UTERUL MIOMATOS

I. INTRODUCERE A. Definiie. Leiomioamele uterine sunt tumori benigne proliferative, bine circumscrise, pseudoncapsulate, alctuite din fibre musculare i elemente de esut conjunctiv fibros; sunt, de asemenea, cunoscute ca fibroame, mioame sau fibromioame. 1. Reprezint cea mai frecvent neoplazie pelvin la femeie i cea mai frecvent cauz de mas uterin anormal. 2. Leiomioamele pot apare solitare, dar de obicei sunt multiple; au fost gsite c iar mai mult de !"" ntr-un singur uter. 3. #ioamele variaz n dimensiune, variind ntre ! mm i $" cm. 4. %unt prezente la $"-$&' din femeile n v(rst de peste )& ani i la *"' din piesele de autopsie. 5. Leiomioamele reprezint cea mai frecvent indicaie de isterectomie n %+,, ajung(nd la )"' din isterectomiile anuale. 6. -umorile benigne ale musculaturii netede pot fi gsite i n alte organe, n afara uterului, incluz(nd trompele, vaginul, ligamentul rotund, ligamentele uterosacrate, vulva i tractul gastrointestinal. B. Etiologie. +n leiomiom este un neoplasm benign constituit din proliferarea celulelor musculare netede i acumularea matricei e.tracelulare. 1. %tudiile citogenetice sugereaz c leiomioamele iau natere dintr-o singur celul muscular neted neoplazic; mioamele sunt tumori monoclonale care rezult din mutaii somatice. . / varietate de anomalii cromozomiale care implic c(iva cromozomi i n special cromozomul !$ au fost identificate, suger(nd un rol genetic n patogeneza acestor tumori. !. 0venimentul declanator responsabil pentru transformarea neoplazic nu este cunoscut; estrogenul poate fi necesar pentru e.primarea acestei mutaii. 2. 1actorii care afecteaz creterea leiomioamelor par s fie diferii de mecanismele etiologice; estrogenul, progesteronul i factorii de cretere peptidici joac un rol important n reglarea creterii. 3. %tudiile efectuate indic estrogenul ca promotor al creterii leiomioamelor. . #ioamele sunt rar observate nainte de pubertate i i nceteaz creterea dup menopauz. !. 2oi mioame apar rar dup menopauz. ". 3eseori se produce o cretere rapid a mioamelor n timpul sarcinii. #. ,gonitii 4nR5 creeaz un mediu ipoestrogenic care duce la reducerea dimensiunilor at(t a tumorii c(t i a uterului, reversibil la ncetarea tratamentului. 4. 6nvestigaii recente implic factorii de cretere peptidici - factorul de cretere epidermic 70418, factorul de cretere insulin-li9e 6, factorul de cretere plac etar-n reglarea creterii leiomioamelor. . 041 induce sinteza ,32 n celulele leiomioamelor i miometrului. !. 0strogenul i e.ercit efectul prin intermediul 041. 5. 1actorii locali cum sunt aportul sangvin, vecintatea altor tumori i modificrile degenerative pot influena variaiile n volumul tumoral i rata creterii acesteia. 1

II. CARACTERISTICI ALE UTERULUI MIOMATOS A. Cl $ifi" %e &io &elo% 'n f(n"ie #e lo" li) %e. :ot apare trei tipuri de leiomioame n funcie de localizare 7n sau pe uter8; intramural, submucos i subseros. 1. Mio &ele int% &(% le reprezint cea mai frecvent varietate, apr(nd n peretele uterin ca noduli izolai, ncapsulai, de diferite mrimi. :e msur ce aceste tumori cresc, ele pot deforma cavitatea uterin sau suprafaa e.tern a uterului. ,ceste tumori c(nd sunt unice pot de asemenea s determine mrirea simetric a uterului. 2. Mio &ele $(!&("o $e sunt localizate sub endometru. ,ceste tumori cresc n interiorul caviti uterine, pstr(nd legtura cu uterul printr-un pedicul. #ioamele pediculate pot ptrunde p(n sau prin orificiul cervical. ,ceste tumori sunt deseori asociate cu anomalia endometrului supraiacent, determin(nd s(ngerri anormale. 3. Mio &ele $(!