RESUSCITAREA CARDIO-RESPIRATORIE - ghid de studiu Cuprins: Ce trebuie s tii Generaliti Etapele RCR Algoritmul RCR Diagnosticul stopului cardio-respirator

Dezobstrucia cilor aeriene superioare Ventilaia artificial Masajul cardiac extern Tratamentul medicamentos n RCR Defibrilarea Rezultatul RCR Exemple de ntrebri pentru examen Ce trebuie s tii: -s definiti resuscitarea -s definii stopul cardio-respirator -s definii moartea biologic -s enumerai situaiile n care rezistena celular la anoxie e prelungit -s enumerai situaiile n care rezistena celular la anoxie e scurtat -s exemplificai cteva cauze de oprire cardiac -s enumerai etapele resuscitrii i s precizai scopul fiecrei etape -s precizai semnificaia fiecrei litere (ABCDEF) din algoritmul resuscitrii -s precizai condiiile care trebuie ndeplinite n resuscitare pentru ca resuscitarea s asigure pornirea cordului fr sechele neurologice -s precizati ce trebuie s fac salvatorul n condiiile unui stop cardio-respirator -s enumerai semnele clinice ale stopului cardio-respirator -s precizai semnele minime necesare pentru diagnosticul stopului cardio-respirator -s enumerai manevrele neaparative de dezobstrucie a cii aeriene superioare -s enumerai manevrele aparative de dezobstrucie a cii aeriene superioare -s enumerai metodele de ventilaie artificial -s definii i s descriei masajul cardiac extern -s enumerai criteriile dup care se apreciaz eficiena resuscitrii -s enumerai medicamentele care se folosesc n cursul resuscitrii, efectele i dozele acestor medicamente -s enumrai cile de administrare a medicamentelor n resuscitare -s explicai ce este defibrilarea -s enumerai situaiile n care este indicat defibrilarea -s enumerai tipurile de oprire cardiac; s explicati mecanismul fiziopatologic al fiecrui tip de oprire cardiac -s enumerati rezultatele posibile ale manevrelor de resuscitare

Generaliti Resuscitarea cardio-respiratorie (RCR) = ansamblul de msuri care se aplic pacientului aflat n stare de moarte clinic n scopul relurii funciilor circulatorie i respiratorie. Moartea clinic este starea fiziopatologic caracterizat prin oprirea activitii cardiace i a activitii respiratorii (stopul cardio-respirator); este o etap scurt n care nu sunt prezente (nc) leziuni ireversibile ale celulelor. Moartea biologic apare dup etapa scurt a morii clinice i se caracterizeaz prin leziuni ireversibile la nivelul creierului i altor organe. Apariia chirurgiei de transplant a impus un nou concept moartea cerebral care semnific existena leziunilor ireversibile cerebrale, cu pstrarea funciilor vitale (circulaia, respiraia). Rezistena celular la anoxia instalat consecutiv opririi activitii cordului i a respiraiei variaz n funcie de tipul celulelor. Astfel primele celule afectate de anoxie sunt neuronii, care sufer necrobioza dup 3-5 minute de ischemie. Acest interval condiioneaz iniierea msurilor de resuscitare. Exist totui situaii n care resuscitarea poate fi iniiat i dup un interval mai lung fr a surveni sechele neurologice ireversibile; de exemplu: -pacientul n stare de hipotermie (temperatura central =19-24C) -cnd stopul cardiac a survenit dup administrarea unor medicamente care scad metabolismul celular (i implicit nevoile de oxigen) barbiturice -copilul sub 1 an ns n situaiile n care stopul cardiac este secundar stopului respirator (oprirea inimii survine dup oprirea respiraiei) de ex. n cazul unui necat - intervalul de timp n care trebuie iniiat resuscitarea este scurtat la 2-3 minute. Orpirea cardiac poate fi primar (cauzat de o afeciune cardiac) sau secundar (consecutiv unei afeciuni extracardiace). Cauzele opririi cardiace primare pot fi: -infarctul miocardic acut -tulburri grave de ritm cardiac -reflexe vago-vagale -electrocutare . a. Cauzele opririi cardiace secundare: -stopul respirator (oprirea respiraiei) -embolie pulmonar -oc anafilactic -dezechilibre metabolice severe . a. RCR cuprinde trei etape: -etapa suportului vital bazal (basic life support) -are ca scop asigurarea unui minim de oxigenare a creierului pentru a nu se produce leziuni ireversibile ale acestuia (decorticare, decerebrare) -etapa suportului vital avansat (advanced life support) -are ca scop reluarea activitii cardiace i a respiraiei -etapa suportului vital prelungit (prolonged life support) -are ca scop meninerea funciilor vitale, corectarea dezechilibrelor metabolice i

