SINDROMUL NEFRITIC-CURS1

Nefronul-unitatea morfofunctionala a rinichiului

 Glomerul
 Tubi
 Vase sanguine
 Interstitiu
 Sistem Colector (Calices & Pelvis renal-bazinet)

Glomerul

Ansa Henle

TCP, TCD, TC

Cortex, Medulara, Pelvis renal

GLOMERULUL:

 Membrana bazala capilara

 Mesangiu
 Capsula Bowman
 Celule
o Endoteliale
o Epiteliale
o Mezangiale

FUNCTIILE RINICHIULUI

 Excretia produsilor metabolici/medicam.

 Echilibrul hidro-electrolitic.
 Echilibrul acido-bazic.
 Reglarea PA.
 Eritropoieza (Erythropoietin).
 Metabolismul fosfo-calcic (PTH)

GLOMERULOPATII CLINICE MAJORE

- sindromul nefritic acut,

- glomerulonefrita rapid progresivă (GNRP),

- glomerulonefrita cronică,

- sindromul nefrotic şi
- anomaliile asimptomatice ale sedimentului urinar (hematurie, proteinurie)

Bolile glomerulare sunt definite prin tabloul clinic şi aspectele histologice asociate cu aceste boli.

Bolile glomerulare pot fi clasificate în:

 Primare – boala afectează doar rinichiul

 Secundare – o boală sistemică afectează rinichiul

Afectarea renală poate fi determinată de:

 Depunerea complexelor imune la nivelul glomerulilor

 Autoanticorpi direcţionaţi împotriva antigenelor prezente la nivelul rinichiului

Anumite circumstanţe etiologice expun pattern-urile moleculare asociate patogenului (PAMPS) sau
leziunii(damage) (DAMPS) care activează sistemele imunitare specifice şi nespecifice, care
interacţionează între ele. Activarea sistemului imunitar nespecific apare imediat şi implică receptorii
Toll-like (TLRs) sau nod-like (NLRs). Activarea TLR - eliberarea mediatorilor inflamatori - afectarea
glomerulară
mecanismele imunităţii specifice şi nespecifice care mediază afectarea renală în GN:

Inflammasomes are multi-protein signaling complexes that trigger the activation of inflammatory
caspases and the maturation of interleukin-1β. The NLRP3 (nucleotide-binding oligomerization domain-
like receptor) inflammasome is best characterized and has been linked with various human
autoinflammatory and autoimmune diseases.

PREZENTARE CLINICA A BOLII GLOMERULARE

1.SINDROM NEFRITIC

Pacienţii prezintă frecvent:

 Hematurie cu hematii dismorfe

 cilindrii hematici
 proteinurie

Proteinuria(non-nefrotică) poate varia de la 200mg/zi la 1-2g/zi

Clinic, este însoţită de hipertensiune şi edeme

Insuficienţa renală este frecventă şi, de obicei, progresivă

Sedimentul urinar nefritic:cilindrii hematici, hematii dismorfe

2.SINDROM NEFROTIC

Pacienţii prezintă:

 proteinurie
 hipoalbuminemie (albumină serică mai mică de 3g/dl)
 edeme

Proteinuria de rang nefrotic (definită ca proteinurie peste 3,5 g/zi) este, de obicei, anomalia renală cea
mai importantă

Hematiile dismorfe sau cilindrii hematici sunt frecvent absenţi, dar pot exista excepţii

Alte complicaţii ale sindromului nefrotic includ hipercolesterolemia, tromboza şi infecţiile

The filtration of plasma fluid across the glomerular barrier, forming primary urine at a glomerular
filtration rate (GFR) of 125 ml/min.

The plasma flow rate (Qp) =700 ml/min, giving a filtration fraction of 20%

Plasma proteins are filtered at the glomerulus according to their size and charge. SSmall proteins of
less than 20 kDa are freely filtered in glomerulus, then reabsorbed, and degraded in the proximal tubule

Normal daily protein excretion <150 mg; of this, albumin = 10 mg

Bariera glomerulara:
 Corelatii clinic-patologice

Diagnosticul patologic al bolilor glomerulare înglobează aspectele histologice definite prin:

 microscopie optică
 immunofluoresceţă
 examinarea ultrastructurii glomerulare prin microscopie electronică

Exista corelaţie înte aspectul histologic-manifestare clinică

Diagnosticul cert necesită biopsie

Clinicianul trebuie să evalueze existenţa unei afecţiuni sistemice care determină proteinuria

Prezentarea generala

 Sindromul nefritic

– este frecvent determinat de inflamaţia glomerulului

– se prezintă cu sediment urinar “activ” (ex. hematurie şi/sau cilindrurie)

 Complexele imune, care se depun în mezangiu sau în spaţiul subendotelial, generează mediatori
ai inflamaţiei care determină un influx de celule inflamatorii

 Injuria endotelială glomerulară poate fi determinată de autoanitcorpi anti-membrană bazală

glomerulară (anti-MBG) cu necrozarea capilarelor glomerulare, cum apare în vasculitele mediate
ANCA
SINDROM NEFRITIC ACUT

Sindromul nefritic acut este expresia clinică a inflamaţiei glomerulare acute, în forma sa cea mai gravă .

Debutul brusc (zile-săptămâni), frecvent cu insuficienţă renală acută şi oligurie (< 400 ml urină/zi)

clinico-biologic : proteinurie, hematurie, edeme, HTA.

Afectarea renala este bilaterala si simetrica

Clasificare GN/NG:

I. GN acute - difuze: - poststreptococice,

- infectioase nestrept.,

- virale

- toxic-alergice.

- focale si segmentare

II. GN subacute (rapid progresive)

III. GN cronice: - primitive

- secundare

GN pot fi: - boli primare

- boli secundare

- boli ereditare- sdr. Alport

GN secundare:

1)Factori infectiosi:

a) streptococul beta-hemolitic, cel mai frecvent grup A, tipurile nefritigene, cu rol cert in
GNADPS;

b) alte bacterii: - Staphylococcus aureus, epidermidis

- Pneumococ

- sifilis, leptospiroza

- Salmonella typhi
 - bacterii implicate in meningite, abcese viscerale.

c) virusuri: - virusul hepatic B

- virusul gripal, adenovirusuri

- virusul Ebstein-Barr, virusul citomegalic

- virusul rujeolic, virusul urlian

- virusul Echo, virusul Cocsackie

d) rickettsii: Rickettsia prowazekii;

e) paraziti: - Plasmodium malariae (malarie);

-Toxoplasma gondii (Toxoplasmoza);

- filaria, schistosoma.

2) Intoxicatii cu: metale grele, insecticide, fungicide, penicilamina, saruri de aur, anticoagulante,
citostatice, antibiotice.

Stari de hipersensibilizare, alergie: vaccinoterapie, seroterapie.

3) Boli metabolice: - diabet zaharat;

- amiloidoza.

4) Boli de sistem: - LES;

- PAN;

- PR

- sclerodermie;

- dermatomiozita.

5) Neoplazii: - neoplasm pulmonar, de san, de colon;

- limfoame/leucemii.

6) Boli cardiovasculare: - tromboza venelor renale;

- pericardita constrictiva;

- ICC;

- boli congenitale cardiace.

7) Boli genetice (frecvent asociate cu determinari extrarenale): sindrom Alport; sindrom Fanconi;
sindrom nefrotic congenital.

8) Graviditatea, mai ales in sarcina patologica.

9) Alte cauze: - stenoza de artera renala;

- jejuno-ileita;

- mixedem.

Patogenie

I. mecanisme imunologice

a. prin anticorpi anti-MBG, reactie de hipersensibilitate de tip II; depozite liniare, continue de IgG

b. prin complexe imune, reactie de hipersensibilitate tip III; depozite granulare, discontinue de Ig:

- complexele imune circulante sunt preformate in circulatie apoi retinute in glomeruli (GNAD
poststreptococica, GN cronice, GN din LED, crioglobulinemii);

- complexele imune se formeaza "in situ" (adica in glomeruli), antigenele exogene fiind "plantate" in
mezangiu (n GN din purpura reumatoida, GN cu IgA).

II. mecanisme neimunologice, incomplet cunoscute.

Mecanisme imunologice intermediare, pot interveni succesiv sau simultan, in ambele tipuri de reactii
imune:

1) activarea complementului seric; eliberarea de subst. biologic active cu actiune:

- proinflamatorie cu cresterea permeabilitatii glomerulare (anafilatoxine, factorul XII);

- de stimulare a fagocitozei;

- de liza celulara si declansarea fenomenelor de coagulare;

- de solubilizare a complexelor imune pe care le fixeaza. Formarea complexului C5b2a = MAC

(membrane attack complex)

2) activarea PMN si limfocitelor;

3) activarea trombocitelor- microtromboze capilare;

4) eliberarea de amine vasoactive, kinine;

5) fenomenul de coagulare intraglomerulara.

Morfopatologie

exudatia : extravazarea proteine (mai ales a fibrinei) si leucocite

- proliferarea: celulelor mezangiale, endoteliale si/sau epiteliale cu hipercelularitate glomerulara;

- proliferare endocapilara= cel. mezangiale si endoteliale;

- proliferare extracapilara= celule capsulare - parietale;

- necroza fibrinoida - alterare grava, ireversibila a capilarelor glomerulare; ansele capilare necrozate se
trombozeaza frecvent.

- depunerea de substante (imunoglobuline, CI, fibrina, fibrinogen, amiloid, glicoproteine), depozitele pot
fi: intramembranare, extramembranare (subepiteliale), endo-membranare (subendoteliale), dar si in
mezangiu, cel endoteliale.

leziunile membranei bazale : - ingrosarea uniforma/neregulata; clivarea; ruperea acesteia.

hialinoza glomerulului =depunerea de material hialin in diverse structuri glomerulare.

