Ingrijiri Paliative Merged PDF

Îngrijirea paliativă
ca disciplină medicală
integrată
Obiective:
• Definirea îngrijirii paliative;
• Explicarea principiilor holistice în practica îngrijirii paliative;
• Descrierea impactului bolii cu speranță de viață limitată pentru pacient și familia
acestuia;
• Discutarea traiectoriei bolii în contextul îngrijirii paliative;
• Explicarea locului îngrijirii paliative în ansamblul îngrijirilor medicale și al agendei
publice de sănătate;
• Discutarea provocărilor viitoare în dezvoltarea îngrijirilor paliative la nivel local,
național și internațional.
Ce este îngrijirea paliativă?
Care sunt primele 3 cuvinte
care vă vin în minte
când vă gândiți la îngrijirea
paliativă și care ar trebui
să fie cuprinse într-o definiție
a îngrijirii paliative?
Exercițiu (10 min):
Individual, scrieți cel puțin 3 cuvinte
Feedback (flipchart)
Ce este îngrijirea paliativă?
Îngrijirea paliativă este o abordare care are ca
scop îmbunătățirea calității vieții pacienților și
familiilor acestora, atunci când se confruntă cu
probleme asociate unei boli amenințătoare de
viață, prin prevenirea și înlăturarea
suferinței, prin identificarea precoce, evaluarea și
tratamentul durerii și al altor probleme de natură
fizică, psiho-socială și spirituală.
/
Sursa: WHO definition, https://www.who.int/cancer/palliative/definition/en
https://www.youtube.com/watch?v=ttW8pxF__g4
Video (3 minute)
Terminologie
• « Hospice » - înțelesuri diferite în diferite țări:
Definește:
• un concept de îngrijire,
• o clădire în care se acordă acest tip de servicii,
• suportul în îngrijire, acordat pacienților în faze terminale de către
voluntari;
• Termen recomandat în România: « îngrijire paliativă »
• Corect în limba română: ”paliativ” NU ”paleativ”!!!
• Etimologie:
• “hospes”= gazdă
• “pallium”= acoperământ, pătură
*Morris, D. (1997), Palliation: shielding the patient form the assault of symptoms
Când intervine îngrijirea paliativă?
Conceptul inițial...
TRATAMENTE ACTIVE ÎNGRIJIRI
(”CURATIVE”) PALIATIVE
ImplicaȚII:
Pentru profesionist– frustrare, sentiment de eșec terapeutic
Pentru pacient– sentiment de abandonare din partea
sisntemului de sănătate
Mai târziu...
Terapii de modificare a bolii
Terapiie de prevenire ți
înșăturare a suferinței
= Ingrijire paliativă
Diagnostic Deces
Implicații:
Pentru profesionist – Posibilitate de intervenșție precoce și capacitate de suport
pentru pacient din momentul diagnosticului, în funcție de nevoile pacientului/
familiei
Pentru pacient – înțelegerea bolii și evoluției acesteia, mai bună complianță la
tratament, calitate mai bună a vieții până la final, mai puține intervenții invazive
Astăzi...
Supraviețuite
Reabilitare
Managementul
Managementul durerii și al Ingrijire
bolii simptomelor paliativă
Ingrijire la
sfârșitul
vieții
Bereavement
Sursa:
http://www.virtualhospice.ca/en_US/Main+Site+Navigation/Home/For+Professionals/For+Professionals/The+Exchange/Current/The+B
ow+Tie+Model+of+21st+Century+Palliative+Care.aspx. Accessed by Ariana Rosiu on the 13th of sept.2018
Principiile îngrijirii paliative
1. Tratează pacientul, nu boala;
2. Imbunătățește calitatea vieții;
3. Afirmă viața și consideră moartea ca pe un proces
firesc;
4. Nu grăbește și nu amână moartea […]
5. Consideră pacientul și familia ca pe o unitate de
îngrijire;
6. Oferă o îngrijire holistică, prin echipa interdisciplinară;
7. Srpijină familia în timpul bolii pacientului și în
perioada de dolu.
Cine are nevoie de îngrijire paliativă
Pacienți cu:
• Cancer
• Boli neurologice progresive
• Insuficiențe cronice de organ (cardiace, renale,
hepatice)
• Boli pulmonare în stadii avansate
• HIV/SIDA
• Boli congenitale pediatrice grave
• Alte boli cronice progresive sau cu speranță de viață
limitată sau boli rare
Modelul de moarte – schimbări în timp
UK, 1900 UK, 2010
Vârsta la deces: 46 Vârsta la deces: 80
Principalele 3 cauze de Top 3 causes of death
deces: 1. Cancer
1. Boli contagioase 2. Insuficiențe de organ
2. Accidente 3. Fragilitate/Dementa
3. Naștere
Dizabilitate înaintea
Dizabilitate înaintea decesului
decesului ▪Pe termen lung (luni/ani)
▪Nu esențială
Source: Murray, S. A et al. BMJ 2008;336:958-959
Îngrijirea paliativă și traiectoria bolii
Concept care contribuie la înțelegerea experienței și
nevoilor specifice de îngrijire a pacientului spre sfârșitul vieții,
precum și gradul de distribuție a ăngrijirilor palliative de-a
lungul evoluției bolii.
3 tipuri de traiectorii:
1. Declin relativ rapid înaintea finalului
2. Perioadă lungă de declin, cu crize periodice și
recuperare
3. Perioadă lungă de declin înaintea finalului
(Sursa: Glasser, Strauss, Chronic Illness. Impact and intervention, Jones and Bartlett
Learning, 8th Edition, 2003)
Îngrijirea paliativă și traiectoria bolii
Surs: Murray, S. A et al. BMJ 2008;336:958-959

Locul îngrijirii paliative în sistemele de sănătate
POPULAȚIE
Persoane Pacienți Pacienți

sănătoase potential incurabili
curabili
CURATIVE
Sisteme / Programe Naționale

de Sănătate
Sursa: Tamari Rukhadze, National Cancer Centre, Georgia
PROGRAM NATIONAL – NIVELURI ALE INGRIJIRII PALIATIVE
INTERNARE în
3a. INGRIJIRE PALIATIVA
UNITĂȚI de INGRIJIRI PALIATIVE

SPECIALIZATA
ALTE SERVICII DE INGRIJIRI PALIATIVE CONSULTATII IN Centre de Zi
3b. SUPORT PENTRU DEZVOLTARE, EDUCAȚIE ȘI CERCETARE

SUPORT
LA DOMICILIU AMBULATOR
CALL CENTRE CALL CENTRE

pt PACIENT/FAMILIE pt PROFESIONISTI
ECHIPA
2. INGRIJIRE PALIATIVA
MOBILA DE
PACIENT SPITAL
SI
DE BAZA
FAMILIE
MEDIC DE
SPITAL
FAMILIE
1. SUPORT PENTRU
AUTO-INGRIJIRE
HELPLINE pacienti
FIZICĂ SOCIALĂ
• Durere • Griji legate de familie Locul
• Alte simptome de muncă/venituri
• Efecte ale medicației • Izolare socială
• Fatigabilitate • Pierderea independenței
SUFERINȚA
TOTALĂ
PSIHO-EMOȚIONALĂ SPIRITUALĂ
• Temeri legate de viitor • De ce mi se întâmplă mie asta?
• Teamă de durere și • Boala e o pedeapsă?
pierdere • Care e sensul vieții?
• Depresie • Ce va fi după moarte?
Dame Cicely Saunders (fondatoarea îngrijirii paliative moderne, 1967)

Definește conceptul de SUFERINȚĂ TOTALĂ ca
Suferință care cuprinde toate aspectele
fizice, psihologice, sociale, spirituale și practice ale luptei cu boala
Abordarea multidisciplinară a
SUFERINȚEI TOTALE
Spital Medic de
Director familie
Administrator
Ambulator Manager
Medic
Economist Biserica
Asistent
Bucătar medical Asistent
Echipă de social
Registrator
spital Psiholog
medical
Patient
Cleric
&
Personal de
curățenie
Dietetician Family Asigurările
Infirmieră
/Ingrijitoare
Șofer de sănătate
Frmacist
FR staff
Voluntar Personal
IT
Terapeut
Servicii
sociale Personal
Secretaăy
locale
spălătorie Alte ONG-uri
Personal de
întreținere
Nevoia estimată de îngrijiri paliative
ÎN LUME
ÎN ROMÂNIA
Estimat
Estimated1 peste 172,000 persoane/an
❑ aprox. 40 milioane de persoane au ❑ 60% din pacienșii care decedează anual
nevoie anual de îngrijiri paliative ❑ toți pacienții care decedează cu cancer și
2/3 din cei dare decedează cu alte patologii
Realitate
Realitate:
❑Sub14% au acces la îngrijiri paliative ❑ doar 11.5% primesc în prezent
❑78% trăiesc în țări slab dezvoltate sau îngrijiri paliative
în curs de dezvoltare ❑17 județe (din 41) nu au Servicii de
îngrijiri paliative
Sursa:WHO: https://www.who.int/news-room/fact- 1. Stjernward J, in Doyle et al, Oxford Textbook of
sheets/detail/palliative-care palliative care, Oxford University Press, NCHSPC, 2003
Ce apreciază pacienții în îngrijirile paliative:
❑ Pacienții și familiile asociază o bună îngrijire paliativă cu:

1st Experiența emoțională a îngrijirii
2nd Aspectele psiho-sociale ale îngrijirii și suportului
3rd Competențele profesionale legate de controlul simptomelor
❑ Sprjinul psiho-emoțional așteptat din partea îngrijirilor
paliative:
❑Respectarea demnității,
❑Acceptare,
❑Empatie,
❑Respect pentru dorințele/preferințele pacientului,
❑Flexibilitate
Sursa: Samson C, Finlay I,The practice of palliative care from the perspective of patients and carers, MNJ Support
Palliat Care doi: 10.1136/bmjspcare-2013-000551, http://spcare.bmj.com/content/early/2014/01/16/bmjspcare-
2013-000551.short?rss=1
Impactul îngrijirii paliative asupra pacientului și
familiei
Povestea lui Gabe
https://www.youtube.com/watch?v=NkmzfNDhxx8
Enumerați cel puțin 3 caracteristici ale îngrijirii paliative pe care le-ați

remarcat în acest film, în comparație cu modelul bioetic practicat în
medicină și cu care sunteți familiarizați
In concluzie
• NU PUTEM ÎNTOTDEAUNA vindeca,

❑DAR PUTEM ÎNTOTDEAUNA îngriji
• NU PUTEM ÎNTOTDEAUNA înlătura durerea

pierderii,
❑DAR PUTEM ÎNTOTDEAUNA sprijini pe cei care
au pierdut o persoană dragă
• NU PUTEM ÎNTOTDEAUNA da un răspuns,

❑DAR PUTEM ÎNTOTDEAUNA asculta întrebările
Familia pacientului cu
cancer avansat
Curs studenti
• Cum definiti familia?
• De ce trebuie sa dam atentie familia in ingrijire

Familie
În mod tradițional, este grupul social primar în care
ne-am născut și de care am fost dependenți pentru
îngrijire și socializare.
Schimbări care au schimbat acestă perspectivă:
a) Femei care lucrează departe de casă
b) Rata mare de divorț
c) Aparitia unor diferite stiluri de coabitare
d) Noi forme de familii introduse de către comunitățile de
imigranți
Ce este familia?
Familia =
cateva generatii,
trecutul nostru,
prezentul,
viitorul
• Atunci când un membru al familiei are o boală care poate pune
viața în pericol, toată familia este afectată.
• Familia trebuie să facă ajustări majore.
• Pe măsură ce persoanele cu cancer trăiesc mai mult cu boala lor, trebuie

să rezolve problemele în timp.
• Punctul în care o persoană se îmbolnăvește în ciclul vieții are o

importanță majoră.
• Problemele trans-generaționale generate de pierdere pot ieși la

suprafață.
Îngrijirea în Comunitate - Ce înseamnă
pentru familie?
• Este de așteptat ca membrii familiei să joace un rol central în

asistența medicală.
• Familiile spun că se simt adesea singure, înspăimântate,

incompetente, obosite și disperate.
• Așteptarea ca familia să fie alături nu este intotedeauna

indeplinită. Credințele, certuri vechi etc. Pot duce la
imposibilitatea de a cere ajutor familiei.
• Deseori familiile nu stiu la ce se pot astepta din partea

profesionistilor in ingrijire.
Ce sarcini asteptam sa indeplineasca familia ?
Tabel 2 Responsabilitati legate de sanatate asumate de
ingrijitorii informali
Rol Functie Exemple
Insotitor Oferă sprijin Discuta despre provocarile vietii de zi

emoțional cu zi, despre probelemele apature,
faciliteaza si participa la activitati de
petrecere a timpului liber
Antrenor Incurajeaza Incurajeaza implicarea activa a

pacientul sa se pacientului in ingrijirea sanatatii,
implice in mentinerea unui stil de viata sanatos (
activitati de dieta, exercitii fizice) si respectarea
autoingrijire tratamentului
Casnic Gestioneaza Inventar, achizitionarea mancarii si a
activitatile medicamentelor, pregatirea mesei
casnice
Secretar Asigura un orar Face programari pentru teste,
pentru ingrijirea procesuri si servicii
medicala
Source: (Wolff, 2007, see Institute of Medicine, 2008, p. 252.
Tabel 2 Responsabilitati legate de sanatate asumate de ingrijitorii informali
(continuare)
Sofer Faciliteaza Asigura transport pentru programarile

transportul medicale si vizitele urgente la spital
Reprezinta Ofera explicatii Participa la programari; clarifica si explica

pacientul furnizorului de istoricul, simptomele si preocuparile
servicii pacietului; prezinta subiecte ni furnizorului
de servicii
Interpret Faciliteaza Clarifica explicatiile furnizorului de servicii,
tehnic intelegerea termenii tehnici, consemneaza si aminteste
pacientului discutiile cu furnizorul
Factor de Ia decizii Select among treatment alternatives; decide

decizie medicale among settings of care Face selectia dintre
altenativele de tratament; decide contextual
ingrjirii
Source: Wolff, 2007, see Institute of Medicine, 2008, p. 252.
Tabel 2 Responsabilitati legate de sanatate asumate de ingrijitorii informali
(continuare)
Coordinator Coordoneaza Asigura fluxul de informatii intre
ingrijirea si relatia furnizorii de servicii
dintre furnizorii de
servicii si contect
Manager Se ocupa de Rezolva problemele referitoare la
financiar aspectele financiare creantele asigurarii, coplata si limitele
de beneficii.
Furnizor de Asigura ingrijire Administreaza medicatie,

serv medicala manipuleaza echipamentul
sanatate
Insotitor Ofera asistenta Asigura asistenta pentru indeplinirea

pentru diverse sarcinilor personale
sarcini
Monitor Evalueaza starea de Se asigura ca schimbarile care

sanatate afecteaza starea de sanitate sunt
notate si adresate
Source: (Wolff, 2007, see Institute of Medicine, 2008, p. 252.
PIERDERE și DOLIU
Curs studenti
Name
Obiectivele învățării
La sfârșitul sesiunilor participantii vor avea abilitatea de a:
• Defini și distinge între perioada de doliu și doliu ca proces de jelire

• Descrie modelele de doliu inclusiv doliul complicat
Clarificare termeni – engleză / romană
“Grief is the normal process of reacting to the loss”.
• Grief = procesul de doliu normal prin care se prelucrează
piedererea = jelire
“Bereavement is the period after a loss during which grief is

experienced.”
• Bereavement = perioadă de doliu - în care se prelucrează

pierderea
• Mourning = modul în care persoana se adapteaza la pierdere
prin ritualuri, obiceiuri, norme = bocet
Doliul
• Proces de prelucrare a experienţei dureroase legate de
pierdere.
• Un ansamblu de trăiri fizice şi psihice, de comportamente şi

manifestări legate de pierderea unei persoane semnificative.
Modele de doliu
• Modelele de doliu - ghiduri pentru a întelege emoțiile, gândurile și

comportamentele persoanei
• Modelele sunt mai degrabă descriptive decât prescriptive
• Doliul este un proces normal, firesc prin care

prelucrăm pierderea
Modelul Kubler –Ross
Stadiile , fazele procesului pierderii
• NEGAREA/ IZOLAREA: “nu mi se poate întâmpla mie”, nu eu,... "nu

poate fi adevarat!
• FURIA SUPARAREA,INVIDIA,RANCHIUNA,REVOLTA: “de ce se
întâmplă asta? Cine e de vină?”
• NEGOCIEREA: “dacă nu se întâmplă asta.., în schimb pot să..”
• DEPRESIA: “sunt prea trist să fac ceva”
• ACCEPTAREA: “sunt împăcat cu ce s-a întâmplat”
Elisabeth Kubler-Ross, Despre moarte si a muri, 2008, Elena Francisc Publishing

Modelul Worden
Sarcinile perioadei de doliu
1. Să accepte realitatea pierderii

2. Să treacă prin suferinţa provocată de pierdere –
asilmilarea durerii
3. Să se adapteze la modificările datorate lipsei persoanei
decedate
4. Să reaşeze emoţional relaţia faţă de persoana decedată şi
să-şi reia viaţa proprie
Modelul procesului dual – Stroebe&
Schut
• Modelul dual infațișează doliul ca un proces oscilator în care individul
alternează experiențele de doliul cu evitarea suferinței
și
B - restaurarea
orientării
A - pierderea
focusarea pe viitor
orientării
și pe
acceptarea
schimbările de rol,
suferinței
durere sufletească
identitate si
, plâns
relații.
Film
Semne și simptome în doliul normal
Manifestări fizice Manifestari psihologice
Senzație de gol în stomac,tensiune în Tristețe, dezorientare
piept, nod în gât, lipsă de aer, Mânie, vinovație, autoreproș
xerostomie, oboseala musculară, dureri Anxietate, însingurare,neajutorare
abdominale,modificari ale apetitului Șoc,confuzie,perplexitate,dor intens
Modificări ale greutății,stări de vomă, Fenomene disociative, lipsă de sens,
greață, agitație,hiperactivitate, depresie, apatie, neîncredere
hipoactivitate, insomnii, dureri de cap
Manifestări la nivel social,

Manifestări cognitive
comportamentale
Tulburari de atenție,
Izolare, sensibilitate
concentrare,memorie
excesivă,dependență, lipsă de
deficitară,halucinații , idei paranoide,
inițiativă,lipsă de interes, trăirea de
coșmaruri, vise repetitive
abandon,
Manifestări particulare ale doliului
• Doliul anticipativ anticiparea unei pierderi- poate fi adesea doliul
profesionistului .
• Doliul întârziat persoana trăieşte doliul doar la nivel “intelectual”,
respectiv înţelege pierderea, afirmă durerea pierderii, dar nu isi
poate permite emotional sa treca prin proces.
• Prelucrarea profundă a doliului se poate declanșa mult mai târziu, poate
chiar după ani, în momentul în care apare un eveniment declanșator sau
atunci când in interior persoana este aptă de a face față procesului.
• Doliu nepermis - societatea nu-l validează şi indivizii nu-l fac

public pentru că nu este recunoascut social ca atare şi astfel ei nu
îndrăznesc să-l trăiască la vedere
și
• Doliul complicat (patologic) -“cronic”
Doliul complicat
• Simptome aparținând distress-ului separarii, (Criteriul A)
• precum gânduri ruminative legate de persoana disparută, dor și
cautarea acesteia, retragere sociala excesiva
• Simptome legate de distress-ului pierderii (Criteriul B).
• Durata simptomelor se intinde pe perioadă neaşteptat de lungă de

timp.(Criteriul C)
• Simptomele cauzează o afectare importanta a funcționării sociale
(Criteriul D)
Film
Studiu de caz
• Medic in varsta de 38 ani cu stadiu avansat de cancer
bronhopulmonar va cheama pentru tratamentul durerii . La vizita va
roaga sa ii sedati continuu cu fentanil si midazolam ptr ca nu mai
tolereaza durerea. La evaluare nu gasiti motive de durere fizica si il
indrumati spre consiliere psihologica. La vizita cu psihologul pacientul
este pe sedare intermitenta data de un coleg. Opriti sedarea si la
discutia aflati ca pacientul casatorit cu 2 copii cu o sotie iubitoare si
grijulie extrem de implicata in ingrijire are ca principala suferinta
viitorul unui copil cu handicap dintr-o relatie extraconjugala, a carui
unic sustinator financiar este. Mama copilului fiind total dedicata
ingrijirii copilului. Cea mai mare dorinta a lui ar fi ca sotia sa ia in
ingrijire familia paralela.
• Doreste ca echipa sa medieze comunicarea acestei realitati catre
familie si sa preia familia paralele in grija.
Cine e la risc de doliu complicat? Ce doliu recunoasteti ?

