Nervii oculomotori

Obiective:
Paraliziile de tip NMP
o Nervul oculomotor comun (perechea a IIIa de nervi cranieni)
o Nervul trochlear (per. a IVa)
o Nervul abducens (per. a VIa)

Paraliziile de tip NMC

o Paraliziile miscarilor conjugate pe verticala
o Paraliziile miscarilor conjugate pe orizontala

Inervatia pupilara : calea (orto)simpatica

Nervul oculomotor comun

Fibre motorii somatice

Isi au originea in complexul nuclear situat
In vecinatatea apeductului cerebral(exista un
subnucleu pentru fiecare grup muscular)
2.Strabat mezencefalul in sens postero- ant
intersectand ncl rosu, substanta neagra si
pedunculul cerebral (calea corticospinala)
3.Ies din trunchiul cerebral in fosa interpedunculara,
intre a. cerebrala posterioara (1) si a. cerebeloasa postero-
superioara(2)

Fibre PS (parasimpatice)
Au originea in ncl. Edinger- Westphall (fibre preganglionare)
Fibrele se gasesc la suprafata nervului
N. Oculomotor comun : traiect

4. Are un traseu scurt pe baza de craniu, in spatiul subarahnoidian

5. Patrunde in sinusul cavernos unde se gaseste in peretele sinusului alaturi de nervii IV si V a,b

6. Intra in orbita prin fisura orbitara superioara si se distribuie mm. extrinseci ai globului ocular

Nerv oculomotor comun: teritoriul de inervatie

Fibrele somatice inerveaza musculatura extrinseca a globului ocular:

o M. ridicator al pleoapei superioare : ridica pleoapa superioara
o M. drept superior: deplasarea globului ocular pe verticala in sus
o M. drept inferior: deplasarea globului ocular pe vertical in jos
o M. drept intern: adductia globului ocular
o M. oblic inferior (oblicul mic): deplasarea globului ocular in sus
si in afara
Modul de examinare al nervilor oculomotori
Inspectia:
o Observam daca fantele palpebrale sunt egale, daca exista devieri ale globului ocular, daca pupilele sunt egale
Examinam reflexul fotomotor
Examinatorul se plaseaza fata in fata cu pacientul
Pacientul este rugat sa urmareasca cu privirea (fara sa miste capul) o tinta mobila (un creion sau degetul examinatorului)
Examinatorul plaseaza tinta mobila la o distanta de cel putin 30 cm fata de pacient (asfel incat pacientul sa poata vedea clar
obiectul-
! atentie la persoanele mai varstnice care au nevoie de o distanta mai mare

Tinta este deplasata sus, jos, stanga, dreapta; o miscare completa a globului ocular inseamna ca irisul sa atinga marginile
orbitei si sclera sa nu mai fie vizibila
o Observam daca miscarea este completa; intrebam pacientul cate obiecte vede; in cazul aparitiei unei imagini duble
(diplopie) intrebam daca diplopia este orizontala sau verticala
o Uneori pacientul se plange de vedere neclara, cauza fiind o dublare incompleta a imaginii; rugam pacientul sa isi
acopere pe rand cate un ochi si vedem daca la privirea monoculara diplopia dispare
o Examenul cu sticla rosie ne poate ajuta sa evidentiem o diplopie care nu poate fi identificata prin simpla examinare
clinica
La final se examineaza miscarea de convergenta. Pacientul urmareste cu privirea tinta, care este deplasata catre varful
nasului sau. Observam adductia globilor oculari si reflexul de convergenta (acomodare) ; implica convergenta globilor
oculari, mioza si curbarea cristalinului

Paralizia de nerv oculomotor comun

Paralizia completa:
o Ptoza palpebrala
o Imobilitatea globului ocular in toate directiile cu exceptia abductiei
o Strabism divergent
o Diplopie orizontala
o Midriaza

Paralizii incomplete:
o Diferite combinatii, cu afectarea izolata a m. Drept intern, drept superior, ridicatorul pleoapei etc.

Paraliziile de oculomotor sunt de regula unilaterale, ipsilaterale cu leziunea (este o afectare de NMP), dar exista si situatii in
care afectarea nerilor oculomotori este bilaterala
 Imposibilitatea adductiei globului ocular
drept la privirea laterala spre stg

Nervul oculomotor comun Diagnostic topografic

Paralizii intranevraxiale
Paralizii nucleare: (sunt afectati separat doar anumiti nuclei din complexul nuclear al oculomotorului comun; pot fi uni- sau
bilaterale)
Modelul vascular (ischemic):
Teritoriul aa. paramediane: rr care ajung la fiecare nucleu din complexul nuclear al n. oculomotor sunt vase de calibru mic.
Boli de vase mici (microangiopatii) ???
Diabet zaharat
Neurosifilis (sifilis secundar sau tertiar); poate determina pareze multiple de nervi cranieni
Alte vasculite

