Sunteți pe pagina 1din 308

Chisturi si, tumori

benigne ale prilor moi


orale si, cervico-faciale
Alexandru Bucur, Octavian Dinc, Horia Ionescu

n literatura de specialitate, tumara este definit ca o expresie clinic si


histopatologic

a unei proJiferri tisu/are aberante. fr a se face la prima vedere o


distinctie privind tesuturile de origine sau evoluia tumorii.

Astfel,

proliferrile

reactive de tesut (hiperplazia

fibroas

inflamatorie sau

granulomul piogen;c - aSQ-numitele "epu/ide'1 sau unele proli{erri benigne congenitale


(hemangioame, limfangioame) sunt incluse n categoria "tumori", la fel ca si tumorile
benigne propriu -zise de prti moi, cum ar fi popi/omul sau lipomul. Marea diversitate a
structurilor histologice care intr n alctuirea teritoriului oro-maxilo-[acial implic
existenta a numeroase varietti tumorale, dificil de definit, clasificat si mai ales diferentiat

clinic.
n vederea unei sistematizri ct mai realiste a acestor entitti tumorale, este necesar
s definim mai nti o serie de termeni general valabili n patologia tumoral, care se
regsesc si n teritoriul oro-maxilo-facial_

402

CHISTURI SI
TUMORI BENIGNE
-

Definiii
HiperpLazia este constituita dintr-o masa
tisular3 proliferativa, bine diferentiata, care este
ntr-o oarecare masura autolimitanta. neavnd

capacitatea de

cretere

autonoma. Att clinic,

ct i histopatologic, se aseamana cu o tumora


propriu-zisa. att prin aspectul macroscopic, ct
i prin caracterele de eelularHate crescuta.
Apariia i evolutia acestor hiperplazii poate fi n
general asociata cu prezena unui factor
stimulator, de obicei un microtraurnatism cronic,
leziunea putndu -se remite odata cu disparitia
acestui factor. Hipertrofia se diferentiaza de
hiperplazie prin faptul ca se datoreaza creterii

volumetrice a celulelor

nu multipliearii

acestora, avnd de asemenea ca rezultat o


aparenta proliferare a respectivului tesut.
Hamartomul reprezinta o proliferare
dismorfica a esutului din care deriva, care nu
are capacitatea unei creteri autonome
continue, ci mai degraba prezinta o dezvoltare
paralela cu cea a ntregului organism. Distinctia
dintre un hamartom i o tumora benigna
propriu -zisa este adeseori arbitrara; n fapt,
majoritatea tumorilor benigne ale sugarului i
copilului mic sunt hamartoame de dezvoltare_
Exemplele tipice de hamartoame ale partilor moi
sunt n primul rnd aa - numitele tumori
vasculare (hemangioamele, Iimfangioamele
etc.), dar i nevii pigmentari de la nivelul
tegumentului; la nivelul oaselor maxilare,
hamartoame pot Fi considerate odontoamele,
Fibroodontomul ameloblaslic sau tumori le
odontogenice spino-celulare. Principalele
caracteristici ale hamartoamelor sunt caracterul
autolimitant (la un moment dat al evolutiei lor) i
faptul ca nu infiltreaza esuturile adiacente_
Coriostomul este similar hamartomului,
cu deosebirea ca proliferarea dismorfica provine
din esuturi care nu sunt prezente n mod
obinuit la locul de aparitie. Exemple n acest
sens
sunt
chisturile
gastrointestinale
heterotopice care pot fi prezente la copii;
prezena de structuri cartilaginoase sau osoase
n parenchimullingual (condromul sau osteomul
de pe fata dorsala a limbii - extrem de rare);
prezenta de esut tiroidian n baza limbii (gua
linguala). O alta entitate considerata coriostom
este prezenta extrem de frecventa a glandelor
sebacee ectopicen special pe mucoasa jugala,
aa numitele granulatii Fordyce.
TeratomuL este o tumora propriu-zisa de

ALE PARTILOR M OI ORALE SI CERVICO-FACIALE

dezvoltare, cu capacitatea de cretere continua,


fara a avea caracter autolimitant. Este constituit
din tesuturi de la distanta fata de locul de
aparitie, cu origine in toate straturile
germinative_ Apar cel mai adesea la nivelul
ovarului (unde sunt n general benigne) sau
testiculului (unde sunt n general maligne). De
exemplu, teratomul chistic al ovaru lui contine
structuri variate (foliculi piloi, glande sebacee,
structuri dentare sau osoase). Teratoamele apar
i n teritoriul oromaxilo -facial, n special la
nivelul planeului bucal (chistul teratoid) sau
mai rar la nivelul oaselor maxilare sau n
regiunea cervicala.
TumoriLe benigne propriu-zise sunt
proliferari dismorfice de tesuturi, ireversibile, cu
capacitate de cretere continua, autonoma i
teoretic nelimitata. Tumorile benigne au o
evolutie continua, de cele mai multe ori lenta.
stoparea acesteia putndu-se face doar prin
extirpare completa. Creterea tumorala benigna
se face prin mpingerea esuturilor adiacente (i
nu prin infiltrare), aceste tumori neavnd
caracter metastazant.
n literatura anglo-saxona, pentru tumora
benigna se folosete sinonimul de neoplasm
benign, considernd neoplasm orice tip de
prOliferare tu morala, benigna sau maligna. Din
acest motiv .I pentru nu genera confuzjj, vom
folosi n continuare doar termenii de tumorli
benigna sau maligna, evitnd termenul de
neoplasm.

ehistul se definete ca ocavilate patologica


cu coninut lichidian sau semisotid, delimitat de
o membrana epiteliala. Exista o controversa in
literatura de specialitate daca. acestea trebuie
considerate tumori cu coninut chistic sau sunt
entitati anatomopatologice distincte.

Clasificare
Avnd n vedere diversitatea entitailor
clinice i histopatologice benigne. nu exista o
clasificare standardizata a acestora. fapt pentru
care am ncercat sa le sistematizam pe baza
criteriilor definite mai sus, a localizarii i a
esuturilor din care provin. Pentru simplificare,
aceasta sistematiza re va cuprinde ehisturile ~i
respectiv tu morile benigne ale partilor moi orale
i cervico-faciale, acestea din urma incluznd
practic toate entitatile cu aspect clinic tumoral
(inclUSiV hiperp[azii. hamartoame. coriostoame.
teratoame i tumori benigne propriuzise).

Chisturile prilor moi orale


i cervico-faciale
Sunt n general chisturi de dezvoltare,
avnd cel mai frecvent origine embrionara, dar
pot fi datorate i transformarii ehistiee a
glandelor salivare (chistul mucoid. ranula), a
foliculu lui pilos (chistul epidermoid) sau
glandelor sebacee (chistul sebaceu).
Chisturi ale parilo r moi orale
Chistul dermoid
Chistul teratoid
Chistul gastrointestinal heterotopic
Chistullimfoepitelial oral
Chisturi cervicale
Chistul branhial
Chistul canalului tireoglos i gua linguala
Chisturi salivare (ale pariLor moi orale)
Mucocelul i sialochistul
Ranula
Chisturi ale structurilor epidermului
anexelor sale
Chistul sebaceu I ehistul epidermoid
Chistul cu incluzii epidermale

sunt formate prin unirea arcurilor branhiale.


Localizarea tipica a chistului dermoid este
n planeul bucal, pe linia mediana; totui poate
fi i paramedian la acest nivel. Alteori poate
aparea sub planul m. milohioidian sau se poate
extinde din planeul bucal n loja
submentoniera. Chistul dermoid se poate
localiza extrem de rar la nivelul limbii, pe linia
mediana. sau alteori n loja submandibulara.

Chistul dermoid oral (Fig. 10.1) se dezvolta


deasupra planului m. milohioidian, n planeul
bucal anterior. Chistul dermoid poate varia n
dimensiuni de la civa milimetri pna la 10-12
cm. Formatiunea ehistieC! are cretere lenta.
asimptomatica, destinde mucoasa acoperitoare
nemodificata i etaleaza frenullingual,lasnd sa
se vada prin transparena continutul chistic
galbui. Chistul dermoid are o consistena fermelastica. fiind mobil pe planurile adiacente. iar la
presiune lasa godeu. n cazut in care este perforat.
se elimina un continut pastos de culoare cenuiu
galbuie i se poate supriJinfecta. Prin creterea
sa, ajunge sa deformeze planeul bucal anterior i
sa impinga limba spre n sus i spre posterior,
inducnd tulburari de alimentaie, fonatie i chiar
respiratie.

Chistul dermoid care se dezvolta sub planul


m. milohioidian (ehistul dermoid suprahioidian)

Chistul dermoid

(fig. 10.2) duce la aparitia unei deformatii

Patogenie i aspecte clinice

submentoniere, care da aspect de "barbie dubla",


rara modificarea tegumentelor supraiacente i cu
aceleai caracteristici palpatorii ca i n cazul

Chistul dermoid este un chist de dezvoltare


care apare cel mai frecvent la adultii tineri, uneori
fiind prezent chiar la natere. Se datoreaza
transformarii ehistice a incluziilor epiteliale restante de la locul de unirea arcurilor branhiale, pe linia
mediana 2 Practic din acest motiv se poate localiza
oriunde pe linia mediana acolo unde structurile

Figura 10.1. Chist dermoid cu evoluie


orala. (cazuistica Prof. Or. A. Bucur)

loealizarii orale.

Diagnostic d iferen ial


Diagnosticul diferenial al ehistului dermoid
cu localizare n planeul bucal se poate face cu:
ranula sublingual - este situat

Figura 10_2_ Chist dermoid suprahioidian.


(cazuistica Prof. Or. A. Bucur)

404

CHISTURI SI
. TUMORI BENIGNE
paramedian

are aspect clinic

continut

caracteristic, consistena nuctuenta;


chistul teratoid - practic imposibil de
diferentiat clinic; aspecte orientative: are

caracter congenital. consistena este mai ferma.


uneori se palpeaz3 un coninut ferm/dur;
limfangiomul chistic al planeu/ui
bucal - este prezent la natere sau n primii ani
de

viaa ,

are frecvent aspect polichistic,

interesnd partile moi supraiacente,


un lichid clar sau sera-hemoragie;
supuraiile

(ontine

taie; sublinguale -

prezinta semne caracteristice de


evoluie

supuraie,

rapida. stare genera la alterata;

tumorile glandelor sublinguale situate para median, au consistena ferma. se


mobilizeaza odata cu glanda;
Diagnosticul diferenial al chistului dermoid
situat sub planul m. milohioidian se poate face cu:
ranula suprahioidian - consistena
fluctuenta, la palparea bimanuala orala/celVicala,
continutul ranulei este mpins din compartimentul
inferior (suprahioidian) n cel superior (ora\);
abeesul lojei submentoniere prezinta semne caracteristice de supuraie, cu
tegumente destiTlse, lucioase, hiperemice,
evoluie rapida, stare generala alterata;
adenita submentonier - aceleai
caractere de supuraie, dar cu aspect circumscris;
ehistul canalului tireoglos - se
mobilizeaza n deglutiie i n protruzia limbii,
frecvent prezinta fistule celVicale mediane;

adenopatia
metastatic
submentonier - prezenta unei tumori
maligne n teritoriul de drenaj (buza, planeu
bucal anterior, limba), consisten<l ferm<l,
evoluie mai rapida, tendina de infiltrare i
fixare la esuturile adiacente.

.,

figura 10.3. Aspectul macroscopic al unui


chist dermoid extirpat.
(cazuistica Prof Dr. A. Bucur)

ALE

P RTlLOR

MO I O RALE SI CERV ICO- FACIALE

Anatomie patologica
Aa cum sugereaza i numele, chistul
dermoid conine structuri ale dermului.
Membrana chistica este groasa, format.a din
epiteliu stratificat keratinizat, putnd contine i
anexe aberante ale pielii, cum ar fi glande
sebacee sau sudoripare. Continutul chistic
include o mare cantitate de keratina i de multe
ori sebum.

Tratament
Tratamentul chistului dermoid este strict
chirurgical i consta n extirparea n totalitate a
acestuia, prin abord oral sau cutanat, n functie
de localizare. Uneori, pentru formele de mari
dimensiuni, este necesar abordul mixt, oral i
cutanat. Extirparea este de multe ori dificil<l, din
cauza extinderii formaiunii chistice mai ales catre
baza limbii, dar i din cauza aderentelor pe care le
formeaza pe masura ce se fibrozeaza parcelar, n
special daca a fost suprainfectata. Recidivele
dup<l extirparea completa sunt extrem de rare (Rg.

10.3).

Chistul teratoid
Patogenie i aspecte clinice
Chistul teratoid este un chist de
dezvoltare aseman<ltor chistului dermoid, care
are ns<l caracteristic faptul ca include
ntotdeauna structuri derivate din toate cele trei
straturi germinative embrionare. Apare prin
transformarea chistica a unor incluzii de celule
stern restante de la locul de unire a arcuri lor
branhiale, acestea putnduse diferenia n cele
mai diverse linii (elulare' (Fig. 10.4).
Este o formaiune de natura chistica, dar
care contine suficiente structuri derivate din
aceste straturi embrionare (cum ar fi foliculi
piloi i fire de par, structuri musculare,
eartilaginoase, osoase sau dentare), nct poate
avea aparent un caracter solid. Are aceeai
localizare i caractere clinice ca i chistul
dermoid, fiind adeseori difici! de diferentiat de
acesta. Un aspect caracteristic le diferentiaza
totui: daca chistul dermoid apare cel mai
frecvent la aduli, chistul teratoid este aproape
ntotdeauna congenital. n plus, acesta din urma
are o consistenta mai ferma, uneori palpnduse
structuri dure. care de altfel pot fi evideniate i

radiologic. Chistul teratoid

ader~

de cele mai

multe ori de structurile nvecinate, putnd

interesa arcul mentoniern unele situaii.

Patogenie i aspecte clinice

Diagnostic diferenial
Se face n primul rnd cu entitatea clinica

..inrudita", ehistul dermoid,

practic cu toate

leziunile cu care acesta din urma se aseamana.

Anatomie patologica
Continutul

ehistului

teratoid

este

complex, (u prezena de structuri de tip osos,


dentar, muscular i n mod evas -constant

structuri similare pielii

Chistul gastrointestinal
heterotopic

anexelor sale. De cele

mai multe ori, membrana ehisticCi este formata


din epiteliu pluristratificat. dar aceasta poate fi
incompleta sau poate chiar lipsi. n contextul n
care
membrana
lipsete.
diagnosticul
histopatologic va fi de teratam i nu de chist
teratoid.

Tratament
n situaiile n care chistul teratoid are
dimensiuni importante la nate re i obstrueaza
caile aeriene superioare, tratamentul chirurgical
are caracter de urgena i asociaza uneori
instituirea unor metode de permeabiliza re a
acestora, inclusiv traheotomia neonatala.
Extirparea este relativ dificila, avnd n
vedere aderenele la structurile nvecinate i
necesitatea ndepartarii n totalitate a
formaiunii chistice, pentru a evita recidivele
datorate unui potenial marcat de proliferare a
unor focarelor reziduale.

Sunt transformari ch istice ale unor ineluzii


de esut gastrointestinal heterotopic, care pot
avea localizari variate , oriunde de-a lungul
tractului digestiv. Chistul gastrointestinal
heterotopic este deci un coriostom cu
transformare chistica 4 Localizarile la nivelul
cavitaii orale sunt relativ rare, putnd fi ntlnite
la nivelul limbii sau planeului bucal.
leziunea se prezinta clinic ca o masa
nodulara de consistena ferma, situata de obicei
n parenchimul lingual, pe linia mediana sau
paramedian. n unele situaii poate avea aspect
de fistula, prin care se elimina un coninut fluid
maroniu, sarat. Daca este localizata n baza
limbii, trebuie avut n vedere posibilitatea
asocierii cu o gu linguala. De asemenea,
trebuie avut n vedere posibilitatea existenei
altor formaiuni similare de-a lungul tractului
digestiv, practic la orice nivel.

Diagnostic diferenial
Diagnosticul di ferenial al acestor leziuni
cu localizare la nivelul poriunii orale a limbii sau
n planeul anterior se face cu celelalte chisturi
de dezvoltare (chistul dermoid, chistul teratoid)
i cu cele salivare (mucocel, ranula). De
asemenea, se poate face diagnostic diferen i al
cu
hamartoame
(hemangioame
sau
limfangioame) de mici dimensiuni localizate la
acest nivel, sau cu coriostoame (condroame sau
osteoame ale limbii).
Pentru chisturile gastrointestinale
heterotopice situate pe fata dorsal a limbii, n
treimea posterioara. diagnosticul diferenial se
poate face cu gua linguala. Un alt diagnostic
diferenial este cu tumorile maligne ale limbii,
cu debut nodular, mai ales cu formele de tip
rabdomiosarcom.

Anatomie patologica
Capsula acestui chist este frecvent
din punct de vedere microscopic
fiind format din epiteliu pluristratificat i din
epiteliu gastric sau intestinal specializat. Uneori
este prezent i un strat muscular.
incomplet,

Figura 10.4. Chist teratoid al planeu l ui bucal.


(cazuistica Praf. Or. A. Bucur)

406

CHISTURI SI
TUMORI BENIGNE
,

Tratament
Abordul chirurgical este oral i vizeaz3
extirparea formatiunii ehistiee mpreuna cu
tesutul perilezional nemodifieat clinic, avnd in
vedere capsula incompleta. Reeidivele sunt rare

dupa excizia completa.

Chistullimfoepitelialoral
Patogenie i aspecte clinice
Este o leziune rarCi cu origine la nivelul

structurilor limfoide ale eavitaii orale (inelul lui


Waldayer: amiga lele palatine, amigdalele
linguale i structurile adenoide faringiene), fiind
localizata la acest nivel. Poate deriva i din
structuri adenoide accesorii, putnd apa rea la

nivelul

planeu lui

bucal, felei ventrale a limbii,

marginilor acesteia sau la nivelul valului

palatin s. Se ntlnesc la orice vrsta. dar este

mai frecvent ta adu l ii tineri.


Are o structura similara chistului branhial,
dar este de dimensiuni mult mai mici. Se
prezinta ca o formaiune nodulara submucoasa,
de dimensiuni mai mici de 1 cm. ra reori
depaind 1,5 cm. Mucoasa acoperitoare este
nemodificata, iar Iezi unea are o culoare albicioa
sa sau galbuie care transpare prin mucoasa; la
pa lpare formaiunea are consistena ferma i
este nedureroasa. n cazul in care este
traumatizata , se elim ina un con in ut chistic cre
mos, de culoare albgalbuie, iar leziunea se
poate suprainfecta, devenind dureroasa i cu
esuturi adiacente de aspect inflamator.
Leziuni similare se pot dezvolta i la
nivelul parotidei, avnd aspect nodular cu
dimensiuni de 25 cm.

Diagnostic diferenial
Se face cu adenoamele glandelor salivare
mici, dar i cu toate formaiunile chistice cu
localizare la nivelul cavitatii orale. Localizarea la
nivelul structurilor adenoide ale inelului lui
Waldayer orienteaza intr-o oarecare masura
diagnosticul.

Anatomie patologica
Aspectul histopatologic este identic
chistului branhial, lund practic natere prin
transformarea chistica a incluziilor epiteliale de
la acest nivel. Prezinta o membrana formata din

ALE

PRTIlOR

MOI ORALE SI CERV ICO-FACIALE

epiteliu stratificat, parakeratinizat, din care se


descuameaza celu le epiteliale care .. plutesc" n
coninut u l chistie. Este tipica prezenta de ineluzii
de esut limfoid n peretele chistic - de cele mai
multe ori constitui nd un strat care circumscrie
ntregul chist. Alteori, acest strat Iimfoid este
discontinuu sau doar sub forma de insule de
(esut.

Tratament
Tratamentul chisturilor limfoepiteliale
orale este chirurgical i consta in excizia n
totalitate a acestuia. Dup3 extirparea completa,
riscu l de recidiva este minim. Chisturile
limfoepiteliale parotidiene necesita parotidectomie superficiala.

Chistul branhial
(chistullimfoepitelial cervical,
chistul cervicallateral)
Patogenie i aspecte clinice
Chisturile branhiale sunt localizate de-a
lungul m. sternocleidomastoidian i deriva din
ineluzia epiteliala restanta a unui pliu
endodermic al celei de-a doua fante branhiale.
Oalta teorie susine c3 este vorba de ineluziuni
ale unui epiteliu de tip sal ivar (probabil din
parotida) restante la nivelul unui ganglion
limfatic, i care ulterior degenereaza chistic.
teorie sustinuta i de prezenta elementelor
limfoide care se evidentiaza la examenul
histopatologic al peretelui ch ist ului branhial 6 n
orice caz, mecanismul etiologie este diferit de cel
al ch istului cana lu lui tireoglos, care apare prin
transformarea chistica a epiteliului embrionar
restant la nivelu l cana lului ti reoglos rezidual.
Chistul branhial apare n special la
adolescenti sau adulti tineri, mai frecve nt la
sexul fem inin. Unele studii statistice arata c3
dou3 treimi dintre chisturile branhiale apa r pe
partea stnga, i doar o treime pe partea dreapta
- fapt contestat de ali autorF.
Chistul branhial are o perioada lunga de
latenta, dupa care se dezvolta rapid volumetric,
in aproximativ 1-3 saptamni, deseori pacienii
facnd o core l aie intre o infecie acuta a cailor
aeriene superioare i debutul creterii rapide a
chistului branhial. Se prezinta ca o masa celVieala
situata pre i su b-sternocleidomastoidian. in

treimea superioara i medie a acestuia, in dreptul


bifurcatiei carotice. Poate fi localizat i
periangulomandibular, sau, mai rar, in treimea
inferioara a muchiului stemo-deido-mastoidian.
Chistul branhial (Fig. 10.5) are dimensiuni
variabile, putnd ajunge pna la 8-10 cm.
Tegumentele acoperitoare sunt nemodificate, iar
la palpare are o consistena moale sau
f1uctuenta i nu se mobilizeaza cu micarile
capului i nici in deglutiie. Totui, dei nu este
fixat, nu se mobilizeaza liber, avnd raport intim
cu carotida externa i cea interna, insinunduse pe sub pntecele posterior al m. digastric,
catre peretele lateral al faringelui i vrful
apofizei stiloide. Nu adera la planul tegumentar,
este nedureros, dar, atunci cnd se supra infecteaza, palparea acestuia este dureroasa,
tegumentele au aspect destins, congestiv,
pacientul prezentnd semnele clinice locale i
generale ale unei supuraii laterocervicale.

de obicei poliadenopatie cervicala, lipsa unei


tumori maligne primare in teritoriul de drenaj
limfatic;
adenite cronice specifice - examenele
paraclinice speci fice i biopsia ganglionara
stabilesc diagnosticul de certitudine;

tumorile glomusului carotidion (poragangliomul) - au caracter pulsatil;


tipomullaterocervicol - evoluie extrem de
lenta, consistena moale, dar nefluctuent3.

Anatomie patologica

Iimfangioame cervicale - apar in prima

Peretele chistului branhial este gros i


format de cele mai multe ori din epiteliu
pavimentos stratificat, keratinizat sau nu, alteori
putnd fi de tip pseudostratificat sau respirator
ciliat, putnd prezenta ulceratii, atunci cnd a
fost suprainfectat. Un strat de esut limfoid
circumscrie parial sau in intregime peretele
chistic, fiind adeseori organizat n adevarate
centre germinative. Coninutul chistului este un
lichid tulb ure, laptos, n care se gasesc
numeroase celule epiteliale descuamate. Cnd
se suprainfecteaza, coninutul devine purulent.

copilarie, nu sunt bine delimitate i uneori au


tendina de1emisie odata cu creterea copilului;

Tratament

Diagnostic diferenial

adenopatii metastatice cervicale prezena unei tumori maligne orale sau


faringiene, consistena ferma, atunci cnd au
dimensiuni mari sunt fixate i infiltreaza
planurile adiacente;

adenopatii din Iimfoame (hodgkiniene


sau non-hodgkiniene) - consistena ferma,

Figura 10.5. Chist branhial.


(cazuistica Praf. Dr. A. Bucur)

Abordul chirurgical este cervical, printr-o


incizie tegumentara orizontala, astfel nct
Ccatricea postoperatorie sa fie disimulata ntrun pliu natural al gtulul. n trecut se folosea
abordul prin incizie verticala, dea lungul
marginii anterioare a m. sternoeleido
mastoidian, care avea avantajul unui acces mai
facil, darn schimb cicatricea postoperatorie era
inestetica. Extirparea chistului branhial
presupune desprinderea acestuia de pachetul
vasculo-nervos al gtului, iar n poriunea sa
superioara, de peretele lateral al faringelui i de
vrful apofizei stiloide. Acest lucru este foarte
dificil n cazul chisturilor branhiale supra infectate. care adera la aceste structuri
anatomice. Extirpat n totalitate. chistul branhial
nu reeidiveaz3 (Fig. 10.6).
Sunt citate cazuri de malignizare a chistului
branhial. Totui se considera ca n fapt ar fi
vorba despre metastaze ganglionare cu coninut
chistic, ale unor tumori maligne de la nivelul
cavitaii orale sau orofaringelui, i nu de
transformarea maligna a epiteliului unui chist
branhial8,

li08

CHISTURI SI TUMORI BENIGNE

ALE

PRTIlOR

MOI ORALE SI CERVICO-FACIAl E

Figura 10.6. Aspect clinic i intraoperator al unui chist branhial:


a, b . imagine cli nica; c . imagine RMN; d. e, f imagini intraoperatorii cu disecia pe plan uri
i conservarea structurilor anatomice; g - aspect macroscopic al ehistului branhial extirpat;
h . drenaj aspirativ i sutur3 intradermic3 (cazuistica Praf. Of. A. Bucur)

Chistul canalului tireoglos


(chistul median al gtului)
Patogenie i aspecte clinice
Chistu rile canalului tireoglos apar prin
activarea transformarii chistice a unor incluzjj
epiteliale embrionare restante la nivelul
canalului tireoglos. Acesta se oblitereaza n mod
normal n saptamna a 6a intrauterina.
vestigiile sale fiind istmul tiroidian i foramen
caecum situat napoia "V" -ului lingual pe linia
mediana. Chisturile canalului tireoglos sunt
localizate pe traiectul acestui canal, cel mai
frecvent suprahioidian. mai rar subhioidian i cu
totul excepional suprasternal. Deoarece canalul
tireoglos este in raport direct cu hioidul. n mod
constant chisturile sunt aderente de corpul sau
coarnele hioidului.
Majoritatea chisturilor canalului tireoglos
apar n intervalul de vrsta 15-30 de ani, fiind mai
rar prezente la copilul mic, iar dupa 30 de ani,
incidena scade progresiv odata cu naintarea n
vrsta. Afecteaza n mod egal ambele sexe. Este
cel mai frecvent chist cervical. Adeseori pacienii
coreleaza creterea rapida n volum a acestui chist
(in aproximativ 2-4 s3ptamni) cu un episod de
infecie acut3 a cailor respiratorii superioare, care
pare a constitui factorul de activare a
transformarii chistice a resturilor embrionare de la
nivelul canalului tireoglos 9
Chistul canalului tireoglos (Fig. 10.7) apare
pe linia mediana, dar n unele situatii este
paramedian. ridicnd dificulU!.ti de diagnostic.
Are dimensiuni relativ mici, sub 3 cm, putnd
nsa ajunge la dimensiuni de 10 cm. Este rotund.
bine delimitat. aderent la hioid. fapt pentru care

Figura 10.7. Chist al canalului tireoglos imagine RMN_ (cazuistica Prof Dr. A. Bucur)

se mobilizeaza n deglutiie. n majoritatea


cazurilor, are consistena moale i este
nedureros la palpare, tegumentele acoperitoare
nefiind nemodificate clinic. Uneori, la palpare,
se percepe un cordon cu traiect de la chist pna
n baza limbii.
Atunci cnd se suprainfecteaza, devine
dureros i capata aspectul unei supuraii cervicale
care poate fistuliza tegumentar. Fistulele cervicale
mediane asociate acestor chisturi sunt prezente
intro treime dintre cazuri i se datoreaza de cele
mai multe ori suprainfectarii, dar pot avea drept
cauza o extirpare chirurgicala incompleta n
antecedente. Sunt situate supra sau subhioidian,
tegumentul adiacent avnd un aspect ngroat , cu
margini rulate spre interior, iar din orificiul fistulos
se elimina o secreie seromucoasa limitata
cantitativ(Rg.10.8).
Explorarea fistulei cu un cateter bont
evideniaza traiectul spre osul hioid. Rareori
aceste fistule pot avea doua orificii, unul
tegumentar i celalalt la nivelul foramen
caecum.

Diagnostic diferenial
DiagnosticuL difereniat aL chistului canaLului
tireoglos se face cu alte formaiuni cervicale
mediene, cum ar fi :
abcesullojei submentoniere;
chistuf dermoid;
ranula suprahioidian;
adenite submentoniere;

adenapatii din limfaame (hodgkiniene


sau nonhodgkiniene);
adenopatii metastatice submentoniere;
chistul epidermoid/ sebaceu;
lipomul.

Figura 10.8. Chist al canalului tireoglos


cu fistula cervical3 mediana.
(cazuistica Prof Dr. A. Bucur)

410

CHISTURI SI TUMORI BENIGNE

Fistula canalulu i ti reoglos se diferentiaza de:


chisturi radiculare ale dinilor frontali
inferiori. fistulizate tegumentar, submentonier;
osteomielita arcului mentonier, (U fistulizare
eervealCi;
chistul epidermoid/sebaceu suprainfectat i {istulizat;

adenopatii metastatice submentoniere (U


ruptura capsulara i invazie tegumentara.

ALE PARTILOR MOI ORALE SI CERVICO-FACIALE

tegumentara care circumscrie orificiul fistulos,


iar piesa de rezecie va include aceasta poriune
tegumentara, traiectul fistulos i fragmentul
osos hiodian de ca re acesta adera.
Sunt descrise cazuri rare de transformare
maligna a epiteliu lui chistic.

Gua lingual

Ch istu rile canalul ui tireoglos prezinta o


membrane! subtire, format.l! din epiteliu
pseudostratifieat, uneori (lIiat. Peretele chistic
prezinta folieuli tlroidieni, care uneori pot suferi

Gua linguala consta de fapt n


persistenta esutului glandular tiroidian aberant
n baza limbii. Trebuie menionat faptul ca nu
este un chist, ci o tumora de tip coriostom, dar
avnd n vedere mecanismul patogenic similar,
consideram ca este utila prezentarea sa alaturi
de chistul canalului tireoglos.

o transformare malign3. in adenoearcinom


papilar tiroidian.

Patogenie i aspecte clinice

Anatomie patologica

Tratament
Interventia chirurgicala consta n extirpa rea
ehistului canalului tireoglos, prin procedeul
Sistrunk. Abordul este eervical, printr-o incizie
orizontala disimulata ntrun pliu natural al gtului.
Deoarece are o membranCi subtire, extirparea este
dificila i exisf riscul perforarii chistului n timpul
interventiei. De aceea, se recomanda de multe ori
punqionarea intraoperatorie a chistului i
indepartarea pariala a continutului, pentru al
detensiona. Mai nti se elibereaza polul inferior al
chistului, apoi se detaeaza poriunea superioara a
acestuia, care se insinueaza printre fibrele
muchilor milohioidieni i hiogloi catre baza
limbii, adernd sau nu la mucoasa linguala in
dreptulforamen caecum. Daca adera la mucoasa
linguala. este necesara i extirpa rea unei poriuni
din mucoasa, binenteles urmata de sutura p!agii
rezultate la nivelul bazei limbii. Dupa detaarea
chistului de esuturile adiacente, acesta va ramne
ataat n profunzime, de corpul sau coarnele
hioidului. Obligatoriu extirpa rea chistului seva face
mpreuna cu rezecia osoasa a poriunii de hioid de
care adera. Recidivele sunt rare dupa extirpa rea
completa a chistului, mpreuna cu fragmentul
hioidian de care acesta adera. n cazul n care
extirpa rea membranei nu a fost completa, n 23 saptamni de la intervenia chirurgicala sau
mai trziu apare o fistula cervicala mediana.
Extirparea acesteia nu se va face mai devreme
de 6 luni, pentru a permite organizarea i
definirea traiectului fistulos, care sa permita o
excizie completa. Extirparea fistulei se va face
printr-o incizie eliptica, delimitnd o poriune

Gua linguala se prezinta ca o masa aparent


tumorala prezenta n baza limbii, evidentiabila
clinic pe faa dorsala. inapoia "V"-ului lingual, pe
linia mediana sau paramedian, la nivelulforamen

caecum.
Este mai frecventa la sexul feminin i crete
n timpul menstruatiei. Este descoperita adesea
ntmplator, sau alteori pe seama unor semne
indirecte, legate de tulburari respiratorii prin
obstrucia partiala a cailor aeriene superioare, sau
n urma unor mici hemoragii persistente. Prin
traetionarea anterioara a limbii se evidentiaza gua
linguala. sub forma unei mase carnoase, de
consistenta moale, nedureroasa. cu mucoasa
acoperitoare subtire. roie-albastruie, de cele mai
multe ori intacta. Trebuie avut n vedere faptul c.1 de
multe ori tesutul tiroidian aberant situat n baza
limbii i care formeaza gua linguala reprezinta
funcionat glanda tiroida a pacientului. n aceste
situatii, interventia chirurgicala de extirpare este
contraindicata, pacientul neavnd glanda tiroid a
normala. n cazul n care se suspicioneaza existena
guei linguale, examenul scintigrafic stabilete cu
exactitate natura tiroidiaoa a tesutului aparent
tumorapo.

Diagnostic diferenial
Avnd n vedere raritatea extrema acestei
entitati, n primul rnd ne vom orienta mai ales
catre alte diagnostice:
hemangioame i /imfa ngioame - aspect
clinic caracteristic, care reflecta continutul
sanguin sau limfatic;
chistul canalului tireoglos cu fistul la

n~ul mucoasei linguale, napoia "V"-ului lingual;

rabdomiosarcom - avnd nvedere frecventa

crescuta la copii i localiza rea acestora;


alte tumori maligne ale limbii cu loca liza re

napoia ..V"-ului lingual - rare la copii, evolutie


rapida , tulburari funcionale majore.

Tratament
n majoritatea cazurilor, nu este necesar
tratamentul chirurgical. in cazul n care induce
tulburari respiratorii importan te, este necesara
extirparea par i a l a sau tota la, dar lund n ca lcu l
un tratament hormonal de substituie n cazu l n
care este singurul esut tiroidian al pacientului.
Sunt descrise cazuri de transplantare a guei
linguale la nivel cervical sau n grosimea unui
muchi scheletal, care prezinta un pat vascular
suficient pentru reluarea funciei endocrine.

figura 10.9. Mucocel cu origine la


nivelul glandelor salivare mici labiale.
(cazuistica Praf. Of. A. Bucur)

Patogenie i aspecte clinice

sa transpara continutul sa livar al mucocelului,


fapt pentru care culoarea este adeseori
albastruie; un mucocel mai profund nu modifica
mucoasa din punct de vedere al culorii.
Consistenta este nuctuenta, este nedureros sau
discret dureros la palpare (Rg. 10.9).
De cele mai multe ori, mucocelul se
"sparge", eliminnd continutul salivar i de
multe ori evolueaza spre vindecare spontana.
Alte ori are o evolutie cronica, ref.licndu-se dupa
o perioad de timp i ulterior transformndu-se
ntr-un sialochist propriu-zis.

Mucocelul este o formatiune cu aspect


chistic, frecvent ntlnita la nivelul mucoasei
orale. care se datoreaza pe rfo rarii canalului de
excre i e al unei glande salivare accesorii i
patrunderii secreiei sa livare n esuturile
adiacente. Apare n urma unui traumatism acut
sau unor microtraumatisme cronice ale mucoasei
orale, acestea din urma fiind datorate unor ticuri
de mucare a buzelor sau mucoasei jugale.
Mucocelul nu este un chist n adevaratul sens al
cuvntului, deoarece nu prezinta membran.li.
Sunt mai frecvente la copii i tineri, care de
altfel sunt mai expui traumatismelor minore labio
geniene. Se localizeaz.li cel mai frecvent la nivelul
mucoasei labiale inferioare, paramedian, mai rar
fiind prezente pe mucoasa jugala. poriunea
anterioara a fetei ventrale a limbii sau n planeul
bucal (in acest caz fiind greu de diferentiat de
ranula). Apar extrem de rar la nivelul buzei
superioare, spre deosebire de tumori le glandelor
salivare mici, care sunt mai frecvente la nivelul
buzei superioare i exceptionale la buza inferioara.
Clinic, mucocelul apare ca o deformatie
rotund-ovalara de mici dimensiuni, ntre ctiva
milimetri i, mai rar, civa centimetri, avnd
mucoasa acoperitoare nemodificata, dar lasnd

Sialochistul este o leziune datorata


dilataiei chistice a canalului de excreie a unei
glande salivare accesorii, n urma obstruciei
cronice a acestuia i a re t eniei de mucus
consecutive. Poate aprea prin evoluia cronic
a unui mucocel, sau direct, fara o etiologie
precizata. Sialochistul apare la aduli, avnd
aspectul clinic asemanator cu cel al mucocelului,
fiind ins ceva mai ferm la pa lpare, dnd
impresia unui nodul submucos. Prin orificiul de
excreie se elimina la presiune o cantitate de
mucus sau secreie purulenta. Sialochisturile
pot ap~rea i la nivelul glandelor sa livare mari,
cel mai frecvent n parotida, avnd aspect clinic
de nodul de dimensiuni reduse, cu cretere
lenta, asimptomatica.
Att mucocelul, ct i sialochistul se pot
localiza la nivelul sinusurilor para nazale. mai
frecvent pe podeaua sinusului maxilar. Apare n
special la adultii tineri, pe fondul unei sinuzite
maxilare cronice, de multe ori de natura alergica
(Fig. 10.10). Pe acest fond, se produce hipertrofia
celulelor specializate de la nivelul mucoasei
sinusului maxilar, secretia de mueus
acumulndu-se ntre plan$eul osos al sinusului
i mucoasa detaa ta.

Mucocelul (chistul mucoid) i


sialochistul (chistul mucos,
chistul de duct salivar)

412

CHISTURI SI
TUMORI BENIGNE
,

A LE

PRTIlOR

MO I ORALE SI CERVICOFAC IALE

Anatomie patologica
Mucocelul nu prezinta o membrana
proprie, fiind totui circumscris de un tesut de
granulatie cu multiple macrofage i zone de
fibroza, iar continutul este format din secretie
salivara. esuturile perilezionale prezinta un
infiltra! inflamator cronic, iar glandele salivare
accesorii nvecinate au canale de excretie dilatate.
Sialochistul prezinta o membrana
constituita din epiteliu atrofie i continut
Jichidian sau mucos. Uneori apar modificari
metaplazice oncocitice ale epiteliului, cu
prezenta de proeminente papilare, oarecum
asemanatoare celor din lumora Warthin, dar fara
stroma limfoida. De aceea, uneori diagnosticul
histopatologic este de chistadenom papilar, care
nsa nu are o componenta tumorala n
adevaratul sens al cuvntului.

Tratament

Figura 10.10. Sialoehist al sinusului

maxilar: a - aspect radiologic; b - aspect


intraoperator. (eazuistiea Prof. Or. A. Bucur)

n evolutie, se dezvolta o cavitate ehistic3,


identificata ntmpl3tor, n urma unui examen
radiologic (SAF sau OPG), cu aspect de .,soare
r3sare" .

Diagnostic diferenial
i

Diagnosticul difereniat al mueocelului


sialochistuLui se poate face cu:

Mucocelul glandelor salivare miCI


involueaza spontan de cele mai multe ori, dar,
daca are caracter recidivant i evolueaza spre
sialochist, atitudinea terapeutica este de
extirpare chirurgicala, mpreuna cu glandele
salivare implicate.
Sialochistul glandei parotide necesita
extirpa re chirurgicala printrun abord similar
parotidectomiei.
Mucocelul i sialochistul sinusului
maxilar nu necesita n general un tratament
chirurgical. Daca are dimensiuni mari i
obstrueaza ostiumul sinusului maxilar,
ntretinnd fenomenele de sinuzita cronica, se
recomanda cura radicala a sinusului maxilar.

hemangioame sau limfangioame de mici

Ranula

dimensiuni, sau dilata tii venoase n mucoasa


orala, cel mai frecvent la nivelul mucoasei labiale;

Patogenie i aspecte clinice

tumori benigne sau maligne ale glandelor


salivare mici.
DiagnosticuL difereniat al mucocelului
i sialochistului sinusului maxilar se poate
face (U:

polipul sinuzal;
tumori benigne ale mucoasei sinusului maxilar;
- tumori maligne ale sinusului maxilar (de mezo
structura).

Ranula este un termen care definete o


entitate nrudita cu sialochistul planeu lui
bucal, cuvntul derivnd din latinescul rana
(broasca). Rezulta prin transformarea chistica a
epiteliu lui unuia dintre canalele de excreie ale
glandei sublinguale, care se deschid n planeul
bucal sau n portiunea terminala a canalului
Wharton, spre deosebire de sialochist, care este
caracteristic glandelor salivare micj11.
Ranula subLinguata se prezinta clinic ca o
formatiune chistica, cu dimensiuni variabile.
localizata paramediann planeul bucal, deasupra

Figura 10.11. Ranula sublinguala.


(cazuistica Praf Dr. A. Bucur)
much iului

milohioidian (Fig. 10.11). Pe masura ce


crete n volum ranula ridica mucoasa planeului
bucal. prin transparena careia este vizibil
coninutullichidian al acesteia, fapt care ii confera
o coloraie tipica albastruie. La palpare, ranula are
o consisten1a fluctuenta, este nedureroasa, nu
adera la corticala linguala a mandibulei, n schimb
adera de planurile profunde, unde nu i se pot
preciza limitele. Ranula poate ajunge la dimensiuni
importante, ocupnd n totalitate hemiplaneul n
care se gasete. mpingnd limba n sus i de
partea opusa. Uneori, poate depai linia mediana.
ap3rnd uorstrangulata la nivelul frenului lingual.
Se poate perfora spontan, eliminnduse un lichid
vscos caracteristic, similar cu saliva, singura
deosebire fiind cantitatea mica de ptialina sau
chiar lipsa acesteia. Ranula se decomprima, dar se
reface n cteva zile. la nceput avnd dimensiuni
mai mici, ulterior revenind la volumul iniial sau
putnd crete i mai mult. Rar, ranula se poate
suprainfecta.
O varianta clinica mai rar ntlnita este
ranula "in bisac" (ranula suprahioidiana, ranula
plonjanta), n care formaiunea chistica cu
coni nut salivar trece n regiunea suprahioidiana
(loja submentoniera, loja submandibulara),
printre fibrele m. milohioidian. sau prin
int erstiiul
hioglosomilohioidian. Astfel,
formaiunea ch istica apare ca fiind formata din
doua compartimente situate deasupra m.
milohioidian n planeul bucal i. respectiv sub
m. milohioidian. n loja submentoniera sau/ i

su bmandibular3. (Rg.IO.12)
Ranula n bisac va avea forma unei
.. clepsidre" cu coninul lichidian, presiunea
exercitata pe unul dintre compartimente
determinnd marirea de volum a celuilalt.
Clinic, formaiunea chistica bombeaza
submen tonier
sau / i
submandibu lar,
paramedian, ntre marginea bazilara a

Figura 10.12. Ranula "n bisac":


a - aspect clinic oral; b - aspect clinic cervical.
(cazuistica Praf. Dr. A. Bucur)
mandibulei i osul hioid, tegumentele
acoperitoare fiind de aspect normal, mobile.
neaderente. Oral, la nivelul planeului bucal,
compartimentul sup ramilohioidian (superior) al
ranulei n bisac este mai puin evident clinic,
fiind acoperit de glanda sublinguala. Prin
presiunea exercitata la nivelul compartimentului
suprahioidian (inferior). formaiunea chislca
bombeaza submucos n planeul bucal. avnd
caracteristicile unei ranule sublinguale.
Foarte rar, ranula se dezvolta numai sub
m. milohioidian, s ituaie clinica n care aceasta
adera la glanda submandibulara, aceasta
entitate clinica aparnd de obicei dupa
extirparile incomplete ale ranulei n bisac.

Diagnostic diferenial
DiangosticuL difereniat al Tanulei
sublinguale se face cu:

dilataiile chistice ale canalului Wharton


- apar prin obstruqia canalului datorata unui
corp strain sau unui calcul salivar, tumefaqia
fiind legata de orarul meselor i nsotita mai
mult sau mai putin de fenomene de colica
salivara;

414

CHISTU RI SI
TUMOR I BENIGNE
,
chistul dermoid -localizare pe linia median:l,
consistenta p1istoasa, culoare galbuie;

chistul teratoid - consistena variabila:


ferma-fluetuenta., culoare galbuie;
chistul gastrointestinal heterotopic - mai
rarn planeulanterior, aspect de masa nodular3;

hemangioame,
planeu lui

limfangioame

ale

buca l - evolutie mai indelungata,

aspect clinic caracteristic;


tumori benignejmaligne ale glandelor
sublinguale (adenom, adenocarcinom);
tumori maligne ale mucoasei planeu/u;
bucal.
Diagnosticul diferen ia t al ranuLei
suprahioidiene este dificil n contextul n care
se asociaza cu modificari minime la nivelul
planeului

bucal.

se face cu toate celelalte

leziuni chistice sau tumorale sau cu fenomenele


supu rative ale regiunii submentoniere sau/ i
submandibulare.

Anatomie patologica
Aspectul histopatologic este similar
sialochistului cu alte localizari. prezentndu-se ca
o colecie de secreie salivara. circumscrisa relativ
de o membrana chistica formata din trei straturi:
(1) stratul periferie alcatuit din fibroblati (foarte
aderent la esuturile adiacente - mucoasa
planeului bucal. muchi. glande salivare). (2)
stratul mijlociu. alcatuit din esut conjunctiv bine
vascularizat i (3) stratul intern. format din celule
epiteliale cilindrice. poliedrice i mai rar ciliate_
Coninutul chistului este un lichid vscos, clar.
similar salivei. dar din care lipsete ptialina sau
aceasta are o concentra i e foarte mica_ De
asemenea. se gsesc suspensii de celule epiteliale.

Tratament
Tratamentul este chirurgical i const n
extirpa rea ranulei. inclusiv a membranei
chistice. mpreuna cu glanda sublinguala
implicat, pentru a preveni apariia recidivelor.
n cazul ranulei sublingua le, abordul
chirurgical este oral. la nivelul planeului bucal.
Extirparea este destul de dificila, avnd n
vedere faptul c membrana chistica este foarte
subire i extrem de aderenta la esuturile
adiacente. Se vor identifica. izola i conserva
elementele anatomice din planeul bucal:
canalul Wharton, n.lingual, a_ i v.linguala_
O varianta terapeutica mai puin folosit3
astazi este marsupializarea ranulei, care permite

ALE PARTILOR MOI ORALE SI CERVICO-FACIALE

restabilirea drenajului glandei sublinguale n


cavitatea orala_ Este indicata numai n cazul
ranu lei sublinguale. avnd dezavantajul
apariiei frecvente a recidivelor.
Ranula suprahioidian cu evoluie strict
sub m. milohioidian necesita un abord chirurgical
cervical, submandibular, extirpa rea acesteia
facndu-se. de cele mai multe ori, mpreuna cu
glanda submandibulara de care adera.
Ranula Hn bisac" necesit uneori un
abord ch irurgical mixt. oral i cutanat, atunci
cnd formaiunea chistica. strangulata de fibrele
m_ milohioidian. nu poate fi extirpata n
totalitate. numai prin abordul cervical
submandibular.

Chislul sebaceu / chislul


epidermoid
Patogenie i aspecte clinice
Chistul sebaceu i are originea la nivelul
foliculului pilos i include glande sebacee
secretoare de sebum care umple cavitatea
chistica. Se pare ca ia natere prin blocarea
excreiei de sebum. cu acumularea acestuia i
proliferarea consecutiva a epiteliului adiacent.
Chistul
epidermoid
apare
prin
transformarea chistica a unei por i u n i invaginate
a epiteliului parii superioare a unitatii pitosebacee. neincluznd i glande sebacee. fapt
pentru care nu co ni ne sebum. Chistul
epidermoid poate aparea rareori i n urma
inva ginrii traumatice a foliculului pilos.
Ch istu l epidermoid i ehistul sebaceu (Fig.
10.13) apar relativ frecvent la nivelul
tegumentelor eervico-faciale. cel mai adesea n
regiunea genian i preauricular.

figura 10.13. Ch ist sebaceu genian.


(cazuistica Praf Dr. A. Bucur)

Sunt prezente mai ales pe fond de acnee,


activa sau n antecedente, fii nd totui rare la
pubertate, mai frecvente la aduli, dar mai ales
la vrsta a treia. Apar mai frecvent la brbai.
Se manifesta sub forma unui nodul solitar
de consistena ferma sau fluctuenta, cu
tegumente acoperitoare discret hiperemice, care
prin transluciditate lasa sa se vada formaiunea
chistica de culoare alb-galbuie. Nodului este
nedureros (putnd deveni dureros prin
suprainfectare), mobil pe ptanul tegumentar,
sau se poate fixa prin fibroza rezultata n urma
suprainfectarilor repetate. Uneori poate fistuliza
la tegument. De altfel, majoritatea pacienilor se
prezint<'lta consu ltul de specialitate n contextul
unui episod de suprainfectare.

n cazul unui chist epidermoid/sebaceu


suprainfectat, se temporizeaza intervenia chirurgicala de extirpare a chistului i se administreaza
antibiotice n concordana cu etiologia stafilococica
a infeciei, precum i antiinf\amatoare, pna la
remiterea fenomenelor acute. n cazul n care
chistul se transforma ntr-o colecie supurativa,
este necesara incizia i drenajul coleciei i
amnarea interveniei ch irurgicale de extirpare a
chistului pna la dispariia fenomenelor
supurative, i refacerea chistului.

Diagnostic diferenial

Sunt chisturi rezultate prin invaginarea


epiteliului la nivelul dermului, cauza fiind de
cele mai multe ori traumatica, dar i chirurgicala
(prin afrontarea incorecta a marginilor plagii n
timpul suturii la tegument).
Se manifesta clinic la orice vrst, sub
forma unui nodul subcutanat de mici
dimensiuni, mobil, nedureros, cu tegumentele
supraiacente nemodificate i fara tendina de
fistulizare.

Diagnosticul diferentiat al chistului


epidermoidjsebaceu se face cu:

adenita acut congestiv sau supurat;


tumori benigne parotidiene - pentru
localiz<'lrile la nivelul tegumentelor regiunii
parotidiene;
chistul branhial suprainfectat - pentru
localizarile la nivelul tegumentelor regiunii
cervicale laterale;

Chislul CU incluzii epidermale


Patogenie i aspecte clinice

chistul canalului tireoglos sau chistul


dermoid - pentru localizarile la nivelul

Diagnostic diferenial

tegumentelor regiunii submentoniere.

Diagnosticul difereniat se face n primul


rnd cu chistul epidermoid/sebaceu (de cele mai
multe ori pe baza examenului histopatologic) i
cu toate celelalte Iezi uni cu care se face
diagnostic diferential pentru acestea.

Anatomie patologica
Prezinta un perete chistic format din
epiteliu pavimentos stratificat, cu un aspect
similar epidermului, precum i un strat de celule
granulare bine reprezentat. Se pot evidenia
zone variabile de fibroza. Coninutul chistic este
format din ortokeratina sau/i sebum. Uneori are
aspect ulcerativ, asociind o reacie inflamatorie
perilezionala marcat, cu numeroase macrofage.

Anatomie patologica
Peretele chistic este format din epiteliu
pavimentos stratificat keratinizat i cu zone de
fibroza, dar fr a prezenta elemente accesorii
ale pielii. Coninutul chistic este format din
ortokeratin.

Tratament
Extirparea completa
a chistului
epidermoidj sebaceu este obligatorie, n caz
contrar aparnd recidivele. Avnd n vedere
aderenele tegumentare frecvente datorate unor
suprainfectari repetate, este necesara i
extirparea poriunii tegumentare care adera de
chist, printr-o exdzie n "felie de portocala". De
multe ori, chistul se perforeaza intraoperator,
ngreunnd extirparea completa.

Tratament
Extirparea chirurgicala este facila i
vizeaza aspectele descrise pentru chistul
epidermoidjsebaceu.

416

CHISTURI SI
TUMORI BENIGNE
,

Tumorile benigne
ale prilor moi orale i
cervico-faciale
Tumorile benigne ale

p3rilor

moi orale i

cerveo-faciale sunt extrem de diverse din punct


de vedere al esutului de origine. dar mai ales din
punct de vedere clinic. fapt pentru care nu exista
o clasificare standardizat3 a acestora. Entitatile
histopatologiee discutate n acest subcapitol
sunt cele a caror frecventa de apariie n teritoriul
oro-maxilo-facial justifica includerea lor n
clasificarea de mai jos, i care necesita de cele
mai multe ori un tratament chirurgical de

specialitate. O multitudine de alte entitati clinice

ALE

PRTIlO R

MOI ORALE SI (ERVICO-FACIALE

Tumori benigne mezenchimale


Tumori predominant fjbroase
Fibromul
Fibromatoza gingival3
Tumori ale esutului adipos
lipomul
Lipomatoza cervico-facial3 (Sindromul
Modelung)
Tumori ale structurilor nervoase
Scwhannomul
Tumora cu celule granulare
Neurofibromul solitar
Neurofibromatoza
Paragangliomul

histopatologice au fost excluse din aceasta


clasificare. avnd in vedere faptul c3 sunt mai
degraba de natura dermatologic3. iar tratamentul
specific al acestora este nechirurgical.

Hiperplazii i hipertrofii reactive i inftamatorii


"Epulisfike"
Hiperplazia fibroas3 inflamatorie
Granulomul piogen
Fibromul osifiant periferic
Granulomul periferic cu celule gigante
Granulomul congenital
Musculare
Hipertrofia maseterin3 benign3
Miozita osifiant3

Tumori benigne epiteliale


Tumori benigne ale structurilor epiteliale
propriuzise
Papilomul
Tumori benigne ale glandelor salivare mici
Adenomul pleomorf, adenomul canalicular,
adenomul cu celule baza le, mioepiteliomul,
oncocitomul, papilomul ductal, sialadenomul
papilifer etc.
Leziuni pigmentare ale mucoasei i
tegumentului
Macula melanic3 oral3
Nevul melanocitic dobndit i variantele sale
Tumori ale anexelor pielii
Tumori ale foliculului pilos, glandelor
sudoripare, sebacee

Tumori ale tesutului muscular


Rabdomiomul
Leiomiomul
Tumori vasculare i limfatice
Hemangiomul
Malformatii vasculare
Angiomatoza encefalo-trigeminal3 (sindromul
Sturge-Weber)
Limfangiomul
hemangiopericitomul
Coriostoame osoase si carti/aginoase
Osteomul i condromul prtilor moi

Hiperplazii reactive i
inflamatorii
Epulis este un termen generic care
definete orice excrescen\3 cu aspect aparent
tumoral care se localizeaza la nivelul partilor moi
ale crestei alveolare. n fapt, termenul de epulis
reunete, strict pe baza criteriilor clinice legate de
aspectul proliferativ i de localizarea la nivelul
crestei alveolare, o serie de proliferari hiperplazice
reactive sau/i inflamatorii cu mecanism
etiopatogenic extrem de divers11. De altfel, aa cum
vom vedea, formatiuni hiperplazice cu aceleai
caractere etiopatogenice i histopatologice pot
avea i alte localizari la nivelul mucoasei orale. Din
aceste motive. denumirea de "epulis" sau
"epulida" folosit frecvent n trecut t3 este
nerecomandabil, deoarece nu reflecta caracterele
speCifice ale leziunii. Cu toate acestea, pentru
uurina. s-a meninut n practica apelativul de
..epulis", ca o a doua denumire a acestor leziuni.

Hiperplazia fibroas
inflamatorie
Patogenie i aspecte clinice
Hiperplazia fibroasa inflamatorie localizata
an vestibula r, pe fondul
iritaiei cronice a mucoasei de la acest nivel,
datorata instabilitatii unei proteze dentare mobile
semai numete epuUs fissuratum. Aa cum este
de ateptat, apare la pacieni mai n vrsta,
edentai parial sau total i purtatori de proteza
mobila. fiind mai frecvent la sexul feminin (Fig.
10.14).

la nivelul fundului de

cli nic al unei formaiuni vegetante pedieulate,


care poate fi pusa n legatura cu iritaia cronica
produsa de proteza mobila. Formaiunea este
.. comprim ata" de proteza, pediculul putnd fi
evideniat doar prin ridicarea de pe plan, prin
explorarea instrumenta la.
O alta varianta de hiperplazie fibroasa
inflamatorie
denumita
i
hiperplazie
papilomatoad inflamatorie, se localizeaza la
nivelul mucoasei palatului dur sau mai rar la
nivelul crestei alveolare superioare, la purta torii
de proteze mobile incorect adaptate. Aceasta
leziune hiperplaz ica inflamatorie apare mai ales
la pacienii care poarta permanent acestei
proteze, n contextul unei igiene orale deficitare.
Poate aparea i la persoanele care nu sunt
purtatoare de proteze mobile, dar care au
respiraie orala, sau poate fi o manifestare a
unei infecii HIV. Se manifesta clinic sub forma
unor multiple excrescente de mici dimensiuni,
cu aspect de .. broboane", pe fondul unei
mucoase hiperemice. La pa lpare poate fi
nedureroasa, dar, avnd n vedere asocierea
extrem de frecventa cu candidoza orala, senzaia
de usturi me i durerea la palpare pot fi prezente.

Diagnostic diferenial
Figura 10.14. Epulis fissuratum: aspect clinie
la o purtatoare de proteza mobila mandibulara
(cazuistica Praf. Dr. A. Bucur)

Principala problema de diagnostic


diferential este cea a epulis fissuratum, prin
aspectul extrem de asemanator cu o form de

Se localizeaza cu predilecie pe versantul


vestibular arcadei superioare sau n fundul de
.an vestibular. putnd fi prezent i vestibular
la arcada inferioara, sau mai rar pe versantul
palatinat sau lingual. Se prezinta cel mai adesea
sub forma a doua pliuri de mucoasa paralele cu
creasta alveolara, iar a ntul format ntre acestea
corespunde marginii protezei dentare mobile.
Mucoasa acoperitoare poate fi nemodificata
clinic, sau poate avea aspect hiperemie, iar
alteori poate prezenta o ulceraie n antul dintre
cele doua pliuri mucoase. Leziunea are aspect
fibros i consistena ferma, fiind nedureroasa
sau discret dureroasa la palpare. Poate avea
dimensiuni variate, de la leziuni mici de
aproximativ 1 cm, pna la hiperplazii extinse,
formate din multiple pliuTi de mucoasa,
interesnd ntregul an vestibular.
Se poate localiza i la nivelul mucoasei
palatului dur, n aceste situaii hiperplazia
fibroasa inflamatorie fiind denumita polip
fibroepitelial. n aceasta situaie are aspectul

gingivomucoasei crestei alveolare, mai ales n


contextul n care leziunea prezinta o zona
ulcerativa, diagnosticul de certitudine putnd fi
stabilit numai
pe
baza examenului
histopatologic.

debut

ulcerativ

a unei tumori maligne a

Anatomie patologica
Se evidentiaza o hiperplazie a esutului
conjunctiv fibros, mucoasa acoperitoare fiind
hiperparakeratozica. cu hiperplazie papilara
inflamatorie. esuturile din imediata vecinatate
prezinta un infiltrat inftamator difuz cu multiple
eozinofile. Glandele salivare minore adiacente
prezinta fenomene de sialadenita.

Tratament
Epulis fissuratum va ridica ntotdeauna
suspiciunea unei forme de debut ulcerative a
unei tumori maligne. I se va recomanda
pacientului sa renune la purtarea proteze; timp

418

CHISTURI SI TUMORI BENIGNE


de 10-14 zile i i se va prescrie un eolutoriu oral

antiinftamator, urmnd ca pacientul sa revina la


control dupa acest intelVal.
Daca n acest interval de timp leziunea se
remite n totalitate, etiologia microtraumatie3
datorata unei proteze dentare adaptate deficitar
se confirma. Medicul stomatolog va adapta sau
va reface proteza, astfel nct s:J nu mai
constituie un factor iritativ mucazal, iar pacientul
va fi dispensarizat pentru a urmari daca leziunea
reapare. De asemenea, trebuie avut n vedere
faptul ca o astfel de leziune iritativ3 cronica.

asociata sau nu cu

ali

factori de risc locali sau

generali, prezinta un risc de transformare

malign3.
Daca leziunea nu se remite, pacientul va fi
trimis ntr-o sectie de chirurgie oro -maxilofacial~, unde se va practica intervenia
chirurgicala de extirpare a leziunii.
Aceasta presupune excizia n totalitate a
zonei hiperplazice, printr-o incizie care
circumscrie formaiunea. plasat~ n mucoasa
clinic s~n~toas~_ Deoarece pacientul nu a mai
purtat proteza aproximativ dou~ s~pt~mni, s-a
produs reducerea n volum a tesut ului
hiperplazic, prin scaderea reactiei inftamatorii i
astfel interventia chirurgicala va fi mai de mai
mic~ amploare, menajnd pe ct posibil a ntu l
vesti bular.
Se recomanda meninerea periostului
subiacent Obligatoriu, dupa intervenia
chirurgicala se va aplica proteza dentara, ale
carei margini au fost readaptate pentru a nu
constitui din nou un factor iritativ. Purta rea
protezei imediat postoperator se impune, pentru
a putea menine, pe toata perioada cicatrizarii
per secundam, forma i adncimea antului
vestibular, necesare unei viitoare reprotez3ri
corecte_
Uneori, n functie de situatia clinica
postoperatorie, este necesara captui rea vechii
proteze n hipercorectie, cu Stents sau alte
materiale de amprenta, asigurnd astfel un
rezultat postoperator n concordanta cu
necesitatea unui cmp protetic corespunzator
unei viitoare protezari corecte. Aceasta
intervenie chirurgicala de extirpare a leziunii
hiperplazice are un dublu rol: (1) ndepartarea
chirurgica la n totalitate a formaiunii
hiperplazice i (2) profilaxia unei eventuale
recidive prin asigurarea unui cmp protetic
corespunzator (in special adncirea fundului de
sac vestibular), care sa permita o reprotezare
ulterioara corespunzatoare.

ALE

PRTlLOR

MOI ORALE 51 CERVICO -FACIALE

Este obligatoriu examenul histopatologic


al piesei de extirpa re, avnd n vedere aspectul
clinic extrem de asemanator cu o forma de debut
ulcerativa a unei tumori maligne a
gingivomucoasei crestei alveolare, precum i
riscul de Iranformare maligne a unei astfel de
hiperplazii inflamatorii.
Tratamentul polipului fibroe pitelial al
mucoasei palatului dur consta n extirpa rea
chirurgicala la distana, incluznd O poriune
limitata de mucoasa palatinala care circumscrie
pediculul polipului.
Tratamentul hiperplaziei papilomatoase
inflamatorii implica refacerea protezei dentare,
tratament antifungic local i / sau general i
instituirea unor masuri de igiena oral3 riguroas3,
precum i evitarea purtarii permanente a
proteze lor. Uneori este totui necesara
extirparea chirurgicala.

Granulomul piogen
Patogenie i aspecte clinice
Granulomul piogen este o hiperplazie
reactiva a mucoasei cavitaii orale, format~ din
esut granulativ, ca raspuns la un factor iritativ
locaL
Aceasta entitate anatomo-clinica a fost
denumita n trecut n numeroase moduri.
reflectnd o serie de concepte eronate privind
patogeneza sa.leziunile de la nivelul mucoasei
orale (in special de pe mucoasa linguala sau
jugala) au fost denumite mult3 vreme
botriomicom, considerndu-se ca factorul
etiologie este botriococul, dar n prezent s-a
dovedit faptul ca aceste leziuni nu au etiologie
infecioasa.

in fapt, i denumirea de granulom piogen


este improprie, avnd n vedere faptul ca este o
hiperplazie cu aspect granulomatos, i nu de un
granulom n sine, i pe de alta parte nu are
caracter piogen, nefiind n relaie cu o infectie
bacteriana.
Totui, din motive istorice, pentru a nu se
crea confuzii, denumirea de granulom piogen a
fost meninuta. Tot din aceste motive, este nca
acceptata denumirea de botriomicom.
Granulomul piogen este o masa
pseudotumorala pediculata, sau se sila, de
dimensiuni de la ctiva milimetri la civa
centimetri. de culoare de la roz la rou intens
(purpuriu), n funcie de vechimea Iezi unii -

&eziunile recente sunt mai intens vascularizate,


in timp ce Iezi unile vechi sunt mai fibrozate i
dea cu o culoare roz - roie. Suprafaa leziunii
poate fi neteda, globulara, sau poate prezenta
zone ulcerative caracteristice. la palpare are
mnsistena moale, este nedureroas i
sngereaza la cel mai mic traumatism, datorit
intensei vascularizatii.
Evoluia granulom ului piogen este la
inceput rapida, dupa care staioneaza. Acest
lucru alarmeaza pacientul, care se va prezenta
la medic n cel mai scurt timp . Exista
posibilitatea confuziei granulomului piogen cu o
lumor3 malign n faza de debut. Poate aprea
la ambele sexe i la orice vrst.
Granulomul piogen gingival, sau epuLisul
granulomatos este cea mai frecventa forma de
granulom piogen oral (Fig. 10.15). Apare n
spaiu l interdentar, n special pe versantul
vestibular, fiind n majoritatea cazurilor n
legtura cu un dinte care prezinta o carie
suhg ingival sau o lucrare protetic fixa
adaptata deficitar, microiritaia locala i
inftama ia cronica pe fondul unei igiene orale
deficitare constituind factorul cauzal.
Granulomul piogen localizat la nivelul
mucoasei labiale, Iinguale sau jugale, aa
numitul .. botriom icom", apare de asemenea pe
fondu l unui factor iritativ mecanic cronic, de cele
mai multe ori legat de traumatizarea mucoasei
n momentul contactului arcadelor dentare. De
multe ori, pacientul coreleaz apariia Iezi unii cu
un traumatism acut al mucoasei prin mucare n
timpul micrilor funcionale (Fig. 10.16).
Statistic s-a constatat c granulomul
piogen apare mai frecvent la gravide - aa
numitul granulom al gravidei (tumora de
sarcina). Incidena acestuia se accentueaz n
trimest rul al treilea de sarcin, cauza probabil
fiind de natur hormonal, prin creterea
nivelului estrogenilor i progesteronului, la care
se adau ga i ali factori care in de deficiene
nutr iionale, n asociere cu o igien oral
neco respunztoare. Dup natere, granulomul
piogen involueaz, putnd chiar disprea n
totalitate .

Figura 10.15. Granulom piogen gingival


(epulis granulomatos).
(cazuistica Praf. Or. A. Bucur)

Figura 10.16. Granulom piogen jugal


(botriomicom): a - jugal; b - lingual
(cazuistica prof. Or. A. Bucur)

420

CHISTU RI SI TU MORI BENIGNE

Diagnostic diferenial
Diagnosticul diferential al granuLomuiui
piogen gingivat (epulis granuLomatos) se face cu:

fibramul asifiont periferic (epulis fibros)


- consistenta mai ferma, culoare roz deschis,
nu apare dect n

legatura

cu prezena unui

dinte; diagnosticul de certitudine se stabilete


numai histopatologic;

granulomul periferic cu celule gigante


(epulis cu celule gigante) - culoare mai
albastruie; diagnosticul de certitudine se
stabilete

numai histopatologic;

tumori maligne ale mucoasei creste;


a/vea/are.

Diagnosticul diferentiat al granulomului


piogen cu alte localizliri orale (.. botriomicom")
se face cu:
papilomul mucoasei orale - nu sngereazCi
spontan sau la mici traumatisme; este dificil de
difereniat clinic. diagnosticul de certitudine
fiind histopatologic;
{ibromul mucoasei orale - consistena mai
ferma, culoare roz deschis;
forme de debut ale tumorilor maligne ale
mucoasei orale.

Anatomie patologica
Se evideniaza o proliferare marcata a
structurilor vasculare, asemanatoare cu cea din
esutul de granulaie, cu prezena a numeroase
vase de neoformaie care se organizeaza sub
forma unor agrega te cu aspect lobular. Suprafaa
[ezi unii este ulcerativa, cu prezena unei
membrane fibrino-purulente. Este prezent un
infiltrat inftamator perilezional abundent.leziunile
mai vechi prezinta zone extinse de fibroza, care
pot ajunge chiar sa nlocuiasca n totalitate
celelalte structuri ale Iezi unii. Se pare ca o mare
parte a fibroamelor gingivale sunt de fapt
granuloame piogenice care s-au fibrozat n timp.

Tratament
Tratamentul granulomului piogen
gingival (epulis granulomatos) consta n
extirparea chirurgicala cu margini de sigurana
de aproximativ 2 mm, cu indepartarea
periostulUi subiacent, pna la nivelul osului
alveolar. Daca se constata ca osul este moale,
demineralizat, se practica chiuretajul osos pna
in esut saniUos.

ALE PARTIlOR MOI ORALE SI (ERVlCO-FAClALE

Extracia
dintelui / dinilor
adiacenti
leziunii nu este obligatorie dect atunci cnd,
dupa chiuretajul osos, apare o mobilitate a
acestuia/acestora, sau daca prezenta lor
mpiedica extirparea completa a formatiunii.
Plaga postoperatorie se vindeca per
secundam, fiind protejata cu mea iodoformata
sau ciment parodontal. Este necesara totodata
ndepartarea factorului iritativ local (detartrai,
tratamentul cari ei dentare subgingivale,
extractia restului radicular irecuperabil,
refacerea lucrarii protetice fixe adaptate
necorespunzator).
Tratamentul "botriomicomului" (granulomul piogen cu alte localizari orale) consta n extirparea chirurgicala mpreuna cu esut adiacent
clinic normal.
Este de asemenea necesara identificarea i
ndepartarea factorului iritativ local. Plaga se
nchide de obicei prin sutura primara, dar se
poate atepta i epitelizarea secundara.
Recidivele sunt rare i apar de obicei n
contextul n care extirpa rea a fost incompleta i
nu s-a ndepartat factorul iritativ local.
Granulomul gravidei are un risc mai mare de
recidiva pe perioada sarcinii.

Fibromul osifianl periferic


Patogenie i aspecte clinice
Fibromul osifiant periferic (epulisul
fibros) este o n fapt o hiperplazie reactiva a
esutu l ui conjunctiv fibros parodontal, nefiind
un fibrom propriu-zis. Avnd n vedere faptul ca
i are originea n structurile parodontale, este
posibila prezena unor osificari intralezionale
care deriva din structurile dure parodontale
(cement, lamina dura).
Se localizeaza la nivelul crestei alveolare
dentate, fiind ntotdeauna n legatura cu
prezena unui dinte cauza\. Rezulta deci ca
diagnosticul clinic de epulis fibros se exclude la
nivelul crestei alveolare edentale. Apare mai
frecvent la pacienii tineri, la sexul feminin,
localizarea cea mai frecventa fiind n regiunea
frontala.
Se prezinta clinic sub forma unei mase
pseudotumorale gingivale, localizata la nivelul
papilei interdentare, sesila. mai rar pediculata,
care i are originea la nivelul ligamentului
parodontal. Are dimensiuni mici, de pnd la 2
cm, culoare roz sau roie. putnd fi uneori

Tratament

Figura 10.17. Fibrom osifiant periferic


(epulis fibros). (cazuistica Praf. Or. A. Bucur)
ukerata, iar la palpare are o consistenta ferma
(Fig. lO.l7). Evoluia este relativ lenta, de cele

Tratamentul este chirurgical i consta in


extirpa rea completa a formaiunii tu morale
impreuna cu structurile parodontale din care
deriva. Astfel, de cele mai multe ori, pe lnga
extirpa rea leziunii la distana de marginile
acesteia (aproximativ 2 mm), este necesara i
extracia dintelui cauzal.
Exista i situaii clinice cnd dintele poate
fi conservat, dar numai atunci cnd chiuretajul
spaiului parodontal sa efectuat corect i dintele
nu ia pierdut stabilitatea.
Rata de recidiva este semnificativa, de 15
20%, fiind in primul rnd legata de indepartarea
incompleta a structurilor parodontale din care
deriva epulisul fibros.

mai multe ori dintele implicat nefiind mobil.

Examenul radiografie poate evidenia distrucia


marginii alveolare sau a septului interdentar de
la nivelul dintelui implicat i uneori mici focare
de osificare la nivelul epulisului fibros.

Granulomul periferic cu celule


gigante

Diagnostic diferenial

Granulomul periferie cu ceLule gigante


(epulisuL cu celule gigante) este o leziune
hiperplazica cu aspect pseudotumoral, localizata
la nivelul crestei alveolare, care deriva din periost
sau din structurile ligamentului parodontaL Are
de asemenea etiologie iritativa. Aspectul
histopatologic sugereaza faptul ca este expresia
clinica la nivelul p:!rilor moi a granulomului
central cu celule gigante, cu localizare
intraosoasa. Trebuie avut in vedere ca, in cazul
granulomului periferic cu celule gigante, leziunea
nu este asociata cu hiperparatiroidismuL
Apare la orice vrsta, ceva mai frecvent la
persoanele peste 50 de ani, fiind relativ
prevalent la sexul feminin. Se localizeaza
exclusiv la nivelul crestei alveolare, in legatura
cu un dinte cauzal care prezinta un factor iritativ
gingivoparodontal (o carie subgingival3 sau o
lucrare protetica fixa adaptata deficitar), sau pe
creasta alveolara edentata..la pacienii edentati,
leziunea localizata pe creasta alveolara are
forma ovoidalc1 sau fuziforma, cu aspect
asemanator unei tumori vasculare (Fig.10.18a).
Se prezint:! ca o leziune nodulara cu
dimensiuni de aproximativ 2 cm, putnd ajunge
n situatii rare pn:!la 5-7 cm. Are culoare roie
violacee, consistena ferm -elastic:! i este sesila,
mai rar pediculata. Examenul radiologic
evidentiaza o \iza osoasa caracteristica, care
afecteaza limbusul alveolar subiacent i uneori
suprafata radi culara a dintelui cauza l. sau. n

Diagnosticul diferential al fibromului

osifiant periferic (epulis fibros) se face cu:


granulomul piogen gingival (epulis

granulomatos) - consis tena mai redusa,


culoare roie. sngereaza la mici traumatisme;
diagnosticul de certitudine se stabilete numai

histopatologic;
granulomul periferic cu celule
gigante (epulis cu celule gigante) - culoare
mai alb3struie; diagnosticul de certitudine se
stabile te numai histopatologic;
tumori maligne ale mucoasei
creste; alveolare n perioada de debut.

Anatomie patologica
leziunea contine un tesut reactiv cu o
cantitate mare de tesut fibros cu celularitate
crescuta, precum i zone de tesut fibrovascular
cu componenta inflamatorie. Uneori sunt
prezente focare microscopice de osificare, sau
chiar de dimensiuni mai mari, prin formarea de
trabecule osoase de catre osteoblati activi. Pot
fi prezente rare celule gigante multinucleate.
leziunea nu estencapsulata.

Patogenie i aspecte clinice

422

CHISTURI SI
. TUMORI BENIGNE

ALE

PRTI LOR

MOI ORALE SI CERVICO -FACIALE

Diagnostic diferenial
Diagnosticul diferenial al granulomului
periferic cu celule gigante (epulis cu celule
gigante) se face cu:

granulomul piogen gingival (epulis


granulomatos) - consistena mai redusa,
culoare roz - roie, sngereaz3 la mici
traumatisme; diagnosticul de certitudine se
stabilete numai histopatologic;

fibromul osifiant periferic (epulis fibros)


- consistenta mal ferma, culoare roz deschis,
nu apare dect n legatura cu prezenta unui
dinte; diagnosticul de certitudine se stabilete
numai histopatologic;

tumori maligne ale mucoasei crestei


alveolare n faza de debut.

Anatomie patologica

Figura 10.18. Granulom periferic (U

celule gigante (epulis cu celule gigante):


a - aspect clinic; b - aspect radiologic.
(cazuistica Praf. Dr. A. Bucur)

Se constata o proliferare a celulelor


gigante multinucleate, pe fondul prezenei
celulelor mezenchimale ovoide sau fuziforme cu
multiple mitoze. Focarele microhemoragice
determina prezena unor depOZite de
hemosiderina la periferia leziunii. Studiile de
specialitate au aratat ca celulele gigante
multinucleate sunt ntr-adevar osteoclaste, fapt
care explica i liza osoas3 subiacenta.

Tratament

Figura 10.19. Epulis cu celule gigante,


forma de mari dimensiuni.
(e3zuistiea Clinicii de Chirurgie OMF Bucureti)

cazul zonelor eden tate, creasta alveolar3


subiaeenta. care prezinta o eroziune superficiala
cu aspect de ..os ciupit". Se pot crea confuzii cu
aspectul radiologic al osului procesului alveolaT

n formele de debut ale tumorilor maligne ale


gingivomucoasei crestei alveolare (Fig. lO.t8b).
n rare situaii poate fi expresia clinica a
exteriorizarii la nivelul partilor moi a granulomului

central cu celule gigante (Fig. 10.19).

Tratamentul este chirurgical i consta n


extlrparea n totalitate a formatiunii cu margini
libere plasate n tesut sanatos (aproximativ 2 mm).
mpreuna cu periostul subiacent, pna la nivelul
osului alveolaT. Este necesara indepartarea prin
chiuretaj a esutului parodontal din care deriva
Iezi unea. precum i a osului alveolar modificat.
ndepartarea factorului iritativ local este obligatorie.
Decizia de conservare adintelui/dinilor implicai se
va face n funcie de gradul de implantareosoasa a
acestUia/acestora, dupa chiurelajul complet al
spatiului parodontal din care deriva formaiunea.
precum i a osului alveolar modificat. Chiuretajul
osos pna n tesut sanatos este obligatoriu i n
localizollrile la nivelul crestei alveolare eden tate.
Vindecarea plagii se face prin epitelizare secundara,
fiind protejata cu mea iodoformatil sau ciment
parodontal, sau respectiv ina lingual3 sau placa
palatinala de protectie (pentru leziunile de la nivelul
crestei alveolare edentate).
Rata de recidiva este de aproximativ 10%.
fiind n principal legata de nendepartarea
structurilor dure subiacente afectate.

Observatie
Gran ulomul piogen gingival (epulisul
granulomatos), fibromul osifiant pe riferic (epuli s
fibros) i granulomul periferic cu celule gigante
(epulisu l cu celule gigante) formeaz~ o triad~ de
epulide cu caractere clin ice relativ similare,
existn d t ot ui cteva elemente clinice
orientative care le difereniaz~ (Tab. 10.1).
Tre buie avut n vedere i faptu l c~ uneori
aceste leziu ni prezint~ elemente histopatologice
intri ca te, mp rumutnd caractere de la una la
cealalta. Din aceste motive, tratamentul va urma
acelea i principii de radicalitate, iar examenul
histopatologic al piesei de excizie este singurul
care poate preciza diagnosticul de certitudine.

n caz ul formatiunilor de dimensiuni mari,


pot ap~rea t u lbu r~ r i respiratorii sa u chiar
fenomene de subnutriie , fapt ca re impune
extirpa rea chirurgical~ precoce.

Diagnostic diferenial
Avnd n vedere prezena la natere a
leziunii i caracterele specifice, diagnosticul
diferen i al se poate face cu ehistul gingival al
nou-nascutului (leziuni multiple de mici
dimensiuni, cu caracter chis tic).

Anatomie patologica
Eputisul congenital este caracterizat de
unor celule rotunde, mari, cu
citoplasma eozinofil~, granular~. n cazul n care
formaiunea evolueaza de mai mult timp, aceste
celule devin alungite i separate de esu t fi bros.

Granulomul congenital

p r ezena

Patogenie i aspecte clinice


Granulomul
congenital (epulisul
congenital) este o leziune extrem de rar~ care
apare la nounascut, avnd o histogeneza
incerta. Afecteaza cel mai adesea sexul feminin
(aproa pe 90%dintre cazuri). Dei esutul nu are
re<:eptori pentru estrogeni, factorul hormonal
implicat n a pariia sa nu poate fi neglijat. Se
Iocalizeaza cel mai frecvent pe creasta a lveola r~
maxilar3, paramedian.
Se manifesta clinic ca o formaiune cu
aspect pseudotumoral care este prezenta la
nate r e pe creasta alveolara, sau n mod
excepion al i poate avea originea la nive lul
mucoasei linguale. Se prezint~ ca o mas~
polipoida de culoare roz - roie , ovoida l ~ sau
multilobulata, cu suprafata ne t ed~, avnd de
cele mai multe ori dimensiuni de la c i va
milimetri p n ~ la aproximativ 2 cm, dar putnd
fi i mai mare (Fig. 10.20).

Figura 10.20. Epulis


(cazuistica Praf. Or. A. Bucur)

congenital.

T.bellO.l.
EpuLis granulomatos
Localizare

Culoare

(reast~

alveolara dentata
sau edentata
Alte localizari pe mucoasa
orala (botriomicom)
Rou intens
Sngereaz spontan sau la
cele mai mici traumatisme

Epulis fibros
(reast~

alveolara

Epulis cu celule gigante

dentat~

Creasta alveolara dentata sau


eden tata

Rou - roz

Rou - violaceu

it:onsistent

Moale

Ferma

Ferm -elastic~

Risc de
re<idiv.J

68%

1520%

10%

424

CHISTURI SI
TUMORI BENIGNE
,

Tratament
Tratamentul este chirurgical i consta n
extirpa rea Iezi unii, care nu are niciodata caracter

recidivant, chiar dupa extirp3ri incomplete.


Se pare ca. far3 tratament, epulisul
congenital are tendinta de remisie lenta. putnd
disparea n totalitate dupa mai multe luni. Avnd

n vedere tulburarile funcionale pe care le induce


sugarului, nu se justifica atitudinea expectativa.

Hipertrofia maseterin benign


Patogenie i aspecte clinice
Const3 n marirea de volum unilaterala.

ALE

PRTlLOR

MOI ORALE SI CERVICO-FACIALE

a ramului mandibular i a infiltrat m. maseter; n


unele situatii este prezent trismusul;
diagnosticul de certitudine se va stabili numai
dupa investigatiile imagistice, care evidentiaza
Iezi unile osoase la nivelul ramului mandibular;
abcesul maseterin - sunt prezente semnele
clinice caracteristice de supuratie, la care se
adauga, pentru aceasta localizare, un trismus
marcat.

Anatomie patologic
Avnd n vedere caracterul strict de
hipertrofie musculara, nu sunt prezente modificari
histopatologice ale tesutului muscular excizat.

mai rar bilateral3, a m. maseler, pe seama unui


fenomen de hipertrofie musculara, datorata unei
hiperfunctii musculare prin obiceiuri vicioase de
bruxism unilateral sau masticaie unilaterala.
Apare mai frecvent la sexul masculin.
Se manifesta dinic sub forma unei
tumefactii a regiunii parotideo-maseterine,
unilateraL Uneori se asociaza cu o ngroare a
unghiului mandibulei la locul de insertie a m.
maseter, care poate fi evidentiata palpator sau la
examenul radiologic. Diagnosticul clinic se poate
stabili prin palparea muchiului atunci cnd

Tratament

pacientul strnge dinii n oclulie (Fig, 10,21),

Miozita osifiant traumatic

Diagnostic diferenial

Patogenie i aspecte clinice

Diagnosticul diferential al hipertrofiei


maseterine benigne se face cu;
tumori parotidiene - examenul clinic i
imagistic stabilete cu certitudine diagnosticul
de tumora parotidiana;
tumori ale ramului mandibular - adesea se
pot crea confuzii de diagnostic, ma; ales atunci
cnd !umora osoasa a depait corticala externa

Mecanismul de aparitie a miozitei


osificante este legat de .,implantarea"
traumatica de periost activ n masa musculara .
Celulele stern mezenchimale din periost se
diferentiaza i formeaza structuri osoase sau o
matrice condroida calcificata 14
Apare de cele mai multe ori la adolescenti
sau adulti tineri, care relateaza un traumatism

Tratamentul consta initial ntr-o etapa de


deconditionare a obiceiului vicios care a produs
hipertrofia maseterina (echilibrare ocluzala,
gutiere oduzale etc.), urmata, la cererea
pacientului, de o etapa chirurgicala cu caracter
de corectie fizionomica. Interventia chirurgicala
consta n rezectia modelanta a m. maseter, cu
abord pe cale orala.

Figura 10.21. Hipertrofie maseterina a. aspect preoperator; b. aspect postoperator.


(cazuistica Praf Or. A. Bucur)

acut n antecedente. cu plaga zdrobit3 la acel

nivel. Cel mai adesea este interesat m. maseter.

Tumori benigne epiteliale

dar pot fi implicati i alti muchi. Principalul motiv


de prezentare la medic al pacientilor cu miozita
osifieanta traumatica maseterin3 il constituie
bismusul persistent, ca semn al eonstriciei de
mandibula consecutive. Examenul clinic nu releva

Papilomul

nic:io modificare semnificativa, doar eventual

Papilom ul este o proliferare tumorali:!


benign3 a stratului spinos al epiteliului, avnd
drept cauza probabila infectia cu virusul
papiloma uman (HPV). Studiile arata ca dintre
cele peste 100 de tipuri de HPV, cel puin 24
sunt implicate n apariia papiloamelor cu
localizare oromaxilofaciali:!, iar tipurile virale 2,
6 i 11 sunt n mod relativ constant identificate
n cele cu localizare oral3. Se pare ca HPV este
prezent n cavitatea orala la majoritatea
persoanelor, fara nsa a induce vreo manifestare
clinica. Modul de transmitere a virusului nu este
cunoscut. Incidenta paplloamelor este relativ
mare la nivelul populaiei generale, afectnd una
din 250 de persoane, fara prevalenta n funcie
de sex, grupa de vrsta cea mai afectata fiind
ntre 30 i 50 de ani. Poate aparea nsa la orice
vrsta, inclusiv la copijls.
Papilomul se manifesta clinic ca o
formatiune tu morala cu cretere exofitica,
verucoas3 sau conopidiforma, avnd prelungiri
digitiforme. Este pediculat, uneori sesll i are
dimensiuni mici, de maximum 0,51 cm,
ajungnd excepional la dimensiuni mai mari de
1 cm. Are consistenta moale sau ferma, n
funcie de prezena sau absena esutului fi bros.
Suprafaa formaiunii tumorale este neregulata.
fiind de culoare alba, roiatica sau avnd
aspectul mucoasei normale, n functie de gradul
de keratinizare {Fig. 10.22).

prezenta unei eicatrici posttraumatice a regiunii.


Diagnosticul se stabilete pe baza anamnezei
care releva traumatismul cu plaga zdrobit3 n
antecedente i a examenului CT care va scoate n
evidenta radioopaciUii n masa musculara.
uneori n legatura cu eorticala osoasa. n unele
situatii, foearele de Qsifieare fac corp comun cu
articula1ia, inducnd o adevarata anchHoza
temporomandibulara, care ridica dificultati de
tratament.

Diagnostic diferenial
osteosarcoame sau condrosarcoame ale
ramului mandibular;
hemangiom cu multipli fleboli1i;
{ibroz muscular cicatriceal posttraumatic care induce constricia de
mandibula.

Anatomie patologica
Miozita osificanta traumatica este o
leziune reactiv;:! care se produce la nivelul unui
muchi striat. Se evideniaza fibroblati cu
aspect pleomorf i cu multiple miloze, precum i
vascularizaie abundenta. Zona este inconjurata
de trabecule de osteoid i de osteoblati activi.
Sunt prezente i zone de proliferare condroid3
sau mixoid3, putndu-se evidenia i aspectul
degenerativ al fibrelor musculare. Aspectul
histopatologic pare a fi sugestiv pentru
diagnosticul de sarcom, dar faptul ca leziunea
este limitata infirma acest diagnostic.

Patogenie i aspecte clinice

Tratament
Tratamentul chirurgica l de extirpare a
lez.iunii are rezultate bune, n contextul n care
se asociaza cu mecanoterapie, putnduse astfel
restabili, chiar daca nu n totalitate, micarile
mandibulei. in cazul n care este prezenta
anchiloza temporo-mandibulara, este necesara
i'tstituirea tratamentului specific, de artroplastie
ro material de interpoziie, sau chiar proteza rea
articulaiei temporomandibulare.

f igura 10.22. Papilom lingual.


(cazuistica Praf Or. A. Bucur)

426

CHISTURI SI
TUMORI BENIGNE
,
LocalizCirile papHoamelor sunt tipice, cu
predilecie la nivelul mucoasei linguale, jugale,
la nivelul roului de buza, dar pot avea i alte
localizari, la nivelul mucoasei palatului dur,

valului palatin i chiar a luetei.


O entitate aparte o constituie papiLomut
siRo-nazal, cu localizare la nivelul mucoasei

cavittitii nazale sau sinuzurilor para nazale (n


special sinusul maxilar) i care este practic
asimplomatic. fiind descoperit de cele mai multe
ori ntmplator la un examen endoscopic
sinuzal.

Prezinta trei variante histopatologiee:


papilomul scuamos, papilomul inversat

papilomul (u celule cilindrice. Pe tng::!


difieulUiile

de diagnostic diferential pe ca re le
ridica. o alta problema este faptul ca papilomul
inversat are un risc de malignizare de 15%.
De asemenea, papilomul poate aparea la
nivelul tegumentelor cervico-faciale, n aceste
situatii avnd un aspect clinic asemanator
verucii vulgare.
in unele situatii apar numeroase leziuni
papilare. aa-numita papilomatoza, cu
localizare tegumentara, orala (papilomatoza
oral florid) sau laringiana.

Diagnostic diferenial
Papilomul oral trebuie diferentiat de:

granulomul piogen {"botriomicomul'? sngereaza spontan sau la mici traumatisme;


este dificil de diferentiat clinic, diagnosticul de
certitudine fiind histopatologic;
fibromul mucoasei orale - suprafata
neteda, mucoasa acoperitoare normala;

forme de debut ale tumorilor maligne de


tip carcinom verucos;
forme de debut vegetante ale tumori/ar
maligne de tip carcinom spinocelular;
Papilomul sino-nazal trebuie diferentiat de:

ALE

PRTIlOR

MO I ORALE SI CE RVICO-FACIALE

leziunea prezinta proiecii papilare


exofitice, cu un cordon central fibrovascular.
Epiteliul prezinta ortokeratoza, parakeratoza
sau / i acantoliza_ Mitozele sunt frecvente. dar
limitate la stratul ba zai, aspectul putnd fi
adesea confundat cu displazia de gradul 1. Se
evidentiaza koilocite (celule epiteliale cu nuclei
picnotici nconjurai de un halou clar), care sunt
prezente frecvent n infeciile viTale, dar prezenta
acestora nu este suficient de specifica pentru
confirmarea etiologiei virale. Este prezent i un
infiltrat inflamator cronic perilezional.
Papilomul sino-nazal prezinta trei
variante histopatologice: papilomul scuamos,
papilomul inversat i papilomul cu celule
cilindrice, fiecare prezentnd aspecte
histopatologice specifice.

Tratament
Papilomul oral necesita un tratamentul
chirurgical care consta n extirpa rea n totalitate
a formaiunii mpreuna cu baza de implantare.
Recidivele dupa extirparea completa sunt rare.
Riscul de malignizare al papilom ului in
sine este scazut, dar totui exista o controversa
n ceea ce privete implicarea sa n
transformarea maligna a mucoasei, avnd n
vedere faptul ca infectia HPV constituie un factor
de risc local, n interrelatie cu alti factori locali
sau generali.
Papilomul sin o-nazal necesita de
asemenea un tratament chirurgical de extirpare.
Uneori, prin evoluie. acesta desfiineaza
peretele sino-nazal, localizndu-se i la nivelul
sinusului maxilar, n aceste cazuri intervenia
chirurgicala presupunnd cura radicala a
sinusului maxilar pe cale rinologica.

Tumori benigne cu origine la


nivelul glandelor salivare mici

mucocelul sau sialochistul sino-nazal;


forme de debut ale tumori/ar maligne ale

Patogenie i aspecte clinice comune

mucoasei sino-nazale (de mezostructura).

Tumorile cu origine la nivelul glandelor


salivare mici se dezvolta prin proliferarea
tu morala a structurilor epiteliale ale acestora, i
anume epiteliul glandular sau cel al canalelor de
excreie. Daca pentru glandele parotide, 80%
dintre tumori au caracter benign, in cazul
glandelor salivare mici, tumorile maligne
predomina.
Forme tumorale benigne care afecteaza
glandele salivare mici sunt: adenomul pleomorf.

Anatomie patologica
Papilomul este o proliferare benigna a
stratului spinos al epiteliului. fapt pentru care
se regasete n literatura de specialitate i sub
denumirea de papilom scuamos - am evitat
acest termen pentru a nu crea confuzii cu
carcinomul spinocelular.

iidmomul canalicular, ade nomul cu celu le


luxaIe. mioepiteliomul, oncocitomul, papilomul
atai. sialadenomul papilifer etc. Fiecare dintre
iRSte forme tumorale are localizare pred ilecta,
iIOdena i caractere anatomopatologice
specific:e. fi in d practic imposibil de d i feren i at
lJI! criterii clinice. Aspectu l clinic al acestor
.....n benigne este comu n, iar atitudinea
.....rtk.a este convergenta pentru toate aceste

Evolutia este lenta, de c retere progresiva


n volum, putnd aju nge la dimensiuni
semnificative. sau putnd stationa n evoluie.
Trebu ie avut n vede re riscul de transformare
maligna, care este semnificativ crescut dupa o
perioada lunga de evoluie.

blIIe.

Diagnosticul diferential al tumorilor


ben igne ale glandelor salivare mici se face:

Adenomul pleomorf este cea mai


ilKwnta tu mora benigna a glandelor sa livare
.a i practic constituie un .. prototip" clinic
flf'llbu toate formele tumo rale benigne ale
iU5tora. Se locali zeaza de cele mai multe ori la
. l l l palatu lui dur la limita cu palatul moale i
paramedian. Se prezinta clinic ca o masa
~la su bmucoas3, cu crete r e lenta ,
prope5iva, putnd ajunge sCl. depCl.easca linia
~aan a .
Mu coasa
aco peritoare
este
...odificata clinic, iar la pa lpare lumora are
CD8Sislenta ferma i este nedureroasCl..
Sabstratul osos nu este niciodata invadat. dar
JKIiIle plezenta amprenta tumorala rezultata prin
IIIft'Siunea exercitata prin cretere (Rg. 10.23).
Alta localizare a adenomului pleomorf
este la nivelul mucoasei labiale (fiind de altfel
llGizarea predilecta pentru adenomul cu celule
bizale i adenomul cana licular). Se manifesta
Q
o forma iune nodulara nedureroasCl., n
pJSimea buzei, fara ca mucoasa supraiacenla
sa fie modifi cata, avnd cret ere lentCl..
Alte localizari ale tumorilor benigne ale
clandelor salivare mici sunt la nivelul
p;arenchi mului lingual sau n grosimea obrazului
~liza rea predilecta a sialadenomu lui
papilifer). Ca racterele cli nice su nt similare, de
~ nodular3 nedureroas3.

Diagnostic diferenial

ntre diferitele forme histopatologice numai pe baza examenului histopatologic;

cu tumarile maligne ale glandelor


salivare mici - in special carcinom ul adenoid
chistic, pentru localizarile in palat; evoluia
este mai rapida. mucoasa supra iacenta se
ulcereaza, apar durerea i liza osoasa;
cu abcesul pa/atinal - evoluie de cteva
zile, durere marcata. co n sistena fluctuentci,
semne de inflamaie;

cu tumori benigne mezenchimale


(fibrom, lipom etc.) - pentru celela lte
localizari;

cu form e de debut nodular ale tumori/or


maligne - pe ntru celela lte 10caliza r.

Tratament
Tratamentul este numai chirurgical i consta
n extirparea in totalitate a forma1iunii tumorale.
Indiferent de localizCl.rile de la nivelul mucoasei
labiale. limbCl.. planeu bucal, obraz, palat, val
patatin, se recomanda ca, odatd cu tumora
extirpata, sa se excizeze i o poriune din mucoasa
acoperitoare n locul n care aceasta este aderenta.
precum i glandele salivare mici adiacente
formaiunii
tumorale. Extirpate incomplet,
formatiunile tumorale benigne ale glandelor
salivare mici au o ratd crescuta de recidiva.

