URGENTE ALE APARATULUI CARDIO-VASCULAR

Oprirea cardio-respiratorie; resuscitarea cardio-respiratorie

Date generale
Oprirea cardio-respiratorie (OCR) se defineşte ca incetarea activitatii mecanice a
cordului si activitatii respiratorii si poate fi produsa de doua categorii mari de cauze:
1. Stările terminale ale unor boli cu evoluţie ireversibila, cum ar fi:
insuficienta pulmonara cronica
 ciroza hepatica
neoplaziile cu diverse localizari
 stările septice
2. Accidentele acute determinate de cauze cardiace si extracardiace aparute in evoluţia unor
boli controlabile pe un teren cu rezerve funcţionale suficiente.
In funcţie de rapiditatea si momentul intervenţiei terapeutice, sansele de recuperare fara
sechele neurologice diminueaza progresiv. Atat pentru funcţia sisteimului nervos cat si pentru a
celorlalte organe au fost descrise perioade de timp specifice, caracterizate prin apariţia progesiva
a defectelor funcţionale, perioade denumite timpi de resuscitare).
 Intervalul alezional - timpul scurs de la debutul accidentului de OCR pana la apariţia
primelor tulburări si simptome. Acest interval defineşte durata metabolismului energetic aerob.
 Intervalul lezional - durata de timp ce se scurge de la apariţia primelor simptome a
funcţiei organului respectiv.
 Timpul de resuscitare - durata de timp de la instalarea ischemiei sau asfixiei la apariţia
leziunilor, ireversibile.
S-a descris un timp de resuscitare a intregului organism si altul al fiecărui tesut sau organ.
Timpul de resuscitare global este de 3-6minute, TR cerebral este de 8-10 minute. TR al retinei
este de 120minute, al ficatului de 20-30 minute, al rinichiului de 3ore.
 Timpul de recuperare - timpul scurs de la incetarea cauzei care a indus oprirea cardio-
respiratorie si pana la recuperarea integrala a funcţiilor centrale ale organismului.

Diagnostic clinic si paraclinic

Oprirea cardio-respiratorie poate fi precedata de semne clinice si EKG premonitorii:
 aritmii cardiace
 scaderea progresiva a TA
 cianoza extremitatilor
 instalarea stării de soc
OCR determina simptome si semne caracteristice:
pierderea stării de conştienta
 oprirea respiraţiei
paloare urmata de cianoza si răcire a tegumentelor
 dispariţia pulsului la arterele mari
 TA nula
 absenta zgomotelor cardiace
 midriaza
Modificările EKG care prevestesc OCR:
 rarirea brusca a frecventei cardiace
tulburări de ritm
 alungirea intervalului PR si a intervalului QT
 inversări de unde T si decalari de segmente ST
Consta in instituirea imediata cu maxima urgenta a masurilor de resuscitare cardio-
respiratorie(RCR).
Condiţiile patologige care impun masuri de resuscitare cardio- respiratorii:
I. Boli si sindroame cardiovasculare:
 Stopul cardiac, indiferent de cauze
Deteriorarea grava si simultana a circulaţiei si respiraţiei
 Fibrilatia ventriculara
Accidente acute determinate de cauze cardiace
 Stările de soc
II. Boli şi sindroame respiratorii:
 Stopul respirator, indiferent de cauze
 Insuficienta respiratorie acuta, indiferent de cauze
 Embolie pulmonara masiva
 Pneumonii bacteriene acute hipertoxice
 Atelectazia pulmonara masiva
III. Boli neurologice:
 Meningite acute
Encefalite acute
Hematom subdural spontan
Accidente vasculare cerebrale hemoragice
Accidente ischemice
RCR se executa intr-o secvenţa precisa, fiind grupate in 3 faze si ordonate dupa literele
alfabetului, corespunzătoare cuvintelor din limba engleza ce defineşte acţiunile alese de
"American Heart Association":
A. (Air way=cale respiratorie): asigurarea permeabilitatii cailor aeriene
B. (Breathe-respiratie): asigurarea ventilaţiei plamanilor
C. (Circulation-circulatie): asigurarea circulaţiei sângelui prin metode de compresie
toracica
D. D.(Drugs=medicatie): aplicarea medicatiei de pornire a cordului, de susţinere a
contractilitatii miocardice, de combatere a acidozei metabolice, a tulburărilor de
ritm si de conducere
E. (Electrocardiography=EKG): efectuarea EKG pentru precizarea formei de oprire
cardiaca
F. (Fibrilation treatment=terapia fibrilatiei ventriculare): aplicarea defibrilarii sau
stimulării electrice dupa caz
G. (Gauging=evaluarea, masurarea): aprecierea stării bolnavului, precizarea cauzei
declanşatoare a OCR, stabilirea oportunitatii continuării RCR.
H. (Human mentation-activitate nervoasa superioara umana): resuscitarea sistemului
nervos central.
I. (Intensive care=terapie intensiva): masuri de terapie intensiva pentru consolidarea
efectului pozitiv al resuscitării bolnavului.
 Masurile terapeutice enumerate de la A la I sunt grupate in 3 faze:
I. cuprinde masuri elementare de RCR si anume: A,B,C.
II. cuprinde masurile avansate de RCR si anume: D,E,F.
III. masuri de suport vital instituite in perioada postresuscitara G,H,I.