Aa. Circumferen.
lungi

Paralizii nucleare
Alte etiologii:
Encefalopatia Gayet- Wernicke (carenta acuta de tiamina*)
Cel mai frecvent sunt pacienti alcoolici, care sunt denutriti;
Alte circumstante: hiperemeza gravidica, denutritia prelungita de alte cauze, pacientii cu SIDA, chirurgia bariatrica, uneori
sugari care primesc formule lactate inadecvate
Intoxicatie acuta cu etanol- daca la camera de garda pacientii primesc PEV cu glucoza, fara vitamina B1 este precipitata o
carenta acuta de tiamina
Metabolizarea glucozei este un proces care implica consumul de tiamina; tiamina este un co- factor esential pentru enzime
din ciclul Krebs si ciclul pentozo-fosfatilor.
 Metabolismul cerebral este dependent de consumul de glucoza; carenta de tiamina inhiba activitatea celulara si poate
determina chiar moartea celulara, in regiuni cu nevoi metabolice crescute

Encefalopatia Gayet- Wernicke

Manifestari clinice:
confuzie acuta, ataxie, oftalmoplegie, nistagmus, tulburari de memorie, hipotermie cu hipotensiune si delirium tremens.
mare parte dintre pacientii care supravietuiesc unei encefalopatii Gayet- Wernicke acute vor dezvolta un sindrom Korsakoff
caracterizat de amnezie retrograda (inabilitatea de a-si aminti lucruri memorate anterior) si amnezie anterograda
(inabilitatea de a asimila noi informatii), ambele potential ireversibile asociate cu diferite grade ale altor deficite cognitive .

IRM de difuzie; se vizualizeaza edemul citotoxic intr-un

AVC ischemic acut in teritoriul aa. paramediane
mezencefalice
 In cazul unui anevrism rupt pacientii vor prezenta
semne de iritatie meningeala, cefalee si uneori
greata sau varsaturi
(simptomatologie sugestiva pentru hemoragia
subarahnoidiana)

Alte cauze:
Boli infectioase
Meningite, in special meningite bacteriene (cel mai frecvent meningita tuberculoasa)
Boli inflamatorii:
Sarcoidoza
Boli neoplazice
Infiltrare carcinomatoasa a meningelui in leucemii acute sau cronice, metastaze meningeale de la alte neoplasme, de ex
melanomul
In cazul acestor afectiuni exista de regula afectare bilaterala, incompleta; pot fi afectati si alti nervi cranieni; pot fi asociate
semne de iritatie meningeala
Existenta unei afectari bilaterale impune pe langa investigatiile imagistice si efectuarea unei punctii lombare. Examenul LCR
poate evidentia leucocitoza, nivel crescut de proteine, nivel scazut de glucoza, prezenta de celule neoplazice
 Reprezinta deplasarea unor portiuni din
parenchimul cerebral prin orificii pre- existente
(hernii intracerebrale) sau prin volete osoase
(terapeutic) in cazul existentei unor pocese
expansive intracraniene (hemoatoame subdurale
sau epidurale, tumori, accidente vasculare
cerebrale masive, ischemice sau hemoragice)

Tentorium
cerebelli

Hernia transtentoriala
Hernierea polului orbitar al lobului temporal va deplasa trunchiul cerebral catre partea contralaterala leziunii
Nervul oculomotor comun contralateral va fi comprimat de marginea dura a cortului cerebelului
Fibrele PS aflate la suprafata nervului vor fi afectate
Pacientul va prezenta midriaza (+/- alt semne date de afectarea fibrelor somatice) contralaterala leziunii, deci, de aceeasi
parte cu deficitul motor
Aparitia in evolutia unui proces expansiv acut a midriazei ipsilaterale cu deficitul motor reprezinta semn de sindrom de
angajare transtentoriala si impune interventia neurochirurgicala de decompresie, de maxima urgenta !
RISC VITAL MAJOR !

Segmentul cavernos
Tromboza de sinus cavernos
Oftalmoplegie completa (III, IV,VI)
Chemosis
Durere oculara (V)
 Anevrisme de ACI in segmentul cavernos
Fistula carotido- cavernoasa (frecv. posttraumatica)
Sindromul Tolosa Hunt (inflamatie granulomatoasa a peretelui sinusului cavernos)
Segmentul orbitar :
Leziuni orbitare : celulita orbitara, tumori, traumatisme

Alte situatii care pot determina pareze de nerv oculomotor comun

Poliradiculonevrita acuta : forma Miller- Fischer
o Pareze de oculomotori, ataxie, ROT abolite
Oftalmoplegia diabetica : infarcte in vasa nervorum; pot fi insotite de durere; pareza este de intensitate medie; fibrele
nervoase centrale sunt mai afectate, cele vegetative situate la suprafata sunt de regula intacte, astfel incat pacientul nu are
modificari pupilare
Migrena oftalmoplegica (rar) ; apare in copilarie cu episoade recurente de cefalee si pareze ipsilaterale de nerv oculomotor
comun, care pot dura cateva saptamani.