Leziuni pigmentare ale


mucoasei i tegumentului

fisura 10.23. Adenom pleomorf cu origine la


lIiwelul gland elor salivare ale fibromucoasei
palatului dur. (cazu istica Prof. Or, A. Bucur)

Leziunile legate de prezena anormala a


pigme ntului apar cel mai adesea pe tegumente
i relativ rar pe mucoasea orala. Dintre acestea,
leziunite melanocitice reprezinta entitatile cele
mai frecvente i mai rep rezentative in cadrul
acestei patologii. Aparitia acestor Iezi uni la
nivelul tegumentul ui se datoreaza migrdrii
melanoeitelor la jonctiunea epidermderm. sau

428

CHISTURI SI
TUMORI BENIGNE
,
uneori n grosimea dermului. la nivelulleziunilor

ALE

PRTlLOR

MOI ORALE SI CERVICO-FACIALE

Tumori ale anexelor pielii

mucoasei orale, rnelanocitele se loealizeaza la


limita ntre membrana bazal i, ceva mai rar, n
submueoasd. Mecanismele de aparitie a

leziunilor pigmentare melanoeitice sunt legate


fie de hiperproducia i dispersia de melanin3 n
tesuturi, fie (cel ma; adesea) de hiperplazia sau
transformarea tu morala a melanoeitelor. Pe baza
acestor modificari tisu lare, se descriu entitati
clinice diverse. dintre care vor fi prezentate cele
(u relevanta clinictl n teritoriul oro-maxilo-facial.
Macula melanjc:' oraL (melanoza faca Ia).
Este o leziune pigmentaTa a mucoasei orale,
produsa prin hiperproducia locala de melanina
i creterea concomitenta a numarului de
melanocite, neavnd o etiologie certa. Apare la
adu l i. cel mai frecven t pe mucoasa labiala
inferioara, dar i pe mucoasa jugala. gingivala
sau a palatului dur. Se prezinta ca o macula
rotu nda sau ova la, de cele mai multe ori solitara.
de culoare maronie sau negricioasa cu distribuie
uniforma. rareori depaind 7-10 mm. Nu are
potential de malignizare. nsa. avnd n vedere
dificultaile de diagnostic diferenial cu o forma
de debut a melanom ului, se prefera de multe ori
extirpa rea c hi rurgical cu margini libere_
Nevul melanocitic dobndit (mola. nevul
nevocelular)_ Esteo proliferare localizata, benigna,
a celulelor derivate din creasta neurala. aa
numitele celule nevice. Sunt prezente n numar
relativ mare pe tegumentul oricarei persoane (mai
frecvente la sexul feminin), putnd aparea n mod
excepiona l i pe mucoasa oral. Se manifesta
initial sub forma unei macule bine demarcate, de
culoare maronie sau negricioasa, dar evolueaza
spre formarea unei leziuni papulare, reliefate,
sesile. n timp ce gradul de pigmentare diminua
progresiv. Poate deveni ulterior papilomatoas i
poate prezenta central foliculi piloi. l a vrste
naintate involueaz de cele mai multe ori. Daca
su nt traumatizate cronic. dezvolta o zon
ukerativ care se vindec la ndeprtarea
factorului traumatic. Prin traumatizari repetate
p rezint un risc de transformare n melanom, care
totui este extrem de scazut (1 la 1 milion). n
contextul n care nu este supus traumatismelor,
nu necesit nici un tratament.
Se descriu mai multe variante ale nevului
melanocitic (nevul melanocitic congenital,

nevulSpitz, nevul albs trui, nevullui Ota


etc.). Dintre toate aceste entitati. nevul
melanocitic congenital are un potential de
malignizare semnificativ (5-10%), putnd evolua
spre melanom.

Anexele pielii sunt foliculii piloi. glandele


sud ori pare, glandele sebacee, precum i unele
glande apocrine specializate (de exemplu
glandele ceruminoase localizate la nivelul
urechii externe. dar care pot fi prezente i la
nivelul tegumentelor fetei i scalpului). Toate
aceste structu ri pot dezvolta transformari
tumorale benigne extrem de variate. Acestea se
manifesta clinic sub forma unor formaiuni
tumorale tegumentare, de cele mai multe ori de
dimensiuni relativ mici (1 -4 cm). cu aspect
nodular, diagnosticul de certitudine fiind stabilit
doar pe baza examenului histopatologic.
Necesit tratament chirurgical care consta n
extirpa rea formaiunii i nchiderea defectului,
fie prin sutura primara, fie uneori folosind mici
lambouri de vecinatate. Riscul de malignizare al
acestor tumori este neglijabil.

Tumori benigne
mezenchimale

Fibromul
Patogenie i aspecte clinice
Fibromul reprezinta cea mai frecventa
formatiune tu morala benigna ntlnita la nivelul
mucoasei cavitaii orale. Literatura de
specialitate menioneaz faptul c fibromul nu
ar fi o tumora benigna propr i u - zis, datorit
potenialului sau limitat de cretere (n evoluie
i stopeaza creterea la un moment dat, rareori
depaind 2 cm n diametru), fi ind considerat mai
degraba o hiperplazie reactiva a esutului
conjunctiv fibros sau un hamartom, n strnsa
legatura cu un factor iritativ sau un
microtraumatism cronic loca[l 6. Provine din
esutul conjunctiv i se poate localiza superficial
sau profund, att la nivelul mucoasei orale, ct
i la nivelul tegumentelor cervico-faciale.
Localiza rea este variata la nivelul cavi t i i
orale, fibromul putnd fi situat pe mucoasa
lingual , jugal, ct i la nivelul buzelor,
gingivomucoasei procesului alveolar, palatului, i
chiar la nivelul planeului bucal. n localiza riie
linguale, apare cu predilectie pe fata 'lent rata,
marginile laterale i vrful limbii. Apare la ambele
sexe (ma i frecvent la sexu l feminin) i la orice
vrst, manifestndu -se clinic sub forma unor
leziuni nodulare, cu dimensiuni variabile, de la 0,5
cm pna la 2 cm. Rareori au fost descrise forme cu

elinic de masa tumorala de dimensiuni

.ari. ce ocupa s paiile edentate, n localizarile de


Iii lIiIIeIul gingivomucoasei alveolare. Formaiunea
lIOdular3 este reliefata, are suprafaa neteda,
-masa acoperitoare este de aspect normal, baza
.. implanta re fiind sesila sau pediculata (Fig.
10.24). Suprafaa leziun;i poate prezenta uneori
*eratii superficiale i semne de inflamaie, mai
~ in localizarile de la nivelul mucoasei jugale,
.:le. atunci cnd se situeaza pe linia de proie<:tie
~ pbnului de ocluzie, poate fi supusa
traumatismelor cronice ocluzale. Este nedureros
Iii palpare, consistena putnd fi variabila (moale,
Ienna sau dura), n corelaie cu aspectul
IIistopatologic alleziunii, n functie de coninutul
ia ibre conjunctive, vase sanguine i limfatice.
Fibroamele tegumentare sunt mai frecvent
localizate la nivelul regiunii geniene, nazale sau
iontale, prezentnduse sub forma de noduli cu
consist e na
ferm~,
mobili, proemineni
subtegumentar. esuturile acoperitoare sunt
M!II1Odificate. Cele situate n profunZimea parlilor
.ai sunt nconjurate de o capsula conjunctiva,
care permite enucleerea facila a formaiunii. Cel
.ai frecvent, fibroamele sunt leziuni solitare,
nefiind nsa excluse situa i ile elin ice cu localizari
multiple - aa - numitele {ibromatoze (de
fXeITIplu n cadrul sindromului Gardner).

Diagnostic diferenial
Caracterele clinice ale fibromului l
deosebesc cu uurin~ de celelalte forme
tumora le benigne prezente n cavitatea orala.
JRCum i de formele de debut proliferative sau
nodulare ale tumorilor maligne. Dificultai de
diagnostiCdiferential al fibromului apar pe de o

parte n formele tumorale compuse, n care


examenul histopatologic precizeaz~ diagnosticul
de certitudine, i pe de alta parte n cazul
leziunilor de mici dimensiuni de la nivelul
cavitail orale:
granulomul piogen (botriomicomul) sngereaza spontan sau la traumatisme minore;
popi/omul mucoasei orale - suprafaa
neregulata, mucoasa acoperitoare modificata,
de culoare roie.

Anatomie patologic
Fibromul este o masa nodulara,
constituita predominant din tesut conjunctiv,
format din numeroase fibre de colagen, ce
delimiteaza o retea in spaiile careia se g~sesc
fibroblati i capilare. Este acoperit de un
epiteliu pavimentos stratificat. care poate
prezenta fenomene de hiperkeratoza, mai ales
n localiza riie orale, supuse i ritaiilor cron ice, in
aceste situaii aspectul macroscopic al
fibrom ului putnd crea dificultati de diagnostic
datorita culorii albicioase pe care o capata.
n localizarile de la nivelul gingivomucoasei
alveolare, pot aparea focare de ca lcifiere, n
contextul unor entitati histopatologice derivate,
cum ar fi: fibromul osifiant periferic, fibromul
cementifiant periferic, fibrom odontogenic etc.
Se poate asocia cu alt tip de tumora
benigna a esutului conjunctiv, rezultnd astfel
forme histopatologice compuse. cum ar fi:
fibrolipom, fibromixom, neurofibrom, angiofibrom,
osteofibrom etc.

Tratament
Tratamentul este exclusiv chirurgical i
consta in extirpa rea in totalitate a formatiunii
tumorale, fapt ce mpiedica aparitia recidivelor.
n localizarile mucozale, fibromul se extirpa
impreuna cu baza de implantare (sesila sau
pediculata), printr-o incizie eliptica plasata in
esut normal, la aproximativ 2 mm de marginile
clinice ale formaiunii tumorale. La nivelul
tegumentelor cervicofaciale, fibroamele sunt
localizate de obicei subtegumentar, extirpa rea
acestora racndu se tara dificultate, datorita
.. capsulei" conjunctive care le delimiteaza.

Figura 10.24. Fibrom al mucoasei


jugale. (cazuistica Prof. Or. A. Bucur)

430

CHISTURI SI TUMORI BENIGNE

ALE

PRTlLOR

MOI ORALE 51 (ERVI(O - FACIALE

Diagnostic diferenial

Fibromatoza gingival
Patogenie i aspecte clinice
Fibromatoza gingival~ este o afec i une cu ca racter

Diagnosticul diferenial al fibromatozei


gingivale ereditare se face cu:

ered itar, autozomal dom inant, fiind sau nu

hiperplazia

asociata unorsindroame complexe. Trebuie avut in


vedere faptul cCi fibromatoza gingivala este
ereditara. dar nu i congenitali'! (prezenta la
natere). n fapt, fibromatoza gingival poate face

parte dintr-un sindrom care sa includa fibromatoz3


gingival1, hipertricoza, retard mental i epilepsie.
Totu i ,

n cele mai multe cazuri, fibromatoza

gingival este singura

manifestare evidenta clin ic17,


Gingivomucoasa are aspect normal la

vrsta copilariei, dezvoltarea fib romatoasCi


apCirnd la vrsta ado l escenei sau chiar mai
trziu. Se manifesta clinic prin m ri rea de volum
a fibromucoasei gingivale, aceasta avnd o
consistent~ ferm~ , fibroas~. Expresia clinic~
poate fi discret~ (m~rire de volum generalizat~
a papilelor interdentare), sau poate ajunge la
dimensiuni impresionante (Fig. 10.25).
Fibromatoza gingival~ are caracter dens.
difuz, pu tnd fi neted~ sau nodular~.
Gingivomucoasa acoperitoare este normal~ sau
palid~, fiind nedureroas~ i nesngernd~.
Dac~ se manifest~ clinic la vrsta apariiei
dentiiei permanente, poate mpiedica erupia
dinilor, datorit~ consistenei ferme, iar atunci
cnd apare la aduli , poate ajunge s~ acopere
coroana dintilor (elefantiazis gingival).

Figura 10.25.

Fibromatoz~ gingival~:

gingival m e dicamentoas

dat~

de administrarea cronic~ de
antiepileptice (fenitoin~), imunosupresoare
(ciclosporine), blocante ale canalelor de calci u
(nifedipin~, verapamil);

hiperplazia g ingival din leucemii acute


- adeseori este primul semn clinic alleucemiei
acute, avnd caracteristic faptul c~ gingia
sngereaz~ spontan sau la cele mai mici
traumatisme funcionale;
neurofibrmatoza ereditar i alte
sindroame cu caracter ereditar, ca re prezint~
caracteristici clinice spec ifice.

Anatomie patologic
Se constata p r ezena unei prolifer~ri a
conjunctiv fi bros , cu ca racter
paucicelular, cu fibre de colagen dense, i far~
o componenta inflamatorie semn ifi ca ti v~.
Epiteliul acoperitor este adeseori acantotic.
esutu l ui

Tratament
Tratamentul este chirurgica l i (ons t ~ in
excizia esutu l ui gingival in exces, din
considerente funcionale i fizionomice. Se
practica o gingivectomie extinsa, care va permite
expunerea dinilor acope r ii de fibromucoas~.
Are caracter recidivant, practic refac ndu -se la
1-2 ani de la intervenie. Masurile de igien~
local~ i indepartarea n mod repetat a placii
bacteriene dentare limiteaz~ ntr-o oarecare
masur~ aceste recidive.

a - aspect clinic preoperator; b - aspect postoperator.


(cazuistica Prof Dr. A. Bucur)

Lipomul
Patogenie i aspecte clinice
lipomul este o tumora benigna a esutului
adipos, fiind cea mai frecventa transformare
tu morala mezenchimala. Se localizeaza n
special pe trunchi i membre, dar poate aparea
i n teritori ul oro-maxilo-facial, de cele mai
multe ori la nivel cervico-facial, i mai rar oral.
Patogeneza tumorii este incerta. Apare mai
frecvent la persoanele obeze, dar metabolismul
tesutului lipomatos intratumoral este complet
independent de metabolismu! lipidic al
organismului.
La nivel cervico-facial, apar n esutul
subcutanat superficial, i se prezinta ca o masa
tu morala cu cretere lenta, de consistenta
moale, care deformeaza progresiv regiunea n
care apare. Tegumentele acoperitoare au aspect
normal. Sunt situatii clinice n care lipomul se
dezvolta profund sub planul m. platysma, n

spaiile
fasciale
submandibulare
i
laterocervicale (Fig. 10.26).
Se poate localiza n regiunea parotidiana,
fie subcutanat, deasupra planu lui SMAS, fie n
loja parotidiana propriu-zisa, aici putnd fi bine
delimitat sau sub forma unei mase grasoase
difuze care se intrica printre acinii glandulari
(Rg. 10.27).
n localiz3 rile de la nivelul cavitaii orale,
lipomul apare mai ales la nivelul regiunii jugale,
n vestibulul bucal, la nivelul limbii, planeu lui
bucal, sau n grosimea buzei.
n aceste situaii rareori depaete
dimensiuni de 3 cm, fiind prezente sub mucos,
mucoasa acoperitoare fiind intacta, dar prin care
poate transpare uneori culoarea galbuie a
formaiunii (fig. 10.28).
Pentru localizarile jugale, uneori nu este
vorba despre lipoame propriu -zise, ci de
hernierea bulei Bichal, de multe ori dupa
odontectomia unui molar de minte superior.

Figura 10.26. lipom al regiunii submandibulare: a - aspect clinic; b - aspectul macroscopic


al piesei operatorii. (cazuistica Prof. Or. A. Bucur)

Figura 10.27. Fibrolipom parotidian: a - aspect clinic; b - imagine intraoperatorie.


(cazuistica Prof. Of. A. Bucur)

432

CHISTURI SI TUMORI BEN IGN E ALE PRTIlOR

MOI ORALE SI CERVICO-FACIALE

Anatomie patologica

Figura 10.28. Lipom al feei ventrale a


limbii. (cazuistica Praf Or. A. Bucur)

Sindromul Madelung (Upomatoza eeNicofacial) este ovarietate

non-tumorala rara. care se

datoreaza continuarii proliferarii lipoblastelor de


la nivelul siturilor cu grasime fetala.
Consta n dezvoltarea unor mase
lipomatoase difuze, importante. ce se IDealizeaza
la nivelul toraeelui, feselor, dar i n regiunea

eervico-faciaI3.
n aceasta din urma situaie. masa
lipomatoasa intereseaza regiunea parotidianCi,

submandibulara. laterocervicala, i occipitala,


avnd caracter de bHateralitate (Fig. 10.29).

Diagnostic diferenial
Lipoamele

solitare

eervico-faciale

trebuie difereniate. n functie de localizare i


dimensiuni, de toate entitile chistice sau
tumorale benigne ale regiunii i de
adenopatiile cervicale.
Lipoamele orale trebuie diferentiate de
chisturi, tumori benigne sau maligne cu debut
nodular ale glandelor salivare mici ale mucoasei
orale.

lipomul se prezinta ca o masa


circumscrisa de adipocite mature. prezentnd
trabecule fibrovasculare. o vascularizaie
abundenta i care este uneori ncapsulata.
Asocierea cu componenta fibroasa este
frecventa, n aceste situaii stabilinduse
diagnosticul de {ibrolipom.
Se descriu i alte forme histopatologice
derivate, cum ar fi angiolipomul. lipomul
pleomorf, lipoblastomul benign (cel mai
adesea corespunzator sindromului Madelung).

Tratament
Tratamentullipoamelor soUtare consta
n extirpa re chirurgicala. De cele mai multe
lipomul nu este ncapsulat, fapt pentru care
apare ca o masa grasoasa care herniaza prin
plaga, iar delimitarea de esuturile adiacente
este relativ dificila. n contextul n care lipomul
este bine delimitat. ncapsulat (fibrolipom), se
practica enucleerea formatiunii (fig. 10.30).
Tratamentul chirurgical allipomatozei
cervicofaciale din sindromul Madelung este
dificil, datorita caracterului difuz al acesteia, cu
intricarea n esuturile adiacente, de care este
dificil de delimitat, fapt care ngreuneaza
extirparea. ndepartarea partiala duce la
recidive, prelungi riie digitiforme grasoase din
esutul adiacent formnd noi lobi lipomatoi.

Figura 10.29. Sindrom Madelung: aspect pre - i postoperator. (cazuistica Prof or. A. Bucur)

Figura 10.30. Fibrolipom genian drept: a - aspect clinic; b - aspect macroscopic al piesei
operatorii. (cazuistica Prof Dr. A. Bucur)

Schwannomui
Patogenie i aspecte clinice
Schwannomul (neurilemomul) este o
twnora be nigna cu origine la nivelul celulelor
Schwann i fii nd formata exclusiv din aceste
alule. Apare mai frecvent la categoria de vrsta
de 30 50 de ani. Se localizeaza n teritoriul oro
mxilo-fa cial sau la nivelul zonelor de flexie ale
membrelor. La nivelul cavitatii orale, apare cel
-.ai frecvent la nivelul limbii sau uneori n
planeul bucal. putnd debuta n rare cazuri
endoosos la nivelul oaselor maxilare. Se
asociaza n mod tipic cu traiectul unui nerv. pe
care, de altfel, odata cu creterea tumorala , l
rmpinge. Se prezinta clinic sub forma unei mase
aodulare asimptomatice sau alteori discret
dureroa se, mobile pe planurile adiacente i cu
lI1ucoasa
acoperitoare
destinsa,
dar
nemodificata. uneori observnduse prin
trans parenta vascularizatia mucoasei. Pentru
Iocalizarile endoosoase, manifestarea clinica
este de parestezie sau anestezie n teritoriul
nerwlui din care provine. urmata in evolutie de
deformarea corticalelor osoase.
n evolutie i stopeaza la un moment dat
~t e re a, dar i n timp pot suferi transformari
mistice sau calcificari la nivel microscopic.

Diagnostic diferenial
Diagnosticul diferenial se face cu
neurofibromul, cu celelalte tumori benigne
cu aspect nodular submucos i cu formele
de debut nodular ale tumorilor maligne ale
p,andelor sa liva re mici.

Anatomie patologiei!
Sunt tumori ncapsulale formale din
celule fuziforme Schwann , care au cel mai
frecvent o dispozitie arhitecturala denumita
Anton; A. bine organizata, cu nucleii n
palisada. Straturile de celule cu nuclei in
pali sada alternnd CU zone aceluIa re eozinofile
constituie structuri tipice numita corpusculii
Verocay. Dispoziia arhitecturala tip Anton; B
este mai putin organizata. cu prezena de celule
fuziforme 5chwann dispuse haotic la nivel unei
strome laxe, cu mici vacuole. Este prezenta o
componenta vasculara bine reprezentata.

Tratament
Tratamentul este chirurgical i consta n
extirparea formaiunii, favorizata de prezenta
capsulei perit umorale care o delimiteaza de
esuturi l e adiacente. Recidivele sunt extrem de
rare. Nu se transforma malign.

Tumora CU celule granulare


Patogenie i aspecte clinice
Tumora cu celule granulare este o forma
turn orala benigna cu localizare predilecta n
cavitatea orala. Iniial a fost considerata de origine
musculara, dar sa demonstrat ca este o forma
derivata din celulele 5chwann, fapt pentru care se
numete i schwannom cu celule granulare.
Apare la aduli sau la vrsta a treia. mai
frecvent la sexul feminin. Se localizeaza cel mai
frecvent pe fata dorsala a limbii, n parenchimul
lingual, sau uneori pe mucoasa jugala. Se
prezinta sub forma unui nodul submucos de

434

CHISTURI SI TUMORI BENIGNE


dimensiuni de

pn~

la 2 (m, asimptomatic.

Mucoasa acoperitoare este intacta, dar lasa sa


se vada prin transparen culoarea roz sau mai
rar glbuie a leziunii.

Diagnostic diferenial
Avnd n vedere caracterele clinice,
diagnosticul diferential se poate face cu toate
formatiun ile tumorale benigne cu aspect nodular

de la nivelul cavitii orale, precum i cu formele


de debut nadulare ale tumorilor maligne.

Anatom ie patologica
Tumora cu celule granulare este slab

delimitatC!

are chiar un aspect infiltrativ,

putnd infiltra mucoasa supraiaeent3, fapt care


poate duce la confuzii de diagnostic cu o turnaT;)
malign:!. Este format::! din celule mari, poligonale

sau rotunde, cu nuclei mici, centrali, citoplasm


eozinofila i granule fine. Adeseori se situeaza
n imediata apropiere a unui filet nervos.
Celulele granulare sunt pozitive la coloraia PAS
i pentru proteina S-100 (speCifica pentru
structuri nervoase).

Tratament
Tratamentul este chirurgical i consta n
extirpare completa mpreuna cu esut adiacent

ALE PARTILOR MOI ORALE SI CERVICO-FACIALE

clinic normal. Rata de recidiva este relativ


crescutil. Sunt descrise cazuri de involuie
completa spontana.

Neurofibromul solitar
Patogenie i aspecte clinice
Neurofibromul este cea mai frecventil
tumora a nervilor periferici. i are originea n
structuri variate, incluznd celule Schwann i
fibroblati din peri nerv. Spre deosebire de
schwannom, care este situat perinervos i este
bine delimitat, neurofibromul apare la nivelul
poriunii
centrale a unui filet nervos,
formaiunea tumorala nglobnd nervul i
infiltrnd difuz esuturile perilezionale.
Neurofibromul poate fi solitar, sau poate
avea
localizari
multiple,
n
cadrul
neurofibromatozei. Neurofibromul solitar apare
la adulii tineri i se manifesta sub forma unei
formaiuni
nodulare
nedureroase,
de
consistena moale, slab delimitate, adeseori
infiltrnd structurile adiacente. La palpare se
percepe uneori suprafata lobulata (fig. 10.31).
Are cretere lenta i poate ajunge uneori la
dimensiuni mari. Se poate localiza att la nivelul
tegumentelor cervico-faciale, ct i n cavitatea
orala, n special la nivelul limbii sau mucoasei
jugale. Mai rar poate avea debut endoosos.

figura 10.31. Neurofibrom solitargenian:


a - aspect clinic preoperator;
b - aspect clinic postoperator; c - piesa
operatorie. (cazuistica Praf Dr. A. Bucur)

Diagnostic diferenial
Av nd n vedere grupa de vrsta la care
apare, localizarea i consistena, neurofibromul
trebuie difereniat mai ales de lipom,
hemangiom, limfangiom i rabdomiom i,
de asemenea, de formele de debut
nodular ale tumori/ar maligne.

Anatomie patologica
Neurofibromul este alcatuit n principal
din celule Schwann, prezentnd nsa o
componenta fibroblastica. Este o leziune care nu
prezinta ca psula, formata din celule fuziforme
QJ dispozi tie ti pica "n serpentina". Stroma este
fibrilara i eozinofila, prezentnd uneori zone
_ucoide . Aspectul histopatologic alleziunilor
din neurofibromatoza este de altfel identic cu cel
al neurofibromului solitar. Pot fi prezente atipii
mulare. dar atun ci cnd sunt prezente mitoze
frecvente, acesta este un semn de malign iza re,
mai frecvent ntln it n neurofibromatoza.

Tratament
Tratamentul este chirurgical i consta in
emrparea formatiunii mpreuna cu o portiune de
tesut adiacent. Recidivele sunt rare dupa
mirparea completa. Prezinta un risc scazut de
tmIsforma re maligna.

Neurofibromaloza
Neurofibromatoza este o afectiune cu
daui1 forme clinice distincte: forma periferica (tip
O i

forma ,entrala (tip II).


Neurofibromatoza periferid - tip I

(lua ReckLinghausen) este o afectiune ereditara

iUlOlomal dominanta rezultata prin mutatia


..ei gene de pe cromozomul17. Studii recente
...ta ca poate fi i dobndita, prin apariia
~or mutatii in timpul vietii. Se caracterizeaza
I principal prin multiple neurofibroame i
8iiQJle tegu mentare cu pigmentaie cacteristica,
C1l{i-.ou/ait. Neurofibroamele aparin copilarie
SilU adolescenta, pe tegumen t, dar adeseori i
I cavitatea orala. Acestea evolueaza i devin
.ai numeroase odata cu nain tarea n vrsta.
Neurofibromatoza centraLa - tip II este
ifec1iune ereditara autozomal dominanta
~ltata prin mutaia unei gene de pe
uomozomul 22. Este o afeetiune mai rara,
taJaderizata pri n prezena de leziuni

intracraniene sau intraspinale de tip


scwhannom, astrocitom, meningiom etc., i cu
Iezi uni periferice minime sau absente.
Numarul extrem
de
mare de
neurofibroame face ca tratamentul chirurgical al
neurofibromatozei periferice (tip 1) sa nu aiba
practic niciodata intenie curativa. Totu i este
necesara extirpa rea leziunilor de mari
dimensiuni, care induc tulburari funcionale
importante, dar i pentru a limita. pe ct posibil.
riscul de transformare maligna. Tratamentul
chirurgical al leziunilor din neurofibromatoza
centrala (tip II) este neurochirurgical.

Paragangliomul glomusului
carotic
Patogenie i aspecte clinice
Paragangliomul este o tumora benigna a
esutului nervos spe cializat, reflexogen, de la
nivelul vaselor mari. Pentru teritoriul oromaxilo
facial este de interes paragangliomul glomusului
carotic.
Paragangliomul glomusului carotic apare
la nivelul bifurcatiei carotice. Apare mai frecvent
la pacientii care traiesc in zone de mare
altitudine, probabil prin stimularea continua a
zonei reflexogene prin hipoxie. Se prezinta ca o
masa nodulara cervicala laterala, pulsatila,
nedureroasa, cu cretere lenta. Examenul
ecografic Doppler, dar mai ales angiografia ofera
mai multe detalii privind raportul tumorii cu
corpul carotidei.
Trebuie mentionat ca unele forme de
paragangliom sunt secrelante de catecolamine
(similare feocTomocitomuluO, care induc
hipertensiune sistolica persistenta.

Diagnostic diferenial
Caracterul pulsatii al paragangliomului
glomusului carotic il diferentiaza de alte
formatiuni
chistice
sau
tumorale
laterocervicale. dar si de adenopatiile
cervicale. inclusiv de cele metastatice.

Anatomie patologica
Paragangliomul este are ca aspect
caracteristic prezenta unor celule epitelioide
poligonale organizate in grupuri numite
zellballen ("baloane de celule"). Tumora

436

CHISTURI SI TUMORI BENIGNE


prezinta o capsula subire, dar este de multe ori
ataata

ALE

PRTlLOR

MO I ORALE SI

C ERV I CO~ FACIA LE

Diagnostic diferenial

de corpul earotidei.

Tratament
Tratamentul este chirurgical i consta n
extirpa rea formatiunii tu morale. Atunci cnd
este adiacenta carotidei, extirpa rea nu pune
probleme deosebite. in schimb, daca tumora

inglobeaza carotida, este necesara indepartarea


tumorii prin rezecia segmentarii a earotidei i
angioplastia cu autogrefa vasculara sau cu

materiale aloplastice.
Dupa extirparea completa,

totui

Rabdomiomul adultului, localizat


frecvent la nivelul caviUii orale. trebuie
difereniat de chisturi, tumori benigne sau
maligne cu debut nodular ale glandelor
salivare mici ale mucoasei orale.
Rabdomiomul fetal, avnd localizare
cervicofacial:i, trebuie difereniat, n funcie de
localizare i dimensiuni, de toate entitaile
chistice sau tumorale benigne ale regiunii i
de adenopatiile cervicale.

exist3

un risc de recidiv3 de 5-10%. Recidivele


paraganglioamelor prezinta risc de malign iza re.

Rabdomiomul
Patogenie i aspecte clinice
Rabdomioamele definesc tumor ite
benigne ale esutului muscular striat, dar
totodata i proliferarea de tip hamartom a
acestui esut (Ia nivelul miocardului). localiza riie
extracardiace sunt rare i au predi lectie pentru
teritoriu l oromaxilofacial. Se descriu doua
forme clinice distincte.
RabdomiomuL adultuLui. Apare la
persoane mai in vrsta. in special de sex
masculin. Cele mai frecvente localizari sunt la
nivelul cavitaii orale. orofaringelui i laringelui.
localizarile orale sunt n special la nivelul
planeu lui bucal. valului palatin i treimii
posterioare a limbii. Se prez inta ca o masa
nodulara sau polipoida. de cele mai multe ori
asimptomatica. uneori deranjnd pacientul in
actele funcionale. sau putnd induce chiar
tulburari de repiratie daca se situeaza in baza
limbii. n situaii rare. este multinodulara sau
multicentrica.
Rabdom iomul fetal. Poate avea caracter
congenital (prezent la natere), sau apare in
jurul vrstei de 4-5 ani, de asemenea cu
predilectie la sexul masculin. Apare ca o masa
nodulara de 2-5 cm, in grosimea stratului
muscular, esuturile acoperitoare fiind normale,
Se localizeaza frecvent preauricular sau in
tTigonul posterior al gtului.

Anatomie patologica
Rabdomiomul adultului apare sub forma
unor aglomerari de celule poligonale de mari
dimensiuni, eozinofile, cu aspect granular i cu
vacuolizare periferica, fapt care le confera
aspectul citoplasmei "n pnza de paianjen".
Sunt prezente i focare de celule striate.
Rabdomiomul fetal are un aspect de
esut muscular imatur cu celule fuziforme situate
intr-o stroma mixoida. Prezinta o celularitate
crescuta i uneori un uor pleomorfism, fapt
pentru care sunt adesea confunda te cu
rabdomiosarcoame.

Tratament
Tratamentul este chiru rgica l i consta n
exti rparea formatiunii, delimitnd formaiunea
mpreuna cu tesut muscular ad iacent
nemodifieat clinic. Recidivele sunt rare dupa
extirpa rea completa,

leiomiomul
Patogenie i aspecte clinice
leiomioamele definesc tumori le benigne
ale esutului muscular neted. la nivelul regiunii
cervico-faciale sunt rare, avnd n vedere
prezena redusa a fibrelor musculare netede la
acest nivel.
n teritoriul oro-maxilo-facial se manifesta
clinic sub forma unor noduli de 1-2 cm, care au
ca racteristic faptul ca sunt dureroi spontan,
durerea fiind exacerbata la palpare sau n actele
funcionale. Se descriu trei forme anatoma clinice, n funcie profunzimea localizarii
esutului din care deriva.

leiomiomul cutanat i are originea n


erector al firului de p3r. Se prezinta ca
un nodul subcutanat, de consisten3 ferma,
extrem de dureros, cu tegument acoperitor
nemodificat.
Leiomiomul vascular i are originea n
musculatura neteda de la nivelul jonciunilor
arteriolo-capilare. Se poate localiza adeseori la
nivelul cavit3tii orale. Prezinta aceleai
ca racteristici ca i leiomiomul cutanat, iar
componenta vasculara nu influenteaza aspectul
clinic.
Leiomiomul profund este o forma rara
care i are originea n musculatura neted a a
vaselor teritoriului respectiv. Pot avea
dimensiuni importante, dar nu sunt dureroase,
lapt pentru care sunt identificate adeseori
intmplator. n unele situaii pot prezenta
80difkari degenerative, cu formarea de
Glkificari vizibile radiografic.
muc hiul

Diagnostic diferenial
Caracterul dureros specific orienteaza
intr-o oarecare masur3 diagnosticul, dar trebuie
MIt in vedere faptul ca nu toate leiomioamele
sunt dureroase.
Leziunile nodulare asimptomatice de tip
ftmiom trebuie difereniate de alte tumori cu
aractere clinice similare, cum ar fi (ibroame,
tumori cu celule granulare, schwannoame,
ipoame, tumori ale glandelor salivare mici,
formele de debut nodulare ale tumori/or
IIIOligne, adenopatii cervicale etc.

Anatomie patologica
Se prezinta sub forma unor mase
circumscrise de celule fuziforme, avnd deci un
iSpect relativ similar cu cel al fibroamelor sau al
froma1iunilor tumorale ale structurilor nervoase.
Uneori este necesara identificarea n scop
tiagnostic a miofibrilelor, pe baza colora i ei
specifice Masson sau prin imunohistochimie.

Tratament
Tratamentul este chirurgical i consta n
extirpa rea completa a formatiunii tu morale.
Iec.idivele sunt rare, n schimb se descrie
~ri 1ia unor noi tumori de tip leiomiom cu
.ceea i localizare. Nu se transforma malign n.miosa rcomul fiind de la inceput o tumora,
care nu apare prin malign iza rea leiomiomului.

Tumori vasculare i limfatice


Leziunile vasculare au polimorfism clinic, fapt
pentru care, dea lungul timpului au existat
numeroase clasificari ale acestora. Mulliken i
Glowacki18 (1982) au propus o clasificare
simplificata i adaptata pe criterii patogenice,
clinice i terapeutice. Din aceasta deriva si
clasificarea lui Jackson 19 (1993), folosita pe
scara larga n prezent.
Astfel, clasificarea actuala a leziunilor
vasculare benigne este urm3toarea:
Hemangioame;
Malformatii vasculare;
Malformatii limfatice (limfangioame).
Termenul de hemangiom a fost folosit
multa vreme pentru a descrie Omare varietate
de anomalii vasculare de dezvoltare.
n prezent, hemangioamele sunt
considerate tumori benigne vasculare ale
perioadei copilariei, caracterizate printr-o faza
cretere rapida, cu proliferarea celulelor
endoteliale, urmata de o perioada de involuie
graduala. Majoritatea hemangioamelor nu sunt
prezente clinic la natere, dar devin evidente n
primele 8 s3ptamni de viaa.
Malformatiile vasculare sunt anomalii
structurale vasculare fr proliferare
endote/iaI. Prin definiie, malformaiile
vasculare sunt prezente la natere i persista dea lungul vieii.
MalfDrmaiilelimlatice (limla"giDamele)

sunt proliferari de tip hamartom ale vaselor


limfatice, nefiind considerate de natura
tumorala. Rezulta prin .. sechestra rea" unor
structuri limfatice, care nu comunic3 n mod
normal CU restul sistemului limfatic.

Embriologie
Structurile vasculare se formeaza n viaa
intrauterina, existnd trei stadii de dezvoltare a
sistemului vascularl():
stadiul de dezvoltare a reelei capilare difuze,
far3 existena traiectelor arteriale sau
venoase;
stadiul de structurare a traiectelor arteriale i
venoase din masa capilara deja existenta
(sapt3mna a 7-a de dezvoltare intrauterin3);
stadiul de matuare a structurilor vasculare, n
urma caruia se structureaza complet sistemul
vascular fetal, format din capilare, artere, vene
i vase limfatice (luna a 2-a de dezvoltare
intrauterina).

438

CHISTURI SI
TUMORI BENIGNE
,

Sacii endoteliali care dezvolta canalele


limfatice deriva din vene i din plexurile capilare
primare. Acest fenomen are caracter eentrifug
fata de structurile venoase, dezvoltnd progresiv
sistemul limfatic.
Alter3rile n dezvoltarea embriologieC! duc
la aparitia unor anomalii vaseulare. care pot fi
arteriale, venoase, eapilare, lim fatice sau mixte,
n funcie de momentul n care se produc pe
parcursul procesului de diferentiere i maturare

vascular3. Astfel, alterCirile embriologice precoce


dau natere unor malformatii capilare sau
aTleTio-venoase, n timp ce alterCiriie tardive
produc malformatii venoase sau limfatice.

Hemangiomul
Aspecte clinice
Este cea mai frecventa tumor3 a perioadei
copilariei, fiind prezent la aproximativ 5-10%
dintre copiii cu vrsta de 1 an_ Sunt mai
frecvente la sexul feminin (3:1)_ Se IDealizeaza
n special n teritoriul oro-maxilo-facial.
Majoritatea cazurilor sunt forme solitare, dar pot
exista i tumori cu localizari multiple.
Hemangioamele complet dezvoltate sunt
rareori prezente la natere, dar se poate uneori
identifica o macula de culoare deschisa cu o
reea teleangiectatic3. in primele sapt3mni de
viaa, tumora se dezvolta rapid. Hemangioamele
superficiale tegumentare sunt reliefate i
boselate. avnd o culoare roie aprinsa. Au
consistenta ferma. iar tumora nu se goleste
de snge la presiune. Tumorile mai profunde
sunt doar discret reliefate i au o tenta
albastruie (Fig. 10.32).

ALE

PRTlLOR

MOI ORALE $1 CERVICO'FACIAl E

Faza proliferativa dureaza de obicei 6-10


luni, dupa care creterea este stopata i ncep
sa involueze. Culoarea se modifica treptat,
leziunea devenind purpurie i de consistena
mai scazuta. De cele mai multe ori, la vrsta de
5 ani, coloraia dispare complet. Aproximativ
jumatate dintre hemangioame involueaza
complet pn3 la vrsta de 5 ani. i aproape toate
dupa vrsta de 10 ani. Dupa regresia completa,
n jumatate dintre cazuri tegumentele vor avea
aspect normal, iar n restul cazurilor vor exista
modificari tegumentare persistente. de tip
atrofie. cicatriceal sau teleangiectatic.
Complicatiile apar n aproximativ 20%
dintre cazuri. Cea mai frecventa este ulceratia.
care poate aparea sau nu pe fondul
suprainfectarii. Hemoragia poate fi prezenta,
dar de cele mai multe ori nu este importanta
cantitativ. Hemangioamele pot induce
complicaii i n raport cu localizarea lor.
localizarile ocutare i perioculare duc la
ambliopie. strabism sau astigmatism.
Persoanele cu hemangioame cu tanate multiple
sau de mari dimensiuni au un risc mai crescut
de existena a unor hemangioame concomitente
viscerale. Hemangioamele cervicale sau
laringiene pot duce la obstruetia cailor
respiratorii superioare. O complicatie severa
este
sindromul
Kasabach-Merritl,
caracterizat prin purpura trombocitopenica,
coagulopatie
de
consum,
hemoliza
microangiopatica i fibrinoliz3 marcata
intralezional3. Apare n cazul hemangioamelor
de mari dimensiuni, la copilul mic, avnd o
mortalitate de 30-40%. Totui studii recente
arata ca acest sindrom nu este asociat unui
hemangiom tipic, ci mai degraba altor tumori
vasculare, cum ar fi hemangioendoteliomul
kaposiform.

Anatomie patologica
HemangioameLe n faza de proliferare
prezintCi numeroase celule endoteliale
plonjante. Este faza de .. hemangiom juvenil" sau
"hemangiom celu lar". n timp, celulele
endoteliale se aplatizeaza i spaiile vasculare
devin mai evidente. Pe masura involuiei,
spaiile vasculare devin dilatate (cavernoase) i
mai distanate .
Figura 10.32. Angiom al regiunii
parotideo-maseterine, submandibulare i
auriculare. (cazuistica prof. Dr. A. BucUl)

Tratament
Tratamentul hemangioamelor depinde de
multi factori, printre care se num3r3 vrsta
copilului, dimensiunea i localizarea leziunii i
stadiul n care se afla (de crete r e sau regresie).
n general pentru hemangioamele mici,
care nu induc afect3ri funcionale, se prefera
dispensarizarea, dat fiind faptu l ca acestea se
remit spontan, lent. De asemenea, n cazul n
care este vizat un tratament ch irurgical, acesta
va fi temporizat pn3 dup3 etapa de involutie.
Pentru leziunile n etapa proliferativa,
care prezinta utceratii, hemoragii repetate, sau
cretere marcata, sau daca acestea induc
tulburari funqionale importante, tratamentul
medicamentos este preferabil celui chirurgical
i const3 n terapie cortizonica pe cale generala
pe o durata de 60-90 de zile. Primele
imbunatatiri se observa la 7-10 zi le de la
instituirea tratamentului, dar, dupa scaderea
dozei de cortizon, hemangiomul revine la acelai
aspect clinic n 30% dintre cazuri. Pentru a evita
efectele sistemice, se poate practica injectarea
mtralezionala
de
triamcinolon
sa u
betametazona n etapa proliferativa, avnd o
rata de reuit3 de aproximativ 75%. Efectele
adverse sunt formarea de hematoame, necroza,
atrofia cutanata i modificari de culoare a
tegumentelor. Pentru hemangioamele care nu
raspund la tratament cortizonic, se poate aplica
an tratament general pe baza de interferon-a2Q.

Radioterapia a fost folosita n trecut n


azurile de hemangioame giganle sau/i cu
evolutie agresiva, astazi fiind mai rar folosita,
avnd n vedere riscul semnificativ de
malignizare dupa acest tratament. Pentru
hemangioamele perSistente la adulti, doza de

...tialii folosi ta esle de 15 30 Gy. Dupa acest


ualament se reevalueaza gradul de involutie i
\l5Utul cica triceal format, uneori fiind necesara
rezecia ampla i reconstrucia cu lambouri
peKulate sau liber vascularizate.
Sderoterapia este eficienta pentru
llenangioa mele mici i consta n injectarea
illtr3lezional3 de agenti sclerozani pe baza de
ool polietoxilat, cum ar fi polidocanolul
(Aetoxisclerol 3%), pentru a induce fibroza.
Peltru formele de dimensiuni mari, este
RCeSara asocierea scleroterapiei cu extirpa rea

dlirugicala.
Trata mentul chirurgical are indicatii
iDitate, pentru situai ile in care hemangiomul

este de mici dimensiuni i cu cretere relativ


lenta, dar localizarea sa induce tulbur3ri
funcionale semnificative.
Criochirurgia, scleroterapia, laserterapia,
embolizarea i chirurgia n sine au rezultate
slabe din cauza dificult3tilor de diferentiere a
acestor hemangioame de malformatiile
vasculare. Tratamentul cu laser CO 2 constituit;!
un adjuvant n timpul exciziei, pentru o buna
hemostaz3 i limitarea cicatricilor reziduale.
laseHerapia este indicata mai ales n cazul
hemangioamelor maculare (cele mai senSibile),
dar i pentru formele care nu au raspuns la
tratamentul cortizonic, care au involuat partial
i ca re induc tu lburari fu nqionale.

Malformaiile vasculare

Aspecte clinice
Spre deosebire de hemangioame,
malformatiile vasculare sunt prezente la natere
i persista toata viata. Pot fi clasi ficate n functie
detipuldevas implicat n malformaii capiLare,
venoase sau arterio-venoase i respectiv dupa
hemodinamica n malformaii cu nux crescut i
cu flux scazut.
Malformaiile capilare sunt leziuni cu
flux sczut, care se manifesta sub forma de
macule cutanate n .. pat3 de vin de Porto" i care
apar la aproximativ 1% dintre nou-nasculi. Se
localizeaza cel mai frecven t pe fata, n special n
zonele de emergenta trigeminala. n sindromul
Sturge-Weber, se asociaza cu malformatii
vasculare intracraniene.leziunile ..n pata de vin
de Porto" au o coloraie de la roz la purpuriu i
evolueaza odata cu dezvoltarea ntregului
organism. la persoanele n vrsta cap3t3 o
culoare mai nchisa i devin nodulare, prin
ectazia vascu lara.
MalformaiiLe venoase sunt leziuni cu
flux sczut, ca re cuprind O gama larga de
entitati clinice, de la ectazii izolate, pna la
forme care implica mai multe tesuturi i organe.
Sunt prezente la natere, dar este posibil sa nu
fie de la nceput aparente clinic. Au de obicei o
culoare albastruie i sunt compresibile. Cresc
odat3 cu crete r ea pacientului, dar uneori se pot
accentua n contextul unei presiuni sangui ne
venoase crescute. Se pot produce tromboze

vasculare secundare i fiebolili (Fig. 10.33).


Malformaiile

arterio-venoase sunt
leziuni cu {lux crescut, care apar la nivelul
unturilor arterio-venoase (Figurile 4.34, 4.35).

440

CHISTURI SI
. TUMORI BENIGNE

ALE

PRTIlOR

MOI ORALE SI CERVICQ'ACIAlE

figura 10.33. Malformatie venoas

hemifacial3: a - aspect clinic cervico-facial; b aspect clinic oral; c - imaginea CT evidentiaza


leziunea, cu prezenta de flebolii.
(cazuistica Prof. Or. A. Bucur)

Figura 10.35. Malformaie arteriovenoasa hemifaciala.

venoas

a hemilimbii stngi.
(eazuistica Prof Or. A. Bucur)
Sunt prezente la natere. dar pot fi remareate
abia n copilarie sau chiar n viaa adult. Din
cauza fluxului vaseular, uneori la palpare se
poate percepe un "freamat vaseular" sau
pulsaie, iar tegumentele acoperitoare sunt mai

cu pereti ngroati. precum i numeroase


capilare. Avnd n vedere asemanarile
histopatologice cu hemangiomul, sunt frecvente
erorile de diagnostic.

calde. Se asociaza uneori

Tratament

CU

ulceratii

tegumentare, durere i sngera re.

Anatomie patologica
Malformaiile

proliferare

vaseulare nu prezinta

endotelial

activa, structurile

vaseulare aberante avnd aspect microscopic


simi lar vaselor normale. MalformaiHe arteriovenoase prezinta o retea densa de artere i vene

Tratamentul malformatiilor vasculare este


dificil i depinde de dimensiunea leziunii i de
extinderea acesteia n structurile adiacente,
uneori chiar cu risc vital.
Scleroterapia se poate practica n terapia
malformatiilorvasculare, pentru a induce fibroza
(Ag. 10.36).
n cazurile n care este indicat tratamentul

chirurgical, este necesara evaluarea completa a


leziunii prin angiografie superselectiva
preoperatorie, ocazie cu care se va practica
embolizarea temporara sub control angiografie,
la 24-48 de ore preoperator. Interventia
chiru rgicala consta n extirparea completa a
leziunii i reconstrucia defectului postexczional.
Se recomanta efectuarea interveniei chirurgicale
n primele 24-48 de ore de la embolizarea
tempora ra, pentru a beneficia de hemostaza
intraoperatorie pe care aceasta o ofera.

Sindromul Sturge-Weber
(angiomatoza encefalotrigeminalll)
Patogenie i aspecte clinice
Sindromul Sturge-Weber este o afectiune
de dezvoltare, de tip hamartom. cu incidenta
sc3zuta. caracterizata prin malformatii vasculare
ale encefalului i fetei. Se considera ca are drept

Figura 10.36. Fibroza pariala prin


scleroterapie a unei malformaii vasculare
cervicofaciale.

cauza persistenta plexului vascular n jurul


poriunii cefalice a tubului neural. Acest plex
vascular apare n sapta mna a 6-a i regreseaza
n saptamna a 9-a de viaa intrauterina.
Pacienii cu sindrom Sturge-Weber se nasc
cu o malformaie vasculara capilara a feei, aa
numita pat de vin de Parta sau nevus
{lammeus. Aceasta este adeseori unilaterala,
fiind distribuita dea lungul uneia sau mai multor
zone de emergenta trigeminala. Ocazional poate
fi bilaterala la nivelul feei sau poate avea alte
localizari pe corp. Doar 10% dintre pacienii cu
leziunin pata de vin de Porto prezinta sindrom
Sturge-Weber. La cei cu sindrom Sturge-Weber,
pata de vin intereseaza de cele mai multe zona
de emergena a ramului oftalmie (Fig_ 10.37).
Leziu nile faciale se asociaza cu
malformatii
vascu lare
leptomeningeale
ipsilaterale. care induc uneori manifestri
neurologice: convulsii, retard mental sau chiar
hemiplegie de partea opusa. Radiografiile
craniene evidentiaza calcificari cerebrale
giriforme de partea afectata. Manifestrile
acu/are sunt uneori prezente: glaucom.
malformatii vasculare ale conjunctivei,
episderei. coroidei sau retinei. Manifestrile
orale n sindromul SturgeWeber sunt relativ
frecvente i constau in modificari hiperva scu lare
a
mucoasei
de
partea
afectata.
Gingivomuocoasa crestei alveolare poate
prezenta un aspect de hiperplazie vasculara sau,
n formele de mari dimensiuni, proliferative,
poate avea un aspect asemanator epulisului
granulomatos. Hiperplazia gingivala poate fi
pusa att pe seama proliferarii vasculare, dar i
medicaiei
anticonvulsivante
(fenitoina)
administrate. Uza osoasa subiacenta este
exceptionala.

Figura 10.37. Aspecte clin ice n sindromul SturgeWeber.

442

CHISTURI SI
TUMORI BENIGNE
,

Anatomie patologica
leziunile faciale cu aspect de .,pata de vin
de Porto", precum i cele orale prezinta un
aspect histopatologic similar malformaiilor
vaseulare, cu numeroase vase dilatate n derm.
Leziunile gingivale au uneori aspect similar
granulomului piogen.

Tratament
Prognosticul i tratamentul sindromului
5turge-Weber depinde de natura i severitatea

leziunilor pe care le induce. Petele vaseu[are pot


fi tratate cu laser-terapie. Uneori este necesara
intervenia neuroehirurgicali':! de indepartare a

leziunilor angiomatoase intracraniene.


Leziunile gingivale nduc uneori dificultati
de meninere a igienei orale. n cazul n care se
decide extirpa rea acestor leziuni, trebuie avuti!
n vedere hemoragia importanta consecutiva.
Laser-terapia are indicaie i pentru aceste
leziuni.

ALE PARTIlOR MOI ORALE SI CERVICO-FACIALE

Limfangiomul
Aspecte clinice
Se descriu trei tipuri de limfangiom:
Umfangiomul simplu (limfangiomul
capilar), format din capitare limfatice;
limfangiomul cavernos, format din
dilataii ale vaselor limfatice mai mari;
Umfangiomul chistic (higromul chistic),
format din spaii chistice cu coninut limfatic.
Aceasta clasificare nu are n general
relevana clinic3, deoarece majoritatea leziunilor
prezint3 combinaii ale tuturor celor trei forme.
Aceste forme aparin fapt prin acelai mecanism,
in care difer3 doar dimensiunea vaselor limfatice
i natura esuturilor de vecinMiite. De pxempllJ.
limfangiomul chistic apare mai frecvent la nivel
cervical i n axil, avnd n vedere coninutul
mare de esut conjunctiv lax care permite
expansiunea chistic3. Limfangiomul cavernos
este mai frecvent la nivelul cavit3ii orale. unde
esutul conj unctiv dens i musculatura limiteaza
extinderea vaselor (Rg.10.38).

Figura 10.38. Limfangiom hemifacial: a


- aspect clinic cervico-facial; b - aspect clinic
oral; c - imagine RMN; d - reconstrucie
tridimensional3 digital3.
(cazuistica Praf. Dr. A. Bucur)

Umfangiomul are ca localizare predilecta

Hemangiopericitomul

lBitoriul oro-maxilo-facial. n aproximativ


jumatate din cazuri, este manifest clinic la
utere i

mai mult de 90% sunt prezente clinic

liwrsta de doi ani.


limfangioamele eervico-faciale apar mai
frecvent n regiunea genian3 i paratideomaseterina sau n tTiganul posterior al gtului.
Se manifesta clinic sub forma unei tumefacii de

c::unsistent3 moale, care i accentueaza volumul


infectii respiratorii acute.

I contextul unei

Hemangiopericitomul este o tumora


derivata din pericite (celulele care formeaza
stratul care inconjoara endoteliul capilar). Studii
mai recente pun la indoiala existena
hemangiopericitomului ca entitate histopato
logica, considernd ca este in fapt vorba de o
varianta de fibrom. Este o tumora rara. care
afecteaza. de obicei membrele inferioare, putnd
fi prezenta i n teritoriul oromaxilofacial.

Umfangioamele orale apar cel mai adesea


ia cele 2/ 3 anterioare ale limbii, inducnd
maoglosie. De obicei sunt superficiale. mucoasa

Aspecte clinice

iimpefitoare avnd aspect de .. broboane", (u

aduli

Ziped asema nator unor vezeule. n loealiz3rile

Ilai profunde, se prezinta ca o formatiune de


amistent3 moale, slab detimitat3, cu mucoasa
iIIl:Jpefitoare nemodificata.
Evolutia este lenta, avnd de multe ori
k!ndint3 de regresie spontana.. Complicatia cea
aa:i frecventa este supra infectarea.

Anatomie patologic
limfangioamele sunt formate din vase
_fatice ca re prezinta dilataii mai mari
fangiom ul cavernos) sau mai miCI
Clmfangiomul chistic). Acestea infiltreaza difuz
fl!StrtUriie i uneori prezinta agregate limfoide n
peretii structurilor limfatice.

Tratament
Avnd n vedere posibilitatea de regresie
spontana, se recomanda o atitudine expectativa
O!I. putin pna la vrsta de 5 ani. n general se
SI evita un tratament chirurgical. Totui, daca se
apteaza pentru aceasta varianta, tratamentul
dlirurgical va consta n extirparea formaiunii,
4Iapa investigarea imagistica, prin ecografie
Doppler i RMN, a extinderii leziunii. Avnd in
wdere faptul ca adeseori extirpa rea nu poate fi
OIBIpleta, recidivele sunt relativ frecvente.
I..i&fangioamele nu raspund la tratamentul
sderozant.

Hemangiopericitomul apare mai ales la


de ambele sexe, fiind rtlra la copii. Se
manifesta clinic sub forma unui nodul nedureros
cu cretere lenta. Formele superficiale se
asociaza cu o pigmentare vaseulara a
tegumentului acoperitor.
O forma distincta, de pseudoheman
giopericitom, intereseaza cavitatea nazala i
sinusurile paranazale, i apare la persoanele n
vrsta. Se manifesta clinic prin obstrucie nazala
i epistaxis.

Anatomie patologic
Hemangiopericitomul este relativ bine
circumscris i prezinta insule de celule rotunde
sau fuziforme, aezate n jurul capilarelor
nconjurate de entoteliu. Adeseori sunt prezente
ramificaii vasculare aberante.
Prezena
a numeroase mitoze se
coreleaza cu caracterul tipic de cretere rapida
a tumorii i chiar metastazare. Este dificil de
estimat la inceput evolutia sa dupa un tipar
benign sau malign.

Tratament
Avnd n vedere pOSibilitatea unui tipar de
malign, cu cretere rapida, risc de
recidiva i rata de metastazare de 10, 50%, este
necesara o extirpare cu margini libere adecvate
n suprafata i profunzime, conform prinCipiilor
oncologice.
evoluie

444

CHISTURI SI
TUMORI BENIGNE
,

Coriostoame osoase i
cartilaginoase: osteomul i
condromul piirilor moi
Sunt entitati clinice extrem de rare, care
nu con stituie tumori benigne in sine, ci prezenta
de esut mezenchimal aberant (osos,

cartilaginos) la nivelul

parilor

moi. Sunt

predilecte la sexul feminin.

Se loealizeaza in special in parenchimul


lingual, pe fata dorsal3 a limbii, de cele mai
multe ori spre baza acesteia. Alte loealizaT orale
(de exemplu la nivelul valului patatin) sunt rare.
Se prezinta sub forma unui nodul de mici
dimensiuni sau ca o formatiune sesila sau

pediculata, cu dimensiuni de 0,52 cm.


consistena

ferma, nedureroase, cu mucoasa


acoperitoare de aspect normal. Tratamentul

consta in extirpa re chirurgicala, n urma careia


nu apar reeidive.

ALE

PRTlLO R

MOI OR ALE SI CERV ICO-FACIALE

Referine

bibliografice

1. Marx RE. Stern O: Hyperplasias. hamartomas and


woplasms: their biology and ils impact on trealmenl
*tistons. n: Oral and maxillofaeial pathology: a
QIfionale for diagnosis and treatment. Quintessence.
OOtogo,2oo3
2.. Armstrong lE. Darling MR, Bohay RN, Cobb G. Lawen
O.

Oaley

TD:

Transgeniohyoid

dermoid

cyst:

a.siderations on a combine<! oral and dermal surgieal


~h and on hislogenesis. J Oral Maxillofac Surg
64(12}J82 5- 30,2006
1.Il00010 F, de Melo Alves 5 IT, de Almeida Milani B,
lIII!e WA, de Sousa SO. Mantesso A: Congenitalteratoid
qst of the floaT of the mouth. OIolaryngol Head Neek
Soq 136(1).13'-6, 2007

... SilidAlNaief N, Fantasia lE. Sciubba Il. Ruggiero S.


s.ms 5: Heterolopic ofal gastrointestinal eysl: report
el 2 cases and review of the literature. Oral Surg Oral
lIed Oral Pathol Oral Radiol Endod, 88(1):80-6, 1999
s..Sakoda S. Kodama V, Shiba R: Lvmphoepithetial cyst
el oral cavity. Report of a case and review of the
lltfilture. Int JOral Surg 12(2):12731, 1983
'-Iod! Bl.: Cystic malformations of the neck in children.
Pdatr Radial 35(5):463-7, 2005
, . Doshi 1. Anari 5: Branchial cyst side predilection: fact
.fidioo? Ann Otol Rhinol LaryngoI116(2):112-4, 2007
a. Bucur A, Nicolescu 1, Stefanescu l , Slavescu O,
lllllesc.u H: Carcinoma occuring in branchial cleft cysts or
qstic Iymph node metastasis? 2nd World Congress of
*'tkttemational Federation of Head and Neck oncologie
SoOdies. 8th International Congress on Oral Cancer.
. . de Janeiro, Brazii, 2002
, . )osephson GD. Spencer WR, losephson 15:
-.,roglossal duct cyst: the New Vork Eye and Ear
llinnary experience and a literature review. Ear Nose
IIIIoat J 77(8):6424, 646 7, 651, 1998

10. Kalan A, Tariq M: lingual thyroid gland: clinical


evaluat ion and comprehensi ....e management. Ear Nose
Throat J 78(5):340-1, 345-9. 1999
11. Galloway RH, Gross PO, Thompson SH. Patterson AL:
Pathogenesis and treatment of ranula: report of three
cases. J Oral Maxillofac Surg 47(3):299302. 1989
12. Kahn, Michael A: Basic Oral and Maxillofacial
Pathology. Volume 1. 2001
13. BurUbaa C: Chirurgie buco- maxilo faeiaI. Curs
lilografial, Bucureti, 1988
14. Lecouvet F, Vande Berg 8V, Malghem J, Maldague
B: Myositis ossificans and other ossifying lesions ofthe
soft tissues. JBRBTR 84(6):268-9, 2001
15. Chinn l: Exophytic growths on the gingi ....a.
Squamous papillomas. Gen Oenl 55(4):367. 371. 2007
16. mcguff HS, Alderson GL. lones AC: Focal fibrous
hyperplasia Orritalion fibroma). Tex Denl J 123(4): 388
9, 39l,l006
17. Vally IM, Altini M: Fibromatoses of the oral and
paraoral soft tissues and jaws. Review of the literature
and report of 12 new cases. Oral Surg Oral Med Oral
PathoI69(2):191 8, 1990
18. Multiken IB, Glowacki 1: Classification of pediatric
vas(ular lesions. Plast Reconslr Surg 70{1):1201, 1982
19. lackson IT, Carreno R, Potparic Z, Hussain K:
Hemangiomas,
vascular malformations, and
Iymphovenous malformations: classification and
methods of treatment. PlaSI Reconstr Surg 91(7):1216,
30,1993
20. Navarro Vila C (ed.): Tratado de cirugia oral y
maxilofacial. Aran Ediciones, Madrid. 2004

:histuri, tumori benigne


i osteopatii ale oaselor
maxilare
Alexandru Bucur, Octavian Dinc

Chisturife i tumorile benigne ale oaselor maxilare constituie un capitol important

al patologiei oro-maxilo-faciale, reprezentnd cauza cea mai (recventd a

deformrilor

osoase cronice de fa nivelul viscerocraniului. Aceste entitti clinice si histopatologice se


dezvolt n

special la nivelul oaselor maxilare. localizrile la nivelul altor oase ale corpului
n plus, o serie de leziuni chistice sau tumorale non -odontogene, care

fiind relativ rare.


afedeaz

scheletul n general se pot

regsi

uneori si la nivelul oaselor maxilare.

lDcolizareo cu predilectie la nivelul maxilarelor se explic prin prezena a numeroase


l'f!Sturi epiteliafe odontogene, provenite din procesul de dezvoltare Q dintelui
Odontogenez) restante n oasele maxilare. Din aceste structuri provin majoritatea
chisturilor si tumori/or benigne maxilare. Pentru o mai uoar ntelegere a patogen iei
crcestor entitti, considerm necesar o scurt prezentare a odontogenezei.

4118

CHISTURI, TUMORI BENIGNE I OSTEOPATII

Dezvoltarea dintelui
(odontogeneza)
Chisturile i tumorite benigne ale oaselor
maxilare au de cele mai multe ori ca punct de
plecare structuri eetomezenchimale implicate n
odontogenezCi. Acesta este un proces complex,
despre care sunt prezentate numeroase date

embriologice u .

la om exista doua serii de dinti, i anume


dintii temporari (deciduali, n numar de 20) i
dinii permanenti (n numar de 32), ultimii
nlocuindu i pe primii. Dintele uman (temporar
i permanent) are o origine dubla. ectodermic:! i
mezenchimal3. Formarea, dezvoltarea i eruptia
dentara se desfaoara n perioade de timp
diferite pentru fiecare dintre cele doua categorii
de dinti, temporari i permaneni.
Dintii i ncep dezvoltarea n a 6-a
sapUimna a vietii intrauterine, prin invaginarea
ectoderm ului de la nivelul stomodeumului n
mezenchimul subiacent al primului arc branhial,
care reprezinta procesele alveolare primare. Prin
aceasta invaginare se formeaza lamina dentara,
n forma de potcoava, cte una pentru fiecare
maxilar. Din lamina dentara se vor forma 20 de
digitaii (cte 10 pentru fiecare maxilar), ce
constituie mugurii dinilor temporari, cu
existena unor ngroari n pozitiile viitorilor
dini.

la baza acestor digitatii apare cte o


invaginatie, care semnifica iniierea dezvoltarii
organului adamantin (producator de smal
dentar), i care induce o condensare locala a
mezenchimului pentru a forma papila dentara.
Organul adamantin trece prin fazele de
capsula i apoi de clopot, formnd astfel
epiteliul adamantin extern , reticulul stelat.
stratul intermediar i epiteliul adamantin intern.
la periferia organului adamantin i a papilei
dentare apare o condensare suplimentara a
mezenchimului care formeaza sacul folicular. n
acest mod se dezvolta cele trei componente ale
germenelui dentar: (1) organul adamantin (de

ALE OASELOR MAX ILARE

Pe masura ce epiteliul odonlogen se


diferentiaza n pre-ameloblati la nivelul
epiteliu lui adamantin intern, acetia induc
diferenierea mezenchimului papilei dentare n
odontoblati. Odontoblatii secreta matricea
dentinara; acest fenomen stimuleaza pre ameloblatii stratului adaman!in intern sa se
diferenieze n ameloblati funcionali, care
depoziteaza smal peste matricea dentinara.
Structurile de legatura dintre ameloblati i
matricea dentinara reprezinta jonciunea amelodentinara, care se formeaza de fapt nainte de
depozitarea smaluluL
De la nivelul org.lOului adamantin, :)e
dezvolta spre profunzime un epiteliu dublu
stratificat, formnd teaca radicular3 Hertwig,
care va nconjura i include cclule mezcnchimale
ale pa pilei dentare. Mezenchimul odontogen al
pa pilei dentare se transforma n odontoblati
care vor produce dentina radicular~.
Mezenchimul adiacent radacinilor dentare va fi
stimulat de teaca Hertwig sa produca membrana
parodontata. n acest mod se dezvolta radacina
dintelui temporar. lamina dentara se
dezintegreaza, rezultnd o serie de resturi
epiteliale numite resturile Serres, care vor
ramne cantonate n mucoasa alveolar.:!.
n acelai timp, teaca radiculara Hertwig
se deZintegreaza prin invazia mezenchimului
adiacent, rezultnd resturile epiteliale Malassez.
Resturile epiteliale Serres i Malassez au un
potential de activare crescut, cunoscut fiind
faptul ca din acestea deriva multe tipuri de

Stomodeum

origine epiteliata), (2) papila dentara i (3) sacul


folicular (ambele de origine mezenchimala).
Din lamina dentara a dintelui temporar se
separa o alta prelungire care constituie
primordiumul dintelui permanent i care va
iniia un proces identic de dezvoltare a acestuia
(lamina dentara secundara). Practic n cea de-a
16-a saptamna a vieii intrauterine se formeaza
mugurele primului molar permanent.

PapHa dentara

figura 5.1. Stadiul de formare a pa pilei


dentare.

chisturi sau tumori odontogene. Dupa liza tecii


Hertwig, mezenchimul adiacent vine n contact
cu dentina i se diferentiaza n cementoblati
care vor produce cementul radicular.
Pe masura formarii smaltului dentar,
organul adamantin este comprimat i redus la
un epiteliu triplu stratificat - aa - numitul
epiteliu adamantin redus, format din: epiteliul
adamantin extern, stratul intermediar i epiteliul

adamantin intern. Odata cu eruptia dintelui,


epiteliul adamantin redus fuzioneaza (u epiteliul
mucoasei orale adiacente i formeaza antul
parodontal, precum i jonciunea dintre epiteliul
gingival i smaltui dintelui.
Dezvoltarea dinilor permanenti se
produce printr un mecanism similar. Tot acest
proces de formare att a dinti lor temporari, ct i
permanenti, are loc ntr-un timp ndelu ngat, di n
a 6-a sapU!mna a vieii intrauterine i pna
aproape devrsla de 20 de ani, fapt care explica
patologia legata de odontogeneza.

Resturile laminei
dentare

Epiteliul adamanlin
extern

Primordiumu l
dintelui p"malnen'\

Papil~

Figura 5.2. Papila dentara i primordiumul


dintelui permanent.
Resturile laminei
dentare

Epiteliul adamantin
extern

Reticulul
stelat
Epiteliul
adamanlin intern

Stratul intermediar

Figura 5.3. Papila dentara i


primordiumul dintelui permanent.
_ _o

\- ~'e'i(:ulu l stelat
Osteoblati

Stratul intermediar

Papila dentara

Figura 5.4. Resturile epiteliale Serres ale


laminei dentare i formarea tecii Hertwig.

Agura 5.5. Dintele complet formot


erupt pe ar(ad~.

450

CHISTURI, TUMORI BENIGNE I OSTEOPATII

Chisturile oaselor maxilare


Chistu l se

definete

ca o cavitate

patologj(~

delimitatCi partial sau n totalitate de


o membrana epiteHalCi i care are un coninut
fluid sau sem-fluid . Exista totui unele
formaiuni chistice care nu prezintCi niciun fel de
membrana epiteliata.
Avnd n vedere diversitatea etiologie; i

formelor anatomo-patologice ale chisturilor


oaselor maxilare, au existat de-a lungul timpului
numeroase clasificari ale acestora. Consideram
cCi cea mai recenta clasificare a O.M.5. 3;

ALE OASELOR MAXILARE

Chisturile de dezvoltare provin din


structuri epiteliale intraosoase remanente n
urma dezvoltarii embriologice. Unele provin din
celulele epiteliate remanente din dezvoltarea

dintilor (chisturile odontogene, cum ar fi


keratochistul odontogen). din resturile epiteHale
ale unor canale embrionare (chisturi/e
neodontogene, cum ar fi chistul canalului nazopalatin), sau din resturile epiteHale de la nivelul
unor zone de fuziune n cad rul dezvoltarii
viscerocraniului {chistul canalului tireoglos.
chistul nazo-Iabial, chistul branhiall_
Chisturile inflamatorii, cum ar fi chistul
radicular, par a avea la prima vedere un caracter

1. Chisturi de dezvoltare

Chlsturi odontogene
keratochistul odo ntogen
chistul folieular (dentiger)
chistul de erup i e (hematomul de erupie)
chistul parodontallateral (chistul odontogen botrioid)
chistul gingival al adultului
chistul gingival (a lveolar) al nou-na.scutu lui
chistul odontogen calcificat (chistul Gorlin, chistul cu "celule fantoma.")
chistul odontogen glandular (ch istul sialo-odontogen)

Chisturi neodontogene
chistul nazo-palatin (chistul canalului incisiv)
chistul median palatinal
chistul nazo-Iabial (nazo-alveolar)
"chistul globulomaxilar" S (aa cum este ara.tat n descrierea acestora, nu sunt entita.i anatomopatologice de sine sta.tatoare)
.. chistul median mandibular" Il. Chisturi inftamatorii
chistul radicular: chistul periapical, chistul radicular lateral
chistul rezidual
III. Pseudochisturi
cavitatea osoasa idiopatica. (chistul osos traumatic, Simplu, hemoragic)
chistul osos anevrismal
defectul osos Stafne
inflamator, da r aceasta. ncadrare este n fapt
articifia la.. n aceste cazuri, reactia inflamatorie
produce citokine i factori de cretere, care
stimuleaza. de fapt resturile epiteliale remanente
din dezvoltarea dinte lui (resturile lui Malassez),
acestea prolifernd ch istic. n ace lai mod, un
chist branhial sau unul de canal tireoglos poate
aparea clinic n lega.tura. cu o infecie a cailor
respiratorii superioare.
Membrana epiteliala a chisturilor odonto-

gene deriva n principal din trei tipuri de


structuri reziduale ale forma.rii dintelui:
(1) resturile Serres, care persista dupa
dezintegrarea laminei dentare i care dau
natere keratochistu lui odontogen, precum i
altor leziuni, cum ar fi ch istul parodontallateral
sau chistul gingival;
(2) epiteliul adamantin redus, derivat din
organul smalului i care acopera. coroana unui
dinte complet format, dar neerupt; din acesta

deriva chistul folicular (dentiger), chistul de


eruptie i o entitate mai rara numita chistul
paradentar;
(3) resturile Malassez, formate dupa
dezintegrarea tecii epiteliale radiculare Hertwig;
din acestea deriva chisturile radiculare.
Aa-numitul chist osos traumatic. care
este in fapt o cavitate osoasa, nu este un chist
n adevaratul sens, deoarece nu prezinta o
membrana epiteliala. Totui denumirea a fost
_ntin uta, dei nu este un chist, i de altfel nici
nu apare n leg3tur3 cu un traumatism. De
~eea, termen ul corect i actual este de cavitate
osoasa idiopatic3.
Chistul anevrismal este de asemenea un
pseudochist. considerndu-se in prezent ca este
o varianta de tumora osoasa cu celule gigante.
(aYitatile acestei formaiuni sunt tap etate de
perei formai din fibroblati, i nu de epiteliu.
Dimpotriva,
tumora
odontogen3
unomatoida prezinta un epiteliu acoperitor
prtJII'nit din membrana radiculara Hertwig, fapt
pentru care ncadrarea corecta ar fi chist
~omatoi d odontogen, i nu de tumora sau
lumartom.

Dezvoltarea unui chist


Evoluia obinuita a chisturilor este de
stimulare a resturilor epiteliale de dezvoltare,
lRlata de proliferarea unei mase de celule
epiteliale, fara invazia esuturilor adiacente. Pe
.asura creterii volumetrice a masei epiteliale,
O!Iulele situate central se repoziioneaza spre
periferie, ct mai aproape de sursa de
a5(.ulariz aie. Totui, unele celule r3mn n
tipaxie, se lizeaza i astfel se formeaza
lIIRItJesiv continutul chistie. Acesta, din cauza
structurilor celula re lizate, este hiperton, fapt

-rJFigura 5.6. Dezvoltarea unui chist.

pentru care atrage transsudat. care la rndul sau


creeaza presiune hidrostatica, i deci resorbie
osoasa prin presiune. Astfel, chistul crete n
dimensiuni. Hipoxia celulelor epiteliale situate
spre cavitatea chistica, hipertonia, transsudatul,
presiunea hidrostatica, liza osoas3, creterea
volumetrica a chistulu i i deci din nou hipoxia
celulelor epiteliale situate spre cavitatea chistica
- toate acestea formeaza un cerc vicios care, din
punct de vedere macroscopic, se traduce prin
creterea progresiva a chistului.
Continutul chistic este adeseori bogat n
granule de colesterol, rezultate prin liza
membranei celulare i a celei nucleare. Odat cu
creterea chistului, acesta comprima esutul
conjunctiv adiacent, care va forma un strat
conjunctiv care va nconjura la exterior
membrana epiteliala a thistului. Membrana
epiteliala se matureaza n timp i dezvolta
membrana bazata. Cre terea chistulu i continua
pna cnd cercul vicios este intrerupt prin:

(1) indepartare (chistectomie);


(2) deschiderea intro cavitate naturala (ca de
exemplu cavitatea orala sau cea sinuzal3 sau
prin marsupializare) i astfel nu mai exist
presiune hidrostatica care sa lizeze structurile
osoase adiacente
(3) indepartarea factorului stimulator reprezentat de citokine, prin inlturarea factorului
ca uzal (de exemplu tratamentul endodontic sau
extracia dentara n cazul chistului radicular).
Majoritatea chisturilor oaselor maxilare
au caractere clinice similare, i anume creterea
lenta, aSimptomatica, expansiva, ce va duce n
cele din urma la deformarea corticalelor osoase,
aspectul radio logic caracteristic constituind n
general un indicator pentru stabilirea
diagnosticului.
Diagnosticul pozitiv se bazeaza in final pe
rezultatul examenului histopatologie.

~52

CHISTURI, TUMORI BENIGNE I OSTEOPATII

1. Chisturi de dezvoltare
Chisturi odontogene
Keratoehistulodontogen
Keratochistul odonlogen a fost denumit i
chist primordial. Aceasta denumire a fost
adeseori controversata i a creat eonfuzH6 n
trecut se considera c3 ehistul primordial rezulta
prin degenerarea chistica a epiteliului organului

adaman!in, naintea dezvoltarii structurilor dure


dentare. Astfel, un chist primordial se dezvolta
n locul unui dinte.
in anii 1950. a fost introdus termenul de
keratochist odontogen, ca entitate care deriva
din lamina dentara, cu caractere clinice i
histopatologice specifice. Introducerea acestui
concept a dus la acceptarea noiunilor de chist
primordial i keratoehist odontogen ca
sinonime. n clasificarea OMS din 1972 se
prefera termenul de chist primord ial, dar n cea
mai recenta clasificare OMS, din 1992, se
prefera termenul de keratochist odontogen. n
prezent aceste suprapuneri de termeni au fost
solutionate pe criterii de patogen ie.

Patogenie i aspecte clinice


Keratochistul odontogen prezinta o serie
de particularitai de ordin patogenic, anatomo
clinic, histopatologic i de evolutie.
Keratochistul odontogen primordial se dezvolta
n locul unui dinte i deriva din resturile Serres
sau din celulele bazale ale epiteliu lui oral.
Keratochistul odontogen dentiger se dezvolta n
juru/unui dinte i deriva din epiteliul adamantin
redus. Forma primordiala are un caracter
recidivant mult mai marcat.

ALE OASELO R MAXILARE

Se pare ca mecanismul de dezvoltare al


keratochistului nu este cel obinuit, legat de
creterea presiunii osmotice intrachistice, ci se
datoreaza unor factori de cretere incomplet
elucidati de la nivelul peretelui chistic. Chiar se
considera de catre unii autori ca keratochistul
odontogen este o tumora benigna chistica i nu
un chist propriu' zis' .
Keratochisturile reprezinta aproximativ 5
10% din totalul chisturilor odontogene. Apar mai
ales la adolesceni i tineri, fiind ceva mai
frecvente la sexul masculin. Pot fi prezente i la
copii, de obicei n contextul sindromului nevic
bazoeelular (sindromul Gorlin) - n aceste cazuri
keratochisturile pot fi multiple, prezente simultan
sau aparnd n diferite localizari, la intervale de
ctiva ani. Cel mai frecvent. keratochisturlte se
localizeaza la mandibula. n special n dreptul
molarului trei; la maxilar, pot aprea in dreptul
molarului trei sau uneori n dreptul caninulul.
Clinic, keratochistul odontogen se poate
prezenta ntro multitudine de variante i
dimensiuni. Unele sunt forme mici i
uniloculare, altele sunt de mari dimensiuni,
uniloculare sau multiloculare. Sunt n general
asimptomatice, dar pe masura ce evolueaza.
induc mobilitatea dinilor adiacenti, precum i
resorbi ia progreSiva a radacinilor acestora. Dei
mping pachetul vasculo-nervos alveolar inferior
spre bazilara mandibulei, nu induc tulburari
senzitive n teritoriu. Au tendina de a se extinde
mai mult n plan mezio-distal (de-a lungul
medularei osoase, mai puin dense) i mai putin
vestibulo-lingual (liza osului cortical, dens,
apa rnd tardiv). Uza corticalelor osoase se
produce n zonele cu corticala mai subtire i mai
pulin densa (Ia maxilar n special spre
vestibular, la mandibul3 spre lingual n zona
laterala. i spre vestibular n zona anterioara i

Figura 5.7. a - Keratochistul odontogen primordial; b - Keratochistul odontogen dentiger.

~.

Uneori peretele chi sti c se poate


OXltinutul bogat n ke ratina patrunznd
'Ie nvecinate i provoc nd o reacie
'e marcata, manifestata cli nic prin
.......... iedem.
Radiologic, apar sub fo rma unor Iezi uni
tI5DiI5e radiotransparente, cu limite nete, uneori
0._ Fenomen de corticalizare perilezionala. Pot
l.uoculare sau multHoculare (n specia l cele
,,-zate n dreptul molarului trei mandibular).
- se evidentiaza un dinte neerupl, situat
lIIIItiiI intralezional. Aceasta este expresia
, ++0gic3 a keratoch istului odontogen dentiger,
.-iId un aspect radiologic practic imposibil de
'-"":b1liat de un chist dentiger. lipsa dintelui
_rional este sugestiva pentru un keratochist
tI 'ugen primordial. Resorbtia radaci nilor
...... adiacenti erupti pe arcada dentara este
ie.:w:wtl. dar nu patognomonica (apare i n
dUsturilor dentigere sau radiculare).

Diagnostic diferenial
Pe
baza
aspectului
radiologic,
diagnosticul diferen ial se face in functie de
forma anatomoclinica.
Keratochistul odontogen dentiger trebuie
diferentiat de:
chistul folicular;

chistull tumora odontogena adenomatoida pentru localiza riie anterioare;

ameloblastomul i fibromul ameloblastlc.

Keratoehislul odontogen

primordial

unilocular trebuie diferentiat de:


chistul parodontallateral;

chistul rezidual;
cavitatea osoas3 idiopatic3;
chlstui/tumora odontogena adenomatoid8 pentru localiza riie anterioare:

ameloblastomul i fibromul ameloblastlc.

Keratoehistul odontogen

primordial

multilocular are un aspect radio logic diferit de


ce l obinuit al unui chist, fiind mai degraba
asemanator unei tumori. De aceea, diagnosticul
diferenial se face cu:
ameloblastomul;
mixomulodontogen;

tumora centrala cu celule glgante;


malfonnaiile arteriovenoase osoase centrale;

Anatomie patologica

Figura 5.8. Keratoch ist odontogen


dentiger care intereseaza intreg ramul
~ibu lar drept. Se remarca prezenta
molarului trei semiinclus.

(azuisli" Prof. Or. A. Bucu~

Diagnosticul
de
certitudine
al
kera toch istului odontogen se stabil e te numai
in urma examenului histopatologic.
Keratochistul odontogen prezinta o
membrana formata din epiteliu pavimentos
stratificat, jonciunea epitelioconjunctiva
neprezentnd un aspect papilar. Suprafaa
epiteliului este parakeratinizata, iar celulele

figura 5.9. Keratochist odontogen dentlger: a - forma multilocula ra; b - forma uniloculara. n
..... situatii se evideniaza prezenta unui molar de minte inclus. (Cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)

454

(HISTURI, TUMORI BENIGNE I OSTEOPATII


baza le sunt hipereromatice. cilindrice sau
cubice, cu nuclei n palisada. Peretele fibros
poate prezenta focare de keratinizare sau cu
coninut chis tic, care constituie chisturi satelite.
Nu este prezenta o reacie inflamatorie
perilezional3, dect n cazul suprainfectarii.
Coninutul ehistic este format dintr-un lichid

clar, care conine keratin3 n eantiU!i variabile.


O varianta histopatologie3 este

keratochistul odontogen ortokeratlnizat, care


are o evoluie mai
scazuta de recidiv3.

puin

agresiva

o rata

Tratament
Tratamentul este chirurgica l i consta de
cele mai multe ariin ehisteetomie. Pentru formele
de mari dimensiuni, se indica marsupializarea
sau rezecia osoasa marginala sau chiar
segmentara.
Chistectomia se va practica ca prima
intenie curativa, pentru un keratochist de
dimensiuni relativ mici. Se impune ndepartarea
n totalitate a membranei chistice, pentru a reduce
pe ct posibil riscul de reci diva. Este necesar un
abord care s permit ovizibilitate intraoperatorie

ALE OASELOR MAXILAR'

optim,

fiind adeseori necesar un abord cervical


al mandibulei pentru cazurile care intereseaza
unghiul i ramul mandibular. Dac corticala
mandibular este efractionat, este de reinut
faptul c keratochistul nu invadea z prile moi,
fapt pentru care nu este necesar extirparea unei
zone de esut de la nivelul prilor moi adiacente.
n schimb, n cazul keratochisturilor primordiale,
se recomand extirpa rea unei poriuni de mucoas
alveolar hiperkeratin i zat , pentru a ndeprta
astfel alte resturi epiteliale cu potenial de
transformare n keratoehist.
Dinii adiaceni pot fi mentinuti dac osul
restant o permite, dar este necesar chiuretajul
atent al acestora, pentru a nu fi meninute focare
lezionale. Pachetul vasculonervos alveolar
inferior va fi conservat, nefiind niciodata: infiltrat.
Marsupializarea se poate practica n cazul
keratochisturilor odontogene dentigere, n urma
acestei intervenii crendu -se totodata i
posibilitatea erupiei dintelui inclus la nivelul
procesului ehistic.
Rezecia
osoasa
marginala
sau
segmentar este indicat atunci cnd au existat
recidive multiple dup chistectomie sau daca
leziunea este de mari dimensiuni i a erodat

Rgura 5.10. Keratochist odontogen


dentiger care intereseaza ramul mandibular
drept: a - aspect clinic preoperator; b - aspect
radiologic preoperator; c - imagine
intra operatorie dup rezecie segmentara de
mandibul (corp i ram mandibular, fara
dezarticulare) i aplicarea unei placi primare
de reconstrucie; d - aspect radiologic
postoperator, cu refacerea continuitii
mandibulei. (Cazuistica Praf. Or. A. BucUl)

Rgura 5.11. Keratochist odontogen


primordial care inte reseaz ntreg ramul
mandibular drept (inclusiv condilul
mandibular), CU efracionarea corticalei
interne. Se practic hemirezecie de
mandibul cu dezarticulare i reconstrucia cu
plac primar i hemiartroplastie inferioar cu
protez de condil, fixat la placa de
reconstrucie: a - aspect clinic preoperator; b
- aspect radiologic preoperator; c - aspectul
piesei ope ratorii de hemirezecie de
mandibul cu dezarticulare; d - reconstrucia
se realizeaza cu placa primara fixata la bontul
mandibular restant i proteza de condil
articular; e, f - aspect clinic postoperator, cu
refacerea conturului facial i deschiderea gurii
n limite normale; g - aspect radiologic
postoperator. (Cazuistica Prof. Df. A. Bucur)

456

CHISTURI, TUMORI BENIGNE I OSTEOPATII


cortica la osoasa, fapt pentru care ch iuretajul ar
ntrerupe continui tatea 050a53.
Keratoehisturile prezinta un risc crescut
de recidiva (peste 50%), n special dupa
ehisteetomie sau marsupializare. Factori i de risc

sunt: neindepCirtarea ehistului monobloc,


keratochistul odontogen primordial, keratoehisturile de mari dimensiuni, cele multiloeu-

Iare, sau cele care au erodat cortkalele osoase.


Pe lngCi riscul de ree idiva, exista un risc
crescut de transformare a altor resturi epiteliale cu
aceeai localizare n keratochisturi independente.

Chistul folieular (dentiger)


Patogenie i aspecte clinice
Chistul folicular (denumit i chist
dentiger) apare prin transformarea chistie;:! a
sacului folicutar care nconjoara coroana unui
dinte neerupt. Este un ch ist care apare frecvent
la nivelul oaselor maxilare, reprezentnd
aproximativ 20% din totalul chisturilor de
dezvoltare8 Ch istul folicu larnconjoara coroana
dintelui neerupt i este ntotdeauna ataat la
jonciunea smal - cement a acestui dinte.
Se formeaza prin acumularea de continut
chistic ntre coroana dintelui i epiteliul
adamantin redus care tapeteaza la interior
chistul folicular. O alta teorie sus i ne faptu l ca
lichidul chistic se acumuleaza ntre stratul
extern i cel in tern al epiteliului adamantin
redus, acesta din urma ramnnd ataat pe
suprafaa smaltu lui dentar.
Dei sunt chisturi de dezvoltare, pot apa
rea uneori n urma unor fenomene in"amatorii
locale: procese inflamatorii periapicale cronice
ale dintelui decidual supraiacent sau fenomene
repetate de pericoronarita ale unui dinte
semi indus (in specia l molarul trei mandibular).
Apare cel mai frecvent la nivelul unghiului
mandibulei, n legatura cu un molarde minte inclus
sau sem iindus, se poate localiza i nivelul
caninului superior inclus, dar i la nivelul oricarui
alt dinte neerupt (molar trei maxilar, premola r doi
mandibular etc.). Afecteaza cel mai adesea
adolescenii i tinerii, mai frecvent de sex masculin.
Clinic, chistul folicular de mici dimensiuni
este practic asimptomatic (cu excepia lipsei
dintelui erupt pe arcada), fiind descoperit de
multe ori nt mplator n urma unui examen
radiologic. n evolutie, crete n dimensiuni,
putnd ajunge sa dep3easca civa centimetri n
diametru, i n situatii rare sa erodeze cortica lele

ALE OASELOR MAXILARE

osoase. Trebuie reinut faptul ca n general o


formatiune cu aspect de chist dentiger. dar care
are dimensiuni mari i ajunge sa deformeze
partile moi, este in fapt un keratochist odontogen
dentiger sau un ameloblastom.
Chistul folicular se poate suprainfecta prin
comunicarea cu mediul oral n cazul unui dinte
semiinclus, sau de la un proces infecios
periapical al unui dinte decidual supraiacent.
Radiologic, apedultlpic pentru o form~ de
mici dimensiuni este de radiotransparenta
uniloculara, care inconjoara coroana unui dinte
inclus sau semiinclus i care se ataeaz3 la
coletul dintelui. n evolutie. ataarea la coletul
dintelui este relativa pe imaginea radiologic~.
Radiotransparenta este bine delimita ta.
cu contur net, adeseori discret radioopac; n
cazul in care a fost suprainfectat, limitplp
chistului par mai putin nele. Trebuie avut n
vedere faptul ca exista o serie de variatiuni ale
acestui aspect radio logic. Astfel, varianta cu
extensie lateral3 este prezenta n cazul unui
molar de minte inferior semiinclus, n care
radiotransparena intereseaza doar poriunea
distala a dintelui, spre ramul mandibular.

Varianta cu extensie vestibular3 apare n


contextul unui molar de min te inferior semiinclus, dintele impingnd chistul spre vestibular, astfel nct imaginea radio logica este de
radiot ransparena uniloculara suprapusa peste
bifurcaia radacinilor acestui dinte. Aceasta
varianta a fost denumita i chist paradentarsau
chistvestibularde bifurcaie, considerat de unii
autori ca entitate clinica separata, cu localizare
la nivelul primului molar sau molarului de minte
inferior.
Varianta .circumfl!renJaI3 se prezinta ca
o radiotransparena care se extinde spre apical,
nerespectnd jonciunea amelo-dentinara a
coletului dentar, sau poate chiar circumscrie
radiologic dintele. n cazul chisturilor foliculare
de mari dimensiuni, aspectul poate fi aparent
multilocular, dar acesta se datoreaza unor
trabecule osoase restante, suprapuse peste
radiotransparena chistului.
Chistul folicular poate deplasa semnifi cativ dintele de la nivelul caruia deriva, in
special pentru formele circumferentiale de mari
dimensiuni. De asemenea, poate deplasa dinii
adiacenti cu care vine n contact, sau poate
induce reso r b i a radiculara a acestora.

Figura 5.1 2. Chistul folicular.

Figura 5.14. Chist folicular - varianta cu


extensie laterala, spre ramul mandibulei.
(cazuistica Prof. Or. A. Bucun

Figura 5.13. Chist folicular la nivelul


unui molar de minte inclus. n pozitie
orizontala. (cazuistica Praf. Dr. A. Bucu~

Figura 5.15. Chist folicular - varianta cu


extensievestibulara. (cazuistica Praf. Or. A Bucun

Diagnostic diferenial
Diagnosticul diferential al chistului foii
cular se poate face cu:
keratochistul odontogen dentiger;
ameloblastomul;
fibromul ameloblastic;

chlstul/ tumora odontogeM adenomatoid3 pentru localiza riie anterioare;

Anatomie patologica
FIgUra 5.16. Chist folicular ..circumferenial"
de mari dimensiuni. (cazuistica Praf. Or. A. Bucur)

Membrana chistica are caracteristic faptul


ca este relativ groasa. spre deosebire de kerato
chistul odontogen dentiger. la care membrana
este subtire.
Uneori este dificil de stabilit histopatologic diferena ntre un sac folicular marit i unul
transformat chistic. Examenul histopatologic

458

CHISTURI, TUMORI BENIGNE I OSTEOPATII

ALE OASE LOR MAXILAR'

Figura 5.17. Chist folicular pentru care s-a practicat chistectomie i odontectomia molarului
de minte. Se observa o parte din membrana ehistie3 groasa, ataata la coletul dintelui.
(eazuistica Praf. Of. A. 8ucUl)
releva un perete chistic alcatuit dintr-o mem brana epitelial3 formata din 2-4 straturi de

Chistul de erupie

celule epiteliale nekeratinizate, inconjurata de

Patogenie i aspecte clinice

un strat conjunctiv fibros cu continut crescut de


g!ieozaminog1ieani i (u insule de resturi epi -

Chistu l de eruptie (numit i hematom de


este analogulla nivelul p3rtilor moi al
chistu lui folicular. Apare n cazul unui dinte n
erupie, aflat submucos. prin separarea
foliculului dentar de suprafata coroanei dintelui.
Apare cel mai frecvent n contextul
erupiei dentitiei temporare (Ia copilul mic), sau
a incisivilor superiori sau a molari lor permanenti
(Ia copii de 6-8 ani). Poate aparea i la aduli, n
contextul unui dinte r3mas semiinclus.
Clinic se prezinta sub forma unei leziuni
cu aspect chistic, localizat3 n dreptul dintelui n
eruptie. Mucoasa acoperitoare este intact3,
lasnd soli transpar3 hematomul acumulat sub
sacul folicular, ceea ce i con fera prin transparenta o culoare albastruie. La palpare, are
consistena fluctuenta i este discret dureros.
Radiologic se eviden i aza dintele n eruptie, care a perforat corticala crestei alveolare, fara
a fi vizibile modific3ri de ordin patologic.

teliale odontogene aparent inactive.


n cazul n care chistul a prezentat multiple
episoade de suprainfectare, peretele fibros prezin-

ta infiltrat inHamator cronic. iar stratul epitelial


prezinta hiperplazie i strat papilar epitetioconjunctiv accentuat Se pot identifica i insule de
celule glandulare mucoase i sebacee_Uneori sunt
prezente zone de keratinizare superficiala_

Tratament
Tratamentul chistului folicular consta n
chistectomie i odonte<:tomia dintelui semiinclus
sau inclus. n unele situatii, daca se considera ca
este necesara i totodat3 posibila eruptia
respectivului dinte pe arcad3, se poate conserva
dintele dupa chistectomie i chiuretajul complet
al inseriei chistului la nivelul caietului dintelui.
Pentru chisturile foliculare de mari dimensiuni, se poate practica ntr-o prim3 etapa marsuplalizarea, care va determina reducerea progresiva a
volumului chistului, dup3 care, ntr-o etap3
chirurgicala ulterioar3, se va practica chistectomia.
Chisturile foliculare de mari dimensiuni,
extinse spre bazilara mandibulei, necesit3
uneori o chistectomie cu abord cervical.
Recidivele chist ului folieular sunt rare
dupa ndepartarea complet3. Prezint3 un risc
moderat de transformare n ameloblastom. Sunt
descrise n literatura de specialitate cazuri rare
de transformare a epiteliu lui chisticn carcinom
spinocelular, sau al celulelor glandulare mucoasen carcinom mucoepidermoid.

erupie)

Diagnostic diferenial
Avnd n vedere caracteristicile chistului de
erupie. diagnosticul diferenial nu ridica n general

probleme, putnd fi rareori confundat cu un


hematom post-traumatic al crestei alveolare sau cu
o malformaie vasculara de mici dimensiuni.
Examenul radiologic care indic3 prezena dintelui
n erupie stabilete diagnosticul.

Anatomie patologic
Examenul histopatologic este rareori
efectuat pentru chisturile de eruptie. Pe faa

Figura 5.18. Chist folicular de mari dimensiuni pentru care s-a practicat chistectomia cu
abord cervical: a, b - aspect clinic i radiologic preoperator; c - imagine intraoperatorie cu
deformarea corticalei mandibulare; d - aspect intraoperator al cavit~tii chistice, cu evidenierea n.
alveolar inferior; e, f - aspect clinic i radiologic postoperator. (cazuistica Praf. Or. A. Bucu~

figura 5.19. Chistul de erupie.

460

CHISTURI, TUMORI BENIGNE SI OSTEOPATII

A LE OASElOR MAXILARE

Chistul parodontallateral
Patogenie i aspecte clinice

Agura 5.20. Chist de eruptie la o


persoana adulta. format la nivelul unui canin
superior semiinclus.
(cazu istica Prof. Or. A. Bucur)

mucozal3 a chistului, mucoasa ora ta poate


prezenta un infiltrat inflamatoL Epiteliul care

tapeleaza ehistul de

erupie

este de tip

pavimentos nekeratinizat, subtire. Continutul


ehistic este adesea hematie.

Tratament
Avnd n vedere

evoluia

spre marsu -

pializare spontana in cavitatea orala. urmata de


erupia normala a dintelui, in general nu nece
sita nici un tratament. Se va recomanda meni
nerea unei bune igiene orale pentru a evita
suprainfectarea.
in rare cazuri, este necesara marsupializarea
chirurgicala a acestor ehistu ri, prin incizia i
evacuarea coninutului i excizia unei mici poriuni
de mucoasa ..n felie de portocala". Aceasta va
permite erupia dintelui fara alte complicaii.

Chistul parodontallateral este un chist


primordial derivat din resturile Malassez, situate
la nivelul limbusului osos interdentar sau
interradicular. Alte studii arata faptul ca deriva
din resturile lamei dentare (Serres)lo.
Apare cel mai frecvent la adulii tineri, cu
predilecie la sexul masculin. Este localizat in
special la mandibul3, dar poate aparea i la
maxilar. Se gasete cel mai adesea in spaiul
interdentar de la nivel premolar sau canin.
Chistul parodontallateral este in general
asimptomatic, fiind identificatintmplator la un
examen radiologic.lmaginea radiologica este de
radiotransparenla inlerdentara n forma de
"picatura", cu dimensiuni mai mici de 1 cm.
Dintii adiacenti sunt vitali i nu sunt mobili, dar
radiologic se poate evidenia divergena
rad3cinilor acestora, fara resorbie radiculara.
O varianta anatomo-clin ica polichistica
este chistul botrioid. n aceste cazuri, imaginea
radiologica este de radiotransparena multiloculara cu aspect de "ciorchine de struguri"
(aspect botrioid). Este expresia unor multiple
foca re chistice paTodontale laterale de mici
dimensiuni.

Diagnostic difereniat
Diagnosticul diferenial al chistului parodontallateral se poate face cu:

chistul radicular lateral;

keratochistuJ odontogen primordial;

Rgura 5.21. a - Chistul parodontallateral; b - chistul "botrioid".

parodontopatla marginala cronica profunda;


chistul folicular;

tumori benigne osoase cu radlotransparen3


osoas3;

Chistul gingival al adultului


Patogenie i aspecte clinice

tumori maligne endoosoase.

Chistul gingival al adultului reprezinta


expresia cl ini c la nivelul prilor moi a chistului
parodontal lateral. Apare prin transformarea

Anatomie patologica

ehistie3 a resturilor lamei dentare (resturile

Chistul parodontal lateral prezinta un


perete subtire. far caracter inflamator, format
dintr-un strat fibros i un epiteliu cu 1-3 straturi
de celule pavimentoase sau cubice. La nivelul

stratului epitelial se pot identifica focare de


celule dare bogate n glicogen, acestea putnd fi
prezente i n stratul fibros.
Chistul botrioid se prezinta sub forma
unei grupari de chisturi de mici dimensiuni, cu
caracteristici similare celor descrise mai sus i
separate prin septuri fibroase subtiri.

Serres) de la nivelul parodoniului marginal.

(linic se prezinta ca o formatiune chistica


de mici dimensiuni (sub 1 cm), situata n dreptul
pa pilei interdentare, sau chiar i pe creasta
eden tata. Mucoasa acoperitoare este intacta,
dar prin transpa rena lasa sa se vada o coloraie
albastruie. Nu se evidentiaza radiologic resorb
ie osoasa.

Diagnostic diferenial
Chistul gingival al adultului trebuie
diferentiat de:

Tratament

hiperplazii glngivale .epulis/Ike;


abcesul parodontal.

Tratamentul de elecie este ch istectomia


cu conserva rea dini l or adiacenti, dupa chiure
tarea completa a leziunii de la nivelul radacinilor
acestora. Recidivele sunt rare i apar de obicei n
cazul formelor botrioide. Transformarea malign a
este exceptionala.

Anatomie patologica
Aspectul histopatologic este similar celui
al chi stulu i parodontallateral.

Tratament
Se va practica chistectomia Simpla, cu
vindecare per secundam a defectului de parti
moi. Nu apar recidive dupa extirpa rea completa.

Figura 5.22. Chistul gin gival al adultului.