A. Asigurarea libertatii cailor aeriene

Masurile terapeutice urgente pentru asigurarea libertatii cailor aeriene sunt:

1. Aşezarea bolnavului in decubit dorsal
2. Extensia capului
3. Curatirea digitala a cavitatii buco-faringiene
4. Deschiderea gurii si ridicarea mandibulei
5. Aspiraţia orofaringiana sau nasofaringiana a secreţiilor lichidelor sau conţinutului gastric
refulat
6. Introducerea unor dispozitive orotraheal sau nazotraheal (piesa bucodentara, pipa
Gueddel, piesa Safar)
7. Introducerea unor dispozitive care asigura o buna etan sare si evita concomitent
regurgitarea gastrica(obturatorul esofagian cu cale respiratorie sau tubul gastro-esofagian
cu cale aerifera)
8. Intubatie orotraheala sau nazotraheala
Este de reţinut ca intubatia orotraheala sau nazotraheala este cea mai buna metoda de
asigurare a libertăţii cailor aeriene si a insuflatiei pulmonare. In plus manevra permite
aspiraţia.
In ceea ce priveste traheotomia opinia generala este impotriva efectuării acesteia in
urgenta. Intubatia traheala nu este indispensabila, resuscitarea putandu-se executa si la
bolnavii neintubati. In anumite situatii bronhoscopia se impune ca metoda speciala pentru
efectuarea dezobstructiei. In revarsatele lichidiene foarte mari, decomprimarea plamanilor
prin drenaj pleural constituie o masura terapeutica indispensabila.

B. Respiraţia artificiala

Se efectueaza prin insuflarea unui volum de aer, sau aer imbogatit cu oxigen in
plamanii bolnavului.
Ventilaţia bolnavului de către resuscitator se executa prin metoda „gura la gura" sau
"gura la nas". Pentru respiraţia "gura la gura" se apuca cu mana stanga mandibula
bolnavului, mentinandu-se gura deschisa cu ajutorul policelui. Gura resuscitatorului se aplica
pe gura bolnavului, iar obrazul drept al resuscitatorului obstrueaza narinele bolnavului,
realizand etansarea caii de insuflatie.
Pentru respiraţia "gura la nas" mandibula bolnavului este mentinuta cu palma mâinii
resuscitatorului, gura acestuia aplicandu- se pe nasul bolnavului, iar obrazul acoperind gura
bolnavului.
Respiraţia artificiala se completeaza cu masajul cardiac extern, resuscitarea
cardiorespiratorie putând fi efectuata de una sau doua persoane.
 Dintre dispozitivele speciale, simple si uşor de manipulat pentru ventilaţia
bolnavului, cel mai des folosit in practica este balonul Ruben. In condiţii de dotare
corespunzătoare, ventilatia se executa cu diferite aparate de ventilaţie artificiala.

C. Resuscitarea circulatorie
Oprirea activitatii de pompa a inimii produce implicit oprirea circulaţiei sangelui in
sistemul vascular. Reluarea circulaţiei se poate face prin pomparea manuala a cordului cu
ajutorul manevrelor de masaj cardiac extern.
Manevrele necesare masajului cardiac extern:
1. Aşezarea bolnavului in decubit dorsal cu toracele pe un plan dur.
2. Aplicarea podului unei palme a resuscitatorului la baza sternului, cealalta mana fiind
aplicata peste prima.
3. Efectuarea de compresiuni toracice prin aplicarea greutatii corporale cu producerea unei
depresiuni sternale de 3-5em.
4. Efectuarea a 3 insuflaţii pulmonare, urmata de 15 compresiuni toracice cu un ritm de 80
compresiuni pe minut, cand exista un singur resuscitator.
5. Efectuarea unei insuflaţii pulmonare, urmata de 5 compresiuni toracice cu un ritm de 60
compresiuni/minut cand exista 2 resuscitatori.

