Cazurile clinice la tema „Traumatismele cranio-cerebrale”

Cazul clinic Nr. 1.

Un bărbat în vârstă de 38 de ani a suferit de un traumatism cranio-cerebral
izolat grav în cadrul unui accident rutier. A avut o scurtă pierdere de cunoștință, a
fost transportat la punctul traumatologic din apropiere.
Examenul la internare: TA 120/80 mm Hg, pulsul –72 bătăi pe minut,
pupila D=S, fotoreacția păstrată, nistagmus orizontal de amplitudinea mică,
dereglări de convergența și acomodație, sindrom Gurevici –Mann pozitiv, fața
simetrică, mișcările pasive și active în volum deplin, reflexele osteotendinoase
D=S, semne patologice și meningiene negative.
St. localis: în regiunea parieto-temporală contuzia și edem subcutan al
țesuturilor moi.
Radiografia obișnuită a craniului a depistat o fractură liniară a osului temporal
drept. După aproximativ 2 ore de la traumatism, pacientul și-a pierdut din nou
cunoștința.
Examenul obiectiv a determinat: TA 150/60 mm Hg, pulsul – 58 bătăi pe
minut, pupila dreaptă dilatată (midriază), cu abolirea reacției la lumină,
hiperreflexie în extremitățile stângi, semne patologice (semnul Babinski) pozitiv.
Examenul prin CT cerebral a confirmat diagnosticul.
Indicați:
A. Cum se numește intervalul de timp de la debutul traumatismului cranio-
cerebral până la instalarea manifestărilor neurologice.
Interval liber (12-24) (interval liber scurt al hematomului epidural)
Tabloul clinic se dezvoltă în timp de 24 ore. Perioada
lucidă (asimptomatică) e scurtă – 1-12 ore.
B. Cauza reducerii tensiunii arteriale și a frecvenței pulsului.
Hematomul epidural atinge foarte repede un volum maximal datorită
faptului că în majoritatea cazurilor direct sau prin distorsiune este
delacerată artera meningiană medie, ce produce un get arterial cu o
presiune suficientă pentru a învinge rezistența durei mater la endocraniu.
C. Cauza midriazei. Modificare a motilității intraoculare.
D. Diagnostic radiologic (CT).
Fractură liniară a osului temporal pe dreapta. Hematom epidural mediu.
parieto-temporal
E. Denumirea maladiei (d-za clinică). Fractură liniară a osului temporal pe
dreapta. Comoție cerebrală. Hematom epidural mediu.
F. Lista maladiilor curabile cu care trebuie să se facă diagnosticul diferențial.
AVC hemoragic. Hematom subdural. IDK
Cazul clinic Nr. 2.
Bolnava P., în vârsta de 39 de ani, pedagog, a fost adusă de ambulanță în stare
de stupor (obnubilare profundă). Din spusele soțului, când traversa strada, a fost
lovită de un automobil și a pierdut cunoștința. În ambulanță a vomitat de două ori.
 Examenul obiectiv: Puls frecvent, 98 bătăi pe minut, slab, TA – 100/60 mm
Hg. Bolnava își spune corect numele și prenumele, însă nu se orientează în spațiu
și timp. La întrebări răspunde laconic, îndeplinește comenzile simple, greșește la
cele mai complicate. Nu ține minte circumstanțele celor întâmplate. Este slăbită, nu
dă dovadă de inițiativă, nu pune întrebări.
Neurologic: se determină semnul Kernig ușor pozitiv. Hipotonie musculară
difuză. Semnul Babinski – pozitiv bilateral. Altă simptomatologie neurologică nu
era prezentată.
St. localis: o plagă cu marginile rupte în regiunea occipitală a craniului cu
hematom subaponevrotic de dimensiuni mari.
Indicați:
A. Diagnosticul preliminar. Contuzie cerebrală medie. Plagă scalpată în reg.
Occipitală.
B. Cum se numește acest tip de dereglare a memoriei.
Amnezie lacunară
C. Investigațiile complementare. CT (Căutăm hemoragie subarahnoidiană,
edem cerebral sau colaps ventricular)
D. Măsurile terapeutice necesare. Ch. Refacerea defectului tegumentar cu
drenarea hematomului și inserarea de dren.
E. Lista maladiilor curabile necesare în diagnosticul diferențial.
Comoția cerebrală. AVC
Cazul clinic Nr. 3.
Bolnava M., în vârstă de 32 de ani, muncitoare, în drum spre serviciu a
