TUMORILE FIBROASE PLEURALE LOCALIZATE
TEODOR HORVAT, CORINA BLUOSS
Tumorile pleurale primare se prezintă macro-
scopic ca leziuni difuze sau localizate.
Tumorile cu un pattern difuz, cunoscute ca
mezotelioame pleurale difuze, rezultă din celula
mezotelială pleurală, au un grad înalt de
malignitate şi sunt frecvent asociate cu expunerea
la azbest.
Tumorile localizate, mai puţin frecvente,
cunoscute ca tumori fibroase pleurale solitare,
rezultă din celulele mezenchimale din ţesutul
areolar subiacent stratului mezotelial. Controver-
sele despre originea acestor tumori au dus la o
varietate de termeni folosiţi, cum ar fi mezoteliom
pleural localizat, fibrom pleural, mezoteliom
fibros localizat, fibrom submezotelial şi tumoră
fibroasă localizată [15]. Totuşi, testele imuno-
histochimice indică că aceste tumori îşi au
originea mai curând în mezenchim decât în
celulele mezoteliale, ele exprimând vimentină
(marker al celulelor mezenchimale) şi neexpri-
mând keratine citoplasmice (care se găsesc în
mezotelioame) [19].
Tumorile fibroase pleurale localizate au fost
prima oară menţionate de Lieutaud în 1767 şi apoi
de Wagner în 1870, dar prima descriere aparţine
lui Klemperer şi Rabin în 1931 [15]. Sunt tumori
rare, existând aproximativ 800 de cazuri raportate
în literatură, diagnosticul lor, rareori, făcându-se
preoperator [15].
Tipic, aceste tumori se dezvoltă în spaţiul
pleural, dar au fost raportate şi alte localizări, cum
ar fi meningele, cavitatea orală, faringele,
epiglota, glandele salivare, tiroida, sânul, rinichiul,
măduva osoasă [15], cavitatea peritoneală, retro-
peritoneul, tractul respirator superior şi inferior,
cordul [12].
Deşi apar la pacienţi cu vârsta cuprinsă între 5 şi
87 de ani, tipic tumorile fibroase pleurale localizate
sunt prezente în decada 6–7 de viaţă, cu o frecvenţă
aproape egală, privind repartiţia pe sexe şi fără
predilecţie pentru o anumită rasă. Există un singur
raport publicat privind apariţia familială a acestor
tumori, afectând mama şi fiica [19].
În general, nu există o predispoziţie genetică
aparentă pentru dezvoltarea tumorilor fibroase
pleurale localizate şi nu există nici o relaţie cu
expunerea la azbest, fumat sau orice alt agent din
mediul înconjurător [15].
Gena sau cromozomul responsabile pentru
apariţia acestor tumori nu au fost încă identificate.
Studiile citogenetice raportează variate mutaţii
cromozomiale (de exemplu, trisomia 8, trisomia
21, trisomia 5). Miettinen arată că modificări ale
ADN-ului apar mai frecvent la tumorile fibroase
pleurale localizate cu diametrul peste 10 cm şi la
acelea cu activitate mitotică mai mare [19].
Tumorile fibroase pleurale localizate pot fi
benigne şi maligne, raportul fiind de 7:1. Doar ra-
reori, tumorile fibroase pleurale localizate sunt inva-
zive, cauzând recurenţă locală după rezecţie [11].
TUMORILE FIBROASE PLEURALE
LOCALIZATE BENIGNE
Anatomia patologică
Aspect macroscopic
Macroscopic, tumorile fibroase pleurale locali-
zate benigne se prezintă ca o masă solitară lobu-
lară, încapsulată, solidă, ataşată de pleură printr-un
pedicul bine vascularizat sau printr-o bază largă,
acoperită de o capsulă netedă strălucitoare. Pe
secţiune se constată o masă uniformă sau
nodulară, solidă, de culoare gri palid, cu aspect
„whorled” caracteristic sau prezintă un aspect
variat cu zone solide şi moi alternând, uneori cu
spaţii chistice şi zone de necroză sau hemoragie
[9]. Uneori, pot fi observate şi calcificări [15].
317
 Tumora variază în diametru între 1 cm şi
39 cm, cu o medie de 6–8 cm, iar în greutate între
12 g şi 3800 g [9].
Tumorile fibroase pleurale localizate benigne
pot apare oriunde intratoracic pe suprafaţa pleurei,
mai frecvent de la nivelul pleurei viscerale (70–80%
din cazuri). Leziunile pot apare şi intrascizural,
mai rar intrapulmonar. Rareori, iau naştere din
pleura parietală, probabilitatea de a fi maligne
fiind mai mare în aceste cazuri [11].
În majoritate cazurilor este o tumoră solitară,
prezenţa de leziuni multiple sincrone fiind extrem
de rară [18].
Aspect microscopic
Tumorile fibroase pleurale localizate benigne
mai mici (cu diametrul sub 8 cm) tind să fie prost
vascularizate, cu puţine mitoze vizibile şi cu
celule fusiforme elongate uniform situate printre
cantităţi variabile de colagen şi fibre reticulare.
Tumorile mai mari prezintă adesea pleomorfism,
dar de obicei sub 4 mitoze per 10 câmpuri. De
obicei, nu se constată atipii. Pot prezenta
modificări mixoide focale sau difuze [15].
Aceste tumori prezintă o varietate de
aranjamente de la pattern-ul – „patternless” la cel
hemangiopericitom-like sau pattern-ul celular [1].
Aspectul ultrastructural
Ultrastructural, se constată celule fusiforme sau
rotunde, singure sau în mănunchiuri, situate între
colagen focal sau abundent. Nu se constată
membrană bazală, joncţiuni intracelulare sau
microvili [16].
Aspectul imunohistochimic
Imunohistochimia poate fi folositoare în
diferenţierea tumorilor fibroase pleurale localizate
benigne, de mezotelioame sau sarcoame. Tumora
fibroasă pleurală localizată este vimentin-pozitivă
şi citokeratin-negativă în contrast cu mezoteli-
omul, care este citokeratin-pozitivă şi adesea
vimentin-negativă. În plus, tumora fibroasă pleu-
rală localizată este CD34-, CD99-, bcl–2 pozitivă
[15] şi ocazional pozitivă pentru actină, desmină şi
alfa 1 antichemotripsină [7, 9]. De asemenea,
această tumoră este, în general, negativă pentru
proteina S100, antigenul carcinoembrionar, CD31,
antigenul legat de factorul VIII, sinaptofizina,
antigenul de membrană epitelială [6, 9].
318
Studii de fluxcitometrie ADN
Aceste studii descriu un pattern ADN diploid şi
o fază S joasă [16].
Diagnostic clinic
Peste 50% dintre pacienţi sunt asimptomatici,
leziunea, fiind descoperită întâmplător radiologic.
Când sunt prezente, simptomele sunt legate de
efectul de masă local al leziunilor mari sau sunt
asociate sindroamelor paraneoplazice [11]. Cu cât
tumora este mai mare, cu atât probabilitatea ca să
fie simptomatică este prezentă.
Cele mai frecvente simptome sunt tusea
cronică, durerea toracică şi dispneea. Durerea
toracică apare mai frecvent la cei la care tumora
rezultă din pleura parietală. Ocazional, tumorile
mari determină compresia bronşiilor, determinând
atelectazie sau rareori, hemoptizii.
Sindroamele paraneoplazice apar mai frecvent
la pacienţii cu tumori mari. Osteoartropatia
hipertrofică pulmonară este cel mai frecvent
sindrom paraneoplazic, apărând la 22% dintre
pacienţi, în special la cei cu tumori cu diametrul
peste 7 cm. Aceşti pacienţi prezintă frecvent
simptome artritic-like bilaterale, cum ar fi rigidi-
tatea sau tumefierea articulaţiilor, edemul gleznei,
artralgii şi dureri de-a lungul oaselor lungi, în
special tibie. De asemenea, pot prezenta degete
hipocratice şi rareori, ginecomastie sau galactoree.
Cauza osteoartropatiei şi a degetelor hipo-
cratice este necunoscută. De obicei, simptomele
osteoartropatiei dispar după excizia tumorii,
adesea în ore până la câteva zile, sugerând că este
cauzată de un hormon ectopic de scurtă durată,
care se crede că este o substanţă asemănătoare
hormonului de creştere. Modificările radiologice
osoase şi degetele hipocratice persistă câteva luni
după rezecţia tumorii [15].
Incidenţa hipoglicemiei severe este de 3–4%.
Şi alte tumori mezenchimale, cum ar fi neuro-
fibromul, rabdomiosarcomul, leiomiosarcomul, lipo-
sarcomul, se pot manifesta rareori cu hipoglicemie
simptomatică. Ameliorarea hipoglicemiei apare
rapid după excizia completă a tumorii [15]. Doege
raportează, în 1930, primul pacient cu tumoră
fibroasă intratoracică asociată cu hipoglicemie.
Mecanismele propuse pentru apariţia hipogli-
cemiei asociate cu tumorile fibroase pleurale
localizate sunt următoarele:
 − secreţia factorului de creştere insulin-like II
(IGF II sau IGF II voluminos);
− utilizarea crescută a glucozei de către
tumora voluminoasă;
− proliferarea receptorilor pentru insulină
mediată de tumoră;
− gluconeogeneza scăzută;
− creşterea secreţiei de glucagon.
Secreţia de IGF, de către tumoră, este
mecanismul cel mai frecvent acceptat. Constatarea
nivelului crescut de IGF II asociat cu hipoglicemie
înaintea rezecţiei şi scăderea nivelului de IGF II
asociat cu diminuarea hipoglicemiei după rezecţie
susţin această ipoteză. Altă dovadă este raportarea
de către Danghady a unei concentraţii mari de
ARN mesager pentru IGF II într-o tumoră
excizată. IGF I şi IGF II formează un complex cu
proteina de legare IGF. Absenţa formării acestui
complex explică activitatea hipoglicemică crescută
a IGF II circulant. Această absenţă poate apare
deoarece aceste complexe sunt dependente de
hormonul de creştere pituitar şi majoritatea acestor
pacienţi au nivel subnormal al hormonului de
creştere pituitar [1].
Semnele fizice sunt rareori prezente. Cele mai
frecvente dintre acestea sunt degetele hipocratice.
Constatarea lor este asociată cu anastomoze
arterio-venoase la nivelul degetelor distal, de-a
lungul zonei neoperiostale, precum şi cu infiltrarea
ţesutului conjunctiv de la nivelul patului unghial
Figura 5.40. Radiografie toracică postero-anterioară
Tumoră fibroasă pleurală dreaptă.
cu celule limfocitice şi plasmatice. În cazul tumo-
rilor mari se poate produce compresia pulmonară,
care determină wheezing, submatitate la percuţie
sau diminuarea murmurului vezicular la nivelul
hemitoracelui afectat [15].
Diagnostic paraclinic
Radiografia toracică
De obicei, tumora fibroasă pleurală localizată
este descoperită întâmplător radiologic. Constatările
radiologice sunt nespecifice, iar uneori leziunea
poate fi mascată de un epanşamet pleural asociat (în
2% dintre cazuri).
Aspectul radiologic este de opacitate omogenă,
de dimensiuni diferite, bine delimitată, care este în
relaţie apropiată cu pleura (fig. 5.40, 5.41).
Leziunea poate apare oriunde pe pleură, chiar şi
intrascizural sau la nivelul pleurei mediastinale sau
diafragmatice. Unghiul pe care-l face opacitatea cu
peretele toracic sau cu mediastinul este ascuţit sau
obtuz (de obicei, în cazul leziunilor mici, indicând
originea pleurală a tumorii).Tumorile mari se pot
prezenta sub aspectul de hemitorace opac.
La examenul radioscopic, deplasarea opacităţii
odată cu respiraţia sau cu schimbarea poziţiei corpului
este sugestivă pentru tumorile fibroase pleurale
localizate pediculate.
319
 Figura 5.41. Radiografie toracică postero-anterioară.
Tumoră fibroasă pleurală stângă.