- fibroza si scleroza =forme variate de proliferare conjunctiva.

GLOMERULONEFRITA ACUTA DIFUZA POSTSTREPTOCOCICA(GNDAPS)

-apare în medie după 10-14 zile de la o faringită sau la 2-3 săptămâni de la o infecţie cutanată (impetigo)
cu o tulpină nefritigenă din grupul A al streptococului β-hemolitic (tipurile M l, 2,4,12,18,25,49,55,57 si
60).

Este prototipul GN postinfecţioase.

PATOGENIE

1. Ag streptococici circulanti - au rol de “antigen plantat” si induc formarea in situ de complexe

imune, care activeaza complementul.
2. Autoimunitatea- Streptococii elibereaza neuroaminidaza -> desializeaza IgG -> molecule
cationice de IgG fixate pe glomeruli prin interactiuni de sarcina electrica -> genereaza raspuns
anti IgG -> depozite anti IgG fixate la IgG atasate anterior.
3. Reactie încrucisata – Ac fata de Ag streptococici reactioneaza încrucisat cu Ag glomerulari
4. Depunerea de CIC, dovedita de titrul crescut al CIC în ser (totusi, exista tot mai multe dovezi
pentru formarea in situ a reactiei Ag-Ac).
 5. Imunitatea celulara - demonstrata de infiltratul limfocitar cu Ly CD4+ si monocite în interstitiu în
fazele precoce.

CLINIC

Triada diagnostică cuprinde:

1. sindromul urinar- hematurie macro- scopică (urina roşie sau „fumurie"),

- Hematurie( H. dismorfe+ cilindri)

- Proteinuria- 1,5-3,5 g/d

- Oliguria (RFG , Cr S , BUN )

2. sindromul edematos- edeme renale

3. sindromul cardio-vascular – HTA cu valori moderate sistolo-diastolice.

PARACLINIC

Examen de urină:

-produşi de degradare ai fibrinei, fibrinopeptide, D-dimeri apar în urină doar în faza iniţiala a bolii

-proteinurie – neselectiva, 0,5 – 3 g/24 ore, functie de severitatea si natura leziunilor; sdr nefrotic – rar
5%

-hematuria – micro sau macroscopica; originea glomerulara este atestata de prezenta de hematii
dismorfice, alterate, si de cilindrii hematici

-densitatea urinară este normala; nu permite diferentierea decât de necroza tubulară acută, nu şi de
acutizările GNC.

-natriureza si calciuria sunt scazute

Examenul sângelui

 ureea – relativ crescuta < 100 mg/dl-cresteri mai mari în formele anurice > 24 ore sau febrile
 creatinina normala sau moderat crescuta ; (88-177nmol/l sau 1-2 mg/dl).
 endotelina si factorul natriuretic atrial crescute în faza initiala
 anemie moderata normocroma, normocitara, secundara hemodilutiei
 reactanti de faza acuta – VSH (80 – 100 mm/h); Proteina C reactiva (crestere precoce, marker
sensibil pentru infectia streptococica); ceruloplasmina, fibrinogen si a1 antitripsina crescute

Teste serologice – confirma infectia streptococica recentă prin prezenţa Ac împotriva Ag

streptococice(≥90%):
- ASLO > 400u Todd, titrul maxim în 3 – 5 săptămâni de la infecţie; persistă crescut pâna la 3 luni de la
episodul infecţios.

- Ac antiendostreptozina crescuţi pe o perioadă > de 12 luni ; ), anti-nicotinil adenin dinucleo-tidaza

(ANAD-ază), sau anti-hialuronidaza (AH-aza), anti-dezoxiribonucleaza B (anti-ADN-aza B),
antistreptokinaza (ASK-aza ).

- Ac anti proteine M - specificitate de tip, dau imunitate specifica; apar la 4 saptamâni dupa infectie,
persista ani, utili serotipare.

În faza activa a bolii activitatea C seric si fractiunile C3 şi CH50 sunt scăzute si sunt markeri
biologici importanti. Persistenţa hipocomplementemiei peste 8 săptămâni este neobişnuită şi impune
cercetarea unui focar infecţios latent sau reconsiderarea diagnosticului (de regula GNRP)

- Hipergamaglobulinemie 75- 80%

- Cresterea crioglobuline, FR (30-40%)Ac anticolagen IV si CIC- 75%

Examene microbiologice – atestarea infectiei streptococice prin prelevari faringiene si cutanate.

Punctie biopsie renala (PBR)- indicaţii :

- complement seric normal în faza acuta

- complement seric scazut la debut care ramâne scazut dupa 2 luni (nefrita lupica sau
membranoproliferativa ? )

- persistenta HTA si proteinurie > 3 g/zi dupa 3 – 4 saptamâni

Prin microscopie imunofluorescentă - depozite granulare difuze ale IgG şi C3 ( aspect de „cer
înstelat“).

Depunerea extensivă a depozitelor de imunoglobuline în peretele capilarelor glomerulare

(„aspect de ghirlandă")= prognostic mai rezervat.

GN POSTSTREPTOCOCICA rapid progresiva-entitate rara

DIAGNOSTIC POZITIV

Diagnosticul pozitiv se pune pe:

I. criterii clinico-biologice:

1. absenta unei nefropatii APP

2. antecedente recente de infectie streptococica

3. debut acut cu sindrom nefritic acut

4. ASLO crescut; Complement seric scazut

5. Scaderea RFG

6. Absenta unei boli generale/sistemice

II. Criterii histopatologice:

1. proliferare endoteliala si mezangiala difuza

2. polinucleare in lumenul capilar si mezangiale

3. rareori, prezenta de humps-uri.

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

1. GNDAc nestreptococica: absenta APP si stigmate de infectie streptococica, prezenta unei alte infectii,
vaccinare sau seroterapie în antecedentele recente.

2. Pielonefrita acuta: stare toxico-septica, leucociturie cu cilindrii leucocitari; absenta hematuriei, HTA,
edemelor; uroculturi pozitive

3. Necroza tubulară acută: antecedente de hipovolemie prelungită, densitate urinară scăzută, absenţa
edemelor, hematuriei, HTA

4. Nefropatia tubulonterstitială acută: APP semnificative (ingestie de medicamente,etc), densitate

urinară scăzută, absenţa edemelor, hematuriei, HTA

5. GNC acutizată: acutizarea se produce intrainfecţios; PBR

diminuarea rinichilor, valori crescute ale retenţiei azotate, exagerat de mari în comparaţie cu debutul
recent.

6.GNA din boli generale: LES, vasculite sistemice, purpura Henoch-Schonlein

EVOLUTIE

Evoluţia GNADPS este variabilă, descriindu-se 3 căi evolutive:

1) Vindecarea completă - 80-90% ; criterii:

a. clinic - absenta sindroamelor din GNA

b. morfologic - disparitia leziunilor histologice dupa un an.

c. biologic - normalizarea sindromului urinar

d. functional - Clearance creatinina normal.

2) Remisiune partiala- Vindecarea “cu defecte” (9%): hematurii reziduale, proteinurii reziduale,
tulburări de concentrare, cilindrurie (după 1- 6 ani).

3) Cronic evolutiva spre GN cronică- IRC (1%)

Exitusul poate surveni EXTREM DE RAR in faza iniţială prin:

- IRA

- EPA

- edem sau hemoragie cerebrală

- infecţie/sepsis.

Complicatii:

1. IRA/AKI - complicaţie gravă

2. Insuficienţa cardiacă

3. EPA

4. Hemoragia cerebrală (mai des la varstnici)

5. Eclampsia- in sarcina
 6. Infecţii: pneumonii, bronhopneumonii, septicemii, infecţii urinare, cutanate

COMPLICATII

I. Tratamentul profilactic cuprinde:

- profilaxia bolii prin:

tratarea precoce şi corectarea infecţiilor streptococice cu: Penicilina G timp de 10-14 zile, macrolide
(claritromicina 1g/zi sau eritromicina 2g/zi).

asanarea chirurgicala sub protectie de antibiotice a infecţiilor de focar

- profilaxia recăderilor

Spitalizarea este obligatorie in :

- anasarca, EPA, pneumonie

- oligo-anurie

- HTA mare , encefalopatie

- uree sanguina > 50 mg%, Cl creatinina < 60 ml/min.

- Repausul la pat / - Regimul hiposodat si/sau hipoproteic

- Tratamentul etiologic al GNAPS :Penicilina G 400.000 - 600.000 U /4 ore, 10-14 zile; reactii alergice –
Macrolide.
- Asanarea chirurgicală a focarelor de infecţie . Amigdalectomia şi profilaxia cu preparate retard de
penicilină - rezultate ???

- Tratamentul patogenic :heparina cu actiune antiinflamatoare, anticoagulanta, anticomplementara ?! ;

heparina sodică 10.000 UI la 4-6 h; heparina fractionata /12 h s.c.

- persistenta proteinuriei la 3- 4 luni de la debutul GN (+/- SN), corticoizi asociati cu imunosupresoare,

numai la pacientii cu GN crescentica (PBR).