alunecat și a căzut, lovindu-se cu capul de asfalt. Din spusele ei, nu și-a pierdut
cunoștința, doar i s-a „întunecat în fața ochilor și a văzut scântei”. S-a ridicat
singură, a ajuns la serviciu, dar nu a fost în stare să lucreze – avea dureri de cap,
amețeli și grețuri. S-a dus la punctul medical.
Examenul obiectiv: semne de traumatizare a țesuturilor moi nu are. Pulsul –
ritmic, 76 bătăi pe minut. TA – 125/80 mm HG. Conștiența – clară.
Comportamentul – adecvat. Pupile D=S, fotoreacția directă și indirectă păstrată.
Nistagmus orizontal de amplitudinea mică, dereglări de convergența și acomodare.
Simptomul Gurevici-Mann – pozitiv. Simptomatologie neurologică de focar n-a
fost depistată. Semnele meningiene și patologice – negative.
Indicați:
A. Diagnosticul preliminar. Comoție cerebrală
B. Prin ce se manifestă simptomul Gurevich-Mann.
Gurevici – la rotirea globilor oculari apar dereglări de statică – bolnavul nu
poate sta și cade.
Mann – la mișcarea globilor oculari apar senzații neplăcute asemănătoare
cu dereglările vestibulare + durere în globii oculari.
C. Investigațiile suplimentare. CT și RMN – absență schimbări organice – se
confirmă diagnosticul.
D. Măsurile terapeutice necesare.
Monitorizare timp de 4-7 zile.
E. Lista maladiilor curabile necesare în diagnosticul diferențial.
 Contuzie cerebrală minoră. Anevrism Careva???
Cazul clinic Nr. 4.
Bolnavul J., în vârstă de 34 de ani, a căzut de pe motocicletă. Și-a pierdut
cunoștința momentan. A fost spitalizat peste 1,5 ore de la accident. În timpul
transportării a avut vome repetate, miros neplăcut de alcohol, două accese
convulsive generalizate.
Examenul la internare: bolnavul e în stare de comă, la examinare și excitații
dureroase nu reacționează. Scorul după scala Glasgow O1+ V1+ M1 = 3 puncte.
Respirație zgomotoasă, periodic de tip Cheyne-Stokes. Pulsul – ritmic, 92 bătăi pe
minut. TA – 150/100 mm Hg. Pupilele – dilatate bilateral, fotoreacția – leneșă,
deviația conjugată a ochilor. Reflexele osteotendinoase – diminuate, egale.
Semnele patologice lipsesc.
La puncție lombară lichidul cefalorahidian era transparent, se scurgea sub o
presiune de 210 mm ai stâlpului de apă. După puncția lombară respirația a devenit
mai liniștită, a apărut reacția la excitația dureroasă prin retragere.
Indicați:
A. Diagnosticul preliminar. Contuzie cerebrală gravă, varianta cu suferință
dominantă de trunchi cerebral.
B. Cum poate fi comentat scorul scalei Glasgow.
TCC critic GCS, o stare extremă ca şi letală
C. Investigațiile complementare. RMN + EEG + Fund de ochi
D. Măsurile terapeutice necesare. Straniu
E. Lista maladiilor curabile necesare în diagnosticul diferențial.
??????????????????????????
Cazul clinic Nr. 5.
Bolnavul S., în vârsta de 6 luni, a căzut de pe masă pe podea, și-a pierdut
cunoștința, s-a dezvoltat un acces convulsiv cu mișcări tonico-clonice în mușchii
mimici ai feței și a extremităților pe dreapta. Accesul a durat 2–3 minute, după care
au dispărut mișcările în mâna dreaptă. A vomitat de două ori.
Examenul obiectiv: copilul este fără cunoștință. Nu reacționează la
manipulațiile examenului medical. Semnele meningiene – negative. Fontanela
mare este tensionată, estompată. Strabism divergent unilateral din stânga. Midriaz
unilaterală pe stânga. Reacția pupilei stângi la lumină este absentă, pupila dreaptă
reacționează leneș. Reflexul cornean – viu, bilateral. Este ștearsă plica nazo-labială
pe dreaptă. Mișcările active în mânuța dreaptă lipsesc. Mișcările în mânuța stângă
și piciorușe sunt păstrate.
Indicați:
A. Diagnosticul preliminar. Hematom epidural anterior (fronto-temporal)
B. Diagnosticul de localizare (topografic).
Hematom epidural anterior (fronto-temporal).
C. Investigațiile complementare. CT Și RMN
D. Măsurile terapeutice necesare. Ch.
E. Lista maladiilor curabile necesare în diagnosticul diferențial.