resuscitarea cerebral Algoritmul RCR cuprinde urmtoarele msuri: A.dezobstrucia cii respiratorii superioare (Airway control) B.respiraia (ventilaia) artificial (Breath) C.masajul cardiac extern n vederea asigurrii circulaiei artificiale (Circulation) D.administrarea de substane medicamentoase (Drugs) E.defibrilarea electric (Electricity) F.perfuzii intravenoase (Fluids) Punctele A-B-C constituie suportul vital bazal, iar D-E-F suportul vital avansat. Dac se reuete pornirea cordului i a respiraiei urmeaz etapa suportului vital prelungit (terapia intensiv) care cuprinde: -monitorizarea funciilor vitale -controlul respiraiei i a hemodinamicii -reechilibrare hidroelectrolitic i acido-bazic -combaterea edemului cerebral Pentru a avea ansa resuscitrii cardio-vasculare fr sechele neurologice este necesar ca: -s se iniieze suportul vital bazal n primele 4 minute de la oprirea cordului (pentru a asigura oxigenarea creierului) -s se iniieze suportul vital avansat n primele 8-10 minute de la oprirea cordului -SVB nu poate asigura dect minimul de oxigen necesar pentru metabolismul neuronal; o oxigenare cerebral optim poate fi asigurat numai de activitatea cardiac spontan Din necesitatea instituirii ct mai rapide a suportului vital avansat deriv necesitatea ca persoana care a recunoscut stopul cardio-respirator s solicite ajutor calificat (capabil s instituie msurile SVA) chiar nainte de a ncepe suportul vital bazal. Deci salvatorul trebuie s: -s recunoasc stopul cardio-respirator (adic s stabileasc diagnosticul stopului cardiorespirator) -s solicite ajutor pentru resuscitare -s nceap resuscitarea prin suportul vital bazal Diagnosticul stopului cardio-respirator Stopul cardio-respirator are 5 semne definitorii: 1) absena pulsului central -pulsul central e definit ca pulsul la arterele mari (artera carotid i artera femural) -pulsul central traduce oprirea cordului (dispare sincron cu oprirea inimii) 2) absena strii de cunotin -starea de incotien apare dup cca. 15 secunde de la oprirea inimii 3) absen respiraiilor -respiraiile dispar la cca 30 de secunde dup oprirea cardiac (n aceste 30 sec. victima mai poate avea cteva respiraii agonice) 4) paloarea sau cianoza cutanat 5) midriaza paralitic

