri aparin autorilor i Editurii Gr.T. Popa" Iai.
Nici o parte din acest volum nu poate fi copiat sau transmis prin nici un mijloc, electronic
sau mecanic, inclusiv fotocopiere, fr permisiunea scris din partea autorilor sau a editu-
rii.
Autoarele
CUPRINS
Capitolul I
Introducere ................................................................................................. 9
Conf. Dr. Ileana Antohe
Capitolul II
Comunicarea cu pacientul i familia n ngrijirile paliative ................... 17
Conf. Dr. Ileana Antohe
Capitolul III
Evaluarea unui pacient care necesit ngrijiri paliative ......................... 29
ef lucr. Dr. Sabina Antoniu
Capitolul IV
Evaluarea i abordarea terapeutic a durerii n ngrijirile paliative .... 37
ef lucr. Sabina Antoniu
Capitolul V
Abordarea altor simptome n ngrijirile paliative .................................. 55
ef lucr. Dr. Sabina Antoniu
Capitolul VI
Elemente generale de farmacoterapie n ngrijirile paliative ................. 99
ef lucr. Dr. Sabina Antoniu
Capitolul VII
Starea terminal i nursing-ul strii terminale ..................................... 127
ef lucr. Dr. Sabina Antoniu
Capitolul VIII
Interveniile psihosociale n ngrijrile paliative ..................................... 144
ef Lucr. Dr Sabina Antoniu, Conf. Dr. Ileana Antohe
Capitolul IX
Abordarea suferinei spirituale n ngrijirile paliative ........................ 157
ef Lucr. Dr. Sabina Antoniu, Conf. Dr. Ileana Antohe
Capitolul X
Aspecte etice n ngrijirile paliative ........................................................ 169
ef Lucr. Dr. Sabina Antoniu
Capitolul I
INTRODUCERE
Conf. Dr. Ileana Antohe
10 Sabina Antoniu
Introducere
sale existeniale. Deciziile pacientului sunt suverane, chiar dac uneori ele
contravin sfatului dat de profesioniti i par nenelepte. Respectarea autono-
miei este central n cazul pacienilor muribunzi. Spunerea sensibil a adev-
rului, oferirea de informaii corecte asupra statusului pacientului, discutarea
opiunilor existente, a ngrijirii planificate i a ateptrilor bolnavului sunt
eseniale.
Exist confuzie ntre ngrijirea paliativ i ngrijirea tip hospice.
ngrijirea paliativ (de la latinescul pallium acoperi, nveli) ofer
tratament simptomatic pentru prevenirea i uurarea suferinei pacienilor cu
maladii curabile, maladii cronice i incurabile n stadiul terminal.
ngrijirea tip hospice este ngrijirea paliativ furnizat n ultimele 6
luni premergtoare morii.
Orice ngrijire care uureaz simptomele (indiferent dac exist sau
nu speran de nsntoire) este ngrijire paliativ. Ea se poate adresa simp-
tomelor bolii cronice sau terminale sau combaterii efectelor secundare ale
terapiilor curative (greaa indus de chimioterapie). Efortul de cretere a cali-
tii vieii a ncurajat dezvoltarea ngrijirii paliative.
ngrijirea paliativ este o ngrijire holistic, acordat de o echip in-
terdisciplinar de medici, asisteni medicali i sociali, preoi i ali profesio-
niti din sntate. Modelul multidisciplinar de ngrijire i propune s nde-
prteze suferina i s sporeasc calitatea vieii pacienilor cu boli cronice,
serioase i incurabile, precum i a familiilor lor. Terapiile paliative pot consta
din diferite tipuri de intervenii, unele chiar agresive, pentru controlul durerii
i altor simptome suprtoare. ngrijirea paliativ este oferit mpreun cu
alte terapii medicale indicate .
ngrijirea paliativ se dezvolt ntr-o specializare distinct medical i
de nursing datorit cunotinelor i abilitilor unice necesare pentru uurarea
suferinei pacientului i familiei i creterii calitii vieii. Modelul tradiional
al bolii vindecare-ngrijire este centrat pe terapiile medicale. Cnd vindecarea
nu este posibil profesionitii din sntate i spuneau pacientului c Nu se
mai poate face nimic i trimiteau pacientul pentru ngrijire paliativ. Noul
model al ngrijirii paliative ofer servicii i intervenii din momentul diagnos-
ticului .
Principiile ngrijirii paliative ntresc eficiena interveniilor de
nursing, oferind asistenilor medicali ndrumare n controlul durerii i mana-
Istoric
n secolul al IV-lea existau aezminte de tip hospice (ospicii) care
acordau adpost cltorilor.
n secolul al XIX-lea n Irlanda i Marea Britanie (Londra) ordinele
religioase ncep s ofere ngrijire muribunzilor.
n Europa, conceptul modern al ngrijirii paliative de tip hospice apare
odat cu nfiinarea n Marea Britanie n 1967 a Saint Cristopheres Hospice
de ctre Dame Cecily Saunders, fondatoarea micrii moderne a ngrijirii tip
hospice. Nursingul paliativ se dezvolt amplu n Marea Britanie, n 2005
existnd 1700 de uniti tip hospice (220 de uniti spitaliceti pentru aduli,
cu 3156 de paturi i 33 uniti spitaliceti pentru copii, cu 255 de paturi, 358
de uniti de ngrijiri la domiciliu cu 104 servicii tip hospice, 263 servicii de
zi i 293 de echipe spitaliceti). Aceste servicii au ngrijit n perioada 2003-
2004 250 000 de pacieni .
Alte ri Europene cu ngrijire paliativ dezvoltat sunt: Norvegia,
Scoia, Olanda, Danemarca, Belgia, Italia i Germania. n 2009 la
Trondhaim, n Norvegia, a fost creat primul centru pan-European de ngrijire
12 Sabina Antoniu
Introducere
14 Sabina Antoniu
Introducere
16 Sabina Antoniu
Comunicarea cu pacientul i familia n ngrijirile paliative
Capitolul II
miciliu.
Asistenii medicali din ngrijirea paliativ trebuie s nu uite aportul
egal pe care pacientul l are n comunicare i c procesele de codificare i
decodificare sunt complexe . Trebuie ca mesajele trimise, verbale sau non-
verbale, s aib semnificaie.
Personalul medical trebuie s fie atent la contextul n care survine
comunicarea cu membrii familiei pacientului i s fac tot ce i st n putin
pentru a-i include pe acetia n toate aspectele procesului de comunicare .
18 Sabina Antoniu
Comunicarea cu pacientul i familia n ngrijirile paliative
portant n comunicare .
Un alt punct de vedere este cel al lui Jassak care consider c lipsa
comunicrii dintre membrii echipei medicale i pacient i familie se poate
datora faptului c acetia din urm nu au recepionat, procesat i interpretat
corect, nici reinut informaiile oferite de profesioniti. Meissner adaug c
deseori pacienii i familiile pot fi reticeni n a pune ntrebri deoarece cred
c medicii i asistenii medicali sunt prea ocupai pentru a le rspunde i nu
i doresc s fie percepui ca plngndu-se.
Revizuind literatura de specialitate, Jarette i Payne constat c majo-
ritatea cercetrilor publicate despre comunicarea asistent medical-pacient se
centreaz asupra abilitilor de comunicare ale profesionitilor din nursing. Ei
concluzionez c exist reticene n evaluarea modului n care pacienii i
percep pe acetia, asupra lucrurilor pe care doresc s le dezvluie asistenilor
medicali i a modului n care factorii de mediu i contextul comunicrii i
influeneaz pe bolnavi (de exemplu rolurile de putere, controlul cunotine-
lor, atmosfera serviciului). Aceast concluzie sugereaz c este necesar ca
asistentul medical s evalueze fiecare situaie individual, pentru a ti dac
pacientul dorete s fie informat. Exist autori care avertizeaz c unii paci-
eni s-ar putea s nu-i doreasc s poarte conversaii intens emoionale cu
profesionitii medicali, meninnd dialogul la un nivel monden.
Baile i colaboratorii susin c este important discutarea bolii i pro-
gnosticului cu pacientul, ntr-un anumit stadiu evolutiv, chiar dac nu toi
doresc s fie informai asupra diagnosticului i prognosticului. Maxima aces-
tor autori este: nainte de a spune, ntreab! Pentru a facilita acest proces, ei
sugereaz ntrebri deschise: Ce vi s-a spus despre boal pn acum?, ori
Care credei c este motivul pentru care vi s-a efectuat computer tomogra-
fia? Rspunsul pacientului la asemenea ntrebri va releva nelegerea actua-
l despre boal, va permite corectarea informaiilor greite i va orienta asu-
pra dorinelor acestuia, de exemplu va dezvlui existena unor ateptri ne-
realiste, negarea bolii sau absena unor date eseniale despre boala pacientu-
lui. Pentru a putea fi tratai ca individualiti i a li se rspunde ngrijorrilor
descoperite, asistenii medicali trebuie s foloseasc urmtoarele abiliti:
ascultare activ, punerea de ntrebri deschise, reflecia asupra sentimentelor
i emoiilor, construirea unei relaii empatice.
20 Sabina Antoniu
Comunicarea cu pacientul i familia n ngrijirile paliative
cu adevrat important.
