Resuscitare Cardio SUPORT CURS

RESUSCITARE CARDIO-RESPIRATORIE I CEREBRAL
[Pick the
date]
PROFESOR
Dr. DAN MNSTIREANU
[Pick the
date]
MODULUL I
RESUSCITAREA CARDIO-RESPIRATORIE I CEREBRAL -RCRC
INTRODUCERE
Prima i cea mai grav urgen este oprirea activitii cardiace, ceeace, n lipsa
unei intervenii prompte i de un nalt profesionalism, este egal cu moartea.
Reuita tratrii cu succes a acestei urgene vitale, d adevrata valoare a pregtirii
teoretice i practice a cadrelor medicale. Numai cel care a reuit s salveze o via prin
intervenia s , tie cum se simte i cum este privit de cei din jur.
Oprirea activitii cardiace sau stopul cardio-circulator sau oprirea cardiac sunt
denumiri ale aceleai entiti patologice.
Vom folosi ambele formulri de ,, OPRIRE CARDIAC n locul celei de stop
cardio respirator, care este nu numai depit dar i inexact, dei nc mult folosit n
lumea medical. Adevratul stop cardiac este numai sincopa cu caracter reversibil
spontan din sindromul Adam Stokes.
Noiunea de stop, cel puin n limba romn, are un neles de oprit dar care apoi
pornete, pe cnd oprirea sun mult mai sugestiv pentru un proces care trebuie
impulsionat ca s revin la cursul normal. De fapt deosebirea dintre cele dou expresii
este doar una semantic i nici de cum una de esen.
Rapiditatea instalrii unui tratament corect i activ, chiar agresiv am putea spune,
este o condiia de baz n resuscitarea cardio-respiratorie i cerebral ( folosim
prescurtarea RCRC pentru a denumi aciunea de resuscitare cardio-respiratorie i
cerebral).
Vom ncerca s prezentm n acest sens, ct mai concis, algoritmii tratamentului
stopului cardiac i al tulburrilor majore de ritm.
RCRC este obligatoriu s fie nceput de prima persoan care se afl n preajma
2
[Pick the
date]
pacientului, dar sansele de succes cresc cu 30-40% dac n cursul primelor 8-12 minute
de la declanarea opririi activitii cardiace, apare o echip antrenat i dotat cu toate
facilitile medicale necesare, la locul evenimentului.
Este esenial ca echipa medical s aib obiective i scopuri bine precizate.
Acestea sunt:
Obiective generale ale managementului resuscitrii cardio-respiratorie i cerebral
(RCRC):
Fiecare salvator s-i cunoasc precis rolul i atribuiile n executarea manevrelor
medicale;
S se cunoasc perfect algoritmii resuscitrii cardio-respiratorii i cerebrale ;
La fel de important este cunoaterea algoritmilor de tratament al aritmiilor cu un
potenial risc de deces.
Scopuri majore sunt:
1. Asigurarea unui flux circulator cerebral nct s fie lezai un numr ct mai
mic de neuroni, de aa manier nct dup RCRC cu succes s nu apar sechele
neurologice ,
2. Restabilirea circulaiei i respiraiei spontane;
3. Susinerea funciei organelor vitale n timpul transportului ctre spital.
Toate acestea sunt realizabile prin :
Recunoaterea rapid a stopului cardiorespirator,
Rspunsul prompt al echipei specializate,
Folosirea de tehnici corecte de resuscitare,
Monitorizarea corect a funciilor vitale a pacientului,
Conducerea corect a terapiei ,
Cunoaterea cauzei care a dus la producerea stopului cardio-respirator.
Responsabilitile echipei de salvare se mpart ntre membrii acesteia, in situatia in care
aceasta este formata dintr-un numar convenabil de membrii (cel putin 4) , astfel:
a) Conductorul echipei, care trebuie s fie cel cu cea mai bogat experien n
domeniu, asigur:
supravegherea i direcionarea membrilor echipei;
evacuarea pacientului (pacienilor);
soluionarea problemelor de ordin social, care se ivesc n contextul respectiv;
b) Membrii echipei urmresc i determin:
asigurarea ventilaiei;
3
[Pick the
date]
asigurarea compresiei toracice externe;

utilizarea monitorului i a defibrilatorului;
stabilirea liniei i. v. i administrarea de medicamente;
nregistrare ECG;
evaluarea pacientului;
analiza ritmului cardiac;
comunicarea cu staia de baz (dac echipa se afl pe teren), i alte funcii de
legtur;
controlul masei de oameni din jurul spaiului unde opereaz echipa de intervenie.n
siruaii normale aceast activitate ar trebui asigurat de forele de ordine, poliie,
jandarmi, etc.
Obiective specifice ale Resuscitrii Cardio-Respiratorie i Cerebral

Obiectul principal al RCRC este supravieuirea intact sau macar cu cit mai putine
sechele neurologice ireversibile a pacientului. Supravieuirea intact se refer la faptul
c acesta va trebui recuperat la aceeai capacitate intelectual (n principal) de nainte
de stopul cardio-respirator.
Pentru a ndeplini acest obiectiv trebuie s avem n vedere supravieuirea
cerebral i de aceea trebuie s ne amintim n permanen c timpul este elementul
critic.
n RCRC, de o importan vital este timpul scurs de la instalarea stopului cardiorespirator i momentul interveniei : cu ct timpul este mai lung cu att ansele sunt mai
reduse.
Cele mai importante obiective sunt:
Recunoaterea stopului cardiorespirator,
Rspunsul prompt si alarmarea echipei specializate,
Folosirea de tehnici corecte de resuscitare,
Cunoaterea cauzei care a dus la producerea stopului cardio-respirator ( nu n
ultimul rnd ).
Patogenia opririi cardiace
Avnd n vedere c o importan deosebit n recuperarea pacientului o are timpul
scurs de la recunoterea stopului pn la momentul interveniei , vom descrie o serie de
perioade de timp specifice numite timpi de resuscitare.
4
[Pick the
date]
Timpii de resuscitare depind de o serie de factori:

Gradul de vascularizaie al esutului.
Concentraia hemoglobinei n periferie.
Temperatura pacientului.
Hipertermia determin scurtarea timpilor de resuscitare, pe cnd hipotermia
determin prelungirea acestora, avind in vedere sansele mai mari de succes oferite de
aceasta situaie.
esutul nervos este cel mai sensibil, el avnd timpii de resuscitare cei mai mici.
n cadrul esutului nervos, cea mai sensibil la hipoxie este scoara cerebralstratul III, urmat de scoara cerebeloas (celule Purkinje ), talamusul, hipotalamusul i
nervul periferic (cel mai puin sensibil).
Substana cenuie este mult mai vulnerabil dect cea alb.
La nivelul cordului cel mai sensibil este miocardul ventriculului stng, sistemul de
excitaie i conducere fiind mai puin sensibile la hipoxia acut.
Etiologia general a opririi cardiace
Stopul cardiorespirator are n principal 2 categorii mari de cauze:
1.Cauze cronice (boli cu evoluie ireversibil n stare terminal)
Insuficiena cardiac congestiv,
Insuficien respiratorie cronic,
Neoplazii,
Ciroza hepatic decompensat,
Strile septice necontrolabile terapeutic.
2.Cauze acute
Cardiace (moarte subit cardiac),
Extracardiace (moarte subit extracardiac),
o Traumatice,
o Toxice,
o Hemodinamice aprute n evoluia unor boli controlabile terapeutic
pe un teren cu resurse funcionale.
5
[Pick the
date]
CAUZELE CONCRETE ALE STOPULUI CARDIO-RESPIRATOR

Insuficiena cardio-respiratorie acuta care se complica cu stop cardio-respirator, cu
potenial reversibil, se datoreaz n ultim instan unei asfixii, cauzat de:
1. atmosfer irespirabil determinat de cresterea concentraiei unor produi ca:
monoxid de carbon;
produi de ardere;
cianai;
fosgen;
esteri;
produse organofosforice;
amestecuri hipoxice.
2. obstrucie a cilor respiratorii cauzate de:
deplasarea planeului bucal i a limbii la pacientul n com, aflat n poziie
decubit dorsal,
traumatisme faciale cu distrucii mari ale masivului facial;
edem al limbii i/sau al laringelui, cauzate de ocul anafilactic;
spasm laringian cauzat de factori iritani locali ;
edem laringian provocat de infecii;
spasm bronic provocat de factori iritani sau toxici;
edem bronic cauzat de infecii, anafilaxie.
Edem pulmonar provocat de factori iritani, anafilaxie, infecii, nec, cauze
neurogene i cauze cardiace.
Corpi strini situai n orofaringe, laringe, bronhii.
3. hipoventilaia sau apneea care sunt generate de:
hipoxie, hipotensiune sever, electrocuie, intoxicaii i/sau traumatisme craniocerebrale.
afectarea nervilor motori prin: leziuni ale mduvei, poliomielite, polinevrite;
Insuficiena muchilor respiratori: administrarea de substane miorelaxante,
miastenia gravis, distrofie muscular, dezechilibru electrolitic sau acido-bazic.
Trauntatism al cutiei toracice: volet costal, hemotorax, pneumotorax.
[Pick the
date]
Ali factori determinani n producerea direct a stopului cardio- circulator:

1. CAUZE PRIMARE
leziuni septale miocardice,
leziuni valvulare miocardice,
hipotonie simpatic,
hipertonie parasinpatic.
2.
CAUZE SECUNDARE:
medicamente;
toxine (otrvuri) ;
tamponad cardiac;
infecii ;
hipotermie;
electrocuie
hipoglicemie;
dezechilibru electrolitic;
dezechilibru acido-bazic;
oc:
hipovolemic;
septic neurogen sau idiopatic.
Alte cauze ale instalrii stopului cardio-respirator mai pot fi existena unei boli
sau a unui traumatism care produce stop cardio-circulator, de cauz primar sau
secundar.
Fiecare dintre aceste verigi patogenice este generat de un numr de cauze i
factori precipitani.
Pentru majoritatea pacientiior, cauza sau cauzele de mbolnvire pot fi deduse din
condiiile de mediu n care se afl sau dintr-un examen preliminar al victimei; doar ntrun numr restrns de cazuri este necesar o investigaie mai ampl.
Toate aceste cauze determinante ale stopului cardio-respirator pot conduce att Ia
fibrilatie ventricular (FV), ct i la asistol (A). Unele cauze predispun n special la o
anumit aritmie.
De exemplu, ischemia miocardic primitiv genereaz un stop cardiac mai curnd
sub form de FV dect de asistol.
Stimularea vagal crescut determin, n general, direct asistol, ca i tamponada
cardiac .
7
[Pick the
date]
Asfixia cauzat de o atmosfer irespirabil, obstrucia cilor respiratoriii sau

apneea prelungita n mod frecvent produc asistol.
Reamintim c toate cazurile de FV, dac nu sunt tratate, progreseaz rapid spre
asistol i implicit, deces.
CAZURILE CU CELE MAI BUNE REZULTATE DE RESUSCITARE

Avnd n vedere statistica numrului de supravieuitori pe tipuri de cauze, s-a
dovedit c exist grupe de pacieni la care rata de supravieuire este crescut i alte
grupe la care aceast rat este sczut.
De exemplu, s-au obinut rezultate bune la pacienii la care defectele de conducere
de cauz ischemic au produs fibrilaie ventricular.
Resuscitarea prompt i defibrilarea precoce au permis ca, la externare, 3550 %
din cazuri s prezinte funcie neurologic normal.
Rezultate ncurajatoare s-au obinut i la pacienii cu hipertonie vagal sau simpatic, intoxicaii de cauz cunoscut, electrocuie, tamponad cardiac, hipotermie,
dezechilibru acut electrolitic i/sau acido-bazic, la care resuscitarea i tratamentul s-au
efectuat rapid i corect.
Rezultate minime s-au obinut n cazurile cu septicemie, n sindromul de depres
respiratorie acut, infarct miocardic ntins, insuficien cardiac, insuficien hepatorenal, hipovolemie finalizat cu stop respirator.
Inima sntoas este un organ robust, n comparaie cu creierul. O hipoxie
suficient de accentuat nct s produc stop cardiac se asociaz invariabil cu un grad
mai mare sau mai mic de afectare cerebral ireversibil.
Totui, reanimatorul nu poate ti dac nu este vorba de o inim nu tocmai
sntoas, care s-a oprit nainte ca hipoxia s fi produs (prin ea nsi) leziuni cerebrale
ireversibile.
Resuscitarea prompt, cu restabilirea circulaiei avnd un debit corespunztor de
oxigen, poate preveni sechelele neurologice.
Cauze asociate, cu un potenal bun de revenire dup stopul cardiac:
ISCHEMIE CU FV:
FV idiopatic;
stimulare simpatic;
stimulare vagal;
hipotermie;
tamponad cardiac;
POTENTIAL BUN DE
RECUPERARE FR
SECHELE NEUROLOGICE
LA SUPRAVIEUITORI
8
[Pick the
date]
electrocuie;
dezechilibre acido-bazice acute;
dezechilibre electrolitice acute;
asfixie cu cord sensibil.
Cauze asociate, cu un potenal redus de revenire dup stopul cardiac:

Insuficien cardiac sau
infarct masiv
Insuficient hepatic;
Asfixie prelungit;
Hipovokmie
Sepsis;
POTENIAL REDUS
DE RECUPERARE
LEZIUNI CEREBRALE
IREVERSIBILE,
DECES
TIMPUL DE SUPRAVIEUIRE CEREBRAL

n general, neuronul cerebral moare dup 3-5 min. de ischemie, PERIOAD PE
CARE MULI AUTORI O DENUMESC MINUTELE DE AUR PENTRU CA IN
ACESTE MINUTE SANSELE DE SUCCES ALE RCRC SUNT REALE. Anumii
factori influeneaz pozitiv sau negativ acest timp de supravieuire.
Factorii favorizani n prelungirea acestui timp sunt hipotermia i anumite
medicamente (cum ar fi barbituricele, blocanii canalelor de calciu), cu condiia s fi fost
administrate nainte de instalarea opririi cardiace. Ambele reduc, deci, necesarul cerebral
de oxigen.
De remarcat c, o perioad de stop cardiac, care la aduli provoac leziuni
cerebrale ireversibile, la copii poate fi urmat de recuperarea integral a funciei
neurologice. Perioada de recuperare poate dura mai multe luni, timp necesar pentru
selectarea i reeducarea altor cmpuri cerebrale, care vor prelua funcia zonelor afectate.
DEFINIII ALE MORII
Moartea clinic
Se caracterizeaz prin stop cardiac i oprire respiratororie consecutiv. La unii
pacieni fenomenologia aceasta este reversibil, prin aplicarea prompt a msurilor de
resuscitare.
9
[Pick the
date]
Moartea cerebral (cortical)

Se caracterizeaz prin moartea neuronilor emisferelor cerebrale. Pacientul se afl
n com profund, dar persist respiraia spontan.
Moartea trunchiului cerebral
Se caracterizeaz prin pierderea tuturor reflexelor care se nchid n trunchiul
cerebral, inclusiv pierderea respiraiei spontane. Fenomenologia aceasta este acceptat
ca ,,moarte de ctre autoritile medicale i legale, chiar dac inima continu s bat,
fiind susinut prin ventilaie artificial.
Moartea creierului (SNC)
Se caracterizeaz prin moartea tuturor esuturilor nervoase (cortex, cerebel,
talamus, hipotalamus i trunchi cerebral). Pot persista reflexele medulare.
Moartea biologic
Urmeaz inevitabil morii clinice, dac metodele de resuscitare nu au fost aplicate.
Moartea biologic semnific debutul ischemiei i necrozei tuturor esuturilor, ncepnd
cu creierul, urmat de cord, rinichi, plmni, ficat i, n ultim instan, tegumentele.
Procesul morii ( cascada evenimentelor n lipsa nceperii n timp util a RCRC )
1.
2.
3.
4.
5.
MOARTE CLINIC
MOARTE CEREBRAL (cortical)
MOARTEA TRUNCHIULUI CEREBRAL
MOARTEA SNC
MOARTEA BIOLOGIC ( a tuturor esuturilor ).
10
[Pick the
date]
MODULUL II
RESUSCITAREA CARDIO-RESPIRATORIE
EVALUAREA PACIENTULUI
nainte de nceperea resuscitrii, resuscitatorul trebuie s evalueze situaia general, scena, n care se desfoar evenimentele i starea n care se afl pacientul.
EVALUAREA SITUAIEI (CONDIIILE DE MEDIU)
Prima ntrebare care trebuie s i-o pun resuscitatorul este dac ,,Condiiile de mediu
sunt sigure att pentru sine ct i pentru echipa pe care o solicit ?
Exemple de pericole sunt multiple, enumerm doar cteva :
atmosfer irespirabil;
pericol de electrocuie;
pericol de accident de circulaie;
pericol de prbuiri.
Salvatorul are obligaia de a se asigura el nsui c nu este n pericol, un alt
eventual accident complicnd inutil situaia i ducnd la riscuri nedorite, att pentru
victim ct i pentru salvator/salvatori.
Intr-un bonus pe care fiecare cursant il poate obtine daca raspunde la toate intrebarile, va
prezentam in premiera un DECALOG AL MEDICINEI DE URGENTA SI DEZASTRU,
material extreme de important si care face parte din cursul de MANAGEMENT
MEDICAL AL DEZASTRULUI pe care il veti gasi pe site-ul nostru.
STOPUL CARDIO-RESPIRATOR
STOPUL CARDIO-RESPIRATOR ASISTAT
11
[Pick the
date]
Cnd oprirea cardiac se produce n prezena resuscitatorului, acesta are

posibilitatea de a stabili imediat cauza producerii, de ex.: nec, traumatism cranian, oc,
oprire cardiac prin tulburare paroxistic de ritm.
Multe din aceste cazuri sunt ns de cauz primar cardiac, datorate unei disritmii.
nainte de evenimentul producerii stopului, funcia respiratorie fiind adecvat,
sngele din patul vascular este bine oxigenat. Se impune compresia toracic extern de
urgen, pentru a determina circulaia sngelui oxigenat spre creier.
CURAAREA I MENINEREA LIBERTII CILOR AERIENE FOLOSIND
TEHNICI DE PRIM AJUTOR
Obstrucia cilor aeriene apare foarte frecvent Ia pacienii care necesit
resuscitare.
Cea mai frecvent cauz de obstrucie, atunci cnd victima se afl n decubit
dorsal, este deplasarea posterioar a limbii, cu obstruarea faringelui din anterior spre
posterior.
Alte cauze frecvente de obstrucie sunt: regurgitarea i aspiraia de coninut
gastric, aspiraia de snge din oro- sau rinofaringe n traumatismele maxilo-faciale i
corpii strini.
Obstrucia poate s apar la nivel laringian prin necare cu bolul alimentar sau cu
corpi strini, mai ales la copii. Clasic, bolnavul care se neac cu un corp strin i duce
mna la gt sau i arat laringele cu degetul (semnul patognomonic).
Cile aeriene pot fi curate i meninute libere, printr-o serie de manevre care nu
necesit nici un fel de echipament i de aceea sunt incluse n tehnica de prim ajutor.
METODE DE POZIIONARE
Poziia lateral de siguran (PLS) sau

latero-dorsala descris de Noble.
12
[Pick the
date]
Obstrucia orofaringelui poate fi corectat prin alinierea n ax a capului, gtului i

mandibulei. Combinaia ntre flexia dorsal a capului, ridicarea mandibulei (protruzia
mandibulei) i deschiderea gurii este cunoscut ca ,,tripla manevr de deschidere a cilor
respiratorii.
Flexia dorsal a capului
n majoritatea cazurilor, obstrucia produs de limb poate fi corectat prin simpla
flexie dorsal a capului, manevr care realizeaz ntinderea structurile anterioare ale
gtului i ridic baza limbii, de pe peretele posterior al faringelui.
Tehnica de execuie
Manevra de ridicare a
mandibulei deci extensia
i protruzia acesteia.
Flexia dorsal a capului, cnd pacientul este n decubit dorsal, se realizeaz prin
fixarea unei mini n regiunea posterioar a capului i mpingerea cu aceasta a
occiputului caudal, concomitent cu apsarea cu o mn pus pe frunte i exercitarea unei
presiuni spre posterior. Succesul aciunii este garantat pentru c toate structurile elastice
ale gtului i gurii sunt relaxate datorit lipsei controlului neuronal secundar
insuficienei circulatorii cerebrale, intr-un cuvnt toi muchii sunt paralizai. Realizarea
aciunii impune ca resuscitatorul s fie situat la capul pacientului, situaie n care, dup
ce realizeaz flexia se va muta lateral de extremitatea cefalic pentru a continua
13
[Pick the
date]
resuscitarea.
n situaia n care pacientul are un important grad de obezitate i o anumit
conformaie fizic ( gt scurt-ceafa groas de lupttor) ne vom putea ajuta prin
renunarea la abordul zonei accipitale i astfel mna rmas liber va fi introdus sub
ceafa pacientului. Printr-o micare de ridicare se va realiza extensia gtului.
ATENIE!
Trebuie luate msuri de precauie la pacienii la care numai se suspecteaz
fracturi ale coloanei cervicale. Flexia i rotaia gtului sunt cele mai periculoase
manevre, iar extensia capului i a gtului trebuie reduse la minimum necesar pentru
realizarea dezobstruciei. La aceast categorie de pacieni ne vom limita numai la
deschiderea cavitii bucale i extragerea limbii, combinate cu ridicarea hotrt a
mandibulei, ceeace de abicei se dovodete a fi suficient.
Ridicarea brbiei
Limba este un esut muscular solidar cu mandibula, astfel c dezobstrucia poate fi
realizat prin ridicarea brbiei denumit i micarea de protruzie a mandibulei.
Tehnica de execuie (prin mpingerea mandibulei).
Pericolul obstruciei date

de cderea bazei limbii i
micarea de extensie i
protruzie a mandibulei.
Ridicai mandibula n sus i anterior (nainte), cu indexul plasat n unghiul format de

ramurile vertical cu cea orizontal a mandibulei.
14
[Pick the
date]
Deplasai spre anterior (nainte), cu policele, mentonul (vrful brbiei), apsai i

deschidei astfel uor gura.
Manevra trebuie s fie ferm, chiar agresiv, fr a avea fric de luxarea articulaiei
temporo - mandibulare, care chiar dac apare este reversibil datorit relaxarii musculare
totale i reprezint cea mai puin important complicaie a RCRC.
Poziia laterala de siguran (revenire) PLS
Odat cile respiratorii curate i restabilit respiraia spontan, pacientul trebuie

aezat n poziia lateral de siguran poziia dorso-ventral de revenire NOBLE .
Exist opinii diferite asupra corectitudinii acestei poziii. Unii autori susin c este
mai avantajoas flectarea piciorului de dedesubt, alii prefer flexia piciorului de
deasupra. Ambele poziii pot fi executate, pacienii fiind aezai n decubit dorso-ventral.
Tehnica de execuie
Aezai pacientul n decubit lateral, asigurnduv c este bine fixat i nu
se poate ntoarce spontan n decubit dorsal sau ventral.
Meninei flexia moderat a capului, plasnd mna de deasupra a
pacientului sub obrazul acestuia.
Realizai susinerea brbiei i mpingerea mandibulei.
n cazul suspectrii leziunilor de coloan vertebral, este preferabil s se foloseasc
mijloace de pstrare a libertii cilor aeriene, ca de exemplu canula/pipa Guedel.
CURAREA CILOR RESPIRATORII OBSTRUAT CU CORPI STRINI

n cazul n care cile respiratorii sunt obstruate cu corpi strini, instalarea
15
[Pick the
date]
ventiIaiei cu presiune pozitiv ntmpin rezisten, dei poziionarea a fost efectuat

