1.

ÎNGRIJIREA PALIATIVĂ ÎN SISTEMUL DE SĂNĂTATE

CONCEPTUL DE ÎNGRIJIRE PALIATIVĂ

Îngrijirea paliativă reprezintă îngrijirea completă a persoanelor cu boală incurabilă,

uşurându-le suferinţa şi oferindu-le sprijin în aceste momente dificile.

Îngrijirea paliativă este o abordare care îmbunătăţeşte calitatea vieţii pacienţilor şi

familiilor acestora care întâmpină probleme asociate unei boli ameninţătoare de viaţă, prin
prevenţia şi ameliorarea suferinţei prin identificarea precoce şi printr-o evaluare şi tratament
impecabil al durerii şi al altor probleme, fizice, psiho-sociale şi spirituale

ÎNGRIJIREA PALIATIVĂ sprijină pacienții cu:

 Cancer
 HIV şi SIDA
 Boală neurologică progresivă
 Boală pulmonară în stadiu avansat şi terminal
 Insuficienţă renală sau cardiacă
 Alte boli incurabile progresive

Îngrijirea paliativă implică o “abordare holistică” – priveşte persoana ca întreg. Pacienţii

sunt mai mult decât trupuri/organe bolnave, au o minte, emoţii, suflet şi fac parte dintr-o
familie şi comunitate.

ABORDAREA HOLISTICĂ implică aspecte:

Fizice – simptome ex. durere, tuse, oboseală, febră

Psihologice – griji, temeri, tristeţe, furie

Sociale – nevoia familiei, aspecte legate de hrană, loc de muncă, gospodărie şi relaţii

Spirituale – întrebări despre sensul vieţii şi al morţii, nevoia de a fi împăcat

ABORDAREA ESTE CENTRATĂ PE PACIENT ŞI NEVOILE LUI

Îngrijirea paliativă se referă nu doar la îngrijirea la sfârşitul vieţii – poate să înceapă

din momentul diagnosticării cu o boală incurabilă.

Poate merge în paralel cu chimioterpie, antiretrovirale, cardiotonice Complementară

cu alte îngrijiri şi oferă abordarea personalizată Scopul nu este prelungirea sau scurtarea vieţii,
ci acela de a îmbunătăţii calitatea vieţii pt timpul care a rămas de trăit.

1
 CALITATEA VIEȚII

O stare de bine dpdv fizic şi emoţional –

Nu înseamnă absenţa bolii, dar confortul şi acceptarea ei

Acele lucruri care sunt importante pt persoană.

Individuală

a fi capabil să facă activităţi zilnice curente,

a fi capabil să vorbească cu prieteni sau

a fi capabil să deguste un fel de mâncare

Îmbunătăţirea calităţii vieţii se referă la a ajuta oamenii să îşi stabilească scopuri realiste şi să
se apropie de acestea cât mai mult posibil.

POSIBILE INTERVENȚII

Nursing – poziţionare, toaletă, bandajare, întoarcere, ajutor la mâncare

Medicamente pt durere sau alte simptome

Supravegherea altor tratamente (ex. ARV, TB)

Ascultare

Explicare

Însoţirea la clinică/spital

Rugăciune, stabilire întâlnire cu un preot

Voluntariat pt a da ajutor practic – spălat, curăţenie, cumpărături, îngrijirea copilului

Ajutor la redactarea testamentului, planificarea îngrijirii pt copii

Ajutor material

Nu putem face totul, dar nu trebuie să nu facem nimic!!!

TIPURI DE SERVICII de îngrijire Paliativă

Îngrijire paliativă la domiciliu

Ambulatoriu de îngrijire paliativă

Centru de zi

Echipa de îngrijire paliativă de spital

2
 Unitate cu paturi

ÎNGRIJIREA LA DOMICILIU

Serviciu complex 24 h/zi, 7 zile/săptămână:

Medic cu cunoştinte de paliaţie

Asistentă medicală (vizite/permanent)

Echipmente/tratamente specifice spitalului (chimioterapie, transfuzii, mica

chirurgie etc.)

Serviciu consultativ

Vizite în funcţie de necesităţile pacientului

Medic (1:40), asistent medical (1:20), asistent social (1:40),fizioterapeut,

psiholog, preot

AVANTAJE

bolnavul preferă îngrijirea la domiciliu

colaborare cu medicina primară

consultanţă/modele de practică

sprijin din partea familiei

POLICLINICĂ / AMBULATORIU

ROL

Oferă consultaţii medicale de paliaţie şi consiliere socială şi emoţională pacienţilor mobili şi

familiilor acestora.

Acesta poate fi integrat oricărei structuri de îngrijire paliativ, sau de sine stătător sub forma
unui cabinet individual de specialitate.

