Shiman Mikhayela , anul – 5 , grupa M1530

Cazuri clinice
Caz clinic nr.1. Copil, 3 luni, internat în departamentul de terapie intensivă în stare gravă,
cu semne clinice de deshidratare şi insuficienţă respiratorie. Se consideră bolnav timp de 3
zile, când a apărut: scaun frecvent, apos, fără incluziuni patologice, afebril. A urmat
tratament cu Rehidron şi antibiotice, la care peste 2 zile s-au asociat dispneea respiratorie
în repaus, oligurie şi refuzul pieptului mamei.
Istoric familial – fără particularităţi.

Antecedente personale- din Ima sarcină fără patologie, Ima naştere per via naturalis,
creştere şi dezvoltare conform vârstei, considerat sănătos, vaccinat conform Calendarului.
Obiectiv: stare generală alterată, conştient, greutatea 5500gr, T 70cm, FR 30/min, FCC 130
bpm, TA 60/40 mmHg, t 37,80C, SO2 80%, tegumente palide, curate, uscate, extremităţi
reci, respiraţie pulmonară aspră, raluri sibilante bilateral, zgomote cardiace asurzite, ficatul
+ 4,0cm, edeme abs.
Examinări: Hb 112 g/l, leucocitoză cu prevalarea neutrofilelor, VSH 30 mm/oră. EKG –
tahicardie sinusală, voltaj mic a complexului QRS, unda T aplatizată. Radiologia
cardiopulmonară – indicile cardio-toracic 0,57, semne de congestie vasculară pulmonară.

1. Formulaţi diagnosticul preventiv :

Miocardita

2. Numiţi complicaţiile cu risc vital

Dezvoltarea cardiomiopatiei dilatative postmiocarditice
Circa 1/3 rămân cu disfuncţie cardiacă în 25% din cazuri – deces sau necesitate de transplant
(necesitate de transplant la vârsta de copil – circa 8%); în rest – recuperare completă.

3. Indicaţi investigaţiile suplimentare pentru confirmarea diagnosticului:

EcoCG: creștea dimensiunilor cavităţilor stângi (rar – și a celor drepte), reducerea funcţiei de pompă (FE
și FS), regurgitarea valvei mitrale, îngroșarea septului interventricular (în perioada de debut, pe contul
inflamaţiei), modificări ale cineticii parietale segmentare sau difuze.

Rezonanţa magnetică nucleară cu substanţe de contrast (Gadolinium) detectează acumularea

neobișnuită a substanţei în zonele afectate.

Testele invazive: coronarografi , biopsia miocardului (BEM) .

4. Precizaţi conduita terapeutică:

Nu exista un tratament specific în miocardite, terapia fiind de suport al funcţiei cardiace și
pentru ameliorarea sindroamelor de bază (IC, aritmie, șoc cardiogen).
Tratamentul este de a menţine la nivel optim toate funcţiile vitale ale organismului.
Terapie antivirală specifi că (forme cu persistenţa virusului).

5. Enumeraţi afecţiunile pentru diagnostic diferenţial :

-miocardita de altă etiologie
-CMD stările postinfecţioase
 -stenoza aortică
-coarctaţia de aortă
-anomalii de origine a arterelor coronariene
-pericardita
-glicogenozele
-șocul cardiogen de altă etiologie.

Caz clinic nr2. Adolescent,15 de ani, acuză un puseu sincopal sincopă la efort, periodic
palpitaţii şi cardialgii de tip„ junghi cardiac”.
Obiectiv se determină FR 21/min, FCC 80 bpm, şoc apexian hiperdinamic, zgomote
cardiace ritmice, se percepe zgomotul III, feamăt sistolic şi suflu de tip ejecţional
pemarginea stângă a sternului.
Istoricul familial – unchiul pe linia mamei a murit subit la vârsta de 23 de ani, autopsia nu
s+a efectuat.
Examinări: testele biologice – fără modificări; ECG –ritm sinusal, semne de hipertrofie
ventriculară stânga.
1. Formulaţi diagnosticul preventiv
Cardiomiopatia hipertrofică