corect. n acest caz, cile aeriene trebuie curate prin metode manuale.
Curarea cu ajutorul degetelor
Metoda se folosete n cazul pacienilor aflai n stare de incontien i cnd
corpul strin este vizibil.
Tehnica de execuie n cazul obstruciei cu materiale solide
Forai deschiderea gurii, folosind mpingerea mandibulei i coborrea
brbiei, n cazul n care maxilarele nu sunt contractate (manevra Esmarch) sau
apucnd maxilarul i mandibula separat, tracionai posterior de partea relaxat a mandibulei.
Apucai corpul strin cu degetele nvelite ntr-o batist sau un material
asemntor sau mnui (chirurgicale) insernd unul sau dou degete, maximum, pe
interiorul unuia dintre obraji i trecnd prin toata gura spre cellalt obraz..
Tehnica de execuie n cazul obstrurii cilor aeriene
cu materiale lichide
Plasai pacientul cu capul n jos.
ntoarcei capul pacientului ntr-o parte.
Procedeul este asemntor celui folosit pentru materiale solide .
Lovitura n spate
n obstrucia cilor aeriene superioare la pacienii contieni, obstrucie datorat
unor corpi strini care nu au fost eliminai prin tuse, cile aeriene trebuie eliberate prin
efectuarea unor lovituri n spate. La aduli, cauza obinuit de obstrucie o reprezint
bolul alimentar nemestecat, iar la copii ntlnim aceeai cauz frecvent i n plus,
ncercarea ingerrii unei mari varieti de obiecte.
NOT:
Aceast tehnic este recomandat de ,,Asociaia Mondial de Anestezie,
Consiliul Britanic de Resuscitare i ,,Consiliul Australian de Resuscitare. ,,Asociaia
American de Cardiologie recomand aceast tehnic doar pentru copii i nu pentru
aduli. Este un exemplu poate irepetabil a ce nseamn consens n lumea medical, acolo
16
[Pick the
date]
unde aceast categorie de elemente nu prea exist, cauza fiind ceeace vechiul dicton
,,invidia medicorum pessima exprim extrem de plastic. Se pare c n faa morii, a
marii urgene, chiar i rndurile marilor ,, amoruri propriisimt nevoia s acioneze ct
mai eficient, lsnd la o parte micile ambiii personale.
Tehnica de execuie pentru lovitura n spate
Metoda este eficient cnd pacientul este poziionat pe o parte, dar poate
fi aplicat i la cei n poziie eznd sau stnd n picioare i aplecai nainte .
Copiii foarte mici sau nou-nscuii pot fi plasai cu capul n jos, ntini pe
mna resuscitatorului sau fiind inui atrnai de picioare.
Manevra Heimlich
(mpingerea abdominal)
Executarea acestei manevre favorizeaz eliminarea corpilor strini obstruani ai
cilor aeriene, la pacienii contieni, la care metoda loviturii n spate nu a avut succes.
Tehnica de execuie
Resuscitatorul se va aeza n spatele victimei, nconjurnd-o cu braele, chiar
sub marginea inferioar a cutiei toracice, deci sub rebordul costal.
Resuscitatorul i va mpreuna minile i va apsa de cteva ori, direcionnd
micarea spre n sus, dac este posibil, sincron cu expirul victimei, dac mai exist.
Scopul urmrit este ca mrirea fluxului expirator, prin creterea presiunii n
cutia toracic, s elimine corpul strin. Dac acest lucru s-a ntmplat, iar corpul strin
a ajuns n gura victimei i acesta este prea epuizat pentru al elimina singur,
resuscitatorul trebuie s ncerce ndeprtarea lui.
Aceast manevr nu este ns lipsit de riscuri. Au fost raportate importante
lezri ale stomacului, ficatului, splinei, aortei i diafragmului, care ins n comparatie
cu existena pericolului de moarte, plesc ca i importn.
DE REINUT!
Tehnica nu este recomandat la gravide i devine greu de realizat n obezitatea
extrem.
17
[Pick the
date]
La femeia gravid se va evita compresarea abdomenului ,aceasta fiind nlocuit

de compresii toracice externe,tehnic identic cu cea folosit n RCRC .
CURAREA I MENINEREA LIBERTII CILOR AERIENE

TEHNICI AVANSATE DE RESUSCITARE
Dac obstrucia cilor respiratorii nu a putut fi rezolvat prin tehnici obinuite de
resuscitare, atunci resuscitatorul va recurge la tehnici superioare.
ELIMINAREA CORPILOR STRINI
Se poate face, prin vizualizare direct la pacienii incontieni, prin folosirea
laringoscopului, aspiratorului i pensei Magill.
Tehnica de execuie
Se vor alinia capul i gtul n poziia optim pentru asigurarea respiraiei.

Se va introduce laringoscopul prin colul drept al gurii, cu lama direcionat spre linia
de mijloc, la nivelul laringelui.
Se va ridica mnerul laringoscopului spre n sus i nainte (ctre jonciunea

dintre plafon i peretele opus), n nici un caz spre napoi, unde exist riscul lezrii
dinilor frontali i obturrii vizibiIitii hipofaringelui.
Se va folosi un aspirator pentru curarea materialului lichid (ndeprtarea

lui) i se va extrage materialul solid care obtureaz poriunea respectiv.
MENINEREA LIBERTII CILOR RESPIRATORII

Dei, odat asigurat libertatea cailor respiratorii, acestea rmn deschise, exist
situaii care impun folosirea unor materiale auxiliare.
Pipa orofaringian canula Guedel (scopul i utilizarea ei).
Canulele/pipele sunt confecionate din material plastic sau cauciuc i au diferite
dimensiuni de la 0 5. Forma lor este adaptat curburii anatomice a limbii, astfel nct
18
[Pick the
date]
captul faringian s ajung n hipofaringe.

Pipele orale pentru aduli au lungime de 8-10 cm (nr. 3, 4 i 5) la copii acestea
avnd dimensiuni de 5-7 cm (nr. 0, 1 i 2) existnd pentru prematuri i nou nscui
numere speciale 00 i 000.
Canula orofaringian se utilizeaz pentru a mpiedica, la pacienii incontieni,
deplasarea spre posterior a limbii i a planeului lingual, reducnd astfel necesitatea
manevrei de mpingere ridicare a mandibulei.
Tehnica de execuie
Canula se introduce n gura pacientului iniial cu captul faringian orientat spre
maxilarul superior cu concavitatea orientat cranian, se avanseaz 1-2cm pn cnd
ntlnim o rezisten, dup care se rsucete cu captul faringian spre mandibul n
poziie invers, deci cu 180o, astfel nct s treac pe sub palatul moale n orofaringe i
se impinge adnc n gura pacientului, pn ce captul oral ajunge la buzele pacientului.
Astfel se ndeprteaz limba de faringe i se elibereaz cile aeriene permind
ventilaia pe masc sau gur la pip.
La pacienii cu reflexe glosofaringiene i laringiene, pipa poate provoca vom i
aspirarea coninutului gastric sau spasm laringian. Se va renuna la folosirea pipei la
primul semn al acestor evenimente.
Canula nazofaringian (scop i utilizare).
Aceast canul/pip se introduce prin nas, trece prin nazofaringe, astfel nct,
captul su ntlnete chiar deschiderea laringelui. Pipele nazale se introduc
perpendicular cu curbura spre anterior i nu n sus spre placa cribriform. Ele se
introduc, pe ct posibil dup o prealabil anestezie local cu xilin asociat cu
vasoconstrictor local. Pipele sunt numerotate, dimensiunea referindu-se la diametrul
exterior i circumferin.
Canula nazofaringiena este util n leziuni maxilo-faciale, la pacienii crora nu
le-au putut fi deschise maxilarele sau cnd pipa orofaringian provoac vrsturi sau
spasme laringiene.
Tehnica de execuie
Pipa va fi lubrifiat nainte de utilizare.
Cnd situaia nu este urgent, se poate pulveriza n interiorul nasului un

spray cu xilin i adrenalin, pentru a minimaliza hemoragia mucoasei nazale i a
asigura anestezia local; n situaii de urgen, manevra va fi omis.
La aduli va fi folosit o canul/pip cu diametrul de 66,5 mm pe care

19
[Pick the
date]
executantul o va introduce cu blndee, pe narina care pare de diametrul cel mai mare.
n caz de nereuit, pipa va fi introdus n narina opus.
Sonda de aspiraie va fi pregtit, pentru a controla orice scurgere nazal.
Obturatorul esofagian (descriere, scop, utilizare)
Dispozitivul este format dintr-un tub nchis la captul distal, unde prezint un
balona destinat obstruciei esofagului. La nivelul faringelui, tubul este prevzut cu
orificii i se termin la captul proximal printr-o masc facial obinuit care asigur
etaneizarea n jurul gurii i a nasului. Ventilarea cu presiune pozitiv prin acest tub
asigur umflarea plmnilor, gazul emergnd prin orificii la nivelul faringelui i nu
poate trece n esofag sau la nivelul gurii i nasuIui.
Un model nou al acestui tip de dispozitiv ncorporeaz i n alt tub plasat n
interiorul tubului obturat, acesta avnd rolul de a permite extragerea coninutului gastric,
fr contaminarea cilor aeriene. Acest tub nu prezint perforaii la nivel faringian,
ventilaia fiind fcut printrun tub separat, de la nivelul mtii faciale, deci fiind un
dispozitiv ,, n eav de puc cu dou tuburi suprapuse.
Tehnica de execuie
Dispozitivul se introduce prin gur, pacientul avnd capul uor flectat i este
avansat n esofag, pn cnd masca etaneizeaz perfect la nivelul feei.
Se va umfla balonaul esofagian, astfel nct ventilarea cu presiune pozitiv s
conduc la inflaia plmnilor (umplerea cu aer) i nu a stomacului.
Se va asigura etaneizarea corect a mtii la nivelul feei, prin fixarea sa cu
mna, n timpul ventilaiei.
Nu se va ncepe ventilaia cu dispozitivul, pn cnd sonda de intubaie nu a fost
bine instalat.
Acest dispozitiv este uor utilizabil i de ctre cadrele medii i auxiliare. n SUA
este folosit n mod frecvent de echipele de paramedici i de poliie n
interveniile de urgen.
Alte probleme
Au fost raportate ns i unele incidente, ca de exemplu amplasarea accidental a
dispozitivului n laringe sau trahee(acest lucru conducnd la spasm laringian), perforri
i rupturi laringiene, regurgitarea coninutului gastric pe lng balona i aspirarea
acestuia n cile aeriene. Aceste probleme au aprut n special la pacienii cu respiraie
spontan care nu se aflau n com profund.
20
[Pick the
date]
Avnd n vedere acest lucru, dispozitivul trebuie utilizat doar la pacienii aflai n
apnee sau com profund, ca de exemplu cei cu oprire cardiac/stop cardiac.
Masca de buzunar (pocketmask -Laerdal).
Pentru ventilarea pacienilor cu stop cardio-respirator se poate folosi masca
LAERDAL de buzunar. Aceasta poate fi folosit ca masc pentru respiraie gur la
masc sau respiraie cu balon cu valv la masc.
Cnd se folosete metoda respiraiei gur la masc, pentru deschiderea cilor
respiratorii se folosete protruzia (ridicarea) mandibulei i se asigur cu cealalt mn
meninerea mtii pe faa pacientului. Astfel prin aceast metod se poate administra O 2
ntr-un flux de 10 l/min cu FiO2 ~0,5%. Dac se folosete pentru ventilaie un balon cu
valv i cu rezervor pentru oxigen, masca se menine pe loc cu o singur mn. Se
administreaz astfel oxigen cu un flux de 10-15 l/min cu FiO2 0,75-1%.
VENTILAIA PULMONARA FOLOSIND METODE
DE RESUSCITARE DE BAZ
Resuscitatorul
trebuie s-i
foloseasca att
vazul ct i
sensibilitatea n
aprecierea lipsei
sau prezenei
respiraiei
victimei.
Eficiena
execuiei i
monitorizrii
ventilaiei sunt
21
[Pick the
date]
primordiale n asigurarea succesului RCRC.