Suntem cine suntem datorit experienelor noastre personale. Chiar
dac experiena avut este acceai, rezultatul i interpretarea acesteia poate fi
diferit pentru diferite persoane, iar ateptrile i prediciile noastre asupra
evenimentelor pot fi foarte diverse.
Dei cu toii am mers la coal i, de obicei, vorbim aceeai limb,
cuvintele noastre pot avea diferite nelesuri i conotaii, afectnd modul n
care le folosim. tim c vocabularul poate fi surs de non-comunicare atunci
cnd interlocutorul ne zice: Nu asta am vrut s spun!
Inteligena emotional are un impact covritor asupra modului n ca-
re comunicm, verbal i non-verbal. Modul n care comunicm depinde de
starea emoional i se poate schimba odat cu aceasta. Empatia i abilitatea
de a nelege poziia emoional a interlocutorului sunt fundamentale pentru o
comunicare optim, mai ales n sfera medical.
22 Sabina Antoniu
Comunicarea cu pacientul i familia n ngrijirile paliative
cologii intervievai consider abordarea emoiilor drept cea mai dificil parte
a interviului clinic.
24 Sabina Antoniu
Comunicarea cu pacientul i familia n ngrijirile paliative
26 Sabina Antoniu
Comunicarea cu pacientul i familia n ngrijirile paliative
28 Sabina Antoniu
Evaluarea unui pacient care necesit ngrijiri paliative
Capitolul III
I. EVALUAREA FIZIC
Evaluarea fizic reprezint prima etap a evalurii unui pacient care
necesit ngrijiri paliative i are ca scop documentarea simptome-
lor/semnelor, a severitii acestora i a modificrilor de teste paraclinice. Eva-
luarea fizic permite formularea unor diagnostice medicale (de ex sindrom
dispneic secundar unei pleurezii exsudative) i a diagnosticelor de ngrijire (
de ex alterarea alurei respiratorii secundare pleureziei exsudative i manifes-
30 Sabina Antoniu
Evaluarea unui pacient care necesit ngrijiri paliative
34 Sabina Antoniu
Evaluarea unui pacient care necesit ngrijiri paliative
36 Sabina Antoniu
Evaluarea i abordarea terapeutic a durerii n ngrijirile paliative
Capitolul IV
1. Fiziopatologia durerii
Durerea este rezultatul unui arc reflex mediat de receptori specifici nu-
mii nociceptori i are ci aferente, centri i ci eferente la fel ca orice arc
reflex. Nociceptorii sunt reprezentai de terminaiile nervoase libere ale fibre-
lor mielinizate, cu conducere rapid A i nemielinizate cu conducere lent C
, fibre care reprezint cile aferente ce se termin la nivelul mduvei spinrii
n coarnele dorsale. Nociceptorii A i C au distribuie difuz att la nivel
somatic ct i la nivel visceral. Nociceptorii din prima categorie sunt de tip
mecanoreceptor i au un prag de excitabilitate mai nalt, n timp ce aceia din
a doua categorie sunt activai de stimuli mecanici, termici, chimici. Durerea
produs prin stimularea nociceptorilor A este bine localizat, cu caracter de
neptur sau de junghi, n timp ce durerea produs prin stimularea fibrelor
C are este mai difuz, surd, cu caracter de arsur.
Stimuli nociceptivi:
Mecanici: presiune, ntindere,
Termici: extreme de temperatur
Chimici: substana P, prostaglandinele, bradikinina, componente bac-
teriene, potasiu, histamina, hipoxemia local
Cile aferente:
Fibrele care se opresc n cornul dorsal al mduvei spinrii
Fibrele care se opresc n trunchiul cerebral (filete nervoase
spinocerebrale)
Fibrele care se opresc la nivel talamic (filete nervoase spinotalamice)
Filete nervoase care ajung la nivel cerebral n diferite arii i care sunt
responsabile de aspectele emoionale, comportamentale legate de du-
rere.
Centrii durerii au o distribuie difuz la diferite etaje ale sistemului
nervos: spinali, trunchi cerebral, talamus, diferite arii corticale.
Cile eferente sunt cele care sunt responsabile de modularea durerii fie
n sensul inhibrii, fie n sensul amplificrii acesteia. Dintre mediatorii inhibi-
tori (neurotransmitter) ai durerii cei mai importani sunt:
Opioidele endogene: encefalina, endorfina
Serotonina
Noradrenalina
Acidul gamma amino butiric (GABA)
Neurotensina
Dinte mediatorii endogeni (neurotransmitter) ai amplificrii durerii cei
mai importani este substana P, bradikinina, adenozin trifosfatul, calcitonin-
gene related peptide.
Alodinia este un tip de durere care apare la stimuli care n mod normal
nu sunt dureroi ( de ex stimuli tactili sau termici). Poate fi ntlnit i n du-
rerea nociceptiv i n cea neuropatic.
2. Tipuri de durere
Durerea poate fi clasificat din diferite puncte de vedere, cele mai im-
portante fiind tipul evolutiv i tipul fiziopatogenic
2.1. Clasificarea evolutiv a durerii: permite ncadrarea acesteia n du-
rere acut, cronic, incidental sau exacerbat
2.1.1. Durerea acut: este episodic, se poate datora unei afeciuni
acute, are un debut brusc uor de localizat din punct de vedere
temporal i se poate asocia cu simptome de suferin neurovege-
tativ cum ar fi anxietatea. De obicei are durat sub 7 zile. Tra-
tamentul acesteia necesit de obicei analgezie de scurt durat,
iar tratamentul de baz este cel al cauzei.
2.1.2. Durerea cronic: aceasta mai este denumit i durere persis-
tent, este rezultatul unei afeciuni cronice, are un debut insidios
38 Sabina Antoniu
Evaluarea i abordarea terapeutic a durerii n ngrijirile paliative
40 Sabina Antoniu
Evaluarea i abordarea terapeutic a durerii n ngrijirile paliative
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Fig. 1. Scala numeric a durerii
42 Sabina Antoniu
Evaluarea i abordarea terapeutic a durerii n ngrijirile paliative
Baker.htm
2. Termometrul durerii: este un instrument combinat scala colorime-
tric+scal numeric ce permite evaluarea n mod facil a severitii
durerii chiar i la pacienii care au deficite cognitive i/sau verbale.
Un exemplu de asemenea termometru se poate accesa la adresa:
http://www.painknowledge.org/physiciantools/Pain_Thermometer/Io
wa%20Pain%20Thermometer%20Scale.pdf. De asemenea exist i
un tip de termometru al durerii care combin o scal numeric pentru
intensitatea durerii cu o scal numeric pentru intensitatea suferinei
provocate de aceasta.
3. Scale multisimptom i multicomponent: scala Edmonton
Symptom Assessment Scale (ESAS) i the Brief Pain Inventory
a. Scala ESAS: este o scala multisimptom foarte folosit n on-
cologie pentru c include simptomele majore care pot fi ntl-
nite la un pacient care necesit ngrijiri paliative, iar printre
acestea sunt incluse simptome cum ar fi durerea, fatigabilita-
tea, greaa etc
b. The Brief Pain Inventory: este o scala multicomponent cu 9
item-i (nou domenii) care exploreaz nu numai intensitatea
durerii, localizarea acesteia ci i evoluia ei i impactul ei asu-
pra diferitelor activiti fizice, sociale etc. Este un instrument
extrem de util mai ales la evaluarea iniial a durerii i poate fi
accesat la adresa http://www.mdanderson.org/education-and-
research/departments-programs-and-labs/departments-and-
divisions/symptom-research/symptom-assessment-
tools/bpisf.pdf
4. Chestionare de calitatea vieii cu scale de durere
De asemenea pentru diagnosticul i evaluarea severitii durerii
nociceptive se poate aplica chestionarul Neuropatic Pain Questionnaire-Short
Form: acesta are trei itemi (ntrebri) pentru screening-ul durerii neuropatice
i o scal vizual analog pe care pacientul s poat cuantifica intensitatea
durerii (Anexa 1).
5.1.3. Evaluarea severitii durerii la pacienii cu deficite cogni-
tive sau de vorbire
La aceti pacieni, se tenteaz dac acetia pot comunica verbal o auto-
evaluarea a durerii, iar dac nu
1. se observ comportamentul pacientului n diferite circumstane
(comportament pasiv, manevre active etc)
2. se discut cu aparintorii
3. se poate cuantifica durerea cu ajutorul unei scale de comportament la
durere dar aceasta trebuie aleas n funcie de tipul pacientului, locul unde se
evalueaz durerea etc (o scala se alege pentru un pacient critic intubat, alta
pentru un pacient n vrst cu Alzheimer). Un exmplu de asemenea scal
pentru pacienii intubai este disponibil la adresa
http://www.wehealny.org/stoppain/for_professionals/rn_pain_module/docum
ents/behavioral_pain_scale.pdf. Pentru Alzheimer sau alte tipuri de demene
se poate folosi The Disconfort Scale for Dementia of the Alzheimers Type
(DS-DAT) care necesita observarea a nou tipuri de comportamente la durere
ntr-un interval de cinci minute i care este disponibil la adresa
http://qmweb.dads.state.tx.us/Pain/DS-DAT.pdf. Un alt instrument util este
reprezentat de PAINAD scale disponibil la adresa
http://www.uspharmacist.com/content/c/10338/?t=women's_health,pain_man
agement
4. se tenteaz o prob terapeutic analgezic, la care cantitatea de anal-
gezic pe 24 ore poate da un indiciu indirect asupra intensitii durerii.