2. Numiţi factorii etiologici la copil

- unchiul pe linia mamei a murit subit la vârsta de 23 de ani

3. Indicaţi investigaţiile suplimentare pentru confirmarea diagnosticului, inclusiv etiologia :

EcoCG transtoracică- micșorarea cavităţii ventriculului stâng ,poziţionarea anterioară a
valvei mitrale.
Eco Doppler evidenţiază insufi cienţa mitrală și creșterea gradientului presional și
obstrucţie (în repaus sau după efort) la tractul ejecţie al VS și disfuncţia diastolică
ventriculară.
Studiile electrofi ziologice
Radiografi a cardiopulmonară
Rezonanţa magnetică nucleară cardiacă

4. Precizaţi conduita terapeutică

Tratamentul medicamentos este indicat pacienţilor simptomatici:
1) beta-blocantele reprezintă medicamentul de prima linie; la copii dozele crescute de beta-
blocante (Propranolol sau Atenolol)
2) blocantele canalelor de calciu fără efect vasodilatator (Verapamil sau Diltiazem) sunt
medicamente de a doua linie
3) diureticele se prescriu, cu precauţie, pacienţilor simptomatici – pentru reducerea
presiunilor de umplere, ameliorarea congestiei pulmonare.

5. Enumerati complicatiile posibile ale acestei maladii:

Moartea subită (anual 4-6%), sincopa, aritmii, endocardita infecţioasă (5%).
 Caz clinic nr.3. Copil de 4 luni, mama acuză apariţia bruscă cu 5-6 ore în urmă a
perioadelor de agitaţie, nelinişte nemotivată, inapetenţă, care a progresat în somnolenţă şi
transpiraţie neobişnuită.
Obiectiv : Starea generală alterată, tegumentele palide, pulmonar murmur vezicular, FR
36/min ; zgomotele accelerate, sonore. Abdomenul moale, indolor. Diureza adecvată.
Antecedente personale : fără particularităţi
Anamneza heredocolaterală : neagravată
ECG : ritm regulat, FCC 220bpm, complexe QRS fine, constant, undele P fie retrograde, fie
vizibile dificil, imediat după complexul QRS în derivaţiile II, III, aVF, V1.
1. Identificaţi tipul de tahiaritmie.
Tahicardii joncţionale , hisiene
2. Numiți investigaţiile suplimentarea pentru argumentarea diagnosticului
EcoCG transtoracică
Eco Doppler

3. Indicaţi cauzele maladiei de bază, diagnosticul diferenţial al modificărilor ECG.

Cauza : focarul ectopic situat în fascicolul His produce depolarizare cu o frecvenţă înaltă
a ventriculilor, iar activitatea atrială se face retrograd. Blocarea activării uneori la
nivelul nodului atrioventricular permite reluarea activităţii nodului sinusal.
Diagnosticul diferenţial : Extrasistole atrioventriculare
Tahicardie ventriculară prin focar de automatism (focal).

4. Indicaţi măsurile tratamentului de urgență.

Tratamentul tahicardiei supraventriculare este necesar de a direcţiona spre corecţia sau
lichidarea cauzelor.
Cardioversie (dacă este instabilitate hemodinamică).
Combaterea hipoxiei – ventilaţie artifi cială pulmonară.
În prezenţa semnelor de detresă vitală – intubaţia endotraheală și ventilaţia mecanică
dirijată.
Remedii de prima linie, utilizate în conversia medicamentoasă, tahiaritimii cu disfuncţie
sistolică a miocardului sunt adenozina, amiodarona.
Caz clinic: Nr. 4

