HEMORAGIILE POSTPARTUM

Aurel Mogoeanu

Hemoragiile postpartum (HPP) constituie una din marile urgene amenintoare de via. De aceea se impune realizarea unui protocol consensual ntre mai multe discipline medicale: obstetric, anestezie-terapie intensiv, laborator, centrul de transfuzii. Aceasta s-a i realizat pe plan internaional n cadrul congreselor, rmnnd a fi deschis completrilor i mbuntirilor pe parcursul achiziiilor tiinifice n materie de tehnici, droguri volemice, aparatur.

DEFINIIE
HPP = pierderi sangvine la natere normal mai mari de 500 ml/24h; iar la natere prin operaie cezarian > 1000ml. Cele sub 500 ml/ 24 h sunt bine tolerate.

cicatrici uterine; hidroamnios; sarcina gemelar ; ft mort; chorioamniotita; mare multiparitate; fibrom uterin (tumori); atonie uterin; inversiune uterin; retenie de placent resturi placentare; ruptur uterin; plgi cervico-vaginale; manevre obstetricale (forceps, dezlipire manual de placent); distocie de dinamic; pre-eclampsie. B. Cauze medicamentoase i fiziopatologice: administrare de tocolitice, MgSO4; perfuzii prelungite de ocitocin; hipoperfuzie uterin; hipoxie uterin; oc obstetrical; hipocalcemie; diabet. C. Tulburri de hemostaz: hemofiliile; boala Willebrand; trombopatiile; administrarea de anticoagulante (aspirin etc.); 249

FRECVEN
HPP apar la aproximativ 5% din nateri (5-8% dup Hibard, 1982 i 10% dup Jacob, 1984). Mai mult de 50% din mortalitatea matern este cauzat de HPP.

CAUZELE HPP:
A. Cauze obstetricale: placenta praevia; placenta acreta, increta, percreta (1/2562 nateri); malformaii uterine;

Actualiti n anestezie, terapie intensiv i medicin de urgen

CID fibrinoliz: mcauze obstetricale: ruptur de placent; ft mort; mola hidatiform; pre-eclampsia, HTA; chorioamniotita; avort septic; declanarea de avort prin soluii hipertone intrauterine; mcauze neobstetricale (1): infecii; oc septic; oc anafilactic; complexe imune; malformaii vasculare; crize hipertensive; tumori; leucemie; reacii transfuzionale; medicamente; traumatisme; anemie Sikle-cell; embolie gazoas; arsuri; chirurgie major; D. HPP neateptate, fr risc previzibil (2) Cauzele care trebuie cercetate imediat dup natere: A. atonia uterin B. retenia de placent C. plgi cervico-vaginale i perineale (chiar dac au fost suturate) Precauii trebuiesc luate nc din perioada prenatal: orice gravid poate fi considerat ca avnd risc de HHP (3), de aceea sunt necesare urmtoarele: consultaii prenatale informarea gravidelor privind: riscurile organizarea naterii legatur cu clinica de obstetric ginecologie legtur cu centrul de transfuzii telefoanele echipei de obstetricginecologie i ATI 250

echipa gata de lucru n 30 minute barem medicamentos aparatur funcional truse chirurgicale, embolizare, transfuzii audit pentru HPP-protocol nvat analize de laborator i pentru transfuzii sub o lun, eventual sub 3 luni orientarea pacienilor cu risc ctre centre bine dotate, cu echipe / 24 h i punct de tranfuzii Recomandri sistematice la natere: la delivrare: controlul filierii genitale suturi control cordon ombilical examinarea placentei ev. revizia uterin ocitocin imediat dup ieirea umrului ftului (5-10 UI i.v., i.m.) sau 0.2 mg maleat de ergometrin delivrarea artificial a placentei dup 30 minute precizarea diagnosticului de HPP este element esenial de prognostic supravegherea n sala de natere 2 ore dup delivrare estimarea pierderilor sangvine pung de captare a sngelui sub pacient dup expulzarea ftului la cezarian pierderile sangvine sunt mai mari dect la naterea normal. Nu se recomand: compresiuni neadecvate pe uter (4) traciuni pe cordon control instrumentar uterin control manual uterin fr anestezie general ghea pe hipogastru.

MSURI LA DECLANAREA HPP:

comunicarea timpul este primordial echip multidisciplinar notarea orei iniiale, fi parametri biologici linie venoas funcional monitorizare

Timioara, 2006

perfuzii-iniial cristaloide anestezie adaptat gesturilor obstetricale (atenie aspiraie traheo-bronic) analize de laborator (se refac) natere artificial sub AG