~62

(HISTURI, TUMORI BENIGNE SI OSTEOPATII

ALE OASELO R MAXILARE

Chistul gingival (alveolar)


al nou-n3scutului

Chistul odontogen calficificat

Patogenie i aspecte clinice

Chistul odontogen calcificat {chistul Gorlin,


chistul cu .. celule fantoma"} este o leziune
osoas3 mai rara. Este considerat de natura
chistic3, dei unii autori recomand3 ncadrarea
sa ca formatiune lumorala benigna. ntradev3r,
unele forme sunt pur chistice, n timp ce altele,
cum ar fi tumorile dentinogene cu "celule
fantom3" sau lumorile odontogene epitetiale cu
"celule fantoma" nu au caracter chlstic, ci
tu moral, n evolutie infiltrnd esuturile
inconjuratoare 11 Se asociaza uneori cu alte
tumori odontogene, cum ar fi odontoame, lumora
odontogen3 adenomatoida sau ameloblastomul.
n majoritatea cazurilor se localizeaz3
intraosos. alteori putnd evolua sub forma
periferici!, extraosoas3. De cele mai multe ori se
localizeaza n zona frontala maxilari! sau
mandibular:!, la orice vrsta.
Forma endoosoasa are dimensiuni mode
rate, de 24 cm, fiind nsa citate i forme de mari
dimensiuni. Este identificat:! ntmplator n
urma unui examen radiologic. n stadii initiale
sunt complet rad iotransparente, dar n evoluie
dezvolta calcificari centrale, bine circumscrise,
cu
alternana
radiotransparenei
cu
radioopacitatea. Astfel, se poate prezenta
radiologic ca o radiotransparenta de obicei
uniloculara, bine delimitata; alteori poate avea
aspect multilocular. Pe fondul acestei radiotransparente, n unele cazuri se pot identifica
central radioopacitai cu aspectul unor calcifici!ri
neregulate (aspect de .. sare i piper", sau de
"valatuci", sau de "soare rasare"), sau chiar al
unor structuri dentare rudimentare.

Chisturile gingivale (alveolare) ale nou-nascutului deriv:l din resturile Serres ale [aminei dentare. Sunt formatiuni ehistice cu incidenta crescuta.
care sunt prezente la jumatate din nou-nascuti.
Sunt chisturi mici, superficiale, pline cu keratinCi,
situate pe mucoasa alveolara la nou -nascut.

Clinic, ehisturile gingivale (alveolare) ale


nou naseutului (nodulii Sahn) se prezinta sub
forma unor papule de mici dimensiuni, multiple,
albieoase. situate pe creasta alveolar(l. Dimen-

siunile acestora sunt de 23 mm. localizarea


este mai frecventa pe creasta alveolara maxilar3
i mai rar pe cea mandibular3. in evoluie,
membrana ehistului se perforeaza, comunica cu
cavitatea oral3, i astfel. printrun fenomen de
.. marsupializare spontana", involueaz3 total
pn31a vrsta de 3 luni. Din aceste motive, sunt
destul de rar identificate i nu necesit3 un
tratament specific.
a varianta clinica o constituie chisturile
palatinale ale nou-nascutului (perlele Epsteln),
care sunt localizate la nivelul mucoasei pata
tinale, pe linia mediana, sau lateral, la nivelul
fibromucoasei palatului dur sau a valului moale.
n aceste cazuri, deriv3 din resturile epiteliale
rezultate din fuziunea proceselor palatinale sau
ale muguri lor nazali sau maxilari.
Indiferent de localizare, chisturile gingi
vale sau palatinale ale noun3scutului nu
prezinta modific3ri osoase subiacente eviden
tiabile radiologic.

Diagnostic diferenial

Patogenie i aspecte clinice

Avnd in vedere prezena la natere a acestor


chisturi i caracterele clinice i evolutive specifice
(chisturi multiple, involuie spontan3 in primele luni
de viata), diagnosticul diferenial se poate face cu
granulomul (epulisuO congenital (aspect reliefat,
dimensiuni mai mari, consistena ferma).

Anatomie patologica
Chistul prezint3 un epiteliu subtire, cu o
parakeratozic3. Cavitatea chistic3
conine detritusuri keratinice.
suprafaa

Tratament
Avnd n vedere involuia spontan3 n
primele 31uni deviata, nu necesita un tratament
specific.
Figura 5.23. Chistul odontogen calcificat.

Forma extraosoasa se prezinta sub forma


unei mase gingivale, sesile sau pediculate, fara
caractere clinice specifice.

Chistul odontogen glandular


(chistulsialo-odontogen)

Diagnostic diferenial

Chistul odontogen glandular este o


entitate anatomo -patologica rara i recent
inclusa n cadrul entitatilor chistice ale oaselor
maxilare12. Deriva din resturi le epiteliale odon
togene. dar prezinta i elemente histopatologice
cu aspect glandular, fapt care este explicabil cel
mai probabil prin caracterul pluripotenial de
transformare a epiteli ului odon togen.
Clinic, apare la aduli. i extrem de rar la
adolesceni. n majoritatea cazuri lor afecteaza
mandibula. n zona anterioara. Dimensiunea
chistului este variabila. de la 1 (In pna la
leziuni de mari dimensiuni, care induc o !iza
osoasa extinsa.. Initial sunt aSimptomatice, dar
n evolutie induc jena dureroasa, parestezii i
pot eroda corticalele osoase. Evolutia este relativ
rapida, leziunea chistica avnd un caracter
agresiv local. Aspectul radiologic este de
radiotransparenta uniloculara sau, mai frecvent,
multiloculara, cu margini bine delimitate i cu
contur rad ioopac care denota scleroza periferica.

n functie de localizare i aspectul


rad iologic, diagnosticul di ferential este diferit:
Forma endoosoasa uniloculara fara
calci ficari trebuie diferentiata de:
keratochistul odontogen primordial;
chistul parodontallateral;
chisturi neodontogene;
chlstul radieular lateral;
chlstulltumora odontogeM adenomatoidt;
Forma endoosoasa. cu prezena calcific(j
rilor trebuie diferentiata de:
unele forme de chistltumora odontogent
adenomatoid3, cu aspect similar;
odontom;
fibromulosifiant;
tumora odontogen3 epitelial3 calcificat3;
Forma extraosoasa trebuie diferentiata de:
hlperplaziile .epulis-like;
fibroame gingivale;
tumora odontogent epitelialt calcificatt
extraosoas3.

Anatomie patologica
n marea majoritate a cazurilor, examenul
histopatologic releva forma chistica a acestei
Iezi uni. Prezinta o capsula fibroasa i un epiteliu
odontogen de acoperire, format din 4-10 straturi
de celule. Celulele baza le ale stratului epitelial
sunt cubice sau cili ndrice, cu aspect asemanator
ameloblastelor. Caracteristica este prezenta
unui numar variabil de "celule fantoma" n
stratul epitelial - acestea sunt celule epiteliale
modificate, care i menin forma, dar i pierd
nucleii.

Tratament
l eziunea nu prezinta n general o evolutie
agresiva. Tratamentul consta n simpla
chistectom ie a formelor endoosoase. sau
respectiv extirpa rea formelor extraosoase. Riscul
de recidiva este redus.

Patogenie i aspecte clinice

Diagnostic diferenial
Diagnosticul diferen i al al chistului
odontogen glandular se poate face cu:
keratochistulodontogen multi/ocular;
ameloblastomul;
tumori sau malformaii vasculare osoase;
tumori maligne endoosoase.

Anatomie patologica
Peretele chistic este format dintr-un epiteliu
pavimentos stratificat, de grosime variabila i un
strat conjunctiv fibros. jonciunea epitelioconjunctiva neavnd un aspect papilar. Stratul
fibros nu prezint~ n general componenta inflama
torie. la nivelul stratului epitelial se pot identifica
depozite mucinice i celule glandulare mucoase.
Aspectul histopatologic este pe alocuri
asemanator unui carcinom mucoepidermoid
slab difereniat, cu caracter chistic.

Tratament
Tratamentu l cons t ~ n chistectomie cu
ch iuretaj atent al osului restant. Recidivele sunt
frecvente, n peste 30% dintre cazuri. Avnd n
vedere caracterul agresiv i recidivant. este
uneori necesara rezecia osoasa marginala sau
chiar segmentara.

to6II

CHISTURI. TUMORI BENIGNE I OSTEOPATII

Chisturi neodontogene

Chistul nazo-palatin (chistul


canalului incisiv)
Patogenie i aspecte clinice
Chistul nazo-patatin este cel mai frecvent

chist neodontogen al eavitclil orale. Provine din


transformarea ch istic3 a vestigiilor epiteliale ale
canalului nalO-patatin, localizat n (ursul
dezvoltarii embrio!ogice n zona canalului

incisiv. Chistul nazo-patatin poate aparea clinic


la orice vrsta. dar mai ales la persoane de 4060 de ani, existnd o predilectie pentru sexul
masculin. Dei este un chist de dezvoltare, apare
rareori la copii, n primii ani de viata.

ALE OASELOR MAXILARE

tumori maligne endoosoase de tip


condrosarcom cu aceeai localizare;
canal incisiv normal - pentru formele de chist
nazo-palatin de mici dimensiuni.

Anatomie patologica
Epiteliul peretelui chistic poate fi de tip
pavimentos stratificat, cilindric pseudostratificat
sau cilindric ciliat. uneori fiind prezente mai
multe tipuri de dispozitie a celulelor epiteliale n
diferite zone ale membranei. Se pot evidenia de
asemenea celule glandulare mucoase. La exterior, peretele chistului este tapetat de un tesut
fibros, uneori cu componenta inflamatorie
cronica.

Clinic. este multa vreme asimptomatic,


putnd fi identificat in urma unui examen
radiologic de rutina. n evoluie, ajunge sa

defarmeze pa latul anterior, avnd aspectul


similar unui abces palatinal situat pe linia
mediana. Mucoasa acoperitoare poate fi integra
sau poate prezenta o fistula prin care se elimina
coninutul chis tic. Palparea este dureroasa i se
constata fluctuena. Alteori, exteriorizarea la
nivelul parilor moi poate fi spre vestibular, n
fundul de ant din regiunea frontala, deformnd
buza.
Radiologic se evidentiaza o radiotrans
parenta de 1-2 cm i mai rar de pna la 6 cm.
Este bine delimitata, situata ntre radacinile
incisivilor centrali superiori, pe linia mediana
sau imediat paramedian, fara a avea punctul de
plecare de la nivel periapical. Radacinile acestor
dini sunt divergente i rareori cu fenomene de
resorbie radiculara. Imaginea radiologica este
de .. inima de carte de joc".
Se descrie i o forma clinica mai rara, ce
intereseaza strict partile moi, aa - numitul chist
al papilei incisive.

Diagnostic diferenial
n general, pentru o radiotransparena
situata n premaxila pe linia mediana, ntre
radacinile incisivilor centrali superiori, n forma
de "inima de carte de joc", diagnosticul prezumtiv va fi de chist nazo-palatin, pna la o even tuala infirmare a acestuia. Diagnosticul
diferential se poate face cu:
chistuf radicular cu punct de plecare unul sau
ambii incisivi centrali superiori;
keratochistuJ odontogen primordial derivat
dintrun dinte supra numerar (meziodens);

Tratament
Tratamentul chistului canalului nazopalatin consta in chistectomie simpla, de obicei
prin abord palatinal. Dupa extirpa rea completa,
nu apar recidive. Riscul de transformare matigna
este extrem de mic.

Chistul median palatinal


Patogenie i aspecte clinice
Chistul median palatinal este un chist
.. fisural" rar care i are originea n resturile
epiteliale restante la nivelul zonei de fuziune
embriologica a lamelor orizontale ale oaselor
palatine. Este similar unui chist nazo-palatin
localizat spre posterior n palat i adeseori se
confunda cu acesta.
Clinic, se prezinta sub forma unei deformaii la nivelul palatului dur, imediat posterior
de papila incisiva, pe linia mediana, cu dimen siuni de aproximativ 2 cm. Aspectul radiologic
este de radiotransparenta bine circumscrisa n
palat pe linia mediana. n rare situatii induce
divergena radacinilor incisivi lor centrali
superiori. Subliniem faptul ca un chist median
palatinal deformeaza palatul. O radiotrans
pa renta interincisiva fara manifestare clinica
reprezinta de obicei un chist nazo-palatin.

Diagnostic diferenial
Avnd in vedere similaritaile cu chistul
nazopalatin, diagnosticul diferential se poate
face cu acesta i cu toate entitatile cu care se
face diagnostic diferential pentru acesta.

Anatomie patologica
Peretele chistic este reprezentat de epi teliu pavimentos stratificat. Sunt uneori prezente zone de epiteliu ci lindric pseudostratifieat
eilial. De asemenea poate fi prezent un infiltra!
inflamator perilezional.

Tratament
Tratamentu l este chirurgical
chisteetomie. Recidivele sunt rare.

abcesul vestibular cu punct de plecare Incisiv


superior sau abcesul spaiului canin;
chistul sebaceu, chistul epldermold sau chistul
cu ineluzil epidermale;
tumori benigne sau maligne ale glandelor

salivare mici lab/ale superioare;

Anatomie patologica
i

consta n

Chistul nazo-labial

Epiteliul membranei chistice este cili ndric


pseudostratificat neciliat i poate conine celule
glandulare mucoase. Alteori se evidentiaza i
epiteliu pavimentos stratificat. La exte ri or, peretele chistic prezinta un strat fibros.

Patogenie i aspecte clinice


Chistul nazo-Iabial este un chist de
dezvoltare care apare extrem de rar n partile
moi de la nivelul buzei superioare, para median.

Patogenia sa este nca ncerta 13 : se conside ra ca


este vorba despre transformarea eh istica a unor
resturi de epiteliu distopic al canalu lui nazolacrimal. O aUa teorie. mai putin acceptata in
prezent. considera ca este vorba despre un chist
"fisural", derivat din resturile epiteliale embrionare restante la nivelul liniei de fuziune i ntre
mugurele maxilar i cel nazal lateraL Nu are
componenta osoasa, fapt pentru ca re si non imul
de ch ist nazo-alveolar, folosit n trecut, nu este
corect.
Clinic, apare de obicei la pe rsoane adulte,
mai frecve nt la sexul femi nin, sub forma unei
mase chistice de dimensiuni relativ mici,
nedureroase, situate in grosimea buzei superioare, pa ramedian, spre aripa nasului. Sunt
descrise cazuri de afectare bilaterala.
Formaiunea chistica poate deforma regiunea, dar tegumentul aco peritor este nemo
dificat. Ch istul se localizeaza de ob icei
superficial de planul muscular, dar poate deforma semnifica tiv fundu l de an vestibu lar
superior. Uneori poate induce discrete tulburari
de respiralie pe narina de partea afectata sau
poate afecta stabilitatea unei proteze mobili zabile la edentati. Imaginea radiologic:l nu
releva in general modificari osoase, putnd fi
uneori prezenta o liza osoasa prin pres iunea
exercitata de un chist nazolabial cu evolutie
indelungata.

Diagnostic diferenial
Diagnosticul diferential al chistului nazolabial se poate face cu:

Tratament
Tratamentul este chirurgical i consta in
chi stectomie pe cale orala. Un eori, pen tru
rad icalitate, este necesara in clu derea in piesa a
unei portiuni din fibromucoasa planeu lui nazal,
daca ch istul adera de aceasta. Du pa extirpa rea
com pleta. nu apar recidive.

"Chistul globulomaxilar"
Chistul globulomaxilar a fost considerat
un chist "fisural" rezu ltat din incluzi ile epiteliale
restante la nivelul zonei de fuziune a poriunii
globulare a mugurelui nazal medial cu cel maxi
Iar. Aceasta teorie a fost infirmata. avn d i n
vedere faptu l ca, in cadrul dezvoltarii embrio
logice, pori u nea globulara a mugurelui nazal
medial formeaza de la inceput corp comu n cu
mugurele maxilar, nefiind vorba despre un
proces de fuziune.
in fapt, s-a demo nstrat ca chi stu l globu lomaxi lar este expresia clinica i radiologica a
unui chist radicu lar (periapical sau lateral), a
unui chist parodontallateral, a unui keratochist
odon togen etc. Practic, ch istul"globulomaxi lar"
nu exista ca entitate clinica i anatomo-pato
logica de sine statatoare, fapl pentru care se
pledeaza pentru renunarea la acest termen 14. in
practica clinica, totui denumirea este inca
men i nuta, cu amendamentele de mai sus.
Clasic, ch istul "globulomaxilar" este
descris sub forma unui chist endoosos situat
intre incisivul lateral i caninu l superior (sau mai
rar ntre incisivul central i ce l lateral superior),
care initial este aSimptomatic. darin evoluie se
poate exterioriza la nivelul partilor moi din
fundul de ant vestibular sau n palat. sub forma

466

CHISTURI, TUMORI BENIGNE I OSTEOPATII

ALE OASELOR MAX ILARE

II. Chisturi inflamatorii

Chistul radicular
Patogenie

Figura 5.24. Aspectul radiologic al unui


chist .. globulomaxHar", n fapt un chist
radieular de dimensiuni relativ mari cu punct
de plecare incisivul lateral (22). (eazuistica
Prof. Dr. A. BucUl)
unei deformari dureroase i f1uetuente.lmaginea

radiologic3 este de radiolransparenl3 situat3la


nivelul maxilarului ntre aceti dini, radacinile
acestora fiind divergente i prezentnd uneori
fenomene de resorbie radicular3.
Aspectul

histopatologic,

evoluia

tratamentul sunt in concordanta (u forma


anatoma-patologica a carei expresie clinica o

reprezinta.

"Chistul median mandibular"


Chistul median mandibular a fost con siderat un chist "fisurat", rezultat din resturile
epiteliale restante la nivelul limitei de fuziune
pe linia mediana a mugurHor mandibulari. S-a
demonstrat nsa ca. din punct de vedere
embriologic, mandibula deriva dintr-un singur
mugure bHobat, care prezinta un istm central,
care dispare progresiv n evoluia embrionara.
in fapt, chistul median mandibular
reprezinta expresia clinica a unui chist radicular
cu punct de plecare la nivelul incisivilor inferiori,
cu toate caracterele clinice, radiologice, histopatologice, de evoluie i tratament ale acestuia.

Chistu l radicular este un chist inflamator


endoosos care inconjoara apexul unui dinte
devital, ca o complicaie a patologiei dentare
(carie dentara. pulpita, gangrena pulpara.
granulom periapical i ulterior chist radicular).
n evoluie. earia dentara ajunge sa deschida
camera pulpara, iar germenii patrund i produc
inflamaia coninutului acesteia (pulpita),
ajungnd n final sa produca necroza septica a
pulpei dentare (gangrena pulpara). Procesul
infecio s se extinde de la nivelul pulpei dentare,
prin foramenul apical, n spaiul parodoniului
apical, format ntre suprafata apexului dentar i
corticala interna a osului alveolaT care urmarete
conturul dintelui (denumit din punct de vedere
radiologic lamina dura) - astfel se produce
parodontita apicala. Aceasta poate evolua acut,
spre abces, sau poate avea caracter cronic,
formndu-se un tesut de granulaie cu caracter
inflamator, numit granulom periapical.
Granulomul periapical poate dezvolta o
pseudomembrana conjunctiva. n evoluie,
inflamaia cronica periapicala stimuleaza
transformarea chistic3 a resturilor epiteliale
Malassez, sau chiar i a altor structuri epiteliale
de vecinatate (cum ar fi membrana sinusului
maxilar), fapt care duce la transformarea
granulomului periapical n chist radicular, prin
mecanismul ,.cercului vicios" care sta la baza
formarii oricarui chist.
Chistul radicular este cel mai frecvent
chist din patologia oaselor maxilare i prezinta
trei forme anatomo-clinice, n funcie de
localizare i evoluie: chistul periapieal. ehistul
radicular lateral i chistul reziduaL

Chistul periapical
Aspecte clinice
Chistul periapical este localizat la nivelul
apexului unui dinte cu gangrena pulpara
(netratat, neobturat pe canal).

situaie particulara este cea a unui dinte


cu obturaie de canal, completa sau incompleta,
cu prezena la nivelul apexului a unui chist
periapical care i continua sau nu evoluia.
Chistul periapical al unui dinte cu obturaie de

canal este considerat de catre unii autori chist


rezidual n urma tratamentului endodontic.
Clinic, chistul periapical este iniial
asimptomatic, fiind prezente uneori semne
indirecte. cum ar fi sensibilitatea la percuia n
ax a dintelui/dinilor cauza li, sau jena dureroas!!!
la palparea vestibulului bucal n dreptul

apexului acestor dini. Testele de vitalitate ale


dinilor cauzali sunt ntotdeauna negative,
avnd n vedere prezena gangrenei pulpa re.
n evoluie, chistul periapical crete n
dimensiuni i subiaza corticala osoasa. La
palparea n vestibulul bucal se percepe o
consistena de .. minge de celuloid" sau .. coaja
de ou spart" (semnul lui Dupuytren), datorata
lizei corticalei osoase; zona este discret
dureroasa la palpare. n final, chistul ajunge sa
perforeze corticala osoasa i sa se exteriorizeze
n partile moi, submucos. Deformeaz!!! fundul de
an vestibular (sau respectiv palatuO, mucoasa
acoperitoare avnd aspect normal. Palparea este
dureroas!!! i se percepe o zona de f1uctuen3.
Chistul se poate suprainfecta. evoluia fiind
spre un abces vestibular, palatinal sau de spaiu
fascial primar. Prin extinderea tridimensionala,
chistul poate interesa i radacinile dinilor vecini.
De asemenea, dup!!! o evoluie ndelungat!!!, poate
fistuliza n cavitatea oral!!!, la tegument, sau se

Agura 5.25. Chistul periapical.

Figura 5.27. Aspectul radiologic al unui


chist radicular periapical cu punct de plecare
incisivul lateral superior (22). (cazuistica Praf.
Df. A. Bucu~

Figura 5.26. Ch ist radicular periapical de mari dimensiuni, care intereseaza ntreg grupul dentar
frontal superior i care deformeaza semnificativ vestibulul bucal superior: a - aspect elin ic; b - aspect
radiologic. (cazuistica Praf. Or. A. BucUl'

468

CHISTURI, TUMORI BENIGNE SI


OSTEOPATII
,

ALE OASELOR MAXILARE

Rgura 5.2 8. Chistul radicular periapical:


a - implantarea osoasa permite chistectomia cu
rezec ia

apicala a di ntelui cauzal; b -

implantarea
osoasC!
minima
impune
chistectom ia cu extracia dintelui cauza!.
(eazuistiea Prof. Df. A. Bucur)

Figura 5.29. Chisteetomie cu rezectie apicala i obturaie de canal a dintelui cauzat: a - aspect
intraoperator; b - aspect radiologic postoperator. (eazuistica Prof. Of. A. Bucur)

Figura 5.30. a, b - Chisleetomi e cu


(cazuistiea Prof. Df. A. Bucur)

extracia dinilor eauzali

irecuperabili, prin abord vestibular.

poate deschide in sinusul maxilar.


Radiologic se prezinta sub forma unei
radiotransparente peria pica le n jurul dintelui
ca uza 1, care continua, deformeaza i terge
conturul {amine; dura n poriunea apicala a
dintelui. Radiotransparenta este bine delimitata,
prezentnd uneori un contur radioopac care se
datoreaza fenomenelor de scleroza perichistica.
Are forma rotunda sau ovala, alteori neregulata
in contextul n care este de dimensiuni mari i
intereseaza mai muli dini. Apexu rile dinilo r
implicai sunt incluse n cavitatea chistica,
prezentnd uneori resorbie radiculara.

Diagnostic diferenial
Un chist periapical de mici dimensiuni
este practic imposibil de diferentiat radiologic
de un granulom periapical. Diagnosticul difereniat se poate face cu majoritatea chisturilor
osoase. De asemenea, pentru localizarite la
nivelul grupului premolar sau molar superior,
uneori este dificil de difereniat radiologic de
aspectul unui sinus maxilar normal, dar cu un
recessus alveolar procident. "Chistul median
mandibular" reprezinta de cele mai multe ori
expresia clinica i radiologica a unui chist
radicular de la nivelul dinilor fronta li inferiori.

Anatomie patologica
Chistul prezinta o membrana formata din
epiteliu pavimentos stratificat, cu exocitoza sau
hiperplazie. Uneori, epiteliul prezinta zone de
calcificare liniare sau arcuate, numite corpi
Rushton. Un strat conjunctiv fibros, uneori cu
infiltrat inftamator, inconjoara la exterior stratul
epitelial. Coninutul chistic este format dintr-un
lichid care conine resturi celulare. n peretele
sau/i n coninutul chistului se pot identifica
uneori focare de calcificare distrofica, granule de
colesterol. celule gigante multinudeate. hematii
sau depozite de hemosiderina. Peretele chistic
poate prezenta corpi hialini formati din material
eozinofi! nconjurat de fibre dense de colagen.

Tratament
Atitudinea terapeutica faa de chistul
radicular este influentata de o serie de factori.
cum ar fi dimensiunea chistului i posibilitatea
tratamentului conservator endodontic al dintelui
cauzat sau respectiv necesitatea extraciei
acestuia. Principial, tratamentul vizeaza nde

partarea chistului i tratamentul factorului


cauzal dentar.
n cazul granuloamelor periapicale, ca
prima intenie se poate ncerca tratamentul
endodontic al dintelui cauza!. n cazul eecului
acestui tratament, cu persistenta leziunii, se va
practica tratamentul chirurgical conservator al
dintelui ca uzal (chiuretaj periapical cu rezecie
apicala i sigilarea suprafeei de seciune a
radacinii).
Pentru chisturile de dimensiuni mici i
medii. exista doua posibilitati terapeutice, in
funcie de starea dintelui/dinilor cauza li. Daca
dintele ca uzal este recuperabil, cu implantare
buna, i daca mai puin de o treime din radacina
este inclusa in formaiunea chistica, se va practica
chistectomia cu rezecia apicala a dintelui (indepartarea apexului inclus in formaiunea chistica)
i tratamentul endodontic intraoperator. cu
sigilarea suprafeei de seciune a radacinii.
Daca dintele ca uzal prezinta o distrucie
coronara masiva, fiind irecuperabil din punct de
vedere protetic. sau daca mai mult de o treime
din apex este inclusa n formaiunea chistica, se
va practica extracia dentara i chistectomia prin
alveola postextractionala. Daca accesul este
insuficient pentru indepartarea chistului, se va
practica chistectomia prin abord vestibular.
n cazul chisturilor de mari dimensiuni, se
va practica n mod similar chistectomia prin
abord vestibular (mai rar palatinal - Ia maxilar)
i respectiv extracia sau tratamentul conservator (rezecia apicala cu tratament endodontic
i sigilarea suprafeei de seciune a radacinii) al
dinilor cu interesare chistica. Atitudinea fata de
acesti dini (radicala sau conservatoare) se
bazeaza pe criteriile descrise mai sus.
Pentru chisturile de mari dimensiuni care
se extind catre sinusul maxilar, dar la care se
menine o separaie osoasa minima ntre peretele chistic i mucoasa sinuzala, nu este necesara cura radicala a sinusului maxilar. n schimb,
atunci cnd chistul afecteaza mucoasa sinuzala,
se indica Si cura radicala a sinusului maxilar.
Pentru chisturile radiculare de mari dimensiuni localizate la mandibula i care prezinta un
risc crescut de fractura n os patologic. sau pentru
cele localizate la maxilar cu extensie importanta
in sinusul maxilar sau in fosele nazale, se poate
opta pentru marsupializarea chistului. n asociere
cu tratamentul conservator sau radical al dintelui/dinilor cauza li.

470

CHISTURI, TUMORI BENIGNE I OSTEOPATII

ALE OAS ELOR MAXI LARE

Chistul radicular lateral

Chistul rezidual

Din punct de vedere patogenic i


histopatologiC, chistul radicular lateral este

Ch istul rezidual este n fapt un chist radicular care persist~ dupa tratamentul endodontic
sau extracia dentara. Clasic se considera chist
rezidual acel chist restant dupa extractia dentara
fara chiuretarea alveolei. in prezent, termenul de
ch ist rezidual a fost extins i pentru chistul
periapical persistent dup3 un tratament endodontic care nu a reuit sa eradicheze focarul infecios
de la nivelul apexului. Eecul tratamentului endodontic se poate datora fie indicaiei eronate legate
de dimensiunile chistului, fie unei obturaii de
canal deficitare. care nu a reuit sa Sigileze canalul
radicular, acesta ramnnd permeabil pentru
germenii din cavitatea orala; alteori, dimpotriva, o
obturaie de canal cu depaire reprezinta un factor
iritativ care continua evolutia chistului.
Chistul rezidual dupa tratament endodontic are aspectul radiologic al unui chist periapical
localizat la un dinte cu obturaie de canaL
Chistul rezidual dupa extracia dentara se pre zinta radio logic ca un chist radic ular persistent
la nivelul unei creste alveolare edentate, dupa
vindecarea osoasa a alveolei postextracionale.

similar ehistului periapical. cu diferena ca se


dezvolta la nivelul suprafetei laterale a radacinii
dintelui, pe seama unor canale pulpare aberan te. Se prezinta sub forma unei formatiuni chis

tiee, cu aceleai caractere clinice i evolutive,


aspectul radiologic relevnd nsa o radiotranspaTenta de mai mici dimensiuni localizata Ta
dicular lateral, de cele mai multe ori n limbusul
osos interdentar sau mai rar interradicular.

Diagnostic diferenial
Diagnosticul diferen1ial al chistului

radicular lateral se poate face (U:

chlstul paradontal lateral;


keratochlstul odontogen primordial;
parodontopatla marginala cronica profunda.

Tratament
Principiile de tratament sunt similare cu cele
pentru chistul periapicaL Avnd n vedere evolutia
lateral~ a chistului, cu erodarea limbusului alveolar
interdentar, n cele mai multe cazuri implantarea
dintelui cauzal este afectata, impunnd extracia
dentara i chistectomia prin alveola.

Diagnostic diferenial
Diagnosticul diferential al chistulul rezidual dupa tratament endodontic se face cu
chistul periapical (dintele nu este obturat pe
canal). De asemenea, diagnosticul diferenial se
poate face i cu alte entitati chistice sau
tumorale, ca i n cazul chistului periapical.
Diagnosticul diferenial al chistului
rezidual dupa extraC1ia dentara se poa te face cu
leziunile chistice sau tu morale ale oaselor
maxilare care din punct de vedere clinic i radiologic nu sunt n legatura cu un dinte: keratochistul odontogen primordial, chistul osos
traumatic, chistul osos anevrismal etc.

Tratament
Tratamentul chistului rezidual dupa
tratament endodontic urmarete aceleai prin cipii terapeutice ca i n cazul chistului
periapical de mici dimensiuni - chistectomie cu
rezecie apicala i sigilarea suprafeei de seciune a radacinii. Tratamentul chistului rezidual
dupa extractia dentara consta n chistectomie
prin abord oral.
Figura 5.31. Chistul radicular lateral.

Figura 5.33. Chisteetomia unui chist


Rgura 5.32. Chist r.zidualo a - dupa
extracie

dentara; b - dupa obturatii de canal


incomplete; c - dup3 obturaie de canal cu
depaSire. (cazuistlca Prof. Or. A.

Bucu~

rezidual mandibular. de mari dimensiuni: a,b aspect clinic oral i radiologic preope rator; c, d
- se ndep3rteaz3 chist ul rezidual i se
evidentiaza i se conserva pachetul vasculo'
nervos alveolar inferior.
(eazuistiea Praf. Of. A. Bucur)

472

CHISTURI, TUMORI BENIGNE I OSTEOPATII

III. Pseudoehisturi
Cavitatea osoasi! idiopatici!
Patogen ie i aspecte clinice
Afost denumit~ i chist osos simplu. chist
osos hemoragie, chist osos solitar sau chist osos
trauma tic. Reprezint o cavitate endoosoasC! fr
membran. fapt pentru care este considerata un
pseudochist (u etiologie incert, existnd nu-

meroase teorii patogenice care de altfel au generat multiplele denumiri ale acestei entitP s .
De-a lungul timpului, a fost frecvent invocat
etiologia traumatica, cu formarea unui hematom

intraosos care a generat ulterior o cavitate osoas - studiile recente infirm acest mecanism.
Alte teorii susin ca factori etiologiei deficitul de

A LE OASELOR MAXILARE

Diagnostic d iferenia l
Cavitatea osoasa idiopatica ridica probleme dificile de diagnostic diferenial, putnduse confunda cu oricare dintre entitatile chistice
sau tumorale cu aspect de radiotransparena, de
la chistul radicular i pna la ameloblastom.
Este adeseori necesara explorarea chirurgicala
pentru a evita o conduita terapeutica eronata.

Anatomie patologica
Peretele defectului 0505 prezinta un strat
subire de esut conjunctiv sau fibromixomatos.
Nu se evidentiaza niciodata un strat epitelial.
Zonele osoase adiacente prezinta adeseori
lacune Howship, sugestive pentru activitatea
osteoclastica.

ntoarcere venoasa, tulburrile locale de cretere


a mandibulei, necroza ischemica a medularei
osoase, tulburarile de metabolism osos cu
osteoliza ete.
Cavitatea osoasa idiopatica nu are im plicaie patologica i se localizeaza uneori la
nivelul oaselor maxilare, dar i la nivelul altor
oase (n special diafizele proximale ale oaselor
lungi - femur, tibie).
Clinic, este total asimptomatica, fiind
identificata ntmplator n urma unui examen
radiologie. Apare mai adesea la pacieni cu
vrste cuprinse ntre 10-20 de ani, mai ales de
sex masculin. Este extrem de rara la copiii sub
10 ani sau la adultii peste 35 deani. n teritoriul
oro-maxilo-facial, se localizeaza mult mai
frecvent la mandibula, n special n zona
premolara sau molara. n cazuri rare, pacienii
acuza o discreta jena dureroasa sau parestezie
n teritoriul n. alveolar inferior.
Radiologic se prezinta sub forma unei
radiotransparente bine delimitate, cu dimen
siuni variabile, de la 1 cm pna la 10 cm. Uneori,
radiotransparena se insinueaza aparent printre
radacinile dinilor, dnd impresia ca apexurile
dentare sunt incluse n formaiunea chistica; n
fapt lamina dura este prezenta i integra n jurul
respectivelor radacini. Aceti dini sunt de altfel
vitali i nu prezinta resorbie radiculara.
Radiotransparena poate avea rareori aspect
multilocular.

Tratament
Daca pentru cavitaile osoase idiopatice
ale oaselor lungi este uneori necesar un
tratament mai agresiv, cu infiltraii intralezionale
cu steroizi sau chiuretaj complet, pentru
cavitaile idiopatice ale oaselor maxilare se
indica doar explorarea chirurgicala i chiuretajul
peretilor osoi. Intraoperator, aceti perei apar
ca fiind netezi, uneori corticalizai, iar conin utul
este aerat sau hemoragie. Este absolut necesar
examenul histopatologic al esuturilor recoltate
prin chiuretaj, pentru a stabili cu precizie
diagnosticul i a nu trece pe lnga o leziune
chistica de alta natura.

Chistul OSOS anevrismal


Patogenie i aspecte clinice
Chistul osos anevrismal este format din
lacune vasculare intraosoase, separate de
septuri fibroase. Etiologia acestuia este incerta,
teoriile patogenice menionate implicnd fie un
mecanism traumatic, fie un hamartom vascular.
Recent, s-a sugerat o strnsa legatura cu tumora
centrala cu celule gigante 16
n orice caz, se considera ca un chist osos
anevrismal poate fi sau nu n legatura cu o
leziune preexistenta, ca rezultat al tulburarilor
hemodinamice locale.
localizarea la nivelul oaselor maxilare
este rara, reprezentnd mai puin de 2% din
totalul chisturilor anevrismale ale oaselor
organismului. Apare mai frecvent la tineri. fara

predilecie

pentru un anumit sex. Se localizeaza


mai ales la mandibula i n special n zona
posterioara a corpului mandibular.
Clinic se manifesta sub forma unei
deformatii cu cretere relativ rapida, la care se
asociaza durerea i paresteziile n teritoriul n.
alveolar inferior.
Radiologic, se prezinta sub forma unei
radiotransparene uniloculare sau multi locuia re,
care subiaza i deformeaza corticalele osoase
(aspect de ,.balon"). Apar deplasari ale dinilor
adiacenti i resorbie radiculara.

Diagnostic diferenial
Diagnosticul diferenial pe criterii clinice
sau radiologice este practic imposibil, leziunea
putnd fi confundat cu orice alt entitate cu
aspect radiotranspa rent, cu caracter chistic sau
tumoral, sau cu celelalte pseudochisturi.

Anatomie patologic
Microscopic se evidentiaza spatii lacunare
pline cu snge necoagulat, delimitate de tesut
conjunctiv bogat n fibrob l ati, trabecule de
osteoid i os imatur, fra a prezenta pe rete
epitelial. Se asociaza n unele cazuri cu aspectul
altor Iezi uni, cum ar fi tumora centrala cu celule
gigante.

Tratament
Tratamentul const n explorare
chirurgicala i chiuretaj al Iezi unii. Intraoperator
se constata integritatea corticalei, iar dup
ndepartarea unei poriuni de periost, leziunea
are un aspect specific, de "burete plin cu
snge". Rata de recidiva este semn ificat iva, de
aproximativ 3040%, dar, cu toate acestea,
prognosticul este favorabil.

Defectul osos Stafne


Patogenie i aspecte clinice
n 1942, Stafne 17 a descris o serie de
radiotransparente total asimptomatice, locali
zate n treimea posterioara a corpului mand i
bular. Studiile ulterioare au relevat corelarea
acestei radiotransparene cu o varianta ana
tomica n care corticala intern a co rpului
mandibular n treimea posterioar sau n

apropierea unghiului mandibular prezinta o


con cavitate care este expresia impresiunii
glandei submandibulare. Defecte similare au
fost evidentiate extrem de rar i n zona
anterioara a corpului mandibular, prin im
presiunea glandelor sublinguale.
Glandele salivare nu prezinta nici un fel
de modificari patologice i, n mod evident,
defectul osos Stafne nu induce niciun fel de
simptomatologie. Este descoperitntmplator pe
o rad iografie panoramica, avnd aspectul unei
rad i otranspare n e slab definite, situate de obicei
sub canalul mandi bular, n zo na molara sau a
unghiului mandibular. "Leziunea!t este bine
delimitata, prezentnd un contur bine definit,
radioopac, aparent sclerotic. Uneori formaiunea
ntreta ie bazilara mandibulei, n aceste s i tuaii
pu tnduse chiar palpa o discreta sub i ere a
bazilarei. Defectul osos Stafne localizat n
regiunea anterioara a corpului mandibular se
prezinta n mod similar, ca o rad i otransparena
sup rapusa peste apexu rile din ilor anteriori ai
mandibulei.

Diagnostic diferenial
Defectul osos Stafne reprezinta n fapt o
anatomica, dar ras unetul sau radio logic
poate induce probleme importante de diagnostic
d i fe ren i a l, att cu ce lelalte pseudochisturi, ct
i cu ch isturile sau tumori le osoase cu caracter
radiotransparent unilocular. Din acest motiv,
este necesara cunoaterea acestei e n t i ti i
includerea ei pe lista diagnostice lor d i fereniale
pentru Iezi uni cu aspect rad iologic similar (n
specia l chistul radicular, keratoch istul), pentru a
evita un tratament chirurgica l fara ca acesta sa
fie indicat. Prin investigai i suplimentare (de
exemplu CT) se poate stabili natura respectivei
rad i otra nspa rene.

varian t

Tratament
Avnd n vedere faptul ca este vorba
despre o varianta anatomica, n mod evident nu
este necesar niciun fel de tratament.

474

CHISTURI. TUMORI BENIGNE I OSTEOPATII

Tumorile benigne ale


oaselor maxilare
Tumorile benigne ale oaselor maxilare se
clasifica n tumori odontogene i respectiv
tumori neodontogene, n funcie de implicarea

ALE OASELOR MAXILARE

tumora odontogena adenomatoida


Tumori ale ectomezenchimulul odontogen, cu
sau fara epiteliu odontogen inclus
fibromul odontogen (central. periferic, cu
celule granulare)
mixomul odontogen
cementob[astomu[

n patogenie a structurilor rezultate n urma

odontogenezei.

Tumori ale epiteliu lui


odontogen

1. Tumori odontogene

Ameloblastomul

Tumorile odontogene constituie un grup


heterogen de leziuni cu caractere clinice,

histopatologiee i de evoluie extrem de variate.


Acestea sunt de cele mai multe ori tumori
benigne propriu -zise. dar unele pot fi considerate hamartoame.
Tumorile odontogene apar n urma interaciunilor aberante dintre epiteliu' odontogen
i

ectomezenchimul odontogen.

n trecut de-

numirea folosita era de mezenchim odontogen,


deoarece se considera ca acesta deriva din
stratul mezodermal embrionar. in prezen t s-a
demonstrat ca se dezvolta din stratul ectoderm al
al poriunii cefalice a embrionului.
Clasificarea tumori/or benigne odon togene se face in funcie de tesutul de origine.
Astfel, tumorile epiteliu lui odontogen deriva
exclusiv din epiteliu odontogen fara implicarea
ectomezenchimului odontogen. Tumorile mixte
odontogene deriva din epiteliu! odontogen i
elemente ectomezenchimale. in aceste cazuri
poate fi prezent sau nu esut dur dentar.
Tumorile ectomezenchimulul odontogen sunt n
principal derivate din elemente ectomezen
chimale. Dei aceste tumori pot include epiteliu
odontogen, se pare ca acesta nu are un rol
semnificativ in dezvoltarea tumorii.
Pe baza acestor criterii patogenice,
clasificarea tumoritor benigne odontogene
conform O.M.S. (1991) este urmatoarea 3 :
Tumori ale epitellului odontogen
ame[ob[astomu[
tumora odontogena scuamoasa
tumora odontogena epiteliala ca[cificata

Tumori

ale

epiteliulul

odontogen

cu

ectomezenchim odontogen, cu sa u fara formare

de tesut dentar dur (tumori mixte odontogene)


fibromul ameloblastic
odontomul compus i odontomul complex
fibro-odonlomul ameloblaslic
odontoameloblastomu[

Ameloblastomul este cea mai frecventa


tumora odonlogena, avnd de altfel i cea mai
mare importana clinica i terapeutica. Este o
tumora a epiteliului odontogen, care poate avea
origine in resturile laminei dentare (Serres),
organul adamantin, epiteliul unui chist
odontogen (derivat din resturile Malassez) sau
stratul bazal al mucoasei orale. Sunt tumori cu
cretere lenta, dar extrem de invazive. Prezinta
trei forme anatomoc1inice: ameloblastomul

intraosos solid sau multlchlstic, ameloblastomul


intraosos unichistic i ame[oblastomul periferic

(extraosos).

Ameloblastomul intra osos solid


sau multichistic
Aspecte clinice
Ameloblastomul solid sau multichistic
poate aparea la orice vrsta, dar este relativ rar
n intervalul de vrsta de 10-19 ani i
excepional [a copii sub 10 ani. Afecteaza n
egala masura sexul masculin i pe cel feminin. in
majorita tea cazurilor se loealizeaza la mandi bula, cel mai adesea in zona molarului trei i in
ramut mandibulei. La maxilar sunt mai rare, dar
se pot localiza n special n zona posterioara.
Iniial tumora este asimptoma tica, leziunile de mici dimensiuni fiind identificate
intmplatorin urma unui examen radiologic de
rutina. Dupa un interval de timp, apare o
tumefacie a mandibulei, cu evoluie lenta,
relativ asimptomatic3, deformnd progresiv
contururile fetei i putnd ajunge la dimensiuni
impresionante. Durerea sau paresteziile sunt
rareori prezente, chia r i n fo rmele avansate. in
general, dupa efracionarea cortiealelor,
ameloblastomul nu are tendinta de a invada
pa~ile

moi.

Aspectul radiologic este de radiotransmultiloculara, cu margini neregulate.


loculatiile pot fi de mici dimensiuni, dnd
aspectul radiologic de .. fagure de miere", sau de
mari dimensiuni, cu aspect de .. baloane de
sapun". Frecvent la nivelulleziunii este prezent
un dinte inclus intraosos, de cele mai multe ori
un molaT de minte mandibular; de asemenea
apare resorbia radiculara a d i nilor adiacenti
tumorii. Uneori, pentru forma multichistica,
aspectul radiologic poate fi aparent de radiotransparena uniloculara.
parena

Forma desmoplastica. a ameloblastomului


prezinta o serie de caractere clinice i radio
logice distincte. Acesta se localizeaza n special
n zona anterioara la maxilar, avnd aspect de
radiotransparenta cu zone radioopace, datorate
metaplaziei osoase i mineralizarii septuTilor
fibroase dense.

Diagnostic diferenial
Diagnosticul diferentia l radio logic al
ameloblastomului solid sau multichistic, cu
aspect multHocular, se poa te face cu toate
celelalte entitati cu imagine de radiotranspa renta multiloculara:

keratochistulodontagen;

chlstul osos anevrismal;


flbromul ameloblastic;
flbromul sau mlxomul odontogen;
tumora centrala cu celule gigante sau

tumori neodontogene non-osteogene


(in specIal displazla flbroasa);

ang/oame sau malformaII vasculare


endoosoase etc.
Trebuie avut n vedere faptul ca amelo blastomul multichistic poate avea aspect Tadiologic de transparenta aparent uniloculara,
fiind n aceste cazuri necesar diagnosticul
diferential cu toate entitatile cu aspect similar.

Anatomie patologica
Ameloblastomul solid sau multichistic are
n general i o componenta chistica; n general,
majoritatea prezinta caractere de tumora solida
alternnd cu zone chistice.
Sunt descrise mai multe forme anatomopatologice de ameloblastom - cele mai frecvente

sunt, ameloblastomul follcular i cel plexiform .


formele mai rare fiind de ameloblastom
acantomatos, cu celule granulare, desmoplastic

bazocelular.
Forma folic.ulara este cea mai frecventa.
Se evidentiaza insule epiteliale cu structura
asemanatoare epiteliu lui organ ului adamantin.
care sunt situate ntr-o stroma de tesut
conjunctiv fibros. Insulele epiteliale sunt formate
dintr-o zona centrala cu celule dispuse angular,
asemanator reticulului stelat al organ ului
adamanti n, i respectiv o zona periferica formata
dintr-un singur strat de celule cilindrice
asemanatoare ameloblatilor. Nucleii acestor
celule sunt dispui la polul opus membranei
baza le (polaritate inversata). Se evidentiaza de
asemenea zone chistice cu dimensiuni variabile,
de pna la civa centimetri.
Forma plexiform se prezinUi histopatOlogic sub forma unor cordoane de epiteliu
odontogen care se anastomozeaza ntre ele,
delimitate de celule cilindrice sau cubice
asemanatoare ame l oblatilor. Stroma nconjuratoare este laxa i cu structuri vasculare bine
reprezentate. Zonele chistice sunt mai ra r
prezente pentru aceasta forma histopatologica,
fi ind mai degraba vorba de degenerarea stromei
cu formarea de lacune necrotice.
Forma acantomatoasa deriva din forma
foliculara i se caracterizeaza prin metaplazia
scuamoasa cu formarea de keratina n po r iunea
centra la a insulelor epiteliale. Aceasta forma nu
se caracterizeaza prin agresivitate crescuta, dar
se poate confunda histopatologic cu un carci
nom spinocelular sau cu tumora odontogena
scuamoasa.
Forma cu celule granulare se caracterizeaza prin transformarea celulelor epiteliale n
celule granulare, cu citoplasma abundenta care
contine granule eozinofile similare lizozomi lor.
Dei reprezinta aparent o forma degenerativa
dupa o evolutie de foarte lunga durata a tumorii,
din pacate este o forma agresiva care apare i la
pacien1i tineri.
Forma desmoplastica prezinta mici insule
sau cordoane de epiteliu odontogen situate ntro stroma densa de colagen.
Forma bazocelulara este cea mai rar
intlnita forma de ameloblastom. Se prezinta
sub forma unor insule de celule bazaloide,
aspectul fiind asemanator cu cel al ca rcinom ului
bazocelular. Reticulul stelat poate fi evidentiat
n zona centra la a insulelor epiteliale. Celulele
periferice sunt cuboidale.

476

(HISTURI, TUMORI BENIGNE SI OSTEOPATII

Tratament

aparea dupa

Tratamentul ametoblastomului solid sau

multichistic este controversat

variaza de la

simpla enucleere cu chiuretaj, pn3 la rezectie


050a53 segmentar3 extinsa l " . Ameloblastomul
are tendinta de a infiltra printre trabeeulele
medularei osoase adiacente, fapt pentru care
marginile libere trebu ie extinse dincolo de
limitele clinice i radiologiee ale tu morii.

Chluretajul tumorii se poate practica ntra prima faza, dar vor exista focare tumorale
meroseopice restante n osul aparent sanatos,
rata de reci diva fiind de 50-90%. Trebu ie de
asemenea avut in vedere faptul ca recidivele pot

ALE OA SELOR MAXILARE

muli

ani, astfel ca o perioada

asimptomatie(i chiar de 5 ani nu semnifica


neaparat vindecarea.
Rezecia marginala este tratamentul de
elecie, fiind necesare margini libere osoase de
cel putin 1-1,5 cm fata de limitele radiologice ale
tumorii. Obtinerea acestor margini libere este
practic imposibila prin rezecie marginala pentru
localiza riie de la nivelul unghiului sau ramului
mandibulei, n aceasta situaie fiind indicat~
rezecia segmentar3. Rata de recidiv3 dupa
rezecia marginala este de 15-20%.
Ameloblastomul este considerat o tumora
radiosensibil3, fapt pentru care dea lungul

Agura 5.34. Ameloblastom solid,


a - aspect cli nic, cu deformarea conturului
facial; b - aspect clinic oral; c - imagine
radiologica, n care se eviden i aza tumora, care
afecteaza hemimandibula dreapta n totalitate.
(cazuistica Praf. Dr. A. Bucur)

Agura 5.35. Ameloblastom solid aspectul rad iologic multilocular - cu locu l aii
de mici dimensiuni Uagure de miere") la
nivelul corp ului mandibu lar i de mari
dimensiuni (..baloane de sapun") la nivelul
ramului mandibular.
(cazuistica Praf. Dr. A. Bucur)

Agura 5.36. Ameloblastom solid care intereseaza


corpul mandibular drept. Se practica rezecie
segmentara de mandibula i reconstrucia
defectului cu greftllibervascularizata fibulara, care permite o refacere funcionala i estetica optima: aaspect clinic preoperator cu deformarea etajului inferior al feei; b - aspect clinic oral; c - imagine radiologic3
preoperatorie, cu evidentierea formaiunii tumorale la nivelul corpului mandibular drept; d - aspect
macroscopical segmentului osos rezecat; e- recoltarea lamboului osos fibular, cu evidenierea pediculului
arterio-venos; f - refacerea continuitatii mandibulei prin fixarea segmentulUi osos fibular la capetele osoase
restante; se realizeaza microanastomozele vasculare; g, h - aspect clinic i radiologic postoperator, cu
refacerea etajului inferior al fetei. (cazuistica Praf. Dr_ A. Bucud

478

CHISTURI, TUMORI BENIGNE SI OSTEOPATII

ALE OASELOR MAXILARE

'200<

a-pului sa indicat de catre unii autori


~Klterapia. Avnd n vedere nsa riscul major
M malignizare dupa radioterapie. acest
Riment este contra indicat.
Re z ec ia segmentara i hemirezecia de
-.andi bula cu sau fara dezarticulare constituie
.-etode de tratament curativ al ameloblastoa
~r. Avn d n vedere problemele de recon
~uctle a defectului. aceasta intervenie este
_cald pentru formele de mari dimensiuni sau
,""Iru formele recidivate dupd una sau mai
_Ite interventii de chiuretaj.

Aa

cum am aratat. rata de recidiva a


ameloblastomului este extrem de ridicata. de
pna la 5090% dupa chiuretaj Si de aproximativ

20% dupa

rezecie

osoasa marginala " .

Recidivele pot ap~rea la intervale mari de tim p.


Si dupa 10 ani postoperator. Dei este o tu mara
benigna. sunt descrise cazuri de metastazare
(fara transformare malignM n ganglionii 10(0
regionali sau la distana, in alte structu ri
osoaseI

fi&ur;i 5.37.{stnga) Ameloblastom solid care intereseaza ntreaga hemimandibul3 dreapta. Se


IlAC1Kd hemirezeqie de mandibula cu dezarticulare Si reconstructia defect ului cu grefa liber
-.sc:ularizata fibula ra, precum i hemiartroplastie inferioara cu proteza de con dil fixata la placa de
-.onstrucie primara: a.b - aspect clinic cervicofacial i oral. preoperator; c - ortopantomograma
Qf~ f'VIdentiaza extinderea tumorii inclusiv n condilul mandibular; d - reconstructie CT 30, care
~tlazd erodarea corticalelor; e - aspect macroseopic al hemimandibulei rezecate; f - ansamblul
JII&;ic primara de reconstrucie - proteza de con dil; g - reconstrucia defectului cu un complex format
. . Limbou liber vascularizat fibular - placa primara de reconstructie - proteza de cond il mandibular;
~llerea anastomozelor microvasculare; h, i - aspect clinic i radio logic postoperator, cu refacerea
f'5tftlca si functionala a mandibulei. (cazuistica Praf. Or. A. Bucu~

480

CHISTURI, TUMORI BENIGNE I OSTEOPAT"

Ameloblastomul unichistic
Patogenie i aspecte clinice

unichistic

ALE OASELOR MAXILAR'

clasincarea pe criteriul extensiei

microseopice dupa cum urmeaza:


Ameloblastomul in situ:

Ameloblastomu! uniehistic poate fi

ameloblastomul in situ, mural: focare de

considerat o forma anatoma-c1inica aparte.

ameloblastom dezvoltate n stratul epitelial al


chistului i limitate la acest strat;
ameloblastomul in situ, intralumlnal: focare de

avnd n vedere caracteristicile sale clinice.


radiologice i histopa tologice.
Ca mecanism patogenic, se considera ca
poate aparea de nava sau prin transformarea

ameloblastom proiectate din peretele chis tic n

odontogen (de exemplu ehistu! folieular). Cel mai


probabil ambele mecanisme sunt valabile, fiind
practic imposibil de stabilit cu precizie modul n
care a aparut ameloblastomul, din istoricul bolii.

cavitatea chistului; aceste focare pot fi de mici


dimensiuni sau pot ajunge sa umple cavitatea
chislca; proieciile tu morale intrachistice au
uneori un tipar histologic plexiform (forma
unichistica plexiforma);
Ameloblastomul microinvaziv:

Ameloblastomul unichistic reprezinta

ameloblastomul microinvaziv in/ramural:

aproximativ 1015% din totalul ameloblas-

focare de ameloblastom dezvoltate din stratul


epitelial al chistului, cu e,ll;tindere limitata in
stratul conjunctiv;

tumoral3 benigna a epiteliului unu; chist

toamelor. Apare mai ales la pacieni tineri i se


IDealizeaza n marea majoritate a cazurilor la
mandibula, cel mai frecvent in zona posterioara.
Este iniial asimptomatic, dar n evolu i e poate
ajunge sa deformeze corticalele osoase, fara a fi
prezente fenomene dureroase sa u de parestezie
n teritoriul n. alveolar inferior.
Radiologic se prezinta sub forma unei
radiotransparente uniloculare bine delimita te,
cu aspect asemanator unui keratochi st
odontogen (primordial sau dentiger), sau unui
chist radicular (sau rezidual). n general
ameloblastomul unichistic nu prezinta aspect
radiologic multi locular.

Diagnostic diferenial
Avnd n vedere mecanismul de
transformare a unui chist n ameloblastom,
diagnosticul de certitudine se poate stabili doar
pe criteri i histopa tologice. Totu i, diagnosticul
difereniat pe criterii radiotogice se poate face cu
alte entitati cu aspect de radio tr ansparena
uniloculara. n special cu cele cu localizare la
nivelul mandibulei:

keratochlstul odontogen primordial sau


dentlger;
chlstul median mandibular;
chlstul radicular;
chlstul rezidual;
cavitatea osoas3 idiopatic3.

Anatomie patologica
A existat o controversa privin d stabilirea
gradului de extensie microscopica a amelo
blastomului unichistic. Marxi Stern l recomanda
chiar renunarea la termenul de ameloblastom

ameloblastomul microinvaziv transmura/:


focare de ameloblastom dezvoltate din stratul
epitelial al chistu lui i proliferate in ntreaga
grosime a stratului conjunctiv;
Ameloblastomul
invaziv:
focare
de
ameloblastom dezvoltate din stratul epitelial al
chistului, proliferate in ntreaga grosime a
stratu lui conjunctiv i ca re se edind n osul
adiacent.
Pentru oricare dintre forme. este necesara
evaluarea pe seciuni multiple. pentru a se putea
stabi li extinderea n straturile chistu lui ale
diferitelor arii de transformare ameloblastica.

Tratament
Avnd n vedere faptul ca aspectul clinic
radiologic este extrem de asemanator unui
chist al oaselor maxilare, prima intenie de
tratament va fi de chistectomia. Diagnosticul de
ameloblastom uniehistic va fi stabilit abia dupa
examenul histopatologic.
Pentru formele in situ, chistectomia este
suficienta. Totui este necesara dispensarizarea
pe o perioada lunga de timp.
n schimb, pentru formele microinvazive.
se considera ca este necesara rezecia osoasa
marginala ca tratament profilactic. Ali autori
prefera dispensarizarea radiologica pe termen
lung, tratamentul chirurgical instituinduse doar
dacd se evideniaza recidive. Formele invazive
urmeaza aceleai principii de tratament ca i
ameloblastomul solid sau multichistic.
Trebuie avut n vedere raptul ca riscul de
recidiva al ameloblastomului unichistic este
mult mai scazut, fiind de 1020%.22
i

Figura 5.38. Ameloblastom unichistic prin

transformarea unui chist dentiger de la nivelul


unui

malar de

minte inclus . (cazuistica

ProF. Or. A. BucUl)

d
Figura 5.39. Extinderea
ameloblastomului unkhistic:
a - ameloblastom in situ, mural;

b - ameloblastom in situ, intraluminal;

c - ameloblastom microinvaziv intramural;


d - ameloblastom microinvaziv transmural;
e - ameloblastom invaziv.

lj82

CHISTURI, TUMORI BENIGNE I OSTEOPATII

Ameloblastomul extraosos

ALE OASElOR MAXILARE

Ulterior a fost definita ca entitate de sine

Ameloblastomul extraosos (ameloblas tomul periferic) este o form~ rara, care deriva cel
mai probabil din resturile lamei dentare (Serres).
sau chiar din epiteliul bazal al mucoasei orale.
Clinic, se prezinta sub forma unei forma iuni tumorale gingivale sesile sau pedieulate,
de mici dimensiuni (rareori mai marede 1.5 (m),
nedureroase i cu mucoasa acoperitoare aparent
intacta, aspectul clinic fiind nespecific. Se loea -

statatoare. Statistic sa constatat ca are o


componenta ereditara, nca neelucidata 24
Poate aparea la orice vrsta, la nivelul
procesului alveolaT att la maxilar, ct i la
mandibula. Iniial este asimptomatica. putnd
fi evidentiata ntmplator radio logic, sub forma
unei radiotransparene triunghiulare ntre feele
proximale ale radacinilor unor dini. Radio
transparenta are dimensiuni mici i poate fi
delimitatil de un contur opac datorat sclerozei
periferice, sau poate fi slab delimitata.

lizeaza pe mucoasa gingivala vestibular3 a dinlaterali. mai frecvent la mandibul.

Diagnostic diferenial

Patogenie i aspecte clinice

ilor

Radiologic se poate evidenia uneori o erodare


limitata a osului subiacent.

Diagnostic d iferenial
Avnd n vedere localizarea la nivelul
mucoasei gingivale i aspectul clinic nespecific,
diagnosticul diferenial al ameloblastomului
extraosos se poate face cu:

hlperplazil . epulis-lIke;
tumori benlgne gfngfvale (7n special fibroame);
forme de debut ale tumorilor maligne gfngivale

Diagnosticul difereniat radiologic al


tumorii odontogene scuamoase se poate face cu:

chistul radicular lateral;


chistul paradontallateral;
keratochlstul odontogen primordial;
paradontopatia marginala cronica profunda;
chistul follcular;

tumori benlgne osoase cu radlotransparent3


osoas3:
tumori maligne endoosoase.

etc.

Anatomie patologic

Anatomie patologic

Se evidentiaza insule de epiteliu pavimen


tos (scuamos) ntr-o strom3 de esut conjunctiv
fibros. Celulele periferice nu prezinta polarizarea
caracteristica ameloblastomulu. Apar vacu olizari microchistice i keratinizari ale celulelor
epitetia le. Uneori sunt prezente structuri
catcificate microscopice, la nivelul stratului
epitelial. Un aspect histopatologic similar poate
fi uneori observat n cazul chistului dentiger sau
al chistului radicular.

Aspectul histopatologic al ameloblastomului extraosos este similar formelor intra osoase solide_ Trebuie avut n vedere nsa faptul
ca pot exista confuzii de diagnostic histopa tologic ntre fibromul mucoasei gingivale i
ameloblastom.

Tratament
Ameloblastomul extraosos are un caracter
invaziv extrem de limitat, fapt pentru care
tratamentul consta n extirpa rea teziunii,
mpreuna cu esut adiacent clinic normal. Rata
de recidiva este relativ scazuta.

Tumora odontogenli scuamoasli


Tumora odontogena scuamoasa este o
entitate rara care deriva cel mai probabil din
resturile Serres ale laminei dentare sau din
resturile Malassez. Pna n 1975 se considera
ca este o forma atipica de ameloblastom
acantomatos sau se confunda cu carcinomul
spinocelular H .

Tratament
Tratamentul este chirurgical i consta n
extirpa rea i chiuretajul complet al Iezi unii.
Recidivele sunt rare. De -a lungul timpului a
existat o confuzie cu ameloblastomul sau
carcinomul endoosos odontogen, fapt pentru
care s-a practicat n mod eronat rezecia osoasa.

Tumora odontogena calcificata


(tumora Pindborg)
Patogenie i aspecte clinice
Este o tumorCi rar . de origine odontogena.
dar cu patogenie i ncert. n prezent se consider
ca deriva din resturile Serres ale laminei denta re.
Afecteaza n special paci enii adul i , fra
predilectie pentru sexul masculi n sau cel

fem inin. Localizarea cea mai frecventa este la


man dibul3, n zona posterioar . Clinic se
prez i nt

ca o deforma re a mandibulei cu crete re


ext rem de lenta, nedu reroasa. Radiologlc. se

Tumori ale epitetiului


odontogen cu ectomezenchim
odontogen, cu sau fiirii
formare de esut dentar dur
(tumori mixte odontogene)
Rbromul ameloblastic
Patogenie i aspecte clinice

ehistul folleular;
ameloblastomul i fibromul ameloblastic;

Fibromul ameloblastic combin elemente


de transformare tumoral ep i te li a l i ecto
m ezench i ma l (caracter de .. tumor m i xt "), fapt
pentru care adeseori a fost confundat cu
odontomul.
Apare n special la pacienti tine ri, mai
frecvent la sexul masculin, Localizarea pre
dilect este la mandibul, n zo na late ral. Clinic
este n general asimptomatic pentru formele de
mici dimensiuni, putnd ajunge n s s
deformeze corticalele ososase. Radiologic,
formele de dimensiuni relativ mici au aspectul
unei rad i ot ranspa r ene uniloculare, bi ne
delimitate, dar formele de dimensiuni mari pot fi
aparent multiloculare. n majoritatea cazu rilor,
n leziune este prezent un dinte inclus (molarul
de minte inferior). n evo luie, tumo ra se poate
extinde spre ramul mand ibulei i poate ajunge
s intereseze ntreaga hem i mandi b u l .

chistul rezidual;
cavitatea osoas3ldlopatic3.

Diagnostic diferenial

evidentiaza o ra d iot ransparenCi un iloculara sau


multilocula rCi. uneori cu

prezena

unor focare de

caleificare intratumoralCi. Se asociaza adesea cu


prezena

unui dinte inclus. de cele mai multe ori


molarul de minte inferior. n acest caz, ealci fi carile su nt situate n jurul coroanei di ntelui indus.

Diagnostic diferenial
Diagnosticul di ferential radi ologic se
poate face cu:

ehistul odontogen ealelffeat;

odontomuli
fibromulosifiant;
keratoehistul odontogen primordial sau denti-

geri

Anatomie patologica
Se evideniaza insule sau cordoa nede celule
epiteliale poliedrice, ntr-o stroma fibroas. Un ele
celule au nuclei gigani i prezi nta pleomorfism
nuclear, f r ca acesta din u rm s fie un indicator
de malignitate. De asemenea, sunt prezente
depozite extracelulare hialinizate (amiloid-like), n
care se dezvolt focare de calcifica re n straturi
concentrice (inelele de calcifica re Liesega ng).

Avnd n vedere aspectul ra di ologic


unilocular sau multilocular i posibilitatea de
extensie n ramul mandibular, precum i prezena
unui dinte indus intratumoral, di agnosticul
d i ferenial se face n primul rnd cu keratochistul

odontogen dentiger, ehistul folieular, ameloblastomul, tumora odontogen3 adenomatold3,


dar totodat i cu toate celelalte e n titi similare
cu radiot ransparen u n iiocular.

Anatomie patologica
Tratament
Tu mora nu are o evoluie la fel de de
agresiv ca i ameloblastomul, fapt pentru care
tratamentul de e l ecie este extirpa rea cu rezec i e
osoasa, care confer margini de siguran
osoase. Recid ivele apar n aproximativ 15%
dintre cazuri, n special dac s-a practicat
extirpa rea fra rezecie osoas de vec i ntate.

Fibromul amelob lastic are aspectul unei


mase tumorale solide, aparent delimitate la
exterior de o capsul . Microscopic se evi deniaz
esut mezenchimal bogat celular (cu aspect
similar structurilor pri mitive ale pa pilei dentare),
precum i ep ite liu odontogen transformat
tumoral, cu caracter pro life rativ.

484

CHISTURI, TUMORI BENIGNE SI


OSTEOPATII
,

ALE OASELOR MAXILARE

Figura 5.40. Fibrom ameloblastic care


deformeaza i erodeaza corticala mandibulei, cu
prezena unui molar trei inclus. intralezional.
(eazuistica Prof. Dr. A. 8ucu~

Tratament
Avnd n vedere caracterul evolutiv
extensiv i rata crescuta de recidiva a acestor
tumori, se recomand adoptarea unei atitudini
terapeutice ct mai radicale chirurgical, sim ilara

cu cea pentru ameloblastom.

Odontomul
Patogenie i aspecte clinice
Odontomul este o turnare! odontogen3 relativ frecventa, care combina elemente epiteliale
i eetomezenchimale. Trebuie menionat faptul
ca odontoamele sunt considerate hamartoame
(anomalii de dezvoltare) i nu tumori propriu zise. Cel mai adesea reprezinta transformarea n
hamartom a unui dinte care ar fi trebu it sa
evolueze n mod normal spre forma rea sa
completa i erupia pe arcada, Din acest motiv,
se asociaza cu o aparenta anodonie a dintelui
din care deriva. Alteori, poate fi independent de
formarea dentiiei normale (probabil derivnd
dintr-un dinte supranumerar), dar, prin prezena
sa, poate bloca erupia unui dinte normal
subiacent, care va ramne inclus intraosos.
n stadii precoce de evoluie, odontomul
este format din epiteliu odontogen proliferativ i
din esut mezenchimal. Odontomul n stadiu
matur este format din smal i dentina, precum
i din cantitai variabile de pulpa i cement.
Odontomul prezinta doua forme ana tomo
clinice: forma compusa, alcatuita din structuri
asemanatoare unui dinte i forma complexa,
constituita sub forma unui conglomerat de smalt
i dentina, fara a avea configuraia unui dinte.
Forma compusa este mai frecvent ntlnita, dar
sunt descrise i forme care mbina elementele

Agura 5.41. Odontom complex al


unghiulUi mandibular, cu ramnerea n incluzie
a molarului trei inferior, la nivelul bazilarei
mandibulei. (cazuistica Praf. Or. A. BucuQ
clinice ale formei compuse i ale celei complexe.
Apar cel mai adesea la adolesceni sau
tineri, mai frecvent la maxilar dect la mandibu la. Odontoamele compuse sunt mai frecvent
localizate n zona anterioara, n timp ce
odontoamele complexe apar mai frecvent n
zona molara. Sunt complet asimptomatice, fiind
de obicei identificate n contextul n care se
indica o radiografie pentru a decela cauza
anodontiei. Odontoamele au dimensiuni limitate, dar pot ajunge n cazuri rare la 5-6 cm,
deformnd corticalele osoase.
Radiologic, odontomul compus se pre-

zint

ca o radioopacitate format din structuri cu


aspect asemntor unui dinte. nconjurat de o
zon radiotransparent. Odontomul complex se
prezint ca o mas calcificat aparent amorf,
de radiodensitate echivalent unui dinte. Aa
cum am artat, odontomul: (1) se poate dezvolta
n locul unui dinte (aparent anodonie), (2)
poate fi n vecintatea unor dini erupi,
inducnd divergena rdcinilor acestora, sau
(3) poate mpiedica erupia unui dinte, care
rmne indus intraosos.

Diagnostic d iferenial
Diagnosticul diferenial radiologic al
odontomului se face ntre forma compus i cea
complex, dar i cu alte entiti clinice:

osteomul;
asteoblastamul. asteamul astea/d. cementablastomul;
per/ele de smal;
corpi str3in/ lntraosa/;
dini inclui i cu anomalii de form3, volum sau
poziie.

Anatomie patologica
Odontomul compus este format din
multiple structuri cu aspect similar unor dini
monoradiculari nanici, care prez i nt sma l ,
dentin i pulp dentar.

Odontomul complex este format n princi


pal din depozite de dentin, care delimiteaz
zone de smal imatur sau matur. n rare situaii ,
odontomul complex poate prezenta o capsul
din care s derive un chist dentiger.

Fibro-odontomul ameloblastic
Patogenie i aspecte clinice
Fibroodontomul ameloblastic este o
tumorC! care combina caracteristicile fibromului

ameloblastic cu cele ale odontomului. S-a


considerat mult timp c(I aceasta entitate este n
fapt o fazC! de dezvoltare a odontomului. Evoluia

sa este lenta, dar agresiv:!, ducnd la deformari


cu distrucie osoas marcata.
Fibroodontomul ameloblastic apare mai
ales la copii n jurul vrstei de 10 ani, i extrem

de rar la

aduli.

Se IDealizeaza mai frecvent n

zona posterioara a oaselor maxilare. Iniial,


leziunea este aSimptomatica, putnd fi descoperita ntmplator n urma unui examen radiologic, de multe ori n contextul investigaTii cauzei
lipsei unui dinte de pe arcad3. n evolutie, apare
o deformare osoasa nedureroasa, progresiva.
Radiologic.. tumora are aspect de radiotrans
parena uniloculara, sau, mai rar, multiloeulara,
care prezinta o zona de calcificare (radioopacitate)
de dimensiuni variabile, asemanatoare structurii
unui dinte. Alteori, pot fi prezente multiple focare
de calcificare. n majoritatea situatiilor, la periferia
Iezi unii se identifica un dinte inclus, a crui coroana
este cuprins n coninutul radiotransparent
tumoral. n aceste situaii, diferenierea pe criterii
radiologice de alte Iezi uni radiotransparente
uniloculare este imposibil .
Rareori, imaginea radiologic a fibroodo
ntomului ameloblastic este de mas calcificat
de mari dimensiuni, prezentnd doar un discret
contur radiotranspa rent.

Diagnostic diferenial
Tratament
Tratamentul este chirurgical i const n
excizia n totalitate a odontomului, fr a exista
probleme legate de recidive. Dac este prezent
un dinte inclus subiacent, se creeaza astfel
premisele erupiei sale fiziologice, sau dac este
necesar, se va aplica un tratament chiru rgical
ortodontic de traciune a dintelui pe arcad.
Dac respectivul dinte este malformat, este
necesar odontectomia.

Diagnosticul diferenial radiologic al fibro


odontomului ameloblastic se poate face cu orice
alt entitate chistic sau tumoral localizat lateral
la nivelul mandibulei sau maxilarului, cu aspect
radiotransparent, asociat sau nu cu prezena de
focare radioopace sau cu prezena unui dinte a
carui coroan este inclus n leziune - n special
keratochistul odontogen dent/ger i cu ameloblastomu4 odontomul, fibromul ameloblasti~ dar
i cu toate celelalte entiti similare.

Anatomie patologica
Aspectul microscopic mbin elementele
fibromului amelob lastic cu elemente asem
ntoare odontomului (zone de calcificare cu
aspect similar smalului sau matricei dentinare).

486

CHISTURI, TUMORI BENIGNE I OSTEOPATII

Tratament
Tratamentul de prima
n chiuretaj pn3 n

esut

intenie

va consta

osos s3natos, cu

ALE OASELOR MAXILARE

Tumora odontogenll
adenomatoidll

indepartarea monobloc a tu morii, inclu siv a

Patogenie i aspecte clinice

structurilor ca lcificate i a dintelui intratu moral.


Rata de recidiv3 dupa chiuretaj complet este
scazu ta . Sunt descrise situaii rare de reddive
cu transformare n ameloblastom.

Tumora odontogena adenomatoida este


rezultatul transformarii in hamartom chistic a
epiteliului odontogen. Avnd n vedere faptul c
prezinta de multe ori un co ninut chistic, este
denumita i chist odontogen adenomatold. in
trecut, a fost considerata o variant a ameloblastomului, numit adenoameloblastom, dar
caracterele clinice i evolutive distincte au impus
ca tumora odontogena adenomatoid sa fie
considerat o entitate distincta. De asemenea,
trebuie menionat ca exista o controversa n
literatura de specialitate, privind ncadrarea
tumorii odontogene adenomatoide. Avnd n
vedere faptul ca n rare situatii tumora conine
material dentinoid i matrice a smaltului,
clasificarea O.M.S. o ncadreaz n categoria
tumori lor epiteliului odontogenic cu ectomezenchim odontogenic, culfra formare de tesut
dur dentar (tu mori mixte odontogene). Totui,
avnd ca argument raritatea componentei
mezenchimale, unii autori o ncadreaza n
categoria tumori lor epiteliului odontogenic.
in ceea ce privete incidenta i loca li zarea, tumora odontogena adenomatoid a fost
denumit plastic "tumora celor dou3 treimi"'1s:
afecteaz sexul feminin n dou3 treimi dintre
cazuri, cel mai adesea la persoane cu vrste
cuprinse ntre 10 i 19 ani, fiind rara peste 30
de ani; se localizeaza la nivelul maxilarului n
dou3 treimi dintre cazu ri; se asociaza cu un dinte
inclus n dou3 treimi dintre cazuri, fiind vorba de
cele mai multe ori de canin (dou3 treimi dintre
cazuri). Nu se localizeaza niciodata posterior de
premolari.
De cele mai multe ori, turn ora este de mici
dimensiuni, rareori depaind 3 cm. Iniial este
total asimptomatica, putnd fi identifica ta
intmplator n urma unui examen radiologic.
Evoluia poate fi rapid, deformnd corticalele
osoase i ducnd la apariia unei simptoma tologii dureroase.
Aspectul radiologic este de radiotrans paren uniloculara. care nglobeaza coroana
unui dinte inclus - de cele mai multe ori caninul.
Aceasta este denumita forma foliculara. Uneori,
radiotransparenta se extinde spre apexul
dintelui inclus, fapt care poate constitui un
element orientativ de diagnostic diferenial faa
de chistul folicular. Radacinile dinilornvecinati
vor fi mpinse de tumora, putnd exista uneori

Odontoameloblastomul
Patogenie i aspecte clinice
Odontoameloblastomul este o tumoa
odontogenic3 extrem de rara care combina

elementele caracteristice ale ameloblastomului


cu cele ale odontomului. Trebuie avut n vedere
faptul ca nu este vorba de transformarea n
ameloblastom a unui odontom.

Apare la adulii tineri

se IDealizeaza cel

mai frecvent la nivelul mandibulei. Se manifesta


prin deformarea lenta aosului mandibular, n aso
ciere cu erupia ntrziata sau ramnerea in incluzie
a dinilor implicai tumoral. Aspectul radiologic este
de radiotransparena cu focare dense de calcificare,
asemanatoare morfologic unor dini nanici. Alteori,
masa calcificata este amorfa, avnd un aspect
asemanator odontomului complex.

Diagnostic difereniat
Diagnosticul diferenia! al odontoame
loblastomului se poate face radiologic cu

odontomul compus, odontomul complex, flbro-

odontomul ameloblastic, ameloblastomul,


keratochlstul odontogen dentlger i cu alte
leziuni tumorale osoase radiotransparente cu
continut calci ficat.

Tratament
Tratamentul chirurgical de prima intenie
este chiu retajul complet al leziunii, cu
indepartarea structurilor calcificate intratumorale. Trebuie insa avut in vedere faptul ca
odontoamelob!astomul are un caracter extrem
de recidivant, practic evolutia i rata de recidiva
fiind similare ameloblastomului. Din acest
motiv, in cazul recidive!or, este de multe ori
necesara rezectia osoas marginal sau seg
mentar pentru eradicarea bolii.

o discret3

resorbie

radicular3. La nivelul
se pot identifica, n unele
situaii, fine focare de calc ificare.
Mai rar, aspectul radio logic poate fi de
radiotransparen3 situat3 ntre r3dacinile unor
dini erupi - n aceast3 situaie fiind vorba
despre forma extrafolicular3 a tumorii
odontogene adenomatoide.
radiotransparenei

Diagnostic diferenial
Aspectul radiologic al tumorii odon togene
adenomatoide, n contextul n ca re nu sunt
prezente focare de calcifica re, este practic
imposibil de diferentiat de un chist follcular. De
asemenea,lund n consideraie grupa devrst3
a pacienilor, trebuie facut diagnosticul
diferenial n primul rnd cu keratochistul

odontogen, fibromul ameloblastic, mlxomul

odontogen, tumora central3 cu celule gigante,


sau ameloblastomul (pentru pacieni cu vrsta
de peste 14 ani).

Anatomie patologica
Tumora

odontogen3

adenomatoid3

prezinta o eapsul3 groasa, fibroasa,

un

coninut care poate fi solid sau respectiv chistic.


n proporii variate. Microscopic. tumora este
formata din celule epiteliale fuziforme, dispuse
in cordoane sau insule celulare amorfe. Pe
alocuri se evidentiaza structuri (u aspect radiar,
cu celule dispuse n jurul unei zone centrale cu
caracter chistic, sau cu coninut eozinofil.
Se evidentiaza de asemenea structuri

caracteristice tubula re, cu aspect canalicular,


care prezinta o zo na centrala inconjurata de un

strat ep itelial cilindric sau (ubie. Celulele


prezinta nuclei cu polaritate eentri fug3 fata de
lumenul eana!ieular. Aceste structuri nu reprezinta eanalieule n adev3ratul sens al cuvntului,
nefiind prezente elemente cu caracter glandular.
n masa tumoral3 se identific3 mici focare
de catcificare, care, cel mai probabil, sunt
rez ultatul ntreruperii procesului de formare a
sm a l ut ui. Uneori sunt prezente i foca re de
calcifica re de di mensiuni mai mari, considerate
ca fiind restu ri de dentinoid sau cement.
Trebuie avut n vedere faptul c3 aspectul
histopatologic poate fi pe alocuri extrem de
asem3n3tor cu tumora odontogen3 epitelial3
calcificat3 (Pindborg), odontomul, ch istul odon
togen calcificat, dar, mai ales cu ametoblastomul.
O con fuzie de diagnostic histopatologic poate
ridica mari prob leme de conduit3 terapeutic3
in adecvata.

Tratament
Evo lui a i prognosticul tumorii odon
togene adenomatoide nu ridic3 probleme
deosebite. Avnd n vedere prezena capsulei
groase, enucleerea este facil3 i nu ridic3
prob leme legate de recidiv3.

Figura 5.42. Tumor3 odontogen3


adenomatoid3, forma folicular3, dezvoltat3 n
jurul unui canin superior inclus. (cazuistica
Praf. Or. A. Bucu~

CHISTURI, TUMORI BENIGNE I OSTEOPATII

AL' OAS ELOR MAXILAR'

Tumori ale ectomezenchimului


odontogen, cu sau fara
epiteliu odontogen inclus

dinte.

Rbromulodontogen

Anatomie patologica

Fibromul odontogen prezint.ll trei forme


anatoma-c1inice considerate ca fiind entitati
disti ncte n clasificarea O.M.S.: fibromul
odontogen central. fibromul odontogen periferic
i

tumora odontogena cu celule granulare.

Fibromul odontogen central


Patogenie i aspecte clinice
Fibromul odontogen central este o tumora

extrem de rara. rezultata prin proliferarea


tu morala a mezenchimului odontogen matur.
Apare ceva mai frecvent la sexul feminin, putnd

fi prezent la orice vrsta. Se loealizeaza n


proporii aproximativ egale la maxilar (in special
n zona anterioara) i respectiv mandibul3 (in
special n regiunea matara). Leziunea n sin e nu
este legata obligatoriu de p rezena unui dinte,
dar se asociaza cu aceasta in aproximativ 1/3
dintre cazuri. Formele de mici dimensiuni sunt
la nceput total asimptomatice, dar in evolutie
pot ajunge sa deformeze corticalele osoase (fara
prezenta unei simptomatologii dureroase) i sa
induca mobilitatea dintilorinvecinati.
Radiologic, formele de mici dimensiuni se
prezinta sub forma unei radiotransparene
uniloculare bine delimitate, carein unele cazuri se
suprapune peste zona periradiculara a unor dini
erupti. Leziunile de dimensiuni mai mari pot avea
aspect de radiotransparena multiloculara. n
majoritatea cazurilor se evidentiaza un contur
radioopac al Iezi unii, care reprezinta zona de
scleroza periferica. Prezena unui fibrom odonto
gen central induce resorbie radiculara sau/i
impinge radacinile dinilor adiaceni. in unele
situatii se pot evidenia i focare rad ioopace.

Diagnostic diferenial
Avnd n vedere raritatea acestei leziuni,
de obicei diagnosticul prezumtiv difera de
rezultatul histopatologic, orientnd medicul spre
un diagnostic de keratochlstodontogen, mixom

odontogen, fibrom ameloblastic, tumorI cen


trall cu celule glgante sau ameloblastom.
Alteori, diagnosticul de prezumtie poate fi de

chist dentiger sau chist odontogen adenomatold, n contextul unei imagini de radiotrans
parena

uniloculara n legatura cu coroana unui

Avnd n vedere caracterul extrem de


polimorf din punct de vedere histopatologic al
fibromului odontogen central, au fost descrise
doua forme histopatologice distincte:
Flbromul odontogen central simplu,
format din fibroblati i fibre de colagen subtiri,
ntro can titate crescuta de substanta funda
mentala. Se pot identifica ocazional focare
formate din resturi de epiteliu odontogen. sau
chiar focare de calcificare distrofica. Aspectul
este asemanator mixomului odontogen. din
acest motiv fiind sugerata i denumirea de mixofibrom.
Fibrom ul odontogen central forma
O.M.S. ~6 este alcatuit din esut conjunctiv fibros
cu celu laritate relativ crescuta i cu fibre de
colagen care formeaza o retea. Sunt prezente
insule sau cordoane de epiteliu odontogen.
uneori extrem de frecvente. Componenta
fibroasa poate varia de la un aspect mixoid,
pna la unul dens hialinizat. n unele situaii se
pot identifica i focare de calcificare formate din
dentin oid sau cement. Forma O.M.S. este n
generat bine delimitata i ncapsulata.
n rare situaii , fibromul odontongen se
asociaza cu o componenta de tumora centrala cu
celule gigante. Se pare nsa ca este vorba despre
apariia sincrona i suprapunerea ntmplatoare
a celor doua entitati, totui ramnnd necla
rificat potenialul de inducere a dezvoltarii
tumorii centrale cu celu le gigante de catre
fibromulodontogen.

Tratament
n majoritatea situaiilor tratamentul
consta n extirparea i chiuretajul leziunii.
aceasta delimitndu-se uor de osul adiacent.
Totui, avnd n vedere lipsa unei eapsule bine
definite. exista un oa reca re potential de recidiva,
n special n localizarile anterioare. Rata de
recidiva este nsa scazuta. iar prognosticul este
favorabil.

Fibromul odontogen periferic


Patogenie i aspecte clinice
Fibromul odontogen periferic reprezinta
entitatea similara fibromului odontogen central,
(u localizare la nivelul partilor moi orale. Este o
tumora rara, care poate ap3rea la pacienti de
orice vrst3, localizndu -se de obicei pe
versantul vestibular al crestei alveolare
mandibulare_
Clinic. se prezint3 sub forma unei mase
tumorale gingivale de mici dimensiuni (0,5-1, 5
cm), cu cretere lent3, acoperita de mucoasa
aparent normala. De obicei nu sunt prezente
modificari radiologice ale osului subiacen t,
uneori putndu -se evidentia puncte de
calcificare sau o discreta divergenta a radacinilor
dinti lor adiacenti.

Tumora odontogemJ cu celule


granulare (fibromul odontogen
cu celule granulare)
Patogenie i aspecte clinice
Tumora odontogen3 cu celule granulare

este extrem de rara, patogen ia acesteia fiind


con troversata - tocmai de aceea se prefera
denumirea de .,tumora" i nu de .. fibrom"
odontogen cu celule granulare. Apa re la adu l i,

n general peste 40 de ani, loealizndu-se in


special n regiunea premolarCi sau mataTa. Iniial
sunt leziuni tumo rale complet asimptomatice.
dar n

evolu i e

pot induce o deformare

nedureroasa a osului din zona afectata.


Radiologic se prezinta ca o radiotranspaTenta bine delim itata. unilocular3 sau mul

tiloeulara. uneori cu mici zone de caleifica re.

Diagnostic diferenial

Diagnostic diferenial

Leziunea este practic imposibil de


diferentiat de hiperplaziile glngivale reactive
.epulis-lIkecu aspect sesil, dar i de alte forme
tumorale cu aceeai loca lizare i caracteristici.
Examenul histopatologic stabilete diagnosticul
pozitiv.

Diagnosticul diferentia1se poate face att


cu fibromul odontogen central, ct i cu
numeroase alte entitati cu aspect radiologic de
radiotra nsparenta bine delimitata cu zone de
calcificare. n fapt, diagnosticul pozitiv se va
stabili numai pe criterii hi stopatologice, i,
avnd n vedere raritatea acestei forme, este de
cele mai multe ori n eatept at.

Anatomie patologica
Sunt prezente elemente histopatologice
similare fibromului odontogen centra l, forma
O.M.5. n unele cazuri se evidentiaza i o
componenta cu celule granulare a esutul ui
conjunctiv. Pot fi prezente focare amorfe de
calcificare cu aspect de cement sau trabecu le de
osteoid.

Tratament
Tratamentul consta n extirpare ch irurgicala mpreuna cu esut adiacent clinic normal,
rata de recidiva fiind scazuta.

Anatomie patologica
Aspectu l histopatologic evideniaza
numeroase celule eozinofite asemanatoare celor
care se identifica n tu morile cu celule granulare
ale p 3 ri\or moi orale, sau cu ce le din forma cu
celule granulare a ameloblasto mu lui. Se iden tifica de asemenea insule sau cordoane de epi
teliu odontogen. dar uneori i foca re de
calcificare distrofica.

Tratament
Trata mentul consta n ch iuretaj complet al
Iezi unii. Nu au fost raportate recidive.

490

CHISTURI, TUMORI BENIGNE I OSTEOPATII

Mixomulodontogen
Patogenie i aspecte clinice
Mixomul odontogen de la nivelul oaselor
maxilare este rezultatul transformarii tumorale
benigne a mezenchimului odontogen. i anume
a pa pilei mugurelui dentar. Mixoamele apar i la
nivelul oaselor lungi, dar sunt extrem de rare i
probabil iau natere prin transformarea celulelor
stern mezenchimale somatice, cu caracter
pluripotential. Totui, conceptul modern infirma
existena mixoamelor derivate din mezenchim
somatie. fiind confirmate ca entitate histopatolagica doar mixoamele odontogene. Din
acelai motiv, se consider.li ca mixoamele
oaselor maxilare deriva strict din mezenchimul
odontogen al papilei mugurelui dentar, i
niciodat3 din mezenchimul somatie al osului.
Clinic, radiologic i evolutiv, mixoamele
odontogene sunt asem3n3toare ameloblas
toamelor. Pot ap3rea practic la orice vrsta , dar
n special ntre 15 i 30 de ani (vrsta medie este
putin mai sc3zuta dect n cazul ameloblastoa
melor). Trebuie subliniat faptul ca sunt relativ
frecvente la adolescenti, fapt care nu este valabil
n cazul ui. Se poate localiza oriunde la nivelul
mandibulei sau maxilarulu!, spre deosebire de

Figura 5.43. Mixom odontogen la nivelul


unghiului i ramulul mandibular stng.
{cazuistica Praf. Dr. A. Bucul}

ALE OAS ELOR MAXILARE

ameloblastom, care apare cel mai frecvent n


zona unghiului mandibular.
Formele de mici dimensiuni sunt total
asimptomatice, fiind de obicei depistate n urma
unui examen radiologic de rutin3. Evoluia este
relativ rapid3, ducnd la deformarea nedure
roasa a osului i erodarea corticalelor.
Radiologic, se prezinta ca o radiotran s
parenta multiloculara (cu prezena unor septuri
radioopace) sau unitoculara, care mpinge
radacinile dinilor adiacenti sau produce
resorbie radiculara. Uneori limitele leziunii au
un aspect neregulat. Formele de mari dimen
siuni au aspectul de "baloane de sapun ", practic
identic cu cel al unui ameloblastom.

Diagnostic difereniat
Aspectul radiologic de radiotransparenta
multiloculara, septat3, este sugestiv pentru
ameloblastom sau chiar i pentru keratochistul
odontogen. Pentru pacienii foarte tineri (sub 16
ani), trebuie facut diagnosticul diferenial cu
fibromul ameloblastic. Alte entitati clinice cu
care sar putea face diagnostic diferential sunt:
tumora central3 cu celule g;gante, hemang;oame
osoase etc.

Agura 5.44. (dreapta) Fibromixom


odontogen care intereseaza ntreaga
hemimandibula stnga, inclusiv conditul
mandibular. Se practica hemirezectie de
mandibula cu dezarticulare i reconstrucia
defectului cu grefa liber vascularizata fibulara
i hemiartroplastie inferioara cu protez3 de
condit articular, fixata la placa de reconstrucie
primara: a - aspect clinic preoperator, cu
deformarea marcata a conturului fetei;
b - imagine radiologica pe care se evidentiaza
extinderea tumorala, cu tergerea contururilor
osoase la nivelul hemimandibulei stngi;
c - aspect macTOscopic al piesei de extirpare;
d - ansamblullambou liber vascularizat osos
fibular - placa primara de reconstructie proteza de condil articulaT; microanastomozele
vasculare cervicale; e, f, g - aspect clinic
postoperator, cu refacerea conturului facial i a
funcionalitaii (deSChiderea maxima a gurii n
limite normale); h - aspect radiologic
postoperator. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucul}

492

CHISTURI. TUMORI BENIGNE I OSTEOPATII

Anatomie patologica
Aspectul maeroscopic al piesei tumorale
este tipic, gelatinos. Microscopic, tumora

prezinta numeroase celule stelate. fuziforme i


rotunde, intr-o strom3 mixoidC! care prezinta rare
fibre de colagen. Studiile imunohistoehimiee au
aratat c3 substana fundamentala este formata
din gli cozaminoglieani -

n special acid

hialuronic i condroitin -sulfat. Sunt prezente la


examenul microscopic i insule formate din
resturi de epiteliu odontogen, care insa nu

constituie un element de diagnostic pozitiv. n


unele situaii, componenta fibroasa este bine

reprezentata. diagnosticul fiind in acest caz de


fibromixom, fara ca aceasta sa fie considerata o
entitate distincte!,
Trebuie avut in vedere faptul ca adeseori
unele forme de neurosarcom sau osteosarcom,
dar i fibromul condromixoid sau neurofibromul
mixoid, prezinta o componenta mixomatoas~
marcata. Din acest motiv, trebuie evitate
confuziile de diagnostic, prin corelarea cu
elementele clinice, imagistice i evolutive.

Tratament
Simpla indepartare prin chiuretaj a
tu morii nu poate avea un caracter radical, avnd
n vedere apariia recidivelor chiar i dupa mai
mult de 5 ani.
Tratamentul curativ al mixomului odon togen consta in rezecia osoasa marginala sau
segmentara cu indepartarea monobloc a tu morii
i a unor margini libere de 11,5 cm.

ALE OAS ElOR MAXILARE

Cementoblastomul (cementomul
"adevarat")
Patogenie i aspecte clinice
Cementoblastomul este o proliferare de
tip hamartom a cementoblatilor, cu formarea
unei colectii dezorganizate de cement in jurul
radacinii unui dinte. Cementoblaslomul (derivat
din cementoblati) este echivalentul la nivelul
cementului dentar al osteoblastomului (derivat
din osteoblati). Avnd in vedere caracterele
histopatologice comune ale celor doua tipuri de
celule, unii autori chiar considera cementoblastomul ca fiind o varianta de osteoblastom.
Totui, pe baza caracterelor clinice diferite,
consideram necesara separarea celor doua
entitati.
Apare mai frecvent la adolesceni sau
adulti sub 30 de ani i afecteaza mai adesea
dinii mandibulari. Se prezinta de obicei ca o
aparenta expansiune volumetrica a radacinilor
unui dinte (in general molar sau premolar). Se
asociaz~ cu o Simptomatologie dureroasa difuza.
Mucoasa acoperitoare este nemodificata, iar
dintele implicat nu este mobil i ramne vital
daca nu prezinta o alta afectiune dentoparodontala.
Radiologic, se caracterizeaza prin prezen a unei radioopacitai marcate care inglobeaza
radacinile dintelui, n special n jumatatea
apicala i care are caracteristic un halou
radiotransparent bine definit care delimiteaza
cementoblastomul de osul adiacent.

Diagnostic diferenial
Trebuie racut diagnosticul diferential cu
Iezi unile radioopace cu aspect radiologic similar,
dar care rezulta prin suprapunerea formaiunii
peste radacinile unui dinte: osteoblastomul,

Figura 5.45. Cementoblastom la nivelul molarului trei inferior. (cazuistica Prof. Of. A. Bucur)

II. Tumori neodontogene

fibromulosifiant, odontomuJ. De asemenea, un


eementoblastom de mici dimensiuni trebuie
difereniat de hipercementoz3 i scleroza osoasJ
foca l3 - aa numita osteiUi condensant3, din

Tumorile

benigne

neodontogene

patologia dentara periapieal3.

reprezinta o categorie distincta n care sunt


ncadrate acele leziun; cu caractere tu morale
benigne, hamartoame etc., cu loca liza re la

Anatomie patologica

nivelul oaselor maxilare

Cementoblastomu! prezinta cordoane de


material similar eementului. care continua

Unele dintre aceste entitati fac parte din


contextul mai larg al unor sindroame sau boli.

radacina

dintelui. Uneori se evidentiaza


radiculara i nlocuirea cu cement,
precum i ocuparea partiala a canalului radicular
(u eement. Sunt prezente numeroase cementoc1aste i de asemenea se pot evidentia zone
neea!eificate la periferie. Stroma fibroas3 este
bine vaseularizat3. La periferie prezinta o capsuia fibroas3 subire, care de obicei con ti nua
spatiul parodontal al dintelui.

aa

resorbia

Sunt descrise numeroase astfel de [eziuni,


cu caracter local la nivelul oaselor maxilare (da r
care pot prezenta i alte localizari anatomice), sau
cu afecta rea generala a scheletului, extrem de
diverse att din punct de vedere al patogen iei, ct
i al caracterelor clinice. Din aceste motive, pentru
simplitate, sunt prezentate n continuare Iezi unile
cu relevana n contextul patologiei chirurgicale
oro-maxilofaciale, clasificate pe baza caracterului
osteogen sau non -osteogen alleziunii:
leziuni osteogene
osteomul i sind romul Gardner
osteoblastomul i osteomul osteoid
displazia osoas3 (cemento-osoasa)
fibromul osifiant
condromul
osteocondromul
torusuri
Leziuni non-osteogene
tumora centrala cu celule gigante
cherubismul
tumora bruna din hiperparatiroidism
histiocitozele cu celule Langerhans (granulomul
eozinofil, histiocitoza X, histiocitoza cronica
diseminatCl, histocitoza acuta diseminata)
boala Paget
osteopetroza
displazia deido -cra niana (disostoza clei docraniana)
displazia fibroasa
malformaii vasculare

Tratament
Extracia
dintelui
monobloc cu
eementoblastomul constituie tratamentul de

electie, fara a exista un risc de recidiv3. Teoretic


ar fi posibila i rezecia apieala monobloc (u

leziunea, dar acest tratament duce la scurtarea


excesiva a radacinilor dintelui, care nu permite
meninerea sa ulterioara pe areada.

care nu au legatura

cu structurile implicate n dezvoltarea

dinilor.

cum va fi ar3 tat mai departe.

Osteomul
Patogenie i aspecte clinice
Osteoamele sunt considerate tumori
benigne osoase, dar n fapt reprezinta hamarloame rezultate prin dezvoltarea excesiva de
os cOftical sau medular matur. Se considera ca
apar mai frecvent la persoane tinere, cu o uoara
predilectie pentru sexul masculin. Osteomul
solitar propriu-zis nu apare aproape niciodata la

"9"

CHlsrURl, rUMORI BENIGNE I OSTEOPArli

ALE OASELOR MAXILARE

b
Figura 5.46. Osteom periostal mandibular: a - aspect clinic; b - imagine CT.
(eazuistica Prof. Or. A. BucUl}

a
Figura 5.47. Osteom endostal mandibular de mari dimensiuni, care deformeaza mandibula.
(cazuistica Praf. Of. A. Bucu~

Figura 5.48. Osteom de cond il


mandibular stng, care induce asimetrie
faciatCi prin devierea liniei mediane i tulburari
de oduzie: a - aspect clinic cervico-facial, cu
asimetria etajului inferior al fetei; b - aspect
clinic oral, cu laterodevierea mandibulei de

partea sana toasa; ( - aspect radiologic (u


evidenierea

osteom ului la nivelul condilului

mandibular st ng.
(cazuistica Praf. Or. A.

