Perfuzia cerebrala in

chirurgia crosei
aortei

Introducere

Chirurgia vaselor brahiocefalice - > intreruperea fluxului sanguin catre creier

Creier = 5% din greutatea corporala

= 15% din debitul cardiac

= 20% din energia organismului in repaus

Rezerve metabolice reduse -> necesitatea unui flux constant de sange

Capacitate de autoreglare care scade odata cu scaderea temperaturii corporale

La 12C fluxul sanguin cerebral este direct dependent de TAS

Mijloace de protectie cerebrala

stop circulator hipotermic simplu

SCH + perfuzia cerebrala retrograda

SCH + perfuzia cerebrala selectiva anterograda unilaterala / bilaterala

Alegerea tipului de protectie cerebrala -> in functie de:

-

Gradul de disectie (localizare, amplitudine)

Calitatea tesuturilor, degenerescente anevrismale preexistente

Starea generala a pacientului

Factori administrative si logistici, experienta si rapiditatea chirurgului

1. Stopul circulator hipotermic

Rata metabolica scade cu aproximativ 50% la scaderea cu 10 a temperaturii

central

Protectia este limitata de timp

Normotermie - > 4-5 minute

18 -> 25-30 minute; pt durate mai mari se adauga perfuzia cerebrala selective

Inainte de stop pacientul este racit treptat si capul este invelit cu gheata

Se pot urmari doi parametri pentru a evalua eficienta racirii:

Temperatura: 18-22
EEG: linia izoelectrica

Se mentine circulatia la temperatura dorita/linia izoelectrica pe EEG pentru

minim 5 minute

Intregul volum de sange este drenat in rezervorul venos al pompei - > camp
operator curat

Reincalzirea

Gradientul dintre perfuzat si pacient nu depaseste niciodata 10C

Reincalzirea prea rapida:

Edem cerebral
Risc de hipertermie post-CEC

Reincalzire la cel putin 36.5-37 pentru ca temperatura central

poate sa scada brusc dupa incetarea incalzirii active

Circulatia extracorporeala trebuie sa se desfasoare cel putin 5

minute la temperatura minima atinsa inainte de a incepe
reincalzirea

Efecte adverse ale hipotermiei

creste vascozitatea sangelui contracarare prin hemodilutie

deplasarea curbei de disociere a hemoglobinei de oxigen spre

stanga creste afinitatea Hb pt O2 si impiedica eliberarea lui catre
tesuturi

creste riscul de sangerare

creste rezistenta vasculara sistemica

prelungeste durata circulatiei extracorporeale

creste riscul de hipertermie cerebrala

Perfuzia cerebrala selectiva

retrograda

Ambele vene cave sunt canulate, dar fluxul de pe

VCS este inversat

Canula din VCS blocata mai jos de v azygos

Presiuni necesare: 15-25 mmHg

Gradient VJI aer atmosferic

Avantaje:

Spala emboli si aer din patul arterial

Hipertermie eficienta

Dezavantaje

Risc de edem cerebral

Camp operator inundat cu sange
Eficienta discutabila

Perfuzia cerebrala selectiva

anterograda

Flux 10 ml/kg/min, presiune de 40-70 mmHg, indiferent de tip

Mareste durata stopului circulator hipotermic

Avantaje:

Perfuzie apropiata de cea fiziologica

Cea mai eficienta

Dezavantaje

Risc mare de accidente embolice

Tehnica complexa
Camp operator aglomerat

Perfuzia selectiva anterograda

bilaterala

Dupa deschiderea crosei se canuleaza trunchiul

brahicefalic si a carotida comuna stg cu canule de
cardioplegie

Canulele trebuie indepartate inainte de atasarea

vaselor brahiocefalice la proteza vasculara

Avantaje

Eficienta mare
Profil de siguranta mai bun

Dezavantaje

Aglomereaza campul operator

Risc de lezare a vaselor care pornesc din crosa
Risc de embolizare

Perfuzia cerebrala selectiva

anterograda unilaterala

Canularea a axilare/a subclavii dr.