PERSONAL

Medic cu cunoştinte de paliaţie

Asistentă medicală

AVANTAJE

posibilitate de consult medical şi tratamente în ambulator

ambient plăcut

familiarizare cu personalul şi atmosfera serviciului hospice

3
 CENTRUL DE ZI

ROL

ameliorează calitatea vietţi bolnavilor asistaţi la domiciliu

monitorizează starea şi evoluţia bolii

PERSONAL

Coordonator (asistent medical/terapeut ocupaţional, asistent social, voluntari)

AVANTAJE

oferă bolnavilor izolaţi la domiciliu şansa de socializare

posibilitate de consult medical şi tratamente în ambulator ambient plăcut, activităţi sociale

individuale sau de grup familiarizare cu personalul şi atmosfera serviciului hospice timp liber
pentru familie

ECHIPA DE SPITAL

ROL

vizitează pacienţi la cererea altor specialişti

SAU

secţii/paturi alocate îngrijirii paliative

PERSONAL

medic cu experienţă în îngrijire paliativă asistentă medicală cu experienţă ± asistent social,

fizioterapeut, consilier spiritual

AVANTAJE

beneficiază toţi pacienţii din spitale/zone unde nu există servicii de îngrijiri paliative
informaţie/consultanţă model pentru personalul medical ca abordare holistică a bolnavului
controlul mai eficient al durerii şi simptomelor

UNITATE CU PATURI

ROL

Capacitate de influenţare/ schimbare de atitudine

PERSONAL: medic (m.p.), asistent medical, asistent social, consilier spiritual,

personal auxiliar, voluntari

FACILITĂŢI / DOTARE: saloane şi spaţii auxiliare adaptate persoanelor cu nevoi

speciale, imobilizate la pat; spaţii educaţionale

4
 AVANTAJE: asistenţă specializată 24 h din 24 ambient plăcut, personal suficient,
dăruit sursă de educaţie profesională

COPACUL ÎNGRIJIRII PALIATIVE

Rădăcinile lui reprezintă cele 4 elemente ale îngrijirii holistice: fizic, psihic, social şi
spiritual.

Când aceste rădăcini se unesc, “copacul îngrijirii paliative”poate să crească. Ramurile

şi frunzele care cresc din aceste rădăcini reprezintă îngrijirea paliativă holistică în formele ei
diferite – diferite “modele de îngrijire”.

FIZIC

Îngrijirea pacientului:

Centrul de îngrijire

Spitalul local

Clinica privată

Vindecători tradiţionali

ONG care oferă îngrijire medicală

Aprovizionarea cu medicamente

Farmacia de spital

Farmacii cu circuit deschis

Consiliere/sfat şi suport pentru tratamente

Doctor/asistentă Fizioterapeut

Asociaţia naţională de IP

PSIHOLOGIC

Consiliere

Asistent social

Psiholog

Voluntari pregătiţi

Consilier HIV

Susţinerea pacienţilor între ei, alţii cu aceeaşi boală

5
 Grupuri de suport

Grup pacienţi

Grup de femei

Organizaţii de tineri

Suport la domiciliu

Voluntari /echipă specializată de îngrijiri paliative la domiciliu

Membrii familei

SOCIAL

ONG - uri

Aprovizionare cu hrană- departamente sociale

Grad de handicap

Scheme generatoare de venituri

Profesionişti individuali

Asistent social

Consilier legal pt testamente

Implicarea celorlalţi

Lideri din comunitate

Şcoli şi colegii locale

Grupuri din comunitate

SPIRITUAL

Individual

Lideri religioşi locali

Voluntari din comunităţile religioase

Asistenţi sociali

Membrii familiei

6
Grupuri

Comunitatea religioasă (ex biserica, moscheea, templul, sinagoga)

Grupuri de femei

Grupuri de copii

MUNCA ÎN ECHIPĂ baza Îngrijirii Paliative

Echipa interdisciplinară oferă îngrijire holistică centrată pe nevoile pacientului şi

familiei.

OBIECTIV

Serviciile de îngrijiri paliative trebuie să fie acordate de o echipă interdisciplinară formată din
personal

ECHIPA DE BAZĂ

Îngrijire la domiciliu medic asistent medical asistent social

Policlinică / ambulatoriu

-medic

-asistent medical

Unitate cu paturi

-medic

-asistent medical

-infirmieră

-asistent social

-psiholog

-cleric

MEMBRII OPȚIONALI

La domiciliu

-îngrijitori

-psiholog

-cleric

-terapeuţi (kinetoterapeut, terapeut prin joc, terapeut ocupaţional etc)

7
 -voluntari

-alt personal

În ambulatoriu

-psiholog

-asistent

-social

-cleric

-voluntari

În unitatea cu paturi

-terapeut

-dietetician

-voluntari

CONCLUZII

Îngrijirea paliativă este îngrijirea globală a pacienţilor cu boli incurabile şi vizează

înlăturarea suferinţei

Permite pacienţilor să trăiască şi să se simtă valorizaţi până la sfârşitul vieţii

Nevoia este enormă şi include un spectru larg de pacienţi de la boli neurologice,

cardiace, pulmonare, etc la cancer, adulţi şi copii

Abordarea este holistică şi include nevoile fizice psiho-emoţionale, sociale şi spirituale

Îngrijirea paliativă se poate oferi în unităţi cu paturi, la domiciliu, în policlinici, echipe

mobile de spital sau centre de zi

Munca de echipă este esenţială şi asistentul medical este parte a echipei de bază alături
de medic, asistent social.