Opacitatea radiologică poate mima o tumoră cu necrozei centrale, hemoragiei sau degenerării
origine parenchimatoasă sau mediastinală, iar lezi- mixoide sau chistice.
unile mari pot simula un hemidiafragm ridicat [11]. Tomografia computerizată poate pune în evi-
Atelectazia pulmonară asociată este prezentă în denţă semne caracteristice sugestive pentru
20% dintre cazuri. diagnostic, dar nu întotdeauna patognomomice.
Majoritatea leziunilor ocupă sau se extind în Detectarea pediculului sau a modificării poziţiei
hemitoracele inferior [8]. leziunii este sugestivă pentru tumora fibroasă
pleurală localizată.
Tomografia computerizată Leziunile mici pot mima carcinomul pulmonar,
dar în cazul tumorilor fibroase pleurale localizate
Tomografia computerizată este examinarea cheie, nu sunt asociate metastaze sau limfadenopatii [11].
care arată mai clar dimensiunea şi localizarea
tumorii, şi ajută la planificarea chirurgicală [15].
Tipic, tumora fibroasă pleurală localizată apare
ca o masă de ţesut moale, bine delimitată, cu
contur rotund sau lobulat. Zone de atenuare joasă
pot fi văzute în leziune, în special când aceasta
este mare. Cel mai frecvent, unghiul dintre tumoră
şi pleură este ascuţit, dar poate fi şi obtuz
(în special, în cazul tumorilor mici) (fig. 5.42, 5.43).
Leziunea poate deplasa mediastinul şi paren-
himul pulmonar adiacent, producând atelectazie
[11]. O pleurezie mică este prezentă la 6–37%
dintre cazuri. Calcificarea apare în 26% dintre
cazuri [15].
Pe tomografia computerizată cu substanţă de
contrast, leziunea captează mai mult decât ţesutul
Figura 5.42. Tomografie computerizată toracică
moale datorită vascularizaţiei sale bogate. Zonele (fereastră de mediastin).
de atenuare joasă sunt corelate cu prezenţa Tumoră fibroasă pleurală stângă. Pleurezie stângă.

320
 Figura 5.43. Tomografie computerizată toracică (fereastră de mediastin).
Tumoră fibroasă pleurală stângă.
Rezonanţa magnetică
Pentru diagnosticul pozitiv, rezonanţa magnetică
este superioară faţă de tomografia computerizată.
De aceea, rezonanţa magnetică este folositoare în
evaluarea leziunii şi în definirea originii sale
pleurale şi a extensiei sale.
După excluderea calcificărilor, prezenţa
semnalului de intensitate joasă pe imaginile T1 şi
T2 este înalt sugestivă pentru natura fibroasă a
leziunii (fig. 5.44, 5.45). Acest semnal de
intensitate joasă este atribuit prezenţei ţesutului
fibros hipocelular.
Focare cu semnal de intensitate mare pot fi
văzute pe imaginile T2. Ele corespund ariilor de
atenuare joasă de pe tomografia computerizată şi
reprezintă zone de necroză, hemoragie sau
degenerare [11].
Rezonanţa magnetică-secţiunile sagitale şi
coronale ne ajută să clarificăm relaţia tumorii cu
diafragmul. Tipic, tumora prezintă semnal de
intensitate heterogenă pe imaginile T1 şi contrast
crescut după administrarea de gadolinium [15].
Tomografia cu emisie de pozitroni
Aduce puţine informaţii pentru evaluarea
tumorilor fibroase pleurale localizate, fiind rapor-
tate puţine cazuri fără captare sau cu captare
minimă de FDG [15].
Ultrasonografia
Nu joacă un rol important în diagnosticul
tumorilor pleurale. Totuşi, poate fi efectuată pen-
tru a evalua epanşamentul pleural (care apare
anecogenic) sau pentru a ghida procedurile. Tipic,
aceste tumori prezintă ecogenicitate scăzută
omogenă [11].
Angiografia
Tumorile fibroase pleurale localizate sunt
hipervascularizate. Tipic, nu se evidenţiază drena-
jul venos precoce. Aportul arterial se face, de
obicei, din aortă (artere segmentare) sau din artera
mamară internă [11].
Biopsia transtoracică cu ac fin
Se efectuează, de obicei, ca o parte a
diagnosticului la un pacient cu o tumoră pleurală.
Totuşi, posibilităţile diagnostice sunt scăzute
datorită naturii fibroase şi hipocelularităţii
leziunii. Tehnicile specifice, cum ar fi microscopia
electronică şi imunohistochimia, pot creşte
specificitatea biopsiei [11].
Diagnostic pozitiv
Rareori, se poate stabili diagnosticul preo-
perator. Biopsia transtoracică cu ac fin pare a fi
o metodă valoroasă în stabilirea diagnosticului,
321
 Figura 5.44. Rezonanţă magnetică toracică.
Tumoră fibroasă pleurală stângă.

Figura 5.45. Rezonanţă magnetică toracică

Tumoră fibroasă pleurală stângă.

