Prezentare de caz chirurgical

1. Am examinat bolnava, Mantale Elena, in varsta de 73 de ani,

de profesie pensionara, care s-a internat in clinica la data de

Chelariu Alexandru Ioan, seria C,grupa 29

29.11.2013, la ora 12:20 in conditii de programare pentru

urmatoarele acuze:
- dispnee de efort (la eforturi mici-medii);
- durere precordiala difuza cu iradiere la nivelul membrului
superior stang;
- vertije.

2. Istoricul bolii: 2010-angina pectoral de efort;

2013-stenoza aortica;
-HTA grad III, risc foarte inalt;
-dislipidemie mixta si colestaza;
-anemie normocroma si normocitara;
-diabet zaharat de tip II nou diagnosticat.
Din relatarile bolnavei reiese ca boala a debutat in urma cu
4 luni. Antecedente heredocolaterale nesemnificative, neaga
fumatul si consumul de alcool. Nu se stie alergica la nici o
substanta.
Pacienta hipertensiva, diabetic (nou dg), simptomatica prin
dureri precordiale aparute la eforturi mici-medii insotite de
dispnee, se interneaza pentru tratament de specialitate.
Tratamentul anterior internarii:
Sortis 40 mg/zi;
Aspenter 75 mg/zi;
Concor 5 mg/zi.

3. Din datele anamnestice m-am orientat asupra unui afectiuni

a aparatului cardio-vascular.

4. La examenul clinic general pe aparate si sisteme am

constatat urmatoarele:
1) constitutie- normoponderala;
2) pozitie-simetrica, postura normala;
3) mers-normal;

Chelariu Alexandru Ioan, seria C,grupa 29

4) tegumente si mucoase-palide, respective normal colorate;

5) tesut musculoadipos-normal reprezentat;
6) sistem osteoarticular-aparent integru;
7) sistem limfatic-superficial nepalapabil.
Aparatul respirator: torace normal comprimat, incursii
costale simetrice, murmur vezicular inasprit bazal bilateral.
Aparatul cardiovascular: soc apexian sp V intercostal
stang pe linia medioclaviculara, zgomote cardiace ritmice,
suflu sistolic in focarul aortei cu iradiere pe carotid, puls
prezent de tip ,, parvus et tardus la arterele radiala (75
b/min) si femurala.
Aparatul digestiv: abdomen suplu, mobil cu respiratia,
nedureros spontan sau la palapare.
Splina nepalpabila.
Aparatul uro-genital: loje renale libere, mictiune fiziologica.
Sistem neuro-endocrin: reflexe normale.

5. Examenul local s-a axat pe aparatul cardiovascular si am

constat urmatoarele: inspectia, palparea si percutia nu au
oferit informatii semnificative, iar la ascultatie am identificat
freamatul sistolic apexian specific, modificarea (atenuarea)
zgomotului II datorita stenozei aortice cu valve calcifiate.
6. In urma analizei datelor anamnestice si a examenului clinic
obiectiv m-am orientat asupra unui diagnostic de
probabilitate de stenoza aortica.
7. Analize paraclinice si de laborator
Analize pentru diagnostic pozitiv: electrocardiograma,
ecocardiografie transtoracica bidimensionala (scaderea in

