There are old mushroom hunters,

and there are bold mushroom hunters,

but there are no old, bold mushroom hunters

Klingensmith

INTOXICATIA CU CIUPERCI
Vasile Gavrila, Adriana Babeti,
Kristina Kronbauer, Lucian Tandara
Preambul
Ciupercile sunt rezultatul evolutiei unui grup de fungi care a evoluat in paralel cu plantele timp de milioane de ani si sunt raspandite pe tot cuprinsul
globului. Sunt cunoscute peste 5000 de varietati de ciuperci in intreaga
lume. Dintre acestea numai 200-300 pot fi consumate in siguranta; aproximativ 100 de specii de ciuperci sunt otravitoare pentru om, iar 15-20 de
specii sunt letale atunci cand sunt ingerate. Nu exista reguli precise pentru
a deosebi ciupercile comestibile de cele otravitoare. In mai mult de 95 % din
cazurile de intoxicatie cu ciuperci, intoxicatia a aparut ca rezultat a identificarii gresite a ciupercilor de catre un culegator amator. In mai putin de
5 % din cazuri, intoxicatia apare dupa ce ciupercile sunt consumate pentru
efectele lor halucinogene asupra SNC (1).
Intoxicatia cu ciuperci (mycetismul) are adanci legaturi in istorie. Ciupercile halucinogene au fost folosite, in ritualuri de divinizare sau religioase,
inca de acum 3000 de ani. Siddhartha Gautama (cunoscut sub numele de
Buddha), se pare ca a murit prin intoxicatie cu ciuperci in jurul anului 479
i.Hr. Poetul grec Euripide (sec. V i.Hr.) se pare ca si-a pierdut sotia si trei copii
dupa ce au consumat ciuperci (2). Imparatul roman Tiberius Claudius, al patrulea imparat al dinastiei iulio-claudice, a murit, se pare, otravit cu ciuperci
de catre sotia sa (3). Papa Clement al VII-lea a decedat pe 25 septembrie
1534 in urma consumului unor ciuperci otravitoare (4). Imparatul roman
Timioara 2010

421

422

Carol al VI-lea si tarina Natalia Naryshkina se crede ca au murit dupa consumul de Amanita phalloides. Compozitorul Johann Schobert a murit la Paris, impreuna cu sotia si unul dintre copiii sai, dupa ce au consumat ciuperci
otravitoare (4). Parintii fizicianului Daniel Gabriel Fahrenheit, cel care a creat scara de temperatura care-i poarta numele, au murit la Danzig in august
1701 dupa consumul accidental de ciuperci otravitoare (3).
Severitatea intoxicatiei cu ciuperci difera in functie de zona geografica
in care cresc ciupercile, conditiile de crestere, cantitatea de toxina eliberata
si caracteristicile genetice ale ciupercilor. Fierberea, coacerea, congelarea
si procesarea pot sau nu sa afecteze toxicitatea ciupercii. Variatia efectelor
clinice depinde de susceptibilitatea individuala sau de comorbiditatile asociate. In general copiii, persoanele in varsta si persoanele tarate au un risc
crescut de a dezvolta complicatii severe in intoxicatia cu ciuperci comparativ cu adultii.

Managementul pacientului cu intoxicatie cu ciuperci

A. Abordarea generala
1. Stabilizarea si evaluarea completa a pacientului
2. Identificarea tipului de ciuperca
3. Reducerea absorbtiei toxinelor
4. Tehnici avansate de eliminare a toxicului
B. Abordari specifice
5. Antidoturi specifice fungice
6. Principalele sindroame fungice si tratamentul acestora
6.1 ciclopeptide-amatoxina
6.2 gyromitrina
6.3 orellanina
6.4 acid ibotenic/acid muscimol
6.5 muscarina
6.6 coprine/disulfiram-like
6.7 compusi halucinogeni -psilocibina, psilocin
6.8 iritante gastro-intestinale
6.9 norleucina alenica
6.10 alte toxine fungice
7. Continuarea terapiei/terapie specifica

Recomandri i Protocoale n Anestezie, Terapie Intensiv i Medicin de Urgen

1. Stabilizarea si evaluarea completa a pacientului

1.1 Stabilizarea pacientului
In absenta identificarii definitive a ciupercii, toate ingestiile ar trebui sa
fie considerate grave, eventual letale, pana la proba contrarie. Odata ce
diagnosticul de intoxicatie cu ciuperci este clar, tratamentul este in mare
masura unul de sustinere.
In departamentul de urgenta pacientii vor fi tratati dupa algoritmul ABCD:
mentinerea permeabilitatii cailor aeriene, oxigen, montarea a unuia sau a
doua catetere venoase perferice de calibru cat mai mare, monitorizare electrocardiografica, ECG in 12 derivatii, gaze arteriale, electroliti, determinarea
rapida a glicemiei, monitorizarea saturatiei de oxigen, antidotism (daca tipul
ciuperca este deja cunoscut) etc. Intubatia endotraheala este recomandata
la toti pacientii cu status mental alterat si risc de aspiratie. Ventilatia mecanica trebuie sa fie initiata la toti pacientii cu hipoxie, hipercapnie, acidoza si
soc. La pacientii cu gastroenterita agresiva este necesara rehidratarea agresiva in departamentul de urgenta. Perfuzia unor cantitati mari de electroliti
in solutii de glucoza este obligatorie pentru a mentine functiile vitale. Transfuziile de sange sunt justificate la pacientii cu hemoragie digestiva, diaree
hemoragica sau anemie hemolitica severa.
Atunci cand terapia de umplere cu solutii cristaloide si/sau solutii coloidale esueaza, administrarea de sange, dopamina sau norepinefrina pot fi necesare. Hipoglicemia se trateaza cu perfuzii de glucoza 10%. Edemul cerebral
este de asemenea tratat intr-un mod conventional, care are ca scop reducerea presiunii intracerebrale si prevenirea hernierii. Hiperventilatia, restrictia
lichidiana, diureza osmotica, pozitionarea patului in pozitie antitrendelenburg, la 30 fata de planul orizontal, coma barbiturica indusa, administrarea
de anticonvulsivante sunt utile la pacientii cu edem cerebral.
1.2 Evaluarea completa a pacientului
In paralel este necesara o evaluare completa a pacientului. Orice semn
sau simptom poate orienta diagnosticul: semnele fizice depind de tipul de
ciuperci consumate.
Cianoza poate fi secundara hipoxiei de orice cauza, dar poate apare in
intoxicatia cu gyromitrina. Intoxicatia cu gyromitrina poate determina methemoglobinemie si ocazional poate aparea dupa injectarea intravenoasa de
psilocybin.
Flush-ul facial poate fi o manifestare a intoxicatiei anticolinergice; apare
la pacientii cu reactie disulfiram-like legata de coprina.
Icterul poate fi observat la pacientii cu insuficienta hepatica cauzata de
intoxicatia cu gyromitrina si amatoxina. Icterul poate fi de asemenea rezulTimioara 2010

423

424

tatul hemolizei, care poate fi intalnita in intoxicatia cu Paxillus.

Febra poate fi intalnita in intoxicatiile cu psilocybin si muscimol.
Tahicardia nu este specifica, dar poate fi intalnita in oricare intoxicatie
cu ciuperci, sau poate fi o manifestare a hipoxiei sau hipovolemiei de orice
cauza.
Bradicardia poate fi o manifestare a intoxicatiei muscarinice.
Midriaza este mai des intalnita in intoxicatiile cu ciuperci ce contin psilocybin si muscimol (deoarece acestea contin de asemenea si substante anticolinergice).
Mioza este intalnita in intoxicatiile cu ciuperci ce contin muscarina.
Toxidroame. Unele ciuperci otravitoare pot dezvolta un toxidrom cunoscut, permitand astfel diagnosticarea timpurie si un tratament corespunzator.
Un toxidrom colinergic poate aparea in intoxicatia cu ciuperci ce contin muscarina. Pacientii pot prezenta timpuriu o reactie SLUDGE: salivare,
lacrimare, polachiurie, diaree, disconfort abdominal, emeza. Intoxicatia severa poate avea ca rezultat cardiotoxicitatea manifestata prin bradicardie
si hipotensiune. Aditional, bronhoreea poate determina insuficienta respiratorie.
Un sindrom anticolinergic poate aparea in cazul ingestiei de ciuperci halucinogene. Acesta este caracterizat de febra, tahicardie, agitatie, halucinatii, eritem tegumentar, mucoase uscate, midriaza si privire incetosata. Pacientii cu sindrom GABA-ergic indus de muscimol prezinta letargie, ataxie,
dizartrie, somnolenta si coma.
Un sindrom glutaminergic poate fi observat in intoxicatiile cu acid ibotenic
si se manifesta prin halucinatii, hiperactivitate, ataxie, mioclonii si convulsii.
Deoarece cateva ciuperci contin atat acid ibotenic cat si muscimol, ingestia
lor poate determina o alternanta a simptomelor excitatorii si inhibitorii.
Sistemul nervos central. Halucinatiile pot fi cauzate de intoxicatia cu ciuperci ce contin muscimol, acid ibotenic, psilocybin si psilocin. Convulsiile pot
fi secundare hipoxiei si socului, dar pot fi de asemenea cauzate de intoxicatiile cu ciuperci ce contin gyromitrina, psilocybin si isoxazol. Coma poate fi
secundara hipoxiei, hipoglicemiei si hipovolemiei, dar poate fi provocata si
de o encefalopatie hepatica secundara intoxicatiei cu amatoxina sau gyromitrina. Fasciculatiile musculare sunt cel mai des intalnite in intoxicatiile cu
ciuperci ce contin muscarina.
Simptomele gastrointestinale si hepatotoxicitatea. Aparitia rapida a
simptomelor gastrointestinale (diaree, varsaturi) ce conduc la aparitia deshidratarii sunt comune ingestiei de ciuperci toxice neletale. Simptomele
gastrointestinale intarziate, cu voma si diaree profuza ce determina aparitia
Recomandri i Protocoale n Anestezie, Terapie Intensiv i Medicin de Urgen

socului, pot aparea in urma ingestiei de ciuperci ce contin amatoxine si

gyromitrine. Aceste ciuperci sunt de asemena hepatotoxice si pot determina
insuficienta hepatica fulminanta. Hepatomegalia si sensibilitatea hepatica
pot semnala debutul insuficientei hepatice si pot fi urmate de sangerari, diateze hemoragice, edem cerebral, sindrom hepatorenal, encefalopatie, coma
si moarte.