Cazul clinic Nr. 6.

 Bolnavul D., în vârstă de 37 de ani, constructor, a fost lovit în cap și umărul
stâng de un panou de beton, care balansa și aruncat la o distanță de 4–5 metri. Și-a
pierdut pe loc cunoștința. A fost adus imediat în secția de internare.
Examenul obiectiv: Starea generală de gravitatea medie. Deschide ochii,
retrage mâna stângă la stimul dureros. Scoate niște sunete, dar nu pronunță cuvinte.
Respirație zgomotoasă, ritmică, 21 pe minut. . TA – 160/100 mm Hg. Pulsul –
încordat, 100–110 lovituri pe minut, aritmie respiratorie.
Neurologic: Redoarea cefei – de 3 degete. Semnele Kernig și Brudzincski –
ușor exprimate. Reflexele osteotendindoase D>S. Semnul Babinski – pozitiv pe
dreapta.
St. localis: În regiunea occipito- cervicală din stângă se observă un hematom
de dimensiuni mari. Multiple zgârieturi și contuzii ale țesuturilor moi pe jumătatea
dreaptă a feței, pe mâna dreaptă și pe piciorul drept.
Indicați:
A. Diagnosticul preliminar. Hematom subdural. Afazie motorie
B. Starea de conștiența a bolnavului după scala Glasgow.
TCC mediu 10 puncte
C. Investigațiile complementare. RMN și CT elecție
D. Măsurile terapeutice necesare. CH urgență extremă
E. Lista maladiilor curabile necesare în diagnosticul diferențial.

Cazul clinic Nr. 7.

Bolnavul U., în vârstă de 72 de ani, fără familie, a fost adus la spital de vecini
pe motiv de comportament neadecvat. În secția de internare excitat psihomotor,
opune rezistență examenului clinic, a dezvoltat un acces convulsiv generalizat, care
s-a început de la devierea capului și globilor oculari spre stânga. După acces a
devenit somnolent.
Examenul obiectiv: Starea generală de gravitatea medie. Pulsul – 60 bătăi pe
minut, ritmic. TA – 150/100 mm Hg. Temperatura corpului – 36,5oC. Somatic fără
patologie. La întrebări nu răspunde, reacționează doar stimul dureros.
Neurologic: Pupile D=S. Motilitatea ochilor păstrată. Plica nazo-labială
denivelată din stânga. Tonusul muscular mărit din stânga. Reflexele
osteotendinoase S>D. Semnul Babinski – pozitiv pe stânga. Este exprimat
meningismul (semne meningiene pozitive)
St.localis: În regiunea fronto-parietală pe dreapta se observă o umflătură
mică, sub ochiul stâng – echimoze (nu sunt proaspete).
Indicați:
A. Diagnosticul preliminar. Edem cerebral???
B. Ce se numește meningism.
Meningismul este un set de simptome similare cu cele ale meningitei, dar
care nu sunt cauzate de meningită. (Meningismul implică triada
(sindromul 3-simptom) de rigiditate nucală (rigiditate gât), fotofobie
(intoleranță la lumina puternica) și dureri de cap. Prin urmare, necesită
diferențierea de alte probleme ale SNC cu simptome similare, inclusiv
meningită și unele tipuri de hemoragie intracraniană. Semnele clinice
 asociate includ semnul lui Kernig și trei semne, toate numite semnul lui
Brudzinski.)
C. Investigațiile complementare. CT, EEG, Fund de ochi
D. Măsurile terapeutice necesare.
E. Lista maladiilor curabile necesare în diagnosticul diferențial.

