Testarea endocrinologic n bilanul HTA

secundare ce trebuie sa tie cardiologii

Hipertensiunea arterial (HTA) secundar definete situaiile clinice n care HTA este
semn sau complicaie a unei alte boli. Importana depistrii decurge n principal din
faptul c multe din afeciunile nsoite de HTA secundar sunt afeciuni cu potenial
important de gravitate i c tratamentul bolii de baz normalizeaz i valorile TA.
Frecvena global a tuturor cauzelor de HTA secundar este de aproximativ 10% din
populaia hipertensiv. (1)

Etiologie
Etiologia HTA secundare recunoate cauze renale (att renovasculare ct i renoparenchimatoase), cardiovasculare, neurologice,
medicamentoase alturi de o larg categorie de boli endocrine ce pot fi responsabile de HTA secundar endocrin.

* Este important ca naintea efecturii bilanului endocrinologic s fie excluse alte cauze de HTA
secundar (n special renale) care pot afecta rezultatele dozarilor hormonale.

Etiologia HTA de cauz endocrin

1. Patologie suprarenalian

hipersecreie de mineralocorticoizi sau potenarea efectului acestora

hiperaldosteronism primar cel mai frecvent

situaii mai rare: exces de deoxicorticosteron (DOC) sau ali mineralocorticoizi, hiperplazie adrenal congenital prin deficit de 11
sau 17 hidroxilaz; exces aparent de mineralocorticoizi; sindrom de rezisten la glucocorticoizi

feocromocitom

sindrom Cushing

2. Alte endocrinopatii

acromegalie

hiperparatiroidism

Hiperaldosteronismul primar
Este cea mai frecvent cauz de HTA secundar endocrin.
1. Elemente clinice de suspiciune indicaii de screening

pacieni cu HTA stadiul 2-3 JNC (>160179/100109 mm Hg)

HTA rezistent la tratament

HTA asociat cu hipokaliemie (fie spontan fie indus de diuretice!)

tumori suprarenale descoperite incidental

afectarea organelor int (ex HVS) disproporionat fa de nivelul TA

HTA i istoric familial de HTA cu debut precoce sau AVC la tineri (<40 ani)

rude de gradul I ale pacienilor cu hiperaldosteronism primar (2;3)

2. Screening-ul biochimic pentru hiperaldosteronism se face msurnd raportul aldosteron-renin (aldosterone-renin ratio, ARR).
Condiii de recoltare:

n condiii de normokaliemie (hipokaliemia scade n mod fiziologic, ARR putnd duce la rezultate fals-negative)

de cte ori este posibil, n zilele anterioare recoltrii pacientul va avea o dieta normosodat (3) (restricia de sodiu scade n mod
fiziologic ARR)

dimineaa a jeun dup 2 ore de ortostatism urmate de 5-15 minute n poziia eznd nainte de recoltare

anterior recoltrii va ntrerupe medicaia ce afecteaz axa renin-angiotensin-aldosteron un interval suficient (vezi tabel).

medicamente permise pentru controlul HTA n acest interval: verapamil SR, hidralazin, prazosin, doxazosin, terazosin.

NB: Dac administrarea combinat a agenilor hipotensori permii nu este suficient n cazuri individuale de HTA sever, rezistent,
pacientul poate fi evaluat orientativ sub tratament lund n calcul efectul difereniat al fiecrui tip de medicament din schem asupra axei
renin-angiotensin-aldosteron. De ex., dac un pacient tratat cu IEC i diuretic (care cresc renina) are totui o valoare scazut a reninei i
ARR mare, probabilitatea unui hiperaldosteronism este crescut.
Interpretare ARR. ARR >30 (in condiiile n care aldosteronul i activitatea reninei plasmatice-ARP sunt msurate n ng/dl respectiv ng/ml/h)
este nalt sugestiv pentru hiperaldosteronismul primar (nsa numai n condiiile n care valoarea aldosteronului este crescut).
Dac ARR >30, confirmarea diagnosticului se face prin unul din cele 4 teste de confirmare disponibile: test de supresie salin, test de
ncrcare oral cu sare, test la fludrocortizon, test la captopril efectuate la recomandarea unui specialist endocrinolog.
Investigaiile de localizare (imagistice, cateterizarea venei renale) vor fi recomandate numai dup confirmarea biochimic a bolii.