2. PRINCIPII ETICE ÎN ÎNGRIJIREA PALIATIVĂ

ETICA ÎN ÎNGRIJIREA PALIATIVĂ De ce este importantă?

8
Hipocrate

Beneficiență - a face bine

Non - maleficiență - a nu face rău

Etica modernă

Autonomie

Justiție / Eficiență

Confidențialitate

Comunicarea adevărului

Competența

CONFIDENȚIALITATEA

Ce este?

Păstrarea unui secret

Încredințarea unei informații

identitate

medicale

sociale

religioase

psihologice

De ce avem nevoie de ea?

Menținerea încrederii

Respectarea persoanei şi a valorilor acesteia

A nu-l determina să-şi facă rău

CONFIDENȚIALITATEA în echipă

Avem permisiunea pacientului?

Cui împărtăşim informaţia?

Ce beneficiu are pacientul?

Unde scriem informaţia?

9
Cine are acces la informaţie?

BENEFICIU VS. NON-BENEFICIU

Scop: reflectarea asupra beneficiului şi non-beneficiului în urma unor tratamente /

investigaţii.

ETICA

Nu există rezolvări absolute / standardizate!

Fiecare caz e unic!

Discutaţi cu pacientul şi familia

Non maleficienţa

Spune-ţi adevărul

ÎNGRIJIREA ÎN FAZA TERMINALĂ Principii etice

Scop: Calitatea vieţii, fără scurtarea / prelungirea acesteia şi dobândirea de noi

cunoştinte despre faza terminală

CE ESTE DIFICIL?

Menținerea / renunțarea la medicație

Comunicarea diagnosticului şi / sau prognosticului

Renunţarea la alimentaţie şi hidratare

PRINCIPII ETICE în îngrijirea paliativă în faza terminală

Beneficiu vs. povară

Calitatea vieții

Ascultarea pacientului şi / sau a familiei

A nu scurta / prelungi viaţa

ATITUDINEA personalului medical

Paternalistă

Consumator- vânzător

Contractuală

De parteneriat – bazată pe încredere şi responsabilitate

Încredere

10
 DOUĂ TIPURI DE RELAȚIE ÎN ÎNGRIJIRE

Preluând îngrijirea celorlalţi, încurajăm dependenţa şi pierderea autonomiei.

Învăţându-i să-şi poarte singuri de grijă, încurajăm încrederea în forţele proprii, stima de sine
şi maximizăm independenţa.

CONCLUZII

Abordare holistică a pacientului şi familiei

Fiecare caz este unic

Intervenţii medicale şi non-medicale prin prisma eticii moderne!

3. EVALUAREA DURERII TOTALE

DEFINIȚII – DUREREA

O experienţă senzorială şi emoţională dezagreabilă, dată de o leziune tisulară veritabilă sau

potenţială.

Durerea este ceea ce pacientul spune că este.

INCIDENȚA

Peste 70% din pacienţii cu cancer avansat sau SIDA experimentează durerea.

Durerea persistă pe temen lung şi se poate înrăutăţii .

Persoanele cu durere cronică nu-şi exteriorizează / exprimă durerea la fel ca cei cu durere
acută.

EVALUAREA DURERII

Evaluare = abilitatea de a diagnostica şi de a face un plan de tratament iniţial (Twycross)

o Istoric
o Examinare fizică
o Teste radilogice sau alte investigaţii

Instrumente de evaluare

Chestionare de evaluare

Scale analog vizuale

11
 CHESTIONAR DE EVALUARE

Scurt istoric al bolii

Ce înţelege pacientul despre boală

Unde este durerea

Când a apărut durerea

Caracterul durerii (presiune, arsură, înţepătură, crampe)

Iradiere

Severitate

Durată – durerea este continuă sau intermitentă

Tratament – ce tratament antialgic a fost deja încercat şi efectul acestuia.

Ce produce / ameliorează durerea?

Mecanismul probabil - care crede pacientul că este cauza durerii

Consecinţele – interferează cu starea generală, limitează activităţile curente, afectează

mobilitatea, indispoziţie, insomnie, altele...

Alte tratamente (chimioterapie, radioterapie)

Alte boli asociate

Membrii familiei probleme sociale

Probleme psihoemoţionale

SCALA ANALOG VIZUALĂ

CIFRE

0-fără durere

5-durere maximă

CUVINTE

fără - uşoară - deranjantă - persistentă - gravă – insuportabilă

Pacientul plasează un cursor pe o linie care are la capătul stâng marcată absenţa durerii, iar la
capătul drept cea mai cumplită durere imaginabilă, în funcţie de cât de intensă este resimţită

12
durerea sa. Verso-ul scalei este marcat de la 0 la 10, putându-se cuantifica intensitatea durerii
raportată de pacient.

MĂSURAREA INTENSITĂȚII DURERII

Scale uni- şi multidimensionale:

Unidimensionale: măsoară intensitatea, “cantitatea” de durere

Ex: verbală, numerică, analog vizuală (cea mai frecvent folosită)

Pentru copiii sub 8 ani : scale faciale

Multidimensionale: evaluează şi “calitatea” durerii Ex: chestionare despre durere

EVALUAREA DURERII

Efectul durerii asupra: aportului alimentar somnului capacităţii de a desfăşura

activităţile zilnice / curente capacităţii de a participa la activităţile recreative emotivităţii
puterii de concentrare relaţiilor sociale

PACIENT NON-ALERT, CONFUZ cu care nu se poate comunica verbal

Diagnosticul pacientului indică probabile dureri?