2. Identificarea tipului de ciuperca

Identificarea corecta a ciupercii implicate (gen si specie) este esentiala pentru un tratament adecvat. Daca este posibil micologi, toxicologi (inclusiv din
centre specializate) si botanisti ar trebui consultati pentru ca prin experienta
lor pot ajuta la identificarea tipului de ciuperci.
In incercarea de a identifica tipul de ciuperci ingerate trebuie puse o serie
de intrebari (5):
Ce tip de ciuperci a intentionat sa culeaga?
Ce tip de copac a fost in apropiere?
Au fost culese din camp, padure sau gradina?
Pe ce fel de sol au crescut?
Mirosul, marimea, culoarea si daca aveau branhii sau forma de bureti?
Cate tipuri de ciuperci a consumat?
Cate persoane au mancat?
Daca ciupercile au fost consumate la mai multe mese si ora cat mai
exacta a acestora?
Cat timp a trecut de la ingestie pana la aparitia simptomatologiei?
Cum au fost preparate ciupercile?
Cum au fost conservate ciupercile inainte de a fi preparate si consumate?
Cat timp au fost preparate?
Cum au fost pregatite ciupercile inainte de conservare?
Daca a consumat alcool in timpul mesei?
Daca toate persoanele care au consumat ciuperci prezinta simptome?
Daca exista persoane din grup care nu au consumat ciuperci si care sunt
bolnave?
Daca a mai consumat acest tip de ciuperci inainte?
Daca ciupercile au fost cumparate si daca da, de unde anume?
Pentru a detecta amatoxinele se foloseste testul Weiland (in America de
Nord se numeste Meixner) (1). Se stoarce o picatura de lichid din palaria
Timioara 2010

425

426

ciupercii pe o hartie de ziar (bogat in lignina) sau hartie de filtru (se marcheaza locul unde este picatura). Se lasa la uscat la temperatura camerei
sau soare si apoi se adauga o picatura de acid clorhidric. Schimbarea culorii
spre albastru indica prezenta amatoxinei. Testul are o mare sensibilitate, dar
trebuie folosita o hartie bogata in lignina (ziare mai vechi, hartie de filtru).
Identificarea amanitinei din urina prin testul ELISA pare eficace in diagnosticul intoxicatiei cu amatoxina. Tehnici de spectrometrie/cromatografie
au fost folosite pentru a identifica monometihidrazina (intoxicatia cu gyromitrina), feniletilenamina (ciuperci Psilocybe) si orellanina (Cortinarius).
Reactia de hemaglutinoinhibare a fost utilizata pentru a detecta imunoglobulina G (IgG) anti-Paxillus (1).
O serie de reactivi au fost propusi pentru identificarea ciupercilor ca atare
sau a extractelor din ciuperci, pe baza unor reactii colorimetrice, putanduse chiar realiza o trusa de reactivi (6). Desi specificitatea si sensibilitatea
acestor teste este greu de cuantificat, nefiind folosite in practica cotidiana,
am considerat util prezentarea acesor reactivi precum si genul de ciuperci ce
pot fi identificate prin aceasta metoda in anexa 1.

3. Reducerea absorbtiei toxinelor

Decontaminarea gastrointestinala: lavajul orogastric/inducerea emezei (sirop de ipeca) sunt recomandate doar in prima ora postingestie. Peste o ora
de la ingestie lavajul nu mai este recomandat deoarece eficacitatea procedurii la peste o ora de la ingestie este discutabila. Inclusiv administrarea
unui laxativ (ex. polietilenglicol - laxativ cu efecte osmotice) sau clismele
inalte pot fi utile. In schimb, carbunele activat joaca un rol mult mai important in limitarea absorbtiei celor mai multe toxine si este indicat pentru toti
pacientii cu intoxicatie de ciuperci, indiferent de calendarul de prezentare.
Doza: 50 la 100 g la adulti, 10- 5 g la copii (1g/kgcorp). Cand este suspectata intoxicatia cu amatoxina, doze repetate de carbune activ ar trebui sa
fie administrat timp de 3-4 zile pentru a intrerupe circuitul enterohepatic
al acestor toxine.
Nu uitati ca lichidul de lavaj/emeza poate fi util in vederea identificarii
tipului de ciuperci ingerate, fie direct (identificarea ciupercilor ca atare), fie
indirect (identificarea extractelor din ciuperci) si ca atare trebuie pastrat!!!

4. Tehnici avansate de eliminare a toxicului

Dializa si hemoperfuzia sunt indicate in unele intoxicatii (de exemplu ciclopeptide, orellanine, Amanita smithia/proxima), dar pentru a fi eficiente
acestea trebuie sa fie efectuate intr-un stadiu incipient de intoxicatie.
Recomandri i Protocoale n Anestezie, Terapie Intensiv i Medicin de Urgen

5. Antidoturi specifice fungice

5.1 Antidoturi in intoxicatia cu amatoxina
Cele mai multe antidoturi pentru amatoxina sunt experimentale si se bazeaza pe studiile pe animale si/sau pe rapoarte anecdotice, de succes, la om.
Penicilina G - interfereaza cu sinteza peretelui celular (multiplicarea activa a mucopeptidelor) ducand la activitatea bactericida impotriva microorganismelor sensibile. Blocheaza absorbtia amanitinei de catre hepatocite si
previne legarea acesteia de ARN-polimeraza.
Doza - adult: 1 milion U/kgcorp iv

- pediatrie: <15 kg: 600.000 U iv

15-30 kg: 1 milion de U iv
Silimarina (Silibinin) - un extras din planta Silybum marianum - lapte
de ciulini. Poate intrerupe circuitului enterohepatic. Blocheaza absorbtia
amanitinei de catre hepatocite.
Doza - adult: incarcare intravenoasa: 5 mg/kg de peste 1 ora,

urmata de perfuzie continua iv 20/mg/kg timp de 6 zile

- pediatrie: nu se administreaza
N-acetilcisteina (Mucosil, Mucomyst) - impiedica conjugarea cu metabolitii toxici.

- adult: - doza de incarcare: 140 mg/kg po

- doza de intretinere: 70 mg/kg po/4h

- pediatrie: administrare ca si la adulti
Cimetidina (inhibitor al citocromului P450) este folosit pentru a inhiba
asimilarea amatoxinei de catre sistemele oxidative reducand astfel toxicitatea acesteia.

Doza: 300 mg iv/8h
5.2 Antidoturi in intoxicatia cu gyromitrina
Piridoxina poate fi utilizat in asociere cu benzodiazepine pentru tratamentul convulsiilor secundare toxicitatii gyromitrinei. Implicat in sinteza
GABA la nivelul SNC.
Doza - adult: 25 mg/kg (pana la maxim 5 g iv) timp de 30 min

- pediatrie: aceleasi doze ca si la adulti
Albastru de metilen (Urolene Blue) este redus la albastru leukometilen de
NADPH (generat de G-6-PD). In forma redusa, albastru leukometilen, scade
Timioara 2010

427

nivelul methemoglobinei printr-o reactie de oxidoreducere.

Doza - adult: 1-2 mg/kg iv/5 min

- pediatrie: nu se foloseste
5.3 Antidoturi in intoxicatia copriniana (disulfiram-like)
Fomepizole (Antizol) - este un inhibitor competitiv al alcooldehidrogenazei.
Doza - adult: 15 mg/kg IV, peste 30 de minute, apoi 10 mg/kg, 4 doze/12h

- pediatrie: nu se administreaza
428

5.4 Antidoturi in intoxicatia muscarinica (colinergica)

Atropina. Doza: 0,4-1 mg iv repetata la un interval de 20-30 min, pana la
reducerea secretiilor bronsice
Ipratropiu (Atrovent) aerosoli.
5.5 Antidoturi in intoxicatia panteriana (anticolinergica)
Fizostigmina. Doza: 0,5-1mg iv. Nu se administreaza de rutina!!!

6. Principalele sindroame fungice si tratamentul acestora

Exista mai multe tipuri diferite de micotoxine. Din 14 tipuri diferite de
intoxicatii cu ciuperci descrise in toata lumea pana in prezent 10 modele
distincte de reactii la micotoxina au fost observate in America de Nord (7).
Cu toate acestea, deoarece majoritatea speciilor de ciuperci sunt rareori ingerate, multe intoxicatii sunt slab documentate. In America de nord, NAMA
(Norh American Mycological Association) mentine un registru in care se pot
raporta cazurile de intoxicatii cu ciuperci. Cele 10 modele de intoxicatii cu
ciuperci vor fi detaliate pe larg in cele ce urmeaza (7).
6.1. Intoxicatia cu ciclopeptide/amatoxina (sindromul faloidian)
6. 1.1 Specii/Denumire stiintifica
Amanita bisporigena, Amanita ocreata, Amanita phalloides (death cap/
buretele viperei), Amanita virosa (destroying angel/buretele tomnatic),
Amanita verna (fools mushroom/buretele primavaratic), Conocybe filaris, Galerina autumnalis (autumn skullcap), Galerina marginatus, Galerina
speciossimus, Lepiota helveola, Lepiota rufescens. Culegatorii amatori sau
chiar expertii fac cu dificultate diferenta intre speciile de ciuperci Amanita
phalloides si Aqvaricus campestris - o ciuperca comuna. Ciupercile cresc in
sezonul de vara si toamna sau iarna timpurie.
Recomandri i Protocoale n Anestezie, Terapie Intensiv i Medicin de Urgen