This project has been funded with support from the European Commission.
This publication [communication] reflects the views only of the author, and
the Commission cannot be held responsible for any use which may be made
of the information contained therein.
ÎNGRIJIREA SPIRITUALĂ
Aspecte psiho-sociale și spirituale

Obiective
• Să definească îngrijirea spirituală și să explice
relația/diferența între spiritualitate și religie
• Să descrie în ce mod aspectele spirituale afectează
persoanele cu condiții limitatoare de viață și familiile
acestora pe parcursul îngrijirii
• Să explice rolul medicului (al altor membri ai echipei
multidisciplinare) în îngrijirea spirituală, expertiza și
sarcinile membrilor echipei multidisciplinare în
îngrijirea spirituală
• Să arate încredere în a solicita sprijin spiritual adițional
• Brainstorming cu flipchart
Menționați 3 cuvinte pe care le

asociați conceptului de spiritualite.
Definiție de lucru
“...aceea care îi permite unei persoane să
experimenteze în viaţă sensul transcendental.
Adesea, acesta este exprimat ca relaţia cu
Dumnezeu, dar poate fi vorba şi de natură, muzică,
artă, familie sau comunitate – orice credinţe şi valori
care îi dau omului un sens şi un scop în viaţă”
Puchalski, C and Romer, AL J. Pall. Med. 3:129-137, 2000

“Spiritualitatea este acel aspect al umanității
care arată modul în care indivizii caută și
exprimă sensul și scopul, și modul în care
aceștia trăiesc conexinuea cu momentul, cu ei
înșiși, cu ceilalți și cu ceea ce e semnificativ
sau sacru”
Puchalski, C et al. Improving the Quality of Spiritual Care as

a Dimension of Palliative Care: The Report of the Consensus
Conference J. Pall. Med. 12 (10): 885-904, 2009
Spiritualitate vs Religiozitate
• Strâns legată de esența vitală • Totalitatea unui sistem de
a vieții unui individ credințe
• Poate fi legată de natură, artă, • O dispoziție/pietate lăuntrică
muzică, familie sau • Un sistem de idei abstracte
comunitate – indiferent de pentru a înțelege marile
credințele și valorile care dau întrebări existențiale asupra
unei persoane semnificație și suferinței și morții
scop în viață
• Practici rituale care
• Importanță considerabilă ”actualizează”credința/doctri
atunci când existența fizică na și oferă un confort tangibil
este amenințată de boală sau și sens
moarte
Aminitiți-vă de
Durerea totală Fizică
Pacient
Spirituală & Psihologică
familie
Socială
Povestea lui GABRIEL
• https://www.youtube.com/watch?v=NkmzfNDhxx8
• Notați aspectele pe care le evidențiază părinții în legătură cu impactul

bolii asupra vieții lor si cum interfereaza cu spiritualitatea/
religiozitatea lor
Nevoile spirituale
• Sens
“De ce sufăr?”
“Te-ai gândit la ce semnifică toate acestea?”
• Valoare
“Mai am valoare chiar dacă nu mai pot lucra?”
“Eşti în stare să menţii sensul demnităţii şi ţelul?”
• Relaționarea
“Cui am greşit? Cine mi-a greşit?”
“E cineva căruia e nevoie să-i spui ‘te iubesc’ sau ‘îmi pare rău’?
Sulmasy, DP. JAMA 2006; 296:1385-1392

Lipsa de sens
•Lipsa unui viitor

•Lipsa relaţionării/relaţiilor
•Lipsa autonomiei
Semne ale suferinţei spirituale
• Suferinţa fizică (ex. durere) care nu răspunde sau care nu mai
răspunde la terapiile standard
• Comportament impulsiv sau refuz de a coopera – un pacient
hospice “rău”
• Izolare emoţională şi socială
• Teama de a pierde controlul (dorinţă bruscă de modificare a planului
de îngrijirire cu un tratament mult mai agresiv)
Măsurarea suferinței spirituale …
Instrumente de cercetare/clinice
General Specific Referințe
Instrumente de evaluare a Scala de evaluare a simptomelor J Pall Care 7:6-9, 1991.
simptomelor cu componenta Edmonton
spirituală
Instrumente de evaluare a Chestionarul McGill QOL Cancer 89:1854–1865, 2000.
calității vieții cu componentă Index Missoula Vitas QOL Palliat Med 12:231–244, 1998.
spirituală
Instrumente de evaluare a J Pain Symptom Manage 44: 44-

spiritualității FACIT-Sp 12 51, 2012
“Ești împăcat?” Ann Behav Med 24:49–58, 2002
Arch Intern Med 166:101-105,
Istoricul spiritual FICA 2006.
J Pain Symptom Manage
40:163-173, 2010
Instrumente de evaluare a Brief RCOPE Religions 2, 51-76, 2011
religiozității
Instrumente pentru măsurarea Termometrul pt suferință Cancer 82:1904–1908, 1998.
suferinței/distresului SDAT BMC Geriatrics 2012 12:13.
Factori consideraţi importanţi la sfârşitul vieţii
(Steinhauser, KE, et al. JAMA 284: 2476-2482, 2000)
• Aspecte importante pentru pacienţi, dar nu şi pentru medici
(p<0.001) :
• 1) Să fie conştienţi.
• 2) Să fie în pace cu Dumnezeu.
• 3) Să nu fie o povară pentru familie.
• 4) Să fie capabili să-i ajute pe alţii.
• 5) Rugăciunea
• 6) Să fie făcute demersurile legate de înmormântare
• 7) Să nu fie o povară pentru societate.
• 8) Să simtă că au avut o viaţă împlinită.
• Mai mult de jumătate din componentele identificate sunt

aspecte spirituale
Cum recunoaștem suferința spirituală?
“Sunteţi împăcat?”
• Fără mijloace ameninţătoare pentru a deschide o conversaţie
despre preocupările emoţionale şi spirituale
• O strânsă corelaţie între împăcare şi starea emoţională şi
spirituală, dar , într-o măsură mai mică, şi cu starea fizică,
funcţională şi socială
• Răspunsul pacientului va trimite spre o investigare ulterioară
• Ce vă împiedică să fiți împăcat/ă?
• Ce vă îngrijorează cel mai mult legat de boala dvs?
Steinhauser, KE, et al. Arch Intern Med 166:101-105, 2006.

Istoricul spiritual
• Daţi pacientului şansa să vorbească despre aspectele
spirituale.
• F: Credinţă – Vă consideraţi o persoană religioasă sau
spirituală? Aveţi o credinţă?
• I: Importanţa – E importantă în viaţa dvs?
• C: Comunitate – Faceţi parte dintr-o comunitate
(credinţă) spirituală?
• A: Suport – Cum pot îngrijitorii să se adreseze (şi să
respecte) acestor aspecte în îngrijirea dvs?
• Instrument validat
Borneman T., et al. J Pain Symptom Manage 40:163-173, 2010.
…Istoricul spiritual
• O parte integrantă în îngrijirea pacientului (nu doar un adaos ca alte
insturmente de cercetare)
• Spiritualitatea este un proces continuu-abordată permanent în timp.
De fapt, nimeni nu poate să se adreseze acestei nevoi, fără a forma
înainte o relaţie cu pacientul ca persoană, care ia timp şi adesea
necesită mai multe întâlniri.
• Adresaţi-vă clericilor, liderilor spirituali, etc. Când e nevoie.
• În oricine ar avea încredere cel care suferă, e foarte probabil ca acea
persoană să fie şi cea cu care sunt împărtăşite aspectele spirituale.
Aşa că toţi membrii echipei trebuie să fie pregătiţi să acorde sprijin
spiritual.
• Respectaţi autonomia pacientului – nu vă impuneți credinţele
• Cunoaşte-te pe tine însuţi – “...Nu poţi discuta cu pacientul despre
spiritualitatea lui până când nu discuţi asta cu tine însuţi.”
Puchalski, C and Romer, AL J. Pall. Med. 3: 129-137, 2000
Rolul medicului
• Să evalueze suferința spirituală
• Să recunoască suferința spirituală
• să încurajeze pacienții să exprime îngrijorările
existențiale (ajută la crearea unei relații empatice
și la clarificarea opțiunilor de tratament)
• Să intervină în măsura posibilităților
• Să transfere, când e cazul, pacientul către
membrii echipei interdisciplinare care pot să
ofere asistență specializată – colaborarea cu
asistenți sociali, preoți/pastori sau psihologi e
vitală pt o mai bună înțelegere a suferinței
pacientului
Îngrijirea spirituală
“E important să privim îngrijirea spirituală nu ca pe un
comportament în cadrul tratamentului, ci mai ales ca pe o
atitudine care se întrepătrunde cu întreaga abordare
şi îngrijirea persoanei ca întreg, indiferent de rolul
cuiva în îngrijirea muribundului”
(Kaut, KP. Am Behav Scientist 46: 220-234, 2002)

Tipuri de intervenţii în îngrijirea spirituală
• Medicală
• Bazată pe persoana care oferă îngrijire
• Psihoterapie
• Pastorală (clerici)
• Religioasă
• Complementară
Medicală
• Controlul durerii
• Buna gestionare a simptomelor
• Circumstanțele sociale haotice vor influența lupta spirituală
“… Nici un om nu-şi poate încheia socoteala cu Dumnezeu

cât timp are durere şi vomită ”
Oxford Textbook of Palliative Medicine, 2nd Edition, p. 6, 1998

Caracteristici Îngrijitor
Ingrijrea spirituala de bază
-Exprimaţi o preocupare empatică
-Fiţi respectuos faţă de ultimele preocupări ale
pacientului
-Fiţi prezent pentru ei, afirmându-le valoarea
-Ascultaţi ceea ce vor să spună despre viaţă şi
sensul ei
Ingrijirea Spirituala Complexa
-Adresaţi-vă preotului sau pastorului pacientului
Sulmasy, DP. JAMA 2006; 296:1385-1392
Psihoterapie
Terapia demnităţii
O extensie a biografiei pacientului
• Intervenţie psihoterapeutică scurtă, individualizată pentru

aceia care trăiesc o suferinţă existenţială (pierderea
sensului)
• Scopul intervenţiei – să genereze un sens şi un scop
pentru a reduce suferinţa muribundului
• 30-60 min de interviu înregistrat (de obicei unul singur) la
patul sau acasă la pacient, care apoi este editat într-o
povestire
• Povestirea este citită pacientului într-o altă sesiune, iar
pacientului i se permite s-o modifice
• E o posibilă folosirea ei ca moştenire/amintire pentru cei
dragi
Chochinov, HM, et al. J Clin Oncol 2005; 23:5520-5525 & McClement, S, et al. J Palliat
Med. 2007; 10(5): 1076-1082
Pastorală
Rolul preotului/pastorului în îngrijirea spirituală
• Înţelegerea şi clarificarea sensului spiritual a tot ceea
ce este trăit de cei implicaţi în paliaţie în contextul
înţelegerii şi relaţiei preotului/pastorului cu Dumnezeu
• Înţelegerea nevoilor spirituale ale pacienţilor muribunzi
• Oferirea de predici şi slujbe (dacă e cazul) sau de
consiliere pastorală pacienţilor, familiilor, îngrijitorilor şi
organizaţiei (furnizor)
• Cel mai important, prezenţa alături de cei care se
confruntă cu moartea sau doliu, trecând dincolo de
limitele religioase tradiţionale
Adaptat după Speck, P. Oxford Textbook of Palliative Medicine, p.812, 1998

Religioasă
Religia şi îngrijirea spirituală
• Spiritualitatea se bazează adesea pe o anumită credinţă
religioasă
• Religia e o sursă de sens şi reprezintă cadrul în care
trebuie înţelese marile întrebări existenţiale legate de
suferinţă şi boală.
• Ritualurile religioase actualizează credinţa/doctrina şi
oferă un confort tangibil şi sens.
• Preoţii/pastorii şi furnizorii sunt adesea intermediarii
în asistenţa pacienţilor pentru a găsi suportul spiritual
potrivit.
• Întrebaţi mai devreme decât mai târziu de posibila
nevoie pentru sprijin religios
Religia în îngrijirea paliativă
• În îngrijirea la sfârșitul vieții, religia și tradiția
religioasă au două funcții primare:
• Oferă un set de credințe despre evenimentele vieții
• Stabilește repere
• Reprezintă un fundament etic pt luarea unei
decizii clinice
Terapiile complementare
• Terapia prin muzică poate oferi o atmosferă confortabilă şi
calmă (cunoaşterea preferinţelor muzicale ale pacientului
este importantă
• Atingerea (ex. masaj)
• Artă
• Poezie
• Animale de companie (de ex. Terapia cu animale)
Ceea ce e comun tuturor acestor abordări e efortul de a

reduce izolarea muribundului şi să trezească la viaţă
persoana (care în acelaşi timp se află pe moarte).
Valorile culturale vor influenţa folosirea acestor tipuri de

terapii.
Reconciliere – importantă pentru pacienți
• “Iarta-mă.”
• “Te iert.”
• “Mulţumesc.”
• “Te iubesc.”
• “La revedere.”
(Byock, I as quoted in Parker-Oliver, D Am J Hospice Pall Care 19:115-120, 2002)
SCOPUL FINAL AL INGRIJIRII SPIRITUALE
Tămăduirea independentă de vindecare
“Tămăduirea e distinctă de vindecare...se referă la

abilitatea unei persoane de a găsi mângâiere, confort,
comuniune, sens și scop în mijlocul suferinței, dezordinii
și durerii. Îngrijirea e ancorată în spiritualitate folosind
compasiunea, speranța și recunoașterea faptului că, deși
viața unei persoane e limitată sau neproductivă dpdv
social, rămâne plină de posibilități.”
Puchalski, C et al. J. Pall. Med. 12 (10): 885-904, 2009

Caracterul mutual al tămădurii
• Ca să apară tămăduirea, s-ar putea să fie nevoie să
experimentăm sau să fim martorul (să fim prezenţi)
suferinţei altuia sau pentru cel care suferă să simţim
compasiune şi dragoste ca şi îngrijitor.
• Tămăduirea este relațională
Tămăduitorul devine pacient şi pacientul devine

tămăduitor.
TEMA PT ACASA -
• Impartiti in perechi, faceti un istoricul spiritual cu colegul dvs aplicand
FICA sau intrebarea generala „Sunteti impacat?”
• F: Credinţă – Vă consideraţi o persoană religioasă sau spirituală? Aveţi
o credinţă?
• I: Importanţa – E importantă în viaţa dvs?
• C: Comunitate – Faceţi parte dintr-o comunitate (credinţă) spirituală?
• A: Suport – Cum pot îngrijitorii să se adreseze (şi să respecte)
acestor aspecte în îngrijirea dvs?
Scrieti un eseu cu Ce a fost usor? Ce a fost dificil? Ce ati face altfel in

evaluarea dvs?
ETICĂ
PRINCIPII
Principii etice fundamentale
 Beneficienţa – obligaţia de a face bine şi de a cântării
beneficiile şi riscurile induse de fiecare decizie terapeutică
 Non-maleficienţa – obligaţia de a evita să cauzezi vreun rău

pacientului
 Respectul faţă de autonomia pacientului – obligaţia de a

respecta capacitatea pacientului de a decide asupra
tratamentului în cunoştinţă de cauză / a-şi exprima acordul
asupra deciziei terapeutice ca urmare a consimţământului
informat
 Justiţia/ utilitatea - obligaţia de a folosi echitabil resursele

umane şi materiale şi egalitate în abordare
Caracteristicile celor 4 principii
 Chiar dacă nu oferă reguli precise, aceste principii pot ajuta

profesioniștii medicali să ia decizia corectă în situaţii dificile, când
trebuie să reflecteze asupra problemelor morale ce apar în
practica clinică curentă.
 Reprezintă un mod particular de gândire bazat pe valori
 Ajută la structurarea domeniului medical din punct de vedere etic
 Un tip de listă de control (check – list)
Exercițiu...
Jurământul lui Hipocrate
 ...Atât cât mă ajută forțele și rațiunea, prescripțiunile mele să fie
făcute numai spre folosul și buna stare a bolnavilor, să-i feresc de
orice rău sau nedreptate....
 ...Nu voi prescrie niciodată o substanță cu efecte mortale, chiar

dacă mi se cere, și nici nu voi da vreun sfat în această privință...
 ...În orice casă voi intra, o voi face numai spre folosul și
bunăstarea bolnavilor, mă voi ține departe de orice acțiune
dăunătoare ...
 ...Orice voi vedea sau voi auzi în timpul unui tratament voi păstra
în secret, pentru că aici tăcerea este o datorie....
Recunoaşte-ţi în cele 4 paragrafe de mai sus, pentru fiecare în parte,

care dintre aspectele etice medicale sunt atinse de către Hipocrate.
Exercițiu...
Jurământul lui Hipocrate
Răspuns
 ...Atât cât mă ajută forțele și rațiunea, prescripțiunile mele să fie

făcute numai spre folosul și buna stare a bolnavilor, să-i feresc de
orice rău sau nedreptate.... (Beneficența)
 ...Nu voi prescrie niciodată o substanță cu efecte mortale, chiar

