EVALUAREA IN INGRIJIREA PALIATIVA

OBIECTIVE

Sa evalueze dimensiunea fizica, psiho-emotionala, sociala, spirituala, utilizand instrumente validate Sa propuna plan de management corespunzator evaluarii

CE EVALUAM?
Structuri Procese

Beneficiarii si nevoile acestora

Rezultat/ schimbarea

Domenii clinice ale ingrijirii

Structura si procesul de ingrijire Aspectele fizice Aspectele psihologice si psihiatrice Aspectele sociale Aspectele spirituale si existentiale Aspectele culturale Aspectele etice si legale Ingrijirea terminala National Consesus Project US

Autoevaluare

Pacient incapabil de autoevaluare

Intensitate Simptom <4

Intensitate Simptom 4 -7

Intensitate Simptom >7

Cauze reversibile

Cauze ireversibile

Stare terminala

Reeval. sistematica ulterioara

Eval. in detaliu a simptomului

Urgenta in paliatie

Heteroevaluare

Heteroevaluare

Protocol stare terminala

TRATAMENT

TRATAMENT

TRATAMENT TRATAMENT

EVALUAREA PACIENTULUI IN INGRIJIREA PALIATIVA

DEFINITIE
Evaluare = abilitatea de a identifica factorii care influenteaza calitatea vietii unui pacient si de a stabili un plan de management individualizat.

DIMENSIUNEA FIZICA
EVALUATI: Simptomele Durerea element esential = model de evaluare pentru celelalte simptome Mobilizare Nutritie Hidratare Siguranta

ESAS (Sistem de evaluare simptomatica Edmonton)

Serie de 9 scale analog vizuale (SAV), pentru: durere oboseala grea depresie anxietate somnolenta apetit stare de bine dispnee o SAV suplimentar Pacientul apreciaz intensitatea fiecrui simptom de 2 ori pe zi, la orele 10,00 si 18,00. Se trece ntr-un grafic.

ESAS (Sistem de evaluare simptomatica Edmonton)

Instrument valid de evaluare simptomatic 3 cerine:

s poat fi completat de ctre pacient s fie simplu, s asigure compliana i s poat fi completat de pacieni cu diferite statusuri de performan s dea informaii utile, provenite din diferite servicii de ngrijire paliativ

ESAS (Sistem de evaluare simptomatica Edmonton)

SAV scale numerice Termeni sinonimidepresie = tristete, anxietate=neastampar, neliniste, nervozitate, dispnee=lipsa de aer, sedare=somnolenta, stare de bine=confort in general

ESAS

Graficul ESAS
Data 10 9 8 7

Numele pacientului _ ______________________________________________

Durerea

6
5 4 3 2 1 0 10 9 8 7

Oboseala 6
5 4 3 2 1 0 10 9 8 7

Greata

6
5 4 3 2 1 0 10 9 8 7

Depresia
5 4 3 2 1 0 10 9 8 7

Anxietatea 6
5 4

ESAS (Sistem de evaluare simptomatica Edmonton)

Avantaje:
mbuntete continuitatea ngrijirii, funcionnd ca un limbaj comun ntre diferitele discipline medicale, uor de aplicat i usor de interpretat de ctre toi cei implicai n ngrijirea pacientului evidentiaza eficiena diferitelor tratamente, fiind util i ca sistem de audit clinic ajut educaia n ngrijirea paliativ, facilitnd nelegerea

relaiilor dintre simptomele evaluate

DIMENSIUNEA FIZICA DUREREA

La sfritul evalurii, medicul trebuie s fie apt s aprecieze dac durerea (OMS): este cauzat de boala de baz (cancer), de tratament / alt patologie asociata ? este nociceptiv, neuropatic sau mixt ? este functionala (crampa, colica) ? caracteristici PCIST ? care este impactul durerii asupra vietii pacientului ? este sau nu nsoit de elemente importante de suferin psihologic, sociala, spirituala ? are impact negativ asupra familiei/ aparintorilor ?

