Curs4-IDC- pacienții cu

patologie
neoplazică
SL
 Univ Dr Gabriela Rahnea Nita

Sfârșitul vieții este diferit

pentrufiecare persoană, iar nevoile
decomunicare, suport și îngrijire sunt

PRINCIPIILE ŞI FILOSOFIA ÎNGRIJIRII

PALIATIVE

Moartea poate fi atât de departe


deexperiența zilnică încât este posibil

ca
ea să fie negată sau să apară ca o
unice.

surpriză.
 PRINCIPIILE ŞI FILOSOFIA
ÎNGRIJIRII PALIATIVE


Medicina promovează concepția că

moartea este un eșec, mai degrabă
decât ceva, care,
eventual, se poate întâmpla.

Ideea unei filozofii a îngrijirii


paliative
a apărut o dată cu
 Cicely Saunders,
viziunea doamnei

fondatoareamișcării hospice, asupra

unei “morți
bune “, și a fost dezvoltată

mai târziu
PRINCIPIILE ŞI FILOSOFIA ÎNGRIJIRII
PALIATIVE
 formulată
prin definiția îngrijirii paliative

de către Organizația
Mondială a

Sănătății (OMS).

PRINCIPIILE ŞI FILOSOFIA
ÎNGRIJIRII PALIATIVE


Este o filozofie a îngrijirii

pacientului, centrată pe calitatea

vieții, autonomie, demnitate,

moralitate și etică.
Îngrijirea paliativă:
este o abordare ce
amelioreazăcalitatea vieții pacienților,

familiiloracestora și a tuturor celor care

PRINCIPIILE ŞI FILOSOFIA ÎNGRIJIRII
contează pentru pacienți, care fac
PALIATIVE
față problemelor bolilor
amenințătoare
de viață,
prin prevenția și
ameliorareasuferinței.

PRINCIPIILE ŞI FILOSOFIA
ÎNGRIJIRII PALIATIVE
 

ceea ce înseamnă identificarea

precoce, evaluarea impecabilă precum
și tratamentul durerii și al
celorlalte probleme fizice,
psihosociale și spirituale.
Pentru cei care se confruntă cu oboală
amenințătoare de viață, totulse

schimbă, nimic nu mai este asa

cum a

fost odată… ”De ce mi se întâmplă

mie?”,
PRINCIPIILE ŞI FILOSOFIA ÎNGRIJIRII
“De ce se întâmplă acum?”,
PALIATIVE
“Ce aș putea face?”,
...sunt întrebări pe care cei aflați

în
această situație și le pun…
Îngrijirea paliativă:
oferă ameliorarea durerii și a
 afirmă viața și privește moartea
celorlalte

ca pe un
proces normal;

PRINCIPIILE ŞI FILOSOFIA ÎNGRIJIRII

PALIATIVE
nu intenționează nici să amâne nici


să
grăbească moartea; integrează

aspectele psihosociale și
simptome;
spirituale;
Îngrijirea paliativă:
oferă un sistem de suport ce ajutăfamiliile

și pe cei care contează pentrupacient să
facă față bolii, precum și în
perioada de

doliu;
PRINCIPIILE ŞI FILOSOFIA ÎNGRIJIRII
PALIATIVE
foloseștelucrul în echipă;
ameliorează calitatea vieții și

poate
influența pozitiv evoluția bolii.
Îngrijirea paliativă:
se aplică precoce în evoluția

bolii,împreună cu celelalte terapii ce

au
rolul de a prelungi viața și include
PRINCIPIILE ŞI FILOSOFIA ÎNGRIJIRII

investigațiile ce au scopul de
PALIATIVE

înțelegere mai bună și de

management
al complicațiilor clinice.

PRINCIPIILE ŞI FILOSOFIA
ÎNGRIJIRII PALIATIVE


Conceptul de îngrijire paliativă trebuie

să fie adaptat și să reflecte tradițiile
locale, religioase și culturale, toate
acestea variind de la o comunitate la
alta, de la o țară la alta.
Acest tip de îngrijire se oferă de către
oechipa interdisciplinară, din care
medicul (de familie, specialist, medicul
fac
cu
competență în îngrijire paliativă),

PRINCIPIILE ŞI FILOSOFIA ÎNGRIJIRII

asistentul medical,
PALIATIVE
asistentul social,
parte:

infirmiera,
psihologul,

kinetoterapeutul,
preotul,
dieteticianul,
prieteni,
familia pacientului (rude de sânge,
toți cei dragi pacientului, care
contează

pentru acesta); în centrul acestei echipe

se află
PRINCIPIILE ŞI FILOSOFIA ÎNGRIJIRII

pacientul, cu istoria sa personală,

cu
așteptări și speranțe.