MSURI LA AGRAVARE:
instalarea celei de-a doua linii venoase; analize de laborator Hb, trombocite, TP, TCA, fibrinogen bilan biologic transfuzii snge proaspat + crioprecipitat (aduce suficient fibrinogen), MER cu nclzitor de perfuzie. Nu se ntrzie transfuzia. cateter arterial comunicare cu centrul de transfuzii aprovizionare de snge, crioprecipitat, mas trombocitar meninerea Hb la 7-10 g/dl plasm proaspt congelat 10-15 ml/kg mas trombocitar tla cezarian cnd trombocitele sunt sub 50000/mm3 tla natere normal cnd trombocitele sunt sub 30000/mm3 cnd SaO2 scade ventilaie artificial cu protecia cilor aeriene superioare n caz de tulburri de coagulare, cateterul peridural se las pe loc pn la normalizare revizia uterin (chiar dac delivrarea a prut complet) revizia filierei genitale, suturi, fire n x pe comisurile cervico-istmice, pense hemostatice Henckel, mee hemostatice, actualmente contraindicate (Scwartz 1989) golirea vezicii urinare masarea uterului (dac este hipoton) uterotonice ( ocitocin 5-10 UI ) perfuzie cu ocitocin 5-10 UI / h timp de 2h nu sunt recomandate prostaglandinele ca prim intenie antibioprofilaxie cu spectru larg

Dac nu rspunde la terapia aplicat dup 30 min: mcontinuarea msurilor de reanimare mcontrolul filierei genitale msering automat cu sulproston 100-500 g/h mnimic i.m. mmonitorizare murmrirea debitului urinar Problema heparinoterapiei: controversat nu exist loc pentru heparin n hemoragiile obstetricale (5) factorii de coagulare se pierd prin sngerare continu i nu prin consum, dar dac aportul de factori de coagulare este completat prin transfuzii masive se administreaz heparin 2000 UI/3-4 h. Tratamentul tulburrilor de hemostaz este completat actualmente cu preparate de antitrombin III i mai recent cu Novoseven. n funcie de condiiile spitaliceti: transfer la uniti specializate n condiii SMURD n vederea: -embolizrii -msurilor chirurgicale Transferul: consult ntre uniti comunicarea testelor clinice ateptare pregtit documentaie pe ore ambulana tip SMURD.

MSURI INVAZIVE - STRATEGIE

mechip antrenat maparatur - catetere msal angioplastie dotat mprezena ATI-radiologie

Embolizare indicaii: matonie uterin rezistent la uterotone mhemoragie de origine cervicovaginal mplacenta praevia mdeirare cervico-vaginal
Actualiti n anestezie, terapie intensiv i medicin de urgen

251

N.B. Embolizarea nu este contraindicat de existena unei coagulopatii. Se poate aplica i dup ligaturi arteriale selective i dup histerectomie.

SNGERAREA POSTPARTUM PRELUNGIT

Sngerarea prelungit (ntrziat) este definit ca sngerarea postpartum dup primele 24 de ore pn la 6 sptmni. Incidena variaz de la 0,1%-1% (6). Cauzele sunt multiple, resturile placentare constituie cea mai frecvent cauz. Terapia se bazeaz pe msurile medicamentoase i obstetricale menionate mai sus, adaptate la caz. n concluzie, H.H.P. severe, cauz principal direct de deces matern pot fi stpnite printr-o bun organizare, promptitudine n diagnostic, tratament intensiv i, mai ales, prin aprecierea momentului cnd mijloacele conservatoare nu mai sunt eficiente pentru a trece la msuri chirurgicale. Pierderea acestui moment, odat cu instalarea ocului hemoragic i a CID-ului, constituie cauza frecvent de eec.
BIBLIOGRAFIE 1. MUNTEANU, I.: Tratat de obstetric, Editura Academiei Romne, Bucureti 2000, p. 481-94. 2. CRUIKSHANK, H.S.: Surgical management of postpartum hemmorrhage. Advances in gynecology and obstetrics, 5th ed. New York 1989. 3. DEHAECK, C.M.C.: Transcatheter embolization of pelvic vesses to stop intracible hemmorhage. Gynecol Oncol 1986; 24:9. 4. SCHWARTZ, E.P.: The surgical approach to severe postpartum hemorrhage. Advances in gynecology and obstetrics, fifth ed. New York 1989. 5. ROMERO, R.: The management of acquired hemostatics failure during pregnancy. Advances in gynecology and obstetrics, 5th ed. New York 1989. 6. LUCA, V.: Hemoragiile obstetricale, Editura Cerna, Bucureti 1993.

MSURI CHIRURGICALE
mn caz c

H.P.P. nu rspund la msurile anterioare m anestezie general chiar dac este efectuat peridurala mdac naterea a fost prin cezarian-embolizare nereusit ligaturi vasculare i capitonaj uterin oarterele uterine arterele ligamentelor rotunde i arterele utero-ovariene oarterele hipogastrice - simplu de realizat - morbiditate mai mic histerectomie de hemostaz mdac msurile de mai sus sunt ineficiente: histerectomia subtotal este tot aa de eficace ca i cea total, excepie uter cu placenta praevia i acreta.

PARTICULARITI:
Placenta acreta: -n absena hemoragiei: lsat pe loc n parte sau n totalitate -nu sunt acorduri consensuale privind recurgerea la tehnicile amintite: embolizare, ligaturi arteriale cu sau fr capitonaj uterin. Histerectomia se impune de la nceput n cazuri de HPP severe.

252

Timioara, 2006