322
asociând caracteristicile citologice şi imuno-
histochimice cu constatările radiologice specifice
[5, 16].
Diagnostic diferenţial
Diagnosticul diferenţial preoperator se face, în
esenţă, cu oricare leziune intratoracică, mergând
de la carcinomul pulmonar până la sarcoamele
intrapleurale. Localizarea paraspinală posterioară
poate sugera o tumoră neurogenă sau o atelectazie
rotundă. Localizarea anterioară sau mediană poate
ridica suspiciunea unui timom, a unei tumori cu
celule germinale sau a unui teratom [15].
Clinic, mezoteliomul pleural difuz şi carci-
nomul pulmonar sunt cele mai importante diagno-
stice diferenţiale. Din punct de vedere histopato-
logic, trebuie luat în calcul tumora malignă a tecii
nervului periferic, mezoteliomul pleural difuz,
carcinomul sarcomatoid, sarcomul sinovial,
hemangiopericitomul şi fibrosarcomul [2, 4].
Tratament
Chirurgia este procedura diagnostică şi cura-
tivă recomandată. Examenul histopatologic extem-
poraneu este obligatoriu pentru a confirma diagnos-
Figura 5.46. Tumoră fibroasă pleurală stângă (aspect intraoperator).
ticul şi pentru a ne asigura marginile de siguranţă
[8].
Rezecţia chirurgicală în bloc a tumorii este
metoda principală de tratament, (fig. 5.46, 5.47).
Chirurgul trebuie să salveze cât mai mult plămân
posibil, obţinând margini histologice negative,
dacă tumora rezultă din pleura viscerală [15].
Când tumora este localizată la periferia plămâ-
nului pe pleura viscerală, rezecţia pulmonară
atipică cu o margine de 1 cm în jurul tumorii este,
de obicei, suficientă [13]. Această rezecţie poate fi
efectuată prin chirurgie toracică video-asistată,
dacă leziunea este mică [15]. Chirurgia toracică
video-asistată scurtează durata intervenţiei, reduce
durerea postoperatorie şi scade durata spitalizării
[13]. Toracotomia este necesară pentru a exciza
tumorile mai mari.
Tumorile sesile ale pleurei viscerale sau
tumorile localizate intraparenhimatos pot necesita
lobectomie, bilobectomie sau chiar pneumo-
nectomie.
Tumorile sesile care se dezvoltă din pleura
parietală a peretelui toracic, diafragmului sau
mediastinului pot recidiva mai frecvent, motiv
pentru care necesită excizie extrapleurală locală
lărgită [15].
Embolizarea preoperatorie, a vaselor nutritive
tumorale, este indicată în tumorile mari [11].
323
 Figura 5.47. Tumoră fibroasă pleurală dreaptă (piesă de rezecţie).
Complicaţiile intra si postoperatorii includ
sângerarea masivă în timpul disecţiei, infecţia,
insuficienţa respiratorie, infarctul miocardic,
embolismul pulmonar [13]. În timpul exciziei
tumorii, modificările hemodinamice datorate
decompresiei sau compresiei structurilor mediastinale
pot duce la complicaţii cardio-circulatorii: stop
cardiac, hipotensiune [10]. Tumorile pleurale mari
pot determina deplasarea paradoxală a diafrag-
mului şi schimbarea ventilaţiei preferenţial către
plămânul controlateral. Îndepărtarea acestor tumori
îmbunătăţeşte ventilaţia şi funcţia pulmonară
postoperator [13].
Prognostic
Prognosticul este în general bun. Rata de
supravieţuire la 5 ani este de 95%.
Rezecţia chirurgicală completă are scop curativ.
Recurenţe au apărut, chiar după 17 ani de la rezec-
ţia iniţială. Rerezecţia recurenţelor benigne este de
obicei curativă [15]. Recidiva apare la 5–10%
dintre pacienţi [8].
După Perrot, tumorile benigne pediculate au o
rată de recurenţă de 2% iar cele sesile de 8% (citat
de [15]).
Deşi histologic benigne, aceste tumori pot
creşte rapid şi se pot transforma ocazional malign
[10, 14].
324
Supravegherea pe termen lung este necesară,
chiar dacă s-a practicat excizia completă, cu
caracteristici benigne la examinarea histologică.
Se efectuează scanări computer tomografice
pentru a monitoriza recurenţa iniţial la 6 luni în
primii doi ani şi apoi anual [15].
Factorii prognostici negativi sunt următorii:
− celularitatea mare şi densitatea microvaselor;
− hiperexpresia Ki 67 şi CD 31;
− negativitatea CD 34 [15].
TUMORILE FIBROASE PLEURALE
LOCALIZATE MALIGNE
Incidenţa
Sunt tumori mai rare decât cele benigne,
incidenţa fiind de 37% în seria lui England, 12%
în seria lui Briselli, 13% în seria lui Okike [16].
Anatomia patologică
Aspect macroscopic
În comparaţie cu tumorile benigne, aceste
tumori sunt mai mari (au diametrul peste 10 cm),
sunt ataşate de pleura parietală şi au dezvoltare
intrascizurală sau intraparenhimatoasă mai frecven-
tă, pot invada structurile adiacente, pe secţiune pre-
zintă mai frecvent arii de necroză şi hemoragii [3].
Aspect microscopic
Variantele maligne pot fi recunoscute prin
celularitate mare, pleomorfism nuclear, activitate
mitotică crescută (peste 4 mitoze per 10 câmpuri),
nucleoli proeminenţi. De obicei, prezintă zone de
hemoragie, necroză, modificare mixomatoasă şi
invazie vasculară sau stromală [15].
Tumorile fibroase pleurale localizate maligne
sunt formate din patternuri de celule fusiforme sau
grăsoase într-o stromă colagenoasă densă.
Aspect imunohistochimic
Nu există diferenţe între tumorile benigne şi cele
maligne, fiind CD 34 şi vimentin pozitive [3, 16].
Tumorile maligne pot apare de novo sau prin
transformarea tumorilor benigne şi sunt asociate
cu mutaţia p 53 [20].
Studii de fluxcitometrie ADN
Relevă o fază S elevată faţă de faza S joasă din
leziunile benigne, precum şi aneuploidie celulară [16].
Diagnostic clinic
Spre deosebire de leziunile benigne, tumorile
pleurale fibroase localizate maligne sunt simpto-
matice în 75% dintre cazuri. Cele mai frecvente
simptome sunt durerea toracică, tusea, dispneea şi
febra. Rareori apare osteoartropatia hipertrofică
pulmonară, iar hipoglicemia este mai frecventă
decât în leziunile benigne (apărând în 11% dintre
cazuri) [16].
Diagnostic paraclinic
Constatările paraclinice sunt similare cu cele
ale pacienţilor cu leziuni benigne, cu excepţia
faptului că leziunile sunt tipic mai mari de 10 cm
şi mai probabil să fie asociate cu necroză centrală
şi epanşament pleural (cu o incidenţă de 32%)
[11].
Rareori, este prezentă invazia peretelui toracic
sau eroziunea costală [15, 16].
Diagnostic pozitiv
Diagnosticul pozitiv este pus pe examinarea
histologică a piesei de rezecţie. Invazia peretelui
toracic sau a altor structuri adiacente, ca şi
recurenţa tumorilor fibroase pleurale localizate
extirpate semnifică natura malignă a leziunii [16].
Tratament
Chirurgia
Tratamentul chirurgical constă în excizie locală
largă, inclusiv rezecţii pulmonare, pleurale şi
parietale. Când rezecţia completă este posibilă,
tratamentul adjuvant postoperator nu mai este
indicat. Dacă rezecţia este parţială se recomandă
radioterapie postoperatorie [16].
Rezecţia chirurgicală este indicată şi pentru
tumorile izolate cu recurenţă locală sau la distanţă
[13].
Radioterapia externă
Câmpul de iradiere este centrat pe tumoră sau
pe marginile chirurgicale în cazul rezecţiei
incomplete (de obicei, demarcate prin clipsuri
chirurgicale plasate intraoperator). Doza totală
variază între 40 şi 50 Gy.
Folosirea radioterapiei este limitată de volumul
tumorii şi de proximitatea structurilor vitale
intolerante la doze mari (plămân, cord, esofag,
măduva vertebrală).
Complicaţiile pe termen lung includ fibroza
pulmonară cu afectarea funcţiei ventilatorii,
esofagita, pericardita constrictivă [13].
Brahiterapia
Constă în implantarea intraoperatorie de surse
radioactive de iod 125 sau de iridium 192.
Complicaţiile sunt reprezentate de fistule
bronho-pleurale, fibroză pulmonară, pericardită,
esofagită.
Radioterapia externă suplimentară de 40–50 Gy
poate fi administrată după implantare [13].
Chimioterapia
Este indicată în cazul tumorilor maligne
metastatice, care nu pot fi tratate chirurgical.
Totuşi, tumorile fibroase pleurale localizate
răspund prost la agenţii chimioterapici. Se
folosesc combinaţii de agenţi bazaţi pe platinum
(Cisplatin) sau antracicline (Doxorubicina).
Medicamentele mai recent intrate în folosinţă sunt
reprezentate de Raltitrexed şi antifolaţi [9].
325
 Prognostic
Tumorile maligne au o şansă mai mare de
recurenţă locală şi de metastazare. Dacă nu sunt
excizate complet, recurenţa apare după ani de la
excizie [15]. Pentru cazurile maligne, rezecţia
chirurgicală completă poate fi insuficientă pentru
vindecare [17]. Recurenţa, chiar a leziunii excizate
complet, apare cel mai frecvent la nivelul exciziei.
Metastazele cele mai frecvente sunt la nivel
hepatic, cerebral, splină, peritoneu, suprarenale,
tract gastro-intestinal, rinichi şi os [16].
Factorii de prognostic negativ sunt următorii:
− dovada invaziei parenhimului pulmonar,
peretelui toracic sau diafragmului;
− atipia celulară semnificativă;
− activitatea mitotică crescută;
− necroza extensivă;
− epanşamentul pleural [16].
Cel mai important factor prognostic este
excizia chirurgicală completă. Pacienţii cu excizie
incompletă au un prognostic rezervat [16].
După Perrot, tumorile maligne pediculate au o
rată de recurenţă de 14%, iar cele sesile de 63%,
cu o mortalitate de 30%, decesul apărând în 24 de
luni (citat de [15]).
Deşi tumorile fibroase pleurale localizate
maligne au o rată de recurenţă şi o mortalitate
mare, chirurgia agresivă şi supravegherea
postoperatorie atentă permit o supravieţuire pe
termen lung la peste de 70% dintre pacienţi [15].
BIBLIOGRAFIE
1. Adhami N., Ahmed R., Fibrous pleural tumor with
hypoglycemia: case study. The Mount Sinai Journal of
Medicine, 71(5):344–346, 2004.
2. Ali S., Hoon V., Solitary fibrous tumor. A cytologic-
histologic study with clinical, radiologic and immunohisto-
chemical correlations. Cancer, 81 (2):116–121, 1997.
3. Churg A., Vanvouver B., Localized malignant
mesothelioma and other localized pleural tumors. USCAP
Meeting, simpozionul „Malignant Mesothelioma”, 1996.
326
4. England D., Hochholzer L., Localized benign and
malignant fibrous tumors of pleura: a clinico-pathologic
review of 223 cases. The American Journal of Surgical
Pathology, 13 (8):640–658, 1989.
5. Flint A., Weiss S., CD 34 and keratin expression distinguishes
solitary fibrous tumor of pleura from desmoplastic
mesothelioma. Human Pathology, (4):428–431, 1995.
6. Hanau C., Solitary fibrous tumor: histological and
immunohistochemical spectrum of benign and malignant
variants presenting at different sites. Human Pathology,
26:440–449, 1995.
7. Hasegawa T., Hirose T., Solitary fibrous tumor of the soft
tissue. An immunohistochemical and ultrastructural study.
The American Journal of Clincal Pathology, 106 (3):325–
331, 1996.
8. Kayser G., Giesel F., Localized fibrous tumor of the pleura.
The International Pleural Newsletter, 5 (1):1–2, 2007.
9. Kilinc N., Uzunnlar A., Benign localized fibrous tumor of the
pleura: Report of three cases and a review of the literature.
Turkish Journal of Medical Science, 33:375–380, 2003.
10. Kuzucu A., Soysal O., Localized fibrous tumor of the
pleura: An unusual intrathoracic case. Turkish
Respiratory Journal, 3 (1):113–115, 2002.