PALIATIVE
voluntari,
PRINCIPIILE ŞI FILOSOFIA
ÎNGRIJIRII PALIATIVE

Echipa de îngrijire stabilește scopul
tratamentului, planul de îngrijire,
discută probleme, împarte
responsabilitățile, membrii echipei își
oferă suport emoțional.
Îngrijirea hospice este o parte

a
îngrijirii paliative: Se referă: la

căror prognostic
îngrijirea pacienților al
este mai mic de
șase luni,

PRINCIPIILE ŞI FILOSOFIA ÎNGRIJIRII

PALIATIVE

atunci când tratamentul specific


bolii
nu mai este posibil, ci doar
îngrijirea;

PRINCIPIILE ŞI FILOSOFIA
ÎNGRIJIRII PALIATIVE

filozofia hospice privește moartea ca pe
o parte naturală a vieții și încurajează
dorința pacientului pentru demnitate,
respect, autonomie asupra îngrijirii
sale; managementul durerii și al
celorlalte simptome susțin această
filozofie.
Îngrijirea terminală este o parte
 importantă
 Se referă la îngrijirea
a îngrijirii paliative: 
unei persoane aflatăîn ultima parte a vieții

(nu se știe niciodatăcu exactitate, dinainte,

momentul în care
cineva va muri), de obicei

în ultimele zile,
PRINCIPIILE ŞI FILOSOFIA ÎNGRIJIRII
PALIATIVE
săptămâni sau cel mult o lună, dinmomentul
în care devine clar că se află
într-un status
progresiv de declin .
- o sursa de inspiratie
PRINCIPIILE ŞI FILOSOFIA  -plina
de inteles
ÎNGRIJIRII PALIATIVE  Dar, totodata
este:
 - o confruntare
 “Ingrijirea terminala are scopul ameliorarii
suferintei celor care experimenteaza procesul
 - si este grea”
mortii si este:
(Frans Baar- medic nursing home,Olanda)
-provocatoare, fascinanta

Ingrijirea ingrijitorilor( Care for 

Ingrijirea paliativa presupune si

ingrijirea
tuturor celor care ingrijesc pacientii.


Cei care ingrijesc pacientii trebuie sa fie

capabili, cu dragoste si empatie sa aibagrija

de ei si de ceilalti.
 Organizatia din care fac parte trebuie sa
 le
ofere suport in acest sens.
carers)
Doar atunci vor putea oferi o ingrijire de

calitate celor vulnerabili.
Toate aceste tipuri de îngrijire se
prin servicii de spitalizare
pot
continuă
sau de zi,
PRINCIPIILE ŞI FILOSOFIA ÎNGRIJIRII în

cadrul secțiilor sau

PALIATIVE
compartimentelor de îngrijire
paliativă
din spitale,
oferi:
în hospice-uri,
 prin servicii de îngrijiri sau
 îngrijiri
 Este important să
paliative la domiciliu.

se asigure
îngrijiri paliative de calitate,

înainte
ca
PRINCIPIILE ŞI FILOSOFIA
pacienții să ajungă în stadii
terminale
ale bolii.
ÎNGRIJIRII PALIATIVE
Unii pacienți cred că
stadiileterminale ale bolii și că nu vor

mai
primi tratamente cu intenție

Dimpotrivă, îngrijirea paliativă

curativă.

se
oferă de la începutul evoluției bolii, în

PRINCIPIILE ŞI FILOSOFIA ÎNGRIJIRII

PALIATIVE

asociere cu tratamentele specificebolii.

