06.11.

2014

Nursingul
pacientului
comatos

Comele
-definitieComa : este o pierdere persistenta a capacitatii de
trezire (vigilizare).
Ochii sunt inchisi
Alternanta veghe - somn este disparuta

Stimularea pacientului, chiar viguroasa, nu produce

semne ale unui raspuns psihic
In cel mai bun caz se obtin raspunsuri reflexe

06.11.2014

Loc important in sectiile de terapie

intensiva polivalenta

SCJU : aprox. 40 % din pacientii

de TI sunt neurologici, mare
parte in coma la internare
Intoxicatii
Comele diabetice
Comele hepatice
06.11.2014

in TI SCJUM
2012
Bolnavi neurocritici
IOT 322

Traumatisme cranio-cerebrale
Hemoragii subarahnoidiene anevrismale
Hemoragii subarahnoidiene neanevrismale
Accidente vasculare cerebrale hemoragice
Accidente vasculare cerebrale ischemice
Tumori
Hidrocefalii
Traumatisme vertebro- medulare
Infectii
06.11.2014

578

Neurologie1
Neurologie2
Neurochirurgie
Urgente - UPU

109
57
7
108
84
133
8
14
19
4

Intoxicatii acute < 30 /an

Medicamente

Alcool:
etilic
metilic
etilenglicol
Insecticide, pesticide

06.11.2014

Come

Traumatism cranian
06.11.2014

Etilenglicol

Principii generale
de tratament
Tratamentul specific bolii de baza

Sustinerea functiilor vitale

Nursing, prevenirea complicatiilor

06.11.2014

Tratamentul specific bolii de baza

Tratament neurochirurgical

1. Evacuarea unui hematom : primar sau

traumatic
2. Ablatia unei tumori cerebrale
3. Cliparea unui anevrism cerebral
4. Drenajul hidrocefaliei, etc.
06.11.2014

06.11.2014

Anevrism cerebral
9

Eliminarea unei substante toxice

Dializa :

Metanol
Etilenglicol
Barbiturice
Izoniazida
Aspirina
Carbamazepina:
efect limitat
06.11.2014

10

Tratamentul unei neuroinfectii

Encefalita virala
Meningite virale sau bacteriene
Abcese cerebrale

Medicatie
antivirala :
Aciclovir
ZOVIRAX
Medicatie
antibacteriana:
Antibiotice
Corticoterapie

06.11.2014

11

Sustinerea functiilor vitale

1. Respiratie: gaze sanguine la valori optime ,
monitorizare SpO2
IOT ( Coma = GCS < 8)
Ventilatie mecanica

06.11.2014

12

Sustinerea functiilor vitale

2. Sustinerea hemodinamica : mentinerea
presiunilor de perfuzie
Normovolemie
Administrare de substante vasoactive :
Noradrenalina, Adrenalina, Noradrenalina +
Dobutamina i.v. continuu
06.11.2014

13

Sustinerea functiilor vitale

Monitorizarea
hemodinamica

06.11.2014

14

06.11.2014

Debit cardiac minim invaziv- artera radiala

15

Sustinerea functiilor vitale

3.Echilibrul hidroelectrolitic :
bilant hidric echilibrat : intrari iesiri ritmul
bilantului se stabileste de la caz la caz
echilibrul electrolitic : ionograma in limite
fiziologice Na ,K, Mg, Ca ,Cl

06.11.2014

16

Sustinerea functiilor vitale

Intrari: perfuzie i.v,
sonda gastrica, solutii
medicamentoase, apa
endogena

Bilant hidric
24h
12h
4h.orar !

Iesiri: diureza, aspirat gastric,

perspiratie,transpiratie,
pansamente, drenaje
06.11.2014

17

Sustinerea functiilor vitale

5. Echilibrul acidobazic
Acidoza respiratorie
Alcaloza respiratorie

Sedare
Ventilatie

PaCO2 = 40 2 mm Hg
Usoara hipocapnie 35 38 mm Hg
06.11.2014

18

Nutritia pacientilor comatosi

Particularitati ale nutritiei : nutritie artificiala
Nutritie enterala :
sonda gastrica, duodenala,
sonda jejunala, gastrostoma

MIXTA

Nutritie parenterala: centrala, periferic cu:

Aminoacizi
Lipide
Glucoza
Vitamine , oligoelemente
06.11.2014
19

Nutritia pacientilor comatosi

Necesarul de apa 30- 40 ml/kgc

Necesarul caloric G x 25 kcal/kg

Glucide 60-70%
Lipide 30-40%
Necesarul proteic
1-1,5 g/kgc

Nutritia pacientilor comatosi

Monitorizarea nutritiei artificiale :
Testarea tolerantei digestive
Tranzitul intestinal
Reziduul gastric