6.1.2 Mecanism de actiune

Prin intermediul toxinelor (ciclopeptide). Acestea includ: amatoxinele (toxicitate ridicata), falotoxinele (toxicitate medie) si virotoxinele (netoxice).
Amatoxinele, care sunt responsabile de peste 95 % din cazurile fatale relatate din SUA (1), sunt octapeptide ciclice care sunt sintetizate de un numar
de ciuperci din speciile Amanita si cateva specii inrudite, incluzand cativa
membri din genurile Galerina, Lepiota si Conocybe. Cel putin 5 subtipuri
de amatoxine sunt cunoscute, principalele fiind -amatoxina, care inhiba
ARN polimeraza II, AND transcriptaza si sinteza proteica, ducand la moarte
celulara si -amatoxina. -amatoxina si - amatoxina sunt rapid absorbite
in tractul gastointestinal, sunt legate partial de proteine si pot reintra in
circulatia entero-hepatica. Ambele se excreta prin urina si pot fi detectate
in voma si fecale. Afectarea hepatocelulara este determinata probabil de
formarea radicalilor liberi intermediari.
6.1.3 Tablou clinic
Evolueaza in 4 faze:
a) perioada latenta de 6-12 ore dupa ingestie (6-48 ore), in timpul careia
pacientul este asimptomatic;
b) la sfarsitul acestei perioade apare brusc faza de afectare gastrointestinala severa. Pacientul prezinta durere abdominala, voma si diaree apoasa, care poate duce la o deshidratare severa, diselectrolitemii; rareori
poate duce la colaps circulator in special la copii si la persoanele in
varsta. Aceasta faza poate dura cel mult 2-3 zile cel mai probabil aceste
simptome datorandu-se falotoxinei;
c) urmeaza o faza aparenta de recuperare, caracterizata de o aparenta
imbunatatire a starii clinice; totusi o crestere asimptomatica a nivelurilor enzimelor hepatice semnifica aparitia necrozei hepatice in aceasta
faza;
d) faza hepatica (in mod normal, incepand de 36 la 48 de ore dupa ingestie), cu o crestere a enzimelor hepatice si hepatita acuta; sindromul hepatorenal, este caracterizat de hipoglicemie, coma si disfunctie multipla de
organ, urmata de moarte in aproximativ 50-90% dintre pacienti. Cu tratament mortalitatea poate fi cu mult sub 10% (1).
6.1.4 Paraclinic
Monitorizarea nivelelor electrolitilor serici (sodiu, potasiu, clor) in timpul
fazei gastrointestinale. Nivelurile de insulina, calcitonina si hormon paratiroidian sunt crescute.Tiroxina serica este scazuta. Hipoglicemia poate de
asemenea sa apara.
Timioara 2010

429

430

6.1.5 Criterii de internare/prognostic

Toti pacientii suspectati de intoxicatie cu amatoxina necesita spitalizare,
de preferinta in unitati de terapie intensiva. Cu tratament de sustinere adecvat, rata mortalitatii in intoxicatia cu amatoxina poate fi redusa de la 60%
la mai putin de 10%. Intr-un studiu retrospectiv la pacienti cu intoxicatie cu
amatoxina Giannini et al. a constatat ca evolutia transaminazelor hepatice
si a timpului de protrombina la patru zile au fost factori buni de predictie
atat pentru recuperare cat si pentru deces (1,8).
Un studiu retrospectiv a fost efectuat pe 39 de cazuri pediatrice in Turcia,
in perioada 1994-2004 (9). Lotul a fost impartit in doua grupe: in prima
grupa au fost inclusi pacientii cu intoxicatie cu amatoxina, iar in cea de a
doua pacientii fara intoxicatie cu amatoxina. Toate cazurile au fost spitalizate toamna, 23 de pacienti au fost de sex feminin (59%), iar 16 (41%) de
sex masculin. Varsta medie a fost de 8+/-2,1 ani. Amanitina a fost detectata
in serul a 8 pacienti (13,5%); alti 11 pacienti (28%) au avut simptomatologie
sugestiva pentru intoxicatia cu amatoxina, dar la acestia nivelul amatoxinei
nu a putut fi dozat. Intervalul dintre ingestie si debutul simptomelor, durata
spitalizarii, niveluri crescute ale transaminazelor, timpului de protrombina
si creatininei au fost sensibil crescute la grupa de pacienti cu intoxicatie cu
amatoxina. La 16 pacienti (41%) terapia conventionala si administrarea de
antidot a fost asociata cu hemoperfuzia. La 7 pacienti a survenit decesul
dupa instalarea comei hepatice. Dintre pacientii decedati 4 au avut niveluri
decelabile de amatoxina, iar ceilalti 3 au avut simptomatologie sugestiva
pentru intoxicatia cu amatoxina. Timpul mediu de spitalizare, niveluri crescute ale transaminazelor, timpului de protrombina si creatininei in a 3-a zi
de spitalizare au fost net crescute la pacientii care au decedat dupa instalarea comei hepatice.
Concluzia autorilor a fost ca prognosticul pacientilor la care diagnosticul
este precoce si tratamentul nu este intarziat este sensibil mai bun.
6.1.6 Toxicodinamica/cinetica
Amatoxina este cuprinsa in grupa 1 de toxicitate (10). O singura inghititura din aceste ciuperci poate ucide un adult, doza letala de amatoxina fiind
de 0.1-0.3 mg/kg (ceea ce corespunde cu 30-50 g Amanita phalloides, 100
g Lepiota, 100-150 g de Galerina)(1,11). Toxinele sunt stabile la congelare,
fierbere, preparare termica si rezista actiunii peptidazelor intestinale. Amatoxina este rapid absorbita, ajunge in ficat printr-un sistem de transport
nespecific (nelegat de proteine), este filtrata de glomeruli si reabsorbita de
tubii renali, rezultand necroza tubulara renala si a fost detectata in urina la
2 ore de la ingestie. Se elimina de asemenea prin fecale (10).
Recomandri i Protocoale n Anestezie, Terapie Intensiv i Medicin de Urgen

6.1.7 Tratament
Decontaminarea - lavajul gastric este util doar daca pacientul se prezinta
la spital in primele ore de la ingestie (eficacitate buna in prima ora)(1,11).
Cum majoritatea pacientilor se prezinta la spital odata cu aparitia simptomelor, lavajul nu ajuta. Carbunele activat administrat ar putea scadea rata
de absorbtie ulterioara la nivelul stomacului si bilei. Pot fi utile doze crescute de carbune.
Tratamentul suportiv simptomatic cu rehidratare si corectarea dezechilibrelor hidroelectrolitice si acidobazice este esential. Terapie suportiva fluide iv, lactuloza, neomicin pentru insuficienta hepatica. Vitamina K si plasma
proaspata congelata pot fi necesare pentru coagulopatie.
Antidoturi propuse (1): doze crescute de Penicilina G (300.000 1.000.000
U/kg/zi), silimarina, cimetidina 300 mg iv la 8 ore; N-acetilcisteina - doza
de incarcare: 140 mg/kg po, doza de intretinere: 70 mg/kg po/4h. Doza de
silimarina iv 5 mg/kg in perfuzie, 1 ora urmata de 20 mg/kg/zi perfuzabil,
timp de 6 zile. Corticosteroizii, vitamina C si acidul tioctic au fost utilizate in
trecut, dar nu au beneficii dovedite si nu mai sunt recomandate. Alte tratamente propuse: hemoperfuzia cu carbune in primele 24 de ore de la ingestie
(eficacitatea este controversata). Transplantul hepatic ortotopic - necesar in
cazurile severe.
Indicatiile transplantului hepatic ortotopic sunt urmatoarele (1,11,12):
- encefalopatie hepatica
- hiperbilirubinemie mai mare de 4.6 mg/dl
- alungirea timpului de protrombina peste dublul intervalului de referinta
si care nu se corecteaza dupa administrarea de plasma proaspata congelata
- un nivel al creatininei serice mai mare de 1,4 mg/dl
Pacientii cu varsta sub 12 de ani, cei care dezvolta soc, acidoza, hipoglicemie, coagulopatie cu hemoragie, precum si cei care prezinta cresteri
marcate ale transaminazelor hepatice, de asemenea ar trebui sa fie luati in
considerare pentru transplantul de ficat ortotopic imediat, chiar si in absenta encefalopatiei hepatice, azotemiei sau hiperbilirubinemiei. Pacientii cu un
timp de protrombina >100 s si cei cu timpul Quick cu o valoare mai mica de
20% sau cei cu deficit de factor V (concentratie <10% fata de valoarea de
referinta) ar trebui sa fie luati deasemenea in considerare pentru transplant.
Fara studii clinice controlate, care sunt aproape imposibile in acest context,
masura in care aceste terapii, individuale sau in combinatie ar putea imbunatati prognosticul acesor pacienti este practic imposibil de cuantificat. O
Timioara 2010

431

analiza retrospectiva a datelor de la aproximativ 2100 pacienti spitalizati

cu intoxicatie cu amanitina sugereaza ca silimarina si/sau N-acetilcisteina
poate imbunatati supravietuirea, dar aceste date sunt departe de a convinge
(1). Chiar si indicatiile pentru calendarul de transplant hepatic, in contextul
insuficientei hepatice fulminante cauzate de intoxicatia cu amanitina sunt
puternic dezbatute in momentul de fata (1,11,12).