Cazul clinic Nr. 8.

Bolnava C., în vârstă de 38 de ani, în timp ce traversa strada, s-a împiedicat și
a căzut, lovindu-se cu capul de marginea bordiurului. S-a ridicat cu ajutorul cuiva.
Se plângea de cefalee intensă, amețeli. A vomitat. A fost adusă la spital.
Examenul obiectiv: este agitată, vorbește în glas tare, gesticulează excesiv.
Anizocorie. Strabism parțial unilateral. Semnul Gurevici-Mann – pozitiv.
Reflexele osteotendinoase D=S, înviorate. Semnul Babinski – pozitiv bilateral.
Semne meningiene sunt exprimate.
St. localis: contuzie cu escoriații a țesuturilor moi regiunii frontale.
Indicați:
A. Diagnosticul preliminar. Comoție cerebrală
B. Cum se manifestă semnul Gurevici-Mann pozitiv.
Gurevici – la rotirea globilor oculari apar dereglări de statică – bolnavul nu
poate sta și cade.
Mann – la mișcarea globilor oculari apar senzații neplăcute asemănătoare
cu dereglările vestibulare + durere în globii oculari.

C. Investigațiile complementare. CT. EEG. Examenul fundului de ochi

D. Măsurile terapeutice necesare.
E. Lista maladiilor curabile necesare în diagnosticul diferențial.

Cazul clinic Nr. 9.

Bolnavul R., 22 de ani, a fost agresat, lovit cu un obiect dur în regiunea
occipitală. Pentru câteva secunde și-a pierdut cunoștința. A mers acasă și s-a
culcat, fără a anunța rudele ce a pățit. Peste două ore s-a trezit cu dureri violente de
cap, a vomitat. De urgență a fost transportat la spital.
Examenul obiectiv: Starea generală de gravitatea medie. Pulsul – 60 bătăi pe
minut, ritmic. TA – 150/100 mm Hg. Temperatura corpului – 37,5oC.
Stă cu ochii închiși, dar la cerere deschide ochii. La comandă verbală nu
mișcă extremitățile, mâna localizează stimul dureros. Are o vorbire neclară,
încurcă evenimentele. Semnul Kernig – pozitiv bilateral.
Indicați:
A. Diagnosticul preliminar. Contuzie cerebrală medie
B. Starea de conștiență după scala Glasgow.
TCC mediu 10 pct.
C. Investigațiile complementare. CT și RMN
D. Măsurile terapeutice necesare.
E. Lista maladiilor curabile necesare în diagnosticul diferențial.
Cazul clinic Nr. 10.
Bolnavul F., 42 de ani, a căzut din pom (culegea cireșe) de la o înălțime de
aproximativ 2 metri, cu capul în jos. Și-a pierdut cunoștința aproximativ pe 10–15
minute. Când și-a revenit, și-a dat seama că nu poate mișca extremitățile.
Examenul obiectiv: Mișcările active în membri – abs. Hipotonie musculară
difuză. Reflexele osteotendinoase D=S abolite. Toate felurile de sensibilitate –
absente, începând cu nivelul C5 bilateral. Semnul Kernig – pozitiv bilateral.
Marginea superioară a vezicii urinare se palpează la nivelul ombilicului.
Indicați:
A. Diagnosticul preliminar. LVM închisă instabilă complicată C5
B. Cum trebuie transportat un asemenea bolnav.
Un plan dur cu regiunea cervicală imobilizată.
C. Cum se numește tipul de dereglare a sensibilității.
Dereglările de sensibilitate tip conductor Tetraplegie cu
dereglări sfincteriene (nivel cervical).
D. Investigațiile complementare. RMN elecție.
E. Măsurile terapeutice necesare.
F. Lista maladiilor curabile necesare în diagnosticul diferențial.