→metastaze osoase, artrită, interesare viscerală, contracturi.

Indicii non-verbale?

-grimasă

-încruntare

-musculatura facială tensionată

-mâinile şi picioarele ţinute strâns lângă corp

-contractură musculară

-apăsarea sau masarea zonelor dureroase

-nervozitate sau nelinişte

-inactivitate,

-poziţie liniştită

-suspine însoţite sau nu de mişcare repetarea unor cuvinte sau propoziţii

-postură neobişnuită (poziţie fetală)

Dacă aveţi dubii sugeraţi încercarea unei medicaţii analgezice

13
 TIPURI DE DURERE

Durere nociceptivă: somatică

viscerală

Durere neuropatică

DURERE TOTALĂ

Controlul cu succes al durerii necesită evaluarea tuturor aspectelor suferinţei pacientului

PRINCIPII DE EVALUARE a durerii cronice

Pacientul trebuie crezut întotdeauna

Dacă sunt mai multe dureri, fiecare durere se evaluază separat

Trebuie încurajată discuţia despre durere, nu întotdeauna bolnavul cu durere cronică îşi arată
durerea

Intensitatea durerii trebuie măsurată

Dacă pacientul nu poate discuta:

-observaţiile aparţinătorilor

-alte semne verbale: gemete, suspine expresii faciale, posturi neobişnuite, apăsarea/masarea
zonei dureroase modificarea unor valori fiziologice (TA, temperatură, puls)

-răspunsul la o doză test de analgetic

Prezenţa tulburărilor cognitive = scale de evaluare specifice

CONCLUZII

Pentru o bună evaluare a durerii trebuie să:

-Facem un istoric holistic şi o lista cu problemele pacientului

-Folosim instrumentele de evaluare

-Urmăm principiile de evaluare a durerii

4. MANAGEMENTUL DURERII ÎN ÎNGRIJIREA PALIATIVĂ

14
 SCOPUL TERAPIEI antialgice

Înlăturarea sau ameliorarea durerii SAV < 4/10 (repaus, mobilizare) cu minim de reacţii
adverse .

Asigurarea confortului atât pentru pacient, cât şi pentru familie.

CONCEPTE PRIVIND ANALGEZIA în medicina paliativă

1)Pentru îndepărtarea durerii trebuie luaţi în considerare toţi factorii implicaţi: somatici,
psihologici, sociali, spirituali .

2) Durerea cronică diferă de cea acută; scopul terapiei este prevenirea reapariţiei durerii .

3) Este necesară o scală de apreciere a intensităţii durerii.

4) Analgezia:

-să fie simplă

-atenţie la efectele secundare

-dozele trebuiesc frecvent revăzute

-există doză optimă de opioid

- nu există doză maximă de opioid

-adicţia şi toleranţa nu sunt probleme la pacienţii cu stadii avansate de cancer

-tratamentul opioid trebuie să fie neîntrerupt, la intervale regulate, “după ceas”, plus
suplimentare pentru “breaking through pain”

5) Fiecare durere impune stabilirea etiologiei, cu tratament specific.

6) Se preferă administrarea orală sau rectală. Când nu este posibil, se administrează subcutan:
intermitent pe fluturaş continuu pe seringa automată .

7) Să fie utilizate corect coanalgezicele; sau procedurile de blocaj nervos local sau regional.

REGULI DE ANALGEZIE ale Organizației Mondiale a Sănătății

Administrare regulată Administrare per os Administrare conform treptelor de analgezie

CĂI DE ADMINISTRARE ale opioidelor

Orală , rectală de preferat

Parental (subcutanat) Percutan

SCARA DE ANALGEZIE a Organizației Mondiale a Sănătății

Treapta I Analgezice Neopioide+/- Co-analgezice

15
Treapta II Opioide Slabe+/- Co-analgezice

Treapta III Opioide Puternice+/- Co-analgezice

Scara de anagelzie OMS prevede terapia în trei trepte în funcţie de intensitatea durerii

Treapta I se poate combina cu II sau III

Treptele II si III nu se pot combina între ele

Medicamentele opioide de pe treapta III nu au doză maximă

ANALGEZICE DE TREAPTA I

Aspirina

Paracetamol

Algocalmin

Piafen

AINS (Ibuprofen,Diclofenac,Indometacin, Ketoprofen, Fenilbutazona)

ANALGEZICE DE TREAPTA II

Codeina

Tramadol

Dihidrocodeina

Oxicontyn

Fortral

! Au doză maximă peste care efectul terapeutic e în plafon, predomină efectele adverse Se
recomandă trecerea la treapta III

ANALGEZICE DE TREAPTA III

Petidina (mialgin)

Metadona (sintalgon)

