Compendiu de chirurgie

oro-maxilo-faci ală
volumul ll

Sub redact)ia:
Alexandru Bucur

Coordonatori:

Carlos Navarro Vila

John Lowry
Julio Acero
 Cuprins

1O, Chisturi şi tumori benigne ale părţilor moi orale şi cervico-faciale ............................... ...... 401
Alexandru Bucur, Octavian Dincă, Horia Ionescu

li. Chisturi, tumori benigne şi osteopatii ale oaselor maxilare ................................................... 447
Alexandru Bucur, Octavian Dincă

12. Tumori maligne oro-maxilo-faciale ......................................................................................... 537

Alexandru Bucur

13. Patologia articulaţiei temporo-mandibulare................. .................... .. .................................. 677

Tiberiu Niţă, Julio Acero, Jose L Gil-Diez, Francisco Rodriguez-Campa

14. Patologia glandelor salivare ............................................................................................... 715

Alexandru Bucur, Octavian Dincă, Horia Ionescu

15. Tratamentul chirurgical al anomaliilor dento-maxilare severe ............................................. 773

Alexandru Bucur, Julio Acero, Dragoş Stanciu, Alberlo Carreno,
Rudiger Marmulla, Manuela Popescu, Octavian Dincă, Horia Ionescu

16. Despicături labio-maxilo-palatine .................................... ...................................................... 823

Carlos Navarro Vila

17. Aparate şi proteze în chirurgia oro-maxilo-facială ................................................................ 859

Lucian Toma Ciocan, Octavian Dincă, Mihai-Bogdan Bucur

18. Durerea ln teritoriul oro-maxilo-facial Nevralgia de trigemen ............................................... 911

Florin Popovici
 Chisturi si tumori ))

benigne ale părţi lor moi

orale si cervico-faciale f

Alexandru Bucur, Octavian Dincă, Horia Ionescu

în literaturo de specialitate, tumora este definita ca o expresie clinică şi

histopatologică a unei proliferări tisulare aberante, fără a se face la prima vedere o
distincţie privind ţesuturile de origine sau evoluţia tumorii.
Astfel, proliferările reactive de ţesut (hiperplazia fibroasă inflamatorie sau
granulomul piogenic - aşa-numitele „epu/ide'? sau unele proliferări benigne congenitale
(hemangioame, limfangioame) sunt incluse în categoria „tumori", la fel ca şi tumorile
benigne propriu-zise de părţi moi, cum ar fi papilomul sau lipomul. Marea diversitate a
structurilor histologice care intră în alcătuirea teritoriului oro-maxilo-facial implică
existenţa a numeroase varietăţi tumorale, dificil de definit, clasificat şi mai ales diferenţiat
clinic.
în vederea unei sistematizări cât mai realiste a acestor entităţi tumorale, este necesar
să definim mai Întâi o serie de termeni general valabili În patologia tumorală, care se
regăsesc şi În teritoriul oro-maxilo-facial.
C STURI SI TUMORI BENIGNE
Definiţii
Hiperplazia este constituită dintr-o masă
tisulară pro liferativă , bine diferenţiată , care este
într-o oarecare măsură autolimitantă, neavând
capacitatea de creştere autonomă. Atât clinic,
cât şi histopatologic, se aseamănă cu o tumoră
propriu-zisă, atât prin aspectul macroscopic, cât
şi prin caracterele de celularitate crescută .
Apariţia şi evoluţia acestor hiperplazii poate fi în
general asociată cu prezenţa unui factor
stimulator, de obicei un microtraumatism cronic,
leziunea putându-se remite odată cu dispariţia
acestui factor. Hipertrofia se diferenţi ază de
hiperplazie prin faptul că se datorează creşterii
volumetrice a celulelor şi nu multip l icării
acestora , având de asemenea ca rezultat o
aparentă proliferare a respectivului ţesut.
Hamartomul reprez intă o proliferare
dismorfică a ţesutului din care derivă , care nu
are capacitatea unei creşteri autonome
continue, ci mai degrabă prezintă o dezvoltare
para lelă cu cea a întregului organism. Distincţia
dintre un hamartom şi o tumoră ben ignă
propriu-zisă este adeseori arbitrară ; în fapt,
majoritatea tumorilor benigne ale sugarului şi
copilului mic sunt hamartoame de dezvoltare.
Exemplele tipice de hamartoame ale părţi l or moi
sunt în primul rând aşa-numitele tumori
vasculare (hemangioamele, limfangioamele
etc.), dar şi nevii pigmentări de la nivelul
tegumentului; la nivelul oaselor maxilare,
hamartoame pot fi considerate odontoamele,
fibroodontomul ameloblastic sau tumorile
odontogenice spino-celulare. Principalele
caracteristici ale hamartoamelor sunt caracterul
autolimitant (la un moment dat al evoluţiei lor) şi
faptul că nu i nfi ltrează ţesuturi le adiacente.
Coriostomul este similar hamartomului,
cu deosebirea că proliferarea dismorfică provine
din ţesuturi care nu sunt prezente în mod
ob işnuit la locul de apariţie . Exemple în acest
sens sunt chisturile gastrointestinale
heterotopice care pot fi prezente la copii;
prezenţa de structuri cartilaginoase sau osoase
în parenchimul lingual (condromul sau osteomul
de pe faţa dorsală a limbii - extrem de rare);
prezenţa de ţesut tiroidian în baza limbii (guşa
l inguală) . O altă entitate considerată coriostom
este prezenţa extrem de frecventă a glandelor
sebacee ectopice în special pe mucoasa jugală ,
aşa numitele granulaţii Fordyce.
Teratomul este o tumoră propriu-z isă de
ALE PĂRŢILOR MOI ORALE ŞI CERVICO-FACIALE
dezvoltare, cu capacitatea de creştere continuă ,
fără a avea caracter autolimitant. Este constituit
din ţesuturi de la distanţă faţă de locul de
apariţie , cu ong1ne în toate straturile
germinative. Apar cel mai adesea la nivelul
ovarului (unde sunt în general benigne) sau
testiculului (unde sunt în general maligne). De
exemplu, teratomul chistic al ovarului conţine
structuri variate (foliculi piloşi, glande sebacee,
structuri dentare sau osoase). Teratoamele apar
şi în teritoriul oro-maxilo-facial , în special la
nivelul planşeului bucal (chistul teratoid) sau
mai rar la nivelul oaselor maxilare sau în
regiunea cervicală.
Tumorile benigne propriu-zise sunt
prol iferări dismorfice de ţesuturi, ireversibile, cu
capacitate de creştere continuă , autonomă şi
teoretic nel i m itată . Tumorile benigne au o
evoluţie continuă, de cele mai multe ori lentă,
stoparea acesteia putându-se face doar prin
extirpare completă . Creşterea tumora lă ben ignă
se face prin împingerea ţesuturilor adiacente (şi
nu prin infiltrare), aceste tumori neavând
caracter metastazant.
în literatura ang lo-saxonă, pentru tumora
benignă se foloseşte sinonimul de neoplasm
benign, considerând neoplasm orice tip de
proliferare tumorală, benignă sau malignă. Din
acest motiv şi pentru nu genera confuzii , vom
folosi în continuare doar termenii de tumoră
benignă sau ma lignă , evitând termenul de
neoplasm.
Chistul se defineşte ca o cavitate patolog i că
cu conţinut lichidian sau semisolid, del i mitată de
o membrană epitelială. Există o controversă în
literatura de specialitate dacă acestea trebuie
considerate tumori cu conţinut chistic sau sunt
entităţi anatomopatologice distincte.
Clasificare
Având în vedere diversitatea entităţi lor
clinice şi histopatologice benigne, nu există o
clasificare standard izată a acestora, fapt pentru
care am încercat să le sistematizăm pe baza
criteriilor definite mai sus, a loca liză ri i şi a
ţesuturilor din care provin. Pentru simplificare,
această sistematizare va cuprinde chisturile şi
respectiv tumorile benigne ale părţi lor moi orale
şi cervico-faciale, acestea din urmă incluzând
practic toate entităţile cu aspect clinic tumoral
(inclusiv hiperplazii, hamartoame, coriostoame,
teratoame şi tumori benigne propriu-zise).
Chisturile părţilor moi orale
si cervico-faciale
Sunt în general chisturi de dezvoltare,
având cel mai frecvent origine embrionară , dar
pot fi datorate şi transformări i chistice a
glandelor salivare (chistul mucoid, ranula), a
foliculului pilos (chistul epidermoid) sau
glandelor sebacee (chistul sebaceu) .
Chisturi ale părţi lor moi orale
• Chistul dermoid
• Chistul teratoid
• Chistul gastrointestinal heterotopic
• Chistul limfoepitelial oral
Chisturi cervicale
• Chistul branhial
• Chistul canalului tireoglos şi guşa linguală
Chisturi salivare (ale părţilor moi orale)
• Mucocelul şi sialochistul
• Ranula
Chisturi ale structurilor epidermului şî
anexelor sale
• Chistul sebaceu / chistul epidermoid
• Chistul cu incluzii epidermale
Chistul dermoid
Patogenie şi aspecte clinice
Chistul dermoid este un chist de dezvoltare
care apare cel mai frecvent la adu lţi i tineri, uneori
fiind prezent chiar la naştere . Se datorează
transformării chistice a incluziilor epiteliale restan-
te de la locul de unire a arcurilor branhiale, pe linia
mediană 2 • Practic din acest motiv se poate localiza
oriunde pe linia med iană acolo unde structurile
Figura 10.1. Chist dermoid cu evo luţie
orală .(cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
sunt formate prin unirea arcurilor branhiale.
Localizarea ti pică a chistului dermoid este
în planşeul bucal, pe linia m ed iană ; totuş i poate
fi şi paramedian la acest nivel. Alteori poate
apărea sub planul m. milohioidian sau se poate
extinde din planşeu l bucal în loja
submenton ieră. Chistul dermoid se poate
localiza extrem de rar la nivelul limbii, pe linia
mediană , sau alteori în loja submand ibulară .
Chistul dermoid oral (Fig. 10. 1) se dezvoltă
deasupra planului m. milohioidian, în planşeu l
bucal anterior. Chistul dermoid poate varia în
dimensiuni de la câţiva milimetri până la 10-12
cm. Formaţiu nea ch istică are creştere lentă ,
asimptomatică , destinde mucoasa acoperitoare
nemodificată şi etalează frenul lingual, lăsând să
se vadă prin transparenţă conţinutu l chistic
gălbu i. Chistul dermoid are o consistenţă ferm-
elastică , fiind mobil pe planurile adiacente, iar la
presiune lasă godeu. în cazul în care este perforat,
se el im ină un conţi nut păstos de culoare cenuşiu ­
gălbu i e şi se poate suprainfecta. Prin creşterea
sa, ajunge să deformeze planşeu l bucal anterior ş i
să împingă limba spre în sus ş i spre posterior,
inducând tulburări de alimentaţie , fonaţie şi chiar
respi raţie .
Chistul dermoid care se dezvoltă sub planul
m. milohioidian (chistul dermoid suprahioidian)
(Fig. 10. 2) duce la apariţia unei deformaţi i
submentoniere, care dă aspect de . bărbie dublă",
fă ră modificarea tegumentelor supraiacente şi cu
aceleaşi caracteristici palpatorii ca şi în cazul
local izări i orale.
Diagnostic diferenţial
Diagnosticul d iferenţia l al chistului dermoid
cu localizare în planşeul bucal se poate face cu :
ranula sublingual - este situată
Figura 10.2. Chist dermoid suprah ioidian.
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
404 CHISTURI SI TUMORI BENIGNE
paramedian şi are aspect clinic şi conţi nut
caracteristic, consistenţă fluctuenţă ;
• chistul teratoid - practic imposibil de
d iferenţiat clinic; aspecte orientative: are
caracter congenital, consistenţa este mai fermă ,
uneori se pa l pează un conţinut ferm/dur;
• limfangiomul chistic al planşeului
bucal - este prezent la naştere sau în primii ani
de viaţă , are frecvent aspect polichistic,
interesând părţi le moi supraiacente , şi conţine
un lichid clar sau sero-hemoragic;
supuraţiile lojei sublingual -
prezintă semne caracteristice de supuraţie,
evoluţie rapidă, stare generală a lterată ;
tumorile glandelor sublingual -
situate paramedian , au consistenţă fermă, se
mob i lizează odată cu glanda;
Diagnosticul d iferenţia l al chistului dermoid
situat sub planul m. milohioidian se poate face cu:
• ranula suprahioidiană - consistenţă
fluctuenţă , la palparea bimanuală orală/cervicală ,
conţinutu l ranu lei este împins din compartimentul
inferior (suprahioidian) în cel superior (oral);
abcesul lojei submentoniere -
prezintă semne caracteristice de supuraţi e , cu
tegumente destinse, lucioase, hiperemice,
evoluţie rap idă , stare generală a lterată ;
adenita submentonier - aceleaşi
caractere de supuraţie, dar cu aspect circumscris;
• chistul canalului tireoglos - se
mobilizează în deglutiţie şi în protruzia limbii,
frecvent prezi ntă fistule cervicale mediane:
adenopatia metastatică
submentonier prezenţa unei tumori
maligne în teritoriul de drenaj (buză , planşeu
bucal anterior, l imbă) , consistenţă fermă ,
evoluţie mai rapidă , tend i nţă de infiltrare şi
fixare la ţesuturile adiacente.
Figura 10.3. Aspectul macroscopic al unui
chist dermoid extirpat.
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
ALE PĂRŢILOR MOI ORALE ŞI CERVICO-FAC IALE
Anatomie patologică
Aşa cum sugerează şi numele, chistul
dermoid conţi ne structuri ale dermului.
Membrana chistică este groasă , formată din
epiteliu stratificat keratinizat, putând conţine şi
anexe aberante ale pielii, cum ar fi glande
sebacee sau sudoripare. Conţinutul chistic
include o mare cantitate de keratină ş i de multe
ori sebum .
Tratament
Tratamentul chistului dermoid este strict
chirurgical şi constă în extirparea în totalitate a
acestuia , prin abord oral sau cutanat, în funcţie
de localizare. Uneori, pentru formele de mari
dimensiuni, este necesar abordul mixt, oral ş i
cutanat. Extirparea este de multe ori dificilă , din
cauza extinderii formaţi unii chistice mai ales către
baza limbii, dar şi din cauza aderenţel or pe care le
formează pe măsu ră ce se fibrozează parcelar, în
special dacă a fost sup rainfectată . Recidivele
după extirparea completă sunt extrem de rare (Fig.
10. 3).
Chistul teratoid
Patogenie ş i aspecte clinice
Chistul teratoid este un chist de
dezvoltare asemănător chistului dermoid, care
are 1nsa caracteristic faptul că include
întotdeauna structuri derivate din toate cele trei
straturi germinative embrionare. Apare prin
transformarea chistică a unor incluzii de celule
stern restante de la locul de unire a arcurilor
branhiale, acestea putându-se d iferenţia în cele
mai diverse linii celulare 3 (Fig. 10. 4).
Este o formaţiune de natură chistică , dar
care conţine suficiente structuri derivate din
aceste straturi embrionare (cum ar fi foliculi
pi loşi şi fire de păr, structuri musculare,
cartilaginoase, osoase sau dentare), încât poate
avea aparent un caracter solid. Are aceeaşi
localizare şi caractere clinice ca şi chistul
dermoid, fiind adeseori dificil de diferenţiat de
acesta. Un aspect caracteristic le d iferenţiază
totuşi : dacă chistul dermoid apare cel mai
frecvent la adu lţi , chistul teratoid este aproape
întotdeauna congenital. în plus, acesta din urmă
are o consistenţă mai fermă , uneori palpându-se
structuri dure, care de altfel pot fi evidenţiate şi
radiologic. Chistul teratoid aderă de cele mai
multe ori de structurile învecinate, putând
interesa arcul mentonier în unele situaţii.
Diagnostic diferenţial
Se face în primul rând cu entitatea clinică
"înrudită", chistul dermoid, şi practic cu toate
leziunile cu care acesta din urmă se aseamănă .
Anatomie patologică
Conţinutu l chistului teratoid este
complex, cu prezenta de structuri de tip osos,
dentar, muscular şi în mod cvasi-constant
structuri similare pielii şi anexelor sale. De cele
mai multe ori, membrana chi stică este formată
din epiteliu pluristratificat, dar aceasta poate fi
incompletă sau poate chiar lipsi. în contextul în
care membrana l ipseşte , diagnosticul
histopatologic va fi de teratom şi nu de chist
teratoid.
Tratament
în s itu aţii le în care chistul teratoid are
dimensiuni importante la naştere şi obstruează
căi le aeriene superioare, tratamentul chirurgical
are caracter de urgenţă şi asociază uneori
instituirea unor metode de permeabilizare a
acestora, inclusiv traheotomia neonatală .
Extirparea este relativ d ifi cilă , având în
vedere aderentele la structurile învecinate şi
necesitatea îndepărtării în totalitate a
formaţiuni i chistice, pentru a evita recidivele
datorate unui potenţial marcat de proliferare a
unor focarelor reziduale.
Figura 10.4. Chist teratoid al planşeului bucal.
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
Chistul gastrointestinal
heterotopic
Patogenie şi aspecte clinice
Sunt transformări chistice ale unor incluzii
de ţesut gastrointestinal heterotopic, care pot
avea loca l izări variate, oriunde de-a lungul
tractului digestiv. Chistul gastrointestinal
heterotopic este deci un coriostom cu
transformare ch istică 4 . Localizările la nivelul
cavităţii orale sunt relativ rare, putând fi întâlnite
la nivelul limbii sau planşeului bucal.
Leziunea se prezintă clinic ca o masă
nodulară de consistenţă fermă , situată de obicei
în parenchimul lingual, pe linia mediană sau
paramedian . în unele situaţii poate avea aspect
de fi stulă , prin care se eli m ină un conţinut fluid
maroniu, sărat. Dacă este localizată în baza
limbii, trebuie avută în vedere posibilitatea
asocierii cu o guşă linguală . De asemenea,
trebuie avută în vedere posibilitatea existenţe i
altor formaţi uni similare de-a lungul tractului
digestiv, practic la orice nivel.
Diagnostic diferenţial
Diagnosticul d iferenţial al acestor leziuni
cu localizare la nivelul porţiuni i orale a limbii sau
în planşeul anterior se face cu celelalte chisturi
de dezvoltare (chistul dermoid, chistul teratoid)
şi cu cele salivare (mucocel, ranulă). De
asemenea, se poate face diagnostic d iferenţial
cu hamartoame (hemangioame sau
limfangioame) de mici dimensiuni localizate la
acest nivel, sau cu coriostoame (condroame sau
osteoame ale limbii).
Pentru chisturile gastrointestinale
heterotopice situate pe faţa dorsală a limbii, în
treimea posterioară , diagnosticul diferenţial se
poate face cu guşa l i ngua lă. Un alt diagnostic
diferenţial este cu tumorile maligne ale limbii,
cu debut nodular, mai ales cu formele de tip
rabdomiosarcom.
Anatomie patologică
Capsula acestui chist este frecvent
i ncompletă , din punct de vedere microscopic
fiind formată din epiteliu pluristratificat şi din
epiteliu gastric sau intestinal specializat. Uneori
este prezent şi un strat muscular.
406 CHISTURI SI TUMORI BENIGNE
Tratament
Abordul chirurgical este oral şi vizează
extirparea formaţi unii chistice împreună cu
ţesutul perilezional nemodificat clinic, având în
vedere capsula i ncompletă. Recidivele sunt rare
după excizia completă.
Chistul limfoepitelial oral
Patogenie şi aspecte clinice
Este o leziune rară cu origine la nivelul
structurilor limfoide ale cavităţii orale (inelul lui
Waldayer: amigdalele palatine, amigdalele
linguale şi structurile adenoide faringiene) , fiind
local izată la acest nivel. Poate deriva şi din
structuri adenoide accesorii, putând apărea la
nivelul planşeu l u i bucal, feţei ventrale a limbii,
marginilor acesteia sau la nivelul vă l ului
palatin5. Se întâlnesc la orice vârstă , dar este
mai frecvent la adulţi i tineri.
Are o structură similară chistului branhial,
dar este de dimensiuni mult mai mici. Se
prezintă ca o formaţiune nodula ră submucoasă,
de dimensiuni mai mici de 1 cm, rareori
depăşind 1, 5 cm. Mucoasa acoperitoare este
nemodificată , iar leziunea are o culoare albicioa-
să sau gălbuie care transpare prin mucoasă ; la
palpare formaţiunea are consistenţă fermă şi
este nedureroasă . în cazul în care este
traumatizată , se elimină un conţinut chistic cre-
mos, de culoare a l b-gălbu ie, iar leziunea se
poate suprainfecta, devenind dureroasă şi cu
ţesuturi adiacente de aspect inflamator.
Leziuni similare se pot dezvolta şi la
nivelul parotidei, având aspect nodular cu
dimensiuni de 2-5 cm.
Diagnostic diferenţ i al
Se face cu adenoamele glandelor salivare
m1cI , dar şi cu toate fo rmaţiuni le chistice cu
localizare la nivelul cavităţii orale. Localizarea la
nivelul structurilor adenoide ale inelului lui
Waldayer ori entează într-o oarecare măsură
diagnosticul.
Anatomie patologică
Aspectul histopatologic este identic
chistului branhial, luând practic naştere prin
transformarea ch i stică a incluziilor epiteliale de
la acest nivel. Prezi ntă o membrană formată din
ALE PĂRŢILOR MOI ORALE $1 CERVI CO-FACIALE
epiteliu stratificat, parakeratinizat, din care se
descuamează celule epiteliale care „plutesc"în
conţi nutul chistic. Este ti pică prezenta de incluzii
de ţesut limfoid în peretele chistic - de cele mai
multe ori constituind un strat care circumscrie
întregul chist. Alteori, acest strat limfoid este
discontinuu sau doar sub formă de insule de
ţesut.
Tratament
Tratamentul chisturilor limfoepiteliale
orale este chirurgical ş i constă în excIz1a în
totalitate a acestuia. După extirparea completă,
riscul de recid ivă este minim. Chisturile
limfoepiteliale parotidiene necesită parotidecto-
mie superficială.
Chistul branhial
(chistul limfoepitelial cervical,
chistul cervical lateral)
Patogenie şi aspecte clinice
Chisturile branhiale sunt localizate de-a
lungul m. stemocleidomastoidian şi derivă din
incluzia epitel ial ă restantă a unui pliu
endodermic al celei de-a doua fante branhiale.
O altă teorie susţine că este vorba de incluziuni
ale unui epiteliu de tip salivar (probabil din
parotidă) restante la nivelul unui ganglion
limfatic, şi care ulterior degenerează chistic,
teorie susţinută şi de prezenta elementelor
limfoide care se evidenţiază la examenul
histopatologic al peretelui chistului branhial 6. în
orice caz, mecanismul etiologic este diferit de cel
al chistului canalului tireoglos, care apare prin
transformarea ch istică a epiteliului embrionar
restant la nivelul canalului tireoglos rezidual.
Chistul branhial apare în special la
adolescenţi sau adulţi tineri , mai frecvent la
sexul feminin. Unele studii statistice arată că
două treimi dintre chisturile branhiale apar pe
partea stângă, şi doar o treime pe partea dreaptă
- fapt contestat de alţi autori 7.
Chistul branhial are o pe rioadă lungă de
latenţă , după care se dezvoltă rapid volumetric,
în aproximativ 1-3 săptămâni , deseori pacienţi i
făcând o corelaţie între o infecţie acută a căi lor
aeriene superioare şi debutul creşteri i rapide a
chistului branhial. Se prezintă ca o masă cervica lă
situată pre- şi sub-sternocleidomastoidian, în
treimea superioară şi medie a acestuia, în dreptul
bifurcaţiei carotice. Poate fi localizat şi
periangulomandibular, sau, mai rar, în treimea
inferioară a muşchiulu i sterno-cleido-mastoidian.
Chistul branhial (Fig . 10. 5) are dimensiuni
variabile, putând ajunge până la 8-1 O cm.
Tegumentele acoperitoare sunt nemodificate, iar
la palpare are o consistenţă moale sau
fluctuenţă şi nu se mobi l izează cu m işcăril e
capului şi nici în deg lutiţie. Totuşi, deşi nu este
fixat, nu se mobilizează liber, având raport intim
cu carotida externă ş i cea internă , insinuându-
se pe sub pântecele posterior al m. digastric,
către peretele lateral al faringelui şi vârful
apofizei stiloide. Nu aderă la planul tegumentar,
este nedureros, dar, atunci când se supra-
infecteaz. ă, palparea acestuia este dureroasă ,
tegumentele au aspect destins, congestiv,
pacientul prezentând semnele clinice locale şi
generale ale unei supuraţi i laterocervicale.
Diagnostic diferenţial
limfangioame cervicale - apar în prima
copilărie , nu sunt bine delimitate şi uneori au
tend inţă de re misie odată cu creşterea copilului;
adenopatii metastatice cervicale
prezenţa unei tumori maligne orale sau
faringiene, consistenţă fermă , atunci când au
dimensiuni mari sunt fixate şi infiltrează
planurile adiacente;
adenopatii din limfoame (hodgkiniene
sau non-hodgkiniene) consistenţă fermă ,
Figura 10.5. Chist branhial.
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
de obicei poliadenopatie cervicală , lipsa unei
tumori maligne primare în teritoriul de drenaj
limfatic;
0
adenite cronice specifice examenele
paraclinice specifice şi biopsia ganglionară
stabilesc diagnosticul de certitudine;
* tumorile glomusului carotidian (paragan-
gliomul) - au caracter pulsatil;
• lipomul /aterocervica/ - evoluţie extrem de
lentă , consi stenţă moale, dar nefluctuentă .
Anatomie patologică
Peretele chistului branhial este gros şi
format de cele mai multe ori din epiteliu
pavimentos stratificat, keratinizat sau nu , alteori
putând fi de tip pseudostratificat sau respirator
ciliat, putând prezenta ulceraţi i , atunci când a
fost suprainfectat. Un strat de ţesut limfoid
circumscrie parţia l sau în întregime peretele
chistic, fiind adeseori organizat în adevărate
centre germinative. Conţinutul chistului este un
lichid tulbure, lăptos , în care se găsesc
numeroase celule epiteliale descuamate. Când
se suprainfectează, conţinutu l devine purulent.
Tratament
Abordul chirurgical este cervical , printr-o
IncIz1e tegumentară orizontală , astfel încât
cicatricea postoperatorie să fie d isimulată într-
un pliu natural al gâtului. în trecut se folosea
abordul prin incizie verticală , de-a lungul
marginii anterioare a m. sternocleido-
mastoidian, care avea avantajul unui acces mai
facil, dar în schimb cicatricea postoperatorie era
i nestetică . Extirparea chistului branhial
presupune desprinderea acestuia de pachetul
vasculo-nervos al gâtului, iar în porţiunea sa
superioară , de peretele lateral al faringelui şi de
vârful apofizei stiloide. Acest lucru este foarte
dificil în cazul chisturilor branhiale supra-
infectate, care aderă la aceste structuri
anatomice. Extirpat în totalitate, chistul branhial
nu recidivează (Fig. 1O. 6).
Sunt citate cazuri de malignizare a chistului
branhial. Totuşi se consideră că în fapt ar fi
vorba despre metastaze ganglionare cu conţinut
chistic, ale unor tumori maligne de la nivelul
cavităţii orale sau orofaringelui, şi nu de
transformarea malignă a epiteliului unui chist
branhial8.
408 CHISTURI 51 TUMORI BENIGNE ALE PĂRŢILOR MOI ORALE ŞI CERVICO-FACIALE

Figura 1O. 6. Aspect clinic şi intraoperator al unui chist branhial:

a, b - imagine clinică ; c - imagine RMN; d, e, f - imagini intraoperatorii cu d isecţia pe planuri
şi conservarea structurilor anatomice; g - aspect macroscopic al chistului branhial extirpat;
h - drenaj aspirativ şi sutură intradermică (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
Chistul canalului tireoglos
(chistul median al gâtului)
Patogenie şi aspecte clinice
Chisturile canalului tireoglos apar prin
activarea transformării chistice a unor incluzii
epiteliale embrionare restante la nivelul
canalului tireoglos. Acesta se obliterează în mod
normal în săptămâna a 6-a intrauteri nă ,
vestigiile sale fiind istmul tiroidian şi foramen
caecum situat înapoia .V"-ului lingual pe linia
mediană. Chisturile canalului tireoglos sunt
localizate pe traiectul acestui canal, cel mai
frecvent suprahioidian, mai rar subhioidian şi cu
totul excepţional suprasternal. Deoarece canalul
tireoglos este în raport direct cu hioidul, în mod
constant chisturile sunt aderente de corpul sau
coarnele hioidului.
Majoritatea chisturilor canalului tireoglos
apar în intervalul de vârstă 15-30 de ani, fiind mai
rar prezente la copilul mic, iar după 30 de ani,
incidenţa scade progresiv odată cu înaintarea în
vârstă. Afectează în mod egal ambele sexe. Este
cel mai frecvent chist cervical. Adeseori pacienţii
corelează creşterea rapidă în volum a acestui chist
(în aproximativ 2-4 săptămâni) cu un episod de
infecţie acută a căilor respiratorii superioare, care
pare a constitui factorul de activare a
t ransformă ri i chistice a resturilor embrionare de la
nivelul canalului tireoglos9.
Chistul canalului tireoglos (Fig. 1O. 7) apare
pe linia mediană , dar în unele situaţii este
paramedian, ridicând dificultăţi de diagnostic.
Are dimensiuni relativ mici, sub 3 cm, putând
însă ajunge la dimensiuni de 10 cm. Este rotund,
bine delimitat, aderent la hioid, fapt pentru care
Figura 10. 7. Chist al canalului tireoglos -
imagine RMN. (cazu istica Prof Dr. A. Bucur)
se mo bil izează în deg lutiţie . în majoritatea
cazurilor, are consistenţă moale şi este
nedureros la palpare, tegumentele acoperitoare
nefiind nemodificate clinic. Uneori, la palpare,
se percepe un cordon cu traiect de la chist până
în baza limbii.
Atunci când se suprainfectează, devine
dureros şi capătă aspectul unei supuraţi i cervicale
care poate fistuliza tegumentar. Fistulele cervicale
mediane asociate acestor chisturi sunt prezente
într-o treime dintre cazuri şi se datorează de cele
mai multe ori suprainfectării , dar pot avea drept
cauză o extirpare chirurgicală incompletă în
antecedente. Sunt situate supra- sau subhioidian,
tegumentul adiacent având un aspect îngroşat , cu
margini rulate spre interior. iar din orificiu l fistulos
se elimină o secreţie sero-mucoasă li m itată
cantitativ (Fig. 10. 8) .
Explorarea fistulei cu un cateter bont
evidenţiază traiectul spre osul hioid. Rareori
aceste fistule pot avea două orificii, unul
tegumentar şi celălalt la nivelul foramen
caecum.
Diagnostic diferenţial
Diagnosticul d iferenţia l al chistului canalului
tireoglos se face cu alte formaţiuni cervicale
mediene, cum ar fi:
• abcesul lojei submentonier;
• chistul dermoid;
• ranula suprahioidiană;
• adenite submentonier;
• adenopatii din limfoame (hodgkiniene
sau non-hodgkiniene);
• adenopatii metastatice submentonier;
• chistul epidermoid/sebaceu;
• lipomul.
Figura 10.8. Chist al canalului tireoglos
cu fistulă cervicală mediană.
(cazuistica Prof Dr. A. Bucur)
410 CHISTURI SI TUMORI BENIGNE
Fistula canalului tireoglos se diferenţiază de:
•chisturi radiculare ale d inţi lo r frontali
inferiori, fistulizate tegumentar, submentonier;
• osteomielita arcului mentonier, cu fistulizare
cervica lă;
• chistul epidermoidlsebaceu suprainfec-
tat şi fistulizat;
• adenopatii metastatice submentoniere cu
ruptură capsulară şi invazie tegumentară.
Anatomie patologică
Chisturile canalului tireoglos prezi ntă o
membrană subţire , formată din epiteliu
pseudostratificat, uneori ciliat. Peretele chistic
prezintă foliculi tiroidieni, care uneori pot suferi
o transformare malignă , în adenocarcinom
papilar tiroidian.
Tratament
Intervenţia chirurgicală constă în extirparea
chistului canalului tireoglos, prin procedeul
Sistrunk. Abordul este cervical , printr-o incizie
orizonta lă disimulată într-un pliu natural al gâtului.
Deoarece are o membrană subţire , extirparea este
dificilă şi există riscul perforării chistului în timpul
intervenţiei. De aceea, se recomandă de multe ori
puncţionarea intraoperatorie a chistului şi
îndepărtarea parţială a conţi nutulu i, pentru a-l
detensiona. Mai întâi se el iberează polui inferior al
chistului, apoi se detaşează porţiunea superioară a
acestuia, care se i nsinuează printre fibrele
muşchi lor milohioidieni şi h iog loşi către baza
limbii, aderând sau nu la mucoasa l i nguală în
dreptul foramen caecum. Dacă aderă la mucoasa
linguală , este necesară şi extirparea unei porţi un i
din mucoasă , bineînţeles urmată de sutura plăgii
rezultate la nivelul bazei limbii. După detaşarea
chistului de ţesuturile adiacente, acesta va ră mâne
ataşat în profunzime, de corpul sau coarnele
hioidului. Obligatoriu extirparea chistului se va face
împreună cu rezecţia osoasă a porţiunii de hioid de
care aderă. Recidivele sunt rare după extirparea
completă a chistului, împ reună cu fragmentul
hioidian de care acesta aderă . în cazul în care
extirparea membranei nu a fost completă , în 2-
3 săptămâni de la intervenţia chirurgicală sau
mai târziu apare o fistulă cervicală mediană .
Extirparea acesteia nu se va face mai devreme
de 6 luni, pentru a permite organizarea şi
definirea traiectului fistulos, care să permită o
excizie completă. Extirparea fistulei se va face
printr-o incizie el iptică , delimitând o porţiune
ALE PĂRŢILOR MOI ORALE ŞI CERVICO -FACIALE
tegumentară care circumscrie orificiul fistulos,
iar piesa de rezecţieva include această porţiune
tegumentară , traiectul fistulos şi fragmentul
osos hiodian de care acesta aderă .
Sunt descrise cazuri rare de transformare
malignă a epiteliului chistic.
Guşa linguală
Guşa linguală constă de fapt în
persistenţa ţesutulu iglandular tiroidian aberant
în baza limbii. Trebuie menţionat faptul că nu
este un chist, ci o tumoră de tip coriostom, dar
având în vedere mecanismul patogenic similar,
considerăm că este utilă prezentarea sa alături
de chistul canalului tireoglos.
Patogenie şi aspecte clinice
Guşa lingua lă se prezintă ca o masă aparent
tu mora lă prezentă în baza limbii, evidenţiabi lă
clinic pe faţa dorsală, înapoia „V"-ului lingual, pe
linia mediană sau paramedian, la nivelul foramen
caecum.
Este mai frecventă la sexul feminin şi creşte
în timpul menstruaţiei. Este descoperită adesea
întâmplător, sau alteori pe seama unor semne
indirecte, legate de tulburări respiratorii prin
obstrucţia parţială a căi lor aeriene superioare, sau
în urma unor mici hemoragii persistente. Prin
tracţionarea anterioară a limbii se evidenţiază guşa
l inguală , sub forma unei mase cărnoase , de
consistenţă moale, nedureroasă , cu mucoasă
acoperitoare subţire , roşie-albăstruie , de cele mai
multe ori intactă. Trebuie avut în vedere faptul că de
multe ori ţesutul tiroidian aberant situat în baza
limbii şi care formează guşa linguală reprezintă
funcţional glanda tiroidă a pacientului. în aceste
situaţii, intervenţia ch i ru rg icală de extirpare este
contra i ndicată , pacientul neavând glandă tiroidă
normală. ln cazul în care se suspicionează existenţa
guşei linguale, examenul scintigrafic stabileşte cu
exactitate natura tiroid iană a ţesutulu i aparent
tu mora 11°.
Diagnostic diferenţial
Având în vedere raritatea extremă acestei
entităţi ,în primul rând ne vom orienta mai ales
către alte diagnostice:
• hemangioame şi limfangioame - aspect
clinic caracteristic, care reflectă conţinutul
sanguin sau limfatic;
• chistul canalului tireoglos cu fistula la
 nivelul mucoasei linguale, înapoia „V"-ului lingual;
• rabdomiosarcom - având în vedere frecvenţa
crescută la copii ş i localizarea acestora;
• alte tumori maligne ale limbii cu localizare
înapoia ,,v''-ului lingual - rare la copii, evoluţie
rapidă , tu lbu rări funcţionale majore.
Tratament
în majoritatea cazurilor, nu este necesar
tratamentul chirurgical. în cazul în care induce
tu l burări respiratorii importante, este necesa ră
extirparea parţială sau totală , dar luând în calcul
un tratament hormonal de substituţie în cazul în
care este singurul ţesut tiroidian al pacientului.
Sunt descrise cazuri de transplantare a guşe i
linguale ta nivel cervical sau în grosimea unui
muşchi scheletal, care prezi ntă un pat vascular
suficient pentru reluarea funcţiei endocrine.
Mucocelul (chistul mucoid) şi
sialochistul (chistul mucos,
chistul de duet salivar)
Patogenie şi aspecte clinice
Mucocelul este o formaţi une cu aspect
chistic, frecvent întâlnită la nivelul mucoasei
orale, care se datorează perfo ră ri i canalului de
excreţi e al unei glande salivare accesorii şi
pătrunderi i secreţiei salivare în ţesuturile
adiacente. Apare în urma unui traumatism acut
sau unor microtraumatisme cronice ale mucoasei
orale, acestea din urmă fiind datorate unor ticuri
de muşcare a buzelor sau mucoasei jugale.
Mucocelul nu este un chist în adevăratul sens al
cuvântului , deoarece nu prezintă mem brană .
Sunt mai frecvente la copii şi tineri, care de
altfel sunt mai expuşi traumatismelor minore labio-
geniene. Se localizează cel mai frecvent la nivelul
mucoasei labiale inferioare, paramedian, mai rar
fiind prezente pe mucoasa jugală, porţiunea
anterioară a feţei ventrale a limbii sau în planşeul
bucal (în acest caz fiind greu de diferenţiat de
ranu lă) . Apar extrem de rar la nivelul buzei
superioare, spre deosebire de tumorile glandelor
salivare mici, care sunt mai frecvente la nivelul
buzei superioare şi excepţionale la buza inferioară .
Clinic, mucocelul apare ca o deformaţie
rotund-ovalară de mici dimensiuni, între câţiva
milimetri şi , mai rar, câţiva centimetri, având
mucoasa acoperitoare nemodificată , dar lăsând
Figura 10.9. Mucocel cu origine la
nivelul glandelor salivare mici labiale.
(cazuisti ca Prof Dr. A. Bucur)
să transpară conţinutu l salivar al mucocelului,
fapt pentru care culoarea este adeseori
albăstruie ; un mucocel mai profund nu modifică
mucoasa din punct de vedere al culorii.
Consistenţa este fluctuenţă , este nedureros sau
discret dureros la palpare (Fig. 1O. 9).
De cele mai multe ori, mucocelul se
„sparge", eliminând conţinutu l salivar şi de
multe ori evol uează spre vindecare spontană .
Alte ori are o evoluţie cronică , refăcându-se du pă
o perioadă de timp şi ulterior transformându-se
într-un sialochist propriu-zis.
Sialochistul este o leziune datorată
d i lataţiei
chistice a canalului de excreţie a unei
glande salivare accesorii , în urma obstrucţiei
cronice a acestuia şi a rete nţie i de mucus
consecutive. Poate apărea prin evoluţia cronică
a unui mucocel, sau direct, fără o etiologie
precizată . Sialochistul apare la adulţi , având
aspectul clinic asemănător cu cel al mucocelului,
fiind însă ceva mai ferm la palpare, dând
impresia unui nodul submucos. Prin orificiul de
excreţie se eli m i nă la presiune o cantitate de
mucus sau secreţie puru lentă . Sialochisturile
pot apărea şi la nivelul glandelor salivare mari,
cel mai frecvent în pa rotidă , având aspect clinic
de nodul de dimensiuni reduse, cu creştere
lentă, asimptomatică.
Atât mucocelul, cât şi sialochistul se pot
localiza la nivelul sinusurilor paranazale, mai
frecvent pe podeaua sinusului maxilar. Apare în
special la adulţi i tineri , pe fondul unei sinuzite
maxilare cronice, de multe ori de natură alerg ică
(Fig . 10. 1O). Pe acest fond , se produce hipertrofia
celulelor specializate de la nivelul mucoasei
sinusului maxilar, secreţia de mucus
acumulându-se între planşeu l osos al sinusului
şi mucoasa detaşată.
412 CHISTURI SI TUMORI BENIGNE ALE PĂRŢILOR MOI ORALE ŞI CERVICO-FACIALE

Anatomie patologică
Mucocelul nu prezintă o m embrană
proprie, fiind totuşi circumscris de un ţesut de
g ranu l aţie cu multiple macrofage şi zone de
fi broză , iar conţinutul este format din secreţie
salivară. Ţesuturile perilezionale prezintă un
infiltrat inflamator cronic, iar glandele salivare
accesorii învecinate au canale de excreţie dilatate.
Sialochistul prezintă o me mbrană
constitu ită din epiteliu atrofie şi conţinut
lichidian sau mucos. Uneori apar mod ifi că ri
metaplazice oncocitice ale epiteliului , cu
p rezenţa de proem inenţe papilare, oarecum
asemănătoare celor din tumora Warthin , dar fără
stromă li mfoidă . De aceea , uneori diagnosticul
histopatologic este de chist adenom papilar, care
msa nu are o componentă tumora l ă în
adevăratul sens al cuvântului .

Tratament
Mucocelul glandelor salivare mici
involuează spontan de cele mai multe ori, dar,
dacă are caracter recidivant şi evoluează spre
Figura 10. 10. Sialochist al sinusului sialochist, atitudinea terapeutică este de
maxilar: a - aspect radiologic; b - aspect extirpare chiru rgicală , împreună cu glandele
intraoperator, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur) salivare implicate.
Sialochistul glandei parotide necesită
extirpare chirurgical ă printr-un abord similar
în evoluţie , se dezvoltă
o cavitate ch istică , parotidectomiei.
id entificată întâmp lător,
în urma unui examen Mucocelul şi sialochistul sinusului
radiologic (SAF sau OPG), cu aspect de .soare- maxilar nu necesită în general un tratament
răsare ". chirurg ical. Dacă are dimensiuni mari şi
obstruează Ostiumul sinusului maxilar,
Diagnostic diferenţial întreţinând fenomenele de sin uzită cronică , se
recomandă cura radicală a sinusului maxilar.
Diagnosticul diferenţial al mucocelului
şi sialochistului se poate face cu:
• hemangioame sau limfangioame de mici Ranula
dimensiuni, sau dil ataţi i venoase în mucoasa
orală , cel mai frecvent la nivelul mucoasei labiale; Patogenie şi aspecte clinice
• tumori benigne sau maligne ale glandelor
salivare mici. Ranula este un termen care defineşte o
Diagnosticul diferenţial al mucocelului entitate înrud ită cu sialochistul planşeu l ui
şi sialochistului sinusului maxilar se poate bucal, cuvântul derivând din latinescul rana
face cu: (b roască) . Rezultă prin transformarea chisti că a
• polipul sinuzal ; epiteliului unuia dintre canalele de excreţie ale
• tumori benigne ale mucoasei sinusului maxilar; glandei sublingual , care se deschid în planşeu l
• tumori maligne ale sinusului maxilar (de mezo- bucal sau în porţiunea term inală a canalului
structură). Wharton, spre deosebire de sialochist, care este
caracteristic glandelor salivare mici11.
Ranula sublingual se prezintă clinic ca o
formaţiune chistică , cu dimensiuni variabile,
localizată paramedian în planşeul bucal, deasupra
 Figura 10.11. Ranulă sublinguală.
(cazuistica Prof Dr. A. Bucur)
mu şch i ului milohioidian (Fig. 10. 11 ). Pe măsură ce
creşte în volum ranula rid ică mucoasa planşeului
bucal , prin transpa renţa căreia este vizibil
conţinutul lichidian al acesteia, fapt care îi conferă
o coloraţie tipică albăstruie . La palpare, ranula are
o consistenţă fluctuenţă , este nedureroasă, nu
aderă la corti cală linguală a mandibulei, în schimb
aderă de planurile profunde, unde nu i se pot
preciza limitele. Ranula poate ajunge la dimensiuni
importante, ocupând în totalitate hemiplanşeul în
care se găseşte , împingând limba în sus şi de
partea opusă . Uneori, poate depăş i linia med iană,
apărând uşor strangu lată la nivelul frenului lingual.
Se poate perfora spontan, eliminându-se un lichid
vâscos caracteristic, similar cu saliva, singura
deosebire fiind cantitatea mică de ptial ină sau
chiar lipsa acesteia . Ranula se decomprimă , dar se
reface în câteva zile, la început având dimensiuni
mai mici, ulterior revenind la volumul i niţial sau
putând creşte şi mai mult. Rar, ranula se poate
suprainfecta.
O variantă cl inică mai rar în tâlnită este
ranula „in bisac" (ranula suprah ioid iană , ranu la
plonjantă), în care formaţiunea chistică cu
conţinut salivar trece în regiunea su prahio id iană
(loja submentonieră , loja submand i bulară ),
printre fibrele m. milohioidian, sau prin
interstiţiul hiogloso-milohioidian. Astfel,
formaţiunea chisti că apare ca fiind fo rmată din
două compartimente situate deasupra m.
milohioidian în planşeul bucal şi, respectiv sub
m. milohioidian, în loja submentonieră sau/şi
subm and i bulară. (Fig. 10. 12)
Ranula în bisac va avea forma unei
11clepsidre" cu conţinut lichidian, presiunea
exercitată pe unul dintre compartimente
determinând mă ri rea de volum a celuilalt.
Clinic, formaţiunea ch istică bombează
submentonier sau/şi submandibular,
paramedian, între marginea bazila ră a
Figura 10.12. Ranulă „în bisac":
a - aspect clinic oral; b - aspect clinic cervical.
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
mandibulei şi osul hioid, tegumentele
acoperitoare fiind de aspect normal. mobile,
neaderente. Oral, la nivelul planşeului bucal,
compartimentul supramilohioidian (superior) al
ranulei în bisac este mai puţin evident clinic,
fiind acoperit de glanda subl i nguală . Prin
presiunea exercitată la nivelul compartimentului
suprahioidian (inferior), fo rm aţiunea chistică
bombează submucos în planşeu l bucal, având
caracteristicile unei ranule sublingual.
Foarte rar, ranula se dezvoltă numai sub
m. milohioidian , situ aţie clin ică în care aceasta
aderă la glanda submandibulară , această
entitate cl inică apărând de obicei du pă
exti rpări l e incomplete ale ranulei în bisac.
Diagnostic diferenţial
Diagnosticul d iferenţial al ranulei
sublingual se face cu:
- dilatatiile chistice ale canalului Wharlon
- apar prin obstrucţia canalului dato rată unui
corp străin sau unui calcul salivar, tumefacţia
fiind legată de orarul meselor şi însoţită mai
mult sau mai puţin de fenomene de colică
sa l ivară;
CHISTURI 51 TUMORI BENIGNE
• chistul dermoid - localizare pe linia med i ană ,
consiste ntă păstoasă , culoare gă l buie ;
•chistul teratoid - cons istenţă va riabi l ă :
fermă-fl uctuentă , culoare gă l buie ;
• chistul gastrointestinal heterotopic - mai
rar în planşeu l anterior, aspect de masă nodul a ră ;
• hemangioame, limfangioame ale
p l anşeu l u i bucal - evol uţie mai înde l ungată ,
aspect clinic caracteristic;
• tumori benigne/maligne ale glandelor
sublinguale (adenom , adenocarcinom);
• tumori maligne ale mucoasei planşeului
bucal.
Diagnosticul diferenţia l al ranulei
suprahioidiene este dificil în contextul în care
se asociază cu modificări minime la nivelul
p lanşeu l ui bucal, şi se face cu toate celelalte
leziuni chistice sau tumorale sau cu fenomenele
supurative ale regiunii submentoniere sau/ş i
submandibulare.
Anatomie patologică
Aspectul histopatologic este similar
sialochistului cu alte l oca l izări , prezentându-se ca
o colecţie de secreţie salivară , ci rcumscrisă relativ
de o m embrană ch istică formată din trei straturi:
(1) stratul periferic a lcătuit din fibrob l aşti (foarte
aderent la ţesuturi le adiacente - mucoasa
p lanşeu l u i bucal, muşch i, glande salivare), (2)
stratul mijlociu, alcătu it din ţesut conjunctiv bine
vascularizat şi (3) stratul intern, format din celule
epiteliale cilindrice, poliedrice şi mai rar ciliate.
Conţinutu l chistului este un lichid vâscos, clar,
similar salivei, dar din care l ipseşte ptialina sau
aceasta are o concentraţie foarte m ică . De
asemenea, se găsesc suspensii de celule epiteliale.
Tratament
Tratamentul este chirurgical şi constă în
extirparea ranulei, inclusiv a membranei
chistice, îm preu nă cu glanda subli ngua l ă
i m pl i cată, pentru a preveni apa riţia recidivelor.
în cazul ranulei sublinguale, abordul
chirurgical este oral, la nivelul planşeului bucal.
Extirparea este destul de d ifi ci l ă , având în
vedere faptul că membrana chisti că este foarte
subţire şi extrem de aderentă la ţesutu rile
adiacente. Se vor identifica, izola şi conserva
elementele anatomice din pla n şeu l bucal:
canalul Wharton , n. lingual, a. şi v. l inguală .
O variantă terapeutică mai puţin fol osită
astăzi este marsupializarea ranulei, care permite
ALE PĂRTILOR MOI ORALE ŞI CERVICO-FAC IALE
restabilirea drenajului glandei sublinguale în
cavitatea ora lă . Este i nd icată numai în cazul
ranulei sublinguale, având dezavantajul
apariţiei frecvente a recidivelor.
Ranula suprahioidiană cu evoluţie strict
sub m. milohioidian necesită un abord chirurgical
cervical, submandibular, extirparea acesteia
făcându-se , de cele mai multe ori, împreună cu
glanda submand i bu l a ră de care aderă .
Ranula „în bisac" necesită uneori un
abord chirurgical mixt, oral şi cutanat, atunci
când formaţi unea ch isti că , strangulată de fibrele
m. milohioidian, nu poate fi exti rpată în
totalitate, numai prin abordul cervical
submandibular.
Chistul sebaceu I chistul
epidermoid
Patogenie şi aspecte clinice
Chistu l sebaceu îşi are originea la nivelul
fol iculului pilos şi include glande sebacee
secretoare de sebum care umple cavitatea
ch istică . Se pare că ia naştere prin blocarea
excreţie i de sebum, cu acumularea acestuia şi
prolifera rea consecutivă a epiteliului adiacent.
Chistul epidermoid apare prin
transformarea chist ică a unei porţi un i invaginate
a epiteliului părţi i superioare a unităţii pilo-
sebacee, neincluzând şi glande sebacee, fapt
pentru care nu conţine sebum. Chistul
epidermoid poate apărea rareori şi în urma
invaginării traumatice a foliculului pilos.
Chistul epidermoid şi chistul sebaceu (Fig .
1O. 13) apar relativ frecvent la nivelul
tegumentelor cervico-faciale, cel mai adesea în
regiunea geniană şi preauricular.
Figura 10. 13. Chist sebaceu genian ,
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
 Sunt prezente mai ales pe fond de acnee,
activă sau în antecedente, fiind totuşi rare la
pubertate, mai frecvente la adu lţi, dar mai ales
ia vârsta a treia. Apar mai frecvent la bărbaţi.
Se man ifestă sub forma unui nodul solitar
de consistenţă fermă sau fluctuenţă , cu
tegumente acoperitoare discret hiperemice, care
prin transluciditate l asă să se vadă formaţiunea
ch istică de culoare alb-gălbuie. Nodului este
nedureros (putând deveni dureros prin
Suprainfectare), mobil pe planul tegumentar,
sau se poate fixa prin fibroză rezultată în urma
suprainfectă ri lor repetate. Uneori poate fistuliza
la tegument. De altfel, majoritatea pacienţi lor se
prezintă la consultul de specialitate în contextul
unui episod de Suprainfectare.
Diagnostic diferential
Diagnosticul diferenţial al chistului
epidermoid/sebaceu se face cu:
• adenita acută congestivă sau supurată;
tumori benigne parotidiene - pentru
l oca l izările la nivelul tegumentelor regiunii
parotidiene;
• chistul branhial suprainfectat - pentru
l oca l izările la nivelul tegumentelor regiunii
cervicale laterale;
• chistul canalului tireoglos sau chistul
dermoid - pentru localizările la nivelul
tegumentelor regiunii submentoniere.
Anatomie patologică
Prezintă un perete chistic format din
epiteliu pavimentos stratificat, cu un aspect
similar epidermului, precum şi un strat de celule
granulare bine reprezentat. Se pot evidenţia
zone variabile de fibroză. Conţinutul chistic este
format din ortokeratină sau/şi sebum. Uneori are
aspect ulcerativ, asociind o reacţie inflamatorie
perilezională marcată , cu numeroase macrofage.
Tratament
Extirparea completă a chistului
epidermoid/ sebaceu este obligatorie, în caz
contrar apărând recidivele. Având în vedere
aderenţele tegumentare frecvente datorate unor
suprainfectări repetate, este necesa ră şi
extirparea porţiunii tegumentare care aderă de
chist, printr-o excizie în .felie de portocală". De
multe ori , chistul se perforează intraoperator,
îngreunând extirparea completă .
în cazul unui chist epidermoid/sebaceu
suprainfectat, se temporizează intervenţi a chirur-
gicală de extirpare a chistului şi se admin istrează
antibiotice în concordanţă cu etiologia stafi lococică
a infecţiei , precum şi antiinflamatoare, până la
remiterea fenomenelor acute. în cazul în care
chistul se transformă într-o colecţie supurativă ,
este necesară incizia şi drenajul co l ecţiei şi
amânarea i ntervenţiei chirurgicale de extirpare a
chistului până la dispariţia fenomenelor
supurative, şi refacerea chistului.
Chistul cu incluzii epidermale
Patogenie şi aspecte clinice
Sunt chisturi rezu ltate prin invaginarea
epiteliului la nivelul dermului, cauza fiind de
cele mai multe ori traumatică , dar şi chirurgicală
(prin afrontarea incorectă a marginilor plăg i i în
timpul suturii la tegument).
Se manifestă clinic la orice vârstă , sub
forma unui nodul subcutanat de mici
dimensiuni, mobil, nedureros, cu tegumentele
supraiacente nemodificate şi fără tend inţă de
fistulizare.
Diagnostic diferenţial
Diagnosticul diferenţial se face în primul
rând cu chistul epidermoid/sebaceu (de cele mai
multe ori pe baza examenului histopatologic) şi
cu toate celelalte leziuni cu care se face
diagnostic diferenţial pentru acestea .
Anatomie patologică
Peretele chistic este format din epiteliu
pavimentos stratificat keratinizat şi cu zone de
fi broză , dar fără a prezenta elemente accesorii
ale pielii. Conţi nutul chistic este format din
ortokeratină .
Tratament
Extirparea ch i ru rg icală este faci lă şi
vizează aspectele descrise pentru chistul
epidermoid/sebaceu.
416 CHISTURI SI TUMORI BENIGNE ALE PĂRTILOR MOI ORALE SI CERVICO·FACIALE

Tumorile benigne Tumori benigne mezenchimale

Tumori predominant fibroase
ale părţilor moi orale şi • Fibromul
cervico-faciale • Fibromatoza gingivală

Tumorile benigne ale părţilor moi orale şi Tumori ale ţesutului adipos
cervico-faciale sunt extrem de diverse din punct • Lipomul
de vedere al ţesutului de origine, dar mai ales din • Lipomatoza cervico-facială (sindromul
punct de vedere clinic, fapt pentru care nu există Madelung)
o clasificare standardizată a acestora. Entităţile
histopatologice discutate în acest subcapitol Tumori ale structurilor nervoase
sunt cele a căror frecven ţă de apariţie în teritoriul • Scwhannomul
oro-maxilo-facial justifică includerea lor în • Tumora cu celule granulare
clasificarea de mai jos, şi care necesită de cele • Neurofibromul solitar
mai multe ori un tratament chirurgical de • Neurofibromatoza
specialitate. O multitudine de alte entităţi clinice • Paragangliomul
şi histopatologice au fost excluse din această
clasificare, având în vedere faptul că sunt mai Tumori ale ţesutului muscular
degrabă de natură dermatolog ică , iar tratamentul • Rabdomiomul
specific al acestora este nechirurgical. • Leiomiomul

Hiperplazii şi hipertrofii reactive şi inflamatorii Tumori vasculare şi limfatice

• Hemangiomul
,,Epulis-like" • Malformaţii vasculare
• Hiperplazia fibroasă inflamatorie • Angiomatoza encefalo-trigem i nală (sindromul
• Granulomul piogen Sturge-Weber)
• Fibromul osifiant periferic • Limfangiomul
• Granulomul periferic cu celule gigante • hemangiopericitomul
• Granulomul congenital
Coriostoame osoase şi cartilaginoase
Musculare • Osteomul şi condromul părţilor moi
• Hipertrofia maseterină benignă
• Miozită osifiantă Hiperplazii reactive şi
Tumori benigne epiteliale inflamatorii
Tumori benigne ale structurilor epiteliale Epulis este un termen generic care
propriu-zise defi neşte orice excrescenţă cu aspect aparent
• Papilomul tumoral care se l ocal izează la nivelul părţilor moi
Tumori benigne ale glandelor salivare mici ale crestei alveolare. în fapt, termenul de epulis
• Adenomul pleomorf, adenomul canalicular, reuneşte, strict pe baza criteriilor clinice legate de
adenomul cu celule bazale, mioepiteliomul, aspectul proliferativ şi de localizarea la nivelul
oncocitomul, papilomul duelai, sialadenomul crestei alveolare, o serie de proliferă ri hiperplazice
papilifer etc. reactive sau/şi inflamatorii cu mecanism
etiopatogenic extrem de divers 12. De altfel , aşa cum
Leziuni pigmentare ale mucoasei şi vom vedea , fo rmaţiuni hiperplazice cu acel eaşi
tegumentului caractere etiopatogenice şi histopatologice pot
• Macula melanică ora lă avea şi alte localizări la nivelul mucoasei orale. Din
• Nevul melanocitic dobândit şi variantele sale aceste motive, denumirea de „epulis" sau
.epu l idă" folosit frecvent în trecut13 este
Tumori ale anexelor pielii nerecomandabil, deoarece nu reflectă caracterele
• Tumori ale foliculului pilos, glandelor specifice ale leziunii. Cu toate acestea, pentru
sudoripare, sebacee uşurinţă , s-a m enţinut în practică apelativul de
.epulis", ca o a doua denumire a acestor leziuni.
Hiperplazia fibroasă
inflamatorie
Patogenie şi aspecte clinice
Hiperplazia fibroasă inflamatorie local izată
la nivelul fundului de şanţ vestibular, pe fondul
iritaţiei cronice a mucoasei de la acest nivel,
datorată instabi lităţii unei proteze dentare mobile
se mai numeşte epulis fissuratum. Aşa cum este
de aşteptat , apare la pacienţi mai în vârstă ,
edentaţi parţial sau total şi purtăto ri de proteză
mobilă, fiind mai frecvent la sexul feminin (Fig.
10. 14).
Figura 10. 14. Epulis fissuratu m: aspect clinic
la o purtătoare de proteză mob i lă mandibu lară
{cazuistica Prof Or. A. Bucur)
Se loca lizează cu predilecţie pe versantul
vestibular arcadei superioare sau în fundul de
şanţ vestibular, putând fi prezent şi vestibular
la arcada inferioară , sau mai rar pe versantul
palatina! sau lingual. Se prezintă cel mai adesea
sub forma a două pliuri de mucoasă paralele cu
creasta alveolară, iar şanţul format între acestea
corespunde marginii protezei dentare mobile.
Mucoasa acoperitoare poate fi nemodificată
clinic, sau poate avea aspect hiperemie, iar
alteori poate prezenta o ulceraţie în şanţul dintre
cele două pliuri mucoase. Leziunea are aspect
fibros şi consistenţă fermă, fiind nedu reroasă
sau discret dureroasă la palpare. Poate avea
dimensiuni variate, de la leziuni mici de
aproximativ 1 cm, până la hiperplazii extinse,
formate din multiple pliuri de mucoasă,
interesând întregul şanţ vestibular.
Se poate localiza şi la nivelul mucoasei
palatului dur, în aceste situaţii hiperplazia
fibroasă inflamatorie fiind denumită polip
fibroepitelial. în această situaţie are aspectul
clinic al unei formaţiuni vegetante pediculate,
care poate fi pusă în legătură cu i ritaţia cronică
produsă de proteza mobilă. Formaţi unea este
„comprimată " de proteză , pediculul putând fi
evidenţiat doar prin ridicarea de pe plan, prin
explorarea i nstrumentală .
O altă variantă de hiperplazie fibroasă
inflamatorie denumită şi hiperplazie
papilomatoasă inflamatorie, se local izează la
nivelul mucoasei palatului dur sau mai rar la
nivelul crestei alveolare superioare, la purtători i
de proteze mobile incorect adaptate. Această
leziune hiperplazică inflamatorie apare mai ales
la pacienţii care poartă permanent acestei
proteze, în contextul unei igiene orale deficitare.
Poate apă rea şi la persoanele care nu sunt
purtătoare de proteze mobile, dar care au
respiraţie ora lă , sau poate fi o manifestare a
unei infecţi i HIV. Se man ifestă clinic sub forma
unor multiple excrescenţe de mici dimensiuni,
cu aspect de „broboane", pe fondul unei
mucoase hiperemice. La palpare poate fi
nedureroasă, dar, având în vedere asocierea
extrem de frecventă cu candidoza orală , senzaţia
de usturime şi durerea la palpare pot fi prezente.
Diagnostic diferenţial
Principala problemă de diagnostic
d iferenţia l este cea a epulis fissuratum, prin
aspectul extrem de asemănător cu o formă de
debut ulcerativă a unei tumori maligne a
gingivomucoasei crestei alveolare, mai ales în
contextul în care leziunea prezintă o zonă
ulcerativă , diagnosticul de certitudine putând fi
stabilit numai pe baza examenului
histopatologic.
Anatomie patologică
Se evidenţiază o hiperplazie a ţesutului
conjunctiv fibros, mucoasa acoperitoare fiind
hiperparakeratozică, cu hiperplazie papilară
inflamatorie. Ţesuturile din imediata veci nătate
prezintă un infiltrat inflamator difuz cu multiple
eozinofile. Glandele salivare minore adiacente
prezintă fenomene de sia laden ită .
Tratament
Epulis fissuratum va ridica întotdeauna
suspiciunea unei forme de debut ulcerative a
unei tumori maligne. I se va recomanda
pacientului să renunţe la purtarea protezei timp
418 CHISTURI SI TUMORI BENIGNE
de 10-14 zile şi i seva prescrie un colutoriu oral
antiinflamator, urmând ca pacientul să revină la
control după acest interval.
Dacă în acest interval de timp leziunea se
remite în totalitate, etiologia m icrotrau matică
datorată unei proteze dentare adaptate deficitar
se confirmă. Medicul stomatolog va adapta sau
va reface proteza , astfel încât să nu mai
constituie un factor iritativ mucozal, iar pacientul
va fi dispensarizat pentru a urmări dacă leziunea
reapare. De asemenea, trebuie avut în vedere
faptul că o astfel de leziune iritativă cronică ,
asociată sau nu cu alţi factori de risc locali sau
generali, prezintă un risc de transformare
ma lignă .
Dacă leziunea nu se remite, pacientul va fi
trimis într-o secţie de chirurgie oro-maxilo-
facială, unde se va practica intervenţia
chirurgicală de extirpare a leziunii.
Aceasta presupune excizia în totalitate a
zonei hiperplazice, printr-o 1nc1z1e care
circumscrie formaţi unea , plasată în mucoasa
clinic sănătoasă. Deoarece pacientul nu a mai
purtat proteza aproximativ două săptămân i, s-a
produs reducerea în volum a ţesutului
hiperplazie, prin scăderea reacţiei inflamatorii şi
astfel i ntervenţia ch i rurgicală va fi mai de mai
m ică amploare, menajând pe cât posibil şanţul
vestibular.
Se recomandă menţinerea periostului
subiacent. Obligatoriu, după intervenţia
chirurgicală se va aplica proteza dentară, ale
cărei margini au fost readaptate pentru a nu
constitui din nou un factor iritativ. Purtarea
protezei imediat postoperator se impune, pentru
a putea menţi ne , pe toată perioada cicatrizării
per secundam, forma şi adâncimea şanţului
vestibular, necesare unei viitoare re proteză ri
corecte.
Uneori, în funcţie de situaţia clinică
postoperatorie, este necesară căptuşirea vechii
proteze în hipercorecţie, cu Stents sau alte
materiale de amprentă , asigurând astfel un
rezultat postoperator în concordanţă
necesitatea unui câmp protetic corespunzător
unei viitoare proteză ri corecte. Această
intervenţie ch i rurgicală de extirpare a leziunii
hiperplazice are un dublu rol : (1) îndepărtarea
chirurgica lă în totalitate a formaţiuni i
hiperplazice şi (2) profilaxia unei eventuale
recidive prin asigurarea unui câmp protetic
corespunzător (în special adâncirea fundului de
sac vestibular}, care să perm ită o reprotezare
ulterioară corespunzătoare .
ALE PĂRŢILOR MOI ORALE ŞI CERVICO-FACIALE
Este obligatoriu examenul histopatologic
al piesei de extirpare, având în vedere aspectul
clinic extrem de asemănător cu o formă de debut
ulcerativă a unei tumori maligne a
gingivomucoasei crestei alveolare, precum şi
riscul de tranformare maligne a unei astfel de
hiperplazii inflamatorii.
Tratamentul polipului fibroepitelial al
mucoasei palatului dur constă în extirparea
ch i ru rg icală la d istanţă, incluzând o porţiune
li m itată de mucoasă pa latina lă care circumscrie
pediculul polipului.
Tratamentul hiperplaziei papilomatoase
inflamatorii i mpl ică refacerea protezei dentare,
tratament antifungic local şi/sau general şi
instituirea unor măsuri de igienă orală riguroasă ,
precum şi evitarea purtări i permanente a
protezelor. Uneori este totuşi necesară
extirparea chirurgicală .
Granulomul piogen
Patogenie şi aspecte clinice
Granulomul piogen este o hiperplazie
reactivă a mucoasei cavităţi i orale, formată din
ţesut granulativ, ca răspuns la un factor iritativ
local.
Aceastăentitate anatomo-clin ică a fost
denum ită în trecut în numeroase moduri,
reflectând o serie de concepte eronate privind
patogeneza sa. Leziunile de la nivelul mucoasei
orale (în special de pe mucoasa linguală sau
jugală) au fost denumite mu ltă vreme
botriomicom, considerându-se că factorul
etiologic este botriococul, dar în prezent s-a
dovedit faptul că aceste leziuni nu au etiologie
infecţioasă .
în fapt, şi denumirea de granulom piogen
este improprie, având în vedere faptul că este o
hiperplazie cu aspect granulomatos, şi nu de un
granulom în sine, şi pe de altă parte nu are
cu caracter piogen, nefiind în relaţie cu o infecţie
bacteriană .
Totuşi, din motive istorice, pentru a nu se
crea confuzii, denumirea de granulom piogen a
fost menţinută . Tot din aceste motive, este încă
acceptată denumirea de botriomicom.
Granulomul piogen este o masă
pseudoturnora lă pedicu l ată , sau sesilă , de
dimensiuni de la câţiva milimetri la câţiva
centimetri, de culoare de la roz la roşu intens
(purpuriu), în funcţie de vechimea leziunii -
leziunile recente sunt mai intens vascularizate,
în timp ce leziunile vechi sunt mai fibrozate şi
deci cu o culoare roz-roşie. Suprafaţa leziunii
poate fi netedă , globulară , sau poate prezenta
zone ulcerative caracteristice. La palpare are
consistenţă moale, este nedureroasă şi
sângerează la cel mai mic traumatism, datorită
intensei vascularizaţii.
Evoluţia granulomului piogen este la
început rapidă , după care staţionează . Acest
lucru alarmează pacientul, care se va prezenta
la medic în cel mai scurt timp. Există
posibilitatea confuziei granulomului piogen cu o Figura 10.15. Granulom piogen gingival
tumoră ma lignă în faza de debut. Poate apărea (epuli s granulomatos).
la ambele sexe şi la orice vârstă. (cazui stica Prof. Dr. A. Bucur)
Granulomul piogen gingival, sau epulisul
granulomatos este cea mai frecventă formă de
granulom piogen oral (Fig. 10. 15}. Apare în
spaţiul interdentar, în special pe versantul
vestibular, fiind în majoritatea cazurilor în
legătură cu un dinte care prezintă o carie
subg i ngivală sau o lucrare protetică fixă
adaptată deficitar, m icroi ritaţia loca lă şi
inflamaţia cronică pe fondul unei igiene orale
deficitare constituind factorul cauzal.
Granulomul piogen localizat la nivelul
mucoasei labiale, linguale sau jugale, aşa­
numitul „botriomicom", apare de asemenea pe
fondul unui factor iritativ mecanic cronic, de cele
mai multe ori legat de traumatizarea mucoasei
în momentul contactului arcadelor dentare. De
multe ori, pacientul co relează apariţia leziunii cu
un traumatism acut al mucoasei prin muşcare în
timpul m işcă ri lor funcţiona le (Fig. 10. 16).
Statistic s-a constatat că granulomul
piogen apare mai frecvent la gravide - aşa­
numitul granulom al gravidei (tumora de
sarcină}. Incidenţa acestuia se accentuează în
trimestrul al treilea de sa rcină , cauza probabi lă
fiind de natu ră ho rmona l ă , prin creşte rea Figura 10.16. Granu lom piogen jugal
nivelului estrogenilor şi progesteronului, la care (botriomicom): a - jugal; b - lingual
se adaugă şi alţi factori care ţin de deficiente (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
nutriţiona le , în asociere cu o igienă ora lă
necorespunzătoare . După naştere, granulomul
piogen i nvo luează , putând chiar dispărea în
totalitate.
420 CHISTURI SI TUMORI BENIGNE
Diagnostic diferenţial
Diagnosticul diferenţial al granulomului
piogen gingival (epulis granulomatos) se face cu :
• fibromul osifiant periferic (epulis fibros)
- consistenţă mai fe rmă , culoare roz deschis,
nu apare decât în legătură cu prezenta unui
dinte; diagnosticul de certitudine se stabi leşte
numai histopatologic;
• granulomul periferic cu celule gigante
(epulis cu celule gigante) - culoare mai
albăstruie ; diagnosticul de certitudine se
stabileşte numai histopatologic;
• tumori maligne ale mucoasei crestei
alveolare.
Diagnosticul diferenţial al granulomului
piogen cu alte localizări orale {,,botriomicom")
se face cu :
• papilomul mucoasei orale - nu sângerează
spontan sau la mici traumatisme; este dificil de
diferenţiat clinic, diagnosticul de certitudine
fiind histopatologic;
• fibromul mucoasei orale - consistenţă mai
fermă, culoare roz deschis;
• forme de debut ale tumorilor maligne ale
mucoasei orale.
Anatomie patologică
Se evidenţi ază o proliferare marcată a
structurilor vasculare, asemănătoare cu cea din
ţesutul de granu laţie, cu prezenţa a numeroase
vase de neofo rmaţie care se organizează sub
forma unor agregate cu aspect lobular. Suprafaţa
leziunii este ulcerativă , cu prezenţa unei
membrane fibrino-purulente. Este prezent un
infiltrat inflamator perilezional abundent. Leziunile
mai vechi prezintă zone extinse de fibroză , care
pot ajunge chiar să înlocuiască în totalitate
celelalte structuri ale leziunii. Se pare că o mare
parte a fibroamelor gingivale sunt de fapt
granuloame piogenice care s-au fibrozat în timp.
Tratament
Tratamentul granulomului piogen
gingival (epulis granulomatos) constă în
extirparea chirurgicală cu margini de siguranţă
de aproximativ 2 mm, cu îndepărtarea
periostului subiacent, până la nivelul osului
alveolar. Dacă se constată că osul este moale,
demineralizat, se practică chiuretajul osos până
în ţesut sănătos.
ALE PĂRTI LOR MOI ORALE ŞI CERVICO·FACIALE
Extracţia dintelui/dinţilor ad iacenţi
leziunii nu este obligatorie decât atunci când,
după chiuretajul osos, apare o mobilitate a
acestuia/acestora, sau dacă prezenţa lor
împied ică extirparea completă a formaţiunii.
Plaga postoperatorie se vindecă per
secundam, fiind protejată cu meşă iodoformată
sau ciment parodontal. Este necesară totodată
îndepărtarea factorului iritativ local (detartraj ,
tratamentul cariei dentare subgingivale,
extracţia restului radicular irecuperabil,
refacerea lucră ri i protetice fixe adaptate
necorespunzător) .
Tratamentul „botriomicomului" (granulo-
mul piogen cu alte localizări orale) constă în extir-
parea chirurg icală împreună cu ţesut adiacent
clinic normal.
Este de asemenea necesară identificarea şi
îndepă rtarea factorului iritativ local. Plaga se
închide de obicei prin sutură pri mară , dar se
poate aştepta şi epitelizarea secundară .
Recidivele sunt rare şi apar de obicei în
contextul în care extirparea a fost incompletă şi
nu s-a în depărtat factorul iritativ local.
Granulomul gravidei are un risc mai mare de
recidivă pe perioada sarcinii.
Fibromul osifiant periferic
Patogenie şi aspecte clinice
Fibromul osifiant periferic (epulisul
fibros) este o în fapt o hiperplazie reactivă a
ţesutului conjunctiv fibros parodontal , nefiind
un fibrom propriu-zis. Având în vedere faptul că
îşi are originea în structurile parodontale, este
posibilă prezenţa unor osificări intralezionale
care derivă din structurile dure parodontale
(cement, lamina dura).
Se localizează la nivelul crestei alveolare
dentale, fiind întotdeauna în legătură cu
prezenta unui dinte cauzal. Rezultă deci că
diagnosticul clinic de epulis fibros se exclude la
nivelul crestei alveolare edentate. Apare mai
frecvent la pacienţii tineri, la sexul feminin,
localizarea cea mai frecventă fiind în regiunea
frontală.
Se prezintă clinic sub forma unei mase
pseudotumorale gingivale, local izată la nivelul
papilei interdentare, sesilă , mai rar pediculată,
care îş i are originea la nivelul ligamentului
parodontal. Are dimensiuni mici, de până la 2
cm, culoare roz sau roşie , putând fi uneori

Figura 10, 17. Fibrom osifiant periferic
(epulis fibros) , (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
u l cerată ,
iar la palpare are o consi stentă fermă
(Fig. 10. 17). Evoluţia este relativ lentă , de cele
mai multe ori dintele implicat nefiind mobil.
Examenul radiografie poate evidenţia distrucţia
marginii alveolare sau a septului interdentar de
la nivelul dintelui implicat şi uneori mici focare
de osificare la nivelul epulisului fibros.
Diagnostic diferenţial
Diagnosticul diferenţial al fibromului
osifiant periferic (epulis fibros) se face cu:
• granulomul piogen gingival (epulis
granulomatos) consistenţă mai redusă ,
culoare roşie , sângerează la mici traumatisme;
diagnosticul de certitudine se stabileşte numai
histopatologic;
granulomul periferic cu celule
gigante (epufis cu celule gigante) - culoare
mai a l băstru ie ; diagnosticul de certitudine se
stabi leşte numai histopatologic;
tumori maligne ale mucoasei
crestei alveolare în perioada de debut.
Anatomie patologică
Leziunea conţine un ţesu t reactiv cu o
cantitate mare de ţesut fibros cu celularitate
crescută , precum şi zone de ţesut fibrovascular
cu com ponentă inflamatorie. Uneori sunt
prezente focare microscopice de osificare, sau
chiar de dimensiuni mai mari, prin formarea de
trabecule osoase de către osteoblaşti activi . Pot
fi prezente rare celule gigante multinucleate.
Leziunea nu este încapsu lată.
Tratament
Tratamentul este chirurgical şi constă în
extirparea completă a formaţi un i i tumorale
împre ună cu structurile parodontale din care
d eri vă . Astfel, de cele mai multe ori, pe l ângă
extirparea leziunii la distan ţă de marginile
acesteia (aproximativ 2 mm), este necesară şi
extracţia dintelui cauzal.
Ex i stă ş i situaţi i clinice când dintele poate
fi conservat, dar numai atunci când chiuretajul
spaţiu l ui parodontal s-a efectuat corect ş i dintele
nu şi-a pierdut stabilitatea.
Rata de recidivă este semn ificativă , de 15-
20% , fiind în primul rând l egată de îndepărta rea
i ncom pl etă a structurilor parodontale din care
d eri vă epulisul fibros.
Granulomul periferic cu celule
gigante
Patogenie şi aspecte clinice
Granulomul periferic cu celule gigante
(epulisul cu celule gigante) este o leziune
hiperp lazică cu aspect pseudotumoral, loca l izată
la nivelul crestei alveolare, care de rivă din periost
sau din structurile ligamentului parodontal. Are
de asemenea etiologie i rita tivă. Aspectul
histopatologic suge rează faptul că este expresia
cl in i că la nivelul părţi lor moi a granulomului
central cu celule gigante, cu localizare
i ntraosoasă. Trebuie avut în vedere că , în cazul
granulomului periferic cu celule gigante, leziunea
nu este asociată cu hiperparatiroidismul.
Apare la orice vâ rstă , ceva mai frecvent la
persoanele peste 50 de ani, fiind relativ
prevalent la sexul feminin. Se l ocal izează
exclusiv la nivelul crestei alveolare, în legătu ră
cu un dinte cauzal care prezi ntă un factor iritativ
gingivo-parodontal (o carie su bgi n givală sau o
lucrare p rotetică fixă ada ptată deficitar), sau pe
creasta al veola ră ed entată. La paci enţii ede ntaţi,
leziunea localizată pe creasta a l veo l a ră are
formă ovoid a lă sau fu zifo rmă , cu aspect
asem ănător unei tumori vasculare (Fig. 1O. 18a).
Se prezi ntă ca o leziune nodu lară cu
dimensiuni de aproximativ 2 cm , putând ajunge
în situ aţii rare până la 5-7 cm. Are culoare roş i e­
violacee, cons i sten ţă ferm -e l astică şi este sesi lă ,
mai rar ped icu lată . Examenul rad iologic
evidenţiază o l i ză osoasă caracte ri stică , care
afectează limbusul alveolar subiacent ş i uneori
suprafaţa radicu l ară a dintelui cauzal, sau, în
422 CHISTURI SI TUMORI BENIGNE
Figura 10.18. Granulom periferic cu
celule gigante (epulis cu celule gigante):
a - aspect clinic; b - aspect radiologic.
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
Figura 10.19. Epulis cu celule gigante,
fo rmă de ma ri dimensiu ni.
(cazuistica Clinicii de Chirurgie OMF Bucureşti)
cazul zonelor edentate, creasta a lveolară
subiacentă , care prezintă o eroziune superficială
cu aspect de „os ciupit". Se pot crea confuzii cu
aspectul radiologic al osului procesului alveolar
în formele de debut ale tumorilor maligne ale
gingivomucoasei crestei alveolare (Fig. 10. 18b).
în rare situaţii poate fi expresia clinică a
exteriorizării la nivelul părţi lor moi a granulomului
central cu celule gigante (Fig. 10. 19).
ALE PĂRTILOR MOI ORALE 51 CERVICO-FACIALE
Diagnostic diferenţial
Diagnosticul d iferenţial al granulomului
periferic cu celule gigante (epulis cu celule
gigante) se face cu:
• granulomul piogen gingival (epufis
granulomatos) - consistentă mai redu să ,
culoare roz-roşie , sângerează ta mIcI
traumatisme; diagnosticul de certitudine se
stabi leşte numai histopatologic;
• fibromul osifiant periferic (epufis fibros)
- consistenţă mai fermă, culoare roz deschis,
nu apare decât în legătură cu prezenţa unui
dinte; diagnosticul de certitudine se stabileşte
numai histopatologic;
• tumori maligne ale mucoasei crestei
alveolare în faza de debut.
Anatomie patologică
Se constată o proliferare a celulelor
gigante multinucleate, pe fondul prezenţei
celulelor mezenchimale ovoide sau fuziforme cu
multiple mitoze. Focarele microhemoragice
determină prezenţa unor depozite de
hemosiderină la periferia leziunii. Studiile de
specialitate au a rătat că celulele gigante
multinucleate sunt într-adevăr osteoclaste, fapt
care expl ică şi liza osoasă subiacentă .
Tratament
Tratamentul este chirurgical şi constă în
extirparea în totalitate a formaţiunii cu margini
libere plasate în ţesut sănătos (aproximativ 2 mm),
împreună cu periostul subiacent, până la nivelul
osului alveolar. Este necesa ră îndepărtarea prin
chiuretaj a ţesutului parodontal din care derivă
leziunea , precum şi a osului alveolar modificat,
îndepărtarea factorului iritativ local este obligatorie.
Decizia de conservare a dintelui/dinţi lor implicaţi se
va face în funcţie de gradul de implantare osoasă a
acestuia/acestora, după chiuretajul complet al
spaţi ului parodontal din care derivă formaţi unea ,
precum şi a osului alveolar modificat. Chiuretajul
osos până în ţesut sănătos este obligatoriu şi în
localizările la nivelul crestei alveolare edentate.
Vindecarea plăg i i se face prin epitelizare secundară ,
fiind protejată cu meşă iodoformată sau ciment
parodontal , sau respectiv şină linguală sau placă
palatina lă de protecţie (pentru leziunile de la nivelul
crestei alveolare edentate).
Rata de recidivă este de aproximativ 10%,
fiind în principal legată de neîndepărtarea
structurilor dure subiacente afectate.
Observaţie
Granulomul piogen gingival (epulisul
granulomatos), fibromul osifiant periferic (epulis
fibros) şi granulomul periferic cu celule gigante
(epulisul cu celule gigante) formează o triadă de
epulide cu caractere clinice relativ similare,
existând totuşi câteva elemente clinice
orientative care le d iferenţiază (Tab. 10. 1).
Trebuie avut în vedere şi faptul că uneori
aceste leziuni prezintă elemente histopatologice
intricate, împrumutând caractere de la una la
ceala ltă . Din aceste motive, tratamentul va urma
aceleaşi principii de radicalitate, iar examenul
histopatologic al piesei de excizie este singurul
care poate preciza diagnosticul de certitudine.
Granulomul congenital
în cazul formaţi uni l or de dimensiuni mari,
pot apărea tul burări respiratorii sau chiar
fenomene de subnutriţie , fapt care impune
extirparea chirurgicală precoce.
Diagnostic diferenţial
Având în vedere prezenţa la naştere a
leziunii şi caracterele specifice, diagnosticul
diferenţia l se poate face cu chistul gingival al
nou-născutu l u i (leziuni multiple de mici
dimensiuni, cu caracter chistic).
Anatomie patologică
Epulisul congenital este caracterizat de
prezenţa unor celule rotunde, mari, cu
citoplasmă eozinofilă , granulară . în cazul în care

Patogenie şi aspecte clinice formaţiunea evoluează de mai mult timp, aceste

celule devin alungite şi separate de ţesut fibros.
Granulomul congenital (epulisul
congenital) este o leziune extrem de rară care
apare la nou-născut, având o histogeneză
i ncertă . Afectează cel mai adesea sexul feminin
(aproape 90% dintre cazuri). Deşi ţesutu l nu are
receptori pentru estrogeni , factorul hormonal
implicat în apariţia sa nu poate fi neglijat. Se
localizează cel mai frecvent pe creasta alveolară
maxi l ară , paramedian.
Se manifestă clinic ca o formaţiune cu
aspect pseudotumoral care este prezentă la
naştere pe creasta alveolară , sau în mod
excepţional îşi poate avea originea la nivelul
mucoasei linguale. Se prezi ntă ca o masă
polipoidă de culoare roz-roşie, ovoidală sau
mu ltilobulată, cu suprafaţă netedă , având de
cele mai multe ori dimensiuni de la câţiva Figura 10.20. Epu lis congenital.
milimetri până la aproximativ 2 cm, dar putând (cazuistica Prof Dr. A. Bucur)
fi şi mai mare (Fig. 10. 20).

Tabel 10. 1.
Epulis granulomatos Epulis fibros Epulis cu celule gigante
Localizare Creastă alveolară dentală Creastă al veolară Creastă alveol ară dentală sau
sau edentată dentală edentată
Alte loca l izări pe mucoasa
orală (botriomicom)

Culoare Roşu intens Roşu-roz Roşu-violaceu

Sângerează spontan sau la
cele mai mici traumatisme
Consistenţă Moale Fermă Ferm-e lastică

Risc de 6-8% 15-20% 10%

recidivă
424 CHISTURI SI TUMORI BENIGNE
Tratament
Tratamentul este chirurgical şi constă în
extirparea leziunii, care nu are niciodată caracter
recidivant, chiar după ext i rpă ri incomplete.
Se pare că , fără tratament, epulisul
congenital are tendinţă de remisie lentă , putând
d i spărea în totalitate după mai multe luni. Având
în vedere tu l burări le funcţionale pe care le induce
sugarului, nu se j ustifică atitudinea expectativă.
Hipertrofia maseterină benignă
Patogenie şi aspecte clinice
Constă în mări rea de volum uni latera lă ,
mai rar bilaterală , a m. maseter, pe seama unui
fenomen de hipertrofie muscu lară , datorată unei
h i perfuncţi i musculare prin obiceiuri vicioase de
bruxism unilateral sau masticaţie uni latera lă .
Apare mai frecvent la sexul masculin.
Se man ifestă clinic sub forma unei
tumefacţi i a regiunii parotideo-maseterine,
unilateral. Uneori se asociază cu o îngroşa re a
unghiului mandibulei la locul de inserţie a m.
maseter, care poate fi evidenţiată palpator sau la
examenul radiologic. Diagnosticul clinic se poate
stabili prin palparea m u şchiu l ui atunci când
pacientul strânge dinţii în ocluzie (Fig . 10. 21 ).
Diagnostic diferenţ i a l
Diagnosticul d iferenţia l al hipertrofiei
maseterine benigne se face cu:
• tumori parotidiene - examenul clinic şi
imagistic stabi leşte cu certitudine diagnosticul
de tumoră parotidiană ;
• tumori ale ramului mandibular- adesea se
pot crea confuzii de diagnostic, mai ales atunci
când tumora osoasă a depăşit corticală externă
Figura 1O. 21. Hipertrofie m aseterină a. aspect preoperator; b. aspect postoperator,
(cazuistica Prof. Or. A. Bucur)
ALE PĂRTILOR MOI ORALE SI CERVICO-FACIALE
a ramului mandibular şi a infiltrat m. maseter; în
unele situaţi i este prezent trismusul;
diagnosticul de certitudine se va stabili numai
după i nvestigaţiile imagistice, care evidenţiază
leziunile osoase la nivelul ramului mandibular;
• abcesul maseterin - sunt prezente semnele
clinice caracteristice de supuraţie, la care se
adaugă , pentru această localizare, un trismus
marcat.
Anatomie patologică
Având în vedere caracterul strict de
hipertrofie m uscula ră , nu sunt prezente m odificări
histopatologice ale ţesutu lui muscular excizat.
Tratament
Tratamentul constă iniţial într-o etapă de
decondiţi onare a obiceiului vicios care a produs
hipertrofia maseterină (echilibrare ocluza l ă ,
gutiere ocluzale etc. ), urmată, la cererea
pacientului , de o etapă chirurgicală cu caracter
de corecţie fizionom i că . I ntervenţi a chi rurgicală
constă în rezecţia mode lantă a m. maseter, cu
abord pe cale ora l ă.
Miozită osifiantă traumatică
Patogenie şi aspecte clinice
Mecanismul de a pariţie a miozitei
osificante este legat de „implantarea"
traumati că de periost activ în masa muscu lară .
Celulele stern mezenchimale din periost se
d iferenţiază şi formează structuri osoase sau o
matrice condroidă cal cificată 14 .
Apare de cele mai multe ori la ado l escenţi
sau adu l ţi tineri, care rel atează un traumatism
acut în antecedente, cu plagă zdrobită la acel
nivel. Cel mai adesea este interesat m. maseter,
dar pot fi impl icaţi şi alţi muşchi. Principalul motiv
de prezentare la medic al pacienţilor cu miozită
osificantă traumatică maseterină TI constituie
trismusul persistent, ca semn al constricţiei de
mandibulă consecutive. Examenul clinic nu relevă
nicio modificare semnificativă, doar eventual
prezenţa unei cicatrici posttraumatice a regiunii.
Diagnosticul se stabileşte pe baza anamnezei
care relevă traumatismul cu plagă zdrobită în
antecedente şi a examenului CT care va scoate în
evidenţă rad ioopacităţi în masa musculară,
uneori în legătură cu corticală osoasă. în unele
situaţii, focarele de osificare fac corp comun cu
articulaţia, inducând o adevărată anchiloză
temporo-mandibulară , care ridică dificultăţi de
tratament.
Diagnostic diferenţial
• osteosarcoame sau condrosarcoame ale
ramului mandibular;
• hemangiom cu multipli flebol iţi;
• fibroză musculară cicatriceală post-
traumatică care induce constricţia de
mandi bulă .
Anatomie patologică
Miozită osificantă traumatică este o
leziune reactivă care se produce la nivelul unui
muşchi striat. Se evidenţiază fibroblaşti cu
aspect pleomorf şi cu multiple mitoze, precum şi
vascularizaţie abundentă. Zona este înconjurată
de trabecule de osteoid şi de osteoblaşti activi.
Sunt prezente şi zone de proliferare condroidă
sau m ixoidă, putându-se evidenţia şi aspectul
degenerativ al fibrelor musculare. Aspectul
histopatologic pare a fi sugestiv pentru
diagnosticul de sarcom, dar faptul că leziunea
este l im itată infi rmă acest diagnostic.
Tratament
Tratamentul chirurgical de extirpare a
leziunii are rezultate bune, în contextul în care
se asociază cu mecanoterapie, putându-se astfel
restabili , chiar dacă nu în totalitate, mişcări le
mandibulei. în cazul în care este prezentă
anchiloza te m poro-mandibula ră, este necesară
instituirea tratamentului specific, de artroplastie
cu material de interpoziţie, sau chiar protezarea
articulaţiei temporo-mandibulare.
Tumori benigne epiteliale
Papilomul
Patogenie şi aspecte clinice
Papilomul este o proliferare tumora lă
benignă a stratului spinos al epiteliului , având
drept cauză probabilă infecţia cu virusul
papiloma uman (HPV). Studiile arată că dintre
cele peste 100 de tipuri de HPV, cel puţin 24
sunt implicate în apariţia papiloamelor cu
localizare oro-maxilo-facială, iar tipurile virale 2,
6 şi li sunt în mod relativ constant identificate
în cele cu localizare orală. Se pare că HPV este
prezent în cavitatea orală la majoritatea
persoanelor, fără însă a induce vreo manifestare
clinică. Modul de transmitere a virusului nu este
cunoscut. Incidenţa papiloamelor este relativ
mare la nivelul populaţiei generale, afectând una
din 2 50 de persoane, fără prevalenţa în funcţie
de sex, grupa de vârstă cea mai afectată fiind
între 30 şi 50 de ani. Poate apărea însă la orice
vârstă, inclusiv la copii 15.
Papilomul se manifestă clin ic ca o
formaţiune tu mora lă cu creştere exofitică,
verucoasă sau conopidiformă , având prelungiri
digitiforme. Este pediculat, uneori sesii şi are
dimensiuni mici, de maximum O, 5-1 cm,
ajungând excepţional la dimensiuni mai mari de
1 cm. Are consistenţă moale sau fermă, în
funcţie de prezenţa sau absenţa ţesutului fibros.
Suprafaţa formaţiun i i tumorale este neregulată,
fiind de culoare albă, roşiatică sau având
aspectul mucoasei normale, în funcţie de gradul
de keratinizare (Fig. 1O. 22).
Figura 10. 22. Papilom lingual ,
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
426 CHISTURI SI TUMORI BENIGNE
Localizările papiloamelor sunt tipice, cu
predilecţie la nivelul mucoasei linguale, jugale,
la nivelul roşulu i de buză , dar pot avea şi alte
localiză ri, la nivelul mucoasei palatului dur,
vălului palatin şi chiar a luetei.
O entitate aparte o constituie papilomul
sino-nazal, cu localizare la nivelul mucoasei
cavităţii nazale sau sinusurilor paranazale (în
special sinusul maxilar) şi care este practic
asimptomatic, fiind descoperit de cele mai multe
ori întâmplător la un examen endoscopic
sinuzal.
Prezintă trei variante histopatologice:
papilomul scuamos, papilomul inversat şi
papilomul cu celule cilindrice. Pe lângă
di ficultăţile de diagnostic diferenţia l pe care le
ridică , o altă problemă este faptul că papilomul
inversat are un risc de malignizare del 5%.
De asemenea, papilomul poate apărea la
nivelul tegumentelor cervico-faciale, în aceste
situaţii având un aspect clinic asemănător
verucii vulgare.
în unele situaţii apar numeroase leziuni
papilare, aşa-numita papilomatoză, cu
localizare tegumentară , orală (papilomatoza
orală floridă) sau laring iană .
Diagnostic diferenţial
Papilomul oral trebuie diferenţiat de:
• granulomul piogen (,,botriomicomul'J -
sângerează spontan sau la mici traumatisme;
este dificil de diferenţiat clinic, diagnosticul de
certitudine fiind histopatologic;
• fibromul mucoasei orale - suprafaţă
netedă , mucoasă acoperitoare normală ;
• forme de debut ale tumorilor maligne de
tip carcinom verucos;
• forme de debut vegetante ale tumorilor
maligne de tip carcinom spinocelular;
Papilomul sino-nazal trebuie diferenţiat de:
• mucoce/ul sau sialochistul sino-nazal;
• forme de debut ale tumorilor maligne ale
mucoasei sino-nazale (de mezostructură).
Anatomie patologică
Papilomul este o proliferare benignă a
stratului spinos al epiteliului, fapt pentru care
se regăseşte în literatura de specialitate şi sub
denumirea de papilom scuamos - am evitat
acest termen pentru a nu crea confuzii cu
carcinomul spinocelular.
ALE PĂRŢILOR MOI ORALE ŞI CERVICO·FACIALE
Leziunea prezintă proiecţi i papilare
exofitice, cu un cordon central fibrovascular.
Epiteliul prezintă ortokeratoză , parakeratoză
sau/şi acantol iză. Mitozele sunt frecvente, dar
limitate la stratul bazai , aspectul putând fi
adesea confundat cu displazia de gradul I. Se
evidenţiază koilocite (celule epiteliale cu nudei
picnotici înconj uraţi de un halou clar), care sunt
prezente frecvent în i nfecţi il e virale, dar prezenţa
acestora nu este suficient de specifică pentru
confirmarea etiologiei virale. Este prezent şi un
infiltrat inflamator cronic perilezional.
Papilomul sino-nazal prezintă trei
variante histopatologice: papilomul scuamos,
papilomul inversat şi papilomul cu celule
cilindrice, fiecare prezentând aspecte
histopatologice specifice.
Tratament
Papilomul oral necesită un tratamentu l
chirurgical care constă în extirparea în totalitate
a formaţi unii împreună cu baza de implantare.
Recidivele după extirparea completă sunt rare .
Riscul de malignizare al papilomului în
sine este scăzut, dar totuş i există o controversă
în ceea ce priveşte implicarea sa în
transformarea malignă a mucoasei, având în
vedere faptul că infecţia HPV constituie un factor
de risc local, în i nterrelaţie cu alţi factori locali
sau generali.
Papilomul sino-nazal necesită de
asemenea un tratament chirurgical de extirpare.
Uneori, prin evoluţie , acesta desfi inţează
peretele sino-nazal, localizându-se şi la nivelul
sinusului maxilar, în aceste cazuri i ntervenţia
chirurgicală presupunând cura rad icală a
sinusului maxilar pe cale rinolog ică .
Tumori benigne cu origine la
nivelul glandelor salivare mici
Patogenie şi aspecte clinice comune
Tumorile cu origine la nivelul glandelor
salivare mici se dezvoltă prin proliferarea
tumora l ă a structurilor epiteliale ale acestora, ş i
anume epiteliul glandular sau cel al canalelor de
excreţie. Dacă pentru glandele parotide, 80%
dintre tumori au caracter benign, în cazul
glandelor salivare mici, tumorile maligne
predo mină .
Forme tumorale benigne care afectează
glandele salivare mici sunt: adenomul pleomorf,
adenomul canalicular, adenomul cu celule
bazale, mioepiteliomul, oncocitomul , papilomul
duelai, sialadenomul papilifer etc. Fiecare dintre
aceste forme tumorale are localizare predi lectă ,
incidenţă şi caractere anatomopatologice
specifice, fiind practic imposibil de diferenţiat
pe criterii clinice . Aspectul clinic al acestor
tumori benigne este comun, iar atitudinea
terapeutică este convergentă pentru toate aceste
forme.
Adenomul pleomorf este cea mai
frecventă tumoră benignă a glandelor salivare
mici şi practic constituie un .prototip" clinic
pentru toate formele tumorale benigne ale
acestora. Se loca l izează de cele mai multe ori la
nivelul palatului dur la limita cu palatul moale şi
paramedian. Se prezintă clinic ca o masă
tumorală submucoasă , cu creştere lentă ,
prog resivă , putând ajunge să depăşească linia
med iană . Mucoasa acoperitoare este
nemod ificată clinic, iar la palpare tumora are
consistenţă fermă şi este nedu reroasă .
Substratul osos nu este niciodată invadat, dar
poate prezenta amprenta tu morală rezultată prin
presiunea exercitată prin creştere (Fig. 1O. 23).
Altă localizare a adenomului pleomorf
este la nivelul mucoasei labiale (fiind de altfel
localizarea p redi lectă pentru adenomul cu celule
bazale şi adenomul canalicular). Se manifestă
ca o formaţiune nodulară nedureroasă , în
grosimea buzei, fă ră ca mucoasa supra iacentă
să fie mod ificată , având creştere lentă .
Alte loca l izări ale tumorilor benigne ale
glandelor salivare mici sunt la nivelul
parenchimului lingual sau în grosimea obrazului
(localizarea pred i lectă a sialadenomului
papilifer). Caracterele clinice sunt similare, de
masă nodulară nedureroasă .
Figura 10. 23. Adenom pleomorf cu origine la
nivelul glandelor salivare ale fi bromucoasei
palatului dur. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
Evoluţia este lentă , de creştere progresivă
în volum, putând ajunge la dimensiuni
semnificative, sau putând staţiona în evo l uţie.
Trebuie avut în vedere riscul de transformare
mal ignă , care este semnificativ crescut după o
perioadă l ungă de evo l uţie .
Diagnostic d iferenţi a l
Diagnosticul d iferenţi a l al tumorilor
benigne ale glandelor salivare mici se face:
• Între diferitele forme histopatologice -
numai pe baza examenului histopatologic;
• cu tumorile maligne ale glandelor
salivare mici - în special carcinomul adenoid
chistic, pentru loca l izările în palat; evoluţia
este mai rapidă , mucoasa supraiacentă se
ulcerează , apar durerea şi liza osoasă ;
• cu abcesul palatina/ - evol uţie de câteva
zile, durere marcată , consi stenţă fluctuenţă ,
semne de inflamaţie ;
• cu tumori benigne mezenchimale
(fibrom, lipom etc. ) - pentru celelalte
local iză ri ;
• cu forme de debut nodu/ar ale tumorilor
maligne - pentru celelalte localizări.
Tratament
Tratamentul este numai chirurgical şi constă
în extirparea în totalitate a formaţi unii tumorale.
Indiferent de local izările de la nivelul mucoasei
labiale, l i mbă , planşeu bucal, obraz, palat, vă l
palatin, se recomandă ca, odată cu tumora
exti rpată , să se excizeze şi o porţiune din mucoasa
acoperitoare în locul în care aceasta este aderentă ,
precum şi glandele salivare mici adiacente
formaţi un i i tumorale. Extirpate incomplet,
formaţi un i le tumorale benigne ale glandelor
salivare mici au o rată crescută de recid ivă .
Leziuni pigmentare ale
mucoasei şi tegumentului
Leziunile legate de prezenţa anormală a
pigmentului apar cel mai adesea pe tegumente
şi relativ rar pe mucoasa orală . Dintre acestea ,
leziunile melanocitice reprezi ntă entităţile cele
mai frecvente şi mai reprezentative în cadrul
acestei patologii. Apariţia acestor leziuni la
nivelul tegumentului se datorează m igră ri i
melanocitelor la joncţi unea epiderm-derm, sau
428 CHISTURI SI TUMORI BENIGNE
uneori în grosimea derrnului. La nivelul leziunilor
mucoasei orale, melanocitele se localizează la
limita între membrana baza lă şi , ceva mai rar, în
submucoasă . Mecanismele de apariţie a
leziunilor pigmentare melanocitice sunt legate
fie de hiperproducţi a şi dispersia de melan i nă în
ţesuturi , fie (cel mai adesea) de hiperplazia sau
transformarea tumorală a melanocitelor. Pe baza
acestor mod ifi cări tisulare, se descriu entităţi
clinice diverse, dintre care vor fi prezentate cele
cu relevanţă clin i că în teritoriul oro-maxilo-facial.
Macula melan i că orală (melanoza focală ) .
Este o leziune pig mentară a mucoasei orale,
produsă prin hiperproducţia locală de melanină
şi creşterea concomitentă a număru l u i de
melanocite, neavând o etiologie certă . Apare la
adulţi, cel mai frecvent pe mucoasa labia lă
infe rioară , dar şi pe mucoasa jugală , ging iva lă
sau a palatului dur. Se prezi ntă ca o m acu lă
rotundă sau ovală , de cele mai multe ori solitară ,
de culoare maronie sau neg ricioasă cu distribuţie
uniformă , rareori depăşi nd 7-10 mm. Nu are
potenţial de malignizare, însă , având în vedere
dificultăţi le de diagnostic d iferenţial cu o formă
de debut a melanomului, se preferă de multe ori
extirparea ch i ru rgicală cu margini libere.
Nevul melanocitic dobândit (mola, nevul
nevocelular). Este o proliferare loca l izată , benignă ,
a celulelor derivate din creasta neurală , aşa
numitele celule nevice. Sunt prezente în n umăr
relativ mare pe tegumentul o ricărei persoane (mai
frecvente la sexul feminin), putând apărea în mod
excepţional şi pe mucoasa orală . Se man ifestă
i niţial sub forma unei macule bine demarcate, de
culoare maronie sau neg ricioasă , dar evol uează
spre formarea unei leziuni papulare, reliefate,
sesile, în timp ce gradul de pigmentare d i mi nuă
progresiv. Poate deveni ulterior papilomatoasă şi
poate prezenta central foliculi pi loşi. La vârste
înaintate involuează de cele mai multe ori. Dacă
sunt traumatizate cronic, dezvoltă o zonă
ulcerativă care se vindecă la îndepărtarea
factorului trau matic. Prin traumatizări repetate
prezintă un risc de transformare în melanom , care
totuşi este extrem de scăzut (1 la 1 milion). în
contextul în care nu este supus traumatismelor,
nu necesită nici un tratament.
Se descriu mai multe variante ale nevului
melanocitic (nevul melanocitic congenital,
nevul Spitz, nevul albăstrui, nevul lui Ota
etc.). Dintre toate aceste entităţi , nevul
melanocitic congenital are un potenţial de
malignizare semnificativ (5-10%), putând evolua
spre melanom .
ALE PĂRŢILOR MOI ORALE ŞI CERVICO-FACIALE
Tumori ale anexelor pielii
Anexele pielii sunt foliculii pi loşi, glandele
sudoripare, glandele sebacee, precum şi unele
glande apocrine specializate (de exemplu
glandele ceruminoase localizate la nivelul
urechii externe, dar care pot fi prezente şi la
nivelul tegumentelor feţei şi scalpului). Toate
aceste structuri pot dezvolta transformări
tumorale benigne extrem de variate. Acestea se
manifestă clinic sub forma unor formaţi un i
tumorale tegumentare, de cele mai multe ori de
dimensiuni relativ mici (1 -4 cm), cu aspect
nodular, diagnosticul de certitudine fiind stabilit
doar pe baza examenului histopatologic.
Necesită tratament chirurgical care constă în
extirparea formaţiuni i şi închiderea defectului,
fie prin sutură prima ră , fie uneori folosind mici
lambouri de vecinătate. Riscul de malignizare al
acestor tumori este neglijabil.
Tumori benigne
mezenchim ale
Fibromul
Patogenie şi aspecte clinice
Fibromul reprezi ntă cea mai frecventă
formaţi une tumorală benignă întâln ită la nivelul
mucoasei cavităţii orale. Literatura de
specialitate menţionează faptul că fibromul nu
ar fi o tu moră benignă propri u-zisă , datorită
potenţia l ului său limitat de creştere (în evol uţie
îşi stopează creşterea la un moment dat, rareori
depăşind 2 cm în diametru), fiind considerat mai
degrabă o hiperplazie reactivă a ţesutului
conjunctiv fibros sau un hamartom, în strânsă
legătură cu un factor iritativ sau un
microtraumatism cronic local 16 . Provine din
ţesutul conjunctiv şi se poate localiza superficial
sau profund , atât la nivelul mucoasei orale, căi
şi la nivelul tegumentelor cervico-faciale.
Localizarea este vari ată la nivelul cavităţi i
orale, fibromul putând fi situat pe mucoasa
linguală , j ugală , cât şi la nivelul buzelor,
gingivomucoasei procesului alveolar, palatului, şi
chiar la nivelul planşeu l u i bucal. în localizările
linguale, apare cu predilecţie pe faţa ventral ă ,
marginile laterale ş i vârful limbii. Apare la ambele
sexe (mai frecvent la sexul feminin) şi la orice
vârstă , manifestându-se clinic sub forma unor
leziuni nodulare, cu dimensiuni variabile, de la O, 5
cm până la 2 cm . Rareori au fost descrise forme cu
aspect clinic de masă tumorală de dimensiuni
nari, ce ocupă spaţi i le edentate, în localiză rile de
la nivelul gingivomucoasei alveolare. Formaţiunea
nodu la ră este reliefată , are suprafaţă netedă ,
liucoasa acoperitoare este de aspect normal, baza
de implantare fiind sesi lă sau pediculată (Fig.
10. 24). Suprafaţa leziunii poate prezenta uneori
u l ceraţi i superficiale şi semne de i nflamaţie , mai
ales în localizări le de la nivelul mucoasei jugale,
unde, atunci când se situează pe linia de proiecţie
a planului de ocluzie, poate fi supusă
traumatismelor cronice ocluzale. Este nedureros
'la palpare, consistenţa putând fi variabilă (moale,
fe rmă sau dură), în corelaţie cu aspectul
histopatologic al leziunii, în funcţie de conţi nutul
în fibre conjunctive, vase sanguine şi limfatice.
Fibroamele tegumentare sunt mai frecvent
localizate la nivelul regiunii geniene, nazale sau
frontale, prezentându-se sub formă de noduli cu
con sistenţă fermă , mobili, proeminenţi
subtegumentar. ţesuturi le acoperitoare sunt
nemodificate. Cele situate în profunzimea părti lor
moi sunt înconjurate de o capsulă conj unctivă ,
care permite enucleerea faci lă a formaţi un i i. Cel
mai frecvent, fibroamele sunt leziuni solitare,
nefiind însă excluse situaţi i le clinice cu localizări
multiple aşa-num itele fibromatoze (de
exemplu în cadrul sindromului Gardner).
Diagnostic diferenţial
Caracterele clinice ale fibromului îl
deosebesc cu uşuri nţă de celelalte forme
tumorale benigne prezente în cavitatea ora lă ,
precum şi de formele de debut proliferative sau
nodulare ale tumorilor maligne. Dificultăţi de
diagnostic d iferenţial al fibromului apar pe de o
Figura 10. 24. Fibrom al mucoasei
jugale, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
parte în formele tumorale compuse, în care
examenul histopatologic precizează diagnosticul
de certitudine, şi pe de altă parte în cazul
leziunilor de mici dimensiuni de la nivelul
cavităţii orale:
• granulomul piogen (botriomicomul) -
sângerează spontan sau la traumatisme minore;
papilomul mucoasei orale - suprafaţă
neregulată , m ucoasă acoperitoare modificată ,
de culoare roşie .
Anatomie pato l ogică
Fibromul este o masă nodu l ară ,
constitu ită predominant din ţesut conjunctiv,
format din numeroase fibre de colagen, ce
del im itează o reţea în spaţi i l e căreia se găsesc
fi b robl a şti şi capilare. Este acoperit de un
epiteliu pavimentos stratificat, care poate
prezenta fenomene de h i perkeratoză , mai ales
în localizări le orale, supuse i ritaţii lor cronice, în
aceste situ aţii aspectul macroscopic al
fibromului putând crea dificu ltăţi de diagnostic
datorită culorii albicioase pe care o capătă.
în localizările de la nivelul gingivomucoasei
alveolare, pot apărea focare de calcifiere, în
contextul unor entităţi histopatologice derivate,
cum ar fi : fibromul osifiant periferic, fibromul
cementifiant periferic, fibrom odontogenie etc.
Se poate asocia cu alt tip de turnară
ben ignă a ţesutu l u i conjunctiv, rezultând astfel
forme histopatologice compuse, cum ar fi:
fibrolipom, fibromixom, neurofibrom, angiofibrom,
osteofibrom etc.
Tratament
Tratamentul este exclusiv chirurgical şi
constă în extirparea în totalitate a formaţi unii
tumorale, fapt ce împiedică apariţia recidivelor,
în localizări le mucozale, fibromul se extirpă
îm preună cu baza de implantare (ses i lă sau
pedicu lată) , printr-o incizie eliptică pl asată în
ţesut normal, la aproximativ 2 mm de marginile
clinice ale formaţi un i i tumorale. La nivelul
tegumentelor cervico-faciale, fibroamele sunt
localizate de obicei subtegumentar, extirparea
acestora făcându-se fără dificultate, datorită
,,capsulei" conjunctive care le del im itează.
1

Diag ostic difenmţi l

432 CHISTURI 51 TUMORI BENIGNE ALE PĂRŢILOR MOI ORALE 51 CERVICO-FACIALE

Anatomie patologică

Lipomul se prezintă ca o masă

ci rcumscrisă de adipocite mature, prezentând
trabecule fibrovasculare , o vascularizaţie
abundentă şi care este uneori încapsulată .
Asocierea cu componenta fibroasă este
frecventă, în aceste situaţi i stabilindu-se
diagnosticul de fibrolipom.
Se descriu şi alte forme histopatologice
derivate, cum ar fi angiolipomul, lipomul
pleomorf, lipoblastomul benign (cel mai
Figura 1O. 28. Lipom al feţei ventrale a adesea corespunzător sindromului Madelung).
limbii, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
Tratament
Sindromul Madelung (lipomatoza cervico-
facială) este o varietate non-tumorală rară , care se Tratamentul lipoamelor solitare constă
datorează conti nuării prol iferării lipoblastelor de în extirpare ch i rurg icală . De cele mai multe
la nivelul siturilor cu grăsime fetală . lipomul nu este încapsulat, fapt pentru care
Constă în dezvoltarea unor mase apare ca o masă grăsoasă care hern iază prin
lipomatoase difuze, importante, ce se localizează plagă , iar delimitarea de ţesuturil e adiacente
la nivelul toracelui, feselor, dar şi în regiunea este relativ d ifici lă. în contextul în care lipomul
cervico-facială . este bine delimitat, încapsulat (fibrolipom), se
în această din urmă situaţie , masa practică enucleerea formaţi unii (Fig. 1O. 30).
lipomatoasă interesează regiunea parotidiană ,
submand i bulară , laterocervicală , şi occi pita lă , Tratamentul chirurgical al lipomatozei
având caracter de bilateralitate (Fig . 1O. 29) . cervico-faciale din sindromul Madelung este
dificil, datorită caracterului difuz al acesteia, cu
Diagnostic diferenţ ial intricarea în ţesuturile adiacente, de care este
dificil de delimitat, fapt care îngreunează
Lipoamele solitare cervico-faciale extirparea. îndepărtarea parţială duce la
trebuie diferenţiate , în funcţie de localizare şi recidive, prelungirile digit.iforme grăsoase din
dimensiuni, de toate ent;tăţile chistice sau ţesutul adiacent formând noi lobi lipomatoşi .
tumorale benigne ale regiunii şi de
adenopatiile cervicale.
Lipoamele orale trebuie diferenţi ate de
chisturi , tumori benigne sau maligne cu debut
nodular ale glandelor salivare mici ale mucoasei
orale.

Figura 10. 29. Sindrom Madelung: aspect pre- şi postoperator, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)

Figura 1O. 30. Fibrolipom gen ian drept: a - aspect clinic; b - aspect macroscopic al piesei
operatorii, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
Schwannomu l
Patogenie şi aspecte clinice
Schwannomul (neurilemomul) este o
turnară benignă cu origine la nivelul celulelor
Schwann şi fiind formată exclusiv din aceste
celule. Apare mai frecvent la categoria de vârstă
de 30-50 de ani. Se local izează în teritoriul oro-
maxilo-facial sau la nivelul zonelor de flexie ale
membrelor. La nivelul cavităţi i orale, apare cel
mai frecvent la nivelul limbii sau uneori în
planşeu l bucal, putând debuta în rare cazuri
endoosos la nivelul oaselor maxilare. Se
asociază în mod tipic cu traiectul unui nerv, pe
care, de altfel , odată cu creşterea tumorală , ii
împinge. Se prezintă clinic sub forma unei mase
nodulare asimptomatice sau alteori discret
dureroase, mobile pe planurile adiacente şi cu
mucoasa acoperitoare desti nsă , dar
nemod ificată , uneori observându-se prin
transparenţă Vascularizaţia mucoasei. Pentru
l ocalizări le endoosoase, manifestarea clin ică
este de parestezie sau anestezie în teritoriul
nervului din care provine, urmată în evoluţie de
deformarea corticalelor osoase.
în evoluţie îşi stopează la un moment dat
creşterea , dar în timp pot suferi transformă ri
chistice sau ca lcifică ri la nivel microscopic.
Diagnostic diferenţial
Diagnosticul diferenţia l se face cu
neurofibromul, cu celelalte tumori benigne
cu aspect nodu/ar submucos şi cu formele
de debut nodular ale tumorilor maligne ale
glandelor salivare mici .
- .t,."'. .. ~·-'. .·---..;: --~,
.
""'
,v. .. . ..... :·
24 5 2006
Anatomie patologică
Sunt tumori încapsulate formate din
celule fuziforme Schwann, care au cel mai
frecvent o d i spoziţie arhitecturală denumită
Antoni A, bine organizată, cu nucleii în
palisadă. Straturile de celule cu nuclei în
palisadă alternând cu zone acelulare eozinofile
constituie structuri tipice numită corpusculii
Verocay. Dispoziţia arhitecturală tip Antoni B
este mai puţin organizată , cu prezenţa de celule
fuziforme Schwann dispuse haotic la nivel unei
strome laxe, cu mici vacuole. Este prezentă o
componentă vasculară bine re prezentată.
Tratament
Tratamentul este chirurgical şi constă în
extirparea formaţiunii, favo rizată de prezenţa
capsulei peritumorale care o delim itează de
ţesuturile adiacente. Recidivele sunt extrem de
rare. Nu se transfo rmă malign.
Tumora cu celule granulare
Patogenie şi aspecte clinice
Tumora cu celule granulare este o formă
tu mo ra lă ben ignă cu localizare pred ilectă în
cavitatea orală . Iniţial a fost considerată de origine
musculară , dar s-a demonstrat că este o formă
derivată din celulele Schwann , fapt pentru care se
numeşte şi schwannom cu celule granulare.
Apare la adulţi sau la vârsta a treia, mai
frecvent la sexul feminin. Se loca lizează cel mai
frecvent pe faţa dorsa lă a limbii, în parenchimul
lingual, sau uneori pe mucoasa ju ga lă . Se
prezintă sub forma unui nodul submucos de
434 CHISTURI SI TUMORI BENIGNE ALE PĂRTILOR MOI ORALE SI CERVICO-FACIALE

dimensiuni de până la 2 cm , asimptomatic. clinic normal. Rata de reci d ivă este relativ
Mucoasa acoperitoare este intactă , dar l asă să crescută . Sunt descrise cazuri de involuţie
se vadă prin transparenţă culoarea roz sau mai completă spontană .
rar gă l buie a leziunii.

Diagnostic diferenţia l
Având în vedere caracterele clinice,
diagnosticul diferenţial se poate face cu toate
formaţi unile tumorale benigne cu aspect nodular
de la nivelul cavităţi i orale, precum şi cu formele
de debut nodulare ale tumorilor maligne.
Neurofibromul solitar
Patogenie şi aspecte clinice
Neurofi bromul este cea mai frecventă
tumoră a nervilor periferici . îşi are originea în
structuri variate, incluzând celule Schwann şi
fibrob laşti din perinerv. Spre deosebire de

Anatomie patologică schwannom , care este situat perinervos şi este

bine delimitat, neurofibromul apare la nivelul
Tumora cu celule granulare este slab porţi un i i centrale a unui filet nervos,
del i mitată şi are chiar un aspect infiltrativ, formaţi unea tumora lă înglobând nervul şi
putând infiltra mucoasa supra iacentă , fapt care infiltrând difuz ţesuturile perilezionale.
poate duce la confuzii de diagnostic cu o tu moră Neurofi bromul poate fi solitar, sau poate
malignă . Este formată din celule mari, poligonale avea local izări multiple, în cadrul
sau rotunde, cu nudei mici, centrali, citoplasmă neurofibromatozei. Neurofibromul solitar apare
eozinofilă şi granule fine. Adeseori se situează la adu lţi i tineri şi se manifestă sub forma unei
în imediata apropiere a unui filet nervos. formaţi un i nodulare nedureroase, de
Celulele granulare sunt pozitive la coloraţia PAS consistenţă moale, slab delimitate, adeseori
şi pentru proteina S-100 (specifi că pentru infiltrând structurile adiacente. La palpare se
structuri nervoase). percepe uneori suprafaţa lobulată (Fig. 10. 31 ).
Are creştere lentă şi poate ajunge uneori la
dimensiuni mari. Se poate localiza atât la nivelul
Tratament
tegumentelor cervico-faciale, cât şi în cavitatea
Tratamentul este chirurgical şi constă în orală , în special la nivelul limbii sau mucoasei
extirpare completă împreună cu ţesut adiacent jugale. Mai rar poate avea debut endoosos.

Figura 10. 31. Neurofibrom solitar genian :

a - aspect clinic preoperator;
b - aspect clinic postoperator; c - piesa
a operatorie, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
Diagnostic diferenţial intracraniene sau intraspinale de tip
Având în vedere grupa de vârstă la care scwhannom, astrocitom, meningiom etc., şi cu
apare, localizarea şi consistenţa, neurofibromul leziuni periferice minime sau absente.
trebuie diferenţiat mai ales de lipom, Numărul extrem de mare de
hemangiom, limfangiom şi rabdomiom şi, neurofibroame face ca tratamentul chirurgical al
de asemenea, de formele de debut neurofibromatozei periferice (tip I) să nu aibă
nodu/ar ale tumorilor maligne. practic niciodată intenţie curativă . Totuşi este
necesară extirparea leziunilor de mari
Anatomie patologică dimensiuni, care induc tulburări funcţionale
importante, dar şi pentru a limita, pe cât posibil ,
Neurofibromul este a lcătuit în principal riscul de transformare malignă. Tratamentul
din celule Schwann , prezentând insa o chirurgical al leziunilor din neurofibromatoza
componentă fibroblastică. Este o leziune care nu centrală (tip li) este neurochirurgical.
prezintă capsu l ă , formată din celule fuziforme
cu dispoziţie tipică „în serpentină". Stroma este
fibrilară şi eozinofilă , prezentând uneori zone
Paragangliomul glomusului
mucoide. Aspectul histopatologic al leziunilor carotic
din neurofibromatoză este de altfel identic cu cel
al neurofibromului solitar. Pot fi prezente aţipii Patogenie şi aspecte clinice
celulare, dar atunci când sunt prezente mitoze
frecvente, acesta este un semn de malignizare, Paragangliomul este o tumoră ben ignă a
mai frecvent întâlnit în neurofibromatoză. ţesutului nervos specializat, reflexogen, de la
nivelul vaselor mari. Pentru teritoriul oro-maxilo-
Tratament facial este de interes paragangliomul glomusului
carotic.
Tratamentul este chirurgical şi constă în Paragangliomul glomusului carotic apare
extirparea formaţiunii împreună cu o porţiune de la nivelul bifurcaţiei carotice. Apare mai frecvent
ţesut adiacent. Recidivele sunt rare după la pacienţii care trăiesc în zone de mare
extirparea completă . Prezintă un risc scăzut de altitudine, probabil prin stimularea continuă a
transformare ma lignă. zonei reflexogene prin hipoxie. Se prezintă ca o
masă nodu l ară cervicală laterală, pulsatilă ,
nedureroasă, cu creştere l entă. Examenul
Neurofibromatoza ecografic Doppler, dar mai ales angiografia oferă
mai multe detalii privind raportul tumorii cu
Neurofibromatoza este o afecţiune cu corpul carotidei.
două forme clinice distincte: forma periferică (tip Trebuie menţionat că unele forme de
I) şi forma centrală (tip li). paragangliom sunt secretante de catecolamine
Neurofibromatoza periferică • tip 1 (similare feocromocitomului), care induc
(von Recklinghausen) este o afecţiune ereditară hipertensiune sistolică persistentă.
autozomal dominantă rezu l tată prin mutaţia
unei gene de pe cromozomul 17. Studii recente Diagnostic diferenţial
arată că poate fi şi dobândită, prin apariţia
acestor mutaţii în timpul vieţii. Se caracterizează Caracterul pulsatil al paragangliomului
în principal prin multiple neurofibroame şi glomusului carotic îl diferenţiază de alte
macule tegumentare cu pigmentaţie caracteristică, formaţiuni chistice sau tumorale
cafe-au-lait. Neurofibroamele apar în copilări e laterocervicale, dar şi de adenopatiile
sau adolescenţă, pe tegument, dar adeseori şi cervicale, inclusiv de cele metastatice.
în cavitatea orală. Acestea evoluează şi devin
mai numeroase odată cu înaintarea în vârstă. Anatomie patologică
Neurofibromatoza centrală • tip li este
o afecţiune ereditară autozomal dom i nantă Paragangliomul este are ca aspect
rezu l tată prin mutaţia unei gene de pe caracteristic prezenţa unor celule epitelioide
cromozomul 22. Este o afecţiune mai rară, poligonale organizate în grupuri numite
caracterizată prin prezenţa de leziuni zellballen (,,baloane de celule"). Tumora
436 CHISTURI SI TUMORI BENIGNE
prezintă o capsulă subţire, dar este de multe ori
ataşată de corpul carotidei .
Tratament
Tratamentul este chirurgical şi constă în
extirparea form aţiun i i tumorale. Atunci când
este ad iacentă carotidei, extirparea nu pune
probleme deosebite. în schimb, dacă tumora
înglobează carotida, este necesară îndepărtarea
tumorii prin rezecţia segmentară a carotidei şi
angioplastia cu autogrefă vascu l ară sau cu
materiale aloplastice .
După extirparea completă , totuşi există
un risc de recid i vă de 5-10% . Recidivele
paraganglioamelor prezintă risc de malignizare.
Rabdomiomul
Patogenie şi aspecte clinice
Rabdomioamele definesc tumorile
benigne ale ţesutu l u i muscular striat, dar
totodată şi proliferarea de tip hamartom a
acestui ţesut (la nivelul miocardului). Loca l izările
extracardiace sunt rare şi au pred i lecţie pentru
teritoriul oro-maxilo-facial. Se descriu două
forme clinice distincte.
Rabdomiomul adultului. Apare la
persoane mai în vârstă , în special de sex
masculin. Cele mai frecvente local izări sunt la
nivelul cavităţii orale, orofaringelui şi laringelui.
Loca l izările orale sunt în special la nivelul
p l anşeului bucal, vălulu i palatin şi treimii
posterioare a limbii. Se prezintă ca o masă
nodulară sau pol i poidă , de cele mai multe ori
asimptomatică , uneori deranjând pacientul în
actele funcţionale, sau putând induce chiar
tulburări de respiraţie dacă se situează în baza
limbii. în situaţi i rare, este multinodulară sau
multicentrică .
Rabdomiomul fetal. Poate avea caracter
congenital (prezent la naştere) , sau apare în
jurul vârstei de 4-5 ani, de asemenea cu
predilecţie la sexul masculin. Apare ca o masă
nodu lară de 2-5 cm, în grosimea stratului
muscular, ţesuturile acoperitoare fiind normale.
Se local izează frecvent preauricular sau în
trigonul posterior al gâtului.
ALE PĂRŢILOR MOI ORALE ŞI CERVICO-FACIALE
Diagnostic diferenţial
Rabdomiomul adultului, localizat
frecvent la nivelul cavităţii orale, trebuie
d iferenţiat de chisturi, tumori benigne sau
maligne cu debut nodu/ar ale glandelor
salivare mici ale mucoasei orale.
Rabdomiomul fetal, având localizare
cervico-facială ,
trebuie diferenţiat, în funcţie de
localizare şi dimensiuni, de toate entităţile
chistice sau tumorale benigne ale regiunii şi
de adenopatiile cervicale.
Anatomie patologică
Rabdomiomul adultului apare sub forma
unor ag lomerări de celule poligonale de mari
dimensiuni , eozinofile, cu aspect granular şi cu
vacuolizare periferică , fapt care le conferă
aspectul citoplasmei „în pânză de pă i anjen ".
Sunt prezente şi focare de celule striate.
Rabdomiomul fetal are un aspect de
ţesut muscular imatur cu celule fuziforme situate
într-o stromă m ixoidă . Prezi ntă o celularitate
crescută şi uneori un uşor pleomorfism, fapt
pentru care sunt adesea confundate cu
rabdomiosarcoame.
Tratament
Tratamentul este chirurgical şi constă în
extirparea formaţi unii , delimitând formaţiunea
împreună cu ţesut muscular adiacent
nemodificat clinic. Recidivele sunt rare după
extirparea completă .
Leiomiomul
Patogenie şi aspecte clinice
Leiomioamele definesc tumorile benigne
ale ţesutulu i muscular neted. La nivelul regiunii
cervico-faciale sunt rare, având în vedere
prezenţa redusă a fibrelor musculare netede la
acest nivel.
în teritoriul oro-maxilo-facial se manifestă
clinic sub forma unor noduli de 1-2 cm , care au
caracteristic faptul că sunt dureroşi spontan,
durerea fiind exacerbată la palpare sau în actele
funcţionale . Se descriu trei forme anatomo-
clinice, în funcţie profunzimea localizării
ţesutului din care derivă.
 Leiomiomul cutanat îşi are originea în
muşchiul erector al firului de păr . Se prezi ntă ca
un nodul subcutanat, de consistenţă fermă,
extrem de dureros, cu tegument acoperitor
nemodificat.
Leiomiomul vascular îşi are originea în
musculatura netedă de la nivelul joncţiunilor
arteriolo-capilare. Se poate localiza adeseori la
nivelul cavităţii orale. Prezi ntă
caracteristici ca şi leiomiomul cutanat, iar
componenta vascu lară nu i nfluenţează aspectul
clinic.
Leiomiomul profund este o formă rară
care îşi are originea în musculatura netedă a
vaselor teritoriului respectiv. Pot
dimensiuni importante, dar nu sunt dureroase,
fapt pentru care sunt identificate adeseori
întâmplător . în unele situaţii pot prezenta
mod ificări degenerative, cu formarea de
ca l cificări vizibile radiografie.
Diagnostic diferenţial
Caracterul dureros specific orientează
într-o oarecare măsură diagnosticul, dar trebuie
avut în vedere faptul că nu toate leiomioamele
sunt dureroase.
Leziunile nodulare asimptomatice de tip
leiomiom trebuie dife renţiate de alte tumori cu
caractere clinice similare, cum ar fi fibroame,
tumori cu celule granulare, schwannoame,
lipoame, tumori ale glandelor salivare mici,
formele de debut nodu/are ale tumorilor
maligne, adenopatii cervicale etc.
Anatomie patologică
Se prezintă sub forma unor mase
circumscrise de celule fuziforme, având deci un
aspect relativ similar cu cel al fibroamelor sau al
formaţiuni lor tumorale ale structurilor nervoase.
Uneori este necesară identificarea în scop
diagnostic a miofibrilelor, pe baza coloraţie i
specifice Masson sau prin imunohistochimie.
Tratament
Tratamentul este chirurgical şi constă în
extirparea completă a formaţiun i i tumora le.
Recidivele sunt rare, în schimb se descrie
apariţia unor noi tumori de tip leiomiom cu
aceeaşi localizare. Nu se transformă malign -
leiomiosarcomul fiind de la început o tumoră ,
care nu apare prin malignizarea leiomiomului.
Tumori vasculare si limfatice
'
Leziunile vasculare au polimorfism clinic, fapt
pentru care, de-a lungul timpului au existat
numeroase clasificări ale acestora. Mu/Jiken şi
Glowacki18 ( 1982) au propus o clasificare
simplificată şi adaptată pe criterii patogenice,
clinice şi terapeutice. Din aceasta derivă şi
aceleaşi clasificarea lui Jackson 19 (1993), folosită pe
scară largă în prezent.
Astfel, clasificarea actuală a leziunilor
vasculare benigne este următoarea:
• Hemangioame;
• Ma lformaţi i vasculare;
avea • Malformaţii limfatice (limfangioame).
Termenul de hemangiom a fost folosit
multă vreme pentru a descrie o mare varietate
de anomalii vasculare de dezvoltare.
în prezent, hemangioamele sunt
considerate tumori benigne vasculare ale
perioadei copi lăriei, caracterizate printr-o fază
creştere rapidă , cu proliferarea celulelor
endoteliale, urmată de o perioadă de i nvoluţie
graduală . Majoritatea hemangioamelor nu sunt
prezente clinic la naştere , dar devin evidente în
primele 8 săptămâni de viaţă .
Malformaţiile vasculare sunt anomalii
structurale vasculare fără proliferare
endoteliala. Prin definiţie , malformaţii le
vasculare sunt prezente la naştere ş i persistă de-
a lungul vieţii.
Malformaţiile limfatice (limfangioamele)
sunt pro liferări de tip hamartom ale vaselor
limfatice, nefiind considerate de natură
tumora lă . Rezultă prin .sechestrarea" unor
structuri limfatice, care nu comun ică în mod
normal cu restul sistemului limfatic.
Embriologie
Structurile vasculare se formează în viaţa
intrauterină ,existând trei stadii de dezvoltare a
sistemului vascular20:
• stadiul de dezvoltare a reţelei capilare difuze,
fără existenta traiectelor arteriale sau
venoase;
• stadiul de structurare a traiectelor arteriale şi
venoase din masa capi lară deja existentă
(săptămâna a 7-a de dezvoltare i ntrauterină) ;
• stadiul de maturare a structurilor vasculare, în
urma căru ia se structurează complet sistemul
vascular fetal , format din capilare, artere, vene
şi vase limfatice (luna a 2-a de dezvoltare
i ntrauteri nă) .
438 CHISTURI SI TUMORI BENIGNE ALE PĂRTILOR MOI ORALE ŞI CERVICO - FACIALE

Sacii endoteliali care dezvolta canalele Faza proliferativă durează de obicei 6-1 O
limfatice derivă din vene şi din plexurile capilare luni, du pă care creşterea este stopată şi încep
primare. Acest fenomen are caracter centrifug să involueze. Culoarea se modifică treptat,
fa ţă de structurile venoase, dezvoltând progresiv leziunea devenind purpurie şi de consistenţă
sistemul limfatic. mai scăzută. De cele mai multe ori, la vârsta de
Alterările în dezvoltarea embriologică duc 5 ani, coloraţia dispare complet. Aproximativ
la apariţia unor anomalii vasculare, care pot fi jumătate dintre hemangioame involuează
arteriale, venoase, capilare, limfatice sau mixte, complet până la vârsta de 5 ani, şi aproape toate
în funcţi e de momentul în care se produc pe după vârsta de 1O ani. După regresia completă,
parcursul procesului de d iferenţiere şi maturare în ju mătate dintre cazuri tegumentele vor avea
vasculară . Astfel , alterările embriologice precoce aspect normal, iar în restul cazurilor vor exista
dau naştere unor ma lfo rmaţi i capilare sau modificări tegumentare persistente, de tip
arterio-venoase, în timp ce alterările tardive atrofie, cicatriceal sau teleangiectatic.
produc ma lformaţii venoase sau limfatice. Complicaţiile apar în aproximativ 20%
dintre cazuri. Cea mai frecventă este ulceraţia,
care poate apărea sau nu pe fondul
Hemangiomul suprainfectării. Hemoragia poate fi prezentă ,
dar de cele mai multe ori nu este i mportantă
Aspecte clinice cantitativ. Hemangioamele pot induce
complicaţii şi în raport cu localizarea lor.
Este cea mai frecventă tu moră a perioadei Loca l izările oculare şi perioculare duc la
copilăriei, fiind prezent la aproximativ 5-10% ambliopie, strabism sau astigmatism.
dintre copiii cu vârsta de 1 an. Sunt mai Persoanele cu hemangioame cutanate multiple
frecvente la sexul feminin (3: 1). Se localizează sau de mari dimensiuni au un risc mai crescut
în special în teritoriul oro-maxilo-facial. de existenţă a unor hemangioame concomitente
Majoritatea cazurilor sunt forme solitare, dar pot viscerale. Hemangioamele cervicale sau
exista şi tumori cu localiză ri multiple. laringiene pot duce la obstrucţia căilor
Hemangioamele complet dezvoltate sunt respiratorii superioare. O complicaţie severă
rareori prezente la naştere , dar se poate uneori este sindromul Kasabach-Merritt,
identifica o maculă de culoare deschisă cu o caracterizat prin purpură trombocitopenică,
reţea teleangiectatică . în primele săptămâni de coagulopatie de consum, hemoliză
viaţă , tumora se dezvoltă rapid. Hemangioamele m icroang iopa tică şi fibrinol iză marcată
superficiale tegumentare sunt reliefate şi Apare în cazul hemangioamelor
intra lezională.
boselate, având o culoare roşie aprinsă. Au de mari dimensiuni, la copilul mic, având o
consistenţă fermă , iar tumora nu se goleşte mortalitate de 30-40%. Totuşi studii recente
de sânge la presiune. Tumorile mai profunde arată că acest sindrom nu este asociat unui
sunt doar discret reliefate şi au o tentă hemangiom tipic, ci mai degrabă altor tumori
albăstruie (Fig. 1O. 32). vasculare, cum ar fi hemangioendoteliomul
kaposiform.

Anatomie patologică

Hemangioamele în faza de proliferare

prezintă numeroase celule endoteliale
plonjante. Este faza de .hemangiom juvenil" sau
„hemangiom celular''. în timp, celulele
endoteliale se aplatizează şi spaţiile vasculare
devin mai evidente. Pe măsura involuţiei ,
spaţiile vasculare devin dilatate (cavernoase) şi
mai distanţate .

Figura 10. 32. Angiom al regiunii

parotideo-maseterine, submandibulare şi
auriculare, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
Tratament
Tratamentul hemangioamelor depinde de
m ulţi factori, printre care se nu mără vârsta
copilului, dimensiunea şi localizarea leziunii şi
stadiul în care se află (de creşte re sau regresie) .
în general pentru hemangioamele mici,
care nu induc afe ctă ri fu n cţi onal e , se preferă
dispensarizarea, dat fiind faptul că acestea se
remit spontan, lent. De asemenea, în cazul în
care este vizat un tratament chirurgical , acesta
va fi temporizat până după etapa de involuţie.
Pentru leziunile în etapa proliferativă ,
care prezintă ulceraţi i , hemoragii repetate, sau
creşte re marcată , sau dacă acestea induc
tu l bură ri funcţiona le importante, tratamentul
medicamentos este preferabil celui chirurgical
ş i co nstă în terapie cortizonică pe cale generală
pe o durată de 60-90 de zile. Primele
îm b ună tăţi ri se observă la 7-1 O zile de la
instituirea tratamentului, dar, după scăde rea
dozei de cortizon , hemangiomul revine la acelaşi
aspect clinic în 30% dintre cazuri. Pentru a evita
efectele sistemice, se poate practica injectarea
i ntra lez i on a l ă de triamcinolon sau
beta metazon ă în etapa prolife rat ivă , având o
rată de reuşită de aproximativ 75%. Efectele
adverse sunt formarea de hematoame, necroza,
atrofia cutanată şi mod ifi cări de culoare a
tegumentelor. Pentru hemangioamele care nu
răspund la tratament cortizonic, se poate aplica
un tratament general pe bază de interferon-a-
2a.
Radioterapia a fost folosită în trecut în
cazurile de hemangioame gigante sau/ş i cu
evol uţi e agresivă , astăzi fiind mai rar folosită ,
având în vedere riscul semnificativ de
malignizare după acest tratament. Pentru
hemangioamele persistente la ad u lţi, doza de
rad i aţii folos ită este de 15-30 Gy. După acest
tratament se reevaluează gradul de i nvol uţie şi
ţesutul cicatriceal format, uneori fiind necesară
rezecţia a m pl ă şi reconstrucţia cu lambouri
pediculate sau liber vascularizate.
Scleroterapia este eficientă pentru
hemangioamele mici şi co n stă în injectarea
intra l ez ion al ă de agenţi scl erozanţi pe bază de
alcool polietoxilat, cum ar fi polidocano/ul
(Aetoxisclerol 3%), pentru a induce fibroză .
Pentru formele de dimensiuni mari, este
necesară asocierea scleroterapiei cu extirparea
ch i rugi ca lă.
Tratamentul chirurgical are indicaţii
limitate, pentru situaţi ile în care hemangiomul
este de mici dimensiuni şi cu creşte re relativ
lentă , dar localizarea sa induce tu l burări
funcţiona le semnificative.
Criochirurgia, scleroterapia, laser-terapia,
embolizarea şi chirurgia în sine au rezultate
slabe din cauza d ificu ltăţilor de diferenţiere a
acestor hemangioame de ma lformaţi ile
vasculare. Tratamentul cu laser C02 constituie
un adjuvant în timpul exciziei , pentru o bună
hemostază şi limitarea cicatricilor reziduale.
Laser-terapia este ind icată mai ales în cazul
hemangioamelor maculare (cele mai sensibile) ,
dar şi pentru formele care nu au răspuns la
tratamentul cortizonic, care au involuat parţial
şi care induc tulbură ri funcţiona le.
Malformaţi ile vasculare
Aspecte clinice
Spre deosebire de hemangioame,
malformaţii le vasculare sunt prezente la naştere
şi persistă toată viaţa. Pot fi clasificate în funcţie
de tipul de vas implicat în malformaţi i capilare,
venoase sau arterio-venoase şi respectiv după
hemodinamică în ma lformaţii cu flux crescut şi
cu flux scăzut.
Malformaţiile capilare sunt leziuni cu
flux scăzut, care se man ifestă sub formă de
macule cutanate în „pată devin de Porto" şi care
apar la aproximativ 1% dintre nou-născuţi . Se
local izează cel mai frecvent pe faţă , în special în
zonele de emergenţă trigeminală. în sindromul
Sturge-Weber, se asocIaza cu malformaţii
vasculare intracraniene. Leziunile „în pată de vin
de Porto" au o coloraţie de la roz la purpuriu şi
evoluează odată cu dezvoltarea întregului
organism. La persoanele în vârstă capătă o
culoare mai închisă şi devin nodulare, prin
ectazia vasculară .
Malformaţii le venoase sunt leziuni cu
flux scăzut, care cuprind o gamă largă de
entităţi clinice, de la ectazii izolate, până la
forme care impl i că mai multe ţesutu ri şi organe.
Sunt prezente la naştere , dar este posibil să nu
fie de la început aparente clinic. Au de obicei o
culoare albăstruie şi sunt compresibile. Cresc
odată cu creşterea pacientului, dar uneori se pot
accentua în contextul unei presiuni sanguine
venoase crescute. Se pot produce tromboze
vasculare secundare şi fteboliţi (Fig . 10. 33).
Malformaţiile arterio-venoase sunt
leziuni cu flux crescut, care apar la nivelul
şunturilor arterio-venoase (Figurile 4. 34, 4. 35).
440 CHISTURI 51 TUMORI BENIGNE ALE PĂRŢILOR MOI ORALE ŞI CERVICO-FACIALE

Figura 10.33. Malformaţie venoasă

hemifacialc!: a - aspect clinic cervico-facia l; b-
aspect clinic oral; c - imaginea CT evidenţiazc!
leziunea, cu prezenţa de fleboliţi.
(cazuistica Prof. Or_ A. Bucur)

~
Figura 10.34. Malfo r maţie arte rio- Figura 10.35. Malformaţie arterio-
venoasc! a hemilimbii stângi. venoasă hemifacială.
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)

Sunt prezente la naştere , dar pot fi remarcate
abia În copilărie sau chiar În v iaţa adultă. Din
cauza fluxului vascular, uneori la palpare se
poate percepe un „freamăt vascular'' sau
pulsaţie , iar tegumentele acoperitoare sunt mai
calde. Se asociază uneori cu ulceraţii
tegumentare, durere şi sângerare.
Anatomie patologică
Malformaţi i l e vasculare nu prezi ntă
proliferare endotelială activă , structurile
vasculare aberante având aspect microscopic
similar vaselor normale. Malformaţiile arterio-
venoase prezi ntă o reţea den să de artere şi vene
cu pereţi în groşaţi , precum şi numeroase
capilare. Având în vedere asemănările
histopatologice cu hemangiomul, sunt frecvente
erorile de diagnostic.
Tratament
Trata mentul ma lformaţi i lor vasculare este
dificil şi depinde de dimensiunea leziunii ş i de
extinderea acesteia în structurile adiacente,
uneori chiar cu risc vital.
Scleroterapia se poate practica în terapia
malfo rmaţiilor vasculare, pentru a induce fibroză
(Fig. 10. 36).
în cazurile în care este indicat tratamentul
chirurgical, este necesară evaluarea completă a cauză persistenţa plexului vascular în jurul
leziunii prin angiografie superselectivă porţi un ii cefalice a tubului neural. Acest plex
preoperatorie, ocazie cu care se va practica vascular apare în săptămâna a 6-a şi regresează
embolizarea tempora ră sub control angiografie, în săptămâna a 9-a de viaţă intrauterină .
la 24-48 de ore preoperator. Interven ţia Pacienţi i cu sindrom Sturge-Weber se nasc
chirurgicală constă în extirparea completă a cu o ma lformaţie vasculară capilară a feţei , aşa­
leziunii şi reconstrucţia defectului postexcizional. numita pată de vin de Porto sau nevus
Se recomandă efectuarea intervenţiei chirurgicale ffammeus. Aceasta este adeseori unilaterală ,
în primele 24-48 de ore de la embolizarea fiind distri bu ită de-a lungul uneia sau mai multor
te mpora ră, pentru a beneficia de hemostază zone de emergenţă trigem i nală . Ocazional poate
intraoperatorie pe care aceasta o oferă. fi bilaterală la nivelul feţei sau poate avea alte
local izări pe corp. Doar 10% dintre pacienţi i cu
leziuni în pată de vin de Porto prezintă sindrom
Sindromul Sturge-Weber Sturge-Weber. La cei cu sindrom Sturge-Weber,
(angiomatoza encefalo- pata de vin interesează de cele mai multe zona
trigemi nală) de emergenţă a ramului oftalmic (Fig . 1O. 37) .
Leziunile faciale se asociază cu
ma lfo rmaţi i vasculare leptomeningeale
Patogenie şi aspecte clinice ipsilaterale, care induc uneori manifestări
neurologice: convulsii, retard mental sau chiar
Sindromul Sturge-Weber este o afecţi une hemiplegie de partea opusă . Radiografiile
de dezvoltare, de tip hamartom, cu i ncidenţă craniene evidenţiază calcificări cerebrale
scăzută, caracterizată prin malformaţi i vasculare giriforme de partea afectată. Manifestările
ale encefalului şi feţei. Se consideră că are drept oculare sunt uneori prezente: glaucom,
ma lfo rmaţii vasculare ale conjunctivei,
episclerei , coroidei sau retinei. Manifestările
orale în sindromul Sturge-Weber sunt relativ
frecvente şi constau în modificări hipervasculare
a mucoasei de partea afectată .
Gingivomuocoasa crestei alveolare poate
prezenta un aspect de hiperplazie vasculară sau,
în fonmele de mari dimensiuni, proliferative,
poate avea un aspect asemănător epulisului
granulomatos. Hiperplazia g i ngivală poate fi
pusă atât pe seama proliferări i vasculare, dar şi
medicaţiei anticonvulsivante (fenitoina)
administrate. Liza osoasă subiacentă este
Figura 10. 36. Fibroză parţială prin excepţională .
scleroterapie a unei malformaţi i vasculare
cervico-faciale.

Figura 10. 37. Aspecte clinice în sindromul Sturge-Weber.

442 CHISTURI SI TUMORI BENIGNE
Anatomie patologică
Leziunile faciale cu aspect de „pată de vin
de Porto", precum şi cele orale prezintă un
aspect histopatologic similar ma lformaţi i lor
vasculare, cu numeroase vase dilatate în derm.
Leziunile gingivale au uneori aspect similar
granulomului piogen.
Tratament
Prognosticul şi tratamentul sindromului
Sturge-Weber depinde de natura şi severitatea
leziunilor pe care le induce. Petele vasculare pot
fi tratate cu laser-terapie. Uneori este necesară
i ntervenţia neuroch i rurgicală de îndepărtare a
leziunilor angiomatoase intracraniene.
Leziunile gingivale induc uneori dificultăţi
de menţinere a igienei orale. în cazul în care se
decide extirparea acestor leziuni, trebuie avută
în vedere hemoragia i m portantă consecutivă.
Laser-terapia are ind i caţie şi pentru aceste
leziuni.
ALE PĂRŢILOR MOI ORALE ŞI CERVICO·FACIALE
Limfangiomul
Aspecte clinice
Se descriu trei tipuri de limfangiom:
• Limfangiomul simplu (limfangiomul
capilar), format din capilare limfatice;
• Limfangiomul cavernos, format din
di lataţii ale vaselor limfatice mai mari;
• Limfangiomul chistic (higromul chistic),
format din spaţi i chistice cu conţinut limfatic.
Această clasificare nu are în general
relevanţă clin ică , deoarece majoritatea leziunilor
prezintă combinaţii ale tuturor celor trei forme.
Aceste forme apar în fapt prin acelaşi mecanism,
în care d iferă doar dimensiunea vaselor limfatice
şi natura ţesuturi lor de vecinătate . De exemplu,
limfangiomul chistic apare mai frecvent la nivel
cervical şi în axi lă , având în vedere conţinutul
mare de ţesut conjunctiv lax care permite
expansiunea chisti că. Limfangiomul cavernos
este mai frecvent la nivelul cavităţii orale, unde
ţesutul conjunctiv dens şi musculatura li m itează
extinderea vaselor (Fig. 1O. 38).
Figura 10. 38. Limfangiom hemifacial: a
- aspect clinic cervico-facial; b - aspect clinic
oral; c - imagine RMN; d - reconstrucţie
trid imensiona lă d ig ita lă .
(cazuistica Prof Dr. A. Bucur)
 Limfangiomul are ca localizare predilectă
teritoriul oro-maxilo-facial. în aproximativ
ju mătate din cazuri, este manifest clinic la
naşte re şi mai mult de 90% sunt prezente clinic
la vârsta de doi ani.
Limfangioamele cervico-faciale apar mai
frecvent în regiunea geniană şi parotideo-
~iaseterină sau în trigonul posterior al gâtului.
Se manifestă clinic sub forma unei tumefacţii de
consistenţă moale, care îşi accentuează volumul
în contextul unei i nfecţi i respiratorii acute .
Limfangioamele orale apar cel mai adesea
în cele 2/3 anterioare ale limbii, inducând
nacroglosie. De obicei sunt superficiale, mucoasa
acoperitoare având aspect de .broboane", cu
aspect asemănător unor vezicule. ln loca l izări le
miai profunde, se prezintă ca o formaţiune de
consistenţă moale, slab del im itată , cu mucoasă
acoperitoare nemod ificată.
Evoluţia este lentă , având de multe ori
tendinţă de regresie spontană . Complicaţia cea
mai frecventă este suprainfectarea .
Anatomie patologică
Limfangioamele sunt formate din vase
limfatice care prezi ntă d i lataţi i mai mari
limfangiomul cavernos) sau mai mici
limfangiomul chistic). Acestea infi ltrează difuz
ţesuturile şi uneori prezintă agregate limfoide în
pereţii structurilor limfatice.
Tratament
Având în vedere posibilitatea de regresie
spontană , se reccmandă o atitudine expectativă
cel puţin până la vârsta de 5 ani. ln general se
va evita un tratament chirurgical. Totuş i, dacă se
optează pentru această variantă , tratamentul
chirurgical va consta în extirparea formaţiuni i,
d upă investigarea i magistică , prin eccgrafie
Doppler şi RMN , a extinderii leziunii. Având în
vedere faptul că adeseori extirparea nu poate fi
completă , recidivele sunt relativ frecvente.
Limfangioamele nu răspund la tratamentul
sclerozant.
Hemangiopericitomul
Hemangiopericitomul este o turnară
derivată din pericite (celulele care formează
stratul care î nconjoară endoteliul capilar). Studii
mai recente pun la îndoială existenţa
hemangiopericitomului ca entitate histopato-
logică , considerând că este în fapt vorba de o
variantă de fibrom. Este o turnară rară , care
afectează de obicei membrele inferioare, putând
fi prezentă şi în teritoriul oro-maxilo-facial.
Aspecte clinice
Hemangiopericitomul apare mai ales la
adulţi de ambele sexe, fiind ra ră la copii. Se
man ifestă clinic sub forma unui nodul nedureros
cu creştere lentă . Formele superficiale se
asoc1aza cu o pigmentare vascu lară a
tegumentului accperitor.
O formă d i stinctă , de pseudoheman-
giopericitom, interesează cavitatea nazală şi
sinusurile paranazale, ş i apare la persoanele în
vârstă . Se man ifestă clinic prin obstrucţie nazală
şi epistaxis.
Anatomie patologică
Hemangiopericitomul este relativ bine
circumscris şi prezintă insule de celule rotunde
sau fuziforme, aşezate în jurul capilarelor
înconjurate de endoteliu . Adeseori sunt prezente
ramificaţi i vasculare aberante.
Prezenţa a numeroase mitoze se
corelează cu caracterul tipic de creştere rapidă
a tumorii şi chiar metastazare. Este dificil de
estimat la început evol uţia sa după un tipar
benign sau malign.
Tratament
Având în vedere posibilitatea unui tipar de
evoluţie malign, cu creşte re ra pidă, risc de
recidivă ş i rată de metastazare de 10-50%, este
necesară o extirpare cu margini libere adecvate
în suprafaţă şi profunzime, conform principiilor
oncologice.
444 CHISTURI 51 TUMORI BENIGNE A LE PĂRŢ ILOR MOI ORALE ŞI CERVICO-FACIALE

Coriostoame osoase şi
cartilaginoase: osteomul şi
condromul părţilor moi

Sunt entităţi clinice extrem de rare, care

nu constituie tumori benigne în sine, ci prezenta
de ţesut mezenchimal aberant (osos,
cartilaginos) la nivelul părţi lor moi . Sunt
predilecte la sexul feminin.
Se loca l izează în special în parenchimul
lingual, pe faţa dorsal ă a limbii, de cele mai
multe ori spre baza acesteia. Alte loca lizări orale
(de exemplu la nivelul vălulu i palatin) sunt rare.
Se prezi ntă sub forma unui nodul de m1c1
dimensiuni sau ca o formaţiune sesi lă sau
pediculată , cu dimensiuni de O, 5-2 cm ,
consistenţă fermă, nedureroase, cu mucoasă
acoperitoare de aspect normal. Tratamentul
constă în extirpare chi rurg ica lă , în urma căreia
nu apar recidive.
 Referinţe
RE, Stern D: Hyperplasias, hamartomas and
s: their biology and its impact on treatment
:::·,;'.) s. În: Oral and maxillofacial pathology: a
- _ ale for diagnosis and treatment. Quintessence,
: - ::go, 200 3
.::. - - rong JE, Darling MR, Bohay RN, Cobb G, Lawen
- aley TD: Trans-geniohyoid dermoid cyst:
__ : · ~eration s on a combined oral and derma I surgical
and on histogenesis. J Oral Maxillofac Surg
:- :: : 825- 30, 2006
~ ! olo F, de Melc Alves S Jr, de Almei da Milani B,
de Sousa SO, Mantesso A: Congenital teratoid
:-- ' e f\o or of the mouth. Otolaryngol Head Neck
-=-s: 36(1): 134-6, 2007
- -.,, - 1-Naief N, Fantasia JE, Sciubba IJ, Ruggiero S,
- -,.-s S: Heterotopic oral gastrointestinal cyst: report
:= ~ cases and review of the literatu re. Oral Surg Oral
=-:! ral Pathol Oral Radio i Endod, 88(1):80-6, 1999
: -- oda S, Kodama V, Shiba R: Lymphoepithelial cyst
:· ~rat cavity. Report of a case and review of the
·=- re. lnt I Oral Surg 12(2):127-31 , 1983
= • ~~ BL: Cystic malformations ofthe neck în children.
=_:·E- Radioi 35(5):463-7, 2005
s i J, Anari S: Branchial cyst side predilection: fact
:· -=-·o ? Ann Otel Rhinol Laryngol 116(2):112-4, 2007
cur A, Nicolescu I, Stefanescu L, Slavescu D,
:-& H: Carcinom a occuring în branchial cleft cysts or
: _ ·c mph node metastasis? 2nd World Congress of
·-= - ·e national Federation ofHead and Neckoncologic
- ·e ·es. 8th ln ternational Congress on Oral Cancer,
e Janeiro, Brazil, 2002
;;. ,osephson GD, Spencer WR, Josephson JS:
-. ·oglossal duct cyst: the New York Eye and Ear
-o:o ary experience and a literatu re review. Ear Nose
-- ~J 77(8):642-4, 646-7, 651, 1998
bibliografice
10. Kalan A, Ta riq M: Lingual thyroid gland: clinica!
evaluation and comprehensive management. Ear Nose
Throat J 78(5):340-1, 345-9, 1999
11. Galloway RH, Gross PD, Thompson SH, Patterson Al
Pathogenesis and treatment of ranula: report of three
cases. JOral Maxillofac Surg 47(3):299-302, 1989
12. Kahn, Michael A: Basic Oral and Maxillofacial
Pathology. Volume 1. 2001
13. Burlibaşa C: Chirurgie buco-maxilo-facială. Curs
litografiat, Bucureşti, 1988
14. Lecouvet F, Vande Berg BV, Malghem J, Maldague
B: Myositis ossificans and other ossifying lesions of the
soft tissues. JBR-BTR 84(6):268-9, 2001
15. Chinn L: Exophytic growths on the gingiva.
Squamous papillomas. Gen Dent 55(4):367, 371, 2007
16. mcguff HS, Alderson GL, Jones AC: Focal fibrous
hyperplasia (i rritation fibroma). Tex Dent) 123(4):388-
9, 392, 2006
17. Vally IM, Altini M: Fibromatoses of the oral and
paraora l soft tissues and jaws. Review of the literatu re
and report of 12 new cases. Oral Surg Ora l Med Oral
Pathol 69(2):191-8 , 1990
18. Mulliken JB, Glowacki J: Classification of pediatric
vascular lesions. Plast Reconstr Surg 70(1):120-1, 1982
19. Jackson IT, Carreno R, Potparic Z, Hussain K:
Hemangiomas, vascular malformations, and
lym phovenous malformations: classification and
methods oftreatment. Plast Reconstr Surg 91(7):12 16-
30, 1993
20. Navarro Vila C (ed.): Tratado de cirugia oral y
maxilofacial. Aran Ediciones, Madrid, 2004
Chisturi, tumori benigne
şi osteopatii ale oaselor
maxilare
Alexandru Bucur, Octavian Dincă

Chisturife şi tumorile benigne ale oaselor maxilare constituie un capitol important

al patologiei oro-maxilo-faciale, reprezentând cauza cea mai frecventă a deformărilor
osoase cronice de la nivelul viscerocraniului. Aceste entităti clinice şi histopatologice se
dezvoltă În special la nivelul oaselor maxilare, localizările la nivelul altor oase ale corpului
fiind relativ rare. în plus, o serie de leziuni chistice sau tumorale non-odontogene, care
afectează scheletul în generat se pot regăsi uneori si fa nivelul oaselor maxilare.
Localizarea cu predi/ectie la nivelul maxilarelor se explică prin prezenta a numeroase
resturi epiteliale odontogene, provenite din procesul de dezvoltare a dintelui
(odontogeneză) restante În oasele maxilare. Din aceste structuri provin majoritatea
chisturilor şi tumorilor benigne maxilare. Pentru o mai uşoară întelegere a patogeniei
acestor entită1i, considerăm necesară o scurtă prezentare a odontogenezei.
448 CHISTURI, TUMORI BENIGNE 51 OSTEOPATII ALE OASELOR MAXILARE

Dezvoltarea dintelui Pe măsură ce epiteliul odontogen se

(odontogeneza)
Chisturile şi tumorile benigne ale oaselor
maxilare au de cele mai multe ori ca punct de
plecare structuri ectomezenchimale implicate în
odontogeneza. Acesta este un proces complex,
despre care sunt prezentate numeroase date
embriologice 1-2.
La om există două serii de d i nţi , şi anume
d i nţii temporari (deciduali, în număr de 20) şi
d i nţi i permanenţi (în număr de 32), ultimii
înlocuindu-i pe primii. Dintele uman (temporar
şi permanent) are o origine dublă , ectodermică şi
mezenchimală. Formarea, dezvoltarea şi erupţia
dentară se desfăşoa ră în perioade de timp
diferite pentru fiecare dintre cele două categorii
de dinţi , temporari şi permanenţi .
D i nţi i îşi încep dezvoltarea în a 6-a
săptămână a vieţii intrauterine, prin invaginarea
ectodermului de la nivelul stomodeumului în
mezenchimul subiacent al primului arc branhial ,
care reprezintă procesele alveolare primare. Prin
această invaginare se formează lamina dentară ,
în formă de potcoavă , câte una pentru fiecare
maxilar. Din lamina dentară se vor forma 20 de
d ig itaţii (câte 1O pentru fiecare maxilar), ce
constituie mugurii dinţi lor temporari, cu
existenţa unor îngroşări în poziţii le viitorilor
dinţi.
La baza acestor dig itaţii apare câte o
i nvag i naţie ,
care semn ifi că i niţierea dezvoltări i
organului adamantin (producător de smalţ
dentar}, şi care induce o condensare locală a
mezenchimului pentru a forma papila denta ră .
Organul adamantin trece prin fazele de
capsulă şi apoi de clopot, formând astfel
epiteliul adamantin extern , reticulul stelat,
stratul intermediar şi epiteliul adamantin intern.
La periferia organului adamantin şi a papilei
dentare apare o condensare suplimentară a
mezenchimului care formează sacul folicular. în
acest mod se dezvoltă cele trei componente ale
germenelui dentar: (1) organul adamantin (de
origine epitelia lă) , (2) papila denta ră şi (3) sacul
folicular (ambele de origine mezench i mală ).
Din lamina dentară a dintelui temporar se
separă o altă prelungire care constituie
primordiumul dintelui permanent şi care va
iniţia un proces identic de dezvoltare a acestuia
{lamina dentară secundară). Practic în cea de-a
16-a săptămână a vieţi i intrauterine se formează
mugurele primului molar permanent.
d iferenţiază în pre-amelobl aşti la nivelul
epiteliului adamantin intern, aceştia induc
diferenţierea mezenchimului papilei dentare în
odontoblaşti. Odontobl aşti i secretă matricea
denti nară ; acest fenomen stimu lează pre-
a m eloblaştii stratului adamantin intern să se
diferenţieze în ameloblaşti funcţionali , care
depozitează sma lţ peste matricea dentinară.
Structurile de legătură dintre a meloblaşti şi
matricea denti nară reprezi ntă joncţiunea amelo-
denti na ră , care se formează de fapt înainte de
depozitarea sma lţulu i.
De la nivelul organului adamantin , se
dezvoltă spre profunzime un epiteliu dublu
stratificat, formând teaca rad iculară Hertwig,
care va înconjura şi include celule mezenchimale
ale papilei dentare. Mezenchimul odontogen al
papilei dentare se transformă în odontoblaşti
care vor produce dentina rad icu lară.
Mezenchimul adiacent rădăcin ilor dentare va fi
stimulat de teaca Hertwig să producă membrana
parodontală . în acest mod se dezvoltă rădăcina
dintelui temporar. Lamina denta ră se
dezintegrează , rezultând o serie de resturi
epiteliale numite resturile Serres, care vor
rămâne cantonate în mucoasa alveola ră .
în acelaşi timp, teaca radicula ră Hertwig
se dezintegrează prin invazia mezenchimului
adiacent, rezultând resturile epiteliale Malassez.
Resturile epiteliale Serres şi Malassez au un
potenţia l de activare crescut, cunoscut fiind
faptul că din acestea derivă multe tipuri de
Stomodeum
Figura 5.1. Stadiul de formare a papilei
dentare.
chisturi sau tumori odontogene. După liza tecii
Hertwig mezenchimul adiacent vine în contact
cu dentina şi se d iferenţiază în cementoblaşti
care vor produce cementul radicular.
Pe măsura formă rii sma lţu l u i dentar,
organul adamantin este comprimat şi redus la
un epiteliu triplu stratificat - aşa-numitu l
epiteliu adamantin redus, format din: epiteliul
adamantin extern, stratul intermediar şi epiteliul
adamantin intern. Odată cu erupţia dintelui,
epiteliul adamantin redus fuzionează cu epiteliul
mucoasei orale adiacente şi formează şanţul
parodontal, precum şi joncţiunea dintre epiteliul
gingival şi smalţul dintelui.
Dezvoltarea d i nţi lor permanenţi se
produce printr-un mecanism similar. Tot acest
proces de formare atât a dinţilor temporari, cât şi
pe rmanenţi, are loc într-un timp îndelungat, din
a 6-a săptă mână a vieţi i intrauterine şi până
aproape de vârsta de 20 de ani, fapt care expl ică
patologia legată de odontogeneză .

Resturile lamfnei Epiteli ul adamantin

extern
- -..,..ordiu mul
- re(ui permanent

Papila dentar~

Figura 5.2. Papila dentara şi primordi umul

·n elui pe rmanent.
stelat
esturile laminei Epiteliul ada mantin Epiteliul
enta re extern adamantin intern Stratul intermediar

Figura 5.3. Papila d e ntară ş i

prim ordi umul dintelui permanent.

Smalt
Dentina
Pulpa dentara
Resturile lamei dentare
(resturile Serres)

Cement

Osteobla şt i Stratul intermediar ~Resturile tecii radiculare

g.; Hertwig (restur~e Malassez)

og
Preamelob l aşt i

Figura 5.4. Resturite epiteliale Serres ale Figura 5.5. Din tele comp let format şi
laminei dentare şi fo rmarea tecii Hertwig. erupt pe arcada.
450 CHISTURI , TUMORI BENIGNE $1 OSTEOPATII ALE OASELOR MAXILARE

Chisturile oaselor maxilare Chisturile de dezvoltare provin din

structuri epiteliale intraosoase remanente în
urma dezvoltării embriologice. Unele provin din
Chistul se defineşte
ca o cavitate celulele epiteliale remanente din dezvoltarea
patologică delimitată parţial sau în totalitate de dinţi lor (chisturile odontogene, cum ar fi
o membrană epitel ial ă şi care are un conţi nut keratochistul odontogen), din resturile epiteliale
fluid sau semi-fluid. Există totuşi unele ale unor canale embrionare (chisturile
formaţiuni chistice care nu prezintă niciun fel de neodontogene, cum ar fi chistul canalului nazo-
membrană ep itelială. palatin), sau din resturile epiteliale de la nivelul
Având în vedere diversitatea etiologiei şi unor zone de fuziune în cadrul dezvoltări i
formelor anatomo-patologice ale chisturilor viscerocraniului (chistul canalului tireoglos,
oaselor maxilare, au existat de-a lungul timpului chistul nazo-labial, chistul branhial).
numeroase clasificări ale acestora. Considerăm Chisturile inflamatorii, cum ar fi chistul
că cea mai recentă clasificare a O. M. S. 3: radicular, par a avea la prima vedere un caracter

I. Chisturi de dezvoltare

Chisturi odontogene
• keratochistul odontogen
• chistul folicular (dentiger)
• chistul de erupţie (hematomul de erupţie)
• chistul parodontal lateral (chistul odontogen botrioid)
• chistul gingival al adultului
• chistul gingival (alveolar) al nou-născutului
• chistul odontogen calcificat (chistul Gorlin, chistul cu „celule fantomă")
• chistul odontogen glandular (chistul sialo-odontogen)

Chisturi neodontogene
• chistul nazo-palatin (chistul canalului incisiv)
• chistul median palatina!
• chistul nazo-labial (nazo-alveolar)
• ,,chistul globulomaxilar"5 (aşa cum este arătat în descrierea acestora, nu sunt entităţi anatomo-
patologice de sine stătătoare)
• ,,chistul median mandibular" •

li. Chisturi inflamatorii

• chistul radicular: chistul periapical , chistul radicular lateral
• chistul rezidual

III. Pseudochisturi
• cavitatea osoasă idiopatică (chistul osos traumatic, simplu , hemoragie)
• chistul osos anevrismal
• defectul osos Stafne

inflamator, dar această încadrare este în fapt
artifi cială.în aceste cazuri , reacţia inflamatorie
produce citokine şi factori de creştere , care
stimulează de fapt resturile epiteliale remanente
din dezvoltarea dintelui (resturile lui Malassez),
acestea proliferând chistic. în acelaşi mod , un
chist branhial sau unul de canal tireoglos poate
apărea clinic în legătură cu o infecţie a căi lor
respiratorii superioare.
Membrana epitel ia lă a chisturilor odonto-
gene derivă în principal din trei tipuri de
structuri reziduale ale formări i dintelui:
(1) resturile Serres, care persistă după
dezintegrarea laminei dentare şi care dau
naştere keratochistului odontogen, precum şi
altor leziuni , cum ar fi chistul parodontal lateral
sau chistul gingival;
(2) epiteliul adamantin redus, derivat din
organul smalţulu i şi care acoperă coroana unui
dinte complet format, dar neerupt; din acesta
derivă chistul folicular (dentiger), chistul de
erupţie şi o entitate mai rară numită chistul
paradentar;
(3) resturile Malassez, formate după
dezintegrarea tecii epiteliale radiculare Hertwig;
din acestea derivă chisturile radiculare.
Aşa-numitul chist osos traumatic, care
este în fapt o cavitate osoasă , nu este un chist
în adevăratul sens, deoarece nu prezintă o
membrană epitelială. Totuşi denumirea a fost
menţinută , deşi nu este un chist, şi de altfel nici
nu apare în legătură cu un traumatism . De
aceea, termenul corect şi actual este de cavitate
osoasă idiopatică.
Chistul anevrismal este de asemenea un
pseudochist, considerându-se în prezent că este
o variantă de tumoră osoasă cu celule gigante.
Cavităţi le acestei formaţiuni sunt tapetate de
pereţi formaţi din fibroblaşti, şi nu de epiteliu.
Dimpotrivă , tu mora odontogenă
adenomatoidă prezintă un epiteliu acoperitor
provenit din membrana radiculară Hertwig, fapt
pentru care încadrarea corectă ar fi chist
adenomatoid odontogen, şi nu de tumoră sau
hamartom.
Dezvoltarea unui chist
Evoluţia obişnu ită a chisturilor este de
stimulare a resturilor epiteliale de dezvoltare,
urmată de proliferarea unei mase de celule
epiteliale, fără invazia ţesuturilor adiacente. Pe
măsura creşterii volumetrice a masei epiteliale,
celulele situate central se repoziţionează spre
periferie, cât mai aproape de sursa de
vascularizaţie. Totuşi, unele celule rămân în
hipoxie, se l izează şi astfel se formează
progresiv conţi nutul chistic. Acesta, din cauza
structurilor celulare lizate, este hiperton , fapt
--
Figura 5.6. Dezvo ltarea unui chist.
pentru care atrage transsudat, care la rândul său
creează presiune h idrostatică , şi deci resorbţie
osoasă prin presiune. Astfel , chistul creşte în
dimensiuni. Hipoxia celulelor epiteliale situate
spre cavitatea chistică , hipertonia, transsudatul ,
presiunea hidrostatică, liza osoasă , creşterea
volumetrică a chistului şi deci din nou hipoxia
celulelor epiteliale situate spre cavitatea ch i stică
- toate acestea formează un cerc vicios care, din
punct de vedere macroscopic, se traduce prin
creşterea progresivă a chistului.
Conţinutu l chistic este adeseori bogat în
granule de colesterol, rezultate prin liza
membranei celulare şi a celei nucleare. Odată cu
creşterea chistului, acesta comprimă ţesutu l
conjunctiv adiacent, care va forma un strat
conjunctiv care va înconjura la exterior
membrana epitelială a chistului . Membrana
epitelia l ă se maturează în timp şi dezvoltă
membrană baza lă . Creşterea chistului continuă
până când cercul vicios este întrerupt prin:
(1) în depărtare {chistectomie);
(2) deschiderea într-o cavitate naturală (ca de
exemplu cavitatea ora lă sau cea sinuzală sau
prin marsupializare) şi astfel nu mai există
presiune hidrostatică care să lizeze structurile
osoase adiacente
(3) îndepărtarea factorului stimulator repre-
zentat de citokine, prin înlăturarea factorului
cauzal (de exemplu tratamentul endodontic sau
extracţia dentară în cazul chistului radicular).
Majoritatea chisturilor oaselor maxilare
au caractere clinice similare, ş i anume creşterea
lentă, asi mptomati că , expansivă , ce va duce în
cele din urmă la deformarea corticalelor osoase,
aspectul radiologic caracteristic constituind în
general un indicator pentru stabilirea
diagnosticului.
Diagnosticul pozitiv se bazează în final pe
rezultatul examenului histopatologic.
452 CHISTURI, TUMORI BENIGNE SI OSTEOPATII
Chisturi de dezvoltare
Chisturi odontogene
Keratochistul odontogen
Keratochistul odontogen a fost denumit şi
chist primordial. Această denumire a fost
adeseori controversată şi a creat confuzii 6. în
trecut se considera că chistul primordial rezultă
prin degenerarea chistică a epiteliului organului
adamantin, înaintea dezvoltării structurilor dure
dentare. Astfel, un chist primordial se dezvoltă
în locul unui dinte.
în anii 1950, a fost introdus termenul de
keratochist odontogen, ca entitate care derivă
din lamina dentară, cu caractere clinice şi
histopatologice specifice. Introducerea acestui
concept a dus la acceptarea noţiunilor de chist
primordial şi keratochist odontogen ca
sinonime. în clasificarea OMS din 1972 se
preferă termenul de chist primordial, dar în cea
mai recentă clasificare OMS, din 1992, se
preferă termenul de keratochist odontogen. în
prezent aceste suprapuneri de termeni au fost
soluţionate pe criterii de patogenie.
Patogenie şi aspecte clinice
Keratochistul odontogen prezi ntă o serie
de particularităţi de ordin patogenie, anatomo-
clinic, histopatologic şi de evoluţie .
Keratochistul odontogen primordial se dezvoltă
în locul unui dinte şi derivă din resturile Serres
sau din celulele bazale ale epiteliului oral.
Keratochistul odontogen dentiger se dezvoltă în
jurul unui dinte şi derivă din epiteliul adamantin
redus. Forma primord ia lă are un caracter
recidivant mult mai marcat.
Figura 5.7. a - Keratochistul odontogen primordial; b - Keratochistul odontogen dentiger.
ALE OASELOR MAXI LAR E
Se pare că mecanismul de dezvoltare al
keratochistului nu este cel obişnuit, legat de
creşterea presiunii osmotice intrachistice, ci se
datorează unor factori de creştere incomplet
elucidaţi de la nivelul peretelui chistic. Chiar se
consideră de către unii autori că keratochistul
odontogen este o tumoră benignă chistică şi nu
un chist propriu-zis7.
Keratochisturile reprezintă aproximativ 5-
10% din totalul chisturilor odontogene. Apar mai
ales la adolescenţi şi tineri, fiind ceva mai
frecvente la sexul masculin. Pot fi prezente şi la
copii, de obicei în contextul sindromului nevic
bazocelular (sindromul Gorlin) - în aceste cazuri
keratochisturile pot fi multiple, prezente simultan
sau apărând în diferite localizări , la intervale de
câţiva ani. Cel mai frecvent, keratochisturile se
localizează la mandibulă , în special în dreptul
molarului trei; la maxilar, pot apărea în dreptul
molarului trei sau uneori în dreptul caninului.
Clinic, keratochistul odontogen se poate
prezenta într-o multitudine de variante şi
dimensiuni. Unele sunt forme m1c1 şi
uniloculare, altele sunt de mari dimensiuni,
uniloculare sau multiloculare. Sunt în general
asimptomatice, dar pe măsură ce evoluează,
induc mobilitatea dinţilor adiacenţi, precum şi
resorbţia progresivă a rădăcinilor acestora. Deşi
împing pachetul vasculo-nervos alveolar inferior
spre bazilara mandibulei, nu induc tulburări
senzitive în teritoriu. Au tend i nţa de a se extinde
mai mult în plan mezio-distal (de-a lungul
medularei osoase, mai puţin dense) şi mai puţin
vestibulo-lingual (liza osului cort.ical, dens,
apărând tardiv). Liza corticalelor osoase se
produce în zonele cu corticală mai subţire şi mai
puţin densă (ta maxilar în special spre
vestibular, la mandibu lă spre lingual în zona
laterală, şi spre vestibular în zona anterioară şi
pre mo l ară). Uneori peretele chistic se poate Diagnostic diferenţial
perfora , co nţi nu tul bogat în keratină pă trun zând Pe baza aspectului radiologic,
în structurile învecinate ş i provocând o rea cţie diagnosticul d ife renţia l se face în fun cţie de
inflamatorie marcată, ma nifestată clinic prin forma a n atemo-clin i că .
durere şi edem. Keratochistul odontogen dentiger trebuie
Radiologic, apar sub forma unor leziuni d ife renţiat de:
osoase radiotransparente, cu limite nete, uneori • chistul folicular;
cu un fenomen de corticalizare pe rilezio na l ă . Pot • chistul/tumora odontogenă adenomatoidă -
fi uniloculare sau multiloculare (în special cele pentru l oca l izări le anterioare;
localizate în dreptul molarului trei mandibular). • ameloblastomul şi fibromul ameloblastic.
Uneori se evide nţiază un dinte neeru pt, situat Keratochistul odontogen primordial
pa rţial intralezional. Aceasta este expresia unilocular trebuie d ifere nţiat de:
radioogică a keratochistului odontogen dentiger, • chistul parodontal lateral;
având un aspect radiologic practic imposibil de • chistul rezidual;
dife renţiat de un chist dentiger. Lipsa dintelui • cavitatea osoasă idiopatică;
intralezional este su gestivă pentru un keratochist • chistulltumora odontogenă adenomatoidă -
odontogen primordial. Resorbţia rădăci nilor pentru local iză ri l e anterioare;
di nţilor adiacenţi erupţi pe arcada de ntară este • ameloblastomul şi fibromul ameloblastic.
frecventă , dar nu patog n omonică (apare şi în Keratochistul odontogen primordial
cazul chisturilor dentigere sau radiculare). multilocular are un aspect radiologic diferit de
cel obişnu it al unui chist, fiind mai deg ra bă
asemănător unei tumori. De aceea, diagnosticul
d iferenţial se face cu:
• ameloblastomul;
• mixomul odontogen;
• tumora centrală cu celule gigante;
• malformaţiile arterio-venoase osoase centrale;

Anatomie patologică

Diagnosticul de certitudine al
keratochistului odontogen se sta b i leşte numai
în urma examenului histopatologic.
Figura 5. 8. Keratochist odontogen Keratochistul odontogen prezintă o
dentiger care i nteresează întreg ramul m e m brană fo rmată din epiteliu pavimentos
mandibular drept. Se re ma rcă prezenta stratificat, joncţiun ea e pitelio-conj un ctivă
molarului trei semiinclus. neprezentând un aspect papilar. S uprafaţa
(Cazuistica Prof Dr. A. Bucui) epiteliului este parakeratinizată, iar celulele

Figura 5. 9. Keratochist odontogen dentiger: a - forma m ultil oc u lară; b - forma u n i l ocula ră . în

ambele si tuaţi i se eviden ţiază prezenta unui molar de minte inclus. (Cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)
454 CHISTURI, TUMORI BENIGNE SI OSTEOPATII
bazale sunt hipercromatice, cilindrice sau
cubice, cu nudei în palisadă . Peretele fibros
poate prezenta focare de keratinizare sau cu
conţinut chistic, care constituie chisturi satelite.
Nu este prezentă o reacţie inflamatorie
perilezională, decât în cazul suprainfectării.
Conţinutul chistic este format dintr-un lichid
clar, care conţine keratină în cantităţi variabile.
O variantă histopato log ică este
keratochistul odontogen ortokeratinizat, care
are o evoluţie mai puţin agresivă şi o rată
scăzută de rec id ivă.
Tratament
Tratamentul este chirurgical şi constă de
cele mai multe ori în chistectomie. Pentru formele
de mari dimensiuni, se ind ică marsupializarea
sau rezecţia osoasă marg inală sau chiar
segmentară.
Chistectomia se va practica ca primă
intenţie curativă, pentru un keratochist de
dimensiuni relativ mici. Se impune îndepărtarea
în totalitate a membranei chistice, pentru a reduce
pe cât posibil riscul de recidivă . Este necesar un
abord care să permită o vizibilitate intraoperatorie
ALE OASELOR MAXILARE
optimă , fiind adeseori necesar un abord cervical
al mandibulei pentru cazurile care inte resează
unghiul şi ramul mandibular. Dacă corticală
mandibu lară este efracţionată, este de reţinut
faptul că keratochistul nu invadează părţile moi,
fapt pentru care nu este necesară extirparea unei
zone de ţesut de la nivelul părţi lor moi adiacente,
în schimb, în cazul keratochisturilor primordiale,
se recomandă extirparea unei porţiuni de mucoasă
alveolară hiperkeratinizată , pentru a îndepărta
astfel alte resturi epiteliale cu potenţial de
transformare în keratochist.
Dinţii adiacenţi pot fi menţinuţi dacă osul
restant o permite, dar este necesar chiuretajul
atent al acestora, pentru a nu fi menţinute focare
lezionale. Pachetul vasculo-nervos alveolar
inferior va fi conservat, nefiind niciodată infiltrat.
Marsupializarea se poate practica în cazul
keratochisturilor odontogene dentigere, în urma
acestei interven ţii creându-se totodată şi
posibilitatea erupţiei dintelui inclus la nivelul
procesului chistic.
Rezecţia osoasă ma rg inală sau
segmentară este indicată atunci când au existat
recidive multiple după chistectomie sau dacă
leziunea este de mari dimensiuni şi a erodat
Figura 5. 10. Keratochist odontogen
dentiger care interesează ramul mandibular
drept: a - aspect clinic preoperator; b - aspect
radiologic preoperator; c - imagine
intraoperatorie după rezecţie segmentară de
mandibulă (corp şi ram mandibular, fă ră
dezarticulare) şi aplicarea unei plăci primare
de reconstrucţie; d - aspect radiologic
postoperator, cu refacerea continuităţii
mandibulei. (Cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
 Figura 5. 11. Keratochist odontogen
primordial care interesează întreg ramul
mandibular drept (inclusiv condilul
mandibular), cu efracţionarea corticalei
interne. Se practică hem i rezecţie de
mandibu lă cu dezarticulare şi reconstrucţia cu
placă p rimară şi hemiartroplastie inferioară cu
proteză de condil, fixată la placa de
reconstrucţie: a - aspect clinic preoperator; b
- aspect radiologic preoperator; c - aspectul
piesei operatorii de hemirezecţie de
mandibu lă cu dezarticulare; d - reconstrucţia
se realizează cu placă primară fixată la bontul
mandibular restant ş i proteză de condil
articular; e, f- aspect clinic postoperator, cu
refacerea conturului facial şi deschiderea gurii
în limite normale; g - aspect radiologic
postoperator. (Cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)
456 CHISTURI, TUMORI BENIGNE ŞI OSTEOPATII
corticală osoasă , fapt pentru care chiuretajul ar
întrerupe continuitatea osoasă .
Keratochisturile prezintă un risc crescut
de recidivă (peste 50%) , în special după
chistectomie sau marsupializare. Factorii de risc
sunt: neîndepărtarea chistului monobloc,
keratochistul odontogen primordial, kerato-
chisturile de mari dimensiuni, cele multilocu-
lare, sau cele care au erodat corticalele osoase.
Pe lângă riscul de recid ivă, există un risc
crescut de transformare a altor resturi epiteliale cu
aceeaş i localizare în keratochisturi independente.
Chistul folicular (dentigen)
Patogenie şi aspecte clinice
Chistul folicular (denumit şi chist
dentigen) apare prin transformarea ch isti că a
sacului folicular care înconjoară coroana unui
dinte neerupt. Este un chist care apare frecvent
la nivelul oaselor maxilare, reprezentând
aproximativ 20% din totalul chisturilor de
dezvoltare8. Chistul folicular înconjoa ră coroana
dintelui neerupt şi este întotdeauna ataşat la
joncţiunea smalţ-cement a acestui dinte.
Se formează prin acumularea de conţinut
chistic între coroana dintelui şi epiteliul
adamantin redus care tapetează la interior
chistul folicular. O altă teorie susţine faptul că
lichidul chistic se acumulează între stratul
extern şi cel intern al epiteliului adamantin
redus, acesta din urmă ră mânân d ataşat pe
suprafaţa sma lţu l ui dentar.
Deşi sunt chisturi de dezvoltare, pot apă­
rea uneori în urma unor fenomene inflamatorii
locale: procese inflamatorii periapicale cronice
ale dintelui dicedual supraiacent sau fenomene
repetate de pericoronarită ale unui dinte
semiinclus (în special molarul trei mandibular).
Apare cel mai frecvent la nivelul unghiului
mandibulei, în legătură cu un molar de minte inclus
sau semiinclus, se poate localiza şi nivelul
caninului superior inclus, dar şi la nivelul oricărui
alt dinte neerupt (molar trei maxilar, premolar doi
mandibular etc. ). Afectează cel mai adesea
adolescenţi i şi tinerii, mai frecvent de sex masculin.
Clinic, chistul folicular de mici dimensiuni
este practic asimptomatic (cu excepţia lipsei
dintelui erupt pe arcadă) , fiind descoperit de
multe ori întâ m plător în urma unui examen
radiologic. în evol uţi e, creşte în dimensiuni ,
putând ajunge să depăşească câţiva centimetri în
diametru, şi în situaţi i rare să erodeze corticalele
ALE OASELOR MAXILARE
osoase. Trebuie reţinut faptul că în general o
formaţi une cu aspect de chist dentiger, dar care
are dimensiuni mari şi ajunge să deformeze
părţile moi, este în fapt un keratochist odontogen
dentiger sau un ameloblastom.
Chistul folicular se poate suprainfecta prin
comunicarea cu mediul oral în cazul unui dinte
semiinclus, sau de la un proces i nfecţios
periapical al unui dinte decidual supraiacent.
Radiologic, aspectul tipic pentru o formă de
m1c1 dimensiuni este de radiotransparenţă
uni loculară , care înconjoară coroana unui dinte
inclus sau semiinclus şi care se ataşează la
coletul dintelui. în evol uţie , ataşa rea la coletul
dintelui este re lativă pe imaginea rad iolog i că .
Radiotransparenţă este bine delimitată ,
cu contur net, adeseori discret radioopac; în
cazul în care a fost suprainfectat. limitele
chistului par mai puţin nete. Trebuie avut în
vedere faptul că există o serie de variaţiuni ale
acestui aspect radiologic. Astfel, varianta cu
extensie laterală este prezentă în cazul unui
molar de minte inferior semiinclus, în care
rad i otranspare nţă i nteresează doar porţiunea
d ista lă a dintelui, spre ramul mandibular.
Varianta cu extensie vestibulară apare în
contextul unui molar de minte inferior semi-
inclus, dintele împingând chistul spre ves-
tibular, astfel încât imaginea radio log i că este de
rad iotransparenţă uniloculară suprapusă peste
bifurcaţia rădăcini lor acestui dinte. Această
variantă a fost denum ită şi chist paradentar sau
chist vestibular de bifurcaţie, considerat de unii
autori ca entitate clinică separată , cu localizare
la nivelul primului molar sau molarului de minte
inferior.
Varianta „circumferenţială" se prezintă ca
o radiotrans pa renţă care se extinde spre apical ,
nerespectând joncţi unea amelo-dentinară a
coletului dentar, sau poate chiar circumscrie
radiologic dintele. în cazul chisturilor foliculare
de mari dimensiuni, aspectul poate fi aparent
multilocular, dar acesta se datorează unor
trabecule osoase restante, suprapuse peste
rad iotranspa renţă chistului.
Chistul folicular poate deplasa semnifi-
cativ dintele de la nivelul căru ia derivă , în
special pentru formele circumferenţiale de mari
dimensiuni. De asemenea , poate deplasa dinţi i
ad i acenţi cu care vine în contact, sau poate
induce resorbţia radicula ră a acestora.