Cazul clinic Nr. 11.

Bolnava D., în vârstă de 39 de ani, a căzut, rostogolindu-se de pe un stog de
fân. S-a ridicat singură; a simțit că amețește și că îi este greață. Spre seară a
vomitat doar o singură dată. Când a încercat să citească, a remarcat că i se dublează
imaginea.
Examenul obiectiv: Starea generală sătisfăcătoare. Pulsul – 92 bătăi pe
minut. TA – 120/80 mm Hg.
Neurologic: nistagmus orizontal de amplitudinea mică, dereglări de
convergența și acomodare, sindrom Gurevich –Mann pozitiv, fața simetrică,
mișcările pasive și active în volum deplin, reflexele osteo-tendinoase D=S, semne
patologice și meningiene negative. În rest – fără simptomatica neurologică de
focar.
Indicați:
A. Diagnosticul preliminar. Comoție cerebrală
B. Simptomul neurologic, remarcat la citire. Diplopie
C. Investigațiile complementare. Fund de ochi. CT
D. Măsurile terapeutice necesare. Re-educare
E. Lista maladiilor curabile necesare în diagnosticul diferențial.

Cazul clinic Nr. 12.

Bolnava C., în vârstă de 43 de ani, a căzut acasă pălindu-se cu capul de
prispă. Pentru câteva secunde și-a pierdut cunoștința. S-a ridicat singură; a simțit
că amețește și că îi este greață. Spre seară a vomitat doar o singură dată. S-a
adresat la medic-neurolog care după examinare clinică a trimis-o acasă cu d-za
comoție cerebrală și tratamentul prescris recomandat. Peste două săptămâni
pacienta a fost adusă la spital de ambulanța fără cunoștința.
 Examenul obiectiv: Examenul obiectiv a determinat: TA 150/60 mm Hg,
pulsul – 58 bătăi pe minut,
Neurologic: pupila dreaptă dilatată (midriază), cu abolirea reacției la lumină,
hiperreflexie în extremitățile stângi, semne patologice (semnul Babinski) pozitiv.
Examenul din computer tomografie cerebrală a confirmat diagnosticul.
Indicați:
A. Denumirea maladiei (d-za clinică). Edem cerebral??? Hematom subdural
cronic (încapsulat)???
B. Fazele evolutive a HSC.
Hematomul subdural cronic este o colecţie sangvină incapsulată, plată sau convecsă-concavă,
avînd rol compresiv şi evoluţie progresivă. Poate fi asociat iniţial cu comoţie sau contuzie
cerebrală minoră.
• Evoluţia clasică a HSD cronic este în 5 etape (faze): – Faza compensării clinice – durata de un
interval de la 2-3 săptămînî pînă la 2-6 luni mai rar pînă la un an sau mai mult (4 ani) cu semne
fruste sau total asimptomatic. – Faza subcompensării clinice – predomină semne generale cu
semne focale uşoare, starea generală sătisfăcătoare. – Faza decompensării clinice moderate –
starea generală de gravitate medie, predomină semne de focar, crize convulsive pe fon de
semne generale, semne uşoare de dislocare. – Faza decompensării clinice severe – starea
generală gravă, semne focale pronunţate, semne trunchiulare de dislocare şi angajare,
preponderent tentorială – Faza terminală – coma cu dereglări vitale severe
C. Cauza reducerii tensiunii arteriale și a frecvenței pulsului.
D. Cauza midriazei.
E. Diagnostic radiologic (CT).
F. Lista maladiilor curabile cu care trebuie să se facă diagnosticul diferențial.
VEZI 1