SN-sindromul nefrotic

SINDROMUL NEFROTIC (SN) reprezinta un complex de manifestari clinico-biologice,

aparut in anumite boli renale sau extrarenale, caracterizat prin:

 proteinurie > 3,5 g/24 h/1,73 m2 s.c.

 hipoproteinemie cu hiposerinemie
 edeme
 ± hiperlipemie cu lipidurie,
 având ca substrat tulburări ale permeabilităţii membranei bazale glomerulare

Sindromul nefrotic

 pur
 impur = SN pur + HTA, hematurie, insuficienta renala.
1. Endoteliul (lamina fenestrata)
2. Membrana bazală glomerulară:Lamina rara internă, Lamina densa, Lamina rara externă
3. Epiteliul
HIPOPROTEINEMIA-pierderi urinare

 Albumine → edeme masive= anasarca

 Immunoglobuline/ complement→ infectii
 Proteine transport. hormoni- TBG → def. Hormon
 Eritropoietina- pierderi urinare → anemie
 Transferina → anemie refractara la terapie cu fier
 ceruloplasmina → par, unghii friabile
 Factor de clarificare plasmatica- ser lactescent
 Antitrombina III- efecte procoagulante →tromboze

HIPERLIPIDEMIA

 Hipercolesterolemie
 Hipertrigliceridemie
 Low-density lipoproteins (LDL)
 Very low- density lipoproteins (VLDL)

ATEROSCLEROZA SISTEMICA AVANSATA, discordanta varstei (IMA, AVC)!!

Mecanisme:

Cresterea sintezei hepatice de LDL, VLDL si lipoprotein (a) ca raspuns la hipoalbuminemie

Pierderi urinare de HDL

Tulburări enzimatice cu biosinteza si degradarea anormala a lipidelor

EDEMUL:

Retentie hidrosalina?!

1. Cresterea porilor transmembranari MBG.

2. Pierderea incarcaturii electrice negative a MBG.
Stimularea sist. renina-angiotensina-aldosteron ?!

volum ↓ intravascular→ activare sistem renina–angiotensina–aldosteron→ ↑reabsorbtiei tubulare

de Na Cl.

CLINIC

 DEBUT insidios sau brusc, uneori cu o complicatie (infectie, tromboza)

 copii, sex masculin (NG cu leziuni minime)
 alterarea starii generale, lombalgii, oligurie, sete, cefalee

PERIOADA DE STARE

 edeme renale, revarsate seroase, edeme viscerale

 tegumente palide, uscate, tulburari trofice
 TA normala sau crescuta (LES, DZ, GN proliferative)
 “criza nefrotica” – dureri abdominale intense (ascita, tromboze mezenterice, peritonita)
 SN impur – HTA, hematurie, retentie azotata

PARACLINIC

1. EXAMENUL URINII

Proteinurie > 3,5 g/24h - selectiva I.S. < 0,1

- neselectiva I.S. > 0.1

- tubulara ( 2- µ globulina, lizozomi)

I.S. (indice selectivitate) = Cl. IgG

Cl. Albumina

- Sumar urina - densitate urinara crescuta, N

- celule epiteliale, cilindrii granulosi sau grasosi

- hematurie + cilindri hematici (SN impur)

- cristale birefringente (“cruce de Malta”)

- lipidurie

- leucociturie

- uroculturi - frecvent negative

 - PDF (+), D –dimeri ↑, in dinamica

- Na urinar < 10-20 mEq/24h

2. EXAMENUL SANGUIN

 Retentie azotata (uree, creatinina) N / ↑

 Hemograma – variabila – anemie microcitara- deficit transferina, pierderi urinare de Epoetina;
leucopenie LES
 VSH, fibrinogen ↑
 Electroforeza proteinelor serice –hiposerinemie, hiper 2, globuline, gammaglobuline
normale/scazute
 IgG ↓, IgA ↓ , IgM ↑
 C3,C4 – normale (exceptie LES)
 Factorii V, VIII crescuti, factorii XII, IX, XI, antitrombina III ↓
 Lipide, colesterol, TG ↑ (exceptie LES, amiloidoza)
 Ionograma variabila:
 Hiponatremie de dilutie, K+ seric N/ ↑
 Calciul seric ↓

3. TESTE DE EXPLORARE RENALA

Proba de concentratie normala

RFG normala/ scazuta (IR)

4. EXPLORARI IMAGISTICE

Radiografie renala simpla ?!?!

Radiografie cord-pulmon

Ecografie renala

5. BIOPSIE RENALA – INDICATII

 SN la copilul cu varsta > 8 ani

 lipsa de raspuns la 28 de zile de Prednison in doza adecvata
 recaderi frecvente
 dezvoltarea steroid rezistentei
 SN impur

DIAGNOSTIC POZITIV

 Diagnosticul de SN (pur/impur) = proteinurie masiva + hipoproteinemie si hiperlipemie HTA,

IRC, hematurie
  Diagnosticul etiologic = obligatoriu
 Diagnosticul complicatiilor infectioase, tromboembolice sau induse de terapie
 Diagnosticul etiologic:
1. anamneza - cauze toxic-medicamentoase (saruri de aur, captopril, AINS, IFN, mercur, bismut,
insecticide)

- cauze alergice – astm bronsic, vaccino-seroterapie, intepatura de albine, muscatura de sarpe.

2. depistarea cauzelor infectioase: hemoculturi, exudat faringian, ASLO, RBW, Rgrafie pulmonara,
determinarea markerilor virali – AgHBs, Ac antiHVC, HIV, CMV, examene din secretii bronsice,
vaginale, uretrale.
 Echografie abdominala + ex. obiectiv amanuntit + anamneza (neoplazii – K. pulmonar, colon,
san, ovar, gastric, renal, tiroida, prostata, boala Hodgkin, limfoame, LLC, MM)
 Anticorpi specifici: ANA, FR, ANCA, SCL-70 – colagenoze, vasculite
 Glicemie – DZ
 Imunelectroforeza – MM, purpura Henoch Schonlein
 Echocardiografie + echo Doppler vascular – pericardita constrictiva, tromboza VCI, valvulopatii
tricuspidiene

DIAGNOSTICUL COMPLICATIILOR ASOCIATE IN SN

INFECTIOASE

- respiratorii, urinare, cutanate

- copii – peritonita

TULBURARI HIDROELECTROLITICE

- hiponatremie cu hiperhidratare celulara (cefalee, convulsii, edem pulmonar)

- hiperpotasemia (la oligurici) – aritmii

- hipovolemie – scaderea p.c.o. -> colaps, IRA oligurica

3. TROMBOEMBOLICE

membre inferioare, vase pulmonare, cerebrale, mezenterice, vene renale

determinare de hipovolemie, trombocitoza, tulburari de hemostaza

4. DIGESTIVE

crize dureroase abdominale

5. MALNUTRITIA PROTEICA – la copii

6. IRA – cauze - hipovolemia -> scaderea RFG

- tromboza bilaterala de vene renale

- nefrita interstitiala (!! Furosemid)

NEFROPATIILE GLOMERULARE/GLOMERULONEFRITELE
Forme anatomo-clinice-CURS 2
Afecţiuni ale corpusculului renal (ale glomerulului)

Etiologie multiplă, de multe ori necunoscută

Produse prin mecanisme:

 imunitare
 non-imunitare
 biochimice
 hemodinamice

Caracterizate

-histopatologic prin leziuni mai ales glomerulare: proliferări celule rezidente, leziuni ale MBG,
depozite de substanţe, hialino-scleroză etc

-clinic prin: proteinurie asociată cu hematurie, edeme, HTA şi IR

Evoluţie variabilă, frecvent spre IRC

Circumstante de descoperire ale unui sindrom nefritic:

 Examenul sistematic poate evidenţia proteinurie şi hematurie microscopică la examenul de

urină şi HTA, prin măsurarea PA;
 Prezenţa unui semn frapant, cum sunt edemele, hematuria macroscopică;
 Existenţa unei situaţii critice, date de oligurie, anurie, insuficienţă cardiacă, encefalopatia
hipertensivă;
 Prezenţa unor manifestări care atestă existenţa unei IRC, situaţie regretabilă, tardivă, de
descoperire a bolii;
 Cercetarea unei atingeri glomerulare în cadrul unor boli generale sau metabolice: diabet
zaharat, amiloidoza, LED.

Clasificare GN-evolutiv,anatomis,pathologic

A) Glomerulonefrite acute
  Glomerulonefrita proliferativă (endocapilară) acută difuză
 Glomerulonefrita proliferativă acută focală şi segmentară

B)Glomerulonefrite subacute (maligne, rapid progresive, cu formare de semilune)

C) Glomerulonefrite cronice (primitive/secundare)

1) Nefropatia cu leziuni glomerulare minime (NGLM)

2) Nefropatia glomerulară (extra/epi-) membranoasă (GEM)

3) Glomeruloscleroza focală şi segmentară (GSFS)

4) Glomerulonefrita membrano-proliferativă (GNMP)

5) Glomerulonerita cu depozite mezangiale de IgA (b. Berger)

6) Glomerulonefrite fibrilare/imunotactoide

Complex de manifestări clinico-biologice, caracterizat prin:

 Edeme
 HTA moderată, sistolo-diastolică
 Oligurie
 Hematurie macroscopică/microscopică cu hematii dismorfe
 Cilindri hematici, granuloşi
 Leucociturie, întotdeauna inferioară hematuriei
 Proteinurie variabilă, neselectivă, deobicei <3,5g/24h
 -/+ retentie azotata (insuficiență renală)
 având ca substrat leziuni proliferative glomerulare

1.NEFROPATIA CU LEZIUNI GLOMERULARE MINIME

Nefroza lipoidica: 80% din SN ale copilului, 20% din SN ale adultului

Sindrom nefrotic:

 diagnostic de excludere
 Obligatoriu PBR
 Clasificare AP

Simptomatologia de tip SN pur

 Edeme - anasarcă
 PA – normală
  Examenul de urină
 oligurie
 densitate urinară crescută
 Absența hematuriei

proteinurie masivă (>3,5g/zi; 50mg/kg-zi) selectivă

>85% albumină

indice selectivitate (Cl IgG/Cl transferină) <0,1

enzimurie

glicozurie +/-

1.Sediment urinar

 H – absente
 L +/-
 Cilindri de transudaţie
 Corpi grăsoşi

2.Funcţia renală = normală

3.Sânge:

 Hipoproteinemie
 Hiposerinemie
 Hiper alfa2, beta
 Hipo gamma
 Hiperlipoproteinemie
 VSH crescut
 Anemie hipocromă microcitară
 Deficit ATIII, proteine C, S
 ETIOLOGIE

Forme primare 20%

Forme secundare 80%

- alergii/ postvaccinare

- infectii: sifilis, TBC, hepatita C

- paraneoplazice: limfoame, leucemii, K prostate, pancreas, colon, pulmon

-boli autoimmune: tiroidita, ciroza biliara primitive

NG CU LEZIUNI MINIME
M.O- NU lez glomerul

I.F- NU fixare antiser specific pt Ig sau componente ale complementului seric.