5.2. Documentarea tipului evolutiv: aa cum am menionat anterior, n
ngrijirile paliative tipul de durere cel mai frecvent ntlnit este tipul
evolutiv cronic.
5.3. Documentarea simptomelor/semnelor asociate: simptomele asoci-
ate generale sau specifice de organ, aparat sau sistem, permit o orien-
tare adecvat a investigaiilor paraclinice ulterioare i presupune par-
curgerea tuturor etapelor anamnestice i a examenului clinic obiectiv
general.
5.4. Documentarea suferinelor asociate reprezint o etap caracteristi-
c ngrijirilor paliative i are ca scop identificarea tuturor probleme-
lor de ngrijire care necesit intervenii specifice. Aceast etap se
face parcurgnd practic etapele de evaluare psihic, social, spiritua-
l, descrise la capitolul de evaluare a unui pacient care necesit ngri-
jiri paliative.
5.5. Documentarea cauzei/tipului fiziopatogenic: este rezultatul inves-
tigaiilor clinice i paraclinice i este practic modul n care se orien-
teaz conduita terapeutic ulterioar: tratamentul cauzei, tipul de an-
algezie farmacologic, alte intervenii de ngrijiri paliative.
6. Tratamentul durerii: acesta indiferent de tipurile de msuri aplicate are
ca scop obinerea unui control adecvat al durerii. Din punct de vedere
subeictiv, per ansamblu, controlul durerii presupune ca pacientul s poat
44 Sabina Antoniu
Evaluarea i abordarea terapeutic a durerii n ngrijirile paliative
3. Intervenii chirurgicale
Tratamentul bolii de baz, intervenii neurochirurgicale de tip
mielotomie, cordotomie anterioar, hipofizectomie,
talameotomie
4. Tratamente oncologice: chimioterapia, radioterapia, terapia hor-
monal etc
5. Intervenii psihosociale, spirituale
6. Intervenii de modificare a stilului de via
7. Fizioterapie, neurostimulare
46 Sabina Antoniu
Evaluarea i abordarea terapeutic a durerii n ngrijirile paliative
48 Sabina Antoniu
Evaluarea i abordarea terapeutic a durerii n ngrijirile paliative
epidural (neuraxial)
6.1.1.8. Alte analgezice: ketamina, midazolamul, pot fi utilizate
pentru analgezia spinal n cazuri selecionate
6.1.2. Terapia durerii severe osteoarticulare i musculare: n ca-
zul durerii musculare se pot administra anestezice locale, cor-
ticosteroizi, sau toxin botulinic, iar n cazul durerilor articu-
lare se pot administra intraarticular corticosteroizi, anestezice
locale, anti-TNF-alfa etc
6.1.3. Intervenii de neuroliz: se fac atunci cnd anestezia local
este ineficient, asociat cu efecte adverse sau nu este disponi-
bil. Neuroliza poate fi precedat de blocajul farmacologic al
filetelor nervoase prin efectual prin intermediul anestezicelor
locale. Neuroliza are efect analgezic definitiv dar i efecte ad-
verse inerente cum ar fi anestezia cutanat, hipotonia muscula-
r care pot apare i prin anestezie local dar care sunt tranzito-
rii. Poate fi efectuat prin metode termice (prin distrugere la
extreme de temperatur-radioablaia respectiv crioablaia) i
chimice. Se pot practica pentru aceleai structuri pentru care se
aplic blocajul anestetic.
6.1.4. Analgezia neuraxial: poate fi de tip spinal, epidural,
intratecal, subdural, subarahnoidian, intracerebrovascular i
poate fi efectuat cu analgezice opioide i non-opioide. Dintre
analgezicele non-opioide pot fi folosite anestezice locale cum
ar fi bupivacaina, rupivacaina, sau ali ageni mai sus menio-
nai cum ar fi clonidina sau baclofenul. Dintre analgezicele
opioide morfina sau fentanilul pot determina o analgezie foarte
buna iar cnd acestea nu mai sunt eficiente se pot combina cu
analgezice non-opioide i aceasta poate de asemenea determi-
na reducerea dozei de opioid. Efectele adverse care pot apare
la analgezia spinala opioid sunt aceleai ca la orice form sis-
temic de terapie, dar modul lor de manifestare se pare c este
mai puin sever deoarece pacienii care ajung la acest tip de
analgezie au mai fost anterior expusi la doze mari de opioid i
au instalat un grad de toleran.
6.1.5. Neurostimularea se face prin implantarea unor electrozi la
nivelul spinal corespunztor zonei dureroase, prin intermediul
crora se urmrete activarea circuitelor neuronal inhibitoare
ale durerii i inhibarea direct a transmisiei stimulilor
nociceptivi.
6.1.6. Intervenii neurochirurgicale: vertebroplastia sau kifoplastia
sunt intervenii chirurgicale corectoare care pot avea efect an-
algezic indirect prin eliminarea stimulului nociceptiv local.
7. Intervenii de nursing n durere: asistentele medicale au un rol impor-
tant n diagnosticul i managementul durerii n ngrijirile paliative. Inter-
veniile de nursing n durere se pot clasifica n intervenii farmacologice
i non-farmacologice. Interveniile farmacologice se n scriu n grupa de
intervenii delegate i constau n administrarea medicaiei analgezice prin
diferite tehnici. Interveniile non-farmacologice sunt intervenii de
nursing propriu-zis i sunt reprezentate de:
7.1. Supravegherea eficienei terapiei farmacologice i a potenialelor
efecte adverse asociate cu aceasta
7.2. Intervenii de nursing propriu zis:
7.2.1. Intervenii de nursing general:
Poziionarea adecvat
Asigurarea metodelor de sprijin antalgice pentru mers, mbie-
re, mers la toalet
Tehnici de masaj/fizioterapie
Tehnici conservatoare de energie (vezi capitolul de simptome
pentru fatigabilitate)
Tehnici de relaxare
Asigurarea unui aport hidric i nutriional adecvate
Shiatsu
Acupunctura
Presopunctura
50 Sabina Antoniu
Evaluarea i abordarea terapeutic a durerii n ngrijirile paliative
52 Sabina Antoniu
Evaluarea i abordarea terapeutic a durerii n ngrijirile paliative
54 Sabina Antoniu
Abordarea altor simptome n ngrijirile paliative
Capitolul V
Evaluarea fizic
Evaluarea psihologic
Evaluarea social
Evaluarea spiritual
1. FATIGABILITATEA
Fatigabilitatea este definit ca o senzaie de epuizare fizic i psihic, i
este un simptom frecvent ntlnit la pacienii cu cancer
56 Sabina Antoniu
Abordarea altor simptome n ngrijirile paliative
Evaluarea fizic
Subiectiv: cum o descrie pacientul ( durat, severitate, la ce tip de
activiti apare, factori declanatori/amelioratori
Severitatea: se poate cuantifica prin diferite tipuri de scale
sau chestionare
Algoritmul OPQRSTUV
Evaluare psihologic:
Factori declanatori: anxietate, depresie, stress emoional
Rspuns emoional la fatigabilitateanxietate/depresie fa-
tigabilitate
Evaluare social: sigurana locului de munc, relaii conflictuale
intrafamiliale
Evaluare spiritual: conform algoritmului prezentat n capitolul
III.
58 Sabina Antoniu
Abordarea altor simptome n ngrijirile paliative
60 Sabina Antoniu
Abordarea altor simptome n ngrijirile paliative
2.1. Dispneea
Dispneea este un simptom respirator frecvent ntlnit n IP la pacienii
cu afeciuni maligne sau non-maligne. De asemenea este simptomul cel mai
frecvent ntlnit la pacienii aflai n stare terminal.
