Principii terapeutice practice la pacientul

hipertensiv cu risc cardiovascular foarte crescut

Rezultatele studiilor clinice din ultimii 10 ani au generat un nou concept de abordare a
HTA care are ca principiu adaptarea terapeutic i n funcie de riscul cardiovascular,
alturi de nivelele tensionale, atitudine care s-a implementat treptat n practic prin
recomandrile curente ale ghidurilor de hipertensiune arterial.
Pacientul cu risc cardiovascular crescut pune probleme n ceea ce privete controlul valorilor TA, dar mai ales n alegerea unei terapii
antihipertensive adecvate care s in cont de comorbiditile asociate, profilul de siguran medicamentos fiind marea ncercare a
practicianului la aceti bolnavi.
n cadrul acestui grup populaional se distinge un subgrup cu risc cardiovascular foarte crescut care necesit de cele mai multe ori o
abordare pluridisciplinar i proceduri intervenionale sau chirurgicale cardiovasculare: pacienii cu diabet, pacienii cu boal coronarian
activ, bolnavii ce au supravieuit unui AVC, cei cu boal renal cronic avansat ct i pacienii care cumuleaz mai muli factori de risc.

Principii de abordare a HTA la diabetici (DZ tip 2 i DZ tip 1 cu afectare

de organe int)

valoarea int a tensiunii arteriale (TA) este de sub 140/85 mmHg n consultaie (valoarea diastolic dezbtut n ultimul ghid
european: 85 mmHg versus 90 mmHg, optim fiind ntre 80-85 mmHg), 130/80 mmHg prin msurare ambulatorie pe 24 h
(ABPM), 135/85 mmHg prin automsurare;

controlul glicemic i controlul greutii sunt prioritare la pacienii cu DZ care asociaz obezitate (peste 70%), tiut fiind faptul c
valorile TA se coreleaz pozitiv cu cele ale greutii;

de multe ori monoterapia antihipertensiv este insuficient, iar n practic folosim de obicei asociaii medicamentoase, cele mai
frecvente fiind cele dintre IEC i un blocant de calciu dihidropiridinic sau sartan i blocant de calciu dihidropiridinic;

diureticele de ans sau tiazidice pot face parte din schema terapeutic, dar trebuie cntrite judicios efectele dismetabolice
asociate, indapamida avnd un profil metabolic mai bun;

din experiena personal, recomand pacienilor cu HTA greu controlabil asocierea unui inhibitor cu aciune central, unii avnd i
efecte dovedite de modulare ale insulinorezistenei;

la pacienii diabetici trebuie evitat asocierea hazardoas a medicamentelor antihipertensive n detrimentul asocierilor menionate
care i-au dovedit eficacitatea att n controlul HTA ct i a riscului cardiovascular asociat;

trebuie insistat asupra unui control tensional strict prin automsurare sau ABPM cu vizite programate periodic la cardiologul curant
la 3-6 luni.

Principii de abordare a HTA n boala coronarian ischemic

valoarea int a TA este de sub 140/90 mmHg n consultaie, 130/80 mmHg prin msurare ambulatorie pe 24 h (ABPM), 135/85
mmHg prin automsurare;

n practic folosim asocieri de antihipertensive care au efect anti-ischemic sau de reducere a riscului ischemic precum
betablocantele i IEC;

asocierea de nitrai cu aciune lung ajut n practic la controlul valorilor tensionale greu reductibile mai ales la cei cu ischemie
activ;

nu trebuie s ne sperie variabilitatea mare a profilului tensional la aceti pacieni tradus frecvent prin valori oscilante ale valorilor
tensionale- controlul ischemiei aduce de cele mai multe ori i un control al TA;

la pacienii simptomatici cu ischemie activ pe EKG medicatia antitrombotic i revascularizarea reprezint principalul obiectiv
nu uitai c heparinoterapia nu poate fi iniiat la valori tensionale mari, administrarea fcndu-se n siguran la valori sistolice
mai mici de 180 mmHg;

