Universitatea de stat de Medicină şi FArmacie “Nicolae Testemiţanu”

Catedra Anesteyiologie şi Reanimatologie “Valeriu Ghereg”

Catedra Obsterică şi Ginecologie

Protocol Clinic Național:

Managementul transfuzional al hemoragiilor
severe în obstetriicăși Ginecologie
 Epidemiologie

• Hemoragiile postpartum - 80% din hemoragiile obstetricale

• OMS - 25% din decesele materne se datorează
hemoragiilor postpartum
• 100.000 de decese materne anual.
• Hemoragia postpartum precoce complică 4-6% din sarcini
• Cauza - atonia uterină în peste 80% din cazuri.
 Hemoragia postpartum

• Hemoragia postpartum(HPP) - definiţii

• Cauzele majore ale hemoragiei postpartum
• Evaluarea și monitorizare
• Cuantificarea volumului hemoragiei
• Comunicarea și documentarea
• Monitorizare și investigare
• Asistența de urgență în hemoragia postpartum masivă
• Intervenții obstetricale inițiale și tratamentul uteroton
 Hemoragia postpartum
• Hemoragie postpartum – hemoragie care manifestă clinic
prin sângerare genitală care depășește 500 ml după
naștere vaginală, 1000 ml după operația cezariană, şi/sau
prin semnele ale şocului hipovolemic, manifestările
acestuia fiind în corelaţie cu cantitatea de sânge pierdut.

Managementul transfuzional al hemoragiilor postpartum

se atribuie la transfuzia de componente sangvine și
terapii adjuvante

Terapii adjuvante – terapii, medicamnete, tehnici

menite să reducă sau să prevină pierderile sangvine și
necesarul transfuzilor componentelor sangvine.
 Hemoragia postpartum

• Protocol multimodal – strategie ce constă dintr-un

„lanț” predefinit de acțiuni cu scopul de a reduce
pierderile sangvine și necesitatea de trasnfuzie.
 Cauzele HPP

Mnemonicul celor 4 litere "T":

• Atonie uterină (Tone)
• Retenție de fragmente de țesut placentar (Tissue)
• Lacerații/traumatiseme ale tractului genital în timpul
nașterii (Trauma)
• Dereglări de coagulare (Thrombosis)
 Evaluare şi Monitorizare

• Informația anamnestică
• Evaluarea/Reevaluare structurată: ABCDE
• În caz de lipsă a respirației spontane
- doar ABC
- imediat se inițiiază RCP
• Aprecierea gravităţii pacientei și gradului de urgență
- clasificarea „Color Cod”
• Poziționarea pacientei în decubit dorsal
- membrele inferioare ridicate 150
• Monitorizarea parametrilor vitali
 Evaluare şi Monitorizare

-Obligator:
• Tensiunea arterială, Frecvența Contracțiilor Cardiace
• Pulsul,Saturația cu oxigen
• Electrocardiografia
• TRC
• Temperatura
• Debit urinar
• Analiza gazelor sangvine
- După caz
• Oximetrie cerebrală
• Saturația venoasă centrală
• Variația volumului bătaie
• Variația presiunii pulsului
 Evaluare şi Monitorizare
Obligator
-

• Grupul sanguin și compatibilitatea;

• Hemoleucograma cu trombocite;
• Profilul de coagulare:
- POC (ROTEM, TEG) pentru ghidarea intervențiilor
hemostatice
- teste de laborator standard: TP, aPTT, INR,
• Fibrinogen
• D-dimeri
• Ca ionizat
• Echilibrul electrolitic
• Echilibrul acido-bazic
• Probe hepatice
• Analiza gazelor sangvine
 Cuantificarea volumului hemoragiei

• Cântărirea compreselor, meșelor, scutecelor

• Dimensiunea chegurilor
• Cântărire înainte şi după naştere
• Se va considera volumul de sânge circulant pierdut