ME - Fuzionarea pedicelelor podocitelor - SINGURA MODIFICARE-

Tratament pathogenic:

Corticoterapie

-adult 1-1,5mg/kg zi 4 săpt apoi 1mg/kg zile alternative, 4 săpt

-copil 60mg/mp (<80mg), 4-6 săpt, scadere in 2-5 luni apoi 40mg/mp zile alternative, 4 săpt

Rareori necesita utilizarea de:

1.Agenţi alchilanţi

ciclofosfamidă 2-3mg/kg zi, 8-12 săpt

sau

clorambucil 0,1-0,2mg/kg zi, 8-12 săpt

2.Ciclosporina A (5-8mg/kg zi, 8-12 luni)

3.Micofenolat mofetil

4.Rituximab
2.Glomerulopatia membranoasa
Manifestari Clinice:

20-40% din SN adulti, ~ 30-50 ani

5-10 ani- evolutie IRC

Tromboza de vena renala (4-52%)

Cea mai frecv. cauza SN adulti

Etiologie:

GM idiopatică – 75% Ac R-PLA2

GM secundară – 25%

Infecţii (Hep B, Hep C, lues, malarie, schistosomiază)

Tumori maligne solide (10%)

Boli sistemice (LED, PR, SD, DM, sarcoidoză)

Medicamente (captopril, AINS, saruri Au, D-penicilamină)

TxR (de novo/recurentă)

Patogenie

Legarea Ig circulante de Ag podocitare- Receptorul pt fosfolipaza A2- PLA2R

Complexe immune ‘in situ’

GN membranoasa

Clinic: sindrom nefrotic impur/proteinuria izolata

Histologic: M.O. – ingrosarea difuza a MBG

IF: - IgG distributie granulara

ME: - STD - I depozite dense pe versant ext MBG

- II formare de spiculi

- III inglobare depozite in MBG IgG , C3 +

- IV rarefierea depozitelor
Simptome:

Sindrom nefrotic

30% asimptomatici

proteinurie neselectivă - 80%

Sediment urinar

Hematurie microscopică (20-55%)

Cilindri hialini

Corpi grăsoşi

HTA - rară la debut (10-20%)

IR - rară la debut (10%)

Complicatii:

 Tomboza de venă renală (5-35%)

 Arterioscleroza accelerată – risc CV sporit
 Deteriorare bruscă a funcţiei renale:
 IRA
 funcţională, pre-renală, prin hipovolemie indusă
 organică (Necroză tubulară ischemică), prin hipovolemie prelungită + edem interstiţial

3) Tromboză de venă renală

4) NTI medicamentoasă (diuretice, antibiotice)

5) Supraadăugarea GNRP

Evolutie:

1) 1/3 Lent progresivă

Remisiuni şi exacerbări ale SN

2) 25-30% Remisiune spontană !!!!

copil >50%

adult

totală – 25%
parţială – 25-30%

3) 1/3 - IRC

debut la 2 ani de la Dg

uremie 10-20 ani de la Dg

Factori prognostici GM:

Prognostic favorabil pentru:

Copii

Femei

Proteinurie subnefrotică asimptomatică

Funcţie renală normală la 3 ani de la debut

Instalarea unei remisiuni complete, spontan sau post-terapeutic

TRatament patogenie:

Este indicat bolnavilor cu

prognostic rezervat

creatininemie <4mg/dL

Asociere corticoizi – agenţi alchilanţi

Corticoterapie (lunile 1, 3, 5)

Metilprednisolon 1g/zi IV, 3 zile, apoi

Prednisolon 0,5mg/kg zi, 27 zile

Agenţi alchilanţi (lunile 2, 4, 6)

Clorambucil 0,2mg/kg zi 30 zile

Ciclofosfamidă po 2-3mg/kg zi 30 zile

Asociere corticoizi - ciclosporină

CsA 4-6mg/kg/zi

Prednisolon 1-2mg/kg zile alterne

Mijloace nespecifice de tratament:

1. Dietă

hiposodată + diuretice (Antialdosteronice+ de ansa)

hipoproteică

hipolipidică + statine

2. Mijloace nespecifice de reducere a proteinuriei (antiproteinurice!!)

IECA sau/şi BR AT 1 (Sartani)

Indometacin 100-150mg/zi

3. Controlul TA (<130/80mmHg)

4. Anti-agregante plachetare- Aspirin, Clopidogrel sau chiar anticoagulante s.c. sau orale la cei cu
tromboze

3.Glomeruloscleroza focala si segmentara

15-20-30% din SN adultului (in crestere)

7-15% din SN copilului

Etiologie

Patogenie

 Modificari podocitare~~GNLM
 HT intraglomerulara
  Exces ANG II
 Hiperfunctia/hipertrofia glomeruli restanti
 Forme genetice- rasa neagra, mutatii ale genelor responsabile de sinteza nefrinei
 IN GSFS primare: podocitopatie sec limfokinelor circulante sau suPAR ( soluble urokinase
plasminogen activator receptor)

Histopatologie:

 Scleroză segmentară capilară neproliferativă

 Depozite hialine subendoteliale
 Creştere matrice mezangială
 Aderenţe flocculo-capsulare
TRATAMENT

-Corticoterapie

0,5-2mg/kg zi, 6 luni

(scade la nevoie numai după cel puţin 3 luni, menţinând însă doze >60mg/kg)

-CsA (ciclosporina A)

5mg/kg poate fi eficientă în reducerea proteinuriei

există recăderi frecvente după întreruperea CsA

CsA în doză mică poate fi utilă în prevenirea recăderilor

-Agenţii alchilanţi

pot reprezenta linia a II-a de terapie

4.GN membrano-proliferativa
Clinic: - sindrom nefrotic - HTA

- hematurie

- evolutie spre IRC

Histologic: M.O. - proliferare celule mezangiale

- ingrosarea peretelui capilar glomerular

IF: - depozite imune granulare subendotelial (tip I)

- depozite imune (C3) intramembranar (tip II)

ME: - expansiunea celul. mezang.subendot

- depozite subendot (tip I)

- depozite dense in MBG (tip II)

- depozite mixte (tip III)

Clasificare etiologica

A) Idiopatică (Primitivă)

Tip I -depozite subendoteliale şi mezangiale(asociată frecvent cu infecţii - VHC, VHB)

Tip II- depozite dense (transformare electrondensă) MBG, subepiteliale cu conţinut redus de Ig

asociată cu C3Nef

Tip III-restructurare a MBG + depozite dense subendoteliale şi subepiteliale

B) Secundară

Boli cu complexe imune: LED, crioglobulinemie mixtă, sindrom Sjogren

Neoplazii: leucemii, limfoame, cancere solide

Boli infecţioase: Hep B/C, HIV, EBV, şunt ventriculo-atrial infectat, abcese viscerale

Hepatite cronice active şi ciroze hepatice

Altele: lipodistrofie parţială, heroină, sarcoidoză, deficienţe congenitale complement etc

Tip I (cu depozite subendoteliale)

Tip II (cu depozite intramembranoase)

Histopatologie tip 1

 aspect lobular al glomerulului

 arii de hipercelularitate mezangială
 expansiunea mezangiului
 îngroşarea peretelui capilar

Depozite granulare Ig (IgG) pe versantul intern şi în mezangiu, conturând capilarele (aspect liniar
intrerupt)
Patogenie

1. Hipocomplementemie persistentă

Tip I + Tip III - complexe imune (activare pe calea clasică)

Tip II - C3Nef: Auto Ac (IgG) anti-C3 convertază(protejează convertaza de degradare, ceea ce permite
scindarea continuă a C3 şi activarea căii alterne). C3c are afinitate pentru MBG şi se depozitează aici

Simptomatologie

Debut
 Sindrom nefrotic cu debut insidios (50%)
 Sindrom urinar (20-30%) descoperit întâmplător
 (proteinurie non-nefrotică + hematurie microscopică)
 Sindrom nefritic acut ~ GNDA (20-30%)
 Hematurie macroscopică recurentă ~ NIgA

Stare

1. SN cu proteinurie neselectivă
2. Hipocomplementemie persistentă (>2 luni)
3. HTA 33-50%
4. IR 50%

Evolutie

1.GNMP primitive (tip I < tip II)

50%(-60%) - IRC (10-15 ani)

25%(-40%) - menţin funcţie renală stabilă

10% - remisiune spontană

2.GNMP secundare

remisie în funcţie de eficienţa tratamentului condiţiei cauzale

Factori de prognostic negative:

1. HTA
2. SN (proteinuria)
3. Creatinina crescută de la debut
4. Tipul II
5. Proliferarea extracapilară
Tratament pathogenic GNMP

1.Proteinurie <3,5g/zi

Copil- Corticoizi 1mg/kg zile alterne, 3 luni

Adult- urmărire + măsuri nespecifice de reducere a proteinuriei

2.Proteinurie >3,5g/zi

Copil- Corticoizi 40mg/mp zile alterne, 6-12 luni

Adult- Măsuri nespecifice de reducere a proteinuriei

Aspirină 325mg/zi

Dipiridamol 350mg/zi 6-12 luni

5.GN manifestate predominant ca sindrom nefritic

GLOMERULONEFRITA PROLIFERATIVA ENDOCAPILARA

Poststreptococica, LES

Aspect de “ghirlanda”, “cer instelat”

C3 seric scazut

Sdr. nefritic

Rar SN/ GNRP

GNC/BCR < 1%

6.NEFROPATIA CU DEPOZITE MEZANGIALE DE IgA

Boala Berger-Vasculita cu IgA

Cea mai frecventă GN primitivă a adultului

Clinic: dominat de hematuria macroscopica

Histologic: M.O. – proliferare celule mezangiale

IF: depozite granulare (IgA in mezangiu)

ME: depozite electronodense omogene (IgA)

Etiologie:

1.Idiopatică

Boală exclusiv renală

Purpura Henoch-Schönlein= SISTEMICA

2.Secundară

Boli hepatice consecutive afectării căilor biliare

Boli gastro-intestinale: b celiacă, b Crohn, adenocarcinoame

Boli respiratorii: PIF, bronşiolită obstructivă, adenocarcinoame

Boli cutanate: dermită herpetiformă, mycosis fungoides, lepră

Boli oculare: episclerită, uveită anterioară

Altele: SA, policondrită recidivantă, S Sjögren

Histopatologie MO

 expansiune mezangială:
 creşterea matricei
 proliferarea celulară

Depozite mezangiale de Ig A (IgG, C3)

Simptomatologie NG IgA

 Hematurie macroscopică recidivantă „sin-faringitică”

 Hematurie microscopică + P-urie subnefrotică (50%)
 P-urie nefrotică, succedând episoadelor infecţioase respiratorii (10%)
 Sindrom nefritic acut (10%)
 Descoperire întâmplătoare (HTA, IR)

Diagnostic

Pozitiv

 tablou clinic edificator

 PBR este indicată în caz de deteriorare a rapidă a funcţiei renale

Diferenţial

 hematurie macroscopică + istoric familial negativ = NGIgA

  hematurie microscopică persistentă + istoric familial de hematurie, dar nu şi de IRC - Boala
membranelor bazale subţiri
 hematurie microscopică persistentă + istoric familial de IR/surditate - sindrom Alport

Evolutie

1. NG cu cea mai lentă progresie spre IR ??!!

2. HTA – 33%
3. IRC <25% după 20 ani de la diagnostic
4. Factori prognostic negativ
o vârsta înaintată
 proteinurie >2g/24h
 HTA
 Cr >3mg/dL
 leziuni interstiţiale/ semilune
 HLA-B35
5. Deteriorarea rapidă funcţiei renale:
 NTA (secundară hematuriei glomerulare masive)
 Leziuni glomerulare severe cu formare de semilune
 Leziuni tubulo-interstiţiale severe

Tratament

 Amigdalectomia (la cei cu episoade frecvente)-reduce hematuria, proteinuria

 Proteinurie nefrotică
-funcţie renală bună (Cl Cr >70mL/min) -Corticoterapie 1mg/kg zi (8 luni) ± Citostatice
-funcţie renală degradată (Cl Cr <70mL/min) -Ulei de peşte (1,2-1,8g/zi)
 Declin funcţional renal progresiv lent
 Ulei de peşte (1,2-1,8g/zi)

7.GN FIBRILARA SAU IMUNOTACTOIDA

Prezenta de structuri fibrilare (≤ 30 nm diametru) sau micronodulare (> 30 nm diametru)

Nu se coloreaza cu rosu de Congo

Crioglobuline, paraproteine (-)

Frecvent asociate cu neoplazii

TRATAMENT SN
1.Suportiv

Repaus pat; reducerea aportului proteic(0.8-1.0g/kg/d); restrictie hidrica si salina (NaCl<3g/zi)

Diuretice- antialdosteronice: Spironolactona, amilorid, triamteren +/_ diuretic de ansa (Furosemid- 40-
400 mg/zi)

antiproteinurice: IECA si/sau BRA (doze maximale, mai bine decat combinatii dintre cele 2 clase- discutii)

Plasma/albumina umana- persistenta scazuta in vas

Anticoagulante/antiagregante

2. Inhibarea inflamatiei si a raspunsului imun

Corticosteroizi (debut):

copii: prednison 60mg/m2/zi

adult: prednison 1mg/kg/zi (<80mg/d)

dupa 4-6 sapt , daca apare remisiune completa a proteinuriei, scadere progresiva (10% doza la 1-2
sapt).

!!! Efectele adverse

TRATAMENT

1.Citotoxice plus corticosteroizi:

(forme steroid dependente sau steroid rezistente)

Cyclophosphamide (CTX): p.o. sau intravenos

RA: hepatita toxica, aplazie medulara, etc.

2.Ciclosporina- inhibitor de calcineurina

(forme non- responsive la combinatii CS+ citotoxic)

Doza: 5mg/kg/d, bid, p.o.

RA: toxicitate renala si hepatica, pret ridicat, etc.

3.Antimetaboliti ( in formele steroid- dependente sau steroid- rezistente):

Azathioprine (Imuran) 50-150 mg/d

Mycophenolate mofetil, MMF-

Doze:1.5-2g/d, bid, p.o. 3-6 luni, mentinere 0.5 – 2 ani

RA: toxicitate hepatica, medulara, (leucopenie, infectii), neoplazie, etc.

4.Rituximab (TNF alfa inhibitor) good effects, resistant cases, expensive, hemorrhages, lupus-like
syndrome, etc
 GN RAPID PROGRESIVE (GNRP)-prin Ac anti MBG
Glomerulonefrite subacute

Glomerulonefrite cu formare de semilune

Glomerulonefrite (proliferative) extracapilare
Glomerulonefrite maligne

Caracteristici generale:

1) GN cu proliferare intensă extracapilară

Formarea de semilune în >60% din glomeruli

2) Sindrom nefritic cu particularităţi

Edeme absente/moderate

HTA rară

IR (scădere a FG cu > 50%) în săptămâni-luni (<3 luni)

3) Netratate, evoluează invariabil către BRCT şi deces în 6 luni-2 ani

Histopatologie:

Formarea de semilune în spaţiul urinar

Clasificare IF

I. Cu depozite liniare (prin Ac anti-MBG) - 10-20%

cu hemoragie pulmonară - Sindrom Goodpasture

fără hemoragie pulmonară

II. Cu depozite granulare (prin complexe imune) - 40%

GN post-infecţioase

Boli sistemice (LED)

Purpura Henoch-Schönlein

„Suprapuse” unor nefropatii glomerulare primitive

(NG IgA; GEM; GNMP; GSFS)

III. Fără depozite imune sau cu depozite minime (pauciimune), 10-20%,

cea mai mare parte cu Ac anti-citoplasmă de neutrofile (ANCA) [+]

Vasculite vase mici:

SISTEMICE

Poliangeita microscopică poate avea LOCALIZARE EXCLUSIV RENALA

Vasculita cu Granulomatoză ( Wegener)

Sidrom Churg-Strauss

(Tip IV :combinatie tip I si III)

A.DEBUT

1.Debut brutal Ac Anti MBG / Pauciimune

Oligurie + Hematurie macroscopică + edeme

Manifestări pseudo-gripale (febră, astenie, cefalee, artralgii, angină)

2.Debut ~ purpurei reumatoide Pauiciimune/CIC

Erupţie purpurică

Artralgii

Colici abdominale, melenă

3. Debut insidios: H-urie, Prot-urie, IR descoperite întâmplător

4.Debut în doi timpi CIC (suprapuse GNC)

Iniţial, Prot-urie,

Ulterior, IR rapid progresivă

Manifestari clinice-per.de stare

1. Hematurie (macroscopică) + oligurie

2. Edeme discrete/moderate

3. +/- HTA

4. +/- Manifestări sistemice: purpură, pneumopatie acută, alveolită hemoragică, artrite,

polineuropatie, febră etc ↓
Diagnostic pozitiv

1.Sindrom nefritic cu:

HTA +/-

Sindrom edematos +/-

IR rapid progresivă (săptămâni, luni)

Modificări serologice caracteristice- Ac, CIC, C3

Teste inflamatorii ↑

2.Biopsie renală:

Formare de semilune >60% din glomeruli

Diagnostic diferential

1.GN difuza acuta

2.Microangiopatiile trombotice

PTT, SHU
IRA post-partum

sclerodermie

HTA malignă

3.NIA alergică

4.Boala renala atero-embolica

5.Boala cronică de rinichi de alte cauze

GNRP

 GNRP prin Ac anti-MBG

 GNRP prin CIC
 GNRP pauciimune

1.Sindromul Goodpasture

<1-2 cazuri/1 milion locuitori, pe an

Anticorpi PATOGENI:

 anti-MBG (MB alveolo-capilara)

 dirijaţi împotriva lanţului alfa3 al colagenului tip IV
 dispoziţie liniară în IF

GNRP ± Alveolită hemoragică

Evoluţie: recidive rare

1% din GN

10-20% din GNRP

Epidemiologie

Incidenţă cu distribuţie bimodală

decada a III-a

decada a VI-VII-a

Factori declanşanţi de mediu

Infecţii virale
Expunere la hidrocarburi (sudori)

Litotripţie extracorporală

Fumat (hemoragie pulmonară)

Asocieri cu alte afecţiuni

GN ExtraMembranoasa

Vasculite ANCA + (10-20%)

Histopatologie:

 Expansiune mezangială + hipercelularitate

 GN focală şi segmentară
 Necroze segmentare ale anselor capilare
 Formarea de semilune

Leziunile au aceeasi varsta.

