MINISTERUL SNTII AL REPUBLICII MOLDOVA

Protocol clinic standardizat

Hemoragia postpartum A. Partea introductiv

Hemoragia postpartum: O .72 Seciile de obstetric, terapie intensiv i reanimare a centrului perinatal Sporirea calitii managementului luzelor cu hemoragii postpartum 2012 2015 sngerare n perioada postpartum care depete 500 ml la o natere pe cale natural

A. 1 A. 2 A. 3 A. 4 A. 5 A. 6 A. 7

Diagnosticul Codul bolii (CIM 10) Utilizatorii Scopul protocolului Data elaborrii Data revizuirii Definiia

B. Partea general
Descriere B. 1. Internarea n secia Factorii de risc: obstetrical. Hipotonia uterina: Asistena medical -Uter supraextins prin: polihidramnios, sarcini multiple, primar i msuri macrosomie de reanimare i -Scderea rezervelor funcionale ale miometrului: terapia intensiv se travaliu precipitat, travaliu prelungit, multiparitate efectueaz la locul -Corioamniotita: febra, ruptura prematur de membrane unde a fost stabilit -Anomalii funcionale i anatomice ale uterului: diagnosticul. fibroame, malformaii uterine Transferul n alte -Hipotonia uterina la sarcinile anterioare seciile sau -Placenta praevia instituiile -Dup travaliu declanat sau dirijat cu doze mari de medicale nu mai oxytocin dup stabilizarea Retenie de fragmente placentare: strii pacientei. -reinere de lobi placentari aberani -chirurgie anterioara pe uter Leziuni traumatice ale tractului genital: -leziuni ale colului, vaginului sau perineului prin: natere precipitata sau manevre obstetricale -ruptura uterin: a uterului cicatriceal sau indemn -inversiune uterin: placenta fundic aderent, multiparitate Tulburri ale coagulrii congenitale sau dobndite B. 2. Diagnosticul C. 1 C. 4 Stabilirea cauzei hemoragiei i severitii procesului pentru determinarea tacticii de tratament Nivel de asisten medical spitaliceasc Motive Pai Evaluarea pacientei (aprecierea riscului). Stabilirea timpurie a diagnosticului i cauzei hemoragiei. Conduita i monitoring-ul clinic i paraclinic. Tratament etiopatogenic: infuzional, uterotonic, chirurgical.

Investigaii clinice: Presiunea arterial Pulsul Producerea urinei pe or

Investigaii paraclinice: Hematocritul Hemoglobina Coagulograma Test Lee White

B. 3. Tratamentul C.5.1 - C.5.2

Iniierea tratamentului

Abordul linii venoase, terapia de infuzie

C. 5.2 C.5.6

Tratamentul cauzelor specifice

Tratamentul manopere chirurgical

medicamentos, i tratamentul

C. Descrierea metodelor, tehnicilor i procedurilor

C. 1 Examenul fizic: Hemoragia se manifest clinic prin sngerare genital abundenta, rapid si prin semnele socului hipovolemic, manifestrile acestuia fiind n corelaie cu cantitatea de snge pierdut: - pierdere de 500-1000 ml de snge (10-15% din masa circulanta): ocul e compensat - nu apar modificri ale tensiunii arteriale, posibil palpitaii, tahicardie - pierdere de 1000-1500 ml de snge (15-25% din masa circulanta): oc uor - apare o scdere uoar a TA, cu maxima de 80-100 mm Hg, pacienta cu astenie, transpiraii, tahicardie; pierdere de 1500-2000 ml snge (25-35% din masa circulanta): oc moderat - scdere accentuata a TA, cu maxima de 70-80 mm Hg, pacienta este agitat, confuz, palid, polipneic, oliguric pierdere de 2000-3000 ml (35-45% din masa circulant): oc sever - scdere sever a TA, cu maxima de 50-70 mm Hg, pacienta este n colaps, dispneic, anuric Simultan cu tratamentul de reechilibrare se ncearc descoperirea etiologiei hemoragiei prin evaluarea pacientei, pe masa ginecologic: verificarea prezenei globului de siguran uterin verificarea integritii pr ilor moi verificarea vacuitii uterine suplimentarea investigaiilor necesare, prin recoltarea probelor de snge refacerea minuioasa a anamnezei n scopul cautrii unei deficiene de coagulare a pacientei Monitoring-ul: modificrile valorilor TA pot fi uneori tardive apariia unei tahicardii > 100 bti/minut constituie un semn de alarma Cardiomonitoring FCC, TA, SaO2, tensiunea venoas central, FR Diureza pe or, tC corpului, Hematocritul, Hemoglobina, Coagulograma Diagnosticul difereniat hipotonia: uter moale, neretractat i sngerri continue sau n valuri cu snge rou, fluid, coagulabil; retenia de fragmente placentare: placenta prezint lipsuri; sngerare activ (cu snge rou fluid) i uterul prezint faze alternative de contracie i de relaxare leziuni de pri moi: uter contractat sau moale, i sngerri continue sau n valuri cu snge rou, fluid, coagulabil - inspecia canalului de natere pe masa ginecologic, sub o iluminare buna, utiliznd valve, pentru evidenierea optima a fundurilor de sac vaginale i a colului uterin pe ntreaga sa circumferin tulburre de coagulare n absena cauzelor de sngerare menionate anterior, dac sngerarea continu pe baza anamnezei, a antecedentelor pacientei i a explorrii echilibrului fluidocoagulant Tratamentul hemoragiei postpartum trebuie direcionat spre corecia cauzelor Iniierea imediata a procedurilor de tratament: abordul de linii intravenoase cu debit mare; recoltarea unei probe de snge (Hb, Ht, Grupa i Rh factor, Timpul coagulrii, Testul Lee White); administrarea de soluii electrolitice i coloide pe liniile venoase: ser fiziologic, soluie Ringer, Dextran, n ritm rapid, pentru a menine stabila tensiunea arteriala a pacientei; administrare de oxigen pe masca; monitorizarea semnelor vitale. Uterotonice: Oxitocin 10 UI i/v lent + 20 UI Oxitocin/ 1000 ml ser fiziologic sau Ringer lactat Terapia de infuzie se indic administrarea de soluii perfuzabile care s nlocuiasc cantitatea de snge pierdut, astfel: - pn la o pierdere de 1500 ml snge, se vor administra cristaloizi (1ml de snge pierdut/ 3 ml cristaloizilor), DCI Hydroxyethylamylum - de la o pierdere mai mare de 1500 ml de snge se vor administra soluii electrolitice, cristaloide i coloide cu preparate substituente de snge n raport de 3:1 Terapia la Hipotonia uterin: golirea vezicii urinare cu aprecierea ulterioar a diurezei pe or