dacă mi se cere, și nici nu voi da vreun sfat în această
privință...(NON-MALEFICIENTA; SANCTITATEA VIETII- NON-
EUTANASIA)
 ...În orice casă voi intra, o voi face numai spre folosul și
bunăstarea bolnavilor, mă voi ține departe de orice acțiune
dăunătoare ...(Non-maleficența)
 ...Orice voi vedea sau voi auzi în timpul unui tratament voi păstra
în secret, pentru că aici tăcerea este o datorie....(Confidențialitatea)
ETICĂ
REGULI ETICE
1. CONFIDENȚIALITATEA
Definiție
Confidenţialitatea reprezintă una dintre dogmele

esenţiale ale practicii medicale. Totuşi, zilnic profesioniştii medicali
se confruntă cu provocarea obligaţiei de a păstra secretul
(taina) tuturor informaţiilor între profesioniştii medicali şi pacienti.
Cum respectăm această
îndatorire?
Obligaţia păstrării confidenţialităţii are două beneficii majore pentru pacient:
 Împiedică personalul medical să furnizeze informaţii despre cazul

pacientului altor părţi interesate;
 Încurajează asistentul medical să fie cât mai precaut cu informaţiile
pentru a se asigura că numai persoanele autorizate au acces la informaţii.
În procesul de îngrijire a pacienţilor ne găsim în situaţia de a

schimba informaţii cu alţi colegi-profesionişti medicali. Aceste discuţii sunt
importante pentru buna îngrijire a pacienţilor şi sunt o parte integrantă a
procesului de educaţie în clinicile universitare. Aceste situaţii sunt
justificabile atâta timp cât sunt luate toate precauţiile pentru a exclude
posibilitatea ca alte persoane, din afara procesului de îngrijire sau învăţare,
să audă sau să vadă informaţiile supuse confidenţialităţii. Foaia de observaţie
electronică a pacienţilor este provocarea viitoare a păstrării confidenţialităţii.
Ce tipuri de dezvăluiri NU
sunt permise?
Dezvăluiri nepermise de informaţii cu privire la pacienți se pot
întâmpla în mediile clinice. Prezentăm aici două exemple:
 atunci când, presaţi de timp, suntem tentaţi să discutăm amănunte

despre un anume caz în lift poate fi un mod eficient de a economisi timp,
dar în acelaşi timp liftul este unul din mediile unde este foarte dificil de
păstrat informaţia doar la nivelul interlocutorilor interesaţi, fără a fi în
pericol de a nu fi auzită şi de ceilalţi utilizatori într-un moment dat.
 în timpul prezentărilor cu scop educativ al diferitelor studii de caz

trebuiesc luate măsuri pentru a face cazurile neidentificabile. La sfârşitul
sesiunilor este sarcina lectorului să reintre în posesia tuturor fişelor cu
studii de caz.
Când poate fi încălcată
confidențialitatea?
Confidenţialitatea nu este o obligaţie absolută. Există situaţii în care
păstrarea confidenţialităţii produce un mai mare rău decât dezvăluirea de informaţii
necesare la un moment dat într-o anumită situaţie. În general, sunt prevăzute două
situaţii în care este permisă dezvăluirea de informaţi:
Excepţia 1: Priveşte siguranţa pacientului sau a altor persoane din anturajul acestuia.
Excepţia 2: Priveşte siguranţa publică.

Când poate fi încălcată
confidențialitatea?
Pentru mai multe informaţii vezi:
 Ordinul 1466/ 2008 - https://www.cnscbt.ro/index.php/legistatie/334-

ordin-1466-2008-pentru-aprobarea-circuitului-informational-al-fisei-
unice-de-raportare-a-bolilor-transmisibile/file
 Hotărârea Guvernului 589/2007 -

https://www.cnscbt.ro/index.php/legistatie/333-hg-589-2007-privind-
stabilirea-metodologiei-de-raportare-si-de-colectare-a-datelor-pentru-
supravegherea-bolilor-transmisibile/file
Cum procedăm când familia
cere amănunte?
Chiar dacă există situaţii în care medicul se simte obligat de

circumstanţe să împărtăşească infomaţii cu privire la starea şi prognosticul
pacientului altor persoane, (ex.: aparţinătorul debusolat al unui pacient),
fără perminiunea explicită a pacientului, nu este de dorit să procedăm aşa
în mod repetat. Cu excepţia cazurilor în care aparţinătorii sunt expuşi la
riscuri directe datorită diagnosticului, rămâne în responsabilitatea
pacientului mai degrabă, nu a medicului, obligaţia de a-şi informa
aparţinătorii.
Cazul 1
Pacientul Dvs. în vârstă de doar 36 de ani tocmai a fost
descoperit ca fiind pozitiv la testul HIV. Vă solicită să nu-i
comunicaţi infomaţia soţiei şi motivează această atitudine prin
faptul că nu se simte pregătit încă să-i comunice adevărul.
 Care este rolul Dvs. legal?
 Ce spuneţi pacientului?
Reflecție ... Cazul 1
Pentru că soţia pacientului prezintă un risc mare de infecţie cu
HIV, aveţi datoria de a vă asigura că aceasta este informată cu privire la
riscul de infecţie la care a fost/ este expusă. În timp ce din punct de
vedere legal aveţi obligaţia de a raporta atât pacienţii seropozitivi cât şi
toţi partenerii sexuali cunoscuţi ai pacientului, autorităţilor locale, în
general este apreciată încurajarea pacientului de a-şi asuma
responsabilitatea comunicării acestor informaţii persoanelor din anturajul
său, chiar dacă acest lucru presupune acordarea de ceva mai mult timp
dacă este nevoie.
Cazul 2
O pacientă cu cancer în vârstă de 75 de ani prezintă semne

de abuz fizic cauzate de soţul său. Dat fiind faptul că soţul este
îngrijitorul principal al pacientei, ea se simte dependentă de soţ şi
vă roagă să nu interveniţi în nici un fel în această situaţie.
 Cum aţi proceda într-o astfel de situaţie?

În acest caz, legislaţia existentă poate fi interpretată într-o serie
de moduri justificabile. Legislaţia care sprijină raportarea abuzului la
persoanele vârstnice (sau la copii) vă permite să renunţaţi la
confidenţialitate şi să raportaţi autorităţilor abuzurile suspicionate.
Tituşi, dacă găsiţi soluţii pentru această pacientă care să nu
implice raportarea imediată a cazului autorităţilor, aceste alternative o
vor ajuta mult mai mult pe termen lung.
Oricare din soluţii algeţi, aveţi obligaţia de a nu ignora situaţia
abuzului la care este supus pacienta şi de a inteprinde anumite acţiuni
care să o protejeze.
Cazul 3
Un pacient în vârstă de 60 de ani suferă un atac de cord şi este
internat pe secţia Dvs. cu un prognostic foarte rezervat. Vă cere să nu-
i comunicaţi nimic soţiei, pe care nu o consideră capabilă să facă faţă
situaţiei. Soţia vă urmăreşte pe coridoare şi vă întreabă insistent
despre starea soţului.
 Veţi comunica soţiei informaţii despre starea actuală a

pacientului şi despre prognosticul acestuia?
 Cum trebuie să procedaţi din punct de vedere legal?

Datoria de a păstra confidenţialitatea rămâne puternică în acest caz,
dat fiind faptul că informaţiile cu privire la starea de sănătate a pacientului
şi prognosticul acestuia nu au efect direct asupra stării de sănătate sau
siguranţei familiei şi comunităţii din care acesta face parte. Nu există pericol
iminent asupra altora în această situaţie.
Totuşi, soţia este în mod cert afectată de condiţia acută gravă a
pacientului şi de prognosticul lui şi de aceea trebuiesc depuse toate
eforturile pentru a încuraja fie dialogul deschis între cei doi, fie primirea
permisiunii de a-i comunica şi soţiei situaţia pacientului. În ambele situaţii
rămâne în responsabilitatea pacientului să decidă cum doreşte să procedeze.
ETICĂ
REGULI ETICE
2. CONSIMȚĂMÂNTUL
INFORMAT
Vă rugăm să luați notă de faptul că luarea de
decizii de comun acord nu reprezintă același
lucru cu consimțământul informat.
Consimțământul informat este o doctrină legală (legislativă)

care solicită unui pacient să-și dea acordul pentru orice intervenție
chirurgicală, tratament medical sau intervenție de îngrijire după
obținerea și înțelegerea certitudinilor medicale relevante și a
potențialelor riscuri.
Este deasemenea o regulă etică ce promovează autonomia și
respectul. Din nefericire, în practică, implică doar prezentarea
informațiilor care să justifice intervențiilor pe care medicul le
recomandă. Aceasta nu este de obicei suficient pentru a capacita
pacientul să aleagă informat între diferitele opțiuni de tratament.
Consimțământul informat
Luarea de decizii de comun acord reprezintă procesul mult mai
profund decât consimțământul informat.
Implică o discuție deschisă între profesioniștii medicali și
pacient care să se concretizeze la final cu un plan de tratament și
îngrijiri care a fost construit pe baza potențialelor beneficii și
considerarea riscurilor, ca și preferințele pacientului.
Acest proces ar trebui să fie utilizat/ folosit/ pus în funcțiune
ori de câte ori există posibile incertitudini/ neclarități despre opțiunile
de tratament, cu privire la posibilele beneficii și riscuri.
Procesul de luare a deciziilor este o PRACTICĂ care presupune mult mai
multă implicare decât consimțământul informat. Ar trebui să fie utilizat ori
de câte ori există incertitudini/ neclarități din perspectiva pacientului cu
privire la probabilitatea obținerii de beneficii maxime sau care sunt
riscurile minime. Procesul trebuie să conțină:
1. Discutați cu pacientul dacă dorește sau nu să fie implicat direct în

procesul de luare a deciziilor.
2. Dacă pacientul răspunde DA, treceți la discutarea certitudinilor
medicale și a opțiunilor rezonabile/ realiste de tratament într-o manieră
de comunicare adaptată la capacitatea de înțelegere a pacientului.
3. Folosind cunoștințe/ informații și valori individuale comune, negociați
o decizie și un plan de tratament și îngrijiri mutual acceptabil.
4. Cum circumstanțele și cunoștințele/ informațiile/ datele științifice se
schimbă, menținerea unui dialog deschis pentru re-evaluare periodică a
situației și luarea în considerare a noilor opțiuni este importantă pentru
rediscutarea deciziilor luate inițial.
Următorii factori sunt general acceptați/ valabili în facilitarea
consimțământului informat:
 Stabiliți că pacientul are capacitatea de a lua decizii

 Facilitați dezvăluirea (pacientul primește toate informațiile necesare
pentru luarea de decizii informate):
➢ Diagnosticului sau, în cazul procedurilor de diagnosticare, a diagnosticului diferențial
➢ Posibilelor beneficii și riscuri ale intervenției
➢ Potențialului apariției unor beneficii, dar și al unor riscuri
➢ Alternativelor la intervenția propusă cu beneficiile și riscurile lor, inclusiv opțiunea de a
nu inteprinde nimic
➢ Prognosticului pacientului cu și fără intervenție
➢ Identității și calificării profesioniștilor care vor fi responsabili de efectuarea/
implementarea intervenției
➢ Costurilor aferente intervenției și care dintre acestea revin în responsabilitatea
pacientului
 Facilitați înțelegerea (pacientul înțelege toate informațiile care îi sunt
prezentate)
 Facilitați independența/ imparțialitatea (pacientul nu este forțat/
direcționat/ manipulat să ia o anume decizie)
Excepții de la obținerea
consimțământului informat
 Situațiile de urgență
Pacienți cu o condiție medicală considerată urgență, care
sunt deasemenea incapabili să vorbească cu unul dintre membrii
echipei medicale despre preferințele lor cu privire la îngrijirile ce
urmează a-i fi acordate (de exemplu pacienți în stare de șoc sau
inconștienți) pot primi îngrijiri medicale necesare pe baza
consimțământului presupus. Este considerat rezonabil să
presupunem că un astfel de pacient și-ar dori să primească îngrijiri
medicale adaptate situației în care se găsesc.
 Refuzul pacientului
Îndatorirea membrilor echipei medicale de a oferi informații
pertinente nu presupune automat că pacientul trebuie obligatoriu
să și accepte/ urmeze indicațiile acestora. Pacienți cu capacitate de
decizie pot refuza să primească informații esențiale pentru luarea
de decizii.
 Privilegiul terapeutic
Acesta este ultima, și poate cea mai problematică excepție de
obținere a consimțământului informat. Premiza de la care se pornește
este aceea că pacientul este atât de fragil dpdv psiho-emoțional încât
dezvăluirea anumitor informații necesare în procesul de consimțământ
informat (precum riscul de deces în timpul unei intervenții chirurgicale
sau a unui prognostic foarte prost) ar fi posibil să cauzeze un disconfort
major. În astfel de circumstanțe, membrii echipei medicale pot invoca
așa numitul “privilegiu terapeutic” și selecta informația pe care o
transmite pacientului.
CAPACITATE DE DECIZIE–
listă de control
Pentru ca un pacient să fie considerat în deplinătatea capacității de a lua
o decizie, el sau ea trebuie să:
 Fie capabil să-și comunice preferințele
 Fie capabil să înțeleagă circumstanțele clinice și indicațiile unei
anumite proceduri
 Fie capabil să înțeleagă alternativele terapeutice ale procedurii
propuse
 Fie capabil să cântărească/să pună în balanță diferitele alternative
 Fie capabil să exprime, într-o manieră în care se poate face clar
înțeles, alegerea făcută
 Fie capabil să numească posibile rezultate/consecințe ale refuzării
tratametului
 Un pacient cu deplină capacitate de decizie trebuie să demonstreze
toate cele de mai sus!
Capacitatea de decizie
 Orice profesionist medical se presupune că este capabil să evalueze

capacitatea de decizie a fiecărui pacient. Există 3 componente ale
capacității de decizie:
 Abilitatea de a înțelegere starea generală a pacientului, opțiunile de
tratament, și posibilele beneficii și riscuri pentru fiecare opțiune în parte
 Abilitatea de a evalua fiecare opțiune în parte, bazat pe valorile
personale ale fiecărui pacient în parte
 Abilitatea de a comunica o alegere și argumentele în favoarea acelei
alegeri.
Exercițiu...
capacitatea de decizie
Deseori este de folos să luăm în considerare care este capacitatea
de luare de decizii de către pacient, în loc să decidem dacă un pacient poate
sau nu să ia decizii.
Pentru a determina nivelul capacității de a lua decizii necesar unui
pacient pentru a decide asupra intervenției chirurgicale, ce criterii specifice
trebuie să fie luate în considerare? (selectați toate cele care le
considerați aplicabile)
 Riscul efectuării procedurii
 Riscul ne-efectuării procedurii
 Cântărire benefiu versus riscuri asumate
 Rezultatele unui examen mini-mental state examination (MMSE)
 Rezultatele unui test IQ
 Rezultatele unui consult psihiatric
Exercițiu...
În ce condiții mama pacientului are autoritatea de a lua decizii pentru/în
locul lui :
 Dacă ea nu aprobă decizia luată de Victor
 Dacă rezultatul testului IQ este mai mic de 80
 Dacă un ordin judecătoresc îi dă această autoritate
 Dacă medicul îi acordă această autoritate
 Dacă Victor are vârsta sub 18 ani
 Daca echipa interdisciplinară decide că Victor nu are capacitatea de
decizie
Exercițiu...
Răspunsuri corecte:
 Dacă mama nu aprobă decizia luată de fiul pacient (Fals)
 Dacă rezultatul testului IQ al pacientului este mai mic de 80 (Fals)
 Dacă un ordin judecătoresc îi dă această autoritate (Adevărat)
 Dacă medicul îi acordă această autoritate (Fals)
 Dacă pacientul are vârsta sub 18 ani (Adevărat)
 Daca echipa interdisciplinară decide că pacientul nu are capacitatea
de decizie (Adevărat)
Exercițiu...
Dacă mamei pacientului i s-a acordat dreptul în instanță

cu privire la luarea de decizii pentru fiul ei, ea ar fi cea care să
decidă pentru acesta.
Minorii nu au deasemenea dreptul legal de a decide în
astfel de situații.
Când unui pacient îi lipsește capacitatea de a lua decizii,
echipa medicală trebuie să implice în luarea deciziei pe
membrul familiei preferat de pacient.
Roberts, L.W. and A.R. Dyer (2004).

Concise guide to ethics in mental health care, Washington DC, american Psychiatric Pub.
Să luăm în considerare câteva cazuri specifice în care să evităm
miturile comune cu privire la determinarea capacității decizionale.
 Doar psihiatri sau alți profesioniști specializați în sănătatea mentală

sunt autorizați să decidă dacă pacienții sunt capabili să ia decizii
(dezacord)
 Este o concepție greșită. Oricare membru al echipei medicale poate

judeca asupra capacității de decizie a unui pacient. De fapt, toți
profesioniștii medicali care tratează pacienți evaluează capacitatea
acestora la fiecare consult. Se pot solicita consult de specialitate psihiatrie
sau neurologie pentru a contribui la evaluarea capacității de decizie în
situații dificile, dar nu este un lucru obligatoriu dpdv legislativ sau etic.
Să luăm în considerare câteva cazuri specifice în care să evităm
miturile comune cu privire la determinarea capacității decizionale.
 Cancerul ovarian al unei paciente nu răspunde la tratamentul chimioterapic.