Hidromorfon

Morfina

Fentanyl

Oxycontin

16
 MORFINA Nu există doză maximă!

Doza optimă eficientă = doza ce controlează durerea cauzând efecte secundare tolerabile, se
titrează pentru fiecare pacient în parte

Doza iniţială se calculează pe baza tabelului de echivalenţă

Se începe întotdeauna titrarea cu morfină cu eliberare rapidă / imediată

Bine absorbită pe toate căile de administrare (sublinguală - insuficient studiată)

Metabolizare în ficat (M3G,M6G)

Excreţie renală (atenţie! bolnavi deshidrataţi, vârstnici, cu insuficienţă renală)

Acţionează pe receptorii opioizi din măduvă şi SNC

Preparate per os

→preparate cu acţiune rapidă -Sevredol (cpr. 10-20 mg)

→preparate retard

-Vendal - morfina clorhidrat (cpr10,30,60,100mg)

-MST- morfina sulfat (cpr. 10, 30, 60, 100, 200 mg)

Preparat injectabil -morfina injectabilă - sol 2% (1 ml - 20 mg)

EFECTE SECUNDARE ale opioidelor

Constipaţie

Greaţă, vărsături

Halucinaţii

Somnolenţă

Confuzie

Agitaţie

Prurit

Transpiraţii

Depresie respiratorie

COANALGEZICE

Durere neuropatică:

17
 antidepresive triciclice: Amitriptilină, Imipramină

anticonvulsivante: Carbamazepină, Fenitoin

Durere colicativă : antispasticele: Scobutil (Hyoscine butylbromid)

Corticosteroizi – Dexametazonă

Durere dată de contracturi ale musculaturii striate – Baclofen 5mgx3/ zi cu creştere

progresivă până la 20 mg x 3/zi, diazepam pt. efectul miorelaxant, midocalm 150mg/zi

Durere cauzată de infecţia ţesutului moale – Celulita – antibiotice ex. Flucloxacilin

250mgx 4/zi, Clindamicin 300mg x 4/zi

Dureri osoase metastatice

-radioterapia

-AINS ex. Naproxen 500mg x 2/zi, Diclofenac 50mgx3/zi, Ketoprofen 100mg x2/zi

5. EVALUAREA ȘI CONTROLUL SIMPTOMELOR

ABORDAREA COMPLETĂ

Evaluarea completă şi sistematică a tuturor surselor de suferinţă din

ghidul complet de evaluare ‘head-to-toe guide’

Observaţi şi întrebaţi despre simptome

Evaluaţi holistic (ex: Durere Totală)

Fiţi siguri că puteţi localiza şi raporta cu precizie natura suferinţei, într-un

limbaj clar, care încorporează şi descrierea pacientului

Identificaţi simptomele necontrolate care trebuiesc abordate urgent şi

informaţi medicul

SIMPTOME DIGESTIVE

-Apetit scăzut şi pierdere în greutate

-Greaţă şi vărsături

-Constipaţie şi diaree

18
 APETIT SCĂZUT ȘI PIERDERE ÎN GREUTATE

Cauze potențiale HIV/SIDA

Candidoză orală/esofagiană

Diaree

Tuberculoză

Greaţă şi vărsături

Constipaţie

Depresie

Malnutriţie

Caşexie

PRINCIPIILE ÎNGRIJIRII PACIENȚILOR cu pierdere în greutate

Asiguraţi mese frecvente şi în cantitate mică, bogate în proteine, cu valoare

calorică mare, şi care sunt tolerate

Pe masură ce boala avansează aportul caloric scade – intervenţie pentru

educarea pacientului şi familiei

Educaţi pacientul pentru a mânca de plăcere, socializare; ;I familia pentru a

nu măsura cantitatea de mâncare

Grijă pentru a evita apariţia escarelor, deoarece mobilitatea pacienţilor scade

Durerea cronică neprovocată de cancer se va accentua după pierderea în

greutate

GREAȚĂ ȘI VĂRSĂTURI cauze potențiale

Disfuncţii gastrice severe însoţite de balonare

Candidoză orală/esofagiană

Constipaţie / ileus / obstrucţie mecanică (ex. tumoră sau fecalom)

Infecţii (ex: gastroenterocolită, infecţie tract urinar)

Presiune intracraniană

19
Reflux gastro-esofagian

Urmare a chimioterapiei

GREAȚĂ ȘI VĂRSĂTURI principii de evaluare și îngrijire

Evacuare ineficientă a stomacului – pacientul va prezenta saţietate rapidă şi

balonare, iar ingerarea forţată va provoca vărsături

Sindrom subocluziv – pacientul încă prezintă gaze

Ocluzie totală – pacientul nu prezintă flatulenţă

Cu cât obstrucţia este mai distală pe traiectul digestiv cu atât pacientul va

prezenta şanse mai mici de vărsături fecaloide

Istoricul circulaţiei intestinale este foarte important

DIAREEA evaluare și îngrijire

Identificaţi frecvenţa şi volumul, dacă este posibil

Evaluaţi pacientul pt. ceea ce înseamnă semne/simptome de deshidratare

Istoric al activităţii intestinale în ultimele săptămâni, pentru a putea opri diareea