Copilul M. în vârsta de 3 luni 2 săpt, s-a internat în stare generală gravă cu crize de neliniste
asociate cu tahipnee şi cianoză generalizată.
Istoricul vieţi: copil de la 2-a sarcină, care a evoluat fără particularităţi patologice, născut la
termen de gestaţie 38 săpt. cu masa la naştere – 3200 g, talia 51 cm, scor Apgar 8/8 puncte.
Istoricul bolii: Mama pe parcursul ultimelor 2 săptămâni a observat că la agitaţie apare cianoza
periorală. Starea se agravează de 2 zile când copilul prezenta stări sincopale de scurtă durată cu cianoză
generalizată. Indicii antropometrici la 3 luni: talia = 58cm; greutatea = 5600 g.
Examenul clinic: Starea generală gravă, agitaţie, tahipnee 68 r/min, periodic face crize de apnee,
cu motricitate flască a capului şi membrelor, acrocianoză şi cianoză generalizată care se accentueză
progresiv în timpul agitaţiei. Auscultativ în pulmoni respiraţie diminuată, raluri nu se percep. Limitele
cordului nu sunt extinse. Auscultaţia cordului: zgomotele cardiace aritmice, zgomotul II redus la artera
pulmonară, suflu sistolic brutal pe toată suprafaţa cardiacă, cu maximă intensitate în sp II intercostal
stâng, (gr. IV-V Levine), FCC–165 băt/min. TA 90/54 mmHg. Saturaţia cu oxigen 68%.

1. Formulaţi diagnosticul prezumtiv

Stenoza arterei pulmonare

2. Argumentaţi diagnosticul prezumtiv în baza simptomelor/semnelor/sindroamelor descrise

în enunţul cazului
Crize de neliniste asociate cu tahipnee şi cianoză generalizată.
Auscultaţia cordului: zgomotele cardiace aritmice, zgomotul II redus la artera pulmonară,
suflu sistolic brutal pe toată suprafaţa cardiacă, cu maximă intensitate în sp II intercostal
stâng, (gr. IV-V Levine), FCC–165 băt/min. TA 90/54 mmHg. Saturaţia cu oxigen 68%.

3. Examene clinice/manevre suplimentare cu argumentarea necesităţii lor

Palpaţie pentru indentificare daca nu sunt : edeme, jugulare turgescente, hepatomegalie.

4. Investigaţii de laborator suplimentare cu argumentarea necesităţii efectuării fiecărei din ele

Analiza generală a sîngelui.
Analiza generală a urinei.
Analiza biochimică a sîngelui (ureea,creatinina serică, glucoza).
Ionograma (Na, Ca, K, Cl, Mg), ALAT, ASAT, PCR (cantitativ).

5. Investigaţii instrumentale cu argumentarea necesităţii efectuării fiecărei din ele

Examenul radiologic
ECG în 12 derivaţii.: hipertrofi e ventriculară dreaptă (cu unde R înalte în V1 și inversarea
raportului R/S în V6); prezenţa undei Q în V1 indică o obstrucţie severă; undele P înalte
denotă hipertrofi a atrială dreaptă.
Pulsoximetria.
Cateterismul cardiac și angiografi a sunt utile pentru a preciza locul, varietatea
morfologică și gradul de stenoză.
Ecocardiografi a determină lungimea și diametrul stenozei, gradientul, volumul și funcţia
VD, apreciază gradul regurgitării tricuspidei.
Ecocardiografie Dopple

6. Diagnostic diferenţial şi argumentarea lui

Sufluri cardiace caracteristice altor cardiopatii decît celor congenitale.
 Miocardita,
Cardiomiopatie.
Maladii bronhopulmonare însoţite sau fără semne de IR.

7. Diagnosticul definitiv cu argumentarea lui

In baza acuzelor : crize de neliniste asociate cu tahipnee şi cianoză generalizată.
In baza examenului clinic : auscultaţia cordului: zgomotele cardiace aritmice, zgomotul II
redus la artera pulmonară, suflu sistolic brutal pe toată suprafaţa cardiacă, cu maximă
intensitate în sp II intercostal stâng, (gr. IV-V Levine).
FCC–165 băt/min. TA 90/54 mmHg.
Saturaţia cu oxigen 68%.