Refacerea-rapida a activitatii cardiace se poate obţine numai in primele l0 secunde, dupa

oprirea cordului. Una din recomandările clasice pentru pornirea cordului este lovitura de pumn
aplicata presternal. Manevra se bazeaza pe faptul ca exerciţiile mecanice ale cordului produc
stimuli ce propaga si pot fi urmaţi de contractii eficiente in unele cazuri de asistolie sau
bradicardie intensa.
Accidentele si incidentele masajului cardiac extern:
1. Fracturi costale
2. Disfunctii ale articulaţiilor condrocostale
3. Pneumotorax
4. Hemotorax
5. Rupturi traheale
6. Aspiraţia conţinutului gastric
7. Ruptura de ficat
8. Embolii pulmonare
9. Echimoze si rupturi ale inimii

D. Medicatia
Medicamentele necesare in timpul RCR sunt:
- adrenalina
- atropina
- bicarbonatul de sodiu
Medicamentele folosite dupa RCR sunt:
- caţecolaminele
- sărurile de calciu
- antiaritmicile
- soluţiile volemice
 Adrenalina
Este primul medicament ce trebuie administrat in oprirea cardiorespiratorie chiar inaintea
stabilirii diagnosticului electrocardiografic. Efectele acesteia sunt datorate acţiunii alfa
stimulante periferice. Efectele stimulatoare cardiace ale adrenalinei pot deveni esenţiale in
momentul restabilirii circulaţiei prin creşterea contractilitatii miocardice si a debitului cardiac,
provocate de acest medicament. Se poate administra:
1. intracardiac
2. intravenos pe cateter plasat in sistemul cav superior
3. pe sonda de intubatie traheala
Calea preferenţiala de administrare este cea IV in doza de 0,5mg repetat la fiecare 5
minute. O alternativa o constituie administrarea unei doze duble dizolvata in lOml ser fiziologic
pe sonda de intubatie traheala. Administrarea intracardiaca comporta unele riscuri (leziuni
miocardice sau coronariene) de aceea trebuie evitata.
Atropină
Este recomandata cu prioritate in oprirea cardiaca prin asistolie, deoarece majoritatea
cazurilor de OCR care sunt resuscitabile au drept cauza o stimulare parasimpatica excesiva, se
administreaza in boius 0,4-1 mg (pana la 2mg) IV sau pe sonda traheala.
Bicarbonatul de sodiu
In OCR, acidoza metabolica datorata acumularii acidului lactic in condiţiile de hipoxie
celulara produce scaderea contractilitatii miocardului si a pragului de fibrilatie ventriculara. In
practica se foloseste soluţia 8,4%, l ml=l mEq. Doza=0,5ml/kg corp IV la fiecare lOminute.
Este de retinut ca bicarbonatul de sodiu singur nu are efecte asupra restabilirii activitatii
cardiace, dar administrarea lui este indispensabila in timpul RCR; deoarece combate acidoza si
faciliteaza acţiunea adrenalinei care este inactiva in condiţii de acidoza severa.
Catecolaminele si sărurile de calciu
Daca dupa RCR persista depresiunea miocardului, se recomanda administrarea continua
de: - dopamina (2,5-10g/kgc/minut)
- dobutamina sau noradrenalina (2-4g/minut).
In acelaşi scop se pot administra ioni de calciu sub forma de clorura ce calciu sau
gluconat de calciu (200-400mg).
Antiaritmicele
Se administreaza de rutina dupa un episod de fibrilatie ventriculara.
Se folosesc:
- xilina
- amiodarona
- tosylatul de bretilium
- lidocaina 1% (50-100mg IV, in bolus)
doza totala 300mg in perfuzie IV 2-4 mg/minut.
- propranololul lmg IV/ 70kg corp- doza totala 4mg.
In caz de bradicardie atropina (0,4-l mg IV) sau izoproterenol in bolus 20-30 mg urmat
de perfuzie IV ( 2-20mg/minut din soluţia l mg/250ml.)

Soluţii volemice macromoleculare

In scopul menţinerii unui volum sangvin circulant efectiv suficient se administreaza in
perfuzie IV: - dextran 70
- gelatina
 - hidroxietilamidon.

E. Electrocardiograma
Dupa incetarea manevrelor de RCR se efectueaza un traseu EKG cat ce repede posibil in
scopul diagnosticului exact al mecanismului opririi circulatiei.

Aparatura moderna de monitorizare si defibrilare permite cuplarea bolnavului la monitor

atat prin cablul cu electrozi clasici cat si prin intermediul electrozilor de defibrilare, ceea ce evita
pierderea de timp.

F. Tratamentul fibrilatiei ventriculare

O data instalata fibrilatia ventriculara poate fi ireversibila spontan, singura posibilitate de
refacere a ritmului cardiac normal fiind reprezentata de defibrilarea electrica prin socul electric
extern.
Daca primul soc nu este urmat de reluarea ritmului sinusal, energia electrica folosita
pentru defibrilator este crescută treptat pana la 300-400Ws.
Complicaţiile cardioversiei electrice sunt rare si de obicei minore, constând in aritmii
diverse si pasagere, indeosebi extrasistole atriale si bradicardii sinusale.
La bolnavii vârstnici sau tarati se poate instala rareori asistolia electrica sau disociaţia
electro-mecanica ambele fiind rezistente la tratamentul medicamentos si avand o letalitate
ridicata. In aprox. 4% se produc scăderi ale TA. Colapsul vascular periferic este foarte rar si
răspunde bine la tratamentul convenţional. In perioada de dupa conversie, bolnavii trebuie
supravegheaţi clinic si EKG, urmărind pe monitor ritmul cardiac, determinând presiunea
arteriala si testând starea de conştienta. Bolnavii raman intr-o stare de somnolenta 30 minute,
revenirea completa survenind in peste 90% din cazuri.