IF-Depozite liniare de Ig (Ig G, IgM, IgA)

Simptomatologie:

Manifestări renale

Oligurie

Hematurie (macroscopică)

Proteinurie <3.5g/24h

IR rapid progresivă spre uremie in 6 luni-2 ani

Alveolită hemoragică:

 precede, coincide, succede GN sau poate lipsi

 este favorizată de:
 fumat
 infecţii
 uremie
 supraîncărcare lichidiană
 variază ca intensitate
 are evoluţie imprevizibilă (cauză frecventă de deces)
 Diagnostic pozitiv

1.Sindrom pneumo-renal cu evoluţie rapidă

hemoragie pulmonară (70%)

GNRP

2.Demonstrarea Ac anti-MBG

circulanţi (ELISA - 5% fals pozitiv)

fixaţi pe MBG (IF indirectă - 40% fals pozitiv)

3.Biopsie renală

Formare semilune (aceeaşi vârstă a leziunilor)

IF – Ac anti-MBG, cu dispoziţie liniară

 GNRP PRIN CIC
Etiopatogenie

Frecvenţă

20-30% din GNRP (date cumulate în lume)

15% din GNRP (România)

Etiologie

Frecvent secundare

GNDAc post-infecţioase

NIgA/Purpura Henoch-Schönlein

Glomerulonefritelor membrano-proliferative

Nefropatiei glomerulare membranoase

Nefropatiei din LED

Crioglobulinemiilor

Excepţional primitive
Patogenie

Depunere/formare de complexe immune

SIMPTOMATOLOGIE

1.Apar în contextul unei suferinţe pre-existente (renale sau sistemice)

2.Manif. sistemice mai rar decât toate celelalte GNSA

3.Manifestări renale:

Sindrom nefritic

IR rapid progresivă

Asociază mai frecvent decât toate celelalte GNRP:

SN

HTA

4.Profil imunologic caracteristic

CIC, crioglobuline prezente

Complement seric scăzut

ANCA frecvent absenţi

TRATAMENT

Inducţie, în funcţie de substrat

Corticoterapie

Metilprednisolon 7-15mg/kg zi, 3 zile

Prednison 60mg/zi, 7 zile, apoi scădere

Ciclofosfamidă

3 mg/kg zi, 8-12 săptămâni

plasmafereza (?)

Menţinere, în funcţie de substrat

Prednisolon 40mg/zi, scădere lentă

Azatioprină 1-2mg/Kgc/zi

GNRP PAUCIIMUNE
Caracteristici generale

Incidenţă – 10-15 cazuri/1 milion locuitori

Clinice

GNSA frecvent asociată cu

Manifestări sistemice (gen, cutanat, art, resp, dig, neurol)

Anatomo-patologice

GN cu formare de semilune şi depozite imune reduse/absente

Vasculită a vaselor mici

Imunologice

ANCA (+)

Absenţa: CIC, Ac anti-MBG şi a crioglobulinelor

Complement seric normal

Evolutive – recidive/recăderi frecvente

Histopatologie MO

Iniţial, glomerulonefrită segmentară necrozantă

Ulterior, formare de semilune

Uneori leziuni de varsta diferita ce coexista

Arterita necrozanta

ME: Breşă la nivelul membranei bazale glomerulare.

Absenţa depozitelor.

Ac anti-citoplasma de neutrofile ANCA

Davies (1982) identifică Ac reactivi cu citoplasma neutrofilelor, la bolnavi cu GN necrotică

de Wounde (1985) asociere cANCA – granulomatoza Wegener

Falk şi Jennette (1990) – ANCA pot activa leucocitele

cANCA(citoplasmatic: anti-proteinaza 3)

pANCA(perinuclear: anti-mieloperoxidază)

Clinic:

Debut – frecvent insidios

Manifestări generale – frecvente

 subfebrilităţi, febră
 transpiraţii
 astenie, curbatură
 scădere ponderală

Manifestări renale

 Sindrom nefritic
 IR rapid progresivă
 rar, hidronefroză

Cutanate

 Vasculita leukocitoclastica (40-60%),membre inferioare.

 Arterita necrotizanta – noduli eritematosi durerosi, necroza focala, ulceratii, livedo reticularis.
  In Vasculita cu granulomatoza Wegener sau Sdr. Churg-Strauss apar noduli granulomatosi
cutanati.

Gastrointestinale 50%

-GI ischemie – ocluzie intestinala, hemoragii digestive, uneori oculte, pancreatita.

Renale

-GN proliferativa necrotizanta crescentica (PBR).

-Hematurie microscopica +/- proteinurie.

-Afectare : 90% in Poliangeita microscopica, 80% in Wegener granulomatosis, si 45% in Churg-Strauss

disease.

Musculoscheletale 60%

-Durere+ ↑ enzime tisulare (CPK)

-Artrite simetrice, migratorii, articulatii mici

Respiratorii

 Complicatia cea mai severa (mortalitate!!) in vasculite ANCA+ Infiltrate pulmonare, noduli
pulmonari, aspect de EPA/ Bronhopneumonie
 50% in Poliangeita microscopica, 90% in granulomatoza Wegener, si 80% in Churg-Strauss
 Manifestari respiratorii superioare: sinuzita, otita medie, ulceratii ale mucoasei nazale .
Oculare 2%

 Iritis, uveitis, and conjunctivitis are the most common ocular manifestations of ANCA.
 Nervoase 30-70%
 Mononeuritis multiplex, polineuropatii
 SNC- convulsii.

Paraclinic

Hemograma– anemie – IRC sau HDS. Eosinofilie> 13% sugestiva pt maladia Churg-Strauss .

↑/ N creatininei si ureei serice.

Ex. Urina+ sediment: Proteinurie < 2-3 g/ 24 h. Hematurie microscopica+ cilindri hematici.

VSH, PCR ↑

ANA- negativi

ANCA cu subtipare ELISA: ANCAp

Crioglobuline

profil hepatic !!!

Electroforeza proteine serice si urinare – Boala lanturilor usoare / mielom multiplu

Echografie abdominala

-pt excluderea nefropatiei obstructive.

Pt stabilirea oportunitatii PBR (punctie-biopsie renala)

Biopsia renala

MO

 Formare de semilune
 Leziuni caracteristice bolii renale pre-existente

IF

 Depozite granulare de Ig (Complement)

ME

 precizează localizarea depozitelor

 subepitelial – GNDAc
 subendotelial – LED
  mezangiu - NIgA

IF-Depozite granulare de IgG de-a lungul capilarelor

Diagnostic

Tablou clinic sugestiv

GNRP

Manifestări generale

Manifestări sistemice

Serologie caracteristică

ANCA +

CIC, crioglobuline absente, complement normal

Biopsie renală

Evolutie.Prognostic

Evoluţie

recidive frecvente – 17-30% din bolnavi

durata medie până la recidivă – 2,2 ani

 (40 zile – 15 ani)

Prognostic la 2 ani

IRCT – 21%

Deces – 26%

Tratament inductie Cr<5mg/dl

-Prednisolon

1mg/kg, cu reducere săptămânală până la 20mg/kg

-Ciclofosfamidă – 6 luni

iv (puls) 0,5-1g/mp

po 3mg/kg

+/- (cazuri severe)

-Plasmafereză: 4L zilnic, 7-10 zile

sau

-Metilprednisolon i.v.

10-15mg/kg zi, 3 zile

TRatament mentinere

~ 2 ani (studii in desfasurare) per os

Prednisolon 40mg/zi, cu scădere lentă +/-

Azatioprină 1-2mg/Kgc/zi

Ciclofosfamida cp 50 mg, 1-2mg/Kgc/zi

- Reactii adverse: leucopenie/pancitopenie, toxicitate hepatica, infectii, neoplazii, diabet, osteoporoza,

depresie, etc
 NEFROPATII TUBULO INTERSTITIALE-CURS 3
Definiţie - Clasificare

Nefropatiile interstiţiale sunt afecţiuni renale plurietiologice, acute sau cronice, caracterizate
histopatologic prin afectarea dominantă a interstiţiului renal şi a tubilor, leziunile glomerulare şi
vasculare fiind de importanţă minoră.

Criteriul etiologic

NTI infecţioase (microbiene):

- nespecifice

- specifice

NTI amicrobiene

Criteriul topografic

NTI unilaterale

NTI bilaterale

Criteriul evolutiv

NTI acute

NTI cronice

Criteriul etiopatogenic

NTI de cauză urologică

NTI de cauză medicală

NTI cu etiologia necunoscută

Patogenie

Majoritatea NTI sunt determinate de factori infecţioşi sau toxici, ce acţionează direct asupra
interstiţiului şi tubilor.

Germenii implicaţi acţionează fie direct asupra structurilor renale, fie prin intermediul exotoxinelor pe
care le eliberează în circulaţie.
Medicamentele şi substanţele toxice acţionează, de asemenea, asupra unei anumite zone din rinichi,
deci au un tropism special.