şi a nu produce fecaloame

Monitorizaţi starea mentală care se poate deteriora prin deshidratare provocând

somnolenţă şi confuzie

CONSTIPAȚIE evaluare și îngrijire

Obtineţi zilnic date despre eliminările pacientului

Evaluaţi şi asiguraţi respectarea regimului de laxative

Urmăriţi / educaţi / supervizaţi folosirea clismelor şi laxativelor

DISPNEEA în boala avansată

Efortul respirator este perceput crescut, pe măsura creşterii debilităţii şi

pierderii forţei musculare

Poate fi discret – se alimentează mai încet din cauza dispneei; interferează cu

activităţile zilnice (ex. baie, deplasare dintr-un loc în altul, etc)

20
Eventual, dispnee la repaus – nu neapărat legat de saturaţia reală de oxigen, dar
percepută ca “foame de aer” sau chiar sufocare

Măsura iniţială – ventilatoare, aerisirea rapidă a încăperii; ulterior opioide

CONFUZIE / DELIR simptome neuropsihice

Confuzie / Delir:

Incapacitate de a fi prezent

Caracter instabil

Hipoactivitate – delir ‘linistit‘

Hiperactivitate – delir agitat

Comun la pacientii spitalizati cu stare grava

Prezentare frecventa in starea terminala

Prevenirea este importanta – durerea necontrolata si alte simtome o pot provoca;

ca si multe medicamente

Abordare non-farmacologica – se recomanda reorientare, atingere, etc

Neuroleptice pentru delir agitat

DEPRESIE simptome neuropsihice

Se diferenţiază greu de oboseala severă sau alte simptome constituţionale ale

bolii în stare avansată (ex. pierderea poftei de mâncare, tulburări de somnului,
etc)

Depresie, lipsa de speranţă, lipsa bunei-dispoziţii, anedonia

Evaluaţi ideaţia suicidară, siguranţa

6. PROBLEME LA NIVELUL TEGUMENTELOR ȘI MUCOASELOR

21
 PROBLEMELE PACIENȚILOR la nivelul tegumentelor și mucoaselor

Prurit

Febră

Transpiraţie

Escare

Tumori exulcerate

Limfedem

Stome

Fistule

FEBRA

Cauze:

Tumori

Cancer şi tratament

Procese inflamatorii

Procese autoimune şi alergice

Infecţii Mediu Alimente (la pacienţii cu sistem imunitar compromis)

Altele: constipaţie, deshidratare, etc.

Tratament ne-medicamentos:

Verificaţi starea de deshidratare

Încurajaţi aportul de lichide (6 - 8 căni/zi)

Spălarea pacientului cu apă călduţă

Aerisirea încăperii – recomandaţi ventilaţia aerului în cameră

Încurajaţi îmbrăcămintea lejeră din bumbac

Tratament medicamentos:

Paracetamol 1g x 4/zi

Ibuprofen 200 – 400mg x 3/zi

22
Aspirină 300 – 600mg x 4/zi (de evitat la copii)

TRANSPIRAȚIE

Cauze:

Temperatura ambientală

Exerciţiile fizice

Emoţiile

Febra

Fenomen paraneoplazic

Hepatomegalia metastatică

Morfina

Menopauza

Castrarea chimică/chirurgicală

Tratament ne-medicamentos:

Idem febră + Psiho-terapie

Tratament medicamentos:

Paracetamol 500 – 1000mg x 4/zi + AINS, ex. Ibuprofen 200 – 400mg x 3/zi
Naproxen 250 – 500mg x2/zi

Antimuscarinice: Amitriptilină 25 – 50mg seara la culcare ; Propantelină 15 – 30mg

x 2-3/zi

ESCARE

Definiţie: nocroză cutanată ce se formează în punctele de presiune şi de iritaţie ale

corpului, la bolnavii imobilizaţi la pat de multă vreme sau la subiecţii cu boli neurologice.

Cauze:

Factori predispozanţi: intrinseci şi extrinseci

Compresia şi forfecarea

ESCARE clasificare

Gradul 1 eritem tegumentar, microcirculaţia intactă

Gradul 2 eritem, microcirculaţie afectată, escoriaţii superficiale, vezicule

23
Gradul 3 pierdere de substanţă în grosimea pielii şi subcutanat, exudat

Gradul 4 afectarea fasciei profunde, distrugere musculară, până la os, exudat, necroză

ESCARE evaluare

Istoric - durata, eficacitatea tratamentului precedent

Localizarea, dimensiunile, gradul escarei

Prezenţa exudatului, hemoragiei, necrozei

Durerea, semne de infecţie

Factori care influenţează negativ evoluţia - RT, subnutriţie, steroizi, alte boli