Figura 5. 12. Chistul folicular.
Figura 5. 14. Chist folicular - varianta cu
extensie late ra lă, spre ramul mandibulei,
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)
Figura 5. 16. Chist folicular .circumferenţia l''
de mari dimensiuni, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)
Figura 5. 13. Chist folicular la nivelul
unui molar de minte inclus, în poziţie
orizontală , (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
Figura 5. 15. Chist folicular - varianta cu
extensie vesti bulară , (cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)
Diagnostic diferenţial
Diagnosticul d iferenţiat al chistului foli-
cular se poate face cu:
• keratochistul odontogen dentiger;
• ameloblastomut;
• fibromul ameloblastic;
• chistulltumora odontogenă adenomatoidă -
pentru local izările anterioare;
Anatomie patologică
Membrana chistică are caracteristic faptul
că este relativ groasă , spre deosebire de kerato-
chistul odontogen dentiger, la care membrana
este subţire .
Uneori este dificil de stabilit histopato-
logic diferenţa între un sac folicular mă rit şi unul
transformat chistic. Examenul histopatologic
458 CHISTURI, TUMORI BENIGNE 51 OSTEOPATII
Figura 5. 17. Chist folicular pentru care s-a practicat chistectomie şi odontectomia molarului
de minte. Se observă o parte din membrana chistică groasă , ataşată la coletul dintelui.
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucu,)
re levă un perete chistic alcătu it
dintr-o mem-
brană epitelială formată din 2-4 straturi de
celule epiteliale nekeratinizate, înconj urată de
un strat conjunctiv fibros cu conţi nut crescut de
glicozaminoglicani şi cu insule de resturi epi-
teliale odontogene aparent inactive.
în cazul în care chistul a prezentat multiple
episoade de Suprainfectare, peretele fibros prezin-
tă infiltrat inflamator cronic, iar stratul epitelial
prezintă hiperplazie şi strat papilar epitelio-
conjunctiv accentuat. Se pot identifica şi insule de
celule glandulare mucoase şi sebacee. Uneori sunt
prezente zone de keratinizare superficială.
Tratament
Tratamentul chistului folicular constă în
chistectomie şi odontectomia dintelui semiinclus
sau inclus. în unele situaţi i , dacă se consideră că
este necesară şi totodată posi bi lă erupţia
respectivului dinte pe arcadă , se poate conserva
dintele după chistectomie şi chiuretajul complet
al inserţiei chistului la nivelul coletului dintelui.
Pentru chisturile foliculare de mari dimensi-
uni, se poate practica într-o p rimă etapă marsupia-
lizarea, care va determina reducerea progresivă a
volumului chistului, după care, într-o etapă
chirurgicală ulterioară, seva practica chistectomia.
Chisturile foliculare de mari dimensiuni,
extinse spre bazilara mandibulei, necesită
uneori o chistectomie cu abord cervical.
Recidivele chistului folicular sunt rare
după îndepărtarea completă . Prezintă un risc
moderat de transformare în ameloblastom . Sunt
descrise în literatura de specialitate cazuri rare
de transformare a epiteliului chistic în carcinom
spinocelular, sau al celulelor glandulare mucoa-
se în carcinom mucoepidermoid.
ALE OASELOR MAXILARE
Chistul de eru pţie
Patogenie şi aspecte clinice
Chistul de erupţie (numit şi hematom de
erupţie) este analogul la nivelul părţi lor moi al
chistului folicular. Apare în cazul unui dinte în
erupţie, aflat submucos, prin separarea
foliculului dentar de suprafaţa coroanei dintelui.
Apare cel mai frecvent în contextul
erupţiei dentiţiei temporare (la copilul mic), sau
a incisivilor superiori sau a molarilor permanenţi
(la copii de 6-8 ani). Poate apărea şi la adulţi , în
contextul unui dinte ră mas semiinclus.
Clinic se prezintă sub forma unei leziuni
cu aspect chistic, local izată în dreptul dintelui în
erupţie . Mucoasa acoperitoare este intactă,
l ăsând să transpa ră hematomul acumulat sub
sacul folicular, ceea ce îi conferă prin trans-
parenţă o culoare a l băstru ie . La palpare, are
consistenţă fluctuenţă şi este discret dureros.
Radiologic se evidenţiază dintele în erup-
ţie , care a perforat corticală crestei alveolare, fără
a fi vizibile modificări de ordin patologic.
Diagnostic diferenţial
Având în vedere caracteristicile chistului de
erupţie , diagnosticul diferenţial nu rid ică în general
probleme, putând fi rareori confundat cu un
hematom post-traumatic al crestei alveolare sau cu
o ma lformaţie vasculară de mici dimensiuni.
Examenul radiologic care i nd ică prezenţa dintelui
în erupţie stabileşte diagnosticul.
Anatomie patologică
Examenul histopatologic este rareori
efectuat pentru chisturile de erupţie . Pe faţa
 Figura 5. 18. Chist folicular de mari dimensiuni pentru care s-a practicat chistectomia cu
abord cervical: a, b - aspect clinic şi radiologic preoperator; c - imagine intraoperatorie cu
deformarea corticalei mandibulare; d - aspect intraoperator al cavităţi i chistice, cu evidenţierea n.
alveolar inferior; e, f- aspect clinic şi radiologic postoperator, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucu,)

Figura 5. 19. Chistul de erupţie .

460 CHISTURI, TUMORI BENIGNE SI OSTEOPATII
Figura 5. 20. Chist de erupţie la o
persoană adu ltă , format la nivelul unui canin
superior semiinclus.
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)
mucozală a chistului, mucoasa orală poate
prezenta un infiltrat inflamator. Epiteliul care
tapetează chistul de erupţie este de tip
pavimentos nekeratinizat, subţire. Conţinutul
chistic este adesea hematie.
Tratament
Având în vedere evoluţia spre marsu-
pializare spontană în cavitatea orală , urmată de
erupţia normală a dintelui, în general nu nece-
sită nici un tratament. Se va recomanda menţi­
nerea unei bune igiene orale pentru a evita
suprainfectarea .
în rare cazuri, este necesară marsupializarea
ch i rurgicală a acestor chisturi, prin incizia şi
evacuarea conţinutului şi excizia unei mici porţi uni
de mucoasă .în felie de portocală ". Aceasta va
permite erupţia dintelui fără alte compl icaţii.
Figura 5.21. a - Chistul parodontal lateral; b - chistul „botrioid".
ALE OASELOR MAXILARE
Chistul parodontal lateral
Patogenie şi aspecte clinice
Chistul parodontal lateral este un chist
primordial derivat din resturile Malassez, situate
la nivelul limbusului osos interdentar sau
interradicular. Alte studii arată faptul că derivă
din resturile lamei dentare (Serres) 10.
Apare cel mai frecvent la adulţi i tineri, cu
predilecţie la sexul masculin. Este localizat în
special la mandibulă, dar poate apărea şi la
maxilar. Se găseşte cel mai adesea în spaţiul
interdentar de la nivel premolar sau canin.
Chistul parodontal lateral este în general
asimptomatic, fiind identificat întâmplător la un
examen radiologic. Imaginea radiologică este de
rad iotransparenţă i nterdentară în formă de
,,picătură ", cu dimensiuni mai mici de 1 cm.
Dinţi i ad iacenţi sunt vitali şi nu sunt mobili, dar
radiologic se poate evidenţia divergenţa
rădăcinilor acestora, fără resorbţie rad iculară.
O variantă anatomo-clin i că polichistică
este chistul botrioid. în aceste cazuri, imaginea
rad iologică este de radiotransparenţă multilo-
culară cu aspect de .ciorchine de struguri"
(aspect botrioid). Este expresia unor multiple
focare chistice parodontale laterale de mici
dimensiuni.
Diagnostic diferenţial
Diagnosticul diferenţial al chistului paro-
dontal lateral se poate face cu:
• chistul radicular lateral;
• keratochistul odontogen primordial;
• parodontopatia marginală cronică profundă;
• chistul folicular;
• tumori benigne osoase cu radiotransparentă
osoasă;
• tumori maligne endoosoase.
Anatomie patologică
Chistul parodontal lateral prezintă un
perete subţire , fără caracter inflamator, format
dintr-un strat fibros şi un epiteliu cu 1-3 straturi
de celule pavimentoase sau cubice. La nivelul
stratului epitelial se pot identifica focare de
celule clare bogate în glicogen, acestea putând fi
prezente şi în stratul fibros.
Chistul botrioid se prezintă sub forma
unei grupări de chisturi de mici dimensiuni, cu
caracteristici similare celor descrise mai sus şi
separate prin septuri fibroase subţiri.
Tratament
Tratamentul de elecţi e este chistectomia
cu conservarea dinijlor adiacenţi , după chiure-
tarea completă a leziunii de la nivelul rădăcinilor
acestora. Recidivele sunt rare şi apar de obicei în
cazul formelor botrioide. Transformarea malignă
este excepţională.
Chistul gingival al adultului
Patogenie şi aspecte clinice
Chistul gingival al adultului reprezintă
expresia clinică la nivelul părţilor moi a chistului
parodontal lateral. Apare prin transformarea
chisti că a resturilor lamei dentare (resturile
Serres) de la nivelul parodonţiulu i marginal.
Clinic se prezintă ca o formaţiune ch i stică
de mici dimensiuni (sub 1 cm), situată în dreptul
papilei interdentare, sau chiar şi pe creasta
edentată . Mucoasa acoperitoare este intactă ,
dar prin transparenţă lasă să se vadă o coloraţie
albăstruie . Nu se evidenţiază radiologic resorb-
ţie osoasă .
Diagnostic diferenţial
Chistul gingival al adultului trebuie
diferenţiat
de:
• hiperplazii gingivale „epulis-like";
• abcesul parodontal.
Anatomie patologică
Aspectul histopatologic este similar celui
al chistului parodontal lateral.
Tratament
Se va practica chistectomia simplă, cu
vindecare per secundam a defectului de părţi
moi. Nu apar recidive după extirparea completă .
Figura 5. 22. Chistul gingival al adultului.
462 CHISTURI, TUMORI BENIGNE 51 OSTEOPATII
Chistul gingival (alveolar)
al nou-născutului
Patogenie şi aspecte cl inice
Chisturile gingivale (alveolare) ale nou-năs­
cutului de rivă din resturile Serres ale laminei den-
tare. Sunt formaţiuni chistice cu i ncidenţă crescută ,
care sunt prezente la j umătate din nou-născuţi.
Sunt chisturi mici, superficiale, pline cu kerati nă ,
situate pe mucoasa alveola ră la nou-născut.
Clinic, chisturile gingivale (alveolare) ale
nou născutu l u i (nodulii Bohn) se prezi ntă sub
forma unor papule de mici dimensiuni, multiple,
albicioase, situate pe creasta a lveolară. Dimen-
siunile acestora sunt de 2-3 mm. Localizarea
este mai frecventă pe creasta a lveol ară maxila ră
şi mai rar pe cea m and i bulară. în evoluţie ,
membrana chistului se perforează , comun i că cu
cavitatea orală , ş i astfel , printr-un fenomen de
„marsupializare spontană", involuează total
până la vârsta de 3 luni. Din aceste motive, sunt
destul de rar identificate şi nu necesită un
tratament specific.
O variantă cl in i că o constituie chisturile
palatinale ale nou-născutulu i (perlele Epstein},
care sunt localizate la nivelul mucoasei pala-
tinale, pe linia med iană , sau lateral, la nivelul
fibromucoasei palatului dur sau a vă l ului moale,
în aceste cazuri , derivă din resturile epiteliale
rezultate din fuziunea proceselor palatinale sau
ale mugurilor nazali sau maxilari.
Indiferent de localizare, chisturile gingi-
vale sau palatinale ale nou-născutu l u i nu
prezintă modifică ri osoase subiacente eviden-
ţiabi l e radiologic.
Diagnostic d ifere nţi a l
Având în vedere prezenţa la naştere a acestor
chisturi şi caracterele clinice şi evolutive specifice
(chisturi multiple, i nvol uţi e spontană în primele luni
de viaţă ) , diagnosticul d iferenţial se poate face cu
granulomul (epulisul) congenital (aspect reliefat,
dimensiuni mai mari, consiste nţă fe rmă ) .
Anatomie pato l og i că
Chistul prezintăun epiteliu subţi re , cu o
suprafaţă pa rakeratozică .
Cavitatea chistică
conţine detritusuri keratinice.
Tratament
Având în vedere involuţia spontană în
primele 3 luni de viaţă , nu necesită un tratament
specific.
ALE OASELOR MAXILARE
Chistul odontogen calcificat
Patogenie şi aspecte clinice
Chistul odontogen calcificat (chistul Gorlin,
chistul cu .celule fantomă") este o leziune
osoasă mai rară . Este considerat de n atură
chistică, deşi unii autori recomandă încadrarea
sa ca formaţi une tumorală benignă . într-adevăr,
unele forme sunt pur chistice, în timp ce altele,
cum ar fi tumorile dentinogene cu „celule
fantomă " sau tumorile odontogene epiteliale cu
.celule fantomă " nu au caracter chistic, ci
tumoral, în evoluţie infiltrând ţesuturile
înconju rătoare . Se asociază uneori cu alte
1 1
tumori odontogene, cum ar fi odontoame , tumora
odontogenă adenomatoidă sau ameloblastomul.
în majoritatea cazurilor se local i zează
intraosos, alteori putând evolua sub formă
periferică , ext raosoasă . De cele mai multe ori se
localizează în zona frontală maxi la ră sau
mand ibulară, la orice vârstă .
Forma en doosoasă are dimensiuni mode-
rate, de 2-4 cm , fiind însă citate şi forme de mari
dimensiuni. Este identificată întâmplător în
urma unui examen radiologic. în stadii iniţiale
sunt complet radiotransparente, dar în evol uţi e
dezvoltă ca lcificări centrale, bine circumscrise,
cu alternanţa rad iotranspa renţei cu
radioopacitatea . Astfel, se poate prezenta
radiologic ca o rad i otransparenţă de obicei
uni locu lară , bine deli m itată ; alteori poate avea
aspect multilocular. Pe fondul acestei radio-
transparenţe , în unele cazuri se pot identifica
central radioopacităţi cu aspectul unor calcificări
neregulate (aspect de „sare şi piper'', sau de
„vălătuci" , sau de .soare răsa re"), sau chiar al
unor structuri dentare rudimentare.
Figura 5. 23. Chistul odontogen calcificat.
 Forma extraosoasă se prezintă sub forma
unei mase gingivale, sesile sau pediculate, fă ră
caractere clinice specifice.
Diagnostic diferential
în funcţie de localizare şi aspectul
radiologic, diagnosticul d iferenţial este diferit:
Forma endoosoasă uniloculară fără
calcificări trebuie d iferenţiată de:
• keratochistul odontogen primordial;
• chistul parodontal lateral;
• chisturi neodontogene;
• chistul radicular lateral;
• chistulltumora odontogenă adenomatoidă;
Forma endoosoasă cu prezenţa califică­
rilor trebuie d iferenţiată de:
• unele forme de chistltumoră odontogenă
adenomatoidă, cu aspect similar;
• odontom;
• fibromul osifiant;
• tumora odontogenă epitelială calcificată;
Forma extraosoasă trebuie diferenţiată de:
• hiperplaziile „epulis-like";
• fibroame gingivale;
• tumora odontogenă epitelială calcificată
extraosoasă.
Anatomie patologică
în marea majoritate a cazurilor, examenul
histopatologic relevă forma ch istică a acestei
leziuni. Prezintă o capsulă fibroasă ş i un epiteliu
odontogen de acoperire, format din 4-1 O straturi
de celule. Celulele bazale ale stratului epitelial
sunt cubice sau cilindrice, cu aspect asemănător
ameloblastelor. Caracteristică este prezenţa
unui număr variabil de „celule fantomă" în
stratul epitelial - acestea sunt celule epiteliale
modificate, care îşi menţin forma, dar îşi pierd
nucleii.
Tratament
Leziunea nu prezi ntă în general o evol uţie
agresivă. Tratamentul constă în simpla
chistectomie a formelor endoosoase, sau
respectiv extirparea formelor extraosoase. Riscul
de recidivă este redus.
Chistul odontogen glandular
(chistul sialo-odontogen)
Patogenie şi aspecte clinice
Chistul odontogen glandular este o
entitate anatomo-patologică rară şi recent
inclusă în cadrul entităţilor chistice ale oaselor
maxilarel2. Derivă din resturile epiteliale odon-
togene, dar prezintă şi elemente histopatologice
cu aspect glandular, fapt care este explicabil cel
mai probabil prin caracterul pluripotenţial de
transformare a epiteliului odontogen .
Clinic, apare la adu lţi , şi extrem de rar la
adolescenţi. în majoritatea cazurilor afectează
mandibula, în zona ante rioară . Dimensiunea
chistului este variabilă , de la 1 cm până la
leziuni de mari dimensiuni, care induc o l iză
osoasă extinsă . Iniţi a l sunt asimptomatice, dar
în evoluţie induc jenă dureroasă , parestezii şi
pot eroda corticalele osoase. Evoluţia este relativ
rapidă , leziunea chistică având un caracter
agresiv local. Aspectul radiologic este de
radiotransparenţă uniloculară sau , mai frecvent,
m ultilocula ră, cu margini bine delimitate şi cu
contur rad ioopac care denotă scleroza periferică.
Diagnostic diferential
Diagnosticul diferenţial al chistului
odontogen glandular se poate face cu:
• keratochistul odontogen multi/ocular;
• ameloblastomul;
• tumori sau malformaţii vasculare osoase;
• tumori maligne endoosoase.
Anatomie patologică
Peretele chistic este format dintr-un epiteliu
pavimentos stratificat, de grosime variabi lă şi un
strat conjunctiv fibros, j oncţiunea epitelio-
conjunctivă neavând un aspect papilar. Stratul
fibros nu prezintă în general componentă inflama-
torie. La nivelul stratului epitelial se pot identifica
depozite mucinice şi celule glandulare mucoase.
Aspectul histopatologic este pe alocuri
asemănător unui carcinom mucoepidermoid
slab diferenţiat, cu caracter chistic.
Tratament
Tratamentul constă în chistectomie cu
chiuretaj atent al osului restant. Recidivele sunt
frecvente, în peste 30% dintre cazuri. Având în
vedere caracterul agresiv şi recidivant, este
uneori necesa ră rezecţia osoasă marginală sau
chiar segmentară.
464 CHISTURI, TUMORI BENIGNE SI OSTEOPATII
Chisturi neodontogene
Chistul nazo-palatin (chistul
canalului incisiv)
Patogenie şi aspecte clinice
Chistul nazo-palatin este cel mai frecvent
chist neodontogen al cavităţii orale. Provine din
transformarea chistică a vestigiilor epiteliale ale
canalului nazo-palatin, localizat în cursul
dezvoltării embriologice în zona canalului
incisiv. Chistul nazo-palatin poate apărea clinic
la orice vâ rstă , dar mai ales la persoane de 40-
60 de ani , existând o pred ilecţi e pentru sexul
masculin. Deşi este un chist de dezvoltare, apare
rareori la copii, în primii ani de viaţă.
Clinic, este mu ltă vreme asimptomatic,
putând fi identificat în urma unui examen
radiologic de ruti nă . în evoluţie , ajunge să
deformeze palatul anterior, având aspectul
similar unui abces palatina! situat pe linia
mediană. Mucoasa acoperitoare poate fi i ntegră
sau poate prezenta o fistu lă prin care se el i m ină
conţinutul chistic. Palparea este du reroasă şi se
constată fluctu enţă . Alteori, exteriorizarea la
nivelul părţi lor moi poate fi spre vestibular, în
fundul de şanţ din regiunea fronta lă , deformând
buza.
Radiologic se evidenţiază o radiotrans-
parenţă de 1-2 cm şi mai rar de până la 6 cm.
Este bine delim itată, situ ată între rădă cini le
incisivilor centrali superiori, pe linia med iană
sau imediat paramedian, fără a avea punctul de
plecare de la nivel periapical. Rădăcin ile acestor
dinţi sunt divergente şi rareori cu fenomene de
resorbţie rad icula ră. Imaginea rad iologică este
de „i nimă de carte de joc".
Se descrie şi o formă clin ică mai ra ră , ce
interesează strict părţile moi, aşa-numitul chist
al papilei incisive.
Diagnostic diferenţial
în general, pentru o rad iotransparenţă
situată în premaxi lă pe linia mediană , între
rădăcinile incisivilor centrali superiori, în formă
de „i nimă de carte de joc", diagnosticul prezum-
tiv va fi de chist nazo-palatin, pâ nă la o even-
tuală infirmare a acestuia. Diagnosticul
diferenţial se poate face cu:
• chistul radicular cu punct de plecare unul sau
ambii incisivi centrali superiori;
• keratochistul odontogen primordial derivat
dintr-un dinte supranumerar (meziodens);
ALE OASELOR MAXILARE
• tumori maligne endoosoase de tip
condrosarcom cu aceeaşi localizare ;
• canal incisiv normal - pentru formele de chist
nazo-palatin de mici dimensiuni.
Anatomie patologică
Epiteliul peretelui chistic poate fi de tip
pavimentos stratificat, cilindric pseudostratificat
sau cilindric ciliat, uneori fiind prezente mai
multe tipuri de d ispoziţie a celulelor epiteliale în
diferite zone ale membranei. Se pot evidenţia de
asemenea celule glandulare mucoase. La ex-
terior, peretele chistului este tapetat de un ţesut
fibros, uneori cu componentă inflamatorie
cronică .
Tratament
Tratamentul chistului canalului nazo-
palatin constă în chistectomie si mplă , de obicei
prin abord palatina!. După extirparea completă ,
nu apar recidive. Riscul de transformare malignă
este extrem de mic.
Chistul median palatinal
Patogenie şi aspecte clinice
Chistul median palatina! este un chist
.fisurai" rar care îşi are originea în resturile
epiteliale restante la nivelul zonei de fuziune
embriologică a lamelor orizontale ale oaselor
palatine. Este similar unui chist nazo-palatin
localizat spre posterior în palat şi adeseori se
confundă cu acesta.
Clinic, se prezintă sub forma unei defor-
maţii la nivelul palatului dur, imediat posterior
de papila incisivă , pe linia mediană , cu dimen-
siuni de aproximativ 2 cm. Aspectul radiologic
este de radiotransparenţă bine circumscrisă în
palat pe linia mediană. în rare situaţi i induce
divergenta rădăcinilor incisivilor centrali
superiori. Subliniem faptul că un chist median
palatina! deformează palatul. O radiotrans-
parenţă inte rincisivă fără manifestare cl i nică
reprezintă de obicei un chist nazo-palatin.
Diagnostic diferenţial
Având în vedere simi l arităţi le cu chistul
nazo-palatin, diagnosticul d iferenţia l se poate
face cu acesta şi cu toate entităţile cu care se
face diagnostic diferenţial pentru acesta.
Anatomie patologică
Peretele chistic este reprezentat de epi-
teliu pavimentos stratificat. Sunt uneori pre-
zente zone de epiteliu cilindric pseudostratificat
ciliat. De asemenea poate fi prezent un infiltrat
inflamator perilezional.
Tratament
Tratamentul este chirurgical şi constă în
chistectomie. Recidivele sunt rare.
Chistul nazo-labial
Patogenie şi aspecte clinice
Chistul nazo-labial este un chist de
dezvoltare care apare extrem de rar în părţile
moi de la nivelul buzei superioare, paramedian.
Patogenia sa este încă in certă 1 3 : se cons ideră că
este vorba despre transformarea ch istică a unor
resturi de epiteliu distopie al canalului nazo-
lacrimal. O a ltă teorie, mai puţin acceptată în
prezent, consideră că este vorba despre un chist
.fisurai", derivat din resturile epiteliale embri-
onare restante la nivelul liniei de fuz.iune între
mugurele maxilar şi cel nazal lateral. Nu are
componentă osoasă , fapt pentru care sinonimul
de chist nazo-alveolar, folosit în trecut, nu este
corect.
Clinic, apare de obicei la persoane adulte,
mai frecvent la sexul feminin, sub forma unei
mase chistice de dimensiuni relativ mIc1,
nedureroase, situate în grosimea buzei superi-
oare, paramedian, spre aripa nasului. Sunt
descrise cazuri de afectare bilatera lă.
Formaţiunea chistică poate deforma re-
giunea, dar tegumentul acoperitor este nemo-
dificat. Chistul se localizează de obicei
superficial de planul muscular, dar poate de-
forma semnificativ fundul de şanţ vestibular
superior. Uneori poate induce discrete tulburări
de respi raţie pe narina de partea afectată sau
poate afecta stabilitatea unei proteze mobili-
zabile la edentaţi. Imaginea radiologică nu
relevă în general modificări osoase, putând fi
uneori prezentă o l iză osoasă prin presiunea
exercitată de un chist nazo-labial cu evoluţie
îndelungată.
Diagnostic diferenţial
Diagnosticul diferenţia l al chistului nazo-
labial se poate face cu:
• abcesul vestibular cu punct de plecare incisiv
superior sau abcesul spaţiului canin;
• chistul sebaceu, chistul epidermoid sau chistul
cu inc/uzii epidermale;
• tumori benigne sau maligne ale glandelor
salivare mici labiale superioare;
Anatomie patologică
Epiteliu! membranei chistice este cilindric
pseudostralificat neciliat şi poate conţine celule
glandulare mucoase. Alteori se evidenţiază şi
epiteliu pavimentos stratificat. La exterior, pere-
tele chistic prezintă un strat fibros.
Tratament
Tratamentul este chirurgical şi constă în
chistectomie pe cale orală. Uneori, pentru
radicalitate , este necesară includerea în piesă a
unei porţiuni din fibromucoasă planşeului nazal,
dacă chistul aderă de aceasta. După extirparea
completă, nu apar recidive.
,,Chistul globulomaxilar"
Chistul globulomaxilar a fost considerat
un chist ,,fisurai" rezultat din incluziile epiteliale
restante la nivelul zonei de fuziune a porţiuni i
globulare a mugurelui nazal medial cu cel maxi-
lar. Această teorie a fost infirmată , având în
vedere faptul că, în cadrul dezvoltării embrio-
logice, porţiunea globu la ră a mugurelui nazal
medial formează de la început corp comun cu
mugurele maxilar, nefiind vorba despre un
proces de fuziune.
în fapt, s-a demonstrat că chistul globu-
lomaxilar este expresia cl inică şi radio logică a
unui chist radicular (periapical sau lateral), a
unui chist parodontal lateral, a unui keratochist
odontogen etc. Practic, chistul .globulomaxilar"
nu există ca entitate cl i nică şi anatomo-pato-
log ică de sine stătătoare , fapt pentru care se
pledează pentru renunţarea la acest termen 14 . în
practica c l inică, totuşi denumirea este încă
menţinută , cu amendamentele de mai sus.
Clasic, chistul .globulomaxilar" este
descris sub forma unui chist endoosos situat
între incisivul lateral şi caninul superior (sau mai
rar între incisivul central şi cel lateral superior),
care in iţial este asimptomatic, dar în evoluţie se
poate exterioriza la nivelul părţi lor moi din
fundul de şanţ vestibular sau în palat, sub forma
466 CHISTURI , TUMORI BENIGNE 51 OSTEOPATII
Figura 5. 24. Aspectul radiologic al unui
chist „globulomaxilar", în fapt un chist
radicular de dimensiuni relativ mari cu punct
de plecare incisivul lateral (22). (cazuistica
Prof. Dr. A. Bucui)
unei deformări dureroase şi fluctuente. Imaginea
radiologică este de rad iotransparenţă situată la
nivelul maxilarului între aceşti dinţi, rădăcin i le
acestora fiind divergente şi prezentând uneori
fenomene de resorbţie rad icu lară .
Aspectul histopatologic, evoluţi a şi
tratamentul sunt în concordanţă cu forma
anatomo- patolog ică a cărei expresie cli nică o
reprezintă .
„Chistul median mandibularA
Chistul median mandibular a fost con-
siderat un chist „fisurai", rezultat din resturile
epiteliale restante la nivelul limitei de fuziune
pe linia mediană a mugurilor mandibulari . S-a
demonstrat însă că , din punct de vedere
embriologic, mandibula derivă dintr-un singur
mugure bilobat, care prezintă un istm central,
care dispare progresiv în evo l uţia embrionară.
în fapt, chistul median mandibular
reprezintă expresia clinică a unui chist radicular
cu punct de plecare la nivelul incisivilor inferiori,
cu toate caracterele clinice, radiologice, histo-
patologice, de evoluţie şi tratament ale acestuia.
ALE OASELOR MAXILARE
li. Chisturi inflamatorii
Chistul radicular
Patogenie
Chistul radicular este un chist inflamator
endoosos care înconjoară apexul unui dinte
devital, ca o complicaţie a patologiei dentare
(carie dentară , pulpită, gangrenă pulpară ,
granulom periapical şi ulterior chist radicular),
în evol uţie , caria dentară ajunge să deschidă
camera pulpară, iar germenii pătrund şi produc
inflamaţia conţinutulu i acesteia (pulpita),
ajungând în final să producă necroza septică a
pulpei dentare (gangrena pu l pară) . Procesul
i nfecţios se extinde de la nivelul pulpei dentare,
prin foramenul apical , în spaţiu l parodonţiulu i
apical, format între suprafaţa apexului dentar şi
corti cală internă a osului alveolar care urmăreşte
conturul dintelui (denumit din punct de vedere
radiologic lamina dura) - astfel se produce
parodontita apicală . Aceasta poate evolua acut,
spre abces, sau poate avea caracter cronic,
formându-se un ţesut de granu laţie cu caracter
inflamator, numit granulom periapical.
Granulomul periapical poate dezvolta o
pseudomembrană conjunctivă . în evol uţie ,
inflamaţia cronica periapicală stimulează
transformarea ch istică a resturilor epiteliale
Malassez, sau chiar şi a altor structuri epiteliale
de vecinătate (cum ar fi membrana sinusului
maxilar) , fapt care duce la transformarea
granulomului periapical în chist radicular, prin
mecanismul „cercului vicios" care stă la baza
formări i oricăru i chist.
Chistul radicular este cel mai frecvent
chist din patologia oaselor maxilare şi prezintă
trei forme anatomo-clinice, în funcţie de
localizare şi evoluţie : chistul periapical, chistul
radicular lateral şi chistul rezidual.
Chistul periapical
Aspecte clinice
Chistul periapical este localizat la nivelul
apexului unui dinte cu gangrenă pu l pară
(netratat, neobturat pe canal) .
O situaţie parti cu lară este cea a unui dinte
cu obturaţie de canal, completă sau incompletă ,
cu prezenţa la nivelul apexului a unui chist
periapical care îşi continuă sau nu evo l uţia.
Chistul periapical al unui dinte cu obturaţie de
canal este considerat de către unii autori chist
rezidual în urma tratamentului endodontic.
Clinic, chistul periapical este i niţial
asimptomatic, fiind prezente uneori semne
indirecte, cum ar fi sensibilitatea la percuţia în
ax a dintelui/d i nţilor cauzal i, sau jena dureroasă
la palparea vestibulului bucal în dreptul
Figura 5. 25. Chistul periapical.
Figura 5. 26. Chist radicular periapical de mari dimensiuni, care i nteresează întreg grupul dentar
frontal superior şi care deformează semnificativ vestibulul bucal superior: a - aspect clinic; b - aspect
radiologic, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)
apexului acestor dinţi. Testele de vitalitate ale
dinţilor cauzali sunt întotdeauna negative,
având în vedere prezenta gangrenei pulpare.
în evo l uţie, chistul periapical creşte în
dimensiuni şi subţiază corticală osoasă . La
palparea în vestibulul bucal se percepe o
consistenţă de .minge de celuloid" sau „coajă
de ou spart'' (semnul lui Dupuytren), datorată
lizei corticalei osoase; zona este discret
dureroasă la palpare. în final, chistul ajunge să
perforeze corticală osoasă şi să se exteriorizeze
în părţi le moi, submucos. Deformează fundul de
şanţ vestibular (sau respectiv palatul), mucoasa
acoperitoare având aspect normal. Palparea este
dureroasă şi se percepe o zonă de fluctuenţă.
Chistul se poate suprainfecta, evoluţia fiind
spre un abces vestibular, palatina! sau de spaţi u
fascial primar. Prin extinderea trid i mensională ,
chistul poate interesa şi rădăcinile dinţilor vecini.
De asemenea, după o evoluţie îndelungată , poate
fistuliza în cavitatea orală , la tegument, sau se
Figura 5. 27. Aspectul radiologic al unui
chist radicular periapical cu punct de plecare
incisivul lateral superior (22). (cazuistica Prof.
Dr. A. Bucur)
468 CHISTURI, TUMORI BENIGNE SI OSTEOPATII ALE OASELOR MAXILARE

Figura 5.28. Chistul radicular periapical:

a - im plantarea osoasă permite chistectomia cu
rezecţia apicală a dintelui cauzat; b -
implantarea osoasă minimă impune
chistectomia cu extracţia dintelui cauzat.
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucua

Figura 5. 29. Chistectomie cu rezecţie apicală şi obturaţie de canal a dintelui cauzal: a - aspect
intraoperator; b - aspect radiologic postoperator, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)

Figura 5. 30. a, b - Chistectomie cu extracţia dinţilor cauzali irecuperabili, prin abord vestibular,
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
 poate deschide în sinusul maxilar.
Radiologic se prezintă sub forma unei
rad i otransparenţe periapicale în jurul dintelui
cauzal, care contin uă , deformează şi şterge
conturul laminei dura în porţiunea apica lă a
dintelui. Radiotransparenţă este bine delim itată ,
prezentând uneori un contur radioopac care se
datorează fenomenelor de scleroză perich istică .
Are formă rotundă sau ovală , alteori neregulată
în contextul în care este de dimensiuni mari şi
i nteresează mai mulţi d i nţi. Apexurile d i nţi lor
i mplicaţi sunt incluse în cavitatea chistică ,
prezentând uneori resorbţie radiculară .
Diagnostic diferenţial
Un chist periapical de mici dimensiuni
este practic imposibil de d ife ren ţiat radiologic
de un granulom periapical. Diagnosticul difer-
enţial se poate face cu majoritatea chisturilor
osoase. De asemenea, pentru localizări le la
nivelul grupului premolar sau molar superior,
uneori este dificil de dife renţiat radiologic de
aspectul unui sinus maxilar normal, dar cu un
recessus alveolar procident. ,.Chistul median
mandibular" reprezi ntă de cele mai multe ori
expresia clinică şi radio logică a unui chist
radicular de la nivelul d inţilor frontali inferiori.
Anatomie patologică
Chistul prezi ntă o membrană formată din
epiteliu pavimentos stratificat, cu exocitoză sau
hiperplazie. Uneori, epiteliul p rezintă zone de
calcificare liniare sau arcuate, numite corpi
Rushton. Un strat conjunctiv fibros, uneori cu
infiltrat inflamator, în conjoară la exterior stratul
epitelial. Conţinutul chistic este format dintr-un
lichid care conţine resturi celulare. în peretele
sau/ş i în con ţinutul chistului se pot identifica
uneori focare de calcificare d i strofi că, granule de
colesterol, celule gigante multinucleate, hematii
sau depozite de he mosideri nă . Peretele chistic
poate prezenta corpi hialini formaţi din material
eozinofil înconjurat de fibre dense de colagen.
Tratament
Atitudinea te rapeutică faţă de chistul
radicular este influ enţată de o serie de factori,
cum ar fi dimensiunea chistului şi posibilitatea
tratamentului conservator endodontic al dintelui
cauzal sau respectiv necesitatea extra cţie i
acestuia . Principial, tratamentul vizează înde-
părta rea chistului şi tratamentul factorului
cauzal dentar.
în cazul granuloamelor periapicale, ca
primă i ntenţie se poate încerca tratamentul
endodontic al dintelui cauzal. în cazul eşecu l ui
acestui tratament, cu persistenţa leziunii, se va
practica tratamentul chirurgical conservator al
dintelui cauzal (chiuretaj periapical cu rezecţie
apicală şi sigilarea su prafeţei de secţiune a
rădăcin i i ) .
Pentru chisturile de dimensiuni mici şi
medii, există două pos i bil ităţi terapeutice, în
fu ncţie de starea dintel ui/dinţilor cauzali. Dacă
dintele cauzal este recuperabil, cu implantare
bu nă , şi dacă mai pu ţin de o treime din rădăcină
este incl usă în formaţiunea chistică , se va practica
chistectomia cu rezecţia apica lă a dintelui (înde-
părta rea apexului inclus în formaţiunea chistică)
şi tratamentul endodontic intraoperator, cu
sigilarea suprafeţei de secţiune a rădăcin ii.
Dacădintele cauzal prezintă o d istrucţie
coronară masivă , fiind irecuperabil din punct de
vedere protetic, sau dacă mai mult de o treime
din apex este inclusă în formaţiunea chistică , se
va practica extracţia dentară şi chistectomia prin
alveola postextracţiona lă . Dacă accesul este
insuficient pentru îndepărta rea chistului , se va
practica chistectomia prin abord vestibular.
în cazul chisturilor de mari dimensiuni, se
va practica în mod similar chistectomia prin
abord vestibular (mai rar palatina! - la maxilar)
şi respectiv extracţia sau tratamentul conser-
vator (rezecţia ap icală cu tratament endodontic
şi sigilarea suprafeţei de secţiune a rădăcini i) al
di nţilor cu interesare chi stică . Atitudinea faţă de
aceşti dinţi (radicală sau conservatoare) se
bazează pe criteriile descrise mai sus.
Pentru chisturile de mari dimensiuni care
se extind către sinusul maxilar, dar la care se
menţi ne o separaţie osoasă m i nimă între pere-
tele chistic şi mucoasa sinuzală , nu este nece-
sară cura radica lă a sinusului maxilar. în schimb,
atunci când chistul afectează mucoasa sin uzală ,
se indică şi cura rad icală a sinusului maxilar.
Pentru chisturile radiculare de mari dimen-
siuni localizate la mand i bulă şi care prezintă un
risc crescut de fractură în os patologic, sau pentru
cele localizate la maxilar cu extensie importantă
în sinusul maxilar sau în fosele nazale, se poate
opta pentru marsupializarea chistului , în asociere
cu tratamentul conservator sau radical al din-
telui/dinţi lor cauzali.
470 CHISTURI, TUMORI BENIGNE SI OSTEOPATII
Chistul radicular lateral
Din punct de vedere patogenie şi
histopatologic, chistul radicular lateral este
similar chistului periapical , cu diferenţa că se
dezvoltă la nivelul suprafeţei laterale a rădăcinii
dintelui, pe seama unor canale pulpare aberan-
te. Se prezintă sub forma unei formaţi uni chis-
tice, cu aceleaşi caractere clinice şi evolutive,
aspectul radiologic relevând însă o radiotrans-
parenţă de mai mici dimensiuni localizată ra-
dicular lateral, de cele mai multe ori în limbusul
osos interdentar sau mai rar interradicular.
Diagnostic diferenţial
Diagnosticul d iferenţia l al chistului
radicular lateral se poate face cu :
• chistul parodontal lateral;
• keratochistul odontogen primordial;
• parodontopatia marginală cronică profundă.
Tratament
Principiile de tratament sunt similare cu cele
pentru chistul periapical. Având în vedere evoluţia
laterală a chistului, cu erodarea limbusului alveolar
interdentar, în cele mai multe cazuri implantarea
dintelui cauzal este afectată , impunând extracţia
dentară şi chistectomia prin alveolă .
Figura 5.31. Chistu l radicular lateral.
ALE OASELOR MAXILARE
Chistul rezidual
Chistul rezidual este în fapt un chist radi-
cular care persistă după tratamentul endodontic
sau extracţia dentară . Clasic se consideră chist
rezidual acel chist restant după extracţia dentară
fără chiuretarea alveolei. în prezent, termenul de
chist rezidual a fost extins şi pentru chistul
periapical persistent după un tratament endodon-
tic care nu a reuşit să eradicheze focarul infecţios
de la nivelul apexului. Eşecul tratamentului endo-
dontic se poate datora fie indicaţiei eronate legate
de dimensiunile chistului, fie unei obturaţii de
canal deficitare, care nu a reuşit să sigileze canalul
radicular, acesta ră mânând permeabil pentru
germenii din cavitatea orală ; alteori, d i mpotrivă , o
obturaţie de canal cu depăşi re reprezintă un factor
iritativ care continuă evol uţia chistului.
Chistul rezidual după tratament endodon-
tic are aspectul radiologic al unui chist periapical
localizat la un dinte cu obturaţie de canal.
Chistul rezidual după extracţia denta ră se pre-
zintă radiologic ca un chist radicular persistent
la nivelul unei creste alveolare edentate, după
vindecarea osoasă a alveolei postextracţionale .
Diagnostic dife renţial
Diagnosticul d iferenţial al chistului rezi-
dual după tratament endodontic se face cu
chistul periapical (dintele nu este obturat pe
canal). De asemenea, diagnosticul diferenţia l se
poate face şi cu alte entităţi chistice sau
tumorale, ca şi în cazul chistului periapical.
Diagnosticul diferenţial al chistului
rezidual du pă extracţia dentară se poate face cu
leziunile chistice sau tumorale ale oaselor
maxilare care din punct de vedere clinic şi radio-
logic nu sunt în legătură cu un dinte: kera-
tochistul odontogen primordial, chistul osos
traumatic, chistul osos anevrismal etc.
Tratament
Tratamentul chistului rezidual după
tratament endodontic u rmăreşte aceleaşi prin-
cipii terapeutice ca şi în cazul chistului
periapical de mici dimensiuni - chistectomie cu
rezecţie apicală şi sigilarea suprafeţei de sec-
ţiune a rădăci ni i. Tratamentul chistului rezidual
după extracţia dentară constă în chistectomie
prin abord oral.
 Figura 5.33. Chistectomia unui chist
rezidual mandibular, de mari dimensiuni: a,b -
aspect clinic oral şi radiologic preoperator; c, d
Figura 5.32. Chist rezidual: a - după - se îndepărtează eh istui rezidual şi se
extracţie dentară;b - după obturaţii de canal evidenţiază şi se conservă pachetul vasculo-
incomplete; c - dup:l obturaţie de canal cu nervos alveolar inferior.
depăşire. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur) (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
472 CHISTURI, TUMORI BENIGNE 51 OSTEOPATII
III. Pseudochisturi
Cavitatea osoasă idiopatică
Patogenie şi aspecte clinice
A fost denum ită şi chist osos simplu, chist
osos hemoragie, chist osos solitar sau chist osos
traumatic. Reprezi ntă o cavitate endoosoasă fără
membrană , fapt pentru care este considerată un
pseudochist cu etiologie incertă , existând nu-
meroase teorii patogenice care de altfel au ge-
nerat multiplele denumiri ale acestei entităţi1 5 .
De-a lungul timpului, a fost frecvent i nvocată
etiologia traumatică , cu formarea unui hematom
intraosos care a generat ulterior o cavitate osoa-
să - studiile recente infirmă acest mecanism.
Alte teorii susţin ca factori etiologici deficitul de
întoarcere venoasă , tulburări le locale de creştere
a mandibulei, necroza ischem ică a medularei
osoase, tulburări le de metabolism osos cu
osteol iză etc.
Cavitatea osoasă idiopatică nu are im-
pl icaţie patolog ică şi se local izează uneori la
nivelul oaselor maxilare, dar şi la nivelul altor
oase (în special diafizele proximale ale oaselor
lungi - femur, tibie) .
Clinic, este total asimptomatică, fiind
identificată întâ m plător în urma unui examen
radiologic. Apare mai adesea la pacienţi cu
vârste cuprinse între 10-20 de ani, mai ales de
sex masculin. Este extrem de rară la copiii sub
10 ani sau la adulţii peste 35 de ani. în teritoriul
oro-maxilo-facial, se loca l izează mult mai
frecvent la mand i bu lă , în special în zona
premol ară sau molară . în cazuri rare, pacienţi i
acuză o d i scretă jenă du reroasă sau parestezie
în teritoriul n. alveolar inferior.
Radiologic se prezintă sub forma unei
radiotransparenţe bine delimitate, cu dimen-
siuni variabile, de la 1 cm până la 1O cm. Uneori,
radiotransparenţă se insinuează aparent printre
rădăcini le dinţilor, dând impresia că apexurile
dentare sunt incluse în formaţiunea chistică ; în
fapt lamina dura este prezentă şi i ntegră în jurul
respectivelor rădăcin i. Aceşti dinţi sunt de altfel
vitali şi nu prezintă resorbţie radicula ră .
Rad i otransparenţă poate avea rareori aspect
multilocular.
ALE OASELOR MAXILARE
Diagnostic diferenţial
Cavitatea osoasă id iopatică rid ică pro-
bleme dificile de diagnostic diferenţial , putându-
se confunda cu oricare dintre entităţi le chistice
sau tumorale cu aspect de rad iotranspa renţă , de
la chistul radicular şi până la ameloblastom.
Este adeseori necesară explorarea chiru rgica l ă
pentru a evita o conduită terapeutică eronată .
Anatomie patologică
Peretele defectului osos prezi ntă un strat
subţi re
de ţesut conjunctiv sau fibromixomatos.
Nu se evidenţiază n iciodată un strat epitelial.
Zonele osoase adiacente prezintă adeseori
lacune Howship, sugestive pentru activitatea
osteoclastică .
Tratament
Dacă pentru cavităţi le osoase idiopatice
ale oaselor lungi este uneori necesar un
tratament mai agresiv, cu infiltraţii intralezionale
cu steroizi sau chiuretaj complet, pentru
cavităţi le idiopatice ale oaselor maxilare se
indică doar explorarea ch i rurg icală şi chiuretajul
pereţi lor osoşi. lntraoperator, aceşti pereţi apar
ca fiind netezi , uneori corticalizaţi , iar conţinutul
este aerat sau hemoragie. Este absolut necesar
examenul histopatologic al ţesuturilor recoltate
prin chiuretaj, pentru a stabili cu precizie
diagnosticul şi a nu trece pe lângă o leziune
ch istică de altă natu ră .
Chistul osos anevrismal
Patogenie şi aspecte clinice
Chistul osos anevrismal este format din
lacune vasculare intraosoase, separate de
septuri fibroase. Etiologia acestuia este incertă ,
teoriile patogenice menţionate implicând fie un
mecanism traumatic, fie un hamartom vascular.
Recent, s-a sugerat o strânsă legătu ră cu tumora
centra lă cu celule gigante16 •
în orice caz, se consideră că un chist osos
anevrismal poate fi sau nu în legătu ră cu o
leziune preexistentă , ca rezultat al tulburări lor
hemodinamice locale.
Localizarea la nivelul oaselor maxilare
este ra ră , reprezentând mai puţi n de 2% din
totalul chisturilor anevrismale ale oaselor
organismului. Apare mai frecvent la tineri, fă ră
predilecţie pentru un anumit sex. Se local izează
mai ales la mand i bu lă şi în special în zona
posterioară a corpului mandibular.
Clinic se man ifestă sub forma unei
deformaţii cu creştere relativ rapidă, la care se
asociază durerea şi Paresteziile în teritoriul n.
alveolar inferior.
Radiologic, se prezintă sub forma unei
radiotransparenţe uniloculare sau multiloculare,
care subţi ază şi deformează corticalele osoase
(aspect de „balon"). Apar dep lasări ale dinţi lor
ad iacenţi şi resorbţie rad iculară.
Diagnostic diferenţial
Diagnosticul d iferenţia l pe criterii clinice
sau radiologice este practic imposibil, leziunea
putând fi confundată cu orice altă entitate cu
aspect radiotransparent, cu caracter chistic sau
tumoral, sau cu celelalte pseudochisturi.
Anatomie patologică
Microscopic se evidenţiază spaţii lacunare
pline cu sânge necoagulat, delimitate de ţesut
conjunctiv bogat în fibrob laşti, trabecule de
osteoid şi os imatur, fără a prezenta perete
epitelial. Se asociază în unele cazuri cu aspectul
altor leziuni, cum ar fi tumora centrală cu celule
gigante.
Tratament
Tratamentul constă în explorare
chirurg icalăşi chiuretaj al leziunii. lntraoperator
se constată integritatea corticalei , iar după
îndepărtarea unei porţi un i de periost, leziunea
are un aspect specific, de .burete plin cu
sânge". Rata de recidivă este semnificativă, de
aproximativ 30-40%, dar, cu toate acestea,
prognosticul este favorabil.
Defectul osos Stafne
Patogenie şi aspecte clinice
în 1942, Stafne 17 a descris o serie de
rad iotransparenţe total asimptomatice, locali-
zate în treimea posterioară a corpului mandi-
bular. Studiile ulterioare au relevat corelarea
acestei radiotransparenţe cu o variantă ana-
tomică în care corticală i nternă a corpului
mandibular în treimea posterioară sau în
apropierea unghiului mandibular prezintă o
concavitate care este expresia impresiunii
glandei submandibulare. Defecte similare au
fost evide nţiate extrem de rar şi în zona
anterioară a corpului mandibular, prin im-
presiunea glandelor sublinguale.
Glandele salivare nu prezintă nici un fel
de mod ifi cări patologice şi, în mod evident,
defectul osos Stafne nu induce niciun fel de
simptomatologie. Este descoperit întâmplător pe
o radiografie panoramică , având aspectul unei
rad iotransparenţe slab definite, situate de obicei
sub canalul mandibular, în zona molară sau a
unghiului mandibular. ,,Leziunea" este bine
de l imitată , prezentând un contur bine definit,
radioopac, aparent sclerotic. Uneori formaţiunea
întretaie bazilara mandibulei, în aceste situaţi i
putându-se chiar palpa o d iscretă subţiere a
bazilarei . Defectul osos Stafne localizat în
regiunea ante rioară a corpului mandibular se
prezintă în mod similar, ca o rad iotransparenţă
suprapusă peste apexurile d i nţilor anteriori ai
mandibulei.
Diagnostic diferenţial
Defectul osos Stafne re prezintă în fapt o
variantă anatomică , dar răsunetu l său radiologic
poate induce probleme importante de diagnostic
diferenţial, atât cu celelalte pseudochisturi, cât
şi cu chisturile sau tumorile osoase cu caracter
radiotransparent unilocular. Din acest motiv,
este necesară cunoaşterea acestei entităţi şi
includerea ei pe lista diagnosticelor diferenţia le
pentru leziuni cu aspect radiologic similar (în
special chistul radicular, keratochistul) , pentru a
evita un tratament chirurgical fără ca acesta să
fie indicai. Prin i nvestigaţii suplimentare (de
exemplu CT) se poate stabili natura respectivei
rad iotransparenţe .
Tratament
Având în vedere faptul că este vorba
despre o variantă anatomică , în mod evident nu
este necesar niciun fel de tratament.
474 CHISTURI, TUMORI BENIGNE 51 OSTEOPATII
Tumorile benigne ale
oaselor maxilare
Tumorile benigne ale oaselor maxilare se
clas ificăîn tumori odontogene şi respectiv
tumori neodontogene, în funcţie de implicarea
în patogenie a structurilor rezultate în urma
odontogenezei.
I. Tumori odontogene
Tumorile odontogene constituie un grup
heterogen de leziuni cu caractere clinice,
histopatologice şi de evoluţie extrem de variate.
Acestea sunt de cele mai multe ori tumori
benigne propriu-zise, dar unele pot fi consi-
derate hamartoame.
Tumorile odontogene apar în urma inte-
racţi unilor aberante dintre epiteliul odontogen
şi ectomezenchimuf odontogen. în trecut de-
numirea folosită era de mezenchim odontogen,
deoarece se considera că acesta derivă din
stratul mezodermal embrionar. în prezent s-a
demonstrat că se dezvoltă din stratul ectodermal
al porţiuni i cefalice a embrionului.
Clasificarea tumorilor benigne odon-
togene se face în funcţie de ţesutul de origine.
Astfel , tumorile epiteliului odontogen derivă
exclusiv din epiteliu odontogen fără implicarea
ectomezenchimului odontogen. Tumorile mixte
odontogene derivă din epiteliul odontogen şi
elemente ectomezenchimale. în aceste cazuri
poate fi prezent sau nu ţesut dur dentar.
Tumorile ectomezenchimului odontogen sunt în
principal derivate din elemente ectomezen-
chima/e. Deşi aceste tumori pot include epiteliu
odontogen , se pare că acesta nu are un rol
semnificativ în dezvoltarea tumorii.
Pe baza acestor criterii patogenice,
clasificarea tumorilor benigne odontogene
conform O. M. S. (1 992) este următoarea 3 :
Tumori ale epiteliului odontogen
• ameloblastomul
• tumora odontogenă scuamoasă
• tumora odontogenă epi tel i ală ca l cificată
Tumori ale epiteliului odontogen cu
ectomezenchim odontogen, cu sau fără formare
de ţesut dentar dur (tumori mixte odontogene)
• fibromul ameloblastic
• odontomul compus şi odontomul complex
• fibro-odontomul ameloblastic
• odontoameloblastomul
ALE OASELOR MAXILARE
• tumora odontogenă adenomatoidă
Tumori ale ectomezenchimului odontogen, cu
sau fără epiteliu odontogen inclus
fibromul odontogen (central, periferic, cu
celule granulare)
• mixomul odontogen
• cementoblastomul
Tumori ale epiteliului
odontogen
Ameloblastomul
Ameloblastomul este cea mai frecventă
tumoră odontogenă , având de altfel şi cea mai
mare i m portanţă clin ică şi terapeutică . Este o
tumoră a epiteliului odontogen, care poate avea
origine în resturile laminei dentare (Serres),
organul adamantin, epiteliul unui chist
odontogen (derivat din resturile Malassez) sau
stratul bazai al mucoasei orale. Sunt tumori cu
creştere lentă , dar extrem de invazive. Prezi ntă
trei forme anatomo-clinice: ameloblastomul
intraosos solid sau multichistic, ameloblastomul
intraosos unichistic şi ameloblastomul periferic
(extraosos ).
Ameloblastomul intraosos solid
sau multichistic
Aspecte clinice
Ameloblastomul solid sau multichistic
poate apărea la orice vârstă , dar este relativ rar
în intervalul de vârstă de 10-19 ani şi
excepţional la copii sub 1O ani. Afectează în
ega lă măsu ră sexul masculin şi pe cel feminin. în
majoritatea cazurilor se local izează la mandi-
bu lă , cel mai adesea în zona molarului trei şi în
ramul mandibulei. La maxilar sunt mai rare, dar
se pot localiza în special în zona posterioa ră .
I n iţi a l tumora este asimptomatică, lezi-
unile de mici dimensiuni fiind identificate
întâm plător în urma unui examen radiologic de
ruti nă. După un interval de timp, apare o
tu mefacţie a mandibulei, cu evoluţie lentă ,
relativ asimptomatică , deformând progresiv
contururile fetei şi putând ajunge la dimensiuni
impresionante. Durerea sau Paresteziile sunt
rareori prezente, chiar şi în formele avansate. în
general, după efracţiona rea corticalelor,
ameloblastomul nu are tendinţa de a invada
părţi le moi.
 Aspectul radiologic este de radiotrans-
parenţă multiloculară, cu margini neregulate.
Loculaţi ile pot fi de mici dimensiuni, dând
aspectul radiologic de „fagure de miere", sau de
mari dimensiuni, cu aspect de „baloane de
săpun ". Frecvent la nivelul leziunii este prezent
un dinte inclus intraosos, de cele mai multe ori
un molar de minte mandibular; de asemenea
apare resorbţia rad icula ră a d i nţilor adiacenţi
tumorii. Uneori, pentru forma mu ltichistică,
aspectul radiologic poate fi aparent de radio-
transparenţă unilocu lară .
Forma desmoplastică a ameloblastomului
prezi ntă o serie de caractere clinice şi radio-
logice distincte. Acesta se localizează în special
în zona anterioară la maxilar, având aspect de
rad iotransparenţă cu zone radioopace, datorate
metaplaziei osoase şi mineraliză ri i septurilor
fibroase dense.
Diagnostic diferenţial
Diagnosticul diferenţial radiologic al
ameloblastomului solid sau multichistic, cu
aspect multilocular, se poate face cu toate
celelalte entităţi cu imagine de radiotrans-
parenţă mu ltilocu lară:
• keratochistul odontogen;
• chistul osos anevrismal;
• fibromul ameloblastic;
• fibromul sau mixomul odontogen;
• tumora centrală cu celule gigante sau
tumori neodontogene non-osteogene
{in special displazia fibroasă);
• angioame sau malformaţii vasculare
endoosoase etc.
Trebuie avut în vedere faptul că amelo-
blastomul multichistic poate avea aspect ra-
diologic de transparenţă aparent uni loculară ,
fiind în aceste cazuri necesar diagnosticul
d iferenţia l cu toate entităţile cu aspect similar.
Anatomie patologică
Ameloblastomul solid sau multichistic are
în general şi o componentă ch istică ; în general,
majoritatea prezintă caractere de turnară solidă
alternând cu zone chistice.
Sunt descrise mai multe forme anatomo-
patologice de ameloblastom - cele mai frecvente
sunt: ameloblastomul folicular şi cel plexiform,
formele mai rare fiind de ameloblastom
acantomatos, cu celule granulare, desmoplastic
şi bazocelular.
Forma fol iculară este cea mai frecventă.
Se evidenţiază insule epiteliale cu structură
asemănătoare epiteliului organului adamantin ,
care sunt situate într-o stromă de ţesut
conjunctiv fibros. Insulele epiteliale sunt formate
dintr-o zonă centrală cu celule dispuse angular,
asemănător reticulului stelat al organului
adamantin , şi respectiv o zonă periferică formată
dintr-un singur strat de celule cilindrice
asemănătoare ameloblaşti lor. Nucleii acestor
celule sunt dispuşi la polul opus membranei
bazale (polaritate inversată) . Se evidenţiază de
asemenea zone chistice cu dimensiuni variabile,
de până la câţiva centimetri.
Forma plexiformă se prezi ntă histopa-
tologic sub forma unor cordoane de epiteliu
odontogen care se anastomozează între ele,
delimitate de celule cilindrice sau cubice
asemănătoare ameloblaştilor. Stroma înconju-
rătoare este laxă şi cu structuri vasculare bine
reprezentate. Zonele chistice sunt mai rar
prezente pentru această formă h istopatologică,
fiind mai degrabă vorba de degenerarea stromei
cu formarea de lacune necrotice.
Forma acantomatoasă de rivă din forma
fo l iculară şi se caracterizează prin metaplazia
scuamoasă cu formarea de keratină în porţi unea
centrală a insulelor epiteliale. Această formă nu
se caracterizează prin agresivitate crescută , dar
se poate confunda histopatologic cu un carci-
nom spinocelular sau cu tumora odontogenă
scuamoasă .
Forma cu celule granulare se caracte-
rizează prin transformarea celulelor epiteliale în
celule granulare, cu citoplasmă abundentă care
conţine granule eozinofile similare lizozomilor.
Deşi reprez intă aparent o formă degenerativă
după o evoluţie de foarte l ungă durată a tumorii,
din păcate este o formă agresivă care apare şi la
pacienţi tineri.
Forma desmoplastică prezintă mici insule
sau cordoane de epiteliu odontogen situate într-
o stromă densă de colagen.
Forma bazocelulară este cea mai rar
întâlnită formă de ameloblastom. Se prezintă
sub forma unor insule de celule bazaloide,
aspectul fiind asemănător cu cel al carcinomului
bazocelular. Reticulul stelat poate fi evidenţiat
în zona centrală a insulelor epiteliale. Celulele
periferice sunt cuboidale.
476 CHISTURI, TUMORI BENIGNE SI OSTEOPATII
Tratament
Tratamentul ameloblastomului solid sau
multichistic este controversat şi variază de la
simpla enuoleere ou chiuretaj, până la rezecţie
osoasă segmentară extinsă 18 . Ameloblastomul
are tend inţa de a infiltra printre trabeoulele
medularei osoase adiacente, fapt pentru care
marginile libere trebuie extinse dincolo de
limitele clinice şi radiologice ale tumorii.
Chiuretajul tumorii se poate practica într-
a primă fază , dar vor exista focare tumorale
microscopice restante în osul aparent sănătos ,
rata de recid ivă fiind de 50-90%. Trebuie de
asemenea avut în vedere faptul oă recidivele pot
ALE OASELOR MAXILARE
apărea după mulţi ani , astfel oă o perioadă
asi mptomati că chiar de 5 ani nu semnifică
neapărat vindecarea.
Rezecţia marginală este tratamentul de
elecţie, fiind necesare margini libere osoase de
oei puţi n 1-1 , 5 cm faţă de limitele radiologice ale
tumorii. Obţi nerea acestor margini libere este
practic i mposibilă prin rezecţie marginală pentru
local izările de la nivelul unghiului sau ramului
mandibulei , în această situaţie fiind indicată
rezecţia segmentară . Rata de recid ivă după
rezecţia marg i na lă este de 15-20%.
Ameloblastomul este considerat o turnară
radiosensi bilă , fapt pentru oare de-a lungul
Figura 5. 34. Ameloblastom solid:
a - aspect clinic, ou deformarea conturului
facial; b - aspect clinic oral ; o - imagine
rad iologică , în oare se evidenţiază tumora, oare
afectează hemimandibula dreaptă în totalitate,
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
Figura 5. 35. Ameloblastom solid -
aspectul radiologic multilooular - cu loculaţi i
de mici dimensiuni (,.fagure de miere") la
nivelul corpului mandibular şi de mari
dimensiuni (,.baloane de săpun") la nivelul
ramului mandibular.
(cazuistica Prof Dr. A. Bucur)
 d

Figura 5. 36. Ameloblastom solid care interesează

corpul mandibular drept. Se practică rezecţie
segmentară de mandibu lă şi reconstrucţia
defectului cu grefă liber vascularizată fibulară, care permite o refacere funcţională şi estetică optimă : a -
aspect clinic preoperator cu deformarea etajului inferior al feţei; b - aspect clinic oral; c - imagine radio logică
preoperatorie, cu evidenţierea formaţiunii tumorale la nivelul corpului mandibular drept; d - aspect
macroscopic al segmentului osos rezecat; e - recoltarea lamboului osos fibular, cu evidenţierea pediculului
arterio-venos; f- refacerea continuităţi i mandibulei prin fixarea segmentului osos fibular la capetele osoase
restante; se rea lizează microanastomozele vasculare; g, h - aspect clinic şi radiologic postoperator, cu
refacerea etajului inferior al feţei , (cazuistica Prof. Dr. A Bucui)
478 CHISTURI, TUMORI BENIGNE ŞI OSTEOPATII ALE OASELOR MAXILARE

17 5 2005
f
timpului s-a indicat de către unii autori
radioterapia. Având în vedere însă riscul major
de malignizare după radioterapie, acest
tratament este contraindicat.
Rezectia segmentară şi hemirezecţia de
mandibulă cu sau fără dezarticulare constituie
metode de tratament curativ al ameloblastoa-
melor. Având în vedere problemele de recon-
strucţie a defectului, această i ntervenţie este
ind icată pentru formele de mari dimensiuni sau
pentru formele recidivate după una sau mai
multe intervenţii de chiuretaj.
Aşa cum am arătat, rata de recidivă a
ameloblastomului este extrem de ridicată , de
până la 50-90% după chiuretaj şi de aproximativ
20% după rezecţie osoasă ma rginală 19 .
Recidivele pot apărea la intervale mari de timp,
şi după 1O ani postoperator. Deşi este o turnară
ben ignă , sunt descrise cazuri de metastazare
(fără transformare malignă) în ganglionii loco-
regionali sau la distanţă , în alte structuri
osoase .

Figura 5. 37. (stânga) Ameloblastom solid care i nteresează întreaga hemimand i bulă dreaptă. Se
practică hemirezecţie de mandibulă cu dezarticulare şi reconstrucţia defectului cu grefă liber
vascularizată fibulară , precum şi hemiartroplastie inferioară cu proteză de condil fixată la placa de
reconstrucţie primară : a, b - aspect clinic cervico-facial şi oral, preoperator; c - ortopantomogramă
care evidenţi ază extinderea tumorii inclusiv în condilul mandibular; d - reconstrucţie CT 3D, care
evidenţiază erodarea corticalelor; e - aspect macroscopic al hemimandibulei rezecate; f- ansamblul
placă primară de reconstrucţie - proteză de condil; g - reconstrucţia defectului cu un complex format
din lambou liber vascularizat fibular - placă pri mară de reconstrucţie - proteză de condil mandibular;
evidenţierea anastomozelor microvasculare; h, i - aspect clinic şi radiologic postoperator, cu refacerea
estetică şi funcţională a mandibulei, (cazuistica Prof Dr. A. Bucur)
480 CHISTURI, TUMORI BENIGNE 51 OSTEOPATII
Ameloblastomul unichistic
Patogenie şi aspecte clinice
Ameloblastomul unichistic poate fi
considerat o formă anatomo-cl inică aparte,
având în vedere caracteristicile sale clinice,
radiologice şi histopatologice,
Ca mecanism patogenie, se consideră că
poate apărea de novo sau prin transformarea
tumora lă ben ignă a epiteliului unui chist
odontogen (de exemplu chistul folicular). Cel mai
probabil ambele mecanisme sunt valabile, fiind
practic imposibil de stabilit cu precizie modul în
care a apă rut ameloblastomul, din istoricul bolii.
Ameloblastomul unichistic reprezi ntă
aproximativ 10-15% din totalul ameloblas-
toamelor. Apare mai ales la pacienţi tineri şi se
local izează în marea majoritate a cazurilor la
m and i bulă , cel mai frecvent în zona posterioară.
Este i niţial asimptomatic, dar în evoluţie poate
ajunge să deformeze corticalele osoase, fără a fi
prezente fenomene dureroase sau de parestezie
în teritoriul n. alveolar inferior.
Radiologic se prezintă sub forma unei
rad iotransparenţe uniloculare bine delimitate,
cu aspect asemănător unui keratochist
odontogen (primordial sau dentiger), sau unui
chist radicular (sau rezidual). în general
ameloblastomul unichistic nu prezintă aspect
radiologic multilocular.
Diagnostic diferenţial
Având în vedere mecanismul de
transformare a unui chist în ameloblastom,
diagnosticul de certitudine se poate stabili doar
pe criterii histopatologice. Totuşi, diagnosticul
d iferenţial pe criterii radiologice se poate face cu
alte entităţi cu aspect de radiotransparenţă
uniloculară, în special cu cele cu localizare la
nivelul mandibulei:
• keratochîstul odontogen primordial sau
dentiger;
• chistul median mandibular;
• chistul radicular;
• chistul rezidual;
• cavitatea osoasă idiopatică.
Anatomie patologică
A existat o controversă privind stabilirea
gradului de extensie m icroscopică a amelo-
blastomului unichistic. Marx şi Stem 1 recomandă
chiar renunţarea la termenul de ameloblastom
ALE OASELOR MAXILARE
unichistic şi clasificarea pe criteriul extensiei
microscopice după cum urmează:
Ameloblastomul in situ:
ameloblastomul in situ, mural: focare de
ameloblastom dezvoltate în stratul epitelial al
chistului şi limitate la acest strat;
• ameloblastomul in situ, intraluminal: focare de
ameloblastom proiectate din peretele chistic în
cavitatea chistului; aceste focare pot fi de mici
dimensiuni sau pot ajunge să umple cavitatea
chistică ; pro iecţi ile tumorale intrachistice au
uneori un tipar histologic plexiform (forma
unichistică plexiformă) ;
Ameloblastomul microinvaziv:
ameloblastomul microinvaziv intramural:
focare de ameloblastom dezvoltate din stratul
epitelial al chistului, cu extindere limitată în
stratul conjunctiv;
ameloblastomul microinvaziv transmural:
focare de ameloblastom dezvoltate din stratul
epitelial al chistului şi proliferate în întreaga
grosime a stratului conjunctiv;
Ameloblastomul invaziv: focare de
ameloblastom dezvoltate din stratul epitelial al
chistului, proliferate în întreaga grosime a
stratului conjunctiv şi care se extind în osul
adiacent.
Pentru oricare dintre forme , este necesară
evaluarea pe secţiuni multiple, pentru a se putea
stabili extinderea în straturile chistului ale
diferitelor arii de transformare ameloblastică .
Tratament
Având în vedere faptul că aspectul clinic
şi radiologic este extrem de asemănător unui
chist al oaselor maxilare, prima intenţie de
tratament va fi de chistectomia. Diagnosticul de
ameloblastom unichistic va fi stabilit abia după
examenul histopatologic.
Pentru formele in situ, chistectomia este
suficientă . Totuşi este necesară dispensarizarea
pe o perioadă lungă de timp.
în schimb, pentru formele microinvazive,
se consideră că este necesară rezecţia osoasă
marginală ca tratament profilactic. Alţi autori
preferă dispensarizarea rad iolog ică pe termen
lung, tratamentul chirurgical instituindu-se doar
dacă se evidenţiază recidive. Formele invazive
urmează aceleaşi principii de tratament ca şi
ameloblastomul solid sau multichistic.
Trebuie avut în vedere faptul că riscul de
recidivă al ameloblastomului unichistic este
mult mai scăzut, fiind de 10-20%..
 Figura 5. 38. Ameloblastom unichistic prin
transformarea unui chist dentiger de la nivelul
unui molar de minte inclus, (cazuistica
Prof. Dr. A Bucui)

I<
li
,~,,
'~-:;;....--•--,~·-•
..... --•·--· ...'"
.'.:
..•----
_

Rgura 5.39. Extinderea

ameloblastomului unichistic:
a - ameloblastom in situ, mural;
b - ameloblastom in situ, intraluminal;
c - ameloblastom microinvaziv intram urai;
d - ameloblastom micro invaziv transmural;
e e - ameloblastom invaziv.
482 CHISTURI , TUMORI BENIGNE 51 OSTEOPATII
Ameloblastomul extraosos
Patogenie şi aspecte clinice
Ameloblastomul extraosos (ameloblas-
tomul periferic) este o formă rară , care derivă cel
mai probabil din resturile lamei dentare (Serres),
sau chiar din epiteliul bazai al mucoasei orale.
Clinic, se prezintă sub forma unei forma-
ţiuni tumorale gingivale sesile sau pediculate,
de mici dimensiuni (rareori mai mare de 1, 5 cm),
nedureroase şi cu mucoasa acoperitoare aparent
intactă , aspectul clinic fiind nespecific. Se loca-
lizează pe mucoasa ging ivală vestibulară a din-
ţi lor laterali, mai frecvent la mand i bu lă.
Radiologic se poate evidenţia uneori o erodare
limitată a osului subiacent.
Diagnostic diferenţial
Având în vedere localizarea la nivelul
mucoasei gingivale şi aspectul clinic nespecific,
diagnosticul diferenţial al ameloblastomului
extraosos se poate face cu:
• hiperplazii „eputis-/ike";
• tumori benigne gingivale (in special fibroame);
• forme de debut ale tumorilor maligne gingivale
etc.
Anatomie patologică
Aspectul histopatologic al ameloblasto-
mului extraosos este similar formelor intra-
osoase solide. Trebuie avut în vedere însă faptul
că pot exista confuzii de diagnostic histopa-
tologic între fibromul mucoasei gingivale şi
ameloblastom.
Tratament
Ameloblastomul extraosos are un caracter
invaziv extrem de limitat, fapt pentru care
tratamentul constă în extirparea leziunii,
împreună cu ţesut adiacent clinic normal. Rata
de recidivă este relativ scăzută.
Tumora odontogenă scuamoasă
Tumora odontogenă scuamoasă este o
entitate rară care derivă cel mai probabil din
resturile Serres ale laminei dentare sau din
resturile Malassez. Până în 1975 se considera
că este o formă atipică de ameloblastom
acantomatos sau se confunda cu carcinomul
spinocelular23.
ALE OASELOR MAXILARE
Ulterior a fost definită ca entitate de sine
stătătoare . Statistic s-a constatat că are o
componentă ered itară , încă neelucidată 24 .
Poate apărea la orice vârstă , la nivelul
procesului alveolar atât la maxilar, cât şi la
mandibulă . Iniţial este asi mptomatică , putând
fi evidenţiată întâmplător radiologic, sub forma
unei rad iotransparenţe triunghiulare între feţele
proximale ale rădă cin i l or unor dinţi . Radio-
transparenţă are dimensiuni mici şi poate fi
del i mitată de un contur opac datorat sclerozei
periferice, sau poate fi slab de li mitată .
Diagnostic diferenţial
Diagnosticul diferenţial radiologic al
tumorii odontogene scuamoase se poate face cu:
• chistul radicular lateral;
• chistul parodontal lateral;
• keratochistul odontogen primordial;
• parodontopatia marginală cronică profundă;
• chistul folicular;
• tumori benigne osoase cu radiotransparenţă
osoasă;
• tumori maligne endoosoase.
Anatomie patologică
Se evidenţiază insule de epiteliu pavimen-
tos (scuamos) într-o stromă de ţesut conjunctiv
fibros. Celulele periferice nu prezi ntă polarizarea
caracteristică ameloblastomului. Apar vacu-
ol izări microchistice şi ke rati nizări ale celulelor
epiteliale. Uneori sunt prezente structuri
calcificate microscopice, la nivelul stratului
epitelial. Un aspect histopatologic similar poate
fi uneori observat în cazul chistului dentiger sau
al chistului radicular.
Tratament
Tratamentul este chirurgical şi constă în
extirparea şi chiuretajul complet al leziunii.
Recidivele sunt rare. De-a lungul timpului a
existat o confuzie cu ameloblastomul sau
carcinomul endoosos odontogen, fapt pentru
care s-a practicat în mod eronat rezecţia osoasă.
Tumora odontogenă calcificată
(tumora Pindborg)
Patogenie şi aspecte clinice
Este o tumoră ra ră, de origine odontogenă ,
dar cu patogenie incertă . în prezent se consideră
că derivă din resturile Serres ale laminei dentare.
Afectează în special pacienţii adulţi , fără
predilecţie pentru sexul masculin sau cel
feminin. Localizarea cea mai frecventă este la
mandibulă , în zona posterioa ră . Clinic se
prezintă ca o deformare a mandibulei cu creştere
extrem de lentă , nedureroasă . Radiologic, se
evidenţiază o radiotransparenţă uniloculară sau
multi loculară, uneori cu prezenţa unor focare de
calcificare intratu morală. Se asociază adesea cu
prezenţa unui dinte inclus, de cele mai multe ori
molarul de minte inferior. în acest caz, calcifică­
rile sunt situate în jurul coroanei dintelui inclus.
Diagnostic diferenţial
Diagnosticul diferenţial radiologic se
poate face cu:
• chistul odontogen calcificat;
• odontomul;
• fibromul osifiant;
• keratochistul odontogen primordial sau denti-
ger;
• chistul folicular;
• ameloblastomul şi fibromul ameloblastic;
• chistul rezidual;
• cavitatea osoasă idiopatică.
Anatomie patologică
Se evidenţiază insule sau cordoane de celule
epiteliale poliedrice, într-o stromă fibroasă . Unele
celule au nuclei g iganţi şi prezi ntă pleomorfism
nuclear, fără ca acesta din urmă să fie un indicator
de malignitate. De asemenea, sunt prezente
depozite extracelulare hialinizate (amiloid-like), în
care se dezvoltă focare de calcificare în straturi
concentrice (inelele de calcificare Liesegang).
Tratament
Tumora nu are o evoluţie la fel de de
agresivă ca şi ameloblastomul , fapt pentru care
tratamentul de el ecţie este extirparea cu rezecţie
osoasă , care conferă margini de siguranţă
osoase. Recidivele apar în aproximativ 15%
dintre cazuri, în special dacă s-a practicat
extirparea fără rezecţie osoasă de vecinătate .
Tumori ale epiteliului
odontogen cu ectomezenchim
odontogen, cu sau fără
formare de •tesut dentar dur
(tumori mixte odontogene)
Fibromul ameloblastic
Patogenie şi aspecte clinice
Fibromul ameloblastic combi nă elemente
de transformare tumo rală epitelială şi ecto-
mezench ima lă (caracter de ,,tumoră m ixtă") , fapt
pentru care adeseori a fost confundată cu
odontomul.
Apare în special la pacienţi tineri, mai
frecvent la sexul masculin. Localizarea pre-
dilectă este la mandibu lă , în zona latera lă . Clinic
este în general asimptomatic pentru formele de
m1c1 dimensiuni , putând ajunge rnsa să
deformeze corticalele ososase. Radiologic,
formele de dimensiuni relativ mici au aspectul
unei rad iotransparenţe uniloculare, bine
delimitate, dar formele de dimensiuni mari pot fi
aparent multiloculare. în majoritatea cazurilor,
în leziune este prezent un dinte inclus (molarul
de minte inferior). în evoluţie , tumora se poate
extinde spre ramul mandibulei şi poate ajunge
să intereseze întreaga hemimand i bulă.
Diagnostic diferenţial
Având în vedere aspectul radiologic
unilocular sau multilocular şi posibilitatea de
extensie în ramul mandibular, precum şi prezenţa
unui dinte inclus intratumoral, diagnosticul
diferenţial se face în primul rând cu keratochistul
odontogen dentiger, chistul folicular, amelo-
blastomul, tumora odontogenă adenomatoidă,
dar totodată şi cu toate celelalte entităţi similare
cu rad iotransparenţă un i loculară.
Anatomie patologică
Fibromul ameloblastic are aspectul unei
mase tumorale solide, aparent delimitate la
exterior de o capsu lă. Microscopic se evidenţiază
ţesut mezenchimal bogat celular (cu aspect
similar structurilor primitive ale papilei dentare),
precum şi epiteliu odontogen transformat
tumoral, cu caracter proliferativ.
484 CHISTURI, TUMORI BENIGNE SI OSTEOPATII ALE OASELOR MAXILARE

Figura 5. 40. Fibrom ameloblastic care

deformează şi erodează cortical ă
mandibulei, cu
prezenţa unui molar trei inclus, intralezional.
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)

Tratament
Având în vedere caracterul evolutiv
extensiv şi rata crescută de recid ivă a acestor
tumori, se recomandă adoptarea unei atitudini
terapeutice cât mai radicale chirurgical, sim i lară
cu cea pentru ameloblastom.

Odontomul
Patogenie şi aspecte clinice
Odontomul este o turnară odontogenă re-
lativ frecventă , care combină elemente epiteliale
ş i ectomezenchimale. Trebuie menţionat faptul
că odontoamele sunt considerate hamartoame
(anomalii de dezvoltare) şi nu tumori propriu-
zise. Cel mai adesea re prezintă transformarea în
hamartom a unui dinte care ar fi trebuit să
evolueze în mod normal spre formarea sa
completă şi erupţia pe arcadă. Din acest motiv,
se asociază cu o aparentă anodonţie a dintelui Figura 5. 41. Odontom complex al
din care derivă . Alteori , poate fi independent de unghiului mandibular, cu rămânerea în incluzie
formarea dentiţiei normale (probabil derivând a molarului trei inferior, la nivelul bazilarei
dintr-un dinte supranumerar), dar, prin prezenţa mandibulei, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)
sa, poate bloca erupţia unui dinte normal
subiacent, care va ră mâne inclus intraosos. clinice ale formei compuse şi ale celei complexe.
în stadii precoce de evol uţie , odontomul Apar cel mai adesea la adolescenţi sau
este format din epiteliu odontogen proliferativ şi tineri, mai frecvent la maxilar decât la mandibu-
din ţesut mezenchimal. Odontomul în stadiu lă. Odontoamele compuse sunt mai frecvent
matur este format din sma lţ şi dentină , precum localizate în zona anterioară , în timp ce
şi din cantităţi variabile de pu l pă şi cement. odontoamele complexe apar mai frecvent în
Odontomul prezintă două forme anatomo- zona molară. Sunt complet asimptomatice, fiind
clinice: forma compusă, alcătu ită din structuri de obicei identificate în contextul în care se
asemănătoare unui dinte şi forma complexă, indică o radiografie pentru a decela cauza
constituită sub forma unui conglomerat de smalţ anodonţiei. Odontoamele au dimensiuni limita-
şi dentină , fără a avea configuraţia unui dinte. te, dar pot ajunge în cazuri rare la 5-6 cm ,
Forma compusă este mai frecvent întâln ită , dar deformând corticalele osoase.
sunt descrise şi forme care îmbină elementele Radiologic, odontomul compus se pre-
zintă ca o radioopacitate formată din structuri cu
aspect asemănător unui dinte, înconj urată de o
zonă rad iotranspa renţă. Odontomul complex se
p rezintă ca o masă calcificată aparent amorfă,
de radiodensitate echivalentă unui dinte. Aşa
cum am arătat , odontomul : (1) se poate dezvolta
în locul unui dinte (aparentă anodonţie) , (2)
poate fi în vecinătatea unor d i nţi erupţi ,
inducând divergenţa rădăcin ilor acestora, sau
(3) poate împiedica erupţia unui dinte, care
ră mâne inclus intraosos.
Diagnostic diferenţial
Diagnosticul diferenţial radiologic al
odontomului se face între forma compusă şi cea
com plexă, dar şi cu alte entităţi clinice:
• osteomul;
• osteoblastomul, osteomul osteoid, cemento-
blastomul;
• perlele de smalţ;
• corpi străini intraosoşi;
• dinţi incluşi şi cu anomalii de formă, volum sau
poziţie.
Anatomie patologică
Odontomul compus este format din
multiple structuri cu aspect similar unor dinţi
monoradiculari narnc1, care prezintă smalt
dentină şi pulpă dentară .
Odontomul complex este formal în princi-
pal din depozite de dentină , care del im itează
zone de sma lţ imatur sau matur. în rare situaţii,
odontomul complex poate prezenta o capsulă
din care să derive un chist dentiger.
Tratament
Tratamentul este chirurgical şi constă în
excizia în totalitate a odontomului , fă ră a exista
probleme legate de recidive. Dacă este prezent
un dinte inclus subiacent, se creează astfel
premisele erupţiei sale fiziologice, sau dacă este
necesar, se va aplica un tratament chirurgical-
ortodontic de tracţiune a dintelui pe arcadă .
Dacă respectivul dinte este malformat, este
necesară odontectomia.
Fibro"odootomul ameloblastic
Patogenie şi aspecte clinice
Fibroodontomul ameloblastic este o
tu rnară care combină caracteristicile fibromului
ameloblastic cu cele ale odontomului. S-a
considerat mult timp că această entitate este în
fapt o fază de dezvoltare a odontomului. Evoluţia
sa este lentă , dar agresivă , ducând la deformări
cu distrucţie osoasă marcată .
Fibroodontomul ameloblastic apare mai
ales la copii în jurul vârstei de 10 ani, şi extrem
de rar la adulţi. Se local izează mai frecvent în
zona posterioară a oaselor maxilare. Iniţial,
leziunea este asimptomatică, putând fi desco-
perită întâmplător în urma unui examen rad io-
logic, de multe ori în contextul i nvestigări i cauzei
lipsei unui dinte de pe arcadă. în evoluţie , apare
o deformare osoasă nedureroasă , progresivă .
Radiologic, tumora are aspect de radiotrans-
parenţă uniloculară , sau, mai rar, multi loculară,
care prezintă o zonă de calcificare (radioopacitate)
de dimensiuni variabile, asemănătoare structurii
unui dinte. Alteori, pot fi prezente multiple focare
de calcificare. în majoritatea situaţii lor, la periferia
leziunii se identifică un dinte inclus, a cărui coroană
este cuprinsă în conţinutu l radiotransparent
tumoral. în aceste s ituaţii, d iferenţierea pe criterii
radiologice de alte leziuni radiotransparenţe
uniloculare este i mposibilă .
Rareori , imaginea rad iologică a fibro-odo-
ntomului ameloblastic este de masă calcifi cată
de mari dimensiuni, prezentând doar un discret
contur radiotransparent.
Diagnostic diferenţial
Diagnosticul diferenţial radiologic al fibro-
odontomului ameloblastic se poate face cu orice
altă entitate chistică sau tumorală localizată lateral
la nivelul mandibulei sau maxilarului, cu aspect
radiotransparent, asociată sau nu cu prezenţa de
focare radioopace sau cu prezenţa unui dinte a
cărui coroană este i nclusă în leziune - în special
keratochistul odontogen dentiger şi cu amelo-
blastomul, odontomul, fibromul ameloblastic, dar
şi cu toate celelalte entităţi similare.
Anatomie patologică
Aspectul microscopic îmbină elementele
fibromului ameloblastic cu elemente asemă­
nătoare odontomului (zone de calcificare cu
aspect similar smalţului sau matricei dentinare).
486 CHISTURI, TUMORI BENIGNE SI OSTEOPATII
Tratament
Tratamentul de pri mă i ntenţie va consta
în chiuretaj până în ţesu t osos sănătos , cu
îndepărta rea monobloc a tumorii, inclusiv a
structurilor calcificate şi a dintelui intratumoral.
Rata de recid ivă după chiuretaj complet este
scăzută . Sunt descrise situaţi i rare de recidive
cu transformare în ameloblastom.
Odontoameloblastomut
Patogenie şi aspecte clinice
Odontoameloblastomut este o tumoă
odontogenică extrem de rară care combi nă
elementele caracteristice ale ameloblastomului
cu cele ale odontomului. Trebuie avut în vedere
faptul că nu este vorba de transformarea în
ameloblastom a unui odontom.
Apare la adu lţi i tineri şi se localizează cel
mai frecvent la nivelul mandibulei. Se man ifestă
prin deformarea lentă a osului mandibular, în aso-
ciere cu erupţia întârziată sau rămânerea în incluzie
a dinţi lor i m plicaţi tumoral. Aspectul radiologic este
de radiotransparenţă cu focare dense de calcificare,
asemănătoare morfologic unor d i nţi nanici. Alteori,
masa ca lcificată este amorfă , având un aspect
asemănător odontomului complex.
Diagnostic diferenţial
Diagnosticul d iferenţial al odontoame-
loblastomului se poate face radiologic cu
odontomul compus, odontomul complex, fibro-
odontomul ameloblastic, ameloblastomul,
keratochistul odontogen dentiger şi cu alte
leziuni tumorale osoase radiotransparente cu
conţi nut calcificat.
Tratament
Tratamentul chirurgical de primă intenţie
este chiuretajul complet al leziunii, cu
îndepărtarea structurilor calcificate intratu-
morale. Trebuie însă avut în vedere faptul că
odontoameloblastomul are un caracter extrem
de recidivant, practic evoluţia şi rata de recid ivă
fiind similare ameloblastomului. Din acest
motiv, în cazul recidivelor, este de multe ori
necesară rezecţia osoasă marg i na lă sau seg-
mentară pentru eradicarea bolii.
ALE OASELOR MAXILARE
Tumora odontogenă
adenomatoidă
Patogenie şi aspecte clinice
Tumora odontogenă adenomatoidă este
rezultatul transformări i în hamartom chistic a
epiteliului odontogen . Având în vedere faptul că
prezi ntă de multe ori un con ţinut chistic, este
denum ită şi chist odontogen adenomatoid. în
trecut, a fost considerată o va riantă a amelo-
blastomulu i, num ită adenoameloblastom, dar
caracterele clinice şi evolutive distincte au impus
ca tumora odontogenă adenomatoidă să fie
considerată o entitate d istinctă . De asemenea,
trebuie menţionat că există o controversă în
literatura de specialitate, privind încadrarea
tumorii odontogene adenomatoide. Având în
vedere faptul că în rare situaţii tumora conţine
material dentinoid şi matrice a sma lţu l u i,
clasificarea O. M. S. o încadrează în categoria
tumorilor epiteliului odontogenie cu ectome-
zenchim odontogenie, cu/fără formare de ţesut
dur dentar (tumori mixte odontogene). Totuşi ,
având ca argument raritatea componentei
mezenchimale, unii autori 4 o încadrează în
categoria tumorilor epiteliului odontogenie.
în ceea ce priveşte incidenţa şi locali-
zarea, tumora odontogenă adenomatoidă a fost
denumită plastic „tumora celor două treimi''2 5:
afectează sexul feminin în două treimi dintre
cazuri, cel mai adesea la persoane cu vârste
cuprinse între 10 şi 19 ani , fiind rară peste 30
de ani ; se loca l izează la nivelul maxilarului în
două treimi dintre cazuri; se asociază cu un dinte
inclus în două treimi dintre cazuri, fiind vorba de
cele mai multe ori de canin (două treimi dintre
cazu ri). Nu se localizează n iciodată posterior de
premolari .
De cele mai multe ori, tumora este de mici
dimensiuni, rareori depăşind 3 cm. Iniţia l este
total as i mptomatică , putând fi ide ntifi cată
întâ m plăto r în urma unui examen radiologic.
Evoluţia poate fi rapidă , deformând corticalele
osoase şi ducând la a pariţia unei simptoma-
tologii dureroase.
Aspectul radiologic este de radiotrans-
parenţă uniloculară , care îng lobează coroana
unui dinte inclus - de cele mai multe ori caninul.
Aceasta este denum ită forma foliculară. Uneori,
rad iotran spare nţă se extinde spre apexul
dintelui inclus, fapt care poate constitui un
element orientativ de diagnostic d iferenţia l faţă
de chistul folicular. Rădăcini le dinţi lor înveci naţi
vor fi împinse de tumoră, putând exista uneori
şi o discretă resorbţie radicu lară.
La nivelul
radiotransparenţei se pot identifica, în unele
situaţi i, fine focare de calcificare.
Mai rar, aspectul radiologic poate fi de
radiotransparenţă situată între rădăcini le unor
dinţi erupţi - în această situaţie fiind vorba
despre forma extrafoliculară a tumorii
odontogene adenomatoide.
Diagnostic diferenţial
Aspectul radiologic al tumorii odontogene
adenomatoide, în contextul în care nu sunt
prezente focare de calcificare, este practic
imposibil de diferenţiat de un chist folicular. De
asemenea , luând în consideraţie grupa de vârstă
a pacienţi lor, trebuie făcut diagnosticul
diferenţial în primul rând cu keratochistul
odontogen, fibromul ameloblastic, mixomul
odontogen, tumora centrală cu celule gigante,
sau ameloblastomul (pentru pacienţi cu vârsta
de peste 14 ani}.
Figura 5. 42. Turnară odontogenă
adenomatoidă , forma fol iculară , dezvoltată în
jurul unui canin superior inclus, (cazuistica
Prof. Dr. A. Bucur)
Anatomie patologică
Tu mora odontogenă adenomatoidă
prezintă o capsulă groasă, fibroasă , şi un
conţi nut care poate fi solid sau respectiv chistic,
în proporţi i variate. Microscopic, tumora este
formată din celule epiteliale fuziforme, dispuse
în cordoane sau insule celulare amorfe. Pe
alocuri se evidenţiază structuri cu aspect rad iar,
cu celule dispuse în jurul unei zone centrale cu
caracter chistic, sau cu conţinut eozinofil.
Se evidenţiază de asemenea structuri
caracteristice tubulare, cu aspect canalicular,
care prezintă o zonă centrală înconjurată de un
strat epitelial cilindric sau cubic. Celulele
prezintă nuclei cu polaritate centrifugă faţă de
lumenul canalicular. Aceste structuri nu repre-
zintă canalicule în adevăratul sens al cuvântului,
nefiind prezente elemente cu caracter glandular.
în masa tumora lă se identifică mici focare
de calcificare, care, cel mai probabil, sunt
rezultatul întreruperii procesului de formare a
smalţu l u i. Uneori sunt prezente şi focare de
calcificare de dimensiuni mai mari, considerate
ca fiind resturi de dentinoid sau cement.
Trebuie avut în vedere faptul că aspectul
histopatologic poate fi pe alocuri extrem de
asemănător cu tumora odontogenă epiteli a lă
calcifi cată (Pindborg), odontomul, chistul odon-
togen calcificat, dar, mai ales cu ameloblastomul.
O confuzie de diagnostic histopatologic poate
ridica mari probleme de conduită terapeutică
i nadecvată .
Tratament
Evol uţia şi prognosticul tumorii odon-
togene adenomatoide nu rid ică probleme
deosebite. Având în vedere prezenţa capsulei
groase, enucleerea este facilă şi nu ridică
probleme legate de recidivă .
488 CHISTURI, TUMORI BENIGNE ŞI OSTEOPATII
Tumori ale ectomezenchimului
odontogen, cu sau fără
epiteliu odontogen inclus
Fibromul odontogen
Fibromul odontogen p rezintă trei forme
anatomo-clinice considerate ca fiind entităţi
distincte în clasificarea O. M. S.: fibromul
odontogen central, fibromul odontogen periferic
şi tumora odontogenă cu celule granulare.
Fibromul odontogen central
Patogenie şi aspecte clinice
Fibromul odontogen central este o tu rnară
extrem de rară , rezu ltată prin proliferarea
tumorală a mezenchimului odontogen matur.
Apare ceva mai frecvent la sexul feminin, putând
fi prezent la orice vâ rstă . Se local izează în
proporţi i aproximativ egale la maxilar (în special
în zona anterioa ră) şi respectiv mandibulă (în
special în regiunea molară ) . Leziunea în sine nu
este legată obligatoriu de prezenţa unui dinte,
dar se asociază cu aceasta în aproximativ 1/3
dintre cazuri. Formele de mici dimensiuni sunt
la început total asimptomatice, dar în evoluţie
pot ajunge să deformeze corticalele osoase (fără
prezenţa unei simptomatologii dureroase) şi să
inducă mobilitatea d i nţi lor învecinaţi .
Radiologic, formele de mici dimensiuni se
prezintă sub forma unei rad iotransparenţe
uniloculare bine delimitate, care în unele cazuri se
suprapune peste zona pe ri radiculară a unor dinţi
erupţi. Leziunile de dimensiuni mai mari pot avea
aspect de radiotransparenţă m u lti loculară . în
majoritatea cazurilor se evidenţiază un contur
radioopac al leziunii, care reprezi ntă zona de
scleroză periferică . Prezenţa unui fi brom odonto-
gen central induce resorbţie radiculară sau/şi
împinge rădăcin i le d i nţi lor ad iacenţi . în unele
situaţi i se pot evidenţia şi focare radioopace.
Diagnostic diferenţial
Având în vedere raritatea acestei leziuni,
de obicei diagnosticul prezumtiv d iferă de
rezultatul histopatologic, orientând medicul spre
un diagnostic de keratochist odontogen, mixom
odontogen, fibrom ameloblastic, tumoră cen-
trală cu celule gigante sau ameloblastom.
Alteori, diagnosticul de prezumţi e poate fi de
ALE OASELOR MAXILARE
chist dentiger sau chist odontogen adenoma-
toid, în contextul unei imagini de radiotrans-
parenţă un i loculară în legătură cu coroana unui
dinte.
Anatomie patologică
Având în vedere caracterul extrem de
polimorf din punct de vedere histopatologic al
fibromului odontogen central , au fost descrise
două forme histopatologice distincte:
Fibromul odontogen central simplu,
format din fibroblaşti şi fibre de colagen subţiri,
într-o cantitate crescută de substanţă funda-
menta lă . Se pot identifica ocazional focare
formate din resturi de epiteliu odontogen , sau
chiar focare de calcificare d istrofică . Aspectul
este asemănător mixomului odontogen , din
acest motiv fiind sugerată şi denumirea de mixo-
fibrom.
Fibromul odontogen central forma
O. M. S. 26 este alcătuit din ţesut conjunctiv fibros
cu celularitate relativ crescută şi cu fibre de
colagen care formează o reţea . Sunt prezente
insule sau cordoane de epiteliu odontogen,
uneori extrem de frecvente. Componenta
fibroasă poate varia de la un aspect mixoid,
până la unul dens hialinizat. în unele situaţi i se
pot identifica şi focare de calcificare formate din
dentinoid sau cement. Forma O. M. S. este în
general bine del i mitată şi încapsulată .
în rare situaţi i, fibromul odontongen se
asociază cu o componentă de tu rnară centrală cu
celule gigante. Se pare însă că este vorba despre
apariţia sincronă şi suprapunerea întâmplătoare
a celor două entităţi. totuşi ră mânând necla-
rificat potenţialu l de inducere a dezvoltări i
tumorii centrale cu celule gigante de către
fibromul odontogen.
Tratament
ln majoritatea situaţi i lor tratamentul
constă în extirparea şi chiuretajul leziunii,
aceasta delimitându-se uşor de osul adiacent.
Totuşi, având în vedere lipsa unei capsule bine
defi nite, există un oarecare potenţial de recid ivă ,
în special în loca l izări le anterioare. Rata de
recidivă este însă scăzută , iar prognosticul este
favorabil.
Fibromul odontogen periferic
Patogenie şi aspecte clinice
Fibromul odontogen periferic reprezi ntă
entitatea sim i lară fibromului odontogen central,
cu localizare la nivelul părţilor moi orale. Este o
turn ară rară , care poate apărea la pacienţi de
orice vârstă , localizându-se de obicei pe
versantul vestibular al crestei alveolare
mandibulare.
Clinic, se prezi ntă sub forma unei mase
tumorale gingivale de mici dimensiuni (O, 5-1, 5
cm), cu creştere lentă, acoperită de mucoasă
aparent nonna lă. De obicei nu sunt prezente
mod ificări radiologice ale osului subiacent,
uneori putându-se evidenţia puncte de
calcificare sau o discretă d ivergenţă a rădăcinilor
dintilor ad iacenţi.
Diagnostic diferenţial
Leziunea este practic imposibil de
de hiperplaziile gingivale reactive
d ife ren ţi at
„epulis-like" cu aspect sesii, dar şi de alte forme
tumorale cu aceeaşi localizare şi caracteristici.
Examenul histopatologic stabileşte diagnosticul
pozitiv.
Anatomie patologică
Sunt prezente elemente histopatologice
similare fibromului odontogen central, forma
O. M. S. în unele cazuri se evidenţiază şi o
co mpo nentă cu celule granulare a ţesutului
conjunctiv. Pot fi prezente focare amorfe de
calcificare cu aspect de cement sau trabecule de
osteoid.
Tratament
Tratamentul constă în extirpare chirur-
g ica lă îm p reună cu ţesut adiacent clinic normal,
rata de recidivă fiind scăzută .
Tumora odontogenă cu celule
granulare (fibromul odontogen
cu celule granulare)
Patogenie şi aspecte clinice
Tumora odontogenă cu celule granulare
este extrem de ra ră , patogenia acesteia fiind
controversată - tocmai de aceea se preferă
denumirea de .tumoră" şi nu de .fibrom"
odontogen cu celule granulare. Apare la adulţi ,
în general peste 40 de ani , localizându-se în
special în regiunea premolară sau molară. Iniţia l
sunt leziuni tumorale complet asimptomatice,
dar în evol uţie pot induce o deformare
nedureroasă a osului din zona afectată .
Radiologic se prezi ntă ca o radiotrans-
parenţă bine deli m itată , uni locu lară sau mul-
ti loculară, uneori cu mici zone de calcificare.
Diagnostic diferenţial
Diagnosticul d iferenţia l se poate face atât
cu fibromul odontogen central, cât şi cu
numeroase alte entităţi cu aspect radiologic de
radiotransparenţă bine delimitată cu zone de
calcificare. în fapt, diagnosticul pozitiv se va
stabili numai pe criterii histopatologice, şi ,
având în vedere raritatea acestei forme, este de
cele mai multe ori neaşteptat.
Anatomie patologică
Aspectul histopatologic evidenţiază
numeroase celule eozinofile asemănătoare celor
care se identifică în tumorile cu celule granulare
ale părţi lor moi orale, sau cu cele din forma cu
celule granulare a ameloblastomului. Se iden-
tifică de asemenea insule sau cordoane de epi-
teliu odontogen, dar uneori şi focare de
calcificare distrofică.
Tratament
Tratamentul constă în chiuretaj complet al
leziunii. Nu au fost raportate recidive.
490 CHISTURI, TUMORI BENIGNE SI OSTEOPATII
Mixomul odontogen
Patogenie şi aspecte clinice
Mixomul odontogen de la nivelul oaselor
maxilare este rezultatul transformării tumorale
benigne a mezenchimului odontogen, şi anume
a papilei mugurelui dentar. Mixoamele apar şi la
nivelul oaselor lungi, dar sunt extrem de rare şi
probabil iau naştere prin transformarea celulelor
stern mezenchimale somatice, cu caracter
pluripotenţial. To tuşi, conceptul modern i nfirmă
existenţa mixoamelor derivate din mezenchim
somatic, fiind confirmate ca entitate histopa-
tologică doar mixoamele odontogene. Din
acelaşi motiv, se consideră că mixoamele
oaselor maxilare derivă strict din mezenchimul
odontogen al papilei mugurelui dentar, şi
niciodată din mezenchimul somatic al osului.
Clinic, radiologic şi evolutiv, mixoamele
odontogene sunt asemănătoare ameloblas-
toamelor. Pot apărea practic la orice vârstă, dar
în special între 15 şi 30 de ani (vârsta medie este
puţin mai scăzută decât în cazul ameloblastoa-
melor). Trebuie subliniat faptul că sunt relativ
frecvente la adolescenţi , fapt care nu este valabil
în cazul ui. Se poate localiza oriunde la nivelul
mandibulei sau maxilarului, spre deosebire de
Figura 5. 43. Mixom odontogen la nivelul
unghiului şi ramului mandibular stâng,
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
ALE OASELOR MAXILA RE
ameloblastom, care apare cel mai frecvent în
zona unghiului mandibular.
Formele de mici dimensiuni sunt total
asimptomatice, fiind de obicei depistate în urma
unui examen radiologic de ruti nă. Evoluţia este
relativ rapidă , ducând la deformarea nedure-
roasă a osului şi erodarea corticalelor.
Radiologic, se prezintă ca o radiotrans-
parenţă mu ltiloculară (cu prezenţa unor septuri
radioopace) sau uniloculară, care împinge
rădăcin i le dinţilor adiacenţi sau produce
resorbţie rad icula ră. Uneori limitele leziunii au
un aspect neregulat. Formele de mari dimen-
siuni au aspectul de .baloane de săpun" , practic
identic cu cel al unui ameloblastom.
Diagnostic diferenţial
Aspectul radiologic de radiotransparenţă
multiloculară, septată , este sugestiv pentru
ameloblastom sau chiar şi pentru keratochistul
odontogen. Pentru pacienţii foarte tineri (sub 16
ani), trebuie făcut diagnosticul diferenţial cu
fibromul ameloblastic. Alte entităţi clinice cu
care s-ar putea face diagnostic diferenţial sunt:
tumora centrală cu celule gigante, hemangioame
osoase etc.
Figura 5. 44. (dreapta) Fibromixom
odontogen care interesează întreaga
hemimandibulă stângă , inclusiv condilul
mandibular. Se practică hemirezecţie de
mand i bulă cu dezarticulare şi reconstrucţia
defectului cu grefă liber vascularizată fibulară
şi hemiartroplastie infe rioa ră cu proteză de
condil art.icular, fixată la placa de reconstrucţie
pri mară : a - aspect clinic preoperator, cu
deformarea ma rcată a conturului feţei;
b - imagine radio log ică pe care se evidenţiază
extinderea tumorală, cu ştergerea contururilor
osoase la nivelul hemimandibulei stângi;
c - aspect macroscopic al piesei de extirpare;
d - ansamblul lambou liber vascularizat osos
fibular - placă p rima ră de reconstrucţie -
proteză de condil articular: microanastomozele
vasculare cervicale; e, f, g - aspect clinic
postoperator, cu refacerea conturului facial şi a
funcţionalităţii (deschiderea maximă a gurii în
limite normale): h - aspect radiologic
postoperator, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)
 ~

-.-..._,...
~ i~•-:
•t

b
~ "' ...T ,.
. .:··

., . •.
492 CHISTURI, TUMORI BENIGNE 51 OSTEOPATII
Anatomie patologică
Aspectul macroscopic al piesei tumorale
este tipic, gelatinos. Microscopic, tumora
prezintă numeroase celule stelate, fuziforme şi
rotunde, într-o stromă m ixoidă care p rezi n tă rare
fibre de colagen. Studiile imunohistochimice au
arătat că substanţa fund amental ă este form ată
din glicozaminoglicani în special acid
hialuronic ş i condroitin-sulfat. Sunt prezente la
examenul microscopic şi insule formate din
resturi de epiteliu odontogen, care însă nu
constituie un element de diagnostic pozitiv. în
unele s itua ţi i , componenta fibroasă este bine
reprezentată , diagnosticul fiind în acest caz de
fibromixom, fără ca aceasta să fie considerată o
entitate distinctă .
Trebuie avut în vedere faptul că adeseori
unele forme de neurosarcom sau osteosarcom,
dar ş i fibromul condromixoid sau neurofi bromul
mixoid, prezin tă o co m ponentă mixomatoasă
marcată. Din acest motiv, trebuie evitate
confuziile de diagnostic, prin corelarea cu
elementele clinice, imagistice şi evolutive.
Tratament
Simpla îndepărtare prin chiuretaj a
tumorii nu poate avea un caracter radical, având
în vedere apariţia recidivelor chiar ş i după mai
mult de 5 ani.
Tratamentul curativ al mixomului odon-
togen constă în rezecţia osoasă m arg i nală sau
segmentară cu înde p ă rtarea monobloc a tumorii
şi a unor margini libere de 1-1 , 5 cm.
Figura 5. 45. Cementoblastom la nivelul molarului trei inferior, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)
ALE OASELOR MAXILARE
Cementoblastomul (cementomul
,,adevărat")
Patogenie şi aspecte clinice
Cementoblastomul este o proliferare de
tip hamartom a cementoblaştilor , cu formarea
unei colectii dezorganizate de cement în jurul
răd ăcin i i unui dinte. Cementoblastomul (derivat
din ceme ntoblaşti) este echivalentul la nivelul
cementului dentar al osteoblastomului (derivat
din osteoblaşti). Având în vedere caracterele
histopatologice comune ale celor două tipuri de
celule, unii autori chiar conside ră cemento-
blastomul ca fiind o variantă de osteoblastom .
Totuş i, pe baza caracterelor clinice diferite,
co n side răm necesa ră separarea celor două
entităţi.
Apare mai frecvent la adolescenţi sau
ad ulţi sub 30 de ani şi afectează mai adesea
d i nţii mandibulari . Se prezintă de obicei ca o
a pa rentă expansiune vol umetrică a rădăcinilor
unui dinte (în general molar sau premolar). Se
asociază cu o simptomatologie du reroasă d ifuză.
Mucoasa acoperitoare este nemodificată , iar
dintele implicat nu este mobil şi rămâne vital
dacă nu prezi ntă o a ltă afecţi une dento-
pa rodontală.
Radiologic, se ca racterizează prin prezen-
ţa unei radioopacităţi marcate care îng l obează
rădăcini le dintelui, în special în ju mătatea
apicală şi care are caracteristic un halou
radiotransparent bine definit care deli m itează
cementoblastomul de osul adiacent.
Diagnostic dife renţial
Trebuie făcut diagnosticul d ifere n ţial cu
leziunile radioopace cu aspect radiologic similar,
dar care rezu ltă pri n suprapunerea formaţiu n i i
peste rădăci n i le unui dinte: osteob/astomul,
fibromul osifiant, odontomul. De asemenea, un
cementobiastom de mici dimensiuni trebuie
diferenţiat de hipercementoză şi scleroza osoasă
focală - aşa numita osteită condensantă, din
patologia dentară periapicală.
Anatomie patologică
Cementoblastomul prezintă cordoane de
material similar cementului, care continuă
rădăcina dintelui. Uneori se evidenţiază
resorbţia radiculară şi înlocuirea cu cement,
precum şi ocuparea parţială a canalului radicular
cu cement. Sunt prezente numeroase cemen-
toclaste şi de asemenea se pot evidenţia zone
necalcificate la periferie. Stroma fibroasă este
bine vascularizată. La periferie prezintă o cap-
sulă fibroasă subţire, care de obicei continuă
spaţiul parodontal al dintelui.
Tratament
Extracţia dintelui monobloc cu
cementoblastomul constituie tratamentul de
elecţie, fără a exista un risc de recidivă. Teoretic
ar fi posibilă şi rezecţia apicală monobloc cu
leziunea, dar acest tratament duce la scurtarea
excesivă a rădăcinilor dintelui, care nu permite
menţinerea sa ulterioară pe arcadă.
li. Tumori neodontogene
Tumorile benigne neodontogene
reprezintă o categorie distinctă în care sunt
încadrate acele leziuni cu caractere tumorale
benigne, hamartoame etc., cu localizare la
nivelul oaselor maxilare şi care nu au legătură
cu structurile implicate în dezvoltarea d inţilo r .
Unele dintre aceste entităţi fac parte din
contextul mai larg al unor sindroame sau boli ,
aşa cum va fi arătat mai departe.
Sunt descrise numeroase astfel de leziuni,
cu caracter local la nivelul oaselor maxilare (dar
care pot prezenta şi alte local iză ri anatomice), sau
cu afectarea generală a scheletului, extrem de
diverse atât din punct de vedere al patogeniei, cât
şi al caracterelor clinice . Din aceste motive, pentru
simplitate, sunt prezentate în continuare leziunile
cu relevanţă în contextul patologiei chirurgicale
oro-maxilo-faciale, clasificate pe baza caracterului
osteogen sau non-osteogen al leziunii:
Leziuni osteogene
• osteomul şi sindromul Gardner
• osteoblastomul şi osteomul osteoid
• displazia osoasă (cementa-osoasă)
• fibromul osifiant
• condromul
• osteocondromul
• torusuri
Leziuni non-osteogene
• tumora centrală cu celule gigante
• cherubismul
• tumora brună din hiperparatiroidism
• histiocitozele cu celule Langerhans (granulomul
eozinofil, histiocitoza X, histiocitoza cron ică
d iseminată , histocitoza acută d i sem inată )
• boala Paget
• osteopetroza
• displazia cleido-cran i ană (disostoza cleido-
cran iană)
• displazia fibroasă
• ma lformaţi i vasculare
Osteomul
Patogenie şi aspecte clinice
Osteoamele sunt considerate tumori
benigne osoase, dar în fapt reprezintă ha-
martoame rezultate prin dezvoltarea excesivă de
os cortical sau medular matur. Se consideră că
apar mai frecvent la persoane tinere, cu o uşoară
predi lecţie pentru sexul masculin. Osteomul
solitar propriu-zis nu apare aproape n iciodată la
494 CHISTURI, TUMORI BENIGNE 51 OSTEOPATII ALE OASELOR MAXILARE

Figura 5.46. Osteom periostal mandibular: a - aspect clinic; b - imagine CT.

(cazu istica Prof. Dr. A. Bucuf)

Figura 5.47. Osteom endostal mandibular de mari dimensiuni, care deformează mandibula.
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucui')

figura 5.48. Osteom de condil

mandibular stâng, care induce asimetrie
facia l ă prin devierea liniei mediane şi tulburări
de ocluzie: a - aspect clinic cervico-facial, cu
asimetria etaju lui inferior al feţei; b - aspect
clinic oral, cu \aterodevierea mandibulei de
partea sănătoasă; c - aspect radiologic cu
evidenţierea osteomului la nivelul condilului
mandibular stâng.
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucui'J
 Figura 5. 49. Osteom periostal
mandibular: a, b - aspect clinic şi radiologic;
c, d - se practică rezecţia model antă , cu
evidenţierea şi conservarea pachetului
vasculo-nervos mentonier; e - aspectul
macroscopic al piesei operatorii,
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)

vârsta copi lărie i ; prezen ţa

unui osteom la această dimensiuni importante, deformând zona, părţile
vârstă ridică suspiciunea de sindrom Gardner. moi acoperitoare fiind destinse, dar
în marea majoritate a cazurilor are caracter nemodificate. La palpare, are consistenţă du ră,
solitar, cu exce pţia contextului unui sindrom osoasă , fiind nedureros.
Gardner. Apare în special la nivelul oaselor Osteomul endostal este total
craniului. La nivelul oaselor maxilare, localizarea asimptomatic, adeseori identificat întâ m plător
predilectă este la nivelul corpului mandibular (în în urma unui examen radiologic de rutină. Prin
special pe versantul lingual în zona premolară evolu ţie poate ajunge la dimensiuni
sau molară) sau la nivelul condilului mandibular. semnificative, care să deformeze osul.
O altă localizare pred ilectă este sinusul frontal. Osteoamele de condil mandibular
Osteomul se poate localiza la suprafaţa osului asociază de obicei man ifestări clinice indirecte,
(osteom periostal), sau în medulara osoasă cum ar fi devierea de partea opusă a liniei
(osteom endostal). mediane a mandibulei, cu a pariţia unor tulburări
Osteomul periostal se prezi ntă ca o de ocluzie. De asemenea, pot fi prezente
deformare osoasă d iscretă, nedu reroasă , cu durerea, deformarea late rofacială şi limitarea
creştere lentă , situată pe suprafaţa maxilarului deschiderii gurii.
sau mandibulei. Poate ajunge uneori la Osteoamele sinusurilor paranazale pot
496 CHISTURI, TUMORI BENIGNE SI OSTEOPATII
induce fenemene de sinuzită, algii faciale sau
chiar manifestă ri oftalmice.
Radiologic, osteomul se prezintă sub
forma unei rad ioopacităţi circumscrise, rotunde
sau ovalare, cu expresia rad iolog ică a unei mase
scleroase calcificate. Osteoamele periostale pot
prezenta focare sclerotice, cu desen trabecular
central şi halou sclerotic periferic.
Se descrie şî osteomul părţi lor moi, un
coriostom rar, localizat mai ales la nivelul limbii,
care a fost discutat în capitolul .Chisturi şi
tumori benigne ale părţi lor moi orale şi cervico-
faciale".
Diagnostic diferenţial
Osteoamele periostale ale oaselor
maxilare trebuie diferenţiate de torusuri sau
exostoze - Osteoamele au de obicei caracter
solitar şi bază îngustată, în timp ce torusurile şi
exostozele au aspect aparent lobular şi pot fi
bilaterale sau multiple. De asemenea,
Osteoamele centrale trebuie d iferenţiate de
osteoblastom, fibromul osifiant ş\ osteosarcom,
care au o creştere mai ra pidă, radioopacitatea
este mai scăzută şi pot ajunge la dimensiuni
mult mai mari. De asemenea, un aspect
radiologic similar osteomului îl poate avea
odontomul complex.
Osteomul condilului mandibular trebuie
d ife renţiat de hiperplazia de condil mandibular,
de tumori benigne sau maligne ale acestuia şi
de constricţia de mandi bulă şi anchiloza
temporo-mand i bu lară.
Osteoamele sinusurilor para nazale
trebuie d ifere nţiate de sinuzită, chisturi, tumori
benigne şi tumori maligne cu aceleaşi l oca l izări .
Anatomie patologică
Osteoamele periostale sunt alcătu ite din
os dens cu aspect normal şi medula ră osoasă
minim reprezen tată . Osteoamele endostale
prezintă trabecule osoase şi medu lară fibro-
ad i poasă . Uneori se evidenţiază o activitate
osteoblastică marcată.
Tratament
Prezenţa unui osteom de mici dimensiuni
la nivelul oaselor maxilare, de tip endostal , sau
de tip periostal, dar care nu induce m od ifi că ri
funcţionale şi nu inte rferă cu un tratament pro-
tetic dentar, nu necesită un tratament specific.
Este totuşi necesară dispensarizarea pacien-
ALE OASELOR MAXILARE
tului, pentru a aplica un tratament chirurgical în
situaţia în care osteomul devine de dimensiuni
importante şi induce tulbu ră ri fu ncţionale .
Osteoamele periostale care induc
tulburări funcţionale neces ită un tratament
chirurgical, care constă în rezecţie osoasă
mode lantă cu margini perilezionale de 1 mm.
Pentru Osteoamele condilului mandibular,
care de obicei induc tulburări ocluzale ş i de di-
nam ică mandibulară majore, este de asemenea
necesară rezecţia formaţiunii cu remodelarea
anatom ică a condilului mandibular.
Sindromul Gardner
Patogenie şi aspecte clinice
Sindromul Gardner este o afecţiune ra ră
cu caracter ereditar, autozomal dominant,
rezultat prin mutaţia unei gene de pe braţu l lung
al cromozomului 5. Prevalenţa sa este de 1 caz la
8 000-16 OOO de nou născuţi vii.
Sindromul Gardner face parte din sindroa-
mele cu caracter familial asociate cu pol i poză
intestinală . Include o serie de man ifestări
digestive, osoase, dentare, cutanate, oculare
etc. Dintre acestea, manifestă rile digestive sunt
prezente la toţi pacienţii, în timp ce alte
man ifestări clinice au o i ncide nţă variabi lă.
Manifestările digestive constau în
prezenţa de multipli polipi intestinali, care de
obicei se dezvoltă în decada a doua de vi aţă.
Aceşti polipi au caracter adenomatos şi prezintă
un risc crescut de transformare în adeno-
carcinom.
Manifestările scheletale sunt prezente la
peste 90% dintre pacienţi, prin formarea de
osteoame multiple şi cu loca l izări variate,
putând afecta orice segment al scheletului. Cel
mai frecvent, acestea se localizează la nivelul
craniului: calvarie, sinusuri paranazale, oase
maxilare. Pentru loca l izări le mandibulare,
Osteoamele apar adesea la nivelul unghiului
mandibulei, sunt multiple, au dimensiuni
semnificative şi pot induce o asimetrie facia lă
marcată. Osteoamele apar de obicei în perioada
pubertăţii, înaintea insta lări i oricăror modificări
digestive. în majoritatea cazurilor, se identifică
aproximativ 3 osteoame la nivelul oaselor
maxilare, dintr-un total de 3-6 osteoame la
nivelul întregului schelet.
Manifestări le dentare sunt uneori
prezente, constând în existenţa unor
odontoame, d i nţi supranumerari sau d inţi
incluşi. în cazuri severe, se asoc1aza şi cu
disostoza cleido-craniană (afecţiune cu caracter
ereditar caracterizată prin absenţa parţială sau
totală a claviculelor, închiderea tardivă a
fontanelelor, dinţi supranumerari , erupţia
întârziată a d i nţilor permanenţi , bose frontale
proeminente).
Man ifestările cutanate constau în dezvol-
tarea unuia sau mai multor chisturi epidermoide
sau sebacee, la aproximativ 50% dintre pacienţi,
precum şi fibroame multiple sau chiar fibro-
matoză în 15-30% dintre cazuri.
Manifestările oculare sunt prezente în
peste 90% dintre cazuri, şi constau în leziuni
pigmentare retiniene, evidenţiabile la examenul
fundului de ochi. Acesta constituie chiar un
criteriu orientativ suplimentar de diagnostic al
bolii .
în contextul manifestări lor extra-diges-
tive, trebuie de asemenea menţionat un risc
extrem de crescut de dezvoltare a unei tumori
maligne tiroidiene ta pacienţi i cu sindrom
Gardner.
Diagnostic diferenţial
Diferitele manifestăriale sindromului
trebuie diferenţiate în primul rând de respec-
tivele afectări ca entităţi separate. De exemplu ,
în contextul afectării osoase, prezenta unor
osteoame multiple nu trebuie considerată ca
atare, ci vor fi necesare i nvestigaţi i suplimentare
(cum ar fi colonoscopia, examenul fundului de
ochi , ancheta genetică etc. ) pentru stabilirea
contextului mai larg al unui eventual sindrom
Gardner.
Alte sindroame care implică polipoza
intestinală sunt: polipoza juvenilă de colon,
sindromul Turcot, sindromul Cowden, sindromul
Peutz-Jeghers etc. Dintre toate acestea , numai
sindromul Gardner prezintă frecvent toate
tipurile de afectări: polipoză intestinală, oste-
oame, man ifestă ri cutanate şi manifestări
oculare.
Anatomie patologică
Osteoamele în contextul sindromului
Gardner sunt formate din os compact. Este
practic imposibil de diferenţiat histologic, în
afara contextului clinic general, un osteom
solitar de un osteom din cadrul unui sindrom
Gardner.
Tratament
Trebuie avut în vedere în primul rând
riscul crescut de transformare malignă a
polipozei intestinale studiile arată că
aproximativ 50% dintre pacienţi dezvoltă un
adenocarcinom de colon până la vârsta de 30 de
ani; adenocarcinomul de colon apare practic la
toţi pacienţii după vârsta de 50 de ani.
La pacienţii cu sindrom Gardner se
recomandă colectomia profi lactică . Tratamentul
chirurgical al osteoamelor şi chisturilor are
caracter funcţional şi estetic.
Osteoblastomul şi osteomul
osteoid
Patogenie şi aspecte clinice
Osteoblastomul este o tumoră benignă
osoasă derivată din osteoblaste. în categoria
osteoblastoamelor este inclus şi osteomul
osteoid , care reprezintă o variantă clinică şi
histopatologică a acestuia . De asemenea, aşa
cum am arătat anterior, unii autori consideră şi
cementoblastomul ca fiind o variantă a
osteoblastomului, dar având în vedere carac-
terele clinice distincte, considerăm că acesta
trebuie să rămână o entitate separată.
Osteoblastomul are o i ncidenţă scăzută ,
reprezentând mai puţin de 1% din totalul
tumorilor osoase. Se poate localiza la nivelul
viscerocraniului (15% dintre cazuri), vertebre
(35% dintre cazuri), oasele lungi ale membrelor
(30% dintre cazuri), sau pot avea alte localizări.
în localizările la nivelul oaselor maxilare,
apare mai frecvent la mandibu lă , în special în
zona posterioară. Afectează în special
persoanele tinere (peste 80% dintre cazuri
Figura 5. 50. Osteom osteoid al corpului
mandibular (imagine radio l ogică în „ţintă") ,
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)
498 CHISTURI , TUMORI BENIGNE SI OSTEOPATII
înainte de vârsta de 30 de ani), cu o oarecare
prevalenţa pentru sexul masculin.
Osteoblastomul are în general dimensiuni
de 2-4 cm, putând ajunge şi la 1O cm. La nivelul
oaselor maxilare, se man ifestă clinic prin dureri
moderate, difuze. Acestea preced sau apar odată
cu o discretă deformare osoasă , de consistenţă
fe rmă-dură. Radiologic, se prezintă sub forma
unei rad iotransparenţe rotunde, bine delimitate,
care prezi ntă focare multiple de radioopacitate
care denotă o mineralizare semnificativă . Alteori,
leziunea nu este bine del i mitată radiologic, iar
atunci când are dimensiuni mai mari, întrerupe
corticalele osoase.
Uneori, osteoblastomul prezintă o formă
cu evoluţie agresivă , care apare mai frecvent la
pacienţi de peste 30 de ani şi în special la
persoane în vârstă . Se caracterizează prin
prezenţa unei simptomatologii dureroase
marcate. Clinic şi radiologic prezi ntă aceleaşi
caractere ca şi osteoblastomul convenţional , dar
poate avea dimensiuni mai mari.
Osteomul osteoid este o variantă clin ică
şi histopatologică de osteoblastom, care
prezintă o serie de particularităţi: (1) la nivelul
tumorii sunt prezente numeroase fibre nervoase
periferice şi (2) tumora produce prostaglandine,
fapt pentru care este dureroasă , dar durerea
cedează la administrarea de aspirină . Simpto-
matologia dureroasă marcată şi faptul că
aceasta cedează la aspirină (spre deosebire de
osteoblastom) reprez intă elemente suplimen-
tare de diagnostic orientativ. De asemenea,
osteomul osteoid are dimensiuni mai reduse
decât osteoblastomul , nedepăşind practic
niciodată 2 cm . Osteomul osteoid se loca l izează
rareori la nivelul oaselor maxilare, fiind mai
frecvent localizat la nivelul femurului, tibiei sau
falangelor. Radiologic, se prezintă sub forma
unei rad iotra n sparenţe circumscrise, de obicei
sub 1 cm , delimitată de un contur radioopac,
sclerotic. Uneori, în centrul leziunii se observă
un focar radioopac (.nidus"), asemănător unui
sechestru osos (imagine ra d iolog ică în .ţintă") .
Diagnostic diferenţial
Osteoblastomul şi osteomul osteoid
trebuie d iferenţiate clinic şi radiologic de:
• fibromul osifiant- aspect radiologic asemănă­
tor, dar nu este dureros;
• cementoblastomul- prezintă simptomatologie
dureroasă , dar este radioopac;
• forme de debutate tumorilor maligne osoase •
ALE OASELOR MAXILARE
prezintă simptomatologie dureroasă , care uneori
cedează parţial la aspinna (în special
metastazele osoase) şi radiologic pot fi aparent
bine delimitate; diagnosticul diferenţial este
dificil sau uneori imposibil, dar un element
orientativ îl constituie prezenţa hipoesteziei
hemibuzei inferioare pentru tumorile maligne,
care nu este niciodată prezentă în cazul osteo-
blastomului;
osteomielita - mai ales pentru osteomul
osteoid - simptomatologie du reroasă , prezenţa
de sechestru osos evidenţiabi l radiologic
(imagine de .sarcofag"); dar se asociază cu
fenomene supurative în antecedente, care
constituie factorul cauzal.
Anatomie patologică
Osteoblastomul este o tumoră bine
circumscrisă , neîncapsulată , care se carac-
terizează prin formarea de trabecule osoase
neregulate, cu grade variabile de calcificare,
înconjurate de agregate de osteoblaste Se
identifică adeseori şi osteoclaste Stroma
conjunctivă fi broasă prezintă numeroase
capilare dilatate.
Osteoblastoamele cu evoluţie ag resivă
prezintă un mare număr de osteoblaşti cu acti-
vitate m itotică crescută şi depuneri importante
de osteoid. Celularitatea crescută a acestei
forme histopatologice poate duce la confuzii de
diagnostic histopatologic cu osteosarcomul.
Osteomul osteoid prezin tă aceleaşi
caractere histopatologice, având însă specificâ
prezenţa unui focar central de calcificare
(,nidus") şi a unei reţele dense de fibre nervoase.
Tratament
Tratamentul osteoblastoamelor şi
osteoamelor osteoide constă în extirpare
completă şi chiuretaj cu margini de siguranţă de
5 mm. lntraoperator, în depă rtarea acestora este
relativ faci lă , având în vedere faptul că sunt bine
delimitate de osul adiacent aparent sănătos .
Rata de recidivă după acest tipar de extirpare
este totuşi semnificativă , de aproximativ 20%.
Osteoblastoamele agresive, de mari
dimensiuni, i m p l ică acelaşi tip de tratament, dar
trebuie avut în vedere faptul că rata de recid ivă
este de aproximativ 50% şi în plus există riscul
de a pa riţie a unei recidive cu focare de
transformare în osteosarcom.
Sunt situaţi i în care diagnosticul pre-
zumtiv este de osteoblastom ş i se intervine
chirurgical prin extirpare şi chiuretaj cu margini
de siguranţă , dar rezultatul anatomopatologa
ind ică diagnosticul de osteosarcom. în aceste
cazuri, este necesară reevaluarea histopato-
logică pentru evitarea oricăror confuzii de
diagnostic, şi continuarea tratamentului multi-
modal, chiru rgical şi radio-chimioterapeutic,
pentru formele maligne.
Displazia osoasă
(displazia cemento-osoasă)
Patogenie şi aspecte clinice
Displazia cemento-osoasă apare la nivelul
oaselor maxilare, în zonele în care sunt prezenţi
dinţi . Reprezi ntă poate cea mai frecventă leziune
fib ro-osoasă în practica de specialitate. Cu toate
acestea, având în vedere caracterele clinice şi
histopatologice asemănătoare displaziei fibroa-
se şi fibromului osifiant, diagnosticul este
adeseori dificil. în trecut, toate cazurile de
displazie cemento-osoasă foca lă erau catalogate
drept fibrom osifiant, dar d isti ncţia a fost
definită net după anul 19904 , 27 _
Datorită localizării în vecinătatea liga-
mentului parodontal, cu care de altfel prezintă
similitudini histopatologice, a fost sugerat faptul
că displazia cemento-osoasă derivă din
ligamentul parodontal. Mai recent s-a considerat
că este vorba despre o leziune a osului alveolar
din vecinătatea structurilor parodontale,
declanşată de factori locali şi probabil corelată şi
cu tu lburări hormonale. Din acest motiv, am
încadrat această entitate în categoria leziunilor
non-odontogene. Prezi ntă trei forme anatomo-
clinice: periapicală , focală şi floridă.
Displazia cemento-osoasă periapica lă
apare frecvent la sexul feminin, la vârsta adu ltă
şi se loca l i zează cel mai adesea în porţiunea
anterioară a corpului mandibular. Pot exista
leziuni solitare sau multiple. Leziunea este iniţial
asimptomatică , fiind descoperită întâmplător în
urma unei radiografii , pe care se evidenţiază o
zonă de radioopacitate periapicală circumscri să ,
dificil de diferentiat radiologic de un chist
radicular periapical. în schimb, dinţii asociaţi
leziunii sunt aproape întotdeauna vitali şi doar
uneori prezintă tratamente odontale. în toate
s ituaţi i le , ligamentul parodontal este respectat
de leziune. în evol uţie , mai multe leziuni
învecinate confluează şi includ apexurile mai
multor dinţi. în stadii mai avansate, aspectul
radiologic se poate modifica , evidenţiindu-se o
radiotransparenţă cu multiple focare radioopace
şi cu un contur marcat calcificat. Displazia
cemento-osoasă periapicală are caracter
autolimitant, depăşind rareori 1 cm .
Displazia cemento-osoasă foca lă este
forma „frustă ", i ncompletă a leziunii, care apare
relativ rar. Se prezi ntă ca o leziune un ică,
loca l izată la nivelul osului alveolar din jurul
apexului unui dinte vital. Poate apărea şi în zone
edentate (în dreptul unei alveole postextrac-
ţionale în curs de vindecare osoasă sau chiar
după aparenta vindecare osoasă).
Apare în aproximativ 90% dintre cazuri la
sexul feminin , la vârsta adultă , putându-se
localiza oriunde la nivelul oaselor maxilare, dar
în special în zona posterioară a corpului
mandibular. Leziunea are în general dimensiuni
mici , de mai puţin de 1, 5 cm şi este total
asi mptomatică, fiind de obicei descoperită
întâ mplător în urma unui examen radiologic. Pe
imaginea rad iologică se evidenţiază o leziune
circumscrisă, cu aspect variabil, putându-se
prezenta ca o radiotransparenţă cu contur
radioopac subţi re, ca o radiotranspa renţă cu
multiple focare de radioopacitate, sau chiar ca o
radioopacitate bine definită. Deşi este bine
del i mitată , de multe ori marginile leziunii sunt
neregulate. Se consideră că o leziune foca lă
poate constitui o etapă precoce de evoluţie spre
o afectare mu ltifocală .
Displazia cemento-osoasă floridă are
caracter multifocal şi afectează mai frecvent osul
alveolar din dreptul d i nţilor laterali mandibulari,
putând exista şi leziuni concomitente în zona
Figura 5. 51. Displazie cementa-osoasă
pe riapicală - aspect aparent de chist radicular,
în condiţiile în care dintele (44) este integru.
Leziunea respectă lamina dura. (cazuistica
Prof. Dr. A. Bucur)
500 CHISTURI, TUMORI BENIGNE SI OSTEOPATII
anterioară. Este caracteristică bilateralitatea sau
chiar simetria afectării osoase . Iniţial leziunile
sunt asimptomatice, fiind descoperite
întâmplător în urma unui examen rad iologic care
va releva multiple zone de rad iotransparenţă
similare celor descrise anterior. în evoluţie , se
poate instala o simptomatologie dureroasă
discretă , difuză . Leziunile pot fi localizate atât în
zone dentale, cât şi edentate, se pot extinde şi
chiar deforma osul în anumite porţiun i . în
evoluţie , imaginea rad iolog ică se modifică ,
căpătând un aspect mixt de radioopacitate
alternând cu zone de radiotransparenţă, sau
chiar poate apărea ca o radioopacitate totală ,
uneori greu de diferenţiat de osul normal.
Cementomul gigantiform familial este o
entitate d istinctă , cu caracter familial, transmisă
genetic, autozomal dominant. Prezintă
caracterele clinice, radiologice şi histopatologice
ale displaziei cemento-osoase floride, având
specific faptul că induce formarea unor leziuni
de mari dimensiuni, care inte resează oasele
maxilare în totalitate, cu deformări faciale
importante. Tratamentul acestor leziuni este
aparte şi constă în rezecţi i osoase extinse şi
reconstrucţii ale defectelor restante.
Diagnostic diferential
Displazia cemento-osoasă periapicală şi
cea focală în stadiul radiotransparent trebuie
diferenţiată radiologic în primul rând de
granulomul sau chistul radicular, şi uneori de un
keratochist odontogen primordial sau de fazele
iniţiale ale unui fibrom osifiant. în stadiul de
imagine rad iologică m ixtă sau de rad ioopacitate,
trebuie diferenţiat de un odontom, de fibromul
osifiant, osteoblastom sau de osteomielita
cronică. Pentru zonele edentate se poate face
diagnosticul diferenţial şi cu un rest radicular
restant intraosos.
Displazia cementa-osoasă floridă, extin-
să , trebuie diferenţiată de boala Paget,
osteoame multiple din sindromul Gardner,
fibromul osifiant sau osteomielita cron ică , dar
uneori şi de un keratochist sau ameloblastom.
Anatomie patologică
Toate cele
trei forme anatemo-clinice
prezi ntă aceleaşi
caractere histopatologice. Se
evidenţiază fragmente de ţesut de origine
mezenchimală format din fibroblaşti fuziformi,
fibre de colagen şi numeroase vase sanguine,
ALE OASELOR MAXILARE
precum şi un revărsat sanguin intratisular. De
asemenea sunt prezente structuri cu aspect de
os lamelar, întreţesute , precum şi particule cu
structură asemănătoare cementului. Proporţia
intre ţesutul conjunctiv şi materialul mineralizat
variază , fiind în concordanţă cu gradul de
radioopacitate al leziunii. în leziunile vechi,
structurile lamelare mineralizate fuzionează şi
dau naştere unor mase globulare cemento-
osoase, relativ acelulare şi cu o structu ră
dezorganizată.
Tratament
Pentru displazia cemento-osoasă , indi-
ferent de forma anatemo-clinică , nu se reco-
man dă instituirea unui tratament chirurgical ,
având în vedere pe de o parte caracterul
asimptomatic al leziunilor, cât şi evoluţia lentă
spre scleroză osoasă foca lă.
Trebuie subliniat faptul că displazia
cemento-osoasă ridică o serie de probleme de
diagnostic d ife renţial , care pot duce la
instituirea unor tratamente chirurgicale eronate,
cum ar fi rezecţia apicală sau extracţia dentară ,
în cazul extracţiilor dentare, este evident că
apexurile dentare vor prezenta o anch i loză
marcată , fapt pentru care se vor fractura şi fie
vor fi lă sate restante în os, fie vor fi îndepărtate
cu mare dificultate, uneori cu un sacrificiu osos
important.
în plus, în zonele edentate unde au apărut
astfel de leziuni, apare în timp o atrofie marcată
a crestelor alveolare, cu expunerea unor mase
scleroase în cavitatea orală datorată erodări i
mucoasei acoperitoare, fapt care expune
pacientul la un risc crescut de osteomielită .
Alteori, confuziile de diagnostic pot fi
grave (de exemplu cu fibromul osifiant sau
ameloblastomul), aplicându-se tratamente
radicale (inclusiv rezecţi i osoase segmentare),
fără ca acestea să fie justificate.
Din aceste motive, dacă diagnosticul
poate fi stabilit pe criteriile clinice şi radiologice,
se recomandă doar dispensarizarea pacientului
şi o bună ig ienă orală , precum şi tratarea
precoce a oricăror probleme odontale ale dinţi lor
implicaţi, pentru a evita suprainfectarea
leziunilor şi deci riscul de osteomiel ită. Dacă
este necesar, pentru confirmarea diagnosticului,
se poate practica explorarea chirurgicală şi
biopsia unei astfel de leziuni.
Fibromul osifiant (fibromul
cementifiant, fibromul cemento-
osifiant)
Patogenie şi aspecte clinice
Fibromul osifiant este o turnară ben ignă
propriu-zisă, care apare cel mai frecvent la
nivelul oaselor maxilare, şi care are un potenţia l
de creştere semnificativ. Prezi ntă uneori
caractere clinice, radiologice şi chiar histo-
patologice asemănătoare displaziei cemento-
osoase, dar evo l uţia este mai agresivă , având un
caracter tipic tumora!. De altfel, aşa cum am
arătat, până în 1990 exista o confuzie între cele
două entităţi 4 ' 23 .
Originea patogen ică a tumorii este
i ncertă . Iniţial
s-a crezut că este de natură
odontogenă , cu origine la nivelul ligamentului
parodontal, dar această teorie este infirmată de
exi stenţa unor astfel de tumori şi la nivelul
orbitei, oaselor frontale, temporale, etmoidale,
sfenoidale etc. în prezent se consideră că acea
componentă de cement a fibromului osifiant
constituie doar o particularitate pentru locali-
zări l e la nivelul oaselor maxilare, având în
vedere originea comună a cementului şi osului .

13 12 20 6

Figura 5. 52. Fibrom osifiant al corpului ş i unghiului mandibular: a, b - aspect clinic şi

rad iologic; c - se p ractică rezecţi e segmentară de mand ibulă - aspectul piesei operatorii,
reprezentând 2/3 din corpul mandibular; d - reconstrucţia defectului cu grefă liber vascularizată
fi bu la ră şi microanastomoza vasculară; e, f- aspect clinic ş i radiologic postoperator.
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
502 CHISTURI, TUMORI BENIGNE SI OSTEOPATII ALE OASELOR MAXI LA RE

Figura 5. 53. Fibrom osifiant juvenil la nivelul ramului mandibular. Se practică rezecţia
segmentară a ramului mandibula ră fă ră dezarticulare: a - aspect clinic preoperator cu deformarea
marcată a conturului facial; b - imagine rad iologică preoperatorie, cu prezenta formaţiuni i
tumorale rad iotransparenţe la nivelul ramului mandibular drept; c, d - aspect clinic postoperator,
cu refacerea fizionomiei şi funcţional ităţii mandibulei, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)

De asemenea, în prezent se consideră că uneori prezentând şi un contur sclerotic.

fibromul osifiant trebuie încadrat în categoria
tumorilor non-odontogene, iar denumirile de
fibrom cementrfiant sau fibrom cemento-osifiant
sunt tolerate pentru loca liză ri l e maxilare, cu
amendamentul că acestea nu denotă o
componentă odontogenă.
Apare mai frecvent în decadele a 3-a şi a
4-a de viaţă , cu predi lecţie la sexul feminin. Se
localizează cel mai frecvent la mandibulă , în
zona premolară sau molară . Mai frecvent apare
în zone dentale. Iniţia l sunt asimptomatice, fiind
descoperite întâmplător , în urma unui examen
rad iologic. Evolu ţia este lentă , producând o
deformare progresivă , nedureroasă a osului,
putând induce uneori asimetrii faciale marcate.
Durerea şi parestezia sunt rareori prezente. Din
aceste motive, fibromul osifiant este una dintre
puţi nele tumori oro-maxilo-faciale (a lături de
ameloblastom, mixomul odontogen, neuro-
fibrom şi adenom pleomorf parotidian) care pot
ajunge ta dimensiuni impresionante,
desfigurând pacientul.
Radiologic, leziunea are caracter de
radiotransparenţă bine defi nită şi uni loculară ,
Caracteristică este dezvoltarea în mod egal a
leziunii în toate di recţi i le , având aspect rotund
sau uşor ovalar. în evoluţie , se instituie progresiv
un grad de radioopacitate, ajungând du pă o
lungă pe rioadă de timp să a i bă aspect de
radioopacitate de mari dimensiuni cu un contur
subţire, radiotransparent. Uneori se remarcă di-
vergenţa rădăcini lor dinţi lor adiacenţi. Tumorile
de mari dimensiuni au tend i nţa de a se extinde
inferior şi de a eroda bazilara mandibulei.
Fibromul osifiant juvenil re prezintă o
variantă tu mora lă cu incidenţă maximă în
adolescenţă , fără predilecţie pentru vreunul
dintre sexe. Agresivitatea acestor tumori este
mai ma rcată decât la adulţi .
Diagnostic diferenţial
Fibromul osifiant în faza de radio-
transparenţă trebuie diferenţiat de multiple
entităţi chistice sau tumorale cu aspect
radiotransparent ale oaselor maxilare, dintre
care cele mai importante ar fi: chistul radicular
de mari dimensiuni, keratochistul, ameloblas-
tomul unilocular etc. Pentru aspectul radiologic
mixt, de radiotrans pa renţă cu multiple focare de
radioopacitate, diagnosticul diferenţia l se va
face cu displazia fibroasă, osteoblastomul,
chistulltumora odontogenă epitelială calcificată,
boala Paget, tumori maligne de mezostructură şi
infrastructură, tumori maligne ale mandibulei fin
special osteosarcomul). Pentru localizările
periradiculare, diagnosticul diferenţial se poate
face cu cementoblastomul sau displazia ce-
menta-osoasă floridă. în formele radioopace,
diagnosticul diferenţial se poate face şi cu
osteoame sau sindromul Gardner.
Anatomie patologică
Tumora este relativ bine del im itată , deşi
piesa operatorie este de multe ori formată din
multiple focare tumorale. Fibromul osifiant este
alcătu it din ţesut fibros cu un grad variabil de
celularitate, cu vascularizaţie re lativă şi cu
prezenţa unui material mineralizat asemănător
cementului; dispoziţia este sub formă de
trabecule de osteoid amorf sau sub formă de
focare sferice sau mai frecvent dismorfice.
Tratament
Formele de mici dimensiuni ale fibromului
osifiant sunt bine delimitate şi imp l ică o
distrucţie osoasă mai redusă , fapt pentru care
tratamentul constă în îndepărtarea completă
prin chiuretaj.
Pentru tumorile de mari dimensiuni, este
necesară rezecţia osoasă. Ind icaţia terapeutică
de chiuretaj sau rezecţie osoasă este uneori
dificil de stabilit. în general, rezecţia osoasă se
recomandă în următoarele situaţi i :
• tumora este la mai puţin de 1 cm
distanţă de bazilara mandibulei, sau o
infiltrează;
• tumora se extinde în sinusul maxilar
sau în cavitatea nazală;
• tumora are aspect radiologic slab
delimitat.
Fibromul osifiant nu este încapsulat, dar
cu toate acestea, intraoperator se poate iden-
tifica o li m ită netă între tu moră şi osul sănătos ,
existând o m ini mă infiltrare a structurilor osoase
adiacente. Această caracteristică diferenţiază
fibromul osifiant de displazia fibroasă . Infiltrarea
tu morală a osului adiacent este de aproximativ
1-2 mm , fapt pentru care asigurarea unor
margini de siguranţă de 5 mm este suficientă .
Tumora nu i nvadează niciodată părţile moi,
nefiind necesară extirparea acestora pentru
asigurarea marginilor libere; o excepţie o con-
stituie situaţii le în care mucoasa acoperitoare
prezintă u lceraţii traumatice cronice rezultate
prin interpunerea acesteia între arcadele
dentare în urma deformărilor osoase.
Defectele osoase rezu ltate în urma chiu-
retajului se vor regenera de la sine, fără a fi
necesară decât sutura mucoasei supraiacente.
Pentru defectele mandibulare rezultate în urma
unor rezecţii segmentare, se va folosi o placă de
reconstrucţie pri mară sau/şi grefe osoase
nevascularizate (creastă i l iacă) sau liber
vascularizate (preferabil fibulare). Defectele
rezultate în urma rezecţiei de maxilar pot fi
refăcute cu o proteză cu obturator sau prin
metode specifice de plastie reconstructivă .
Recidivele după extirparea completă sunt
rare. Cu toate acestea, având în vedere rata ex-
trem de lentă de creştere a tumorii, dispen-
sarizarea se poate extinde pe un interval chiar
mai mare de 10 ani. Rata de recidivă pentru
formele juvenile este semnificativ crescută, între
30-60%.
Condromul
Patogenie şi aspecte clinice
Condromul este o turnară benignă alcătu­
ită din cartilaj hialin matur. Este una dintre cele
mai frecvente tumori osoase (în special la nivelul
oaselor scurte ale membrelor), dar cu toate,
acestea, loca liză rile în teritoriul oro-maxilo-facial
sunt extrem de rare.
La nivelul viscerocraniului, local izările mai
frecvente sunt în zonele care pot prezenta ves-
tigii sau structuri cartilaginoase: premaxila ,
septul nazal, condilul mandibular şi corpul man-
dibulei (prezintă vestigii ale cartilajului Meckel).
Afectează în mod egal ambele sexe, pacienţi i
fiind de obicei adulţi tineri.
La nivelul oaselor maxilare, evoluţia
acestor tumori este lentă şi nedureroasă. Uneori
pot induce mobilitatea dinţi lor adiacenţi sau
resorbţie radiculară. Radiologic, aspectul este
de rad iotransparenţă uniloculară cu zonă
centrală de radioopacitate; în cazuri excepţio­
nale poate avea aspect de rad iot ranspare nţă
multilocu lară cu multiple focare de calcificare.
în marea majoritate a cazurilor, condroa-
mele sunt leziuni solitare. Prezenţa unor afectări
504 CHISTURI , TUMORI BENIGNE $ 1 OSTEOPATII
multiple, cu tend inţă de unilateralitate, se defi-
neşte ca boala Oliver. Condromatoza scheletală
în asociere cu malformaţii vasculare de părţi moi
se defineşte ca sindromul Maffucci.
Diagnostic diferenţial
Având în vedere raritatea extremă a
condroamelor la nivelul oaselor maxilare,
acestea nu se regăsesc în general în enumerarea
entităţi lor cu care se poate face diagnostic
d iferenţia l. Din acest motiv, aspectele clinice şi
radiologice vor orienta aproape întotdeauna
diagnosticul spre un osteosarcom sau spre un
chist sau o altă tumoră benignă odontogenă sau
neodontogenă; pentru loca lizările la nivelul
condilului mandibular, leziunea se poate con-
funda cu condromatoza sinovială, osteocondro-
mul sau condrosarcomul.
Anatomie patologică
Condromul se prezintă ca o masă
ci rcu mscrisăde cartilaj hialin, cu lacune bine
definite care conţi n condrocite. Uneori este dificil
de diferenţiat histopatologic de un condrosa-
rcom slab diferenţiat. Din acest motiv, având în
vedere raritatea extremă a condromului la
nivelul oaselor maxilare, se recomandă o
reevaluare supli menta ră histopatologică a piesei
excizate, pentru a nu fi în fapt vorba despre un
condrosarcom.
Tratament
Tratamentul unei astfel de leziuni este în
pri mă fază chirurgical radical, cu rezecţie osoasă
segmentară care să asigure margini libere de cel
puţin 1 cm, similar celui pentru condrosarcom.
De altfel, aşa cum am a ră tat , un diagnostic
histopatologic de condrom trebuie privit cu
suspiciunea unei posibile confuzii cu condro-
sarcomul. Dacă reevaluarea histopatologică
relevă într-adevăr un condrosarcom slab dife-
renţiat , tratamentul trebuie să aibă caracter mu-
ltimodal , specific. Dacă totuşi se confirmă
diagnosticul de condrom (situaţii rare), riscul de
reci divă este nesemnificativ după un tratament
chirurgical radical.
ALE OASELOR MAXILARE
Osteocondromu I
Patogenie şi aspecte clinice
Osteocondromul este o leziune cu caracter
de hamartom care apare la nivelul oaselor
rezultate în urma osificării encondrale, deci în
special la nivelul oaselor lungi. Mecanismul
patogenie constă în activarea transformării
hamartomatoase a resturilor cartilaginoase de
la nivelul epifizelor acestor oase.
Se poate localiza în situaţii extrem de rare
la nivelul oaselor maxilare, şi anume la nivelul
condilului mandibular sau procesului coronoid .
Pacienţii sunt adulţi tineri, mai frecvent de sex
masculin.
Clinic p rezin tă man ifestări indirecte,
printr-o simptomatologie dureroasă discretă ,
d ifuză, asociată cu limitarea deschiderii gurii,
precum şi cu devierea mandibulei (şi deci a liniei
mediene şi interincisive inferioare) de partea
opusă . La palpare se evidenţiază o discretă
masă tumorală de cons istenţă fermă , nedure-
roasă , situată în profunzime la nivelul uneia
dintre apofizele mandibulei (condil sau corono-
idă). Dacă leziunea este situată suficient de
profund, palparea nu poate releva niciunul
dintre aceste caractere.
Radiologic, osteocondromul condilului
mandibular prezintă un aspect caracteristic, de
radioopacitate cu deformarea condilului, precum
şi extensia antero-med ială a formaţiunii spre m.
pterigoidian lateral (pe ortopantomogra mă,
aspect de .steag rupt, fluturând în vânt"). Pentru
local izările la nivelul coronoidei, majoritatea
osteocondroamelor apar pe faţa medială a
acesteia. Proiecţia radioopacităţii seva face pe
tendonul m. temporal , putându-se evidenţia
uneori şi mici radioopacităţi satelite.
Diagnostic diferenţial
Aspectul radiologic al osteocondromului
condilului sau coronoidei este caracteristic,
orientând de obicei diagnosticul. Cu toate
acestea, trebuie făcut diagnostic d iferenţial cu
alte leziuni, în special condiliene: tumori
benigne (osteom, osteoblastom, fibrom osifiant,
condrom), tumori maligne (condrosarcoame,
osteosarcoame), condromatoza sinovială sau
anchiloza temporo-mandîbulară.
Anatomie patologică
Osteocondroamele re prezintă mase
osoase acoperite de ţesut fibros derivat din
pericondru. La nivelul limitei de demarcaţie cu
osul sănătos, se remarcă un fenomen de
osificare encondrală .
Tratament
Tratamentul osteocondromului condilului
mandibular constă în condilectomie, urmată de
hemiartroplastie temporo-mand i bu lară inferi-
oară (refacerea condilului şi deci a porţiun ii
inferioare a articulaţiei):
• autogrefe nevascularizate sau liber
vascularizate: costocondrale, sternocla-
viculare, metatarsiene, creastă i liacă
etc.;
reconstrucţie aloplastică , folosind
proteze de condil mandibular, ataşate
la nivelul ramului mandibular restant
prin intermediul unei plăci de recon-
strucţie , fixate cu şu ru bu ri de osteo-
sinteză (se recomandă fixarea cu cel
puţin 3 şuruburi pentru asigurarea
stabi l ităţii reconstrucţiei) .
Tratamentul osteocondromului procesului
coronoid constă în coronoidectomie cu dezin-
serţia şi rezecţia tendonului m. temporal. Nu
este necesară recon strucţia defectului rezultat.
Riscul de recidivă este scăzut. Cu toate
acestea, se recomandă dispensarizarea post-
operatorie, inclusiv pentru urmărirea refacerii
funcţionale , prin examen clinic şi radiografii
efectuate o dată la 6 luni în primii 2 ani şi
ulterior o dată pe an.
Torusuri
Torusurile re prezintă exostoze situate la
nivelul oaselor maxilare, cu patogenie
multifactorialâ şi controversată (factori genetici,
endocrini, stimulare locală prin actele
masticatorii etc.). Loca l izări le tipice sunt
reprezentate de palatul dur (torusul palatin) şi
respectiv pe versantul lingual al corpului
mandibular (torusul mandibular).
Torusul palatin reprezintă o exostoză care
apare la 20-40% din populaţia gene rală ,
afectând de două ori mai frecvent sexul feminin.
Este prezent cel mai adesea la adulţi , putând fi
însă identificat abia la o vârstă mai avansată ,
când se pune problema confecţionări i unei
proteze dentare mobile. Se consideră că
torusurile diminuă volumetric într-o oarecare
măsură, odată cu înaintarea în vârstă .
Torusul palatin se situează de-a lungul
suturii mediane a palatului dur, în special în cele
2/3 posterioare şi în majoritatea cazurilor are
dimensiuni relativ mici, sub 2 cm diametru, fiind
discret reliefat. Uneori poate avea aspect
lobulat. Mucoasa acoperitoare este nemodifi-
cată, iar la palpare consistenţa torusului este
du ră, osoasă . Nu este dureros spontan sau la
palpare, dar dacă din diverse motive (de obicei
de natură traumatică), mucoasa acoperitoare se
ulcerează , apare o simptomatologie dureroa să
variabilă ca intensitate. Creşterea este lentă ,
total asi mptomatică, putând ajunge la
dimensiuni mari, ocupând întregul spaţiu al
bolţii palatine. Torusurile de mici dimensiuni nu
induc tu lburări funcţiona le, dar pot ridica
probleme în contextul proteză ri i dentare mobile,
în schimb, pentru torusurile de mari dimensiuni,
în ciuda mod ificărilor adaptative lente, apar
tulburări funcţiona le în a l i mentaţie sau fonaţie .
Torusul palatin este practic imposibil de
evidenţiat pe o radiog rafie uzuală (ortopanto-
mogramă), putând fi uneori vizibil pe radiografia
sem iaxială de craniu.
Torusul mandibular este o exostoză ce se
local izeazăde cele mai multe ori pe faţa linguală
a corpului mandibular. Incidenţa sa în populaţia
genera lă este mai scăzută , de 5-20%, afectând
ceva mai frecvent sexul masculin. Prezenţa
torusurilor mandibulare este bilaterală în peste
90% dintre cazuri . Sunt prezente la adulţi i tineri,
corelate uneori cu fenomene de bruxism. Au de
asemenea o d iscretă tendinţă de regresie
volumetrică odată cu înaintarea în vârstă .
506 CHISTURI, TUMORI BENIGNE SI OSTEOPATII
Figura 5. 54. Torus palatin cu discrete lobulaţii (a), eviden ţiat şi pe radiografia semiaxială
de craniu (b). (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
Clinic, se prezi ntă sub forma unor excres-
cenţe de consistenţă dură , osoasă , putând avea
şi caracter lobulat. în cazul în care ajung la
dimensiuni foarte mari şi sunt bilaterale, se pot
uni pe linia med iană , ocupând în totalitate
spaţiu l planşeu l ui bucal anterior. Torusurile
mandibulare se prezi ntă pe ortopantomogramă
sub forma unor rad ioopacităţi suprapuse peste
imaginea rădăcin ilor dentare. Radiografia de
corp mandibular şi planşeu bucal permite
evidenţierea exactă a acestor torusuri.
ALE OASELOR MAXILARE
Figura 5. 55. Torusuri mandibulare
bilaterale, asimetrice dimensional : a, b - aspect
clinic şi radiologic; c - se practică rezecţia
modelantă a torusului de pe partea dreaptă -
aspect intraoperator, (cazuistica Prof. Dr.
A. Bucur)
Diagnostic diferenţial
La prima vedere, torusurile ar putea ridica
probleme importante de diagnostic diferenţia l ,
cu multiple entităti tumorale benigne sau
maligne ale oaselor maxilare sau ale părţi lor moi
orale. Totuşi , având în vedere caracterele clinice
specifice, aceste probleme nu apar de obicei.
Trebuie menţionate în mod special
aspectele de diagnostic d iferenţial dintre torusul
palatin şi abcesul palatina/ şi respectiv carcinomul
adenoid chistic al glandelor salivare mici palatine.
Pentru un clinician mai puţin experimentat, aceste
afecţi un i pot fi confundate cu torusurile palatine.
Anatomie patologică
De cele mai multe ori nu este necesară
confirmarea histopatolog ică a diagnosticului
torusurilor. Cu toate acestea, în contextul
chirurgiei pre-protetice, dacă se p ractică rezecţia
m odela n tă a torusurilor, examenul histopa-
tologic al piesei de rezecţie va fi similar cu cel al
exostozelor, cu prezenţa de masă osoasă densă ,
cu os lamelar cortical.
Tratament
Un torus de dimensiuni mici sau medii nu
necesită de obicei un tratament chirurgical. Se
pra ctică rezecţia modelantă cu instrumentar
rotativ în două situaţi i clinice: (1 ) în cazul
torusurilor de mari dimensiuni, care induc
tu lb u rări funcţionale importante, sau (2) în
contextul tratamentului pre-protetic, la pacienţi i
la care seva realiza o protezare denta ră cu proteze
mobile, situaţie în care un torus proeminent ar
putea duce la instabilitatea protezei sau la apariţia
unor leziuni de decubit ale mucoasei acoperitoare.
Tumora centrală cu celule gigante
(leziunea cu celule gigante)
Tumorile centrale cu celule gigante cu
localizare la nivelul oaselor maxilare sunt tumori
benigne cu caracter agresiv şi osteolitic marcat,
fapt explicabil prin originea sa osteoclastică .
Sunt tumori neodontogene, care se pot regăsi şi
la nivelul altor oase ale scheletului , cu caractere
clinice şi evolutive similare. Celulele gigante
(numite şi mieloplaxe) prezi ntă receptori
osteoclastici şi sunt în fapt precursori de
osteoclaste sau osteoclaste în sine 28 .
Figura 5. 56. T u m oră ce ntra l ă cu celule gigante la nivelul arcului mentonier: a - aspect clinic,
cu deformarea regiunii mentoniere; b - aspect radiologic de radiotra nsparenţă un i locu la ră .
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)
De-a lungul timpului au existat numeroase
confuzii de terminologie şi încadrare ale acestei
tumori. A fost denumită şi granulom central cu
celule gigante, dar studiile histopatologice infirmă
prezenţa unei reacţi i granulomatoase, cu caracter
reparator. Denumirea provenită din literatura
franceză 29 şi folosită frecvent în literatura
românească 3031 , de tumoră cu mie/op/axe o
considerăm acceptabi lă , dar cu amendamentul că
aceasta nu se mai regăseşte în literatura de
ci rcu laţie i nternaţională , fapt pentru care este de
evitat pentru evitarea oricăror neclarităţi .
în continuare este controversată existenţa
la nivelul oaselor maxilare a tumorilor cu celule
gigante, care apar de obicei la nivelul epifizelor
oaselor lungi. De aceea unii autori susţin folosirea
cu precauţie a acestei terminologii, preferând
denumirea de leziune centrală cu celule gigante.
Alţi autori consideră , d i mpotrivă , denumirea de
leziune cu celule gigante ca fiind nespecifică şi
deci nerecom andabi lă pentru o formă evident
tumorală 4 . în orice caz, deşi aspectul
histopatologic al tumorilor cu celule gigante de la
nivelul epifizelor este identic cu cel al leziunilor
gigante de la nivelul maxilarelor, evoluţia acestora
din u rmă este mult mai rapidă , mai agresivă , cu
un potenţial mult mai ridicat de recidivă şi chiar
cu un risc de malignizare crescut, de peste 10% .
Există totuşi un consens, considerându-
se că atât leziunile maxilare, cât şi cele de la
nivelul oaselor lungi, nu constituie entităţi
distincte, ci formează contextul comun al
aceleiaşi afectă ri generale, cu răsunet clinic cu
diferite localizări . Pentru oasele maxilare,
considerăm că denumirea de tumoră centrală cu
celule gigante este cea mai recomandabilă .
în plus, s-a dovedit faptul că chistul osos
anevrismala/ oaselor maxilare prezintă aceleaşi
508 CHISTURI, TUMORI BENIGNE $1 OSTEOPATII ALE OASELOR MAXILARE

Figura 5. 57. Turnară centrală cu celule gigante a corpului mandibular, cu risc de fractu ră în os
patologic: a, b - aspect clinic cervico-facial şi oral - tumora nu induce modificări clinice; c - aspectul
rad iologic cu erodarea corticalei mandibulare; d - se practică rezecţie segmentară de mandibu lă şi
reconstrucţia cu placă pri ma ră - aspectul piesei operatorii; e, f - aspect clinic şi radiologic
postoperator; g, h - protezarea postoperatorie, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
caractere clinice, histopatologice şi evolutive ca
şi tumora centrală cu celule gigante. Chistul osos
anevrismal în fapt nici nu este chist. nici nu este
anevrismal. Acesta pare a fi o variantă de tu rnară
centrală cu celule gigante care prezintă spaţii
vasculare de dimensiuni mai mari 4.
O altă confuzie este legată de aşa-numita tul odontogen, mixomul odontogen, fibromul
turnară ma l ignă cu celule gigante. Aceasta
rep rezintă de fapt o formă histopatolog ică de
osteosarcom, cu prezenţa a numeroase osteo-
claste, care nu trebuie confundată cu tumora cu
celule gigante.
Un alt aspect care poate crea confuzii este
legat de caracterele similare cu tumora brună,
manifestare osoasă a bolii Recklinghausen.
Aspecte clinice
Tumora centrală cu celule gigante la
nivelul oaselor maxilare poate apărea la orice
vârstă , fiind mai frecventă în intervalul 20-30 de
ani. Majoritatea apar la sexul feminin şi se
local izează cel mai adesea la mand ibulă, atât în
zona centrală (depăşind frecvent linia med iană),
cât şi în zona laterală a corpului mandibular; se
poate localiza şi la nivelul maxilarului.
Iniţial este total asimptomatică , putând fi
evidenţiată întâmp lăto r în urma unui examen
radiologic de rutină. în evoluţie , primele semne
şi simptome constau în deformarea nedureroasă
a mandibulei, rareori asociindu-se apariţia
durerilor sau paresteziilor. în evoluţie, corticală
osoasă va fi erodată în totalitate (putându-se
ajunge la fractură în os patologic), tumora
exteriorizându-se la nivelul părţi lor moi orale.
Este de reţinut faptul că tumora nu va evolua
niciodată expansiv în părţi le moi, şi de altfel nici
nu va recidiva în părţi le moi.
Pe baza evoluţiei , a fost rea lizată o
clasificare a formelor clinice ale tumorii centrale
cu celule gigante: (1) forma neagresivă, cu
creştere lentă, asimptomatică , care nu duce la
perforarea corticalelor sau resorbţie radiculară
şi (2) forma agresivă, caracterizată prin creştere
rap idă , care se asociază cu durere, perforarea
corticalelor, resorbţie radiculară şi de altfel şi o
rată de recidivă mai crescută .
Radiologic, se prezintă sub forma unei
radiotransparenţe uniloculare sau multiloculare,
de obicei bine delimitate, dar fă ră contur
radioopac. Dimensiunile pot varia de la mai
puţin de 5 cm în formele iniţia le, asimptomatice,
până la mai mult de 10 cm, cu erodarea cortica-
lelor, inclusiv cu subţierea bazilarei mandibulei.
Diagnostic diferential
Indiferent de vârsta pacientului, trebuie
eliminat în primul rând un posibil diagnostic de
leziune vasculară osoasă cu flux crescut. Pentru
pacienţi i la vârsta copi lăriei, diagnosticul
d iferenţia l se poate face în special cu keratochis-
ameloblastic sau histiocitoza cu celule Langer-
hans. După vârsta de 15 ani , se adaugă pe lista
entităţilor cu aspect similar ameloblastomul.
în contextul celor menţionate mai sus, ar
trebui inclus pe lista de diagnostic diferenţial şi
chistul osos anevrismal, dar acesta pare a fi în
fapt o formă hipervascularizată şi de mai mici
dimensiuni a tumorii centrale cu celule gigante.
Dacă s-a practicat în antecedente o biop-
sie incizională sau leziunea a fost chiuretată şi a
recidivat, iar diagnosticul histopatologic a fost
de tumora centrală cu celule gigante, trebuie
avut în vedere un diagnostic diferenţial cu
tumora brună din hiperparatiroidism.
Anatomie patologică
Macroscopic, tumora are aspect brun sau
brun-roşietic. Microscopic, se poate prezenta
sub diverse forme, dar care au în comun
prezenţa unui număr variabil de celule gigante
multinucleate (până la 20 de nuclei), alături de
celule mezenchimale ovoide sau fuziforme. Se
consideră că aceste celule gigante multinucleate
sunt osteoclaste, dar unii autori le includ în linia
macrofagelor. Stroma poate fi laxă şi cu aspect
edematos, sau alteori poate fi bogat ce l ulară . Se
remarcă eritrocite extravazate şi depozite impor-
tante de hemosiderină. Leziunile cu evoluţie de
lungă durată pot prezenta fibroză şi chiar focare
microscopice de osteoid . Formele histopatolo-
gice cu celule gigante multiple, uniform distri-
buite şi cu stromă bogat celulară se corelează
într-o oarecare măsură cu forma agresivă a
tumorii din punct de vedere clinic şi evolutiv.
Tratament
în majoritatea cazurilor, tratamentul de
prima intenţie este chiuretajul leziunii, cu
asigurarea unor margini de siguranţă de O, 5-
1 cm. Rata de recidivă este însă de aproximativ
10-20% pentru formele neagresive şi de până la
50% în cazul formelor agresive.
Pentru formele clinice de dimensiuni
mari, cu erodarea corticalelor şi risc de fractură
în os patologic, sau pentru formele recidivante
510 CHISTURI , TUMORI BENIGNE SI OSTEOPATII
de mari dimensiuni, se recomandă un tratament
chirurgical radica l. Acesta poate consta în
rezecţie osoasă marg inală , cu asiguarea unor
margini de siguranţă de cel puţin 1 cm , sau dacă
rezecţia marginală nu poate asigura aceste
limite de siguranţă , se va practica rezecţia
osoasă segmentară. Reconstrucţia defectului cu
refacerea contin u ităţii osoase se face cu placă
de reconstrucţie , asociată sau nu cu grefă
osoasă nevascu larizată sau liber vascu larizată ;
defectele maxilare pot fi refăcute prin proteze cu
obturator.
Sunt descrise şi tratamente asociate care
pot reduce dimensiunile tumorii, prin adminis-
trarea sistemică sau chiar intralezională de
corticoizi, ca l citonină sau interferon alfa-2a.
Aceste tratamente sunt în general indicate la
pacienţii cu forme extrem de agresive, de mari
dimensiuni sau după recidive multiple, sau la
pacienţii care refuză un tratament chirurg ical
radical.
Leziunile osoase cu celule gigante sunt
prezente şi în contextul unor afecţiuni generale,
dintre care cele mai importante ar fi hiper-
paratiroidismul (leziunile osoase multifocale
fiind denumite ,,tu rna ră brun ă ") şi cherubismul.
De asemenea, pot apărea şi în contextul unor
sindroame extrem de rare, cum ar fi sindromul
Ramon, sindromul Jaffe-Campagnacci sau
sindroame Noonan-like.
Figura 5. 58. Dublă fractură de femur, în os
patologic, pe fond de osteodistrofie marcată , la
o pacientă cu hiperparatiroidism primar sever,
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
ALE OASELOR MAXILARE
Tumora brună din
hiperparatiroidism
Hiperparatiroidismul reprezintă producţia în
exces a hormonului paratiroidian (PTH), care
controlează metabolismul fosto-calcic. Hiper-
paratiroidismul primar (numit şi boala Reckling-
hausen osoasă 32 ) se datorează h i perproducţiei
de PTH , având drept cauză frecventă un adenom
paratiroidian, mai rar hiperplazia glandei para-
tiroide, sau extrem de rar un carcinom para-
tiroidian. Hiperparatiroidismul secundar apare
ca răspuns la hipocalcemia cron ică , de obicei pe
fondul unei i nsuficienţe renale (prin deficit de
producţie de vitam i nă D la nivel renal şi deci
absorbţie deficita ră de calciu) .
Afecţiunea este ra ră şi apare la vârste de
peste 50 ani, afectând predominant sexul
feminin. Se manifestă clinic sub forma unei triade:
calculi renali, afectare osoasă şi ulcer duodenal.
Aceste afectă ri nu au caracter constant.
Afectarea osoasă constă în apariţia unei
osteodistrofii fibroase generalizate, cu redu-
cerea densităţi i osoase şi ştergerea desenului
trabecular al scheletului (aspect de „sticlă
mată") ; oasele lungi prezintă un risc crescut de
fractură în os patologic. De la început se poate
evidenţia resorbţia subperiostală a falangelor
mâinii. La nivelul oaselor maxilare, aspectul
radiologic tipic este de ştergere a laminei dura
de la nivelul conturului rădăcin i lor d inţilor.
 în contextul unei afectări severe şi de la vârsta adolescenţei , deoarece enzima are
l ungă durată, pot apărea tumori brune. Leziunile valori crescute pe fondul hormonal de creştere .
se pot localiza la nivelul mandibulei , claviculei , Tratamentul tumorii brune este specific
coastelor, pelvisului , oaselor lungi. Tumora endocrinologie. Odată cu îndepărtarea cauzei
brună este identică cu o tu moră centrală cu hiperparatiroidismului (de exemplu extirparea
celule gigante, atât clinic şi radiologic, cât şi ch i rurgicală a unei tumori paratiroidiene
histopatologic. Totuşi , caracterul (uneori) multi- secretante), leziunile osoase se remit progresiv,
focal al acesteia şi evidenţierea paracl i nică a fără a necesita tratamente locale specifice. în
unui hiperparatiroidism sever şi de lungă du- rare situaţii, în care tumora brună de la nivelul
rată , primar sau secundar, încad rează leziunea oaselor maxilare prezintă un risc crescut de
ca fi ind tu rnară brună . fractură în os patologic, este necesar trata-
Tumora brună are aceleaşi caractere mentul chirurgical, care este similar celui pentru
histopatologice ca şi tumora centrală cu celule tumora centra l ă cu celule gigante.
gigante, doar că apare în contextul afectări i
osoase din hiperparatiroidism. Se recomandă
deci dozarea calciului seric, pentru a stabili sau
a elimina contextul unui hiperparatiroidism
primar sau secundar. în general nu sunt
necesare dozări le hormonale, deoarece tumora
brună apare întotdeauna în contextul unui hiper-
paratiroidism primar sever, cu hipercalcemie
marcată , sau d impotrivă , pe fondul unui hi-
perparatiroidism secundar sever, cu hipo-
calcemie marcată . Dozarea fosfatazei alcaline
poate duce la erori de diagnostic pentru pacienţi i

• 13 10 zoo•

Figura 5. 59. Uos) Turnară brună mandibu la ră cu risc de fractu ră în os patologic, asociată cu multiple
tumori brune la nivelul falangelor mâinii:
a - ortopantomog ramă rel evă leziunea la nivelul corpului mandibular;

b - aspectul macroscopic al
piesei operatorii;
c- aspectul radiologic al
leziunilor de la nivelul
falangelor mâinii.
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucw)
512 CHISTURI , TUMORI BENIGNE $ 1 OSTEOPATII
Cherubismul
Cherubisrnul este o afecţiune rară cu
caracter familial, autozomal dominant, rezu ltată
prin mutaţia genei 4pl6. Se man ifestă de obicei
începând cu vârsta de 2-5 ani, putând fi evident
clinic la 1 an în formele severe, sau abia la 10-12
ani pentru formele incomplete.
Pacienţii prezintă multiple leziuni cu celu-
le gigante ale maxilarelor, bilaterale, dar cu
evo luţie lentă, care deformează progresiv şi
bilateral faciesul, dând copilului un aspect "bu-
că lat". De asemenea, se asociază vizibilitatea
anormală a sclerei situate inferior de iris (.,pri-
vesc spre cer''). Astfel, copiii au aspect de „he-
ruvim", de unde şi denumirea bolii. Nu se pot
evidenţia mod ifică ri biochimice sau hormonale.
Practic, diagnosticul de cherubism se stabi leşte
pe baza următoarelor elemente: (1) pacient la
vârsta copilăriei, (2) cu aspect clinic caracteris-
tic, (3) cu leziuni cu celule gigante la nivelul oa-
selor maxilare, (4) care sunt multiple şi bila-
terale, şi care (5) nu prezintă modificări ale cal-
a mononucleare din seria monocitelor/macro-
Figura 5. 60. Cherubism: a - tip I; b - tip
li; c - tip III.
ALE OASELOR MAXILARE
cemiei care să sugereze un hiperparatiroidism.
în funcţie de localizarea şi extinderea
leziunilor oaselor maxilare, se descri u trei forme
anatomo-clinice de cherubism:
tip I: interesarea bi laterală a ramurilor
mandibulare;
tip li: interesarea bilaterală a ramurilor
mandibulare şi a porţiun i i posterioare a corpului
mandibular, precum şi a unei porţi uni limitate
din osul maxilar, inclusiv perituberozitar;
• tip III: interesarea completă a mandibulei şi
oaselor maxilare.
Atitudinea terapeutică este de dispen-
sarizare şi la nevoie tratamentul chirurgical al
leziunilor cu celule gigante. Evoluţia şi prog-
nosticul bolii sunt dificil de stabilit, fiind în
principal i nfluenţate de severitatea modificărilor
genetice. Pentru formele uşoare , odată cu
înaintarea în vâ rstă , leziunile au tendinţa de
diminuare sau chiar remisie.
Histiocitoza cu celule Langerhans
Patogenie şi aspecte clinice
Histiocitoza cu celule Langerhans este o
proliferare tumorală a histiocitelor (macrofa-
gelor), prezentând şi o componentă care implică
eozinofilele, limfocitele ş i celulele gigante
multinucleate. Celulele Langerhans sunt celule
fagelor, care au rol în prezentarea de antigene
limfocitelorT, şi care sunt situate în mod normal
în epiderm, mucoasă , parenchim pulmonar,
ganglioni limfatici, structuri osoase etc.
Histiocitoza cu celule Langerhans are o
istorie îndel ungată şi pl i nă de contro-
verse3334'35'36. A fost descrisă încă din 1893,
după care, pe baza mai multor cazuri apă rute în
prima jumătate a secolului douăzeci, s-a
conturat aşa-numita histiocitoză X (X indicând
practic etiologia necunoscută la acea vreme). în
mod tradiţional , se consideră că histiocitoza cu
celule Langerhans prezintă trei forme:
granulomul eozinofil osos, cu caracter
monoostotic sau poliostotic;
• histiocitoza cronică diseminată (boala Hand•
Schuller-Christian);
• histiocitoza acută d isemin ată (boala Letterer-
Siwe).
Pe criterii clinice, se consideră că gra-
nulomul eozinofil reprezi ntă o formă un ifocală
{sau mai rar multifoca lă ) a bolii, care se
Figura 5. 61. Histiocitoza cu celule Langerhans,
formă ag res i vă , cu prezenţa leziunilor la nivelul
porţiu n i i laterale a corpului mandibular, bilateral :
a, b - aspect clinic şi rad iologic; c, d - se p ractică
rezecţie segmentară a corpului mandibular drept
ş i rezecţie osoasă marginal ă pe partea stângă;
continuitatea mandibulei pe partea drea ptă este
refăcută cu o grefă nevascu l arizată de creastă
il iacă şi p lacă de reconstru cţie secundară -
aspect intraoperator ş i imagine rad io l og i că
postoperatorie; e, f, g - reapari ţi a de focare
lezionale impune rei ntervenţia , cu rezecţia
com pletă a corpului mandibular şi reconstrucţia
cu placă primară fixată de bonturile osoase
restante, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucw)
514 CHISTURI , TUMORI BENIGNE SI OSTEOPATII
caracterizează prin apa riţia strict a leziunilor
osoase, şi mai rar afectare tegumenta ră , pulmo-
na ră sau gastrică . Histiocitoza c ro n ică dise-
m i nată (boala Hand-Schiiller-Christian) are
caracter multifocal monosistemic cronic şi se
caracterizează prin triada cl inică : leziuni osoase,
diabet insipid şi exoftalmie; în plus pot fi
prezente şi alte man ifestări clinice: subfe-
brilitate, erupţii cutanate etc. Histiocitoza ac ută
d iseminată (boala Letterer-Siwe) are caracter
multifocal multisistemic acut şi apare în special
la sugari. Este o formă rapid prog resivă , cu
afectare mu lt iplă de organ şi cu prognostic
rezervat (rată de supravieţu ire la 5 ani sub 50%
chiar după instituirea tratamentului).
Trebuie avut în vedere faptul că în practica
clinică , pacienţi i nu se pot încadra într-una sau
alta dintre aceste forme, deoarece simptoma-
tologia se întrepătrunde . De altfel , clasificarea
menţionată mai sus este contestată de mulţi
autori, în urma studiilor antigenice şi cromozo-
miale, care susţin chiar că această clasificare
este incorectă . Astfel, ei consideră 1 că granu-
lomul eozinofil nu are o com ponentă granu-
lomatoasă , ci reprezi ntă o transformare tumo-
ra lă mal ignă bine d iferenţiată ; boala Hand-
Schuller-Christian este o formă de hi stiocitoză
cu celule Langerhans, dar la care tabloul clinic
specific este datorat prezenţei unei leziuni
osoase la nivelul sfenoidului, cu afectarea axului
hipotalamo-hipofizar, care duce indirect la
instalarea triadei simptomatice; boala Letterer-
Siwe nu este o histiocitoză cu celule Langerhans,
ci o formă de limfom periferic cu celule T
anaplastice.
în general , man ifestările clinice ale
histiocitozei cu celule Langerhans pot fi
următoarele :
• subfebrilitate, letargie, scădere în greutate;
• afectare osoasă : afectare unifocală sau multi-
foca lă man ifestată prin prezenţa unor leziuni
osteolitice, deformante, dureroase. Acestea se lo-
calizează cel mai frecvent la nivelul craniului,
oaselor membrelor superioare şi oaselor late.
Leziunile osteolitice pot duce la apariţia de
fracturi în os patologic;
• afectare oculară : exoftalmie;
• afectare tegumentară : va ri ază de la rash până
la papule eritematoase, cu localizare predo-
mi nantă la nivelul tegumentelor scalpului (în
peste 80% dintre cazuri);
• afectarea măduvei osoase hematogene: pan-
citopenie şi uneori indirect anemie (ambele se
asociază cu prognostic rezervat);
ALE OASELOR MAXILARE
• afectare gangl iona ră : adenopatie, în special
cervicală ;
• hepato-splenomegalie;
• afectare endocri nă : afectarea axului hipota-
lamo-hipofizar, care induce secundar diabet
insipid ;
• afectare pul mona ră : infiltrat micronodular şi
interstiţial , precum şi reducerea unghiului
diafragmatic.
Histiocitoza cu celule Langerhans afec-
tează în special sexul masculin şi poate apărea
la orice vârstă , dar mai ales în perioada copi-
lăriei . Leziunile osoase sunt cele mai frecvente
man ifestă ri ale bolii, fiind localizate în special la
nivelul neurocraniului, coastelor, vertebrelor sau
oaselor maxilare. Adeseori manifestări le
sistemice asociate pot lipsi.
Man ifestă ri le clinice în teritoriul oro-
maxilo-facial constau în prezenţa leziunilor
osoase la nivelul mandibulei (mai rar al maxi-
larului), a adenopatiei cervicale, precum şi a
leziunilor tegumentare ale scalpului sau, mai
rar, ale feţei.
Leziunile osoase sunt i n iţial asimpto-
matice, ulterior apărând o discretă deformare
osoasa, m asociere cu sensibilitate du reroasă
sau chiar o durere d ifuză . Radiologic, leziunile
au aspect de radiotransparenţă , care pot avea
un contur radioopac sau pot fi slab delimitate.
Distrucţia osoasă este ma rcată şi i nteresează în
special procesul alveolar, ceea ce face ca d i nţii
să pa ră că .plutesc" într-o masă radiotrans-
parenţă (aspectul este oarecum asemănător cu o
formă severă de parodontopatie marginală
cron ică profundă). Uneori leziunea erodează
corticală osoasă şi se exteriorizează în părţi le
moi, ducând la apa riţia de leziuni ulcerative sau
proliferative ale gingivomucoasei acoperitoare.
Diagnostic diferenţial
Diagnosticul d iferenţial al leziunilor osoa-
se mandibulare sau maxilare se poate face pe
criterii radiologice cu parodontopatia marginală
juvenilă sau parodontopatia marginală cronică
profundă severă (în funcţie de vârsta pacien-
tului), leucemia limfocitară acută, osteomielita,
osteosacomul, fibrosarcomul sau fibromatoza
agresivă.
Anatomie patologică
Indiferent de forma cl i nică a bolii, as-
pectul histopatologic al leziunilor osoase este
similar. Se evidenţiază un infiltrat difuz cu celule
mononucleare asemănătoare histiocitelor. Sunt
de asemenea prezente eozinofile, celule
plasmatice, limfocite şi se pot evidenţia zone
hemoragice şi de necroză . Pentru confirmarea
diagnosticului, este necesară identificarea
celulelor Langerhans specifice leziunii, care însă
nu pot fi d iferenţiate de histiocitele normale în
cadrul examenului histopatologic obişnuit.
.Standardul de aur" îl constituie microscopia
electronică , în urma căreia se evidenţi ază
structuri citoplasmatice patognomonice numite
granule Birbeck. în practica curentă , se folosesc
reacţii imunohistochimice care identifică
anticorpi anti CD-la, care constituie un indicator
diagnostic. lrnunoreactivitatea faţă de proteina
S-100 reprezintă un alt indicator cu caracter
orientativ.
Tratament
Indiferent de forma cl i nică a histiocitozei
cu celule Langerhans, leziunile osoase bene-
ficiază de tratament chirurgical , prin chiuretaj.
Pentru leziunile extinse sau cu caracter
multifocal la nivelul oaselor maxilare, este
necesară uneori o rezecţie osoasă marg inală sau
chiar segmentară . Reconstrucţia defectelor
mandibulare după rezecţie segmentară se poate
face cu placă de reconstrucţie, asociată sau nu
cu grefă osoasă nevascu larizată sau liber
vascularizată . Defectele maxilare pot fi refăcute
prin proteze cu obturator.
Au fost sugerate şi metode alternative de
tratament al leziunilor osoase, cu rezultate
discutabile. Radioterapia a fost aplicată , dar
este considerată în prezent total contraindicată
datorită potenţialulu i de malignizare pe care îl
induce. Infi ltraţi i le intralezionale cu cortico-
steroizi dau oarecare rezu ltate pentru leziunile
de foarte mici dimensiuni, care de altfel se
pretează la chiuretaj. în schimb, Chimioterapia
cu etoposid, vincristină sau ciclosporine a
îm bunătăţit prognosticul bolii. Sunt descrise
cazuri de regresie spontană după biopsia
leziunilor osoase37 , pentru granulomul eozinofil
cu localizare monoostotică .
Pentru formele care includ maximum 3
leziuni osoase şi fără afectare viscerală ,
prognosticul este în general bun. Factorii de
prognostic rezervat sunt legaţi de afectarea
d ifuză multifocală sau multisistemică , caracterul
acut al bolii şi instituirea acesteia la vârsta
copilăriei .
Boala Paget osoasă (osteita
deformantă)
Patogenie şi aspecte clinice
Boala Paget osoasă este o afecţi une
caracterizată prin fenomene anarhice de apoziţie
şi resorbţie osoasă , care duce la modificări im-
portante structurale şi de rez istenţă ale sche-
letului. Etiologia sa este necunoscută , factorii
incriminaţi fiind probabil virali, inflamatori,
genetici şi endocrini. S-a constatat că boala are
caracter familial în 15-30% dintre cazuri.
Boala Paget apare în special la persoane
de peste 40 de ani, mai frecvent la sexul
masculin. Poate avea caracter monoostotic sau
poliostotic. Se local izează cel mai frecvent la
nivelul vertebrelor lombare, pelvisului, craniului
şi femurului.
Clinic, poate fi total asi mptomatică, sau,
dimpotrivă , se poate caracteriza printr-o
simptomatologie dureroasă severă . La nivelul
articulaţiilor învecinate oaselor afectate apar
fenomene de artrită, cu dureri articulare şi
afectarea mobi l ităţii. Leziunile de la nivelul
scalpului induc creşterea progresivă a
ci rcumferinţei craniene.
La nivelul viscerocraniului, cel mai
frecvent este afectat maxilarul superior, ducând
la lărgirea etajului mijlociu al feţei. în cazuri
extreme, această deformare i mprimă pacientului
un facies „leonin" - manifestare denumită
leontiasis ossea.
Secundar se instalează obstrucţia nazală
şi sinuzală , lăţirea cometelor nazale şi deviaţie
de sept. Oral, ocluzia dentară se menţi ne , dar
apar incongruenţe dento-alveolare cu spaţieri
interdentare.
Interesarea oaselor lungi ale membrelor
inferioare duce la deformarea acestora, confe-
rind pacientului o „postură simiană" .
Radiologic, în stadii incipiente se eviden-
ţiază o radioopacitate scăzută a structurilor
osoase şi alterarea desenului trabecular. La
nivelul neurocraniului se pot evidenţia focare
circumscrise de rad iotransparenţă - aspect
numit osteoporosis circumscripta.
Ortopantomogramă relevă formarea de
focare de os sclerotic, care ulterior confluează -
„os cu aspect de lână" . Dinţii prezintă fenomene
de h i percementoză. Scintigrafia osoasă relevă o
fixare crescută a iodului radioactiv la nivel osos.
Aspectul radiologic al oaselor maxilare este de
radioopacitate m ultifocală sau general izată . Mai
516 CHISTURI, TUMORI BENIGNE ŞI OSTEOPATII ALE OASELOR MAXILARE

Figura 5. 62. Imagine

rad i ologică
în boala Paget, cu
zone circumscrise de radio-
transparenţă ale
neurocraniului (osteoporosis
circumscripta).
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)

Figura 5. 63. Pacientă cu boală Paget:

a - facies „leonin" (feontiasis ossea);
b - ortopantomogramă evidenţiază structura
osoasă cu aspect de . l ână"; c - deformarea
oaselor lungi ale membrelor inferioare
(,,postură si miană" ) .
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)

rar, aspectul radiologic este mixt, de radio- Pacienţii prezintă

niveluri crescute de
transparenţă alternând cu radioopacitate, cu ca- fosfatază alca l ină ,
dar calcemia şi fosfatemia
racter difuz, generalizat, asemănător cu cel din serică sunt de obicei în limite normale. Se
displazia cementa-osoasă. Din acest motiv, un identifică o ma rcată eliminare urinară de
pacient cu diagnostic prezumtiv de displazie hidroxiprolină.
cemento-osoasă fl ori dă trebuie investigat supli- Boala Paget asociază un risc crescut de
mentar pentru a infirma o posibi l ă boală Paget. transformare în osteosarcom (de 1-13%), care
de obicei are o formă extrem de agresivă. Aceste
transformări maligne apar mai frecvent la nivelul
pelvisului sau oaselor lungi ale membrelor
inferioare şi extrem de rar la nivelul oaselor
maxilare.
Diagnostic diferenţial
Deformarea dureroasă a oaselor maxilare
la adult trebuie în primul rând diferenţiată de
osteomielita cronică difuză sclerozantă sau de
osteosarcom; displazia fibroasă poate fi o a ltă
entitate cu care trebuie făcut diagnostic
d iferenţial, dar aceasta este în marea majoritate
a cazurilor diagnosticată în copi lărie . Aspectul
rad iologic poate fi similar cu displazia cemento-
osoasă floridă sau cu cel din hiperparatiroidism.
Anatomie patologică
Examenul histopatologic al pieselor osoa-
se rel evă o alternanţă anarhică între fenomene
de resorbţie şi apoziţie osoasă , dând naştere
unui. aspect de „mozaic" sau de „puzzle". în
funcţie de evol uţia bolii, unul dintre fenomene
poate predomina. în formele vechi, ţesutul fibros
bogat vascular înlocuieşte structurile osoase
resorbite. Este caracteri stică prezenţa bazofilelor
la nivel osos.
Tratament
Din punct de vedere oro-maxilo-facial ,
boala Paget nu necesită un tratament specific.
La pacienţi i purtători de proteze dentare, este
necesară refacerea acestora pe măsura defor-
mă ri i osoase. Sunt necesare precauţii sporite în
practicarea intervenţi ilor de chirurgie dento-
alveolară , având în vedere dificultatea tratări i
sau extracţiei unor dinţi cu fenomene de hiper-
cementoză , şi de asemenea trebuie avut în ve-
dere faptul că osul este hipervascular şi deci
există un risc de hemoragie semn ificativă .
Tratamentul general al bolii Paget este
specific şi constă în administrarea de anta-
gon işti ai parathormonului , cum ar fi calcitonina
sau biofosfonatele, rezultatele fiind controlate
prin monitorizarea fosfatazei alcaline serice. în
cazuri severe, care nu răspund la tratament, se
poate recurge la chimioterapie. Tratamentul
simptomatic al durerii constă în administrarea
de analgezice uzuale.
Osteopetroza {boala Albers-
Schonberg, boala oaselor de
marmură)
Patogenie şi aspecte clinice
Osteopetroza reuneşte o serie de afecţi un i
ereditare caracterizate prin creşterea patolog ică
a densităţi i osoase, i ndusă de alterarea funcţiei
osteoclastelor. Deşi acestea sunt prezente în
număr sporit, funcţia lor de resorbţie osoasă nu
este asigurată . Lipsa resorbţiei osoase, în
asociere cu apoziţia osoasă contin uă şi
osificarea encondrală duce la îngroşarea
corticalelor şi scleroza medularelor osoase.
Indiferent de factorul genetic implicat în
etiologie, sunt descrise două forme clinice:
forma infantilă şi forma adultă.
Osteopetroza infantilă este evidentă încă
de la naştere sau în primele luni de viaţă ,
reprezentând o formă severă . Sunt frecvente
fracturile osoase şi se pot produce compresii ale
nervilor cranieni. Se asociază adeseori anemia
normocitară şi hepatosplenomegalia ca feno-
mene de hematopoeză compensatorie extrame-
du lară . Deformarea facială este evidentă ,
pacienţii prezentând un facies lăţit, hiperte-
lorism, nas turtit şi proeminenţa boselor
frontale . Erupţia denta ră este întârziată . Se
asociază şi fenomenele datorate compresiei
nervilor cranieni: cecitate, surditate, paralizie
facială . Riscul de fractu ră şi osteomiel ită este
crescut. Radiologic, nu se poate face diferenţa
între corticală ş i medulara osoasă , evidenţiându­
se uneori o radioopacitate completă şi uniformă
a structurilor osoase. La nivelul oaselor maxi-
lare, caracterele radiologice sunt similare, iar
rădăcinile dentare sunt slab conturate prin lipsa
contrastului faţă de osul înconjurător. Sunt
descrise şi forme incomplete, cu manifestări
clinice mai reduse şi chiar forme cu remisie
spontană progresivă (osteopetroză tranzitorie) .
Osteopetroza adultului se manifestă
tardiv şi cu modifică ri clinice mai reduse. La
pacienţi i asimptomatici, sunt descoperite întâm-
plător , în urma unor radiografii care evidenţiază
mod ificări l e osoase, sau prin radiografii dentare,
în care rădăcinile dentare sunt slab conturate.
De asemenea, diagnosticul este stabilit uneori
după apariţia unor fenomene severe de
osteomielită după o extracţie denta ră simplă . La
pacienţi i simptomatici , poate fi prezentă o
durere difuză , inci denţa fracturilor osoase este
crescută şi pot apărea fenomene de compresie
a nervilor cranieni.
518 CHISTURI, TUMORI BENIGNE 51 OSTEOPATII ALE OASELOR MAXILARE

Diagnostic diferenţial Displazia cleido-craniană

Aspectul radiologic este patognomonicîn
formele complete, cu radioopacitate generali-
zată a structurilor osoase. Pentru formele
incomplete, pe baza aspectului radiologic de pe
ortopantomogramă, se poate face diagnostic
diferenţial cu displazia cemento•osoasă floridă,
osteomielita, osteoradionecroză, displazia fi.
broasă sau boala Paget cu evoluţie Îndelungată.
Anatomie patologică
Se vizualizează numeroase osteoclaste,
dar este evidentă alterarea funcţi ei acestora,
prin lipsa lacunelor Howship. Structura
anormală a osului este susţinută de prezenţa
trabeculelor lamelare care înlocuiesc medulara,
focarelor amorfe globulare de os în medulară şi
formarea de osteofite.
(disostoza cleido-craniană)
Patogenie şi aspecte clinice
Displazia cleido-craniană este un sindrom
cu caracter autozomal dominant, datorat
mutaţiei genei CBFA 1 de pe cromozomul 6p21,
această genă influenţând diferenţierea
osteoblastică . Afectează atât fenomenele de
osificare desmală, cât şi encondrală , interesând
întregul schelet. Pentru această afecţiune se
preferă în prezent termenul de displazie cleido-
craniană, fi ind însă menţi nut şi cel de disostoza
cleido-craniană.
Displazia cleido-craniană este cunoscută
în special prin două caractere specifice: absenţa
claviculelor şi tulburările dentare de număr,
poziţie şi erupţie . în fapt, pacienţii prezintă un
tablou clinic mai complex. Aceştia sunt de
statură redusă (înălţime de aproximativ 150 cm),

Tratament craniul este disproporţionat de mare, sunt

marcat brahicefaliei , prezintă hipertelorism, nas
în teritoriul oro-maxilo-facial, osteope- turtit şi bose frontale şi parietale accentuate. îş i
troza rid ică probleme legate de deformarea pot apropia umerii prin lipsa sau malformarea
facială , de erupţia dentară întârziată şi de com- claviculelor (unilateral sau bilateral). Muşchi i
plicaţi i le datorate fracturilor. în mod deosebit, centurii scapulare sunt subdezvoltaţi, dând
trebuie avut în vedere riscul crescut de osteo-
m ielită după extracţii dentare simple. Se
recomandă multă prudenţă în rezolvarea
chirurgicală a deformărilor osoase, prin tehnici
de chirurgie ortognată, chiar şi în formele cu
prognostic bun , având în vedere riscul major de
osteomielită gravă. De asemenea, grefele osoase
sunt total contraindicate. Tratamentul osteo-
mielitei la aceşti pacienţi este dificil şi se va face
prin combinaţii de antibiotice administrate pe
termen relativ lung. Uneori este necesară
oxigenoterapia hiperbară.
Tratamentul general al bolii are ca singură
opţiune transplantul de măduvă osoasă.
Tratamentele adjuvante includ administrarea de
interferon gamma-1 b, calcitriol, corticosteroizi,
parathormon şi eritropoetină. Prognosticul
general al bolii este rezervat.