Oncologul îi recomandă o a doua serie de chimioterapie, mult mai agresivă.
Femeia decide să nu continue chimioterapia, pentru că preferă să-și trăiască
ultimele luni de viață fără disconfortul creat de efectele secundare ale acestui
tratament agresiv. Pentru că pacienta nu este compliantă la acest tratament, ea
este considerată incapabilă să ia alte decizii pe viitor cu privire la îngrijirile
medicale. (dezacord)
 Capacitatea de decizie nu necesită din partea pacientului să perceapă

medicul la valoarea poziției acestuia. Frecvent, pacienții iau decizii importante
bazându-se pe valorile lor religioase, spirituale, temerile, starea de spirit sau
chiar rebeliune (pentru a numi doar câteva dintre motive). Important este ca
membrii echipei medicale să înțeleagă că pacientul nu trebuie să se încadreze în
ceea ce societatea sau majoritatea oamenilor ar considera oportun pentru
pacient să aleagă, atâta timp cât pacientul demonstrează capacitate de luare de
decizii informate, iar informarea este adecvată.
Studii de caz – principii etice
Cazul 1
O pacientă cu demenţă severă, imobilizată la pat,

caşectică cu incontinenţă de urină şi materii fecale este
îngrijită într-un azil de bătrâni. Pacienta a refuzat ingerarea
de hrană şi apă în ultimele câteva zile şi se află clar în starea
terminală a vieţii. O internaţi în spital pentru o
eventuală hidratare parenterală? De ce da, de ce nu?
Cazul 2
Pacientul are 25 de ani, se află la domiciliu şi este pe moarte
din cauza unei tumori maligne cerebrale. Se găseşte într-o stare
confortabilă datorită controlului durerii şi al altor simptome cu ajutorul
medicaţiei. Pacientul nu este capabil să reţină informaţii noi şi
intermitent prezintă episoade de confuzie. Prezintă lipsa poftei de
mâncare şi a ingerat foarte puţine alimente şi lichide în ultimele 5 zile.
Prognosticul lui este de una, cel mult două săptămâni. Părinţii
pacientului insistă să îi montaţi prin tehnica endoscopiei percutanate o
gastrostomă sau să-i administraţi lichide parenteral. Ce decizie
luati? Pe ce principii/reguli etice va bazati ?
Cazul 3
Pacient cu insuficinţă cardiacă a fost internat în
ultimele şase luni de şase ori în spitalul clinic de urgenţă, de
fiecare dată ramânând sub supraveghere o săptămâna sau
mai mult. Deşi starea lui este critică din nou, pacientul vă
cere insistent de data aceasta să nu-l mai internaţi pentru a
7-a oară. Ce decizie luati? Pe ce principii/reguli etice
va bazati ?
PREMIZE
Cadrul etic
 Autonomia = respect pentru deciziile pacientului

 Beneficenţa = a face bine pentru pacient
 Non-maleficenţa = a evita să faci rău pacientului
 Justiţia = folosirea echitabilă a resurselor şi egalitate în
abordare
Autonomia
Este dificil de aplicat principiul autonomiei la pacienţii din cazurile 1 şi 2,
deoarece pacienţii cu demenţă sau confuzie sunt incapabili să decidă pe baza
consimţământului informat.
Pentru a fi capabili să facă acest lucru pacienţii trebuiesc consideraţi competenţi.
Trebuie să fie capabili să priceapă / să înţeleagă decizia care urmează să fie luată. Trebuie
să fie capabili să reţină informaţia, să cumpănească, să pună în balanţă beneficiile şi
riscurile şi să ia o decizie motivată / argumentată. Dacă pacienţii nu sunt capabili să îşi dea
acordul asupra unor proceduri pe baza consimţământului informat, dorinţele lor pot încă
să fie respectate dacă au făcut, anterior stării de degradare actuale, referire la astfel de
situaţii în care se găsesc acum unor persoane autorizate sau într-un testament pe timpul
vieţii, când erau considerate competente.
Directivele anticipatorii sunt din ce în ce mai frecvent întâlnite în Marea Britanie
şi Statele Unite , ele fiind de un real folos în astfel de situaţii. Într-o directivă anticipatorie
este posibil să se precizeze în avans care sunt dorinţele pacientului în diferite situaţii în care
se poate afla la un moment dat pe parcursul şi în funcţie de evoluţia bolii, dacă ajung să nu
mai aibă capacitatea de a decide pe baza consimţământului informat în acele momente.
În cazul 3, când pacientul poate decide pe baza consimţământului informat,
acesta îşi exprimă alegerea de a rămâne acasă.
Beneficența
Dacă în cazurile 2 şi 3 pacienţii nu au precizat în avans o
anumită directivă, trebuie să ne întrebăm dacă administrarea parenterală
de fluide este cu adevărat necesară şi benefică sau dacă nu cumva doar
prelungeşte şi agravează procesul de agonie al morţii. Deficitul de fluide
poate cauza uscăciunea accentuată a gurii*, care poate fi corectată cel
mai uşor cu aport foarte redus de lichide (o înghiţitură) sau prin emoliente
aplicate local**.
În cazul 3, am face un bine pacientului din punct de vedere
psiho-emoţional, dacă ne-am conforma dorinţelor pacientului. Avem
resursele necesare (umane, de timp şi materiale) pentru a controla
simptomele pacientului la domiciliu?
*Campbell C. Partridge R. Artificial nutrition and hydration: guidance in end of life care for
adults . National Council for Palliative Care, May 2007.
**Lennard-Jones JE. Giving or withholding fluid and nutrients: ethical and legal aspects. J R
Coll Phys Lond 1999; 33(1): 39-45.
Non-maleficența
În cazurile 1 şi 2, am minimiza cauzarea de rău pacienţilor prin
admisia în spital, sau am cauza mai mult disconfort şi suferinţă pentru
pacienta cu demenţă sau pacientul cu tumoră cerebrală malignă, prin
schimbarea mediului ambiental cu unul nefamiliar?
În cazul 3, ar putea internarea în spital să cauzeze accentuarea

suferinţei psiho-emoţionale şi fizice ale pacientului, de exemplu dacă
trebuie să petreacă câteva ore la departamentul primiri+urgenţe până la
momentul când va putea fi preluat şi internat în spital?
Justiția/ utilitatea
Este justificată folosirea resurselor financiare limitate ale

Casei Naţionale de Asigurări pentru prelungirea vieţii pacienţilor
care sunt pe moarte, prin internarea acestora în spital pentru
hidratarea lor parenterală?
Este justificabilă internarea în spital a oricărui pacient
aflat la sfârşitul vieţii din cauza unei boli progresive, mai ales
atunci când se face acest lucru împotriva voinţei acestora?
Exercițiu...principii etice
Aveţi un pat disponibil în Hospice azi şi unul mâine.
Care dintre pacienţii următori vor avea prioritate în admitere?
Specificaţi exact care pacient îl internaţi azi şi care mâine.
Explicaţi de ce aţi decis astfel.
1. Ioana, o mamă tânără, cu cancer la sân, cu metastaze osoase,
deoarece medicul de la echipa de îngrijiri la domiciliu i-a promis un pat
pentru azi.
2. Petrică, este la domiciliu cu durere osoasă severă, cu AINS deoarece
este şi unchiul asistentei şefe.
3. Sidonia, o pacientă cu cancer ovarian, cu dureri date de o ascită
masivă, deoarece are asigurare privată, care aduce mai mulţi bani
hospice-ului.
4. Gheorghe, are durere neuropată necontrolată.
5. Andrei, cu dispnee şi dureri toracice, date de un cancer
bronhopulmonar, simptomele sunt parţial controlate, iar soţia îl
îngrijeşte singură şi nu mai doarme de 4 nopţi.
Discuții...1
Diverse protocoale de admisie în unităţile cu paturi de îngrijire paliativă au
ca şi criteriile de admisie, în ordinea priorităţii, următoarele:
➢ Diagnosticul de stare terminală
➢ Simptome necontrolate (durere, greaţă, vărsături, agitaţie, delir,
dispnee, hemoragii, pansamente laborioase, convulsii, febră idiopatică)
➢ Alte simptome (prurit, transpiraţii profuze, anxietate, depresie)
➢ Pacient singur
➢ Respit-ul / uşurarea / odihna familiei
În exerciţiul anterior ordinea cea mai frecvent aleasă, în conformitatea
atât cu protocoalele de admisie cât şi cu principiile etice, este:
➢ Azi, Andrei, datorită multipleleor simptome fizice necontrolate la care
se adaugă şi factorul socio-familial al soţiei epuizate în urma efortului
depus pentru îngrijirea soţului
➢ Mâine, Gheorghe, datorită disconfortului major dat de durerea
neuropată în corelaţie cu dificultatea tratării la domiciliu a acestui tip de
durere.
Discuții...2
În acelaşi timp este foarte important să fie puse cu seriozitate în balanţă
celelalte trei cazuri, pentru că:
➢ Ioana, deşi stabilă starea ei actuală, este o pacientă tânără, cu copii mici acasă,
care cel mai probabil multiple probleme psiho-emoţionale, sociale şi spirituale legate
de scopul vieţii, înţelegerea suferinţei sau menirea ei personală (ex. vârsta, copiii,
imaginea corporală, sexualitatea, etc.). Pentru ea nu are nici o valoare orice tip de
protocol şi nimic nu se poate compara cu situaţia, sentimentele şi suferinţa ei, singurul
lucru pe care îl ştie şi de care se leagă este faptul că unul dintre membrii echipei i-a
promis un loc în unitatea cu paturi. Chiar dacă am fi tentaţi să ne acuzăm colegul,
acest lucru nu rezolvă situaţia concretă în cere ne putem afla la un moment dat.
➢ Petrică, deşi prezinţă durere severă, dat fiind tipul de medicaţie pe care îl
primeşte, cunoaştem deja de la capitolul despre durere, că putem controla durerea lui
la domiciliu, folosind numeroasele obţiuni farmacologice şi ne-farmacologice
disponibile. În cazul lui trebuie să luăm serios în considerare situaţia, sentimentele şi
perspectiva colegei noastre.
Modele de relații
Orice tip de îngrijiri medicale, în mod deosebit Îngrijirile Paliative
depind în cele din urmă de calea de relaţionare dintre pacient şi personalul
medical. Succesul îngrijirii este dependent de tipul acestei relaţii care
formează baza practicii clinice de calitate din sistemul de sănătate.
Există descrise în literatura de specialitate mai multe tipuri de
relaţii. Dintre acestea vom parcurge împreună următoarele tipuri:
 Paternalismul
 Relaţia de parteneriat
 Modelul garanţilor
Relația profesioniștilor cu pacientul
este, prin natura ei, inegală:
Profesioniștii medicali = Putere Pacient = Lipsă de putere
Cunoştinţe despre boală, tratament și îngrijiri Deţine cunoştinţe limitate despre boală
Decid asupra informaţiei pentru pacient Nu are control asupra informaţiei
Decid asupra opţiunilor de tratament și îngrijiri Poate doar să întrebe
Deţin capacităţi intelectuale şi fizice de care Nu are capacitatea intelectuală şi fizică a
pacientul are nevoie profesioniștilor medicali
Au control asupra resurselor terapeutice Nu are control asupra resurselor terapeutice
Au control asupra căilor de ingrijire Este receptor al îngrijirii
Deţin sănătate fizică Este bolnav, slăbit şi neputiincios
Concluzii principii etice
În mod evident, etica nu simplifică întotdeauna răspunsul la o
problemă/situaţie, ci poate să o facă să pară mai complicată. Dar, dacă ne
uităm la fiecare caz în parte, în lumina principiilor etice, ea ne poate ajuta
în procesul de luare a deciziilor. Este deasemenea evident că principiile
etice se pot ciocni între ele şi uneori este necesar să se decidă în funcţie de
priorităţile unui caz anume.
Aceste principii pot ajuta medicii să înţeleagă, nu numai din
perspectiva pacienţilor, dar şi din cea a profesioniștilor medicali, Unele
cazuri pot fi foarte dificile iar abordarea din punct de vedere etic a acestora
este extrem de valoroasă şi necesară.
Conştientizarea şi acceptarea faptului că pacienţii sunt într-un
stadiu avansat sau terminal al unei boli cronice este primul pas şi poate cel
mai important pentru planificarea şi asigurarea unei îngrijiri
corespunzătoare de calitate a pacienţilor, ţinând cont de preferinţele,
dorinţele şi alegerile lor*.
*Dr Simon Auty –
Macmillan GP facilitator at Manchester PCT and GPSI in palliative care at Salford PCT
10. Ascultarea activă și comunicarea empatică
Comunicarea în îngrijire paliativă
Acest material a fost realizat de:

Dr. Ștefănel Vlad
Conf. Dr. Daniela Moșoiu daniela.mosoiu@hospice.ro
FALS sau ADEVARAT?

“Doctorii si asistentele comunica cu
pacientii si familiile mult mai frecvent
decat fac orice alta procedura
medicala sau de nursings.”
Fallowfield L. Jenkins V. - Effective communication skills are the key to

good cancer care
Eur. J. Cancer 35(11) Oct. 1999 1592-1597
Obiective
• Cunoștințe:
– Sa defineasca ascultarea activa ca parte a
comunicarii nonverbale
– Sa explice elementele raspunsului empatic
– Sa discute minim 5 tehnici de facilitare a
dialogului si ascultare activa.
Obiective
• Atitudini si abilitati care vor fi monitorizate
in practica:
– Aprecierea rolului terapeutic al comunicarii
comunicării clare și empatice cu pacienții si
familiile lor
– Aplicarea procedurii de comunicare empatica
si ascultare activa
Comunicarea- generalitati
• Comunicarea reprezintă un ansamblu de cuvinte
şi gesturi prin intermediul cărora se transmit şi
primesc mesaje.
• Se realizeaza:
– 7% verbal-prin cuvinte
– 38% verbal- tonul vocii, modulatii, interjectii
– 55% non-verbal
Albert Mehrabian
Atentie la non-verbal si
concordanta intre limbajul verbal si
non-verbal
Mesajul va fi mai bine inteles si
acceptat daca limbajul verbal
(ganduri) si cel non-verbal
(sentimente) sunt concordante
Comunicarea verbala
◼ Se realizeaza prin intermediul cuvintelor.
◼ Explicarea e o parte importanta a
comunicarii
verbale.
◼ Cuvintele folosite in lumea medicala (jargonul
medical) nu sunt intelese de catre pacienti,
de aceea este necesar sale explicam pe
intelesul lor.
Comunicarea non-verbala
Se realizeaza folosind:
◼Atingerea
◼Contactul vizual
◼Pozitia corpului
◼Gesturile
◼Ascultarea
Ascultarea
• Difera de a auzi
• “ procesul care implica interpretarea
mesajelor pe care ceilalti ni le transmit voit
cu intentia de a intelege acele mesaje si a
raspunde in mod adecvat”
(Burleson, 2011).
Ascultarea activa
• nu presupune sa fii de acord in totalitate cu
celalalt, ci sa il intelegi cu adevarat, in
profunzime, atat emotional cat si intelectual.
• Implica mult mai mult decat inregistrarea
cuvintelor si procesarea lor. Ne obliga sa folosim
si alte simturi,
fiind atent si la tonul vocii si limbajul trupului, sa
simtim emotiile, sa identificam comportamente si
semnificatii.
Ascultarea activa:
◼Asculta cu urechile cuvintele care sunt
rostite si tonul cu care sunt spuse acestea.
◼Asculta cu mintea pentru a intelege
mesajele.
◼Asculta cu ochii limbajul corpului , al
tinutei, al comportamentului si al gesturilor
◼ Asculta-te si observa-ti propriile reactii la
mesajele receptionate.
Testare ascultarii active prin

evaluarea a 5 domenii
• Evitarea intreruperilor
• Mentinerea interesului
• Amanarea judecatii evaluatorii
• Organizarea informatiei
• Exprimarea intresului
Chestionar de autoevaluare
Aplicare si discutii
Cum ascultam activ?

◼Cream mediul ambiant
◼Folosim tehnici de facilitare a
dialogului
◼Raspundem empatic
Cum ascultam activ?

◼Cream mediul ambiant
◼ Intimitate.
◼ Ne prezentam; strangem mana (intai pacientului, apoi
apartinatorului), pentru a sublinia prioritatea
pacientului.
◼ Ne asezam la acelasi nivel cu pacientul (sau eventual
mai jos, daca pacientul e furios), atitudine relaxata,
umerii coborati, mainile eventual pe genunchi (nu cu
bratele incrucisate, la 50-90 cm de pacient, corpul
usor aplecat inainte).
◼ Sa nu existe o masa, birou intre pacient si noi.
Cum ascultam activ?

• Cream mediul ambiant
– Poate fi rezumat prin cuvantul: FIORD
• F – fata in fata
• I - inclinare a corpului catre pacient
• O – ochi - mentinerea contactului vizual
• R - (pozitie) relaxata
• D - (pozitie) deschisa, de preferat fara
maini si picioare incrucisate
Cum ascultam activ?

• Folosim tehnici de facilitare a
dialogului
– Lasati pacientul sa vorbeasca, nu-l intrerupeti in
mijlocul frazei
– Incurajati pacientul sa vorbeasca prin usoare inclinari
afirmative ale capului si aprobari
– Puneti intrebari deschise (cele modale: cum, de cand)
– Acceptati ’’tacerile’’ de scurta durata sau le intrerupeti
cu intrebari de genul ’’Ce v-a determinat sa va
intrerupeti?’’, ’La ce va ganditi?’
– Repetam si interpretam ceea ce ne spune pacientul
Cum ascultam activ?

◼ Folosim tehnici de facilitare a
dialogului
◼ Metode:
1. Parafraza
2. Clarificarea
3. Reflectia
4. Rezumarea
5. Tacerea
6. Continuarea
7. Folosirea intrebarilor
Cum ascultam activ?

• Parafraza
– reluarea mesajului primit de la vorbitor, folosind propriile tale
cuvinte. Scopul este de a ajuta vorbitorul sa se concentreze
asupra situatiei despre care vorbeste. “Inteleg ca greata nu este
urmata mereu de voma”
• Clarificarea
– o intrebare folosita cand mesajul primit e neclar: ’Vreti sa spuneti
ca…?’, ’Sa inteleg ca…?’
• Rezumarea
– reluarea a doua sau mai multe parti importante ale mesajului. E
un mod de identificare a problemelor principale. Ajuta vorbitorul
sa dea sens unui limbaj vag.
“Este imbucurator, inteleg ca durerea a diminuat mult in intensitate
dupa radioterapie”
Cum ascultam activ?

• Reflectia
– reformularea sentimentelor exprimate de vorbitor. Acesta
are ocazia sa-si clarifice gandurile si sa si le exprime.
Ascultatorul incearca sa patrunda gandurile pacientului si
sa intre in pielea lui. Ex. ’Se pare ca nu mai am sanse de
vindecare? ’’Probabil ca este suparator pentru dvs. ca nu
cedeaza acea durere.’’
• Tacerea
– fara vorbe, doar contact vizual activ. Tacerea poate fi
stanjenitoare, dar da timp pacientului sa gaseasca
raspunsuri, sa formuleze intrebari sau sa-si clarifice
sentimentele. Poate insemna pentru el ca iti faci timp sa-l
asculti.
Cum ascultam activ?

• Continuarea
– este modul prin care pacientul afla ca esti
acolo pentru el, ca il asculti si ii dai atentie,
fara a-l intrerupe, chiar il incurajezi sa
continue. (verbal - Da, asa…, aha…; non-
verbal - miscarea capului in semn de
aprobare).
• Folosirea intrebarilor
– ajuta pacientul sa-si spuna povestea.
Cum ascultam activ?

• Folosirea intrebarilor – ce fel de intrebari?
1. Intrebari inchise - cu raspunsuri: da - nu.
-ex: ’Aveti gleznele umflate?’, ’Va doare umarul?
2. Intrebari deschise - faciliteaza comunicarea:
ce?, care?, cum?, de ce? (atentie - poate avea tenta
de judecata)
-ex: ’Cum va simtiti astazi?’, ’Ce mai faceti?’
3. Intrebari care ghideaza - sugereaza un raspuns.
-ex. ’Va simtiti azi mai bine, da?’, ’Cred ca te simti
daramat ca nu ai mers la inmormantare, asa-i?”
Nu sunt utile, blocheaza conversatia.
Cum ascultam activ?