Implicarea mecanismelor imune în geneza NTI este numai parţial demonstrată:

- producerea de NTI prin modele experimentale pe animale

- infiltrat inflamator (limfocite, plasmocite);

- transformarea frecventă a formelor acute în cronice;

Fiziopatologie

Particularităţi anatomo-funcţionale favorizante din medulara:

- Fluxul sanguin ridicat;

- Capacitatea nefrocitelor de a decupla legăturile proteice;

- Substanţele care în mod normal nu sunt toxice, la pH = 6,8-7,4 pot deveni foarte toxice;

- Fagocitoza este diminuată în condiţiile creşterii osmolarităţii.

- Concentraţia ridicată a amoniacului din interstiţiul renal inhibă activarea complementului.

Consecinţele funcţionale ale afectării structurilor medulare

(ansa Henle, vasa recta, celulele interstiţiale şi tubii colectori) sunt:

- Scăderea capacităţii de concentrare a urinii.

- Scăderea capacităţii renale de conservare a sodiului.

- Acidoza renală.

- Reducerea excreţiei renale a potasiului.

Simptomatologie

Examenul clinic
Anamneza

- infecţii generale (septicemii, stari toxico-septice actuale sau in APP - NTIC) sau locale, de
vecinătate;

- afecţiuni inflamatorii în micul bazin (mai ales la femei);

- tulburări digestive (constipaţie, dispepsii intestinale,

enterocolite, megadolicocolon);

- tulburări endocrino-metabolice;

- consumul exagerat de medicamente (antinevralgice, sulfamide, antibiotice, etc.).

Manifestările clinice generale

- Sindromul infecţios: febră, frisoane sau frisonete, astenie,

adinamie, cefalee, transpiraţii moderate, artralgii, mialgii,

scădere ponderală.

- Sindromul digestiv: anorexie, greţuri, vărsături, fără a fi

legate totdeauna de alimentaţie, tulburări de tranzit

intestinal.

Tulburările funcţionale renale

- Dureri reno-urinare, care pot da tabloul unei colici nefretice, dureri suprapubiene, incontinenţă sau
retenţie de urină;

- Tulburări ale diurezei sub formă de poliurie/nicturie sau oligurie;

- Tulburări de micţiune de tipul disuriei sau polakiuriei.

Examenul fizic

- tegumente palide, uneori hiperpigmentate ( cronici);

- mucoase palide şi uscate;

- strat celular subcutanat diminuat;

- tensiunea arterială este normală sau crescută la 18-35% din cazuri(NTIC)

 - TA scazuta- soc toxico-septic - PNA

- examenul local nefro-urinar poate constata: manevra Giordano+, ptoză renală uni sau
bilaterală, puncte costomusculare şi costovertebrale dureroase şi, uneori, prezenţa globului vezical;

- tactul rectal şi tactul vaginal obligatoriu- focare infectioase de vecinatate

Principalele forme etiopatogenice şi clinice de nefropatii interstiţiale

 Nefropatiile interstiţiale prin uropatie obstructivă

 Nefropatiile tubulo-interstiţiale de cauză medicală:
 Nefropatiile tubulo-interstiţiale infecţioase (pielonefritele)
 Nefropatiile tubulo-interstiţiale toxic-medicamentoase
 Nefropatiile interstiţiale de cauză metabolică (hiperuricemică, hipercalcemică (nefrocalcinoza),
oxalică, kaliopenică, cistinoza renală)
 Nefropatiile interstiţiale imunologice
 Nefropatiile tubulo-interstiţiale granulomatoase
 Nefropatiile tubulo-interstiţiale în hemopatii sau neoplazii(NTI infiltrative)
 Nefropatiile tubulo-interstiţiale în bolile ereditare
 Nefropatiile interstiţiale de cauză necunoscută (Nefrita
 interstiţială primitivă cronică, Pielonefrita xantogranulomatoasă,
 Nefropatia endemică balcanică)

NEFROPATIILE TUBULO-INTERSTIŢIALE ACUTE

NEFROPATIILE TUBULO-INTERSTIŢIALE INFECŢIOASE (PIELONEFRITELE)

Pielonefritele acute

Definiţie. Prin PNA se înţelege o afecţiune bacteriană acută concomitentă a ţesutului interstiţial
renal şi a pielonului, infecţia fiind propagată pe cale ascendentă (MAI FRECVENT)sau hematogenă
(descendentă).

Pielonefrita acută poate fi: ascendentă (NTI acută ascendentă) sau descendentă (infecție pe cale
hematogenă)

1.Pielonefrita acuta ascendenta

- Etiopatogenie:

două categorii de factori: factorii determinanţi microbieni şi factorii favorizanţi.

- 1/3 PNA tractul urinar este normal.

- Infecţia se produce pe cale ascendentă: ureterală şi, mai

 rar, prin căile limfatice, localizându-se iniţial în medulară, unde sunt condiţii de dezvoltare a
infecţiei.

INFECŢIILE URINARE

Definiţii

Infecţia tractului urinar (ITU)

- prezenţa şi multiplicarea microorganismelor în tractul urinar

- cuprinde colonizarea microbiană asimptomatică a urinii şi infecţia simptomatică (invazia

microbilor + inflamaţie)

- nu precizează substratul morfologic şi sediul infecţiei

Infecţii urinare joase

- afectează uretra, vezica urinară, uretere, bazinet, prostată

- uretrite, cistite, pielocistite, prostatite

Infecţii urinare înalte

- afectează parenchimul renal şi fascia perinefretică

- pielonefrite, pionefroză, abces renal şi perirenal

Infecţii urinare “necomplicate”

- persoane sănătoase (des, femei), fără anomalii ale aparatului reno-urinar

- nu produc leziuni renale permanente (nu conduc la IRC)

Infecţii urinare “complicate”

- persoane cu anomalii ale aparatului reno-urinar sau cu boli sistemice predispozante

- au risc de leziuni renale severe şi de septicemie

- răspuns slab la antibiotice şi risc de recurenţă a ITU

ITU recurente

- recădere - acelaşi microorganism, la 2-3 săpt. după terapia eficace

- reinfecţie (80%)

- microorganism diferit, la peste 6 săpt. după terapia eficace

 - semnifică susceptibilitatea tractului urinar la ITU- necesita investigarea factori favorizanti

Bacteriurie

- prezenţa bacteriilor în urină

- nu diferenţiază între contaminarea probei şi infecţie

Bacteriurie semnificativă

- creşterea bacteriilor în interiorul tractului urinar

- criteriul Kaas : peste 105 CFU/ml (la o probă - 80%, iar la

2 probe - 90% probabilitate ITU)

- criteriile Johnson:

- la femei simptomatice – peste 102 CFU coliformi/ml

sau peste 105 CFU non-coliformi/ml

- la bărbaţi simptomatici – peste 103 CFU/ml

- la pacienţi asimptomatici – peste 105 CFU/ml în 2

uroculturi

- la pacienţi cateterizaţi vezical – peste 102 CFU/ml

- în urina obţinută prin puncţie vezicală suprapubiană

– orice germene

Etiologie

Factori determinanţi

- Bacterii

a. Germeni Gram-negativi: Escherichia coli, Klebsiella,

Proteus, Pseudomonas aeruginosa (piocianic),

Enterobacter etc

b. Germeni Gram-pozitivi: stafilococ alb, stafilococ

auriu, enterococ, streptococ grup B

 c. Alte: mycobacterium tuberculosis, anaerobi

- Mycoplasme (ureaplasma urealyticum), chlamydii

- Fungi: candida albicans, cryptococcus neoformans

Factori favorizanţi

- Virulenţa bacteriană- fimbrii, secretia de enzime

- Susceptibilitatea gazdei- uretra scurta, femei, receptori hormono-sensibili pt E. Coli, malformatii

tract urinar, diabet

E.COLI

Etiopatogenie

Infecţii urinare dobândite extraspitalicesc (des, ITU necomplicate)

- E. coli: 80-90%

- stafilococ alb: 10-20%, mai ales la femei tinere

Infecţii urinare dobândite intraspitalicesc (instrumentare vezicală) sau ITU complicate

- E. coli: 45%

- spectru etiologic larg

- mai frecvent: Proteus, Klebsiella, Piocianic, Enterococ, fungi

- este posibilă asocierea de germeni (3-5%)

Mecanismele naturale de apărare a tractului urinar

- efectul mecanic de spălare realizat de jetul urinar şi micţiune

- peristaltica normală pielo-ureterală

- secreţia de uromucoid şi imunoglobuline

- absenţa reziduului vezical postmicţional

- flora microbiană normală a vaginului

Căile de producere a infecţiilor urinare

- ascendentă (cea mai frecventă)

- floră intestinală

- hematogenă (rară - în bacteriemii)

- stafilicoc auriu, mycobacterium tuberculosis, fungi

Diagnostic

1. Marker-i de laborator ai ITU

- evidenţierea bacteriuriei semnificative

- screening: test Griess şi benzi-test pentru nitrit

- urocultura din mijlocul jetului urinar

- evidenţierea leucocituriei

- screening: benzi-test pentru esteraza leucocitară

- sediment urinar cantitativ (> 10/mm3 la proba

Stansfeld-Webb sau proba ADDIS > 2000/mm3 )

2. Bacteriuria poate lipsi dacă:

- sediul infecţiei nu este în contact cu jetul urinar (obstacol ureteral complet, abces perinefretic,
abces prostatic)/ - urocultura a fost recoltată după antibioterapie

Forme clinice ale ITU

Bacteriuria asimptomatică

- peste 105 CFU/ml în 2 uroculturi, la pacient asimptomatic

 - asocierea leucocituriei certifică infecţia asimptomatică

- bacteriuria asimptomatică necomplicată nu necesită

tratament in general

- indicaţiile antibioterapiei în bacteriuria asimptomatică:

- gravide

- pacienţi cu boli care predispun la necroză papilară

(diabet zaharat, siclemie, abuz de analgetice)

- pacienţi imunodeprimaţi

- pacienţi cu obstrucţie reno-urinară

- germeni producători de urează (Proteus, Klebsiella)

- terapie în doză unică sau de scurtă durată

- la gravide: ampicilină, cefalosporine, nitrofurantoin

Cistita şi pielocistita

- infecţie cantonată la vezica urinară cu inflamaţia mucoasei

(cistita), extinsă până la bazinet (pielocistita)

- sindrom cistitic: polakiurie, micţiuni imperioase, arsuri

uretrale, tenesme vezicale, dureri suprapubiene şi/sau

perineale, urini tulburi şi urât mirositoare

- 1/3 din cazuri au hematurie

- pielocistită: + lombalgii şi semne generale; fără proteinurie şi cilindri leucocitari

- cazurile necomplicate nu produc PNA şi leziuni renale

- cistita acută izolată ® terapie de scurtă durată (de elecţie:

cotrimoxazol)

- recăderea - terapie cu doze de atac 2 săpt. + investigaţii

imagistice
 - cistite recurente ® terapie de lungă durată cu doză de

întreţinere

!!! Conditii locale favorizante!