Bucu~

Figura 5.49. Osteom periostal


mandibular: a, b - aspect clinic i radiologic;
c, d - se practica rezecia modelanta, cu
evidentierea i conserva rea pachetului
vasculo-nervos mentonier; e - aspectul
macroscopic al piesei operatorii.
(cazuistica Praf. Dr. A. BucUl)

WllStilcopilariei; prezenta unui osteom la aceasta

1IiI5za ridica suspiciunea de sindrom Gardner.


n marea majoritate a cazu rilor are caracter

. . . . cu exceptia contextului unui sindrom


..... er. Apare in specia l la nivelul oaselor
i.la nivelul oa selor maxilare, localizarea
:waIiItda este la nivelul corpului mandibular (in
~ pe versantullingual in zona premolara
~..tara) sau la nivelul condilului mandibular.
localizare predilecta este sinusul frontal.
ul se poate localiza la suprafata osului
periostal), sau i n medulara osoa s3

. . 7

endostal).
Osteomul periostal se prezinta ca o
.aMlaIe osoa s3 di screta, nedureroas3, cu
I . .~... lenta, situata pe suprafata maxilarului
aandibulei. Poate ajunge uneori la

dimen siuni importante, deformnd zona, partile


moi acoperitoare fiind destinse, dar
nemodificate. l a palpare, are consistena dura,
osoasa, fiind nedureros.
Osteomul
endostal
este
total
asimptomatic, adeseori identificat intmplator
in urma unui examen radiologic de ruti na. Prin
evoluie
poate ajunge la dimensiuni
semnificative, care 53 deformeze osul.
Osteoamele de condit mandibular
asociaza de obicei manifestari clinice indirecte,
(um ar fi devierea de partea opusa a liniei
mediane a mandibulei, cu aparitia unor tulburari
de oeluzie. De asemenea, pot fi prezente
durerea, deformarea laterofacial3 i limitarea
deschiderii gurii.
Osteoamele sinusuritor paranazale pot

496

CHISTURI. TUMORI BENIGNE

Si

induce fenemene de 5inuzita, a1gii faciale sau


chiar manifestari oftalmice.

Radlologic. osteomu! se prezinta sub


forma unei radioopaeitai circumscrise, rotunde
sau ovalare, cu expresia radiologica a unei mase
scleroase ealcificate. Osteoamele periostale pot
prezenta focare sclerotice, cu desen trabeeular
central i halou sclerotic periferic.
Se descrie i osteomul partilor moi, un

coriostom rar, localizat mai ales la nivelul limbii,


care a fost discutat in capitolul .. Chisturi i
tumori benigne ale partilor moi orale i cervico-

OSTEOPATII

A LE OASELO R M AXILA RE

tului, pentru a aplica un tratament chirurgical n


situaia n care osteomul devine de dimensiuni
importante i induce tulburari funcionale.
Osteoamele periostale care nduc
tulburari funcionale necesita un tratament
chirurgical, care consta n rezecie osoasa
modelanta cu margini perilezionale de 1 mm.
Pentru osteoamele condilului mandibular,
care de obicei induc tulburari oduzale i de di namica mandibular3 majore, este de asemenea
necesara rezecia formatiunii cu remodela rea
anatomicd a condilului mandibular.

faciale",

Diagnostic diferenial
Osteoamele periostale ale oaselor
maxilare trebuie difereniate de torusuri sau
exostoze - osteoamele au de obicei caracter
solitar i baz3 ngustat3, n timp ce torusurile i
exostozele au aspect aparent lobular i pot fi
bilaterale sau multiple. De asemenea,
osteoamele centrale trebuie difereniate de
osteoblastom, fibromul osffiant i osteosarcom,
care au o cretere mai rapid3. radioopacitatea
este mai sc3zut3 i pot ajunge la dimensiuni
mult mai mari. De asemenea. un aspect
radiologic similar osteomului l poate avea
odontomul complex.
Osteomul condllului mandibular trebuie
difereniat de hiperptazia de condil mandibular.
de tumori benigne sau maligne ale acestuia i
de constricia de mandibul3 i anchiloza
tem poromandibular3.
Osteoamele sinusurilor paranazale
trebuie difereniate de sinuzit3. chisturi, tumori
benigne i tumori maligne cu aceleai localiz3ri.

Anatomie patologica
Osteoamele periostale sunt alcatuite din
os dens cu aspect normal i medulara osoas3
minim reprezentata. Osteoamele endostale
prezinta trabecule osoase i medulara fibroadipoasa. Uneori se evideniaza o activitate
osteoblastica marcata.

Tratament
Prezena unui osteom de mici dimensiuni
la nivelul oaselor maxilare. de tip endostal. sau
de tip periostal. dar care nu induce modificari
funcionale i nu interfera cu un tratament protetic dentar, nu necesit3 un tratament speCific.
Este totui necesar3 dispensarizarea pacien -

Sindromul Gardner
Patogenie i aspecte clinice
Sindromul Gardner este o afeciune rara
cu caracter ereditar. autozomal dominant.
rezultat prin mutatia unei gene de pe braul lung
al cromozomului 5. Prevalenta sa este de 1 caz la
800016000 de nou n3scuti vii.
Sindromul Gardner face parte din sindroamele cu caracter familial asociate cu poli poza
intestinala. Include o serie de manifest3ri
digestive. osoase. dentare. cutanate. oculare
etc. Dintre acestea. manifestarile digestive sunt
prezente la toi pacienii, n timp ce alte
manifestari clinice au o incidenta variabila.
Manifestarile digestive constau n
prezena de multipli polipi intestinali, care de
obicei se dezvolta n decada a doua de viaa.
Aceti polipi au caracter adenomatos i prezinta
un risc crescut de transformare n adeno
carcinom.
Manifestarile scheletale sunt prezente la
peste 90% dintre pacienti, prin formarea de
osteoame multiple i cu localizari variate,
putnd afecta orice segment al scheletului. Cel
mai frecvent. acestea se localizeaza la nivelul
craniului: calvarie. sinusuri para nazale, oase
maxilare. Pentru localiza riie mandibulare,
osteoamele apar adesea la nivelul unghiului
mandibulei, sunt multiple, au dimensiuni
semnificative i pol induce o asimetrie facial3
marcata. Qsteoamele apar de obicei n perioada
pubertaii. naintea instalarii oricaror modificari
digestive. n majoritatea cazurilor, se identifica
aproximativ 3 osteoame la nivelul oaselor
maxilare. dintrun total de 3-6 osteoame la
nivelul ntregului schelet.
Manifestarlle dentare sunt uneori
prezente, constnd n existena unor
odontoame, dini supranumerari sau dini

IncluSi. n cazuri severe. se asociaza i cu


cfisostoza cleido-craniana (afeciune cu caracter
Meditar caracterizata prin absenta partiala sau
totala a elavieulelor, nchide rea tardiva a
fontanelel or, dinti supranumerari, er uptia
imrziat a a di nil or permanenti, bose fronta le
proeminente).
Manifestarile cutanate constau n dezvol
tare-a unuia sau mai multor chisturi epidermoide
s.au se-bacee.la aproximativ 50% dintre pacienti.
pre-CI,;m i fibroame multiple sau chi ar fibro
mato;:a n 1 S- 30% dintre cazuri.
Manifestarile oculare sunt prezente n
pf-ste- 90% dintre cazuri, i consta u n leziuni
pigmentare retiniene. evideniabile la examenu l
fundului de ochi. Acesta constituie chiar un
criteriu ori entativ su plimentar de diagnostic al
bolii.
in contextul manifestarilor extra-diges1ivE', trebuie de asemenea mentionat un risc
exlrem de crescut de dezvoltare a un ei tumori
~aligne tiroidiene la pacienii cu sindrom
b.ardner.

Diagnostic diferenial
Diferitele manifestari ale sindromului
hebule difere-niate n primul rnd de respecINele afeetlri ca entitll separate. De exemplu,
in contextul afectarii osoase, prezenta unor
oste-oame multiple nu trebuie consi derata ca
mre, ci vor fi necesare investigatii suplim entare
(cum ar fi colonoscopia, examenul fundului de
ochi. ancheta genetica: etc.) pentru stabilirea
coole-(tului mai larg al unui eve ntual sindrom
G.'lldner.
A.te sindroame care implica poli poza
inle-stinala sunt: po/ipoza juvenill de colon,
sftiromul Turcot, sindromul Cowden, sindromul
Peutz-/eghers etc. Dintre toate acestea. numai
SKldromul Gardne r prezinta frecvent toale
tipurile de afect ari: polipozCi intestinala, oste oame. manifestari cutanate i manifestari
lKulare.

Tratament
Trebuie avuI n vedere n primul rnd

riscul crescut de transfo rmare maligna a


polipozei intestinale - studiile arata ca
aproximat iv 50% dintre pa cienti dezvolt a un
adenoearcinom de colon p na la vrsta de 30 de
ani; adenoe3reinomul de colon apare pra ctic la
toli pacientii dupa vrsta de 50 de ani.
La pacientii cu sindrom Gardner se

recomanda coleelomia profilactie(l. Tratamentul


chirurgical al osteoamelo r i ehisturilor are
cara cter funcional i estetic.

Osteoblastomul i osteomul
osteoid
Patogenie i aspecte clinice
Osteoblastomul este o turn ora benigna
osoasa derivata din osteoblaste. n categoria
osteoblastoamelor este inclus i osteomul
osteoid, care reprezinta o varianta clinica i
histopa to logica a acestuia. De asemenea. aa
cum am aratat anterior. unii autori consider i
cementoblastomul ca fiind o varianta a
osteoblastomului, dar avnd in vedere caracterele clinice distincte, consi deram ca acesta
trebuie sa ramn~ o entitate separata.
Osteoblastomul are o incide n ~ scazuta,
reprezentnd mai puin de 1% din totalul
tumorilor osoase. Se poate localiza la nivelul
viscerocraniului (15% dintre cazuri) , vertebre
(3S% dintre cazur;), oasele lungi ale membrelor
(3 0% dintre cazuri), sau pot avea alte loealizari.
n loealizarile [a nivelul oaselor maxilare,
apare mai frecvent la mandibu[a, n special in
zona poste rioara. Afecteaza n special
persoanele tinere (peste 80% dintre cazuri

Anatomie patologica
Osteoamele n contextul sindromului
bardner sunt formate din os compact. Este
prawc im po si bi l de difereniat histologic, in
M'ara co ntextului dinic genera l, un osteom
solitar de un osteom din cadrul unui sindrom
G.ardner.

Figura S.50. Osteom osteoid al corpului


mandibular (im agine radio logi ca n .. tinta").
(cazuistica Prof. Dr. A. SUCUl)

498

CHISTURI, TUMORI BENIGNE SI OSTEOPATII


inainte de vrsta de 30 de ani), cu Ooarecare
prevalena pentru sexul masculin.
Osteoblastomul are n general dimensiuni
de 24 (m, putnd ajunge i la 10 em.la nivelul
oaselor maxilare. se manifesta clinic prin dureri
moderate. difuze. Acestea preced sau apar odata
cu o discreta deformare osoasa. de consistena
ferma -dura. Radiologic, se prezinta sub forma
unei radiotransparente rotunde, bine delimitate,
care prezinta focare multiple de radioopacitate
care denot3 o mineralizare semnificativa. Alteori,
leziunea nu este bine delimitatii radiologic, iar
atunci cnd are dimensiuni mai mari, intrerupe

corticalele osoase.
Uneori, osteoblastomul prezinta o forma
cu evoluie agresiva, care apare mai frecvent la
pacienti de peste 30 de ani i n special la
persoane n vrsta. Se caracterizeaza prin
prezenta unei simptomatologii dureroase
marcate. Clinic i radiologic prezinta aceleai
caractere ca i osteoblastomul convenional, dar
poate avea dimensiuni mai mari.
Osteomul osteoid este o varianta clin ica
i histopatologica de osteoblastom, care
prezinta o serie de particularitati: (1) la nivelul
tu morii sunt prezente numeroase fibre nervoase
periferice i (2) tumora produce prostaglandine,
fapt pentru care este dureroasa. dar durerea
cedeaza la administrarea de aspirina. Simpto
matologia dureroasa marcata i faptul ca
aceasta cedeaza la aspirina (spre deosebire de
osteoblastom) reprezinta elemente suplimen
tare de diagnostic orientativ. De asemenea,
osteomul osteoid are dimensiuni mai reduse
dect osteoblastomul, nedepaind practic
niciodata 2 cm. Osteomul osteoid se IDealizeaza
rareori la nivelul oaselor maxilare, fiind mai
frecvent localizat la nivelul femurului, ti biei sau
falangelor. Radiologic. se prezinta sub forma
unei radiotransparente circumscrise, de obicei
sub 1 cm, delimitata de un contur radioopac,
sclerotic. Uneori, n centrulleziunii se observa
un focar radioopac ("nidus"), asemanator unui
sechestru osos (imagine radiologica n "tinta").

Diagnostic diferenial
Osteoblastomul

osteomul osteoid

trebuie diferentiate clinic i radiologic de:


flbromul osifiant - aspect radiologic asemanator, dar nu este dureros;
cementoblastomul - prezinta simptomatologie
dureroasa. dar este radioopac;
forme de debut ale tumorilor maligne osoase -

ALE OAS ElOR M AXILAR E

prezinta simptomatologie dureroasa, care uneori


cedeaza parial la aspirina (n special
metastazele osoase) i radiologic pot fi aparent
bine delimitate; diagnosticul diferenial este
dificil sau uneori imposibil. dar un element
orientativ l constituie prezenta hipoesteziei
hemibuzei inferioare pentru tumorite maligne,
care nu este niciodata prezenta n cazul osteo
blastomului;
osteomielita - mai ales pentru osteomul
osteoid - simptomatologie dureroasa. prezena
de sechestru osos evidentiabil radiologic
(imagine de "sarcofag"); dar se asociaza cu
fenomene supurative in antecedente, care
constituie factorul cauza!.

Anatomie patologica
Osteoblastomul este o tumora bine
circumscrisa, nencapsulata, care se carac
terizeaza prin formarea de trabecule osoase
neregulate, cu grade variabile de calci ficare,
nconjurate de agregate de osteoblati. Se
identifica adeseori i osteoclati. Stroma
conjunctiva fibroasa prezinta numeroase
capHare dilatate.
Osteoblastoamele cu evoluie agresiva
prezinta un mare numar de osteoblati cu acti
vitate mitotica crescuta i depuneri importante
de osteoid. Celularitatea crescuta a acestei
forme histopatologice poate duce la confuzii de
diagnostic histopatologic cu osteosarcomu!.
Osteomul osteoid prezinta aceleai
caractere histopatologice, avnd nsa specifica
prezena unui focar central de calci ficare
("nidus") i a unei reele dense de fibre nervoase.

Tratament
Tratamentul
osteoblastoamelor
i
osteoamelor osteoide consta n extirpare
completa i chiuretaj cu margini de siguranta de
5 mm.lntraoperator, ndepartarea acestora este
relativ facila, avnd in vedere faptul ca sunt bine
delimitate de osul adiacent apa rent sanatos.
Rata de recidiva dupa acest tipar de extirpare
este totui semnificativa. de aproximativ 20%.
Osteoblastoamele agresive, de mari
dimensiuni, implica aceIai tip de tratament. dar
trebuie avutin vedere faptul ca rata de recidiva
este de aproximativ 50% i n plus exista riscul
de apariie a unei recidive cu focare de
transformare in osteosarcom.
Sunt situaii in care diagnosticul pre

zumtiv este de osteoblas tom i se intelVine


chirurgical prin extirpare i chiu retaj cu margini
de sigurana, dar rezultatu l anatomopatologic
indica diagnosticul de osteosa rcom_In aceste
cazuri, este necesara reevaluarea histopatofogicJ pentru evitarea oricaror confuzii de
diagnostic, i con ti nuarea tratamentulu i multimodal, chirurgical i radio-chim ioterapeutic,
pentru forme le maligne.

Displazia osoas
(displazia cemento-osoas)
Patogenie i aspecte clinice
Displazia cementoosoasa apare la nivelul
oaselor maxilare, n zonele n ca re sunt p r ezeni
dinti. Reprezinta poate cea mai frecventa leziune
fibro-osoasa n practica de specialitate_ Cu toate
acestea, avnd n vedere ca racterele clinice i
histopatologice asemanatoare displaziei fibroase i fibromului osifiant, diagnosticu l este
adeseori dificil. n trecut, toate cazurile de
displazie cemento-osoasa foca la erau catalogate
drept fibrom osifiant, dar distincia a fost
defini ta net dup anul 19904.27_
Datorita localizarii n vecinatatea li gamentului parodontal, cu ca re de altfel prezinta
similitudini histopatologice, a fost sugerat fapt ul
ca displazia cemento -osoasa deriva din
ligamentul parodontal. Mai recent s-a consi derat
ca este vorba despre o leziune a os ului alveolar
din veci natatea structurilor pa rodon tale,
de<.lanata de factori loca li i proba bil corelata i
cu tu lburari hormonale. Din acest motiv, am
ncad rat aceasta entitate n catego ria leziunilor
non-odontogene. Prezinta trei forme anatomodinice: periapicala, faca la i ftorida.
Displazia cemento-osoasa periapicala
apare frecvent la sexul feminin, la v rsta adulta
i se localizeaza cel mai adesea n poriunea
anterioara a corpu lui mandibu lar. Pot exista
leziuni solitare sau multiple. Lez iunea este i ni i a l
asimptomatica, fiind descoperita nt mpla tor n
.ma unei radiografii, pe care se ev i deniaza o
zona de radioopacitate periapicala ci rcumscrisa,
tii de diferentiat radiologic de un chist
radieular periapical. n sch imb, dinii asociai
Irziunii sunt aproape ntotdeauna vitali i doar
uneori prezinta tratamente odontale. n toate

siluatiile, ligamentul paradantal este respectat


de leziune. n evolu ie , mai multe lezi uni
llYeCinate conflueaza i includ apexurile mai
multor dini. n stadii mai avansate, aspectul

radiologic se poa te modifica, evidentiindu-se o


radiotransparena cu multiple focare radioopace
i cu un contur marcat calcificat. Displazia
cemento-osoasa periapicala are ca racter
autolimitant, depaind rareori 1 cm.
Displazia cementoosoasa focata este
forma "frusta", incompleta a leziunii, care apare
relativ rar. Se prezinta ca o leziune unica,
localizata la nivelul osului alveola r din jurul
apexului unui dinte vital. Poate aparea in zone
edentate (in dreptul unei alveole postextrac
tionale n curs de vindecare osoasa sau chiar
dupa aparenta vindecare osoasa).
Apare n aproximativ 90% dintre cazu ri la
sexul femin in, la vrsta adulta, putndu-se
loca liza oriunde la nivelul oaselor maxilare, dar
n special n zona posterioara a corpulUi
mandibular. Leziunea are n general dimensi uni
mici, de mai pu i n de 1,5 cm i este total
asimptomatica, fiind de obicei descoperita
nt mplator n urma unui examen radiologic. Pe
imaginea radio logica se evideniaza o leziune
circumscrisa, cu aspect variab il, putndu -se
prezenta ca o r ad i otr ansparen a cu contur
radioopac subti re, ca o radiotransparenta cu
multiple foca re de radioopacitate, sau chiar ca o
radioopacitate bine definita. D e i este bine
deli mi tat, de multe ori marginile Iezi unii sunt
neregulate. Se co nsidera ca o leziune focala
poate consti tui o eta pa precoce de evolutie spre
o afectare multifocala.
Displazia cemento-osoasa ftorida are
caracter multifocal i afecteaza mai frecvent osul
alveolar din dreptul d inilor laterali ma ndibulari,
putnd exista i leziuni concomitente n zona

Rgura 5.51. Displazie cemento - osoas


peria pica la - aspect aparent de chist radicu lar,
n conditiile n care din te le (44) este integru.
Leziunea respecta lamina dura. (cazuistica
Praf. Or. A. BucUl)

500

CHISTURI, TUMORI BENIGNE I OSTEOPATII


anterioara. Este caracteristica bilateralitatea sau

chiar simetria afectarii osoase.

In i ial

Iezi unile

sunt asimptomatice, fiind descoperite


ntmp latorn urma unui examen radiologic care
va releva multiple zone de radiotransparenta
similare celor descrise anterior. n evoluie. se
poate instala o simptomatologie dureroasa
discreta. difuza. Leziunile pot fi localizate at t n
zone dentate, ct i edentate. se pot extinde i
chiar deforma osul in anumite poriuni. n
evoluie, imaginea radiologic3 se modifica,
c3p3tnd un aspect mixt de radioopacitate
alternnd cu zone de radiotransparent3, sau

chiar poate aparea ca o radioopacitate totala,


uneori greu de difereniat de osul normal.

Cementomul gigantiform familial este o


entitate distincta, cu caracter familial, transmisa
genetic, autozomal dominant. Prez inta
caracterele clinice, rad iologice i histopatologice
ale displaziei cemento-osoase floride, avnd
specific faptul ca induce formarea unor Iezi uni
de mari dimensiuni, care intereseaza oasele
maxilare n totalitate, cu deformari faciale
importante_ Tratamentul acestor leziuni este
aparte i consta n rezecii osoase extinse i
reconstructii ale defectelor restante_

Diagnostic diferenial
Oisplazia cemento-osoasa periapicala i
cea tocala n stadiul radiotransparent trebuie
difereniata radiologic n primul rnd de
granulomul sau chlstul radicular, i uneori de un

keratochlst odontogen primordial sau de fazele

iniiale ale unui fibrom osifiant. n stadiul de


imagine radiologica mixta sau de radioopacitate,
trebuie diferentiat de un odontom, de fibromul
osifiant, osteoblastom sau de osteom/elita
cronic3. Pentru zonele edentate se poate face
diagnosticul diferenial i cu un rest radlcular

restant intraosos.
Displazia cemento-osoasa florida, extinsa, trebuie diferentiata de boala Paget,
osteoame multiple din sindromul Gardner,
fibromul osifiant sau osteomielita cronica, dar
uneori i de un keratochist sau ameloblastom.

Anatomie patologica
Toate cele trei forme anatomo-clinice
prezinta aceleai caractere histopatologice. Se
evidentiaza fragmente de esut de origine
mezenchimala format din fibroblati fuziformi,
fibre de colagen i numeroase vase sanguine,

ALE OASElOR MAXILARE

precum i un revarsat sanguin intratisular. De


asemenea sunt prezente structuri cu aspect de
os lamelar, ntreesute, precum i particule cu
structura asemanatoare cementului. Proporia
ntre esutul conjunctiv i materialul mineralizat
variaza, fiind in concordana cu gradul de
radioopacitate al leziunii. n leziunHe vechi,
structurile lamelare mineralizate fuzioneaza i
dau natere unor mase globulare cementoosoase, relativ acelulare i cu o structura
dezorganizata.

Tratament
Pentru displazia cemento-osoasa, indi ferent de forma anatomo-clinica, nu se recomanda instituirea unui tratament chirurgi cal,
avnd n vedere pe de o parte caracterul
asimptomatic alleziunilor, ct i evoluia lenta
spre scleroza osoasa foca Ia.
Trebuie subliniat faptul ca displazia
cemento-osoasa rid ica o serie de probleme de
diagnostic diferenial. care pot duce la
instituirea unor tratamente chirurgicale eronate,
cum ar fi rezecia apicala sau extracia dentara.
n cazul extraciilor dentare, este evident ca
apexurile dentare vor prezenta o anchiloza
marcata, fapt pentru care se vor fractura i fie
vor fi lasate restante n os, fie vor fi ndepartate
cu mare dificultate, uneori cu un sacrificiu osos
important.
n plus, n zonele edentate unde au aparut
astfel de leziuni, apare n timp o atrofie marcata
a creste lor alveolare, cu expunerea unor mase
scleroase n cavitatea orala datorata erodarii
mucoasei acoperitoare, fapt care expune
pacientul la un risc crescut de osteomielita.
Alteori, confuziile de diagnostic pot fi
grave (de exemplu cu fibromul osifiant sau
ameloblastomul), aplicndu-se tratamente
radicale (inclusiv rezecii osoase segmentare),
fara ca acestea sa fie justificate.
Din aceste motive, daca diagnosticul
poate fi stabilit pe criteriile elin ice i radiologice,
se recomanda doar dispensarizarea pacientului
i o buna igiena orala, precum i tratarea
precoce a oricaror problemeodontale ale dintilor
implicati, pentru a evita suprainfectarea
leziunHor i deci riscul de osteomielita. Daca
este necesar, pentru confirma rea diagnosticului.
se poate practica exp lorarea chirurgicala i
biopsia unei astfel de leziuni.

Rbromul osifiant (fibromul


eementifiant, fibromul eementoosifiant)
Patogenie i aspecte clinice
Fibromul osifiant este o tumora benigna
propriuzisa, care apare cel mai frecvent la
nivelul oaselor maxilare, i care are un potenial
de c re tere semnificativ. Prezinta uneori
cara ctere clinice, radiologice i chi ar histopatologice asemanatoare displaziei cementoosoase, dar evoluia este mai agresiva, avnd un
caracter tipic tu moral. De altfel, aa cum am

aratat, pna n 1990 exista o confuzie ntre cele


doua en titai 4 . 23
Originea patogenica a tu morii este
incerta. Initial s-a crezut ca este de natura
odontogena, cu origine la nivelulligamentului
parodontal, dar aceasta teorie este infirmata de
existena unor astfel de tumori i la nivelul
orbit ei, oaselor frontale, temporale, etmoidale,
sfenoidale etc. n prezent se considera ca acea
componenta de cemen! a fibromului os ifian!
constituie doar o particularitate pentru localizarile la nivelul oaselor maxilare, avnd n
vedere originea comuna a cementu lui i osului.

Figura 5.52. Fibrom osifiant al corpului i unghiului mandibular: a, b - aspect clinic i


radiologic; c - se practica rezecie segmentara de mandibula - aspectul piesei operatorii.
reprezentnd 2/3 din corpul mandibular; d - reconstrucia defectului cu grefa liber vascularizati'i
fibular3 i microanastomoza vascular3; e, f - aspect clinic i rad iologic postoperator.
(cazuistica Prof. Df. A. Bucun

502

CHISTURI. TUMORI BENIGNE SI


OSTEOPATII
,

ALE OAS ELOR MAXILARE

Figura 5.53. Fibrom Qsifiant juvenil la nivelul ram ului rnandibular. Se practic:! rezecia
segmentarei a ram ului mandibulara fara dezarticulare: a - aspect clinic preoperator cu deformarea
marcata a conturului facial; b - imagine radiologie(l preoperatorie, cu prezena formaiunii

tumorale radiotransparente la nivelul ramului mandibular drept; c, d - aspect clinic postoperator,


cu refacerea fizionomiei i functionalitatii mandibulei. (eazuistiea Praf. Or. A. Bucur)
De asemenea, n prezent se considera ca
fibromul asifiant trebuie ncadrat n categoria

tumorilor non -odontogene, iar denumirile de


fibrom cementifiant sau fibrom cemento-osifiant

sunt tolerate pentru localiza riie maxilare. cu


amendamentul ca acestea nu denota o
componenta odontogena.
Apare mai frecvent n decade le a 3-a i a
4-a de viaa, cu predilecie la sexul feminin. Se
localizeaza cel mai frecvent la mandibula, n
zona premolara sau molara. Mai frecvent apare
n zone dentate.lniial sunt asimptomatice, fiind
descoperite ntmplator, n urma unui examen
radiologic. Evolutia este lenta, producnd o
deformare progresiva, nedureroasa a osu lui,
putnd induce uneori asimetrii faciale marcate.
Durerea i parestezia sunt rareori prezente. Din
aceste motive, fibromul osifiant este una dintre
putinele tumori oro -maxilo-facia le (alaturi de
ameloblastom. mlxomul odontogen, neurofibrom i adenom pteomorf parotidlan) care pot
ajunge
la
dimensiuni
impresionante.
desfigurnd pacientul.
Radiologic, leziunea are caracter de
radiotranspare na bine definita i uniloculara,

uneori prezentnd i un contur sclerotic.


Caracteristica este dezvoltarea n mod egal a
leziunii n toate direciile, avnd aspect rotund
sau uorovalar. n evolutie, se instituie progresiv
un grad de radioopacitate, ajungnd dupa o
lunga perioada de timp sa aiba aspect de
radioopacitate de mari dimensiuni cu un contur
subire, radiotransparent. Uneori se remarca divergena radacinilor dinilor adiaceni. Tumorile
de mari dimensiuni au tendina de a se extinde
inferior i de a eroda bazilara mandibulei.
Fibromul osifiant juvenil reprezinta o
varianta tumorala cu incidenta maxima n
adolescenta, fara predilecie pentru vreunul
dintre sexe. Agresivitatea acestor tumori este
mai marcata dect la adulti.

Diagnoslic difereniat
Abromul oslfiant In faza de radio,
transparena

trebuie diferentiat de multiple


entitati chistice sau tumorale cu aspect
radiotransparent ale oaselor maxilare, dintre
care cele mai importante ar fi: chlstul radicular

de mari dimensiuni, keratochistul, ameloblastomul uni/ocu/ar etc. Pentru aspectul radiologic


mixt, de radiotranspa rena cu multiple focare de
radioopacitate, diagnosticul diferenial se va
face cu dlsp/azia flbroas3, osteoblastomul,
ehistul/tumora odontogen~ epitellal~ calcificat~,
boala Paget, tumori maligne de mezostrudur3 i
infrastrudur3, tumori maligne ale mandibulei (in
special osteosarcomuQ. Pentru localiz3rlle
periradiculare, diagnosticul diferential se poate
face cu cementob/astomul sau dlsplazia ce
mento-osoas3 florid3. in formele radioopace,
diagnosticul diferenial se poate face i cu
osteoame sau sindromul Gardner.

Anatomie patologica
Tumora este relativ bine delimitata, dei
piesa operatorie este de multe ori formata din
multiple focare tumorale. Fibromul osifiant este
alcatuit din tesut fibros cu un grad variabil de
celularitate, cu vascularizaie relativa i cu
p rez ena unui material mineralizat asemanator
cementului; dispozitia este sub forma de
tra becule de osteoid amorf sau sub forma de
focare sferice sau mai frecvent dismorfice.

margini de siguranta de 5 mm este suficienta.


Tumora nu invadeaza niciodata partile moi,
nefiind necesara extirpa rea acestora pentru
asigurarea marginilor libere; o excepie o con stituie situatiile n care mucoasa acoperitoare
prezinta ulceratii traumatice cronice rezultate
prin interpunerea acesteia ntre arcadele
dentare n urma deformarilor osoase.
Defectele osoase rezultate n urma chiu retajului se vor regenera de la sine, fara a fi
necesara dect sutura mucoasei supraiacente.
Pentru defectele mandibulare rezultate in urma
unor rezectii segmentare, se va folosi o placa de
reconstrucie primara sau / i grefe osoase
nevascularizate (creasta iliaca) sau liber
vascularizate (preferabil fibulare). Defectele
rezultate n urma rezeciei de maxilar pot fi
refacute cu o proteza cu obturator sau prin
metode speCifice de plastie reconstructiva.
Recidivele dupa extirparea completa sunt
rare. Cu toate acestea, avnd n vedere rata extrem de lenta de cretere a tu morii, dispensarizarea se poate extinde pe un interval chiar
mai mare de 10 ani. Rata de recidiva pentru
formele juvenile este semnificativ crescuta, intre

30-60%_

Tratament

Condromul

Formele de mici dimensiuni ale fibrom ului


osifiant sunt bine delimitate i implica o
d i strucie osoasa mai redusa, fapt pentru care
tratamentul consta n ndepartarea completa
prin chiuretaj.
Pentru tumori le de mari dimensiuni, este
necesara rezecia osoasa. Indicaia terapeutica
de chiuretaj sau rezecie osoasa este uneori
dificil de stabilit. in general, rezecia osoasa se
recomanda n urmatoarele situatii:
tumora este la mai puin de 1 cm
distanta de bazilara mandibulei, sau o
infiltreaza;
tumora se extinde n sinusul maxilar
sau n cavitatea nazala;
tumora are aspect radiologic slab
delimitat.
Fibromul osifiant nu este ncapsulat, dar
(u toate acestea, intraoperator se poate iden tifica o limita neta ntre tumora i osul sanatos,
existnd o min ima infiltrare a structurilor osoase
adiacente. Aceasta caracteristica diferentiaza
fibromul osifiant de displazia fibroasa.lnfiltrarea
tumorala a osului adiacent este de aproximativ
12 mm, fapt pentru care asigurarea unor

Patogenie i aspecte clinice


Condromul este o tumora benigna alcatuita din cartilaj hialin matur. Este una dintre cele
mai frecvente tumori osoase (in special la nivelul
oaselor scurte ale membrelor), dar cu toate
acestea, localizarile n teritoriul oro-maxilo-facial
sunt extrem de rare.
La nivelul viscerocraniului, localiza riie mai
frecvente sunt n zonele care pot prezenta vestigii sau structuri cartilaginoase: premaxlla,
septul nazal, condilul mandibular i corpul man dibulei (prezinta vestigii ale cartilajului Meckel).
Afecteaza n mod egal ambele sexe, pacientii
fiind de obicei adulti tineri.
La nivelul oaselor maxllare, evoluia
acestor tumori este lenta i nedureroasa. Uneori
pot induce mobilitatea dinti lor adiacenti sau
resorbie radiculara. Radiologic, aspectul este
de radiotransparenta uniloculara cu zona
centrala de radioopacitate; n cazuri excepio
nale poate avea aspect de radiotransparenta
multiloculara cu multiple focare de calci ficare.
n marea majoritate a cazurilor, condroamele sunt leziuni solitare. Prezenta unor afectari

5011

CHISTURI, TUMORI BENIGNE I OSTEOPATII


multiple, cu tendint3 de unilateralitate. se definete ca boala Oliver. Condromatoza scheletal3
n asociere cu malformaii vasculare de pari moi
se definete ca sindromul Maffucci.

Diagnostic diferenial
Avnd n vedere raritatea extrema a
eondroamelor la nivelul oaselor maxilare,

acestea nu se regasesc n general n enumerarea


entit3tilor cu (are se poate face diagnostic
diferenia\. Din acest motiv, aspectele clinice i
radiologee vor orienta aproape ntotdeauna
diagnosticul spre un osteosarcom sau spre un

chist sau o a/ta tumor.1 benigna odontogena sau


neodontogen3; pentru loealiz3rile la nivelul
condilului mandibular, leziunea se poate con
funda (u condromatoza slnovial3, osteocondromul sau condrosarcomul.

Anatomie patologica
Condromul se prezinta ca o masa
circumscrisa de eartilaj hialin, (U laeune bine
definite care contin eondrocite. Uneori este dificil
de diferentiat histopatologic de un eondrosa
rcom slab diferentiat. Din acest motiv, avnd n
vedere raritatea extrema a cond rom ului la
nivelul oaselor maxilare, se recomanda o
reevaluare suplimentara histopatologic3 a piesei
excizate, pentru a nu fi n fapt vorba despre un
condrosarcom.

Tratament
Tratamentul unei astfel de leziuni este n
prima faza chirurgical radical, cu rezecie QsoaSa
segmentar3 care sa asigure margini libere de cel
putin 1 em. similar celui pentru condrosareom.
De altfel, aa cum am aratat, un diagnostic
histopatologic de condrom trebuie privit cu
suspiciunea unei posibile confuzii cu cond rosarcomul. Daca reevaluarea histopatologica
releva ntr-adevar un condrosarcom slab difereniat, tratamentul trebuie sa aiba caracter multimodal, specific. Daca totui se confirma
diagnosticul de condrom (situaii rare), riscul de
recidiva este nesemnificativ dupa un tratament
chirurgical radical.

ALE OASE LOR MAXILAR'

Osteocondromul
Patogenie i aspecte clinice
Osteoeondromul este o leziune cu caracter
de hamartom care apare la nivelul oaselor
rezultate n urma osificarii encondrale, deci n
special la nivelul oaselor lungi. Mecanismul
patogenic consta n activarea transformarii
hamartomatoase a resturilor cartilaginoase de
la nivelul epifizelor acestor oase.
Se poate localiza n situaii extrem de rare
la nivelul oaselor maxilare, i anume la nivelul
condilului mandibular sau procesului coronoid.
Pacientii sunt adulti tineri, mai frecvent de sex
masculin.
Clinic prezinta manifestari indirecte,
printr-o simptomatologie dureroasa discreta,
difuza, asociata cu limitarea deschiderii gurii,
precum i cu devierea mandibulei (i deci a liniei
mediene i interincisive inferioare) de partea
opusa. La palpare se evidentiaza o discreta
masa tumorala de consistena ferma, nedureroasa, situata n profunzime la nivelul uneia
dintre apofizele mandibulei (condil sau coronoida). Daca leziunea este situata suficient de
profund, palparea nu poate releva niciunul
dintre aceste caractere.
Radiologic, osteocondromu \ condilu\ui
mandibular prezinta un aspect caracteristic, de
radioopacitate cu deformarea condilului, precum
i extensia antero-medial3 a formatiunii spre m.
pterigoidian lateral (pe ortopantomograma,
aspect de .. steag rupt, fluturnd n vnt"). Pentru
localiza riie la nivelul coronoidei, majoritatea
osteocondroamelor apar pe fata mediala a
acesteia. Proiecia radioopacitaii se va face pe
tendonul m. temporal, putndu -se evidentia
uneori i mici radioopacitati satelite.

Diagnostic diferenial
Aspectul radiologic al osteocondromului
condilului sau coronoidei este caracteristic,
orientnd de obicei diagnosticul. Cu toate
acestea, trebuie facut diagnostic diferenial cu
alte Iezi uni, n special condiliene: tumori

benigne (osteom, osteoblastom, fibrom osiliant


condromJ, tumori maligne (condrosarcoame,
osteosarcoameJ, condromatoza slnovial4 sau
anchiloza temporo-mandlbular3.

Anatomie patologica

Torusuri

Osteocondroamele reprezint3 mase


osoase acoperite de esut fibros derivat din

perieondru. la nivelul limitei de

demarcaie

cu

osu l sanatos, se remarca un fenomen de

osifieare encondrala.

Tratament
Tratamentul osteoeondromulul cond ilului
mandibular consta n eondileetomie. urmata de
hemiartroplastie temporo-mandibulara inferi oara (refacerea condilului i deci a portiunii
inferioare a artjeulatiei):

autogrefe nevascularizate sau liber


vascularizate: costoeondrale. sternoclaviculare. metatarsiene. creasta iliaca
etc.;
reconstrucie aloplastie3, folosind
proteze de (ondit mandibular, ataate
la nivelul ramului mandibular restant
prin intermediul unei placi de recon
s trucie, fixate cu uruburi de osteo
s intez~ (se recomanda fixarea cu cel
puin 3 uruburi pentru asigurarea
stabilitatii reconstructiei).
Tratamentul osteocondromulul procesului
mronoid consta n coronoidectomie cu dezin
seria i re zecia tendonului m. temporal. Nu
este nec e sar~ reconstrucia defectului rezultat.
Riscul de recidiva este scazut. Cu toate
aestea, se recomanda dispensarizarea posteperatorie, inclusiv pentru urmarirea refacerii
ilJK1ion ale, prin examen clinic i radiografii
elKtuate o data la 6 luni n primii 2 ani i
"enor o dat~ pe an.

Torusurile reprezinta exostoze situate la


nivelul oaselor maxilare, cu patogenie
multifactoriala i controversata (factori genetici,
endocrini, stimulare locala prin actele
masticatorii etc.). localiza riie tipice sunt
reprezentate de palatul dur (torusul palatin) i
respectiv pe versantul lingual al corpului
mandibular (torusul mandibular).
Torusul palatln reprezinta o exostoza care
apare la 20 -40% din populatia generala,
afectnd de doua ori mai frecvent sexul feminin .
Este prezent cel mai adesea la aduli, putnd fi
nsa identificat abia la o vrsta mai avansata,
cnd se pune problema confecionarii unei
proteze dentare mobile. Se considera ca
torusurile diminua volumetric ntr-o oarecare
masura, odata cu naintarea n vrsta .
Torusul palatin se situeaza de-a lungul
suturii mediane a palatului dur, n special n cele
2/ 3 posterioare i in majoritatea cazurilor are
dimensiuni relativ mici, sub 2 cm diametru, fiind
discret reliefat. Uneori poate avea aspect
lobulat. Mucoasa acoperitoare este nemodifi cata, iar la palpare consistena tOTusului este
dura, osoasa. Nu este dureros spontan sau la
palpare, dar dac~ din diverse motive (de obicei
de natur~ traumatica), mucoasa acoperitoare se
ulcereaza, apare o simptomatologie dureroasa
variabila ca intensitate. Creterea este lenta,
total asimptomatic~, putnd ajunge la
dimensiuni mari, ocupnd intregul spaiu al
bolii palatine. Torusurile de mici dimensiuni nu
induc tulbur~ri funcionale, dar pot ridica
probleme n contextul protezarii dentare mobile.
In schimb, pentru torusurile de mari dimensiuni,
in ciuda modificarilor adaptative lente, apar
tulburari funcionale in alimentaie sau fonaie.
Torusul palatin este practic imposibil de
evideniat pe o radiografie uzuala (ortopanto
mograma), putnd fi uneori vizibil pe radiografia
semiaxiala de craniu.
Torusul mandibular este o exostoza ce se
localizeaza de cele mai multe ori pe fata linguala
a corpului mandibular. Incidenta sa in populatia
generala este mai scazut~, de 5-20%, afectnd
ceva mai frecvent sexul masculin. Prezena
torusurilor mandibulare este bilaterala n peste
90% dintre cazuri. Sunt prezente la adultii tineri,
corelate uneori cu fenomene de bruxism. Au de
asemenea o discreta tendina de regresie
volumetrica odata cu inaintarea in v rsta.

506

CHISTURI. TUMORI BENIGNE SI


OSTEOPATII
,

ALE OASELOR MAXILARE

Figura 5.54. Torus palatin cu discrete lobulaii (a), evidentiat i pe radiografia semiaxial<'!
de craniu (b). (cazuistica Praf. Or. A. Bucu"

Figura

5.55.

Torusuri

mandibulare

bilaterale, asimetrice dimensional: a, b - aspect


clinic i radiologic; c - se practica rezecia
modelanta a torusului de pe partea dreapta aspect intra operator. (cazuistica Prof. Or.
A. HucUl)

Clinic, se prezinta sub forma unor excrescente de consistena dura, osoas. putnd avea

Diagnostic difereniat

La prima vedere, torusurile ar putea ridica


probleme importante de diagnostic diferenial,

caracte r lobulat. n cazul

care ajung la

dimensiuni foarte mari i sunt bilaterale, se pot

uni pe linia mediana. oeupnd n totalitate


spaiul planeu l ui

bucal anterior. Torusurile


mandibulare se prezinta pe ortopantomogram
sub forma unor radioopaeitati suprapuse peste
imaginea r.l!dcinilor dentare. Radiografia de
corp mandibular i p l aneu bucal permite
evidenierea exacta a acestor torusu ri.

cu multiple entitli tumorale benigne sau


maligne ale oaselor maxilare sau ale parilor moi
orale. Totu i , avnd n vedere caracterele clin ice
specifice, aceste probleme nu apar de obicei.
Trebuie menionate n mod special
aspectele de diagnostic diferenial dintre torusul
palatin i abcesulpalatinal i respectiv carcinomul

adenoid chistic al glandelor salivare mici palatine.


Pentru un clinician mai puin experimentat, aceste
pot fi confundate cu torusurile palatine.

afeciuni

Anatomie patologic
De cele mai multe ori nu este necesar
confirmarea histopatologic a diagnosticului
torusurilo r. Cu toate acestea. n contextul
chirurgiei pre-protetice, dac se practica rezecia
modelan ta a torusurHor. examenul histopa tologic al piesei de rezecie va fi similar cu cel al
exostozelor. cu prezena de masa osoas dens,
OI os lamelar cortical.

Tratament
Un torus de dimensiuni mici sau medii nu
de obicei un tratament chirurgical. Se
practic rezecia modelant cu instrumentar
rotativ n doua situaii clinice: (1) n cazul
torusurilor de mari dimensiuni, care induc
tulburri funcionale importante, sau (2) n
mntextul tratamentului pre-protetic, la pacientii
la care se va realiza o protezare dentar cu proteze
mobile. situaie n care un tarus proeminent ar
putea duce la instabilitatea protezei sau la apariia
ooorieziuni de decubit ale mucoasei acoperitoare.
necesit

Tumora centrala cu celule gigante


(leziunea cu celule gigante)
Tumorile centrale cu celule gigante cu
localizare la nivelul oaselor maxilare sunt tumori
benigne cu caracter agresiv i osteolitic marcat.
(apt explicabil prin originea sa osteoclastica.
Sunt tumori neodontogene, care se pot regsi i
la nivelul altor oase ale scheletului, cu caractere
clinice i evolutive similare. Celulele gigante
(ou mite i mieloplaxe) prezint receptori
osteoclastici i sunt n fapt precursori de
osteoclaste sau osteoclaste n sine 211

De-a lungul timpului au existat numeroase


confuzii de terminologie i ncadrare ale acestei
tumori. A fost denumit i granulom central cu
celule gigante, dar studiile histopatologice infirm
prezena unei reacii granulomatoase, cu caracter
reparator. Denumirea provenit din literatura
francez 29 i folosit frecvent n literatura
romneasc 30 . 3 1 , de tumora cu mieloplaxe o
considerm acceptabil, dar cu amendamentul c
aceasta nu se mai regsete n literatura de
circulaie internaional, fapt pentru care este de
evitat pentru evitarea oricror neclariti.
n continuare este controversat existena
la nivelul oaselor maxilare a tumori/ar cu celule
gigante, care apar de obicei la nivelul epifizelor
oaselor lungi. De aceea unii autori susin folosirea
cu precauie a acestei terminologii, prefernd
denumirea de leziune centrala cu celule gigante.
Ali autori consider, dimpotriv, denumirea de
leziune cu celule gigante ca fiind nespecific i
deci nerecomandabil pentru o form evident
tumoral 4 n orice caz, dei aspectul
histopatologic al tumorilor cu celule gigante de la
nivelul epifizelor este identic cu cel alleziunilor
gigante de la nivelul maxilarelor, evolutia acestora
din urm este mult mai rapid, mai agresiV, cu
un potenial mult mai ridicat de recidiv i chiar
cu un risc de malignizare crescut, de peste 10%.
Exist totui un consens, considerndu se c att leziunile maxilare. ct i cele de la
nivelul oaselor lungi, nu constituie entiti
distincte. ci formeaz contextul comun al
aceleiai afectri generale, cu rsunet clinic cu
diferite localizri. Pentru oasele maxilare.
considerm c denumirea de tumora centrala cu
celule gigante este cea mai recomandabil_
n plus, s-a dovedit faptul c ehistulosos
anevrismalal oaselor maxilare prezint aceleai

Figura 5.56. Tumor centrala cu celule gigante la nivelul arcului mentonier: a - aspect clinic.
cu deformarea regiunii mentoniere; b - aspect radio!ogic de radiotransparenJ uni!ocularJ.
(cazuistica Praf. Dr. A. Bucur)

508

CHISTURI, TUMORI BENIGNE SI OSTEOPATII

ALE OASE LOR MAXILARE

Figura 5.57. Tumora centrala cu celule gigante a corpului mandibular, cu risc de fractura n os
patologic: a, b ~ aspect clinic eervico-faeial i oral - tumora nu induce modificari clinice; c - aspectul
radio logic cu erodarea eorticalei mandibulare; d - se practica rezecie segmentarei de mandibula i
re c onstru c ia cu placa primara - aspectul piesei operatorii; e, f - aspect clinic i radiologic
pastoperator; g, h . proteza rea postoperatorie. (cazuistiea Praf. or. A. Bucu~

caractere clinice, histopatologice i evo lutive ca


i tumora centrale'! cu celule gigante. Chistul osos
anevrismaln fapt nici nu este chist, nici nu este
anevrismal. Acesta pare a fi o varianti:! de tumori:!
centrale'! cu celule gigante ca re prezinte'! spaii
vasculare de dimensiuni mai mari 4
O alte'! confuzie este legati:! de aa - numita
tumore'! maligne'! cu celule gigante. Aceasta
reprezinti:! de fapt o forme'! histopatologice'! de
osteosa rcom, cu prezenta a numeroase osteoclaste, care nu trebuie confundate'! cu tumora cu
celule gigante.
Un alt aspect care poate crea confuzii este
legat de caracterele similare cu tumora brunJ,
manifestare osoas a bolii Recklinghausen.

Diagnostic d iferenial
Indiferent de vrsta pacientului, trebuie
eliminat n primul rnd un posibil diagnostic de
leziune vascular3 osoas3 cu flux crescut. Pentru
pacienii

la vrsta copilariei, diagnosticul

diferentiat se poate face n special cu keratochis

tul odontogen, mixomul odontogen, fibromul


ameloblastic sau histiocitoza cu celule Langerhans. Dup vrsta de 15 ani, se adaug pe lista
entiti lor cu aspect similar amelobJastomul.
n contextul celor menionate mai sus, ar

trebui inclus pe lista de diagnostic difereniat i

chistul osos anevrismal. dar acesta pare a fi n


fapt o forma hipervaseularizata i de mai mici
dimensiuni a tumorii centrale cu celule gigante.
Dac

Aspecte clinice
Tumora centrali:! cu celule gigante la
nivelul oaselor maxilare poate api:!rea la orice
vrste'!. fiind mai frecventi:! n intervalul 20-30 de
ani. Majoritatea apar la sexul feminin i se
localizeaze'! cel mai adesea la ma n d ib u l, att n
zona centrale'! (depind frecvent linia mediane'!),
ct i n zona late raii:! a corpului man dibular; se
poate localiza i la nivelul maxilarului.
I niial este total asimptomatice'!, putnd fi
evideniate'! ntmple'!tor n urma unui examen
radiologic de rutine'!. n evoluie, pri mele semne
i simptome constau in deformarea nedureroase'!
a mandibulei, rareori asociindu -se apa r iia
durerilor sau paresteziilor. n evoluie, corticala
osoase'! va fi erodate'! n totalitate (putndu -se
.,nge la fracturi:! n os patologie), tumo ra
exteriorizndu -se la nivelul pi:!ri l or moi ora le.
Este de reinut faptul ci:! tumora nu va evo lua
lIiciodata expansiv in pi:!rile moi, i de altfel nici
.. va recidiva in partile moi.
Pe baza evolu i ei, a fost realizati:! o
dasificare a formelor clinice ale tumo rii centra le
m (elule gigante: (1) forma neagresiva, cu
aetere lent, asimptomatica, ca re nu duce la
periorarea corticalelor sau reso r bie radiculara
i (2) forma agresiva, caracterizata prin cretere
rapida, care se asociaza cu durere, perforarea
mtkalelor, resorb i e radiculari:! i de altfel i o
ma de recidive'! mai crescuti:!.
Radiologic, se prezinti:! sub forma unei
Iadiolra nsparene uniloculare sau multiloculare,
de obicei bine delimitate, dar fi:!re'! contur
I3dioopac. Dimensiunile pot varia de la mai
lIDtin de 5 cm n formele iniiale, asimptomatice,
,.ma la mai mult de 10 cm, cu erodarea cortica 1!IDr. inclusiv cu subtierea baz ilarei mandibulei.

s-a practicat n antecedente o biopsie inczional sau leziunea a fost ehiuretati:! i a


recidivat, iar diagnosticul histopatologic a fost
de tumora centrali:! cu celule gigante, trebuie
avut n vedere un diagnostic diferenial cu

tumora bruna din hiperparatiroidism.

Anatomie patologica
Macroscopic, tumora are aspect brun sau
brun-roietic. Microscopic, se poate prezenta
sub diverse forme, dar care au in comun
prezena unui numr variabil de celule gigante
multinucleate (pna la 20 de nuclei), alaturi de
ce lule mezenchimale ovoide sau fuziforme. Se
considera ca aceste celule gigante multinucleate
sunt osteoclaste, dar unii autori le includ n linia
macrofagelor. Stroma poate fi laxa i cu aspect
ede matos, sau alteori poate fi bogat celulara. Se
rema rc eritrocite etravazate i depOZite importante de hemosiderin. Leziunile cu evoluie de
lunga durata pot prezenta fibroza i chiar focare
microscopice de osteoid . Formele histopatologce cu celule gigante multiple, uniform distribu ite i cu stroma bogat celulare'! se coreleaza
ntr-o oarecare masura cu forma agresiva a
tu morii din punct de vedere clinic i evolutiv.

Tratament
n majoritatea cazurilor, tratamentul de
prima intenie este chiuretajul Iezi unii, cu
asigurarea unor margini de siguranta de 0,5 1 cm. Rata de recidiva este ns de aproximativ
10-20% pentru formele neagresive i de pni:! la
50% n cazul formelor agresive.
Pentru formele clinice de dimensiuni
mari, cu erodarea corticalelor i risc de fracturi:!
in os patologic, sau pentru formele recidivante

510

CHISTURI, TUMORI BENIGNE SI OSTEOPATII

de mari dimensiuni, se recomanda un tratament


chirurgical radical. Acesta poate consta n
rezecie osoas3 marginala, (U asiguarea unor
margini de sigurana de cel puin 1 (m. sau daca
rezecia marginala nu poate asigura aceste
limite de siguranta, se va practica rezecia
osoas3 segmentar3. Reconstrucia defectului cu
refacerea continuitatii osoase se face cu placa
de reconstructie, asociata sau nu cu grefa
osoas3 nevaseularizata sau liber vaseu[arizat3;
defectele maxilare pot fi refacute prin proteze cu

obturator.
Sunt descrise i tratamente asociate care
pot reduce dimensiunile tu morii, prin administrarea sistemica sau chiar intralezional3 de

corticoizi, calcitonina sau interferon alfa2a.


Aceste tratamente sunt n general indicate la
pacientii cu forme extrem de agresive, de mari
dimensiuni sau dupa recidive multiple, sau la
pacientii care refuza un tratament chirurgical
radical.
leziunile osoase cu celule gigante sunt
prezente i n contextul unor afectiuni generale,
dintre care cele mai importante ar fi hiper
paratiroidismul (leziunile osoase multifocale
fiind denumite "tumora bruna") i cherubismul.
De asemenea, pot aparea i n contextul unor
sindroame extrem de rare, cum ar fi sindromul
Ramon, sindromul Jaffe-(ampagnacci sau
sindroame Noonan-fike.

Figura 5.58. Dubla fractura de femur, n os


patologie, pe fond de osteodistrofie marcata, la
o pacienta cu hiperparatiroidism primar sever.
(cazuistica Praf. Or. A. Bucu~

ALE OAS ELO R MAXILAR E

Tumora bruniJ din


hiperparatiroidism
Hiperparatiroidismul reprezinta producia in
exces a hormon ului paratiroidian (PTH), care
controleaza metabolismul fosfocalcie. Hiper
paratiroidismul primar (numit i boala Recklinghausen osoasa H ) se datoreaza hiperproductiei
de PTH, avnd drept cauza frecventa un adenom
paratiroidian, mai rar hiperplazia glandei para
tiroide, sau extrem de rar un carcinom para
tiroidian. Hiperparatiroidismul secundar apare
ca raspuns la hipocalcemia cronica, de obicei pe
fondul unei insuficiene renale (prin deficit de
producie de vitamina O la nivel renal i deci
absorbie deficitara de calciu).
Afeciunea este rara i apare la vrste de
peste 50 ani, afectnd predominant sexul
feminin. Se manifesta clinic sub forma unei triade:
calculi renali. afectare osoasa i ulcer duoelenaL
Aceste afectari nu au caracter constant.
Afectarea osoasa consta n apariia unei
osteodistrofti fibroase generalizate, cu redu
cerea densitaii osoase i tergerea desenului
trabecular al scheletului (aspect de "sticla
mata"); oasele lungi prezinta un risc crescut de
fractura n os patologic. De la nceput se poate
evidenia resorbia subperiostal3 a falangelor
minii. La nivelul oaselor maxilare, aspectul
radiologic tipic este de tergere a taminei dura
de la nivelul conturului radacinilor dinilor.

n contextul unei afectari severe i de


lunga durata, pot aparea tumori brune.leziunile
se pot localiza la nivelul mandibulei, claviculei,
coaste lor, pelvisului, oaselor lungi. Tumora
bru na este identica cu o tumora centrala cu
celule gigante, att clinic i radiologic, ct i
hi stopatologie. Totui, caracterul (uneori) multi focal al acesteia i evidenierea paraclinica a
unui hiperparatiroidism sever i de lunga du rata, primar sau secundar, ncadreaza leziunea
ca fi ind tumora bruna_
Tumora bruna are aceleai caractere
histopatologice ca i tumora centrala cu celule
gigante, doar ca apare n contextul afectarii
osoase din hiperparatiroidism. Se recomanda
deci dozarea calciului seric. pentru a stabili sau
a elimina contextul unui hiperparatiroidism
pri mar sau secundar. n general nu sunt
necesare doza riie hormonale, deoarece tumora
bruna apare ntotdeauna n contextul unui hiperparatiroidism primar sever, cu hipercalcemie
marcata, sau dimpotriva. pe fondul unui hi perparatiroidism secundar sever, cu hipocalcemie marcata. Dozarea fosfatazei alcaline
poate duce la erori de diagnostic pentru pacienii

la vrsta adolescenei, deoarece enzima are


valori crescute pe fondul hormonal de cretere.
Tratamentul tumorii brune este specific
endocrinologie. Odata cu indepartarea cauzei
hiperparatiroidismu!ui (de exemplu extirparea
chirurgicala a unei tumori paratiroidiene
secretante),leziunile osoase se remit progresiv,
fara a necesita tratamente 10cale specifice. n
rare situatii, n care tumora bruna de la nivelul
oaselor maxilare prezinta un risc crescut de
fractura n os patologic, este necesar tratamentul chirurgical, care este similar celui pentru
tumora centrala cu celule gigante.

FeJra 5.59. Oos) Tumora bruna mandibulara cu fisc de fractura n os patologic, asociata cu multiple
tumori brune ta nivelul falangelor minii:
- ortopantomograma releva leziunea la nivelul corpului mandibular;
b - aspectul macTOscopic al
piesei operatorii;
c - aspectul radiologic al
leziunilor de la nivelul
falangelor minii.
(cazuistica Praf. Of. A. Bucul)

512

CHISTURI, TUMORI BENIGNE I OSTEOPATII

Cherubismul
Cherubismul este o afectiune rara cu

caracter familial, autalomat dominant, rezultata


prin mutaia gen ei 4p16. Se manifesta de obicei
ncepnd cu vrsta de 2-5 ani, putnd fi evident
clinic la 1 an n formele severe, sau abia la 10-12
ani pentru formele incomplete.
Pacienii prezinta multiple leziuni cu celule gigante ale maxilarelor, bilaterale, dar (u
evolutie lenta, care deformeaza progresiv i
bilateral faciesul, dnd copilului un aspect "bu-

ALE OASELOR MAXILARE

cemiei care sa sugereze un hiperparatiroidism.


n funcie de localizarea i extinderea
leziuniloroaselor maxilare. se descriu trei forme
anatomo-clinice de cherubism:
tip 1: interesarea bHaterala a ramurilor
mandibulare;
tip II: interesa rea bilaterala a ramurilor
mandibulare i a poriunii posterioare a corpului
mandibular, precum i a unei portiuni limitate
din osul maxilar, inclusiv perituberozitar;
tip III: interesarea completa a mandibulei i
oaselor maxilare.

(:Ilat". De asemenea, se asociaza vizibilitatea


anormala a sclerei situate inferior de iris (.. pri vesc spre cer"). Astfel, copiii au aspect de .. heruvim", de unde i denumirea bolii. Nu se pot
evidenia modificari bioehimice sau hormonale.
Practic, diagnosticul de cherubism se stabilete
pe baza urmatoarelor elemente: (1) pacient la
vrsta copilariei, (2) cu aspect clinic caracteris
tic, (3) cu leziuni cu celule gigante la nivelul oa
selor maxilare, (4) care sunt multiple i bila tera le, i care (5) nu prezinta modificari ale ca l-

Atitudinea terapeuti ca este de dispen sarizare i la nevoie tratamentul chirurgical al


leziunilor cu celule gigante. Evoluia i prognosticul bolii sunt dificil de stabilit, fiind in
principal influentate de severitatea modificarilor
genetice. Pentru formele uoare, odata cu
inaintarea n vrsta, leziunile au tendina de
diminuare sau chiar remisie.

Histiocitoza CU celule langerhans


Patogenie i aspecte clinice

~~

Agura 5.60. Cherubism: a - tip 1; b - tip


II; ( - tip III.

Histiocitoza cu celule langerhans este o


proliferare tumorala a histiocitelor (macrofa gelor), prezentnd i o componenta care implica
eozinofilele, limfocitele i celulele gigante
multinucleate. Celulele langerhans sunt celule
mononucleare din seria monoeitelorjmacrofagelor, care au rol in prezentarea de antigene
limfocitelorT, i ca re sunt situate in mod normal
in epiderm, mucoasa, parenchim pulmonar,
ganglioni limfatici, structuri osoase etc.
Histiocitoza cu celule langerhan s are o
istorie indelungata i plina de contravers e3l.J4.3S,J6. A fost descrisa inca din 1893,
dupa care, pe baza mai multor cazuri aparute n
prima jumatate a secolului doua zeci, s-a
conturat aa -n umita histiocitoza X (X indicnd
practic etiologia necunoscuta la acea vreme), n
mod tradiional, se considera ca histiocitoza cu
celule langerhans prezinta trei fome:
granulomul eozinofil osos, cu caracter
monoostotic sau poliostotk;
histiocitoza cronica diseminata (boala HandSehUllerCh ristian);
histiocitoza acuta dlseminata (boala LettererSlwe).
Pe criterii clinice, se considera ca granulomul eozinofil reprezinta o forma unifocala
(sau mai rar multifocala) a bolii, care se

Figura 5.61. Histiocitoza cu celule langerhans.


forma agresiva, cu prezena leziunilor la nivelul
poriunii laterale a corpului mandibular, bilateral:
a, b - aspect clinic i radiologic; c, d - se practica
rezecie segmentara a corpului mandibular drept
i rezecie osoasa marginala pe partea stnga;
continuitatea mandibulei pe partea dreapta este
refacuta cu o gre~ nevascularizata de creasta
iliaca i placa de reconstrucie secundara aspect intraoperator i imagine radiologica
postoperatorie; e, f, g - reapariia de focare
lezionale impune reintervenia, cu rezecia
completa a corpului mandibular i reconstructia
cu placa primara fixata de bonturile osoase
restante. (cazuistica Prof. ar. A. Bucu~

514

CHISTURI, TUMORI BENIGNE SI OSTEOPATII

ALE OASELOR MAXILAR'

prin aparitia strict a leziunilor


osoase, i mai rar afectaTe tegumentara, pulmo-

afectaTe ganglionara: adenopatie, n special

nara sau gastrica. Histiocitoza cronica dise-

hepato-splenomegalie;
afectare endocrin: afecta rea axului hipotalamo-hipofizar, care induce secundar diabet
insipid;
afectare pulmonara: infiltrat micronodular i
interstiial, precum i reducerea unghiului
diafragmatic.
Histiocitoza cu celule Langerhans afecteaz n special sexul masculin i poate aparea
la orice vrst, dar mai ales n perioada copi lriei. Leziunile osoase sunt cele mai frecvente
man ifest ri ale bolii, fiind localizate n special la
nivelul neurocraniului, coaste lor, vertebrelor sau
oaselor maxilare. Adeseori manifestrile
sistemice asociate pot lipsi.
Manifestarile clinice n teritoriul oromaxilo -facial constau n prezena leziunilor
osoase la nivelul mandibulei (mai rar al maxilarului), a adenopatiei cervicale, precum i a
leziunilor tegumentare ale scalpului sau, mai
rar, ale fetei.
Leziunile osoase sunt ini i al asimptomatice, ulterior apa rnd o discret deformare
osoasa. n asociere cu sensibilitate dureroas
sau chiar o durere difuza. Radiologic, leziunile
au aspect de radiotransparenta, care pot avea
un contur radioopac sau pot fi slab delimitate.
Distrucia osoasa este marcata i intereseaz n
special procesul alveolaT, ceea ce face ca dinii
s par c "plutesc" ntr-o mas radiotranspaTenta (aspectul este oarecum asemanator cu o
forma seve r de parodontopatie marginal
cronica profunda). Uneori leziunea erodeaza
corticala osoas i se exteriorizeaza n parile
moi, ducnd la apariia de leziuni ulcerative sau
proliferative ale gingivomucoasei acoperitoare.

(aracterizeaz~

minata (boala Hand-SchUller-Christlan) ar.


caracter multifocal monosistemc cronic i se
caracterizeaza prin triada clinica: leziuni osoase,
diabet insipid i exoftalmie; n plus pot fi
prezente i alte manifestari clinice: subte-

brilitate, erupii cutanate etc. Histiocitoza 3euta

diseminata (boala letterer-Siwe) are caracter


multifocal multisistemc acut i apare n special
la sugari. Este o form rapid progresiv, cu

afecta re multipla de organ

cu prognostic

rezervat (rata de supravietuire la 5 ani sub 50%


chiar dupa instituirea tratamentului).
Trebuie avut n vedere faptul ca n practica
clinica , pacienii nu se pot ncadra ntr-una sau
alta dintre aceste forme, deoarece simptoma tologia se n t reptrunde_ De altfel, clasificarea
menionat mai sus este contestat de muli
autori, n urma studiilor antigenice i cromozomia le, care susin chiar ca aceasta clasificare
este incorecta_Astfel, ei considera l ca granu lomul eozinofil nu are o componenta granu lomatoasa, ci reprezinta o transformare tumoral maligna bine difereniata; boala HandSchUller-Christian este o form de histiocitoz
cu celule Langerhans, dar la care tabloul clinic
specific este datorat prezene i unei leziuni
osoase la nivelul sfenoidului, cu afectarea axului
hipotalamo-hipofizar, care duce indirect la
instalarea triadei simptomatice; boala lettererSiwe nu este o histiocitoz cu celule Langerhans,
ci o form de limfom periferic cu celule T
anaplastice_
n general, manifestrile clinice ale
histiocitozei cu celule Langerhans pot fi
urmatoarele:
subfebrilitate, letargie, scadere n greutate;
afectare osoasa: afecta Te unifocala sau multi focala manifestata prin prezena unor leziuni
osteolitice, deformante, dureroase_Acestea se 10calizeaz cel mai frecvent la nivelul cran iului,
oaselor membrelor supe rioare i oaselor late.
Lezi unile osteolitice pot duce la aparitia de
fracturi n os patologic;
afectare ocular: exoftalmie;
afectare tegumentara: variaza de la rash pn
la papule eritematoase, cu localizare predominanta la nivelul tegumentelor scaipului (n
peste 80% dintre cazuri);
afecta rea maduvei osoase hematogene: pan citopenie i uneori indirect anemie (ambele se
asociaz cu prognostic rezervat);

cervical;

Diagnostic diferenial
Diagnosticul diferenial alleziunilor osoa se mandibulare sau maxilare se poate face pe
criterii radiologice cu parodontopatia marginald
juvenild sau parodontopatia marglnald cronicd
profundd severI (n functie de vrsta pacien tului), leucemia IImfocitarl acut3, osteomielita,
osteosacomul, fibrosarcomul sau fibromatoza

agresiv.!.

Anatomie patologica
Indiferent de forma clinic a bolii. aspectul histopatologic alleziunilor osoase este

similar. Se evideniaz un infiltrat difuz cu celule


mononucleare asemntoare histiocitelor. Sunt
de asemenea prezente eozinofile, celule
plasmatice, limfocite i se pot evidenia zone
hemoragice i de necroz. Pentru confirmarea
diagnosticului, este necesar identificarea
celulelor langerhans speCifice leziunii, care ns
nu pot fi difereniate de histiocitele normale n
cadrul examenului histopatologic obinuit.
"Standardul de aur" l constituie microscop ia
electronic, n urma creia se evideniaz
structuri citoplasmatice patognomonice numite
granule Birbeck. n practica curent , se folosesc
reacii imunohistochimice care identific
anticorpi anti (O-la, care constituie un indicator
diagnostic. Imunoreactivitatea fa de proteina
5100 reprezint un alt indicator cu caracter
orientativ.

Tratament
Indiferent de forma clinic a histiocitozei
cu celule Langerhans, Iezi unile osoase beneficiaz de tratament chirurgical, prin chiuretaj.
Pentru leziunile extinse sau cu ca racter
multifocal la nivelul oaselor maxilare. este
necesar uneori o rezecie osoas marginal sau
chiar segmentar. Reconstrucia defectelor
mandibulare dup rezecie segmentar se poate
face cu plac de reconstrucie, asociat sau nu
cu gref osoas nevascularizat sau liber
vascularizatiL Defectele maxilare pot fi refcute
prin proteze cu obturator.
Au fost sugerate i metode alternative de
tratament al leziunilor osoase, cu rezultate
discutabile. Radioterapia a fost aplicat, dar
este considerat n prezent total contra indicat
datorit potentialului de malignizare pe care l
induce. Infiltraiile intralezionale cu corticosteroizi dau oarecare rezultate pentru leziunile
de foarte mici dimensiuni, care de altfel se
preteaz la chiuretaj. n schimb, chimiote rapia
cu etoposid, vlncristi n sau cic\osporin e a
mbuntit prognosticul bolii. Sunt descrise
cazuri de regresie spontan dup biopsia
leziunHor osoase 37 , pentru granulomul eozinofil
cu localizare monoostotic.
Pentru formele care includ maximum 3
leziuni osoase i fr afectare visceral,
prognosticul este n general bun. Factorii de
prognostic rezervat sunt legai de afecta rea
difuz multifocal sau multisistemic. caracterul
acut al bolii i instituirea acesteia la vrsta
cop ilriei.

Boala Paget osoasli (osteita


deformantli)
Patogen ie i aspecte clinice
Boala paget osoasa este o afectiune
caracterizata prin fenomene anarhice de apoziie
i resorbie osoasa, care duce la modificari im portante structurale

de

letului. Etiologia sa este


incriminai

rezistena

ale sehe-

necunoscut,

factorii

fiind probabil virali, inflamatori,

genetici i endocrini. S-a constatat ca boala are


caracter familial n 15-30% dintre cazuri.
Boala paget apare n special la persoane
de peste 40 de ani, mai frecvent la sexul

masculin. Poate avea caracter monoostotic sau


poliostotic. Se IDealizeaza cel mai frecvent la

nivelul vertebrelor lombare, pelvisului, craniului


i

femurului.
Clinic. poate fi total asimptomatica. sau,
dimpotriva. se poate caracteriza printr-o
simptomatologie dureroas sever. la nivelul
articulaiilor nvecinate oaselor afectate apar
fenomene de artrit, cu dureri articulare i
afectarea mobilitii. Leziunile de la nivelul
scalpului induc creterea progresiv a
circumferinei craniene.
La nivelul viscerocraniului, cel mai
frecvent este afectat maxilarul superior, ducnd
la largirea etajului mijlociu al feei. n cazuri
extreme, aceast deformare imprim pacientului
un facies "Ieonin" - manifestare denumitCi

leontiasis ossea.
Secundar se instaleaza obstrucia nazala
cornete lor nazale i deviaie
de sept. Oral, ocluzia dentara se menine, dar
apar incongruente dento-alveolare cu spaieri
interdentare.
Interesarea oaselor lungi ale membrelor
inferioare duce la deformarea acestora, confe rind pacientului o "postur simian" .
Radiologic, n stadii incipiente se evidentiaza o radioopacitate sczut a structurilor
osoase i alterarea desenului trabecular. La
nivelul neurocraniului se pot evidenia focare
circumscrise de radiotransparen - aspect
numit osteoporosis circumscripta.
i sinuzal, Iirea

Ortopantomograma relev formarea de


focare de os sclerotic. care ulterior conf\ueaz "os cu aspect de ln". Dinii prezint fenomene
de hipercementoz. SCintigrafia osoas relev o
fixare crescut a iodului radioactiv la nivel osos.
Aspectul radiologic al oaselor maxilare este de
radioopacitate multifocal sau generalizat. Mai

516

CHISTURI, TUMORI BENIGNE I OSTEOPATII

A LE OASELOR MAX ILARE

figura 5.62. Imagine


radiologic3 in boala Paget, cu
zone circumscrise de radiotransparene'! ale
neuroeraniulu (osteoporosis
circumscripta).
(cazuistica Praf. Or. A. Bucu~

figura 5.63. Paeenta cu boala Paget:


a - fades "Ieonin" (leontiasis ossea);
b - ortopantomograma evidentiaza structura
osoasC! cu aspect de .. lna"; ( - deformarea
oaselor lungi ale membrelor inferioare
(.. postura simiana").
(eazuistica Prof. Df. A. Sucul}

rar , aspectul radiologic este mixt, de radiotransparena

alternnd (u radioopacitate. (u ca-

racter difuz. generalizat, asemanator cu cel din


displazia cementO-Qsoasc'!. Din acest motiv, un
pacient cu diagnostic prezumtiv de displazie
eemento-Qsoas3 florid3 trebuie investigat supli mentar pentru a infirma o posibila boala Paget.

Pacienlii prezinta niveluri crescute de


fosfataza alcalina, dar ealeemia i fosfatemia
seriea sunt de obicei n limite normale. Se
identifica o marcata eliminare urinara de
hidroxiprolina.
Boala Paget asociaza un risc crescut de
transformare n osteosarcom (de 113%), care

de obicei are o form extrem de agresiv. Aceste


transformri maligne apar mai frecvent la nivelul
pelvisu lui sau oaselor lungi ale membrelor
inferioare i ext rem de rar la nivelul oaselor
maxilare.

Diagnostic diferenial
Deformarea dureroas a oaselor maxilare
la adult trebuie n primul rnd difereniat de
osteomielita cronicI difuz8 sclerozant8 sau de
osteosarcom; displazia fibroas8 poate fi o alt
entitate cu care trebuie fcut diagnostic
diferential, dar aceasta este n marea majoritate
a cazu rilor diagnosticat n copil r ie. Aspectul
radiologic poate fi similar cu displazia cementoosoas8 fforid8sau cu cel din hiperparatiroidism.

Anatomie patologic
Examenul histopatologic al pieselor osoa se re lev o alternan anarhic ntre fenomene
de resorbie i apoziie osoas, dnd natere
unui aspect de "mozaic" sau de "puzzle ". n
funcie de evoluia bolii, unul dintre fenomene
poate predomina. n formele vechi , esutul fibros
bogat vascular nlocuiete structurile osoase
resorbite. Este caracteristic prezena bazofi lelor
la nivel osos.

Tratament
Din punct de vedere oro -maxilo-facia l,
boala Paget nu neces i t un trata ment specific.
La pacienii purtto r i de proteze denta re. este
necesar refacerea acestora pe m sura deformTii osoase. Sunt necesare p recau ii sporite n
practicarea interveniilor de chirurgie dentoalveola r, avnd n vedere dificultatea tratr ii
sau extraciei unor dini cu fenomene de hipercemen toz, i de asemenea trebuie avut n vedere faptul c osul este hipervascular i deci
exist un risc de hemoragie semnificativ.
Tratamentul general al bo lii Pa get este
specific i const n administra rea de anta golIiti ai parathormonului, cum ar fi calciton ina
sau biofosfonatele. rezultatele fiind controlate
prin monitorizarea fosfatazei alcaline se rice. n
cazuri severe, care nu rspund la trata ment. se
poate recurge la chimioterapie. Tratamentul
simptomatic al durerii consta n admin istrarea
de analgezice uzuale.

Osteopetroza (boala AlbersSchonberg, boala oaselor de


marmur)

Patogenie i aspecte clinice


Qsteopetroza reunete o serie de afeciuni
ereditare caracterizate prin creterea patologica
a densitatii osoase, indusa de alterarea funciei
osteoclastelor. Dei acestea sunt prezente n
numar sporit. functia lor de resorbie osoasil nu
este asigurata. Lipsa resorbiei osoase, n

asociere (u apoziia osoas continu i


osifiearea encondral3 duce la ngroarea
corticalelor i scleroza medularelor osoase.
Indiferent de factorul genetic implicat n
etiologie, sunt descrise doua forme clinice:

fonna infantil3 i forma adult3.


Osteopetroza infantila este evidenta nca
de la natere sau n primele luni de viaa,
reprezentnd o forma severa. Sunt frecvente
fracturile osoase i se pot produce compresii ale
nervilor cranieni. Se asociaz adeseori anemia
normocitar i hepatosplenomegalia ca fenomene de hematopoez compensatorie extramedular_ Deformarea facial este evident.
pacienii prezentnd un facies lit, hipertelorism, nas turtit i proeminena boselor
frontale. Erupia dentar este ntrziat. Se
asociaz i fenomenele datorate compresiei
nervilor cranieni: cecitate, surditate, paralizie
facial . Riscul de fractur i osteomielit este
crescut. Radiologic, nu se poate face diferena
ntre corticala i medulara osoas, evidenindu
se uneori o radioopacitate complet i uniform
a structurilor osoase. La nivelul oaselor maxiIare, ca racte rele radiologice sunt similare. iar
rdcinile dentare sunt slab conturate prin lipsa
contrastului fa de osul nconjurtor . Sunt
descrise i forme incomplete. cu manifestri
clin ice mai reduse i chiar forme cu remisie
spontan progresiv (osteopetroz tranzitorie).
Osteopetroza adultului se manifesta
tardiv i cu modificri clinice mai reduse. La
pacienii asimptomatici, sunt descoperite ntm pltor, n urma unor radiografii care evideniaz
modificarile osoase, sau prin radiografii dentare,
n care rdcinile dentare sunt slab conturate.
De asemenea, diagnosticul este stabilit uneori
dup apariia unor fenomene severe de
osteomiel i t dup o extracie dentar simpl. La
pacienii simptomatici. poate fi prezent o
durere difuz , incidenta fracturilor osoase este
crescut i pot aprea fenomene de compresie
a nervilor cranieni.

518

CHISTURI, TUMORI BENIGNE SI


OSTEOPATII
,

Diagnostic diferenial
Aspectul radiologic este patognomonic n

formele complete. cu radioopacitate generalizata a structurilor osoase. Pentru formele


incomplete, pe baza aspectului radiologic de pe
ortopantomograma. se poate face diagnostic
diferenial cu displazia cemento-osoas3 f1orid3,
osteomielita, osteoradionecroza. diplazia fi

broas3 sau boala Paget cu evoluie indelungetl.

Anatomie patologica
Se vizualizeaz3 numeroase osteoclaste,
dar este evidenta alterarea

funciei

acestora,

prin lipsa lacunelor Howship. Structura


anormala a osului este sustinuta de prezenta

trabeeulelor lam ela re care nlocuiesc medulara,


focarelor amorfe globulare de os n medulara
formarea de osteofite.

Tratament
n teritoriul oro-maxilo-facial. osteopetroza ridica probleme legate de deformarea
faciala. de eruptia dentara ntrziata i de com plicatiile datorate fracturilor. n mod deosebit,
trebuie avut n vedere riscul crescut de osteo
mielita dupa extractii dentare simple. Se
recomanda multa prudenta n rezolvarea
chirurgicala a deformarilor osoase, prin tehnici
de chirurgie ortognata, chiar i in formele cu
prognostic bun, avnd n vedere riscul major de
osteomielita grava. De asemenea. grefele osoase
sunt total contraindicate. Tratamentul osteo
mielitei la aceti pacieni este dificil i se va face
prin combinaii de antibiotice administrate pe
termen relativ lung. Uneori este necesara
oxigenoterapia hiperbara.
Tratamentul general al bolii are ca singura
opiune transplantul de maduva osoas3.
Tratamentele adjuvante includ administrarea de
interferon gamma -lb, calcitriol, corticosteroizi,
parathormon i eritropoetina. Prognosticul
general al bolii este rezeNat.

A LE OASElOR MAXILARE

Displazia cleido-cranian3
(disostoza cleido-cranian3)
Patogenie i aspecte clinice
Displazia cleido-craniana este un sindrom
cu caracter autozomal dominant, datorat
mutaiei genei (SFAl de pe cromozomul6p21,
aceasta gena influentnd diferentierea
osteoblastic3. Afecteaza att fenomenele de
osificare desmala, ct i encondral3, interesnd
ntregul schelet. Pentru aceast3 afeciune se
prefer3 n prezent termenul de displazle deidocraniana. fiind insa meninut i cel de disostoza
cleido-craniana.
Displazia cleido-craniana este cunoscuta
n special prin doua caractere specifice: absena
daviculelor i tulburarile dentare de numar,
pozitie i eruptie. n fapt, pacienii prezinta un
tablou clinic mai complex. Acetia sunt de
statura redusa (inalime de aproximativ 1SO cm),
craniul este dispropoflionat de mare, sunt
marcat brahicefalici, prezinta hipertelorism, nas
turtit i bose frontale i parietale accentuate. i
pot apropia umerii prin lipsa sau malformarea
claviculelor (unilateral sau bilateral)_ Muchii
cent urii scapulare sunt subdezvoltati, dnd

Figura 5.64. Displazie cleido-craniana:


a - aspect dinic facial; b - ortopantomograma
releva un numar mare de dini supranumerari.
{cazuistica Prof. Or. A. Bucu~

aparena

de gt alungit i latime redusa n


umeri. Manifestarile la nivelul oaselor maxilare
sunt specifice: bolta pa latina este adnca i se
poate asocia cu o despicatura palatina. Eruptia
dentara este ntrziata, iar dintii deciduali se
mentin pe arcada o perioada anormal de lunga,
cu ramnerea n incluzie a dintilor permaneni.
Daca la vrsta copilariei, raporturile intermaxi
Iare i ocluzale sunt relativ n limite normale,
odata cu naintarea n vrsta, etajul inferior al
fetei devine mult micorat, n asociere cu o
anomalie dentomaxilara de clasa a IIla.
Radiografiile de craniu releva nchiderea
tardiva, incompleta sau chiar absenta a fontane
lelor. Ortopantomograma releva prezenta unui
numar impresionant de dinti supranumerari
i nclui (chiar i n numar de 60), cu malformaii
coronare i radiculare.la nivelul mandibulei se
evidentiaza trabecule osoase dispuse haotic,
hipermineralizate i ramuri mandibulare
nguste, n timp ce sinusurile maxilare sunt mult
m icorate sau pot lipsi, iar arcul zigomatic este
foarte subire.
Pacienii cu displazie cleido-craniana nu
beneficiaza de un tratament specific. Este
necesar un tratament ortodontic bine cond us, cu
indepartarea dinilo r supranumerari inclui i
red resarea chirurgicalortodon!ic3 a dinti lor
per maneni, in vederea obtinerii unei ocluzii ct
mai apropiate de normal i care sa permita o
dezvoltare armonioas.ll a oaselor maxilare,
pentru a limita aparitia anomaliei dentomaxilare de clasa a IIIa.

Displazia fibroasa
Patogenie i aspecte clinice
Displazia fibroasa este o afectiune tumorlike, avnd drept cauz3 alterarea fenomenelor
de maturare i remodelare osoas3, care duce la
inlocuirea structurilor osoase corticale i
medulare cu un tesut conjunctiv fibros slab
organizat. Dei n trecut, etiologia acestei boli nu
era cunoscuta i au existat numeroase confuzii
de diagnostiC, n prezent se cunoate ca este o
afectiune cu caracter genetic, rezultata prin
mutalia sau deleia post-zigotica a genei GNAS1,
tire codifica proteine de maturare osoasa.
Studiile statistice nu confirma transmiterea
~eti ca, ereditara a bolii.
Severitatea clinic3 a displaziei fibroase
pare a fi dependenta de momentul producerii
.utatiei sau deletiei in viata intrauterin3 sau

dupa natere. Daca aceasta are loc la nivelul


unei celule stern nediferentiate n primele etape
ale embriogenezei, afectarea va fi severa, la
nivelul osteoblastelor, melanocitelor i celulelor
endocrine. Astfel pacienii vor prezenta multiple
leziuni osoase, pigmentare cutanate i afectare
endocrina. Daca mutaia sau deletia are loc n
etape tardive ale embriogenezei, va fi afectat
doar procesul de formare a scheletului, cu
aparitia doar a leziunilor osoase. Daca mutatia
sau deletia se produce dupa natere (in perioada
copilariei , adolescentei sau chia r la adult),
displazia fibroasa va avea caracter monoostotic,
devenind evidenta clinic n a doua jumatate a
vietii. Pe baza acestor variante de evolutie, sunt
descrise mai multe forme clinice.
Displazia fibroas3 monoostotic3 este cea
mai frecventa forma clinica (peste 80% dintre
cazuri). Apare la adulti, n a doua jumatate a
vieii, afectnd n mod egal cele doua sexe. Se
caracterizeaza prin afecta rea unui singu r os,
localizarea cea mai frecventa fiind la nivelul
oaselor maxilare. Clinic se caracterizeaza prin
aparitia n prima etapa a unei deformatii
nedureroase a maxilarului (mai frecvent) sau
mandibulei (ceva mai ra r), cu cretere lenta. Dei
forma clinica este monoostotica, poate interesa
ambele maxilare i uneori osul zigomatic,
sfenoidal sau occipital. n aceste situatii, forma
clinica este denumita displazie fibroas3 craniofaciala. D in ii de la nivelulleziunii nu pre2inta
mobilitate. dar pot fi deplasati prin creterea
le2ionala. Afectarea mandibulei duce la apariia
unei deformari a corticalelor vestibulare i
linguale, dar i la ngroarea bazilarei.
Radiologic, n formele initiale, le2iunea
osoasa se prezinta sub forma unei radioo
pacitati, sau ca imagine mixta, cu focare de
radiotransparenta i radioopacitate. n evolutie,
se evidentiaza o modificare a radioopacitatii
osoase, av nd aspect de .. sticla mata" - acest
fapt se datoreaza dezorganizarii i calcificarii
reduse a trabeculelor osoase. Leziunea este slab
demarcata, limitele fata de osul sanatos
adiacent fiind difuze, slab definite.
Pentru localizarile mandibulare, se remarca adeseorimpingerea n sus de c3tre leziune a
canalului mandibular i micorarea semnifi
cativa a spaiului parodontal, lamina dura fiind
slab definita i .. pierznduse" practic n masa
lezionala. Pentru localizarile maxilare, esutul
lezional umple sinusul maxilar i uneori ca
vitatea nazala de partea afectata. Pe radiografii le
laterale de craniu sau CT se evidentiaza adeseori

520

CHISTURI, TUMORI BENIGNE I OSTEOPATII

ALE OAS ELOR MAX I LARE

Figura 5.65. Oisplazie fibroas3 monoostotic3.

leziunile interesnd att maxilarul. ct i


mandibula: a - aspect dinic cervico-facial. cu
defarmarea conturului facial; b - fundul de sac
vestibular superior este deformat; c, d - aspect
radiologic (ortopantomogramoll i (T).
(cazuistiea Praf. Df. A. BUCUl)

Caracteristici

Delimitare radiologica

Displazia fibroas:i
<20 ani
Slab delimitata

Forma leziunii

AfectaTe difuza/leziune fuziform3

_-co-,V~,"rs~ta"-~
pa",c",ie"n'i",
lo~
r

Corticale os"o'...a"se,o-_ _ _ _
Medulara osoas3

-;CE~ro,date

Omogena

prezena unor [eziun; cu aspect similar la nivelul


osului occipital, sfenoidului, peretelui superior
al orbitei i osu lui frontal.

Oisplazia fibroasa poliostotica este o


forma clinica n care Iezi unile intereseaza doua
sau mai multe oase situate la distana. i pentru
aceasta forma clinicd, afecta rea oaselor maxilare
este frecventd, dar tabloul clinic va fi de obicei
dominat de Simptomatologia indusd de leziunile
de la nivelul oaselor lungi, unde apar deformdri
marcate i fracturi n os patologic. n cazul
afectarii femurale, apare o deformare importanU!
a acestuia i o discrepanta evidenta ntre
lungi mile membrelor inferioare (deformare n

"cros3 de hockey").

Fibromulosifiant

) 30 ani
Bine delimitata

Rotunda sau ovalar3

Deformate, dar prezente (partial)


Neomogena

Formele severe includ pe lnga displazie


osoasa poliostotica. leziuni cutanate i tulburari
endocrine. Leziunile cutanate sunt reprezentate
de pigmentaii caracteristice, cafe-au-Iait,
asemanatoare cu cele din neurofibromatoza.
Acestea pot fi prezente i la nivelul mucoasei
orale_ Marginile leziunilor pigmentare sunt extrem
de neregulate, spre deosebire de cele din
neurofibromatozd, care au un contur mai puin
neregulat. Tulburarile endocrine au ca
manifestare clinica precocitatea sexual.ll (in
special la sexul feminin). Menarha se poate
institui chiar n primele luni de viata, iar
caracterele sexuale secundare i teriare apar n
primii ani de viaa. Alte tulburari endocrine includ
hiperparatiroidismul sau / i adenoame hipofizare.

Asocierea dintre displazia osoa sa


poliostotica i leziunile pigmentare cutanate
definete
si ndromul
JaffeLichtenstein .
Asocierea dintre displazia osoasa poliostotica,
Iezi unile pigmentare cutanate i tulburarile
endocrine definete sindromul McCune-A1bright.

Diagnostic difereni al

o problema specifica este diagnosticul


di ferenial dintre displazia fibroasCi i fibromul
osifiant. Aceasta se face pe criterii radiologice:
radiografii Simple sau CT. Caracteristicile
comparative ale celor doua entitati sunt
prezentate n tabelul urmator. Este cunoscut i
conceptul lui Worth 38, conform caruia: "fibromul
osifiant este o leziune n os, n timp ce displazia
fibroasa este o boala a osului".
Alte e nti ta i cu care se face diagnosticul
diferen ial sunt osteom/elita eron/el sclerozantl,

boala Paget i osteosarcomul.

Anatom ie patologica
la examenul microscopic se remarca
trabeeule de os imatur, curbe, separate i
disp use haotic (aspect de "simboluri chine
zeti ") ntro stroma fibroasa laxa, bogat
celulara.leziunea nu prezinta o demarcatie neta
fa a de osul adiacent aparent sanatos.

Malformaii vasculare cu
interesare osoas

Aspecte clinice
Malformaiile vaseulare au fost prezentate
pe larg n capitolul "Chisturi i tumori benigne

ale partilor moi orale i cervicofaciale", fapt


pentru ca re nu vom repeta aici aspectele de

embriologie. patogenie i histopatologie. Un


aspect particular il contituie malformaiile
vasculare care se IDealizeaza la nivelul oaselor
maxilare. Sunt de multe ori denumite impropriu
.. hemangioame" osoase, fiind n fapt malformaii venoase sau arterio-venoase. la nivelul

oaselor maxilare, sunt sesizate n general n


jurul vrstei de 10-20 de ani. Sunt mult mai
frecvente la sexul feminin i apar de doua ori mai
frecvent la mandibula dect la maxilar. De multe
ori sunt complet asimptomatice, dar n unele
cazuri se asociaza cu durere, deforma ie osoasa,
mobilitate dentara i sngerare aparent pa ro,
dontala. La palpare se poate pe rcepe uneori un
.. freamat vascular", sau pulsatie. n unele
situaii malformatia vasculara intereseaza att
partile moi, ct i pe cele osoase.
kspectu\ radiografie este \l3riabi\, cel mai
adesea prezentnduse ca o leziune radiotrans
parenta multiloculara, cu loculatii mici (aspect
de "fagure de miere") sau mari (aspect de
"baloane de sapun"). Alteori, apare ca o zona

radiotransparenta bine delimitata sau nu, cu

Tratament
leziunile unifocale de mici dimensiuni pot
lIeoeficia de un tratament chirurgical care consta
I extirparea leziunii cu rezecie osoasa care sa
~re limite de siguranta. De obicei, leziunile
gal de mare amploare, necesitnd rezecii
seplentare maxilare sau mandibulare. Recon
5Iructia defectelor osoase mandibulare se poate
fier cu placa de reconst r ucie primara asociata
OI grefe osoase nevascularizate (creasta iliaca)
gg liber vasc ularizate (preferabil fibulare).
Ilffectele rezultate n urma rezeciei de maxilar
_Ii refacute cu o proteza cu obturator sau prin
.mele speCi fice de plastie reconstructivCi.
La pa ci e nii care refuza o intervenie chi
-.zicala radicala (avnd n vedere morbiditatea
.J5IICiat3), se accepta "citoreducia" modelanta a
EUlii, dar aceasta i va continua lent evoluia.
Transformarea maligna este rara i apare
*obieei dupa administrarea de radioterapie,
. . sunt descri se i cazuri de transformare
~ spontana n osteosarcom.

aspect pseudochistic. leziunile de mari dimen


siuni deformeaza corticalele osoase i au uneori
aspect radiologic de " erupie solara". Angiogra
fia este utila n precizarea naturii vasculare a
leziunii.

Diagnostic diferenial
Diagnosticul diferenial este de maxima
importana n leziunile vascula re osoase, pentru
a evita confuziile de diagnostic. Diagnosticul
diferential se va face cu:

ameloblastomul;
mixomulodontagen;
fibromul ameloblastic;
dlsplazia fibroas3;
fibromulosifiant;
tumora cu celule gigante;
osteomielita cron/cd sclerozant3;
osteosarcomul.

522

CHISTURI, TUMORI BENIGNE SI


OSTEOPATII
,

ALE OASELOR MAXILARE

Figura 5.66. Malformaie vasculara cu flux scazut, interesnd hemimandibula dreapta. la o


pacienta de 14 ani: a - aspect clinic eervico-facial, cu deformarea etajului inferior al fetei;
b - aspect clinic oral, (u deformarea vestibul ului oral; c - aspectul pe ortopantomograma al
Iezi unii; d - se practica embolizare temporara - aspect angiografie post-embolizare;
e, f, g - hemirezecie de mandibula cu dezarticulare - aspect intraoperator i piesa de rezecie :
reconstrucia se va realiza secundar dupa perioada de cretere; h - imagine postoperatorie.
(cazuistica Prof. Df. A. Sucul)

Figura 5.67. Malfo rmaie vasculara cu flux scazut, interesnd hemimaxilarul stng:

a. b - aspect cli nic eervico-facia l i oral, cu discreta deformare; c - imagine RMN cu substana de
mntrast; d - embolizare temporara - aspect angiografic; e, f - se practica hemirezecie de maxilar
- aspectul piesei operatorii i a defectului de maxilar; g, h - refacerea defectului cu o proteza cu
obturator. (cazuistica Praf. Or. A. Bucu~

524

CHISTURI, TUMORI BENIGNE I OSTEOPATII

Tratament
Malformatiile vasculare ale oaselor
maxilare ridica probleme majore, legate de
hemoragia cu risc vital. mai rar spontana i mai
frecventa dupa extracia dentara. Asemenea
hemoragii severe pot aparea i n cursul
interventiilor chirurgicale de extirpare. De aceea
este recomandata punctia aspirativ3 intraosoas3 n scop diagnostic, nainte de a decide
preleva rea unei biopsii osoase.
Malformaiile vasculare cu componenta
osoas3 care au indicaie chirurgicala necesita un
algoritm terapeutic specific i bine condus. Este
necesara evaluarea completa a leziunii prin
angiografie superselectiv3 preoperatorie, ocazie

cu care se va practica embolizarea temporara


sub control angiografie. Se recomanda
efectuarea interventiei chirurgicale n primele
2448 de ore de la embolizarea temporara,
pentru a beneficia de hemostaza intraoperatorie
pe care aceasta o ofera.
Pentru localiza riie mandibulare, inter
ventia chirurgicala consta in rezecie segmentara
sau hemirezecie de mandibula, n funcie de
amploarea leziunii. Daca leziunea intereseaza i
partile moi, se va practica o extirpare monobloc
a leziunii, att de la nivel osos ct i din partile
moi. Reconstructia defectelor mandibulare se va
practica prin folosirea unei placi de reconstrucie
primara, asociata cu grefe osoase nevascula
rizate (creasta Hiaca) sau liber vascularizate
(preferabil fibulare). La copii n perioada de
cretere se recomanda reconstructia secundara,
dupa vrsta de 18 ani.
Similar, pentru localizarile maxilare se va
practica rezectia transsinuzala sau hemirezecia
de maxilar. Defectele rezultate n urma rezeciei
de maxilar pot fi refacute cu o proteza cu
obtura tor sau prin metode specifice de plastie
reconstructiva.