Statusul de performanta
ECOG
Desfasurarea activitatii cotidiene, autoingrijirea ECOG
0 activitate normala fara restrictii 1 activitate fizica usoara 2 mobil, autoingrijire, peste 50% din timp activ 3 autoingrijire, peste 50% din timp imobilizat la pat sau in fotoliu 4 imobilizat, dependent total de ingrijire

Indexul Barthel autoingrijire

Dimensiunea psiho-emotionala
Nevoia de comunicare - constientizarea diagnosticului si prognosticului, confidentialitate Implicare in decizii: competent / persoana delegata Reactii fata de boala, temeri, emotii si mecanisme de adaptare Relatii interpersonale dificile Anxietate, depresie, delir, potential de autoranire/ suicid

Instrumente validate
HAD Scala de mini-evaluare pentru anxietate si depresie Scala de depresie Edinburgh Mini Interviul Neuropsihiatric International CAM( confusion assesment method)

Scala HAD Nume: Data: Medicii sunt contieni c emoiile joac un rol important n majoritatea bolilor. Dac medicul cunoate aceste sentimente el v va putea ajuta mai mult. Acest chestionar este creat pentru a-l ajuta pe medicul dvs. s neleag cum v simii. Citii fiecare ntrebare i marcai n csu rspunsul cel mai apropiat de ceea ce ai simit n ultima sptmn. Nu v gndii mult la rspunsuri, reacia imediat este probabil mai precis dect un rspuns la care v-ai gndit mult. Marcai o singur csu la fiecare afirmaie. M simt tensionat sau ncordat: Aproape tot timpul. Adesea. Din cnd n cnd. Ocazional. Niciodat. nc m bucur de lucrurile care-mi plceau: La fel de mult. Nu chiar la fel de mult. Doar puin. Aproape deloc. Am un sentiment de team, ca i cum ceva groaznic ar urma s se ntmple: Foarte puternic i destul de suprtor. Da, dar nu prea suprtor. Puin, dar nu m ngrijoreaz. Deloc. Pot s rd i s vd partea bun a lucrurilor: La fel de mult ca ntotdeauna. Nu chiar la fel de mult ca altdat. Mult mai puin acum. Deloc. Gnduri ngrijortoare m copleesc: Aproape tot timpul. Destul de des. Uneori, dar nu prea des. Foarte rar. M simt vesel: Niciodat. Foarte rar. Adesea. n cea mai mare parte a timpului. Pot s stau linitit i relaxat: Aproape ntotdeauna. Adesea. Foarte rar. Niciodat. M simt lent: Aproape tot timpul. Foarte des. Uneori. Niciodat. Am un sentiment de team, palpitaii: Niciodat. Uneori. Adesea. Foarte des. Mi-am pierdut interesul pentru aspectul meu exterior: Complet. Nu m ngrijesc ct ar trebui. Uneori nu m mai ngrijesc ct ar trebui. M ngrijesc la fel de mult ca nainte. Sunt agitat, ca i cum ar trebui s plec undeva: Foarte mult. Destul de mult. Nu foarte mult. Deloc. Privesc lucrurile cu entuziasm i deschidere: La fel de mult ca ntotdeauna. Mai puin ca nainte. Mult mai puin ca nainte. Aproape deloc. Am sentimente brute de panic: Foarte des. Destul de des. Nu prea des. Niciodat. M bucur de o carte bun sau de TV: Des. Uneori. Destul de rar. Foarte rar.

Scala HAD
Interpretare:
10 = normal >10 prezenta unei tulburari emotionale anxietate/ depresie.

Scala de mini-evaluare pentru anxietate/ depresie

Psihomotor Lentoare Agitatie, neliniste Dificultati in adormire Trezire cu 30-90 min mai devreme D A A D A/D D A A D

Somn

Capacitate de concentrare scazuta Scaderea placerii ( anhedonie ) ( pt lucrurile care inainte ii faceau placere ) . Hiperactivitate simpatica ( transpiratii, tahicardie, tahipnee ) 6.Alimentatie - senzatie de greata, nod in gat - cresterea/scaderea cantitatii de alimente ingerate Dispozitia trist, abatut - plin de teama REZULTATE: 3A= anxietatea trebuie privita ca o problema separata, util psiholog 3D=risc mare de depresie, care trebuie tratata separat, psihiatru

D A

Gobel BH, Donovan MI, Depression and anxiety, Semin Oncol Nurs, 3:267-276, 1987

Scala Edinburgh de depresie (post-natala)