• Folosirea intrebarilor – ce fel de
intrebari?
4. Intrebari reflexive ’’in oglinda’’:
-ex.’- E cancer, nu-i asa? … -Dvs. ce credeti?’
5. Intrebari de tip ecou: pot avea rol de
clarificare, de continuare a ideii:
-ex.’- Ma doare piciorul. … -Piciorul?’
6. Intrebari ipotetice:
-ex. ‘Daca in viitor veti avea nevoie de
chimioterapie, veti fi de acord?’
Cum ascultam activ?
• Folosirea intrebarilor – ce fel de intrebari?

7. Intrebari multiple: 3-4 intrebari puse una dupa
alta. Nu sunt utile.
-ex. ‘Cum va simtiti astazi? Va mai doare
piciorul? Dar capul?’
8. Intrebari de clarificare:
-ex. ‘Daca inteleg eu bine, ingrijorarea dvs. e
legata de faptul ca persista starea de greata?’
9. Intrebari non-verbale: prin mimica.
Cum ascultam activ?

• Folosirea intrebarilor – ce fel de
intrebari?
– De evitat:
• Intrebari multiple;
• Intrebari sugestive (retorice)
• Intrebari inchise (uneori, acestea sunt utile, pot
clarifica unele aspecte)
– Intrebari clare si concise.
Cum ascultam activ?

• Raspundem empatic
– Componentele raspunsului empatic:
1. Identificarea emotiei, starii sufletesti pe care
pacientul o traieste;
2. Identificarea originii, cauzei acestei emotii;
3. Raspundem intr-un mod care permite
pacientului sa inteleaga ca am identificat
cauza emotiei.
Ex. ‘Pareti a fi furios ca tratamentul cu
radioterapie nu a oprit evolutia tumorii… ‘
Recapitulare folosind procedura de

comunicare empatica
• Fiecare primeste si citeste individual
procedura
• Clarificari vizand continutul si notarea
• Folosind procedura veti evalua un film dat
• Feedback vostru
“We are able to effect the

most profound changes
in people around us more
through the quality of our
listening and not through
the wisdom of our words”
Rachel Naomi Remen, 1996
HOSPICE Casa Speranței, promotor al îngrijirii paliative în România, din 1992, a demarat în ianuarie 2017,
cu sprijin financiar din partea Johnson & Johnson Corporate Citizenship Trust si Janssen, companie
membră a Johnson & Johnson România și în colaborare cu European Society for Medical Oncology
(ESMO), American Society of Clinical Oncology (ASCO), institute si centre oncologice din România un
proiect care se concentrează timp de doi ani pe dezvoltarea, pornind de la curricula ESMO/ASCO, a
unei curricule de îngrijire paliativă pentru rezidenții din oncologie, care să poată fi implementată la nivel
național.
17 profesioniști români în paliație din Alba, Brașov, București, Cluj, Constanța, Iași și Timișoara
contribuie la dezvoltarea curriculei.
11. Algoritm de comunicare a unei vești proaste
Comunicarea în îngrijirea paliativă
Acest material a fost realizat de:

Dr. Ștefănel Vlad
Conf. Dr. Daniela Moșoiu daniela.mosoiu@hospice.ro
Obiective
Cunoștințe:
– Explicarea avantajelor comunicarii oneste cu
pacientul vizavi de boala
– Defineasca vestea proasta cu exemplificari din
practica lor curenta
– Prezentarea etapelor algoritmului de comunicare
a vestilor proaste
Obiective
Atitudini si abilitati (vor fi monitorizate si pe
parcursul practicii clinice):
– Sa promoveze onestitatea si empatia in
comunicarea cu pacientul si familia
– Sa aplice algoritmul in comunicarea unei vesti
proaste spre un pacient oncologic dat
Comunicarea vestii proaste
• Este un proces ce solicita emotional intens pe cel

care transmite vestea proasta, este inconfortabil
si adesea tulburator pt personalul medical mai
ales cand exista riscul de identificare cu pacientul
(varsta apropiata, experiente similare…)
• Vestea proasta este asociata cu cancerul si boala
terminala.
• Transmitere seaca de informatii? Mesaj
unilateral? Parteneri in dialog?
Grafic nivel stres
Anunt
Nivel de stres
Pacient
Medic
Timp
Ptaceck & Eberhardt
Brainstorming
• De ce e importanta comunicarea onesta cu

pacientul vizavi de boala si evolutia acesteia?
Ariile de importanta vitala in comunicarea

cu pacientii incurabili
• Comunicarea cu pacientii in mod onest si direct
• Deschiderea la discutii despre moarte (atentie la
momentul in care pacientii sunt pregatiti sa
discute despre moarte)
• Oferirea vestilor proaste intr-un mod delicat
• Capacitatea de a asculta pacientii
• Incurajarea intrebarilor din partea pacientilor
Wenrich M at all. Arch Intern Med 2001 161:858-874

Veste proastă
• Cum o definim?
Orice informatie care alterază neplacut si dramatic
viziunea omului asupra propriului viitor.
Robert Buckmann 1984
• Exemple:
– Diagnosticul de cancer
– Tratament agresiv asociat cu cancerul:
• Tratament chirurgical - mutilant (mastectomie, amputatie, colo
urostome, histerectomii, castrare, gastrostome...)
• Chimioterapie - efecte secundare (alopecie).
• Radioterapia - efecte secundare (ex: fistule)
– Incertitudinea prognosticului in cancer
– Intreruperea seviciului - incertitudini financiare ale pacientului si familiei
Important
• Mai important decat ceea CE spunem

pacientului este MODUL IN CARE SPUNEM!
• Pregatirea medicilor oncologi pentru
comunicarea vestilor proaste este esentiala!
6 Steps (S-P-I-K-E-S)
• S – Strategy (Pregatirea)
• P – Perception (Ce stie pacientul?)
• I – Invitation (Se doreste aflarea de
informatii?)
• K – Knowledge (Impartasirea informatiilor)
• E – Empathy (Raspunsul empatic)
• S – Strategy and Summary (Rezumarea si
Planificarea)
Robert Buckman
1. S – Strategy (Pregatirea)
– Planificarea atenta, antemergatoare intalnirii

– Confirmarea realitatilor medicale
– Nu delegati
– Creati un mediu adecvat
– Asigurati-va ca aveti destul timp disponibil
– Preveniti intreruperile
– Determinati pe cine ar dori pacientul sa aiba alaturi (sotie,
sot, alt membru al familiei, prieten); daca este copil -
parintii pacientului!
2. P – Perception (Ce stie pacientul?)
• Relatarea de către pacient a felului în care s-au

întâmplat lucrurile ne permite să aflăm noi
informatii:
– care sunt sperantele lui pentru viitor,
– nivelul de întelegere a situatiei,
– limbajul, cuvintele folosite,
– ce îl îngrijorează cel mai tare pe pacient,
– convingerile acestuia.
2. P – Perception (Ce stie pacientul?)
• Care este motivul pentru care ati fost trimis de

medicul dumneavoastra catre Oncologie?
• Ce v-a spus medicul chirurg dupa operatie?
• Vi s-a spus de ce este nevoie de radioterapie?
• Stabiliti ce stie pacientul (parintii copilului)

• Stabiliti capacitatea pacientului de intelegere a
vestilor proaste
• Reprogramati daca pacientul este nepregatit
3. I – Invitation (Se doreste aflarea de

informatii?)
• Încercati marea cu degetul.

“Ati dori să vă explic putin mai în amănunt?”
“Doriti sa aflati toate amanuntele legate de starea dvs de
sanatate? Daca nu, este cineva cu care doriti sa stau
de vorba?”
• Se întâmplă frecvent ca pacientilor să le fie teamă să

afle mai multe informatii.
3. I – Invitation (Se doreste aflarea de

informatii?)
• Recunoasteti si sustineti diferitele preferinte

ale pacientului
• Respectati refuzul voluntar de a primi
informatia suplimentara.
• Desemnarea altcuiva sa comunice din partea
lui – poate fi o varianta aleasa de pacient.
4. K – Knowledge (Impartasirea informatiilor)

Aluzia de avertizare
• “Mă tem că lucrurile par să fie destul de
grave”
• “Rezultatele investigatiilor nu sunt bune…”
• …după care este recomandabil să faceti o

pauză pentru a urmări reactia bolnavului.

• Comunicare urmata de pauza
• Evitati monologul , promovati dialogul
• Evitati jargonul medical, eufemismele
• Folositi pauzele frecvent
• Verificati daca s-a inteles
• Insistati pe ce se poate face, nu pe ce nu se poate face!
• Folositi limbajul non-verbal
• Folositi cuvinte blânde, evitati exprimările dure,

evitati jargonul medical.
• Pacientul va uita parte dintre informatiile primite, de
obicei, insa, isi aminteste modul in care i-au fost
prezentate!
• Comportamentul non-verbal al pacientului poate
arata faptul că a fost depăsit nivelul optim de
informatii, iar atunci explicatiile trebuie să înceteze.
5. E – Empathy (Raspunsul empatic)

Ce il ingrijoreaza pe pacient?
• Întrebati: “Ce vă îngrijorează cel mai mult în
momentul de fată?” – este timpul clarificărilor
si al organizării.
• Ascultati, dar nu încercati să dati asigurări
premature.

Permiteti pacientului sa isi exprime sentimentele
• Aceasta este faza terapeutică a dialogului, deoarece
transmite empatie. Acordati-i pacientului timp pentru a
se gândi la propriile sentimente.
• Foarte importanta pentru satisfactia pacientului
• Raspunsuri afective : lacrimi, furie, tristete, anxietate,
usurare.
• Raspunsuri cognitive : negare, invinovatire, neincredere,
frica
• Fiti pregatit pentru refularea unor emotii puternice
• Fiti pregatit pentru o paleta larga de reactii emotionale
• Lasati timp de reactie pacientului

• Ascultati in liniste , cu atentie
• Incurajati descrierea emotiilor “Imi imaginez ca
aceste vesti sunt dureroase”
• Utilizati comunicarea non-verbala
• Raspunsul empatic:
– Asculta cu atentie si identifica emotia/ingrijorarea
– Identifica cauza emotiei (de obicei vestea proasta)
– Arata pacientului ca ai identificat emotia si cauza ei
(“Este evident ca rezultatul scintigrafiei va ingrijoreaza”)
6. S – Strategy and Summary (Rezumarea si

Planificarea)
• Încercati să rezumati care sunt motivele de

îngrijorare, planificati tratamentul si mentineti
speranta.
– Insistenta pe ceea ce se poate face, nu pe ce nu se
poate face!
• Asigurati-va ca mesajele importante au fost
intelese;

Planificarea)
• Planificati urmatorii pasi – de tinut seama si de
prioritatile pe care le semnaleaza pacientul, de punctul
lui de vedere.
• Tratati simptomele , recomandari la nevoie
• Oferiti informatii de contact , fixati o intalnire viitoare
• Inainte de plecare evaluati siguranta pacientului ,
sustinerea existenta la domiciliu
– discutati potentialele surse de sustinere si suport
– o greseala frecventa – omiterea factorilor sociali,
spirituali…
• Repetati noutatile la o noua vizita

Planificarea)
Oferiti-va disponibilitatea:
• de a oferi explicatii suplimentare în viitor,
• de a facilita adaptarea emotională,
• de a discuta cu familia pacientului.
Recapitulare
• Priviti cu atentie cardul de comunicare care v-a
fost inmanat.
• Recapitulati pasii algoritmului de comunicare cu
pacientul cu boala oncologica.
• Aveti nelamuriri?
Joc de rol
• Participantii vor fi impartiti in grupuri de 3 grupuri de

3 prin numarare
– Nr 1. pacient
– Nr 2 observator
– Nr 3 medic
Concluzii
• Comunicarea diagnosticului este un proces
solicitant, necesita anumite abilitati si tehnici care
pot si trebuie sa fie invatate;
• Pacientii au dreptul dar nu obligatia de a afla
diagnosticul si prognosticul;
• Pacientii au nevoie de onestitate, claritate , timp,
interes, adaptarea informatiilor si fidelitate din
partea noastra pt a fi satisfacuti de comunicarea
care se desfasoara intre ei si personalul medical.
HOSPICE Casa Speranței, promotor al îngrijirii paliative în România, din 1992, a demarat în ianuarie 2017,
cu sprijin financiar din partea Johnson & Johnson Corporate Citizenship Trust si Janssen, companie
membră a Johnson & Johnson România și în colaborare cu European Society for Medical Oncology
(ESMO), American Society of Clinical Oncology (ASCO), institute si centre oncologice din România un
proiect care se concentrează timp de doi ani pe dezvoltarea, pornind de la curricula ESMO/ASCO, a
unei curricule de îngrijire paliativă pentru rezidenții din oncologie, care să poată fi implementată la nivel
național.
17 profesioniști români în paliație din Alba, Brașov, București, Cluj, Constanța, Iași și Timișoara
contribuie la dezvoltarea curriculei.
DUREREA TOTALĂ ÎN
ÎNGRIJIREA PALIATIVĂ
Pacientă de 38 de ani,divorțată cu 2 copii minori (un fiu de 2 ani și o fiică de 8
ani), profesoară a fost diagnosticată în martie 2015 cu neoplasm de col uterin
local avansat. A efectuat chiomio-radioterapie concomitentă și ulterior
intervenție chirurgicală după care, din decembrie 2016, nu s-a mai prezentat la
controalele periodice.
Actualmente s-a prezentat cu stare generală influențată, dureri
abdominopelvine severe (SAV=10) cu iradiere în membrul inferior drept și
cu limfedem masiv la nivelul membrului inferior drept. Pacienta cunoaște și
înțelege diagnosticul și este anxioasă. Este îngrijorată cu privire la ce se va
întâmpla cu copii ei. Nu înțelege de ce i se întâmplă ei acest lucru și consideră
ca este o nedreptate. Este ajutată la treburile casnice de mama ei care este
pensionară, cu venituri modeste, venitul principal al familiei fiind asigurat
de pacientă.
Ce tratăm la această pacientă ?
➢ Durerile abdomino-pelvine?
➢ Anxietatea?
➢ Altă durere?
Conceptul de
durere totală
➢A fost introdus prima dată de Dame

Cecily Saunders în 1960
➢Experiență holistică care cuprinde mai
mult decât aspectul fizic
Conceptul de durere totală
➢ Film cu Dame Cecily Saunders și conceptul de durere totală- 7 minute
DURERE TOTALĂ- componente
▪ Pierderea statutului
▪ Cancer social
▪ Tratament ▪ Pierderea serviciului
▪ Comorbidități ▪ Aspecte financiare
DIMENSIUNE FIZICĂ DIMENSIUNE SOCIALĂ
DURERE TOTALĂ
DIMENSIUNE PSIHICĂ DIMENSIUNE SPIRITUALĂ
▪ Anxietate
▪ Depresie ▪ Pierderea credinței
▪ Teama de suferință ▪ Teama de necunoscut
▪ Experiențe ▪ Căutarea sensului
anterioare ▪ Furie/neacceptare
Durerea totală- dimensiunea fizică
➢ Durerea este o experienţă individuală ce include aspecte fizice şi psihosociale, şi este

întotdeauna subiectivă
➢ The International Association for Study of Pain (IASP, 1986) defineşte durerea ca o
„experienţă senzorială şi emoţională asociată cu o leziune tisulară reală sau
potenţială, sau descrisă în termenii unei asemenea leziuni” (Olăroiu M.- 2004,
Woodruff R. -2002 ).
➢ O definiţie mai practică ar putea fi următoarea: durerea este ceea ce pacientul
descrie şi nu ceea ce alţii cred că ar putea fi, indiferent de calificarea şi experienţa
acestora (Payne- 2012)
Durerea totală- dimensiunea fizică- evaluare
Scala analog vizuală (VAS) rămâne cel mai frecvent utilizată în practica
clinică şi permite clasificarea durerii în :
➢ durere uşoară VAS <4
➢ durere moderată VAS 4-6
➢ durere severă VAS mai mare sau egală cu 7
Durerea totală- dimensiunea psihică
➢ Suferința psihologică este adesea descrisă simplu în termini de anxietate și

depresie,
dar în practică se pot manifesta o gama largă de reacții și simptome psihologice, toate
reprezentând probleme psihologice.
➢ Asemenea reacții includ: furia, teama, evitarea, disperarea, negarea, vina, jalea,
tristețea, apatia, pasivitatea
Durerea totală- dimensiunea psihică- cauze
• Rapid progresivă
Boală și • Prognostic nefavorabil

• Boală cu evoluție îndelungată
tratament • Dizabilități fizice, alterarea imaginii corporale

• Lipsa de răspuns la tratament
• Efecte secundare ale tratamentului
• Teama de durere
Pacient • Teama de pierdere a demnității
• Teama de alterare a imaginii corporale
• Pierderea statutului social

Social • Dificultăți financiare
• Probleme familiale preexistente
Echipa de •Comunicare slabă

•Informații insuficiente
îngrijiri •Excluderea familiei și a îngrijitorilor
•Conspirația tăcerii
Durerea totală- dimensiunea psihică - evaluare
➢ HAD, ESAS
Durerea totală- dimensiunea socială
➢ Probleme sociale personale : se simte abandonat, plictiseala, izolare mentală

➢ Lipsa (sau slaba implicare) a ingrijitorilor, familie, lipsa(sau insuficiența)
sprijinului social, izolare socială : treburi nerezolvate-emoționale, interpersonale,
financiare,
➢ Datorate reacției pacientului la boală: anxietate, depresie, teama, furie, vina, doliu
anticipativ
➢ Datorate reacției celorlalți la boală : anxietate, depresie, teama, furie, vina,
extenuare, doliu anticipativ, exacerbarea problemelor interpersonale preexistente,
probleme maritale
➢ Probleme familiale : schimbarea rolurilor în familie, apariția unor noi roluri,
neadaptare
➢ Probleme legate de auto-ingrijire : nevoia de asistență fizică, dependență crescută,
nevoia de ajutor în viața de zi cu zi
➢ Nevoi financiare și legale
Durerea totală- dimensiunea socială - evaluare
➢ Genograma - poza
Durerea totală- dimensiunea spirituală
➢ Problemele spirituale, identificate sau nu pot cauza sau agrava durerea, având un
efect profund și asupra percepției durerii
➢ Ele sunt adesea trecute cu vederea sau ignorate
➢ Spiritualitatea explică scopul și motivul existenței individului
➢ Problemele pot fi legate de înțelesul sau valoarea vieții lor, regret sau vina față de
evenimente din trecut, sentimente de furie sau nedreptate și întrebări despre suferință
și misterele morții.
Durerea totală- dimensiunea spirituală -
evaluare
Pacientă de 38 de ani,divorțată cu 2 copii minori (un fiu de 2 ani și o fiică de 8
ani), profesoară a fost diagnosticată în martie 2015 cu neoplasm de col uterin
local avansat. A efectuat chiomio-radioterapie concomitentă și ulterior
intervenție chirurgicală după care, din decembrie 2016, nu s-a mai prezentat la
controalele periodice.
Actualmente s-a prezentat cu stare generală influențată, dureri
abdominopelvine severe (SAV=10) cu iradiere în membrul inferior drept și
cu limfedem masiv la nivelul membrului inferior drept. Pacienta cunoaște și
înțelege diagnosticul și este anxioasă. Este îngrijorată cu privire la ce se va
întâmpla cu copii ei. Nu înțelege de ce i se întâmplă ei acest lucru și consideră
ca este o nedreptate. Este ajutată la treburile casnice de mama ei care este
pensionară, cu venituri modeste, venitul principal al familiei fiind asigurat
de pacientă.
DURERE TOTALĂ?
DURERE DURERE
FIZICĂ? SOCIALĂ?
CAZ CLINIC
PREZENTAT
DURERE DURERE
PSIHICĂ ? SPIRITUALĂ?
▪ Pierderea
DURERE TOTALĂ? statutului social
▪ Pierderea
venitului principal
▪ Dureri ▪ Probleme legate
abdominopelvine de auto-îngrijire
severe (SAV-10)
DURERE DURERE
FIZICĂ? SOCIALĂ?
DA DA
▪ Anxietate CAZ CLINIC