Principii de abordare a HTA la pacienii postAVC

n faza acut a AVC reducerea valorilor TA se va face progresiv n prima sptmn, obiectivul tensional fiind de sub 220/120
mmHg pentru AVC ischemic i mai mic de 185/110 n cel hemoragic;

n etapa imediat urmtoare (2-3 sptmni) se va ncerca atingerea intelor specifice populaiei generale: 140/90 mmHg n
consultaie, 130/80 mmHg prin msurare ambulatorie pe 24 h (ABPM), 135/85 mmHg prin automasurare;

prevenia secundar a AVC cu reapariia de alte evenimente ischemice cerebrale prin controlul adecvat al valorilor TA reprezint
obiectivul principal la aceti pacieni, imediat dup faza acut;

n practic folosim asocieri de medicamente cu eficacitate dovedit n acest sens, precum cea dintre IEC i diuretice;

trebuie amintit c un tratament antihipertensiv eficient reduce infarctele silenioase i leziunile subtanei albe, cu scderea riscului
de a dezvolta sindroame psiho-organice post AVC (boala Alzheimer);

comunicarea dintre neurolog i cardiolog/medic internist ajut la un mai bun control tensional la aceti pacieni.

Principii de abordare a HTA la pacienii cu boal renal cronic avansat

(GFR <60mL/min/1.73m2)

sunt pacieni la care tensiunea arterial este de multe ori rezistent la dozele standard de antihipertensive care sunt extrem de
greu de mnuit n practic;

valoarea int a TA este de 140/90 mmHg n consultaie, 130/80 mmHg prin msurare ambulatorie pe 24 h (ABPM), 135/85
mmHg prin automsurare;

utilizarea asociaiilor medicamentoase dintre IEC sau sartani cu blocani de calciu dihidropiridinici poate constitui prima linie
terapeutic;

consultarea nefrologului ajut n alegerea schemei potrivite la pacienii cu boal renal sever- acetia recomand IEC n
contextul creterilor medii ale creatininei (nefroprotecie i reducerea proteinuriei) n timp ce cardiologul sau internistul are o
atitudine rezervat n acest context;

la pacienii cu boal renal ce asociaz retenie hidrosalin clinic (congestie) se impune asocierea terapiei diuretice dar trebuie
inut cont de precauiile existente pentru diureticele tiazidice i indapamid la valori sub 30mL/min/1.73m2;

la pacienii cu boal renal i cu HTA rezistent trebuie cautat prezena ateromatozei renale cu stenoze semnificative pe arterele
renale care schimb abordarea terapeutic.

Principii de abordare a HTA la pacienii cu multiplii factori de risc

sunt pacieni cu factori de risc asociai care au risc crescut de evenimente cardiovasculare n urmtorii 10 ani (peste 10% pe scala
SCORE);

valoarea int a TA este de 140/90 mmHg n consultaie, 130/80 mmHg prin msurare ambulatorie pe 24 h (ABPM), 135/85
mmHg prin automsurare;

principalul obiectiv e acela de control al factorilor de risc asociai normalizarea lipidogramei, a valorilor glicemice, renunarea la
fumat;

n alegerea terapiei antihipertensive trebui s inem cont de comorbiditile asociate i de posibilele interaciuni cu medicaia
specific lor;

re-evaluarea periodic a profilului de risc cardiovascular cu ajustarea medicaiei reprezint cheia succesului n controlul valorilor
TA la aceti pacieni.

MESAJUL STETOSCOPCARDIO:
CONCLUZIE
Controlul profilului tensional la pacienii cu risc foarte crescut cardiovascular constituie o adevrat ncercare practic pentru medicul
cardiolog care trebuie s fac echip bun cu specialitii diabetologi, neurologi i nefrologi.
Evaluarea clinico-biologic periodic a pacientului ct i monitorizarea de lung durat a valorilor TA (automsurare la domiciliu, ABPM
repetat) cu adaptarea continu a dozelor medicamentoase constituie n practic abordarea care aduce cele mai mari beneficii n ceea ce
privete eficacitatea i profilul de siguran la aceti pacieni.
BIBLIOGRAFIE:

1.

2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension. European Heart Journal (2013) 34, 21592219
doi:10.1093/eurheartj/eht151