11. Meziane M., Lababede O., Localized fibrous tuor of the
pleura. www.emedicine.com/radio/topic448.htm accesat
la data de 29.01.2007.
12. Oliveira A., Solitary fibrous tumor of the pleura.
www.medstudents.com.br/patoclin/tumors/sftp.htm
accesat la data de 29.01.2007.
13. Perrot M., Fibrous tumors of the pleura. Oncology,
1:293–298, 2000.
14. Perrot M., Kurt A., Clinical behavior of solitary fibrous
tumors of the pleura. Annals of Thoracic Surgery, 67
(5):1456–1459, 1999.
15. Robinson L., Solitary fibrous tumor of the pleura. Cancer
Control, 13 (4): 264–269, 2006.
16. Shields T., Yeldandi A., Localized fibrous tumors of the pleura.
General Thoracic Surgery 5th edition, 1(64):757–766, 2000.
17. Suung S., Chang J., Solitary fibrous tumors of the pleura:
Surgical outcome and clinical course. Annals of Thoracic
Surgery, 79:303–307, 2005.
18. Tatepe I., Alper A., A case of multiple synchronous
localized fibrous tumor of the peura. European Journal of
Cardiothoracic Surgery, 18:491–494, 2000.
19. Vinayak J., Gil J., Familial solitary fibrous tumor of the
pleura – A case report. Chest, 127:1852–1854, 2005.
20. Yokoi T., Yatabe Y., Solitary fibrous tumor: significance of
p53 and CD34 immunoreactivity in its malignant
transformation. Histopathology, 32(5):423–432, 1998.
 MEZOTELIOMUL PLEURAL MALIGN DIFUZ
TEODOR HORVAT, CORINA BLUOSS
Mezoteliomul este o tumoră rară care se
dezvoltă din celulele stem mezoteliale pluri-
potente, mezoteliu ce protejează organe majore ale
organismului (cum ar fi, plămânul, cordul,
organele abdominale), tumora fiind adesea cauzată
de expunerea la azbest [29].
Mezoteliomul pleural malign difuz este cea
mai frecventă formă de mezoteliom, reprezentând
80–90% din cazurile de tumori mezoteliale.
Această tumoră este o formă agresivă de cancer,
cu iniţiere lentă, existând o durată de latenţă de
20–50 de ani de la expunerea la azbest [57].
INCIDENŢA
Deşi mezoteliomul pleural malign difuz este
recunoscut ca tumoră din anii 1700, legătura
dintre acesta şi expunerea la azbest este stabilită
de către Wagner în 1960 care descrie 32 de cazuri
de lucrători în „Asbestos Hills” în Africa de Sud.
Aproximativ 2000–3000 de cazuri sunt anual
diagnosticate în SUA. Incidenţa mezoteliomului
pleural malign difuz este în creştere datorită
numărului mare de indivizi expuşi la azbest între
anii 1930–1960, înainte de a cunoaşte legătura
dintre azbest şi mezoteliom [39]. Incidenţa anuală
la bărbaţii expuşi ocupaţional în SUA este de 7–13
cazuri noi la un milion de persoane, iar la
populaţia neexpusă ocupaţional de 1–2 cazuri noi
la un milion de persoane. În grupurile expuse la
azbest, peste 10% dintre indivizi decedează
datorită mezoteliomului pleural malign difuz [30].
Incidenţa mezoteliomului pleural malign difuz
în Europa de Vest este mai mare decât în SUA,
fiind de 5000 de cazuri noi diagnosticate anual,
deoarece expunerea maximală la azbest a fost în
anii 1970. Cea mai afectată este Marea Britanie.
Studiile europene prefigurează un vârf al
deceselor datorate mezoteliomului pleural malign
difuz aproximativ în anul 2020, urmat de un
declin, deoarece folosirea azbestului a scăzut după
anii 1980. În prezent, 36 de ţări au interzis
folosirea azbestului [51].
Mezoteliomului pleural malign difuz afectează
de 3–5 ori mai frecvent bărbaţii decât femeile,
vârsta medie de apariţie fiind de 50–70 de ani. Se
pare că are o uşoară preponderenţă pentru rasa
albă faţă de cea neagră.
Rareori mezoteliomului pleural malign difuz
apare la copiii şi soţiile celor expuşi la azbest
(cu o incidenţă de 19%), se pare datorită
contactului cu fibrele de azbest aflate pe hainele,
tegumentul sau părul acestora [23].
ETIOLOGIA
Principalul factor de risc pentru apariţia
mezoteliomului pleural malign difuz este
expunerea la azbest (în 2/3 dintre cazuri), care
poate fi ocupaţională, domestică sau rezidenţială,
importante fiind intensitatea şi durata expunerii.
Totuşi, numeroase cazuri apar şi printre indivizii
cu expunere ocupaţională foarte mică sau cu
expunere casnică.
Expunerea prelungită şi intensă la azbest apare
în cazul contactului profesional pentru mineri,
pentru muncitorii din industria materialelor de
construcţii, industria textilă, industria auto-
mobilului, pentru muncitorii de pe şantierele
navale sau de construcţii, pentru lucrătorii din
rafinării [51]. Limita de expunere permisă este de
0,1 fibre / cc / 8 ore [30].
Azbestul poate fi găsit în instalaţiile din 10–15%
dintre şcolile din SUA. De asemenea, fibrele de
azbest se pot găsi şi în ţesături sau alte articole
casnice.
O altă formă de expunere la azbest este
inhalarea azbestului din mediul înconjurător
existent în structurile geologice din unele zone ale
Anatoliei, Corsicei, Ciprului, Greciei sau Africii
de Sud. În aceste cazuri este vorba de expunere
rezidenţială [12].
327
 Incidenţa mezoteliomului pleural malign difuz
este mai mare la cei cu expunere continuă decât la
cei cu expunere intermitentă.
Raportările ocazionale de cazuri familiale au
fost asociate cu expunerea la azbest. Apariţia
familială sugerează faptul că factorul genetic
poate fi important [30].
Există două tipuri de fibre de azbest:
− amfibole: crocidolit (azbest albastru), amosit,
antofilit, tremolit, actinolit. Amfiboliile sunt
fibre cu raportul lungime/diametru mare,
rezistente la disoluţie, rămânând mult timp
în ţesuturi, cu penetrare profundă la nivelul
plămânului;
− serpentine: crisotilul este mai puţin toxic
decât crocidolitul datorită raportului
lungime/diametru mai mic, solubilităţii
tisulare mai mari şi tendinţei de a se
depozita în căile aeriene mari.
Mecanismul prin care fibrele de azbest
determină apariţia mezoteliomului pleural malign
difuz nu este încă cunoscut. O explicaţie ar fi
transformarea malignă a celulelor datorită unei
reacţii la un corp străin cauzată de fibrele
insolubile [13].
Fibrele de azbest alterează funcţia şi
proprietăţile secretorii ale macrofagelor, generând
cantităţi crescute de radicali hidroxil (normal,
fiind produşi de metabolismul celular anaerob).
Aceşti oxidanţi participă în procesul oncogenic,
interacţionând direct şi indirect cu ADN-ul,
modificând astfel evenimentele celulare asociate
membranei (activarea oncogenelor şi perturbarea
apărării antioxidante celulare).
Azbestul are şi proprietăţi imunosupresive
(crisotilul deprimă proliferarea in vitro a
limfocitelor periferice stimulate de fitohemaglu-
tinină, supresează liza celulelor natural killer şi
reduce viabilitatea celulelor killer).
Alterările genetice în macrofagele activate de
fibrele de azbest pot elibera mitogene ale celulelor
mezoteliale, cum ar fi factorul de creştere derivat
din plachete, care induc stimularea cronică şi
proliferarea celulelor mezoteliale.
Se sugerează că sunt necesare multiple
modificări genetice cumulative pentru conversia
tumorigenă a celulelor mezoteliale. S-au
evidenţiat numeroase alterări cariotipice ale
tuturor cromozomilor, cu excepţia cromozomului
Y (de exemplu, deleţii ale braţelor cromozomului
1p, 3p, 6q, 7p, 7q, 9p, 13q, 15q, 17p, 22q [50].
328
Perioada lungă de latenţă între expunerea la
azbest şi dezvoltarea mezoteliomului pleural
malign difuz sugerează că sunt necesare diverse
modificări genetice pentru transformarea malignă
a celulelor mezoteliale. Dintre supresorii tumorali,
care par că joacă un rol în carcinogeneza mezote-
liomului sunt RASSF1A, NF2 şi p16, iar dintre
protooncogene/factori de creştere sunt c-fos, c-jun,
EGF, VEGF, MetAP2, c-Met, c-myc şi fra-1 [17].
Diagnosticul precoce al mezoteliomului pleural
malign difuz poate fi făcut prin detectarea în
lichidul pleural al factorului de stimulare al
coloniilor de granulocite. Dar, în literatură au fost
raportate doar trei cazuri de mezoteliom pleural
malign difuz care produce factorul de stimulare al
granulocitelor [24].
Riscul de dezvoltare al mezoteliomului pleural
malign difuz este independent de fumat [30].
Un factor controversat legat de apariţia
mezoteliomului pleural malign difuz este
expunerea la virusul simian SV40 care a infectat
celulele renale ale maimuţei Macacus folosite
pentru prepararea vaccinului polio [23]. Un studiu
indică că SV40 şi azbestul pot fi cocarcinogene în
apariţia mezoteliomului pleural malign difuz [6],
iar un alt studiu sugerează că SV40 poate
contribui la dezvoltarea mezoteliomului apărut la
indivizi neexpuşi la azbest [8].
Alţi factori etiologici ai mezoteliomului pleural
malign difuz sunt următorii: expunerea la alte
fibre minerale, inflamaţia cronică (tuberculoză,
empiem), ereditatea, iradierea, expunerea la mine-
rale non-fibroase sau chimicale organice (poliu-
retan, oxidul de etilen, plastice polisiliconate)
[30].
ANATOMIA PATOLOGICĂ
Aspect macroscopic
Din punct de vedere macroscopic, mezoteliomul
pleural malign difuz este o tumoră pleurală
lobulată, de culoare gri [13]. De obicei, sunt multiple
mase tumorale care afectează mai frecvent pleura
parietală decât pe cea viscerală. În general, există
o uşoară preponderenţă a mezoteliomului la nivelul
cavităţii pleurale drepte, deoarece plămânul drept
este mai mare şi are o suprafaţă pleurală mai
întinsă. De asemenea, lobii inferiori sunt mai
frecvent afectaţi decât cei superiori datorită
factorilor gravitaţionali care influenţează fixarea
fibrelor de azbest după inhalare.
 În momentul diagnosticului, mezoteliomul
pleural malign difuz este format din multipli
noduli mici (1 mm–1 cm) situaţi la nivelul pleurei
parietale şi viscerale asociaţi cu pleurezie. În timp,
nodulii se unesc şi formează tumori solide, care
pot oblitera cavitatea pleurală. Răspândirea
tumorii de-a lungul pleurei poate determina
îngroşarea acesteia, ceea ce îi reduce flexibilitatea,
şi poate forma o „coajă” restrictivă plămânului.
Astfel, acesta devine mai mic şi mai puţin
funcţional, cu respiraţie mai dificilă, iniţial la efort
şi apoi, chiar în repaus.
Mezoteliomul pleural malign difuz progresează
rapid pe măsură ce tumora se răspândeşte de-a
lungul suprafeţei pleurale, afectând pericardul,
miocardul, mediastinul, pleura controlaterală,
invadând muşchii de la nivelul peretelui toracic
[30]. Uneori, invadează direct ţesutul celular
subcutanat şi tegumentul [20]. Tumora se poate
extinde şi în afara toracelui, afectând organele şi
ganglionii limfatici abdominali.
Metastaze limfatice şi hematogene se găsesc la
autopsie la jumătate dintre cazurile de mezoteliom
pleural malign difuz. Sunt afectaţi ganglionii
limfatici hilari şi mediastinali şi ocazional,
ganglionii celiaci, cervicali sau axilari. Metas-
tazele sunt raportate frecvent la nivelul
plămânului, ficatului, rinichilor, suprarenalelor şi
mai rar în os, splină, pancreas, SNC [30].
Aspect microscopic
Din punct de vedere microscopic, mezoteliomul
pleural malign difuz se formează din celula stem
mezotelială pluripotentă, existând trei tipuri