PRINCIPIILE ŞI FILOSOFIA
ÎNGRIJIRII PALIATIVE

Îngrijirea paliativă nu este

restricționată de timp, așa cum sunt

îngrijirea hospice și cea terminală,
care, ambele, sunt componente ale
îngrijirii paliative. Îngrijirea paliativă
poate dura ani de zile, nici o terapie
specifică nu este exclusă, dacă
ameliorează calitatea vieții.
În ultimele săptămâni și luni din
viațapacienților, opțiunile terapeutice

sunt
abordate diferit. Se evaluează în

funcție de oferirea
PRINCIPIILE ŞI FILOSOFIA ÎNGRIJIRII paliației
și a confortului, nu trebuie
PALIATIVE
creat un disconfort suplimentarpentru

pacienți, familiile lor și pentru

cei ce
contează pentru aceștia.

Este importanta comunicarea cu

pacientii aflati in starea terminala:

PRINCIPIILE ŞI FILOSOFIA
 Nu
ÎNGRIJIRII PALIATIVE 
conteaza cuvintele, conteaza
sa le spui
din inima.
 În aceasta perioadă, să oferi mai
puțin, de multe ori, poate fi mai bine.
 Sunt aici cu tine
 Poti sa ne lasi oricand doresti

Totul este in regula
PRINCIPIILE ŞI FILOSOFIA
ÎNGRIJIRII PALIATIVE
 Exemple:
Frica, este cel mai important
care îi face pe cei din
factor
jurulpacientului să vrea să facă ceva

ce
să schimbe situația, să dea timpul în

PRINCIPIILE ŞI FILOSOFIA ÎNGRIJIRII

PALIATIVE
Ei doresc ca pacientul să
continuechimioterapia, radioterapia,
meargă în alte țări pentru
sau să

terapii
nedovedite ca fiind eficiente;

urmă.
PRINCIPIILE ŞI FILOSOFIA
ÎNGRIJIRII PALIATIVE

Lor

trebuie să li se explice că trebuie să se

gândească la cum se simte pacientul,
nu la
sentimentele lor, pentru că nu ei sunt
în locul pacientului.

suferință,
Pe de altă parte, și ei au propria
 asistă la declinul unei
persoane dragi,

pe care o vor pierde. Este o perioadă în

 îngrijire trebuie să dea
care echipa de

dovadă de
deschidere, onestitate,

disponibilitate, să
PRINCIPIILE ŞI FILOSOFIA ÎNGRIJIRII
PALIATIVE
fie pregătită să raspundă întrebărilor
dificile
(nu se prelungeste viața, ci doarmoartea).
Totodată, se stabilește un plan
deîngrijire, de comun acord cupacientul
și
familia sa, ascultândtemerile și
venind în
anxietățile acestora,

întâmpinarea lor șiasigurându-i că vom

fi lângă ei în
cele mai dificile momente

ale vieții
PRINCIPIILE ŞI FILOSOFIA ÎNGRIJIRII
PALIATIVE
lor.
PRINCIPIILE ŞI FILOSOFIA
ÎNGRIJIRII PALIATIVE


Este o perioadă în care sprijinul

preotului, al asistentului social și
al
voluntarilor din comunitate este
de mare ajutor.

Vorbim despre
 interdisciplinaritate și
coordonare,

continuitatea
îngrijirii în ultima perioadă
a vieții. Continuitatea îngrijirii este
asigurată
PRINCIPIILE ŞI FILOSOFIA ÎNGRIJIRII
PALIATIVE
ce
prin îngrijirea la domiciliu, îngrijire

este asigurată pe baza

uneirecomandări medicale efectuată

de
către medicul specialist.

Abordarea oncogeriatrică.
Oncogeriatria
Particularități și perspective 

este o disiplina clinica cese preocupa de

managementul pacientilor
varstnici cu
 Oncogeriatria paliativa se refera
cancer. 

la
ingrijirea paliativa a bolnavilor varstnici

Oncogeriatria se bazeaza pe o
cu

abordareglobala, oncologica si geriatrica, in

functie
de statusul de sanatate al pacientului,
deaceea este necesara dezvoltarea
unormodele de cooperare între oncologi si
cancer.

eriatri.
Abordarea oncogeriatrică.
Particularități și perspective Cercetarile
 sa precizeze
efectuate au incercat: 

caracteristicile pacientilor
varstnici cu cancer,

 sa analizeze modul in care

pacientiivarstnici tolereaza tratamentele
Sa stabileasca cum sa fie integrata
expertiza

geriatrica in oncologie.antineoplazice
Abordarea oncogeriatrică.
Oncogeriatria are
Particularități și perspective 
un rol important in
optimizarea tratamentului

pacientilor varstnicicu cancer, in recomandarile

 asemenea in luarea informata a
de terapie,de

deciziilorterapeutice, ori de cate ori este posibil

decatre pacientii insisi, pe baza unei consilieri

si
a unei expertize bazata pe evidente. 