Figura 5. 64. Displazie cleido-craniană:

a - aspect clinic facial; b - ortopantomogramă
re levă un număr mare de dinţi supranumerari,
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
aparenţa de gât alungit şi lăţime redusă în
umeri. Manifestări le la nivelul oaselor maxilare
sunt specifice: bolta palatină este adâncă şi se
poate asocia cu o despi cătură pa latină . Erupţia
denta ră este întârzi ată , iar dinţi i deciduali se
menţin pe arcadă o perioadă anormal de lungă ,
cu rămânerea în incluzie a dinţi lor permanenţi.
Dacă la vârsta copi lăriei , raporturile intermaxi-
lare şi ocluzale sunt relativ în limite normale,
odată cu înaintarea în vârstă , etajul inferior al
feţei devine mult mi cşorat, în asociere cu o
anomalie dento-maxi lară de clasa a III-a.
Radiografiile de craniu re levă închiderea
tard ivă , incompletă sau chiar absentă a fontane-
lelor. Ortopantomogramă re levă prezenţa unui
număr impresionant de dinţi supranumerari
i ncluşi (chiar şi în număr de 60), cu malformaţi i
coronare şi radiculare. La nivelul mandibulei se
evi denţiază trabecule osoase dispuse haotic,
hipermineralizate şi ramuri mandibulare
înguste, în timp ce sinusurile maxilare sunt mult
m icşorate sau pot lipsi, iar arcul zigomatic este
foarte subţire .
Pacienţi i cu displazie cleido-cran iană nu
beneficiază de un tratament specific. Este
necesar un tratament ortodonţie bine condus, cu
îndepărtarea d i nţi lor supranumerari in cl uşi şi
redresarea ch i rurg ica l-ortodontică a dinţilor
permanenţi, în vederea obţinerii unei ocluzii cât
mai apropiate de normal şi care să pe rmită o
dezvoltare armon ioasă a oaselor maxilare,
pentru a limita apariţia anomaliei dento-
maxilare de clasa a III-a.
Displazia fibroasă
Patogenie şi aspecte clinice
Displazia fi broasă este o afecţiune tumor-
like, având drept cauză alterarea fenomenelor
de maturare şi remodelare osoasă , care duce la
înlocuirea structurilor osoase corticale şi
medulare cu un ţesut conjunctiv fibros slab
organizat. Deşi în trecut, etiologia acestei boli nu
era cunoscută şi au existat numeroase confuzii
de diagnostic, în prezent se cunoaşte că este o
afecţiune cu caracter genetic, rezultată prin
mutaţia sau deleţia post-zigotică a genei GNAS1 ,
care codifică proteine de maturare osoasă.
Studiile statistice nu confirmă transmiterea
genetică , ereditară a bolii.
Severitatea clin ică a displaziei fibroase
pare a fi dependentă de momentul producerii
mutaţiei sau deleţiei în viaţa intrauterină sau
după naştere. Dacă aceasta are loc la nivelul
unei celule stern ned iferenţiate în primele etape
ale embriogenezei, afectarea va fi severă , la
nivelul osteoblastelor, melanocitelor şi celulelor
endocrine. Astfel pacienţi i vor prezenta multiple
leziuni osoase, pigmentare cutanate şi afectare
endocrină . Dacă mutaţia sau deleţia are locîn
etape tardive ale embriogenezei, va fi afectat
doar procesul de formare a scheletului, cu
apa riţia doar a leziunilor osoase. Dacă mutaţi a
sau deleţia se produce după naştere (în perioada
copi lăriei , adolescenţe i sau chiar ta adult),
displazia fibroasă va avea caracter monoostotic,
devenind evidentă clinic în a doua ju mătate a
vieţii. Pe baza acestor variante de evoluţie , sunt
descrise mai multe forme clinice.
Displazia fibroasă monoostotică este cea
mai frecventă formă cl i nică (peste 80% dintre
cazuri). Apare la adulţi , în a doua jumătate a
vieţii, afectând în mod egal cele două sexe. Se
caracterizează prin afectarea unui singur os,
localizarea cea mai frecventă fiind la nivelul
oaselor maxilare. Clinic se caracterizează prin
apariţia în primă etapă a unei deformaţii
nedureroase a maxilarului {mai frecvent) sau
mandibulei (ceva mai rar), cu creştere lentă . Deş i
forma cl in ică este monoostotică, poate interesa
ambele maxilare şi uneori osul zigomatic,
sfenoidal sau occipital. în aceste situaţi i, forma
clinică este denumită displazie fibroasă cranio-
facială . Dinţii de la nivelul leziunii nu prezintă
mobilitate, dar pot fi deplasaţi prin creşterea
leziona lă . Afectarea mandibulei duce la apariţia
unei deformări a corticalelor vestibulare şi
linguale, dar şi la îngroşarea bazilarei.
Radiologic, în formele iniţiale , leziunea
osoasă se prezi ntă sub forma unei radioo-
pacităţi , sau ca imagine m i xtă , cu focare de
rad iotransparenţă şi radioopacitate. în evoluţie ,
se evidenţiază o modificare a rad ioopacităţi i
osoase, având aspect de „sticlă mată" - acest
fapt se datorează dezorgan izări i şi calcificări i
reduse a trabeculelor osoase. Leziunea este slab
dema rcată , limitele faţă de osul sănătos
adiacent fiind difuze, slab definite.
Pentru local izări le mandibulare, se remar-
că adeseori împingerea în sus de către leziune a
canalului mandibular şi micşorarea semnifi-
cativă a spaţiului parodontal, lamina dura fiind
slab definită şi „pierzându-se" practic în masa
lezională . Pentru loca l izări le maxilare, ţesutul
lezional umple sinusul maxilar şi uneori ca-
vitatea nazală de partea afectată . Pe radiografiile
laterale de craniu sau CT se evidenţiază adeseori
520 CHISTURI, TUMORI BENIGNE SI OSTEOPATII
Figura 5. 65. Displazie fibroasă monoostotică,
leziunile interesând atât maxilarul, cât şi
mandibula: a - aspect clinic cervico-facial , cu
deformarea conturului facial; b - fundul de sac
vestibular superior este deformat; c, d - aspect
radiologic (o rtopanto mogramă şi CT),
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
Caracteristici Displazia fibroasă Fibromul osifiant
Vârsta pacienţilor
Delimitare radio loqică
Forma leziunii Afectare difuză/leziune fuziformă Rotundă sau ovalară
Corticale osoase
Medulara osoasă
prezenţa unor leziuni cu aspect similar la nivelul
osului occipital, sfenoidului, peretelui superior
al orbitei ş i osului fronta l.
Displazia fibroasă poliostotică este o
formă clinică în care leziunile i nteresează două
sau mai multe oase situate la distanţă, şi pentru
această formă cl i nică , afectarea oaselor maxilare
este frecven tă , dar tabloul clinic va fi de obicei
dominat de simptomatologia in dusă de leziunile
de la nivelul oaselor lungi, unde apar deformări
marcate şi fracturi în os patologic. în cazul
afectării femurale, apare o deformare impo rtantă
a acestuia ş i o discrepanţă evid entă între
lungimile membrelor inferioare (deformare în
,,crosă de hockey").
ALE OASELOR MAXILARE
<20 ani >30 ani
Slab del im itată Bine delimitată
Erodate Deformate, dar prezente (oartial)
Omogenă Neomogenă
Formele severe includ pe lângă displazie
osoasă poliostotică , leziuni cutanate şi tu l bu ră ri
endocrine. Leziunile cutanate sunt reprezentate
de pigmentaţii caracteristice, cafe-au-lait,
asemănătoare cu cele din neurofibromatoză .
Acestea pot fi prezente şi la nivelul mucoasei
orale. Marginile leziunilor pigmentare sunt extrem
de neregulate, spre deosebire de cele din
neurofi bromatoză, care au un contur mai puţin
neregulat. Tulburările endocrine au ca
manifestare clinică precocitatea sexuală (în
special la sexul feminin). Menarha se poate
institui chiar în primele luni de viaţă , iar
caracterele sexuale secundare şi terţiare apar în
primii ani de viaţă . Alte tulburări endocrine includ
hiperparatiroidismul sau/şi adenoame hipofizare.
 Asocierea dintre displazia osoasă
poliostotică şi leziunile pigmentare cutanate
defineşte sindromul Jaffe-Lichtenstein.
Asocierea dintre displazia osoasă poliostotică ,
leziunile pigmentare cutanate şi tu l bu rări le
endocrine defineşte sindromul McCune-Albright.
Diagnostic diferenţial
O problemă specifică este diagnosticul
diferenţia l
dintre displazia fibroasă şi fibromul
osifiant. Aceasta se face pe criterii radiologice:
radiografii simple sau CT. Caracteristicile
comparative ale celor două entităţi sunt
prezentate în tabelul următor. Este cunoscut şi
conceptul lui Worth38 , conform căruia : ,,fibromul
osifiant este o leziune în os, în timp ce displazia
fibroasă este o boa lă a osului".
Alte entităţi cu care se face diagnosticul
d iferenţial sunt osteomielita cronică sclerozantă,
boala Paget şi osteosarcomul.
Anatomie patologică
La examenul microscopic se remarcă
trabecule de os imatur, curbe, separate şi
dispuse haotic (aspect de „simboluri chine-
zeşti") într-o stromă fibroasă laxă , bogat
celulară. Leziunea nu prezi ntă o demarcaţie n etă
faţă de osul adiacent aparent sănătos .
Tratament
Leziunile unifocale de mici dimensiuni pot
beneficia de un tratament chirurgical care constă
în extirparea leziunii cu rezecţie osoasă care să
asigure limite de siguranţă. De obicei, leziunile
sunt de mare amploare, necesitând rezecţi i
segmentare maxilare sau mandibulare. Recon-
strucţia defectelor osoase mandibulare se poate
face cu placă de reconstrucţie primară asociată
cu grefe osoase nevascularizate (creastă iliacă)
sau liber vascularizate (preferabil fibulare).
Defectele rezultate în urma rezecţiei de maxilar
pot fi refăcute cu o proteză cu obturator sau prin
metode specifice de plastie reconstructivă .
La pacienţi i care refuză o intervenţie chi-
rurg ica lă rad ica l ă (având în vedere morbiditatea
asociată) , se acceptă .citored ucţia " mod elantă a
leziunii, dar aceasta îşi va continua lent evol uţia .
Transformarea ma lig nă este rară şi apare
de obicei după administrarea de radioterapie,
dar sunt descrise ş i cazuri de transformare
malignă spontană în osteosarcom.
Malformaţi i vasculare cu
interesare osoasă
Aspecte clinice
Malformaţi ile vasculare au fost prezentate
pe larg în capitolul „Chisturi şi tumori benigne
ale părţilor moi orale şi cervico-faciale", fapt
pentru care nu vom repeta aici aspectele de
embriologie, patogenie şi histopatologie. Un
aspect particular îl constituie malformaţii le
vasculare care se loca l izează la nivelul oaselor
maxilare. Sunt de multe ori denumite impropriu
,,hemangioame" osoase, fiind în fapt malfor-
maţi i venoase sau arterio-venoase. La nivelul
oaselor maxilare, sunt sesizate în general în
jurul vârstei de 10-20 de ani. Sunt mult mai
frecvente la sexul feminin şi apar de două ori mai
frecvent la mandibulă decât la maxilar. De multe
ori sunt complet asimptomatice, dar în unele
cazuri se asociază cu durere, deformaţie osoasă ,
mobilitate dentară şi sângerare aparent paro-
dontală . La palpare se poate percepe uneori un
„freamăt vascular", sau pulsaţie . în unele
situaţi i malformaţia vascu l ară interesează atât
părţi le moi, cât şi pe cele osoase.
Aspectul radiografie este variabil, cel mai
adesea prezentându-se ca o leziune radiotrans-
pa renţă mu lti locu lară , cu l ocu laţi i mici (aspect
de .fagure de miere") sau mari (aspect de
„baloane de săpun ") . Alteori, apare ca o zonă
radiotransparenţă bine delimitată sau nu, cu
aspect pseudochistic. Leziunile de mari dimen-
siuni deformează corticalele osoase şi au uneori
aspect radiologic de „erupţie sol ară". Angiogra-
fia este uti lă în precizarea naturii vasculare a
leziunii.
Diagnostic diferenţial
Diagnosticul diferenţial este de maxima
i mportanţă în leziunile vasculare osoase, pentru
a evita confuziile de diagnostic. Diagnosticul
d iferenţial seva face cu:
• ameloblastomul;
• mixomul odontogen;
• fibromul ameloblastic;
• displazia fibroasă;
• fibromul osifiant;
• tumora cu celule gigante;
• osteomielita cronică sclerozantă ;
• osteosarcomul.
522 CHISTURI, TUMORI BENIGNE SI OSTEOPATII ALE OASELOR MAXILARE

•
Figura 5. 66. Malformaţie vasculară cu flux scăzut , interesând hemimandibula dreaptă , la o
pacientă de 14 ani: a - aspect clinic cervico-facial , cu deformarea etajului inferior al feţei;
b - aspect clinic oral, cu deformarea vestibulului oral; c - aspectul pe ortopantomogramă al
leziunii; d - se practică embolizare temporară - aspect angiografic post-embolizare;
e, f, g - hemirezecţie de mandibulă cu dezarticulare - aspect intraoperator şi piesa de rezecţie;
reconstrucţia se va realiza secundar după perioada de creştere ; h - imagine postoperatorie.
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)
 Figura 5. 67. Malfo rmaţie vasculară cu flux scăzut, interesând hemimaxilarul stâng :
a, b - aspect clinic cervico-facial şi oral , cu d iscretă deformare; c - imagine RMN cu substanţă de
contrast; d - embolizare temporară - aspect angiografie; e, f - se practică hemi rezecţie de maxilar
- aspectul piesei operatorii şi a defectului de maxilar; g, h - refacerea defectului cu o proteză cu
obturator, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)
524 CHISTURI, TUMORI BENIGNE SI OSTEOPATII ALE OASE LOR MAXILARE

Tratament Aspecte comparative ale

Malformaţi i l e vasculare ale oaselor
maxilare ridică probleme majore, legate de chisturilor, tumorilor
hemoragia cu risc vital, mai rar spontană şi mai benigne şi osteopatiilor
frecventă după extracţia dentară . Asemenea
hemoragii severe pot apărea ş i în cursul
oaselor maxilare
intervenţiil or chirurgicale de extirpare. De aceea
este recoman dată puncţia aspi rativă intrao- Pentru a putea avea o imagine de
soasă în scop diagnostic, înainte de a decide ansamblu privind patogenia, aspectul radiologic
prelevarea unei biopsii osoase. şi rata de recid ivă a chisturilor, tumorilor
Malformaţi ile vasculare cu componentă benigne ş i osteopatiilor oaselor maxilare, în
osoasă care au indicaţie chirurgicală necesită un continuare este prezentată o comparaţie între
algoritm terapeutic specific şi bine condus. Este toate aceste leziuni. Aspectele legate de rata de
necesară evaluarea completă a leziunii prin rec id ivă sunt de altfel în strânsă legătu ră cu
angiografie superselectivă preoperatorie, ocazie atitudinea te ra peutică necesară. Pentru a corela
cu care se va practica embolizarea tem pora ră rata de recidivă cu algoritmul tera peutic, ne-am
sub control angiografie. Se recomandă bazat pe criteriile stabilite de Bore/fo39, care
efectuarea in tervenţiei chirurgicale în primele împarte leziunile osoase ca fiind fără potenţial
24-48 de ore de la embolizarea te mpora ră, recidivant (-), cu potenţial recidivant moderat (*)
pentru a beneficia de hemostază intraoperatorie şi respectiv cu potenţial recidivant crescut(+).
pe care aceasta o oferă.
Pentru localizările mandibulare, inter-
venţia chirurg ica lă constă în rezecţie segmentară
sau hemirezecţie de mandi bulă , în funcţie de
amploarea leziunii. Dacă leziunea interesează şi
părţi le moi, se va practica o extirpare monobloc
a leziunii, atât de la nivel osos cât ş i din părţile
moi. Reconstrucţia defectelor mandibulare se va
practica prin folosirea unei plăci de reconstrucţie
primară , asociată cu grefe osoase nevascula-
rizate (creastă il iacă) sau liber vascularizate
(preferabil fibulare). La copii în perioada de
creşte re se recomandă reconstrucţia secunda ră ,
după vârsta de 18 ani.
Similar, pentru loca l izări le maxilare se va
practica rezecţia transsinuzală sau hemirezecţia
de maxilar. Defectele rezultate în urma rezecţie i
de maxilar pot fi refăcute cu o proteză cu
obturator sau prin metode specifice de plastie
recon structivă .
 Rata de
Leziunea Derivă din
recidivă
Radiotransparenţă uniloculară pericoronară

Keratochistul odontogen dentiger Resturi Serres ++

Chistul folicular Epiteliu adamantin redus -

Chistul de erupţie Ep iteliu adamantin redus -
Chistul odontogen calcificat - stadiu iniţial Resturi Serres / resturi Malassez -
Ameloblastomu\ unichistic Resturi Malassez ++

Tumora odontogenă epitelială ca l cificată Resturi Serres ++

Fibromul ameloblastic - forme de mici Resturi Serres, epiteliu adamantin, reticul
++
dimensiuni stelat. papila dentară
Tumora odontogenă adenomatoidă Teaca Hertwig -
Resturi Serres + papila dentară/ resturi
Fibromul odontogen central *
Malassez + parodonţi u marginal
Resturi Serres + papila dentară/ resturi
Tumora odontogenă cu celule granulare *
Malassez + parodonţiu margina l
Radiotransparenţă uniloculară periapicală

Chistul periapical Resturi Malassez *

Chistul rad icular lateral Resturi Malassez *
Chistul rezidual după tratament endodontic Restu ri Malassez *
Ameloblastomul unichistic Restu ri Malassez ++

Displazia cemento-osoasă periapicală Os alveolar -

Radiotransparenţă uniloculară cu alte localizări
Keratochistul primo rd ial - unilocular Epiteliu adamantin redus +++

Chistul parodontal lateral Resturi Serres / resturi Malassez *

Chistul odontogen glandular - Resturi epiteliale odontogene,
++
unilocular (mai rar) prin caracteru l pluripotenţial
Chistul nazo-palati n Vestigiile canalului nazo-palatin -
Chistul median palatina! Resturi epiteliale ale mugurilor maxilari -
Chistul rezidual după extracţia dentară Resturi Malassez *
Cavitatea osoasă idiopatică - -
Chistul osos anevrismal - unilocular - ++

Defectul osos Stafne - -----

Ameloblastomul intraosos solid sau Resturi Serres, organul adamantin, resturi
+++
multichistic - aparent unilocular Malassez, stratul bazal al mucoasei orale
Tumora odontogenă scuamoasă Resturi Serres / restu ri Malassez -
Fibromu l ameloblastic - forme de mici Resturi Serres, epiteliu adamantin, reticul
++
dimensiuni stelat, papila dentară
Resturi Serres + papila dentară / resturi
Fibro mul odontogen central *
Malassez + parodonţiu marginal
Displazia cementa-osoasă Os alveolar -
Fibrom ul osifiant Os alveolar *

Tumora centrală cu celule gigante Osteoclaste +

Histiocitozele cu celule Langerhans Histiocite -

526 CHISTURI, TUMORI BENIGNE SI OSTEOPATII ALE OASELOR MAXILARE

Rata de
Leziunea Derivă din
recidivă
Radiotransparenţă multiloculară

Keratochistul primordial - multilocular Epiteliu adamantin red us +++

Chistul odontogen calcificat - stadiu iniţial,

Resturi Serres / resturi Malassez -
multilocular (mai rar)
Resturi epitelf ale odontogene, prin caracterul
Chistul odontogen glandular- multilocular ++
pluripotenţial
Chistul osos anevrismal - multilocular - ++

Ameloblastomul intraosos solid sau Resturi Serres, organul adamantin, resturi

+++
multichistic Malassez, stratul bazal al mucoasei orale
Tumora odontogenă epitelială calcifi cată Restu ri Serres ++

Fibromul ameloblastic - forme de mari Resturi Serres, epiteliu adamantin, reticul

++
dimensiuni stelat, papila denta ră
Fibromul odontogen central - forme de mari Resturi Serres + papila dentară / resturi
dimensiuni Malassez + parodonţiu marginal *
Mixomul odontogen Papila mugurelui dentar ++
Tu mora centrală cu celule gigante Osteoclaste +
Tumora brună din hiperparatiroidism Osteoclaste (componentă endocrină) +
Alterarea maturării osoase
Displazia fibroasă *
(componentă genetică)
Ma l formaţii vasculare Structuri vasculare -
Radiotransparenţă mu ltifocală sau generalizată
Disp lazia cementa-osoasă floridă Os alveolar -
Cherubis mul Osteoclaste (componentă genetică) +
Tumora brună din hiperparatiroidism Osteoclaste (componentă endocrină) +
Histiocitozele cu celule Langerhans -
leziuni extinse
Histiocite -
Radioopacitate bine delimitată
Epiteliul adamantin, joncţiunea amelo-
Odontomul compus -
dentinară, papila dentară
Epiteliul adamantin, joncţiunea amelo-
Odontom ul complex
dentinară, papila dentară
-
Cementoblastomul Cementul celular -
Osteomul Os cortical sau medular matur -
Displazia cemento-osoasă Os alveolar -
Toru suri Os cortical matur -
Radioopacitate slab delimitată
Displazia cemento-osoasă Os alveolar -

Osteocondromul Resturi cartilaginoase epifizare -

Apoziţie şi resorbţ ie osoasă anarhică;
Boala Paget
etiologie necunoscută
-----
Alterarea m aturării osoase
Displazia fibroasă *
(compone ntă genet ică)
 Rata de
Leziunea Derivă din
recidivă

Radioopacitate mu l tifocală sau generalizată

Os cortical sau medular matur (componentă
Sindromul Gardner
genetică)
Apoziiie şi resorbţie osoasă anarhică;
Boala Paget
etiologie necunoscută
Alterarea funcţiei osteoclastelor
Osteopetroza
(componentă genetică)
Leziuni cu aspect radiologic mixt• radiotrans pa renţă şi radioopacitate
Chistul odontogen calcificat - stadiu tardiv,
cu ca l cificări
Resturi Serres / resturi Malassez -
Resturi Serres, epiteliul adamantin, papila
Fibro-odontomul ameloblastic '
dentară
Resturi Serres, organul/epiteliul adamantin,
Odontoameloblastomul resturi Malassez, stratul bazai al mucoasei ++
orale, papila dentară
Osteoblastomul şi osteomul osteoid Osteoblaste +
Displazia cemento-osoasă Os alveolar
o
Fibromul osifiant - stadiu tardiv Os alveolar
Condromul Cartilaj hialin matur, vestigii cartilaginoase
Aspect radiologic mixt• radiotransparentă şi radioopacitate, generalizat
Displazia cemento-osoasă flori dă Os alveolar
Apoziţi e şi resorbţie osoasă anarh ică
Boala Paget
(etiologie necunoscută)
Alterarea matu ră rii osoase
Displazia fibroasă .t
(componentă genetică)

Principii de tratament pachet vasculo-nervos alveolar inferior sau

chirurgical al chisturilor şi
tumorilor benigne ale
oaselor maxilare
Chisturile şi tumorile benigne ale oaselor
maxilare, precum şi osteopatiile care induc
leziuni focale ale acestora, impun alegerea unui
algoritm terapeutic chirurgical adecvat, pe baza
datelor clinice ş i radiologice, a diagnosticului
bolii, dar şi în funcţie de expe rienţa chirurgului.
Este necesară definirea termenilor utilizaţi în
continuare.
infraorbital, sinus maxilar, fose nazale).
Marsupializarea reprezintă o metodă de
creare a unei comun i cări între un chist şi
cavitatea ora l ă , prin desfiinţarea unui perete al
cavităţii chistice şi deci transformarea acesteia
într-o .cavitate anexă" a cavităţii orale.
Enucleerea reprezintă în depărtarea în
totalitate monobloc a unei tumori osoase,
rezu ltând un defect osos cavitar. Se pretează
pentru formele tumorale bine delimitate,
încapsulate .
Chiuretajul reprezintă îndepărtarea
tumorii osoase, inclusiv a unei porţiuni din
peretele osos adiacent (în general 1-3 mm),
îndepărtarea ţesutu l ui osos adiacent se practică

Definiţii folosind chiurete de os sau/şi instrumentar

Chistectomia reprezi ntă îndepărtarea în
totalitate a membranei unui chist, i ntervenţia
având caracter de radicalitate, în condiiiile
conservări i maxime a structurilor anatomice
implicate sau învecinate (dinţi cauzali, os,
rotativ. Trebuie avut în vedere faptul că
chiuretajul unei leziuni osoase nu respectă
întotdeauna principiul îndepărtări i monobloc a
unei leziuni tumorale. Din acest motiv, are
aplicabilitate în general pentru tumori chistice
sau leziuni cu caracter de hamartom.
528 CHISTURI , TUMORI BENIGNE SI OSTEOPATII
Rezecţia marginală constă în în depărtarea
tumorii monobloc cu osul adiacent, prin
secţionarea unei porţiuni marginale de os, cu
păstrarea continuităţi i osoase; extinderea
marginilor de siguranţă este dependentă de
forma tu mora lă . La nivelul mandibulei , rezecţia
marginală se realizează cu conservarea
bazilarei , pentru păstrarea continuităţi i osoase.
La nivelul maxilarului, rezecţia marginală
implică un tipar de maxilectomie subsinuzală
sau transsinuzală , rezultând un defect maxilar
clasa la sau 2a du pă Brown4°
Rezecţia segmentară constă în
îndepărtarea tumorii monobloc cu osul adiacent,
rezultând întreruperea continu ităţi i osoase. La
nivelul mandibulei, aceasta i m plică două linii de
secţiune transosoasă, care interesează şi
bazilara mandibulei. în funcţie de localizarea şi
extinderea tiparului rezecţiei , aceasta poate fi
de mai multe tipuri:
• simfizectomia segmentară, care inte resează
porţi unea anterioară , simfizară a mandibulei ,
situată între cele două gaun mentoniere
(interforaminal); în aceste situaţii se pierd
inserţiile anterioare ale limbii, reconstrucţia
primară fiind obligatorie;
• rezecţia segmentară a corpului mandibular,
care interesează un segment al corpului
mandibular, de dimensiuni variabile, în funcţie
de necesitatea asigurării marginilor libere
osoase;
• hemirezecţia de mandibulă fără dezarticulare,
care interesează un segment de mandi bulă
dinaintea găurii mentoniere şi până posterior de
spina Spix, astfel încât traseul intraosos al n.
alveolar inferior să ră mână în piesa de rezecţie ;
• hemirezecţia de mandibulă cu dezarticulare,
atunci când piesa cuprinde hemimandibula
inclusiv condilul mandibular, care este
îndepărtat din articulaţie .
Rezecţia osoasă modelantă constă în
îndepărtarea unei formaţiuni situate la suprafaţa
osului, pe care îl deformează , dar a cărei rezecţie
nu imp l ică necesitatea unor margini de
siguranţă (osteoame, torusuri, cherubism în
forme avansate etc. ). îndepărtarea se va face cu
ferăstrău de os, freze sau pile de os, cu
remodelarea anatomică a suprafeţei corticalei
osoase.
ALE OASELOR MAXILARE
Principii chirurgicale
Tumorile benigne ale oaselor maxilare
sunt extrem de variate din punct de vedere al
mecanismului patogenie, dar mai ales al
agresivităţii şi ratei de recidivă . De-a lungul
timpului a existat o permanentă controversă
privind alegerea conduitei terapeutice, de la cea
mai conservatoare la cea mai rad icală . Acest
lucru s-a datorat faptului că o intervenţie aşa-zis
conservatoare se asoc1aza cu o minima
morbiditate, dar duce la apariţia recidivelor ş i
deci a unei reintervenţia care de multe ori are o
morbiditate mai mare decât o intervenţie iniţială
mai radicală. Dimpotrivă , o intervenţie radicală
are scopul reducerii la minim a riscului de
recid ivă , dar poate depăşi cu mult exigenţele de
extirpare pentru respectiva formă tu mora lă , ceea
ce duce ia o morbiditate operatorie crescută
nejustificat şi la necesitatea unor metode
complexe de reconstrucţie .
şi în contextul leziunilor benigne se poate
vorbi de chirurgie curativă (având drept scop
eradicarea tumorii şi deci lipsa recidivelor) şi de
chirurgie paliativă (având drept scop scăderea
volumului tumoral, diminuarea simptomatologiei
şi încetinirea ratei de creştere , fără a duce la
eradicarea tumorii). Abordarea paliativă a unei
tumori benigne a oaselor maxilare este mai rară ,
de obicei în situaţiile în care tumora are dimensiuni
impresionante, componentă sistemică, sau dacă
starea generală a pacientului sau lipsa acceptului
acestuia pentru tratamentul chirurgical radical nu
permite decât un tratament paliativ.
Aşa cum am arătat anterior, pe baza
datelor statistice privind agresivitatea şi rata de
recidivă a fiecărei forme tumorale în parte, a fost
creată o sistematizare34 a acestora , în: tumori
fără potenţial recidivant, cu potenţial recidivant
moderat şi cu potenţial recidivant crescut.
Leziunile chistice sau tumorale cu
agresivitate şi rată de recid ivă crescute care
justifică un tratament radical (nu neapărat ca
primă inte nţie) sunt: ameloblastomul,
odontoameloblastomul, mixomul odontogen,
tumora odontogenă epitelială calcificată şi
keratochistul odontogen. h aceste situaţii, mai
devreme sau mai târziu va fi necesară o rezecţie
osoasă segmentară şi reconstrucţia defectului
rezultat. Pentru celelalte entităţi tumorale,
tratamentul curativ constă în enucleere pentru
formele bine delimitate, sau respectiv chiuretaj
pentru cele slab delimitate, cu asigurarea unor
margini de siguranţă osoase de 1-3 mm.
Chisturile oaselor maxilare
Tratamentul chisturilor oaselor maxilare
are la bază conceptele clinice ale lui Dupuytren
şi pe cele chirurgicale ale lui Partsch 41 •
Tratamentul chisturilor oaselor maxilare este
chirurgical, alegerea metodei fiind influenţată de
localizarea, dimensiunile şi forma anatomo-
patolog ică a chistului.
în 1892, Partsch descrie o metodă de
tratament chiru rgical al chisturilor de mari
dimensiuni ale oaselor maxilare, care consta în
crearea unei comunicări a chistului cu cavitatea
orală (intervenţia poartă numele de Partsch I). în
191 O, acelaşi autor publ ică o metodă de
tratament care constă în îndepărtarea în
totalitate a unor chisturi cu dimensiuni mai
reduse (intervenţia poartă numele de Partsch li).
Metoda Partsch I repre zintă marsupializarea
chistului şi este mai puţin apl icată în practica
actuală , în timp ce metoda Partsch li re prezintă
în fapt chistectomia, metodă de elecţie în
tratamentul chisturilor oaselor maxilare.
Chistectomia constă în extirparea
completă a membranei chistice şi reprezintă
metoda de tratament de elecţie pentru chisturile
de dezvoltare odontogene şi neodontogene,
precum şi pentru chisturile inflamatorii. Abordul
chirurgical este oral, cu crearea unui lambou
Figura 5. 68. Principiului intervenţiei
muco-periostal şi evidenţierea corticalei osoase,
care poate prezenta o fenestraţie rezultată prin
erodarea acesteia de către formaţi unea chistică ,
sau poate fi i ntegră , necesitând crearea unei căi
de acces cu ajutorul instrumentarului rotativ.
Membrana ch istică trebuie îndepărtată în
totalitate, eventualele porţi uni de membrană
restantă la nivelul cavităţii osoase constituind
premisele unei recidive. Dacă pentru chisturile
odontogene, îndepărta rea factorului cauzal
constă în odontectomia dintelui inclus care a
dus la apariţia leziunii, în cazul chisturilor
inflamatorii eliminarea factorului cauzal pre-
supune o atitudine conservatoare sau radica lă
faţă de d inţi i interesaţi chistic. Principiul
conservator vizează dinţi i i mpl icaţi, dar mai ales
osul maxilar sau mandibular, sinusul maxilar şi
fosele nazale, precum şi pachetul vasculo-
nervos al alveolarului inferior. în cazul chisturilor
neodontogene, nu poate fi vorba despre
îndepărtarea factorului cauzal , tratamentul
chirurgical fiind simpla chistectomie.
Marsupializarea constă în realizarea unei
fenestrări a peretelui chistic vestibular în
cavitatea orală . Marginile membranei chistice
vor fi suturale la mucoasa orală ad iacentă ,
pentru a nu permite închiderea spontană a
comunicării oro-chistice. Astfel, comunicarea
creată nu va mai permite acumularea de
de chistectomie pe cale ora l ă.
530 CHISTURI, TUMORI BENIGNE SI OSTEOPATII
Figura 5. 69. Principiul marsupializări i.
presiune intrachistică , rupând practic cercul
vicios de creştere a acestuia, fapt care are ca
rezultat reducerea progresivă a chistului şi
regenerare osoasă , pe durata a câteva luni.
Deşi marsupializarea are aplicabilitate
pentru chisturile de mari dimensiuni, are
dezavantajul unei vindecări şi cicatri zări com-
plete extrem de lente. Pentru evitarea acestor
neajunsuri, pentru chisturile de mari dimensiuni
a fost propusă combinarea marsupializării cu
chistectomia , aşa numita tehn ică în două faze.
Astfel , după marsupializare care duce la
micşorarea semnificativă a chistului şi formare
de os, se practică chistectomia, care nu va mai
avea ca rezultat un defect osos important. La
copii în perioada de creştere , marsupializarea
rămâne o alternativă chirurg ica lă viabi lă în
tratamentul chisturilor de mari dimensiuni, care
să perm ită menţine rea cel puţin temporară a
continuităţi i osoase şi implicit creşterea şi
dezvoltarea norma lă a viscerocraniului.
ALE OAS ELOR MAXILARE
Tumori benigne ale mandibulei
Rezecţia osoasă marginală
Tumorile benigne cu caracter agresiv
necesită o rezecţie osoasă cu asigurarea unor
margini de s iguranţă osoase de 1-1 , 5 cm. Dacă
dimensiunile tumorii implică o rezecţie osoasă
cu margini de siguranţă de 1-1 , 5 cm care să
permită menţinerea unei înălţi mi osoase de cel
puţin 1 cm de la bazilara mandibulei, se i ndică
rezecţia osoasă marginală. Aceasta se va
practica de cele mai multe ori prin abord oral.
Rezecţia osoasă marginală are i ndicaţii mai
restrânse la pacienţii în vârstă , la care
densitatea şi elasticitatea osoasă sunt scăzute
şi implică un risc semnificativ de fractură a
osului restant. Tiparul de rezecţi e osoasă va fi
trapezoidal , preferabil cu unghiuri rotunjite
pentru a diminua riscul de fractură . Mucoasa
orală afectată tumoral va fi excizată monobloc cu
piesa de rezecţie . închiderea defectului se va
face prin sutură pri ma ră a mucoasei supraia-
cente, afrontarea marginilor plăgii fiind faci litată
şi de reducerea dimensiunii osului subiacent. în
general nu este necesară aplicarea unei metode
de reconstrucţie pentru defectul rezultat. La
pacienţii tineri, aproximativ j umătate din înă l­
ţimea crestei se reface prin osteogeneză fizio-
logică , dacă periostul a fost păstrat.
Rezecţia osoasă segmentară
Aşa cum am arătat, tumorile benigne cu
caracter agresiv necesită o rezecţie osoasă cu
asigurarea unor margini de sigu ranţă osoase de
1-1, 5 cm . Dacă tiparul de rezecţie nu permite
menţi nerea unei porţi uni din bazilara man-
dibulei mai înaltă de 1 cm, este necesară o re-
zecţie segmenta ră, cu întreruperea continuităţi i
osoase. Aceasta se va practica fie prin abord
cutanat, fie pe cale orală.
Reconstrucţia defectului osos
Se recomandă reconstrucţia primară , ime-
d iată , ori de câte ori este posibil. La copii în
perioada de creştere , se recomandă tempo-
rizarea şi realizarea unei reconstrucţi i secundare
după vârsta de 18 ani.
Este necesară refacerea primară a
continu ităţii osoase, folosind de cele mai multe
ori o placă de reconstrucţie din titan cu grosime
de cel puţin 2, 4 mm, fixată cu cel puţin două sau
trei şu ruburi bicorticale pe fiecare bont osos
restant. în cazul hem i rezecţiei de mandibulă fără
dezarticulare, în care este menţinut condilul
mandibular, placa de reconstrucţie va fi fixată
pe colul condilului cu două şuruburi. Pentru
defectele după hemirezecţie de mand i bulă cu
dezarticulare, se poate folosi pentru recon-
strucţie o proteză de condil mandibular din titan,
fixată la placa de reconstrucţie. Se recomandă
păstrarea discului articular în contextul acestei
hemiartroplastii inferioare, deoarece contactul
direct între proteză şi fosa temporală poate duce
la erodarea osoasă , simptomatologie dureroasă
şi subluxaţie . Protezarea completă a articu l aţiei
temporo-mandibulare (condil şi glenă din titan)
nu este necesară în contextul hem irezecţiei de
mand i bulă cu dezarticulare. Pentru o bună
stabilitate a ansamblului format din proteza de
condil, placa de reconstrucţie şi mandibula
restantă , este necesară fixarea cu 3-4 şuruburi
de osteosinteză.
în cazul abordului cutanat, se recomandă
evitarea oricărei comunicări a plăg i i cu cavitatea
orală . în contextul tumorilor benigne ale
mandibulei , având în vedere că acestea au o
evoluţie lentă şi nu se extind în părţi le moi , se
poate opta pentru extracţia preoperatorie a
dinţilor din segmentul de rezecţi e osoasă ,
urmată de vindecarea completă a mucoasei
alveolare postextracţiona le . Aceasta va permite
ca în urma abordului cervical , detaşarea seg-
mentului mandibular afectat să se facă cu
păstrarea continu ităţi i mucoasei orale, evitându-
se astfel apariţia comunicării dintre cavitatea
orală şi plagă.
în funcţie de amploarea defectului osos,
dar şi de starea generală a pacientului, opţiuni le
de reconstrucţie sunt diverse. Ca principiu
general, se recomandă reconstrucţia primară a
defectelor mandibulare cu l ipsă de continu-
itate, fapt care va permite asigurarea precoce a
ca lităţii vieţi i postoperatorii.
Reconstructia cu materiale
aloplastice
Se real izează cu ajutorul unei plăci de
reconstrucţie pri mară din titan . Deşi prezi ntă
avantajul simplităţi i , prezintă o serie de in-
conveniente, legate de dificultăij le de rei nserţie
a părţi lor moi la nivelul segmentului reconstruit,
a lături de riscul major de dehiscenţă ş i Su-
prainfectare a pl ăg i i , precum şi imposibilitatea
fixări i unor implanturi dentare.
Reconstrucţia cu grefă osoasă
nevascularizată
Asocierea plăcii de reconstrucţie primară
din titan cu o grefă osoasă nevascu larizată are
rezultate superioare. Cel mai frecvent în acest
scop se foloseşte grefa osoasă nevascularizată
din creasta i liacă , aceasta prezentând o serie de
avantaje:
• recoltarea grefei nu rid ică dificultăţi deosebite;
• conformaţia osului permite o adaptare faci lă la
nivelul sitului receptor, fără a necesita în general
osteotomii modelante;
• spongioasa este bine reprezentată , prezentând
de asemenea suficient os compact cortical
pentru asigurarea rezistenţei
dimensiunile grefei sunt suficiente pentru
refacerea unor defecte după rezecţii segmentare
ale corpului mandibular.
Din aceste motive, creasta iliacă este
considerată ca fiind situl donor de elecţie pentru
grefele osoase nevascularizate folosite în
reconstrucţia mandibulei. Alte tipuri de grefe
osoase nevascularizate donoare sunt tibia,
coasta. Prezintă avantajul unei integ rări relativ
bune în cond iţi i le acoperirii complete a grefei cu
periost sau părţi moi restante şi permite o
reabilitare ora lă postoperatorie prin inserarea
unor implanturi osteointegrate care să susţi nă o
proteză ce va reface fizionomia şi masticaţia .
Grefele osoase libere nevascularizate
prezi ntă însă o serie de dezavantaje tocmai prin
lipsa aportului vascular propriu: realizarea unor
rezecţi i modelante prezintă un risc crescut de
necroză a fragmentelor grefonului, iar pe termen
lung prezintă o resorbţie osoasă mult mai
accentuată .
Reconstrucţia cu grefe osoase liber
vascularizate
Grefele şi lambourile compozite liber
vascularizate sunt folosite pe scară largă , fiind
considerate în prezent metode standard de
reconstrucţie a defectelor oro-maxilo-faciale.
Transferul liber de ţesuturi are o serie de
avantaje faţă de alte tipuri de reconstrucţie - în
primul rând , există o mare varietate a ţesuturilor
ce se pot preleva, pentru o adaptare opti mă la
defectul postoperator. Lamboul poate fi adaptat
perfect la defect, cu cele mai bune rezultate
funcţionale şi estetice. Folosirea grefelor osoase
liber vascularizate este o opţi une pentru toate
tipurile de defecte mandibulare, dar recons-
532 CHISTURI , TUMORI BENIGNE SI OSTEOPATII
trucţia defectelor ce includ simfiza mentonieră
constituie o i nd icaţie majoră . Grefele osoase
liber vascularizate frecvent utilizate sunt cele de
fibulă, fiind însă ultilizate şi cele de creastă
i l iacă , scapulă sau radius.
Grefa liber vascularizată fibulară se
bazează pe artera peronieră şi venele comitante.
Prezintă o serie de avantaje, cum ar fi: posibi-
litatea recoltării unui os lung, rezistent; mor-
biditate scăzută la situl donor; posibilitatea
i ntervenţiei simultane la situl donor şi cel re-
ceptor; periostul bine reprezentat permite o
modelare corespunzătoare a osului ; posibi-
litatea introducerii de implanturi osteointegrate.
Reconstrucţia defectelor după
hemirezecţie de mandibulă cu
dezarticulare
Există o mare varietate de tehnici de
hemiartroplastie i nferioară a articulaţiei tem-
poro-mandibulare în literatura de specialitate.
Principalele opţiuni sunt autogrefele şi protezele
aloplastice.
Pentru reconstrucţia ATM au fost folosite
diferite tipuri de autogrefe: costocondrale,
sternoclaviculare, metatarsiene (introduse mea
din 1906 şi apoi folosite ca grefe liber
vascularizate) , creastă i l i acă etc. Există o serie
de avantaje ale grefelor autogene ATM: biocom-
patibilitate, adaptabilitate şi versatilitate, risc
scăzut de infecţie , potenţial de creştere la copii.
Totuşi , în contextul unor defecte mandibulare
ample, folosirea autogrefelor în combi naţie cu
grefele fibulare compl ică in tervenţia prin
morbiditatea a două situri donoare, dar şi riscu l
de fractu ră a grefei, resorbţie i mprevizibi lă, risc
de anchiloză , dificultăţi de planificare preope-
ratorie a metodei de osteosinteză a grefei şi
mobilizare şi reabilitare funcţională tardive.
O opţiune d i stinctă în reconstrucţia ATM
este refacerea mandibulei cu o grefă liber
vascu larizată fibulară şi folosirea unuia din
capetele grefei ca şi condil, cu sau fără modelare
intraoperatorie. Dezavantajele majore ale
acestei tehnici sunt legate de resorbţia im-
previzibilă pe termen lung, mod ificări degene-
rative în unele cazuri, şi alterări morfologice pe
termen lung.
Reconstrucţia a loplastică trebuie consi-
derată ca primă opţi une în contextul recon-
strucţiei defectelor mandibulare care includ
articulaţia temporo-mandibu lară . Avantajele
principale sunt legate de o mai bună predic-
ALE OASELOR MAXILARE
tibilitate preoperatorie a adaptări i protezei în
g lenă şi a metodei de osteosinteză , lipsa riscului
de anchiloză , lipsa riscu lui de resorbţie
imprevizibilă şi reabilitare funcţională precoce,
în trecut, se considera că aceste proteze au o
serie de dezavantaje: adaptare m i nimă sau
inexistentă a acestora în dimensiunile sau
geometria fosei articulare, uzura excesivă şi
riscul de fractură, diseminarea microparticulelor
în părţile moi adiacente, cu reacţie osteoclastică ,
limitarea mişcărilor mandibulare etc. în plus,
există o controversă în literatura de specialitate,
unii autori considerând necesară protezarea
totală a arti cu laţiei temporo-mandibulare (atât
condil, cât ş i glenă) , pentru a nu exista riscul de
erodare a fosei şi de formare de os heterotopic.
Pe baza experienţei clinice din ultimii ani, odată
cu apariţia unor dispozitive protetice condiliene
de înaltă calitate, atât din punct de vedere al
materialelor, cât şi al designului, pe lângă o
bună tehn ică ch i rurgicală , duc la obţinerea unor
rezultate optime.
Considerăm hemiartroplastia temporo-
mandibu lară inferioară cu proteză de titan , în
asociere cu placă primară de reconstrucţie şi
grefă liber vascu larizată fibu lară opţiunea de
elecţie în reconstrucţia acestor defecte. Aceste
trei elemente constituie o unitate compactă care
conferă o bună stabilitate funcţiona lă şi o
modelare anatomică optimă .
Figura 5. 70. Regenerare osoasă spontană
la o pacientă de 16 ani, după rezecţie
segmentară de mandibu lă (pentru un chist
folicular de mari dimensiuni) şi refacerea
continuităţi i mandibulei cu placă primară de
reconstrucţie , (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
Regenerarea osoasă spontană la tineri
Pacienţii cu vârste sub 17 ani prezintă o
capacitate de regenerare osoasă suficientă încât
să nu necesite reconstrucţia defectului cu grefe
osoase. Această capacitate de regenerare este
cu atât mai marcată cu cât pacientul este la o
vârstă mai m ică . Regenerarea osoasă se produce
pe seama ţesutului endostal de la nivelul
bonturilor restante, a periostului restant,
precum şi a celulelor stern din circu laţie , care
sunt atrase în defect prin intermediul factorilor
de creşte re cantonaţi în cheagul format
postoperator. Din aceste motive, la aceşti
pac ienţi se recomandă stabilizarea fragmentelor
osoase restante cu o placă de reconstrucţie, şi
menţinerea acesteia timp de 1 an. După un an ,
osul format poate reface parţial sau total
defectul postoperator, în orice caz perm iţând
inserarea de implanturi dentare.
Regenerarea osoasă spontană nu are loc
în cazul intervenţi ilor chirurgicale repetate, a
i nfecţii lor trenante postoperatorii sau a funcţie de amploarea tumorii şi de structurile
radioterapiei postoperatorii.
Tumori benigne ale maxilarului
Tumorile benigne cu caracter agresiv
localizate la nivelul maxilarului necesită de
asemenea o rezecţie osoasă cu asigurarea unor
margini de siguranţă osoase de 1-1, 5 cm .
I nterve nţia ch i rurgicală constă în rezecţie
transsinuzală sau hemirezecţie de maxilar, dar
cu un tipar diferit faţă de cel pentru tumorile
maligne, având în vedere faptul că mucoasa ora lă
acoperitoare poate fi conservată în măsura în
care aceasta nu este afectată direct de tumoră .
monobloc a tumorii şi osului adiacent, vor rezulta
două lambouri, unul vestibular şi unul palatina!,
care vor fi suturate primar. Trebuie avut în vedere
faptul că astfel va rezulta un spaţi u mort chirurgical
semnificativ, ceea ce duce adeseori la deh iscenţe ,
care însă se rezolvă prin granulaţie per secundam.
La aproximativ 3 luni postoperator, după
stabilizarea ţesuturi lor de la nivelul defectului, se
poate opta pentru protezarea sau reconstrucţia
secundară a defectului.
Abordul cutanat
în situaţi i rare este necesar abordul
cutanat, de tip Weber-Ferguson , al tumorilor
benigne de maxilar. Este indicat în trei situaţii,
care i mpl ică o extindere tumorală i mportantă :
(1) riscul de extindere media lă, etmoidală , (2)
extinderea posterioară în spaţiul pterigo-maxilar
şi (3) erodarea planşeu l ui orbitei şi extinderea
tumorii în orb ită. Tiparul de rezecţie variază în
interesate tumoral, dar principial va urmări
asigurarea pe cât posibil a marginilor de
siguranţă de 1-1, 5 cm. Se poate opta ulterior
pentru protezarea cu proteză cu obturator, sau
pentru reconstrucţia defectului.

Abordul oral
Majoritatea i ntervenţi i l or pentru tumorile
benigne de maxilar se practică folosind abordul
oral. Atât pe versantul vestibular, cât şi pe cel
palatina! al maxilarului, incizia va fi de tip
intrasulcular (în spaţiul parodontal). La pacienţi i
eden taţi incizia se va practica pe mijlocul crestei
alveolare. Excepţie fac doar situaţi i le în care
mucoasa de la acest nivel este direct afectată
tumoral. Tiparul de rezecţie de maxilar va asigura
marginile de sigu ranţă de 1-1, 5 cm, extinzându-se
superior până la nivelul crestei zigomato-alveolare,
în general tumorile benigne se pot extinde în
sinusul maxilar, dar extrem de rar vor interesa
celulele etmoidale sau planşeu l orbitei , în general
în cazurile de recid ivă tumora lă. După îndepărtarea
 Referinţe bibliografice
1. Marx RE, Stern D: Oral and maxill ofacial pathology.
Quintessence, Chicago, 2003
2. Zarnea L: Pedo d o nţ ie. Editura Didactica şi Pedagogi că,
Bucu reşti , 1993
3. Le Charpentier Y: Classification of odontogenie tumors, 2nd
edition (WHO, 1992). Ann Pathol 14(1): 55-7, 1994
4. Waldron CA et al: Odontogenie cysts and tumors. ln: Neville
BW, Damm DD, Allen CM, Bouquot JE: Oral and maxillofacial
pathology, 2nd Edition, ElsevierSaun ders, Philadelphia, 2002
5. Ahlfors E, Larsson A, Sjogren S: The odontogenie keratocyst:
a benign cystic tumor?JOral Maxillofac Surg 42(1):10·9, 1984
6. Adelsperger ), Campbell JH, Coates DB, Summ erlin D) ,
Tomich CE: Early soft tissue pathosis assoclated with impacted
third molars without pericorona l radiolucency. Oral Surg Oral
Med Oral Pathol Oral Radioi Endod 89(4):402-6, 2000
7. Daley TE, Wysocki GP: New developments in selected cysts of
the jaws.) Can DentAssoc 63(7): 526-7, 530-2, 1997
8. Altini M, Shear M: The lateral periodontal cyst: an update.
JOral Pathol Med. 1992 Jul;21(6):2 45-50, 1992
9. Hong SP, Ellis GL, Hartman KS: Calcifying odontogenie cyst.
A review of ninety-two cases with reevaluation of their nature
as cysts or neoplasms, the natu re of ghost cells, and
subclassification.Oral Surg Oral Med Oral Pathol 72(1):56-64,
1991
10. Koppang HS, )ohannessen S, Haugen LK, Haanaes HR,
Solheim T, Donath K: Glandular odontogenie cyst (sialo-
odontogenic cyst): report oftwo cases and literature review of
45 previously reported ca ses. ) Oral Pathol Med 27(9):455-
62, 1998
11. Yuen HW, Julian CV, Samuel CL: Nasolabia l cysts: clinical
features, diagnosis, and treatment. Br JOral Maxillofac Surg
45(4):293-7, 2007
12. Harin g P, Filip pi A, Bornstein MM, Altermatt H), Buser O,
Lambrecht JT: The "globu loma.xillary cyst" a specific entity or
a myth? Schweiz Monatsschr Zahnmed 116(4):380-9, 2006
13. Perdigao PF, Silva EC, Sakurai E, Soares de Araujo N,
Gome2 RS: ldiopathic bone cavity: a clinica 1, radlographic, and
histologica! study. Br I Oral Maxillofac Surg 41(6):407-9, 2003
14. Lopez-Arcas Calleja )M, Cebrian Carretero lL, Gon2ale2
Martin J, Burgueno M: Aneurysmal bone cyst of the mandible:
case presentation an d reviewofthe literature. Med Oral Patol
Oral Cir Bucal 12(5): E401 · 3, 2007
15. Starne EC: Bone cavlties situated near the angle of the
mandible. JAm Dent Assoc 29:1969-72, 1942.
16. D'Agostino A, Fior A, Pacino GA, Bedogni A, Santis D,
Nocini PF: Retrospective evaluation on the surgicat treatment
of jaw bones ameloblastic lesions. Experience with 20 clinica I
cases. Minerva Stomatol 50(1 ·2):1·7, 2001
17. Gardner OG, Pecak AM: The trea tment of ameloblastoma
based on pathologic and anatomic principles. Cancer
46(11):2514-9. 1980
18. Abada RL, Kadiri F el al: Multiple metastases of a
mandibular ameloblastoma. Rev Stomatol Chir Maxillofac.
106(3):177-80, 200 5
19. Avon SL, McComb J, Clokie C: Ameloblastic carcinoma:
case report and literature review.) Can Dent Assoc 69(9):573-
6, 2003
20. Lau SL, Samman N: Recurrence related to treatment
modalities of unicystic ameloblastoma: a systematic review.
lntj Oral Maxillofac Surg 35(8):681-90, 2006
21. Pullon PA, Shafer WG, Elzay RP, Kerr DA, Corio RL:
Squamous odontogenie tumor. Report of six cases of a
previously undescribed Ies ion. Oral Surg Oral Med Oral Pat hol
40(5):616-30, 1975
22. Lei der AS, )onker LA, Cook HE: Multicentric familial
squamous odontogenie tumor. Oral Surg Oral Med Oral Pathol
68(2): 17 5-81, 1989
23. Goldman KE: Mandibu lar Cysts and Odontogenie Tumors.
www.emedicine.com/ent/topic681.htm
24. Lahbabi M, Fleuridas G, Lockhart R. Delabrouhe C, Guilbert
F, Bertra nd)(: Florid cemento-osseous dysplasia: a
poo rly recognized entity. Apropos of 5 cases. Rev Stomatol
Chir Maxillofac 99(1):33·9, 1998
25. Whi taker SB, Waldron CA: Central giant ceHtesions of the
jaws. A clinica!, ra diologic, and histopathologic study. Oral
Surg Oral Med Oral Pathol 75(2):199-208, 1993
26. Nelaton E: D'une nouvelle espece de tumeur benigne des
a
os ou tu meur myeloplaxes. Adrien Delahaye, These Med.
Paris, 1860
27. Popescu V (ed): Chirurgie buco-maxilo-faciala. Editura
didactica ş i pedagogica. Bucureşti , 196 7
28. B u rlibaşa C (ed): Chirurgie buco-ma.xilo-facia lă. Curs
litografiat, Bucureşt i, 1988
29. Abt AF, Denenholz EJ: Letterer-Siwe's Disease:
splenomegaly associated with widespread hyperplasia of
nonlipoid-storing macrophages; discussion of the so-called
reticulo-endothelioses Am JDis Child 1936;51 :499-522
30. Christian HA: Defects in membranous bones,
exophthalmos and diabetes insipidus; an unusual syndrome
of dyspituitarism : a clinica( study. Med Clin North Am
1920;3:849-871
31. Hand A: Oefects of Membraneous Bones, Exophthalmus
and Polyuria în Childhood: 1s ii Dyspituitarism? Am ) Med
Science 19 21 ;162: 509-515
32. Lichtenstein L: Histiocytosis X. lntegration of Eosinophilic
Granuloma of Bone, "Letterer-Siwe Disease", and "Schiiller•
Christian Disease· as Related Manifestations of a Slngle
Nosologic Entity. AMA Arch Pathol 19 53; 56:84· 102
33. Key SJ, O'Brien CJ, Silvester KC, Crean SJ: Eosinophilic
granuloma: resolution or maxillofacial bony lesions following
minimal intervention. Report of three cases and a review of
the literature. JCraniomaxillofac Surg 32(3):170-5, 2004
34. Worth HM, Stoneman DW: Osteomyelitis, malignant
disease, and fibrous dysplasia. Some radiologic similarities
and differences. Dent Radiogr Photogr 50(1):1-8,12 -1 5, 1977
35. Borello ED, Alba no H: Odontogen ic tumors: rules for their
treatment. Rev Asoc Odontol Argent 63(1 2):13·22, 1975
36. Brown JS, Rogers SN , McNally DN, Boyle M: A modified
classification for the maxillectomy defect. Head Neck,
22(1):17-26, 2000
37. Partsch K, Za hncysten U. În: Scheff J: Handbuch der
Zahn heilkunde. Holder, Wien-Leipzig, 1910.
 Tumori maligne
oro-maxilo-faciale
Alexandru Bucur

Tumorile maligne reprezintă o clasă heterogenă de afecţiuni, caracterizate prin

diviziunea necontrolată a celulelor şi abilitatea acestora de a invada din aproape in
aproape tesuturi de vecinătate şi de a metastaza pe cale limfatică sau hematogenă, loco-
regional sau fa distanţă, În alte tesuturi sau organe. În general, tumorile maligne oro•
maxilo-faciale se caracterizează prin: (i) creştere tumorală de tip infiltra/iv-distructiv cu
invazie locală şi (2) diseminarea metastatică loco-regională şi la distantă, cu formare a
metastazelor cervicale sau în organe, la distanţă (Fig. 12. 1). Acestea sunt de altfel
diferentele fundamentale faţă de tumorile benigne.
Teritoriul oro-maxilo-facial este extrem de complex, cuprinzând numeroase structuri
anatomice cu funcţii extrem de variate, având totodată un drenaj limfatic bogat,
aproximativ o treime din totalitatea limfonodulifor fiind situati la nivelul gâtului. Din aceste
motive, tumorile maligne oro-maxilo-faciale se caracterizează prin invazie locală cu
afectarea rapidă a unor structuri vitale si o incidenţă crescută a metastazelor loco-regionale
sau la distantă.

Tumori maligne OMF

Creşte re tumora lă de tip

infiltrativ-distructiv
1 Diseminare
li m fatică (rar
hematogenă)
Diseminare limfatică
sau hematogenă

.._____1n_v_a_z_ie_l_o_ca_l_a_______l I Metastaze Io co-regionale I l~__

M_e_t_a_st_a_ze_la_d_i_s_ta_n_ta_
· -~

Figura 12.1.Topografia invaziei ş i metastazării tumorilor maligne oro-maxilo-faciale.

538 TUMORI MALIGNE ORO-MAXILO-FACIALE
Biologia procesului tumoral
malign în teritoriul
oro-maxilo-facial
Pentru a putea explica fenomenele
biologice care stau la baza bolii maligne din
teritoriul oro-maxilo-facial, trebuie reamintite
mai întâi câteva noţiuni referitoare la evoluţia
procesului tumoral malign.
Modificări ultrastructurale
Tumorile maligne apar ca rezultat al
alterării diviziunii celulare, asociate cu
modificări în interacţiunile dintre celule şi
mediul lor înconju rător, dând naştere la invazii
de vecinătate şi metastaze.
Boala malignă nu se transmite ereditar,
există totuşi un determinism genetic: acest fapt
ar putea fi explicat prin prezenta unor modificări
latente la nivelul genomului, modificări ce nu se
man ifestă clinic, deci nu pot declanşa boala, ci
doar constituie un teren susceptibil la acţiunea
factorilor de risc. în general se consideră că ,
apariţia unei tumori maligne este un fenomen
complex, alcătuit din mai multe etape, care
necesită săptămân i, tuni sau ani de la momentul
primului eveniment celular şi în care este
implicat ADN. Mod ifi cările genotipice sunt
induse de agenţi fizici, chimici sau virali.
Studiile experimentale arată că, pentru
transformarea mal ignă, sunt necesare între 3 şi
7 evenimente ultrastructurale independente -
cele mai multe fiind necesare pentru apariţia
carcinoamelor şi cele mai puţine în cazul
leucemiei.
Proliferarea creşterea tu morală este
reglată prin mecanisme pozitive sau negative
declanşate de anumite semnale genetice. în
cazul tumorilor se activează mecanismele
pozitive (oncogenele celulare) şi se inactivează
mecanismele negative (genele supresoare).
Mecanisme pozitive:
protooncogene şi oncogene
Protooncogenele se definesc ca fiind
genele prezente la nivelul celulelor normale,
care codifică proteine cu rol în stimularea
diviziunii şi diferenţie rii celulare. Sub acţiunea
factorilor carcinogeni asupra unor
protooncogene susceptibile, acestea se
"activează" , transformându-se în oncogene, pe
baza unor mecanisme de mutaţie punctiformă ,
multiplicare a genelor sau translocaţie genetică.
Oncogenele rezultate nu mai sunt influenţate de
reglajul fin dintre mecanismele pozitive şi
negative de control al diviziunii celulare, fapt
pentru care induc o proliferare celulară excesivă
haotică , necontrolată .
în fapt, oncogenele codifică o serie de
proteine cu rol major în transducţia semnalului
pentru diviziune celulară de la nivelul
membranei către nucleu. Aceste proteine pot fi
însă produse şi secretate şi de către tumori
maligne prin mecanisme de feed-back pozitiv
autocrin sau paracrin. Oncogenele activate cel
mai frecvent în formele tumorale oro-maxilo-
faciale sunt: be/(34%), myc (17%), şi ras(2-4%) .
Mecanisme negative: antioncogene
(genele oncosupresoare)
Mecanismele negative se exercită prin
antioncogene, care, în celulele normale, au
capacitatea de supresie a diviziunii celulare
normale. Alterarea genetică prin mutaţii sau deleţii
ale antioncogenelor le transformă în oncogene
majore, în sensul că nu numai că îş i pierd funcţia
de inhibare a diviziunii celulare, dar şi constituie
promotori ai diviziunii aberante a celulelor. Un
aspect subliniat adeseori este faptul că alterări le
genelor supresoare se manifestă într-un mod
„recesiv", o singură copie de ADN norma l ă de
antioncogenă fiind suficientă pentru limitarea
prol iferări i şi stoparea creşteri i tumorale. Dacă
ambele copii ale genei sunt alterate prin deleţii sau
mutaţii , funcţia de supresie a creşteri i este
pierdută , rezultând o creştere necontrolată sau o
dezvoltare tumora lă malignă .
Cea mai reprezentativă antioncogenă este
gena p53, situată pe cromozomul 17, care
codifică proteina p53, cu un rol major de
oncoprotecţi e , atât prin rolul său în activarea
reparaţiei ADN, cât mai ales prin stoparea
diviziunii în stadiul GVS a celulelor care prezintă
mutaţii şi prin inducerea apoptozei - de aceea,
p53 a mai fost denum ită şi .îngerul păzitor al
genomului". Proteina p53 are în condiţi i normale
o durată de viaţă foarte scurtă , fiind deci practic
o proteină nedetectabilă imunohistochimic; în
schimb, atunci când este codificată de o genă
p53 mutantă, durata de v i aţă a proteinei creşte ,
ceea ce sugerează faptul că orice proteină p53
detectată imunohistochimic (cu ajutorul
anticorpilor Ab240) este de fapt o formă mutantă ,
fiind detectată la aproximativ 80% dintre
pacienţii cu tumori maligne oro-maxilo-faciale de
tip carcinom spinocelular. Evaluarea cantitativă
a prezenţei proteinei p53 constituie practic un
factor de prognostic la aceşti pacienţi.
Modificări tisulare
Evol uţia la nivel ultrastructura! induce o
serie de modificări la nivel microscopic şi
macroscopic (clinic). Procesul neoplazic este
unic şi continuu, începe de la nivelul epiteliului
ca o displazie uşoară şi progresează spre
displazie de grad tot mai sever, până când în
final este depăşită membrana baza lă . în acest
moment prin definiţie se apl ică termenul de
malign.
Celula malignă reprezi ntă unitatea
structurală a neoplaziei şi unitatea funcţională
de diseminare loco-regională şi metastatică la
distanţă. ,,Impregnarea malignă " a organismului
depinde de capacitatea de proliferare şi de
diseminare a acestor celule şi de răspunsul
specific al organismului, în special din punct de
vedere imun.
La nivel microscopic, evoluţia procesului
tumoral malign prezintă o serie de caracteristici.
Clonele tumorale maligne prezintă un proces de
diviziune i ntensivă ş i extensivă : ciclul celular şi
diviziunea sunt accelerate şi un număr mare de
celule intră în diviziune. Creşterea tumorală
ma lignă este de tip infiltrativ, prin liza şi
înlocuirea structurilor adiacente, fără a respecta
limitele anatomice.
Migrarea clonelor tumorale se face prin
scăderea adezivităţi i intercelulare a celulelor
maligne şi desprinderea acestora de focar, şi nu
din aproape în aproape, prin creşterea
volumetrică a focarului tumoral şi împingerea
ţesuturilor adiacente (aşa cum se întâmplă în
cazul tumorilor benigne).
Studiile experimentale arată faptul că
fibrele de elastină sunt mai rezistente decât cele
de colagen la invazia tumora lă malignă , datorită
conţinutu l ui crescut de colagenaze şi că, de
asemenea , cartilajul este cel mai rezistent ţesut
faţă de invazie (deoarece are turn-over scăzut şi
eliberează inhibitori anti-ang iogeneză şi anti-
EGF) . Acest fapt are o re levanţă practică şi din
punct de vedere al metastază ri i , astfel că
acestea nu apar pe cale arteria l ă , deoarece
arterele au strat elastic, fiind mai rezistente la
invazie decât venele sau vasele limfatice.
Trecerea de la carcinom în situ la tumoră
i nvazivă se face odată cu ruperea membranei
bazale. Celulele maligne aderă de membrana
baza lă (faţa externă a acesteia) prin intermediul
integrinelor de pe suprafaţa lor.
Urmează liza membranei bazale, pe baza
enzimelor proteolitice secretate de către clonele
tumorale în cantităţi crescute, creându-se deci
posibilitatea pătrunderi i clonelor prin „spaţi ul"
format în membrana bazală .
După ruperea membranei bazale de către
un proces tumoral malign, se trece de la tumoră
in situ la tumora invazivă , care va parcurge şi va
coloniza ţesutul conjunctiv subiacent (invazie
local ă) şi va interesa şi structurile vasculare sau
limfatice de la acest nivel, apărând astfel şi
potenţia l ul metastatic.
Invazia locală
Adeziunea celulelor normale se face cu
ajutorul desmozomilor, joncţiun i lor strânse şi
joncţiunilor largi (.,gap"). Există mai multe
mecanisme de adeziune celulară 1 :
(1) adeziunea homotipi că (=a celulelor similare),
pe baza E-caderinelor şi N-CAM (nerve-cellular
adhesion molecules);
(2) adeziunea heteroti pică (=a celulelor diferite),
pe baza V-CAM (vessel-cellular adhesion mole-
cules) - de exemplu în inflamaţie , V-CAM de pe
celulele din ţesutu ri le inflamate se leagă de in-
tegrinele de pe de limfocite;
(3) adeziunea celu lă-matrice extracelular, în
special pe baza integrinelor, prin care celulele
aderă de proteinele de pe membrana bazală sau
matricea extracelular.
în ţesuturile tumorale maligne de la
nivelul mucoasei orale, sunt caracteristice dez-
echilibrele adeziunilor homotipice şi
heterotipice, dar şi redistrubuţia neun iformă a
integrinelor implicate în adeziunea de
membrana bazală .
Importanta practică. Se poate spune că E-
caderina şi N-CAM funcţionează ca proteine
oncosupresoare, având în vedere faptul că
scăderea cantitativă a acestora duce la scăderea
adezivităţi i intercelulare şi deci la posibilitatea
crescută de invazie. Cantitatea globală de integrine
din ţesut rămâne constantă , dar apare o
540 TUMORI MALIGNE ORO-MAXILO-FACIALE

Tumora primară
Figura 12.2. Topografia invaziei şi metastazării
tumorilor maligne oro-m axilo-faciale.
Limfocit al gazdei

Plachete
Membra na bazală

Membrana bazală

Matrice extracel u lară

Tumora metastatică

Diviziune şi creştere clonală

Adeziunea de mb bazala si invazia ei

Trecerea prin matricea extracelulara a

stromei subiacente

Colonizarea în structurile adiacente

lntravazare
INVAZIE
LOCALA METASTAZARE

redistribuire pe su prafeţele celulelor maligne. în fapt, invazia de veci năta te este dată de
De asemenea, creşterea cantitativă a colonizarea tumorală din aproape în aproape a
proteazelor (seri nă, cisteină, metaloproteinaze) stromei adiacente, cu liza consecutivă a acesteia,
este frecventă în carci nogen eză . în plus, pentru diviziunea şi proliferarea celulelor
Activarea acestor enzime facil itează ruperea tumorale este necesar un aport sanguin crescut,
membranei bazale, colonizarea structurilor care este asigurat de neovascularizaţia i ndusă
învecinate, intravazarea, extravazarea şi prin dezechilibrul factorilor angiogenetici.
angiogeneza (care vor fi discutate ulterior).
Metastaza rea
Metastazele sunt tumori formate din
complexe celulare detaşate din tumora primară,
cu structură histologică asemănătoare şi
diseminate pe cale limfatică sau hematogenă în
ganglionii loco-regionali sau la d istanţă în
ţesuturi sau organe.
Odată cu contactul unui front tumoral cu
un vas sanguin sau limfatic, acesta este
intravazat de clone tumorale, iniţiându-se astfel
metastazarea (Fig. 12. 2). Din acest motiv, un
factor de prognostic extrem de important legat
de tumora primară din teritoriul oro-maxilo-
facial este profunzimea tumorii, mai semnificativ
decât dimensiunile acesteia în suprafaţă. De
asemenea, o formă tumorală ulcero-distructivă,
cu evoluţie în profunzime, va avea un potenţial
metastatic mai crescut decât o formă ulcero-
vegetantă , care se dezvoltă într-o oarecare
măsură volumetric, exofitic.
Metastazarea loco-regională a tumorilor
maligne oro-maxilo-faciale apare în majoritatea
situaţiilor prin diseminare li mfatică, de-a lungul
căilor de drenaj limfatic ale regiunii cervico-
faciale, dar se descriu şi metastaze ganglionare
cervicale pe cale hematogenă (în cazul
melanoamelor) . Metastazarea la distanţă se
produce de cele mai multe ori din teritoriul oro-
maxilo-facial pe cale hematogenă , dar şi
l imfatică sau m ixtă (li mfatică-hematogenă prin
comunicarea sistemului limfatic cu celvenos)în
organe-ţintă : plămân, ficat. sistem nervos
central, dar şi în alte structuri.
lntravazarea
Pe măsura dezvoltării coloniei tumorale
maligne în profunzime, celulele tumorale ajung
în contact cu vase limfatice sau sanguine. La
acest nivel, se produce intravazarea, astfel :
celulele tumorale se ataşează de faţa stromală
(tisulară) a membranei bazale, pe care o lizează
cu ajutorul proteazelor, el i berează factori care
induc contracţia celulelor endoteliale (situate pe
faţa lu mina lă a membranei bazale) şi m igrează
prin spaţi i le dintre acestea în curentul sanguin
sau limfatic. Pătrunderea în vasele limfatice este
mai faci lă deoarece membrana bazală este
discontinuă sau uneori absentă .
Importanţa practică. Teritoriul oro-maxilo-
facial prezintă un sistem limfatic foarte bine
reprezentat, fapt pentru care tumorile maligne din
acest teritoriu sunt considerate extrem de limfofile.
Capilarele sunt prezente la începutul ş i
sfârşitul căilor de diseminare. Acestea prezintă
un singur strat de celule endoteliale, fiind deci
mai accesibile pentru intravazare sau
extravazare decât arterele sau venele (nu au
strat muscular neted).
Capilarele limfatice au membrană bazală
discontinuă şi deci mai uşor de penetrat decât
capilarele sanguine, ceea ce reflectă o incidenţă
mai mare a metastazelor limfatice faţă de cea a
diseminării hematogene.
Transportul clonelor tumorale -
mecanisme de embolizare
Clonele tumorale se dep lasează în direcţia
fluxului limfatic sau sanguin. în timpul
transportului, pentru a putea ajunge în
ţesuturile în care vor forma colonii metastatice,
este necesar ca embolii tumorali să reziste (1)
agresiunilor de natură mecanică, (2) distrugerii
proteolitice şi (3) atacului imun (în special prin
proteinele complexului de histocompatibilitate
majoră - MHC). Este de remarcat faptul ca 1n
general coloniile metastatice ganglionare au o
expresie mai scăzută a MHC-1, ceea ce in d ică
faptul că au un potenţial metastatic mai
accentuat decât tumora primară. 2
Transportul clonelor tumorale se poate
realiza în două moduri, cu mecanisme diferite:
• embolizare continuă (permeaţîe) - celulele
tumorale sunt transportate în formă solitară ;
* embolizare discontinuă - mai multe celule
tumorale sunt agregate în emboli, legate de
limfocite şi plachete sanguine (doar pentru
metastazele hematogene) care aderă de
suprafaţa embolului.
Importanţa practică. Embolizarea
discontinuă cel mai frecvent mecanism de
transport al clonelor metastatice, descris de
Willis3 şi unanim acceptat în prezent, care apare
în marea majoritate a cazurilor şi pentru tumorile
maligne oro-maxilo-faciale. Mecanismul
embolizării discontinue oferă protecţie faţă de
stressul mecanic şi atacul imun embolului
tumoral. De asemenea, limfocitele şi plachetele
prezintă receptori proprii care vor facilita
aderarea de endoteliu, prima etapă a i ntravazării
(Fig. 12. 3a).
542 TUMORI MALIGNE ORO-MAXILO-FACIALE

Embolizarea continuă (permeaţia) este un anatomic (existând însă şi variaţii anatomice),

mecanism mai rar, care denotă o agresivitate
marcată a clonelor tumorale. Este întâln ită în
special în cancerul mamar avansat, dar şi uneori
în cazul tumorilor maligne oro-maxilo-faciale
recidivate (Fig. 12. 3b). Adenopatia metastatică
rezultată , cu expresie clinică de „nodul de
permeaţie" se asociază cu un prognostic extrem
de rezervat.
Transportul clonelor tumorale -
căi de drenaj
Transportul embolilor tumorali se
rea l izează de-a lungul vaselor de drenaj
anatomic al regiunii în care se localizează
tumora primară . Aceste că i de drenaj limfatic
sau sanguin sunt cunoscute din punct de vedere
ceea ce a dus la apariţia conceptelor de ganglion
santinelă şi evidare ganglionară selectivă
(pentru metastazele ganglionare loco-regionale),
şi respectiv de organ de prim pasaj (pentru
metastazele la d istanţă) (Fig. 12. 4).
în ceea ce priveşte metastazele limfatice,
există şi o serie de excepţi i . Astfel se descriu
metastaze limfatice ,.în salturi", în staţii
ganglionare situate inferior pe calea de drenaj
faţă de prima staţie de drenaj, care par a se
datora anastomozelor veno-limfatice sau
obliterări i vaselor limfatice (prin inflamaţie sau
iradiere). De asemenea, se descriu metastaze
retrograde, de la o staţie ganglionară inferioară
la una superioară din punct de vedere al
drenajului limfatic; mecanismul constă în
pătrunderea clonelor tumorale în ganglion prin

a. Embolizare discontinuă b. Embolizare cont inuă

Clone tumorale
Figura 12.3. Tipuri de embolizare.

a.
Membrana bazala

toracic

Endoteliu
Epiteliu
respirator

- Figura 12. 4. a - Reprezentarea

schematică a mecanismului metastazării în
organe de prim pasaj: pulmonar, hepatic;
S,inusoide b - Aspect radiologic care evidenţiază multiple
focare metastatice pulmonare, la un pacient
cu turnară primară parotidiană, (cazuistica
Prof. Dr. A. Bucui)
vasul eferent.
Pentru metastazele hematogene, se
descrie conceptul de organ de prim pasaj ("first
pass organ").
Acesta este primul organ străbătut de
clonele tumorale şi la nivelul căru ia calea de
drenaj este reprezentată de capilare sanguine.
De obicei organul de prim pasaj este cel în care
apare însămânţa rea metastatică.
Pentru tumorile maligne oro-maxilo-
faciale, drenajul clonelor tumorale se face
succesiv pe cale venoasă , prin v. jugula ră
internă , v. cavă superioară , cavităţile inimii
(ataşare şi extravazare dificile datorită fluxului
sanguin şi a pereţilor groşi) , arterele pulmonare,
şi capilarizare în plămân . Astfel , organul de prim
pasaj pentru tumorile maligne oro-maxilo-faciale
este plămânul , ceea ce corespunde datelor
clinice care indică incidenţa maxima a
metastazelor pulmonare din teritoriul oro-
maxilo-facial.
Extravazarea
Extravazarea im plică : (1) ataşarea la
membrana endotelială ; (2) retracţia celulelor
endoteliale; (3) ataşarea clonelor tumorale la
membrana bazală şi liza acesteia şi (4) migrarea
în stroma ad iacentă .
Proteazele sunt implicate atât în invazia
locală, cât şi în cadrul metastazări i în liza
membranei bazale endoteliale şi invazia la locul
metastazei. Există două tipuri majore de
proteinaze secretate de clonele tumorale:
metaloproteinaze (necesită Zn, Ca) şi serin-
proteaze (cum ar fi plasminogenul).
Importanţa practică. Există inhibitori de
metaloproteinaze (Tissue lnhibitors of
MetalloProteinases - TIMP) secretaţi de ţesutu­
rile normale - creşterea cantitativă a acestora se
asociază cu o scădere a potenţialulu i metastatic.
Migrarea în stroma ţesutului
metastaza! şi colonizarea metastatică
Migrarea se real izează prin ataşarea
frontului de celule tumorale de proteinele
matricei extracelular, alternativ cu detaşarea
ultimelor celule de pe aceste proteine. Aceste
ataşări au răsunet intracelular, ducând la
contracţia şi relaxarea citoscheletului celulelor
maligne. Peptidele rezultate din proteoliza
matricei extracelular acţionează ca factori
chemotactic! care atrag şi alte clone tumorale.
Colonizarea metastatică se rea l izează sub
influenţa factorilor de creştere secretaţi de
tumoră , similar invaz1e1 locale şi este
dependentă de angiogeneză .
Angiogeneza are trei faze: (1) este iniţiată
de factorii de creştere derivaţi din tumoră, care
(2) stimulează creşterea endotelia lă în stroma
conjunctivă (evaginare), spre sursa pa racri nă de
factori angiogeniei (tumora); ulterior se produce
(3) maturarea şi diferenţierea celulelor endote-
liale şi formarea membranei bazale.
Există o serie de factori i mplica ţi în
reglarea angiogenezei. 4 Astfel , se descriu factori
stimulatori ai angiogenezei : factor de creştere
endotelial (VEGF), factor de creştere fibroblas-
tică , factor de creştere derivat din trombocit
(PDGF) ; dar şi factori inhibitori ai angiogenezei:
trombospondine, angiostatine sau endostatine.
Dezechilibrul dintre aceşti factori duce la
apariţia vaselor de neoformaţie, cu formarea
unei vascularizaţi i care să perm ită dezvoltarea
coloniei tumorale.
importanţa practică. Mai puţin de 10%
dintre celulele metastatice au potenţial
angiogenie (în funcţie de secreţia de factori
specifici). Dacă clonele tumorale induc
ang iogeneză , sunt oferite cond iţi ile pentru proli-
ferarea tumorală şi formarea unei colonii
metastatice. Dacă însă nu este i ndusă angio-
geneza, unele celule maligne sunt distruse în
urma lipsei vascularizaţi ei şi prin răspunsu l
imun al gazdei, iar altele rămân sub formă de
focare „dormante", care se pot reactiva.
Conceptul Paget5: ,,Sământa şi terenul".
Mai puţin de jumătate din local izările metastatice
pot fi prevăzute pe baza drenajului limfatic sau
sanguin. Prezenţa clonelor tumorale în curentul
circulator sau limfatic nu i mplică în mod
obligatoriu apariţia metastazelor la nivelul unui
ţesut situat pe calea de drenaj - prima staţie
gangl iona ră sau organul de prim pasaj. Clonele
tumorale (" sămânţa") necesită un mediu propice
("terenul") pentru a se putea extravaza şi pentru
a putea migra şi prolifera în respectivul ţesut.
Este vorba despre tipul de receptori de la nivelul
endoteliului capilar în raport cu liganzii de pe
embolii tumorali, de eliberarea factorilor de
creştere , inducerea angiogenezei şi inhibarea
răspunsului imun local.
544 TUMORI MALIGNE ORO-MAXILO-FACIALE

Corela~i1ultrastructu rale, consi deră că displazia de gradele I şi li are caracter

tisulare şi clinice
Boala malignă poate fi considerată ca
fiind pol i etiolog ică , monopatogenă şi cu
polimorfism clinic. Ultima ca racteristică este
dependentă de natura ţesutu l u i de origine, de
regiunea genetică inte resată de mutaţii şi de
severitatea mod ificărilor ultrastructurale (având
ca răsunet histopatologic gradul de diferenţiere).
Aşa rezu ltă din cele arătate mai sus,
există o corelaţie între mod ificări le ultrastructu-
rale şi cele histopatologice, care au răsunet
clinic, în fapt constituind evoluţia bolii maligne
la nivel macroscopic. în acest sens, Forastiere şi
colab. 6 propun un model de transformare ma-
l ignă a mucoasei orale care evidenţiază aceste
corelaţi i (Tab 12. 1).
reversibil şi se regăseşte în leucoplazia o mogenă
(considerată leziune cu potenţia l de malignizare).
Displazia de gradul III are caracter ireversibil şi
evoluează spre carcinom in situ. în fapt, în acel
moment, la nivelul epiteliului sunt prezente
transformă ri displazice de gradul III şi focare de
carcinom in situ. Este deci practic imposibil de făcut
o separare între displazia de gradul III şi carcinomul
in situ. Expresia clinică este de eritroleucoplazie -
practic zonele leucoplazice reprezintă clinic zone
de displazie de grade variabile, iar petele roşi i
constituie focare de carcinom in situ.
Carcinomul in situ (neoplazia intraepite-
l ială ) este în fapt un focar tumoral malign, în
celulele care au dobândit potenţia l ul de invazie şi
metastazare, dar încă nu şi-au exercitat acest rol ,
prin faptul că nu au rupt membrana baza lă. Se
consideră că trecerea în forma de carcinom invaziv
este reprezentată de ruperea membranei bazale.

Displazie, carcinom in situ,

carcinom invaziv
în contextul transformării maligne a mucoa-
sei orale, din punct de vedere microscopic, există
o evoluţie lentă de la hiperplazie către displazie,
cu diferite grade de severitate. Severitatea
displaziei intraepiteliale poate fi apreciată
histopatologic pe baza extinderii mod ificărilor în
straturile epiteliului şi pe baza gradului de
modificare a morfologiei normale, astfel:
• gradul I (displazie uşoară) - se întinde până la
joncţi unea dintre 1/3 infe rioară şi 1/3 medie a
epiteliului;
• gradul li (displazie moderată) - se întinde
până la joncţiunea 1/3 medii cu 1/3 superioară ;
gradul III (displazie seve ră) interesează
epiteliul în totalitate.
Displazia epitel ială are ca răsunet clinic
apariţia leziunilor premaligne, trecerea către
carcinom in situ fiind prog resivă . Astfel , se
Câmpul de cancerizare
O ca racteristică a mucoasei tractului aero-
digestiv superior o constituie posibilitatea
a pariţiei „câmpului de cancerizare". Răspunsu l
mucoasei la agresiunea factorilor de risc locali
şi generali constă într-un proces de un proces de
„epidermizare", nespecific acesteia, cu
dezvoltarea unui strat granular şi a unui strat
cornos. în acest fel, practic arii întinse sau
întreaga m ucoasă a tractului aero-digestiv
superior are caracter hiperplazie, fă ră a fi
prezente mod ifi că ri evidente clinic. Acesta
constituie .câmpul de cancerizare".
La nivelul „câmpului de cancerizare", pot
apărea multiple focare de displazie şi apoi de
neoplazie i ntraepitel ială care evoluează
independent, concomitent sau nu, şi care duc la
apariţia unor multiple tumori maligne, cu diferite
local izări, care de asemenea pot fi concomitente,
sincrone sau metacrone.

Tabel 12.1. C ore l aţii ultrastructu rale, tisulare şi clin ice în evoluţ i a tumorilor ma ligne orale.

Modificări ultrastructurale
ADN nemodificat Mu c oasă normală Mucoasă normală

Carci nom in situ Eritro leucop lazi e/ eritrop lazi e

Carcinom in situ
erea membranei bazale Carcinom invaziv
Intravaza re Metastaza re
 Factori de risc în apariţia
tumorilor maligne
oro-maxilo-faciale
Pe fondul determinismului genetic, care
induce existenţa unui teren susceptibil
transformării maligne, există o serie de factori
externi care se pot asocia cu un risc crescut de
apariţia şi dezvoltarea unui proces tumoral
malign. Astfel, pe baza studiilor clinico-
statistice7, s-au putut stabili care sunt principalii
factori de risc asociaţi cu o incidenţă crescută a
acestor tumori. în orice caz, expunerea la factori
de risc nu duce în mod direct la apariţia unei
tumori maligne, aşa cum pe de altă parte o
turnară ma l ignă poate apărea şi la pacienţii care
nu sunt expuşi la aceşti factorii de risc.
Factori de risc locali
Tutunul
Există foarte multe varietăţi de tutun şi
diferite metode de administrare a acestuia,
principalele că i de administrare fiind: (1)
fumatul (arderea) tutunului şi (2) .mestecatul
tutunului". O modalitate aparte de expunere la
efectul nociv al tutunului este expunerea pasivă
la fumul de ţigară - fumatul pasiv.
Fumatul
Numeroase studii au indicat o relaţi e directă
între fumat şi tumorile maligne ale mucoasei orale.
Aproxi mativ 75% dintre pacienţi i cu tumorile
maligne orale sunt fumători cronici. Riscul legat de
fumat creşte semnificativ cu numărul de ţigarete şi
cu durata expunerii la acest factor (de câţi ani este
fumător) . Persoanele fumătoare de sex masculin
prezintă un risc de circa 30 ori mai mare decât
nefumătorii de apariţie a tumorilor maligne orale, în
timp ce foştii fumători prezintă un risc de 9 ori mai
mare decât nefumătorii - riscul devine egal cu cel
al nefumători lor la circa 10 ani de la renunţarea la
fumat. Valorile sunt ceva mai reduse în cazul
sexului feminin , fără să se poată preciza însă care
este mecanismul protector. Astfel, femeile
fumătoare prezintă un risc de circa 6 ori mai mare
comparativ cu nefumătoarele .
Se pare că fumatul ţiga retelor pare a fi mai
nociv decât fumatul trabucului sau al pipei .
Există o relaţie bine stabi lită privind incidenţa
tumorilor maligne de buză la fumătorii de pipă,
deşi încă nu a putut fi evaluat precis riscul
datorat căldurii produse comparativ cu riscul
datorat materialului din care este rea lizată pipa.
în Asia se descrie şi o altă modalitate de
administrare a tutunului prin ardere, şi anume
Jurnalul invers", care se asociază cu creşterea
incidenţei tumorilor maligne de boltă palatină .
Cercetările clinice şi experimentale, care
au analizat efectele pe care le au gudroanele
rezultate în urma arderii tutunului şi a foiţei de
ţigară , au arătat că aceste substanţe au o acţi une
carcin ogenă certă . în gudroanele rezultate prin
arderea tutunului au fost identificate aproximativ
12 hidrocarburi aromatice policiclice cu efect
carcinogenetic. Cele mai cunoscute dintre
acestea sunt benz-antracenul , benzo-pirenul şi
metil-colantrenul. Aceste substanţe ajung în
contact cu suprafaţa celulelor epiteliale prin fum
sau prin dizolvare în salivă .
„Mestecatul" tutunului
Deşi denumirea generica este de
.mestecat tutunul", în fapt constă în menţi nerea
statică a tutunului (nears)în contact cu mucoasa
ora lă. Cel mai cunoscut obicei este mestecatul de
betel , frecvent practicat în sud-estul Asiei şi în
special în India. Deşi compoziţia amestecului de
betel vari ază în funcţie de tradiţia locală , cele mai
multe amestecuri conţin tutun şi var stins. La
aceşti pacienţi , în sud-estul SUA şi în unele
regiuni din Suedia există obiceiul prizam
tutunului, fapt ce a fost asociat cu o rată mai
crescută de apariţie a tumorilor maligne orale.
Fumatul pasiv
Studiile clinico-statistice recente sublin iază
faptul că femeile nefumătoa re căsătorite cu
fumători cronici prezintă un risc de 1, 2-1, 3 ori mai
mare de apariţie a cancerului pulmonar. S-a
determinat că în fluidele tisulare ale nefumătorulu i
expus, pot fi identificaţi constituenţi i fumului de
ţigară şi diferiţi metaboliţi. Până în prezent nu s-a
stabilit o corelaţie certă între fumatul pasiv şi
incidenţa tumorilor maligne orale.
Alcoolul
Consumul cronic de alcool, în cantităţi
mari (peste 1L alcool nedistilat/zi sau peste 250
ml alcool distilat/zi) este considerat un
important factor de risc pentru apa riţia tumorilor
maligne orale.
T

viilbll
r lN 1 •'400 nm

UVB

V 00-290 nm
 Lezi ni cu pot , ·at
e malign·zar

Faeton genera!i
Var a

apilom uman

F dori nutnţionall
r

Ana eza

Obiectiv!
 Exa ul ci i

ti

li

lor m m I!;
sso TUMORI MALIGNE ORO-MAXILO- FACIALE
palpează contururile osoase ale viscerocraniului,
pentru a identifica eventuale deformări . Palparea
grupelor ganglionare vizează identificarea unor
eventuale adenopatii cervicale, elementele
esenţiale fiind număru l, localizarea,
dimensiunea, mobilitatea şi sensibilitatea
ganglionilor (vezi „Adenopatia cervical ă") .
Examenul clinic oral vizează identificarea
oricăror modificări ale mucoasei orale care ridică
suspiciuni. Zonele orale de maxim risc9 în
apariţia tumorilor maligne sunt (Fig. 12. 5):
• buza ;
• mucoasa juga l ă ;
• marginile laterale ale limbii;
• faţa ventrală a limbii;
• planşeul bucai;
• palatul moale;
• pilierul amigdalian anterior;
• pl ică g l osoepig l otică ;
• reg iunea retromolară (comisura i ntermaxilară) .
Examinarea regiunii labiale urmăreşte
eventuala prezenţă a unor leziuni sau mod ificări ,
atât la nivelul roşu l u i de buză (localizarea
preponderentă a tumorilor maligne ale buzei), cât
şi la nivelul mucoasei labiale (unde poate fi
prezentă o astfel de leziune, sau o leziune a
roşu l u i de buză se poate extinde la acest nivel).
Este necesară palparea buzei în grosimea sa ,
pentru a identifica eventualele forme nodulare de
debut.
Solicitând pacientului să menţi nă
arcadele dentare întredeschise, se va inspecta
mucoasa labia l ă şi fundul de şanţ vestibular
superior şi inferior, precum şi gingivomucoasa
versantului vestibular al crestei alveolare.
Cu oglinda stomatolog ică sau abaisse-
langue-ul se depărtează comisura labială şi
obrazul întâi pe o parte, apoi pe ceala ltă ,
urmărind să se examineze în întregime,
mucoasa j ugală , de la comisura labia l ă până la
comisura intermaxi l ară şi de la fundul de şanţ
superior până la cel inferior.
Se exami nează în continuare mucoasa
crestei alveolare în întregime, pe versantul
vestibular şi pe cel oral, atât la arcada
superioară , cât ş i la cea i nferioară. Pentru
versantul lingual mandibular este necesară
depărtarea spre lateral a limbii. Se ve rifică
mobilitatea dinţilor.
Examinarea limbii se face în repaus, cu
arcadele dentare întredesch ise, inspectând
mucoasa fetei dorsale a acesteia apoi vârful
limbii, marginile acesteia, precum şi (cu ajutorul
abaisse-langue-ului), treimea posterioară , post-
sulcală pe fata ventrală . Cu o compresă se
tracţionează limba, pentru a examina treimea
posterioară a marginilor limbii. Solicitând
pacientului să ridice limba cu vârful în sus, se
examinează şi faţa ventra l ă . Apoi se trece la
palparea porţiunii orale a limbii, pentru a
identifica eventualele formaţiuni nodulare.
Tot cu limba rid icată , se exam i nează
planşeul bucal anterior, bilateral (depărtând
limba spre lateral), ş i porţiunea posterioară a
planşeului bucal, bilateral. Palparea planşeu lu i
bucal se face bimanual, cu indexul în planşeu l
bucal, iar cu cea l altă mână palpând regiunea
submandibu l ară. Manevra se efectuează
bilateral, verificând dacă planşeul este suplu ,
mobil , nedureros, sau dacă prezintă mod ifi cări .
în timp ce pacientul menţine gura larg
desch isă , seva examina şi palpa fi bromucoasă
palatului dur, apoi se va inspecta vălu l palatin
şi istmul faringian, apăsând uşor pe l imbă cu
abaisse-langue-u\.
Examenul clinic oro-maxilo-facial poate
identifica o serie de leziuni la nivelul cavităţi i
orale, oaselor maxilare, roşului buzelor,
tegumentelor cervico-faciale, precum şi prezenţa
adenopatiei cervicale.
Cavitatea orală
Leziuni cu potenţial de
malignizare
Leziunile cu potenţial de malignizare sunt
acele leziuni care se asociază cu un risc crescut
de transformare ma l ignă , dar care au un caracter
reversibil, neevoluând decât uneori către
malignitate. Leziunile cu potenţia l de
malignizare de la nivelul mucoasei cavităţi i orale
sunt (Tabel 12. 3):
Fibroză submucoasă orală. Principalul
factor local implicat în etiologia acesteia este
mestecatul tutunului. Se manifestă clinic
subiectiv prin senzaţie de arsură (stomatopiroză)
în special la contactul cu condimente, iar
examenul obiectiv relevă prezenţa unor vezicule,
peteşi i , melanoză , sau chiar a unor zone
ulcerative. Se asociază adesea cu xerostomia
(uscăciunea gurii). Uneori este concomitentă cu
leziuni leucoplazice.
Candidoza cronica hiperpl azică
("leucoplazia candidozică"). Factorul etiologic
este i nfecţia cu Candida albicans. S-a
demonstrat că mecanismul patogenie prin care
Tabel 12.3. Leziu nile cu po t e nţ ial de malignizare ale mucoasei orale şi grad ul de risc. 10
(iJ Leucoplazia omogenă este considerată leziune cu potenţial de malignizare, În timp ce
leucoplazia verucoasă şi eritroleucoplazia sunt considerate leziuni premaligne.
(iJ Potenţialul de malignizare al glositei sifilitice este incert şi controversat.
Candida catalizează producerea de nitrozamine
endogene cu caracter carcinogen, induce modi·
ficări displazice la nivelul mucoasei orale. Se
man ifestă clinic prin prezenţa de pete albicioase
care nu se pot îndepărta prin raclaj superficial.
Se asoc1aza adesea cu leucoplazia sau
leucoplazia pătată , fiind lotuşi dificil de precizat
dacă în fapt nu este vorba despre o leziune
leucoplazică suprainfectată cu candida.
Disfagia sideropenică (Sd. Plummer-
Vinson, Sd. Patterson-Kelly). Factorul etiologic
este de ordin general, şi anume anemia
sideropen ică (deficit de fier), mai frecventă la
grupa de vârstă între 30 şi 50 de ani. Paci enţi i
prezintă o mucoasă linguală atrofică ,
depapi lată , netedă , de culoare roşie . în fapt,
întreaga mucoasă orală prezi ntă un grad de
atrofie de acest tip, care induce şi fenomene de
stomatopiroză , precum şi odinofagie sau/şi
disfagie. Se asociază şi cu cheilită angulară
(aspect de „zăbăluţă", perleche}.
Lichenul plan. Este o afecţiune a mucoasei
orale cu etiologie i ncertă , adeseori fiind însă
confundat cu leziunile alergice lichenoide, care
sunt descrise în cazul anumitor terapii
medicamentoase (arsenic, bismut, captopril,
clorochine, cimetidin, săruri de aur, litiu,
mercur, propranolol , streptomicină etc).
Lichenul plan idiopatic se prezi ntă sub două
forme: reticulată şi erozivă , dintre care ultima
este mai rară , dar are pote nţia l de malignizare.
Lichenul plan eroziv se ma nifestă clinic prin
prezenţa unor leziuni eritematoase, atrofice
extinse ale mucoasei orale (în special jugale), cu
prezenţa unei zone centrale ulcerative şi a unei
zone periferice albicioase, cu aspect striat.
Uneori se asociază cu gingivita descuamativă .
Glosita sifilitică . A existat de-a lungul
timpului o controversă în ceea ce priveşte
potenţia lul de malignizare a leziunilor linguale
Risc de mali nizare
*****
****
**
**
*
* (?)
din luesul terţiar (factor etiologic Treponema
palldum). Unele studii clinico-statistice ind ică
o incidenţă concomitentă a tumorilor maligne
ale limbii în 18, 5-33% dintre cazuri . Glosita
lueti că atrofică se manifestă prin atrofia d ifuză a
papilelor filiforme linguale, asociată cu senzaţie
de xerostomie, stomatopiroză , parestezii sau
durere la nivelul limbii. Se pare că această formă
atrofică are potenţial de malignizare. Totuşi,
această plasare a glositei luetice atrofice este
cons iderată astă zi extrem de discutabilă, având
în vedere faptul că se bazează pe studii clinico-
statistice mai vechi, şi având în vedere faptul că
este posibil ca riscul de apariţie a unei tumori
maligne linguale să nu fie o consecinţă a
i nfecţiei , ci mai degra bă a terapiilor
medicamentoase antiluetice (săru rile metalelor
grele sau arsenic) aplicate înainte de utilizarea
pe scară largă a antibioterapie!.
Leziuni premaligne
Leziunile premaligne sunt acele leziuni
care evol uează în mod cert spre malignitate,
având caracter ireversibil.
Leucoplazia
Este definită ca fiind o pată sau placard
alb, mai mare de 5 mm, care nu poşte fi
îndepărtată prin ştergere şi care nu poate fi
încadrată în nici o a ltă entitate patolog ică .
Leucoplazia re prezintă în peste 90% dintre
cazuri expresia cl i nică a displaziei mucoasei (de
diferite grade), putându-se identifica uneori şi
focare de carcinom in situ. Factorii care
favorizează apariţia leucoplaziei se suprapun
exact peste factorii de risc pentru transformarea
ma l ig nă .
ss2 TUMORI MALIGNE ORO-MAXILO-FACIALE

Leucoplazia omogenă este de cele mai Eritroleucoplazia (leucoplazia pătată)

multe ori expresia clinică a displaziei de gradul Este expresia cl inică a displaziei de diferite
I sau li a mucoasei orale, cu caracter reversibil, grade, cu zone de displazie de gradul III pe care se
deci fiind practic considerată leziune cu g refează multiple focare de neoplazie intra-
potenţial de malignizare şi nu premalignă . Se epitel ia lă (carcinom in situ). Se man ifestă clinic sub
prezintă clinic ca o pată a l bă sidefie nereliefată , formă de placarde leucoplazice alternând cu pete
cu aspect neted, care la palpare nu prezintă roşii de eritroplazie, practic petele albe repre-
niciun fel de rugozităţi . Aproximativ o treime zentând zonele displazice, iar cele roşii focarele de
dintre leucoplaziile reversibile se remit după neoplazie intraepitelială (Fig. 12. 7).
în depărtarea factorilor de risc (în special
renunţarea totală la fumat).
Leucoplazia nodu/ară (granulară,
verucoasă) se prezintă clinic ca un placard
leucoplazie de mici dimensiuni, cu suprafaţă
neregulată , papi lară , veruciformă. este o formă
rară, considerată de asemenea leziune cu
potenţia l de malignizare, evoluţia sa putând fi
spre un carcinom verucos.
Leucoplazia verucoasă proliferativă este
de cele mai multe ori expresia clin i că a displaziei
de gradul III a mucoasei orale, uneori fiind în
asociere cu candidoza ora lă . Se prezintă clinic
sub forma unor placarde leucoplazice multiple, Figura 12. 7. Eritroleucoplazie la nivelul
slab delimitate, cu suprafaţă anfractuoasă , marginii şi feţei dorsale a limbii, (cazuistica
rugoasă şi cu tendinţă de extindere progresivă. Prof. Dr. A. Bucur)
Evoluează lent spre carcinom verucos sau se
grefează cu focare eritroplazice, situ aţie în care
Eritroplazia (Boala Bowen,
evoluţia este spre carcinom spinocelular (Fig.
12. 6), ' eritroplazia Queirat)
Este definită clinic ca fiind o pată roşie , cu
aspect catifelat, care care nu poate fi îndepărtată
prin ştergere şi care nu poate fi încadrată în nici
o a ltă entitate patolog ică. Clinic se prezintă
rareori izolată, cel mai frecvent în asociere cu
leucoplazia. Este în fapt expresia clinică a
displaziei severe şi carcinomuiui in situ şi este
considerată o formă de debut a tumorilor
maligne ale mucoasei cavităţii orale (Fig. 12. 8).

Figura 12. 6. Leucoplazie verucoasă

prol iferativă local izată
pe marginea late rală a
limbii, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)

Figura 12. 8. Eritroplazie la nivelul

fibromucoasei palatului dur. (cazuistica Prof.
Dr. A. Bucur)
Forme anatomo-clinice de debut
ale tumorilor maligne orale
Orice simptom fără o etiologie precisă sau
prezenţa unei mici leziuni care nu se încad rează
în tabloul clinic general normal constituie un
semnal de alarmă ridicând suspiciunea de
turnară. Deşi există unele aspecte clinice
sugestive pentru diagnosticul de turnoră
malignă, foarte puţine tumori maligne urmează
complet un astfel de tablou clinic.
Pete roşii şi pete albe hipertrofice
Adeseori, formele de debut ale tumorilor
maligne ale mucoasei orale sunt constituite de
pete roşii , placarde albe hipertrofice, sau
aspectul de leucoplazie pătată. Acestea
constituie răsunetu l clinic al evoluţiei
ultrastructurale de la leucoplazie spre eritro-
leucoplazie, eritroplazie, carcinom în situ şi
apoi, după ruperea membranei bazale , spre
carcinom invaziv.
Forma ulcerativă
Este recunoscut faptul că, de obicei,
tumorile maligne ale mucoasei orale debutează
sub forma unor leziuni ulcerative, de mici
dimensiuni, cel mai adesea pe un fond de
leucoplazie, eritroplazie sau leuco-eritroplazie.
Elementele clinice ale ulceraţiei au
următoarele caracteristici:
• fundul ulceraţiei are aspect granular şi este
acoperit de sfacele necrotice sau cruste
hemoragice;
• marginile ulceraţiei sunt rulate spre interior,
având un versant extern neted, congestiv şi un
versant intern anfractuos;
• baza ulceraţiei fiind mai extinsă în ţesuturile
învecinate, având consistenţă fermă şi limite
imprecise.
Un element util în orientarea
diagnosticului îl constituie aspectul fundului
ulceraţiei : un aspect granular constituie un semn
de malignitate, ulceraţiile benigne tinzând să
prezinte un aspect mai neted, dar aceste
observaţi i nu au un caracter absolut.
Leziunile sunt cel mai adesea
nedureroase iniţial, durerea ulterioară fiind
asociată cu suprainfectarea lor. Din acest motiv,
prezentarea pacientului este relativ ta rd ivă .
Forma vegetantă (exofitică)
ln alte situaţii , leziunile sunt proemi-
nente, burjonate, cu aspect conopidiform.
Uneori sunt dificil de diferenţiat de masele
polipoide benigne.
Suprafaţa leziunii este brăzdată de
şanţuri cu aspect ulcerativ-fisurai, alternând
uneori cu zone ulcerative, acoperite de depozite
fibrinoase, care sângerează spontan sau la
palpare. Baza leziunii are consistenţă fermă, fără
limite precise.
Forma infiltrativă, nodulară
(endofitică)
Această formă caracterizează tumorile
maligne orale cu debut la nivelul glandelor
salivare mici. Se prezintă sub forma unui nodul ce
se dezvoltă la nivelul subrnucoasei, mucoasa
acoperitoare fiind in iţia l intactă. La palpare,
formaţiunea are o consistenţă fermă şi limite
imprecise în profunzime. Se constată o creştere
predominant infiltrativă , care invadează ţesuturile
înconjurătoare , iar în forme mai avansate, datorită
evoluţiei invazive, ulcerează mucoasa.
Atitudinea faţă de o leziune a
mucoasei orale care ridică
suspiciunea de formă de debut a
unei tumori maligne
în cazul în care se identifică o leziune a
mucoasei orale (de cele mai multe ori o
ulceraţie) , se va încerca să se identifice un
posibil factor cauzal traumatic şi se va prescrie
un colutoriu pe bază de antibiotic şi
antiinflamator, aplicat timp de 10-14 zile. Dacă
după acest interval, leziunea se remite în
totalitate, totuş i este necesară dispensarizarea
pacientului. Dacă însă leziunea nu se remite,
există suspiciunea unei forme de debut a unei
tumori maligne, fapt pentru care pacientul va fi
îndrumat într-un serviciu de chirurgie oro-
maxi lo-facia lă pentru instituirea tratamentului
specific.
Aceeaşi suspiciune va exista şi dacă nu se
identifică de la început niciun factor cauzal
microtraumatic, sau dacă leziunea se remite dar
reapare în acelaşi toc după un interval de timp
(Fig . 12. 9).
554 ÎUMORI MALIGNE ORO·MAXILO·FACIALE
Identifica rea leziunii
Posibil factor cauzal
Îndepărta rea factorului cauzal
şi tratament local 10-14 zile
Remisie
Dispensarizare Leziunea reapare
Figura 12. 9. Atitudinea faţă de formele de debut ale tumorilor maligne orale.
Forme anatomo-clinice În
perioada de stare ale tumorilor
maligne orale
în perioada de stare, caracteristică pentru
tumorile maligne ale părţilor moi orale este
indurarea bazei leziunii, alătu ri de infiltrarea
difuză şi fixarea formaţi unii. Aria perileziona lă
este congestivă şi tumefiată .
I n iţi al durerea este de intensitate
mode rată ş i se declanşează doar odată cu
m işcări le funcţionale . Ulterior durerea i rad iază
şi se accentuează ca intensitate, mai ales în
cazul tumorilor cu localizare posterioară ,
datorită invadării structurilor profunde. La
nivelul leziunii tumorale apare hemoragie
spontană sau în special provocată de actele
funcţionale .
Se descriu mai multe forme anatomo-
clinice ale tumorilor maligne în perioada de
stare, care sunt prezentate în continuare.
Forma ulcero-d i structivă
Leziunea este de tip ulcerativ, cu margini
neregulate, evazate şi reliefate. Marginile
u lceraţiei sunt rulate spre interior şi prezintă un
versant extern neted, congestiv, şi un versant
intern ulcerat, anfractuos. Fundul u lceraţie i este
murdar, acoperit cu sfacele fibrino-leucocitare.
Sub acestea se găsesc muguri cărnoşi , unii
dintre ei cu aspect hemoragie.
Din cauza supra i nfecţiei , leziunea este
fetidă şi sângerează la cele mai mici
traumatisme. U lceraţia este s ituată pe o bază
Nu se i d e n t ifi că un factor cauzal
Leziunea nu se remite
Suspiciune de tumora malignă
Trimitere chirurgie OMF
tumoral ă de consistenţă crescută , ce se întinde
în profunzime, fără limite precise. Clinic, la
nivelul leziunii, regiunea este tu mefiată ,
infiltratul este mai mult sau mai puţin extins, iar
bolnavul acuză dureri la presiune.
Durerile pot fi ş i spontane, accentuate în
timpul actelor funcţiona le de masticaţie ,
deglutiţie şi fonaţie . în cazul tumorilor de l i mbă ,
pe parcursul evol uţiei, aceasta 1 ş1 pierde
mobilitatea (în protracţie şi mişcări le de
lateralitate), având tend i nţa de fixare.
Forma ulcero-vegetantă
Apare pe un fond ulcerativ o formaţiune
cu aspect vegetant, conopidiform, cu margini
tumorale reliefate, sub forma unui burelet.
Suprafaţa tumo rală este brăzdată de şanţu ri mai
mult sau mai puţin adânci, acoperite parţial de
depozite fibrino-leucocitare, murdare, fetide.
Baza de implantare este fermă ,
infi ltrativă , fără limite precise, de obicei mai
extinsă decât formaţi unea tu moral ă aparentă la
examenul clinic.
Forma infiltrativ-difuză si.forma
scleroasă
Sunt forme anatomo-clinice mai rare ce
apar prin evoluţia d ifuză a formelor cu debut
intraparenchimatos, la nivelul limbii. Se
caracte rizează prin deformarea reg1un11 în
totalitate, datorită unei evoluţi i infiltrativ-difuze,
treptate şi care în stadii avansate efracţionează
mucoasa, determinând apariţia de zone ulcerative
ce alternează cu zone tumorale infiltrative.
 La papare, are o consistenţă fermă , fiind
prezentă o simptomatologie dureroasă ,
spontană şi accentuată de actele funcţiona le ,
adesea dificil de efectuat.
Aspecte particulare ale tumorilor
maligne ale cavităţii orale
„Versatilitatea" tumorilor maligne
orale
Tumorile maligne orale invadează din
aproape în aproape structurile adiacente. Astfel,
în perioada de stare, este uneori dificil de stabilit
punctul de plecare al tumorii. Acesta constituie
caracterul de „versatilitate" al acestor tumori,
caracteristic mai ales pentru formele ulcero-
distructive pelvilingual - versatilitate între faţa
ventrală a limbii şi planşeu l bucal, dar şi raportat
la mucoasa crestei alveolare mandibulare.
Concomitenţa tumorală în „câmp de
cancerizare"
O problemă deosebită pe care o ridică
mucoasa tractului aere-digestiv superior în
general, şi mucoasa orală în special, este apariţia
unor tumori secunde, simultane, sincrone sau
metacrone în .câmpul de cancerizare".
Oasele maxilare
Tabloul clinic al tumorilor maligne ale
oaselor maxilare este variabil, în funcţie de
localizarea topog rafică şi de stadiul evolutiv al
tumorii. în funcţie de aceste două elemente, şi
simptomatologia este d iferită de la caz la caz.
Având în vedere debutul endoosos,
semnele clinice ale tumorilor maligne ale oaselor
maxilare sunt indirecte, fiind în principal
durerea, tumefacţia şi semnele dentare. în
evoluţie apar şi alte semne asociate.
Durerea
Este prezentă în 80% din situaţi i ca prim
semn ce poate orienta medicul spre o afecţiune
osoasă , indiferent de natura acesteia . Durerea
este un simptom nespecific, are un caracter
inconstant, cu localizare necaracteristică , însă
unele aspecte pot avea caracter orientativ în
contextul unei tumori maligne a oaselor
maxilare:
• osteosarcom, condrom - cea mai violentă
durere, în special nocturnă;
• condrosarcom, sarcom Ewing - durere
moderată , persistentă :
• fibrosarcom - durere conti nuă şi progresivă;
• limfosarcom - dureri variabile ca intensitate;
• metastaze osoase - durere la început
interm itentă , care poate fi declanşată la efort;
în timp devine continuă , violentă , cu
paroxisme nocturne; cedează parţia l la
administrarea de aspirină .
Trebuie acordată o atenţie deosebită
durerilor apărute la copii şi etichetate adesea
drept .dureri de creştere". Acestea pot ascunde
uneori o tumoră mal ignă în fază de debut.
Tumefacţia
însoţeşte durerea în aproape 90% din cazuri
şi trebuie subliniat în să că tumefacţia nedureroasă ,
apărută sau descoperită întâmp lător, este un fapt
clinic ce nu trebuie neglijat n iciodată . Evoluţia
tu mefacţie i poate fi lentă , fără fenomene
inflamatorii, situaţi i ce pot conduce uşor la erori de
diagnostic, mai ales dacă tratamentul iniţial cu
antiinflamatorii şi antibiotice a dus la diminuarea
simptomatologiei pentru o anumită perioadă .
Semne dentare
Simptomatologia dentară se poate
manifesta prin durere la nivelul unuia sau mai
multor dinţi , sau prin mobilitate dentară , fără a
se putea identifica afecţi un i dento-parodontale
care să le justifice.
Semne asociate
Pentru tumorile maligne ale maxilarului,
alte semne indirecte sunt:
• epistaxis unilateral sau chiar rinoree sero-
purulentă un i laterală ;
• modificarea acu ităţii vizuale, diplopie, exoftal-
mie, modificări de poziţie şi deplasări ale
globului ocular;
• anestezia în teritoriul n. infraorbital (senzaţie
de „obraz de carton");
• semne de extensie a tumorilor de mezostruc-
tură în fosa pterigomaxilară :
• trismus;
• durere în teritoriul ramurilor trigeminale maxilar
sau/şi mandibular;
556 TUMORI MALIGNE ORO-MAXILO-FACIALE
• edemul regional, până la fosa temporală.
Pentru tumorile maligne ale mandibulei,
alte semne asociate sunt:
• hipoestezia sau anestezia în teritoriul de
inervaţie al nervului alveolar inferior -
anestezia hemibuzei inferioare (semnul
Vincent d'Alger);
• trismus;
• tulburări funcţionale în masticaţie , deg lutiţie
şi fonaţie .
în evoluţie , tumorile maligne endoosoase
ale oaselor maxilare deformează corticalele (cel
mai frecvent pe cea vestibulară) , invadează
periostul şi în final efracţionează mucoasa
adiacentă , devenind evidentă în cavitatea orală
sub formă de burjoni tumorali caracteristici.
Buzele
Buza se defineşte din punct de vedere
oncologic ca fiind regiunea del im itată anterior
de joncţiunea între roşul buzei şi tegument, şi
posterior cuprinzând până la contactul cu buza
opusă , reprezentând în fapt roşul de buză
(vermilion, zona de tranziţie cutaneo-mucoasă) .
Se delimitează astfel strict patologia malignă a
roşulu i buzei , excluzând tumorile maligne cu
punct de plecare de la nivelul tegumentului
adiacent (considerate tumori ale tegumentului),
sau pe cele de la nivelul mucoasei labiale
(considerate tumori ale mucoasei orale).
Leziuni cu potenţial de
malignizare
Cheilita actinică ("buza fermierului",
"buza marinarului")
Este analogul keratozei actinice de la
nivelul tegumentului, ambele apărând în urma
expunerii cronice şi prelungite la rad iaţiile solare.
Apare la persoane de peste 45 de ani , fiind mult
mai frecventă la bărbaţi (M: F"' 1O: 1). Se
local izează în special la buza inferioară şi apare
pe fondul unei atrofii variabile a roşulu i buzei ,
existând o delimitare incertă între tegument şi
roşul de buză. La nivelul vermilionului sunt
grefate zone roşietice sau albicioase, sau
alternanţe între acestea. Cheilita actinică are un
potenţial semnificativ de malignizare, apariţia
unor zone ulcerative pe fondul de cheil ită actinică
constituind de altfel semnul de evoluţie spre
turnară mal ignă de tip carcinom spinocelular.
Forme anatomo-clinice de debut
Forma ulcerativă este cea mai frecventă şi
se caracterizează prin apariţia unei mici ulceraţi i
paramediene, la nivelul roşului de buză , uneori
pe un fond de cheilită actinică .
Forma superficială este o formă de debut
specifică buzei, care apare la început ca o zonă
albicioasă, îngroşată , ce poate evolua fie spre o
leziune cu aspect verucos, fie spre ulceraţie ce
se acoperă rapid de cruste hemoragice, fără
tend inţă la vindecare.
Forma vegetantă are un aspect similar
unei forme vegetante de debut de la nivelul
mucoasei orale.
Forme anatomo-clinice în
perioada de stare
Forma ulcero-distructivă îm bracă aspectul
unei leziuni ulcerative crateriforme, cu toate
caracterele tipice.
Forma ulcero-vegetantă se prezi ntă sub
forma unei mase tumorale exofitice, situate pe
o zonă ulcerativă , cu ţesuturi le adiacente
infiltrate tumoral.
O formă avansată de turnară malignă a
buzei, care a evoluat lent, în special la persoanele
în vârstă , şi care s-a extins semnificativ,
interesând buza şi structurile adiacente, este
denumită formă te re brantă . Considerăm că
aceasta nu este o formă anatomo-clinică aparte, ci
expresia clinică a unei tumori maligne de buză în
stadiu avansat.
Tegumentele cervico-faciale
Leziuni tegumentare cu potenţial
de malignizare
Exi stă o serie de leziuni cu un potenţial de
malignizare la nivelul tegumentului, care trebuie
să atragă atenţia medicului în cadrul examenului
clinic.
Keratoza actinică
Este o leziune prema l ignă cutanată
rezultată în urma expunerii prelungite şi agresive
la soare, în special la persoanele cu ten de
culoare deschisă . Apare în special după 40 de
ani, afectând cel mai frecvent sexul masculin,
localizându-se cel mai adesea pe tegumentele
cervico-faciale, dar putând fi prezente şi pe pielea
scalpului la persoanele cu alopecie, sau pe
tegumentul membrelor superioare. Leziunea se
prezi ntă clinic sub forma unor placarde de
dimensiuni variabile, acoperite cu cruste subţi ri ,
foarte discret reliefate, de culoare a l bicioasă , gri
sau maronie, pe un fond eritematos al tesuturilor
adiacente. Uneori p rezintă o zonă centra lă
keratin izată reliefată ("cornul cutanat''). Analogul
de la nivelul roşului buzei este cheilita acti n ică ,
având un aspect clinic specific, caracteristic.
Keratoacantom ul
Este o leziune la limita între benign şi
malign, denumită şi „pseudocarcinom" sau
.carcinom cu vindecare spontană ". Studiile
ultrastructurale i ndică o etiologie vira lă (subtipuri
de HPV), dar exi stă şi o pred ispoziţie genetică .
Apare mai frecvent la bărbaţi şi pare a se asocia
adesea aparent cu un traumatism local. Se
caracterizează printr-o creştere rapi dă , ajungând
la dimensiuni de 1-2 cm în câteva săptămâni .
Formatiunea are iniţia l consistenţă elastică , este
netedă , rotundă , cu aspect de papulă sau
maculă . în timp, centrul formaţiuni i se înfundă şi
se acoperă de cruste. îndepărtarea crustelor de
kerati nă evidenţiază un crater acoperit de un
strat cornos gros, cu un aspect asemănător unei
veruci vulgare. Histologic, leziunea are aspectul
unui carcinom spinocelular bine dife renţiat.
Evol uţia sa poate fi însă spre remisie spontană ,
dând naştere unei cicatrici , sau se poate
transforma malign într-un carcinom spinocelular.
Nevul melanocitic
Nevul melanocitic dobândit este o
proliferare local izată a structurilor tegumentului,
prezentă frecvent pe tegumentul cervico-facial,
în special la sexul feminin. Se poate prezenta ca
o leziune cu aspect macular, foarte discret
rel i efată , bine demarcată , cu dimensiuni mai
mici de 1 cm, de culoare brună sau negricioasă ,
alteori nepigmentată . Un alt aspect clinic poate
fi acela de formaţiune rel iefată , sesilă , având
aceleaşi caractere de dimensiuni şi culoare. în
urma traumatizări i repetate, cronice, există un
potenţial de transformare în melanom al
acestora, dar care este extrem de redus.
Nevul melanocitic congenital este o
leziune similară , dar care are caracter
congenital. Poate avea dimensiuni mult mai mari
şi uneori în timp poate dezvolta hipertricoză
local izată. Nevii melanocitici congenitali au un
potenţial de malignizare semnificativ (5-10%).
Forme tumorale maligne
tegumentare
Carcinomul bazocelular
Este cel mai frecvent tip de turnară
ma l ignă tegumenta ră şi poate fi întâlnit sub
patru forme clinice: superficial ă , nodu lară ,
pig m entară ş i morphea.
Carcinomul spinocelular
Aspectul clinic specific al carcinoamelor
spinocelulare cutanate este acela de nodul
subcutanat, uneori ulcerat la tegument şi adesea
grefat pe un fond de keratoză actin i că. Pe fondul
keratozei actinice, se dezvoltă după o perioadă
de timp o proliferare papi lomatoasă cu margini
infiltrative, formându-se apoi o u lceraţie
centrală . Ulceraţia se acoperă de cruste şi
sângerează uşor. în general orice u l ceraţie a
tegumentului care sângerează uşor trebuie să
constituie o suspiciune de turnară malignă .
Melanomul
Este o turnară malignă extrem de i nvazivă
încă de la debut. Se poate prezenta sub formă
nodulară , superficială sau de tip lentigo
maligna.
Orice modificare recentă de culoare sau
dimensiune a unui nev melanocitic, cu apariţia
microhemoragiilor sau observarea unor focare
satelite constituie elemente de suspiciune
pentru apariţia unui melanom.
Adenopatia loco-reg i onală
Sistemul limfatic este format din capilare
limfatice, vase limfatice, trunchiuri colectoare şi
ganglioni limfatici. Capilarele limfatice au un dia-
metru mai mare decât capilarele sanguine
(20-60 U), un calibru neuniform ş i prezintă
numeroase anastomoze între ele, astfel că reali-
zează o adevărată reţea limfatică. Acestea prezi ntă
la interior valve semilunare, cu marginea l iberă
spre lumenul vasului. Vasele limfatice au un traiect
neregulat curbiliniu ş i pot fi situate în ţesutul
subcutanat (vase superficiale), sub fascia super-
ssa TUMORI MALIGNE ORO-MAXILO- FACIALE
ficia lă sau între organe şi muşchi (vase profunde).
Ganglionii limfatici sunt organe de
dimensiuni reduse, interpuse pe traiectul
vaselor limfatice. Ei pot fi izolaţi (solitari) sau
situ aţi în lanţuri sau grupe ganglionare.
în ganglion pătrunde un număr de vase
aferente, iar din ganglion pleacă un singur vas
eferent, de dimensiuni mai mari, care iese la
nivelul hilului (pe unde i ntră în ganglion pediculul
vascular ganglionar). Ganglionul limfatic prezintă
următoarele elemente structurale: capsula
conjunctivă, şi ariile corticală , paracorticală şi
medula ră.
Limfa trece din limfaticele aferente în
sinusul subcapsular, apoi în sinusurile medulare
şi în final prin vasul eferent de la nivelul hilului.
Toate aceste căi sunt septate, asigurând funcţia
de filtrare ganglionară .
Modificări ale ganglionilor
limfatici in context oncologic
O agresiune asupra ganglionului, de
natură inflamatorie sau tumorală mal ignă
induce hiperplazie foliculară , hiperplazie
corticală sau histiocitoză sinuzală (prezenţa a
numeroase histiocite în sinusurile paracorticale.
în context oncologic, prezenţa
histiocitozei sinuzale nu este echivalentă cu
metastaza gangl ionară (pN.), dar constituie un
indiciu pentru străbaterea ganglionului de către
clone tumorale. Un astfel de ganglion este
considerat reactiv la tumoră (pNO), dar există
suspiciunea unei metastaze ganglionare, fiind
necesare teste de imunohistochimie pentru
stabilirea pN. sau pN 0.
în cazul înlocuirii unor structuri
ganglionare cu colonii tumorale, respectivul
ganglion se consideră metastatic (pN,).
Factori care influenţează
diseminarea metastatică
a tumorii primare
Diseminarea metastatică a tumorilor
maligne oro-maxilo-faciale este influenţată de o
serie de factori legaţi de tumora pri mară.
Localizarea tumorii primare se corelează
cu riscul metastatic pentru tumorile maligne ale
cavităţi i orale. Astfel , se consideră că în general
tumorile cu localizare anterioară la nivelul
cavităţii orale (în special la nivelul buzei) au un
risc de diseminare metastatică mai mic decât
cele cu localizare posterioară .
Dimensiunea tumorii primare se corelează
cu riscul metastatic, dar în i nterdependenţă cu
toţi ceilalţi factori legaţi de tumora primară.
Totuşi, trebuie menţionat că nu întotdeauna
stadiul T are relevanţă din punct de vedere al
incidenţei metastazelor. De exemplu, unele
tumori de bază de l im bă , de tip carcinom
spinocelular cu grad mic de d iferenţiere , sunt
extrem de limfofile, cu apariţia adenopatiei
metastatice loco-regionale încă din T1.
Profunzimea invaziei este un factor de
diseminare metastatică extrem de important,
corelat cu stadiul T şi gradul de diferenţiere
histo log ică. Pe baza datelor statistice din literatura
de specialitate, putem afirma că limfofilia tumorilor
maligne orale de tip carcinom spinocelular este
direct influenţată de profunzimea tumorii. Astfel,
majoritatea autorilor consideră tumorile cu
profunzime de până la 2 mm mai puţin limfofile, iar
tumorile cu o invazie în profunzime de peste 2 mm
sunt considerate foarte limfofile. Acest lucru este
justificat anatomo-patologic prin topografia
capilarelor limfatice sau sanguine.
Forma histopatolog ică a tumorii primare
este un factor de prognostic independent privind
diseminarea metastatică pentru tumorile
maligne orale.
Gradul de diferenţiere histologică este un
alt factor cu valoare prognosti că privind apariţia
metastazelor ganglionare. Numeroase studii au
indicat o incidenţă mai mare a metastazelor
loco-regionale şi la distanţă pentru tumorile slab
d iferenţiate sau nediferenţiate (G3 sau G4) faţă
de cele bine sau moderat diferenţiate (G1 G2).
Invazia perin ervoasă este o caracteristică
bi necunoscută a unor tipuri de tumori oro-
maxilo-faciale, cum ar fi carcinomul adenoid
chistic şi carcinomul spinocelular. Invazia
acestor structuri constituie un factor
independent de pred icţie în ceea ce priveşte
recidiva locală şi potenţialul metastatic loco-
regional. Un element important ş i insuficient
studiat este mecanismul invaziei perinervoase,
care este atât prin contiguitate, cât şi prin
embolizare discontinuă. Dacă acest mecanism
se confi rmă , invazia pe rinervoasă se corelează
independent cu potenţialul metastatic al
respectivei tumori.
Topografia ganglionilor cervicali
in context oncologic
A fost elaborat un sistem de standardizare
topografică a limfonodulilor cervicali potenţia l
invadaţi metastatic, în niveluri cervicale, sistem
care a fost adoptat şi de UICC şi modificat (Tabel
12. 4, Figura 12. 10).
în ceea ce priveşte delimitarea med ială a
nivelului cervical la, aceasta este considerată de
cei mai m u lţi autori de specialitate linia
mediană . Recomandăm extinderea nivelului la
cervical până la nivelul pântecelui anterior al m.
digastric controlateral , având în vedere
imposibilitatea de l im i tării nete pe linia med i ană
a lojei submentoniere şi topografia ganglionilor
de la acest nivel, în imediata vecinătate a liniei
mediene.
Se remarcă faptul că ganglionii situaţi de-
a lungul v. jugulare interne (nivelurile Ila, 111, IVa),
îm preună cu cei situaţi de-a lungul n. accesor
(nivelurile llb, Vb) şi cei situaţi de a lungul
vaselor transverse ale gâtului (nivelurile IVb, Va)
reprezi ntă totalitatea ganglionilor cervicali
profunzi (triunghiul lui Rouviere) .
Prezenţasau absenţa
adenopatiei clinice cervicale
în general, ganglionii limfatici trebuie să
a ti ngădimensiuni de cel puţin 1 cm diametru
pentru a putea fi decelabil clinic, prin palpare.
Un ganglion cervical palpabil, în context
oncologic, poate fi (1) ganglion reactiv sau
(2) ganglion metastatic. Pentru a deveni
palpabil, un ganglion metastatic poate conţi ne
până la 109 celule tumorale.

Tabel 12. 4. Nivelurile cervicale.

Nivelul limite Con ţinut

I Sup: marginea inf a mandibulei la: ggl. submentali
la, lb lnf: marginea inf a osului hioid lb: ggl. submandibulari; gl.
Post: polu l posterior al glandei submandibulară
subman dibulare
Limita la-lb: pântecele post al m. digastric

li Sup: baza craniului Il a: ggl. jugu lari sup

Ila, llb Ant: po lul post al glandei su bmandibulare (gru pul su bd igastric); ggl.
lnf: osul hi oid (cli nic), bifurcaţ i a ACC KUttner
(ch irurgical) ll b: ggl. spina li sup
Post: marginea post a m. SCM (recesu l submuscular)
Limita 1/a-llb: n. accesor
III Sup: osul hioid (clinic), bifurcaţ i a ACC Ggl. jugulari mijlocii
(ch irurgical) (inclusiv ggl. jugulo-
Ant: marginea lat am. sternohioid ian omohioidian = KUttner li}
lnf: marg infam . omohioidian
Post: marginea post a m. SCM

IV Sup: marginea infam . omohioidian IVa: ggl. jugulari inf

IVa, IVb Ant: marginea lat a rn. sternohioidian IVb: ggl. cervicali
lnf: clavicula transverşi
Post: marginea post am . SCM
Limita !Va-lVb: capetele m. SCM
V An t: ma rginea post am . SCM Va: ggl. cervica li transverş i
Va,Vb lnf: clavicula Vb: ggl. spinali inf
Post: marginea anta m. tra pez
limna Va-Vb: pântecele inf al m.
omohioidian
VI Sup: osu l hioid Ggl. peritraheali,
Med: linia me di ană perilaringieni
lnf: incizu ra jugula r ă a sternulu i
Lat: marginea post a m. sternohioi dian
560 TUMORI MALIGNE ORO-MAXILO-FACIALE
Figura 12. 11. Adenopatie metastatică în
nivelul V după o turnară mal ignă de buză .
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucur}
în context oncologic, absenţa ganglionilor
cervicali palpabili denotă :
(1) lipsa afectă rii metastatice,
(2)ganglion reactiv de mici dimensiuni sau
(3) microadenopatie metastatică .
Uneori, adenopatia cervica lă este singura
manifestare clin ică a unei tumori maligne.
Prezenţa adenopatiei cervicale în contextul unor
factori de risc trebuie să ridice suspiciunea de
tu rn ară ma l i gnă ocultă , fiind necesare i nvestigaţi i
Figura 12.10. Reprezentarea sche m atică a
nivelurilor ganglionare cervicale.
Figura 12. 12. Adenopatie metastatică cu
ruptură capsulară după o turnară malignă a treimii
posterioare a limbii, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)
suplimentare pentru decelarea tumorii primare.
în evo l uţie, dezvoltarea coloniei meta-
statice ganglionare va duce la invazia şi ruptura
capsulei ganglionare, fixarea ganglionului şi
invazia structurilor de vecinătate (vase,
tegument, structuri osoase), ceea ce denotă un
prognostic rezervat.
Diagnosticul diferenţial al adenopatiei metastatice cervicale
Diagnosticul diferenţial al metastazelor ganglionare cervicale consecutive tumorilor maligne
oro-maxilo-faciale trebuie făcut cu :
1. tumori benigne cervicale
• tumori chistice: chisturi sebacee, ranula su prahioid iană
• tumori de glomus carotic şi neurogenice
• tumori ale glandelor salivare
• tumori vasculare: hemangiom , limfangiom , malformaţi e vascu la ră , anevrism
• tumori neurale: neurofibrom, schwannom etc.
• lipoame
• fibroame
2. tumori maligne cervicale neganglionare
• tumori maligne tiroidiene, paratiroidiene
• tumori maligne de glande salivare
• carcinoamele chistice ale canalului tireoglos
• angiosarcoame, neurosarcoame, miosarcoame
3. adenopatii din hemopatii maligne
• limfoame (hodgkiniene, non-hodgkiniene, Burkitt)
• leucemia l i mfoidă cron ică
• leucemia acută l imfoblastică
• sarcoame ganglionare (limforeticulosarcoame)
• macroglobulinemia (B. Waldenstrom)
4. infecţi i ale regiunii cervicale
• abcese (abcesul spaţiu l ui laterofaringian, abcesul de lojă submandibu la ră)
• submaxilita litiazică
• limfadenite cervicale
• limfadenite acute
• limfadenite cronice
• nespecifice
• specifice: TBC, sifilis, actinomicoză
• limfadenite cronice din alte boli i nfecţioase:
• bacteriene: bruceloza , tularemia, listerioza, lepra, histoplasmoza, sarcoidoza etc.
• parazitare: toxoplasmoza, leishmanioza
• micotice
• virale: mononucleoza i nfecţioasă , limforeticuloza ben ignă de inoculare (Debre), rubeola
5. adenite inflamatorii şi/sau imunologice
• boala Kawasaki
• boala Raay-Darfman
• histiocitoza X
• sarcoidoza (boala Besnier-Boeck-Schaumann)
• HIV/SIDA
• boala serului
• lupusul eritematos diseminat
• limfadenite medicamentoase (pen ici l i nă , streptom icină , sulfonamide, meprobamat, hepa rină )
• tezaurismoza
6. afecţiuni congenitale
• chistul canalului tireoglos
• chistul branhial
• chistul dermoid
• teratomul
7. alte cauze
• diverticulul Zenker
• laringocelul
• amiloidoza
8. structuri normale: cornul mare al osului hioid , bulbul carotic, procesele transverse
ale vertebrelor etc.
562 TUMORI MALIGNE ORO·MAXILO·FACIALE

Investigaţii paraclinice • tumorilor sau adenopatiilor inoperabile (risc

Exi stă diferite metode complementare
examenului clinic ce aduc date importante
privind confirmarea diagnosticului de prezu mţie
stabilit pe criterii clinice. I nvestigaţi i le
paraclinice curente în contextul tumorilor
maligne oro-maxilo-faciale sunt:
• Metode chirurgicale: biopsia, citologia
exfol iativă ;
• Metode de colorare vitală : co l oraţia cu
albastru de tolu id i nă , acridină;
• Metode imagistice: radiografii, tomografia
computerizată , rezonanta magnetică nucleară ,
metode ultrasonice, endoscopia trip l ă ;
• Alte metode: flow-citometria, markeri tumorali.
Metode chirurgicale
Biopsia
vital) dar care beneficiază de tratament radio-
chimioterapeutic;
•tumorilor sau adenopatiilor la care se
urmăreşte reconversia tu mora lă urmată de
tratamentul chirurgical;
in general Contraindicaţiile biopsiei
incizionale sunt date de:
• leziuni acute cu caracter inflamator;
• leziuni vasculare (hemangiom);
• tumori parotidiene - datorită riscului de lezare
a n. facial sau a insta l ă ri i unor fistule salivare;
• leziuni provocate de traumatisme recente;
• leziuni osoase radiotransparenţe (hemangiom
osos, chisturi suprainfectate etc);
• zone anatomice cu risc vital.
Biopsia i ncizional ă trebuie să cuprindă
zona cea mai suspicionată a leziunii, precum şi
o porţi une de mucoasă no rma l ă ad iacentă .
Lez iune

Reprezi ntă examenul de certitudine prin

care se stabi leşte diagnosticul histopatologic al
unei tumori. Sunt descrise numeroase tehnici de
biopsie, dintre care ne vom referi ta cele folosite
în practica cu rentă .

Biopsia exciziona lă
Este indicată în tumorile cu un diametru
Incizie eliptica situata la minim 5 mm de marginea leziunii
de până la maxim 1 cm, localizate superficial
sau profund şi situate în părţile moi sau în Leziune

structurile osoase.
Mai poartă denumirea de „exereză­
biopsie", iar i ntervenţia se practi că de regu lă
sub anestezie locală .
Biopsia trebuie să in cl udă zona leziona lă
precum şi o porţiune de mucoasă adiacentă ,
norma lă , situată la minimum 5 mm de marginile
leziunii. Profunzimea exerezei-biopsie va
··1··- -----------'
Aspectul inciziei in profunzimea \esuturilor moi
respecta ace laşi principiu şi se realizează în
Leziune
funcţie de aspectul tumorii, urmări ndu-se
extirparea tumora lă în limite de s iguranţă
oncologică (margini libere negative) (Fig. 12. 13).

Biopsia incizională ,
I

Este indicată în cazul: '. , ,

• leziunilor tumorale extinse (extirparea .. ,,
chiru rgica lă realizându-se ulterior); .. ,,
• tumorilor inoperabile dar care beneficiază de
tratament radio-chimioterapeutic; Liniile de incizie converg in profu rizime pentru a facilita
lnchiderea per primam a p l ăg i i postoperatorii
• tumorilor la care se u rmă reşte întâi reconversia
tumora lă şi apoi tratamentul chirurgical;
• bolnavilor ce refuză intervenţia chirurgicală,
optând pentru radio-chimioterapie; Figura 12.13. Biopsia exc i zională.
Zonele de necroză sau zonele suprainfectate
trebuie evitate pentru a nu genera confuzii în
privi nţa diagnosticului (Fig. 12. 14).
Incorect - incizie larg ă , superficiala
Corect - incizie profu ndă
,, I·
.. II I
J-~
.
""
Lezi unea
' cu
J-
Figura 12. 14. Biopsia i ncizională .
Biopsia prin aspi raţie
cu ac fin
Această tehn ică este aplicabi lă în special
pentru mase prezumtiv tumorale cervicale şi
respectiv în cazul adenopatiei cervicale. Metoda
constă în puncţia transcutanată a formaţiun i i cu
un o se ringă specială cu vacuum şi un ac fin.
Produsul de aspiraţie va fi supus unui examen
citologic. Metoda este rap id ă, minim i nvazivă şi
fără complicaţii.
Succesul tehnicii depinde de două aspecte:
puncţia reuşită a nodulului şi transferul celulelor
şi stromei de pe ac pe lama de microscop. Frable 11
indică o acurateţe a rezultatelor de 94, 5%.
Biopsia prin aspiraţie cu ac pune la dispoziţia
medicului un diagnostic citologic ce permite
clasificarea leziunilor în următoarele categorii:
a) infecţioase ;
b) tumorale benigne;
c) tu morale maligne;
d) leziuni specifice .
Conceptul de ganglion santinelă
Ganglionul santinelă se defineşte ca fiind
ganglionul sau grupul de ganglioni ce reprezintă
prima staţie de drenaj pentru celulele tumorale
dintr-o anumită localizare 12.
Investigarea ganglionului santi nelă se
bazează pe una dintre următoarele metode:
• i nfi ltraţi i peritumorale cu albastru de metilen şi
aspiraţie cu ac/biopsie gang lionară
(specificitate sub 50%);
• infiltraţi i peritumorale cu albumină coloida lă
Techneţiu-99 şi limfoscintigrafie
(specificitate 95%);
• infiltraţi i peritumorale cu albumină coloida lă
cu Techneţiu-99 + albastru de metilen şi
limfoscintigrafie + aspiraţie cu ac sub control
ecografic (specificitate 98%).
Valoarea diagnostică a acestei metode
este controversată în literatura de specialitate.
Citologia exfoliativă
Este folosită ca metodă de diagnostic
precoce a cancerului. Procedeul constă în
raclarea unei porţiuni din mucoasa orală şi
colorarea frotiurilor prin tehnica May-Griinwald-
Giemsa.
Stabilirea criteriilor de malignitate se face
apreciind modificările componentelor celulare
[nuc/ei, nucleoli, citoplasma). în funcţie de
aceste mod ificări se stabilesc cele 5 grade
Papanicolau:
• gradul I - absenţa celulelor atipice;
• gradul li - citologie anormală, dar fără semne
de malignitate (sunt prezente mai ales
modificări de tip inflamator);
gradul III citologie sugestivă , dar
neconcludentă pentru malignitate;
• gradul IV - citologie foarte sugestivă pentru
malignitate - pe frotiu apar celule atipice
izolate sau în placard, a lături de elemente
inflamatorii;
• gradul V - caracter net de malignitate, cu celule
atipice în număr mare, izolate sau în placard,
care, prin dispoziţia lor, real izează aspectul unei
biopsii.
564 TUMORI MALIGNE ORO-MAXILO-FACIALE
Teste bazate pe colorare
intra vitală
Testul cu albastru de toluidină
Richart 13 a descris o metodă de colorare
vitală pentru identificarea leziunilor maligne şi
displazice ale colului uterin. Tehnica a fost
apl icată ulterior şi pentru leziunile mucoasei
orale. Metoda constă în aplicarea unei sol uţii
apoase de albastru de tol u idină 1%, timp de 10
secunde . Se fac apoi irigaţii orale cu o soluţie de
acid acetic 1%. Albastrul de toluid i nă se leagă de
ADN-ul din celulele superficiale şi astfel rezistă
decolo rării cu acid acetic. Colorarea este
proporţională cu cantitatea de ADN din celule ş i
cu număru l şi dimensiunile nucleilor (Fig. 12. 15).
Este ind i cată folosirea tehnicii doar cu
caracter orientativ, pentru:
• leziuni care ridică suspiciunea unei forme de
debut maligne a mucoasei orale;
Figura 12. 15. După injectarea
peritumorală cu tol u id ină. (a), ganglionul
„santi ne lă" Kuttner I (nivelul 11) se colorează
specific (b). (cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)
• alegerea zonei de elecţie pentru prelevarea
unei biopsii;
• monitorizarea pacienţi lor di agnosticaţi cu o
leziune malignă la nivelul tractului aerodigestiv
superior pentru diagnosticarea precoce a unei
tumori secunde în câmpul de cancerizare.
Testul cu ac ri d ină
Roth şicolab. au descris o tehn ică
si mi lară bazatăpe acrid i nă , prin care se putea
evalua conţi n utul de ADN al celulelor
descuamate din zona jugală , prin estimarea
gradului de legare de acrid ină . S-a comparat
cantitatea de acridină legată la pa ci enţi i cu
tumori maligne şi respectiv fă ră afectare mal ignă
ora lă , remarcându-se diferenţe semnificative
între cele două loturi de pacienţi.
Metode imagistice
Examenul radiologic uzual
Radiografiile obi şnu ite constituie un mijloc
destul de limitat de investigare în cancerul oral.
Pentru ca să se poată observa modificări
radiologice la nivel osos, este necesară o
demineralizare de cel puţin 50%. Ortopantomo-
g ramă este poate fi utilă în evaluarea afectă ri i
mandibulei, iar radiografiile semiaxiale sau SAF
sunt utile pentru tumorile maligne ale maxilarului.
Tomografia computerizată
Tomografia com puterizată este indicată
în determinarea invaziei osoase, în special în
cazul tumorilor de maxilar sau mandibul ă, cu
posi bi lă extindere spre baza craniului.
Explorarea CT permite evaluarea prete rapeutică
d irectă , neinvazivă, a ţesuturilor submucoase şi
profunde, cervico-faciale.
Este, de asemenea , utilă în evaluarea pre-
terapeutică a metastazelor ganglionilor limfatici
cervicali şi au fost elaborate criterii care asigură
o delimitare destul de preci să a ganglionilor
normali sau „reactivi" de cei metastatici:
• Ganglioni probabil .pozitivi" la examenul CT:
• masă prost definită sau cu margini ne-
regu late, care conţine ganglion limfatic;
• grupuri de trei sau mai mulţi ganglioni
cu diametrul între o, 6-1, 5 cm, cu mar-
gini slab definite sau juxtapuse (supra-
puse).
• Ganglioni probabil .negativi" ia examenul CT:
9 masă discretă , precis del i m itată , cu dia-
metrul sub 1, 5 cm;
• planuri fasciale integre în jurul tecii ca-
rotidei.
Se poate face o determinare şi mai preci să
prin folosirea substanţelor de contrast şi se pot
obţine informaţii de detaliu atât despre ţesuturi le
moi cât şi despre structurile osoase afectate
malign. Tumorile maligne au contururi neregulate,
imprecise, cu o densitate de ţesuturi mai neomo-
genă în funcţie de zonele de necroză existente sau
de prezenţa ca lcificărilor intratumorale. Sunt uşor
de evidenţiat d istrucţiile osoase, invaziile mus-
culare, vasculare şi cele nervoase.
Rezonanţa magnetică
Rezoluţia imaginii este mai bună decât în
cazul CT, iar principalul avantaj este
diferenţierea superioară părţilor moi. Se
consideră că are rate de sensibilitate şi
specificitate de peste 95% pentru investigarea
afectării metastatice ganglionare cervicale.
Metode imagistice ultrasonice
Ecografia poate fi folosită în unele situaţii
pentru depistarea adenopatiilor cervicale
metastatice, dar din păcate structurile cervicale
(în special m. sternocleidomastoidian) nu permit
obţinerea unor informaţii privind
micropoliadenopatia. Ecografia este uti l ă în
ghidarea biopsiei prin aspiraţie cu ac fin .
Endoscopia triplă
Endoscopia triplă constă în
nazofaringoscopie, laringoscopie cu traheoscopie
şi esofagoscopie, metoda fiind utilă pentru :
• evidenţierea prezenţei şi mă ri mii leziunii la
nivelul căi lor aeriene superioare, în special de
la nivelul bazei limbii sau orofaringelui în
general;
• decelarea unei tumori secunde în câmp de
canecerizare;
• decelarea tumorii primare în cazul unei
adenopatii cervicale prezumtiv metastatice ca
prim semn clinic de manifestare.
Alte investigaţii paraclinice
Alte i nvestigaţii paraclinice relevante în
contextul patologiei tumorale maligne oro-
maxilo-faciale sunt:
• flow-citometria;
•evaluarea markerilor tumorali din ţesuturi le
recoltate sau sânge periferic, cu relevanţă în
teritoriul oro-maxilo-facial: CEA (antigenul
carcinoembrionic), CA 50, TA 4, Ki-67, PCNA, p53.
Clasificarea TNM şi
stadlalizarea tumorilor
maligne oro-maxilo-faciale
Stabilirea stadiului evolutiv al leziunilor
maligne se face pe baza unor sisteme de clasificare
stadia lă, recomandate de u1cc 1s şi AJCC 16.4 7, care
să permită includerea cazului într-un grup omogen ,
statistic echivalent, care prezintă aceeaşi severitate
a bolii ş i, pentru care, prin acelaşi protocol
terapeutic, se poate obţine cea mai îndel ungată
perioadă de supravieţuire şi cel mai bun rezultat
postoperator. încadrarea în stadii se rea l izează
după ce s-a demonstrat clinic şi histologic că tumora
este ma l ignă. Clasificarea stadia lă se rea l izează pe
baza unor criterii legate de tumora pri ma ră (T) ,
adenopatia loco-reg iona lă (N) şi prezenţa sau
absenţa metastazelor la d i stanţă (M).
Pentru a putea înţelege criteriile de
stadializare ale tumorilor maligne oro-maxilo-
faciale, considerăm necesară definirea unor
termeni:
• Tumoră in situ = tu moră mal ignă de tip
carcinomatos care nu a rupt membrana baza lă ,
prezentând toate caracterele de invazie loca lă şi
metastazare, dar pe care nu şi le-a exercitat încă ;
• Tumoră prima ră = tumora mal ignă cu toate
caracterele specifice de invazie şi metastazare;
• Tumoră secundă = a doua tumoră primară în
câmp de cancerizare; nu denotă o recid ivă sau o
invazie secunda ră , ci este vorba despre un focar
de transformare ma l ignă independent;
• Tumoră I adenopatie / metastază la distanţă
concom itentă = prezentă în ace laşi timp cu
tumora p ri ma ră;
• Tumoră I adenopatie / metastază la distanţă
si ncronă = prezentă la un interval de maximum
6 luni de la diagnosticarea tumorii primare;
• Tumoră I adenopatie / metastază la distanţă
metacronă = prezentă la un interval de peste 6
luni de la diagnosticarea tumorii primare.
566 TUMORI MALIGNE ORO·MAXILO~FACIALE

Indici descriptivi pentru Clasificarea TNM a tumorilor

clasificarea TNM maligne oro-maxilo-faciale

• cTNM reprezintă clasificarea clinică (pre-
terapeutică) se bazează pe datele obţinute
înaintea stabilirii sau iniţierii unui tratament
(examen clinic, investigaţii paraclinice);
• pTNM reprezintă clasificarea bazată pe
confirmarea histopatologică post-chirurgica l ă;
• rTNM reprezintă indicele de reclasificare
(clinică sau histopatologică) a recidivelor, după
un interval asimptomatic.
Pentru simplitate, vom face în continuare
referire la criteriile generale de clasificare TNM
ale tumorilor maligne din teritoriul oro-maxilo-
facial. O serie de tumori maligne (ale glandelor
salivare mari, melanoame, tumori de maxilar)
prezintă criterii de clasificare TNM specifice, care
vor fi discutate în secţiunile respective.

,,r' (tumora primară)

Tumora primară nu poate fi evaluată;
Nu există dovezi despre prezenţa unei tumori primare;
Turnară in situ;
Tu moră de până la de 2 în dimensiunea sa maximă;
Turnară între 2 cm şi 4 cm în dimensiunea sa maximă;
Tu moră mai mare de 4 cm în dimensiunea sa maximă;
Turnară care invadează structurile adiacente:
T4a: (operabilă) - tu mora invadează structuri adiacente (corticală osoasă, musculatura
extrinsecă a limbii (m. genioglos, hioglos, palatoglos, stiloglos, sinusul maxilar, tegumente)
T4 b: (inoperabilă) - tu mora invadează spaţiul masticator, lamele apofizei pterigoide, baza
craniului sau include a. carotidă internă.

,,N" (ganglionii loco-regionali - ,,Nodes")

Nx: Ganglioni limfatici regionali ce nu pot fi evaluaţi;
N0: Nu există dovezi despre prezenţa adenopatiei metastatice cervicale;
N1: Un singur ganglion ipsilateral cu diametru mai mic de 3 cm;
N2: Unul sau mai mulţi ganglioni, cu diametru între 3 şi 6 cm:
N2a= Un singur ganglion ipsilateral între 3 cm şi 6 cm;
N2b: Mai mu l ţi ganglioni ipsilaterali mai mici de 6 cm;
N2c: Unul sau mai mulţi ganglioni contralateral sau bilateral mai mici de 6 cm;
Nr Unul sau mai mulţi ganglioni cu diametrul mai mare de 6 cm.

,,M" (metastaze la distanţă)

Mx: P rezenţa metastazelor la distanţă nu poate fi evaluată;
M0: Metastaze la distanţa absente;
M1: Metastaze la distanţă prezente.
Indicatori suplimentari
Gradul de diferenţiere a tumorii maligne (G)
Pe lângă tipul histopatologic de tu rna ră , gradul de d iferenţiere a tumorii maligne este considerat
un indice suplimentar de stadializare şi evaluare a prognosticului bolii:
Gx: Gradul de d iferenţiere nu poate fi evaluat;
G1 : Bine d iferenţiată ;
G2: Moderat diferenţiată ;
G3: Slab d iferenţiată ;
G4: Nediferenţi ată .
Este cunoscut faptul că o turnară bine d iferenţiată sau moderat d iferenţiată (Gţ") are un
prognostic mai bun decât una slab d iferenţiată sau ned ife renţiată (G3-G4).

Indicele de tumoră reziduală (R)

Absenţa sau prezenţa tumorii reziduale după tratament este un indice suplimentar, care se
suprapune într-o oarecare m ăsu ră peste clasificarea rTNM, dar care totuşi a fost menţinut:
Rx: Prezenţa tumorii reziduale nu poate fi evaluată;
RO: Turna ră reziduală absentă;
R1 : Turnară reziduală evidenţiabilă microscopic;
R2: Turna ră reziduală evidenţiabilă macroscopic.

ObservaJii De exemplu, o s ituaţie frecventă este

Clasificarea TNA/1 a tumorilor multiple
în cazul tumorilor multiple în câmp de
cancerizare, se clasifică după dimensiunea
maxi mă a celei mai mari tumori, iar numărul
tumorilor se indică între paranteze.
De exemplu, prezenţa unei tumori a
fibromucoasei palatului dur care i nvadează
substratul osos subiacent şi a unei tumori a
planşeului bucal anterior de 2 cm, cu prezenţa
adenopatiei cervicale bilaterale se clasifică T2(2)
n2cmx.
aceea în care cNo , care denotă absenţa
ganglionilor cervicali palpabili sau evidenţiaţi
imagistic, să nu corespundă cu situaţia pN.,
certifi cată prin examenul histopatologic al piesei
de evidare cerv ical ă profilactică să evidenţieze
micropoliadenopatie metastatică .
De asemenea, cN., deci prezenţa unor
ganglioni palpabili , poate fi infirmat de
examenul histopatologic care să evidenţieze
prezenţa unor ganglioni reactivi, deci pNO.
Reclasificarea rTNM a recidivelor

Conceptul de „sistem dual" Indicele de reclasificare „r" este definit

Clasificarea pTN M se bazează pe datele
de la cTNM, la care se adaugă informaţii le
obţi nute prin examenul anatomopatologic al
piesei excizate. Deci, pTNM presupune, evident,
un tratament chirurgical.
Este cunoscut conceptul de sistem dual în
clasificarea TN M, conform căruia , ideal este ca
aceeaşi clasificare cli nică cTNM, preterapeutică,
să corespundă cu clasificarea pTNM
postte ra peu tică: cTNM = pTNM. Acest lucru nu
este din păcate posibil întotdeauna, având în
vedere imposibilitatea evaluării clinice sau
paraclinice preterapeutice a invaziei locale (în
unele situaţii), dar mai ales a stării ganglionilor
cervicali.
doar pentru recidivele locale sau loco-regionale
după un interval asimptomatic, şi deci nu pentru
reevaluarea du pă un tratament paliativ.
Reclasificarea se face pe aceleaşi criterii clinice
sa u/şi histopatologice privind tumora prima ră,
adenopatia cervica lă şi metastazele la distanţă.
De exemplu, o recid ivă postoperatorie de
dimensiuni mai mari de 4 cm, cu prezenţa unui
singur ganglion cervical palpabil, de 2 cm, se
clasifică rîAN"Mx-
Clasificarea TNM a adenopatiei
cervicale metacrone
Se considerăcă adenopatia metastatică
metacronă este o manifestare a recidivei loco-
s TUMORI MALIGNE ORO„MAXILO·FACIALE
regionale a bolii maligne după un interval
asimptomatic, datorită lipsei unei atitudini
terapeutice active faţă de ganglionii cervicali
(evidare cervicală profilactică) , şi deci se clasifică
folosind indicele / '.
De exemplu, la un pacient cu o turnară de
buză şi fără adenopatie cervicală clinic
(cT2N 0 Mx), se practică extirparea tumorii
primare cu margini libere şi se real izează o
dispensarizare activă pentru ganglionii cervicali.
Apariţia unui ganglion metastatic la nivel
cervical, la un an de la i ntervenţia pentru tumora
pri mară , chiar dacă nu sunt semne de recid ivă
ia nivelul buzei, se consideră o recid ivă loco-
regională prin neeradicarea focarelor tumorale
loco-regionale (prin evidare cervicală
profilactică) şi se clasifică rToN1 Mx
MX"
•
Considerăm că un pentru pacient care nu
a fost investigat amănunţit la nivelul tuturor
aparatelor şi sistemelor pentru infirmarea
oricăror metastaze la distanţă , cea mai corectă
încadrare în clasificarea TNM este Mx, şi nu MO.
Stadializarea bolii maligne
pentru teritoriul
oro-maxilo-facial
Pe baza clasificări i TNM se face încadrarea
standard izatăîn stadii evolutive ale bolii, după
un sistem standardizat conform recomandări lor
UICC şi AJCC.
Pentru o mai uşoară înţelegere a
stadializări i , considerăm necesară şi următoarea
prezentare schematică:
Prognosticul tumorilor
maligne oro-maxilo-faciale
Prognosticul bolii maligne în teritoriul oro-
maxilo-facial foloseşte ca indice rata de
supravieţuire la 5 ani. Aceasta este egală cu
procentul de pacienţi dintr-un lot studiat,
echivalenţi statistic, care au supravieţu it un
interval mai mare sau egal cu 5 ani de la
diagnosticarea bolii. Se descrie şi o rată de
supravieţuire asimptomatică la 5 ani ("disease
free survival rate"), care semnifică procentul de
pacienţi dintr-un lot studiat, ech ivalenţi statistic,
la care după un interval mai mare sau egal cu 5
ani nu poate fi dovedită prezenţa unor recidive
sau metastaze loco-regionale sau la d i stanţă . Se
pot realiza estimări ale ratei de supravieţuire sau
ale ratei de supravieţuire asimptomatică la un alt
interval de timp (1 an, 2 ani, 10 ani etc. ).
Estimarea duratei de supravieţuire pentru fiecare
pacient în parte este dificilă şi cu o re levanţă
scăzută , fapt pentru care este un indicator puţin
folosit în cazul tumorilor maligne oro-maxilo-
faciale. De asemenea , trebuie menţionat că nu
există o core laţie directă (de proporţional itate)
între rata de supravieţuire la 5 ani pentru un
anumit lot de pacienţi şi durata de supravieţuire
a fiecărui pacient în parte din acel lot.
Rata de supravieţu i re la 5 ani {indicatorul
standard de prognostic pentru pacienţi i cu tumori
maligne oro-maxilo-faciale) este influenţat de o
multitudine de factori l egaţi de statusul
pacientului, de caracteristicile tumorii primare, de
prezenţa şi caracteristicile adenopatiei loco-
regionale şi de asemenea de metastazele la
distanţă , precum şi de alţi indicatori obţinuţi pe
baza examenelor paraclinice {markeri tumorali}.
Statusul pacientului
Vârsta. Pacienţii la care o turnară malignă
apare la o vârstă mai m ică au un prognostic mai
rezervat. Acest fapt se datorează în principiu
vitezei mari de creştere tu mora lă şi potenţialu l u i
de metastazare la aceşti pacienţi, probabil pe
fondul unui deficit imunologic sau genetic, de
apărare antitumorală .
Afecţiun i le generale. Trebuie avute în
vedere bolile care afectează
sistemul imunitar şi
apărarea generală a organismului - imuno-
supresia pe fondul unor boli generale sau indusă
medicamentos {pacienţi sub tratament imuno-
supresor după transplante de organe, pacienţi
sub tratament cronic cortizonic etc. ). Exi stă
numeroase astfel de afecţiun i care înrăutăţesc
prognosticul bolii maligne.
Tumora primară
Localizarea tumorii primare este un factor
de prognostic pentru tumorile maligne ale
cavităţi i orale. Astfel, se consideră că în general
tumorile cu localizare anterioară la nivelul
cavităţii
orale (în special la nivelul buzei) au un
prognostic mai favorabil decât cele cu localizare
poste rioară .
Dimensiunea tumorii primare este un
factor important de prognostic, acesta fiind însă
corelat cu majoritatea celorlalţi factori de
prognostic lega ţi de tumora primară . în general,
tumorile în au prognosticul cel mai rezervat.
Trebuie menţionat că nu întotdeauna
stadiul T este cel mai important factor de
prognostic. De exemplu , unele tumori de bază
de l im bă , de tip carcinom spinocelular cu grad
mic de d iferenţiere , sunt extrem de limfofile, cu
apariţia adenopatiei metastatice loco-regionale,
încă din T1 .
Profunzimea invaziei este un factor de
prognostic extrem de semnificativ, corelat cu
stadiul T şi gradul de diferenţie re histologică . Pe
baza datelor statistice din literatura de
specialitate, putem afirma că limfofilia tumorilor
maligne orale de tip carcinom spinocelular este
direct i nfluenţată de profunzimea tumorii. Astfel,
majoritatea autorilor consideră tumorile cu
profunzime de până la 2 mm mai puţi n limfofile,
iar tumorile cu o invazie în profunzime de peste
2 mm sunt considerate foarte limfofile. Invazia
stromei pe mai puţin de O, 5 mm se asociază cu
o rată de supravieţuire semnificativ mai bună.
Forma anatomo-clinică a tumorii primare
este un alt factor de prognostic privind tumora
primară . Dintre formele anatomo-clinice în
perioada de stare, forma ulcero-distructivă este
mai agresivă şi cu un prognostic mai sever decât
forma u lcero-vegetantă . Acest fapt de d atorează
tiparului de creştere tu mora lă , care la nivel
microscopic este de invazie d irectă pentru forma
ulcero-distructivă şi respectiv de presiune pe
ţesuturile învecinate pana la efracţionarea
acestora cu invazie u lterioară ("pushing-
pattern") pentru formele ulcero-vegetante. De
asemenea, se consideră că forma infiltrativ d ifuză
ş i cea scleroasă au o evoluţie mai lentă, dar cu
un prognostic extrem de rezervat.
Forma histopatologică a tumorii primare
este un factor de prognostic independent pentru
tumorile maligne orale. Majoritatea tumorilor
maligne ale mucoasei orale sunt de tip carcinom
spinocelular (peste 95%), fapt pentru care
studiile statistice comparative din literatura de
specialitate iau în calcul doar această formă
histopato log ică.
Gradul de diferenţiere histologică este un
alt factor cu valoare prognostică. Numeroase
studii au indicat că supravieţu i rea este mai
redusă în cazul tumorilor ned iferenţiate , precum
şi o incidenţă mai mare a metastazelor cervicale
şi la d istanţă la acest grup de pacienţi.
Invazia perinervoasă este o caracteristică
binecunoscută a unor tipuri de tumori oro-
maxilo-faciale, cum ar fi carcinomul adenoid
chistic şi carcinomul spinocelular. Invazia acestor
structuri constituie un factor independent de
pred icţie în ceea ce priveşte recidiva locală şi
potenţialul metastatic loco-regional. Metastazele
,.în salturi" se asociază adesea cu creşterea
tu morală peri nervoasă şi reprezintă un factor de
prognostic rezervat. Studii recente i ndică o rată
de metastazare loco-reg ională ş i la distanţă
ridicate pentru tumorile cu invazie perinervoasă.
Adenopatia cervicală
Prezenţa adenopatiei cervicale la
consultul iniţia l este asociată cu un prognostic
rezervat şi cu eşecuri în asigurarea controlului
loco-regional. Prezenţa adenopatiei cervicale
reduce rata de supravieţuire la j umătate , pentru
o aceeaşi formă T.
Factorii de prognostic rezervat legaţi de
adenopatia cervicală sunt
• un număr crescut de ganglioni cervicali clinic
pozitivi;
• prezenţa ganglionilor în nivele inferioare
cervicale (în special în regiunea supraclavi-
cular);
•implicarea ganglionilor controlaterali sau
bilaterali;
• ruptura capsu lară şi invadarea părţi lor moi
cervicale.
Metastazele la distanţă
în mod cert, prezenţa metastazelor
sistemice ramane un indicator de prognostic
sever, indiferent de organul implicat. Local izările
cele mai comune pentru metastazele la distanţă
ale tumorilor oro-maxilo-faciale sunt plămânii ,
oasele, ficatul şi creierul. Pentru depistarea
acestor disem inări trebuie să se examineze de
rutină aceste organe, să se evalueze funcţia
hepatică , alături de rad iografii toracice şi , dacă
este posibil, investigarea markerilor tumorali în
sângele periferic.
S70 TUMORI MALIGNE ORO-MAXILO-FACIALE

Principii generale Conduita terapeutică in

de tratament multimodal
în tumorile maligne
oro-maxilo-faci a le
La pacienţi i cu tumori maligne oro-maxilo-
faciale, conduita terapeutică se stabi leşte şi se
instituie prin colaborarea interd i sci plinară între
medicul chirurg oro-maxilo-facial şi medicul
oncolog. Obiectivele tratamentului multimodal
sunt:
• asigurarea "vindecării " - supravieţui rea la 5
ani după terminarea tratamentului ;
• asigurarea calităţi i vieţ ii - pe baza reab i l itări i
funcţion ale, care să perm ită reintegrarea
socia lă a pacientului.
Tratamentul este multimodal (complex) şi
include tratamentul chirurgical sau/şi
tratamentul asociat radio-chimioterapeutic. La
acestea se adaugă imunoterapia şi tratamentele
de susţinere. Secvenţi alitatea acestor etape este
determ inată pe baza datelor clinice şi
paraclinice, în funcţie de statusul general,
situaţia clin i că şi stadializare ş i bineînţe les de
acceptul informat al pacientului.
funcţle de stadializare
în stadiile I, li III şi IV A, tratamentul
multimodal are i ntenţi e curativă şi constă într-
un tratament chirurgical, urmat de radio-
chimioterapia postoperatorie.
în stadiul IV B, de cele mai multe ori
tratamentul are intenţie pa liativă şi constă în
tratament radio-chimioterapeutic, şi uneori, la
solicitarea pacientului, într-o intervenţie
chirurg ica lă cu caracter paliativ. Tot în acest stadiu,
se poate opta pentru un tratament cu i ntenţie
curativă , care constă în radio-chimioterapie de
reconversie tumorală (m icşora rea volumului
tumoral pentru a putea deveni operabil), iar dacă
aceasta se obţi ne , este u rmată de intervenţia
chiru rgica lă radica l ă (curativă) şi apoi de radio-
chimioterapia postoperatorie.
în stadiul IV C, de cele mai multe ori
tratamentul are intenţie pa liativă şi con stă în
radio-chimioterapie (Tabel 12. 5, Tabel 12. 6) .
Trebuie avut în vedere faptul că acest
algoritm principial va fi adaptat fiecăru i caz în
parte, stabilindu-se de la început criteriile de
operabilitate sau inoperabilitate.

Tabel 12.5. Stadializarea tumorilor maligne oro-maxilo-faciale.

Stadiu T N M
o Tis No Mo
I T1 No Mo
li T2 No Ma
III T3 No Mo
T1 , T7, T1 N1 Ma
IVA
T4a No,N1 Mo
r1, r 7, r 1 , r 4 ~ N2 Mo
lV B T4b Orice N Mo
Orice T N3 Mo
IVC Orice T Orice N M1

Tabel 12.6. Schematizarea stadi iilor bolii maligne pentru teritoriul oro-maxilo-facial.

T1 T2 T3 T4a T4b
No I li II I IVA IVB
N1 III III III IVA IVB
N2 IVA IVA IVA IVA IVB
N3 IVB IV B IVB IVB IVB
M1 IV C IVC IV C IVC IV C
 Tratamentul chirurgical
Principiile generale ale tratamentului
chirurgical cu intenţie curativă au fost sintetizate
de către Langdon astfel:
1) Intervenţia chirurg i cală cuprinde trei
etape şi anume:
• Extirparea tumorii primare cu margini libere;
• Plastia reconstructivă a defectului postoperator;
• Conduita terapeutică cervicală.
2) Metoda de reconst rucţie se alege
înainte de extirparea tumorii, deoarece
i nfl uenţează tiparul extirpă rii.
3) Se prefe ră reconstrucţia i mediată,
pentru a in iţia cât mai repede posibil
radioterapia postoperatorie şi pentru a putea
asigura de la început o calitate a vieţi i
postoperatorii cât mai bună.
4) Nu se fac compromisuri excizionale în
favoarea plastiei reconstructive.
Margini libere pozitive
Principii generale privind
extirparea tumorii primare
Extirparea curativă
Scopul principal al extirpări i tumorii
primare este îndepărtarea în totalitate,
monobloc, a tumorii primare, cu margini libere.
Definim marginile libere ca fiind ţesutul de
aspect clinic normal situat peritumoral (şi nu la
marginea piesei excizate! ) în care este posibil să
existe focare maligne la nivel microscopic.
Extirparea este considerată radicală , cu rativă ,
atunci când marginile libere sunt negative, prin
confirmarea histopatologică a absenţe i orică ror
foca re de transformare ma l ignă (Fig. 12. 16).
Asigurarea marginilor libere negative la
nivelul părţi lor moi se face în primul rând pe
baza criteriilor clinice legate de tumoră :
• Dimensiunea tumorii:
• Pentru tumorile în TA: margini libere la
cel puţin 1 cm ;
• Pentru tumorile în T2: margini libere la
cel puţin 2 cm ;
• Pentru tumorile în T3: margini libere la
cel puţin 3 cm;
• Localizarea tumorii:
• Pentru situate anterior în cavitatea
orală : margini libere la cel puţin 1 cm;
•Tumori situate posterior în cavitatea
orală: margini libere mai extinse;
• Tiparul macroscopic al tumorii:
• Pentru tumori ulcero-vegetante: margini
Margini libere negative
Figura 12.16. Margini libere pozitive
şi margini libere negative
572 TUMORI MALIGNE ORO-MAXILO-FACIALE
libere la cel puţin I cm ;
• Pentru tumori ulcero-distructive/infiltra-
tive: margini libere la cel puţin 2 cm.
Confirmarea marginilor libere negative se
poate face pe baza examenului histopatologic
extemporaneu .
Extirparea paliativă
Obiectivul chirurgiei paliative este
îmbunătăţirea calităţii vieţii , prin:
• Diminuarea durerii;
• Reducerea dimensiunilor tumorii şi implicit a
tu lbură rilor funcţionale pe care le induce;
• Limitarea creşteri i exofitice;
•începerea tratamentului radio-chimiotera-
peutic.
Reducerea dimensiunilortumorale printr-
o i ntervenţi e ch i rurgicală este ind i cată mai ales
în cazul în care tumora compri mă structuri vitale.
Prin scăderea volumului tumorii se va facilita
totodată tratamentul radio- şi/sau
chimioterapie.
Diminuarea durerii se obţine fie direct prin
excizia tumora lă cu suprimarea inervaţiei, fie prin
decompresia chirurgica lă a masei tumorale în
creştere. In tervenţia chirurgicală poate include
ablaţia nervoasă, în special a nervului trigemen şi
ramurilor sale când se impune acest lucru.
Principii generale de plastie
reconstructivă a defectului
postexcizional
Principalul obiectiv al chirurgiei
reconstructive este refacerea calitativă şi cantitativă
a defectului postoperator. Refacerea defectelor de
părţi moi este dificilă, având în vedere faptul că
ţesuturi le moi sunt înalt specializate. Reconstrucţia
zonelor tegumentare cervico-faciale este la fel de
dificilă , având în vedere funcţi i le specifice ale
diferitelor zone, precum şi datorită diferenţelor de
culoare şi consi stenţă . Reconstrucţia defectelor
părţilor moi nu se face cu ţesuturi de acelaş i fel şi
nici de aceeaşi consistenţă , astfel că trebuie
acordată multă atenţie cantităţii de ţesut necesar
refacerii unui defect.
Un al doilea obiectiv major al chirurgiei
reconstructive este ca ţesuturile să fie bine
vascularizate, pentru a permite o vindecare per
primam . Vindecarea primară a ţesuturi lor moi şi
osoase este esenţia lă în vederea obţinerii unor
cicatrici acceptabile estetic, dar şi pentru a evita
eventuale fistule, supra infectări şi dehiscenţe.
Această vindecare primară bună, fără
compl icaţii , permite instituirea cât mai precoce
a tratamentului radiant.
Clasificarea lambourilor folosite
În chirurgia oro-maxilo-facială
Având în vedere marea diversitate a
defectelor şi a tipurilor de lambouri ce pot fi
folosite, se poate totuşi realiza o clasificare
genera lă a lambourilor, după mai multe criterii:
vascu l arizaţie , raportul sitului donor cu cel
receptor, mod de transfer şi după momentul şi
numărul timpilor operatori i mpl icaţi în
reconstrucţie.
Clasificarea lamborilor în funcţie de
tipul de vascularizaţie
Cea mai utilizată clasificare se bazează pe
Vascularizaţia lambourilor, deoarece aceasta
este esenţi a lă pentru viabilitatea lor.
Lambourile cutanate „la întâmplare"
Vascularizaţia unui astfel de lambou derivă
din arterele musculocutanate de la baza lui, im-
plicând plexul subdermic. Aceste lambouri locale
pot fi rotate, translate, avansate sau tunelizate.
Raportul lungime/lăţime variază în funcţie
de localizarea anatomică , dar are caracter
orientativ. Un lambou mai lat nu implică
neapărat o viabilitate mai mare.
Lambourile arteriale
Lambourile arteriale (lambourile axiale)
au o viabilitate mai mare decât cele „la
întâmplare". Avantajul este oferit de irigaţia
printr-o arteră septocutanată situată în lungul
lamboului. Lamboul insular este un lambou
cutanat arterial cu pedicul, dar fără tegumentul
acoperitor. Acesta are avantajul unei mai mari
flexibi lităţi şi versatilităţi.
Utilizarea lambourilor cutanate arteriale
este l i mitată de anatomia vascu lară . în teritoriul
cervico-facial, exemple de lambouri cutanate
arteriale sunt cel delto-pectoral, irigat de arterele
perforante ale de a. mamare interne, sau cel
frontal median, bazat pe vasele supratrohleare.
Viabilitatea lambourilor este influenţată
direct de lungimea arterelor septocutanate.
Distal de traseul acestora, lamboul este practic
unul „la întâmplare". S-a observat că necroza
lambourilor cutanate arteriale apare doar în
această porţiune , sau, doar dacă pediculul
arterial a fost lezat, în întreg lamboul.
Lambourile miocutanate şi fasciocutanate
Lambourile miocutanate re prezintă o
modificare suplimentară pentru creşterea
viabilitătii. Se bazează pe vasele distale
perforante sau cutanate intacte, ceea ce imp l ică
includerea muşchiu lui în lambou. Lambourile
miocutanate se denumesc după muşchiul donor
(pectoral - ramul pectoral din a. toracoacro m ială;
latissimus dorsi - a. toracodorsa lă).
Iri gaţia superioară permite utilizarea
acestor lambouri pentru acoperirea defectelor
contaminate sau infectate, cu rezultate net
superioare faţă de lambourile .la întâmplare".
De asemenea este posibil ca porţiunea
distală a lamboului să fie „la întâmplare",
aceasta având însă risc crescut de necroză .
Lambourile fasciocutanate folosesc arterele
septocutanate, cu ramuri ce se desprind la nivelul
fasciei profunde, formând un plex care i rigă plexul
subdermic. Dimensiunile acestor lambouri nu sunt
atât de restrictive, datorită tipului de
vascularizaţie . Viabilitatea lambourilor fasciocu-
tanate se bazează mai degrabă pe vasele subcu-
tanate. Exemple de lambouri fasciocutanate:
lamboul parascapular, lamboul radial.
Lambourile liber vascularizate
Dezvoltarea tehnicilor microchirurgicale, în
paralel cu aprofundarea datelor de anatomie şi
accent pe tipurile de vascularizaţie ale diferitelor
regiuni, au permis imaginarea unei multitudini de
lambouri , practic în toate regiunile anatomice.
Structura lor poate fi diferita, ele putând fi simple
I
Vindecare
per secundam
~--
I
Închidere primari'!
Locale
Figura 12.17. Atitudinea faţă de formele de debut ale tumorilor maligne orale.
(daca conţin un singur tip de ţesut) sau compozite
(daca în componenta lor intra mai multe tipuri de
ţesuturi) . Imaginarea lor a fost făcută pentru a le
putea utiliza în reconstrucţia morfologică sau
fu ncţională a diferitelor regiuni corporale sau
unităţi morfofuncţionale.
Din această diversitate de necesită ţi a luat
treptat naştere o diversitate foarte mare de lam-
bouri, cu local izări , structuri, dimensiuni diferite -
toate având însă ca numitor comun posibilitatea de
a fi axializate pe un pedicul vascular compus dintr-
o arteră şi una sau două artere satelite.
Acestea au o serie de avantaje fată de
lambourile regionale: situl donor poate fi în orice
zonă anatomică ; sunt asigurate atât fluxul arterial
cât şi cel venos; lamboul are dimensiuni adaptate
defectului. După transferul liber de ţesuturi în
situl receptor, se rea l izează o revascularizare a
lamboului prin anastomoză m icroch i rurgicală a
pediculilor vasculari ai lamboului la pediculii
vasculari ai regiunii receptoare. Astfel, viabilitatea
lamboului liber este sporită , prin asigurarea
caracterului de lambou axial, cu limitarea
porţiuni i .laîntâmplare".
Clasificarea lambourilor
în fu neţ"' 48~@McVHOl~\tlijjfflP"or
Aşa cum este bine cunoscut, pentru un
defect dat, în funcţie de localizarea, amploarea
sa şi de structurile care au fost îndepărtate,
optiunile de închidere a defectului operator sunt
(Fig. 12. 17):
(1) închiderea primară;
(2) grefe de piele;
(3) reconstrucţia cu lambouri;
(4) vindecarea dirijată per secundam.
Defect
Lambouri Grefe de piele
Regionale La distanţi'!
Pediculate Liber vascularizate
574 TUMORI MALIGNE ORO-MAXILO-FACIALE
Grefele de piele sunt indicate pentru
acoperirea a unor defecte de mică amploare şi
superficia le, sau care prezintă un substrat subcu-
tanat care să permită viabilitatea postoperatorie
a grefei. în practica curentă , se recoltează de cele
mai multe ori de pe faţa anterioară a coapsei . în
funcţie de grosimea grefei, se clasifică în:
• grefe de piele „cu grosime totală" - includ atât
epidermul şi stratul dermic, cât şi o parte din
ţesutul subcutanat; sunt mai rar folosite, din
cauza riscului crescut de infectare, datorat
prezenţei ţesutu l ui adipos nevascularizat;
•grefele de piele .despicate" - includ doar
epidermul şi o parte din stratul dermic.
Soluţia optimă de reconstrucţie este
folosirea unor lambouri locale, regionale sau de
la distanţă , (pediculate sau liber vascularizate) ,
în funcţie de resursele de ţesuturi - legate de
localizarea defectului şi de condiţi i l e
anatmomice specifice pacientului.
Lamboul local se defineşte ca fi ind un
lambou localizat în apropierea plăgi i, adiacent
defectului operator, tegumentul ră mânând ataşat
la un capăt astfel încât Vascularizaţia să fie i ntactă.
Lamboul regional este acel lambou care
uti l izează un segment de ţesut din regiuni
învecinate, fiind ataşat printr-un pedicul
vascularizat sau .la întâmplare" specific zonei.
Lamboul la distanţă este un lambou care
uti lizează un segment de ţesut din regiuni
situate la distanţă , fiind ataşat printr-un pedicul
vascular, care poate fi parte a pediculului
lamboului (lambourile pediculate), sau poate fi
reanastomozat la nivelul vaselor regiunii
receptoa re, prin tehnici de transfer liber
microvascular (lambourile liber vascularizate).
Conduita terapeutică cervicală
în orice in tervenţie chirurg ica lă curativă
pentru tumorile din regiunea oro-maxi lo-facială ,
trebuie să se ia în consideraţie adenopatia
regională . în stabilirea atitudinii terapeutice la
nivel cervical după cancere oro-maxilo-facia le,
Langdon 1s consideră că trebuie să se găsească
răspunsu l la următoarele întrebări:
1. Este i nd icată evidarea cervicală?
2. Evidarea cervicală se va practica în aceeaşi
etapă cu extirparea tumorii primare sau într-o
a doua etapă?
3. Evidarea trebuie rea l izată uni- sau bilateral?
4. Ce tip de evidare cervicală oferă cele mai mari
şanse de "vindecare" pentru bolnav?
5. Care sunt consecinţele intervenţi ei chirur-
gicale?
6. Regiunea cervica lă trebuie tratată chirurgical
sau/şi prin radio-chimioterapie?
Terminologie
Ganglioni cervicali clinic pozitivi (cN+)
denotă prezenţa de ganglioni palpabili cervicali,
prezumtiv metastatici. Ganglioni cervicali clinic
negativi (cN 0 sau cN-) denotă lipsa ganglionilor
palpabili cervicali.
Limfadenectomia este intervenţia
chirurgicală practicată în cazul adenopatiilor
cervicale preponderent specifice (tuberculoză ,
mononucleoză etc. ) şi constă strict în extirparea
ganglionilor limfatici afectaţi.
Evidarea cervicală se practică în cazul
adenopatiilor metastatice şi constă în extirparea
ganglionilor, a lături de glanda submandibu lară ,
fascie cervicală superficială şi mijlocie, muşchi ,
vase, ţesut celulo-adipos etc.
Clasificarea evidărilor cervicale
in functie de amploarea
intervenţiei
Această clasificare a fost standard izată de
Academy's Committee for Head and Neck
Surgery and Oncology, fiind publ icată în 1991 19
şi revizu ită în 2002 20 .
Clasificarea evidărilor cervicale în funcţie
de amploarea i ntervenţii lor este următoarea:
1. evidare cervicală rad icală
2. evidare cervicală radicală modificată
• tipul 1
• tipul li
• tipul III
3. evidări cervicale selective
• evidarea cervicală supraomohioidiană
• evidarea cervicală laterală
• evidarea cervicală postero-latera lă
• evidarea cervicală anterioară (a regiunii cen-
trale)
4. evidarea cervicală radicală/selectivă extinsă
 A. carotidă

Glanda tiroidă

Platysma

Fascia cerv. superf.

M. trapez

Tegument
Corpul vertebral

Musculatura prevertebrală

Figura 12. 18. Reprezentarea schematică în plan transversal a structurilor interesate în

evidarea cervicală rad icală .