Resuscitatorul trebuie s aib o atenie distributiv, permanent analiznd
efectul aciunilor sale.
Metoda gur la gur
Metoda gur la gur este considerat a fi de prim alegere de ctre Asociaia
American de Resuscitare, Consiliul de Resuscitare din Anglia, Consiliul Australian de
Resuscitare i Comitetul WFSA-CPR .
Tehnica de execuie
Plasai pacientul n decubit dorsal, cu capul i gtul aliniate pentru a
elibera cile respiratorii, folosind apsarea frunii cu marginea hipotenar de la o
mn;
Cu ajutorul policelui i indexului de la aceeai mn, pensai narinele;
Susinei brbia cu cealalt mn, meninnd o deschidere a gurii, de un
deget lime;
Resuscitatorul, situat lateral de capul pacientului, face un inspir, accentum
neforat-- , i apoi i lipete gura, larg deschis, peste gura pacientului, de aa
manier s nu rmn spatii neetene, suflnd pn cnd toracele pacientului se
ridic Ia fel ca n respiraia normal.
NOT
La pacienii suspectai de leziuni ale coloanei cervicale, nu realizai nici mcar
o extensie minim a capului, facei numai fixarea ferm a capului cu dou mini inute
n zona urechilor, cu ajutorul unei alte persoane.
Dac inflaia este dificil, iar cile respiratorii par a fi obstruate, trebuie
accentuat nclinarea capului, mpingnd mandibula spre anterior.
Dac exist corpi strini, trebuie ncercat extragerea lor prin manevrele
menionate anterior.
Odat inflaia este reuit, resuscitatorul elibereaz gura victimei, permind
expirul pasiv, inspir iari i rencepe manevra. Resuscitatorul trebuie s se
deprteze de gura resuscitatului pentru a putea s inspire un aer mai bogat n
O2 .Trebuie s inem cont c aerul din jurul gurii victimei este un aer expirat i
deci mai bogat n CO2 .
22
[Pick the
date]
Metoda gur la nas

Aceast metod se utilizeaz doar n anumite situaii, de exemplu:
trismus, leziuni mandibulare sau ale masivului facial.
Metoda este contraindicat la pacienii cu obstructie nazal, leziuni nazale si
maxilare.
Tehnica de execuie
Poziionarea este aceeai ca pentru metoda gur la gur;
Resuscitatorul nclin capul pacientului prin apsarea cu o mn pe frunte i
etaneizeaz buzele cu policele de la cealalt mn, care este plasat sub brbie,
pentru a o susine;
Resuscitatorul inspir, i aplic gura peste nrile pacientului i insufl pentru
a obine o expansiune toracic normal;
Dificultile n inflaie pot fi datorate unei obstrucii nazale sau nealinierii
corecte a capului i gtului;
Expirul pasiv va fi asigurat prin deschiderea gurii pacientului n cazul n care
exist obstrucie nazal.
FRECVENE, VOLUME, FLUXURI I PRESIUNI UTILIZATE N VENTILAIA
CU AER EXPI RAT
Frecvena
Frecvena ventilaiei trebuie s fie cea fiziologic, ceea ce nseamn 1014
respiraii pe minut la aduli, 20 respiraii pe minut la copiii ntre 6 luni i doi ani i 30
respiraii pe minut pentru copiii mici, sub 6 luni.
Volume
n toat literatura se specific la unison c scopul resuscitatorului este de a utiliza
un volum inspirator ideal uor mai mare dect cel fiziologic, ceea ce nseamn 1014
ml. x greutatea pacientului.
Prerea noastr este c volumul insuflat necesar unei bune oxigenri, pe de o parte i a
23
[Pick the
date]
unei bune elminri a CO2 pe de alt parte este de aproximativ 400-450 ml.de aer.
Micrile toracice normale ale pacientului reprezint un ghid bun.
Fluxuri
Fluxul inspirator ideal este de aproximativ 6 l/minut. Timpul de inflaie trebuie s
fie egal cu cel din respiraia normal. Cteodat exist tentaia de a insufla prea repede.
Raportul inspir/expir trebuie s fie 1: 2 sau 1: 3.
Presiuni
Presiuni excesive de inflaie apar atunci cnd sunt aplicate fluxuri prea mari,
volume inspiratorii i frecvene mai mari, care nu permit expirul complet.
Presiuni mari de inflaie (peste 20 cm H 2O) mai ales n prezena unei alinieri
imperfecte a cilor respiratorii duc la inflaia stomacului, cu risc mare de regurgitaie i
aspiraie pulmonar. S-a estimat c un anumit grad de aspiraie pulmonar apare la
3O~4O % din pacienii ventilai cu aer expirat.
INFECII ACCIDENTALE N RESUSCITARE.

Infeciile pot s apar dup resuscitarea cu aer .expirat, att la resuscitator ct i la
victim, dar ele nu constituie o problem real.
Infectarea resuscitatorului
Mai multe microorganisme pot fi transmise (cel puin din punct de vedere
teoretic) prin respiraia gur la gur. n fapt, incidena bolilor contractate dup
resuscitare este foarte sczut. Au fost semnalate cazuri incidentale izolate de TBC
cutanat, herpes labial, meningit meningococcic, ns riscul rmne foarte sczut.
Principala problem este teama de a dobndi o infectie cu HIV, prin contactul gur
la gur cu victima. Nu poate fi garantat n mod cert faptul c nu exist nici un factor de
risc n acest sens dar, pn acum, nu a fost raportat nici un caz de infectare n acest mod.
n plus, studiul efectuat pe voluntari aflai n contact apropiat (specificm, nu sexual) cu
pacienii HIV (+), cei expui contactuhui cu saliva pacienilor infectai, nu a determinat
nici n caz de contaminare.
S-a estimat c un individ care nu face parte din serviciile de sntate nu este pus
24
[Pick the
date]
n situaia de a fi resuscitator, mai mult de 3 sau 4 ori, de-a lungul vieii. Avnd n vedere
c posibilitatea dobndirii oricreia din aceste infecii este minim, resuscitatorul nu are
motive s se team de aplicarea metodei gur la gur, atunci cnd situaia o cere.
Resuscitatorii profesioniti se gsesc n faa multor ocazii de reanimare a stopului
cardio-respirator. De aceea, potenialul de infectare este considerabil crescut la aceast
categorie, motiv pentru care se recomand ca un echipament simplu de protecie s
existe la locurile de munc sau s fac parte din echipamentul individual.
Infectarea victimei
Infecia poate aprea de asemenea la victim, ca rezultat al resuscitrii.
Reanimatorul fiind ns, de regul, sntos, probabilitatea infectrii victimei este
minim.
Infectarea cea mai frecvent ntlnit la victime este cea a cilor respiratorii,
infectare secundar unei aspiraii de corpi strini sau de coninut gastric.
Infecia poate aprea (foarte rar) dup un masaj cardiac intern, fcut fr msuri
de asepsie corespunztoare. Ambele infecii beneficiaz de tratament simptomatic i
antibiotic.
Microorganisme care pot fi transmise prin ventilaia gur la gur
Virusul rujeolic
Rhinovirusuri
Adenovirusuri
Virusul varicelei
Mycoplasma pneumoniae
HIV/AIDS
Coxiella
Herpes simplex
Shigella
V. hepatitice A i B
Mycobacterium tuberculosis
Meningococcus
Streptococcus
Staphylococcus
V. influenzae
Presiunea cricoidian manevra Selick

Posibilitatea de inflaie a stomacului i regurgitaie gastric pot fi reduse la
pacientul cu cile respiratorii neprotejate prin aplicarea acestei manevre.
Manevra Selick const n obturarea lumenului esofagului, situat posterior de
laringe i anterior de corpurile vertebrelor cervicale, prin compresie direct efectuatt
de un ajutor, atunci cnd exist riscul de regurgitaie i avem la ndemn mai multe
persoane de ajutor.
25
[Pick the
date]
Tehnica de execuie
Exercitai presiune spre posterior, cu policele i indexul de la aceeai mn
aplicate de o parte i de alta, a cartilajului tiroidian.
Cu cealalt mn exercitai contrapresiune sub gt.
STOPUL CARDIO-RESPIRATOR NEASISTAT

n multe dintre cazuri, stopul se produce fr martori, astfel c resuscitatorul nu
poate avea nici o informaie util asupra cauzelor generatoare ale acestuia. De aceea,
evaluarea victimei trebuie fcut metodic dar rapid, pentru a putea preciza natura
stopului cardio-respirator: obstrucia cilor aeriene, stop respirator i/sau oprire cardiac.
Examinarea preliminar a victimei se impune deci ca prim necesitate, naintea
nceperii resuscitrii.
Sunt dou ntrebri pe care salvatorul trebuie s i le pun iniial:
1. Pacientul este doar incontient?
2. Pacientul are aspectul unui decedat? (paliditate marcat, lividiti cadaverice,
cianoz).
Cnd pacientul este incotient cercetm respiraia i ventilaia i acionm aa cum
am artat mai sus.
Problema se complic cnd avem n faa noastr un pacient decedat, deci cu semnele
definitive ale morii instalate. Dac aparintorii nu pot sau nu vreau s neleag ce se
ntmpl cu adevrat, cadrul medical are o sarcin foarte grea..
n astfel de situaii vom aciona ca i n situaia stopului asistat i vom face toate
manevrele de resuscitare. Astfel vom evita un repro din partea familiei, care poate
deveni extrem de revendicativ sub influena ocului emoional. Singura deosebire este
c, n astfel de situaii nu vom solicita echipajul de resuscitare/reanimare i vom nceta
manevrele dup o perioad mai scurt dect cea obinuit.
26
[Pick the
date]
MODULUL III
METODE MANUALE DE VENTILAIE ARTIFICIAL

Metodele manuale de ventilaie artificial, cum sunt tehnicile Schafer, Silvester i
Holger Nilson, au fost frecvent folosite nainte de redescoperirea ventilaiei cu aer
expirat n jurul anilor 50.
Analiza tiinific a artat c aceste metode sunt ineficiente, cu excepia unei pri
din pacienii intubati.
De aceea, ele nu sunt recomandate n nici o circumstan, nici la pacienii
contaminai sau la cei cu traumatisme maxilo-faciale.
VENTILAIA PULMONAR FOLOSIND TEHNICI DE RESUSCITARE
VENTILAIA CU AER EXPIRAT, FOLOSIND DISPOZITIVE SIMPLE
Acest tip de ventilaie este considerat ca aparinnd metodelor avansate de
resuscitare, pentru c nu necesit un echipament; totui el poate fi folosit cu uurin i
de cadrele medii i auxiliare.
Utilizarea acestor dispozitive simple i necostisitoare prezint o serie de avantaje:
evit problemele de estetic legate de contactul direct ntre resuscitator i
victim, mai ales la pacienii care prezint varsturi, hemoragie etc.;
reduce posibilitatea infeciei ncruciate ntre resuscitator i victim;
se poate aduga oxigen aerului expirat prin ataarea unor dispozitive:
tot prin ataarea unor dispozitive, deschiderea cilor respiratorii este
mbuntit (ex. utilizarea tubului orofaringian).
Exist dou tipuri de dispozitive:
tip masc;
tip tub.
DISPOZITIVELE SIMPLE PENTRU RESUSCITARE VENTILATORIE descriere

27
[Pick the
date]
Aceste dispozitive sunt concepute astfel nct s permit folosirea n resuscitare a

aerului expirat, evitndu-se astfel contactul direct. n general, aceste echipamente sunt
de dou tipuri:
tip masc facial de anestezie sau masc facial din material plastic;
tip tubular, model care include n general i unele tipuri de pipe orofaringiene.
Ambele tipuri pot fi prevzute cu valv unidirecional, care nu permite ca aerul
expirat de victim s fie inspirat de resuscitator.
De menionat c cele de tip masc permit o bun etaneizare a cavitii bucale.
Dispozitivele de tip tubular am avantajul c permit o extensie la nivel
orofaringian.
Dispozitivul tip masc
Ventilatia cu aer expirat se face prin intermediul unei mti bine mulate pe fa,
similar cu cea utilizat n anestezie. 0 valv unidirecional dirijeaz aerul expirat de
victim departe de resuscitator. Unele modele ncorporeaz un dispozitiv pentru ataarea
unei linii de oxigen. Masca este realizat din material transparent, astfel nct sngele i
vrstura s poat fi vizualizate.
Astfel de mti sunt: masca de buzunar Laerdal, MTM-Resuscitator, S. N. E.
Tehnica de utilizare
Asezai pacientul n decubit dorsal, cu capul i gtul aliniate n ax.
Aplicai masca pe fa, folosind policele i degetele 2 de la ambele mini.
Ridicai unghiul mandibulei folosind celelalte degete pentru a obine o
bun etaneizare i o deschidere corect a cilor respiratorii.
Suflai n orificiul mtii pentru a obine o inflaie a plmnilor, la fel ca
n tehnica de respiraie gur la gur.
Dac apar scpri de aer ntre masc i faa pacientului, ajustai poziia
policelui i a ultimelor trei degete, pentru a obine o bun etaneizare.
Dac exist dispozitiv de administrare de O2, adugai oxigen, cu debit de 8
10 1/minut.
Dispozitive tip tub
Ventilaia cu aer expirat se realizeaz printr-un tub prevzut cu nite margini (care
asigur etaneizarea buzelor) i cu un dispozitiv orofaringian.
Unele modele includ o valv unidirecional, care dirijeaz aerul expirat de
victim departe de resuscitator, iar alte modele includ i o clem pentru pensarea nrilor.
Tipuri:
28
[Pick the
date]
piesa Safar ,,S;