Prezenţa / absenţa ţesutului de granulaţie

Impactul psihologic - anxietate, depresie, imagine corporală alterată, izolare

ESCARE obiective

Menţinerea calităţii vieţii

Vindecarea escarelor

Prevenirea agravării escarelor

Controlul durerii şi al disconfortului

Prevenirea infectării escarelor

Controlul mirosului şi al exudatului

Reducerea hemoragiei

CRITERII PANSAMENT IDEAL escare - intervenții - demonstrație

Să fie non-aderent

Să menţina umiditatea

Să permită schimburile gazoase

Să fie impermeabil pentru bacterii

Să permită îndepărtarea exudatului în exces

Să fie un bun izolator termic

Să nu aibă efect toxic

Să protejeze plaga de alte traumatisme

24
Să nu deranjeze şi să fie comode pentru pacient

PROFILAXIA ESCARELOR

Igiena generală

Menţinerea integrităţii tegumentului

Reducerea presiunii, forfecării

Mobilizarea pacientului

Ameliorarea stării de nutriţie, hidratare

Controlul durerii

Evaluarea şi tratarea incontinenţei

Observarea regulata a punctelor de presiune

Educarea pacientului şi familiei

TUMORI EXULCERARE

Definiţie: Tumora malignă reprezintă un ţesut patologic format în principal din celule atipice,
care comprimă, invadează şi distruge progresiv ţesuturile vecine.

Tumora malignă se poate prezenta la nivelul tegumentului sub formă de vegetaţie sau
ulceraţie.

Cauze: Cancer mamar, sarcoame, melanoame, metastaze ganglionare, metastaze cutanate

Evaluarea pacientului

Evaluarea plăgii: istoric, durere, suprafaţa plăgii, tegumentul care înconjoară plaga.

TUMORI EXULCERATE stabilirea obiectivului îngrijirii

-menţinerea calităţii vieţii;

-controlul/prevenirea durerii;

-controlul infecţiei, mirosului, exudatului controlul/reducerea hemoragiei.

PROBLEMELE PACIENȚILOR la nivelul tegumentelor și mucoaselor

Sistemul gastro-intestinal:

Halitoză

Xerostomie

Candidoză

25
Stomatită

HALENA (HALITOZA) mirosul neplăcut al cavității bucale

Cauze:

Igiena cavităţii bucale

Boli ale tractului respirator

Boli ale tractului digestiv

Boli metabolice

Medicamente

Dieta

Tratament:

-măsuri generale

Igiena orală, consult stomatologic

Evitarea alimentelor cu miros agresiv măsuri specifice

Gargară cu bicarbonat de sodiu, apă oxigenată 6%

Periajul limbii cu soluţie de clorhexidină 2%

Spălături locale cu soluţii efervescente (sifon, acid ascorbic,cidru cu apa minerală 1:1)

Tratarea afecţiunii care a declanşat halena

XEROSTOMIA gură uscată

Cauze:

Radioterapie în zona capului / gâtului

Chirurgie bucală sau pe regiunea submandibulară

Medicaţie anticolinergică, diuretică, opiacee, antidepresivă, antiemetică

Afectarea glendelor salivare prin obstrucţie, infecţie, tumori locale sau cerebrale, intrevenţii
neurochirurgicale ce duc la distrucţii ale căilor vegetative

Hipotiroidism

Sarcoidoză

26
Deshidratare

Depresie, anxietate

XEROSTOMIA tratament

Ne-medicamentos:

Igiena cavităţii bucale

Fulgi de gheaţă, gumă de mestecat, dropsuri cu lămâie, suc de lămâie, bucăţi de fructe
îngheţate

Salivă artificială

Medicamentos Pilocarpina 5 mg x 2 buc / zi

CANDIDOZA ORALĂ cea mai frecventă infecție fungică la bolnavii neoplazici

Cauze:

-corticosteroizi

-antibiotice bactericide

-diabet zaharat

Caracteristici clinice :

-plăci albe multiple pe mucoasa bucală

-mucoasa intens colorată în roşu

-mucoasa bucală inflamată şi dureroasă

Simptomatologie :

Pierderea gustului

Modificarea gustului - metalic, amar, dulce

Disfagie

Ragade comisurale

Tratament - Antifungice :

Nistatin suspensie 100.000 ui / ml

Ketoconazol ( Nizoral )

27
Fluconazol ( Diflucan )

Itraconazol ( Sporanox )

Miconazol ( Daktarin ) gel oral

PROBLEMELE PACIENȚILOR la nivelul tegumentelor și mucoaselor

Sistemul urinar:

-spasm vezical

-retenţie urinară

-incontinenţă de urină

SPASM VEZICAL

Durere de intensitate severă, excruciantă în regiunea suprapubiană şi uretrală, se întâlneşte cel

mai frecvent la pacienţii cu cancer de vezică sau prostată, dar şi la cei cu sondaj vezical sau
infecţie urinară.