▪ îngrijorare PREZENTAT
▪ nedreptate
▪ neacceptare
DURERE
PSIHICĂ ? DURERE
DA SPIRITUALĂ?
DA
DURERE= SUFERINȚĂ?
DEFINIȚI SUFERINȚA
Suferința – Stare de distres asociat cu un eveniment ce amenință
integritatea persoanei
•ruperea relațiilor
•pierderea autonomiei
•durerea •Incapacitate decizii
•simptome necontrolate •Schimbare de roluri
•Interacția cu mediul de
Fizic Social spital, personalul medical
• amenintarea sensului
•Valorilor existenței •modificări ale dispoziției
•sentimentul instabilității mediului
Spirituală Psihologică • cognitive –legată de gânduri
• suferință empatică
•pierdere, doliu
Dați exemple de cauze de suferință pentru fiecare din

Cassel EJ, N Engl J Med. 1982 Mar 18;306(11):639-45
domeniile enunțate
Modelul existențial- experențial al suferinței
1. Differential suffering-
suferința legată de
schimbare/pierdere
2. Dependent Suffering-
dependența de alții
3. Empathic Suffering-
suferința altora
4. Terminal Suffering-
suferința legată de boala
terminală
5. Interactional Suffering-
interacțiunea cu echipa de
îngrijire
Modelul existențial- experențial al suferinței
6. Environmental
Suffering- suferința
legată de spitalizare
7. Sensory Suffering-
simptomele fizice
8. Emotional Suffering-
emoții
9. Cognitive Suffering-
gânduri
10. Spiritual Suffering-
suferința legată de nevoi
spirituale
Cum recunoaștem suferința?
 “Sunt aspecte mai grave decât durerea?
 “Ce vă tulbură?”
 “Care e lucrul cel mai rău între toate acestea?”
 “Cum vă afectează toate acestea?”
“Ce credeți despre agravarea durerii ?”
Semnificația simptomului definește natura suferinței (ex.dacă durerea din cancer se intensifică,
teama morții iminente poate produce o suferința intensă)
Pentru a recunoaște suferința, trebuie să o căutam!
Cassel, EJ Ann Intern Med 131:531-534, 1999

Diagnosticând suferința…
 Pacientă de 38 de ani,divorțată cu 2 copii minori (un fiu de 2 ani și o fiică de 8 ani),
profesoară a fost diagnosticată în martie 2015 cu neoplasm de col uterin local avansat.
A efectuat chiomio-radioterapie concomitentă și ulterior intervenție chirurgicală după
care, din decembrie 2016, nu s-a mai prezentat la controalele periodice.
 Actualmente s-a prezentat cu stare generală influențată, dureri abdominopelvine

severe (SAV=10) cu iradiere în membrul inferior drept și cu limfedem masiv la nivelul
membrului inferior drept. Pacienta cunoaște și înțelege diagnosticul și este anxioasă.
Este îngrijorată cu privire la ce se va întâmpla cu copii ei. Nu înțelege de ce i se
întâmplă ei acest lucru și consideră ca este o nedreptate. Este ajutată la treburile
casnice de mama ei care este pensionară, cu venituri modeste, venitul principal al
familiei fiind asigurat de pacientă.
Diagnosticând suferința…
 Suferința pacientei
 Suferința copiilor
 Suferința echipei de îngrijire

Concluzii
 Durerea totală presupune afectarea celor 4 dimensiuni: fizică, psihică,
socială, spirituală
 Tratamentul durerii totale trebuie să includă intervenții complexe care să

trateze și aspectele psihice, sociale, spirituale, NU doar aspectul fizic.
 Suferința este diferită de durere, fiind definită ca o stare de distres care se

asociază cu un eveniment ce amenință integritatea persoanei
 Suferința trebuie căutată pentru a fi diagnosticată

Clasificarea si Fiziopatologia Durerii
Obiective
 Să definească durerea
 Să cunoască criteriile de clasificare a durerii
 Să identifice și să facă diferența între diferitele tipuri de durere
 Să stabilească diagnosticul de durere
CUM DEFINITI DUREREA ?
Durerea – definiție
Durerea este o experienţă senzorială şi emoţională

neplăcută asociată cu o leziune tisulară actuală sau
potenţială, sau descrisă în termenii unei asemenea
leziuni.
International Association for Study of Pain

Durerea- criterii de clasificare
1. Criteriu temporal
2. În funcție de
intensitate/severitate
3. În funcție de mecanismul
fiziopatologic
4. În funcție de localizare
5. În funcție de circumstanțele de
apariție
1. Durerea – criteriu temporal
• asociată cu o leziune tisulară acută, traumatică

sau sec unei boli /cu o disfuncţie a musculaturii
Durere acută
sau a organelor interne care nu produce leziune
(ex.spasm muscular)
• rezultatul stimulării nociceptorilor periferici
somatici sau viscerali
• durere care persistă mai multe luni după

vindecarea unei afecţiuni algogene
Durere cronică acute/durerea produsă de o afecţiune cronică

• prin evoluţia ei produce stimularea permanentă
a nociceptorilor /sau repetarea timp de luni sau
ani a aceleiaşi dureri
1. Durere- criteriu temporal, durere acută vs durere cronică
Durere acută Durere cronică
 Durează de obicei atât cât  Nu are nicio funcţie biologică, dimpotrivă,cu cât
durează afecţiunea care a durează mai mult devine o forţă distructivă tot mai
puternică care erodează permanent biologicul, afectul,
provocat-o,sau cu ceva mai mentalul, mediul social şi economic al bolnavului.
mult(zile sau săptămani).
 Modificari Comportamentale:
 Comportamentul bolnavului
este caracteristic: ✓ Uneori este mascată intensitatea durerii
agitatie/imobilitate, semne ✓ Preocuparea exagerată de boală, Frecventarea repetată
de stimularea SNV a serviciilor medicale
simpatic ✓ Modificari de apetit, somn, afect
✓ Discuţii pe teme medicale
✓ Mersul cu dificultate, geamătul, preferinţa pentru
şedere sau clinostatism, somn perturbat, modificări de
personalitate.
1. Durerea – criteriu temporal, durerea neoplazică
➢Durerea cronică neoplazică :
✓ distrucţie tisulară continuă şi progresivă
✓ durerea poate fi considerată ca o durere acută produsă continuu, de

lungă durată
✓ invadarea treptată în “pată de ulei “a structurilor de vecinătate și

producerea metastazelor la distanţă →antrenarea în producerea durerii a
mai multe mecanisme etio-patogenetice, adeseori a 3 sau 4→dureri
concomitente cu localizări, intensităţi şi caractere diferite.
Durerea – în funcție de circumstanțele de apariție
Durere incidentă Durere pre-doză Puseu dureros

• episoade intermitente • durere care apare cu • “BREAKTHROUGH
de durere moderată un anumit timp PAIN “
sau severă survenite înainte de adm • durere care apare la
pe un fond de durere următoarei doze de pacienţi cu tratament
controlată cu debut analgetic=doză antialgic adecvat,
brusc şi o cauză zilnică insuficientă de fără o cauză bine
identificabilă analgetic /timp prea stabilită
lung între adm
2. Durerea – în funcție de intensitate
Scala analog vizuală (VAS) rămâne cel mai frecvent utilizată în practica
clinică şi permite clasificarea durerii în :
➢ durere uşoară VAS <4
➢ durere moderată VAS 4-6
➢ durere severă VAS mai mare sau egală cu 7
3. Durerea – în funcție de mecanismul fiziopatologic
Durere nociceptivă
• Prin stimularea nociceptorilor periferici
(somatici, viscerali)
Durere neuropatică
• Prin afectarea căilor de conducere (periferice
sau centrale)
3. Durerea – în funcție de mecanismul fiziopatologic,
durerea nociceptivă
Durere nociceptivă
Durere locală, Tratament:
superficială sau Nu se însoțește de AINS
profundă de manifestări
intensitate variabilă neurologice OPIOIDE
în funcție de cauză Co-Analgezice
3. Durerea – în funcție de mecanismul fiziopatologic, durerea neuropatică
Compresie de Leziune completă

structuri nervoase de structuri
periferice nervoase periferice
• Durere lancinantă intermitent • durere sub formă de arsură cu pusee lancinante
• Fara modificări neurol. (motorii, senzitive, vegetative) • hiperalgezie
• localizare în teritoriul de inervaţie al nervului (de obicei radiculară)
• +/-accentuare la emotii (eliberare de NA )
• localizare în membre, predominent distal, cu progresie proximală
• Tratament
• tulb neurologice vegetative
• ANTIEPILEPTICE • durere continuă de membru fantomă cu crt de arsură
• ANTIDEPRESIVE • Tratament
• ANTIARITMICE • INFILTRAȚII CU ANESTEZIC LOCAL
• +/-OPIACEE • ANTIARITMICE
• AINS/AIS/ALT ADJUVANT • ANTIEPILEPTICE
• ANTIDEPRESIVE
• TENS
• PSIHOTERAPIE
4. Durerea – în funcție de localizare
Durere locală Durere iradiată Durere referită
• Crt durerii produse în • Durere percepută de-a- • apare în teritoriul somatic
lungul unui nerv profund şi în viscere și e
structurile somatice descrisă ca fiind localizată
superficiale la suprafața corpului, în
• poate fi însoțită de teritoriul de inervație al
hiperalgezie, segmentului medular
corespunzator atât
hiperestezie și durere viscerului cât și
profundă provocată în tegumentului
teritoriul respectiv • +/-hiperalgezie,
hiperestezie și durere
profundă provocată, spasm
muscular, tulb vegetative
(reducerea fortei
musculare, a motricității
sau a reflectivității
Diagnosticul de durere – explicit pentru
a permite stabilirea unui plan terapeutic
 Cuprinde informatii legate de calitatea durerii , factorii
de durere greu tratabila, durerea ca si concept de durere
totala
 Exemplu :
Durere toracala dreapta cronica, severa, nociceptive
somatica data de extensia parietala a tumorii pulmonare cu
durere incidenta la mobilizare si componenta non-fizica
prezenta
Formulati diagnostcul de durere pentru
cazul de mai jos
 Pacient de 72 de ani are mielom multiplu cu tasare
vertebrala T4-T5 are dureri toracice sub forma de
frecatura la nivelul coloanei toracale de intensitatea 8/10
cu iradieri la nivelul grilajului costal stang cu senzatie de
arsura la acest nivel si este speriat de faptul ca ar putea
paraliza. Durerile sunt prezente de mai multe luni la
inceput doar ca o jena dar actual nu raspund de loc la
agocalminul pe care il ia
Concluzii
 Există multiple criterii de clasificare a durerii: temporal ,

mecanism de producere, localizare, circumstanțe de apariție,
severitate
 Cunoașterea caracteristicilor diferitelor tipuri
permitediagnosticul correct si orientarea adecvată a
tratamentului
Fiziopatologia durerii
Cum simțim durerea?

1. Transducție
2. Conducerea durerii
3. Transmiterea durerii
4. Modularea durerii
5. Percepția durerii
1. Transducție
➢ Transformarea stimulului dureros în impuls electric
➢ Are loc la nivelul nociceptorului
NOCICEPTORUL :
✓ Terminatii nervoase libere ale fibrelor mielinice subtiri Aδ sau amielinice C
✓ Nociceptori somatici C si Aδ polimodali: stimuli mecanici, termici, chimici (mediat.
ai inflamatiei: Potasiu, Bradikinina, Histamina, Prostag, Leukotriene, Subs P,
Serotonina)
✓ Aδ: durerea acută data de leziuni mecanice si termice
✓ Nociceptori viscerali C si Aδ polimodali: stimulati prin distensie, ischemie,
inflamatie
Film cu calea de conducere a durerii-

SISTEMUL CORDONULUI ANTEROLATERAL
SISTEMUL SOMATOSENZITIV ANTEROLATERAL ASCENDENT
(TRACTURILE SPINOTALAMICE)
CARACTERE
➢ este cel mai puţin discriminativ dintre toate sistemele senzitive
➢ descrierea separată a două tracturi spino-talamice (anterior şi lateral) nu corespunde datelor
experimentale  fibrele pot fi amestecate, respectă aşezarea topografică clasică

formaţiune continuă structural şi funcţional
➢ alcătuite din fibre de calibru mic, slab mielinizate sau nemielinizate (A delta, C), cu prag de
excitaţie ridicat
➢ după criterii funcţionale şi filo-ontogenetice, se descriu 2 tracturi:
I.- spinotalamică indirectă = paleospinotalamică = spino-reticulo-talamică
II.- spinotalamică directă = neospinotalamică
DENUMIRE TRACT PALEOSPINOTALAMIC (TRACT TRACT NEOSPINOTALAMIC (TRACT
SPINOTALAMIC LATERAL) SPINOTALAMIC ANTERIOR)
Caracteristici conduce impulsuri tactile (presiune, atingere) și dureroase  senzaţie conduce impulsuri termice și dureroase 
dureroasă difuză, dezagreabilă senzaţie dureroasă precisă
Tipul de fibre este alcătuit din fibre C scurte şi groase  “calea fibrelor C spre alcătuit din fibre A delta, puţin mielinizate 
talamus” “calea fibrelor A delta spre talamus”
Primul neuron Ganglionul spinal Ganglionul spinal
Al doilea neuron ✓ cornul posterior medular- lamele I- V • cornul posterior medular

✓ Fac sinapsă direct sau prin intermediul interneuronilor din substanţa ✓ lamela I - sensibilitatea termică
gelatinoasă ✓ lamelele IV, V şi VI - sensibilitatea dureroasă
Plasarea în cordonul ✓ Axonul deutoneuronului se încrucișează în comisura albă anterioară ✓ Axonul deutoneuronului se încrucișează în
✓ Se plasează în cordonul antero-lateral opus comisura albă anterioară
medular ✓ Se plasează în cordonul antero-lateral opus
Al treilea neuron ✓ substanţa cenuşie periapeductală ✓ talamus

✓ talamus: nucleii intralaminari și nucleul posterior
✓ hipotalamus  reacţii vegetative asociate durerii
Cele mai multe fibre se termină în al treilea neuron, fără a ajunge la
cortex.
Proiecție corticală ✓ aria somestezică II din operculul frontoparietal (Rolandic) – lobul ✓ Aria somestezică I- lobul parietal
parietal
Percepție Reacții psihoafective la durere ✓ aprecierea intensităţii durerii şi memoria

senzaţiei dureroase pentru a putea fi comparată
cu alte senzaţii
3.Transmiterea durerii
➢ Glutamatul și aspartatul, acționează pe receptori:
✓ AMPA (αamino-3 hidroxi-5 metil-4-isoxazolepropionat)
✓ NMDA( N-metil D-Aspartat)
✓ mGluRs( moduleaza activ celorlati receptori)
➢ Substanta P
✓ Acționează pe receptori NK1
➢ CGRP(calcitonin gene related peptide)
✓ Acționează pe receptori pentru CGR
✓ Faciliteaza actiunea Glutamatului
3.Transmiterea durerii
La nivelul cornului medular posterior
➢Opioide endogene
➢Mediatori inhibitori
➢Căi descendente inhibitorii
➢Opioide endogene : Endorfine, donorfine, enkefaline

✓ Pe receptorii opioizi Delta, Kappa, Miu
✓ Predomină lamina I si II
✓ Inhibă eliberarea veziculelor presinaptice cu mediatori
excitatori
➢Mediatori inhibitori:
✓Acid gama amino butiric (GABA-A, GABA-B)

✓Noradrenalina (alfa2 adrenergici)
✓Glicina
✓Canabinoide CB1
4.Modularea durerii
➢Mediatori
inhibitori
➢Căi descendente inhibitorii

✓Structuri nervoase centrale :
▪ sistemului limbic
▪ nucleul rafeului magnus din trunchiul cerebral
▪ Substanța cenușie periapeductală
✓Se termină în cornul medular posterior laminaI,II,V
✓Mediatori: Noradrenalina, Serotonina
5. Percepția durerii HOMUNCULUS SENZITIV
✓Aprecierea intensităţii durerii şi memoria senzaţiei

dureroase pentru a putea fi comparată cu alte senzaţii
✓Reacții psihoafective la durere
➢ Film în care sunt explicate cele 5 faze ale durerii nociceptive (prima faza= transducția)– 2 minute
Plasticitatea SNC
În anumite situaţii durerea este percepută accentuat chiar dacă
intensitatea stimului nu se modifică. Se discută despre sensibilizare
periferică şi sensibilizare centrală.
Sensibilizare periferică Sensibilizare centrală
• Zone din afara ariilor lezate – zone din SNC devin excesiv de
• Apare doar în aria în care este leziunea sensibile la stimuli algici
• Sunt implicați mediatori asociați inflamației • Apare în durerea cronică ca urmare a persistenței stimulului algic
: adenosina, prostaglandinele, serotonina, (expunere îndelungată la substanța P, glutamat)
• Apare modificarea receptorilor (fosforilare) pe care acționează
histamina neurotransmițătorii excitatori
• Administrarea de AINS si AIS este benefică • Diminuarea receptorilor antinociceptivi
Concluzii
 Transmiterea durerii este un proces complex ce implică o

varietate de fibre și mediatori
 Cunoașterea lor permite alegerea adecvată a medicației

Bariere în tratamentul durerii
Ce părere aveți despre tratamentul durerii ?
➢ Se realizează în condiții optime?
➢ Există bariere în ceea ce privește accesul la tratament?
East versus West Europe: morphine consumption, average milligram per capita*, 1980–2006.
Cherny N I et al. Ann Oncol 2010;21:615-626
© The Author 2010. Published by Oxford University Press on behalf of the European Society for
Medical Oncology. All rights reserved. For permissions, please email:
journals.permissions@oxfordjournals.org
European consumption of morphine, 2006.
Cherny N I et al. Ann Oncol 2010;21:615-626
© The Author 2010. Published by Oxford University Press on behalf of the European Society for
Medical Oncology. All rights reserved. For permissions, please email:
journals.permissions@oxfordjournals.org
Bariere în controlul durerii
Pain & Policy Studies Group