$e%o $e sunt localizate imediat sub suprafaa seroas i cresc spre cavitatea peritoneal, fc(nd suprafaa peritoneal a uterului s bombeze. ,ceste tumori pot, de asemenea, s devin pediculate i s ating dimensiuni mari n cavitatea peritoneal, fr nici o simptomatologie. -umorile, posibil mobile, trebuie difereniate de leziunile ane.iale solide. <(nd mioamele se e.tind n ligamentul larg, sunt cunoscute ca leiomioame intraligamentare. +n miom pediculat se poate ataa la omentul mare, la mezenter sau la intestinul subire; poate primi un aport sangvin de la cel de-al doilea loc de implantare, care va deveni principala surs de alimentare; pierde cone.iunea cu uterul i sursa primar de s(nge. ,cest fenomen se produce rar, apr(nd astfel un miom parazitar. B. * tologie 1. * tologie & "%o$"o+i",. Leiomioamele sunt tumori solide pseudoncapsulate, bine demarcate de miometrul nconjurtor. :seudocapsula nu este o capsul real i rezult din compresiunea esuturilor muscular i fibros ce a fost aplatizat de tumor. 3eoarece vascularizaia este localizat la periferie, partea central a tumorii este susceptibil de modificri degenerative. n seciune, tumorile sunt netede, solide i, de obicei, cu o coloraie roz-albicioas, depinz(nd de gradul de vascularizare. %uprafaa are un aspect caracteristic trabeculat, spiralat. 2. * tologie &i"%o$"o+i",. Leiomiomul este alctuit din fascicule de fibre musculare netede aezate ntr-o manier rsucit, spiralat. #icroscopic, acestea apar ca celule musculare netede pe seciune longitudinal sau transversal printre care e.ist esut conjunctiv fibros. %tructurile vasculare sunt puin numeroase; mitozele sunt rare. . Leiomioamele celulare sunt tumori cu un numr de &-!" mitoze la !" c(mpuri consecutive de mare putere i care nu prezint aipii citologice. !. Leiomiosarcoamele reprezint o entitate clinic distinct i se bazeaz observarea unui numr de !" mitoze pe !" c(mpuri de mare putere. C. Mo#ifi",%i #egene% ti-e. =ntr-un miom apar multiple modificri degenerative care altereaz aspectul macroscopic i microscopic al tumorii. #ajoritatea acestor modificri nu au nici o semnificaie clinic. #odificrile degenerative se produc ca urmare a modificrilor circulatorii 7arteriale sau venoase8, atrofiei postmenopauzale sau infeciei sau pot fi rezultatul transformrii maligne. 1. Degene% %e .i lin,, cel mai frecvent tip de degenerare, este prezent n aproape toate leiomioamele. 0ste determinat de creterea n e.ces a elementelor fibroase, care conduc la o ialinizare a esutului fibros i, n final, la calcifierea lui. 2. Degene% %e ".i$ti", poate fi ocazional o sec el a necrozei, dar cavitile c istice sunt, de obicei, rezultatul modificrii mi.omatoase i lic efierii ce urmeaz dup degenerarea ialin. 2

3. Ne"%o) este, de obicei, determinat de insuficiena aportului sangvin sau de infecia sever. / form special de necroz este degenerarea roie sau crnoas, ce apare cel mai frecvent n sarcin. Leziunea are o culoare roiatic, mat i se crede c este determinat de degenerarea aseptic asociat cu emoliza local. <linic, degenerarea crnoas n timpul sarcinii trebuie s fie difereniat de o multitudine de accidente ce apar n abdomen i implic ane.ele i alte organe din afara sferei genitale. 4. Degene% %e &("oi#,. <(nd flu.ul arterial este insuficient, n special n tumorile mari, zonele de ialinizare se se pot converti n zone de degenerare de tip mucoid sau mi.omatos; leziunea are o consisten moale gelatinoas. <ontinuarea degenerrii poate duce la lic efiere i degenerare c istic. 5. Infe"i miomului se nt(lnete cel mai frecvent n cazul leiomioamelor submucoase pediculate care nt(i se necrozeaz i apoi se infecteaz. 6. C l"ifi" %e mioamelor este un aspect frecvent la pacienta n postmenopauz. /. Degene% %e $ %"o& to $,. 3egenerarea malign apare n mai puin de !' 7",!)",$>'8 din leiomioame. 0.ist opinii separate dac este o modificare degenerativ real sau este vorba de apariia unui nou neoplasm. 