Cursul 4 NEFROLOGIE PPD

Modulul 26:
NEFROLOGIE, UROLOGIE SI NURSING IN

AFECTIUNILE RENALE
CURSUL 4 NEFROLOGIE
Afectiuni nefrologice: insuficienta renală acută si
cronică (definitie, etiopatogenie, simptomatologie,
investigatii, principii de tratament).
Insuficienta renală acută
• Insuficienta renala acuta se caracterizeaza prin
faptul ca rinichii in mod brusc nu-si mai indeplinesc
functia.
• In mod normal rinichii filtreaza produsii de
metabolism (deseurile) si mentin nivelul normal de
apa, sare si minerale (electroliti) din sange.
• Cand rinichii nu mai functioneaza, produsii de
metabolism, lichidele si electrolitii se acumuleaza in
organism, ceea ce poate duce la o situatie ce pune
viata in pericol
Cauze
• Un numar de boli si conditii speciale pot face
ca rinichii sa inceteze sa mai functioneze in
mod normal. Un pacient poate face
insuficienta renala acuta daca acesta:
• a pierdut o cantitate mare de sange
– aceasta situatie poate aparea din cauza unei raniri
grave sau unei interventii chirurgicale majore
– s-a deshidratat din cauza ca a vomitat sau din cauza
excesului de diuretice
-are o afectiune cardiaca serioasa, ca insuficienta
cardiaca, infarct miocardic, aritmie, (ritm cardiac
anormal), valori tensionale mari, endocardita,
valvulopatie sau tamponada cardiaca
-are o afectiune care poate afecta rinichii sau ficatul,
ca de exemplu sindrom nefrotic, ciroza hepatica,
lupus eritematos sistemic sau o alta boala care
cauzeaza inflamatia vaselor sanguine (vasculita)
• are alta afectiune serioasa, ca
– malnutritie severa,
– arsuri,
– o vatamare grava sau sindrom de
strivire
• o infectie grava (sepsis)
a folosit medicamente care pot afecta rinichii,
inclusiv antibiotice
ca gentamicina sau streptomicina, inhibitori
de enzima de conversie pentru valorile
tensionale mari, antiinflamatoare
nesteroidiene ca aspirina sau ibuprofenul sau
substante de contrast folosite in unele
investigatii cu raze X
• are o obstructie brusca la un anumit nivel pe
traiectul urinar care blocheaza eliminarea
urinii din rinichi
– litiaza renala,
– tumorile,
– o injurie a tractului urinar
– o prostata marita de volum .
• Insuficienta renala acuta se dezvolta in interval de
cateva ore pana la cateva zile cand rinichii isi pierd
abilitatea de a elimina produsii de metabolism si
excesul de lichide din organism.
• Cauza cea mai frecventa este reducerea fluxului
sanguin spre rinichi, fie din cauza deshidratarii, unei
operatii, unei infectii severe sau unei injurii (raniri).
• Cand scade fluxul sanguin spre rinichi, produsii de
metabolism si excesul de lichid nu sunt eliminate in
mod adecvat din organism.
• Tratamentul poate rezolva insuficienta renala
acuta in cateva zile sau saptamani.
• Dar la unele persoane se produc alterari
permanente a structurii rinichilor care
conduc la insuficienta renala cronica.
• Un mic procent din acestia vor fi nevoiti sa
faca dializa in mod regulat sau transplant de
rinichi.
Complicatii
• Daca insuficienta renala acuta nu este tratata,
se pot dezvolta complicatii care afecteaza
intregul organism. Printre acestea se numara:
• infectia
– este una din cele mai frecvente complicatii din
cauza faptului ca sistemul imunitar al pacientului
nu mai functioneaza corect
• sindromul uremic (uremia)
– poate cauza ameteli puternice, confuzie,
convulsii, ritm cardiac neregulat si acumulare de
lichid in plamani (edem pulmonar)
• cresterea potasiului in sange (hiperkaliemie)
• aceasta poate duce la probleme cardiace
serioase
Factori de risc
• Persoanele care au anumite afectiuni sau boli si care sunt mai in
varsta sunt mai susceptibile sa faca insuficienta renala acuta.
• Afectiunile care pot creste riscul sunt :
• existenta unei boli a rinichilor sau a ficatului ca
– sindromul nefrotic
– ciroza hepatica
– diabetul zaharat
– insuficienta cardiaca
– hipertensiunea arteriala
– obezitatea.