Dispneea este relatat de ctre pacient ca o senzaie de dificultate la re-
spiraie, i poate avea cauze respiratorii sau extrarespiratorii (cardiac, psiho-
gen, metabolic)
62 Sabina Antoniu
Abordarea altor simptome n ngrijirile paliative
b. Evaluarea psihologic
Status psihoemoional, prezena anxietii sau a depresiei, stress emoi-
onal, teama de moarte
c. Evaluarea social
Conditii de munc i via, domiciliul (nr camere, baie, ci locuiesc)
Rolul n familie, cine e capul familiei, cine e persoana de contact
Existena formelor de suport comunitar
Existena resurselor financiare: salariu, pensie, ajutor sociale, ncadrare
n grad de handicap
d. Evaluarea spiritual: trebuie s fie efectuat pentru a arta n
ce msur interveniile spirituale pot ajuta la ameliorarea dis-
pneei i a cauzei acesteia
Intervenii de nursing
Interveniile de nursing au ca scop diminuarea sau dispariia dispneei i
se efectueaz complementar tratamentului medicamentos. De multe ori , dac
este vorba de o dispnee de severitate redus, sunt suficiente doar aceste me-
tode non-farmacologice de ameliorare a respiraiei pacientului
64 Sabina Antoniu
Abordarea altor simptome n ngrijirile paliative
metode de autoventilaie
Exerciii de respiraie
Oxigenoterapie
Hidratare/ nutriie adecvate bun
Psihoterapie
Educarea familiei i suportul social
Asigurarea confortului spiritual
Alte msuri non-farmacologice
Suport nutriional adecvat
parenteral,per os,aport hidroelectrolitic adecvat
Psihoterapie
Activitate fizic
Tehnici de suport familial: informare, aerisire ncperi, psihote-
rapie domiciliar minim
Reabilitare cardiaca/neurologic/pulmonar
Intervenie multidisciplinar complex ce se aplic n funcie de
insuficiena de organ i implic medici, asisteni, nutriioniti,
psihologi, kinetoterapeui
Adaptare la noul status de sntate prin frecventarea prin terapie
de grup (reduce i izolarea)
2.2. Tusea
Tusea reprezint manifestarea clinic un act reflex de aprare prin care
se urmrete eliminarea unui corp strin din cile aeriene, care poate deveni
un simptom atunci cnd este repetitiv
66 Sabina Antoniu
Abordarea altor simptome n ngrijirile paliative
3. Simptomele digestive
Un pacient care necesit ngrijiri paliative poate manifesta multiple
68 Sabina Antoniu
Abordarea altor simptome n ngrijirile paliative
70 Sabina Antoniu
Abordarea altor simptome n ngrijirile paliative
72 Sabina Antoniu
Abordarea altor simptome n ngrijirile paliative
Interveniile farmacologice:
Tratamentul cauzei
Tratament simptomatic
Diareea secretorie: loperamid, octreotid,
Diareea exsudativ: bismuth salicilat
Diaree de hipermotilitate: atropina, antihistaminice de tip
ranitidin, opioide(loperamid)
Suinerea volemic i electrolitic parenteral dac exist semne de
dezechilibre hidroelectrolitice
Intervenii de nursing
Diagnostice de nursing: de ex diaree datorat tratamentului cu
cisplatin i manifestat prin 10 scaune zilnice apoase, diaree datorate infeciei
intestinale cu Shigella i manifestat prin 15-20 de scaune apoase zilnice, i
melen.
Intervenii de nursing
Diareea osmotic: excluderea produselor lactate
Evitarea unor medicaii: antibiotice, laxative,
Regim alimentar: fr produse lactate, fr legume crude, fr bauturi
carbogazoase, fara condimente
Susinere volemic, electrolitic per os
Igiena corporala: pampers, toaleta locala, prevenirea iritaii, escare
3.2.2. Constipaia
Constipaia reprezint manifestarea clinic a ncetinirii tranzitului intes-
tinal, i adesea este un efect advers legat de consumul de analgezice opioide.
Se poate asocia cu simptome de tip crampe, senzaie de balonare etc
74 Sabina Antoniu
Abordarea altor simptome n ngrijirile paliative
b. Evaluarea psihologic
c. Evaluarea social
d. Evaluarea spiritual
Intervenii de nursing
Aport lichidian adecvat i evaluarea strii de hidratare, se indic pn la
2 litri/24 h.
Aport alimentar adecvat n coninutul de fibre 15-25/zi
Combaterea sedentarismului atunci cnd nu exist i ali factori limi-
tani cum ar fi dispneea sau fatigabilitatea.
Efectuarea de clisme.
Supravegherea eficienei tratamentului farmacologic
Intervenii corective pentru factorii psihogeni sau situaionali
3.3. Anorexia/caexia
Anorexia se definete prin lipsa apetitului i poate avea drept consecin-
e malnutriie proteinocaloric(caexie), anemie, fatigabilitate, depresie etc.
Anorexia i caexia sunt simptome frecvent asociate strii terminale. Caexia
reprezint pierderea involuntar a peste 10% din greutatea anterioar mbol-
nvirii i care asociaz i pierdere de mas muscular.
76 Sabina Antoniu
Abordarea altor simptome n ngrijirile paliative
afeciuni digestive
chimioterapie
medicamente anti HIV
Corticoterapie
Progestative
4. Simptomele neuropsihice
Simptomele neuropsihice care sunt discutate n cele ce urmeaz sunt
reprezentate de:
Cefalee
Convulsii/mioclonii/spasticitate
78 Sabina Antoniu
Abordarea altor simptome n ngrijirile paliative
Delir
Anxietate/depresie
4.1. Cefaleea
4.1.1. Cauzele cefaleei (dupa Oxford Textbook of Palliative Care
Nursing):
tumori cerebrale
afeciuni metabolice
medicamente: antidepresive,
Infecia, febra
traumatisme
AVC
Sdr paraneoplazice
4.2. Convulsiile/miocloniile/spasticitatea
4.2.1. Convulsiile
Convulsiile pot fi generalizate sau focalizate i sunt caracterizate ca i
contracii tonico-clonice involuntare, cele generalizate putndu-se asocia i
cu pierderea cunotiinei i cu relaxarea involuntar a sfincterelor.
Dintre cauzele de convulsii la un pacient care necesit ngrijiri paliative
se pot meniona: tumorile cerebrale primitive sau metastatice, sindroame
paraneoplazice ( de ex sdr de secreie neadecvat de ADH), infecii, dezechi-
libre metabolice i electrolitice, medicaii cu potenial epileptogen cum ar fi
fenotiazinele, fluorochinolonele, antidepresivele triciclice, unele opioide etc.
4.2.2. Miocloniile
Miocloniile reprezint un simptom frecvent ntlnit n ngrijirile palia-
tive la pacienii aflai n stare terminal, fiind de cele mai multe ori un efect
advers al terapiei opioide, i se manifest prin micri brute, involuntare ale
membrelor superioare sau inferioare. Mioclonus-ul patologic este diferit de
cel nocturn care apare frecvent la momentul instalrii somnului i care nu
poate fi provocat n aceleai circumstane ca i mioclonus-ul patologic.
Mecanismele fiziopatogenice exacte ale miocloniilor nu se cunosc, dar
una din ipoteze este reprezentat de aciunea stimulant a unora din metaboli-
ii morfinei cum ar fi hidromorfon-3 glucuronide care au fost depistai n can-
titi mari n ser i n lichidul cefalo-rahidian la pacienii cu mioclonii. Dintre
factorii de risc ai mioclonusului cei mai importani sunt utilizarea de doze
mari de morfin i afectarea funciei renale.
4.2.3. Spasticitatea
80 Sabina Antoniu
Abordarea altor simptome n ngrijirile paliative
I. Managementul convulsiilor
Msuri non-farmacologice de tratament al convulsiilor (intervenii
de nursing)
Dintre msurile de nursing cele mai importante in cazul convulsiilor
sunt educarea familiei asupra modului de manifestare al acestora, asupra
existenei aurei, asupra modului n care trebuie s se comporte dup episodul
de epilepsie
Poziionarea pacientului n momentul crizei-decubit lateral cu
subluxarea maxilarului pentru degajarea cii aeriene
Asigurarea unui mediu sigur cu izolarea sau ndeprtarea obiectelor
potenial contondente
Asigurarea unui mediu semi iluminat, lipsit de zgomote,
Tratarea durerii
Corecia hipoglicemiei dac aceasta este cauza de convulsie
Tehnici de relaxare
Msuri farmacologice de tratament al convulsiilor
Convulsiile beneficiaz de un tratament farmacologic acut ( de episod
epileptic) i de un tratament profilactic.
Tratamentul acut se poate face cu benzodiazepine de tip diazepam,
midazolam sau lorazepam, sau cu barbiturice de tip fenobarbital.
Tratamentul profilactic se poate face cu carbamazepin, acid valproic,
fenitoin, fenobarbital.
82 Sabina Antoniu
Abordarea altor simptome n ngrijirile paliative
4.3. Delirul
Delirul (agitaia, agitaia terminal) este o tulburare cognitiv(tulburri
de percepie i limbaj, deficite de memorie) i de contien (dezorientare
temporo-spaial) frecvent ntlnit la pacienii care necesit ngrijiri paliati-
ve,iar prevalena acesteia crete odat cu apropierea strii terminale, delirul
fiind socotit de unii ca mesager al morii. Delirul poate avea caracter fluctu-
ant pe o durat de timp relativ scurt (de exemplu pe parcursul unei zile). La
pacienii aflai n stare terminal delirul este denumit de unii autori agitaie
terminal.
Conform criterii lor de diagnostic DSM-IV delirul se definete
prin:
Alterarea contienei cu tulburri de atenie de concentrare
Alterarea status-ului cognitiv ( tulburri perceptuale, deficite de me-
84 Sabina Antoniu
Abordarea altor simptome n ngrijirile paliative
86 Sabina Antoniu
Abordarea altor simptome n ngrijirile paliative
Intervenii de nursing:
Educarea pacientului i aparintorilor asupra cauzelor, factorilor pre-
cipitani i evoluiei delirului
Asigurarea unui mediu ambiant sigur, calm fr factori iritativi, nde-
prtarea tuturor surselor de zgomot, iluminare adecvat
Psihoterapie pentru combaterea anxietii pacientului i aparintorilor
Intervenii de meninerea a unui ritm somn veghe adecvat
Intervenii de reeducare treptat a contienei
Corectarea deficitelor nutriionale i hidrice, constipaiei, globului ve-
zical
Monitorizarea efectelor adverse ale medicaiei opioide
Reducerea dozei de opioid cu 1/3 sau schimbarea acestuia
Educaia aparintorilor pacienilor cu risc de delir de prevenire a apa-
riiei sau recidivei acestuia
4.4. Anxietatea/depresia
Anxietatea i depresia sunt simptome frecvent depistate la pacienii ca-
re necesit ngrijiri paliative i la aparintorii acestora. De asemenea aceste
simptome se pot dezvolta i la aparintori pe parcursul doliului patologic.