8. Tactica curativa, tratament medicamentos şi/sau chirurgical şi argumentarea lui

Tratamentul medical este axat pe înlăturarea semnelor de IC.
Atunci când gradientul presional >50 mmHg, se administrează oxigen umidifi cat, se fac
perfuzii cu prostaglandina E, se impune necesitatea intervenţiei chirurgicale.

Proceduri intervenţionale: valvuloplastie transluminală percutană cu balon;

angioplastie/stent cu balon (în stenoza supravalvulară sau stenoza de ramură a AP).

Corecţii chirurgicale: valvulotomie, se aplică în eșecul tratamentului prin cateter, în

rupturi locale, la persoane cu presiunea în VD >80 mmHg; angioplastie cu patch prostetic;
bypass-uri cu tuburi gore-tex (în variantele supravalvulare, stenoze musculare
subpulmonare).

9. Prescrierea reţetei medicamentului de bază:

IECA Captopril per os: 2,5 în 2 - 4 prize.
DIURETICE Spironolactonă, per os: 9 mg în 1 - 3 prize.
DIGITALICE Digoxină, administrare per os 0,225 mg 1 priza.
B-BLOCANTE Carvedilolul – doza iniţială 1,68 mg 2 prize, per os;
(doza de menţinere cu creşterea treptată odată la 2 - 3 săptămîni, pînă la doza max. 25
mg, în 2 prize pe zi, per os.)

10. Mesajele de bază în şcolarizarea pacientului. Strategia de recuperare a pacientului.

REGIMUL DE SUPRAVEGHERE : Perioada preoperatorie: Pînă la selectarea
tratamentului intervenţional sau a celui chirurgical – o dată la 3–6 luni, în funcţie de
severitatea MCC.
Perioada postoperatorie: În primul an – o dată la fiecare 3 luni.
În al 2-lea an – o dată la fiecare 6 luni.
Ulterior, o dată pe an.
VOLUMUL CERCETĂRILOR: La intervale de 3–6 luni (în funcţie de substratul
morfoclinic al MCC): analiza generală a sîngelui;
analiza generală a urinei;
analiza biochimică a sîngelui (nivelul de electroliţi, ureea, creatinina, glucoza, enzimele
hepatice (ALAT, ASAT), PCR);
ECG;
ecocardiografia;
pulsoximetria;
testul mers plat 6 minute.
La intervale de 6-12 luni: ecocardiografia cu examenul Doppler;
radiografia toracelui cu aprecierea ICT .
 Problema de situaţie 5

Copil 10 de ani, recent a suportat IRVA, s-a adresat primar la medic cu acuze la dispnee agravată
de efort moderat şi uşor, dureri precordiale, palpitaţii cardiace la efort obişnuit şi uneori în repaus,
inapetenţă şi oboseală.
Istoricul familial – fără particularităţi.
Istoric personal – a refuzat vaccinarea antigripală sezonieră.
Examenul obiectiv: stare generală a copilului gravă. Tegumente palide curate, transpiraţii, edeme
periferice absente, faringe hipermiat. Sistemul respirator: dispnee/tahipnee, FR 28 resp/min, În
plămâni – murmur vezicualar. Sistemul cardiovascular. Zgomotele cardiace aritmice, atenuate,
susflu sistolic la apex gr II-III(VI). FCC 124 b/min, TA 90/50 mmHg, SaO2 95%. Abdomenul
moale, indolor, accesibil palpării. Ficatul plus 1 cm de la rebordul costal drept.
Paraclinic: Hemoleucograma: Hb – 102 g/l , Er. – 3,8x1012/l, leucocite – 12,8x109/l, neutrofile
– 44%, limf. - 45%, eoz. -3%, VSH 12 mm/oră.
EKG – supradenivelarea segmentului ST, unda T ascuţită, extrasistole supraventriculare.
Radiologia cardiopulmonară – indicile cardio-toracic 0,61.
Ecocardiografia- cavităţile cordului sunt dilatate (DTD VS 61mm), hipokinezie globală, fracţia
de ejecţie a ventriculului stâng scăzută 35%. Insuficienţa valvei mitrale gr II-III.