• Insuficienta renala acuta adesea nu
cauzeaza simptome pe care pacientul sa
le poata observa.
• Daca pacientul se afla in spital,
investigatiile efectuate pentru alte
afectiuni pot detecta si afectarea
rinichilor.

• Cand apar simptomele, acestea pot fi :
– edematierea (umflarea) picioarelor si a labei
picioarelor
– productia mica de urina sau lipsa ei (oligoanurie)
– senzatie de sete si gura uscata
– tahicardie (ritm cardiac accelerat)
– senzatia de ameteala cand pacientul sta in
picioare
• inapetenta (lipsa poftei de mancare), greata
si varsaturi
• confuzie, anxietate, neliniste sau
somnolenta.
• durere pe una din parti, chiar sub cutia
toracica si pana la nivelul taliei (dureri in
flancuri).
Simptomele pot ajuta la determinarea tipului de
insuficienta renala
• Deshidratarea severa, o cauza frecventa a
insuficientei renale acute prerenale, poate cauza
senzatia de sete, lipsa dexteritatii (coordonarii)
sau senzatia de lesin si un puls rapid si slab.
• O obstructie a tractului urinar, care cauzeaza
insuficienta renala acuta postrenala, poate
cauza dureri in flancuri sau in lojele renale,
sange in urina (hematurie) sau reducerea
productiei urinare (oligurie).
Sindromul uremic (uremia) este o complicatie
serioasa a unei insuficiente renale acute
prelungite si severa.
El poate cauza ameteli severe, confuzie,
convulsii, ritm cardiac neregulat si
acumularea de lichid in plamani (edem
pulmonar).
Diagnostic
• se incepe evaluarea pacientului cu insuficienta renala
acuta prin realizarea unei anamneze si a unui examen
obiectiv
• aceasta include
– o trecere in revista a antecedentelor medicale si a istoricului
spitalizarilor (daca pacientul este spitalizat in acel moment),
– o inregistrare a medicamentelor pe care pacientul le-a luat
– o evaluare a altor conditii care ar putea cauza aparitia
insuficientei renale acute
• Teste de laborator
• analizele de sange si urina sunt realizate de
rutina pentru a evalua insuficienta renala
acuta
• ele pot detecta valori ridicate a produsilor de
metabolism in sange si un dezechilibru chimic
in organism si pot ajuta diagnosticarea si
evidentierea unor boli sau infectii
• analizele de sange si urina pot include:
– creatinina serica
• o crestere a nivelului creatininei in sange (creatininei serice)
este de obicei primul semn al insuficientei renale acute
• testarea repetata a nivelului creatininei poate ajuta la
monitorizarea progresiei insuficientei renale si la
determinarea eficientei tratamentului
• in cazul insuficientei renale acute prerenale, de exemplu,
nivelul creatininei serice va reveni rapid la normal odata ce
fluxul sanguin sau depletia volemica (pierderea de lichide)
sunt refacute
• clearance-ul creatininei
• acesta estimeaza cat rinichi functional a ramas
prin comparatia nivelului creatininei din sange
cu nivelul creatininei din urina
• cand rinichii nu mai functioneaza normal,
nivelul creatininei sanguine poate creste in
timp ce nivelul creatininei urinare poate
scadea
• azotemia
– reprezinta partea de azot care se gaseste in uree,
fiind un indicator al retentiei azotate.