* n cazul n care tabloul clinic este sugestiv pentru hiperaldosteronism primar dar nivelul aldosteronului
seric este sczut se vor lua n discuie alte situaii rare: hiperplazie adrenal congenital prin deficit de 11
hidroxilaz; excesul aparent de mineralocorticoizi (mutaia genei ce codific 11 hidroxi steroid

dehidrogenaza de tip 2 (11-HSD2)); ingestie excesiv de liquiritia (rdcin de lemn dulce) prezent
in unele dulciuri, bomboane, produse naturiste; sindromul Cushing ectopic; sindromul Liddle.

Feocromocitomul
Este o tumora rar a celulelor cromafine ale medulosuprarenalei. Poate aprea sporadic sau n cadrul unor sindroame
genetice.
1. Elemente clinice de suspiciune indicaii de screening

HTA nsoit de crize sugestive (cefalee sever, palpitaii, diaforez, anxietate, tremurturi)

labilitate marcat a valorilor tensionale

HTA cu hipotensiune ortostatic

HTA sever sau hipotensiune inexplicabil la inducerea anesteziei, natere, intervenii chirurgicale, proceduri invazive

HTA refractar la tratament

HTA cu cardiomiopatie idiopatic

HTA la tineri

istoric familial de feocromocitom, MEN 2, boala Von Recklinghausen

hipotensiune prelungit postoperator

HTA sever dupa administrare de blocante, antidepresive triciclice

crize hipertensive declanate de aplecare, torsiune, miciune, palpare abdominal

tumori SR descoperite ntmplator

Dac pacientul hipertensiv se ncadreaz n una din categoriile de mai sus, pn la efectuarea investigaiilor necesare pentru confirmarea
sau infirmarea unui eventual feocromocitom este contraindicat administrarea de: antagoniti de receptori dopaminici tip D2 (ex.
metoclopramid), betablocante, antidepresive triciclice, inhibitori de recaptare a serotoninei sau norepinefrinei, utilizarea n exces a
decongestionantelor nazale pe baz de efedrin, pseudoefedrin.
2. Diagnosticul biochimic
Se bazeaz pe determinri bazale ale concentraiilor plasmatice (a jeun, n condiii de repaus n clinostatism) sau urinare (n urina
recoltat pe 24 de ore) ale catecolaminelor (CA) sau metaboliilor acestora (metanefrine MN, normetanefrine NMN). Sensibilitatea
dozrii MN i NMN este mai mare dect n cazul catecolaminelor, atingnd aproape 100% n cazul recoltrii probei plasmatice astfel
nct dozarea MN i NMN plasmatice este testul ideal pentru diagnostic.
Concentraii ale CA sau MN/NMN de peste 3x LSN (limita superioar a normalului) sunt sugestive pentru feocromocitom.
Valori mai puin crescute (<3xLSN) se ntlnesc frecvent i se pot datora:

unor comorbiditi: ex. BPOC, insuficiena cardiac, insuficiena renal, depresie, angina pectoral, accident vascular etc.

medicamentelor ce influeneaz concentraiile de catecolamine: de ex. metildopa, antidepresive din clasa IMAO (inhibitori de
monoamin-oxidaza), amfetamine. (4)

n cazul unor valori uor crescute ale MN i NMN plasmatice sau urinare se recomand fie repetarea dozrilor dup eliminarea posibilelor
cauze de rezultate fals-pozitive fie, n cazul n care asemenea cauze nu reies din anamnez sau examenul clinic, recurgerea la teste de
inhibiie.
Dozarea acidului vanil-mandelic (VMA) nu este recomandat pentru screening, deoarece sensibilitatea este mic. Cromogranina A (protein
stocat i eliberat impreuna cu CA din MSR si vezicule neuronale simpatice) poate fi crescut n feocromocitom dar specificitatea fiind
mic, nu poate fi utilizat ca test diagnostic.
n paralel cu testarea bazal este util recoltarea probelor sangvine n timpul unei crize hipertensive (n acest context concentraiile de
catecolamine cresc marcat; un rezultat normal n cursul unei crize exclude diagnosticul de feocromocitom).
3. Investigaiile imagistice
Sunt indicate numai dup ce diagnosticul biologic de boal este cert (deoarece prevalena n populaie a tumorilor suprarenale nefuncionale
este crescut i, dei exist caractere imagistice sugestive pentru un feocromocitom, ele nu sunt patognomonice). Se utilizeaz CT, RMN
abdominal, eventual scintigrama cu I 131 MIBG metaiodobenzilguanidin.