Evidarea cervicală radicală

A fost descrisă pentru prima dată de Crile

în 190621 şi rep rezintă şi în prezent standardul
de aur în evidarea terapeutică (cN.J (Fig. 12.18).
Evidarea cervicală rad icală implică
îndepărtarea tuturor grupelor ganglionare şi a
altor structuri din nivelurile cervicale I-V. Piesa
operatorie include (Fig. 12.19):
• glanda submandibulară;
• ganglionii cervica li;
• vena j ugulară internă;
• muşchi ul sternocleidomastoidian;
Figura 12.19. Aspect intraoperator de • muşchiu! omohioidian;
evidare cervicală radicală. • nervul accesor;
(cazuistica Prof Dr. A. Bucur) • ţesutul celulo-adipos cervica l;
• fascia cervicală medie;
• teaca carotică.
Se conservă următoarele structuri:
• ganglionii suboccipitali;
576 TUMORI MALIGNE ORO-MAXILO-FACIALE

• ganglionii din loja parotidiană; Evidarea cervicală radicală modificată

• ganglionii juxta-faciali din regiunea geniană ; tip I
• ganglionii retrofaringieni;
• ganglionii paratraheali. Este o evidare cervicală cu caracter
Este o evidare cervicală cu caracter terapeutic (în cN+)·
terapeutic (în cN+l• Diferenţa faţă de evidarea cervica l ă
rad icală este faptul că
se conservă n. accesor.
Indicaţiile evidării cervicale radicale sunt Indicaţiile evidării cervicale radicale
următoarele : modificate tip I sunt următoarel e :
• unul sau mai mulţi ganglioni cervicali palpabili unul sau mai mulţi ganglioni cervicali
(în special în nivelul V); palpabili, fără interesarea ganglionilor situaţi
• mase cervicale metastatice mai mari de 3 cm, de-a lungul n. accesor;
indiferent de localizare; • decizie intraoperatorie: dacă în cadrul evidării
•ganglioni limfatici clinic pozitivi după cervicale radicale la care explorarea n. accesor
realizarea unei evidări cervicale radicale nu evidenţiază prezenţa ganglionilor prezumtiv
modificate sau selective; metastatici de-a lungul acestuia, intervenţia se
• ganglioni limfatici fixaţi care devin mobili după transformă în evidare cervicală rad icală
radioterapie, chimioterapie sau du pă radio- modifi cată tip 1.
chimioterapie; Rezultatele acestui tip de intervenţie sunt
• adenopatie după iradiere cervicală profilactică. bune, comparabile cu cele pentru evidarea
cervicală rad icală, pentru toate stadiile N,
Contraindicaţi ile evidări i cervicale inclusiv în caz de ruptură capsulară , dar fără
radicale sunt următoarele : localizare de-a lungul n. accesor.
• prezenţa metastazelor la distanţă ;
• limfonoduli fixaţi chiar după radioterapie sau Evidarea cervicală radicală modificată
chimioterapie;
tipii
• pacienţi în stadiu terminal;
imposibilitatea asigu rări i controlului tumorii Este o evidare cervicală cu caracter
primare. terapeutic (în cN+).
Diferenţa faţă de evidarea cervicală
Evidarea cervicală radicală modificată rad icală este faptul că se conservă se conservă
n. accesor şi v. jugulară internă.
A fost descrisă de Bocea În 197522 şi este o variantă I ndicaţia evidării cervicale radicale
a evidării cervicale radicale. Piesa operatorie modificate tip li este legată de situaţia în care
include aceleaşi structuri ca în cazul evidării intraoperator se constată că metastaza
cervicale radicale, dar se conservă suplimentar una ganglionară aderă de m. SCM, dar este la
sau mai multe dintre structurile nelimfatice. d istanţă de VJI şi n. accesor.
Medina subclasifică evidarea cervica lă
rad icală modificată în trei tipuri: I, li şi III.
Evidarea cervicală radicală modificată Evidări cervicale selective
tip III Conceptul a fost descris de Robbins, în
1991 şi se referă la evidări cervicale limitate,
A fost descri să de Bocea şi Pignataro în îndepărtându-se doar grupele ganglionare
1975 sub denumirea de evidare cervicală implicate specific, în funcţie de localizarea
funcţiona lă . Este o evidare cervica lă cu caracter tumorii primare.
terapeutic (în cN+) sau profilactic (în cN 0) - vezi Principala ind i caţie o constituie cNO,
indicaţii le i ntervenţiei. pentru tumori cu risc mai mare de 20% de
D iferenţa faţă de evidarea cervicală metastazare gang l ionară ocultă. Sunt deci
radicală este faptul că se co nservă n. accesor, v. evidări cervicale profilactice, cu câteva excepţii
j u g ula ră i n te rnă ş i m. sternocleidomastoidian. (vezi în continuare).
Indicaţi i le evid ă rii cervicale radicale Argumentele în favoarea practicării
modificate tip III sunt următoarele : evidărilor cervicale selective sunt următoarele :
• NO - i ntervenţie de stadializare mai ales i nci denţa crescută a micrometastazelor
pentru tumorile laringiene şi hipofaringiene; ganglionare oculte în cN 0;
• N1 - ganglioni mobili23, 24; •Variabilitatea relativ scăzută a drenajului
• N2 - ECRM tip III controlatera lă asociată cu limfatic permite identificarea nivelurilor
ECR omolaterală . cervicale cu risc de metastazare ganglionară
Avantajele acestei i ntervenţii sunt pentru o turnară p rimară cu o localizare dată :
u rmătoarel e: pentru cavitatea orală : nivelurile I, 11, III; pentru
morbiditate mini mă/absentă a centurii orofaringe, hipofaringe, laringe: nivelurile li , III,
scapulare; IV;
• se menţine conturul cervical : • evidarea cervi ca lă selecti vă asociată cu
• pierderea sensibi l ităţii este min i mă , deoarece radioterapia postoperatorie are rezultate
nervii auricular mare şi supraclavicular sunt, similare cu cele ale evidări i cervicale radicale
în mod normal, conservaţi; modificate tip III , dar cu o morbiditate mult
• edem postoperator redus; scăzută .
• posibilitatea unei evidări cervicale bilaterale în
N2c·
Rezultatele acestui tip de i ntervenţie sunt
bune, cu o rată de supravieţuire comparab i lă cu
cea pentru evidarea cervicală rad ica lă tip I, dacă
VJI şi SCM nu sunt interesate tumoral .
578 TUMORI MALIGNE ORO-MAXILO-FACIALE

Evidarea cervicală • nivelul I:

supraomohioidiană • ţesutul celulo-adipos şi limfogang lionar
submental (la) şi submandibular (lb) ;
Este o evidare cervicală care interesează • glanda submand i bu la ră ;
strict nivelurile cervicale I, li, III (Fig. 12. 20). • nivelul li:
Ind icaţi ile evidări i cervicale supraomo- • ţesutul celulo-adipos şi limfoganglionar ju-
hioidiene sunt următoarele : gular superior;
• tumori primare cu localizare la nivelul cavităţii • ganglionul jugulodigastric (Kuttner) (Ila);
orale; •ganglionii spinali superiori (recesul sub-
• cN02s, 17; muscular) (llb);
• excepţie: în nivelul I, ganglion mobil - în • teaca carotică;
asociere cu rad ioterapie postoperatorie.
Având în vedere aceste considerente, • nivelul III:
trebuie subliniat care sunt structurile care se • ţesutu l celulo-adipos şi limfogang lionar
îndepărtează în evidarea cervicală cervical mijlociu (ggl. supraomohioidian);
supraomohioidiană (Fig. 12. 21) ; • teaca ca rotică .

Figura 12. 20. Evidarea cerv icală Figura 12. 21. a -Aspect intraoperator de
supraomoh i oid iană(nivelurile cervicale I, li, III) evidare cervicală s uprao mohioidiană; b - Piesă
operatorie extirpată .monobloc" bilateral
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucul)
Evidarea cervicală laterală
Este o evidare cervicală care interesează
strict nivelurile cervicale li, III, IV (Fig. 12. 22).
Indicaţiile evidării cervicale laterale sunt
următoarele:
• tumori primare cu localizare la nivelul
orofaringelui , hipofaringelui, laringelui;
•cN0;
• excepţie : în nivelul li, ganglion mobil - în
asociere cu radioterapie postoperatorie.
Evidarea cervicală postero-laterală
Este o evidare cervicală care interesează
nivelurile li, III, IV, V şi ganglionii suboccipitali,
retro-auriculari şi din trigonul cervical posterior
(Fig. 12. 23).
Indicaţiile evidării cervicale postero-
laterale sunt următoa rele:
• tumori primare cu localizare la nivelul scalpului
regiunii posterioare a capului;
•cN0.
Evidarea cervicală postero-laterală este
subclasificiată în tipurile I, li şi 111, pe criterii
similare celor pentru evidarea cervicală radicală.

Figura 12.22. Evidarea cervicală laterală

Figura 12.23. Evidarea cervicală postere-late-
rală (nivelurile cervicale li, III, IV, V).
(nivelurile cervicale li, III, IV).

Evidarea cervicală anterioară

Este o evidare cervicală care inte resează
nivelul cervical VI (ganglionii pre la ringieni şi
pretraheali, din regiunea tiroidiană şi din
regiunea tractului traheoesofagian) (Fig. 12.24).
Indicaţiile evidării cervicale anterioare
sunt următoarele:
• tumori primare tiroidiene;
• cN 0.

Figura 12.24. Evidarea cervicală

anterioară (nivelul cervical VI).
sso TUMORI MALIGNE ORO-MAXILO-FACIALE
Evidarea cervi cală radicală
(modificată) extinsă
Reprezintă o modificare a unei evidări
cervicale radicale, indicată în cazul rupturii capsulei
ganglionare şi invaziei structurilor adiacente.
Constă în includerea suplimentară în
piesa operatorie a altor structuri cervicale
suplimentare:
• structuri nervoase;
• structuri vasculare (a. carotidă externă );
• structuri osoase (bazilara mand i bu lară) ;
• alte grupe ganglionare (ganglioni retrofaringieni,
ganglioni d ispuşi de-a lungul nervului recurent).
Evidarea cervicală selectivă extinsă
Reprezintă mod ificări ale evidării cervicale
selective, indicate în cazul în care intraoperator
se constată prezenţa microadenopatiei
metastatice cervicale (confirmate prin examen
histopatologic extemporaneu) într-unul dintre
nivelurile cervicale incluse în acel tip de evidare
cervicală selectivă26 .
Vor fi discutate în continuare câteva astfel
de situaţi i pentru evidarea cervica lă
supraomoh ioidiană , i ndicată pentru tumorile
maligne oro-maxilo-faciale:
• microadenopatie metastatică în nivelul Ila ->
extinderea evidării cervicale selective în nivelul
IVa (datorită probabil ităţi i drenajului clonelor
tumorale şi la acest nivel);
• microadenopatie metastatică în nivelul llb ->
extinderea evidării cervicale selective în nivelul
Va (datorită probabilităţii extinderii procesului
metastatic de-a lungul n. accesor);
• microadenopatie metastatică în nivelul III ->
extinderea evidări i cervicale selectiveîn nivelul
IVa (datorită probabi l ităţii extinderii procesului
metastatic de-a lungul v. jugulare interne).
Observaţii
Decizia intraoperatorie de modificare
a tipului de evidare cervicală
Dacă în timpul practicări i unei evidări
cervicale selective sau radicale modificate,
metastazele cervicale sunt multiple, iar la
examenul histopatologic extemporaneu
ganglionii sunt metastatici , se recomandă
transformarea intervenţie i într-o evidare
cervicală rad ica lă clasică .
Piesa operatorie de evidare cervicală
Aprecierea corectă h istopatologică trebuie
să se realizeze pe ganglioni limfatici cu capsula
perfect conservată , mai ales sinusul marginal
(sediu de elecţie pentru metastazele oculte).
Pentru acu rateţe , examinarea ganglionilor
trebuie făcută seriat (nu pe o si ngură secţi une
ecuatorială prin ganglion), iar în cazurile în care
apar modificări sugestive pentru drenajul de
antigene tumorale (histiocitoza si nusa lă) se
impune examinarea prin tehnici de
imunohistochimie.
Teaca carotică reprezintă un element de
siguranţă oncolog ică sporită . îndepărtarea
monobloc a piesei operatorii (1) asigură
coerenţa de material biologic ce poate fi
examinat histopatologic, (2) constituie un
element de orientare a piesei pentru
înregistrarea corectă topografică a rezultatului
histopatologic şi (3) constituie un suport de lucru
(structură densă) pentru ganglion (nu se pierde
periferia) .
Algoritmul terapeutic cervical
in funcfie de forma N pentru
tumorile maligne oro-maxilo-
faciale
Evidări l e cervicale se clasifică în funcţi e de
prezenta (N+l sau absenţa (N_) adenopatiei
clinice, astfel :
• evidare cervicală terapeutică - în cazul
prezenţei adenopatiei clinice (cN.): evidare
cervicală radicală , evidare cervicală radicală
mod ificată , evidare cervicală selectivă în
situaţi i le descrise anterior;
•evidare cervicală profilactică - în absenţa
adenopatiei clinice (N_): evidare cervicală
se lectivă (pentru nivelurile specific implicate
în raport cu localizarea tumorii primare),
evidare cervica lă rad icală modificată tip III.
în N0:
• evidare cervicală profilactică:
• evidare cervicală supraomoh ioidiană
• evidare cervicală radicală modificată tip III
avantaje: cel mai bun control loco-regional pentru NO
sau:
• radioterapie cervicală profilactică
avantaje: rezultate comparabile cu evidarea cervicală profilactică
dezavantaje: in anumite cazuri recidive ganglionare cervicale inoperabile
sau:
• dispensarizare activă
• lu nară în primul an, o dată la două luni în al doilea an
dezavantaje: N. metacrone la 40% dintre pacien1i în primul an şi la aproape toţi pacien1ii
la 2 ani! (Langdon)
ln N1:
• evidare cervicală terapeutică:
• evidare cervicală radica lă mod ificată tip I, li, III - în funcţie de aspectul intraoperator al gan-
glionilor situaţi de-a lungul VJI, m. SCM, n. accesor
• evidare cervicală supraomohioidiană - pentru NI în nivelul I, mobil
plus radioterapie cervicală postoperatorie (pentru consolidarea rezultatului postoperator)
dacă se confirmă pN.
sau:
• radioterapie cervicală terapeutică
rezultate mai slabe decât pentru evidarea cervicală terapeutică
în N2a, N2b:
• evidare cervicală terapeutică :
• evidare cervicală radicală
• evidare cervicală radicală mod ificată tip I - în funcţie de aspectul intraoperator al ganglionilor
situaţi de-a lungul VJI , m. SCM , n. accesor
plus radioterapie cervicală postoperatorie (pentru consolidarea rezultatului postoperator)
în N2c:
• evidare cervicală terapeutică:
• evidare cervicală radicală (+extinsă) de partea cea mai afectată
plus evidare cervicală radicală modificată (±extinsă) obligatoriu cu conservarea VJI
de partea mai pu{in afectată
plus radioterapie cervicală postoperatorie (pentru consolidarea rezultatului postoperator)
în N3:
• evidare cervicală terapeutică:
• evidare cervicală radicală (±extinsă) de partea cea mai afectată
• evidare cervicală radicală modificată (±extinsă) obligatoriu cu conservarea VJI -
de partea mai puţin afectată
plus radioterapie cervicală postoperatorie (pentru consolidarea rezultatului postoperator)
sau:
• tratament "în sandwich":
• radio-chimioterapie de reconversie
plus evidare cervicală radicală
plus radio-chimioterapie postoperatorie
Metastaze ganglionare cervicale inoperabile
• tratament "în sandwich":
• radio-chimioterapie de reconversie
plus evidare cervicală radicală
plus radio-chimioterapie postoperatorie
sau:
• radio-chimioterapie cervicală paliativă
2 TUMORI MALIGNE ORO-MAXILO-FACIALE

Alegerea momentului prin iradiere, fapt ce necesită distrugerea tuturor

intervenţiei de evidare cervicală celulelor maligne, cu capacitate ne l imitată de a
se divide; în ace l aşi timp trebuie avută în vedere
în ceea ce p riveşte momentul real izării menţinerea dozelor de rad i aţii în limitele de
evi dări i
cervicale în aceeaşi şedinţă sau într-o to l eranţă pentru ţesuturi l e normale. Reuşita
şedinţă următoare după extirparea tumorii acestui tip de tratament depinde de
primare, i nd icaţii l e sunt următoarele: radiosensibilitatea ţesuturilor, dimensiunile
tumorii, oxigenarea locală şi localizarea tumorii.
Evidare cervicală în aceeaşi şedinţă în
următoarele situaţii: Variante ale conduitei
• se impune un abord cervical pentru tumora radioterapeutice in tumorile
primară; maligne oro-maxilo-faciale
• pacienţii
sunt tineri şi pot suporta o
intervenţie chirurg i ca l ă de lungă durată ; Radioterapia paliativă
• adenopatiile sunt voluminoase şi pot deveni
inoperabile prin temporizare. Scopul principat al radioterapiei paliative
este de a diminua severitatea simptomatologiei
Evidare cervicală în a doua ş~.dinţă în bolii în cazul tumorilor inoperabile. Are rolul de
a limita sângerarea sau presiunea exercitată de
următoarele situaţii:
masa tumorală , reducând durerea sau
• profilactic; obstrucţia.
• la pacienţi în vârstă sau cu stare genera lă Se administrează o doză moderată de
comprom isă; rad iaţii pe o pe rioadă scurtă de timp; de
• adenopatii de dimensiuni reduse (N", exemplu, 20 Gy pe durata a 5 zile. Doza este
ganglion mobil); suficientă pentru a reduce volumul tumori i, cu
• adenopatii fixate, ca intervenţie seriată , dacă diminuarea simptomatologiei.
adenopatia devine mobilă după radio- Această abordare terapeutică este utilă în
chimioterapie. special în cazul metastazelor osoase, cerebrale
sau cutanate. Nu se obţin rezultate semnificative
Conduita Clinicii de Chirurgie Oro-Maxilo- în cazul tumorii primare în formă avansată , sau
Facială din Bucureşti 2 7 recomandă practicarea pentru metastazele limfonodulare. în oncologia
evidării cervicale într-o a doua etapă , deoarece oro-maxilo-facia l ă , practic doar tratamentul
aceasta prezintă o serie de avantaje: curativ duce la o ameliorare semnificativă a
• se evită asocierea unui timp septic (oral) cu un simptomelor, astfel că radioterapia paliativă
timp aseptic (cervical); este de multe ori nerecomandabilă.
• durată operatorie mai m i că ;
• ln NO: obţi nerea rezultatului histopatologic - Radioterapia preoperatorie
indicaţia EC profilactice în funcţie de
caracteristicile tumorii primare; Termenul defineşte radioterapia ca prima
• în N+: permite remisia adenopatiei de tip etapă în tratamentul multimodal complex al
reactiv. cancerului. Scopul radioterapiei preoperatorii
este de a creşte şanse l e de vindecare
chirurgicală, pornind de la prezumţia că pot
Tratamentul asociat apărea recidive sau metastaze prin diseminarea
radio-chim ioterapeutic intraoperatorie a celulelor maligne de la periferia
activă a tumorii. Aceste celule sunt bine irigate,
în tratamentul tumorilor maligne oro- bine oxigenate şi deci sunt radiosensibile. O
maxilo-faciale, se poate recurge la radioterapie doză moderată de rad iaţii este suficientă pentru
ca singur mijloc terapeutic, sau în asociere cu a steriliza majoritatea acestor celule periferice,
alte modalităţi de tratament. Iradierea cu scop fără apariţia de reacţii acute severe şi fără
strict curativ se numeşte radioterapie radica l ă , afectarea capacităţi i de vindecare. Celulele slab
în acest caz, scopul este eradicarea tumorii, oxigenate, radiorezistente, care se pot steriliza
adică sterilizarea comp letă a ţesutului tumoral doar prin doze mari de radiaţi i, şi care sunt
situate spre centrul tumorii, vor fi eliminate de
intervenţia chirurgical ă fără risc de diseminare.
Studiile clinico-statistice efectuate pe
tema radioterapiei preoperatorii s-au bazat pe
două mari concepte: doze mici şi respectiv doze
mari de rad iaţii.
Tehnica de iradiereîn doză mică constă în
administrarea unei cantităţi relativ reduse de
radiaţii în câteva fracţi uni pe durata câtorva zile,
i ntervenţia ch i ru rgicală urmând a se efectua
imediat înaintea apariţiei fenomenelor de
vasodilataţie asociate reacţiei acute la iradiere.
Această metodă nu face practic cu nimic mai
d ifi cilă i ntervenţia chiru rgica l ă şi nici nu are o
morbiditate postoperatorie mai mare; pe de altă
parte, nu apare nici o regresie tumorală care să
uşu reze intervenţia ch i rurgicală . Se obţi ne o
reducere semn ifi cativă a ratei de recidivă local ă,
dar fără creşteri semnificative ale ratei de
supravieţuire .
Tehnica de iradiere în doză mare constă
în aplicarea unui tratament radiant oarecum
convenţiona l, cu administrarea zi lnică timp de
4-5 săptămâni a 70-80% din doza pentru
radioterapia radicală , ad ică cca. 40-50 Gy.
Aceasta duce ta apariţia unei reacţi i acute a
ţesuturilor normate, cu hiperemie, astfel că
i ntervenţia ch i ru rgicală se practică d upă 3-4
săptămân i de la terminarea radioterapiei , odată
cu remisia fenomenelor acute. Specia l iştii care
preferă această metodă susţin că astfel se
distruge un numă r mai mare de celule tumorale,
cu şanse mai mari de vindecare; de asemenea,
apare o regresie tumorală uneori sem n ificativă ,
i ntervenţia chiru rgicală fiind mai eficientă . în
acest context însă , apar o serie de d ificu ltăţi de
ordin practic, în special la pacienţi i la care
tumora regresează considerabil după iradiere.
Apare astfel întrebarea: intervenţia chiru rgical ă
poate avea în vedere o abordare mai puţin
radicală? în general se consideră că trebuie
excizate toate ţesutu ri le care au fost in iţia l
implicate malign, pentru a evita la maximum
apa riţia recidivei. Pentru aceasta, se poate
recurge la tatuarea limitelor i niţiale ale leziunii.
Se poate întâmpla ca rezultatele radioterapiei să
fie atât de spectaculoase, încât fie pacientul, fie
medicul să nu mai fie convi nşi de utilitatea
i ntervenţiei chirurgicale, astfel că
radioterapeutul va fi confruntat cu problema
transformării unei radioterapii preoperatorii într-
una rad ica lă , la un interval de câteva săptămâni ,
fapt ce reduce şansele vi ndecări i doar prin
tratamentul exclusiv radiant.
Radioterapia postoperatorie
Radioterapia postoperatorie are drept
scop distrugerea unor mici focare maligne după
exc1z1a rad ica lă , fie diseminate în plaga
operatorie, fie situate la marginea profundă a
exciziei , focare ce pot dezvolta ulterior recidive.
Imediat după interve nţia chi rurg icală , celulele
reziduale sunt puţine şi pot fi sterilizate cu
ajutorul unei doze mici de rad iaţi i.
Focarele reziduale sunt în general slab
vascularizate, deci mai radiorezistente. Studiile
clinice însă sugerează faptul că , în oncologia
oro-maxi lo-facială radioterapia postoperatorie,
este i mportantă în prevenirea recidivelor locale
la bolnavii cu suspiciune sau certitudine de
tumoră rezidual ă - atunci când marginile libere
au fost pozitive. Se consideră că tratamentul
radiant trebuie început în mai puţin de
6 săptămâni de la intervenţi a chiru rgica l ă , cu
administrarea de 50 Gy în 25 fracţiun i. Dacă
începerea radioterapiei este amânată mai mult
de 6 săptămân i, se vor administra 60 Gy în 30
fracţiuni.
Chimioterapia pentru tumorile
maligne oro-maxilo-faciale
în cadrul primelor studii legate de
Chimioterapia oro-maxi lo-facia lă s-a folosit
perfuzia intraarterială , cu scopul de a concentra
substanţele citotoxice în regiunea afectată . S-au
efectuat o serie de studii în care se propunea
Chimioterapia intraarteri ală cu agent unic (de
cele mai multe ori methotrexat, fluorouracil sau
bleomycin) . în timp a devenit evident faptul că
tehnica perfuzări i intraarteriale este complicată
şi periculoasă , şi în plus are dezavantajul că nu
se poate aplica în tratamentul metastazelor
limfonodulare cervicale. Considerându-se că
administrarea de chimioterapice pe cale
genera lă este cel puţi n la fel de eficientă ,
Chimioterapia i ntraarterială a fost folosită pe
sca ră tot mai restrânsă .
S84 TUMORI MALIGNE ORO-MAXILO-FACIALE
Tumorile maligne
ale buzelor
Epidemiologie
Tumorile maligne ale roşu lui de buză este
predominant la bărbaţi . Raportul bărbaţi/femei
variază în funcţie de studiu, dar este în general
de 30: 1 (95-98%). Apar cel mai frecvent în a 6-a
decadă de viaţă , limitele fiind situate între 50 şi
70 ani. Deşi sunt situaţi i mai rare, au fost
identificate cancere de buză la pacienţi sub 30
ani , ceva mai rar sub 20 ani şi excepţional sub
10 ani.
Localizarea la buza i nferioară este mult
mai frecventă , reprezentând 88-98% din cazuri.
Localizarea la nivelul comisurii este rară (sub
1 %), expunerea la soare fiind redusă în această
zonă anatomică.
Factori de risc
Cel mai important factor este expunerea
prel ungită la rad iaţi i ultraviolete. Prin poziţia lor
anatomică , buzele primesc o doză mai mare de
rad iaţii solare decât alte regiuni ale corpului. Roşu l
buzei inferioare este proiectat în afară şi în sus,
buza fiind expusă la soare, la i ritaţii mecanice cro-
nice sau la microtraumatisme. Se consideră că
acesta este motivul pentru care majoritatea can-
cerelor de buză (88-89%) apar la buza inferioară.
Cei lalţi factori de risc specifici apariţiei
tumorilor maligne ale buzelor sunt: fumatul,
iritaţiile mecanice cronice (inclusiv agresiunile
termice prin menţinerea pipei în contact prelungit
cu roşul de buză) , alcoolul , igiena orală deficitară .
Forme histopatologice
Roşu l de buză este o porţiune mucoasă
care este adaptată expunerii la mediul extern .
Este alcătuit din epiteliu pavimentos stratificat
nekeratinizat. Stratul submucos nu conţine
foliculi piloşi şi nici structuri glandulare, ceea ce
permite roşului de buză să se menţină fin şi
uscat. Culoarea roz sau roşie este dată de o reţea
papilară foarte accentuată situată între epiteliu
şi corion . Tumorile maligne de buză pot îmbrăca
o multitudine de forme histopatologice, fiecare
cu răsunet clinic propriu.
Carcinomul spinocelular
Carcinomul spinocelular reprezintă peste
95% din totalul tumorilor maligne de buză . Din
acest motiv, cei mai mu lţi autori se referă doar la
acest tip de tumoră în cazul cancerului de buză.
Uneori este imposibi lă o diferenţiere clin ică între
un carcinom spinocelular incipient şi o cheil ită
actinică , dacă aceasta se asociază cu zone
ulcerative, deoarece majoritatea formelor de
cheil ită acti nică se local izează aproape de
joncţiunea cutaneo-mucoasă.
Carcinomul verucos
Este o formă aparte de carcinom
spinocelular. Apare ca o leziune re l iefată , albă
sau roz, cu o suprafaţă neregulată . Baza de
implantare este largă. în general are o creştere
lentă . Uneori creşterea lentă este urmată brusc
de o evoluţie rapidă.
Microscopic, se prezintă ca un carcinom
spinocelular bine d iferenţiat, cu puţine caractere
de malignitate, dar cu tendinţă invazivă. Se
observă insule de celule normale care înconjoară
zone proliferative, cu celule keratinizate.
Mitozele sunt rare şi se observă un număr
foarte mic de celule în fază S. La suprafaţă ,
ex istă hiperkeratoză şi parakeratoză . Specifică
pentru carcinomul verucos este proliferarea
microscop ică prin presiune la nivelul marginilor
tumorii.
o caracteristică aparte este integritatea
membranei bazale, pe aproape toată întinderea
masei tumorale, chiar şi în cazul unor tumori cu
invazie profundă .
Este o formă extrem de i nvazivă , dar mai
puţin metastazantă. Se local izează la nivelul
mucoaselor, rareori la tegument. Se asociază
adesea cu leucoplazia preexistentă.
Carcinomul cu celule fuziforme
Este o variantă de carcinom spinocelular,
cu celule de aspect fuziform, asemănătoare celor
din sarcom. Se poate localiza la nivelul roşu lui
de buză , dar poate interesa şi alte regiuni. Oral,
interesează cel mai frecvent buza infe rioară,
limba şi mucoasa crestei alveolare. De cele mai
multe ori clinic se prezintă ca o masă polipoasă ;
alteori are aspect ulcerativ. Aspectul histoiogic
este bifazic, de carcinom spinocelular, în
a lternanţă cu stromă cu celule fuziforme. Adesea
coexistă toate gradele de diferenţiere histologică
pe aceeaşi secţiune în piesa biopsică.
 Această formă este în general foarte Cel mai frecvent tip de tu moră ma l ignă al
agresivă , cu o mortalitate între 42% şi 61%, dar glandelor salivare mici de la acest nivel este
localizarea la nivelul buzei are un prognostic carcinomul adenoid chistic, urmat în ordine ca
relativ mai bun faţă de loca l izări le orale, unde frecvenţă de carcinomul mucoepidermoid.
această variantă h istopatologică are un O oarecare incidenţă , controversată de
prognostic rezervat. altfel , o are adenocarcinomul.
S-a observat o incidenţă mai mare a
Carcinomul bazocelular acestor carcinoame ale glandelor salivare mici
la buza superioară, fără a se putea da o
Există o controversă în ceea ce priveşte explicaţie certă în acest sens.
incidenta şi chiar existenta carcinomului
bazocelular cu localizare la nivelul roşu lui buzei. Particularităţi clinice,
Se cons i deră că marea majoritate a
carcinoamelor bazocelulare au ca punct de diagnostic diferenţial,
plecare limita cutaneo-mucoasă , interesând de evoluţie
fapt tegumentul de la acest nivel, cu invazie
u lterioară la nivelul roşu lui de buză. Debutul tumoral are loc de cele mai multe
Tumorile diagnosticate drept carcinom ori sub formă ulcerativă, superficială sau forma
bazocelular la nivelul buzei reprezintă mai puţin nodu/ară în grosimea buzei. în aceste stadii de
de I% din totalul cancerelor localizate la acest debut, elementul ce o rientează diagnosticul
nivel. prezumtiv este localizarea paramediană a
Apar cu egală frecvenţă la buza supe rioară tumorii (Fig. 12. 25, Figura 12. 26).
şi cea i nferioară , dar incidenţa re lativă este mai
mare la buza superioară .

Melanomul
Melanocitele sunt în mod normal prezente
la nivelul tegumentului buzei, roşului de buză şi
porţiunii orale a acesteia, fapt pentru care
melanomul poate apărea în oricare din aceste
zone.
Melanomul mucoasei orale se local izează
însă mai frecvent la nivelul mucoasei palatului
sau gingivo-mucoasei alveolare, şi mai rar pe
faţa o rală a buzei sau pe vermilion.
Aspectul este de nodul submucos moale, Figura 12. 25. Formă de debut ulcerativă a
unei tumori maligne a buzei inferioare,
negricios sau a lbăstrui, acoperit de o mu coasă
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
subţire , intactă macroscopic.

Carcinoamele glandelor salivare mici

Pe faţa orală a buzelor se găsesc
numeroase glande salivare mici. De remarcat
este faptul că aceste structuri lipsesc la nivelul
roşulu i de bu ză .
Au fost descrise tumori maligne ale
glandelor salivare mIcI la nivelul buzelor,
acestea prezentându-se de obicei ca noduli de
consistenţă fermă cu creşte re lentă , situaţi sub
mucoasă.
Aceste tumori sunt considerate în fapt ale Figura 12. 26. Formă de debut superficială
mucoasei labiale (parte a mucoasei orale) , a unei tumori maligne a buzei inferioare,
punctul de plecare fiind glandele salivare mici. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)
586 TUMORI MALIGNE ORO-MAXILO-FACIALE
în perioada de stare, tumorile maligne de
buză poate îmbrăca două forme clinice: forma
ulcero-distructivă, forma ulcero-vegetantă
(exofitică) {Fi g . 12. 27, Figura 12. 28).
Figura 12.27. Forma ulcera-distructiva a
tumorilor maligne a buzei inferioare.
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucun
Figura 12. 28. Forma forma ulcero-
vegetantă a tumorilor maligne a buzei inferioare,
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
O formă avansată de tu rna ră ma l ignă a
buzei, care a evoluat lent, în special la persoanele
în vârstă, şi care s-a extins semnificativ, interesând
buza şi structurile adiacente, este denum ită formă
terebrantă. Consideră m că aceasta nu este o formă
a n atomo-cl in i că aparte, ci expresia clin i că a unei
Figura 12. 29. Formă avansată a unei
tumori maligne a buzei inferioare, aşa numita
formă .terebrantă " . (cazuistica Prof. Dr. A.
Bucur)
tumori maligne de buză în stadiu avansat (Fig.
12. 29) .
Diagnosticul diferenţial se poate face cu:
• ulceraţii mecanice provocate mai ales de
leziuni odontale cu margini anfractuoase;
• leziuni datorate unor arsuri;
• ulceraţii herpetice, care însă sunt precedate de
eru pţii veziculoase cu margini suple, ulceraţii
ce se remit în cel mult 14 zile;
• ulceraţii tuberculoase - acestea sunt însă
suple, acoperite de depozite murdare, iar
perilezional se găsesc granulaţii gă l bu i (Trelat);
• şancrul primar- ulceraţie cu bază indu rată ,
cartonată , fundul ulceraţiei fiind de culoare
roşie intensă ;
• cheilitele microbiene sau chimice se pot
confunda cu formele infiltrative, dar examenul
histopatologic precizează diagnosticul.
• tumori benigne ale buzelor: adenomul
glandelor salivare mici, papilomul, botriomi-
comul, chistul mucoid, hemangiomul , limfan-
giomul, fi broangiomul, fibromul etc.
Evoluţia tumorilor maligne ale buzelor
este în general lentă , dar odată depăşită etapa
locală , apar adenopatia metastatică loco-
regiona lă , afectarea osoasă de vecinătate ş i
metastazele la distanţă. Starea genera l ă nu este
afectată decât în stadiile tardive de invazie
tu morală .
Datorită evoluţie i prin contiguitate, tumorile
maligne ale buzelor se extind , invadând părţi l e
moi labio-geniene, vestibulul bucal şi ulterior arcul
osos mentonier. Afectarea osoasă mandi bula ră
are loc în special în cazul evoluţiei tumorii pe faţa
mucozală a buzei ş i se realizează pe două căi:
• directă - prin invazia osului din aproape în
aproape cu extensie ulteri oară de-a lungul
canalului mandibular, cu implicarea pachetului
vasculo-nervos.
• indirectă - prin adenopatia sub mand ibulară
secundară , fixată , ce va efracţiona la început
periostul şi apoi va invada corticală osoasă .
Afectarea metastati că a limfonodulilor
loco-regionali este relativ tardivă. Prezenţa
ganglionilor cervicali palpabili la primul consult
are o incidenţă de 10-15% , fi ind interesat în
special nivelul I cervical.
Cu toate acestea , prin dispensarizare
activă , s-a observat prezenta metastazelor
cervicale în primul an de la diagnosticarea tumorii
de buză în aproximativ 25% din cazuri, iar în
decursul a 2 ani la aproape toţi pacienţi i 28 . în cazul
recidivelor tumorii primare, incidenţa metastazelor
ganglionare cervicale creşte până la 30%.
Conduita terapeutică
chirurgicală
De regu lă , tumorile maligne ale buzelor în
stadii incipiente necesită margini libere negative
de cel puţin 5 mm faţă de tumora decelabilă
clinic. în perioada de stare, marginile libere vor
fi situate la minim 1O mm. Deşi rata de
metastazare ganglionară este ceva mai scăzută,
totuşi recomandăm ca atitudine terapeutică
cervicală evidarea cervicală profilactică
bilaterală în NO şi cea terapeutică în N•.
Alternative la această conduită sunt radioterapia
cervicală profilactică în NO sau dispensarizarea
activă, care rămâne însă opţiunea cea mai de
ultimă alegere.
Pentru plastia defectelor rezultate, cel mai
adesea se optează pentru lambouri locale,
folosind diferite tehnici de recon strucţie, cu
rezultate bune, care au devenit oarecum
.standardizate" în plastia reconstructivă a
defectelor de buză.
Lambourile de la distanţă sunt mai rar
folosite în plastia reconstructivă a buzei, de obicei
pentru defecte de mare amploare.
De-a lungul anilor, au fost descrise
diverse metode de extirpare şi plastie
reconstructivă a buzei. Dieffenbach a fost unul
dintre primii autori care a descris o tehnică de
reconstrucţie, în 1834.
Tehnica se baza pe translarea spre
anterior a ţesuturi lor din regiunea obrazului,
unilateral sau bilateral în funcţie de mărimea
defectului.
Se realizau două incizii orizontale la
nivelul obrazului, în toată grosimea acestuia,
paracomisural , acestea permiţând alunecarea
lamboului spre anterior. Tehnica a fost
mod ificată ulterior de Burow (1855),
Szymanowsky(/858) şi /May( 1946). O abordare
similară a fost descrisă de Bernard în 1852,
autorul propunând translarea spre anterior a
ţesuturi lor , după excizarea unor zone
triunghiulare tegumentare ră mase în exces şi
situate deasupra şi dedesubtul zonei de
translare.
în 1859, von Bruns descrie pentru prima
data lamboul nazo-labial cu grosime totală,
pentru reconstrucţia buzei.
Această metodă a fost insa rapid
abandonată , deoarece implica denervarea
muşchi lor buzei superioare.
în 1957, Gil/ies şi Miliard descriu aşa­
numitul .fan-flap", iar în 1974, Johanson şi
colab, descriu tehnica „în treaptă" de
reconstrucţie a buzei inferioare.
O serie de special işti în domeniu au
modificat tehnicile de bază , ceea ce a permis
lă rg irea ariilor de i nd icaţii , a lături de o refacere
funcţională şi fizionomică superioară .
încă din din 1920, principiile plastiei
reconstructive a defectelor postexcizionale ale
buzelor au fost formulate de Sir Harold Delf
Gillies29: ,, Reconstrucţia se rea l izează dinăuntru
în afară , primul fir de sutură fiind trecut la linia
cutaneo-mucoasă . Se refac apoi structurile din
profunzime şi ulterior tegumentul ".
în plastia reconstructivă a buzei se va ţine
cont de parametrii normali ai acesteia, şi anume:
d istanţa inte rcom isu ra lă , deschiderea maxi mă
a gurii (măsurată la nivelul părţilor moi),
adâncimea şanţului vestibular, sensibilitatea
buzei şi tonicitatea musculaturii periorale.
Reconstrucţia defectului va urmări
refacerea fantei labiale, acoperirea arcadelor
dentare, obţinerea unei fizionomii şi fonaţi i
acceptabile, cât şi o deschidere în limite
funcţiona le a cavităţi i orale.
588 TUMORI MALIGNE ORO-MAXILO-FACIALE

Excizia şi reconstrucţia roşului Trebuie menţionat că poate apărea o

de buză
în căzui unei tumori maligne în stadiu de
debut la nivelul roşului de buză , sau pentru
leziuni cu potenţial de malignizare, fără
extindere în profunzime (chei l ită actinică) , se
foloseşte în mod curent vermilionectomia,
urmată de reconstrucţie prin translarea
mucoasei labiale spre în afară , pentru a acoperi
defectul (Fig. 12. 30, 12. 31).
hipoestezie la nivelul buzei. Pentru a afecta cât
mai puţin sensibilitatea, trebuie ca lamboul
mucozal să fie delimitat într-un plan situat între
submucoasă şi m. orbicular al buzelor, reducând
gradual profunzimea disecţiei pe măsură ce
lamboul este mobilizat lateral30 .

Figura 12. 30. Reprezentarea schematică a

vermilionectomiei şi a plastiei defectului cu lambou mucozal
labial inferior.

Figura 12. 31 . Cheil ită actinică a buzei

inferioare. S-a practicat vermilionectomie şi
plastia defectului cu lambou mucozal labial
inferior, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
Defecte de până la 1/3 din buză
Sunt de obicei rezultatul unei excizii
simple în .V'' sau „W'', fără a rezulta un defect
major din punct de vedere estetic sau funcţional.
Sutura se va face în trei planuri, strat cu strat,
pentru a reda continuitatea m. orbicularis oris.
în cazul unei tumori care nu depăşeşte I -
1, 5 cm, plastia va fi mai uşor de realizat dacă
laturile .W'-ului sunt mai verticale.
Figura 12. 32. Reconstrucţia defectelor de
Din punct de vedere fizionomie, situaţia
este mai favorabi lă în cazul în care defectul
rezultat nu este situat pe linia med iană sau
atunci când defectul este strict limitat la
regiunea labia lă (nu depăşeşte şanţul labio-
mentonier, şanţu l nazo-labial sau baza nasului)
(Fig. 12. 32, 12. 33).
până la 1/3 din bu ză folosind plastia în „V".
Figura 12.33. Plastia în „V": Tu moră
ulcerativă de mici dimensiuni a buzei inferioare:
a. aspect clinic
b. postoperator imediat
c. la 30 de zHe.
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
590 TUMORI MALIGNE ORO-MAXILO- FACIALE

Defecte Între 1/3 şi l/2 din buză hemibuză , necesită o reconstrucţie prin tehn ică
bi l atera lă .în treaptă " . Această metodă poate fi
Plastia reconstructivă a acestor defecte se asociată cu vermilionectomia.
real izează utilizând ţesuturi de vecinătate Pentru defecte situate paramedian se
(tehnicile „lip sharing"). Rezultatele sunt bune poate recurge la o tehnică Jn treaptă"
atât fizionomie cât şi funcţional. Vom descrie în asi metrică . în cazul defectelor situate aproape
continuare câteva din cele mai utilizate metode de com isură , se poate aplica o tehnică .în
de plastie reconstructivă a buzei. treaptă " un ilaterală , median de defectul
postoperator. Rezultatele sunt foarte bune în
Tehnica în tre aptă (Johanson) cazul în care defectul nu depăşeşte jumătate de
buză. în cazul unor defecte mai mari, apare
în 1974, Johanson şi colab. 31 descriu inevitabil microstomia.
tehnica ,,în treaptă" de reconstrucţie a buzei Defectul postexcizional, de formă
inferioare. în cadrul acestei tehnici, refacerea rectangulară , este reconstruit prin translarea
funcţiona l ă m uscu la ră se face prin realinierea unor mici lambouri cu grosime tota lă din buza
fibrelor musculare (Fig. 12. 34). infe rioa ră . Translarea este facil itată datorită
Defectele mari situate spre linia med iană , exciziei „în treaptă a tegumentului şi ţesutu l ui
sau defectele importante, care cuprind întreaga subcutanat (Fig . 12. 35).

Figura 12.34. Tehnica în t reaptă Johanson:

a- bilaterală , b - unilaterală, c - unilaterală pentru buza superioară.

Figura 12.35. Plastia reconstructivă a buzei inferioare prin tehnica „în t re aptă" Johan son:
a - aspect clinic preoperator; b, c, d - aspect clinic postoperator - în repaus şi în actele funcţ ion a le
(desch iderea gurii, mimarea fluieratului). (cazuistica Prof. Dr. .
Metoda Karapandzic

Metoda a fost descrisă în 197432 şi este o Se bazează pe realizarea bi latera lă a unor

modificare a tehnicii descrise de von Bruns în lambouri irigate de ramurile arterei faciale (Fig.
1857. Poate fi aplicată atât pentru buza 12. 36, 12. 37).
supe rioară , cât şi pentru cea inferioară.

? ~

'

/
/I ~ I ,
~.
\I
\ I
\ f • ,'

~
' ... " J
-,l.,'

Agura 12.36. Reprezentarea schematica a tehnicii Karapandzic.

Figura 12. 37. Plastia reconstructivă a unui defect de buză inferioară prin tehnica
Karapandzic: a - aspect clinic preoperator; b, c, d - aspect clinic postoperator, în repaus şi în
actele funcţionale , (cazuistica Prof. Dr. A. Bucw)
592 TUMORI MALIGNE ORO-MAXILO-FACIALE
Lambourile Abbe - Estlander
Tehnica descrisă de Abbe33 rea l izează un
transfer de ţesut de la buza in demnă la cea cu
defectul postexcizional.
Baza lamboului conţine artera lab ială a
buzei indemne.
Tehnica Estlander este ind icată pentru
defecte din imediata veci nătate a comisurii ,
transferul realizându-se în acest caz într-o
singură etapă.
Tehnica este in d icată în cazul defectelor
de până la 1 / 2 din buză .
în cazul unor defecte mai mari, aplicarea
ei duce la microstomie.
Rezultatele postoperatorii sunt bune la
nivelul sitului receptor, dar având în vedere
morbiditatea indusă la nivelul buzei superioare,
această teh nică este relativ rar folosită (Fig.
12. 38) .
Defecte mai mari de 1/2 de buză
în majoritatea acestor cazuri, ţesuturi le
locale sunt insuficiente pentru reconstrucţia
defectului.
Se utilizează în aceste cazuri ţesutu ri din
regiuni învecinate sau de la d istanţă . Indiferent
de tehnica aleasă , rezultatele fizionomice şi
funcţiona le sunt relativ bune.
Figura 12.38. Reprezentarea schematică
a tehnicii Abbe-Estlander.
Plastia reconstructivă folosind t~sut
din regiunea geniană
Tehnica de reconstrucţie Camille
Bernard
Bazându-se pe tehnicile propuse de
Szymanowsky, pe principiul triunghiurilor de
descărca re Burow şi pe principiul Jan-flap",
Bemarcf.34 (18 5 2) foloseşte această tehn ică
i ndicată în defectele întinse subtotale sau totale
ale buzei inferioare. Utilizează principiul glisării
lambourilor şi permite o refacere opti mă a fantei
bucale şi a roşului de buză . Avansarea
lambourilor este posibi lă datorită exciziilor
triunghiulare tegumentare practicate în şanţurile
labio-geniene (tip Burow).
Pornind de la tehnica iniţia lă şi ţin ând
cont de mod ifică ri le anterioare, am realizat o
modificare a tehnicii in iţiale, astfel încât să
permită extinderea i nd icaţi i lor pentru defecte
care interesează comisura labia lă 35 . Astfel , deşi
în mod uzual tehnica are indicaţi e pentru defecte
mai mari de 1/ 2 din buză , aceasta se poate
aplica şi pentru defecte de m ică amploare, dar
care interesează comisura labia l ă . Tehnica poate
fi apl icată unilateral sau bilateral (Fig. 12. 39).
Aceste îm bunătăţi ri de teh nică , se pot
realiza cu succes în cazul unui pacient dentat. în
cazul pacienţi lor edentaţi frontal inferior este
obligatorie realizarea preoperator a unei şi ne
linguale cu val de ocluzie (ca pri mă etapă
chirurg i ca l-protetică) care să menţi nă şi să
conformeze lamboul nou creat. Altfel, lamboul
nou creat ai buzei inferioare va fi retropoziţionat
prin tracţiu ni le musculare şi cicatriceale
postoperatorii.
Agura 12.39. Reprezentarea schematică
a tehnicii Camille Bernard mod ificate.
 Figura 12. 40. Plastia reconstructivă a unui defect de buză inferioa ră (interesând comisura
labia lă), prin metoda Bernard: a - aspect clinic preoperator; b, c, d - aspect clinic postoperator,
în repaus şi în actele funcţionale , (cazuistica Prof. Dr. A. Bucw)

Avantajele ce decurg din aplicarea acestei
tehnici în refacerea imed iată a buzei inferioare
constau în (Fig. 12. 40):
cicatrici postoperatorii plasate în pliuri
naturale, rezultatul fizionom ie şi funcţiona l
fiind bun;
• deformarea fantei orale este minimă, ceea ce
permite ca mişcările funcţionale mandibulare
să se menţină în limite fiziologice;
• refacerea roşului de buză şi a comisurilor
labiale se rea l izează în condiţii fizionomice
acceptabile;
• irigaţia lamboului este bogată, vena şi artera
facială fiind păstrate în lambou;
• efectul fizionomie este net superior, retracţia
lamboului fiind aproape absentă, iar faţa internă
a acestuia nu trebuie căptuşită cu mucoasă
implică buza în totalitate necesită lambouri
bilaterale (Fig. 12. 41 ).
Deşi aspectul buzei este foarte bun, fără
microstomie ş i cu un tonus muscular
satisfăcător, exi stă o hipoestezie ma rcată .
Principalul dezavantaj al metodei, pe l ângă lipsa
sensibi lităţii, este edemul rezidual care persi stă
mult timp postoperator la nivelul buzei. Din
aceste motive, tehnica nu este aplicată în mod
uzual.
u j t

orală translată sau alunecată din vecinătate.

Tehnica de reconstrucţie „in turlă"

~ ..... . :'

Această tehnică poate fi aplicată doar

pentru buza inferioară. Se pot realiza
reconstrucţii ale unor defecte de până la 3/4 din
buză, fără apariţia microstomiei sau a unei Figura 12. 41. Reprezentarea schematică
denervări motorii semnificative. Defectele care a lamboului „în tu rl ă".
594 TUMORI MALIGNE ORO-MAXILO-FACIALE

Lambouri miocutanate regionale constă în avansarea sau rotarea acestui lambou

pediculate musculo-cutanat (m. sternocleidomastoidian
îm preună cu o arie teg umentară) în defectul
Lamboul din muşchiul
labial. După integrarea la nivelul sitului receptor,
sternocleidomastoidian se secţionează pediculul muscular intermediar
Lamboul miocutanat sternocleidomas- şi se repoziţionează (Fig. 12. 42, Figura 12. 43).
toidian a fost publicat de Owens36în 1955 şi

Figura 12. 42.

Reprezentarea
schematică a lamboului
miocutanat
sternocleidomastoidian.

Figura 12. 43. Reconstrucţi a secundară, în doi timpi, a unui defect labio-genian extins, cu
ajutorul unui lambou miocutanat stemocleidomastoidian, cu pedicul superior,
(cazuistica Prof. Or. A. Bucur)
Timpul 1: a. Aspect preoperator; b. Aspect postoperator Timpul 2: c. Aspect preoperator;
d. Aspect postoperator
Lamboul bitemporal (,Jn vizieră JJJ După integrarea ţesuturil or la nivelul sitului
receptor (la 2-3 săptămân i), se secţionează şi se
A fost descris de McGregoF ca lambou repoziţionează pediculii, bilateral (Fig. 12. 44).
unilateral. Este un lambou .în doi timpi", care
permite reconstrucţia buzei superioare cu
ţesuturi din regiunea frontală . Este indicat
pentru defecte ample ale buzei superioare, fără
interesarea comisurii.

Figura 12. 44. Reprezentarea schematică a lamboului bitemporal pentru reconstrucţia

defectelor buzei superioare.
596 TUMORI MALIGNE ORO-MAXILO-FACIALE
Reconstrucţia cu lambouri liber
vascularizate
în cazul unor defecte labio-geniene
importante, sau care interesează buza în
totalitate, se poate folosi pentru reconstructia
defectului un lambou liber vascularizat radiat.
Acesta se bazează pe irigatia din artera
radiată şi pe întoarcerea venoasă prin venele
superfciale şi cele comitante profunde. Acest
lambou este de tip fascie-cutanat (tegumentul
feţei anterioare a antebraţului şi planul fascial
superficial format în principal din tendonul m.
palmar lung). Tendonul m. palmar lung va
contribui la aspectul volumetric şi tonicitatea
buzei inferioare. Se poate realiza şi
microanastomoza între n. median şi n. mentonier,
pentru refacerea sensi bil ităţi i la nivelul buzei (Fig.
12. 45).
Acest tip de lambou liber vascularizat este
cel mai indicat pentru refacerea defectelor labio-
geniene, având în vedere faptul că de tip fascio-
cutanat, subtire , pliabil, permitând astfel o refacere
optimă din punct de vedere volumetric a defectului.
Figura 12.45. Turnară malignă care interesează
buza superioară, 1/3 inferioară a piramidei nazale
şi 1/3 anterioară a maxilarului. S·a practicat
extirparea tumorii şi reconstrucţia cu lambou liber
vascularizat fasciocutanat radial.
Defectul de maxilar a fost refăcut folosind o
proteză cu obturator:
a - aspect clinic preoperator;
b - defectul operator;
c - recoltarea lamboului radial - evidenţierea
pediculilor vasculari;
d - microanastomozele vasculare la nivelul a. şi v.
faciale;
e - aspect postoperator, cu refacerea conturului
facial. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
 Tumorile maligne ale
porţiunii orale a limbii
şi ale planşeului bucal
Epidemiologie şi factori de risc
Limba şi planşeul bucal sunt cele mai
frecvente localizări ale tumorilor maligne orale.
Practic mai mult de jumătate dintre tumorile
maligne ale mucoasei cavităţii orale au localizare
la nivelul limbii sau/şi planşeu lu i bucal.
Incidenţa este mult mai crescută la sexul
masculin, probabil şi datorită expunerii la factori
de risc locali (fumat, consum cronic de alcool,
1g1ena orală deficitară). în plus, trebuie
menţionat faptul că planşeul bucal constituie un
„rezervor decliv", în care stagnează d iverşi
produşi carcinogeni solubili.
Forme histopatologice
lntr-un studiu retrospectiv38 realizat pe
668 pacienţi prezentaţi în Clinica de Chirurgie
Oro-Maxi lo-Facia lă din Bucureşti , pentru tumori
de l i mbă , am constatat că cea mai mare
i ncidenţă o prezintă carcinomul spinocelular
diferenţiat (94, 31 %), urmat de carcinomul
ned iferenţiat (3, 5%), adenocarcinomul - în
special în baza limbii (O, 59%), sarcomul
fibroblastic (O, 44%), carcinomul adenoid chistic
(O, 44%), rabdomiosarcomul (O, 43%), sarcomul
fuzocelular (O, 29%).
Figura 12. 46. a - Formă de debut ulcerativă la nivelul treimii posterioare a marginii limbii;
b - formă de debut exofitică a unei tumori secunde la nivelul treimii posterioare a marginii limbii,
de partea opusă , la acelaşi pacient, (cazuistica Prof Dr. A. Bucur)
Particularităţi clinice,
diagnostic diferenţial, evoluţie
Tumorile maligne ale limbii şi planşeului
bucal au o evo luţie relativ asi mptomatică în
fazele de debut, dar sunt forme extrem de
invazive şi cu caracter limfofil marcat, pacienţii
prezentând destul de frecvent adenopatii
cervicale metastatice la primul consult.
Debutul tumorilor maligne ale limbii şi
planşeu l ui bucal se prezintă sub forma unor
leziuni ulcerative (Fig . 12. 46), prezente de cele
mai multe ori pe un fond leucoplazie (Fig . 12. 48).
Iniţial acestea sunt nedureroase, iar durerea ce
apare ulterior este asociată cu suprainfectarea
leziunii. Ulceraţi i le limbii pot fi asociate uneori
factori iritativi reprezentaţi de obtu raţi ile
rugoase, cu margini tăioase sau neregulate. O
altă formă de debut este cea vegetantă (Fig.
12. 49). La nivelul limbii debutul poate fi şi sub
formă nodu/ară, intraparenchimatoasă , de
obicei în contextul în care tumora îşi are originea
la nivelul glandelor salivare mici. în evoluţie ,
forma nodulară efracţionează mucoasa (Fig.
12. 47) .
Formele de debut la nivelul limbii se
localizează cel mai frecvent la nivelul marginii
laterale a acesteia, pe fata ventrală şi în şanţul
pelvilingual, şi mai rar pe vârful limbii sau pe
faţa dorsa lă a acesteia.
La nivelul planşeu l ui bucal, majoritatea
tumorilor maligne sunt situate paramedian în
porţiunea anterioară a acestuia, sub forma de
leziune u lcerativă sau mai rar pro l iferativă. în
multe cazuri, un element care o ri entează
diagnosticul este prezenţa leziunii pe un fond
leucopiazic.
TUMORI MALIGNE ORO-MAXILO- FACIALE
Figura 12. 47. Nodul carcinomatos
lingual care a efracţionat mucoasa,
(cazuistica Prof Dr. A. Bucur)
Figura 12. 49. Formă de debut vegetantă
la nivelul planşeului bucal,
(cazuistica Prof Dr. A. Bucw;
Localizările posterioare situează leziunea
spre şanţul amigdaloglos şi au un prognostic
mult mai rezervat.
în perioada de stare, tumorile maligne ale
limbii şi planşeului bucal se prezintă de cele mai
multe ori sub formă ulcera-distructivă. Aceasta
poate interesa doar limba (de obicei atunci când
este localizată la nivelul marginii libere a
acesteia) şi mai rar doar planşeul bucal (Fig.
12. 50).
Atunci când tumora este localizată în
planşeul bucal ş i extinsă la nivelul feţei ventrale
a limbii (sau invers), este dificil de stabilit
punctul de plecare, având în vedere caracterul
de „versatilitate", fapt pentru care este
considerată o tumoră pelvi linguală. în aceste
situaţii , leziunea are aspectul unei „cărţi
deschise" (nu mită şi .în foaie de carte") (Fig.
12. 51).
Forma u/cero-vegetantă este mai adeseori
prezentă în localiză rile de la nivelul limbii şi mai
rar în planşeul bucal (Fig. 12. 52).
Figura 12. 48. Formă de debut ulcerativă
la nivelul planşeului bucal, pe fond de
leucoplazie. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)
Forma infiltrativă, sc/eroasă (schiroasă) a
tumorilor maligne orale este caracteristică doar
local iză ri lor intraparenchimatoase linguale. Este
o formă cu evoluţie lentă , infiltrând difuz întreg
parenchimul lingual, cu un prognostic rezervat
(Fig. 12. 53).
Studiile clinico-statistice arată că 75%
dintre tumorile maligne linguale afectează cele
2/3 anterioare şi numai 25% dintre ele
interesează porţiunea limbii situată înapoia .V'-
ului lingual.
în localizări le anterioare, aceiaşi autori
demonstrează , pe baze statistice, că 50% dintre
tumori afectează marginile limbii ( localizări
laterale), urmând în ordine: localiză ri le pe faţa
ventrală a limbii , vârful limbii, tumorile cu
evoluţie intraparenchi matoasă şi , mai rar,
loca lizările pe faţa dorsală a limbii.
Sunt tumori cu pregnant caracter limfofil,
iar în ceea ce priveşte incidenţa metastazelor
cervicale, majoritatea studiilor arată că incidenţa
acestora este direct influenţată de dimensiunile
şi localizarea tumorii primare. într-un studiu
efectuat în Clinica de Chirurgie Maxilo-Facială
din Bucureşti , pe un lot de 320 pacienţi cu
tumori maligne ale limbii şi planşeului bucal,
2/3 dintre aceştia prezentau adenopatie
cervicală la primul consult de specialitate.
Tumorile porţiunii post-sulcale a limbii
constituie o formă clinică aparte o, care
manifestă particularităţi de debut, evoluţi e dar şi
de algoritm terapeutic. Debutul acestor tumori
este insidios şi , de obicei, sunt diagnosticate
tardiv, în stadii avansate de evoluţie.
Man ifestări le clinice subiective sunt jena în
deglutiţie, iar într-o fază mai avansată , alături
de disfagie, apare durerea, accentuată de actele
funcţiona l e la care partici pă şi limba. Examenul
 Figura 12. 50. Formă u icero-d istructivă ia
nivelul marginii laterale a limbii,
(cazuistica Prof Dr. A. Bucur)
- -·-~:,,,.-
Figura 12. 52. Formă u lce ro-vegetantă la
nivelul marginii laterale a limbii,
(cazuistica Prof Dr. A. Bucur)
clinic, mai dificil de efectuat, poate pune în
evidenţă creşterea de volum a 1/3 posterioare a
limbii, arie ce devine dureroasă la presiune.
în aceste cazuri se impune şi examenul
ORL, deoarece prin mijloacele complementare
tehnice de examinare se poate evidenţia prezenţa
unor deformaţii sau chiar a unor leziuni ulcerative
localizate în porţiunea verticală a limbii. Acest tip
de localizare are, de cele mai multe ori, un grad
mare de malignitate pe plan local, tumorile
evoluează rapid, metastazarea este precoce, iar
posi bilităţile de tratament sunt mai reduse.
Din datele prezentate mai sus reiese o
implicare constantă a ganglionului retrodigastric
(Kuttner I), ce pare a fi patognomonic în tumorile
maligne de li m bă şi planşeu bucal, care din
punct de vedere anatomic drenează porţiunea
posterioa ră a limbii. Autorii americani însă
sublin iază prezenta constantă a ganglionului
supraomohioidian în tumorile maligne de l i m bă
şi planşeu bucal , din punct de vedere anatomic
acest ganglion drenând porţiunea anterioară a
limbii şi pl an şeul bucal anterior.
Figura 12. 51. Formă u lcero-distructivă
pelvi l inguală
.în carte deschisă ",
(cazuistica Prof Dr. A. Bucur)
Figura 12. 53. Formă infiltrativă ,
scleroasă , a unei tumori maligne linguale,
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)
Diagnosticul diferenţial al tumorilor
maligne ale limbii şi pl anşeulu i bucal poate face
cu:
• ulceraţiile traumatice, ale căror cauză este uşor
de identificat, ele retrocedând după
suprimarea acesteia;
• aftele bucale - u lceraţie de mici dimensiuni,
extrem de dureroasă spontan şi la palpare; se
remite în 7, 1Ozile;
• ulceraVa tuberculoasă (şancru primar),
frecvent situată pe faţa dorsală a limbii;
perilezional se rema rcă granulaţi ile gălbu i ale
lui Trelat; este dureroasă spontan, iar baza
este suplă la palpare;
• sifilisul primar - se prezintă sub forma unei
ulceraţii cu fundul neted, curat, iar baza are o
indu raţi e l i mitată ;
• tumori benigne - în special pentru formele
600 TUMORI MALIGNE ORO-MAXILO-FACIALE

nodulare; leziunea este în general bine Conduita terapeutică

delimitată şi nu infiltrează difuz structurile
adiacente; chirurgicală

• chisturî ale planşeului bucal - evoluţie Conduita terapeutică pentru tumorile

îndel ungată, consistenţă moale; maligne ale limbii şi planşeu l ui bucal este
corelată cu localizarea tumorii, dimensiunile
• litiaza canalului Wharton - colică salivară în acesteia, forma anatomo-cl i n ică şi interesarea
legătură cu orarul meselor, aspect inflamator structurilor adiacente. Extirparea tumorii
al papilei canalului Wharton , la presiune pe primare se va face respectând criteriile privitoare
glanda submandibu lară se elimină o cantitate ia marginile libere, după tehnici standardizate
de puroi; în raport cu aceste criterii. Având în vedere
caracterul extrem de limfofil al acestor tumori,
• abcesul limbii, abcesul lojei sublingual, se recomandă tratamentul chirurgical cervical în
abcesul lojei submandibulare cu evoluţie in majoritatea s itu aţii lor.
recessus, flegmonul planşeului bucal- semne
de supuraţie , stare genera lă alterată .
Tumorile maligne ale porţiunii
Evoluţia tumorilor maligne ale limbii şi presulcale a limbii, în TA To, fără
planşeului bucal este de regu lă ra p idă, cu interesarea planşeului bucai
invazia ţesuturi lor din aproape în aproape şi
extinderea către amigdale, vălul palatin , formele
cu evoluţie pelvi-linguală putându-se extinde Pentru tumori în de până la O, 5 cm, se
ulterior şi la nivelul mandibulei. Apariţia durerii va practica exereza-biopsie, marginile libere
este precoce şi se accentuează pe măsura fiind situate la aproximativ 1 cm (Fig. 12. 54 ,
creşteri i şi invaziei tumorale, prin invazia 12. 55).
nervului lingual şi uneori a nervului Pentru tumori în T-1 şi T2 , se va practica
glosofaringian - din acest motiv sunt limitate glosectomie parţială, cu margini libere în
actele fu ncţionale (ma sticaţie , deglutiţie , suprafaţă şi profunzime (Fig. 12. 56, 12. 57).
fonaţie), putându-se ajunge la o formă gravă de închiderea defectului se va realiza prin
.anchiloză pelvi-linguală" cu afectare sutură primară în mai multe planuri , pentru a
funcţională majoră. limita spaţiu l mort chirurgical de la nivelul
Adenopatia în tumorile maligne ale limbii parenchimului lingual.
şi planşeului bucal apare precoce fiind în
general dependentă mai degrabă de şi nu este Tiparul de glosectomie parţia lă se va
obligatoriu dependentă de localizarea, adapta în funcţie de localizarea tumorii primare.
profunzimea invaziei şi gradul de diferenţiere al
tumorii, decât de dimensiunile tumorii.

Rgura 12.54. Reprezentarea sc h ematică a glosectomiei

parţiale pentru tumori maligne ale limbii în T1.
 Figura 12. 55. Glosectomie parţială şi
închiderea defectului prin sutură primară ,
pentru o turnară mal ignă în T1 a marginii
laterale a limbii, {cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)

Figura 12. 56. Tiparul de glosectomie

parţia lă cu margini libere tridi mensionale pentru
tumori maligne ale limbii în T2, localizate pe
marginea laterală a limbii.

Figura 12. 57. Tiparul de

glosectomie parţia l ă cu margini
libere tridimensionale pentru
tumori maligne ale limbii în T2,
localizate la nivelul vârfului limbii.
602 TUMORI MALIGNE ORO-MAXILO-FACIALE
------------
Tumorile maligne ale planşeului Tumorile maligne pelvilinguale
bucal, în T1 fără interesarea în 12
limbii sau a mucoasei versantului în cazul tumorilor maligne pelvilinguale în
lingual al mandibulei T2, fără interesarea periostului mandibular, se
practică glosopelvectomie parţială, cu margini
Pentru tumorile maligne în T1 fără libere tridimensionale.
interesarea limbii sau a mucoasei versantului închiderea defectului se poate realiza prin
lingual al mandibulei, se indică pelvectomia mai multe metode:
simplă, cu margini libere situate la cel puţin 2 • închidere per primam la nivelul limbii, prin
cm în suprafaţă şi profunzime, până la nivelul sutură margino-margina lă şi respectiv
planului m. milohioidian. vindecare per secundam a defectului de la
închiderea defectului se face prin nivelul planşeu lu i bucal ;
cicatrizare per secundam, nefiind necesară • închidere per primam la nivelul limbii, prin
folosirea unor lambouri, şi în plus permiţând un sutură ma rg ino-marginală şi respectiv
control local cu depistarea precoce a unor aplicarea unei grefe libere despicate de piele
eventuale recidive. la nivelul defectului planşeului bucal;

Figura 12.58. Reprezentarea schematică

a glosopelvectomiei parţiale anterioare cu
C simfizectomie margina l ă.
• grefă liberă despicată de piele pentru defectul
pelvilingual în întregime;
în cazul tumorilor maligne pelvilingual în
T, situate anterior, cu interesarea periostului
versantului lingual al simfizei mentoniere, se
practică glosopelvectomie parţială anterioară cu
rezecţie osoasă ma rgina lă (simfizectomie
marginală) (Fig. 12. 58).
Reconstrucţia defectului se poate face
folosind un lambou de mucoasă labială
infe rioa ră care acoperă tranşa osoasă restantă
şi parţial defectul planşeului anterior (aşa­
numita „cheiloplastie cu retro-poziţionare") (Fig.
12. 59). Defectul feţei ventrale a limbii se închide
prin sutură per primam.
în cazul tumorilor maligne pelvilingual în
T, situate lateral, cu interesarea periostului
versantului lingual mandibular, se practică
glosopelvectomie parţială cu rezecţie osoasă
marg i nală.
Reconstrucţia defectului se poate face
folosind un lambou de mucoasă juga lă şi un
lambou lingual, suturale peste defect.
Pentru toate aceste situaţi i , se preferă
efectuarea evidări i cervicale profilactice sau
terapeutice (în funcţie de situaţie - N0 sau N+l
într-o a doua şed i nţă. Pentru local izări le
anterioare sau cele din apropierea liniei mediene,
se recomandă evidarea cervi ca lă bi latera lă.
Figura 12.59. Glosope lvectomie p arţ ia l ă
an teri oa ră ş i „cheiloplastie cu ret ro p oz iţi onare ".
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucw}
604 TUMORI MALIGNE ORO-MAXILO-FACIALE

Tratamentul chirurgical al fără rezecţie osoasă . Acest tip de i ntervenţie

tumorilor pelvilinguale În T3, T4 poartă denumirea de „pull-through" (Fig. 12. 63,

12. 65).
Reconstrucţia defectului oral rezultat se
în cazul tumorilor pelvilinguale în T3, fără poate realiza printr-una dintre următoarele
interesarea periostului versantului lingual metode:
mandibular, se recomandă hemiglosopelvec• • lambouri locale (lambou de limbă şi lambou
tomia fără rezecţie osoasă, în aceeaşi etapă cu jugal);
evidarea cervicală (Fig. 12. 62). • lambouri pediculate regionale (lambou
temporo-frontal, lambou mic-cutanat
Se va practica un abord mixt, cervical şi sternodeido-mastoidian, lambou mic-cutanat
oral, care să pe rm ită extirparea tumorii cu din platysma};
margini libere, monobloc cu piesa de evidare • lambouri pediculate la distanţă (lamboul mio-
cervicală . Abordul chirurgical este de jos în sus cutanat delto-pectoral sau pectoral mare);
şi dinapoi înainte, începându-se cu evidarea • lambouri liber vascularizate (lamboul radial).
cervicală şi continuând cu hemiglosopelvectomia în cazul tumorilor pelvilinguale în T,

Figura 12. 60. Reprezentarea schematică

a glosopelvectomiei parţia le cu rezecţie osoasă
marginală .

Figura 12. 61. Aspectul

radiologic post-rezecţie
osoasă marginală pentru
o tumoră mal ignă
pelvi li n g u ală latera lă cu
interesarea periostului
mandibular, (cazuistica
Prof. Dr. A. Bucui)
ex1inse posterior spre baza limbii, în porţi unea
post-sulcală şi uneori pilierul amigdalian
anterior, dar fără interesarea periostului sau
osului mandibular, extirparea formaţi unii
tumorale monobloc cu piesa de evidare cervicală
presupune, pentru abord , osteotomia latera lă a
corpului mandibular.
în cazul tumorilor pelvilingual în T3, cu
interesarea periostului versantului lingual
mandibular, se recomandă hemiglosopelvectomie
cu rezecţie ma rgina lă mandibulară , în aceeaşi
etapă cu evidarea cervicală. Se va realiza
extirparea monobloc cu piesa de evidare cervical ă .
Acest tip de intervenţie poartă denumirea de „pull-
through" modificat (Fig. 12. 60, 12. 61 , 12. 66,
12. 67).
Reconstrucţia defectului oral rezultat se
poate realiza prin aceleaşi metode ca şi în cazul
în care nu s-a practicat rezecţia osoasă
ma rg i nal ă , având în vedere faptul că mandibula
are continuitatea pă strată .
în cazul tumorilor pelvilingual în Î 4, cu
interesarea versantului lingual mandibular, se
recoma n d ă hemiglosopelvectomie cu rezecţie
segmentară mandibulară , în aceeaşi etapă cu
evidarea cervicală. Se va realiza extirparea
monobloc cu piesa de evidare cervicală .
Reconstrucţia defectului rezultat se poate
realiza prin a celeaşi metode descrise mai sus, la
care se ad augă refacerea co ntinu ităţi i
mandibulei. Aceasta se rea l izează cu pl a că de
recon strucţie prima ră , la care se poate asocia

Hem iglos o-
Plaanftul pelvecto mi e j
bucal

+ iC
Evid>lre
~
Ganglioni cervica6
cc:rvicahi

Figura 12. 62. Tu moră mal ignă Figura 12.63. Reprezen tarea s che m a t i că
pe l vi linguală
în T3 , fără interesarea periostului a interve nţ iei de tip hemiglosopelvectomie
versantului lingual al mandibulei (reprezentare monobloc cu evidarea cervica lă (,, pull-through").
schematică) .

Figura 12.64. Reprezentarea schematică

a limitelor de extirpare pentru tumori le extinse
spre baza limbii şi abordul prin osteotomie
l a t erală „în t reap tă" .
 TUMORI MALIGNE ORO-MAXILO-FACIALE

Figura 12. 65. Intervenţie de tip „pu/1-through" pentru o turnară malignă în T3 a marginii linguale,
în 1/3 posterioară , cu extensie spre baza limbii abord prin osteotomie latera lă,
(cazuistica Prof. Dr. A Bucur)

H emig loso-
Limba -I pelvectomie
c u rezec ţie
n1 arg inală
Plaafeul mandibulad
bucal j
~

Ganglioni cervicali
+ §
:r Figura 12.66. Reprezentarea schematică
Evid:m:
c e rvi cll lă
a intervenţiei de tip hemiglosopelvectomie cu
rezecţie osoasă marginală , monobloc cu
evidarea cervicală ~,pu/1-through" modificat).
 Figura 12. 67. Intervenţie de tip .pu/1-through"modificat şi recon strucţia defectului cu lambou
liber vascularizat radial : a - aspect clinic oral, preoperator; b - defectul rezultat d upă
hemiglosopelvectomie cu rezecţie ma rg i na l ă mand i bu lară ; c, d - recoltarea lamboului radial, cu
evidenţierea pediculilor vasculari şi microanastomozele vasculare; e, f - aspect la 7 zile şi respectiv
3 luni postoperator, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)

Limbll ,- i
Hem igloso•
peh1ectomie

Plan9Cul
i. c u rezecţie
segm enf'Md
:E 1.n.l.od.ibularl
bucal
+ t Figura 12.68. Reprezentarea schematică

G1tnglioni ClCl\'Îcali

I Evid„ te
ce n ricaU
~ a in terven ţ ie i de tip hemiglosopelvectom ie cu
re zecţie o s o asă s egme n t a ră,
evidarea cervica lă.
monob loc cu
,oa TUMORI MALIGNE ORO-MAXILO-FACIALE

14 2 2006

Figura 12.69. I ntervenţ i e de tip hem iglosopelvectomie cu rezecţie segmentară mandibu l ară,
monobloc cu evidare cervica l ă radicală . (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)

,I

I ,(
.)
a b

Figura 12.70. Re prezentarea schematică a tipa rului de hemirezecţie de mandibulă :

a- fără dezarticulare; b - cu dezarticulare.

grefă osoasă liber vascularizată fi bu lară sau de
creastă iliacă . Se poate realiza reconstrucţia
părţi lor moi şi a celor osoase separat, prin
combinarea acestor metode, sau se poate opta
pentru un lambou liber vascularizat compozit
osteo-mio-cutanat.
în cazul rezecţiei segmentare a porţiuni i
anterioare a mandibulei {simfizectomiei segmen-
tare), refacerea pri mară a conti nu ităţi i mandibulei
este obligatorie, ţi nând cont de necesitatea
as igu ră ri i i nserţi i lor anterioare ale limbii.
în cazul tumorilor pelvilingual în Î 4,
extinse în hemimandibula de partea respect ivă,
o problemă majoră este invazia n. alveolar
inferior. în aceste situaţii, asiguarea marginilor
libere se poate obţi ne doar practicând
hemiglosopelvimandibulectomie monobloc cu
evidarea cervica lă ( intervenţia de tip .comando").
 d 23 11 2004

Figura 12. 71. Hemiglosopelvectomie cu hemirezecţie de mandibulă fără dezarticulare şi evidare

cervicală radica lă modificată tip III. Reconstrucţia defectului s-a realizat cu un lambou compozit osteo-
mio-cutanat fibular: a, b - aspect clinic preoperator; c - imagine RMN cu evidenţierea extinderii
tumorale la nivelul periostului corpului mandibular; d - aspect macroscopic al piesei de rezecţie; e
- recoltarea şi modelarea lamboului compozit osteo-mio-cutanat fibular la nivelul situsului donor; f
- reconstrucţia defectului operator şi microanastomozele vasculare; g, h - aspect clinic şi radiologic
la 6 tuni postoperator, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)
610 TUMORI MALIGNE ORO-MAXILO-FACIALE

Hemirezecţia de mandibu lă presupune

una dintre următoarele variante:

• hemirezectia de mandibulă fără dezarticulare,

care interesează un segment de mandibulă
dinaintea găuri i mentoniere şi până posterior de
spina Spix, astfel încât traseul intraosos al n.
alveolar inferior să rămână în piesa de rezecţie ;

• hemirezecţia de mandibulă cu dezarticulare,

atunci când ramul vertical este interesat tumoral
şi dincolo de spina Spix.

Reconstrucţia defectului rezultat vizează

refacerea continuităţii osoase şi a defectului de
la nivelul părţi lor moi orale.
Refacerea conti nu ităţii osoase se
realizează folosind o placă de reconstrucţie
primară , cu sau fără proteză de condil, în funcţie
de tipul de hemi rezecţie (cu sau fără
dezarticulare).
Aceasta se asoc1aza sau nu cu o grefă
osoasă liber vascularizată fibulară sau din
creasta iliacă . Reconstrucţia defectului de părţi
moi se poate face prin oricare dintre metodele
descrise mai sus, sau se poate asocia refacerea
părţi lor moi şi osoase prin reconstrucţia cu un
lambou liber vascularizat compozit osteo-mio-
cutanat.

Tratamentul chirurgical
al tumorilor bazei limbii

Pentru tumorile situate în baza limbii, cel

mai folosit abord este cel labia-mandibular ş i
translingual median (abordul Trotter).
Acest tip de abord este indicat pentru C
tumorile de bază de limbă, localizate pe linia
m ed iană (Fig. 12. 72).
D upă secţionarea buzei pe linia mediană,
se rea l izează mandibulotomia anterioa ră , cu
secţionarea plan şeu lu i bucal anterior, rateului
median al m. milohioidian şi limbii pe linia
m ed iană spre posterior, cu identificarea limitelor
tumorii în parenchimul lingual. Se p ractică
extirparea tumora lă, iar defectul se închide prin
sutură primară.

Figura 12.72. Reprezentarea schema tică

a abordului Trotter pentru tumorile bazei limbii.
 TumorHe maligne
ale mucoase; jugale
Epidemiologie şi factori
de risc
Tumorile maligne ale mucoasei jugale
rep rezintă 8-12% dintre tumorile maligne cu
evoluţie ora lă. O incidenţă crescută a tumorilor
maligne ale mucoasei jugale este core lată cu
„mestecatul de betel", obicei practicat în special
în India. Un alt factor de risc pentru apariţia
tumorilor maligne jugale este microtrau-
matizarea cron ică a mucoasei pe .linia a l bă ", la
nivelul planului de ocluzie. Toţi cei lalţi factori de
risc locali şi generali pot fi impl icaţi în apariţia
tumorilor maligne jugale.
Figura 12. 73. Turnară malignă a mucoasei
jugale cu debut ulcerativ, pe fond leucopiazic.
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
Figura 12. 74. Tu moră mal ignăa mucoasei
jugale cu aspect pseudopapilomatos.
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)
Forme histopatologice
Punctul de plecare al tumorilor maligne
jugale este constituit din epiteliul mucoasei
jugale şi, mai rar, de la nivelul glandelor salivare
accesorii din submucoasă j ugală . în majoritatea
cazurilor, este vorba de carcinoame bine
d iferenţiate sau moderat diferenţiate şi uneori
forme nedife renţiate . Trebuie însă menţionat
faptul că la nivelul mucoasei jugale, carcinomul
verucos are o i ncidenţă semnificativă , de obicei
pe fond leucopiazic.
Particularităţi clinice,
diagnostic diferenţial, evol uţie
Tumorile mucoasei jugale debutează în
general pe .linia a l bă" ocluza lă , între comisura
l abială şi trigonul retromolar, de cele mai multe ori
pe fondul unor leziuni leucoplazice preexistente.
Debutul poate fi sub formă ulcerativă
(confundându-se adesea cu o leziune banal ă) .
Alteori debutul poate fi sub forma unei
formaţiuni vegetante difuze pe fondul unei
leucoplazii verucoase, care în general evol uează
spre un carcinom verucos.
Forma vegetantă poate avea aspect
pseudopapilomatos, fiind uşor de confundat cu
o formaţiune tumora lă benignă (papilom,
botriomicom etc. ).
Forma nodu/ară este mai rară şi apare în
cazul tumorilor cu debut la nivelul glandelor
salivare accesorii.
în perioada de stare, tumorile maligne ale
mucoasei jugale se pot prezenta sub forma
ulcerativă, cel mai frecvent ulceraţia având un
caracter infiltrativ (Fig. 12. 75).
Figura 12. 75. Turnară ma l ignă ulcero-
d i structivă a mucoasei jugale,
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
2 TUMORI MALIGNE ORO-MAXILO-FACIALE
Forma vegetantă este o formă exofitică ce
se extinde în suprafaţă şi profunzime, masa
tu mora lă îmbrăcând un aspect conopidiform,
verucos. Formaţi unea tu morală se interpune
adesea între arcadele dentare, fiind permanent
traumatizată de relieful d inţi lor (Fig. 12. 76).
Rgura 12.76. Tumoră malignă ulcero-
vegetantă, verucoasă, a mucoasei jugale.
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
Extensia tumorii în profunzime duce la
infiltrarea m. buccinator şi a tegumentelor, ce
devin aderente şi iau aspectul caracteristic în
„coajă de portoca lă", ulterior ajungând să
ulcereze la tegument (Fig. 12. 77).
Figura 12. 77. Tumoră mal ignă ulcero-
d i structivă
a mucoasei jugale, care a infiltrat
tegumentul genian, cu aspectul caracteristic de
.coajă de portoca lă".
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
Diagnosticul d iferenţial al tumorilor
maligne ale mucoasei jugale se poate face cu:
• ulceraţiile traumatice • cu margini netede,
baza suplă , fundul ulceraţiei acoperit de
depozite fibrinice:
• aftele bucale • ulceraţie de mici dimensiuni,
extrem de du reroasă spontan şi la palpare; se
remite în 7-1Ozile;
• ulceraţia tuberculoasă (şancru primar) - bază
in du rată, fund murdar, uneori cazeos;
înconju rată de granulaţi i gă lbui - .perlele
Trelat"; dureroase spontan şi la palpare;
• ulceraţiile sifilitice - sunt superficiale, au
margini uşor reliefate dar neindurate;
• tumori benigne - dificil de diferenţiat de
papilom, botriomicom, fibrom, pentru formele
de debut vegetante;
• litiaza canalului Stenon - co l ică sa l ivară în
legătură cu orarul meselor, aspect inflamator
al papilei canalului Stenon, ia presiune pe
glanda parotidă se e l i mi nă o cantitate de
puroi;
• abcesul genian, adenita geniană - în special
pentru formele nodulare; semne de supuraţie ,
stare genera lă alterată .
în evoluţie
apare durerea, iar trismusul se
instalează când tumora infi ltrează m. maseter şi
mm. pterigoidieni. Masticaţia se real i zează cu
dificultate, este dureroasă , iar de la nivelul
mugurilor tumorali apare o hemoragie m inoră cu
fiecare act masticator.
Adenopatia apare precoce, tumorile
maligne ale mucoasei jugale fiind extrem de
limfofil.
Adenopatia cervicală la primul consult
este prezentă în 50% dintre cazuri. Se consideră
şi în acest caz că principalul factor de prognostic
este profunzimea tumorii. Astfel, pacien ţii cu
tumori ale mucoasei jugale mai mici de 6 mm în
profunzime au prezentat o rată de supravieţuire
semnificativ mai mare decât cei cu tu mori mai
mari de 6 mm în profunzime, indiferent de
stadializarea bolii.
Conduita terapeutică chirurgicală în cazul extinderii procesului tumoral
către fundul de sac vestibular superior sau
Tratamentul chirurgical al tumorilor maligne inferior, cu interesarea periostului sau
ale mucoasei jugale impun o extirpare la rgă , pentru structurilor osoase adiacente, pentru asigurarea
asigurarea marginilor libere negative tridimen- marginilor libere apare necesitatea rezecţiei
sionale. în formele limitate, care nu au infiltrat segmentului osos interesat. Astfel, în cazul în
straturile profunde ale obrazului , abordul este oral. care tumora se extinde superior, invadând
Extirparea ch i rurgicală va depăşi de cete mai multe fundul de sac vestibular sau creasta a lveolară ,
ori în profunzime muşchiul buccinator, iar în defect este necesară rezecţia transsinuza lă a
se va aplica o meşă iodoformată de protecţie , maxilarului (Fig . 12. 83a) , iar în cazul în care
vindecarea plăgii urmând a se face per secundam. tumora se extinde inferior, invadând fundul de
Cicatricea oral ă rezultată are un caracter retractil şi sac vestibular sau creasta alveolară , este
li m itează într-o oarecare măsură deschiderea gurii, necesară rezecţia marginală sau chiar
fapt pentru care este necesară începerea segmentară a mandibulei (Fig . 12. 83b) .
mecanoterapie! la 7-1 Ozile de la i ntervenţie . Plastia defectului jugal rezultat necesită
O alternativă pentru acoperirea defectului folosirea unor lambouri pediculate locale sau la
postexcizional este aplicarea unei grefe libere d i stanţă , cum ar fi:
despicate de piele, rezultatele fiind comparabile lamboul temporo-parietal / temporo-frontal
cu vindecarea per secundam. (McGregor);
în situaţi i le în care localizarea posterioară • lamboul de platysma ;
sau extinderea tumorii nu permit un acces Pentru defectele jugale extinse, se poate
chirurgical adecvat prin abordul oral, se va alege opta în unele situaţi i şi pentru reconstrucţia cu
un abord facial, folosind una dintre următoa rele un lambou liber vascularizat, cel mai adesea
tipuri de incizii: radial sau, mai rar, jejunal sau omental.
• incizia Liston-Nelaton sau Weber-Ferguson, în cazurile în care extirparea tumorii cu
si milară abordului pentru hemirezecţia de margini libere impl i că îndepărtarea tegumen-
maxilar (Fig. 12. 79); tului genian, rezu ltă un defect care interesează
• incizia Truffert, cu abord transgenian (Fig. întreaga grosime a obrazului.
12. 80, Figura 12. 81); Reconstrucţia acestor defecte se poate
•mc1z1e tip .lip split" exti nsă mentonier realiza cu:
paramedian şi submandibular, si m i lară •lambou temporo-parietal / temporo-frontal
abordului pentru hemirezecţia de mandibu lă (McGregor);
(Fig. 12. 82). • lambou de platysma;
Atunci când tumora a invadat în • lambou pectoral mare;
profunzime straturile reg iunii geniene, se • lambou deltopectoral;
prefe ră conservarea tegumentului, dacă • lambouri liber vascularizate: radial, latissimus
principiul asigură ri i marginilor libere o permit. dorsi etc.

Figura 12.78. Extirparea pe cale orală, cu margin i libere, a unei tumori jugale limitate, cu
vindecarea per secundam a defectului operator.
614 TUMORI MALIGNE ORO·MAXILO·FACIALE

a b

Figura 12.79. Inciziile pentru abordul facial a\ tumorilor maligne jugale extinse:
a - incizia tip Liston·Nelaton; b - in cizia tip Weber-Ferguson.

Figura 12.80. Incizie tip Truffert pentru abordul Figura 12.82. Incizie tip „lip split" extinsă
transgenian al tumorilor maligne jugale extinse. cervical pentru abordul tumorilor maligne jugale
extinse.

..... ..i
JLJu.! JLJL) j

a b

Figura 12.83. Tiparul de extirpare pentru tumori maligne jugale: a - tumori maligne jugale care au
invadat procesul alveolar superior; b - tumori maligne jugale care au invadat procesul alveolar inferior.
Figura 12. 81. Abord transgenian tip Truffert pentru o tumoră juga lă :
a, b - aspect clinic preoperator; c - plasarea liniei de incizie pentru abordul transgenian ;
d - aspect intraoperator: facilitarea accesului la nivelul tumorii prin acest tip de abord;
e - defectul după extirparea cu margini libere;
f - aspectul piesei operatorii ;
g, h - aspect la 6 luni postoperator, (cazuistica Dr. O. Dincă)
616 ÎUMORI MALIGNE ORO-MAXILO-FACIALE

Figura 12. 84. Turnară malignă a mucoasei jugale cu extensie la nivelul fundului de sac
vestibular superior şi invazie osoasă , precum şi cu interesare cutanată . Se practică un abord de tip
Liston-Nelaton cu hemirezecţie de maxilar, monobloc cu extirparea tumorii jugale. Reconstrucţia
defectului genian s-a realizat folosind un lambou temporo-parietal. Pentru defectul osos s-a
confecţionat o proteză cu obturator. Evidarea cervicală rad icală s-a practicat într-o a doua etapă ,
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)

Conduita ch i rurgicală cervicală i mplică cazul oncaru1 abord cervical , se preferă

practicarea unei evidări cervicale profilactice în practicarea evidării cervicale în aceeaşi etapă
NO sau a unei evidări cervicale terapeutice în N+. chirurg icală . Pentru celelalte tipuri de abord,
Alegerea momentului evidă ri i cervicale este în evidarea cervicală se poate efectua într-o a doua
principiu în funcţie de tipul de abord. Astfel, în etapă.
 Figura 12. 85. Abord de tip „lip split" extinsă cervical pentru extirparea unei tumori maligne
jugale, cu rezecţie marginală mandibu lară şi evidare cervicală radicală modificată tip III în aceeaşi
etapă . Plastia defectului s-a realizat cu un lambou mic-cutanat de platysma avansat în defect,
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
618 TUMORI MALIGNE ORO-MAXILO-FACIALE

e 26 5 2005 -------

Figura 12. 86. Tumo ră mal ignă ulcero-vegetantă a mucoasei jugale, cu interesarea grosimii
obrazului, inclusiv a tegumentului. S-a practicat extirparea tumorii primare cu margini libere.
Reconstrucţia secundară a defectului s-a realizat cu un lambou liber vascularizat radial, în aceeaşi
etapă cu evidarea cervicală rad i cală modificată tip III. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
 Tumorile maligne ale
comisurii intermaxilare
(trigonul retromolar)
Comisura i ntermaxilară este re prezentată
de mucoasa ce tapetează aria triunghi ula ră
cuprinsă între spaţiul retrotuberozitar, ramul
mandibulei şi faţa distală a molarului trei inferior.

Epidemiologie şi factori de risc

Factorii de risc incri minaţi în etiologia bolii Figura 12.87. Formă de debut u l cerativă
sunt aceiaşi ca şi pentru celelalte forme la nivelu l comisurii intermaxilare.
tumorale maligne ale cavităţi i orale: fumatul, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucun
consumul cronic de alcool distilat,
traumatismele cronice datorate molarilor de
minte cu d istrucţii coronare sau aflaţi în incluzie
parţial mucoasă în poziţi i vicioase ce pot
determina leziuni ulcerative cronice etc.

Forme histopatologice
Tumorile maligne ale comisurii intermaxilare
pot fi primare, provenind din epiteliul de înveliş sau
din glandele salivare accesorii situate în
submucoasă spaţiului retromolar. în majoritatea
cazurilor, tumorile maligne de la acest nivel sunt
de tip carcinom spinocelular. Pentru formele cu
punct de plecare la nivelul glandelor salivare
accesorii, p redom ină carcinomul mucoepidermoid
sau adenocarcinomul.
Tumorile maligne prin extensie secundară
la nivelul comisurii intermaxilare îşi pot avea
originea la nivelul mucoasei jugale,
gingivomucoasei crestei alveolare superioare
sau inferioare, pilierului amigdalian anterior sau
de la nivelul oaselor maxilare.

Particularităţi clinice, Figura 12 .88. Fa rm ă ulce ro-dist r uctivă a

diagnostic diferenţial , evoluţie
Debutul tumorilor maligne ale comisurii
intermaxilare poate fi sub formă de m ică
ulceraţiei Fig. 12. 87) sau fisură a mucoasei , sau
mai rar vegetantă sau sub forma unui nodul
intersti[ia/(cu punct de plecare glandele salivare
mici).
în perioada de stare forma cea mai
frecventă este cea ulcera-distructivă (Fig. 12. 88),
şi mai rar forma ulcero-vegetantă, cu aspect
exofitic, lobulat, adesea cu zone ulcerative
întinse.
unei tumori maligne a comisurii intermaxilare,
cu invazia corpului şi ramului mandibular.
(cazu istica Prof. Dr. A. Bucun
Tu l bu rările asociate sunt precoce şi
importante, cel mai important semn fiind
prezenţa trismusului care denotă infiltrarea
muşch i lor maseter sau /şi pterigoid ian in tern. De
asemenea sunt prezente du rerea, tulburările în
masticaţie şi degl utiţie, hipersa liva ţia reflexă şi
halena fet id ă.
Adenopatia cervi ca l ă este precoce, având în
vedere caracterul extrem de limfofil al localizărilor
posterioare ale tumorilor maligne orale.
620 TUMORI MALIGNE ORO-MAXILO-FACIALE
Diagnosticul diferenţial se face cu ulceraţii
traumatice, leziuni specifice, tumori benigne,
abcesul maseterin.
Evoluţia şi prognosticul acestor tumori
este rezervat, având în vedere evoluţia rapidă cu
extensia procesului tumoral spre regiunea
amigda l iană, spaţiul pterigomandibular, ramul
mandibulei, precum şi caracterul metastazant
loco-regional.
Conduita terapeutică
chirurgicală
Pentru tumorile de mici dimensiuni, care
nu invadează structurile adiacente, se poate
practica extirparea pe cale orală , iar plastia
defectului se realizează prin sutură margino-
marginală , prin grefă l i beră de piele sau prin
cicatrizare per secundam. în aceste situaţi i,
evidarea cervicală se poate efectua în a doua
etapă .
Figura 12. 89. Tipul de abord cervico-facial pentru tumorile maligne ale comisurii intermaxilare.
în cazul tumorilor de dimensiuni mari,
care invadează structurile adiacente, este
necesar un abord de tip .lip split" extins
cervical, pentru extirparea monobloc cu pilierul
amigdalian , vălu l palatin , mucoasa jugală ,
procesul alveolar maxilar, ramul mandibular, ş i
de asemenea cu piesa de evidare cervicală (Fig.
12. 89). Aşadar este necesară adeseori o rezecţie
marginală sau segmentară a mandibulei, sau
chiar hemirezecţia de mandibulă, sau respectiv
o rezecţie transsi nuzală sau o hemirezecţie de
maxilar.
în funcţie de amploarea defectului şi de
structurile interesate, reconstrucţia se va realiza
printr-una dintre metodele descrise pentru
tumorile maligne ale mucoasei jugale şi de
asemenea va viza refacerea contin u ităţii
mandibulei în cazul rezecţiilor segmentare sau
a hemirezecţi i lor de mandibu lă (p lacă de
reconstrucţie pri mară , grefe osoase liber
vascularizate, lambouri liber vascularizate
compozite etc).
 Tumorile maligne d ife renţiat şi
extrem de rar de tip adenocarcinom
cu punct de plecare la nivelul glandelor salivare
ale mucoasei gingivale mici situate în su bm ucoa să.

Tumorile maligne ale mucoasei gingivale Particularităţi clinice, diag-

sunt localizate predominant în regiunea
premo l a ră sau mo lară , atât la maxilar cât ş i la
mand i bulă .
Epidemiologie şi factori de risc
Tumorile maligne ale mucoasei gingivale
reprezintă aproximativ 5-1 0% din totalul
tumorilor maligne orale. Aceiaşi factori de risc
locali şi generali sunt i m plicaţi în etiologia
acestor tumori: fu matul, alcoolul, sepsisul
dentar, deficienţe l e nutritive şi imune etc.
Forme histopatologice
Formele cu localizare prima ră la nivelul
gingivomucoasei sunt de cele mai multe ori de
tip carcinom spinocelular moderat sau bine
nostic diferenţi~l„ evoluţie
Tumorile maligne primare ale mucoasei
gingivale sunt relativ rare, de cele mai multe ori
fiind vorba de extensia secundară la acest nivel
a unui proces tumoral de vecinăta te (planşeu
bucal, mucoasă j ugală , comisură inte rmax ilară,
fibro m ucoasă pa l atină , tumori endoosoase în
faza de exteriorizare etc). în continuare ne vom
referi strict la l oca l izările primare la nivelul
gingivomucoasei.
Formele de debut ale tumorilor maligne
ale mucoasei gingivale sunt: forma ulcerativă
(Fig. 12. 90) şi forma vegetantă (cel mai adesea
cu aspect papilomatos) (Fig . 12. 91, 12. 92).
La pacientul dental, forma vegetantă
papilo m atoasă apare în legătu ră cu o papilă

Figura 12.90. Tu moră malignă a Figura 12.91. Tumoră malignă a mucoasei

gingivomucoasei crestei alveolare superioare, cu crestei alveolare inferioare, cu debut vegetant,
de but ulcerativ. (cazuistica Prof. Or. A. Bucu() - -1:)apilomatos. (cazuistica Prof. Or. A. Bucur)
.
.~A'",·~
~.,~
. ,-

~--
/ ,-#· ,.
,-,

r ;r:-. ·...,.·:
·""·
·°I .•
•
.

.
_ .....
. .

.. . ....··<-·
.., ,~.;

·-~" .'., •.,. r. ·,

:. .,;;· ''"' . .·

Figura 12.92. Forme de debut ale tumorilor maligne ale gingivomucoasei crestei alveolare
superioare: a - formă u l cerativă superfi ci ală, pe fond de leucop lazie; b - formă cu debut nodular.
(cazuistica Prof. Or. A. Bucun
622 TUMORI MALIGNE ORO-MAXILO-FACIALE

interdentară , tumora având o bază mică de de cele mai multe ori prin spaţiul parodontal.
implantare. Treptat, ea se măreşte şi devine Osteol iză secundară ia aspect crateriform, ce
infiltrativă, fixată de substratul osos. în acest poate fi acoperit de un ţesut granulativ, sau osul
caz, se pretează adesea la confuzii cu epulisul, rămâne denudat. Forma ulcero-vegetantă are un
gingivita hiperplazică sau leziuni fibro-epiteliale aspect exofitic, conopidiform, dar d i strucţia
sesile. Se asociază în evoluţie cu mobilizarea osoasă subiacentă este prezentă.
d inţilor adiacenţi , datorită pro l iferări i tumorale
de-a lungul ligamentului parodontal, putând fi Atât în perioada debut, cât şi în cea de
uşor confundată cu un epulis sau cu o o stare, bolnavii se confruntă cu mobilitate
afecţiune parodontală. dentară accentuată fă ră cauze odonto-
parodontale, instabilitate sau/şi disconfort la
La pacientul edentat, tumora poate purtarea protezelor mobile, d ifi cu ltăţi de
debuta sub forma unei ulceraţii superficiale masticaţie şi fonaţie.
nedureroase sau discret dureroase, Diagnosticul diferenţial se poate face cu:
asemănătoare leziunilor de decubit datorate • ulceraţii mecanice, herpetice sau aftoase;
protezelor dentare, însă formele maligne sunt • ulceraţii specifice;
adesea adiacente sau inclavate într-o arie • tumori de granulaţie nespecifice: epulide;
l eucoplazică „ Forma de debut nodulară sau tumori benigne ale mucoasei crestei
vegetantă la nivelul crestei alveolare edentate alveolare;
deformează creasta alveol a ră şi induce • tumori benigne sau maligne cu debut
instabilitatea protezelor dentare. endoosos.
Evoluţia tumorilor maligne ale
în perioada de stare, tumora poate evolua g1ng1vomucoasei i mplică invazia osului crestei
sub două forme clinice: forma ulcera-distructivă alveolare subiacente (maxilare sau
(Fig. 12. 93) şi forma ulcero-vegetantă (Fig. mandibulare). Tumorile g1ng1vo-mucoasei
12. 94). în forma ulcero-distructivă , extensia crestei alveolare mandibulare sunt mult mai
procesului tumoral este rapidă , atât în suprafaţă limfofile decât cele de la nivelul maxilarului,
cât şi în profunzime, invadând osul subiacent, prognosticul fiind de asemenea mai rezervat.

. ··1{¾. \....
~-
'i~·~, .. ,
....
~ .
· ,..,,~•-.;·~:
. .
--,~.:, . . ..
.
at -, ..
Figura 12.93. Tumoră malignă ulcero-
distructivă a gingivomucoasei crestei alveolare
inferioare, cu invazia substratu lui osos
subiacent: a - aspect clinic oral; b - aspect
radiografic. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucury

Figura 12.94. Tumoră malignă ulcero-

vegetantă a gingivomucoasei crestei alveolare
superioare. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucury
 Conduita terapeutică Tumorile maligne ale
chirurgicală fibromucoasei palatului dur

Pentru această localizare tumorală , Epidemiologie şi factori de risc

alegerea conduitei terapeutice chirurgicale
trebuie să aibă în vedere faptul că invazia
precoce a periostului şi ulterior a osului este
practic o regulă , excepţie făcând doar carcinomul
in situ.
Pentru tumorile de mici dimensiuni, în
general este necesar un abord oral pentru
extirparea tumorii primare.
Pentru local izări le mandibulare, în cazul
în care este implicat tumoral doar periostul
subiacent (sau dacă exi stă o d iscretă a m prentă
tumorală a corticalei osoase), pentru asigurarea
marginilor libere, extirparea tumorală
presupune o extirpare monobloc cu rezecţie
osoasă marginală.
Dacă osul mandibular subiacent este
infi ltrat tumoral, se va practica obligatoriu o
rezecţie osoasă segmenta ră .
Pentru localizări le ta nivelul crestei
alveolare superioare, se va practica extirparea
monobloc cu rezecţia transsinuzală a platoului
palate-alveolar.
Conduita terapeutică cervicală este
corelată cu localizarea tumorii primare.
Astfel, pentru loca l izări le la nivelul
gingivomucoasei crestei alveolare mandibulare,
se recomandă evidarea cervicală profilactică în
NO şi respectiv cea terapeutică în N+, care se vor
efectua în general în a doua etapă chirurgicală .
Pentru localizările la nivelul
gingivomucoasei crestei alveolare maxilare, se
poate opta şi pentru dispensarizarea activă ,
având în vedere incidenta mai scăzută a
metastazării loco-regionale.
Localizarea tumorilor maligne la nivelul
fibromucoasei palatului dur este relativ rară şi
poate apărea la persoane mai tinere.
în cadrul factorilor de risc comuni în
apa riţia tumorilor maligne orale, fumatul
„invers", asociat cu consumul cronic de alcool
induce o i ncidenţă crescută a tumorilor
fibromucoasei palatului dur.
Forme histopatologice
Tumorile maligne ale fibromucoasei
palatului dur îşi au de cele mai multe ori originea
în glandele salivare accesorii. Carcinomul
adenoid chistic (de carcinom ai epiteliului
glandular) este cea mai frecventă formă de
carcinom al glandelor salivare mici şi se
loca l izează frecvent la acest nivel. Are un
caracter specific de invazie peri nervoasă şi
totodată şi un potenţial metastazant mai
crescut. De asemenea, tumorile maligne pot
deriva din nivelul epiteliul de acoperire al
mucoasei palatine (carcinom spinocelular).
F ibrom ucoasă palatului dur poate fi afectată
malign şi prin invazia secunda ră a tumorilor
maligne osoase, de la nivelul infrastructurii
maxilarului.
în ultimii ani, odată cu creşterea incidenţei
SIDA, s-a mărit mult i ncidenţa sarcomului Kaposi
la nivelul mucoasei palatului dur.
624 ÎUMORI MALIGNE ORO-MAXILO-FACIALE

Particularităţi clinice, cu structurile afectate:

semne dentare - odontalgii şi mobilitate
diagnostic diferenţial, evoluţie datorită extensiei tumorale la nivelul procesului
alveolar;
Debutul acestor tumori maligne poate fi semne sinuzale - rinoree sero-purulentă ,
sub fo rmă de: expistaxis, tulburări de sensibilitate la nivelul n.
infraorbitar prin invazia sinusului maxilar şi
• nodul interstitial, de cele mai multe ori atunci foselor nazale.
când provine din glandele salivare accesorii;
este situat cel mai adesea paramedian, în Diagnosticul
diferenţial se poate face cu
treimea posterioară a palatului dur (Fig. 12. 95); următoarele entităţi
clinice:
Pentru formele ulcerative:
• eroziune sau ulceraţie superficială, atunci când • ulceraţii traumatice, termice etc;
provine din epiteliul fibromucoasei palatului • ulceraţii specifice;
dur; se situează de multe ori pe un fond • afte bucale;
leucopiazic; • sarcomul Kaposi;
Pentru formele nodulare sau vegetante:
• formă vegetantă, verucoasă de culoare gri- • abcesul palatina/ - frecvente confuzii de
albicioasă ,atunci când este expresia cl in ică a diagnostic! ;
carcinomului verucos; • tumori benigne ale mucoasei palatului dur;
• tumori benigne ale glandelor salivare mici;
în perioada de stare formele anatomo- • torusul palatina/.
clinice sunt cele comune tumorilor maligne orale:
în evoluţie, extensia în fosa
Forma ulcero-distructivă se extinde în pterigomaxilară prin distrugerea peretelui
suprafaţă şi profunzime, invadând sinusul posterior al sinusului determină apariţia unor
maxilar, fosele nazale sau vă l ul palatin. Evoluţia dureri asemănătoare celor din sinuzitele maxito-
extensivă durează de la câteva săptămâni până etmoido-frontale. Sunt prezente tu l burările de
la câţiva ani. fonaţie şi masticaţie determinate de volumul
masei tumorale.
Forma u/cero-vegetantă are la origine I ncidenţa metastazelor ganglionare este
debutul nodular caracteristic carcinoamelor variabilă în funcţie de forma histopatolog ică.
glandulare. Ulterior, datorită creşteri i în volum, Totuşi , localizarea la nivelul fibromucoasei
tumora se ulcerează , invadează structurile palatului dur se asociază cu o limfofilie relativ
adiacente, apărând invazia osoasă şi scăzută .
perinervoasă (Fig. 12. 96). Prognosticul carcinoamelor mucoasei
Datorită extensiei procesului tumoral apar palatului dur este mult mai bun comparativ cu
o serie de semne clinice asociate, în concordanţă celelalte tumori maligne ale părţilor moi orale.

Figura 12. 95. Formă de debut nodular al Figura 12. 96. Turnară malignă ulcero-
unei tumori maligne a fibromucoasei palatului vegetantă a fibromucoasei palatului dur.
dur. (cazuistica Prof Dr. A. Bucui) (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
 Conduita terapeutică
chirurgicală
Tratamentul chirurgical va urmări două
direcţii distincte, în funcţie de aderenţa sau
neaderenţa tumorii la substratul osos. Tehnica
este mult simpl ifi cată în cazul neaderenţei la
planul osos, excizia interesând însă toată
grosimea ţesuturilor (Fig. 12. 97).
în cazul unor forme sugestive pentru un
carcinom adenoid chistic, se recomandă o excizie
largă , monobloc cu rezecţia osoasă a palatului dur
subiacent Pentru tumorile de mici dimensiuni, se
poate practica o extirpare cu rezecţie în fereastă
pa latinală. în cazul tumorilor de dimensiuni mai
mari, se preferă o rezecţie segmentară
transsinusală sau hemirezecţia de maxilar.
Dacă se constată că tumora infiltrează n.
palatin dincolo de marginile libere ale exciziei,
se impune obligatoriu abordarea fosei
pterigomaxilare cu rezecţia apofizelor pterigoide
şi a osului palatin (având în vedere tropismul
perinervos al carcinomului adenoid chistic).
Atunci când substratul osos nu a fost
îndepărtat, plastia defectului postoperator se
poate realiza prin : granulaţie per secundam (sub
protecţia unui pansament iodoformat menţinut
prin intermediul unei plăci palatinale de
protecţie) , sau prin acoperirea defectului cu
grefă liberă de piele sau lambouri locale, din
palat. Defectele postoperatorii cu deschiderea
sinusului maxilar pot fi protezate cu proteze
palatinale acrilice cu obturator.
Figura 12. 97. Excizia unei tumori maligne
a fibromucoasei palatului dur, care nu
interesează substratul osos.
Tumorile maligne ale
vălului palatin
Epidemiologie şi factori de risc
Tumorile maligne ale vălulu i palatin au o
frecvenţă relativ redusă, fiind întâlnite într-o
proporţie de aproximativ 1 % din totalul
tumorilor maligne orale.
Apar în jurul vârstei de 60 ani ,
predominant la sexul masculin, dar cu tend inţe
actuale de creştere a incidenţe i la femei.
Factori de risc cel mai frecvent implicaţi
sunt ,,fumatul invers", consumul cronic de alcool,
deficienţele imune şi nutriţionale, igiena orală
deficitară , alături de existenta unor leziuni
premaligne cum ar fi leucoplazia sau eritroplazia.
Forme histopatologice
Cel mai frecvent, tumorile maligne ale
palatului moale apar pe fata orală a acestuia,
faţa naza lă fiind extrem de rar i mplicată în
debutul tumoral malign.
Studiile clinico-statistice atribuie primul
loc ca frecvenţă carcinoamelor spinocelulare, pe
locul al doilea situându-se carcinoamele
glandulare; mai rare sunt cazurile de sarcom ,
sub diferite forme histologice compuse.
Particularităţi clinice,
diagnostic diferenţial, evoluţie
Formele anatomo-clinice localizate pe fata
orală a vălului palatin prezintă unele aspecte
clinice caracteristice.
Debutul este de obicei sub forma unor
leziuni ulcerative întinse în suprafaţă sau sub
forma unui nodul ce nu modifică iniţial mucoasa
supraiacentă , dar o denivelează datorită unei
creşteri lente, greu decelabile la un control de
rutină. Adeseori un element care atrage atenţia
este prezenţa leucoplaziei sau eritroleucoplaziei
(Fig. 12. 98) . Forma nodu/ară apare de obicei în
contextul unui carcinom adenoid chistic, tumora
fiind situată de regu lă paramedian , cu un relief
mamelonat, bine conturată şi cu o bază largă de
implantare. Forma vegetantă de debut este mai
rară şi de obicei apare în contextul ulcerării unei
forme nodulare.
26 TUMORI MALIGNE ORO-MAXILO-FACIALE

Figura 12. 98. Formă de debut ulcerativă a Figura 12. 99. Formă infiltrativă difuză a
unei tumori maligne a vălulu i palatin, pe un fond unei tumori maligne a vălulu i palatin,
eritroplazic. (cazuistica Prof- Or. A. Bucur) (cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)

în perioada de stare, putem întâlni una Conduita terapeutică

dintre următoarele forme clinice:
• Forma ulcera-distructivă - situată de obicei la
j umătatea vălului palatin, formă ce îmbracă
toate caracterele ulceraţiilor maligne.
• Forma u/cero-vegetantă - situată pe o bază
largă de implantare, cu aspect conopidiform.
• Forma infiltrativă - cu aspectul unei infiltraţi i
difuze a palatului moale (Fig . 12. 99).
Afectarea funcţională apare în special în
perioada de stare, fiind prezente: durerea,
sialoreea reflexă , odinofagia, reflux oro-nazal
prin pierderea flexi bi l ităţi i palatului moale,
rinolalia, halena fetidă .
Afectarea ganglionilor locoregionali este
precoce, uneori adenopatia fiind prima manifestare
clinică . Aproximativ 30-45% din pacienţi prezi ntă
adenopatie cervica l ă la primul consult.
Având în vedere faptul că tumorile
maligne ale vălu l ui palatin sunt adeseori
diagnosticate tardiv, în forme avansate, precum
şi caracterul invaziv difuz ş i metastazant loco-
regional şi la d istanţă , prognosticul acestor
tumori este rezervat.
chirurgicală
Indicaţia detratament chirurgical este
limitată în funcţiede mărimea tumorii ,
localizare, caracterul infiltrativ al tumorii,
precum şi de starea generală a bolnavului ş i
opţiunea sa de tratament.
Pentru formele limitate, se poate recurge
la extirparea tumorii primare cu margini libere
la mare distanţă de tu moră. Defectul se poate
închide per secundam prin vindecare dirijată
sub protecţia unei meşe iodoformate, sau se
poate realiza reconstrucţia defectului cu
lambouri de veci nătate . Deficitul funcţional
postoperator (în special în fonaţie) este
semnificativ. Având în vedere caracterul limfofil
al acestor tumori, este necesară practicarea
evidării cervicale bilaterale, de obicei într-o a
doua etapă ch i ru rgicală (Fig. 12. 100).
-----

Figura 12. 100. Extirparea

umorilor maligne ale vălu l ui palatin ,
cu margini libere la distanţă .
 Tumorile maligne Forme histopatologice şi
ale mandibulei aspecte clinice
Tumori maligne endoosoase
Tumorile maligne mandibulare ocupă un
loc important în patologia onco logică oro-maxilo-
facială . Majoritatea tumorilor maligne Deş i tabloul clinic este asemănător pentru
mandibulare sunt rezultatul evoluţiei unor diversele forme anatemo-patologice ale
leziuni maligne ale părţilor moi orale sau tumorilor maligne ale oaselor maxilare, există
periorale, care ajung în contact cu osul şi apoi îl totuşi d iferenţe clinice care pot sugera o anum ită
invadează tumoral. Tumorile maligne formă anatomo-patologică , fapt important
endoosoase ale mandibulei sunt mai rare, dar pentru orientarea diagnosticului preliminar şi a
ridică o serie de dificultăţi de diagnostic precoce factori lor de prognostic (Fig. 12. 101 ).
şi tratament.

Epidemiologie şi
factori de risc

Dezvoltarea endoosoasă a tumorilor

maligne primare mandibulare este destul de rar
întâln ită . Variantele histologice sunt în principal
diferite tipuri de carcinoame sau sarcoame.
Carcinoamele cu debut endoosos îşi au originea
la nivelul structurilor endoosoase de natură
epitelială : incluziuni epiteliale, transformarea Figura 12. 101. Tumoră mal ignă
ma l ignă a membranei chisturilor odontogene endoosoasă - după o extracţie dentară, prin
sau neodontogene sau a ameloblastoamelor. alveolă prol iferează o masă tumorală ,
Cea mai mare parte însă a tumorilor (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
maligne ale mandibulei apar prin invazie de
vecinătate a tumorilor maligne de părţi moi Formele histopatologice ale tumorilor
(fibromucoasă crestei alveolare, l i mbă , planşeu maligne endoosoase sunt sistematizate astfel:
bucal, mucoasă jugală, com isură i ntermaxila ră
etc) sau prin fixarea la bazilara mandibulei a Tumori maligne primare de origine
adenopatiei metastatice cu ruptură capsulară în mezenchimală:
nivelul cervical I. • osteosarcomul;
Incidenţa acestor tumori este mai • sarcomul Ewing;
crescută la sexul masculin (aproximativ 3: 1) şî • sarcomul periostal;
la grupa de vârstă între 51 şi 60 de ani. • condrosarcomul;
în cazul tumorilor maligne mandibulare • condrosarcomul mezenchimali
dezvoltate în urma invaziei locale de vecinătate, • angiosarcomul;
în etiopatogenie sunt incri m inaţi factorii de risc • fibrosarcomul ;
general valabili pentru tumorile maligne orale.
Factorii de risc impl i caţi în apa riţia Tumori maligne primare odontogene:
tumorilor maligne endoosoase se referă la: • carcinomul odontogen;
iradiere, boala Paget, displazia fibroasă şi virusul • sarcomul odontogen;
Epstein-Barr. Osul afectat de boala Paget este • carcinosarcomul odontogen :
mult mai susceptibil la transformarea
sa rcomatoasă , afectând mai ales sexul Tumori maligne multifocale:
masculin. în cazul limfomului Burkitt, principalul • limfomul osos non-hodgkinian;
agent etiologic suspectat este virusul Epstein- • limfomul Burkitt;
Barr, ce favorizează translocaţii cromozomiale
cu deprimarea consecutivă a răspunsu l ui imun. Metastaze la nivelul oaselor maxilare.
ÎUMORI MALIGNE ORO-MAXILO-FACIALE
Tumori maligne primare
de origine mezenchimală
(sarcoame)
Tumorile maligne primare de tip sarcomatos
la nivelul mandibulei prezintă în general câteva
trăsătu ri comune ale tabloului clinic.
în stadiul de debut apar dureri
nevralgiforme şi mobilitate dentară , fă ră semne
de implicare odonto-parodontal ă . Pot să apa ră
de asemenea tulbură ri de sensibilitate pe
traiectul n. alveolar inferior.
în perioada de stare, apare o deformare a
corticalei vestibulare (cel mai frecvent), aceasta
prezentând o suprafaţă neregu lată , de
consistenţă variabi lă . După efracţionarea
corticalei şi a periostului, tumora se extinde în
părţile moi de vecinătate , iar la nivelul cavităţi i
orale se observă o masă tumorală cu aspect
vegetant, conopidiform , care ocupă vestibulul
sau şanţul mandibulolingual. Tumora
sângerează spontan şi/sau la cele mai mIcI
traumatisme şi provoacă tulbuări funcţiona le în
masticaţie , deglutiţie , fonaţie. Durerile sunt de
mare intensitate şi iradiate în hemicraniu. în
cazul în care însă tumora nu s-a exteriorizat în
părţile moi , dar se practică extracţia denta ră în
focarul tumoral (datorită prezentării pacientului
la medicul stomatolog pentru durere şi
mobilitate dentară), prin alveolă se vor
exterioriza burjoni tumorali cărnoşi, care
sângerează uşor.
Examenul radiologic prezintă aspecte
diverse în funcţie de forma h i stopatolog i că şi
caracterul osteolitic sau osteogen al tumorii. în
procesele distructive osteolitice, imaginea
radiologică evidenţiază o ştergere a desenului
trabecular cu apariţia unor zone de
radiotranspa renţă d ifuză , conturul osos este
deformat, iar corticală este distrusă pe arii
importante. în procesele distructive osteogene
(de exemplu osteosarcomul) apar imagini de
radioopacitate neomogenă cu caracter neregulat
- aspect denumit „arici", ,, pernă cu ace" sau „os
pieptănat" .
Osteosarcomul
Este cel mai frecvent tip de sarcom, având
un caracter agresiv şi care se local izează rareori
la nivelul oaselor maxilare.
Apare mai frecvent la bă rbaţi (raportul
incidenţei M: F = 1, 5: 1), în special în jurul vârstei
de 25-30 de ani şi afectează de cele mai multe
ori corpul mandibulei. în etiopatogenie sunt
incriminaţi factori cum ar fi retinoblastomul (risc
de 7% de a dezvolta un osteosarcom), iradierea
sau complicaţiile survenite în cadrul bolii Paget.
Osteosarcomul este o turnară agresivă ,
caracteristică fiind neoformarea de ţesut
osteoid . Originea tumorii este în zona medulară
centrală , invadând ulterior celelalte porţiuni de
os, precum şi ţesuturile periosoase.
Tabloul clinic constă în apariţia unei
deformă ri de consistenţă dură , care creşte rapid
în câteva luni şi se asociază cu dureri spontane,
în episoade relativ scurte. Mucoasa acoperitoare
este subţiată , l ucioasă , cu un desen vascular
accentuat. Ulterior apare mobilitate dentară
însoţită de parestezii sau hipoestezii pe traiectul
n. alveolar inferior (Fig . 12. 102).
Figura 12. 102. Osteosarcom de mandi bulă -
aspect clinic, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)
Radiologic, se contată o d istrucţie osoasă
neregu lată , cu aspect în „raze de soare" sau
.,triunghiurile tui Codman".
Această imagine se datorează împingerii
periostului şi formări i de spicuii de ţesut osos
de novo cu orientare radiară , aspecte
radiologice nespecifice însă osteosarcomului de
mand i bulă . La aceşti pacienţi , nivelul seric al
fosfatazei alcaline este crescut în peste 50% din
cazuri.
Din punct de vedere histopatologic, este
ca racteristică asocierea de plaje celulare
sarcomatoase fuziforme cu neoformarea de ţesut
osos şi matrice osteoidă . în funcţie de tipul
celular predominant, se descriu cinci forme
histologice de osteosarcom : osteoblastic (45%
din cazuri), condroblastic (27%), anaplastic
(1 7%), fibroblastic (9%) şi teleangiectazic (1 %).
 Evoluţia bolii este rapidă, având o
incidenţă crescută de metastază în alte structuri
osoase sau la nivel pulmonar.
Factori importanţi de prognostic sunt
forma histologică şi gradul de d iferenţiere .
Tratamentul de elecţie este cel chirurgical
asociat cu chimioterapie adjuvantă pre- sau
postoperatorie.
Sarcomul Ewing
Sarcomul Ewing este o tumoră ra ră care
afectează predominant oasele membrelor
inferioare sau pelvisul. La nivelul oaselor maxilare,
este localizat cu predilecţie la nivelul corpului
mandibulei. Reprezintă aproximativ 10-14 % din
totalul tumorilor primare osoase.
Grupa de vârstă cel mai frecvent afectată
este cuprinsă între 5 ş i 30 ani, incidenţa fiind dublă
la bărbaţi faţă de femei.
Simptomele sunt nespecifice şi cuprind
deformarea osoasă , asociată adesea cu durere,
evoluţia fiind rapidă, în câteva luni. Poate apărea
mobilitate dentară prin d istrucţie osoasă, iar
mucoasa acoperitoare se poate ulcera.
Imaginea radiologică este specifi că ,
denumită „în foi de ceapă", datorată reacţiei
periostale. Febra, leucocitoza, VSH crescut şi
anemia sunt semne de prognostic rezervat.
Din punct de vedere histopatologic, se
observă insule de celule tumorale mIc1,
delimitate prin septuri fibroase. Coloraţia PAS
evid enţiază cantităţi crescute de glicogen.
Sarcomul Ewing poate metastaza la
d istanţă , în special în plămâni sau la nivelul
vertebrelor. Tratamentul multimodal dă rezultate
bune în cazul formelor localizate, rata de supra-
vieţuire pe termen lung fiind de aproximativ 60% .
Se va asocia tratamentul chirurgical cu- -
radio-chimioterapia concom itentă . în mai mult de
un sfert din cazuri, se obţin rate de control ridicate
în ceea ce priveşte metastazele la d istanţă
(Tab 12. 7).
Tabel 12.7. Diferenţe clinice şi terapeutice de diferenţiere între osteosarcom ş i sarcomul Ewing
Osteosarcomul
Afectea ză de regulă metafizele
Afectează de re ulă oasele scurte
- ' - ----....:....:....:
Se asociază cu alte tu mori (de ex. retinoblastom)
Sarcomul periostal
Este o varietate anatomo-patologică
relativ ra ră (reprezintă 3-4% din totalul osteo-
sarcoamelor). Afectează de obicei mandibula, cu
o frecvenţă mai mare la sexul feminin.
Clinic se prezi ntă ca o masă tu mora lă cu
creştere lentă, ce poate fi local iza tă la suprafaţa
osului sau în structurile imediat învecinate, are
de obicei formă rotundă , fiind grefată pe o bază
tumorală largă .
Radiologic, sarcomul periostal prezintă o
bază mai radioopacă şi o porţiune superficia lă
mai radiotransparenţă . Pe imaginea radiologică
se va face diagnosticul diferenţial cu
osteocondromul şi m iozită osifiantă.
Condrosarcomul
Este un sarcom cu neoformare de ţes ut
cartilaginos. Dintre tipurile de sarcoame,
condrosarcomul este este pe locul doi ca
frecvenţă , după osteosarcomul. Se local izea ză la
nivelul oaselor maxilare în 9% din cazuri.
Afectează mai frecvent maxilarul (60% din cazuri),
în special în regiunea anterioară. Riscul de apariţie
creşte odată cu vârsta. Poate debuta în os sănătos
sau se poate grefa pe leziuni benigne osoase, în
special encondroame. Alţi factori de risc i mpl icaţi
în apariţia bolii sunt iradierea şi boala Paget.
Tabloul clinic include durere, deformare şi
mobilitate dentară . în forme avansate are loc
invazia părţilor moi, prin exteriorizarea tumorii.
Macroscopic se prezintă sub forma unor tumori
voluminoase, netede sau lobulate, constituite
din arii cu caracter cartilaginos asociate adesea
cu zone mixomatoase, zone de calcificare şi zone
de osificare.
Radiologic, imaginea arată o
rad iotransparenţă largă , cu pereţi groşi, cu zonă
centrală de calcifiere „în pernă de ace".
Distrucţia corticală apare tardiv, când tumora
evoluează expansiv spre exteriorizare.
Sarcomul Ewin
Afectează de regulă diafizele
Afectează de re ulă oasele Iun
Radio rafie: ,,foi de cea ă"
30 TUMO RI MALIGNE ORO-MAXILO-FACIALE
La examenul histopatologic se evidenţiază
celule multinucleate, cu nuclei voluminoşi ,
hipercromatici, cu aţipi i frecvente mitoze atipice.
Acest tip de tumoră are o incidenţă
crescută de recid ivă locală , mai ales în cazul
formelor slab diferenţiate (mult mai agresive).
Tratamentul constă , în principal, în rezecţi e
radicală, în special în cazul tumorilor bine
diferenţiate , deoarece condrosarcomul este
rezistent la radio-chimioterapie.
Condrosarcomul mezenchimal
Este o variantă tumora lă caracterizată
prin
predominanţa zonelor compacte constituite din
celule mici, nediferenţiate, poliedrice sau
fuziforme, cu citoplasmă clară şi nuclei mici
hipercromi. Se constată prezenţa de zone cu
diferenţiere stromală condroidă .
Condrosarcomul mezenchimal are o
incidenţă de 15-35% în regiunea cran iofacială,
existând însă şi forme care se dezvoltă la nivelul
părţilor moi.
Se manifestă clinic la cele mai diverse
vârste şi nu are semne sau simptome specifice.
Tipice sunt totuşi creşterea rapidă şi apariţia
bruscă a durerii, precum şi mobilitatea dentară .
Radiologic, se observă o zonă de
rad iotransparenţă , cu mici focare de calcificare.
Leziunea este doar parţial de limitată şi nu
prezi ntă scleroză periferică . Exi stă şi o va riantă
tumorală unde se pot recunoaşte doar mici
insule de celule ce se organizează ca ţesut
cartilaginos.
Angiosarcomul
Angiosarcomul osos este un neoplasm
extrem de rar la nivelul mandibulei. Examenul
histologic evidenţiază o proliferare vasculară cu
componentă sarcomatoasă , într-o stromă
conjunctivă laxă. Angiosarcomul osos este mai
puţi n agresiv decât cel localizat la nivelul părţi lor
moi.
Fibrosarcomul
Fibrosarcoamele sunt tumori cu localizare
rară la nivelul mandibulei. Apare mai ales la
copii , în primul an de viaţă . Histopatologic, se
observă celule fuziforme cu activitate m itotică,
intensă celularitate şi producţie de colagen
variabilă .
Tumori maligne primare
odontogene
Carcinoame odontogene
Sunt definite ca fiind „carcinoame
spinocelulare cu debut endoosos, care in iţial nu
sunt în conexiune cu mucoasa orală , şi care
provin probabil din resturile epiteliului
odontogen" (defin iţia O. M. S. ).
Carcinoamele odontogene se pot dezvolta
prin:
• transformarea malignă a unui ameloblastom;
• direct din resturile epiteliului odontogen, după
dezvoltarea structurilor dentare (aşa-numitele
carcinoame endoosoase primare);
• din membrana epitelia l ă a chisturilor odon-
togene.
Indiferent de originea tumorală ,
carcinoamele odontogene au caractere similare
din punct de vedere anatomo-clinic. Apar mai
frecvent la sexul masculin, în decadele a 5-a şi
a 6-a de viaţă , dar poate apă rea de multe ori şi
la vârste tinere (sub 30 ani).
Adesea tumora ma l ignă este precedată de
o tumoră benignă odontogenă. Semnele clinice
de malignizare sunt nespecifice şi oligosimp-
tomatice pe o perioadă îndelungată de timp.
Examenul radiologic are cea mai mare
valoare în depistarea carcinoamelor odonto-
gene, deşi tumora prezintă numeroase variaţii în
ceea ce priveşte mări mea , forma şi aspectul
marginilor zonei de rad iotransparenţă . în
formele cu evol uţie lentă , rad iotranspa renţă este
relativ bine del i mitată , în timp ce în formele cu
evoluţie rapi dă, rad iotransparenţă este difuză,
cu margini zimţate , neregulate.
Sarcoame odontogene
Prezintă următoarele forme:
sarcomul ameloblastic, fibrodentinosarcomul
ameloblastic şi fibroodontosarcomul
ameloblastic.
Sarcomul ameloblastic este un neoplasm
cu o structură sim i lară fibromului ameloblastic,
dar în care componenta mezench i mală prezi ntă
caracteristici de sarcom.
Fibrodentinosarcomul ameloblastic şi
fibroodontosarcomul ameloblastic sunt forme
similare fibrosarcomulu i ameloblastic, în care se
formează cantităţi limitate de dentină displazică
sau , în a doua formă , dentină şi sma lţ displazie.
Carcinosarcomul odontogen
Acesta este o tu moră rară , sim i l ară ca
tipar cu fibrosarcomul ameloblastic, dar în care,
atât componenta epitel ia l ă , cât şi cea
ectomezench i ma l ă , prezi ntă caracteristici
citologice de malignitate.
Tumori multifocale
Limfomul osos non-hodgkinian
Reprezi ntă cca. 1% din tumorile maligne
osoase. Localizarea cea mai frecventă este
mandibula şi sinusul maxilar, incidenţa fiind
maxi mă la 50-60 ani.
Clinic, se manifestă prin durere, u rmată
de deformaţie , parestezie şi mobilitate dentară.
La examenul radiologic se evidenţiază zone
osteolitice. Erodarea corticalei şi extinderea în
părţi l e moi apare destul de rar.
Figura 12. 103. Scintigrafie care evidenţiază o metastază osoasă la nivelul unghiului mandibulei,
la o pacientă cu cu neoplasm hepatic, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)
Limfomul Burkitt
Această tumoră , observată în principal la
copiii africani, constă în defo rmaţi i osoase, mase
tumorale abdominale ş i deseori paraplegie. Este
asociat cu virusul Epstein-Barr. Cel mai frecvent
interesat este osul maxilar, dar apare cu o
frecvenţă com parabi lă şi la ma nd ibul ă.
Imaginea rad iologică arată o radiotrans-
parenţă extinsă , cu întreruperea corticalei
osoase. Tumora evoluează extrem de rapid .
Metastaze la distanţă la nivelul
oaselor maxilare
Cele mai frecvente l oca l iză ri pentru
tumorile primare care metastazează în această
regiune sunt plămâni i, sânul, rinichii şi
medulosuprarenalele (Fig . 12. 103) .
Tabloul clinic este ase mănător cu cel
pentru o tumoră prima ră de la acest nivel.
Simptomele iniţia le ale leziunilor
metastatice includ deformarea, durerea,
parestezia, trismusul, mobilitatea dentară , lipsa
vindecării în urma extracţiilor dentare.
Tumorile metastatice sunt adesea g reşit
diagnosticate deoarece pot mima patologia
denta ră , în special alveolita postextracţional ă .
632 TUMORI MALIGNE ORO-MAXILO-FACIALE
Invazia secundară a mandibulei
prin extensia tumorilor maligne
ale părţilor moi orale
Invazia tu mora lă a mandibulei poate se
poate face secundar prin extensia locală a
tumorilor maligne situate la nivelul părţi lor moi
orale sau oro-faringiene.
în mod frecvent, mandibula poate fi
afectată prin invazia tumora lă de la nivelul
planşeului bucal , limbii, gingivo-mucoasei crestei
alveolare, buzei, trigonului retromolar, mucoasei
jugale, sau prin adenopatiile metastatice
submandibulare cu ruptură capsulară şi fixarea
şi invazia bazilarei mandibulei .
Tiparul invaziei osoase depinde de prezenţa
sau absenţa dinţi lor şi de existenţa sau nu a
iradierii în antecedente. în cazul osului edentat,
faza i ncipientă de invazie tumorală debutează la
nivelul defectelor osoase ale suprafeţei crestei
edentate. Tiparul extensiei tumorale la mandibula
dentală nu este complet elucidat, dar exi stă dovezi
histologice ce sugerează că invazia tumora lă se
rea lizează de-a lungul ligamentelor parodontale.
Oe regu lă tumorile maligne ale părţi lor
moi de vecinătate erodează periostul şi corticală
şi se extind în profunzime, producând defecte
Figura 12. 104. Radiografie panoramică care pune în evidenţă zone de radiotransparenţă cu
aspect de „os mâncat de molii", în cazul unei tumori maligne a mucoasei crestei alveolare care a
invadat secundar mandibula, {cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)
osoase crateriforme. Treptat, părţi l e moi
înconjurătoare sunt infiltrate tumoral. se
i ndurează , îşi pierd elasticitatea, iar în stadii mai
avansate se ulcerează .
Prin invazia osoasă distructivă , implantarea
unor dinţi este compromisă , aceştia devenind
mobili şi du reroş i. Dacă se recu rge la extracţia
denta ră {examen clinic superficial) se observă că
din a lveolă proemină muguri cărnoşi , ce sângerea-
ză uşor, iar alveola nu are tend i nţă de vindecare.
Durerile sunt prezente atât în perioada de
debut, cât mai ales în perioada de stare, când
îmbracă un caracter violent, sunt iradiate şi
cedează parţial la antialgice. Prin invazia n.
alveolar inferior, apar tulbură ri de sensibilitate
cu hipoestezie sau anestezie în teritoriul aferent.
Examenul radiologic în formele de debut
pun în evidenţă o zonă de rad iotransparenţă cu
limite imprecise şi contur neregulat, denumită .os
muşcat" . în perioada de stare, osteol iză
progresează şi apar imagini de rad iotrans parenţă ,
denumite „os ciuruit" sau .os mâncat de molii"
(Fig. 12. 104).
în aceste cazuri, adenopatia apare precoce,
fiind interesate nivelele cervicale I, li , III. Metas-
tazele la d istanţă apar în formele avansate şi
afectează mai frecvent plămânii şi mai rar ficatul.
 Conduita terapeutică
chirurgicală
Tumorile maligne primare ale mandibulei
sunt rare, afectarea malignă fiind de cele mai
multe ori rezultatul extinderii locale a unui
proces tumoral de tip de la nivelul părţilor moi
orale.
Tiparul de rezecţie osoasă a
mandibulei pentru tumori
maligne orale extinse la nivelul
mandibulei
Din punct de vedere al extinderii şi
tiparului rezecţiei osoase, exi stă două
alternative: rezecţia ma rgina l ă şi rezecţia
segmentară (care poate fi de la un segment al
corpului mandibular până la he m irezecţia de
mand i bu lă). Scopul principal este obţinerea
marginilor libere negative.
Figura 12. 105. Variante de rezecţie
ma rgina l ă a mandibulei.
Rezecţia osoasă marg inală
Se defi neşte ca fiind rezecţi a osoasă a
procesului alveolar cu păstrarea bazilarei
corpului mandibular (Fig. 12. 105). Este o
rezecţie osoasă fără întreruperea continuităţii
mandibulei. în porţiu nea anterioară , simfi zară, a
corpului mandibular, rezecţia marg i na l ă a
mandibulei poartă numele de simfizectomie
marg i nală .
în general, rezecţia margina l ă a
mandibulei este indicată în cazul tumorilor
maligne ale părţi lor moi orale cu invazia
periostului mandibular.
Invazia periostului se man ifestă prin
fixarea acestuia de osul subiacent, neputând fi
decolat. Modifică rile radiologice sunt practic
inexistente în aceste forme incipiente ale
invaziei osoase.
Din aceste motive este recomandabil să
se pornească de la premisa că există invazie
osoasă superficială , fiind deci necesară o
rezecţie osoasă margina lă.
Rezecţia marginală extirparea tumorii
şi
de pă rţi moi orale se va face întotdeauna
monobloc.
Având în vedere păstrarea continuităţii
osoase, de cele mai multe ori nu este necesară
reconstrucţia i med iată a unui astfel de defect,
dar este obligatorie acoperirea substratului osos
denudat prin sutura pri ma ră a părţi lor moi
supraiacente cu ajutorul diferitelor tipuri de
lambouri, în funcţie de situaţia cli nică şi de
amploarea defectului de pă rţi moi (Fig. 12. 106).
Figura 12. 106. Aspect radiografie al rezecţiei
marginale mandibulare,
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucuij
634 TUMORI MALIGNE ORO-MAXILO - FACIALE

Rezecţia osoasă segmentară O serie de aspecte legate de rezecţia osoasă

segmentară au fost de altfel prezentate în cadrul
în cazul tumorilor maligne orale care l asă tratamentului chirurgical ai tumorilor maligne
amprentă osoasă care denotă invazia ale limbii şi p l anşeu l ui bucal.
mandibulei, se recomandă rezecţia osoasă în funcţie de localizarea şi extinderea
segmentară, care constă în secţionarea şi tumorii, variantele de rezecţie osoasă
îndepărtarea unui segment de mandibulă , ceea segmentară sunt următoarele (Fig. 12. 107):
ce presupune întreruperea conti nu ităţii osoase.

;ij,~
)
•"
' .
I
I

a / b

(f? 1f?\'

), 1
'
'):
j

,·.
!

d
\,
C

Figura 12.107. Reprezentarea schematică a

rezecţ iei segmentare de mandibulă:
a - simfizectomie segmentară;
b - rezecţie segmentară a corpu lui mandibular;
c - rezecţie segmentară a corpului mandibular
care interesează simfiza mentonieră şi corpul
mandibular lateral;
d - hemirezecţie de mandibu lă fără
dezarticulare; e - rezecţie de mandibulă cu
dezarticulare.
• simfizectomia segmentară, care interesează
porţiunea anterioară, simfizară a mandibulei ,
situată între cele două găuri mentoniere
(interforaminal); în aceste situaţi i se pierd
inserţiile anterioare ale limbii, reconstrucţia
primară fiind obligatorie (Fig. 12. 107a);
• rezecţia segmentară a corpului mandibular,
care interesează un segment al corpului
mandibular, de amploare variabi lă , în funcţie de
necesitatea asigurării marginilor libere osoase
(Fig. 12. 107b);
• hemirezecţia de mandibulă fără dezarticulare,
care interesează un segment de mandibu lă
dinaintea găurii mentoniere şi până posterior de
spina Spix, astfel încât traseul intraosos al n.
alveolar inferior să rămână în piesa de rezecţie
(Fig. 12. 107d};
• hemirezecţia de mandibulă cu dezarticulare,
atunci când ramul vertical este interesat tumoral
şi dincolo de spina Spix (Fig. 12. 107e).
în cazul tumorilor maligne orale care au
invadat mandibula, extensia tumora l ă se
produce în generat de-a lungul conţinutului
canalului mandibular (în special prin invazia
perinervoasă a n. alveolar interior). Din acest
motiv, în aceste cazuri, hem i rezecţi a de
mand i bulă cu dezarticulare este rareori
necesară , considerându-se că hemirezecţia fără
dezarticulare, cu osteotomie verticală posterior
de spina Spix (retrospingiană) este suficientă
pentru asiguarea marginilor libere osoase.
Clasificarea defectelor mandibulare
cu lipsă de continuitate
Jewer şi colab. 39 au descris o metodă de
clasificare a defectelor mandibulare. Această
clasificare împarte mandibula într-un segment
central (C), care include şi caninii inferiori, un
segment lateral (L), care nu include condilul şi
un segment lateral (H} care include şi condilul.
Acest sistem HCL de clasificare a defectelor
mandibulare, deşi util, nu oferă suficiente
info rmaţii în stabilirea reconstrucţiei
postoperatorii.
Soutart 0 a modificat clasificarea iniţială a
lui Je wer du pă cum urmează (Fig. 12. 108):
• C = segmentul central cuprins între cete două
gău ri mentoniere - cuprinde CI pentru stânga
şi Cr pentru dreapta;
• L = segmentul lateral cuprins între gaura
mentonieră şi spina Spix, cu conservarea
condilului şi a marginii posterioare a ramului
ascendent;
• A = ramul ascendent mandibular.

Tiparul de rezecţie osoasă a

mandibulei pentru tumori
maligne endoosoase

Pentru tumorile mandibulare endoosoase

care nu au invadat părţile moi , este necesa ră
rezecţia seg mentară cu asigurarea marginilor Figura 12.108. Clasificarea defectelor
libere osoase, respectând tiparele prezentate mandibu lare (după Soutar).
mai sus. în mod evident, rezecţia ma rginală în
cazul acestor tumori nu are sens.
Pentru tumorile endoosoase care au
invadat părţile moi, este necesară rezecţia
osoasă segmentară , monobloc cu extirparea cu
margini libere negative la nivelul părţilor moi.
636 TUMORI MALIGNE ORO-MAXILO-FACIALE

Reconstrucţiadefectelor osoase Reconstrucţia cu grefă osoasă

mandibulare cu lipsă de nevascularizată
continuitate Asocierea plăcii de reconstrucţie pri mară
din titan cu o grefă osoasă nevascularizată are
în funcţie de amploarea defectului osos, rezultate superioare. Cel mai frecvent în acest
dar şi de starea generală a pacientului, opţiunile scop se foloseşte grefa osoasă nevascularizată
de reconstrucţie sunt diverse. Ca principiu din creasta iliacă , aceasta prezentând o serie de
general, se recomandă reconstrucţia primară a avantaje:
defectelor mandibulare cu l i psă de continuitate, • reccltarea grefei nu ridică d ificu ltăţi deosebite;
care permit iniţierea precoce a tratamentului • ccnformaţia osului permite o adaptare facilă la
asociat şi asigurarea calităţi i vieţi i postoperatorii. nivelul sitului receptor, fără a necesita în
general osteotomii modelante;
Reconstrucţia cu materiale aloplastice • spongioasa este bine reprezentată , prezen-
tând de asemenea suficient os compact
Se real izează cu ajutorul unei plăci de ccrtical pentru asiguarea rezistenţei
reccnstrucţie pri mară din titan. Deşi prezintă • dimensiunile grefei sunt suficiente pentru
avantajul s i mplităţii, prezi ntă o serie de refacerea unor defecte după rezecţii
inconveniente, legate de d ificu ltăţi le de segmentare ale corpului mandibular.
reanserţie a părţi lor moi la nivelul segmentului Din aceste motive, creasta i l iacă este
reccnstruit, alături de riscul major de deh i scenţă considerată ca fiind situl donor de elecţie pentru
şi Suprainfectare a plăg i i , precum şi grefele osoase nevascularizate folosite în
imposibilitatea fixării unor implanturi dentare reconstrucţia mandibulei .
(Fig. 12. 109).

Figura 12.109. Turnară malignă a gingivomucoasei crestei alveo lare cu invazie în

hemimandibula stângă. S-a practicat hemire z ecţia de mandibulă fără dezarticulare monobloc cu
evidare cervicală radicală ş i reconstrucţia cu placă primară din titan. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)
a. - Aspect clin ic preoperator; b. - Aspect radiologic preoperator
c. - Imagine intraoperatorie; d. - Aspect rad iologic postoperator
 Alte tipuri de grefe osoase nevascularizate
donoare sunt tibia , coasta şi creasta iliacă.
Prezintă avantajul unei i ntegră ri relativ
bune în condiţi i le acoperirii complete a grefei cu
periost sau părţi moi restante şi permite o
reabilitare orală postoperatorie prin inserarea
unor implanturi osteointegrate care să susţi nă o
proteză ce va reface fizionomia şi m asticaţia .
Grefele osoase libere nevascularizate pre-
zi ntă însăo serie de dezavantaje tocmai prin lipsa
aportului vascular propriu: realizarea unor rezecţi i
modelante prezi ntă un risc crescut de necroză a
fragmentelor grefonului, iar pe termen lung
prezintă o resorbţie osoasă mult mai accentuată .

Figura 12. 110. Turnară malignă a mucoasei crestei alveolare cu invazia secunda ră a
hemimandibulei drepte: s-a practicat rezecţi a segmentară a corpului mand ibular monobloc cu
evidarea cervicală rad icală , a, b - aspectul clinic şi radiologic al defectului la 3 luni postoperator; c
- s-a practicat reconstrucţia cu placă pri mară din titan şi g refă l i beră nevascu larizată din creasta
i l iacă ; d - aspect radiologic la o l ună postoperator; e, f - aspect clinic şi radiologic la un an
postoperator, după suprimarea plăci i de reconstrucţi e - s-au obţi nut o bună integrare a fragmentului
osos şi o resorbţie m i nimă , (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
638 TUMORI MALIGNE ORO-MAXILO-FACIALE

Reconstrucţia cu grefe osoase liber tipurile de defecte mandibulare, dar

vascularizate
Grefele şi lambourile compozite liber
vascularizate sunt folosite pe sca ră largă, fiind
considerate în prezent metode standard de
reconstrucţie a defectelor oro-maxilo-faciale.
Transferul liber de ţesuturi are o serie de
avantaje faţă de alte tipuri de reconstrucţie - în
primul rând , există o mare varietate a ţesuturilor
ce se pot preleva, pentru o adaptare opti mă la
defectul postoperator. Lamboul poate fi adaptat
perfect la defect, cu cele mai bune rezultate
funcţionale şi estetice . Folosirea grefelor osoase
liber vascularizate este o opţiune pentru toate
reconstrucţia defectelor ce includ simfiza
mentonieră constituie o indicaţie majoră . Grefele
osoase liber vascularizate frecvent utilizate sunt
cele de fibulă , fiind însă utilizate şi cele de
creastă il iacă , scapulă sau radius (Fig . 12. 111 ).
Grefa liber vascularizată fi bulară se
bazează pe artera peronieră şi venele comitante.
Prezi ntă o serie de avantaje, cum ar fi:
posibilitatea recoltări i unui os lung, rezistent;
morbiditate scăzută la situl donor; posibilitatea
i ntervenţiei simultane la situl donor şi cel
receptor; periostul bine reprezentat permite o
modelare corespunzătoare a osului; posibilitatea
introducerii de implanturi osteointegrate.

Figura 12. 111. Tumoră ma lignă de tip osteosarcom interesând în totalitate corpul
mandibular. S-a practicat rezecţia segmentară a corpului mandibular monobloc şi
reconstrucţia cu placă pri mară din titan şi grefă liber vascularizată fi bu la ră :
a - aspect clinic cervico-facial, cu deformarea etajului inferior al feţei;
b - aspect clinic oral, cu extinderea tumorii la nivelul gingivomucoasei vestibulare;
c - imaginea radiolog ică evidenţiază extinderea tumorii în întreg corpul mandibular,
d - aspect macroscopic al piesei operatorii , care cuprinde întreg corpul mandibular, cu
margini libere osoase şi la nivelul părţi lor moi;
 ~
li '
I
I

h
- rn~

e - recoltarea lamboului osos liber vascularizat fibular şi evidenţierea pediculului vascular;

f- modelarea grefei osoase şi fixarea acesteia la nivelul bonturilor restante, cu autorul
unei plăci primare de reconstrucţie ;
g - microanastomozele vasculare;
h, i, j - aspect clinic ş i radiologic postoperator, cu refacerea continuităţi i osoase,
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
ÎUMORI MALIGNE ORO-MAXILO-FACIALE

Reconstrucţia defectelor după Reconstrucţia aloplastică trebuie

hemirezecUe de mandibulă cu
dezarticulare
Există o mare varietate de tehnici de
hemiartroplastie inferioară a articulaţiei
temporo-mandibulare în literatura
specialitate. Principalele opţiun i
autogrefele ş i protezele aloplastice.
Pentru reconstrucţia ATM au fost folosite
diferite tipuri de autogrefe: costocondrale 41,
sternoclaviculare 42, metatarsiene (introduse încă
din 190643 şi apoi folosite ca grefe liber
vascularizate 44), creastă i l iacă45 etc. Există o
serie de avantaje ale grefelor autogene ATM 46 :
biocompatibilitate, adaptabilitate
versatilitate, risc scăzut de i nfecţie , poten ţial de
creştere la copii. Totuşi, în contextul unor
defecte mandibulare ample,
autogrefelor în combinaţie cu grefele fibulare
compl ică intervenţia prin morbiditatea a două
situri donoare, dar şi riscul de fractură a grefei,
resorbţie imprevizibi lă, risc de anch i l oză,
d ificultăţi de planificare preoperatorie a metodei
de osteosinteză a grefei şi mobilizare şi
reabilitare funcţională tardive.
O opţiun e d istinctă în reconstrucţia ATM
este refacerea mandibulei cu o grefă liber
vascularizată fibula ră ş i folosirea unuia din
capetele grefei ca şi condil, cu sau fă ră modelare
intraoperatorie47 . Dezavantajele majore ale
acestei tehnici sunt legate de resorbţia
i mprevizibi lă pe termen lung,
degenerative şi a lterări morfologice pe termen
lung.
considerată ca pri mă opţiune în contextul
reconstrucţiei defectelor mandibulare care includ
articu laţia temporo-mandibulară. Avantajele
principale sunt legate de o mai bună predictibilitate
preoperatorie a adaptării protezei în glenă şi a
de metodei de osteosinteză, lipsa riscului de
sunt anchiloză, lipsa riscului de resorbţie imprevizibilă
şi reabilitare funcţională precoce. în trecut, se
considera că aceste proteze au o serie de
dezavantaje: adaptare minimă sau inexistentă a
acestora în dimensiunile sau geometria fosei
articulare, uzura excesivă şi riscul de fractură ,
diseminarea microparticulelor în părţile moi
adiacente, cu reacţie osteoclastică , limitarea
şi mişcărilor mandibulare etc. în plus, există o
controversă în literatura de specialitate, unii autori
considerând necesară protezarea totală a
folosirea articulaţiei temporo-mandibulare (atât condil , cât
ş i glenă), pentru a nu exista riscul de erodare a fosei
şi de formare de os heterotopic. Pe baza experienţei
clinice din ultimii ani, odată cu apariţia unor
dispozitive protetice condiliene de înaltă calitate,
atât din punct de vedere al materialelor, cât şi al
designului, pe lângă o bună tehn ică chirurgicală,
duc la obţinerea unor rezultate optime48 .
Considerăm hemiartrop/astia temporo-
mandibulară inferioară cu proteză de titan, în
asociere cu placă primară de reconstrucţie şi
grefă liber vascularizată fibulară {,,single
compact unit'? ca fiind opţiunea de elecţie în
reconstrucţia acestor defecte. Aceste trei
mod ifi cări elemente constituie o unitate compactă care
conferă o bună stabilitate funcţională şi o
modelare anatomică optimă (Fig. 12. 112).

Figura 12.112.(dreapta) Ameloblastom mandibular malignizat, interesând hemirnandibula

stângă în totalitate, în iminenţă de fractură în os patologic. S-a practicat hemirezecţia de
mandibulă cu dezarticulare şi reconstrucţia mandibulei şi cu lambou liber fibular şi placă de
reconstrucţie primară şi hemiartroplastia temporo-mandibulară inferioară cu proteză de condil,
ancorată la placa de reconstrucţie:
a, b - aspect clinic preoperator
 c - imagine rad iologică preoperatorie, care evidenţiază d istrucţia osoasă la nivelul corpului
şiramului mandibular stâng , cu extindere în arcul mentonier şi condilul mandibular;
d, e - aspectul piesei de hemirezecţie şi defectul operator;
f- reconstrucţia defectului cu un complex format din grefa osoasă fi b ulară, placa de
reconstrucţie pri mară şi proteza de condil; g, h, i - aspect clinic şi radiografie postoperator,
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
642 TUMORI MALIGNE ORO-MAXILO-FACIALE
Conduita terapeutică cervica l ă
în toate situaţi ile descrise, conduita
terapeutică cervicală va fi adaptată situaţiei
clinice, precum şi tipului de abord (cervical sau
oral) al tumorii şi va viza evidarea cervicală , în
aceeaşi etapă sau într-o a doua etapă
chi rurg ica lă , având în vedere caracterul limfofil
al tumorilor maligne ale mandibulei, şi în special
a celor de tip carcinom spinocelular al mucoasei
orale cu invazie secundară în mandibulă.
Tumorile maligne
ale maxilaru lui
în funcţie de punctul de plecare, tumorile
maligne ale maxilarului pot fi primare, secun-
dare sau metastatice.
Formele primare sunt rare şi 1 ş1 au
originea fie în degenerescenta mal ignă a
resturilor epiteliale Malassez sau a tumorilor
chistice netratate sau extirpate incomplet, fie în
ţesutu ri le mezenchimale.
Formele secundare provin din invazia
oaselor maxilare de la tumori maligne de
veci nătate , punctul de plecare fiind mucoasa
sinusului maxilar, etmoidal sau a foselor nazale,
gingivo-mucoasa crestei alveolare, fi bromucoasă
palatului sau tegumentele fetei.
Formele metastatice sunt foarte rare,
punctul de plecare fiind tumorile maligne ale
tractului aero-digestiv, sân, tiroidiene,
pulmonare, osoase etc.
Epidemiologie şi factori de risc
Studiile clinico-statistice despre tumorile
maligne ale oaselor maxilare includ aceste tumori
fie în cadrul formelor osoase, fie în cadrul tumorilor
maligne ale cavităţi i orale, astfel încât epidemio-
logia acestor tumori oferă i nformaţi i incomplete.
S-a observat o incidentă mai mare la
bă rba ţi , între 52-65%. Vârsta cea mai afectată
este cuprinsă intre 50-60 ani , dar nu de puţine
ori boala afectează şi tineri sub 30 ani.
Factorii de risc pentru formele secundare
cu invazia maxilarului sunt cei general valabili
pentru tumorile maligne orale. Factorii de risc
i m pli caţi în apariţia tumorilor maligne maxilare
primare, endoosoase se referă la: iradiere, boala
Paget, displazia fi broasă şi virusul Epstein-Barr.
An atom ie patologică
Frecvenţa cea mai mare o detine
carcinomul spinocelular, acesta fiind prezent în
peste 80% din cazuri.
Tumorile primare osoase de tip sarcom
sau tumorile primare maligne odontogene sunt
mult mai rare şi sunt reprezentate de:
osteosarcom, sarcomul Ewing, sarcomul
odontogen şi carcinosarcomul odontogen.
Aceste forme anatomo-patologice au fost
descrise la cancerul de mandibulă. Faptul că
80% din totalul formelor anatomo-patologice
sunt carcinoame spinocelulare atestă faptul că
frecvenţa cea mai mare în afectarea mal ignă a
oaselor maxilare se datorează extensiei
proceselor tumorale de vecinătate.
Forme anatomo-clinice
Luând în considerare evol uţia procesului
tumoral, considerăm deosebit de uti l ă şi în
prezent clasificarea anatomo-cl inică a lui
Sebileau49 :
tumori maligne de i nfrastructu ră (platoul
palato-alveolar);
• tumori maligne de mezostructură (endosinuzale);
• tumori maligne de suprastructură (etmoido-
maxilare sau etmoido-maxilo-orbitale).
Tumorile maligne de infrastructură
Platoul palato-alveolar poate fi afectat
tumoral malign atât de formele de tip
carcinomatos, cât şi formele de tip sarcomatos.
Tumorile maligne de infrastructură de
tip carcinom
în cazul carcinomului de infrastructură ,
cel mai frecvent se rea l izează o invazie din
mucoasa gingivală în substratul osos şi extrem
de rar au fost citate cazuri cu debut endoosos la
nivelul platoului palato-alveolar.
De obicei întâlnim în perioada de debut o
ulceraţie a gingivo-mucoasei crestei alveolare,
situată frecvent pe versantul vestibular. Această
ulceraţie , ce evol uează în perioada de stare sub
formă u lcero-vegetantă sau ulcero-d istructivă ,
produce defecte osoase crateriforme, iar uneori
această invazie agresivă perforează podeaua
sinusului maxilar. Durerile sunt prezente mai
ales în perioada de stare, iar odată cu invazia
structurilor profunde, devin violente şi iradiate
în hemicraniu. Dinţii devin mobili, fără cauză
odon to-parodonta lă.
Când punctul de plecare este un carcinom
adenoid chistic, acesta se prezintă iniţial sub
forma unui nodul bine delimitat situat în 1/3
posterioară a palatului dur, cel mai frecvent în
şanţul palatin la nivelul molarilor superiori.
Creşterea este lentă, progresivă , fără acuze
dureroase. Prin evoluţie , se extinde, invadând
osul şi chiar sinusul maxilar {Fig. 12. 113).
Figura 12. 113. Carcinom de
infrastructu ră, cu invazia mucoasei crestei
alveolare, {cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
Radiologic, în perioada de debut se
observă o zonă de demineralizare neomogenă ,
iar în perioada de stare o d i strucţie osoasă cu
margini neregulate, zi mţate , în care d i nţi i par a
fi suspendaţi .
Tumori maligne de infrastructură
de tip sarcom
Perioada de debut este n especifică ş i
oligosimpto matică. Apar dureri nevralgiforme,
odontalgii şi mobilitate denta ră.
în perioada de stare, apare asimetrie
facia lă datorată unei deformă ri osoase. Prin
evoluţie , tumora efracţionează corticală şi se
exte riorizează în vestibul sau în palat.
Formaţiunea tumorală are o evoluţie ra pidă , un
caracter vegetant, polilobat, acoperind dinţii şi
sângerând la cele mai mici traumatisme.
Diagnosticul diferenţial se face cu
epulisul, tumora cu mieloplaxe, osteodistrofiile
etc. Evo l u ţia ra pidă şi examenul anatomo-
patologic stabilesc diagnosticul.
Tumorile maligne
de mezostructură
Tumorile maligne de mezostructură
de tip carcinom
Tumorile maligne de mezostructu ră au ca
punct de plecare:
• mucoasa sinusului maxilar;
• extinderea proceselor tumorale maligne din
infrastructură ;
• extinderea unui proces tumoral malign al
tegumentelor etajului mijlociu al feţei.
Pentru carcinoamele primare de
mezostructură, debutul este nespecific, primele
semne care constituie un semnal de a larmă sunt
secreţi i le serosanguinolente sau seropurulente
pe una din narine, însoţite de dureri şi mobilitate
denta ră. Extracţia d inţi lor mobili este
contraindicată , deoarece dacă aceasta se
practi că, alveola postextracţională nu se
vi ndecă , ci se umple cu muguri tumora li ce
sângerează spontan sau la cele mai mici
traumatisme.
în perioada de stare, tumora erodează
pe reţii osoş i ai sinusului maxilar invadând
vestibulul, mucoasa palati nală sau juga l ă.
Formaţi unea tumora lă îmbracă un aspect ulcero-
vegetant, cu tend inţă de invazie progresivă spre
fosele nazale, orbită , spaţiul pterigomaxilar sau
baza craniului. Rinoscopia anterioară evidenţiază
prezenţa de muguri cărnoşi tumorali în meatul
mijlociu. Un semn caracteristic în perioada de
stare este hipoestezia n. infraorbitar, ca urmare
a tropismului perineural al tumorii.
Examenul radiologic evidenţiază voalarea
omogenă a sinusului maxilar, cu interesarea
Figura 12. 114. CT care evidenţiază
prezenţa unei tumori primare de mezostructură,
cu invazia fosei nazale, peretelui anterior al
sinusului maxilar şi a părţilo r moi adiacente,
{cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)
644 ÎUMORI MALIGNE ORO-MAXILO-FACIALE

pereţilor osoşi unde sunt prezente d istrucţi i tumoral. Invazia ţesutu ri lor de vecinătate duce
osoase cu contur neregulat, zimţat, fără limite la apariţia unor semne oculare {edem palpebral ,
precise. Tomografia computerizată oferă cele chemosis, nevralgii de tip oftalmic), al ături de
mai bune date în legătură cu extensia procesului fenomene de obstrucţie nazală , epistaxis şi
tumoral în zonele de vecinătate (Fig. 12. 114). deformări ale piramidei nazale.
Diagnosticul diferenţial se face cu sinuzita Prin extensie, tegumentele sunt infiltrate
odontogenă, osteita sau osteomielita tumoral, devin aderente de planul osos şi au
maxilarului superior, tumora cu mieloplaxe, culoare roşie-violacee . Tumora se exteriorizează
sarcoame etc. în cavitatea oral ă sub forma unei tumori
Clasificarea TNM pentru carcinoamele de vegetante, evoluţia este rapidă, iar boala are un
mezostructură prognostic sever.
Având în vedere caracteristicile specifice Examenul radiologic este mai puţin
ale evoluţiei tumorilor maligne de mezostructură concludent, relevând opacifierea sinusului cu
cu punct de plecare din mucoasa sinusului d i strucţia pereţi lor osoşi.
maxilar, a fost definit un sistem de clasificare
TNM separat pentru aceste tumori, după cum
urmează :
Tumorile maligne de
Tx: Tumora prima ră nu poate fi evaluată ; suprastructură
TO: Nu există dovezi despre prezenţa unei
Tumorile maligne de suprastructură
tumori primare;
Tis: Turnară in situ; de tip carcinom
T1: Turnară l im ita tă la mucoasa sinusului Carcinoamele de suprastructură
maxilar, fără infiltrarea structurilor osoase; debutează cel mai frecvent în unghiul supero-
T2: Turnară care erodează sau distruge intern al sinusului maxilar sau în celulele
pereţi i osoşi {inclusiv podeaua sau peretele etmoidale anterioare. Datorită caracterului
medial al sinusului maxilar), dar nu
i nteresează peretele posterior sinuzal;
T3: Turnară care invadează peretele
posterior sinuzal , ţesutul subcutanat sau
tegumentul obrazului, podeaua sau peretele
medial al orbitei, fosa infratempora lă,
lamele apofizelor pterigoide, sinusurile
etmoidale;
T4: Turnară care invadează structuri dincolo
de podeaua sau peretele medial al sinusului
maxilar sau/şi lama cri brifo rmă, baza
craniului, rinofaringele, sinusul sfenoidal,
sinusul frontal.
Clasificările N şi M sunt aceleaşi ca pentru
toate tumorile maligne din teritoriul oro-maxilo-
facial.

Tumorile maligne de mezostructură

de tip sarcom
în formele de debut ale sarcoamelor de
mezostructură, simptomatologia este extrem de
redusă. Primele semne care atrag atenţia sunt
cele sinuzale, marcate de scurgeri
serosanguinolente unilaterale, fetide. Apare Figura 12.115. Turnară malignă de
mobilitatea dentară , asociată cu dureri iradiate suprastructură exteriorizat la nivelul orbitei şi
în hemicraniu. tegumentelor periorbitare.
în perioada de stare, apare o asimetrie (cazuistica Prof. Dr. A. Bucurj
fac ială datorată evol uţiei extensive a procesului a. Aspect clinic; b. Aspect radiologic
invaziv, afectează orbita, sinusul maxilar şi
nazală unilateral.
Semnele de debut pot fi sinuzale, oculare
sau asociate. în perioada de debut, semnele
sinuzale nu diferă de cele descrise anterior, la
cancerul de mezostructură. Semnele oculare
devin însă mai evidente şi apar diplopie,
exoftalmie, diminuarea acuităţi i vizuale sau
chiar amauroză .
în perioada de stare, tumora se
exteriorizează la nivelul pleoapelor şi în unghiul
intern al orbitei. Tegumentele devin roşi i­
violacei şi se ulcerează , iar tumora are o evoluţie
extensivă, ra pidă către baza craniului, la nivelul
lamei ciuruite a etmoidului (Fig. 12. 115a).
Examenul radiologic pune în evidenţă o
demineralizare difuză a conturului orbitar,
opacifierea porţiunii supere-interne a sinusului
maxilar, distrucţia pereţilor orbito-etmoido-
sinuzali, ce prezintă un contur crenelat fără
limite precise (Fig. 12. 11 Sb). Interesarea
limfonodulilor este precoce şi afectează în
principal nivelele cervicale I şi li.
Tumorile maligne de suprastructură
de tip sarcom
Sunt forme rare şi prezintă în stadiile de
debut aceleaşi semne indirecte. în evoluţie
erodează în întregime osul şi invadează părţi le
moi.
a b
Figura 12. 116. Abordul tegumentar al tumorilor extinse ale etajului mijlociu al feţei: a - incizia
tip Liston-Nelaton ; b - incizia tip Weber-Ferguson.
fosa Adenopatia metastatică
Pentru tumorile maligne ale maxilarului,
adenopatia metastatică are o incidenţă scăzută
şi apare relativ târziu în evoluţia bolii.
Carcinoamele de infrastructură se asociază ceva
mai frecvent cu adenopatia cervicală
metastatică , decât cele de mezostructură sau
suprastructură .
Conduita terapeutică
chirurgicală
Rezecţia tumorală monobloc cu margini
libere la nivelul maxilarului i mplică necesitatea
efectuări i unei maxilectomii. în funcţie de
amploarea acesteia în plan vertical şi
transversal, dar şi a structurilor interesate, s-a
definit o serie de tipare de maxilectomie.
Abordul pentru tumorile de maxilar este de cele
mai multe ori oral , dar se poate practica şi un
abord tegumentar, de tip Weber-Ferguson sau
Liston-Nelaton (Fig. 12. 116).
Clasificarea tiparelor de maxilec-
tomie şi a defectelor rezultate
în fu ncţie de tiparul de rezecţie şi de
extinderea superioară a liniei de osteotomie,
este general acceptată în prezent clasificarea lui
TUMORI MALIGNE ORO-MAXILO-FACIALE
Brown şi colab. 50 a maxilectomiilor şi defectelor
rezultate, astfel:
•Clasa 1: maxilectomie fără comunicare oro-
sinuza lă ;
• Clasa a 2-a: defecte după maxilectomie joasă
(care nu includ podeaua sau conţinutul
orbitei);
• Clasa a 3-a: defecte după maxilectomie înaltă
(interesând conţinutu l orbitei);
• Clasa a 4-a: maxilectomie rad icală (inclusiv cu
exenteraţie de orbită) .
în funcţie de amploarea intervenţiei în
plan transversal, la nivelul palatului, clasele 2, 3
şi 4 prezintă următoa rel e subdiviziuni:
• Subclasa a: maxilectomie uni latera lă ;
• Subclasa b: maxilectomie care depăşeşte linia
mediană ;
• Subclasa c: maxilectomie tota lă.
Figura 12.117. Tiparul de rezecţie
transsinuzal ă .
Tipuri de intervenţi i
de maxilectomie
Având în vedere dificultăţi le inerente
acestei clas ifi că ri standardizate, în practica
curentă se menţin o serie de denumiri ale
intervenţi ilor de maxilectomie, care denotă de
altfel şi tipul de defect rezultat.
Rezecţia transsinuzală
Se p racticănumai pentru tumorile de
infrastructu ră , iar în funcţie de localizare
extirparea chirurg i cală poate interesa blocul
incisivo-canin , segmentul lateral al procesului
alveolar sau întregul platou palato-alveolar,
limita de rezecţie trecând de regulă transsinuzal
(clasa 1 sau 2a).
în cazul tumorilor localizate median sau
imediat paramedian la nivelul palatului dur, se
practi că o rezecţie trans s i nuza lă la nivelul
palatului dur (Fig. 12. 117, 6. 11 8).
Figura 12. 118. Extirparea unei tumori
localizate central la nivelul palatuluidur.
Hemirezectia de maxilar Reconstrucţia defectelor etajului
mijlociu al feţei
Este indicată în tumorile de
mezostructu ră , când se îndepărtează în bloc
maxilarul, peretele intern al fosei nazale şi Defectele post-rezecţie de maxilar impun,
platoul palato-alveolar (clasa 2a) (Fig. 12. 119, pentru compensarea tulburărilor funcţionale , fie
6. 120). Rezectia va include podeaua orbitei şi protezarea defectului, fie plastia reconstructivă,
parţial conţinutul acesteia, atunci când este în functie de situaţia cl inică , cele două metode
invadată tumoral (clasa 3a) (Fig. 12. 120). pot fi asociate.
Când procesul tumoral invadează orbita,
hemirezecţia de maxilar se asociază cu Protezarea defectelor de maxilar
exenteratia de orbită (clasa 4a).
Pentru defectele postoperatorii care nu
Rezecţia subtotalâ interesează tegumentele faciale, în general se
preferă protezarea defectelor maxilare, atât
Este indicată pentru tumorile maligne care datorită avantajului simplităţii , cât şi pentru a
nu invadează orbita sau baza craniului , dar se permite decelarea precoce a eventualelor
extind dincolo de linia mediană (clasa 2b, 3b recidive.
sau 4b) . Preoperator se amprentează câmpul
protetic maxilar şi se radiază de pe model
Rezecţia totală a maxilarelor tumora împreună cu zona ce urmează a fi
extirpată , confecţionându-se o placă palatinală
(maxilectomia totală)
de protecţie. în defectul postoperator se introduc
Este o intervenţie de necesitate, indicată meşe iodoformate cu rol antiseptic şi
în tumorile care au invadat bilateral osul maxilar hemostatic, meşele fi ind susţinute de placa
(clasa 2c, 3c sau 4c). palatinală de protecţie.

~isura orbitară superioară

I
Linia de osteotomie
la nivelul procesului alveolar
Fisura orbitară inferioară

Linia de osteotomie
zigomatico-frontală

Figura 12.119. Liniile de osteotomie în Figura 12.120. Liniile de osteotomie în

hemi rezecţia de maxilar fără interesarea podelei hemirezecţia de maxilar cu interesarea podelei
orbitei (clasa 2a). orbitei (clasa 3a).
TUMORI MALIGNE ORO-MAXILO-FACIALE

e
Figura 12. 121. Hemirezecţie de maxilar pentru o turnară de infrastructură , urmată de protezarea cu
obturator: a - aspect clinic preoperator; b - aspect clinic al defectului operator; c - meşă
iodoformată în defect; d - placa palatinală de protecţie; e - aspectul protezei cu obturator;
f- aspect clinic la 3 luni postoperator, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)

După 10-12 zile de la intervenţia strucţie a defectelor de maxilar, bazate pe

chirurgicală, placa palatinală este în locu ită de o
proteză cu obturator, care va permite corectarea
tu l burărilor funcţionale de masticaţie şi fonaţie
(Fig. 12. 121 ).
Utilizarea implantelor osteointegrate
pentru a asigura sprijin şi retenţie a dus la
asigurarea unei cal ităţi superioare a vieţi i
postoperatorii.
Plastia reconstructivă a defectelor
etajului mijlociu al feţei
Au fost utilizate de-a lungul timpului
numeroase tehnici chirurgicale de recon-
p l ăcuţe din titan , fragmente costale, lambouri
musculare temporale sau grefe osteo-
musculare de la nivelul crestei iliace,
radiusului sau fibulei.
Pentru defecte complexe (care interesează
atât structuri osoase, cât şi tegumentare}, se
poate recurge la tehnici de plastie folosind
lambouri pediculate regionale sau lambouri liber
vascularizate (Fig. 12. 122, 6. 123, 6. 124) .
în unele situaţii , este necesară asocierea
plastiei reconstructive cu metode de protezare:
proteze cu obturator pentru defectele de maxilar
sau epileze faciale, pentru refacerea fizionomiei
(Fig . 12. 121 , 6. 125).
 Figura 12. 122. Tumoră ma l ignă a tegumentului etajului mijlociu al feţei (regiunea infraorbitală)
cu invazia în hemimaxilarul stâng . Se practică un abord Liston-Nelaton , pentru extirparea tumorii
primare monobloc cu rezecţie segmenta ră de maxilar. Plastia defectului a fost realizată cu ajutorul
unei p l ăci primare de reco n stru cţie şi cu o grefă despicată de piele: a, b - aspect clinic şi CT
preoperator; c -defectul operator; d - modelarea şi fixarea plăci i de reconstrucţie în defect, fixate cu
şu ruburi de osteosinteză ; e - aspect imediat postoperator; e - aspect clinic la o l ună postoperator,
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)

Conduita terapeutică cervicală
Trebuie avut în vedere faptul că
metastazarea loco-regională este relativ tardivă.
Din acest motiv, pentru NO se poate adopta o
atitudine expectativă (de cele mai multe ori),
sau, pentru tumorile primare în stadii avansate,
se poate practica evidarea cervicală profilactică
la 3-4 săptămâni de la intervenţia pentru tumora
primară. Pentru N+ este indicată evidarea
cervicală terapeutică .
650 TUMORI MALIGNE ORO-MAXILO-FACIALE

Figura 12. 123. Tumoră malignă tegumentară a

etajului mijlociu al feţei , extinsă la nivelul
oaselor nazale proprii, orbitei şi maxilarului. S-a
practicat hem i rezecţi e de maxilar cu exenteraţie
de orbită şi reconstrucţia defectului cu lambou
temporo-parietal: a - aspect clinic preoperator;
b - defectul după extirparea monobloc a
tumorii; c - aspect imediat postoperator, cu
lamboul temporo-parietal suturat în defect;
d, e - aspect clinic la 6 luni postoperator,
respectiv 1, 6 luni. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucw)
 . .
- ·1..,,.

'-:-\·••.
•..F ,,. I

~
: .
t
f!
t~·#
\ .,.. . ,,-s_
,
•• ··..:. ~
"/11!.
1'
. . /.-~ ·-. • ,
Ţ~• , !, Î, _,. ' T ,

~:\I
'.'I_.

:t•· . ţ
·:,;- I!
: . · . -
.;: -\_
,_, .
~
\ '·,.
·.- ·:_
• ~--1V""
. '
-
• . •.
,_:' ;'; ' 1'.>,i, .
·it .
'c.i'
·'J
1

Figura 12. 124. Turnară mal ignă de suprastructură , cu invazia pereţilor şi conţinutului orbitei.
Se practică hem i rezecţi e
de maxilar cu exenteraţie de orbită ş i reconstrucţia defectului cu lambou
temporal transpoziţionat în defect: a - aspect clinic preoperator; b - defectul după extirparea
monobloc a tumorii; c - aspectul macroscopic al piesei de extirpare; d - aspect imediat
postoperator; e, f- aspect postoperator la 6 luni
(cazuistica Prof Dr. A. Bucur)
652 TUMORI MALIGNE ORO-MAXILO-FACIALE
Figura 12. 125. Turnară malignă tegumentară recidivată, extinsă , a etajului mijlociu al feţei .
S-a practicat extirparea tumorii monobloc cu structurile subiacente invadate şi cu margini libere şi
reconstrucţia cu lambou liber vascularizat radial. Metoda de reconstrucţie a fost asociată cu
confecţionarea unei epileze nazale:
a, b - aspect clinic şi CT preoperator;
c - defectul după extirparea monobloc a tumorii;
d, e - recoltarea lamboului liber vascularizat radial şi microanastomoza vasculară ;
f. aspect imediat postoperator;
g - aspect clinic la 3 luni postoperator;
h, i - epiteza nazală fixată cu adeziv, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
654 TUMORI MALIGNE ORO·MAXILO-FACIALE
Tumorile maligne
ale tegumentelor
cervico-faciale
Epidemiologie şi factori de risc
Se estimează că aproximativ 85-90% din
tumorile maligne tegumentare sunt localizate la
nivel cervico-facial, iar peste 50% din pacienţi
depăşesc vârsta de 65 ani în momentul
d iagnosticări i .
Principalul factor implicat
etiopatogenia bolii este expunerea la radiaţi ile
solare, iar studiile statistice au arătat că vântul
şi uscăci unea potenţează efectele nocive ale
radiaţii lor ultraviolete.
De asemenea, în etiologie sunt i mpl icaţi
şi d iferiţi com puşi organici, cum ar fi:
gudroanele, hidrocarburile aromatice policiclice
şi derivaţii de arsenic proveniţi din erbicide sau
pesticide.
Un alt factor care joacă un rol important
este vârsta.
Marea majoritate a cancerelor de piele
este reprezentată de carcinoamele bazo-celulare
(aproximativ 60%), carcinoamele spinocelulare
(30%), iar 10% sunt alte tipuri de tumori maligne
mai puţi n frecvente, reprezentate de carcinomul
metatipic, keratoacantom, neurofibrosarcom,
carcinomul cu celule Merkel, angiosarcom,
sarcomul Kaposi, hemangiopericitomul etc.
O entitate aparte o constituie melanomul
malign.
Figura 12.126. Tumoră malignă geniană
de tip carcinom bazocelular, forma superfic i ală.
{cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
Carcinomul bazocelular
Aspecte clinice
Este cel mai frecvent tip de tu moră
ma l ignă tegumenta ră şi poate fi întâlnit sub
patru forme anatomo-cl inice:
Forma superficială este nereliefată ,
eczematoasă , cu tendinţă de extindere în
suprafaţă , fă ră invazie în profunzime . Aspectul
radiar al marginilor tumorale, precum şi
prezenţa unor zone atrofice şi cicatriceale i nd ică
o turnară su perficială mu ltifoca lă . Aceste leziuni
în apar mai adesea pe trunchi sau extrem ităţi , mai
rar la nivel cervico-facial (Fig . 12. 126).
Forma nodufară are de obicei de culoare
roz sau roşie , datorită vasodi lataţiei capilarelor
ce acoperă masa tumora lă (Fig . 12. 127).
Forma pigmentară este asemănătoare unui
nev pigmentar sau unui melanom malign. Uneori le-
ziunile se u l cerează şi apare invazia în profunzime.
Forma morphea este cea mai înşe lătoare
din punct de vedere clinic. Leziunea poate fi
trecută cu vederea mult timp de către pacient
sau medic, deoarece este maculară , albicioasă ,
fără margini bine delimitate.
Formele avansate se p rezintă sub forma
unor leziuni extinse în suprafaţă , care pot fi
ulcerative sau vegetante, urmând însă tiparele
anatomo-clinice descrise .
Tumorile maligne de tip carcinom
bazocelular, localizate la nivelul planurilor de
fuziune embriolog i că , precum zona nazolabia lă
sau unghiul intern sau extern al ochiului,
necesită o atenţie deosebită , deoarece tumorile
cu aceste loca l izări i nvadează mai multe planuri
tisulare şi au o rată mai mare de recidivă ,
indiferent de conduita terapeutică .
Figura 12.127. Turnară malignă geniană
de tip carcinom bazocelular, fo rma nodulară,
extinsă ş i u l ce rată. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
 Deşi carcinoamele bazocelulare au o
i ncid enţă crescută ş i tabloul clinic al acestora este
Necunoscut, uneori aceste tumori au o
agresivitate ma rcată , fără a se putea preciza cauza.
Se cercetează în prezent raportul dintre celulele
tumorale cu caracter invaziv şi stroma încon-
j urătoare , precum şi caracteristicile membranei
bazale de la nivelul acestor leziuni agresive. Unele
forme de carcinom bazocelular au tend inţă de
invazie locală la nivelul ţesutului cartilaginos,
structurilor osoase, nervoase sau vasculare.
Metastazele sunt extrem de rare, dar totuşi
această eventualitate trebuie avută în vedere,
nai ales în cazul recidivelor repetate sau dacă
tratamentul a fost efectuat tardiv. Metastazele
tumorilor maligne ale tegumentelor cervico-
faciale, de tip carcinom bazocelular, i nteresează
ganglionii regionali , plă mâ n ii şi oasele.
Conduita terapeutică în formele
de debut
Există o multitudine de o pţi u ni terapeutice
pentru carcinoamele bazocelulare, însă este
extrem de i m portantă stabilirea unei conduite
terapeutice corecte, în funcţie de tipul leziunii. în
tratamentul formelor de debut se poate practica:
chiuretajul şi electrocauterizarea, extirparea
chirurg icală , exc1z1a m icrochi rurg ica lă Mohs,
criochirurgia, iradierea şi Chimioterapia topică .
Extirparea chirurgicală
Localizarea, dimensiunile şi elasticitatea
tumorii dete rm ină limitele exciziei . Dacă se va
realiza închiderea pri mară a defectului, se
recomandă mascarea inciziei în cutele naturale ale
pielii, pentru obţi nerea unor rezultate fizionomice
bune. Trebuie avut în vedere că de multe ori
carcinoamele bazocelulare se extind dincolo de
limitele evidenţiabile clinic. Majoritatea spe-
cia l işti l or consideră că pentru leziuni mai mici de 2
cm diametru sunt necesare margini libere de 4 mm,
o bţi nân d astfel o rată de control local de 95%.
Trebuie urmă rii în primul rând controlul
local şi doar ca deziderat secundar rezultatul
fizionomie. Uneori, plastia defectului pentru
obţinerea unui rezultat fizionomie bun se va
temporiza până în momentul în care avem
sig uranţa că nu există tumoră reziduală . Pentru a
nu fi necesară această temporizare, se poate
recurge la examenul histopatologic extemporaneu
pe numeroase fragmente prelevate intraoperator.
Iradierea
Leziunile de la nivel cervico-facial,
datorită bunei vascularizaţi i regionale, se
pretează la iradiere. Radioterapia însă este o
metodă rezervată pa cie nţi lo r cu stare generală
a lterată sau pentru leziuni de mari dimensiuni
cu local izări în zone dificile, cum ar fi pleoapele,
nasul, buzele. Dacă tumora invadează ţesutu ri
cartilaginoase sau osoase, iradierea este practic
ineficientă .
Trebuie evaluate cu mare atenţie
dimensiunea şi profunzimea leziunii. în funcţie
de profunzimea invaziei, se va alege tipul de
iradiere folosit. Se recom andă doze de rad iaţi i
de 45-50 Gy, fracţionate pe durata a 3
săptă mâni. Trebuie avut în vedere faptul că dacă
fracţiona rea este mai mare, rezultatul fizionomie
este mai bun , iar efectele tardive postiradiere
sunt limitate. în cancerele de piele, brahiterapia
se foloseşte rar, deoarece aceasta nu oferă
practic nici un avantaj faţă de teleradioterapie.
Datorită efectelor tardive ale iradierii şi
pentru a nu adăuga la efectele rad iaţiil or
ultraviolete şi pe cele ale rad iaţiilor terapeutice,
nu se recomandă rad ioterapia pacienţi lor sub 40
ani , în cazul în care există alte alternative
terapeutice.
Excizia microchirurgicală Mohs
Pentru asigurarea marginilor libere a fost
descri să şi excizia m i croch irurgicală Mohs, care
se bazează pe un procedeu extemporaneu : se
recoltează ţesut de pe toate marginile p lăgii ,
notându-se ariile de unde s-a prelevat fiecare
fragment de ţesut, acestea fiind apoi supuse
unui examen histologic extemporaneu .
Dezavantajele tehnicii sunt durata considera bilă
a i ntervenţiei şi costul ridicat ce nu se justifi că
în cazul unor tumori maligne de mici dimensiuni.
Tehnica chi ru rg i cală Mohs are indicaţi i
restrânse, fiind rareori aplicată în cazul unor
carcinoamele bazocelulare localizate în zone
critice (şanţu l nazolabial), unde apar frecvent
recidive, sau în cazurile în care se doreşte
sacrificiul minim de ţesu t, datorită reconstrucţiei
dificile, ca de exemplu la nivelul pleoapelor.
Tehnica este i nd icată şi pentru tumori în stadii
de debut, dar cu caractere histologice care
indică o agresivitate crescută , iar i nd icaţia de
elecţie o reprezintă forma morphea de carcinom
bazocelular, indiferent de localizare.
 U ORI MALIGNE ORO-MAXILO-FACIALE
Chimioterapia topică
Este rareori ind icată , deoarece rata de
control local este greu de prevăzut , fiind o
metodă rezervată doar pentru pacienţi i la care
se contra i nd ică alte metode de tratament.
Agenţi i citotoxici sunt efi cienţi în tratamentul
leziunilor premaligne ale pielii, dar şi în cazul
anumitor forme de carcinom bazocelular.
Agentul de elecţie este 5-FU în propilen-glicol,
dar se mai folosesc şi colchicina şi
methotrexatul. Se fac apl icaţi i topice de 2 ori pe
zi, timp de 4 săptămâni. Apare de regu lă o
reacţie inflamatorie locală , precum şi modificări
erozive la nivelul tegumentului, fiind necesară o
dispensarizare atentă , iar în caz de recid ivă se
va recu rge la altă metodă de tratament.
Conduita terapeutică în formele
avansate
O conduită terapeutică adecvată în cazul
carcinoamelor bazocelulare cervico-faciale duce
la o rată de control local de peste 90%. Uneori,
formele avansate ridică anumite probleme, fiind
necesar un tratament multimodal, chirurgical şi
radioterapeutic.
Extirparea chirurgicală
Extirparea radicală se indică în formele
avansate de carcinom bazocelular, fie primare,
fie recidivante. Metoda este i ndicată în special
la paci enţi i iradiaţi , în cazurile în care sunt
implicate structuri osoase sau cartilaginoase.
Pentru leziunile bine delimitate, excizia se
face cu margini libere negative de 1 cm. Pentru
leziunile slab delimitate, excizia se face cu
margini libere mai ample, atât în suprafaţă , cât
şi în profunzime.
Invazia structuri lor osoase i m plică o
conduită terapeutică radicală şi n iciodată
criteriile fizionomice nu vor prevala în faţa
exciziei cu margini libere negative. Atunci când
plastia defectului se face în aceeaşi etapă
chirurgicală , este recomandabil examenul
histopatologic extemporaneu al marginilor libere.
Radioterapia
Radioterapia este ind i cată pentru tumori
avansate, de mari dimensiuni, localizate în zone
dificile, dar care nu sunt fixate de structuri osoase.
Conduita terapeutică cervicală
Având în vedere rata scăzută de
metastazare gang l ionară loco-regională ,se
recomandă o atitudine expectativă în ceea ce
priveşte ganglionii cervicali.
Carcinomul spinocelular
Aspecte clinice
Carcinomul spinocelular al tegumentelor
cervico-faciale ocupă locul doi ca frecvenţă , după
carcinomul bazocelular. Majoritatea tumorilor
apar în zonele expuse la rad iaţi i le solare.
Aspectul clinic specific al carcinoamelor
spinocelulare cutanate este acela de nodul
subcutanat, uneori ulcerat la tegument. De
multe ori este grefat pe un fond de keratoză
actinică . Pe fondul keratozei actinice, se
dezvoltă după o perioadă de timp o proliferare
papilomatoasă cu margini infiltrative, formându-
se apoi o ulceraţie centra lă . Ulceraţia se acope ră
de cruste şi sângerează uşor. în general orice
ulceraţie a tegumentului care sângerează uşor
trebuie să constituie o suspiciune de turnară
malignă (Fig. 12. 128).
Figura 12. 128. Turnară ma l ignă a regiunii
frontale, de tip carcinom spinocelular, formă
ulcerativă , (cazuistica Prof Dr. A. Bucur)

Figura 12. 129. Tumoră ma lignă a regiunii
temporale, de tip carcinom spinocelular, formă
u lcero-vegetantă . (cazuistica Prof Dr. A. Bucur)
Alteori , tumora are o tendinţă l im itată de
invazie în profunzime, dar se extinde superficial,
având aspect ulcero-vegetant (Fig. 12. 129).
S-a demonstrat că profunzimea cl inică a
tumorii influenţează invazivitatea carcinomului
spinocelular.
Tumorile cu prognostic sever sunt cele
care depăşesc 6 mm în profunzime.
Factorii de risc asociaţi cu o i ncidenţă
crescută a metastazelor pentru carcinoamele
spinocelulare sunt: tumorile recidivante,
profunzimea tumorii mai mare de 6 mm,
dimensiunile tumorii de peste 2 cm, gradul scăzut
de diferenţiere histolog ică, depresia imună a
pacientului, localizarea tumorii, invazia
perinervoasă şi viteza mare de creştere tumorală .
Localizările cu risc crescut de metastază sunt
pavilionul urechii, regiunea temporală şi buzele.
Metastazele ganglionare cervicale apar
atât în cazul formelor tumorale de debut, cât şi în
formele avansate.
Tiparul metastazări i ganglionare este
influenţat în mod hotărâtor de localizarea
tumorii primare.
Tumorile cu localizare la nivelul scalpului ,
reg1un11 frontale, temporale sau auriculare
metastazează în ganglionii intraparotidieni şi în
sistemul limfatic cervical profund.
Tumorile maligne faciale cu alte localizări
metastazează în general în limfonodulii
submentonieri , submandibular! şi cervicali
profunzi.
Aceste metastaze ganglionare cervicale se
pot manifesta clinic abia după câţiva ani de la
tratamentu l tumorii primare.
Conduita terapeutică În formele
de debut
Extirparea chirurg icală şi închiderea
defectului rezultat prin sutură primară sau cu
ajutorul unor lambouri constituie tratamentul de
el ecţie în cele mai multe situaţii. Se indică în
special în cazul tumorilor localizate la nivelul
unor tegumente mobile faţă de planurile
subiacente, rezultatele fizionomice fiind bune.
Intervenţia este ceva mai d ifici lă în zonele de
i nterferenţă între diferite planuri anatomice, cum
ar fi zona nazolabia lă , periorbitară , pre- sau
retroauriculară . Studiile clinico-statistice arată că
pentru o rată de control local de peste 95% este
necesară excizia cu margini libere negative de 4-
6 mm pentru tumori tegumentare nerecidivante.
Tratamentul adjuvant radio-chimio-
terapeutic constituie de această dată o
necesitate în multe cazuri.
Conduita terapeutică în formele
avansate
Tratamentul formelor avansate de carcinom
spinocelular cu localizare tegu mentară cervico-
facială respectă principiile generale de tratament
enunţate pentru carcinoamele bazocelulare. în
plus, trebuie stabilită o condu ită terapeutică
adecvată faţă de limfonodulii regionali . Leziunea
prima ră poate fi tratată prin excizie chiru rgicală . în
formele avansate, tratamentul radiant este indicat
în special în cazul tumorilor operate şi recidivate, cu
margini infiltrative, slab delimitate, sau cu invazie
perineurală , condiţia obligatorie fiind ca tumora să
nu infiltreze structurile osoase. Această iradiere
curativă i mpl ică o delimitare precisă a marginilor
tumorale şi de regul ă se practică teleradioterapia
cu câmp larg, şed i nţele fiind eşalonate pe durata a
cel puţin 5 săptămâni . Iradierea postoperatorie
este i nd icată pentru formele tumorale agresive,
chiar dacă s-au obţinut margini libere negative la
examenul histopatologic extemporaneu.
Excizia curativă a tumorilor maligne tegu-
mentare de tip carcinom spinocelular în forme
avansate necesită margini libere negative de 2 cm
şi de asemenea margini libere adecvate în pro-
funzime. în cazul i nfiltrării structurilor osoase, este
necesară rezecţia acestora . Pentru a identifica mai
uşor focarele carcinomatoase de mici dimensiuni,
în special atunci când există o reacţie inflamatorie
peritumorală , se poate recurge la aplicarea de
i munoperoxidază intraoperator.
658 TUMORI MALIGNE ORO-MAXILO-FACIALE
Conduita terapeutică cervicală
Având în vedere că metastazele
ganglionare au o i ncidenţă relativ scăzută în
carcinomul spinocelular tegumentar, nu este
necesară evidarea cervicală profilactică în
momentul exc1z1e1 tumorii primare, dacă
pacientul nu prezintă limfonoduli palpabili.
Dacă se palpează limfonoduli cervicali,
este necesa ră o evidare cervicală terapeutică .
Atunci când tumora este local izată în regiunea
temporală sau pre-auriculară ş i se decelează
ganglioni palpabili , se recomandă asocierea
evidări i cervicale cu parotidectomia subtotalâ,
pentru a elimina riscul de metastază ganglionară
la acest nivel. La pacienţii cu ganglioni intraparo-
tidieni palpabili, cu sau fără ganglioni cervicali
palpabili , este indicată parotidectomia totală
combinată cu evidarea cervicală terapeutică .
Alte carcinoame epiteliale
Carcinomul metatipic
Există o controversă legată de originea
unor tumori maligne care combină caracterele
histopatologice ale carcinomului bazocelular şi
respectiv spinocelular. Aceste forme au fost
denumite in iţial carcinoame bazo-spinocelulare,
iar O. M. S. a propus denumirea de carcinom
metatipic tegumentar. Aspectele clinice şi
tratamentul acestei forme sunt practic similare
cu cele ale carcinomului bazocelular.
Neurofibrosarcomul
Tumorile maligne ale structurilor nervoase
de la nivelul tegumentelor şi ţesutului
subcutanat cu localizare cervico-facia lă sunt rare.
De obicei acestea sunt rezultatul degenerări i
maligne a neurofibroamelor. Tratamentul constă
în extirpare chirurgicală.
Carcinomul cu celule A/lerkel
Este o tu rnară ma lignă neuroendocrină
agresivă , dificil de diagnosticat şi tratat. Apare
de obicei la persoane în vârstă , în regiuni expuse
radiaţiilor solare. în aproximativ jumătate din
cazuri, localizarea este la nivel cervico-facial,
debutul fiind sub forma unui nodul subdermic
care rezultă din proliferarea celulelor epiteliale
situate în contact intim cu term i naţi i le nervoase.
Nodului are o culoare caracteristică roşie sau
violacee şio suprafaţă lucioasă . Tumora este
agresi vă , iar metastazele apar la j umătate sau
chiar două treimi din pacienţi .
Din punct de vedere histologic, în trecut,
această turnară a fost confu ndată cu carcinoame
ned iferenţiate , limfoame sau carcinoame
bazocelulare. Datorită aspectului microscopic,
tumora a mai fost denumită carcinom trabecular.
Diagnosticul de certitudine se pune pe baza
markerilor imunohistochimici.
Tratamentul constă în excizie largă cu
margini libere de 2, 5-3 cm şi evidare cervicală
profilactică. Radioterapia preoperatorie şi
postoperatorie scade incidenţa recidivelor şi
creşte rata de supravieţuire .
Tumori cutanate de origine vasculară
Tumorile maligne primare de origine
vasculară în regiunea cervico-facială sunt rare.
Formele întâlnite sunt angioendoteliomul malign,
sarcomul Kaposi şi hemangîopericitomul.
Angioendoteliomul malign are ca
localizare predilectă scalpul şi tegumentul feţei,
la persoanele în vârstă . Tumorile au aspectul
unor îngroşări ale pielii , cele cu origine l i mfatică
având o tentă în tunecată , iar cele cu origine
vasculară fiind roşii-violacei. Evol uţia este lentă ,
în suprafa ţă . Metastazează în ganglionii cervicali
sau pe cale hematogenă la nivel pulmonar sau
hepatic.
Sarcomul Kaposi se prezintă sub forma
unor placarde sau noduli subcutanaţi de culoare
roşietică sau maronie. Leziunile apar în special
pe extrem ităţi , dar poate exista interesare
viscera lă şi ganglionară general izată. Debutul se
realizează sub formă de papule infiltrative
roşietice la nivelul feţei, mucoaselor şi palatului,
la pacienţi i cu SIDA, pe fondul unei imuno-
depresii marcate. Nu există un tratament
adecvat pentru sarcomul Kaposi , terapia fiind în
primul rând îndreptată împotriva bolii de fond .
S-a încercat cu rezultate acceptabile Chimio-
terapia cu vincristină sau vinblastină în doze
mici. Tratamentul cel mai des aplicat este radio-
terapia superficială în doze mici (total 9 Gy).
Hemangiopericitomul este rar localizat în
regiunea cervi co-facială şi poate interesa
tegumentul, ţesutul subcutanat şi structurile
musculare, iar uneori este localizat la nivelul
cavităţii orale. Mai rar hemangiopericitomul
cutanat este expresia unor metastaze.
 Melanomul malign
Epidemiologie
Incidenţa maximă este corelată cu vârste
cuprinse intre 50 şi 60 ani. Mai rar apare la
copii, factorii predispozanţi fiind nevii melanici
congenitali, xeroderma pigmentosum sau
imunodepresia cronică .
Aproximativ 10-25% din melanoamele
apar în regiunea cervico-facială , localizarea cea
mai frecventă fiind zona geniană şi regiunea
supero-anterioară cervicală . La nivelul cavităţii
orale, melanomul apare rar, localizându-se cu
pred i lecţie la nivelul mucoasei gingivale sau
fibromucoasei palatului dur.
Factori de risc
Expunerea la soare, i ntermitentă şi
excesivă , în special în copilărie , este cel mai
important factor de risc. Arsurile severe din
copilărie datorate rad iaţi ilor solare constituie un
factor de risc major, în schimb, surprinzător,
expunerea cronică şi constantă la soare nu
creşte incidenţa melanomului.
Tipul rasial. Incidenţa melanomului la
caucazieni este de 12 ori mai mare decât la negri
şi de 7 ori mai mare decât la hispanici. Acest
lucru se datorează rolu lui protector al
pigmentaţiei pielii împotriva efectelor mutagene
ale radiaţi i lor ultraviolete.
Nevii pi gmentări . Este binecunoscută
legătura dintre nevii pigmentă ri şi melanom.
Există trei tipuri de leziuni pigmentare
precursoare: nevii congenitali, nevii disp/azia şi
lentigo maligna.
Melanoame în antecedentele personale
Figura 12. 130. Melanom malign la nivelul unghiului intern al ochiului: a - aspect clinic al
tumorii primare; b - adenopatia cerv i cală m etastatică . (cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)
patologice. Riscul de apariţie a unui nou
melanom este de 5 până la 9 ori mai mare la
pacienţii cu melanom în antecedente, acest risc
crescut datorându-se existenţei unor nevi
displazici ce se transformă malign.
Melanoame în antecedentele heredo-
colaterale. Riscul de apariţi e a unui melanom
este de 2 până la 8 ori mai mare la persoanele cu
melanoame în contextul antecedentelor heredo-
colaterale.
Forme anatomo-clinice
Melanoamele cutanate se clasifică astfel:
nodular, superficial , şi melanomul lentigo
maligna. Se recomandă ca examenul
histopatologic al unei leziuni pigmentare
suspecte să se facă pe secţiuni fixate şi nu pe
baza examenului extemporaneu.
Melanomul nodular este extrem de invaziv
încă de la debut. Extinderea în plan superficial
este m i nimă.
Tumora depăşeşte rapid dermul papilar şi
invadează dermul reticular. Tiparul microscopic
de creştere este de tip exofitic, prin presiune
asupra marginilor ţesuturi lor adiacente.
Melanomul superficial se caracterizează
prin evo luţie în plan superficial, de l ungă durată.
Celulele tumorale invadează apoi toate straturile
epidermului şi ale dermului, iar după depăşi rea
zonei papilare a acestuia evoluţia este rapidă ,
prin creştere vertica l ă (Fig. 12. 130).
Melanomul lentigo maligna este o tumoră
cu creştere lentă superficia l ă grefată pe o
hiperplazie melanică difuză cu aspect lentiginos.
Se asociază frecvent cu zone de keratoză
acti n ică . Tendinţa este de limitare la nivelul
interfeţei derm - epiderm , dar extensia tumorală
TUMORI MALIGNE ORO-MAXILO-FACIALE

se face prin foliculii pi loşi . în perioada de stare, „ABCDE"-ul melanomului

creşterea verti ca lă este de obicei multifoca lă .
Melanomul mucoasei orale. Local izările Din punct de vedere clinic, melanomul
cele mai frecvente sunt mucoasa septului nazal prezintă un polimorfism accentuat. A fost
anterior, mucoasei palatului dur, mucoasa descriss1 un sistem de evaluare sugestiv pentru
crestei alveolare şi mucoasa j ugală . Uneori o transformarea malignă a nevului melanocitic în
leziune pigmentară d iscretă la nivelul acestor melanom , denumit .ABCDE-ul melanomului":
mucoase poate fi prima manifestare cl inică a
unui melanom diseminat. Leziunile metastatice 1. Asimetria - se referă la forma neregulată ;
au aspectul unui nodul negricios sau albăstrui ,
acoperit de mucoasă subţire , i ntactă (Fig . 2. Neregularitatea marginilor (,,Borders");
12. 131).
3. Culoarea - variaţii de culoare, de la roz ta
brun şi negru;

4. Diametrul - mai mare de 6 mm;

5. Elevaţia leziunii / Evoluţia rap idă a

modificări lor.