Anxietatea se definete ca o perturbare psiho-emoional caracterizat
printr-o constelaie de manifestri psihice cum ar fi senzaia de fric, iritabili-
tate, dificulti de concentrare, senzaie de instabilitate, teama de a-i pierde
autocontrolul iar acestea sunt asociate frecvent cu manifestri neurovegetati-
90 Sabina Antoniu
Abordarea altor simptome n ngrijirile paliative
Tratamentul farmacologic:
Tratamentul anxietii se poate face cu urmtoarele clase farmaco-
logice:
o Benzodiazepine, antidepresive tricilice, antidepresive de tip
SSRI (selective serotonine reuptake inhibitor) cum ar fi
paroxetina, fluvoxetina, citalopram, medicaie beta-blocant
Tratamentul depresiei se poate face cu urmtoarele clase farmaco-
logice
o Antidepresive triciclice, antidepresive SSRI, bupropion,
psihostimulante de tip methylphenidate
92 Sabina Antoniu
Abordarea altor simptome n ngrijirile paliative
la Norton este cea mai veche i are cinci subscale: status fizic, status mental,
activitate, mobilitate, incontinen. De asemenea severitatea ulcerului se poa-
te msura prin diferite sisteme de evaluare a severitii ulcerelor de presiune
cum ar fi National Pressure Ulcer Advisory Panel sau scale de tip Pressure
Ulcer Scale for Healing, Bates Jensen Wound Assessment Tool. Aceasta din
urm include i msurarea suprafeei lezate ca i criteriu de severitate.
Intervenii de nursing n ulcerele de presiune:
Reducerea presiunii prin poziionare pasiv regulat la
fiecare 2 ore de ctre aparintori, sau spontan de ctre
pacient i prin reducerea suprafeei de contact cu presi-
une ridicat.
Poziionarea genunchilor, clcielor i maleolei interne
pe perne pentru a preveni apariia ulcerelor
Utilizarea unor dispozitive de redistribuire a presiunii
(saltele cu ap sau spum, saltele pneumatice electri-
ce),
Selecia unor suporturi de aezare adecvate n pat sau
pe scaun
Reducerea friciunii cu lenjeria de pat sau de scaun
prin aplicarea unor unguente protective pentru piele
Intervenii nutriionale care s corecteze malnutriia i
s corecteze sau s previn diareea sau constipaia.
Tratamentul adecvat al incontinenelor urinare de mate-
rii fecale, inclusiv toaleta local adecvat.
Asigurarea unei hidratri corecte
Aplicarea unor medicaii de uz local cu scop dezinfec-
tant, analgezic cicatrizant
Monitorizarea mirosului plgii
Educarea aparintorilor privind prevenia i tratamen-
tul domiciliar al ulcerelor de presiune
Tratamente specifice farmacologice i chirurgicale au de asemenea ca
scop reducerea infeciei, necrozei i accelerarea vindecrii.
94 Sabina Antoniu
Abordarea altor simptome n ngrijirile paliative
5.3. Limfedemul
Limfedemul apare prin blocarea drenajului limfatic i se manifest prin
mrirea de volum a teritoriului afectat. Apare frecvent n urma evidrii gan-
glionare chirurgicale ( de exemplu la pacientele cu neoplasm mamar operat
cu evidare ganglionar axilar).
Evaluarea limfedemului presupune un diagnostic adecvat i excluderea
edemului obinuit. De asemenea este necesar diagnosticarea eventualelor
complicaii cum ar fi: tromboza, durerea, suprainfecia. De asemenea in cen-
tre bine echipate este posibil i evaluarea severitii limfedemului, cel mai
bine prin metoda impedanei bioelectrice.
Managementul limfedemului
Msuri de prevenire a limfedemului sunt aplicabile la pacienii care
prezint risc de limfedem cum ar fi persoanele supraponderale, pacienii cu
infecii, persoanele cu cancer mamar avansat operat.
Tratamentul limfedemului presupune att msuri farmacologice cum ar
fi tratamentul trombozei, infeciilor i al durerii, dar n special msuri non-
farmacologice cum ar fi: auto-ngrijirea, ridicarea membrului afectat pentru
stimularea drenajului hidrostatic, exerciiii fizice, tehnici de drenaj limfatic,
bandaje compresive, pompe decongestive.
5.4. Deshidratarea
Deshidratarea reprezint reducerea anormal a coninutului hidric tisu-
lar i vascular, i apare frecvent la pacienii care necesit ngrijiri paliative, n
special la cei imobilizai sau aflai n stare terminal. Deshidratarea poate
avea cauze multiple ce variaz de la deficitul de aport pn la pierderile exce-
sive.
Clasificarea deshidratrii:
Deshidratarea hiponatremic
Deshidratarea hipernatremic
Deshidratarea izoton
Evaluarea deshidratrii are ca scop punerea n eviden a consecinelor
acesteia, detecia cauzei i identificarea dezechilibrelor electrolitice asociate.
Manifestri clinice ale deshidratrii hiponatremice:
Se datoreaz predominant deficitului de aport sau pierderilor electroli-
96 Sabina Antoniu
Abordarea altor simptome n ngrijirile paliative
98 Sabina Antoniu
Elemente generale de farmacoterapie n ngrijirile paliative
Capitolul VI
2. Farmacoterapia durerii
Aa cum se menioneaz i la capitolul de evaluare i abordare a durerii
n ngrijirile paliative, terapia farmacologic a acesteia se poate face cu medi-
camente care aparin la trei clase terapeutice majore: analgezice non-opioide,
opioide i adjuvante.
Clase terapeutice de analgezice
lipooxigenazei.
II. Hidromorfona
Hidromorfona este un analog semisintetic de morfin cu aciune
agonist opioid i cu efect analgezic de cinci ori mai mare dect al morfinei,
cale de metabolizare similar, dar are durat de aciune mai scurt. Poate fi
administrat fie per os fie parenteral. Datorit profilului farmacologic, are
eficien maxim atunci cnd este administrat prin perfuzie subcutan sau pe
cale epidural. Doza echianalgezic morfin per os-hidromorfona este de
7.5:1.
III. Petidina
Petidina este un analgezic sintetic foarte potent, dar a crui utilitate n
durerea cronic este limitat datorit riscului major de efecte adverse toxice.
Doza echianalgezic este de 75 mg de petidin pentru 10 mg morfin pentru
forma injectabil.
IV. Oxicodona
Oxicodona este un analog semisintetic al morfinei, care iniial, la fel ca
i codeina a fost considerat ca fiind mai eficient n combinaii cu analgezi-
ce non-opioide i deci utilizat pentru tratamentul durerilor de intensitate mai
redus. Actualmente poate fi utilizat i ca terapie analgezic de sine stttoa-
re pentru durerea sever.
Indicaii terapeutice: analgezia
Forme farmaceutice: comprimate cu eliberare normal, comprimate cu
eliberare prelungit (5,10, 20, 40, 80 mg), supozitoare, forma injectabila, .
Mod de administrare: forma cu eliberare prelungit are timp de njum-
tire de 12 ore i de aceea se administreaz de 2 ori pe zi.Forma cu eliberare
V. Fentanyl
Fentanylul este de asemenea un derivat semisintetic de morfin i un
agonist mu cu efect analgezic foarte puternic. Este mprumutat din aneste-
zie, unde este utilizat ca premedicaie procedural sau n anestezie, fiind ad-
ministrat pe cale parenteral. n ngrijirile paliative nu forma injectabil cu
durat scurt de aciune este folosit mai frecvent ci forma transdermic, cu
eliberare lent de 12.5- 100g/or i cu perioad de laten a efectului anal-
gezic de pn la 12 ore. Aceast form de administrare este indicat la paci-
enii la care doza de opioid a fost deja titrat i stabilizat. Plasturele se aplic
ntr-o zon cu mobilitate tegumentar limitat cum ar fi jumtatea superioar
a toracelui sau faa extern a braului. Doza echianalgezic pentru 100g/or
de fentanil este echivalent pentru 2-4 mg de morfin administrat parente-
ral. Alte forme farmaceutice de fentanyl sunt dropsurile sau tabletele eferves-
cente, sisteme adezive sublinguale. Formele de fentanyl existente n Romnia
sunt enumerate in Tabelul IV.