N.B. Aprecierea vizuală a volumului hemoragiei este inexactă

- Volumul hemoragiei este subestimat cu 50%.
 Cuantificarea volumului hemoragiei
• Grad I - pierdere sanguină de >500 ml naștere vaginală,
> 1000 ml operația cezariană (10-15% din volumul
circulant) - hemodinamica stabilă, posibil palpitaţii,
tahicardie ușoară, debit urinar >30 ml/oră;
• Grad II - pierdere sanguină de 1000-1500 ml de sânge
(15-30% din volumul circulant) - instabilitate a semnelor
vitale, pacienta cu astenie, transpiraţii, tahicardie, debit
urinar 20-30 ml/oră;
• Grad III - pierdere sanguină de 1500-2000 ml (30-40%
din volumul circulant) - scădere accentuată a TA, cu
maxima de 70-80 mm Hg, tahicardie 120 bpm, pacienta
este agitată, confuză, palidă, polipneică, oligurie 10-20
ml/oră;
• Grad IV - pierdere sanguină de >2000 ml (>40% din
volumul circulant) - scădere severă a TA, cu maxima de
50-70 mm Hg, tahicardie, tahipnee, pacienta este în
colaps, dispneică, anurică (0-10 ml/oră).
 Comunicare şi documentare

Echipă multidisciplinară.
Protocol instutițional de management HPP
- checklist pentru situațiile de criză.
Conștientizarea și recunoașterea riscurilor
- depistarea timpurie a HPP
Intervenție chirugicală/embolizare
- dacă alte metode au eșuat.
Se va verifica disponibiliatea
- de componete sangvine
- blocului operator, terapiei intensive
Se va interveni precoce și agresiv:
- sângerare lentă continuă
- hemoragia bruscă
Monitorizarea și intervențiile hemostatice sunt cruciale.
 Comunicare şi documentare
Principiile managementului resurselor în situații de criză
• 1. Cunoaşte mediul
• 2. Anticipează şi planifică
• 3. Solicită ajutor
• 4. Fii lider şi membru a echipei
• 5. Distribuie sarcinile
• 6. Mobilizează toate resursele disponibile
• 7. Comunică efectiv – discutaţi
• 8. Utilizează toată informaţia disponibilă
• 9. Verifică şi reverifică
• 10. Reevaluează continuu
• 11. Muncă în echipă – coordonează-te şi sprijină colegul
• 12. Fii atent la detalii
• 13. Priorităţi dinamice
 Comunicare şi documentare
Nr F
Data Pacienta Data travaliului
Hemoragie, după naștere vaginală, estimată a fi mai mare de 500 ml, dar mai mică de 1000 ml
□ Asigurați abord venos, instalați un catetr venos (dacă nu este prezent).
□ Creșteți rata de administrare a fluideor.
Creșteți rata de administraree a oxitocinei mărind debitul de administare IV, sau mărind concentrația oxitocinei în
□
soluția administrată până la 40-80UI/L.
□ Eliberați vezica urinară.
□ Efectuați masaj viguros al fundului uterin.
□ Dacă pacienta nu este hipertensivă, administrați 0,2 mg metilergonovină intrmuscular la fiecare 2-4 ore.
□ Testați și pregătiți două unități de concentrat eritrocitar.
□ Verificați prezența resturilor de prous de concepție, lacerații, atoniei uterine, inversiei uterine.
Administrați 0.25 mg de 15-metilprostaglandină F2α intramuscular sau intramiometru (doza poate fi repetată până la
□ maxim 8 injectări, la fiecare 15-90 minute), sau 800-1000 mg misoprostol intrarectal.
Dacă hemoragia nu este rezolvată, iar volumul depășește 1000 ml
□ Solicitați ajutor – al doilea obstetrician, anestezist, anunțati banca de sânge
□ Efectuați teste de laborator: hemoleucograma, teste de cagulare ROTEM/TEG (în caz de lipsă TLS), fibrinogenul.
□ Pornind de la smnele clinice și raționamentul clinic inițiați transfuzia de produse de sângvine.
□ Instalați a doua linie venoasă cu debit mare.
□ Administrați O2 terapie, obiectiv SpO2 ≥95%
□ Considerați necesitatea transferului în sala de operații pentru chiuretaj sau suturarea lacerațiilor.
□ Considerați oportunitatrea instalării balonului uterin sau tamponadei uterine.
□ Încălziți pacienta pentru a preveni coagulopatia hipotermică.
□ Testați și pregătiți suplimentar 2-4 unități de concentrat eritrocitar și 2-4 unități de PPC
□ Instalați un cateter Foley, evaluați diureza orară.
Dacă terapia este ineficientă, iar volumul hemoragiei depășește 1500 ml.
□ Inițiați protocolul de transfuzie masivă.
□ Considerați necesitatea transfuiei de concentrat eritrocitar, PPC macă trombocitară în raport 1:1:1.
□ Considerați oportunitatea ligaturării arterelor uterine, tehnicilor endovasculare, histerectomie.
Comunicare şi documentare
 Monitorizare şi investigare