Aşa cum am mai subliniat, orice

modificare rapidă de culoare sau dimensiune a
unui nev pigmentar, cu apariţia
microhemoragiilor sau observarea unor focare
satelite constituie criterii majore de suspiciune
pentru apariţia unui melanom malign.
Figura 12. 131. Melanom al mucoasei crestei
alveolare, (cazuistica Prof. Dr. A Bucur)

Epiderm

Dermpapllar

Derm re tiru la r

1,l

li IV V

Figura 12.132. Sistemul dual clinic ş i histopatologic de stadializare a melanomului malign.

 Clasificare TNM şi stadializare
Stadializarea melanomului malign se
realizează diferit, pe criterii histopatologice şi
respectiv clinice. Criteriul histopatologic se
refe ră la gradul de invazie a structurilor
histologice ale tegumentului sau mucoasei
(sistemul Clark), iar criteriul clinic se referă la
profunzimea în mm a leziunii macroscopice
(sistemul Breslow). Este vorba de un sistem
dual, existând o corespondenţă între cele două
metode de stadializare 52 .
Stadializarea melanoamelor recomandată
de UICC şi AJCC1 4 este u rmătoarea :
Tx Nu există dovezi despre prezenţa unei
tumori primare
TO Hiperplazie melanocitară atipică
(Gradul I Clark)
T1 Invazia dermului papilar (Gradul li
Clark) sau profunzime de până la O, 75 mm
T2 Invazia limitei dermului papilar -
reticular (Gradul li Clark) sau profunzime de
O, 75-1, 5 mm
T3 Invazia dermului reticular (Gradul IV
Clark) sau profunzime de 1, 51-4, 00 mm
T4 Invazia ţesutu lui subcutanat (Gradul V
Clark) sau profunzime mai mare de 4 mm
Factori de prognostic pentru
melanoame
Stadiile I sj li
Studiile clinico-statistice a rată că
profunzimea, eventualitatea ulcerări i şi
localizarea leziunii sunt factori de prognostic
i mportanţi în aceste stadii.
Profunzimea
Este cel mai important factor de
prognostic în formele de debut:
• Melanoamele în T1 metastazează rar (2-3%),
iar rata de supravieţuire este de peste 95%.
• Melanoamele în T2 au o rată de metastazare
l oco-regiona lă de 25% şi la distanţă de 8%, iar
rata de supravieţu i re este de peste 90-94%.
• Melanoamele în T3 au o rată de metastazare
loco-regională de 57% şi la distanţă de 15%,
iar rata de supravieţuire este de peste 67-84%.
• Melanoamele în T4 au o rată de metastazare
loco-regională de 67% şi la distanţă de 72%,
iar prognosticul este extrem de rezervat.
Ulcerarea
Este al doilea factor de prognostic ca
importanţă în formele de debut. Studiile clinico-
statistice i ndică rate de recidivă locală de 10%
pentru formele ulcerate şi de 4% pentru formele
neulcerate, iar rata de supravieţu i re la 10 ani
este de 50% pentru formele ulcerate şi respectiv
de 78% pentru formele neulcerate.
Localizarea
Se pare că loca l izări le la nivelul scalpului
sunt mai agresive, leziunile fiind mai profunde
şi frecvent ulcerative.
Stadiul III
Cel mai important factor de prognostic
este afectarea metastatică ganglionară, însă
ruptura capsulară conduce spre un prognostic
sever. Profunzimea invaziei nu mai constituie un
factor major, în schimb ulcerarea leziunii, a lături
de metastazele la distanţă , constituie tabloul
unui prognostic extrem de rezervat.
Conduita terapeutică
Stadiile I şi li
Tratamentul tumorii primare constă în
excizie chirurg i ca lă cu margini libere negative,
iar dimensiunile acestora sunt discutate de mult
timp de către specialişti . în trecut s-au sugerat
margini libere de la 2 până la 5 cm. în prezent
stabilirea marginilor libere se face pe baza
profunzimii tumorii, astfel :
• profunzime mai mică de 1 mm - marginile
libere se situează la 1 cm;
• profunzime de 1-4 mm - marginile libere se
situează la 2 cm;
Melanoamele cu localizare cervicală sau
la nivelul scalpului se excizează cu margini
libere mai mari (3-5 cm).
Conduita terapeutică cervicală. I ncidenţa
metastazelor ganglionare este direct legată de
profunzimea tumorii primare. în cazul
ganglionilor cervicali palpabili, se va efectua o
evidare cervicală terapeutică , cel mai frecvent de
tip radical sau radical modificat. în cNO însă ,
atitudinea terapeutică este în funcţi e de
profunzimea tumorii. Trebuie menţionat că rata
de supravieţuire se mod ifică de la 45% în cazul
unei atitudini de expectativă la 72% în cazul
practică ri i unei evidări cervicale.
662 TUMORI MALIGNE ORO-MAXILO-FACIALE
Stadiul III
Pentru melanoamele în stadiul III, în
formele mai mari de 3 cm diametru sau
recidivante, în absenţa metastazelor la distanţă ,
se practică excizia chirurg icală amplă .
Conduita terapeutică cervicală. Limfo-
nodulii palpabili în acest context constituie
factor de prognostic grav şi se va practica evida-
rea cervicală radicală . Tratamentul va fi comple-
tat cu radio-chimioterapie postoperatorie.
Tratamentul adjuvant. Rezultatele
chimioterapiei în tratamentul melanoamelor sunt
neconcludente. Se administrează chimioterapie
asociată pe bază de nitrozouree, dar rezultatele
sunt de scurtă durată (4-6 luni). Imunoterapia se
bazează pe administrarea de interferon-a şi
interleukină-2 sau cu anticorpi monoclonali.
Plastia reconstructivă
a defectelor tegumentare
postexcizionale
Reconstrucţia defectelor tegumentare
cervico-faciale rid ică o serie de probleme privind
profunzimea şi complexitatea structurală a
defectelor operatorii rezultate. în plastia
Margini li bere .. - _
., '
I
, '' \
I
, ,
' ... -- ... .,
Defectul
postexcizional
•
Grefa de piele
reconstructivă a defectelor postexcizionale vor fi
luaţi în considerare factori legaţi de defectul în sine
şi de statusul pacientului. Analiza factorilor legaţi
de defect includ : localizarea, profunzimea, liniile
de tensiune ale pielii, culoarea, textura , grosimea
şi gradul de expunere la radiaţii solare. Din punct
de vedere al statusului pacientului , trebuie avute
în vedere vârsta şi starea generală a acestuia.
Opţiun i le reconstructive ale defectelor
tegumentare cervico-faciale sunt extrem de
variate. Aşa cum am arătat , acestea sunt bazate
pe închiderea primară , grefe de piele,
reconstrucţia cu lambouri locale, regionale sau
de la distanţă , pediculate sau libervascularizate
şi mai rar vindecarea d irijată per secundam.
închiderea primară şi grefele
de piele
Pentru defectele de mici dimensiuni. se
poate recurge la închiderea primară sau grefe de
piele. Dacă leziunea este situată pe un plan
tegumentar mobil faţă de stratul subiacent, tiparul
de excizie va fi în felie de portocală , cu raportul
lungime: l ăţime de 4: 1. aceasta va permite sutura
primară a plăgii , fă ră tensiune (Fig. 12. 133).
Incizie eliptică
"în felie de portocală "
Raportul lungime: lăţime = 4: 1
Mobilitate faţă de
planu rile subiacente
inchidere pMmară •
I I I l I I XI
Rgura 12.133. Sutura primara şi respectiv
grefa de piele pentru defectele tegumentare.
&..
 în zonele în care tegumentele sunt fixe
faţă de planurile subiacente (scalp, occiput,
frunte) , se poate opta pentru acoperirea cu o
grefă despicată de piele, cu rezultate acceptabile
la pac ienţi i la care starea generală sau alţi factori
nu permit o a ltă m etodă de acoperire a
defectului.

Lambouri locale şi loco-regionale

Lamboul romboidal sj_variatiunile
sale
Lambourile romboidale se bazează pe
principiul translări i ţesuturilor descris de
Umbergs3 (Fig. 12. 134, 6. 135) şi sunt indicate
pentru defecte mIcI sau mijlocii. Deşi
aplicabilitatea este l i mitată , totuşi principiul
acestui lambou poate sta la baza altor lambouri
de transpoziţie . Lamboul este adiacent la
defectul postoperator, deci au o margine
com ună . Dacă defectul nu se pretează formei
romboidale, se poate folosi pe baza aceloraşi
principii o altă formă - circulară, ova lă etc., iar
pentru orientare, oricare dintre acestea se
circumscriu într-un romb. Defectul donor se
închide prin sutu ră primară .
Figura 12. 134. a - tumoră mal ignă a
Lamboul bilobat (,.în treflă") este un
tegumentului regiunii frontale; b - acoperirea
lambou dublu trans poziţionat cu un singur punct
defectului postexcizional s-a făcut cu o grefă de
pivotant, având aplicabilitate în defectele piele - aspect la 2 luni postoperator,
geniene importante (Fig. 12. 136, 6. 137). (cazuistica Prof Dr. A. Bucur)
Punctul pivotant depinde de localizarea
lamboului , iar transpoziţia poate fi de câteva
grade până la 180°.

F C F

A
A. C.

Rgura 12.135. Reprezentarea schematic~ a lamboului romboidal Limberg.

664 ÎUMORI MALIGNE ORO-MAXILO-FACIALE

Figura 12.136. Reprezentarea schematică a lamboului bilobat.

Figura 12. 137. Plastia unui defect tegumentar genian, la care plastia defectului s-a realizat
cu un lambou bilobat de la nivel cervical , (cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)
Lamboul pediculat fascio-cutantat
tem poro-fronta I/tem poro-parieta I
Lamboul fascial din teritoriul a. temporale
superficiale se bazează pe d i secţia fasciei
subcutanate temporo-parietale cu izolarea
vaselor temporale superficiale, creând un
lambou axial pe baza fasciei vascularizate care
poate fi transferată în jurul pediculului vascular.
Pediculul se poate tuneliza prin ţesutu l
subcutanat în defect, sau se poate secţiona şi
repoziţiona în situl donor după integrare (Fig.
12. 138, 6. 139).

Figura 12. 138. Reprezentarea schematică a

lambourilor bazate pe vasele temporale.

Figura 12. 139. Tumoră mal ignă a tegumentului regiunii infraorbitale stângi. Se practică
extirparea tumorii cu margini libere şi plastia cu lambou temporo-parietal rotat în defect: a - aspect
clinic preoperator; b - defectul operator; c - crearea lamboului temporo-parietal; d - aspect la 3 luni
postoperator, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
666 TUMORI MALIGNE ORO-MAXILO-FACIALE

Lambouri cervicale
Regiunea cervicală este un sediu donor
favorabil pentru reconstructia defectelor din
teritoriul oro-maxilo-facial, şi mai ales de la
nivelul etajului inferior al feţei. Acest tip de
lambou este ridicat de pe aria laterală a regiunii
cervicale (Fig. 12. 140).
Lambourile cervicale sunt indicate pentru
defecte postexcizionale ale regiunilor:
perimandibulare, parotideo-maseterine sau
cervicale postere-superioare. Au de cele mai
multe ori o bază orientată postero-inferior la
nivel cervical. Acestea pot fi avansate, rotate sau
transpoziţionate în defect. Extinderea lamboului
va fi în concordanţă cu localizarea distanţa
defectului faţă de situl donor şi amploarea
acestuia (Fig . 12. 141).
Figura 12. 140. Limitele de extindere a
Lambourile cervicale prezintă o 1am bourilor cervica le.
vascularizaţi e „la întâmplare", iar baza
lamboului este largă. Astfel există o
independenţă de un ax vascular, ceea ce permite
o mare variabilitate şi versatilitate a contenţie i, cu
păstrarea unei viabilită ţi crescute.

Figura 12.141. Turnară malignă a tegumentului regiunii parotidiene. Se practică extirparea

tumorii primare şi parotidectomie totală cu conservarea n. facial. Reconstrucţ ia defectului se face cu
un lambou cervical avansat şi transpoziţionatîn defect. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucun
Lambouri liber vascularizate

Pentru defectele tegumentare cervico- Prezintă avantajul reconstrucţiei unor

fasciale , lambourile liber vascularizate radiale
sunt cele mai indicate, având în vedere faptul că
sunt lambouri fascia-cutanate, cu grosime
adecvată şi cu versatilitate crescută (Fig.
12. 142).
defecte tegumentare de mare amploare, dar din
păcate de cele mai multe ori textura şi culoarea
acestora nu sunt în concordanţă cu calităţi le
tegumentelor învecinate sitului receptor.

Figura 12. 142. Turnară malignă nazo-geniană , cu invazia maxilarului. După extirparea
tumorii primare şi rezecţia peretelui antero-lateral al maxilarului, se practică reconstrucţia cu un
lambou liber vascularizat radial. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)
668 TUMORI MALIGNE ORO-MAXILO-FACIALE

Complicaţii şi sechele ale disfuncţieimusculare şi mod ificări lor anatomice,

pacienţii prezintă
disfagie sau chiar aspiraţie
tratamentului multimodal trahea lă a secreţiilor. Din această cauză se
al tumorilor maligne reco mand ă ca prim timp în intervenţi i le ample

oro-maxilo-faciale traheostomia, pentru a separa temporar căi l e

Terapia multi moda lă a cancerului oro-ma-
xilo-facial prin i ntervenţia ch i ru rg i ca lă alături de
radio-chimioterapie determină deseori tulbu rări
funcţionale şi fizionomice severe.
Complicaţii şisechele ale
tratamentului chirurgical
Având în vedere faptul că tiparul de
extirpare cu margini libere este determinat de
mă ri mea şi localizarea tumorii primare, de multe
ori este obligatorie sacrificarea unor structuri
importante, în vederea asigurări i unor margini
libere negative.
Pierderea musculaturii limbii şi
p l anşeului bucal , rezecţii le osoase
sacrificarea unor nervi senzitivi sau motori
afectează considerabil fizionomia, fonaţia,
deg lutiţia , statusul nutritiv şi psihologic.
în general, intervenţia chirurgica lă poate
da n aştere unor compl icaţii sau sechele, dintre
care cele mai frecvente sunt prezentate în
continuare.
DificultătjJn fonaţie
aeriene de faringe şi a permite ventilaţia asistată
dacă este necesar.
Dificultăţi neurologice
Tulbură rile neurologice după tratamentul
chirurgical al tumorilor oro-maxilo-faciale
interesează de obicei ramul mandibular al n.
trigemen, n. facial etc.
Secţionarea n. cervico-facial afectează
funcţionalitatea m. orbicular şi m. buccinator.
Implicarea n. glosofaringian afectează reflexul
de vomă , cu devierea luetei. D isfuncţia n. vag , n.
laringeu superior şi n. recurent conduce la
tu l burări severe ale deg l utiţiei , cu perturbarea
fu ncţie i motorii a laringelui şi creşterea riscului
de aspiraţie . Afectarea n. hipoglos duce la un
deficit sever în fonaţie şi deglutiţie .
a
cu Dehiscenţa plăgii şi apariţia fistulei
Apariţia fistulei este destul de frecven tă
după extirparea unor tumori maligne orale.
Valorile oscilează între diferite studii , dar în
general se esti mează o i ncidenţă cup rinsă între
7-11 , 5% . Deseori , la apariţia unei fistule
contribuie mai mu lţi factori ce pot fi împărţiţi în
trei grupe etiologice: preoperatori, intraoperatori
şi postoperatori.

Factori preoperatori:
Acestea apar în special în rezecţiile de 1. Anemia
l imbă sau planşeu anterior. în general apare o 2. Statusul nutritiv deficitar cu hipoproteinemie
îmbunătăţire prog resivă a fonaţie i în primele 3 şi hi pov ita m i noză
luni de la vindecarea plăgi i, după care statusul 3. Radioterapia preoperatorie
fonetic este staţionar. 4. Chimioterapia preoperatorie
în cazul în care se practică interve nţii 5. Diabetul, vasculitele şi statusul cardio-
chirurgicale secundare cu rol de a permite pulmonar deficitar
mobilizarea limbii restante, fonaţia revine la
nivele apropiate de normal. Factori intraoperatori:
1. Incizii cutanate incorecte
Disfagia şi aspiraţia 2. Tehnici chirurgicale incorecte
3. Alegerea incorectă a tehnicii de plastie
Deglutiţia esteo activitate m ixtă, reconstructivă
voluntară şi i nvoluntară,
în care contracţiile şi 4. Sutură în tensiune la nivel cutanat sau
relaxă rile musculare sincronizate permit mucozal
propulsia bolului alimentar din cavitatea oral ă 5. Alegerea incorectă a materialului de sutură
spre fa ringe. 6. Regularizarea in corectă a marginilor osoase
Postoperator imediat, datorită edemului, secţionate
 . Extirparea incompl etă a tumorii
8. Drenajul incorect al plăg i i
Factori postoperator!:
1. Necroza parţială sau totală a lambourilor
2. Dezvoltarea seromului sau hematomului
3. Infectarea plăg i i
4. I n iţierea prematură a al i mentaţiei orale
Ruptura arterei carotide
Reprezintă cea mai gravă com pl icaţie
intraoperatorie, determinând o rată de mortalitate
înaltă , cu valori cuprinse între 28-50%.
Ruptura arterei carotide apare la circa 3%
din pacienţi i la care s-a realizat iradierea
cervicală preoperatorie şi apoi s-a practicat
evidarea cervicală . S-a demonstrat că
radioterapia produce tromboze la nivelul vasa
vasorum, mod ifică ri aterosclerotice premature
la nivelul arterelor mari, fragilitate progresivă a
peretelui vascular, subţierea mediei vasculare şi
fi broză adventicei.
Zona cu cel mai mare risc de rupere este
artera carotidă com ună în porţi unea medie
cervicală şi a glomusului carotic. Deşi
tratamentul este controversat, liga tu ră
profi lacti că nu îmbunătăţeşte semnificativ
supravieţu i rea şi nici nu reduce consecinţele
neurologice.
Odată produsă ruptura arterei carotide, se
real izează mai întâi controlul hemoragiei şi
resuscitarea, urmată de l igatu ră şi rezecţia
proximală şi dista lă a capetelor arteriale. Se
recomandă acoperirea bonturilor vasculare cu
m uscu latură cervica lă sau extracervicală .
în aceste cazuri, rata de deces este mare,
survenită ca urmare a şoculu i ireversibil şi
complicaţi i lor neurologice majore. Sechelele
neurologice întâlnite cel mai frecvent sunt
hemipareza şi afazia ce apar în proporţie de 12-
15% în cazul rupturii arterei carotide.
Odată cu progresul noilor tehnici de
evaluare a fluxului sanguin cerebral colateral
adecvat, partizanii ligaturii profilactice şi ai
em bo l izări i profilactice a arterei carotide au
raportat o rată de supravieţuire mai bună , cu o
morbiditate mai m ică .
Complicaţii
ale
radio-chimioterapiei
Deş i au fost descrise frecvent compl i caţi i
ale tratamentului asociat şi efecte nedorite
asupra structurilor tisulare normale (os,
tegument, mucoase, glande salivare), este dificil
de stabilit o rată precisă a incidenţei acestora.
Majoritatea d iscuţi i lor privind compl icaţii le
asociate cu radio-chimioterapia sunt legate de
reacţii le acute observate de obicei la câteva
săptă mâni de la i niţierea tratamentului sau de
efectele tardive care i nteresează ţesuturi le cu o
rată de proliferare mai lentă .
A fost descris de asemenea şi aşa numitul
efect cumulativ al iradierii, implicat în inducerea
unei neoplazii secundare.
Com pl icaţi il e apă rute în urma
tratamentului asociat i m plică examinarea critică
a programului de fracţiona re ales, mări mea dozei
radiante , vârsta şi statusul nutritiv al pacientului,
fără a neglija faptul că acest tratament asociat se
efectuează pe fondul unei vascu larizaţii deja
compromise de intervenţia ch i rurgicală . Efectele
secundare ale tratamentului asociat se pot
împărţi în funcţie de rata de proliferare cel u lară în
reacţi i acute şi reacţii tardive.
Reacţii le acute ale tratamentului
asociat
Stomatotoxicitatea directă (mucezita)
Stomatotoxicitatea di rectă sau mucozita
de iradiere este rezultatul lizei mitotice a
celulelor epiteliale din mucoasa ora lă şi
fa ringiană , ce se datorează efectului citotoxic
sau radioterapiei. Ciclul de viaţă al celulelor
bazale este de aproximativ 4 zile, epiteliul având
circa 3-4 straturi celulare. Mod ificările apar după
7-1 2 zile de la i n iţierea tratamentului.
Debutul este sub forma unui eritem al
mucoasei, urmat la câteva zile de formarea unui
placard de exsudat fibrinos. Aceste zone se
ulcerează rapid şi confluează, pentru a forma arii
largi denudate acoperite de membrane alb-gălbui .
Pot apă rea zone cu ulceraţi i profunde cu
halou eritematos şi centru necrotic, în special la
nivelul buzelor, feţei ventrale a limbii, planşeulu i
bucal şi mucoasei orale. Masticaţia şi deg l utiţia
sunt dificile, pe fondul unor dureri severe,
determinând scăderea aportului nutritiv şi
deshidratarea (Fig. 12. 143).
670 TUMORI MALIGNE ORO-MAXILO-FACIALE
Figura 12. 143. Aspect clinic al mucozitei post-iradiere: a - la nivelul mucoasei jugale;
b - la nivelul limbii, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucw)
Stomatotoxicitatea indirectă
(stomatita)
Stomatotoxicitatea i nd i rectă sau stomatita
de iradiere se referă la leziuni cauzate de
traumatizarea mucoasei orale (lucrări protetice
incorecte, leziuni odontale cu margini anfrac-
tuoase, resturi radicu lare etc. ) sau de infecţii.
Stomatitele de iradiere prezintă o cauză
specifi că şi tratamentul urmăreşte identificarea
şi eliminarea acestui factor, în timp ce mucozitele
sunt consecinţa efectului direct al rad iaţii lor sau
agenţilor citotoxici asupra celulelor. Factorii care
pot iniţia apariţia stomatitelor de iradiere includ
prezenţa microorganismelor şi soluţiilor de
continuitate la nivelul mucoasei orale, pe fondul
unui prag imunitar scăzut.
Atitudinea terapeutică trebuie să fie cât
mai conservatoare, pentru a evita lezarea celor
câteva celule rămase intacte, din care se va
regenera ulterior epiteliul. Se ind i că o
alimentaţie semisolidă cu evitarea condimen-
telor şi a factorilor iritativi (fumat, băuturi
alcoolice distilate etc. ) şi o ig ienă orală cât mai
riguroasă. Mucozita de iradiere nu are o
componentă etiologică bacteriană , astfel că nu
sunt necesare aplicaţi i cu antiseptice, care nu ar
face decât să sporească disconfortul oral.
în terapia med i camentoasă a mucozitelor
se indică:
• Suspensiile de anestezice topice, care reduc
disconfortul , acestea de regulă fiind asociate cu
hidroxid de magneziu sau caolin-pectin într-o
m ixtu ră.
• Sucralfate, medicament antiulceros cu rol de
protecţie asupra ţesuturilor ulcerate prin legarea
proteinelor de mucoasa afectată , cu formarea
unui strat protector. Este dizolvat în apă şi folosit
pentru i rigaţii orale.
• Zilactina care conţine acid tanic şi formează un
film ocluziv peste ulceraţiile orale.
• Aspirina efervescentă , folosită pentru irigaţi i
orale, contribuie la diminuarea durerii.
Celulele epiteliale ce supravieţu iesc
tratamentului radiant răspund printr-o
accelerare a diviziunii, astfel că evol uţia este în
general spre vindecare.
Durata de vindecare depinde de doza de
rad iaţi i, dar de obicei aceasta se realizează în
maximum 3 săptămân i de la terminarea
tratamentului.
Medicaţia citotoxică are o acţi une
selectivă pe celulele în mitoză , astfel că va
distruge o parte a ţesutu l ui epitelial în curs de
regenerare, ceea ce va face ca tratamentul
simultan radio-chimioterapeutic să aibă efecte
secundare mai severe şi de mai l ungă durată .
Reacţia cutanată
Turnover-ul celular al tegumentelor este
puţin mai lent decât în cazul mucoasei, fapt
pentru care mod ifi că ri le apar ceva mai târziu.
Debutul are loc sub forma unui eritem în a
treia săptămână de tratament, eritem care
evoluează apoi spre un proces descuamativ
i niţial uscat, apoi umed, în funcţie de doza de
radiaţi i . Majoritatea tratamentelor radiante în
oncologia oro-maxi lo-facia lă se bazează pe
tehnici de supravoltaj, cu efecte minime asupra
tegumentului, astfel că modificări le tegumentare
nu sunt semnificative. Vindecarea este completă
în mod normal în mai puţin de 3 săptămâni de la
terminarea tratamentului.
Alopecia
Pierderea părului apare chiar şi la doze
mici de rad iaţi i , astfel că acest fenomen este
prezent atât la locul de pătrundere cât şi de
e mergenţă al rad iaţi ilor. Pielea din imediata
vecinătate a tumorii primeşte o cantitate
suficientă de radiaţi i pentru ca alopecia să fie
defin itivă, dar în celelalte zone părul revine la
normal după câteva luni.
Pierderea sensibilităţii gustative
Tratamentul radiant induce la nivel oral
tu l burări ale sen sibi lităţi i gustative. Receptorii
gustativi sunt relativ rezistenţi la rad iaţi i, astfel
că o doză de 60 Gy distruge aproximativ 10% din
receptori, msa pierderea sau diminuarea
sensi bil ităţii gustative se datorează dispa riţiei
microvililor de la suprafaţa receptorilor gustativi.
Tulburarea sen sibi lităţi i gustative este prezentă
şi în cazul iradierii glandelor parotide, sugerând
faptul că modificarea cantitativă şi cal itativă a
salivei este unul din mecanismele principale în
patogenia pierderii sensibi lităţi i gustative
datorate radioterapiei. Pierderea gustului este
neplăcută pentru pacient, contribuind la o
nutriţie deficitară . Funcţia gustativă se reface
lent în decursul câtorva luni de la terminarea
radioterapiei, însă uneori alterările sunt
permanente.
Xerostomia
Glandele salivare şi mucoasa orală sunt
deosebit de vulnerabile la rad iaţi i . Distrugerea
celulelor secretoare apare ca un efect acut, dar
acinii glandulari sunt incapabili să regenereze
epiteliul secretor. Vulnerabilitatea ţesutulu i
glandular este dependentă de vârstă şi de
cantitatea de radiaţii. O cantitate de rad iaţii de
20 Gy la adult este sufici entă pentru a opri
definitiv fluxul salivar.
Fluxul salivar di m inuează la câteva zile de
la începerea tratamentului, iar după 5
săptămâ ni , fluxul salivar din glanda irad iată
ajunge la zero în mod iremediabil. Senzaţia de
xerostomie d i mi nuă du pă câteva luni la majo-
ritatea pacienţi lor. Această observaţie poate fi
subiectivă , pacientul adaptându-se la fluxul
salivar diminuat, dar poate fi vorba ş i de o hiper-
trofie compensatorie a glandelor salivare
neiradiate.
Câmpurile de iradiere din teritoriul oro-
maxilo-facial pot evita pe cât posibil glandele
parotide, astfel încât să nu apară o fo rmă gravă
de xerostomie. Radioterapia pentru nazo-faringe
distruge însă ambele glande parotide, provo-
când o xerostomie seve ră . în cazul radioterapiei
glandelor salivare se poate evita iradierea
glandei contralaterale, şi deci xerostomia.
Xerostomia nu numai că este neplăcută
pentru pacient, dar este un factor de risc
important în apariţia cariilor dentare. Adminis-
trarea ora lă de pi locarpi nă stimu lează ţesutul
secretor rezidual într-o oarecare măsu ră , dar cu
rezultate mediocre. Se ind i că administrarea de
substituenţi de sal ivă , în momentul de faţă
existând câteva tipuri de „sal ivă artificială", ce
conţine carboxi meti lcelu loză sau hidroxietil-
cel uloză , în preparate cum ar fi Xerolube,
Oralbase sau Oralube.
Infecţia
Incidenţa i nfecţi i lor orale la pacienţii
imunodepri maţi va riază cu lipul de malignitate
şi gradul mielosupresiei. Fungii i m plicaţi în
majoritatea i nfecţi ilor orale sunt reprezentaţi de
Candida albicans, iar localiză rile cele mai
frecvente includ limba, mucoasa orală şi
mucoasa fari ngiană . Candidozele după radio-
chimioterapie se prezintă sub formă de leziuni
eritematoase sau hiperplazice, acoperite de
pseudomembrane (depozite albicioase care se
îndepărtează prin ştergere) . Coloniile fungice
tind să confiueze, acoperind extensiv arii din
suprafaţa m ucozală.
în etiologia i nfecţiilor datorate radio-
chimioterapiei, sunt implicate şi virusurile
Herpes simplex şi Herpes zoster. Acestea
determ ină apariţi a unor leziuni veziculare, ce se
transformă rapid în leziuni ulcerative cu bază
eritematoasă . în scop profilactic se recom andă
i rigaţi i orale cu clorhexid i nă în concentraţie de
o , o 1 % până la dispariţia fenomenelor acute.
Candidoza post radio-chimioterapie se
tratează prin apl icaţii topice cu medicamente
antifungice. în cazul pacienţi lor cu infecţii
persistente, tratamentul se rea l izează cu agenţi
topici în combi naţie cu medicaţie si stemică .
Agenţi i topici sunt disponibili sub formă
de sol uţii, tablete şi unguente. în general,
sol uţi i le pentru irigaţi i orale oferă un timp de
contact scurt cu mucoasa şi de aceea sunt puţin
eficiente. Tabletele sunt cele mai acceptate ca
formă de administrare în tratamentul topic al
672 TUMORI MALIGNE ORO-MAXILO-FACIALE
candidozei, deoarece dizolvarea lentă în
cavitatea ora l ă măreşte timpul de contact cu
flora m icrobiană . Unguentele topice cu
antifungice se pot aplica pe suprafeţele muco-
zale ale protezelor, prelungind timpul de contact
al substanţelor active cu mucoasa orală .
Cea mai frecvent folosită substanţă pentru
uz topic în tratamentul candidozei oro-faringiene
este Nistatinul. Irigaţi il e orale se fac de 4 ori/zi
şi se continuă încă 14 zile de la d ispa riţia
semnelor clinice. Se poate utiliza de asemenea
Clotrimazolul, iar pentru cazurile mai rezistente
se i ndică Ketoconazol, Fluoconazol sau
Micoconazol. în cazul în care neutrofilia scade
sub 1000/mm3, este necesară administrarea
i. v. de antibiotice cu spectru larg.
Când semnele clinice ind ică o etiologie
virală , se i nd ică administrarea de Acyclovir pe
cale ora lă sau i. v.
Efectele tardive ale tratamentului
asociat
Ischemia sj fibroză
Celulele endoteliului vascular au o
replicare lentă , cu un turnover de câteva luni.
Datorită iradierii poate apărea o di lataţie a
venulelor, generând teleangiectazii la nivel
cutanat sau mucos. Acest proces începe la
câteva luni de la iradiere şi continuă timp de
câţiva ani. Amploarea devascu larizări i depinde
de doza de rad i aţi i şi de volumul ţesutului
iradiat, astfel încât iradierea excesivă poate
determina apariţia necrozei tisulare.
Moartea celulelor ţesutu lu i conjunctiv
duce la m igrări ale fibroblaştilor, care depun în
exces colagen, ceea ce se traduce clinic prin
fibroză .
Necroza părţilor moi
Mod ificări le microvasculare induse de
radioterapie induce grade diferite de atrofie,
teleangiectazii şi fragilitate a ţesutu rilor. Cu cât
doza de rad iaţii şi volumul tisular irad iat sunt
mai mari, cu atât tulburările microscopice sunt
mai pregnante, predispunând la ulceraţia
radionecrotică a părţi lor moi.
Aceasta este tipic descrisă ca fiind
nereliefată , cu uşoa ră induraţie la periferie.
Durerea din ulceraţia rad ionecrotică este
superficială , local izată , faţă de durerea
profundă , continuă , i rad iată , sugestivă pentru
recidiva unui carcinom.
Tratamentul constă în irigaţi i orale
antiseptice şi antibioterapie, rareori fiind
necesa ră excizia chiru rgicală .
Osteoradionecroză
Celulele radiovulnerabile din structura
osului sunt cele ale endoteliului vascular şi
osteocitele. La adult există o activitate m itotică
relativ redusă a osteocitelor, astfel că necroza
osoasă apare de obicei doar în cazul unor doze
mari de rad iaţi i , alătu ri de un stimul mitotic cum
ar fi microtraumatismele.
Necroza osoasă este o consecinţă gravă a
iradierii. Iradierea determ i nă liza atât a
osteocitelor, cât ş i a osteoblastelor, şi prin
urmare l im itează formarea de ţesut osteoid nou.
în plus, studiile histologice au demonstrat o
rupere a stratului elastic intern, cu formarea
excesivă de trombi , având ca rezultat
diminuarea perfuziei sanguine.
Osul lezat este foarte susceptibil la infecţia
secundară şi prezintă o capacitate redusă de
vindecare, chiar în cazul traumelor minore, cum
ar fi instabilitatea protezelor mobile.
Anatomie patologică
Exi stă trei procese principale care
însoţesc osul iradiat:
Afectarea osteocitelor. Abilitatea
osteocitelor din osul iradiat de a se transforma în
osteoblaste formatoare de os este redusă mult
timp după perioada de iradiere.
Afectarea vaselor sanguine. Iradierea
produce endarterite, fiind afectate vasele mici ş i
cu scăderea aportului sanguin la nivel osos.
lnfectia. Osul iradiat este frecvent infectat,
de obicei de flora m ixtă anaerobă ş i aerobă,
uneori cauza fiind procesele septice odonto-
parodontale.
I ncidenţa osteoradionecrozei este mult mai
mare ta mandibulă decât la maxilar, datorită
densităţi i mai mari a osului mandibular, absorbţie i
mai înalte de radiaţi i şi, în special, vascularizaţie i
strict localizate, care de obicei e i nclusă complet
în câmpul de iradiere (Fig . 12. 144).
Cel mai mare risc în dezvoltarea
osteoradionecrozei este asociat cu tratamentul
tumorilor de l i mbă , planşeu bucal ş i creastă
alveolară. Aceste localizări anatomice impun
deseori o expunere totală de peste 60 Gy, doză
asociată cu cea mai mare inci denţă a necrozei.
S-a studiat pe larg relaţia dintre statusul
 Figura 12. 144. Necroză de părţi moi ş1
osteoradionecroză ,
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucw)

dentar preterapeutic al pacienţilor iradiaţi ş i

dezvoltarea ulterioară a osteoradionecrozei.
Ligamentul parodontal, gingia şi ţesuturile
pulpare reprezintă toate potenţiale zone pentru
trecerea microorganismelor din cavitatea orală
spre os. Dacă înainte de tratament exi stă
afecţiuni odonto-parodontale, acestea trebuie
tratate, iar atunci când este necesa ră extracţia
dentară , majoritatea special işti lor recomandă o
perioadă de expectativă de 10 zile înainte de
iniţierea radioterapiei, pentru a permite
acoperirea osului alveolar.

Tratament

Odată ce s-a instalat osteorad ionecroză,

tratamentul se bazează pe facilitarea separări i
spontane a sechestrului osos ş i înd epă rta rea
atraumatică a acestuia. încercările de a separa
chirurgical osul necrozat conduc de obicei la
apariţia necrozei la marginile rezecţiei.
Vascularizaţia redusă şi potenţialul osteogenetic
redus al osului iradiat fac ca procesul de
separare a sechestrului să fie foarte lent, acesta
durând luni de zile. Profilactic se adm i nistrează
antibiotice pe cale sistemică , iar dacă apar
dureri, se administrează iniţial analgezice
obişnuite. Terapia oxibară se foloseşte pentru a
îmbunătăţi aportul de oxigen, rezultatele
obţinute fiind încurajatoare.
674 TUMORI MALIGNE ORO-MAXILO-FACIALE
Refe(nţe bibliografice
1. Sobolik-Delmaire T, Katafiasz D, Keim SA, Mahoney
MG, Wahl JK 3rd: Decreased plakophilin-1 expression
promotes increased motility in head and neck squa-
mous ce ll carcinoma cells. Cell Commun Adhes
14(2):99-109, 2007
2. Andratschke M, Pauli C, Stein M, Chaubal S, Wol-
lenberg B: MHC-class I antigen expression on mi-
crometastases in bone marrow of patients with head
and neck squamous cell cancer. Anticancer
Res23(2B):1467-71, 2003
3. Willis RA: The Spread ofTumors in the Human Body.
Butterworth & Co, London, 1952
4. Li C, Shintani S, Terakado N, Klosek SK, lsh ikawa T,
Nakashiro K, Hamakawa H: Microvessel density and
expression of vascular endothelial growth factor, basic
fibroblast growth factor, and platelet-derived endothe-
lial growth factor in oral squamous cell carcinomas.
lnt JOral Maxillofac Surg 34(5):559-65, 2005
5. Paget S: The distribution of secondary growths in
cancer ofthe breast. Lancet 1:571-73, 1889
6. Forastiere A, Koch W, Trotti A, Sidransky D: Head
and neck cancer. N Engl JMed 27;345(26):1890-900,
2001
7. Langdon JD, Henk JM: Malignant Tumours ofthe
Mouth, Jaws and Salivary Glands. Edward Arnold Pub-
lishing, London, 1995
8. Sawyer DR, Wood NK: Dent Oral cancer. Etiology,
recognitio n, and management. Clin North Am
36(4):919-44, 1992
9. Neville BW, Damm DO, Allen CM, Bouquot JE: Oral
and maxillofacial pathology, Second edition. WB
Saunders. Philadelphia, 2002, pag. 357
10. Frable MAS, Frable WJ: Fine needle aspiration cyto-
logic biopsy in head and neck masses. Am I Surg
142:484, 1981
11, 12. Nieuwenhuis El, Colnot DR, Pijpers HJ,
Castelijns JA, van Diest PI, Brakenhoff RH, Snow GB, van
den Brekel MW: Lymphoscintigraphy and ultrasound-
guided fine needle aspiration cytology of sentine\ lymph
nodes in head and neck cancer patients. Recent Results
CancerRes 157:206-17, 2000
13. Richart RM: Aclinica I staining test for the in vivo
delineation of dysplasia and carcinoma in situ. Am J
Obstet Gynecol. 86:703·12, 1963
14. Roth D, Hayes RL, Ross NM, Gitman L, Kissin B: Ef-
fectiveness of acridine-binding method in screening
for oral, pharyngeal, and laryngeal cancer. Cancer
29(6):1579-83, 1972
15, 16, 17. ***: American Joint Committee on Cancer:
Cancer Staging Manual - Comparison Guide: Fifth ver-
sus Sixth Edition. www.cancerstaging.org
18. Langdon JD, Henk JM: Malignant Tumou rs of the
Mouth, Jaws and Salivary Glands. Edward Arnold Pub-
lishing, London, 1995
19. Robbins KT, Medina JE, Wolfe GT: Standardizing
neck dissection terminology: Official report of the
Academy's Committee for Head and Neck Surgery and
Oncology. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 117:601-
5, 1991
20, 21. Robbins KT, Clayman G, Levine PA, et al: Neck
dissection classification update: revisions proposed
by the American Head and Neck Society and the Amer-
ican Academy of Otolaryngology-Head and Neck Sur-
gery. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 128(7): 751-8,
2002
22. (rile G: Excision of Cancer ofthe Head and Neck.
With special reference to the plan of dissection based
on one hundred and thirty-two operations. JAm Med
Assoc 47:1780-1786, 1906
23. Bocea E, Pignataro O, Sasaki CT: Functional neck
dissection. Arch Otolaryngol 106:524, 1975
24. Molinari R: lndications, limitations and results of
traditional latero-cervical lymph node excision. Tumori
60(6):573-84, 1974
25. Ferlito A, Rinaldo A, Silver CE, Gourin CG, Shah JP,
Clayman GL, Kowalski LP, Shaha AR, Robbins KT,
Suarez C, Leemans CR, Ambrosch P, Medina JE, Weber
RS, Genden EM, Pellitteri PK, Werner JA, Myers EN:
Elective and therapeutic selective neck dissection.
Oral Oncol 42(1):14-25, 2006
26. Bucur A: Adenopatia metast atică loco-regională
după tumori maligne oro-maxilo-faciale. Curs Euro-
pean Association for Cranio-Maxillofacial Surgery,
lasi, 2006
27. Bucur A, Stefanescu L: Management of patients
with squamous cell carcinoma ofthe lower lip and NO-
neck. JCraniomaxillofac Surg 32(1):16·8, 2004
28. FitzGibbon GM: The commandments of Gillies. Br J
Plast Surg 21(3):226· 39, 1968
29. Manstein CH: Vermilionectomy and mucosal ad-
vancement. Plast Reconstr Surg 100(5):1363, 1997
30. Johanson B, Aspelund E, Brei ne U, Holmstrom H:
Surgica l treatment of non-traumatic lower lip lesions
with special reference to the step technique. A follow-
up on 149 patients. Scand JPlast Reconstr Surg.
8(3):232-40, 1974
31. Karapandzic M: Reconstruction of lip defects by
local arteria l flaps. Br J Plast Surg 27:93·97, 1974
32. Abbe R: A new plastic operation for the relief of de-
formity due to double hare lip. Medical Records of
NewYork, 53:477, 1898
33. Bernard C: Cancer de la levre inferieure: restaura-
tion a l'aide de lambeaux quadrîlataires lateraux.
Querison 5:162-64, 1852
34. Bucur A: Enlargement of the indications of the
Camille Bernard method of reconstruction of the lower
lip. lnternational Congress of Maxillofacial Prosthet-
ics, Hawaii, 2000.
35. Owens N: Compound neck pedicle designed for
the repai r of massive facial defects: formation, devel-
opment and application. Plast Reconstr Surg 15:369-
389, 1955
36. McGregor AD, McGregor IA: Fundamental Tech-
niques of Plastic Surgery- And Their Surgica l Applica-
-·ons, 10th Edition, Churchill Livingstone, 2000
37. Bucur A: Cancerul de limbă. Trata ment chirurgica l
si asociat. Editura Naţional, Bucureşti, 1998
38. Jewer DO, Boyd JB, Man ktelow RT, Zuker RM,
• osen IB, Gullane PJ, Rotstein LE, Freeman JE: Orofa-
cial and mandibular reconstruction with the iliac crest
ee flap: a review of 60 cases and a new method of
classifi cation. Plast Reconstr Surg 84(3):391-403,
1989
39. Soutar OS, nwari R: Excision and Reconstruction
in Head and Neck Cancer. Churchîll-Livingstone, Lon-
don, 1994
40. Gillies HD: Plastic surgery of the face. Oxford Uni-
versity Press, London, 1920
41. Snyder CC, Levi ne GA, Dingman DL: Trial of aste r-
noclavicular whole joint graft as a substitute for the
temporoman dibular joint. Plast Reconstr Surg 48:
447-52, 1971
42. Bardenheuer E. Citat în: lexer E: Joint transplanta-
tion and arthroplasties. Surg Gynecol Obstet 40:782,
1925
43. Oatillo JD, Gran ick SM, Sotereanos GC: Free vascu-
larized whole joint transplant for reconstruction of the
temporomandibular joint: A preliminary case report. J
Oral Maxillofac Surg 44:227-9, 1986
44. Matukas VJ, Szymela VF, Schmidt JF: Surgical
treatment of bony ankylosis in a child using a compos-
ite cartilage-bone iliac crest graft. ) Oral Surg 38: 903·
5,1980
45. Macintosh RB: The use of autogenous tissues for
temporomandibular joint reconstruction.) Oral Max-
illofac Surg 58:63-9, 2000
46. Garcia-Roza do Gonzalez A: Reconstruction of the
tempo romandibular joint:autogenous grafts. Rev Esp
Cirug Ora l y Maxilofac 27(1), 2005
47. van loon JP, de Bont GM, Boeri ng G: Evaluation of
temporomandibular joint prostheses: review of the lit-
eratu re from 1946 to 1994 and imp lications for future
prosthesis designs. JOral Maxillofac Surg. 53(9):984·
96, 1995
48. Sebileau P: Les formes cliniques du cancer du
sinus maxillaire. Ann. malades d'oreille, du larynx,
nes et pharynx 32 :430-50, 1906
49. Brown JS, Rogers SN, McNally DN, Boyle M: A mod-
ified classification for the maxillectomy defect. Head
Neck, 22(1):17-26, 2000
50. Cohn BA: ln consideration ofthe Ein the
mela noma ABCDE mnemonic. Arch Dermatol
Apr;142(4):528-9, 2006
51. Marghoob AA, Koenig K, Bittencou rt FV, Kopf AW,
Bart RS: Breslow thickness and Clark levei in
mela noma: support for including levei in pathology re-
ports andin American Joint Committee on Cancer
Staging.
52. Cancer 1;88(3):589-95, 2000
53. Turan T, Kuran I, Ozcan H, Baş L: Geometric !imit of
multiple local Li mberg flaps: a flap design. Plast Re-
constr Surg 104(6):1675-8, 1999
 Patologia articulaţiei
temporo-mandibu lare
Tiberiu Niţă, Julio Acero, Jose L. Gil-Diez,
Francisco Rodriguez-Campa

Articulaţia temporo-mandibulară (A TM) este singura articulaţie mobilă a craniului si

cea mai evoluată din organism. Există particularităţi care o diferenţiază şi fac din aceasta
o articula{ie unică, deoarece:
1. cele două articulatii (stângă-dreaptă) sunt unite prin intermediul arcului mandibular;
2. reprezintă un centru de creştere a mandibulei;
3. are ca element component discul articular, structură înalt specializată;
4. complexitatea cinetică şi biomecanică justifică simptomatologia disfunctiilor
temporo-mandibulare;
5. condilul mandibular este pus în contact cu osul temporal gratie unui .hamac"
muscular ce înconjură complexul articular;
6. originea embriologică este comună cu a altor structuri cranio-faciale, dar evolu[ia şi
dezvoltarea ATM au un caracter particular.
678 PATOLOG IA ARTICULATI EI TEMPORO-MANDIBULARE

Anatomia şi
biomecanica Din prima grupă fac parte muşchii
temporal, maseter, pterigoian medial (intern) ş i
articulaţiei temporo- pterigoidian lateral (extern). Inervaţia motorie
mandibu lare este asigurată de nervul trigemen (mai exact
nervul mandibular) ş i de un ram al acestuia -
Articu l aţia temporo-mandibulară (ATM) nervul auriculo-temporal, ce asigură i nervaţia
este o diartroză formată din condilul mandibular mixtă senzitivă şi motorie.
şi fosa g l enoidă a osului temporal cu tuberculul Din a doua grupă fac parte m uşch i i
(eminenţa) articular, cele două componente suprahioidieni (digastric, milohioidian,
osoase fiind separate prin discul (meniscul) geniohioidian şi stilohioidian), infrahioidieni
articular o bandă fi brocarti lag i noasă (stemohioidian , tirohioidian şi omohioidian) şi
avascu l ară , de formă convex-concavă . muşchiul platisma (Fig. 13. 1).
Suprafeţe l e articulare sunt acoperite cu un ţesut Vascularizaţia articulaţiei este asigurată
fin fibro-cartilaginos care se pierde treptat către de: artera tempora l ă superfi c i a lă în regiunea
porţiunea posterioară a fosei glenoide. posterioară, artera meningee medie în regiunea
Discul articular este fixat posterior anterioa ră şi artera maxilară în regiunea internă .
printr-un ţesut elastic bogat vascularizat ş i Patologia arti culaţie i temporo-
inervat, cunoscut sub numele de ligament mandibulare (ATM) cuprinde mai multe afecţiuni
retrodiscal sau zona bilaminară. Această zonă care i mplică musculatura mandibulei şi/sau
permite mobilizarea discului în timpul mişcărilor articulaţia temporo-mand i bu l ară. Termenul de
mandibulei. Ligamentul retrodiscal prezintă în .disfuncţie ATM" a fost utilizat pentru a descrie
partea superi oară un mănunchi de fibre elastice simptomatologia dureroasă din zona capului,
care leagă posterior discul de osul timpanic iar gâtului şi mandibulei. Această utilizare incorectă
în partea inferioară fibre de colagen care leagă a termenului a creat multă confuzie în
discul de condilul mandibulei. Porţi un ile sistematizarea patologiei şi implicit a
media lă şi laterale ale discului se leagă ferm de tratamentului afecţiunilor articulaţiei
capsula ligamentară şi condilul mandibular. în temporomandibulare.
partea anteri oa ră se inseră fascicu lul superior Patologia ATM poate fi sistematizată în
al muşchiulu i pterigoidian lateral. Ligamentele două categorii distincte:
articulare împreună cu meniscul articular şi Extra-articulară caracterizată prin
suprafeţe l e osoase, înconju ră şi stabilizează dureri iradiate cervico-facial care l i mitează
întreaga arti cu l aţie , constituind capsula funcţi ona l itatea corectă a articu laţie i. în general
articu l a ră. acestea apar ca urmare a suprasol icitării
Muşchii masticatori se clasifică în două musculaturii masticatorii din cauza unor
grupe: obiceiuri vicioase, anormale (bnuxism), fiind
1. Muşchi cu acţiune prima ră (muşch i primari); întâ lnită sub denumirea de sindrom
2. Muşchi cu acţiune secundară (muşchi accesori). algodisfuncţional, sindrom ocluzo-articular sau
sindrom dureros miofascial.

Muşchi ridicători Muşchi coborâtori

Protruzie
Maseter Pterigoidian extern
Pterigoidian intern
Retrudare

Tempora l Pterigoidian extern

Musculatura
Fig ura 13.1. Acţiunea musculaturii
supra hioidiană
masticatorii.
 Intra-articulara - reprezentata de procese a sindromului algodisfuncţional al ATM.
ogice care apar în structurile proprii ale în privinţa etiologiei nu exi stă mea un
consens şi de aceea în literatura de specialitate
afecţ i un i congenitale ş i de dezvolta re a au fost propuse mai multe teorii1.
condilului
afecţiu n i traumatice articulare
3. l u xa ţi a tem p oro -mandi b u l ară Teoria deplasări i mecanice
- tumori benigne şi maligne articulare
:,_ afecţiu n i inflamatorii
a fecţiuni degenerative Prentiss, Monson şi ulterior, Costen au
co nst ricţi a mandibulei subliniat faptul că deplasarea d i stală a
anchiloza t em po ro- ma n di bulară condilului după modificarea ocluziei, ca urmare
9. tu l bură ri de deplasare a discului articu lar a pierderii molarilor şi premolarilor, provoacă
sindromul algodisfuncţional al ATM comprimând
nervul auriculo-temporal sau dezvoltând o
Patologia extraarticulară - presiune di rectă asupra urechii şi a trompei lui
Eustache. De atunci, s-a demonstrat clar că baza
sindromul algodisfunctional
exclusiv anatom ică a sindromului Costen nu este
(SAD) acceptab i lă . Cu toate acestea, conceptul
tu l burărilor ocluzale ca factor în etiologia
Sindromul algod isfuncţional este o simptomelor ATM conti nuă să persiste în
afecţiune frecventă , polisi m ptomatică , la care în medicina dentară.
ultima perioadă se insi stă pe studiul tu l bu rări lor Unii specialişti au susţi nut ideea
funcţiona l eale ATM şi mai puţin pe modifică ri le deplasări i mecanice a mandibulei pentru a
structurale articulare. include modificări le de poziţi e ale condililor în
plan sagital şi frontal. Ei acceptă o relaţie
normală condi l-fosă în ocluzia centrică .
Terminologie Factorii etiologici care pot provoca o deviere
a condililor de la poziţia lor normală , centrică
Costen (1934) a denumit sunt: pierderea molarilor şi premolarilor, stopuri
simptomatologia corelată disfuncţiei ATM ocluzale insuficiente în regiunea molarilor,
.sindrom Costen", ulterior termenul fiind contacte premature cu devieri şi/sau rotaţi i ale
înlocuit cu: afecţiun i ATM, sindromul d isfuncţie i mandibulei, i nterferenţe în lateralitate şi , mai rar,
ATM, perturbări funcţionale ATM . Majoritatea interferenţe în propulsie. Aceşti autori consideră
numelor date în literatura de specialitate că o activitate tonică crescută a musculaturii
sindromului, fac referire la factorii etiologici: unii mandibulei este rareori începutul sindromului, ci
autori vorbesc despre tulbură ri .ocluzo- mai deg rabă rezultatul dezechilibrului între
mandibulare" sau .mioartropatie a ATM". poziţia condililor şi ocluzia dentară . Astfel , dacă
Alţi autori scot în evidenţă simptome şi poziţia condilului (determinată de ocluzie) este
propun termene ca „sindromul d isfuncţie i incorectă sau când, după apa riţia edentaţi ilo r
dureroase", ,,d isfuncţie dureroasă miofascia lă " întinse, diferitele acţiuni ale musculaturii nu sunt
sau o combi naţi e a celor mai importante două „amortizate" de ocluzie, forţele generate vor
simptome, durerea şi disfuncţia : ,,sindromul acţiona direct asupra articu laţiei şi vor produce
a lgodisfuncţiona l al ATM". un sindrom algodisfuncţional al ATM. Prin
studierea radiografiilor ATM în diferite i ncidenţe ,
analiza ocluziei şi a modelelor de studiu montate
Etiopatogen ie în articulator, s-au stabilit patru poziţi i patologice
ale condilului în SAD 1:
în cazul sindromului a lgod isfuncţiona l al 1. poziţia cranială în fosă , care are ca
ATM, dovezile ştiinţifice care să susţi nă un factor rezultat o comprimare a discului (11 %
etiologic primar sunt absente. Simptomatologia dintre pacienţi) ;
clin ică întâ l nită, îm preună cu rezultatele pe 2. poziţia caudală , dato rată pierderii
termen scurt şi lung ale diferitelor metode de molarilor şi premolarilor (12%);
tratament utilizate, reflectă etiologia co m plexă 3. poziţia ventrală , care apare în special la
680 PATOLOGIA ARTICULATIEI TEMPORO-MANDIBULARE
pacienţi i cu ocluzie inversă sau cu o curbă
a lui Spee inversată (29%);
4. poziţia dorsa lă, relativ frecventă, provocată
de contactele premature la nivelul molarilor
care forţează mandibula spre înapoi (43%).
Acest concept al deplasări i mecanice se
bazează pe două ipoteze:
Prima afirmă că este posibil să se
determine prin metode radiologice poziţia
optimă individuală a condililor în glenă , dar
minima l izează rolul dentiţiei , al anatomiei şi al
mod ificărilor articulare. Adversarii acestei
ipoteze susţin că nu exi stă o poziţie " centrică"
şi nici o relaţie standard între condil şi tuberculul
articular. Chiar dacă această poziţie ar exista, ea
nu ar putea fi observată radiologic.
A două i poteză afirmă că se poate stabili
poziţia de relaţie centri că cu ajutorul modelelor
de studiu dar şi o corelaţie între numărul de dinţi
i mplicaţi în ocluzie şi disfuncţia articulară .
Această teorie nu justifică de ce aceleaşi
modificări ale ocluziei nu provoacă întotdeauna
sindromul a lgodisfuncţional.
Teoria neuro-musculară
Mulţi cercetători consideră drept cel mai
acceptabil factor etiologic al sindromului
algodisfuncţional lipsa armoniei funcţionale între
ocluzia dentară şi ATM. Astfel, ocluzia trau matică
este considerată factorul primar care i n iţiază ,
agravează sau ampl ifică manifestări le clinice ale
SAD. Orice tip de interferenţă ocluzală poate
provoca parafuncţi i, cum ar fi bruxismul, însă
tensiunile psihice, stresul sau anxietatea sunt
factori favorizanţi a căror prezenţă este semnalată .
Studiile neuro-electro-fiziologice au arătat
exi stenţa unui sistem complex de influenţe
inhibitoare şi excitatoare între dinţi , mucoasă,
articulaţie şi cortex. La unii pacienţi, interferentele
ocluzale sunt minimalizate datorită dezvoltă ri i
unui „model de evitare". Storey a sugerat că o
astfel de secvenţă , învăţată pentru evitarea
interferenţe lor, duce la deviaţii ale mandibulei,
simptom observat constant la pacienţii cu SAD.
Inhibarea activităţii muşchilor ridicători ai
mandibulei, indicată de perioada „mută" din EMG
se datorează probabil impulsurilor provenite de
la receptorii din ligamentele parodontale.
Acest concept nu poate explica însă de ce
SAD apare doar la anumiţi indivizi cu interferenţe
ocluzale asemănătoare , atât ca număr, cât şi ca
localizare.
Teoria psiho-fiziologică
Această teorie consideră ca factor primar
pentru SAD spasmul muşchilor masticatori
(Franks, Laskin) cauzat de oboseala
mu scu l a ră. Conform acestei teorii, dezechilibrul
ocluzal este mai degrabă rezultatul şi nu cauza
afecţi un i i ; spasmul muscular modifică poziţia
mandibulei şi a condilului, determinând o
ocluzie incorectă . Sindromul algod i sfuncţional
este în esenţă o boală funcţiona lă , modificările
anatomopatologice articulare şi tulburări l e
ocluzale fiind secundare, aşa cum susţi n Laskin
şi Greene.
Teoria musculară
Dezechilibrul dintre lipsa de exerciţiu
muscular şi suprasolicitarea cotidiană contribuie
la apariţia unei afecţiuni denum ită „boala
hipokinetică" a ATM. Conform acestei teorii se
poate considera că o astfel de patologie are drept
factor etiologic musculatura rid i cătoare a
mandibulei. Atât timp cât aceasta nu se poate
relaxa, tonusul muscular creşte până la apariţi a
spasmului dureros. Această hiperactivitate
musculară care provoacă simptomatologia
dureroasă irad iază şi la nivel articular.
Acest concept exclude corelaţia dintre
tulbură rile de ocluzie şi simptomatologia
articulară. în acord cu teoria mu scu lară ,
Myrhaug elaborează conceptul „oto-dental",
susţinând că simptomatologia dureroasă cohleo-
vesti bu la ră se datorează spasmului muşchiu l ui
tensor timpani.
Teoria psihologică
Relativ recent au fost publicate mai multe
studii referitoare la factorii psihologici implicaţi
în etiologia sindromului algod isfuncţiona l fiind
menţionate tulburări le emoţionale , comporta-
mentale şi de personalitate. Concluziile acestor
studii arată că anxietatea şi stresul ar putea fi
factori etiologici primari , iar ocluzia şi durerea
musculară sunt factori favorizanţi.
 Simptomatologia sindromului
algod isfuncţional
Se recomandă orientarea anamnezei
pentru a putea sistematiza simptomatologia
pacientului, în corelaţie cu motivele prezentă ri i la
medic şi cu alte boli sistemice (endocrine,
neurologice, digestive, reumatologice, psihiatrice) .
Simptomatologia clin ică este dominată de
semnele subiective: durere, oboseal ă musculară ,
spasm muscular, limitarea mobi l ităţi i
mandibulare mai ales după masticaţie , crepitaţi i şi
cracmente, senzaţie de obstrucţie au ricula ră
un i l atera l ă ( i nconstantă).
Semnele obiective sunt reprezentate de:
devi aţi i le mandibulei, limitarea mi şcărilor
mandibulare, hipotonia muşchilor masticatori la
palpare (în special maseter şi temporal).
Durerea în SAD
Durerea muscu lară şi/sau articula ră este
simptomul predominant. în general , durerea
articula ră are un caracter acut, este constantă şi
bine local izată , fiind greu de difere nţi at în practică
de mialgiile periarticulare. întotdeauna durerea
articulară o corelăm cu prezenţa zgomotelor
articulare, dar şi cu hipermobilitatea a rticu lară .
Durerea m usculară este de regu lă
lanci nantă , uni sau bilaterală , zonele dureroase
X Zona Trigger
..... Aril de Iradiere a durerii
Figura 13.2. Ariile de iradiere a du rerii în SAD.
fiind reprezentate de i nserţii le m uşch i lor
temporal, pterigoidian lateral şi maseter. Cel mai
frecvent durerea irad iază în aria auriculară ,
regiunea latero-cervicală sau umăr2 (Fig. 13. 2).
Durerea apare de obicei dim i neaţa , la
trezire, în cazul bruxismului nocturn şi dispare
sau d i mi nuează în cursul zilei ; în timpul nopţi i
este rară. De asemenea, durerea se poate
amplifica în cond iţii de stres, anxietate, frig şi în
timpul menstrelor la femei.
Limitări
ale mişcăril or şi deviatii
ale mandibulei în SAD
Limitări le mişcam şi/sau deviaţi i l e
mandibulei apar foarte frecvent în SAD.
Nu a putut fi stabil ită o corelaţie strictă între
intensitatea durerii şi amplitudinea m işcări lor
mandibulare. Totuşi , se consideră că gradul de
limitare este un indicator al severităţii bolii, deşi nu
sunt disponibile date statistice elocvente. Limitarea
deschiderii gurii apare mai ales dim i neaţa , dacă
există pa rafuncţi i ocluzale nocturne (bruxism) şi
dispare progresiv în cursul zilei.
De asemenea, poate să apa ră limitarea
m işcări lor mandibulare în lateralitate după
masticaţie , iar mişcarea de protruzie determ i nă
devierea mandibulei către partea afectată .
Alţi factori care i nfl uenţează m işcările
mandibulare pot fi şi mod ifică ri le structurale
articulare, dar acestea sunt mult mai puţin
frecvente în SAD.
Crepitaţi i şi cracmente
Crepitaţia şi cracmentele în articu laţie sunt
simptome foarte frecvente la pacienţii cu SAD.
C repitaţiile sunt zgomote articulare
caracteristice, asemănătoa re celor produse de
strângerea în mână a unui bulgăre de zăpadă.
De obicei apar după o pe rioadă mai lungă de
evoluţie şi se însoţesc cu simptome mai ample,
specifice mod ificări l or de tip degenerativ.
Cracmentele sunt zgomote intra-articulare
de scurtă durată , care apar în timpul mişcări lor de
deschidere/închidere, propulsie sau lateralitate.
Uneori, cracmentul este perfect audibil,
alteori se percepe doar prin palparea articulaţiei .
Poate fi unic sau dublu şi semnalează alterarea
relaţiei normale disc-condil.
între zgomotele articulare şi incidenţa
durerii există o corelaţie strânsă , acestea
682 PATOLOGIA ARTICULATIEI TEMPORO-MANDIBULARE
Figura 13.3.Fra ctu ra s u bcond iliană b ilate r ală -
o rt o panto m o gramă. (cazuistica Dr. T. N i ţă)
a părând cel mai des pe partea pe care se
rea lizează masticaţi a . Cracmentul poate fi şi
consecinţa unor mod ificări structurale articulare,
unor subl uxaţi i sau unor tu l burări musculare. S-
a sugerat că zgomotul are la bază o relaţie
mod ificată între disc şi condil în timpul m i şcă ri i,
datorată contracţie i necoordonate între capetele
superior şi inferior ale muşchiu l u i pterigoidian
lateral (,,lovirea" discului în loc de alunecarea
condilului pe o parte a discului).
Diagnostic
Diagnosticul se rea l izează pe baza
simptomelor subiective şi a semnelor obiective
descrise anterior, corelate cu exp lorări le
paraclinice, în special cele imagistice.
Examenul radiologic
Explorări l e imagistice nu obiectivează
modifică ri patologice articulare în SAD3, dar
exclud prin diagnosticul d iferenţia l fracturile
condiliene recente sau vicios consolidate,
tu l bu rări l e de creştere , prezenţa unor tumori etc.
în prezent se u ti l izează ortopantomog ra mă ,
ce prezintă numeroase avantaje; astfel, se obţine o
imagine sim u ltană a celor două articu l aţi i temporo-
mandibulare, putându-se aprecia prezenţa
eventualelor anomalii sau asimetrii, fiind
conside rată astfel o explorare i m agistică de
orientare (Fig. 13. 3).
Pentru detalii la nivelul articulaţiei, se
folosesc radiografii de profil în i ncidenţa Parma,
obiectivându-se ambele articulaţii , atât cu gura
înch i să cât ş i cu gura desch i să pe ace laş i film (Fig.
13. 4).
Tomografia este i nvestigaţia i mag i stică de
e l ecţie atunci când se suspicionează modifică ri
structurale, dar trebuie menţionat că nu permite un
studiu în d i namică al articu l aţiei temporo-
mandibulare; utilizând secţi un i axiale şi coronale
Figura 13.4. Radiografie ATM bilateral- g u ră
închisă/gură desch i să. {cazuistica Dr. T. N i ţă)
se obţin informaţi i de mare fi neţe despre bolile
degenerative, osteoartroze ş i anchiloze.
Rezonanta magnetică nuclea ră este metoda
neinvazivă cu care se pot obţine cele mai fine detalii
privind elementele periarticulare ş i articulare static
şi în dinamica se ri ată .
Imagistica prin rezona ntă magnetică
fo l oseşte secţi uni axiale ş i coronale de grosime
variabi lă , în funcţie de timpii î l şi T2, dar şi de
densitatea protonică . Secţiunile sagitale obţinu te
în secvenţa î l pe ţesuturi cu densităţi (protonice)
diferite, au redat caracteristicile corticalei
mandibulare, discului articular, ţesutul u i
retrodiscal. Secţiuni le coronale sunt utile pentru
vizualizarea depl asărilor mediale sau laterale ale
discului. în se cvenţa T2 se pot detecta prin
imagini deformări l e componentelor articulare din
bolile degenerative; tot în această secvenţă se pot
surprinde elementele patologice osoase.
Cea mai recentă metodă de diagnostic
pentru afecţi un i l e ATM este artroscopia.
Majoritatea autorilor recomandă totuşi artroscopia
în scop diagnostic numai atunci când celelalte
elemente clinice şi paraclinice nu decelează
modificări stucturale la nivelul articu l aţiei temporo-
mandibulare (Fig. 13. 5).
Diagnosticul la copii
Copiii cu vârste între 12 ş i 16 ani au
i nterferenţe ocluzale, cu prezenţa SAD în 65%
din cazuri1. La aceştia , simptomele nu sunt atât
de evidente ca la adu lţi şi au un caracter
tranzitoriu , fiind frecvent corelate cu erupţi a
dentară . Este d ifici l ă determinarea factorilor
etiologici, frecvent fiind i ncri m inaţi : ocluzia
încrucişată , interfe renţele ocluzale, bolile
psihosomatice generale, tu l bu rări l e ocluzale şi
pa rafuncţi i l e (succiunea îndelungată a policelui).
Majoritatea simptomelor observate au probabil
o natură tranzitorie datori tă creşteri i ş i
remode l ării funcţionale a a rticulaţie i temporo-
mandibulare sincron cu realizarea ocluziei
 = b

d
Figura 13.5. Imagin i artroscopice a. S in ovită. Ligamen tul posteri or de partea s tângă.
:. :esut retrodiscal plicaturat ("semnu l acordeonului"). c. Condromalacie, palparea fosei glenoide.
d. Perforaţ i a discului eviden ţ ia tă prin introducerea instrumentului prin orificiu.
(cazuisti ca Prof. Dr. J. Acero) d. Artroscopia d i agnostică eva l uează starea compartimentelor
a icu lare, p o z i ţ ia ş i morfologia discului, p rezenţa bolilor inflamatorii - sinovite, aderenţe intra-
articula re, m od ifică r i degenerative ale fibrocartilajelor ş i structurilor osoase.

dentare habituale. Tratamentul specific acestei
perioade este realizat de medicul specialist
ortodont şi trebuie să a i bă ca rezultat o ocluzie
sta bi l ă , fără contacte premature în poziţia de
relaţi e centrică şi fără i nterferenţe , pentru a
preveni apariţia SAD.
Principii de tratament în SAD
Etiologia complexă a SAD impune un
tratament etapizat, în prezent folosindu-se o
com binaţie de metode terapeutice pentru
obţinerea unor rezultate stabile şi de lungă durată .
Este obligatoriu ca medicul să informeze
pacienţi i că uneori eliminarea com pletă a
simptomelor este imposibil de realizat.
Modificarea dietei
Tratamentul începe întotdeauna cu
modificarea dietei. Un regim alimentar semilichid
pe toată durata tratamentului previne
suprasolicitarea ATM şi a musculaturii ridicătoa re
a mandibulei. S-a folosit vreme îndelungată
imobilizarea intermaxi lară prin blocaj rigid. La ora
actuală aceasta este contra i nd icată , studiile
a rătând ca se pot produce modificări degenerative
ale suprafeţelor articulare, oboseală musculară
rapidă , spasme musculare, întreruperea sintezei
lichidului sinovial etc.
Tratamentul medicamentos
Constă în administrarea de analgezice,
substanţe AINS (lbuprofen, Ketoprofen,
Voltaren) , miorelaxante cu acţiune centra lă
(Baclofen, Methocarbamol), anxiolitice
(benzodiazepine) , antidepresive (triciclice etc) .
O l ungă perioadă de timp se foloseau şi
infiltraţi i le intra-articulare la nivelul
compartimentului superior cu corticoizi cu acţiune
rapidă şi de d urată ca (3-metazonă acetat şi B-
metazonă disodiufosfat (Celestone, Diprophos)\în
prezent se contra i ndică i nfi ltraţi ile intraarticulare,
singura excepţie acceptată fi ind atunci când
articulaţia este atât de du reroasă încât nu permite
începerea terapiei ocluzale. Utilizarea pe termen
lung sau excesivă a infi ltraţi i lor este asociată cu
hipoplazia cond i l iană prin inhibarea activităţi i
osteoblastice, posibile necroze ale capului
condilian şi, nu în ultimul rând, cu apariţia unor
artrite iatrogene infecţioase . Rosser şi co/ab.
obţin amel iorări semnificative, atât ale durerilor cât
şi ale disfuncţi i lor musculare, prin administrarea
de toxină botu li nică 4 • Administrarea se face în
fibrele musculare temporale sau maseterine
hipertrofiate ş i dacă durerile reapar se poate repeta
684 PATOLOGIA ARTICULATIEI TEMPORO-MANDIBULARE
tratamentul după 3-4 luni 5. Toxina botul i nică
poate fi utilizată ca monoterapie, sau în asociere
cu artrocenteza pentru tratamentul sindromului
d isfuncţional dureros al ATM de cauză musculară
(spasm), în doze de O, 5 ml (12, 5 U)6.
Fizioterapia
Este un procedeu terapeutic care trebuie
obligatoriu integrat în planul generat de tratament.
Fizioterapia are ca obiectiv redarea funcţionalităţi i
ATM prin reducerea durerilor articulare, a
mialgiilor, miospasmelor şi a edemului inflamator.
Pentru patologia extraarticulară , se pot aplica
metodele uzuale de fizioterapie 7.
Agenţi termici.
Terapia prin căldura superficiala poate
fi rea l izată prin agenţi de conducţie (p rişnit
fierbinte, parafina) sau radianţi ( i nfraroşi i ) aplicate
timp de 15 minute, ceea ce duce la creşterea
temperaturii locale la 42°C. Terapia prin căldură
În profunzime poate fi obţinută cu ajutorul
ultrasonografiei. Aparatul foloseşte frecvenţe de
O, 75 -1 MHz şi nu trebuie menţinut într-o singură
zonă pentru o perioadă mai mare de timp,
deoarece se pot produce supraîncă lzi ri tisulare în
profunzime, cu riscul apariţiei modificărilor
structurale. Prin creşterea ci rculaţiei sanguine
locale, se reduce durerea şi creşte mobilitatea
articulară. Terapia ultrasonică nu trebuie folosită la
nivelul centrilor activi de creştere osoasă la copii.
Crioterapia poate fi folosită cu prudenţă în
încercarea de a mări deschiderea arcadelor
dentare, l im itată de durere. Se poate utiliza
gheaţa , dar există riscul apariţiei redorii articulare.
Mecanoterapia.
Terapia prin exerciţii poate fi eficientă
pentru pacienţi i cu sindrom algo-disfuncţional.
Exerciţii le permit pacientului să mărească gradul
de deschidere a gurii, manual sau cu ajutorul unor
dispozitive, după relaxarea muşchi lor masticatori
hiperactivi. Un exemplu de exerciţiu este acela
care permite pacientului să activeze musculatura
suprahioidiană , inactivând muşchii rid icători ai
mandibulei. Pacientul este instruit să deschidă
gura până percepe durere şi apoi să se relaxeze
şi să menţină această poziţie câteva secunde.
Exerciţiul se re petă de câteva ori pe zi.
Mecanoterapia se poate realiza şi cu ajutorul unor
dispozitive care deschid pasiv gura (pene de
lemn, depărtătoare de arcade tip Heister, aparatul
Darcissac sau aparatul Lebedinski). Dilatarea se
face lent, progresiv, evitând manoperele brutale.
Terapia ocluzală
Obiectivul acesteia este reducerea
hiperactivităţiimusculare, provocate pe de o parte
de parafuncţi i şi de tu l burările de ocluzie, iar pe de
altă parte de stres. Terapia ocluzală presupune
orice manoperă menită să modifice poziţia
mandibulei şi/sau contactele dento-dentare
patologice, putând fi reversibilă sau ireversibi lă 2 •
Terapia ocluzală reversibila modifică
numai temporar rapoartele ocluzale şi re laţia
structurală condil-disc-glena prin repoziţionarea
mandibulei. Mecanismul de acţiune al acestora
este de ştergere a engramei generate de
contactele dentare patologice cu apariţia relaxării
musculare, diminuarea presiunii intra-articulare
şi implicit dispariţia durerii. Se poate realiza cu
ajutorul unei gutiere ocluzale sau a unei plăci
palatinale cu platou retroincizal. Gutieră trebuie
purtată permanent, cu excepţia meselor (Fig .
13, 6).
Figura 13.6. Gutieră ocluzală acrilică.
(cazuistica Dr. T.Niţă)
Terapia ocluzală ireversibila este o
metodă care permanentizează modificări le
raporturilor ocluzale şi/sau poziţiei mandibulei.
Exemple în acest sens sunt şlefuirile selective,
refacerea lucră ri lor protetice, tratamentele
ortodontice, toate acestea vizând o relaţie de
ocluzie ech i l ibrată şi stabilă.
Alte metode
Stimularea nervoasă electrică transcuta-
nată (TENS) este utilizată pentru reducerea
intensităţii durerii, a h i peractivităţii musculare şi
pentru reeducarea neuromusculară 7 . Unităţile
TENS portabile se pot folosi de pacienţi şi la
domiciliu, electrozii fiind plasaţi în punctele trigger.
Eficacitatea TENS pentru analgezie şi relaxare
musculară în SAD a fost demonstrată de
numeroase studii. Este contraindicată plasarea
electrozilor la nivelul sinusului carotic,
transcranian, direct pe coloana vertebrală sau la
pacienţii cu pacemaker.
Presopunctura şi acupunctura. Există o
serie de teorii asupra mecanismelor de acţiune
ale acupuncturii şi presopuncturii 7. Prima este
teoria "porţi i de control", care afirmă că acul
produce o stimulare nedureroasă , cauzând
închiderea porţi l or şi împiedicând propagarea
semnalului spre măduva spi nări i. Alte ipoteze
includ eliberarea de endorfine de la nivelul
glandei pituitare, care blochează senzaţia
dureroasă , propagarea undelor alfa (asociate cu
reducerea stresului şi relaxarea) şi
reechilibrarea fluxului ionilor.
Rezultatele tratamentului
Datorită etiologiei complexe a SAD , nu se
poate stabili un algoritm terapeutic standardizat.
Pentru medic este importantă alegerea celei mai
simple şi mai rapide metode care să aibă un
rezultat pozitiv permanent şi previzibil.
Experienţa clin ică a arătat că pacienţi i care
prezintă durere de intensitate mică, difuză şi o
d i sfuncţie obiectivă minoră sunt foarte dificil de
tratat şi dau mai rar un răspuns pozitiv. Pacienţi i
cu simptome dureroase unilaterale sunt mai uşor
de tratat, la fel şi cei ale căror simptome se
datorează bruxismului nocturn. După o perioadă
de 36 de luni, aproape 80% din pacienţi i la care
s-a efectuat fizioterapie , terapie ocl uzală şi
mecanoterapie au devenit asimptomatic! şi nu au
prezentat recurenţa simptomelor subiective şi
obiective. Aproape 30% dintre pacienţi au solicitat
continuarea tratamentului sau un tratament
suplimentar pentru simptomele recurente, după 4
sau 5 ani, iar 49% dintre pac ienţi au raportat
d i spariţia oricăror simptome 1.
Trebuie menţionat că odontalgia care
însoţeşte erupţia molarilor de minte inferiori
poate prezenta iradiere articulară şi/sau
auriculară, fiind important ca evaluarea rezulta-
tului terapeutic să se realizeze independent.
De regulă , indiferent de afecţiunea ATM,
tratamentul nechirurgical precede şi urmează
întotdeauna un tratament chirurgical. Intervenţia
chirurgicală trebuie luată în considerare la
pacienţi i cu SAD doar când celelalte opţi uni
terapeutice au eşuat.
Patologia intraarticulară
Au fost propuse mai multe sisteme de
clasificare pentru patologia intra-articulară, pe
baza simptomelor, modificărilor componentelor
articulare şi, când se cunosc, pe baza factorilor
etiologici.
Afecţiuni congenitale şi
de dezvoltare
Aplazia condiliană
Definiţie: lipsa dezvoltări i condilului.
Frecvenţă : afecţiune rară.
Etiopatogenie: hematoame rezultate din
malformaţi i ale arterei stapediene, sindrom de
arc primar şi secundar (microsomie hemifacială) ;
sindromul Goldenhar.
Simptomatologie: de obicei este
uni latera lă , iar în interesările bilaterale, aplazia
condi l iană , asociată cu hipoplazia ramurilor
ascendete, dă "profilul de pasăre" caracteristic
prin lipsa de dezvoltare a etajului inferior al feţei.
De asemenea , se mai pot observa ma lformaţi i
ale pavilionului urechii (Sindrom Nager) (Fig.
13. 7).
Diagnostic: nu se poate diagnostica
precoce decât cu ajutorul tomografiei
computerizate, diagnosticul realizându-se de
obicei tardiv, după instalarea tabloului clinic
caracteristic.
Principii de tratament: se urmăreşte
restabilirea simetriei mandibulare şi realizarea
unui profil facial corespunzător, prin:
restabilirea potenţi a lu lui de creştere şi
dezvoltare a mandibulei prin grefe autogene
costo-condrale sau creastă i liacă ; acestea din
Figura 13.7. Sindrom Nager - aspect
clinic. (cazuistica Dr. T. Nită)
686 PATOLOGIA ARTICULATIEI TEMPORO-MANDIBULARE
urmă sunt indicate preferenţia l ta copii mai m1c1
de 8 ani , ulterior fiind folosite cele costo-condrale;
• funcţiona l izarea ocluziei (terapie ortodontică
precoce);
•restabilirea simetriei mandibulare (chirurgie
ortognată, elongare osoasă dirijată şi grefe
osoase de augmentare) .
Hipoplazia condiliană
Definiţie: dezvoltarea insuficientă,
rudi mentară a condilului.
Frecvenţă: foarte ra ră .
Etiopatogenie: factorii etiologici sunt
multipli şi acţionează asupra centrilor de
creştere:
• congenitali (în sindroame care se însoţesc de
regulă cu aplazia condilului);
• traume prepubertale şi obstetricale, infecţi i
otice, radioterapie;
• endocrini (hipotiroidism, hipopituitarism);
• artrita reumatoidă juveni l ă .
Simptomatologie. Hipoplaziile unilaterale
determină o asimetrie marcată a feţei , tocmai
din cauza d iferenţei de dezvoltare între cele
două ramuri mandibulare şi tu l burări de ocluzie
(ocluzie deschisă , laterognaţie de partea
afectată) . Astfel, în hipoplazia unilaterală :
• pe partea afectată apar deformă ri condiliene
cu ram mandibular scurtat şi lat, iar
hemimandibula respectivă pare proem i nentă ;
pe partea neafectată nu apar modificări
dimensionale ale osului mandibular, însă
hemimandibula pare că are un aspect turtit.
în afectarea bilatera lă apar modificări de
fo rmă ale condilului , tulburări de ocluzie severe,
cudarea corpului mandibular, şterge rea reliefului
la nivelul gonionului şi micşorarea etajului
inferior al feţei (Fig. 13. 8) . Atât aplazia cât şi
hipoplazia condiliană se însoţesc de tulburări ale
erupţiei dentare de partea afectată (din cauza
Figura 13.8. Hipoplazie bilaterală
posttraumatică. (cazui stica Dr. T. Niţă)
lipsei de spaţiu) , însă deschiderea maxi mă a gurii
şi mobilitatea articulară sunt normale.
Principii de tratament: se urmăreşte
restabilirea simetriei faciale prin:
• reconstrucţia cu implante aloplastice ( menţi­
nătoare de spaţiu articular) . Acestea sunt înlo-
cuite succesiv, având dimensiuni adaptate la
dezvoltarea viscerocraniului .
• reconstrucţia cu grefe autogene este indicată
după încheierea perioadei de creştere
(restabi leşte simetria conturului mandibular),
• chirurgie ortognată - momentul operator este
stabilit de medicul chirurg maxilo-facial, în
colaborare cu medicul ortodont, pentru a nu
afecta suplimentar potenţial u l de creştere al
cartilajului condilian.
• elongare osoasă dirijată - este o alternativă la
celelalte metode chirurgicale, dar are
dezavantajul obţi neri i numai a unei elongări
osoase extraarticulare.
Hiperplazia condiliană
Definiţie: creşterea dimensională a
condilului , fără modificarea formei acestuia.
Frecvenţă: rară . Apare cel mai frecvent la
pacienţii cu vârste cuprinse între 13-27 ani , prin
reactivarea centrului de creştere a condilului, pe
o perioada de maxim 5-7 ani8•
Etiopatogenie:
• idiopatice (unilateral);
• ereditare (bilateral): sindromul Klinefelter,
angiokeratoma corporis diffusum:
• endocrine (bilateral): gigantism şi acromegalie.
Simptomatologie:
Pe partea afectată se observă :
mă ri re simetrică a condilului şi alungirea
procesului condilian (fără modificări de formă
pe imaginea rad iolog ică) ;
• alungirea ramului şi corpului mandibular;
• păstrarea reliefului la nivelul gonionului;
• ocluzie deschisă în zona latera lă .
Pe partea neafectată corpul şi ramul sunt
de dimensiuni normale, iar mentonul este
proeminent.
Diagnosticul se stabi leşte pe baza
mon itorizării evoluţiei semnelor clinice, analizei
modelelor de studiu seriale, a examenului
rad iologic (OPG, CT) sau a scintigrafiei.
Diagnosticul diferenţial se face cu
osteocondromul.
Principii de tratament:
Evoluţia bolii poate fi lentă sau rapidă , cu
i mpl icaţii majore asupra eficientei tratamentului
curativ.
se determină dacă creşterea este
Iniţial
încă activă sau s-a încheiat, prin evaluarea
fotografiilor şi a modelelor de studiu seriale,
radiografiilor cefalometrice seria te şi
scintigrafiei osoase.
Tratamentul chirurgical constă în
sa.
stabi l eşte ca acesta este încă activ. în această
situaţi e clin ică este ind icată condilectomia i na ltă
cu conservarea celorlate elemente articulare
(menise, ligamente) . în cazul în care centrul de
creştere a condilului nu mai este activ se indică
chirurgia ortognată. Ulterior se real izează
rezecţia modelantă a margm11 bazilare a
mandibulei pentru restabilirea simetriei faciale.
Mecanoterapia activă se real izează chiar
din a 2 a zi postoperator (deschiderea progresivă
a gurii în asociere cu m işcarea de propulsie a
mandibulei).
Afectiuni traumatice
Pot fi provocate de traumatisme prin
mecanism direct sau indirect, putând fi leziuni
ale părţilor moi cu interesarea spaţiulu i articular,
l uxaţi i temporomandibulare sau fracturi
condiliene, separat sau în asociere. în funcţie de
gravitatea şi tipul traumatismului, acestea pot fi
urmate de sechele persistente sau ireversibile
şi , în cazul copiilor, de tulburări de creştere a
mandibulei cu sau fără anch i loză temporo-
mand i bu lară.
Plăgile articulare
Frecvenţă : rare, de obicei accidentale.
Etiopatogenie: traumatisme în care pe
lâ ngă deschiderea accidentală a articu l aţiei pot
fi lezate şi componentele articulare.
Simptomatologie: semnele clinice sunt
comune tuturor plăgilor; specificitatea este dată
de gradul de afectare articulară .
Principii de tratament: se u rmăreşte
curăţi rea mecanică a plăgii , cu înlăturarea
eventualilor corpi stră i ni sau eschile osoase.
Plaga se suturează în două sau mai multe
planuri. M i şcă ri le mandibulare se reiau după 6-
7 zile, chiar dacă persistă redoarea articulară ,
asociindu-se mecanoterapia cu fizioterapia.
Pentru a preveni suprainfectarea plăgi i se
ad m in i strează antibiotice cu spectru larg.
Bolnavii vor fi obligatoriu d i spensarizaţi, pentru
a preveni apariţia constricţie i sau anchilozei
temporo-mandibulare post-traumatice.
Contuziile articulaţiei temporo-
mandibulare
Frecvenţă:des întâlnite.
Etiopatogenie: traumatisme indirecte
aplicate pe mand i bu lă (menton, ram orizontal,
unghi) sau traumatisme directe, cu respectarea
integrităţii componentelor osoase ale
articu laţiei.
Simptomatologie: semnele clinice sunt
reprezentate de:
• durere articulară spontană şi/sau provocată de
mobilizarea mandibulei, din cauza hematomului
intra- şi/sau periarticular,
• trismus moderat,
• devierea mentonului de partea sănătoasă ,
• articu laţi e sensi bilă la palpare.
Diagnostic: dificil de realizat, se bazează
pe semnele clinice şi examenul radiologic care
eli m ină suspiciunea de fractură de condil sau
luxaţie temporo-mandibulară.
Diagnosticul diferenţia l se mai face cu
anumite afecţiu n i inflamatorii ale articu laţie i
(capsulita, retrodiscita) .
Principii de tratament: repaus articular
pentru 4-5 zile, m işcă ri le mandibulare fiind
reluate treptat şi progresiv. Se recomandă
mecanoterapie activă sau pasivă , pentru a
preveni instalarea unei constricţii temporo-
mandibulare.
Fractura procesului condilian
Au fost descrise în capitolul „Trauma-
tologie oro-maxilo-facia l ă " .
Luxaţia temporo-mandibulară
Luxatia temporo-rnandibulară se
defineşte ca fiind o afecţiu ne în care condilul
este deplasat în afara spaţiului articular dar
răm âne în interiorul capsulei. Se descriu trei
forme anatomo-clinice de luxaţi i : anterioară ,
posterioară şi laterală.
688 PATOLOGIA ARTICULATIEI TEMPORO-MANDIBULARE

Luxaţia anterioara
Apare atunci când condilul este deplasat
spre înainte, plasându-se pe partea anterioară
a tuberculului articular. Luxaţia anterioară poate
fi acută, cronică sau recidivantă.

Luxaţia anterioară acută

Frecvenţă: predom i nă la femei, poate fi

uni laterală
sau bi latera lă .
Etiopatogenie:
• traumatism direct (căderi pe menton cu gura
deschisă),
traumatism indirect (luxarea mandibulei la
extracţia unui dinte, căscat larg etc. },
• spasme musculare (deschiderea gurii timp
îndelungat).
Este favorizată de laxitatea capsulei arti-
culare, scăderea tonicităţii muşchilor masticatori,
cavitate gleno idă puţin adâncă , tubercul articular
cu panta ştearsă , deformări condiliene etc.
Simptomatologie. în momentul produ-
cerii apare o durere putern ică asociată cu un
cracment intraarticular şi imposibilitatea
închiderii gurii. Ulterior apar tulburări func-
ţionale : incontinenţă sal ivară , masticaţie impo-
sibilă, fonaţie şi deglutiţie dificile.
în luxaţia anterioară bilaterală:
gura este parţial deschisă , cu mandibula
protruzată;
• inocluzie verticală frontală cu contact pe ultimii
molari, linia i nteri ncisivă nefiind deplasată ;
• depresiune pretragiană ;
• condilul poate fi palpat sub arcada temporo-
zigomatică ;
• obraji turtiţi şi alu ng iţi (Fig. 13. 9, 13. 10). Figura 13. 9. Luxaţie anterioară bilaterală -
aspect clinic (cazuistica Dr. O. Dincă)

30 MODEL OPENEO MOUTH 30 MODEL OPENEO MOUTH

Figura 13.10. luxaţie anterioa ră bilaterală - aspect CT-3D (cazuistica Dr. O. Dincă)
 ln luxatia anterioară unilaterală :
• gura este mai puţin deschisă ,
• contactul intre molari există doar pe partea afectata
• Linia iterincisivă este dep l asată contralateral,
• abrazai este turtit şi alungit pe partea afectată
si relaxat pe partea opusă (Fig. 13. 11 , 13. 12).
Diagnosticul se stabileşte pe baza
semnelor clinice, a istoricului afecţiun ii şi a
examenului radiologic.
Diagnostic diferenţial: se rea l izează mai
ales în l uxaţi i le unilaterale cu :
fractura subcondi liană (menton deviat de
partea bo l navă , deschiderea gurii este posibi lă) ;
contractura spastică a muşchi lor ridicători ai
mandibulei;
• paralizii faciale.
Principii de tratament:
• reducere imed iată a luxaţiei , după tehnica
Nelaton sau tehnica Valerian Popescu;
• se efectuează radiografii înainte de reducere
pentru a elimina diagnosticul de fractură ,
• reducerea poate fi real izată fără anestezie, dar
uneori poate necesita anestezie loca lă sau
genera l ă . Unii autori recomandă folosirea unei
anestezii locale pentru această manevră, bazându-
se pe faptul că luxaţia se presupune a fi
Figura 13. 11. Luxaţie anterioa ră unilatera l ă ,
(cazuistica Clinicii de Chirurgie OMF Bucureşti )
întreţinută , printre altele, de spasmul muscular
secundar stimulului dureros de ta nivelul capsulei.
Pentru relaxare musculară se mai poate injecta un
anestezic local fără vasoconstrictor în m uşch i u l
pterigoidian lateral.
Tehnica Valerian Popescu urmăreşte
parcurgerea u rmătorilor timpi 9:
• se deschide la maximum gura pacientului după
care se introduc bilateral, între ultimii molari,
două suluri de comprese cu diametrul de 5-6 cm;
la pacienţi i edentaţi aceste suluri trebuie să fie
mai groase şi se vor aşeza înaintea marginii
anterioare a ramurilor ascendente.
• se apl ică palma pe menton şi se exercită o
presiune conti nuă , prog resivă , de jos în sus,
obţi nându-se o basculare a mandibulei în jurul
rulourior de comprese; astfel ramul ascendent
este coborât până când condilul ajunge sub
tuberculul articular;
• presiunea în sus pe menton se combină cu o
presiune spre înapoi, până când se aude un
cracment, care semn ifi că faptul că condilul a
depăşit vârful tuberculului articular;
• în acest moment se scot rulourile continuându-
se cu o presiune constantă pe menton în sus şi
înapoi, până când se refac relaţiile de ocluzie
(Fig. 13. 13).
Figu ra 13. 12. Radiografie care evidenţiază luxaţia
anterioară unilaterală ATM . (cazuistica Clinicii de
Chirurgie OMF Bucureşti)
690 PATOLOGIA ARTICULATIEI TEMPORO-MANDIBULARE

a.

/
e. f.

Figura 13.13. Reprezentarea schemat i că a tehnicii V. Popescu de reducere a luxaţiei anterioare ATM.

a.

Figura 13.14. Re prezentarea schematică a tehnicii Nelaton de reducere a luxaţiei anterioare ATM.

Tehnico Ne/aton constă în următoare le După reducere se utilizează bandaj

manevre9 :
• se apl ică policele bilateral pe feţele ocluzale ale
molarilor sau înaintea marginii anterioarea ramului;
• cu celelalte degete se prinde marginea bazilară
şi unghiul mandibulei;
•se i m primă i niţial o mişcare de coborâre
efectuată treptat pentru depăşi rea obstacolului
reprezentat de tuberculul articular;
•se împinge apoi mandibula către posterior,
asociind şi o rotaţie cu ridicarea mentonului ;
• când condilul ajunge în cavitatea g le noidă se
aude un cracment şi gura se închide brusc (Fig.
13. 14}.
mentocefalic sau ligaturi interdentare de tip Ivy
timp de 24 de ore pentru a preveni reluxarea.
Pentru o săptămână se recomandă o
alimentaţie semilichidă şi limitarea m işcări lor
mandibulare.
Luxaţia anterioară recidivantă cronică
Este definită ca fiind deplasarea repetată
a condilului anterior de tuberculul articular cu
blocarea frecventă în această poziţie.
Frecvenţă : rară. Poate fi unilaterală sau
bilaterală.
 Figura 13.15. Lu xaţi e anterio a ră recid ivan tă - aspect radiogra fic ATM.
(cazuistica Dr. T. Niţă)
Etiopatogenie:
• tubercul articular cu relief şters;
•spasm muscular (în cadrul crizelor tonico-
clonice din epilepsie);
• laxitate mand i bu la ră produsă de dezechilibre
ocluzo-articulare.
Simptomatologie:
• producerea l uxaţiei este dureroasă;
• apare un cracment caracteristic;
• celelalte semne clinice sunt aceleaşi ca şi în
l uxaţia anterioară acută (Fig. 13. 15).
Principii de tratament. Reducerea luxaţiei
anterioare recidivante trebuie făcută cât mai
precoce (tehnica Nelaton sau V. Popescu) . După
reducere unii autori recomandă injectarea
intraa rticula ră a unei soluţii sclerozante pentru
a strânge capsula.
în cazul luxaţii lor frecvente şi dure roase
se recoma n dă tratamentul chirugical putându-
se efectua capsulorafie, sau rezecţie modelantă
a tubercul articular (se u rmă reşte favorizarea
repoziţionării spontane a condilului).
Subluxatja anterioară
Este defin ită ca o luxaţie anterioa ră ,
parţială , cu autoreducere.
Frecvenţă: ra ră , apare la pacienţii care au
prezentat în antecedente o l uxaţie anterioară
acută.
Etiopatogenie: capsula articu lară laxă ,
coordonare musculară deficita ră , formă
anormală a componentelor osoase articulare.
Principii de tratament. De obicei
pacientul învaţă singur să-şi reducă Subluxaţia ,
mai mult sau mai puţi n frecventă . Uneori însă ,
este indicat tratamentul chirurgical
(capsulorafia). în ultima perioadă s-a folosit
injectarea intra-articulară de sol uţii sclerozante,
care, prin fibrozarea capsulei, pot produce o
diminuare a m işcă ri lor excesive ale mandibulei.
Aplicarea sau utilizarea g reşită a so l uţi i lor
sclerozante poate fi urma tă de complicaţi i , de
aceea Laskin recomandă selectarea cu atenţie a
cazurilor pentru această terapie 8.
înainte de alegerea conduitei terapeutice
este obligatorie realizarea ech i l ibrări i ocluzale
(Fig. 13. 16).
692 PATOLOGIA ARTICULATIEI TEMPORO-MANDIBULARE

3D MODEL OPENED MOUTH 3D MODEL OPENED MOUTH

R L

3D MODEL CLOSED MOUTH 30 MODEL CLOSED MOUTH

Figura 13.16. Subluxaţ i e anterioară bilatera l ă

a - Aspect clinic - gură deschisă
b - Aspect clinic - gură închisă
c,d - Aspect CT-3D - gură deschisă
e, f - Aspect CT- 3D - gură închisă
(cazuistica Dr. T. N;ţă)
Luxaţia posterioară
Frecventă: ra ră , asociată frecvent cu
fractura peretelui anterior al conductului auditiv
extern.
Etiopatogenie:
• traumatisme directe (pe menton, gura fiind
înch isă) ;
• anomalii de formă ale componentelor
articulare (cavitate g lenoidă alungită posterior,
condili mici şi turtiţi ) ;
• favorizate de absenţa molarilor sau de
tulbu rări de ocluzie.
Simptomatologie:
• m işcări mandibulare absente;
• otoragie cu scăderea acu ităţi i auditive;
• gură întredesch i să la 1-2 cm;
• retrognatism mandibular cu inocluzie sagitală
frontală ;
• obraji turtiţi;
• depresiune pretragiană , condilii se palpează
în conductul auditiv extern;
• dacă peretele anterior al conductului auditiv
extern nu este fracturat atunci gura este
închi să , iar incisivii inferiori sunt în contact cu
mucoasa palatinală (Fig. 13. 17).
Figura 13. 17. Luxaţie posterioară cu fractura
peretelui anterior al conductului auditiv extern
(cazuistica Clinicii de Chirurgie OMF Bucureşti)
Diagnostic: Pe baza semnelor clinice şi
radiologice trebuie făcut diagnosticul diferenţial
cu fracturile de cavitate glenoidă.
Principii de tratament. Reducerea trebuie
realizată cât mai repede. Tehnica de reducere
este următoarea:
• se aplica policele pe mandibulă în şanţuri le
vestibulare, din zona laterală,
• se exercită o presiune în jos urmată de o
tracţiun e anterioară a mandibulei.
După reducere se aplică bandaj
mentocefalic sau ligaturi interdentare de tip Ivy
timp de 24 de ore pentru a preveni reluxarea .
Pentru o săptămână se recomandă o alimentaţie
sem i l ich idă şi o limitare a m işcărilor mandibulare.
în cazul luxaţi i lor posterioare cu
înfundarea pe reţilor conductului auditiv extern
se pot produce complicaţii septice: incorect
reduse şi fără dispensarizare luxaţii le posterioare
pot fi urmate de anchiloză temporo-mandibulară .
Luxaţia laterala
Frecvenţă: extrem de rară.
Etiopatogenie: posibi lă numai în asociere
cu fractura subcond i liană .
Simptomatologie:
predomină semnele clinice ale fracturii
subcondiliene;
• menton deviat de partea leziunii;
• ocluzie încrucişată .
Principii de tratament: se tratează
fractura subcondi l iană.
694 PATOLOGIA ARTICULATIEI TEMPORO-MANDIBULARE

Patologie tumorală ATM Tumori maligne

La nivelul ATM, afecţi un i le tumorale sunt Cele mai frecvente tumori maligne
destul de rare. Simptomatologia este primare ATM sunt osteosarcomul şi
asemănătoa re cu cea dată de afecţiu n i le otice, condrosarcomul. Inci denţa este scăzută .
fapt care uneori pune probleme de diagnostic Etiopatogenia nu este cunoscută , dar de
dife renţial. Prin evol uţie , din cauza relaţiei cete mai multe ori apar prin extinderea unor
anormale cond i l-fosă , apare limitarea leziuni maligne de vecinătate .
deschiderii gurii şi apoi durerea articu la ră . Simptomatologie:
• durere,
• deformare,
Tumori benigne • distrugere rapidă a componentelor ATM,
• deschidere l i mitată , cu devierea mandibulei ,
Cele mai frecvente sunt: osteomul, • trismus,
osteocondromul, condromul, condromatoza • tulbură ri de auz şi echilibru (acufene, vertij,
sinovia lă. hipoacuzie),
Etiopatogenia este d iscutabi l ă fiind • extensia rapidă spre fosa i nfratempora lă şi
i ncri m i naţi factori traumatici , infecţioşi şi baza craniului.
endocrini. Principii de tratament. Este esenţială
Simptomatologie: diagnosticarea precoce şi i ntervenţia
• deformaţi i condiliene, chi rurg i ca lă rapidă cu extirpare largă cu margini
• frecvent unilaterale, libere negative, urmată de radio-chimioterapie
• laterodeviaţia mandibulei de partea sănă­ (de obicei însă nu sunt radiosensibile).
toasă , Obligatoriu, preoperator trebuie eva l uată
• ocluzia adâncă în acoperiş , extensia spre fosa cran i ană mijlocie şi urechea
• poate apă rea ulterior inocluzie latera l ă de medie, pentru ca dacă aceasta există , tumora
aceeaşi parte. este deja i nope rabi l ă . Plastia reconstructivă se
în general se păstrează mobilitatea face după 3 ani, dacă nu apar recidive.
articu lară şi rar se produce surditate de percepţie ,
prin compresia conductului auditiv extern. Leziuni metastatice la nivelul ATM
Exp lorări l e imagistice au rol important în
stabilirea diagnosticului, putând să precizeze Leziunile metastatice cu localizare ATM
gradul de creştere condi liană , precum şi posibila sunt rare . Tumora pri mară poate fi localizată la
interesare a fosei glenoide sau a structurilor nivelul plămânu l u i, tiroidei, rinichilor, sânilor
articulare. în condromatoza sinovia lă se sau prostatei.
evidenţi ază prezenţa unor corpusculi radioopaci Simptomatolog ie:
în compartimentul superior al spaţi ului articular, • durere;
din cauza metaplaziei ţesutulu i sinovial. • imagini radiotra nsparente la nivelul condilului;
Principii de tratament. Tratamentul este • leziune malignă în antecedente.
chirurgical şi constă în: Principii de tratament: obligatoriu se
• extirpare, eventual cu conservarea unora din identifică tumora pri ma ră şi dacă metastaza din
elementele componente ale articu laţiei: ATM prezi ntă ind icaţie chirurgicala, se rea l izează
condilectomie, condiloplastie etc; extirparea ei . Metodele de reconstrucţie articulară
• extirparea corpusculilor şi a sinovialei trebuie de cele mai multe ori temporizate.
modificate, în condromatoza si novială.
Fizioterapia şi mecanoterapia trebuie
instituite imediat postoperator, pentru a preveni
şi reduce tu l burările funcţiona le .
Afecţiuni inflamatorii ale ATM
Procesele inflamatorii pot afecta numai
anumite componente ale ATM sau pot afecta
întreaga articulatie temporo-mand i bulară . De
regulă , afecţiuni le inflamatorii sunt localizate
unilateral. O mare parte a acestora este
determin ată de dezechilibrele ocluzo-articulare,
urmate de modificarea poziţiei menisc-condil şi
apariţia fenomenelor inflamatorii.
Capsulita şi sinovita
Sunt definite ca procesul inflamator al
capsulei şi sinoviei.
Frecvenţă: destul de m i că .
Etiopatogenie:
• tulbură ri ocluzale,
• traumatisme acute la nivelul ATM sau al
structurilor vecine,
• procese inflamatorii de vecinătate ,
• modificări discale.
Simptomatologie:
• dureri localizate articular, eventual iradiate,
• mi şcă ri mandibulare dureroase,
• lipsa contactelor dento-dentare de partea
afectată ,
•cre şterea cantităţii de lichid sinovial cu
împingerea condilului mandibular în jos.
Semne rad iologice: lărg i rea spaţiu l u i
articular, fără mod ifi că ri osoase.
Principii de tratament:
• dieta alimentară semi l ichidă ;
• limitarea mişcări lor articulare;
• dacă factorul cauzal este microbian , se
recomandă antibioterapie;
• tratament medicamentos cu antiinflamatoare
nesteroidiene (AINS) şi fizioterapie;
• dacă i nflamaţia este secundară unei tulbură ri
a relaţiei disc-condil, se poate recomanda
tratamentul chirurgical.
Ret rodi scita
Este definită ca fiind un proces inflamator
localizat în ţesutul retrodiscal.
Frecvenţă: destul de m ică.
Etiopatogenie:
• traumatism articular acut,
• tu lbură ri de ocluzie instalate brusc,
• deplasări anterioare exagerate, lente sau
bruşte , ale discului.
Simptomatologie:
• durerea este simptomul principal;
• lipsa contactelor dento-dentare pe partea
afectată , prin deplasarea i nfero-anterioară a
condilului;
• limitarea antalg i că a deschiderii gurii.
Diagnosticul diferenţial se face cu
capsulita şi artrita acută , fiind dificil de realizat.
Principii de tratament:
• gradul de afectare a structurilor retrodiscale
poate fi apreciat prin artroscopie, CT sau RMN ;
• iniţia l se încearcă repaus articular şi d ietă
semilich idă . Dacă fenomenele inflamatorii nu
cedează la medicaţia antiinflamatoare şi fizio-
terapie, se i ndică tratamentul chirurgical pentru
cazurile cu mod ificări ale relaţiei disc-condil.
Artrita temporo-ma n dibu lară
Artrita temporo-mand i bu lară este definită
ca fiind un proces inflamator care i nteresează
toate structurile a rticulaţiei, anumite forme
clinice producând modificări degenerative.
Artrita infecţioasă
nespecifică
Frecvenţa acestei afecţiun i este rară .
Etiopatogenia este reprezentată de
extensia directă a i nfecţie i din urechea medie,
conductul auditiv extern , fosa craniană medie,
osteomielite ale ramului mandibular sau poate fi
posttraumatică.
Destul de rar diseminarea se poate realiza
pe cale hematogenă .
Germenii responsabili de decl anşarea
afecţiunii sunt: stafilococul aureus, streptococi,
gonococi, Hemophilus lnfluenzae şi E. Coli.
Factorii endogeni care favorizează apariţia
artritei i nfecţioase sunt: starea genera lă alte rată
sau tratamentul cronic cu medicaţie imuno-
supresoare (corticoterapie, citostatice etc) .
Simptomatologie. Semnele clinice apar
după perioada de i ncubaţie specifi că fiecărui
germen, iar afectarea articulară este uni latera lă :
• dureri intense, spontane, pulsatile, iradiate
temporo-auricular şi accentuate de m işcă rile
mandibulei;
• congestie şi tumefacţie în zona preauriculară
urmate de fluctuenţă ; semnele de i nflamaţie se
pot extinde şi la nivelul conductului auditiv
696 PATOLOGIA ARTICULA îl El TEMPORO-MANDIBULARE

extern; pretragian . Se recomandă o mobilizare precoce a

tulburări funcţionale progresive, bolnavii arti cu laţiei, pentru a se preveni apariţia constricţiei
având tend i nţa de a menţine mandibula într-o sau a anchilozei temporo-mandibulare.
poziţie antalgică , cu gura întredeschisă şi Evoluţie şi complicaţii. Fonnele uşoare ,
mandibula deviată de partea sănătoasă; congestive sunt reversibile şi în urma
• semnele clinice ale bolii iniţiale : starea tratamentului medicamentos se remit în
generală alterată , frisoane, febră şi transpi raţie. aproximativ 10-15 zile, fără perturbări
Semnele radiologice apar tardiv. Iniţia l funcţionale ale ATM. Formele grave, purulente
se poate observa o lă rg ire a spaţiu l ui articular au o evoluţie agresivă , cu extensie loco-
iar ulterior, condilul are aspect „ciupit de molie". regiona lă (conduc! auditiv extern, mastoidă, os
Diagnosticul se rea l izează pe baza temporal, parotidă). La copii, chiar în cazul unei
semnelor clinice (locale şi generale) şi conduite terapeutice corecte, există pericolul
radiologice. De asemenea, trebuie examinate şi apariţiei anchilozei temporo-mandibulare. Dacă
alte art.iculaţii care pot fi implicate în afecţiunea limitarea mişcări lor continuă la o lună după
actuală. Puncţia aspirativă trebuie utilizată atat încetarea procesului i nfecţios acut, trebuie l uată
pentru reducerea durerii, (dată de distensia în considerare artroscopia pentru îndepărtarea
capsulei), cât ş i în scop diagnostic pentru eventualelor aderenţe .
identificarea germenilor.
Diagnosticul diferenţial se face cu alte
procese inflamatorii localizate la acest nivel: Artrite specifice
foliculita sau furunculul pretragian , limfadenita Artrita actinomicotică
p retragiană, parotiditele urliene sau nespecifice,
otomastoiditele supurate, etc. Frecvenţă: foarte ra ră.
Evoluţie. în lipsa tratamentului toate Etiopatogenie: extensia infecţie i de la
componentele articulare sunt afectate nivelul părţilor moi.
ireversibil, putându-se instala o anchiloză Simptomatologie. Semne clinice:
temporo-mandibula ră ; la copii, pot apare specifice artritelor (dureri, tu mefacţie
deficite de dezvoltare a mandibulei. articulară , limitarea deschiderii gurii);
Principii de tratament. Repausul articular mod ifi cările patologice interesează toate
este obligatoriu. Iniţial se încearcă aplicarea de componentele articulare, cu excepţia
p rişniţ rece, fizioterapie, şi administrarea de elementelor osoase.
antibiotice cu spectru larg. Antibioterapia de Diagnosticul se pune pe baza semnelor
primă intenţie ar trebui să cupri ndă o penici l ină clinice, radiologice şi a examenelor
cu inhibitor de beta-lactamază. Schemele uzuale microbiologic şi histopatologic.
conţin Ampicilina i. v., 3g la 6 ore sau Principii de tratament: tratamentul
C l indam ici nă 600 mg. la 6 ore, pentru pacienţii medicamentos al afecţiu n i i de bază trebuie
alergici la peniciline. Cefalosporinele de instituit cât mai precoce, pentru a preveni
generaţia a III-a pot fi utilizate. în formele apariţia secundară a unei constricţii temporo-
purulente, confirmate prin puncţie, mandibulare.
antibioterapia se real izează ulterior conform
antibiogramei. Artrita tuberculoasă
Durata tratamentului antibiotic variază în
funcţie de răspunsul clinic şi de tipul de agent Frecvenţă: rară.
patogen izolat. Astfel, în cazul infecţii lor gono- Etiopatogenie: afecţi unea este
cocice se impune continuarea tratamentului cu întotdeauna secundară unei infecţii cantonate
Ampicilina sau Tetracicl i nă per os, după terapia în veci nătate (stânca temporalului, ram
iniţială i. v. de 2 săptămân i. Infecţiile cu ascendent mandibular, limfonoduli pretragieni).
stafilococi aurii impun 4 săptămâni de Simptomatologie. Semne clinice:
tratament, iar infecţiile cu streptococi sau H. specifice artritelor (dureri, tu mefacţie
lnfluenzae 2-3 săptămâni. articulară , limitarea deschiderii gurii);
Tratamentul chirurgical se aplică dacă • leziuni distructive ale discului, componentelor
tratamentul antibiotic nu amel iorează osoase articulare, cu apariţia unor fistule
simptomatologia şi constă în incizia şi drenajul tegumentare persistente;
colecţiei purulente. Linia de incizie se plasează • semnele generale specifice bolii tuberculoase.
 Diagnosticul se pune pe baza semnelor
clinice, paraclinice şi rad iologice.
Principii de tratament: tratamentul
medicamentos al afecţiunii de bază
(antituberculos specific) trebuie instituit cât mai
precoce, deoarece afecţiunea poate evolua spre
constricţie sau anchi loză , chiar în cazul unui
tratament medicamentos bine condus. în cazul
apariţiei complicaţi ilor se recomandă
condilectomia.
Artrita sifilitică
Frecvenţă : rară .
Etiopatogenie: leziuni de intensitate
redusă, asemănătoare cu cele produse de
Treponema Pallidum la nivelul articulaţii lor mari.
Simptomatologie. Semne clinice:
• în perioada secundară apar artralgii sau artrite
subacute;
• în perioada terţia ră apar artralgii persistente,
nocturne şi ulterior fenomene de epifizită
atrofică sau hipertrofică a condilului ;
• semnele generale asociate bolii de bază .
Diagnosticul se pune pe baza semnelor
clinice, serologice şi radiologice.
Principii de tratament: tratamentul
medicamentos al afecţiuni i luetice. Aceste artrite
nu evoluează niciodată spre anchiloză .
Artrita traumatică
Frecvenţă : des întâ lnită.
Etiopatogenie: traumatismele severe cu
ruperea, zdrobirea sau dislocarea discului, cu
comprimarea şi întinderea capsulei sau a inserţie i
muşch i ului pterigoid lateral sunt însoţite de o
acumulare serohemoragică în spaţiul articular, ce
se poate infecta. Hemartroza şi traumatismele
severe pot fi urmate de formarea de bride
cicatriciale, aderenţe între componentele articu-
laţiei şi chiar de anchiloză fibroasă sau osoasă. La
copii, astfel de leziuni pot duce la distrugeri ale
cartilajului condilian provocând oprirea creşteri i ,
însoţită de anomalii dento-maxilare.
Simptomatologie. Semnele clinice sunt
diferite, în funcţie de gravitatea traumatismului:
• durere în repaus şi la mobilizarea mandibulei;
• tumefacţie fără congestie şi/sau edem
posttraumatic-,
• ocluzie desch isă unilateral;
• mişcări limitate ale mandibulei, antalgice sau
determinate de edemul disco-capsular sau de
ruperea (dislocarea) discului.
Cicatrizarea discului şi a capsulei ca şi
aderenţele între componentele articulare sunt
responsabile de reducerea mobilităţii articulaţiei,
care provoacă devierea mentonului spre partea
afectată , în timpul mişcări i de deschidere.
Semne radiologice. Examenul radiologic
nu rel evă modifică ri osoase. Edemul şi
hidrartroza în fază acută sunt reflectate în
radiografii ca o creştere a d istanţei dintre fosă şi
condil. în cazurile cu ru ptu ră de disc şi dislocare,
diagnosticul de certitudine poate fi pus cu
ajutorul artroscopiei.
Principii de tratament. Dacă
traumatismul articular este minor, simptomele
clinice acute dispar de obicei în termen de
câteva zile sau săptămân i; dacă traumatismul
este sever, artrita va duce la limitarea
persistentă a m i şcă ri lor mandibulare, necesi-
tând tratament cu antiinflamatoare nesteroi-
diene. Repausul articular, dieta sem i l ich idă şi
fizioterapia sunt recomandate pentru 5-6 zile.
Artrita reumatoidă
Frecvenţă. Artrita reu matoidă reprezintă o
i nflamaţie cronică a articu l aţi i lor şi a structurilor
periarticulare. Afecţi unea poate debuta la orice
vârstă , dar incidenţa max imă este la persoanele
de vârstă mijlocie. Peterson consideră că 1-3 %
din populaţia adultă prezi ntă reumatism
poliarticular, iar la 50% dintre aceşti a , ATM este
afectată 4 . Deşi implicarea ATM apare de obicei
tardiv în artrita reu matoidă , ocazional ATM poate
fi prima articu laţie afectată de boală .
Etiopatogenie: afecţiune autoimuna cu
apariţia de anticorpi lgG modificaţi, ca răspuns
la stimularea antigenică . Procesul inflamator
consecutiv va stimula o proliferare anormală a
ţesutului sinovial (pannus).
Simptomatologie. Ca şi în cazul altor
articulaţii afectate de boala reu mato idă ,
modificările patologice au o mare varietate.
Semnele clinice sunt:
• durere i ntermitentă , matinală ;
• tumefacţie articu lară ;
• limitarea progresivă a funcţi ilo r articulare, în
special la m i şcarea de deschidere a gurii şi de
propulsie a mandibulei ;
• crepitaţi i;
• mod ificări ale ocluziei , patognomonică fiind
inocluzia vertica lă prog resivă ;
• de obicei sunt implicate ambele articulaţi i
temporo-mandibulare;
• semne generale asociate: febra , anorexia,
6 8 PATOLOGIA ARTICULATIEI TEMPORO-MANDIBULARE
poliartralgii simetrice.
Semne radiologice: apar tardiv (după
minim 5 ani) şi arată o demineralizare condi l iană
bi late ra lă. Ulterior apar eroziuni în părţile
anterioare şi posterioare ale condilului , astfel
încât imaginea rad iologică poate crea impresia
unui condil mic într-o fosă largă. Liza totală a
condilului este ultimul stadiu evolutiv.
Modificări le structurale articulare in iţia le
se observă cel mai bine prin artroscopie care
permite şi prelevarea de mici fragmente în scop
diagnostic.
Examene de laborator: factor reumatoid
pozitiv. anemie şi VSH crescut.
Diagnosticul se pune pe baza semnelor
clinice, radiologice şi serologice.
Evoluţie. în lipsa tratamentului artrita
reumatoidă temporo-mandibu lară produce
deformări severe ale componentelor articulare,
ceea ce duce la mişcări mandibulare de
amplitudine foarte m ică . La copii s-au semnalat
modificări ale tiparului de creştere mandibular din
cauza distrugerii cartilajului condilian de creştere .
Principii de tratament. Tratamentul
medicamentos al afecţiuni i de bază , la care se
asociază tratamentul simptomatic care urmăreşte
reducerea durerii prin repaus articular, terapie cu
agenţi fizici , AINS. Se recomandă protezarea de
urgenţă a eventualelor edentaţii. Dacă pacienţi i
dezvoltă o limitare cron ică a mişcări lor articulare
şi boala nu mai este activă se indică tratament
chirurgical (condilectomie, artroplastie).
Artrita temporomandibulară
în spondilita anchilozantă
Frecvenţă : foarte rară. Afectarea ATM
apare în 4-20% din cazurile diagnosticate.
Etiopatogenie: posibil genetică , ţesutul
sinovial proliferează şi invadează discul şi
componentele osoase articulare.
Simptomatologie. Semne clinice:
• durere la palparea articu laţie i temporo-
mandibulare ş i a muşchi lor masticatori ;
• tu mefacţie, crepitaţi i şi cracmente articulare;
• limita rea mişcărilor mandibulare;
• semne generale asociate bolii (afecţiunea
debutează întotdeauna la nivelul articu l aţiei
sacro-iliace).
Semne radiologice: similare celor de la
artrita reumatoidă . Iniţial afectarea ATM este
depistată radiologic şi nu clinic.
Principii de tratament. Tratamentul este
similar cu cel de la artrita reu matoidă .
Artrita hiperuremică (gutoasă)
Frecvenţă: foarte ra ră.
Etiopatogenie: creşterea cantităţii de acid
uric din sânge, cu precipitarea uraţi lor în lichidul
sinovial de la nivelul ATM .
Simptomatologie. Semne clinice:
• debut brusc, frecvent monoarticular;
• congestie şi tumefacţie locală;
• durere la palparea articu l aţiei cu limitarea
moderată a m işcă ri lor mandibulei;
• semne generale asociate bolii gutoase - noduli
gutoşi, febră , transpiraţi i.
Semnele radiologice apar târziu,
caracteristice fiind leziunile osteolitice centrale
ale condilului, tip „gaură de pumn".
Diagnosticul se pune pe baza semnelor
clinice, serologice şi radiologice.
Principii de tratament:
• tratamentul este cel medicamentos, specific
afecţi unii de bază ;
• în faza acută este nevoie de med icaţie anti-
inflamatoare şi repaus articular.
Afecţiuni articulare
degenerative
Afecţiuni articulare degenerative
de tip artrozic
Acestea sunt definite ca afecţiun i
neinflamatorii articulare, cu deteriorarea
ţesutului articular moale şi remodelare osoasă
consecutivă .
Frecventă : afectarea ATM apare la 40%
din popu laţia de peste 60 de ani8.
Etiopatogenie: cuprinde atât factori locali,
cât şi sistemici:
• vârsta este un factor predispozant;
• factorii responsabili în dezvoltarea artrozei la
nivelul ATM sunt suprasolicitarea cronică a
articu laţiei prin : bruxism, masti caţie un i l ateral ă ,
edentaţii terminale protezate incorect;
• traumatisme articulare în antecedente.
Simptomatologie. Cel mai frecvent,
leziunile sunt localizate pe partea l aterală a
discului şi a fosei glenoide. Zona med ia lă a
articu l aţiei şi condilul sunt rareori afectate.
Simptomele seamănă cu cele specifice artritelor:
• durere în articulaţie şi în muşchi i masticatori;
• hipomobilitate mandibu lară ;
• specific pentru artroza te mporo-man d i bulară
este crepitaţia care în soţeşte m işcă ri le Constrictia mandibulei
articulare. '
Examenul radiologic trebuie realizat
obligatoriu cu gura închisă, observându-se: Se defineşte ca fiind limitarea progresiva,
• spaţiu articular redus, care ind ică pierderea dar (spre deosebire de trismus) permanentă a
şi/sau perforarea discului; m işcă ri lor mandibulei.
• osteofite; Etiopatogenie. Se descriu mai multe
aplatizarea condilului şi a tubercu lului mecanisme care induc constricţia mandibulei4:
articular. constricţia de cauză periarticulară se
Artroscopia temporo-mandibulară poate insta lează după supuraţii, traumatisme
fi utilizată pentru diagnosticarea precoce a articulare/periarticulare, intervenţi i chirurgicale
perforaţii lor şi a leziunilor discale, condiliene pe ATM . Apare astfel o transformare sclero-
sau capsulare. Această examinare este indicată cicatricia lă a capsulei articulare şi a
pentru pacienţii la care radiografiile ligamentelor.
convenţionale au fost neconcludente. • constricţia de cauză musculară apare ca
Principii de tratament: urmare a sclerozei sau hipertoniei muşchilor
• terapie ocluza lă; rid i cători ai mandibulei. Scleroza se in sta lează
• antiinfla matoare nesteroide; în urma unor traumatisme musculare, corpi
• fizioterapie ; stră ini intramusculari, fracturi de mand i bu lă
• tratamentul chirurgical este recomandat doar v1c1os consolidate, supuraţi i trenante,
la pacienţii cu simptomatologie dureroasă radionecroze ale ramului mandibular. Mai rar,
persistentă , care nu cedează la tratamentele poate apare în urma unei miozite cronice cu
anterioare sau la cei cu semne radiologice de degenerescenţă fibroasă sau calcară a
artroză. Artroplastia se in d ică doar după musculaturii.
artrocenteză. Reconstru cţia tota lă a articu laţi ei • constricţia de cauza cutaneo-mucoasa
se impune în cazurile severe. apare din cauza cicatricilor cheloide, retractile
ale tegumentelor genio- maseterine sau ale
mucoasei jugale după traumatisme cu pierdere
Resorbţia condi liană idiopatică de substanţă , arsuri la nivelul feţei , supuraţi i
(osteoliză condilu lui) trenante sau ca sechele ale tratamentului
multimodal al tumorilor maligne faciale
Frecventă: rară.De obicei apare la femeile (postchirurgical , postiradiere) .
tinere cu anomalie dento-maxilară de clasa a li-a. Simptomatologie. Afecţiunea se
Etiopatogenie: necunoscută . Poate insta lează treptat, cu limitarea progresivă a
apărea la pacienţi după intervenţii de chirurgie deschiderii gurii, mai puţin afectate fiind
ortognată 8 . mişcările de lateralitate şi propulsie. La
Simptomatologie. Semne clinice: inspecţie şi palpare se observă cicatricile
durere articu lară şi în musculatura îngroşate , cheloide, aderente de planurile
masticatorie; profunde şi hipertonie muscu la ră . Mişcările
• mişcări mandibulare atipice; condilului mandibular au o amplitudine redusă,
• asimetrie facială progresivă; dar aplicarea unui depărtător de arcade poate
pierderea unilaterală sau bilaterală a mări amplitudinea deschiderii gurii, apărând
dimensiunii verticale; durere articulară şi laterodeviaţie de partea
• zgomote articulare. afectată. Consecutiv simptomatologiei descrise
Principii de tratament: în funcţie de apar şî tu l burări în masticaţie şi fonaţie , starea
evoluţie , osteoliză condilului poate fi: generală nu este însă alterată .
• progresivă (activă) - dispensarizare până la Semne radiologice. Nu se observă leziuni
încheierea puseului osteolitic (modele de ale componentelor osoase articulare, dar pot fi
studiu ş i radiografii seriale, scintigrafie identificate eventualele cauze care au dus la
osoasă) ; instalarea constricţiei (fracturi mandibulare
• nonprogresivă (stabilă) - se reco mandă vicios consolidate, corpi străin i) .
reconstrucţia parţială sau totală a articulaţiei , Diagnosticul pozitiv se pune pe baza
în cazurile severe. semnelor clinice şi radiologice.
Diagnosticul diferenţial se face cu:
700 PATOLOGIA ARTICULATIEI TEMPORO-MANDIBULARE
• trismusul: imposibilitatea temp o rară de a
deschide gura, la amplitudine maximă . Este un
simptom în cadrul unor afecţiun i generale
(tetanos, intoxica ţi i cu stricn i nă, meningite
acute, encefalite, boala Parkinson, eclampsie)
sau locoregionale (traumatisme articulare sau
periarticulare, fracturi ale ramului mandibular,
contuzii ale muşchilor ridicători ai mandibulei,
supuraţi i odontogene sau amigdaliene, tumori
maligne).
• anchiloza temporo-mandibu lară unilaterală de
tip anterior, când sunt prezente m i şcări de
m ică amplitudine la deschiderea gurii, în
lateralitate şi protruzie. Examenul radiologic
precizează diagnosticul.
Principii de tratament. Tratamentul
constricţiei de mandibu lă se poate face prin
metode nechirurgicale şi chirurgicale.
Metodele nechirurgicale urmăresc
distensia ţesutu rilor cicatriciale prin mobilizarea
mandibulei, folosind mecanoterapia în asociere
cu fizioterapia. Mecanoterapia se realizează cu
ajutorul unor dispozitive care deschid pasiv gura
(pene de lemn, depărtătoa re de arcade tip
Heister, aparatul Darcissac sau aparatul
Lebedinski). Dilatarea se face lent, progresiv,
timp de 30-40 de zile(l-2 mm/pe zi).
Metodele chirurgicale se folosesc
numai după ce mecanoterapia nu a dat rezultate
satisfăcătoare . în Clinica de Chirurgie Oro-
Maxi lo-Facială Bucureşti se folosesc următoarele
metode chirurgicale 4:
• secţionarea si mplă sau transversală a bridelor
cu sutură longitudinală;
• acoperirea suprafeţelor sângerânde cu grefe
libere de piele, lambouri cutanate alunecate
din vecinătate ;
• dezinserţia muşchi lor maseteri şi pterigoidian
intern, în cazurile de scleroză cicatricială a
acestora;
• secţionarea inserţiei muşch i lor temporali de pe
apofiza coronoidă sau chiar osteotomia
apofizei coronoide.
Indiferent de tehnica chirurgicală folosită ,
mecanoterapia postoperatorie este obligatorie.
Anchiloza temporo-
mandibulară
Anchiloza temporo-mandibulară este
definită ca limitarea permanentă a m işcărilor
mandibulare, prin formarea unui ţesut osos,
fibros sau mixt, cu dispariţia structurilor
articulare (condil, disc, fosă glenoidă) .
Frecvenţa afecţiunii este destul de rară,
apare mai ales în copi lă rie . Este mai frecvent
unilaterală şi mai rar bi latera lă (Fig . 13. 18,
13. 19).
Etiopatogenie
Pe o statistică retrospectivă realizata în
Clinica de Chirurg ie O. M. F. Bucureşti , în care au
fost incluse 140 de cazuri, apar următori i factori
etiologici ai anchilozei intracapsulare: traumatici
45, 6 %, infecţioşi 38, 3 %, poliartrite reumatoide
1, 93%, neprecizaţi 15, 6 %4 .
Factorii traumatici sunt reprezentaţi în
ordinea frecvenţei de: fracturile intraarticulare ale
condilului, fracturile cavităţi i glenoide,
traumatismul obstetrical, plăgile articulaţiei.
Timpul mediu de instalare a unei anchiloze
posttraumatice este de 6 luni pentru traumatismul
direct şi de 18 luni pentru traumatismul indirect.
Factorii infecţioş i sunt, în ordinea frec-
venţei : supuraţii l e oto-mastoidiene, supuraţiile
localizate la nivelul ramului ascendent mandi-
bular (osteite, osteomielite), parotiditele, artritele
gonococice, artritele traumatice suprainfectate.
Anchilozele postinfecţioase se insta lează în timp
îndelungat. Ca regu lă generală , apariţia
anchilozei este mai rapidă la copii şi mai lentă la
adu lţi.
Anchilozele extrarticulare pot apare după :
fracturi ale arcadei temporo-zigomatice, m iozită
osifiantă posttraumatică , supuraţii odontogene
sau otomastoidiene, tratamentul multimodal al
tumorilor maligne sau hipertrofia apofizei
coronoide.
Forme clinice
Există două tipuri de anchiloze 10 :
anchiloza i ntracapsula ră şi anchiloza extra-
capsulară (pseudoanchiloza). Ambele pot fi uni-
sau bilaterale.
Du pă extensia blocului osos, anchiloza
temporo-mandibu lară i ntracapsulară are trei
stadii de evol uţie :
• Bloc osos limitat la apofiza cond i lia nă .
• Bloc osos extins până la incizura sigmoidă.
• Bloc osos extins până la nivelul apofizei coro-
noide.
 Figura 13.18. Anchiloză \)Ost-traumatică
unilaterala.
lcazuistica Clinicii de Chirurgie OMF Bucureşti)

figura 13.19. Anchiloză bilaterală. (cazuistica Clinicii de Chiru rgie OMF Bucureşti)
702 PATOLOGIA ARTICULATIEI TEMPORO- MAN DIBULARE
Anchiloza intracapsulară - semnele
clinice sunt:
• imposibilitatea permanentă a deschiderii gurii,
• asimetrie facială , cu caracteristici specifice:
anchiloza intracapsulară unilaterală:
mentonul este retrudat, linia interincis ivă este
deviată de partea bolnavă iar mişcarea de
lateralitate de partea sănătoasă este
d i mi nuată . La palparea bid igita lă a articulaţiei
afectate se poate percepe blocul osos, mişcările
condilului contralateral putând fi absente. La
copii hemimandibula afectată este h i poplazică ,
dar pare bombată , cu unghiul mandibular
apropiat de 90°; obrazul apare relaxat de partea
afectată şi în tensiune de partea opusă .
anchiloza intracapsufară bilaterală:
reliefu l mentonier este şters , bărbia fiind mult
retrudată. Bolnavii au profilul caracteristic de
„pasăre ", din cauza hipoplaziei bilaterale a
mandibulei . Mai apar hipotrofie maseterină şi
hipertonia musculaturii suprahiodiene.
Anchiloza extracapsulară - semnele
clinice sunt:
limitarea parţială dar pe rmanentă a
deschiderii gurii,
• devierea mandibulei de partea afectată ,
• mişcări le de protruzie şi lateralitate posibile
dar reduse ca amplitudine,
• asimetria facială este mai redusă comparativ
cu cea din anchiloza intracapsulară .
Semne radiologice
în anchiloza intracapsulară pot apare
diferite grade de calcifiere ale spaţiu l ui
intraarticular şi/sau dispariţia acestuia . Pentru
precizarea local izări i, formei şi volumului
blocului osos sunt necesare radiografii în mai
multe i ncidenţe . Ortopantomogramă evidenţiază
şi tulburările de dezvoltare ale mandibulei (Fig.
13. 20).
Figura 13.20. Anchiloză intracapsular~ - aspect radiologic pre-
(cazuistica Clinicii de Chirurgie·OMF Bucureşti)
în anchiloza extracapsulară (pseudo-
anchiloza) se poate observa un proces coronoid
deformat (hipertrofie), o fractu ră vicios consol idată
a arcului zigomatic sau a complexului zigomatic.
Indiferent de tipul anchilozei tomografia
computerizată evidenţiază cel mai exact
extensia în plan tridimensional a blocului osos.
Principii de tratament. în anchiloza
intracapsulară singurul tratament indicat este
artroplastia care urmăreşte crearea unei noi
articu l aţi i.
în anchiloza extracapsulară (pseudoanchi-
loza) tratamentul chirurgical urmăreşte îndepăr­
tarea cauzei. Indiferent de tipul anchilozei,
postoperator este obligatorie instituirea pe termen
lung a mecanoterapie! în asociere cu fizioterapia.
Tulburări de deplasare
a discului articular
în timpul deschiderii maxime a gurii
condilul efectuează atât o m işca re de rotaţie în
axul balama , cât şi o mişcare de translaţie spre
poziţia cea mai i nferioară a tuberculului articular,
în timpul m işcă ri lor de deschidere a gurii, discul
articular rămâne permanent ataşat de condil,
schi m bându-şi succesiv însă poziţia faţă de
elementele osoase temporale (fosa glenoidă ,
panta posterioa ră a tuberculului articular).
Clasificare. Tulburările de deplasare ale
discului pot fi anterioare, cu sau fără reducere.
Morfologia discului şi severitatea deplasări i au
fost considerate ca indicatori ai gravităţi i
afecţiunii.
şi postoperator.
 Există clas ificări mai complexe, (Wîlkes),
pe baza gradului de deplasare şi a vechimii
leziunii11 :
Stadiul I: deplasare recentă
Stadiul li: deplasare veche
Stadiul III: deplasare nereductib i l ă acută/ sub-
acută
Stadiul IV: deplasare nereductibi lă cronică
Stadiul V: deplasare nereductibilă cronică ,
cu artrită.
Incidenţă : apare la 40% din populaţia de
varsta a treia.
Deplasarea anterioară
cu reducerea discului
Etiopatogenie. în cazul deplasării ante-
rioare cu reducerea discului, în poziţia cu gura
înch i să acesta se poziţionează anterior şi medial
faţă de condil. în cursul mişcări i de deschidere a
gurii. condilul se deplasează peste partea pos-
teri oară a discului, presând ligamentele retro-
discale între suprafeţele osoase; ulterior
complexul fiziologic disc - condil îş i reia depla-
sarea normală până în poziţia de deschidere
maximă 1 2 . în cursul mişcă rii de închidere, discul
revine din poziţia fizi ologică în poziţie patolo-
gică , antero-medială (Fig. 13. 21).
Simptomatologie. Durerea articu l ară
apare în cursul m i şcă ri i de deschidere, asociată
cu o deviere a liniei interincisive spre partea
afectată. în momentul reducerii discului, dure-
rea scade brusc şi linia inte rincisivă revine în
poziţia corectă, iar traseul de deschidere a gurii
continuă normal. în cursul mişcării de închidere
a gurii, traseul este normal până când meniscul
/ ~
~ ~
\ )
- F:t.
Figura 13.21. Deplasa rea anterioară a discului
cu reduce re - reprezentare schematică.
ajunge în poziţie pato logică , moment în care pa-
cientul acuză o durere acută. Cracmentele apar
atât la deschiderea cât ş i la închiderea gurii, co-
respunzând trecerii condilului peste marginea
posterioară a discului. Nu sunt l im itări ale
mişcărilor mandibulare.
Examenul radiologic evid enţiază modi-
ficări discrete ale componentelor articulare. Ar-
troscopia, CT sau RMN sunt utile pentru
obiectivarea deplasării anterioare a discului.
Deplasarea anterioară a discului
fără reducere
Etiopatogenie. în cazul deplasării ante-
rioare fără reducere a discului, acesta este
poziţionat faţă de condil patologic antero-me-
dial, atât în timpul mişcări i de deschidere, cât şi
la înch iderea gurii12 (Fig. 13. 22).
Simptomatologie. Durerea articu l ară este
continuă şi acută în timpul mişcări l or condilului,
din cauza comprimări i permanente a ţesuturilor
retrodiscale între suprafeţele osoase articulare.
Linia interincis i vă este devi ată de partea afec-
tată pe tot parcursul m işcări i , fă ră a se mai co-
recta. Deschiderea maxi mă a gurii este li m itată
la 25-30 mm în timpul mişcări l or de deschidere
şi înch idere; nu apar cracmente, deoarece dis-
cul nu îşi sch i mbă poziţia faţă de condil. Trau-
matizarea cron ică a ligamentelor retrodiscale
poate determina în timp perforarea meniscului,
mişcarea în arti cu laţie realizându-se ulterior,
prin contactul direct între condil şi glenă.
Radiografiile ATM nu prezintă modi-
ficări semnificative, în timp ce artroscopia, CT
sau RMN pun în evidenţă deplasarea anterome-
dia l ă a discului faţă de condil.
/ ~
~
\ )
97 - &.
Figura 13.22. Deplasarea an terioară a discului
fără reducere - reprezentare schematică.
704 PATOLOGIA ARTICULATIEI TEMPORO·MANDIBULARE
Principii de tratament:
Tratamentul i n iţial este identic cu cel
aplicat în SAD (antiinflamatoare nesteroidiene,
eliminarea factorilor ocluzali care provoacă
supraîncă rcarea ATM-ului, fizioterapie etc), fiind
eficient în cazul deplasări lor cu reducere ale
discului. Se poate administra şi toxina botulin ică
6 la nivelul muşchiu lui pterigoidian lateral , în
doze de O, 5 ml (12, 5 U).
în cazul pacienţilor cu dep lasări
anterioare fără reducere, perforarea discului
reprezintă o ind i caţie majoră pentru tratamentul
chirurgical1 2:
• artrocenteza sau artroscopia, pentru a elimina
aderenţele care apar între disc şi suprafeţele
articulare, în cazul deplasărilor cronice ale
discului fără reducere,
• dacă artrocenteza sau artroscopia nu sunt
eficiente, se poate înlocui discul cu grefă
autogenă (de ex. tegument, muşchi temporal).
Nu este ind i cată înlocuirea aloplastică a
discului.
Evaluarea preoperatorie
aATM
Evaluarea bolnavului cu patologie
i ntraarticulară este complexă şi necesită mu ltă
ră bdare din partea medicului şi a pacientului .
Istoricul afecţiun i i va cuprinde în mod obligatoriu,
pe lângă motivele prezentări i, o descriere a
simptomatologiei , cronologia simptomelor,
tratamentele anterioare efectuate şi răspunsu l la
aceste tratamente.
Examenul clinic se rea l izează prin
evaluarea întregului aparat dento-maxilar. Capul
şi gâtul trebuie examinate pentru a observa
simetria sau asimetria cervico-facială . Muşchi i
masticatori trebuie palpaţi pentru a se putea
determina zonele sensibile, spasmele musculare
sau zonele trigger. Examenul obiectiv al
arti cu laţiei temporo-mandibulare oferă detalii
importante pentru precizarea diagnosticului.
Articu laţia este exam inată şi în m işcare , prin
palpare bidig itală , pentru a putea observa
eventualele zgomote articulare (cracmente,
crepitaţii) sau zone sensibile. Se notează care
sunt aceste zone sensibile şi dacă articulaţia
devine mai dureroasă în timpul diferitelor mişcări.
De asemenea, trebuie determinată
amplitudinea mişcări lor mandibulei ale căror
valori normale sunt: vertical: 40-45 mm; lateral :
6-8 mm; anterior: 4~6 mm.
Medicul trebuie să evalueze atât
deschiderea maxi mă vo l untară a gurii, cât şi
deschiderea maxi mă forţată cu ajutorul presiunii
digitale, utilă în diagnosticul diferenţia l . Dinţi i
trebuie examinaţi atent, pentru a se stabili
prezenţa faţete lor de abraziune, gradul de
mobilitate, alte semne caracteristice bruxismului.
Ocluzia dentară trebuie eva luată atât static, cât şi
dinamic.
Examene de laborator
Realizarea examenelor biochimice şi
serologice în funcţie de simptomatologia clin ică .
Examenul radiologic
Nu se poate realiza nici un fel de tratament
pentru nici o afecţiune a ATM (intraarticulară sau
extraarticu lară) fără a avea un examen radiologic
complet.
Modele de studiu
Modelele de studiu seriate, realizate la
intervale de 6 luni, ne pot ajuta să apreciem
dacă au apărut mod ifi cări în ocluzie, pentru a
putea planifica tratamentul în acord cu aceste
mod ifi cări.
Fotografii
Fotografiile recente sunt esenţia le ca
parte a documentaţiei cazului , iar cele vechi, pot
indica uneori debutul afecţi unii.
Antecedentele patologice
Orice protocol operator anterior sau bilete
de externare trebuie revăzute înainte de a
planifica o nouă intervenţie chirurg ica lă .
Tratamentul chirurgical
al afecţiunilor ATM
Tratamentul chirurgical al afecţi unilor
articu laţie i temporo-mandibulare reprezintă o
metodă terapeutică de rezervă . Decizia de
tratament chirurgical depinde de gradul de
suferinţă articulară , de modificările anatomice
ale componentelor articulare, gradul de
discomfort al pacientului şi de rezultatele
tratamentelor nechirurgicale. Tratamentul
chirurgical este obligatoriu precedat şi urmat de
un tratament nechirurgical , care urmăreşte
diminuarea încărcării funcţionale a ATM .
AAOMS 1 a precizat următoarele criterii
pentru stabilirea i nd icaţiei de tratament
chirurgical în patologia temporomandibulară 8 :
• patologia intraarticu l ară evidenţiată imagistic,
• corespondenţa obligatorie a simptomelor cu
tulburări le structurale articulare,
• durere şi/sau disfuncţie articulară , care
 constituie o infirmitate pentru pacient, Ca şi în cazul celorlate intervenţii
• tratamente nechirurgicale anterioare chirurgicale ale ATM , după artroscopie pacientul
ineficiente, va urma fizioterapie şi mecanoterapie
• tratarea anterioară a bruxismului, a obiceiurilor progresivă .
orale parafuncţiona le şi a tuturor factorilor care
ar putea afecta tratamentul chirurgical; 2. Artrocenteza: este cea mai
• consimţământu l pacientului, după ce în conservatoare metodă de tratament chirurgical ,
prealabil, i s-a explicat scopul intervenţiei , care constă în lavajul compartimentului superior
riscurile şi complicaţiile posibile, rata de al ATM cu soluţii electrolitice (tip Ringer) şi
succes, tratamentul postoperator necesar, alte îndepărtarea aderenţelor în timpul mobi l izări i
alternative de tratament, evol uţia bolii în lipsa mandibulei1 4 .
tratamentului chirurgical. Indicaţii :
Respectarea fără compromisuri a acestor • reducerea deplasări i anterioare a discului,
criterii creşte şansa de reuşită a tratamentului asociată cu durere care nu răspunde la
chirurgical, dar nu o garantează. Trata mentul tratamentul nechirurgical,
chirurgical urmăreşte restabilirea funcţi i lor ATM • deplasări anterioare fără reducere ale discului,
şi , dacă este cazul , restabilirea rapoartelor • artrite, pentru diminuarea durerii.
intermaxilare normale, când acestea nu pot fi
rezolvate prin mijloace conservatoare. Contrai ndicaţii:
• supuraţi i locale,
Metodele chiurgicale folosite în • tratamentul tumorilor maligne,
tratamentul patologiei articulaţiei temporo- • traumatisme articulare,
mandibulare sunt: • anchiloza temporo-mand ibulară.

1. Artroscopia: examinarea şi tratamentul Tehnică :

afecţi un i lor intraarticulare se rea l izează cu Este necesară anestezia loca lă . O
ajutorul unui instrument endoscopic. cantitate m ică de soluţie Ringer este i njectată
Eficienţa artroscopiei pare a fi pentru a se obţine distensia h idraulică a
asemănătoa re cu cea a procedurilor deschise, cu spaţiulu i articular. în timpul artrocentezei
avantajul unei morbidităţi chirurgicale minime trebuie făcute uşoare m i şcă ri ale mandibulei.
şi a unor complicaţii reduse 13 . Fizioterapia şi mecanoterapia trebuie
Indicaţii utilizate în perioada de recuperare.
a. absolute:
• diagnosticul patologiei intraarticulare, 3. Discoplastia: urmăreşte remodelarea,
• lavajul ATM , reconturarea sau repoziţionarea discului
• liza aderenţelor, articular15 .
• biopsia. Indicaţi i
b. relative: • deplasare anterioa ră a discului cu reducere, cu
• discoplastii, durere persistentă după artrocenteza sau
• plastia tuberculului articular, artroscopie
• artroplastii. • deplasare anterioară a discului fără reducere care
Contraindicaţii nu răspunde la artrocenteză sau artroscopie.
• infecţii locale,
• anchiloză tem poromandibu la ră , Contraind icaţi i
• tratamentul tumorilor maligne. • degenerare severă a discului,
• perforaţii discale cu fragmentare.
Tehnică
Tehnica artroscopică înseamnă Tehnică
plasarea a cel puţin 2 canule în zona superioară Discoplastia cu remodelare
a articu laţiei: o canula este folosită pentru Se folosesc grefe de ţesut autogen pentru
vizualizarea procedurii cu artroscopul , în timp ce repararea discului perforat (fascie sau
instrumentele sunt introduse prin cea de-a doua tegument). Discul deplasat este repoziţionat şi
canulă (forceps, foarfeci, ace, cauter, fixat în poziţie anatomică .
instrumente rotative) .
706 PATOLOGIA ARTICULATIEI TEMPORO-MANDIBULARE

Discoplastia cu repoziţionare 5. Rezecţia modelantă a tuberculului

Această procedu ră este combinată cu articular: îndepărtarea parţial ă/com pletă a
metode de reconturare a discului, a tuberculului tuberculului articular
articular sau a condilului mandibular. Post- Indicaţii:
operator se recomandă dieta se m i lich idă , • l uxaţi i
cronice recidivante,
fizioterapie şi mecanoterapie prog resivă cu hipermobilitatea mandi bulară (persoane
scopul norma l i zări i mobilităţi i mandibulare, în vârstnice).
primele 6-8 săptă mâni. Contraindicaţii :
• tineri (datorită riscului de artroză iatrogenă) .
4. Disc-ectomia: îndepărtarea discului cu
sau fără înlocuirea acestuia. Tehnică
Indicaţii: Intervenţia presupunea rezecţia
• luxaţii cronice recidivante, tuberculului articular atât în înălţi me până la
• artroză cu degenerare severă a discului, marginea inferioară a arcadei zigomatice, cât şi
• deplasarea anterioa ră a discului fără reducere, în profunzime.
• sindrom algod isfuncţional, Deşi pentru un timp această tehn ică a fost
• perforaţi i discale cu fragmentare. larg folosită , din cauza senzaţiei de instabilitate
arti culară , de pierdere a funcţie i de ghidaj a
Contra indicaţii: disc ce poate fi pantei temporale şi a pericolului de apariţie a
remodelat, reparat, re poziţi onat. artrozei iatrogene i n d icaţii le ei s-au restrâns 17
(Fig. 13. 24).
Tehnică
După descoperirea chi rugicală a
articulaţiei , se secţionează capsula articulară la
nivelul porţiuni i anterioare, evidenţiindu-se
discul articular care se detaşează cu ajutorul
bisturiu lui de ligamentele articulare
intracapsulare şi se îndepărtează . S-au utilizat
materiale aloplastice, dar s-a renunţat treptat
din cauza fragmentă ri i , reacţi ei de corp stră in ,
sinovitei sau eroziunilor mari ale suprafeţelor
osoase articulare 16 • Aceste probleme au dus la
reînnoirea interesului pentru înlocuirea discului
cu grefe de ţesui autogen (cartilaj auricular,
fascie tempora lă şi combinaţie de lambouri
fasciale şi musculare) (Fig. 13. 23).

&.
Figura 13.24 Rezecţia modelantă a
Figura 13.23 Discectomie cu grefă a l oplastică tuberculului articular
 6. Condilotomia
Indicaţi i:
deplasare anterioară a discului cu şi fără
reducere,
• l uxaţii cronice recidivante.

Tehnică
Intervenţia chirurg i ca lă favorizează
acţiunea musculaturii de la nivelul segmentului
proxima! mandibular (condilian) ce repoziţio­
nează pasiv condilul , rezultând o re laţie
favora bilă între condil, disc şi fosă ; nu se
utilizează fire sau şuruburi de osteosinteză .
Pacientul este imobilizat intermaxilar pe o
perioadă de 2-6 săptămân i.
Deşi această metodă chirurgicală de
tratament a fost controversată, se pare că
determină îmbunătăţi rea cl inică semn ifi cativă în
multe afecţiu ni ATM.

7. Condilectomia: îndepărtarea condilului

mandibular.
Indicaţii:
• hiperplazie cond i l i ană activă ,
• tumori benigne şi maligne,
• artrită reu mato idă severă
• afecţiun i articulare degenerative severe de tip
artrozic,
• anchiloză temporo-mandibulară,
• luxaţi i temporo-mandibulare cronice recidi-
vante, Figura. 8.25 Condilectomie înaltă
• artrite infecţioase cu liza condilului.

Contraindicaţii: 8. Artroplastia: reconturarea suprafeţelor

• fractura procesului condilian articulare ale condilului şi/sau a fosei glenoide,
• artrită traumatică fără îndepărtarea discului.
• hiperplazie condiliană inactivă. Ind icaţii
• hiperplazie condiliană i nactivă ,
Tehnică • afecţiuni articulare degenerative de tip artrozic,
Se apelează întotdeauna la tehnica • artrite metabolice,
deschisă. Dacă nu se asociază cu o plastie, • artrite infecţioase ,
poate apare reducerea înălţi mii ramului • perforaţi i discale cu fragmentare.
mandibular cu sechelele consecutive. De aceea,
se preferă plastia cu proteze metalice de titan Contra ind icaţii
(tip Stryker) 18, sau cu grefe autogene costo- • tumori maligne ATM,
condrale (coastele V-VII). • artrite posttraumatice.
Grefele autogene costocondrale sunt
utilizate în special la tineri, dar au ca dezavantaj Tehnică
riscul pro liferării , ceea ce va necesita o nouă Această tehn ică presupune, după
intervenţie. Folosirea protezelor aloplastice are o descoperirea articulaţiei , regularizarea
serie de avantaje: nu există morbiditate la suprafeţelor osoase cu ajutorul unor freze
nivelul situsului donor şi deci recuperarea miniaturizate montate la un micromotor ce se
postoperatorie este mai rap idă (Fig. 13. 25). poate introduce prin artroscop. Tehnica permite
şi regularizarea discului dacă acesta prezi ntă
708 PATOLOGIA ARTICULATIEI TEMPORO·MANDIBULARE

margini în exces sau neregulate. Manoperele

chirurgicale se realizează sub irigarea continuă
a articulaţi ei, iar la finalul i ntevenţie i se introduc
intraarticular substanţe antiinflamatoare.

9. Artroplastia în anchiloză
O i ndicaţi e absolută pentru artroplastia
prin tehnica desch isă este anchiloza osoasă
intracapsulară . în aceste cazuri , intervenţia
chirurgicală este singura cale prin care poate
restabili funcţionalitatea articulară (Fig. 13. 26).
Rezecţiile modelante ale blocului osos ş i
realizarea unei neoarticulaţii duc la recidive dacă
între cele două fragmente osoase nu se interpun
grefe autogene sau aloplastice. în Clinica de
Chirurgie Oro-Maxilo-Facială Bucureşti se
foloseşte tehnica descrisă în premieră de
V. Popescu (1956)4.
Artroplastia cu i nterpoziţie de tegument
previne nu numai tu l burările de creştere ale
ramului mandibular în anchilozele bilaterale, ci şi
recidiva prin lipsa contactului direct intre
suprafeţele osoase sângerânde (care ar duce la
formarea de calus osos. ) O alternativă pentru
umplerea spaţiu l ui obţi nut între condil şi fosă este
grefarea cu materiale aloplastice Dakron
(Gogalniceanu - laşi, Bucur - Bucureşti).
Postoperator, mişcările articulare se reiau din ziua
a patra , mecanoterapia fiind obligatorie până la
normalizarea m işcă rilor mandibulare (Fig . 13. 27).

10. Reconstrucţia ATM: înlocu irea

structurilor articulare ale ATM cu materiale
autogene şi aloplastice.

Indicaţii:
• aplazia condi l iană ,
• tumori maligne,
• artrite, cu excepţia celei reumatoide,
• resorbţie cond i liană progresivă,
• anchi l oză temporo-mandibulară,
• traumatisme severe cu distrugerea
componentelor articulare.

Contraind icaţii: tumori maligne primare

sau metastatice articulare.
Tehnică
Tehnica chirurg i ca lă poate implica
înlocuirea condilului, a fosei glenoide sau a
ambelor componente osoase ale articulaţiei.
Reconstrucţia arti culară cu ajutorul
protezelor chirurgicale este singura care permite
refacerea articu l aţie i cu reducerea simptomatologiei
dureroase şi corectarea relaţii l or de ocluzie. Figura 13.26: Artroplastie în anchiloză
 b

Figura 13. 26. Artroplastie cu i nterpoziţie de Dacron, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
a, b. Aspect clinic preoperator cu limitarea marcată a deschiderii gurii;
c. ortopantomog ramă preoperatorie cu evidenţierea blocului osos de anchiloză ;
d. aspect intraoperator după rezecarea blocului osos de anchiloză şi interpunerea grefei aloplastice
(Dacron); e. aspect macroscopic al blocului osos de anch i loză ;
f. imagine postoperatorie cu deschiderea gurii în limite normale; g. aspect radiologic postoperator.
710 PATOLOGIA ARTICULATIEI E

îngrijirile postoperatorii Com plicaţii le tratamentului chirurgical

Tratamentul plăgii Complicaţiile pot a păre a

chiar în co nd iţi i le
După închiderea atentă , anatomică a respectări i i ndicaţiilor şi
a unor tehnici
plăgi i se apl ică un pansament compresiv pentru chirurgicale corecte. Pentru medicul chirurg
prevenirea formări i hematomului şi reducerea posibilitatea apa riţiei unor incidente şi
edemului postoperator. Toaleta plăgii se face compl icaţii trebuie permanent avută în vedere,
zilnic, cu soluţie de Betadină şi se pot face atât intra- cât şi postoperator.
apl icaţi i locale cu antibiotic sub formă de
unguent. Firele se îndepărtează după 7-1 Ozile. Complicaţiile tratamentului chirurgical al
ATM pot interesas:
Recomandări generale
Reluarea activităţi iarticulare şi musculare 1. Tegumentul
trebuie făcută cât mai devreme postoperator a. Cicatrizări vicioase (bride, dehiscenţe) -
pentru a grăbi vindecarea şi pentru a preveni cauze: incizie i ncorectă , manevrarea neg l ijentă
formarea aderenţelor şi a cicatricelor, care pot a ţesuturilor moi, sutura necorespunzătoare .
limita m işcări le mandibulei. b. Supuraţii - cauze: nerespectarea
asepsiei, contaminarea din vecinătate (cavitate
Medicaţie orală , ureche), lipsa pregăti ri i corespunzătoare a
• analgetice, câmpului operator ( neîndepărtarea firelor de
•A. I. N. S., păr) .
• miorelaxante: pentru scăderea spasmelor Principii de tratament: drenaj (acolo unde
musculare. e cazul), antibioterapie conform antibiogramei.

Fizioterapie şi mecanoterapie 2. Conductul auditiv extern

Dietă: a li mentaţie semi l ichidă , cu o a. Stenoza conductului - cauze: incizie
consistenţa ce creşte progresiv, până la reluarea i ncorectă , perforarea conductului auditiv extern.
al i mentaţiei normale. Principii de tratament: îndepărtarea
ţesutu l ui cicatricial şi plasarea de grefe de piele.
Criteriile clinice pentru reuşita b. Supuraţia - cauze: perforarea conduc-
tratamentului chirurgical, tului auditiv extern.
• nivel al durerii redus,
• deschiderea gurii mai mare de 35 mm, 3. Osul
• mişcări le de lateralitate şi de propulsie mai a. Anchiloza - cauze: hemostază
mari de 4 mm, ineficientă, lipsa mecanoterapie! postoperatorii.
• masticaţie în parametrii fiziologici, b. Supuraţi i - cauze: nerespectarea
• ocluzie funcţională şi stabilă , asepsiei, contaminare prin perforarea conduc-
• aspect clinic acceptabil. tului auditiv, necrozarea grefelor autogene.
c. Reacţii supurative de corp stră i n (la
materialele aloplastice) .
d. Reacţi i degenerative ale capului
condilului sau ale fosei glenoide post-
artroplastie.

4. Discul articular: sfâşiere sau perforare,

prin aplicarea de forţe excesive cu
instrumentarul artroscopic.
Principii de tratament: mecanoterapie
pentru a preveni aderenţele.
 5. Nervii cranieni 8. Muşchi (spasm muscular) - cauze:
a. Nervul alveolar inferior (parestezie, lipsa mecanoterapie! şi folosirea că l durii ,
anestezia) - cauze: manevrarea neglijentă a neutilizarea miorelaxantelor postoperator,
ţesuturi lor, manevrarea neglijentă a cauterului, neutilizarea gutierelor atunci când sunt indicate.
hematoame, poziţionarea incorectă a
şuruburilor de osteosinteză . 9. Tu l burări de ocluzie - cauze: durerea
b. Nervul facial (parestezia, paralizia) - postoperatorie, edemul sau hemoragia
cauze: plasarea i ncorectă a inciziei, manevrarea intraarticulară . Discoplastia poate cauza
neglijentă a ţesuturi lor, hematoame. tulburări de ocluzie temporare, până se produce
Principii de tratament: fizioterapie, adaptarea funcţională a discului.
electrostimularea nervului şi vitaminoterapie. Principii de tratament: mecanoterapie şi
rea lizarea echilibrării ocluzale.
6. Vasele
a. Hemoragia intraoperatorie - cauze:
plasarea incore ctă a mcIzIe1, insuficienta
cunoaştere a anatomiei (lezarea accidentală a
arterei maxilare interne, considerată un accident
major).
b. Hemoragie postoperatorie - cauze:
imposibilitatea asiguram hemostazei
intraoperatorii, lipsa pansamentului compresiv.
Principii de tratament: reevaluarea
hemostazei.

7. Reconstrucţia cu lambouri osoase

liber vascularizate tromboze ale
anastomozelor microvasculare, cu necrozarea
grefei.
 Referinţe bibliografice
1. Carlsson GE, Ko pp S, Oberg T. Arthritis and altied
diseases of the temporomandibular joint. ln: Za rb GA,
Carlsson GE, eds. Tem poromandibular joint: Function
and dysfunction. Copenhagen: Munksgaa rd; 1979,
269-320B
2. Trăist aru T: Diagnostic şi tratament in sindroamele
mioarticulare temporo-man di bulare. Editura Cerma,
Bucureşt i 1999: 48, 102-108
3. Aldescu C: Radiologie pentru stude nti şi medici
stomatologi. Editu ra Polirom l aşi, 1998; 168- 175
4. Burlibaşa C et col. Chirurgie Orala şi Maxilofaciala.
Editura Medicală, Bucureşt i, 2001; 1169-1211
5. Yosh ida K, lizuka T. Botulinum toxin treatment for
upper airway collapse resulting from
temporomandi bular joint dislocation due to jaw-
opening dystonia. Cranio: the jo urnal of
craniomand ibular practice 2006 Jul:24(3):217-222
6. Freund BJ,Schwartz M. Intramuscu lar injection of
botu lin um toxin as an adju nct to arthrocentesis of the
temporoma nd ibular joint: preliminary observations. The
British journal of oral & maxillofacia l su rgery. 2003
Oct;41{5):351·352
7. Karlis V, Glickman R. Nonsurgica l management of
Temporoma ndibular disorders. ln Petersonăs Principles
of Oral and Maxilofacial Surgery, 2nd BC Decker Inc,
Hamilton, London, 2004, 953·958
8. Mercuri LG: Temporomandibular joi nt disorders. ln
Kwon PH , Laskin DM: Clincianăs Manua l of Oral and
Maxillofacial Surgery, 3rd Edition, Quintessence
Publishing Co, In c., Illinois, 2001, 407-425
9. Popescu V, Bur l ibaşa C: Tehnici curente de chirurgie
stomatologica. Editura Medicală, Bucureşti, 1961: 404·
408
10. Mortazavi SH, Motamedi MK. Congenital fusion of
th e jaws. Indian J Pediatr; 74:416-418, 2007
11. Wilkes CH: Interna i derangements of the
temporomandibular joint: Pathological va riation . Arch
Otolaryngol Head Neck Surg; 115:469, 1989
12. Tucker MR, Dolwick MF. Management of
temporomandibu lar disorders. ln Contemporary Ora l
and Maxillofacial Surgery, 3rd edition, Mosby-Year Book
Inc, St.Louis, Missouri, 1998; 711-732
13. JP McCain TM) arthroscopy J Am Dent Assoc, Vo i
121, No 1, 10, 1990
14. Barkin S, Weinberg S: Internai derangements of the
temporomand ibu lar joint: the ro le of arthroscopic
surgery and arthrocentesis. ) Can Dent Assoc; 66(4):
199-203, 2000
15. Krug ), )irousek Z, Suchmova H, Cermakova E., 2004,
lnfluence of discoplasty and discectomy of the
temporoman di bu lar jo int on elimination of pain and
restricted mouth opening.Acta Medica (Hradec Kra!ove);
47 (1): 47-53, 2004
16. Undt G, Murakami K, Rasse M, Ewers R: Open versus
arthroscopic surgery for internai derangement of the
temporomandibu lar joint: a retrospective study
comparing two centres' results using the )aw Pain and
Function Questionnaire., J Craniomaxillofac Surgery; 34:
306-314, 2006
17. Holmlund AB, Gynth er GW, Kardel R, Axelsso n SE.,
1999, Surgical treatment of temporomandibula r joint
luxation. Swed Dent J, 23: 127-132, 1999
18. Bucur A, Di nea O, Tota n C, Ghita V. Hemiartroplastia
inferioara a articulatiei temporo-mandibulare cu proteza
de co11di l articular articu lat, tip Stryker. Ch irurgia
102(4):487-90, 2007
 Patologia glandelor
salivare
Alexandru Bucur, Octavian Dincă, Horia Ionescu

Glandele salivare sunt glande exocrine care deriva din structuri ectodermice şi sunt
formate din celule mucoase, seroase şi mioepiteliale. Acestea secretă salivă, care este
eliminată în cavitatea orală prin canale de excreţie, cu structură epitelială.
716 PATOLOGIA GLANDELOR SALIVARE
Sistemul salivar este format din trei
perechi de glande salivare mari: parotide,
submandibulare şi sublingual şi din glande
salivare accesorii (mici}.
Glanda pa roti d ă îmbracă lateral şi
posterior ramul mandibuleL fiind situată în loja
parotid iană. Cântăreşte aproximativ 15-30 g şi
secretă salivă seroasă , care este eliminată în
cavitatea orală prin canalul Stenon , al căru i
orificiu de deschidere este situat la nivelul
mucoasei jugale, în dreptul celui de-al doilea
molar superior. Este del im itată superficial de o
capsulă fibroasă care reprezi ntă o parte
integrantă a sistemului musculo-aponevrotic
superficial (SMAS), iar profund este situată pe
muşchiul maseter. Nervul facial şi ramurile sale
trec prin parenchimul glandular, delimitând
arbitrar, din punct de vedere chirurgical, un lob
superficial, suprafascial, şi un lob profund,
subfascial , care ocupă spaţiul prestilian.
Glanda submandibulară este situ ată
inferior şi medial de corpul mandibulei, în loja
om onimă. Cântă reşte aproximativ 10-15 g ş i
secretă salivă mixtă , predominant seroasă , care
este elim inată în cavitatea orală prin canalul
Wharton, care se deschide în planşeu l bucal
anterior. Este de l imitată superficial de fascia
cervicală superficială , şi este separată de
pl anşeul bucal prin m. milohioidian.
Glanda sub l ingua l ă se l oca l izează în
planşeu l bucal, deasupra muşchiului
milohioidian. Are dimensiuni mici, cântărind
Tabelul 14. 1. Caracteristicile glandelor salivare.
Glanda Localizare, canal de
Secreţie
salivară excreţie(
retromandibular;
Parotidă seroasă
canalul Stenon
loja submandibulară;
Submandibulară
canalul Wharton
planşeul bucal;
Sublinguală canalul Bartholin sau canalele mucoasă
Rivinius
mucoasa orală şi a tractului
digestiv superior, cu excepţia
Glande salivare
fibromucoasei porţiunii seroasă
accesorii
anterioare a palatului dur şi
gingivomucoasei alveolare
Glandele von
papilele circumvalate linguale seroasă
Ebner
aproximativ 1, 5-2 , 5 g şi secretă o sa l ivă mixtă ,
predominant mucoasă , care este e l im inată în
cavitatea ora l ă prin intermediul canalului
Bartholin sau printr-o multitudine de canale
Rivinius. Acestea se pot deschide direct în
cavitatea ora lă , în imediata vecinătate a
orificiului canalului Wharton, sau uneori pot
conflua în canalul Wharton .
Glandele salivare accesorii au
dimensiuni reduse ş i sunt distribuite în
submucoasă întregii cavităţi i orale, fiind
prezente şi în orofaringe şi chiar şi în treimea
su perioară a esofagului. în general lipsesc de la
nivelul fibromucoasei porţiunii anterioare a
palatului dur şi de la nivelul gingivomucoasei
crestei alveolare. Sunt în număr de aproximativ
600-800. Secretă o salivă mucoasă , care este
eli m inată local printr-un mic canal de excreţie,
şi care astfel formează o pe l iculă protectoare a
mucoasei orale. Glandele von Ebner, localizate
la nivelul papilelor circumvalate ale limbii,
eli m ină o secreţie seroasă , care conţi ne lipaza
l i ngua l ă şi care contribuie la formarea salivei.
Saliva secretată într-un interval de 24 de
ore este variabilă , între 700 şi 1500 cm 3,
prezentând o variaţie circad i ană , cu un minim
nocturn, şi cu un maxim fiziologic în timpul
a l imentaţiei, fiind însă influ enţată calitativ şi
cantitativ de multiple mecanisme reflexe (stimuli
olfactivi, gustativi, iritativi ai mucoasei bucale}.
I nervaţia reflexă are caracter vegetativ (prin
intermediul ganglionului otic şi al celui
Contribuţie la
Inervaţie vegetativă
volumul salivar
ganglionul otic !n.
~25%
glosofaringian
ganglionul
mixtă submandibular/n. Vil ~70%
bis (Wrisberg)
ganglionul
submandibular/n. VII -5%
bis (Wrisberg)
- variabilă
minimă
-
submandibular), simpaticul inducând secreţia
de sa l ivă vâscoasă , în cantitate redusă , în timp
ce parasimpaticul determinând induce secreţia
de sal ivă seroasă , în cantitate crescută . De
asemenea, exi stă o multitudine de i nfluenţe
psihice care determină va riaţii cantitative şi
calitative ale secreţiei salivare, în limite
fiziologice.
Saliva este compusă din 98% apă , în timp
ce restul de 2% reprezi ntă electro liţi (sodiu,
potasiu, calciu , magneziu, cloruri, bicarbonaţi,
fosfaţi}, produşi organici (uree, aminoac1z1 ,
g lu coză) , mucus (mucopolizaharide şi
glicoproteine), com puşi antibacterieni (tiocianat,
lgA secretor) , enzime (alfa-am ilază , lizozim, l ipază
l i ngua lă , lactoferină , lactoperoxidază etc.) 3.
Saliva antrenează totodată celule rezultate în
urma descuamării mucoasei orale, precum şi
numeroşi germeni bacterieni nespecifici care
formează microbiocenoza cavităţi i orale. Saliva
are un pH neutru, între 5, 5 şi 7.
Principalul rol al salivei este de lubrifiere
a mucoasei orale şi a tractului digestiv superior,
în acelaşi timp, contribuie la digestie prin
componentele sale enzimatice şi prin lubrifierea
bolului alimentar; are rol în apărarea
anti bacteriană , atât prin acţiunea mecan ică de
.spălare" a cavităţii orale, cât şi prin acţi unea
unor agenţi i antibacterieni specifici: lgA
secretor, lactoferină , lactoperoxidază. Saliva
constituie un sistem tampon pentru pH-ul
cavităţii orale, atât prin d i luţia unor componente
acide sau bazice ingerate, cât şi prin
neutralizarea chimică a acestora. Totodată ,
pelicula de salivă care tapetează mucoasa orală
constituie un strat protector atât din punct de
vedere chimic, cât şi termic. Prin conţinutul de
calciu şi fosfaţi, saliva este i mpl icată în
metabolismul smalţu l ui dentar şi deci are un rol
cariopreventiv. Saliva d izolvă parţial o serie de
componente chimice ale alimentelor ingerate,
pe rm iţând o mai bună şi uniformă stimulare a
receptorilor gustativi. De asemenea, prin sa l ivă
se elimină o serie de substanţe endogene (uree,
creatinină , glucoză , corpi cetonici etc.), dar şi
substanţe exogene, în special unele
medicamente şi com puşi toxici (mercur, plumb,
bismut etc.).
718 PATOLOGIA GLANDELOR SALIVARE

Variante anatomice şi Glanda parotidă accesorie

malformaţii ale glandelor Glanda parotidă accesorie reprezintă un
salivare ţesut salivar heterotopic care poate avea sau nu
continuitate cu glanda parotidă, situându-se de-
Aplazia şi hipoplazia a lungul canalului Stenon.
Reprezintă o variantă anatomică destul de
glandelor salivare frecventă în popu laţi a generală.
Poate fi învelită de fascia m. maseter, sau
Aplazia(agenezia) sau hipoplazia poate fi situată superficial de planul buccinator
(hipogenezia) glandelor salivare reprezintă o în grosimea obrazului, uneori putând fi pa l pată
situaţie clinică extrem de rară, care constă în sub forma unui aparent nodul situat anterior de
absenţa sau dezvoltarea insuficientă a glandelor m. maseter.
salivare, unilateral sau excepţional bilateral. Excreţia salivei produse de acest ţesut se
Poate apărea ca anomalie izolată sau în face prin canalul Stenon.
contextul atrofiei hemifaciale (sindromul Parry- Are i mportanţă clin ică prin faptul că poate
Romberg), a sindromului LADD (lacrimal- prezenta întreaga patologie a glandelor salivare,
auricular-dentar-digital), sau disostozei insa caracterele specifice legate de
mandibulo-faciale (sindromul Treacher-Collins)4. simptomatologie şi localizare pot ridica
Duce la instituirea unei hiposialii severe, probleme de diagnostic diferenţial şi tratament.
cu consecinţele acesteia: carioactivitate crescută,
senzaţie de arsură orală , infecţi i orale, tu l burări
Dilataţiile
congenitale sau
de gust.
Clinic se prezintă sub forma unui discret dobândite ale canalelor de
deficit de contur facial, dar diagnosticul se excreţie ale glandelor
stabi leşte după examenul CT sau RMN .
Tratamentul are caracter simptomatic şi
salivare
vizează compensarea hiposialiei , precum şi
p revenţia compl i caţi i lor dentare. în rare cazuri pacienţi i pot prezenta o
dilataţie marcată a canalului Stenon sau
Ţesut salivar heterotopic Wharton, cu un diametru al lumenului de până la
10mm.
în rare cazuri se poate evidenţia prezenţa Aceasta poate avea caracter congenital
de ţesut salivar heterotopic (practic un sau poate fi secundară unor fenomene repetate
coriostom), fă ră continuitate cu o glandă de obstrucţie a excreţiei salivare.
sal ivară , situat fie în ţesuturi le învecinate (spaţiu Afectarea poate fi unil atera l ă sau mai rar
suprafascial, grosimea obrazului), fie la d i stanţă : bilaterală (Fig. 14. 1).
l imbă , mandibu lă, canal tireoglos, ganglioni Această dilataţie favorizează într-o primă
limfatici, părţile moi ale urechii externe etc5 . etapă staza sal ivară la nivelul canalului şi
Se prezintă clinic sub forma unui mic permite infectarea a canalului sau chiar a
nodul nedureros, total asimptomatic, care nu glandei prin pătrunde rea retrogradă a
ridică probleme pacientului . germenilor din cavitatea orală.
în unele situaţi i se poate asocia cu o
fistulă salivară la tegument.
Aceste ţesuturi salivare heterotopice
prezintă un potenţial crescut de transformare
tu mora lă ben ignă (în special tumoră mixtă ,
chistadenolimfom), sau malignă (în special
carcinom mucoepidermoid).
în cazul în care sunt simptomatice sau
prezi ntă fi stulă salivară , sunt necesare
extirparea şi fistulectomia.