G. Evaluarea clinica si paraclinica a bolnavului

Dupa 10-15 minute de la reluarea activitatii inimii se trece la evaluarea stării clinice prin
examinarea plamanilor, a SNC si a viscerelor abdominale.
Concomitent se iau masuri de supraveghere a diurezei prin sondaj vezical, se efectueaza
o radiografie toracica, se asigura o monitorizare EKG si se recolteaza sânge pentru principalele
probe de laborator necesare cazului in speţa.

H. Susţinerea activitatii nervoase superioare

In toate situatiile in care se apreciaza oportunitatea resuscitării cerebrale si susţinerea
activitatii nervoase superioare se iau urmatoarele masuri:
1. Urmărirea presiunii arteriale medii
2. Normalizarea volumului sangvin circulant efectiv
3. Administrarea de barbiturice in scopul reducerii sau prevenirii convulsiilor si pentru
protectia neuronala.
4. Administrarea de medicamente miorelaxante in scopul "imobilizării" bolnavului care
trebuie ventilat sau are convulsii.
5. Administrarea de corticoizi in scopul combaterii edemului cerebral si stabilizării
membranelor lizozomale.
6. Terapia osmotica a edemului cerebral cu manitol in doza de 0,5-1 g/kg si/sau furosemid
in doza de 80-160 mg/24h.
 7. Oxigenoterapie cu menţinerea PaO2 peste 100 Torr.
8. Controlul EAB
9. Menţinerea Ht intre 20-35 %.
10. Administrarea de Piracetam 6-l0g/zi IV, vitamine din grupul B,C.
11. Normalizarea homeostaziei umorale si sangvine. Monitorizarea EKG si analiza LCR.

Edemul pulmonar acut

Definiţie:este un sindrom caracterizat printr-un exces de apă, săruri şi proteine în spaţiul

extravascular al parenchimului pulmonar,exces provocat de creşterea presiunii hidrostatice din
capilarele pulmonare, de creşterea permeabilităţii membranei alveolo-capilare.
Forma cea mai frecventă a edemului pulmonar acut întîlnită în practica clinică este
edemul pulmonar acut cardiogen, provocat de cauze cardiace (De Mots şi colab.,1978).
Forme etiologice:
A.EPA hemodinamic -este clasicul edem ai cardiacilor. Se produce prin creşterea
presiunii capilare pulmonare (PCP) peste 30 mmHg, fără lezarea anatomică a peretelui alveolelor
capilare.
EPA hemodinamic se întîlneşte în:
- cardiopatii hipertensive;
- cardiopatii valvulare (stenoză mitrală, insuficienţă şi stenoză aortică,
insuficienţă mitrală);
- cardiopatii ischemice (infarct miocardic).
B. EPA lezional (este consecutiv lezării pe cale aeriană sau sanguină a structurilor
anatomice ale filtrului alveolar şi capilar.

Condiţii etiologice:
- edemele toxice: gaze sufocante, ingestia de benzină, intoxicaţia cu monoxid de carbon,
heroina, intoxicaţia cu organofosforice;
- bronhoalveolila de. deglutiţie;
- embolia grăsoasă posttraumatică (după fractura oaselor lungi);
- edemele pulmonare acute infecţioase (de obicei în infecţii cu bacili gram negativi;
- edemul pulmonar al înecaţilor, de altitudine şi cel din embolia pulmonară;
C. EPA. prin mecanism mixt - cele două mecanisme, hemodinamic şi lezional, pot
fi adesea intricate.
Printre edemele pulmonare acute cu mecanism mixt se numără:
-EPA iatrogen de supraîncărcare;
-EPA uremic;
- Plămînul de şoc (noţiune controversată) - se datorează lezării membranei alveolo-
capilare prin diferite substanţe eliberate în cursul şocului, la care se adaugă acţiunea nocivă a
diverselor tratamente asupra aceleiaşi membrane;
- Edemul de cauză neurologică.
EPA cardiogen

Diagnosticul pozitiv în EPA cardiogen

-este mai frecvent după vîrsta de 40 ani;
 -se instalează de cele mai multe ori în cursul nopţii;
-bolnavul prezintă:
● dispnee intensă, severă, ortopnee
● tuse seacă apoi cu expectoraţie spumoasă, rozată;
● anxietate extremă;
● respiraţia este polipneică şi zgomotoasă;
● paloare şi transpiraţie obiectiv bolnavul prezintă:
● raluri subcrepitante care urcă progresiv de la baze spre vîrfuri;
● jugulare turgescente;
● zgomot de galop;
● TA poate fi crescută, normală sau scăzută;
● cianoză