4sirea unui leiomiosarcom n centrul unui miom aparent benign pseudoncapsulat este sugestiv pentru un asemenea proces degenerativ. ,cest tip de sarcom este mai degrab de tip celular fuziform, dec(t de tip celular rotund. Rata de supravieuire la & ani a unui leiomiosarcom aprut dintr-un miom este mai bun dec(t cea pentru un sarcom adevrat al uterului, atunci c(nd nu e.ist e.tensie a esutului sarcomatos dincolo de pseudocapsula miomului. III. SIM*TOME 0I SEMNE ALE UTERULUI MIOMATOS A. Si&+to& tologi leiomioamelor variaz foarte mult, depinz(nd de mrimea, numrul i localizarea lor. #ajoritatea femeilor cu leiomioame sunt asimptomatice; simptomele se nt(lnesc la !"-*"' din femeile afectate. 1. S1nge% %e &en$t%( l, no%& l, este cea mai frecvent caracteristic asociat cu uterul miomatos, fiind nt(lnit la circa )"' din femeile simptomatice. ,ceast emoragie este n mod tipic de tip &eno% gie, caracterizat printr-o emoragie e.cesiv n timpul menstruaiei, definit ca mai mult de ?" ml. <reterea flu.ului se produce de obicei progresiv, dar emoragia poate duce la o anemie sever. #ecanismele e.acte de cretere ale pierderii de s(nge nu sunt clare. 1actorii posibili includ necroza endometrului de suprafa care acoper miomul submucos sau perturbarea contraciei emostatice a fasciculelor musculare normale c(nd apare o cretere miomatoas intramural e.cesiv; creterea suprafeei cavitii endometriale i o modificare a microvascularizaiei endometriale. 1recvent, mioamele sunt asociate cu polipi sau iperplazie endometrial care, i ele pot determina caracterul emoragie anormal. 2. D(%e%e . Leiomioamele uterine necomplicate n mod normal nu produc durere. 3urerea acut asociat cu fibroamele este datorat fie torsionrii miomului pediculat, fie infarctizrii progresive 7p(n la degenerare crnoas8 a miomului. 3urerea este deseori de natur colicativ c(nd un miom submucos din cavitatea endometrial se comport ca un corp strin. +nele paciente cu mioame intramurale descriu reapariia dismenoreei dup muli ani de menstruaii nedureroase. 3. Co&+%e$i(ne . :e msur ce mioamele cresc, ele pot determina apariia unei senzaii de greutate pelvic sau producerea unor simptome de compresiune pe structurile nconjurtoare. . :ola9iuria este frecvent c(nd un miom mare e.ercit presiune pe vezic. !. Retenia urinar apare rar, c(nd tumora creeaz un uter retrovers fi. i mpinge colul anterior sub simfiza pubian, n aria ung iului posterior uretrovezical. ". <onsecinele asimptomatice ale compresiunii mioamelor sunt determinate, n 3

general, de e.tensia lateral sau intraiigamentar a mioamelor, care produce obstrucia ureteral unilateral i idronefroz. +n uter marcat mrit care se e.tinde dincolo de limita pelvisului poate determina compresie ureteral, compresiune, idroureter i idronefroz. #. <onstipaia i dificultile n defecaie pot fi determinate de mioamele mari, posterioare. e. <ompresia vaselor pelvine de ctre un uter marcat mrit poate determina varicoziti sau edeme ale membrelor inferioare. 4. Di$f(n"ii %e+%o#("ti-e. 6nfertilitatea determinat de leiomioame este probabil rar i poate apare c(nd mioamele intervin n transportul tubar normal sau n implantarea ovulului fertilizat. . #ioamele mari intramurale localizate n regiunile coarnelor uterine pot teoretic s obstrueze poriunea interstiial a tubei. !. 5emoragia continu la pacientele cu mioame submucoase poate mpiedica implantarea; endometrul supraiacent miomului poate s nu fie n aceeai faz cu endometrul normal i, de aceea va asigura o suprafa sczut de implantare. ". La pacientele cu mioame submucoase sau intramurale apare o inciden crescut a avorturilor i naterilor premature. 5. Co&+li" ii $o"i te $ %"inii. #ioamele uterine, observate n ",)-@,$' din sarcini sunt de regul prezente nainte de concepie i pot crete semnificativ n dimensiune n timpul gestaiei. . 6ncidena avortului spontan este mare la femeile cu mioame, dar mioamele sunt o cauz rar de avort. !. 3egenerarea roie, mai frecvent n timpul sarcinii sau torsiunea unui fibrom pediculat pot duce la simptome acute sau progresive cum ar fi durerea sau sensibilitatea. ,cestea trebuie difereniate de alte cauze de durere abdominal n sarcin deoarece tratamentul este conservativ, cu ameliorare simptomatic i observare. 