432

6.1.8 Aspecte particulare/intoxicatia cu amatoxina in sarcina

Sunt putine date in literatura de specialitate. Un studiu efectuat la Budapesta, intre 1960 si 1993, pe un lot de 22 gravide cu intoxicatie cu amatoxina a demonstrat scaderea greutatii nou-nascutilor la nastere, dar nu si a
varstei gestationale, ceea ce sugereaza ca intoxicatia cu amatoxina duce la
intirzierea cresterii intrauterine, dar nu si a varstei gestationale. Cinci dintre
aceste femei au fost intoxicate in primul trimestru de sarcina, cand este cel
mai probabil sa se produca anomalii fetale. Nu au fost observate incidente
crescute ale malformatiilor congenitale sau ale avorturilor la lotul cu intoxicatie fata de lotul martor (13). Exista rapoarte, mai mici, de intoxicatii in
al doilea trimestru de sarcina, in care toxinele au avut un efect redus asupra
fetusului (14). Exista, de asemenea, raportat un caz de toxicitate usoara la
un nou-nascut dintr-o mama cu intoxicatie cu amanitina (14).
6.2. Intoxicatia cu gyromitrina (sindromul gyromitrian)
6.2.1 Specii/Denumire stiintifica
Gyromitra esculenta (zbarciog gras, ciuciulete), Gyromitra ambigua, Gyromitra caroliniana, Gyromitra gigas, Gyromitra brunnea, Gyromitra fastigiata, speciile Helvella.
6.2.2 Mecanism de actiune
Gyromitrina nu este toxica pentru toata lumea. In unele zone din lume
aceste tipuri de fungi sunt considerate delicatese si non-toxice daca sunt
preparate prin fierbere (87.5 C), ceea ce duce la indepartarea prin evaporare
a gyromitrinei care este toxica. Indepartarea toxinei prin fierbere este contestata de altii. Ciupercile trebuie taiate in bucati mici si fierte cel putin de
doua ori in cantitati mari de apa, cel putin 5 minute. Apa trebuie aruncata
dupa fiecare fierbere; deoarece giromitrina este volatila, vaporii sunt toxici
si determina ameteli, cefalee si greata la persoana care le gateste. Aceste
ciuperci sunt populare in Scandinavia, au gust asemanator cu carnea de vita
si aspect de creier si nu de burete ca celelalte ciuperci (1,15). In stomac, gyromitrina este rapid hidrolizata la acetaldehida si N-metil-N-formil-hidraRecomandri i Protocoale n Anestezie, Terapie Intensiv i Medicin de Urgen

zina (MFH), care apoi este transformata lent in N-metilhidrazina (MH). Atat
MFH cat si MH sunt toxice pentru om. MFH inhiba un numar de sisteme enzimatice hepatice, inclusiv citocromul P450 si glutationul, cauzand necroza
hepatica. Afectarea hepatocelulara este determinata probabil de formarea
radicalilor liberi intermediari. MH inhiba piridoxinkinaza si interfera cu toate enzimele din organism ce necesita piridoxina, inclusiv pe cele implicate
in sinteza GABA (1,15). Scaderea GABA la nivelul encefalului conduce la
excitabilitatea SNC si la aparitia convulsiilor. Ingestia de gyromitrina poate
avea drept rezultat aparitia methemoglobinemiei, a hemolizei, precum si a
insuficientei renale si hepatice.
6.2.3 Tablou clinic
Fazele initiale se aseamana cu cele din intoxicatia cu amatoxina si sunt caracterizate de o perioada latenta cu durata intre 6-10 ore (3-48 ore). La sfarsitul acestei perioade latente pacientul se plange de aparitia brusca a unei
cefalei, crampe abdominale, voma, diaree care de obicei sunt autolimitate.
La pacientii tineri, la varstnici si la cei care urmeaza tratament cu izoniazida,
aceasta faza poate fi urmata de aparitia unor simptome date de MH asupra
SNC, cum ar fi vertijul, convulsiile, delirul si in final, coma. Daca toxina a fost
inhalata, primele faze sunt sarite, si poate aparea toxicitatea asupra SNC in
mai putin de 2 ore de la expunere (10,11). Toxicitatea hematologica, renala
si hepatica pot de asemenea sa apara, urmate apoi de faza de recuperarea.
Hepatotoxicitatea este caracterizata de o crestere a nivelurilor transaminazelor, urmata de semne si simptome de insuficienta hepatica; intoxicatia
este rareori mortala. Recuperarea incepe, de obicei, dupa 2 zile de la aparitia
simptomelor, dar poate dura pana la 5 zile. La un mic numar de pacienti
evolutia poate fi fulminanta, ajungand la o mortalitate de 2-4 % (1).
6.2.4 Paraclinic
Monitorizarea glicemiei, functiei hepatice, functiei renale, electrolitilor serici.
6.2.5 Criterii de internare/prognostic
Majoritatea pacientilor au evolutie buna. Cazurile mortale sunt rare in
Statele Unite, dar in unele zone din Europa, ciupercile care contin gyromitrina sunt responsabile de cele mai multe decese prin intoxicatii cu ciuperci
(mortalitate de 2-4%)(1,15). Toti pacientii suspectati de intoxicatie cu gyromitrina necesita spitalizare, de preferinta in unitati de terapie intensiva.
6.2.6 Toxicodinamica/cinetica
Gyromitrina este cuprinsa in grupa 2 de toxicitate (10); este o toxina voTimioara 2010

433

latila, derivat al hidrazinei, cu formula chimica acetaldehid-metil-formil-hidrazona si este convertita la N-metil-N-formil-hidrazina si Nmetilhidrazina (care poate fi absorbita inclusiv la nivelul pielii intacte. Doza letala: copii
10-30mg/kg; adult 20-50 mg/kg (10,11).

434

6.2.7 Tratament
Tratamentul include decontaminarea gastrointestinala (in prima ora), administrarea de carbune activ (1g/kgcorp). In caz de convulsii se administreaza benzodiazepine.
- antidot - piridoxina 25 mg/kg iv 15-30 minute pana la 5 g initial; se
poate repeta in caz de convulsii recurente; a nu se depasi 15-20 g/zi
- albastru de metil 1-2 mg/kg iv/5 min (methemoglobinemie)
6.2.8 Aspecte particulare/intoxicatia cu gyromitrina in sarcina
Datele din literatura de specialitate sunt sarace. Un studiu privind efectele
embriotoxice si teratogene a metilhidrazinei extrasa din specii de Gyromitra
esculenta asupra embrionilor de soarece a aratat o crestere semnificativa
a ratei avorturilor, malformatiilor si a greutatii scazute la nastere la lotul
experimental in raport cu lotul martor (16).
6.3. Intoxicatia cu orellanina (sindromul orelanian)
6.3.1 Specii/Denumire stiintifica
Ciupercile ce contin orellanina cuprind Cortinarius orellanus (webcap) si
Cortinarius speciosissimus, ambele fiind gasite atat in Europa si Japonia,
dar nu si in America de Nord. Speciile nord americane de Cortinarius care
contin orellanina includ Cortinarius Gentilis, Cortinarius Callisteus, Cortinarius Rainierensis si Cortinarius Splendens. Speciile gentilis sunt cel mai
frecvent implicate in otravirea cu orellanina din SUA. Cortinarius rubellus si
Cortinarius orellanus sunt responsabile de cele mai multe decese. Ciupercile
tinere sunt acoperite de o pielita alba si de aceea pot fi usor de confundat
cu chanterelles care cresc in acelasi loc, la baza pinilor. La noi Cortinarius
Cinnamomeus, Cortinarius varius (hreanul padurii) si Cortinarius orellanus
sunt cel mai des incriminate.
6.3.2 Mecanism de actiune
Orellanina are o structura bipiridilica, toxicitatea la om datorandu-se, probabil, ionilor de nitrogen din structura sa chimica, care initiaza reactia oxidoreducere in vivo, generand superoxizi inalt toxici (10,11). Este nefrotoxica:
principalele sale efecte se manifesta asupra sistemului tubular renal, unde
Recomandri i Protocoale n Anestezie, Terapie Intensiv i Medicin de Urgen

cauzeaza necroza, neafectand glomerulul. Degenerarea grasoasa a ficatului si

modificari inflamatorii severe intestinale pot acompania afectarea renala.
6.3.3 Tablou clinic
Intoxicatia debuteaza cu o simptomatologie usoara de afectare gastrointestinala caracterizata de o usoara greata, anorexie, voma si uneori diaree
ce dureaza 24-48 de ore dupa ingestie. Aceasta faza este urmata de o lunga
perioada de latenta ce dureaza intre 3 zile si 3 saptamani. O sete intensa
insotita de poliurie, eventual dureri lombare sunt semne ale debutului insuficientei renale. Pacientul poate de asemena sa prezinte cefalee, mialgii,
parestezii, crampe musculare, pierderea constientei si convulsii.
6.3.4 Paraclinic
Monitorizarea functiei renale (uree, creatinina, electroliti, parametri ASTRUP, diureza).
6.3.5 Criterii de internare/prognostic
Desi nu se gaseste in Statele Unite, in unele zone din Europa, ciupercile care contin orellanine sunt responsabile de cele mai multe decese prin
intoxicatii cu ciuperci (1). Un interval de timp mai scurt intre ingestie si
toxicitate semnifica un prognostic rau. O insuficienta renala usoara se poate
remite la cateva luni dupa ingestie. Toti pacientii suspectati de intoxicatie cu
orellanina necesita spitalizare, de preferinta in unitati de terapie intensiva
si care pot efectua hemodializa. Pacientii la care intervalul intre consumul
de ciuperci si aparitia simptomelor este foarte scurt, prognosticul este prost.
Se pare ca unele persoane sunt rezistente la aceasta toxina. Intr-un studiu
efectuat pe 26 de pacienti 12 au avut insuficienta renala acuta, iar in alt
raport s-a precizat ca pacientii care au consumat Cortinarius speciosissimus, 2 au dezvoltat insuficienta renala cronica in timp ce 3 dintre pacienti
au avut doar simptome usoare (11). Se pare ca femeile sunt mai rezistente
decat barbatii (11). In general prognosticul este in functie de nivelul creatininei inainte de tratament si numarul de zile care au trecut de la ingestie.
Se poate aprecia prognosticul folosind o formula empirica: creatinina (micromoli/L) + 316/nr de zile de la expunere100. O valoare de peste 2,1 este
considerata ca avand un prognostic prost - indicatie de transplant renal
(rata mortalitatatii este de aproximativ 15%)(11).
6.3.6 Toxicodinamica/cinetica
Orellanina este incolora si cristalina in natura si poate fi convertita in
orellina, care poate fi toxica. Doza letala: 15-20 mg/kg la om care poate fi
Timioara 2010

435

echivalenta cu 100-200g ciuperci proaspete (cam 3 ciuperci)(10,11). Cortinarius orellanus contine aprox 14 g/ toxina de tesut (11).