Chelariu Alexandru Ioan, seria C,grupa 29

separarea maxima a cuspelor, hipertrofie de ventricul stang),

coronarografia, testul de efort, examen radiologic, examen
Doppler.
Analize pentru diagnosticul diferential: scintigrama miocardica,
cateterism cardiac.
Analize pentru economia generala a organismului si stabilirea
momentului operator: Hematii-3,1 mil/mm3 (scazut),Hemoglobina9,5g/100ml (scazut),Hematocrit-27,30% (scazut), Leucocite9700/mm3(normal), Limfocite 16% (scazut),Monocite
(normal),Euzinofile (normal), Bazofile (normal); APTT-33 (usor
crescut), TQ-15 (usor crescut), IP-94% (normal), INR-1,04
(normal), Fibrinogen-481 (crescut); Ionograma: Na-140 mmol/l
(normal), K-3,9 mmol/l (normal), Ca-1,19 mmol/l (normal); Uree-57
mg% (crescut), Creatinina-1,17 mg% (normal), Bilirubina-0,95 mg
% (normal), TGO-31 UI/l (normal), TGP-13 UI/l (normal). Exudat
faringian- S. aureus present (meticilino-rezistent); Examen sputaproba formata din saliva; Urocultura negativa.
Electrocardiograma- flutter atrial-V2, hipertrofie ventriculara
stanga (SV1+RV5>35mm-indice Sokolov), tulburari de
repolarizare-unda T inversata. TA 140/60, P=80.
8. In urma datelor anamnestice, a examenului clinic si a
datelor paraclinice am stabilit diagnosticul pozitiv de insuficienta
aortica de grad I.
9. Diagnostice diferentiale:
- pacienta nu are endocardita infectioasa, deoarece
tegumentele nu prezinta zone de hiperpigmentare;
- regurgitare mitrala (nu se detecteaza pulsatii carotidiene
elevate);
- cardiomiopatie obstructive hipertrofica (lipsa antecedentelor
familiale).
10. Diagnostic definitiv: insuficienta aortica grad I.

Chelariu Alexandru Ioan, seria C,grupa 29

11. Boala are o indicatie chirurgicala cu caracter absolut.

12. Evolutia netratata duce la complicatii precum: fibrilatie
atriala, aritmie extrasistolica ventriculara, tahicardie paroxistica
ventriculara, cardiopatie ischemica, emboli sistemice, deces.
13. Tratamentul bolii este medico-chirurgical.
14. Pregatirea preoperatorie consta in reechilibrarea
hidroelectrolitica a pacientei, sedarea si pregatirea locala cu
antiseptice, administrarea de digitalice pentru controlul frecventei
ventriculare in caz de fibrilatie atriala, diuretice (simptome
congestive pulmonare) si vasodilatatoare (pentru hipertensiune).
15. Momentul operator este optim.
16. Riscul operator pe scara Adrianni Moore este 4.
17. Anestezia propusa este una generala cu intubare
orotraheala. Complicatii posibile ce pot surveni in timpul
anesteziei disfunctie ventriculara:
- ischemie (protectie miocardica inadecvata), infarct
intraoperator, leziuni de reperfuzie, spasm sau embolism
coronarian;
- defecte structural necorectate: vase negraftabile,
ateromatoza coronariana difuza, valvulopatie reziduala sau
nou-aparuta, sunturi;
- cardioplegie excesiva, distensie cardiaca necunoscuta.
18. Operatia propusa este inlocuirea valvei aortice cu proteza
mecanica.
19. Tehnica chirurgicala
Inlocuirea valvei aortice se face cu ajutorul CEC. Abordul este
classic, prin sternotomie mediana, canularea arteriala a aortei
ascendente, canulare venoasa unica la nivelul AD, cardioprotectie
in normotermie sau hipotermie prin administrare de cardioplegice

Chelariu Alexandru Ioan, seria C,grupa 29

in ostiile coronare si retrograd prin sinusul coronarian. Valva

aortica este excizata si se alege o valva mecanica sau biologica
care va fi suturata cu fire separate. Alegerea valvei este in functie
de varsta pacientului, patologia valvei aortice, preferintele
pacientului.
Riscul operator:

varsta peste 70 de ani;

clasa functionala NYHA III-IV;
afectare ventriculara severa;
asociere de boli coronariene;
prezenta fibrilatiei atriale cronice;
prezenta de regurgitare aortica;
reinterventia pentru colmatarea de valva aortica sau
endocardita prostetica.

20. Ingrijiri postoperatorii:

-

monitorizare puls, TA, curba febrila;

probe de coagulare, hematocrit, hemograma, EKG;
calmarea durerii postoperatorii;
reluarea alimentatiei;
prevenirea complicatiilor inflamatorii.

Chelariu Alexandru Ioan, seria C,grupa 29