Airway;
Brook Airway.
Aezai pacientul n decubit dorsal, cu capul i gtul aliniate n ax.
Introduceti captul distal al tubului n gura pacientului, avnd grij s nu

deplasai limba spre posterior.
Ridicnd unghiurile mandibulei de ambele pri cu degetul mic i inelar,
etaneizai dispozitivul cu buzele pacientului, folosind indexul i policele i
comprimai narinele, ntre degetele 1 i 2 (se va folosi clema pentru nri,
dac exist).
nchidei gura,
Suflai n captul proximal al tubului, pn obtinei infIaia pulmonilor, ca n
tehnica gur la gur.
BALONUL AUTOGONFLABIL CU VALV
Acest dispozitiv este destinat ventilaiei pulmonare cu aer din mediul nconjurtor
sau cu un amestec de aer i oxigen.
Avantajul major al dispozitivului este c poate realiza o concentraie rnai mare n
oxigen a aerului inspirator. Totui, folosirea corect a dispozitivului necesit
antrenament i experien n folosire.
Descrierea dispozitivului
Dispozitivul este prevzut cu o valv de admisie, care permite ptrunderea aerului
sau a amestecului de aer-oxigen, n balon, n timpul expirului, n timpul compresiei
balonului, aerul sau amestecul de aer-oxigen ptrunde n plmnii pacientului, trecnd
printr-o alt valv (,,valva pacientului).
Valva dirijeaz aerul respirat n atmosfer. Aceast valv poate fi ataat la o masc
facial, la tubul endotraheal, tubul de traheostomie, masca laringian sau obturatorul
esofagian, printr-un adaptor de 15 mm.
Administrarea de oxigen
Oxigenul poate fi adugat la balon printr-un dispozitiv care leag balonul cu
29
[Pick the
date]
tubulatura care vine de la rezervorul de oxigen. Cu aceste suplimentri, se poate realiza

o concentraie n 02 a aerului inspirat de 90 %, la un debit de 810 l/minut.
Valva de admisie a baloanelor care au ncorporat rezervorul de oxigen trebuie s
fie astfel construit, nct s permit intrarea aerului, dac rezervorul de oxigen s-a golit.
Suplimentarea cu oxigen printr-un dispozitiv ataat la balonul fr rezervor este
mai puin eficient.
Pentru a realiza o concentraie crescut de oxigen a aerului inspirator,
debitul de oxigen trebuie s fie superior debitului inspirator (2530 l/minut).
Inconvenientul este c un debit att de ridicat de oxigen produce o suprainflaie a
balonului n timpul inspirului, blocheaz ,,valva pacientului n inspir i mpiedic expirul prin valv. Dac balonul nu are rezervor propriu de oxigen, debitul de oxigen
suplimentar nu trebuie s depeasc 56 I/minut, ceea ce va realiza o concentraie a
aerului inspirator de doar 4050 %, suficient pentru o resuscitare ideal.
Presiunea expiratorie final
(PEEP positive and expiratory pressure)
PEEP poate fi realizat folosind un balon cu autoinflaie, dac acesta este prevzut
la captul dinspre pacient cu o valv special.
PEEP se realizeaz cu mai mare eficien dac balonul este ataat la o masc
facial. Ea este utilizat la pacienii cu edem pulmonar datorat insuficienei cardiace,
arsurilor cilor respiratorii , aspirrii sau inhalrii de iritani chimici sau la victimele
provenite din nec.
Aezai pacientul n decubit dorsal, cu capul, gtul i mandibula astfel
poziionate pentru a elibera cile respiratorii.
Aplicai masca pe faa pacientului astfel nct s fie realizat o bun
etaneizare.
Meninei masca bine cu policele i indexul, formnd un cerc n jurul
mtii, n apropierea locului de ataare a ,,valvei pacientului.
Folosii celelalte trei degete, pentru a menine mandibula i obrajii, astfel
nct s asigurai eliberarea cilor respiratorii.
0 bun etaneizare se obine apropiind policele i indexul de cele trei
degete care menin mandibula.
Comprimnd balonul, realizai inflaia plmnilor pacientului.
Trebuie avut n vedere s nu fie generat un debit respirator foarte ridicat, care va
avea ca efecte presiune faringian ridicat, inflaie gastric, regurgitare i apoi aspiratie
30
[Pick the
date]
pulmonar.
Presiunea cricoidian realizat de un asistent (ajutor) scade riscul acestor
complicaii.
Decomprimarea balonului are ca rezultat reumplerea sa i n acelai timp, expirul
pasiv prin ,,valva pacientului.
Se va administra oxigen 810 1/minut, dac exist rezervor ncorporat sau 5 l/minut,
n absena rezervorului.
31
[Pick the
date]
MODULUL IV
MENINEREA CIRCULAIEI
RECUNOATEREA STOPULUI CARDIAC PROPRIU- ZIS
Trei semne sunt suficiente pentru recunoaterea stopului cardiac
lipsa strii de contien;
lipsa respiraiei;
absena pulsului la artera carotid.
Lipsa strii de contien
Pacientul i pierde contiena n 1520 s de la oprirea cordului i aceasta se
datoreaz diminurii pn la ncetare a aprovizionrii cortexului cu O2 prin intermediul
sngelui;
Absena pulsului la artera carotid;
Numai artera carotid este vasul indicat pentru a fi palpat.
Artera carotid comun se afl ntre laringe i muchiul sterno-cleido
mastoidian, ntinzndu-se ntre manubriul sternal i clavicul, spre procesul mastoidian,
n spatele urechii.
La arterele periferice pulsul lipsete, fiind dificil de simit n hipovolemie, chiar
dac exist nc activitate cardiac spontan.
La copii este recomandabil s palpm artera brahial, pentru c la artera carotid
palparea poate interfera cu micrile respiratorii.
Culoarea tegumentelor poate fi cianotic (asfixie), cenuie (stop cardiac primar),
sau foarte palid (hipovolemie, hipotermie).
Alte semne care pot nsoi stopul cardiac sunt : apneea, gasping i/sau pupile
dilatate.
Totui, trebuie remarcat c, n cazurile de extrem urgen, nu trebuie cutate
aceste semne menionate mai sus, timpul fiind deosebit de preios.
Dilatarea pupilar nu apare n fiecare caz i poate fi indus de unele substane sau
de afeciuni anterioare.
32
[Pick the
date]
MANEVRELE DE SUSINERE A FUNCIEI CIRCULATORII

In RCRC, palparea undei de
puls la nivelul arterelor
radial sau femural nu are
nici o valoare informativ,
fiind nu numai ineficient ci
chiar periculoas prin oferirea
de
informaii
false
(resuscitatorul poate avea
senzaia c simte pulsul
vicimei dar de fapt i-l simte
pe al su). Singurul loc corect
pentru analizarea pulsului
este la artera carotid .
Dei se pare c manevra i-a

pierdut din importan, noi o
recomandm, mai ales,
resuscitatorilor
cu
o
experien mai mica.
Importana poziionrii
corecte a minilor este
esenial.
33
[Pick the
date]
Succesul asigurrii forei

necesare pentru a realiza o
RCRC corecte este unul
fizic i anume folosirea
propriei
greuti
prin
poziionarea
corect
a
victimei
Fora nu este dat de

puterea minilor ci de
corecta poziionare a
resuscitatorului, realizat
n urma unor
antrenamente de bun
34
[Pick the
date]
calitate.
Conducerea echipei de
resuscitatori
va
fi
asigurat de cel mai
experimentat
dintre
salvatori iar ordinele
privind frecvena i alte
aspecte le va da cel ce
asigura ventilaia pentru
c munca sa este relativ
mai uoar i poate s
observe mai bine scena
n
pauzele
dintre
manevre.
Resuscitatorii trebuie s
acioneze ca o echip,
coordonarea putnd fi
35
[Pick the
date]
obinut numai prin antrenamente susinute.
COMPRESIA TORACIC
EXTERN.
Termenul de masajul cardiac extern a fost nlocuit de acela de compresie toracic
extern, termen mult mai corect din punct de vedere tiinific, pentru c n mod real
manevra este cea a unei compresii asupra toracelui, care vine din exterior i dorete s
creeze o cretere a tensiunii intratoracice pentru ca prin aceasta s comprime cordul.
Compresia toracic extern face parte din manevrele resuscitrii cardiorespiratorii de baz i poate fi aplicat cu succes att de ctre cadrele medicale, ct i de
ctre persoane fr pregtire medical, dar cu un antrenament serios n realizarea RCRC.
Manevra const n compresii ritmice, aplicate n jumtatea inferioar a sternului.
Mecanismul de aciune
La pacienii neintubat, compresia toracic extern stimuleaz circulaia prin comprimarea cordului ntre coloana vertebral i stern, presupunndu-se c exist n
continuare o activitate a valvelor cordului (efect de pomp cardiac).
n orice caz, compresia toracic extern asigur un debit cardiac modest (20
40% din valorile normale) i este vital s fie continuat fr ntreruperi mai mari de
cteva secunde (pentru intubaia endotraheal, pentru stabilirea liniei intravenoase),
fiindc astfel va fi dificil restabilirea circulaiei i vor aprea leziuni ireversibile
cerebrale i ale altor organe.
Tehnica de execuie
Aezai pacientul pe un plan dur. Subliniem, pe un plan dur, compresiile
36
[Pick the
date]
toracice externe nu se execut n pat.

Ridicai-i picioarele cu aproximativ 20 de grade pentru a mri ntoarcerea
venoas.
Aezndu-v n genunchi, de aa manier ca s fii cu ombilicul deasupra
pacientului, lateral de pacient, identificai locul n care vei aplica compresrile,
folosind una din urmtoarele metode:
a) Urmrii linia rebordului costal, plasai dou degete pe apendicele xifoid i
podul celeilalte mini imediat cranial de degete, pe linia mijlocie a sternului, pentru
a evita apendicele xifoid care poate fi fracturat;
b)Plasai podul palmei pe linia mijlocie, la unirea a 2/3 superioare cu 1/3
inferioar a distanei dintre manubriul sternal i apendicele xifoid;
c) Plasai podul palmei cu suprafaa tenaro-hipotenar sau numai cu 2 degete ,
la nivelul liniei bimamelonare, la sugar;
d) Cealalt mn va fi plasat deasupra minii cu care ai localizat punctul
dorit, intercalnd degetele ambelor mini sau apucnd cu degetul mare de la a doua
mn ncheietura primei mini;
e) Degetele trebuie inute deasupra coastelor, astfel nct s fie evitate fracturile
costale, existnd riscul s fie perforat cutia toracic n interior :
I) Cu coatele ntinse i umerii deasupra toracelui pacientului, aplicai
compresiile ritmic, realiznd a coborre a sternului cu 34 cm.
g) Frecvena compresiilor trebuie s fie de 6080/minut, iar faza de compresie
s ocupe 50% din ciclu.
Lovitura precordial
Este considerat o metod de cardioversie a unui stop cardiac recent i exist date
care atest convertirea cu succes a fibrilaiei ventriculare i a asistoliei la ritm sinusal
prin aceast metod.
Exist ns i date care atest transformarea, prin lovitur precordial, a fibrilaiei
ventriculare n asistolie.
Manevra este folositoare n cazurile de stop cardiac produs n prezena
resuscitatorului i trebuie urmat de compresie toracic extern i ventilaie dac
manevra n sine nu a fost eficient.
Tehnica de execuie
Plasai pacientul n decubit dorsal.
Cu marginea ulnar a pumnului, aplicai o lovitur n stern, la unirea a 1/3
inferioare cu 2/3 superioare a distanei dintre manubriu i apendicele xifoid, pe linie
median.Aplicarea metodei este recomandat numai personalului cu pregtire
37
[Pick the
date]
medical, pentru care dozarea forei de lovire nu este o problem. Lovitura

precordial nu este indicat s fie aplicat de persoane neantrenate, care sub influena
tresului emoional pot s acioneze extrem de violent i s produc fracturi costale
sau sternale, grave care s fac imposibil RCRC.
Pacing mecanic
S-au raportat date despre pacieni cu asistolie asistat, care au rspuns la aplicarea
unei serii de lovituri precordiale, acestea jucnd rolul de pacemaker mecanic. Dac o
singur lovitur precordial este eficient temporar, dar pacientul revine la stop cardiac,
se pot ncerca o serie de lovituri cu frecvena de 6080/minut, pentru a vedea dac
starea acestuia se mbuntete.
Dac nu se remarc nici un semn de mbuntire a strii n 30 s, este mai bine s
instituim resuscitarea cardiorespiratorie i cerebral.
Tusea
S-a demonstrat c, la anumii pacieni, tusea ritmic, spontan, n momentul
declanrii stopului cardiac, poate asigura un debit cardiac suficient pentru pstrarea
strii de contien timp de 1-2 minute. Acest lucru demonstreaz efectul de pomp
toracic prin presiunea ridicat, intermitent, intratoracic.
Tehnica are aplicabilitate redus, pacientul trebuie antrenat s-i urmreasc
traseul ECG, s recunoasc aspectul i s tueasc imediat ce stopul s-a produs, pentru
c n 15 secunde starea de contien dispare.
Pacientul trebuie nvat s tueasc puternic, cu respiraii adnci ntre episoadele
de tuse, cu frecvena de o dat pe secund, dac simte c inima s-a oprit.
Metoda este indicat mai ales n cazul pacienilor cu sincope Adam Stockes.
Coordonarea ventilaiei cu compresia toracic extern
Un resuscitator, ritm 215/ 2-30
Se vor executa dou ventilaii (fiecare de 11,5 s) urmate de 15/30 compresii cu
o frecven de 80100/minut.
Aceast secvenialitate are rolul de a limita pierderea de timp prin repoziionarea
resuscitatorului.
Doi resuscitatori, ritm 15
Acetia vor asigura ritmul, care trebuie s fie: o ventilaie urmat de 5 compresii.
Primul resuscitator aplic o insuflaie de 11,5 secunde, urmat de 5 compresii,
la o frecven de 80100/minut, aplicate de al doilea resuscitator, urmate de o pauz de
11,5 secunde pentru urmtoarea respiraie i aa mai departe. Aceast secvenialitate
38
[Pick the
date]
este apropiat de normele fiziologice.