ALE OASELOR MAXILARE

Aspecte comparative ale


chisturilor, tumorilor
benigne i osteopatiilor
oaselor maxilare
Pentru a putea avea o imagine de
ansamblu privind patogenia, aspectul radio logic
i rata de recidiva a chisturilor, tumorilor
benigne i osteopatiilor oaselor maxilare, in
continuare este prezentata o comparatie intre
toate aceste leziuni. Aspectele legate de rata de
reci diva sunt de altfel n strnsa legatura cu
atitudinea terapeutica necesara. Pentru a corela
rata de recidiva cu algoritmul terapeutic. neam
bazat pe criteriile stabilite de Borell03 9, care
imparte leziunile osoase ca fiind fara potential
recidivant (- ), cu potentia l recidivant moderat (*)
i respectiv cu potential recidivant crescut (+).

leziunea

Derivl din
Radiotransparena

Rata de
recidivl

uniloculara pericoronara

Keratochistul odontogen denlger

Resturi Serres

++

Chistul folicular

Epiteliu adamantin redus

Chistul de erupie

Epiteliu adamantin redus


Resturi Serres I resturi Malassez

Ameloblastomul unichistic

Resturi Malassez

++

Tumora odontogena epiteliala calcificata

Resturi Serres

++

Fibramul amelob lastic forme de mici


dimensiuni
Tumora odontogena adenomatoida

Resturi Serres, epiteliu adaman!in, reti eul


stelat, papila dentara
Teaca Hertwig

Chistul odontogen ca1cificat - stadiu

iniial

Resturi Serres + papila dentara I resturi


Malassez + parodoniu marginal
Resturi Serres + papila dentara I resturi
Tumora odontogena cu celule granulare
Malassez + paradoniu marginal
Radiotransparena uniloeular3 periapicala
Fibromul odontogen central

++

Chistul periapieal

Resturi Malassez

Chistul radieular lateral

Resturi Malassez

Chistul rezidual dupa tratament endodontic

Resturi Malassez

Ameloblastomul unichistic

Resturi Malassez

++

Displazia eemento-osoasa periapicala

Os alveolar

Radiotransparen

uniloculara cu alte localizaTi

Keratochistul primordial- uniloeular

Epiteliu adamantin redus

+++

Chistul parodontallateral

Resturi Serres I resturi Malassez

Chistul odontogen glandular uniloeular (mai rar)

Resturi epiteliale odontogene,


prin caracterul pluripotenial

++

Chistul naza-palatin

Vestigii le canalului nazo-palatin

Chistul median palatinal

Resturi epiteliale ale mugurilor maxilari

Resturi Malassez

Ch istul osos anevrismal- unilocular

++

Defectul osos Stafne

-----

Amelobtastomul intraosos solid sau


multichistic - aparent unilocular

Resturi Serres, organul adamantin, resturi


Malassez, stratul bazal al mucoasei orale

+++

Tumora odontogen:.i scuamoasa

Resturi Serres I resturi Malassez

Fibromul ameloblastic - forme de mici


dimensiuni

Resturi Serres, epiteliu adamantin, reticul


stelat, papila dentara

++

Fibramul odontogen central

Resturi Serres + papila dentara I resturi


Malassez + paradontiu marginal

Oisplazia eemento-osoasa

Os alveolar

Fibromulosifiant

Os alveolar

Tu mora centrala cu celule gigante

Osteoclaste

Histiocitozele cu celule langerhans

Histiocite

Chistul rezidual dupa

extracia

Cavitatea osoasa

dentara

idiopatic

526

(HISTURI . TUMORI BENIGNE I OSTEOPATI I

Leziunea

ALE OASELOR MAXILARE

Oerlvl dl.
Radiotransparena

Keratochistul primordial - multilocular


Chistul odontogen calci ficat - stadiu initial,

rnultilocular (mai rar)


Chistu l odontogen glandular - mu ltilocu lar

multilocular
Epiteliu adamantin redus

+++

Resturi Serres I resturi Malassez

Resturi epiteliale odontogene. prin caraeleru

pluripotential

(histu! osos anevrismal - mullilocular

Ameloblastomu l intraosos solid sau

Resturi Serres, organul adaman!in, resturi

mult;ehistic

Malassez, stratul bazal al mucoase; orale


Resturi Serres

Tumora odontogen3 epiteliala ea lcifica ta


f ibromul ameloblastic - forme de mari
dimensiuni
Fibromul odontogen central - forme de mari
dimensiuni
Mixomulodontogen
Tumora centrala cu celule gigante

Rata de
reddivl

Resturi Serres, epiteliu adamanlin , fetieu!


stelat, papila dentara
Resturi Serres + papHa dentara I resturi
Malassez + parodoniu marginal

H
++
H+
++
++

Papila mugurelui dentar

++

Osteoclaste

Tumora bruna din hiperparatiroidism

Osteoclaste (com ponenta endocrina)

Displazia fi broasa

Alterarea maturarii osoase


(componenta genetica)

Structuri vasculare

M al form a i i

vasculare
Radiotransparena

multifocala sau generalizata

Displazia cementoosoasa florida

Os alveolaT

Cherubismul

Osteoclaste (componenta genetica)

Tu mora bruna din hiperparatiroidism


Histiocitozele cu celule l angerha ns
leziuni extinse

Osteoclaste (componenta endocrina)

Histiocite

Odon tomu l compus


Odontomul complex

Radioopacitate bine delimitata


Epiteliul adamantin, jonctiunea amelo
dentinara, papila dentara
Epiteliul adamantin, jonctiunea amelodentinara, papila dentara

Cementoblastomul

Cementul celular

Osteomul

Os cortical sau medular matur

Displazia cemenlo-osoasa

Os alveolar

Torusuri

Os cortical matur

Radioopacitate slab delimitata


Displazia cemento-osoasa

Os alveolaT

OSleocondromu l

Restu ri cartilaginoase epifizare


Apoziie i resorbie osoasa anarhica;
etiologie necunoscuta
Alterarea matura rii osoase
(componenta genetica)

80ala Paget
Disp lazia fibroasa

----

leziunea

Derivl din

Radioopacitate multifocala sau generalizata


Os cortica! sau medular matur (componenta
Sindromul Gardner
genetica)
Apozitie i resorbtie osoasa anarhica;
Boala Paget
etiologie necunoscuta
Alterarea functiei osteoclastelor
Osteopetroza
(componenta genetica)
leziuni cu aspect radio logic mixt - radiotransparena i radioopacitate
itul odontogen ca1cificat - stadiu tardiv,
Restu ri Serres I resturi Ma!assez
cu ca lci fic3ri
Restu ri Serres, epiteliul adaman tin, pa pila
Fibroodontomul ameloblastic
dentara
Resturi Serres, organul/epiteliul adamantin,
Odontoamelobtastomul
resturi Malassez, stratul bazal al mucoasei
orale. papila dentara
Osteoblastomul i osteomul osteoid
Osteoblaste
Displazia cemento-osoas3
Os alveolar
Fibromul osifiant - stadiu tardiv
Condromul

Os alveola r

Cartilaj hialin matur, vestigii cartilaginoase


Aspect radiologic mixt - radiotransparenla i radioopacitate, generalizat
Displazia cemento-osoasa fiorida
Os alveolar
Apozitie i resor bie osoasa anarhica
Boala Paget
(etiologie necu noscu ta)
Alterarea matu rarii osoase
Displazia fibroasa
(com ponenta genetica)

Principii de tratament
lirurgical al chisturilor i
tumorilor benigne ale
oaselor maxilare
Chisturile i tumori le ben igne ale oaselor
ilare. precum i osteopatiile care induc
mi foca le ale acestora, impu n alegerea unui
ritm terapeu tic chi rurgical adecvat, pe baza
~or clinice i radiologice, a diagnosticului
~ dar i n funcie de expe ri en a ch irurgului.
ne<esara definirea termenilor util i zai in
i nuaTe.

Definiii
Chi stectomia reprez in ta indepartarea n
litate a membranei unui ch ist, i n tervenia
td caracter de rad icalitate , n condiiile
;erv3rii maxime a structurilor anatomice
ocale sau nvecinate (dini cauzali, os,

Rata de
recidivl
-

-----

----
++
+

----

pa chet vasculo-nervos alveolar inferi or sau


infraorbital, si nus maxilar, fose nazale).
Marsupializarea rep rezinta o metoda de
creare a unei comunicari ntre un chist i
cavitatea orala, prin desfiinarea unui perete al
cavitaH chistice i deci transformarea acesteia
ntr-o "cavitate anexa" a cavitaii orale.
Enucleerea rep rezinta indepartarea in
totalitate monobloc a unei tumori osoa se,
rezu ltnd un defect osos cavitar. Se preteaza
pentru formele tumorale bine delimitate,
incapsulate.
Chiuretajul reprezinta i ndepartarea
tumorii osoase, inclusiv a unei pori uni din
peretele osos adiacent On general 1-3 mm).
Indepartarea es u t u l u i osos adiacent se practica
folosind chi urete de os sau/i instrumentar
rotativ. Trebuie avut i n vede re fa ptul ca
ch iuretaju l unei leziuni osoase nu respecta
ntotdeauna principiul indepartarii monobloc a
unei Iezi uni tumorale. Din acest motiv, are
aplicabilitate n general pentru tumori chistice
sau leziuni cu caracter de hamartom.

CHISTURI, TUMORI BENIGNE SI OSTEOPATII


Rezecia marginala consta n indepartarea
tu morii monobloc cu osul adiacent. prin
sectionarea unei portiuni marginale de os, cu
pastrarea continuitatii osoase; extinderea
marginilor de siguranta este dependenta de
forma tumorala. La nivelul mandibulei, rezecia

marginala se realizeaza cu conservarea


bazilarei, pentru pastrarea continuitatii osoase.
la nivelul maxilarului, rezectia marginala
implica un tipar de maxileetomie subsinuzal3

sau transsinuzala. rezultnd un defect maxilar


clasa la sau 2a dupa

B rown ~o

Rezecla
segmentarii consta n
indepartarea tu morii monobloc cu osul adiacent,

rezultnd intreruperea continuitatii osoase. La


nivelul mandibulei, aceasta implica doua linii de
seciune transosoasa, care intereseaza i
bazilara mandibulei. n funcie de localizarea i
extinderea tiparului rezeciei, aceasta poate fi
de mai multe tipuri:
simfizectomla segmentar3, care intereseaza
poriunea anterioara, simfizara a mandibulei,
situata intre cele doua gauri mentoniere
(interforamina!); n aceste situaii se pierd
inseriile anterioare ale limbii, reconstrucia
primara fiind obligatorie;
rezecia segmentar3 a corpului mandibular,
care intereseaza un segment al corpului
mandibular, de dimensiuni variabile, n functie
de necesitatea asigurarii marginilor libere
osoase;
hemlrezecla de mandibul3 fara dezartleulare,
care in tereseaza un segment de mandibula
dinaintea gaurii mentoniere i pna posterior de
spina 5pix, astfel nct traseul intraosos al n.
alveolar inferior sa ram na n piesa de rezec i e;
hemirezecia de mandibul3 cu dezartfculare.
atunci cnd piesa cuprinde hemimandibula
inclusiv condilu l mandibular, care este
indepartat din articulatie.
Rezeci a osoasa modelanta consta in
indepartarea unei formatiuni situate la suprafata
osului, pe care il deformeaza, dar a carei rezecie
nu implica necesitatea unor margini de
sig u rana (osteoame, torusuri , cherubism in
forme avansate etc.). ndepartarea se va face cu
fer<'lstrau de os, treze sau pile de os, cu
remodelarea anatomca a suprafeei corticalei
osoase.

ALE OASELOR MAXILARE

Principii chirurgicale
Tumorile benigne ale oaselor maxilare
sunt extrem de variate din punct de vedere al
mecanismului patogenic, dar mai ales al
agresivitatii i ratei de recidiva. De-a lungul
timpului a existat o permanenta controversa
privind alegerea conduilei terapeutice, de la cea
mai conservatoare la cea mai radicala. Acest
lucru s-a datorat faptului ca o interventie aa zis
conservatoare se asociaza cu o minima
morbiditate, dar duce la aparitia recidivelor i
deci a unei reintervenii, care de multe ori are o
morbiditate mai mare dect o intervenie initiala
mai radicala. Dimpotriva, o intervenie radicala
are scopul reducerii la minim a riscului de
recidiva, dar poate depai cu mult exigentele de
extirpa re pentru respectiva forma tumorala, ceea
ce duce la o morbiditate operatorie crescuta
nejustificat i la necesitatea unor metode
complexe de recons trucie.
i in contextul leziunilor benigne se poate
vorbi de chirurgie curativa (avnd drept scop
eradicarea tumorii i deci lipsa recidivelor) i de
chirurgie paliativa (avnd drept scop scaderea
volumului tumoral, diminuarea simptomatologiei
i incetinirea ratei de cre te re, tara a duce la
eradicarea tumorii). Abordarea paliativa a unei
tumori benigne a oaselor maxilare este mai rara,
de obicei in situaii l e in care tumora aredimensiuni
impresionante, componenta sistemica, sau daca
starea generala a pacientului sau lipsa acceptului
acestuia pentru tratamentul chirurgical radical nu
permite dect un tratament paliativ.
Aa cum am ar<'ltat anterior, pe baza
datelor statisti ce privind agresivitatea i rata de
reci diva a fiecarei forme tumorale in parte. a fost
creata o sistematizare J4 a acestora. in: tumori
fara po tenia l recidivant, cu poten ia l recidivant
moderat i cu potential recidivant crescu!.
Leziunile chistice sau tumorale cu
agresivitate i rata de recidiv<'l crescule care
justifica un tratament radical (nu neaparat ca
prima intenie) sunt: ameloblastomul,
odontoameloblastomul; mixomul odontogen,
tuma," adantagen3 epitelial3 eale/fieat3 i
keratochistul odontogen. n aceste situaii, mai
devreme sau mai trziu va fi necesara o rezecie
osoasa segmentara i reconstrucia defectului
rezultat. Pentru celelalte entitati tu morale,
tratamentu l curativ const<'l in enucleere pentru
formele bine delimitate, sau respectiv chiuretaj
pentru cele slab delimitate. cu asigurarea unor
margini de siguranta osoase de 1-3 mm.

Chisturile oaselor maxilare


Tratamentul chisturilor oaselor maxilare
are la baza conceptele clinice ale lui Dupuytren
i pe cele chirurgicale ale lui Partscft-' .
Tratamentul chisturilor oaselor maxilare este
chirurgical, alegerea metodei fiind influentata de
localizarea, dimensiunile i forma ana tom o
patologica a chistului.
n 1892, Partsch descrie o metoda de
tratament chirurgical al chisturilor de mari
dimensiuni ale oaselor maxilare. care consta n
crearea unei comunicari a ch istu lui cu cavitatea
orala (intervenia poarta numele de Partsch 1). n
1910, acelai autor publica o metoda de
tratament care consta n indepartarea n
totalitate a unor chisturi cu dimensiuni mai
reduse (i ntervenia poarta numele de Partsch II).
Metoda Partsch 1 reprezinta marsupializarea
chistului i este mai puin aplicata n practica
actuala, n timp ce metoda Partsch II reprezinta
n fapt chistectomia, metoda de electie n
tratamentu l ch istu ri lor oaselor maxilare.
Chistectomia consta n extirpa rea
co mpleta a membranei chistice i reprezin ta
metoda de tratament de electie pentru ch isturile
de dezvoltare odontogene i neodontogene.
precum i pentru chisturile infla matorii. Abord ul
chirurgical este oral, cu crearea unui lambou

Figura 5.68. Principiului

interveniei

muco-periostal i evidenierea corticalei osoase,


care poate prezenta o fenestraie rezultata prin
erodarea acesteia de catre formaiunea chistica,
sau poate fi integra, necesitnd crearea unei cai
de acces cu ajutorul instrumentarului rotativ.
Membrana chistica trebuie ndepartata in
totalitate, eventualele poriuni de membrana
restanta la nivelul cavitaii osoase constituind
premisele unei recidive. Daca pentru chisturile
odontogene, indepartarea factorului ca uzal
consta n odontectomia dintelui inclus care a
dus la aparitia leziunii, n cazul chisturilor
inflamatorii eliminarea factorului ca uzal pre supune o atitudine conservatoare sau radicala
faa de dinii interesati chistic. Principiul
conservator vizeaza dinii implicai, dar mai ales
osul maxilar sau mandibular, sinusul maxilar i
fosele nazale, precum i pachetul vascu lonervos al alveolarului inferior. n cazul chisturilor
neodontogene, nu poate fi vorba despre
indepartarea factorului cauza l, tra tamentul
chirurgical fiind simpla chistectomie.
Marsupializarea consta i n realizarea unei
fenestrari a peretelui ch istic vestibula r in
cavi tatea orala. Marginile membranei chistice
vor fi suturate la mucoasa orala adiacenta,
pentru a nu permite nchiderea spontana a
com unicarii ofQ -chis!ice. Astfel, comunicarea
creata nu va mai permite acumularea de

de chistectomie pe cale orala.

530

CHISTUR I , TUMORI BENIGNE SI OSTEOPATII

ALE OASELOR MAXILARE

Tumori benigne ale mandibulei


Rezecia

Figura 5.69. Principiul marsupial iz3rii.

presiune intrachistic3, rupnd practic cercu l


vicios de crete re a acestuia, fapt care are ca
rezultat reducerea progresiva a chistului i

regenerare osoas3, pe durata a cteva luni.


Dei

marsupializarea are aplicabilitate

pentru chisturile de mari dimensiuni, are


dezavantajul unei vindeca Ti i cica triza Ti (om-

plete extre m de lente. Pentru evitarea acestor


neajunsuri, pentru chisturHe de mari dimensiuni
a fost propusa co mbinarea marsup ializ3rii cu
chisteetomia, aa numita tehnica in doua faze.
Astfel, dupa marsupializare care duce la
mic$orarea semnificativa a ehistului i formare
de os, se practica ehisteetomia, care nu va mai
avea ca rezultat un defect osos important. la
copi i n pe rioada de c r ete r e , marsup ializarea
ra mne o altern ativa chi rurgicala via bila n
tratamentul chisturilor de mari dimensiuni, care
sa permita mentinerea cel putin temporara a
continu itatii osose i implicit crete rea i
dezvoltarea normala a viscerocra niului.

osoasif marginaM

Tumorile benigne cu caracter agresiv


neces ita o reze ci e osoasa cu asigurarea unor
margini de siguranta osoase de 1-1,5 cm. Daca
dimensiunile tumorii implica o rezecie osoasa
cu margini de sigura n a de 1-1,5 cm care sa
permita meninerea unei inaltimi osoase de cel
putin 1 cm de la bazilara mandibulei, se indica
rezectia osoasa marginala. Aceasta se va
practica de cele mai multe ori prin abord oral.
Rezecia osoasa marginala are indicaii mai
restrnse la pacientii n vrsta, la care
densitatea i elasticitatea osoasa sunt scazute
i implica un risc semnificativ de fractura a
osului restant. Tiparu l de r ezecie osoasa va fi
trapezoidal, preferabil cu unghiuri rotunjite
pentru a diminua riscul de fractura. Mucoasa
orala afectata tumoral va fi excizata monobloc cu
piesa de rezecie. nchiderea defectului se va
face prin sutura primara a mucoasei supraia cente, afrontarea margi nilor plagii fiind facilitata
i de red ucerea dimensiunii osului subiacent. n
general nu este necesara aplicarea unei metode
de reconstrucie pentru defectul rezultat. l a
pacientii tineri, aproximativ jumatate din naltimea crestei se reface prin osteogeneza fiziologica, daca periostul a fost pastrat.

Rezecia osoasif segmentarif


Aa cum am aratat, tu morile ben igne cu
caracter agresiv necesita o rezec i e osoa sa cu
asigurarea unor margini de sigurana osoase de
1-1,5 cm. Daca tiparul de r ezec i e nu permite
me n i nerea unei por i uni din baz ilara mandibulei mai nalta de 1 cm , este necesara o rezecie segmenta ra, cu ntreruperea continuitatii
osoase. Aceasta se va practica fie prin abord
cutanat, fie pe cale orala.

Reconstrucia

defectului osos

Se recomanda reconstrucia primara, imediata, ori de cte ori este pos ibil. l a copii in
perioada de cre t e re, se recomanda temporizarea i realizarea unei reconstrucii secundare
dupa vrsta de 18 ani.
Este necesara refacerea prima ra a
continuitatii osoase, folosind de cele mai multe
ori o placa de reconstruci e din titan cu grosime
de cel putin 2,4 rnm, fixata cu cel putin doua sau

trei

uruburi

bieorticale pe fiecare bont osos


restant. in cazul hemirezeciei de mandibula fara
dezarticulare. n care este mentinut condilul
mandibular. placa de reconstructie va fi fixata
pe colul condilului cu doua uruburi. Pentru
defectele dupa hemirezecie de mandibul3 cu
dezarticulare, se poate folosi pentru reconstrucie o proteza de (ondit mandibular din titan,
fixata la placa de reconstrucie. Se recomanda

pastrarea disculu i articular n contextul acestei

hemiartroplastii inferioare. deoarece contactul


direct ntre proteza i fasa tem porala poate duce

la erodarea osoasa. simptomatologie dureroasa


i subluxatie. Proteza rea complet.ll a articulaie;
temporo-mandibulare (condil i glena din titan)
nu este necesara n contextul hemirezeetiei de
mandibula cu dezarticulare. Pentru o buna
stabilitate a ansamblului format din proteza de
condit, placa de reconstrucie i mandibula
restanta, este necesara fixarea cu 3-4 uruburi
de osteosin teza.
n cazul abordului cutanat, se recomanda
evitarea oricarei comunicari a plagii cu cavitatea
orala. n contextul tumorilor benigne ale
mandibulei, avnd n vedere ca acestea au o
evoluie lenta i nu se extind n parile moi, se
poate opta pentru extracia preoperatorie a
dinilor din seg mentul de rezecie osoasa,
urmata de vindecarea completa a mucoasei
aiveolare postextraetionale. Aceasta va permite
ca n urma abordului cervical, detaarea segmentului mandibular afectat sa se faca cu
pastrarea continuitatii mucoasei orale,evitndu se astfel apariia co municarii dintre cavitatea

"",Ia i plaga.
n funcie de amploarea defectului osos,
dar i de starea generala a pacientului, optiunile
de reconstruet ie sunt diverse. (a principiu
general, se recomanda reconstructia primara a
defectelor mandibulare cu lipsa de continuble,fapt care va permite asigurarea precoce a
calitatii vietii postoperatorii.
Reco nstrucia

cu materiale

alo plastice
Se realizeaza cu ajutorul unei placi de
din titan. Dei prezinta
prezinta o serie de in conveniente, legate de dificultatile de reinserie
il parilor moi [a nivelul segmentului reconstruit,
illaturi de riscul major de dehiscenta i su prainfe<tare a plagii, precum i imposibilitatea
ilarii unor implanturi dentare.
reco nstruc.ie primara
avantajul s implitaii,

cu grefa osoasa
nevascularizata
Reconstrucia

Asocierea placii de reconstructie primara


din titan cu o grefa osoasa nevascularizata are
rezultate superioare. (el mai frecvent n acest
scop se folosete grefa osoasa nevascularizata
din creasta iliaca, aceasta prezentnd o serie de
avantaje:
recolta rea grefei nu ridica dificultai deosebite;
conformaia osului permite o adaptare facila la
nivelul situ lui receptor, fara a necesita n general
osteotomii modelante;
spongioasa este bine reprezentata, prezentnd
de asemenea su ficient os compact cortical
pentru asigurarea rezistenei
dimensiunile grefei sunt suficiente pentru
refacerea unor defecte dupa rezecii segmentare
ale corpului mandibular.
Din aceste motive, creasta iliac.a este
considerata ca fiind situl donor de electie pentru
grefele osoase nevascularizate folosite n
reconstrucia mandibulei. Alte tipuri de grefe
osoase nevascularizate donoare sunt tibia.
coasta. Prezinta avantajul unei integrari relativ
bune n condiiile acoperirii complete a grefei cu
periost sau par i moi restante i permite o
reabilitare orala postoperatorie prin inserarea
unor implanturi osteointegrate care sa susin ao
proteza ce va reface fizionomia i masticaia.
Grefele osoase libere nevascularizate
prezinta nsa o serie de dezavantaje tocmai prin
lipsa aport ului vascular propriu: realizarea unor
rezecii modelante prezinta un risc crescut de
necroza a fragmentelor grefonului, iar pe termen
lung prezinta o re so rbie osoasa mult mai
accentuata.
Reconstrucia

cu grefe osoase liber

vascularizate
Grefele i lambourile eompozite liber
vascularizate sunt folosite pe scara larga. fiind
considerate n prezent metode standard de
reconstruci e a defectelor oro-maxito-faciate.

Transferul liber de esuturi are o serie de


avantaje fata de alte tipuri de reconstrucie - n
primul rnd, exista o mare varietate a tesuturilor
ce se pot preleva. pentru o adaptare optima la
defectul postoperator.lamboul poate fi adaptat
perfect la defect, cu cele mai bune rezultate
funcionale i estetice. Folosirea grefelor osoase
liber vascularizate este o opiune pentru toate
tipurile de defecte mandibulare, dar recons-

532

CHISTURI, TUMORI BENIGNE I OSTEOPATII


truqa defectelor ce includ simfiza mentoner3
constituie o indicaie majora. Grefele osoase
[ibervascularizate frecvent utilizate sunt cele de
fibul3, fiind ns.ll ultilizate i cele de creasta
iliae3, seapula sau radius.

Grefa liber vascularizat3 fibular3 se


bazeaza pe artera peronier3 i venele comitante.
Prezinta o serie de avantaje. cum ar fi: posibi litatea recoltaTii unui os lung, rezistent; mOTbiditate scazuta la situl donor; posibilitatea
interveniei simultane la silul donor i cel receptor; periostul bine reprezentat permite o
modelare corespunzatoare a osului : posibi litatea introducerii de implanturi Qsteointegrate.

defectelor dupa
hemirezecie de mandibula cu
dezarticulare
Reconstrucia

Exista o mare varietate de tehnici de


hemiartroplastie inferioara a articulatiei tem poromandibulare in literatura de specialita te.
Principalele optiuni sunt autogrefele i protezele
aloplastice.
Pentru reconstrucia ATM au fost folosite
diferite tipuri de autogrefe: costocondrale,
sternoclaviculare, metatarsiene (introduse i nca
din 1906 i apoi folosite ca grefe liber
vascularizatel, creasta iliaca etc. Exista o serie
de avantaje ale grefelor autogene ATM: biocam patibilitate, adaptabilitate i versatilitate, risc
scazut de infectie, potenial de cretere la copii.
Totu i, n contextul unor defecte mandibulare
ample, folosirea autogrefelor n combinaie cu
grefele fibula re complica intervenia prin
morbiditatea a doua situri donoare, dar i riscul
de fractura a grefei, resorbie imprevizibila, risc
de anchiloza, dificultati de planificare preoperatorie a metodei de osteosinteza a grefei i
mobilizare i reabilitare functionala tardive.
O optiune distincta n reconstrucia ATM
este refacerea mandibulei cu o grefa liber
vascularizata fibulara i folosirea unuia din
capetele grefei ca i condit, cu sau fara modelare
inlraoperatorie. Dezavantajele majore ale
acestei tehnici sun t legate de reso rbtia im previzibila pe termen lung, modificari degenerative in unele cazuri, i alterari morfologice pe
termen lung.
Reconstrucia aloplastica trebuie considerata ca prima optiune n contextul recon structiei defectelor mandibulare care includ
articulatia temporo-mandibulara. Avantajele
principale sunt legate de o mai buna predic-

ALE OASELOR MAXILARE

tibilitate preoperatorie a adaptarii protezei n


glena i a metodei de osteosinteza, lipsa risculu i
de anchiloza, lipsa riscului de resorbie
imprevizibila i reabilitare functionala precoce.
in trecut, se considera ca aceste proteze au o
serie de dezavantaje: adaptare minima sau
inexistenta a acestora n dimensiunile sau
geometria fosei articulare, uzura excesiva i
riscul de fractura, diseminarea microparticulelor
n partile moi adiacente, cu reactie osteoclastica,
limitarea micarilor mandibulare etc. in plus,
exista o controversa n literatura de specialitate,
unii autori considernd necesara proteza rea
totala a articulai ei temporo-mandibulare (att
cond il, ct i glena), pentru a nu exista riscul de
erodare a fosei i de formare de os heterotopic.
Pe baza expe ri en ei clinice din ultimii ani, odata
cu aparitia unor dispozitive protetice condiliene
de nalta calitate, att din punct de vedere al
materialelor, ct i al designului, pe lnga o
buna tehnica chirurgicala, duc la obinerea unor
rezultate optime.
Consideram hemiartroplastia temporamandibulara inferioar~ cu proteza de titan. n
asociere cu placa primara de reconstrucie i
grefa liber vascularizata fibular~ opiunea de
e l ecie n reco n strucia acestor defecte. Aceste
trei elemente constituie o unitate compacta care
con fer~ o buna stabilitate functionala i o
modelare anatomica optima.

Figura S.70. Regenerare osoasa spontana


la o pacienta de 16 ani, dupa rezeci e
segmentara de mandibula (pentru un chist
folicular de mari dimensiuni) i refacerea
continuitatii mandibulei cu placa primara de
reconstrucie. (cazuistica Prof. Or. A. Bucu"

Regenerarea osoasa spontana la tineri


Pacientii cu vrste sub 17 ani prezinta o
capacitate de regenerare osoasa suficienta nct
sa nu necesite reconstructia defectului cu grefe
osoase. Aceasta capacitate de regenerare este
cu att mai marcata cu ct pacientul este la o
vrsta mai mica. Regenerarea osoasa se produce
pe seama esutului endostal de la nivelul
bonturilor restante, a periostului restant,
precum i a celulelor stem din circulatie, care
sunt atrase n defect prin intermediul factorilor
de cretere cantonai in cheagul format
postoperator. Din aceste motive, la aceti
pacien i se recomanda stabilizarea fragmentelor
osoase restante cu o placa de reconstrucie, i
men i nerea acesteia timp de 1 an. Dupa un an,
osul format poate reface parial sau total
defectul postoperator, n orice caz permitnd
inserarea de implanturi dentare.
Regenerarea osoasa spontana nu are loc
n caz ul interveniilor chirurgicale repetate, a
infec iilor trenante postoperatorii sau a
radioterapiei postoperatorii.

Tumori benigne ale maxilarului


Tumorile benigne cu caracter agresiv
localizate la nivelul maxilarului necesita de
asemenea o rezecie osoasa cu asigurarea unor
margini de siguranta osoase de 1-1,5 cm.
Interve nia chirurgicala consta n rezecie
transsi nuzala sau hemirezeqie de maxilar, dar
cu un tipar diferit faa de cel pentru tumori le
maligne, avnd n vedere faptul ca mucoasa orala
acoperitoare poate fi conservata n masura n
care aceasta nu este afectata direct de tumora.

Aborduloral
Majoritatea interventiilor pentru tumorite
benigne de maxilar se practica folosind abordul
araL Att pe versantu l vestibular, ct i pe cel
pillatinal al maxilarului, incizia va fi de tip
illtJasulcular (in spaiul parodontal). la pacienii
edentati incizia se va practica pe mijlocul crestei
Molare. Excepie fac doar si tuaiile n care
-..coasa de la acest nivel este direct afectata
~1. Tiparul de rezecie de maxilar va asigura
-.g;nile de sigu ranta de 1-1,5 cm, extinzndu-se
~ pna la nivelul crestei zigomato-alveolare .
general tumorite benigne se pot extinde n
5lUSU1 maxilar, dar extrem de rar vor interesa
~e etmoidale sau planeul orbitei, n generat
- ~rile de recidiva tumorala. Dupa ndepartarea

monobloc a tumorii i osului adiacent, vor rezulta


doua lambouri, unul vestibular i unul palatinal,
care vor fi suturate primar. Trebuie avut n vedere
faptul ca astfel va rezulta un spaiu mort chirurgical
semnificativ, ceea ce duce adeseori la dehiscene,
care nsa se rezolva prin granulaie per secundam.
La aproximativ 3 luni postoperator, dupa
stabilizarea esuturilor de la nivelul defectului, se
poate opta pentru proteza rea sau reconstructia
secundara a defectului.

Abordul cutanat
n situaii rare este necesar abordul
cutanat, de tip Weber-Ferguson, al tumoritor
benigne de maxitar. Este indicat n trei situatii,
care implica o extindere tumorala importanta:
(1) riscul de extindere mediata, etmoidala, (2)
extinderea posterioara n spatiul plerigo-maxitar
i (3) erodarea planeului orbitei i extinderea
tu morii n orbita. Tiparul de rezecie variaza n
functie de amploarea tu morii i de structurile
interesate tumoral, dar principial va urmari
asigurarea pe ct posibil a marginilor de
siguranta de 1,1,5 cm. Se poate opta ulterior
pentru protezarea cu proteza cu obturator, sau
pentru reconstrucia defectului.

Referine

bibliografice

1. Marx RE, Stern O: Oral and maxillofacial pathology.


Quintessence, Chicago. 2003
2. lamea L: Pedodonlie. Editura Didactica i Pedagogica,
Bucureti, 1993
3. le (harpentierY: Classification 01 odontogenic tumors, 2nd
editkln (WHO, 1992). Ann PalhoI14(1):55 7, 1994
4. Waldron CA et al: Odonlogenic cysts and tumorS.ln: Neville
SW, Oamm 00, Allen (M, Bouquol/E: Oral and maxillolacial
pathology, 2nd Edition, Elsever Saunders, Philadelphia, 2002
5.Ahlfors E, Lamon A, Sjogren S: The odonlogenic keratocyst:
a benign cystic lumor? JOral Maxllofac Surg 42(1):10,9, 1984
6. Adelsperger J. Campbell JH, Coates DB, Summerlin OI,
Tomich CE: Early soft tissue pathosis associated with impacted
third molars without pericoronal radiolueency. Oral Surg Oral
~ Oral Pathol Oral Radiol Endod 89(4);40H, 2000
7. DaIt>yTE, Wysocki GP: Newdevelopments in selecte<! cysts 01
~ jaws. J Can Denl Assoc 63(7):526-7, 530-2, 1997
&. Altini M. Shear M: The lateral periooontai CYSI: an update.
IOraI Palhol Med. 1992 Jul;2l(6):24550, 1992
9. Hong SP, Ellis Gl, Hartman KS: (alciryingodontogenic cyst.
A~ew of ninetytwo eases with reevaluation 01 their nature
~ cysls or neoplasms, the nature of ghOS! eells, and
wbdassification.Oral Surg Oral Med Oral Pathol 72(1): 5664.

1991

10. Koppang HS, lohannessen S, Haugen lK, Haanaes HR,


SoIheim T. Oonath K: Glandular odonlogenic cyst (sialo
odontogenic cyst): report of two cases and literalure review 01
45 preYiously reported cases. J Oral Pathol Med 27(9):455
62.1998

Il. Yuen HW, lulian CY. Samuel Cl: Nasolabial cysts; dinical
lriltures, diagnosis, and Ireatment. Br ) Oral Maxillofac Surg
45(4):2937,2007
12. Haring P, Filippi A, Bornstein MM, Altermatt Hl, Buser O.
bmbrechl IT: The "globulomaxHtary cyst" a speCific entlty or
~ -vth? Schweiz Monatsschr lahnmed 116(4):3809, 2006
1l. Perdigao PF, Silva EC, Sakurai E, Soares de Araujo N.
60mez RS: Idiopathic bone cavity: a clinical, radiographic, and
IIistoIogical study. Br IOraI Maxillofac Surg 41(6):4079, 2003
14. lopezArcas (atleia IM, (ebrian (arretero Il, Gonzalez
~ 1, Burgueno M: Aneurysmal bone cysl ofthe mandible:
05e presentation and reviewofthe literature. Med Oral Patol
CkiII Gr Bucal 12(S):E401 3, 2007
li. Stafne E(: Bone cavities situated near the angle of the
..:Iible.IAm OentAssoc 29;196972,1942.
16. D'Agostino A, Fior A, Pacino GA, Bedogni A. Santis O,
a.dni Pf: Retrospective evaluation on the surgical treatment
"i-bones ameloblastic lesions. Experience with 20 clinical
GSeS. Minerva StomatoI50(12):17, 2001
11. Gardner D<i, Pecak AM: The trealment of ameloblastoma
~ on pathologlc and anatomic principles. (ancer
46(11):25149.1980
li.. Abada Rl, Kadiri F el al: Mulliple melastases of a
-.:Iibular ameloblasloma. Rev Stomalol (hir Maxitlofac.
lO6(3):17780, 2005
19_Awon Sl, McComb J, Clokie C: Ameloblastic carcinoma:
02r@f1011andliteraturereview.JCan Dent Assoc 69(9): 573
"2003

20. lau Sl, Samman N: Recurrence related to treatment


modalities of unicystit ameloblastoma: a systematic review.
Int J Oral Maxillofac Surg 35(8):681 90, 2006
21. Pullon PA, Shafer WG, Elzay RP, Kerr DA, Corio Rl:
Squamous odontogeni, tumor. Report of six cases of a
previously undescribed lesion. Oral Surg Oral Med Oral Pathol
40(5):61630,1975
22. leider AS. Jonker LA. (cok HE: Multicentric familial
squamous odontogenic tumor. Oral SurgOral Med Oral Pathol
68(2):17581.1989
23. Goldman KE: Mandibular Cysts and Odontogenic TumoTS.
ww .emedicine.com/ent/topic681.htm
24. lahbabi M, Fleuridas G, Lockhart R, Oelabrouhe C, Guilbert
F, Bertrand JC:
Florid cementoosseous dysplasia: a
poorly recognized entity. Apropos of 5 cases. Rev Stomatol
Chir Maxillofac 99(1):33-9, 1998
25. Whitaker SB, Waldron CA: Central giant celilesions 01 the
jaws. A clinical, radiologic, and histopathologic study. Oral
Surg Oral Med Oral Pathol 75(2):199208, 1993
26. Nelaton E: O'une nouvelle espece de tumeur benigne des
os ou tumeur myeloplaxes. Adrien Oelahaye, These Med.
Paris. 1860
27. Popescu V (ed): Chirurgie bucomaxilofacial.l. Editura
didactica i pedagogica. Bucureti, 1967
28. Burlibaa C (ed): Chirurgie bU(QmaxilofaciaI3. Curs
litografiat, Bucureti, 1988
29. Abt AF. Oenenholz EJ: lettererSiwe's Oisease:
splenomegaly associated with widespread hyperplasia 01
nonlipoidstoring macrophages; discussion 01 the socalled
reticulo-endothelioses Am 1Dis (hild 1936;51 :499'522
30. Christian HA: Oelects in membranous bones,
exophthalmos and diabetes insipidus: an unusual syndrome
of dyspituitarism: a clinical study. Med Clin North Am
1920;3:849'871
31. Hand A: Oefects 01 Membraneous Bones, Exophthalmus
and POlyuria in Childhood: Is it Oyspituitarism? Am J Med
Science 1921;162;509515
32. Lichtenstein l; Histiocytosis X. Integratlon 01 Eosinophilic
Granuloma of Bone. "lettererSiwe Oisea~", and Sehiiller
Christian Disease" as Related Manifestations of a Single
Nosologie Enlity. AMAAlch PalhoI1953;56:84' 102
J3. Key SJ, O'Brien CI, Silvester K(, Crean SJ: Eosinophilic
granuloma: resolution of maxillofacial bony lesions lollowing
minimal intervention. Report olthree cases and a review 01
the literature. J Craniomaxillolac Surg 32(3):170 5, 2004
34. Worth HM, Stoneman OW: Osteomyelitis, malignant
disease, and fibrous dysplasia. Some radiologic similarities
and differences. Oent Radiogr Photogr 50(1):1 8,1215, 1977
35. Borello EO, Albano H: adontogenic tumors: rules lor their
treatment. Rev Asoc Odontol Argenl63{1 2):1322, 1975
36. Brown /S, Rogers SN, McNally ONo Boyle M; A modified
dassificalion for Ine maxille<tomy defect. Head Neck,
22(1):1726,2000
37. Partsch K, lahnCYSlen U. n: Scheff J: Handbueh der
lahnheilkunde. Holder, Wienleipzig, 1910.

Tumori maligne
oro-maxilo-faciale
Alexandru Bucur

Tumorile maligne
diviziunea

necontrolat

aproape tesuturi de

reprezint

a celulelor

vecintate

clas heterogen

de afectiuni, caracterizate prin

abilitatea acestora de

si de a metastaza pe cale

invada din aproape n

limfatic sau hematogen,

loca -

regional sau la distant, n alte tesuturi sau organe. n general, tumorile maligne aromaxiJo -{aciale se caracterizeaz prin: (1) cretere tumora/ de tip infiltrativ-distructiv cu
invazie focal si (2) diseminarea metastatic loco - regional si la distant, cu formare a
metastazelor cervicale sau n organe. Ia distant (Fig. 12.1). Acestea sunt de altfel

diferentele fundamentale fat de tumorile benigne.


Teritoriul oro-maxilo -{acial este extrem de complex, cuprinznd numeroase structuri
anatomice cu functii extrem de variate, avnd totodat un drenaj limfatic bogat,
aproximativ o treime din totalitatea /imfonodulilor fiind situati la nivelul gtului. Din aceste
motive, tumorile maligne oro-maxilo"aciale se caracterizeaz prin invazie local cu
afecta rea rapid a unor structuri vitale i o incident crescut a metastazelor loco-regionale
sau la distant.
Tumori maligne OMF
Crestere tumorala de tip
infiltra tjy. distruc tjy

'---_ _ _'"_V
_,_,,_,_,_oc_,_"_ __~11

Diseminare
limfatie3 (rar
hematogen3)

Metastaze loeo-regionale

Figura 12.1.Topografia invaziei

i metastaz~rii

Diseminare limfatie3
sau hematogen3

II'---_M
_'_la_'_,_,,_'_'_'_d_"_'_,_"'_,_ --'

tumorilor maligne oromaxilo-faciale.

538

TUMORI MALIGNE ORO-MAXILO-FACIALE

Biologia procesului tumoral


malign n teritoriul
oro-maxilo-facial
Pentru a putea explica fenomenele
biologice care stau la baza bolii maligne din
teritoriul oro-maxilo-facial, trebuie reamintite
mai nti cteva notiuni referitoare la evoluia
procesului tumoral malign.

Modificri

ultrastructurale

Tumorile maligne apar ca rez ultat al


alteraTii diviziunii celulare, asociate cu
modificari n interaciunile dintre celule i

mediul lor nconjur3tor, dnd natere la invazii


de vecina tate i metastaze.
Boala malign3 nu se transmite ereditar,
exista totui un determinism genetic: acest fapt
ar putea fi explicat prin prezena unor modific3ri
latente la nivelul genomului, modificari ce nu se
manifest.l! clinic, deci nu pot declana boala. ci
doar constituie un teren susceptibil la aciunea
factorilor de risc. n general se considera ca,
apariia unei tumori maligne este un fenomen
complex, alcatuit din mai multe etape, care
necesita saptamni, luni sau ani de la momentul
primului eveniment celular i n care este
implicat AON. Modificarile genotipice sunt
in duse de ageni fizici, chimiei sau virali.
Studiile experimentale arata ca, pentru
transformarea maligna, sunt necesare ntre 3 i
7 evenimente ultrastructurale independentecele mai multe fiind necesare pentru aparitia
careinoamelor i cele mai putine n cazul
leucemiei.
Proliferarea creterea tu moral este
reglata prin mecanisme pozitive sau negative
declanate de anumite semnale genetice. n
cazul tumorilor se activeaza mecanismele
pozitive (oncogen ele celulare) i se in activeaz
mecanismele negative (genele supresoare).

Mecanisme pozitive:
protooncogene i oncogene
Protooncogenele se definesc ca fiind
genele prezente la nivelul celulelor normale,
care codifica proteine cu rol n stimularea
diviziunii i diferenierii celulare. Sub actiunea

factorilor
carcinogeni
asupra
unor
protooncogene susceptibile, aceastea se
.. activeaza", transformndu se n oncogene, pe
baza unor mecanisme de mutaie punctiform,
multiplicare a genelor sau tra nslocatie genetica.
Oncogen ele rezultate nu mai sunt influentate de
reglajul fin dintre mecanismele pOZitive i
negative de control al diviziunii celulare, fapt
pentru care induc o proliferare celular excesiv
haotica. necontrolata.
n fapl, oncogenele cod ific O serie de
proteine cu rol major n transduqia semnalului
pentru diviziune celu lara de la nivelul
membranei ctre nucleu. Aceste proteine pot fi
ns produse i seerelale i de catre tumori
maligne prin mecanisme de feed-back pozitiv
autocrin sau paracrin. Oncogen ele activate cel
mai frecvent n formele tumorale oro-maxilo faciale sun l: bcl(34%), myc(17%), i ,as(2' 4%).

Mecanisme negative: antioncogene


(genele oncosupresoare)
Mecanismele negative se exercita prin
an tioncogene, care, n celulele normale, au
capacitatea de supresie a diviziunii celulare
normale. Alterarea genetica prin mutai i sau deleii
ale antioncogenelor le transform n oncogene
majore, n sensul ca nu numai c i pierd func ia
de inhibare a diviziunii celulare, dar i constituie
promotori ai diviziunii aberante a celulelor. Un
aspect subliniat adeseori este faptul c alterrile
genelor supresoare se manifesta ntr-un mod
"recesiv", o singur copie de ADN normal de
antioncogena fiind suficient pentru limitarea
proliferarii i stoparea ereterii tu morale. Daca
ambele cpii ale genei sunt alterate prin deletii sau
mutatii, funcia de supresie a creterii este
pierdut, rezultnd o cretere necontrola t sau o
dezvoltare lumorala maligna.
Cea mai reprezentativ antioncogen este
gena p53, situata pe cromozomul 17, care
codific proteina p53, cu un rol major de
oncoprolecie, att prin rolul su n activarea
reparai ei ADN, ct mai ales prin stoparea
diviziunii n stadiul G1/S a celulelor care prezinta
mutatii i prin induce rea apoptozei - de aceea,
p53 a mai fost denumita i ..ngerul pzitor al
genomului". Proteina p53 are n condiii normale
o durat de via foarte scurt, fiind deci practic
o protein nedetectabila imunohi stochimic; n
schimb, atunci cnd esle codificata de o gena
p53 mutanta. durata de via a proteinei crete,

ceea ce sugereaza faptul ca orice proteina p53


detectata imunohistochimic (cu ajutorul
anticorpilor Ab240) este de fapt o forma mutanta,
fiind detectata la aproximativ 80% dintre
pacientii cu tumori maligne oro-maxilofaciale de
tip carcinom spinocelular. Evaluarea cantitativa
a prezenei proteinei p53 constituie practic un
lidor de prognostic la aceti pacienti.

Modificari tisulare
Evoluia la nivel ultrastructural induce o
serie de modificari la nivel microscopic i
.acroscopic (cliniC). Procesul neoplazie este
... i continuu, incepe de la nivelul epiteliu lui
GI o displazie uoara i progreseaza spre
tlisplazie de grad tot mai sever, pna cnd n
lil.al este depaita membrana baza la. n acest
aMTIen t prin definitie se aplica termenul de

.w;gn.

Celula maligna reprezinta unitatea


5Iructurala a neoplaziei i unitatea functionala
.. diseminare loco-regionala i metastatica la
distan:t .. Impregnarea maligna" a organismului
*'Pinde de capacitatea de proliferare i de
liseminare a acestor celule i de raspunsul
specific al organismului, n special din punct de
....eimun.
la nivel microscopic, evoluia procesului
~I malign prezinta o serie de caracteristici.
a.ele tumorale maligne prezinta un proces de
6iliune intensiva i extensiva: ciclul celular i
6fiziunea sunt accelerate i un numar mare de
c:l!lllie intra n diviziune. Creterea tumorala
lUligna este de tip infiltrativ, prin \iza i
iIIDoJirea structurilor adiacente, fara a respecta
iIIie4e anatomice.
Migrarea clonelor tumorale se face prin
sdderea adezivitatii intercelulare a celulelor
~ i desprinderea acestora de focar, i nu
aproape n aproape, prin creterea
-....zetfica a focarului tumoral i mpingerea
I!5IIturilor adiacente (aa cum se ntmpla n
D2III tumori lor benigne).
Studiile experimentale arata faptul ca
-..e de elastina sunt mai rezistente dect cele
mtagen la invazia tumorala maligna, datorita
Blllinutului crescut de colagenaze i ca, de
~ ea, cartilajul este cel mai rezistent tesut
l1li de invazie (deoa rece are turn -over scazut i
ltiillereaza inhibitori anti-angiogeneza i anti
Kif). Acest fapt are o relevanta practica i din

punct de vedere al metastazarii, astfel ca


acestea nu apar pe cale arteriala, deoarece
arterele au strat elastic, fiind mai rezistente la
invazie dect venele sau vasele limfatice.
Trecerea de la carcinom in situ la tumora
invaziva se face odata cu ruperea membranei
baza le. Celulele maligne adera de membrana
bazala (fata externa a acesteia) prin intermediul
integrinelor de pe suprafata lor.
Urmeaza liza membranei bazale, pe baza
enzimelor proteolitice secretate de catre clonele
tumorale in cantitati crescute, crendu-se deci
posibilitatea patrunderii clonelor prin "spatiul"
formatin membrana baza la.
Dupa ruperea membranei baza le de catre
un proces tumoral malign, se trece de la tumora
in situ la lumora invaziva, care va parcurge i va
coloniza esutul conjunctiv subiacent (invazie
locala) i va interesa i structurile vasculare sau
limfatice de la acest nivel, aparnd astfel i
potentialul metastatic.

Invazia locala
Adeziunea celulelor normale se face cu
ajutorul desmozomilor, jonciunilor strnse i
jonctiunilor largi ("gap"). Exist~ mai multe
mecanisme de adeziune celulara 1:
(1) adeziunea homotipica (:::a celu lelor similare)
pe baza Ecaderinelor i NCAM (n erve-cellular
adhesion molecules);
(2) adeziunea heterotipic~ (:::a celulelor diferite).
pe baza VCAM (vessel-cellular adhesion molecules) - de exemplu n inflamaie. V-CAM de pe
celu lele din esuturile inflamate se leag~ de integrinele de pe de limfocite;
(3) adeziunea celula -matrice extracelulara, in
special pe baza integrinelor, prin care celulele
ader~ de proteinele de pe membrana bazal~ sau
matricea extracelulara.
n lesuturile tumorale maligne de la
nivelul mucoasei orale, sunt caracteristice dez
echilibrele
adeziunilor
homotipice
i
heterotipice, dar i redistrubuia neuniforma a
integrinelor implicate in adeziunea de
membrana bazal~.
Importana practic4. Se poate spune ca E
caderina i N-CAM functioneaza ca proteine
oncosupresoare, avnd in vedere faptul ca
scaderea cantitativa a acestora duce la scaderea
adezivitatii intercelulare i deci la posibilitatea
crescuta de invazie. Cantitatea globala de integrine
din tesut ramne constanta, dar apare o

5100

TUMORI MALIGNE ORO-MAXILO-FACIALE

Tumora

Figura 12.2. Topografia invaziei

primar

metastaz3rii

tumorilor maligne oro-maxilo-faciale.

Plachete

Membfana bazala

MatrICe extracelulara

Tumora

metastatic

Diviziune Si c re tere c\onata

~7
Adeziunea de mb bazata si invazia ei

{;.
Trecerea prin matricea extracelulara a
stromei subiaeente

{J,
(atonizarea n structurile adiacente

,(;,

INVAZIE
LOCALA

redistribuire pe suprafeele celulelor maligne.

De asemenea,

creterea

cantitativa a

proteazelor (serin3, cistein3, metaloproteinaze)


este frecventa n earcinogenez3.

Adivarea acestor enzime faciliteaza ruperea


membranei

baza le. (atonizarea

nvecinate,

intravazarea,

structurilor

extravazarea

angiogeneza (care vor fi discutate ulterior).

Intravazare

,(;,

METASTAZARE

n fapt, invazia de vecin3tate este dat3 de


colonizarea tumoral3 din aproape n aproape a
stromei adiacente, cu [iza consecutiv3 a acesteia.
n plus, pentru diviziunea i proliferarea celulelor
tumorale este necesar un aport sanguin crescut,
care este asigurat de neovascularizatia indus3
prin dezechilibrul factorilor angiogenetici.

Metastazarea
Metastazele sunt tumori formate din
complexe celulare detaate din tumora primara,
cu st ructura histologica asemanatoare i
diseminate pe cale limfatica sau hematogena n
ganglionii loco-regionali sau la distana n
esuturi sau organe.
Odat cu contactul unui front tumoral cu
un vas sanguin sau limfatic, acesta este
intravazat de clone tumorale, iniindu - se astfel
metastazarea (Fig. 12.2). Din acest motiv, un
factor de prognostic extrem de important legat
de tu mora primara din teritoriul oro-maxilofacial este profunzimea tumorii, mai semnificativ
dect dimensiunile acesteia n suprafata. De
asemenea, o forma tumorala ulcero-distructiva,
cu evo luie n profunzime, va avea un potenial
metastatic mai crescut dect o forma ulcerovegetanta, care se dezvolta ntro oarecare
masura vo lumetric, exofitic.
Metastazarea loco-regionala a tumorilor
maligne oro-maxilo-faciale apare n majoritatea
situ a iilor prin diseminare limfatic, de-a lungul
cailor de drenaj limfatic ale regiunii cervicofaciale, dar se descriu i metastaze ganglionare
( ervicale pe cale hematogena (n cazul
elanoamelor). Metastazarea la distanta se
produce de cele mai multe ori din teritoriul oromaxilofacial pe cale hematogena, dar i
Imfatica sau mixt (limfatic-hematogena prin
mmunicarea sistemului limfatic cu cel venos) n
Ofga ne-i nta: plamn, ficat, sistem nervos
central, dar i n alte structuri.

Intravazarea
Pe masura dezvoltarii colon iei tumorale
IIillignen profunzime, celulele tumorale ajung
il contact cu vase limfatice sau sanguine. La
~t nivel, se produce intravazarea, astfel:
amlele tu morale se ataeaza de faa stromala
Qisular:O a membranei baza le, pe care o lizeaza
OI ajutorul proteazelor, elibereaza factori care
mx: eo n t racia celulelor endotetiale (situate pe
liCa luminata a membranei baza le) i migreaza
prin spaiil e dintre acestea n curentul sanguin
SilI limfatic. patrunderea n vasele limfatice este
.ai faci l deoarece membrana bazala este
6scontinua sau uneori absent.

Importana pradic3. Teritoriul oro-maxilofacial prezin t un sistem limfatic foarte bine


reprezentat, fapt pentru care tumorile maligne din
acest teritoriu sunt considerate extrem de limfofile.
Capilarele sunt prezente la nceputul i
sfritul cailor de diseminare. Acestea prezint
un singur strat de celule endoteliale, fiind deci
mai accesibile pentru intravazare sau
extravazare dect arterele sau venele (nu au
strat muscular neted).
Capilarele limfatice au membran baza la
discontinu i deci mai uor de penetrat dect
capilarele sanguine, ceea ce reflecta o incidenta
mai mare a metastazelor limfatice fa de cea a
diseminrii hematogene.

Transportul clonelor tu morale mecanisme de embolizare


Clonele tumorale se deplaseaza n direcia
fluxului limfatic sau sanguin. n timpul
transportului, pentru a putea ajunge n
esuturile n care vor forma colonii metastatice,
este necesar ca embotii tu morali s reziste (1)
agresiunilor de na t ur mecanica, (2) distrugerii
proteolitice i (3) atacului imun (n special prin
proteinele complexului de histocompatibilitate
majora - MHC). Este de remarcat faptul ca n
general coloniile metastatice ganglionare au o
expresie mai sczut a MHC-I, ceea ce indic
faptul ca au un potenial metastatic mai
accentuat dect tumora primara. 2
Transportul clonelor tumorale se poate
realiza n doua moduri, cu mecanisme diferite:
embolizare continua (permeaie) - celulele
tumorale sunt transportate n form soli tar;
embolizare discontinuCi - mai multe celule
tu morale sunt agregate n emboli, legate de
limfocite i plachete sanguine (doar pentru
metastazele hematogene) care adera de
suprafaa embolului.
Importana
practic3.
Embolizarea
discontinua cel mai frecve nt mecanism de
transport al clonelor metastatice, descris de
Wi/lis 3 i unanim acceptat n prezent, ca re apare
n marea majoritate a cazurilor i pentru tumorile
maligne oro-maxilo-faciale.
Mecanismul
embolizrii discontinue ofera protecie faa de
stressul mecanic i atacul imun embolului
tumoral. De asemenea, limfocitele i plachetele
prezinta receptori proprii care vor faci lita
aderarea de endoteliu. prima etapa a intravazarii
(Fig.12.3a).

542

TUMORI MALIGNE ORO-MAXILO-FACIALE


Embolizarea continua. (permeaia) este un

n cazul tumorilor maligne oro-maxilofaciale

anatomic (existnd nsa i variaii anatomice),


ceea ce a dus la aparitia conceptelor de ganglion
santinela i evidare ganglionara selectiva
(pentru metastazele ganglionare loca-regionale),
i respectiv de organ de prim pasaj (pentru

recidivate (Fig. 12.3b). Adenopatia metastatied

metastazele la

rezultata. cu expresie clinica de .. nodul de

n ceea ce privete metastazele limfatice,


exista i o serie de excepii. Astfel se descriu
metastaze lim fatice ..n salturi", n statii
ganglionare situate inferior pe calea de drenaj
fata de prima statie de drenaj, care par a se
datora anastomozelor veno-limfatice sau
obliterarii vaselor limfatice (prin inflamaie sau
iradiere). De asemenea, se descriu metastaze
retrograde. de la o staie ganglionara inferioara
la una superioara din punct de vedere al
drenajului limfatic; mecanismul consta in
patrunderea clonelor tumorale n ganglion prin

mecanism mai rar, care denota o agresivitate


marcata a clonelor tumarale. Este ntlnita n
special n cancerul mamar avansat, dar i uneori

permeaie"

se asociaza cu un prognostic extrem

de rezervat.

Transportul clonelor tumoralecai de drenaj


Transportul

embolilor

tumorali

se

realizeaza de-a lungul vaselor de drenaj


anatomic al regiunii in care se IDealizeaza
tumora primara. Aceste cai de drenaj limfatic
sau sanguin sunt cunoscute din punct de vedere

distana)

(Fig. 12.4).

b_ Embolizare continua

a. Embolizare diseontinu.ll
---~ ...:

~- --

-- ------

-=-

Cione !Umorale

Figura 12.3. Tipuri de embolizare.

a.

Membrana bazala

respirator

Figura 12.4. a - Reprezentarea


schematica a mecanismului metastazarii n
organe de prim pasaj: pulmonar, hepatic;
b - Aspect radiologic care evidentiaza multiple
focare metastatice pulmonare, la un pacient
cu turn ora primara parotidiana. (cazuistica
Prof. Dr. A. SUCUl)

vasul eferent.
Pentru metastazele hematogene, se
descrie conceptul de organ de prim pasaj("first
pass organ").
Acesta este primul organ strbtut de
clon ele tumorale i la nivelul cruia calea de
drenaj este reprezentat de capilare sanguine.
De obicei organul de prim pasaj este cel n care
apare nsmnarea metastatic.
Pentru tumorile maligne oro -maxilofaciale, drenajul clonelor tumorale se face
succes iv pe cale ve noa s, prin v. jugular
intern, v. cav superioara, cavitaile inimii
(ataare i extravazare dificile datorita fluxului
sangui n i a pereilor groi), arterele pulmonare,
~ capilarizare n plmn. Astfel, organul de prim
pasaj pentru tumorHe maligne oro-maxilo-faciale
este plmnul, ceea ce corespunde datelor
dinice care indica incidena maxim a
metastazelor pulmonare din teritoriul oromaxilofacial.

Extravazarea
Extravazarea implica: (1) ataare a la
membrana endotelial; (2) retracia celulelor
endoteliale; (3) ataarea donelor tu morale la
membrana baza la i liza acesteia i (4) migrarea
il stroma adiacenta.
Proteazele sunt implicate att n invazia
local, ct i n cadrul metastazrii n liza
.aembranei bazale endoteliale i invazia la locul
metastazei. Exist doua tipuri majore de
proteinaze secretate de donele tu morale:
aaetaloproteinaze (necesita Zn, Ca) i serinproteaze (cu m ar fi plasminogenul).
Importana

prad ic3. Existe! inhibitori de


~Ioprot einaze
(Tissue Inhibitors of
IletalloProteinases - TIMP) secretati de esutu
lilenormale - creterea cantitativa a acestora se
fiJdaz cu o scdere a potenialului metastatic.

grarea n stroma esutului


etastazat i colonizarea metastatica
Migrarea se realizeaz prin ataarea
tului de celule tumorale de proteinele
amicei extracelulare, alternativ cu detaarea
- elor celule de pe aceste proteine. Aceste
oJtaari au rsunet intracelular, ducnd la
malracia i relaxarea citoscheletului celulelor
" gne. Peptidele rezultate din proteoliza

matricei extracelulare acioneaz ca factori


chemotactici care atrag i alte done tu morale.
Colonizarea metastatic se realizeaz sub
influena factorilor de cretere secreta i de
tumor, similar invaziei locale i este
dependent de angiogenez.
Angiogeneza are trei faze: (1) este iniiat
de factorii de cretere derivai din tumor , care
(2) stimuleaz creterea endotelial n stroma
conjunctiv (evaginare), spre sursa paracrin de
factori angiogenici (tumora); ulterior se produce
(3) matura rea i diferenierea celulelor endoteHale i formarea membranei baza le.
Exist o serie de factori implicai n
reglarea angiogenezei. 4 Astfel, se descriu factori
stimulatori ai angiogenezei: factor de cretere
endotelial (VEGF), facto r de crete re fibroblastic, factor de cretere derivat din trombocit
(PDGF); dar i factori inhibitori ai angiogenezei:
trombospondine, angiostatine sau endostatine.
Dezechilibrul dintre aceti factori duce la
apariia vaselor de neoformaie, cu formarea
unei vascularizaii care s permit dezvoltarea
colon iei tumorale.
Importana

practica. Mai

puin de 10%

dintre celulele metastatice au potenial


angiogenic (n funcie de secreia de factori
specifiCi). Daca clon ele tumorale induc
angiogenez, sunt oferite conditiile pentru proli
ferarea tumoral i formarea unei colonii
metastatice. Daca ns nu este indus angiogeneza. unele celule maligne sunt distruse n
urma lipsei vascularizaiei i prin rspunsul
imun al gazdei, iar altele rmn sub form de
focare "dormante", care se pot reactiva.

Conceptul Paget', .samna i terenul".


Mai puin de jum:Uate din locatizrile metastatice
pot fi prevzute pe baza drenajului limfatic sau
sanguin. Prezena clonelor tumorale n curentul
circulator sau limfatic nu implic n mod
obligatoriu apariia metastazelor la nivelul unui
esut situat pe calea de drenaj - prima staie
ganglionara sau organul de prim pasaj. Clonele
tu morale ("smna") necesit un mediu propice
("terenul") pentru a se putea extravaza i pentru
a putea migra i prolifera n respectivul esut.
Este vorba despre tipul de receptori de la nivelul
endotetiului capilar n raport cu tiganzii de pe
embolii tumorali, de eliberarea factorilor de
cretere, inducerea angiogenezei i inhibarea
rspunsului imun local.

544

TUMORI MALIGNE ORO-MAXILO-FACIALE

Corelaii

ultrastructurale,
tisulare i clinice

Boala malign3 poate fi considerata ca


fiind polietiologica. monopatogeni'! i cu
polimorfism clinic. Ultima caracteristica este

dependenta de natura esutului de origine. de


regiunea genetica interesata de mutaii i de
severitatea modificarilor ultrastrueturale (avnd
ca rasunet histopatologic gradul de difereniere).
Aa rezulta din cele aratate mai sus,
exista o corelaie ntre modificarile ultrastructurale i cele histopatologice, care au rasunet
clinic, n fapt constituind evoluia bolii maligne
la nivel macroscopic. n acest sens, Forastiere i
colab. 6 propun un model de transformare ma lign3 a mucoasei orale care evidentiaza aceste
corelatii (Tab 12.1).

Displazie, carcinom in situ,


carcinom invaziv
n contextul transformarii maligne a mucoasei orale. din punct de vedere microscopic, exista
o evolutie lenta de la hiperplazie catre displazie,
(U

diferite grade de severitate. Severitatea

displaziei intraepiteliale poate fi apreciata

histopatologic pe baza extinderii modificarilor n


straturile epiteliu lui i pe baza gradului de

modificare a morfologie; normale, astfel:


gradull (displazie uoara) - se ntinde pnd la
jonciunea dintre 1/ 3 inferioara i 1/ 3 medie a
epiteliului;
gradul II (displazie moderata) - se ntinde
pna la jonciunea 1/3 medii cu 1/3 superioara;

gradul III (displazie severa) intereseaza


epiteliul n totalitate.
Displazia epiteliala are ca rasunet clinic
apari i a leziunilor premaligne, trecerea catre
carcinom in situ fiind progresiva. Astfel. se

considera ca displazia de gradele I i II are caracter


reversibil i se regasete n leucoplazia omogena
(considerata leziune cu potenial de malignizare).
Displazia de gradul III are caracter ireversibil i
evolueaza spre carcinom in situ. n fapt, n acel
moment, la nivelul epiteliului sunt prezente
tranformari displazice de gradul tii i focare de
carcinom in situ. Este deci practic imposibil de facut
o separare ntre displazia de gradul III i carcinomul
in situ. Expresia clinica este de eritroleucoplazie practic zonele leucoplazice reprezinta clinic zone
de displazie de grade variabile, iar petele roii
constituie focare de carcinom in situ.
Carcinomul in situ (neoplazia intraepiteliala) este n fapt un focar tumoral malign, n
celulele care au dobndit potenialul de invazie i
metastazare. darnca nu i -au exercitat acest rol,
prin faptul ca nu au rupt membrana baza Ia. Se
considera Cd trecerea n forma de carcinom invaziv
este reprezentata de ruperea membranei baza le.

Cmpul de cancerizare
ocaracteristica a mucoasei tractu lui aerodigestiv superior o constituie posibilitatea
apariiei "cmpului de cancerizare". Raspunsul
mucoasei la agresiunea factorilor de risc locali
i generali consta intrun proces de un proces de
"epiderm izare", nespecific acesteia. cu
dezvoltarea unui strat granular i a unui strat
cornos. n acest fel, practic arii ntinse sau
ntreaga mucoasa a tractului aero-digestiv
superior are caracter hiperplazic. fara a fi
prezente modificari evidente clinic. Acesta
constituie "cmpul de cancerizare".
La nivelul "cmpului de cancerizare", pot
aparea multiple focare de displazie i apoi de
neoplaZie intraepiteliala care evolueaza
independent, concomitent sau nu, i care duc la
apariia unor multiple tumori maligne, cu diferite
localizari, care de asemenea pot fi concomitente,
sincrone sau metacrone.

Tabel 12.1. Corelaii ultrastructurale, tisulare i clinice n evoluia tumorilor maligne orale.

- --,c:--:- ADN nemodificat

Mucoasa normala
M
_ uc_o_as3 _no_r_ffi_aI3 _ _
Mutaie 9p, inactivare 16p
Hiperplazie
Hiperplaz ~ _ _
M,..utaie Jp.17~
, -- c- Displazie _ _ _ _ _ _ Leucoplazie _ _ ~ _
_ -",
Mutaie 11 q. 13q, 14q. 17p (p 53!)
Carcinom in situ
Eritroleucoplazie{ eritroplazie
Carcinom in situ
Ruperea membranei bazale _ _ Carcinom invaziv
Intravazare
Metastazare

Factori de risc n apariia


tumorilor maligne
oro-maxilo-faciale
Pe fondul determinismului genetic, care
ilduce existen ta unui teren susceptibil
D1Sfurmarii maligne, exista o serie de factori
l!I1emi care se pot asocia cu un risc crescut de
.ntia i dezvoltarea unui proces tumoral
.-gn_ Astfel, pe baza studiilor clinico51ii1istice7, s-au putut stabili care sunt principalii
lIdori de risc asociati cu o incidenta crescuta a
!5tor tumori. n orice caz, expunerea la factori
risc nu duce n mod direct la aparitia unei
~ malign e, aa cum pe de alta parte o
~ malign a poate aparea i la pacientii care
_sunt expui la a c eti factorii de risc.

Factori de risc locali


Tutunul

tumorilor maligne de buza la fumatorii de pipa,


dei nca nu a putut fi evaluat precis riscul
datorat caldurii produse comparativ cu riscul
datorat materialului din care este realizata pipa.
n Asia se descrie i o alta modalitate de
administrare a tutunului prin ardere, i anume
,,fumatul invers", care se asociaza cu crete r ea
incidentei tumori lor maligne de bolta palatina.
Cercetarile clinice i experimentale, care
au analizat efectele pe care le au gudroanele
rezultate n urma arderii tutunului i a foitei de
tigara, au aratat ca aceste substane au o actiune
carcinogena certa. n gudroanele rezultate prin
arderea tutunului au fost identificate aproximativ
12 hidrocarburi aromatice poli ciclice cu efect
carcinogenetic. Cele mai cunoscute dintre
acestea sunt benzantra cenul, benzopirenul i
metil -colantrenul. Aceste substante ajung n
contact cu suprafata celulelor epiteliale prin fum
sau prin dizolvare in saliva.

"Mesteeatul" tutunului
Dei

Exista foarte multe varietati de tutun i


Arile metod e de administrare a acestuia,
"
iJaalele cai de administrare fiind: (1)
......1(arderea) tutunului i (2) .mestecatul
-.tui"_ O modalitate aparte de expunere la
!I!duI nociv al tutunului este expunerea pasiva
....ul de tigara - fumatul pasiv.

atul
Numeroase studii au indicat o relatie directa
~bnat i tumorile maligne ale mucoasei orale.

R; I - laativ 75% dintre pacientii cu tumorile


orale sunt fumatori cronici. Riscul legat de
laulaete semnificativ cu numarul de tigarete i
m...-ala ex.punerii la acest factor (de cti ani este
:::;_Persoanele fumatoare de sex masculin
un risc de circa 30 ori mai mare dect
D
FI...ii de aparitie a tumorilor maligne orale, n
1
..,alotii fumatori prezinta un risc de 9 ori mai
.-4K3t nefumatorii - riscul devine egal cu cel
iiI.t.Iatorilor la circa 10 ani de la renuntarea la
ri.. ::It Valorile sunt ceva mai reduse n cazul
'lerninin, fara sa se poata preciza nsa care
~ mecanismul protector. Astfel, femeile
~:= prezinta un risc de circa 6 ori mai mare
_-diNeu nefumc'Hoarele.
Se pare ca fumatul tigaretelor pare a fi mai
dect fu matul trabucului sau al pipei.
1&1110 relatie bine stabilita privind incidenta
fi

l'

l-x

denumirea generica este de


"mestecat tutunul". n fapt const3 n mentinerea
statica a tutunului (nears) n contact cu mucoasa
orala. Cel mai cunoscut obicei este mestecatul de
betel, frecvent practicat n sud -estul Asiei i in
special n India. Dei compozitia amestecului de
betel variaza in funcie de tradiia locala, cele mai
multe amestecuri conin tutun i var stins. La
aceti pacieni, n sud -estul SUA i n unele
regiuni din Suedia exista obiceiul prizarii
tutunului, fapt ce a fost asociat cu o ratC! mai
crescuta de aparitie a tumorilor maligne orale.

Fumatul pasiv
Studiile clinico-statistice recente subliniaza
faptul ca femeile nefumatoare casatorite cu
fumatori cronici prezinta un risc de 1,2-1,3 ori mai
mare de apariie a cancerului pulmonar. Sa
determinat ca n fluidele tisulare ale nefumatorului
expus, pot fi identifi cai constituentii fumului de
tigara i diferiti metaboliti. Pna in prezent nu s-a
stabilit o corelatie certa ntre fumatul pasiv i
incidenta tumorilor maligne orale.

Alcoolul
Consumul cronic de alcool, n cantitati
mari (peste II alcool nedistilat/zi sau peste 250
mL alcool distilat/zi) este considerat un
important factor de risc pentru aparitia tumorilor
maligne orale.

546

TUMORI MALIGNE ORO-MAXILO-FACIALE


Alcoolul

exercita efectele earcinogene

att la nivel local, ct

la 400 nm la 760 nm, iar radiatiile ultraviolete


de la 200 nm la 400 nm.
Radiaiile UVA reprezinta 90% din radiaia
ultravioleta care ajunge pe suprafaa planetei i
este asociata cu modificari ale esutului
conjunctiv i mbatrnirea accelerata a pielii.
Iniial se considera ca UVA sunt inofensive, dar
sa dovedit ca genereaza modificari ale ADN i
este posibil sa fie implicate, alaturi de UVB, n
transformarea maligna (Tab. 12.2).
Radiaiile UVB sunt responsabile pentru
arsurile solare i sunt factor de risc major pentru
tumorile maligne ale buzelor i tegumentelor.
Expunerea maxima la radiaii solare UVB este
ntre orele 11 i 14. Norii filtreaza doar ntr-o
mica masura radiatiile UVB; n plus, chiar i
stnd la umbra, protectia nu este completa,
datorita prezenei radiaiilor UVB reflectate.
Radiatiile uve au cel mai mare risc de
transformare maligna, dar acestea sunt filtrate
practic n totalitate de stratul de ozon.
Expunerea cronica la UVB se asociaza cu
un risc crescut de aparitie a tumorilor maligne
ale tegumentelor celVicofaciale, de tip carcinom
bazocelular, precum i a tumorilor maligne ale
buzei, n special de tip carcinom spinocelular.
Un factor de risc asociat este expunerea la praf.
vnt, intemperii sau carcinogenii neidentificati
asociati cu o anumita ocupaie (agricultori.
pescari, constructori etc).
Riscul de aparitie a melanomului
tegumentelor celVico-faciale este crescut la
persoanele care se intermitent i excesiv la
soare, n special n copilarie. Arsurile severe din
copilarie datorate radiaiilor solare constituie un
factor de risc major, n schimb. surprinza.tor,
expunerea cronica i constanta la soare nu
crete incidenta melanom ului.

indirect, pe cale

sistemic3. Efectul local la nivelul mucoasei


tractului aerodigestiv superior se datoreaza

faptului

ca

alcoolul

contine

impuritati

earcinogene i de asemenea crete 50lubilitatea


i
respectiv absorbia altor substane
earcinogene (de exemplu din tutun , n cazul
asocierii fumatului cu consumul cronic de

alcool); n plus, alcoolul favorizeaza conversia


unor produi ioaetivi n agenti carcinogeni activi
la nivelul mucoasei orale. Efectele sistemiee ale
consumului cronic de alcool sunt legate pe de o
parte de depresia imun3 cronica pe care o
induce. iar pe de alta parte de carenele nutritive
cu care se asociaza.

Observaie
Fumatul i consumul cronic de alcool i
reciproc efectele, nefiind vorba doar
de un risc cumulativ.
poteneaza

Factori dentari
Sepsis-ul dentar, igiena orala deficitara,
dar mai ales microiritaiile cronice asupra
mucoasei orale produse de obturaii, margini
dentare an fractuoase sau lucrari protetice
incorect adaptate, par sa constituie factori de
risc n apariia tumorilor maligne orale.

Radiaiile

solare

Radiatiile solare au lungimi de unda de la


200 la 1800 nm. Spectrul infrarou este de la
760 nm la 1800 nm i este responsabil de
caldura radiaiei solare. Spectrul vizibil este de

La.............
,
-+ ~0-760

Tabel 12.2. Efectele radiaiilor solare.

Spe<InI
Infrarou
_

7601800 nm
n-m- - i -

Vizibil

f- ---uv
I

r
I

A-

- i

-- --

20-400 nm- -

I
I
---1 - - --

UV B

r- ---uv e- -

Efoct.
Caldura

LUmi~

Fara efect oncogen


~Fara efect oncogen

IAccelerarea proceselor
metabolice
Probabil rol n

290-320 nm

- - - - Arsuri solare ~aximum de expunere:


Factor de risc n ,, 1
orele 11 -14
transformarea malign~
I Extrem de carcinogene I Blocate de stratulde
~ ~n
~

T ~O
290
______

l _ _ __ _~ ~

Maximum de expunere: j
dimineata

~nsformarea maligr~!J

nm- -

Agenti

infecioi

Candida albicans

leziuni cu poteni al
de malignizare

Candidoza orala se asociaza adeseori pe


fondul de .. leucopiazie patata", forma anatomocli nica premalign3. Se considera c3 microorganismele din specia Candida au potentialul
de a cataliza producerea agenilor earcinogeni
din precursorii lor chimiei, contribuind astfel la
inducerea unor modificari displazice la nivelul

Leziunile cu potenial de malignizare


prezinta un risc semnificativ crescut de
transformare maligna. Aceste entitati sunt
detaliate n capitolul "Aspecte clinice i diag
nosticul tumori lor maligne oromaxilofaciale".

mucoasei orale prin eliberarea de nitrozamine

Factori generali

endogene. S-a demonstrat ca nitrozaminele


produse de speciile de candida constituie un
factor de risc major in transformarea malign3 a

Vrsta

mucoasei orale.

Virusu l papiloma uman


n prezent se cunosc mai mult de 60 de
tipu ri de virus papiloma uman (HPV). Multe

dintre acestea au un rol cert in apariia diferitelor


papilomatoze, a nevHor de la nivel epitelial sau
cel puin sunt ntlnite n asociere cu aceste
afec i u ni.

Este binecunoscut riscul indus de infecia


HPVn apariia cancerelor de col uterin i se pare
Ci1 exista o corelaie similara in cazul mucoasei
orale, dar se pare ca este necesara asocierea
iofectiei HPV cu ali factori de risc.

Virusul herpes simplex


Este cunoscut riscul pe care l induce
cu herpes simplex n aparitia cancerului
de col uterin. Se pare ca n mod similar, exista o
an risc mai crescut indus de infecia herpetica la
nivelul mucoasei orale sau a buzei n apariia
tumorilor maligne orale, nsa numai n
interrelatie cu fumatul.
infeci a

Avnd n vedere prevalena neoplaziei la


persoanele peste 4550 de ani, se poate
considera ca vrsta constituie un factor de risc
pentru tu morile maligne orale. Riscul de apariie
a acestor tumori este mai crescut la acest grup
de vrsta, avnd n vedere pe de o parte
naintarea in vrsta, care se asociaza cu procesul
fiziologic de "uzura a esuturilor" i cu scaderea
progresiva a imunitatii, iar pe de alta parte
expunerea de mai lunga durata la factori ceilali
factori de risc. Din pacate se constata n prezent
scaderea alarmanta a limitei inferioare a vrstei
de apariie a tumori lor maligne n general.

Factori nutritionali
Deficitul cronic de fier i avitaminozele A
induc modificari ale structurii i funciilor
epiteliu lui mucoasei orale. Deficitul cronic de fier
se asociaza cu un epiteliu subtire, de tip atrofie
i vulnerabil la aciunea factorilor carcinogeni.
De altfel, leziunile orale din disfagia
sideropenca sunt considerate leziuni cu
potenial de malignizare.
La pacienii cu afactare maligna orala sau observat nivele serice scazute de vitamina A,
dar nu se tie daca aceasta scadere se datoreaz~
bolii maligne sau, dimpotriva, este un factor
favorizant al acesteia. Implicarea hipovitaminozei A n etiologia malign~ oral~ ar putea fi
legata de rolul aceste vitamine n meninerea n
limite normale a structurii i funciilor epiteliu lui
pavimentos stratificat.
Deficitul vitaminic din cadrul complexului
B este implicat n aparitia modificarilor degenerative ale mucoasei orale, efect ce c rete
susceptibllitatea epitetiului la actiunea locala a
factorilor carcinogeni_

548

TUMORI MALIGNE ORO-MAXILO-FACIAlE


n ceea ce privete dieta. cele mai multe
studii au evideniat faptul ca ingerarea de
cantitati crescute de fructe proaspete, cereale i

vegetale,

alaturi

de

bauturile

naturale

nealcooliee exercita un rol protector, nsa nu se


poate preciza daca mecanismul este direct prin
meninerea calitatii epiteliului oral sau este

vorba doar de o aciune mecanica de indepartare


a agenilor carcinogeni.

Deficitul imunitar
S-a demonstrat ca deficitul imun este un
factor major de risc n apariia tumorilor maligne.
Aa cum am aratat, vrsta influenteaza
rezistena imuna - anergia fiziologica la
pacienii vrstnici se coreleaza un risc malign
mai crescut.
Irnunodepresia HIV. Studiile statistice
indica o frecvena crescuta de apariie a
tumorilor maligne la pacieni seropozitivi HIV.
Pacienii cu SIDA au o tendina accentuata n
dezvoltarea limfoamelor nonhodgkiniene i a
sarcoamelor Kaposi.
Imunosupresia medicamentoasa. Pacienii
imunosupresai cronic n contextul transplantelor
de organe au un risc de 20-50 de ori mai mare de
dezvoltare a unei tumori maligne. Se pare ca
forma cea mai frecventa la aceti pacieni este
limfomul (risc crescut de 35 de ori), urmat de
carcinoame (risc crescut de 4 ori).

Ali

factori de risc

Exista o multitudine de factori de riscin


ceea ce privete apariia patologiei maligne n
general. Dintre acetia. consideram ca sun! mai
importani n contextul tumorilor maligne OTOmaxilo-fadale:
expunerea la radiaii ionizante (in special
pentru tumorile maligne ale oaselor maxilare);
totodata trebuie avut n vedere faptul ca
radioterapia constituie un factor de risc pentru
apariia unei tumori secunde metacrone;
expunerea la substante carcinogene (nichel,
crom, asbest, arsenic, formaldehida etc.).

Aspecte clinice i
diagnosticul tumorilor
maligne oro-maxilo-faciale
Avnd n vedere evolutia rapida, potenialul
agresiv de invazie locala i metastazare, identi ficarea i diagnosticul precoce al tumorilor olaligne
oro-maxilo-faciale este de maxima importana.
Identificarea precoce a tumorilor maligne
oro-maxilo-faciale este relativ facila, avnd in
vedere pOSibilitatea examinarii directe (i chiar a
autoexaminarii) tegumentelor cervico-faciale i
mucoasei cavitaii orale. De asemenea, este de
menionat frecvena relativ mare a efectuarii
radiografiilor retroalveolare sau a ortopantomogramelor, n contextul tratamentelor stomatologice.
Cu toate acestea, lipsa unei sensibilizari i orientri
a medicului n ceea ce privete examenul oncologie
preventiv n teritoriul oro-maxilo-fadal face de
multe ori ca aceste tumori sa fie identificate tardiv,
atunci cnd prognosticul este rezervat.
O tumor maligna oro -maxilofaciala
poate fi identificat (1) pe baza unor motive de
prezentare la medic, (2) n cadrul controlului
oncologie preventiv, care ar trebui sa fie parte
integranta a unui consult medical sau
stomatologic periodic (in mod ideal), sau (3)
ntmplator, n contextul unui consult i
tratament stomatologic sau de alta specialitate.

Anamneza
Semnele sau simptomele care pot
constitui motivele prezentarii la medic ale unui
pacient cu o tumora maligna oro-maxilo-fadala

pot fi,

Subiectiv:
algii persistente care nu se pot corela cu alte
afeciuni dento-parodontale sau de alta natura;
odinofagie/disfagie persistenta;
senzaie persistenta de corp strain in cavitatea
orala sau orofaringe_

Obiectiv:
Iezjuni ale buze; sau tegumentelor eervicofaciale, fara tendinta de vindecare;
deformari ale contururilor eervico-faciale;
Iezi uni ale mucoasei orale, fara tendint3 de
vindecare;
deformari ale structuritor cavitatii orale;
imposibilitatea purtarii protezetor (durere sa u
modificarea cmpului protetic);

Examenul clinic

hemoragii minore persistente fara cauza

evidenta la nivelul eavit<1ii orale;


epistaxis minor unilateral. repetat, far o cauza
aparenta;

n acest subcapitol vom insista doar


asup ra elementelor clinice relevante i speci~ce
n contextul tumorilor maligne oromaxilofaciale
(de la nivelul cavitail orale, buzelor, oase lor
maxilare, tegum,:ontelor cervico faciale).

mobili tate dentara nejustificata de afeciuni

den1o-pa rado nla le:


adenopatia (ervicala;
Semne asociate:
- sia loree reflexCi persistent;
halena fetida persistenta;

Controlul oncologie preventiv


oro-maxilo-facial

tulbu rdri funcionale (de mobil itate a

limbii, deglutiie. fonatie);


Aa cum am aratat, controlu l oncologie
preventiv constituie una dintre cele mai e~c i ente
metode de iden tificare precoce a tumori lor
maligne oromaxilofaciale. Recomandarile
UICC8 (Union Interna tionale Contre le Ca ncer)
subl i niaz pe buna dreptate faptul ca nu sunt
necesare dect: o buna iluminare, o oglinda
stomatologic<l (sau un abaisse-Iangue), m<lnusi
de consu lt ai e, ti fon sa u comprese Si cinci
minute de exami nare competenta .
Examenul clinic cervico facial va include ca
prima etapa inspecia tegumentelor fetei i ale
gtului . precum i roul buzelor, urma rin d
prezenta unor leziuni ale acestora sau a unor
deformatii ale contururi lor naturale. in con textul
prezenei unor astfel de Iezi uni sau deformatii,
pa lp area va aduce date suplimen tare privind
consistena i extinderea bazei leziunii. Se

tu l burri de sens ibilitate n teri toriul

n. infraorbital sau n. mentonier;


trismus - pentru localiza riie posterioare;
- pierdere n greutate.

in con text ul n (are sun t prezente aceste


.ooified ri sugestive pentru o turnar maligna

Itl . anamneza va viza obi n erea unor


illRrmatii suplimentare:
tactori de risc oncolog ie generali (v rsta,
5tatusul general, afeqiunile asociate);
~nerea la facto ri de risc locali (fuma t, alcool
ft(.) sau expunerea profesionala/ocupationala
u alti factori de risc (n special expune rea la
~Iatii solare);
nxnen tul n ca re pacientul a constata t apari i a
IleDunii sau tulbura rilor respective - n general
cleva saptam ni sau luni, dar de cele mai multe
i pacientul minimalizeaza durata de evolutie.

::::---....::""'---- Palatul moale

'":-"'::'''q:-~",""__ Marg in ile late ra le


Itr..
ale limbij
....., - - Regiunea retromolar
(i ntermaxilar )

t':H f+-f-- Fata ventral a limb ii

1.+- Mucoasa jugal


7"'---,---- Planeul bucal

~. .= :::::::"_/L - - - Buza
Rgura 12.5. Reprezen tarea

schema t ic
c3vitaij

a zone lor de maxim risc oncologie la nivelu l


orale.

TUMORI MALIGNE ORO-MAX/LO-FACIALE

550

palpeaza contururile osoase ale viscerocraniului,


pentru a identifica eventuale deformari. Palparea
grupelor ganglion are vizeaza identificarea unor

eventuale adenopatii cerveale. elementele


eseniale
fiind
numarul,
localizarea,
dimensiunea. mobilitatea i sensibilitatea
ganglionilor (vez; "Adenopatia eervicala").
Examenul clinic oral vizeaza identificarea
oricaror modificari ale mucoasei orale care ridica
suspiciuni. Zonele orale de maxim risc 9 n

aparilia tumori lor maligne sunt (Fig. 12.5):


buza;
mucoasa jugal3;

marginile laterale ale limbii;


faa ventral3 a limbii;

p\aneu\

bucal;

palatul moale;
piHerul amigdalian anterior;

plica glosoepiglotie3;
regiunea retromolar3 (comisura intermaxilara).
Examinarea regiunii labiale urmarete
eventuala prezena a unor leziuni sau modificari,
att la nivelul roulUi de buza (localizarea
preponderenta a tumori lor maligne ale buzei), ct
i la nivelul mucoasei labiale (unde poate fi
prezenta o astfel de leziune, sau o leziune a
roulUi de buza se poate extinde la acest nivel).
Este necesara palparea buzei n grosimea sa,
pentru a identifica eventualele forme nodulare de
debut.
Solicitnd paCientului sa mentina
arcadele dentare ntredeschise, se va inspecta
mucoasa labiala i fundul de an vestibular
superior i inferior, precum i gingivomucoasa
versantului vestibular al crestei alveolare.
Cu oglinda stomatologic3 sau abaisselangue-ul se departeaza comisura labiala i
obrazul nti pe o parte, apoi pe cealalta,
urmarind sa se examineze n ntregime ,
mucoasa jugala, de la comisura labiala pna la
comisura intermaxilara i de la fundul de an
superior pna la cel inferior.
Se examineaza n continuare mucoasa
crestei alveolare n ntregime, pe versantul
vestibular i pe cel oral. att la arcada
superioara, ct i la cea inferioara. Pentru
versantul lingual mandibular este necesara
departarea spre lateral a limbii. Se verifica
mobilitatea dini l or.
Examinarea limbii se face n repaus, cu
arcade le dentare ntredeschise, inspectnd
mucoasa feei dorsale a acesteia apoi vrful
limbii, marginile acesteia, precum i (cu ajutorul
abaisse-Iangue-ului), treimea posterioara, post-

sulcalCl pe fata ventrala. Cu o compresCl se


tractioneaza limba, pentru a examina treimea
posterioara a marginilor limbii. Solicitnd
pacientului sa ridice limba cu vrful n sus, se
examineaza i fata ventrala. Apoi se trece la
palparea poriunii orale a limbii, pentru a
identifica eventualele formatiuni nodulare.
Tot cu limba ridicata, se examineaza
planeul bucal anterior, bilateral (departnd
limba spre lateral), i poriunea posterioara a
planeu lui bucal, bilateral. Palparea planeului
bucal se face bimanual, cu indexul n planeul
bucal, iar cu cealalta mna palpnd regiunea
submandibulara. Manevra se efectueaza
bilateral, verificnd daca planeul este suplu,
mobil, nedureros, sau daca prezinta modificari.
n timp ce pacientul menine gu ra larg
deschisa. se va examina i palpa fibromucoasa
palatulUi dur, apoi se va inspecta valul palatin
i istmul faringian, apasnd uor pe limba cu
abaisse-Iangue-ul.
Examenul clinic oro-maxito-facial poate
identifica o serie de leziuni la nivelul cavitaii
orale, oaselor maxilare, rou l Ui buzelor,
tegumentelor cervieo-faciale, precum i prezena
adenopatiei cervicale.

Cavitatea orala
Leziuni cu potenial de
malignizare
leziunile cu potenial de malignizare sunt
acele leziuni care se asociaza cu un risc crescut
de transformare maligna, dar care au un caracter
reversibil, neevolund dect uneori catre
malignitate. leziunile cu potenial de
malignizare de la nivelul mucoasei cavitaii orale
sunt (Tabel 12.J):
Fibroza submucoas3 orala. Principalul
factor local implicat n etiologia acesteia este
mestecatul tutunului. Se manifesta clinic
subiectiv prin senzatie de arsura (stomatopiroza)
n special la contactul cu condimente, iar
examenul obiectiv releva prezena unorvezicule,
pete;;, melanoza, sau chiar a unor zone
ulcerative. Se asociaza adesea cu xerostomia
(uscaciunea gurii). Uneori este concomitenta cu
leziuni leucoplazice.
Candldoza
cronica
hiperplazica
(*Ieucoplazla candidozica")_Factorul etiologie
este infecia cu Candida albicans. S'a
demonstrat ca mecanismul patogenic prin care

Tabel 12.3. Leziunile cu

pote n ia l

de malignizare ale mucoasei orale

Leziunea Fibroza suo- mueoa sd ora la


Ca ndidoza cronica h [pe r p\az i ~_
Leuc op lazla ompge nd .
Dis fag ia side rope ni ca
Lich enu l plan eroziv
Glos it a siflliticd '

gradu l de risc. tO

****

(?)

Leucoplazia omogen este consideraM leziune cu potenial de malignizare. n timp ce


W!u<opiazia '/erucoas i eritroleucoplazia sunt considerate leziuni premaligne.
Po tenia lul de malignizare al glositei sifilitice este incen i controversat.
Cand ida ca talizeaza oroduce rea de nitrozamine
f'n<I~e n e cu caracter carc inogen. induce modi Ii<:Arl displaz ice la nivelul mucoasei ora le. Se
-.an if ~s ta clin ic pr in p r eze n a de pete albicioase
are nu se pot n departa prin raclaj superficia l.
Se asoc iaza adesea cu leucoplazia sau
letKop lazia patata, fiind t ot u i dificil de precizat
d.a(d ,~ faat nu es te vo rba despre o lez iu ne
~oD l az ic d su prain fectata cu candida.
Disfagia sideropenicd (Sd. PlummerYins.on, Sd. Patterson-Kelly)_ Fac tor ul etiologic
este de ordin general, i an ume anem ia
s6deropenicd (defici t de fi er), ma i frecventa la
Jlupa de vrsta ntre 30 i SO de ani. Pacienii
ptezl~,t.1
o muc oasa li ngual a atrofica,
de-pap il at a, neteda, de culoare roie. n fapt.
ntreaga muc oasa orala prezi nta un grad de
~e oe aces t tip. care induce i fenome ne de
stomatopirol a, pr ecu m i od inofagie sau / i
disfagie. Se asocia za i cu cheilita angu\ard
~I de " z ~b a l u l"'. perlech e).
Uch enul plan. Este o a fec iu ne a mucoasei
eIiIle (1.> e:iolog ie inc erta_ adeseori fii nd ns(i
OJflfunda: Cll leziuni! e alergice lichenoide. care
'SalII descrise n cazu l anumitor terap ii
medilr.1e ntoase (arse nic, bismut. captopri!.
dotO{hln e. ci me ti din. saruri de aur, li tiu,
.et"cur, oropranoloL streptomicina etc).
Lid1~n ul o an idiopa tic se prezinta sub doua
llarme: re!ic ulata i eroz iva, dintre care ultima
se mai ' ard_ da r are pote ntial de malign iza re.
lc~nul plan eroz iv se man ifesta clinic prin
prezenta unor leziun i eritema toase, atrofice
edin<;.~ ale mucoa sei orale (in special jugale). cu
pt1!zera Jnei zone ce ntra le ulcerative i a unei
~ pe'iferic e albicioa se, cu aspect striat
lJDe-Qr' se asoc iaza Cu gi ngivi ;a descuamativd.
Glosita si fiHtic3. A exis tat de-a lungul
lilapu I'.. I o con trove rsa n ceea ce prive t e
pGCe11tlaU de mali gniza re a leziunilor linguale

din luesul te riiar (factor etiologic Trepo nema


pallidum). Unele studii clinico-statistice indica
o incidenta concom ite nta a tu morilor ma li gne
ale limbii n 18, 5,33% dintre cazu ri. Glosita
luetica atroficd se manifesta prin alrofia difuza a
papile lor fi liforme linguale, asociata cu senzaie
de xerostomie, stomatopiroza. parestezii sau
durere la nivel ul limbii. Se pare ca aceasta forma
atrofica are potenial de malign iza re. Totui,
aceasta plasare a glosi tei luetice atrofice este
considerata astazi extrem de discutabila, avnd
n vedere fapt ul ca se bazeaza pe studii clinicostatis tice mai vec hi, i av nd n vede re faptu l ca
este posibil ca riscul de apariie a unei tumori
maligne linguale sa nu fie o co n secin a
infeciei,
ci mai degraba a terapiilor
medicamentoase antiluetice (sarurile metalelor
grele sau arse ni e) aplicate nainte de utilizarea
pe scara larg(i a antibioterapiei.

Leziuni prema/igne
Leziunile premaligne sunt acele leziuni
care evolueazd n mod cert spre malignitate,
avnd caracter ireversibil.

Leucoplazia
Este definita ca fiind o pata sau p\aca rd
alb, mai mare de 5 mm, care nu poste fi
indepartata pr in terge r e i care nu poate fi
ncadrata n nici o alta entitate patologica.
Leucoplazia rep rezinta n peste 90% dintre
cazu ri exp res ia cli nica a displaz iei mucoasei (de
diferite grade), putndu -se identifica uneo ri i
focare de carcinom in situ. Factorii care
favo rizeaza apariia leucoplaziei se suprapun
exact peste factorii de rise pentru transformarea
maligna.

552

TUMORI MALIGNE ORO-MAXllO-FACIAlE


Leucoplazia omogenl este de cele mai
multe ori expresia clinic3 a displaziei de gradul
I sau II a mucoasei orale, CU caracter reversibil,
deci fiind practic considerata leziune cu
potenial

de malignizare

nu premalignCi. Se

prezinta clinic ca o pata alba sidefie nereliefata.


cu aspect neted, care la palpare nu prezinta
niciun fel de rugoziUii. Aproximativ o treime
dintre leucoplaziile reversibile se remit dupa

Eritroleucoplazia (leu copIa zia patata)


Este expresia clinica a displaziei de diferite
grade, cu zone de displazie de gradulUi pe care se
grefeaza multiple focare de neoplazie intra
epiteliala. (carcinom in situ). Se manifesta clinic sub
forma de placarde leucoplazice alternnd cu pete
roii de eritroplazie. practic petele albe reprezentnd zonele displazice. iar cele roii focarele de
neoplazie intraepiteliala (Rg.l2.7).

indepartarea factorilor de risc (in special


renuntarea totala la fumat).
Leucoplazia
nodulara
(granulara.
verucoasl) se prezinta clinic ca un plaeard
leucoplazc de mici dimensiuni, cu suprafata
neregulata, papilara. veruciformCi. este o forma
rara, considerata de asemenea leziune cu
potential de malignizare, evolutia sa putnd fi
spre un carcinom verucos.
Leucoplazia verucoas3 proliferativ3 este
de cele mai multe ori expresia clinica. a displaziei
de gradul III a mucoasei orale. uneori fiind in
asociere cu candidoza orala. Se prezinta clinic
sub forma unor placarde leucoplaz;ce multiple.
slab delimitate, cu suprafata anfractuoasa.
rugoasa i cu tendinta de extindere progresiva.
Evolueaza lent spre carcinom verucos sau se
grefeaza cu focare eritroplazice. situatie n care
evoluia este spre carcinom spinocelular (Fig.
12.6).

Figura 12.7. Eritroleucoplazie la nivelul


marginii i fetei dorsale a limbii. (cazuistica
Prof. Or. A. Bucu~

Eritroplazia (Boala Bowen,


eritroplazia Queirat)
Este definita clinic ca fiind o pata roie, cu
aspect catifelat, care care nu poate fi indepartata
prin tergere i care nu poate fi incadrata n nici
o alta entitate patologica. Clinic se prezinta
rareori izolata, cel mai frecvent n asociere cu
leucoplazia. Este in fapt expresia clinica a
displaziei severe i carcinomului in situ i este
considerata o forma de debut a tumori lor
maligne ale mucoasei cavitaii orale (Fig. 12.8).

Figura 12.6. leucoplazie verucoasa


proliferativa localizata pe marginea laterala a
limbii. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)

Figura 12.8. Eritroplazie la nivelul


fibromucoasei palatului dur. (cazuistica Praf.
Or. A. Bucu~

Forme anatomo-clinice de debut


ale tumori/or maligne orale
Orice simptom fara o etiologie precisa sau
unei mici leziuni care nu sencadreaz3
in tabloul clinic general normal constituie un
semnal de alarma ridicnd suspiciunea de
tumor3. Dei exista unele aspecte clinice
sugestive pentru diagnosticul de tumora
preze na

maligna. foarte puine tumori maligne urmeaza


com plet un astfel de tablou clinic.

Pete roii i pete albe hipertrofice


Adeseori, formele de debut ale lumarilor
laalign e ale mucoasei orale sunt constituite de
~e r o ii, placarde albe hipertrofice. sau
~(tu l

de leueoplazie p3tat3. Acestea

mnstitu ie r3sunetul clinic al evoluiei


ultrastrueturale de la leucoplazie spre eritroRucoplazie, eritroplazie, carcinom in situ i
.,i, dupa ruperea membranei baza le. spre
arcinom invaziv.