• electrolitii sanguini testati sunt
– calciul,
– potasiul
– sodiul
• hemoleucograma (HLG)
– furnizeaza informatii importante despre
celulele rosii, celulele albe si despre
plachetele sanguine
– poate fi folosita pentru a cauta boli sau
infectii care ar putea cauza insuficienta
renala
• alte teste sanguine, ca
– viteza de sedimentare a eritrocitelor (VSH)
– anticorpii antinucleari (ANA)
– pot fi folosite pentru a diagnostica o infectie, o
boala autoimuna sau alte afectiuni, daca
antecedentele personale si simptomele
pacientului sugereaza ca una din aceste afectiuni
ar putea fi prezenta
• analizele de urina efectuate:
– sedimentul urinar, care este util pentru a evalua
insuficienta renala acuta intrinseca (de cauza
renala)
– eozinofilele urinare (un tip de celule albe)
• existenta eozinofilelor in urina poate indica o reactie
alergica care distruge rinichiul
• adesea reactia alergica este cauzata de un
medicament
• fractiunea de sodiu excretata in urina (FeNa)
– aceasta examinare poate ajuta in diferentierea
insuficientei renale prerenale, unde nu exista
leziuni la nivelul rinichiului, de insuficienta renala
de cauza renala (intrinseca)
– masoara capacitatea rinichiului de a elimina
sodiul (Na), se bazeaza pe nivelele de sodiu si
creatinina atat din urina, cat si din sange
• urina colectata pe 24 de ore
– productia de urina este masurata pe o perioada de 24 de
ore
– uneori este necesara o sonda pentru a colecta corect
toata urina produsa
– reducerea productiei de urina poate sau nu sa apara
odata cu insuficienta renala, depinzand de cauza
– masurarea atenta a productiei urinare de-a lungul
timpului, poate de asemeni ajuta la monitorizarea
echilibrului lichidelor la o persoana cu insuficienta
renala.
Teste imagistice
• pot fi folosite pentru a determina daca insuficienta
renala este acuta sau cronica si pentru a cauta o
obstructie pe traiectul urinar
• cel mai frecvent folosite in acest scop sunt:
– ultrasonografia abdominala
– tomografia computerizata
– radiografia abdominala sau urografia care poate fi
folosita cand se suspecteaza o piatra la rinichi (litiaza
renala)
• daca se considera ca obstructia se afla la baza insuficientei
renale acute postrenale, pot fi necesare teste mai detaliate
pentru a determina localizarea si cauza obstructiei
• aceste examinari le pot include pe cele de mai sus si de
asemeni:
– pielografia retrograda
– rezonanta magnetica nucleara
– scintigrafia renala
• poate ajuta in evaluarea fluxului sanguin renal (daca este
normal) sau pentru a determina daca este prezenta o
obstructie
Tratament
• Scopurile tratamentului insuficientei renale acute sunt:
• corectarea sau tratarea cauzei care sta la baza
insuficientei renale acute
• sustinerea rinichilor pana cand ei s-au vindecat si pot
functiona normal
• prevenirea sau tratarea oricaror complicatii cauzate de
insuficienta renala acuta
• tratarea cauzei.
Poate fi nevoie:
• sa se inlocuiasca pierderile de lichide, ca de
exemplu apa, sangele si plasma si sa refaca
fluxul sanguin spre rinichi
– in cazul insuficientei renale acute prerenale
cauzata de deshidratare sau de pierderi de sange,
de exemplu, functia rinichilor poate sa se
imbunatateasca rapid odata ce aceste pierderi au
fost recuperate
• sa se intrerupa administrarea oricaror
medicamente care ar putea cauza
insuficienta
– printre acestea s-ar putea numara unele
antibiotice, antialgicele (antiinflamatoarele
nesteroidiene) ca aspirina sau ibuprofenul,
antihipertensivele si medicamentele folosite
pentru a trata cancerul (citostaticele)
• sa se trateze afectiunea renala care
cauzeaza leziuni rinichilor (insuficienta
renala acuta intrinseca) folosind
tranfuzii de plasma, glucocorticoizi (ca
de exemplu cortizon) sau alte
medicamente, depinzand de fiecare
afectiune in parte
• sa se foloseasca medicamente pentru a bloca
sistemul imunitar (imunosupresoare),
ca ciclofosfamida, cand o boala autoimuna
cauzeaza insuficienta renala acuta. Aceste
afectiuni includ lupusul eritematos sistemic si
alte boli care pot produce inflamarea vaselor
sanguine (vasculita)
• sa se inlature sau sa se ocoleasca o obstructie a
tractului urinar (insuficienta renala acuta postrenala)
– functia renala revine rapid la normal odata ce obstructia a
fost inlaturata si urina se poate elimina din rinichi
– unele obstructii, ca litiaza renala, pot fi inlaturate
– daca obstructia nu poate fi inlaturata, traiectul de eliminare
a urinii poate fi deviat folosind un cateter sau alta metoda
– daca vezica urinara nu se evacueaza corect, plasarea unei
sonde urinare pentru a usura procesul poate duce la
disparitia simptomelor si permite rinichilor sa-si reia functia
normala.