Instructiuni: Cum te simti? Alege raspunsul care este cel mai apropiat de cum te-ai simtit IN ULTIMELE 7 ZILE - nu numai cum te simti astazi. TOATE intrebarile trebuie sa primeasca un raspuns pentru acuratetea scorului. 1. Am putut sa rad si sa vad partea distractiva a lucrurilor. a. Tot atat ca si altadata b. Nu chiar asa de mult acum c. Cu siguranta nu chiar atat d. Deloc 2. Am putut sa privesc viitorul cu bucurie. a. La fel de multa ca intotdeauna b. Mai degraba mai putina decat de obicei c. Cu siguranta mai putina decat eram obisnuita d. Cu greu * 3. Mi-am facut reprosuri in plus cand lucrurile au mers prost. a. Da, majoritatea timpului b. Da, o parte din timp c. Nu prea des d. Nu, niciodata 4. Am fost ingrijorata sau am fost nelinistita fara motive intemeiate. a. Nu, nicidecum b. Rar, cateodata c. Da, cateodata d. Da, foarte des * 5. Mi-a fost frica sau am fost panicata fara motive bine definite. a. Da, destul de mult b. Da, cateodata c. Nu, nu prea mult d. Nu, deloc * 6. Lucrurile m-au depasit. a. Da, majoritatea timpului n-am fost capabila sa cooperez deloc b. Da, cateodata n-am cooperat ca de obicei c. Nu, majoritatea timpului am cooperat binisor d. Nu, am cooperat ca intotdeauna * 7. Am fost asa de nefericita ca am avut dificultati de somn. a. Da, majoritatea timpului b. Da, cateodata c. Nu prea des d. Nu, deloc * 8. Am fost trista sau m-am simtit mizerabil. a. Da, majoritatea timpului b. Da, destul de des c. Nu prea des d. Nu, deloc * 9. Am fost asa de nefericita ca am plans. a. Da, majoritatea timpului b. Da, destul de des c. Numai ocazional d. Nu, niciodata * 10. Am avut ganduri sa-mi fac rau mie a. Da, destul de des b. Cateodata c. Cu greu as putea zice d. Niciodata Punctajul: Raspunsurile au punctaj de 0, 1, 2 si 3 in concordanta cu cresterea severitatii simptomurilor. Afirmatiile marcate cu steluta (*) sunt punctate in ordine inversa (i.e. 3, 2, 1 si 0). Punctajul final este calculat prin adunarea fiecarui punctaj de la cele 10 afirmatii. Un punctaj de 12+ indica probabilitatea unei depresii, dar nu si severitatea ei. Sursa: Cox JL, Holden JM, Sagovsky R. Detection of postnatal depression. Development of the 10-item Edinburgh Postnatal Depression Scale Br J Psychiatry. 1987 Jun;150:782-6.