histologice de mezoteliom (clasificarea OMS):
epitelial, fibros şi bifazic.
Clasificarea Hammer a mezoteliomului pleural
malign difuz împarte mezoteliomul în următoarele
categorii:
− epitelial: tubulo-papilar, epitelioid, glandular,
cu celule mari (gigante), cu celule mici,
adenoid-chistic, cu celule cu inel cu sigiliu;
− sarcomatoid (fibros, sarcomatos, mezenchimal);
− mixt (epitelial-sarcomatoid, bifazic);
− tranziţional;
− desmoplastic [39].
Mezoteliomul epitelial este cel mai frecvent
(50–70% din cazuri), având un prognostic mai bun
decât celelalte tipuri. Celulele au un pattern
tubulo-papilar, cu celule cuboidale ce au nuclei
distincţi. Această formă este greu de diferenţiat de
adenocarcinom [30].
Mezoteliomul sarcomatoid este mai rar (10–15%
dintre cazuri), având un pattern fibrosarcomatos,
storiform, hemangiopericitomatos, pleomorf şi
desmoplastic. Celulele au formă neregulată, ovalară,
cu nuclei care nu sunt vizibili la microscop. Se
diferenţiază prin teste imunohistochimice, de
sarcoame [30, 32].
O parte, 20–40%, dintre mezotelioame sunt
bifazice, fiind o combinaţie de tip epitelial şi
sarcomatoid. Aceste mezotelioame au un
prognostic mai prost [30].
Criteriile de malignitate sunt următoarele:
− invazia stromală, cu penetrare profundă a
pleurei îngroşate sau a muşchilor/grăsimii
de la nivelul peretelui toracic sau a unui
organ;
− atipia marcată;
− necroza sau pattern-ul storiform [11].
Aspect imunohistochimic
Mezoteliomul epitelial este pozitiv la keratină,
calretinin, WT–1, N-caderin, trombomodulin,
mezotelin şi negativ la antigenul carcinoembri-
onar, BerEp4, PASD şi Leu 1 [9, 41].
Mezoteliomul sarcomatoid este pozitiv la
citokeratină, vimentină şi α actin (în 30% dintre
cazuri) [20].
Microscopie electronică
Mezoteliomul epitelial are microvili lungi,
sinuoşi, neacoperiţi de glicocalix, în timp ce
adenocarcinomul are microvili scurţi, acoperiţi de
glicocalix [41]. Acest tip de mezoteliom prezintă
desmozomi largi, complexe joncţinale proeminente,
tonofilamente perinucleare, canaliculi intracelulari.
Se produc cantităţi excesive de acid hialuronic
care acoperă microvilii [20].
Contactul direct al microvililor cu fibrele de
colagen printre defectele membranei bazale este
sugestiv pentru mezoteliom. Microscopia electronică
confirmă absenţa caracteristicilor adenocarcinomului
(mucină intracelulară, granule secretorii) [30].
Biologie moleculară
S-a dovedit că azbestul activează sau inacti-
vează o mare varietate de gene, incluzând
receptorul factorului de creştere epidermal, recep-
torul pentru insulină şi gene reglatoare ale ciclului
celular (INK4a/ARF, p16, NF2).
329
 Secvenţa SV40Tag este prezentă frecvent în
cazul mezoteliomului pleural malign difuz.
Metilarea aberantă RASSF1A, mai frecventă în
mezoteliomul epitelial, este corelată cu un
prognostic prost [41].
Studii de fluxcitometrie ADN
Până la 65% dintre mezotelioame sunt diploide
şi au rate de proliferare mică [39].
DIAGNOSTIC CLINIC
Simptomatologia mezoteliomului pleural malign
difuz se datorează creşterii tumorii care determină
invazia structurilor înconjurătoare şi/sau producerii
de epanşamente (pleural, pericardic sau ascită).
Rareori, mezoteliomul este descoperit radiologic
întâmplător la un pacient asimptomatic [30].
De obicei, boala este unilaterală (95% dintre
cazuri), localizată în toracele drept (60% dintre
cazuri), apărând predominant la bărbaţi în decada
6–8 de viaţă.
Simptomele sunt nespecifice şi au un debut
insidios, astfel încât de la primele simptome şi
până la punerea diagnosticului trec adesea 3–6
luni. Uneori, mezoteliomul pleural malign difuz
seamănă la debut cu o pneumonie virală [23].
Cele mai frecvente simptome la debut sunt
reprezentate de dispnee, prezentă în 53% dintre
cazuri şi datorată de obicei unui epanşament
pleural mare, şi de durerea toracică, care apare în
62% dintre cazuri şi este cauzată de obicei de
invazia semnificativă a peretelui toracic [13, 30].
Pleurezia reflectă boala în stadiu precoce, fiind
capabilă să se formeze într-un spaţiu pleural încă
liber şi cu tumori pleurale minime. În timp ce
tumora creşte, spaţiul pleural dispare şi tumora
invadează peretele toracic, determinând durerea
toracică continuă, difuză, intratabilă [9]. La debut
durerea toracică este insidioasă şi cel mai frecvent
nonpleuritică (56% dintre cazuri). Se poate
reflecta în umăr sau în abdomenul superior [30].
Alte simptome includ: tusea (24% din cazuri),
scăderea ponderală (23% din cazuri), astenia fizică
(18% din cazuri), febra (30% din cazuri), disfagia
şi hemoptizia (1% din cazuri), pneumotorax
spontan (3% din cazuri) [13, 30, 39].
Afectarea pericardului poate determina tulburări
ale ritmului cardiac (tahicardie sinusală, aritmii
atriale sau ventriculare, blocuri de ramură), epan-
şament pericardic sau metastaze miocardice [39].
330
În stadiile tardive când mezoteliomul inva-
dează structurile adiacente, pacienţii prezintă
disfagie, durere toracică, compresie cardiacă,
sindroame neurologice, sindrom Horner sau sin-
drom de venă cavă superioară (caracterizat prin
tumefierea feţei şi braţelor, cefalee, răguşeală,
greaţă), datorate invaziei esofagului, coastelor,
cordului, vertebrelor, nervilor şi venei cave
superioare [30].
Răspândirea extratoracică apare până la 80%
dintre pacienţi, implicând ficatul, oasele, suprare-
nalele şi rinichii [34].
Cele mai frecvente semne fizice (79% din
cazuri) sunt semnele epanşamentului pleural (mati-
tate la percuţie, diminuarea murmurului vezicular)
[13]. Alte semne fizice: scăderea excursiilor
peretelui toracic (15% din cazuri), ganglioni
limfatici palpabili (12% din cazuri), ficat mărit (9%
din cazuri), osteoartropatia hipertrofică (10% din
cazuri), degete hipocratice, frecătură pleurală sau
pericardică, caşexie şi ascită (5% din cazuri),
coagulare intravasculară diseminată, tromboflebită,
embolie pulmonară, mase toracice palpabile şi
scolioză ipsilaterală [30].
DIAGNOSTIC PARACLINIC
Teste de sânge
S-au constatat la pacienţii cu mezoteliom
pleural malign difuz prezenţa anemiei hemolitice
autoimune, a hipercalcemiei, a hipoglicemiei, a
hipercoagulabilităţii, a trombocitozei. Acidul
hialuronic seric poate fi crescut în special la
pacienţii cu mezoteliom epitelial [39].
Osteopontin este o proteină care afectează
interacţiunile celulare, a căror nivele sangvine sunt
crescute la pacienţii cu mezoteliom pleural malign
difuz. Aceasta este un marker folositor pentru
monitorizarea lucrătorilor cu risc la expunerea la
azbest, precum şi în diagnosticul precoce al
mezoteliomului când acesta răspunde bine la
tratamentul chirurgical [23, 33].
MesomarkTM este un test ELISA care măsoară
concentraţia sangvină a unui marker pentru
mezoteliom denumit proteina solubilă legată de
mesothelin (SMRP) a cărui nivel seric este crescut la
aceşti pacienţi [23]. Acest test este folositor pentru
diagnosticul mezoteliomului, monitorizarea progresiei
bolii, screening-ul indivizilor expuşi la azbest pentru
evidenţierea precoce a mezoteliomului [41].
 Radiografia toracică
Este examinarea iniţială de screening, deşi
constatările radiologice sunt nespecifice şi
observate şi în alte afecţiuni (carcinom metastatic,
limfom, tumoră fibroasă pleurală solitară [13].
Tomografia computerizată este modalitatea
imagistică principală folosită pentru diagnosticul
şi stadializarea mezoteliomului. Rezonanţa
magnetică şi tomografia cu emisie de pozitroni
furnizează informaţii diagnostice şi prognostice
suplimentare, ajutându-ne să apreciem extinderea
bolii, în special la candidaţii pentru intervenţii
chirurgicale. Fiecare modalitate imagistică are
avantajele şi limitările sale, dar combinarea lor
este esenţială în alegerea tratamentului
corespunzător [55].
Cea mai frecventă constatare radiologică este
îngroşarea pleurală unilaterală, concentrică, sub
formă de placă sau nodular. Epanşamentul pleural
în cantitate mică poate să nu fie observat pe
radiografiile standard, iar cel în cantitate mare
poate masca îngroşarea pleurală sau masele
pleurale.
Tumora poate ,,îmbrăca” rigid plămânul,
determinând compresia parenchimului pulmonar,
ridicarea diafragmului, îngustarea spaţiilor
intercostale şi deplasarea ipsilaterală a mediasti-
nului [13]. Mediastinul poate fi fixat pe linia
mediană sau poate fi deplasat controlateral dacă
tumora este voluminoasă [30] (fig. 5.48).
Figura 5.48. Radiografie toracică postero-anterioară
Mezoteliom pleural malign difuz stâng.
Pot fi prezente plăci pleurale calcificate (20%
din cazuri), legate de obicei de expunerea
anterioară la azbest [13] sau opacităţi pulmonare
solitare sau multiple (mai frecvent), de dimensiuni
mari (diametru ≥ 5cm), adesea invadând peretele
toracic sau mediastinul [30]. Invazia peretelui
toracic se constată radiologic în 20% din cazuri
prin reacţia periostală de-a lungul coastei,
eroziunea sau distrucţia completă a coastei. Pot fi
evidenţiate mase la nivelul ţesutului moale toracic.
O opacitate hilară poate sugera afectarea
ganglionilor limfatici sau extensia directă a
tumorii în mediastin (mai frecvent). Din aceleaşi
cauze poate apare lărgirea mediastinului.
Metastazele pulmonare se evidenţiază radiolo-
gic ca multipli noduli pulmonari dificil de
diferenţiat de masele pleurale sau de atelectazia
rotundă. Implicarea pulmonară difuză este foarte
rară, fiind raportat un singur caz de mezoteliom
manifestat ca boală miliară bilaterală difuză.
Rareori sunt prezente calcificări hepatice
masive datorate calcificării distrofice ale focarelor
de metastaze hepatice de mezoteliom [30].
Tomografia computerizată
Este metoda preferată pentru diagnosticarea şi
stadializarea bolii, oferind informaţii mai multe şi
mai bune decât radiografia toracică, deşi nu
furnizează un diagnostic cert [13]. Tomografia
computerizată este cea mai fidelă metodă ima-
gistică pentru determinarea stadiului iniţial şi
supravegherea pacienţilor cu mezoteliom pleural
malign difuz [30].
Constatările CT care sugerează mezoteliomul
pleural malign difuz includ: îngroşarea pleurală
nodulară, îngroşarea la nivelul scizurilor şi
epanşamentul pleural unilateral [55] (fig. 5.49–5.51).
Îngroşarea pleurală nodulară, mai mare de 1 cm,
concentrică, care implică suprafaţa pleurei media-
stinale este înalt sugestivă pentru boala malignă
pleurală (mezoteliom sau metastaze). Extensia
tumorii de-a lungul suprafeţelor pleurale şi în
mediastin, perete toracic (manifestată ca obliterarea
planurilor grăsoase, noduli la nivelul peretelui
toracic, invazia muşchilor intercostali, distrucţia
osoasă) sau diafragm se evidenţiază mai bine decât
prin radiografia toracică [13]. Astfel, extinderea şi
morfologia bolii pot fi apreciate mai bine.
Epanşamentul pleural unilateral este o constatare
CT frecventă în mezoteliom (74% din cazuri). De
331
 Figura 5.49. Tomografie computerizată toracică (fereastră de mediastin).
Mezoteliom pleural malign difuz drept.