6ntervenia c irurgical este foarte rar indicat. ". 2aterea prematur are o inciden mai mare la femeile cu leiomiomatoz. #. n cel de-al treilea trimestru, leiomioamele pot fi cauz de malprezentaie, obstrucie mecanic sau distocie uterin. #ioamele largi n segmentul uterin inferior pot interfera cu contraciile uterine i travaliul normal. e. 5emoragia postpartum este mai frecvent pe uterul miomatos. B. Se&ne "lini"e 1. E2 &en(l "lini". 3iagnosticul de uter miomatos se poate face cu o certitudine de >&' doar pe baza e.amenului clinic. 3imensiunea uterului se definete ca ec ivalent al dimensiunii gestaionale dup cum se determin prin e.amen abdominal i pelvin. . 0.amenul abdominal. Leiomioamele uterine pot fi palpate ca tumori neregulate, nodulare, protruzion(nd spre peretele abdominal anterior. Leiomioamele sunt de obicei, ferme la palpare; consistena sczut i durerea sugereaz prezena edemului, sarcomului, sarcinii sau modificrilor degenerative. !. 0.aminarea pelvic. <el mai frecvent semn este mrirea uterului; forma uterului este, de obicei, asimetric i neregulat. +terul este mobil, dac nu persist sec ele ale unei boli inflamatorii pelvine 7A6:8 vec i. 314 n cazul mioamelor submucoase mrirea uterului este, de obicei, simetric. 324 +nele mioame subseroase pot fi foarte bine delimitate de corpul uterin i pot fi foarte mobile, ceea ce duce la confuzia, adesea, cu tumorile ane.iale sau e.trapelvice. 334 3iagnosticul de mioame cervicale sau mioame pediculate submucoase poate fi fcut n funcie de e.tensia tumorii n canalul cervical; ocazional, un 4

miom submucos poate fi vzut la orificiul cervical e.tern sau la introit. 2. *%o!e #e l !o% to% 5i e2 &ene #i gno$ti"e. 0.amenele diagnostice suplimentare sunt efectuate n funcie de prezentarea individual i e.amenul clinic. La pacienta asimptomatic cu e.amen clinic sugestiv pentru leiomiom nu este necesar a se efectua e.amene suplimentare. . 5emoglobinaB ematocritul se obin la pacienta cu s(ngerri vaginale e.cesive pentru a evalua gradul pierderii de s(nge i necesitatea nlocuirii acestuia. !. -estele de coagulare i timpul de s(ngerare sunt indicate c(nd este prezent un istoric sugestiv de diatez emoragic. ". Aiopsia endometrial se efectueaz la o pacient cu s(ngerare uterin anormal considerat a fi anovulatorie sau cu risc crescut de iperplazie endometrial. #. 0cografia evalueaz cu acuratee dimensiunea uterului, localizarea miomului, creterea acestuia i anatomia ane.elor; totui evaluarea ecografic nu amelioreaz prognosticul pe termen lung comparativ cu e.amenul clinic singur. 0ste indicat a se efectua o ecografie abdominal n cazurile n care evaluarea clinic este dificil sau nesigur; c(nd e.amenul clinic este inadecvat cum se nt(mpl n cazurile de obezitate morbid; sau c(nd patologia ane.ial nu poate fi e.clus doar pe baza e.amenului clinic. 6ntroducerea intrauterin de ser fiziologic steril la momentul e.amenului ecografic poate identifica leiomioamele pediculate submucoase i polipii endometriali. 0cografia poate fi util pentru decelarea idroureterului i idronefrozei la pacienta cu mrire marcat a uterului. e. 0valuarea cavitii endometriale prin isteroscopie sau isterosalpingografie poate fi utilizat n evaluarea pacientei cu miomatoz uterin i infertilitate sau pierderi repetate de sarcin. I6. TRATAMENT. -ratamentul mioamelor trebuie s fie individual i include opiuni c irurgicale i nec irurgicale. 3eciziile p conduita terapeutic se bazeaz pe simptomatologie, starea de fertilitate, dimensiunea uterului i rata creterii uterine. -ratamentul nec irurgical include e.pectativa i tratamentul medical cu agoniti 4nR5. -erapia c irurgical include miomectomie i isterectomie. A. E2+e"t ti- . =n absena simptomelor, durerii, emoragiei anormale, simptomelor de compresiune sau a mioamelor mari, controalele periodice sunt suficiente. ,ceasta mai ales dac pacienta este aproape de menopauz, c(nd mioamele se vor atrofia o dat cu scderea nivelului de estrogeni. 