Sustinerea functiei renale
• poate fi dificila
• majoritatea pacientilor care fac insuficienta renala acuta sunt
deja spitalizati si tratati pentru alta problema medicala si pot
avea deja o afectiune grava inainte sa dezvolte insuficienta renala
acuta
• tratarea afectiunii primare poate agrava insuficienta renala acuta
• odata cu cresterea produsilor de catabolism in sange si a retentiei
lichide, insuficienta renala acuta poate deveni severa, apar
complicatii care pun viata in pericol ca sindromul uremic (uremia)
si infectia (sepsis)
• este foarte important sa se controleze
primele complicatiile, ca
– retentia de lichide,
– dezechilibrul chimic
– anemia, astfel incat complicatiile mai
serioase sa nu se dezvolte
• sustinerea rinichilor astfel incat acestia sa se
poata vindeca cuprinde o gestionare atenta a:
– ingestiei de lichide
• lichidele pierdute prin deshidratare sau prin hemoragii
trebuie refacute, dar ingestia lor trebuie limitata
pentru a evita hiperhidratarea
– alimentatiei
• o dieta speciala cu restrictia ingestiei de lichide poate fi
folosita pentru a satisface nevoile nutritionale fara a
solicita foarte mult rinichii nefunctionali
• medicatiei
– mai multe medicamente sunt folosite pentru a ajuta eliminarea
retentiei de lichide care poate aparea in insuficienta renala acuta
– multi medici folosesc diureticele pentru a imbunatati productia
de urina si pentru a elimina excesul de apa din organism
– dar unii specialisti considera ca diureticele pot sa nu fie
folositoare si ca actualmente pot fi chiar daunatoare pacientilor
care sunt foarte bolnavi
– in functie de cauza si de severitatea insuficientei renale acute,
medicul poate alege o alta metoda pentru a elimina excesul de
lichide
• cauzelor obstructiei urinare, daca este
prezenta obstructia
– daca aceasta nu poate fi inlaturata, traiectul de
eliminare a urinii poate fi deviat folosind un
cateter sau un tub mic si flexibil numit stent
– s-ar putea ca pacientul sa aiba nevoie de dializa
zilnica sau o data la doua zile pentru a sustine
rinichii pana cand ei isi revin
• in procesul de dializa se foloseste un aparat care
filtreaza produsii de metabolism si elimina excesul
de lichide din sange
– hemodializa este este cea mai eficienta si cea mai folosita
metoda de tratament pentru insuficienta renala acuta
– ea nu scurteaza si nu face reversibila afectiunea, dar
• controleaza tensiunea arteriala,
• corecteaza excesele de lichide care pot pune viata in pericol si
• corecteaza dezechilibrul electrolitic care apare atunci cand
rinichii nu mai functioneaza normal
• dializa peritoneala poate fi de asemenea folosita
• inainte de a incepe dializa, medicul va trebui sa
realizeze o cale de abord
– aceasta reprezinta locul unde acele de dializa pot fi
introduse pentru a trimite sangele spre si din aparatul
de dializa
– pacientul poate avea un mic tub (numit cateter) plasat
intr-o vena de la nivelul bratului, piciorului, toracelui
sau gatului
– calea de abord depinde de tipul de dializa ce va fi facut
• un dietetician va colabora cu pacientul
pentru a crea o dieta care sa se potriveasca
cel mai bine cu nevoile sale
– pacientul va trebui sa-si controleze aportul de
minerale (electroliti) si de lichide in functie de
extensia leziunilor, de alte boli pe care le poate
avea si de faptul daca face sau nu dializa
– va trebui sa-si limiteze aportul proteic.
• n general, pacientul va trebui sa:
– isi limiteze aportul de sare
• ingestia unei cantitati prea mari de sare (sodiu) poate
duce la retentia de apa si la cresterea riscului de
insuficienta cardiaca, edem pulmonar si hipertensiune
arterial
• poate fi dificil sa se evite aportul de sodium
• pentru a reduce cantitatea de sare din dieta, pacientul
trebuie sa invete sa caute sodiul care se ascunde in
alimente si sa aleaga alimentele mai putin procesate
• sa fie atent la ingestia de potasiu
– potasiul se gaseste in substituentii de sare, in
suplimentii cu potasiu si in unele fructe si
vegetale
– prea mult potasiu in sange (hiperkaliemie) poate
cauza slabiciuni musculare si ritm cardiac
neregulat
• sa fie atent la ingestia de fosfor
– fosforul se gaseste in lapte, branza, carne, pui si peste
– excesul de fosfor din sange (hiperfosfatemie) poate
duce la eliminarea calciului din oase si la probleme
osoase.