Figura 5.50. Tomografie computerizată toracică

(fereastră de mediastin). Mezoteliom pleural malign difuz stâng.

asemenea, se evidenţiază deplasarea unilaterală a sau invazia directă a structurilor mediastinale.

mediastinului, îngustarea spaţiilor intercostale,
ridicarea hemidiafragmului ipsilateral, plăci pleu-
rale calcificate.
Invazia precoce a peretelui toracic şi a diafrag-
mului poate fi subestimată. Invazia structurilor vitale
(cord, marile vase, esofag, trahee) se manifestă
prin obliterarea planurilor grăsoase înconjurătoare
Invazia pericardului se manifestă ca îngroşare
pericardică nodulară cu/fără epanşament peri-
cardic.
Tomografia computerizată evidenţiază şi starea
plămânului, fibroza pulmonară secundară azbesto-
zei, metastazele pulmonare, ca şi răspândirea
extratoracică a mezoteliomului (invazia hepatică

332
 Figura 5.51. Tomografie computerizată toracică
(fereastră de mediastin). Mezoteliom pleural malign difuz drept.

directă, extensia retroperitoneală, adenopatii abdo- Rezonanţa magnetică

minale) (10% din cazuri) [30].
Este complementară tomografiei computerizate,
Deşi tomografia computerizată este cea mai
furnizând delimitarea mai bună a ţesuturilor moi şi
frecventă modalitate folosită pentru evaluarea
permite imagini în plan sagital şi coronal [13].
ganglionilor limfatici, acurateţea sa este suboptimală
Este complementară tomografiei computerizate în
deoarece mărirea acestora nu semnifică afectarea lor
evidenţierea focarelor solitare de invazie a
în cazul mezoteliomului [55].
peretelui toracic, a implicării fasciei endotoracice,
Constatările CT ce ne ajută să diferenţiem
a invaziei diafragmatice şi în aprecierea măririi
boala malignă pleurală de cea benignă sunt urmă-
ganglionilor limfatici [21] (fig. 5.52, 5.53).
toarele: nodularitatea pleurală, îngroşarea pleurală
Mezoteliomul pleural malign difuz produce
peste 1 cm, afectarea pleurei mediastinale.
creşterea minimă a semnalului în imaginile T1 şi
Pentru diferenţierea mezoteliomului pleural
creşterea moderată a semnalului în imaginile T2 sau
malign difuz de metastazele pleurale tomografia
în imaginile T1 după injectarea gadoliniumului.
computerizată ne ajută prin identificarea:
Plăcile pleurale fibroase sunt izointense sau mai
− implicării scizurii şi a îngroşării pleurale
puţin intense decât muşchii [13].
peste 1 cm în cazul mezoteliomului;
Rezonanţa magnetică este folosită frecvent
− măririi ganglionilor limfatici hilari şi
pentru evaluarea pacienţilor cu zone de extensie
mediastinali şi a afectării parenhimului
tumorală locală sub semnul întrebării la tomo-
pulmonar în cazul metastazelor [58].
grafia computerizată sau la care administrarea
Tomografia computerizată poate fi valoroa-
substanţei de contrast intravenoase este contra-
să în ghidarea biopsiei – aspiraţiei cu ac fin a
indicată [55].
maselor pleurale pentru diagnosticul tisular.
Armato şi Oxnard au dezvoltat o metodă prin Tomografia cu emisie de pozitroni
care se măsoară semiautomat îngroşarea tumorală
pe tomografia computerizată presupunând că Este folositoare în aprecierea preoperatorie a
aceasta va fi o metodă importantă pentru cuanti- extinderii tumorii, a metastazelor la distanţă sau a
ficarea exactă a extinderii bolii [4]. implicării ganglionilor limfatici [13].

333
 Figura 5.52. Rezonanţă magnetică toracică.
Mezoteliom pleural malign difuz drept.

Figura 5.53. Rezonanţă magnetică toracică.

Mezoteliom pleural malign difuz drept.