436

6.3.7 Tratament
Nu este disponibil un tratament specific. La majoritatea pacientilor se
aplica tratamentul suportiv: lavaj gastric, carbune activat, reechilibrare
hidroelectolitica, fortarea diurezei (furosemid). Pacientii cu intoxicatie cu
orellanine pot beneficia de hemoperfuzie in prima saptamana de la ingestie,
inainte de dezvoltarea insuficientei renale. In caz de nefrita interstitiala,
50% din cazuri necesita hemodializa, 10% din pacienti necesita transplant
renal si majoritatea studiilor au aratat ca in aceste cazuri recuperarea este
de 50 % in 5 ani (11).
Indicatiile pentru dializa includ (1,17):
- encefalopatia uremica
- supraincarcarea lichidiana (cu edem pulmonar)
- hiperpotasemie severa
- acidoza
6.4. Intoxicatia cu acid ibotenic/muscimol
(sindromul panterian/anticolinergic)
6.4.1 Specii/Denumire stiintifica
Amanita muscaria (fly agaric/muscarita), Amanita pantherina (panthercap/burete pestrit, burete bubos), Amanita cothurnata. Ciuperca Amanita
muscaria apare pe coperta cartii pentru copii Alice in tara minunilor fiind
citate cazurile unor copii mici care au consumat acest tip de ciuperci deoarece le erau familiare. Ciupercile se gasesc pe langa pini si au culori variate
(1,18).
6.4.2 Mecanism de actiune
Acidul ibotenic este un agonist GABA-ergic; derivatul, provenind din decarboxilarea acidului ibotenic este un agonist al receptorilor acidului -amino butiric. Se considera ca efectele centrale date de aceste ciuperci halucinogene sunt cauzate de aceste actiuni (1,11,18). Acidul ibotenic poate fi de
asemena decarboxilat in vivo la muscimol. Muscimolul este un agonist GABA
si are efect asupra neurotransmitatorilor cerebrali. Aceste ciuperci contin
de asemenea cantitati semnificative de substante anticolinergice precum si
cantitati mici de muscarina.

Recomandri i Protocoale n Anestezie, Terapie Intensiv i Medicin de Urgen

6.4.3 Tablou clinic

SNC manifestari variabile de la halucinatii, agitatie la somnolenta si
coma. Poate fi usor confundata cu intoxicatia etilica. Intoxicatia grava poate
cauza varsaturi, diaree si convulsii. La copii efectele acidului ibotenic (glutaminergice) pot fi predominante. Aceste efecte cuprind hiperactivitate, excitabilitate, iluzii, delir si convulsii. Perioadele de somnolenta pot alterna cu
perioadele de hiperactivitate si cele de delir. Alte semne/simptome: tahicardie, hipertensiune arteriala, uscarea mucoaselor, midriaza. Simptomele, in
general, dureaza cateva ore. Halucinatiile pot fi acompaniate de dizartrie,
ataxie si crampe musculare si pot persista timp de 8 ore. Cu toate acestea, un
caz recent descrie un adult sanatos de 48 ani care a ingerat accidental Amanita muscaria. Timp de 5 zile a prezentat o psihoza paranoida acompaniata
de halucinatii vizuale si auditive. Incepand cu ziua a 6-a a revenit la normal,
fara a fi raportate efecte adverse pe termen lung (19).
In ceea ce ne priveste putem comunica cazul unui barbat cu intoxicatie cu
Amanita pantherina. Acesta, provenind din zona Faget, a prezentat la scurt
timp dupa consumul de ciuperci culese din padure un tablou clinic asociind
stare de agitatie, halucinatii, delir. Intrucat la domiciliu a prezentat greturi
si varsaturi, familia a presupus legatura intre consumul de ciuperci si simptomatologie si a solicitat ambulanta. In departamentul nostru pacientul a
prezentat halucinatii, delir, stare de agitatie, midriaza. Nu a prezentat simptomatologie digestiva, tahicardie sau valori crescute ale TA. A fost tratat
cu benzodiazepine (diazepam in prespital, midazolam in departamentul de
urgenta, solutii perfuzabile cristaloide). La aproximativ 5 ore de la internare, simptomatologia a disparut si pacientul a relatat ca a cules craite si
cuci din padure. Cucii (Amanita rubescens) sunt ciuperci comestibile,
cu valoare alimentara, deosebit de gustoase, contrastand prin acest aspect
cu majoritatea reprezentantilor familiei Amanitaceae. Este intalnita foarte
frecvent atat in padurile de foioase cat si in cele de conifere, la campie si
la munte, vara si toamna. Poate fi usor confundata cu Amanita pantherina.
O alta ciuperca de la noi, comestibila, dar care poate fi usor confundata cu
Amanita pantherina este Amanita spissa. De remarcat ca, desi au existat
mai multe persoane care au consumat din ciupercile culese, acesta a fost
singurul care a prezentat intoxicatie.
6.4.4 Paraclinic
Se pot determina nivelurile serice urinare pentru muscimol, dar rareori
sunt necesare sau utile in practica clinica. Sunt mult mai utile in practica
medico-legala.

Timioara 2010

437

6.4.5 Criterii de internare/prognostic

Pacientii care ingera acest tip de ciuperci, desi nu necesita intotdeauna
tratament vor fi admisi pentru a fi tinuti sub observatie clinica cel putin 6-8
ore. Decesele apar rar la adulti; in schimb, la copii consumul accidental al
unor cantitati mari de ciuperci pot cauza convulsii, coma si alte probleme
neurologice pentru cel mult 12 ore. Decesul datorat ciupercilor din specia
Amanita muscaria (fly agaric) este rar la adult. Intoxicatii fatale cu Amanita
pantherina au fost raportate in nord vestul Pacificului (1).

438

6.4.6 Toxicodinamica/cinetica
Toxinele acestor ciuperci sunt incluse in grupa 3 de toxicitate (10). Atat
acidul ibotenic cat si muscimolul pot fi detectate in urina. Alti metaboliti au
fost detectati in urina, inclusiv phanterina, acidul tricolomic si acidul solitaric. Nivelul toxinelor atinge un varf la 5 ore de la ingestie si se mentin pana
la 10 ore chiar si pana a doua zi.
6.4.7 Tratament
Tratamentul initial este suportiv: lavajul gastric daca ingestia s-a produs
in aproximativ 1 ora de la prezentare. Nu exista date cu privire la eficacitatea lavajului. Carbune activat 1g/kgcorp. Plasarea pacientului intr-un spatiu
linistit, fara agitatie. Administrarea de lichide intravenos daca exista semne
de hipovolemie.
A nu se trata febra cu antipiretice !, aceasta este cauzata, probabil de agitatie si crestera activitatii motorii. Benzodiazepinele sunt de electie pentru
tratamentul halucinatiilor si convulsiilor.
Antidot - fizostigmina 0,5-1mg iv. Totusi, din cauza efectelor adverse, redutabile uneori - varsaturi, diaree, crampe abdominale, diaforeza, convulsii,
bradicardie, asistolie - fizostigmina nu se administreaza de rutina si, cu atat
mai putin in prespital.
Indicatiile administrarii de fizostigmina sunt (18):
- tahiaritmii cu deteriorare hemodinamica
- convulsii refractare la tratament
- agitatie/psihoza severa cand pacientul devine un pericol pentru el insusi
sau pentru cei din jur
6.5. Intoxicatia muscarinica (sindromul colinergic)
6.5.1 Specii/ Denumire stiintifica
Speciile Inocybe si Clitocybe sunt raspunzatoare de aceste intoxicatii:
Clitocybe dealbata, Clitocybe dilatata, Clitocybe gibba, Clitocybe rivulosa,
Recomandri i Protocoale n Anestezie, Terapie Intensiv i Medicin de Urgen

Inocybe albodisca, Inocybe cinnamomea, Inocybe gausapata, Inocybe griseolilacina etc.

6.5.2 Mecanism de actiune
Unele ciuperci din speciile Inocybe si Clitocybe pot contine in procent
de 3-4% muscarina, un compus cuaternar de amoniu similar structural cu
acetilcolina care poate stimula receptorii colinergici muscarinici10,13,20.
Muscarina stimuleaza sistemul nervos muscarinic periferic fara a afecta activitatea colinergica nicotinica la nivelul SNC. Ciupercile pot contine izomeri
muscarinici si compusi muscarin-like. L-muscarina este cel mai potent izomer muscarinic.
6.5.3 Tablou clinic
Toxina nu poate traversa bariera hematoencefalica pentru a afecta SNC,
dar determina simptome colinergice in 15-30 minute de la ingestie: transpiratii, polachiurie, varsaturi, greata, dureri abdominale, diaree, vedere incetosata, mioza, sialoree si lacrimare excesiva, bradicardie sau tahicardie reflexa
(1,20). In cazul dozelor mari pacientii pot prezenta dureri abdominale, greata severa, diaree, dispnee, hipotensiune, hipersecretie bronsica, wheezing.
Intoxicatia in general, dispare in 2 ore. In cazuri grave poate apare insuficienta cardiaca sau respiratorie.
6.5.4 Paraclinic
In cazurile severe se monitorizeaza electolitii serici, functia renala.
6.5.5 Criterii de internare/prognostic
Este nevoie de supraveghere clinica minim 6-8 ore. In majoritatea cazurilor simptomatologia se remite dupa 24 de ore. Moartea este rara, dar poate
aparea prin insuficienta cardiaca sau respiratorie in cazurile severe (20).
6.5.6 Toxicodinamica/cinetica
Muscarina este cuprinsa in grupa 5 de toxicitate (10). Nu este hidrolizata
de acetilcolinesteraza, deci efectele pot dura mai mult timp. Doza letala de
muscarina: 40-80 mg (ceea ce corespunde cam la 100 g ciuperci proaspete)(10).
6.5.7 Tratament
Tratamenul initial este suportiv: lavajul gastric daca ingestia s-a produs in
aproximativ 1 ora de la prezentare, carbune activat 1g/kgcorp, reechilibrare
hidroelectolitica, managementul cailor aeriene superioare.
Timioara 2010