Figura 14.1. Sialografii care evidenţiază
dilataţia congenita l ă a - a cana lului Stenon;
b - a canalului Wharton.
(caz uistica Prof. Dr. A. Bucu~
Figura 14. 2. Plăgile faciale cu întreruperea
continuităţii canalului Stenon: a - sutura
canalului; b - repoziţionarea trans-jugală a
canalului Stenon.
Plăgile glandelor salivare şi
canalelor de excreţie ale
acestora
Patologia traumatică a glandelor salivare
afectează în special glanda parotidă , având în
vedere faptu l că celelalte glande salivare mari
sunt mai puţin expuse traumatismelor, fiind
protejate de corpul mandibulei.
Gravitatea plăgil or reg1un11 parotideo-
maseterine este determinată de riscul de lezare
a structurilor conţinute de loja parotid iană şi
care traversează glanda: vasele lojii care sunt
expuse la secţionare traumatică (a. carotidă
externă , v. retromandibulară) , n. facial, canalul
Stenon.
Exi stă astfel riscul unor complicaţi i
imediate, reprezentate de hemoragii importante,
pareza n. facial şi scurgerea de sa l ivă din plagă .
Hemoragia poate fi externă , abundentă ,
sau poate determina un hematom progresiv
intraparotidian.
în ambele situaţii se impune descoperirea
şi ligaturarea de urgenţă , la ambele capete, a
vaselor lezate.
în cazul secţionări i traumatice a
trunchiului sau ramurilor n. facial, se indică ,
acolo unde este posibil, neurorafia imed iată. în
cazul în care post-traumatic lipseşte un segment
de nerv, se impune neuroplastia cu inte rpoziţia
de grefon nervos, cel mai frecvent utilizat fiind
n. sural. Intervenţiile de neurorafie sau
neuroplastie impl ică tehnici de microchirurgie.
întreruperea continu ităţii canalului
Stenon necesită fie sutura acestuia după
descoperirea ambelor capete, fie repoziţionarea
trans-jugală a segmentului posterior al canalului
secţionat, astfel încât să se creeze premisele
unui drenaj oral al salivei (Fig . 14. 2) .
în lipsa unui tratament imediat, sechelele
cele mai frecvente şi mai importante ale plăg ilor
post-traumatice parotidiene sunt paralizia n.
facial şi fistula sa l ivară .
Tratamentul tardiv al paraliziei post-
traumatice de n. facial constă , de asemenea , în
neurorafie sau neuroplastie cu grefon nervos
intermediar, în condiţi i le izolării precise a
bonturilor nervoase restante şi a îndepărtări i
neurinomului de bont, care să perm ită o
continuitate a fibrelor nervoase.
Fistula sa liva ră re prezintă o sechelă
relativ frecventă a plăg ilor regiunii parotideo-
maseterine şi constă în apariţia unei căi
720 PATOLOGIA GLANDELOR SALIVARE
anormale de scurgere a salivei.
Fistulele salivare se pot localiza atât în
dreptul parenchimului glandular, cât şi la nivelul
traiectului canalului Stenon.
Orificiul de deschidere a fistulei poate fi
situat oral, la nivelul mucoasei jugale, caz în care
nu determină tulburări funcţionale şi deci nu
necesită tratament.
De cele mai multe ori însă , fistula salivară
se deschide la nivelul tegumentelor parotideo-
maseterine sau geniene. în această situaţie ,
apare la nivelul tegumentului un orificiu fistulos
punctiform, acoperit de o crustă sau de un
burjon cărnos . Uneori, fistula se poate situa în
plină cicatrice, fiind mascată de aceasta. Prin
acest orificiu se scurge o cantitate variabilă de
salivă , mai crescută în timpul masticatiei.
Trebuie menţionat faptul că aceste fistule
salivare nu au numai etiologie traumatică , ele
putând avea şi alte cauze: interventii
chirurgicale în regiunea parotideo-maseterină,
infecţi i specifice {TBC, lues, actinom icoză) sau
nespecifice ale reg1un11, tumori maligne cu
invazie tegumentară etc.
Fistulele salivare constituie leziuni
permanente, care numai excepţional se închid
spontan. Tratamentul acestora constă în
extirparea ch i rurg ica l ă a orificiului şi traiectului
fistulos, consecutiv cu diminuarea sau
suprimarea temporară a secreţi ei salivare.
Excizia fistulei va fi urmată de sutura în mai
multe planuri, care să limiteze riscul refacerii
traiectului fistulos.
Diminuarea secretiei salivare se va realiza
în aceeaşi etapă , prin administrarea de
medicatie anticoli nerg ică , sau va viza
diminuarea reflexului salivar prin punerea în
repaus a mandibulei {imobilizare i ntermaxilară) ,
în plus, se recomandă devierea fluxului salivar
spre cavitatea ora lă , prin crearea unui orificiu la
nivelul mucoasei jugale şi introducerea unui tub
de politen în grosimea obrazului şi fixat la
mucoasă .
Astfel, după formarea şi permanentizarea
traiectului de drenaj salivar spre cavitatea orală ,
tubul de politen se va suprima. în cazuri
extreme, în care, după aplicarea tratamentului ,
fistula sa l ivară nu se închide, se poate recurge la
parotidectomie totală de necesitate.
Tulburările secreţiei salivare
Sialorea (ptialismul)
Sialorea {sau ptialismul) rep rezintă
secreţia sal i vară excesivă , care se acumu lează
rapid în cavitatea orală , obligând pacientul la
deg l utiţi i repetate, fapt care induce o
suprasolicitare a musculaturii suprahioidiene,
precum şi o d iscretă afectare a fonaţiei . în timpul
somnului , atunci când reflexul de deg l utiţie şi
tonusul muşchiu l ui orbicular al gurii sunt
diminuate, se asociază cu fenomene de scurgere
a salivei din cavitatea ora l ă .
La examenul clinic se evidenţiază
acumularea rap i dă de sa li vă în planşeu l bucal. O
apreciere obiectivă a creşteri i fluxului salivar se
poate face cu ajutorul testului cubului de zahăr:
se pune sub limba pacientului un cub de zahăr
de volum mediu, acesta închizând gura; în mod
normal cubul se îmbibă complet şi se dizolvă în
aproximativ 3 minute; la pacienţii cu
hipersecreţi e sa l ivară , acest fenomen se
produce mult mai rapid, chiar sub 1 minut.
Cel mai frecvent, sialoreea are drept cauză
iri taţia locală, oro-faring iană , care activează
reflexul de salivatie, prin stimulare senzitivă ,
transmisă pe calea n. trigemen. Astfel, p rezenţa
la nivelul cavităţi i orale a unor leziuni cum ar fi :
stomatite, afte bucale, afecţiun i acute dento-
parodontale, traumatisme, formaţi uni tumorale
(în special formele maligne în stadii în care se
asociază cu simptomatologie dureroasă) induc
h i persalivaţie reflexă . Odată cu în lăturarea
factorului iritativ, secreţia sa livară revine la
normal. în acelaş i context iritativ local, purtători i
de proteze dentare mobile, incorect adaptate,
sau cu care pacientul încă nu s-a ob i şnuit, vor
prezenta sialoree. Fenomenele de h i persalivaţi e
sunt de asemenea asociate cu momentul erupţie i
dinţilor la copii. O serie de afecţiu n i gastrice
însoţite de reflux gastro-esofagian persistent
(spasme esofagiene, gastrită , ulcer gastric sau
duodenal, hernie hiatală , tumori maligne gastrice
sau esofagiene) determ i nă o hipersecreţie reflexă
de sal ivă , care va constitui un sistem tampon
pentru neutralizarea acid ităţi i conţinutu l u i
gastric ajuns în oro-faringe. La pacienţii supuşi
radioterapiei în teritoriul oro-maxilo-facial, apare
o rad iomucozi tă , care in iţial induce sialoree
reflexă prin mecanism iritativ. Pe parcurs, pe
măsura sclerozări i glandelor salivare, la aceşti
pacienţi se va instala xerostomia persistentă.
 Sialoreea se poate datora şi altor cauze, cu
caracter general. Unele boli i nfecţioase se pot
însoţi de hipersecreţie salivară ; dintre acestea,
este binecunoscută sialorea abundentă din rabie.
De asemenea, fenomene de sialoree sunt descrise
în hipertiroidism, precum şi în i nsuficienţa rena lă
cron ică şi diabet, unde apar şi fenomene
supurative ale glandelor salivare (în special
parotide). Intoxicaţii le acute cu plumb, mercur,
crom, iod, precum şi cele medicamentoase cu
săruri de litiu şi derivaţi de pilocarpină induc
hipersa livaţie . La gravide apare uneori o
h i persecreţie sa livară , probabil pe fond hormonal,
şi care dispare frecvent în ultima perioadă a
sarcinii şi întotdeauna post-partum.
Pe fond psihic, se descriu la unii pacienţi
fenomene de sialoree acută, tranzitorie, în
contextul unor stări de stress sau crize de pan ică .
Dimpotrivă , la a lţi pacienţi , aceste stări de stress
se asociază cu xerostomie. Anumite afecţiuni cu
componentă psihiatrică se asociază cu
hipersecreţie sal ivară cronică, pacienţi i acuzând
disfagii cu senzaţie de „nod în gât" şi glosodinii.
Sialoreea de origine neurolog i că apare în
boala Parkinson, în sifilisul terţia r cu afectare
cerebrală, în anumite nevralgii faciale, în
encefalite, în cazul unor tumori situate la baza
ventricului IV, în veci nătatea centrilor reflexului
salivar.
Un tip particular de hipersalivaţie excesivă
este sialorea paroxistică idiopatică . Se manifestă
prin episoade de sialoree marcată, de etiologie
necunoscută, cu o durată de 2-5 minute. Se
asociază cu fenomene prodromale de greaţă
sau/şi durere epigastrică .
O falsă sialoree este reprezentată de
incontinenţa salivară la pacienţii cu deficit
neuro-motor, aceasta putând fi sau nu asociată
cu o creştere rea lă a fluxului salivar. Principala
cauză este de fapt o tulburare de deglutiţie ,
asociată cu hipotonia musculaturii pe reţi lor
cavităţi i orale.
Un caz particular este acela al pacienţi lor
cu tumori maligne ale cavităţi i orale, situate
posterior, la care, pe lângă factorul iritativ
determinat de turnară , apar fenomene de
odinofagie marcată , care îm piedică deglutiţia .
Tratament
Formele uşoare şi tranzitorii de sialoree
nu necesită niciun tratament. în l ăturarea
cauzelor iritative locale generatoare de sialoree
vor normaliza implicit şi secreţia sal ivară .
Pentru formele severe, persistente, se
poate institui un tratament medicamentos.
Med icaţia anticolinerg ică (atrop i nă şi derivaţi)
reduce producţia de sa livă , dar are efecte
secundare inacceptabile. Infiltraţiile trans-
dermice cu scopolam i nă au o oarecare eficienţă ,
dar sunt contraindicate la copiii sub IO ani.
Pentru pacienţii cu control neuro-
muscular deficitar, s-au folosit diferite tehnici
chirurgicale pentru combaterea sialoreei severe:
• repoziţionarea canalelor Wharton sau Stenon,
spre posterior, cu deschiderea acestora la
nivelul istmului faringian, ceea ce va permite
deg luti ţia mai uşoară a salivei şi astfel reducerea
fenomenelor de inconti nenţă sal ivară ;
ablaţia glandelor salivare (în special a
glandelor submandibulare) ;
• neurectomia bilatera lă a n. coarda timpanului,
care întrerupe că i le eferente parasimpatice ale
glandei parotide, reducând secreţia salivară ;
această intervenţie induce însă şi pierderea
sensi bil ităţii gustative în cele 2/3 anterioare ale
limbii.
în cazuri severe, s-a încercat inducerea
sclerozei glandelor salivare prin radioterapie în
doze reduse, existând însă riscul major de
transformare malignă.
La copiii cu handicap psiho-motor,
tratamentul logopedic poate îmbunătăţi
controlul neuro-muscular, dar ridică problema
unei colaborări deficitare cu pacientul.
Hiposialia
Hiposialia reprezintă o diminuare a
secreţiei salivare, de etiologie diversă . Asialia
reprezintă lipsa tota lă a secreţiei salivare, care
se produce cu totul excepţional şi nu are caracter
permanent.
Hiposialiile tranzitorii au de multe ori o
componentă psihologică , fi ind induse de emoţii
sau stări de stress şi dispar odată cu înlăturarea
factorului psihogen. De asemenea , se pot instala
hiposialii tranzitorii pe durata mai multor zile, la
pacienţi i care prezintă dezechilibre hidro-
elecrolitice (ingestie i nsuficientă de lichide,
hemoragii importante, stări febrile din infecţi i
microbiene sau virale, afecţi uni digestive
asociate cu vomă sau diaree etc. ). Administrarea
pe termen scurt a unor medicamente, cum ar fi
antibiotice cu spectru larg, antihistaminice,
antidepresive pot induce fenomene de hiposialie
tranzitorie. Hiposialiile tranzitorii nu necesită un
722 PATOLOGIA GLANDELOR SALIVARE
tratament specific, fiind necesară în principal o
bună hidratare ş i 1g1ena orală pentru
combaterea posibilelor complicaţi i.
Hiposialia persisten tă, de l ungă durată,
induce xerostomia. Aceasta are o componentă
subiectivă, reprezentată de senzaţia de
uscăci une a gurii, şi o componentă obiectivă ,
concreti zată prin mod ifi cări cronice evidente la
examenul clinic al cavităţii orale.
Cauzele hiposialiilor persistente sunt
multiple, putând implica factori locali (fumatul,
respiraţia orală) , dar mai ales factori generali
care ţin de administrarea cronică a unor clase de
medicamente, afecţiun i neuro-psihice şi unele
boli sistemice.
Xerostomia este o manifestare clin i că
frecvent în tâlnită la mai mult de 25% dintre
persoanele de vârsta a treia. în trecut se
considera că face parte din cortegiul
mod ificări lor fiziologice de la această vârstă , dar
în prezent există un consens legat de faptul că
mod ificările de producţi e a secreţiei salivare
sunt minime odată cu înaintarea în vârstă.
Xerostomia la vârsta a treia este în fapt
secundară medicaţiei cronice care se
administrează la aceşti pacienţi.
Numeroase medicamente au ca efect secundar
xerostomia, incluzând mai mult de 60% dintre
cele mai frecvente 200 de substanţe
medicamentoase prescrise în lume. Severitatea
xerostomiei este legată atât de specificul
med ica ţiei, cât şi de dozele administrate.
Principalele clase de substanţe medicamentoase
implicate în apariţia xerostomiei sunt6:
• antihistaminice (difenilhidramină, Clorfenira-
mină);
• decongestive (pseudoefedrine);
• antidepresive (amitri ptilină);
• antipsihotice (derivaţi de fenotiazină , halope-
ridol);
• antihipertensive (rezerpi nă , metil-DOPA, cloro-
tiazide, furosemid, metoprolol, blocanţi de
canale de calciu};
• anticolinergice (atrop i nă , scopolam i nă) .
O serie de boli sistemice afectează
glandele salivare, influenţând cantitatea ş i
calitatea salivei: sindromul Sjogren , sarcoidoza,
SIDA, reacţiile imune de rejet de organ, diabetul
zaharat şi diabetul insipid.
O situaţi e aparte este cea a pac ienţilor la
care s-a practicat radioterapie în teritoriul oro-
maxilo-facial, având ca efect secundar fibrozarea
glandelor salivare, care duce la o xerostomie
severă şi persistentă . Extrem de rar hiposialia
apare prin aplazia glandelor salivare.
Anumite afecţiuni neurologice pot
determina în mod direct hiposialii: leziuni
bulbare, scleroze multiloculare, lezarea bazei
ventriculului IV. Unele afecţiuni psihiatrice,
induc fenomene de xerostomie, care au o
componentă accentuat subiectivă , pe lângă
efectele secundare ale medicaţiei specifice.
Clinic, în contextul xerostomiei, pacienţii
prezintă o reducere a secreţiei salivare, precum
şi o creştere semnificativă a vâscozităţii
acesteia. Mucoasa orală are un aspect uscat şi
este de culoare roşie , fiind acoperită frecvent de
depozite candidozice albicioase . Faţa dorsală a
limbii este fisurată şi prezintă o evidentă atrofie
a papilelor filiforme (,,l imbă depapilată"),
dându-i un aspect lucios (Fig . 14. 3).
Se constată p rezenţa ragadelor
comisurale şi a unei carioactiv ităţi crescute,
caracterizate în special prin carii de colet. La
presiunea pe glandele salivare mari, se eli m ină
o cantitate red usă de secreţie sal ivară vâscoasă.
Examenul mucoasei palatine nu evid en ţi ază
picături mici de sa l ivă provenite din glandele
salivare accesorii, aşa cum se întâmp lă în mod
normal. Determinarea pH-ului salivei cu ajutorul
indicatorilor specifici i nd ică o scădere a
acestuia. Testul cubului de zahăr depăşeşte cu
mult 3 minute.
Nu se poate stabili o corelaţie certă între
aspectul clinic şi simptomatologia subiectivă a
pacientului. Astfel, unii pacienţi se plâng de o
senzaţie accentuată de uscăciune a gurii, fără a
prezenta o reducere semn ifi cativă a secreţiei
salivare şi tabloul clinic specific. Dimpotrivă , alţi
pacienţi prezintă semnele clinice obiective, dar
fă ră a asocia acuze subiective.
Agura 14.3. LimM „de papilată" cu
depozite candidozice, pe fond de xerostomie.
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucurj
Tratament
Tratamentul xerostomiei este dificil şi
adesea cu rezultate slabe. Tratamentul
simptomatic constă în folosirea de salivă
artificială (pe bază de carboximetilceluloză). De
asemenea, medicul poate recomanda
pacientului folosirea unor produse
stimulează secreţia salivară: citrice, bomboane
fără zahăr, gumă de mestecat, alimente solide
etc.
La pacienţii cu xerostomie legată strict de
medicaţia specifică , se poate încerca o abordare
mu ltid isciplinară cu medicul care a prescris
medicaţia de fond , în sensul unei eventuale
reduceri a dozelor administrate sau a prescrierii
unor alte medicamente echivalente, dar cu
efecte secundare mai reduse.
în formele persistente, rezultate bune s-
au obţi nut prin administrarea sistemică de
agon işti parasimpatomimetici, cum ar fi
pilocarpina în doze de 5-10 mg, de câte 3-4 ori
pe zi.
Aceasta duce la creşterea semnificativă a
fluxului salivar, dar are ca efect secundar
hipersudoraţia; alte efecte secundare
cunoscute, cum ar fi creşterea frecvenţei
cardiace sau hipertensiunea, sunt rareori
constatate.
Ca alternativă , pot fi administraţi şi
derivaţi de acetilcol i nă. Atât pilocarpina, cât
derivaţi i de acetilcol i nă au contraindicaţie
absolută la pacienţii cu glaucom cu unghi închis.
Având în vedere carioactivitatea
secundară , se recomandă o bună dispensarizare
stomatologică şi folosirea pe termen scurt, dar
repetată , a substanţelor ce conţin clorhexidină
şi fluoruri.
Rezultate bune sunt obţinute prin
folosirea produselor de 1g1ena orală (paste de
dinţi , ape de gură) care conţin lactoperoxidază,
lizozim sau lactoferină .
Combaterea candidozei orale consecutive
xerostomiei se poate face prin administrarea
loca lă de colutorii ce conţin substanţe
antifungice, sau, în forme severe, prin
prescrierea unei medicaţii antifungice generale.
Tulburări
de cauză
obstructivă ale glandelor
salivare
Fenomenele obstructive ale glandelor
salivare induc cele mai frecvente afecţiuni ale
care acestora. Afectarea obstructivă cron ică induce
sialadenita cronică şi atrofia progresivă a
glandelor salivare mari, în timp la nivelul
glandelor salivare accesorii poale avea ca efect
transformarea ch istică a acestora.
Cauza obstructivă cea mai frecventă este
l egată de dezvoltarea unui calcul salivar (sialolit)
la nivelul canalului sau arborelui salivar al
glandei.
Un alt mecanism este reprezentat de
fibrozarea porţiunii terminale a canalului sau/şi
a papilei canalului Stenon sau Wharton, pe
fondul unor microtraumatisme cronice locale. O
altă cauză mai rară este îngroşarea peretelui
canalului de excreţie cu îngustarea lumenului
acestuia, prin epitelizare excesivă, favorizată de
infecţii retrograde din cavitatea orală .
Sialolitiaza
Sialolitiaza (litiaza salivară) reprezintă
aproximativ jumătate din patologia glandelor
salivare şi este caracterizată prin formarea şi
dezvoltarea de calculi la nivelul glandelor
salivare sau al canalelor de excreţie ale acestora .
Apare cel mai frecvent în canalul Wharton sau
glanda submandibulară (70-90% dintre cazuri),
mai rar în canalul Stenon sau glanda parotidă
(5-10% dintre cazuri), şi cu totul excepţiona l la
nivelul glandei sublingual sau al glandelor
salivare accesorii (sub 2% dintre cazuri). Are
caracter unilateral, fiind însă descrise şi cazuri
de afectare bilaterală 7 .
Litiaza sal ivară poate apărea la orice
vârstă , cel mai frecvent afectează pacienţi i între
30 şi 60 de ani , preponderent de sex masculin,
dar poate fi întâ l nită şi la copii. De cele mai
multe ori , afecţiunea evoluează latent, practic
asimptomatic, o mare parte dintre calculii
salivari fiind expulzaţi spontan, pe căile de
excreţie ale salivei.
Alteori poate fi descoperită întâmplător,
în urma unui examen radiologic
(ortopantomogramă, craniu de faţă, radiografii
pentru coloana cervicală etc. ), pe care se
evidenţiază prezenta unui calcul radioopac (Fig.
14. 4, 14. 5, 14. 6). '
724 PATOLOGIA GLANDELOR SALIVARE

Figura 14.4. Litiaza glandei

submandibu lare, evidenţiată prin prezenţa unui
ca lcul radioopac pe o rt opan tomogramă.
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucu()

Flgura 14.5. Litiaza glandei parotide, evidenţiata pe radiografie de craniu de faţă (a) şi CT
(b). (cazuistica Prof. Dr. A. Bucul)

Figura 14.6. Litiaza bilaterala de glanda submandibulara: a - aspect clinic; b - evidenţierea

ra d iologică a calculi lor pe o rtopantomogra m ă. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucun

Tabelul 7. 2. Frecventa loca li zărilor calculilor salivari.

Glanda submandibulară Glanda pa rotidă
Arborele salivar intraparenchimatos 9% 23%
Bazinet 57% 13%
Canalul Wharton/Stenon 36% 64%
Calculii salivari sunt formaţidin fosfaţi,
carbonaţi sau/ş i oxalaţi de calciu , care se depun
progresiv în jurul unui nucleu central organic,
format din mucină, celule epiteliale descuamate
şi microorganisme.
Sub i nfluenţa diverşi lor factori favorizanţi locali
(septicitatea cavităţi i orale, fumatul , tartrul
dentar, microtraumatisme locale, pătrunderea
de corpi străin i în canalele excretorii) şi pe
fondul unor factori generali incomplet elucidaţi ,
se produc, pe cale reflexă , tulburări funcţionale
ale secreţiei salivare, cu modificări ale
chimismului şi echilibrului coloido-mineral al
salivei.
Concomitent, apar şi tulburări în dinamica
fluxului salivar, cu încetinirea acestuia, creându-
se condiţi i favorabile depunerii sărurilor
minerale. Apare astfel un fenomen denumit de
Valerian Popescui8 „catar litogen", care constă în
de fapt în formarea nucleului organic central, pe
care se depun, prin precipitare, săruri le minerale
conţinute în salivă .
Microcalculii i niţiali se formează probabil în
acinii salivari, în zone de stază salivară şi apoi
m igrează în canalele salivare, crescând treptat
în volum, pe măsura depunerii materialului
anorganic.
Majoritatea microcalculilor sunt antrenaţi de
fluxul salivar şi eliminaţi, dar uneori aceştia
rămân în arborele salivar, cresc progresiv în
dimensiuni şi pot predispune la obstrucţie
mecanică.
Calculii salivari de dimensiuni semnificative se
pot localiza în glanda salivară, la nivelul
bazinetului sau de-a lungul canalului de
excreţie . Un studiu clinic9 prezintă valori
orientative privind frecvenţa diferitelor localizări
ale calculilor salivari (Tabelul 7. 2).
Calculii intracanaliculari sunt ovoidali,
fuziformi , adesea cu un şanţ longitudinal format
prin scurgerea salivei. Calculii intraglandulari au
formă sferoidală, neregulată .
Indiferent de localizare, sunt de obicei de
culoare gă l bu ie , cu suprafaţă rugoasă; pe
secţiune pot avea aspect omogen sau o structură
la melară concentrică .
Variază dimensional de la mai puţi n de
mm, până la câţiva centimetri.
Litiaza glandei submandibulare
Aşa cum am arătat, interesarea litiazică a
glandei submandibulare şi canalului Wharton
este de departe cea mai frecventă , fapt datorat
mai multor particularităţi :
(1) secreţia sa livară este bogată în mucus,
favorizând catarul litogen şi precipitarea
fosfaţilor şi carbonaţilor de calciu;
(2) poziţia anatomică decl ivă a glandei şi
caracterul antigravitaţional al excreţiei salivare,
fapt ce predispune la fenomene de stază
salivară ;
(3) canalul Wharton , deş i este aproape la fel de
lung ca şi canalul Stenon, prezintă pe traiectul
său două curburi anatomice, una la nivelul
marginii posterioare a m. milohioidian şi alta la
locul unde „ia la braţ" n. lingual;
(4) orificiul de deschidere al papilei canalului
Wharton este mai îngust decât cel al canalului
Stenon.
Un calcul unic, situat în canal în poziţie
distală , în apropierea papilei de excreţie , va
determina frecvent manifestă ri clinice pe fondul
fenomenului de retenţie mecanică, în timp ce un
calcul situat proxima! în canal , sau
intraglandular, va provoca fenomene în special
inflamatorii şi va favoriza infectarea glandei.
Porţiunea canalului salivar situată înapoia
calculului se di lată şi apare i nflamaţia epiteliului
canalicular (sialodochită). în contextul în care
inflamaţia se extinde în părţile moi adiacente
canalului, apar fenomene suplimentare de
periwhartonită sau peri stenonită.
în glanda sal ivară se produce edem
interstiţial , dilatarea şi inflamaţia acinilor, cu
instalarea unei sialadenite litiazice acute, dar de
cele mai multe ori a unei sialadenite litiazice
cronice cu evoluţie spre atrofia sau sclerozarea
progresivă a glandei.
Sialolitiaza are o perioadă de latenţă
îndelungată , fiind pacienţi care el imină spontan
calculi de m1c1 dimensiuni, uneori nefiind
conştienţi de existenţa bolii.
726 PATOLOGIA GLANDELOR SALIVARE
După această perioadă de latenţă, sialolitiaza
se manifestă clinic prin una sau mai multe
dintre formele clinice descrise clasic de Dan
Theodorescu 10 sub numele de triadă salivară:
colica, abcesul şi .tumora" salivară .
Colica salivară apare prin blocarea de
moment, dar totală, a fluxului salivar. Acest
fenomen apare atunci când calculul m igrează
de-a lungul canalului şi se „blochează" către
extremitatea distală a acestuia . Calculul este
antrenat de secreţia sal ivară declanşată în
timpul meselor sau în contextul activări i
reflexului salivar, de exemplu prin stimuli
olfactivi. Clinic, după Dan Theodorescu, colica
sa l ivară se m anifestă prin două simptome
principale: criza dureroasă şi ,,tumora sa l ivară
fantomă". Durerea apare brusc, în legătură cu
orarul meselor şi este uneori vio l entă , fiind
l ocal izată în planşeu l bucal şi la nivelul limbii,
cu iradiere către ureche, arti cu l aţi a temporo-
mandibu lară şi regiunea latero-cervicală .
Figura 14.7. a - Tumefacţie marc a tă a
glandei submandibu la re stângi (,.tum oră
salivară fantomă"), în contextul unui episod de
colică sa l ivară; b - radiografia evidenţiază
prezenţa calculi lor la nivelul glandei
submandibulare. (cazu istica Prof. Dr. A. Bucur)
Concomitent şi rapid se produce tumefacţia
regiunii submandibulare, care uneori este
vo l uminoasă , bine delimitată . Pacientul
sesizează o tensiune a regiunii submandibulare,
uscac1unea gurii ş i diminuarea percepţiei
gustative. Durerea cedează rapid, în schimb
tumefacţia se remite treptat, în timp de 30 min
- 2-3 ore. în acest interval, la un moment dat,
pacientul re l atează evacuarea bruscă a unui val
de sal ivă , percepută datorită gustului sărat al
acesteia. Colica sal ivară se va repeta cel mai
probabil şi la mesele următoare , în rare situaţi i
producându-se expulzia spontană a calculului
(Fig. 14. 7).
„Hernia" sa l ivară corespunde unui blocaj
momentan, dar parţia l , al secreţiei salivare. în
timpul meselor apare o tumefiere a regiunii
submandibulare, tranzitorie, însoţită de o
discretă jenă du reroasă la nivelul planşeu l u i
bucal, fenomene care dispar odată cu încetarea
sti mu l ări i secreţiei salivare.
Figura 14.8. Eliminarea de secreţie
purulentă prin papila canalu lui Wharton, la un
pacient cu litia ză salivară, în faza de „abces
salivar". (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
 Abcesul salivar este de cele mai multe ori
urmarea (complicaţia) fenomenelor mecanice
retentive care au determinat colica salivară, sau
se poate instala de la început, datorită unei
i nfecţi i supraadăugate , pe fondul unei staze
salivare oligosimptomatice.
Dacă calculul este situat pe canalul
Wharton, deasupra m. milohioidian, infecţia
determină o whartonită, care se complică rapid
cu periwhartonită şi apoi cu abces de lojă
subl ingua l ă. Acesta se man ifestă clinic prin
apariţia unor dureri intense, lancinante, localizate
sublingual unilateral , cu iradiere spre ureche.
Pacientul prezintă sialoree reflexă , jenă dureroasă
în m işcările limbii, edem accentuat al regiunii
sublinguale, cu apariţia tumefacţiei în .creastă de
cocoş" a hem i planşeulu i bucal afectat. Canalul
Wharton este îngroşat, iar prin Ostiumul
edemaţiat se eli m ină puroi. Nu apare trismusul şi
nu există rnc10 legătu ră între tu mefacţia
sublingua lă şi faţa i nternă a mandibulei,
eliminându-se astfel o cauză dentară.
Dacă calculul este situat în porţiunea
submilohioid iană a canalului Wharton , sau
intraglandular, se produce iniţial o supu raţie
strict a glandei submandibulare (abcesul salivar),
care nu depăşeşte capsula glandulară . Astfel,
presiunea pe g lan dă este dureroasă ş i duce la
eliminarea unei cantităţi semnificative de puroi ,
semnele clinice orale şi cervico-faciale fiind mai
estompate decât în abcesul de l ojă
submandibulară . în evoluţie , supuraţia
depăşeşte capsula glandu lară şi se extinde în
întreaga lojă , ducând la formarea unui abces de
lojă submandibulară (Fig. 14. 8).
,,Tumora sal ivară" rep rezi ntă în fapt o
sialaden ită cron ică ,fiind rezultatul unor episoade
supurative acute repetate ale glandei, sau al
infecţi i lor cronice cu evoluţie îndelungată , pe
fondul fenomenelor de l iti ază şi stază salivară .
Semnele clinice subiective sunt absente sau
reduse. Obiectiv, glanda este mărită de volum,
indurată, neregulată, cu aspect pseudotumoral.
Ostiumul este proeminent, întredeschis,
eliminându-se câteva picătu ri de secreţie muco-
purulentă la presiunea pe g l andă (Fig. 14. 9).

Figura 14.9. Pacientă cu litiază submandibulari! bilaterali!: a - tumefacţie submandibulară

bilaterală; b -as pectul de „creastă de cocoş" bilateral la nivelul papilei canalului Wharton;
c, d - radiografiile de planşeu bucal evidenţiază calculii pe canalele Wharton, bilateral.
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
728 PATOLOGIA GLANDELOR SALIVARE
Litiaza parotidiană
Litiaza parotidiană este mai rar întâ l nită,
fapt datorat pe de o parte caracterului seros al
salivei secretate şi pe de altă parte
particularităţi lo r anatomice ale canalului
Stenon, care are un traiect liniar şi un orificiu de
deschidere mai larg decât al canatului Wharton .
Pe de a ltă parte, prin poziţia sa, papila canalului
Stenon este mai puţin expusă germenilor
cavităţii orale, care stagnează în mare măsură în
planşeul bucal.
Calculul este situat de obicei pe canalul
Stenon şi mai rar intraglandular. Este de obicei
unic, de dimensiuni m1c1 şi cu aspect
„coraliform". Perioada de latenţă a litiazei
parotidiene este mai în del ungată, tabloul clinic
este mai puţi n caracteristic, iar colicile salivare
sunt mai rare. Fenomenele supurative sunt
estompate, infecţia supraadăugată determinând
stenonită , cu o simptomatologie redusă ,
caracterizată prin îngroşarea canalului Stenon şi
congestia papilei, prin care se el i m ină o salivă
tulbure sau chiar purulentă la presiunea pe
g l andă , iar în evoluţie fenomenele de
peristenonită se pot însoţi de o cel ulită geniană ,
în cele din u rmă glanda se i nfectează retrograd ,
cu instalarea unei parotidite acute supurate,
care de cele mai multe ori nu va evolua spre
abces de lojă parotidiană.
De cele mai multe ori, litiaza parotidiană
are simptomatologia unei parotidite cronice
recurente, care va evolua pe termen lung spre o
parotid ită cronică scleroasă , cu tabloul clinic de
,.turnară salivară ".
Litiaza glandei sublinguale
Este foarte rară şi se confundă sau se
suprapune cu fenomenele de pe riwhartonită.
Diagnosticul d iferenţi a l între acestea se face prin
faptul că nu este prezentă afectarea glandei
submandibulare. Poate determina supuraţii
localizate ale glandei sublingual, care uneori
evoluează spre abces de lojă subl inguală .
Litiaza glandelor salivare
accesorii
Litiazele glandelor salivare accesorii sunt
excepţional e . în funcţie de localizare, se
caracterizează printr-o tumefiere labială sau
j uga lă ci rcu m scrisă ,
de mici dimensiuni, discret
dureroasă , înconjurată un halou inflamator, la
presiune eliminându-se o picătu ră de puroi.
Radiografia cu film oral evidenţiază uneori un
mic calcul, care poate fi eliminat spontan, la
presiunea pe glanda accesorie, sau printr-o m ică
incizie, sub anestezie l ocal ă.
Diagnosticul sialolitiazei
Diagnosticul sialolitiazei se stabi l eşte pe
baza examenului clinic şi investigaţii lor imagistice,
în afara tabloului clinic clasic, sugestiv pentru
sialol itiază , este necesa ră palparea bimanua lă a
planşeului bucal sau respectiv a grosimii
obrazului, pentru identificarea calculilor loca l izaţi
la nivelul canalului Wharton sau Stenon. în acelaşi
timp, se percepe traseul indurat al canalului, iar
prin presiunea pe g landă se el im ină la nivelul
ostiumului congestionat o salivă modificată , sau
chiar pu ru lentă . Un calcul situat în parenchimul
glandular nu poate fi evidenţiat prin palpare, cu
excepţia unor calculi parotidieni situaţi superficial,
imediat sub tegument.
Investigaţii imagistice
Radiografia simplă . Pentru calculii situaţi
în canalul Wharton sau glanda sublinguală , se
uti l izează radiografia de planşeu bucal, cu film
oral ocluzal .
Pentru calculii situaţi în glanda
submand i bu l ară , se recomandă ortopan-
tomog ramă (are dezavantajul suprapunerii
corpului mandibular care poate masca prezenţa
calculului), radiografia de mandibu lă „defilată "
sau radiografia de craniu de profil (Fig . 14. 10).
Pentru calculii situaţi pe canalul Stenon , se
foloseşte o radiografie cu film oral vestibular,
plasat între mucoasa ju ga l ă şi arcadele dentare,
permiţând astfel vizualizarea a 2/3 anterioare ale
canalului Stenon. Pentru calculii situaţi în
porţi unea poste rioa ră a canalului Stenon sau
intraparotidian, este indicată radiografia de
craniu de faţă (care scoate în afara planului osos
glanda parotidă şi eventualul calcul) sau
rad iografia de glandă parotidă (cu dezavantajul
suprapunerii osoase care poate masca prezenţa
calculului).
Pe radiografie, calculii se evidenţiază ca o
radioopacitate rotundă, ovalară sau fuziformă ,
situată în părţile moi , a cărei intensitate depinde
de compoziţia ch imică a calculului. Trebuie avut
în vedere faptul că un calcul format mai recent
Figura 14. 10. Evidenţierea calculilor radioopaci ai glandei submandibulare:
a - pe ortopantomogramă ; b - pe rad iografie tip „mand ibulă defilată" , (cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)
Figura 14. 11. Sialografie care
evidenţiază prezenţa unui calcul salivar pe
canalul Stenon. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)
este radiotransparent şi nu se poate evidenţia
radiologic. Acest neajuns poate fi compensat
prin realizarea unei radiografii cu regim de raze
şi expunere specifice pentru părţile moi. O altă
posibilitate este evidenţierea în mod indirect a
poziţie i unui calcul radiotransparent prin
sialografie.
Sialografia este o radiografie a glandei
salivare şi canalului salivar, în care s-a introdus
substanţă de contrast. Este utilă în depistarea
calculilor transparenţi situaţi în canal sau în
parenchimul glandular. Calculul radiotransparent
apare astfel sub formă de .lacună sialografică",
cu întreruperea traseului substanţe i de contrast
pe o zonă de dimensiunile calculului. în acelaşi
timp, sialografia poate aduce informaţii utile
despre starea parenchimului glandular, indirect
prin imaginea arborelui canalicular. Sialografia
se foloseşte mai frecvent la glanda parotidă ,
deoarece pentru glanda submandibulară rid i că
d ificultăţi de tehn ică în injectarea substanţei de
contrast (Fig. 14. 11 ).
Figura 14. 12. Ecografie parotid iană care
evidenţiază prezenţa unui calcul în glandă ,
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)
Ultrasonografia (ecografia) permite
evidenţierea calculilor salivari, atât de la nivelul
canalului, cât şi al glandei, dar şi a mod ifi cărilor
structurale ale parenchimului glandular.
Depistarea calculilor de dimensiuni mici, chiar de
1, 5 mm, este posi bi l ă în 99, 5% dintre cazuri, prin
utilizarea ultrasunetelor 8-mode (7, 5 MHz) 11 .
Ultrasonografia are o tot mai mare i mportanţă în
diagnosticul sialolitiazei, fiind o metodă de
investigaţii si mplă, eficientă , ne invazivă, care nu
necesită utilizarea substa nţe lor de contrast, nu
i radiază pacientul şi nu i m plică costuri ridicate
(Fig. 14. 12).
Scintintigrafia funcţională. După
injectarea i ntravenoasă de techneţiu-99 , se
eva luează rata de eliminare a trasorului
radioactiv de la nivelul glandelor salivare, în
cond iţi i le stimulării secreţiei salivare cu ajutorul
citricelor, gumei de mestecat etc. Scăderea ratei
de eliminare a trasorului radioactiv poate
reprezenta un semn de obstrucţie .
730 PATOLOGIA GLANDELOR SALIVARE
Endoscopia intracanalicu lară este o
metodă diagnostică modernă de identificare a
calculilor canaliculari şi intraglandulari.
CT sau RMN sunt rareori necesare în
contextul sialolitiazei , fiind de cele mai multe ori
indicate în patologia tumora lă a glandelor
salivare. Cu toate acestea, valoarea diagnostică
a acestor metode imagistice este incontestabilă
(Fig. 14. 13).
Figura 14.13. Examenul CT evidenţiază
un calcul salivar în glanda parotidă stângă.
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucu~
Tratament
Tratamentul sialolitiazei are ca obiectiv
principal în depărtarea factorului obstructiv
reprezentat de calcul şi uneori, ca obiectiv
secundar, tratamentul leziunilor glandulare
induse de obstrucţia fluxului salivar. Metodele
de tratament vor fi adaptate în funcţie de
localizarea, dimensiunile şi numărul calculilor,
şi de asemenea de stadiul evolutiv al bolii.
Eliminarea calculului prin metode
nechirurgicale constă în favorizarea deplasării
acestuia de-a lungul canalului şi eliminarea sa, prin
masaj local. Stimularea secreţie i salivare prin
consumul de citrice, gumă de mestecat etc.,
administrarea de agonişti parasimpatomimetici
(pilocarpină , tinctură de jaborandi etc}, cateterismul
dilatator repetat al canalului şi insti laţii cu ser
fiziologic, toate acestea reprezintă metode care
cresc şansele elim i nării calcului.
Ablaţia chirurgicală a calculului situat în
canalul Wharton sau Stenon se va realiza în
condiţiile în care modificări le glandulare sunt
apreciate ca reversibile. Intervenţia se practică
de cele mai multe ori sub anestezie locală , prin
abord oral, cu incizia papilei (papilotomie) sau
a canalului (dochotomie) şi îndepărtarea
calculului. în general, plaga rezultată se l asă
deschisă , urmând să se vindece per secundam
(Fig. 14. 14, 7. 15).
Acest tip de intervenţie presupune în să o
serie de riscuri, cum ar fi lezarea n. lingual mai
ales în l oca l izările posterioare ale calculului la
nivelul canalului Wharton, sau posibilitatea
apariţiei stricturilor cicatriceale după ablaţia unui
calcul situat în canalul Stenon. Din acest motiv,
nu se recomandă incizia extinsă a canalului
Stenon, care predispune la cicatrici stenozante.
Fragmentarea calculului prin litotritie ex-
ternă (extracorporală) se bazează pe administrarea
externă de pulsaţii ultrasonice de mare intensitate,
focalizate la nivelul calculului. Identificarea precisă
a poziţiei calculului se real izează prin ecografie
preterapeutică , iar administrarea undelor de şoc se
face cu aparate piezoelectrice sau electro-
magnetice. Metoda se apl ică sub anestezie locală ,
excepţie făcând copiii sub vârsta de 10 ani, la care
este necesară anestezia generală. Litotriţia
extracorporală va începe prin administrarea unor
unde de şoc de intensitate minimă , care va creşte
progresiv până când calculul se va fragmenta în
reziduuri mai mici de 1, 5 mm, care pot fi eliminate
spontan prin Ostiumul canalicular. Se va repeta
controlul ecografic la o oră după aplicarea
tratamentului şi în ziua următoare. De asemenea,
se va realiza o audiogramă înainte şi du pă aplicarea
tratamentului, pentru a stabili eventuala afectare
a auzului. Dacă simptomatologia litiazică pers istă ,
sau dacă examenul ecografic relevă prezenţa unor
reziduuri ce nu se pot elimina, se repetă procedura
a doua sau a treia oară , până la dispariţia
simptomelor. Uneori este necesară asocierea
l itotriţiei externe cu ablaţia ch i rurgicală
(papilotomia sau dochotomia) sau endoscop ică a
fragmentelor, atunci când acestea nu se el i mină
spontan. Litotritia extracorpora lă este
contraind i cată în inflamaţi i le acute ale glandei sau
tulburări de hemostază .
Fragmentarea calculului prin LASER-
litotritie intracanaliculară (intracorporală) constă
în explorarea endoscopică a canalului salivar şi
fragmentarea calculului cu ajutorul LASER-ului.

Este o metodă de tratament cu rată crescută de
succes, ne invazivă şi care supune pacientul unui
stress minim. Dezavantajul major al acestei
metode îl constituie costurile ridicate, nu numai
de natură financiară, dar şi din punctul de
vedere al timpului ş i al personalului implicat.
Sialoendoscopia intervenţională reprezintă o
metodă de cateterizare endoscopică a canalului
salivar, urmată de introducerea unui dispozitiv
special de extragere a acestuia (wire baske1), sub
direct control vizual endoscopic. Este i ndicată
pentru calculi sub 4 mm pe canalul Wharton sau
=-=- =-=. .- -- (
t___
Figura 14. 14. Reprezentarea schematică
a ablaţiei unui calcul situat pe canalul
Wharton, prin dochotomie.
Figura 14. 15. Evidenţierea şi ablaţia unui
calcul de pe canalul Wharton , prin papilotomie.
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucuir)
sub 3 mm pe canalul Stenon. Este necesară
inserarea temporară a unui stent, pentru a mă ri
şi menţine calibrul duetului. Pentru calculi de
dimensiuni mai mari, este necesară în prealabil
litotriţia i ntracorporală sau extracorporală . Rata
de succes a acestei metode este de peste 80%. 12
Ablaţia calculului pe cale endoscopică sau
prin metode de sialol itotriţie reprezintă
alternative la intervenţia chirurgicală , dar în
prezent este practicată într-un număr limitat de
centre de specialitate şi nu-l feresc pe pacient
de recidive.
732 PATOLOGIA GLANDELOR SALIVARE

Figura 14. 16. Reprezentarea schematică a

i ntervenţiei de submaxilectomie în contextul
litiazei glandei submandibulare.

Figura 14. 17. Submaxilectomie bi laterală la o pacientă cu l itiază submandibula ră bi laterală

- aspectul pieselor operatorii cu evidenţierea calculilor salivari, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)

Figura 14.18. Paroti dectom ie s u p erficia l ă pentru ablaţia un or calculi salivari: a - palparea
ca lculilor si t uaţi superficial în glanda parotida; b, c - aspect intraoperator, cu descoperirea ş i
îndepărtarea calcu li lor; d - aspect imediat postoperator. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucun
 Submaxilectomia (ablaţia glandei
submandibulare şi a prelungirii sale anterioare)
este necesară atunci când calculul este situat
intraglandular, atunci când exi stă calculi
multipli, când recidivele sunt frecvente şi când
glanda prezi ntă transfo rmări ireversibile (stadiul
de .tu rnară salivară") .
Intervenţia se rea l izează sub anestezie
gene rală , prin abord cutanat submandibular,
vizând îndepărtarea ţesutului glandular şi
implicit a calculilor salivari. lntraoperator există
riscul lezări i ramului marginal mandibular din n.
facial, precum şi a n. lingual, care este în re laţie
anatomică directă cu canalul Wharton (Fig.
14. 16, 7. 17).
Parotidectomia superficială este indicată
cu totul excepţional , atunci când calculul se
localizează intraglandular, în lobul superficial.
Intervenţia ch i rurgicală la nivelul unor ţesuturi
fi brozate prin sia ladenită cron ică prezintă un risc
crescut de lezare an. facial.
Pentru calculii situaţi în lobul profund
parotidian, nu se practică parotidectomia totală ,
ci se încearcă ligatură canalului Stenon, având
ca obiectiv inducerea atrofiei glandei.
Totuşi, această metodă duce de cele mai
multe ori la continuarea sau rea pariţia ulterioară
a simptomatologiei obstructive (Fig. 14. 18).
Metodele de ablaţie chirurgicală sau de
l itotriţie vor fi aplicate întotdeauna după
remiterea unui episod acut inflamator sau
infecţios. în contextul unui astfel de episod, se
vor administra pe cale genera lă antibiotice
((3-lactamine + metronidazol, macrolide sau
lincomicine) ş i antiinflamatorii.
La pacienţii cu episoade acute de
obstrucţie salivară (colică saliva ră) se pot
administra inhibitori parasimpatic! cu efect
spasmolitic.
De asemenea, practicarea i ntervenţi i lor
chirurgicale sau de l itotriţie presupune
antibioprofilaxie.
Principii de tratament în litiaza
submandibulară
în funcţi e de dimensiunea şi localizarea
calculilor, sunt utile următoarele ind icaţii 1 0 :
(1) calculii care se pot palpa în planşeul bucal,
pe canalul Wharton sau chiar în bazinet,
s itu aţi
trebuie înlăturaţi chirurgical (papilotomie sau
dochotomie);
(2) calculii care nu se pot palpa în planşeu l
bucal, cu dimensiuni de până la 8 mm, situaţi în
bazinet sau intraglandular, au i ndicaţie de
l itotriţie extracorpora lă ;
(3) calculii cu dimensiuni mai mari de 8 mm,
situaţi în bazinet sau intraglandular, prezenţa
de calculi multipli (mai mult de 2), sau eşecu l
l itotriţiei indică submaxilectomia.
Principii de tratament în litiaza
parotidiană
în funcţie de dimensiunea şi localizarea
calculilor parotidieni, sunt utile următoarele
indicaţii1 °:
(1) îndepărtarea calculilor loca l izaţi la nivelul
canalului Stenon sau glandei parotide trebuie
făcută principial prin tratament conservator
(masajul glandei, stimularea secreţiei salivare);
(2) se recomandă prudenţăîn abordarea
ch i ru rgicală a calculului situat pe canalul Stenon
prin papilotomie sau dochotomie, datorită
riscului de stenoză cicatricea lă ;
(3) tratamentul de elecţie în cazul calculilor
situaţi la nivelul canalului Stenon este cel
endoscopic, în timp ce pentru calculii situaţi în
parenchimul glandular, tratamentul de elecţie
este litotritia extracorporală , care poate fi
repetată până la fragmentarea şi în depărtarea
completă a calculului;
(4) parotidectomia se practică în mod cu totul
excepţional , atunci când exi stă calculi multipli
(mai mult de 3), situaţi intraglandular, sau după
eşecul litotriţie i extracorporale; utilizarea
metodelor de tratament conservatoare a redus
număru l parotidectomiilor în cazul sialolitiazei
parotidiene la mai puţin de 5%.
734 PATOLOGIA GLANDELOR SALIVARE
Stenoza şi strictura canalelor
de excreţi e ale glandelor
salivare
lngustarea calibrutui papilei canalului
salivar prin fibroză este de cele mai multe ori
cauzată de microtraumatisme cronice locale,
induse de dinţi i din veci nătate care prezintă
margini ascuţite , obturaţi i incorecte, ocluzie
anormală a unor l ucrări protetice dentare fixe sau
mobile care duc la m uşcarea obrazului.
Uneori bracket-urile unui aparat ortodonţie
pot produce o i ritaţie locală a papilei canalului
Stenon.
O proteză mobi lă mandibula ră incorect
extinsă lingual sau adaptată deficitar la câmpul
protetic va determina obstrucţia unilaterală sau
bilaterală a papilei canalului Wharton , cu apa riţia
fenomenelor de stază sal iva ră la nivelul glandei
submandibulare, unilateral sau bilateral1 3.
Strictura canalului salivar poate apărea
prin fenomene de contracţie a ţesuturilor după
plăgi traumatice sau chirurgicale.
De asemenea, poate fi rezultatul
vi ndecă ri i fibroase a unei ulceraţi i a canalului în
apropierea unui calcul.
Tratamentul constă în îndepărtarea
factorului traumatic local (acolo unde este cazul}
şi dilatarea prin canulare graduală a canalului.
De cele mai multe ori este necesa ră
i ntervenţia chi rurg i ca lă, care constă în
papilotomie, sau crearea unei noi deschideri a
canalului salivar, proxima! de strictură (este
necesară repoziţionarea prin sutură a pereţilor
canalului la mucoasa orală).
Transformarea chistică
a glandelor sublinguale
sau accesorii
Obstrucţia cron i că
a canalelor de excreţie
ale glandelor sublingual sau ale celor accesorii
poate determina transformarea ch istică a
acestora ca urmare a retenţionării salivei.
Sunt descrise chisturile de extravazare
(mucocel) şi chisturile de retenţie (ranulă ,
sialochist), care au fost descrise în capitolul
„Chisturi şi tumori benigne ale părţi lor moi orale
şi cervico-faciale".
Infecţiile glandelor salivare
Orice diminuare a fluxului salivar şi orice
obstacol în eliminarea salivei favorizează
apariţia infecţiei pe cale retrogradă , ascendentă,
de la nivelul cavităţi i orale, infecţia interesând
glanda (sialadenită) sau/şi canalul de excreţie
(sialodochită). în unele cazuri, infecţia se
transmite la glandele salivare pe cale
hematogenă sau se extinde de la un proces
i nfecţios din vecinătate . La nou-născuţi ş i mai
ales la cei prematuri , imaturitatea sistemului
salivar favorizează apariţia de submaxilite sau
parotidite retrograde. îngrijirile medicale
neonatale şi antibioterapia fac ca această
patologie să se rem ită în totalitate.
Sialadenite virale
Sialadenitele virale sunt determinate de
boli i nfecţioase acute, contagioase. Numeroase
tulpini virale pot fi implicate în parotidita
epidem ică : paramixovirusuri (virusul urlian) ,
influenzae şi parainfluenzae, citomegalovirusuri,
Epstein-Barr sau Coxsackie. Parotiditele virale
sunt dominate de parotidita epidem ică urliană
(oreion), toate celelalte infecţi i virale prezentând
un tablou clinic similar, fiind confundate frecvent
cu oreionul.
Oreionul este o boa l ă contag ioasă a
copil ă riei , transmiterea făcându-se pe cale
aeriană , prin picături de sa l ivă infectată , urmând
o perioadă de incubaţie de 14-21 de zile.
Este ca racterizată clinic printr-o parotid ită
b i late rală nesupu rată . Ex istă şi forme cu caracter
unilateral , precum şi localizări submandibulare
şi sublingual, creând confuzii de diagnostic.
Apare la copiii la care nu s-a făcut imunizarea
(vaccinarea) specifică. Apare mai rar la vârsta
adultă , unde evoluţia este mai severă ,
complicându-se cu orhită sau prosta tită la
bă rbaţi (25% dintre cazuri) - existând riscul de
sterilitate, sau ovarită la femei (extrem de rar) şi
chiar pancreatită sau men i ngită.
Copilul afectat de oreion va prezenta o
stare generală a lterată , febri lă sau subfebrilă .
Apare o mări re de volum a glandelor parotide,
care sunt discret dureroase la palpare şi se
asociază o jenă locală în actele masticatorii. De
multe ori, şi glandele submandibulare sunt
discret mă rite de volum şi dureroase. Papila
canalului Stenon este tu mefiată , eritematoasă .
Presiunea pe g landă duce la evacuarea de sal ivă
nemod ificată.
 Oreionul are caracter autolimitant,
evoluând pe o perioadă de aproximativ două
săptămâni, după care pacientul dobândeşte o
imunitate permanentă la boală.
Diagnosticul se stabileşte în general pe
baza tabloului clinic. Investigaţi i le de laborator
au caracter orientativ, indicând o limfocitoză
marcată (dar cu seria albă nemodificată
numeric) şi uneori cu o creştere a amilazei serice
de cauză parotidiană . în cazuri rare este
necesară izolarea paramixovirusului din salivă ,
în scop diagnostic.
Având în vedere caracterul autolimitant al
bolii, nu este necesar decât un tratament
simptomatic (antipiretic, antiinflamator) şi de
susţi nere (hidratare, vitaminoterapie). Formele
cu complicaţii la nivelul altor organe necesită
tratamente specifice.
Local, infecţia vi ra lă se poate complica cu
o infecţie bacteriană nespecifică supraadăugată ,
cu evoluţia spre parotidită acută supurată,
uneori bilaterală.
Sialadenite bacteriene
nespecifice
Majoritatea infecţii lor bacteriene ale
glandelor salivare mari sunt rezultatul infecţii lo r
retrograde, prin pătrunderea germenilor
nespecifici din cavitatea orală în arborele salivar
şi deci în parenchimul glandular, pe fondul
reducerii fluxului salivar.
Alterarea drenajului salivar va duce de cele
mai multe ori la sialolitiază , care, la rândul ei
întreţine şi agravează tulburarea fluxului salivar.
Prin acest cerc vicios, se ajunge ta o stază salivară
Figura 14.19. Aspectul clinic al sialadenitei bacteriene nespecifice: a - deformarea regiunii
parotidiene; b - eliminarea de secreţie puru len tă la nivelul papilei canalului Stenon.
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucu~
care favorizează pătrunderea germenilor şi
dezvoltarea coloniilor bacteriene. Alterarea fluxului
salivar poate fi indus şi ca efect secundar al
anumitor medicamente (parasimatolitice,
antihipertensive, antidepresive triciclice, diuretice,
antihistaminice etc. ), care predispun de asemenea
la apariţia sialadenitelor bacteriene. în plus, este
cunoscută parotidita supurată la pacienţi i taraţi
(imunodeprimaţi, cu insuficienţă renală cronică
severă, diabetici decompensaţi, pacienţi în faze
terminale) sau după intervenţii chirurgicale majore.
O parotid ită sau o submaxilită nespecifică
prin infectare hematogenă are caracter absolut
excepţional, fiind apanajul infecţiilor bacteriene
specifice.
în majoritatea cazurilor, flora bacteriană
nespecifică i m plicată în apariţia sialadenitelor
nespecifice este rep rezentată în principal de specii
de Staphylococcus aureus, la care se asociază
streptococi , pneumococi, microorgan isme gram-
negative oportuniste (Escherichia coli, Haemo-
philus influenzae, Klebsie/fa, Proteus etc. )1 4.
Sialadenita bacteriană nespecifică
afectează mai frecvent glanda parotidă , având
în general caracter unilateral. Din punct de
vedere clinic, în pri mă fază apare o formă
catara lă , cu debut insidios, caracterizată prin
senzaţie de uscăciune a gurii, durere spontană
sau provocată (la palparea glandei), tumefacţia
progresivă a regiunii, asociată sau nu cu eritem
al tegumentelor acoperitoare , precum şi febră.
Papila canalului salivar este congestionată,
tumefiată , iar la presiunea pe glandă se elimină
o secreţie salivară modifica tă , tulbure, redusă
cantitativ. în decurs de 3-4 zile, sialadenita
catarală poate retroceda, sau poate evolua spre
forma supurativă (Fig. 14. 19).
736 PATOLOGIA GLANDELOR SALIVARE
în această etapă , starea generală se
a lterează , durerile se i ntensifică şi devin
pulsatile, putând fi prezent şi un trismus
moderat.
La presiunea pe glandă se scurge puroi.
Netratatată, infecţia poate depăşi capsula
g landu lară şi determina abcesul lojei
parotidiene sau submandibulare.
Tratamentul sialadenitelor bacteriene
nespecifice este în primul rând medicamentos,
prin administrarea pe cale genera lă de
antibiotice cu spectru larg (beta-lactamine +
metronidazol, macrolide sau lincomicine) şi
antiinflamatoare.
Este indicat ca înainte de administrarea
de antibiotice să se realizeze un examen
bacteriologic din secreţia sal ivară modificată,
urmând ca pe baza antibiogramei, să se
stabilească antibioterapia ţintită . Fluxul salivar
va fi stimulat prin rehidratare, administrarea de
sialogoge şi evacuarea mecan ică a glandei prin
masaj.
Se poate încerca şi lavajul arborelui
salivar prin i nsti laţii endocanaliculare cu ser
fiziologic, soluţi i antibiotice sau dezinfectante,
existând totuşi riscul de extindere a infecţiei în
loja parotidiană , prin injectarea cu presiune.
în cazul evoluţiei către un abces de lojă
parotidiană sau submandibulară, este necesar
tratamentul chirurgical, care constă în incizia şi
drenajul colecţiei supurate prin abord specific,
cutanat.
Parotidita recurentă juvenilă (parotidita
cronică .de creştere") reprezintă o entitate
aparte, care apare în perioada prepubertară şi
la adolescenţi.
într-o pri mă etapă , creează confuzii de
diagnostic cu oreionul , dar repetarea
episoadelor de tumefiere parotidiană dureroasă ,
precum şi scurgerea de puroi din canalul Stenon
orientează diagnosticul.
Dacă în parotiditele acute, catarale sau
supurate, sialografia nu are o valoare
diagnosti că certă , modificările arborelui salivar
nefiind specifice, în formele cronice recidivante,
sialografia rămâne o investigaţie imagistică de
bază. Imaginea sia lografică este specifi că,
glanda prezentând acumulări radioopace de
substanţă de contrast, situate la extremităţile
canaliculelor salivare, dând aspectul de „pom
înflorit". Acest lucru se dato rează lipsei
integrităţii extremităţi lor arborelui salivar, prin
infecţi i repetate. Canalul Stenon prezintă uneori
o dilatare neregu lată, cu aspect moniliform
(,,şirag de mărgele").
Tratamentul constă în antibioterapie pe
cale generală şi lavajul canalului Stenon. în
majoritatea cazurilor, parotidita recurentă
dispare spontan după perioada adolescenţei.
Uneori, la pacienţi i care au prezentat numeroase
episoade acute în forme severe, parotidita
recid ivantă îşi continuă evoluţia şi la vârsta
adultă . Se pare că parotiditele cronice ale
adultului sunt în general consecinţa parotiditelor
cronice „de creşte re", care nu s-au vindecat la
pubertate.
ln cazul în care episoadele de acutizare
sunt frecvente şi tratamentul medicamentos nu
mai dă rezultate, se poate recurge la
parotidectomie, dar care prezintă un risc crescut
de lezare a n. facial prin d isecţia difici lă a
acestuia prin ţesuturile inflamate cronic sau
transformate fibros.
Sialadenite bacteriene
specifice
Interesează aproape exclusiv glandele
parotide şi sunt rezultatul unor infecţii specifice
(TBC, lues, actinom icoză , bartonel loză etc. ), la
care i nfecţia parotidiană se produce de cele mai
multe ori pe cale hematogenă.
Tuberculoza
Limfadenita tuberculoasă este
manifestarea extratoracică cea mai frecventă,
interesând de cele mai multe ori ganglionii
cervicali şi pe cei intraparotidieni. Infecţia cu
Mycobacterium tubercu/osis afectează la început
ţesutul limfoid intraparotidian şi apoi se extinde
în parenchimul glandular parotidian. Localizarea
submandibula ră este mai puţin frecventă.
Infectarea glandelor salivare este de cele
mai multe ori secundară, pe cale hematogenă ,
dar nu este exclusă nici infecţia primară , pe cale
retrogradă prin arborele salivar, sau pe cale
l imfatică de la leziunile orale sau orofaringiene.
Clinic, se prezi ntă sub forma unei
tumefacţii parotidiene unilaterale, care
evoluează latent, către una dintre cele două
forme clinice:
• forma ci rcumscrisă , cu aspectul unui abces
.rece", care reprezintă în fapt adenita TBC
i ntraparotid iană;
• forma difuză, în care glanda parotidă
este
hipertrofiată, indurată, nedureroasă ,
cu focare
cazeoase m1c1 şi diseminate; corespunde
afectării difuze a parenchimului glandular.
Ambele forme se asociază frecvent cu
adenopatia TBC laterocervica lă şi pot evolua
spre fistulizare tegumentară , creând confuzii de
diagnostic.
Din punct de vedere oro-maxilo-facial,
diagnosticul de TBC neces ită obligatoriu biopsia
leziunii şi examen anatomo-patologic. Uneori
diagnosticul este facil itat de contextul unor
leziuni tuberculoase pulmonare concomitente.
Este necesară o evaluare complexă ,
interd iscipl i nară , care include un consult
pneumologic, radiografii toracice, teste IDR,
serologice, microbiologice sau culturi specifice.
Tratamentul parotiditei TBC este
medicamentos, în contextul general al
chimioterapiei specifice bolii. în rare situaţii este
necesar tratamentul chirurgical (limfadenec-
tomia), în cazul adenopatiilor intraparotidiene
care nu răspund la tratament.
Sifilisul
Sifilisul afectează rar glandele salivare,
leziunile fiind de obicei de tip terţiar şi în mod
excepţional de tip secundar. Parotiditele terţiare
au caracter cronic, în timp ce formele secundare
evol uează sub formă subacută , cedând sub
influenţa tratamentului specific.
Parotidita sifilitică terţia ră se prezintă sub
trei forme clinice:
• parotidita difuză - leziunile sunt de obicei
bilaterale, cu tumefierea lentă şi progresivă a
întregului parenchim glandular; glandele au o
consistenţă fermă sau dură şi nu aderă de
tegumente sau de planurile profunde; sunt
nedureroase spontan sau la palpare, iar secreţia
sal ivară este aparent nemod ifi cată ; evoluează
lent către atrofie parotidiană ;
• goma sifilitică
parotid iană - este o formă
l ocalizată, care trece prin cele trei stadii:
cruditate, ramolire şi ulcerare, ducând la apariţia
unor fistule salivare persistente;
• forma pseudotumorală - afectarea este în
general unilaterală şi debutează ca un nodul
gomos, cu evoluţie l entă şi progresivă, ajungând
să cupri ndă întreg parenchimul glandular, pe
care îl transformă fibros; glanda afectată are
consistenţă dură şieste fixată de planurile
superficiale şi profunde; transformările fibroase
depăşesc anatomic glanda parotidă , infiltrând
ţesuturile învecinate şi chiar regiunea
laterocervicală, creând confuzii de diagnostic cu
tumorile maligne ale glandelor parotide.
Adenopatia cervicală este prezentă în
toate cele trei forme.
în contextul unor leziuni parotidiene cu
aspectul clinic descris mai sus, diagnosticul se
poate stabili pe baza examenului histopatologic,
corelat obligatoriu cu examene serologice (RBW,
VDRL, etc. ).
Tratamentul este numai medicamentos,
antibioterapia de elecţie fiind cu doze mari şi pe
termen relativ lung de penicilină G.
Actinomicoza
Actinomicoza este o i nfecţie cron ică
specifică cu bacterii gram-pozitive anaerobe sau
facultativ anaerobe din specia Actynomices (în
principal A. israefii, dar şi A viscosus, A.
naesfundii, A. odontofyticus şi A meyerii). Multe
dintre speciile de actinomicete sunt prezente în
mod normal în cadrul florei saprofite a cavităţii
orale.
Actinomicetele au o afinitate scăzută
pentru parenchimul glandular, fapt pentru care
interesarea glandelor salivare este rară . în
general, infecţia actinomicotică a glandelor
salivare apare prin extensia secundară a unei
actinomicoze a planurilor superficiale cervico-
faciale sau unor actinomicoze osoase,
mandibulare; forma primitivă parotidiană este
extrem de rară , probabilitatea ca actinomicetele
să pătrundă retrograd din cavitatea ora lă în
parenchimul glandular fiind extrem de scăzută .
în forma secundară , semnele clinice nu
sunt caracteristice unei parotidite, glanda fiind
afectată prin extensia din periferie (tegument,
ram mandibular) a unei i nfecţi i actinomicotice.
Astfel, tabloul clinic este dominat de semnele
clinice ale unei actinomicoze cervico-faciale sau
osoase - tegumente infiltrate, dure, modificate
de culoare, cu multiple leziuni în diferite stadii
evolutive (nodul, abces, fistu lă) , dând aspectul
de „tegument în stropitoare".
în forma primară , parotidă prezi ntă o
tumefacţie l i mitată , presiunea pe glandă este
discret dureroasă şi duce la eliminarea de salivă
cu g răunţi galbeni, specifici.
738 PATOLOGIA GLANDELOR SALIVARE

Diagnosticul se stabileşte pe baza Parotidomegalii sistemice

examenului histopatologic al ţesuturilor
recoltate din leziunile cutanate (pentru forma Sialadenoze
secundară) sau prin examenul bacteriologic al
secreţiei salivare (pentru forma primară) . Sunt m od ificări de volum ale parenchimului
Tratamentul este specific actinomicozei, glandelor salivare (parotidomegalii), fără caractere
cu administrarea pe termen lung şi în doze mari inflamatorii sau tumorale. Cel mai frecvent i mplică
de peniciline. Pentru formele secundare, este parotidele, cu deformare bilaterală recurentă sau
necesar tratamentul chirurgical , cu incizia ş i persistentă , nedu reroasă . Singura excepţie este
drenajul leziunilor cutanate. forma dureroasă de s ialadenoză asociată
tratamentelor cronice cu (Beta-blocante.
Apar aproape întotdeauna pe fondul unei
Boala ghearelor de pisică patologii sistemice subiacente. Exi stă numeroşi
(bartoneloza) factori impl i caţi în etiopatogenie, dar se pare că
mecanismul incriminat pentru toate situaţi i le
Boala ghearelor de pisică (bartoneloza) este o modificare a inervaţiei autonome a
este o infecţie cauzată de bacterii gram-negative glandelor salivare. Cauzele sunt legate de
din specia Bartonella henselae. Se transmite tulburări hormonale, enzimatice, nutriţiona le
prin zgârietură sau muşcătură de pisică . sau sunt urmarea efectelor secundare
Se man ifestă clinic prin apariţia unor medicamentoase.
papule sau pustu le la locul de inoculare, la Tulburări hormonale. Cel mai frecvent
aproximativ 5-15 zile de la inoculare. implicat este diabetul zaharat, un sfert dintre
Jumătate dintre pacienţi prezintă pacienţii diabetici prezentând măriri de volum
l imfaden ită granulomatoasă cervicală la 3 aparent idiopatice ale glandelor salivare15. Alţi
săptămân i de la inoculare. în mod specific sunt factori i m plicaţi sunt hipotiroidismul, acro-
impl icaţi ganglionii intraparotidieni , megalia, menopauza, sarcina şi lactaţia .
parenchimul glandular fiind afectat prin extensie Tulburări enzimatice. O serie de afecţi un i
directă. de organ pot induce tu l burări enzimatice
Apar astfel fenomene supurative sistemice severe, care se însoţesc clinic şi de
parotidiene, precum şi o simptomatologie parotidomegalie: hepatita şi ciroza hepatică de
genera lă asociată , cu febră , cefalee, curbatură. etiologie etanol ică (cu transformare steatozică a
în rare cazuri infecţia parotidiană induce pareza acinilor glandelor salivare), insuficienţa rena lă
facială tranzitorie. cron i că în stadii uremice, pancreatitele cronice,
Diagnosticul se stabileşte pe baza alte afecţiuni care induc disproteinemii severe.
următoarelor criterii: (1) contactul în Tulburări nutriţionale. Pe fondul unor
antecedente cu o pisică şi prezenţa leziunilor de dezechilibre nutriţionale prin aport alimentar
grataj provocate de aceasta pe tegumente, (2) crescut (bulimie) sau dimpotrivă , scăzut
testul Hanger-Rose cutanat pozitiv, (3) ( malnutriţie , anorexie) , pot apărea
eliminarea altor cauze de parotid ită şi parotidomegalii tranzitorii. Odată cu normalizarea
adenopatie şi (4) examenul histopatologic care dietei, parotidele revin la dimensiuni normale în
re levă microorganismul cauzal , sub coloraţie câteva săptămân i.
Warthin-Starry. Cauze medicamentoase. Med icaţia
Boala ghearelor de pisică este de obicei antihipertensivă şi antiaritmică , în special
autoli mitantă şi se remite fără tratament în (beta-blocantele, med icaţia psihotropă şi
aproximativ 4 săptămâni. în cazurile severe, este medicamentele simpatomimetice folosite în
necesară antibioterapia, cu ci profioxacină sau tratamentul astmului sunt implicate în reducerea
rifa mp icină (la copii). secreţiei salivare, asociate cu apariţia parotido-
megaliîlor (Fig. 14. 20).
Clinic, sialadenozele se manifestă prin
apariţia de tumefacţi i parotidiene progresive, cu
caracter bilateral, asociate sau nu cu
xerostomie. Aspectul sialografie poate fi normal
sau poate avea o te ntă de atrofie a arborelui
canalicular. Acest lucru se datorează hipertrofiei
 secreţia sal iva ră este diminuată , putând exista
semne clinice de xerostomie.
Mod ifică ri le de laborator în sarcoidoză
includ leucopenie, VSH crescut, hipercalcemie
şi un nivel ridicat al enzimei de conversie a
angiotensinei. Radiografiile pulmonare indică
adenopatie h i lară şi infiltrat în parenchim.
Diagnosticul de certitudine al sarcoidozei se
bazează pe biopsie, fiind necesar diagnosticul
dife renţia l cu alte afecţiuni granulomatoase.
Biopsia parotid iană prezintă o mai bună
sensibilitate decât cea a glandelor salivare mici
labiale. Focarele granulomatoase din sarcoidoză
Figura 14. 20. Parotidomegalie pe fondul interesează ţesutu l limfoid având o zonă
tratamentului antiastmatic. centra lă necrotică.
(cazuistica Prof. Or. A. Bucur) Tratamentul sarcoidozei este de cele mai
multe ori simptomatic, nespecific. în formele
acinilor salivari, care blochează prin presiune severe, cu afectare miocardică , SNC sau pareza
canalele de excreţie , ducând pe termen lung la n. facial , este necesară Corticoterapia.
atrofie şi degenerare grăsoasă prog resivă a
întregii glande (mai ales în diabetul zaharat şi în
alcoolism). Sindromul Sjogren
Tratamentul constă în compensarea Sindromul Sjogren este o afecţi une
patologiei de fond, sau respectiv în ajustarea sistemică cronica, autoi m ună , care se
dozelor medicaţi e i de fond , în colaborare cu alte caracte rizează prin afectarea glandelor exocrine,
special ităţi . în formele care induc tulburări în special salivare ş i lacrimale.
fizionomice majore, se poate interveni
chirurgical , prin parotidectomii superficiale Sindromul Sjogren primar se manifestă
modelante. clinic prin (1) xeroftalmie (denumită şi
keratoconjunctivita sicca), (2) xerostomie şi (3)
mărirea de volum a glandelor parotide (în 50%
Sarcoidoza dintre cazuri). Asocierea dintre keratoconjunctivita
Sarcoidoza este o afecţi une sistemică de sicca şi xerostomie este denum ită şi sindrom sicca
etiologie necunoscută , caracte rizată prin (în fapt reprezi ntă sindromul Sjogren primar).
infiltrarea granu lomatoasă difuză a organelor
afectate. Se prezintă sub două forme clinice: Sindromul Sjogren secundar este
reprezentat de sindromul sicca apărut ca o
Forma acută este autol imitantă , cu o manifestare secundară a altor boli autoimune,
evol uţie de câteva săptămâni , şi care se remite cum ar fi : artrita reumatoidă , lupusul eritematos
spontan , fă ră a lăsa sechele. în contextul sistemic sau ciroza bil iară pri mară (afecţi une
sarcoidozei acute, se descrie o formă specifică , autoi mună hepatică cu d istrucţia progresivă a
num ită sindrom Heertford (febra uveo- căi lor biliare). Astfel , forma secundară asociază
parotidiană), care se man ifestă prin febră , uveită din punct de vedere clinic xeroftalmia ,
anterioa ră , parotidomegalie şi pa reză tranzitorie xerostomia şi mări rea de volum a glandelor
an. facial. salivare, cu semne clinice ale afecţiuni i
autoimune de fond (de exemplu dureri articulare,
Forma cron ică este mai frecventă şi mod ificări tegumentare, ci roză hepatică).
prezintă în primul rând manifestări pulmonare, Cauza sindromului Sjogren nu este
însoţite de leziuni cutanate, adenopatie şi cunoscută . Deşi nu este o boală ered itară în sine,
afectare parotidiană . Aceasta din urmă apare în s-a constatat o i nfluenţă genetică , manifestată
10-30% dintre cazuri şi se man ifestă prin printr-un risc crescut familial de dezvoltare a unor
tu mefacţi e parotidiană nedureroasă bilaterală boli autoimune. Se pare că anumite tipuri de
(mai rar un i late rală).La palpare, glandele au antigene de histocompatibilitate (HLA) sunt mai
consistenţă fermă , cu suprafaţă polinodula ră , iar frecvente la pacienţii cu sindrom Sjogren : HLA-88
740 PATOLOGIA GLANDELOR SALIVARE
şi HLA-DR3 (în forma primară) , HLA-DRw52 (atât
în forma primară , cât şi în cea secundară). De
asemenea, se pare că virusurile Epstein-Barr şi
cele cu limfotropism T sunt implicate în etiologia
acestei boli.
Sindromul Sjogren afectează în special
sexul feminin (80-90% dintre cazuri), şi apare la
persoane de peste 40 de ani, dar o formă
subclin ică poate fi p rezentă încă de la vârsta
adolescenţei (care însă poate fi confirmată prin
determinări antigenice).
Tumefacţia parotidiană este bilaterală , în
general asimetrică şi nedureroasă , putând
ajunge uneori la dimensiuni semnificative (Fig.
14. 21 ),
Secreţia salivară de la nivelul canalului
Stenon este extrem de redusă cantitativ,
mucoasă , sau chiar poate lipsi în totalitate. în
evoluţia bolii, parotidele suferă o atrofie
progresivă severă , ajungând să nu mai poată fi
percepute la palpare, iar papila canalului Stenon
devine imperce ptibi lă şi prin ea nu se mai scurge
sal ivă. Pe fondul reducerii secreţiei salivare, se
instalează xerostomia, cu toate complicaţi ile
acesteia . Xeroftalmia cronică induce senzaţia de
corp stră in şi predispune la keratoconjunctivite,
uneori cu complicaţii supurative.
Diagnosticul sindromului Sjogren se stabileşte
prin colaborare i nterdisciplinară şi se bazează
pe o serie de criterii bine definite, stabilite pe
baza unui chestionar şi al unor semne clinice şi
investigaţii paraclinice ţintite 16:
(1) Simptome oculare: senzaţie de uscacIune a
ochilor sau de „nisip în ochi", zilnică , pe o
perioadă de mai mult de 3 luni;
(2) Simptome orale: senzaţi e persistentă
de
uscăciune a gurii, pe o perioadă de mai mult de
3 luni, sau tumefacţia persistentă a glandelor
salivare;
(3) Semne oculare:
a. testul Schirmer (evaluarea cantitativă a
secreţiei lacrimale cu hârtie absorbantă)
- valori sub 5 mm în 5 minute;
b. teste cu colorant Rose Bengal sau
fluoresceină (care evidenţiază leziunile
conjunctivale sau corneene) - mai mult de
4 pe scala specifică van Bijsterveld;
(4) Criteriul histopatologic: după biopsia de
glande salivare accesorii recoltate din mucoasa
labială i nferioară , se evidenţiată sialaden ită
limfocitică focală (mai mult de un focar limfocitic
care conţine cel puţin 50 de limfocite, per 4 mm 2
de ţesut glandular);
(5) Afectarea glandelor salivare mari - cel puţin
una dintre următoarele i nvestigaţii pozitivă :
a. Flux salivar total diminuat (mai puţin de
1, 5 ml în 15 minute);
b. Sialografia parotidiană evidenţiază
prezenţa sialectaziei difuze (imagine
radiologică de „pom înflorit"), fără semne de
obstrucţie mecanică a canalului Stenon; în
formele avansate, atrofia ma rcată a arborelui
salivar (imagine de „arbore mort'');
c. Scintigrafia salivară i ndică o concentrare
anormală a trasorului radioactiv în glandă
şi o eliminare lentă a acestuia ;
(6) Evidenţie rea autoanticorpilor serici anti-SS-A
(Ro) sau/şi anti-SS-8 (La)
Pe baza acestor aspecte clinice şi
paraclinice, se stabileşte diagnosticul de
sindrom Sjogren primar într-una dintre
următoarele situaţii:
• îndeplinirea a cel puţin patru dintre cele şase
criterii , cu condiţia îndeplinirii a cel puţin unuia
dintre criteriul 4 (histologic) sau criteriul 6
(serologic);
• îndeplinirea a cel puţi n trei dintre cele patru
criterii obiective: criteriul 3 (semne oculare),
criteriul 4 (histologic), criteriul 5 (glande salivare
mari), criteriul 6 (serologic);
Diagnosticul de sindrom Sjogren secundar
se stabi leşte pe baza îndeplinirii unuia dintre
criteriile 1 (simptome oculare) sau 2 (simptome
orale), plus oricare două dintre criteriile 3 (semne
Figura 14. 21 . Tumefacţie parotidiană
marcată , asi metrică , la o pacien tă cu sindrom
Sjogren primar, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)
oculare), 4 (histologic) şi 5 (glande salivare mari).
Criterii de excludere - situaţi i în care nu
se va aplica schema d iagnostică :
• radioterapie în teritoriul oro-maxilo-facial ;
• hepatită C;
• SIDA;
• limfom;
• sa rcoidoză ;
• reacţii de rejet de organ ;
administrarea de anticolinergice în ultima
perioadă de timp (de 4 ori intervalul de eliminare
completă a medicamentului).
Chirurgul oro-maxilo-facial îşi poate aduce
contribuţia la stabilirea diagnosticului de
sindrom Sjogren prin evaluarea cli nică a
simptomatologiei orale (sau chiar oculare) , prin
examenul clinic şi investigaţii le imagistice ale
glandelor salivare (determinarea fluxului salivar,
sialografie) şi prin recoltarea în scop biopsie a
glandelor salivare accesorii. Această biopsie se
va practica la nivelul mucoasei labiale inferioare,
recoltând cel puţin 5 glande accesorii, prin
d i secţie boantă .
Tratamentul sindromului Sjogren este
nespecific, având doar caracter simptomatic,
paliativ şi impl i că o colaborare i nterd isci pl i na ră
între medicul reumatolog, oftalmolog,
stomatolog şi chirurgul oro-maxilo-facial, având
ca obiectiv combaterea man ifestă ri lor oculare,
orale şi de la nivelul glandelor salivare, precum
şi tratamentul specific al afectă ri i altor organe.
Tratamentul simptomatic al xeroftalmiei
constă în administrarea de lacrimi artificiale şi
uneori ligaturarea canalului lacrimo-nazal,
pentru a menţine o umectare relativă a corneei.
Combaterea xerostomiei se va face prin
stimularea reflexă a secreţiei salivare (consum
de citrice, gumă de mestecat etc. ), sau prin
administrarea de pi l ocarpină orală , care aduce
beneficii în tratamentul simptomatic, fără efecte
secundare semnificative. Derivaţi i de
aceti lcol i nă (cemivelina) sunt sialogoge mai
eficiente şi cu efecte secundare mai reduse. în
condiţiile unei d i minuări severe a secreţiei
salivare, care nu mai răspunde la stimularea
reflexă , se recomandă folosirea salivei artificiale,
pe bază de carboxi meti lcelu loză şi consumul
repetat de lichide, în cantităţi mici.
Profilaxia complicaţi i lor xerostomiei
(modificări ale mucoasei orale, infecţi i
candidozice, afecţiuni dento-parodontale) se
face prin menţi nerea unei igiene orale
riguroase. Tratamentul candidozelor orale
necesită administrarea de antifungice locale şi
pe cale genera lă .
în cazul formelor cu hipertrofie
paroti d i ană marcată , de tip pseudotumoral , se
poate practica parotidectomia superficială
modelantă , cu conservarea n. facial.
în contextul sindromului Sjogren secundar
altor afecţi un i autoimune, se vor prescrie
antiinflamatoare nesteroidiene pentru
man ifestările articulare. în cazul unor forme
severe, se poate recurge la administrarea de
corticosteroizi, imunosupresoare sau metotrexat.
Trebuie avut în vedere faptul că sindromul
Sjogren se asociază de multe ori cu leziunea
l i mfoepitel ială ben ignă şi mai ales faptul că
sindromul Sjogren primar are un risc
semnificativ crescut de transformare în limfom.
Leziunea limfoepitelială
benignă
ln secolul XIX, Johann von Miku/icz-
Radecki a descris cazul unui pacient cu
tu mefacţie bi laterală nedu reroasă a glandelor
lacrimale şi salivare. Aspectul histopatologic al
leziunilor evidenţia un infiltrat limfocitar dens.
în prezent, această entitate clin ică şi
h istopatologică este denu m ită leziune
limfoep ite l ială benignă . De-a lungul timpului
însă , numeroase forme clinice mai mult sau mai
puţin asemănătoare au fost încadrate ca boală
Mikulicz - existând confuzii de diagnostic cu
sindromul Sjogren, limfoame, sarcoidoza sau
chiar tuberculoza parotid iană . Ulterior, mărirea
de volum a glandelor salivare şi lacrimale,
secunda ră unor alte afecţiuni generale a fost
denum ită sindrom Mikulicz, diagnosticul de
boa lă Mikulicz rămânând valabil doar pentru
adevăratele leziuni limfoepiteliale benigne ale
glandelor salivare şi lacrimale. De altfel, mu lţi
dintre pacienţi i cu aşa-numit sindrom Mikulicz
prezentau în fapt sindrom Sjogren secundar.
în orice caz, s-a renunţat la această
no menclatu ră , din cauza numeroaselor confuzii
de diagnostic pe care le-a creat de-a lungul
timpului.
Majoritatea leziunilor limfoepiteliale
benigne apar ca o componentă a sindromului
Sjogren , tabloul clinic fi ind specific acestui
sindrom. Atunci când nu se asociază cu
sindromul Sjogren, se man ifestă clinic prin
mă rirea de volum a glandelor lacrimale şi
salivare, cel mai adesea uni latera lă , sau mai rar
bilateral ă . Leziunile limfoepiteliale benigne pot
742 PATOLOGIA GLANDELOR SALIVARE

apărea şi pe fondul altor afectări ale glandelor accesorii).

salivare, inclusiv parotidita cronică l itiazică , Astfel, pentru o leziune ulcerativă cu
tumori benigne sau maligne. aceste caractere clinice, se recomandă un
Leziunea limfoepitelială benignă apare cel tratament simptomatic (colutorii cu antibiotice
mai frecvent la adu lţi , în juru l vârstei de 50 de şi antiinflamatoare locale) pentru 10-14 zile,
ani, afectând în special sexul feminin . timp în care sialometaplazia necrozantă se
Intere sează de cele mai multe ori glandele remite. Dacă acest lucru nu se întâmplă , există
parotide, şi mai rar glandele submandibulare suspiciunea de tumoră ma l ignă , fiind obligatorie
sau accesorii. Se man ifestă clinic sub formă de biopsia. Dacă diagnosticul histopatologic
tumefacţie difuză , de consistenţă fermă, a confirmă caracterul de malignitate, se va institui
glandei afectate, la care se asociază uneori o tratamentul specific chirurgical şi asociat.
discretă simptomatologie dureroasă . Uneori
evol uţia bolii duce la tumefacţi i parotidiene de
dimensiuni impresionante.
Chistul limfoepitelial benign
Atunci când apare pe fondul sindromului la pacienţii HIV+
Sjogren, tratamentul este specific acestei boli.
Leziunile limfoepiteliale benigne care induc o Aproximativ 3% dintre pacienţi i
deformare ma rcată a reg1un11 parotidiene seropozitivi HIV dezvoltă multiple chisturi
necesită un tratament chirurgical, care constă în limfoepiteliale intraparotidiene bilaterale.
parotidectomie superficia lă modelantă cu Formarea şi dezvoltarea acestora duce la apariţia
conservarea n. facial . unor tu mefacţi i parotidiene bilaterale, discret
în general prognosticul bolii este bun, dar dureroase. în pnma etapă , deformaţia
trebuie avut în vedere faptul că leziunea parotidiană va avea evoluţie lentă , cu creştere
l i mfoepitelială benignă are un risc crescut de volumetri că , după care tu mefacţia stagnează,
transformare în limfom, sau de altfel poate fi o dar este persistentă .
formă de debut a limfomului. Histopatologic, leziunile se prezintă sub
formă de multiple focare chistice, cu conţinut
lichidian . Aceste chisturi sunt de tip
Alte afecţiuni ale glandelor limfoepitelial, cu membrană epitel ială şi
numeroase limfocite care formează centre
salivare
germinative. Cavităţi le chistice sunt septate de
Sialometaplazia necrozantă ţesut conjunctiv. Progresiv, parenchimul
glandular este înlocuit de infiltrat limfocitar, în
Sialometaplazia necrozantă re prezintă un special celule CD8.
proces inflamator, necrozant, al glandelor Deformaţii le parotidiene se remit într-o
salivare. Are caracter idiopatic, dar pare a fi oarecare măsură în urma tratamentului retroviral
legată de tu l burări ischemice locale. Afectează specific SIDA. în rare situaţii se practică
în special glandele salivare accesorii din parotidectomie superficială modelantă cu
fibromucoasă palatului dur, şi rareori glandele îndepărtarea chisturilor şi conservarea n. facial.
salivare mari. De cele mai multe ori fenomenul
apare fără o cauză decelabilă , dar alteori poate
fi legat de un traumatism local (infiltraţie Patologia tumorală
anestezi că , intervenţii chirurgicale) sau a glandelor salivare
radioterapie în teritoriul oro-maxilo-facial.
Clinic, se prezintă sub forma unei u lceraţii
crateriforme a mucoasei palatului dur, cu Tumorile glandelor salivare reprezintă o
dimensiuni de 1-4 cm, de obicei nedureroase şi patologie relativ frecven tă şi extrem de
cu fenomene asociate de hipoestezie în teritoriul importantă în chirurgia oro-maxi lo-facială.
respectiv. Are caracter autolimitant ş i deci Incidenţa patologiei tumorale salivare este de
involuează spontan în 1-4 săptămâni . Totuşi , 1, 2-3 cazuri /100 OOO in populaţia genera lă din
rid ică probleme majore de diagnostic diferenţial Europa . Sunt descrise numeroase forme
cu o tumoră malignă a fibromucoasei palatului tumorale benigne sau maligne primare, derivate
dur (carcinom spinocelular al mucoasei sau din diferite structuri epiteliale ale glandelor
carcinom adenoid chistic al glandelor salivare salivare, fără a mai include alte forme tumorale
ce pot avea localizare la nivel glandular
(angioame, limfoame , lipoame etc. ), dar cu
origine la nivelul altor structuri decât cele
salivare (vase, nervi, ganglioni, ţesut celulo-
adipos). Prevalenta afectării şi distribuţia
formelor tumorale primare diferă semnificativ în
funcţie de localizarea la nivelul diferitelor glande
salivare: 17' 18
• aproximativ 75% interesează glanda parotidă ;
dintre acestea, aproximativ 15% sunt maligne;
aproximativ 10% i nteresează glanda
submandibulară ; dintre acestea, aproximativ
45% sunt maligne;
• aproximativ 15% interesează glandele salivare
accesorii; dintre acestea, mai mult de 50% sunt
maligne;
• mai puţin de 1% interesează glanda subli nguală ;
dintre acestea, mai mult de 80% sunt maligne.
Pe baza acestor date statistice şi având în
vedere experienţa clinică , se pot desprinde
unele concluzii orientative, fiind necesar să
subliniem că acestea nu trebuie să constituie o
prejudecată pentru clinician:
(1) majoritatea tumorilor parotidiene sunt
benigne;
(2) mai frecvent, tumorile glandelor salivare
accesorii din fibromucoasă palatului dur sunt
maligne;
(3) pentru tumorile glandelor submandibulare,
aprecierea este dificilă, având în vedere faptul
că raportul între formele benigne şi maligne este
relativ echilibrat;
(4) tumorile primare ale glandelor sublingual
sunt extrem de rare şi aproape întotdeauna
maligne. De altfel , glandele sublingual sunt de
foarte multe ori afectate secundar prin evoluţia
unor tumori maligne ale mucoasei pelvi-linguale.
Etiopatogen ie
Mecanismul patogenezei tumorilor
glandelor salivare rămâne şi în prezent un
subiect controversat. Cel mai frecvent, mai multe
tipuri de structuri histologice sunt implicate în
procesul de transformare tu mo ra lă , fapt pentru
care majoritatea tumorilor pot prezenta una sau
mai multe dintre următoa rele componente:
acinoasă , ductală , mioepitel ială , bazală sau
pavi mentoasă stratificată (scuamoasă). Diferite
teorii au fost avansate: potenţialu l regenerativ şi
deci de diviziune celulară crescut al celulelor
acinoase, prezenţa de celule stern restante în
parenchimul glandelor salivare etc.
De asemenea, nu s-au putui stabili
statistic corelaţi i cu anumiţi factori de risc în
apariţia tumorilor primare ale glandelor salivare,
decât pentru câteva dintre formele
histopatologice. Astfel, s-a stabilit o corelaţie
statistică certă între consumul cronic de alcool
şi tutun cu tumorile glandelor salivare, în special
a tumorii WarthiNl9.
Se consideră că infecţia cu virus Epstein
Barr se relaţionează cu o i ncidenţă mai crescută
a apariţiei carcinomului limfoepitelial
nediferenţiaT2 °. Iradierea în teritoriul oro-
maxilo-facial, chiar şi în doze scăzute (inclusiv
prin radiografii dentare sau craniene multiple şi
repetate) creşte riscul de apa riţie a unei tumori
a glandelor salivare (în special forme maligne,
carcinom epidermoid şi mucoepidermoid
parotidian)21; de asemenea, sunt descrise cazuri
de apariţie a unor tumori maligne parotidiene
după proceduri diagnostice sau terapeutice cu
iod radioactiv în patologia tiroidiană 22 .
Expunerea cronică , prelung ită (timp de mai mult
de 1O ani) la particule de nichel, crom, azbest,
plumb, pare a fi asociat cu un risc mai crescut
de apariţie a tumorilor maligne atât parotidiene,
cât şi de glande salivare mici 1B.
Studii recente2 3' 24 - 25 ' 26 arată că majoritatea
tumorilor benigne sau maligne ale glandelor
salivare prezintă receptori hormonali
(estrogenici, progesteronici, insulin-like etc. ),
remarcându-se o convergenţă a acestor studii în
ceea ce priveşte influenţele de ordin hormonal
în apariţia tumorilor glandelor salivare.
Clasificarea tumorilor
glandelor salivare
Tumorile glandelor salivare reprezintă un
grup complex de tumori, pentru care de-a lungul
timpului au existat numeroase clasificări. în
1992, Organ izaţia Mond ială a Sănătăţii a propus
o clasificare27 exclusiv pe criterii histopatologice,
dar a cărei valoare este discutabi lă , deoarece
obiectivul principal al clasificării şi înţelegeri i
formelor tumorale ale glandelor salivare este
legat de evoluţie şi prognostic - aşa cum a reuşit
clasificarea AFIP28' 29 ' 30 . Totuş i, în ultimii ani se
re marcă un consens în literatura de specialitate
privind clasificarea tumorilor glandelor
salivare 31 . Principial, aceste tumori sunt grupate
în două mari clase: tumori benigne şi respectiv
tumori maligne, iar entităţi le în sine se disting
pe criterii histopatologice.
744 PATOLOGIA GLANDELOR SALI VAR E
Tumori benigne
• adenomul pleomorf (tumora mixtă)
• mioepiteliomul
• adenomul cu celule bazale Adenomul pleomorf (tumora
• adenomul canalicular
• chistadenolimfomul papilar (tumora Warthin)
• oncocitomul
• adenomul sebaceu / limfadenomul sebaceu
• papiloame ductale
- sialadenomul papilifer
- papilomul duelai
- papilomul duelai inversat
• chistadenomul papilar
• sialoblastomul
Tumori maligne
• carcinomul mucoepidermoid
• carcinomul cu celule acinoase
• carcinomul adenoid chistic
• tumora m ixtă malignizată
carcinomul ex-adenom pleomorf
- carcinosarcomul
- adenomul pleomorf metastazant
• adenocarcinomul polimorf bine d iferenţiat
• adenocarcinomul cu celule bazale
• carcinomul epitelial-mioepitelial
• carcinomul mioepitelial
• carcinomul de duet salivar
• chistadenocarcinomul
• adenocarcinomul sebaceu
• limfadenocarcinomul sebaceu
• adenocarcinomul cu celule clare
• carcinomul oncocitic
• carcinomul spinocelular
• carcionomul limfoepitelial (leziunea limfoepi-
tel ială ma lignă )
• carcinomul cu celule mici (carcinomul nedi-
ferenţiat)
• alte tipuri de adenocarcinoame
Dintre entităţile benigne, vor fi detaliate
în continuare adenomul pleomorf şi o serie de
alte forme tumorale înrudite şi a căror prevalenţa
justifică o mai bună cunoaştere în context
didactic. în ceea ce priveşte tumorile maligne,
de interes practic pentru clinician este în fapt
gradul de diferenţiere specific fiecărei entităţi ,
care conferă indicii privind evoluţia , prognosticul
şi conduita terapeuti că.
Tumori benigne
mixtă)
Adenomul pleomorf (tumora mixtă) este cea
mai frecventă tu rnară ben ignă a glandelor salivare.
Adenomul pleomorf apare cel mai adesea la vârsta
adultă (în special în perioada 40-60 de ani), fiind
relativ rare în perioada de creştere , şi la adulţi i
tineri; afectează mai ales sexul femin in (60%
dintre cazuri). Se loca l izează cel mai adesea la
nivelul parotidei - aproximativ 3/4 dintre tumorile
de parotidă sunt benigne, iar dintre acestea , 3/4
sunt de tip adenom pleomorf. Adenomul pleomorf
apare cu o frecvenţă mai scăzută la nivelul
celorlalte glande salivare, reprezentând totuşi
aproape 1/2 din tumorile submandibulare şi 1/3
din tumorile glandelor salivare mici. Din aceste
motive, tabloul clinic, investigaţiile paraclinice,
diagnosticul şi posibi l ităţi le terapeutice ale
adenomului pleomorf ca racterizează şi sunt
valabile prin extensie pentru majoritatea celorlalte
forme tumorale benigne ale glandelor salivare.
Adenomul pleomorf parotidian debutează
cel mai adesea în lobul superficial (aproximativ
3/4 dintre cazuri), dar se poate dezvolta şi în lobul
profund parotidian. Iniţia l, se prezi ntă ca un nodul
solitar, de mici dimensiuni, care deformează
discret şi limitat regiunea parotid iană . Are
consistentă ferm-elastică, este nedureros şi este
mai mult sau mai puţi n mobil pe planurile
subiacente, în funcţie de profunzimea local izări i.
Tegumentele acoperitoare sunt nemodificate clinic
şi nu aderă de formaţiunea tu mora l ă . Nu
determ ină tulbură ri motorii pe traiectul n. facial.
Astfel, un nodul circumscris în zona parotidiană va
ridica suspiciunea de turnară parotidiană , cel mai
probabil adenom pleomorf (Fig. 14. 22, 14. 23).
Dacă tumora debutează în lobul profund
parotidian, semnele clinice sunt mult estompate,
tumora fiind observată de cele mai multe ori tardiv.
Odată cu creşterea în volum , tumora de lob profund
va deforma discret regiunea parotidiană, evoluţia
fiind de multe ori în către laterofaringe. în acest caz,
pacientul poate prezenta fenomene de disfagie.
Indiferent de localizarea şi dimensiunile tumorii,
secreţia sa l ivară nu este modificată calitativ sau
cantitativ, iar starea genera lă nu este influenţată .
Indiferent de localizare, evoluţia tumorală
este de creştere l entă , progresivă , fără a se asocia
cu durere, tul burări funcţionale legate de n. facial
sau adenopatii cervicale. Din acest motiv, de cele
mai multe ori, pacientul ignoră prezenţa tumorii şi
se prezintă tardiv la medic (Fig. 14. 24).
 Figura 14.22. Turnară parotidiană Rgura 14.23. Tumoră parotidiană - adenom
(adenom pleomorn - debut sub formă de nodul pleomorf. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucun
solitar în regiunea parotidiană.
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucun

Figura 14.24. Turnară parotidiană (adenom p\eomorn, cu evoluţie lentă, de aproximativ 20

de ani, ajungând la dimensiuni gigante: 18x11 cm, 950 g. S-a practicat parotidectomia tota l ă cu
conservarea n. facial (caz uistica Prof. Dr. A. Bucun
746 PATOLOGIA GLA DE LOR SALIVARE

Astfel adenomul pleomorf poate evolua o
perioadă lungă de timp ş i poale ajunge la
dimensiuni importante, deformând în totalitate
regiunea parotid iană . în această etapă, tumora
destinde tegumentele regiunii, pacientul putând
acuza o discretă senzaţie de tensiune în
regiunea parotidiană. Suprafaţa tumorală are
uneori un contur boselat, polilobat, tumora
rămânând mobilă pe planurile superficiale şi
profunde.
Adenomul pleomorf al glandei submandi-
bulare debutează de asemenea sub formă de nodul
circumscris, nedureros, ferm, care deform ează
tardiv regiunea submandibulară, odată cu creşte­
rea tumora lă. Rid ică adeseori probleme de
diagnostic d iferenţia l cu o adenopatie subman-
d i bu la ră , sau chiar cu o l itiază submand ibulară în
faza pseudotumorală (Fig. 14. 25).
Adenomul pleomorf al glandelor salivare
accesorii se local izează cel mai frecvent la
nivelul fi bromucoasei palatului dur (60% dintre
cazuri), dar poate rezulta şi prin transformarea
tumorală a glandelor salivare accesorii ale buzei
(20% dintre cazuri), limbii (10% dintre cazuri),
mucoasei jugale (10% dintre cazuri). Tumora
debutează sub forma unui mic nodul nedureros,
care nu modifică mucoasa acoperitoare. în
această fază , poate fi descoperit întâ m plător în
contextul unui consult stomatologic. Are o
creştere lentă, dar poate ajunge să deformeze
structurile adiacente. Tardiv, mucoasa
acoperitoare se poate ulcera, datorită
microtraumatismelor cronice locale din timpul
actelor funcţionale , astfel putându-se confunda
cu o tu rnară mal ignă (Fig. 14. 26).
în ceea ce priveşte adenomul pleomorf,
din punct de vedere clinic şi terapeutic, cel mai
important aspect este legat de capsula tumora l ă.
Macroscopic, tumora pare bine de l i mitată şi
prezintă o capsulă mai mult sau mai puţin
compl etă (de obicei capsula este aproape
completă la tumorile parotidiene şi incom pletă
atunci când derivă din glandele salivare
accesorii). Trebuie avut în vedere faptul că

Figura 14.25. Tumora a glandei submandibulare (adenom pleomorO: a - aspect clinic

preoperator; b - piesa de excizie (glanda submandibulară şi tu mora benignă).
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucu,j

Figura 14. 26. Adenom pleomorf al glandelor salivare mici: a - localizare la nivelul
fibromucoasei palatului dur; b - localizare la nivelul limbii, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
această capsulă deli m itează doar aparent
tumora, prezentând celule tumorale atât în
grosimea ei, cât şi sub formă de extensii în
structurile adiacente. Din acest motiv, simpla
„enucleere" a tumorii va lăsa pe loc focare
reziduale, care vor dezvolta recidive. Aşa­
numitul „caracter multifocal" al adenomului
pleomorf (multipli noduli intraparotidieni) se
referă în fapt nu la tumora p ri mară , ci la
caracterul clinic al recidivelor după extirpări
incomplete. lntraoperator, tumora prezintă o
suprafaţă netedă sau boselată. Pe secţiune ,
ţesutu l tumoral este alb-gălbui , având aspectul
de „cartof tăiat", prezentând însă arii cenuşii de
material cartilaginos, precum şi zone cu aspect
gelatinos. Formele tumorale cu evo l uţie
îndelungată pot prezenta uneori zone chistice
(Fig. 14. 27).
Microscopic, tumora se caracterizează
printr-un „mozaic" de structuri epiteliale
derivate din epiteliul ductal, cât şi
mezenchimale, reprezentate de componenta
m ioep itel ială . Tocmai datorită acestui aspect
microscopic intricat, derivat din mai multe
componente, tumora poartă numele de adenom
pleomorf32 sau „tumoră mixtă". Structurile
epiteliale sunt variabile ca dimensiune, formă ,
număr şi d istribuţie , şi au adeseori un conţinut
de mucină , cu caracter eozinofil. Materialul
intercelular este predominant fibros, cu prezenta
de arii mixoide, asemănătoare cartilajului.
Capsula tu mora lă este de natură conjun ctivă şi
este incomp letă. Deşi este bine del im itată pe
cea mai mare parte a circumferinţei, tumora
prezintă pe alocuri prelungiri digitifome sau
lobu late.
Figura 14. 27. Aspectul macroscopic pe
secţiune al unui adenom pleomorf.
(cazuistica Prof Dr. A. Bucur)
O vari antă h i stopato l og ică este aceea în
care tumora este formată în cea mai mare parte
din componentă m ioepitelială , elementele
epiteliale ductale fiind rare sau chiar lipsind în
totalitate. Această va riantă este denum ită
mioepiteliom.
Având în vedere particularitatea tumorii
mixte de a prezenta capsu lă i ncom p letă şi
extensii digitiforme microscopice, rata de
recid ivă după extirpare completă este de
aproximativ 5% . Riscul de recidivă se asociază
şi cu deschiderea accidentală a tumorii în timpul
intervenţiei chirurgicale. Tumorile recidivate
prezintă un risc de aproximativ 7%.
Adenomul pleomorf p rezintă un risc
semnificativ de malignizare, proporţiona l cu
durata de evoluţie şi dimensiunile tumorii, rata
de malignizare putând ajunge până la 25%. Din
acest motiv, se recomandă instituirea precoce a
tratamentului chirurgical.
Semnele clinice de malignizare a unei
tumori mixte parotidiene sunt u rmătoa rele:
• accelerarea bruscă a creşteri i tumorii;
• neregularitatea suprafeţei şi consistenţa varia-
bilă , neuniformă a tumorii ;
fixarea la ţesutu rile adiacente (tegument,
planurile profunde) ;
• apa riţia la suprafaţa tegumentelor a unui
desen vascular mai accentuat;
• paralizia pe traiectul unor ramuri sau pe tot
teritoriul de distri buţie al n. facial;
• apa riţia adenopatiei regionale;
• transformarea senzaţiei de tensiune şi presiune
în durere;
• alterarea stări i generale (Fig . 14. 28) .
Figura 14. 28. Aspectul clinic al unei
tumori mixte malignizate (carcinom ex-adenom
pleomorf). (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
748 PATOLOGIA GLANDELOR SALIVARE
Chistadenolimfomul papilar
(tumora Warthin)
Tumora Warthin este o tumoră benignă cu
caracter chistic a glandelor salivare, care
afectează aproape exclusiv parotidele. Are o
prevalenţa mult mai redusă decât adenomul
pleomorf (5-10% dintre tumorile de parotidă),
ocupând totuşi locul doi ca frecvenţă. Termenul
de „chistadenolimfom" sublin iază în mod
exagerat componenta li mfoidă a acestei tumori,
creând confuzii de încadrare în categoria
limfoamelor - din acest motiv, cei mai mulţi
autori folosesc în prezent denumirea de
chistadenom papilar limfomatos.
Tumora Warthin apare la adulţi, mai ales
în intervalul de vârstă de 50-60 de ani. Afectează
mult mai frecvent sexul masculin şi se pare că
este în strânsă i nterdependenţă cu fumatul. Se
localizează în special în polul inferior parotidian,
având aspectul unui nodul nedureros, de
consistenţă fermă sau ren itentă şi cu creştere
lentă . Specific pentru această tumoră este faptul
că poate avea caracter multifocal la nivelul
acele iaşi glande parotide, şi în plus, poate afecta
bilateral parotidele în 5-15% dintre cazuri,
concomitent sau succesiv (Fig. 14. 29).
Figura 14. 29. Tumoră Warthin cu afectare
parotid iană bilatera l ă concom itentă ,
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)
Macroscopic, tumora este încapsulată şi
bine delimitată , având aspect polichistic septat.
Conţi nutul chistic este clar, mucoid sau
semisolid, de culoare maronie. Microscopic,
tumora este formată din structuri epiteliale
ductale şi stromă limfoidă . Se prezintă ca o
structură pol ich istică , pereţi i chistici fiind
formaţi din două rânduri de celule oncocitice, şi
dintr-un al treilea strat de celule cuboidale.
Prezintă proiecţi i papilare spre cavitatea
chistică , acestea conţi nând material eozinofil.
Structurile adiacente sunt formate din ţesut
limfoid reactiv, care formează de obicei centre
germinative.
După extirpare completă , tumora Warthin
recidivează rar, în schimb tumora poate apărea
după un interval de timp la glanda parotidă
controlaterală . Riscul de malignizare este
neglijabil.
Adenomul monomorf
Termenul de adenom monomorf a fost
folosit mult timp pentru a descrie o serie de
adenoame cu tipar histopatologic uniform, cu
componentă epitelia l ă , şi fără componentă
mezench i mală . De-a lungul timpului, numeroase
forme tumorale au fost reunite sub denumirea
de adenom monomorf: adenomul cu celule
bazale, adenomul canalicular, oncocitomul etc.
Alţi autori au folosit termenul într-un mod mai
specific, ca sinonim doar pentru una dintre
aceste entităţi. Având în vedere ambiguitatea
termenului, în prezent el nu mai este folosit în
diagnosticele histopatologice.
Adenomul canalicular
Adenomul canalicular este o tumoră rară
care afectează aproape exclusiv glandele salivare
accesorii, la persoane în vâ rstă . Se localizează în
special la buza superioară - astfel, tumorile
benigne ale glandelor salivare ale buzei superioare
sunt în marea majoritate a cazurilor adenom
canalicular sau adenom pleomorf. Clinic, se
prezintă ca o masă nodulară de cons istenţă fermă
sau uneori ren itentă , cu creştere lentă ,
asimptomatică , până la dimensiuni de aproximativ
2 cm . Histopatologic, prezi ntă un tipar monomorf
cu prezenţa de celule epiteliale monostratificate,
bazofile, cilindrice sau cuboidale, care înconjoară
structurile ductale ale glandelor salivare. După
excizia comp letă , recidivele sunt extrem de rare.
Adenomul cu celule bazale
Adenomul cu celule bazale este o tu moră
benignă rară a glandelor salivare, care poate
afecta atât parotidă , cât şi glandele salivare mici
(cu predi lecţie de la nivelul buzei superioare şi
mai rar din fib romucoasă palati nă). Apare mai
ales la vârsta a treia şi se prezintă ca o masă
nodulară bine circumscrisa, nedureroasă , cu
creştere lentă , pâ nă la 1-3 cm . Macroscopic,
tumora este bine circumscrisă şi încapsulată ,
putând prezenta uneori microchisturi.
Microscopic, prezi ntă numeroase celule cu
citoplasmă eozinofilă, dispuse într-un tipar
solid, trabecular-tubular sau membranos. După
extirpare completă recidivele sunt relativ rare.
Forma histopatologică membranoasă are un risc
de recid ivă mai crescut, prin faptul că are
caracter multilobular sau chiar multifocal.
Oncocitomul
Oncocitomul este o tu rnară ben ignă ra ră
a glandelor salivare, rezultată prin proliferarea
reactivă a oncocitelor. Apare mai ales după
vârsta de 50 de ani , fiind considerat un
hamartom dezvoltat pe fondul modificărilor
canalicular legate de înaintarea în vârstă . Se
local izează de obicei în lobul superficial al
glandei parotide, unde se prezintă sub formă de
nodul mobil, nedureros, de consistenţă fermă şi
care creşte lent până dimensiuni de aproximativ
5 cm . Rareori apare sub formă mu ltifocală -
situaţie clinică denumită oncocitoză .
Histopatologic, se prezintă sub forma unei
prol iferări hamartomatoase limitate,
încapsulate, formate din celule granulare
eozinofile, rareori putându-se evidenţia zone
chistice. Prezintă numeroase celule clare, care
ultrastructura! şi imunohistochimic sunt
identificate ca fiind oncocite. După extirpare
completă , recidivele sunt extrem de rare.
Tumori maligne
Carcinomul mucoepidermoid
Carcinomul mucoepidermoid este cea mai
frecventă tumoră mal ignă a glandelor salivare,
reprezentând aproximativ 90% dintre tumorile
maligne ale glandelor salivare (15-20% din
totalul tumorilor glandelor parotide şi 5-10% din
totalul tumorilor glandelor salivare
accesorii). 16' 17 Poate apărea la orice vâ rstă ,
începând de la adu lţii tineri şi până la vârsta a
treia. Apare mai rar la adolescenţi , dar se
remarcă drept cea mai frecventă tu moră malignă
a glandelor salivare la copii. Afectează ceva mai
frecvent sexul feminin. Se loca l izează cel mai
adesea la nivelul glandelor parotide (70% dintre
cazuri).
Carcinomul mucoepidermoid are drept
particularitate faptul că tabloul clinic şi evoluţia
sunt strict corelate cu gradul de diferenţiere
h istolog i că . Formele bine d iferenţiate sunt bine
circumscrise şi într-o oarecare măsură
încapsulate. Formele slab d iferenţiate sunt
imprecis delimitate, au caracter infiltrativ marcat
şi nu sunt încapsulate.
Microscopic, carcinomul mucoepidermoid
se caracterizează prin prezenţa de (1) celule
secretoare de mucus, de dimensiuni mari,
(2) celule epidermoide care formează cordoane
sau tapetează spaţi i chistice, (3) celule
bazaloide intermediare şi (4) celule clare.
Gradul de diferenţiere se stabi leşte pe
baza unor criterii histopatologice precise:
(1) prezenţa de focare chistice, (2) severitatea
atipiilor celulare şi (3) proporţia de celule
mucoase, epidermoide şi intermediare. Formele
bine diferenţiate (malignitate scăzută, ,,low
grade'? prezintă numeroase focare chistice,
atipii celulare limitate şi relativ numeroase
celule mucoase. Formele slab diferenţiate
(malignitate crescută, ,,high grade'? sunt forme
solide, cu insule de celule epidermoide şi
intermediare cu un accentuat pleomorfism şi
activitate m itotică crescută , iar celulele mucoase
sunt rare. Formele moderat diferenţiate
{,,intermediate grade'? prezi ntă un aspect
histopatologic intermediar, combinând
elemente cu severitate medie.
Determinarea gradului de diferenţiere nu
se l i m itează numai la criterii histopatologice, ci
are şi o componentă cl i n i că şi evol utivă.
Carcinomul mucoepidermoid bine
diferenţiat debutează sub forma unei formaţiuni
relativ bine delimitate, asimptomatice, a glandei
parotide, cu creştere lentă , pe o perioadă de
câţiva ani (Fig. 14. 30).
Figura 14. 30. Tumoră ma lignă a glandei
parotide - carcinom mucoepidermoid bine
d ife renţiat , (cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)
750 PATOLOGIA GLANDELOR SALIVARE
După acest interval de timp, se va instala
o simptomatologie dureroasă progresivă , şi
totodată tumora va infiltra şi va ulcera
tegumentul, alarmând pacientul. în evol uţie , se
insta lează pareza facial ă , iar tardiv tumora va
invada ramul mandibulei.
Carcinomul mucoepidermoid moderat şi
cel slab diferenţiat se prezi ntă iniţial ca o masă
tumora lă difuză , slab del im itată . Evol uţia este
mult mai rapi dă , în decursul câtorva luni, tumora
ajungând la dimensiuni relativ mari, deformând
în totalitate regiunea parotidiană , infiltrând
ţesuturi le învecinate. Se asociază adeseori cu
adenopatie cervicală (Fig . 14. 31).
Carcinomul mucoepidermoid al glandelor
submandibulare prezintă un tablou clinic
asemănător , dar formele sunt de cele mai multe
ori slab diferenţiate , cu evoluţie şi prognostic
severe (Fig. 14. 32).
Figura 14.31. Tumoră ma li gnă a glandei
parotide - carcinom mucoepidermoid slab
d iferen ţi at. Tumo ra are dimensiuni mari, este
slab d e li mi t ată ş i a indus pareza în teritoriul n.
facial. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucua
Carcinomul mucoepidermoid al glandelor
salivare accesorii se localizează cel mai frecvent la
nivelul fibromucoasei palatului dur. Pentru
această localizare, de obicei formele sunt bine
sau moderat d iferenţiat. Clinic, se prezi ntă ca o
masă tumo rală nedureroasă , cu creşte re
prog resivă , in iţia l nedu reroasă . Pentru formele
bine diferenţiate , conţinutu l crescut de muci nă va
induce tumorii o coloraţie albăstruie prin
transpa renţa mucoasei acoperitoare. în evoluţie ,
i nfi ltrează ţesutu ri le adiacente, determinând o
simptomatologie du reroasă şi ulcerarea mucoasei
acoperitoare. Formele tumorale de la nivelul
limbii , planşeul u i bucal şi comisurii intermaxilare
sunt în general slab d iferenţiate , agresive.
Carcinomul mucoepidermoid intraosos
(central) apare prin transformarea tu morală a unor
glande salivare accesorii heterotopice situate
intraosos. Este o formă extrem de rară , dar cel mai
frecvent tipar de transformare tumora lă a glandelor
salivare heterotopice intraosoase îl reprezintă
carcinomul mucoepidermoid (de altfel, aceste
glande se pot transforma tumoral şi în carcinom
adenoid chistic, tumoră mixtă sau adenoame
monomorfe). Iniţial , carcinomul mucoepidermoid
intraosos este asimptomatic, putând fi descoperit
în urma unei examen radiologic, careva releva o
rad iotranspa renţă un ilocu la ră sau multiloculară ,
cu margini bine definite, situată de cele mai multe
ori în unghiul mandibulei. în evoluţie , deformează
corticalele osoase şi determi nă durere, trismus şi
anestezia pe traiectul n. alveolar inferior.
Diagnosticul de certitudine se va stabili numai pe
baza examenului histopatologic, imaginea
rad iologică fiind mai degrabă sugestivă pentru o
tu rnară odontogenă.
Figura 14. 32. Tumoră ma l ignă a glandei
submandibulare - carcinom mucoepidermoid
slab d iferenţiat, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
Carcinomul cu celule acinoase
Carcinomul cu celule acinoase este o
turnară mal ignă cu malignitate scăzută C»low
grade"), relativ ra ră. Apare la adulţi, ceva mai
frecvent la sexul feminin , nefiind exclusă la copii.
Se localizează în marea majoritate a
cazurilor la nivelul glandelor parotide şi se
prezintă clinic sub forma unei mase nodulare
intraparotidiene, care de multe ori este
dureroasă - lucru neobişnu it în patologia
tumorală a glandelor salivare. Afectarea n. facial
apare rar şi tardiv. Un alt fapt particular al
acestei tumori este caracterul de bilateralitate
care apare în aproximativ 3% dintre cazuri.
Evoluţia tumorii este de creştere len tă în
dimensiuni, pe durata a câţiva ani (Fig. 14. 33).
Macroscopic, tumora prezintă o capsulă
i ncompletă şi poate avea uneori aspect
multinodular. Microscopic, se poate prezenta în
forma solidă, cu numeroase celule acinoase bine
diferenţiate , dispuse similar tiparului glandular
normal; forma microchistică, cu prezenţa de
multiple spaţii chistice cu conţinut mucinic sau
eozinofil ; forma papilar-chistică, în care se
Figura 14. 33 a, b. Tumoră ma l ignă a
glandei parotide - carcinom cu celule
acinoase, cu localizare parotidiană bilaterală,
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
evidenţiază zone chistice de dimensiuni mai
mari, tapetate de epiteliu, din care se formează
proiecţii papilare în cavitatea chistică; forma
foliculară, cu structură şi dispoziţie extrem de
asemănătoare ţesutului glandular tiroidian.
în ciuda faptului că este aparent bine
circumscrisă, tumora are un caracter infiltrativ
microscopic, dar cu toate acestea prognosticul este
bun . Rata de recidivă este semn ificativă , recidivele
putând apărea chiar şi la 5-10 ani. Metastazele
loco-regionale sau la distanţă sunt rare.
Carcinomul adenoid chistic
Carcinomul adenoid chistic este o tumoră
ma lignă relativ frecven tă a glandelor salivare. Pe
baza aspectului histopatologic, tumora a fost (şi
este) denum ită şi cilindrom. Această denumire
trebuie totuşi evitată , pentru a nu crea confuzii
cu tumora omon i mă a anexelor pielii.
Tumora apare la vârsta adultă , fără
predi lecţie pentru un anumit sex, şi este extrem
de rară sub vârsta de 20 de ani.
Carcinomul adenoid chistic se
caracterizează prin faptul că, deşi are o creştere
lentă fără a ajunge la dimensiuni semnificative,
are un potenţial invaziv local extrem de marcat,
tropism pentru structurile nervoase şi risc crescut
de metastazare la distanţă. Carcinomul adenoid
chistic, prin evoluţia sa , subl i niază încă o dată
faptul că dimensiunile tumorii şi potenţialu l
melastazanl sunt două caractere independente
ale unei tumori maligne (Fig. 14. 34). 33
Carcinomul adenoid chistic este cea mai
frecventă tumoră malignă a glandelor salivare
accesorii, localizându-se în special la nivelul
fibromucoasei palatului dur. Se poate întâlni şi
Figura 14. 34. Tumoră ma lignă a
glandelor salivare accesorii din fibromucoasă
palatului dur - carcinom adenoid chistic.
(cazuistica Prof Dr. A. Bucur)
752 PATOLOGIA GLA OELOR SALVARE
în grosimea parenchimului lingual. Localizările
în glandele salivare mari (parotidă , glandă
submand i bu lară) sunt mai rare.
Indiferent de localizare, se prezintă de obicei
ca o masă tu moral ă unică , solidă , cu dimensiuni
de până la 4 cm. La nivelul fibromucoasei palatului
dur, tumora se local izează aproape întotdeauna
paramedian , în dreptul găuri i palatine mari.
I nfi ltrează şi se fixează rapid de structurile
adiacente (planul osos al palatului dur, mucoasa
acoperitoare). Mucoasa pa latin ă prezi ntă o
u lceraţie cu aspect malign, în mai mult de jumătate
dintre cazuri. Având în vedere caracterul invaziv
perinervos al tumorii, majoritatea pacienţilo r
prezintă hipoestezia fibromucoasei hemipalatului
dur. De multe ori, pacienţii nu sunt conştienţi de
fenomenele de hipoestezie, dar aceasta poate fi
obiectivată prin testarea sensibilităţi i în zona
respectivă. Având în vedere caracterele clinice care
în perioada de debut sunt nespecifice, adeseori
carcinomul adenoid chistic palatina! poate crea
confuzii de diagnostic.
în loca l izări le parotidiene, tumora seva
situa de obicei în lobul superficial şi va infiltra
rapid n. facial , determinând pareza pe traiectul
unuia sau mai multor ramuri. în localizăril e
submandibulare, se prezintă ca o masă tumorală
de consistenţă fermă, uneori asociindu-se cu
fenomene de obstrucţie salivară . Tul burările
nervoase (n. lingual, n. hipoglos, ramul marginal
mandibular din n. facial) sunt în general tardive.
Tumora derivă din celule mioepiteliale şi din
cele ale epiteliului duelai, prezentând trei forme
histopatologice: forma cribriform{J este cea mai
frecventă şi se ca racterizează prin prezenţa de
insule de celule epiteliale bazaloide, care
del im itează spaţii pseudochistice cu conţinut
mucoid bazofil (aspect ,cilindromatos", de
„schweizer"). în forma tubular{!, celulele tumorale
sunt dispuse sub formă de pseudo-dueluri sau
structuri tubulare, într-o stromă hialinizată . Forma
solid{! prezintă insule sau cordoane de celule
tumorale, cu o tend inţă min i mă de formare de
structuri tubulare sau chistice. Se ca racterizează
prin pleomorfism celular accentuat, activitate
mitotică crescută şi prezenţa de focare necrotice
centrale. Forma sol idă este mai agresivă decât
forma cribriformă sau cea t ubulară. în toate
formele , invazia pe rineura lă este aproape
întotdeauna prezentă şi evidenţiabi l ă histo-
patologic. Este binecunoscut tropismul perineural
şi chiar intraneural al carcinomului adenoid chistic,
dar trebuie avut în vedere faptul că nu este
patognomonic, putând fi asociat şi altor forme
tumorale maligne, în special adenocarcinomul
polimorf bine d iferenţiat ("low grade").
Carcinomul adenoid chistic metastazează
rareori în ganglionii loco-regionali (de obicei
după o evoluţie de foarte lun gă durată sau după
recidive), în schimb prezintă o rată crescută de
metastazare hematogenă pulmona ră, şi mai rar
osoasă. Aceste metastaze la distanţă pot apărea
chiar după 10-15 ani şi au evoluţie extrem de
lentă , cu supravieţuirea pe termen relativ lung a
pacienţi lor.
Având în vedere caracterul agresiv local şi
tropismul perinervos accentuat, tiparul de
extirpare va fi extins şi va include în mod
obligatoriu structurile nervoase şi osoase situate
în imediata vecinătate a tumorii. Pentru
localizările în palat, este necesară de cele mai
multe ori hemi rezecţia de maxilar, care va asigura
margini libere. Pentru glanda parotidă, este
obligatorie parotidectomia totală , cu sacrificarea
ramurilor n. facial situate în vecinătatea tumorii
şi , dacă este posibil, neuroplastia cu grefon
intermediar. Pentru glanda submand i bulară ,
este obligatorie extirparea tumora lă prin evidare
supraomoh ioidiană , pentru asigurarea
marginilor libere, incluzând în piesa operatorie
m. milohioidian, n. lingual, precum şi , dacă este
necesar, porţiun i din n. hipoglos.
în trecut se considera că tumora nu răspunde la
radioterapie, dar s-a demonstrat în prezent că
este într-o oarecare măsură rad iosensibi lă .
Radioterapia postoperatorie în asociere cu o
intervenţie ch i ru rg i cală rad icală duce la
îm bunătăţi rea substa n ţială a ratei de control
local şi de supravieţu ire pe termen lung. 3435
Tumora m ixtă malignizată
Tumora mixtă ma lignizată reprezintă
forma ma l ignă a adenomului pleomorf. în funcţie
de caracterele histopatologice, clinice şi
evolutive, p rezintă trei forme:
Carcinomul ex-adenom pleomorf reprezi ntă
fenomenul de transformare ma l ignă prin evoluţia
unui adenom pleomorf, in iţia l cu caracter benign.
Numai una dintre liniile celulare ale adenomului
pleomorf se mal ign izează , de obicei fi ind vorba
despre componenta epitel ială. Riscul de
transfomare ma lignă este legat în principal de
durata de evoluţie şi de dimensiunile tumorii
benigne, dar şi de recidivele tumorale. Statistic,
carcinomul ex-adenom pleomorf apare după
vârsta de 60 de ani, ad ică cu 20 de ani mai târziu
decât vârsta medie de apariţie a adenomului
pleomorf. Clinic, apar semnele de malignizare
discutate la adenomul pleomorf - tumora creşte
brusc în dimensiuni, devine bose lată , are
consistenţă variabilă , neun iformă (zone de
consistenţă fe rmă alternând cu zone fluctuente
datorate necrozei tumorale), se fixează la planurile
profunde şi la tegument, ajungând în final să se
ulcereze şi suprainfecteze. Durerea , pareza facială
ş i apariţia adenopatiei cervicale reprezintă semne
suplimentare de malignizare, acestea instalându-
se mult mai rapid în cazul transformări i maligne a
recidivelor adenomului pleomorf (Fig. 14. 35).
Histopatologic, transformarea malignă va fi
în adenocarcinoame slab d iferenţiate sau în car-
cinom ned iferenţiat. Mai rar, componenta ma l ignă
este de tip adenocarcinom polimorf bine diferen-
ţiat, carcinom mucoepidermoid , carcinom cu celule
acinoase sau carcinom adenoid chistic. în contextul
în care histopatologic se evidenţiază doar un focar
central de malignizare, care nu se extinde spre
marginile tumorii, se descrie forma de carcinom ex-
adenom pleomorf in situ, cu un prognostic bun,
comparabil cu cel al unei tumori benigne.
Adenomul pleomorf malign reprezintă o
tumoră malignă per primam, în care atât
componenta epitel ială , cât şi cea mezench i ma lă
au caracter malign încă de la apa riţia tumorii.
Din acest motiv, această formă este considerată
de tip carcinosarcom. Evol uţia tu mora l ă este
rapidă , agresiva, cu apariţia precoce a
metastazelor loco-regionale şi la distanţă,
tumora având un caracter evolutiv asemănător
unei tumori slab d iferenţiate .
Adenomul pleomorf metastazant este o
formă rară de adenom pleomorf benign, care se
ca racterizează printr-un potenţial de
metastazare în ganglionii loco-regionali sau la
Figura 14. 35. Tumoră m ixtă ma l ign izată
parotid iană- carcinom ex-adenom pleomorf.
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)
distanţă (metastaze osoase, pulmonare,
hepatice). în mod su rpri nzător, atât tumora
pri mară , cât şi focarele metastatice au aspect
histopatologic de adenom pleomorf benign -
fă ră a putea fi dovedită natura ma lignă a tumorii.
Atât carcinomul ex-adenom pleomorf, cât
şi carcinosarcomul necesită un tratament
agresiv chirurgical şi radiochimioterapeutic,
având un prognostic rezervat. Deşi nu este
evidentă natura ma lignă a adenomului pleomorf
metastazant, totuşi rata de mortalitate în cazul
metastazelor la distanţă este de peste 20%.
Adenocarcinomul polimorf
bine diferenţiat
A fost descris prima oara in 1983 sub
denumirea de carcinom de duet terminal.
Adenocarcinomul polimorf bine diferenţiat apare
la nivelul glandelor salivare accesorii. Cazurile
cu localizare la nivelul glandelor salivare mari
reprezintă uneori manifestarea carcinomului ex-
adenom pleomorf, fiind excepţională
dezvoltarea unei tumori de novo la acest nivel.
Apare la vârsta a treia, ceva mai frecvent la
sexul feminin. Clinic, apare o deformaţie
nedu reroasă , cu creştere lentă , l oca l izată cel mai
adesea paramedian în fibromucoasă palatului dur,
şi mai rar în grosimea buzei superioare sau pe
mucoasa j uga lă . în evoluţie , mucoasa acoperitoare
se u lce rează, tumora putându-se suprainfecta. Ca
şi carcinomul adenoid chistic, se caracterizează
printr-un tropism perinervos accentuat.
Histopatologic este o formă asemănătoare
carcinomului adenoid chistic, prezentând de
multe ori în cadrul aceleiaşi leziuni toate cele trei
forme histopatologice: cribriform, tubular şi solid.
Rata de recidivă după exti rpări complete
(inclusiv osul subiacent) este relativ scăzută , iar
potenţialu l metastazant loco-regional şi la
d istanţă este redus.
Tumori maligne secundare sau
metastatice la nivelul glandelor
salivare
Tumorile maligne secundare şi cele
metastatice localizate la nivelul glandelor
salivare reprezintă entităţi cu caracter distinct.
Acestea nu fac parte din clasificarea
standa rdizată a tumorilor glandelor salivare,
care cuprinde numai formele primare.
754 PATOLOGIA GLANDELOR SALIVARE
Formele secundare afectează cel mai
adesesa glanda parotidă. Tumora primară
(carcinom spinocelular, carcinom bazocelular,
melanom) este local izată tegumentar, în
regiunea parotideo-ma sete rină, invazia glandei
realizându-se direct, prin infiltrare tu mora lă (Fig.
14. 36).
Formele metastatice loco-regionale au ca
punct de plecare tumori maligne primare
(carcinom spinocelular, melanom) de la nivelul
tegumentelor scalpului sau ale regiunii
Rgura 14.37. Metastază parot id iană cu invazie în ramul ma ndibu lei, după o turna ră malignă
de col uterin operată: a - aspect clinic; b - imagine CT. (cazuistica Prof Dr. A. Bucun
auriculare, care, pe cale l i mfatică , dau
metastaze ganglionare parotidiene. De
asemenea, trebuie avut în vedere faptul că
majoritatea loca l izări lor tumorilor maligne oro-
maxilo-faciale dau metastaze în ganglionii
submandibular! , afectând implicit şi glanda
submandibulară.
Metastazele de la distanţă în glandele
salivare i nteresează în special parotidă şi provin
de obicei de la tumori maligne primare ale
colonului , colului uterin, sânului, rinichiului (Fig.
14. 37).
Figura 14.36. a - turnară malignă a
tegumentului regiunii parotidiene, cu invazia
glandei parotide.b - s-a practicat extirpa rea
tumorii primare ş i parotidectomia lobului
superficial cu conservarea n. facial; plastia
defectului s-a rea lizat cu un lambou cervical
avansat; c - aspect clinic la 2 luni postoperator.
(cazuistica Prof. Or. A. Bucun
 Diagnosticul tumorilor
glandelor salivare
Tumorile glandelor salivare p rezi ntă un
tablou clinic specific, binecunoscut. Cea mai
si mpl istă descriere a prezenţei unei tumori
parotidiene o oferă Hamilton Bailey36 :
,,deformaţie cu localizare retroanguloman-
dibulară , sub lobului urechii, pe care TI ridică".
Din păcate , această descriere „clasică"
este insuficientă , deoarece o deformaţie
localizată oriunde la nivelul regiunii parotideo-
maseterine interesează de cele mai multe ori
glanda parotidă.
Se creează astfel confuzii de diagnostic, o
serie de tumori parotidiene fiind confundate cu
leziuni cutanate sau subcutanate ale regiunii,
fapt pentru care chirurgii din alte specialităţi
sunt tentaţi să practice o intervenţie chirurg ica lă
inadecvată, li m itată, sau, în cel mai fericit caz,
o biopsie incizională .
Neajunsul acestor i ntervenţii este major,
atât din cauza d ificu ltăţii re i ntervenţiei pe
ţesuturi fibrozate post-chirurgical, cât şi datorită
riscului de accelerare a evoluţiei unei eventuale
tumori maligne.
O tu moră parotidiană care debutează la
nivelul lobului profund nu are mc1un răsunet
clinic o lungă perioadă de timp, ridicând
dificultăţi de diagnostic precoce.
Aşa cum am arătat, majoritatea tumorilor
parotidiene sunt benigne, iar cea mai frecventă
formă este adenomul pleomorf.
De altfel , adenomul pleomorf este cea mai
frecven tă formă histopatologică de tumoră
benignă pentru toate tipurile de glande salivare
(parotidă, glandă submandibulară , glande
salivare accesorii).
Evoluţia specifică a tumorii şi semnele
asociate de malignitate descrise anterior (vezi
semnele de malignizare ale adenomului
pleomorf) orientează diagnosticul prezumtiv al
caracterului benign sau malign al tumorilor de
parotidă .
Afectarea tumorală a glandei subman-
dibulare este mai ra ră faţă de cea parotidiană.
Indiferent de forma histopatologică, debutul
tumoral este sub forma unei mase tumorale
solide, iniţial de m1c1 dimensiuni, mobile,
nedureroase. Formele benigne au evoluţie lentă
şi nei nfiltrativă , ajungând să deformeze prin
distensie regiunea submandibulară . Formele
maligne au o evoluţie mai rapidă , cu caracter
infiltrativ. Astfel , după o perioadă de timp, se
fixează la tegument şi apoi se ulcerează . De
asemenea , este frecventă invazia bazilarei
mandibulare, cu fixarea tumorii de substratul
osos.
Tumorile glandelor salivare accesorii
interesează cel mai frecvent glandele salivare ale
fibromucoasei palatului dur.
O masă tumorală sol idă, paramed iană ,
situată în treimea posterioară a palatului dur, va
reprezenta o suspiciune de tumoră de g landă
sa l ivară accesorie.
Mai frecvent, tumorile localizate la acest
nivel sunt maligne, cu evol uţie rapidă , ulcerarea
mucoasei şi interesarea substratului osos.
Carcinomul adenoid chistic şi
adenocarcinomul polimorf bine d iferenţiat se
caracterizează printr-un tropism perinervos
accentuat. Mai puţin frecvente sunt interesări le
tumorale ale glandelor salivare accesorii
localizate la nivelul limbii , mucoasei jugale,
mucoasei labiale (în special superioare) etc.
Pe baza a numeroase studii statistice
multicentrice, se poate concluziona că
adenomul pleomorf este forma histopatologică
cea mai frecven tă pentru toate loca l izări le
tumorilor glandelor salivare.
Dintre tumorile maligne, pentru
localizările parotidiene, cel mai frecvent este
carcinomul mucoepidermoid, pentru glanda
submandibu lară carcinomul adenoid chistic, iar
pentru glandele salivare accesorii din palat, cele
mai frecvente forme sunt carcinomul adenoid
chistic, carcinomul mucoepidermoid şi
carcinomul cu celule acinoase.
756 PATOLOGIA GLANDELOR SALIVARE
Turnară benignă sau turnară
malignă?
Conduita terapeutică este specifică pentru
tumorile benigne şi respectiv pentru cele maligne
ale glandelor salivare. o problemă d ificilă este
stabilirea preoperatorie, pe criterii clinice şi
paraclinice, a caracterului benign sau malign al
tumorii (Fig. 14. 38). Sunt binecunoscute unele
criterii clinice orientative în acest sens (Tabelul
14. 3).
Identificarea precoce a unui astfel de
tablou clinic şi îndru marea pacientului către
medicul specialist de chirurgie oro-maxilo-
facială , în vederea instituirii unui tratament
chirurgical adecvat, reprezintă un element cheie
pentru un prognostic favorabil al bolii.
La stabilirea diagnosticului contribuie
i nvestigaţi ile paraclinice specifice, diagnosticul
de certitudine stabilindu-se în final pe baza
examenului histopatologic.
Tabelul 7. 3. Aspecte comparative între tumori benigne
Tumori benigne
Tumori benigne
mai frecvente în glanda parotidă
creştere lentă , nedureroasă
cons i stentă elastică
nu ulcerează
nu i nvadează structuri ososase
nu induce hipoestezie sau pareză
nu se asoc i ază cu adenopatie loco-regională
Figura 14. 38. Aspectul clinic comparativ al tumorilor parotidiene: a - tumoră
b - tumoră ma l ignă, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucw)
Investigaţii paraclinice
Sialografia
Constă în injectarea în arborele salivar a
unei cantităţi de substanţă rad ioopacă , urmată
de examenul radiologic obişnuit al regiunii
parotidiene, cu menţinerea acului pe canal
pentru a evita refluarea substanţei. Prin
sialografie se pun în evidenţă mod ificările
arborelui salivar şi parenchimului glandular,
induse de prezenţa tumorii.
Astfel , aspectul clasic sialografie al unei
tumori benigne de parotidă este acela al unei
"împingeri" a arborelui salivar de către un
posibil proces tumoral de aspect ovoidal, fă ră
interesarea (amputarea) arborelui salivar (aspect
de "minge ţi nută în mână" ) . în cazul în care
sialografia evidenţiază amputarea arborelui
salivar, se susp1c1onează prezenţa unei tumori
maligne (Fig. 14. 39).
şi tumori maligne ale glandelor salivare .
Tumori maligne
Tumori maligne
mai frecvente în glandele salivare accesorii
creştere rapidă , simptomatologie dureroasă
consistentă dură
ulcerează frecvent
poate invada structuri osoase
induce frecvent hipoestezie sau pareză
se asociază uneori cu adenopatie l oco-regională
benignă ;
 Figura 14. 39. Aspect sialografie al unei tumori parotidiene benigne (,.minge ţinută în mână"),
respectiv a unei tumori maligne (amputarea arborelui salivar), (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
Ultrasonografia
Ecografia are o valoare relativă în
contextul patologiei tumorale a glandelor
salivare. Examenul ecografic permite în situaţiile
incerte diferenţierea între local izări le
intraglandulare şi cele extraglandulare ale unui
proces tumoral, şi de asemenea poate evidenţia
caracterul chistic sau solid al tumorii. De
asemenea, ultrasonografia ghidează biopsia
prin aspiraţie cu ac fin (Fig. 14. 40).
Figura 14. 40. Examen ecografic care
evidenţiază
o turnară benignă a glandei
submandibulare, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)
Scintintigrafia cu techneţiu-99
Scintigrafia pentru tumorile parotidiene
reprezi ntă o investigaţie modernă cu o reală
valoare în anumite situaţii . Aceasta permite
identificarea şi diagnosticarea tumorii Warthin
şi a oncocitomului, care captează trasorul
radioactiv, apărând sub formă de .noduli calzi".
CT, RMN
Glanda parotidă normală are o
radioopacitate scăzută , datorită ţesutu l ui adipos
bine reprezentat. în cazul CT/RMN cu substanţă
de contrast, este faci lita tă vizualizarea
structurilor vasculare, localizarea acestora în
raport cu tumora şi d iferenţierea de ganglionii
limfatici, ţesutul adipos care înconjoară parotidă
şi glanda submandibulară del i mitează net
respectivele structuri.
Tumorile benigne apar ca mase omogene
de ţesut moale, în parenchimul glandular, în
contrast cu ţesuturi le înconjurătoare normale,
mai puţi n dense. Tumorile maligne sunt slab
delimitate la periferie şi au marg ini mai degrabă
infiltrative decât margini care să 1mpmga
ţesuturile învecinate. Spre deosebire de tumorile
benigne, procesele maligne pot invada osul,
rezultând un aspect de os zi mţat ,
radiotransparent, cu margini slab definite. RMN
permite evaluarea precisa a raporturilor
anatomice ale adenopatiei cervicale metastatice
cu pachetul vasculo-nervos al gâtului (Fig.
14. 41).
758 PATOLOGIA GLANDELOR SALIVARE

r
954. F 51Y
I "' olP
ST\JDY2
1~~~
151MA211

f~T'j'•9

RA

....._...
MF 099

TR 15
TE 16
.,,,..
•,
·'-
[!]
tl'Jn~o
1Pl~D SPA41
SL 10
A1/FS _•;,i_ Cor>T1•t-S12y,SE '14

Figura 14. 41 a, b. Examenul RMN cu substanţă de contrast evidenţiază formaţiunea tumorală

parotidiană şi
raporturile acesteia cu vasele cervicale, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)

Evaluarea CT/RMN a raporturilor anatomice de recoltare a fost adecvată . De asemenea,

ale tumorii cu n. facial
în cazul în care nu există o afectare în
teritoriul n. facial evidentă clinic, raporturile
anatomice ale tumorii cu acesta se pot evalua
doar orientativ, imagistic (CT sau RMN). Acestea
se ind ică în special la pacienţi i la care există
semne clinice de suspiciune, cum ar fi durerea,
Paresteziile, hipotonia musculară hemifacială .
Extinderea perineurală a tumorii este o
problemă importantă atât în ceea ce priveşte
diagnosticul cât şi tratamentul. Aceasta apare în
special în cazul tumorilor de tip carcinom
adenoid chistic. în cadrul evaluări i CT sau RMN ,
se poate vizualiza raportul procesului tumoral cu
ramurile n. facial, deoarece acestea din urmă se
identifică uşor datorită traiectului lor lateral faţă
de procesul stiloid şi vena retromandibulară .
în aceste cazuri, interpretarea RMN se
bazează pe un semn indirect, reprezentat de
lărgirea diametrului foraminal datorită
modificărilor nervului. Din păcate , acest indiciu
apare tardiv. înlocuirea ţesutului adipos
juxtaneural cu ţesut tumoral şi îngroşarea
ramurilor nervoase sugerează afectarea
peri nervoasă .
Biopsia prin aspiraţie cu ac fin (FNAB 37)
Biopsia prin aspi raţie cu ac fin la nivelul
glandelor salivare are avantajul unei metode
minim invazive, care permite stabilirea unui
diagnostic orientativ de benignitate sau
malignitate, pe criterii histopatologice, cu o
specificitate de aproximativ 95% , dacă tehnica
permite chiar stabilirea formei histopatologice,
cu o specificitate de aproximativ 90% pentru
tumorile benigne şi de 70% pentru cele
maligne38 . în ciuda simpl ităţi i şi acurateţi i
acestui examen, există riscul unui rezultat fals
pozitiv de malignitate. Se recomandă efectuarea
FNAB sub control direct ecografic.
Biopsia incizională
Deşiexamenul histopatologic al unui
fragment tumoral prelevat constituie un
indicator ideal al formei histopatologice a
tumorii, putându-se stabili o condu ită
terapeutică precisă , totuşi această metodă este
formal contraind icată pentru glandele parotidă
şi subm and i bulară , deoarece prezintă o serie de
riscuri:
• secţionarea n. facial (a trunchiului sau unor
ramuri ale acestuia) sau a unor vase din loja
parotidiană (v. retromandibulară, a. carotidă
externă), datorită abordului printr-o incizie de
mici dimensiuni, care oferă o vizibilitate şi o
orientare chirurgicală deficitară ;
stimularea neoangiogenezei prin procesul
fiziologic de vindecare chirurg ica lă, care duce la
creştere tumorală accentuată şi la risc crescut
de diseminare metastatică (limfatică sau
hematogenă ) în cazul tumorilor maligne;
• însămânţarea ţesuturilor învecinate:
• risc crescut de apariţie a unei fistule salivare.
Biopsia incizională este o investigaţie
paracl i nică standard pentru tumorile glandelor
salivare accesorii.
 Clasificarea TNM pentru
tumorile maligne ale
glandelor salivare
Pentru tumorile maligne ale glandelor
salivare, stadializarea şi gradul de diferenţiere
histologică a tumorii sunt parametrii-cheie pe
baza cărora se stabileşte atât con duita
terapeutică, cât şi prognosticul bolii.
Stadializarea tumorilor maligne pe baza
clasificării TNM se bazează pe criterii specifice
privin d T, pentru glandele salivare mari (parotidă,
submandibulară, sublinguală) fiind uşor diferită
de cea pentru tumorile maligne ale cavităţii orale,
structurilor osoase sau tegumentelor. Clasificarea
TNM pentru glandele salivare mari, conform
ultimelor recomandari ale UICC 39 şi AJCC (American
Joint Committee on Cancer: Cancer Staging Manual
- Comparison Guide: Fifth versus Sixth Edition.
www.cancerstaging.org) 40•41 : este următoarea:
,,T" (tumora primară)
îx: Tumora primară nu poate fi evaluată;
T0: Nu există dovezi despre prezenţa unei tumori
primare;
Tis: Tu moră in situ;
T1 : Tu moră de până la cu 2 în dimensiunea sa
maximă, fărl! extindere extraparenchimatoasă;
T2: Tu moră în tre 2 cm şi 4 cm în dimensiunea sa
maxi mă, fără extindere extraparench imatoasă;
r
T Tu moră cu extindere extraparenchimatoasă
fără afectarea n. facial, sau/şi tumoră mai mare
de 4 cm în dimensiunea sa maximă;
T4: Tu moră care invadează structurile adiacente:
T4a: operabilă - tumora invadeazl!
tegumentul, mandibula, con ductul auditiv
sau/şi n. facial;
T4b: inoperabilă - tumora invadează baza
craniului sau/şi apofizele pterigoide
sau/şi înglobează a. carotidă (Tab. 14.4)
,,N" (ganglionii loco-regionali -
,,Nodes")
Mx: Ganglioni limfatici regionali ce nu pot fi
evaluaţi;
N0: Nu există dovezi despre prezenţa
adenopatiei metastatice cervicale;
N1 : Un singur ganglion ipsilateral cu diametru
mai mic de 3 cm;
N2: Unul sau mai mulţi ganglioni, cu diametru
între 3 şi 6 cm:
N2a: Un singur ganglion ipsilateral între 3
cm şi 6 cm;
N2b: Mai mulţi ganglioni ipsilaterali mai
mici de 6 cm;
N2c: Unul sau mai mulţi ganglioni,
controlateral sau bilateral, mai mici de
6 cm;
Nr Unul sau mai mulţi ganglioni cu diametrul
mai mare de 6 cm.
,,M" (metastaze la distanţă)
Mx: Prezenţa metastazelor la distanţă nu poate
fi evaluată;
M0: Metastaze la distanţă absente;
M1: Metastaze la distanţă prezente.
Pe baza criteriilor TNM, se stabileşte
stadializarea specifică a tumorilor maligne a
glandelor salivare mari, astfel:
Tumorile maligne ale glandelor salivare
accesorii se clasifică TNM şi se stadializează
conform clasificăr ii standard TNM pentru
respectiva localizare. Astfel, pentru tumorile
maligne ale glandelor salivare accesorii ale
fibromucoasei palatului dur sau cu alte l ocalizări
(limbă, mucoasă juga lă, labială,comisură
intermaxilară etc.) este valabilă clasificarea TNM
a tumorilor maligne orale.

Tabelul 14.4. Stadializarea pe baza TNM a tumorilor maligne ale glandelor salivare.

Stadiul I T1, T2 No Mo
Stadiul li Î3 No Mo
Stadiul 111 T1, î2, T3 N1 Mo
Î4a No, N1 Mo
Stadiul IVA
T1, T2, T3, T4a N2 Mo
Î4b Orice N Mo
Stadiul IVB
Orice T N3 Mo
Stadiul IVC Orice T Orice N M1
760 PATOLOGIA GLANDE LOR SALIVARE

Clasificarea tumorilor Tratamentul tumorilor

maligne ale glandelor benigne ale glandelor
salivare după gradul de salivare
diferenţiere histologică

Tumorile maligne ale glandelor salivare se Tratamentul tumorilor benigne ale

împart în trei categorii, 27' 28 în funcţie gradul de
malignitate, pe criterii histopatologice. Pentru
majoritatea formelor tumorale, gradul de
malignitate evaluat histopatologic se corelează
cu gradul de diferenţiere, în relaţie de
proporţionalitate inversă (malignitate scăzută =
formă bine drferenţiată) (Tab. 14. 5).
în anumite situaţii însă, corelaţia nu se
face neapărat pe baza gradului de diferenţiere, ci
cu varianta histopatologică a respectivei entităţi
tumorale. De exemplu, pentru carcinomul
adenoid chistic, forma cribriformă este cu
malignitate intermed ia ră, în timp ce forma solidă
se corelează cu malignitate crescută.
glandelor salivare este chirurgical şi necesită
extirparea completă a formaţiunii tumorale,
având în vedere că un ţesut tumoral restant
(turnară reziduală) are potenţial recidivant
crescut, indiferent de tipul tumorii, şi chiar risc
de transformare mal ignă. De cele mai multe ori,
este necesară extirparea la distanţă , pentru
obţinerea unor margini de siguranţă , ţinând cont
de faptul că adeseori , tumorile benigne ale
glandelor salivare (în special adenomul
pleomorf) prezintă o capsulă i ncompletă, care
delimitează doar aparent tumora, aceasta
putând avea extensii tumorale în structurile
tisulare adiacente.

Tabelul 14.5. Clasificarea AFIP a tumorilor maligne ale glandelor salivare

în funcţie de gradul de malignitate:

Tumori cu malignitate scăzută (,.low graden)

• carcinomul mucoepidermoid bine diferenţiat (,,low grade");
- ~ ~ -- - - - - - - -
• carcinomul cu celu le acinoase;
• adenocarcinomul olimorf bine diferen iat ~.low rade");
• adenocarcinomul cu celu le bazale;
• tu mora mixtă mali nizată: adenomul leomorf metastazant;

Tumori cu malignitate intermediară (,,intermediate grade")

• carcinomul mucoe idermoid moderat dife ren iat (.,intermediate rade");
• carcinomul adenoid chistic- formele cribriformă si tubulară;
• carcinomul epitelial-mioepitelial;
• carcinomul cu celule clare;
• chistadenocarcinomul;
• adenocarcinomul sebaceu;
--'-- - - - - - - - - - - - - - - - -- - -
Tumori cu malignitate crescută (,.hlgh graden)
• carcinomul mucoepidermoid slab diferenţiat (,,high grade");
• carcinomul adenoid chistic - forma solidă;
• tumora mixtă malignizată: forma de carcinom ex-adenom pleomorf şi adenomul pleomorf
mali n (carcinosarcomul);
• carcinomul oncocitic;
• carcinomul de duct salivar;
• carcinomul mioepitelial;
• carcinom ul spinocelu Iar;
• carcinomul cu celule mici (carcinomul nediferenţiat).
Tratamentul tumorilor benigne
parotidiene

Pentru tumorile benigne ale glandelor

parotide, principiile de extirpare compl etă
impun extirparea în întregime a lobului
parotidian (superficial sau profund) care conţine
tumora. Pentru tumorile care i nteresează atât
lobul superficial, cât şi pe cel profund, este
necesa ră extirparea ambilor lobi parotidieni.
Abordul chirurgical este de tip Redan, cu incizie
pre-, sub- ş i retroauricu lară , conti nuată de-a
lungul m. sternocleidomastoidian (Fig . 14. 42) .

Figura 14. 42. Linia de incizie pentru

abordul de tip Redon pentru tumorile
parotidiene.

Nu sunt permise i ntervenţi i l e chirurgicale

incomplete, cu menţinerea ţesutu l u i glandular
restant al lobului parotidian interesat tumoral.
Piesa operatorie trebuie să conţi nă în bloc
formaţi unea tumo rală îm preună cu întreg ţesutu l
glandular al lobului/lobilor în care aceasta s-a
dezvoltat, pentru a evita recidivele. Principial,
n. facial trebuie conservat, fapt pentru care
i n tervenţia de parotidectomie are ca timp
chirurgical obligatoriu identificarea trunchiului
n. facial, izolarea şi conservarea ramurilor sale.
Parotidectomia este i ntervenţi a chirur-
g ica lă de extirpare a ţesutu l u i glandular
parotidian (Fig. 14. 43).

Figura 14.43. Reprezentarea schemati că

a in terven ţ iilor de parotidectomie: a - incizia de
tip Redon; b - descoperirea trunchiului n. facial;
c - disecţia ramurilor n. facial.
762 PATOLOGIA GLANDELOR SALIVARE

în funcţie de amploarea intervenţiei, Astfel intervenţiile chirurgicale pentru

parotidectomiile pot fi:
• parotidectomii parţiale, care constau în
extirparea unui lob parotidian:
• parotidectomia superficială, care constă
în extirparea în totalitate a lobului
superficial parotidian;
- parotidectomia lobului profund, care
constă în extirparea în totalitate a lobului
profund parotidian;
tumorile benigne ale glandelor parotide sunt
standardizate în funcţie de localizarea şi
extinderea tumorii:
• pentru tumorile benigne parotidiene localizate
strict În lobul superficial, se va practica
parotidectomia parţială a lobului superficial, cu
conservarea n. facial; piesa excizată va cuprinde
lobul superficial parotidian în totalitate (Fig.
14. 44);

• parotidectomia totală, care constă în • pentru tumorile benigne parotidiene localizate

extirparea în totalitate a glandei parotide (atât a
lobului superficial, cât ş i a celui profund).
în funcţie de atitudinea faţă de n. facial,
parotidectomiile se cl as ifică în:
• parotidectomie cu conservarea n. facial;
• parotidectomie cu sacrificarea n. facial (unuia
sau mai multor ramuri, sau chiar a trunchiului n.
facial).
În lobul superficial, dar care se extind subfacial
(în lobul profund), seva practica parotidectomia
totală cu conservarea n. facial; acest tip de
intervenţie permite asigurarea marginilor de
siguranţă pentru această situaţie clin ică ; aceeaşi
ind icaţie este va labilă şi pentru tumorile de lob
profund extinse suprafacial (Fig. 14. 45);
• pentru tumorile benigne parotidiene localizate
strict În lobul profund, se va practica
parotidectomia parţială a lobului profund, cu
conservarea n. facial; piesa operatorie va include
lobul profund în totalitate;

Figura 14. 44. a• Turnară m ixtă care interesează strict lobul superficial; b, c - parotidectomie
parţialăa lobului superficial cu conservarea n. facial - aspect intraoperator şi al piesei operatorii; d
- aspect la o zi postoperator, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)
 Figura 14. 45. Parotidectomie totală cu conservarea n. facial , pentru o tu rnară mixtă a lobului
superficial, extinsă în lobul profund. Defectul volumetric parotidian a fost refăcut prin tehnica
SMAS. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucuij

Exceptie de la aceste principii generale reguli referitoare la necesitatea extirpării în

face tumora Warthin, la care este suficientă întregime a lobului/lobilor parotidieni
simpla enucleere a acesteia. interesat(i).
în cazul tumorilor benigne cu localizare Aceste intervenţi i chirurgicale reprezintă
parotidiană, dar care nu derivă din ţesutul în fapt extirparea respectivei tumori localizate
glandular (fibrolipom, chist sebaceu etc. ), parotidian, şi nu parotidectomii propriu-zise
tratamentul chirurgical nu se supune aceloraşi (Fig. 14. 46) .

Figura 14. 46. Extirparea unui fibrolipom parotidian , (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
764 PATOLOGIA GLANDELOR SALIVARE

Considerente privind evoluţia SMAS faţă de 5% în general).

postoperatorie
Dupa o parotidectomie cu conservarea n.
facial, poate apă rea o pareză tranzitorie în
teritoriul n. facial (datorată tracţionări i
trunchiului sau ramurilor n. facial în cursul
i ntervenţiei chirurgicale), mai mult sau mai puţin
i m portantă , care se rem ite progresiv în decursul
câtorva săptămân i sau luni.
Apariţia unui defect volumetric
retromandibular rezultat după parotidectomie
se poate evita prin tehnici de plastie
aponevrotică . în acest sens, este necesară
izolarea, conservarea şi repoziţionarea
intraoperatorie a SMAS (sistemului musculo-
aponevrotic superficial).
Acest tip de plastie este indicat pentru
tumorile benigne care nu aderă de planul SMAS
{Fig. 14. 47, 14. 48).
Rata de recid ivă în cazul folosirii tehnicii de
plastie cu SMAS pentru tumori mixte ale lobului
superficial parotidian {având în vedere posibilele
extensii tumorale microscopice) nu este
semnificativ crescută4 2 '43 (12% pentru tehnica
Rezultatul fizionomie este net superior altor
tehnici de plastie a defectelor volumetrice
parotidiene: Rauch (lambou SCM), Roscia (m.
platysma şi ţesut celulo-adipos) , Skoog
(aponevroza epicraniană rotată) .
Hipoestezia postoperatorie a lobulului
urechii este o posi bilă complicaţie a că i i de
abord , prin lezarea n. auricular mare.
Sindromul Frey reprezintă o complicaţie
a parotidectomiei, caracterizat prin apa riţia
hiperemiei tegumentelor parotideo-maseterine
şi a unei hipersudoraţii la acest nivel, în timpul
sti mulării salivare (în special în timpul meselor).
Se datorează faptului că filetele nervoase
vegetative, destinate în mod normal acinilor
glandulari, se conectează aberant la glandele
sudoripare tegumentare.
Conservarea şi repoziţionarea SMAS
l im itează într-o oarecare măsură apariţia
sindromului Frey, constituind o barieră mecanică
în formarea conexiunilor nervoase aberante.
 Figura 14. 47. Plastia defectului volumetric parotidian cu ajutorul SMAS.
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)

Figura 14. 48. Parotidectomie totală cu conservarea nervului facial şi plastia defectului cu
ajutorul SMAS. (cazuistica Prof Dr. A. Bucu,)
766 PATOLOGIA GLANDELOR SALIVARE

Tratamentul tumorilor benigne

ale glandei submandibulare
Conform aceloraşi principii de asigurare a
limitelor de siguranţă, îndepărtarea tumorilor
benigne presupune extirparea în bloc a tumorii
îm preună cu glanda submand i bulară din care
derivă (Fig. 14. 49) .
Ca şi în cazul unei submaxilectomii,
pacientul poate prezenta postoperator o pareză
tranzitorie pe traiectul ramului marginal
mandibular al n. facial, sau o hipoestezie pe
traiectul n. lingual, conseci nţa tracţionări i
acestor structuri nervoase în cursul intervenţiei
chirurgicale. Acestea se remit de la sine în
decurs de câteva săptămân i sau luni.

Tratamentul tumorilor benigne

ale glandelor salivare accesorii
Pentru loca l izări le la nivelul
fibromucoasei palatului dur, marginile de
sigu ranţă vor fi obţinute prin extirparea în
totalitate a formaţi un i i tumorale, împreună cu
glandele salivare accesorii adiacente formaţiu n i i
tumorale şi cu periostul subiacent (Fig . 14. 50).

Chiar dacă mucoasa acoperitoare care nu

aderă de turnară poate fi conservată parţia l ,
vindecarea plăg i i postoperatorii se va face per
secundam, protejată de o meşă iodoformată,
fixată în defect cu fire trecute la distanţă , sau
prin intermediul unei plăci palatinale de
protecţie .
Pentru loca l izări le de la nivelul limbii,
mucoasei jugale, labiale etc., extirparea va Figura 14. 49. Tumoră benignă (adenom
respecta aceleaşi principii legate de obţi nerea pleomorf) al glandei submandibulare: a -
marginilor de s iguranţă . aspect clinic; b, c - s-a practicat extirparea
glandei monobloc cu formaţiu nea tu mora lă
(aspect intraoperator şi al piesei operatorii,
(cazuistica Prof Dr. A. Bucur)

P" . ! ~
g ,_ -·o_ o' -~

1 -· ·1·--
li ,-._·.- .·. _.~ - ··• _-
ft '(l: I.J
l• ., .ţ·_
•'
~ J

a b

Figura 14.50. Tiparul de extirpa re a unei tumori benigne de gl andă salivară accesorie din
fi bromu coasa palatului dur: a - extinderea co re ctă a li mitelor de excizie; b - limite de excizie
in suficiente, cu apa ri ţi a de recidive focale.
 Tratamentul tumorilor
maligne ale glandelor salivare
Tumorile maligne ale glandelor
parotide
Aşa cum am arătat, alegerea conduitei
terapeutice pentru tumorile maligne ale
glandelor salivare, precum şi prognosticul
acestora, sunt direct corelate cu „binomul"
stadializare - grad de malignitate. încă din
1986, s-a stabilit un ghid general de tratament
al tumorilor maligne ale glandelor salivare, care
a fost adaptat de-a lungul timpului şi care este
valabil şi în prezent. 44 Tumorile maligne sunt
clasificate în patru grupe, alcătuite pe baza
gradului de malignitate (clasificarea AFIP) şi
stadializării (clasificarea TNM):
Grupa I: Tumori cu grad de malignitate scăzut,
mai mici de 4 cm (T1-T2);
Grupa li: Tumori cu grad de malignitate
intermediar sau crescut, mai mici de 4 cm T1_
T2);
Grupa III: Tumori indiferent de gradul de
malignitate mai mari de 4 cm (T3) fără infiltrarea
structurilor adiacente, precum ş i recidivele
tumorale care nu se încadrează în grupa IV;
Grupa IV: Tumorile primare şi recidivele tumorale
care au invadat structurile adiacente (n. facial ,
tegument, m uşchi, os).
Stabilirea tipului de parotidectomie
Grupa I:
• o tumoră loca l izată strict în lobul superficial
parotidian, situată lateral de planul facialului,
necesită parotidectomie superficială cu
conservarea n. facial ;
• o tumoră local izată strict în lobul profund
parotidian, situată medial de planul facialului,
necesită parotidectomia lobului profund cu
conservarea n. facial ;
• o tumoră care i nteresează ambii lobi (de cele
mai multe ori prin extensia unei tumori din lobul
superficial în cel profund), necesită
parotidectomie totală cu sau fără conservarea n.
facial (în funcţie de criteriile de sacrificare);
Grupa li: principiile de parotidectomie pot fi cele
de la grupa I, dar necesitatea unor margini libere
mai extinse i mplică de cele mai multe ori
parotidectomie totală cu sau fără conservarea n.
facial (în fu ncţie de criteriile de sacrificare) ;
Grupa III: în toate situaţi i le se va practica
parotidectomie totală, cu sau fără conservarea
n. facial (în funcţie de criteriile de sacrificare);
Grupa IV: se va practica parotidectomie totală
extinsă (cu extirparea structurilor invadate:
tegument, m. maseter/pterigoidian intern, ram
mandibular, fosă i nfratempora lă etc. ), de cele
mai multe ori fără conservarea n. facial (în
funcţie de criteriile de sacrificare):
768 PATOLOGIA GLANDELOR SALIVARE
Criterii de sacrificare a n. facial
Criteriile relative de sacrificare a n. facial
în cadrul parotidectomiilor pentru tumori
maligne sunt următoarele: 45
• tumori cu malignitate crescută ;
• tumori maligne de dimensiuni mari (T3, T4) ;
• tumori maligne ale lobului profund sau extinse
în lobul profund ;
• recidive ale tumorilor maligne parotidiene.
Criteriile absolute de sacrificare a n. facial
sunt:
• pareza preoperatorie în teritoriul n. facial (pe
unul sau mai multe ramuri) i mplică
sacrificarea respectivelor ramuri, sau , după caz,
a trunchiului n. facial;
• unul sau mai multe dintre ramurile n. facial
trec prin masa tumorală malignă (chiar dacă
pacientul nu prezintă pareză facială
preoperatorie);
• infiltrarea d i rectă a uneia sau mai multor
ramuri ale n. facial, evidenţiabi lă macroscopic
intraoperator;
• unul sau mai multe dintre ramurile n. facial
trec la o distanţă mică de tumora ma lig nă
(apreciabi lă macroscopic la aproximativ 2-
3 mm}, fapt care nu permite asigurarea
marginilor libere;
Dacă primele trei criterii absolute de
sacrificare a n. facial sunt incontestabile,
aprecierea ultimului criteriu ră mâne la
latitudinea chirurgului , pe baza experienţei
acestuia.
Mai mult, verificarea prin examen
extemporaneu a marginilor libere ale tumorii în
zona de vecinătate cu nervul, ar presupune şi
verificarea unui segment din filetul nervos
implicat, fapt care este un non-sens în contextul
conservări i nervului.
Subliniem că nu distanţa dintre marginile
clinice ale tumorii şi nerv (2-3-5 mm} reprezintă
în această situaţie criteriul de sacrificare a
nervului, ci aprecierea clin ică intraoperatorie de
către chirurg a infiltrării nervului.
Când se decide sacrificarea unui segment
de n. facial, acesta va fi extins 2-5 mm faţă de
limitele tumorii, atât proxima!, cât ş i distal,
pentru asigurarea marginilor libere.
Bonturile nervoase restante (proxima! şi
distal) se verifică prin examen histopatologic
extemporaneu , datorită posibilităţii extinderii
microscopice a tumorii, de-a lungul respectivului
filet.
Refacerea continu ităţii filetului nervos
sacrificat se face prin înlocuirea respectivului
segment sacrificat cu un grefon nervos, recoltat
din n. sural, n. auricular mare controlateral sau
mai rar n. hipoglos, şi suturat microchirurgical
la bonturile nervoase restante.
Atitudinea faţă de limfonodulii
cervicali
în cazul prezenţei adenopatiei cervicale
(cN+), indiferent de grupa în care se încadrează
tumora malignă parotidiană , se va practica
evidare cervicală terapeutică (evidare cervicală
rad ica lă modificată sau evidare cervicală
rad ica lă) (Fig. 14. 51 , 14. 52).
în No , se reco mandă practicarea evidării
cervicale profilactice, mai ales în cazul tumorilor
cu malignitate crescută , sau a celor de
dimensiuni mari (T3 , T4). Cu alte cuvinte,
evidarea cervicală profilactică este ind icată
pentru grupele tumorale li, III şi IV.
Radioterapia pentru tumorile maligne
ale glandelor parotide
Radioterapia postoperatorie pentru
tumorile maligne ale glandelor salivare este
necesară în următoarele situaţii:
• tumori cu malignitate crescută ;
• tumori maligne de dimensiuni mari (T3, T4);
• tumori maligne ale lobului profund sau extinse
în lobul profund;
• tu mori maligne cu afectarea n. facial ;
• prezenţa tumorii reziduale;
• recidive ale tumorilor maligne parotidiene;
• adenopatie metastati că cervicală .
în concluzie, radioterapia postoperatorie
este indicată pentru tumorile din grupele li, III şi
IV şi pentru N+.
Pentru tumorile inoperabile (stadiul IVB),
se poate aplica radioterapia ca tratament unic
cu caracter paliativ.
 Figura 14.51. Turnară malignă a lobului
superficial parotidian (carcinom
mucoepidermoid bine diferenţiat), cu prezenţa
adenopatiei cervicale nivel li . S-a practicat
parotidectomie totală cu conservarea n. facial
şi evidare cervicală radica l ă modificată.
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucury

Figura 14. 52. Tumoră ma lignă parotidiană ,cu invazie tegumentară şi adenopatie cervicală nivel
li. S-a practicat parotidectomie tota l ă extinsă cu conservarea n. facial şi evidare cervicală rad icală ,
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
770 PATOLOGIA GLANDELOR SALIVARE

Tumorile maligne ale glandelor Dacă există adenopatie laterocervicală

submandibulare (N.), se va practica evidare cervica lă terapeuti că
(evidare cervicală rad icală modificată sau
Tratamentul chirurgical al tumorilor evidare cervica lă radicală) (Fig. 14. 53).
maligne ale glandelor submandibulare depinde Pentru o tu m oră (T4) care a invadat
de dimensiunile tumorii şi de gradul de structurile adiacente, se va practica o evidare
malignitate. Trebuie avut în vedere faptul că cervicală rad i cală extinsă. în funcţie de situaţie ,
tumorile maligne ale glandei submandibulare au aceasta va implica rezecţie tegumentară ,
un prognostic mai rezervat prin specificul rezecţie segmentară sau hemi rezecţie de
loca l izări i lor, raportat la drenajul limfatic mandibu lă , sacrificarea n. l ingăi sau chiar a
cervical. n. hipoglos (când tumora inte resează planul m.
Considerăm necesa ră practicarea unei hioglos, mai ales în formele cu tropism
evidări cervicale profilactice (în No) sau perinervos - carcinomul adenoid chistic).
terapeutice (în N.), extirparea tumorii primare Tumorile în T3-T4, formele histopatologice
suprapunându-se cu intervenţia de evidare cu malignitate crescută sau prezenţa
cervica lă . adenopatiei cervicale metastatice impl ică
Pentru o tu moră (T1 -T2) situată strict în necesitatea radioterapiei postoperatorii.
glanda submandibu la ră , sau o tumoră 03), care
a depăşit capsula glandula ră , dar nu a invadat
structurile adiacente (tegument, mand i bulă
Tumorile maligne ale glandelor
planul n. hioglos), fără adenopatie salivare accesorii
laterocervicală (No), este necesa ră extirparea
glandei şi a conţinutu l u i lojei submandibulare, Pentru tumorile maligne ale glandelor
ca timp operator al evidă rii cervicale profilactice salivare accesorii ale fibromucoasei palatului
(supraomohioid iană , rad icală modificată). dur, moda l ităţi le terapeutice au fost discutate la
Practic, ambele etape chirurgicale (extirparea tumorile maligne de infrastructură . Pentru
tumorii şi evidarea cervica lă) sunt cuprinse în tumorile maligne ale glandelor salivare accesorii
cadrul aceleiaşi i ntervenţii , conceptul de evidare cu alte localizări orale (l i m bă , mucoasă jugală ,
cervica lă presupunând în sine îndepărtarea labia lă , com isură intermaxilară etc. ), principiile
co m pletă a conţi nutulu i lojei submandibulare. de tratament sunt cele descrise pentru
respectivele localizări tumorale maligne (vezi
capitolul „Tumori maligne oro-maxilo-faciale").

Figura 14. 53. Tumoră ma l ignă de g landă su bmand ibula ră . Se practică extirparea tumorii în
asociere cu intervenţia de evidare cervicală rad ica lă mod ifi cată , (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
 Referinţe
1. Paulsen OF: Histology & cell biology: examination and board
review. Lange Medical Books, McGraw-Hill, New York, 2000.
2. Ginsburg JM, Costoff A: Gastrointestinal Physiology. În:
Nosek TM: Essentials of Human Physiology. Medical College
of Georgia. www.lib.mcg.edu
3. Mandel L: An unusual pattern of dental damage with
salivary gland aplasia. JAm Dent Assoc 137(7):984·9, 2006
4. Kubota Y, Nitta Set al: Pleomorphic adenoma originating
from submandibular heterotopic salivary gland tissue: A case
report and review of the literatu re. Oral Oncol, suppl,
41(5):93·96, 2005
5. Neville BW, Damm DD, Allen CM, Bouquot JE: Oral &
maxillofacial pathology, Second ed ition. Elsevier Saunders,
Philadelphia, 2002, pag. 388-89.
6. Bucur A, Dinca O, Nita T, Totan C: Bilateral sialolithiasis:
case presentations and review of the literatu re. Reprint from
XVIII Congress of the EACMFS Barcelona, Medimond Editions.
2006
7. Popescu V (ed): Chirurgie buco-maxilo-faciala. Editura
didactica şi pedagogica, Bucureşti, 1967, pag. 535·36
8. Zenk J, Constantin idis J, Kydles 5, Horn ung J, lro H: Kli nisc he
und diagnostische Befunde bei der Sialolithiasis. HNO
47:963-69, 1999
9. Theodorescu D: Litiaza salivara. Tiparul Oltenia, Bucureşti,
1936.
10. lro H, Zenk J: Diagnosis and therapy of sialolithiasis - state
ofthe art. ENT News, 11(2): 59-61, 2002
11. Ma rchal F, Dulguerov P et al: Specilicity of parotid
sialendoscopy. Laryngoscope 111:264-71, 2001
12. Katz J, Benoliel R, Shochat 5, Marmary V: Bilateral
obstructive sialadenitis of the submandibularglands due to a
denture. Br DentJ 162(11): 425-7, 1987
13. Brook I, Frazier EH, Thompson DH: Aerobic and anaerobic
microbiologz of aczte suppurative parotitis. Laryngoscope
101:170·2, 1991
14. Russotto SB: Asymptomatic parotid gland enlargement in
diabetes melitus. Oral Surg 52:594·98, 1981
15. Vita li C, Bombardieri S et al: Classification criteria for
Sjogren's syndrome: a revised version ofthe European criteria
proposed by the American-European Consensus Group. Ann
Rheum Ois 61(6):554·8, 2002
16. Eveson JW, Cawson RA: Tu mours of the minor
(oropharyngea l) salivary glands: a demographic study of 336
cases. JOral Pathol 14(6): 500·9, 198 5
17. Ellis Gl, Auclair PL, Gnepp DR: Surgical pathology of the
salivary glands. WB Saunders, Philadelphia, 1991
18. Klussmann JP, Wittekindt C et al: High risk for bilateral
Warthin tumor in heavy smokers • review of 185 cases. Acta
Otolaryngol 126(11):1213·7, 2006
19. Manganaris A, Patakiouta F, Xirou P, Mangana ri s T:
Lymphoepithelial carcinoma of the parotid gland: is an
association with Epstein-Barr virus possible in non-endemic
areas? lnt JOral Maxillofac Surg 36(6):556·9, 2007
20. Dietz A, Barme B, Gewelke U, Sennewald E, Heller WD,
Ma ier H: The epidemiology of parotid tumors. A case control
study. HNO 41(2):83-90, 1993
21. Rodrfguez-Cuevas S, Ocampo LB: A case repo rt of
mucoepidermoid carcinoma of the parotid gland developing
after radioiodine therapy for thyroid carcinoma. Eur J Su rg
Oncol 21(6):692, 1995
22. Laforga JB: Salivary duct carcinoma with neuroendocrine
bibliografice
features: report of a case with cytologlcal and
immunohistochemical study. Diagn Cytopathol 31(3):189·92,
2004
23. Glas AS, Hollema H, Nap RE, Plukker JT: Expression of
estrogen receptor, progesterone rec eptor, and insulin-like
growth factor receptor-1 and of MIB·l in patien ts with
recurrent pleomorph ic adenoma of the parotid gland. Cancer
94(8):2211 ·6, 2002
24. Teymoortash A, Lippert BM, Werner JA: Abstract Steroid
hormone receptors în parotid gland cystadenolymphoma
twarthin's tumour). Clin Otolaryngol Allied Sci 26(5):411 ·6,
2001
25. Leimola-Virtanen R, Salo T, Toikkanen S, Pulkkinen J,
Syrjanen 5: Expression of estrogen receptor (ER) in oral
mucosa and salivary glands. Maturitas 36(2):131 ·7, 2000
26. Seifert G, Sabin LH: The World Health Organization's
histologica [ classification of salivary gland tumors. A
commentary on the second edition. Cancer 70(2):379·85,
1992
27. Ellis Gl, Auclair PL: Classification of salivary gland
neoplasms. ln: Ellis GL, Auclair PL, Gnepp DR (eds.):. Surgical
pathology of the salivary glands, First edition. WB Saunders,
Philadelphia, 1991
28. Ellis CL, Auclai r PL: Tumors of the Salivary Glands.
Washington, DC: Armed Forces Institute of Pathology:
1996:155-373. Atlas ofTumor Pathology, 3rd series, fascicle
17
29. Neville BW, Damm DD, Allen CM, Bouquot JE: Oral and
maxillofacial pathology, Second edition. WB Saunders.
Philadelphia, 2002
30. Perzin KH, Gullane P, Clairmont AC: Adenoid cystic
carcinoma arising in salivary glands: a correlation of histologic
features and clinica! course. Cancer 42:265-82 , 1978
31. Terashima K, Shioyama Y et al: Long-term local control of
recurrent adenoid cystic carcinoma în the parotid gland with
radiotherapy and intraarterial infusion chemotherapy. Radiat
Med.24(4):287·91, 2006
32. Chen AM, Bucci MK, Weinberg V et al: Adenoid cystic
carcinoma of the head and neck treated by surgery with or
without postoperative radiation therapy: prognostic featu res
of recurrence. lnt JRadiat Oncol Biol Phys. 66(1):152·9, 2006
33. Bailey H, Lumley J: Hamilton Bailey's Demonstralions of
Physical Signs in Clinica! Surgery. 18th Edition. Hodder
Arnold, Philadelphia, 1997
34. Gehrking E, Gehrking I, Moubayed P: Surgery of benign
tumors of the parotid gland: the value offine needle aspiration
cytology. HNO 55(3):195-201, 2007
35. ***: American Joint Committee an Cancer: Cancer Staging
Manual - Comparison Guide: Fifth versus Sixth Edition.
www.cancerstaging.org
36. Fiorella R, de Nicola Vet al: Major salivary gland diseases.
Multicentre study. Acta Otorinolaryngol lla l 25: 182-90, 2005
37. Acero J, Navarro C et al: Treatment of the pleomorphic
adenoma of the parotid gland. JCran iomaxillofac Surg 32 Supl
1: 67, 2005
38. Kaplan MJ, Johns ME: Malignant neoplasms. ln: Cummings
CW, ed: Otolaryngology·Head & Neck Surgery. 3rd ed. St.
Louis, Mosby, 1998, pag. 1043-78
39. Conley J, Hamaker RC: Prognosis of malignant tumors of
the parotid gland with facial para lysis. Arch Otolaryngol
101(1):39·41, 1975
Tratamentul chirurgical
al anomalii lor
dento-maxilare severe
Alexandru Bucur, Julio Acero, Dragoş Stanciu,
Alberto Carreno, Rudiger Marmulla, Manuela Popescu,
Octavian Dincă, Horia Ionescu

Anomaliile dento-maxilare reprezintă tulburări de creştere şi dezvoltare ale arcade-

lor dento-alveolare şi/sau ale oaselor maxilare, care induc tulburări morfologice şi funcţio­
nale variate.
774 ÎRATAMENTULCHIRURGICALALANOMALIILOR DENTO-MAXILARE SEVERE
Principii generale
Anomaliile dento-faciale i mplică modi-
ficări semnificative ale arhitecturii viscerocra-
niului, asociate cu malocluzie denta ră. Aceste
ma lformaţi i se constituie în cursul creşterii şi
dezvoltă rii somatice postnatal sau sunt conge-
nitale, în cadrul unor sindroame complexe. Fac-
torul etiologic poate fi genetic, metabolic,
endocrin, traumatic sau funcţional (obiceiuri vi-
cioase, respiraţia oral ă , deg l utiţia i nfanti l ă).
în anomaliile severe, cu dezechilibre
scheletale importante, planul general de trata-
ment cuprinde procedee combinate ortodontice
şi chirurgicale. Pentru stabilirea modului de
abordare tera peutică este esenţială elaborarea
unui diagnostic complet şi corect, ortodonţie şi
chirurgical. Vom face, astfel , o scurtă trecere în
revistă a principalelor clasifică ri ale anomaliilor
dento-maxilare.
Clasificarea Angle
a anomaliilor dento-maxilare
Concepută de E. Angle la începutul seco-
lului XX, este cea mai uti l izată clasificare pe plan
internaţional. Criteriul clasificări i este raportul
de ocluzie în plan sagital la nivelul molarilor de
şase ani . Din acest punct de vedere, exi stă trei
clase de anomalii 2 (Fig . 15. 1):
• Clasa I: lntercuspidarea se realizează între cus-
pidul mezio-veslibular al molarului unu supe-
rior ş i şa n ţu l meziovesti bu lară ! molarului unu
inferior, raportul fiind neutral. Anomalia este
local izată la nivelul zonei frontale.
• Clasa a li-a: Şanţu l mezio-vestibular al mola-
rului unu mandibular este distalizat faţă de
cuspidul mezio-vestibular al molarului unu
maxilar. Se descriu două diviziuni, în funcţie
de raporturile dinţilor frontali :
divizi unea 1: axul incisivilor centrali su-
periori formează un unghi mai mare de
15° cu perpendiculara pe planul de oclu-
zie, incisivii fiind în prodenţie (cores-
punde sindromului de ocluzie adâncă în
acoperiş , din clasificarea şcoli i germane)
diviziunea 2: axul incisivilor centrali su-
periori formează un unghi mai mic de 15°
cu perpendiculara pe planul de ocluzie,
incisivii fiind în retrode nţie {corespunde
sindromului de ocluzie adâncă acope rită ,
din clasificarea şcolii germane) .
• Clasa III-a: Şanţul mezio-vestibular al mo laru-
lui unu inferior este situat mezial faţă de cus-
pidul mezio-vestibula r ai molarului unu
superior, raportu l fiind mezializat.
Clasa I Clasa a 11-a
(diviziunea 1)
Clasa a li-a Clasa a III-a
(diviziunea 2)
Figura 15. 1. Clasificarea Angle a anomaliilor
dento-maxilare
Luând în considerare doar relaţia de oclu-
zie în plan sagital la nivelul molarilor de şase
ani, deci un criteriu strict dentar, clasificarea nu
este releva n tă pentru raporturile scheletale
maxilo-mandibulare. Cu atât mai mult cu cât pot
exista d ife renţe între tipul re laţie i dento-alveo-
lare bimaxilare şi tipul relaţiei scheletale. De
exemplu, un raport de ocluzie distalizat la nive-
lul de molarilor şase ani poate corespunde unei
relaţi i scheletale neutrale în plan sagital.
Astfel că, ulterior, pornind de la clasifica-
rea Angle, s-a stabilit şi o clasificare scheleta lă a
anomaliilor, în funcţie de raportul în plan sagital
al bazelor, maxi lară şi mand i bula ră . Pentru a de-
fini această rel aţie se ia în considerare raportul
în plan sagital al punctelor antropometrice A şi
8, situate pe baza maxil a ră, respectiv mandibu-
la ră , definite prin valoarea unghiurilor SNA, SNB
şi a unghiului ANB care se deli m itează între
acestea.
Astfel, se descriu trei clase de anomalii
scheletale {Fig. 15. 2):
• Clasa I sch eletală: corespunde unor valori nor-
male ale unghiurilor SNA, SNB, ANB.
• Clasa a li-a scheletală : corespunde unui unghi
ANB mă rit, care apare prin mări rea unghiului
SNA şi/sau micşora rea unghiului SNB.
• Clasa a III-a scheletală : corespunde unui unghi
ANB m icşorat sau negativat (punctul B este si-
tuat anterior de punctul A în plan sagital).

Acest raport apare prin micşora rea unghiului
SNA şi /sau mărirea unghiului SNB.
Această completare a clasificării Angle
este foarte utilă în stabilirea diagnosticului com-
plex al anomaliilor dento-maxilare scheletale,
orientând, de la început. alegerea tipului de tra-
tament, ortodonţie sau asociat, ortodonţie şi chi-
ru rgical ortodonţie .
Anomaliile ortodontice sunt caracterizate
de mod ifi cări care i nteresează :
«strict arcadele dentare (anodonţii, dinţi supra-
numerari etc};
• arcadele dento-alveolare;
Figura 15. 2. Clasificarea Angle adaptată pen-
tru definirea tiparului sagital de dezvoltarea
scheletală , (cazuistica Dr. M. Popescu}
• arcadele dento-alveolare şi baza sche letală
maxi la ră şi/sau mandibu lară.
Acestea din u rmă sunt anomaliile dento-
maxilare scheletale în care, pe lângă patologia
ortodontică dento-alveolară, apar m od ifi cări
morfologice de mărime , formă şi/sau poz iţie a
maxilarelor. Ele pot coexista în cadrul unor ano-
malii craniofaciale complexe (sindromul Crou-
zon, Apert etc}.
Anatomo-clinic, tulbură ri l e se regăsesc nu
numai la nivelul arcadelor dento-alveolare dar ş i
la nivelul faciesului în ansamblu: profil , pro-
porţia etajelor figurii, simetria facială.
776 ÎRATAMENTULCHIRURGICALALANOMALIILOR DENTO·MAXllARE SEVERE

Clasificarea anomaliilor dento„

maxilare după „şcoala franceză"
Clasificarea şcol i i franceze de orto-
donţie3 ' 4 are un caracter descriptiv complex,
anomalia fiind defin ită în ansamblul structurilor
dento-maxilare implicate (d i nţi , procese alveo-
lare, baze osoase maxilară şi mand i bulară) , în
raport cu situaţia norma l ă . Termenii util izaţi sunt
prezentaţi în continuare:
Anomalia va fi astfel , caracteri zată atât
dento-alveolar cât şi scheletal. Unul din avanta-
jele cl asificării este faptul că permite definirea
patologiei la nivelul fi ecărei structuri anatomice
implicate, în cele trei planuri (sagital, transver-
sal, vertical). Astfel, de exemplu o anomalie de
clasa a III-a Angle poate corespunde unui pro-
gnatism mandibular cu retrognatism maxilar.

Tabel 9. 1. Termenii util izaţi în clasificarea .şcol ii franceze".

Anomalii în plan Pro- = avansat Denţie = anomalie denta ră

sagital Retro- = retrudat Alveolie = anomalie a procesului alveolar
Exo- = lărg it Gnatie = anomalie a bazelor
Anomalii în plan (gnatism) osoase maxi la ră sau mandibulară
Endo- = îngustat
transversal
Latero- = deviat lateral
Supra- = raport vertical mă rit Genie = anomalie a mentonului
Anomalii în plan
vertical = raport vertical
Infra-
m icşorat

Clasificarea anomaliilor dento-maxi- Clasificarea Arnett

lare după „şcoala germană"
Anomaliile dento-maxilare sunt clasificate în sin-
droame, luând în considerare principalele mo-
d ifică ri patologice specifice fiecăreia dintre
acestea :
1. Sindromul de compresie de maxilar, cu două
tipuri:
• cu prodenţie
• cu înghesuire
2. Sindromul de ocluzie încrucişată ;
3. Sindromul de ocluzie adâncă în acoperiş ;
4. Sindromul de ocluzie adâncă acoperită ;
5. Sindromul progenie:
• adevă rat
• fals: - prin retrognatism maxilar
- de conducere
- prin modificarea axelor dentare ale
grupului frontal superior/inferior
6. Sindromul de ocluzie deschisă :
• forma dismetabol ică
• prin i nterpoziţie
7. Anomalii dento-alveolare: mezializări dentare
de grup, urmare a pierderii precoce a dinţilor
temporari din zona de sprijin Korkhaus;
8. Anomalii dentare izolate: anodonţii, dinţi su-
pranumerari, ectopia, transpoziţia , reincluzia
etc.
După examenul clinic, topografic şi
funcţiona l se stabileşte planul de tratament cel
mai adecvat. Din acest punct de vedere, Arnett şi
McLaughlin5 d iferenţi ază trei grupe de pacienţi:
• Grupa Gl - pacienţi cu malocluzie, dar fă ră
dezechilibre faciale, tratată exclusiv prin pro-
cedee ortodontice.
• Grupa G2 - pacienţi cu malocluzie şi dizarmonii
faciale. La aceştia , restabilirea armoniei dentare
aduce şi o restabilire a echilibrului facial. Trata-
mentul este, de asemenea, strict ortodonţie.
• Grupa G3 - pacienţi cu malocluzii şi dizgnaţi i se-
vere. La aceşti pacienţi tratamentul va fi combi-
nat ortodonţi e şi chirurg ical. Utilizarea tehnicilor
ortodontice, ca unic mijloc terapeutic reprezi ntă
o gravă eroare, cu impl icaţi i asupra esteticii fa-
ciale şi funcţiona l ităţi i aparatului dento-maxilar
(inclusiv ATM şi starea pa rodonţiu l ui).
Cele mai multe probleme de diagnostic şi
tratament le întâlnim la pacienţi i afl aţi la limita
G2-G3, pentru că , uneori, îm bunătăţi rea aspec-
tului feţei doar prin mijloace ortodontice poate
duce la rezultate inacceptabile.
în anomaliile scheletale maxilo-faciale,
chirurgia ortognată redi mensionează şi re-
poziţionează structurile osoase, totodată resta-
b i l eşte relaţi i le ocluzale intermaxilare normale,
în asociere cu terapia ortodontică .
Indicaţii si contraindicaţi i
I ndicaţii le tratamentului chirurgical-orto-
dontic sunt următoarele:
• anomalii dento-maxilare severe, cu decalaje
scheletale majore, pentru care tratamentul or-
todonţie nu are i nd icaţie nici în perioada de
creştere ;
• anomalii dento-maxilare severe diagnosticate
tardiv, pentru care tratamentul ortodonţie este
depăşit ca vârstă (prezentare tard ivă sau refu-
zul pacientului de a urma terapia ortodontică);
• eşecuri ale tratamentelor ortodontice.
Contraind icaţi ileintervenţi i lor de chirur-
gie ortognată sunt relative, fiind legate de pre-
zenţa unor afecţiuni generale asociate (situaţi i
rare, fiind vorba în general de pacienţi tineri), ni-
velul nerealist al aşteptărilor post-terapeutice şi
complianţa redusă a pacientului faţă de trata-
ment. O contraindicaţie i mportantă este neîn-
cheierea perioadei de creştere .
Obiectivele tratamentului
3. Ocluzie echilibrata şi funcţională.
Un alt obiectiv al tratamentului este obţi nerea
unei ocluzii statice normate şi a unor raporturi
funcţionale de echilibru faţă de ATM şi paro-
donţiu. Se defineşte conceptul de ocluzie echili-
brată-ba lansată bi laterală, prin coi ncidenţa
celor două poziţii - intercuspidare şi relaţie cen-
trică - şi prin masticaţia funcţională unilatera lă
alternativ.
4. Parodonţiu sănătos. Orice modifi-
care a poziţiei dinţi lor trebuie rea l izată în limi-
tele biologice ale parodonţi ului , aplicând forţe
cu d i recţie şi intensitate optime. înaintea
orică ro r procedee ortodontice se eva luează sta-
tusul parodontal pentru a interveni în cazul de-
pistări i bolii parodontale. Fără îndoială, un
pa rodonţiu sănătos re prezintă un element cheie
al ocluziei fiziologice.
5. Motivaţia pacientului. Pentru a fi cât
mai bine elucidaţi în această privinţă, pacientul
va completa un chestionar în care îşi va exprima
opinia referitor la aspectul facial , dinţi , algii nes-
pecifice, disconfort.

în faţa unui caz de anomalie dento-maxi- 6. Aspectul tridimensional al arca-

l ară , de cele mai multe ori se iveşte întrebarea: delor dentare şi viscerocraniului.
Mijloacele ortodontice sunt suficiente pentru re-
stabilirea ocluziei, a rapoartelor maxilo-mandi- 7. Permeabilitatea căilor aeriene.
bulare şi , implicit, a aspectului facial în
parametrii estetici sau tratamentul va fi combi-
nat ortodonţie chirurg ical? Arnett stabi leşte 7
obiective ale tratamentului complex al anoma-
liilor dento-maxilare:
1. Redarea poziţiei normale a arti-
culaţiei temporo-mandibulare. Articulaţia
tem poro-mand ibulară normală este aceea care
permite deschiderea min i mă a gurii pe o dis-
tanţă de 40 mm, fără dureri şi în deplin echili-
bru cu fiziologia mu scula ră şi contactele
dentare. Sănătatea ATM re prezintă un obiectiv
important în planul de tratament.