Tratament - infecţie urinare:

Spălături vezicale (dacă pacientul este cateterizat) 100 ml cu soluţie salină 0,9%

Schimbarea cateterului

Trecerea pe cateterizare intermitentă la 4 – 6 ore

Aport crescut de fluide oral

Antibiotice, sistemic sau prin instilare

Antiseptice urinare (suc de zmeură)

RETENȚIE URINARĂ

Cauze:

Asociate cancerului: lărgirea malignă a prostatei, infiltrarea gâtului vezical, compresie

medulară

Asociate tratamentului: antimuscarinice, morfină, analgezie spinală, blocajul nervului

intratecal

Debilităţi asociate: rect încărcat, incapacitatea de a sta înpoziţie de micţionare, slăbiciune

generală

Debilităţi concurente: lărgirea benignă a prostatei

28
 Tratament ne-medicamentos:

Cateterizare

Pt. cauzele reversibile:

Rect încărcat: evacuare manuală, clismă, supozitoare, regim de laxative orale

Incapacitatea de a micţiona din poziţia culcat: sprijinirea în păstrarea unei poziţii

erecte

Medicament antimuscarinic: modificarea tratamentului medicamentos dacă este

posibil

Lărgirea benignă a prostatei: rezecţie transuretrală

Tratament medicamentos:

Antialgice – controlul durerii din regiunea suprapubiană care însoţeşte retenţia urinară
Anxiolitice – controlul agitaţiei / delirului care pot însoţi retenţia de urină Medicaţie specifică

INCONTINENȚA URINARĂ

Cauze:

Infecţie urinară

Retenţie urinară cu supraplin

Compresie medulară

Tratament ne-medicamentos:

Schimbarea regulată a scutecelor absorbante şi a lenjeriei de pat pt menţinerea uscată a

tegumentelor

Protejarea tegumentului cu cremă pe bază de parafină (vaselină)

Încurajarea ingestiei de lichide

Cateterizare

PROBLEMELE PACIENȚILOR la nivelul tegumentelor și mucoaselor

Sistemul neuromuscular:

Oboseală / fatigabilitate

Slăbiciune musculară

Crampe

Spasme
29
Imobilizare la pat

OBOSEALA fatigabilitate, slăbiciune

Cauze:

Factori personali: vârsta, statutul social, menopauza, factori psiho-sociali (depresie, anxietate,
frică, probleme rămase nerezolvate, conflicte familiale, obiective neatinse), cultură/etnie,
venituri, spiritualitate

Factori ce ţin de diagnostic: anemie, stadiul bolii (prezenţa metastazelor), durere, obiceiurile
legate de somn schimbări permanente ale stării generale, continenţa, caşexia, dispneea

Factori ce ţin de tratament: efectele secundare ale medicaţiei (graţă, vărsături, diaree,
pierdere/ scădere în greutate, modificarea gustului, etc.), modificări ale capacităţii fizice
(alterarea gradului de energie sau schimbarea obieceiurilor ce ţin de somn)

Factori ce ţin de îngrijire: numărul îngrijitorilor şi consecvenţa acestora, implicarea şi

disponibilitatea echipei primare de îngrijire (medic, asistentă medicală)

IMOBILIZARE LA PAT

Compresie medulară

Apare când cancerul apasă pe măduva spinării.

Primul semn este durerea de spate la nivelul tumorii, care poate fi simţită ca o bandă în jurul
corpului şi poate iradia în membrele inferioare.

Ambele membre inferioare devin instabile şi apare chiar lipsa simţurilor.

Poate produce schimbări în funcţionarea vezicii şi a intestinelor, retenţie sau incontinenţă

Suspiciunea de compresie medulară trebuie tratata ca urgenţă de medicina paliativă şi se

administrează doze mari de steroizi, chiar din momentul apariţiei simptomelor.

Aceasta ajută la păstrarea funcţiei membrelor inferioare, până când se poate aplica tratamentul
ex: radioterapie, sau pentru a îmbunătăţi calitatea vieţii pentru o perioadă de timp limitată:
dexametazona 16mg 1/zi

Îngrijire

Dacă pacientul nu se poate mobiliza, riscă să apară escarele.

Preveniţi apariţia zonelor cu escare,printr-o îngrijire corespunzătoare.

Membrele care nu sunt folosite devin rigide şi dezvoltă contracturi:

Încurajaţi pacienţii să se mobilizeze pe cât posibil, ajutându-i să-şi schimbe frecvent

poziţia

30
 Dacă pacientul este imobilizat, efectuaţi exerciţii de mobilizare pasivă, de cel puţin 2
ori/zi. Îndoiţi cu blândeţe încheieturile, apoi îdreptaţi umerii, coatele, încheieturile, genunchii,
soldurile şi gâtul.

Protejaţi încheietura sprijinind încheietura atunci când mobilizaţi

Masaţi membrele, spatele şi gâtul pacientului, dacă el doreşte

Prescriere Analgezia poate ajuta la îmbunătăţirea mobilizării Adjuvante pentru

spasmul muscular

CONCLUZII / REZUMAT

Evaluarea completă a problemelor pacientului este sarcina asistentului medical.

Problemele la nivelul tegumentelor şi mucoaselor la pacienţii din îngrijire paliativă

sunt numeroase.

Ele crează dificultăţi majore pacientului şi familiei.

Există soluţii complexe pentru rezolvarea acestora cel puţin în sensul obţinerii
confortului maxim pentru pacient.

Intervenţiile nefarmacologice aparţin rolului propriu al asistentului, sunt

responsabilitatea acestuia pentru iniţierea şi implementarea lor.

Cunoaştere metodelor farmacologice implică asistentul medical în evaluare continuă a

simptomelor pacientului, în educaţia sanitară a acestuia cu privire la tratamentul prescris şi
contribuie la câştigarea încrederii pacientului şi familiei în echipa de îngrijire.

31