VI. Metadona
Metadona este un opioid sintetic foarte puternic cu o durat lung de
njumtire (pn la 24 de ore) cu posibilitatea de administrare la 8-12 ore
dar a crei administrare este rezervat doar medicilor experimentai. Doza
Dependena de opioide:
Dependena se definete ca nevoia imperioas a unei persoane de a-i
administra diferite medicamente iar opioidele sunt cel mai tipic exemplu n
acest sens. Dependena poate fi de tip fizic sau psihic i reprezint un aa
numit efect advers care apare foarte rar la pacienii tratai pentru durere cro-
nic. Dependena de opioide reprezint o problem medical la utilizatorii de
droguri opioide, i poate fi ntlnit la pacienii care au n antecendente acest
1. Efectele gastrointestinale
Acestea apar i la doze considerate moderate de opioide, iar dintre ele
cel mai frecvent se semnaleaz constipaia. Aceasta este un efect advers
cvasifrecvent i de aceea se consider c practic orice pacient care urmeaz
tratament cu opioid trebuie s primeasc profilactic laxative, sau trebuie ur-
mrit pentru a se diagnostica i trata precoce constipaia.
Pentru constipaie se pot folosi diferite tipuri de laxative, fiind de evitat
doar cele pe baz de fibre, dar abordarea terapeutic modern presupune tra-
tamentul etiologic iar acesta este reprezentat prin antagonizarea receptori-
lor opioizi periferici: din aceast categorie de tratamente metilnaltrexona care
nu antagonizeaz dect aceti receptori, sau preparate combinate de tip
oxicodona+naloxona, pot fi folosite n acest scop.
Greaa i vrsturile pot fi tratate cu diferite antiemetice, cum ar fi
metoclopramidul, haloperidolul, prochlorperazina, dar i cu antiemetice de
3. Depresia respiratorie
Depresia respiratorie la opioide este un efect advers din ce n ce mai
puin frecvent diagnosticat i impune tratamentul cu antagoniti opioizi de tip
naloxone. Tratamentul trebuie iniiat i condus cu pruden pentru a nu indu-
ce sevrajul opioid. Conduita terapeutic n acest caz este urmtoare (Scotish
Palliative Care Guidelines):
1. Administrare de oxigen
2. Administrare de 80 g (2 ml) soluie naloxon la fiecare 2 minute cu
splarea branulei ntre administrri: Soluia de naloxon se obine prin
diluarea unei fiole de 1 ml cu 400 g n 9 ml ser fiziologic. De obicei
Anticholinergicele
Anticholinergicele sau antimuscarinicele pot fi de asemenea cu durat
scurt de aciune i cu durat lung de aciune i au efect bronhodilatator
exercitat printr-un mecanism de aciune diferit de cel al beta-2 agonitilor.
Pentru tratamentul bronhospasmului dispneizant acut se folosesc formele cu
durat scurt de aciune cum ar fi ipratropium bromide.
Mecanism de aciune: bronhodilatare prin blocarea legrii acetilcolinei
la receptorii muscarinici M1-3 de la nivel bronic.
Mod de administrare: spray sau nebulizare
Mod de administrare: spray sau nebulizare. Nebulizare 250-500 g la
4-5 ore pentru ipratropium. Pentru congestia terminala: Glycopyrollatul res-
pectiv bromura de hioscina(scopolamina) se pot administra subcutan 0.2-4
mg , se pot repeta la 30 minute apoi la fiecare 4-6 ore. Atropina se poate in-
jecta subcutan 0.4-0.8mg la 6-8 ore. Se pot aplica si plasturi cu scopolamina
1.5 mg la 72 de ore.
Intervenii de nursing pentru administrarea de anticholinergice sunt si-
milare cu cele ale medicaiei inhalatorii beta-2 adrenergice, cu excepia efec-
telor adverse care sunt de tip: gur uscat (xerostomie), midriaz, tulburri
de vedere, palpitaii. Anticholinergicele inhalatorii de obicei se evit la paci-
enii cu adenom de prostat, tulburri de ritm necontrolate terapeutic, glau-
com.
3.2. Medicaia laxativ
Din punct de vedere al mecanismului de aciune, medicaia laxativ se
clasific n:
Laxative osmotice: sruri de magneziu, lactuloza, glicerin
Laxative stimulante: bisacodil, senna
Laxative pe baz de fibre: psyllium, sodium docusate, metilceluloza
Laxative emoliente (stool softeners): sodium docusate
Efectele adverse ale medicaiei laxative sunt reprezentate de:
Colorarea urinei n rou la ingestia de senna
Grea
Dezechilibre electrolitice la cei care utilizeaz bisacodil.
3.6. Corticosteroizii
Medicaia corticosteroidian poate fi administrat ca i medicaie antal-
gic, antiemetic, antiinflamatorie. Pot fi administrai sub form per os,
inhalatorie, injectabil. Corticosteroidul injectabil cel mai frecvent utilizat n
ngrijirile paliative este reprezentat de ctre dexametazon. Corticosteroizii
inhalatorii pot fi utili in tratamentul limfangitei carcinomatoase.
Principii de farmacoterapie pentru dexametazon (dup
www.palliativecaredrugs.com)
Pentru durere, grea doza de dexamethazon este de 4-8 mg/zi, pen-
tru anorexie i fatigabilitate 2-4 mg/zi, pentru hipertensiunea intracra-
nian 8-16 mg/zi, pentru sdr de ven cav superioar 16 mg /zi
Se administreaz doza de dexamethazon matinal in priz unic i se
asigur protecia gastric
Eficiena lor se verific la 5-7 zile i dac aceasta se poate constata
atunci se tenteaz scderea dozei pn la doza minim eficient.
Intreruperea dozei se face in caz de ineficien dup 5-7 zile cu 2 mg
la fiecare 5-7 zile pentru doze zilnice mai mari de 2 mg i cu 0.5 mg
Capitolul VII
Poziie rigid, nu i-o mai schimb sau nu i-o mai poate schimba
Ptoza mandibular
Afazie
Simul auditiv pstrat pn la deces !!
Semne de deces
Absena respiraiei
Absena pulsului
Absena tensiunii arteriale
Midriaza fix
Tegumente palide i reci
Incontinena pentru urina i materii fecale
Relaxare musculatur scheletic
Evaluarea fizic
Simptome frecvente ale pacienilor aflai n starea terminal sunt
reprezentate de :
Durere
Dispnee/tuse/hemoptizie/respiraia agonic(death rattle)
Delir/confuzie/agitaie/crize comiiale/coma
Simptome gastrointestinale: xerostomia/grea, vrsturi, constipaie/
dureri abdominale
Tulburri trofice cutanate
Simptomele n acest caz sunt de cele mai multe ori ireversibile
Confuzie
Depresie/anxietate
Grea/vrsturi
Se va documenta
Starea de contien, status neurologic, organele de sim
Status-ul nutriional i de hidratare
Existena plgilor, ulceraiilor
Capacitate de autongrijire
Evaluarea psihologic
Tip de personalitate i modificri recente ale acesteia
Depresia/anxietatea ( detectate i la evaluarea fizic)
Emoii i temeri(legate de starea actual)
Propria imagine i existena unor alterri ale acesteia
Autocontrolul psihic, controlul situaional (adaptare la propria
boal)
Evaluarea social
Valori culturale,
Grad de inserare social( familie, prieteni, colegi), existena
abandonului familiar
Asistat de familie sau de ali aparintori
Activiti de rutin, recreaionale
Aspecte legale
Custodie, mputerniciri etc
Ritualuri/rituri de deces
Pronunarea decesului, ntocmirea certificatului de deces, predarea
decedatului
Asistena imediat a familiei
Abordarea terapeutic a simptomelor strii terminale este descrisa
indiivdualizat, durerea la capitolul de durere, iar celelalte simptome, la
capitolul de simptome.
S(SETTING)
P(PERCEPTION)
I(INVITATION)
K(KNOWLEDGE)
E(EMPATHY)
S(SUMMATION)
Pleurezie
Etiologie:
Neoplazic: pacieni cu afeciuni maligne n stadii avansate
Non-neoplazic: afeciuni cardiace, hepatice terminale, infecioase,
tromboembolism pulmonar
Simptome: tuse, dispnee, dureri toracice, anxietate
Diagnostic: clinic i paraclinic (toracenteza)
Tratament: nursing paliativ, toracenteza terapeutic, pleurodez chimic,
shunt pleuro-peritoneal, cateter intrapleural, pleurectomie(a pleurei
parietale)
Pericardit
Un semn de boal avansat
Frecvent ntlnit n cancere toracice
Poate avea etiologie non-metastatic
Semne i simptome: tamponad cardiac cronic (semn de pericardit
neoplazic), dispnee/ortopnee, tahicardie, semne de debit cardiac
sczut
Diagnostic: rx, echocardiografie, pericadiocentez echoghidat
Tratament: pericardiocentez, sclerozare pericardic, trat chirurgical,
cht/rht, nursing
Hemoptizia
Eliminarea de snge provenind de la nivel subglotic sau inferior
acestuia, eliminare realizat prin tuse.