EKG - poate fi utilă în cazurile neclare, arătînd de exemplu un infarct miocardic acut
sau semne de insuficienţă ventriculară stîngă.
Examenul radiologie evidenţiază:
● opacităţi floconoase dense, situate perihilar, de obicei bilaterale, simetrice "în aripi de
fluture";
● edemul interstiţial - apariţia liniilor Kerley de tip A,B şi C;
● cardiomegalie - un cord de dimensiuni normale infirmă diagnosticul de EPA
cardiogen.

Diagnosticul pozitiv, se bazează pe:

 prezenta tahipneei cu ortopnee, expectoraţie rozată, spumoasă;
 coexistenţa unei cardiopatii hipertensive, valvulare sau ischemice capabile
să ducă la hipertensiune brutală în circulaţia pulmonară;
 radiologie „- aspect floconos "în fluture", caracteristic şi prezenţa
cardiomegaliei.
Diagnostic diferenţial:
a) criza de astm bronşic şi starea de rău asmatic
E PA Criza de astm bronşic
- dispnee predominant inspiratorie - expirul este totdeauna prelungit
-wheesingul este prezent atît în - wheesingul este mai intens în expir
inspir cît şi în expir
- la percuţie - submatitate - la percuţie - hipersonoritate
-auscultaţia - raluri subcrepitante - la auscultaţie - raluri sibilante şi ronflante

b) bronhopneumopatie cronică obstructivă puseu acut (pe examenul clinic, EKG şi

radiologie);

Tratament:
1). Tratament simptomatic:
-oxigen,pe sondă nasofaringiană: 6-8l/minut umidificat prin barbotaj în 2/3 apă şi 1/3
alcool
-aspiraţebronşică,la nevoe;
- aerosoli antispumă;
 -intubaţie cu aspiraţie şi respiraţie artificială;
-respiraţie asistată - cand există două din semnele următoare:
-tulburări de conştiinţă;
-răcirea extremităţilor, paloare, transpiraţii;
-scăderea TA sub 80 mHg
-existenţa unor anomalii grave ale gazelor sanguine: Sa02 sub
50%,PaC02 peste 50 mmHg, ph sub 7,30, RA sub 18-20 mEql.

2). Tratament etiologic:

In EPA hemodinamic, tratamentul se va face în funcţie de valorile TA.
a) EPA cu TA normală sau crescută;
-poziţie şezandă (scade întoarcerea venoasă);
-oxigen, pe mască sau sondă;
-nitroglicerină: 2 pufuri sublingual apoi în perfuzie iv 1 fiolă de 50 mg dizolvată în 50 ml sol
NaCl 0,9%. Este contraindicată la bolnavii cu TA egală sau sub l00mmHg.
-furosemid, iv 40 mg-80 mg;
- vasodilatatoare - reduc presiunea arterială sistemică pulmonară: nitroprusiat, iniţial 20
μg/min, apoi se creşte cu 5 μg/min, la fiecare 5 min.
- tonice cardiace: - lanatozid C, 1 fiolă de 0,4 mg iv;
● In absenţa EKG sunt indicate cand tahicardia este regulată şi sub 150/min, precum
şi dacă bolnavul este cunoscut cu o fibrilatie atrială.
● Dacă s-a făcut înregistrarea EKG, tonicele cardiace se vor administra în toate
cazurile, exceptandu-le pe cele cu tahicardie ventriculară sau cu extrasistole
ventriculare frecvente;

b)EPA cu TA scăzută, se urmăreşte:

- ameliorarea debitului cardiac: lanatozid C iv, izoproterenol 2 -8 fiole de 0,2 mg în ser
glucozat 5%; dopamină 2,6 - 11,6 g/kg/min; fentolamină (regitină).
- ameliorarea circulaţiei - oxigen;
- furosemid;
- corticoizi in doze mari;
- umplerea vasculară cu Dextran cu greutate moleculară mică (Rheomacrodex) 250 ml;
- dopamină sau/şi dobutamină.

Particularităţi de tratament în diferite forme etiologce de EPA hemodinamic.

1. In EPA din hipertensiunea arterială cronică sau din cursul unei hipertensiuni arteriale
paroxistice (feocromocitom);
- sangerare
- antihipertensive: raunervil 1 fiolă de 2,5 mg iv lent;
- fentolamină (regitină) - de elecţie în EPA din feocromocitom dar este utilă şi
în EPA rezistent la tratamentele clasice.
2. In EPA din tulburările de ritm, va fi redusă mai întai tulburarea de
ritm.
- în tahicardiile ventriculare - şoc electric;
 - în tahicardiile supraventriculare şi în fibrilaţia atrială: cardioversie, digitalice
injectabil.
3. In EPA din bloc atrioventricular total - izoproterenol, pacemeker.
4. In EPA din infarctul miocardic:
- oxigen
- combaterea durerii diuretice
5. In EPA din cardiopatiile valvulare - sîngerare, O2, diuretic, tonic cardiac.