Simptomatologia PNA

- Debutul – de obicei brusc: febră, frisoane , sdr cistitic, sdr digestiv (greturi, varsaturi) scaderea TA,
oligoanurie daca afectarea este bilaterala.

Examenul fizic – manevra Giordano +

Investigaţiile paraclinice in PNA:

- Examenul sumar de urină:

- densitate urinara scazuta (reversibil)

- hematurie microscopică izomorfă

- cristale de fosfat amoniaco-magnezian (germeni

producători de urează: proteus, pseudomonas,

klebsiella, stafilococ alb)

- proteinurie redusă ± cilindri leucocitari

Examenul bacteriologic (uroculturi cantitative, hemoculturi in febra>37.8);

Probele funcţionale renale- uree, creatinina, ac uric;

Examenul sângelui- VSH, hemograma

Examenul imagistic: ecografia abdominală, Radiografia renală simplă. Urografia, CT/RMN

Diagnosticul pozitiv:

- anamneză care relevă prezenţa unor factori favorizanţi,

- sindrom infecţios

- lombalgii, colici nefretice, sindrom cistitic

- examen de urină cu proteinurie discretă, leucociturie-

piurie, cilindri leucocitari, uroculturi pozitive

- mărirea de volum a rinichilor la examenul

 radio-urografic.

Diagnosticul diferenţial se va face cu:

- cistitele, cistopielitele, litiaza renală

- tuberculoza renală

- bolile febrile (malarie, septicemii, febra tifoidă,

meningită)

- pneumonia bazală

- pancreatita acută.

Evoluţia şi prognosticul PNA. Tratată corect PNA

ascendentă are un prognostic favorabil. Se poate vindeca

spontan, dar în acest caz există riscul cronicizării. Se va

îndepărta orice factor favorizant, iar bolnavul va fi urmărit

1-2 ani prin examene de urină periodice.

Complicaţiile PNA sunt:

- Pionefroza, care este secundară, de regulă, unor factori

obstructivi.

- Flegmonul perinefretic, apărut datorită efracţiei focarelor corticale prin capsulă în zona perirenală.

- Necroza papilară, care este atât o complicaţie, cât şi o

formă clinică, la diabetici

- Septicemia, prin deversarea masivă a germenilor în circulaţie.

- Insuficienţa renală acută, numai în formele severe, bilaterale de PNA.

2.NEFRITA INTERSTIŢIALĂ HEMATOGENĂ (pielonefrita acută hematogenă sau

descendentă)
Etiopatogenie. Însămânţarea parenchimului renal se face

 pe cale hematogenă (descendentă), cu germeni proveniţi

 din focare de infecţie de vecinătate sau de la distanţă.
 - Germenii implicaţi: Staphylococcus aureus, Enterococcus,

Pseudomonas aeruginosa, leptospire, ricketsii, brucele

- germenii Gram negativi (Escherichia coli, Proteus,

Klebsiella).

Anatomie patologică. Leziunile apar la 3-7 zile de la localizarea germenilor, fiind asemănătoare cu cele
din PNA ascendentă.

Microscopic:

- focarele de inflamaţie acută parcelară, microabcese,

distrucţii de tubi sau tubi îngroşaţi, destinşi de

conţinutul leucocitar sau de cilindri.

- În vasele medulare apar trombi în primele trei zile,

secundar cărora rezultă infecţii septice.

Simptomatologia este marcată de tabloul septicemiei şi numai examenele sistematice de urină

surprind localizarea germenilor în rinichi.

Evoluţia şi prognosticul:

- se confundă cu cel ale bolii cauzale

- unele forme regresează sub tratamentul instituit,

altele se complică cu IRA

- altele se cronicizează

- linia evolutivă este în funcţie de virulenţa

germenului, de prezenţa factorilor favorizanţi.

Tratamentul este în principal cel al bolii cauzale – septicemia

Tratamentul ITU

1. Măsuri terapeutice generale (profilactice)

- aport lichidian peste 2l/zi

 - micţiuni diurne frecvente (la 2-3 ore)

- reglarea tranzitului intestinal

- evitarea instrumentării tractului urinar

- corectarea chirurgicală a obstrucţiilor tractului urinar

2. Tratament biologic

- urovaxom: 1 cps/zi ´ 10 zile/lună - 3 luni consecutiv

- autovaccin

Scheme de antibioterapie

Terapia în doză unică

- indicată în ITU joase necomplicate

- nu este indicată la bărbaţi şi la persoane care nu pot fi

evaluate post-tratament

- medicamente/doze: cotrimoxazol 4cp; amoxicilină 3g;

Nitrofurantoin 100 mg cp 2, nolicin 800mg; ciprofloxacin 1000 mg

- rata de vindecare: » 85% (slab eficientă pe stafilococ alb)

- necesită uroculturi de control

Terapia de scurtă durată (3-5 zile)

- indicată în ITU joase necomplicate

- pentru primul episod sau pentru reinfecţii tardive rare

(1-2/an)

- medicamente: unul dintre antibioticele sau antisepticele

menţionate

- necesită urocultură de control (la 7-10 zile)

Terapia de atac uzuală (10-14 zile)

- indicată în ITU recurente cu recăderi precoce

 - indicată în PNA necomplicată

- poate fi prelungită la 4-6 săpt. în PNA complicată sau în

caz de recăderi precoce după o primă terapie de 10-14 zile

- medicamente: unul dintre antibioticele menţionate

(p.o sau parenteral)

Terapia de lungă durată

- indicată în ITU cu recurenţe frecvente (2 episoade în 6 luni)

sau în PNC

Tratamentul PIELONEFRITELOR ACUTE

Măsuri generale de tratament

Principii esenţiale de terapie a PNA

- Tratamentul antibiotic Înainte de identificarea germenilor, se va administra ampicilină 3-4g/zi,

după care se trece la terapia ţintită conform antibiogramei, timp de 10-14 zile; injectabil pe perioada
febrila+ urmatoarele 48 de ore de afebrilitate, ulterior per os. In PNA hematogena, antibioterapia se
mentine 14-21 de zile!!

- Tratament de atac: cefalosporine (ceftazidim, ceftriaxon, cefuroxim: 1-2 grame la 8-12 ore, functie de
Clearance creat, severitatea infectiei, G corporala),sau Amoxicilina + acid clavulanic 1,2 gr la 12 ore -
singure sau in combinaţii cu quinolone ( cipro- floxacin, norfloxacin, levofloxacin) sau aminoglicozide (
gentamicina, amikacina, netilmicina)

- În cazurile grave (febra, varsaturi, stare septica, comorbiditati) , se indică administrarea parenterală a
antibioticelor pentru a realiza concentraţii sanguine ridicate.

- tratamentul de întreţinere: quinolone sau sulfamide cu acţiune prelungită.

În PNA recidivantă există două atitudini posibile:

- tratarea fiecărui puseu acut timp de 10-15 zile cu antibiotic, doza de atac, restul pana la 30 zile doza
de intretinere= ¼ din doza de atac, seara la culcare;

- tratament continuu: iniţial se administrează ampicilină sau Cefalosporine 2-4g/zi ca tratament de

atac, apoi se continuă cu unul din preparatele: cotrimoxazol, norfloxacin –seara, timp de 1-3 luni +/_
preparate naturale de crestere a imunitatii locale.

PNA la gravide. În cazul PNA la gravide se pot utiliza:

 ampicilină, unele cefalosporine şi carbenicilină, iar

furantoinul cu mari reserve, mai ales in ultimul trimestru.

Sunt contraindicate:

- tetraciclinele ce prezintă riscuri pentru: mamă (icter grav

sau IRA), şi pentru făt (fixare în ţesutul osos şi mugurii

dentari)

- sulfamidele, în special cotrimoxazolul, datorită acţiunii

antifolice şi teratogene a trimetoprimului

- gentamicina, streptomicina şi kanamicina care au efecte toxice pe

nervii cranieni ai fătului

- rifampicina care este toxică în primul trimestru de sarcină

- quinolonele ce trebuie evitate în primele trei luni şi după

luna a opta;

- acidul nalidixic induce icter fetal prin

inhibarea glucuroniltransferazei

- cloramfenicolul- hematotoxic medular pentru făt şi mama

NEFRITA INTERSTITIALA ALERGICA