-ultimele 2 semne se instaleaz la cca. 60 de secunde de la oprirea cordului A atepta toate aceste 5 semne pentru stabilirea diagnosticului de stop cardiorespirator ar nsemna s risipim 60 de secunde din cele 4 minute pe care (ca salvator) le avem la dispoziie pentru nceperea suportului vital bazal. De aceea pentru diagnosticul stopului cardiac sunt suficiente primele 2 semne n ordine cronologic: pacient incontient fr puls la arterele mari. Nu e necesar auscultaia inimii sau msurarea tensiunii arteriale, deoarece nu aduc date n plus pentru diagnostic, ci doar irosesc secunde preioase. Dezobstrucia cilor aeriene superioare (A) Manevrele de dezobstrucie a cilor aeriene superioare pot fi neaparative i aparative. Manevrele neaparative sunt: -hiperextensia capului -prin care se realizeaz indeprtarea bazei limbii de peretele faringian posterior -manevra Esmarch -hiperextensia capului i subluxaia anterioar a mandibulei -manevra Safar -hiperextensia capului, subluxaia anterioar a mandibulei i ntredeschiderea gurii Manevrele aparative de dezobstrucie a cilor respiratorii superioare sunt: -aspirarea secreiilor din cile aeriene superioare -introducerea sondei oro-faringiene Guedel -intubaia oro-traheal Ventilaia artificial (B) Se poate face prin metode neaparative i prin metode aparative. Metodele neaparative sunt -respiraia gur la nas -repiraia gur la gur Respiraia artificial cu mijloace aparative se poate face cu: -masc i balon (aparatul AMBU) -ventilaie cu balon cuplat la sonda oro-traheal Masajul cardiac extern (C) -const n compresiuni ritmice asupra treimii inferioare a sternului -compresiunile se fac cu podul palmei, vertical astfel nct s realizeze o deplasarea a sternului de 4-5 cm -nainte de nceperea compresiunilor se aplic o lovitur n regiunea precordial -frecvena optim a compresiunilor = 80-100/min -masajul cardiac corect efectuat asigur un flux sanguin la nivel cerebral de 20-30% din fluxul normal, ceea ce asigur o oxigenare la limita viabilitii neuronilor corticali Ventilaia artificial trebuie s fie coordonat cu masajul cardiac extern; astfel dac ambele manevre sunt efectuate de acelai salvator alternana ntre compresiuni

toracice i ventilaii este de 15:2, iar dac cele 2 manopere sunt efectuate de 2 salvatori raportul compresiuni toracice : ventilaii (insuflaii) este de 5:1. Eficiena msurilor de resuscitare descrise mai sus se apreciaz prin: -reducerea midriazei -recolorarea tegumentelor -palparea pulsului sincron cu compresiunile toracice Lovitura precordial este o manevr care precede nceperea masajului cardiac extern; const ntr-o lovitur cu pumnul pe mijlocul sternului; uneori stimularea mecanic a inimii prin aceast lovitur e urmat de iniierea unei contracii miocardice. Tratamentul medicamentos n RCR (D) n RCR sunt utile urmtoarele substane medicamentoase: -adrenalina -este medicamentul de elecie -doza optim: 1 mg intravenos; se poate repeta la 3-5 minute; dac nu e disponibil calea intravenoas, dar pacientul este intubat se poate administra n doz dubl, diluat n ser fiziologic, pe sonda oro-traheal -xilina -faciliteaz defibrilarea cordului i dup defibrilare previne apariia unei noi fibrilaii ventriculare -atropina -0,5-1 mg intravenos Cile de administrare a medicamentelor: -calea intravenoas - este calea de elecie -calea endotraheal - n cazul n care nu e disponibil calea intravenoas; dozele sunt duble -calea intracardiac - excepional se face injecia intracardiac cu adrenalin Defibrilarea cardiac (E) Fibrilaia ventricular = modalitatea de oprire a cordului n 80% din cazuri; la aceti pacieni defibrilarea precoce este cea mai importanta component a resuscitrii. Defibrilarea const n aplicarea unui oc electric care aduce toi centrii stimulatori miocardici la acelai potenial electric, ceea ce permite preluarea activitii electrice a miocardului de ctre un singur focar dominant. Aplicarea ocului electric (defibrilarea) este indicat n urmtoarele situaii: -pacient nemonitorizat (la care nu cunoatem tipul opririi cardiace) -pacient monitorizat la care traseul ECG arat -fibrilaie ventricular -tahicardie ventricular fr puls Monitorizarea ECG poate arta 3 tipuri de oprire a cordului: -asistolia (cordul nu are nici activitate electric - linie izoelectric, nici activitate mecanic)