EPA Lezional

Clinic:
Por exista 2 tablouri clinice foarte diferite:
1. Sindrom de hipoxemie progresivă marcat prin:
● polipnee; cianoză;
● agitaţie psihomotorie;
● gazometria indică hipoxemie incomplet corectabilă prin O2 pur
2. Instalare explozivă: expectoratie spumoasă, foarte abundentă, bogată în proteine şi
fibrinogen;
● hipoxemia este extremă (PaO2 sub 30 mm Hg);
● radiologie - plămani opaci

Diagnostic pozitiv:
● existenţa de circumstanţe etiologice capabile să ducă la edem pulmonar lezional;
● absenţa de antecedente cardiace, a cardiomegaliei şi a altor semne clinice, radiologice
şi electrocardiografice care să arate o disfuncţie a inimii;
● bogăţie în proteine şi fibrinogen a lichidului edematos;
presiunea capilară pulmonară normală.

Tratament:
1.EPA de origine infectioasa:
 sangerare 500ml
 corticoterapie iv lentă (hemisuscinat de hidrocortizon 100 mg);
 tonicardiace: lanatozid C;
 oxigenoterapie; ,
 antibioterapie masivă;
 aspiraţie bronşică cu sondă intratraheală;

2.Tratamentul EPA uremie - singurul tratament eficient - epuraţie extrarenală.

3.Tratamentul EPA din intoxicaţii:
● corticoizi;
● antibiotice;
● ventilaţie asistată asociată cu corectarea tulburărilor de ritm şi conducere şi administrarea
eventuală a antidotului;
4.Tratament EPA de origine alergică:
● oxigen;
● corticoizi în doze mari;
 ● analeptice cardio-vasculare; calciu iv
5.Tratament EPA neurologic (din traumatisme craniene, intoxicaţii, hipertensiune
intracraniană).
● depleţie (sîngerare şi diuretice).
6.Tratament EPA din înec
● oxigenare masivă;
● corticoterapie în doze mari; antibioterapie;
● combaterea acidozei cu ser bicarbonat sau THAM;
● intubaţie cu aspiraţie şi asistenţă ventilatorie.

Urgenţe hipertensive

Definiţie: urgenţa hipertensivă este un sindrom clinic caracterizat prin creşterea

persistentă a TA diastolice peste 130 mm Hg şi eventual a TA sistolice peste 220 mm Hg şi care
se însoţeşte frecvent, dar nu obligatoriu de deteriorarea acută a funcţiilor unuia sau mai multor
organe ţintă.
Urgenţele hipertensive care îndeplinesc aceste condiţii sunt:
 encefalopatia hipertensivă;
 HTA severă asociată cu accident cerebrovascular acut sau EPA sau IMA;
 Anevrismul disecant al aortei;
 Eclampsia.

Encefalopatia hipertensivă
Definiţia: reprezintă un sindrom clinic caracterizat prin manifestări neurologice, uneori
dramatice;
Clinic: bolnavul prezintă:
● cefalee
● confuzie
● somnolenţă
● tulburări de vedere
● convulsii generalizate
● uneori stare comatoasă
● vărsături de tip central prin hipertensiune intracraniană.
Examenul obiectiv arată valori mari ale TA cu minima peste 130 mmHg, alterarea stării de
conştientă; modificări ale FO (hemoragii, exudate, edem papilar).
Netratată, encefalopatia hipertensivă poate evolua spre comă şi moarte, fiind o mare urgenţă
hipertensivă.

Accidentele cerebrovasculare:
Riscul de AVC este direct corelat cu creşterea TA, în special a TA sistolice.
Clinic:
- semne de deficit motor;
- uneori semne meningeale
- alterări ale stării de conştienţă;
- valori crescute ale TA
 Tratamentul HTA acute şi severe trebuie să se facă cu prudenţă, urmarindu-se reducerea
progresivă a TA şi evitandu-se administrarea de inhibitori adrenergici centrali şi vasodilatatoare
directe.