1. E2 &en(l !i& n( l trebuie efectuat la fiecare )-C luni pentru a determina dimensiunea uterului i rata de cretere. 3up ce se confirm o rat lent de cretere sau pstrarea stabil a dimensiunilor, se poate trece la un control anual. <reterea rapid - o cretere ec ivalent cu C sptm(ni de gestaie sau mai mult, n timp de !$ luni sau mai puin de observaie - reprezint o indicaie de intervenie c irurgical. 2. :acientele cu $1nge% %e "%e$"(t, trebuie de asemnea s primeasc un tratament conservator 7nec irurgical8; biopsia endometrial este uneori indicat. -rebuie efectuat emograma n mod regulat; ntruc(t anemia prin deficit de fier este frecvent nt(lnit n asociere cu menoragia, poate fi necesar un supliment oral de fier pentru a nlocui pierderile. #edicamentele antiinflamatorii nesteroidiene care in ib sinteza prostaglandinelor, administrate mai bine regulat dec(t la nevoie, trebuie utilizate pentru a reduce flu.ul sangvin menstrual. 3ozele mici de contraceptive orale sau terapia cu progestine sunt sc eme terapeutice suplimentare care pot reduce flu.ul sangvin. 5

3. Me#i" &entele ntiinfl & to%ii ne$te%oi#iene sunt de asemenea utile pentru tratamentul disconfortului pelvin sau al presiunii. B. Agoni5tii .o%&on(l(i #e eli!e% %e gon #ot%o+inelo% 37nR84. ,gontii 4nR5 cu durat lung de aciune suprim secreia de gonadotropine i creeaz o stare ipoestrogenic similar cu cea observat dup menopauz. %e administreaz ca implant subcutanat sau injecie i.m. retard la fiecare * sptm(ni pentru !$-!* sptm(ni. 1. 3ei e.ist o marj larg a rspunsului individual, s-a observat reducerea medie a dimensiunii uterului cu &"'. Rspunsul ma.imal este observat dup !$ sptm(ni de tratament, fr avantaje suplimentare dup $* sptm(ni de tratament. %cderea dimensiunii este secundar unei reduceri a flu.ului sangvin i dimensiunilor celualre; nu s-a observat necroz celular i scderea numrului de celule. 2. #ioamele i reiau rapid creterea, revenind la dimensiunea iniial la !$ sptm(ni dup ce tratamentul cu 4nR5 a fost oprit. 3. -ratamentul prelungit 7peste $* sptm(ni8 cu agoniti 4nR5 nu este recomandat din cauza efectelor pe termen lung ale statusului ipoestrogenic, n special datorit osteoporozei. 4. ,dministrarea pe termen lung de agoniti 4nR5 i terapie de suplinire ormonal este nc n studiu. 5. 3in aceste motive i datorit costului acestor ageni terapeutici, agonitii 4nR5 sunt recomandai doar pe termen scurt i n cazuri selecionate; tratamentul mioamelor submucoase mari pentru a facilita rezecia isteroscopic, la pacienta simptomatic premenopauzal care nu dorete intervenie c irurgical i ca tratament prec irurgical pentru a reduce simptomele i dimensiunea. +tilizarea acestor ageni pentru a reduce dimensiunea uterinn scopul convertirii isterectomiei abdominale cu o intervenie vaginal se afl nc n studiu. C. C.i%(%gi . 6nterveniile c irurgicale pentru leiomioame includ rezecia endoscopic, miomectomia i isterectomia. 1. In#i" ii +ent%( t% t &ent(l ".i%(%gi" l9 intervenia c irurgical este indicat pentru tratamentul simptomelor care nu rspund la tratamentul conservator. . 5emoragia e.cesiv care interfera cu stilul normal de via sau duce la anemie i durere pelvin cronic sau presiune reprezint indicaie c irurgical. !. :rotruzia unui leiomiom submucos pediculat prin col necesit e.cizie. ". <reterea rapid a unui uter miomatos la orice v(rst necesit e.plorare deoarece acesta poate reprezenta un leiomiosarcom spre deosebire de un leiomiom benign. <el mai frecvent leiomiosarcoamele reprezint o entitate clinic distinct mai cur(nd dec(t o degenerare malign a unui leiomiom. 