Diagnostic diferential
Miastenia oculara
o Deficite fluctuante, ameliorate de odihna, agravate de activitatea voluntara
o Se amelioreaza la administrarea de anticolinesterazice

Miopatii extraoculare
o Hipotiroidism/Boala Basedow - Graves
Imbibitie a tesuturilor, limitare mecanica a motilitatii oculare
Se poate asocia cu un sindrom miastenic
o Inflamatii orbitare, boli de tesut conjunctiv

Nervul trochlear (perechea a IVa)

Nerv strict motor
1. Ncl de origine : in vecinatatea substantei cenusii periapeductale,
imediat inferior fata de ncl. Oculomotorului comun.
2. Iese din mezencefal prin partea posterioara, fiind singurul nerv
cranian care se incuciseaza
3. Are un traiect lung pe baza de craniu, similar cu ocuolmotorul comun;
fiind subtire si avand acest traiect lung pe baza de craniu este in mod
particular susceptibil la sdr HIC si la traumatisme
4. Este situat in peretele sinusului cavernos
5. Intra in orbita prin fisura orbitara superioara si inereaza m. Oblic
Superior

Pareza de nerv trochlear

M. oblic superior deplaseaza globul ocular in jos si spre exterior
In pareza de trochlear globul ocular se va deplasa in sus si spre
interior
Pacientul are diplopie verticala (in special la urcatul sau coboratul scarilor)
Pacientul inclina capul de partea contralaterala pentru a alinia axele globilor oculari si a face sa dispara diplopia
Pareza de nerv trochlear: etiologie
Paralizia congenitala
Leziuni ischemice nucleare
Leziuni inflamatorii sau tumorale mezencefalice
Meningite sau infiltrari neoplazice meningeale
Tromboza de sinus cavernos

Nervul abducens
Nerv strict motor
Ncl de origine: p. posterioara a puntii, in vecinatatea Ventriculului IV
si a rad. Motorii a nervului facial
Strabate puntea si iese prin partea ant a trunchiului
Traseu pe baza de craniu, trece pe langa vf. stancii temporalului
Intra in sinusul cavernos
Fisura orbitara sup
Inerveaza mm. Drept extern : abductia globului ocular

Paralizia de abducens
Strabism convergent
Imposibilitatea abductiei globului ocular
Diplopie orizontala

Diagnostic topografic
Paralizii intranevraxiale
Modelul vascular ischemic:
Sdr. Millard Gubler (sdr. altern)
Ipsilateral: Paralizie de nerv abducens si/sau paralizie faciala
periferica
Contralateral: hemipareza/hemiplegie prin afectarea tractului
corticospinal
Paraliziile miscarilor conjugate

Pe verticala

Centrul miscarilor conjugate pe

verticala se afla in subst cenusie
periapeductala
Paralizia miscarilor conjugate pe
Verticala in sus : sdr Parinaud
Etiopatogenie :
o Leziuni mezencefalice,
o encefalopatia pancreatica,
o encefalite

Paraliziile miscarilor conjugate

Pe orizontala

Aria 8 comanda deplasarea

globilor oculari de partea opusa
PPRF : centru de releu, de unde comanda se distribuie simultan catre ncl.
abducens (drept extern ipsilateral) si subnucleul ptr drept intern
contralateral+

+
+

Globii oculari deviati catre leziune

Paraliziile miscarilor conjugate
Pe orizontala
Oftalmoplegia internucleara
Mica leziune la nivelul FLM (fasciculului longitudinal medial)
De ex:
La deplasarea GO spre dr. pacientul va face abductia cu OD, dar nu va face
adductia cu OS.
Miscarea de converenta se efectueaza normal ceea ce permite diferentierea de o
pareza de drept intern printr-o leziune de nerv oculomotor comun

+
 Origine: hipotalamus

Traiect descendent in partea laterala a

trunchiului cerebral pana in maduva spinarii

Ies din maduva la nivel C8- T1

Intra in lantul gg simpatic cervical

Fac sinapsa in gg cervical superior

Fibrele postgg formeaza plexul

pericarotidian

Se alatura ram. oftalmic al n. Trigemen

Se distribuie m. Ciliari, irisului si m.
tarsal superior

Afectarea fibrelor OS oriunde pe traseu :

Sindrom Claude Bernard - Horner
Sindrom Claude Bernard - Horner
Leziuni ale maduvei
Leziuni de plex brahial
Leziuni de apex pulmonar
Disectie de artera carotida interna
Sindrom Walenberg (reg. Laterala a bulbului)

Sdr Claude Bernard Horner stg:

Ingustarea fantei palpebrale
Anisocorie
Mioza
=/- Enoftalmie

Alte modificari pupilare

Mioza bilaterala
o Edem cerebral
o Intoxicatii cu compusi organofosforici
Midriaza bilaterala
o Moartea cerebrala
o Instilatii cu atropina
o Botulism