• Parametrii clinici :
• Sistemul respirator: frecvenţa şi pattern-ul respirator,
SpO2
• Sistemul cardiovascular: FR, TAS, TAD, PAM (în
hemoragie severă preferential invaziv), EKG, TRC
• Temperatura
• Debit urinar
• Oximetrie cerebrală
• Analiza gazelor sangvine
• Saturația venoasă centrală
• Variația volumului bătaie
• Variaţia presiunii pulsului

Testele de laborator vor fi efectuate inițierea și la fiecare 60 minute în timpul

tratamentului de resuscitare
 Monitorizare şi investigare

• Parametrii hematologici/biochimici:
• Hemoleucograma cu trombocite
• Profilul de coagulare: teste POC (ROTEM/TEG), în lipsa
acestora TP/aPTT/INR.
• Fibrinogen
• D-dimeri
• Probele renale
• Echilibrul electrolitic
• Echilibrul acido-bazic
• Probele hepatice

Testele de laborator vor fi efectuate inițierea și la fiecare 60 minute în timpul

tratamentului de resuscitare
 Monitorizare şi investigare

Criterii de eficienţă
• Parametrii acceptabili ROTEM/TEG
- dacă nu sunt disponibili INR < 1.5; aTTP < 40 sec
• Fibrinogen > 2g/l
• Trombocite > 50 X 109/l.
• pH 7.35 - 7.45
• Temperatură > 35.5 ° grade Celsius
• Deficitul de baze < negative -3.0
• Lactat < 2,0 mmol/l
• Hb >80 mg/l
• Stabilitatea indicilor hemodinamic
 Monitorizare şi investigare

Indicatori de prognostic nefavorabil

• TAS < 70 mmHGTemperatura < 34° C
• Deficit de baze > - 6 mmol/l
• pH < 7.1
• lactat > 4 mmol/l
• calciu ionizat <1.1 mmol/l
 Monitorizare şi investigare

Indicatori de prognostic nefavorabil

• TAS < 70 mmHGTemperatura < 34° C
• Deficit de baze > - 6 mmol/l
• pH < 7.1
• lactat > 4 mmol/l
• calciu ionizat <1.1 mmol/l
 Monitorizare şi investigare

Indicatori de prognostic nefavorabil

• TAS < 70 mmHGTemperatura < 34° C
• Deficit de baze > - 6 mmol/l
• pH < 7.1
• lactat > 4 mmol/l
• calciu ionizat <1.1 mmol/l
 Monitorizare şi investigare

Criterii de transfer în TI pot fi dar nu se reduc la:

• Paciente critice, necesită monitorizarea continuă a
semnelor vitale.
• Instabiilitate hemodinamică:
- FCC<40b/min. sau >150b/min.;
- TAS <80 mmHg sau cu 20 mmHG mai mică ca TAS obișnuită a pacientei
- TAD < 60 mmHg.
• Alterarea brusсă a stării de conștiință
- scorul Glasgow cu mai mult de 2 puncte
• Pacienta la care continuă hemoragia activă.
• Decizia echipei interdisciplinare
- siguranţa pacientei
• Necesitatea suportului ventilator.
 Monitorizare şi investigare

Criterii de transfer în altă instituție:

• lipsa echipamentului chirugical sau intervențional.
• absența personalului calificat.
• stabilitate hemodinamică.
• controlul temporar al hemoragiei prin tamponadă uterină.
• existența unei proceduri operaționale standard
 Asiatenţa de urgenţă. Resuscitarea Volemică

Managementul Termic
• tun cu aer cald
• saltea-gel electrică
• încălzirea fluidelor administrate (380-400C )
• prevenirea expunerii
• Monitorizarea temperaturii
 Asiatenţa de urgenţă. Resuscitarea Volemică

• Evaluarea/Reevaluare ABCDE
• Aplicarea protocolului instituțional/checklist-ului
• Monitorizarea parametrilor vitali
• Evaluarea gradului de agitare/sedare Evaluarea
volumului hemoragiei.
• Solicitarea unui
- obstetrician
- anesteziolog experimentați
- neonatolog dacă fătul este viu.
• Alertarea laboratorului,băncii de sânge, ATI, blocului
chirurgical
• Inițierea măsurilor de resuscitare.
 Asiatenţa de urgenţă. Resuscitarea Volemică