3eoarece formele maligne se nt(lnesc n special la femei de peste *" ani i incidena crete o dat cu v(rsta, orice cretere a dimensiunii uterului la femeile n postmenopauz justific e.plorarea c irurgical. #. <(nd este afectat funcia reproductiv prin pierdere repetat a sarcinii din cauza mioamelor este indicat intervenia c irurgical. ,lte etiologii trebuie e.cluse nainte de intervenie. e. 6ntervenia c irurgical este indicat la pacienta infertil cu leiomiom dup evaluare i tratamentul altor cauze iar dimensiunea i localizarea indic tumora drept factor probabil. f. 3esemnarea unei dimensiuni arbitrare a uterului, mai mare de !$ sptm(ni de sarcin, la pacienta asimptomatic a fost n mod normal recomandat ca indicaie c irurgical. 2u sunt date care s indice ns c beneficiile depesc riscurile c irurgicale; se consider c tratamentul conservator al pacientei asimptomatice cu dimensiune uterin mai mare de !$ sptm(ni, stabil sau cu cretere lent este considerat o opiune terapeutic rezonabil. 6ntervenia c irurgical este considerat 6

dac pacienta este ngrijorat de dimensiunea tumorii sau dac este simptomatic. g. 5idronefroza progresiv, demonstrat ecografic sau prin urografie intravenoas sau afectarea funciei renale sunt indicaii evidente de c irurgie. 2. *%o"e#(%i ".i%(%gi" le. -ipul c irurgical practicat depinde de v(rsta pacientei, natura simpto-melor i dorina pacientei referitoare la o sarcin viitoare. . Mio&e"to&i implic nlturarea mioamelor unice sau multiple, pstr(nd uterul; acest procedeu este, de obicei, rezervat femeilor care doresc o sarcin i la care graviditatea nu este contraindicat. #iomectomia este o abordare rezonabil la femeile simptomatice care nu rspund al tratamentul conservator i care doresc conservarea uterului. 314 Rezecia isteroscopic este o metod eficace de tratament a mioamelor submucoase; $"' din femei necesit tratament suplimentar dup &-!" ani. 324 Riscurile miomectomiei abdominale includ pierdere mai mare de s(nge intraoperator, timp prelungit de intervenie i creterea emoragiei postoperatorii comparativ cu isterectomia. ,cestea sunt compensate de scderea riscului de morbiditate infecioas i lezare ureteral. 334 ?"' paciente declar ameliorarea subiectiv a simptomelor; !&' din paciente prezint recdere i !"' necesit tratament suplimentar. 344 Recurena mioamelor dup miomectomie depinde de ras 7mai mare la negrese8 i v(rsta pacientei, ca i de gradul de e.cizie n miomectomia iniial; ratele de recuren la !" ani sunt de &-)"'. 354 n momentul miomectomiei abdominale, poate fi necesar desc iderea cavitii uterine pentru ndeprtarea complet a mioamelor intramurale sau submucoase; aceasta este considerat a fi o indicaie de cezarian n sarcinile urmtoare. 364 6ncidena sarcinilor la termen dup miomectomie pentru infertilitate sau pierderi repetate de sarcin a fost estimat la *"'. !. 8i$te%e"to&i . 3ac miomul are indicaie c irurgical i dac femeia nu mai dorete copii, isterectomia reprezint tratamentul definitiv pentru miomatoza uterin. 314 :rin isterectomie, at(t leiomioamele c(t i alte afeciuni asociate sunt ndeprtate definitiv i nu e.ist risc de recdere. 324 La pacienta cu s(ngerare anormal, trebuie decelate i tratate alte cauze cum sunt strile anovulatorii. 5isterectomia nu trebuie efectuat doar in baza prezumpiei c s(ngerarea este determinat doar de miom. <uretajul cavitii uterine este esenial naintea isterectomiei pentru a e.clude alt patologie, n special neoplazia endometrial. -rebuie asigurat absena neoplaziei cervicale nainte de intervenie. 334 Riscurile medicale i psi osociale ale pacientei trebuie determinate nainte de tratamentul c irurgical. 344 /varele trebuie pstrate la femeile sub *"-*& ani. :acientele trebuie s ia parte la decizia privind ooforectomia, la orice v(rst, in(nd cont c e.ist doar puine dovezi ce susin ideea c ovarul rezidual, dup o isterectomie, este supus unui risc crescut de a face cancer ovarian. <onsecinele pe temen lung ale deprivrii de estrogeni - osteoporoza i riscul cardiovascular - i implicaiile terapiei de suplimentare estrogenic trebuie discutate nainte de intevenie.