1. Formulaţi diagnosticul prezumtiv:

Miocardita

2. Argumentaţi diagnosticul prezumtiv în baza simptomelor/semnelor/sindroamelor descrise în

enunţul cazului:
Zgomotele cardiace aritmice, atenuate, susflu sistolic la apex gr II-III(VI).
supradenivelarea segmentului ST, extrasistole supraventriculare.
Insuficienţa valvei mitrale gr II-III.

3. Examene clinice/manevre suplimentare cu argumentarea necesităţiilor:

Percutia cordului.

4. Investigaţii de laborator suplimentare cu argumentarea necesităţii efectuării fiecărei din ele:

Biomarcherii leziunii (necrozei) miocardice [creșterea creatinkinazei, izoenzima musculară
miocardică (CK-MB) și a troponinelor cardiace];
Marcherii prezenţei virale și reacţiei imune (titrul Ac antivirali cu creștere în serurile –
pereche, izolare și identifi carea virusului din mostrele biologice ale pacientului).

5. Investigaţii instrumentale cu argumentarea necesităţii efectuării fiecărei din ele:

Rezonanţa magnetică nucleară cu substanţe de contrast (Gadolinium) detectează acumularea
neobișnuită a substanţei în zonele afectate (examen acceptat în practica adultului, la copii –
în testare clinică).
Testele invazive: coronarografi a (utilizată în situaţii care mimează infarctul miocardic,
foarte rar la copii);
Biopsia miocardului (BEM).

6. Diagnostic diferenţial şi argumentarea lui

Miocardita de altă etiologie,
CMD stările postinfecţioase,
stenoza aortică,
coarctaţia de aortă,
deficienţa congenitală de carnitină,
anomalii de origine a arterelor coronariene,
 pericardita,
șocul cardiogen de altă etiologie.

7. Diagnosticul definitiv cu argumentarea lui :

In baza acuzelor : dispnee agravată de efort moderat şi uşor, dureri precordiale, palpitaţii
cardiace la efort obişnuit şi uneori în repaus, inapetenţă şi oboseală.
Examenului obiectiv : zgomotele cardiace aritmice, atenuate, susflu sistolic la apex gr II-
III(VI). FCC 124 b/min, TA 90/50 mmHg, SaO2 95%.
Examenului paraclinic: Hb – 102 g/l , Er. – 3,8x1012/l, leucocite – 12,8x109/l, neutrofile –
44%, limf. - 45%, eoz. -3%, VSH 12 mm/oră.
EKG – supradenivelarea segmentului ST, unda T ascuţită, extrasistole supraventriculare.
Radiologia cardiopulmonară – indicile cardio-toracic 0,61.
Ecocardiografia- cavităţile cordului sunt dilatate (DTD VS 61mm), hipokinezie globală,
fracţia de ejecţie a ventriculului stâng scăzută 35%. Insuficienţa valvei mitrale gr II-III.

8. Tactica curativa, tratament medicamentos şi/sau chirurgical şi argumentarea lui:

În prezent, nu există un tratament specifi c în miocardite, terapia fi ind de suport al funcţiei
cardiace și pentru ameliorarea sindroamelor de bază (IC, aritmie, șoc cardiogen).
În faza acută, spitalizarea este obligatorie, preferabil în secţie specializată de reanimare
(terapie intensivă), cu monitorizare cardiovasculară obligatorie.
La această etapă, scopul tratamentului este de a menţine la nivel optim toate funcţiile vitale
ale organismului.
Se va evita efortul pe parcursul a câtorva luni după externare.
Tratamente nedemonstrate, controversate: terapie imunomodulatorie (imunosupresia,
imunoabsorbţia, imunomodularea indirectă, imunizarea pasivă)
terapie antivirală specifi că (forme cu persistenţa virusului).