Filrma ulcerativ3
Este recunoscut faptul ca, de obicei.
tumorile maligne ale mucoasei orale debuteaza
sub forma unor leziuni ulcerative. de mici
timensiuni. cel mai adesea pe un fond de
Ieocoplazie, eritroplazie sau leuco-eritroplazie.
Elementele clinice ale ulceraiei au
~toarele caracteristici:
fundul ulceraiei are aspect granular i este
acope rit de sfacele necrotice sau crusle
hemoragice;
marginile ulceraiei sunt rulate spre interior,
avnd un versant extern neted, congestiv i un
versant intern anfractuos;
baza u lceraiei fiind mai extinsa n esuturile
nvecin ate, avnd consistenta ferma i limite
impreci se.
Un element util n
orientarea
diagnosticului l constituie aspectul fundului
lIkeratiei: un aspect granular constituie un semn
de malignitate. ulceratiile benigne tinznd sa
prezinte un aspect mai neted, dar aceste
observatii nu au un caracter absolut.
leziunile sunt cel mai adesea
lledureroase iniial, durerea ulterioara fiind
.sociala cu suprainfectarea lor. Din acest motiv,
prezentarea pacientului este relativ tardiva.

Forma vegetant3 (exofitic3)


n alte situatii, leziunile sunt proeminente, burjonate, cu aspect conopidiform.
Uneori sunt dificil de difereniat de masele
polipoide benigne.
Suprafaa Iezi un;; este brazda ta de
anuri cu aspect ulcerativ-fisural, alternnd
uneori cu zone ulcerative, acoperite de depozite
fibrinoase, care sngereaza spontan sau la
palpare. Baza leziunii are consistena ferma, fara
limite precise.

Forma infiltrativ3. nodular3


(endofitic3)
Aceasta forma caracterizeaza tumorite
maligne orale cu debut la nivelul glandelor
salivare mici. Se prezinta sub forma unui nodul ce
se dezvolta la nivelul submucoasei, mucoasa
acoperitoare fiind initial intacta. la palpare,
formaiunea are o consistena ferma i limite
imprecise n profunzime. Se constata o cretere
predominant infiltrativa, care invadeaza esuturile
nconjuratoare. iar n forme mai avansate, datorita
evolutiei invazive, ulcereaza mucoasa.

Atitudinea fail de o leziune a


mucoasei orale care ridicil
suspiciunea de formil de debut a
unei tumori maligne
n cazul n care se identifica o leziune a
mucoasei orale (de cele mai multe ori o
ulceraie), se va ncerca sa se identifice un
posibil factor cauzal traumatic i se va prescrie
un colutoriu pe baza de antibiotic i
antiinflamator, aplicat timp de 10-14 zile. Daca
dupa acest interval, leziunea se remite in
totalitate. totui este necesara dispensarizarea
pacientului. Daca nsa leziunea nu se remite.
exista suspiciunea unei forme de debut a unei
tumori maligne, fapt pentru care pacientul va fi
ndrumat ntr-un serviciu de chirurgie oromaxilo-facial3 pentru instituirea tratamentului
specific.
Aceeai suspiciune va exista i daca nu se
identifica de la ncepuI niciun factor cauzal
microtraumatic. sau daca leziunea se remite dar
reapare n acelai loc dupa un interval de timp
(Fig. 12.9).

554

TUMORI MALIGNE ORO-MAXllO-FACIAlE

Identificarea leziunii

Posibil factor cauzal

Nu se identifica un factor cauzal

Tndepartarea factorului cauzal


i tratament local 10-14 zile

I
I

Remisie

leziunea nu se remite

leziunea reapare

Disoensarlzare

I
Suspiciune de tumori mallRnl

Trimitere chirurgie OMF

I
I

Figura 12.9. Atitudinea fata de formele de debut ale tumorilor maligne orale.

Forme anatomo-clinice n
perioada de stare ale tumori/ar
maligne orale
n perioada de stare. caracteristica pentru
tumorite maligne ale partilor moi orale este
ndurarea bazei leziunii, alaturi de infiltrarea
difuza i fixarea formatiunii. Aria perilezionala
este eongestiv3 i tumefiati!!.
Iniial

durerea

este

de intensitate

moderata i se declaneaza doar odata cu


mica riie funcionale. Ulterior durerea iradiaz3
i se accentueaza ca intensitate. mai ales n
cazul tumorilor cu localizare posterioara.
datorita invadarii structurilor profunde. la
nivelul leziunii tu morale apare hemoragie
spontana sau n special provocata de actele
funcionale.

Se descriu mai multe forme anatomo


clinice ale tumorilor maligne n perioada de
stare. care sunt prezentate n conti nuare.

Forma uleero-distruetiv3
leziunea este de tip ulcerativ, cu margini
neregulate, evazate i reliefate. Marginile
ulceraiei sunt rulate spre interior i prezinta un
versant extern neted. congestiv. i un versant
intern ulcerat. anfractuos. Fundul ulceratiei este
murdar, acoperit cu sfacele fibrinoleucocitare.
Sub acestea se gasesc muguri carnoi, unii
dintre ei cu aspect hemoragic.
Din cauza suprainfeciei. leziunea este
fetida i sngereaza la cele mai mici
traumatisme. Ulceratia este situata pe o baza

tu morala de consistena crescuta, ce se ntinde


n profunzime, fara limite precise. Clinic, la
nivelul leziunii, regiunea este tumefiata,
infiltratul este mai mult sau mai puin extins, iar
bolnavul acuza dureri la presiune.
Durerile pot fi i spontane, accentuate n
timpul actelor funcionale de masticaie,
deglutiie i fonaie. n cazul tumori lor de limba,
pe parcursul evoluiei, aceasta i pierde
mobilitatea (n protracie i mica riie de
lateralitate), avnd tendinta de fixare.

Forma uleero-vegetant3
Apare pe un fond ulcerativ o formaiune
cu aspect vegetant, conopidiform, cu margini
tumorale reliefate, sub forma unui burelet.
Suprafata tumorala este brazdata de anuri mai
mult sau mai puin adnci, acoperite partial de
depozite fibrinoleucocitare, murdare, fetide.
Baza de implantare este ferma,
infiltrativa, fara limite precise. de obcei mai
extinsa dect formaiunea tumorala aparenta la
examenul clinic.

Forma infiltrativ-difuz3 i forma


scleroas3
Sunt forme anatomoc1inice mai rare ce
apar prin evolu i a difuza a formelor cu debut
intraparenchimatos, la nivelul limbii. Se
caracterizeaza prin deformarea regiunii n
totalitate, datorita unei evoluii infiltrativdifuze,
treptate i care n stadii avansate efractioneaza
mucoasa, determinnd aparitia de zone ulcerative
ce alterneaza cu zone tumorale infi1trative.

la papa re, are o consistena ferma, fiind


~ta
o simptomatologie dureroasa,
spontana i accentuata de actele funcionale,
~ dificil de efectuat.

Aspecte particulare ale tumori/or


aligne ale cavit3ii orale
.Versatilitatea" tumorilor maligne
.ale
Tumorile maligne orale invadeaza din

.-ape in aproape structurile adiacente. Astfel,


.perioada de stare, este uneori dificil de stabilit
~I de plecare altumorii. Acesta constituie
OIOiderul de "versatilitate" al acestor tumori,
GOderistic mai ales pentru formele ulceroli5tructive pelvilinguale - versatilitate intre faa
'IIIIIIaIa a limbii i planeul bucal, dar i raportat
~sa crestei alveolare mandibulare.

Concomitenta tumoral n "cmp de


anc.erizare"

o problema deosebita

pe care o ridica

'Nsa tractului aerodigestiv superior in

ae-raI. i mucoasa orala n special, este apar i ia


__ tumori secund e, simultane, sincrone sau
1Idacrone n "cmpul de cancerizare".

Oasele maxilare
Tablou l clinic al tumorilor maligne ale
funcie de
kaizarea topografica i de stadiul evolutiv al
~.lolfL in funcie de aceste doua elemente, i
~a tologia este diferita de la caz la caz .
Avnd n vedere debutul endoosos,
>' f!~ clinice ale tumorilor maligne ale oaselor
laa:dare sunt indirecte, fiind n principal
illRrea, tumefacia i semnele dentare. n
NIIaie apar i alte semne asociate.
RSeIor maxilare este variabil, n

rea
Este prezenta in 80% din situaii ca prim
. - : ce poate orienta medicul spre o afeciune
a58aS3, indiferent de natura acesteia. Durerea
'5 e un simptom nespecific, are un caracter
-.stan t, cu localizare necaracteristica, nsa
.ee aspecte pot avea caracter orientativ in

contextul unei tumori maligne a oaselor


maxilare:
osteosarcom, cond rom - cea mai violenta
durere, n special nocturna;
condrosarcom, sa rcom Ewing - durere
moderata, persistent3;
fibrosarcom - durere continua i progresiva;
limfosarcom - dureri variabile ca intensitate;
metastaze osoase - durere la nceput
intermitenta, ca re poate fi declanatala efort;
n timp devine continua, violenta, cu
paroxisme nocturne; cedeaza parial la
administrarea de aspirina.
Trebuie acordata o atentie deosebita
durerilor aparute la copii i etichetate adesea
drept "dureri de cretere". Acestea pot ascunde
uneori o tumora maligna n faza de debut.
Tumefacia
nsoete durerea in aproape 90% din cazuri
i trebuie subliniatins3 ca tumefacia nedureroas3,
aparuta sau descoperita ntmpl3tor, este un fapt
clinic ce nu trebuie neglijat niciodata. Evoluia
tumefac i ei poate fi lenta. fara fenomene
inflamatorii, situaii ce pot conduce uor la erori de
diagnostic, mai ales daca tratamentu l iniial cu
antiinftamatorii i antibiotice a dus la diminuarea
simptomatologiei pentru o anumita perioada.

Semne dentare
Simptomatologia dentara se poate
manifesta prin durere la nivelul unuia sau mai
multor dini, sau prin mobilitate dentara, fara a
se putea identifica afeciuni dento-parodontale
care sale justifice.

Semne asociate
Pentru tu morile maligne ale maxilarului,
alte semne indirecte sunt:
epistaxis unilateral sau chiar rinoree seropurulenta unilaterala;
modificarea acuitaii vizuale. diplopie, exoftalmie, modificari de poziie i deplasari ale
globului ocular;
anestezia n teritoriul n. infraorbital (senzaie
de "obraz de carton");
semne de extensie a tumorilor de mezostructura in fosa pterigomaxilar3:
trismus;
durere in teritoriul ramurilortrigeminale maxilar
sau/i mandibular;

556

TUMORI MALIGNE ORO-MAXILO-FACIALE


edemul regional, pna la fasa temporala.
Pentru tumorile maligne ale mandibulei,
alte semne asociate sunt:
hipoestezia sau anestezia n teritoriul de
inervaie al nervului alveolaT inferior anestezia hemibuzei inferioare (semnul
Vin cent d'Alger);
trismus;
tulburari funcionale n mast i eaie, deglutiie
i fonaie.

n evoluie. tu morile maligne endoosoase

ale oaselor maxilare deformeaza eorticalele (cel


mai frecvent pe cea vestibular3.), invadeaza
periostul i n final efraeioneaz mucoasa

adiacenta, devenind evidenta n cavitatea orala


sub forma de burjoni tumorali caracteristici.

Buzele
Buza se definete din punct de vedere
oncologie ca fiind regiunea delimitatii anterior
de jonciunea ntre roul buzei i tegument, i
posterior cuprinznd pn la contactul cu buza
opusa, reprezentnd n fapt roul de buz
(vermilion, zona de tranziie cutaneo - mucoas).
Se delimiteaz astfel strict patologia malign a
roului buzei, excluznd tumorile maligne cu
punct de plecare de la nivelul tegumentului
adiacent (considerate tumori ale tegumentului),
sau pe cele de la nivelul mucoasei labiale
(considerate tumori ale mucoasei orale).

Leziuni CU potenial de
ma/ignizare
Cheilita actinica ("buza fermierului",
"buza marinarului")
Este analogul keratozei actinice de la
nivelul tegumentului, ambele aprnd n urma
expunerii cronice i prelungite la radiaiile solare.
Apare la persoane de peste 45 de ani, fiind mult
mai frecvent la brbai (M,f=10,1). Se
localizeaz n special la buza inferioar i apare
pe fondul unei atrofii variabile a roului buzei,
existnd o delimitare incert ntre tegument i
roul de buz. La nivelul vermilionului sunt
grefate zone roietice sau albicioase, sau
alternante ntre acestea. CheHita actinic are un
potenial semnificativ de malignizare, apariia
unor zone ulcerative pe fondul de cheilit actinic
constituind de altfel semnul de evoluie spre
tumor malign de tip carcinom spinocelular.

Forme anatomo-c1inice de debut


Forma u!cerativa este cea mai frecventa i
se caracterizeaz prin apariia unei mici ulceratii
paramediene,la nivelul roului de buza, uneori
pe un fond de cheilit actinica.
Forma superficiala este o forma de debut
specifica buzei, care apare la nceput ca o zona
albicioasa, ngroata, ce poate evolua fie spre o
leziune cu aspect verucos, fie spre ulceraie ce
se acopera rapid de cruste hemoragice. fra
tendina la vindecare.
Forma vegetanta are un aspect similar
unei forme vegetante de debut de la nivelul
mucoasei orale.

Forme anatomo-c1inice n
perioada de stare
Forma ulcero-distructiva mbraca aspectul
unei leziuni ulcerative crateriforme. cu toate
caracterele tipice.
Forma u\cero-vegetanta se prez i nt sub
forma unei mase tumorale exofitice, situate pe
o zon ulcerativa, cu esuturile adiacente
infiltrate tumoral.
O form avansata de tumor malign a
buzei, care a evoluat lent, n specia l la persoanele
n vrsta, i care s-a extins semnificativ,
interesnd buza i structurile adiacente, este
denumita form terebrant. Considerm ca
aceasta nu este o form anatomo-clinica aparte, ci
expresia clinic a unei tumori maligne de buza n
stadiu avansat.

Tegumentele cervico-faciale
Leziuni tegumentare CU potenial
de ma/ignizare
Exist o serie de leziuni cu un potenial de
malignizare la nivelul tegumentului, care trebuie
s atraga atenia medicului n cadrul examenului
clinic.

Keratoza actinica
Este o leziune premaligna cutanata
n urma expunerii prelungite i agresive
la soare. n special la persoanele cu ten de
culoa re deschis. Apare n special dup 40 de
ani, afectnd cel mai frecvent sexul masculin,
rezultat

Iocalizndu-se cel mai adesea pe tegumentele


celVico~faciale, dar putnd fi prezente i pe pielea
scalpu lui la persoanele cu alopecie, sau pe
tegumentu l membrelor superioare. leziunea se
prezinta clinic sub forma unor plaearde de
dimensiuni variabile, acoperite cu cruste subtiri,
foarte discret reliefate, de culoare albicioasa. gri
sau maronie, pe un fond eritematos al esuturilor
adiacente. Uneori prezinta o zona centrala
keratinizata reliefata ("cornul cutanat"). Analogul
de la nivelul roului buzei este cheilita actinica,
avnd un aspect clinic specific, caracteristic.

Keratoacantomul
Este O leziune la limita ntre benign i
malign, denumita i "pseudocarcinom" sau
.. carci nom cu vindecare spontana". Studiile
ultrastructurale indica o etiologie virala (subtipuri
de Hpv), dar exista i o predispoziie genetica.
Apare mai frecvent la barbati i pare a se asocia
adesea aparent cu un traumatism local. Se
caracterizeaza printr -o cretere rapida, ajungnd
la dimensiuni de 1-2 cm n cteva saptamni.
Forma iunea are iniial consistenta elastica. este
neteda, rotunda. cu aspect de papula sau
macula. n timp, centrul formaiunii se nfunda i
se acopera de cruste. ndepartarea crustelor de
keratina evidentiaza un crater acoperit de un
strat cornos gros. cu un aspect asemanator unei
veruci vulgare. Histologic. leziunea are aspectul
unui carcinom spinocelular bine diferentiat.
Evolutia sa poate fi nsa spre remisie spontana,
dnd natere unei cicatrici, sau se poate
transforma malign ntr-un carcinom spinocelular.

Nevul melanocitic
Nevul melanocitic dobndit este O
proliferare localizatc'! a structurilor tegumentului,
prezenta frecvent pe tegumentul cervico-facial.
in special la sexul feminin . Se poate prezenta ca
o leziune cu aspect macular, foarte discret
reliefate:!. bine demarcata, cu dimensiuni mai
mici de 1 cm, de culoare brun3 sau negricioasa,
alteori nepigmentata. Un alt aspect clinic poate
fi acela de formatiune reliefata, sesila, avnd
aceleai caractere de dimensiuni i culoare. in
urma traumatizarii repetate, cronice. exista un
potential de transformare n melanom al
acestora, dar care este extrem de redus.
Nevul melanocitic congenital este o
leziune similara, dar care are caracter
congen ital. Poate avea dimensiuni mult mai mari

uneori n timp poate dezvolta hipertricoza


localizata. Nevii melanocitici congenitali au un
potenial de malignizare semnificativ (510%).

Forme tumorale maligne

tegumentare
Carcinomul bazocelular
Este cel mai frecvent tip de tumora
malign3 tegumentara i poate fi ntlnit sub
patru forme clinice: superficiala, nodular3,
pigmentara i morphea.

Carcinomul spinocelular
Aspectul clinic specific al carcinoamelor
spinocelulare cutanate este acela de nodul
subcutanat, uneori ulcerat la tegument i adesea
grefat pe un fond de keratoza actinica. Pe fondul
keratozei actinice, se dezvolta dupa o perioada
de timp o proliferare papilomatoasa cu margini
infiltrative, formndu -se apoi o ulceraie
centrala. Ulceraia se acopera de cruste i
sngereaza uor. n general orice ulceraie a
tegumentului care sngereaza uor trebuie sa
constituie o suspiciune de tumora maligna.

Melanomul
Este o tumora maligna extrem de invaziva
nca de la debut. Se poate prezenta sub form~
nodulara, superfiCiala sau de tip lentiga

mallgna.
Orice modificare recenta de culoare sau
dimensiune a unui nev melanocitic, cu apariia
micro hemoragii lor sau observarea unor focare
satelite constituie elemente de suspiciune
pentru aparitia unui melanom.

Adenopatia loco-regional
Sistemul limfatic este format din capilare
limfatice, vase limfatice. trunchiuri colectoare i
ganglioni limfatici. Capilarele limfatice au un diametru mai mare dect capilarele sanguine
(2060 ,I), un calibru neuniform i prezinta
numeroase anastomoze ntre ele. astfel ca reali zeaza o adevarata retea limfatica. Acestea prezinta
la interior valve semilunare, cu marginea libera
spre lumenul vasului. Vasele limfatice au un traiect
neregulat curbiliniu i pot fi situate n esutul
subcutanat (vase superficiale), sub fascia super-

558

TUMORI MALIGNE ORO-MAXILO-FACIALE


ficia[3 sau ntre organe i

muchi

(vase profunde).

GanglionH limfatici sunt organe de


dimensiuni reduse. interpuse pe traiectul

vaselor limfatice. Ei pot fi izolati (solitari) sau


situati n lanturi sau grupe ganglionare.
n ganglion patrunde un numar de vase
aferente. iar din ganglion pleacd un singur vas
eferent. de dimensiuni mai mari, care iese la
nivelul hilului (pe unde intra n ganglion pediculul

vascular ganglionar). Ganglionul limfatic prezinta


urmatoarele elemente

structurale:

eapsula

conjunctiva, i ariile cortieala, paraeortieata i


medular3.
Limfa trece din limfatiee[e aferente n
sinusul subcapsular, apoi n sinusurile medulare
i n final prin vasul eferent de la nivelul hilului.
Toate aceste cai sunt septate, asigurnd funcia
de filtrare ganglionara.

ModificAri ale ganglionilor


limfatici n context oncologie

o agresiune

asupra ganglion ului, de


natura inflamatorie sau tumorala maligna
induce hiperplazie folicular3, hiperplazie
corticala sau histiocitoza sinuzala (prezena a
numeroase histioeite n sinusurile paracorticale.
n
context
oncologie,
prezena
histiocitozei sinuzale nu este echivalenta cu
metastaza ganglion ara (pN+), dar constituie un
indiciu pentru strabaterea ganglionului de catre
done tumorale. Un astfel de ganglion este
considerat reactiv la tumora (pNoJ, dar exista
suspiciunea unei metastaze ganglionare, fiind
necesare teste de imunohistochimie pentru
stabiti!ea pN+ sau pNO'
In cazul nlocuirii unor structuri
ganglionare cu colonii tumorale, respectivul
ganglion se considera metastatic (pN+).

Factori care influenteazA


diseminarea metastaticA
a tumorii primare
Diseminarea metastatica a tumorilor
maligne oro-maxilo-faciale este influentata de o
serie de factori legati de tumora primara.
localizarea tumorii primare se coreleaza
cu riscul metastatic pentru tumorite maligne ale
cavitaii orale. Astfel, se consider.ll ca n general
tumori le CU localizare anterioara la nivelul
cavitaii orale (in special la nivelul buzei) au un

risc de diseminare metastatic.ll mai mic dect


cele cu localizare posterioara.
Dimensiunea tumorii primare se coreleaza
cu riscul metastatic, dar n interdependenta cu
toti ceilalti factori legati de tumora primara.
Totui, trebuie menionat ca nu ntotdeauna
stadiul T are relevana din punct de vedere al
incidentei metastazelor. De exemplu, unele
tumori de baza de limba, de tip carcinom
spinocelular cu grad mic de diferentiere, sunt
extrem de limfofile, cu aparitia adenopatiei
metastatice loco-regionale nca din Tl'
Profunzimea invaziei este un factor de
diseminare metastatica extrem de important,
corelat cu stadiul T i gradul de diferentiere
histologica. Pe baza datelor statistice din literatura
de spedalitate, putem afirma ca limfofilia tumonlor
maligne orale de tip carcinom spinocelular este
direct influentata de profunZimea tumorii. Astfel,
majoritatea autorilor considera tumorite cu
profunzime de pna la 2 mm mai puin limfofile, iar
tumorilecu o invazien profunzime de peste 2 mm
sunt considerate foarte limfofile. Acest lucru este
justificat anatomo-patologic prin topografia
capilarelor limfatice sau sanguine.
Forma histopatologica a tumorii primare
este un factor de prognostic independent privind
diseminarea metastatic3 pentru tumorite
maligne orale.
Gradul de diferentiere histologic3 este un
alt factor cu valoare prognostic3 privind apariia
metastazelor ganglion are. Numeroase studii au
indicat o incidenta mai mare a metastazelor
loco-regionale i la distanta pentru tumorite slab
diferentiale sau nediferentiale (G} sau G~ fata
de cele bine sau moderat diferentiate (G 1, G2).
Invazia perinervoas3 este o caracteristica
binecunoscuta a unor tipuri de tumori oromaxilofaciale, cum ar fi carcinomul adenoid
chistic i carcinomul spinocelular. Invazia
acestor structuri constituie un factor
independent de predicie n ceea ce privete
recidiva locala i potenialul metastatic locoregional. Un element important i insuficient
studiat este mecanismul invaziei perinervoase,
care este att prin contiguitate, ct i prin
embolizare discontnu3. Daca acest mecanism
se confirma, invazia perinervoasa se coreleaza
independent cu potenialul metastatic al
respectivei tumori.

Topografia ganglionilor cervicali


n context oncologie
A fost elaborat un sistem de standardizare
a limfonodulilor cervicali potenial
invad ati metastatic, n niveluri cervicale, sistem
care a fost adoptat i de UICC i modificat (Tabel
12.4, figura 12.10).
n ceea ce privete delimitarea mediala a
nivelului cervical la, aceasta este considerata de
cei mai multi autori de specialitate linia
mediana. Recomand3m extinderea nivelului la
cervical pna la nivelul pntecelui anterior al m.
digastric controlate rai, avnd n vedere
imposibilitatea delimitarii nete pe linia median3
a kJjei submentoniere i topografia ganglionilor
de la acest nivel, n imediata vecin3tate a liniei
mediene.
Se remarc3 faptul c3 ganglionii situai de
topogra fic~

a lungulv. jugulare interne (nivelurile lIa,III,IVa),


Cu cei situai dea lungul n. accesor
(nivelu rile IIb, Vb) i cei situai de a lungul
vaselor transverse ale gtului (n ivelurile IVb, Va)
reprezint~ totalitatea ganglionilor cervicali
profunzi (triunghiul lui Rouviere).
mpreun~

sau absena
adenopatiei clinice cervicale
Prezena

n general, ganglionii limfatici trebuie sa


atinga dimensiuni de cel putin 1 cm diametru
pentru a putea fi decelabil clinic, prin palpare.
Un ganglion cervica l palpabil, n context
oncologie, poate fi (1) ganglion reactiv sau
(2) ganglion metastatic. Pentru a deveni
pa lpabil, un ganglion metastatic poate contine
pna la 109 celule tumorale.

Tabel 12.4. Nivelurile cervicale.


Nivelul
I
la,lb

II
Ila,lIb

limite
Sup: marginea inf a mandibulei
Inf: marginea nf a osului hioid
Post: polul posterior al glandei
submandibulare
Limita la-Ib: pntecefe post al m. digastric

Conlinut
la: ggt. submentali
Ib: ggl. submandibulari; gl.
submandibular~

Sup: baza craniu lui


Ant: polul post al glandei submandibulare
Inf: osul hioid (cliniC), bifurealia ACC
(ch irurgical)
Post: marginea post a m. SCM
Limita lIa-lIb: n. accesar

lIa: ggl. jugulari sup


(grupul subdigastric); ggl.
KUttner
IIb: ggl. spinali sup
(recesul submuscular)

III

Sup: osul hioid (cliniC), bifurealia ACC


(chiru rgical)
Ant: marginea lat a m. sternohioidian
Inf: marg inf a m. omohioidian
Post: marginea post a m. SCM

Ggt. jugulari mijlocii


(inclusiv ggt. juguloomohioidian = Klittner II)

IV
IVa,lVb

Sup: marginea inf a m. omohioidian


Ant: marginea lat a m. sternohioidian
Inf: clavicula
Post: marginea post a m. SCM
Limita lVa-lVb: capetele m. SeM

IVa: ggl. jugulari inf


lVb: ggt. cervieali

Ant: marginea post a rn. SCM


Inf: clavicula
Post: marginea ant a m. trapez
Limita VaVb: pntecele inf al m.
omohioidian

Va: ggt. cervicali transveri


Vb: ggt. spinali nf

Sup: osul hioid


Med: linia mediana
Inf: incizura jugulara a stern ului
Lat: marginea post am. sternohioidian

Ggl. peritraheali,
perilaringieni

V
Va, Vb

VI

transveri

560

TUMORI MALIGNE ORO-MAXILO-FACIALE


Figura 12.10. Reprezentarea schematica a
nivelurilor ganglionare eerveale.

Figura 12.11. Adenopatie metastatic3 n


nivelul V dupa o tumora malign3 de buza.
(eazuistica Praf. Of. A. 8u[u~

Figura 12.12. Adenopatie metastatica cu


ruptura capsularc'! dupa otumor3 malign3 a treimii
posterioare a limbii. (cazuistica Praf. Dr. A. Bucui')

n context oncologie. absena ganglionilor

suplimentare pentru decela rea tumorii primare.


n evolutie, dezvoltarea colon iei meta statice ganglionare va duce la invazia i ruptura
capsulei ganglionare, fixarea ganglionului i
invazia structurilor de vecinatate (vase,
tegument, structuri osoase), ceea ce denot~ un
prognostic rezervat.

cervicali palpabili denota:


(1) lipsa afectarii metastatice.
(2) ganglion reactiv de mici dimensiuni sau
(3) microadenopatie metastatic3.
Uneori, adenopatia ceIVical3 este singura
manifestare clinica a unei tumori maligne.
Prezena adenopatiei eervicale n contextul unor
factori de risc trebuie sa ridice suspiciunea de
tumora malign3 oculta. fiind necesare investigaii

Diagnosticul diferenial al adenopatiei metastatice celVicale


Diagnosticul difereniat al metastazelor ganglionare eervicale consecutive turnorilor maligne
oro-maxilofaciale trebuie facut cu:

1. tumori benigne cervicale


tumori ehistice: chisturi sebacee. ranula suprahioidianCi
tumori de glomus carolic i neurogeniee

tumori ale glandelor salivare


tumori vaseulare: hemangiom, limfangiom, malformatie vascular3, anevrism
-tumor neurale: neurofibrom. schwannom etc.

lipoame
fibroame

2. tumori maligne eervicale neganglionare


tumori maligne tiroidiene, paratiroidiene
tumori maligne de glande salivare
cardnoamele chistice ale canalului tireoglas
angiosareoame, neurosareoame, miosareoame

3. adenopatii din hemopatii maligne


limfoame (hodgkiniene. non -hodgkiniene, Burkitt)
leucemia limfoidCi cronica
- Ieucemia acuta limfoblastjcCi
- sarcoame ganglionare (limforeticulosarcoame)
- macroglobulinemia (B. Waldenstrom)
4. infecii ale regiunii cervicale
- abcese (abcesul spaiului laterofaringian, abcesul de loja submandibulara)
- submaxilita litiazica
- Iimfadenite cervicale
- Iimfadenite acute
- limfadenite cronice
- nespecifice
- specifice: TBC, sifilis, actinomicoza
- limfadenite cronice din alte boli infecioase:
- bacteriene: bruceloza, tularemia, li sterioza, lepra, histoplasmoza, sarcoidoza etc.
parazitare: toxoplasmoza, leishmanioza
- micotice
- vi rale: mononuc\eoza infectioasa,limforeticuloza benigna de inocula re (Debre), rubeola
S. adenite inflamatorii i/sau imunologice
- boala Kawasaki
- boala Raay-Oarfman
- histiocitoza X
- sarcoidoza (boala Besnier-Boeck-Schaumann)
HIV/SIDA

- boala serului
-lupusul eritematos diseminat
-limfadenite medicamentoase (penicilina, streptomicina, sulfonamide, meprobamat, heparina)
-tezaurismoza
6. afectiuni congenitale
- chistul canalului tireoglos
- chistu! branhial
chistul dermoid
teratomul
7. alte cauze
- diverticulul Zenker
- laringocelul
- amHoidoza
8. structuri normale: cornul mare al osului hioid, bulbul carotic, procesele transverse
ale vertebrelor etc.

562

TUMORI MALIGNE ORO-MAXllO-FACIAlE

Investigaii

paraclinice

ExistCi diferite metode complementare


examenului dinic ce aduc date importante
privind confirmarea diagnosticului de prezumtie
stabilit pe criterii clini ce. Investigatiile
paracliniee curente in contextul tumorilor

maligne oro-maxilofaciale sunt:


Metode chirurgicale: biopsia, citologia

exfoliativd;
Metode de colorare vitala: eoloratia cu
albastru de toluidina. acridin:l;
Metode imagistke: radiografii, tomografia
computerizata. rezonanta magnetica nucleara.
metode ultrasonice. endoseopia tripla;
Alte metode: f1ow-citometrla. markeri tumorali.

Metode chirurgicale

tumorilor sau adenopatiilor inoperabile (risc


vital) dar care beneficiaza de tratament radiochimioterapeutic;
tumorilor sau adenopatiilor la care se
urmarete reconversia tumorata urmata de
tratamentul ch irurgical;
n general contraindicaiile biopsiei
incizionale sunt date de:
leziuni acute cu caracter inflamator;
- Ieziun; vasculare (hemangiom);
- tumori parotidiene - datorita riscului de lezare
a n. facial sau a instalarii unor fistule salivare;
- Iezi uni provocate de traumatisme recente;
- leziuni osoase radiotransparente (hemangiom
osos, chisturi suprainfectate etc);
- zone anatomice cu risc vital.
Biopsia incizionala trebuie sa cuprinda
zona cea ma; suspicionata a leziun;;, precum i
O portiune de mucoasa normala adiacenta.

Biopsia
Reprezinta examenul de certitudine prin
care se stabilete diagnosticul histopatologjc al
unei tumori. Sunt descrise numeroase tehnici de
biopsie, dintre care ne vom referi la cele folosite
n practica curenta.

--,,
,
,
f-------""

Biopsia excizionala
Este indicata n tumorile cu un diametru
de pna la maxim 1 cm, localizate superficial
sau profund i situate n parile moi sau n
structurile osoase.
Mai poarta denumirea de "exereza
biopsie", iar intervenia se practica de regula
sub anestezie locala.
Biopsia trebuie sa includa zona lezionala
precum i o portiune de mucoasa adiacenta,
normala, situata la minimum 5 mm de marginile
leziunii. Profunzimea exerezei-biopsie va
respecta aceiai principiu i se realizeaza n
funcie de aspectul tumorii, urmCirindu -se
extirparea tumorala n limite de sigurana
oncologicCi (margini libere negative) (Fig. 12.13).

Biopsia incizionala
Este indicata n cazul:
-Ieziunilor tumorale extinse (extirpa rea
chirurgicala realizndu se ulterior);
- tumorilor inoperabile dar care beneficiaza de
tratament radio-chimioterapeutic;
tumori lor la care se urmarete nti reconversia
tu morala i apoi tratamentul chirurgical;
- bolnavilor ce refuza interventia chirurgicala,
optnd pentru radiochimioterapie;

Incizie eliptica situata la minim 5 mm de marginea leziunii

--r-------------'

AspecIuI 'nctnei in profuf\ZIITIN \elUtuf'ilot moj

lel:lune

', ,
r

,
,,

,,

, -'

"

Uniile (ie incizie converg in p!'Qfunzime pentru a facilita


1nd'1lderea per primam a plAgii poatoperaloril

Figura 12.13. Biopsia excizionala.

&.

z.ele de necroz3 sau zonele supra infectate


trebuie evitate pentru a nu genera co nfuzii n
,n.;nta diagnosticului (Fig. 12.14).

IIlOtlI'eCt - inciVe largA, superlicJall

L.......

Biopsia prin aspiraie cu ac pune la di s poziia


medicului un diagnostic citologic ce permite
clasificarea leziunilorin urmatoarele categorii:
al infecioase;
b) tumorale benigne;
c) tumorale maligne;
d) leziuni specifice.

Conceptul de ganglion santinel3


Ganglionul santinela se definete ca fiind
ganglionul sau grupul de ganglioni ce reprezint3
prima staie de drenaj pentru celulele tumorale
dintr-o anumita localizare 12
Investigarea gangHonului santinel3 se
bazeaza pe una dintre urm3toarele metode:
infiltraii peritumorale cu albastru de metilen i
aspiratie
cu
ac/biopsie
ganglionar3
(specificitate sub 50%);
infiltrai; peritumorale cu albumin3 coloidal3
cu
Techneiu - 99
i
limfoscintigrafie
(specificitate 95%);
infiltratii peritumorale cu albumin3 coloidala
cu Te c hneiu - 99 + albastru de metilen i
limfoscintigrafie + aspiratie cu ac sub control
ecografic (specificitate 98%),
Va loa rea diagnostic3 a acestei metode
este controversata in literatura de specialitate.

Citologia exfoliat iva

Figura 12.14. Biopsia incizional3.

Biopsia prin aspiraie cu ac fin


Aceasta tehnic3 este aplicabil3 n special
pentru mase prezumtiv tumorale cervicale i
respectiv in cazul adenopa tiei cervicale. Metoda
consUI n puncia transcutanat3 a formaiunii cu
un o sering3 special3 cu vacuum i un ac fin.
Produsul de aspiraie va fi supus unui examen
citologic. Metoda este rapida, minim invaziv3 i
fa r3 complicaii.
Succesul tehnicii depinde de dou3 aspecte:
p u ncia reuit3 a nodulului i transferul celulelor
i stromei de peac pe lama de microscop. FrableJ l
indica o acuratee a rezultatelor de 94,5%.

Este folosit3 ca metod3 de diagnostic


precoce a canceru lui. Procedeu l consta n
racla rea unei poriuni din mucoasa oral3 i
colorarea frotiurilor prin tehnica May-GrUnwald Giemsa.
Stabilirea criteriilor de malign itate se face
apreciind modific3rile componentelor celulare
(nuclei, nucleoli, citoplasm3). n functie de
aceste modificari se stabilesc cele 5 grade
Papanicolau:
gradul I - absena celulelor atipice;
gradul II - citologie anormala, dar fara semne
de malignitate (sunt prezente mai ales
modificari de tip inflamator);
gradul III - citologie sugestiv3, dar
neconcludenta pentru malignitate;
gradul IV - citologie foarte sugestiv3 pentru
malignitate - pe frotiu apar celule ati pice
izolate sau n placard, alaturi de elemente
inftamatorii;
gradul V - caracter net de malignitate, cu celule
atipice n numar mare, izolate sau n placard,
care, prin dispoziia lor, realizeaz3 aspectul unei
biopsii.

564

TUMORI MALIGNE ORO-MAXILO-FACIALE

Teste bazate pe c%rare


intravita/if
Testul cu albastru de toluidina
Richart/3 a descris o metoda de colorare
vitala pentru identificarea leziunilor maligne i

displazice ale colului uterin. Tehnica a fost


aplicatii ulterior i pentru leziunile mucoasei
orale. Metoda consta n aplicarea unei soluii

apoase de albastru de toluidin3 1%, timp de 10


secunde. Se fac apoi irigaii orale cu o solutie de
acid acetic 1%. Albastrul de toluidina se leaga de
ADN-ul din celulele superficiale i astfel rezista

deeolor3rii cu acid acetic. Colorarea este


proportionala cu cantitatea de ADN din celu le i
cu numarul i dimensiunile nucleilar (Fig. 12.15).
Este indicata folosirea tehnicii doar cu
caracter orientativ, pentru:
[eziuni care ridicol! suspiciunea unei forme de
debut maligne a mucoasei orale;

alegerea zonei de elecie pentru preleva rea


unei biopsii;
monitorizarea pacienilor diagnosticati cu o
leziune maligna la nivelul tractului aerodigestiv
superior pentru diagnosticarea precoce a unei
tumori secunde n cmpu l de cancerizare.

Testul cu acridina
Roth i colab. 14 au descris o tehnica
similara bazata pe acridina, prin care se putea
evalua coninutul de ADN al celulelor
descuamate din zona jugala, prin estimarea
gradului de legare de acridina. Sa comparat
cantitatea de acridina legata la pacienii cu
tumori maligne i respectiv fara afecta re maligna
orala, remarcndu se diferente semn ificative
ntre cele doua loturi de pacieni.

Metode imagistice
Examenul radiologic uzual
Radiografiile obinuite constituie un mijoc
destul de limitat de investigare n cancerul oral.
Pentru ca sa se poata observa modificari
radiologice la nivel osos, este necesar o
demineralizare de cel puin 50%. Ortopantomo
grama este poate fi utila n evaluarea afectarii
mandibulei, iar radiografiile semiaxiale sau SAF
sunt utile pentru tu morile maligne ale maxilarului.

Tomografia computerizata

Figura 12.15.
Dupa injectarea
peritumorala cu toluidina (a), ganglionul
"santinela" Ki.ittner I (nivelul II) se coloreaza
specific (b). (cazuistica Prof. Or. A. Bucun

Tomografia computerizat este indicata


n determinarea invaziei osoase, n special n
cazul tumorilor de maxilar sau mandibula, cu
posibila extindere spre baza craniului.
Explorarea CT permite evaluarea preterapeutica
directa, neinvaziva. a esuturilor submucoase i
profunde, cervicofaciale.
Este, de asemena, utila n evaluarea preterapeutica a metastazelor ganglionilor limfatici
cervicali i au fost elaborate criterii care asigura
o delimitare destul de precisa a ganglionilor
normali sau "reactivi" de cei metastatici:
Ganglion; probabil "pozitivi" la examenul eT:
masa prost definita sa u cu margini ne
regulate. ca re conine ganglion limfatic;
grupuri de trei sau mai muli ganglioni
cu diametrul ntre 0.6-1,5 (m, cu mar
gini sla b definite sau juxtapuse (supra
puse).

Ganglioni probabil .. negativi" la examenul CT:


mas3 discreta, precis delimitata, (U diametrul sub 1,5 (m;
planu ri fasciale in tegre n jurul tecii ca
rotidei.
Se poate face o determinare i mai precisa
prin folosirea substantelor de contrast i se pot
obi ne informatii de detaliu att despre esuturile

moi ct

despre structurile osoase afectate

malign. Tumorile maligne au contururi neregulate,


imprecise, cu o densitate de esuturi mai neomogena n funcie de zonele de neeTOza existente sau
de prezenta ealcifie3rilor intratumorale. Sunt uor
de evidentiat distruciile osoase, invaziile mus-

rulare. vasculare i cele nervoase.


Rezo nana

magnetica

Rezolutia imaginii este mai buna dect in


cazul CT, iar principalul avantaj este
diferentierea superioara partilor moi. Se
co n s ider~ c~ are rate de sensibilitate i
speci fi citate de peste 95% pentru investigarea
afectarii metastatice ganglionare cervicale.

Metode imagistice ultrasonice


Ecografia poate fi folosit~ n unele situaii
pentru depistarea adenopatiilor cervicale
metastatice. dar din p~cate structurile cervicale
(in special m. sternocleidomastoidian) nu permit
obtinerea
unor
informatii
privind
micropoliadenopatia. Ecografia este utila n
ghi darea biopsiei prin aspiratie cu ac fin.

Endoscopia tripla
Endoscopia
tripl~
const~
in
nazofaringoscopie, laringoscopie cu traheoscopie
i esofagoscopie. metoda fiind utila pentru:
evidenierea prezentei i m~rimii leziunii la
nivelul c~ilor aeriene superioare. n special de
la nivelul bazei limbii sau orofaringelui n
general;
decela rea unei tumori secunde n cmp de
eanecerizare;
decela rea tu morii primare n cazul unei
adenopatii cervicale prezumtiv metastatice ca
prim semn clinic de manifestare.

Alte investigaii parac/inice


Alte investigaii paraclinice relevante n
contextul patologiei tu morale maligne oromaxilo-facia le sunt:
flow-citometria;
evaluarea markeri lor tumoraU din esuturile
recoltate sau snge periferic, cu relevan~ in
teritoriul oro-maxilo-facial: CEA (antigenul
carcinoembrionic), CA 10, TA 4, Ki-67, PCNA, p13_

Clasificarea TNM i
stadializarea tumorilor
maligne oro-maxilo-faciale
Stabilirea stadiului evolutiv al leziunilor
maligne se face pe baza unor sisteme de clasificare
stadial~, recomandate de UICQs i AICCI6.11, care
g permit~ includerea cazului ntr-un grup omogen,
statistic echivalent, care prezint~ aceeai severitate
a bolii i, pentru care, prin acelai protocol
terapeutic, se poate obtine cea mai indelungata
perioada de supravietuire i cel mai bun rezultat
postoperator. ncadrarea n stadii se realizeaz~
dupa ce s-ademonstrat dinic i histologic ca tumara
este maligna. Clasificarea stadiala se realizeaza pe
baza unor criterii legate de tumora primar~ (1),
adenopatia loca-regionala (N) i prezena sau
absena metastazelor la distana (M).
Pentru a putea nelege criteriile de
stadializare ale tumori lor maligne oromaxilofaciale, consideram necesara definirea unor
termeni:
TurnaT:! In situ :: tumora maligna de tip
carcinomatos care nu a rupt membrana baza la,
prezentnd toate caracterele de invazie local i
metastazare, dar pe care nu i le-a exercitatnc;
Tumora primara = tumora maligna cu toate
caracterele specifice de invazie i metastazare;
TurnaT:! secund:! :: a doua tumor~ primara n
cmp de cancerizarej nu denota o recidiva sau o
invazie secu ndara. ci este vorba despre un focar
de transformare malign independent;
Tumora I adenopatie I metastaza la distana
concomitenta :: prezenta in acelai timp cu
tumora primara;
Tumora I adenopatie I metastaza la distant~
sincrona :: prezenta la un interval de maximum
6luni de la diagnosticarea tumorii primare;
Tumora I adenopatie I metastaza la distana
metacron:! = prezenta la un interval de peste 6
luni de la diagnosticarea tumorii primare.

566

TUMORI MALIGNE ORO-MAXILO- FACIA LE

Indici descriptivi pentru


clasificarea TNM

Clasificarea TNM a tumorilor


maligne oro-maxilo-faciale

eTNM reprezinta clasificarea clinic.l! (prete rapeutica) se bazeaza pe datele obinute


naintea stabilirii sau iniie r ii unui tratament
(examen clinic, investigatii paraclinice);
pTNM reprezinta clasificarea bazata pe
confirmarea histopatologic3 post-chirurgicala;
rTNM reprezint:! indicele de reclasifieare
(clinica sau histopatologica) a reeidivelor, dupa

Pentru simplitate, vom face n continuare


referire la criteriile generale de clasifica re TNM
ale tu mori lor maligne din teritoriul oro-maxilofacial. Oserie de tumori ma ligne (ale glandelor
salivare mari, melanoame, tumori de maxilar)
prezinta criterii de clasificare TNM specifice, care
vor fi discutate n seciunile respective.

un interval asimptomatic.

"T" (tumora primara)


Tumora primara nu poate fi evaluata;
Nu exista dovezi despre prezena unei tumo ri primare;
Tumora in situ;
Tumora de pna la de 2 n dimensiunea sa maxima;
Tumora ntre 2 cm i 4 cm n dimensiunea sa maxima;
Tumora mai mare de 4 cm n dimensiunea sa maxima;
Tumora care invadeaza structurile adiacente:
T4a : (operabila) - tumora invadeaza structuri adiacente (corticala osoasa. musculatura
extrinseca a limbii (m. genioglos. hioglos, pa latoglos, stiloglos, sinusul maxilar, tegum ente)
T4b: (inoperabila) - tumora invadeaza spaiul masticator, lam ele apofizei pterigoide, baza
craniului sau include a. carotida interna.

"N" (ganglion ii loco-regionali - "Nodes")


Nx:
NO:
N1:
N2:

N3:

Ganglioni limfatici regionali ce nu pot fi evaluai;


Nu exista dovezi despre prezena adenopatiei metastatice cervicale;
Un singur ganglion ipsilateral cu diametru mai mic de 3 cm;
Unul sau mai multi ganglioni, cu diametru ntre 3 i 6 cm:
N2a : Un singur ganglion ipsilateral intre 3 cm i 6 cm;
N2b: Mai muli ganglioni ipsilaterali mai mici de 6 cm;
N2c : Unul sau mai multi ganglioni contra lateral sau bilateral mai mici de 6 cm;
Unul sau mai muli ganglioni cu diametrul mai mare de 6 cm.

"M" (metastaze la distana)


Mx:
MO:
M1:

Prezenta metastazelor la dis t ana nu poate fi evaluata;


Metastaze la distana absente;
Metastaze la distana prezente.

Indicatori suplimentari
Gradul de d i fereniere a tumorii maligne (G)
Pe lnga tipul histopato[ogic de tumora, gradul de diferentiere a tumorii maligne este considerat
un indice suplimentar de stadializare i evaluare a prognosticului bolii:
Gx:
Gradul de difereniere nu poate fi evaluat;
G1:
Bine difereniatCi ;
G2:
Moderat difereniat3;
G)'
Slab diferential!;
G4:
Nediferentiata.
Este cunoscut faptul ca o tumora bine diferentiata sau moderat difereni a t3 (G1-G2) are un
prognostic mai bun dect una slab difereniata sau nediferentiata (G3-G4).

In dicele de tumor3 rezidual3 (R)


Absenta sau prezena tumorii reziduale dupa tratament este un indice suplimentar, care se
suprapune ntr-o oarecare msura peste clasificarea rTNM, dar care totui a fost meninut:
Rx:
Prezena tumorii reziduale nu poate fi evaluata;
Ro:
Tumora reziduala absenta;
Rt :
Tumora reziduala evidenia bila microscopic;
R2:
Tumora reziduala evideniabila macroscopic.

Observaii

Clasificarea TNM a tumorilor multiple


n cazul tumorilor multiple n cmp de
eancerizare, se clasifica dupa dimensiunea
maxima a celei mai mari tumori, iar numarul
tumorilor se indica ntre paranteze.
De exemplu, prezena unei tumori a
fibromucoasei palatului dur care invadeaza
substratul osos subiacent i a unei tumori a
pla n eu lui bucal anterior de 2 cm, cu prezena
adenopatiei cervicale bilaterale se clasifica T2(2)

De exemplu, o situaie frecventa este


aceea n care eNO' care denota absena
ganglionilor cervicali palpabili sau evideniati
imagistic, sa nu corespunda cu situaia pN+,
certificata prin examenul histopatologic al piesei
de evidare cervicala profila ctica sa ev idenieze
micropoliadenopatie metastaticC!.
De asemenea, cN+, deci prezena unor
ganglioni palpabili, poate fi infirmat de
examenul histopatologic care sa evidenieze
prezena unor ganglioni rea ctivi, deci pN .
O

N2c M,.

Reclasificarea rTNM a recidivelor

Conceptul de "sistem dual"

Indicele de reclasificare "r" este definit


doar pentru recidivele locale sau loco-regionale
dupa un interval asimptomatic, i deci nu pentru
reevaluarea dupa un tratament paliativ.
Reclasificarea se face pe a celeai criterii clinice
sau/i histopatologice privind tumora primara,
adenopatia cervicala i metastazele la distanta.
De exemplu, o recidiva post operatorie de
dimensiuni mai mari de 4 cm, cu prezenta unui
singur ganglion cervical palpabil, de 2 cm, se
clasifica rT 3Nl Mx.

Clasificarea pTNM se bazeaza pe datele


de la cTNM, la care se adauga informaiile
obi n u te prin examenul anatomopatologic al
piesei excizate. Deci, pTNM presupune, evident,
un tratament chirurgical.
Este cunoscut con ceptul de sistem dualn
clasificarea TNM, conform caruia. ideal este ca
acee a i clasificare clinica cTNM, preterapeutica.
sa corespunda cu clasificarea pTNM
postterapeutica: cTNM =pTNM. Acest lucru nu
este din pa cate posibil intotdeauna, avnd n
vedere imposibilitatea evaluarii clinice sau
para clinice preterapeutice a invaziei locale (in
unele si t ua ii). dar mai ales a starii ganglionilor
eervicali.

Clasificarea TNM a adenopatiei


cervicale metacrone
Se considera ca adenopatia meta statica
metacronC! este o manifestare a recidivei loco-

568

TUMORI MALIGNE ORO-MAXILO-FACIALE

regionale a bolii maligne dupa un interval


asimptomatic, datorita lipsei unei atitudini
terapeutice active fata de ganglionii eerveali
(evidare eervcala profilaetk3), i deci se clasifica
folosind indicele "r".
De exemplu, la un pacient cu o tumora de
buza i fara adenopatie eervical3 clinic
(cl2NOMx)' se practica extirpa rea tumorii
primare cu margini libere i se realizeaza o
dispensarizare activa pentru ganglionii cervicali.
Apariia unui ganglion metastatic la nivel
eervical,la un an de la interventia pentru tumora
primara, chiar daca nu sunt semne de recidiva
la nivelul buzei, se considera o recidivd loeoregionala prin neeradicarea foearelor tumorale
loco -regionale
(prin
evidare
eervCala
profilactica) i se clasifica rT oN1Mx.

..
.. Mx
Consideram ca un pentru pacient care nu
a fost investigat amanuntit la nivelul tuturor
aparatelor i sistemelor pentru infirmarea
oricaror metastaze la distanta, cea mai corecta
ncadrare n clasificarea TNM este Mx' i nu Ma.

Stadializarea bolii maligne


pentru teritoriul
oro-maxilo-facial
Pe baza clasificarii TNM se face ncadrarea
standardizata n stadii evolutive ale bolii, dupa
un sistem standardizat conform recomandari lor
UICC i AICe.
Pentru O mai uoara ntelegere a
stadializarii, consideram necesara i urmatoarea
prezentare schematica:

Prognosticul tumorilor
maligne oro-maxilo-faciale
Prognosticul bolii maligne n teritoriul oromaxilo-facial fOlosete ca indice rata de
supravietuire la 5 ani. Aceasta este egala cu
procentul de pacienti dintr-un lot studiat,
echivalenti statistic, care au supravietuit un
interval mai mare sau egal cu S ani de la
diagnosticarea bolii. Se descrie i o rata de

supravietuire asimptomatica la 5 ani ("disease


free survival rate"), care semnifica procentul de
pacienti dintr-un lot studiat. echivalenti statistic,
la care dupa un interval mai mare sau egal cu 5
ani nu poate fi dovedita prezenta unor recidive
sau metastaze loca-regionale sau la distanta. Se
pot realiza estimari ale ratei de supravietuire sau
ale ratei de supravietuire asimptomatica la un alt
interval de timp (1 an, 2 ani, 10 ani etc.).
Estimarea duratei de supravieuire pentru fiecare
pacient n parte este dificila i cu o relevana
scazuta, fapt pentru care este un indicator puin
folosit n cazul tumorilor maligne oro-maxilofaciale. De asemenea, trebuie mentionat ca nu
exista o corelatie directa (de proporionalitate)
ntre rata de supravietuire la 5 ani pentru un
anumit lot de pacieni i durata de supravietuire
a fiecarui pacient n parte din acel lot.
Rata de supravietuire la 5 ani (indicatorul
standard de prognostic pentru pacientii cu tumori
maligne oro-maxilo-faciale) este influentat de o
multitudine de factori legati de statusul
pacientului, de caracteristicile tumorii primare, de
prezenta i caracteristicile adenopatiei locoregionale i de asemenea de metastazele la
distanta. precum i de alti indicatori obtinuti pe
baza examenelor paraclinice (markeri tumorali).

Statusul pacientului
Vrsta. PaCienii la care o tumora maligna
apare la o vrsta mai mica au un prognostic mai
rezervat. Acest fapt se datoreaza n principiu
vitezei mari de cretere tumorala i potentialului
de metastazare la aceti pacienti, probabil pe
fondul unui deficit imunologie sau genetic. de
aparare antitumorala.
Afeciunile generale. Trebuie avute n
vedere bolile care afecteaza sistemul imunitar i
apararea generala a organismului - imuno supresia pe fondul unor boli generale sau indusa
medicamentos (pacenti sub tratament imunosupresor dupa transplante de organe, pacienli
sub tratament cronic cortizonic etc.). Exista
numeroase astfel de afectiuni care inrautatesc
prognosticul bolii maligne.

Tumora primara
localizarea tumorii primare este un factor
de prognostic pentru tumorile maligne ale
cavitatii orale. Astfel, se considera ca n general
tu morile cu localizare anterioar3 la nivelul

c;av;taii

orale (n special la nivelul buze;) au un


prognostic mai favorabil dect cele cu localizare
posterioara.
Dimensiunea tumorii primare este un
~or important de prognostic. acesta fiind nsa
corelat cu majoritatea celorlalti factori de
prognostic legai de tumora primara. n general,
tumorile n T4 au prognosticul cel mai rezervat.
Trebuie menionat c3 nu ntotdeauna
Sladiul T este cel mai important factor de
prog.nostic. De exemplu, unele tumori de baz3
de limba, de tip carcinom spinocelular cu grad
.-: de diferentiere. sunt extrem de limfofile, cu
. .rii a adenopatiei metastatice locoregionale.
IIC3 din Tl'
Profunzimea invaziei este un factor de
jIIOgflostic extrem de semnificativ, corelat cu
stadiul T i gradul de difereniere histologic3. Pe
baza datelor statistice din literatura de
specialitate. putem afirma c3limfofilia tumorilor
lUligne orale de tip carcinom spinocelular este
6a::t influentata de profunzimea tumorii. Astfel.
..,ntatea autorilor considera tumorite cu
plUfunzime de pna la 2 mm mai putin limfofile.
iarbJmorile cu o invazie n profunzime de peste
28111 su nt considerate foarte limfofile. Invazia
5IIomei pe mai putin de 0,5 mm se asociaz3 cu
ma de supravietuire semnificativ mai bun3.
Fonna anatomo-clinica a tu morii primare
~ un alt factor de prognostic privind tumora
..-ara. Dintre formele anatomo-c linice n
JI!rioada de stare. forma ulcero-distructiv3 este
igTesiva i cu un prognostic mai sever dect
rw.a ulcero-vegetanta. Acest fapt de datoreaza
.-ului de cretere tumorala. care la nivel
aiao5copic este de invazie direct3 pentru forma
W!ro-distructiva i respectiv de presiune pe
IISIturile nvecinate pn3 la efraqionarea
~ora cu invazie ulterioara ("pushingpentru formele ulcero-vegetante. De
;:a:u:::nea. se considera ca foma infillrativ difuza
ii'(S schiroasa au o evolutie mai lenta. dar cu
,.agnostic extrem de rezervat.
Forma histopatologica a tumorii primare
1!!51!_ factor de prognostic independent pentru
: : maligne orale. Majoritatea tumoritor
ale mucoasei orale sunt de tip carcinom
:

::-)
=

"':~':i":lIlar (peste 95%), fapt pentru care


statistice comparative din literatura de
te iau n calcu l doar aceasta forma
"...,mIogica.

6radul de difereniere histologid este un


'ador cu valoare prognostiea. Numeroase

i'lJ

indica t ca supravietuirea este mai

redus.a n cazul tumorilor nedifereniate, precum


i o incidenta mai mare a metastazelor cervicale
i la distanta la acest grup de pacieni.
Invazia peri nervoasa este o caracteristic.a
binecunoscuta a unor tipuri de tumori oro
maxitofaciale. cum ar fi carcinomul adenoid
chistic i carcinomul spinocelular.lnvazia acestor
structuri constituie un factor independent de
predicie n ceea ce privete recidiva locala i
potentialul metastatic locoregional. Metastazele
"n salturi" se asociaz.a adesea cu creterea
tumoral.a perinervoasa i reprezinta un factor de
prognostic rezervat. Studii recente indic.a o rat.a
de metastazare locoregionala i la distant.a
ridicate pentru tumorite cu invazie perinervoasCi.

Adenopatia cervicala
Prezena
adenopatiei cervicale la
consultul initial este asociat3 cu un prognostic
rezervat i cu eecuri n asigurarea controlului
loco-regional. Prezenta adenopatiei cervicale
reduce rata de supravietuire la jumatate, pentru
o aceeai forma T.
Factorii de prognostic rezervat legati de
adenopatia cervical3 sunt:
un numar crescut de ganglioni cervicali clinic
pozitivi;
prezenta ganglionilor n nivele inferioare
cervicale (in special n regiunea supraclavi

colara);
implicarea ganglionilor controlaterali sau
bilaterali;
ruptura capsulara i invadarea partilor moi
cervicale.

Metastazele la distana
n mod cert. prezenta metastazelor
sistemice ramne un indicator de prognostic
sever. indiferent de organul implicat. Localizarile
cele mai comune pentru metaslazele la distanta
ale tumori lor oro-maxilofaciale sunt plamnii,
oasele. ficatul i creierul. Pentru depistarea
acestor diseminari trebuie sa se examineze de
rutina aceste organe. sa se evalueze functia
hepatica. alaturi de radiografii toracice i. daca
este posibil, investigarea markerilor tumorali n
sngele periferic.

570

TUMORI MALIGNE ORO-MAXILO-FACIALE

Principii generale
de tratament multimodal
n tu morile maligne
oro-maxilo-faciale

Conduita terapeutica n
funcie de stadializare
1n stadiile 1. II III i IV A. tratamentul
multimodal are intentie curativa i consta ntrun tratament chirurgical. urmat de radiochimioterapia post operatorie.
in stadiul IV B, de cele mai multe ori
tratamentul are intentie paliativa i consta n
tratament radio-chimioterapeutic, i uneori, la
solicitarea pacientului, ntro interventie
chirurgicala cu caracter paliativ. Totin acest stad iu,
se poate opta pentru un tratament cu intentie
curativa, care consta n radio-chimioterapie de
reconversie tumorala (micorarea volumului
tumoral pentru a putea deveni operabiO, iar daca
aceasta se obtine. este urmata de interventia
chirurgicala radicala (curativa) i apoi de radio
chimioterapia postoperatorie.
in stadiul IV C, de cele mai multe ori
tratamentul are intentie paliativa i consta n
radio-chimioterapie (Tabel 12. 5. TabeI12_6l_
Trebuie avut n vedere faptul ca acest
algoritm principial va fi adaptat fiecarui caz n
parte, stabilindu -se de la nceput criteriile de
operabilitate sau inoperabilitate.

la pacienii cu tumori maligne oro-maxilofaciale, conduita terapeutica se stabilete i se


instituie prin colaborarea interdisciplinara ntre

medicul chirurg oro-maxilo -facial i medicul


on(olog. Obiectivele tratamentului multimodal
sunt:
asigurarea "'vindecarli" - supravieuirea la 5
ani dupa terminarea tratamentului;

asigurarea calitatii vieii - pe baza reabilitarii


funcionale, care sa permita reintegrarea
socia la a pacientului.
Tratamentul este multimodal (complex) i
include tratamentul chirurgical
sau / i
tratamentul asociat radio-chimioterapeutic. La

acestea se adauga imunoterapia i tratamentele


de sustinere. Seevenialitatea acestor etape este
determinata pe baza datelor clinice i
paraclinice, n functie de statusul general,
situatia clinica i stadializare i binenteles de
acceptul informat al pacientului.

Tabel 12.5. 5tadializarea tumorilor maligne oromaxilo-faciale.

Stadiu

Tis

TI
T2
T,

II
III

Iva

T'b
Orice T

Ive

No
NQ

MQ
MO
MQ
MQ
MQ
MO
MQ

Orice T

No
N,
No, N,
N2
Orice N

~ TI' T2' T3. T4a


,

NQ

T,. T). T,
T4a

IVA

+-

.1.

Ma

NO
NI
N2
N3
MI

--l
,

Orice N

Tabel 12.6. 5chematizarea stadiiilor bolii maligne pentru teritoriul oro-maxilofacia l.


T,

T2
II

III

T4a
IVA

III

III

III

IVA

IVA

IVA

IVA

IVA

Iva

IVB

IVB

IVB

IVa
IVa
IVa
IVa

lVe

lVe

lVe

lVe

lVe

T,

T4h

Tratamentul chirurgical
Princi pi ile generale ale tratamentului
tllW\l'K.a ': ... i11entie curativ3 au fosl sintetizate
. . Qut U--;gaon: s astfel:
11

a.t $1

I~:erventia

chirurgicala cuprin de trei

cin~rne:

~re(j

:~morii

primare cu margini libere;


postoperator;

P\asIw re-:olstruetiv(l a defeetului


(.Guita :e'apeutic3 cervicala.
~.

Meloda de

reconstrucie

--.ce

de extirparea tumorii.
.a.otea:. ("parul extirparii.

se alege
deoarece

31 Se orefera reconstructia ime diatd.


Ci
l iti a ct mai repede posibil
...... er.lpia postoperatorie i pentru a putea
...... i de la nc eput o calitate a vietii
~rator i ' ct mai buna.
Jl!MfU

NL se fac compromisuri exezionale n

..... ea p,iistei reconstruetive.

Margini libere pozitive

Pri ncipii generale privind


extirpa rea tu morii primare

Extirparea cura tiv~


Scopul principa l al extirparii tumorii

primare este n departarea n totalitate.


monobloc, a tu morii primare, cu margini li bere.
Definim marginile libere ca fiind tesutul de
aspect clinic normal situat peritumoral (Si nu la
marginea piesei excizate!) n care este posibil sa
existe focare maligne la nivel microscopic.
Extirparea este cons idera ta radicala, curativa.
atunci cnd marginile libere sunt negative. prin
confirmarea histopatologica a absenei oricaror
focare de transformare maligna (fi g. 12.16).
Asigura rea marginilor libere negative la
nivelul partilor moi se face n primul rnd pe
baza criteriilor clinice legate de tumora:
Dimensiunea tumorii:
Pentru tu morile n TI : margini li bere la
cel pu i n 1 cm ;
Pentru tumorile n T2: margini li be re la
cel p uin 2 cm;
Pe ntru tum ori le in T3: margini libere la
cel putin 3 cm;
Localizarea tumorii:
Pentru T1 situate anterior n cavitatea
orala: margini libere la cel p u i n 1 cm;
Tum ori si tuate posterior n cavit atea
ora la: margini libere mai exti nse;
Tiparul macroscopic al tumorii:
Pentru tumori ulcerovegetante: margini

Marg ini libere negative

Figura 12.16. Margini libere pozitive


margini libere negative

572

TUMORI MALIGNE ORO-MAXILO-FACIALE

libere la cel puin 1 cm;


Pentru tumori ulcero-distructive/i nfiltrative: margini libere la cel putin 2 em.
Confirmarea marginilor libere negative se
poate face pe baza examenului histopatologic
extemporaneu.

Clasificarea lambourilor folosite


n chirurgia oro-maxilo-faciaI3

Extirparea paliativ3
Obiectivul

chirurgie;

cicatrici acceptabile estetic, dar i pentru a evita


eventuale fistule, suprainfectciri i dehiscente.
Aceasta vindecare primara buna, fara
complicatii, permite institui rea c t mai precoce
a tratamentului radiant.

paliative

este

imbunatatirea caliUjii vieii, prin:


Diminuarea durerii;
Reducerea dimensiunilor tumorii i implicit a
tulbu rarilor funcio na le pe care le induce;

limitarea creterii exofitice;


nceperea tratamentului radio-chimiotera -

peutie.
Reducerea dimensiunilor tumorale printro intervenie chirurgicala este indicata mai ales
n cazul n care tumora comprima structuri vitale.
Prin scaderea volumu lui tumorii se va facilita
totodata
tratamentul
radioi /sau
chimioterapic.
Diminuarea durerii se obtine fie direct prin
excizia tumorala cu suprimarea inervaiei, fie prin
decompresia chirurgicala a masei tu morale n
cretere_ Intervenia chirurgicala poate include
ab l a ia nervoasa, n special a nervului trigemen i
ramurilor sale cnd se impune acest lucru.

Principii generale de plastie


reconstructiva a defectului
postexcizional
Principalul
obiectiv
al
chi rurgiei
reconstructive este refacerea calitativa i cantitativa
a defectului postoperator. Refacerea defectelor de
parti moi este dificila. avnd n vedere faptul ca
esuturile moi sunt nalt specializate. Reconstrucia
zonelor tegumentare cervicofaciale este la fel de
dificila, avnd n vedere functiile specifice ale
diferitelor zone, precum i datorita diferentelor de
culoare i consistenta. Reconstructia defectelor
partilor moi nu se face cu esuturi de acelai fel i
nici de aceeai consistena, astfel ca trebuie
acordata multa atentie cantitatii de esut necesar
refacerii unui defect.
Un al doilea obiectiv major al chirurgiei
reconstructive este ca esuturile sa fie bine
vascularizate, pentru a permite o vindecare per
primam. Vindecarea primara a esuturilor moi i
osoase este esentiala n vederea obtinerii unor

Avnd n vedere marea diversitate a


defectelor i a tipurilor de lambouri ce pot fi
folosite, se poate totui realiza o clasificare
generala a lambourilor, dupa mai multe criterii:
vascularizaie, raportul sitului donor cu cel
receptor, mod de transfer i dupa momentul i
numarul timpilor operatori implicati n
reconstructie.

Clasificarea lamborilor n funcie de


tipul de vascularizaie
Cea mai utilizata clasificare se bazeaza pe
vascula rizatia lambourilor, deoarece aceasta
este eseniala pentru viabilitatea lor.

Lambourile cutanate "la ntmplare"


Vascularizatia unui astfel de lambou deriva
din arterele musculocutanate de la baza lui, implicnd plexul subderm ic. Aceste lambouri locale
pot fi rotate, translate, avansate sau tunelizate.
Raportul lungime/latime variaza n funcie
de localizarea anatomica, dar are caracter
orientativ. Un lambou mai lat nu implica
neaparat o viabi litate mai mare.

Lambourile arteriale
Lambourile arteriale (lambourile axiale)
au o viabilitate mai mare dect cele .. la
ntmplare". Avantajul este oferit de irigatia
printr-o artera septocutanata si tuata n lungul
lamboului. Lamboul insular este un lambou
cutanat arterial CU pedicul, dar fara tegumentul
acoperitor. Acesta are avantajul unei mai mari
flexibilitai i versatilitati.
Utilizarea lambourilor cutanate arteriale
este limitata de anatomia vasculara. n teritoriul
cervico-facia l, exemple de lambouri cutanate
arteriale sunt cel delto-pectoral, irigat de arterele
perforante ale de a. mamare interne, sau cel
frontal median, bazat pe vasele supratrohleare.
Viabilitatea lambourilor este influentata
direct de lungimea arterelor septocutanate.
Oista l de traseu l acestora. lamboul este practic

.. ul )a 'n tmplare". Sa observat Cd necroza


a.oouril or cutanate arteriale apare doar n
~ s la Do r iune. sau, doar daca pediculul
.if1e(~1 a 'ost lezat. in intreg lamboul.
u.bourile miocutanate i fasciocutanate
Larnbourile miocutanate reprezinta o
~ rr\{ are suplimentara
pentru creterea
....It.ltii. Se bazeaza pe vasele distale
~ante sa u cutanate intacte, ceea ce implica
~rea m u chiului n lambou. Lambourile
~ana!e se denumesc dupa muchiul donor
IfOOral - 'amul pectoral din a. toracoacromiali'L
lilkssimus dorsi - a. toracodorsala).
IlIgaia superioara permite utilizarea
~Or lambouri pentru acoperirea defectelor
..umHlate sau infectate, cu rezultate nel
~tOtlre fata de lambourile ... la n tmp lare".
De iisemenea este posibil ca portiunea
4fi!IDU a lamboului Sd fie "la ntmplare" .
M'f1Ii5lG avand nsa risc crescut de necrozd.
limDQurile fasciocutanate folosesc arterele
~a n a!e. cu ramuri ce se desprind la nivelul
lIrsOe profu'lde. formnd un plex care iriga plexul
,,' ~ e 1111(. Oi mensiunile acestor lam bouri nu sunt
. . de rest rictive, datorita tipului de
~ri:a:ie. Viabilitatea lambourilor fasciocu
_ _ se ba:eaza mai degraba pe vasele subcu
. . .~ . ( .e"Tlple de lambouri fascioculanate:
~l para scapular.lamboul radial.
a....ourile liber vascularizate
~:,.ol t area tehnicilor microch irurgicale. n
~ Cu aorofun darea datelor de anatomie i
oIII:M De tipurile de vascularizaie ale diferitelor
...... aL; oermis imaginarea unei multitudini de
~ r i. practic n toate regiunile anatomice.
~ra lor poa te fi diferita, ele putnd fi simple

Vi ndecare
per secundilm

,;4-i
' --

(daca contin un singur tip de tesut) sau compozite


(daca in componenta lor intra mai multe tipuri de
esuturi). Imaginarea lor a fost facuta pentru a le
putea utiliza n reconstrucia morfologica sau
funcionala a diferitelor regiuni corporale sau
unitati morfofun ctionale.
Din aceastd diversitate de necesitati a lua t
treptat natere o diversitate foarte mare de lam
bouri. cu localizari. structuri. dimensiuni diferite
toate avnd nsa ca numitor comun posibilitatea de
a fi axializate pe un pedicul vascular compus dintr
o arter3 i una sau do Ud artere satelite.
Acestea au o serie de avantaje fata de
lambourile regionale: situl donor poate fi n orice
zona anatomicd; sunt asigurate att tl.uxul arteria l
ct i cel venos; lamboul are dimensiuni adaptate
defect ului. Dupd transferul liber de esuturi in
situl receptor, se realizeazd o revascularizare a
lamboului prin anastomoza microchirurgicala a
pediculilor vasculari ai lamboului la pediculii
vasculari ai regiunii receptoare. Astfel, via bilitatea
lamboului liber este sporita, prin asigurarea
caracterului de lambou axial. cu limitarea
poriunii .,Ia ntmplare".

Clasificarea lambourilor
n funcie de localizarea situ lui donor
n raport cu situl receptor
Aa cum esle bine cunoscuI, pentru un
defect dat. n functie de localizarea, amploarea
sa i de structurile care au fost ndepartate,
optiu nile de inchidere a defectului operator sunt
(Fig. 12.17),
(1) inchi derea primara;
(2) grefe de piele;
(3) r ec o nstr ucia cu lambouri;
(4) vindecarea dirijata per secund am.

Defect

-------- ----- --- - ~

inchidere primara

Locale

II

Lambouri

II

Grefe de piele

II

Regionale

II

La distanta

Pediculate

II

Liber vascularizate

Agura 12.17. Atit udinea fata de formele de debut ale tumorilor maligne orale.

574

TUMORI MALIGNE ORO-MAXILO- FACIALE

Grefele de piele sunt indicate pentru


acoperirea a unor defecte de mi(~ amploare i
superficiale, sau care prezi nta un substrat subcutanat care sa permita viabilitatea postopera torie
a grefei. n practica curenta, se recolteaz3 de cele
mai multe ori de pe fata anterioara a coapsei. in
funcie de grosimea grefei, se clasifica n:
grefe de piele "cu grosime totala" - includ att
epidermul i stratul dermic, ct i o parte din
esutu l subcutanat; sunt mai ra r folosite, din
cauza riscului crescut de infectare, da torat
prezenei esutului adipos nevascularizat;
grefele de piele .. despicate" - includ doar
epidermul i o parte din stratul dermic.
Soluia optima de reconstrucie este
folosirea unor lambouri locale, regionale sau de
la distana, (pediculate sau libervascularizate),
n funcie de resursele de esuturi - legate de
localizarea defectului i de con di iile
anatmomice specifice pacientului.
lamboul local se definete ca fiind un
lambou localizat n apropierea plagii, adiacent
defectului operator, tegumentul ramnnd ataat
la un capat astfel nct vascularizatia sa fie intacta.
lamboul regional este acellambou care
utilizeaza un segment de esut din regiun i
nvecinate, fiind ataat printr-un pedicul
vascula rizat sau "la ntmplare" specific zonei.
lamboulla distana este un lambou care
utilizeaza un segment de esut din regiuni
situate la distana, fiind ataat printr-un pedicul
vascu lar, care poate fi parte a pedicu lului
lamboului Gambouril. p.diculat.), sau poate fi
reanastomozat la nivelul vaselor regiunii
receptoare, prin tehnici de transfer liber
microvascular Oambourile liber vascularizate).

s. Ca re sunt

consecinele

interventiei chirur-

gicale?
6. Regiunea cervicala trebu ie tratata chirurgical
sau / i prin radio-chimioterapie?

Terminologie
Ganglloni e.rvieali clinic pozitivi (eN,)
denota p r eze n a de ganglioni palpabili cervicali,
prezumtiv metastatici. Ganglioni cervicali clinic
negatiVi (eNO sau cN - ) denota lipsa ganglionilor
palpabi li cervica li.
Limfadenectomia
este
intervenia
chirurgicala practicata n cazul adenopatiilor
cervica le preponderent specifice (tuberculoza,
mononucleoza etc.) i consta strict n extirpa rea
ganglionilor limfatici afectai.
Evldarea cervicala se practica n cazul
adenopatiilor metastatice i consta n extirpa rea
ganglionilor, alaturi de glanda submandibulara,
fascie cervicala superficiala i mijlocie, muchi,
vase, esut celu loadipos etc.

Clasificarea evidtlrilor cervicale


n funcie de amploarea
interveniei
Aceasta clasificare a fost standardizata de
Academy's Committee for Head and Neck
$urgery and Oncology, fiind pub li cata n 199119
i revizuita in 2002 2.
Clasificarea evidarilor cervicale n funcie
de amploarea interventi ilor este urmatoarea:
1. evidare cervica la radicala
2. evi dare cervicala radicala modificata

Conduita terapeutica cervicala

ti pul I
- tipul II
- tipul III

n orice intervenl ie chirurgicala curativa


pentru tumorite din regiunea oro-maxilo-faciala,
trebuie sa se ia n consideraie adenopatia
regiona la. n stabilirea atitudinii terapeutice la
nivel cervical dupa cancere oro-maxi lo-faciale,
Langdon lS considera ca trebuie sa se gaseasca
raspunsul la urmatoarele intrebari:
1. Este indicata evidarea cervicala?
2. Evidarea cervicala se va practica n aceeai
etapa cu extirpa rea tumorii primare sau intr o
a doua etapa?
3. Evidarea trebuie realizata uni - sau bilateral?
4. Ce tip de evidare cervicala ofera cele mai mari
anse de "vindecare" pentru bolnav?

3. evidari cervicale seleclive


evidarea cervicala supraomohioidia n
evidarea cervicala laterala
evi darea cervicala postero-Iaterala
evidarea cervicala anterioara (a regiun ii cen-

trale)
4. evidarea cervicala radicald/selectiva extinsa

A.

caro ti d

Glan da tiroi d

"--M . SCM

Fascia

pre v erteb ra l

Fascia cerv. superf.


M . trapez

Teg ume nt

Corpul vertebral
Musculatu ra

pre v ertebra l

Figura 12.18. Reprezentarea schematic~ n plan transversal a structurilor interesate n


evidarea cervical~ radical~.

Evidarea cervicala radicala

Fi gura 12.1 9. Aspect intraoperator de


~, dare cervicala radicala.
' cazuistica Praf. Or. A. BucUlj

A fost descrisa pentru prima data de (riIe


n 1906'1 i reprezinta i n prezent standardul
de aurin evidarea terapeutica (cN+) (Fig. 12.18).
Evidarea cervical(l radicala implica
indepartarea tuturor grupelor ganglionare i a
altor structuri din nivelurile cervicale IV. Piesa
operatorie include (Fig. 12.19):
glan da submandibular(!:
ganglionii cervicali;
vena jugulara intern(!;
muchiul sternocleidomastoidian;
muchiul omohioidian;
nervul accesoT;
esutul celuloadipos cervical;
fascia cervicala medie:
teaca carotic(!.
Se conserv(l urm(ltoarele structuri:
ganglion ii suboccipi tali;

576

TUMORI MALIGNE ORO-MAXILO- FACIALE


ganglionii din loja

parot i d i an~;

ganglion ii juxta-faeiali din regiunea geniana;


ganglionii retrofaringieni;
ganglion ii parat rahea li.
Este o evidare cervica lC! cu caracter
terapeutic (n eN+).
Indicaiile

evid:trii cervicale radicale sunt

urmatoarele:
unul sau mai multi ganglioni eervicali palpabi li
(n special n nivelul V);
mase eervicale metastatice mai mari de 3 ern.

indi ferent de localizare;


ganglioni limfatici clinic pozitivi dupa
realizarea unei evid3ri cervicale radica le
modificate sau selective;
ganglioni limfatici fixati care devin mobili dupa
rad ioterapie, chimioterap ie sau dupa rad iochimioterapie;
adenopatie dupa iradiere eervica la profilacticC!.
Contraindicaiile

evid3rii

cervicale

radicale sunt urmatoarele:


prezena metastazelor la distana;
limfonoduli fixai chiar dupa rad ioterapie sau
chimioterapie;
pacieni n stadiu term inal;
imposibilitatea asigu rarii contro lului tumori i
primare.

Evidarea cervical radical modificat


A fost descrisa de Boccan 1975 22 i esteovarianta
a evi darii cervicale radicale. Piesa operatorie
include aceleai structuri ca n cazul evida rii
cervicale radicale. dar se conserva suplimentar una
sau mai multe dintre structurile nelimfatice.
Medina subclas ifica evida rea cervicala
radicala modificata n trei tipuri: 1, II i 111.

Evidarea cervicala radicala modificata


tip I
Este o evidare cervicala cu caracter

terapeutic UncN..J.
Diferena faa de evi darea cervicala
radicala este faptul ca se con serva n. accesor.
Indicaiile evid arii cervicale radicale
modificate tip I sunt urmatoarele:
unul sau mai muli ganglioni cervicali
palpabili, fara interesa rea ganglionilor situai
dea lungul n. accesor;
decizie intraoperatorie: daca n cadrul evi darii
cervicale radicale la care explorarea n. accesor
nu evideniaza prezena ganglionilor prezumtiv
metastatici de-a lungul acestuia, intervenia se
transforma n evidare cervicala radicala
modificata tip l.
Rezultatele acestui tip de intervenie sunt
bune, comparabile cu ce le pentru evidarea
cervicala radicala, pentru toate stadiile N,
inclusiv n caz de ruptura capsulara. dar fara
localizare de-a lungul n. accesor.

Evidarea cervicala radicala modificata


tip 1/
Este o evidare cervicala cu caracter

terapeutic Un cN..J.
Diferenta faa de evidarea cervicala
radicala este faptul c se conserv se conselVc':l
n. acceSaT i v. jugulara interna.
Indicaia evidarii cervicale radicale
modificate tip II este legata de situaia n care
intraoperator se constata ca metastastaza
ganglionara adera de m. SCM, dar este la
distana de VII i n. accesor.

Evidarea
tip 11/

cervical radical modificat

A fost descrisa de Bocca i Pignataro n


1975 sub denumirea de evidare eervical.!!
functionala. Este o evidare eerveala cu caracter

terapeutic (in cN..J sau profilactic (in cNol - vezi


indicaiile interveniei.

Diferenta faa de evidarea cervical


este faptul ca se conserva n. accesar. v.

radica l

jugulara interna i m. sternocleidomastoidian.


Indicaiile evidarii eervicale radicale
modificate tip III sunt urmatoarele:
Ho - intervenie de stadializare mai ales
pentru tumorile laringiene i hipofaringiene;
NI - ganglioni mobili B 24 ;
N2c - ECRM tip III controlaterala asociata cu

ECR omolaterala.
Avantajele

acestei

interventii

sunt

urmatoarele:
morbi ditate

minima/absenta

a centurii

scapulare;
se menine conturul eervical;
pierderea sensibilitii este minima, deoarece
nervii auricular mare i supraclavicular sunt,
in mod normal, conservati;
edem postoperator redus;
posibilitatea unei evi dari celVicale bilaterale n
N2c
Rezultatele acestui tip de intervenie sunt
bune, cu o rata de supravieuire comparabil cu
cea pentru evidarea cervicala radical tip 1, dac
VJI i SCM nu sunt interesate tumoral.

Evidari eervicale seleetive


Conceptul a fost descris de Robbins, n
1991 i se refer la evidari cervicale limitate,
ndepartndu -se doar grupele ganglionare
implicate specific, n funcie de localizarea
tumorii primare.
Principala indicaie o constituie cN O'
pentru tumori cu risc mai mare de 20% de
metastazare ganglionar3 ocult. Sunt deci
evidri cervicale profilactice, cu cteva excepii
(vezi n continuare).
Argumentele n favoarea practicarii
evidarilor celVicale selective sunt urmatoarele:
incidenta crescut3 a micrometastazelor
ganglionare oculte n cN O;
variabilitatea relativ sc3zut a drenajului
limfatic permite identificarea nivelurilor
cervicale cu risc de metastazare ganglionar
pentru o tumor primara cu o localizare dat:
pentru cavitatea oral: nivelurile 1, II, III; pentru
orofaringe, hipofaringe, laringe: nivelurile II, III,
IV;
evidarea celVical selectiv asociat cu
radioterapia postoperatorie are rezultate
similare cu cele ale evidrii cervicale radicale
modificate tip III, dar cu o morbiditate mult
sczut.

578

TUMORI MALIGNE ORO-MAXILO-FACIALE

Evidarea cervical

nivelul 1:

- 1esutul celula-adipos

supraomohioidian

Este o evi dare cervical3 care intereseaza


strict nivelurile cervicale 1,11,111 (fig. 12.20).
Indicaiile evid3rii cervicale supraomohioidiene sunt urmatoarele:

tumori primare cu localizare la nivelul eaviUiii

orale;
eNoH. 17;

excepie:

N1 in

nivelul 1, ganglion mobil - n

asociere cu radioterapie postoperatorie.


Avnd in vedere aceste considerente.
trebuie subliniat care sunt structurile care se

indeparteaza

evidarea

cervical3

supraomohioidian3 (fig. 12.21):

Figura 12.20. Evidarea eervical3


supraomohioidian3 (nivelurile cervica le 1, II, III).

limroganglionar

su bmental (Ia) i submandibular (lb),


glanda submandibular3;
nivelul II:

esutul celula-adipos i limfoganglionar jugular superior;


ganglionul jugulodigastric (Kiltlner) (lla);
ganglionii spinali superiori (recesul sub
muscular) (llb),
teaca carotic3;
nivelul III:
tesutul celuloadipos i limfoganglionar
ceMcal mijlociu (ggl. supraomohioidian);
teaca carotic3.

Figura 12.21. a . Aspect intra operator de


evidare cervical3 supraomohioidian3; b Pies3
operatorie exti rpata "monobloc" bilateral
(cazuistica Praf. Of. A. 8ucu~

Evidarea cervicalitlaterali1

Evidarea cervicalit postero-Iateralit

Este o evi dare eervieali:i ca re intereseaza


sIrict nivelurile eervieale 1I,IlI,IV (Fig. 12.22).

nivelurile Il, III, IV, V i gangllonii suboecipitall,

Este o evidare cervicali:i care intereseaza

Indicatiile evi darii cervicale laterale sunt


UJDI3toarele:

tumori primare cu localizare la nivelul


orofaringelu i, hipofari ngelui, laringelu i;
- diO;
excepie: N1 in nivelul II, ganglion mobil - n

asociere (u radiotera pie postoperatorie.

Figura 12.22. Evidarea eervical3laleral3


(nivelurile eervieale 11, 111, IV).

retro-auriculari i din trJgonul cervical posterior


(Fig. 12.23).
Indicaiile evid:lrii cervicale posteralaterale sunt urmatoarele:

tumori primare (u localizare la nivelul sealpului


regiunii posterioare a capului;
eNoEvidarea eerveal3. postera -laterala este
subclasificiata n tipuri le 1, II i III, pe criterii
similare celor pentru evi darea eervicalC! radicala.

Figura 12.23. Evidarea eervical3 postera-Iate'


ral3 (n ivelu rile cervica le II, III, IV, V).

Evidarea cervkal anterioar


Este a evi dare eervical3 ca re intereseaz3
nivelul cervical VI (ganglianii prela ringieni i
pretraheali, din regiunea tiroidian3 i din
regiunea traetului traheoesafagian) (Fig. 12.24).
I ndi c aiile evid3rii cervicale anterioare
sunt urm3taarele:
tumori primare tiroidiene;
eNO

Figura 12.24. Evidarea


anteriaar3 (n ivelul cervica l VI).

cervical3

580

TUMORI MALIGNE ORO-MAXILO-FACIALE

Evidarea cervical radical

Piesa operatorie de evidare cervical

(modificat) exti ns
Reprezint~

o modificare a unei evid3ri


cervicale radicale, indicata n cazul rupturii capsulei

ganglionare i invaziei structurilor adiacente.


(onsta n includerea suplimentara n
piesa operatorie a altor structuri cervicale
suplimentare:
structuri nervoase;

structuri vasculare (a. carotida externa);


structu ri osoase (bazilara mandibulara);
alte grupe ganglion are (ganglioni retrofaringieni,
ganglioni dispui de-a lungul nervului recurent).

Aprecierea corect histopatologic trebuie


se realizeze pe ganglioni limfatici cu capsula
perfect conservat, mai ales sinusul marginal
(sediu de elecie pentru metastazele oculte).
Pentru acuratee, examinarea ganglionilor
trebuie facut seriat (nu pe o singur sec i une
ecuatorial prin ganglion), iar n cazurile n care
apar modificri sugestive pentru drenajul de
antigene tumorale (histiocitoza sinusala) se
impune examinarea prin tehnici de
imunohistochimie.
Teaca carotic reprezint un element de
s

siguran oncologic sporit. ndeprtarea

Evidarea cervical selectiv extins


Reprezinta modificari ale evidarii cervicale
selective, indicate n cazul n care intraoperator
se constata prezena microadenopatiei
metastatice cervicale (confirmate prin examen
histopatologic extemporaneu) ntr-unul dintre
nivelurile cervicale incluse n acel tip de evidare
cervicala selectiva 16 _
Vor fi discutate n continuare cteva astfel
de situaii pentru evidarea cervical
supraomohioidiana. indicata pentru tu morile
maligne oro-maxilo-faciale:
microadenopatie metastatic n nivelullla-+
extinderea evidrii cervicale selective n nivelul
IVa (datorit probabilitii drenajului clonelor
tumorale i la acest nivel);
microadenopatie metastatic n nivelulllb-+
extinderea evidrii cervicale selective n nivelul
Va (datorit probabilit i i extinderii procesului
metastatic de-a lungul n_ accesor);
microadenopatie m etastatic n nivelul III -+
extinderea ev i drii cervicale selective n nivelul
IVa (datorit probabilitii extinderii procesului
metastatic de-a lungul v. jugulare interne).

Observaii

Decizia intraoperatorie de modificare


a tipului de evidare cervical
Dac

n timpul practicrii unei evidri


cervicale selective sau radicale modificate,
metastazele cervicale sunt multiple, iar la
examenul
histopato\og\c
extemporaneu
ganglionii sunt metastatici, se recomand
transformarea interveniei ntr-o evidare
cervical radical clasic.

monobloc a piesei operatorii (1) asigur


coerena de material biologic ce poate fi
exam inat histopatologic. (2) constituie un
element de orientare a piesei pentru
nregistrarea corect topografic a rezu ltatului
histopatologic i (3) constituie un suport de lucru
(struct ur dens) pentru ganglion (nu se pierde
periferia).

Algoritmul terapeutic cervical


n funcie de forma N pentru
tumori/e maligne oro-maxi/ofaciale
Evidrile

cervicale se clasific n funcie de


prezena (NJ sau absena (NJ adenopatiei
clinice, astfel:
evidare cervical terapeutic - n cazul
prezene i adenopatiei clinice (cN+): evidare
cervicala radical, evidare cervicala rad icala
modificat. evidare cervical selectiv n
situaiile descrise anterior;
evidare cervical profila ctic - n absena
adenopatiei clinice (N _): evidare cervicala
selectiva (pentru nivelurile specific implicate
n raport cu localizarea tumorii primare),
evidare cervica l radicala modificata tip III.

iollo:
.. ftIIidare

eervicala profitactica:

e-.idare eervieala su praomohioidiana


e-vidare eervieala radicala modificata tip III
a.. antaje: cel mai bun control foeo -regional pentru NO

.. udioterapie eervical3. profilactic!


a. antaje: rezultate comparabile cu evidarea cervical3 profifacricd
aezavantaje: n anumite cazuri reeidive ganglionare eervieale inoperabile

~rizare activa
~4 in primul an, o data la doua luni n al doilea an
oe::avantaje: N+ metacrone la 40% dintre pacieni n primul an i la aproape toi pacienii
'a 2 ani! (Langdon)

. NI :
Mare eervicala terapeutica:
evidare eervicala radicala modificata tip 1. II, 111- n funqie de aspectul intraoperator al gan -

glionilor situ ati de-a lungul VJI, m. SeM. n. accesaT


evidare eervicala supraomohioidiana - pentru NI n nivelul 1, mobil
plus radioterapie cerviea/J postoperatorie (pentru consolidarea rezultatului postoperator) daca se confirmJ pN+

-Adioterapie cervicala terapeutica


'nu/tate mai slabe dect pentru evidarea cervicald terapeuticJ

io N2a . N2b:
efidare eervicala terapeutica:
evidare cervicala radicala
evidare cervicala radicala modificata tip I - n functie de aspectul intraoperator al ganglion ilor
situati de -a lungul VII , m_ SCM , n_ accesor
plus radioterapie eerviealJ postoperatorie (pentru consolidarea rezultatului postoperator)
N2(
efidare cervicala terapeutica:
...dare cervicala radicala (textinsa) de partea cea mai afectata
plus evidare cervica{J radicald modificatJ (:textins3) obligatoriu cu conservarea VJI de partea mai puin afectat3
plus radIoterapIe cervical3 postoperatorie (penrru consolidarea rezultarului postoperator)

ioNJ'
tWiare cervcala terapeutica:
'V ida re cervicala radicala (textinsa) de partea cea mai afectata
evidare cervicala radicala modificata (textinsa) obligatoriu cu conservarea VII de partea mai pulin afectata
plus radioterapie eervieala postoperatorle (pentru consolidarea rezultatului postoperator)

- aratament "n sandwich":


radio -chimioterapie de reconversie
plus evidare eerv/call radicala
plus radlo-ehimloterapie postoperatorie

Melasta,e ganglion"re (erviule inoper"bile


tr.iItament "n sandwich":
'adio-chimioterapie de reconversie
plus evidare cervieall radicalI
plus radio-chimioteraple postoperatorie

'adio-chimioterapie cervcala paliativa

582

TUMORI MALIGNE ORO-MAXILO - FACIALE

Alegerea momentului
interveniei de evidare cervical3
in ceea ce privete momentul realizarii
evidarii cervieale n aceeai edina sau ntr-o
edina urmatoare dupa extirpa rea tumori i
primare, indicatiile sunt urmatoarele:

Evidare cervicala n aceeai edina n


urmatoarele situaii:
se impune un abord cervical pentru lumora
primara;
pacieni i sunt tineri i pot suporta o
interven ie chirurgicala de lunga durata;
adenopatiile sunt voluminoase i pot deveni
inoperabile prin tem pori zare.

Evidare cervicala n a doua edina n


urmatoarele situaii :

prin iradiere, fapt ce necesita distrugerea tuturor


celulelor maligne, cu capacitate nelimitata de a
se divide; n ace l ai timp trebuie avuta i n vedere
meninerea dozelor de radiaii in limitele de
tolerana pentru esuturile normale. Reuita
acestui tip de tratament depinde de
radiosensibilitatea esuturior, dimensiunile
tumorii, oxigenarea locala i localizarea tumorii.

Variante ale conduitei


radioterapeutice n tumorile
maligne oro-maxilo-faciale
Radioterapia paliativa
Scopul principal al radioterapiei paliative
este de a diminua severitatea simptomatologiei
bolii in cazul tumorilor inoperabile. Are rol ul de
a limita sngerarea sau presiunea exe rcitata de
masa tumorala, reducnd durerea sau

profilactic;

obst rucia.

Ia pacieni n vrsta sau cu stare generala


compromisa;
adenopatii de dimensiuni reduse (N1
ganglion mobil);

Se administreaza o doza moderata de


pe o perioada scurta de timp; de
exe mplu. 20 Gy pe durata a 5 zi le. Doza este
suficienta pentru a reduce volumul tumorii, cu
diminuarea simptomatologie;.
Aceasta abordare terapeutica este utila in
specia l in cazu l metastazelor osoase, cerebrale
sau cutanate. Nu se obin rezultate semnificative
n cazu l tumorii primare n forma avansata, sau
pentru metastaze le limfonodu lare. n onco logia
oro-maxilofaciala, practic doar tratamentul
cu rativ duce la o ameliora re semnificativa a
simptomelor, astfel ca radioterapia palia tiva
este de multe ori nerecomandabila.

adenopatii fixate. ca

intervenie

seriala. daca

adenopatia devine mobila dupa radioehimioterapie.

Conduita Clinicii de Chirurgie Oro-MaxiloFaciala din Bucureti 27 recomanda practicarea


evidarii celVicale ntr-o a doua etapa. deoarece
aceasta prezinta o serie de avantaje:
se evita asocierea unui timp septic (orat) cu un
timp aseptic (cervical);
durata operatorie mai mica;
n NO: obtinerea rezultatului histopatologic indicaia Ee profila etice n funcie de
caracteristicile tumorii primare;
in N+: permite remisia adenopatiei de tip
reactiv.

Tratamentul asociat
rad io-ch imioterapeutic
in tratamentul tumorilor maligne oro
maxHo-faciale, se poate recurge la radioterapie
ca singur mijloc terapeutic, sau n asociere cu
alte modaliU'!i de tratament. Iradierea cu scop
strict curativ se numete radioterapie radicala.
n acest caz, scopul este eradicarea tu morii,
adica sterilizarea completa a esut u lui tumoral

radiaii

Radioterapia preoperatorie
Termenul definete radioterapia ca prima
etapa in tratamentul multimodal complex al
cancerului. Scopul radioterapiei preoperatorii
este de a crete ansele de vindecare
ch iru rgicala, pornind de la prezumia ca pot
aparea recidive sau metastaze prin diseminarea
intraoperatorie a celulelor maligne de la periferia
activa a tumorii. Aceste celule sunt bi ne irigate.
bine oxigenate i deci sun! radiosensibile. O
doza moderata de radiaii este suficienta pentru
a steril iza majoritatea acestor ce lule pe riferice,
fara apa ri ia de reacii acute severe i fa ra
afecta rea capacitaii de vindecare. Celulele slab
oxigenate, radiorezistente, ca re se pot steriliza
doar prin doze mari de radiaii, i care sunt

situate spre centrul tumorii, vor fi eliminate de


interventia chirurgicala fara risc de diseminare.
Studiile clinicQ-statistice efectuate pe
tema radioterapie; preoperatarH s-au bazat pe
dau:! mari concepte: doze mici i respectiv doze

mari de radiaii.
Tehnica de iradiere n doza mica co nsta n
administrarea unei cantitati relativ reduse de

radiatii in cteva fractiuni pe durata ctorva zile,


interventia chirurgicala urmnd a se efectua
imediat naintea aparitiei fenomenelor de
vasodi lataie asociate reaciei acute la iradiere.
Aceasta metoda nu face practic cu nimic mai
dificila interventia chirurgicala i nici nu are O
morbiditate postoperatorie mai mare; pe de alta
parte, nu apare nici o regresie tumorala care sa
uureze intervenia chirurgicala. Se obine o
reducere semnificativa a ratei de reci diva locala,
dar fara creteri semnificative ale ratei de
supravie uire.