334
 Ne ajută să diferenţiem mezoteliomul pleural
malign difuz de bolile pleurale benigne. Deoarece
furnizează informaţii anatomice şi metabolice
despre leziune, este folositoare în stadializarea şi
evaluarea preoperatorie a mezoteliomului,
ajutându-ne să determinăm cel mai potrivit loc de
biopsie pentru a obţine rezultate pozitive. De
asemenea, ne ajută să apreciem prognosticul
pacienţilor cu mezoteliom pleural malign difuz
(preluarea FDG crescută este asociată cu durata de
supravieţuire mai mică) [26, 55]. PET este folosit
şi în aprecierea răspunsului şi a evoluţiei precoce
în cursul tratamentului [10].
Deşi tomografia cu emisie de pozitroni are
sensibilitate superioară pentru detectarea leziunilor
maligne, ea are rezoluţie spaţială inferioară şi
trebuie folosită în asociere cu un studiu imagistic
anatomic (tomografia computerizată). Astfel, din
noiembrie 2003 s-a dezvoltat folosirea PET-CT
pentru a furniza identificarea mai exactă a
stadiului mezoteliomului şi a celei mai bune
opţiuni terapeutice. PET-CT detectează mai bine
extensia tumorii decât celelalte studii imagistice,
fiind folosit pentru identificarea metastazelor la
distanţă oculte [49].
Alte investigaţii paraclinice
Ultrasonografia
Evidenţiază îngroşarea pleurală sau epanşamentul
pleural. Poate fi folosită ca ghid pentru biopsie
[13].
Teste funcţionale pulmonare
Sunt folosite pentru aprecierea şi diagnosticul
bolii pulmonare, precum şi pentru monitorizarea
pacienţilor sub tratament.
Scintigrafia pulmonară este folosită pentru
aprecierea funcţiei plămânului controlateral în cazul
unei rezecţii chirurgicale a mezoteliomului [13].
Ecocardiografia
Ne oferă informaţii importante despre dimen-
siunea şi funcţia cordului, despre localizarea şi
extinderea oricărei afectări a miocardului, despre
invazia pericardului [13].
18-F-FDG-Cameră Gamma hibridă (Dual-head
Gamma-camera Coincidence imaging)
Pare să fie o metodă folositoare pentru
diagnosticul şi aprecierea extinderii mezoteliomului
pleural malign difuz [16].
Scintigrafia cu Galiu67
Este folosită pentru aprecierea extinderii
îngroşării pleurale în special când este peste
6 mm, diferenţiind îngroşarea pleurală benignă de
cea malignă [59].
Scintigrafia cu Thallium201
Este folosită în detectarea mezoteliomului
pleural malign difuz [56].
Tomografia computerizată cu emisia unui
singur foton
Are avantajul creşterii contrastului, facilitând
localizarea mai precisă a tumorii [56].
DIAGNOSTIC POZITIV
Toracenteza
Este primul gest diagnostic, deoarece majoritatea
pacienţilor cu mezoteliom pleural malign difuz
prezintă epanşament pleural. Tipic, acesta e
exudativ şi poate fi hemoragic.
Nivelele de acid hialuronic în lichidul pleural
mai mari de 0,8 mg/ml stabilesc diagnosticul de
mezoteliom pleural malign difuz. La pacienţii cu
mezoteliom se constată o concentraţie în lichidul
pleural a proteinelor peste 3,4 g/dl, a LDH
crescute, iar concetraţia glucozei este variabilă,
scăzând în proporţie inversă cu numărul celulelor
maligne prezente în lichidul pleural.
Citologia are o sensibilitate de 0–64%, rezultatele
fiind adesea negative sau nedeterminate [30].
Biopsia pleurală percutanată
Efectuată sub ghidaj CT sau ecografic are o
sensibilitate limitată (25–60%) în diagnosticul
mezoteliomului pleural malign difuz, deoarece
materialul recoltat este prea mic pentru o evaluare
histologică corectă. Complicaţiile care apar sunt
următoarele: pneumotorax (9,5% din cazuri),
însămânţarea la nivelul traiectului acului,
sângerare, febră. Se poate folosi radioterapia
locală pentru a preveni creşterea tumorii de-a
lungul traiectului acului [22, 30].
Toracoscopia
Este cea mai bună metodă pentru a obţine un
diagnostic prompt, pentru stadializarea bolii şi
pentru a iniţia tratamentul precoce, rata de
diagnostic fiind de 98%. Avantajele toracoscopiei
335
faţă de chirurgia deschisă sunt următoarele:
durere, morbiditate şi mortalitate postoperatorie
scăzute. De asemenea, se poate efectua biopsia
pulmonară pentru a determina prezenţa fibrelor de
azbest. Pentru a preveni însămânţarea de-a lungul
trocarelor se foloseşte radioterapia la nivelul
porturilor [30].
Toracoscopia permite biopsia pleurală directă,
drenajul lichidului pleural, talcajul intrapleural
pentru a preveni reacumularea epanşamentului
pleural [23] (fig. 5.54).
Figura 5.54. Mezoteliom pleural malign difuz drept.
Biopsie pleurală toracoscopică.
Chirurgia toracică video-asistată
Este mai invazivă decât toracoscopia. Furni-
zează ţesut adecvat pentru diagnosticul histologic,
având şi scop terapeutic: permite drenajul
lichidului pleural, pleurectomia citoreductivă,
mobilizarea plămânului şi pleurodeza. Se obţine
astfel obliterarea spaţiului pleural cu îmbunătăţirea
calităţii vieţii şi a duratei de supravieţuire [19].
Biopsia chirurgicală deschisă
Poate fi necesară dacă toracoscopia nu se poate
efectua datorită aderenţelor pleurale sau dacă este
necesar mai mult ţesut pentru diagnostic. Totuşi
diagnosticul poate fi în dubiu (diagnostic pozitiv
în 77% din cazuri) [30].
Mediastinoscopia cervicală
Este folosită pentru pacienţii cu mezoteliom
pleural malign difuz, candidaţi pentru intervenţia
chirurgicală, evidenţiind afectarea ganglionilor
limfatici mediastinali [43].
336
Bronhoscopia
Se efectuează pentru a exclude cancerul pulmo-
nar primar cu tumoră endobronşică [39].
Imunohistochimia
Tehnicile imunohistochimice sunt folosite pentru
a diferenţia mezonteliomul pleural malign difuz de
adenocarcinom, mezoteliomul fiind pozitiv pentru
calretinin la 88% dintre pacienţi şi vimentin la
50% dintre aceştia, iar adenocarcinomul este pozi-
tiv pentru antigenul carcinoembrionar la 84% din
pacienţi, pentru CD 15% la 77% din pacienţi şi
Ber-Ep4 la 82% din aceştia [23]. E-cadherin şi
TTF1 au sensibilitate de 100% pentru adeno-
carcinom, iar mezoteliomul este pozitiv pentru
N-cadherin, citokeratine, trombo-modulin [1].
Nisman arată că antigenele specifice polipep-
tide tisulare (TPS) sunt un marker mai sensibil
decât CYFRA 21–1, fiind utilizate pentru evalu-
area răspunsului clinic la tratament [31].
DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL
La debut simptomatologia mezoteliomului
pleural malign difuz trebuie diferenţiată de cea a
unei pneumonii virale.
Principalele constatări imagistice ale mezote-
liomului pleural malign difuz (epanşamentul
pleural, îngroşarea pleurală, masele pleurale) sunt
manifestări întâlnite şi în alte afecţiuni.
Epanşamentul pleural trebuie diferenţiat de cel
întâlnit în insuficienţa cardiacă congestivă,
metastazele pleurale, embolia pulmonară, ciroza
hepatică, tuberculoză, pneumonie, boala de
colagen, empiem, „pleurita azbestozică benignă”,
limfom.
Îngroşarea pleurală difuză trebuie diferenţiată
de fibroza pleurală legată de expunerea la azbest,
de infecţii (tuberculoză, infecţii fungice), de
fibrotorax, de empiem, de metastazele pleurale, de
adenocarcinomul pulmonar, de cancerul de sân,
ovarian, gastric, renal, de timom.
Constatările computer tomografice care ne
ajută să diferenţiem boala pleurală malignă de cea
benignă sunt următoarele: îngroşarea pleurală
circumferenţială, morfologia nodulară, îngroşarea
pleurală mai mare de 1 cm, afectarea pleurei
mediastinale, distrucţia costală şi invazia francă a
peretelui toracic.
 Unilateralitatea sau afectarea asimetrică sunt
mai sugestive pentru mezoteliomul pleural malign
difuz, iar calcificarea la nivelul îngroşării pleurale
sau masele pleurale pentru tumora benignă [30].
În timp ce mezoteliomul epitelial trebuie
diferenţiat prin teste imunohistochimice de adeno-
carcinom şi alte cancere epiteliale, mezoteliomul
sarcomatoid trebuie diferenţiat de carcinoamele
sarcomatoide renale şi pancreatice cu metastaze
pulmonare, de sarcomul sinovial, de hemangio-
endotelioamele epitelioide pseudomezoteliomatoase,
de tumora desmoidă pleurală primară, de pseudo-
tumora pleurală fibroasă calcificată [20].
STADIALIZAREA
Stadializarea este importantă pentru alegerea
terapiei potrivite în cazul pacienţilor cu mezote-
liom pleural malign difuz. Au fost propuse mai
multe sisteme de stadializare, dar nici unul nu este
acceptat universal.
Primul sistem de stadializare a fost introdus de
Butchart în 1976:
− stadiul I: tumoră limitată la capsula pleurei
parietale (adică, afectează doar plămânul,
pleura, pericardul şi/sau diafragmul ipsila-
teral);
− stadiul II: tumora invadează peretele toracic
sau structurile mediastinale (esofag, cord
şi/sau pleura controlaterală) sau tumora
afectează ganglionii limfatici intratoracici;
− stadiul III: tumora penetrează diafragmul,
invadând peritoneul sau invadează pleura
controlaterală sau ganglionii limfatici extra-
toracici;
− stadiul IV: metastaze la distanţă pe cale
hematogenă.
Acest sistem nu stratifică supravieţuirea pe
baza stadiului. Boutin arată că pacienţii aflaţi în
stadiul I au o supravieţuire medie de 7–33 luni în
funcţie de implicarea pleurei parietale [60].
International Mesothelioma Interest Group
propune un sistem de stadializare TNM bazat pe
impactul T şi N pe supravieţuire [37]:
• T – tumoră:
− T1 :
− T1a: tumoră limitată în pleura parie-
tală ipsilaterală ± pleura mediastinală
± pleura diafragmatică, fără implica-
rea pleurei viscerale;
− T1b: tumoră, implicând pleura parietală
ipsilaterală ± pleura mediastinală ±
pleura diafragmatică cu implicarea
pleurei viscerale;
− T2: tumoră, implicând fiecare din
suprafeţele pleurale ipsilaterale (pleura
parietală, mediastinală, diafragmatică şi
viscerală) cu cel puţin una din caracte-
risticile:
− implicarea diafragmului;
− extensia tumorii de la pleura viscerală
în parenhimul pulmonar sau tumoră
pleurală viscerală confluentă (afectează
scizurile);
− T3: tumoră avansată local, dar potenţial
rezecabilă, tumoră, implicând toate su-
prafeţele pleurei ipsilaterale cu cel puţin
una din caracteristicile:
− implicarea fasciei endotoracice;
− extensie în grăsimea mediastinală;
− focar solitar, complet rezecabil de
tumoră extinsă în ţesuturile moi ale
peretelui toracic;
− neimplicarea transmurală a pericardului.
− T4: tumoră avansată local, nerezecabilă
din punct de vedere tehnic, tumoră
implicând toate suprafeţele pleurei ipsi-
laterale cu cel puţin una din caracteris-
ticile:
− extensie difuză sau mase multifocale
de tumoră în peretele toracic cu sau
fără distrucţii costale;
− extensie directă transdiafragmatică
către peritoneu;
− extensie directă către pleură controla-
terală;
− extensie directă către organele medi-
astinale;
− extensie directă în coloana vertebrală;
− tumoră extinsă prin suprafaţa internă
a pericardului (cu sau fără pericardită)
sau tumoră implicând miocardul.
• N – ganglioni:
− Nx: ganglionii limfatici regionali nu pot
fi apreciaţi;
− No: fără metastaze în ganglionii limfatici
regionali;
− N1: metastaze în ganglionii limfatici
ipsilaterali bronho-pulmonari sau hilari;
337
 − N2: metastaze în ganglionii subcarinari
sau mediastinali ipsilaterali (inclusiv
ganglionii mamari interni ipsilaterali);
− N3: metastaze în ganglionii mediastinali
controlaterali, mamari interni controlaterali,
supraclaviculari ipsilaterali şi controlaterali;
• M – metastaze:
− Mx: prezenţa metastazelor la distanţă nu
poate fi apreciată;
− Mo: fără metastaze la distanţă;
− M1: metastaze la distanţă.
Stadiile TNM ale mezoteliomului pleural
malign difuz sunt următoarele:
I: – Ia: T1aNoMo;
– Ib: T1bNoMo.
II: – T2NoMo.
III: – T3(oricare)NMo;
– (oricare)TN1Mo;
– (oricare)TN2Mo.
IV: – (oricare)TN3Mo;
– T4(oricare)NMo;
– (oricare)T(oricare)NM1.
Ultimul sistem de stadializare este introdus de
Brigham, fiind bazat pe rezecabilitate şi implicarea
ganglionilor limfatici:
– stadiul I: tumoră rezecabilă din punct de
vedere chirurgical fără afectarea ganglionilor
limfatici;
– stadiul II: tumoră rezecabilă din punct de
vedere chirurgical cu afectarea ganglionilor limfatici;
– stadiul III: tumoră nerezecabilă chirurgical
datorită extinderii în peretele toracic, cord sau
transdiafragmatic în peritoneu. Ganglionii limfatici
extratoracici pot fi sau nu afectaţi;
– stadiul IV: metastaze la distanţă (cord,
cerebral, os, ficat).
TRATAMENT
Există mai multe modalităţi de tratare a
mezoteliomului pleural malign difuz, fie ca terapie
singulară, fie ca terapie combinată, variind de la
paliaţie până la terapia multimodală agresivă.
Vârsta înaintată la care este diagnosticat mezo-
teliomul pleural malign difuz şi comorbidităţile
asociate (fibroza pulmonară datorată expunerii la
azbest, afectarea funcţiei cardio-pulmonare la
pacienţii fumători), limitează opţiunile terapeutice
agresive. Diagnosticul precoce al mezoteliomului
pleural malign difuz permite un număr mai mare
de opţiuni terapeutice.
338
Tipul de tratament depinde de: localizarea şi
dimensiunea tumorii, gradul de invazie în struc-
turile înconjurătoare, stadializarea bolii, vârsta
pacientului, comorbidităţile asociate [41].
Opţiunile terapeutice disponibile cuprind: chi-
rurgia, radioterapia, chimioterapia, terapia multi-
modală, terapii inovatoare sau suportive. Aceste
opţiuni terapeutice au ca scop prelungirea supra-
vieţuirii şi creşterea calităţii vieţii [44].
Tomografia computerizată, rezonanţa magnetică,
tomografia cu emisie de pozitroni şi PET-CT sunt
indicate pentru diagnosticul şi stadializarea
mezoteliomului pleural malign difuz, în selectarea
pacienţilor care vor beneficia de tratamentul
chirurgical după terapia neoadjuvantă, în identificarea
recurenţelor şi a metastazelor, în monitorizarea
pacienţilor în cursul tratamentului [15].
Factorii care complică stabilirea unor protocoale
de tratament standardizate sunt următorii: lipsa
trialurilor prospective randomizate, raritatea relati-
vă a bolii şi lipsa unui sistem uniform de stadia-
lizare [30].
Tratamentul chirurgical
Rezecţia chirurgicală completă este tratamentul
cel mai eficace al mezoteliomului pleural malign
difuz. Totuşi, această rezecţie cu margini histolo-
gice negative este rareori realizată, astfel încât
tratamentul chirurgical este asociat cu celelalte
modalităţi terapeutice [52].
Candidaţii pentru tratamentul chirurgical sunt
pacienţii care îndeplinesc următoarele condiţii:
− boală rezecabilă pe criterii computer
tomografice şi de rezonanţă magnetică;
− stadiul I Butchard sau până în T3 în
stadializarea TNM;
− funcţie hepatică şi renală normale;
− fracţie de ejecţie > 45%, rezervă respiratorie
postoperatorie suficientă;
− fără comorbidităţi asociate semnificative.
Criteriile computer tomografice şi de rezonanţă
magnetică de rezecabilitate sunt următoarele:
− păstrarea planului grăsos extrapleural;
− atenuarea computer tomografică şi intensitatea
semnalului de rezonanţă magnetică normale
pentru structurile adiacente tumorii;
− absenţa maselor tisulare moi extrapleurale;
− suprafaţa diafragmatică netedă la rezonanţa
magnetică;
− laparoscopie negativă pentru invazia diafrag-
mului.
 Contraindicaţiile intervenţiei chirurgicale sunt
următoarele:
− metastazele ganglionare;
− boală nelocalizată (extensivă şi cu invazie
multiplă a peretelui toracic);
− fracţie de ejecţie < 45%, FEV1 postope-
rator sub un litru, PaCO2 > 45 mmHg,
PaO2 < 65 mmHg [46].
Există două tipuri de metode chirurgicale pentru
tratamentul mezoteliomului pleural malign difuz:
proceduri paleative şi proceduri cu potenţial curativ.
Procedurile paleative cuprind: toracenteza, drenajul
lichidului pleural şi pleurodeza realizate prin toraco-
scopie, şuntul pleuro-peritoneal, pleurectomia parie-
tală limitată, pleurectomia/decorticarea [9, 23].
Toracoscopia
Are scop diagnostic, prin obţinerea biopsiilor
pleurale, şi terapeutic (drenarea lichidului pleural,
liza aderenţelor pleurale, pleurodeza cu talc sau
bleomicină pentru ameliorarea dispneei). Pleuro-
deza nu creşte durata de supravieţuire, fiind
preferată la pacienţii cu comorbidităţi asociate sau
în stadiul avansat de boală, când aceştia
beneficiază de tratament chimioterapic [23].
Şuntul pleuro-peritoneal
Este folosit la pacienţii cu plămân „blocat” sau
la care a eşuat pleurodeza chimică, chimio- sau
radioterapia [46].
Pleurectomia parietală limitată
Constă în îndepărtarea parţială a pleurei
parietale pentru a preveni reacumularea lichidului
pleural. Se asociază cu instilarea de citostatic
intrapleural sau cu talcaj pentru pleurodeză. Se
poate efectua toracoscopic, prin chirurgie toracică
video-asistată sau prin toracotomie [39].
Pleurectomia/decorticarea
Se efectuează prin toracotomie şi constă în
îndepărtarea pleurei parietale (inclusiv pleura
mediastinală, diafragmatică, pericardul) şi decorti-
care pleurală viscerală cu păstrarea plămânului
ipsilateral [23]. Determină ameliorarea simptomelor
datorate epanşamentului pleural, a disconfortului
cauzat de tumoră şi a durerii produse de tumora
invazivă [30]. Complicaţiile sunt reprezentate de:
pierderi aeriene postoperatorii, empiem, hemora-
gie, afectarea funcţiei diafragmatice datorită
alterării nervului frenic. Dezavantajele acestei
tehnici chirurgicale sunt: incapacitatea de a
îndepărta în totalitate tumora din scizurile
pulmonare, limitarea radioterapiei postoperatorii
datorită prezenţei plămânului, recurenţa locală
mare (80–90%) ce necesită terapie adjuvantă
(fototerapie sau chimioterapie intraoperatorie) [23,
40, 52, 53, 60]. Poate fi asociată cu radioterapie
neoadjuvantă pentru a permite pacienţilor cu stare
cardio-pulmonară mai puţin favorabilă să suporte
intervenţia chirurgicală, dar există dezavantajul
incidenţei crescute a pneumonitei de iradiere,
precum şi riscul de apariţie a pericarditei sau a
stricturilor esofagiene. De aceea, se preferă
radioterapia intraoperatorie, care permite adminis-
trarea unei singure doze mari către ţintă, cu
limitarea dozei către ţesutul normal. Postoperator
se poate administra radioterapie externă cu sau
fără chimioterapie [27].
Durata de supravieţuire medie după pleurec-
tomie/decorticare este de 9–20 de luni, iar după
pneumonectomia extrapleurală de 9–19 luni. În
cazul pneumonectomiei extrapleurale se obţine o
rată de recurenţă mai mică (10%) decât în cazul
pleurectomiei/decorticare, dar pacienţii cu pneu-
monectomie extrapleurală au risc mai mare de
metastaze la distanţă. Rata mortalităţii în cazul
pleurectomiei/decorticării este de 1–2%, iar în
cazul pneumonectomiei extrapleurale de 5% în
centrele specializate, cu o morbiditate de 25–50%
[52]. Studiile nerandomizate sugerează o îmbună-
tăţire semnificativă a supravieţuirii fără boală în
cazul pneumonectomiei extrapleurale faţă de
pleurectomia/decorticare [36].
Procedurile cu potenţial curativ încearcă să
îndepărteze tumora cu „intenţie curativă”, celulele
reziduale microscopice fiind distuse prin terapia
adjuvantă.
Pneumonectomia extrapleurală
Este cea mai agresivă intervenţie chirurgicală,
fiind cea mai citoreductivă procedură şi singura cu
supravieţuitori pe termen lung. Presupune rezecţia
„în bloc” a pleurei parietale şi viscerale împreună
cu plămânul afectat, a ganglionilor limfatici
mediastinali, a diafragmului şi a pericardului.
Reconstrucţia diafragmului (pentru a preveni
migrarea organelor abdominale în torace) şi a
pericardului (pentru a proteja cordul) se realizează
cu plasă Gore-Tex sau Marlex [23] (fig. 5.55).
Prin îndepărtarea plămânului se poate administra o
doză mai mare de radioterapie postoperator.
339