Bariere în accesul la opioide
Tradițional Modern
▪ petidina ▪ alte opioide
▪ durată scurtă de acțiune ▪ durată de acțiune lungă
▪ injectabil ▪ alte căi de administrare
▪ doze mici ▪ doze eficiente
▪ la nevoie ▪ regulat
▪ postoperator, acut, nu cronic ▪ acut, cancer, SIDA, afecțiuni
▪ în spital cronice
▪ fără evaluare ▪ spital, acasă, hospice, ONG
▪ evaluarea durerii
Bariere identificate în tratamentul durerii în Romania
1. Sistemul de sănătate
2. Personalul medical
3. Pacienţi şi familiile lor

 Reglementări stricte în privinţa prescrierii medicaţiei, care

descurajează medicii să prescrie opioidele necesare tratamentului
(politici, protocoale)
 Reglementări legate de controlul substantelor şi disponibilitatea
 Lipsa proximităţii farmaciilor în rural, a medicamentelor în farmacii
 Accesul greu al medicului spre pacient sau lipsa unui îngrijitor care să
asiste administrarea de medicamente
 Probleme legate de gradul de compensare a medicamentelor care ar
putea necesita o contribuţie prea mare din partea pacientului, în
special pt pacienţii vârstnici
Noua legislație – 339/29 nov.2005!
 Orice medic cu drept de liberă practică poate prescrie
 Nu există restricție pentru anumite patologii
 Se pot prescrie concomitent 3 opioide/ forme
farmaceutice
 Controlul efectuat de autorități sanitare
 Nu mai e nevoie de autorizări speciale
Legea 339/29 nov.2005 privind regimul juridic al plantelor, substanțelor si preparatelor
stupefiante si psihotrope.
Prescrierea medicamentelor opioide
➢ Cine prescrie?
➢ Ce se poate prescrie?
➢ Valabilitatea reţetei
➢ Formularul prescripţiei
➢ Cine deţine medicamente opioide?
➢ Deţinerea de medicamente de către pacient
➢ Cine prescrie?
Medicii cu drept de liberă practică

Art.32.–(1) Prescripţia medicală pentru preparatele stupefiante şi psihotrope
poate fi emisă, pentru tratamentul în ambulatoriu, de medici sau, după caz,
medici veterinari, în scop medical, oricărui pacient, indiferent de natura bolii lui,
dacă medicul consideră necesar preparatul respectiv ca tratament.
(2) Responsabilitatea pentru aprecierea necesităţii şi legitimităţii utilizării în
actul medical a acestor preparate, precum şi pentru prescrierea lor
corespunzătoare, revine în totalitate medicului care face prescrierea.
➢ Ce se poate prescrie?
Maxim trei preparate / forme farmaceutice

Art.37.–(1) O prescripţie poate cuprinde cel mult trei preparate,
ori un medicament în până la trei forme farmaceutice diferite, şi
numai cantitatea de preparate necesare tratamentului pentru 30 de
zile.
(2)Cantitatea totală de preparate poate să fie eliberată fracţionat la
solicitarea pacientului.
➢ Valabilitatea reţetei
Art.36–(3)Prescripţia pentru preparatele care conţin substanţe

din tabelul II[…]trebuie prezentată la farmacie în cel mult 10
zilede la data prescrierii, iar pentru preparatele care conţin
substanţele din tabelul III […]în cel mult 30zile.
1. Prescrierea medicamentelor opioide
➢Formularul prescripției
➢ Cine deţine medicamente opioide?
✓Farmaciile umane comunitare sau de spital

✓Cabinetele medicilor de familie
✓Cabinetele de specialitate (autorizareart.26)
✓ Prescrierea preparatelor cu substanţe stupefiante şi psihotrope
pentru bolnavii spitalizaţi se face pentru 24 de ore şi, în cazuri
speciale, pentru 72 de ore.
➢ Deţinerea de medicamente de către pacient
✓ Deţinerea de medicamente de către pacient se face în baza

prescripţiei medicale
✓ Călătorii intenaţionali: “certificat pentru deţinerea
medicamentelor cu conţinut stupefiant şi psihotrop în scop
terapeutic”
2. Personalul clinic
 Cunoştinţe insuficiente (evaluare, medicaţie)
 Necunoaşterea/Teama de reglementări şi control
 Atitudini negative/reticenţă faţă de prescrierea opioidelor
 Tratamentul durerii = prioritate redusă în pregătirea de bază şi de
specialitate
3. Pacienţii şi familiile lor
 Comunicarea cu medicul curant
 Bariere de atitudine (teama de a nu supăra medicul)
 Factori psihologici care maschează evaluarea corectă a
durerii: anxietate, depresie, furie, demenţe
 Prejudecăţi legate de morfină (adicţie, toleranţă, efecte
secundare)
SOLUȚII ?
➢Educaţie (de bază și continuă)
➢Capacitate de comunicare
➢Recunoaşterea și tratarea efectelor secundare :
constipaţie, somnolenţă, confuzie, greaţă, vărsături.
➢Adaptare la dorinţele pacientului
✓ De ex. Preferinţe privind forma de administrare
(transdermic vs. oral)
➢ Sprijin/ monitorizare
Concluzii
 Lege aliniată la cerințele europene și în conformitate cu ceea

ce cunoașterea științifică actuală susține referitor la
tratamentul corect al durerii
 Instruirea și informarea adecvată vor permite depășirea

barierelor în accesul la tratamentul durerii
DUREREA
INITIEREA SI TITRAREA MEDICATIEI
ANTALGICE LA PACIENTUL ONCOLOGIC
Conf. Dr. Daniela Mosoiu

“DUREREA ESTE CEL MAI MARE DEMON
AL OMENIRII , MAI MARE CHIAR DECAT
MOARTEA“
ALBERT SCHWEITZER
DEFINIŢIE
Durerea este o experienţă
senzorială şi emoţională neplăcută
asociată cu leziune tisulară actuală
sau potenţială, sau descrisă in
termenii unei asemenea leziuni.
International Association for Study of Pain
DURERE SAU SUFERINTA
 Gravida de 36 de ani in sala de nastere are
contractii la 2 minute
 Gravida e anuntata ca fatul e mort intrauterin
Suferinta este mai degraba asociata cu

semnificatia data durerii- sa intrebam!
CONCEPTUL DE “DURERE TOTALA”
folosit de Cicely Saunders pt a aborda suferinta in
cele 4 domenii
 fizica
 psihologica
 sociala
 existentiala
IMPACT IN PRACTICA
 Durerea fizica: evaluare comprehensiva a durerii,
managemnet conform scarii de analgezie OMS
 Durerea psihologica: temeri, angoase, depresie

terapii complementare, (tehnici cognitiv comportamentale,
terapia sensului, consiliere) medicatie psihotropa,
 Durere sociala: ingrijorari pt familie, prieteni, teama de a

fi povara, pierdere statut social, venituri, roluri – evaluare
dinamica familiala, retea suport, implicare in activitati
 Durere Spirituala : evaluare spirituala (Puchalski & Romer, 2000)

explorare si gasirea sensului suferintei, viata, relatii
semnificative, impacare, nevoia de a da si primi iubire si
acceptare, speranta
OBIECTIVE CURS
 Sa stabileasca un plan de tratament al durerii la un pacient dat

 Sa explice familiei si pacientului planul de tratament
 Sa descrie modul de monitorizare al tratamentului
ICEBRAKER – 2.20 MIN
Film durere fazele durerii
PLANUL DE TRATAMENT
 Tratament etiologic
 Antialgice +/_ co-analgezice
 Management efecte secundare
 Educarea familiei
 Monitorizare
Scopul tratamentului antalgic este inlaturarea durerii sau

reducerea ei la o intensitate <3 cu minim de reactii adverse
TRATAMENT ETIOLOGIC
 Cauza durerii:
 Cancer sau metastaze
 Metastaze osoase
 radioterapie
 bifosfonati
 Metastaze cutanate- radioterapie
 Metastaze peritoneale, pleurale
 Chimioterapie
 Invazie plex solar- neuroliza
 Alta decat cancerul – infectii, angina, …

ANTIALGICELE:
PRINCIPII PRESCRIERE
 Cale neagresiva-Medicatie per os
 Alternativ transdermic sau subcutanat
 Administrare regulata si la nevoie (PRN)
 Medicatie cu administrare regulata pt durerea de fond
si
 Medicatie PRN pentru puseeele dureroase ( doza PRN este 1/6 din
doza zilnica de antalgic)
 Se face profilaxia efectelor secundare ale medicatiei
 Greata/varsaturi, constipatie ( laxativ inmuire si propulsie)
 Se prescrie conform scarii de analgezie OMS
ANTALGICE: SCARA DE
ANALGEZIE OMS Opioide
puternice
Opioide III
slabe VAS 7-10
Analgezice II
neopioide VAS 4-6
I
VAS 1-3 +/- Co-analgezice
+/- Co-analgezice
+/- Co-analgezice
ANTALGICE
SCARA DE ANALGEZIE OMS
Scara de anagelzie OMS prevede terapia în trei trepte în funcţie
de intensitatea durerii
Treapta I se poate combina cu II sau III
Treaptele II şi III nu se pot combina între ele
Medicamentele opioide de pe treapta III nu au doză maximă

ANALGEZICELE DE TREAPTA I
Au doza maxima
Aspirina 4-6g
Paracetamol 4-6g
Algocalmin/Piafen 4-6g
Alte AINS (Ibuprofen 3,2g, Diclofenac 150-200mg, Indometacin 150mg,
Naproxen 1,1g, etc)
CARE SUNT REACTIILE ADVERSE CE
POT APARE LA UTILIZAREA
ANTIINFLAMATOARELOR?
DAR LA PARACETAMOL?
ATENTIE LA!
 Toxicitatea digestiva (epigastralgii, ulceratii, hemoragie)

 Daca e prezenta sau a fost experimentata in anetecendente dati
inhibitori de pompa de protoni
 Toxicitatea renala ( retentie hidrosalina si necroza papilara)
 Efectul antiagaregant
 Toxicitatea cardiaca ( la cele COX selective)
OPIOIDE TREAPTA II IN ROMANIA
Au doză maximă peste care efectul terapeutic nu se modifica

 Codeina: Doza maxima/zi-240-360mg/zi
 Tramadol:Doza maxima/zi 400-600mg/zi
 Dihidrocodeina:DHC Doza maxima/zi 240-360mg/zi
 Compusi combinati: Zaldiar, Doretta, Co-codamol etc (Tramadol
cu Paracetamol sau Codeina cu Paracetamol)
TREAPTA II
Medicament D max Analgezie Observatii
(mg/zi ) (ore)
Codeina 240 - 360 4-6 Metab.hep.cit.p450,
constipatie
DHC 240 - 360 12 Prep.retard/12ore
Efecte sec.< Codeina
Tramal 400 - 600 4-6 !functia renala
convulsii
Fortral Oral 600 2-3 Ef. sec. psihomimetice
s-c 360 ! NU durere cronica.
ANALGEZICE DE TREAPTA III
Morfina: Vendal, MST,
Sevredol, Morfina inj
Hidromorfon:inj
Fentanyl: Durogesic, Lunaldin
Metadona: Sintalgon
Oxycodon: Oxycontin, Reltebon
Mialgin
MORFINA
Nu există doză maximă !

doza optimă eficientă = doza ce controlează durerea cauzând efecte
secundare tolerabile, se titrează pentru fiecare pacient în parte
Se începe întotdeauna titrarea cu morfină cu eliberare rapidă / imediată
MORFINA
CH3
N
Cel. intestinala
OH
OH
Trunchiul port
10% morfina
ficat
5% ciclu
85% : M3G, M6G
normorfina
MORFINA
Morfina : cpR/12 ore (10,30,60,100 mg) ;inj 2%1ml
! Nu exista doza maximala
 titratrea : morfina cu eliberare imediata, cresterea dozei cu
30-50% pana la controlul durerii
 posibilitatea adm.interdozelor (1/6 din doza /zi)
 calea orala preferata
 s-c/i-v daca : tulburari de deglutitie, absorbtie deficitara
Echianalgezia po si s-c sau iv= intre 1/2 si 1/3

 Exercitiu scara de analgezie OMS
ANTILAGICE: INITIEREA TRATAMENTULUI CU
OIPOIDE-TREAPTA A II-A
Preparate cu eliberare imediata

 Tratament de fond:
 Tramadol 50 mg la 6-8 ore sau
 Codeina 30 mg la 4-6 ore
 Tratament puseu dureros
 Tramadol 50mg
 Codeina 20-30mg
Preparate cu eliberare prelungita
 Tramadol 100 mg la 12 ore si Tramadol 50mg prn
 DHC 60 mg la 12 ore si codeina 1 cpr prn
 Puseu dureros ca mai sus
DOZAJUL ORAL DE RUTINA
PREPARATE CU ELIBERARE IMEDIATA
 Codeina, tramadolul
 Ajustati doza zilnic
 usoara / moderata  30%–50%
 severa / necontrolata  50%–100%
 Ajustati mai rapid pentru durere severa si necontrolata
 Daca pacientul are nevoie de mai mult de 2 doze PRN/zi se creste
doza de fond
DOZAJUL ORAL DE RUTINA
PREPARATE CU ELIBERARE EXTINSA
 Imbunatatesc complianta, aderenta
 Doze q 8, 12,
 Nu sfaramati sau mestecati tabletele
 Ajustati dozajul la 2-4 zile (odata atins stadiul stabil)
INITIEREA CU PREPARATE COMBINATE
 Luati in considerare doza de preparat opioid din combinatie

 Preparatul la nevoie – opioidul din combinatie
 Nu depasiti doza maxima la nici unul din componentele preparatului
EXERCITIU
 Pacient de 83 ani cu durere neuropata data de un cancer

bronhopulmonar cu invazie plex brahial, durere VAS 5. Cum initiati si
titrati medicatia pt durere? Ce precautii luati?
 Pacienta de 60 ani cu durere osoasa data de un cancer bronhopulmonar

cu metastaze osoase , VAS 4. Cum initiati si titrati? Ce precautii luati?
INITIEREA TRATAMENTULUI CU MORFINA
 Exista 2 situatii
 Pacient opioid naiv care are durere severa ce necesita direct initierea
cu Morfina
 Pacient care a luat opioid de treapta 2 dar care desi are doza maxima
din acest preparat are durerea necontrolata
 Doza de morfina administrata per doza depinde de varsta iar intervalul
de administrare depinde de functia renala deoarece metabolitii sunt
activi si se elimina pe cale renala
MORFINA
1. Preparate per os
Preparate cu acţiune rapidă
Sevredol (cpr. 10, 20 mg)
Preparate retard
Vendal - morfina clorhidrat (cpr 10, 30, 60, 100mg)
MST- morfina sulfat (cpr. 10, 30, 60, 100, 200 mg)
2. Preparat injectabil
morfina clorhidrat injectabilă - sol 2% (1 ml - 20 mg)
PACIENTI OPIOID NAIVI
Varsta sub 65 Varsta 65 ani

ani sau mai mult
Doza/doza oral 10 mg 5mg
Doza/doza 5 mg 2,5mg
injectabil
Intervalul de administrare al dozelor este

• de 4 ore daca functia renala e normala
• de 6-8-12 ore daca functia renala este alterata
•La creatinina peste 2,5 nu se mai administreaza decat
PRN
TITRARE MORFINA
 Pentru puseul dureros se administreaza inca o doza

egala cu cea de 4 ore suplimentara
 In mod normal dozele se cresc zilnic (30-50-100%)pana

se obtine analgezia optima
TRECEREA DE PE TREAPTA II PE TREAPTA III
 Se calculeaza doza zilnica echivalenta

 100mg tramadol=10mg morfina per os
 60 mg codeina sau DHC= 10mg morfina per os
 Daca durerea a fost necontrolata se creste doza
cu 30-50 %
 Doza zilnica se divide la 6 pentru stab dozei/doza
morfina cu elib imediata sau la 2 pentru
doza/doza morfina cu eliberare prelungita
DOZAJUL DE PUSEU DUREROS
 Se utilizeaza opioizi cu eliberare imediata

 1/6 din doza pentru 24-h
 Se repeta dupa ce Cmax a fost atins
 po / pr  la 1 h
 SC, IM  la 30 min
 IV  la 10–15 min
 A nu se folosi opioizi cu eliberare lenta
MANAGEMENTUL EFECTELOR SECUNDARE
Principalele efecte secundare
 Greata se prescrie Metoclopramid 10mg x3/zi pentru 5-7 zile
 Constipatie se prescrie permanent Lactuloza 15 ml x 2/zi
+/_Bisacodil 5mg seara
 Xerostomie- permanent -hidratare 1,5-2l/zi plus igiena
cavitatii bucale
 Somnolenta confuzie – hidratare, atentie risc cadere
 Halucinatii daca apar Haloperidol 1-5mg/zi
 Retentie urinara- rar pacienti adenom prostata
 NU APARE dependenta PSIHICA
SEMNE DE SUPRADOZARE: SOMNOLENTA – MIOCLONII -
DEPRESIE RESPIRATORIE sau NARCOZA
TRATAMENUL INTOXICATIEI CU MORFINA
Frecventa respiratorie <8/min
 oprirea opioidului
 stimularea pacientului (O2)
 Naloxon:
 o fiola de 0,4 mg/1ml dizolvata in 10 ml NaCl sau Glucoza
5%
 adm. i-v 1 ml tot la 2 min.pana la recuperarea unei
frecvente respiratorii de 10/min
 perf.2 inj.(250ml)timp de 3-4 ore in fct.de frecv.resp
EDUCAREA PACIENTULUI SI FAMILIEI
1. Discutarea temerilor ( dependenta, scurteaza viata, se

obisnuieste..)
2. Importanta respectarii orarului de administrare
3. Administrare doze la nevoie in caz de puseu dureros si
notarea lor
4. Monitorizare/ notarea efect tratament ( intensitate durere)
la 1 ora de la administrare si inainte de doza urmatoare
5. Hidratare adecvata – pt a elimina metabolitii
6. Notarea efecte secundare care apar
7. Contact telefonic
MONITORIZARE
Ce intrebam / documentam
 Data
 Modul de evaluare: telefonic sau la cabinet sau la
domiciliul pacientului
 Perceptia subiectiva asupra eficientei tratamentului
 Intensitate medie in ultimele 24 h
 Nr doze suplimentarea luate in ultimele 24h
 Efecte secundare
 Altele
 Interventia ulterioara
FRECVENTA MONITORIZARII
Nivel de urgenta Frecvenţa Durere severa, debut titrarea trat opioid cu Pe durata evenimentului/ crizei,
”Acut” monitorizării – zilnic eliberare imediata apoi reevaluare nivel de urgenţa
Monitorizare
foarte strânsă
Nivel de urgenta Frecventa monitorizarii – Durere nou aparuta de intesitate moderata in 1 săptămână, apoi reevaluare nivel
”Intens” de tratament cu opioid retard de urgenţa
Monitorizare 2-3 ori/săptămână Pacient / familie în criză
strânsă Risc pentru solicitare vizită/ intenare în urgenţă
Nivel de urgenta 1/ saptamana sau 1/ 2 Durere relativ controlata Pe termen nelimitat sau până devine
”Delicat” săptămâni Nevoia de consolidare a planului de tratament stabil şi reevaluarea nivel de urgenţa
Monitorizare Pacienţi cu sprijin social redus se va face la la 4 săptămâni.
moderată Pacienţi aflaţi în îngrijirea mai multor furnizori de
îngrijiri medicale la care medicaţia trebuie
coordonată
Sprijin general pentru pacient / familie
Nivel de urgenta 1 dată/lună Pacienţii a căror boală este stabilă şi sunt complianţi Pe termen nelimitat, reevaluare nivel
”Stabil” la tratament şi la programările pentru de urgenţa la fiecare contact
Monitorizare obişnuită reevaluare.
Solicitarea pacientului
Simptome / probleme uşor de rezolvat
Pacient care gestionează îngrijirea / boala , în
general, independent
FILM RECAPITULARE EPEC 7 MIN
Principlii de gestionare a
simptomelor
Curs pentru studenti