Datorita varstei inaintate, polipatologiei

 incidentei cancerelor, persoanele in
si

varstasunt categoria de populatie cea mai

supusariscului starilor terminale si nevoii de

ingrijire
paliativa asociata cu acestea.

 Datorita dezvoltarii globale a ingrijirilor

cresteriisperantei de viata, populatia
imbatraneste, de aceea, deja, in
lumii

tariledezvoltate , jumatate din cancere apar

la
pacientii cu varsta mai mare de 70 ani.

Abordarea oncogeriatrică.
Particularități și perspective
 Totodata, majoritatea deceselor

datorate
cancerului apare la pacientii
varstnici.
Abordarea oncogeriatrică.
Particularități și perspective
 La un varstnic, diagnosticul de cancer
pune mai tarziu decat la celelalte
se
varste,intrucat simptomele cancerului, si

anume,
astenia, anorexia, scaderea

ponderala, pot
fi interpretate ca simptome

specifice
procesului de imbatranire.

Abordarea oncogeriatrică.
Particularități și perspective
 In ceea ce priveste profilul
 varstnici cu cancer, desi acestia
pacientilor

autendinta de a fi mai sanatosi decat cei

deaceeasi varsta care nu au cancer, totusi,

si Dorinta de a primi
ei au comorbiditati. 

tratamente oncologice
exista la pacientii

De mentionat si faptul
vârstnici cu cancer. 

ca lasupravietuitorii cancerului , pe masura

ceimbatranesc, apare riscul dezvoltarii

unui
al doilea cancer.

Abordarea oncogeriatrică.
Particularități și perspective
Tabloul clinic al cancerului la


varstnicipoate fi modificat de comorbiditati

precum
si
de varsta (tulburari cognitive in

demente,sechele dupa accidente

vascularecerebrale, sindromul de involutie
psiho intelectuala, tulburari senzoriale - vaz,
auz); in acest context, procesul

de
comunicare este mai dificil.

Abordarea oncogeriatrică.
Particularități și perspective
 Dreptul la tratament este acelasi
atatpentru pacientii tineri cat si pentru cei

Acest lucru nu inseamna ca


luareadeciziilor se face la fel la un pacient

de 20ani si la un pacient de 80 de ani. La 80

ani,multi pacienti pot simti ca au trait destul

sipot sa nu mai doreasca prelungirea

vietii,
chiar daca acest lucru este posibil.
varstnici
Abordarea oncogeriatrică.
Particularități și perspective


Intrebari legate de competenta de a
luadecizii pot aparea la pacientii
varstnici,datorita prevalentei dementei; la
pacientiicu dementa, decizia o vor lua
familiileacestora, sau alte persoane ce au
fost
desemnate de pacient.
Abordarea oncogeriatrică.
Particularități și perspective
 In oncogeriatria paliativa, terapia simpto
melor are drept particularitati
reducereadozelor, precautia la

administrarea medica mentelor greu

tolerate, evaluarea gradului
de insuficienta

Totodata apar dificultati in procesul

renala. 

de
comunicare, cunoscute la pacientii

varstnici, dificultati ce se accentueaza

in
stadiile terminale ale bolii.
Abordarea oncogeriatrică.
Particularități și perspective
Pentru fiecare pacient se va stabili un


plan Acest plan

personalizat de tratament. 

urmărește

îngrijirea
pacientului
atât în timpul internării cât și la

Evaluarea inițială va descrie nevoile

domiciliu

pacientuluiînainte de intervențiile paliative și va sta

la baza
planului de îngrijire. Este necesar să se
 cauzele reversibile și tratabile ale
evalueze

simptomelor,
precum și managementul acestora.

Această evaluare va avea în vederetratamentele

îngrijirii, simptomele
anterioare și actuale, contextul

fizice, aspectele
psihoemoționale și spirituale.