Figura 5.55. Mezoteliom pleural malign difuz.
Aspect intraoperator (pericardoplastie cu plasă dual-mesh).
Dezavantajele pneumonectomiei extrapleurale
sunt următoarele: rezerva fiziologică mai mare
necesară, incidenţa mai mare a mortalităţii (sub
5%) şi a morbidităţii (25–50%), decât în cazul
pleurectomiei/decorticare [60]. Principalele cauze
de deces sunt insuficienţa respiratorie, infarctul
miocardic şi embolia pulmonară. Complicaţiile
postoperatorii sunt reprezentate de: aritmii cardiace
supraventriculare, hemoragie, pneumonie postope-
ratorie, fistulă bronho-pleurală (în special, pentru
pneumonectomia extrapleurală dreaptă), empiem,
chilotorax, insuficienţă cardiacă, infarct miocardic,
paralizia corzilor vocale, ulcer duodenal perforat,
hemoragie digestivă superioară [52].
De aceea, selecţia pacienţilor pentru pneumo-
nectomie extrapleurală este esenţială. Criteriile de
selecţie sunt următoarele:
− indice Karnofsky peste 70;
− mezoteliom în stadiul I sau II TNM, rareori
stadiul III;
− fără by-pass aorto-coronarian, fracţie de
ejecţie > 45%, fără aritmii sau disfuncţie
cardiacă semnificativă;
− funcţie pulmonară adecvată pentru a suporta
pneumonectomia;
− fără afectare renală, hepatică sau alte
comorbidităţi asociate;
− durere toracică minimă sau absentă;
− mezoteliom epitelial;
− fără pleurectomie anterioară (pleurodeza cu
talc toracoscopică nu contraindică intervenţia
chirurgicală) [23].
Principalii factori care contribuie la reducerea
mortalităţii sunt: durata intervenţiei chirurgicale
340
de 3 ore, îmbunătăţirea tehnicii chirurgicale şi a
selecţiei pacienţilor [2].
Complicaţiile după pneumonectomia extraple-
urală necesită stabilirea unui abord unic pentru
tratament, mortalitatea fiind diminuată prin detec-
tarea precoce şi printr-un tratament agresiv al
acestora. Se recomandă următoarele:
− profilaxia fibrilaţiei atriale;
− mobilizarea precoce, evitarea aspiraţiei,
aprecierea endoscopică a corzilor vocale şi
evitarea supraîncărcării cu lichide;
− diagnosticul perioperator şi tratamentul
agresiv al trombozei venoase profunde;
− reintervenţie imediată şi masaj cardiac
deschis pentru tratamentul herniei şi
tamponadei cardiace datorate disfuncţiei
patch-ului pericardic;
− dehiscenţa patch-ului diafragmatic şi/sau
hemoragia necesită reintervenţie imediată;
− semnele precoce de infecţie pot indica
prezenţa fistulei bronho-pleurale sau a
empiemului şi necesită drenaj toracoscopic
sau deschis;
− deplasarea mediastinală perioperatorie exce-
sivă necesită plasarea unui cateter intraope-
rator [45].
Pneumonectomia extrapleurală urmată de
chimio- şi radioterapie postoperatorie prezintă o
îmbunătăţire semnificativă a supravieţuirii, în
special pentru pacienţii cu mezoteliom epitelial, cu
margini de rezecţie negative din punct de vedere
histologic şi fără afectarea ganglionilor limfatici
extratoracici [18].
Radioterapia
Deoarece mezoteliomul pleural malign difuz
este un proces difuz, este dificil de furnizat
întreaga doză de radioterapie necesară pentru a fi
tumoricidă (> 60 Gy) datorită limitărilor impuse
de structurile adiacente (plămân 20 Gy, ficat
30 Gy, măduva spinării 45 Gy, cord 45 Gy, esofag
45–50 Gy) [23].
În prezent, radioterapia se foloseşte:
− pentru a trata recurenţele localizate la
nivelul peretelui toracic;
− ca radioterapie adjuvantă după intervenţia
chirurgicală (pentru tratarea întregului
hemitorace rezecat sau pentru tratarea
tumorii localizate nerezecate reziduale) în
mezoteliomul aflat în stadiul I–III [38];
 − ca radioterapie paleativă pentru a ameliora
simptomatologia mezoteliomului (dispnee,
durere, sângerare, disfagie);
− ca radioterapie neoadjuvantă pentru a per-
mite pacienţilor cu stare cardio-pulmonară
mai puţin favorabilă să suporte intervenţia
chirurgicală;
− se pot instila coloizi radioactivi (aur radio-
activ sau fosfat cromic) în cavitatea pleurală
pentru a preveni reacumularea lichidului
pleural [23, 25].
Radioterapia poate fi externă (folosind raze X
sau iradierea cu cobalt; 5 zile pe săptămână, câteva
săptămâni) sau internă (brahiterapia, ce implică
plasarea intratumorală permanentă sau temporară
a unor materiale solide radioactive sau adminis-
trarea pe cale orală sau intravenoasă a unui lichid
radioactiv, permiţând eliberarea unor doze mai
mari decât în cazul radioterapiei externe).
Radioterapia poate fi „curativă” sau profi-
lactică (pentru a preveni dezvoltarea nodulilor
subcutanaţi de-a lungul traiectelor de biopsie, ale
drenurilor toracice, ale trocarelor toracoscopice şi
la nivelul inciziilor chirurgicale) [25].
Rata de răspuns la radioterapie este sub 3%.
Uneori, radioterapia poate determina regresia
tumorii, dar nu îmbunătăţeşte durata de supravie-
ţuire [60].
Efectele adverse ale radioterapiei constau în:
pneumonită radică, mielită, pericardită, tamponadă
cardiacă, fatigabilitate, rash cutanat sau iritaţia
tegumentului la nivelul zonelor de iradiere,
alopecie, pancitopenie.
Recent a început să se folosească radioterapia
cu intensitate modulată (IMRT) pentru tratarea
tumorii nerezecate. Această tehnică necesită o
planificare tridimensională care eliberează o doză
omogenă către tumoră cu o protecţie bună a
organelor cu risc. Poate fi administrată după
pneumonectomia extrapleurală pentru a îmbunătăţii
controlul local al bolii.
Radioimunoterapia presupune folosirea anticor-
pilor etichetaţi radioactiv pentru a elibera doza de
iradiere direct către locul tumorii. Injectaţi în
organism aceşti anticorpi caută celulele cance-
roase care sunt distruse de acţiunea citotoxică a
radiaţiei. Astfel, se minimizează riscul afectării
celulelor sănătoase de către iradiere. Succesul
acestei tehnici depinde de identificarea substan-
ţelor radioactive corespunzătoare şi determinarea
dozei nepericuloase şi eficace care poate fi
eliberată [23].
Chimioterapia
Chimioterapia nu este curativă. Ca modalitate
terapeutică singură nu îmbunătăţeşte durata de
supravieţuire. Durata răspunsului este scurtă
(de obicei, sub 4 luni) şi puţini pacienţi obţin
răspunsuri complete [60].
Chimioterapia poate fi administrată:
− pentru a controla tumora prin prevenirea
răspândirii sale sau prin încetinirea creşterii
sale;
− pentru micşorarea tumorii anterior altor
tratamente (intervenţie chirurgicală), ca
terapie neoadjuvantă;
− pentru distrugerea celulelor tumorale restante
după intervenţia chirurgicală, ca terapie
adjuvantă;
− pentru ameliorarea simptomatologiei (de
exemplu, durere), ca terapie paleativă [25].
O varietate de medicamente au fost evaluate
pentru tratamentul mezoteliomului pleural malign
difuz, singure sau în diferite combinaţii. Cis-
platinul în combinaţie cu pemetrexedul este
terapia de primă linie acceptată pentru tratamentul
mezoteliomului pleural malign difuz [35]. Cele
mai frecvente medicamente de linia a doua sunt:
gemcitabin, vinorelbin, doxorubicina şi irinotecan.
Ranpirnasul (Onconas), o ribonuclează antitumorală,
este un nou agent aflat în studiu, demonstrând
perioade prelungite de boală stabilă şi beneficiu
important pentru durata de supravieţuire [23].
Efectele adverse ale chimioterapiei depind de
tipul de medicament, doza acestuia şi durata
tratamentului, constând în greaţă, vărsături, scă-
dere ponderală, astenie fizică, leucopenie (cu risc
crescut de infecţie), trombocitopenie (cu risc
crescut de sângerare), anemie (cu apariţia asteniei
fizice sau a dispneei) [25].
Chimioterapia poate fi administrată sistemic
sau intrapleural. Administrarea intrapleurală deter-
mină obţinerea unor concentraţii locale crescute
cu toxicitate sistemică mai mică, dar efectul
antiumoral este limitat de penetrarea tisulară a
medicamentului. Totuşi, recurenţele loco-regio-
nale nu sunt afectate [60]. Chimioterapia intra-
pleurală poate fi profitabilă dacă este precedată de
citoreducţie optimă [52]. Pentru administrare
intrapleurală se foloseşte cisplatinul, mitomicina,
citarabina, GM-CSF şi interferon gamma. Hiper-
termia se pare că creşte efectul antitumoral al
chimioterapiei [25, 54].
341
 Terapia multimodală
Deoarece nici una dintre modalităţile de
tratament singură nu îmbunătăţeşte semnificativ
durata de supravieţuire pe termen lung, s-au
folosit diferite combinaţii în tratamentul
mezoteliomului pleural malign difuz: chirurgie
citoreductivă (pneumonectomie extrapleurală sau
pleurectomie/decorticare) asociată cu radioterapie,
chimioterapie, fototerapie sau imunoterapie
intrapleurală sau externă/sistemică [23, 60].
Terapia fotodinamică este o nouă modalitate de
tratament adjuvant pentru a steriliza câmpul
operator. După administrarea sistemică de
fotosensibilizator (Photofrin, meta-tetrahidroxi-
feniclorin), distrugerea celulelor tumorale este
obţinută prin iluminarea câmpului operator cu
laser. Complicaţiile constau în: infecţie, fistulă
bronho-pleurală, aritmii cardiace, chilotorax,
hemotorax, perforaţia esofagului [42, 52]. Se
obţine controlul local în 50% dintre cazuri, dar
toxicitatea asociată este considerabilă [42].
Radioterapia hemitoracelui după rezecţia
chirurgicală completă reduce recurenţa locală şi
este asociată cu supravieţuire prelungită pentru
mezoteliomul în stadiu precoce. Stadiul III are risc
crescut de metastazare precoce la distanţă [42].
Radioterapia la nivelul toracotomiei şi a traiectelor
tuburilor de dren poate fi administrată postoperator
pentru a preveni recurenţele locale [52].
Hipertermia însăşi este citotoxică. Ea creşte
eficacitatea citotoxică a medicamentelor şi
stimulează penetrarea profundă a acestora [52,
60]. Chirurgia citoreductivă asociată cu chimiote-
rapia intrapleurală hipertermică (cisplatin, adria-
micină) este fezabilă în tratarea mezoteliomului în
stadiu precoce, cu rată de morbiditate acceptabilă
şi cu control loco-regional al bolii [7, 53].
În studiul lui Mattson nici una dintre
modalităţile de tratament combinate nu previne
creşterea invazivă locală sau răspândirea la
distanţă. Durata de supravieţuire a crescut de la
8 la 12 luni în cazul protocoalelor complete de
tratament, dar progresia bolii apare invariabil.
Complicaţiile cele mai frecvente sunt pneumonita
şi fibroza radică [28].
Imunoterapia (terapia biologică)
Încearcă să folosească puterea de apărare
imună a organismului împotriva celulelor tumorale.
Include terapia genetică şi folosirea citokinelor
342
(interferon, interleukină). Poate fi folosită singură
sau în asociere cu alte tipuri de tratamente [5, 25].
Imunoterapia se împarte în două categorii:
− activă: este folosită pentru a stimula
sistemul imunitar deja existent. Constă în
vaccinuri care conţin celule sau părţi de
celule sau antigene canceroase (exemplu,
Vac-m Tag) [5, 25];
− pasivă: foloseşte componente ale sistemului
imunitar (anticorpi monoclonali) create în
afara organsimului care reacţionează cu anti-
genele specifice. Unii anticorpi monoclonali
sunt folosiţi pentru a preveni angiogeneza,
procesul prin care celulele canceroase
formează noi vase de sânge, astfel încât
tumora creşte şi se răspândeşte. Un exemplu
este bevacizumab (Avastin) care blochează
factorul de creştere vascular endotelial
(VEGF), ce se găseşte în cantitate mare la
pacienţii cu mezoteliom [3, 5, 25].
Terapia genetică
Foloseşte un adenovirus pentru a elibera ,,gene
suicidare” inserate direct în tumoră. Aceste gene
fac ca celulele tumorale să fie sensibile la alte
medicamente altfel inofensive, cum ar fi ganciclo-
virul [25].
Citokinele
Interleukina 2 poate fi folosită pentru a creşte
numărul celulelor T care distrug celulele tumorale.
Poate fi administrată intrapleural.
Interferonii inhibă creşterea celulelor maligne,
crescând imunitatea organismului. Se poate
administra interferon α adiţional la chimioterapie
(Platinol, doxorubicină) sau radioterapie. Interfe-
ronul γ poate fi administrat intrapleural [14].
Tratamentul suportiv
Cele mai frecvente simptome tratate prin
această modalitate includ: durerea, dispneea,
fatigabilitatea, lipsa apetitului, problemele gastro-
intestinale, anxietatea/depresia. Această terapie
contribuie la creşterea calităţii vieţii pacienţilor.
Managementul durerii
Cuprinde:
− tratament medicamentos:
− non-opioidele (acetaminofen şi antiinfla-
matoare nesteroidiene ca ibuprofenul)
 sunt prima alegere pentru durerea
moderată;
− opioide: codeina, morfina, fentanyl;
− analgezice adjuvante (antidepresive, anti-
convulsivante, steroizi).
− implante epidurale (anestezice şi analgezice
opioide locale administrate printr-un cateter
epidural);
− radioterapie paleativă;
− neurochirurgie: cordotomie cervicală percu-
tanată;
− tehnici non-medicale: cuprind de la metode
fizice (masaj, împachetări calde) până la
intervenţii psihosociale (relaxare, grupuri de
suport).
Tratamentul dispneei
Dispneea se datorează afectării pulmonare,
epanşamentului pleural, infecţiei, anemiei, anxie-
tăţii.
În timp ce diferite medicamente sau oxigenul
pot fi folosite pentru tratamentul dispneei, alte
măsuri, cum ar fi modificarea poziţiei, tehnici de
relaxare, ne pot ajuta.
Tratamentul fatigabilităţii
Fatigabilitatea este rezultatul progresiei bolii,
al efectului medicaţiei sau al tratamentelor
(chirurgical, chimioterapie, radioterapie).
Tratamentul se bazează pe identificarea şi
managementul cauzei fatigabilităţii. Sunt folosite
medicamente, exerciţii, managementul stresului şi
nutriţia.
Tratamentul inapetenţei
Lipsa apetitului şi scăderea ponderală pot fi
tratate prin mese mici şi frecvente, alimente cu
conţinut proteic şi valoare calorică crescute,
consiliere nutriţională.
Tratamentul anxietăţii
Anxietatea poate fi tratată prin tehnici de
management al stresului, consiliere, sprijin din
partea familiei şi prietenilor, controlul durerii.
Tratamentul depresiei
Depresia se tratează folosind antidepresive,
suport şi consiliere, managementul stresului.
Tratament în funcţie de stadiu
− Stadiul I: chirurgie (pleurectomie sau pneu-
mectomie extrapleurală), radioterapie pentru
a ameliora simptomatologia când chirurgia
este contraindicată;
− Stadiul II sau III (tratament paleativ):
− toracenteză;
− radio- sau chimioterapie sistemică sau
intrapleurală;
− Stadiul IV:
− chimio- sau radioterapie pentru ameliorarea
durerii, dar cu efecte adverse importante;
− tratament suportiv [60].
PROGNOSTIC
Factorii prognostici importanţi sunt stadiul
bolii, vârsta, starea de sănătate şi histologia, dacă
tumoarea răspunde sau nu la tratament.
Pentru pacienţii trataţi prin intervenţii chirur-
gicale agresive, factorii asociaţi cu îmbunătăţirea
supravieţuirii pe termen lung sunt: histologia
epitelială, ganglionii limfatici neafectaţi şi margini
chirurgicale negative [47, 48].
Cel mai bun prognostic este tipul epitelial şi
stadiul I.
Mulţi pacienţi trăiesc 5–10 ani după diagnos-
ticare, majoritatea cu o stare bună pentru o mare
parte din perioadă; totuşi unii decedează în câteva
luni. Durata medie de supravieţuire este sub un an.
Factorii prognostici negativi (dacă sunt pre-
zenţi în momentul diagnosticului) sunt următorii:
− histologia sarcomatoasă;
− starea generală proastă;
− prezenţa scăderii ponderale;
− LDH > 500;
− vârsta înaintată;
− stadiu avansat de boală;
− prezenţa durerii toracice, a dispneei;
− trombocite şi leucocite crescute, anemie;
− sexul masculin [61].
Important este diagnosticul precoce pentru a
furniza tratamentul adecvat.
PREVENŢIA
Protecţia indivizilor împotriva expunerii ocupa-
ţionale la azbest cuprinde:
− monitorizarea şi reglarea mediului încon-
jurător de lucru;
343
 − echipament de protecţie;
− igienă corespunzătoare;
− examene medicale de rutină.
Protecţia indivizilor împotriva expunerii non-
ocupaţionale la azbest cuprinde:
− inspecţia regulată şi monitorizarea produ-
şilor sau materialelor ce conţin azbest situaţi
în casă;
− evitarea golirii, măturării, sfredelirii, sablării
sau zgârierii oricărei suprafeţe care conţine
fibre de azbest;
− interzicerea fumatului.
Nivelul permis de expunere este
de 0,1 fibre/cm3/8 ore/zi.
Diagnosticul şi tratamentul precoce sunt cea
mai bună formă de prevenţie şi determină cel mai
bun rezultat [62].
BIBLIOGRAFIE
1. Abutaily A.S., Addis B., Immunohistochemistry in
distinction between malignant mesothelioma and
pulmonary adenocarcinoma: A critical evaluation of
new antibodies. Journal of Clinical Pathology, 55,
9:662–8, 2002.
2. Argote-Greene L.M., Chang M.Y., Extrapleural
pneumonectomy for malignant pleural mesothelioma.
European Association for Cardiothoracic Surgery,
MMCTS.2004.000133, 2005.
3. Armandola E.A., Gene therapy in cancer patients.
Medscape General Medicine,4,4, 2002.
4. Armato S.G., Oxnard G.R., Evaluation of semi-
automated measurements of mesothelioma tumor
thickness on CT Scans. Academic Radiology, vol
12,10:1301–1309; 2005.
5. Bard M., Ruffié P., Malignant mesothelioma. Medical
oncology: standards, new trends, trials-the French
experience”. Lung Cancer, V 45 (suppl 1):129 S–31 S;
2004.
6. Bocchetta M., Di Resta I., Human mesothelial cells are
unusually susceptible to simian virus 40-mediated
transformation and asbestos cocarcinogenicity.
Proceedings of the National Academy of Sciences of the
United States of America, 97,18:10214–9, 2000.
7. Bree E., van Ruth S., Cytoreductive surgery and
intraoperative hyperthermic intrathoracic chemotherapy
in patients with malignant pleural mesothelioma or
pleural metastases of thymoma. Chest, 121, 2:480–7, 2002.
8. Carbone M., Fisher S., New molecular and
epidemiological issues in mesothelioma: role of SV40.
Journal of Cellular Physiology, 180, 2:167–72, 1999.
9. Carbone M., Kindler H.L., Malignant mesothelioma:
New biological and clinical advances,
http://www.mesothel.com/marf/marf_carbone.htm
accesat în data de 23 Februarie 2007, postat la 31 mai
2002.
10. Ceresoli G.L., Chiti A., Early response evaluation in
malignant pleural mesothelioma by PET with (18 F)
fluorodeoxyglucose. Journal of Clinical Oncology, 24,
28:4587–93, 2006.
11. Churg A., Colby T.V., The separation of benign and
malignant mesothelial proliferations. The Americal
Journal of Surgical Pathology, 24, 9:1183–200, 2000.
12. Cicenas S., Zaremba S., Malignant pleural
mesothelioma: Ethiology, pathology and diagnosis. Acta
Medica Lituanica, 10, 3:127–132, 2003.
13. Dee E.K., Garg K., Mesothelioma malignant.
www.emedicine.com/radio/topic449.htm accesat în data
de 15 februarie 2007.
14. Fillon M., Interferon alpha may help treat malignant
pleural mesothelioma: Presented at STS.
http://www.elslaw.com/mesothelioma_alerts_alpha.htm
accesat în data de 15 Februarie 2007.
15. Fiore D., Baggio V., Imaging before and after
multimodal treatment for malignant pleural mesothelioma.
La Radiologia Medica, 111,3:355–64, 2006.
16. Gerbaudo V.H., Sugarbaker D.J., Assessment of
malignant pleural mesothelioma with (18) F-FDG Dual-
head Gamma-camera Coincidence Imaging: Comparision
with histopathology. Journal of Nuclear Medicine, 43, 9:
1144–9, 2002.
17. Gordon G., Rockwell G., Identification of novel
candidate oncogenes and tumor suppressors in
malignant pleural mesothelioma using large-scale
transcriptional profiling. The American Journal of
Pathology, 166, 6: 1827–1840; 2005.
18. Grondin S.C., Sugarbaker D.J., Pleuropneumonectomy
in the treatment of malignant pleural mesothelioma.
Chest, 116(90003):450S–4S, 1999.
19. Grossebner M.W., Arifi A.A., Mesothelioma-VATS
biopsy and lung mobilization improves diagnosis and
palliation. European Journal of Cardiothoracic Surgery,
16, 6:619–23, 1999.
20. Hammar S.P., Macroscopic, histologic, histochemical,
immunohistochemical and ultrastructural features of
mesothelioma. Society of ultrastructural pathology
companion meeting. http://sup.ultrakohl.com/Uscap/
uscap05/meso1.htm accesat în data de 21 Februarie
2007.
21. Heelan R.T., Rusch V.W., Staging of malignant pleural
mesothelioma: comparison of CT and MR imaging. The
American Journal of Roentgenology, 172, 4:1039–47,
1999.
22. Heilo A., Stenwig A.E., Malignant pleural mesothelioma:
US-guided histologic core-needle biopsy. Radiology,
211:657–659, 1999.
23. Ismail-Khan R., Robinson L., Malignant pleural
mesothelioma: A comprehensive review. Cancer Control,
vol 13, no 4:255–263, 2006.
24. Kasuga I., Ishizuka S., Malignant pleural mesothelioma
produces functional granulocyte-colony stimulating
factor. Chest, 119:981–983, 2001.
25. Kindler H.L., Malignant pleural mesothelioma.
Oncology, 1:313–26, 2000.
26. Kramer H., Pieterman R.M., PET for the evaluation of
pleural thickening observed on CT. Journal of Nuclear
Medicine, 45:995–998, 2004.

344