• Poziționarea pacientei
• Administrare de oxigen 100% prin mască cu rezervor
• Se va considera oportunitatea ventilației artificiale,
• Se va evita ventilarea hiperoxică.
• Asigurarea abordului venos: 2-3 linii largi (14-18G).
• Preferință se va accorda canulelor venoase periferice.
• Cateterizarea vezicii urinare
- debit urinar
• Prelevarea probelor de laborator
 Asiatenţa de urgenţă. Resuscitarea Volemică

• Restabilirea agresivă, în timp oportun a presarcinii.

• Resuscitare volemică: fluide încălzite, soluții cristaloide
balansate.
• Rata și volumul infuziei funcție de evoluția clinică.
• Soluțiele coloidae vor fi administrate cu precauție
- coagulopatie, leziune renală acută, reacții alergice
- nu va fi depașit volumul recomandat de producător.
• Dextranii nu vor fi utilizați.
• Vor fi considerați vasopresorii.
• Consideraţi hipotensiunea permisive
- resuscitare de volum – TAS sistolică <85mmHg.
• Evitarea hipervolemiei induse/hemodiluției normovolemice.
 Asiatenţa de urgenţă. Resuscitarea Volemică
• Aplicarea terapiilor transfuzionale și adjuvante oportune.
• Transfuzie de concentrat eritrocitar timpuriu.
• Administrarea acidului tranexamic
- NB! Contraindicat în decolarea de placentă).
• Anemia peripartum de la moderată (Hb ≤95g/l) până la
severă (Hb ≤85g/l) poate fi rezolvată prin preparate de fier
IV asociate sau nu eritropoetină.
• Valoarea prag Hb< 70 – 80 g/l.
- caracterul hemoragiei, rezolvarea acesteia, comorbidități, parametrii vitali și
de laborator.
• În cazul lipsei sângelui specific de grup - 0(I) Rh negativ
• Se va considera administrarea de crioprecipitat/PPC
- TP, aPTT > de 1,5 ori, Fibrinogenul <2g/l.
- Crioprecipitatul este de preferință.
• Volumul transfuziei PPC minim de 10-15 ml/kg și poate
ajunge până la 30ml/kg
- risc de supraumplere circulatorie și/sau leziune pulmonară acută.
 Asiatenţa de urgenţă. Resuscitarea Volemică

• Transfuzie de masă trombocitară

- Tr < 50 X 109/l în prezența hemoragiei
• Ca gluconat dacă Ca++<1.0mmol/L
• Protocolului de tranfuzie masivă dacă este risc iminent
pentru viața pacientei.
- CE:PPC:Pl (6:4:1 sau 1:1:1)
• Administrarea de factor VII activat, recombinat (rFVIIa) 100
mcg/kg,
- ultima linie de tratament
- când tratamentul este ineficient
- embolizarea indisponibilă sau histerectomia este unica
alternativă.
 Asiatenţa de urgenţă. Resuscitarea Volemică