Abordarea oncogeriatrică.
Particularități și perspective
Există scale numerice sau analog
vizuale,ce evaluează intensitatea
simptomelor. Această evaluare
majorității

esteefecuată de către pacient, de către cei

careîl îngrijesc sau de personalul medical,

dacă
pacientul este afectat cognitiv

ireversibil.Scala ESAS evaluează

simptome, și anume
principalele 10
durerea,
fatigabilitatea, greața, depresia,

anxietatea,somnolența, apetitul, starea de

bine,
dispneea și ”alte probleme”, fiind
uninstrument de măsură validat.
Abordarea oncogeriatrică.
Particularități și perspective
Opinia pacientului în ceea ce
priveșteseveritatea simptomelor
reprezintă”standardul de aur” pentru
Răspunsurile la întrebările
evaluarea

chestionarului
sunt pe o scală de la 0 la 10 în
 înseamnă "nici o problemă" iar
care 0

10
înseamnă "cel mai rău simptom”.

simptomelor.
Evaluarea pacientului înainte de
inițiereaintervențiilor paliative,
 acestuia după evaluare, sunt
supravegherea

parametri ceasigură ameliorarea adecvată a

simptomelorși suferinței, putându-se astfel oferi

fiecarui
pacient un tratament personalizat.

PRINCIPIILE ŞI FILOSOFIA ÎNGRIJIRII

PALIATIVE

Evaluarea inițială va descrie nevoile

Evaluarea , supravegherea,
reevaluareapacientului și va sta la baza
planului de
îngrijire, în funcție de aceste nevoi și
de
contextul în care se află acesta.
Este important să se evalueze
reversibile și tratabile ale
cauzele
simptomelor,
dar și managementul

simptomelor.
 Dacă pacientul dorește


hidratareaartificială, atunci se ține cont de

dorințasa, și i se administrează mici cantități

de
fluide, 500-1000 ml/zi.

PRINCIPIILE ŞI FILOSOFIA ÎNGRIJIRII

PALIATIVE
Această evaluare va avea în
vederetratamentele anterioare și
 contextul îngrijirii (unde și cu
actuale,

cinelocuiește pacientul, cine oferă

îngrijirea,resursele emoționale, situația

financiară,
nevoile pacientului și ale familiei

sale),
PRINCIPIILE ŞI FILOSOFIA ÎNGRIJIRII
PALIATIVE
simptomele fizice (durerea și

celelalte
simptome), aspectele spirituale.
parametru
Statusul de performanță este un alt

important, întrucât evidențiază

nevoile
 Scorul scalei
pacientului. Se pot folosi: 

Eastern CooperativeOncology Group (ECOG),

o scală cu cinci
trepte, după cum urmează :

0:
PRINCIPIILE ŞI FILOSOFIA ÎNGRIJIRII 
pacient total activ, capabil să se descurce
și să
desfășoare singur orice activitate, fără
PALIATIVE
 1: pacient capabil să se deplaseze,

să
desfășoare o activitate ușoră acasă sau
larestricții
serviciu
2: capabil să se deplaseze și să
3:
seîngrijească singur, dar incapabil să
capabil să se îngrijească singur culimite, stă
la pat sau în fotoliu mai mult de
50% din timp

PRINCIPIILE ŞI FILOSOFIA ÎNGRIJIRII

PALIATIVE
4: nu se poate deplasa, nu se poate
 îngriji,

stă la pat sau în fotoliu tot timpul lucreze

După evaluarea inițială se continuă
oreevaluare regulată; se
 simptomele nou apărute și se
monitorizează
inițiază
tratamentul acestora, precum și

terapiileîn curs, pentru a evalua dacă sunt

PRINCIPIILE ŞI FILOSOFIA ÎNGRIJIRII

indicate în continuare. Terapiile

pentrutratamentul durerii, al dispneei
precum șial altor simptome se continuă
până la
momentul decesului.
PALIATIVE
Managementul durerii și al
simptome (dispnee, greață,
celorlalte
vărsături,constipație, confuzie, anxietate,

depresie,fatigabilitate și altele) este un

element
esențial al îngrijirii paliative.