Sindromul Cushing
1. Elemente clinice de suspiciune indicaii de screening

HTA cu semne clinice intens sugestive pentru hipercortizolism: - miopatia proximal,

echimoze la traumatisme minime,

vergeturi purpurice,

osteoporoza sever, discordant cu vrsta sau n perioada reproductiv

pacieni cu tumori suprarenale descoperite incidental

asociere de mai multe semne cu specificitate mai mic la acelai pacient hipertensiv (de ex. obezitatea centripet, facies pletoric,
semne de hiperandrogenism, tulburri de ciclu menstrual la femeie, depresie, diabet zaharat recent diagnosticat sau agravat). (5)

2. Diagnosticul biochimic
Iniial se folosete un test de screening. Testele recomandate sunt:

cortizol liber urinar (CLU) n urina recoltat pe 24 ore

cortizol matinal (ora 8-9 am) dup administrarea n seara anterioar recoltrii (ora 23) a 1 mg dexametazon (testul de supresie la
dexametazon overnight). Valoare normal <1.8 g/dl

cortizolul plasmatic nocturn (ora 23) la pacieni internai. Valoare normal <1.8 g/dl

Cortizolul salivar nocturn nu a intrat n rutina practicii clinice n ara noastr. (6)
Nu este util recoltarea unui cortizol plasmatic matinal bazal, n afara unui test dinamic.

Dac rezultatele la testele de screening sunt anormale, pacientul va urma algoritmul de diagnostic pozitiv i diferenial al sindromului Cushing
(condus de un specialist endocrinolog). Dac rezultatele sunt normale dar semnele clinice evolueaz n timp, pacientul va fi reevaluat n
maxim 6 luni.

Clasa medicamente

Interval
minim de
intrerupere

Efect
asupra
ARR

Blocante beta adrenergice

2 sptmni

Agonisti alfa 2 la nivel central

2 sptmni

AINS

2 sptmni

IEC

2 sptmni

Blocanti receptori angiotensina

2 sptmni

Blocanti de calciu dihidropiridinici

2 sptmni

Diuretice, mai ales cele ce antagonizeaza

aldosteronul (spironolactona, eplerenona,
amilorid, trimateren)

6 sptmni

Produse ce contin liquiritia

6 sptmni

Medicaia ce afecteaz axa renina-angiotensina-aldosteron

interval minim de ntrerupere anterior evalurii hormonaleHTA in
alte endocrinopatii

1. Acromegalie
HTA se ntalnete la 25-50% din pacienii cu acromegalie (frecven mult crescut fa de populaia general) i se insoete de o prevalen
crescut a HTA diastolice. Acromegalia poate fi suspectat la pacieni hipertensivi ce asociaz simptome sau semne sugestive pentru
excesul de GH (fenotip caracteristic, hiperhidroz, poliartralgii, cefalee, sindrom neurooftalmic).
2. Hiperparatiroidism primar
Diagnosticul este suspectat n general n condiiile prezenei unui nivel crescut al calcemiei cu ocazia probelor de laborator uzuale efectuate
de rutin la pacienii hipertensivi.

Patologia tiroidian (hiper - i hipotiroidismul) nu sunt n general acceptate ca i cauz de HTA secundar, ele produc n general o agravare a
HTA la pacieni cu HTA preexistent.
BIBLIOGRAFIE:

1.

Anderson GH, Jr., Blakeman N, Streeten DH. The effect of age on prevalence of secondary forms of hypertension in 4429
consecutively referred patients. J Hypertens 1994; 12(5):609-615.

2.

Funder JW, Carey RM, Fardella C et al. Case detection, diagnosis, and treatment of patients with primary aldosteronism: an
endocrine society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab 2008; 93(9):3266-3281.

3.

Rossi GP. A comprehensive review of the clinical aspects of primary aldosteronism. Nat Rev Endocrinol 2011; 7(8):485-495.

4.

Bravo E. Adrenal medullary function. In: Tab Moore W., Eastman R., editors. Diagnostic endocrinology. St. Louis, Missouri: MosbyYear Book, Inc., 1996: 299-309.

5.

Nieman LK, Biller BM, Findling JW et al. The diagnosis of Cushings syndrome: an Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J
Clin Endocrinol Metab 2008; 93(5):1526-1540.

6.

Nieman LK, Biller BM, Findling JW et al. The diagnosis of Cushings syndrome: an Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J
Clin Endocrinol Metab 2008; 93(5):1526-1540.