2. Simetria şi estetica facială. Un as-

pect facial estetic este greu de definit şi urmărit
pentru că i mplică personalitatea, nivelul cultu-
ral şi social al pacientului. Pentru îndeplinirea
obiectivului sus-menţionat se vor realiza analize
cefalometrice atât la nivelul părţilor moi, cât şi
la nivel scheletal (teleradiografia de profil) pen-
tru a determina exact tipul de dizarmonie şi
obiectivele tratamentului. Un rol important au
examenul clinic şi examenul fotostatic facial.
778 ÎRATAMENTULCHIRURGICALALANOMALIILOR DENTO-MAXILARE SEVERE
Protocolul standard privind
etapizarea tratamentului
anomaliilor dento-maxilare
severe
Conform datelor recente din literatura de
specialitate, s-a definit un protocol standard pri-
vind conduita d iagnostică şi terapeutică pentru
aceşti paci enţi. 6 Aceasta constă în următoarele
etape:
• Stabilirea diagnosticului şi a conduitei tera-
peutice chirurgical-ortodontice;
• Tratament ortodonţie pre-chirurgical (9-1 2 luni);
• Tratament chirurgical;
• Tratament ortodonţie post-chirurgical (12-16
luni);
• Tratamente asociate.
Stabilirea diagnosticului şi
a conduitei terapeutice
chirurgical-ortodontice
Următoarele investigaţii sunt fundamen-
tale în stabilirea diagnosticului complet al ano-
maliei dento-maxilare şi orientarea planului de
tratament:
• Istoricul bolii şi chestionarul de motivaţie ;
• Examenul clinic - facial şi intraoral ;
• Examenul fotostatic - facial şi intraoral;
• Examenul funcţional ;
• Analiza modelelor de studiu;
• In vestigaţi i complementare rad iologice.
• Analiza cefal ometrică .
ln continuare vom face o descriere schema-
tică a etapelor i nvestigaţiei medicale, în ordinea
adecvată a parcurgerii lor.
Istoricul bolii şi chestionarul
de motivaţie
Anamneza va cuprinde întrebări referi-
toare la antecedentele patologice personale şi
heredo-colaterale, momentul de debut al
afecţiuni i, existenţa factorilor etiologici de tip
traumatisme, i nfecţi i , boli asociate (boli endo-
crine). Se recomandă de asemenea completarea
de către pacient a unui chestionar de motivaţie
(ca de exemplu cel cel propus de Arnetfl - Tabel
15. 2. ) pentru a cunoaşte opiniile şi dorinţele pa-
cienţi lor .
Examenul clinic şi fotostatic facial
Cu toată i mportanţa med icală remarcabilă
pe care o are evaluarea caracteristicilor de dez-
voltare cran io-facială prin analiza cefalometrică
pe teleradiografii sau prin studii 3D, de pri mă
i m portanţă însă , chiar în raport cu aceste me-
tode de evaluare cantitativă a stării patologice,
este examenul clinic facial al pacientului .
Modificări le de dezvoltare scheleta lă şi
dento-alveolară sunt manifeste, în primul rând,
la nivelul aspectului facial , iar unul dintre cele
două obiective terapeutice decisive pentru pa-
cient şi implicit pentru medic, este restabilirea
armoniei faciale. Al doilea obiectiv esenţia l este,
de bună seamă , refacerea unei funcţional ităţi
normale.
Astfel că , examenul clinic facial , efectuat
din normă fronta lă şi laterală , în cele trei planuri
(sagital , transversal, vert.ical), este cel care va
stabili tipul modificări lor patologice şi va contura
deja principalele obiective terapeutice.
Examenul fotostatic (în normă fronta lă , la-
terală şi semiprofil) este o completare a exame-
nului clinic facial , permiţând măsurarea exactă a
parametrilor morfologici . Tocmai pentru că exa-
menul clinic şi fotostatic, ca metode calitative şi
cantitative de ana l iză a condiţiei cranio-faciale
a pacientului, se compl etează reciproc, în cele
ce urmează vor fi considerate şi discutate în an-
samblu.
Tabel 9. 2. Chestionar al motivaţi e i în chirurgia ortognată. 7

Plan de evaluare
Chestionar al motivaţiei pacientului„
Vă rugăm să completaţi acest chestionar pentru ca noi să înţelegem problemele cu care vă
confruntaţi şi ce anume doriţi să modificaţi. Folosiţi cuvintele mai mult, mai puţin , înainte, îna-
poi, mai mare, mai mic etc.

A. Dinţii
Cum aţi dori să se modifice poziţia dinţi lor?
• în sens vertical (dinţii anteriori): sus/jos
• în sens vertical (d inţi i posteriori): sus/jos
• D i nţi i superiori să fie mai lungi/mai scurţi
• Dinţii superiori să fie: mai în faţă/mai în spate
• Dinţii inferiori să fie: mai în faţă/ma i în spate
• Nivelarea planului ocluzal al d inţilo r superiori
• Modificarea liniei mediane a d inţilor superiori/inferiori: la dreapta/la stânga
• Altele .......

B. Fata
Cum aţi dori să se modifice trăsătu ri le feţei?
• Remodelarea bărbi ei înainte/înapoi
• îndepărtarea bărbiei duble
• Deplasarea bărbiei la dreapta/la stânga/centrat
• Buza infe rioară modificată : înainte/înapoi
• Buza superioară modificată: înainte/înapoi
• Zona din jurul nasului: înainte/înapoi
• Profilul nasului: lărg it/scurtat
• Zonele din jurul ochilor: înainte/înapoi
• Pomeţi i : mai p ronunţaţi/ma i puţin pronunţaţi
• Expunerea mai mult/mai puţin a dinţilor/gingiilor când zambesc
• Fanta labială să fie închisă/deschisă atunci când mestec
• Buzele să nu se atingă şi să rămână complet separate atunci când mestec
• Tonusul bărbiei/buzelor mai scăzut atunci când apropii buzele
• Faţa mai lată/îngustă
• Reducerea lăţi mii/lărgimi i mandibulei
• Altele ....

c Durere/Disconfort
Pentru acestea semnalaţi exact locul durerii de partea dreaptă sau stângă
• Anterior de urechi: dreapta/stânga
• Inferior de urechi: dreapta/stânga
• Superior de urechi: dreapta/stânga
• Gât: dreapta/stânga
• Umeri: dreapta/stânga
• Sâni: dreapta/stânga
• D i nţi : dreapta/stânga
• Sinusurile nazale: dreapta/stânga
• Ochi: dreapta/stânga
• Altele
• se rezumă în general la aspectul ocluziei, simptomatologie dureroasă şi armonie facială
780 TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL ANOMALIILOR DENTO-MAXILARE SEVERE

Figura 15. 3. Analiza fotosta

tică în normă frontală , la o
pacientă cu anomalie bima-
xi la ră clasa a III-a. (cazuis-
tica Prof. Dr. A. Bucur)

Din normă frontală (Fig. 15. 3), se vor ana- Din normă laterală (Fig. 15. 4), se vor evalua:
liza: • profilul facial în ansamblu;
• Proporţia etajelor figu rii (superior, mijlociu, in- • profilul în etajul inferior al figurii;
ferior); • treapta labială , şanţul labio-mentonier, contu-
• Simetria facială (in special in etajele mijlociu rul mentonului;
şi inferior ale figurii); • câmpul de profil facial ;
• Raportul interlabial (raportul înălţi mil or buzei • proporţia etajelor figurii ( realizată şi din normă
superioare şi inferioare); fronta lă ) ;
• Raportul bizigomatic/bigoniac; • unghiul mandibular;
• Conturul genian etc. • conturul osului malar;
• unghiurile nazo-labial, labio-mentonier şi sub-
De asemenea, se vor evalua în d i namică : mento-cervical etc.
• spaţiu l interlabial; Un element esenţial este realizarea foto-
• su prafaţa incisivului superior expusă în repaus grafiei astfel încât orizontala de la Frankfurt să
şi în surâs; fie paralelă cu planul orizontal real.
• linia surâsului. Toate aceste elemente contribuie la defi-
nirea cu precizie a diagnosticului de anomalie.

Figura 15. 4. Anal iza fotosta

tică în normă latera lă , la o
pac ientă cu anomalie bima-
xi l ară clasa a III-a. (cazuis-
tica Prof. Dr. A. Bucur)
Examenul funcţional
Tul b ură ri l ede dezvoltare ale aparatului
dento-maxilar se repercută ş i asupra funcţio na­
l ităţii acestuia. în acelaşi timp, d isfu ncţii le
dento-maxilare pot genera mod ifică ri de
creştere, fiind factori etiopatogenici cu o pon-
dere conside rabi lă în etiologia patologiei orto-
dontice.
D upă cum menţionăm, al doilea obiectiv
principal în tratamentul anomaliilor este resta-
bilirea fu ncţi i lor aparatului dento-maxilar, în
cond iţiile în care , respectivele anomalii nu sunt
doar cauza unor d isfu ncţii , ci pot fi şi rezultatul
acestora. Este astfel , obligatorie evaluarea
u rmători lo r parametrii:
• respiraţia ;
• tonicitatea grupelor musculare circumorale;
• starea articulaţiei temporo-mandibulare;
• deg lutiţia;
• masti caţia ;
• fonaţia ;

Examenul clinic şi fotostatic

intra oral
ln cadrul examenului intraoral , realizat
prin examen clinic şi fotostatic şi completat ul-
terior de analiza modelelor de studiu, se vor eva-
lua:
• modificări la nivelul părţilor moi intraorale, in-
clusiv inserţia trenurilor;
• situaţia odontală a d i nţi lor prezenţi pe arcadă
(leziuni carioase, resturi radiculare, spaţi i de
edentaţie , tratamente stomatologice);
• starea parodonţiu l u i;
• malpoziţi i dentare (rotaţi i, înclinări , ectopii,
incluzii, transpoziţi i etc);
• morfologia bolţii palatine; torusul palatin;
• ocluzia statică şi dinam ică (a căre i anal iză va fi
completată pe modelele de studiu) (Fig. 15. 5).
Pentru aprecierea ocluziei dinamice, se Figura 15. 5. Analiza ocluzală statică şi dina-
vor evalua mişcări le mandibulare: m ică . Unghiul funcţional masticator. (cazuis-
• lateralitate stânga/dreapta; tica Prof Or. J. Acero)
• propulsia/retropulsia mandibulei ;
• deschiderea/închiderea gurii
• şi unghiul funcţional masticator.
Acest unghi se formează între o linie ori-
zontală şi o linie obl ică înclinată variabil ce materia-
lizează deplasarea laterală a punctului interincisiv
inferior din poziţia de intercuspidare maximă (Fig.
15. 5) . De regulă , pacienţii rea l izează m asticaţia de
partea cu unghiul masticator mai mic.
782 ÎRATAMENTULCHIRURGICALALANOMALIILOR DE
Analiza modelelor de studiu
Examenul intraoral este urmat de analiza
modelelor de studiu care fu rnizează informaţii
privind:
• dezvoltarea sagitală şi transversală a arcade-
lor denia-alveolare superioară şi inferioară (in-
dicii lui Pont, Korkhaus, Bolton);
• dezvoltarea verticală a arcadelor denia-alveo-
lare (curba Spee);
• simetria, forma arcadelor;
• raportul între perimetrul arcadei dentare şi pe-
rimetrul arcadei alveolare;
• dezvoltarea tridimensională a bolţi i palatine;
• ocluzia statică habituală , în cele trei planuri.
Dintre metodele moderne de investigaţie ,
tehnica modelelor de studiu digitale (Fig. 15. 6),
începe să se i mpună în practica curentă , în ciuda
costurilor relativ ridicate, deoarece aduce foarte
multe avantaje practicianului:
Figura 15. 6. Modele de studiu virtuale (cazuistica Dr. M. Popescu)
SEVERE
• îmbunătăţeşte tehnica măsurători lor tridi-
mensionale;
• reduce gradul de eroare, care apare frecvent
în măsurătorile directe;
• permite o evaluare mult mai exactă compara-
tivă a situaţiei clinice în diferite etape tera-
peutice;
• reduce considerabil spaţi ile de depozitare
necesare stocării modelelor de studiu .
în completare este utilă şi o analiză a mo-
delelor de studiu montate în articulator, ce per-
mite evaluarea ocluziei dinamice. Toate datele
obţinute se transferă pe diagrama diagnostică
(ocluozogramă) care oferă ortodontului şi chi-
rurgului date despre deplasări le dentare nece-
sare, extracţii, spaţii dentare ce trebuie închise
etc. Astfel se poate stabili şi vizualiza tratamen-
tul ortodonţie prechirurgical prin aşa-numitul
,,obiectiv vizual al tratamentului" (Fig. 15. 7).

_,_
Figura 15. 7. .,Ocluzograma: stabilirea „obiectivului vizual al tratamentului ortodonţie prechirurgi-
cal". (cazuistica Prof. Dr. J. Acero, Dr. A Carreno)
Analiza cefalometrică
Analiza cefalometrică este ind i spensabi lă
nu numai pentru stabilirea exactă a diagnosti-
cu lui unei anomalii dento-maxilare scheletale,
dar şi pentru elaborarea planului de tratament
ortodonţie şi chirurgical.
în acest sens, teleradiografia de profil
rămâne examenul radiologic cel mai utilizat de
către ortodonţi şi chirurgi , cu toată evoluţia spec-
taculoasă a tehnicilor de investigaţie 3D. Fumi-
zează informaţi i privind dezvoltarea structurilor
anatomice ale extre m ităţi i cefalice, în două pla-
nuri: sagital şi vertical, caracterul ei bidimen-
sional fiind singurul dezavantaj în stadiul actual
al tehnicilor exploratorii.
- ra . o odon ic prechirurgical
S-au conceput numeroase metode de ana-
l iză cefa l ometrică pe teleradiografia de profil:
Tweed , Ricketts, Downs, Steiner, Me Namara,
Delaire etc.
Toate aceste metode, pornesc de la trasa-
rea pe teleradiografia de profil a unor repere
punctuale, reprezentând locul de întâlnire a unor
structuri anatomice: puncte cefalometrice. Pe
baza acestor puncte se pot trasa linii şi unghiuri,
măsu ra bi le ca distanţă , respectiv valori angulare.
Există cinci planuri de referinţă la care se
ra portează măsurătorile cranio-faciale:
• planul S-N (Sellae-Nasion), porţiunea orizon-
ta lă a bazei craniului;
• orizontala de la Frankfurt (F);
• planul bispinos (între spina nazală ante rioară
Figura 15.8. Planurile de referinţă
cran io-faciale.
784 ÎRATAMENTULCHIRURGICALALANOMALIILOR DENTO-MAXILARE SEVERE
- NSA, şi spina nazală posterioară - NSP);
• planul ocluzal;
• planul bazai mandibular (Fig. 15. 8) .
Tipul anomaliei dento-maxilare se va sta-
bili prin măsurători liniare şi angulare în raport
cu aceste referenţiale. Prezentăm în continuare
câteva din măsurătorile pe care le uti l izăm cel
mai frecvent pentru stabilirea predictiei chirur-
gicale pentru anomaliile scheletale severe,
în plan sagital se măsoară (Fig . 15. 9):
• unghiul sfenoidal : unghiul bazei craniului, de-
limitat între porţiunea orizontală şi porţi unea
decl ivă a bazei craniului (N-S-Ba) :
• unghiul SNA (valoare normală 82°±2°);
• unghiul SNB (valoare normală 78° ±2°);
• unghiul ANB (valoare normală 2-4 °).
Figura 15. 9. Măsurători cefalometrice în plan
sagital: SNA, SNB , ANB.
în plan vertical se măsoară (Fig. 15. 1O)
raportul între înălţimea facială anterioară şi
înălţimea facială posterioară.
Figura 15. 1O. Măsurăto ri cefalometrice în plan
vertical: raportul între înălţimea facială ante-
rioară şi înălţi mea facială posterioară .
Teleradiografia de profil permite
măsurători şi la nivelul părţi lor moi (Fig. 15. 11 ):
Unghiul naso-labial;
Unghiul labio-mentonier;
Unghiul Z.
b
Figura 15. 11. a - măsurarea unghiului Z facial;
b - măsurarea unghiurilor naso-labial , labio-
mentonier.
înanomaliile denie-maxilare scheletale
cu modificări
în plan transversal este necesară
şi teleradiografia frontală (poste ro-anterioară )
(Fig. 15. 12).
Evoluţia tehnicilor imagistice a făcut posi-
bilă, pe baza tomografiei computerizate (CBCT-
Cone-Beam Computerized Tomography), reali-
zarea reconstrucţie i tridimensionale a extre-
mităţii cefalice. Examenul tridimensional este
din ce în ce mai mult utilizat în stabilirea planu-
lui de tratament chirurgical ortognat şi în eva-
luarea rezultatului chirurgical. în prezent,
dezavantajele metodei sunt legate în primul
rând de costurile ridicate (Fig. 15. 13).
Figura 15. 12. Analiza cefalometrică pe teleradiografie: a - de profil, la o pacientă cu anomalie
dento-maxila ră de clasa a li-a, div. I; b - de faţă , la un pacient cu anomalie dento-maxi lară în plan
transversal, (cazuistica Prof. Dr. J. Acero, Dr. A. Carreno)

Figura 15. 13. Reconstrucţie trid imensională CT care evidenţiază o anomalie dento-maxi lară în plan
transversal, (cazuistica Prof. Dr. J. Acero, Dr. A. Carreno)
786 ÎRATAM ENTULCHIRURGICALALANOMALIILOR DENTO-MAXILARE SEVERE

ln 1999, Arnett stabileşte cinci categorii
de valori numerice pentru o anal iză cefalome-
trică : valori dento-scheletale, valori verticale, va-
lori pentru părţile moi, proiecţia sagita lă a
diveselor puncte fată de o linie vertica lă ce trece
prin punctul subnazal şi în final, valori ale ar-
moniei faciale. Această anal iză dă o i m portanţă
majoră părţi lor moi şi corel ează examenul clinic
cu cefalometria (Fig. 15. 14).
Obiectivul vizual al tratamentului util izează
cefalometria pentru deplasările teoretice, atât ale
dinţi l or, cât şi ale maxilarului, în vederea ame-
liorări i aspectului facial şi restabilirii ocluziei fizio-
logice (pred icţie cefalometrică) (Fig. 15. 15).

Figura 15. 14. Anal iză cefalome-

trică de profil, conform pnnc1p11-
lor enunţate de Arnett - pentru
stabilirea diagnosticului şi pla-
nului de tratament ortodonţie
preoperator, la o pacientă cu
anomalie compresie de maxilar
şi retrognatism mandibular,
(cazuistica Prof. Dr. J. Acero,
Dr. A. Carreno)

Figura 15.15. Schema cefalometri că preoperatorie şi cea de pred icţie , la o pacientă cu anomalie
dento-maxi lară
clasa a III-a. (cazuistica Prof. Dr. J. Acero, Dr. A. Carreno)
 Tratamentul ortodonţie
prechirurgical
Este prima etapă în planul general de tra-
tament asociat ortodonţie ş i chirurgical ortognat
al anomaliilor dento-maxilare scheletale severe.
Constă în decompensarea ocluzală în cele trei
planuri, poziţiona rea d i nţi lor în funcţie de baza
osoasă şi corecţi a arcadelor dentare. Pentru de-
terminarea secvenţei ortodontico-chirurgicale
trebuie să se ţi nă cont de următorii factori:
• Vârsta. Tratamentul chirurgical poate fi insti-
tuit doar când creşterea somatică este complet
încheiată.
• Rezultatul chirurgical depinde de tratamentul
ortodonţie ; obiectivele terapiei ortodontice se
stabilesc din etapa de diagnostic, în funcţi e de
tipul i ntervenţiei chirurgicale care se prefigu-
rează .
• Deplasările dentare se fac mai rapid în primele
trei luni postoperator.
• Chirurgului îi revine sarcina să aducă anomalia
dento-facială în parametrii ocluzali şi schele-
tali de clasa I pentru ca ortodontul să continue
şi să finalizeze tratamentul.
Pentru a stabili un plan de tratament pre-
chirurgical trebuie găsit răspunsul la următoa­
rele întrebă ri:
1. Este nevoie de extracţi i dentare?
2. Care d i nţi vor fi extraşi?
3. Ce deplasări dentare trebuie efectuate?
4. Care este aparatul dentar cel mai adecvat ca-
zului?
5. Există suficient os alveolar?
6. Care este gradul de decompensare necesar?
„Decompensarea" ortodontică
Un obiectiv de maxi mă importanţă al
acestei etape este "decompensarea" anomaliei.
De ce decompensare? La pacienţi i cu ano-
malii denia-maxilare, în mod fiziologic, dentiţia
va compensa funcţional anomalia, pentru a
obţine cea mai favorabilă ocluzie în condiţiile
anomaliei bazei osoase.
Astfel, de exemplu într-o anomalie sche-
leta lă de clasa a III-a, pacientul prezi ntă i niţial o
basculare a grupului frontal inferior spre lingual
şi a grupului frontal superior spre vesti bular. în
condiţiile unei baze osoase normale (sau corec-
tate chirurgical), fără corectarea prealabi lă a
acestor bascu lări, pacientul ar prezenta o ino-
cluzie sagitală şi verti ca lă se m nificativă . Este
deci obligatorie repoziţiona rea ortodontică a ar-
cadelor dento-alveolare în funcţie de tipul inter-
venţiei preconizate.
Depl asările dentare ortodontice se fac pe
baza ocluzogramei, analizei pe modele de stu-
diu, schemelor de pred icţie cefalometri că şi chi-
ru rgicală . în modul de concepţie al tratamentului
trebuie să luăm în calcul şi potenţial u l recidivant
postchirurgical. în compresia de maxilar sau alte
tu l burări accentuate ale planului ocluzal pot
apare frecvent recidive dacă tratamentul se
apl ică sectorial pe arcada superioa ră (chirurgia
segmenta ră).
O problemă d ifici lă şi controversată
este
faptul că una dintre indicaţi ile tratamentului chi-
rurgical pentru aceşti pacienţi este chiar eşecu l
tratamentului ortodonţi e. Astfel , pot exista
situaţii în care într-o anomalie scheletală de
clasa a III-a pacientul se prezi ntă la chirurgul
oro-maxilo-facial după un tratament ortodonţie
care a avut ca obiectiv retrudarea grupului fron-
tal inferior şi/sau avansarea grupului frontal su-
perior. în acest context, un nou tratament
ortodonţie, de data aceasta prechirurgical, care
să u rmărească decompensarea anomaliei , va fi
anevoios şi expus unor riscuri importante de
apariţie a unei mobi l ităţi dentare accentuate.
Din acest motiv, pentru pacienţi i cu ano-
malii dento-maxilare severe este necesa ră sta-
bilirea unei conduite terapeutice corecte încă de
la început, în colaborare i nterdiscipl i na ră chi-
rurgie oro-maxilo-facială - ortodonţie.
Tratamentul chirurgical
Planificarea intervenţiei
chirurgicale pe baza
studiului cefalometric
După etapa de tratament ortodonţie pre-
chirurgical, este necesa ră o nouă evaluare cefa-
lometrică , în vederea planificării i ntervenţiei
chirurgicale, pentru evaluarea fezabi lităţi i inter-
venţiei şi pentru definirea reperelor necesare in-
traoperator.
Planificarea cefalometrică prech i ru rgicală
oferă i nformaţi i esenţiale pentru intervenţia chi-
rurg ica lă . în plus, se poate evalua preoperator
rezultatul i ntervenţiei , efectuată după etapa de-
compensări i ortodontice, prin compararea repe-
relor de pred icţie cu cefalometria postoperatorie.
Planificarea intervenţie i se va face cu aju-
torul unei noi teleradiografii de profil, pe baza
căre ia seva elabora analiza cefalometri că preo-
peratorie şi schema cefalometrică de predicţie .
788 ÎRATAMENTULCHIRURGICALALANOMALIILOR DENTO-MAXILARE SEVERE

Figura 15.16. Schema cefalometr i că preoperatorie şi cea de predicţie pentru o anomalie de clasa a
III-a, la care se va practica o osteotomie tip Obwegeser-Da l Pont, cu retrudare.

Trasarea reperelor urmăreşte să stabi lească vii-

toarea poziţie a fragmentelor osoase, necesita•
tea şi amploarea unei genioplastii, precum şi
necesitatea unor i ntervenţii asociate (Fig. 15. 16).

Planificarea intervenţiei pe baza scheme-

Figura 15. 17. Planificarea intervenţiei chirurgicale
pe baza analizei cefalometrice Delaire computeri-
zate: etapa de simulare a retrudării mandibulei,
pentru o intervenţie bimax i lară pentru o anomalie
dento-maxilară de clasa a III-a. (cazuistica
Prof. Dr. A. Bucur, Dr. M. Popescu)
lor de pred i cţie oferă i nformaţi ile esenţiale pen-
tru orientarea reperelor intraoperatorii.
Evaluarea cefalometri că şi planificarea in-
tervenţiei chirurgicale se poate realiza şi prin
mijloace moderne, computerizate. Avantajul
acestora este în primul rând legat de posibilita-
tea simulări i aspectului facial postoperator, fapt
benefic atât pentru medic, uşu rând elaborarea
planului de tratament, cât şi psihologic, pentru
pacient. Pe de altă parte această metodă pre-
zintă dezavantajul introducerii unor factori de
eroare suplimentari la marcarea reperelor cefa-
lometrice, un preţ ridicat, precum şi necesitatea
calificări i personalului pentru elaborarea digi-
tală a schemelor cefalometrice (Fig. 15. 17).
în plus, rezultatul i ntervenţiei poate fi
uşor evaluat prin suprapunerea schemei de pre-
dicţie cu cefalometria imediat postoperatorie.
Discrepanţe semnificative între cele două indică
un posibil eşec al i ntervenţiei.
Planificarea intervenţiei pe mo-
dele de studiu şi realizarea gutie-
relor de ocluzie
în funcţie de planul de tratament chirurgi-
cal stabilit pe baza datelor clinice şi a analizei
cefalometrice preoperatorii, se va realiza o pla-
nificare a intervenţiei chirurgicale pe modelele
de studiu.
Se vor realiza modele de studiu , iar aces-
tea vor fi montate în articulator semireglabil în
relatie centrică (Fig. 15. 18a). O excepţie o consti-
tuie necesitatea avansam şi .dezimpactări i"
maxilarului, situaţie în care modelele se mon-
tează în „poziţia de repaus", cu spaţiu de ino-
cluzie fiziolog ică (,Jreeway space"). Modelele
fixate în articulator se conformează anatomic.
Se trasează pe modelul maxilar o serie de
linii verticale şi orizontale de referinţă, iar mo-
delul maxilarului superior se secţionează la ni-
velul viitoarei linii de osteotomie, dacă aceasta
este necesară. Modelul mandibular se secţio­
nează pe o linie orizontală care rep rezintă
aproximativ conturul bazilarei mandibulei.
în cazul intervenţiilor bimaxilare pentru
anomalii de clasa a III-a, se „avansează" mai întâi
maxilarul superior care se stabilizează cu ceară în
poziţia vizată , conform schemei cefalometrice in-
termediare de predicţie . Se construieşte acum o
gutieră chirurgicală inte rmed iară, care va reflecta
raporturile ocluzale între maxilarul avansat şi
mandibula nesecţionată . Această gutieră este ne-
cesară intraoperator, pentru a stabiliza primar
blocul osos maxilar în raport cu mandibula, între
timpul chirurgical de osteotomie a maxilarului şi
cel de osteotomie a mandibulei . Astfel se poate
obţine o stabilitate a acestui fragment maxilar
(altfel imposibilă din lipsa altor repere ocluzale în
Figura 15. 18. Planificarea intervenţiei pe model de studiu: a - montarea modelelor în articulator,
trasarea reperelor, secţionarea şi repoziţionarea acestora; b - confecţionarea gutierelor chirurgi-
cale intermediare, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
această etapă chirurgicală intermediară), în ve-
derea stab i l izării prin osteosinteză
(Fig . 15. 18b).
Menţionăm că gutieră i ntermediară este necesară
doar pentru in tervenţiile chirurgicale bimaxilare.
în cazul în care este vizată doar o intervenţie pe
mandibulă, această etapă nu este necesară. Se
retrudează mandibula conform poziţiei vizate, pe
baza datelor obţinute din schema cefalometrică
finală de predicţie , dar şi în raport cu modelul
maxilar. în cazul în care se constată că ocluzia re-
zultată este instabi lă , este necesară confecţiona­
rea unei gutiere chirurgicale finale, care să creeze
repere în plan sagital şi transversal, (dar nu şi în
plan vertical! ) în vederea unei i mobilizări inter-
maxilare postoperatorii stabile.
Intervenţia chirurgicală propnu-
zisă
Tehnici chirurgicale de osteotomie a mandibulei
Tehnicile chirurgicale de osteotomie utili-
zate în prezent pentru mandibulă sunt următoa­
rele:
• Osteotomia sagitală a ramului mandibular (Ob-
wegeser-Dal Pont modificată de Epker), cu
retrudare;
•Osteotomia verticală a ramului mandibular
(Caldwell-Letterman 11 ), cu retrudare;
• Osteotomia ,,în L inversat" a ramului mandi-
bular(Datillo 12), cu retrudare;
• Osteotomia cu Ostectomia corpului mandibu-
lar (Blair13 mod ificată 1 4 ).
Pe lângă aceste tehnici chirurgicale, ade-
seori este necesară o i ntervenţie asociată cu re-
poziţionarea mentonului prin genioplastie
(Obwegeser8).
Au fost aplicate de-a lungul timpului di-
verse alte procedee chirurgicale ortognate la
790 ÎRATAMENTULCHIRURGICALALANOMALIILOR DENTO-MAXILARE SEVERE
mandibu lă : intervenţi i pe condilul mandibular
(Dufourmentel 15) , alte tipuri de osteotomii verti-
cale ale ramului mandibular (Kostecka 16, Wass-
mund17), intervenţii pe unghiul mandibular
(Ernst), sau alte tipuri de osteotomii ale corpu-
lui mandibular (Pichler16, Dingman 19, Converse
&Shapiro 20 , Toman 21 etc. ). în prezent acestea nu
mai sunt de actualitate, având în vedere riscu-
rile de lezare a diferitelor structuri anatomice,
pe care le implicau. I ntervenţiile utilizate în pre-
zent prezintă un risc de morbiditate minim şi de
asemenea permit corectarea diverselor tipuri de
anomalii dento-maxilare la mandibu lă , în plan
sagital , vertical sau transversal.
Osteotomia sagitală a ramului
mandibular (Obwegeser-Dal Pont)
Este tehnica cel mai frecvent uti lizată pen-
tru mandibulă . Intervenţia se practică cu abord
oral, fără a implica deci existenţa unor cicatrici
cutanate. Linia de osteotomie interesează corti-
cală i nternă a ramului mandibular dinainte -îna-
poi, între spina Spix şi incizura sigmoidă , apoi
marginea anterioară a ramului mandibular, în
jos şi în afară , continuând la nivelul corticalei ex-
Figura 15.19. Reprezen tarea sche m a ti că
a osteotomiei sagitale a ra mului mandibular
(Obwegeser-Da l Pont).
terne a corpului mandibular, până în dreptul ni-
velul molarului doi şi exti nsă până la bazilara
mandibulei . Intervenţia se practică bilateral. Se
desprinde fragmentul distal format din corpul
mandibular împreună cu o porţi une a ramu lui,
bilateral, care include canalul mandibular, de
cele două fragmentele proximale, care includ
marginea posterioară a ramului, condilul man-
dibular şi coronoida, precum şi corticală externă
a ramului (Fig. 15. 19).
Aceasta va permite repoziţionarea l i beră
a fragmentului distal în poziţia vizată , fapt care
poate implica retrudarea (pentru anomaliile de
clasa a III-a) sau avansarea (pentru anomaliile
de clasa a li-a) . De asemenea, prin această
metodă se pot corecta într-o oarecare măsură
anomaliile în plan vertical, prin modificarea an-
gu l aţiei dintre corpul şi ramul mandibular. In-
tervenţia permite şi corectarea anomaliilor în
plan transversal (asimetriilor faciale), prin avan-
sarea sau retrudarea asimetrică a corpului man-
dibular în raport cu ramurile acestuia, pentru
obţinerea poziţiei corecte. Fixarea fragmentelor
în noua poziţie se poate realiza cu plăcuţe de os-
teosinteză şi şuruburi din titan, sârmă , sau şuru­
buri transcorticale.
Osteotomia verticala a ramului
mandibular (Caldwell-Lettermann)
Este, de asemenea, o metodă practicată
frecvent. In tervenţia se poate realiza pe cale ora lă
sau cutanată , periangulomandibulare.
Constă în secţionarea verticală a ramului
mandibular, bilateral, posterior de spina Spix,
pentru a nu leza pachetul vasculo-nervos alveolar
inferior.
Linia de osteotomie are traiect de la unghiul
mandibulei până la incizura sigmoidă , interesând
întreaga grosime a ramului mandibulei (Fig .
15. 20). Astfel se obţin două fragmente proximale
formate din porţiunea retrosping iană a ramului
mandibular împreună cu condilul mandibulei, şi
respectiv un fragment distal format din corpul
mandibulei împreună cu porţiunea ataşată a ra-
mului mandibular, bilateral.
Fragmentul distal va fi astfel repoziţionat
liber, în sensul retrudă ri i pentru anomaliile de
clasa a III-a, sau avansării , pentru cele de clasa a
li-a.
Fixarea fragmentelor în noua poziţie se
poate realiza cu plăcuţe de osteosinteză şi şuru­
buri din titan, sârmă , sau şuruburi transcorticale.
Figura 15.20. Reprezentarea schematica a os-
teotomiei verticale a ramului mandibular
(Caldwell-Lettermann).
Osteotomia ramului mandibular
in „L inversat" (DatUio)
Este o intervenţie mai rar folosită, putând
fi aplicată ca alternativă pentru celelalte tehnici
descrise mai sus. Este indicată în general în
situaţi i le în care există o divergenţă marcată
spre posterior a ramurilor mandibulare. Această
tehn ică este preferată în cazul în care există va-
riante anatomice ale ramului mandibular care
predispun la despicări necontrolabile în urma
osteotomiei sagitale a ramului. Intervenţia se
practică pe cale orală sau cutanată şi vizează
efectuarea unei osteotomii orizontale supras-
pingiene şi a uneia verticale retrospingiene a ra-
mului mandibular (Fig. 15. 21). Astfel se
detaşează două fragmente: fragmentu l proxi-
ma!, care include condilul mandibular, coro-
noida şi porţiunea postero-superioară a ramului
mandibular, şi respectiv un fragment distal , care
include corpul mandibular şi porţiunea antero-
inferioară a ramului, bilateral, cu pachetul vas-
culo-nervos alveolar inferior. Repoziţionarea
liberă a fragmentelor, în sensul retrudării sau
avansări i, permite corectarea anomaliilor sagi-
tale de clasa a III-a şi respectiv a li-a. Fixarea
fragmentelor în noua poziţie se poate realiza cu
plăcuţe de osteosinteză şi şuruburi din titan,
sârmă , sau şuruburi transcorticale.
------ &.
Figura 15.21. Reprezentarea schematica a os-
teotomiei în „L inversat" a ramului mandibular
(Datîllo).
792 TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL ANOMALIILOR DENTO-MAXILARE SEVERE
Osteotomia cu Ostectomia
corpului mandibular (Blajr)
Este o intervenţie mai rar practicată din
cauza riscului crescut de lezare a pachetului vas-
culo-nervos alveolar inferior. Condiţia de bază
pentru a se putea practica această intervenţie
este o ocluzie funcţională la nivelul grupului late-
ral (sau o ocluzie care poate deveni funcţională
prin tratamentul ortodonţie prechirurgical). Este
i nd icată pentru anomalii de clasa a III-a cu pro-
gnatism mandibular, în cazurile cu edentaţie la-
terală sau terminală , sau în cazurile cu
linguoversiune accentuată a grupului frontal infe-
rior, lipsind însă înghesuirile dentare la acest
nivel. în prognatismul mandibular extrem de
sever (mai mare de 12 mm), se poate opta pentru
asocierea a două tehnici, pe corp şi pe ram man-
dibular, bilateral. Intervenţia se practică pe cale
orală şi constă în îndepărtarea unui segment de
corp mandibular, cu conservarea pachetului vas-
culo-nervos alveolar inferior (Fig. 15. 22) . Fixarea
fragmentelor în noua poziţie seva face cu plăcuţe
de osteosinteză şi şuruburi din titan.
figura 15.22. Reprezentarea schematică a os-
teotomiei cu ostectomie a corpului mandibular.
Genioplastia
Este o intervenţie asociată , practicată si-
multan cu una dintre intervenţi i le descrise mai
sus, pentru repoziţionarea mentonului, în cazu-
rile în care diagnosticul de anomalie sche letală
i mp lică necesitatea acestei intervenţii.
Se practică pe cale ora lă ş i constă în prac-
ticarea unei linii de osteotomie orizontală a men-
tonului, cu retrudarea sau avansarea acestuia .
Se pot practica la nevoie ostectomii în
,,V", care să permită repoziţionarea în plan ver-
tical sau transversal a mentonului.
Fixarea seva face cu plăcuţe de osteosin-
teză şi şuruburi din titan, sau cu sârmă (Fig.
15, 23) .
I
Figura 15.23. a - reprezentarea schematicd
a genioplastiei; b - imagine intraoperatorie
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
 Tehnici chirurgicale de
osteotomie a maxilarului
Se adresează anomaliilor în plan sagital
sau vertical cu componentă care i mpl ică osul
maxilar.
Trebuie menţionat faptul că anomaliile
maxilarului sunt în majoritatea cazurilor aso-
ciate cu anomalii ale mandibulei.
S ituaţi ile în care este interesat doar osul
maxilar sunt rare şi sunt de obicei prin retro-
gnatism maxilar în contextul unor sechele după
despicături labio-maxilo-palatine.
Pentru anomaliile de clasa a III-a cu com-
ponentă maxilară, cel mai adesea este i ndicată
interventia tip Le Fort I cu avansarea maxilaru-
lui.
în cazul unor anomalii severe, cu hipopla-
zia întregului etaj mijlociu al feţei , se recurge la
alte tehnici chirurgicale alternative.
Osteotomia tip Le Fort I
Intervenţia se realizează pe cale ora lă şi
constă în practicarea unor osteotomii orizontale
la nivelul maxilarului.
Planul de osteotomie porneşte de la aper-
Figura 15. 24. Reprezentarea schematică a osteotomiei tip Le Fort I.
tura pi riformă şi interesează peretele antero-la-
teral al sinusului maxilar, prin puncte situate la
35 mm deasupra vârfurilor cuspizilor caninilor
superiori şi respectiv la 25 mm deasupra vârfu-
rilor cuspizilor primilor molari superiori , la nive-
lul crestei zigomato-alveolare.
Osteotomia se continuă spre posterior, re-
trotuberozitar, până la nivelul apofizelor pteri-
goide, în treimea i nferioară a acestora .
Se continuă cu osteotomia peretelui nazal
lateral şi de asemenea cu osteotomia septului
nazal cartilaginos şi a vomerulu i, la nivelul
planşeulu i nazal.
în acest mod, întreg blocul maxilar este
desprins şi se poate avansa conform planificări i
preoperatorii, pentru anomaliile de clasa a III-a
(Fig. 15. 24). De asemenea, se poate repoziţiona
maxilarul în plan vertical , în sensul . impactări i"
sau .dezi mpactări i" acestuia faţă de baza
osoasă cran iană , precum şi în plan transversal,
pentru corectarea unor asimetrii în acest plan .
Fixarea blocului maxilar la baza osoasă ,
în noua poziţie , se va realiza prin osteosinteză
cu plăcuţe şi şu ruburi din titan, cu un design
specific pentru chirurgia ortognată , cu .treaptă"
care să permită fixarea în poziţie avansată .
Atunci când grosimea osoasă o permite,
se pot practica şi osteosinteză cu sârmă , sau
suspendări scheletice tip Adams.
794 ÎRATAMENTULCHIRURGICALALANOMALIILOR DENTO-MAXILARE SEVERE
Tehnici chirurgicale alternative
Osteotomia tip Le Fort I „înaltă" poate fi
ap li catăîn unele situaţii în care deficitul de dezvol-
tare maxilară se întinde în întreg etajul mijlociu al
feţei, până la marginea i nfraorbitală. în aceste ca-
zuri, osteotomia porţiuni i laterale a maxilarului se
practică mai sus. Metoda are multiple dezavantaje:
faţa anterioară a maxilarului este uneori foarte
subţire şi deci expusă fracturilor necontrolate;
creasta zigomato-a l veolară poate proem i nă mult în
cazul unor avansări importante ale maxilarului; pot
apare tulbură ri funcţionale datorate avansări i maxi-
larului şi modificării conturului aperturii piriforme;
sunt contraindicate în cazurile de asociere cu ano-
malii în plan transversal (asimetrii faciale) .
Osteotomiile tip Le Fort li sau Le Fort III
sunt practicate în unele cazuri cu anomalii sau
ma lformaţi i faciale severe, cu hipoplazia între-
gului etaj mijlociu al feţei.
Osteotomia tip LeFort li se poate realiza
pentru anomaliile de clasa a III-a cu deficit
maxilo-nazal: hipoplazia sau retrudarea oaselor
nazale şi maxilare, asociate cu un anumit grad de
hipoplazie a regiunii infraorbitare, însă fără afec-
tarea oaselor malare şi a peretelui lateral al orbi-
tei. De asemenea , osteotomia de tip LeFort li este
indicată pentru alungirea vertica l ă a nasului prin
rotaţia complexului nazo-maxilo-mandibular (Fig.
15. 25).
Figura 15.25. Reprezentarea schematică a os-
teotomiei tip Le Fort li.
Osteotomia tip Le Fort III se adresează
anomaliilor de clasa a III-a cu deficit maxilo-malar
sau maxilo-nazo-malar: hipoplazia sau retruda-
rea oaselor nazale şi maxilare, a regiunii infraor-
bitare, inclusiv a peretelui lateral al orbitei.
Pentru osteotomiile tip Le Fort li şi III,
abordul este mixt: cutanat, bicoronal (la nivelul
scalpului), combinat cu abordul oral.
Osteotomiile Le Fort li şi III sunt intervenţi i
chirurgicale ortognate cu aplicabilitate l imitată,
din cauza dificultăţilor şi riscurilor semnificative
pe care le imp l ică (în primul rând fracturi necon-
trolate ale bazei craniului). Din aceste motive, chiar
şi pentru aceste cazuri severe, indicaţia de elecţie
este osteotomia tip Le Fort I asociată cu i ntervenţi i
de ad iţie osoasă la nivelul structurilor hipoplazice.
Protocol postoperator
Indiferent de tipul de intervenţie , de ca-
racterul monomaxilar sau bimaxilar al acesteia
şi de metoda de osteos inteză , se recomandă
imobilizarea intermaxi lară ca u ltimă etapă a in-
tervenţiei chirurgicale.
in prima zi postoperatorie: Control ra-
diologic. Verificarea blocajului intermaxilar şi se
stabi leşte durata menţineri i acestuia.
În a doua zi: Exerciţii de închidere şi des-
chidere a gurii pentru mobilizarea condililor.
Evaluarea ocluziei (raporturile ocluzale la nivel
canin şi molar, ocluzia psa lidodontă, linia me-
d i ană). Blocaj elastic intermaxilar pentru 24 de
ore. Se continuă cu exerciţi i le de deschidere a
gurii (elasticele se vor schimba la fiecare două
zile). Ortodontul sau chirurgul va schimba elas-
ticele încrucişate de clasa a li-a sau a III-a o dată
pe săptă mână . Se verifică igiena orală , dacă
există tulburări senzoriale, pierderi de greutate,
edem .
intre săptămânile a 2-a şi a 7-a se
îndepărtează gutieră (dacă aceasta a fost
păst rată) . Se schimbă arcurile şi elasticele. Se
mobi l izează arcurile interarcadice. Se exami-
nează ocluzia, igiena orală , dacă exi stă dis-
functie senzorială. Exerciţii de deschidere a gurii
(fizioterapie acti vă).
Săptămânile 8-12: Elasticele se menţin
doar pe perioada nopţii. Arcuri ortodontice rec-
tangulare {dacă spaţi i l e s-au închis). Examinare
ocluzală . Fizioterapie activă .
Săptămâna a 16-a: în depărtarea elas-
ticelor nocturne. Examenul ocluziei . Exerciţi i de
deschidere a gurii. Se continuă tratamentul or-
todonţie postoperator.
Complicatiile chirurgiei
ortognate
Pot fi intraoperatorii sau postoperatorii.
Cele tardive includ recidiva sau eşecu l tra-
tamentului consecutive unui plan terapeutic in-
corect. Complicaţiile intraoperatorii la nivel
maxilar cuprind leziunile nervului infraorbitar,
fractura lamelor pterigoide, secţionarea arterei
maxilare, leziuni oftalmice şi ale canalului la-
crimal , necroze, insuficienţa velo-faringiană ,
deviaţia de sept nazal, fistulele arterio-venoase.
După osteotomia sag ita lă şi verti ca lă a
mandibulei pot apare leziuni ale nervului alveo-
lar inferior, tulburări neurosenzoriale (în 10-30%
din cazuri, respectiv 1%). Alte compl icaţii sunt
hemangioame, fracturi, necroze.
Postoperator se poate constata un rezul-
tat estetic nesatisfăcător prin malpoziţionarea
celor două maxilare, resorbţia condilului mandi-
bular după protruzia mandibulei , pseudartroze.
Tratamentul ortodontie
post-chirurgical
Această etapă are loc de preferinţă cât mai
devreme, imediat după îndepărtarea i mobi l izării
intermaxilare, practic la 3-4 săptămâni de la in-
tervenţia chirurgica lă .
Obiectivul prin cipal al etapei ortodontice
post-chirurgicale este contenţia ocluza lă a re-
zultatului operator. Alte obiective sunt: închide-
rea spaţi ilor interdentare "reziduale", corectarea
inocluziei verticale, alinierea dentară , sau alte
corecţi i ocluzale minore.
Tratamentul chirurgical-
ortodontic pentru anomaliile
în plan sagital
Anomalii de clasa a III-a
Angle
Conceptual, pentru pa cienţi i cu anomalii
dento-maxilare de clasa a III-a se descriu trei
situaţii clinice: (1) prognatism mandibular, (2)
retrognatism maxilar şi (3) asocierea dintre aces-
tea. Pot fi prezente totodată alte anomalii, în
plan vertical sau transversal.
Incidenţa anomaliilor dento-maxilare se-
vere de clasa a III-a datorate numai prognatis-
mului mandibular anatomic, care prezi ntă
indicaţie de tratament chirurgical, au o incidenţă
în populaţia genera l ă de aproximativ O, 5%. 13 O
problemă d ifici lă de conduită terapeutică o re-
prezintă anomaliile asociate, la care pacienţii
prezintă pe de o parte un prognatism mandibu-
lar anatomic şi totodată un deficit de creştere sa-
g ita lă a maxilarului. Această asociere este
prezentă la aproximativ 18-20% dintre pacienţii
cu anomalii dento-maxilare de clasa a III-a. s
Diagnosticul tipului de anomalie
scheleta lă şi stabilirea conduitei
terapeutice
Examenul cervico-facial aduce o serie de
date clinice cu caracter orientativ pe baza cărora
se poate stabili un diagnostic prezumtiv de ano-
malie dento-maxi la ră . Se rema rcă similitudinea
numeroaselor date cu caracter clinic pentru
situaţii le cu prognatism mandibular, retrogna-
tism maxilar şi deci şi pentru anomaliile aso-
ciate.
Indiferent de tipul anomaliei de clasa a lil-
a, profilul facial este concav, iar în cazul anoma-
liilor cu prognatism mandibular, aspectul
caracteristic este de faţă pre lun gă (,, fong face 'J.
Diagnosticul diferenţia l intre anomaliile
dento-maxilare de clasa a III-a se va stabili în
urma analizei cefalometrice pe baza teleradio-
grafie! de profil. Sunt descrise în literatura de
specialitate o serie de protocoale de anal iză ce-
fa lometrică în vederea stabilirii diagnosticului
de anomalie dento-maxi lară . în contextul unei
anomalii de clasa a III-a, metoda Steiner are
următoarele semn ificaţi i :
• SNA mi cşorat semnifică un retrognatism maxilar;
7 6 LCHIRURGICAL E

Tabel 15. 3. Aspecte clinice în anomaliile dento-maxilare de clasa a III-a. 1

Prognatism mandibular Retrognatism maxilar

Examen cervico-facial: normă frontală
Etajul inferior al fetei Mărit Mărit/ aparent mărit
Distanta biziqomatică Normală Normală / scăzută
Aspectul reqiunii paranazale Normal Drept / concav
Lătimea a lară Normală Scăzută
Vizibilitatea incisivilor în repaus Normală Normală / scăzută
Vizibilitatea rosului de buză Normală Normală / scăzută

Examen cervico-facial: normă laterală

Proiectia rebordului infraorbital Normală Normală/post.
Aspectul reqiunii qeniene Normal Normal / aplatizat
Aspectul regiunii paranazale Normal Drept / concav
Dimensiunea reqiunii nazale Normală Crescută
Şant supracolumelar Normal Absent
Rotatia saaita lă a columelei Normală Scăzută
Proiectia mentonului Crescută Normală
Distanta menton - hioid Crescută Norma lă
Proiecţia rebordului infraorbital Norma lă Normală/post.

Examen oral:
Aspectul arcadelor dentare Alunqită la mandibu lă Scurtată la maxilar
lnclinarea qrupului frontal Vestibulo-înclinare sup. Linquo-înclinare inf.
Ocluzia qrupului lateral în plan saqital Clasa a III-a Anqle Clasa a III-a Anqle
Ocluzia grupului frontal în plan sagital Cap la cap/ i nversă Cap la cap/ inversă

• SNB mărit semnifică un prognatism mandibular;
• SNA m icşorat şi SNB mărit semn ifică o ano-
malie asociată , cu prognatism mandibular şi re-
trognatism maxilar.
Tratamentul ortodonţie pre-chirurgical
Obiectivele tratamentului ortodonţie pre-
chirurgical sunt în principal legate de "decom-
pensarea" anomaliei , corectarea formei
arcadelor dentare, alinierea denta ră şi corecta-
rea basculări lor dentare.
Tratamentul chirurgical
în cazul anomaliilor dento-maxilare de
clasa a III-a, tratamentul vizează :
• retrudarea mandibulei prognate;
• avansarea maxilarului în cazurile cu retrogna-
tism maxilar;
• asocierea între acestea.
Această etapă are loc după terminarea
tratamentului ortodonţie prechirurgical. Obiec-
tivul principal al i ntervenţiei chirurgicale este
obţinerea unor relaţii optime între oasele maxi-
lare, cu beneficii fizionomice evidente, precum
şi a unei ocluzii favorabile:
• raporturi ocluzale de clasa I în plan sagital (ra-
porturi ocluzale normale);
• overbite (supraacoperire frontală) şi overjet (ra-
portul incisiv în plan sagital) normale;
• raporturi ocluzale normale în plan transversal.
Intervenţia chirurgicala propriu.
zfsă
Aşa cum am arătat, principial,
intervenţi ilechirurgicale pentru anomaliile de
clasa a III-a vizează retrudarea mandibulei ,
sau/şi avansarea maxilarului. Asocierile cu alte
anomalii în plan sagital, vertical sau transversal ,
vizează corectarea supl i mentară a acestora, fie
prin mod ificări ale tehnicilor de bază (de exem-
plu dezimpactarea maxilarului odată cu inter-
venţi a de tip Le Fort I), fie timpi operatori
suplimentari (de exemplu genioplastia) .
Intervenţi i de osteotomie bimaxilare
Pentru anomaliile de clasa a III-a bimaxi-
lare, se va practica o intervenţie ch i rurg icală com-
plexă care va viza atât maxilarul , cât şi
mandibula. Astfel, cel mai frecvent se practica o
osteotomie de tip LeFort I cu avansarea maxila-
rului şi osteotomie sagitală a ramului mandibu-
lar, tip Obwegeser-Dal Pont (alteori o osteotomie
verticală a ramului mandibular, tip Caldwell-Let-
terman) , cu retrudarea mandibulei. Dacă este ne-
cesar, în aceeaşi etapă ch i rurg icală se rea l izează
şi o intervenţie de genioplastie (Fig. 15. 26).
Seva practica mai întâi osteotomia maxi-
larului, cu avansarea acestuia în poziţia stabi-
lită în planificarea preoperatorie, şi transferată
intraoperator cu ajutorul gutierei intermediare,
care ghidează maxilarul în poziţia avansată , pe
baza raporturilor de ocluzie cu caracter tempo-
rar pe care acesta le are cu mandibula încă pro-
gnată . După fixarea prin osteosinteză a
maxilarului, gutieră inte rmed ia ră se
a
îndepărtează şi se practică osteotomia mandi-
bulei şi retrudarea acesteia cu obţinerea rapor-
turilor ocluzale normale în plan sagital (ocluzie
de clasa I) (Fig. 15. 27) .
Aşa cum am arătat , din cauza contactelor
interdentare premature care pot fi încă prezente
şi care ar afecta stabilitatea ocluziei finale , este
uneori necesară gutieră fina lă, care să perm ită
un contact interarcadic stabil, până la consoli-
darea fragmentelor osoase în noua poziţie . O al-
ternativă mai rar ap l icată este practicarea
osteotomiilor atât la maxilar, cât şi la mandibu l ă
şi imobilizarea i ntermaxi l ară prin intermediul
gutierei finale în raporturi de ocluzie corecte. Ul-
terior blocul rigid rezultat, format de maxilar -
gutieră finală - mandibu l ă va fi fixat prin osteo-
s i nteză (cu sârmă sau p l ăcuţe) .
Figura 15. 26. I ntervenţi a ch i urg ica lă ortognată
bi maxila ră de tip osteotomie Le Fort I cu avan-
sarea maxilarului şi osteotomie sag itală a ra-
mului mandibular cu retrudarea mandibulei,
asociată cu genioplastie: a - reprezentare
schematică ; b, c, d, e - aspect radiologic com-
parativ pre- şi postoperator, (cazuis-
tica Prof. Dr. A. Bucur)
798 ÎRATAMENTULCHIRURGICALALANOMALIILOR DENTO-MAXILARE SEVERE

Figura 15.27. Etapele intervenţiei de chirurgie

ortognată bimaxilară de tip osteotomie Le Fort I
cu avansarea maxilarului şi osteotomie sagi-
ta l ă a ramului mandibular cu retrudarea man-
dibulei. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
 ' .. ....
I</,
-~"
'
~::.:•.·-.~.;,;
'
.

Figura 15. 28. Comparaţie între aspectul in iţia l şi rezultatul la un an postoperator la o pacientă cu
anomalie bimaxi lară : prognatism mandibular şi retrognatism maxilar, la care s-a practicat osteoto
mia tip Le Fort I a maxilarului cu avansare şi osteotomia sagitală a ramului mandibular de tip Ob-
wegeser-Dal Pont, cu retrudare. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
800 TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL ANOMALIILOR DENTO-MAXllARE SEVERE

Figura 15. 29. Comparaţie între aspectul iniţial şi rezultatul postoperator la o pacientă cu anomalie
bimaxi lară : prognatism mandibular şi retrognatism maxilar, la care s-a practicat osteotomia tip Le
Fort I a maxilarului cu avansare şi osteotomia sagitală a ramului mandibular de tip Obwegeser-Dal
Pont, cu retrudare. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
 Figura 15. 30. Pacientă cu prognatism mandibular şi retrognatism maxilar, la care s-a practicat os-
teotomia tip Le Fort I a maxilarului cu avansare şi osteotomia sagitală a ramului mandibular de tip
Obwegeser-Dal Pont, cu retrudare - aspect comparativ pre- şi postoperator, (cazuistica Prof. Dr. A.
Bucur)
802 ÎRATAMENTULCHIRURGICALALANOMALIILOR DENTO·MAXILARE SEVERE

Figura 15. 31. Comparaţie între aspectul in iţial şi rezultatul postoperator la o pac ientă cu anomalie
bimaxilară: prognatism mandibular şi retrognatism maxilar, la care s-a practicat osteotomia tip Le
Fort I a maxilarului cu avansare şi osteotomia sagitală a ramului mandibular de tip Obwegeser-Dal
Pont, cu retrudare. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
Figura 15. 32. Anomalie dento-maxi lară clasa a III-a după despicătu ră labio-maxi lo-palatină ope-
rată în copi lărie , la care s-a practicat osteotomia tip LeFort I cu avansarea maxilarului şi osteotomia
sagita lă a ramului mandibular tip Obwegeser-Dal Pont, cu retrudare; ulterior, s-a practicat rinosep-
toplastia (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
804 ÎRATAMENTULCHIRURGICALALANOMALIILOR DENTO-MAXILARE SEVERE

Anomalii de clasa a li-a Angle Diagnosticul tipului de anomalie

Conceptual, pentru pacienţi i cu anomalii
dento-maxilare de clasa a li-a se descriu trei
situaţi i clinice: (1) retrognatism mandibular, (2)
prognatism maxilar şi (3) asocierea între aces-
tea. Pot fi prezente totodată alte anomalii, în
plan vertical sau transversal.
scheletală ş i stabili rea conduitei
terapeut ice
în anomaliile denia-maxilare de clasa a Il-
a, profilul facial este accentuat convex, de cele
mai multe ori datorându-se hipoplaziei mandi-
bulei , care poate ajunge până la aspectul clinic
de „profil de pasăre" (Fig. 15. 33).

Pe baza analizei cefalometrice de profil,

se stabileşte diagnosticul de anomalie schele-
ta lă , cel mai adesea pe baza metodei Steiner,
bazată pe măsurarea unghiurilor SNA şi SNB:
• SNA mărit semnifică un prognatism maxilar;
• SNB m icşorat semnifică un retrognatism man-
dibular (Fig. 15. 34);
• SNA mărit şi SNB micşorat semnifică o ano-
malie asoci ată , cu retrognatism mandibular şi
prognatism maxilar; aceste situaţi i sunt rare.

Tabel 15. 4. Aspecte clinice în anomaliile dento-maxilare de clasa a li-a. 1

Retrognatism mandibular Prognatism maxilar

Examen cervico-facial: normă frontală
Etajul inferior al fetei Micşorat Aparent m icşorat
Distanţa bizigomati că Norma lă Norm a lă / c rescută
Aspectul regiunii paranazale Aparent reliefat Reliefat, accentuat
Lăţimea a lară Norma l ă Scăzută
Vizibilitatea incisivilor în repaus Norma lă Crescută
Vizibilitatea rosulu i de buză Scăzută Crescută , dar buză subţi re

Examen cervico-facial: normă laterală

Proiecţia rebordului infraorbital Norma lă Normală/ani.
Aspectul regiunii geniene Normal/hiperconvex Normal/hiperconvex
Aspectul regiunii paranazale Normal Hiperconvex
Dimensiunea regiunii nazale Aparent crescută Crescută
Şanţ supracolumelar Normal Şte rs
Rotaţia sag itală a columelei Norma l ă Crescută
Proiecţia mentonului Scăzută Aparent scăzută
D istanţa menton - hioid Scăzută Norma l ă
Proiecţia rebordului infraorbital Normală Normal ă/ant.

Examen oral:
Aspectul arcadelor dentare Scurtată la mandibulă Alungită la maxilar
înclinarea grupului frontal Vestibulo-înclinare sup. Linguo-înclinare inf.
Ocluzia grupului lateral în plan sagital Clasa a li-a Angle Clasa a li-a Angle
Ocluzia grupului frontal Adâncă Adâncă

Tratamentul ortodonţie pre-chirurgical
Obiectivele tratamentului ortodonţi e pre-
chirurgical sunt în principal legate de corectarea
formei arcadelor dentare, alinierea dentară şi co-
rectarea bascu lărilor dentare. De asemenea,
este necesară crearea spaţi ului pentru eventuale
osteotomii segmentare la maxilar, şi realizarea
compatibilităţi i ocluzale a arcadelor în vederea
obţineri i unei ocluzii cât mai stabile imediat
după intervenţia ch i ru rg icală . în cazurile în care
se vizează osteotomia Le Fort I segmentară a
maxilarului, seva practica în cadrul tratamentu-
lui ortodonţie pre-chirurgical extracţia primilor
premolari, care să permită crearea spaţi ului pen-
tru viitoarea tranşă de ostectomie.
Figura 15. 33. Aspectul clinic cervico-facial din
normă frontală , normă latera lă şi aspectul
ocluziei la o pacientă cu anomalie dento-maxi-
la ră clasa a li-a prin hipoplazia mandibulei da-
torate unei fracturi bicondiliene de mand ibulă
în copi lărie , (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
Figura 15. 34. Teleradiografia de profil care
evidenţiază hipoplazia severă a mandibulei şi
micşorarea accentuată a unghiului SNB.
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
Tratamentul chirurgical
în cazul anomaliilor dento-maxilare de
clasa a li-a, tratamentul vizează:
• avansarea mandibulei retrognate;
• retrudarea maxilarului prognat;
• asocierea între acestea.
Intervenţia are ca obiectiv refacerea
funcţiona lă a ocluziei cu asigurarea raporturilor
ocluzale de clasa I şi a raporturilor normale între
bazele osoase, cu refacerea fizionomiei.
806 ÎRATAMENTULCHIRURGICALALANOMALIILOR DENTO-MAXILARE SEVERE
Planificarea intervenţiei
chirurgicale pe baza
studiului cefalometric
Planificarea cefalometrică prechi rurgica lă
se face pe aceleaşi principii ca şi pentru anoma-
liile de clasa a III-a, vizând , de această dată , avan-
sarea mandibulei sau retrudarea maxilarului (Fig.
15. 35).
Figura 15. 35. Schema cefalometrică preopera-
torie şi cea de pred icţie pentru o anomalie de
clasa a li-a, la care se va practica o osteotomie
tip Obwegeser-Dal Pont cu avansare.
Planificarea intervenţiei
pe modele de studiu
în mod similar se vor realiza modele de
studiu care vor fi montate în articulator semire-
glabil şi se va stabili noua poziţie a bazelor
osoase, precum şi raporturile de ocluzie. Dacă
este necesar (ocluzia rezultată este instabilă), se
va confecţiona o gutieră fin a lă.
Intervenţia chirurgicala
propriu-zisă
Principial, i ntervenţi i le chirurgicale orto-
gnate sunt similare celor pentru anomaliile de
clasa a III-a, în aceste cazuri urmă rindu-se însă
avansarea mandibulei sau/şi retrudarea maxi-
larului. Trebuie menţionat că pentru avansarea
mandibulei , este necesară folosirea unei grefe
osoase de interpoziţie , pentru asiguarea conti-
nuităţii osoase a fragmentelor de osteotomie.
Cea mai utilizată este grefa monocorticală de
creastă iliacă . O excepţie există: în unele situaţii,
în inte rvenţi i le de osteotomie sagitală a ramului
mandibular (Obwegeser-Dal Pont), care permite
alunecarea fragmentelor cu menţinerea unei su-
p rafeţe osoase de contact.
Intervenţ i i
de osteotomie cu avansa-
rea mandi bulei
Tehnicile chirurgicale de osteotomie folo-
site pentru avansarea mandibulei sunt practic
similare celor pentru retrudare:
• Osteotomia sagitală a ramului mandibular (Ob-
wegeser-Dal Pont) (Fig. 15. 36);
• Osteotomia verticală a ramului mandibular
(Caldwell-Letterman), cu avansare şi grefă de
i nterpoziţie;
• Osteotomia .în L inversat" a ramului mandi-
bular (Datillo) (Fig. 15. 37).
Pe lângă aceste tehnici chirurgicale,
uneori este necesară o intervenţie asociată de
genioplastie cu avansare.
Figura 15. 36. Pacienta cu anomalie dento-maxi lară clasa a li-a, la care s-a practicat osteotomie
sagitală a ramului mandibular tip Obwegeser-Dal Pont, cu avansarea mandibulei
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
808 ÎRATAMENTULCHIRURGICALALANOMALIILOR DENTO-MAXILARE SEVERE

Figura 15. 37. Pacienta cu anomalie dento-maxilară clasa a li-a prin hipoplazia mandibulei, la care
s-a practicat osteotomie în „L inversat" a ramului mandibular (Datillo), cu avansare de 22 mm şi
grefă de interpoziţie din creasta i l iacă :
a, b - aspect intraoperator cu avansarea mandibulei şi grefă de inte rpoziţie ;
c, d - aspect comparativ pre- şi postoperator pe teleradiografia de profil ;
e, f, g, h - aspect comparativ pre- şi postoperator, de profil facial şi al ocluziei dentare.
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
Intervenţi i
de osteotomie cu retruda-
rea maxilarului
Pentru anomaliile de clasa a li-a cu compo-
nentă maxilară , se poate practica osteotomia tip
Le Fort I cu retrudarea maxilarului. Osteotomia
tip Le Fort I segmentară cu retrudare este o va-
riantă de interve nţie i ndicată în cazul unor proal-
veolodentii maxilare sau a altor situatii în care doar
premaxila este proem inentă .Se va practica o in-
tervenţie chirurgica lă si m i lară
cu cea de tip Le Fort
I, cu excepţia faptului că aceasta va continua la ni-
velul primilor premolari cu o osteotomie verticală
cu ostectomie a unui segment osos maxilar. De ase-
menea, este necesa ră osteotomia cu Ostectomia
unui segment .în v• din palatul dur. Astfel va fi po-
si b i lă retrudarea segmentului anterior maxilar în
poziţia vizată (Fig. 15. 38, 15. 39).

...
~
·-
.

,
' .\
...... ,..
.
·
. -.
'.I
... ,-. .
~ ,,,..
~.

-- · t ' ~ • I. '
~~­
. :-- ••.;; ; ;,1,·: "'
·.
\

..t,' ~- )l ;,'.
.

~ ... _, '. ... - .,,•,•f!O ,;

Figura 15. 38. Osteotomia tip Le Fort I segmen-

ta ră :
a - reprezentare schematică ; b - aspect
intraoperator (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur) .
a

Figura 15. 39. Pacientă cu proa lveoloden ţie maxilară , la care s-a practicat osteotomia tip Le Fort I
segmentară cu retrudare: aspect comparativ pre- şi postoperator, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
810 ÎRATAMENTULCHIRURGICALALANOMALIILOR DENTO-MAXILARE SEVERE

Tratamentul chirurgical-orto-
dontic pentru anomaliile in
plan vertical
Anomalii În plan vertical prin
deficit maxilar
Deficitul maxilar în plan vertical se asociază
sau nu cu malocluziile sagitale de clasa a III-a.
Clinic se caracterizează prin următoarele :
etajul inferior al feţei micşorat ( măsurat în oclu-
zie), buza superioară pare scurtată, unghiul
naso-labial este ascuţit, iar mentonul pare / este
proeminent. La aceşti pacienţi , în repaus, linia
incisivilor superiori este situată cu câţiva mili-
metri mai sus de linia buzei superioare. Trebuie Figura 15. 40 . Reprezentarea schematică a in-
menţionat că în repaus, buza superioară are as- tervenţieide tip Le Fort I cu .dezimpactare" şi
pect normal, unghiul naso-labial este normal, iar aplicarea unor grefe osoase de interpoziţie .
mentonul pare de asemenea normal, datorită
rota ţiei inferioare şi posterioare a mandibulei.
Caracteristică pentru aceşti pacienţi este mări rea Anomalii În plan vertical prin
semnificativă a spaţiului de inocluzie fiziologică
exces maxilar
("freeway space"), de 5-15 mm. Tratamentul ur-
mează aceeaşi etapizare şi principii generale
descrise mai sus. Intervenţia chirurgicală constă Deficitul maxilar în plan vertical se aso-
în poziţionarea infe rioa ră a maxilarului. Aceasta ciază sau nu cu malocluziile sagitale de clasa a
se asociază cel mai adesea cu avansarea maxila- li-a. Tratamentul urmează aceeaşi etapizare şi
rului, pentru corectarea deficitului sagital. principii generale descrise mai sus, intervenţi a
Planificarea preoperatorie a i ntervenţiei de tip Le Fort I vizând în aceste cazuri pozi ţiona­
de repozitionare inferioară a maxilarului i mplică rea superioară a maxilarului (,,impactare"), cu
următoarele etape: (1) realizarea unei scheme sau fără retrudarea acestuia, în funcţie de
de predicţie pe baza unei cefalometrii efectuate situaţia cl inică . Pentru realizarea unei i m pactări
m poziţia de repaus a mandibulei; (2) plani- de mai mare amploare, este necesară Ostecto-
ficarea intervenţiei chirurgicale pe modele de mia .în V" cu vârful posterior, la nivelul liniei de
studiu fixate în articulator semiajustabil , în osteotomie orizonta lă (Fig . 15. 41 ).
poziţie de repaus a mandibulei, poziţie înregis-
trată cu ajutorul unui arc facial de transfer; (3)
realizarea unui sistem de imobilizare, dacă este
necesar. Reperele cefalometrice preoperatorii şi
de predicţie , precum şi reperele de pe model se
marchează ca şi pentru intervenţia de avansare
a maxilarului, doar că în acest caz se bazează pe
poziţia de repaus a mandibulei.
Intervenţia chirurg icală va fi de osteoto-
mie tip Le Fort I a maxilarului, acesta fiind rotat
inferior până în poziţia optimă (,.dezimpactare")
şi dacă este necesar va fi avansat. Du pă poziţio­
narea fragmentului în plan vertical şi efectuarea
măsurători lor la nivelul aperturii piriforme, se
adaptează în spaţiul dintre fragmente două grefe
osoase sau se apl ică în defect os autogen frag-
mentat, recoltat prin raclare de pe creasta il iacă Figura 15. 41 . Reprezentarea schematică a in-
(Fig. 15. 40). tervenţiei
de tip Le Fort I cu „impactare".
Anomalii în plan vertical
prin tulburări de creştere
a mandibulei:
anomalii de clasa a-iii-a
cu ocluzie deschisă
Acestea fac parte dintr-un complex de
anomalii musculoscheletale care, în general,
dezvoltă anomalii în toate cele trei planuri.
Anteroposterior, mandibula prezintă un
exces de creştere , cu un exces de creştere pos-
terioară , care determină ocluzia deschisă ante-
rioară, printr-o rotaţi e în jos şi înapoi a
mandibulei şi care maschează magnitudinea
rea lă a excesului mandibular.
Uneori se asociază un retrognatism maxi-
lar cu îngustare în plan transversal , rezultând o
ocluzie încrucişată posterioară .
Tratamentul complex constă în decompen-
sarea ortodontică prechirurgicală şi intervenţi i de
chirurgie ortognată bi maxi lară. Figura 15. 42. Reprezentarea schematică a in-
Se ind ică în aceste cazuri osteotomia sagi- tervenţiei chirurgicale bimaxilare pentru ano-
tală a ramului mandibular (Obwegeser-Dal Pont), maliile de clasa a-III-a cu ocluzie deschisă .
care permite pe lâ ngă retrudare şi rotaţia în sus a
mandibulei.
La aceasta se asociază intervenţia maxi lară
de osteotomie tip Le Fort I cu interesarea între-
gului maxilar, şi eventual asocierea cu osteotomia
segmentară , care să permită impactarea inde-
pendentă a fragmentelor maxilare.
Uneori este necesară şi genioplastia cu re-
tropoziţionare (Fig. 15. 42, 15. 43).
812 ÎRATAMENTULCHIRURGICALALANOMALIILOR DENTO·MAXILARE SEVERE

Figura 15. 43. Pacientă cu anomalie de clasa a III-a şi ocluzie desch isă . Se practică osteotomia tip
Le Fort I a maxilarului cu avansare şi osteotomia sagita lă a ramului mandibular de tip Obwegeser-
Dal Pont, cu retrudare - aspect comparativ pre- şi postoperator, (cazuistica Prof. Dr. A Bucur)

Tratamentul chirurgical-
ortodontic pentru anomaliile
în plan transversal
Compresia de maxilar
Compresia de maxilar este o tulburare
frecventă, asociată cel mai adesea cu alte ano-
malii în plan sagital şi vertical.
în cele mai multe cazuri, tratamentul este
ortodonţie şi se realizează în etapa ortodontică
pre-chirurgicală , care vizează dilatarea maxila-
rului cu dispozitive disjunctoare.
Pentru formele scheletale severe, este
necesară dilatarea maxila ră prin asocierea dis-
pozitivului ortodonţie cu intervenţia chirurgi-
cală.
Se va practica o interven ţie de tip Le Fort
I, la care se va asocia o osteotomie sagitală de
maxilar.
Figura 15.44. Reprezentarea schematică a disjuncţiei intermaxilare chirurgicale în asociere cu in-
tervenţiade tip Le Fort I.
După această osteotomie, se mobi l izează
fragmentele maxilarului separate sagital, prin in-
serarea unei dă lţi, până se obţine o deschidere
de 2-4 mm anterior. O separare suplimentară nu
este posibilă datorită prezenţei aparatului orto-
donţie.
Seactivează dispozitivul disjunctor pana
se obţineo distanţă de 3-5 mm, după care se su-
turează părţile moi. O disjuncţie mai mare de 5
mm este contraindicată deoarece se poale dila-
cera papila interincis ivă .
Trebuie avută în vedere apariţia unei dias-
teme importante, care va fi rezolvată prin trata-
mentul ortodonţie postchirurgical (Fig. 15. 44).
O altă posibilitate de tratament chirurgical
este realizarea unei osteotomii Le Fort I segmen-
tare, cu separarea maxilarului în trei fragmente:
premaxila şi două fragmente posterioare.
Cele trei fragmente se pot repoziţiona ast-
fel conform planificării chirurgicale, obţinându­
se astfel un maxilar cu o conformaţie anatomică
normală .
 Figura 15. 45. Pacientă cu compresie bimaxi-
lară şi retrognatism mandibular:
a, b - aspect clinic facial şi oral;
c - se practică osteotomie LeFort I segmentară
cu avansare şi impactarea maxilarului;
d - osteotomie sagitală a ramului mandibular,
cu avansare de 6 mm şi rotaţie în plan sagital;
osteodistractor în plan vertical la nivelul zonei
anterioare a corpului mandibular;
e, f- aspectul arcadelor dentare după trata-
mentul chirurgical şi tratamentul ortodonţie
g post-chirurgical ;
g - aspectul pacientei la terminarea tratamen-
tului ortodonţie post-chirurgical. (cazuistica
Prof. Dr.). Acero)
Asimetrii În plan transversal
Asimetriile severe în plan transversal,
asociate sau nu cu alte tipuri de anomalie dento-
maxilară , se corectează chirurgical prin aceleaşi
procedee chirurgicale pentru maxilar sau/şi
ma nd i bulă , cu avansarea sau respectiv retruda-
rea i negală a fragmentului de o parte şi de cea-
laltă , respectând cu stricteţe linia med i ană.
Acest fapt va permite o corectare a asime-
triilor transversale.
Suplimentar, se pot realiza osteotomii
modelante ale bazilarei mandibulare, în vederea
obţineri i unui contur osos optim la acest nivel
(Fig . 15. 46).

Figura 15. 46 . Asimetrie facială prin hipertrofie cond ilo-mand i bu la ră stângă . Se practică con-
dilectomie înaltă şi osteotomii modelante ale bazilarei mandibulei : a, b - aspect clinic pre- şi posto-
perator; c - reprezentarea schematică a i ntervenţiei chirurgicale; d - aspect intraoperator.
(cazuistica Prof. Dr. ]. Acero)
816 ÎRATAMENTULCHIRURGICALALANOMALIILOR DENTO·MAXILARE SEVERE

Figura 15. 47. Aspect clinic pre- si postoperator al unei asimetrii a etajului inferior al feţe i prin atro-
fia corpului şi ramului mandibular dreapta (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
 Elongarea dirijată în anoma-
liile dento-maxilare
Metodele de elongare di rijată (.,osteodis-
traction") au fost folosite in iţia l pentru oasele
lungi, cum ar fi femurul sau tibia, recent fiind
dezvoltate şi pentru scheletul viscerocraniului24 .
Au fost aplicate în cazurile de retrognatism man-
dibular sau hipoplazie a etajului mijlociu al feţei .
Tehnica constă în practicarea unei osteo-
tomii strict corticale perpendiculare pe di recţia
de tracţiune şi aplicarea unui dispozitiv de alun-
gire osoasă gradua l ă , fixat cu şurubu ri de titan,
care prezi ntă o com ponentă de activare care va
fi situată în vestibulul bucal sau la nivelul tegu-
mentului.
Dispozitivul se activează gradual, timp de
20-30 de zile şi se menţine în poziţia final ă încă
Figura 15. 48. Tracţi unea gradată poate constitui o a lternativă pentru osteotomiile Le Fort li sau III.
6-8 săptămâni. Metoda permite formarea unui
calus osos care urmează deplasarea prog resivă
a fragmentelor osoase.
Elongarea dirijată îşi propune să înlătu re
unele dintre riscurile intervenţi ilor de chirurgie
ortognată (fractura necontrolată , necesitatea
unor grefe de interpoziţie , lipsa consolidă rii
după osteotomie) şi , de asemenea, să perm ită
adaptarea progresivă a pă rţi lor moi la modi-
fi că ri le substratului osos (Fig. 15. 48).
Din păcate însă , elongarea dirijată ta ni-
velul viscerocraniului ridică probleme majore de
i nfecţie a pă rţi lor moi, dar şi de osteită şi osteo-
m iel ită a segmentului osos pe care sunt aplicate.
Din aceste motive, utilizarea lor este extrem de
l i mitată în prezent, putând constitui eventual o
alternativă pentru intervenţi ile chirurgicale or-
tognate cu risc crescut, cum ar fi osteotomiile Le
Fort li sau III.
818 E

Un nou concept în chirurgia

ortognatică

Chirurgia asistată de computer repre-

zintă un set de concepte şi metode care folosesc
tehnologii informatice medicale pentru planifi-
carea preoperatorie, ghidarea sau/şi realizarea
unor intervenţi i chirurgicale.

Crearea unui set de date Figura 15. 49. Planificarea preoperatorie a os-
teotomiilor, pe modele fixate în articulator, la
în primul rând, este necesară obţi nerea care se asociază sisteme de localizare cu câte
unui model virtual computerizat al pacientului trei tran sm iţători IR. Aceste sisteme sunt denu
(în fapt a regiunii anatomice vizate). Acest lucru mite DRF (Dynamic Reference Frame). (con-
se poate real iza pe baza unei înreg istrări CT sau tri buţi e Prof. Dr. R. Marmulla)
RMN . în urma i nvestigaţiei imagistice preopera-
torii, se obţine un aşa-nu m it set de date, re-
prezentând matricea trid i mensională care
reproduce exact geometria structurilor normale
sau/şi patologice ale regiunii anatomice respec-
tive. Setul de date este de obicei reprezentat de
o colecţi e de secţiuni CT (sau respectiv RMN) , fie-
care secţiune fiind în fapt o imagine a structuri-
lor de la acel nivel. Pentru chirurgia ortognată ,
se preferă examenul preoperator CT, deoarece
evidenţiază cu o bună specificitate structurile
osoase. CT spiral este opţiunea de elecţie pen-
tru reconstrucţi i l e tridimensionale virtuale. Exa-
menul RMN prezintă unele deformări
volumetrice, care pot constitui un factor major Figura 15. 50. Reprezentarea schematică a SSN
de eroare; în plus, RMN este în general nespeci- (Surgical Segment Navigator): 1, 2- Dinamic
fic pentru structurile osoase. în prezent se pot Reference Frames, cu câte trei tra nsm iţători IR;
realiza RMN care să evidenţieze specific struc- 3 - ,.pointer" de naviga ţi e cu doi transmiţători
turile osoase, pe baza unor secvenţe RMN spe- IR; 4 - sistemul de camere IR; 5 - sistemul de
cifice, folosind aparatură de ulti mă generaţie , monitorizare computeri zată .
care de altfel reduce semnificativ deformă ri le vo- (contri bu ţie Prof. Dr. R. Marmulla)
lumetrice. Pentru chirurgia ortognată, este ne-
cesară izolarea din setul de date a structurilor
osoase. Acesta este un proces automatizat rea-
lizat pe computer, numit segmentare, care
constă în selectarea structurilor care au tomo-
densitatea (în cazul CT) - sau respectiv intensi-
tatea de semnal (în cazul RMN) - specifi că
structurilor dure (oase, dinţi).

înregistrarea referenţială a pacientului

Una din problemele majore în chirurgia

asi stată de computer este înregistrarea refe-
renţială a pacientului (sau, mai pe scurt, .,înre- Figura 15. 51 . DRF (Dynamic Reference Frame) ,
gistrarea pacientului"). Aceasta reprezintă ataşat la gutieră chirurg ica lă ,
corelarea (.suprapunerea" tridimensională ) a (contri buţie Prof. Dr. R. Marmulla)
poz i ţieimodelului virtual (deci al setului de date)
cu poziţia rea lă a pacientului. Acesta este un ele-
ment-cheie pentru reproductibilitatea poziţiei
structurilor anatomice din timpul examenului
imagistic preoperator, cu cea din timpul inter-
venţi ei chirurgicale. Este deci necesară asocie-
rea examenului imagistic cu diferite metode de
obţinere a unui sistem de referinţă perfect re-
productibil intraoperator. în acest scop, de-a
lungul timpului au fost folosite diferite metode:
cadre metalice (headframes), markeri aplicaţi
pe tegument, markeri sub formă de implanturi
osoase, gutiere ocluzale cu markeri, sau corela-
rea cu scanarea de suprafaţă a regiunii anato-
mice25.
Planificarea intervenţiei chirurgicale
începând cu anii 1990, au fost dezvoltate
sisteme moderne de planificare virtua lă a inter-
venţiei chirurgicale. Acestea permit simularea
osteotomiilor şi a deplasări lor fragmentelor
osoase, într-un mediu virtual bazat pe setul de
date obţinut preoperator. Primul program care
permite simularea ch i rurgicală într-un mediu vir-
tual este LUCAS (Laboratory Unit for Computer
Assisted Surgery) , dezvoltat în 1997 la Universi-
tatea din Regensburg, Germania, cu sprijinul
companiei Carl Zeiss2s.
Sistemul de navigare chirurgicală
Transferul liniilor de osteotomie din pla-
nificarea preoperatorie în câmpul operator re-
prezi ntă conceptul de navigare chi rurg ica lă 27 ,
încă din 1997, a fost real izată planificarea ope-
ratorie pe modele stereolitografice din materiale
acrilice, modelate pe baza reconstrucţi ilo r tridi-
mensionale CT preoperatorii28 . Precizia metodei
este mai bu n ă de 1 mm (Fig . 15. 49) .
Primul sistem care permite navigarea chi-
ru rg ica lă în chirurgia oro-maxi lo-facială este Sur-
gîcal Segment Navigator (SSN), dezvoltat de
asemenea la Universitatea din Regensburg. Acest
sistem nu necesită markeri suplimentari pentru
înregistrarea pacientului. Este bazat pe o cameră
cu infra roşii (IR) şi o serie de tra n sm iţătoa re IR,
care se ataşează la oasele craniului (Fig. 15. 50).

1H] 1B] li] X1

ggg Y1

• ... .
i • Z1

:X2

., ,. '::(2
~2

~
+J .,..~
.i:I ~

Figura 15. 52. Imagine SSN (Surgical Segment Navigator) din timpul intervenţiei chirurgicale. DRF
ataşat la gutieră chirugical este reprezentat sub forma unui triunghi. Sunt reprezentate conturu-
rile maxilarului şi ale condililor mandibulari. Cod de culori: galben - poziţia i niţială ; albastru -
poziţi a finală planificată preoperator; verde - poziţia actuală intraoperatorie a complexului maxilo
mandibular rezultat în urma osteotomiei, (contri buţie Prof. Dr. R. Marmulla)
820 ÎRATAMENTULCHIRURGICALALANOMALIILOR DENTO-MAXILARE SEVERE

Figura 15. 53. Imagine intraoperatorie în care se observă DRF fixat de gutieră chirurgicală , DRF fixat
la neurocraniu (la nivelul arcadei sprâncenoase) şi .pointerul de navigaţie" .
(contribuţie Prof. Dr. R. Marmulla)

Sunt necesare cel puţin trei Studiile clinice ind i că o precizie sporită a
transm iţătoare IR fixate la neurocraniu, acestea metodei: astfel, dacă în cazul intervenţiei chi-
având rolul de a compensa mod ificările de rurgicale ortognate clasice, precizia re-
poziţie ale capului pacientului. Se ataşează de poz iţionări i fragmentelor osoase este de
asemenea o serie de transmiţătoare IR pe struc- aproximativ 1, 5-3 mm, în cazul sistemului SSN ,
turile osoase ce urmează a fi supuse osteotomiei precizia este de O, 5-1 mm29.
şi repoziţionării chirurgicale, precum şi pe gu- Prin această metodă, poate fi de aseme-
tierei chirurgicale (Fig. 15. 51). nea monitorizată poziţia condililor mandibulari
Poziţia tridimensională a fiecărui în raport cu fosa g lenoidă , pentru a evita o re-
transm iţător este monitorizată în timp real de conformare vicioasă a articulaţiei temporo-man-
către camera IR, folosind principiul navigaţiei dibulare după interve nţi ile de chirurgie
prin satelit. lntraoperator, SSN (Surgîcal Seg- ortognată (Fig. 15. 53).
ment Navigator) crează imaginea virtuală a frag-
mentelor osoase şi compară poziţia acestora cu
poziţia determinată preoperator. în acest mod ,
fragmentele pot fi re poziţionate cu o precizie
foarte bună (Fig. 15. 52).
 e eri te bibliografice
. Ep er B , Stella JP, Fish C: De 1ofacial Defo rmi-
ies. lntegra ted Orthodontic and Surgical Correction,
Second Ed ition. Mosby, St. Louis, 1996
2. Angle EH: Treatment of malocclusion ofthe teeth:
Angle's system. S.S. White Dental Manufacturing Co,
Ph iladelph ia, 1907
3. lzard G: Orthodontie: orthoped ie dento-faciale. La
pratique stomatologique. Masson, Paris, 1930
4. Chateau M: Orthopedie dento-faciale, 3. ed., en-
tierement refondue. Masson, Paris, 1964
5. Arnett GW, Mclaughlin RP: Vision general: objetivos
terapeuticos reformulados. În: Elsevier Espaiia Ed.
Planificaci6n facial y dental para ortodoncistas y ciru -
janos ora Ies. 2005:1-1 1
6. Veas Santis M: Estudio clinico prequirurgico de las
deformidades dentofaciales. În: Navarro Vila C(ed.):
Tratado de cirugia oral y maxilofacial. Aran Ediciones,
Madrid, 2004
7. Arnett GW, MacDonald CW: The treatment motiva-
tion survey: Defining patient motivation for treatment
Am. J. Orthod Dentofacial Orthop 115:233-238, 1999
8. Trauner R, Obwegeser H: The surgical c:orrection of
mandibular prognathism and retrognathia with con-
sideration of genioplasty. Ora l Surg Oral Med Oral
Pathol 10(7):677-89, 1957
9. dai Pon t G: Retromo lar osteotomy for the co rrection
of prognathism. JOral Surg Anesth Hosp Dent
Serv19:42-7, 1961
1O. Epker BN: Modifications in the sagittal osteotomy
of the mandible. JOral Surg 35:15 7-159, 1977
11 . Caldwell JB, Letterman GS: Vertical osteotomy in
the mandibular ram i for correction of prognathism. J
Ora l Surg (Chic) 12(3):185-202, 1954
12. Dattilo DJ, Braun TW, Sotereanos GC: The inverted
Losteotomy for treatment of skeleta l open-bite defor-
mities. J Oral Maxillofac Surg 43(6):440-3, 1985
13. Blair VP: Operations on the jaw bones and the
face. Dental Era 6:169-85, 1907
14. McManners J: Mandibular body osteotomy. În:
Fonseca R) Oral and maxillofacial surgery, WB Saun-
ders, Philadelphia, 2000, pag. 330
15. Dufourmentel L: Ch irurgie de l'articulation tem-
poro-maxillaire. Masson, Paris, 1929
16. Kostecka F: Die chirurgische Therapie der Proge-
nie. Korrespondenzbl Zahnărzte 55:223, 1931
17. Wassmund M: Lehrbuch der praktischen Chirurgie
des Mundes und der Kiefer, Bd I. Meusser, Leipzig,
1935
18. Pichler H: Unterkiefersektion wegen progenie. Ost
Z Stomatol 16:190, 1918
19. Dingman RO: Osteotomy for correction of
mandibular malrelation of developmenta l origin. JOral
Surg 2:239-47, 1944
20. Converse JM, Shapiro HH: Treatment of develop·
menatal malformations of the jaw. Plast Reconstr Surg
10:4 73-85, 1952
21. Torn an J: Su rgical treatment of prognathism by the
inlay-osteotomy method. Rev Stom atol Ch ir Maxillofac
67(10):551-63, 1966
22. Obewegeser H: Surgical correction of small or
retrodisplaced maxillae. J Plast Reconstr Surg 43:3 51,
1969
23. van Vuuren C: A review ofthe literature on the
prevalence of Class III malocclusion and the mandibu-
lar prognathic growth hypotheses. Aust Orthod J
12(1):23-8, 1991
24. Aronson J. Experimental and clinica! experience
with distraction osteogenesis. Cleft Palate Craniofacia\
J 31:473-82, 1994
25 . Marmulla R, Luth T, Miihling J. Hassfeld S: Marker-
less Laser Registration în lmage-Gu ided Oral and Max-
illofacial Surgery, JOral Maxillofac Surg 62:845-851,
2004
26. Marmulla R, Niederdellmann H: Com puter-as-
sisted Bone Segment Navigation, J Craniomaxillofac
Surg26: 347-359, 1998
27. Hassfeld S, Miihling J, Zoller J: lntraoperative navi-
gation in oral and maxillofacial surgery. lnt J Oral Max-
illofac Surg 24:111 -119, 1995
28. Marmulla R, Wagener H, Hilbert M, Niederdell-
mann H: Precision of compu ter-aided systems in fa -
cia\-profile reconstruction procedures. Mund Kiefer
Gesichtschir, S1:65-67, 1997
29. Marmulla R, MLihling J: Computer-Assisted
Condyle Positioning in Orthognathic Surgery. JOral
Maxillofac Surg 65:1963-1968, 2007
 Despicături
labio-maxi Io-palatine
Carlos Navarro Vila

Despicăturile labia-maxilo-palatine (.buza de iepure", ,,gura de lup") sunt

malformafii congenitale caracterizate prin întreruperea continuităţii buzei superioare, a
procesului alveolar superior, a palatului dur sau a vălului palatin.
Despicăturile labiale ocupă locul doi ca frecvenţă, reprezentând 13% din totalul
malformaţiilor congenitale. Raportat la grupurile rasiale, incidenta cazurilor este de 1/800-
1OOO nou-născufi la rasa alba, 112 500 la rasa neagră, în timp ce rasa orientală cunoaşte
cele mai numeroase cazuri - i, y%o. Legat de întindere şi localizarea despicăturii, aceasta
este unilaterală în 70 % din cazuri - partea stângă fiind mai afectată decât cea dreaptă;
bilaterală în 20% şi asociată cu despicătura palatină în 70% din cazuri. Este mai frecventă
la sexul masculin decât la sexul feminin. Formele bilateral-asimetrice reprezintă 9%.
24 DESPICĂTURI LABIO-MAXILO-PALATINE

proceselor embrionare faciale, astfel încât la

sfârşitul săptă mâni i
a 8-a dezvoltarea feţei este
aproape încheiată1. în paralel, în săptămâna a
E 5-a se formează şi palatul primar prin fuzionarea
Formarea şi dezvoltarea embriologică a proeminenţelor nazale mediane (Fig. 16. 2).
structurilor faciale se desfăşoară în săptămâni le Palatul secundar se va forma în
5-8 de viaţă i ntrauteri nă , astfel încât embrionul săptămâna a 7-a după coborârea limbii care are
de 34 de zile va avea: o poziţie îna ltă în contact cu septul nazal.
1. procesul nazal lateral Procesele laterale palatine, palatul primar şi
2 . procesul nazal medial septul nazal vor fuziona pe linia med iană , astfel
3. procesul nazo-maxilar încât între săptămâni le 7-12 procesul de fuziune
4. procesul mandibular este total. Orice mecanism care perturbă aceste
5. şanţul ce sepa ră procesul nazal lateral de procese cond iţionează apariţia despicătu rilor
procesul maxilar faciale.
6. şanţul ce separă procesul nazal medial de cel
maxilar (Fig . 16. 1).
între ziua a 34-a şi ziua a 38-a are loc fuziunea

/
saptamana a 5-a saptamana a 6-a
....... . .
....
. ... :.
.. . .·...
• ';

•/
--:.

saptamana a 7-a saptamana a 8-a

Figura 16.1. Dezvoltarea embri o l ogică în să ptămânile 5-8 intrauterine. 1 = procesu l naza l
lateral; 2 = procesu l nazal medial; 3 = procesul maxilar; 4 = procesul ma ndibu lar.
saptamana a 6-a sfarsitul
saptamanii a 6-a

saptamana a 7-a saptamana a 8-a

Figura 16. 2. Formarea structurilor palatinale în săptămânile 6-8 de viaţă i ntrauterină.
126 DESPICĂTURI LABIO-MAXILO-PALATINE

Etiopatogenie

1. Factorii genetici sunt importanţi, dar

nu determi nanţi.
La pacienţii cu despicături labiale sau
palatine s-a observat că un procent de 25-30%
dintre aceştia avea în antecedentele heredo-
colaterale un caz cu malformaţie facială . Prin
studii familiale , s-a putut deduce transmiterea
defectelor congenitale: la un adult cu despică­
tură în antecedente şi al căru i prim născut are
aceeaşi afecţiune , riscul ca cel de-al doilea
născut să prezinte aceeaşi ma lformaţie este Figura 16. 3. Sindrom Patau - aspect
între 17-20%. clinic, (cazuistica Prof. Dr. C. Navarro Vila)
Fosetele congenitale ale buzei inferioare
sunt genetic asociate cu despicături labiale. De
asemenea, despicături le labiale pot coexista în
cadrul unor ma lformaţii cranio-faciale cum sunt:
• sindromul Pierre-Robin ce evoluează cu micro-
gnaţie , retrognaţie , g losoptoză şi despicătură
palatină:
• sindromul Patau (trisomia 13-15) caracterizat
prin despi cătură lab ie-pa l atină , ma lformaţii car-
diace, oculare, arinencefalie (Fig . 16. 3);
• sindromul Klippel-Feil caracterizat prin cheilo-
palato-skizis, sudarea vertebrelor cervicale;
• trisomia 17-18 (sindromul Edwards) ce evolu-
ează cu malformaţi i cardiace, renale, oculare,
osoase şi cheilo-palato-schizis; Figura 16. 4. Sindrom Optiz - aspect
• sindromul Down (trisomia 21) la care des- clinic, (cazuistica Prof. Dr. C. Navarro Vila)
picătura labială este prezentă la 6%din cazuri;
• sindromul velo-cardio-facial ;
• sindromul „cri du chat";
• sindromul Optiz (Fig. 16. 4).
După Garlin , aproximativ 60 de sin-
droame coexistă cu despicături faciale.
2. Factorii de mediu acţionează în
momentul fuziunii dintre procesele nazale,
maxilare şi mandibulare. Există mai multe grupe:
• agenti infecţioşi : virusurile rubeolei, incluziuni-
lor citomegalice, toxoplasmozei
• rad iaţi ile : Rx, ionizante
• medicamente (thalidomida)
• droguri Figura 16. 5. Fetopatie rubeol ică -
• hormoni steroizi aspect clinic.
• deficienţe nu triţiona le în special aminoacizi (cazuistica Prof Dr. C. Navarro Vila)
esenţiali şi vitamine.
Fetopatia rubeolică se caracterizează prin
despicătură labia-palati nă, anoftalmie şi mal-
formaţi i cerebrale compatibile sau nu cu viaţa .

Diagnosticul despicăturilor de buză şi/sau
palat se poate stabili prenatal printr-un examen
ecografic ce se practică la 20 de săptămân i de
viaţă feta lă (Fig. 16. 6). în cazul existenţei unor
ma lformaţi i, din acel moment se stab ileşte
colaborarea cu medicul chirurg ce se va extinde
până în jurul vârstei de 14 ani a copilului.
Figura 16. 6. Imagine ecografică 3D a
unui făt cu despicătură labia lă , (cazuistica
Prof. Dr. C. Navarro Vila)
Importanţa informării părinţilor
Este necesar ca specialiştii impl icaţi în
tratamentul curativ al copiilor cu despicături să
explice părinţi lor aspectele clinice ale
malformaţiilor, i m plicaţii le acestora, eventuala
patologie asociată precum şi etapele tratamentului.
Echipei medicale îi revine sarcina de a informa
părinţi i asupra metodelor de reabilitare morfo-
funcţională şi facială (a copiilor afectaţi) atât prin
conversaţi i repetate cât şi prin prezentarea altor
cazuri aflate în diferite etape de tratament.
Servicii specializate
Tratamentul pacienţi lor cu despicături
trebuie realizat şi centralizat în servicii chirurgicale
specializate. De referi nţă sunt ţă ri l e Scandinave
unde există cea mai bu nă organizare în spitalele
profilate pe tratarea despicătu ri lor. Echipa de
specialişti va cuprinde: chirurg, ortodont, logoped,
foniatru, ORL-ist şi eventual psiholog .
Pentru fiecare caz se va face o informare
completă a părinţi lor despre programul terapeutic
general începând cu etapa prechirurgical-
ortopedică (plăcuţa maxi lară) şi continuând cu
celelalte etape chirurgicale propriu-zise în funcţie
de particu larităţile cazului şi de tehnicile alese .
De asemenea , tot la primul consult
părinţii vor fi avizaţi în legătură cu dificultatea
al imentaţie i nou-născu tului , modul de utilizare a
plăcii maxilare şi măsurile riguroase de ig ienă
ora l ă .
Relaţionarea familiilor afectate
în planul
general de tratament, se
sugerează pă rinţi lor
comunicarea şi contactarea
altor familii, în scopul susţinerii reciproce în
cadrul organizat al unor asociaţi i constituite.
Tipul acesta de re laţii şi-a demonstrat utilitatea
atât în discuţi i le dintre părinţi i care nu au
cunoscut tipul acesta de patologie şi cei care au
copilul în etape avansate de tratament, cu
rezultate în ceea ce priveşte armonia maxilo-
facială şi fonaţia .
Sfatul genetic
în discuţii le dintre medic şi pă rinţi se
iveşte de multe ori întrebarea „Cum şi de ce
apare această anomalie de dezvoltare? " şi
atunci vom explica ce reprezintă acest tip de
malformaţie , că apare în săptămâna 6-7 de
sarcină , perioadă când se formează structurile
ce vor constitui faţa. Un alt aspect ce-i preocupă
pe părinţi se referă la riscul apariţiei
malformaţiei şi la a lţi viitori copii. Studiile
genetice realizate pe subiecţi cu despi cături
labio-palatine nu au confirmat apariţia
constantă a anomaliei pe mai multe generaţi i .
La nivel cromozomial, nu s-au constatat
anomalii.
în majoritatea cazurilor întâlnite, nu au
existat malfo rmaţi i în antecedentele familiale.
Am observat de asemenea , că în familiile unde a
existat un copil cu despicătură labia l ă ş i/sau
palati nă , ceilalţi copii au prezentat aceeaşi
malfo rmaţie . Probabilitatea ca şi ceilalţi copii să
fie afectaţi c reşte considerabil în familiile cu
antecedente de acest tip, dar fă ră a deveni o
regu lă . Părinţi i vor fi avizaţi că nu este
obligatoriu ca şi ceila l ţi copii să prezinte aceeaşi
patologie.
DESPICĂTURI LABIO-MAXILO - PALATINE

Măsuri de igienă şi
indicatii în Clasificarea despicături lor
alimentaţia copiilor cu despicături
de buză
la bio-maxi Io-palatine
Copiii cu despicătură pot fi a l imentaţi ca şi Există multe clasificări propuse de diverşi
cei lalţi copii , pentru că există variate posibi lităţi, autori , dintre care sunt prezentate în continuare
în unele cazuri, hrăni rea se real izează fără doar câteva dintre acestea. în practica de
d ificu ltăţi încă de la naştere , iar la a lţi i specialitate din România , cea mai uti l izată
alimentarea reprezintă o adevărată problemă clasificare este cea propusă de V. Popescu.
raportată şi la tipul de despicătură .
Amploarea tulburărilor mecanice depinde
de aspectul despicăturii , dacă aceasta este o
Clasificarea Veau
despicătură labi a lă simplă sau una labio-
palatină , dacă este unilaterală sau bilaterală şi Clasificarea propusă de Veau 2 este următoa rea :
însoţită de hipoplazia segmentelor maxilare.
Acolo unde exi stă dificultăţi în alimentaţia Clasificarea despicăturilor labiale
copilului este necesa ră adaptarea tipului de
(după Veau)
tetină şi a orificiului de ieşi re al laptelui , pentru
a facilita succiunea. Astfel, există tetine
speciale, destinate copiilor cu despicătură şi 1. Ole (Despicăt ură labială „ci catricială") -
care închid orificiul de comunicare oro-nazal despicătură labială cicatricială sau forma minoră
fiind însă utilizate în cazuri extreme. în alte (sch iţată).
cazuri, alăptarea copilului se rea l izează normal Clinic se prezintă ca o mică dehiscenţă în
şi chiar se indică alimentarea cu lapte matern. roşu l de buze sau în phyltrum.
De obicei, îndemnăm pări nţii să utilizeze
o tetină obişnuită cu un orificiu adaptat, iar 2. DLUS (Despicătură labială unilaterală
pentru a facil ita ieşi rea laptelui să utilizeze si m plă)
presiunea degetelor. Se vor utiliza tetine Apare ca o deh iscenţă ce cuprinde roşu l
speciale, doar atunci când alimentarea se de buze şi se extinde variabil şi în părţi le moi
realizează cu multă dificultate. labiale (tegument) până la şanţu l nazo-labial,
Alimentarea orală trebuie i nstitu ită , fără afectarea acestuia. Uneori, orificiul narinar
indiferent de întinderea despicături i şi în toate de partea afectată este uşor lărg it. Procesul
cazurile se va evita h rănirea prin sonda alveolar este integru, dar pot exista anomalii
nazogastrică , mai ales dacă reflexul de succiune dentare de tipul ageneziilor sau d i nţi
a fost deja creat. Au existat copii al imentaţi prin supranumerari.
sondă şi care apoi au căpătat reflexul de
succiune lent şi foarte dificil. După fiecare masă 3. DLUT (Despicătură labială unilatera lă tota lă)
trebuie igienizată cu atenţie zona de despicătură ln acest caz, ma lformaţia afectează toată
cu o compresă umedă sau mici beţi şoare cu structura buzei până la palatul primar. în
vată/bumbac cum sunt cele utilizate în cu răţa rea majoritatea cazurilor se asociază cu despicătu ră
urechilor. Dacă s-au format cruste, acestea se palatină şi atunci li pseşte şi palatul dur. Dacă
vor îndepărta cu vaselină. nu se asociază cu despicătură palatină , podeaua
nazală este mult mai l ată , aripa nazală este
d istorsionată cu cartilaj alar aplatizat ş i
columela deviată.

4. DLBS (Despicătură lab ială bilaterală

simetrică)
Este vorba despre o despicătură si m plă
bilaterală. După cum indică şi numele, defectul
are acelaşi aspect clinic bilateral, neafectând
osul alveolar sau podeaua nazală .
5. DLBA (Despicătură labială bi laterală (embriol og ică) dintre palatul secundar şi cel
asimetrică) primar. Procesul alveolar şi implicit arcada
Defectul labial congenital este bilateral, maxilară sunt integre.
dar cu aspect diferit. într-o parte există
despicătură tota l ă iar în cealaltă o despicătură 4. DPUT (Despicătu ră palatină unilatera lă
si mplă , tabloul clinic fiind foarte variat. De obicei totală) - i nteresează văl u l palatin , palatul dur şi
se asociază cu despicătură palatină simplă sau unilateral procesul alveolar. Podeaua naza lă
totală. lipseşte de partea desp icată , astfel încât este
posi bilă comunicarea largă oro-nazală.
6. DLBT (Despicătu ră labială bi laterală totală)
în acest caz de complexitate majoră, 5. DPBT (Despicătură palatină bilaterală tota lă)
desp icătură labia l ă este tota lă şi bi late rală . - interesează atât palatul secundar cât şi cel
Aproape întotdeauna se asociază cu despicătură primar bilateral. Premaxila, aflată central şi
pa latină bi laterală totală . Regiunea labia l ă este despărţită de cele două segmente maxilare se
divizată în trei părţi : două laterale şi una uneşte doar cu septul nazal până la vomer,
centra lă , denumită prolabium, cu aspect acesta din u rmă fiind vizibil pe linia med iană în
hipoplazie şi sărac în ceea ce priveşte inserţia porţiunea dista lă a despicătu ri i. Lipseşte
fibrelor musculare. Procesul alveolar fiind planşeul nazal, iar comunicarea oro-nazală este
despicat bilateral, generează trei porţi uni : una completă .
centrală - premaxila -, un ită cu septul nazal şi
vomerul, şi două părţi laterale. 6. DPC (Despicătură palatină centrală) -
despicătură pa latină aflată pe linia mediană se
7. DLC (Despicătură labială centrală) asociază cu agenezia, de prolabium şi hipoplazia
Cazul este de o complexitate majoră , buza structurilor anatomice medio-craniene.
este despicată pe linia med iană, structurile
medio-faciale sunt hipoplazice, malformaţi i le 7. DPA (Despicătură procesului alveolar) -
cerebrale asociate şi aflate de asemenea pe linia afectează palatul primar prin lipsa de fuziune cu
med i ană sunt incompatibile cu supravieţuirea . palatul secundar.
Despicătură , loca l izată la nivelul
Clasificarea despicăturilor palatine procesului alveolar uni/bilateral, se asoc1aza
întotdeauna cu despicătură labială un i laterală
(după Veau}
tota lă .
Criteriile de clasificare a despicăturilor
labiale stau şi la baza clasificări i despicăturilor
Clasificarea Valerian
palatine. Astfel, există două mari grupe:
desp icături palatine simple şi totale. în cele Popescu
simple este afectat în grad variabil palatul
secundar, iar în cele totale atât palatul secundar
cât ş i cel primar. Valerian Popescu3 (1964) face o clasificare
bazată pe criterii morfologice şi embriologice:
1. DPs (Despicătu ră pa lati nă submucoasă) - A. Despicături parţiale:
caz în care este afectată doar musculatura velo- 1 -Anterioare- care interesează în diferite
palatină , mucoasa acoperitoare fiind i n teg ră. De grade structurile palatului primar:
obicei , se asociază cu despicarea luetei. a. incomplete (uni sau bilaterale);
b. complete (uni sau bilaterale);
2. DPSs (Despicătură palatină s i mplă cu 2 - Posterioare - care interesează structu-
stafiloschisis) - interesează vă l u l palatin pe o rile palatului secundar:
întindere variabi lă - 1/2, 2/3 sau în totalitate. a. incomplete;
Palatul dur este integru. b. complete;
B. Despicături asociate
3. DPSu+s (Despi cătură palatină si mplă cu C. Despicături totale:
urano-stafiloschisis) - i nteresează vă l u l palatin a. unilaterale;
în totalitate şi parţial palatul dur, până la b. bilaterale.
orificiul nazo-palatin, ce reprezintă limita Despicături le parţiale anterioare
I DESPICĂTURI LABIO-MAXILO-PALATINE
inte resează segmentul labio-nazo-alveotar, uni
sau bilateral. în funcţie de gradul de interesare
al structurilor segmentului respectiv, autorul
distinge mai multe forme anatomo-clinice pe
care le clasifică în subgrupele următoare:
a. despicătu ri anterioare incomplete
(cheilo-schizis) care interesează numai
ţesuturi le moi labio-narinare pe întinderi
diferite. în acest grup se diferenţiază două grade:
gradul 1 - despicătură afectează
părţile moi ale buzei , putând fi simple schiţe
(ech ivalenţă minoră) ;
• gradul 2 - despicătură afectează buza
superioară în totalitate şi pragul narinar
unilateral sau bilateral;
b. despicături anterioare complete
(cheilo-gnato-schizis) care interesează buza
superioară în totalitate, pragul narinar şi
procesul alveolar (unilateral sau bilateral)
Despicăturile parţiale posterioare
(urano-stafilo-schizis) care interesează palatul
secundar (palatul dur şi vălul palatin), şi în acest
caz, în funcţie de afectarea segmentului
respectiv, se pot distinge mai multe forme
clinice:
a. despicături posterioare incomplete
limitate la luetă şi vălu l palatin, şi în acest grup
sunt diferenţiate două grade:
• gradul 1 - desp icătură afectează numai lueta;
• gradul 2 - despicătură afectează atât lueta cât
şi vălul palatin;
b. despicăturile posterioare complete
i nteresează integral structurile palatului
secundar, adică bolta palatină pe întinderi
variabile, vălul şi lueta.
Despicăturile totale (cheilo-gnato-stafilo-
schizis) rezultă din asocierea despicături lor
Despicătură completă bilaterală
Despicătură completă a buzei, de partea dreaptă
Despicătură incompletă a buzei şi procesu lui alveolar, de partea stângă
Despicătură incompletă a pa latului dur. completă a vălului palatin
H
Hard palate
s Figura 16.7. Reprezentarea
Soit palate
anterioare şi posterioare complete, interesând
buza superioară , pragul narinar, creasta alveolară,
palatul dur, vălul palatin şi lueta. Ele pot fi:
a. despicături totale unilaterale care
interesează palatul primar pe o s ingu ră parte:
despicătură posterioară este pe linia mediană,
vomerul ataşat de partea sănătoasă poate
accentua asimetria;
b. despicături totale bilaterale în care
diviziunea anterioară trece de o parte şi de alta
a bontului median, devenit mai mult sau mai
puţin proeminent şi se continuă cu o diviziune
unică velopalatină mediană în centrul căreia se
găseşte vomerul. în formele bilaterale,
despicătură palatului primar poate fi incompletă
în una din părţi.
Despicăturile asociate rezu ltă din
asocierea formelor incomplete ale despicături lor
anterioare de gradul 1 sau 2 cu diverse forme
posterioare, fiind respectată parţial sau total
integritatea procesului alveolar.
Despicătură segmentului labio-nazal
poate fi uni sau bilatera lă în timp ce despicătură
segmentului velo-palatin este de obicei mediană.
Clasificarea LAHSAL
De multe ori s-a încercat realizarea unui sistem
universal acceptat de clasificare a despicăturilor
labio-maxilo-palatine. Cel mai notabil sistem a
fost cel .în Y", dezvoltat de Kernahan'1• După
modificări succesive ale acestui sistem de
notare, în prezent se foloseşte clasificarea
LAHSAL, rea l izată de Kreins5, la recomandarea
Roya/ CollegeofSurgeonsd\n Marea Britanie. în
L A H s A L
L
a 1
h s
schematică
a clasificării LAHSAL.
această clasificare, a fost eliminat cel de-al
doilea „H" (vezi în continuare) , care simplifică
notarea, dar nu permite încadrarea
despicături lor duble (bilaterale) ale palatului
dur, care de altfel sunt extrem de rare. Sistemul
LAHSAL este compatibil cu sistemul ICD 10 6 şi
cu registrul informatizat CRANE7 (Fig. 16. 7).
Codificarea LAHSAL este formată din
iniţia lele în limba engleză a diferitelor structuri
anatomice afectate de despicături . Structurile
interesate pot fi ilustrate .în Y" şi sunt
reprezentate de:
• L = right Lip (hemibuza dreaptă) ;
• A = right Alveolus (procesul alveolar de partea
dreaptă);
• H = Hard palate (palatul dur);
• S = Soft palate (palatul moale; vălul palatin);
• A = left Alveolus (procesul alveolar de partea
stângă) ;
• L = lefi Lip (hemibuza stângă).
Se va avea în vedere faptul că notarea se
face de la dreapta la stânga pacientului. Se
indică prezenta unei despicături complete cu
majusculă (de exemplu „H"), a unei despicături
incomplete cu m i nuscu lă (de exemplu „s") şi
lipsa afectării cu punct. De exemplu:
Tratamentul despicăturilor
de buză
Despicătură unilaterală
simplă
Interesează părţile moi ale buzei pe o
treime din întinderea acesteia sau până la şanţul
nazo-labial, podeaua nazală fiind întotdeauna
integră. în acest caz, ca de altfel şi în celelalte
cazuri de despicături labiale, muşchiul orbicular
este divizat într-un fascicul intern, inserat pe
spina naza lă anterioară, columelă şi marginile
despicături i şi un fascicul extern inserat pe aripa
nazală şi de asemenea pe marginea despicăturii.
Punerea în tensiune a fibrelor musculare (râs,
plânset) accentuează malformaţia , astfel încât
columelă cât ş i aripa nazală deviază de partea
afectată . Muşch i ul aflat în repaus bombează
porţi unea aflată extern de despicătură (Fig.
16. 8).
Figura 16. 8. Despicătură labială uni l atera lă
si m plă, (cazuistica Prof. Dr. C. Navarro Vi/a)
Pentru corecţia chirurgicală a
despicăturilor unilaterale simple, mai mulţi
autori au propus diverse tehnici, dar în opinia
noastră , tehnica ch i rurgicală cu cel mai bun
rezultat este cea a triunghiurilor echilaterale,
propusă de Rene Malek, deoarece se păstrează
dimensiunea buzei până la şanţul nazo-labial
(Fig. 16. 9) . în multe cazuri, s-au obţi nut bune
rezultate utilizând şi tehnica Miliard de rotatie-
avansare. Dar, indiferent de tehnica util izată ,
este foarte important ca lambourile obţinute să
fie complet libere, fără inserţi i musculare, astfel
încât rotaţia şi avansarea acestora să se facă fără
tensiune, pentru a permite refacerea corectă a
planurilor chirurgicale şi cicatrizarea ulterioară.
 DESPICĂTURI LABIO·MAXILO·PALATINE
832
-----------

\ii I •
:~~ 'I l,,,1 ,
- ~

'I)
-..: ' • ' ' •
-

120°

.. ~---·
..~ . \

--- -- '..t ri '

Figura 16.9. Reprezentare schematică

a tehnicii Malek 90°.

Figura 16.10. Despicătură labială unilaterală simplă: a - marcarea liniilor de incizie;

b - aspectul suturii imediat postoperator.(cazuistica Prof. Dr. C. Navarro Vila)
 Pentru a obţine
un rezultat estetic şi o
bună funcţionalitate ,atât în statică cât ş i în
dinamică este fundamental să se refacă
continuitatea muşchiului orbicular.
Se începe cu marcarea (cu tuş chirurgical)
a unor puncte de refe rinţă fundamentale (Fig .
16. 10):
1. centrul arcului Cupidon
2. vârful extern al arcului Cupidon
3. vârful intern al arcului Cupidon
4. planşeul nazal de partea sănătoasă
5. planşeu l nazal de partea cu despicătură
(porţiunea internă)
5' planşeu l nazal de partea cu despicătură
( porţiunea externă)
2 ' punctul în care buza îşi pierde grosimea
normală .
Trebuie acordată o atenţie sporită
marcajului corect al punctelor şi mai ales 5 şi 5',
pentru că orice greşea lă îngustează sau măreşte
orificiul narinar comparativ cu cel de partea
sănătoasă. în continuare, vom descrie tehnica
Malek fo losită în majoritatea cazurilor, ce
u tilizează triunghiurile echilaterale.
în funcţie de tehnica utilizată (Malek 60°
sau Malek 90°), se vor trasa liniile de incizie cu
ajutorul unui raportor marcat care să indice 120°
sau 150°. Dacă hipoplazia bontului labial este
moderată, se foloseşte tehnica 60°, iar dacă
hipoplazia este severă recu rgem la tehnica 90°.
Cu un compas fin ma rcăm înălţimea H' ce
măsoară dimensiunea verticală a buzei de
partea despicată şi pe care o translă m pe linia
orizontală a raportorului.
în continuare, măsu ră m înălţimea H de
partea să nă toasă şi cu compasul, utilizând ca ax
de rotaţie cel aflat în punctul distal al d istanţei
H', intersectăm dimensiunea H cu laturile
unghiurilor de 120° sau 150° obţinând astfel
lungimea .X" ce reprezintă latura triunghiului
echilateral.
Toate aceste dimensiuni le translăm şi pe
câmpul operator. Apoi unim printr-o linie
punctele interne 2 şi 5. Peste acesta, pornind din
punctul 2 ma rcăm distanţa „X" ş i acolo obţinem
alt vârf al triunghiului echilateral, dacă tehnica
aleasă este cea de 60° ; pentru tehnica de 90°
translăm d i stanţa „X" pe linia trasată din
punctul 2, perpendicular pe distanţa 2-5. De
partea externă , pornind din punctul 5' trasăm un
arc echivalent cu d istanţa H\ Pe linia 2'-5'
suprapunem distanţa X. Din punctul distal „X"
trasăm un arc, de aceeaşi lungime, ,X' şi apoi
din punctul 2 ' ca ax de rotaţie , un al treilea arc,
obţinând astfel un triunghi. Cu bisturiul cu l amă
15 şi li, aşezat perpendicular, se trasează
liniile de incizie, secţionând pielea şi stratul
muscular pâ nă la mucoasă .
în continuare, se incizează pe liniile
trasate până în fundul de sac vestibular
(punctele 5 şi 5'). Planul de d isecţie va fi între
stratul muscular şi mu coasă , astfel încât
degajarea acesteia să perm ită avansarea şi
sutura pe linia mediană . Se trece apoi la
confecţionarea lambourilor, secţionân d stratul
muscular pe toată grosimea lui, pentru ca
rotaţia , avansarea şi îmbinarea acestora să se
realizeze lejer şi fără tensiune. După incizia şi
decolarea mucoasei din vestibul, se desprinde
atent şi periostul aderent de spina nazală
anterioară şi podeaua nazală , manevră ce va
permite re poziţionarea aripii nasului.
Primul fir de sutură (monofilament 5/0)
reconstruieşte orificiul narinar (între punctele 5
şi 5') du pă care se sutu rează mucoasa
vestibulară pe linia m ed iană (cu fir de mătase
3/0). Continuitatea planului muscular se reface
pornind din cele două vârfuri ale lambourilor
triunghiulare către spina nazală ante rioară .
Ca procedeu , toate aceste fire trecute de-
o parte şi de alta a lambourilor, mai întâi se
aşază pe plan , urmând a fi strânse ulterior.
Primul fir este ultimul care se secţionează . După
îmbinarea lambourilor, urmează sutura la
tegument, primul fir fiind plasat la joncţiun ea
cutaneo-mucoasă (între punctele 2 şi 2 ') urmând
ca toate celelalte fire să refa că morfologia , faţa
tegumentară a buzei şi în final roşul buzei.
Pentru conformarea acestuia, de cele mai multe
ori util iză m plastia în „Z" la nivelul
vermilionului.
3 DESPICĂTURI LABIO-MAXILO-PALATINE
Despicătură unilaterală
totală
Inte resează în totalitate părţi le moi
labiale, planşeul nazal ş i procesul alveolar. Dacă
se asoc1aza ş i cu desp i cătură pa l atină
un i l aterală totală , atunci tabloul clinic este mult
mai complex.
Despicătură vizi b i l ă în repaus devine mai
am plă atunci când copilul plânge sau râde.
Fibrele m uşchiu l u i orbicular, anormal inserate
pe marginile despicături i, co l umelă şi aripa
naza l ă , produc deformarea acestor structuri -
devierea columelei de partea sănătoasă ,
aplatizarea ş i orizontalizarea aripii nasului.
Toate aceste ma l fo rmaţi i de părţi moi se
asociază , în majoritatea cazurilor, cu despicătură
pa l atină un i late rală totală, ce presupune
hipoplazia şi retropoziţia segmentului maxilar
extern cu rotaţia spre anterior şi în afa ră a
segmentului intern. Se amp l ifi că
distorsiunea părţi lor moi.
în 10% din cazuri, tabloul clinic d iferă , în
sensul că există o porţiune cutaneo-mucoasă ,
aşezată superior şi care, nedespicată fiind,
exercită un rol benefic, împiedicând
distorsiunea altor structuri, atât în părţile moi
cât şi în cele osoase.
Această porţiune de ţesut sănătos ,
cunoscută sub denumirea de banda Simonart se
va secţi ona intraoperator.
Tratamentul ortopedic
prechirurgical
în formele clinice de despicătură labială
unilatera lă tota l ă cu hipoplazie severă şi
comunicare la rgă oro-naza lă , se indică utilizarea
p l ăcuţei palatinale pentru o repoziţionare a
segmentelor alveolare. Ideal este ca aceasta să
se aplice din primele zile de viaţă .
Dacă , după primul consult, medicul
decide asupra beneficiului acestui tip de
tratament, procedează la amprentarea
maxilarului (la minimum 2 ore de la ultima masă
a copilului). Se folosesc linguri maxilare mici şi
ca material de amprentare alginatul cu priză
rapidă.
Anterior amprentării , se verifică lingura
maxi larăpentru a acoperi cât mai bine zona de
despicătură . Asupra lingurii se pulverizează o
soluţie ce măreşte adeziunea. Materialul de
amprentare preparat, se ap l ică în l ingură iar
aceasta se adaptează pentru a amprenta corect
tot maxilarul. După aproximativ 1 minut, se
îndepărtează lingura şi eventualele mici
fragmente desprinse (Fig. 16. 11 ).
După turnarea modelului (din ghips dur
Kerr) se realizează p lăcuţa proteti că în limitele
amprentări i . între marginile segmentelor
alveolo-palatine şi faţa externă a plăcuţei se va
crea un spaţi u prin aplicarea unui strat de cea ră
pe modelul din ghips. Părinţii vor fi i nstru iţi
asupra măsuri l or de ig i enă orală ale copilului.
Există o serie de avantaje ce au impus
utilizarea p l ăcuţei palatinale în cazurile clinice
cu despicături largi:
1. Uşurează alimentaţia prin facilitarea
succiunii;
2 . Ghidează creşterea segmentelor
maxilare care tind să se unească pe linia
med iană ;
3. împied i că interpoziţionarea limbii în
astfel despicătură ;
4. E l imină folosirea suzetei ce reprezintă
un factor negativ în modelul de creştere a
segmentelor maxilare aflate pe linia mediană .
Plăcuţa seva schimba pe măsura creşteri i
copilului şi seva menţi ne în cavitatea orală până
în săptămâna anterioară ope raţiei , i ntervenţie
ch i rurg ica lă ce se desfăşoară în jurul vârstei de
6 luni.
Intervenţia chirurgicală
în toate cazurile de despicătură labia l ă
uni latera lă totală
se utilizează tehnica Malek 90°.
Dacă despi cătură este mi că ca întindere şi, ca
atare lungimea .X" rezultată o intuim ca fiind
prea mare, folosim tehnica Malek de plastie .,în
dublu Z" (Fig. 16. 12, 16. 13).
Se marchează cu tuş pe arcul lui Cupidon
punctele de bază :
• punctul ce marchează înă l ţi mea arcului de
partea sănătoasă - punctul 2
• punctul ce i ndică podeaua naza lă de partea
despicată - punctul 5
• punctul 5' aflat pe versantul extern al porţiunii
despicate
• punctul 2 ' reprezi ntă limita cu zona l atera l ă
sănătoasă ş i locul unde începe m icşorarea
grosimii laterale.
Cu ajutorul raportoru lui marcat la 120°,
trasăm înă l ţi mea H' (între punctul 2 şi punctul
5) şi H (între 3 şi 4). Cu compasul translăm
dimensiunea H peste laturile unghiului de 120°
 Figura 16.11. Despicătură l abială unilatera lă simplă: a - aspect clinic iniţial;
b - amprentarea defectului; c - aspectul amprentei; d - modelele din gips dur; e - placa pala tina lă
obturatoare; f- aspect comparativ al modelelor - pre- şi post-terapeutic; g - aspect clin ic după 6
săptămâni de purtare a plăcii palatinate. (cazuistica Prof. Dr. C. Navarro Vila)
136 DESPICĂTURI LABIO-MAXILO-PALATINE

DOBLEZ MALEK

1_
k _ _ H'

Figura 16.12. Reprezentare schematică

------- a tehnicii Malek „în dublu Z".

Figura 16.13. Despicătură labială unilatera lă totală: a - marcarea liniilor de incizie pentru
tehnica „în dublu Z"; b - modul de afrontare a bonturilor; c - închiderea planşeului nazal; d -
refacerea vestibu lului oral. (cazuistica Prof. Or. C. Navarro Vila)
şi obţinem lungimile X şi X'. Trasăm laturile celor
două triunghiuri echilaterale, o latu ră superioară
.x" şi alta inferioară ,X"' (X > X'). Din punctul 5
trasăm un arc de mări me ,X", iar din punctul 2 '
alt arc de mări mea X'.
Pe acestea două , cu compasul
suprapunem măsura H'. Locul de inte rsecţie
delim itează triunghiurile echilaterale: cel
superior la acelaşi nivel cu punctul 5', iar cel
inferior uşor depărtat de marginea labială .
inciziile se fac cu bisturiul cu lamă nr. I 5.
Cele vestibulare vor fi ample pentru a obţine un
bun acces vizual, mai ales în partea externă
despicăturii (punctul 5 şi 5') dar şi în partea
internă . Vor rezulta cele două lambouri ce vor
reconstrui podeaua nazală . Din zona i nternă ,
incizia se prelungeşte în partea infe rioară a
septului nazal până la limita cu vomerul. De
cealaltă parte, externă, incizia va fi prelungită fie
sub, fie deasupra cornetului nazal inferior.
Decolarea dinspre fundul de sac vestibular către
podeaua nazală, de partea sănătoasă, trebuie
făcută meticulos şi complet, astfel încât să se
elibereze spina nazală anterioară , pentru a
permite repoziţionarea columelei către linia
med iană.
Pe zona opusă, cea cu despicătură ,
decolarea seva extinde atât pe faţa anterioară a
maxilarului (inferior de orificiul infraorbitar) cât
şi superior, spre apofiza montantă a maxilarului,
până la osul nazal.
Figura 16. 14. Reprezentare schematică a tehnicii McComb. (cazuistica Prof. Dr. C. Navarro
Vila)
Odată finalizată decolarea, apropiem
lambourile şi verificăm îmbinarea acestora, ce
trebuie realizată fără tensiune. Cu foarfeca
boantă se practică apoi decolarea subcutanată a
cartilajului alar. Decolarea cuprinde tot domul
nazal: aripa nasului, dorsum nazal, vârful.
Tehnica aceasta, descrisă de McComb în 1985,
se practică în aproape toate cazurile, când
regiunea nazală se păstrează aplatizată după
decolarea şi îmbinarea lambourilor (Fig. 16. 14).
Procedăm apoi la reconstrucţia planşeu lu i
nazal şi a orificiului narinar, plasând primul fir
de sutură între punctele 5 şi 5'. Se continuă
sutura cu fire separate, dinainte-înapoi, urmând
ca nodurile să le realizăm în sens invers, până
la completa reconstrucţie a podelei nazale. în
continuare, se suturează mucoasa vestibulară ,
dinspre vestibular spre roşul buzei .
Oe multe ori, se practică o incizie de
descărcare de partea externă desp icături i ,
pentru a degaja şi mai mult lamboul mucozal.
Reconstrucţia planurilor muscular şi tegumentar
se real izează în acelaşi mod cu cel descris de
despicătură uni latera lă simplă.
Dacă labioplastia se rea l izează după
tehnica McComb, atunci sutura urmăreşte mai
întâi refacerea planşeului nazal şi ulterior
repoziţionarea domului nazal şi refacerea
vestibulului. Cartilajul nazal se fixează la piele
atât în zona dorsală nazală cât şi în zona alară .
DESPICĂTURI LABIO-MAXILO-PALATINE
--------------
Despicătu ră labia l ă
bi laterală

Se cl asifică în:
- despicătură bi latera lă si m plă ;
- desp icătu ră bi latera lă as i metrică ;
- despicătură bi latera l ă tota lă .

Despicătură bilaterală
simplă

Malformaţi a este bi l atera l ă , s i metrică şi

interesează părţi le moi ale buzei, parţia l sau total.
Planşeu l nazal şi procesul alveolar sunt integre.
Labioplastia se rea l izează într-un singur timp
chirurgical, utilizând tehnicile Miliard sau Verdeja.
în cazul tehnicii Verdeja, se procedează
astfel (Fig. 16. 15, 16. 16) :
Se ma rchează punctele cheie:
• Punctul 1 - reprezintă vârful arcului lui Cupidon
şi se situează pe joncţi unea cutaneo-m ucoasă ,
la aproximativ 3 mm paramedian. Ace l aşi punct
va fi marcat simetric şi pe cea l altă parte. Rezultă
"'-------
astfel o d i stanţă de 6 mm , cât m ăsoa ră în mod
normal arcul lui Cupidon.
• Prin cele două puncte sus-menţionate se
trasează două linii ce formează fiecare un unghi
de 45° cu orizontala ş i pe care se ma rchează
punctele 2 şi 2 '.
• Prin punctele 2 şi 2' se trasează o linie
orizonta lă ce intersectează limita cutaneo-
m ucoasă . Punctele de i ntersecţie reprezintă 3 şi
3',
• La baza columelei marcă m punctul 4.
Punctul 5 este situat la limita cutaneo-
mucoasă , unde roşul buzei reprezi ntă j u mătate
din grosimea sa norma lă . Simetricul este 5'.
Distanţa 5-5' de 12 mm măsoa ră dublul lungimii
arcului Cupidon.
• Prin punctul 5 trasă m o linie ce formează un
unghi de 45° cu linia ce marchează limita
cutaneo-mucoasă . Pe aceasta translă m distanţa
1-2 şi obţinem punctul 6.
• Prin punctul 6 vom trasa o altă linie care va Figura 16.15. Reprezentare s ch ema tică
forma un unghi de 60° cu linia 5-5'. Pe aceasta a tehnicii Verdeja.
trans l ă m d i stan ţa 2-3 ş i obţi nem punctul 7.
• Din punctul 7, pe o linie cu d i recţie oblic-
ascendentă către linia cutaneo-m ucoasă ,
translăm d istanţa 3-4 ş i obţinem punctul 8 .
Uneori, poziţia punctului 8 ş i simetricul acestuia

Figura 16. 16. Trasarea liniilor de incizie
pentru tehnica Verdeja - aspect preoperator.
(cazuistica Prof. Dr. C. Navarro Vila)
nu coincid cu baza aripii nasului şi atunci vom
rezeca din tegument un fragment, astfel încât
cele două puncte să se plaseze la nivelul
orificiilor narinare.
Este important ca secţiona rea şi decolarea
mucoasei labiale să se realizeze atent, pentru a
permite îmbinarea lambourilor şi conformarea
unui tubercul labial central cu o dimensiune
sati sfăcătoare.
Despicătură bilaterală
asimetrică
în despicătură de buză asimetrică , tabloul
clinic este şi mai complex: pe una din părţi ,
malformaţia buzei este de tip unilateral total şi
asociată frecvent cu despicătură palatină , iar pe
cea laltă parte despicătură este simplă .
Cheilorafia se practi că în jurul vârstei de
5-6 luni, în doi timpi chirurgicali. Mai întâi se
intervine pe partea cu despicătură tota l ă iar
după două luni pe cea cu despicătură simplă . în
ambele situaţi i , se aplică tehnica Malek.
Figura 16.17. Despică t ură labia lă
bilate-
r al ă asi m et ric ă - aspec t preope rator.
(cazuistica Prof Dr. C. Navarro Vila)
Despicătură labială totală
bilaterală
Segmentul central , premaxila (prolabium)
se prezintă ca o formaţiune rotundă ,
proeminentă , hipopl azică , izolată de segmentele
maxilare laterale, unită cu septul nazal şi
vomerul , săracă în fibre musculare. Columela
este scurtă , nasul mult aplatizat (Fig. 16. 17).
în toate aceste cazuri, per primam se
intervine ortopedic. Amprentăm maxilarul
pentru a confecţiona plăcuţa pal atinală cu rol în
susţi nerea premaxilei. Părinţii vor fi instruiţi
asupra confecţionării unei căci uliţe prevăzute cu
un ham, din material elastic şi care se aşază
peste prolabium. Acest ham, acţionând ca şi o
chingă labială , va împinge premaxila către
posterior (Fig . 16. 18) .
în cazuri severe de protruzie a premaxilei ,
se practică osteotomia ş i retrudarea vomerului
urmate de labioplastie.
După unii autori, tratamentul chirurgical
al despicături lor bilaterale se practică într-o
singură intervenţie , în timp ce alţi autori
recomandă tratamentul în doi timpi , la interval
de două luni.
Malek propune ca manevră chirurgicală
tehnica triunghiurilor echilaterale, pe o parte
transformând despi cătură bilateral ă totală într-
una unilaterală totală , după care intervine şi pe
cea la ltă parte.
Dacă se practică cheilorafia bilaterală ,
trebuie conservate şi avivate marginile
prolabiumului. Aceleaşi rezultate bune s-au
obţi nut şi prin tehnica Miliard, cu menţiunea că
decolarea de pe prolabium trebuie să păstreze
o bună irigaţie a ţesuturilor.
Figura 16.18. ,,Chi nga lab i ală" pentru
retrudarea pre mai ilei. (cazuistica Prof. Dr. C.
Navarro Vila)
840 DESPICĂTURI LABIO-MAXILO-PALATINE

Figura 16. 19. Despicătură labia lă bilatera l ă totală : a - aspect preoperator; b - aspect
postoperator, (cazuistica Prof. Dr. C. Navarro Vila)

urmărind de asemenea limita cutaneo-mucoasă .

Tehnica „În scut"
Această tehn ică, denum ită tehnica
şi
Levignac se aplică în despicăturile bilaterale de
buză , operate într-un singur timp. Se incizează
pe marginile despicăturilor, în părţile externe,
se decolează şi conservă mucoasa ce va
reconstrui buza pe zona mediană (Fig. 16. 20,
16. 21 ),
Pe prolabium se marchează punctul 3 ca
fiind vârful arcului Cupidon . între acest punct ş i
unghiul supere-intern, se trasează la jumătatea
distanţei, punctul 2 , care marchează limita
dintre porţiunea tegu mentară a buzei ş i
col umelă . Prin punctul 2 se desenează alte două
linii: una perpend iculară pe joncţi unea cutaneo-
mucoasă şi alta arcuată către punctul 3,
Incizia între punctul 3 şi simetricul, va depăşi
însă limita cutaneo-mucoasă . Se continuă apoi
cu decolarea mucoasei şi a submucoasei, până
la spina nazală anterioară şi cartilajul septal .
Porţi unea de mucoasă veci nă tegumentului se
va extirpa.
Labioplastia începe cu refacerea planului
muscular labial şi labia-nazal aflat la baza
septului paramedian, de-o parte şi de alta.
Urmează planul tegumentar şi cel mucozal.
Sutura pe linia mediană conformează
tuberculul medio-labial. Această tehn ică asigură
refacerea morfofuncţională a muşchiulu i
orbicular şi el im ină riscul apariţiei microstomiei ,
tulburare estetică frecventă după labioplastie,
în despicăturile bilaterale.

~
~>:-~
!M

~
(/ ~ \ /, )
d ic::r ?.=--;1 , . .
\~ __j 1•\"

"

Figura 16.20. Reprezentare schematică atehnicii levignac.

Figura 16. 21. Despicătu ră la bială bilaterală tota lă: a, b - aspect clinic preoperator; c-f-
tehnica Jn scut" - etape operatorii, (cazuistica Prof. Dr. C. Navarro Vi/a)
 DESPICĂTURI LABIO-MAXILO-PALATINE
142
==--------------
Despicătură palatină Despicătură palatină simplă

Semnifică lipsa fuziunii proemi nenţelor Stafi losch isis

nazale mediale şi afectează premaxila , sau a
prelungirilor palatine laterale şi afectează Reprezi ntă despicătură vălului pe linia
palatul secundar. mediană, cu tul burări le consecutive.
Manifestări clinice: Tratamentul chirurgical este reprezentat de
La nivelul palatului dur, despicătu ră stafilorafie, care constă în refacerea continuităţi i
împarte maxilarul superior în două segmente, musculaturii velo-faringiene:
separând şi arcada dentară : 1. Anestezie generală prin IOT fără
1. Hemimaxilarul de partea sănătoasă este tamponament posterior. Capul va fi poziţionat în
normal dezvoltat, ca toate celelalte structuri hiperextensie.
faciale. Anterior, se uneşte cu baza craniului prin 2. Depărtător de gură tip Dingman.
fosa nazală , septul nazal şi vomer iar posterior 3. Infi ltraţi i locale cu Articaină O, 5% şi vaso-
prin aripa sfenoidului. constrictor.
2. Ce lălalt hemimaxilar este hipoplazie şi 4. Incizii pe marginile despicăturii dinspre
retrudat. în partea anterioară lipseşte fuziunea anterior spre posterior. Prin decolare, se
dintre palatul primar şi cel secundar, iar în rea l izează două planuri de închidere: nazal şi
partea posterioară se fixează la baza craniului oral. Se identifi că spina nazalis posterioară (Fig.
doar prin aripa sfenoidului. 16. 23 - Stafilorafie}.
Modificările osoase depind de mă ri mea 5. Incizii laterale - de la apofiza pterigoidiană
despicături i şi de acţiunea limbii şi a spre tuberozitatea maxi lară , şanţul alveolo-
musculaturii periorale pe segmentele despicate. palatin până în dreptul molarului unu.
Se produce astfel protruzia şi rotaţia
hemimaxilarului sănătos , amplificând progresiv
malformaţia. Celăl alt hemimaxilar de partea
despicată având puţine inserţi i musculare,
ră mâne relativ fixat. La toate acestea se adaugă
şi acţiunea protruzivă a limbii .
\
La nivelul vălului palatin există o
discontinuitate a musculaturii inserată pe
/ 'I
i(
î
.aponevroza velară", o bandă fi broasă fixată \.

atât pe apofiza pte rigoidă cât şi pe marginea

posterioa ră a lamei orizontale a oaselor palatine
şi spina nazală posterioară. Muşchii peristafilin
extern, intern, palatoglos, palatofaringian,
palatostafilin nu fuzionează pe linia med iană , cu
conseci nţe asupra dinamicii velofaringiene şi
implicit asupra deglutiţiei , fonaţiei şi percepţiei
sunetului.

Despicătură palatină
sub mucoasă \

Reprezintă despicătură în formă minima

(schiţată) . Aspectele clinice sunt variate: l uetă
bifi dă ca unic semn sau există o non-funziune a
musculaturii velare, cu integritatea mucoasei,
ceea ce dă un aspect translucid vălului. Există şi Figura 16.22. Reprezentare schematică a
tulburări fonetice, motiv pentru care se intervine forţelor ca re defo rmează structurile osoase în
chirurgical. despicăturile palatine.
 ,,✓-ţ-:J ( ,~:=,_,
. - \_':;,
- 1-·
('

f
C.:J
1 _
r„
1
/ •,
' .( ,.., 1
) }~ ·_ ('· .
: , ,..J I

' )

I
I

·'\\
I
\ ,,
I
--- ' -I

~--

Figura 16.24. Stafi!orafie:

a - evidenţierea intraoperatorie a hamulus-
ului apofizei pterigoide; b - disecţia arterei
palatine. (cazuistica Prof Dr. C. Navarro Vila)

6. Se decolează şi se secţionează inserţiile

musculare aflate pe apofiza pterigoidă şi
hamulus. Cu pensa Metzembaum se disecă şi în
loja laterofaringiană. În spaţiul creat, se
introduce o compresă cu ser fiziologic, cu care
se continuă decolarea spre baza craniului.
.~~~- ___,,... \ -\ Spaţiul laterofaringian Erns seva deschide către

- --
Figura 16.23. Reprezentare schematică
posterior, până în apropiere de coloana
cervicală. În acest moment, se poate diseca
artera palatină (Fig. 16.24), eliminându-se
a stamorafiei. micile bride ce împiedică mobilizarea planurilor
către linia mediană.
DESPICĂTURI LABIO·MAXILO·PALATINE
Se decolează fibromucoasă pa l atină de la limita
posterioară (lama orizontalăa osului palatin)
până la cea anterioa ră, dată de incizie.
7. Sutura se va realiza în două planuri: nazal şi
oral, dinspre anterior către posterior. Ca material
de sutură se utilizează fire de mătase 3/0 şi 4/0
la nivelul luetei. Ţesuturile alveolo-palatine se
vor cicatriza per secundam, fără sutură .
Uranostafi loschizis
Semn ifică despicătură vălulu i palatin
(stafiloskizis) şi a palatului secundar (format din
procesele palatine ale oaselor maxilare şi lamele
orizontale ale oaselor palatine). Premaxila şi
procesul alveolar sunt integre.
Tratamentul chirurgical este reprezentat
de uranostafilorafie şi constă în :
1. Anestezie generală prin IOT. Capul va fi în
hiperextensie.
2. Se apl ică depărtătorul de gu ră Dingman.
3. Infiltraţi i locale în fibromucoasă palatină şi văl
(cu articaină O, 5%) şi vasoconstrictor.
4. Incizia pe marginile despicăturii dinspre
anterior spre posterior (spina nazală posterioară
şi luetă) .
,:-·· ~--
Figura 16. 25. Reprezentare schematică a urano-stafilorafiei.
------------
5. Incizii laterale (externe) având aceeaşi di recţi e
cu a celor descrise anterior în tehnica
veloplastiei , de la apofiza pterigoid i ană ocolesc
tuberozitatea maxila ră şi apoi se prelungesc
spre anterior până la limita cu premaxila. Aici
incizia se curbează către linia mediană , pentru a
se uni cu inciziile interne.
6. Decolarea în totalitate a fibromucoasei
palatine, ocazie cu care se i dentifică marginea
posterioară a osului palatin, artera palatină şi
orificiul de emergenţă al acesteia. Artera se
izolează şi conservă (secţionarea acesteia
însea m nă necroza lamboului).
U rmătorii paşi coincid cu cei descrişi la
tehnica stafilorafiei. Se decolează mucoasa
nazală dinspre posterior spre anterior şi pe o
întindere suficientă , cât să permită închiderea
planului fără tensiune (în despicături largi, este
utilizată şi mucoasa vomeriană) . Apoi se
realizează sutura planurilor nazal şi oral. Primele
două fire se aplică la capetele anterior ş i
posterior, toate celelalte urmând a fi aplicate
între acestea, ţesuturile de la nivelul inciziilor
laterale se vor cicatriza „per secundam".
 Figura 16. 26. Uranostafilorafie: a, b - sutura planului nazal; c - sutura planului palatina!,
(cazuistica Prof. Dr. C. Navarro Vila)

Despicătură palatină unilaterală Despicătură palatină bilaterală

totală totală

Interesează vălul palatin, palatul Se asociază şi cu despicătu ră de buză

secundar, premaxila şi buza unilateral.
Tratamentul chirurgical este complex şi
etapizat: la 18-22 luni se practică stafilorafia,
după tehnica descrisă , iar la 4 ani uranorafia.
Excepţie fac copiii cu ma lformaţi i cranio-
faciale şi tulburări de creştere sau alte afecţiuni
asociate, la care intervenţia ch i ru rg icală se
rea l izează într-un singur timp (uranostafilorafie).
tota lă bi l aterală .
Un aspect clinic important este
dat de protruzia sau retruzia premaxilei, în
raport cu poziţi a celorlalte segmente maxilare.
Tratamentul chirurgical se rea lizează în
trei timpi : la 18 luni stafilorafia , la patru ani
uranorafia iar ultima intervenUe este rezervată
osteoplastiei cu grefon osos, cu închiderea
comunicărilor nazoorale bilaterale.

Figura 16. 27. Reprezentare schematică a uranorafiei.

DESPICĂTURI LABIO-MAXILO-PALATINE
-------------------
Despicătură palatină centrală creşterea oaselor maxilare, cu mal poziţii dentare
şimalocluzie.
Tratamentul este identic cu cel descris ln cazul despicăturilor palatine simple cu
mai sus. urano-stafiloschisis se practică uranostafilorafia
la 18 luni. Osul alveolar fiind integru, colapsul
maxilar este minim. Dacă despicătură este foarte
Despicătură palatină alveolară amplă , închiderea se face în doi timpi.

Se asociază despicături lor de buză .

Osteoplastia procesului alveolar se i nd ică
a fi rea l izată , odată cu labioplastia (la 6 luni).
Exi stă diverse opinii în ceea ce priveşte
momentul ideal al intervenţiei chirurgicale.
Malek consideră că stafilorafia se practică la 3
luni, în timp ce alţi autori prelungesc momentul
chirurgical la 18-22 luni.
Exi stă totuşi o serie de factori care
condiţionează intervenţia chirurgicală:
1. structurile anatomice să fie bine dezvoltate;
2. risc minim de apariţie a fistulelor sau
dehiscenţelor postoperatorii;
3. copilul să fie normosom, normotrof;
4. momentul chirurgical de închidere a vălulu i
palatin se ap reciază a fi ideal la 18-22 luni iar
uranorafia la patru ani. Explicaţia este dată de
mod ificări le ce apar după decolarea fibromu-
coasei palatine şi a cicatrizărilor secundare, ce
pot provoca tensiuni şi respectiv tulbură ri în

Despicăturile labio-maxilo-palatine ante-
rioare se pot clasifica de asemenea după
criteriul protruziei premaxilei:
• cu protruzia accentuată a premaxilei ;
• cu protruzie moderată a premaxilei;
• fără protruzia premaxilei.
Apariţia sechelelor după tratamentul
despicături lor depinde de o serie de factori:
• severitatea malformaţiei
• existenta sau nu a tratamentului ortopedic
prechirurgical
• vârsta la care s-a intervenit
• tehnicile chirurgicale utilizate
• tratamentul ortopedic-ortodontic postchirurgical
• tratamentul logopedic
• aşteptările şi speranţel e pacientului.
Severitatea ma lformaţiei reprezintă cel
mai important factor în apariţia sechelelor,
deoarece amploarea man ifestărilor clinice este
diferită în funcţie de localizarea şi întinderea
despicăturii. Spre exemplu, cea bilaterală totală
cu protruzia premaxilei este mult mai complexă
clinic si terapeutic in raport cu cea unilaterala simpla.
Totodată trebuie evitate soluţiile ce pot
genera confuzii de diagnostic între sechelele
postoperatorii şi etapele finale ale tratamentului
din jurul vârstei de 14-15 ani.
Independent de timpii chirurgicali şi
procedeele utilizate, dorim să subliniem încă o
dată importanţa tratamentului ortopedic
postchirurgical, pentru a elimina riscul apariţiei
sechelelor. De asemenea, trebuie instituit cât
mai precoce tratamentul logopedic pentru
corectarea fonaţiei. Satisfacţia şi aşteptările
pări nţilor sunt covârşitoare în aprecierea
rezultatului chirurgical.
Cele mai frecvente sechele postoperatorii
sunt:
• supradimensionarea roşului de buză
• aspect discontinuu la linia cutaneo-mucoasă
• comun icări oro-nazale
• fistule ale planşeului nazal
• columela subdimensionata
• aripa nazală etalată
• domul nazal aplatizat şi deplasat
• sechele multiple în părţile moi
• malformaţii complexe dento-faciale
• deformaţii ale nasului
• insuficienţă velopalatină .
Figura 16. 28. Despicătură la bială
bi laterală tota lă:
a - fără protruzia premaxilei;
b - cu protruzia moderată a premaxilei; c - cu
protruzie accentuată a premaxilei.
(cazuistica Prof. Or. C. Navarro Vila)
141 DESPICĂTURI LABIO-MAXILO·PALATINE
=~----------------
Supradimensionarea
discontinuitatea rosului .
de buză

Dacă postoperator linia vermilionului este

discontinua, roşu l de buză fiind în exces pe una
din părţi , acesta se corectează printr-o simplă
plastie în „Z".

Figura 16.29. Despicătură lab ială bilaterală

totală: a - fără protruzia premaxilei;
b - cu protruzia moderată a premaxilei;
c - cu protruzie accentuata a premaxilei.
(cazuistica Prof. Dr. C. Navarro Vila)

Figura 16.30. Plastie de corecţie „în Z" a conturului roşului de buză.

(cazuistica Prof. Dr. C. Navarro Vila)
 Comunicarea oro-nazală

Sunt situate de obicei la limita dintre vă lul

palatin şi palatul dur şi se datorează frecvent
suturilor în tensiune.
Timpii chirurgicali de confecţionare şi
decolare a lambourilor palatine deţin o
importanţă majoră , pentru ca sutura planurilor
anatomice să se facă fără tensiune şi de aceea
este ind i spensabi l ă eliberarea acestora de pe
planul osos, cu includerea periostului şi a arterei
palatine.
Fistulele planşeului nazal apar de obicei
după procedeele chirurgicale defectuoase care
omit închiderea plan cu plan, cu persistenţa
comunicări i dintre cavitatea nazală şi cea orală .
Este esenţia l nodul chirurgical ce redă
continuitatea podelei nazale.
Figura 16.31. Cazuri de comunicare oro-
nazală în urma suturării în tensiune a
lambourilor palatinate.
(cazuistica Prof. Dr. C. Navarro Vila)

Figura 16. 32. Fistulă a planşeului nazal în urma unei erori de tehn ică chirurg icală ,
(cazuistica Prof. Dr. C. Navarro Vila)
 DESPICĂTURI LABIO-MAXILO-PALATINE
ISO
--------------
Columelă subd i mens ionată

Are drept cauză deplasarea într-o d i recţie

dorso-ventra lă a cartilagiului alar de partea
despicături i, ma nevră ce duce la coborârea şi
aplatizarea vârfului nasului. Pentru corecţia prin
alungire a columelei , uneori sunt necesare
grefele de ca rtilaj recoltate din septul nazal,
pavilionul auricular şi cartilajul cortical. - ----
Figura 16.33. Reprezentare schematic~
a in terve nţiei de alungire a columelei.

Figura 16. 34. Cazuri de comunicare oro-

nazală în urma suturării în tensiune a
lambourilor palatinale, (cazuistica Prof. Dr. C.
Navarro Vila)
 Aripa nazală etalată

Cauza o constituie malpoziţionarea

cartilajului alar. De regulă , cazurile nu se
însoţesc şi de atrofie.

Columelă naza lă ap l atizată şi

deplasată

Procedeul chirurgical de repoziţionare în

cadrul rinoplastiei, include utilizarea grefelor de
cartilaj, ocazie cu care se corectează
dimensional şi co l umelă. Ca tehn ică , rinoplastia
desch isă oferă cea mai bună vizibilitate pentru
poziţionarea şi fixarea fragmentelor
cartilaginoase (Fig. 16. 37) .

.,.-- - - ... ,,, ,

Figura 16. 35. Reprezentare schema! Figura 16. 36. D i secţia cartilajelor alare.
i ntervenţiei
de corectare a aripii nazale etalate. (cazuistica Prof. Dr. C. Navarro Vila)
DESPICĂTURI LABIO-MAXILO·PALATIN E

Sechele multiple
ale părţilor moi
Apărute frecvent în cazuri grave de
malformatii, acestea sunt:
• disconti nu ităţi la joncţiunea cutaneo-mucoasă
• roşul buzei supradimensionat
• cicatrici hipertrofice
• aripa nazală aplatizată
• columela scurtă.
Se recomandă corectia chi rurg ica lă într-
un singur timp a tuturor sechelelor sus-
mentionate (Fig . 16. 38) .

Figura 16.37. Plastia de corecţiea

columelei şi cloason ulu i nazal.
(caz uistica Prof. Dr. C. Navarro Vila)

Figura 16. 38. Sechele de părţi moi: a - hemibuza stângă cu uşoară supradimensionare; b, c
- se real izează coreciia conturului buzei, urmând a se interveni ulterior pentru reconst rucţia piramidei
nazale cu ajutorul grefelor de cartilaj, (cazuistica Prof. Dr. C. Navarro Vila)
 Deformaţii complexe Procedeele de chirurgie plastică
secundară includ:
ale regiunii nazale • septoplastia
Frecvent, acestea sunt: • alungirea columelei cu grefe de cartilaj
• columelă scurtă • d isecţia cartilajelor alare şi sutura acestora la
• domul nazal aplatizat ş i deplasat septul nazal (stâlpul median)
• deviaţia septului • augmentarea vârfului nasului cu in serţi i de
• dorsum nazal înfundat cartilaj
• pira m idă nazală lăţită şi deplasată • plastia dorsumului nazal cu grefe osoase
• narine orizontalizate. cartilaginoase şi osteocartilaginoase
Osteoplastia procesului alveolar, d isecţia • extirparea părţilor în exces la nivelul narinelor.
cartilajelor alare şi plastia altor defecte nazale Ca tehnică ch i ru rgica l ă se utilizează de
au ca obiectiv refacerea cât mai armonioasă a preferinţă rinoplastia deschisă.
trăsături lor feţei, manevre ce se realizează într-
un singur timp chirurgical.

Figura 16.39. Rinoplastie deschisa pentru corecţia unui

defect nazal complex. (cazuistica Prof. Dr. C. Navarro Vila)
 DESPICĂTURI LABIO-MAXILO-PALATINE
IS4
Insuficienta velo-palatină
Se poate practica stafilorafia sau
uranostafilorafia secundară , având ca principal
scop alungirea vălu l u i palatin.
Tehnica chirurgicală de elecţie o
constituie faringoplastia cu lambou faringian cu
pedicul superior (Sanvenero-Rosselli) urmată
apoi de tratament logopedic.
Timpii chiru rgicali sunt următori i :
1. Infiltraţia cu substanţe anestezice a părţilor
moi velofaringiene
2. Incizii interne şi externe la nivelul vălu l ui
---------------
palatin, identice cu cele practicate pentru
stafi lorafie. Lueta se disecă în două planuri.
3. Din peretele posterior faringian se
confecţionează un lambou pediculat, cu baza
extinsă până la nivel tonsilar.
Cu forfecuţă boantă , se continuă disecţia în
profunzime, până la fascia prevertebrală , uşor
de recunoscut după aspectul său sidefiu.
Lamboul se secţionează până în apropierea
tonsilelor, se desprinde şi se poziţionează între
planul nazal şi cel oral alungind astfel porţiunea
posterioară a vălului palatin. Marginile
sângerânde se afrontează şi se suturează cu
mătase 3/0.

Figura 16. 41. Reprezentare

schematicăa faringoplastiei.

Figura 16. 40. Reprezentare

0 schematică a intervenţi ei de
corectare a i nsuficienţei velo-
., palatine .
 Anomalii dento-faciale
complexe
Sunt condiţionate de: Programul terapeutic implică abordare
• lipsa tratamentului ortopedic preoperator multidiscipl inară, cu intervenţia specialişti lor:
• lipsa osteoplastiei (cu grefe osoase) la nivelul ortodont (în etapa pre şi postoperator), chirurg
defectului alveolar (în etapa chirurgicală ortognată) şi protetician
• tehnici chirurgicale necorespunzătoare (în etapa de reabilitare).
lipsa tratamentului ortopedic-ortodontic
postoperator.

Figura 16. 42. Tratament multidisciplinar: a - tratament ortodonţie preoperator; b - etapa

chirurgicală ortognată ; c - tratament ortodonţie postoperator; d - reabilitare protetică,
(cazuistica Prof. Dr. C. Navarro Vila)
 Referi ţe
1. Pau l Sharpe, Stepha ne Roy, Anton io Nanei:
Embryology ofthe Head, Face, and Oral Cavity. În : Nanei
A: Ten Cate's Oral Histology: Development, Structure,
and Function . 6th Edition . C.V. Mosby Co, 1992.
2. Veau V: Division palatine. Ed . Masson, Paris, 1931.
3. Popescu V (ed): Chirurgie buco-maxilo-facială. Editura
d i dactică şi pedagogici!, Bucureş ti , 1967
, ibliog fice
4. Kernahan, D. A. The stri ped Y: A symbolic
classification of cleft lips and palates. Plast. Reconstr.
Surg. 47:469, 1971
5. Roya I College of Surgeons. England, 199 5
 Aparate şi proteze
în chirurgia
oro-maxilo-faci ală
Lucian Toma Ciocan, Octavian Dincă, Mihai-Bogdan Bucur

Restaurarea protetică a diferitelor părfi lipsă ale fetei sau ale oaselor maxilare a fost la în-
ceput realizată de chirurgi care practicau de asemenea si medicina dentară. Pare (1575) a
fost probabil primul care a utilizat un obturator pentru a închide o despicătură palatină. în
1728, Fauchard realiza perforaţii ale palatului pentru a retenţiona proteze maxilare. Kings-
ley (1880) a descris utilizarea aparatelor artificiale pentru restaurarea palatului, nasului şi

orbitei. Martin ( 1889) a descris dispozitive ingenioase de înlocuire a diferitelor defecte

ale maxilarului şi mandibulei. Contribuţiile aduse de Kazanjian (1932) în timpul şi după
primul război mondial au subliniat necesitatea colaborării între chirurgii oro-maxilo-
faciali, proteticienii maxilo-faciali şi chirugii plastici pentru obţinerea unui rezultat estetic
şi funcţional optim 1'2'3.

Desi progresul chirurgical al ultimilor 50 de ani a eliminat utilizarea unor aparate şi

dispozitive, proteza maxilo-facială continuă să joace un rol important în chirurgia recons-

tructivă a feţei şi oaselor maxilare.
860 APARATE SI PROTEZE ÎN CHIRURGIA ORO-MAXILO-FACIALĂ

Definiţii matismelor oro-maxilo-faciale

Conform dicţionarului medical (Simici 1970)4
„Aparatele sunt sisteme de piese servind la o
operaţie bine determinată, mecanică , tehn ică
sau şti inţifică, precum şi la dirijarea energiei şi
transformarea ei din statică în diferite forme. " în
medicina dentară , denumirea de aparat (orto-
donţie sau chirurgical) este asociată unui carac-
ter temporar, el fiind utilizat cu rol de corectare
doar pe perioada tratamentului unor afecţiun i.
Conform DEX-ului 6 .proteza este un apa-
rat sau o piesă medica lă care înlocu ieşte un
organ, un membru, o parte dintr-un membru am-
putat sau un conduci natural al corpului ome-
nesc". Spre deosebire de aparat, proteza are un
caracter de durată participând şi la refacerea
funcţiilor afectate de pierderea segmentului res-
pectiv din organism (proteza cu obturator, pro-
teza cu plan înclinat).
Epiteza , deşi conform DEX-ului reprezintă
.o corecţie a unei articu laţii defectuoase", este
utilizată în protetica maxi lo-facială pentru defi-
nirea unor dispozitive ce înlocuiesc părţi moi
l ipsă ale organismului, ce au caracter morfologic
asemănător protezelor, în sensul că respectă
forma şi culoarea segmentului pierdut, dar nu
participă la restabilirea funcţi ilor (epiteză
nazală, auriculară).
Clasificare
Aparatele şi protezele maxilo-faciale se
clasifică în funcţie de patologia şi ind icaţia cli-
nică astfel:
• aparate şi proteze utilizate postextracţional
• temporare - în accidente ale extracţiei den-
tare:
- hemoragia - (ligatură în 8, placa confor-
mator);
- fractura tuberozităţii - placa conforma-
tor;
- deschiderea sinusului maxilar - placa cu
şa de protecţie .
• permanente:
-extracţia alveoloplastică cu protezare
imediată .
• aparate şi proteze utilizate în chirurgia pre-
protetică
• temporare:
- plastia părţilor moi ;
- plastii osoase.
• aparate şi proteze utilizate în patologia trau-
• temporare:
- ligaturile metalice
- atelele
- gutierele de imobilizare
-placa palatinală/şina linguală cu sau
fără val de ocluzie
• aparate şi proteze utilizate în patologia tumo-
ra lă
- permanente:
- defecte de maxilar - proteza cu obturator;
- defecte de mandibu lă - proteza cu ghidaj.
• aparate şi proteze utilizate în tratamentu l chi-
rugical al chisturilor maxilo-mandibulare
-temporare: obturatorul de marsupializare
• aparate şi proteze utilizate în patologia arti-
culaţiei temporo-mandibulare
- temporare: gutieră ocluzală de re poziţio­
nare
Aparate şi proteze utilizate
postextracţional
Hemoragia - (ligatură în 8,
şa de protect1e)
în hemoragiile postextracţionale imediate
sau cele tardive poate fi aplicată o şa compre-
sivă realizată extemporaneu din material termo-
plastic de tip Stentz sau Kerr menţinută local cu
ajutorul unei ligaturi de sârmă .în 8 " care să încercuiasca
d i nţi i limitanţi zonei postextracţio-
nale3.
Şaua obtinută extemporaneu
postoperator din material termo-
plastic
După realizarea hemostazei primare prin
mijloace obişnuite, se termopl astifiază într-o
baie de apă adusă la temperatura de 55-56°C o
placă de material termopiastic. După 10-20 se-
cunde de menţi nere placa poate fi dimensionată
şi ap licată în formă de şa peste creasta alveolară
la nivelul locului de extracţie , urmând a fi
menţinută cu ajutorul unei ligaturi de sârmă tre-
cută .în 8 " care să incercuiasca
dinţii adicenţi.
Această şa de protecţie este menţinută
pentru o perioadă de 3-5 zile după care poate fi
în locuită cu un conformator de vindecare obţi nut
printr-o tehnică indirectă în laborator.
 Atunci când din diferite cauze de ordin ge-
neral se a ntici pează un risc hemoragic post-ex-
tracţiona l se poate realiza o placă pa l atina lă sau
şină l inguală cu şa de protecţie la nivelul viitoa-
rei creste edentate.
Placa palatinală /şina linguală
obţinută preoperator În laborator
Etape clinico-tehnice:
• amprentarea preliminară bimaxi lară (etapă
clinică) ;
• turnarea modelelor preliminare (etapă teh-
nică);
• obţi nerea portamprentei individuale maxilare/
mandibulare (etapă tehnică);
• amprentarea funcţională fi nală maxilară/ man-
d i bu lară (etapă clinică);
• determinarea relaţiei intermaxilare de ocluzie
(etapă clinică);
• montarea modelelor în articulator(efapâ teh-
nică);
• reducerea/radierea modelului maxilar/ man-
dibular (etapă clinică);
• obţinerea plăci i palatinale (etapă tehnică) ;
• adaptarea şi aplicarea ora lă a plăci i palatinale
/ şi nei linguale imediat postoperator (etapă
clinică) .
Tehnică:
Se ia de către operator o amprentă cu al-
ginat şi se trimite în laborator, unde se toarnă
un model din gips dur tip Moldano.
Clinicianul va radia de pe model d i nţii
care vor fi extraşi iar tehnicianul va realiza o
placă palati nală sau şi nă lingua lă cu şa şi dife-
rite croşete pentru menţinere şi stabilizare. în
funcţi e de urgenţa intervenţie i se alege ca mate-
rial un acrilat auto sau foto-polimerizabil.
Dacă hemoragia este consecutivă ex-
tracţiei unui număr mic de d i nţi , se poate rea-
liza, pe baza unei amprente, un mic dispozitiv
protetic care acoperă zona extracţi ilor şi care se
întinde mezial şi distal pe circa doi dinţi , sub
acest dispozitiv putând introduce substanţe he-
mostatice sau meşe compresive.
Croşetele din sârmă nu sunt obligatoriu
necesare, menţi nerea dispozitivului realizându-
se prin extinderea acestuia sub ecuatorul prote-
tic al dinţi lor vecini.
Fractura tuberozităţii - placa pa-
latinală cu şa terminală conforma-
toare
în accidentele postextracţionale ale mola-
rului 3 superior cu fractura tuberozităţi i crestei
alveolare maxilare este i nd icată realizarea
printr-o tehnică i nd i rectă a unei plăci palatinale
cu o şa term i na lă care să circumscrie tuberozi-
tatea implicată . După reducerea fracturii, în
cazul în care fragmentul fracturat este menţi nut
de periost, prin aplicarea acestei plăci se obţine
imobilizarea acestuia creând astfel toate premi-
sele unei vindecă ri osoase corespunzătoare (Fig .
17. 1, 17. 2, 17. 3, şi 17. 4).
Placa palatinală obţinută post-
operator În laborator
Etape clinico-tehnice:
• amprenta p reliminară bimaxila ră
(etapă clinică)
• turnarea modelelor preliminare
(etapa tehnica)
• obţi nerea portamprentei individuale maxilare
(etapă tehnică)
• amprentarea funcţională finală
(etapă clinică)
• realizarea şablonu l u i de ocluzie
(etapă tehnică)
• determinarea relaţiei intermaxilare de ocluzie
(cu şab lon de ocluzie) (etapă clinică)
• montarea modelelor în articulator
(etapă tehnică)
• reducerea/radierea modelului maxilar
(etapă clinică)
• obţi ne rea plăci i palatinale (etapă tehnică)
• adaptarea şi aplicarea ora l ă a p l ăci i palati-
nale imediat postoperator
(etapă clinică)
Tehnică:
După reducerea fragmentului tuberozitar
şi sutură (Fig . 17. 1), se ia amprenta arcadei
maxilare în portamprentă standard cu material
alginic. Amprenta trebuie să fie necom presivă ,
astfel încât materialul alginic trebuie preparat în
862 APARATE SI PROTEZE ÎN CHIRURGIA ORO-MAXILO-FACIALĂ

Figura 17. 1. Plastie cu lambou vestibular după Figura 17. 3. Placa palatinală cu şa de protecţie
fractură tuberozitară şi comunicare buco- - aplicată imediat postextracţiona l după plastie
sinuzală

Figura 17. 2. Placă palatinală cu şa (terminală) Figura 17. 4. Placa palati nală cu şa (terminală)
de protecţie - faţă mucozală de protecţie - faţă orală

consistenţă vâscoasă şi nu chitoasă , iar mode- protecţie

larea ma rg i na lă la nivelul focarului de fractu ră
trebuie realizată de medic prin tracţiun i mode- în incidentul de deschidere a sinusului
rate la nivelul modiolusului şi prin indicarea pa- maxilar după extracţia premolarilor sau molari-
cientului de a efectua deplasări laterale ale lor maxilari, este i nd icată , după plastia comu-
mandibulei de partea opusă focarului de frac- n icări i , aplicarea unei plăci palatinale cu şa de
tu ră. protecţie.
De regulă nu este necesară amprenta ar-
cadei antagoniste şi datorită caracterului de
urgenţă pe care îl are realizarea acestui aparat.
Placa pa/atinală cu şa de pro-
în laborator se toarnă modelul dintr-un iecţie obţinută postoperator in la-
gips cu priză rapidă . Se conformează croşetele borator
şi se modelază direct placa din răşi nă acrilică au-
topoli merizab ilă . Şaua de contenţie trebuie să
ajungă vestibular pană la limita fundului de sac Etape clinico-tehnice:
„nou creat" iar distal se opreşte imediat înaintea
plicii pterigo-mandibulare (Fig . 17. 3). • amprentarea prel im inară bimaxi lară
Acest aparat este menţi nut continuu pen- (etapa clinică)
tru o perioadă de cel puţin 6-8 săptămâni , el • turnarea modelelor preliminare
fiind mobilizat de pacient doar de trei ori pe zi (etapă tehnică)
pentru a fi igienizat. • obţinerea portamprentei individuale maxilare
(etapă tehnică)
8 amprentarea funcţională fina lă
Deschiderea accidentală a sinu- (etapă clinică)
sului maxilar - placa cu şa de • realizarea şab lonului de ocluzie
 (etapa tehnică)
• determinarea relaţiei intermaxilare de ocluzie
(cu şablon de ocluzie) (etapă clinică)
• montarea modelelor în articutator(efapa
tehnică)
• obţi nerea plăcii palatinale (etapă tehnică)
• adaptarea şi aplicarea ora lă a plăcii palati-
nale imediat postoperator
(etapă clinică)
Tehnică:
După plastia într-un plan cu lambou trans-
lat sau rotat de vecinătate , se ia o amprentă ne-
compres ivă a arcadei maxilare în portamprentă
standard cu material alginic. O atenţie deosebită
trebuie acordată apl icării portamprentei pe câm-
pul protetic, în special în cazul în care plastia a
fost rea l izată cu lambou vestibular, în sensul
respectări i unei distanţe de 3-5mm între margi-
nea portamprentei şi baza lamboului. în caz
contrar există riscul de compromitere a plastiei
fie imediat prin ruperea suturii fie după aplica-
rea aparatului ce va avea versantul vestibular al
şe i i de protecţie mai lung decât noua adâncime
a vestibulului la acel nivel.
Nefiind urgentă aplicarea acestui aparat,
în cond iţi i le respectării de către pacient a in-
dicaţii lor, este recomandată şi amprentarea ar-
cadei antagoniste pentru a permite laboratorului
să modeleze placa pal atinală în ocluzie. în cazul
unei ocluzii instabile se înreg istrează suplimen-
tar poziţia intermaxi lară de ocluzie prin inter-
mediul unei plăci de ceară sau a unui material
siliconic specific.
în laborator, după turnarea modelelor şi
montarea acestora într-un ocluzor obişnuit, se
modelează din acrilat auto sau termo-baropoli-
merizabil placa palatinală cu şaua de protecţie
cu versant vestibular redus până la nivelul
feţelor vestibulare ale d i nţilor vecini zonei de
plastie. Menţinerea şi stabilizarea aparatului
este asigurată de 2-3 croşete de sârmă .
Acest aparat se indică a fi menţinut pentru
4-6 săptămâni.
Placa de protecţie pentru Închi-
derea autoplastică a
comunicărilor oro-sinuzale şi
oro-nazale
Comun i că ri le oro-nazale şi oro-sinuzale
pot fi, în majoritatea cazurilor, închise printr-o
intervenţie plastică1. Principiul tuturor auto-
plastiilor c-0nstă în a obtura breşa prin două pla-
nuri mucoase, cel sinuzal sau nazal şi celăla lt
oral , ce vin în contact prin suprafeţele lor sân-
gerânde.
Planul sinuzal sau nazal este constituit de
obicei de o coleretă mucoasă decupată din jurul
orificiului, invaginată în acesta şi suturală „în
bursă" 3 .
Planul oral este constituit dintr-un lambou
pediculat, decupat de la d istanţă şi transpus
peste defect13 . El poate fi prelevat în funcţie de
caz, din vestibul sau din bolta palatină . Acesta
ocupă o anumită suprafaţă şi trebuie protejat de
microtraumatismele din timpul masticaţie i şi
fonaţiei necesitând în acelaşi timp şi o
menţinere inti mă pe planul superior.
Etape clinico-tehnice:
• amprentarea prel iminară bimaxi lară cu algi-
nat în portamprente standard
(etapă clinică)
• turnarea modelelor preliminare
(etapă tehnică)
• obţi nerea
portamprentei individuale maxilare
(etapă
tehnica)
• amprentarea funcţiona l ă finală
(etapă clinică)
• realizarea şablonulu i/şabloanelor de ocluzie
(etapă tehnică)
• determinarea re laţii lor intermaxilare
(cu şablon de ocluzie) (etapă clinică)
• montarea modelelor în articulator
(etapă tehnică)
• obţi nerea plăcii palatinale (etapă tehnică)
• adaptarea şi aplicarea orală a plăcii palati-
nale (etapă clinică)
APARATE 51 PROTEZE ÎN CHIRURGIA ORO-MAXILO-FACIALĂ

Figura 17 .5. Placă palatin a lă pentru înch iderea Figura 17.6. Placă palatinală pentru închiderea
autoplastică a comunicării buco-sinuzale drepte auto p lastică a comunicării buco-sinuzale drepte
- vedere mucozală - vede re oral ă

Figura 17. 7. Comunicare buco-sinuza lă dreaptă Figura 17. 8. Placă palati nală pentru închiderea
autop l astică a comunicări i buco-sinuzale
drepte ap li cată pe câmpul protetic

Figura 17. 9. Caz clinic - parodontita margina l ă Figura 17. 10. Ortopantomogramă - parodontita
cronică profundă genera l izată marg i nală cronică profundă genera l izată

Figura 17. 11. Câmpul protetic post-extracţiona l Figura 17. 12. Câmpul protetic post-extracţional
maxilar mandibular
Tehnică:
Se construieşte o placă palatinală si m plă
care se aplică pe cămp ia sfârşitul intervenţie i.
Se ia o amprentă în alginat înainte de intervenţie
după protejarea orificiului de comunicare cu o
meşă vaselinată . Modelul se toarnă din gips dur.
Pe acest model se trasează cu creionul limitele
viitorului lambou şi localizarea pe care o va avea
după deplasare. Această suprafaţă se acoperă
cu o folie de staniol.
Suprafaţa este apoi acoperită de o folie de
ceară de grosime I, 5mm, care înconjoa ră perife-
ria, la 2mm distanţă , pentru a evita compresiunea.
Placa pa latinală este construită pe modelul astfel
modificat. Ea este prevăzută cu croşete pentru a
asigura menţinerea. Dacă bolnavul este edentat
total, marginile plăci i sunt perforate pentru a per-
mite fixarea transosoasă cu fire din oţel inoxidabil.
Se apl i că de obicei un fir anterior în jurul spinei na-
zale şi două posterioare în regiunea tube rozitară.
La edentatul total , placa este realizată din
răşi nă acri l ică incoloră pentru a putea observa
evoluţia zonelor de risc în apariţia compresiunii
asupra lamboului. Trebuie să se ţină cont de
asemenea de edemul postoperator. Placa se va
retuşa şi adapta, dacă este necesar, cu freză de
acrilat, în momentul apl icări i sale 1.
Această placă este menţi nută 6 luni, în
timp ce pacientul se a li mentează cu o dietă se-
milichidă sau păstoasă .
Extrac•ii multiple alveoloplastice După_ stabilire~ indi_caţiei de extracţie , se
! . . ... amprenteaza cu alginat, m portamprente stan-
CU protezare 1med1ata dard, cele două arcade, maxilară şi mandibu-
ln majoritatea cazurilor de extracţi i multi-
ple a ultimilor dinţi restanţi pe arcadă (Fig. 17. 9-
17. 1O), procedură care necesită de multe ori şi
alveoloplastie preprotetică , este i ndicată apli-
carea imediat postextracţional a unei proteze
dentare rea lizată preoperator. Protezarea ime-
d iată postextracţional este utilă 1 ' 3 din cel puţin
patru considerente:
1. Menţine funcţi i le aparatului dento-maxilar
pierdute odată cu instalarea stări i de edentaţie ;
2. Favorizează vindecarea ghidată a crestei alveo-
lare;
3. Facil itează adaptarea şi acceptarea de către
pacienta protezei mobilizabile;
4. Permite menţine rea poziţiei funcţionale inter-
maxilare
Proteza imediată obţinută preo-
perator În laborator
Etape clinico-tehnice:
• amprenta prelim i nară bi maxi lară
(etapă clinică)
• turnarea modelelor preliminare
(etapă tehnică)
• obţinerea portamprentei individuale maxilare
şi/sau mandibulare (etapă tehnică)
• amprentarea funcţională finală
(etapă clinicti)
• realizarea şablonu lui de ocluzie
(etapă tehnicti optională în funcţie de
caracterul stopurilor ocluzale)
• determinarea relaţiei intermaxilare de ocluzie
(cu un material de înregistrare ocluza lă sau
şablon de ocluzie) (etapă clinică)
• montarea modelelor în articulator
(etapă tehnică)
• reducerea/radierea modelului maxilar
(etapă clinică)
• realizarea machetei protezei parţiale/totale
(etapă tehnică)
• obţinerea protezei totale/parţiale
(etapa tehnică)
• adaptarea şi aplicarea orală a plăcii palati-
nale imediat postoperator
(etapă clinică)
Tehn i că:
lară . Pe baza acestora în laborator sunt turnate
două modele din gips dur tip Moldano. Pentru
arcada care va fi restaurată protetic tehnicianul
va realiza şi o portamptentă i nd ividuală din ma-
terial polimeric ( răşină acrilică si mplă sau răşină
compozită) .
în cabinet este apoi amprentată funcţiona l
arcada cu un material siliconic de consistenţă
flu idă (în cazul unor dinţi cu indicaţie de ex-
tracţie care au mobilitate de grd. 3-4) sau medie
în portamprenta ind ividuală . O atenţie deosebită
trebuie acordată modelări i marginale a ampren-
tei la nivelul fundului de sac vestibular din drep-
tul dinţi lor care vor fi extraşi, pentru a asigura
menţinerea viitoarei proteze.
Dacă există minim trei stopuri ocluzale re-
partizate bilateral nu este necesară înregistra-
rea relaţiei intermaxilare cu şablon de ocluzie,
fiind suficientă înregistrarea cu un material de
APARATE SI PROTEZE ÎN CHIRURGIA ORO-MAXILO-FACIALĂ
Figura 17. 13. Proteze totale acrilice obţinute Figura 17. 14. Proteze totale acrilice aplicate
preoperator
Figura 17. 15. Proteze totale acrilice căptuşite la
7-1Ozile cu material rezilient
înregistrare ocluza l ă (ceară , silicon, ş . a. ). în caz
contrar mai sunt necesari doi timpi de lucru:
unul de laborator în care se obţine şablonul de
ocluzie şi unul clinic în care cu ajutorul acestuia
este în registrată poziţia de intercuspidare
maxi mă şi relaţie cen tri că .
în majoritatea cazurilor nu este necesa ră
verificarea cl i nică a machetei (proba machetei)
protezei imediate deoarece dinţi i restanţi care
vor fi extraşi sunt m i g raţi vertical şi orizontal şi ar
defavoriza o montare în acord cu principiul bio-
fu ncţion a l. Din cauza lipsei acestui timp clinic
trebuie transmise exact laboratorului linia me-
d i ană ş i d i recţi a planului de ocluzie. Dacă re l aţia
intermaxilară de ocluzie este transm isă în labo-
rator cu ajutorul şabloanelor, cele două ele-
mente: linia med iană şi direcţi a planului de
orientare ocluzală vor fi transmise prin interme-
diul acestuia. în cazul uti l iză ri i unui material de
înregistrare ocluzal ă , transferul acestor date se
poate face cu ajutorul unui aplicator de bonding
fixat paralel cu planul transversal.
După montarea modelului funcţiona l şi a
modelului antagonist într-un ocluzor sau articu-
lator, acesta este returnat clincianului pentru a
radia prin frezaj d i nţi i ce vor fi extraşi şi după caz
zonele retentive ale suportului muco-osos care
imediat postextracţiona l
Figura 17. 16. Proteze totale acrilice căptuşite la
7-1 O zile cu material rezilient, aplicate pe
câmpul protetic
vor fi supuse alveoloplastiei.
în laborator, se va realiza macheta prin
montarea unor dinţi de mărime, formă şi culoare
corespunzătoare. în cazul unei proteze parţia l e
vor fi conformate din sâ rmă şi croşetele alese de
clinician. Macheta finală se va ambala prin dife-
rite metode pentru a obţine baza şi şei le/şaua
din răşină acri l ică roz.
După realizarea extracţi i l or alveoloplastice
se ap l i că proteza şi se controlează contactele oclu-
zale (Fig . 17. 11 -17. 14). Indicaţiile pacientului
sunt cele uzuale postextracţionale cu menţiunea
de a nu îndepărta proteza de pe câmp pentru 24
de ore, când pacientul se va prezenta la control.
Abia a doua zi se îndepărtează proteza de pe câmp
de către medic, se vor identifica zonele de decubit
şi se vor perfecta contactele ocluzale. La acest mo-
ment se arată pacientului modul de mobilizare şi
se exp l ică moda li tăţile de igienă şi profilaxie care
sunt identice cu cele ob işnu ite în cazul protezări i
mobilizabile. De multe ori este necesară o
căptuşire directă (Fig 17. 15, 17. 16) deoarece nu
se poate întotdeauna anticipa cu exactitate am-
ploarea alveoloplastiei preoperator, însă această
procedură se face cel mai devreme după 7-1 O zile
când sunt suprimate firele de sutu ră.
 Aparate şi proteze utilizate în
chirurgia preprotetică
La inspecţia şi palparea suportului muco-
osos în vederea diagnosticului şi stabilirii pla-
nului de tratament protetic se pot constata
diferite elemente care pot fi defavorizante unei
bune funcţional ităţi a protezei dentare care se
va realiza în acel caz. în ambele variante pa-
cientul este de obicei un vechi purtător de pro-
teză .
Plastia părţilor moi perimaxilare
Este indicată fie în cazul unor bride sau
trenuri cu inserţie perpendiculară pe periferia
câmpului protetic care ar periclita m enţinerea şi
stabilizarea protezei pe câmpul protetic, fie în
cazul absenţei gingivomucoasei fixe atunci când
mucoasa mobi lă a buzelor, obrajilor sau cea su-
blinguală se inseră pe mijlocul crestei edentate
când fundurile de sac vestibular respectiv para-
lingual sunt dispărute, afectând sprijinul prote-
zeP.
Tehnică:
Indiferent de tipul de plastie osoasă, ime-
diat postoperator se vaselinează câmpul protetic,
în special în zona firelor de sutură, şi se prepară
un material de căptuşire rezilient cu care este
căptuşită proteza veche. Imediat după suprima-
rea firelor de sutură (la 7-10 zile) materialu l elas-
tic de căptuşire poate fi îndepărtat şi se indică o
căptuşire directă cu material polimeric roz dur
după priză . După identificarea zonelor de decubit
şi corectarea prin frezaj a marginilor protezei care
au generat aceste leziuni, în cazul în care s-a
obţinut un ax de inserţie şi o menţinere
îmbunătăţită a protezei căptuşite se poate trece la
realizarea unei proteze noi.

Tehnică:
Figura 17. 17. Proteza tota lă maxila ră pre l ungită
Indiferent de tipul de plastie a părţilor marginal cu material termoplastic tip Stentz -
moi, imediat postoperator proteza veche este vedere latera lă
prel ungită marginal la nivelul zonei de plastie cu
un material termoplastic (de preferat tip Stentz)
(Fig. 17. 17, 17. 18) care să permită menţinerea
ţesuturilor moi în noua poziţie până la vindecare.
Firele de sutură vor fi suprimate după caz la 7-1 O
zile urmând ca la 14-21 de zile post-operator să
se realizeze o nouă proteză după noul suport
muco-osos, urmând riguros toate etapele cli-
nico-tehnice.

Plastia ţesuturilor dure

în cazul plastiei osoase proteza veche este
căptuşită cu un material specific rezilient care
să favorizeze vindecarea.
Plastiile osoase sunt indicate atunci când
diferite deformări sau formaţiuni anatomice ale
suportului osos (creste, apofize) pot afecta
inserţia sau realizarea unei închideri marginale
corespunzătoare a protezei.