C. 2

C. 3

C. 4

C. 5 C. 5.1

C. 5.2

C. 5.3

Masajul extern al uterului, Punga cu ghea la regiunea suprapubian Informarea serviciului anesteziologic i a medicului consultant Excluderea leziunilor cilor moi i resturilor placentare, Masajul bimanual al uterului Uterotonice: Oxitocin 5 UI i/v lent + 20 UI Oxitocin / 1000 ml ser fiziologic sau Ringer lactat timp de 10 minute, doza de meninere 120 ml/or; Misoprostol 600 mcg rectal, sau Metilergometrin 0,2 mg i/v, i/m la fiecare 15 min (nu mai mult de 3 doze, contraindicate la preeclampsia, maladii cardiac, astm bronic). Tratament chirurgical. Terapie n Retenia de fragmente placentare sau membrane C. 5.4 Control uterin (manual sau instrumental cu o chiureta boanta (Bumm)) n caz de suspiciune a unor lipsuri placentare sau de membrane (efectuarea controlului uterin n condiii de analgezie/anestezie de scurt durat). Masaj uterin Antibioticoprofilaxia (Amoxicillinum + Acidum clavulanicum, Amoxicillinum sau Clindamycinum) Terapia leziunilor traumatice ale tractului genital: Revizia cilor de natere n valve, suturare C. 5.5 tuturor leziunilor identificate n condiii de analgezie/anestezie de scurt durat. La depistarea hematomului vaginului sau vulvei evacuarea hematomului cu suturare esuturilor. n leziuni vaginale cnd nu se poate stopa hemoragia prin suturare tamponarea dubl a vaginului i rectului cu mee de tifon (timp de 24-48 ore). n rect se las un tub evacuator de gaze. n cazul suturrii rupturilor adnci - antibioticoprofilaxia (Amoxicillinum + Acidum clavulanicum, Amoxicillinum sau Clindamycinum) Terapia coagulopatiilor. Dac s-a produs sindromul CID se efectueaz tratamentul prompt C. 5.6 concomitent prin infuzii intravenoase cu completarea factorilor de coagulare consumai ai sistemului de hemostaz (PPC, crioprecipitat, mas trombocitar, eritrocite deplasmatizate sau mas eritrocitar).Tratamentul se efectueaz n comun cu medicii reanimatologi, hematologi. Tratament chirurgical. n prezena unei hemoragii severe tratament chirurgical, care depinde: C. 5.7 de posibilit ile tehnice ale unit ii medicale, de experiena chirurgicala a obstetricianului, situaia clinica particular. -La hemoragia 1200 ml pacienta se ridic n sala de operaie, unde adugtor se examineaz cile de natere, se precizeaz cauza hemoragiei, continu tratamentul hemostatic. -La o hemoragie care continu i volumul creia ajunge 1500 ml imediat se recurge la stoparea chirurgical a hemoragiei. -Intervenia chirurgical se efectueaz prin laparotomia median. --Manopere chirurgicale de hemostaz: Ligaturarea vaselor uterine i utero-ovariene -Suturarea uterului dup B-Lynch Ligatura arterei iliace interne Histerectomia de hemostaza (subtotal sau total). - n mod obligator - bilateral se dreneaz cavitatea abdominal, la histerectomia total se dreneaz i bontul vaginal !!! Abrevierile folosite n document Sindromul coagulrii intravasculare Saturaia cu oxigen CID SaO2 diseminate Frecvena contraciilor cardiace Temperatura corpului FCC tC Tensiunea arterial Intravenos TA i/v Frecvena respiraiilor Intramuscular FR i/m
Bibliografie: 1. Cunningham F.G. Cap. 35 Obstetrical Hemorrhage Williams Obstetrics - 22nd ed., 2005, pag. 809-855 2. Gulmezoglu AM, Forna F., Villar J. Prostaglandins for prevention of postpartum haemorrhage, CochraneReview Cochrane Database Syst Rev. 2002;(3):CD000494 Mousa HA, Alfirevic Z Teatment for primary postpartum haemorrhage Cochrane Database Syst Rev. 2003;(1):CD003249 Elaborat de: Ciobanu Victor, dr.n med., confer.univers., catedra obstet. i ginecol., FECMF, USMF N.Testemianu