Disecţa acută de aortă

Disecţia de aortă reprezintă ruptura acută a intimei aortice, frecvent la nivelul unei plăci
de aterom.
- disecţia de aortă la un hipertensiv reprezintă una dintre cele mai severe urgenţe;
- fară o intervenţie terapeutică promptă, bolnavii pot deceda la interval de ore sau zile prin
tamponadă cardiacă, şoc cardiogen, infarct miocardic;
- în disecţia de aortă se evită medicaţia vasodilatatoare, singurul permis fiind nitroprusiatul
de sodiu în combinaţie cu propranololul

Insuficienţa ventriculară stingă

IVS acută în HTA poate apărea prin afectarea predominantă a funcţiei diastolice în
condiţiile creşterii tensionale chiar dacă funcţia sistolică este conservată.
Manifestările clinice ale EPA hipertensiv sunt cele clasice dar specifice sunt:
• persistenţa valorilor tensionale ridicate;
• eventuale semne clinice de afectare a organelor ţintă;
• istoric de hipertensiv vechi
HTA cu evoluţie accelerată şi malignă
Conform criteriilor de diagnostic OMS, HTA cu evoluţie accelerată se defineşte prin:
* TA diastolică peste 130 m Hg
- exudate, hemoragii la examenul FO
- insuficienţă renală progresivă;
- eventual insuficienţă cardiacă stingă sau globală;
- relativă rezistenţă la tratamentul antihipertensiv;
- evoluţia rapidă a leziunilor histologice în organele ţintă.
HTA malignă: dacă la manifestările de mai sus se adaugă:
 edem papilar;
 anemie hemolitică;
 microangiopatie;
 leziuni de necroză fibrinoidă la nivelul microcirculaţiei renale, cerebrale,
miocardice.

HTA cu evoluţie accelerată şi malignă poate să complice diferite tipuri etiologice de

HTA:
● HTA esenţiala incorect tratată
● HTA renovasculară;
● HTA renoparenchimatoasă, feocromocitom
● HTA din sclerodermie şi unele vasculite sistemice (periarterita nodoasă).

Criza de feocromocitom
 Criza de feocromocitom poate fi provocată de diferite circumstanţe:
- stresul;
- anestezia şi angiografia:
- administrarea de diferite substanţe farmocologice (histamina, nicotină,
betablocante, antidepresive triciclice).
Clinic:
-cefalee
-transpiraţii
-anxietate
-aritmii severe
-hemoragie cerebrală
-angină pectorală severă.
Tratamentul trebuie efectuat prompt pentru a elimina riscul complicaţiilor cerebrale sau
cardiace.

Preeclampsia şi eclampsia
- Reprezintă mari urgenţe la femeia gravidă;
- Reducerea TA in eclampsie se face de elecţie cu hidralazină sau la nevoie metildopa şi
ketanserină (labetalol).
- Diureticul se evită sau se foloseşte cu prudenţă datorită riscului de hipovolemie şi
ischemie uteroplacentară;
- Se vor evita, de asemenea, nitroprusiatul de sodiu (induce intoxicaţia cu cianid la fat);
diozoxidul (poate determina hiperglicemie la copil); trimetofanul (trece bariera
uteroplacentară).
- Convulsiile dacă sunt prezente se tratează cu sulfat de magneziu 1 g iv (doza maximă 6-8
g/24 ore) sau diazepam 10 mg iv (doza maximă 60 mg în 24 ore). Saltul tensional sever
simptomatic.
Se caracterizează prin creşterea persistentă a valorilor tensionale nereversibile spontan,
care nu se acompaniază de la început de deteriorarea funcţiilor organelor ţintă.
Clinic:
● cefalee intensă
● anxietate
● algii toracice
● palpitaţii
● epistaxis
El nu reprezintă o urgenţă hipertensivă reală decît dacă evoluează la bolnavi cu
afectare cardiovasculară anterioară sau dacă sunt prezente condiţii neurologice, umorale de
stimulare a factorilor presori.

Tratamentul urgenţelor hipertensive:

Orice bolnav cu urgenţă hipertensivă trebuie internat, repausul la pat fiind obligatoriu.
Inainte de insitutuirea tratamentului antihipertensiv se impune evaluarea corectă a
bolnavului.
Evaluarea iniţială a bolnavului cu urgenţă hipertensivă.
Istoric: .
- tipul etiologic al HTA, vechimea ei şi ultimul tratament antihipertensiv;
 - ingestia de agenţi presori: ex.simpaticomimetice;
- simptome evocatoare de afectare cerebrală, cardiacă sau vizuală.

Examen clinic: (în afara măsurării TA)

- examenul fundului de ochi
- examen neurologic;
- status cardiopulmonar;
- aprecierea volumului lichidian al organismului.
Examene de laborator:
- hemogramă;
- uree, creatinină, glicemie, electroliti;
- electrocardiogramă;
- examen radiologic cardiopulmonar
Tratarea unei urgenţe hipertensive trebuie să respecte cateva principii:
a) reducerea Ta se va face, progresiv, şi nu brusc pană la valori ale TA diastolice în
jur de 100 – 110 mmHg.
b) bolnavii cu salt tensional sever dar fară manifestări neurologice sau cardiace,vor fi
trataţi iniţial, cu medicamente antihipertensive orale (ex.nifedipină per lingual 10
sau 20 mg sau captopril oral).
c) Se va evita asocierea parenterală a unui vasodilatator cu un betablocant, deoarece
asocierea poate reduce mult DC şi expune la hipotensiune; excepţie face disecţia
acută de aortă unde această asociere este de elecţie.
d) In caz de hipertensiune intracraniană se contraindică folosirea vasodilatatoarelor
directe datorită vasodilataţiei cerebrale pe care o induc.