Clasificare n funcie de severitate
Uoar: sub 20 ml/24 ore
Medie: sub 200 ml/24 ore
Sever: sub 600 ml/24 ore
Masiv: peste 600 ml/24h
n starea terminal asociat frecvent NBP, trombocitopeniei,
insuficienei hepatice, stazei pulmonare
Simptome i semne asociate: epistaxis, dureri toracice, icter, ascit,
dispnee, anxietate
Diagnostic: imagistic, endoscopic, evaluarea coagulrii, status
cardiac, status hepatic
Tratament: conservator hemostatic sistemic, hemostatic local(aerosoli
cu salbutamol, adrenalina, vasopresin), tratament invaziv (endoscopic,
embolizare arterial, chirurgie) nursing, susinere volemic
Hipercalcemia
Definiie: creterea calciului seric ionizat 11mg%
Dac persist poate determina afectare renal, com i deces
Apare frecvent n cancerul mamar, mielomul multiplu, insuficiena
renal terminal, boala Addison,
Simptome: letargie, fatigabilitate, grea, constipaie, poliurie,
confuzie
Diagnostic: al hipercalciuriei, al cauzei, al consecinelor (afectare
renal)
Tratament: hidratare adecvata, bifosfonati (inhib eliberare calciu din
oase), calcitonina, hemodializ, nursing paliativ
b. Pleurezia
Calmarea pacientului i a familiei
Calmarea dispneei (vezi capitolul de simptome i nursing al acestora)
Poziionarea corect a pacientului
Administrarea medicaiei
Educarea pacientului i familiei
Educarea pacientului purttor de tub de dren toracic
c. Pericardita
Interveniile de nursing din pericardita sunt similare cu cele din
pleurezie
Evaluarea eficienei interveniilor de nursing
Pacientul i familia sunt mai calmi
Reducerea severitii dispneei
Reducerea/dispariia semnelor de sindrom de debit cardiac sczut
d. Hemoptizia
1. Repaus la pat n poziie Fowler sau Fowler nalt. Dac se tie sursa
sngerrii, se poziioneaz pacientul n decubit lateral de partea bolnav
pentru a mpiedica inundarea teritoriului controlateral.
2. Pung cu ghea aplicat pe torace i sau pe scrot la sexul
masculin.
3. Administrare de ap rece cu sare
4. Monitorizarea funciilor vitale, n primul rnd TA, FC, SpO2
5. Calmarea pacientului
6. Administrare de oxigen, medicamente hemostatice (indicaii
medic)
7. Analizele de snge s includ i sngele izogrup
8. Calmarea i pregtirea familiei n cazul unui pacient aflat n stare
terminal i care prezint hemoptizie masiv
f. Hipercalcemia
Intervenii de nursing
Asigurarea unui aport hidric corect
Administrarea i supravegherea tratamentului cauzal
Fatigabilitatea
Status mental alterat
Educarea pacientului i familiei
Capitolul VIII
Tipuri de doliu
Doliul poate fi considerat normal, respectiv patologic sau complicat pe
baza diferitelor criterii definitorii specifice.
1. Doliul normal (common grief): se consider c este trit de majori-
tatea populaiei (aprox 80%), se caracterizeaz printr-o suferin psi-
hic i fizic mai intens n primele 6 luni de la deces i dureaz n
mod obinuit sub 2 ani.
Manifestri fizice:
cefalee
ameeli
fatigabilitate
crampe musculare
incapacitatea de a efectua activitile zilnice
anorexia
dispneea psihogen
tremurturi
frisoane
dispepsie de stress
agravarea afeciunilor anterioare
care prezint anumii factori de risc i poate mbrca diferite forme de mani-
festare.
Pentru suferina mental asociat doliului cronic exist mai multe cri-
terii de diagnostic propuse de Prigerson i colaboratorii:
1. Persoan ndoliat i a crei reacie de doliu include cel puin trei
Tipuri de intervenii:
Ascultarea persoanei indoliate
Scrierea unei scrisori ctre decedat, discuie imaginar cu decedatul
lng scaunul gol al acestuia
Joc de rol cu o persoana care intra in pielea decedatului
Defularea: sa plinga, apoi sa faca o baie calda si sa bea un pahar cu
lapte, sa strige in locuri izolate sau acasa unde ferestrele sunt inchise
Analiza schimbarilor de rol cauzate de decesul fiintei apropiate
Barometrul normalitatii: asigurarea persoanei indoliate ca trece printr-
o experienta normala
Metodele de sprijin comunitar pentru persoanele ndoliate joac un rol
extrem de important n reducerea riscului sau tratamentul doliului complicat.
Acestea pot fi reprezentate de metode profesionale i non-profesionale.
Metodele profesionale:
Asisten religioasa
Nursing
Suport psihologic specializat
Grupuri de sprijin profesionale
Organizarea serviciilor de inhumare/comemorare de catre hospice
Dirijarea ctre un club de mentinere a starii de sanatate
Capitolul IX
Vindecarea spiritual
Vindecarea spiritual, ca i cea psihologic i emoional poate avea
loc chiar atunci cnd vindecarea fizic nu este posibil. Deschiderea ctre
vindecarea spiritual este oferit de imaginea i percepia persoanei asupra
divinitii i asupra bisericii. Religia poate ajuta n vindecarea spiritual prin
sprijinul comunitii, oferind modaliti pragmatice de concretizare a credin-
ei, oferind rspunsuri la ntrebrile universale.
Vindecarea spiritual presupune redobndirea nelesului asupra sen-
sului existenei, a speranei, exprimarea emoiilor negative ce nsoesc dure-
rea i pierderile n drumul spiritual spre acceptare i rezolvarea problemelor
neterminate din viaa pacientului (n special reconcilierea cu divinitatea, fa-
milia i prietenii). Ea presupune o deschidere mai larg, o nelegere trans-
cendent a vieii i nelesurilor, dincolo de rolul individual. Vindecarea spiri-
tual poate surveni odat cu moartea.
Suferina spiritual
Suferina spiritual trebuie detectat la un pacient care necesit ngri-
jiri paliative pentru c poate genera sau nruti suferinele fizice sau psihice.
Suferina spiritual poate avea manifestri polimorfe i de severitate variabi-
l. De asemenea se poate ntmpla frecvent ca suferina spiritual s aib mai
multe forme de manifestare.
Forme de manifestare ale suferinei spirituale:
Sentiment de amrciune, inutilitate, durere interioar,fric, vinovie
Manifestri de somatizare: dureri n anumite zone etc
Anorexie
Tulburri de somn
Tulburri ale echilibrului emotional (anxietate, depresie)
Suferin existenial: pacientul se ntreab de ce i-a fost dat lui s su-
fere, care este rostul propriei existene n starea actual
Nencredere n Dumnezeu
Nu este motivat s participle la ritualurile religioase obinuite
Teama de moarte
Sentimentul de dezamgire sau cel de remucare
Alterri ale integritii propriei persoane datorit deficitelor fizice
(imagine a propriului corp) sau intelectuale
Lipsa speranei de mai bine
Intervenii spirituale
Interveniile spirituale ce pot fi aplicate n ngrijirile paliative sunt va-
riate i pot fi ndreptate ctre diferite forme de suferin spiritual.
Dintre acestea mai frecvent aplicate sunt
Restabilirea speranei
ncurajarea adaptrii la starea actual de sntate prin reconciliere cu
suferina dar i cu cei din jur
Terapia demnitii: transformarea speranei de vindecare n sperana
unui deces demn (starea terminal)
Ameliorarea status-ului de bine spiritual reunete toate interveniile
de mai sus la care se mai adaug i alte elemente specifice
mai multe componente iar cea mai important n ngrijirile paliative este con-
siderat spiritualitatea, urmat de componenta afectiv, cea cognitiv, cea
relaional, cea comportamental etc.
Sperana joac un rol important n adaptarea la boal n special la una
progresiv sau potenial amenintoare de via. Diminuarea speranei poate
cauza suferine psihologice, sociale, spirituale i poate chiar agrava suferine-
le fizice preexistente. De asemenea aceasta poate afecta defavorabil calitatea
vieii per ansamblu i prognosticul bolii.
Sperana se poate evalua n ngrijirile paliative n mod nestandardizat
sau standardizat. Evaluarea nestandardizat se poate efectua printr-o anamne-
z care s includ descrierea modului in care boala influeneaz sentimentul
de speran, a modalitilor de obinere a sprijinului psihosocial i spiritual, a
activitilor care pot crete gradul de speran i a celor care l pot scade, a
mplinirilor n via, a scopurilor actuale, a capacitii de a controla diferite
situaii sau a surselor de speran de-a lungul vieii.
Evaluarea standardizat a speranei se poate face prin intermediul
unor chestionare cum ar fi Beck Hopelessness Scale sau Miller Hope Scale.
Terapia demnitii
Un concept nou de abordare terapeutic a spiritualitii la pacienii
aflai n stare terminal este reprezentat de terapia demnitii (Dignity
therapy), concept terapeutic dezvoltat de ctre Harvey Chochinov aplicat n
mod eficient la pacieni terminali. Terapia demnitii se bazeaz pe abordarea
unor concepte precum mrturia propriei existene, integritatea personal, con-
servarea propriului rol, meninerea orgoliului, sentimentul speranei, soarta
post-deces, meninerea extrinsec a demnitii
Mrturia propriei existene: evalueaz capacitatea pacientului de a
elabora asupra semnificaiei propriei demniti n relaia cu existena
personal, i cu modul n care decesul este perceput prin prisma spiri-
tualitii. Mrturiile pacientului sunt stocate pe diferite suporturi
(cartaceu, audio, video) i sunt lsate motenire persoanei pe care
acesta o indic. Aceast parte a terapiei demnitii stimuleaz pacien-
tul s i-o afirme i s-i defineasc rolul n propria existen i permite
cadrului medical s afle ce nseamn pentru pacient a deceda n con-
diii demne.
enilor terminali.