Figura 17. 18. Proteze totale maxi la ră şi

mandibulară prelungite marginal cu material
termoplastic tip Stentz - vedere mucozală
86 APARATE 51 PROTEZE ÎN CHIRURGIA ORO-MAXILO-FACIALĂ
Aparate utilizate în patologia
traumatismelor oro-maxilo-
faciale
în acest subcapitol sunt descrise materia-
lele necesare şi tehnicile de obţinere a unor apa-
rate special utilizate ca mijloace de contenţie în
traumatologia oro-maxi lo-facial ă .
Contenţia se real izează în cele mai multe
cazuri utilizând sprijinul dentar, cu ajutorul li-
gaturilor, arcurilor şi/sau gutierelor1. Nu vom
face în cele ce u rmează o trecere în revistă com-
pletă a tuturor mijloacelor de ancorare, acestea
fiind foarte numeroase. Anumite tehnici şi-au
pierdut i mportanţa în urma uti lizării materialelor
noi sau a metodelor chirurgicale noi de ostesin-
teză , astfel încât vor fi descrise metodele sim-
ple, practice, care asigu ră confort, siguranţă ,
stabilitate şi eficacitate maxime.
Ligaturile metalice
Sunt mijloacele de contenţie cele mai sim-
ple care permit sprijinul pe unul sau mai mulţi
d i nţi de pe aceeaşi a rcadă . Ele trebuie să conţină
un dispozitiv de ancoraj , buclă sau inel, pentru
a permite solidarizarea cu arcada antagon i stă .
Sunt utilizate pentru imobilizarea fractu-
rilor procesului alveolar sau a celor fară depla-
sare De asemenea pot fi utilizate ca mijloace
provizorii de reducere sau contenţie .
Există o mare varietate de astfel de liga-
turi. în continuare am ales să prezentam 6 din
ele care sunt mai des utilizate şi care răspund la
majoritatea situaţii lor clinice.
Ligatură Ivy modificată
Ligatură Ivy modificata (Fig. 17. 19)1-3 se
sprijină pe 2 d i nţi (de preferat premolarii).
Tehnică:
Dintr-un de fir de sârmă moale, lung de
aproximativ 15 cm, se rea l izează un ochi la
mijlocul acestuia prin răsucire . Cele 2 capete ale
firului sunt apoi introduse în spaţi ul interdentar
dinspre vestibular spre oral, între gingie şi punc-
tul de contact, apoi sunt trecute de jur împreju-
rul coletului celor 2 dinţi vecini şi readuse
vestibular prin spaţiul interdentar. Capătu l
distal este trecut apoi prin spatele ochiului de
sâ rmă între cele 2 fi re, apoi cele două capete
sunt răsucite mezial 1•
Strângerea defin itivă se real izează prin
răsuci rea firelor la nivelul ochiului realizat i n iţial ,
ceea ce are ca rezultat angajarea acestuia în
spaţi u l interdentar şi impiedică alunecarea liga-
turii.
Firul de tracţiune sau de solidarizare va fi
trecut prin inel şi apoi reunit, dacă e nevoie, la o
ligatură identică realizată pe arcada antago-
nistă .
Diametrul firului de sârmă utilizat are în
general O. 3mm. Totuşi , la nivelul premolarilor ş i
molarilor poate fi de preferat utilizarea unui fir
moale de sârmă cu diametrul de O. 4mm pentru
ligatură Ivy şi un fir de O. 3mm pentru solidariza-
rea celor 2 ligaturi. în acest fel , dacă dintr-un
motiv anume (tracţi une prea putern ică , bolnav
agitat) se produce o ruptură a blocajului, acesta
va fi refăcut întotdeauna la nivelul firului de so-
lidarizare, ligaturile Ivy rămânând intacte 1.
Ligaturi pe dinţi izolaţi
Dacă edentaţia este i mportantă , este frec-
vent necesar să realizăm sprijin pe un dinte izo-
lat (Fig. 17. 26) , dar bine implantat (de exemplu
caninul). în acest caz este comod să util izăm o
l igatură dublă ci rculară ce conţine un .ochi" de
sâ rmă . Acesta va fi realizat nu prin răsucirea fi-
relor de sârmă care se pot desface în timpul
strângerii firului, ci printr-un nod plat care nu se
poate desface 1.
V B
o d
Figura 17. 19. Ligatură ,,Ivy" mod ifi cată:
a) pregăti rea ochiului; b) cele 2 capete sunt
introduse interdentar între cei 2 dinţi aleşi
pentru l igatură ; c) unul dintre capete este
introdus prin spatele porţiunii ră sucite ; d)
răsucirea celor 2 capete şi a buclei 1
C
Figura 17. 20. Ligatură rea lizată pe un dinte
izolat. Ochiul se rea lizează cu ajutorul unui nod
plat deoarece simpla răsucire a unei bucle ar
determina desfacerea acesteia în timpul
strângerii1
Figura 17. 21. Ligatu ră în scară. Cele 2 laturi ale
scării sunt realizate din sârmă de 4/10, în timp ce
treptele sunt din sârmă de 3/10. Laturile sunt
astfel mai rezistente şi nu riscăm ruperea lor dacă
forţa de tracţiune este prea mare. Strângerea
treptelor se rea l izează treptat, plecând din
capătul cu buclă realizat de cele 2 laturi1
Figura 17. 22. Liga-
tu ră "De Wilde".
Răşina este aplicată
pe faţa lingua l ă a
di nţi lor. Strângerea
definitivă a buclelor
se face după priza
d
70 APARATE SI PROTEZE ÎN CHIRURGIA ORO-MAXILO-FACIALĂ
Ligatură „in scară"
Ligatură "în scară" (Fig. 17. 21) constituie
un mijloc excelent de contenţie monomaxi lară.
O ansă ale cărei braţe sunt trecute vestibular,
respectiv oral, constituie braţele unei scări.
Aceste 2 braţe sunt reunite prin mici anse inter-
dentare, care constituie treptele scării1 .
Tehnică:
Pentru ca o ligatură în scară să fie eficace,
sunt necesare mai multe precauţi i. Trebuie să
strângem succesiv ansele, începând cu cea care
este mai apropiată de capătul buclei principale.
Trebuie să uti lizăm fire de diametre diferite
pentru ansa princi pală şi pentru bucle. Alegem un
fir de sârmă cu diametrul de O. 4 pentru ansă şi
fire de sârmă cu diametru de O. 3 pentru bucle.
Aceste precauţii evită apropierea d inţi lor . Permite
de asemenea, dacă vrem să refacem l igatură, să
nu se rupă firul principal de la nivelul ansei, ceea
ce ar necesita refacerea întregii ligaturi. Dacă ten-
siunea este prea puternică ruperea se va produce,
la nivelul firului cel mai subţire . Este de ajuns să
înlocuim firul rupt pentru a reface ligatură 1 ,
în cazul în care unul sau mai mu lţi dinţi
sunt absenţi este necesar să umplem spaţiul
liber cu o bucată de răşi nă autopolimerizabila,
plasată deasupra firelor ansei principale şi care
va fi modelată pe măsură ce face priză (proce-
deul perlei , al lui Psaume şi Boutroux). Fără
aceasta, tensiunea rea l izată de l igatură va avea
ca efect apropierea dinţi lor şi va crea o depla-
sare secundară .
O astfel de l igatură poate fi rigidizată prin
câteva puncte de răşină autopolimerizabila apli-
cată în spaţi i le interdentare, în jurul ligaturilor
secundare 1.
Ligatură „De Wilde"
Ligatură De Wilde (Fig. 17. 22) este
obţinută dintr-o atelă din răşină autopolimeri-
zab i lă plasată pe zona linguală a dinţilor care
este solida rizată de d i nţi prin ligaturi plasate
înainte de aplicarea acesteia 1.
Tehnică:
Se rea l izează câte o ligatură de sârmă de jur-
împrejurul coletului fiecărui dinte ce va fi utilizat.
Aceasta va fi realizată din fir moale de sârmă de O. 4
mm diametru şi va conţine câte o buclă şi o zonă
răsucită . Răsucirea capetelor de sârmă se face pe
vestibular, verificând în prealabil poziţi a l i nguală a
buclei de retenţie. Această poziţi onare se reali-
zează înaintea reducerii deplasări i (dacă există o
fractură sau o pierdere de substanţă) (Fig. 17. 28a)1.
Se prepară o cantitate corespunzătoare de răşină
autopoli merizabilă şi se rea lizează o
baghetă l ungă de aproximativ 12 cm şi de grosime
aproximativ O. 5 cm. Aceasta se obţine cu uşurinţă
prin rularea răşinii pe o plăcuţă de sticlă. Când
răşina î cepe să se în tărească, ruloul este inse-
rat în spatele d inţilor şi modelat de aşa man ieră
încât să se aplice pe faţa linguală a dinţi lor, nete-
zind buclele şi zonele răsucite ale ligaturilor (Fig.
17. 22 a, b, c, d). Dacă un dinte este absent, răşina
se va insera automat şi în spaţiul edentat. înainte
de priza răşi nii, mandibula este pusă în relaţie de
ocluzie cu arcada superioară pentru a obţine co-
rectarea deplasări i . Când polimerizarea este ter-
m inată, se îndepărtează excesul de răş ină şi se
răceşte prin aplicarea unui jet de apă rece 1.
Ligatura „Stout"
LigaturăStout (Fig. 17. 23) este o ligatu ră
continu ă care poate fi uti lizată fie pentru
contenţie monomaxi lară , fie pentru un blocaj
bimaxitar.
Tehnică:
Un fir de sârmă moale cu diametrul de O. 5
mm şi lungime de 60 cm este plasat în modul
următor: un capăt este plasat pe faţa vestibulară a
dinţi lor iar ce lăl a lt pe faţa ling uală . Acesta din urmă
este utilizat pentru a forma nişte torsade realizate
prin răsucirea firului ca pentru l igatură lui Ivy (Fig.
17, 23). Nu se începe pregătirea zonelor răsucite
decât în momentul în care toate buclele sunt tre-
cute prin spaţi ile interdentare. Pentru a evita "şter­
gerea" buclelor pe măsură ce acestea sunt răsucite,
trecem firul în jurul unui tub de plastic de diametru
redus care va menţine buclele în poziţia dorită.
Acest tub este retras pe măsură ce buclele vor fi
răsucite. (Fig. 17. 23 b, c). Toate buclele sunt apoi
îndoite înspre gingie şi se obţin astfel croşete pe
care se pot aplica inele de cauciuc pentru efectua-
rea tracţiun i i elastice1. (Fig . 17. 23 d).
Pentru realizarea unui blocaj definitiv,
reorientăm buclele spre faţa vestibulară a
dinţi lor şi le unim cu cele de pe arcada antago-
n i stă prin fire de diametru O. 3 trecute prin ochiu-
rile buclelor.
Figura 17. 23. Ligatură .Stout" - un tub mic din Figura 17. 24. Ligatură "în hamac" pe un incisiv
vinii permite egalizarea buclelor şi facilitează central superior şi pe un canin superior1
aşezarea firului 1

Acest procedeu nu poate fi utilizat decât
dacă spaţi ile interdentare sunt suficient de largi
pentru a permite trecerea firelor şi dacă este pre-
zent un număr suficient de d i nţi pe arcadă ,
având avantajul că se realizează mult mai rapid
decât o atelă extemporanee 1.
Ligatură „în hamac"
Este desti nată menţineri i în a lveolă a unui
dinte luxat (Fig. 17. 24). Pentru a obţine o
eficacitate suficientă, este necesar ca această li-
gatură să exercite o presiune axială ce tinde să
împacteze dintele în osul alveolar.
Pentru aceasta trebuie să se sprijine pe un
punct fix alcătu it dintr-un arc vestibular din fir de
sâ rm ă moale de O. 8 solidarizat de dinţii vecini
prin ligaturi circulare 1.
Cele 2 capete inferioare înconjoară margi-
nea inciza lă şi sunt aduse pe faţa vestibu lară a
dintelui.
Cele 2 capete superioare u rcă pe faţa lin-
guală şi vor trece peste arcul vestibular la nive-
lul spaţi i lor interdentare de o parte şi de alta a
d i nţi lor. Apoi se întâlnesc cu capetele inferioare
care trec pe sub arcul vestibular şi se răsucesc
împreună cu acestea.
O asemenea l igatură este foarte stabilă ,
nu interferă de obicei cu ocluzia şi permite
controlul reintroducerii dintelui în alveolă. Poate
fi de asemenea util izată pentru imobilizarea
unui dinte după replantare 1.

Tehnică:

Ligatură în sine constă din 2 fire de sârmă

recurbate de O. 3 mm diametru şi 10 cm lungime.
Aceste 2 fire se reunesc la mijlocul lor printr-o
buclă simplă realizată prin răsuci rea a 2 spire.
Bucla este plasată pe faţa orală a dinţi lor (în ge-
neral un incisiv sau un canin), cât mai aproape
posibil de marginea incizala, dar fără să inter-
fere relaţia de ocluzie cu d i nţii antagonişti.
72 APARATE SI PROTEZE ÎN CHIRURGIA ORO-MAXILO-FACIALĂ
do o o ooooo
Sectiune
Figura 17. 25. Atele vestibulare: a) atela ondu-
lată ; b} atela stanţată ; c) atela cu croşete ;
d) atela Duclos 1
Atelele
Atele fixate prin ligaturi
Atelele fixate prin ligaturi 1 - 3 sunt utilizate
ca mijloc de ancorare pentru exercitarea tracţiu­
nilor intermaxilare. Utilizarea lor este largă deoa-
rece pot fi aplicate cu uşuri nţă şi permit o
tracţiune importantă dacă sunt plasate corect.
Ca şi pentru ligaturi, există o mare varie-
tate de atele vestibulare:
• Atele vestibulare extemporanee (atelele ondu-
late) (Fig. 17. 25a),
• Atele vestibulare prefabricate atelele tip Ri-
chard (Fig. 17. 25b}, atele tip Winter (Fig.
17. 25c), atela cu croşete Duclos (Fig. 17. 25d).
Unele pot fi confecţionate extemporaneu
altele sunt prefabricate.
Toate prezi ntă sisteme de ancoraj fixe si-
tuate la 4-8 mm între ele, cu rol de suport pentru
dispozitivele de reducere sau solidarizare inter-
maxi lară . Cu toate acestea, ambele tipuri de
atele prezintă anumite inconveniente:
•forma aplatizată nu permite modelarea în
sens vestibulo-lingual. De aceea, este practic
imposibil de adaptat la conturul festonului
gingival şi suprafaţa de contact cu d i nţii este
redusă ;
• dispunerea dispozitivelor de ancoraj este de
cele mai multe ori neconfortabi lă pentru pa-
cient, deoarece anumite croşete pot leza gin-
gia, iar altele se pot plasa la nivelul unui dinte
prea convex sau în vestibu lo-poziţie , determi-
nând u l ceraţii ale mucoasei jugale;
• unele dispozitive de ancoraj împied i că mode-
larea atelei, atunci când sunt plasate într-o
zonă care trebuie îndoită .
Atelele confecţionate extemporaneu din
sâ rmă au şi dezavantajul de a se răsuci în jurul
axului la tracţiuni puternice.
sectiune
Figura 17. 26. Atela maleabi lă tip Jacquet1
Toate aceste inconveniente îm p ied i că o
modelare precisă a atelei, aceasta neavând
contact dentar decât la nivelul mijlocului feţe i
vestibulare.
Din acest motiv este practic imposibil de
efectuat o tra cţiu ne i m portantă fără alunecarea
şi deplasarea atelei, ceea ce i mp l ică reajustarea
constantă a blocajului, inconvenient ce trebuie
evitat pentru a putea obţi ne o consolidare a frag-
mentelor osoase în poziţia co rectă 1 •
Atela Jacquet (fig. 17. 26) poate evita
aceste inconveniente. Pe secţi un e este semicir-
cu la ră şi este real izată dintr-un aliaj foarte ma-
leabil, care perm ite ajustarea fa ci lă şi precisă.
Tehnica de realizare a unei atele
vestibulare extemporanee
O atelă extemporanee se poate realiza
dintr-un fir de sâ rm ă rotund, cu diametrul de
O. 8mm. Acesta trebuie ajustat perfect, cu ajuto-
rul unui cleşte , la conturul dinţi lor pe care se
apl ică .
Trebuie să ia forma feţei vestibulare la co-
letul fi ecăru i dinte, urmă ri nd marginea g in gi val ă ,
angajându-se uşor în spaţi i le interdentare şi la
nivelul extrem ită ţil or va fi recu rbată în jurul feţei
distale a dintelui la nivelul căru ia se term i nă .
Trebuie să fie neutră , să nu exercite nici o
tracţiune secundară asupra d i nţil or. Se mode-
lează direct în g u ră , sau, dacă în tâ mpi năm difi-
cu ltăţi, pe un model din gips turnat în amprenta
arcadei. Se pot suda croşete la nivelul zonelor
convenabile1.
Această atelă este menţinută în poziţi e
prin ligaturi circulare cu fir de sârm ă de O. 3 mm
diametru aplicat pe incisivi şi canini.
Pe premolari şi molari este de preferat să
folosim un fir de O. 4 mm dacă tracţiun ea exerci-
tată este mare 1.
Tehnica de realizare a unei ligaturi
de sârmă la atelă
Pentru a obţine maximul de eficacitate tre-
buie să fie rea l izată după o teh nică precisă .
Se utilizează o bucată de sârmă, cu dia-
metrul de O, 3-0, 4mm şi lungime 10 cm, care
este introdusă într-un spaţi u interdentar deasu-
pra atelei, înconjoară faţa l ingua lă a dintelui şi
iese în celalalt spaţiu interdentar pe dedesubtul
atelei.
Cele 2 capete de sârmă sunt strânse cu o
pensă (de preferat pensa Doyen) : cu ajutorul
acestei pense se exercită o tracţiune asupra ca-
petelor de sârmă pentru a se aplica test la colet,
în acelaşi timp, cu o spatulă sau cu vârful unei
pense aplicate pe faţa l inguală , firul este intro-
dus sub colet.
Fără a slăbi tracţiunea, se im pri mă pensei Figura 17. 27. Tehnica de realizare a unei ligaturi;
o mişcare de răsucire în axul firului, obţinând o a) firul este trecut peste atelă; b) firul este ţinut
răsucire regulată a sârmei : cele 2 fire se răsucesc în tensiune înainte de a fi răsucit ; c) răsucirea
în jurul unui ax imaginar comun (Ponroy). Pentru trebuie să fie regulată; d) o răsucire asimetrică
a obţine o strângere mai bună , şi pentru a evita determină ruperea ligaturii datorită tensiunilor
ruperea firului, trebuie răsucit firul până când, în ce apar într-un punct; e) strângerea buclelor
momentul în care slăbi m tensiunea ce tracţio­ trebuie făcută până apare o răsucire a sârmei; D
nează fi rul, la mijlocul acesteia are tendinţa să bucla îndo ită în spaţiu l interdentar1
se formeze o buclă . în acest moment firul este
strâns la maxim iar o continuare a răsucirii ar de-
termina ruperea firului (Fig. 17. 27 a, c, d, e)1.
Firul răsucit este secţionat la aproximativ
4mm de dinte după care capătul este
red i recţionat către dinte prin imprimarea unei
m işcări uşoare de torsiune (aproximativ % de
cursă) , pentru a compensa desfacerea răsucim
datorată îndoirii sârmei. Capătu l este introdus
n.
în spaţiul interdentar (figura27 a,
Toate buclele trebuie să fie răsucite în
acelaşi sens, de la stânga la dreapta, în sensul Figura 17. 28. Blocaj bimaxilar. într-un blocaj
acelor de ceasornic. Vor fi, pe cât posibil, tă iate ligaturile între cele 2 atele trebuie să fie plasate
la aceeaşi dimensiune. în acest fel nu va fi ne- de aşa man ieră încât bucla obţinută prin
cesar, în cazul unui retuş , să se verifice în ce răsucire să fie plasată în axul bisectoarei
sens s-a făcut răsucirea firelor de sârmă 1 . unghiului format de cele 2 fire cele mai
O atelă adaptată şi menţinută prin ligaturi solicitate: a) tehnică incorectă. Există riscul
corect executate pe toţi dinţi i disponibili oferă o ruperii firului datorită unghiului pe care acesta îl
rezistenţă şi o stabilitate consid erabi lă. Totodată face cu zona ră sucită ; b) l igatură triungh i u lară
nu lezează gingia sau mucoasa juga lă şi poate fi ce se opune alunecări i distal de arcada
menţinută fără a necesita retuşu ri până la inferioa ră ; c) l igatură simplă trecută prin
sfârşitu l perioadei de imobilizare (Fig . 17. 28, cârligele atelelor; d) l igatură si mplă blocată pe
17. 29). un cârlig: acest procedeu este mai sigur; e)
Această atelă este utilizată de fiecare dată l igatu ră în "x" ce se opune deplasă ri lo r meziale
când este necesar un ancoraj solid, în particular şi distale; D pentru a întinde firele înainte dea le
pentru reducerea şi contenţia fracturilor cu de- răsuci orientăm cele 2 fire în direcţi i opuse; g)
plasare a porţiuni i dentale maxilare. în acest ligatu ră dublă ci rcula ră: asigu ră un blocaj fără
caz, red ucerea nu se poate obţine decât prin riscul de alunecare a firului 1
874 APARATE SI PROTEZE ÎN CHIRURGIA ORO-MAXILO-FACIALĂ
Figura 17. 29. Ligatu ră Dingman i ndicată pe
d i nţi i puţin
retentivi cum sunt caninii: permite o
mai bună susţinere 1
Figura 17. 31 . Ancoşele permit păstrarea relaţiei
ocluzale 1
aplicarea separatăpe fiecare fragment, de aceea
niciodată o atelă nu trebuie să treacă peste linia
de fractură .
Trebuie să real izăm atâtea atele câte frag-
mente sunt implicate. Pe arcada antagon istă ,
care va servi drept atelă de reducere, vom aplica
o atelă întreagă .
Uneori este util să lă să m extremitatea
unei atele parţiale să treacă peste linia de frac-
tură pentru a veni în contact cu atela vecină .
După reducerea fracturii, această prelungire va
putea să fie sol idarizată cu atela vecină cu aju-
torul ligaturilor sau cu acrilat autopolimerizabil.
Arcurile cu inele
Acest arc este mai complicat de realizat
deoarece necesită luarea unei amprente şi reali-
zarea câtorva suduri. Este construit pe baza prin-
cipiului arcurilor ortodontice , ad ică se sprijină pe
inele ajustate şi cimentate pe dinţii suport.
V '
'
'
Figura 17. 30. Guti eră bivalvă acrilică . Cele 2
valve sunt strânse cu ajutorul şuruburi lor1
Rasina
Figura 17. 32. Gutierele Bataille: porţiunea
vestibu lară poate fi real izată extemporaneu
dintr-un rulou de răşină autopolimerizabi lă 1
lndicatii:
• edentaţi i importante, când nu există decât 5 -
6 dinţi pe a rcadă iar o atelă cu ligaturi nu poate
asigura o stabilitate sufici entă ;
• în cazul în care d i nţii au o formă care nu per-
mite utilizarea ligaturilor (dinţi conici sau foarte
scurţi) .
• la copii, unde dato rită coroanei scurte şi a re-
sorbţiei radiculare a dinţilor temporari este im-
posibilă aplicarea ligaturilor circumdentare 13.
Tehnică:
Realizarea acestui tip de aparat este
simpl ă. Se aleg d i nţi i care vor servi drept suport
pe care se adaptează intraoral cu ajutorul unui
pense Angle inele de nichel-crom de O. 15 mm
grosime. Inelele se sudează şi de aceea se ia o
supraamprentă a modelului peste inele. Pe mo-
delul turnat din material refractar în această su-
praamprentă , se vor suda inelele la un arc de
sârmă de O. 9mm diametru; de asemenea, pe
inele sau pe arc se vor suda, în locuri potrivite,
mici croşete pentru a realiza o eventua l ă
tracţi une elastică. Zonele edentate întinse vor fi
completate cu şe i realizate din răşi nă în relaţie
de ocluzie cu d i nţi i antagoni şti şi vor fi prevăzute
cu croşete de ancorare 1.
Aceste arcuri sunt foarte solide; pot fi uti-
lizate cu succes în contenţi i l e de du rată lungă
(d u pă grefe osoase , osteotomii), care necesită şi
un blocaj bimaxilar timp de mai multe luni.
De asemenea, mai pot fi utilizate bracke-
turi metalice sau acrilice cimentate sau lipite pe
d i nţi precum cele utilizate în tratamentul orto-
donţie .
Gutierele
Sunt folosite în cazurile în care utilizarea
arcurilor este i m posi bilă sau contra i ndicată :
edentaţi i foarte întinse, d i nţi neretentivi şi mai
ales d i nţi mobili cu retracţii osoase importante.
Constituie de asemenea metoda de elecţie în
contenţia monomaxi l a ră , fără blocaj 13 . Sunt
aproape întotdeauna aplicate după reducerea
fracturii şi i nteresează , în conseci nţă , fiecare
arcadă în întregime.
Gutiere acrilice
Tehn i că:
Dupăluarea unei amprente în alginat, se
toarnă cele 2 modele în gips dur şî se montează
în articulator, după reducerea deplasări i pe care
ne propunem să o corectăm şi să o i mobi l izăm .
Această deplasare se poate datora unei
fracturi, unei osteotomii corective pentru o mal-
formaţie sau a unui calus vicios. Uneori există
mai multe fragmente, deci va trebui să recons-
truim poziţia înaintea rea liză rii gutierei.
Fiecare gutieră este bivalvă (Fig. 17. 30) şi
este mai întâi machetată din ceară . La maxilar,
placa palatinală este alcatuită dintr-o placă larg
răscroită . Ceara acoperă faţa palatinală a dinţi lor
până la nivelul feţei ocluzale, fără a o acoperi pe
aceasta din u rmă .
La nivel vestibular, se confecţionează o ba-
ghetă suficient de g roasă care va fi întărită prin
aplicarea un unui fir de sârm ă de 12 / 1 o înglobat
în ceară . Ceara se opreşte la marginea feţei oclu-
zale şi poate să depăşească câţiva milimetri la
nivelul mucoasei gingivale. La nivelul diasteme-
lor, tremelor sau a zonelor edentate cele două ba-
ghete vestibu lară şi pa l a tina l ă se reunesc.
La mand i bulă , cele 2 porţi un i vestibulară
şi l inguală sunt realizate după aceeaşi tehnică
şi sunt, de asemenea , armate cu fir de sârmă .
După realizarea machetelor în cea ră a
celor 2 gutiere bivalve, cele 2 modele sunt pla-
sate în articulator (care va indica relaţi a de oclu-
zie postoperatorie). Gutierele sunt apoi
completate cu ceară şi modelate astfel încât să
realizeze contacte ferme între ele la nivelul pla-
nului de ocluzie.
Mici ancoşe triunghiulare (Fig . 17. 31) sunt
realizate (matrice pe gutie ră supe rioa ră , patrice
pe cea inferioară) acolo unde permite relaţia de
ocluzie, ad ică la nivelul zonelor edentate sau la
limita planului de ocluzie. Acestea sunt necesare
pentru a obţine o angrenare sol idă a celor 2 gu-
tiere şi pentru a î m pi ed i că orice m işcare de alu-
necare a ocluziei în timpul blocajului
intermaxilar şi, după ce acesta va fi îndepărtat,
în timpul perioadei de reeducare şi de consoli-
dare osoasă (Fig. 17. 32) 1.
Machetele în ceară sunt apoi ambalate şi
transformate în răşi nă acri lică incoloră ce per-
mite supravegherea mucoasei sub gutieră.
După fierbere şi polimerizare l entă a
răşini i, gutierele sunt aplicate pe modele şi vor
primi elementele de fixare şi de solidarizare.
Zonele edentate şi spaţi ile dintre dinţi
sunt reperate. La aceste nivele valvele sunt per-
forate din loc în loc cu o freză de diametru co-
respunzător, iar în tunelele astfel create se vor
plasa şuruburi le şi piu l iţele de fixare.
Se uti l izează mici butoni din alpaca sau
sârmă i noxidab i lă . Piuliţa este plasată pe faţa
palati nală într-o zonă special prevăzută , şi ci-
menta tă cu ajutorul răşi nii autopolimerizabile.
Şu rubul va trebui să aibă un joc liber în spaţiul
său pentru a putea realiza o strângere corectă .
Pentru a solidariza cele 2 arcade una de
alta vom cimenta la nivelul valvelor vestibulare
capete de şurubu ri care vor fi plasate pe fundul
unei mici scobituri rea l izată cu ajutorul frezei. în
acest fel se evită orice proem i nenţă care ar putea
leza mucoasa j ugală în timpul perioadei bloca-
jului.
Aceste capete de şu ruburi vor fi plasate
respectiv unele sub altele şi solidarizarea gutie-
relor între ele va fi real izată cu fire metalice
(sârmă moale de O. 3 mm) strânsă convenabil.
Acest dispozitiv are avantajul că permite
o eventuală tracţiune elastică, în cazul în care
corecţia dorită nu poate fi obţi nută printr-o fixare
rig idă .
876 APARATE 51 PROTEZE ÎN CHIRURGIA ORO-MAXILO-FACIALĂ
Se poate folosi, de asemenea, un sistem
de blocaj în form ă de zăvo r 1 . De fiecare parte, în
regiunea primului molar, două tuburi pătrate
sunt plasate în prealabil, unul pe gutieră super-
ioa ră şi celalalt pe gutieră inferioară . O tijă re-
cu rbată în U este i ntrodusă prin cele 2 tuburi
asigurând poziţionarea şi blocajul gutierelor.
După retuşuri ş i finisare, gutierele sunt
gata să fie aplicate. Aceasta se va face imediat
după i ntervenţia chiru rg i cală . Se pl asează mai
întâi valva l ing ua l ă , apoi cea ora l ă şi se solidari-
zează prin intermediul şuru bu ri lor.
Dacă forma d inţi lor sau poziţia lor nu ofe ră
o retenţie sufi cientă , poate fi util să acoperim su-
prafaţa dentară a fiecăre i valve, din locîn loc, cu
puţi nă răşină autopol i merizabilă . Aceasta, fuzând
în zonele retentive, asig ură o retenţie excelentă.
Gutiere extemporanee din răşină
autopolimerizabilă
Aceste gutiere pot fi realizate foarte rapid
chiar dacă ele necesită totuşi luarea unei am-
prente. Modelul turnat în această a m prentă ,
care reprezin tă o re pl i că a arcadei fracturate,
este secţionat la nivelul liniei de fractură. Re l aţia
de ocluzie corectă este stabi l ită prin repoziţio­
narea fragmentelor, care sunt solidarizate cu
gips în poziţi a corectă . Gutie ră rea l izată pe acest
model va m en ţi ne , după aplicare, fragmentele în
poziţi a red u să .
Tehnică :
Modelele sunt montate în articulator; cu
creionul se trasează pe fiecare model limitele gu-
tierei. Trebuie să fie degajate feţel e ocluzale şi
să se respecte pe cât posibil marginea ging iva lă .
Apoi se umplu cu ajutorul cerii albastre de inlay
toate zonele retentive ale arcadei dentare, adică
spaţi ile interdentare, şi feţe l e vestibulare ale
d i nţi lor situate sub ecuator. Zonele edentate
sunt lăsate libere, dar d i nţi i limitanti sunt de
asemenea deretentivi zaţi.
Modelele sunt date cu lac izolator şi se în-
cepe aplicarea răşin i i . Se uti l izează răşina auto-
po l i merizabi lă uti l i zată pentru protezele dentare
pentru reparare sau pentru co nfecţionarea apa-
ratelor provizorii. Aceasta este preparată în can-
tităţi considerabile de con siste nţă cre moasă,
pentru a evita cu rgerea în timpul apl icări i . Se
apl i că cu o spa tu lă pe feţele vestibulare şi lin-
guale ale arcadelor dentare respectând limitele
trasate pe model. Zonele edentate sunt umplute
până la nivelul planului de ocluzie. Când ră şi n a
începe să capete o consistenţă păstoasă , se
aplică cu spatula şi modelele se poziţionează în
relaţie de ocluzie pentru a imprima relieful oclu-
zal la nivelul gutierei şi mai ales la nivelul zone-
lor ce umplu spaţi i le edentate. Poate fi necesar
să plasăm în spaţi i le lă sate libere mici anse din
sârmă ce sunt îngropate în răşină ş i care unesc
feţele l inguală şi vesti bulară ale gutierei2•
După întărirea co m pletă a răşin i i , gutieră
este scoasă de pe model; de obicei întâ m p i năm
o anu m ită rezistenţă la scoaterea de pe model
şi nu excepţio nal d inţii de pe model se pot frac-
tura în momentul desprinderii gutierei. Apoi gu-
tieră este fi n isată . Pe faţa vesti bulară se
real izează , cu ajutorul unei freze sferice de di-
mensiune convenabi lă , găuri la nivele cores-
pu nzătoare pentru a primi croşetele de sârmă
care vor fi fixate cu ră şină .
Astfel obţi nu tă , această g uti eră se pre-
zi ntă ca un element realizat dintr-o si ngu ră
piesă . Nu este retentivă ; cimentarea ce se va rea-
liza tot cu răşi n ă autopolime rizabi lă ii va conferi
caracterul retentiv. Cimentarea trebuie efectu ată
cu mare grijă, pentru a evita acumularea de
răşină la nivelul unor zone unde riscă să deter-
mine traumatizarea gingiei după priză . Acest
lucru va fi evitat prin aplicarea unui strat de va-
selină generos şi prin aplicarea răşini i cu ajuto-
rul spatulei.
Tehnica di rectă , si m pl ificată , permite reali-
zarea fă ră ajutorul laboratorului a gutierelor ce pot
fi utilizate ca elemente de ancorare în efectuarea
blocajului bimaxilar sau ca mijloc de contenţie mo-
nomaxilar. Pot fi de asemenea solidarizate cu aju-
torul dispozitivelor pericraniene, cu ajutorul tijelor
extrabucale sau a firelor transjugale.
G u tieră nu este demonta bi lă ; pentru a fi
îndepărtată , trebuie fracturată . Se fac câteva linii
de secţiu ne cu ajutorul unei freze "a fissure" şi
se desprinde, fragment cu fragment, de pe feţe le
vestibulare şi orale, cu ajutorul unui elevator.
Gutiere mixte
Acest procedeu de conten ţie descris de Ba-
taille1 este a lcătuit dintr-un arc metalic lingual şi o
bandă de răşină vestibula ră . Aceste 2 elemente
sunt reunite prin fire interdentare (Fig . 17. 32) .
 Tehnică Etape clinico-tehnice:
Se modelează un arc din sârmă moale de • amprentarea preli minară bi maxi lară
o. 8 mm diametru la coletul d i nţi lor pe faţa orală . (etapă cli nică)
Pentru confecţionarea benzii vestibulare • turnarea modelelor preliminare
se prepară o cantitate corespunzătoare de (etapă tehnică)
raşrna ; când începe să aibă consistenţă • obţi nerea portamprentei individuale maxilare
păstoasă , se face o baghetă de lungimea arca- şi/saumandibulare (etapă tehnică)
dei ş i se apl ică pe faţa vesti bulară . Această ba- • amprentarea funcţiona lă finală (etapă cl i nică)
ghetă se modelează cu degetele şi se menţine în • reducerea modelului mandibular
poziţie până la întărirea completă. Valva astfel (în cazul fracturilor de mandibu lă)
obţinută se îndepărtează , se retuşează şi se fi- (etapă clin i co-tehnică)
nisează . Cu o freză sferică se perforează la nive- • realizarea şablonu l ui/şabloanelor de ocluzie
lul fiecărui spaţiu interdentar. (etapă tehnică)
Aplicarea se face de următoarea manieră : • determinarea re laţie i intermaxilare de ocluzie
fire de O. 3 mm sunt trecute peste arcul lingual, (etapă clin i că )
traversând spaţi i le interdentare, şi sunt intro- • montarea modelelor în articulator
duse prin orificiile create în valva din răşi nă . (etapă tehn i că)
Apoi sunt răsucite şi secţionate . • obţinerea plăcii palatinale/şi nei linguale şi
Această gutieră prezi ntă numeroase avan- real izarea valurilor acrilice (etapă tehnică)
taje: poate fi real izată fă ră a fi nevoie de o am- • adaptarea şi aplicarea ora lă a plăci i palati-
prentă , nu necesită cimentare, se poate îndepărta nale/şi nei linguale cu val de ocluzie (etapă
uşor şi nu traumatizează mucoasa g i ng ivală . Sta- cl i nică)
bilitatea şi rezistenţa sunt foarte bune, cu condiţia • aplicarea blocajului intermaxilar
ca firul lingual să fie perfect adaptat. (etapă cli nică)

Placa palatinală/şina linguală Tehnică :

cu val de ocluzie
Atunci când dimensiunea verticală a
etajului inferior al feţei este pierdută prin pier-
derea stopurilor ocluzale secundar edentaţii lor
multiple sau totale (maxilare şi/sau mandibulare),
pentru contenţia şi uneori pentru reducerea frac-
turii este necesară restabilirea dimensiunii ver-
ticale de ocluzie. Acest lucru se rea l izează cu
ajutorul plăcilor palatinale şi a şi nelor linguale
cu val de ocluzie.
După amprentele bimaxilare cu mate-
rial alginic se confecţionează
portamprentele in-
dividuale din răşi nă cu ajutorul că rora se
amprenteză funcţional în elastomer siliconic ar-
cadele maxi lară şi mandibulară.
Pe modelele funcţionale este realizat în
laborator şablonul sau după caz şabloanele de
ocluzie cu ajutorul căru i a/cărora se restabileşte
dimensiunea verticală la care se înregistrează
poziţia intermaxi lară în relaţie centrică .
Pe baza acestei înregistrări cele două
modele sunt montate în articulator.

Figura 17. 33. Placă palatinală şi şină linguală la Figura 17. 34. Monobloc Gunning: fereastra
un pacient edentat total: cheile de ocluzie au anterioa ră permite al i mentaţia pe perioada
rolul de a bloca deplasarea în plan transversal2 blocajului intermaxilar2
878 APARATE SI PROTEZE ÎN CHIRURGIA ORO-MAXILO-FACIALĂ
ln cazul în care, din diferite motive, am-
prentarea s-a efectuat în poziţie neredusă a frag-
mentelor osoase este necesar secţionarea
modelului respectiv ş i reducerea fracturii pe
model .
Apoi , tehnicianul modelează din ceară
macheta unei plăci palatinale/şine linguale cu
val de ocluzie, care în cazul edentatului total bi-
maxilar trebuie prevăzute şi cu chei de ocluzie
(Fig. 17. 33).
Deoarece vor fi menţi nute clinic un timp
destul de îndelungat, fără posibilitatea de a fi
îndepărtate pentru igienizare, acest tip de placă
palatinală ş i şină l inguală trebuie obţi nut din
acrilat termopolimerizabil după ambalarea în
conformator a machetei. După dezambalare,
placa palatinală/şina l inguală cu val de ocluzie
se prelucrează şi se l ustruieşte.
Gunning a propus, în cazul edentatului
total , solidarizarea monobloc a celor două apa-
rate (placa palati nală şi respectiv şina l inguală
cu vai de ocluzie) (Fig. 17. 34) lăsând un orificiu
anterior pentru a l i mentaţie 2 •
Aparate şi proteze utilizate
în defecte osoase
Dintre defectele osoase ale maxilarului
trebuie stabi l ită o distincţie netă între:
• pierderile mici de substanţă care sunt de fapt
comunicări buco-sinuzale, buco-nazale sau
cavităţi restante în urma marsupia l izării unor
chisturi, şi
• pierderile extinse de substanţă, care inter-
esează un segment important din bolta pala-
tină ş i creasta a l veol ară unde conseci nţele
fiziologice şi terapeutice vor fi mult diferite 1.
Defecte mici ale maxilarului
Ele se pot localiza la nivelul bolţii palatine
formând în acest caz o comunicare buco-sinu-
zală . Cauzele lor pot fi :
• Traumati că :
- proiectile ale armelor de foc
căderi accidentale cu obiecte în gură
(creion, stilou)
- necroză provocată de un dispozitiv de
succiune a unei proteze totale
• Infecţioasă :
- osteită nespecifică sau specifică
- infectarea unui chist radicular
• Chirurgicală:
- electronecroza unei leziuni limitate ale
bolţii palatine (tumoare mixtă)
- extracţia unui dinte inclus în poz iţie pa-
l atin izată .
Aceste perforaţii sunt localizate cel mai
frecvent la nivelul proceselor alveolare sau la ni-
velul vestibulului superior. Ele sunt deci conse-
cinţe ale infecţii l or de origine dentară ,
extracţii lor sau a intervenţii lor realizate asupra
sinusului maxilar.
Regiunile cel mai frecvent interesate sunt
cele de la nivelul tuberozităţi i (extracţi a unui
dinte inclus sagital ce antrenează o fractură a tu-
berozităţii apoi o necroză osoasă) ş i cele de la
nivelul premolarilor (datorită raportului pe care
îl au apexurile acestor dinţi cu podeaua sinusu-
lui maxilar).
Câteva cauze sunt excepţionale cum sunt
cele consecutive aplicării defectuoase a unui
pansament arsenical .
Semnele funcţionale generate de aceste
comunicări variază în funcţie de localizare. Ele
sunt mult mai marcante în perforaţii le palatine:
vocea este nazonată , bolnavul nu-şi poate sufla
nasul şi nu poate fluiera.
Alături de acestea există un reflux al lichi-
delor pe nas care face dificilă alimentarea.
Atunci când comunicarea este redusă dimensio-
nal această tulburare funcţională poate fi pusă
în evidenţă prin indicaţia de a înghiţi apă cu
capul aplecat uşor în faţă.
Comunicări l e alveolare provoacă mai
puţine tul b u rări funcţiona l e , cele localizate la ni-
velul vestibulului pot fi chiar bine tolerate deoa-
rece mucoasa vestibulară a obrazului poate
astupa defectul şi se opune refluxului de aer ş i li-
chide.
Leziunile enumerate mai sus beneficiază
întotdeauna de un tratament chirurgical. O
excepţi e o reprez i ntă perforaţii l e de origine sifi-
litică care sunt acum destul de rare 1 . în conse-
cinţă , plastia chirurgicală trebuie urmărită
câteva luni deoarece se doreşte a supraveghea
evo l uţia unei leziuni susceptibile de a recidiva
(cilindrom, turnară m ixtă).
Protezele sunt utilizate:
• Ca element de obturare provizorie în aştepta­
rea perioadei cele mai favorabile intervenţie i;
• Ca element de protecţie şi contenţie a lam-
boului care acoperă comunicarea - vezi sub-
capitolul .Proteze chirurgicale aplicate În
accidente ale extracţiei dentare"
Protezele obturatoare ale defecte- • obţine rea plăci i palatinale sau a protezei
lor maxilare mici (etapă tehnică)
• amprentarea defectului de maxilar (la 7 zile
postoperator) (etapă clinică)
Dacă dentiţia este în bună stare şi oferă • turnarea modelului final (etapă tehnică)
suficiente elemente de retenţie , realizarea unei • realizarea obturatorului - camera cu vid
astfel de proteze nu întâ m pi nă dificultăţi. (etapă tehnică)
• adaptarea şi aplicarea protezei cu obturator in-
traoral (etapă clinică)
Proteza obturatoare a defectelor
Tehnică :
maxilare mici la pacientul dentat
ln majoritatea cazurilor, se rea lizează o
Etape clinico-tehnice: pl acă palatin a l ă de protecţie ce acoperă defec-
tul şi care pătru nde cât mai puţin posibil în
• amprenta preli m i na ră postoperatorie cu algi- acesta .
nat în portamprentă standard şi amprenta ar- Amprenta se ia cu alginat după ce se în-
cadei dentare antagoniste (arcadei chide orificiul de comunicare cu o meşă vaseli-
mandibulare) (etapa clinica) nată . Această meşă nu trebuie în d esată pentru a
• turnarea modelelor preliminare (etapă teh- putea fi deformată de materialul de amprentă ş i
nică) nu trebuie să depăşească marginile orificiului de
• realizarea portamprentei individuale maxilare comunicare 1 (Fig. 17. 35).
(etapă tehnică) ln amprentă se toarnă de preferat un gips
• amprentarea funcţională a maxilarului (etapă dur. Pe model se trasează cu creionul , de prefe-
clinică) ri nţă la paralelograf, linia care l im itează zona de
• turnarea modelului funcţional maxilar (etapă retentivitate a cavităţi i care trebuie obtu rată.
tehnică) Până la nivelul acestei linii defectul de pe
• duplicarea modelului funcţiona l (etapă tehnică model se obturează cu gips. Placa pa latina lă
op{ională) este construită pe acest model. Ea poate fi
• realizarea machetei şi turnarea scheletului constru ită din răşină şi să acopere întreaga boltă
protezei maxilare (etapă tehnică optională) palati nă , dar, în cazul în care placa va fi purtată
• realizarea şablonului de ocluzie (etapa teh- mai mult timp, se preferă să se construiască o
nică opţională) placă scheletată care să respecte zonele prote-
• determinarea ocluziei (cu ceară ca l ibrată sau tice negative.
şabloane de ocluzie) (etapă clinică) Proiectul scheletului şi al elementelor de
• montarea modelelor în articulator (etapă teh- menţinere este clasic; însă , în raport cu pierde-
nică) rea de substanţă , placa palati nală prezi ntă o
• montarea d i nţi lor artificiali (etapă tehnică pl asă de retenţi e .
opţională) Pentru a facilita ancorarea răşini i ş i

Figura 17-35. Comunicare o ro-si nu z a lă- Figura 17.36. Realizarea protezei pe model foliat
pregă ti rea defectului pent ru amp ren ta la nivelul co m unică rii favo r i zează rebază r il e
pre li mina ră cu alginat 1 ulterioa re 1
APARATE SI PROTEZE ÎN CHIRURGIA ORO-MAXILO-FACIALA
rebazări le ulterioare se poate folia modelul de
lucru cu folie de 3mm pe o d istanţă de 5-6mm
în jurul perforaţiei pentru ca etanşeitatea să fie
asigurată de răşină şi nu de metal 1 (Fig. 17. 36).
Placa este adaptată clinic şi se înregis-
trează ocluzia. Apoi ea este aplicată pe modele şi
se picură ceară la nivelul perforaţiei şi la nivelul
periferiei foliate. Dacă există o edentaţie
parţială , se montează şi dinţii absenţi . Apoi se
realizează un nou control clinic în care se veri-
fică etanşeitatea în următorul mod:
• Placa este menţinută în apă rece, ceara deve-
nind dură , apoi se îndepărtează şi se usucă.
Ceara care asigu ră etanşeitatea se acoperă cu o
pastă de oxid de zinc-eugenol şi placa este apli-
cată pe câmpul protetic. Pacientul efectuează câ-
teva m 1 şcan de masticaţie , apoi menţi ne
arcadele dentare în ocluzie până când eugena-
tul de zinc face priză.
• Bavurile, datorate excesului de pastă care a
depăşit nivelul zonei de obturaţie, sunt decupate
cu o forfecuţă şi proteza este trimisă în laborator
pentru a fi defin itivată.
Pentru a evita presiunile asupra margini-
lor orificiului de comunicare, este indispensabil
ca pasta de eugenat de zinc să fie foarte flu idă şi
ca stratul de corectare să fie, de asemenea, cât
mai subţire posibil. De fapt, această supraam-
prentă are rolul de a corecta imperfecţiuni le da-
torate gipsului sau a machetei de ceară evitând
termopolimerizarea pe model, ceea ce în cazul
dentalului este destul de difici l ă . Uneori este mai
indicat, în locul utilizării pastei de oxid de zinc-
eugenol , să se utilizeze ca material de ampren-
tare marg i nală a orificiului de comunicare un
elastomer de sinteză de consistenţă fluidă care
la dezinserţie să fie rezilient spre deosebire de
eugenatul de zinc rigid, astfel încât nu determ ină
lărgirea mecanică a orificiului de comunicare 1.
Proteza este apoi purtată de pacient şi
retuşată la cerere.
Eficacitatea obturatorului este controlată
prin indicarea pacientului să efectueze deglutiţia
unui lichid cu capul aplecat în faţă 1 .
Dacă în timp apare un deficit de etanşei­
tate se poate efectua o rebazare a zonei de ob-
turare.
în cazul edentatului total tehnica este di-
ferită deoarece stabilitatea nu poate fi obţinută
decât printr-o amprentă periferică etanşă şi este
obligatoriu necesar un procedeu de termopoli-
merizare 1.
Proteza obturatoare a defectelor
maxilare mici la pacientul
edentat total
Etapele clinico-tehnice sunt asemănă­
toare celor descrise în cazul pacientului dentat
cu particu larităţile derivate din pierderea stopu-
rilor ocluzale şi din necesitatea de a realiza o
proteză totală neschelelată .
Etape clinico-tehnice
• amprentarea preliminară postoperatorie cu
alginat în portamprentă standard şi am-
prenta arcadei dentare antagoniste (arcadei
mandibulare) (etapa clinica)
• turnarea modelelor preliminare
(etapă tehnică)
• realizarea portamprentei individuale maxi-
lare (etapă tehnică)
• amprentarea funcţională a maxilarului
(etapă clinică)
• turnarea modelului funcţional maxilar
(etapă tehnică)
• realizarea şablonului de ocluzie
(etapă tehnică)
• determinarea ocluziei (cu şablon de ocluzie)
(etapă clinică)
• montarea modelelor în articulator
(etapă tehnică)
• montarea d i nţi l or artificiali
(etapă tehnică opVonală)
• obţinerea protezei totale (etapă tehnică)
• amprentarea defectului de maxilar (la minim
7 zile postoperator) (etapă clinică)
• turnarea modelului final (etapă tehnică)
• realizarea obturatorului - camera cu vid
(etapă tehnică)
• adaptarea şi aplicarea protezei cu obturator in-
traoral (etapa clinică)
Tehnica:
Se poate utiliza metoda „dopului de
ceară" a lui Ponroy şi Psaume modificată 1 ' 8 :
O pri mă amprentă este luată cu alginat
după ce se obturează orificiul de comunicare cu
o meşă vasel i nată .
Pe modelul din ghips, turnat în această
amprentă , se rea l izează :
• o portamprentă i nd ividuală perforată ;
• un obturator din ceară roz sau din material ter-
moplastic de tip Kerr care să se adapteze exact
la comunicare şi care să pătrundă 1 mm profund
Figura 17. 37. Defect de văl palatin după
extirparea unei formaţi uni tumorale
Figura 17. 39. Proteză schelelată maxi lară cu
obturator: reducerea obturatorului s-a realizat
treptat în timp de 9 luni - vedere ora lă
Figura 17. 41. Realizarea machetei din ceară a
obturatorului în edentaţia totală (tehnica Ponroy
şi Psaume) 1
de linia ce indică zona de retentivitate. Baza
acestui obturator trebuie să se extindă pe bolta
palatină 2mm de jur împrejurul zonei de comu-
nicare. Ea este plană şi periferia sa este
secţionată geometric astfel încât să poată fi
poziţionată exact în a m prentă 1 . (Fig. 17. 41 ).
Amprenta funcţională este rea l izată în
felul următor:
Figura 17. 38. Proteză scheletată maxi la ră cu
obturator - vedere muccza lă
Figura 17. 40. Câmpul protetic şi auto-
plastia defectului la 10 luni postoperator
Obturatorul din ceară sau de preferat din
material termoplastic tip Kerr, este aplicat la ni-
velul comunicării. Pentru a se automenţine la
acest nivel se poate aplica la nivelul periferiei
sale, pe zona de retentivitate, o cantitate redusă
de ceară moale - cea ră ga l benă. Portamprenta
este umplută cu material de amprentare - oxid
de zinc-eugenol (sau cu un elastomer siliconic
fluid), se apl ică pe câmp şi se verifică dacă ob-
turatorul nu s-a deplasat. După ce materialul de
a m prentă a făcut priză amprenta se retrage cu
precauţie de pe câmp şi se în depărtează obtu-
ratorul. Cele două piese ale amprentei se intro-
duc în apă rece.
Apoi putem lua amprenta funcţiona lă a
marginilor, la fel ca în tehnologia protezei totale
clasice, prin reducerea marginilor şi prin aplica-
rea şi modelarea funcţională din aproape în
aproape a unei benzi de pastă Kerr (sau un pro-
dus asemănător) . Amprenta se definitivează
după realizarea închiderii marginale la nivelul li-
mitei dintre palatul dur şi vălul palatin.
Obturatorul fiind îndepărtat de pe am-
APARATE SI PROTEZE ÎN CHIRURGIA ORO-MAXILO-FACIALĂ
prentă este mult mai uşor de a realiza nume-
roase teste necesare pentru această amprentă
funcţională.
Odată ce aceasta este terminată se rea-
p l icăexact pe poziţie în amprentă obturatorul de
ceară după care se îndepărtează zona retentivă
din ceară ga l benă . Deasupra se aplică o pastă
de oxid de zinc-eugenol şi întreg ansamblul este
aplicat în cavitatea ora l ă .
După priza eugenatului amprenta este re-
trasă de pe câmp şi t urnată dintr-un gips dur.
Apoi se real izează prin tehnica descri să o pro-
teză totală, ca în tehnica clasică , în care obtura-
torul este în continuarea plăcii palatine,
înregistrarea ocluziei, montarea dinţilor şi ter-
mopolimerizarea nu prezi ntă nici o dificultate
deosebită.
Prin această metodă se obţi ne, în general,
o bună stabilitate a protezei indiferent dacă ori-
ficiul de comunicare se localizează la nivel al-
veolar, pe tuberozitate sau în vestibul.
Dacă pierderea de substanţă interesează
bolta pa l ati nă , adeziunea este redusă deoarece
fibromucoasă este subţi re în această zonă şi
etanşeitatea în jurul orificiului de comunicare
este aproape imposibil de obţinut. în acest caz,
putem să amel iorăm considerabil menţinerea
protezei prin realizarea unui „obturator inde-
pendent''; pentru aceasta vom proceda în modul
următor:
Amprentarea preliminară şi turnarea mo-
delelor se realizează ca în tehnica descrisă mai
sus. Pe modelele din ghips, se constru i eşte din
elastomer siliconic chitos un obturator. El este
prevăzut cu o coleretă plată apl icată pe bolta pa-
l atină , la periferia zonei de comunicare. Pentru
construirea acestui obturator, se prepară , pe
model, o machetă din ceară adaptată perfect la
pierderea de substanţă . Limitele coleretei sunt
trasate cu creionul la 6mm distanţă de marginile
orificiului de comunicare. Această machetă este
ambalată şi turnată din silicon 2.
După finalizare, obturatorul este aplicat pe
model şi se acoperă cu o folie de staniol care să
depăşească marginile coleretei cu un milimetru.
Proteza totală este realizată pe model, indepen-
dent de obturator, şi defin itivată în mod clasic din
răşină acri l ică. Termopolimerizarea este rea l izată
cu obturatorul aplicat pe model şi acoperit de folia
de staniol. Acest lucru nu prezi ntă inconveniente,
deoarece siliconii suportă destul de bine tempe-
ratura de polimerizare a răşinii.
Pentru a fi aplicat este necesar ca mai
întâi să aplicăm obturatorul, apoi placa pa l atină.
Aceste două elemente sunt independente, între
cele două se produce un vid datorită spaţiul ui
virtual lăsat liber de folia de staniol, spaţi u care
nu este suficient de mare pentru a permite celor
două piese ale protezei să se mobilizeze una în
raport cu cea laltă 1 .
Utilizarea unei proteze cu obturator din
două părţi este dificilă pentru pacient. Cu toate
aceste acestea, este mult mai uşor de suportat
decât o proteză i nstabi lă sau menţinută prin pe-
lote vestibulare, sol uţie ce nu este recomanda-
bi lă .
Ori de câte ori este posibil, trebuie evitat
ca aceste obturatoare din silicon să exercite o
presiune asupra marginilor comun icări i . Sub
acesta presiune dimensiunile orificiului cresc
rapid, proteza devenind i nstabilă şi greu de to-
lerat.
Defecte mari ale maxilarului
Proteza cu obturator
Ele d iferă complet prin:
• etiologie;
• consecinţe l e funcţionale ;
• metoda de tratament.
Ne referim la pierderi importante de subs-
tanţă atunci când ele ocupă mai mult de un sfert
din suprafaţa palatului ş i a proceselor alveolare.
Aceste defecte se pot localiza în totalitate la ni-
velul bolţii palatine, dar pot interesa şi sinusul
maxilar, fosele nazale, planşeul orbitei sau chiar
orbita. Ele se însoţesc de obicei de perforare,
care poate fi mai redusă sau mai extinsă . Aceste
defecte nu pot fi corectate, în principiu , decât
prin două tipuri de proteze 1:
• o s i mplă proteză obturatoare;
• o proteză mai complexă , etajată , capabilă de
a corecta eventual pierderea de substanţă cuta-
nată.
Etiologie
Pe primul loc se situează defectele chirur-
gicale. Aceste pierderi importante de substanţă
se datorează exerezei tumorilor maligne dezvol-
tate la nivelul oaselor maxilare (tumori de infra-
structură) sau la nivelul sinusului (tumori de
mezostructură) şi în conseci nţă tratamentul
obl igă la rezecţii ce interesează etmoidul, orbita
şi/sau regiunea maxi l o-ma l ară .
Figura 17. 42. Defect după hemirezecţie de Figura 17. 43. Proteză
maxilar
Figura 17. 44. Model de lucru secţionat şi proteză
cu obturator
Natura acestor tumori este epitelială (can-
cere cu punct de plecare mucozal), conjunctivă
(sarcoame), glandulară (cilindroame, tumori
mixte), osoase (osteosarcoame, ameloblas-
toame). Toate sunt susceptibile de recid ivă după
un tip mai lung sau mai scurt după exereză .
Acest considerent trebuie avut în vedere de pro-
tetician în modul de realizare a protezei de co-
rectare. De asemenea aceasta trebuie realizată
astfel încât să nu fie iritantă pentru ţesuturi le ci-
catriciale. Ea trebuie să permită de asemenea
supravegherea zonei de rezecţie pentru a putea
observa la timp apariţia unui burjon suspect ce
necesită o nouă intervenţie. Aceste rezecţii se
por realiza cu bisturiul sau prin electrocoagulare.
în primul caz, plaga operatorie este relativ
bine delimitată, însă suprafeţele crude sunt ex-
tinse şi proteza obturatoare este dificil de su-
portat până când epitelizarea cavităţii nu este
terminată .
în cel de-al doilea caz, proteza i mediată
este mai bine tolera tă însă ea va trebui mult mo-
d ificată după aceea. Electrocoagularea ţesutului
tumoral ş i peritumoral provoacă o necroză care
maxilară cu obturator -
vedere frontală
evoluează lent. Sechestrele se elimină progresiv
şi mod ificăîn mod constant forma cavităţii.
Această evoluţie durează în jur de 4-6 săptămâni
sau mai mult. După eliminarea ultimului se-
chestru pierderea de substanţă este netă , aco-
perită de un epiteliu sănătos apt de a primi o
proteză defin itivă 1, 3.
Cea de-a doua cauză , mult mai rară, a
pierderii de substanţă a etajului mijlociu este
cea traumatică . Aceasta apare cel mai frecvent
drept consecinţă a traumatismelor balistice ac-
cidentale ale vieţii publice. Marile pierderi de
substanţă provocate de arme de foc se observă în
chirurgia de război dar ele există de asemenea şi
în tentativele de suicid (în care ţeava armei se
aplică oral). Aceste pierderi de substanţă sunt
rareori izolate, ele fiind însoţite de leziuni dis-
tructive ce i nteresează mandibula, organele feţei
sau ale craniului1'3.
Conturul acestora nu este la fel de net ca
în pierderile de substanţă ale plăgilor chirurgi-
cale (Fig. 17. 42). Ele sunt anfractuoase şi neregu-
late. Acest considerent ar putea fi considerat un
avantaj pentru protezare, deoarece ar putea asi-
gura condiţi i mai favorabile pentru menţine rea
protezei, însă etanşeitatea şi închiderea margi-
nală se poate obţine mult mai bine în condiţiile
unei cavităţi i cu margini regulate 1 (Fig. 17. 43 şi
17.44).
Destul de frecvent pierderile de substanţă
de origine traumatică pot fi reconstruite prin pro-
cedee exclusiv chirurgicale. Cond iţi ile locale
sunt desigur mult mai favorabile decât cele în-
tâlnite în cazul rezecţii lor tumorale. Chiar dacă
reconstrucţia ch i ru rgica lă nu poate fi completă ,
ea poate constitui suportul unei proteze chirur-
gicale care să se realizeze în cele mai bune
condiţi i .
APARATE 51 PROTEZE ÎN CHIRURGIA ORO-MAXILO-FACIALĂ
în pierderile de substanţă de origine tu-
morală condiţii le locale sunt rareori
satisfăcătoare . Ele apar de obicei la un pacient în
vârstă în care statusul dentar este insuficient
sau inexistent. Un tratament radioterapeutic an-
terior poate provoca o fragilitate a mucoasei sau
O diminuare a secreţiei salivare cu prejudicii
considerabile aduse bunei tolerabilităţi a prote-
zei1 .
Fiziopatologic
Pierderile de substanţă se însoţesc întot-
deauna de tulburări funcţionale foarte impor-
tante . Comunicarea largă ce se stabileşte între
cavitatea buca lă şi fosele nazale antrenează o
coloană de aer în expir ce nu poate fi util izată în
fonaţie.
Vocalele capătă o consonanţă nazală, iar
consoanele explozive şi cele constrictive nu mai
pot fi pronunţate . Toate acestea determină o tul-
burare fonatorie considerabilă astfel încât înţele­
gerea de către anturaj a cuvintelor pronunţate
este aproape i mposi bi lă.
Alimentarea este de asemenea afectată
prin refluxul alimentelor şi lichidelor pe nas.
Aceste i nfi rm ităţi aduc prejudicii şi asu-
pra psihicului pacientului. El ie suportă destul
de greu datorită fătulu i că au survenit brusc fără
ca să aibă timp să se adapteze la ele. Astfel se
produce un fenomen invers celui observat în
despicăturile congenitale. în acest caz copilul se
naşte cu infirmitatea , el începe să vorbească na-
zonal şi se adaptează destul de greu la diversele
artificii de corectare.
Invers, bolnavul cu o pierdere de sub-
stanţă dobând ită îşi recapătă imediat, prin pro-
tezare, o fonaţie şi o deg l uti ţie normală deoarece
1 se restabilesc cond iţi ile similare celor dinainte
de rezecţie . De la pu rtăto rul unei leziuni conge-
nitale se doreşte ca acesta să se adapteze cu
proteza şi să înveţe să vorbească fără compo-
nentă nazală .
Toate aceste considerente arată că prote-
zarea i mediată a acestor bolnavi este indispen-
sabilă . Astfel , protezarea nu numai că restabi leşte
funcţii l e , dar ame liorează considerabil moralul şi
psihicul pacientului, ceea ce reprezintă o cond iţie
esenţia lă pentru reabilitarea sa.
Raporturile anatomice ale pierderii de
substanţă variază în funcţie de localizarea şi de
întinderea sa. De asemenea limitele zonei de
rezecţie nu trebuie infl uenţate de tipul de pro-
teză ce se va realiza ulterior. Cu toate acestea
anumite elemente nu trebuie neglijate de chirurg
deoarece sunt deosebit de utile proteticianului
în vederea real iză ri i obturatorului, colaborarea
între cei doi fiind i nd ispensabi lă . în continuare
vom indica zonele care de obicei se conservă în
cazul unei rezecţi i clasice maxilar. Aceste in-
d i caţii nu sunt valabile în cazul extirpă ri i unei
formaţi un i tumorale maligne, caz în care excizia
nu va ţine cont de tipul reconstrucţie 1 ' 8 :
• de-a lungul liniei mediane este deseori posi-
bi lă conservarea unui rebord al bolţi i palatine
deosebit de util pentru menţi nerea obturato-
rului. Este suficient dacă prezi ntă o retentivi-
tate de 2mm în plan vertical pentru a fi
utilizabilă ;
• posterior, marginea superioa ră a vălu l u i pala-
tin dezinserat formează în câteva săptămâni
un cordon fibros care constituie un excelent
punct de sprijin;
• spre lateral şi posterior, convexitatea tubero-
zităţi i reprezintă un excelent punct de retenţie ;
• lateral şi superior, creasta zigomato-a lveolară
poate constitui o zonă rezistentă pentru spriji-
nul protezei chirurgicale (Psaume);
• spre inferior, în regiunea ce corespunde
şanţului vestibular superior, se observă des-
eori o bridă fibroasă corespunzătoare dezin-
serţiei fibromucoasei de pe tuberozitate şi care
poate contribui la retenţie dacă obturatorul
trece superior de aceasta. Dacă rezecţia este
mai puţin im portantă , obturatorul se va situa
inferior de b ridă , pe care va putea aluneca,
efectul fiind în acest caz negativ.
• în sfâ rşit, spre anterior, există posibilitatea
conservări i unui punct de sprijin situat super-
ior de buza superioa ră într-un recesus de ţesut
fibros ce corespunde dezinserţiei fibromucoa-
sei anterioare.
Dacă rezecţia este mai înti nsă , o zonă de
sprijin se poate găsi în vecinătatea pragului na-
rinar.
Dacă rezecţi a este atipică , prea l im itată ,
sau din contră, prea exti nsă , nivelele de sprijin
se pot modifica, dar este bine ca întotdeauna să
le anal izăm înainte de intervenţie .
De asemenea este foarte important să
cunoaştem zonele oare nu pot suporta presiuni
din partea protezei. Acestea sunt reprezentate
de cornetul inferior şi cel mijlociu cât şi de
vomer, care, în cazul în care rezecţi a este bilate-
rală , este izolat şi a cărui margine infe rioară nu
mai este susţinută de apofiza palatină. Super-
ior, recesul sfeno-etmoidal şi planşeu l orbitei,
care uneori este interesat, reprezintă zone
subţiri care nu oferă un sprijin rezistent datorită
frag i lităţii acestora.
Consideraţi ile făcute până acum arată că
pentru a asigura unui bolnav cele mai bune
cond iţi i de reabilitare ş i de confort protezele
pierderilor mari de substanţă trebuie să se rea-
lizeze în trei etape 1:
• obturatorul imediat, aplicat la sfârşitul inter-
venţiei chirurgicale, prin care să asigure o bună
protecţie şi o anumită etanşeitate postopera-
torie. El va fi purtat pentru 2-3 săptămâni.
• obturatorul secundar, care reprezintă deja o
proteză mai l aborioasă, ce asigură masticaţia
şi obturarea defectului până la cicatrizarea
completă a ţesuturilor; acesta va fi purtat pen-
tru minim 4-6 luni.
• obturatorul definitiv, care trebuie să asigure
confortul bolnavului şi restabilirea unei morfo-
logii satisfăcătoa re.
Proteza obturatoare imediată
Două tipuri de obturatoare pot fi utili-
zate în acest caz1' 2' 8:
• primul tip se adresează subiecţi lor dentaţi şi
trebuie pregătit înainte de intervenţie;
• celălalt se adresează subiecţilor edentaţi total
şi poate fi construit extemporaneu.
Proteza obturatorie imediată
(primară) la pacienţii dentaţi
Se pregăteşte, înainte de intervenţie , o
placă palatinală destinată a menţine un obtura-
tor din elastomer siliconic care se aplică extem-
poraneu la sfârşitu l intervenţiei chirurgicale.
Etape clinico-tehnice
• amprenta preliminară preoperatorie cu alginat
în portamprentă standard şi amprenta anta-
gonişti lor (arcadei mandibulare) (etapă cli-
nică)
• turnarea modelelor preliminare (etapă teh-
nica)
• obţinerea portamprentei individuale maxilare
(etapă tehnică)
• amprentarea de precizie a maxilarului (am-
prentarea funcţională) (etapă clinică)
• turnarea modelului funcţi onal maxilar (etapă
tehnică)
• realizarea şablonu lu i de ocluzie (etapă teh-
nică op(ională).
• determinarea ocluziei (cu material de înregis-
trare ocl uza lă sau şabl on de ocluzie) (etapă
clinică)
• montarea modelelor în articulator (etapă teh-
nică)
• reducerea modelului maxilar (etapă clinică)
• obţin erea plăcii palatinale de protecţie pe
model redus (se aplică imediat postoperator)
- cu val de ocluzie in zonele edentate (etapă
tehnică)
Tehnică:
Amprenta cu alginat a maxilarului se
toarnă din gips. Pe model se trasează cu creionul
limitele zonei de rezecţi e care se d eterm ină du pă
consultul cu chirurgul. Aceste limite sunt întot-
deauna imprecise, dar este esenţial în a repera
cu certitudine limitele minime ale pierderii de
substanţă , sau cu alte cuvinte cele care vor fi cu
siguranţă rezecate.
Dacă amprenta tumorii lasă pe partea pa-
latinală a modelului de gips o deformare anor-
ma lă aceasta se va suprima până când bolta
palatină va avea o fo rmă regulată şi simetrică.
Dinţii care vor fi rezecaţi odată cu piesa chi rur-
gicală vor fi rad iaţi de pe model.
Modelul astfel pregătit este utilizat pen-
tru confecţionarea unei plăci palatinale prin pro-
cedeul clasic.
Se adaptează o folie de ceară pe model,
ajustată la nivelul dinţilor restanţi. La nivelul
zonei de rezecţie placa trece peste d i nţii
secţionaţi până la nivelul şanţulu i vestibular.
Se aleg croşetele care să asigure o stabi-
litate optimă. Dacă pe hemimaxilarul integru
există dinţi absenţi , se montează d inţi şi la acest
nivel. Croşetele sunt realizate din sârmă rotundă
sau sem irotundă şi se conformează în formă de
semicerc. Ele sunt plasate în contact lejer su-
perior de linia convexităţi l or maxime ale coroa-
nelor d inţi lor pe care se aplică.
Dacă hemiarcada este co m pletă se utili-
zează croşete cu b i lă sau croşete în şa (tip Stahl)
dispuse astfel încât să nu interfereze cu ocluzia.
Dacă rezecţia interesează regiunea inci-
sivă aproape întotdeauna este necesară aplica-
rea unui croşet pe dintele proxima! defectului (în
rezecţi i le tipice de maxilar acest dinte este inci-
sivul central deoarece rezecţia ajunge până la ni-
velul liniei mediane). Acest croşet este deosebit
de util pentru m enţinerea plăcii în zona ante-
APARATE SI PROTEZE ÎN CHIRURGIA ORO-MAXILO-FACIALĂ
rioa ră .Sub formă de J " sau S el trebuie să
a i băun braţ suficient de lung şi suplu pentru a
nu trau matiza incisivul pe care se aplică 1 . (Fig.
17. 45).
Macheta din ceară este îndepărtată de pe
model şi ambalată pentru a fi transformată din
răşină acril ică i ncoloră .
Pe placa astfel term inată şi fi n isată se va
fixa un dispozitiv destinat retenţionă rii obtura-
torului care va fi conformat în defectul operator.
Placa este apoi reapl icată pe model; datorită
transparenţei sale traiectele de rezecţie vor fi vi-
zibile şi vor putea fi translatate cu un creion chi-
mic pe sup rafaţa exterioară a plăci i. Elementele
de retenţie sunt aplicate în interiorul acestui pe-
rimetru. Ele sunt alcătu ite din trei fire de
15/10mm cudate la extremităţi şi lungi de 8-
10 mm. Acestea se fixează de placă cu ajutorul
răşi ni i autopolimerizabile 1 (Fig. 17. 46).
Se completează acest dispozitiv cu o bor-
dură ci rculară ce înco njoară firele de sârmă şi
care are rolul de a se opune curgerii pastei sili-
conice sub placă . Această bordu ră este
constru ită de asemenea tot din răşină acril ică
autopoli merizabi lă . Placa astfel pregătită poate
fi uti lizată , după ce va fi steri lizată cu mijloace
chimice.
Aplicarea sa se va efectua la sfâ rşitu l in-
tervenţie i chirurgicale, în modul u rmător :
Zonele cele mai anfractuoase ale rezecţiei
sunt pansate cu meşe vaselinate, lăsând în final
cavitatea l i beră.
O masă de elastomer siliconic, în preala-
bil sterilizată la autoclav, este preparată în
fu ncţie de volumul cavităţi i. Trebuie ales un ma-
Figura 17. 45. P lacă palati nală cu val de ocluzie
pregătită pentru a fi apl icată imediat
postoperator (după hem i rezecţie de maxilar) 1
terial de consi stenţă păstoasă (de tipul celui de
înregistrare a ocluziei sau de poziţiona re a ele-
mentelor unei proteze fixe pluridentare în teh-
nica clasică Optosil). Această masă , amestecată
cu o cantitate adecvată de catalizator, este apli-
cată cu minim de presiune la nivelul pierderii de
substanţă până când ea refluează la nivelul
bolţii palatine.
Placa din răşi nă este a plicată apoi oral,
elementele de retenţie pătru n d în pastă iar exce-
sul ajunge până la nivelul bordurii. După ce a
avut loc priza siliconului, ansamblul placă-obtu­
rator este retras, spălat cu ser fiziologic şi retuşat
cu bisturiul. Părţi l e inutile sunt suprimate şi zo-
nele prea anfractuoase sunt regularizate.
Obturatorul este apoi badijonat cu o
cremă de antibiotice şi aplicat înainte de sutura
planurilor superficiale.
El este menţinut pentru o săptăm ână când
este îndepărtat pentru examenul plăgi i operatorii.
Această întârziere, care poate părea
l ungă , se datorează perfectei toleranţe a silico-
nilor de către ţesuturi. Pe lângă aceasta , carac-
terul hidrofug al acestor materiale se opune
aderenţei obturatorului la pereţi i plăgii. în
aceste cond iţi i epitelizarea plăgi i se realizează
mai rapid , durerile provocate de aplicarea şi re-
tragerea obturatorului sunt diminuate1. Ali-
mentaţia şi fonaţia nu sunt modificate şi
confortul bolnavului este mult ameliorat.
Acest procedeu este uneori preferat celui
de aplicare a unei meşe tasate în defect. Schim-
barea zi lnică a meşe i determ i nă durere şi he-
moragie menţinând şi fetiditatea datorată
fermentaţiilor din mediul salivar.
Figura 17. 46. Sistem retentiv aplicat pe placa
palatinală pentru a menţine obturatorul primar
din silicon1
Proteza obturatorie imediată
(primară) la pacienţii edentaţi
total
Metoda precedentă nu poate fi util izată
dacă nu există nici un dinte pe arcadă care să
asigure menţi nerea plăci i. Putem remedia acest
lucru prin suspendarea acestei plăci cu două sau
trei fire metalice transosoase, trecute prin orifi-
cii create la marginile acesteia. Acest procedeu
este foarte eficient, dar nu întotdeauna aplica-
bil şi relativ dificil de realizat.
O altă tehnică constă în realizarea în tim-
pul intervenţiei (cu cond iţia ca la sfârşitu l aces-
teia să avem o amprentă exactă a defectului) a
unui obturator suplu, redus şi uşor care să se
menţină pe baza propriei sale elasticităţi .
Pentru obţinerea acestuia, trebuie să uti-
l izăm un elastomer siliconic destul de plastic
pentru a putea fi modelat cu degetele şi suficient
de rezistent la rupere . Priza sa trebuie să fie
rapidă (câteva secunde) .
Proteza obturatorie imed iată (prima ră) la
pacienţii edentaţi total se realizează extempo-
raneu postoperator de către clinician 1.
Tehnică:
Atunci când intervenţia este term inată , se
ia o amprentă cu alginat sau cu hidrocoloid re-
versibil. Substanţele componente ale alginatu-
lui sunt antiseptice, deoarece conţin, pentru
conservare, o cantitate variabilă de formol. Deci
poate fi utilizat fără pericol. Această a m prentă
trebuie să fie preci să şi să reproducă , cu maxi-
mum de fidelitate, marginile inferioare ale pier-
derii de substanţă .
Figura 17.47. Rea lizarea extemporanee a unui
obturator siliconic la un pacient edentat total:
modelul turnat din gips cu priză rapidă este dere-
tentivizat cu ceară - A; pasta de silicon este com-
primată prin intermediul unui tam pon de vată B 1
Amprenta este imediat turnată (într-o
anexă
a blocului operator) dintr-un gips preparat
cu accelerator de priză , cum ar fi sulfatul de po-
tasiu . Modelul realizat astfel în câteva minute
este uscat cu aer comprimat şi pierderea de
substan ţă este umplută cu ceară până la o
treime din adâncime. Apoi modelul este pensu-
lat cu un lac izolator.
Materialul siliconic de consistenţă chi-
toasă este pregătit imediat şi se reglează canti-
tatea de catalizator astfel încât să se obţină priza
în 3-4 minute. Siliconul este plastifiat în grosime
de 5 mm, apoi aplicat pe model. Se eta lează
rapid cu degetele pe pereţii defectului astfel
încât să pătrundă în zonele retentive, încercând
să se menţină o presiune constantă asupra aces-
tuia . în acelaşi mod se adaptează şi în celelalte
zone ale modelului. înainte de i n iţierea prizei,
întreg ansamblul este menţinut comprimat cu
ajutorul unui tampon mare de vată umedă cu
ambele mâini (Fig . 17. 47). După priză, placa
este în depărtată şi marginile sunt decupate cu
foarfeca pentru a se adapta şanţului vestibular şi
marginii posterioare a palatului dur. Obturato-
rul trebuie să a i bă o grosime medie de 3-4mm .
în realitate această grosime depinde de consis-
tenţa materialului utilizat, astfel încât elastici-
tatea obturatorului trebuie să fie suficientă
pentru automenţinere astfel încât să nu exercite
decât o presiune uşoa ră asupra marginilor pier-
derii de substanţă 1 .
Perioada necesară pentru confecţionarea
sa nu trebuie să depăşească în mod obişnu it 15
minute, astfel încât proteza poate fi apl icată
înainte de revenirea bolnavului de sub aneste-
zie.
Această tehnică are, faţă de cea a plăci i ri-
gide, avantajul si mp l ităţi i şi rapid ităţi i de
Rgura 17.48. Model de lucru foliat (A) şi
derentivizat (B) pentru realizarea machetei
obturatorului secundar 1
8 APARATE SI PROTEZE ÎN CHIRURGIA ORO-MAXILO-FACIALĂ
execuţie . Ea evită de asemenea realizarea unei
fixaţi i transosoase. Stabilitatea este suficientă
pentru a permite o al imentaţie sem i l i ch idă şi o
fonaţie corespunzătoare pentru câteva zile. însă
are inconvenientul că nu acoperă în totalitate
pierderea de substanţă ceea ce obligă la aplica-
rea sub aceasta a unei meşe înbibată cu anti-
biotice. De asemenea , faţa palatină a plăci i
prezintă o depresiune suficient de mare în care
se acumu lează alimente.
Un alt avantaj al acestui tip de proteză
este reprezentat de posibilitatea de a fi uti lizată
atât la edentat cât şi la dentat, dacă din diferite
motive nu s-a putut realiza înainte de i ntervenţie
o placă din răşi nă acri lică. Amprentarea ş i tur-
narea accelerată a modelului se realizează în
acelaşi mod. Pasta si l i con ică este apoi apl icată
pe toată suprafaţa modelului, de o parte şi de
ceala ltă a d i nţi lor restanţi . Aceşti dinţi nu sunt
acoperiţi ci în conj u raţi la nivelul coletului de
pasta sil iconică , asigurându-se astfel o exce-
l entă stabilitate şi menţi nere . Dacă nu există
edentaţi i pe hemiarcada sănătoasă , este prefe-
rabil de a reuni cele două părţi , vesti bulară şi pa-
latinală , cu două-trei fire de sârmă trecute în şa
care traversează planul de ocluzie şi care dau ri-
giditate ansamblului1 '2.
Nu este necesar, pentru a executa aceste
proteze, de a avea un laborator în apropierea
săli i de operaţie . Materialele necesare nu ocupă
mult spaţiu şi nu impl ică nici o insta laţie spe-
cială.
Realizarea protezei primare şi
secundare cu obturator după
Conceptul Clinicii de Chirurgie
Oro-Maxilo-Facială Bucureşti
Se pregăteşte , înainte de i ntervenţie ,
placă palatinală desti nată menţinerii unei
iodoformate care se apl ică la sfârşitul i ntervenţiei
chirurg icale. Această meşă are atât rol de obtu-
rator primar cât şi unul unul hemostatic.
Specific acestei tehnici este faptul că pe
baza amprentei funcţionale se toarnă două mo-
dele maxilare. Pe un model se real izează placa
de protecţie a meşei ce se aplică imediat post-
operator şi pe cel ălalt model se real izează pro-
teza ce va susţine obturatorul secundar.
Etape clinico-tehnice
• pentru obţinerea obturatorului primar
- amprentarea prel im i nară preoperatorie cu al-
ginat în portamprentă standard şi amprenta
antagonişti lor (arcadei mandibulare) (etapă
clinică)
- turnarea modelelor preliminare (etapă teh-
nică)
- obţinerea portamprentei individuale maxilare
(etapă tehnică)
- amprentarea de precizie a maxilarului (am-
prentare funcţională) (etapă clinică)
- turnarea modelelor funcţiona l e maxilare (se
toarnă două modele sau se duplică modelul
maxilar) (etapă tehnică)
- realizarea şablonului de ocluzie (etapă teh-
nică opţională)
- determinarea ocluziei (cu material de înreg is-
trare ocluzală sau şablon de ocluzie) (etapă
clinică)
- montarea modelelor în articulator (etapă teh-
nică)
- reducerea modelului maxilar (etapă clinică)
- realizarea plăcii palatinale de protecţie pe
model redus (se apl ică imediat postoperator) -
cu val de ocluzie in zonele edentate (etapă
tehnică)
• pentru obţinerea obturatorului secundar
- realizarea protezei maxilare pe model redus
(etapă tehnică)
- amprentarea defectului de maxilar (etapă cli-
nică)
- turnarea modelului final (etapă tehnică)
- realizarea obturatorului - camera cu vid
(etapă tehnică)
- îndepărtarea plăcii palatinale şi a meşei iodo-
formate de protecţie a defectului (etapă cli-
nică)
- adaptarea şi aplicarea protezei cu obturator in-
o traoral (etapă clinică)
meşe
Proteza obturatorie secundară
Ea este construită între a 1O-a şi a 20-a zi
de la i ntervenţie şi trebuie să răspundă la mai
multe exigenţe 1 '8:
• ea trebuie executată rapid;
• forma obturatorului trebuie să perm ită modi-
ficări în funcţie de cicatrizare;
• etanşeitatea trebuie să fie satisfăcătoare şi
confortul suficient pentru a putea fi tole rată pen-
tru trei luni.
Etape clinico-tehnice
• amprentarea cu alginat în portamprentă stan-
dard a maxilarului, inclusiv defectul, şi am-
prenta antagonişti lor (arcadei mandibulare)
(etapa clinica)
• turnarea modelelor preliminare (etapă teh-
nică)
• obţinerea portamprentei individuale maxilare
(etapă tehnică)
• amprentarea de precizie a maxilarului (am-
prentarea funcţiona l ă} (etapă clinică)
• turnarea modelelor funcUonale maxilare (se
toarnă două modele sau se duplică modelul
maxilar} (etapă tehnică)
• realizarea şablonulu i de ocluzie (etapă teh-
nică optionala)
• determinarea ocluziei (cu material de înregis-
trare ocluzală sau şablon de ocluzie} (etapă
clinică)
• montarea modelelor în articulator (etapă teh-
nică)
• realizarea protezei maxilare (etapă tehnică)
• amprentarea defectului de maxilar (etapă cli-
nică)
• turnarea modelului final (etapă tehnică)
• realizarea obturatorului - camera cu vid
(etapă tehnica)
• adaptarea şi aplicarea protezei cu obturator
(etapă clinică)
Tehnică:
O pri mă amprentă se ia cu alginat. Dacă
pierderea de substanţă este foarte i mportantă ,
poate fi util ca pasta să fie aplicată mai întâi cu o
spatulă înainte de a aplica portamprenta. Se va
turna un model pe care se va confecţiona o por-
tamprentă ind ividuală , care se poate realiza din
răşină termoplastică , metodă care este cea mai
rapidă , sau din orice alt material convenabil.
Partea portamprentei aflată în raport cu
pierderea de substanţă pătrunde în aceasta dar
se menţine la distanţă de pereţi şi de tavanul de-
fectului, prin foliere cu ceară . Toată suprafaţa
este perforată sau nu de orificii mai largi sau mai
reduse în funcţie de materialul de amprentă
ales: mici pentru hidrocoloizii reversibili sau
pentru siliconi şi mai mari dacă se uti lizează al-
ginatea.
O meşă vasel inată este aplicată pe tava-
nul defectului pentru ca pasta să nu reflueze sub
repliuri şi să nu mai poată fi îndepărtată (recesul
sinuzal, trompa lui Eustachio, repliul etmoidal,
etc. )1.
Amprenta este luată pnn mcarcarea por-
tamprentei în zona obturatorului. Ea este retrasă
cu precauţie pentru ca retentivităţile să nu des-
pri ndă materialul de amprentă de pe portam-
prentă în timpul acestei dezinserţii.
Alegerea materialului de amprentă se face
în funcţie de preferi nţele individuale, cu toate
acestea credem că alginatele, în ciuda fragil ităţi i
lor, sunt de preferat deoarece ele pot fi prepa-
rate atât de fluid încât să evite deformarea ţesu­
turilor în curs de cicatrizare şi amprentarea este
mai puţi n dureroasă . în cazul în care un fragment
de alginat se desprinde la dezinserţie , acesta
poate fi repoziţionat exact şi prins cu un bold.
Această amprentă este turnată în gips dur
iar după demulare şi uscare modelele sunt rigu-
ros examinate. Alegerea tipului şi nivelelor la
care vor fi aplicate croşetele se va realiza cu aju-
torul paralelografului. Acest aparat trebuie utili-
zat astfel încât axa de inserţie şi dezinserţie a
protezei să coincidă cu axa de aplicare a obtu-
ratorului la nivelul pierderii de substanţă .
Podeaua defectului este fol iată cu gips
până la 10-1 Smm de margini. Este de altfel inu-
til ca obturatorul să umple întreaga cavitate. Re-
cesurile care există eventual sub margini pot fi
de asemenea deretentivizate cu gips pentru a
permite dezinserţia 1 (Fig. 17. 48).
Modelul este astfel pregătit pentru obţi ne­
rea unei proteze ce are următori i timpi de reali-
zare1•2.a:
• se formează din ceară o placă palati nală , fără
croşete dar prelungită de la nivelul pierderii de
substanţă ;
• ansamblul este aplicat oral iar partea obtura-
toare este modificată dacă este necesar. De fapt,
în toate rezecţi i le de maxilar partea externă a
pierderii de substanţă este reprezentată poste-
rior de obraz iar anterior de buză . Această parte
ar putea fi d istanţată de portamprentă iar placa
constru ită pe acest model ar putea forma o le-
ziune fiind supraexti nsă . Este astfel necesar să
modelăm ceară la acest nivel şi să adaptăm ma-
cheta prin aplicarea şi modelarea unui rulou de
ceară moale;
• după ce această probă clinică este terminată,
pe placă se aplică croşetele, se ambalează şi se
transformă în răşină;
• după dezambalare şi prelucrare, pe placă se
aplică un val de ocluzie din ceară. Este indis-
pensabilă înregistrarea ocluziei pe o placă
rigi dă . Zona care acoperă bolta palati nă este
adeseori mult redusă . O simplă ceară de arti-
culaţie nu are nici rigiditatea nici stabilitatea ne-
890 APARATE SI PROTEZE ÎN CHIRURGIA ORO-MAXILO-FACIALĂ

Figura 17.49. Montarea în ocluzie inversă a Figura 17.50. Defect de maxilar median cu
dinţilor laterali favo r izează menţinerea protezei comunicare buco-nazală
totale cu obturator.

Figura 17. 51. Amprenta p rel i m ina ră cu alginat Figura 17. 52. Portamprenta individuală
în portam prentă standard pre l ungită distal până la limita posterioară a
defectului

Figura 17. 53. Amprenta funcţională a Figura 17. 54. Amprenta funcţională a
maxilarului - vedere m ucoza lă maxilarului - vedere laterală
Figura 17. 55. Model de lucru - derentivizarea Figura 17. 56. Macheta bazei protezei maxilare
defectului cu material termoplastic tip Stentz cu obturator - vedere mucozală

Figura 17. 57. Macheta bazei protezei maxilare Figura 17. 58. Macheta bazei protezei maxilare
cu obturator şi a protezei totale antagoniste cu obturator şi a protezei totale antagoniste
mandibulare - vedere frontală mandibulare - vedere late ra lă

Figura 17. 59. Proteza maxi lară du pă

polimerizare ş i prelucrare

Figura 17. 60. Amprenta defectului cu material termoplastic tip Kerr şi înch isă funcţiona l marginal
cu elastomer siliconic - vedere mu cozală
892 APARATE 51 PROTEZE ÎN CHIRURGIA ORO-MAXILO-FACIALĂ
Figura 17. 61. Amprenta defectului cu material
termoplastic tip Kerr şi înch i să funcţional
marginal cu elastomer siliconic - vedere latera l ă
Figura 17. 63. Proteza maxilară cu obturator
median - vedere late ra lă
cesară pentru a permite o înregistrare precisă a
ocluziei. Această înregistrare se rea l izează prin
tehnica obişnu ită , fără d ificultăţi datorită unei
bune stabilităţi a plăcii. Atunci când defectul
este mult extins posterior, trebuie să ne asi-
gurăm că marginea anterioară a ramului ascen-
dent al mandibulei nu i nterferă , în timpul actelor
funcţionale , cu marginea posterioară a plăcii pa-
latine. în acest caz vom reduce din marginea
posterioară şi vom aplica un rulou de ceară
moale superior de zona frezată. Culoarea şi
forma d i nţilor sunt alese la sfârşitul acestei
etape;
• proteza este aplicată pe model şi montată în
articulator împreună cu antagonistul. După care
sunt montaţi dinţi i artificiali. Este preferabil să
nu se monteze decât incisivii, caninii şi premo-
larii. Molarii sunt în locuiţi cu un val de ocluzie
redus deoarece nu au valoare funcţiona lă;
Se rea lizează apoi o nouă probă clinică în
care se verifică poziţi a d i nţi lor artificiali şi se ia
o sup raam prentă a pierderii de substanţă. Pen-
tru aceasta proteza este uscată şi apoi acope rită
cu un strat de pastă de eugenat de zinc.
Ansamblul este îndepărtat cu precauţie şi
Figura 17. 62. Proteza maxi lară cu obturator
median-vedere mucozală şi model de lucru
ambalat; proteza este apoi transformată din
răş ină. După dezambalare, obturatorul este pre-
lucrat cu freze pentru răşi nă pe partea super-
ioară , care apoi se fin i sează şi l ustru ieşte.
Acest procedeu este mai simplu decât cel
de reducere a cerii care are loc la prima amba-
lare. Proteza term i nată este lustru ită şi apoi apli-
cată oral. Se efectuează retuşu ri le necesare şi
apoi se verifică etanşeitatea .
Această tehnică poate părea puţin cam
compl icată pentru realizarea unei proteze care
nu va fi purtată decât câteva săptămân i. Noi cre-
dem că această proteză provizorie trebuie reali-
zată riguros din cel puţin două motive:
• proteza este mai bine suportată atunci când
este bine aj ustată şi etanşă ;
• acest obturator va fi păstrat de pacient ca pro-
teză de înlocuire până când proteza defin itivă
este definitivată . Privarea de la proteza defini-
tivă, de exemplu atunci când aceasta necesită
o repa raţie , poate pune pacientul într-o
situaţie d ifici l ă şi devine astfel i ndispensabilă
existenţa unei alte proteze.
Pe perioada celor două sau trei luni în care
această proteză este purtată , obturatorul trebuie
retuşat în funcţie de modificările defectului. Pe
măsură ce are loc cicatrizarea, marginile aces-
tuia trebuie regularizate, sechestrele trebuiesc
eliminate, şi dacă este nevoie burjoanele de
ţesut de granulaţie electrocoagulate.
Etanşeitatea se controlează periodic, la în-
ceput săptămâna l, ş i se corectează prin adaosul
la obturator a unei paste plastice care trebuie să
aibă următoarele ca l ităţi:
• aderenţă la suport şi la straturile ce vor fi
adăugate ;
• toleranţă bună a ţesuturilor;
• plasticitate suficientă pentru a reda fidel
 contururile defectului;
• rezistenţă pentru a nu se deforma dupa ce şi­
a reluat duritatea i n iţială .
Există mai multe materiale termoplastice
care pot fi utilizate (răşini mixte) unele pe bază
de gutapercă , altele răşini. Caracteristica princi-
pală a acestor materiale este că ajung foarte lent
la duritatea iniţială după ce au fost ramolite la
cald , ceea ce permite o adaptare progresivă şi
funcţiona lă.
Se apl ică pe obturatorul în prealabil uscat
şi deshidratat cu alcool un strat de gutapercă ra-
mol ită la flacără . Obturatorul este apoi introdus
pentru câteva momente în apă rece, apoi aplicat
în cavitatea bucală . Se cere pacientului să exe-
cute câteva m işcări de masticaţie şi deglutiţie. I
se cere să pronunţe câteva fraze ce conţin un
număr mare de foneme explozive de tipul .pa",
„ta", ,,ca" sau constrictive de tipul „fa", .sa". O
oglindă plasată la nivel narinar permite aprecie-
rea eficacităţi i obturatorului1 .
Dacă persistă o uşoară distanţare , este de
preferat să aşteptăm 24 de ore înainte de a
adăuga un nou strat de material. De cele mai
multe ori acest spaţiu care există dispare în
acest interval de timp deoarece adaptarea ma-
terialului este lentă şi progresivă şi se face pre-
ponderent în timpul masticaţie i .
Dacă avem de-a face cu un pacient eden-
tat total, se va utiliza aceeaşi tehn i că, având
grijă să se obţină o amprentă cât mai fidelă a
părţilor moi restante, pentru a beneficia de toate
elementele retentive ce pot fi utilizate. Este însă
evident că stabilitatea nu va fi niciodată aşa de
bună , Ea poate fi amelio rată prin următoarele
mijloace 1' 2'8:
• prin crearea unei camere de vid vi rtuală la ni-
velul jumătăţii sănătoase a vălu l u i palatin, cu
ajutorul unei foiţe de aluminiu de 1/10 sau
2/10 mm grosime;
• prin montarea dinţilor posteriori în ocluzie în-
crucişată , ceea ce are ca urmare centrarea pro-
tezei în timpul ocluziei (Fig. 17. 49);
Figura 17. 64. Proteza maxi la ră cu obturator median aplicată pe câmpul protetic
• prin completarea marginilor protezei cu acelaşi
material care a fost folosit la confecţionarea
obturatorului în vederea obţinerii unei
etanşeităţi superioare şi a unui modelaj
funcţional al marginilor;
• în fine , obturatorul însuşi reprez intă un ele-
ment de reten ţie deloc neglijabil dar presiunea
pe care o exercită asupra marginilor trebuie să
rămână cât mai redusă pentru a nu determina
leziuni ale mucoasei.
Nu trebuie să uităm să dăm bolnavului in-
dicaţi i le în ceea ce priveşte îngrijirea protezei.
Aceasta trebuie spălată după fiecare masă , cu
apă rece (apa caldă deformează pasta aplicată
la nivelul obturatorului). Este de preferat, dacă
este bine tolerat, ca obturatorul să fie purtat şi în
timpul nopţi i.
Obturatorul definitiv
Proteza obturator defin itivă nu va fi reali-
zată mai devreme de 4 luni de la rezecţie sau de
la traumatismul ce a avut ca rezultat pierderea
de substanţă . Un obturator realizat prea de-
vreme va deveni rapid ineficient şi va trebui rea-
daptat, ceea ce este de preferat de evitat.
Pentru a asigura un maxim de confort pa-
cientului, obturatorul trebuie să îndeplinească
mai multe condiţi i 1 '8:
• să asigure ali mentaţia în bune condiţii, fără re-
flux lichidian şi o fonaţie fără şuierături;
• să fie stabil, uşor, să nu traumatizeze d i nţii
restanţi, care trebuie conservaţi un timp cât
mai îndelungat;
• să poată fi introdus cu uşu rinţă chiar dacă pa-
cientul prezintă o oarecare limitare a deschi-
derii gurii;
• să asigure suportul părţi lor moi care şi-au pier-
dut suportul osos;
• să a i bă o culoare suficient de apropiată de cea
naturală, pentru a nu fi uşor observat de antu-
raj.
APARATE 51 PROTEZE ÎN CHIRURGIA ORO-MAXILO-FACIALĂ
Pentru realizarea acestui obturator, tre-
buie efectual un examen minuţios al cavităţi i bu-
cale:
Pierderea de substantă trebuie să fie complet ta-
petată cu mucoasă de bună calilate1. Trebuie să
verificăm dacă nu există bu ~oni inflamatori sau
sechestre în curs de eliminare. Prin palpare se
reperează zonele unde există ţesut fibros sub-
mucos, acestea putând fi folosite ca puncte de
sprijin. Zonele fragile (cornetele, recesul sinusal)
trebuie puse în evidenţă. Aceste repere vor fi in-
dicate pe modele prin haşurare cu diferite culori.
Părţi le care vor trebui ocolite de către obturator
(orificiile trompelor Eustachio, recesusul et-
moido-sfenoidal) trebuie de asemenea preci-
zate.
Statusul dentar al celor 2 arcade trebuie verificat
clinic şi radiologic. Este de preferat să se reali-
zeze extracţia d i nţilor cu o oarecare mobilitate
pentru a nu fi puş i în situaţia de a o realiza după
ce proteza este deja confecţionată 1 ' 8 • Di nţi i cu
distrucţii sau i nfecţi i pot fi conservaţi dacă au o
implantare solidă şi dacă pot fi trataţi cu efica-
citate. în acest caz, vor fi reconstituiţi şi protejaţi
prin proteze unidentare pentru a constitui
puncte de sprijin solide pentru viitoarea proteză .
Trebuie exam i nată de asemenea ocluzia,
de care vom ţine cont în realizarea desenului vii-
toarei plăci şi în poziţionarea croşetelor.
Vom nota de asemenea starea mucoasei
şi fluxul salivar.
Proteza cu obturator are 2 compo-
nente 1, 2'8 :
1. Placa palatinală din acrilat sau meta-
l ică, după caz;
2. Obturatorul propriu-zis confecţionat din
acrilat dur sau cu rezilienţă crescută. Este gol pe
d i năuntru pentru a-i reduce cât mai mult posibil
greutatea.
Obturatoarele rigide sunt adesea utilizate
la dentaţi, în cazul unei pierderi de substanţă li-
m itată, sau ca element de susţinere a unei pro-
teze a etajului în cazul muti lărilor complexe.
Obturatoarele din material rezilient sunt
apanajul edentaţilor totale sau în cazul unei
lipse de substanţă la rgă care i nteresează mai
mult de jumăta te din bolta palati nă.
Aceste ind icaţi i nu sunt absolute, ele se
adaptează de la caz la caz.
Au fost descrise numeroase tehnici de
realizare a obturatoarelor definitive. în mare, ne
putem rezuma la 2 procedee ( lăsând la o parte
variaţi ile detaliilor tehnice):
• Placă retentivă rea l izată în prima etapă , oblu-
ratorul fiind ataşat secundar; de obicei prin
această tehn ică se obţin obturatoarele rigide.
• întâi se rea l izează obturatorul, după care placa
se realizează pornind de la o supraa m prentă
în care este inclus şi obturatorul realizat în
prealabil din răşină rezilienţă . Această tehnică
este indicată cu predi lecţie pacienţilor
edentaţi , şi presupune realizarea obturatoru-
lui din material rezilient.
Considerăm că prima tehn ică poate fi apli-
cată cu succes şi în cazul pacienţilor edentaţi
total (Fig. 17. 65 - 17. 81) cu cond iţia rea liză rii
unei închideri marginale duble corespunzătoare
atât a protezei cât şi a obturatorului la marginile
defectului, încât utilizarea unui material rezilient
(cu dezavantajele cunoscute) pentru obţi nerea
obturatorului nu este j ustificată.
Proteza definitivă cu obturator are, în prin-
cipiu, aceleaşi etape clinico-tehnice de obţinere ca
şi cea secunda ră ; caracterul „definitiv", definind
de fapt o utilizare pentru un timp mai îndelungat,
de ani de zile, determină anumite particularităţi
ale protezei susţinătoa re şi nu ale obturatorului
care ar putea necesita o refacere a etanşeităţi i
după o perioadă mult mai scurtă . în acest sens, în
funcţie de localizarea şi întinderea defectului, de
clasa edentaţiei şi de condiţii le tehnico-materiale
se poate realiza uneori o proteză schelelată cu ob-
turator (Fig. 17. 37-17. 40). La cele mai multe ca-
zuri însă , datorită dimensiunii defectului şi a
i m posi bi lităţii rea l izări i unui poligon de sprijin co-
respunzător, realizarea unei proteze schelelate cu
obturator este contra i nd icată 1 ' 8 .
Etape clinico-tehnice
• amprentarea cu alginat în portamprentă stan-
dard a maxilarului cu tot cu defect şi ampren-
tarea antagon iştilor (arcadei mandibulare)
(etapă clinică)
• turnarea modelelor preliminare (etapă teh-
nică)
• obţinerea portamprentei individuale maxilare
(etapă tehnică)
• amprentarea de precizie a maxilarului (am-
prentarea funcţională) (etapă clinică)
• turnarea modelelor funcţionale maxilare (se
toarnă două modele sau se duplică modelul
maxilar) (etapă tehnică)
• realizarea şablonului de ocluzie (etapă teh-
nică optională)
• determinarea ocluziei (cu material de înregis-
!rare ocluzală sau şablon de ocluzie) (etapă
clinică)
Figura 17. 65. Defect de maxilar la un pacientFigura 17. 66. Proteza secundară cu obturator -
edentat total cu comunicare buco-sinuzală la 7 vedere latera lă
luni postoperator

Figura 17.67. Proteza secundară cu obturator - Figura 17.68. Proteza secundară cu obturator -
vedere posterioa ră vedere ocluzală

Figura 17.69. Proteza secundară

cu obturator - Figura 17.70. Macheta directă a obturatoru lui
vedere mucozală după secţionarea obturatoru lui final din material termoplastic tip Kerr - vedere
secundar mucozală
896 APARATE SI PROTEZE ÎN CHIRURGIA ORO-MAXILO-FACIALĂ

Figura 17. 71. Amprenta de spălare pentru Figura 17. 72. Macheta directă a obturatorului
obţi nerea obturatorului final - vedere mucozală final din material termoplastic tip Kerr - vedere
latera lă

Figura 17. 73. Amprenta de spălare pentru Figura 17. 74. Macheta d irectă a obturatorului
obţi nerea
obturatorului final - vedere laterală final din material termoplastic tip Kerr - vedere
posterioară

Figura 17. 75. Amprenta de spalăre pentruFigura 17. 76. Proteza finală cu obturator -
obţinerea obturatorului final - vedere vedere mucozală
posterioară
Figura 17. 77. Proteza finală cu obturator - Rgura 17.78. Proteza finală cu obturator -
vedere posterioară vedere laterală

Figura 17. 79. Proteza finală cu obturator pe Figura 17. 80. Proteza final ă cu obturator pe
câmpul protetic-închidere i nternă câmpul protetic - închidere externă

Figura 17. 81. Proteza fin a lă cu obturator

pe câmpul protetic - refacerea suportului
ţesuturi l or moi perimaxilare

• montarea modelelor în articulator (etapa teh- Tehnică:

nica) După amprenta pre l im inară bi maxi lară cu
• realizarea protezei maxilare (etapa tehnica) alginat în portamprente standard, se toarnă cele
• amprentarea defectului de maxilar (etapă cli- două modele, pe modelul maxilar fiind
nică) confecţionată din material polimeric (răşină acri-
• turnarea modelului final (etapă tehnică) l ică si mplă sau răşină compozită) o portam-
• realizarea obturatorului - camera cu vid prentă i ndividuală . Cu această portamprentă se
(etapă tehnică) a m prentează funcţional maxilarul, după prote-
• adaptarea şi aplicarea protezei cu obturator jarea tavanului defectului cu o compresă . în am-
(etapă clinică) prenta funcţiona lă tehnicianul toarnă modelul
de lucru şi obturează defectul cu un material ter-
98 APARATE SI PROTEZE ÎN CHIRURGIA ORO-MAXILO - FACIALĂ
moplastic de tip Kerr sau, mai indicat, Stentz
pentru a putea realiza deasupra şablonul de
ocluzie. Ansamblul obturator provizoriu-şablon
de ocluzie permite înregistrarea re laţiilor inter-
maxilare de ocluzie fără să apară o basculare ne-
controlabilă a şablonului pe câmpul protetic.
După montarea modelelor în articulator, tehni-
cianul rea lizează modelajul şi montează dinţi i
artificiali. Du pă controlul clinic al machetei, pro-
teza maxi lară este definitivată , fiind apoi utili-
zată ca portamprentă pentru amprentarea
defectului de maxilar. Pentru realizarea unei
bune etanşeităţi a obturatorului la marginea de-
fectului , este indicată modelarea din material ter-
moplastic de tip Kerr a unei machete rigide
directe a obturatorului care să poată susţine un
material elastic de consistenţă medie cu care să
se închidă marginal amprenta. în această etapă
se urmăreşte corespondenţa între cantitatea de
material termoplastic şi simetrizarea conturului
facial 8. După dezinserţie amprenta este anali-
zată şi sunt îndepărtate prin forfecare eventua-
lele surplusuri refluate în zonele de retentivitate
imposibil de depăşit. Această amprentă este
apoi amba lată vertical pentru a obţine un obtu-
rator gol, de preferat din acrilat transparent.
După prelucrare şi lustruire proteza cu ob-
turator este aplicată pe câmpul protetic şi sunt
perfectate contactele ocluzale.
Obturatorul final este controlat periodic la
3-6Iuni. ln timp, datorită pierderii etanşeităţi i,
poate fi necesară rebazarea sau uneori reface-
rea acestuia.
ln figurile de la 65 la 81 sunt prezentate
etapele clinice de obţinere a protezei cu obtura-
tor la un pacient edentat total.
Defecte osoase ale mandibulei
Şi în acest caz trebuie stabilită o diferenţă
între:
• defectele mandibulare mici fă ră întreruperea
continu ităţi i corpului mandibular
• defectele mandibulare mari , cu întreruperea
continu ităţii arcului mandibular.
Defectele mandibulare mici fără
întreruperea continuităţii corpului
mandibular
Aceste defecte apar de obicei ca urmare a
unor rezecţi i marginale sau după marsupializa-
rea unor chisturi de mand i bu lă.
Căzui pacientului edentat
În zona de defect
în această situaţie se rea l izează , după
aceeaşi tehnică descrisă şi la maxilar, o şină lin-
guală cu obturator prelungit în defect.
Căzui pacientului dentat În zona
de defect
Această situaţie poate fi în tâlnită după
marsupializarea unor chisturi de dezvoltare care
apar în special la tineri. Obturatorul de marsu-
pializare va fi descris în următorul subcapitol .
Defectele mandibulare mari
cu întreruperea continuităţii cor-
pului mandibular
îndepărtarea unui segment osos mandi-
bular va avea consecinţe asupra ocluziei dentare,
lipsa de continuitate osoasă determinând de-
plasări anormale ale fragmentelor restante. Im-
portanţa acestor dep lasări va fi în funcţie de o
serie de factori, printre care cei mai însemnaţi vor
fi persistenţa dinţi lor în anumite zone indemne
şi localizarea pierderii de ţesut osos. Atunci când
această pierdere se localizează în zona laterală
a corpului mandibular, dacă fragmentul mic pos-
terior este dentat, deplasările vor fi mai reduse:
în caz contrar, când fragmentul mic este edentat,
el va fi ridicat de acţi unea muşchilor ridicăto ri ai
mandibulei 1 , 2 (Fig. 17. 82, 17. 83).
în cazul în care, din punct de vedere chi-
rurgical este indicată realizarea unei rezecţi i
parţial e, va apărea o laterodeviaţie permanentă
de partea afectată (Fig. 17. 84, 17. 85 şi 17. 86),
ocluzia putând fi restabilită doar în momentul în
care pacientul aproprie cele două arcade 1' 2'8 .
Amploarea laterodeviaţie! este în acest
caz proporţiona lă cu amploarea rezecţiei , ajun-
gând în cazul unei hemirezecţii să nu mai poată
fi corectată în momentul ocluziei, de multe ori
d i nţi i frontali mandibulari restanţi ecluzând pe
mucoasa palatinal ă din dreptul caninului de par-
tea opusă 2 •
Toate aceste modificări ale funcţiei oclu-
zale pot fi corectate parţial sau total de aparate
sau proteze speciale.
Unele aparate sunt asemănătoare mijloa-
celor de contenţie utilizate în tratamentul frac-
Figura 17. 82. Defect segmentar mandiblar -
prezenţa dinţilor pe fragmentul mic se opune
deplasării 2
~
Figura 17. 85. Hemirezecţie dreaptă de
mandibu lă - l aterodeviaţie la deschiderea gurii
de partea afectată
turilor de mandibu lă sub formă de gutiere sau
atele, însă indicaţiile acestora sunt destul de
restrânse, în acest caz fiind utilizate doar în de-
fecte segmentare mici. Aceste gutiere sunt de
fapt gutiere metalice segmentare ce se vor aplica
pe segmentele mandibulare dentale restante şi
care vor fi solidarizate prin doi conectori unul
vestibular şi altul lingual între care pot fi apli-
cate şei cu dinţi artificiali 2 (Fig. 17. 87).
Macheta gutierei metalice se modelează
pe un duplicat al modelului redus, urmând eta-
pele obişnu ite de realizare a unei proteze
parţiale scheletale.
In literatura de specialitate 1 ' 2 ' 8 mai sunt
Figura 17. 83. Defect segmentar mandiblar
deplasarea fragmentului mic edentat2
Figura 17. 84. Laterodeviaţie permanentă de
partea defectului segmentar mandibular2
Figura 17. 86. Hemirezecţie dreaptă de
mandibulă - reducerea deviaţiei în ocluzie
descrise şi atelele bivalvă, demontabile, care au
avantajul menţinerii dimensiunii verticale de
ocluzie însă conectorul retrodentar elastic al
acestora se poate fractura după în depărtări suc-
cesive. Sistemul , fiind demontat numai de
medic, face aproape imposi bilă asigurarea unei
autocurăţiri şi curăţiri artificiale eficiente, încât,
în timp relativ scurt, apar gingivite şi parodon-
tite marginale ale dinţilor restanţi (Fig. 17. 88 şi
17. 89).
Rezecţiile întinse necesită o protezare ime-
diată care are ca scop înlocuirea segmentului
osos înlăturat chirurgical. Aceste aparate pot fi
provizorii sau definitive şi au fost introduse în
900 APARATE 51 PROTEZE ÎN CHIRURGIA ORO-MAXILO-FACIALĂ
Figura 17. 87. Rezecţie segmentară protezată cu
gutiere parţiale solidarizate prin bare vestibulară
şi l inguală 2
Figura 17. 89. Atelă bivalvă - rezecţie
segmentară terminală
Figura 17. 91. Proteză Ernst după hemirezecţie
de mand i bulă- menţinerea pe hemimandibula
i ntegră se realizează prin ligaturi metalice 2
practică încă din 1889 de Claude Martin 2• Dispo-
zitivul său provizoriu (Fig. 17. 90) se fixa pe bon-
turile mandibulare prin plă ci cu şuruburi de
platină , era confecţionat din vulcanit şi era
prevăzut cu un sistem de canale care să uşureze
spă latul suprafeţelor sângerânde 2.
Figura 17. 88. Atele bivalve conectate printr-o bară
în rezecţie segmenta ră intercalată 2
l i nguală
Figura 17. 90. Proteză imed iată după rezecţia
în tinsă a corpului mandibular (după Claude
Martin 2)
Figura 17. 92. Aparat Haussmansche după
rezecţia seg mentară de mandibulă 2
Acest aparat provizoriu era înlocuit la 8-
10 luni cu o proteză definitivă cu dinţi artificiali.
Alte proteze cu ancoraj osos la fragmentele man-
dibulare restante sunt cele imaginate de Ernst
(Fig. 17. 91) , Haussemansche (Fig. 17. 92) şi
Stoppany (Fig. 17. 93)2.

Figura 17.93. Aparat Stoppany după rezecţia
segmentară de mandibulă 2
Figura 17. 95. Principiul de acţiune a planului
înclinat într-o zonă dentată 1
Alt tip de proteze pentru această situaţie
clinică sunt cele ancorate la nivelul dinţi lor res-
tanţi2 (Fig. 17. 94).
Pierderea continu ităţii osului mandibular
va determina deplasarea fragmentelor sau a
fragmentului mandibular restant. Din acest
motiv, în afara aparatelor şi protezelor descrise,
care înlocuiesc pierderea de substanţă osoasă ,
mai sunt o serie de aparate care au ca scop di-
rijarea fragmentului mandibular deviat mandi-
bular în poziţi e corectă. Ele au diferite sisteme
de ghidare şi sunt cunoscute sub denumirea de
proteze cu „plan înclinat" sau proteze cu plan
de ghidaj (Fig . 17. 95 şi 17. 96). în funcţie de fixa-
rea la dinţii restanţi ele pot fi fixe sau mobile2.
I •
l
:.
Figura 17.94. Proteză Ernest după hemirezecţie
de mandibulă 2
Figura 17. 96. Principiul de acţiune a planului
înclinat într-o zonă edentată 1
Protezele cu plan înclinat
Denumirea lor este inspirată din nomen-
clatura unor aparate ortodontice, deşi aceste
aparate au o acţiune de obicei în sens orizontal
asupra mandibulei. Ele sunt confecţionate din
lame metalice (Fig. 17. 97 şi 17. 98) sau din acri-
lat transparent (Fig. 17. 101 , 17. 102, 17. 103 şi
17. 104) şi se util izează exclusiv pe maxilare li-
bere, care execută mişcări de deschidere-închi-
dere (Fig. 17. 104), fiind contraindicate de aplicat
la maxilare blocate prin alte aparate 1'2. Lama se
va plasa întotdeauna în aşa fel încât să se opună
sensului deplasării, iar fixarea planurilor încli-
nate se face sau pe un dispozitiv fix ce constă
902 APARATE SI PROTEZE ÎN CHIRURGIA ORO-MAXILO-FACIALĂ
din coroane sau inele sau pe o proteză mobili-
zabilă , făcând corp comun cu ea.
In d icaţi ile planurilor înclinate depind de in-
tensitatea tend inţei de deplasare a mandibulei. în
cazul unei deplasări foarte mari ele nu vor putea
activa, având tend inţa de a bloca mişcări le man-
dibulei , iar în cazul unei dep lasări prea mici vor fi
inactive, neavând nici o valoare practică . O des-
chidere prea amplă a gurii va provoca o ieşire a
planului înclinat din lăcaşu l său , dacă acesta
există , sau o derapare a planului (Fig. 17. 100) pa-
latina! de arcada dentară max i lară , pacientul
reuşind să reducă această deplasare numai cu aju-
torul mâinilor1. Aceste inconveniente au fost re-
mediate parţial de apariţia planurilor înclinate
duble care au dezavantajul unui volum crescut şi a
unei tehnologii pretenţioase 2 • în cazul hemire-
zecţii lor de mandibu lă cu sau fără dezarticulare se
real izează de obicei o proteză mobi l izabi lă cu plan
înclinat vestibular contralateral zonei de rezecţie.
Elementele componente ale acestei proteze chi-
rurgicale sunt cele obişnuite ale unei proteze care
se realizează într-o edentaţie parţi a lă un iterminală
sau m ixtă (conector lingual, şei , elemente de
menţi nere , sprijin şi stabilizare) la care se adaugă
baza care reconstituie regiunea bazală a corpului
mandibular rezecat şi planul înclinat1'2'8.
Etape clinico-tehnice
• amprentarea prel i mi nară bimaxilară cu algi-
nat în portamprente standard (amprenta
mand i bulară în poziţi e redusă şi nu laterode-
viată) (etapa clinica)
• turnarea modelului preliminar şi a celui anta-
gonist (etapă tehnică)
• obţinerea portamprentei individuale
(etapă tehnică)
• amprentarea finală a mandibulei (etapă cli-
nică)
• turnarea modelului final (etapă tehnică)
• realizarea şablonului de ocluzie
(etapă tehnică)
• determinarea relaţie i intermaxilare de ocluzie
(cu şablon de ocluzie) (etapă clinică)
• montarea modelelor în articulator
(etapă tehnică)
• obţinerea machetei protezei cu plan de ghi-
daj (etapă tehnică)
• controlul clinic al machetei (etapă clinică)
• realizarea protezei cu plan de ghidaj
(etapă tehnică)
• adaptarea şi aplicarea ora lă a protezei
(etapă clinică)
Tehnică:
Proteza imediată cu plan înclinat
Această proteză nu impune probleme cli-
nice deosebite, ci necesită colaborarea bună cu
un laborator experimentat în domeniu. După am-
prentele bimaxilare cu material alginic se
confecţionează o portamprentă i ndividua l ă cu
care se amprenteză preoperator în elastomer si-
liconic arcada m and i bulară .
Pe baza unei determinări a relaţi ilor inter-
maxilare de ocluzie cele două modele sunt mon-
tate în articulator.
Clinicianul marchează şi radiază prin fre-
zaj zona de rezecţie ce cuprinde atât arcada den-
tară cât şi zona de model subiacentă de
aproximativ 1 cm adâncime.
Pe acest model tehnicianul modelează
macheta unei proteze parţiale acrilice, sau după
caz, îl dupl i că şi modelează macheta scheletu-
lui metalic a unei proteze schelelate cu plan în-
clinat. Indiferent de tipul protezei, aceasta se
definitivează preoperator şi se apl ică pe câmpul
protetic imediat postoperator.
Proteza secundară cu plan înclinat
La 6-8 luni de la operaţie proteza cu plan
înclinat trebuie refăcută pentru a corespunde
morfologic cu ţesuturi le cicatriciale de la nivelul
defectului paralingual şi pentru a reface suportul
părţilor moi faciale din etajul inferior al feţei.
La acest moment, un rol foarte important
îi revine proteticianului când ia amprenta preli-
minară.
Aceasta trebuie rea l izată cu alginat de
consitenţă ch itoasă într-o portamprentă stan-
dard i ndividual izată cu material termoplastic.
După introducerea portampreantei cu ma-
terial de amprentă în cavitatea orală se indică
pacientului să înch idă uşor gura moment în care
medicul ghidează fragmentul mandibular res-
tant spre poziţia de ocluzie norma lă observând
simetrizarea conturului facial, în timp ce pa-
cientul rea l izează cu limba mişcări funcţionale.
Acelaşi procedeu este repetat şi la am-
prentarea fu ncţiona lă în portamprentă indivi-
duală din acrilat autopolimerizabil sau raş1 na
compozită cu material elastomeric de consis-
tenţă medie.
Pe baza modelului din gips dur turnat în
această a m prentă tehnicianul realizează un
şablon de ocluzie.
Figura 17.97. Proteză cu plan înclinat metalic- Figura 17. 98. Proteză cu plan înclinat metalic
vedere fronta la - vedere ora lă

Figura 17. 99. Ortopantomografie la 1 an după Figura 17. 100. Blocajul mandibular la
hemi rezecţie dreaptă de mandibu lă deschiderea amplă a gurii

Figura 17. 101. Proteză cu plan înclinat acrilic pe modele montate în articulator

Figura 17. 102. Proteză cu plan înclinat acrilic -

vedere l atera l ă
9 4 APARATE 51 PROTEZE ÎN CHIRURGIA ORO-MAXILO-FACIALĂ

Figura 17. 103. Proteză cu pian înclinat acrilic Figura 17. 104. Proteză cu plan înclinat acrilic pe
vedere ocluzală câmpul protetic

Figura 17. 105. Laterodeviaţie de partea Figura 17. 106. Reducerea l aterodeviaţie ! prin
hemi rezecţiei de mand i bulă protezare cu plan înclinat

După determinarea re laţiilor intermaxilare Aparate utilizate în tratamentul

cele două modele se montează în articulator şi
prin aceleaşi procedee descrise mai sus se
obţine proteza secundară cu plan înclinat.
Spre deosebire de proteza imed iată , în
cazul protezei secundare cu plan înclinat, în faza
de machetă se poate interveni clinic pentru re-
conturarea şi modelarea conturului facial prin
adăugarea la nivelul bazei a unui material ter-
moplastic de tip „Kerr".
chirurgical al chisturilor maxilo-
mandibulare
Acest tip de aparat {vezi Fig. 17. 107 -
17. 112) reprezi ntă ,de fapt, un obturator care se
apl ică după marsupializarea unor chisturi de
maxila r/mand i bulă. Fiind localizat de obicei într-
o zonă dentală , obturatorul de marsupializare se
real izează individual, nemaifiind necesa ră
ataşarea lui la o şină l inguală / placă pa latina l ă ,
marsupializarea realizându-se la nivelul fundu-
lui de sac vestibular în zona dentală sau retro-
molar pentru chisturile ramului ascendent al
mandibulei1'2'8.
Tehnică:
lntr-o baie de apă se termoplastifiază o
pl ăcuţă de mări me adecvată din material termo-
plastic de tip Stentz sau Kerr care se ap l ică cu
presiuni moderate la nivelul defectului. Pentru
chisturile localizate în zona dentată a mandibu-
lei este de asemenea necesară modelarea
funcţiona lă a materialului termoplastic în exces
din afara cavi tăţi i chistice pentru ca obturatorul
să nu genereze leziuni de decubit în timpul ac-
telor funcţiona le . în funcţie de situaţia cl inică,
Figura 17. 107. Imaginea radiologi că a unui chist
median mandibular
Figura 17. 109. Obturator de marsupializare în
zonă dentată - vedere mucozală
Figura 17.11 1. Imaginea rad iologică a defectului
median mandibular la 1 an postoperator
înch iderea margina lă a obturatorului se poate
perfecta cu un material siliconic de spă la re a ma-
chetei din Stentz/Kerr.
ln laborator, acest dispozitiv este amba-
lat vertical şi se realizează plin - în bloc, din acri-
lat termopolimerizabil.
Obturatorul este purtat până la vindeca-
rea comp letă , aproximativ 6 - 10 luni, cu vizite
periodice la 3 săptămâni ; la fiecare control, pre-
lungirea din defect a acestuia se reduce treptat
din profunzime în suprafaţă .
Figura 17. 108. Imaginea cl i nică a chistului după
marsupializare
Figura 17. 110. Obturatorul de marsupializare
aplicat clinic
Figura 17. 112. Imaginea clin i că a defectului
postoperator după un an
906 APARATE SI PROTEZE ÎN CHIRURGIA ORO-MAXILO-FACIALĂ
Aparate şi proteze utilizate
în patologia articulaţi ei
temporo-mandibulare
Gutieră ocluzală de repoziţionare
ln artritele temporo-mandibulare este in-
dicată realizarea unei gutiere mult d iferită ca
design, concepţie şi tehnologie faţă de gutierele
de imobilizare. Rolul acesteia este de a restabili
raporturile anatomice şi funcţiona le normale
între re laţia centrică şi noua poziţie de intercus-
pidare maximă care se stabi l eşte între cele două
arcade prin intermediul gutierei, astfel încât atât
în repaus cât şi mai ales în timpul m işcări lor
funcţionale să nu mai existe presiuni excesive
asupra discului sau tracţiun i exagerate asupra
ligamentelor articulare8.
Etape clinico-tehnice:
• amprentarea arcadelor dentare maxilară şi
mand i bu lară (etapa clinică)
• turnarea modelelor (etapă tehnică)
• determinarea şi înregistrarea relaţiei inter-
maxilare de ocluzie în re laţie centrică (etapă
clinică)
• montarea modelelor în articulator (etapă teh-
nică)
• analiza modelului mandibular/maxilar la pa-
ralelograf (etapă tehnică)
• realizarea gutierei (etapă tehnică)
• adaptarea şi aplicarea gutierei, control ocluzal
(etapă clinică)
Tehnică:
La examenul clinic trebuie analizate atent
direcţia şinivelul planului de ocluzie (Fig.
17. 113), poziţia de re laţi e centrică , poziţia de in-
tercuspidare maxi mă , m işcarea de închidere şi
deschidere a gurii, dar mai ales propulsia şi la-
teralitatea când se identifică interfe renţele . în
funcţie de denivelarea planului de ocluzie se
alege realizarea unei gutiere de obicei de
aceeaşi parte cu infraocluzia.
Este obligatorie amprentarea ambelor ar-
cade cu un material fidel şi foarte stabil dimen-
sional (silicon sau polieter în dublu amestec) în
li ngură standard. în laborator se toarnă două
modele din gips extradur care vor fi trimise în ca-
binet pentru cea mai im portan tă fază în realiza-
rea acestui aparat: determinarea şi înregistrarea
relaţi i lor intermaxilare.
După cum este binecunoscut, re laţia cen-
trică este o poziţie constantă şi reproducti bilă .
Spre deosebire de ea, intercuspidarea maximă
nu este consta ntă de-a lungul vieţii , suferind mo-
d ificări din cauze iatrogene, din cauza unor trau-
matisme în antecedente sau din cauza unor
malocluzii de dezvoltare. Indiferent de cauză, gu-
tieră trebuie să corecteze această poziţie (cele
două arcade se vor intercuspida prin intermediul
gutierei) stabilind un raport optim între relaţia
centrică şi intercuspidarea max imă .
ln majoritatea cazurilor, singurele stopuri
ocluzale care se vor păstra în noua poziţie de inter-
cuspidare maxi mă sunt cele de gradul li care,
nefiind stabile, fac uneori deosebit de d ifi cilă
această înregistrare 6. Mai întâi se blochează la-
terodev iaţi a şi retropulsia mandibulară prin apli-
carea în stare plastică a unei răş i ni auto- sau
foto-polimerizante (Pattem Ressin, acrilat cu
priză rapidă , compozit pentru obturaţi i coronare)
pe marginile incizale ale incisivilor inferiori, iar
du pă vaselinarea feţe lo r palatinale ş i marginilor
incizale ale celor superiori , se ind ică pacientu-
lui să închidă încet gura şi să se oprească la pri-
mul contact dentar. Puţin înainte de priza răşini i
se ind i că din nou o uşoară deschidere şi apoi în-
chidere a gurii pâ nă la primul contact dentar
apărut. Toate m i şcă ri le indicate se fac sub
conducere un i manua l ă a mandibulei în rel aţie
centrică. Prin priza răşin ii s-a asigurat o „stabi-
litate• provizorie a stopurilor ocluzale de gradul
li care va permite înregistrarea viitoarei poziţi i
de intercuspidare maximă ce se va realiza cu un
material specific: ceară sau , de preferat, silicon
de ocluzie. Tot în această etapă este indispen-
sabilă determinarea cu arc facial a poziţiei axei
balama terminale deoarece gutie ră se va mo-
dela, pe cât posibil, într-o ocluzie echilibrat ba-
lansată .
După aceste dete rm i nări modelele vor fi
montate într-un articulator. Modelul de lucru
este analizat la paralelograf, cu ajutorul căru ia
se sta bileşte axul de i nserţie şi dezinserţie al gu-
tierei şi se trasează ecuatoarele protetice ale
d i nţilor . După refixarea modelului în articulator
se prepa ră un acrilat baropolimerizabil transpa-
rent care se aplică interarcadic cu atenţie astfel
încât să acopere dinţi i modelului de lucru până
la ecuatorul protetic şi să fie suficient de gros
încât prin închiderea articulatorului să aibă im-
presiunile feţelor ocluzale ale antagoniştilor, va-
selinate în prealabil.
Figura 17. 113. Caz clinic - artrită temporo-mand i bulară bilatera lă

Figura 17. 114. Guti eră ocluzală mandibu l a ră - Figura 17. 11 5. Gutieră ocluzal ă mandibu la ră -
vedere dentară vedere frontală

Figura 17. 116. Gutieră ocluzală mandibula ră- corectarea planului de ocluzie

După polimerizare se echi l ibrează ocluzia,
gutie răse înde părtează de pe model, se prelu-
crează ş i se l ustru i eşte (Fig. 17. 11 4 şi 17.11 5).
Ea se utilizează permanent8 (Fig. 17. 116),
cu excepţia pauzelor de igienă, pentru o pe-
rioadă de 6-8 să ptămâni, timp în care simpto-
matologia ar trebui să se rem ită.
ln această perioadă pacientul este chemat
la control ocluzal la 24, 48, 72 de ore de la apli-
care ş i apoi de 2 ori pe să ptămână . în cazul re-
miterii complete a simptomatologiei cazul se
poate reabilita protetic definitiv.
 Referinţe bibliografice
1. Alexandru C., Alexandru C.: Tehnica execută ri i aparatelor 5. www.dexonline.ro
şi protezelor ortodontice şi ch irurgirnle, Editu ra D i dactică şi 6. Ganuţă N., Bucur A.: Chirurgie Maxilo-Faciala-Curs, Editura
Ped agog ică, Bucureşti, 1973 Naţional, Bucureşti, 2003
2. Burlibaşa C.: Chiru rgie orală şi Maxilo-Faci ală, Editu ra Me- 7. Taylor T.: Clinica! Maxilo-Facia l Prosthesys, 1st edition,
di cală , Bucure şti ,
1999 Quintessence Publishing (IL); December 15, 2000
3. Terry D., Douglas G.: Oral Cavity Reconstruction, Informa 8. Simici P.: Dic!ionar medical, Editura Medicală, Bucu reşti,
Healthca re, October 5, 2005 1969
4. Simici P.: Dicţionar medical, Ed itura Med i cală, Bucureşti, 9. Popescu I., Bucur Al. : Tratat de chirurgie, voi. III- Chirurgie
1969 oro-maxi lo-facială, Ed. Acad emiei, B ucureş ti, 2007.
 Durerea în teritoriul
oro-maxilo-faci al
evralgia de trigemen
Florin Popovici

Durerea se defineşte ca fiind "o experienţa senzorială şi emoţională neplăcută,

asociată cu o deteriorare posibilă sau probabilă a unor ţesuturi" (Asociaţia Internaţională
pentru Studiul Durerii). Aceasta semnalează într-adevăr posibilitatea aparitiei sau chiar
constituirii unei leziuni tisulare, dandu-ne astfel posibilitatea de a ne feri de stimulul nociv.
Mai mult, În cazul unei leziuni tisulare constituite, anumite aspecte ale răspunsului dure-
ros, cum ar fi hiperalgezia si allodinia, pot determina hipofuncţia zonei respective, favori-
zând astfel vindecarea. În cazul În care durerea este provocată de un stimul nociv,
caracterul ei poate fi benefic, această „experienţă senzorială şi emoţională neplăcuta "
înlăturând stimulul nociv şi grăbind refacerea tesuturilor.
Durerea este un fenomen complex ce prezintă o componentă somatică şi una psi-
hică. Dacă modul prin care sunt stimulaţi anumiţi receptori şi căile prin care se transmite
sensibilitatea dureroasă sunt mai uşor de înţeles, starea mentala, legată de percepţia
emoţională este mult mai abstractă şi aproape imposibil de apreciat. Această dualitate a
fenomenului dureros explică de ce, după administrarea de medicamente sau în urma unor
proceduri chirurgicale, putem suprima latura afectivă, lăsând aproape intactă percepţia
senzorială. Pe de altă parte întreruperea anumitor căi neuronale face ca percepţia senzo-
rială să dispară, însă durerea să fie prezentă ,n continuare, ca în cazul „durerii fantomă "
la membrul amputat.
Spre deosebire de celelalte senzaţii ce prezintă un receptor specific, (presiune,
căldură, frig) durerea poate fi declanşată de orice stimul dacă acesta este suficient de in-
tens.
912 DUREREA ÎN TERITORIUL ORO-MAXILO-FACIAL
Aspecte ale anatomiei căi lor
durerii
Receptorii durerii
La nivelul axonilor distali ai neuronilor
senzitivi primari exi stă două tipuri de fibre afe-
rente ce au un răspu ns maxim la stimulii noci-
ceptivi. Unul este reprezentat de fibre foarte fine,
nemielinizate, cu conducere l en tă , fibrele „C",
iar celă la l t, reprezentat de fibre mielinice, care
conduc rapid impulsurile, fibrele A-delta. Ter-
m i naţi i l e periferice ale ambelor tipuri de fibre
aferente primare, sau receptorii, sunt terminaţii
libere, bogat ramificate, şi se te rm i nă la nivelul
pielii sau al diverselor organe. Acestea sunt în-
conjurate de celule Schwann ce conţin miel ină
în cantitate redusă sau chiar de loc. Pe baza ca-
racteristicilor de răspuns se conside ră ca există
o oarecare subspecializare printre term i naţi ile
libere neîncapsulate. Categoriile mari de recep-
tori recunoscute sunt:
• mecanoreceptorii
• termoreceptorii
• nociceptorii polimodali .
Vl ra oftalmic
V2 rammaxilar , ;'
/
V3 ram mandibular / tice a obrazului şi buzei superioare. Este format
C2 plex cervical ./
Figura 18. 1. Teritoriile de d i stri b uţie ale nervului
trigemen şi plexului cervical
NEVRALG IA DE TRIGEMEN
Fiecare dintre ei transfo rmă energia sti-
mulului într-un poten ţia l de acţi une la nivelul
membranei neuronale. Primele două tipuri
răspund la dive rşi stimuli mecanici şi termici si
conduc prin fibre A-delta şi C impulsurile prove-
nite de la stimulii mecanici. Fibrele C conduc im-
pulsurile datorate stimulilor termici. Afe re nţele
polimodale răs p und cel mai bine stimulilor no-
civi, cu poten ţial de lezare tis u l a ră , indiferent de
natura lor, mecanică , termică sau chim i că , in-
clusiv a mediatorilor chimici asoc i aţi cu in-
fl a m a ţi a .
Aferenţele durerii
Nervul trigemen
Trigemenul este considerat principalul
nerv senzitiv al feţei ş i al gâtului. Cele trei ramuri
principale din care este format conduc in-
formaţi i l e legate de durere, tact, te mpe ratură şi
propriocepţie de la faţă şi scalp că tre trunchiul
cerebral. Fibrele senzitive au originea în tegu-
ment şi converg către ganglionul trigeminal, trec
prin acesta, şi , formând nervul trigemen ajung
la nucleul senzitiv trigeminal din trunchiul cere-
bral. Marea majoritate a fibrelor senzoriale au
corpul celular în ganglionul trigeminal, explicând
dimensiunea lui con si de ra bi lă 1.
Trigemenul este compus din trei mari ra-
muri (Fig. 18. 1):
• ofta l m ică
• max i l a ră şi
• mandibu l a ră
Nervul oftalmic
Nervul oftalmic conduce i nfo rmaţia senzi-
tivă ce provine de la nivelul frunţi i , pleoapele su-
perioare, şi regiunii laterale a nasului, şi se
formează prin conve rg enţa nervilor frontal, na-
sociliar şi lacrimal.
Nervul maxilar
I
, ;
,, Nervul maxilar transmite i nformaţi ile de
la nivelul pleoapelor inferioare, regiunii zigoma-
din nervul zigomatic şi nervul infraorbital. Ner-
vul infraorbital pri m eşte ramuri alveolare superi-
oare ce au un rol important în transmiterea
durerii provenite de la d i nţi i superiori.
 ucleul vent.-al
posterolateral al
tahlmusulul
l\lezencefol

Punte

Leumlscul meclinl

al trigemenului
Trnctul spinotnlamic

Tn1ctuJ spi.t1ot.daruk

Figura 18.2. Că il e de transm isie şi modulare a durerii

914 DUREREA ÎN TERITORIUL ORO-MAXILO-FACIAL
Nervul mandibular
Ramurile nervului mandibular trimit in-
formaţi a senzorială aferentă părţii laterale a
scalpului , tegumentului reg1un11 preauriculare,
regiunii geniene inferioare, buzei inferioare, re-
giunii mentonului, celor două treimi anterioare
ale limbii şi regiunii anterioare a mandibulei.
Nervul mandibular se formează prin unirea ner-
vului bucal, a nervului lingual, nervului alveolar
inferior şi a nervului auriculotemporal.
Căilede transmisie ş i modulare
a durerii
Transmisia durerii la nivelul
trunchiului cerebral
Mai mu lţi nuclei sunt implicati în trans-
misia impulsurilor durerii la acest nivel:
• nucleul reticulat lateral (gigantocelular)
• nucleul reticulat dorsal,
• nucleul cuneiform
Aceşti nuclei au rol de a media transmisia
durerii. Ei primesc impulsuri pe că i colaterale în
special de la fasciculul spino-reticulo-talamic şi
el i berează mai multe categorii de neuromodula-
tori. Aceşti a declanşează impulsuri algodepre-
soare care sunt transmise prin căi descendente
către neuronii din cornul posterior medular.
Fibrele provenite din nervul trigemen se
opresc în nucleul senzitiv principal al trigeme-
nului ce este situat la nivelul punţi i. Celulele ce
alcătuiesc acest nucleu prezintă câmpuri recep-
toare largi, o activitate spontană înaltă şi
răspund la o paletă bogată de stimuli, având ca-
pacitate de adaptare redusă (Fig. 18. 2).
Transmisia durerii la nivel talamic
Talamusul este o structură anatom ică im-
portantă i mpl icată în transmisia şi modularea
durerii. Majoritatea nucleilor talamici sunt im-
plicaţi în acest proces. Rolul principal al acestor
staţi i nucleare este de a codifica intensitatea sti-
mulilor dureroşi, de a determina ce tip de stimul
a produs impulsul dureros şi de a modula com-
ponenta afectivă a durerii. Fibrele provenite din
nucleul principal senzitiv al trigemenului , ce
sunt ră spunzătoa re de sensibilitatea dureroasă
oro-faciala fac si napsă în nucleul ventral poste-
romedial2.
NEVRALGIA DE TRIGEMEN
Nivelul cortical
După transmisia şi prelucrarea impul-
surilor dureroase la nivelele inferioare, proiecţia
se rea lizează la nivelul homuncusului senzitiv,
în ariile corticale Brodmann 3, 2 şi 1 din lobul
parietal. La acest nivel procesarea impulsurilor
se face în trei direcţii distincte:
• discriminativă- analiza tipului de stimul ce a
produs durere (mecanic, termic, chimic, etc),
localizarea topografică a apariţie i senzaţiei du-
reroase, şi aprecierea intensităţi i şi duratei de
acţiun e a stimulului dureros.
• motivaţională - activarea laturii afective,
neplăcute, asociată durerii.
• cognitivă - conştientizarea fenomenului dure-
ros.
Aspecte ale fiziologiei
durerii
Stimulii dureroşi
Stimulii ce activează receptorii durerii
diferă de la un ţesut la altul.
La nivel tegumentar sunt reprezentaţi
de cei cu potenţial lezional
• înţepături
• presiune
• tă ieturi
• stimuli termici
La nivel visceral stimulii dureroşi sunt
reprezentaţi de:
• distensie sau spasm al musculaturii netede
• i nflamaţii ale mucoasei.
La nivel muscular durerea este produsă de:
• ischemie
• necroză
• hemoragie
• injectarea de substanţe iritante
• lezarea tecilor conjunctive
La nivef articular elongarea sau ruperea
ligamentelor produce durere severă , la fel ş i ex-
punerea sinovialei la soluţi i saline sau la me-
diatori ai inflamaţiei , dar cauterizarea sau
înţeparea nu produc nici o reacţie negati vă .
Mediatori ai durerii
ln cazul leză rii ţesuturilor, se el i berează
enzime proteolitice, care acţionează asupra pro-
teinelor tisulare, transformându-le în substanţe
ce excită nociceptorii periferici. Aceste substanţe
producătoare de durere, printre care histamina,
serotonina, prostaglandinele cât şi ionii de po-
tasiu , au capacitatea de a declanşa durere dacă
sunt injectate intraarterial sau dacă sunt apli-
cate pe tegument sub un plasture. Kininele sunt
şi ele răspunzătoare de producerea durerii, fiind
eliberate de termin aţi i le nervoase senzoriale sau
aduse prin ci rcu laţia sangvină . în plus, stimula-
rea d i rectă a nocireceptorilor el i berează mediatori
polipeptidici ce cresc pe rcepţi a dureroasă. Cea
mai bine stud iată dintre acestea este substanţa
„P", care este eli berată de terminaţiile fibrelor
,,G" de la nivelul tegumentului în timpul sti-
mul ării nervilor periferici. Ea produce eritem prin
d il ataţia vaselor cutanate, edem prin degranu-
larea mastocitelor, dar este şi factor chemotac-
tic pentru leucocite. Această reacţie denumită
inflam aţie ne u rogenică de către White şi Helme
este med iată de potenţia le de acţiune antidro-
mice din neuroni mici situaţi în ganglionii spi-
nali şi este baza reflexului de axon descris de
Lewis3.
Percepţia dureroasă
Pragul de percepr;e a durerii reprezintă in-
tensitatea cea mai scăzută a stimulului, ce de-
term in ă o senzaţie du reroasă şi este aproximativ
egal ă la toţi oamenii. El este diminuat de in-
fla maţie , proces denumit sensibilizare, impor-
tanţa clin ică fiind aceea că , în ţesuturile
inflamate d iverşi stimuli obi şnuiţi pot produce
durere. Pragul de percepţie a durerii este cres-
cut de anestezice, diverse leziuni ale sistemului
nervos precum şi de analgezicele cu acţiune cen-
trală. Administrarea de placebo poate reduce
durerea în aproape o treime din cazuri, iar dis-
tragerea atenţiei sau sugestionarea pot fi de ase-
menea utile în diminuarea durerii. Emoţiile
puternice (frica sau furia) pot suprima durerea,
probabil prin activarea sistemului adrenergic
descendent. Pacienţi i nevrotici au în general
acelaşi prag la durere ca şi subiecţii normali dar
reactivitatea lor poate fi exagerată sau anormală .
Co n ştientiza rea percepţiei durerii apare
doar atunci când impulsurile ating nivelul ta-
lamo-cortical. Rolurile talamusului cât şi ale arii-
lor senzoriale corticale nu sunt pe deplin
înţel ese . Mulţi ani s-a crezut că , recunoaşterea
unui stimul ca fiind nociv este o funcţie a tala-
musului, cortexul senzitiv fiind răspunzător de
localizare, intensitate şi alte aspecte discrimi-
natorii ale senzaţiei. Această separare a
senzaţiei, în acest caz conştientizarea durerii de
percepţiei (conştientizarea naturii stimulului du-
reros) a fost abandonată în favoarea conceptu-
lui că senzaţia, percepţia şi diversele răspunsuri
conştiente sau nu la un stimul dureros formează
un sistem indivizibil4.
Modularea senzaţiei dureroase
în ultimii ani o contri buţie importantă în
înţelegerea durerii a avut-o descoperirea unui sis-
tem neuronal de analgezie ce poate fi activat de
către opioizi sau pe cale naturală de către media-
tori cerebrali cu proprietăţi farmacologice
asemănătoare cu a opioizilor. Acţi unea lor este
pre şi postsinaptică , asupra neuronilor de la ni-
velul cornului posterior medular, inhibând impul-
surile dureroase aferente atât de la nivelul fibrelor
A-delta cât şi „C". Administrarea de naloxonă (an-
tagonist al morfinei) poate reduce analgezia.
Aceste observaţiiS sugerează că diminuarea dure-
rii 1a administrarea de placebo ar fi mediată de
către un sistem endogen de control, prin opioide
endogene, denumite endorfine. Durerea prelun-
g ită şi frica sunt cei mai puternici activatori ai sis-
temului endogen modulator. Acest sistem
funcţionează şi în cazul stresului puternic.
Aspecte clinice si
psihologice ale durerii
Analizând senzaţia dureroasă la diverşi
pacienţi observăm caractere diferite ale per-
cepţiei dureroase. Pentru descrierea lor, folosim
mai mu lţi termeni ce definesc aceste alterări ale
fenomenului de percepţie dureroasă.
• Hiperestezia defineşte o sensibilitate dentară
sau cutanată crescută .
• Hiperalgezia reprezintă sensibilitatea crescută
însoţită de scăderea pragului la stimulii du-
reroşi. Inflamaţia sau arsurile sunt cauzele cele
mai frecvente de hiperalgezie.
• Hipoalgezia este fenomenul opus.
• Allodinia reprezintă reacţia exagerată la stimuli
ce în mod normal nu provoacă durere.
• Cauzalgia defineşte senzaţia dureroasă de tip
arsură ce poate apărea după întreruperea ner-
vilor periferici sau traumatizarea lor.
în funcţie de cauză, durerea poate fi înca-
drată în trei categorii distincte:
• durerea somatică
916 DUREREA ÎN TERITORIUL ORO-MAXILO-FACIAL NEVRALGIA DE TRIGEMEN
• durerea neurogenă
• durerea psihogenă
Din punct de vedere clinic ne întâlnim cu
două categorii de fenomene dureroase:
• durerea cutanată
• durerea iradiată
Durerea cutanată este la rândul ei de două
feluri. O durere acută ce apare imediat atunci
când tegumentul este înţepat sau tă iat şi o du-
rere mai surdă , cu caracter de arsură ce apare la
d istanţă de una - două secunde. împreună cons-
tituie „dublul răspuns" descris de Lewis. Ambele
tipuri de durere cutanată sunt localizate cu pre-
cizie. Primul tip de durere este transmis prin fi-
brele rapide A-delta, iar cel de al doilea prin
fibrele amielinice „C". Durerea profundă este
evocată de structurile musculo-scheletale sau
diferite viscere şi spre deosebire de cea cutanată
nu poate fi localizată cu precizie. Ea este perce-
pută ca fiind situată mai adânc, sub tegument,
dar delimitarea marginilor teritoriului dureros nu
se poate face cu precizie. Acest fenomen se da-
torează faptului că terminaţi ile nervoase libere
sunt mai puţi n reprezentate la acest nivel.
Durerea iradiată reprezintă durerea ce se
pro i ectează la alt nivel decât cel la care este si-
tuată . Se pare că de acest fenomen este răspun­
zătoare convergenţa fibrelor ce provin de la
diverse niveluri cutanate, cu cete viscerale, la ni-
velul cornului dorsal medular şi la diverse nive-
luri talamice. Durerea irad iată se produce pe
teritorii senzoriale segmentare. Cel mai frecvent
exemplu la nivel maxilo-facial este reprezentat
de cefaleea sau durerea auriculară din timpul
erupţiei molarului trei.
Durerea poate fi acută , sau cronică .
Durerea acută debutează brusc şi de obi-
cei nu durează mult timp. Dacă este de intensi-
tate crescută, poate provoca anxietate, creştere
a ritmului cardiac, a frecvenţei respiratorii , a ten-
siunii arteriale, transpi raţii precum şi dilatare
pupi lară.
Durerea cronică poate persista săptămân i
sau luni. Ca şi entitate cl i nică , durerea cronică
este aceea care persistă mai mult de o lună după
ce boala a trecut, durerea recurentă ce durează
luni sau ani sau durerea asoci ată cu boli cronice
cum ar fi canceruL De obicei durerea cronică nu
se însoţeşte de tulburări vegetative, dar în
schimb, poate produce depresie, tu l burări de
somn, pierdere a apetitului, scăderi în greutate.
Entităţi clinice asociate cu
durere oro-maxilo-facială
Clasificarea cauzală a durerii oro-maxilo-
faciale:
• afecţi uni dureroase de cauză neurogenă
• afecţi uni dureroase de cauză somatică
• afecţi uni dureroase de cauză psi hogenă
1. Afectiuni dureroase de
cauză neurogenă
Nevralgia de trigemen
Etiologia nevralgiei de trigemen variază cu
vârsta . Când debutează la 30 -40 de ani, cele
mai frecvente cauze sunt reprezentate de de-
mielinizare (scleroză mu ltiplă) , compresia
rădăcini i nervului trigemen la intrarea în craniu
prin foramen (mielom, carcinom metastatic al
sfenoidului), procese expansive tumorale intra-
craniene (meningiom, neurinom de acustic, co-
lesteatom, chondom), anevrisme (în special de
arteră bazi lară) şi alte anomalii vasculare.
La vârstnici, nevralgia trigeminală este re-
zultatul compresiei vasculare a nervului trige-
men datorită buclelor arteriale anormale situate
în apropierea zonei de intrare a rădăcinii. Com-
presia vascu lară determ i nă demielinizare şi ac-
tivitate neuronală aberantă care poate produce
sensibilizarea nucleului caudal al trigemenului6.
Diagnosticul nevralgiei de trigemen
Cea mai frecventă formă de nevralgie cra-
niană o reprezi ntă nevralgia trigeminală care are
o i ncidenţă de 4-3 persoane la 100. OOO locuitori
pe an, cu un raport pe sexe de 3/2 în favoarea
sexului feminin.
Incidenţa nevralgiei trigeminale este mai
ridicată la vârstnici având un vârf al i ncidenţei
de 155 cazuri la un milion de locuitori.
Vârsta medie la debutul nevralgiei trige-
minale idiopatice este de 52-58 ani, iar pentru
formele simptomatice (determinate de trauma-
tisme, cauze vasculare, neoplazii, demielinizare)
apare la 30-35 ani 7.
Nevralgia trigeminală clasică ( prima ră ,
id iopatică)
se caracterizează prin crize dureroase
deosebit de intense pe ramura maxilară şi/sau
mandibulară a trigemenului (rareori apare pe
traiectul oftalmicului).
Este tipic unilaterală, dar poate fi şi bila-
tera lă la 4 % din pacienţi 8 .
Durerea are caracter lancinant, de şoc
electric, cu o durată de câteva secunde, cu debut
şi sfârşit brusc ş i este declanşată de un stimul
senzitiv banal ipsilateral aplicat la nivelul zone-
lor .trigger" de la nivelul tegumentului, mucoa-
selor sau d i nţi lor.
Durerea poate declanşa spasmul muşchi­
lor faciali , ceea ce îl face pe pacient să grimaseze
- motiv pentru care este denumită şi "tic dure-
ros".
Nevralgia trigem inală clasi că apare după
vârsta de 40 ani şi nu este asociată cu afectarea
senzitivă sau motorie în teritoriul trigemenului.
Nevralgia trigeminală clasică• criterii
de diagnostic9:
A. atacuri paroxistice de durere cu durată de la
fracţiuni de secundă până la 2 minute, afec-
tând una sau mai multe ramuri ale nervului
trigemen
B. durerea are cel puţin una din următoarele ca-
racteristici:
1. intensă , ascuţită , superficia l ă sau cu
caracter de "împungere"
2. declanşată de ariile trigger sau de fac-
torii trigger
C. atacurile sunt stereotipe la fiecare individ
D. nu există deficit neurologic evident clinic
E. nu sunt atribuite altor afecţiuni
Creşterea frecvenţei explorări i fosei pos-
terioare prin rezonanţă magnetică (RMN) a de-
monstrat că la mulţi pacienţi există o
compresiune pe ramura trige minală datorită va-
selor aberante sau sinuoase - mici ramuri des-
prinse din artera bazila ră (Janetta). Această
compresiune determină demielinizarea părţii
proximale a rădăcin ii trigeminale.
La vârstnici apare în special această formă
de nevralgie trige mina lă clasică determ inată de
compresia ganglionului Gasser de către o arteră
tortuoasă aterosclerotică (de obicei artera cere-
beloasă postero-inferioa ră) - evidenţiată prin
RMN şi care determ ină demielinizare foca lă.
Termenul de nevralgie clasică este prefe-
rat celui de pri mară , la pacienţi i la care anam-
neza este tipică de nevralgie primară , dar la care
a fost descoperită pe parcurs sursa vasculară a
compresiei.
Termenul de nevralgie secundară poate fi
rezervat pentru cazurile la care este dem onstrată
o leziune structurală i ntracraniană .
Nevralgia trigeminală simptomatică (se-
cundară) se datorează unei leziuni structurale a
ganglionului Gasser şi se însoţeşte de tu l burări
de sensibilitate în teritoriul de distribuţie al tri-
gemenului, de deficitul motor sau atrofia
muşchi lor masticatori şi de afectarea altor nervi
cranieni ad ia cenţi.
Durerea nu se deosebeşte de nevralgia tri-
geminală primară , dar este cauzată de leziuni
structurale demonstrate, altele decât compresia
vascula ră.
La tineri, apariţia nevralgiei trigeminale
poate fi expresia sclerozei multiple, cu prezenţa
unei plăci de demielinizare la zona de intrare a
rădăcin i i trigeminale.
Durerea nu interesează niciodată partea
opusă, dar poate fi în unele cazuri bi latera lă şi în
această condiţie trebuie căutată o cauză centra l ă
(scleroza multiplă).
Demielinizarea determ ină hiperexcitabili-
tate axonală cu transmitere aberantă la nivelul
axonilor lezaţi învecinaţi. Descărcă rile sincrone
ale neuronilor hiperexcitabili, activate de stimuli
uşori recrutează fibrele adiacente care transmit
stimulii nociceptivi, provocând durere intensă .
Nevralgia simptomatică poate fi produsă
de tumori localizate la nivelul unghiului ponto-
cerebelos: neurinom de acustic, de trigemen,
meningiom, chist epidermoid.
Nevralgia trigemi nală simptomatică •
criterii de diagnostic9:
A. atacuri paroxistice de durere cu durată de la
fracţiuni de secundă până la 2 minute - cu sau
fă ră durere între paroxisme - afectând una sau
mai multe ramuri ale nervului trigemen
B. durerea are cel puţi n una din următoare le ca-
racteristici:
1. i ntensă , ascuţită , superficială sau carac-
ter de "împungere"
2. declanşată de ariile trigger sau de fac-
torii trigger
C. atacurile sunt stereotipe ta fiecare individ
D. o leziune cauzală, alta decât compresia vas-
cu lară, a fost demonstrată prin investigaţi i spe-
ciale şi/ sau explorarea fosei posterioare
Diagnosticul de nevralgie de trigemen se
stabileşte pe baze clinice. Examenul obiectiv
poate evidenţia punctele .trigger" şi hipoestezie
pe una din ramurile trigemenului care să semna-
leze o nevralgie secundară. Evaluarea i mag istică
trebuie să includă RMN cu o atenţie sporită acor-
dată unghiului ponto-cerebelos şi foramenului de
ieşire a nervului trigemen din craniu.
918 DUREREA ÎN TERITORIUL ORO-MAXILO-FACIAL NEVRALGIA DE TRIGEMEN

Diagnosticul diferenţial al nevralgiei B) Tratament chirurgical:

de trigemen:
• nevralgia trigeminală din scleroza multiplă
• nevralgia de nerv gloso-faringian
• nevralgia nervului facial
• nevralgia nervului intermediar Wrisberg
• nevralgia occipitală
• nevralgia nervului laringeu superior
• nevralgia vidiană (Vail)
• nevralgia nazociliară (sindrom Charlin)
• nevralgia trigem inală postherpetică
Tratamentul nevralgiei de trigemen
A) Tratament medicamentos
B) Tratament chirurgical
A)Tratament medicamentos
în absenţa unei leziuni structurale se
iniţiază tratamentul medicamentos. Nevralgia
trigeminală clasică răspunde de obicei la farma-
coterapie. în cazul celei secundare trebuie tra-
tată şi cauza subiacentă.
Tratamentul medicamentos utilizează me-
dicaţie anticonvu l sivantă (Tab. 18. 1).
Unul dintre medicamentele anticonvulsivante
folosite în tratamentul nevralgiei de trigemen este
oxcarbamazepina şi există un studiu pilot şi pen-
tru topiramat10 •
Baclofenul este util la cei care nu suportă
carbamazepina sau ca adjuvant la unul dintre
anticonvulsivante.
Dacă medicaţia nu reuşeşte să realizeze
controlul adecvat al simptomelor trebuie luate
în considerare procedurile chirurgicale.
Procedeele chirurgicale vizează:
a) blocajul chimic anestezic,
b) proceduri neurolitice percutanate - injectarea
ganglionului Gasser,
c) termocoagularea prin radiofrecvenţă,
d) decompresiunea microvasculară a fosei pos-
terioare,
e) alte procedee chirurgicale.
a) Blocajul chimic prin infiltraţii aneste-
zice, folosit curent în practica pentru determina-
rea sediului durerii a dus la o ameliorare a
crizelor dureroase. După mai multe infiltraţii cri-
zele au devenit mai rare şi de intensitate mult
redusă. în multe cazuri, crizele au dispărut chiar
şi în lipsa tratamentului medicamentos, sau dacă
acesta a existat, dozele au fost minime. Filipescu
(1981) a raportat cazuri de remisiune completă
a durerii pe o perioadă de 1-3 ani după infiltrarea
cu xilină 2% şi Clorpromazi nă (Largactyl), aso-
ciată cu medicaţie sedativă si hipnotică 11 •
b) Se pot folosi infiltratii la nivelul gan-
glionului Gasser (în cavul Meckel) cu alcool sau
glicerol, cu cât injectarea e mai proximală rezul-
tatele pe termen lung fiind mai bune. Infiltraţiile
retrogasseriene cu glicerol pot produce hipoes-
tezie facia lă , disestezii dureroase şi rareori anes-
tezie dureroasă , însă se însoţesc frecvent de
keratite. Timpul mediu de recurenţă variază între
6 şi 47 luni.

Tabel 18.1 Medicaţia folosită în nevralgia de trigemen

Denumire
- -Doza Doza
~

Precauţii Efecte adverse

generică de început de menţinere pretratament
Carbamazepină 300 mg/zi 1500-2000 mg/zi Hematologie, Sedare, hi ponatremie,
electroliţi, ECG leucopenie
Fenitoină 300 mg/zi 300-400 mg/zi Hematologie, ECG Hirsutism, hipertrofie
gingivală
- ,__
Lamotrigină 25 mg/zi 300-600 mg/zi Funcţia renală şi Rash
hepatică
I
Gabapentin 900 mg/zi J 2400-3600 mg/zi Funcţia renală Sedare
Valproat de sodiu 500 mg/zi 1
1500-200 mg/zi Hematologie, Creştere în greutate,

1
funcţie hepatică alopecie, greaţă
Clonazepam 1,5 mg/zi 6-8 mg/zi I- Sedare
Baclofen 15 mg/zi f 80 mg/zi - Sedare
 c) Ganglioliza prin radiofrecvenţă produce oro-faringiene sau abcese periamigdaliene pot
ameliorarea durerii în 82-100% din pacienţi cu o
rată a recurenţei de 9-28%. Complicaţiile majore
sunt rare, dar la 70% din pacienţi dispare refle-
xul cornean şi la jumăta te dintre pacienţi apare
deficit muscular al maseterilor care se amelioa-
rează în 3-6 luni. De asemenea, pot apă rea pa-
restezii la 10% dintre pacienţi, dar anestezia
dureroasă este rară.
Rizotomia selectivă termala prin radio-
frecvenţă a radacinilor trigemenului se poate
efectua percutanat cu anestezie loca la imp-reuna
cu injectarea unui barbituric cu durata scurta de
acţiune. Distrucţia selectivă a fibrelor durerii cu
păstrarea fibrelor responsabile de sensibilitatea
tacti l ă reduce posibilitatea de apariţie a aneste-
ziei corneene cu abraziune consecutivă şi a
anesteziei dureroase 12 .
d) Procedeul Janetta (decompresia micro-
chirurgicală) efectuată prin craniotomie occipi-
tală îndepărtează vasele sangvine aberante
situate în proximitatea rădă cin ii trigeminale şi
le repoziţionează pentru a evita încruci şa rea
acestora cu fibrele nervoase.
Beneficiile pe termen lung au fost rapor- trigger, acestea fiind situate la nivelul inserţiei
tate la 80% dintre pacienţi, cu rate de recurenţă
de 1-6%. Mortalitatea ch iru rg ica lă este de 1% şi
morbiditatea serioasă de 7% 13_
Datorită ratelor crescute de morbiditate
trebuie început cu proceduri mai puţin invazive
precum infiltraţii le în zonele trigger cu so l uţii
anestezice şi rizotomia prin rad iofrecvenţă , iar
decompresiunea microvascu la ră trebuie privită
ca o procedură de rezervă în cazul pacienţilo r re-
fractari la tratament.
e) Alte procedee de distrucţie a fi brelor
durerii din nervul trigemen se referă la criochi-
rurgie şi umflarea unui balon în cavul Meckel.
Nevralgia glosofaringeană
Este un sindrom mai puţin frecvent decât
nevralgia de trigemen , dar seamană în foarte
multe aspecte. Durerea este intensă şi paroxis-
ti că. Originea ei este la nivelul fosei amigdaliene,
ş i este provocată cel mai frecvent de deglutiţie,
dar şi de vorbit, râs sau căscat.
Durerea poate fi localizată în ureche sau
poate iradia din gât spre ureche, implicând ra-
mura auricula ră a vagului. Este singura nevral-
gie ce poate fi acompaniată de bradicardie şi
chiar sincope. Arareori carcinoame ale regiunii
determina dureri, care, din punct de vedere cli-
nic, sunt greu de d i ferenţiat de nevralgia gloso-
faringiană.
Tratamentul nevralgiei glosofaringiene
idiopatice constă în administrarea de carbama -
zeoi g~bapen ~n sau baclofen.
Arnola .
Din pune e E c· - -
prin dureri lancinan e, pa'ox"s- E. ~.:: : c.-: :;
teritoriul de distrib uţ i e a ne rvilor occipi ar. , .
mai frecvent durerea se localizează la nivelul ver-
texului, dar în episoadele severe poate iradia re-
troorbitar sau temporal. Episodul dureros poate
fi declanşat şi de presiunea pe anumite zone
muşchiului splenius capitis.
În funcţie de tipul durerii nevralgia occipi -
tală se clasifică în mai multe forme:
• nevralgie esenţiala, caracterizată prin crize pa-
roxistice şi dispariţia completă a du rerii în tre
crize
• nevralgie secundară, când pe un fond du reros
continuu apar crize dureroase paroxistice
• nevralgie simpatalgică, atunci cînd durerile di-
fuze se însoţesc de fenomene vegetative (eri-
tem, hipe rsu d o raţie).
Tratamentul constă în infiltraţii tronculare
pe riferice lente cu soluţii anestezice fără vaso-
constrictor, la care se poate asocia un antiinfla-
mator de tip steroidian.
Nevralgia nervului laringeu superior
(nevralgia Halphen)
Etiologia bolii nu este pe deplin clarificată,
i nfecţiile virale, traumatismele, factorii morfolo-
gici (variaţii anatomice ale osului hioid), fiind pe
rând incriminate.
Durerea este puternică, la ncinantă, cu ca-
ra cter paroxistic, fiind situată în regiunea larin-
giană laterală, iradiind spre partea superioară a
cartilajului tiroid, unghiul mandibular şi spre re-
giunea auriculară . Declanşarea durerii poate fi
920 DUREREA ÎN TERITORIUL ORO-MAXILO-FACIAL
provocată de: tuse, vorbire, deg l utiţie sau
căscat. Zona trigger poate fi situată la nivelul si-
nusului piriform sau a cartilajului tiroid .
Tratamentul este medicamentos, ca în
cazul nevralgiei de trigemen. în cazuri refractare
se poate face infi ltraţia anestezică troncu lară pe-
riferică a nervului laringeu superior, între cornul
mare al osului hioid şi marginea superioa ră a
cartilajului tiroid.
Zoster acut şi nevralgia postherpetică
Nevralgia asociată cu o erupţie vez icula ră
dată de virusu l herpes zoster poate afecta atât
nervii cranieni cât şi pe cei periferici. La nivel cra-
nian sunt frecvente două sindroame:
• Herpes zoster auricular
•Herpes zoster oftalmic.
Ambele pot fi extrem de dureroase în fa-
zele acute ale bolii. în primul caz, durerea este
situată la nivelul meatului extern, a palatului sau
a regiunii occipitale şi se poate însoţi de tinitus,
vertij sau chiar surditate.
Acest sindrom descris i niţia l de Ramsay
Huni este cunoscut ca herpes geniculat, deşi
până în zilele noastre nu s-a dovedit implicarea
si ngu la ră a ganglionului geniculat.
Durerea d atorată infe ctă ri i cu herpes zos-
ter a ganglionului Gasser, precum şi a că ilor pe-
riferice şi centrale ale nervului trigemen este
aproape întotdeauna li m itată la ramura oftal-
mică (herpes zoster oftalmic) .
De cele mai multe ori, e rupţia apare la 4-
5 zile de la instalarea durerii, dar s-au descris şi
cazuri în care boala evoluează fără manifestări
cutanate.
Durerea durează câteva săptă mân i până
la câteva luni după dispariţia erupţiei.
Tratamentul cu aciclovir l i m itează durata
erupţiei şi a durerii dar nu previne apariţia du-
rerii cronice. în special la paci enţi i în vârstă du-
rerea are un caracter de a rsură peste care se
suprapune o durere acută ce apare în valuri,
având caracter fulminant. Alodinia este prezentă
frecvent.
Această nevralgie postherpetică este de
cele mai multe ori re be l ă la tratament, şi pune
mari probleme atât pacientului cât ş i medicului.
Antidepresivele cum ar fi amitriptilina sau fluo-
xetina pot fi utile la unii pacienţi .
De asemenea o ameliorare se poate
obţine d upă administrarea de carbamazepină ,
gabapentin sau fenitoin.
NEVRALGIA DE TRIGEMEN
2. Afectiuni dureroase
de cauză somatică
Durerea de nto-pa ro do ntală
Reprezi ntă cea mai frecventă durere din
teritoriul oro-maxilo-facial. Durerea parodontală
este de tip somatic profund , parodonţiul fiind
bogat în proprioceptori, ş i se aseamănă cu du-
rerea provenită de la muşchi , oase şi articulaţii.
Ea poate fi localizată cu destulă precizie, anam-
neza, i nspecţia , palparea şi percuţia fiind de
folos în diagnostic. Spre deosebire de durerea
de origine pulpară dentară, durerea parodontală
nu este i nfluenţată de stimuli termici.
Durerea odontogenă poate fi mai greu lo-
calizată , pulpa dentară conţinând mai puţini re-
ceptori ce transmit durerea spre nucleul
trigeminal. Caracteristica pri ncipală este iradie-
rea, iniţia l la dinţii vecini, urmând întreaga he-
miarcadă , regiunea geniană sau temporală şi se
poate asocia cu fenomene vegetative (l ăcrimare
sau congestie naza lă) .
Tratamentul constă în rezolvarea proble-
melor odontogene.
Durerea de natu ră si nu sală
în sinuzita maxi lară acută apar dureri in-
tense, pulsatile, senzaţie de tensiune în zona si-
nuzală maxi lară, cu iradiere spre orbită şi zona
a lveolo-dentară maxila ră posterioa ră. Durerile
se exacerbează la modificarea poziţiei capului
(aplecare, poziţi e decl ivă , decubit lateral). După
tratarea sinuzitei durerile se remit.
Sindromul Eagle
Sindromul Eagle i m plică un tip de durere
datorat elongaţiei procesului stiloid. Deşi ace-
astă anomalie este prezentă la aproximativ 4%
din populaţie doar o mică parte dezvoltă simp-
tomatologie du reroasă 1 4 . Au fost descrise două
tipare de durere pentru aceşti pacienţi. Primul,
la paci e n ţi i ce au suferit o tonsilectomie, este ca-
racterizat de o senzaţie de corp st ră i n la nivelul
faringelui, d ificu ltăţi la degl utiţie , şi dureri fa-
ringiene cu iradiere spre ureche. Durerile farin-
giene pot fi ascuţite sau lancinante, dar sunt mai
puţin severe decât în nevralgia g l osofa ri ng iană .
Cel de-al doilea tipar dureros se întâ l neşte la
nivel parietal şi pe teritoriul de distribuţie al ar-
terei oftalmice, şi se datorează deplasării me-
diale sau laterale a axului carotic de către un
proces stiloid alungit. Dacă este imp l icată artera
carotidă externă , durerea este situată la nivelul
fetei, suborbitar. Diagnosticul este susţi nut de
palparea procesului stiloid la nivelul fosei amig-
daliene ce declanşează dureri asemanatoare cu
cele ac„za : e: e: a: V:
radiologic este de un real folos. lndepartarea chi-
rurgicală a procesului stiloid amelioreaza simpto-
tomatologia.
Sindromul Ernst
Simptomatologia seamana cu cea pre-
zentă în tulburările articulaţiei temporo-mandi-
bulare. Se pare că este implicat ligamentul
stilomandibular ce leagă mandibula de baza cra-
niului. Dacă acest ligament este lezat se produc
dureri în mai multe regiuni topografice ale feţei,
capului şi gâtului: regiunea suprazigomatică,
subzigomatică, au riculo-tempora lă , la nivelul
orofaringelui în special la deglutiţie, şi la nivelul
ultimilor molari mandibulari. Tratamentul este
favorabil în aproape 80% din cazuri şi constă în
infiltraţii anestezice precum şi în administrarea
de corticoizi.
Sindromul Costen
Descris în 1934 de către James Costen re-
prezintă cea de a doua cauză de durere oro-fa-
cială după durerea dentară . Este o formă de
durere cranio-facială ce apare ca urmare a unei
disfuncţi i a articulaţie i temporo-mandibulare.
Academia Americană de Durere Orofacia lă reco-
mandă termenul de disfunctie temporo-man-
dibulară (DTM), malocluzia ce era incri minată
in iţia l în apariţia sindromului nefiind unanim re-
cunoscută ca factor cauzal1 5•
D isfuncţia temporo-mandibulară se cla-
sifică în două mari clase:
• de cauză muscu la ră
• de cauză articulară
DTM de cauză muscul a ră este cea mai
frecven tă . în forma ei pu ră , nu prezintă modi-
ficări radiologice ale articulaţiei temporo-man-
dibulare şi poate avea mai multe etiologii, cum
ar fi bruxismul, sau încleştarea dinţilor în timpul
zilei la persoanele stresate sau anxioase. Cauza
simptomatologiei (durere, jenă , spasme ale
muşchi lor masticatori) o reprezintă hiperactivi-
tatea musculară şi d i sfuncţi i datorate maloclu-
z1e1. Factorii psihologici pot juca un rol
important.
DTM de c auză articu l ară are ca etiologie
deplasarea discului articular, dislocarea cronică
recurentă discală, tulbu rări articulare degenera-
tive, anchiloza, infecţii sau neoplazia.
Si o a ologia co n s tă în durere, crac-
• carotid ini a
• dureri de ca u ză de ară
• miotonia mandi bulei
• infecţii otice
• sindrom Ernst
Tratamentul constă în administrarea de
antiinflamatori i nesteroidiene, miorelaxante, an-
tidepresive triciclice. În ultimii ani s-au folosit
injecţii cu toxină botulinică, rezultatele fiind fa-
vorabile în special la DTM asociate cu hiperacti-
vitate masticatorie (von Lindern 2003).
Gutierele ocluzale autorepoziţionante
sunt cele mai folosite. O ameliorare a durerii s-a
constatat la 70 - 80% din pacienţii ce au folos it
gutierele. În cazurile acute gutierele se poarta
24 de ore pe zi, timp de mai mu lte luni, pe
măsurz ce simptomatologia cedează urmând a
fi purtate doar noaptea.
Tratamentul chirurgical se adresează DTM
de c auză articulară, şi constă în artrocenteze,
chi rurgie artroscopică şi ma i rar chirurgie prin
deschiderea articulaţiei.
Carotidinia
Această entitate descrisă în 192 7 de către
Temple Fayşi denumită pînă nu de mult nevral-
gia Sluder, desemnează un tip aparte de durere
cervico-facială ce este declanşată de presiunea
pe carotida comună la pacienţii cu nevralgie fa -
cială atipică . Compresia pe artera carotidă la
aceşti pacienţ i declanşează o durere la nivelul
feţei ipsilaterale, ureche, maxilare, dinţi sau
descendent cervical. Acest tip de durere mai
poate apare în maladia Horton (arterita cu celule
gigante), şi a mai fost des c risă la pacienţii la care
axul carotic a fost deplasat datorita unor tumori.
O variantă de carotidinie a fost descrisă de Ro-
seman16 ş i apa re la pacienţi tineri, sub fo rma
unor atacuri recurente, autolimitan te cu durată
922 DUREREA ÎN TERITORIUL ORO-MAXILO-FACIAL NEVRALGIA DE TR IGEMEN

de una - două săptămani. ln timpul atacului du-

reros m işcarea capului, masticaţi a sau deglutiţia
exacerbează durerile. Această formă beneficiază
de tratament analgezic simplu.

3. Afecţiuni dureroase
de cauză psihogenă

Durerea facială atipică

Sub această denumire putem grupa simp-

tomatologia dureroasă ce apare la nivelul feţei
fără o cauză obiectivă clară . Majoritatea pa-
cienţilor sunt de sex feminin , cu vârste tinere, ce
descriu durerea ca fiind constantă , extrem de
severă , situată profund la nivelul feţei sau la ni-
velul şanţulu i nasogenian. Durerea nu răspunde
la nici un fel de medicaţie analgezică. Din cauza
i mposi bil ităţi i de a găsi o cauză organ ică , acest
sindrom dureros a fost atribuit diferitor factori
emoţiona l i sau psihogeni, precum şi unor tipuri
de personalitate. Doar o mică parte dintre aceşti
pacienţi satisfac criteriile de isterie, marea ma-
joritate suferind de depresii de diferite grade.
Mu lţi dintre aceşti pacienţi , cu sau fără depre-
sie, răspund favorabil la antidepresive triciclice
şi inhibitori de monoaminoxidază . Durerea fa-
cială atipi că , necesită o observaţie ate ntă , pu-
tând fi un simptom pregnant al carcinomului de
nasofaringe.

Glosodinia

Este o afecţiu ne de origine psi hogenă .

Apare mai frecvent la femei , în decada a patra
de vâ rstă , şi este în general însoţită de depresii
sau anxietate. Durerea are caracter de arsu ră la
nivelul limbii, dispare în repaus sau seara şi re-
apare dimineaţa. Nu cedează la blocajul chimic
anestezic, tratamentul indicat fiind cel psihia-
tric.
 Referinţe
1. Malcolm B Carpenter: Coretext of Neuroanatomy,
edi ţia a patra, Williams & Wilkins, pag 176-182, 1991
2. Malcom Parsons: A Colour Atlas of Clinica! Neurology,
ed i ţia
a doua, Wolfe,1993
3. Ropper AH, Brown RH: Adams and Victor's Priciples of
Neurology, ed i ţia a doua, McGraw-Hill, 2005
4. Mountcastle VB: Central nervous mechanisms in sen-
sation, Medical Physiology, ed iţia a 14-a, Voi 1, Partea
a 5-a,St Louis, Mosby, 1980, pag 327-605
5. Fields HL, Heinricher MM, Mason P: Neurotransm it-
ters in nociceptive modulatory circuits, Annu rev Neu-
roscience, 14:219, 1991
6. Zakrewska JM: Major Problems in Neurology, W.B.
Saunders Company, Ltd., London, pag. 108-155, 1995
7. Roceanu A, Băjenaru B: Diagnosticul şi tratamentul
cefa leelor, Ed. Amaltea, Bucureşti, 2005
8. Oelasio OJ: Oiagnosis and tratment of cranial neural-
gias, Med Clin North Am, 75:605-15, 1991
9. Peatfield R, Dodick DW: Headache Classification Sub-
comm itte ofthe lnternational Headache Society. În Hea-
daches, ediţia a doua, Health Press, Oxford, UK, 2003
bibliografice
10. Gilron I, Booher SL, Rowan JS, Max MB: Topiramate
in trigemi nal neuralgia: a randomized, placebo-con trol-
led multiple crossover pilot study, Clin. Neuropharma-
co l, Mar-Apr; 24(20:109-121), 2001
11. Burlibaşa C: Chirurgie orala ş i maxilofacia la, Editura
medicală, Bucureşti, 1999
12. Samuels MA: Manual of Neurologic Therapeutics,
ed i ţi a
a şaptea, Lippincott Williams&Wilkins, 2004
13. Jannettta PJ: Posterior fossa neurovascu lar co m-
pression syndrornes other than neuralgias. În Wilkins
RH, Rengacharuy SS: Neurosurgery, ediţia a doua,
McGraw-Hill, New York, pag. 3227-33, 1996
14. Rapoport A, Sheftel F, Tepper S: Conquering hea-
dache, ediţia a treia, Empowering Press, 2001
15. John H Noseworthy: Neurologica I Therapeutics Prin-
ciples and Practice, ed i ţia a doua, Informa Hea lthcare,
pag 211-223, 2006
16. Rosernan DM: Carotidynia, Arch Otolarigology,
85:103, 1967
17. Gănuţă N, Bucur A: Chi rurgie maxilo-facia lă, Ed.
Na ţional, 457:469, 2003
 Index
Volumul li
A Carcinomul cu celule acinoase ..... 744, 751,
Abbe-Estlander ..................... 592
Adenocarcinomul polimorf
bine diferenţiat .... 744, 752, 753, 755, 760
Adenomul canalic ular ... .. ... . .. .7 44,748
Mermmul rn celule ba2a\e ....... .7 44, 748
Adenomu l monomorf ................ .748
Adenomul pleomorf . ........... .7 44, 746,
747,748,753,755,760
Menomu\ p\eomort ma\ign ..... ... 753, 760
Ameloblastomul ............ 453, 457, 462,
463,474,476,479,480,482,483,486,
487,489,490,500,503,509,521,528
Analiza cefalometric ..... . . ... 778,785, 787
Anchiloza temporo - mandibulară ....... 700
Angle ....... . ......... 774, 776,795,804
Aplazia condiliană .. . .. . ......... 685, 708
Arnett . .. . . . .......... 776, 777, 778, 786
Art rita ............ . .... . . .. ... .703, 707
Artrocenteza ......... .... . ..... 684, 704
Artroplastia ......... ... 609, 702, 707, 708
Artroscopia . . .682, 696, 699, 703, 704, 705
Artroză . ... . .......... . .... 678, 699, 706
B Chistul epidermoid .403, 409,410,414,415
Blair ........ . ................. 789, 792
Boala Albers-Schtinberg .............. .516
Boala Bowen ..... .. ........ . ... 552, 625
Boala Hand-Schilller- .. . . . .... . ...... .512
Boala Letterer-Siwe ................. .512
Boala Paget osoasă . . .. . .. ... .. . ..... 515
Boa la oaselor de marmură . . .. ......... 516
Boala von Reckli nghausen ............. 435
Botriomicomul .............. 420, 426, 429
Breslow ........................... .661
Brown ............................. 640
C Chistul mucoid .. . . . .... . ........ 403, 411
Caldwell-Letterman n . ... ..... ..... . . .791
Camille Bernard ..................... 592
Candidoza cronică hiperplazică .. .. 550, 551
Capsulita ... . .. .......... . ..... 687, 695
Carcinoame odontogene .. .... ........ 630
Carcinomul adenoid chistic . ... .. .744, 751,
752,755, 760, 770
Carcinomul bazocelular . .557 , 585,654,656
755,760
Carcinomul ex-adenom pleomorf .. .744, 752,
753
Carcinomu l mucoepidermoid . ..... 744, 749,
750,755, 760
Carotid'mia . . ... . . . .. . . . .............921
Cavitatea osoasă idiopatică ....... 450, 463,
472, 480, 483
Cementoblastomul .. . ....... 474, 485,492,
493,497,498,503,526
Cementomul „adevărat" .............. 492
Cheilita actinică ................. 5 56, 5 57
Cherubismul ... . ...... .493, 510, 512, 526
Chistadenolimfomul papilar ....... 744, 748
Chistul- dezvoltare ...... . .... . .. .. . .451
Chistul branhial ........ 403, 406, 407, 415
Chistul canalului incisiv ...... 450, 464,525
Chistul canalului tireoglos ... ... . .403, 404,
409,410,415
Chistul de duct salivar ................411
Chistu l de erupţi e .. 450, 451,458,460,525
Chistul dentiger . ... 453, 456,485, 488, 525
Chistul dermoid ........ 403, 404,405,409,
414,415
Chistul folicular ... . . ... 450, 451,453,456,
461,480,482,483,486,525
Chistu l gingival al adultului . . .450, 461, 525
Chistul gingival al nou-născutu lu i ... ... 450,
462,525
Chistul globulomaxilar ..... ....... 450, 465
Chistul limfoepitelial benign
intraparotidian . ... . . .. ............. .7 42
Chistul limfoepitelial cervical . ... .. ... .. 406
Chistul median al gâtului .............. 409
Chistul median mandibular ....... 450, 466,
469,480
Chistul median palatinat ..... 450, 464, 525
Chistul nazo-labial ............... 420, 465
Chistul nazo -palatin .. . . ..... 450, 464, 525
Chistul odontogen calcificat ....... 450, 462,
483,487,525
Ch istul odontogen glandular .. 450, 463, 525
Chistul osos anevrismal ...... 450, 470,472,
475,507,509
Chistu l parodontal lateral .... 450, 453, 460,
461,463,470,482,525
926 INDEX VOLUMUL li
Chistul peri apical ... 450, 466, 477, 470, 525
Chistul radicu lar ....... 450, 460,463,464,
466,469,470,472,473,480,482
Chistul radicular latera l ...... 450, 460,463,
466,470,482
Chistul rezidual ........ 450, 453,466,470,
480,483
Chistul sebaceu ................. 403, 414
Chistul sia lo-od ontogen ...... 450, 463, 525
Chistul teratoid .... 402, 403,404,405,414
Chisturile oase lor maxilare - clasificare .. 450
Cilindromul .............. . .. ...... .. 75 1
Citologia exfoliativă .............. 562, 563
Cla rk .............................. 661
Clasificarea AFIP ... ................. .760
Clasificarea LAHSAL ....... . ..... 830, 831
Clasifi carea TNM ................ 759, 767
Clasificarea Valerian Popescu .......... 829
Clasificarea Veau ....... ..... .. .. .. . .828
CondHectomia .............. 687, 697, 707
Condilotomia .. ... . .. . ... . ......... .707
Condromul ................. 493, 503, 504
Condrosarcomul ................. 627, 629
Constricţia mandibulei ........... 679, 699
Coriostomul ........................ 402
Coriostomul ........................402
D Granulomul piogen ..... . ... 416, 418,419,
Datillo ......... . ... ....... 789, 791,806
Defectul osos Stafne ......... 450, 473,425
Discectomia ......................... 706
Discoplastia ............... 705, 706, 711
Disfagia sideropenică . .. . ........ 547, 551
Disostoza cleido-craniană ......... 493, 518
Displazia cemento-osoasă .... 493, 499, 521
Displazia cleido-craniană ......... 493, 518
Displazia fibroasă ........... 475, 493, 503
Displazia osoasă ............ 493, 499, 521
Dynamic Reference Frame ............. 818
E Hiperplazia ... 402, 416,417,428,430,441
Embolizare (în terapia malformaţiilor
vasculare) ..... .. .. ............. 522, 523
Embolizare ..................... 439, 441
Epulisul congenital .............. 416, 423
Epulisul cu celule gigante 420,421,422,423
Epulisul fibros .................. 416, 420
Epulisul granulomatos ................419
Eritroplazia . ... ... ............ .. 552, 625
Excizia microchirurgicală Mohs ... ..... .655
F
Fibro-odontomul ameloblastic .474, 485, 486
Fibromatoza gingivală ............ 416, 430
Fibromul .. . ...... 416, 420, 422, 423, 426,
428,429
Fibromul ameloblastic ....... 453, 457,474,
475,483,485,487,490,509,521,525,526
Fibromul cementifiant ................ 501
Fibromul odontogen ..... 474, 488,489, 525
Fibromul odontogen cu celule
granulare ................. 488, 489, 525
Fibromul osifiant .. . . ... 463, 483, 493, 496,
498,500,501,502,503,521
Fibromul osifiant periferic .... 416, 420,422,
423,429
Fibroza submucoasă orală .... ..... 550, 551
G
Ganglion santinelă ............... 542, 563
Glosita sifilitică ....... •. ............ .551
Glosodinia .......................... 922
Granulomul congenital ........... 416, 423
Granulomul eozinofil .. .. ............. 512
Granulomul periferic cu celule
gigante ............... 416, 420,421,423
420,421,422,423,426,429
Grefă osoasă nevascularizată .......... 636
Grefe osoase liber vascularizate . ... . .. . 531
Grefe osoase liber vascularizate .... 620, 638
Guşa linguală .......... 402, 403, 405, 410
H
Hamartomul .. . ..................... 402
Hemangiomul .......... 416, 438,439, 440
Hemangiopericitomul ............ 416, 443
Hemiartroplastia .....................640
Hemirezecţia de mandibulă ....... 479, 428
Hiperplazia condiliană .......... ... ... 686
Hi pertrofia maseterină benignă .... 416, 424
Hipoplazia condiliană ............ 683, 686
Histiocitoza X ....................... 512
Histiocitoza acută diseminată .......... 512
Histiocitoza cronică diseminată ......... 512
Histiocitoza cu ce lule Langerhans .. . ... 509,
512,514
Histiocitoza cu celule Langerhans ...... 509,
512,514
J M
Johanson ...................... 587, 590
K 529,530
Karapandzic ............ ........ .... 591
Keratochistul odontogen ..... 4S0, 4S2, 453,
454,4S6,4S7,460,463,46S,470,
475,480,482,483,485,486,487,
490,509,S2S,529,550, 553
Keratoza actinică .................... 556
L Mola .......................... 416, 428
Lamboul pediculat fascio-cutantat
temporo-frontal ...................... 665
Lamboul pediculat fascio-cutantat
temporo-parietal ..................... 665
Lamboul romboidal ................... 663
Lambouri liber vascularizate ...... 596, 604,
613,620,648,667
Le Fort ........... 793, 794,796,805,809,
810,811,813,817
Leiomiomul ................ 416, 436, 437
Leontiasis ossea ..................... 515
Leucoplazia ... 544, 550, 551, 5S2, 584,625
Levignac ...........................840
Leziunea limfoepitelială benignă ... 741, 742
Lichenul plan ....................... 551
Ligatura Ivy ......................... 868
Ligatura Stout .......................870
Ligatura de Wilde ............. . ...... 870
Limfangiomul .......... 404, 416,442,443
Limfomul Burkitt ................627, 631
Limfomul osos non-hodgkinian ..... 627, 631
Lip split ........................613, 620
Lipomul .......... 407, 409,416,431,432
Liston-Nelaton .................. 613, 645
Litotritia ................... 730, 731, 733
Macula melanică orală ...... ...... 416, 428
Malek ............831, 833,834,839, 846
Marsupializarea ........ 454, 460,469, 527,
McComb ........................... 837
Melanomul malign ............... 654, 659
Melanoza focală ............. .... 416, 428
Mikulicz ........................... .741
Millard .................... 831, 838, 839
Miozita osificantă traumatică .......... 425
Mixomul odontogen ..... .. .. 453, 474,487,
490,502,509,521,526,528
Mucocelul ............. 403, 411, 412, 426
N
Nelaton ..... .. .. .......... 689, 690, 691
Neurofibromatoza ............... 416, 435
Neurofibromul solitar ............ 416, 434
Nevul melanocitic congenital ........... 428
Nevul melanocitic dobândit ........ 416, 428
Nevul nevocelutar ............... 416, 428
o
Obwegeser-Dal Pont ............. 797, 806
Odontoameloblastomul .. 474, 486, 527, 528
Odontogeneza ....................... 448
Odontomul ...... ........... 474, 483,484
Oncocitomul .......... .744, 748, 749, 757
Oncogene .......................... 538
Osteita deformantă ................... 515
Osteoblastomul ........ 485, 492,493,497,
498,503,527
Osteocondromul ............ 493, 504, 505
Osteomul .............. 485, 493, 495, 496
Osteomul osteoid .. 485, 493,497,498, 527
Osteopetroza ........................ 516
Osteoporosis circumscripta ............ 515
Osteosarcomul ......... 627, 628, 629, 642
p
Papilomul ......... 416, 420,425,426. 427
Paragangliomul glomusului carotic ...... 435
Partsch .......................•...• 529
Permeatie ............ ........ .541. 542
Protooncogene .......... ............ 538
Ptialismul ....... .. ................. 720
928 INDEX VOLUMUL li
R T
Rabdomiomul ..... ..... ....... . .416, 436
Ranula .. .. .. •403, 404,409,412,413,414
Regenerarea osoasă spontană .......... 533
Retrodiscita .. ......... .. .. .. .. .687, 695
Rezecţia osoasă marginală ... 454, 463,480,
486,492
Rezecţia osoasa segmentară ....... 510, 530
s Truffert ........................613, 615
SMAS .. . . .. ... ... ... .. ... .. . ... . . .764
Sarcoame odontogene ................ 630
Sarcoidoza . . ............... 722, 739, 741
Sarcomul Ewing ........ 627, 628,629,642
Sarcomul periostal ............... 627, 629
Schwannomul ....................... 433
Sialochistu l ....... 403, 411,412,414,426
Sialografia ...... .. .. .. .729, 736, 740, 756
Sialografia . .. .......... 729, 736, 740, 756
Sialometap\azia necrozantă ............ 742
Sialo rea ........... .. .......... 720, 721
Sindromu l Costen .......... . ......... 921
Sindromul Eagle ..... . ........ . ..... .920
Sindromul Ernst ..................... 921
Sindromul Frey .. .. ............. . ... .764
Sindromul Gardner .. 493, 496, 500, 503, 527
Sindromul Madelung ...... ...... .416, 432
Sindromul Patterson-Kelly . . .. ..... 547, 551
Sindromul Plummer-Vinson ....... 547, 551
Sindromul Sjogren .. .. .. 722, 739, 740, 741
Sindromul Sturge-Weber ..... 416, 439,441
Sinovita ........................... 695
Surgical Segment Navigator .. . .... 819, 820
TNM .. . . .. ............. ....... .. . .. 565
Teratomu l .......................... 402
Teste de colora re intravitală ....... ..... 564
Testul cu acri dină ... .. .............. . 564
Testul cu albastru de toluidină ......... 564
Torusu l mandibular .............. .... 505
Torusul palatin ...................... 505
Trotter ................... . ......... 610
Tu mora „cu mieloplaxe" .............. 507
Tum ora Pindborg .. . .. ... .. ..... .. . . .483
Tumora Warthin ...... . ......... .744, 748
Tu mora brună din hiperparatiroidism . .. 493,
509,510,526
Tumora centrală cu celule gigante ...... 453,
472,473,475,487,490,493,507,509,511
Tumora cu celule granulare . .. 416, 433,434
Tumora mixtă .............. .744, 752, 760
Tu mora odontogenă adenomatoida ..... 4 51,
453,457,462,474
Tumora odontogenă calcificată ......... 483
Tumora odontogenă cu celule
granulare .................. 488, 489, 525
Tu mora odontogenă scuamoasă ... 47 4, 47 5,
482, 525
V
Vermilionectomia .. .. . ... .. . . . .... . .. 588
Versatilitatea ........................ 555
w
Weber-Ferguson ... .. ................ 533
Weber-Ferguson ................. 613,645
X
Xerostomia ..... .. .. . ....... 720, 722, 739
14. Patologia glandelor salivare

15. Tratamentul chirurgical al anomaliilor dento-maxilare severe

16. Des-picături labio-maxilo-palatine

17. Aparate si proteze în chirurgia oro-maxilo-facială

18. Du ea în te- · o · l o axi lg'a e- ·ge- e