Perfuzia emisferei stangi prin cercul

lui Willis + anastomoze cervico-faciale

Avantaje:

Camp operator liber

Evitarea lezarii vaselor brahiocefalice la
origine

Dezavantaje:

Risc de hipoperfuzie in emisfera stg la

pacientii cu malformatii vasculare

Perfuzarea cerebrala secventiala

Mareste profilul de siguranta al perfuziei cerebrale selective -> prioritizarea

restabilirii fluxului sanguin in a carotida comuna stanga

Modalitati de monitorizare a
perfuziei
cerebrale
Metode invazive:

Ex: - cateterizarea bulbului jugular

- cateterizarea intracraniana pentru microdializa

Metode

neinvazive

Doppler transcranian bilateral: aa cerebrale medii (sonde in

zonele temporale)
Electroencefalografia
Oximetria cerenbrala prin NIRS Near-infrared spectroscopy

Oximetria cerebrala
prin NIRS
INVOS

Principii de baza

Legea Lambert-Beer: absorbtia luminii de catre o substanta depinde

de proprietatile structurale si concentratia substantei respective

Lumina este absorbita diferit odata cu modificarile conformationale

ale hemoglobinei in timpul schimburilor de gaze

Principii de baza (2)

Spectrul de lungimi de unda specific compusilor importanti in metabolismul oxigenului

(Hb, HbO2, citocromoxidaza) este 650-1400 nm, adica cel apropiat de undele infrarosii
(near-infrared spectroscopy)

Principii de baza (3)

Hb 760 nm

HbO2 900 nm

Punctul izobestic = lungimea de

unda la care Hb si HbO2 absorb
lumina in aceeasi masura

Hb totala (Hb+HbO2) 800 nm

Citocrom oxidaza = cantitate

neglijabila

Melanina = cantitate mare, acelasi

spectru de lungimi de unda - > unele
dispozitive de oximetrie nu sunt
compatibile cu rasa neagra

Principii de baza (4)

Majoritatea oximetrelor cerebrale utilizeaza senzori cu cel putin un emitator si

doi receptori

Distanta dintre emitator si receptor este direct proportionala cu unghiul arcului

de cerc descris de traiectoria medie a fotonului

valoarea obtinuta de receptorul superficial este scazuta din cea obtinuta de

receptorul profund, evitandu-se astfel contaminarea extracerebrala a
rezultatelor

se poate masura gradul de oxigenare al unei regiuni tisulare apropiate de

suprafata (rSO2), in acest caz aproximativ 1 cm3 de cortex din lobii frontali

INVOS (Covidien)

Sistem de masurare a oximetriei cerebrale relative

Utilizeaza doua lungimi de unda (730 pentru Hb si 810 pentru Hb totala)

Nu are lungimi de unda specifice pentru alte substante cromofore pentru
acelasi spectru (ex: melanina)
Este mai putin sensibil decat FORE-SIGHT care foloseste 4 lungimi de
unda, masoara oximetria cerebrala absoluta si poate fi folosit la rasa neagra

Analizeaza hemoglobina continuta in sangele pulsatil si nonpulsatil din patul microvascular mixt, dar preponderent venos
(75%)

Tehnica de utilizare

Valori normale: specifice fiecarui instrument in parte, in acest caz 67 +/- 9%

Variatiunile individuale impun masurarea valorilor bazale ale pacientului

inainte de inductia anestezica, cu respiratie in aerul ambiental

Limitari

Aderenta senzorilor este importanta pentru a evita:

interfererentele cu semnalul luminos
patrunderea luminii din exterior

transpiratia, parul sau presiunea din exterior duc la erori de afisare

Arata oxigenarea la nivelul unei mici portiuni din cortex - > variatiile
anatomice sau ischemiile focale nu pot fi ilustrate de INVOS

aplicabilitatea oximetriei cerebrale prin NIRS este doar in dinamica; valorile bazale
conteaza mai putin decat variatiile din timpul interventiei