439

Antidot: atropina 0,4-1 mg iv repetata la un interval de 20-30 min, pana

la reducerea secretiilor bronsice sau ipratropiu (Atrovent) aerosoli.
6.6. Intoxicatia cu toxine disulfiram-like (sindromul coprinian)
6.6.1 Specii/Denumire stiintifica
Coprinus atramentarius, o delicatesa, este cel mai frecvent implicata in
acest tip de intoxicatie. Alte specii: Coprinus insignis, Ampulloclitocybe clavipes, Pholiota squarrosa, Boletus luridus si Boletus pulcherrimus.
440

6.6.2 Mecanism de actiune

Intoxicatia cu acest tip de ciuperci apare cand se consuma alcool inainte
sau in cursul celor 5 zile de la ingestia de ciuperci. Coprina (N-5-1-hidroxiciclopril-L-glutamina), este constituentul activ al acestor ciuperci si s-a
demonstrat ca inhiba la nivel hepatic aldehid-dehidrogenaza. Metaboliul
activ, hidratul de ciclopropanona (1-amino-ciclopropanol) s-a demonstrat
ca are aceeasi activitate (10,21). Oprirea metabolismului etanolului la faza
de acetaldehida si acumularea acesteia rezulta din inhibarea aldehid-dehidrogenazei. In absenta consumului de alcool, aceste ciuperci nu produc
intoxicatii.
6.6.3 Tablou clinic
Cand aceste ciuperci sunt consumate concomitent cu alcoolul, simptomele apar in decurs de 20 minute pana la 2 ore de la ingestie. Are loc o reactie
intre toxina si etanol asemanatoare reactiei disulfiram-alcool. Simptomele
includ: greata, varsaturi, flush facial, cefalee rebela, vertij, parestezii, durere
toracica, palpitatii, hipotensiune arteriala, dispnee, diaforeza, gust metalic,
confuzie (1,21,22).
6.6.4 Paraclinic
Nu exista metode de laborator care sa evidentieze prezenta coprinei in
sange. In schimb nivelul alcoolemiei poate fi un indicator al evolutiei imediate. In functie de starea clinica se pot monitoriza electrolitii serici, urea,
creatinina.
6.6.5 Criterii de internare/prognostic
Prognosticul este excelent, simptomatologia dispare in general dupa 3-6
ore. Daca exista modificari ECG (aritmii) sau simptomatologia persista, este
necesara internarea.

Recomandri i Protocoale n Anestezie, Terapie Intensiv i Medicin de Urgen

6.6.6 Toxicodinamica/cinetica
Toxinele sunt incluse in grupa 4 de toxicitate (10). Efectele coprinei pot
persista pana la 5 zile de la ingestie, timp in care exista riscul reactiei disulfiram-like cu alcoolul (10).
6.6.7 Tratament
Lavajul gastric este util daca a trecut sub 1 ora de la ingestie. Carbune activat 1 g/kgcorp, util daca este administrata in decurs de 4 ore de la ingestie.
Tratamentul de sustinere si de rehidratare parenterala sunt esentiale. Tratamentul simptomatic (de ex. antiemetic) si administrarea de fluide intravenos
sunt pilonii managementului medical. Antiemeticele cu proprietati -adrenergice (de exemplu, fenotiazine alifatice si piperidina) trebuie evitate; sunt
folosite Metoclopramidul, Prochlorperazina si Ondansetronul. Hipotensiunea arteriala in general raspunde la expansiunea volemica cu ser fiziologic;
pacientii cu hipotensiune arteriala severa pot necesita agenti vasopresori.
Daca raspunsul la expansiunea volemica nu este satisfacator, noradrenalina
este vasopresorul de electie, dopamina nefiind eficienta in hipotensiunea
indusa de interactiunea disulfiram-alcool (10). Pacientii cu intoxicatie severa de tip disulfiram-like secundar consumului de ciuperci pot beneficia de
antidot - fomepizole (4-metilpirazole), care blocheaza alcool dehidrogenaza
si prin urmare, formarea de acetaldehida toxica (21).
6.7. Intoxicatia cu psilocybin (sindromul psihedelic)
6.7.1 Specii/Denumire stiintifica
Speciile de fungi halucinogene au fost folosite, in contexte de divinizare
sau religioase, inca de acum 3000 de ani (1,23). Cu toate acestea, speciile de
fungi implicate si determinarea naturii chimice a substantelor active, au fost
descrise incepand cu 1950.
Psilocybe aeruginosa, Psilocybe baeocystis, Psilocybe caerulescens, Psilocybe cyanofibrillosa, Psilocybe inquilina, Psilocybe mairei, Psilocybe merdaria, Psilocybe pelliculosa, Psilocybe physaloides, Psilocybe semilanceata,
Psilocybe squamosa, Psilocybe subaeruginascens, Psilocybe caerulipes, Lycoperdon mixtecorum, Lycoperdon marginatum, Conocybe cyanopus, Conocybe smithii, Gymnopilus luteus, Gymnopilus aeruginosus, Gymnopilus
validipes, Gymnopilus spectabilis, Stropharia coronilla, Psathyrella foenisecii, Panaeolus foenisecil etc.
6.7.2 Mecanism de actiune
Grupul psilocybin contine psilocybin indoles si psilocin. Psilocinul este un
Timioara 2010

441

ester fosfat si are structura asemanatoare LSD-ului. Sunt analogi structurali ai serotoninei (5-hidroxitriptamina)(1,23). Mecanismul exact al actiuni
psilobycinului nu este cunoscut, dar indolamina actioneaza similar cu LSD,
ca un antagonist al receptorului de 5-hidroxi- triptamina din SNC; astfel,
efectele halucinogene sunt mediate, probabil prin efectele asupra receptorilor serotoninergici (23).

442

6.7.3 Tablou clinic

Alterarea perceptiilor incepe in decurs de 20-30 minute si inceteaza dupa
6-15 ore. Afectarea SNC include: euforie, halucinatii vizuale si religioase,
confuzie, dezorientare, depersonalizare, derealizare. Halucinatiile vizuale pot
include alterarea perceptiilor asupra obiectelor stationare sau suprafetelor.
Pacientii care se prezinta in departamentul de urgenta pot experimenta
efecte neplacute cum ar fi frica, agitatie, confuzie, delir, psihoza si sindrom
schizofreno-like. Simptomele pot include greata si activitate simpaticomimetica: midriaza si tahicardie. La copii pot apare hiperpirexie si convulsii.
6.7.4 Paraclinic
Dozarea nivelurilor serice si teste de urina (calitative) pentru psilocybin
sunt disponibile, dar rareori sunt necesare sau utile in practica clinica. Sunt
mult mai utile in practica medico-legala. Dozarea methemoglobinemiei este
criteriu de severitate (9).
6.7.5 Criterii de internare/prognostic
Criterii de internare: febra, convulsii, status mental alterat, complicatii
cardiopulmonare, nivelul methemoglobinei peste 30%. In cazul in care methemoglobina este sub 30% si dupa 6 ore de observatie clinica nivelul acesteia scade sub 15%, acesta poate fi un criteriu de externare10.
6.7.6 Toxicodinamica/cinetica
Toxinele sunt incluse in grupa 6 de toxicitate (10). Aproximativ 5-6 ciuperci uscate pot produce halucinatii. La 6-12 mg psilocybin apar modificari
ale perceptiei vizuale, iar la peste 12 mg psilocybin apar halucinatii (10,11).
Absorbtia orala este de 50%, metabolizarea hepatica, excretia renala. Timpul
de la ingestie pana la debutul simptomelor este de 20-30 minute, iar efectele dispar in majoritatea cazurilor in aproximativ 2 ore.
6.7.7 Tratament
A se lua in considerare lavajul gastric daca ingestia s-a produs in aproximativ 1 ora de la prezentare. Nu exista date certe cu privire la eficacitatea
Recomandri i Protocoale n Anestezie, Terapie Intensiv i Medicin de Urgen

lavajului. Carbune activat -1g/kg corp (este eficient daca se administreaza

in doua ore de la ingestie). Plasarea pacientului intr-un spatiu linistit, fara
agitatie. Tratament simptomatic benzodiazepine, antiemetice.
6.8 Intoxicatia cu toxine gastrointestinale (sindromul entolomian)
6.8.1 Specii/ Denumire stiintifica
Agaricus arvensis (horse mushroom), Agaricus hodensis, Agaricus placomyces, Agaricus silvicola, Agaricus xanthodermus, Amanita chorinosma, Amanita flavoconia, Amanita parcivolata, Boletus satanus (hribul tiganesc), Boletus sensibilis, Boletus luridus, Boletus edulis, Boletus aereus, Chlorophyllum
molybdates (green gill), speciile Entoloma (burete iute, burete laptos, iutar),
Omphalotus olearius (buretele portocaliu, Jack OLantern) cel mai frecvent
implicata in acest tip de intoxicatii datorita asemanarii cu chanterella, Russula emetica (vinetica focului, scuipatul dracului), Russula silvicola, Russula
sanguinea, speciile Tricholoma, Lepiota lutea, Lepiota naucina.
6.8.2 Mecanism de actiune
In general actioneaza prin intermediul unor toxine cu actiune iritanta
gastrointestinala, a caror mecanism de actiune este putin cunoscut.
6.8.3 Tablou clinic
Simptomatologia se instaleaza dupa 20 de minute pana la 4 ore de la
ingestia de ciuperci, tabloul clinic fiind cel al unei gastroenterite acute: greata, varsaturi, dureri abdominale, diaree apoasa. Pot apare: mialgii, cefalee
(Entoloma lividum), senzatie de slabiciune, hipotensiune si tahicardie.
6.8.4 Paraclinic
In cazurile severe este utila monitorizarea serica a electrolitilor, ureei, creatininei.
6.8.5 Criterii de internare/prognostic
Prognosticul este bun. Cazurile severe necesita internare. Decesele cauzate de aceste ciuperci sunt rare si sunt cauzate de deshidratare si diselectrolitemii cauzate de diaree si voma; decesele apar la cei tarati, la cei foarte
tineri sau la varstnici.
6.8.6 Toxicodinamica/cinetica
Toxinele sunt incluse in grupa 7 de toxicitate (10). Actiunea iritanta gastrointestinala se realizeaza prin intermediul unor toxine, putin studiate, dar
a caror actiune nu depaseste 3 ore.
Timioara 2010

443

6.8.7 Tratament
Lavajul gastric daca ingestia s-a produs in aproximativ 1 ora de la prezentare. Carbune activat 1mg/kg corp. Reechilibrarea hidroelectrolitica si
tratamentul simptomatic scad mult rata mortalitatii mai ales la grupele de
risc: cei tarati, varste extreme.