• Monitorizare hemodinamică invazivă

- pentru ghidarea resuscitării volemice
• Monitorizarea reacțiilor adverse post-transfuzionale.
• Se va considera antibiotico profilaxia cu spectru larg
- protocol instituțional de antibiotico-profilaxie
• Transfer în blocul chirurgical pentru intervenție
• Transferul în unitatea de terapie intensivă/ instituția de
nivel ierarhic superior
• Inițierea tromboprofilaxiei venoase
- imediat după hemostază
 Asistenţa de urgenţă. Resuscitarea Volemică
Evitarea hipotermiei:
Încălzirea fluidelor
Încălzirea pacientei
Minimalizarea expunerii
Monitorizarea temperaturii
Monitorizare de laborator:
- la fiecare 60 minute:
hemoleucograma
trombocite, profil coagulare,
gaze sanguine
- Fibrinogen <2 g/l :
crioprecipitat 8-10 unități
- INR>1,5 g/l și/sau
TTPA>50: PPC 4 unități
- Hb<70 g/l: concentrat
eritrocitar
- Trombocite <50000/mm³: 1
unitate trombocite
- Ca ionizat <1,12 mmol/l:
CaCl 10% 10,0 ml
Activați protocolul de transfuzie masivă în caz de:
-hemoragie >2000 ml
Concentrat eritrocitar specific de
- semne clinice sau de laborator care confirmă o coagulopatie grup
- 4 unități de concentrat eritrocitar transfuzate și anticipate în SAU
continuare Grup 0 (I) Rh negativ
*asigurați-vă că medicul senior obstetrician și anesteziolog sunt
prezenți
Evaluare inițială: hemoleucograma completă, profil de
coagulare ROTEM/TEG (TP, INR, TTPA, fibrinogen), examen
biochimic, gaze sanguine, D-dimeri, grup sanguin și anticorpi
anti-D
Anunțați banca de sânge
Intervenții obstetricale specifice
Transfuzie agresivă: cauzei obstetricale a hemoragiei:
cu
4 unități de concentrat eritrocitar Evacuare uterină
4 unități de PPC Operație cezariană
4 unități de concentrat trombocitar Uterotonice
Suturarea lacerațiilor
Laparotomie (sarcină ectopică)
Ligaturarea arterelor
uterine/hipogastrice
Embolizare, etc.
Hemoragie continuă
Acid tranexamic 1 gr iv timp de 10 minute, apoi 1 gr iv timp de 8 ore Tromboprofilaxie
Factor de coagulare recombinat rFVIIa , 90 mcg/kg –după 10 unități de
concentrat eritrocitar transfuzate. Monitorizarea efectelor adverse
Histerectomie
 Asiatenţa de urgenţă. Resuscitarea Volemică
Evaluarea și planificarea prenatală
 Identificați și pregăți-vă pentru pacientele care necesită atenție specială: placenta praevia/accreta, dereglări hemoragice/de coagulare sau cele
care refuză administrarea produselor sanguine.
 Selectați și tratați agresiv anemia severă: preparate de fier per os sau intravenos pentru a atinge nivelul dorit de Hb/Ht, în special la femeile cu risc
crescut.