Tehnica de iradiere n doza mare consta


n aplicarea unui tratament radiant oarecum
convenion al, cu administrarea zilnica timp de
4-5 saptam ni a 7080% din doza pentru
radioterapia radicala, adica cea. 4050 Gy.
Aceasta duce la apariia unei reacii acute a
esuturi lor normale, cu hiperemie, astfel ca
intervenia chirurgicala se practica dupa 34
saptamni de la terminarea radioterapiei, odata
cu remisia fenomenelor acute. Specialitii care
prefera aceasta metoda sustin ca astfel se
distruge un numar mai mare de celule tu morale,
cu anse mai mari de vindecare; de asemenea,
apare o regresie tumorala uneori semnificativa,
interventia chirurgicala fiind mai eficienta. n
acest context insa, apar o serie de dificultai de
ordin practic, n speCial la pacientii la care
tumora regreseaza considerabil dupa iradiere.
Apare astfel ntrebarea: intervenia chirurgicala
poate avea in vedere o abordare mai puin
radicala? n general se considera ca trebuie
excizate toate esuturile care au fost initial
implicate malign, pentru a evita la maximum
aparitia recidivei. Pentru aceasta, se poate
recurge la tatuarea limitelor iniiale ale leziunii.
Se poate ntmpla ca rezultatele radioterapiei sa
fie att de spectaculoase, nct fie pacientul, fie
medicul sa nu mai fie convini de utilitatea
interventiei
chirurgicale,
astfel
ca
radioterapeutul va fi confruntat cu problema
transformarii unei radioterapii preoperatorii intr
una radicala, la un interval de cteva sapta mni,
fapt ce reduce ansele vindecari; doar prin
tratamentul exclusiv radianI.

Radioterapia postoperatorie
Radioterapia postoperatorie are drept
scop distrugerea unor mici focare maligne dupa
excizia radicala, fie diseminate in plaga
operatorie, fie situa te la marginea profunda a
exciziei, focare ce pot dezvolta ulterior recidive.
Imediat dupa interventia chirurgicala, celulele
reziduale sunt putine i pot fi sterilizate cu
ajutorul unei doze mici de radiaii.
Focarele reziduale sunt n general slab
vascularizate, deci mai radiorezistente. Studiile
clinice nsa sugereaza faptul ca , n oncologia
oro-maxilo-faciala radioterapia postoperatorie,
este importanta n prevenirea recidivelor locale
la bolnavii cu suspiciune sau certitudine de
tumora rezidua la - atunci cnd marginile libere
au fost pozitive. Se considera ca tratementul
radiani trebuie nceput in mai putin de
6 saptamni de la interventia chirurgicala, cu
administrarea de SO Gy n 25 fraciuni. Daca
nceperea radioterapiei este amnata mai mult
de 6 saptamni, se vor administra 60 Gy n 30
fraciuni.

Chimioterapia pentru tumorile


maligne oro-maxilo-faciale
n cadrul primelor studii legate de
chimioterapia oro-maxilo-faciala s-a folosit
perfuzia intraarteriala, cu scopul de a concentra
substante le citotoxice n regiunea afectata. Sau
efectuat o serie de studii n care se propunea
chimioterapia intraarteriala cu agent unic (de
cele mai multe ori methotrexat, ftuorouracil sau
bleomycin). n timp a devenit evident faptul ca
tehnica perfuzarii intraarteriale este complicata
i periculoasa, i n plus are dezavantajul ca nu
se poate aplica n tratamentul metastazelor
limfonodulare cervicale . Considerndu~se c
administrarea de chimiOlerapice pe ea te
generala este cel puin la fel de eficient,
chimioterapia intraarteriala a fost folosita pe
scara tot mai restrn sa.

584

TUMORI MALIGNE ORO-MAXILO-FACIALE

Tumorile maligne
ale buzelor
Epidemiologie
Tumorile maligne ale roului de buza este
predominant la barbati. Raportul barbati/femei
variaza n functie de studiu, dar este n general
de 30,1 (9598%). Apar cel mai frecvent n a 6a
decada de viaa, limitele fiind situate ntre 50 i
70 ani. Dei sunt situatii mai rare, au fost
identificate cancere de buza la pacieni sub 30
ani, ceva mai rar sub 20 ani i exceptional sub
10 ani.
localizarea la buza inferioara este mult
mai frecventa , reprezentnd 88-98% din cazuri.
Localizarea la nivelul eomsurij este rar3 (sub
1%), expunerea la soare fiind redus n aceasta
zona anatomic3.

Factori de risc
Cel mai important factor este expunerea
prelungita la radiaii ultraviolete. Prin pozitia lor
anatomie3. buzele primesc o doza mai mare de
radiaii solare dect alte regiuni ale corpului. Roul
buzei inferioare este proiectat n afar~ i n sus,
buza fiind expus~ la soare,la iritatii mecanice CTO
nice sau la microtraumatisme. Se consider.3 c.3
acesta este motivul pentru care majoritatea can
cerelor de buz.3 (8889%) apar la buza inferioar.3.
Ceilalti factori de risc specifici aparitiei
tumorilor maligne ale buzelor sunt: fumatul,
iritatiile mecanice cTOnice (inclusiv agresiunile
termice prin meninerea pipeiin contact prelungit
cu roul de buz~), alcoolul, igiena oral~ deficitar~.

Forme histopatologice
Roul de buz.3 este o poriune mucoas.3
care este adaptat~ expunerii la mediul extern.
Este alcatuit din epiteliu pavimentos stratificat
nekeratinizat. Stratul sub mucos nu contine
foliculi piloi i nici structuri glandulare, ceea ce
permite roului de buz.3 s.3 se menin.3 fin i
uscat. Culoarea roz sau roie este dat.3 de o retea
papilar.3 foarte accentuat.3 situat~ ntre epiteliu
i corion . Tumorile maligne de buz.3 potmbraca
o multitudine de forme histopatologice, fiecare
cu rasunet clinic propriu.

Carcinomul spinocelular
Carcinomul spinoeelular reprezinta peste
95% din totalul tumori lor maligne de buza. Din
acest motiv, cei mai multi autori se refera doar la
acest tip de tumora n cazul cancerului de buza.
Uneori este imposibila o diferentiere clinie~ ntre
un carcinom spinocelular incipient i o cheilita
actinic~, daca aceasta se asociaza cu zone
ulcerative. deoarece majoritatea formelor de
cheHila actinica se loealizeaza aproape de
jonciunea cutaneo mucoas~.

Carcinomul verucos
Este o forma aparte de carcinom
spinocelular. Apare ca o leziune reliefata. alba
sau roz, cu o supra fata neregula ta. Baza de
implantare este larg~. n general are o cretere
lenta. Uneori creterea lenta este urmata brusc
de o evoluie rapida.
Microscopic, se prezinta ca un carcinom
spinocelular bine diferentiat, cu putine caractere
de malignilate. dar cu tendinta invaziva. Se
observa insule de celule normale care inconjoara
zone proliferative, cu celule keratinizate.
Mitozele sunt rare i se observa un numar
foarte mic de celule n faza S. La suprafata,
exista hiperkeratoza i parakeratoz.3. Specifica
pentru carcinomul verucos este proliferarea
microscopica prin presiune la nivelul marginilor
tumorii.
O caracteristic~ aparte este integritatea
membranei baza le, pe aproape toata ntinderea
masei tumorale. ch iar i n cazul unor tumori cu
invazie profunda.
Este o forma extrem de invaziva, dar mai
puin metastazanta. Se tocalizeaza la nivelul
mucoaselor, rareori la tegument. Se asociaza
adesea cu leucoplazia preexistenta.

Carcinomul cu cetute fu ziforme


Este o varianta de carcinom spinocelular.
cu celule de aspect fuziform, asemanatoare celor
din sarcom. Se poate localiza la nivelul roului
de buza. dar poate interesa i alte regiuni. Oral,
intereseaza cel mai frecvent buza inferioara,
limba i mucoasa crestei alveolare. De cele mai
multe ori clinic se prezinta ca o masa polipoasa;
alteori are aspect ulcerativ. Aspectul histologie
este bifazic, de carcinom spinocelular, n
alternant3 cu stroma cu celule fuziforme. Adesea
coexista toate gradele de diferentiere histologica
pe aceeai sectiune n piesa biopsic3.

Aceasta forma este n general foarte


agresiva, cu o mortalitate ntre 42% i 61 %, dar
localizarea la nivelul buzei are un prognostic
relativ mai bun faa de localiza riie orale, unde
aceasta varianta histopatologica are un
prognostic rezervat.

Carcinomul bazocelular
Exista o controversa n ceea ce privete
incidenta i chiar existena carcinomului
bazocelular cu localizare la nivelul roulUi buzei.
Se considera ca marea majoritate a
carcinoamelor bazocelulare au ca punct de
plecare limita cutaneo-mucoasa, interesnd de
fapt tegumentul de la acest nivel, cu invazie
ulterioara la nivelul roului de buza.
Tumorile diagnosticate drept carcinom
bazocelular la nivelul buzei reprezinta mai puin
de 1% din totalul cancerelor localizate la acest
nivel.
Apar cu egala frecvena la buza superioara
i cea inferioara. dar incidenta relativa este mai
mare la buza superioara.

Cel mai frecvent tip de tumorii malign a al


glandelor salivare mici de la acest nivel este
carcinomu l adenoid chistic, urmat n ordine ca
frecventa de carcinomul mucoepidermoid.
O oarecare incidenta, controversata de
altfel, o are adenocarcinomul.
S-a obselVat o incidena mai mare a
acestor carcinoame ale glandelor salivare mici
la buza superioara, fa ra a se putea da o
explicaie certa n acest sens.

Particularitai clinice,
diagnostic diferenial,
evoluie
Debutul tumoral are loc de cele mai multe
ori sub forma ulceratM. superficial8 sau forma
nodular8 n grosimea buzei. n aceste stadii de
debut, elementul ce orienteaza diagnosticul
prezumtiv este localizarea paramediana a

tumorii (Fig. 12.2\. ~gura 12.26).

Melanomul
Melanocitele sunt n mod normal prezente
la nivelul tegumentului buzei. roului de buza i
poriunii orale a acesteia, fapt pentru care
melanomul poate aparea n oricare din aceste
zone.
Melanomul mucoasei orale se localizeaza
nsa mai frecvent la nivelul mucoasei pa latului
sau gingivo-mucoasei alveolare, i mai rar pe
fata orala a buzei sau pevermillon.
Aspectul este de nodul submucos moale,
negricios sau albastrui, acoperit de o mucoasa
subire, intacta macroscopic.

Figura 12.25. Forma de debut ulcerativa a


unei tumori maligne a buzei inferioare.
(cazuistica Praf. Dr. A. Bucur)

Carcinoamele glandelor salivare mici


Pe fata orala a buzelor se gasesc
numeroase glande salivare mici. De remarcat
este faptul ca aceste structuri lipsesc la nivelul
roului de buza.
Au fost descrise tumori maligne ale
glandelor salivare mici la nivelul buzelor,
acestea prezentnduse de obicei ca noduli de
consistena ferma cu cretere lenta. situai sub
mucoasa.
Aceste tumori sunt considerate n fapt ale
mucoasei labiale (parte a mucoasei orale),
punctul de plecare fiind glandele salivare mici.

Rgura 12.26. Forml de debut superfieiall


a unei tumori maligne a buzei inferioare.
(cazuistica Praf. Or_ A. Bucur)

586

TUMORI MALIGNE ORO-MAXILO-FACIALE

1n perioada de stare. tumorile maligne de


buz poate mbrca dou forme clin ice: forma
uleero-distructlva, forma ulcero-vegetanta
(exofitica) (Fig. 12.27, Figura 12.28).

tumori maligne de
12.29).

buz

n stadiu avansat (Fig.

Diagnosticul diferenial se poate face cu :

ulceraii mecanice provocate mai ales de


leziuni odontale cu margini anfractuoase;

leziunl datorate unor arsuri;


ulceraH herpetice, care nsa sunt precedate de

Figura 12.27. Forma ulcero-distructivCi a


tumorilor

maligne

buzei

inferioare.

(eazuistica Prof. Of. A. Bucur)

erupii veziculoase cu margini suple, ulceraii


ce se remit n cel mult 14 zile;
ulceraH tubercuJoase - acestea sunt nsa
suple, acoperite de depozite murdare, iar
perilezional se gsesc granulaii galbui (Trelat);
ancrul primar - ulceraie cu baza indurata,
cartonat, fundul ulceraiei fiind de cu loare
roie intensa;
cheilitele microbiene sau chimice se pot
confunda cu formele infiltrative, dar examenul
histopatologic precizeaza diagnosticul.
tumori benigne ale buzelor: adenomul
glandelor salivare mici, papilomul, botriomi cornul, chistul mucoid, hemangiomul,limfangiomul, fibroangiomul, fibromul etc.
Evolu ia

tumorilor maligne ale buzelor


este n general lenta, dar odata depaita etapa
locala, apar adenopatia metastatica locoregionala, afectarea osoasa de vecinatate i
metastazele la d i stana. Starea generala nu este
afectata dect n stadiile tardive de invazie
Figura 12.28. Forma forma ulcerovegetant a tumorHor maligne a buzei inferioare.
(cazuistica Praf. Or. A. Bucur)

o forma

avansat

de

tumor malign

buzei, care a evoluat lent, n special la persoanele


n vrst. i care s-a extins semnificativ, interesnd
buza i structurile adiacente. este denumit form
terebrant. Considerm ca aceasta nu este o form
anatomo-clinic aparte, ci expresia cli n ic a unei

Figura 12.29. Form avansat a unei


tumori maligne a buzei inferioare. aa numita
forma "terebrant". (cazuistica Prof. or_ A.
BucUl)

tumoral.

Datorita evolutiei prin contiguitate, tumorile


maligne ale buzelor se extind, invadnd parile
moi labio-geniene, vestibulul bucal i ulterior arcul
osos mentonier. Afectarea osoase'! mandibulare'!
are loc n special n cazul evoluiei tumorii pe fata
mucozale'! a buzei i se realizeaza pe doua ci:
directa - prin invazia osului din aproape n
aproape cu extensie ulterioar de-a lungul
canalului mandibular, cu implicarea pachetului
vasculo-nervos.
indirecta - prin adenopatia submandibular
secundar , fixat, ce va efraciona la nceput
periostul i apoi va invada corticala osoas.
Afectarea metastatica a limfonodulilor
loco-regionali este relativ tard i v . Prezena
ganglionilor cervicali palpabili la primul consult
are o incidenta de 10-15%, fiind interesat n
special nivelul 1 cervical.
Cu toate acestea, prin dispensarizare
activ, s-a observat prezena metastazelor
cervicale n primul an de la diagnosticarea tu morii

de buza n aproximativ 25% din cazuri, iar n


decursul a 2 ani la aproape toi pacienii 28 n cazul
recidivelor tumorii primare, incidenta metastazelor
ganglionare cervicale crete pna la 30%.

Conduita terapeutic
chirurgical
De regula, tumorite maligne ale buzelor n
stadii incipiente necesita margini libere negative
de cel puin 5 mm fata de tumora decelabili'i
clinic. n perioada de stare, marginile libere vor
fi situate la minim 10 mm. Dei rata de
metastazare ganglionara este ceva mai scazuta,
totui recomandam ca atitudine terapeutica
cervicala evidarea cervicala profilactica
bilaterala n NO i cea terapeutica n N+.
Alternative la aceasta conduita sunt radioterapia
cervicala profilactica n No sau dispensarizarea
activa, care ramne nsa opiunea cea mai de
ultima alegere.
Pentru plastia defectelor rezultate, cel mai
adesea se opteaza pentru lambouri locale.
folosind diferite tehnici de reconstrucie. cu
rezultate bune, care au devenit oarecum
"standardizate" n plastia reconstructiva a
defectelor de buza.
lambourile de la distana sunt mai rar
folosite n plastia reconstructiva a buzei, de obicei
pentru defecte de mare amploare.
Dea lungul anilor, au fost descrise
diverse metode de extirpare i plastie
reconstructiva a buzei. Oieffenbach a fost unul
dintre primii autori care a descris o tehnica de
reconstrucie, n 1834.
Tehnica se baza pe translarea spre
anterior a esuturilor din regiunea obrazului,
unilateral sau bilateral n functie de marimea
defectului.
Se realizau doua incizii orizontale la
nivelul obrazului, n toata grosimea acestuia,

paracomisural, acestea permitnd alunecarea


lamboului spre anterior. Tehnica a fost
modificata ulterior de Burow (1855),
Szymanowsky(1858) i May(1946). Oabordare
similara a fost descrisa de Bernard n 1852.
autorul propunnd translarea spre anterior a
esuturilor.
dupa excizarea unor zone
triunghiulare tegumentare ramase n exces i
situate deasupra i dedesubtul zonei de
translare.
n 1859. van Brunsdescrie pentru prima
data lamboul nalO-labial cu grosime totala,
pentru reconstrucia buzei.
Aceasta metoda a fost nsa rapid
abandonata, deoarece implica denervarea
muchilor buzei superioare.
n 1957. Gil/ies i Miliard descriu aa
numitul "fan -flap", iar n 1974, Johanson i
colab. descriu tehnica ..n treapta" de
reconstructie a buzei inferioare.
O serie de specialiti n domeniu au
modificat tehnicile de baza. ceea ce a permis
largirea ariilar de indicaii. alaturi de a refacere
functionala i fizionomica superioara.
nca din din 1920. principiile plastiei
reconstructive a defectelor postexcizionale ale
buzelor au fost formulate de Sir Harold Delf
Gillies29 : "Reconstructia se realizeaza dinauntru
n afara. primul fir de sutura fiind trecut la linia
cutaneo-mucoasa. Se refac apoi structurile din
profunzime i ulterior tegumentu'''.
n plastia reconstructiva a buzei se va ine
cont de parametrii normali ai acesteia, i anume:
distanta intercomisurala. deschiderea maxima
a gurii (masurata la nivelul partilor mOi).
adncimea anului vestibular. sensibilitatea
buzei i tonicitatea musculaturii periorale.
Reconstructia defectului va urmari
refacerea fantei labiale. acoperirea arcadelor
dentare, obtinerea unei fizionomii i fonatii
acceptabile, ct i o deschidere n limite
funcionale a cavitaii orale.

588

TUMORI MALIGNE ORO-MAXILO-FACIALE

Excizia i reconstrucia roului


de buza
n cazul unei tumori maligne n stadiu de
debut la nivelul roului de buza, sau pentru

Iezi uni cu

potenial

de malignizare, fara

extindere n profunzime (cheHita aetini(3). se


folosete n mod cu rent vermilioneetomia.
urmata de reconstrucie prin translarea
mucoasei labiale spre n afara, pentru a acoperi
defectul (fig. 12.30. 12.31).

Trebu ie mentionat ca poate aparea o


hipoestezie la nivelul buzei. Pentru a afecta ct
mai putin sensibilitatea. trebuie ca lamboul
mueozal sa fie delimitat ntr-un plan situat ntre
submueoas3 i m. orbicular al buzelor. reducnd
gradua l profunZimea diseciei pe masura ce

lamboul este mobilizat lateral 30

Figura 12.30. Reprezentarea schematica a


vermilionectomiei i a plastiei defectului cu lambou mucozal
labial inferior.

Figura 12.31. Cheilita actin icCl a buzei


inferioare. S-a practicat vermilionectomie i
plastia defectului cu lambou mucozal labial
inferior. (eazuistica Praf. Of. A. Bucul)

Defecte de pnJ la 1/3 din buzJ


Sunt de obicei rezultatul unei exeizii
simple n "V" sau "W", f.llr.ll a rezulta un defect
major din punct de vedere estetie sau funcional.
Sutura se va face n trei planuri, strat cu strat,
pentru a reda continuitatea m. orbicularis oris.
n cazu l unei tumori care nu dep.llete 11,5 cm , plastia va fi mai uor de realizat dac.ll
laturile "W"-ului sun t mai verticale.

Figura 12_32.

Reconstrucia

Din punct de vedere fizionomie, situaia


este mai favorabila n cazul n care defectul
rezultat nu este situat pe linia mediana sau
atunci cnd defectul este strict limitat la
regiunea labiala (nu depaete antul labiomentonier, antul nazo-Iabial sau baza nasului)
(Fig. 12.32, 12.33).

defectelor de pn.ll la 1/3 din buzd folosind plastia n "V".

Figura 12.33. Plastia n ..V": Tumora


ulcerativa de mici dimensiuni a buzei inferioare:
a. aspect clinic
b. postoperator imediat
c. la 30 de zile.
(cazuistica Prof. Dr. A. Sucul)

590

TUMORI MALIGNE ORO-MAXILO-FACIALE

Defecte ntre 1/ 3 i 1/ 2 din buzJ


Plastia reeonstruetivCl a acestor defecte se
realizeaza utiliznd lesuturi de vecinatate
(tehnicile "lip sharing"). Rezultatele sunt bune
att fizionomie ct i functional. Vom descrie n
continuare cteva din cele mai utilizate metode
de plastie reconstruetiv3 a buzei.

Tehnica n treapta Oohanson)


n 1974, Johanson i colab. 11 descriu
tehnica "n treapta" de reconstrucie a buzei
inferioare. n cadrul acestei tehnici. refacerea
funciona l a musculara se face prin realinierea

fibrelor musculare (Fig. 12.34).


Defectele mari situate spre linia mediana,
sau defectele importante, care cuprind ntreaga

hemib uzCi. necesita o reconstructie prin te hnica


bilaterala .,n treapta". Aceasta metoda poate fi
asociata cu vermi lionectomia.
Pentru defecte situate paramedian se
poate recurge la o tehnica .,n treapta"
asimetrica. n cazul defectelor situate aproape
de comisura, se poate aplica o teh nica .,in
treapta" unilaterala, median de defectul
postoperatoL Rezultatele sun t foarte bune n
cazul n care defectul nu depaete jumatate de
buza. n cazul unor defecte mai mari, apare
inevitabil microstomia.
Defectul postexciziona l, de form a
rectangu lara, este reconstruit prin translarea
unor mici lambouri cu grosime totala din buza
inferioara. Translarea este facilitata datorita
exciziei "in treapta a tegumentului i e sutulu i

subcutanat (Fig. 12.35).

Figura 12.34. Tehnica n treapta lohanson:


a - bilaterala, b - unilaterala, c - unilaterala pentru buza superioara.

Figura 12.35. Plastla reconstructiv! a buzel inferioare prin tehnica _in treapt!- lohanson:
a - aspect clinic preoperator; b, c, d - aspect clinic postoperator - in repaus i n actele functionale
(deschiderea gurII, mlmarea fluieratulul). (cazulstica prof. Or. A. BucUl)

Metoda Karapandzic
Metoda a fost descrisa n 1974:1, i este o
modificare a tehnicii descrise de von Bruns n
1857. Poate fi aplicata att pentru buza
superioara, ct i pentru cea inferioara.

Se bazeaza pe realizarea bita te rala a unor


lambouri irigate de ramurile arterei faciale (Fig.
12.36.12.37).

Figura 12.36. Reprezentarea schematica a tehnicii Karapandzic.

Figura 12.37. Plastia reconstructiv3 a unui defect de bUZd inferioara prin tehnica
Karapandzic: a - aspect clinic preoperator; b, c, d - aspect clinic postoperator, n repaus i n
actele functiona le. (cazuistica Prof. Df. A. Bucur)

592

TUMORI MALIGNE ORO-MAXILO-FACIALE

lambourile Abbe - Estlander


Tehnica descrisa de Abbe!3 realizeaza un
transfer de tesut de la buza indemna la cea cu
defectul postexcizional.

Baza lamboului

conine

artera labiala a

buzei indemne.
Tehnica Estlander este indicata pentru
defecte din imediata vecinatate a (omisurii,
transferul realizndu-se n acest caz ntr-o
singura etapa.

Tehnica este indicata in cazul defectelor


de pna la 1/2 din buza.
n cazul unor defecte mai mari, aplicarea
ei duce la microstomie.

Rezultatele postoperatorii sunt bune la


nivelul sitului receptoT, dar avnd n vedere
morbiditatea indusa la nivelul buzei superioare,

aceasta tehnica este relativ rar folosita (Fig.


12.38).

Defecte mai mari de 1/2 de buzJ


n majoritatea acestor cazuri, esuturile
locale sunt insuficiente pentru reconstrucia
defectului.
Se utilizeaza n aceste cazuri esuturi din
regiuni nvecinate sau de la distana. Indiferent
de tehnica aleasa, rezultatele fizionomice i
funcionale sunt relativ bune.

Figura 12.38. Reprezentarea schematica


a tehnicii Abbe-Estlander.

Plastia reconstructiva folosind esut


din regiunea geniana
Tehnica de reconstrucie Cami/le
Bernard
Bazndu -se pe tehnicile propuse de
Szymanowsky, pe principiul triunghiurilor de
descrcare Burow i pe principiul "fan -flap",
BernarcP~ (1852) fOlosete aceasta tehnic
i ndicatd n defectele intinse subtotale sau totale
ale buzei inferioare. Utilizeazd principiul glisdrii
lambourilor i permite o refacere optima a fantei
bucale i a roulUi de buza. Avansarea
lambourilor este posibild datoritd exciziilor
triunghiulare tegumentare practicate n anurile
labio-geniene (tip Burow).
Pornind de la tehnica initial i tinnd
cont de modificdrile anterioare, am realizat o
modificare a tehnicii initiale, astfel nct Sd
permita extinderea indicalilor pentru defecte
care intereseazd comisura labiala)s. Astfel, dei
n mod uzual tehnica are indicaie pentru defecte
mai mari de 1/2 din bUZd, aceasta se poate
aplica i pentru defecte de miCd amploare. dar
care intereseazd comisura labiald. Tehnica poate
fi aplicata unilateral sau bilateral (Fig. 12.39).
Aceste imbunatairi de tehnic, se pot
realiza cu succes n cazul unui pacient dentat. n
cazul pacienilor edentai frontal inferior este
obligatorie realizarea preoperator a unei ine
linguale cu val de oc!uzie (ca prim etapa
chirurgical - protetic) care s menin i s
conformeze lamboul nou creat. Altfel, lamboul
nou creat al buzei inferioare va fi retropoziionat
prin tractiunile musculare i cicatriceale
postoperatorii.

Figura 12.39. Reprezentarea schematiC


a tehnicii Cam ilie Bernard modificate.

Figura 12.40. Plastia reconstructiva a unui defect de buza inferioara (interesnd comisura
labiala), prin metoda Bernard: a - aspect clinic preoperator; b, c, d - aspect clinic postoperator,
n repaus i in actele funcionale. (cazuistica Praf. Or. A. Bucu~
Avantajele ce decurg din aplicarea acestei
tehnici n refacerea imediata a buzei inferioare
constau n (Fig. 12.40):
cicatrici postoperatorii plasate in pliuri
naturale, rezultatul fizionomic i functional
fiind bun;
deformarea fantei orale este minima, ceea ce
permite ca micarile funcionale mandibulare
sa se mentina in limite fiziologice;
refacerea roului de buza i a comisurilor
labiale se realizeaza n conditii fizionomice
acceptabile;
irigaia lamboului este bogata, vena i artera
faciala fiind pastrate in lambou;
efectul fizionomic este net superior, retractia
lam boului fiind aproape absenta, iar fata interna
a acestuia nu trebuie captuita cu mucoasa
orala translata sau alunecata din vecinatate.

implica buza n totalitate necesita lambouri


bilaterale (Fig. 12.41).
Dei aspectul buzei este foarte bun, rara
microstomie i cu un tonus muscular
satisfacator, exista o hipoestezie marcata.
Principalul dezavantaj al metodei, pe lnga lipsa
sensibilitatii, este edemul rezidual care persista
mult timp postoperator la nivelul buzei. Din
aceste motive, tehnica nu este aplicata n mod
uzual.

,1

Tehnica de reconstrucie "n tur/li"


Aceasta tehnica poate fi aplicata doar
pentru buza inferioara. Se pot realiza
reconstructii ale unor defecte de pna la 3/4 din
buza, fara aparitia microstomiei sau a unei
denervari motorii semnificative. Defectele care

Figura 12.41. Reprezentarea schematica


a lamboului "n turl".

594

TUMORI MALIGNE ORO-MAXILO-FACIALE

lambouri miocutanate regionale


pediculate
Lamboul din muchiul
sternocieidomastoidian
lam boul miocutanat sternocleidomastoidian a fost publicat de Owens16 n 1955 i

consta n avansarea sau ratarea acestui lambou


museulo-cutanat (m. sternocleidomastoidian
impreuna cu o arie tegumentara) n defectul
tabial. Dupa integrarea la nivelul situ lui receptor,
se seeioneaz3 pedieulul muscular intermediar
$i se repoziioneaz3 (Fig. 12.42, Figura 12.43).

Figura 12.42.
Reprezentarea
schematica il lamboului
miocutanat
sternocleidomastoidian.

Figura 12.43.
ajutorul

unui

Reconstrucia

lambou

secundara, n doi timpi , a unui defect labio-genian extins, cu

mioeutanat

sternocleidomastoidian,

cu

(cazuistica Praf. ar. A. Bucu~


Timpul 1: a. Aspect preoperator; b. Aspect postoperator Timpul 2:
d. Aspect postoperator

pedicul

c.

superior.

Aspect preoperator;

Lamboul bitemporal ("n vizier3"


A fost descris de McGregofH ca lambou

Dupa integrarea esuturilor la nivelul sitului

receptor (la 2 3 s3ptilmni), se seqioneaz3 i se


repozitioneaz3 pedieulii, bilateral (Fig. 12.44).

unilateral. Este un lambou ..n doi timpi", care


permite

reconstrucia

buzei superioare (u

esuturi

din regiunea fronta l3. Este indicat


pentru defecte ample ale buzei superioare, fara
interesarea eomisurii.

Agura 12.44. Reprezentarea schematica a lamboului bitemporal pentru reconstrucia


defectelor buzei superioare.

596

TUMORI MALIGNE ORO-MAXILO-FACIALE


Reconstrucia

cu lambouri liber

vascularizale
in cazul unor defecte labio-geniene
importante. sau care intereseazd buza n

totalitate, se poate folosi pentru reconstrucia


defectului un lambou liber vaseularizat radial.
Acesta se bazeaza pe irigaia din artera
radial;'! i pe ntoarcerea venoas3 prin venele
superficiale i cele eomitante profunde. Acest
lambou este de tip fascio-cutanat (tegumentul
fetei anterioare a antebraul u i i plan ul fascial

superficia l format n principal din tendonul m.


palmar lung). Tendonul m. palmar lung va
contribui la aspectul volumetric i tonicitatea

buzei

inferioare.

Se

poate

realiza

microanastomozantre n. median i n. mentonier.


pentru refacerea sensibilitatii la nivelul buzei (Fig.
12.45).
Acest tip de lambou liber vascularizat este
cel ma indicat pentru refacerea defectelor labio
geniene, avnd n vedere faptul c3 de tip fascio
cutanat, subtire, pliabil, permitnd astfel o refacere
opti m3 din punct de vedere volumetrica defectului.

Figura 12.45. Tumora maligna care intereseaza


buza superioara, 1/3 inferioara a piramidei nazale
i 1/3 anterioara a maxilarului. Sa practicat
extirparea tumorii i reconstructia cu lambou liber
vascularizat fasciocutanat radial.
Defectul de maxilar a fost refacut folosind o
proteza cu obturator:
a - aspect clinic preoperator;
b - defectul operator;
c - recolta rea lamboului radial - evidenierea
pediculilor vasculari;
d - microanastomozele vasculare la nivelul a. i v.
faciale;
e - aspect postoperator, cu refacerea conturului
facial. (cazuistica Praf. Df. A. BucUl)

Tumorile maligne ale


poriunii orale a limbii
i ale planeului bucal
Epidemiologie i factori de risc
limba i planeul bucal sunt cele mai
frecvente localizar; ale tumorilor maligne orale.
Practic mai mult de jumatate dintre tumorite
maligne ale mucoasei cavitcitii orale au localizare
la nivelul limbii sau/ i planeulu; bucal.
Incidenta este mult mai crescuta la sexul
masculin, probabil i datorita expunerii la factori
de risc locali (furnal, consum cronic de alcool,
igiena orala deficitara). n plus, trebuie
mentionat faptul ca p laneu l bucal constituie un
rezervor decliv", in care stagneaz3 diveri
produi carcinogeni solubi li.

Forme histopatologice
ntr-un studiu retrospectiv 38 realizat pe
668 pacienti prezentati n Clinica de Chi ru rgie
OroMaxiloFaciala din Bucureti, pentru tumori
de limba, am constatat ca cea mai mare
inci denta o prezinta carcinomul spinocelular
diferentiat (94,31%), urmat de carcinom ul
nediferentiat (3.5%), adenocarcinomul - n
specia l n baza limbii (0,59%), sarcomul
fibroblastic (0,44%), ca rcinomul adenoid ch istic
(0,44%), rabdom ios.rcomul (0,43%), sarcomul
fuzoeelul.r (0,29%).

Particularitai clinice,
diagnostic diferenial, evoluie
Tumorile maligne ale limbii i planeu lui
bucal au o evoluie relativ asimptomatie3 n
fazele de debut. dar sunt forme extrem de
invazive i cu caracter limfofil marcat, pacientii
prezentnd destul de frecvent adenopatii
eervicale metastatice la primul consult.
Debutul tumori/or maligne ale limbjj i
planeului bucal se prezinta sub forma unor

leziuni ulcerative (Fig. 12.46), prezente de cele


mai multe ori pe un fond leucoplazic (Fig. 12.48).
Initial acestea sunt nedureroase, iar durerea ce
apare ulterior este asociata cu suprainfeetarea
[eziunii. Ulceraliile limbii pot fi asociate uneori
factori iritativi reprezentati de obturatiile
rugoase, cu margini taioase sau neregulate. O
alta forma de debut este cea vegetant3 (Fig .
12.49). la nivelul limbii debutul poate fi i sub
form3 nodular3. intraparenchimatoasCi, de
obicei n contextul n care tumora i are originea
la nivelul glandelor salivare mici. n evolutie,
forma nodular3 efractioneaz3 mucoasa (Fig.
12.4 7).
Formele de debut la nivelul limbii se
localizeazCi cel mai frecvent la nive lul marginii
laterale a acesteia, pe faa ventral3 i n anul
pelvilingual, i mai rar pe vrfu l limbii sau pe
fata dorsal3 a acesteia.
la nivelul planeu lui bucal, majoritatea
tumoritor maligne sunt situate para median n
poriunea anterioara a acestuia, sub forma de
leziune ulcerativa sau mai rar proliferativa. n
multe cazuri, un element care orienteaza
diagnosticul este prezenta leziunii pe un fond
leucoplazic.

Figura 12.46. a - Forma de debut ulcerativa la nivelul treimii posterioare a marginii limbii;
b - forma de debut exofitic3 a unei tumori secunde la nivelul trei mii posterioare a marginii limbii.
de partea opusa, la acelai pacient. (cazuistica Praf. Or. A. 8ucu~

S98

TUMORI MALIGNE ORO-MAXILO-FACIALE

Figura 12.47. Nodul carcinomatos

lingual care a efracionat mucoasa.


(eazuistica Praf. Of. A. Sucul)

r-""

~..;....--.

Figura 12.48. Forma de debut ulcerativa


la nivelul planeu lui bucal, pe fond de
leucoplazie. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)

Forma infiltratlva, scleroas3 (schlroas3) a


tumori lor maligne orale este caracteristica doar
localizarilor intraparenchimatoase linguale. Este
o forma cu evoluie lenta, infiltrnd difuz intreg
parenchimullingual, cu un prognostic rezervat

(Fig. 12.53).

Figura 12.49. Forma de debut vegetanta


la nivelul planeu lui bucal.
(cazuisti ea Prof. Of. A. Bucui)
Localiz3rile posterioare situeaz31eziunea
spre antul amigdaloglos i au un prognostic
mult mai rezervat.

Tn perioada de stare. tumorile maligne ale


limbii i planeului bucal se prezinta de cele mai
multe ori sub rorm3 ulcero-distrudM. Aceasta
poate interesa doar limba (de obicei atunci cnd

este localizata la nivelul marginii libere a


acesteia)

mai rar doar

planeul

bucal (Fig.

12.10).
Atunci cnd tumora este localizata n
bucal i extinsa la nivelul feei ventrale

planeul

a limbii (sau invers), este dificil de stabilit


punctul de plecare, avnd n vedere caracterul
de "versatilitate", fapt pentru care este
considerata o tumora pelvilinguala. n aceste
situaii, leziunea are aspectul unei .. carti
deschise" (numita i "n foaie de carte") (Fig.

12.11).

Forma ulcero-vegetantleste mai adeseori


prezenta n localizarile de la nivelul limbii i mai

rarin

planeul

bucal (Fig. 12.12).

Studiile clinicostatistice arata ca 7S%


dintre tu morile maligne linguale afecteaza cele
2/ 3 anterioare i numai 2S% dintre ele
intereseaza poriunea limbii situata napoia ..V" ului lingual.
n localizarile anterioare, aceiai autori
demonstreaza, pe baze statistice, ca SO% dintre
tumori afecteaza marginile limbii (localizari
laterale), urm nd n ordine: localiza riie pe fata
ventrala a limbii, vrful limbii, tumori le cu
evoluie intraparenchimatoasa i, mai rar,
localizarile pe fata dorsala a limbii.
Sunt tumori cu pregnant caracter limfofil,
iar n ceea ce privete incidena metastazelor
cervicale, majoritatea studiilor arata ca incidenta
acestora este direct influentata de dimensiunile
i localizarea tumorii primare. ntr-un studiu
efectuat n Clinica de Chirurgie Maxilo-Faciala
din Bucu r eti , pe un lot de 320 pacieni cu
tumori maligne ale limbii i planeu lui bucal,
2/ 3 dintre acetia prezentau adenopatie
cervicala la primul consult de speCia litate.

Tumorile

po~iunll

post-sulcale a limbii

constituie o forma clinica aparte o, care


manifesta particularitati de debut, evoluie dar i
de algoritm terapeutic_ Debutul acestor tumori
este insidios i, de obicei, sunt diagnosticate
tardiv, n stadii avansate de evo l uie.
Manifestarile clinice subiective sunt jena n
deglutiie, iar ntr-o faza mai avansata, alaturi
de disfagie, apare durerea. accentuata de actele
funcionale la care participa i limba. Examenul

Figura 12.S0. Forma ulcerodistructiva la


nivelul marginii laterale a limbii.
(cazuistica Prof. Or. A.

Figura 12.51. Forma ulcerodistructiva


pelvilinguala ..n carte deschisa" .
....._J:~~;tica Prof. Dr. A. Buw~

Figura 12.52. Forma ulcerovegetanta la


nivelul marginii laterale a limbii.
(cazuistica Praf. Or. A. 8ucu~

Agura 12.53. Forma infiltrativa,


scleroasa. a unei tumori maligne linguale.
(cazuistica Praf. Or. A. 8ucu~

clinic. mai dificil de efectuat, poate pune n


evidena creterea de volum a 1/ 3 posterioare a
limbii. arie ce devine dureroasa la presiune.
n aceste cazuri se impune i examenul
ORL, deoarece prin mijloacele complementare
tehnice de examinare se poate evidenia prezena
unor deformaii sau chiar a unor leziuni ulcerative
localizate n poriunea verticala a limbii. Acest tip
de localizare are, de cele mai multe ori, un grad
mare de malignitate pe plan local, tumorite
evolueaza rapid, metastazarea este precoce. iar
posibilitaile de tratament sunt mai reduse.
Din datele prezentate mai sus reiese o
implicare constanta a ganglion ului retrodigastric
(Kuttner 0, ce pare a fi patognomonic n tumorile
maligne de limba i planeu bucal, care din
punct de vedere anatomic dreneaza poriunea
posterioara a limbii. Autorii americani nsa
subliniaza prezena constanta a ganglion ului
supraomohioidian n tumorite maligne de limba
i planeu bucal, din punct de vedere anatomic
acest ganglion drennd poriunea anterioara a
limbii i planeul bucal anterior.

Diagnosticul
maligne ale limbii i
cu:

diferenlal
planeu l ui

al tumorilor
bucal poate face

ulceraiJ/e traumatlce. ale caror cauza este uor


de identificat, ele
suprimarea acesteia;

altele bucale -

retrocednd

dupa

ulceraie

de mici dimensiuni.
extrem de dureroasa spontan i la palpare; se
remite n 710 zile;

ulee",rla tubereuloasa

(ancru

primar),

frecvent situata pe fata dorsala a limbii;


perilezional se remarca granulaiile galbui ale
lui Trelat; este dureroasa spontan. iar baza
este supla la palpare;
sifilisul primar - se prezinta sub forma unei
ulceratii cu fundul neted, curat, iar baza are o
induratie limitata;

tumori benlgne - n special pentru formele

600

TUMORI MALIGNE ORO-MAXILO-FACIALE


nadu lare; lez iunea este in genera l bine
deli mitat3 i nu infiltreaz3 difuz structu rile

Conduita terapeutic
chirurgical

adiacente;
chisturi ale

planeu/ui

bucal -

evoluie

indelungata, co n sist e n a moale;


-lit/aza canalului Wharton - (01ic3 saliva ra n

legatura cu ora rul meselor. aspect in flamator


al papilei ca nalului Wharton, la presiune pe
glanda submandibular3 se elimina o cantitate
de puroi;
abcesul limbII. abcesul lolei sublinguale,
abcesullolei submandibulare cu evoluie in
recessus, flegmonul planeulul bucal- semne
de supu raie, sta re gene rala alterata.
Evoluia
p l ane ului

invazia

tumorilor ma ligne ale li mb ii i

bucal este de regu la rapida, cu

esu t urilor

din aproape n aproape

Conduita terapeutica pentru tumorile


maligne ale limbii i p l an eu lui buca l este
corelata cu localizarea tumorii, dimensiunile
acesteia, forma anatomocli nica i interesarea
st ructurilor adiacente. Extirparea tumorii
primare se va face respectnd criteri ile privitoare
la marginile libere, dupa teh nici standardizate
n raport cu aceste criterii. Avnd n vedere
caracteru l extrem de lim fofil al acestor tumori,
se recomanda tratamentul ch irurgical cervical n
majoritatea situatiilor.

Tumorile maligne ale poriunii


presulcale a limbii, n T1, T2> fara
interesarea planeului bucal

extinderea catre am igda le, valul palati n, formele


cu evo lu ie pelvi-lingual3 putndu-se extinde
ulterior i la nivelul mandibulei. Apariia durerii
este precoce i se accentueaza pe masura
creterii i invaziei tumorale, prin invazia
nervului lingual i uneori a nervului
glosofaringian - din acest motiv sunt limitate
actele funcionale (masticaie, deg l utiie,
fona i e), putnduse aj unge la o forma grava de
.. anchiloz<'! pelvilinguala" cu afectare
funciona l a majora.
Adenopatia n tu morile maligne ale limbii
i pla n eu lui bucal apare precoce fiind in
general dependenta mai degraba de i nu este
obligatoriu dependenta de localizarea,
profu nzimea invaziei i gradu l de d ife ren iere al
tumorii, dect de dimensiunile tumorii.

Pentru tumori in TI de pna la 0,5 cm, se


va practica exereza-biopsie. marginile libere
fii nd situate la aproxima tiv 1 cm (Fig. 12.54.

12.55).
Pentru tumori n T1 i T2' se va practica
glosectomie pariala , cu margini libere n

suprafata i profunzime (Fig. 12.56, 12.57).


Tnchiderea defectului se va realiza prin
sutura primara n mai multe planuri, pentru a
li mita spatiul mort chirurgical de la nivelul
parenchimului lingual.
Tiparul de glosectomie partiala. se va
adaptan funcie de localizarea tumo rii primare.

Figura 12.54. Reprezenta rea schematica. a glosectomiei


pentru tumori maligne ale limbii n Tl'

pariale

Rgura 12.55. Glosectomie partiala i


nchiderea defectului prin sutura primara.
pentru o tumora maligna n T1 a marginii
laterale a limbii. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucul)

Rgura 12.56. Tiparul de glosectomie


partiala cu margini libere tridimensionale pentru
tumori maligne ale limbii n T2. localizate pe
marginea laterala a limbii.

Figura 12.57. Tiparul de


glosectomie partiala cu margini
libere tridimensionale pentru
tumori maligne ale limbii n T2.
localizate la nivelul vrfului limbii.

602

TUMORI MALIGNE ORO-MAXILO-FACIALE

Tumorile maligne ale planeu lui


bucal, n Tl' fara interesarea
limbii sau a mucoasei versantului
lingual al mandibulei
Pentru tumori le maligne n Tl' f3r3
interesarea limbii sau a mucoasei versantului
lingual al mandibulei, se indica pelveetomla

simpla, cu margini libere situate la cel


(m n

suprafaa i

pu i n

profunzime, p n3 la nivelul

planului m. milohioidian.
Tnchiderea defectului se face prin
cicatriza re per secundam, nefiind necesara
folosirea unor lambouri, i n plus permitnd un
control local cu depistarea precoce a unor
eventuale recidive.

Tumorile maligne pelvilinguale


n T2
n cazul tumori lor maligne pelvilingualen
T2' fara Jnteresarea periostului mandibular, se
practica glasopelvectomie pariala , cu margini
libere tridimensionale.

fnchiderea defectului se poate realiza prin


mai multe metode:

nchidere per primam la nivelul limbII, prin


sut ura margino-margi nala i respectiv
vindecare per secundam a defectului de la
nivelul planeului bucal;
-nchidere per prlmam la nivelul limbii, prin
su tura margino-margina la i respectiv
aplicarea unei grefe libere despicate de piele
la nivelu l defectului planeulul bucal;

Figura 1258. Reprezentarea schematica


a glosopelvectomiei pariale anterioare cu
simfizeetomie marginala_

grefa libera despicata de piele pentru defectul


pelvilingual in intregime;
n cazul tumorilor maligne pelvilingualen
T2 situate anterior, cu lnteresarea periostului
versantului lingual al simfizei mentoniere, se
practica g1osopelvectomie partiala anterioara cu
rezecie osoasa marginala (simfizectomie
marginala)(Fig. 12.58).
Reconstrucia defectului se poate face
folosind un lambou de mucoas labial3
inferioar3 care acopera trana osoasa restanta
i parial defectul planeului anterior (aa
num ita .. chelloplastie cu retro-pozlionare") (Fig.
12.59). Defectul fetei ventrale a limbii se nchide
prin sutura per primam.
n cazul tumorilor maligne pelvilingualein
T2 situate lateral. cu interesa rea periostulUi

versantului lingual mandibular. se practica


glosopelvectomie partiala cu rezecie osoas3
marginala.
Reconstrucia defectului se poate face
folosind un lambou de mucoasa jugala i un
lambou lingual, suturate peste defect.
Pentru toate aceste situaii, se prefera
efectuarea evi darii cervicale profilactice sau
terapeutice (in funcie de situaie - NO sau Nj
ntr-o a doua edina. Pentru localizarile
anterioare sau cele din apropierea liniei mediene,
se recomanda evidarea cervical3 bilaterala.

Figura 12.59. Glosopelvectomie pariala


anterioara i .. cheiloplastie cu retropoziionare".
(cazuistica Prof. Or. A. Bucur}

604

TUMORI MALIGNE ORO-MAXILO-FACIALE

Tratamentul chirurgical al
tumorilor pelvilinguale n T3- T4

fara

n cazul tumorilor pelvilinguale n T3- fara


interesarea periostului versantului lingual
mandibular, se recomanda hemiglasopelvectomia fara rezecie Qsoasll. n aceeai etapa cu

poate realiza printr-una dintre urmatoarele


metode:
lambouri locale (lam bou de limba i lambou

osoas3. Acest tip de intervenie


denumirea de .pull-through (Fig. 12.63.
12.65).
rezecie

poart

Reconstrucia

evidarea eervieala (Fig. 12.62).


Se va practica un abord mixt, eerveal

oral, care sa permita extirparea tu morii cu


margini libere. monobloc cu piesa de evidare
cervica la. Abordul chirurgical este de jos n sus
i dinapoi nainte, ncepndu-se cu evidarea
eerveala i eontinund cu hemiglosopelvectomia

defectului oral rezultat se

juga!);
lambouri pedieulate regionale (lambou
temporo-frontal,
lambou
mioeutanat
sternocleido -mastoidian, lambou mio-cutanat

din platysma);

Iambouri pediculate la distana (lamboul miacutanat delta-pectaral sau pectaral mare);


lambauri liber vascularizate (lam boul radial).

n cazul tumorilor pelvilinguale

T3

Rgura 12.60. Reprezentarea schematica


a glosopelveetomiei pariale cu rezecie osoasCi
marginala.

Agura 12.61. Aspectul


radiologic post- rezecie
osoasCi marginala pentru
o tumorCi malignCi

pelvilinguala laterala cu
interesarea periostului
mandibular. (eazuistica
Praf. Dr. A. Bucuij

extinse posterior spre baza limbii, n poriunea


post-sulcala i uneori pilierul amigdalian
anterior, dar fara interesarea periostului sau
osului mandibular, extirpa rea formatiunii
tumorale monobloc cu piesa de evidare cervicala
presupune, pentru abord, osteotomia laterala a
corpului mandibular.
n cazul tumorilor pelvilinguale n T3' cu
interesarea periostului versantului lingual
mandibular, se recomanda hemiglosopetvectomie
cu rezeqie marginala mandibulara. n aceeai
etapa cu evidarea cervicala. Se va realiza
extirparea monobloc cu piesa de evidare cervicala.
Acest tip de interventie poarta denumirea de .pullthrough" modificat (Fig. 12.60, 12.61, 12.66,
12.67).

defectului oral rezultat se


poate realiza prin aceleai metode ca i n cazul
n care nu s-a practicat rezeqia osoasa
marginala, avnd n vedere faptul ca mandibula
are continuitatea pastrata.
n cazul tumorilor petvllinguale in T4. cu
interesarea versantului lingual mandibular. se
recomanda hemiglosopelvectomie cu rezecie
segmentara mandibulara, n aceeai etapa cu
evidarea cervicala. Se va realiza extirpa rea
monobloc cu piesa de evidare cervicala.
Reconstrucia defectului rezultat se poate
realiza prin aceleai metode descrise mai sus, la
care se adauga refacerea co n tinuitaii
mandibulei. Aceasta se realizeaza cu placa de
reconstrucie primara, la care se poate asocia

Figura
12.62.
Tumora
maligna
pelvilinguala n T3' fara interesa rea periostului
versantului lingual al mandibulei (rep rezentare
schematica).

Figura 12.63. Reprezentarea schematica


a interventiei de tip hemiglosopelvectomie
monobloc cu evidarea cervicala (., pull-through").

Reconstrucia

Figura 12.64. Reprezentarea schematica


a limitelor de extirpare pentru tumori le extinse
spre baza limbii i abordul prin osteotomie
laterala "n treapta".

606

TUMORI MALIGNE ORO-MAXILO-FACIALE

Rgura 12.65. Intervenie de tip .. pull-through"pentru o tumor3 malign3 n T3 a marginii li nguale,


n 1/3 posterioar. cu extensie spre baza limbii - abord prin osteotomie laterala.
(cazuistica Prof. Or. A. Bucur)

H t migloto""," ,,elOmi ..

cu <ne"!;"
m arg ;.... U
m :o nd ibuLlrl

+
E,-idorc
c" ,,';c:o U

Figura 12.66. Reprezentarea schematic


a intervenie i de tip hemiglosopelveetomie cu
rezec i e osoas3 marginal3, monobloc cu
evidarea cervieal3 (..pulJ-through"modificat).

Figura 12.67. Intervenie de tip .. pullthrough " modificat i reconstrucia defectului cu lambou
liber vascularizat radial: a - aspect clinic oral, preoperator; b - defectul rezultat dupa
hemiglosopelvectomie cu rezecie marginala mandibulara; c, d - recolta rea lamboului radial, cu
evid entierea pediculitor vasculari i microanastomozele vasculare; e, f - aspect la 7 zile i respectiv
31uni postoperator. (cazuistica Prof. Or. A. Bucur}

I le m" .......
pc ...cctomic
c u "t2""'lic
. efl:me n~" ...l
m"ndibu L..li

Figura 12.68. Reprezentarea schematica


a interventiei de tip hemiglosopelvectomie cu
rezecie osoas~ segmentar~. monobloc cu
evidarea cervcal3.

608

TUMORI MALIGNE ORO-MAXILO-FACIALE

Figura 12.69. Intervenie de tip hemigtosopelvectomie cu rezecie segmentara mandibulara,


monobloc cu evidare cervicala radicala. (cazuistica Praf. Of. A. BucUlj

a
Figura 12.10. Reprezenta rea schematica a tiparului de hemirezecie de mandibulCi:
a - fara dezarticulare; b - cu dezartieulare.

grefa osoas3 liber vascularizat3 fibulara sau de

creasta iliaeCl. Se poate realiza reconstrucia


partilor moi i a celor osoase separat. prin
combinarea acestor metode, sau se poate opta
pentru un lambou liber vascularizat compozit

ostea-mia-cuta nat.
in cazul rezecie; segmentare a poriunii
anterioare a mandibulei (simfizeetomiei segmen tare), refacerea primara a continuitatii mandibulei

este obligatorie, innd cont de necesitatea


asigur3rii inseriilor anterioare ale limbii.
n cazu l tumarilar peMlinguale in T4,
extinse n hemimandibula de partea respectiva,
o problema major3 este invazia n. alveolar
in ferior. n aceste situaii, asiguarea marginilor
libere se poate obine doar practlcnd
hemiglosopetvimandibulectomie monabloc cu
evidarea cervicala (jntelVenia de tip "comando").

Figura 12.71. Hemiglosopelvectomie cu hemirezectie de mandibula fara dezarticulare i evidare


cervicala radicala modificata tip III. Reconstrucia defectului s-a realizat cu un lambou compozit osteomiocutanat fibular: a, b - aspect clinic preoperator; c - imagine RMN cu evidentierea extinderii
tumorale la nivelul periostului corpului mandibular; d - aspect macroscopic al piesei de rezecie; e
- reeDitarea i modelarea lamboului compozit osteo-mio-cutanat fibular la nivelul situsului donor; f
- reconstrucia defeetului operator i microanastomozele vasculare; g, h - aspect clinic i radiologic
la 6luni postoperator. (eazuistica Prof. Dr. A. Bucul)

6'0

TUMORI MALIGNE ORO-MAXILO-FACIALE


Hemirezecia de mandibu\3 presupune
una dintre urmatoarele variante:

hemirezecla de mandlbula ~~ dezarticulare.


care intereseaza un segment de mandibul3
dinaintea gaurii mentoniere i pna posterior de

spina Spix, astfel nct traseul intra osos al n.


alveolar inferior sa ramna n piesa de rezecie;

hemirezecla de mandibul3 cu dezarticulare,


atunci cnd ramul vertical este interesat tumoral
i dincolo de spina Spix.
Reconstrucia

defectului rezultat vizeaza

refacerea continuitatii osoase i a defectului de


la nivelul partilor moi orale.
Refacerea continuitatii osoase se
realizeaza folosind o placa de reconstrucie
primara. cu sau fara proteza de cond il, n functie
de tipul

de hemirezeetie (cu

sau

fara

dezarticulare).
Aceasta se asociaza sau nu cu o grefa
osoasa liber vascularizata fibulara sau din
creasta iliaca. Reconstruclia defectului de parti
moi se poate face prin oricare dintre metodele
descrise mai sus, sau se poate asocia refacerea
partilor moi i osoase prin reconstructia cu un
lambou liber vascularizat compozit osteo-miocutanal.

Tratamentul chirurgical
al tumorilor bazei limbii
Pentru tumorile situate n baza limbii, cel
mai folosit abord este cellabio-mandibular i
translingual median (abordul Trotter).
Acest tip de abord este indicat pentru
tumorile de baza de limba. localizate pe linia
median3 (Fig. 12.72).
Dupa sectionarea buzei pe linia mediana.
se realizeaza mandibulotomia anterioara, cu
sectionarea planeu lui bucal anterior. rafeului
median al m. milohioidian i limbii pe linia
mediana spre posterior, cu identificarea limitelor
tumorii n parenchimul lingual. Se practica
exti rparea tu morala. iar defectul se nchide pri n
sutura primara.

d
Agura 12.72. Reprezentarea schematica
a abordului Trotter pentru tumorile bazei limbii.

Tumorile maligne
ale mucoasei jugale
Epidemiologie i factori
de risc
Tumarile maligne ale mucoasei jugale
reprezinta 8-12% dintre tumorite maligne cu
evolutie orala. O incidenta crescuta a tumorilor
maligne ale mucoasei jugale este corelata cu
.,mesteeatul de betel", obicei practicat n special
n India. Un alt factor de risc pentru apariia
tumorilor maligne jugale este microtrau-

matizarea cronica a mucoasei pe "linia alba", ta


nivelul planului de oeluzie. Toi ceilalti factori de
risc locali i generali pot fi implicai n apariia
tumorilor maligne jugale.

Figura 12.73. Tumor3 malign3 a mucoasei


jugale cu debut ulcerativ, pe fond leueoplazic.
(eazuistiea Prof. Or, A. Bucur)

Forme histopatologice
Punctul de plecare al tumorilor maligne
jugale este constituit din epiteliul mucoasei
jugale i, mai rar, de la nivelul glandelor salivare
accesorii din submucoasa jugala. n majoritatea
cazurilor, este vorba de carcinoame bine
difereniate sau moderat difereniate i uneori
forme nediferentiate. Trebuie ns3 menionat
faptul ca la nivelul mucoasei jugale, carcinomul
verucos are o incidenta semnificativa, de obicei
pe fond leucoplazic.

Particularitlii clinice,
diagnostic diferenial, evoluie
Tumorile mucoasei jugale debuteaz3 n
general pe "linia alba" ocluza l3, ntre comisura
labial3i trigonul retromolar, de cele mai multe ori
pe fondul unor leziuni leucoplazice preexistente.
Debutul poate fi sub forma uleeratlva
(con fundnduse adesea cu o leziune banala).
Alteori debutul poate fi sub forma unei
formaiuni vegetante difuze pe fondul unei
leucoplazii verucoase, care n general evolueaza
spre un carcinom verucos.
Forma vegetant3 poate avea aspect
pseudopapilomatos, fiind uor de confundat cu
o formaiune tumorala benigna (papilom,
botriomicom etc.).
Forma nodular3 este mai rara i apare n
cazul tumorilor cu debut la nivelul glandelor
salivare accesorii.

In perioada de stare, tumori le maligne ale


mucoasei jugale se pot prezenta sub forma
ulcerativ3, cel mai frecvent uke raia avnd un

ca racter infiltrativ (Fig. 12.75).

Figura 12.74. Turnare'! malign3 a mucoasei


jugale

(u

aspect

pseudopapilomatos.

(cazuistica Prof. Or. A. Bucur)

Figura 12.75. Tumora maligna ulcero


distructiva
a
mucoasei
jugale.
(cazuistica Prof. Of. A. Bucur)

612

TUMORI MALIGNE ORO-MAXILO-FACIALE

Forma vegetant3 este o forma exofitic3 ce


se extinde n suprafata i profunzime, masa
tumoral3 mbracnd un aspect eonopidiform,
verueos. Formatiunea tumoral3 se interpune
adesea ntre arcadele dentare, fiind permanent

traumatizata de relieful dinilor (Fig. 12.76).

Diagnosticul diferenial al tumori lor


maligne ale mucoasei jugale se poate face cu:

ulceraiile traumatlce - cu margini netede,


baza supl~, fundul
depozite fibrinice;

ulceraiei

acoperit de

artele bucale - ulceratie de mici dimensiuni,


extrem de dureroas3 spontan i la pa lpare; se
remite n 710 zile;
- u/ceraia tubereuloas.! (aneru primar) - baza
indurat~, fund murdar, uneori cazeos;
inconjurata de granulatii g~lbui - "perlele
Trelat"; dureroase spontan i la palpare;

ulceraiile sifilitice - sunt superficiale, au


margini

uor

reliefate dar neindurate;

difereniat de
papilom, botriomicom, fibrom, pentru formele
de debut vegetante;

tumori benlgne - dificil de


Figura 12.76. Tumora malign3 ulcero
vegetanta, verucoasa, a mucoasei jugale.
(cazuistica Praf. Dr. A. Bucul)

Extensia tu morii n profunzime duce la

litiaza canalului Stenon - colica salivara n


legatura cu orarul meselor, aspect inflamator
al pa pilei canalului Stenon, la presiune pe
glanda parotid~ se elimin~ o ca ntitate de
puroi;

infiltrarea m. buccinator i a tegumentelor, ce


devin ade rente i iau aspectul caracteristic n
.. coaja de portocala", ulterior ajungnd sa
u[eereze la tegument (Fig. 12.77).

Figura 12.77. Tumora maligna ulcero

distructiva a mucoasei jugale. care a infiltrat


tegumentul genian, cu aspectul caracteristic de
"coai~ de portocal~".
(cazui stica Prof. Dr. A. Bucul)

abcesul gen/an, adenita genlan3 - n special


pentru formele nodulare; semne de supuraie,
sta re generala. alterat3.
n evoluie apare durerea, iar trismusul se
instaleaza cnd tumora infiltreaz3. m. maseler i
mm. pterigoidieni. Masticatia se realizeaza cu
dificultate, este dureroasa, iar de la nivelul
mugurilor tumorali apare o hemoragie minora. cu
fiecare act masticator.
Adenopatia apare precoce, tumorile
maligne ale mucoasei jugale fiind extrem de
limfofil.
Adenopatia cervicala la primul consult
este prezenta n 50% dintre cazuri. Se considera
i n acest caz ca principalul factor de prognostic
este profunzimea tu morii. Astfel, pacienii cu
tumori ale mucoasei jugale mai mici de 6 mm in
profunzime au prezentat o rat3 de supravieuire
semnificativ mai mare dect cei cu tumori mai
mari de 6 mm n profunzime, indiferent de
stadia lizarea bolii.

Conduita terapeutica chirurgicala


Tratamentul chirurgical al tumori lor maligne
ale mucoasei jugale impun oextirpare larga, pentru
asigurarea marginilor libere negative tridimensionale_ n formele limitate, care nu au infiltrat
straturile profunde ale obrazului, abordul este oral.
Extirparea chirurgicala va depai de cele mai multe
ori in profunzime muchiul buccinator, iarn defect
se va aplica o mea iodoformata de protecie,
vindecarea plagii urmnd a se face per secundam.
Cicatricea orala rezultata are un caracter retractil i
limiteaza ntr-o oarecare masura deschiderea gurii,
fapt pentru care este necesara nceperea
mecanoterapiei la 7-10 zile de la intervenie.
Oalternativa pentru acoperirea defectului
postexcizional este aplicarea unei grefe libere
despicate de piele, rezultatele fiind comparabile
cu vindecarea per secundam.
n situatiile n care localizarea posterioara
sau extinderea tumorii nu permit un acces
chirurgical adecvat prin abordul oral, seva alege
un abord facial, folosind una dintre urmatoarele
tipuri de incizii:
- incizia Liston -Nelaton sau Weber-Ferguson,
similara abordului pentru hemirezecia de
maxilar (fig. 12.79);
- incizia Truffert. cu abord transgenian (Fig.
12.80. figura 12.81);
- incizie tip .. lip split" extinsa mentonier
paramedian i submandibular, similara
abordului pentru hemirezecia de mandibula
(fig. 12.82).
Atunci cnd tumora a invadat in
profunzime straturile regiunii geniene, se
prefera conservarea tegumentului, daca
principiul asigurarii marginilor libere o permit.

n cazul extinderii procesului tumoral


catre fundul de sac vestibular superior sau
inferior, cu interesarea periostului sau
structurilor osoase adiacente, pentru asigurarea
marginilor libere apare necesitatea rezeciei
segmentului osos interesat. Astfel, n cazul in
care tumora se extinde superior, invadnd
fundul de sac vestibular sau creasta alveolara,
este necesara rezecia transsinuzala a
maxilarului (Fig. 12.83a), iar in cazul in care
tumora se extinde inferior, invadnd fundul de
sac vestibular sau creasta alveolara, este
necesara rezecia marginala sau chiar
segmentara a mandibulei (fig. 12.83b).
Plastia defectului jugal rezultat necesita
folosirea unor lambouri pediculate locale sau la
distana, cum ar fi:
- lamboul temporo -parietall temporo -frontal
(McGregor);
" lamboul de platysma;
Pentru defectele jugale extinse, se poate
opta in unele situaii i pentru reconstrucia cu
un lambou liber vascularizat, cel mai adesea
radial sau, mai rar, jejunal sau omental.
n cazurile n care extirparea tumorii cu
margini libere implica indepartarea tegumen tului genian, rezulta un defect care intereseaza
intreaga grosime a obrazului.
Reconstrucia acestor defecte se poate
realiza cu:
- lambou tempora-parietal I tempora -frontal
(McGregor);
- Iambou de platysma;
- lambou pectoral mare;
- Iambou deltopectoral;
-Iambouri libervascularizate: radial,latissimus
dorsi etc.

Figura 12.78. Extirparea pe cale orala, cu margini libere, a unei tumori jugale limitate, cu
vindecarea per secundam a defectului operator.

614

TUMORI MALIGNE ORO-MAXILO-FACIALE

Figura 12.79.lnciziile pentru abordul facial al tumorilor maligne jugale extinse:


a - incizia tip Liston -Nelaton; b - incizia tip Weber-Ferguson.

Figura l2.BO.lncizie tip Truffert pentru abordul


transgenian al tumori lor maligne jugale extinse.

Figura 12.82. Incizie tip .. lip split" extinsa


celVeal pentru abordul tumori lor maligne jugale

extinse.

Figura 12.83. Tiparul de extirpare pentru tumori maligne jugale: a - tumori maligne jugale care au
invadat procesul alveolar superior; b - tumori maligne jugale care au invadat procesul alveolar inferior.

Figura 12.81. Abord transgenian tip Truffert pentru o tumora jugala:


a, b - aspect clinic preoperator; c - plasarea liniei de incizie pentru abordul transgenian;
d - aspect intraoperator: facilitarea accesului la nivelul tumorii prin acest tip de abord;
e - defectul dupa extirparea cu margini libere;
f - aspectul piesei operatorii;
g, h - aspect la 61uni postoperator. (cazuistica Of. O. Dinc}

6.6

TUMORI MALIGNE ORO-MAXILO-FACIALE

Figura 12.84. Tumor3 malign3 a mucoasei jugale cu extensie la nivelul fundului de sac
vestibular superior i invazie 050a53, precum i cu interesa re cutanata. Se practica un abord de tip
Liston -Nelaton cu hemirezectie de maxilar, monobloc cu extirparea tu morii jugale. Reconstrucia
defeetului genian s-a realizat folosind un lambou tempora-parietal. Pentru defectul osos s-a
confecionat o proteza cu obturator. Evidarea eerv;eala radicala s-a practicat ntr-o a doua etapa.
(eazuistiea Praf. Of. A. Bucu~

Conduita chirurgicala eervCala implica


practicarea unei evid3ri eelVieale profilaetice n
No sau a unei evid3ri cervicale terapeutice n N+,
Alegerea momentului evid3rii cervicale este n
principiu n funelie de tipul de abord. Astfel, n

cazul oricarui abord cervical, se prefera


practicarea evidarii cervicale n aceeai etapa
chirurgicala. Pentru celelalte tipuri de abord,
evi darea cervica la se poate efectua ntr -o a doua

etapa.

Z ZOO6

Figura 12.85. Abord de tip "lip split" extinsa cervical pentru extirparea unei tumori maligne
jugale, cu rezecie marginala mandibulara i evidare cervicala radicala modificata tip 111 n aceeai
etapa. Plastia defectului sa realizat cu un lambou miocutanat de platysma avansat n defect.
(cazuistica Praf. Or. A. Bucur)

618

TUMORI MALIGNE ORO-MAXILO-FACIALE

Figura 12.86. Tumor3 malign3 ulcerovegetant3 a mucoasei jugale. cu interesarea grosi mii
obrazului, inclusiv a tegumentului. S-a practicat extirparea tu morii primare cu margini libere.
Reconstrucia secundara a defectului sa realizat cu un lambou liber vascularizat radial, n aceeai
etapa cu evi darea eervical3 radicala modificata tip III. (e3zuistica Prof. Df. A. BucuQ

Tumorile maligne ale


comisurii intermaxilare
(trigonul retromolar)
Comisura intermaxilar3 este reprezentata
de mucoasa ce tapeteazi1 aria triunghiulara
cuprinsi!. ntre spaiul retrotuberozitar, ramul
mandibulei i fata distal3 a molarului trei inferior.

Epidemiologie i factori de risc


Factorii de risc incriminati n etiologia bolii
sunt aceiai ca i pentru celelalte forme
tu morale maligne ale caviUiii orale: fumatul,

consumul

cronic

de

alcool

Agura 12.87. Forma de debut ulcerativa


la nivelul comisurii intermaxilare.
(cazuistica Prof. Or. A. Bucur)

distilat.

traumatisme[e (Tonice datorate molarilor de


minte cu distrucii earonare sau aflati n incluzie
parial

mucoasa n

poziii

vicioase ce pot

determina Iezi uni ulcerative cranite etc.

Forme histopatologice
Tumorile maligne ale comisurii intermaxilare

pot fi primare, provenind din epiteliul de nveli sau


din glandele salivare accesorii situate n
sub mucoasa spaiului retromolar. n majoritatea

cazurilor, tumorile maligne de la acest nivel sunt


de tip carcinom spinocelular. Pentru formele cu
punct de plecare la nivelul glandelor salivare
accesorii, predomina carcinomul mucoepidermoid
sau adenocarcinomul.
Tumorile maligne prin extensie secundara
la nivelul comisurii intermaxilare i pot avea
onglnea la nivelul mucoasei jugale,
gingivomucoasei crestei alveolare superioare
sau inferioare, pilierului amigdalian anterior sau
de la nivelul oaselor maxilare.

Particulariti clinice,
diagnostic diferenial, evoluie
Debutul tumorilor maligne ale comisurii
intermaxilare poate fi sub forma de mica
ulceraie (Fig. 12.87) sau fisura a mucoasei, sau
mai rar vegetantl sau sub forma unui nodul
intef5tlia/(cu punct de plecare glandele salivare
mici).
n perioada de stare forma cea mai
frecventa este cea ulcero-dlstrud1v3 (Fig. 12.88l,
i mai rar forma ulcerovegetantl . cu aspect
exofitic, lobulat. adesea cu zone ulcerative
ntinse.

Agura 12.88. Forma ulcerodistructiva a


unei tumori maligne a comisurii intermaxilare,
cu invazia corpului i ramului mandibular.
(cazuistica Prof. Or. A. Bucur)
Tulburarile asociate sunt precoce i
importante. cel mai important semn fiind
prezena trismusului care denota infiltrarea
muchilor maseter sau /i pterigoidian intern. De
asemenea sunt prezente durerea. tulburarile n
masticaie i deglutiie, hipersalivaia reflexa i

halena fetida.
Adenopatia ceIVical3 este precoce, avnd n
vedere caracterul extrem de limfofil allocalizarilor
posterioare ale tumorilor maligne orale.

620

TUMORI MALIGNE ORO-MAXILO-FACIALE

Diagnosticul diferenial se face cu ulcerall


traumatlce, lezlunl specifice, tumori benigne,

abcesu/ maseterin.
Evolutia

prognosticul acestor tumori

este rezervat. avnd n vedere evoluia rapida cu


extensia procesului tumoral spre regiunea
amigdalian3, spatiul pterigomandibular, ramul

mandibulei, precum
loco-regional.

caracterul metastazant

Conduita terapeutice'!
chirurgicale'!
Pentru tumorile de mici dimensiuni, care
nu invadeaz3 structurile adiacente, se poate

practica extirpa rea pe cale


defectului se
marginal,

realizeaz

prin grefa

oral,

iar plastia

prin sutur3 margino-

liber

de piele sau prin

cicatrizare per secundam. n aceste situaii,


evidarea eervicalel se poate efectua n a doua

etapa.

n cazul tumorilor de dimensiuni mari,


care invadeaza structurile adiacente, este
necesar un abord de tip "lip split" extins
cervical, pentru extirparea monobloc cu pilierul
amigdalian, valul palatin, mucoasa jugala,
procesul alveolar maxilar, ramul mandibular, i
de asemenea cu piesa de evidare cervicala (Fig.
12.89). Aadar este necesara adeseori o rezecie
marginala sau segmentara a mandibulei, sau
chiar hemirezecia de mandibula. sau respectiv
o rezecie transsinuzala sau o hemirezecie de
maxilar.
n funcie de amploarea defectului i de
structurile interesate, reconstrucia se va realiza
printr-una dintre metodele descrise pentru
tumorile maligne ale mucoasei jugale i de
asemenea va viza refacerea continuitatii
mandibulei n cazul rezeciilor segmentare sau
a hemirezeciilor de mandibula (placa de
reconstructie primara, grefe osoase liber
vascularizate, lambouri liber vascularizate
compozite etc).

Rgura 12.89. Tipul de abord cervico-facial pentru tu morile maligne ale comisurii intermaxilare.

Tumorile maligne
ale mucoasei gingivale

diferentiat i extrem de rar de tip adenocarcinom


cu punct de plecare la nivelul glandelor salivare
mici situate n submucoasa.

Tumorile maligne ale mucoasei gingivale


sunt localizate predominant n regiunea
premolara sau molara, att la maxilar ct i la
mandibula,

Particulariti clinice, diagnostic diferenial, evoluie

Epidemiologie i factori de risc


Tumorile maligne ale mucoasei gingivale
reprezinta aproximativ 510% din totalul
tumorilor maligne orale. Aceiai factori de fise
locali i generali sunt implicati n etiologia
acestor tumori: fumatul, alcoolul, sepsisul
dentar, deficienele nutritive i imune etc.

Forme histopatologice
Formele cu localizare primara la nivelul
gingivomucoasei sunt de cele mai multe ori de
tip carcinom spinocelular moderat sau bine

Figura 12.90, Tumora maligna a


gingivomucoasei crestei alveolare superioare, cu
debut ulcerativ. (cazuistica Praf. Or, A. Bucu~

Tumorile maligne primare ale mucoasei


gingivale sunt relativ rare, de cele mai multe ori
fiind vorba de extensia secundara la acest nivel
a unui proces tumoral de vecinatate (planeu
bucal, mucoasa jugala, comisura intermaxilara,
fibromucoasa palatina, tumori endoosoase n
faza de exteriorizare etc), n continuare ne vom
referi strict la localizarile primare la nivelul
gingivomucoasei.
Formele de debut ale tumorilor maligne
ale mucoasei gingivale sunt: forma ulcerativl

(Fig. 12.90) i rorma vegetant3 (cel mai adesea


cu aspect papilomatos) (Fig. 12.91, 12.92).
la pacientul dentat, forma vegetanta
papilomatoasa apare n legatura cu o papila

Figura 12.91. Tumora maligna a mucoasei


crestei alveolare inferioare, cu debut vegelant.
papilomatos. (cazuistica Praf. Of. A. Bucu~

Figura 12.92. Forme de debut ale tumorilor maligne ale gingivomucoasei crestei alveolare
superioare: a - forma ulcerativa superficiala. pe fond de leucoplazie; b - forma cu debut nodular.
(cazuistica Praf. Of. A. Bucur)

6ZZ

TUMORI MALIGNE ORO-MAXILO- FACIALE


interdentar3, tumora avnd o baza mica de
implanta re. Treptat, ea se m3rete i devine
infi\trativ3, fixata de substratul osos. n acest

caz, se preteaza adesea la confuzii cu epulisul,


gingivita hiperplaze3 sau leziuni fibro-epiteliale

sesile. Se asociaza n evoluie (u mobilizarea


dinilor adiacenti, datorita prolifer3rii tu morale
de-a lungulligamentului paTodontal, putnd fi
uor confundata cu un epulis sau cu o o
afeciune parodontal3.

La pacientul edentat, tumora poate


debuta sub forma unei ulceraii superficiale
nedureroase
sau
discret
dureroase.
asem3n3toare leziunilor de decubit datorate
proteze lor dentare. nsa formele maligne sunt
adesea adiacente sau inclavate ntr-o arie
leucoplazica .. Forma de debut nodulara sau
vegetanta la nivelul crestei alveolare eden tate
deformeaza creasta alveolara i induce
instabititatea protezelor dentare.

de cele mai multe ori prin spatiul parodontal.


Osteoliza secundara ia aspect crateriform , ce
poate fi acoperit de un esut granulativ, sau osul
ramne denudat. Forma ulcero-vegetanta are un
aspect exofitic, conopidiform , dar d i strucia
osoasa subiacenta este prezenta.
Att n perioada debut, ct i n cea de
stare, bolnavii se confrunta cu mobilitate
dentara accentuata fara cauze odontoparodontale, instabilitate sau/i disconfort la
purtarea proteze lor mobile, dificultati de
m ast ica i e i fonaie .

Diagnosticul dlferential se poate face cu,


ulceraii mecanice. herpetice sau a(toase;
ulceraii specifice;
tumori de granulaie nespecifice: epufide;
tumori benigne ale mucoasei crestei
afveolare;
tumori benigne sau maligne cu debut
endoosos.
Evoluia

1n perioada de stare, tumora poate evolua


sub doua forme clinice: forma ulcero-distrudiv3
(Fig. 12.93) i forma ulcero-vegetant3 (Fig.
12.94). n forma ulcero-distructiva, extensia
procesului tumoral este rapida, att in suprafata
ct i n profunzime, invadnd osul subiacent,

tumorilor
mali gne
ale
gingivomucoasei implica invazia os ului crestei
alveola re
subiacente
(maxi lare
sau
mandibulare). Tumorile gingivo-mucoasei
crestei alveolare mandibulare sunt mult mai
limfofite dect cele de la nivel ul maxilarului.
prognosticul fiind de asemenea mai rezervat.

Agura 12.93_ Tumora maligna ulcerodistructiva a gingivomucoasei crestei alveolare


inferioare, cu invazia substratului osos
subiacent: a - aspect clinic oral; b - aspect
radiografie. {cazu istica Praf. Df. A. Bucuij

Agura 12.94. Tumora maligna ulcero


vegetanta a gingivomucoasei crestei alveolare
superioare. {cazuistica Praf. Or. A. Bucuij

Conduita terapeutic
chirurgical

Tumorile maligne ale


fibromucoasei palatului dur

Pentru aceasta localizare tumorala,


alegerea eonduitei terapeutice chirurgicale

Epidemiologie i factori de risc

trebuie sa aiba n vedere faptul ca invazia


precoce a periostului i ulterior a osului este
practic o regula, excepie facnd doar eareinomul
in situ.
Pentru tumorite de mci dimensiuni, n
general este necesar un abord oral pentru
extirpa rea tumorii primare.

localizarea tumorilor maligne la nivelul


fibromucoasei palatului dur este relativ rara i
poate aparea la persoane mai tinere.
n cadrul factorilor de risc comuni n
apariia tumorilor maligne orale, fumatul
"invers", asociat cu consumul cronic de alcool
induce o incidenta crescuta a tumorilor
fibromucoasei palatului dur.

Pentru localiza riie mandibulare, n cazul


n care este implicat tumoral doar periostul

subiacent (sau daca exista o discreta amprenta


tu morala a corticalei osoase), pentru asigurarea

marginilor

libere,

extirpa rea

Forme histopatologice

tumoral3

presupune o extirpa re monobloc cu rezecie


osoas3 marginala.
Daca osul mandibular subiacent este
infiltrat tumoral, se va practica obligatoriu o
rezecie osoasa segmentara.
Pentru localizarile la nivelul crestei
alveolare superioare, se va practica extirparea
monobloc cu rezecia transsinuzala a platou lui
palato-alveolar.
Conduita terapeutica cervicala este
corelata cu localizarea tumorii primare.
Astfel, pentru localizariie la nivelul
gingivomucoasei crestei alveolare mandibulare,
se recomanda evi darea cervicala profilactica n
NOi respectiv cea terapeutica n N+, care se vor
efectua n general n a doua etapa chirurgicala.
Pentru
localizarile
la
nivelul
gingivomucoasei crestei alveolare maxilare, se
poate opta i pentru dispensarizarea activa,
avnd n vedere incidena mai scazuta a
metastazarii loco-regionale.

Tumorile maligne ale fibra mucoasei


palatului dur i au de cele mai multe ori originea
n glandele salivare accesorii. Carcinomul
adenoid chistic (de carcinom al epiteliului
glandular) este cea mai frecventa forma de
carcinom al glandelor salivare mici i se
localizeaza frecvent la acest nivel. Are un
caracter specifiC de invazje perinervoasa i
totodata i un potential metastazant mai
crescut. De asemenea, tu morile maligne pot
deriva din nivelul epiteliul de acoperire al
mucoasei palatine (carcinom spinocelular).
Fibromucoasa palatului dur poate fi afectata
malign i prin invazia secundara a tu marilor
maligne osoase, de la nivelul infrastructurii
maxilarului.
n ultimii ani, odata cu creterea incidentei
SIDA, s-a marit mult incidenta sarcom ului Kaposi
la nivelul mucoasei palatului dur.

624

TUMORI MALIGNE ORO-MAXILO-FACIALE


Particularitai clinice,
diagnostic diferenial, evoluie
Debutul acestor tumori maligne poate fi
sub forma de:

nodul interstifial, de cele mai multe ori atunci


cnd provine din glandele salivare accesorii;
este situat cel mai adesea paramedian, n
treimea posterioara a palatului dur (Fig. 12.95);
eroziune sau ulceraiesuperficial3, atunci cnd
provine din epiteliul fibromueoasei palatului
dur; se situeaza de multe ori pe un fond

leucoplazic;

cu structurile afectate:
semne dentare - odontalgii i mobilitate
datorita extensiei tu morale la nivelul procesului
alveolar;
semne sinuza le - rinoree sero -purulenta,
expistaxis, tulburari de sensibilitate la nivelul n.
infraorbitar prin invazia sinusului maxilar i
foselor nazale.
Diagnosticul difereniat se poate face cu
urmatoarele entitati clinice:
Pentru formele uicerative:

ulceraJi traumatice. termice etc;


ulceraii specifice;
alte bucale;
sarcomul Kaposi;
Pentru formele nodulare sau vegetante:

form3 vegetant3, verucoasJ de culoare gri albicioasa, atunci cnd este expresia clinica a
carcinom ului verucos;

in perioada de stare formele anatomaclinice sunt cele comune tumorilor maligne orale:

abcesul palafinal - frecvente confuzi i de


diagnostic!;

tumori benigne ale mucoasei palatului dur;


tumori benigne ale glandelor salivare mici;
torusul pa/atina/.

Forma ulcero-vegetant3 are ta ongme


debutul nodular caracteristic carcinoamelor
glandulare. Ulterior, datorita creterii in volum,
tumora se ulcereaza, invadeaza structurile
adiacente, aparnd invazia osoasa i
perinervoasa (Fig. 12.96).
Datorita extensiei procesului tumoral apar
o serie de semne clinice asociate, n concordanta

in
evoluie,
extensia
in
fosa
pterigomaxilara prin distrugerea peretelui
posterior al sinusului determina apariia unor
dureri asemanatoare celor din sinuzitele maxiloetmoido -frontale. Sunt prezente tulburarile de
fonaie i masticaie determinate de volumul
masei tumorale.
Incidena metastazelor ganglionare este
variabila n funcie de forma histopatologic(!.
Totui, localizarea la nivelul fibromucoasei
palatului dur se asociaza cu o timfofrlie relativ
scazuta.
Prognosticul carcinomalelor mucoasei
palatului dur este mult mai bun comparativ cu
celelalte tumori maligne ale partitor moi orale.

Agura 12.95. Forma de debut nodular al


unei tumori maligne a fibromucoasei palatului
dur. (cazuistica Praf. Or, A. Bucu~

Figura 12.96. Tumora maligna uicerovegetanta a fibromucoasei palatu lui dur.


(cazuistica Praf. Dr. A. Bucul}

Forma ulcero-distructiVl se extinde n


suprafata i profunzime, invadnd sinusul
maxilar, fosele nazale sau valul palatin. Evoluia
extensiva dureaza de la cteva saptamni pna
la civa ani.

Conduita terapeuticli
chirurgicalli
Tratamentul chirurgical va urrn3ri douCi
direcii distincte. n funcie de aderena sau

neaderenta tumorii ta substratu l osos. Te hnica


este mult simplificata n cazul neaderentei la
planul osos, exciz;a interesnd nsa toat3

grosimea tesuturilor (Fig. 12.97).


n cazul unor forme sugestive pentru un
carcinom adenoid chistic, se recomanda o excizie

larga, mooooloc cu rezecia osoas.1 a palatului dur


subiacent Pentru tumorHe de mici dimensiuni, se

poate practica o extirpare (u

rezecie

in fereast3

pa latinal3. n cazul tumorilor de dimensiuni mai


mari, se prefera o rezecie segmentarei
transsinusata sau hemirezecia de maxilar.

Daed se constata ca tumora infiltreazti n.


patatin dincolo de marginile libere ale exciziei,
se impune obligatoriu abordarea fosei
pterigomaxilare cu rezecia apofizelor pterigoide
i a osu lui palatin (avnd in vedere tropismul
perinervos al carcinomului adenoid chistic).
Atunci cnd substratul osos nu a fost
indepartat, plastia defectului postoperator se
poate realiza prin: granulaie per secund am (sub
protecia unui pansament iodoformat meninut
prin intermediul unei placi palatinale de
protecie), sau prin acoperirea defectului cu
grefa. libera de piele sau lambouri locale, din
palat. Defectele postoperatorii cu deschiderea
sinusului maxilar pot fi protezate cu proteze
palatinale acrlice cu obturator.

Tumorile maligne ale


vlului palatin
Epidem iologie i factori de risc
Tumorile maligne ale valului palatin au o
relativ redusa. fiind ntlnite ntr-o
proporie de aproximativ 1% din tota lul
tumori/or maligne orale.
Apar n jurul vrstei de 60 ani.
predominant la sexul masculin, dar cu tendine
actuale de cretere a incidenei la femei.
Factori de risc cel ma; frecvent implicati
sunt "fumatul invers", consumul cronic de alcool.
deficienele imune i nutriionale, igiena orala
deficitara, alaturi de existena unor leziuni
premaligne cum ar fi leucoplazia sau eritropJazia.
frecvena

Forme histopatologice
Cel mai frecvent, tumorile maligne ale
palatului moale apar pe faa orala a acestuia,
fata nazala fiind extrem de rar implicata n
debutul tumora l malign.
Studiile clinicostatistice atribuie primu l
loc ca frecvena carcinoamelor spinocelulare, pe
locul al doilea situndu-se ca rcinoamele
glandulare; mai rare sunt cazurile de sarcom,
sub diferite forme histologce compuse.

Particularitlii clinice,
diagnostic diferenial, evoluie
Formele anatomoclinice localizate pe fata
orala a valului palatin prezinta. unele aspecte
clinice caracteristice.
Debutul este de obicei sub forma unor
leziuni ulcerative ntinse n suprafata sau sub
forma unui nodul ce nu modifica iniial mucoasa
supraiacenta, dar o deniveleaza datorita unei
creteri lente, greu decela bile la un control de
rutina. Adeseori un element care atrage atentia
este prezena leucoplaziei sau eritroleucoplaziei

(Fig. 12.98). Forma nodulara apare de obicei n

Figura 12.97. Excizia unei tumori maligne


a fibromucoasei palatului dur, care nu
intereseaza substratul osos.

contextul unui carcinom adenoid chistic, tumora


fiind situata de regula para median, cu un relief
mamelonat, bine conturata i cu o baza larga de
implanta re. Forma vegetant3 de debut este mai
rara i de obicei apare n contextul ulcerarii unei
forme nodulare.

626

TUMORI MALIGNE ORO-MAXILO-FACIALE

Agura 12.98. Forma de debut ulcerativ3 a


unei tumori maligne a valului patatin, pe un fond
eritroplazic. (cazuistica Prof. Or. A. Bucur}

Figura 12.99. Forma infiltrativa difuza a


unei tumori maligne a valului palatin.
(cazuistica Praf. Of. A. BucUl1

rn perioada de stare. putem ntlni una


dintre urmatoarele forme clinice:
Forma ulcero-dlstrudiv3 - situata de obicei la
jumatatea valului palatin, forma ce imbraca

Conduita terapeutica
chirurgicala

toate caracterele ulceraiilor maligne.

Forma ulcero-vegetant4 - situata pe o baza


larga de implanta re, cu aspect eonopidi form.
Forma infiltratiVl - cu aspectul unei infiltraii
difuze a palatului moale (fig. 12.99).
Afeetarea functionala apare n special n
perioada de stare. fiind prezente: durerea,
sialoreea reflexa. odinofagia, reflux ora-nazal

prin pierderea flexibilitatii palatului moale,


rinolalia , halena fetida.
Afectarea ganglionilor locoregionali este
precoce. uneori adenopatia fiind prima manifestare
clinica. Aproximativ 3045% din pacieni prezinta
adenopatie cervicala la primul consult.
Avnd n vedere faptul ca tumorile
maligne ale valului palatin sunt adeseori
diagnosticate tardiv. n forme avansate. precum
i caracterul invaziv difuz i metastazant loco
regional i la distana. prognosticul acestor
tumo ri este rezervat.

Figura 12.100. Extirparea


umorilor maligne ale valului palatin.
cu margini libere la distana.

Indicaia de tratament chiru rgical este


limitata n funcie de marimea tumorii.
localizare, caracterul infiltrativ al tumorii,
precum i de starea generala a bolnavului i
op i unea sa de tratament.
Pentru formele limitate, se poate recu rge
la extirpa rea tumorii primare cu margini libere
la mare distanta de tumora . Defectul se poate
nchide per secundam prin vindecare dirijata
sub protecia unei mee iodoformate. sau se
poate realiza reconstrucia defectului cu
lambouri de vecinatate. Deficitul funcional
postoperator (in special n fona i e) este
semnificativ. Avnd n vedere caracterullimfofil
al acestor tumori. este necesara practica rea
evidarii cervicale bilaterale. de obicei ntr-o a
doua etapa chirurgicala (Fig. 12.100).

Tumorile maligne
ale mandibulei

Forme histopatologice i
aspecte clinice

Tumorile maligne mandibulare ocupa un


loc important in patologia oncologie3, aro-maxilofacial3.. Majoritatea tumorilor maligne

mandibulare sunt rezultatul evoluiei unor


leziuni maligne ale partilor moi orale sau
periorate. care ajung n contact cu osul i apoi l

invadeaza

tumora!.

Tumorile

maligne

endoosoase ale mandibulei sunt mai rare, dar


ridica o serie de dificulti de diagnostic precoce
i

Tumori maligne endoosoase


Dei tabloul clinic este asemanator pentru
diversele forme anatomopatologice ale
tumorilor maligne ale oaselor maxilare, exist3
totui diferente clinice care pot sugera o anumita
forma anatomo-patologic3, fapt important
pentru orientarea diagnosticului preliminar i a
factorilor de prognostic (Fig, 12,101),

-,

tratament.

~.

Epidemiologie i
factori de risc
Dezvoltarea endoosoasel a tumori lor
maligne primare mandibulare este destul de rar
ntlnit3.. Variantele histologiee suntn principal
diferite tipuri de earcinoame sau sareoame.
Carcinoamele cu debut endoosQs i au originea
la nivelul structurilor endoasoase de natura
epiteliala: incluziuni epiteliale, transformarea
maligna a membranei chisturilor odontogene
sau neodontogene sau a ameloblastoamelor.
Cea mai mare parte nsa a tumorilor
maligne ale mandibulei apar prin invazie de
vecinatate a tumorilor maligne de pari moi
(fibromucoasa crestei alveolare, limba, planeu
bucal, mucoasa jugala, comisura intermaxilara
etc) sau prin fixarea la bazilara mandibulei a
adenopatiei metastatice cu ruptura capsulara n
nivelul cervicall.
Incidenta acestor tumori este mai
crescuta la sexul masculin (aproximativ 3:1) i
la grupa de vrst3 ntre 51 i 60 de ani.
in cazul tumorilor maligne mandibulare
dezvoltate n urma invaziei locale de vecinatate,
in etiopatogenie sunt incriminati factorii de risc
general valabili pentru tumori le maligne orale.
Factorii de risc implicati n apariia
tumorilor maligne endoosoase se refera la:
iradiere, boala Paget, diplazia fibroasa i virusul
EpsteinBarr. Osul afectat de boala Pa get este
mult mai susceptibil la transformarea
sarcomatoas3. afectnd mai ales sexul
masculin. in cazullimfomului Burkitt. principalul
agent etiologic suspectat este virusul Epstein Barr. ce favorizeaza translocatii cromozomiale
cu deprimarea consecutiva a raspunsului imun.

., .

".'.

~1

>.fI:

j"

"1'). .

. '

-'"

'

Figura 12.101. Tumora


maligna
endoosoasa - dup3 o extracie dentar3, prin
alveola prolifereaz3 o masa tu morala.
(cazuistica Praf. Dr. A. Bucu~
Formele histopatologice ale tumorilor
maligne endoosoase sunt sistematizate astfel:

Tumori

maligne

primare

de

origine

mezench i mal :

osteosarcomul;
sarcomul Ewing;
sareomul periostal;
eondrosareomul;
eondrosareomul mezenehimal;
angiosareomul;
fibrosareomul;

Tumori maligne primare odontogene:


carcinomul odontogen;
sareomul odontogen;
eareinosareomul odontogen;

Tumori maligne multifocale:


limfomul osos nonhodgkinian;
limfomul Burkitt;

Metastaze la nivelul oaselor maxilare_

628

TUMORI MALIGNE ORO-MAXILO-FACIALE

Tumori maligne primare


de origine mezenchimali1
(sarcoame)
Tumorile maligne primare de tip saTeomatos
la nivelul mandibulei prezint3 n general cteva
trasaturi comune ale tabloului clinic.
in stadiul de debut apar dureri
nevralgiforme i mobilitate dentara. fara semne
de implicare odonto-parodontaI3. Pot sa apara
de asemenea tulburari de sensibilitate pe

traiectul n. alveolaT inferior.

in perioada de stare, apare o deformare a


corticalei vestibulare (cel mai frecvent). aceasta
prezentnd o suprafat3 neregulat3, de
consistenta

eorticalei

variabila.

Dupa

efractionarea

a periostului, tumora se extinde in

moi de vecinatate. iar la nivelul (avit31ii


orale se observa o masa tumorala cu aspect
parile

de 2530 de ani i afecteaza de cele mai multe


ori corpul mandibulei. in etiopatogenie sunt
incrim inai factori cum ar fi retinoblastomul (risc
de 7% de a dezvolta un osteosarcom), iradierea
sau complicatiile survenite n cadrul bolii Paget.
Osteosarcomul este o tumora agresiva,
caracteristica fiind neoformarea de tesut
osteoid. Originea tumorii este n zona medulara
centrala, invadnd ulterior celelalte poriuni de
os, precum i esuturile peri osoase.
Tabloul clinic consta n aparitia unei
deformari de consistenta dura, care crete rapid
n cteva luni i se asociaza cu dureri spontane.
n episoade relativ scurte. Mucoasa acoperitoare
este subtiata, lucioasa. cu un desen vascular
accentuat. Ulterior apare mobilitate dentara
nsotita de parestezii sau hipoestezii pe tra iectul
n. alveolar inferior (Fig. 12.102).

vegetant. eonopidiform. care ocupa vestibulul


sau anul mandibulolingual. Tumora
sngereaz3 spontan i/sau la cele mai mici
traumatisme i provoac3 tulbu3ri funcionale n
masticaie, deglutiie, fonaie. Durerile sunt de
mare intensitate i iradiate n hemicraniu. in
cazul n care ns3 lumora nu sa exteriorizat n
partile moi, dar se practica extractia dentara in
focarul tumoral (datorita prezentarii pacientului
la medicul stomatolog pentru durere i
mobilitate dentar3), prin alveola se vor
exterioriza burjoni tumorali carnoi, care
sngereaza uor.
Examenul radiologic prezinta aspecte
diverse n funcie de forma histopatologica i
caracterul osteolitic sau osteogen al tumorii. in
procesele distructive osteolitice, imaginea
radiologic3 evideniaza o tergere a desenului
trabecular cu apariia unor zone de
radiotransparent3 difuz3, conturul osos este
deformat, iar corticala este distrusa pe arii
importante. n procesele distructive osteogene
(de exemplu osteosarcomul) apar imagini de
radioopacitate neomogena cu caracter neregulat
- aspect denumit "arici", "perna cu ace" sau "os
piept3nat".

Osteosarcomul
Este cel mai frecvent tip de sarcom, avnd
un caracter agresiv i care se localizeaza rareori
la nivelul oaselor maxilare.
Apare mai frecvent la b3rbati (raportul
incidenei M:F = 1,5:1), n special n jurul vrstei

Figura 12.102. Osteosarcom de mandibula aspect clinic. (cazuistica Prof. Of. A. BucUl)

Radiologic, se contata o distructie osoasa


neregulata, cu aspect in "raze de soare" sau
.,triunghiurile lui (odman".
Aceasta imagine se datoreaza impingerii
periostului i formarii de spiculi de tesut osos
de novo cu orientare rad iara, aspecte
radiologice nespecifice insa osteosarcomului de
mandibula. La aceti pacieni, nivelul serie al
fosfatazei alcaline este crescut n peste 50% din
cazuri.
Din punct de vedere histopatologic, este
caracteristica asocierea de plaje celulare
sarcomatoase fuziforme cu neoformarea de tesut
osos i matrice osteoida. n functie de tipul
celular predominant, se descriu cinci forme
histologice de osteosarcom: osteoblastic (45%
din cazurj), condroblastic (27%), anaplastic
(17%). r,broblastie (9%) i teleangieetazic (1%).

bolii este rapida, avnd o


incidenta crescuta de metastaz3 n alte structuri

Sareomul periostal

osoase sau la nivel pulmonar.


Factori importanti de prognostic sunt
forma histologic3 i gradul de diferentiere.
Tratamentul de electie este cel chirurgical
asociat cu ehimioterapie adjuvant3 pre sau

Este o varietate anatomo-patologica


relativ rara (reprezinta 3-4% din totalul osteosarcoamelor)_ Afecteaza de obicei mandibula, cu
o frecventa mai mare la sexul feminin.
Clinic se prezinta ca o masa tumorala cu
cretere lenta, ce poate fi localizata la suprafata
osului sau n structurile imediat nveci nate, are
de obicei forma rotunda, fiind grefata pe o baza
tumorala larga.
Radiologic, sarcomul periostal prezinta o
baza mai radioopaca i o poriune superficiala
mai radiotransparenta. Pe imaginea radiologica
se va face diagnosticul diferential cu
osteocondromul i miozita osifianta.

Evo l uia

posloperatorie.

Sareomul Ewing
Sarcomul Ewing este o tumora rara care
afecteaza predominant oasele membrelor
inferioare sau pelvisul.la nivelul oaselor maxilare.

este localizat cu predilectie la nivelul corpului


mandibulei. Reprezinta aproximativ 10-14% din

totalul tumorilor primare osoase.