Obiective de invatare
La sfarsitul acestui curs veti fi capabili sa:
CUNOSTINTE
1. Discutați despre principiile managementului simptomelor în funcție de stadiul
bolii și impactul acestora asupra pacientului și familiei
2. Evaluați similitudinile / diferențele în gestionarea simptomelor în abordarea
curativă versus abordarea îngrijirii palliative
3. Descrieți principiul medicației continue și la cerere
ABILITATI
1. Utilizați o abordare sistematică (de exemplu, cadrul OPQRSTUV) pentru a
investiga simptomele atunci când faceți o evaluare holistică.
ATITUDINI
1. Identificați importanța obiectivelor individuale și preocupărilor cu privire la
tratament
2. Explicați valoarea abordării interdisciplinare a evaluării simptomelor
Paliativ vs. Curativ
• Dicționarele medicale definesc îngrijirea paliativă ca îngrijire care

oferă alinare, dar nu vindecă dar nu vindeca boala.
• În schimb, îngrijirea curativă este definită ca îngrijire care tinde să
promoveze si recuperarea pacientului nu doar vindecarea bolii.
• Tratamentul multor boli necesită adesea o schimbare de la o

abordare curativă la una paliativă și o schimbare în scopului îngrijirii
medicale.
• Așadar, un pacient bolnav de cancer in stadiu terminal și care alege

beneficiul paliatiei, se va aștepta ca medicamentele și terapia sa se
adreseze simptomelor sale (inclusiv chimioterapia paliativă).
SCHIMBAREA OBIECTIVULUI ÎN ÎNGRIJIREA CANCERULUI
EXERCIȚIU DE BRAINSTORMING CU TOT GRUPUL
"Domnul C.S., în vârstă de 65 de ani, a fost diagnosticat cu carcinom pulmonar

cu celule mici, în stadiul IIIB, extins local
El a fost tratat cu trei cicluri de chimioterapie conform ghidurilor, urmată de
radioterapie locală. Chimioterapia lui a fost oprită după trei cicluri din cauza
toleranței slabe și a afectarii hematologice persistente. La trei luni de la
terminarea tratamentului și la 8 luni de la diagnosticul de cancer, el a prezentat
un nou declin rapid al starii generale. În prezent, are dificultăți respiratorii
progresive, pierderea apetitului, dureri în piept și tulburări frecvente ale
somnului.
CT toracică relevă pleurezie și persistența tumorii pulmonare primare.
Soția și copiii săi doresc să cunoască starea actuală a bolii și au câteva întrebări
pertinente - „ar trebui să mai faca chimioterapie de a doua linie și ce beneficiu
va obține de la chimioterapie sau alte forme de terapie?”
Kaur J, Mohanti BK. Transition from curative to palliative care in cancer. Indian journal of palliative care. 2011 Jan;17(1):1.
Controlul simptomelor este o parte vitală a
îngrijirii paliative
EVALUEAZA pacientul
TRATEAZA ceea ce este PRESCRIE MEDICATIE

INGRIJESTE pacientul
tratabil paliativa
EVALUAEAZA pacientul
1. Diagnostic:
Care este boala principala? Diagnostic:
De cat timp?
Ce înțelege pacientul despre boala sa?
Ce înțelege familia despre boala pacientului?
Ce tratament au urmat?
Medicatie:
Pacientul are alte boli?
2. Medicatie:
Ce medicamente iau?
Ce medicamente au încercat în trecut? Evaluare holistica:
Medicația a avut beneficiu?
Au suferit reacții adverse?
3. Evaluare holistica: Examinare:
Cum fac față?
Ce suport au?
Au vreo preocupare spirituală?
Lista de probleme:
Care sunt prioritățile și obiectivele lor?
EVALUAEAZA pacientul
4. Examinare: (puteți utiliza harta corpului Diagnostic:
pentru a înregistra ceea ce găsiți).
Care este starea generală a pacientului-
are pierderi semnificative în greutate?
Sunt atenți și capabili să comunice clar?
Cum este mobilitatea lor? Medicatie:
Ce sunt de capabili să facă singuri?
Ce vă poate spune examenul fizic despre
ce le provoacă simptomele?
5. Lista de probleme Evaluare holistica:
Concentrați-vă pe simptomele și
problemele care afectează cel mai mult
calitatea vieții lor.
Încercați să stabiliți ce cauzează fiecare
simptom. Examinare:
Elaborați și discutați cu pacientul un plan
clar pentru a rezolva fiecare problemă.
Dacă apare un nou simptom sau
problemă, evaluați din nou pentru a stabili Lista de probleme:
cauza.
TRATEAZA ceea ce este tratabil
Dacă puteți trata boala, se vor reduce si simptomele.
Ex:
•
Dacă chimioterapia sau radioterapia este disponibilă pentru a trata cancerul, aceasta
poate fi cea mai bună modalitate de a îmbunătăți starea pacientului, chiar dacă nu
poate vindeca cancerul.
Unele complicații ale unei boli pot fi tratabile, de exemplu, tratarea pneumoniei cu
antibiotice pentru îmbunătățirea tusei unui pacient sau tratarea constipației pentru
îmbunătățirea durerii abdominale.
De asemenea, trebuie să luăm în considerare dacă tratamentul în sine poate provoca

suferință și pus in balanta beneficiile vs povara in mod particular pentru situatia acelui
pacient.
Ex:
•
Acest lucru trebuie discutat cu pacientul și familia lor, de exemplu, tratarea anemiei cu
transfuzie de sânge poate să nu fie în interesul pacientului, dacă este puțin probabil să
trăiască mult mai mult și ar trebui să călătorească la spital pentru a primi transfuzia.
INGRIJIREA pacientului
O ingrijire bună este vitală și poate controla unele simptome fără niciun fel de
medicamente. Adesea „sa faci bine lucrurile simple” și acorzi atentie la detaliile
de îngrijire pot face cea mai mare diferență pentru pacient.
Există situații în îngrijirea paliativă în care simptomele sunt greu de controlat și
simțiți că nu puteți face prea multe. În aceste situații nu subestimați niciodată
valoarea prezenței umane: atingerea; cuvinte amabile, oneste; și ascultarea
activa a pacientului.
La domiciliul pacientului, îngrijirile de îngrijire medicală pot fi acordate de:
Familie si prieteni
Profesioniști din domeniul sănătății din echipa de asistență primară
Voluntari care lucreaza in programe de ingrijire paliativa
Echipa de îngrijire paliativă nu poate face singură ingrijirea pacientului, așa că o

parte din rolul echipei este de a învăța familia și voluntarii.
PRESCRIE MEDICATIE
• Dati numai medicamente ale caror efecte benefice sunt mult mai mari
decat efectele secundare;
• Educați pacientul și îngrijitorii lor asupra administrarii

medicamentelor
• Mențineți la minimum numărul de medicamente
• Reevaluati simptomele și medicatia în mod regulat

Exemplu
Dnul. S. D. este un pacient de 80 de ani cu cancer de prostate
metastatic, hormonorefractar. El este adus la consultative de sotia sa
din cauza confuziei si a statusului mental fluctuant.
EVALUEAZA PACIENTUL
Dacă pacientul devine confuz brusc, gândiți-vă întotdeauna:
- Au fost începute noi medicamente? Ar putea fi acestea cauza?
- Există o infecție care ar putea fi tratată?
- Verificați dacă există deshidratare
- Verificati functia renala
Prescrie medicatie
Îngrijirea pacientului
Tratează ceea ce este tratabil
- Mențineți pacientul cât mai mult Haloperidol 1,5 mg până
Infecții / Deshidratare / Constipație
în mediul familiar când siptomul este ameliorat
- Dacă este necesar, dați soluție de Educați pacientul și îngrijitorii
/ Insuficiență de organ / rehidratare orală
Hipercalcemie lor despre medicamente
- Minimizați numărul de persoane
străine care se ocupă de pacient Reevaluati simptomele și
medicatia în mod regulat
PRINCIPII DE GESTIONARE A SIMPTOMELOR
1. EVALUARE HOLISTICA
Nu uitați să luați în considerare „pacientul ca întreg”. Simptomele sunt
rareori pur fizice sau pur psihologice și toate simptomele și
tratamentele au impact asupra pacientului, familiei și celor implicati in
ingrijire.
Individualizati circumstanțele unice ale pacientului (fizice, psihologice,
sociale și spirituale)
Physical
Psychosocial
Spiritual
A guide to symptom MANAGEMENT IN PALLIATIVE CARE, Yorkshire and Humber Palliative and End of Life Care Groups, NHS, version 6, p 6-7.
2. Evaluate symptoms thoroughly
Luați în considerare cauzele potențiale și nu uitați să luați în

considerare si alte cauze decât cele date de boala de bază.
Luați în considerare impactul simptomului asupra calității vieții

pacientului.
A guide to symptom MANAGEMENT IN PALLIATIVE CARE, Yorkshire and Humber Palliative and End of Life Care Groups, version 6, p 6-7.
3. O comunicare eficientă este esențială.
În cazul în care pacientul este sufficient de bine, trebuie să se stabilească următoarele informații:
Nivelul de informații dorit de pacient cu privire la cauza simptomului

Nivelul de implicare droit de pacient în luarea deciziilor
Ideile și preocupările pacientului cu privire la cauza simptomului
Luând în considerare acești factori, trebuie să existe următoarele discuții:
Explicarea cauzei simptomului la un nivel adecvat dorințelor pacientului si în limbaj pe care

pacientul îl poate înțelege
Clarificarea obiectivelor de ingrijire (de exemplu, pentru mai mul confort, pentru un somn bun,
pentru a îmbunătăți mobilitatea și funcția de instrumentare) și prioritățile de tratament (de exemplu,
când un pacient are simptome multiple, poate fi util să aflați care este cel mai dificil simptom și
caruia vor să acorde prioritate)
Opțiuni de tratament disponibile (inclusiv potențiale beneficii și riscuri luând în considerare
preferințele luării deciziilor pacientului)
4. CORECTEAZA ceea ce este corectabil
Corectează ceea ce este corectabil, atât timp cât tratamentul este

practic și nu prea impovarator. Luati in considerare tratamentul ne-
medicamentos, de ex. radioterapie paliativă pentru dureri provocate de
metastazele osoase.
Nu uitați să luați în considerare strategiile non-farmacologice pentru a

ajuta la ameliorarea simptomelor, de ex. simpla repoziționare sau
utilizarea TENS poate ajuta pentru ameliorarea durerii; terapiile
complementare pot ajuta in cazul afectarii psihologice.
Deși dovezile pentru astfel de tratamente nu este puternica, unii

pacienți le consideră de ajutor.
5. Dati medicatia regulat și, de asemenea, „după cum este nevoie”

(p.r.n.)/ “la nevoie”
Când utilizați tratament medicamentos pentru simptome persistente,

administrați în mod regulat și, de asemenea, „la nevoie” (p.r.n.).
▪ Exemplu: pacientul are durere cronica pentru care primeste conform scalei OMS tramadol
retard administrat regulat la 12 ore dar si tramadol cu actiune rapida administrat “la
nevoie” pentru puseele dureroase aparute pe fondul durerii cornice.
6. Mențineți tratamentul cât mai simplu.
7. Reevaluati regulat simptomul și ajustați tratamentul
8. Planifica in avans
O bună comunicare este esențială pentru a stabili îngrijirea și
tratamentul viitor in functie de dorințele pacientului.
Pacienții pot dori să noteze dorințele - prioritățile lor pentru îngrijire

sau o decizie în avans pentru a refuza tratamentul, dupa o buna
intelegere a situatiei.
9. Mentine personalul informat. (asistenta, ingrijitor, psiholog)
10. Cere ajutor. Consultați ghidurile locale sau discutați cu echipa

locală de îngrijire paliativă specializata in cazul in care cazul este
complex si simptomele greu controlabile.
Medicatia PRN (pro re nata) sau doza ‘la nevoie’
Un plan de îngrijire ar trebui să conțină suficiente informații pentru a sprijini
personalul in administrarea medicatiei la nevoie, așa cum intenționează medicul
prescriptor. Aceasta ar trebui să includă:
• detalii despre utilizarea medicamentului ex: metoclopramide – greata

varsaturi
• Simptomele si intensitatea lor și când să ofere medicamentul
• când trebuie să revizuiasca efectul tratamentului ( Cmax)
• acolo unde există mai mult de o opțiune disponibilă, planul ar trebui să

clarifice ordinea de a le încerca. De exemplu, atunci când utilizați mai multe
analgezice, puteți încerca mai întâi paracetamolul, apoi codeina
• cel mai scurt timp între doze dacă prima doză nu a funcționat
Care sunt punctele cheie atinse in acest video
educational?
Studiu de caz
M. I. In vârstă de 55 de ani, cu cancer avansat de prostată cu metastaze osoase și
hepatice; operat, radiotratat, in tratament hormonal, boala in evolutie.
Este conștient că nu există alte opțiuni de tratament pentru cancer.
Locuiește impreuna cu sotia sa M., în vârstă de 50 de ani, care este pensionata din
cauza astmului sever. Au un fiu,V. (28 de ani), care locuiește în apropiere.
Starea pacientului se deteriorează zi de zi; petrece o mare parte din timp în pat,
ECOG 3. Are dureri lombare pentru care ia morfină orală, dar are încă nopți in care
se trezeste cu durere si frica de moarte. Are constipație severa și durere la defecatie
din cauza unei fisuri anale in urma eliminarii unui fecalom.
- Realizati o lista cu problemele

Tema pentru acasa
Studiu individual:
Parcurgeti cursul online de pe platforma universitatii
Evaluarea si managementul simptomelor
On learningplatform.thepalliativehub.com
https://learningplatform.thepalliativehub.com/course/view.php?id=67

Ingrijiri Paliative Merged PDF

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Ingrijiri Paliative Merged PDF

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Îngrijirea paliativă

Surs: Murray, S. A et al. BMJ 2008;336:958-959

Persoane Pacienți Pacienți

Sisteme / Programe Naționale

UNITĂȚI de INGRIJIRI PALIATIVE

ALTE SERVICII DE INGRIJIRI PALIATIVE CONSULTATII IN Centre de Zi

3b. SUPORT PENTRU DEZVOLTARE, EDUCAȚIE ȘI CERCETARE

CALL CENTRE CALL CENTRE

Dame Cicely Saunders (fondatoarea îngrijirii paliative moderne, 1967)

❑ Pacienții și familiile asociază o bună îngrijire paliativă cu:

Povestea lui Gabe

Enumerați cel puțin 3 caracteristici ale îngrijirii paliative pe care le-ați

• NU PUTEM ÎNTOTDEAUNA vindeca,

• NU PUTEM ÎNTOTDEAUNA înlătura durerea

• NU PUTEM ÎNTOTDEAUNA da un răspuns,

• De ce trebuie sa dam atentie familia in ingrijire

• Pe măsură ce persoanele cu cancer trăiesc mai mult cu boala lor, trebuie

• Punctul în care o persoană se îmbolnăvește în ciclul vieții are o

• Problemele trans-generaționale generate de pierdere pot ieși la

• Este de așteptat ca membrii familiei să joace un rol central în

• Familiile spun că se simt adesea singure, înspăimântate,

• Așteptarea ca familia să fie alături nu este intotedeauna

• Deseori familiile nu stiu la ce se pot astepta din partea

Insotitor Oferă sprijin Discuta despre provocarile vietii de zi

Antrenor Incurajeaza Incurajeaza implicarea activa a

Sofer Faciliteaza Asigura transport pentru programarile

Reprezinta Ofera explicatii Participa la programari; clarifica si explica

Factor de Ia decizii Select among treatment alternatives; decide

Furnizor de Asigura ingrijire Administreaza medicatie,

Insotitor Ofera asistenta Asigura asistenta pentru indeplinirea

Monitor Evalueaza starea de Se asigura ca schimbarile care

La sfârșitul sesiunilor participantii vor avea abilitatea de a:

• Defini și distinge între perioada de doliu și doliu ca proces de jelire

“Bereavement is the period after a loss during which grief is

• Bereavement = perioadă de doliu - în care se prelucrează

• Un ansamblu de trăiri fizice şi psihice, de comportamente şi

• Modelele de doliu - ghiduri pentru a întelege emoțiile, gândurile și

• Modelele sunt mai degrabă descriptive decât prescriptive

• Doliul este un proces normal, firesc prin care

• NEGAREA/ IZOLAREA: “nu mi se poate întâmpla mie”, nu eu,... "nu

Elisabeth Kubler-Ross, Despre moarte si a muri, 2008, Elena Francisc Publishing

1. Să accepte realitatea pierderii

Manifestări la nivel social,

• Doliu nepermis - societatea nu-l validează şi indivizii nu-l fac

• Simptome legate de distress-ului pierderii (Criteriul B).

• Durata simptomelor se intinde pe perioadă neaşteptat de lungă de

Cine e la risc de doliu complicat? Ce doliu recunoasteti ?

Aspecte psiho-sociale și spirituale

Menționați 3 cuvinte pe care le

Puchalski, C and Romer, AL J. Pall. Med. 3:129-137, 2000

Puchalski, C et al. Improving the Quality of Spiritual Care as

• Notați aspectele pe care le evidențiază părinții în legătură cu impactul

Sulmasy, DP. JAMA 2006; 296:1385-1392

•Lipsa unui viitor

Instrumente de evaluare a J Pain Symptom Manage 44: 44-

• Mai mult de jumătate din componentele identificate sunt

Steinhauser, KE, et al. Arch Intern Med 166:101-105, 2006.

(Kaut, KP. Am Behav Scientist 46: 220-234, 2002)

• Buna gestionare a simptomelor

• Circumstanțele sociale haotice vor influența lupta spirituală

“… Nici un om nu-şi poate încheia socoteala cu Dumnezeu

Oxford Textbook of Palliative Medicine, 2nd Edition, p. 6, 1998

• Intervenţie psihoterapeutică scurtă, individualizată pentru