-fibrilaia ventricular (activitatea electric a inimii este haotic -multiple focare de excitaie, iar activitatea contractil a miocardului este ineficient) -disociaia electromecanic (traseul ECG arat o activitate electric cvasinormal, dar aceasta nu e nsoit de o activitate mecanic a miocardului) RCR are n funcie de de tipul de oprire a inimii unele particulariti. Rezultatul RCR poate fi: -reluarea activitii cardiace respiratorii -pacientul nu redevine contient dect dup un tratament energic de combatere a edemului cerebral i a acidozei metabolice -resucitarea e continuat cu suportul vital prelungit -nereluarea activitii cardiace -n acest caz se declar decesul dup 30 de minute de RCR Sheme recapitulative: Evaluarea initiala diagnosticul stopului cardio-respirator:
DA Constient NU bilant lezional

Coma sau stop cardiorespirator prezent pulsul central absent stop cardiac resuscitare coma bilant lezional sustinerea functiilor vitale

Suportul vital bazal:

pacient inconstient fara puls la carotida = STOP CARDIAC

solicitati AJUTOR CALIFICAT!

112

instituiti SUPORTUL VITAL BAZAL! =A-B-C =

A: PERMEABILITATEA CAII AERIENE - hiperextensia gatului +/- subluxatia mandibulei +/- intredeschiderea gurii - intubatia oro-traheala (imediat ce e posibil)

B: RESPIRATIA - respiratie gura la gura -respiratie gura la nas -ventilatie cu balon si masca / sonda oro-traheala (imediat ce e posibil)

C: CIRCULATIA

lovitura precordiala (o singura data!)

verificati pulsul central!

puls central prezent = activitatea cardiaca reluata

pulsul central absent

- continuati suportul ventilator - verificati in continuare pulsul

- masaj cardiac extern

raportul compresiuni : insuflatii = 5 : 1 sau 15 : 2 eficienta suportului vital bazal: - reducerea midriazei - recolorarea tegumentului - palparea pulsului sincron cu compresiunile toracice

Suportul vital avansat:

stop cardio-respirator ABC

defibrilare 260 J verificati pulsul

puls prezent = activitate cardiaca reluata

puls absent

suport vital prelungit

- ABC - acces venos - intubatie oro-traheala - monitorizare ECG

disociatie electromecanica

fibrilatie ventriculara

asistolie

sigur asistolie? tratamentul rapid al cauzei: -hipovolemie -pneumotorace -tamponada cardiaca -embolie pulmonara -supradozaj de medicamente -intoxicatii -hipotermie -tulburari electrolitice defibrilare 200 J defibrilare 200 J defibrilare 360 J adrenalina 1 mg iv adrenalina 1 mg iv 10 secvente compresiuni - insuflatii (5 : 1) 10 secvente compresiuni - insuflatii (5 : 1) FV cu unde mici asistolie

adrenalina 1 mg iv

defibrilare 360 J 10 secvente compresiuni - insuflatii (5 : 1) defibrilare 360 J defibrilare 360 J

atropina 3 mg iv o singura data

activitate electrica ?

DA

Nu

Exemple de ntrebri pentru examen: Masajul cardiac extern A. asigura 20-30% din fluxul sanguin normal B. este mai eficient decat masajul cardiac intern C. se incepe la primele semne de instabilitate hemodinamica D. consta in compresiuni toracice ritmice in treimea inferioara a sternului E. asigura reluarea activitatii cardiace R: AD Medicamentul de elecie n resuscitarea cardiac este: A. xilina B. lidocaina C. adrenalina D. atropina E. bicarbonatul de sodiu R: C La un pacient inconstient cautarea pulsului se face la: A. artera poplitee B. artera radial C. artera ulnar D. artera carotid E. orice arter accesibil palprii R: D