PRINCIPIILE ŞI FILOSOFIA ÎNGRIJIRII

PALIATIVE
Medicația breaktrough este

recomandatăcând apare o exacerbare a

durerii sau a
altor simptome și când este

necesar untratament rapid ce să amelioreze

PRINCIPIILE ŞI FILOSOFIA ÎNGRIJIRII
Adaptarea la diagnosticul și
prognosticul
PALIATIVE
Ameliorarea simptomelor
 produce
unei boli amenințătoare de viață, va

un stres psihologic și spiritual

important;

terapia simptomelor ce insotescacest stres

va contribui la ameliorareasimptomul.
calităii vieii.
- menţinerea vieţii
- ameliorarea suferinţei
La sfârşitul vieţii, ameliorarea suferinţei are
Considerații etice
 responsabilitate dublă a medicilor:

o importanţă mai mare, în timp ce

menţinerea vieţii devine imposibilă.

 beneficiul tratamentului se puneîn balanţă

cu toate inconvenientele ne străduim să
menţinem viaţa, dar
dacă biologic este imposibil, oferim
confort
pentru a muri
În practică:

acestuia
 arta medicinii - să decizi:
Tratamentul potrivit
 toţi pacienţii mor la un moment dat

când susţinerea vieţii este utilă când să

accepţi moartea Scopul îngrijirilor paliative

 nu este să prelungească viaţa, ci să facă

viaţa care mai rămâne de trăit, cât mai
confortabilă posibil.
ARGUMENTE ETICE IN FAVOAREA
INGRIJIRII PALIATIVE
DEFINITII
EUTANASIA (NU apartine domeniului
ingrijirii
paliative)=
a oferi
moarte la
cerere
(omorarea,
uciderea la cerere) = un act realizat de
catre un medic, care ofera solutia mortii,
intentionat, unui bolnav, prin
administrarea de
medicamente la cererea bolnavului
 competent si care doreste.

ARGUMENTE ETICE IN FAVOAREA

INGRIJIRII PALIATIVE

SUICIDUL
ASISTAT
DE MEDIC
 (NUapartine domeniului ingrijirii
paliative)= actul medicului care ajuta
intentionat o persoana sa se sinucida,
furnizandu-I medicamentele pe care si le
va administra singur, la cererea sa
voluntara si competenta
Cei mai mulți pacienți preferă să

sufere
datorită acestor simptome fizice,

decât săîși piardă capacitatea cognitivă.

NEINCEPEREA SAU

INTRERUPEREATRATAMENTELOR

(apartine domeniuluiingrijirii paliative) ce

susțin viața, boala
este lăsată să își urmeze

evoluția naturală
ARGUMENTE ETICE IN FAVOAREA
INGRIJIRII PALIATIVE
Eutanasia nu poate fi altfel definita

decat In aceasta
ca omorarea oamenilor. 
situatie suntem pusi in fata uneichestiuni de

viata si de moarte: decizia

este irevocabila

ARGUMENTE ETICE IN FAVOAREA Sa

rezistam inceputului: initial, Eutanasia
INGRIJIRII PALIATIVE poate fi permisa doar
in cazuri
exceptionale si foarte bine justificate,ulterior
va fi general acceptata, uneori ar
putea
devein chiar normal o asemenea
Acceptarea eutanasiei ar insemnablocarea

conservatoare in loc de
reformei: structurile
structurile
reformiste. (Eutanasia- cea mai

macabredezvoltare viitoare- o orientare

ARGUMENTE ETICE IN FAVOAREA
economica exclusiva a sistemului de
 S-ar exercita
INGRIJIRII PALIATIVE 
presiuni suplimentare asuprasuferintei

(trebuie sa moara fara sa vrea

acest
lucru)sanatate).
 Comunicarea cu cei slabi este o piatra de
incercare pentru societate.
 Menirea medicului trebuie sa ramana
ameliorarea suferintei si a calitatii veitii si nu
suspendarea vietii (omorarea).

ARGUMENTE ETICE IN FAVOAREA  Daca

un doctor ofera eutanasia, aceasta nu
inseamna neaparat
INGRIJIRII PALIATIVE

o moarte usoara pentru

persoana bolnava. Pot

aparea complicatii: 23%

spasme, voma, 18% este necesara inca
o
incercare, 10% nu survine moartea.
Argumente etice
Dezvoltarea caii alternative, ingrijirea
paliativa, se asociaza programului reformeisi
se integreaza morale relatiei medic
pacient
si pacient-societate.

ARGUMENTE ETICE IN FAVOAREA

INGRIJIRII PALIATIVE


Dezvoltarea caii alternative, ingrijirea

paliativa, se asociaza programului
reformei si se integreaza morale
relatiei medic
pacient si pacient-societate.
VA MULTUMESC
PENTRU
ATENTIE!