Medicamente antihipertensive folosite în urgenţe hipertensive:

Medicament Cale de Doza (mg) Debutul Efece sec Indicaţii specifice Contraindicaţii specifice
adm. acţ. (min) imediate

Furosemid Iv;im 60-180 Surditate Hipovole mie hipovolemie

mg tranzitorie ivs, EPA

Clonidină Iv;im 0,15-0,3 15-30 Sedare. Encefalopatie

mg hipotensiune hipertensivă şi
celelalte urgenţe
cerebro-vasculare
Alfa metil Iv 250-500 15-30 Hipotensiune,
dopa(aldomet) mg sedare
Rezerpina Im 2,5 -5 mg 30-45 Sedare Urgenţe cerebro-
(Raunevil) vasculare,eclampsia
 Urapidil Iv 2,5-50 mg 10-20 Salt
apoi 200 tensional
mg/oră postoperator
EPA
Fentolamină Iv 1-5 mg 1-2 Tahicardie Feocromocitom
(Regitină) Eritem
facial

Trimetofan Iv 0,5-1 Pareză Disecţie de Eclampsie

(Arfonad) mg/min. intestinală şi Ao.urgenţe Salt tensional
vezicală cerebro- postoperator
vasculare

Propranolol Iv 1-5 mg 1-2 Efecte sec.ale Disecţie de CI betablocantelor

apoi 3 betablocan- aortă în asociere urgenţe
mg/oră telor cu cerebrovasculare
vasodilatat

Labetalol iv 20 mg 5-10 Bradicardie Anevrism Insuficienţă cardiacă

lobus la hipotensiune disecant Bloc AV
l0min. AVC,EPA
apoi 2 Eclampsie
mg/min
Nitroprusiat Iv 1-10 Instantaneu Hipotensiune EPA, disecţie AVC
de sodiu g/kg/min greaţă de Ao;encefa -
Vărsături,tulb lopatie
urări psihice hipertensivă

Nitroglicerina Iv 20-100 2-5 Cefalee, EPA,salt Hipertensiune

mg/min hipotensiune tensional intracraniană
tahicardie postoperator

Diazoxid Iv 50-100 1-5 Hipotensiune Encefalopatie AVC; disecţie de

mg Hiperglicemie Hipertensivă Ao
lobus Greaţă,
tahicardie
Hidralazină Iv; im 10-20 mg 10-30 Tahicardie, eclampsie Anevrism de A o ,
cefalee, Hipertensiune
Hipotensiune, intracraniană
Eritem facial
Nifedipină Subli ng. 10-20 mg 10 Cefalee, Salt
eritem facial tensional
Enalapril Iv 1,25-5 mg 15 Hipotensiune EPA, IMA

Ketanserină iv 10 mg 10 Hipotensiune Chirurgie

severă cardiacă
Alegerea unuia sau altuia dintre medicamentele antihipertensive rebuie să se facă în
funcţie de tipul urgenţei hipertensive deoarece există indicaţii şi contraindicaţii specifice pentru
fiecare urgenţă.

Tratamentul antihipertensiv în funcţie de tipul urgenţelor hipertensive:

 Urgenţa Medicamentul preferat Medicamentul de evitat
hipertensivă (motivul de evitare)

Encefalopatie Nitroprusiat Rezerpină (sedare)

hipertensivă Trimetofan Clonidină (sedare)
Diazoxid Metil dopa (sedare)
Hidralazina (accentuarea vasodilataţiei
cerebrale)
HTA maligna Labetalol
Hidralazină
Nitroprusiat de sodiu

Accident vascular Trimetofan Labetolol Metildopa (sedare) Rezerpină (sedare)

cerebral Hidralazină,diazoxid (accentuează,
hipertensiunea intracraniană)

Insuficienţă Nitroprusiat Propranolol, labetolol (efect inotrop negativ)

ventriculară stg Nitroglicerină
acută Urapidil
Sindrom Nitroglicerină Hidralazină, diazoxid (creşte travaliul cardiac)
coronarian acut Nitroprusiat
Labetolol,Urapidil
Disecţie de aortă Nitroprusiat Hidralazină (creşterea debitului sistolic);
Trimetofan diazoxid
Salt tensional Nitroprusiat Trimetofan (atonie intestinală şi vezicală)
postoperator Nitroglicerină
Diazoxid,urapidil,
Labetalol
Eclampsie Hidralazină, labetalol,
Ketanserină
Sulfat de magneziu