444

6.9 Intoxicatia cu Amanita smithiana

6.9.1 Specii/Denumire stiintifica
Amanita smithiana, Amanita proxima, Amanita pseudoporphyria
Acest tip de intoxicatie a fost descris incepand cu anul 1992 in SUA si
Canada cu Amanita in Franta, Spania si Italia cu Amanita iar in Japonia
cu Amanita pseudoporphyria (24). Amanita smithiana a cauzat numeroase
intoxicatii in Pacificul de nord vest unde este posibil sa fi fost confundata
cu Tricholoma magnivelare - matsutake sau ciuperca de pin - cu care se
aseamana superficial (24). Multi medici s-au grabit sa atribuie aceste intoxicatii orelaninei, si intradevar exista unele asemanari din punct de vedere
clinic. Cu toate acestea, debutul simptomelor este mult mai rapid in cazul
intoxocatiei cu Amanita smithiana.
6.9.2 Mecanism de actiune
Efectele sunt atribuite atat norleucinei alenice (acidul 2-amino-4,5-hexadienoic) cat si clorocrotilglicinei care sunt nefrotoxice si pot determina
necroze tubulare (10).
6.9.3 Tablou clinic
Debuteaza la 4-11 ore de la ingestie ca o gastroenterita: greturi, varsaturi,
diaree, crampe abdominale, anxietate, diaforeza, slabiciune, vedere incetosata. Dupa 2-5 zile se instaleaza insuficienta renala acuta oligurica insotita
de afectare hepatica.
6.9.4 Paraclinic
Este necesara monitorizarea functiei renale (electroliti serici, uree, creatinina, parametrii ASTRUP) si a functiei hepatice (transaminaze).
6.9.5 Criterii de internare/prognostic
Prognosticul este bun comparativ cu intoxicatia cu orellanina, desi intr-un
procent de pana la 75% din cazuri poate fi nevoie de cateva saptamani de
hemodializa inainte de vindecare (11).

Recomandri i Protocoale n Anestezie, Terapie Intensiv i Medicin de Urgen

6.9.6 Toxicodinamica/cinetica
Toxinele sunt incluse in grupa 9 de toxicitate (10).Toxina responsabila este
2-amino-4,5-acid-hexadienoic (norleucina alenica) care a fost izolata prin
cromatografie de un grup de cercetatori japonezi din Amanita gymnopus si
clorocrotilglicina (25).
6.9.7 Tratament
Desi nu exista studii, lavajul gastric (daca prezentarea e sub 1 ora) si carbunele activat (1g/kgcorp) sunt indicate. Tratamentul este in general suportiv: reechilibrare hidroelectrolitica cu monitorizarea electrolitilor serici,
antiemetice. In cazul instalarii insuficientei renale hemodializa poate fi necesara timp de mai multe saptamani pana la reluarea functiei renale.
6.10. Alte toxine fungice/sindroame noi in intoxicatiile cu ciuperci
Cateva sindroame noi in intoxicatiile cu ciuperci au fost descrise la inceputul anilor 1990 (15). In aceste sindroame, debutul simptomelor apare in
general sub 6 ore dupa ingestie. Tratamentul este in principal de sustinere.
6.10.1 Intoxicatia cu involutina (Paxillus involutus)
Poate sa apara in urma consumului de Paxillus involutus (buretele porcesc). Toxina responsabila este involutina. Acest sindrom debuteaza cu simptome gastrointestinale ce apar in 3 ore de la ingestie, urmata de aparitia
unei anemii hemolitice cu hemoglobinurie si insuficienta renala acuta.
6.10.2 Eritromelalgia
Acest sindrom a fost descris inca din secolul al 19-lea in Japonia si Coreea
de Sud cu Clitocybe acromelalga, si incepand din 1996 in Franta si mai apoi
in Italia cu Clitocybe amoenolens (24). Toxinele responsabile sunt probabil
acizii acromelici identificati in ambele specii.
6.10.3 Rabdomioliza
Mai multe cazuri de rabdomioliza masiva au fost raportate incepand cu
anul 1993 in Franta si in 2001 in Polonia, dupa ingerarea unor cantitati
mari de ciuperci (considerate drept comestibile pana atunci), specii valoroase numite Tricholoma equestre (24). Aceste cazuri de rabdomioliza au fost
asociate cu tulburari respiratorii si cardiace (miocardita), complicatii care au
dus chiar la deces. Rabdomioliza, aparent cu un alt mecanism, a fost descrisa
in Taiwan, in 2001, cu Russula subnigricans (24). Toxina incriminata pare a
fi acidul cicloprop-2-ena-carboxilic care inoculat la cobai duce la o crestere
marcata a creatinfosfokinazei (16).
Timioara 2010

445

6.10.4 Encefalopatia
Cazuri de encefalopatie, au fost observate de doua ori: dupa ingerarea de
Hapalopilus rutilans in Germania in 1992 si Pleurocybella porrigens in Japonia in 2004 (24). In toamna anului 2004, 59 de persoane au dezvoltat encefalopatie dupa ce au consumat ciuperci Pleurocybella porrigens (ciuperci
considerate comestibile pana in acel moment) in Japonia si opt persoane
dintre acestea au murit in prefectura Akita. Cauza encefalopatiei nu este
clara pana in prezent (24).

446

6.10.5 Reactii alergice/rush

Simpla manipulare a unor ciuperci din genul Suillus americanus sau specii
inrudite pot produce ocazional reactii alergice: eruptii cutanate pruriginoasa asemanatoare cu alergia la iedera (1).
6.10.6 Sindromul alergic bronhoalveolar
Poate sa apara dupa inhalarea sporilor de ciuperci Lycoperdon perlatum
(casul popii) (1). Acest sindrom debuteaza cu rinofaringita, urmata apoi de
simptome respiratorii severe, incluzand dispnee, tuse, febra care pot progresa catre insuficienta respiratorie. Cauza sindromului alergic bronhoalveolar
este considerata a fi o reactie imunitara.
6.11.6 Sindrom ergotic
Numit focul sfantului Antoine sau Mal des Ardents, acest sindrom s-a
manifestat la scara mare in Evul Mediu, cand faina contaminata de toxinele
secretate de Claviceps purpurea (ergotul de secara - parazit al speciilor de
cereale) era incorporata in alimente Un caz relativ recent a avut loc in anii
40 in Port-Saint-Esprit-Gard, iar cel mai recent caz a fost descris in Etiopia
in 1979. Efectele sunt datorate toxinelor din familia acidului lisergic, care
produc o vasoconstrictie intensa, putind antrena o gangrena a extremitatilor (cu amputatii de degete si chiar membre) si adesea cu convulsii.

7. Continuarea terapiei/terapie specifica

7.1 Investigatii de laborator
Analiza gazelor arteriale poate demonstra hipoxie sau acidoza.
Glucoza: hipoglicemia se poate dezvolta rapid in timpul fazei gastrointestinale a intoxicatiei cu gyromitrina, precum si in timpul fazei de insuficienta
hepatica din intoxicatiile cu amatoxina, cat si gyromitrina. Hipoglicemia in
contextul insuficientei hepatice semnifica un prognostic rezervat.
Electrolitii: diselectrolitemiile, cum ar fi hipopotasemia, pot apare la paRecomandri i Protocoale n Anestezie, Terapie Intensiv i Medicin de Urgen

cientii cu gastroenterita severa. Hipocalcemia poate aparea in insuficienta renala indusa de orellanina, precum si in intoxicatiile cu gyromitrina si
amatoxina. Hipofosfatemia poate apare in intoxicatiile cu amatoxina sau
gyromitrina, in special la copii.
Functia renala: ureea, nivelul creatininei si sedimentul urinar sunt folosite
ca elemente de screening pentru functia renala. Insuficienta renala apare ca
rezultat al colapsului circulator de orice cauza. In cazul intoxicatiei cu gyromitrina si amatoxina, poate fi parte a sindromului hepatorenal. Un nivel al
creatininei serice mai mare de 1.4 mg/dl in contextul insuficientei hepatice
determinate de amatoxina este asociata cu o evolutie fatala. Orellanina, o
nefrotoxina, poate induce insuficienta renala oligurica dupa cateva zile sau
saptamani dupa ingestia ciupercilor otravitoare. Insuficienta renala usoara
poate fi de asemenea observata dupa injectarea i.v. de psilocybin. Insuficienta renala poate apare si in intoxicatia cu unele specii de Amanita - smithiana, proxima sau pseudoporphyria.
Functia hepatica: insuficienta hepatica este o complicatie comuna in intoxicatiile cu amatoxina si gyromitrina. Markerii biologici ai necrozei hepatocelulare includ: ASAT, ALAT, fosfataza alcalina, LDH. In cazul necrozei
hepatice induse de amatoxina si gyromitrina, acesti markeri incep sa creasca
exponential in 36-72 ore de la ingestia acestor ciuperci. De asemenea apare
hiperbilirubinemia, precum si alungirea PT si APTT. O amoniemie ridicata
anunta encefalopatia hepatica, iar un nivel al bilirubinei mai mare de 4.6
mg/dl este asociat cu o evolutie letala.
Hemoleucograma: anemia poate fi secundara pierderii acute de sange,
care poate complica gastroenterita severa, sau hemolizei observate in intoxicatia cu gyromitrina. Anemia poate fi de asemenea secundara insuficientei
renale determinate de orellanina.
Methemoglobina: methemoglobinemia poate fi observata in intoxicatia
cu gyromitrina si ocazional dupa intoxicatia cu psilocybin.
Creatin fosfokinaza (CPK): niveluri crescute de CPK sunt o manifestare a
rabdomiolizei, care poate fi observata in intoxicatiile cu ciuperci din speciile
Tricholoma si Russula.
Teste toxicologice: nivelurile de acetaminofen ar trebui dozate in toate cazurile de ingestie de toxic necunoscut asociata cu toxicitate hepatica
(in toate cazurile de insuficienta hepatica fulminanta ar trebui suspectata
intoxicatia cu acetaminofen). Screeningul toxicologic pentru barbiturice,
benzodiazepine, opiacee si alcool ar trebui efectuate pentru a ajuta la diferentierea comei. Screeningul toxicologic pentru fenciclidina, LSD, cocaina
poate ajuta la diferentierea cauzei halucinatiilor si agitatiei.