Este bine ca acela care face compresia toracic extern s numere cu voce tare,
pentru a menine ritmul.
Aplicarea compresiei toracice externe necesit un efort mare i dac resuscitatorul
respectiv obosete, rolurile trebuie schimbate. Cel mai bun mod, de a realiza schimbarea
cu minimum de ntrerupere este ca la sfritul unei insuflaii resuscitatorul care se ocup
de ventilaie s se aeze n locul celuilalt i s continue compresiile. Al doilea
resuscitator face un pas n spate i apoi se aeaz la capul pacientului, pentru a continua
insuflaiile, dup 5 compresii.
Este foarte adevarat ca in ultimul timp s-a discutat de inoportunitatea acestoe
secventieri.Noi consideram ca cei ce studiaza de prima data RCRC au nevoie de un ghid
clar care sa ii ajute si chiar conduca pe baze cuantificabile si controlabile pina ce vor
capata o anumita experianta.Multi autori recomanda ca ventilatia sa se execute cu ritmul
de 12-14/1' ceeace incuba un timp de 4-5' pentru fiecare ciclu ventilator.Dar cum ne
sincronizam cu salvatorul care executa compresiile toracice externe -CTE?
Pina la urma daca analizam pe baze reale vom ajunge la concluzia ca totusi a realiza
RCRC pe baze secventiale este cea mai buna metoda.Cel mai important lucru este ca
salvatorii sa ajunga sa se sincronizeze si sa lucreze la un ritm convenabil.Aici apare ca
foarte important rolul jucat de conducatorul echipei de salvatori, care atunci cind echipa
este completa poate comanda o crestere sau o scadere a ritmului.Intotdeauna un om din
afara isi da mai bine seama de respectarea frecventei decit un salvator care trebuie sa se
concentreze pe executarea manevrei care ii revine.Conducatorul echipei poate
recomanda de exemplu ca cel care face CTE sa spuna cu glas tare si unu si doi si trei
si asa mai departe,ceeace va permite o realizare corecta a CTE.
Personal, avind o experienta de o viata, propun celor incepatori sa execute RCRC intr-o
secventa asa cum am aratat la inceputul capitolului.
39
MODULUL V
40
[Pick the
date]
[Pick the
date]
Diagnosticul opririi cardiace/stopului cardiorespirator

Stopul cardiorespirator/oprirea cardiac este precedat n unele cazuri de semne
clinice i ECG premonitorii care permit stabilirea precis a momentului instalrii
acesteia.
Semnele clinice premonitorii sunt:
a. Aritmii cardiace
Tahicardia ventricular,
Fibrilaia ventricular,
Extrasistole ventriculare frecvente, polimorfe,
b. Scderea progresiv a tensiunii arteriale,
c. Apariia cianozei extremitilor,
d. Dispnee cu polipnee iniial, apoi cu bradipnee,
e. Instalarea strii de oc,
f. Plafonarea privirii,
g. Cornee opac, semn tardiv de moarte cerebral de fapt.
Semne i simptome caracteristice:
Principale Pierderea strii de contien,
Absena pulsului la vasele mari,
Auxiliare Absena zgomotelor cardiace,
Tensiunea arterial nu se poate msura,
Oprirea micrilor respiratorii,
Paloare urmat de cianoz,
Pupil iniial normal urmat dup 1-3 minute de instalarea midriazei,
Hipotonie muscular.
Diagnosticul mecanismului care st la baza stopului cardiorespirator se face pe baza
ECG, de fapt mai corect spus a monitorizrii ECG continue.
Tratamentul stopului cardiorespirator
n jurul anilor 60 profesorul Peter Safar a pus la punct algoritmul de RCRC care
este cunoscut ca abc-ul resuscitrii i anume:
A-asigurarea libertii cilor aeriene,
B-ventilaia pacientului,
41
[Pick the
date]
C-asigurarea circulaiei sngelui,

care s-a impus aa de repede n SUA i apoi n ntreaga lume, de aa manier nct
n momentul de fa este cel mai cunoscut algoritm din medicin.
n funcie de locul unde are loc intervenia salvatoare, nivelul pregtirii i dotarea
tehnic a salvatorilor exist mai multe tipuri de salvare a vieii:
1. primul ajutor (BLS -basic life support)
2.primul ajutor medical ( ILS intermediate life support-noiune nou
aprut )
3. primul ajutor specializat (ALS advanced life support)
1.Primul ajutor - reprezint managementul iniial al pacientului incontient.
Salvatorul folosete respiraia gur la gur i compresiile toracice externe n tratamentul
opririi cardiace/stopului cardiac.
Aceste metode trebuie cunoscute de toat lumea, de la colari, pompieri, poliiti,
la personalul mediu sanitar i medici.
2.Primul ajutor medical adaug nite metode ale primului ajutor specializat la
cele ale primului ajutor medical i este folosit de personalul medical de urgen care
poate fi antrenat pentru a ventila pacientul cu un balon cu valv i masc. De asemenea
n acest mod de operare personalul poate folosi un defibrilator extern automat.
3.Primul ajutor specializat- cuprinde toate metodele adiionale pentru asigurarea
libertii cilor aeriene superioare i terapia aritmiilor maligne generatoare ale opririi
cardiace.Tratamentul acestora poate necesita defibrilare electric/cardioversie electric,
pacing extern i/sau terapie farmacologic.
Primul ajutor
Supravieuirea dup un stop cardiac este semnificativ mai mare dac:
a. evenimentul survine n prezena martorilor,
b. resuscitarea este nceput rapid dup eveniment,
c. cordul se oprete datorit fibrilaiei ventriculare,
d. defibrilarea este executat precoce dup oprirea cardiac.
1.Pacientul care pare incontient se scutur pacientul uor de umeri sau i mai bine se
trage pacientul de lobul urechi ( ceeace nu implic nici un risc, chiar dac, sub imperiul
emoiei tragem mai tare) i se ntreab cu voce puternic :V simii bine?
2. Dac pacientul rspunde prin micare sau vorbete se pune n aplicare :
--planul A al primului ajutor - pacientul va fi examinat rapid, dup care este lsat n
poziia n care a fost gsit i se strig dup ajutor.
3. Dac pacientul nu rspunde: se strig dup ajutor,
se deschid cile aeriene folosind una dintre
metodele enunate: - extensia capului sau extensia
capului i ridicarea mandibulei,
42
[Pick the
date]
se ndeprteaz cravata i alte accesorii care ar

putea determina compresia cilor aeriene,
se ndeprteaz, eventualii corpi strini din
cavitatea bucal,
se urmrete prezena respiraiei timp de 5
secunde, prin urmrirea micrilor toracelui,
ascultarea zgomotelor respiratorii la nivelul gurii
i se simte respiraia pacientului cu obrazul,
se urmrete prezena pulsului la artera carotid
timp de 5 secunde nainte de a decide dac este
absent.
4. Planul B al primului ajutor - dac pacientul respir i este incontient, acesta va fi
aezat n pozitia de siguran Noble poziia de revenire ( excepie cnd acesta poate
agrava unele leziuni osoase sau de alt natur ale pacientului),
- se solicit ajutor,
- se observ atent pacientul, verificnd dac acesta respir spontan,
- limba, epiglota i esuturile moi ale faringelui posterior pot obstrua
complet cile aeriene la un pacient incontient. Pacientul trebuie
aezat n decubit dorsal pe o suprafa dur cu capul uor flectat pe
umeri dar n extensie n articulaia atlanto-axial prin introducerea
unui rulou din material moale sub occiputul victimei.
5. Planul C al primului ajutor se aplic n situaia cnd pacientul nu respir dar are puls:
-se ntoarce pacientul n decubit dorsal dac este necesar,
-se realizeaz 10 respiraii gur la gur:
-se face extensia capului i se ridic brbia (excepie suspiciune leziune de
coloan cervical),
-se deschide puin gura pacientului,
-inspirai adnc i lipii buzele n jurul gurii pacientului realiznd un
contact strns,
-expirai brusc n gura pacientului (n 2 s) urmrind ridicarea toracelui
acestuia,
-repetai manevra de 10 ori n aproximativ 1 min ndepartndu-v de
pacient imediat dup insuflarea aerului,
-chemai dup ajutor,
-reverificai contiena, respiraia i pulsul pacientului,
-dac pulsul este prezent continuai ventilaia, dar verificai prezena pulsului dup
fiecare ciclu de 10 respiraii,
-dac pulsul dispare ncepei manevrele de compresie toracic extern asociate cu
43
[Pick the
date]
ventilaia gur la gur,

6. Planul D al primului ajutor se folosete cnd pacientul nu are puls i nici respiraie
-telefonai dup ajutor medical specializat,
-ntoarcei pacientul n decubit dorsal pe o suprafa dur,
-facei extensia capului i ridicai brbia (cnd nu exist suspiciuni de leziune a
coloanei cervicale),
-facei 2 respiraii gur la gur,
-ncepei compresiile toracice externe ntr-un ritm de 80-100/min,
-dup 15 compresiuni ridicai brbia pacientului i realizai 2 ventilaii,
-continuai resuscitarea ntr-un raport CTE / ventilaii de 15/2,
-dac sunt 2 salvatori raportul CTE / ventilaii va fi de 5/1,
Ventilaia
Viaa pacientului poate fi salvat prin asigurarea unor ci aeriene libere care s
permit ventilaia acestuia.
Tehnicile de baz folosite la un pacient care nu respir (n apnee) sunt:
a. gur la gur: dac pacientul nu respir se insufl pacientului 2 respiraii lente
lungi de aproximativ 2 secunde. Respiraia aplicat trebuie s ridice toracele victimei
ceea ce nseamn un volum de 300-400 ml. Respiraiile vor fi aplicate n aa fel nct s
permit expirul.
Ventilaia pacientului se va face ntr-un ritm de 1 respiraie la 5-6 s (10-12 s la
adult) i 1 respiraie la 3 s (20 /min) la copii. Aportul de oxigen n aceast metod este
cu FiO2=0,16 ceea ce asigur PaO2 necesar meninerii vieii dar determin hipercapnie.
b. Ventilaia gur la masc- metod ce aparine primului ajutor medical, se
face folosind mti cu valve unidirecionale,
c. Ventilaia cu balon cu valva i masc-metod. Acest tip de ventilaie aduce
flux proaspt de gaze cu FiO2=0,21-1,0 n funcie de tipul de balon i
prezena sursei de oxigen.Se poate realiza de ctre personalul
ambulanelor ,pn la apariia posibilitii de intubaie a pacientului,
ctignd astfel timp preios. Capul pacientului va fi meninut n
hiperextensie iar masca va fi aplicat etan pe faa acestuia cu o mn.
Cealalt mn va manipula balonul. Cnd exist 2 salvatori unul va
etaneiza masca pe figura pacientului iar cellalt va manipula balonul
Ruben.
Compresiunile toracice externe (CTE)
44
[Pick the
date]
Modul de aplicare al CTE variaz n funcie de vrsta pacientului, existnd

deosebiri clare ntre aduli i copii.:
La aduli:-CTE pot fi total ineficace sau periculoase dac sunt aplicate
inadecvat.Se palpeaz cu indexul i degetul mijlociu sternul pn la marginea sa
inferioar, iar cu degetul mijlociu fixat pe acest punct plasai indexul pe stern.Se
aeaz cealalt mn pe locul unde este indexul (care este n 1/3 inferioar a
sternului).Se aeaz prima mn peste cealalt i ntreptrundei degetele pentru a
v asigura c presiunea nu este aplicat pe coaste.Ingenuncheai lng bolnav i
lsai vertical toat greutatea prin intermediul braelor ntinse astfel nct sternul s
coboare 4-5 cm. Manevra va fi regulat, nentrerupt, cu o frecven de 80-100/min.
Durata compresiei trebuie s fie 50% din ciclul compresie-relaxare, manevra fiind
epuizant pentru un salvator din punct de vedere fizic.
La copii mici se plaseaz minile n jurul toracelui copilului, poziionnd
ambele police la mijlocul acestuia, exercitnd astfel o presiune vertical cu riscurile
cele mai mici de lezare a organelor abdominale. La copiii foarte mici se folosete
podul palmei unei singure mini.
Dac exist 2 salvatori, al doilea salvator are obligaia de a verifica periodic
pulsul carotidian pentru evaluarea eficienei CTE i s observe apariia activitii
cardiace spontane. Raportul CTE / ventilaii este 5/1.
Dac exist 1 salvator ritmul CTE este de 80-100/min ntr-un raport CTE /
ventilaii de 15/2. Ciclul se repet de 4 ori i se reevalueaz situaia.
Dac RCRC continu, salvatorul va verifica pulsul carotidian i respiraia
spontan la fiecare 2-3 minute. La copii ritmul CTE este de 100-120 cu un raport
CTE / ventilaii de 15/1.
Complicaiile ce nsoesc CTE includ:
-fractura apendicelui xifoid i a sternului,
-disjuncie condrocostal,
-hemotorax,
-contuzia pulmonar,
-dilacerarea ficatului, stomacului, inimii sau plamnilor,
-embolia grsoas,
-contuzia cardiac.
Probleme speciale
Trebuie reinut c manevrele corecte de deschidere a cilor aeriene, ventilaia,
oxigenarea, compresiunile toracice i defibrilarea sunt mult mai importante dect
administrarea unor medicamente, ele trebuind s fie executate cu precdere.
Medicamentele vor fi administrate ,,n bolus, urmate de 2030 ml de clorur
45
[Pick the
date]
de sodiu 9%o, folosind calea venoasa.