MMSE
Cod: 1 = corect 0 = incorect 1. Orientare In ce an suntem? Ce anotimp este? In ce data suntem azi? Ce zi a saptamanii este azi? In ce luna suntem? In ce judet/zona suntem? In ce tara suntem? In ce oras suntem? Puteti sa-mi spuneti numele acestui loc? La ce etaj suntem acum? 2. Memorare Intrebati pacientul daca puteti sa il supuneti unui test de memorie. Apoi numiti clar si lent 3 obiecte fara legatura intre ele, aproximativ 1 secunda pentru fiecare, lamaie, cheie, minge. Dupa ce le spuneti pe toate 3, rugati pacientul sa le repete. Aceasta prima repetare determina scorul sau (0-3), puneti-l sa repete toate cele 3 cuvinte, pana la 5 incercari. In eventualitatea ca nu le-a retinut pe toate 3, memorarea nu a fost in intregime testata. Scor 0-3 3. Atentia si calcul Rugati pacientul sa numere descrescator din 7 in 7 incepand cu 100. Opriti-l dupa 5 scaderi (93,86,79,72, 65 ). Numarati toate raspunsurile corecte. Rugati pacientul sa spuna pe litere in ordine inversa cuvantul zidar / alt cuvant din 5 litere. Scorul este numarul literelor corect spuse in ordine inversa (ex. radiz ) Cel mai mare scor va fi inregistrat. Scor 0-5 4. Reproducerea elementelor memorate Intrebati pacientul daca isi amintesta cele 3 cuvinte pe care l-ati rugat sa le memoreze. Scor 0-3 5. Denumirea a) Aratati pacientului un ceas de mana si rugati-l sa spuna ce este b) Repetati procesul pentru un stilou Scor 0-2 6. Repetitia Rugati pacientul sa repete dupa dumneavoastra urmatoarea propozitie: Fara daca, si sau dar/ Fara doar si poate. Se accepta doar o incercare. Scor 0-1 7. Comanda in 3 trepte Puneti pacientul sa urmeze urmatoarele comenzi: Ia o coala de hartie, impatureste-o in jumatate si pune-o pe podea Numerotati 1 punct pentru fiecare comanda executata corect. Scor 0-3 8. Modul de reactie Printati pe o hartie propozitia Inchide ochii cu litere indeajuns de mari ca sa poata fi citite cu usurinta. Rugati pacientul sa citeasca si sa faca ceea ce spune. Numerotati doar daca acesta chiar inchide ochii. Scor 0-1 9. Scrierea Dati pacientului o coala de hartie alba si rugati-l sa scrie o propozitie. Nu ii dictati o propozitie, aceasta trebuie scrisa spontan. Propozitia trebuie sa contina subiect si predicat si sa fie sensibila. A nu se lua in calcul punctuatia si ortografia. Scor 0-1 10. Copierea Pe o coala de hartie desenati 2 pentagoane intersectate si rugati-l sa le Copieze exact asa cum sunt. Toate cele 10 unghiuri trebuie sa existe iar 2 dintre ele trebuie sa se intersecteze, ca sa se puncteze 1 punct. Tremuraturile si rotatiile pentagoanelor trebuie ignorate. Scor 0-1 ---------------------------------------Initiale pacient Scor Total

MMSE
Instrumente necesare pentru realizarea MMSE 5.DENUMIREA 9. SCRIEREA Ceas de mana, stilou Coala de hartie 7.COMANDA IN 3 TREPTE 10. COPIEREA Coala de hartie Coala de hartie pe care sunt desenate 2 pentagoane intersectate 8. MODUL DE REACTIE Coala de hartie pe care este scris Inchide ochii

MMSE
INTERPRETARE:
24 = fara modificari cognitive 21-23 = afectare cognitiva usoara 10 20 = afectare cognitiva moderata 0-9 = afectare cognitiva severa

Dimensiunea sociala
Genograma
Relatii apropiate Relatii tensionate Resurse de ingrijire Tipul de comunicare in familie Boli si decese in familie

Spatiu de locuit, resurse financiare familiale si comunitare Roluri familie, anturaj, munca Ingrijitorul principal Aspecte legale, culturale

SEMNE CONVENTIONALE GENOGRAMA STRUCTURA FAMILIEI

BARBAT

FEMEIE COPIII CARE AU PARASIT CASA

BARBAT BOLNAV

FEMEIE BOLNAVA

FRATI GEMENI CASATORITI

SEPARATI

MATERNITATE

DIVORTATI SOTII AVAND O RELATIE DE CONCUBINAJ SIMBOLURI OPTIONALE CONCUBINAJ RELATII APROPIATE MOARTE RELATII CONFLICTUALE

MAMA DIVORTATA AVAND IN CUSTODIE DOUA FETITE

RELATII DISTANTE

TATA DIVORTAT AVAND IN CUSTODIE DOI BAIETI

PERSOANA INDICE (ORICE ALT MEMBRU IMPORTANT CARE TRAIESTE SI ARE GRIJA DE MEMBRII FAMILIEI) ACESTIA VOR FI PLASATI IN PARTEA DREAPTA A GENOGRAMEI CU O NOTA DESCRIIND CINE SUNT EI.

LISTARE COPII IN ORDINEA NASTERII CU CEL MAI IN VARSTA DE LA DREAPTA LA STANGA

Dimensiunea spirituala
D pacientului permisiunea s discute probleme spirituale. Credina Te consideri o persoana religioasa sau spirituala? Ai credin? Importana Este important n viaa ta? Comunitatea Faci parte dintr-o comunitate religioasa/spiritual? Luarea n considerare Cum pot furnizorii de servicii de ngrijiri medicale s aib n vedere i s respecte aceste aspecte n contextul ngrijirii lor?