Monitorizarea
metabolica:
Glicemie
Trigliceride
Na, K,pH

Sonda gastrica/duodenala
Gastrostoma
Cateterul de nutritie

06.11.2014

21

Nutritia bolnavilor comatosi

Glicemia : valori ideale pericol de

hipoglicemie

Valori optime 100 150 mg/dl

06.11.2014

22

Sustinerea functiilor vitale

6. Echilibrul fluidocoagulant
monitorizarea coagularii sangelui: INR, APTT,
Trombocitemie,TS (timp de sangerare), TC (timp
de coagulare)
prevenirea tromboembolismului pulmonar :
heparine fractionate, mobilizare
06.11.2014

23

Sustinerea functiilor vitale

Temperatura
centrala

Controlul temperaturii corpului :

Hipertermia factor de agravare a
leziunilor SNC

Temperatura
cerebrala

Normotermia - de dorit
racire externa sau interna
antipireticele de preferat

06.11.2014

24

Particularitati ale
pacientilor neurologici gravi
Particularitati ale monitorizarii : monitorizarea
functiilor vitale i a SNC
Clinic: Glasgow Coma Scale
Raspuns motor
scorul Glasgow
Deschiderea ochilor
4-sta cu ochii deschisi
3- DO la stimuli verbali
2-DO la stimul nociceptiv
1- nu DO

DO deschide ochii
06.11.2014

Raspuns verbal
5- orientat
4-confuz
3-neadecvat
2-neinteligibil
1- nici un raspuns

6-executa comenzi
5 - localizeaza durerea
4 - evitare neadaptata
(retrage)
3- flexie la durere
2- Extensie la durere
1- nici un raspuns

25

Particularitati ale monitorizarii : monitorizarea

functiilor vitale i sistemul nervos central
Examinarea
pupilelor :
egale si
reactive la
lumina
inegale
anizocorie
mioza
bilaterala
midriaza
06.11.2014
bilaterala

reflex
corneean
reflex de
deglutitie
reflex de tuse
respiratia
spontana

miscari
spontane si
provocate

26

Recunoasterea unor sindroame specifice de

agravare ale pacientului comatos
Convulsiile
Hipertensiunea intracraniana (HTIC)

06.11.2014

27

Prevenirea si tratamentul convulsiilor

Tratament in status epilepticus: status convulsivant

sau nonconvulsivant ( EEG)

Benzodiazepina i.v :

Incarcare cu Fenitoin i.v.

18 mg/kg 50 mg/minut

Diazepam 0,2 mg/kg

Clonazepam0,02mg/kg
Lorazepam 0,1mg/kg

Intretinere : 100 200 mg/zi

Conc plasmatica 10 12
micrograme/ml

.
06.11.2014

28

Tratamentul convulsiilor
Status epilepticus refractar :
Anestezie generala

Propofol
Tiopenthal
IOT, ventilatie
Monitorizare + suport hemodinamic
06.11.2014

29

Hipertensiunea
intracraniana (HTIC)
Tratamentul edemului cerebral:
Edemul citotoxic celular
Edemul vasogenic
Edem citotoxic + vasogenic

Cauze
Edem difuz:
Traumatism cranian
Hemoragie
subarahnoidiana
Encefalopatie
hipertensiva
Meningite bacteriene
Encefalite virale
Hepatita fulminanta
Epurare extrarenala
Encefalopatie anoxica
Intoxicatie cu apa
Edem localizat:
Accident vascular
ischemic
Tumori
Hematom intracerebral

06.11.2014

30

Hipertensiunea intracraniana edemul cerebral

Edemul citotoxic sau celular reprezint:
alterarea permeabilitatii membranare:
acumulare intracelulara de apa, Na+, Ca++
Edemul vasogenic reprezint:
deschiderea barierei hematoencefalice:
trecerea de apa, electroliti si proteine in
spatiul interstitial
06.11.2014

31

Particularitati ale
pacientilor neurologici gravi
Prevenirea complicatiilor legate de imobilizare si
decubit :
Mobilizare pasiva
m.inferioare

Tromboembolism
pulmonar

Ciorap elastic
Drenaj postural
Compresiune externa
intermitenta

06.11.2014

Heparine fractionate

32

Particularitati ale
pacientilor neurologici gravi
Prevenirea complicatiilor legate
de imobilizare si decubit :
Escare de decubit
Anchiloze
Atrofii musculare

06.11.2014

33

 V mulumesc pentru atenie!

06.11.2014

34