Evaluarea și planificarea la internare

Evaluare
 Verificați grupade sânge și prezența
anticorpilor anti-D(Rh) din carnetul
prenatal.
 Dacă informația nu este disponibilă –
determinați grupa de sînge și anticorpii
anti-D.
 Dacă screeningul prenatal sau curent la
prezenta anticorpilor anti-D este pozitiv
– determinați grupa de sânge și
compatibilitatea (2 unități de concentrat
eritrocitar).
Planificare Evaluare riscului ulterior
 Evaluați factorii de risc la internare, în timpul  Evaluați posibilitatea dezvoltării factorilor
nașterii și în postpartum (la fiecare etapă) de risc adiționali în naștere:
 În caz de risc mediu: - Perioada a doua a nașterii prelungită
- Determinați grupul sanguin și prezența - Administrarea prelungită a Oxitocinei
anticorpilor anti-D(Rh); - Sângerare activă
- Revizuiți protocolul de management al - Corioamnionită
hemoragiei; - Tratament cu MgSO4
 În caz de risc înalt:  Măriți gradul de risc și convertiți pacienta
- Determinați grupa de sânge și compatibilitatea pentru determinarea grupei de sânge și
(2 unități de concentrat eritrocitar); anticorpilor anti-D(Rh) și/sau
- Revizuiți protocolul de management al compatibilității;
hemoragiei;  Considerați prezența factorilor de risc
- Anunțati obstetricianul și anesteziologul; multipli ca "Risc crescut";
 Identificați pacientele care refuză transfuzia:  Monitorizați pacienta în postpartum pentru
- Stabiliți planul de conduită; o sângerare crescută;
- Anunțați și solicitați consultația
anesteziologului;
- Revizuiți acordul informat;
 Asiatenţa de urgenţă. Resuscitarea Volemică
Evaluare Acțiuni Produse sanguine
Etapa 0 Toate pacientele– prevenirea și recunoașterea hemoragiei obstetricale
Evaluarea  Evaluarea fiecărei  Managementul activ al  Risc mediu: grup
cantitativă paciente pentru perioadei a III-a a sanguin și prezența
continuă a factori de risc pentru nașterii: anticorpi anti-D(Rh)
pierderii de hemoragie. - Infuzie iv cu Oxitocină  Risc înalt: grupa de
sânge,  Evaluarea cantitativă 10-40 UI /500-1000 ml sânge, anticorpi anti-
monitorizare continuă a pierderii sau 10 UI im. D(Rh) și
minuțioasă de sânge: folosind - Rata infuziei în funcție compatibilitatea (2
metode formale, cum de tonusul uterin. unități de concentrat
ar fi containere eritrocitar).
gradate, compararea  Dacă anticorpi anti-D
vizuală și greutatea sunt prezenți – grupa
materialelor îmbibate de sânge și
cu sânge (1gm = 1 compatibilitatea (2
ml). unități de concentrat
 Evaluarea continuă a eritrocitar).
semnelor vitale.
 Asiatenţa de urgenţă. Resuscitarea Volemică
Evaluare Acțiuni Produse sanguine
Etapa 1 Hemoragie continuă > 500 ml la naștere vaginală sau >1000 ml la cezariană, SAU deteriorarea parametrilor vitali
(cu >15% sau FC≥110, TA ≤85/45, SaO2<95%) SAU sângerare crescută în postpartum sau postoperator
Etapa 1 este scurtă :  Inițiați protocolul de  Acces intravenos larg (≥18 gauge) –  Grupa de sânge, anticorpi
management al hemoragiei și dacă nu este prezent. anti-D(Rh) și
Inițiați pregătirile și
checklist-ul.  Pulsoximetrie compatibilitatea (2 unități de
protocolul de
 Informați obstetricianul  Mărirea ratei de administrare a concentrat eritrocitar) –dacă
management al
superior, anesteziologul, fluidelor nu s-au efectuat anterior
hemoragiei
laboratorul, blocul chirurgical  Administrare de O2 pe mască pentru a
și serviciul de transfuzii. menține SaO2>95%.
 Evaluați semnele vitale,  Cateterizarea vezicii urinare în condiții
inclusiv SpO2 și nivelul de aseptice (cateter Foley cu urimetru).
conștiență peste fiecare 5  Informarea blocului și echipei
minute. chirurgicale.
 Cântăriți, calculați și  În caz de hemoragie postpartum
înregistrați cantitatea mărirea ratei de administrare a
cumulativă de sânge pierdut oxitocinei (10-40 UI/500-1000 mL
peste fiecare 5-15 minute. soluție).
 Examinare atentă pentru  Masaj uterin viguros (hemoragie
stabilirea cauzei hemoragiei, postpartum).
excluderea lacerațiilor,  Methergine 0.2mg IM conform
hematoamelor, resturilor protocolului (hemoragie postpartum-
placentare, atonie uterină, dacă pacienta nu este hipertensivă).
inversie uterină, placenta  Misoprostol 800 mcg per rectum
praevia/accreta, coagulopatie (hemoragie postpartum).
etc).  Alte manevre obstetricale sau
 Examinare atentă a uterului, ginecologice în dependență de cauza
ligamentelor și organelor hemoragiei (evacuare uterină,
intraabdominale în timpul chirurgie laparoscopică, operație
operației cezariene complicată cezariană).
cu hemoragie  Acid tranexamic (1gr IV, ulterior 1 gr
în 8 ore).
 Menținerea normotermiei.
 Asiatenţa de urgenţă. Resuscitarea Volemică
Evaluare Acțiuni Produse sanguine
Etapa 2 Hemoragie continuă sau instabilitate hemodinamică, volumul total al hemoragiei1000-1500ml