Timioara 2010

447

7.2 Investigatii imagistice

Radiografia toracica: infiltrate bilaterale reticulonodulare pot fi observate
in bronhoalveolita alergica indusa de Lycoperdon. O radiografie de torace
poate evidentia o pneumonie de aspiratie sau edem pulmonar. O investigatie
computertomografica a craniului este indicata la toate cazurile de encefalopatie pentru a exclude afectiunile structurale. Ecografia: ultrasonografia renala poate arata o crestere a dimensiunilor rinichilor in intoxicatia cu
orellanina.

448

7.3 Histopatologie
Biopsia hepatica
- intoxicatia cu gyromitrina - afectare hepatocelulara difuza.
- intoxicatia cu amatoxina - degenerare grasoasa a ficatului, cu zone centrale extensive de necroza si hemoragie centrolobulara
Biopsia renala
- gyromitrina - nefrita interstitiala
- orellanina - necroza tubulara acuta, vacuolizarea celulelor tubulare cu
pierderea marginii in perie.
7.4 Ingrijiri speciale
Intoxicatia cu amatoxin: ingrijirea bolnavilor internati care supravietuiesc
se axeaza in continuare pe tratamentul complicatiilor, inclusiv gestionarea
transplantului de ficat.
Intoxicatia cu gyromitrin: ingrijirea bolnavilor internati se axeaza in continuare pe gestionarea complicatiilor cum ar fi rabdomioliza, methemoglobinemia si hemoliza, inclusiv gestionarea transplantului de ficat.
Intoxicatia cu orellanina: ingrijirea bolnavilor internati se concentreaza
pe gestionarea complicatiilor, cum ar fi insuficienta renala.
7.5 Transfer in unitati specializate
Transferul intr-un centru de transplant hepatic ar trebui facut in momentul stabilirii diagnosticului de intoxicatie cu Amanita sau in momentul
inceperii dezvoltarii insuficientei hepatice, inainte de instalarea stadiului de
encefalopatie hepatica.
7.6 Alte cauze de intoxicatii cu ciuperci
Ciupercile pot fi contaminate cu insecticide sau ierbicide. De asemenea,
ciupercile pot fi contaminate prin concentrarea de poluanti, cum ar fi metalele grele sau materiale radioactive. De exemplu ciupercile care cresc de-a
lungul autostrazilor, in vecinatatea unor zone industriale poluante etc., deRecomandri i Protocoale n Anestezie, Terapie Intensiv i Medicin de Urgen

termina acumularea unor cantitatii enorme de metale grele; cantitati sporite de plumb si mercur au fost descoperite in talul acestor ciuperci (1).
Au fost propuse urmatoarele limite pentru ciupercile comestibile (mg/kg
produs uscat) in conformitate cu normative romanesti si europene (Norme Igienico-Sanitare pentru Alimente - 1998, Codex Alimentarius, EC 466/2001):
- plumb 3 mg/kg
- cupru 50 mg/kg
- zinc 60 mg/kg
- mangan 10 mg/kg
Speciile Laccaria amethystina, Xerocomus badius sunt acumulatori excelenti de radioelemente. Ciupercile alterate, incorect depozitate sau preparate pot fi cauza unor toxiinfectii alimentare.
Aspecte legislative
Psilocibinul este interzis, potrivit legislatiei internationale, din 1971. Cu
toate acestea, ciupercile proaspete, neprocesate, continand psilocybin si
avand efect halucinator, au fost vandute legal in Olanda pana in 2008, cand
o adolescenta de 17 ani din Franta a cazut de pe un pod dupa ce consumase
acest tip de ciuperci. Sub presiunea acestui caz, autoritatile din Amsterdam
au interzis comercializarea ciupercilor cu efect halucinogen incepand cu 1
decembrie 2008.
In Romania, ca urmare a proliferarii in anii din urma a magazinelor de
vise - magazine ce vand plante etnobotanice - s-au raportat un numar
crescut de intoxicatii cu substante halucinogene, inclusiv psilocybin, fiind
comunicat si un deces. Numai in anul 2009, peste 1300 de persoane, majoritatea tinere, au solicitat asistenta medicala dupa ce au suferit intoxicatii
grave cauzate de consumul de plante etnobotanice. Amploarea fenomenului a necesitat o reglementare legislativa rapida. Astfel, printr-o Ordonanta
de Urgenta adoptata in februarie 2010 de Guvernul Romaniei, au fost interzise 36 de plante si substante etnobotanice cu caracter halucinogen.
Lista substantelor interzise de guvern cuprinde printre altele:
- Toate speciile din genul Psilocybe
- Muscimol
- Acid ibotenic
- Amanita muscaria
- Amanita pantherina
Persoanele care comercializeaza sau consuma una dintre aceste plante
psihotrope risca sa fie pedepsite cu inchisoarea.
Timioara 2010

449

- Amanita muscaria - se pedepseste cu inchisoarea de la 3-15 ani.

- Amanita pantherina - se pedepseste cu inchisoarea de la 3-15 ani.
- Toate speciile din genul Psilocybe - pedeapsa cu inchisoarea de la 10-20
ani.

Bibliografie:

450

1. Rania Habal, Jorge A Martinez. Toxicity, Mushroom. emedicine.medscape.com.

2. Marmion VJ, Wiedemann TE. The death of Claudius. J R Soc Med 95 May 2002. (5): 2601..
3. Laurence L. Brunton, John S. Lazo and Keith L. Parker. Goodman & Gilmans Pharmacology- Drugs
Acting at Synaptic and Neuroeffector Junctional Sites-Chapter 7. Muscarinic Receptor Agonists and
Antagonists www.accessmedicine.com.
4. Famous poisoning. www.thehealthtime.com.
5. Management of Poisoning by Unknown Fungi. www.inchem.org/documents
6. Luminita Agoroaiei .Contributii la prevenirea intoxicatiilor cu ciuperci in judetele din Nordul Moldovei.
Revista de Politica Stiintei si Scientometrie - Numar Special 2005 - ISSN- 1582-1218.
7. Mushroom poisoning syndromes. www.namyco.org/toxicology/poison.
8. Giannini L, Vannacci A, Missanelli A, et al.Amatoxin poisoning: a 15-year retrospective analysis and
follow-up evaluation of 105 patients.Clin Toxicol (Phila).Jun-Aug2007;45(5):539-42.

Recomandri i Protocoale n Anestezie, Terapie Intensiv i Medicin de Urgen

Timioara 2010

Anilina si acid nitric

(Reactia Schaeffer)
Fenol

Reactiv
HopkinsCole
Reactiv Melzer

Reactiv Pauly

Reactiv van Urks

Sulfoformol
(reactiv oxidant)

Sulfovanilina

10

11

12

13

Guaiac
Hidroxid de
sodiu
Reactiv
Ehrlich
Reactiv
Henry

4
5

Aldehida cinamica

Reactivul

27

vanilina (0,5 g), acid sulfuric concentrat (10 ml)

formol (50 ml), acid sulfuric concentrat (la 100 ml)

nitrit de sodiu 0,5%, acid sulfanilic 0,5% in acid

clorhidric 2% (1:1), hidroxid de sodiu 5% in etanol
50%
p-dimetilaminobenzaldehida (1 g), amestec de acid
clorhidric concentrat si etanol (1:1, 100 ml)

iod (1,5 g), iodura de potasiu (5 g), cloralhidrat

(100 g), apa (100 ml)

magneziu (10 g), acid oxalic solutie saturata (250

ml), apa (la 1000 ml)

p-dimetilaminobenzaldehida 2% in acid clorhidric

20%
oxid de taliu (15 g), bicarbonat de sodiu (10 g),
acid clorhidric concentrat (40 ml), acid azotic
concentrat (10 ml), apa (100 ml)

rezina de guaiac (1 0g), alcool 80o (la 100 ml)

10% in apa

se utilizeaza ca atare, trasand linii perpediculare (2

cm) in centrul cuticulei palariei
3% in apa

1% in metanol

Compozitia

Anexa 1.Identificarea ciupercilor pe baza reactiilor de culoare

Nr
crt.

Psilocybe
Panaeolus
Copelandia
Gymnophillus
Stropharia
Lactarius
Russula
Tricholoma
Russula

Amanita
Lactarius
Russula
Boletus
Amanita

Cortinarius
Agaricus
Amanita
Lactarius
Tricholoma
Amanita

Amanita

Russula
Amanita
Cortinarius
Russula
Cortinarius

Agaricus

Amanita

Speciile

roz-rosie, intensa

bleu, galbene, verzi si violacee, intense

verde-violet care trece in albastru

rosu intens pentru amatoxine, galben pal

pentru falotoxine

gri-bleu a elementelor care contin amidon

si brun-rosie a elementelor care contin
dextrine

albastra stralucitoare pentru amatoxine

verde, galbena, rosie sau violet

rosie pentru amatoxine

bleu-violacee
negru

rosu-purpurie pentru amatoxine, galbenbruna ce trece in albastru deschis pentru

falotoxine
portocalie
speciile toxice nu dau reactia
brun-ciocolatie, rosietica, violacee

Identificarea (coloratia)

451