Administrarea adrenalinei, xilinei, atropinei, se poate executa i pe sonda lOT, n
doze de 23 ori mai mari dect n mod obinuit, fiind dizolvate n 10 ml clorur de
sodiu 9%o, acestea fiind urmate de dou ventilaii profunde.
Se va reine ca foarte important faptul c acel ce urmeaz a fi tratat este pacientul i
nu monitorul, ca susintor artificial al vieii acestuia.
MODULUL VI
CONDIIILE SPECIALE DE RESUSCITARE
CARACTERE GENERALE
Miocard este de obicei intact cu rezerva de O2 normal, ceea ce este foarte

important pentru succesul RCRC.
Deci cordul pornete cu condiia executrii unui CPRC corect i eficient;
Din punct de vedere al SNC, suferina este brutal, dar hipoxia nu este grav pentru
c dureaza de puin timp, nu ca n. HTA, cardiopatia ischemic , ASC, unde are un
caracter cronic.
Privind celelalte, organe trebuie s menionm c oprirea cardiac survine la un
organism intact, mai mult sau mai puin, deci este resuscitabil.
n cadrul situaiilor speciale de RCRC exist cteva entiti patologice pe care le
46
[Pick the
date]
leag elementul hipoxie brusc instalat.Aceste sunt :

1.necul . De la nceput trebuie s remarcm c adevrata problem este inundarea
CRS cu ap, dac este srat sau dulce, problem mult expus, n mai toate tratatele de
specialitate, primul salvator este mai puin interesat. Problema apei dulci i a apei sarate
aparine spitalului.
2.Hidrocuia este datorat unui stop reflex cauzat de sufundarea brutal a corpului
n apa rece.
n ambele situaii ne trebuie s uitm c petii respir n ap
deci O2 trece prin apa, difureaza deci, concluzia este c RCRC
trebuie nceput ct mai rapid, chiar la scoaterea corpului din
ap. H2O se va elimina n scurte pauze dintre reprizele de
RCRC i conform protocolului obinuit la 10 cicluri de RCRC
vom cuta pulsul, pentru c revenirea circulaiei este foarte
posibil n timp relativ scurt. Eventual nclinam capul , lateral,
n momentul compresiei toracice externe, manevr care va
ajuta la eliminarea apei.
Meniune - NU UITA ASPIRATORUL PENTRU A SCOATE APA DIN
CILE AERIENE.
3.Spnzurarea incub mai multe aspecte ale fiziopatologiei legate n primul rnd de
mecanismul de producere.Acestea sunt :
a.Hipoxie a SNC, brutal, total, care se suspicioneaz la pacienii slabi, ce se
spnzur la canatul uii sau la calorifer. La fel la sugarul trangulat cu cordonul de la
scutece dar i la strangularea criminal.
b.Hipoxie SNC la care se adeaug i o fractur mielic sau amielic, dar cu elongaie
brutal a nevraxului, deci a mduvei spinrii, cu oprire cardiac reflex, ce apare n
situaii de cdere brutal, de la nalime important, 3-4 m, la un individ stenic sau
obez.
c.Un alt aspect este rsucirea gtului aa cum vedem n filmele cu teroriti
i Delta Force. Ea poate apare accidental la joac, la copii i la adolescenii, fr
minte, care vor s-i arate fora. Fiziopatologia fenomenului cost n penetrarea
apofizei odontoide n bulbul rahidian.Consecina este o oprire cardiac reflex care
poate fi resuscitat, dar eficiena asupra SNC este egal cu zero.
Ultimele doua situaii trebuie resuscitate pentru c ei pot fi admii n programul de
transplant de organe, fiind donatori perfeci.
Cadrul medical care efectuez RCRC, n aceste doua situaii specifice, trebuie s in
cont de necesitatea de fixare a extremitaii cefalice, pe care o va realiza un ajutor cu 2
47
[Pick the
date]
mini la nivelul urechilor i nu va mai face hiperextensia capului, ci numai protruzia

mandibulei.
4.neptura de insecte n Romnia nu sunt insecte cu mucturi sau nepturi
mortale sau otrvitoare grav. Principala complicaie, const ntr-un sindrom alergic de
diverse grade, din care cel mai periculos este de departe ocul anafilactic grav, cu edem
Quinke, mai ales la cei inepati n gur, limb, gt sau nas.
Hipotensiunea, care scade coninutul i crete conintorul vascular ridicarea
picioarelor apare ca un gest foarte important, la acest gen de pacieni;
ATENIE LA OFERI, VARA , n special la cei care merg cu geamul deschis i
pot fi musai de viespi sau albine direct de limb sau mai ru, de laringe.
a. Edemul Quinke nu este periculos per se ci numai dac se adaug edem
glotic i laringian, iar la copii care au subglotic un esut foarte lax, situaia
poate deveni dramatic.
b. Diagnosticul precoce este de cea mai mare importan. Acesta poate fi
relevant de exprimarea simpl a cuvntului Ana care relev, prin
corectitudinea pronuniei, micarea perfect a corzilor vocale. n situaia de
urgen, singura intervenie va consta din puncia membranei
cricotiroidiene cu un ac steril ct mai gros.Tratamentul local const din
refrigeratie la nivelul gtului, iar n periferie se poate apela la garou, dar
doar 40, pentru a produce staz i timp necesar ca sistemele locale de
fagocitare s distrug proteina toxic, introdus de insecte.
5. Drogurile. Intoxicaia cu substane morfinlike, de exemplu opioidele, produc
mioza, deci pupila mic. Pacienii vor fi uor de recunoscut pentru c-i mic capul ca
un robot, cci nu vd dect doua tunele. Principalul element fiziopatologic este ns
depresia respiratorie provocat de drog. Sanciunea terapeutic trebuie s fie rapid i
eficient i va consta din instalarea de urgen a ventilaiei gur la gur.
Intoxicaia cu alte droguri, medicamente sau alcool, au ca linie directoare din punct
de vedere fiziopatologictoate, faptul c afectez SNC, producnd status ebrios, ce poate
genera starea de coma.
Diversitate acestora: aurolac, rohynol, benzodiazepinice, votc introdus n vagin,
( procedeu folosit de soferie n Suedia ) ne poate sugera doar c imaginaia omului este
imens, iar cadrul medical trebuie s fac fa celor mai diverse situaii.
Tratamentul va consta din susinerea funciilor vitale, punerea victimei n poziia de
siguran PLS sau de revenire ( poziie lateral de sigurant ), susinerea respiraie,
aspirarea vomei pentru impiedicarea regurgitarii.
6.ELECTROCUIA Fulgerarea, prin fora imens a curentului electric, produce
paralizie muscular, deci inclusive stop cardiac reflex, prin F.V. sau asistola. inta
specific a aciunii curentului electric este sistemul excitoconductor al miocardului. Deci
un cord care poate fi pornit n cazul unei RCRC eficiente .
Pentru protecia salvatorilor va fi intrerupt curentul electric naintea oricrei aciuni a
48
[Pick the
date]
echipei medicale.
Victima trsnit poate avea, arsuri importante, fracturi de membru sau de coloan i
atunci vom fi ateni la realizarea extensiei coloanei cervicale.
Un aspect extrem de important al electrocuiei este c, n aceast situaie
particular exist posibilitatea de revenire a automatismului cardiac, deci msurile de
prim ajutor i de prim ajutor specializat trebuie facut mult timp, ca s acordam cordului
condiiile de refacere.
DECIZIA DE A NU RESUSCITA
Decizia de a nu resuscita este una dintre deciziile cel mai greu de luat, mai ales
pentru un cadru medical.
Dificultile sunt accentuate de situaiile n care cadrul medical se poate afla:la
domiciliul pacientului, pe strad sau n o instituie, loc n care se pot aduna o mulime
de persoane. Un pericol n plus este dat de prezena unor ,, cunosctorioricnd gata
s dea ,,cu mrinimieo serie de sfaturi dar i s critice cu vehemen aproape orice
atitudine, mai ales dac este luat de o persoan care i-a pus la punct, aa cum trebuie
s o faca salvatorul.
Fr ndoial orice ajutor este neprecupeit n situaii de urgen dar trebuie s punem n
cumpn, mai ales cnd avem de luat decizii de o importan colosal, dac nu este
cumva mai bine ca la discuiile din cadrul echipei de resuscitare aparintorii s nu ia
parte.
Pe de alt parte nlturarea lor trebuie fcut cu mult tact pentru c poate da
natere la suspiciuni.
De aceea propoziia cu ,, pacientul are nevoie de aer sau una asemntoare ne
poate fi de mare folos, fiind un mod elegant i credibil de a nltura spectatorii nedorii
din ,,scen.
CINE IA DECIZIA DE A NU SE RESUSCITA?
Specificul asistenei de urgen din ara noastr a creat o serie de situaii n care cadrul
medical este pus n o serie de situaii care nu pot fi comparate cu cele din alte ri, de
aceea literatura de specialitate nu ofer multe amnunte pentru cititorii cadre medicale
din Romnia.
Pe de o parte, cadrul medical, cel mai adesea, se afl singur la domiciliul pacientului
i trebuie s ia decizia de unul singur, uneori n faa unei familii ocate i chiar
revendicative.
Pe de alt parte, legislaia romneasc nu prevede date clare privind luarea deciziei de a
nu resuscita. Mai mult, nici asociaiile tiinifice de tipul Colegiului Medicilor i
OAMMR, nici chiar n marile spitale clinice comisiile etice ale acestora nu au stabilit
49
[Pick the
date]
cazurile n care RCRC este ineficient sau chiar contraindicat.