Situaiile specifice n care se apeleaz la preot includ urmtoarele as-
pecte: atunci cnd propria credin mpiedec implicarea profesionistului n
ngrijirea spiritual a pacientului, cnd sufeina spiritual pare s dein un
loc important n durerea total a bolnavului, cnd credinele religioa-
se/spirituale ale pacientului par s-i fie de real folos, cnd acordarea asistenei
spirituale depete nivelul de confort al profesionistului, cnd sunt necesare
resursele spirituale comunitare, cnd bnuii implicarea unor aspecte spiritua-
le pe care bolnavul le neag, cnd familia pacientului pare s sufere, cnd
personalul de ngrijire pare s triasc suferina spiritual sau are nevoie de
sprijin (decese multiple, ataamentul particular fa de un pacient terminal,
decese/tragedii care implic copii sau o sarcin etc).
Capitolul X
adecvate (accident rutier grav, accident vascular cerebral, cancer avansat etc).
n acest fel se respect principiile de autonomie, beneficen i non-
maleficen menionate anterior.
BIBLIOGRAFIE
32. Ferrel B, Coyle N. Oxford Textbook of Palliative Nursing. Oxford Press, 2012
33. Fraser Health Authority. Hospice Palliative Care Symptom Guidelines
dispoinibile la adresa http://www.fraserhealth.ca
34. Forrest D. The experience of caring. Journal of Advanced Nursing. 1989;
14(10): 815-823
35. Fosbinder D. Patient perceptions of nursing care: an emerging theory of inter-
personal competence. Journal of Advanced Nursing. 1994; 20(6): 1085-1093.
36. Fraser Health Authority. Hospice Palliative Care Program. Symptom
Assessment Guidelines. www.fraserhealth.ca
37. Farrell M. A process of mutual support. Establishing a support network for
nurses caring for dying patients. Professional Nurse. 1992; 8 (1): 10-14.
38. Garg A, Buckman R, Kason Y. Teaching medical students how to break bad
news. CMAJ. 1997; 156:1159-1164.
39. Guthrie AE, Green CJ, Matzo ML. Palliative and end-of-life care. In Monahan
DF, Sands K, Neighbors M, Marek JF. Phipps Medicsal-Surgical Nursing.
Mosby, 2007, p.156-177.
40. Hanks G, Cherny N, Christakis N, Fallon M, Kaasa S, Portenoy R. Oxford
Textbook of Palliative Medicine. Oxford University Press 2011
41. Hanson E, Cullihall K. Images of paliative nursing care. Journal of Palliative
Care. 1995; 11(3): 35-39.
42. Jassak PF. Families: an essential element in the care of the patient with cancer.
Oncology Nursing Forum.1992; 19 (6): 871-876.
43. Jarett N, Payne S. A selective review of the literature of nurse-patient
communication; has the patient's contribution been neglected' Journal of
Advanced Nursing. 1995; 22 (1): 72-78.
44. Karlowish J, Quill T, Meier D. A consensus-based approach to providing
palliative care to patients who lack decision-making capacity. Ann Intern Med.
1999; 130: 435-440.Holmberg L. Communication in action between family
caregivers and a palliative home care team. Journal of Hospice and Palliative
Nursing, 2006, 8 (5): 276-287
45. Kirk P, Kirk I, Kristjanson L. What do patients receiving palliative care for
cancer and their families want to be told? A Canadian and Australian
qualitative study. BMJ. 2004; 328: 1343-1349.
46. King IM. Towards a Theory for Nursing. John Wiley and Sons, New York NY,
1971.
47. Katz, S., Ford, A.B., Moskowitz, R.W., Jackson, B.A., & Jaffe, M.W. (1963).
Studies of illness in the aged: The index of ADL: A standardized measure of
biological and psychosocial function. JAMA, 185(12), 914-919
48. Lynn J, Teno JM, Harrell FE. Accurate prognostications of death. Opportunities
and challenges for the clinicians. West J Med 163: 250-xx, 1995.
49. Kinzbrunner BM and Policzer JS. End-of-Life care: a practical guide, McGraw
Hill Medical, 2011
50. Lawton, M.P., & Brody, E.M. (1969). Assessment of older people: Self-
maintaining and instrumental activities of daily
living. The Gerontologist, 9(3), 179-186.
51. Latimer E, Lesage P. An approach to ethical issues in MacDonald N, Oneschuk
D, Hagen N, Doyle D. Palliative medicine: A case-based manual. Oxford, Ox-
ford University Press, 2005, p. 241-260.
52. Latimer E. Ethical care at the end of life. Canadian Medical Association Jour-
nal. 1998; 158 (13): 1741-1747.McCance T, McKenna H, Boore JR. Caring:
dealing with a difficult concept. Internationai Journal of Nursing Studies. 1997;
34(4): 241-248.
53. Maugens TA. The SPIRITual history. Arch Fam Med 1996, 5: 11-16.
54. Mahoney FI, Barthel D. Functional evaluation: the Barthel Index. Maryland
State Medical Journal 1965;14:56-61
55. McGoldrik M, Gerson R. Genograms and the Family Life Cycle. Assessment of
Activities of Daily Living: WHAT ARE THE ACTIVITIES OF DAILY LI-
VING http://www.healthcare.uiowa.edu/igec/sptraining/section02/page08.asp
56. Musgrave CF, McFarlane EA. Oncology and nononcology nurses' spiritual
well-being and attitudes toward spiritual care: a literature review. Oncol Nurs
Forum. 2003 May-Jun;30(3):523-7.
57. Meraviglia M, Sutter R, Gaskamp CD. Evidence-based guideline: providing
spiritual care to terminally ill older adults. J Gerontol Nurs. 2008;34(7):8-14.
58. Morrison P. The caring attitude in nursing practice: a repertory grid study of
trained nurses' perceptions. Nurse Education Today. 1991; 11(1): 3-12.
59. Mueller PS, Plevak D, Rummans, T.A. Religious involvement, spirituality and
medicine: Implications for clinicl practice. Mayo Clin Proc. 2001; 76, 1225-
1235
60. Norton D. Calculating the risk: reflection on the Norton Scale. Decubitus 1989
2 24-31
61. National Council for Hospice and Specialist Palliative Care Services. Feeling
better: psychosocial care in specialist palliative care. London. April 1997.
62. National Council for Hospice and Specialist Palliative Care Services. What do
we mean by psychosocial? London; March 2000.
63. National Pressure Ulcer Advisory Panel. Pressure Ulcer Staging Criteria.
www.npuap.org
64. NCCN Adult Pain Guidelines
http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/f_guidelines.asp
65. NASW Standards for Social Work Practice in Palliative and End of Life Care.
http://www.naswdc.org/practice/bereavement/standards/default.asp
66. Oxford Textbook of Palliative Nursing. Editori: Betty R Ferrell, Nessa Coyle,
2012
67. Oken, M.M., Creech, R.H., Tormey, D.C., Horton, J., Davis, T.E., McFadden,
E.T., Carbone, P.P.: Toxicity And Response Criteria Of The Eastern Cooperati-
ve Oncology Group. Am J Clin Oncol 5:649-655, 1982
68. Palliative Care Formulary disponibil la adresa www.palliativecaredrugs.com
69. Pasero c, McCaffery M. Pain assessment and pharmacologic manage-
ment.Elsevier 2011
70. Puchalski C, Romer AL, Taking a spiritual history allows clinicians to
understand patients more fully. J Palliat Med 2000 3: 129-138.
71. Puchalski, CM. Spirituality and end-of-life care: A time for listening and
caring. Journal of Palliative Medicine. 2002; 5(2): 281-294
72. Peterman AH, Fitchett G, Brady MJ, et al . Measuring spiritual well-being in
people with cancer: the functional assessment of chronic illness therapy - Spiri-
tual Wellbeing Scale (FACIT-Sp). Ann Behav Med 2002; 24(1): 49-58
73. Prigerson HG, Horowitz MJ, Jacobs SC, Parkes CM, Aslan M, Goodkin K,
Raphael B,Marwit SJ, Wortman C, Neimeyer RA, Bonanno G, Block SD,
Kissane D, Boelen P, Maercker A, Litz BT, Johnson JG, First MB,
Maciejewski PK.Prolonged grief disorder: Psychometric validation of criteria
proposed for DSM-V and ICD-11.PLoS Med. 2009 Aug;6(8): e1000121.
74. Rogers ME. Nursing science and art: a prospective, Nursing Science
Quarterly.1988; I 3, 99-102.Skilbeck J, Payne S. Emotional support and the role
of clinical nurse specialists in palliative care. J Adv Nurs. 2003; 43 (5): 521-
530.
75. Schag CC, Heinrich RL, Ganz PA. Karnofsky performance status revisited:
Reliability, validity, and guidelines. J Clin Oncology. 1984; 2:187-193
76. State Government of Victoria(Australia) Departament of Health. Bereavement
support standards for specialist palliative care services 2012
77. Simpson M, Buckman R, Stewart M, et al. Doctor-patient communication: The
Toronto consensus statement. BMJ. 1991; 393:1985-1987.