Etapa 2 este axată  Solicitarea celui de-al doilea  2 linii venoase de calibru mare  Transfuzați 2 unități de
obstetrician superior,  Cateter Foley cu urimetru concentrate eritrocitar pe baza
pe avansarea anesteziologului, neonatologului,  Administrarea adițională a soluțiilor semnelor clinice (nu așteptați
secvențială prin distribuirea rolurilor. cristaloide. rezultatele de laborator!!!)
 Solicitarea celei d-ea doua  Administrarea continuă de Oxitocină iv
medicamente și moașă/asistentă medical.  Uterotonic adițional (hemoragia
 Pregătiți crioprecipitat/PPC, CE,
proceduri,  Informarea laboratorului, blocului postpartum).
Pl, masă trombocitară
chirurgical, serviciuluide radiologie  Hemoragie antepartum/ Naștere  Concentart de fibrinogen ghidat
mobilizarea de FIBTEM sau concentrația
intervențională (dacă este vaginală: transferul în sala de operații.
ajutoarelor și disponibilă).  Efectuarea simultană fără întârziere a plamatică a fibrinogenului
băncii de sânge,  Informarea serviciului de transfuzii intervențiilor specifice cauzei: chiuretaj (crioprecipitat dacă fibrinogenul
și comandarea produselor de sânge. uterin, operație cezariană (abrupție nu este disponibil)
continuarea  placentară/placenta praevia hemoragică),
Evaluarea semnelor vitale, inclusiv  Doza estimată de fibrinogen–
resuscitării de SpO2 și a nivelulului de conștiență suturarea lacerațiilor, balon intrauterin, fibrinogen actual (g/l)x(kg/20)
volum și transfuzie peste fiecare 5-10 minute. suture B-Lynch, embolizare etc.
 Cântăriți, calculați și înregistrați  Teste adiționale de laborator în regim de
de componenți cantitatea cumulativă de sânge urgență: hemoleucograma cu trombocite,
sanguin pierdut peste fiecare 5-10 minute. profil de coagulare (CID), gaze
 Examinare și evaluare atentă pentru sanguine, echilibru metabolic, acido-
stabilirea cauzei hemoragiei. bazic și electrolitic.
 Pregătirea și verificarea  ROTEM (cel puțin Extem și Fibtem) în
echipamentului pentru caz contrat TLS.
procedurile/intervențiile specifice  Monitorizare ROTEM,
cauzei hemoragiei. hemoleucogramă, analiza gazelor
 Inițierea completării checklistului sanguine.
pentru hemoragie obstetricală.  Menținerea normotermiei.
 Pregătirea echipamentului de  Pregătiți-vă pentru o posiibilă hemoragie
încălzire pentru transfuzie. masivă.
 Asiatenţa de urgenţă. Resuscitarea Volemică
Evaluare Acțiuni Produse sanguine
Hemoragie ≥ 1500ml, SAU>2 unități de concentrat eritrocitar administrate SAU instabilitate hemodinamică SAU suspiciune de CID
Etapa 3
Etapa a 3-a este  Inițiați protocolul de transfuzie  Abord vascular central (PVC)  Pentru resuscitare : transfuzie
masivă.  Linie arterială agresivă bazată pe semnele vitale
axată pe  Mobilizarea echipei  Intubare, ventilație mecanică și și volumul hemoragiei : concentrat
protocolul de multidisciplinare: chirurg protecția căilor aeriene. eritrocitar și PPC în raport de 1 :1
ginecolog experimentat, 2  Utilizarea infuzoarele rapide și  1 unitate de trombocite la 4-6
transfuzie anesteziologi-reanimatologi, fluidele încălzite. unități de concentrat eritrocitar
masivă și tehnici medic neonatolog, echipa  Ciorapi compresivi pe membrele  Coagulopatie refractară: după 8-
chirurgicală. inferioare. 10 unități de concentrat eritrocitar
chirurgicale  Informați blocul chirurgical,  Monitorizare hemodinamică și factori de coagulare, în caz de
invazive pentru managerul spitalului. invazivă. hemoragie continuă, se poate lua
 Informați banca de sînge.  Suport vasopresiv. în considerație factorul de
controlul  Evaluați și anunțați semnele  Menținerea normotermiei. coagulare activat recombinat VIIa.
Hemoragiei vitale și SpO2 fiecare 5-10  Repetarea testelor de laborator
minute. fiecare 60 minute, inclusiv
 Cântăriți, calculați și înregistrați hemoleucograma, profilul de
cantitatea cumulativă de sânge coagulare: ROTEM/TEG (în lipsă
pierdut peste fiecare 5-10 TP, aTTP) fibrinogen, echilibrul
minute. acido-bazic, Calciu ionizat (se va
 Continuați înregistrarea repeta după fiecare 8 unități de
checklist-ului de hemoragie concentrate eritrocitar administrate) ,
obstetricală. gaze sanguine
 Anunțați serviciul de terapie  Monitorizare și reechilibare
intensivă (eventual transfer). electrolitică, suplimentare de calciu
 Transfer în blocul chirurgical pentru
intervenție bazată pe etiologie:
- Embolizare
- Ligaturarea arterelor
uterine/hipogastrice
- Aplicarea suturilor B-Lynch (operație
cezariană)
- Histerectomie
 După stabilizare – transfer din sala de