Prezentm n continuare o propunere care considerm c poate constitui o real baz
de discuii pentru organismele ndrituite s ofere o clarificare n aceast direcie. Dorim
ca expunerea s fie de folos tuturor cadrelor medicale, nu numai n procesul de instruire
dar i n motivarea aciunilor lor n situaii mai puin clare.
CLASIFICAREA INTERVENIEI TERAPEUTICE

CARDIO-RESPIRATORIE I CEREBRAL.
RESUSCITAREA
Actul propriu-zis al RCRC prezint o serie de particulariti n concordan cu

condiiile care au generat oprirea cardiac dar i cu patologia conexa pe care o
prezint pacientul. n acest sens sunt descrise mai multe clase de intervenie medical
apreciindu-se oportunitatea i ansele de succes .Totul avnd baz n datele statistice
unanim acceptate de ctre marea majoritate a specialitilor.
CLASA I Intervenia terapeutic este indicat, unanim acceptat i considerat
folositoare i eficient.
CLASA II Intervenia terapeutic este acceptat, dar eficacitatea ei ridic semne
de ntrebare.
II a Eficacitatea interveniei pare a fi acceptabil:
II b Intervenia terapeutic nu are o marj absolut de siguran, dar poate fi
eficient.
CLASA III -- Intervenia terapeutic este inadecvat i lipsit de suport tiinific
Clasificarea oportunitii interveniei terapeutice.
CLASA I Intervenie oportun, ncununat de succes;
CLASA II a) Intervenie acceptabil, succes probabil;
b) Intervenie acceptabil, succes discutabil;
CLASA III Intervenie neindicat, eec sigur.
PACIENII CARE NU TREBUIE S FIE RESUSCITATI

Resuscitarea inutil nu este justificat din punct de vedere moral i este o practic
medical foarte rar aplicat. Ea denigreaz demnitatea individual n faa morii
eveniment care n final ne atinge pe toi.
50
[Pick the
date]
Datorit faptului c echipa de salvare nu are timpul necesar s revad n detaliu

anamneza pacientului i pentru c asistenta medical nu poate lua singur decizia de a
nu resuscita pacientul, fiecare spital trebuie s stabileasc i s afieze propriul
regulament referitor la cazurile care ,,Nu trebuie s fie resuscitate".
Aici nu pot exista reguli absolute i fiecare caz trebuie judecat n funcie de
condiiile individuale, iar decizia s fie luat pe baza unor reguli general valabile i
acceptate.
Nu mai este nevoie s subliniem faptul c decizia de a nu resuscita este perfect
compatibil cu acordarea n continuare a maximului de ngrijire i tratament medical.
Aceast decizie va fi luat n acord cu pacientul dac este posibil sau cu membrii
familiei i nregistrat n fia de observaie, semnat, datat i revzut de mai multe
persoane.
La baza deciziilor luate trebuie s existe un numr de factori medicaIi i
sociali, corelai cu circumstanele individuale.
Prezentm n continuare civa factori care trebuie luai n considerare cnd se ia
hotrrea de a nu resuscita :
1. Analizarea aspectelor legate de :
calitatea vieii nainte de boala actual;
calitatea vieii dup recuperarea din stopul cardiac;
probabilitatea ca resuscitarea s fie eficient.
2. Hotrrea luat de :
pacient, (dac este posibil);
rudele sale;
medicii ierarhic superiori.
3. Trebuie informai
medicii ierarhic superiori;
aparintorii,
asistentele medicale.
4. Se va continua :
ngrijirile generale
calmarea durerilor;
terapia adecvat;
revenirea asupra deciziei.
51
[Pick the
date]
Categoriile de pacieni care nu vor fi resuscitai.

Vom prezenta o ncercare de enumerare concret a categoriilor de pacieni ce nu vor
fi supui RCRC :
Pacieni aflai n oprire cardiac,expresie a ultimei etape de evoluie a unei
maladii incurabile ( de exemplu boala neoplazic n faz terminal ), ntr-o faz
ireversibil ( insuficiena cardiac i respiratorie cronic decompensat la un
pacient foarte n vrst ) sau deasupra resurselor terapeutice ( ciroza
decompensat parenchimatos i vascular deci cu insuficiena hepatic cronic
grav la care nici terapia de epurare hepatic extracorporeal, nu a mai dat
rezultate),
Pacient ce prezint leziuni evidente, incompatibile cu supravieuirea, ( ne referim
n special la marii mutilai rezultai n urma unor politraumatisme- decapitai ,
carbonizai cu arsuri de peste 90%,),
Pacient n via, dar cu leziuni incompatibile cu viaa i la care indicaia de a fi
folosii ca donatori pentru diferite transplanturi nu se pune prin existena unei sau
unora dintre contraindicaiile majore, aparintorii nu accept soluia sau bolnavul
n timpul vieii i-a exprimat mpotrivirea de a-i fi folosite organele pentru
transplant,
Pacient care prezint lividiti i rigiditi cadaverice,
Avorton mai mic de 23 de sptmni i/sau cu greutate sub 400 de grame,
Trisomia 13 sau 18 certificat,
Pacient contient, competent i informat, care i-au exprimat anterior dorina
de a nu fi resuscitat, dorin consemnat i legalizat,
n situaii de dezastru sau accidente colective, n care posibilitile de a acorda
asisten medical de calitate sunt depite de volumul victimelor. n aceast
situaie conduita unanim acceptat este gestul minim salvator pentru ct mai
multe victime i nu efortul maxim concentrat pentru o singur victim oferit
de ctre unul sau mai muli salvatori , aa cum se mtmpl n medicina de
urgen.
Concluzia fireasca, pe care trebuie s o reinem, este c decizia de a nu resuscita este ,
alturi de cea de a opri resuscitarea ,,o piatr de ncercare a profesionalismului dar i a
echilibrului psihic i moral al cadrului medical.
Un aspect important pe care majoritatea autorilor l aduc n eviden este situaia
dubiului sau al contradiciei sau i mai bine spus al momentului n care prerile sunt
mprite. n astfel de situaii cadrul medical, considerm c este obligat de deontologia
52
[Pick the
date]
medical, s treac imediat la RCRC, situaie ce-i ofer posibilitatea de a analiza i

decide apoi ce va avea de fcut.
CT TIMP RESUSCITAM?
Considernd c RCRC este eficient de a aduce un debit de numai 30-35% din
debitul circulator cerebral normal putem realiza c dup o anumit perioad de timp,
resuscitarea care se dovedete ineficient trebuie ntrerupt.
Care este acest interval de timp, cum se poate el exprima i cum va fi interpretat n
condiiile de tensiune ale interveniei medicale de urgen pentru o resuscitare cardiorespiratorie i cerebral a unui pacient despre care cadrul medical nu tie nimic ?
Din pcate regulile medicale sau legile rii nu prevd nici un cuvnt despre
aceast problem. Mai mult nici OAMMR nu s-a exprimat n aceast direcie.
Afirmm c din experiena pe care o deine colectivul nostru timpul maxim de
RCRC cu mijloace de prim ajutor este de 25 de minute, timp dup care, n lipsa apariiei
echipei specializate dotate cu toate facilitile necesare, se poate renuna la aciune fr
mustrri de contiin.
Termenele se schimb, cnd privim problema din punctul de vedere al echipei de
resuscitare, deci avnd la ndemn att defibrilatorul ct i droguri i materiale necesare
ventilaiei mecanice. n aceste condiii timpul maxim de exercitare a RCRC este de 45
de minute cnd nu avem posibilitatea de a ajunge la o unitate spitaliceasc.
Sosirea n un spital aduce cu sine o nou entitate i anume aceea a RCRC n mediu
UPU . n UPU timpii de efectuare ca i eficiena RCRC sunt total diferii pentru c i
facilitile medicale sunt mult mai complete i complexe.Timpii aflai n discuie sunt
mult prelungii i pot fi dependeni de cauza ce a provocat oprirea cardiac a crui
diagnostic acum poate fi stabilit.Odat stabilit diagnosticul , conduita va fi condus de
preceptele enunate mai sus privind ansele de a face o RCRC eficient.
PREZENTAREA INSUCCESULUI N FAA FAMILIEI BOLNAVULUI
Vestea insuccesului interveniilor va fi comunicat familiei bolnavului personal i
nu telefonic.
Abordarea acestui subiect n faa familiei se va face prezentnd la nceput starea
foarte critic a bolnavului.
Se vor cere amnunte legate de starea anterioar de sntate a bolnavului, care s
poat confirma eventualitatea unui posibiI insucces.
Se va aduce la cunotina familiei efortul depus de echipa de intervenie i se va
exprima regretul n urma insuccesului avut.
Pentru a folosi o metod ct mai adecvat n transmiterea ctre familie a unei
asemenea veti, vor fi folosite expresiile: ,,Ne pare foarte ru, dar tot ceea ce s-a
53
[Pick the
date]
ntreprins a fost n zadar. Ne-a prsit.

Se va evita pe ct posibil folosirea cuvntului ,,moarte.
Cadrul medical va trebui s manifeste ntotdeauna rbdare, nelegere i
compasiune.
54

Resuscitare Cardio SUPORT CURS

Încărcat de

Informații document

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Resuscitare Cardio SUPORT CURS

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

RESUSCITARE CARDIO-RESPIRATORIE I CEREBRAL

RESUSCITARE CARDIO-RESPIRATORIE I CEREBRAL

RESUSCITARE CARDIO-RESPIRATORIE I CEREBRAL

RESUSCITARE CARDIO-RESPIRATORIE I CEREBRAL

asigurarea compresiei toracice externe;

Obiective specifice ale Resuscitrii Cardio-Respiratorie i Cerebral

RESUSCITARE CARDIO-RESPIRATORIE I CEREBRAL

Timpii de resuscitare depind de o serie de factori:

RESUSCITARE CARDIO-RESPIRATORIE I CEREBRAL

CAUZELE CONCRETE ALE STOPULUI CARDIO-RESPIRATOR

RESUSCITARE CARDIO-RESPIRATORIE I CEREBRAL

Ali factori determinani n producerea direct a stopului cardio- circulator:

RESUSCITARE CARDIO-RESPIRATORIE I CEREBRAL

Asfixia cauzat de o atmosfer irespirabil, obstrucia cilor respiratoriii sau

CAZURILE CU CELE MAI BUNE REZULTATE DE RESUSCITARE

RESUSCITARE CARDIO-RESPIRATORIE I CEREBRAL

Cauze asociate, cu un potenal redus de revenire dup stopul cardiac:

TIMPUL DE SUPRAVIEUIRE CEREBRAL

RESUSCITARE CARDIO-RESPIRATORIE I CEREBRAL

Moartea cerebral (cortical)

RESUSCITARE CARDIO-RESPIRATORIE I CEREBRAL

RESUSCITARE CARDIO-RESPIRATORIE I CEREBRAL

Cnd oprirea cardiac se produce n prezena resuscitatorului, acesta are

Poziia lateral de siguran (PLS) sau

RESUSCITARE CARDIO-RESPIRATORIE I CEREBRAL

Obstrucia orofaringelui poate fi corectat prin alinierea n ax a capului, gtului i

RESUSCITARE CARDIO-RESPIRATORIE I CEREBRAL

Pericolul obstruciei date

Ridicai mandibula n sus i anterior (nainte), cu indexul plasat n unghiul format de

RESUSCITARE CARDIO-RESPIRATORIE I CEREBRAL

Deplasai spre anterior (nainte), cu policele, mentonul (vrful brbiei), apsai i

Odat cile respiratorii curate i restabilit respiraia spontan, pacientul trebuie

CURAREA CILOR RESPIRATORII OBSTRUAT CU CORPI STRINI

RESUSCITARE CARDIO-RESPIRATORIE I CEREBRAL

ventiIaiei cu presiune pozitiv ntmpin rezisten, dei poziionarea a fost efectuat

RESUSCITARE CARDIO-RESPIRATORIE I CEREBRAL

RESUSCITARE CARDIO-RESPIRATORIE I CEREBRAL

La femeia gravid se va evita compresarea abdomenului ,aceasta fiind nlocuit

CURAREA I MENINEREA LIBERTII CILOR AERIENE

Se vor alinia capul i gtul n poziia optim pentru asigurarea respiraiei.

Se va ridica mnerul laringoscopului spre n sus i nainte (ctre jonciunea

Se va folosi un aspirator pentru curarea materialului lichid (ndeprtarea

MENINEREA LIBERTII CILOR RESPIRATORII

RESUSCITARE CARDIO-RESPIRATORIE I CEREBRAL

captul faringian s ajung n hipofaringe.

Pipa va fi lubrifiat nainte de utilizare.

Cnd situaia nu este urgent, se poate pulveriza n interiorul nasului un

La aduli va fi folosit o canul/pip cu diametrul de 66,5 mm pe care

RESUSCITARE CARDIO-RESPIRATORIE I CEREBRAL

RESUSCITARE CARDIO-RESPIRATORIE I CEREBRAL

RESUSCITARE CARDIO-RESPIRATORIE I CEREBRAL

primordiale n asigurarea succesului RCRC.

RESUSCITARE CARDIO-RESPIRATORIE I CEREBRAL

Metoda gur la nas

RESUSCITARE CARDIO-RESPIRATORIE I CEREBRAL

INFECII ACCIDENTALE N RESUSCITARE.

RESUSCITARE CARDIO-RESPIRATORIE I CEREBRAL

Presiunea cricoidian manevra Selick

RESUSCITARE CARDIO-RESPIRATORIE I CEREBRAL

STOPUL CARDIO-RESPIRATOR NEASISTAT

RESUSCITARE CARDIO-RESPIRATORIE I CEREBRAL

METODE MANUALE DE VENTILAIE ARTIFICIAL

DISPOZITIVELE SIMPLE PENTRU RESUSCITARE VENTILATORIE descriere

RESUSCITARE CARDIO-RESPIRATORIE I CEREBRAL