– dializa creeaza necesitati special
• este important ca pacientul sa manance
cantitatea corecta de calorii si nutrienti pentru a-
si mentine starea de sanatate
Tratament medicamentos
• pacientul poate primi medicamente pentru a
trata cauza insuficientei renale acute sau
pentru a preveni complicatiile
– pacientul poate lua antibiotice pentru a preveni
sau trata infectiile
– poate lua alte medicamente pentru a elimina
excesul de lichide si preveni dezechilibrele
electrolitice, care pot fi periculoase.
– diureticele au fost folosite in mod traditional in
tratamentul insuficientei renale acute deoarece
cresc rapid productia urinara
– dar multi specialisti considera acum ca ele pot sa nu
fie folositoare si ca pot fi chiar daunatoare
pacientilor care sunt foarte bolnavi
• in functie de cauza si de severitatea insuficientei
renale acute, medicul poate alege o alta metoda
pentru a elimina excesul de lichide
Tratament chirurgical
Transplant renal daca pacientul:
• are insuficienta renala severa care nu poate fi
reversibila prin alta metoda de tratament
• este un bun candidat pentru operatie
Dializa
• cand un pacient dezvolta insuficienta renala
acuta, acesta ar putea avea nevoie de dializa
• dializa este un proces mecanic care suplineste
functia rinichilor prin:
– eliminarea produsilor de metabolism, ca de
exemplu ureea, din sange
– refacerea echilibrului electrolitic din sange
– eliminarea surplusului de lichide din organism
• inainte de a incepe dializa, medicul va
trebui sa realizeze o cale de abord
• calea de abord depinde de tipul de
dializa ce va fi facut
• se pot folosi doua tipuri de dializa
pentru a trata insuficienta renala acuta
• hemodializa
– foloseste o membrana mecanica (dializor) pentru a
filtra direct produsii de metabolism si elimina
excesul de lichide din organism
– aceasta metoda este cel mai frecvent folosita si cea
mai eficienta metoda de tratament a insuficientei
renale acute
– hemodializa este cea mai eficienta metoda de
tratamet, mai ales la o persoana care se afla in
stare critica
• dializa peritoneala
– foloseste ca membrana filtranta cavitatea
peritoneala si o solutie de dializa (e o
solutie sarata) pentru a elimina produsii de
metabolism si excesul de lichide din
organism
– este mai putin folosita decat hemodializa
pentru tratamentul insuficientei renale
acute
– pentru a urmari eficienta dializei, pacientului i se
vor recolta probe de sange inainte si dupa dializa,
determinandu-se nivelul ureei
– prin masurarea ureei inainte si dupa dializa,
medicul poate afla cat de bine a inlaturat dializa
produsii de metabolism din curentul circulator
• odata ce forma severa a insuficientei renale acute s-
a instalat, dializa este singura solutie, in afara de
transplantul renal, de sustinere a vietii
Tratamentul obstructiei
• aproximativ 5% din cauzele insuficientei renale
acute sunt datorate obstructiei tractului urinar,
ceea se duce la cresterea produsilor de
metabolism in sange
• aceasta forma de insuficienta renala este
denumita insuficienta renala acuta postrenala
• se poate face un tratament pentru a inlatura sau
ocoli obstructia
• daca exista o piatra la nivelul rinichiuluicare
blocheaza tractul urinar, medicul specialist o
poate inlatura sau distruge
• cea mai frecvent folosita procedura pentru
litiaza renala este litotritia extracorporeala
• se folosesc ultrasunetele care strabat usor
corpul pacientului, dar sunt suficient de
puternice pentru a distruge o piatra
• daca medicul nu poate inlatura obstructia, se
va crea o cale urinara care sa o ocoleasca,
folosind un cateter sau alta metoda
• plasarea unui cateter (sonda) in vezica
urinara pentru a o evacua, va inlatura
simptomele si va permite reluarea functiei
renale.