Plan de management
Nevoi identificate Obiective Actiuni propuse / Interventii Evaluare / Monitorizare, data de revizuire Persoana responsabila

Plan de management
COORDONATOR DE CAZ: ___________________________________ NUMELE: ___________________________ PRENUMELE: ______________________ Nr.FO _______________ PLAN DE INGRIJIRE INTERDISCIPLINARA Data / semnatura Problema (actuala / potentiala) Obiectiv Interventii Evaluare Data/ Semnatura

Concluzie
Evaluare = proces complex ce necesita timp
Model holistic cu includerea celor 4 dimensiuni Plan de management interdisciplinar

Caz 1
Femeie, 49 ani, mediu urban ISTORIC : 2004 dg: neoplasm mamar stang T2N1M0 interventie chirurgicala conservatoare, radioterapie, chimioterapie, hormonoterapie ( inclusiv castrare chirurgicala ) recidiva ganglionara axilaralimfadenectomie axilara stanga + mastectomie radicala Chimioterapie multiple cicluri Iunie 2008 scintigrafie osoasa = 1/3 proximala humerus stg, arc costal anterior stg coasta X, creasta iliaca dr = leziuni secundare osoase Incepe tratamentul cu Zometa Iulie 2008 formatiune tumorala mamara dreapta + bloc adenopatic axilar drept

Caz 1
Septembrie 2008 internare HCS: -dureri la nivelul membrului superior drept, incomplet controlate cu MST 60 mg la 12 h -limfedem masiv membru superior drept, impotenta functionala -placard tumoral regiune mamara dreapta, ulcerat, suprainfectat, secretii fetide -greata, varsaturi ocazional, simptome accentuate de cateva zile -inapetenta -insomnie -constipatie -stare depresiva, plans facil

Evaluati cazul si stabiliti planul de management. Intrebari?

Caz 1
Biologic: : Hb=14,2 g/dl, L=4940 /ul
PLT=392000/ul, , creatinina= 0,9mg/dl, uree serica= 35mg/dl, TGO= 22U/l, TGP= 16U/l, GGT= 65U/l, glicemie=94 mg/dl.

Caz 1
Casatorita, un baiat casatorit, o nepotica de 3 ani Pensionara de boala Sotul, in somaj de cateva luni Stie diagnosticul si prognosticul De ce? De ce nu se mai termina odata toate problemele? Am luptat atat si degeaba. De ce a trebuit sa se intample asa, am muncit o viata, de la 16 ani, am avut, am, o familie asa de frumoasa, as fi vrut sa-mi ajut copiii, sa-mi cresc nepotica, si sunt asa de nepunticioasa!... Crescuta de mama (divortata ), decedata de cancer Ortodoxa, practicanta

Caz 2
Pacienta FD, 40 ani, dg cu neoplasm ovarian operata (HT + AB), recidiva pe bont vaginal reoperata, chimiotratata (3 linii de chimioterapie), M1HEP multiple, carcinomatoza peritoneala Se prezinta la consult in serviciu de Ingrijiri Paliative prezentand dureri severe la nivelul etajului superior abdominal (SAV 6-7, sub tratament cu Oxycontin 20 mg la 8 ore), icter sclerotegumentar, constipatie (extractie manuala de fecaloame), insomnie, anxietate. Obiectiv: icter sclero-tegumentar, hepatomegalie masiva, dura, dureroasa spontan si la palpare, numeroase mase tumorale abdominale, imprecis delimitate, consistenta dura, dimensiuni 2-5 cm. Evaluati cazul si stabiliti planul de management interdisciplinar. Intrebari?

Caz 2
Ecografie abd: evolutie progresiva cu multiple arii de diseminare hepatica secundare, si focare de carcinomatoza peritoneala multiple. Biologic: GGT=2332 U/L, ALP=1385 U/L, TGO=196 U/L, TGP=187 U/L, BT=7,87mg/dl, BD=5,63 mg/dl, uree, creatinina in limite normale.

Caz 2
Stie dg, stie prognosticul Casatorita, un baiat 14 ani Fosta asistenta medicala, in curs de pensionare, grad 2 handicap Ortodoxa, practicanta ?