Insuficienta renală cronică
• este o reducere a capacitatii rinichilor de a asigura
filtrarea si eliminarea produselor de rebut ale sangelui,
de a controla echilibrul corpului in apa si saruri si de a
regulariza presiunea sangvin
• insuficienta renala, cronica sau acuta, nu este o boala in
sine
• ea rezulta din afectiunile care ating rinichii, caracterizata
printr-o diminuare a numarului de nefroni, aceste unitati
functionale al caror element principal este glomerulul,
mica sfera in care se efectueaza filtrarea sangelui si unde
se elaboreaza urina
• in aceasta insuficienta renala, atingerea glomerulara este
ireversibila;
• gradul ei de gravitate este totusi variabil.
Cauzele sunt multiple:
– aproape toate bolile care ating rinichii pot evolua spre
o insuficienta renala cronica
– ele se pot clasifica in doua categorii:
- bolile renale propriu-zise, fie ca ele ating exclusiv rinichii sau nu
(diabet);
- bolile cailor excretorii (calice, bazinet, uretera, vezica),
congenitale (malformatie, de exemplu) sau dobandite (tumori a
vezicii, de exemplu).
Semne si simptome
– insuficientele renale cronice minime sau moderate
• nu antreneaza, in general, decat putine semen
• ele sunt adesea diagnosticate in mod
intamplator, de exemplu cu ocazia unui bilant
privind hipertensiunea arteriala,
prin proteinurie (prezenta proteinelor in urina)
sau hematurie (prezenta sangelui in urina)
– insuficientele renale cronice mai avansate au, din
contra, consecinte clinice si biologice
importante
si complexe
• o insuficienta renala se complica aproape
intotdeauna cu o anemie legata de
diminuarea secretiei
de eritropoietina (hormonul care stimuleaza
producerea de globule rosii, de catre maduva
osoasa) de catre rinichi
Alte semne:
• o stare de oboseala,
• o gafaiala,
• dificultati in realizarea de eforturi fizice
• o hipertensiune arteriala
• complicatii osoase (osteodistrofie renala)
provocand o demineralizare osoasa si o intarziere
a cresterii denumita nanism renal la copil;
• complicatiile nervoase antrenand indeosebi
tulburari senzitive, chiar o paralizie motorie;
• o retentie de sodiu la originea consecintelor
cardiace grave ca o insuficienta cardiaca stanga
care se manifesta printr-un edem pulmonar
acut;
• o crestere a nivelului potasiului in sange, aflata
uneori la originea tulburarilor de ritm cardiac
Diagnostic
• se bazeaza pe punerea in evidenta a diminuarii
functiei de filtrare glomerulara printr-o crestere
a nivelului sangvin al creatininei
• examenul consta in masurarea clearance-lui
creatininei, adica a numarului de mililitri de
plasma necesari pentru ca glomerulii sa se
poata debarasa de aceasta substanta de origine
musculara intr-un minut
– clearance-ul normal al creatininei este
de 130 mililitri/minut
– urmarirea regulata a cifrelor pentru
clearance permite in plus sa se
supravegheze evolutia unei
insuficiente normale aflate sub tratament
Tratament
• pacientul trebuie sa urmeze un regim sarac in proteine si in
sodiu (sare);
• alimentele bogate in potasiu (fructe, ciocolata) trebuie sa fie
evitate, chiar interzise
• tratamentele medicamentoase lupta impotriva simptomelor
insuficien!ei renale:
– antihipertensoare,
– derivati de vitamina D,
– calciu,
– medicamente destinate scaderii nivelului de fosfor si de potasiu in
sange
• dializa devine indispensabila atunci cand
clearance-ul creatininei este mai mic de 10
mililitri/minut;
– exista doua tipuri de dializa:
• hemodializa, sau rinichiul artificial, in care sangele este
epurat in afara organismului, printr-o membrana artificiala,
• dializa peritoneala, in cursul careia peritoneul bolnavului
este utilizat ca membrana de filtrare
• transplantul de rinichi este singura posibilitate
de tratament definitiv al insuficientei renale

Cursul 4 NEFROLOGIE PPD

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Cursul 4 NEFROLOGIE PPD

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Modulul 26:

NEFROLOGIE, UROLOGIE SI NURSING IN

S-ar putea să vă placă și