Grupa de vrsta cel mai frecvent afectata
este cuprinsa intre 5 i 30 ani, incidenta fiind dubla
la barbai faa de femei.
Simptomele sunt nespecifice i cuprind
deformarea osoasa, asociata adesea cu durere,
evoluia fiind rapida, in cteva luni. Poate aparea
mobilitate dentara prin distruqie osoasa, iar
mucoasa acoperitoare se poate ulcera.
Imaginea radlologica este specifica,
denumita "in foi de ceapa", datorata reactiei
periostale. Febra, leucocitoza, VSH crescut i
anemia sunt semne de prognostic rezervat.
Din punct de vedere histopatologk. se
observa insule de celule tumorale mici,
delimitate prin sept uri fibroase. Coloraia PAS
evidentiaza cantitati crescute de glicogen.
Sarcomul Ewing poate metastaza la
distanta, in special in plamni sau la nivelul
vertebrelor. Tratamentul multimodal da rezultate
bune n cazul formelor localizate, rata de supra vietuire pe termen lung fiind de aproximativ 60%.
Se va asocia tratamentul chirurgical cu
radio-chimioterapia concomitenta. n mai mult de
un sfert din cazuri, se obtin rate de control ridicate
n ceea ce privete metastazele la distana
(Tab 12.7).

(ondrosareomul
Este un sarcom cu neoformare de tesut
cartilaginos. Dintre tipurile de sarcoame,
condrosarcomuul este este pe locul doi ca
frecvena, dupa osoteosarcom. Se localizeaza la
nivelul oaselor maxilare n 9% din cazuri.
Afecteaza mai frecvent maxilarul (60% din cazuri),
n special n regiunea anterioara. Riscul de aparitie
crete odata cu vrsta. Poate debuta n os sanatos
sau se poate grefa pe leziuni benigne osoase, in
special encondroame. Ali factori de risc implicati
n apariia bolii sunt iradierea i boala Paget.
Tabloul clinic include durere, deformare i
mobilitate dentara. n forme avansate are loc
invazia parlilor moi, prin exteriorizarea tu morii.
Macroscopic se prezinta sub forma unor tumori
voluminoase, netede sau lobulate, constituite
din arii cu caracter cartilaginos asociate adesea
cu zone mixomatoase, zone de calcificare i zone
de osificare.
Radiologic,
imaginea
araU
o
radiotransparena larga. cu perei groi. cu zona
centrata de catcifiere jn perna de ace".
Distrucia corticata apare tardiv, cnd tumora
evolueaza expanSiv spre exteriorizare.

Tabel 12.7. Diferente clinice i terapeutice de difereniere intre osteosarcom i sarcomul Ewing
Osteosarcomul

_ _

Sarcomul Ewing

Afecteaza de reguta metafizele_ _


_ _ Afecteaza de regula diafize",leo-,-_
Afecteaza de regula oasele scurte
Afecteaza de regula oasele lungi
_
Radiografie: Triunghiurile Codman_ _
_ _ Radiografie: "foi de ceapa"
De~ula radiorezistent _ _
_ _
De regula radjosensibil_
Se asociaza cu alte tumori (de ex. retinoblastom)

630

TUMORI MALIGNE ORO-MAXllO-FACIAlE


la examenul histopatologic se evidentiaza
celule multinucleate, cu nudei voluminoi,
hipercromatie, cu atipii frecvente miloze ati pice.
Acest tip de tumor3 are O incidenta
crescuta de recidiva locala, mai ales n cazul
formelor slab difereniate (mult mai agresive).
Tratamentul consta, n principal, n rezecie
radicala. n special n cazul tumorilor bine
difereniate, deoarece eondrosareomul este
rezistent la radio-chimioterapie.

Condrosarcomul mezenchimal
Este o varianta tumoral3 caracterizata prin
zonelor compacte constituite din
celule mici. nedifereniate . poliedriee sau
fuziforme, cu citoplasm3 clara i nuclei mici
hipercromi. Se constata prezena de zone cu
diferentiere stromal3 (ondro i d~.
Condrosacomul mezenchimal are o
inciden~ de 1535% n regiunea craniofacial~ ,
existnd nsa i forme care se dezvolt~ la nivelul
p~rilor moi.
Se manifesta clinic la cele mai diverse
vrste i nu are semne sau simptome specifice.
Tipice sunt totui creterea rapid~ i apariia
brusc~ a durerii, precum i mobilitatea dentar~.
Radiologic. se observ~ o zon~ de
radiotransparen~, cu mici focare de calcificare.
leziunea este doar parial deJjmitat~ i nu
prezint~ scleroz~ periferic~. Exist~ i o variant~
tumoral~ unde se pot recunoate doar mici
insule de celule ce se organizeaz~ ca esut
cartilaginos.
predominana

Angiosarcomul
Angiosarcomul osos este un neoplasm
extrem de rar la nivelul mandibulei. Examenul
histologic evideniaz~ o proliferare vascular~ cu
componenta sarcomatoasa, intro stroma
coniunctiva lax~. Angiosarcomul osos este mai
puin agresiv dect cel localizat la nivelul partilor
moi.

Fibrosarcomul
Fibrosarcoamele sunt tumori cu localizare
rara la nivelul mandibulei. Apare mai ales la
copii, n primul an de viaa. Histopatologic. se
observ~ celule fuziforme cu activitate mitotica,
intensa celularitate i productie de colagen
variabila.

Tumori maligne primare


odontogene
Carcinoame odontogene
Sunt definite ca fiind .. carcinoame
spinocelulare cu debut endoosos, care iniial nu
sunt n conexiune cu mucoasa orala, i care
provin probabil din resturile epiteliului
odontogen" (definitia O.M.5.).
Carcinoamele odontogene se pot dezvolta
prin:
transformarea maligna a unui ameloblastom;
direct din resturile epiteliu lui odontogen, dupa
dezvoltarea structurilor dentare (aa - nu mitele
carcinoame endoosoase pri mare);
din membrana epiteliala a chisturilor odon togene.
Indiferent de originea tumorala,
carcinoamele odontogene au caractere similare
din punct de vedere anatomo-clinic. Apar mai
frecvent la sexul masculin, in decadele a 5a i
a 6a de viaa, dar poate ap~rea de multe ori i
la vrste tinere (sub 30 ani).
Adesea tumora maligna este precedata de
o tumora benigna odontogena. Semnele clinice
de malign iza re sunt nespecifice i oligosimp
tomatice pe o perioada indelungata de timp.
Examenul radiologic are cea mai mare
valoare n depistarea carcinoamelor odonto
gene, dei tumora prezinta numeroase variaii n
ceea ce privete marimea, forma i aspectul
marginilor zonei de radiotransparena. n
formele cu evoluie lenta, radiotransparenta este
relativ bine delimitat~, n timp ce n formele cu
evoluie rapid~, radiotransparenta este difuza.
cu margini zimate, neregulate.

Sarcoame odontogene
Prezinta urmatoarele forme:
sarcomul ameloblastic. f1brodentinosarcomul
ameloblastie i fibroodontosarcomul
ameloblastic.
Sarcomul ameloblastic este un neoplasm
cu o structura similara fibromului ameloblastic,
dar n care componenta mezenchimala prezinta
caracteristici de sarcom.
Fibrodentlnosarcomul ameloblastic i
fibroodontosarcomul ameloblastic sunt forme
similare fibrosarcomului ameloblastic, n care se
formeaza cantitai limitate de dentina displazica
sau, n a doua form~, dentina i smal displazic.

Carcinosarcomulodontogen

Limfomul Burkitt

Acesta este o tumor3 rara, similara ca


tipar cu fibrosarcomul ameloblastic, dar n care,

att componenta epiteliala, ct


ectomezenchimala,

prezinta

cea

caracteristici

citologice de malignitate.

Tumori multifocale

Aceasta tumora, observata n principal la


copiii africani, consta n deformatii osoase, mase
tumorale abdominale i deseori paraplegie. Este
asociat cu virusul EpsteinBarr. Cel mai frecvent
interesa t este osul maxilar. dar apare cu o
frecvena comparabila i la mandibula.
Imaginea radiologlca arata o radiotrans
parenta extinsa, cu intreruperea corticalei
osoase. Tumora evolueaza extrem de rapid.

Limfomul osos non-hodgkinian


Reprezinta cea. 1% din tumorile maligne
osoase. Localizarea cea mai frecventa este
mandibula i sinusul maxilar, incidenta fiind
maxima la 5060 ani.
Clinic, se manifesta prin durere. urmata
de deformatie, parestezie i mobilitate dentara.
La examenul radiologic se evidentiaza zone
osteolitice. Erodarea eorticalei i extinderea n
partile moi apare destul de ra r.

Metastaze la distan51a nivelul


oaselor maxi/are
Cele mai frecvente localizar; pen tru
tu morile primare care metastazeaza in aceasta
regiune sunt plamnii, snul. rinichii i
medulosuprarenalele (Fig. 12.103).
Tabloul clinic este asemanator cu cel
pentru o tumora primara de la acest nivel.
Simptomele initiale ale leziunilor
metastatice includ deformarea. durerea,
parestezia. trismusul. mobilitatea dentara,lipsa
vindecarii in urma ext rac iil or dentare.
Tumorile metastatice sunt adesea greit
diagnosticate deoarece pot mima patologia
dentara. in specia l alveolita postextracio n ala.

Figura 12.103. Scintigrafie care evideniaz o metastaza osoas la nivelul unghiului milndibulei,
la o pacienta cu cu neoplasm hepatic. (cazuistica Praf. Or. A. Bucuri

632

TUMORI MALIGNE ORO-MAXILO-FACIALE

Invazia secundar a mandibulei


prin extensia tumorilor maligne
ale prilor moi orale
Invazia tumorala a mandibulei poate se
poate face secundar prin extensia locala a
tumori lor maligne situate la nivelul partilor moi
orale sau oro-faringiene.
n mod frecvent, mandibula poate fi

afectata prin invazia tumoral3 de la nivelul


planeu lui

bucal, limbii, gingivo-mucoasei crestei

atveolare, buzei, trigonului retromolar. mucoasei


jugale. sau prin adenopatiile metastatiee
submandibulare cu ruptura eapsular3 i fixarea
i

invazia bazilarei mandibulei.

TIparul invaziei osoase depinde de prezena


sau absenta dinilor i de existena sau nu a
iradierii n antecedente. n cazul osului edentat,
faza incipienta de invazie tumorala debuteaza la
nivelul defectelor osoase ale suprafetei crestei
edentate. TIparul extensiei tumorale la mandibula
dentata nu este complet elucidat, dar exista dovezi
histologice ce sugereaza ca invazia tumorala se
realizeaza dea lungul ligamentelor parodontale.
De regula tumori le maligne ale partilor
moi de vecinatate erodeaza periostul i corticala
i se extind n profunzime, producnd defecte

osoase erateriforme. Treptat, paT1ile moi


nconjuratoare sunt infiltrate tu moral, se
indureaza, i pierd elasticitatea. iarn stadii mai
avansate se ulcereaza.
Prin invazia osoasa distructiva, implantarea
unor dini este compromisa. acetia devenind
mobili i dureroi. Daca se recurge la extracia
dentara (examen clinic superficial) se observa ca
din alveola proemina muguri carnoi, ce sngerea
za uor, iar alveola nu are tendina de vindecare.
Durerile sunt prezente att n perioada de
debut. ct mai ales n perioada de stare, cnd
imbraca un caracter violent, sunt iradiate i
cedeaza parial la antialgice. Prin invazia n.
alveolar inferior, apar tulburari de sensibilitate
cu hipoestezie sau anestezie n teritoriul aferent.
Examenul radiologic n formele de debut
pun n evidena o zona de radiotransparen3 cu
limite imprecise i contur neregulat, denumita ..os
mucat". in perioada de stare, osteoliza
progreseaza i apar imagini de radiotransparena,
denumite ..os ciuruit" sau ..os mncat de molii"
(Fig. 12.104).
n aceste cazuri, adenopatia apare precoce,
fiind interesate nivelele cervicale 1, II, III. Metas
tazele la distana apar in formele avansate i
afecteaza mai frecvent pl3mnii i mai rar ficatul.

Rgura 12.104. Radiografie panoramica care pune in evidena zone de radiotransparena cu


aspect de "os mncat de molii", n cazul unei tumori maligne a mucoasei crestei alveolare care a
invadat secundar mandibula. (cazuistica Praf. Dr. A. Bucu~

Conduita terapeutic
c h i rurgical
Tumorite maligne primare ale mandibulei

sunt rare, afecta rea malign~ fiind de cele mai


multe ori rezultatul extinderii locale a unui
proces tumoral de tip de la nivelul partilor moi

orale.

Rezec ia

osoasa marginala

Se definete ca fiind rezeeia osoasCi a


procesului alveolaT cu pastrarea bazilarei
corpului m.ndibul.r (Fig. 12.105). Esle o
rezecie osoas3 fara ntreruperea continuitatii
mandibulei. n pori nea anterioar, simfizar , a
corpului mandibular, rezecia marginal a
mandibulei poart numele de simfizectomie
marginal.

TIparul de rezecie osoas a


mandibulei pentru tumori
maligne orale extinse la nivelul
mandibulei
Oin punct de vedere al extinderii i
tiparului rezeciei osoase, exista doua

alternative: rezeqia marginala

rezecia

segmentar3 (care poate fi de la un segment al


corpului mandibular pni1 la hemirezeqia de

mandibuICi). Scopul principal este


marginilor libere negative.

obinerea

in general, rezecia marginal a


mandibulei este indicat n cazul tumoritor
maligne ale prilor moi orale cu invazia
periostului mandibular.
Invazia periostului se manifest prin
fixarea acestuia de osul subiacent, ne putnd fi
decolat. Modificrile radiologice sunt practic
inexistente n aceste forme incipiente ale
invaziei osoase.
Din aceste motive este recomandabil s
se porneasc de la premisa c exist invazie
osoas superficial. fiind deci necesar o
rezecie osoas marginal.
Rezecia marginal i

extirparea tumorii
de prti moi orale se va face ntotdeauna
monobloc.
Avnd n vedere pstrarea continuitii
osoase, de cele mai multe ori nu este necesar
reconstrucia imediat a unui astfel de defect,
dar este obligatorie acoperirea substrat ului osos
denudat prin sutura primar a prtilor moi
supraiacente cu ajutorul diferitelor tipuri de
lambouri. n funcie de situaia clinic i de
amploarea defectului de pri moi (Fig. 12.106).

Agura 12.105. Variante de rezecie


marginala a mandibulei.

Figura 12.106. Aspect radiografie al rezeciei


marginale mandibu\are.
(e.zuiSI;ea Prof. Of. A. Bucur)

634

TUMOR I MALIGNE ORO-MAX ILO-FACIALE

osoas3 segmentar3

o serie de aspecte legate de rezeeia osoasCl

" n cazul tumorilor maligne orale care lasa


amprenta 050a53 care denota invazia

tratamentul ui chirurgical al tumorilor maligne

Rezecia

segmentarii au fost de altfel prezentate n cadrul

mandibulei, se recomanda rezecia osoas3


segmentara, care consta n secionarea i

ale limbii i planeu lui buca l.


n funcie de localizarea i extinderea
tumorii, variantele de rezecie osoas3

indepartarea unui segment de mandibula, ceea

segmentarii sunt

urmatoarele (Fig. 12.107):

ce presupune ntreruperea continuitaii osoase.

I
d

<

Figura 12.107. Reprezentarea schematica a


rezecie i segmentare de mandibu l3:
a - simfizeetomie segmentarei;
b - rezecie segmentara a corpului mandibular;
c - rezecie segmentara a corpului mandibular
care intereseaza simfiza mentoniera i corpul
mandibular lateral;
d - hemirezecie de mandibula fara
dezarticulare; e - rezecie de mandibula cu
dezarticulare.

s;mRzedomia segmentanJ. care intereseaza


porliunea anterioara. simfizara a mandibulei,
situata intre cele doua gauri mentoniere
(interfaraminal); n aceste situatii se pierd
insertiile anterioare ale limbii, reconstrucia
primara fiind obligatorie (Rg. 12.1 07a);

rezecfia segmenlar3 a corpului mandibular,


care intereseaza un segment al corpului

mandibular, de amploare variabila, n funcie de


necesitatea asigurarii marginilor libere osoase
(Fig. 12.107b);

hemlrezecia de mandibul3 firi dezarticuJare,


care intereseaza un segment de mandibul3
dinaintea g3urii mentoniere i pn3 posterior de

spina 5pix, astfel nct traseul intraosos al n.


alveolaT inferior sa ramna n piesa de
(Fig. 12.107d);

rezecie

hemlrezecia de mandibul3 cu dezarticulare.


atunci cnd ramul vertical este interesat tumoral
i dincolo de spina Spix (Fig. 12.107e).
n cazul tumorilor maligne orale care au
invadat mandibula. extensia tumorala se
produce in general dea lungul coninutului
canalului mandibular (in special prin invazia
peri nervoasa a n. alveolar interior). Din acest
motiv, in aceste cazuri. hemirezectia de
mandibula cu dezarticulare este rareori
necesara, considerndu se ca hemirezecia fara
dezarticulare, cu osteotom ie verticala posterior
de spina 5pix (retrospingiana) este suficienta
pentru asiguarea marginilor libere osoase.

Clasificarea defectelor mandibulare


cu lipsa de continuitate
jewer i colab. 39 au descris o metoda de
clasificare a defectelor mandibulare. Aceasta
clasificare imparte mandibula intrun segment
central (e), care include i caninii inferiori, un
segment lateral (l), care nu include condlul i
un segment lateral (H) care include i condilul.
Acest sistem HCl de clasificare a defectelor
mandibulare. dei util. nu ofera suficiente
informaii
in
stabilirea
reconstructiei
postoperatorii .
Soutar O a modificat clasificarea initiala a
lui Jewerdupa cum urmeaza (Fig. 12.108):
C= segmentul central cuprins intre cele doua
gauri mentoniere - cup rinde C\ pentru stnga
i Cr pentru dreapta;
l = segmentul lateral cuprins ntre gaura
mentoniera i spina Spix. cu conservarea
condilului i a marginii posterioare a ramului
ascendent;
A = ramul ascendent mandibular.

Tiparul de rezecie osoasa a


mandibulei pentru tumori
maligne endoosoase
Pentru tumorile mandibulare endoosoase
care nu au invadat partile moi, este necesara
rezecia segmentara cu asigurarea marginilor
libere osoase, respectnd tiparele prezentate
mai sus. n mod evident, rezectia marginala in
cazul acestor tumori nu are sens.
Pentru tu morile endoosoase care au
invadat parile moi, este necesara rezecia
osoasa segmentara. monobloc cu extirpa rea cu
margini libere negative la nivelul partilor moi.

Figura 12.108. Clasifica rea defectelor


mandibulare (dupa Soular).

636

TUMORI MALIGNE ORO-MAXILO-FACIALE

defectelor osoase
mandibulare cu Iipsli de
continuitate
Reconstrucia

n funcie de amploarea defeetului osos,

dar i de starea generala a pacientului, optiunile


de reconstrucie sunt diverse. Ca principiu
general, se recomanda reconstrucia primara a
defectelor mandibulare cu lipsa de continuitate,
care permit iniierea precoce a tratamentului
asociat i asigurarea calitatii vieii postoperatorii.
Reconstrucia

cu materiale aloplastice

Se realizeaza cu ajutorul unei placi de


primara din titan. Dei prezinta
avantajul simplit3ii, prezinta o serie de
inconveniente, legate de difieulUiile de
reinserie a partilor moi la nivelul segmentului
reconstruit, alaturi de riscul major de dehiscen3
i suprainfeetare a pl3gii. precum i
imposibilitatea fixarii unor implanturi dentare
(Fig. 12.109).
reconstrucie

Reconstrucia cu grefa osoasa


nevascularizata

Asocierea placii de reconstructie primara


din titan cu o grefa osoasa nevascularizata are
rezultate superioare. Cel mai frecvent n acest
scop se fOlosete grefa osoasa nevascularizata
din creasta iliaca. aceasta prezentnd o serie de
avantaje:
recoltarea grefei nu ridica dificultati deosebite;
conformatia osului permite o adaptare facila la
nivelul sitului receptor, fara a necesita n
general osteotomii modelante;
spongioasa este bine reprezentata, prezen tnd de asemenea suficient os compact
cortical pentru asiguarea rezistenei
dimensiunile grefe; sunt suficiente pentru
refacerea unor defecte dupa rezecii
segmentare ale corpului mandibular.
Din aceste motive, creasta iliaca este
considerata ca fiind situl donor de elecie pentru
grefele osoase nevascularizate folosite in
reconstrucia mandibulei.

Figura 12.109. Tumora maligna a gingivomucoasei crestei alveolare cu invazie in


hemimandibula stnga. Sa practicat hemirezecia de mandibula fara dezarticulare monobloc cu
evidare cervicala radicala i reconstrucia cu placa primara din titan. (cazuistica Prof. Df. A. BucUlj
a. - Aspect clinic preoperator; b. - Aspect radiologic preoperator
c. - Imagine inlraoperatorie; d. - Aspect radiologic postoperator

Alte tipuri de grefe osoase nevascularizate


donoare sunt tibia, coasta i creasta iliaca.
Prezinta avantajul unei integrari relativ
bune n condiiile acoperirii complete a grefei cu
periost sau pari moi restante i permite o
reabilitare orala postoperatorie prin inserarea
unor implanturi osteointegrate care sa sustina o
proteza ce va reface fizionomia i masticatia.

Grefele osoase libere nevascularizate pre


zinta nsa o serie de dezavantaje tocmai prin lipsa
aportului vascular propriu: realizarea unor rezectii
modelante prezinta un risc crescut de necroza a
fragmentelor grefonului, iar pe termen lung
prezinta o resorbtie osoasa mult mai accentuata.

Rgura 12.110. Tumora maligna a mucoasei crestei alveolare cu invazia secundara a


hemimandibulei drepte: s-a practicat rezectia segmentara a corpului mandibular monobloc cu
evidarea cervicala radicala . a, b - aspectul clinic i radiologic al defectului la 3luni postoperator; c
- s-a practicat reconstrucia cu placa primara din titan i grefa libera nevascularizata din creasta
iliaca; d - aspect radiologic la o luna postoperator; e, f - aspect clinic i radiologic la un an
postoperator, dupa suprimarea placii de reconstructie - sau obinut o buna integrare a fragmentului
osos i o resorbie minima. (cazuistica Praf. Or. A. 8ucu~

618

TUMORI MALIGNE ORO-MAXILO-FACIALE


Reconst rucia

cu grefe osoase liber

vascularizate

de

defecte

mandibulare.

dar

reconstrucia

Grefele i lambourile eompozite liber


vascularizate sunt folosite pe scara larga, fiind
considerate n prezent metode standard de
reconstrucie

tipurile

a defectelor oro-maxilo-faciale.

Transferul liber de esuturi are o serie de


avantaje fat3 de alte tipuri de reconstrucie - n
primul rnd, exista o mare varietate a esuturilor
ce se pot preleva, pentru o adaptare optima la
defectul postoperatar. lamboul poate fi adaptat

perfect la defect, cu cele mai bune rezultate


funcionale i

estetice. Folosirea grefelorosoase


liber vascularizate este o opiune pentru toate

~.
i tt
.,

defectelor ce includ simfiza


mentonier3 constituie o indicaie majora. Grefele
osoase liber vascularizate frecvent utilizate sunt
cele de fibula , fiind ns3 ultilizate i cele de
creasta iliaca, scapula sau radius (Fig. 12.111).
Grefa liber vascularizata fibulara se
bazeaza pe artera peroniera i venele comitante.
Prezinta o serie de avantaje, cum ar fi:
posibilitatea recoltarii unui os lung, rezistent;
morbiditate scazuta la situl donor; posibilitatea
interveniei simultane la situl donor i cel
receptor; periostul bine reprezentat permite o
modelare corespunzatoare a osului; posibilitatea
introducerii de implanturi osteointegrate .

"

Figura 12.111. Tumora maligna de tip osteosarcom interesnd n totalitate corpul


mandibular. Sa practicat rezecia segmentara a corpului mandibular monobloc i
reconstrucia cu placa primara din titan i grefa liber vascularizata fibulara:
a - aspect clinic cervicofacial, cu deformarea etajului inferior al feei;
b - aspect clinic oral, cu extinderea tumorii la nivelul gingivomucoasei vestibulare;
c - imaginea radiologica evidentiaza extinderea tumorii n ntreg corpul mandibular.
d - aspect macroscopic al piesei operatorii, care cuprinde intreg corpul mandibular, cu
margini libere osoase i la nivelul pari lor moi;

e - recolta rea lamboului osos liber vascularizat fibular i evidenierea pediculului . . ascular;
f - modelarea grefei osoase i fixarea acesteia la nivelul bonturilor restante, cu autorul
unei placi primare de reconstructie;
g - microanastomozele vasculare;
h, i, j - aspect clinic i radiologic postoperator, cu refacerea continuitatii osoase.
(cazuistica Praf. Of. A. BucUl}

640

TUMORI MALIGNE ORO-MAXILO-FACIALE

defectelor dupa
h em irezecie de mandibula cu
dezarticu lare
Reconstrucia

Exista o mare va rietate de te hnici de


hemiartroplastie

inferioara

temporo-mandibulare

articulaiei

literatura

specialitate. Principalele opiuni


autogrefele i protezele aloplastice.

de

sunt

Pentru reconstrucia ATM au fost folosite


diferite tipuri de autogrefe: costocondra leu ,
sternoclaviculare41, metatarsiene (introduse nc
din 1906B i apoi folosite ca grefe liber

vascularizate 44), creasta iliac3 45 etc. Exista o


serie de avantaje ale grefelor autogene ATM46:
biocompatibilitate,
adaptabilitate
i

versatilitate. risc scazut de infectie, potenial de


cretere la copii. Totui, n contextul unor
defecte

mandibulare

ample.

folosirea

autogrefelor n combinaie cu grefele fibulare


complica intervenia prin morbiditatea a doua
situri donoare, dar i riscul de fractura a grefei,
resorbie imprevizibila, risc de anch iloza,
dificultati de planificare preoperatorie a metodei
de osteosinteza a grefei i mobilizare i
reabilitare functionala tardive.
O opiune distincta n reconstructia ATM
este refacerea mandibulei cu o grefa liber
vascularizata fibulara i folosirea unuia din
capetele grefei ca i condit, cu sau fara modelare
intraoperatorie 47 Dezavantajele majore ale
acestei tehnici sunt legate de resorbia
imprevizibila pe termen lung, modificari
degenerative i alterari morfologice pe termen

lung.

Reconst rucia
aloplastica
trebuie
considerata ca prima opiune n contextul
reconstruciei defectelor mandibulare care includ
articulaia temporo-mandibulara. Avantajele
principale sunt legate de o mai buna predictibilitate
preoperatorie a adaptarii protezei n glena i a
metodei de osteosinteza, lipsa riscului de
anchiloza, lipsa riscului de resorbie imprevizibila
i reabilitare functionala precoce. n trecut, se
considera ca aceste proteze au o serie de
dezavantaje: adaptare minima sau inexistenta a
acestora n dimensiunile sau geometria fosei
articulare, uzura excesiva i riscul de fractu ra,
diseminarea microparticulelor n partile moi
ad iacente, cu reacie osteoclastica, limitarea
micarilor mandibulare etc. n plus, exista o
controversa n literatura de specialitate, unii autori
considernd necesara proteza rea totala a
articulaiei temporo-mandibulare (att condil, ct
i glena), pentru a nu exista riscul de erodare a fosei
i de formare de os heterotopic. Pe baza experiene i
clinice din ultimii ani, odata cu apariia unor
dispozitive protetice condiliene de nalta calitate,
att din punct de vedere al materialelor, ct i al
design ului, pe lnga o buna tehnica chirurgicala,
duc la obi n erea unor rezultate optime48
Cons ideram hemiartroplastia temporo-

mandibular3 Inferioara cu protez3 de titan, in

asociere cu plac3 primar3 de

reconstrucie i

grefa liber vascularizat3 fibulara (.single

compact unit-) ca fiind

opiunea de elecie n

reconst r ucia acestor defecte. Aceste trei


elemente constituie o unitate compacta care
con fera o buna stabilitate functionala i o
modelare anatomica optima (Fig. 12.112).

Figura 12.112.(dreapta) Ameloblastom mandibular malignizat, interesnd hemimandibula


stnga n totalitate, n iminenta de fractura n os patologic. S-a practicat hemirezecia de
mandibula cu dezarticulare i reconstrucia mandibulei i cu lambou liber fibular i placa de
reconstrucie primara i hemiartroplastia temporo - mandibular inferioar cu proteza de condil,
ancorat la placa de reconstrucie:
a. b - aspect clinic preoperator

c - imagine radiologica preoperatorie, care evidentiaza distrucia ososasa la nivelul corpului


ram ului mandibular stng, cu extindere n arcul mentonier i condilul mandibular;
d, e - aspectul piesei de hemirezecie i defectul operator;
f - reconstrucia defectului cu un complex format din grefa osoasa fibulara, placa de
reconstrucie primara i proteza de condil; g, h, i - aspect clinic i radiografie postoperator.
(cazuistica Prof. Dr. A Bucul}
i

642

TUMORI MALIGNE ORO-MAXILO-FACIALE

Conduita terapeutica eervieala

Anatomie patologica

n toate situaiile descrise. conduita


terape utica cervicala va fi adaptata situaiei
clinice, precum i tipu lui de abord (cervica l sau
oral) al tumorii i va viza evidarea cervical3, n
aceeai etapa sau ntr-o a doua etapa
chirurgicala, avnd n vedere caracterullimfofil
al tumorilor maligne ale mandibulei, in special
a celor de tip carcinom spinocelular al mucoasei
orale cu invazie secundara n mandibul3.

Tumorile maligne
ale maxilarului
n functie de punctul de plecare, tu morile
maligne ale maxilarului pot fi primare, secun -

dare sau metastatice.


Formele primare sunt rare
originea fie n

degenereseena

i i

au

Frecventa cea mai mare o deine


carcinomul spinocelular, acesta fi ind prezent n
peste 80% din cazu ri.
Tumorile pri mare osoase de tip sarcom
sau tumorile primare maligne odontogene sunt
mult mai rare i sunt repreze ntate de:
osteosarcom, sarcomul Ewing, sarcomu l
odontogen i carcinosarcomul odonotgen.
Aceste forme anatomopatologice au fost
descrise la canceru l de mandibu \a. Faptul ca
80% din totalul formelor anatomo-patologice
sunt carcinoame spinocelulare atesta faptul ca
frecvena cea mai mare n afecta rea maligna a
oaselor maxilare se datoreaza extensiei
proceselor tumorale de vecinatate.

Forme anatomo-clinice

malign3 a

resturilor epiteliale Malassez sau a tumorilor


ch istice netratate sau extirpate incom plet, fie n
esuturile mezenchimale.
Formele secundare provin din invazia
oaselor maxilare de la tumori maligne de
vecinatate, punctul de plecare fiind mucoasa
sinusului maxilar, etmoidal sau a foselor nazale,
gingivomucoasa crestei alveolare. fibromucoasa
pa latului sau tegumentele feei.
Formele metastatice sunt foarte rare,
punctul de plecare fiind tu morile maligne ale
tractului aerodigestiv, sn, tiroidiene,
pulmonare, osoase etc.

Epidemiologie i factori de risc


Studiile clinicostatistice despre tumorile
maligne ale oaselor maxilare includ aceste tumori
fie n cadrul formelor osoase, fie n cad rul tumorilor
maligne ale caviUiii orale, astfel nct epidemiologia acestor tumori ofera informaii incomplete.
Sa observat o incidena mai mare la
barbai, ntre 5265%. Vrsta cea mai afectata
este cuprinsa ntre 5060 ani, dar nu de puine
ori boala afecteaza i tineri sub 30 ani.
Factorii de risc pentru formele secundare
cu invazia maxilarului sunt cei general valabili
pentru tu morile maligne orale. Factorii de risc
impl i cai n aparitia tumorilor maligne maxilare
primare, endoosoase se refera la: iradiere, boala
Paget, diplazia fibroasa i virusul EpsteinBarr.

Lund n considerare evolu i a procesulUi


tu moral, consideram deosebit de utila i n
prezent clasificarea anatomo-clinica a lui
Sebileatf9:
tumori maligne de infrastructura (p latoul

palato-alveolar);
tumori maligne de mezostructura (endosinuzale);
tumori maligne de suprastuctura (etmoido
maxilare sau etmoidomaxilo-orbitale).

Tumori/e maligne de infrastrudurtJ


Platoul palato-alveolar poate fi afectat
tumoral malign att de formele de tip
carcinomatos, ct i formele de tip sarcomatos.

Tumorile maligne de infrastructura de


tip carcinom
n cazul carcinomului de infrastructura,
cel mai frecvent se realizeaza o invazie din
mucoasa gingivala n substratul osos i extrem
de rar au fost citate cazu ri cu debut endoosos la
nivelul platoului patatoalveolar.
De obicei ntlnim n perioada de debut o
ulcera i e a gingivomucoasei crestei alveolare,
situata frecvent pe versantul vestibular. Aceasta
ulceraie, ce evolueaza n perioada de stare sub
forma ulcero-vegetanta sau ulcerodistructiva,
produce defecte osoase crateriforme, iar uneori
aceasta invazie agresiva perforeaza podeaua

sinusului maxilar. Durerile sunt prezente mai


ales n perioada de stare, iar odat cu invazia
structurilor profunde. devin violente i iradiate
n hemicraniu. Dinii devin mobili, f ra cauz~
odontoparodontala.
Cnd punctul de plecare este un carcinom
adenoid chistic, acesta se prezint~ iniial sub
forma unui nodul bine delimitat situat n 1/3
posterioar~ a palatului dur, cel mai frecvent n
antul palatin la nivelul molarilor superiori.
Creterea este lent. progresiv, fr acuze
dureroase. Prin evoluie, se extinde, invadnd
osul i chiar sinusul maxilar (Fig. 12.113).

Tumori/e maligne
de mezostructurit
Tumorile maligne de mezostructur
de tip carcinom
Tumorile maligne de mezostruetur au ca
punct de plecare:
mucoasa sinusului maxilar;
extinderea proceselor tumorale maligne din
infrastructura;
extinderea unui proces tumoral malign al
tegumentelor etajului mijlociu al fetei.
Pentru carcinoamele primare de
mezostruetur,

debutul este nespecific, primele

semne care constituie un semnal de a l arm sunt


seereiile serosangu inolente sau seropu rulente

pe una din narine, nsoite de dureri i mobilitate


Ext r acia
dini lor
mobili este

dentar.

contraindicata. deoarece daca aceasta se


practic, alveola postextractional nu se
vindeca, ci se umple cu muguri tumorali ce
sngereaz

12.113.
Ca rcinom
de
cu invazia mucoasei crestei
alveolare. (cazuistica Prof. Of. A. Bucu~
Rgura

infrastructur,

Radiologic. n perioada de debut se


o zon~ de demineralizare neomogen~,
iar n perioada de stare o distruc i e osoas~ cu
margini neregulate, zima te, n care dintii par a
fi suspendati.
observ~

spontan sau la cele mai mici

traumatisme.
1n perioada de stare. tumora erodeaz~
pereii osoi ai sinusulu i maxilar invadnd
vestibu lul, mucoasa palatinal~ sau iugal~.
Formaiunea tumoral~ mbrac~ un aspect ulcero
vegetant, cu tendin~ de invazie progresiv~ spre
fosele nazale, orbit~ . spaiu l pterigomaxilar sau
baza craniului . Rinoscopia anterioar~ evide n tiaz~
prezena de muguri c~rnoi tumorali n meatul
mijlociu. Un semn caracteristic n perioada de
stare este hipoestezia n. infraorbitar, ca urmare
a tropismului perineural al tumorii.
Examenul radiologic evidentiaz~ voalarea
omogen~ a sinusului maxilar, cu interesarea

Tumori maligne de infrastructur


de tip sarcom
Perioada de debut este oespecifica

oligosimptomatic.

Apar dureri nevralgiforme,


odontalgii i mobilitate dentara.
Tn perioada de stare, apare asimetrie
facial~ datorat~ unei deform~ri osoase. Prin
evoluie, tumora efractioneaz~ corticala i se
exterior;zeaz~ n vestibul sau n pa lat.
Formaiunea tumoral are o evolutie rapid~, un
caracte r vegetant, polilobat, acoperind dintii i
sngernd la cele mai mici traumatisme.
Diagnosticul difereniat se face cu
epulisul, tumora cu mieloplaxe, osteodistrofiile
etc. Evoluia rapid~ i examenul anatomo
patologic stabilesc diagnosticul.

Rgura 12.114. CT care evidentiaz~


unei tumori primare de mezostructur,
cu invazia fosei nazale, peretelui anterior al
sinusului maxilar i a partilor moi adiacente.
(cazuistica Prof. Df. A. Bucu~
prezena

644

TUMORI MALIGNE ORO-MAXILO-FACIALE


peretilor osoi unde sunt prezente dislrucii
osoase (u contur neregulat, zimat, fara limite
precise. Tomografia computerizata ofera cele
mai bune date n legatura cu extensia procesului
tumoral n zonele de vecinatate (Fig. 12.114).
Diagnosticul difereniat se face cu sinuzita
odontogen3. osteita
sau osteomielita

maxilarului superior, tumora cu mieloplaxe.


sarcoame etc.

Clasificarea TNM pentru earcinoamele de


mezostructur3
Avnd n vedere caracteristicile specifice
ale evolutiei tumorilor maligne de mezostructura
cu punct de plecare din mucoasa sinusului
maxilar, a fost definit un sistem de clasificare
TNM separat pentru aceste tumori, dupa cum
urmeaza:
Tx: Tumora primara nu poate fi evaluata;
TO: Nu exista dovezi despre prezena unei
tumori primare;
Tis: Tumora in situ;
Tt= Tumora limitata la mucoasa sinusului
maxilar, fara infiltrarea structurilor osoase;
T2: Tumora care erodeaza sau distruge
pereii osoi (incluSiv podeaua sau peretele
medial al sinusului maxilar), dar nu
intereseaza peretele posterior sin uzal;
T Tumora care invadeaza peretele
posterior sin uzal, esutul subcutanat sau
tegumentul obrazului, podeaua sau peretele
medial al orbitei, fosa infratemporata,
lamele apofizelor pterigoide, sinusurile
etmoidale;
T4: Tumori:! care invadeaza structuri dincolo
de podeaua sau peretele medial al sinusului
maxilar sau / i lama cribriforma, baza
craniului, rinofaringele, sinusul sfenoidal,
sinusul trontal.
Clasificarile N i M sunt aceleai ca pentru
toate tumorile maligne din teritoriul oro-maxilofacial.

tumoral. Invazia esuturilor de vecinatate duce


la apariia unor semne oculare (edem palpebrat,
chemosis, nevralgii de tip oftalmie), alaturi de
fenomene de obstrucie nazala, epistaxis i
deformari ale piramidei nazale.
Prin extensie, tegumentele sunt infiltrate
tu moral, devin ade rente de planul osos i au
culoare roie -violacee. Tumora se exteriorizeaza
n cavitatea orala sub forma unei tumori
vegetante, evolutia este rapida, iar boala are un
prognostic sever.
Examenul radiologic este mai puin
concludent, relevnd opacifierea sinusului cu
distrucia pereilor osoi.

Tumori/e maligne de
suprastructurtI
Tumorile maligne de suprastructura
de tip carcinom
Carcinoamele
de
suprastructura
debuteaza cel mai frecvent n unghiul superointern al sinusului maxilar sau n celulele
etmoidale anterioare. Datorita caracterului

Tumorile maligne de mezostructura


de tip sarcom
n formele de debut ale sarcoamelor de
mezostructura, simptomatologia este extrem de
redusa. Primele semne care atrag atenia sunt
cele
sinuzale,
marcate de
scurgeri
serosanguinolente unilaterale, fetide. Apare
mobilitatea dentara, asociata cu dureri iradiate
n hemieraniu.
n perioada de stare, apare o asimetrie
faciala datorata evoluiei extensive a procesului

Figura 12.115. Tumora maligna de


suprastructura exteriorizat la nivelul orbitei i
tegumentelor periorbitare.
(cazuistiea Praf. Or. A. Bucur}
a. Aspect clinic; b. Aspect radiologic

invaziv, afecteaza orbita, sinusul maxilar i fasa


nazali!. unilateral.
Semnele de debut pot fi sinuzale, oculare
sau asociate. n perioada de debut. semnele
sn uza le nu difera de cele descrise anterior, la
cancerul de mezostrueturi!.. Semnele oculare

devin insa mai evidente i apar diplopie.


exoftalmie, diminuarea acuit3lii vizuale sau
chiar amauroz3.

1n perioada de stare, tumora se


exteriorizeaza la nivelul pleoapelor i n unghiul
intern al orbitei. Tegumentele devin

roii

violacee i se u[eereazi1, iar tumora are o evoluie


extensivil., rapida catre baza craniului, la nivelul
lamei ciuruite a etmoidului (Fig. 12.11 Sa).

Examenul radiologic pune in evidenta o


demineralizare difuza a conturului orbitar,
opacifierea portiunii supero-interne a sinusului
maxilar, distrucia pereilor orbito -etmoidosinuzali, ce prezinta un contur crenelat fara
limite precise (Fig_ 12.11Sb). Interesarea
limfonodulilor este precoce i afecteaza n
principal nivelele cervicale I i II.

Tumorile maligne de suprastructur3


de ti p sarcom
Sunt forme rare i prezinta n stadiile de
debut aceleai semne indirecte. in evoluie
erodeaza n ntregime osul i invadeaza pari le
moi.

Adenopatia metastaticiJ
Pentru tu morile maligne ale maxilarului,
adenopatia metastatica are o incidena scazuta
i apare relativ trziu n evoluia bolii.
Carcinoamele de infrastructura se asociaza ceva
mai frecvent cu adenopatia cervicala
metastatica, dect cele de mezostructura sau
suprastructur3.

Conduita terapeutica
chirurgicala
Rezecia tumorala monobloc cu margini
libere la nivelul maxilarului implica necesitatea
efectuarii unei maxilectomii. in funcie de
amploarea acesteia n plan vertical i
transversal, dar i a structurilor interesate, s-a
definit o serie de tipare de maxilectomie.
Abordul pentru tu morile de maxilar este de cele
mai multe ori oral, dar se poate practica i un
abord tegumentar, de tip Weber-Ferguson sau
listonNetaton (fig. 12.116).

Clasificarea tiparelor de maxilectomie i a defectelor rezultate


n funcie de tiparul de rezecie i de
extinderea superioara a liniei de osteotomie,
este general acceptata n prezent clasificarea lui

Figura 12.116. Abordul tegumentar al tumorilor extinse ale etajului mijlociu al fetei: a - incizia
tip listonNelaton; b - incizia tip Weber-ferguson.

646

TUMORI MALIGNE ORO-MAXILO-FACIALE


Brown i colab.'iO a maxilectomiilor i defectelor

rezultate. astfel:
Clasa 1: maxilectomie rara comunicare ora

sinuzal3;
Clasa a 2-a: defecte dupa rnaxileetomie joasa

TIpuri de intelVentii
de maxilectomie

Clasa a 3-a: defecte dupa maxileetomie nalta

Avnd n vedere dificultatile inerente


acestei clasificari standardizate, n practica
curenta se menin o serie de denumiri ale
interventiilor de maxilectomie, care denota de
altfel i tipul de defect rezultat.

(interesnd continutul orbitei);


Clasa a 4a: maxileetomie radicala (inclusiv cu

Rezecia

(care nu includ podeaua sau


orbitei);

coninutul

exenteraie

de orbita).
in funcie de amploarea interveniei n
plan transversal, la nivelul palatului. clasele 2, 3
i

4 prezinta urmatoarele 5ubdiviziuni:

Subdasa a: maxilectomie unilaterala;


Subclasa b: maxilectomie care dep3ete linia
mediana;

Subclasa c: maxileetomie totala.

Figura 12.117. Tiparul de


transsinuzala.

rezecie

transsinuzal3

Se practica numai pentru tumorile de


infrastructura, iar n funcie de localizare
extirpa rea chirurgicala poa te interesa blocul
incisivocanin, segmentul lateral al procesului
alveolar sau ntregul platou palatoalveolar,
limita de rezecie trecnd de regula transsinuzal
(clasa 1 sau 2a).
n cazul tumorilor localizate median sau
imediat paramedian la nivelul palatului dur, se
practica o rezecie transsinuzala la nivelul
palatului dur (Fig. 12.117, 6.118).

Figura 12.118. Extirparea unei tumori


localizate central la nivelul palatului dur.

Hemirezecia

de maxilar

Este
indicata n
tu morile
de
mezostructur3, cnd se ndeparteaza n bloc
maxHarul, peretele intern al fosei nazale i

platoul palato-alveolar (clasa 2a) (Fig. 12.119.


6.120).

Rezecia

va include podeaua orbitei

partial continutul acesteia, atunci cnd este


invadat! tumoral (clasa la)(Fig.12.120).
Cnd procesul tu moral invadeaz3 orbita,
hemirezeetia de maxilar se asociaza cu
exenteraia de orbita (clasa 4a).
Rezecia

subtotala

Este indicata pentru tumorile maligne care


nu invadeaza orbita sau baza craniului, dar se
extind dincolo de linia mediana (clasa 2b, 3b

sau 4b).

totala a maxilarelor
(maxilectomia totala)
Rezecia

Este o intervenie de necesitate. indicata

n tumorile care au invadat bilateral osul maxila r


(clasa 2e, le sau 4e).

Reconstrucia defectelor etajului


mijlociu al feei
Defectele post-rezeclie de maxilar impun,
pentru compensarea tulburarilor funcionale, fie
proteza rea defectului, fie plastia reconstructiva.
In funcie de situaia clinica, cele doua metode
pot fi asociate.

Proteza rea defectelor de maxilar


Pentru defectele postoperatorii care nu
intereseaza tegurnentele fa ciale, n general se
prefera proteza rea defectelor maxilare, att
datorita avantajului simpliti1Ui. ct i pentru a
permite decelarea precoce a eventualelor
recidive.
Preoperator se amprenteaza crn pul
protetic maxilar i se radiaza de pe model
tumora impreuna cu zona ce urmeaza a fi
extirpata, co n fecionndu - se o placa palatinala
de protecie. n defectul postoperator se introduc
mee iodoformate cu rol antisepti c i
hemostatic, meele fiind suslinute de placa
palatinali1 de protecie .

la nivelul procesului alveolar


Fisura

orbitar inferioar

i
de osteotomie
zigomatico-frontara

Agura 12.119. liniile de osteotomie n


maxilar fara interesarea podelei

~gu ra

12.120. liniile de osteotomie n

hemirezecia de

hemirezeqia de maxilar cu interesa rea podelei

orbitei (clasa 2a).

orbitei (clasa la).

648

TUMORI MALIGNE ORO-MAXILO-FACIALE

e
Figu ra 12.121. Hemirezecie de maxilar pentru o turnaT;) de infrastructura, urmata de proteza rea cu
obturator: a - aspect clinic preoperator; b - aspect clinic al defeetului operator; ( - mea

iodoformata n defect; d - placa palatinah1 de protecie; e - aspectul protezei cu obtura tor;


f - aspect clinic la 31uni postoperator. (cazuistica Praf. Or. A. Bucur,
a de fectelor de maxilar, bazate pe
din titan, fragmente costa le, lambouri

interven i a

st ru cie

ch irurgiea la, placa palati na la este nlocuita de o

p l acue

proteza cu obturator, care va permite corectarea

musculare

Dupa 10-12 zile de la

temporale

sau

grefe

osteo-

tulburarilor fu n cio n ale de masticatie i fonatie

musculare de la nivelul crestei iliace,

(Fig.!2.!2 !).

radiusu lui sau fibulei.


Pentru defecte complexe (care intereseaza

Utilizarea implantelor osteointegrate


pentru a asigura sprijin i retenie a dus la
asigurarea unei calitati superioare a vieii

postoperatorii.

att structuri osoase, ct

tegumentare), se

poate recurge la tehn ici de plastie folosind


lambouri pediculate regionale sau lambouri liber
vaseularizate (Fig. 12 .122, 6.123, 6.124).

Plastia reconstructiv3 a defectelor


etajului mijlociu al feei
Au fost utilizate de-a lungul timpu lu i

numeroase tehnici chirurgicale de recan -

n unele situaii, este necesara asocie rea


plastiei reconstruetive cu metode de proteza re:
proteze cu obturator pentru defectele de maxilar
sau epiteze faciale, pentru refacerea fizionomiei

(Fig.!2.!2!,6.!25).

Figura 12.122. Tumora maligna a tegumentului etajului mijlociu al fetei (regiunea infraorbitala)
cu invazia n hemimaxilarul stng. Se practica un abord ListonNelaton, pentru extirparea tumorii
primare monobloc cu rezecie segmentarCi de maxilar. Plastia defectului a fost realizat cu ajutorul
unei placi primare de reconstrucie i cu o gref despicat de piele: a, b - aspect clinic i CT
preoperator; c -defectul operator; d - modelarea i fixarea placii de reconstrucie n defect, fixate cu
uruburi de osteosintezCi; e - aspect imediat postoperator; e - aspect clinic la o luna postoperatoL
(cazuistica Prof. Dr. A. BucUl}

Conduita terapeutic eervical


Trebuie avut n vedere faptul ca
metastazarea locoregionala este relativ tardiva.
Din acest motiv, pentru NO se poate adopta o

atitudine expectativa (de cele mai multe ori),


sau, pentru tumorile primare n stadii avansate,
se poate practica evidarea cervical profilactic
la 34 s3ptamni de la interventia pentru tumora
primara. Pentru N+ este indicata evidarea
eervieala terapeutica.

650

TUMORI MALIGNE ORO-MAXILO-FACIALE

Figura 12.123. Tumori! malign3 tegumentara a


etajului mijlociu al fetei. extinsa la nivelul
oaselor nazale proprii, orbitei i maxilarului. S-a

practicat hemirezecie de maxilar cu exenteralie


de orbita i

reconstrucia

defeetului cu lam bou

tempora-parietal: a - aspect clinic preoperator;


b - defectul dupa extirparea monobloc a

tumorii; ( - aspect imediat postoperator, cu


lamboul temporo-parietal suturat n defect;
d, e - aspect clinic la 6 luni postoperator,
respectiv 1,6 luni. (eazuistica Praf. Or. A. 8ucu~

Figura 12.124. TumorCi malignCi de suprastructura. cu invazia peretilor i continutului orbitf!i.


Se practica hemirezectie de maxilar cu exenteraie de orbita i reconstructia defectului CU lambou
temporal transpozitionat n defect: a - aspect cii nic preoperator; b - defectu 1dupa extirpa rea
monobloc a tu morii; c - aspectul macroscopic al piesei de extirpa re; d - aspect imediat
postoperator; e, f - aspect postoperator la 61uni
(cazuistica Prof. Df. A. Bucur)

652

TUMORI MALIGNE ORO-MAXILO-FACIALE

Rgura 12.125. Tumor malign tegumentar recidivat, extins, a etajului mijlociu al feei.
5a practicat extirparea tumorii monobloc cu structurile subiacente invadate i cu margini libere i
reconstrucia cu lambou liber vascularizat radial. Metoda de reconstrucie a fost asociat cu
confecionarea unei epiteze nazale:
a,b - aspect clinic i CT preoperator;
c - defectul dup extirpa rea monobloc a tu morii;
d.e - recolta rea lamboului liber vascularizat radial i microanastomoza vas(ular~;
f - aspect imediat postoperator;
g - aspect clinic la 3 luni postoperator;
h, j - epiteza nazal fixat cu adeziv. (cazuistiea Prof. Dr. A. BucUl}

654

TUMORI MALIGNE ORO-MAXILO-FACIALE

Tumorile maligne
ale tegumentelor
ervico-faciale

Carcinomul bazocelular
Aspecte eUnice

Epidemiologie i factori de risc


Se es t i m eaz~ c3 aproximativ 8590% din

tumo rile maligne tegumentare sunt localizate la


nivel eervico-facial, iar peste 50% din pacieni
vrsta de 65 ani n momentul
diagnosticCirii.
dep3esc

Principalul

factor

implicat

etiopatogenia bolii este expunerea la radiatiile


solare, iar studiile statistice au aratat cci vntul
i uscaciunea poteneaz3 efectele nocive ale
radiaiilor
i

ultraviolete.
De asemenea, n etiologie sunt implicai
diferii compui organ ici, cum ar fi:

gudroanele. hidrocarburile aromatice policiclice


i derivaii de arsenic provenii din erbicide sau
pesticide.
Un alt factor care joaca un rol important

este vrsta.
Marea majoritate a eancerelor de piele
este reprezentat de carcinoamele bazocelulare
(aproximativ 60%), carcinoamele spinocelulare
(30%), iar 10% sunt alte tipuri de tumori maligne
mai puin frecvente, reprezentate de carcinomul
metatipic, keratoacantom, neurofibrosarcom,
carcinomul cu celule Merkel, angiosarcom,
sarcomul Kaposi, hemangiopericitomul etc.
O entitate aparte o constituie melanomul
malign.

Rgura 12.126. Tumor malign genian


de tip carcinom bazocelular, forma superficial.
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucu~

Este cel mai frecvent tip de tumor


maligni':i tegumentar i poate fi ntlnit sub
patru forme anatomo-clinice:
Forma superficial3 este nereliefat,
eczematoas, cu tendin de extindere n
suprafa, fra invazie n profunzime. Aspectul
radiar al marginilor tumorale, precum i
prezena unor zone atrofice i cicatriceale indica
o tumor superficiala multifocal. Aceste leziuni
apar mai adesea pe trunchi sau extremitai, mai
rar la nivel cervicofacial (Fig. 12.126).
Forma nodular3 are de obicei de culoare
roz sau roie, datorit vasodilataiei capilarelor
ce acopera masa tumorah1 (Fig. 12.127).
Forma pigmentar3 este asemanatoa re unui
nev pigmentar sau unui melanom malign. Uneori le
ziuni\e se ulcereaz i apare invazia n profunzime.
Forma morphea este cea mai neltoare
din punct de vedere clinic. Leziunea poate fi
trecuta cu vederea mult timp de ctre pacient
sau medic, deoarece este macular, albicioas,
fr margini bine delimitate.
Formele avansate se prezint sub forma
unor leziuni extinse n suprafaa, care pot fi
ulcerative sau vegetante , urmnd nsa tiparele
anatomodinice descrise.
Tumorile maligne de tip carcinom
bazocelular, localizate la nivelul planurilor de
fuziune embriologic, precum zona nazolabiala
sau unghiul intern sau extern al ochiului,
necesita o atentie deosebita, deoarece tumorile
cu aceste localizri invadeaza mai multe planuri
tisulare i au o rat mai mare de recidiv,
indiferent de conduita terapeutic.

Figura 12.127. Tumora malign genian


de tip carcinom bazocelular, forma nodular ,
extins i ulcerat. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucu~

Dei

carcinoamele bazocelulare au o
incidenta crescuta i tabloul clinic al acestora este
binecunoscut. uneori aceste tumori au o
agresivitate marcata. fara a se putea preciza cauza.
Se cerceteaza n prezent raportul dintre celulele

tumorale cu caracter invaziv

stroma incon-

juratoare, precum i caracteristicile membranei


bazale de la nivelul acestor [eziuni agresive. Unele
forme de carcinom bazoeelular au tendinta de
invazie locala la nivelul esutului cartilaginos,
structurilor osoase, nervoase sau vasculare.
Metastazele sunt extrem de rare, dar totui
aceasta eventualitate trebuie avuta n vedere,
mai ales n cazul recidivelor repetate sau daca
tratamentul a fost efectuat tardiv. Metastazele
tumoritar maligne ale tegumentelor cervico faciale, de tip carcinom bazocelular, intereseaz.li
ganglionii regionali, pl.limnii i oasele_

Conduita terapeutica n formele


de debut
Exist.li o multitudine de opiuni terapeutice
pentru carcinoamele bazocelulare, ns.li este
extrem de important.li stabilirea unei cond uite
terapeutice corecte, n funcie de tipulleziuniL n
tratamentul formelor de debut se poate practica:
chiuretajul i electrocauterizarea. extirpa rea
chirurgical.li, excizia microchirurgical.li Mohs,
criochirurgia, iradierea i chimioterapia topic.li.

Extirparea chirurgicali!
localizarea, dimensiunile i elaslicitatea
tu morii determin.li limitele exciziei. Dac.li se va
realiza nchiderea primar.li a defectului, se
recomand.li mascarea inciziein cutele naturale ale
pielii, pentru obinerea unor rezultate fizionomice
bune. Trebuie avut n vedere c.li de multe ori
carcinoamele bazocetulare se extind dincolo de
limitele evidenia bile clinic. Majoritatea speciatititorconsider.li c.li pentru leziuni mai mici de 2
cm diametru sunt necesare margini libere de 4 mm.
Obinnd

astfel o rata de control local de 95%.

Trebuie urmarit n primul rnd controlul


local i doar ca deziderat secundar rezultatul
fizionomic. Uneori, plastia defectului pentru
obinerea unui rezultat fizionomie bun se va
temporiza pn3 n momentul n care avem
sigurana ca nu exist.li tumora reziduala. Pentru a
nu fi necesara aceast.li temporizare, se poate
recurge la examenul histopatologic extemporaneu
pe numeroase fragmente prelevate intraoperator.

Iradierea
leziunile de la nivel cervico-facial,
datorita bunei vascularizaii regionale, se
preteaza la iradiere. Radioterapia nsa este o
metoda rezervata pacienilor cu stare generala
alterata sau pentru leziuni de mari dimensiuni
cu locali zari n zone dificile, cum ar fi pleoapele,
nasul, buzele. Daca tumora invadeaz3 tesuturi
carti laginoase sau osoase, iradierea este practic
ineficienta.
Trebuie evaluate cu mare atenie
dimensiunea i profunZimea Iezi unii. n funcie
de profunZimea invaziei, se va alege tipul de
iradiere folosit. Se recomanda doze de radiaii
de 45-50 Gy, fractionate pe durata a 3
sapUimnL Trebuie avut n vedere faptul ca daca
fracionarea este mai mare, rezultatul fizionomic
este mai bun, iar efectele ta rdive postiradiere
sunt limitate. n cancerele de piele, brahiterapia
se folosete rar, deoarece aceasta nu ofera
practic nici un avantaj faa de teleradioterapie.
Datorita efectelor tardive ale iradierii i
pentru a nu adauga la efectele radiaiilor
ultraviolete i pe cele ale radiaiilor terapeutice,
nu se recomanda radioterapia pacientilor sub 40
ani, n cazul n care exista alte alternative
terapeutice.

Excizia microchirurgicali! Mohs


Pentru asigurarea marginilor libere a fost
descrisa i excizia microchirurgical.li Mohs, care
se bazeaza pe un procedeu extemporaneu: se
recolteaza esut de pe toate marginile plagii,
notndu-se ariile de unde s-a prelevat fiecare
fragment de esut, acestea fiind apoi supuse
unui examen histologic extemporaneu.
Dezavantajele teh nicii sunt durata considerabila
a interveniei i costul ridicat ce nu se justifica
n cazul unor tumori maligne de mici dimensiuni.

Tehnica chirurgicala Mohs are indicaUi


restrnse, fiind rareori aplicata n cazul unor
carcinoamele bazocelulare localizate n zone

critice (,anlul nazolabiail. unde apar frecvent


recidive, sau n cazurile n care se dorete
sacrificiul minim de esut. datorit~ reconstructiei

dificile, ca de exemplu la nivelul pleoapelor.


Tehnica este indicata i pentru tumori n stadii
de debut, dar cu caractere histologice care
indica o agresivitate crescuta, iar indicaia de
electie o reprezinta forma morphea de carcinom
bazocelu lar, indiferent de localizare.

656

TUMORI MALIGNE ORO-MAXILO- FACIALE

Chimioterapia topica
Este rareori indicata, deoarece rata de
control local este greu de prevazut, fiind o
metoda rezervata doar pentru pacienii la care
se eontraindicd alte metode de tratament.
Agen i i citotoxici sunt eficieni n tratamentul
leziunilor premaligne ale pielii. dar i n cazul
anumitor forme de carcinom bazocelular.

Agentul de eleqie este 5FU n propilen-glieol,


dar se mai folosesc i colchicina i
methotrexatul. Se fac aplicaii topice de 2 ori pe

zi, timp de 4 saptmni. Apare de regula o


reacie inflamatorie locala. precum i modificari
erozive la nivelul tegumentu lui, fiind necesara o
dispensarizare atenta, iar n caz de recidiv se

va recurge la alta metoda de tratament.

Conduita terapeutica n formele


avansate
oconduita terapeutica adevcata n cazul
carcinoamelor bazocelulare cervico-faciale duce
la o rata de control local de peste 90%_ Uneori,
formele avansate ridica anumite probleme, fi ind
necesar un tratament multimodal, chi rurgical i
radioterapeutic.

Extirparea chirurgicala
Extirparea radicala se indica n formele
avansate de carcinom bazocelular, fie primare,
fie recidivante. Metoda este indicata n special
la pacienii iradia i , n cazurile n care sunt
implicate structuri osoase sau cartilaginoase.
Pentru leziunile bine delimitate, excizia se
face cu margini libere negative de 1 cm. Pentru
leziunile slab delimitate, excizia se face cu
margini libere mai ample, att n suprafaa, ct
i n profunzime.
Invazia structurilor osoase implica o
conduita terapeutica radica la i niciodata
criteriile fizionomice nu vor prevala n faa
exciziei cu margini libere negative. Atunci cnd
plastia defectului se face n aceeai etapa
chirurgicala, este recomandabil examenul
histopatologic extemporaneu al marginilor libere.

Radioterapia
Radioterapia este indicata pentru tumori
avansate, de mari dimensiuni, localizate n zone
dificile, dar care nu sunt fixate de structuri osoase.

Conduita terapeutica cervicala


Avnd n vedere rata scazuta de
metastazare ganglionara locoregionala, se
recomanda o atitudine expectativa n ceea ce
privete ganglion ii cervicali.

Carcinomulspinocelular
Aspecte clinice
Ca rcinomul spinocelula r al tegumentelor
cervico-faciale ocupa locul doi ca frecvena, dupa
carcinomul bazocelular. Majoritatea tumorilor
apar n zonele expuse la radiaiile solare.
Aspectu l clinic specific al carcinoamelor
spinocelulare cutanate este ace la de nodul
subcutanat, uneori ulcerat la tegument. De
multe ori este grefat pe un fond de keratoza
actinica. Pe fondul keratozei actinice, se
dezvolta dupa o perioad de timp o proliferare
papilomatoasa cu margini infiltrative, formnduse apoi o ulceraie centra la. Ulceraia se acopera
de cruste i sngereaza uor. n general orice
ulceraie a tegumentu lui care sngereaza uor
trebuie sa constituie o suspiciune de tumor
malign. (Fig. 12.128).

Figura 12.128. Tumora maligna a regiunii


frontale, de tip carcinom spinocelular, forma
ulcerativa. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucuf)

Conduita terapeutica n formele


de debut

Figura 12.129. TurnaT3 maligna a regiunii


temporale, de tip carcinom spinocelular, forma
ulcero-vegetanta. (eazuistie3 Praf. Dr. A. Bucury
Alteori, tumora are o tendinta limitata de
invazie n profunzime, dar se extinde superficial,

avnd aspect ulcero-vegetant (Fig. 12.129).


S-a demonstrat ca profunzimea clinica a
tu morii influenteaza invazivitatea carcinomului

Extirparea chirurgical i nchiderea


defectului rezultat prin sutur primara sau cu
ajutorul unor lambouri constituie tratamentul de
elecie n cele mai multe situaii. Se indica n
special n cazul tumorilor localizate la nivelul
unor tegumente mobile faa de planurile
subiacente, rezultatele fizionomice fiind bune.
Intervenia este ceva mai dificila n zonele de
interferena ntre diferite plan uri anatomice, cum
ar fi zona nazolabiala, periorbitar, pre sau
retroauricular. Studiile clinico-statistice arat ca
pentru o rata de control local de peste 95% este
necesar excizia cu margini libere negative de 46 mm pentru tumori tegumentare nerecidivante.
Tratamentul adjuvant radio-chimioterapeutic constituie de aceast data o
necesitate n multe cazuri.

spinoeelular.
Tumorile cu prognostic sever sunt cele
care dep3esc 6 mm n profunzime.
Factorii de risc asociai cu o incident
crescuta a metastazelor pentru earcinoamele
spinoeelulare sunt: tumorile reci divan te,
profunzimea tumorii mai mare de 6 mm,

dimensiunile tumorii de peste 2 (m, gradul scazut


de difereniere histologicC!, depresia imuna a
pacientului, localizarea tumorii, invazia
peri nervoasa i viteza mare de cretere tumorala.
localizrile cu risc crescut de metastaz sunt
pavilionul urechii, regiunea temporal i buzele.
Metastazele ganglionare cervicale apar
att n cazul formelor tu morale de debut, ct i n
formele avansate.
Tiparul metastazrii ganglionare este
influenat n mod hotrtor de localizarea
tumorii primare.
Tumorile cu localizare la nivelul scalpului,
regiunii frontale, temporale sau auriculare
metastazeaz n ganglion ii intraparotidieni i n
sistemul limfatic cervical profund.
Tumorile maligne faciale cu alte localizri
metastazeaz n general n limfonodulii
submentonieri, submandibulari i cervicali
profunzi.
Aceste metastaze ganglionare celVicale se
pot manifesta clinic abia dup civa ani de la
tratamentul tumorii primare.

Conduita terapeutica n formele


avansate
Tratamentul formelor avansate de carcinom
spinocelular cu localizare tegumentar cervicofacial respect principiile generale de tratament
enunate pentru carcinoamele bazocelulare. n
plus, trebuie stabilita o conduit terapeutic
adecvat faa de limfonodulii regionali. leziunea
primar poate fi tratata prin excizie chirurgicala. n
formele avansate, tratamentul radiant este indicat
n special n cazul tumorilor operate i recidivate, cu
margini infiltrative, slab delimitate, sau cu invazie
perineurala, condiia obligatorie fiind ca tumora sa
nu infiltreze structurile osoase. Acesta iradiere
curativa implica o delimitare precisa a marginilor
tumorale i de regula se practic teleradioterapia
cu cmp larg, edinele fiind ealonate pe durata a
cel puin 5 s<'lpt<'lmni. Iradierea postoperatorie

este indicata pentru formele tu morale agresive.


chiar daca s-au obinut margini libere negative la
examenul histopatologic extemporaneu.

Excizia curativa a tumorilor maligne tegu


mentare de tip carcinom spinocelular n forme
avansate necesit margini libere negative de 2 cm
i de asemenea margini libere adecvate n profunzime. n cazul infiltrrii structurilor osoase, este
necesara rezectia acestora. Pentru a identifica mai
uor focarele carcinomatoase de mici dimensiuni,
n special atunci cnd exista o reacie inflamatorie
peritumorala, se poate recurge la aplicarea de
imunoperoxidaza intraoperator.

658

TUMORI MALIGNE ORO-MAXILO-FACIALE

Conduita terapeutica cervicala


Avnd in vedere coli metastazele
ganglionare au o incidenta relativ sc3zut.ll n
earcinomul spinoeelular tegumentar, nu este
necesara evidarea eervieala profilaetica n
momentul exciziei tu morii primare. daca
pacientul nu prezinta limfonoduli palpabili.
Daca se palpeaz3 limfonoduli cervicali.

este necesara o evidare eervicala terapeutica.


Atunci cnd tumora este localizata n regiunea
temporala sau preauricular3 i se deeeleaz3

ganglioni palpabili, se recomanda asocierea


evid3rii eervicale cu parotideetomia subtotal3,
pentru a elimina riscul de metastaz3 ganglionara
[a acest niveL La pacienii cu ganglioni intraparotidieni palpabili, CU sau fara ganglioni eervicali
palpabili, este indicata parotidectomia totala
combinata cu evi darea cervicala terapeutica.

Alte carcinoame epiteliale


Carcinomul metatipic
Exista o controversa legata de originea
unor tumori maligne care combina caracterele
histopatologice ale carcinomului bazocelular i
respectiv spinocelular. Aceste forme au fost
denumite initial carcinoame bazo-spinocelulare,
iar O.M.S. a propus denumirea de carcinom
metatipic tegumentar. Aspectele clinice i
tratamentul acestei forme sunt practic similare
cu cele ale carcinom ului bazocelular.

Neurofibrosarcomul
Tumorile maligne ale structurilor nervoase
de la nivelul tegumentelor i esutului
subcutanat cu localizare cervico-faciala sunt rare.
De obicei acestea sunt rezultatul degenerarii
maligne a neurofibroamelor. Tratamentul consta
n extirpare chirurgicala.

Carcinomul CU celule Merkel


Este o tumora maligna neuroendocrina
agresiva, dificil de diagnosticat i tratat. Apare
de obicei la persoanen vrsta, n regiuni expuse
radiaiilor solare. n aproximativ jumatate din
cazuri, localizarea este la nivel cervicofacial,
debutul fiind sub forma unui nodul subdermic
care rezulta din proliferarea celulelor epiteliale
situate n contact intim cu terminaiile nervoase.
NoduluI are o culoare caracteristica roie sau

violaceee i o suprafata lucioasa. Tumora este


agresiva, iar metastazele apar la jumatate sau
chiar doua treimi din pacienti.
Din punct de vedere histologic, n trecut,
aceasta tumora a fost confundata cu carcinoame
nedifereniate, limfoame sau carcinoame
bazocelulare. Datorita aspectului microscopic,
tumora a mai fost denumita carcinom trabecular.
Diagnosticul de certitudine se pune pe baza
markerilor imunohistochimici.
Tratamentul consta n excizie larga cu
margini libere de 2,5-3 cm i evidare cervicala
profilactica. Radioterapia preoperatorie i
postoperatorie scade incidenta recidivelor i
crete rata de supravietuire.

Tumori cutanate de origine vascular3


Tumorile maligne primare de origine
vasculara n regiunea cervicofaciala sunt rare.
Formele ntlnite sunt angioendoteliomul malign,

sarcomul Kaposl i hemangioperlcitomul.


Angioendoteliomul malign are ca
localizare predilecta scalpul i tegumentul fetei,
la persoanele n vrsta. Tumorile au aspectul
unoringroari ale pielii, cele cu origine limfatica
avnd o tenta intunecata, iar cele cu origine
vasculara fiind roii -violacee. Evoluia este lenta,
in suprafaa. Metastazeaza n ganglion ii cervieali
sau pe cale hematogena la nivel pulmonar sau
hepatic.
Sarcomul Kaposl se prezinta sub forma
unor placarde sau noduli subcutanati de culoare
roietica sau maronie.leziuni\e aparin special
pe extremitati, dar poate exista interesare
viscerala i ganglionara generalizata. Debutul se
realizeaza sub forma de papule infiltrative
roietice la nivelul fetei, mucoaselor i palatului,
la pacientii cu SIDA, pe fondul unei imunodepresii marcate. Nu exista un tratament
adecvat pentru sarcomul Kaposi, terapia fiind in
primul rnd indreptata impotriva bolii de fond.
Sa incercat cu rezultate acceptabile chimioterapia cu vincristina sau vinblastina n doze
mici. Tratamentul cel mai des aplicat este radioterapia superficiala n doze mici (Iota 19 Gy).
Hemangiopericitomul este rar localizat n
regiunea cervico-faciala i poate interesa
tegumentul, esutul subcutanat i structurile
musculare, iar uneori este localizat la nivelul
cavitatii orale. Mai rar hemangiopericitomul
cutanat este expresia unor metastaze.

Melanomul malign
Epidemiologie
lncidena

maxima este corelata cu vrste


cuprinse ntre 50 i 60 ani. Mai rar apare la
cop ii, factorii predispozani fiind nevii melanici
congenitali. xeroderma pigmentosum sau
imunodepresia cronica.
Aproximativ 10-25% din melanoamele
apar n regiunea cervico-faciala, localizarea cea
mai frecventa fiind zona geniana i regiunea
superoanterioara cervicala. La nivelul cavitaii
orale, melanomul apare ra r, locali zndu -se cu
predilecie la nivelul mucoasei gingivale sau
fibromucoasei palatului dur.

Factori de risc
Expunerea la soare, intermitenta i
excesiva. n special n copilarie. este cel mai
important factor de risc. Arsurile severe din
copilarie datorate radiaiilor sola re constituie un
factor de risc major. n schimb. surprinzator,
expunerea cronica i constanta la soare nu
crete incidenta melanom ului.
TIpul rasia!. Incidenta melanom ului la
caucazieni este de 12 ori mai mare dect la negri
i de 7 ori mai mare dect la hispanici. Acest
lucru se datoreaza rolului protector al
pigmentaiei pielii mpotriva efectelor muta gene
ale radiaiilor ultraviolete.
Nevll pigmentari. Este binecunoscuta
legatura dintre nevii pigmentari i melanom.
Exista trei tipuri de leziuni pigmentare
precursoare: nevii congenitali, nevii displazici i

lentigo maligna.
Melanoame in antecedentele personale

patologice. Riscul de apariie a unui nou


melanom este de 5 pna la 9 ori mai mare la
pacienii cu melanom n antecedente, acest risc
crescut datorndu-se existentei unor nevi
displazici ce se transforma malign _
Melanoame i n antecedentele heredocolaterale_Riscul de apariie a unui melanom
este de 2 pna la 8 ori mai mare la persoanele cu
melanoame n contextu l antecedente lor heredocolaterale.

Forme anatomo-c1inice
Melanoamele cutanate se clasifica astfel:
nod ular, supe rficial, i melanomul lentigo
maligna. Se recomanda ca exa menul
histopatologic al unei leziuni pigmentare
suspecte sa se faca pe sec i un i fixate i nu pe
baza examenului extemporaneu.
Melanomul nodular este extrem de invaziv
nca de la debut. Extinderea n plan superficial
este minima.
Tumora depaete rapid dermul papilar i
invadeaza dermul reticula r. Tiparul microscopic
de cretere este de tip exofitic. prin presiune
asupra marginilor esutu ri lor adiacente.
Melanomul superficial se caracterizeaza
prin evoluie n plan superficial, de lunga durata.
Celulele tumora le invadeaza apoi toate straturile
epidermului i ale dermului. iar dupa depairea
zo nei papilare a acestuia evo l uia este rapida,
prin c retere verticala (Fig. 12.130).

Melanomullentlgo mallgna este o tumora


cu cretere lenta superficiala grefata pe o
hiperplazie melanica difuza cu aspect lentiginos.
Se asociaza frecvent cu zone de keratoza
actinica. Tendinta este de limi tare la nivelul
interfetei derm -epi derm, dar extensia tumorala

Figura 12.130. Melanom malign la nivelu l unghiului in tern al och iului: a - aspect clinic al
tumorii primare; b - adenopatia eervicala metastaticd. (eazu istiea Prof. Df. A. Bucui)

660

TUMORI MALIGNE ORO-MAXILO-FACIALE


se face prin foliculii piloL n perioada de stare,
creterea verticala este de obicei multifocal3.

Melanomul mucoasei orale. Localizarile


cele mai frecvente sunt mucoasa septului nazal
anterior, mucoasei palatului dur, mucoasa
crestei alveolare i mucoasa jugala. Uneori o

leziune pigmentara discreta la nivelul acestor


mucoase poate fi prima manifestare clinica a
unui melanom diseminat.leziunile metastatice
au aspectul unui nodul negricios sau alb3strui,
acoperit de mucoasa subire, intacta (Fig.
12.131).

HABCDE"-ul melanomului
Din punct de vedere clinic, melanomul
prezinta un polimorfism accentuat. A fost
descris S1 un sistem de evaluare sugestiv pentru
transformarea maligna a nevului melanocitic n
melanom. denumit "ABCDE-ul melanomului":
L Asimetria - se refera la forma neregula ta;
2_ Neregularitatea marginilor (.. Borders");
3. Culoarea - varia i i de culoare , de la roz la
brun i negru;
4. Diametrul - mai mare de 6 mm;
5. Elevaia leziunii
modificarilor.

Evoluia

rapida

Aa

cum am mai subliniat, orice


modificare rapida de cu loare sau dimensiune a
unui
nev
pigmentar.
cu
apari i a
microhemoragiilor sau observarea unor focare
satelite constituie criterii majore de suspiciune
pentru apa r iia unui melanom malign.

Figura 12.131. Melanom al mucoasei crestei

alveolare. (cazuistica Praf. Or. A. Bucur)

Agura 12.132. Sistemul dual clinic i histopatologic de stadializare a melanom ului malign.

Clasificare TNM i stadializare


Stadializarea melanomului malign se
realizeaza diferit, pe criterii histopatologice i
respectiv clinice. Criteriul histopatologic se
refera la gradul de invazie a structurilor
histologice ale tegumentu lui sau mucoasei
(sistemul Clark). iar criteriu l clinic se refera la
profunzimea n mm a leziunii macroscopice
(sistemul Breslow). Este vorba de un sistem
dual, existnd o corespondena ntre cele doua
metode de stadializare s2
Stadializarea melanoamelor recomandata
de UICC i AjCC 14 este urmatoarea:
Tx Nu exista dovezi despre prezena unei
tumori primare
TO Hiperplazie melanocitara atipica
(Gradul I Clark)
T1 Invazia dermului papilar (Gradul II
Clark) sau profunzime de pn31a 0.75 mm
T2 Invazia limitei dermului papilar .
reticu lar (Gradul II Cla rk) sau profunzime de
0,751,5 mm
T3 Invazia dermului reticular (Gradul IV
C1ark) sau profunzime de 1.51-4,00 mm
T4 Invazia esutu l ui subcutanat (Gradul V
Clark) sau profunzime mai mare de 4 mm

ULcerarea
Este al doilea factor de prognostic ca
importana n formele de debut. Studiile clinicostatistice indica rate de recidiva locala de 10%
pentru formele ulcerate i de 4% pentru formele
neulcerate, iar rata de supravietuire la 10 ani
este de 50% pentru formele ulcerate i respectiv
de 78% pentru formele neulcerate.
Localizarea
Se pare ca localiza riie la nivelul scalpului
sunt mai agresive, leziunile fiind mai profunde
i frecvent ulcerative.

Stadiul III
Cel mai important factor de prognostic
este afectarea metastatic3 ganglionara. nsa
ruptura capsular3 conduce spre un prognostic
sever. Profunzimea invaziei nu mai constituie un
factor major, n schimb ulcerarea Iezi unii. alaturi
de metastazele la d i stana, co nsti tuie tab loul
unui prognostic extrem de rezervat.

Conduita terapeuticli
Stadiile I i II

Factori de prognostic pentru


melanoame
Stadiile I i II
Studiile clinico-statistice arata ca
profunzimea. eventualitatea ulcerarii i
localizarea leziunii sunt factori de prognostic
importani n aceste stadii.
Profunzimea
Este cel mai important factor de
prognostic n formele de debut:
Melanoamele n T1 metastazeaza rar (2- 3%),
iar rata de supravieuire este de peste 95%.
Melanoamele n T2 au o rata de metastazare
loco-regionala de 25% i la dista n a de 8%. iar
rata de supravieuire este de peste 9094%.
Melanoamele in T3 au o rata de metastazare
locoregionala de 57% i la distanta de 15%,
iar rata de supravieuire este de peste 6784%.
Melanoamele n T4 au o rata de metastazare
locoregionala de 67% i la distanta de 72%,
iar prognosticul este extrem de rezervat.

Tratamentul tumorii primare consta n


excizie chirurgicala cu margini libere negative,
iar dimensiun ile acestora sunt discutate de mult
timp de catre specialiti. n trecut s-au sugerat
margini libere de la 2 pna la 5 cm. n prezent
stabilirea marginilor libere se face pe baza
profunzimii tu morii, astfel:
profunzime mai mica de 1 mm - marginile
libere se situeaza la 1 cm;
profunzime de 14 mm - marginile libere se
situeaza la 2 cm;
Melanoamele cu localiza re eervicala sau
la nivelul scalpului se excizeaza cu margini
libere mai mari (3-5 cm).
Conduita terapeutica c@rvcaI2.1ncidenta
metastazelor ganglionare este direct l egat~ de
profunzimea tumorii primare. n cazul
ganglionilor eervicali palpabili, se va efectua o
evidare cervicala terapeutica, cel mai frecvent de
tip radical sau radical modificat. n eNO nsa,
atitudinea terapeutica este n funcie de
profunzim~a tu morii. Trebu ie me n i o n at d. rata
de supravietuire se modifica de la 45%in cazul
unei atitudini de expectativa la 72% n cazul
practic3rii unei evid3ri (ervicale.

662

TUMORI MALIGNE ORO-MAXILO-FACIALE

51adiulili

reconstructiva a defectelor postexcizionale vor fi


luai n considerare factori legai de defectul n sine
$i de statusul pacientului. Ana liza factorilor legai
de defect includ: localizarea. profunzimea. liniile
de tensiune ale pielii. culoarea. textura. grosimea
i gradul de expunere la radiaii solare. Din punct
de vedere al statusului pacientului. trebuie avute
n vederevrsta $i starea generala a acestuia.
Opiunile reconstructive ale defectelor
tegumentare cervico-faciale sunt extrem de
va riate. Aa cum am aratat. acestea sunt bazate
pe nchiderea primara. grefe de piele.
reconstruc i a cu lambou ri locale. regionale sau
de la distana. pediculate sau libervascularizate
$i mai rar vindecarea dirijata per secundam.

Pentru melanoamele n stadiu l III, n


formele mai mari de 3 ( m diametru sau
recidivante, n absenta metastazelor la distana ,
se practica excizia chirurgicala ampliL

Conduita terapeutica cervical3. Limfonodulii palpabili n acest context constituie

factor de prognostic grav i se va practica evi da rea cervical3 radica la. Tra tamentul va fi completat cu radio-ehimioterapie pastoperatorie.
Tratamentul
adjuvant.
Rezultatele
chimioterapiei n tratamentul melanoamelor sunt

necond udente. Se adm inistreaza eh imioterapie


asociata pe baza de nitrozouree. dar rezu ltatele
sunt de scurt.ll durata {4 -6Iuni).lmunoterapia se
bazeaza pe administrarea de interferon-a i
interleuki n3-2 sau cu anticorpi monoclonali.

Inchiderea primara i grefele


de piele

Plastia reconstructiv
a defectelor tegumentare
postexcizionale

Pentru defectele de mici dimensiuni. se


poate recurge la nchiderea primara sau grefe de
piele. Daca leziunea este situata pe un plan
tegumentar mobil faa de stratul subiacent. tiparul
de excizie va fi n felie de portocala, cu raportul
lungime: l aime de 4:1. aceasta va permite sutura
primara a plagii, fara tensiune (Fig. 12.133).

Reconst rucia defectelor tegumentare


cervico-faciale ridica o serie de probleme privind
profunzimea $i complexitatea structurala a
defectelor operatorii rezultate. n plastia

Margini libere, ... __

",

..,

Incizie elipti c
"in felie de po rtoca l ..
Raportul lungime: lime

,,,

. .,
~ ~

=4: 1

,,

, Mobititate fa l de
planurile subiacente

inchidere

primar

IIIIlIII

Defectul
i i

Grefa de piele

Rgura 12.133. Sutura primara i respectiv


grefa de piele pentru defectele tegumentare.

...

n zonele in care tegumentele sunt fixe


fata de planurile subiacente (scalp, occiput.
frunte), se poate opta pen tru acoperirea cu o
grefa despicata de piele, cu rezu ltate acceptabile
la pacientii la care starea generala sau ali factori
nu permit O alta metoda de acoperire a
defectului.

Lambouri locale i IoeD-regionale


lamboul romboidal i variaiunile
sale
lambourile romboidale se bazeaza pe
principiul translarii esuturilor descris de
Limberg" (Fig. 12.134, 6.135) i sunt indicate
pentru defecte mici sau mijlocii. Dei
aplicabilitatea este limitata, totui principiul
acestui lambou poate sta la baza altor lambouri
de transpozitie. lamboul este adiacent la
defectul postoperator, deci au o margine
comuna. Daca defectul nu se preteaza formei
romboidale, se poate folosi pe baza acelorai
principii o alta forma - circulara, ovala etc., iar
pentru orientare, oricare dintre acestea se
circumscriu ntrun romb. Defectul donor se
nchide prin sutura prima ra .
l amboul bilobat (..in trefla") este un
lambou dublu transpozitionat cu un singur punct
pivotant, avnd aplicabilitate n defectele
geniene importante (Fig. 12.136, 6.137).

Punctul pivotant depinde de localizarea


lamboului, iar transpoziia poate fi de cteva
grade pna la 180.

~_~ c

A.

Figura 12.134. a - tumor3 maligna a


tegumentu lui regiunii frontale; b - acoperirea
defectului postexcizional sa facut cu o grefa de
piele - aspect la 2 luni postoperator.
(cazuistica Prof. Of. A. Bucu~

B.

'H-t+t++-t-+

c.

Figura 12.135. Reprezentarea schematica a lamboului romboidal Limberg.

TUMORI MALIGNE ORO-MAXllO-FACIAlE

Figura 12.136. Reprezentarea schematica a lamboului bilobat.

Figura 12.137. Plastia unui defect legumentar genian. la care plastia defeetului s-a rea liza t
cu un lambou bilobat de la nivel cervieal. (eazuistica Prof. Of. A. Buru':'

lamboul pediculat lascio-cutanlal


te mpo ro-lro nta li Iempo ro-parieta 1
Lamboul fascial din teritoriul a. temporale
superficiale se bazeaza pe disecia faseei
subcutanate temporo-parietale cu izolarea
vaselor temporale superficiale, erend un

lambou axial pe baza fasciei vaseularizate care


poate fi transferata n jurul pediculului vascular.
Pediculul se poate tuneliza prin esutul
subcutanat n defect. sau se poate seciona i
repoziiona n situl donor dupa integrare (Fig.

12.138.6.139).

,,
,,

Figura 12.138. Reprezentarea schematica a

lambourilor bazate pe vasele temporale.

Agur. 12.139. Tumor3 m.lign3 !egumen!u!ui regiunii inrr.orbi!ale stngi. Se practica


extirpa rea tumorii cu margini libere i plastia (u lambou temporo-parietal ratat n defect: a - aspect

clinic preoperator; b - defectul ope rator; ( - crearea lamboului temporo-parietal; d - aspect la 31unl
postoperator. (cazuistica Prof. Or. A. BucuQ

666

TUMORI MALIGNE ORO-MAXllO-FACIAlE

lambouri cervicale
Regiunea eervicala este un sediu donor
favorabil pentru reconstrucia defectelor din
teritoriul oro -maxilo-faciat. i mai ales de la
nivelul etajului inferior al feei. Acest tip de
lambou este ridicat de pe aria laterala a regiunii
ceIVicale (fig. 12.140).
lambourile eervicale sunt indicate pentru

defecte

postexeizionale

ale

regiunilor:

perimandibulare, parotideo-maseterine sau


eerveale pastero-superioare. Au de cele mai
multe ori o baza orientata postero-inferior la
nivel cervical. Acestea pot fi avansate, rotate sau
transpoziionate in defect. Extinderea lamboului
va fi in concordanta cu localizarea distanta
defectului fata de situl donor i amploarea
acestuia (fig. 12.141).

lambourile

eervicale prezinta o
vascularizatie .. Ia ntmplare", iar baza
lamboului este largit Astfel exista o
independena de un ax vascular, ceea ce permite
o mare variabilitate i versatilitate a coniei, cu
pastrarea unei viabilitai crescute.

Figura 12. 140. Limitele de extindere a


lambourilor cervicale.

Agura 12.141. Tumora malign3 a tegumentului regiunii parotidiene. Se practica extirparea


tu morii primare i paratidectomie totala cu conservarea n. facial. Reconstructia defect ului se face cu
un lambou cervical avansat i transpoziionat n defect. (cazuistica Prof. Or. A. Bucur)

lambouri liber vaseularizate


Pentru defectele tegumentare cervicofaciale, lambourile liber vascularizate radiale
sunt cele mai indicate, avnd n vedere faptul ca
sunt lambouri fascio-cutanate, cu grosime
adecvata i cu versatilitate crescuta (fig.
12.142).

Prezinta avantajul reconstruciei unor


defecte tegumentare de mare amploare, dar din
pacate de cele mai multe ori textura i culoarea
acestora nu sunt n concordanta cu calitatile
tegumentelornvecinate sitului receptor.

Figura 12. 142. Tumara maligna naza-geniana, cu invazia maxilarului. Dupa extirpa rea
tumorii primare i rezectia peretelui antero-lateral al maxilarului, se practic reconstructia cu un
lambou liber vascularizat radial. (cazuistica Praf. Or. A. 8uCUl1

668

TUMORI MALIGNE ORO-MAXILO-FACIALE

sechele ale
tratamentului multimodal
al tumori lor maligne
oro-maxilo-faciale
Complicaii i

disfunciei

musculare i modificarilor anatomice,


pacienii prezinta disfagie sau chiar aspiratie
traheala a secreiilor. Oin aceasta cauza se
recomanda ca prim timp n interveniile ample
traheostomia, pentru a separa tempora r caile
aeriene de faringe i a permite ventilaia asistata
daca este necesar.

Terapia multimodal a cancerului oro-maxHo-facial prin i n tervenia chirurgical alaturi de


radio-chimioterapie determin deseori tulburri
funcionale i fizionom iee severe.

sechele ale
tratamentului chirurgical

Complicaii i

Avnd n vedere faptul c tiparul de


extirpare cu margini libere este determinat de
mrimea i localizarea tumorii primare, de multe
ori este obligatorie sacrificarea unor structuri
importante, n vederea asigurrii unor margini

libere negative.
Pierderea
planeului

musculaturii limbii

bucal.

rezectiile

Dificulta i

neurologice

Tulburarile neurologice dupa tratamentul


chirurgical al tumorilor oro-maxilofaciale
intereseaza de obicei ramul mandibular al n.
trigemen, n. facial etc.
Secionarea n. cervico-facial afecteaza
funcionalitatea m. orbicular i m. buccinator.
Implicarea n. glosofaringian afecteaza reflexu l
devoma, cu devierea luetei. Disfuncia n. vag, n.
laringeu superior i n. recu rent conduce la
tulburari severe ale deg l utiiei, cu pertu rbarea
functiei motorii a laringelui i creterea riscului
de aspiraie. Afectarea n. hipoglos duce la un
deficit sever n fonaie i deg l ut i ie.

osoase cu

sacrificarea unor nervi senzitivi sau motari


afecteaz considerabil fizionom ia, fonaia ,

deglutitia, statusul nutritiv i pSihologic.


n general, interventia chirurgicala poate
da natere unor complica i i sau sechele, dintre
care cele mai frecvente sunt prezentate n
continua re.
Dificultai n fonaie

Dehiscena

plagii i apariia fistulei

Apar i ia fistulei este destul de frecventa


dupa extirparea unor tumori maligne orale.
Valorile oscileaza intre diferite studii, dar n
general se estimeaza o incidena cuprinsa intre
711,5%. Deseori, la apariia unei fistule
contribuie mai mu li factori ce pot fi impartiti n
trei grupe etiologice: preoperatori, intraoperatori
i postoperatori.

Factori preoperatori:
Acestea apar n special n rezecii l e de
limba sau planeu anterior. n general apare o
mbunatatire progresiva a fonatiei n primele 3
luni de la vindecarea plagii, dupa care statusul
fonetic este staionar.
n cazul n care se practica intervenii
chirurgicale secundare cu rol de a permite
mobilizarea limbii restante, fonatia revine la
nivele apropiate de normal.

Disfagia i aspiraia
Oeglutiia

este o activitate mixta,


voluntara i involuntara, in care contraciile i
relaxarile muculare sincronizate permit
propulsia bolului alimentar din cavitatea orala
spre faringe .
Postoperator imediat, datorita edemului,

1. Anem ia
2. Statusul nutritiv deficitar cu hipoproteinemie
i hipovitaminoza
3. Radioterapia preoperatorie
4. Chimioterapia preoperatorie
5. Oiabetul, vasculitele i statusul cardio
pulmonar deficitar

Factori intraoperatori:
1. Incizii cutanate incorecte
2. Tehnici chirurgicale incorecte
3. Alegerea incorecta a tehnicii de plastie
reconstructiva
4. Sutura n tensiune la nivel cutanat sau
mucozal
5. Alegerea incorecta a materialului de sut ura
6. Regularizarea incorecta a marginilor osoase
secionate

Complicaii

ale
radio-ch imioterapiei

7. Extirparea incomplet a tumorii


8. Drenajul incorect al plgii

Factori postoperatori:
1. Neeroza parial sau total a lambourilor
2. Dezvoltarea seromu[ui sau hematomului
3.lnfectarea plg i i

4.

Iniierea prematur

a alimentaiei orale

Ruptura arterei carotide


Reprez i nt cea mai grav complicaie
intraoperatorie, determinnd o rat de mortalitate

inalta, cu valori cuprinse ntre 28-50%.


Ruptura arte rei earotide apare la Crca 3%
din pacienii la care s-a realizat iradierea
cervical

evidarea

preoperatorie
eervical.

S-a

apoi s-a practicat

demonstrat

radioterapia produce tromboze la nivelul vasa


vasorum , modificri aterosclerotice premature

la nivelul arterelor mari, fragilitate

progresiv

peretelui vascular, subierea mediei vasculare i


fibroza adventicei.
Zona cu cel mai mare risc de rupere este
artera carotida comuna n por i unea medie
cervicala i a glomusului carotic. Dei
tratamentul este controversat, ligatura
profilactica nu mbunataete semnificativ
supravietuirea i nici nu reduce consecinele
neurologice.
Odata produsa ruptura arterei carotide, se
realizeaza mai nti controlul hemoragiei i
resuscitarea, urmatiI de ligatura i rezecia
proxima la i distala a capetelo r arteriale. Se
recomanda acoperirea bonturilor vasculare cu
musculatura cervicala sau extracervicala.
n aceste cazuri, rata de deces este mare,
survenitiI ca urmare a ocului ireversibil i
complicaiilor neurologice majore. Sechelele
neurologice ntln ite cel mai frecvent sunt
hemipareza i afazia ce aparn proporie de 1215% n cazul rupturii arterei carotide.
Odata cu progresul noilor tehnici de
evalua re a fluxului sanguin cerebral colatera l
adecvat, partizanii ligaturii profllactiee i ai
embo li ziIrii profilactice a arte rei carotide au
raportat o ratiI de supravieui re mai buniI, cu o
morbiditate mai mica.

Dei au fost descrise frecvent complicaii


ale tratamentului asociat i efecte nedorite
asupra structurilor tisulare normale (os,
tegument, mucoase, glande salivare), este dificil
de stabilit o rata precisa a incidenei acestora.
Majoritatea discuiilor privind complicatiile
asociate cu radio-chimioterapia sunt legate de
reaciile acute observate de obicei la cteva
siIptiImni de la iniierea tratamentului sau de
efectele tardive care intereseaza esuturile cu o
ratiI de proliferare mai lent.
A fost descris de asemenea i aa numitul
efect cumulativ al iradierii, implicat n inducerea
unei neoplazii secundare.
Complicaiile
aparute
n
urma
tratamentului asociat implica examinarea critica
a programului de fractionare ales, marimea dozei
radiante, vrsta i statusul nutritiv al pacientului,
fara a neglija faptul ca acest tratament asociat se
efectueaza pe fondul unei vascu larizatii deja
compromise de interven i a ch irurgicala. Efectele
secundare ale tratamentului asociat se pot
mpari n funcie de rata de proliferare celulara n
reacii acute i reac i i tardive.

Reaciile

acute ale tratamentului

asociat
Stomatotoxicitatea directa (mucozita)
Stomatotoxicitatea directa sau mucozita
de iradiere este rezultatul lizei mitotice a
celulelor epiteliale din mucoasa orala i
faringiana, ce se datoreaza efectului citotoxic
sau radioterapiei. Ciclul de viaa al celu lelor
baza le este de aproximativ 4 zile, epiteliul avnd

circa 3-4straturi celulare_Modificarile apar dupa


7-12 zile de la iniierea tratamentului.
Debutul este sub forma unui eritem al
mucoasei, urmat la cteva zile de formarea unui

placard de exsudat fibrinos_ Aceste zone se


ulcereaza rapid i conflueaza , pentru a forma arii
largi denudate acoperite de membrane alb-galbui.
Pot aprea zone cu uleeraii profunde cu
halou eritematos i centru necrotic, n special la
nivelul buzelor, feei ventrale a limbii, planeu lui
bucal i mucoasei orale. Masticaia i deg l ut i ia
sunt dificile, pe fo ndul unor dureri severe,
determinnd scaderea aportului nutritiv i
deshidratarea (Fig_ 12_143)_

670

TUMORI MALIGNE ORO-MAXILO-FACIALE

Figura 12.143. Aspect dinic al mueozitei post-iradiere: a - la nivelul mucoasei jugale;


b - la nivelul limbii. (cazuistica Praf. Or. A. BucuQ

Stomatotoxicitatea indirecta
(stomatita)
5tornatotoxicitatea jndirect~ sau stomatita
de iradiere se refera la leziuni cauzate de

traumatizarea mucoasei orale (lucrari protetiee


incorecte. leziuni odontale cu margini anfractuoase. resturi radiculare etc.) sau de infec i i.
5tomatitele de iradiere prezinta o cauza
specifica i tratamentul urmarete identificarea
i eliminarea acestui factor, n timp ce mucozitele
sunt consecina efeetului direct al radiaiilor sau
age n ilor citotox;ej

pot iniia

apari i a

asupra celulelor. Factorii care

stomatitelor de iradiere includ


prezena microorganismelor i soluiilor de
continuitate la nivelul mucoasei orale, pe fondul
unui prag imunitar sc~zut.
Atitudinea terapeutic~ trebuie s~ fie ct
mai conservatoare, pentru a evita lezarea celor
cteva celule r~mase intacte, din ca re se va
regenera ulterior epiteliu!. Se indic~ o
alimentaie semisolid~ cu evitarea condimen telor i a factorilor iritativi (fumat, b~utur i
alcoolice distilate etc.) i o igien~ oral~ ct mai
riguroas~. Mucozila de iradiere nu are o
componenta etiolog i c~ bacteriana, astfel ca nu
sunt necesare aplicaii cu antiseptice, care nu ar
face dect s~ sporeasc~ disconfortul oral.
n terapia medicamentoas3 a mucozitelor
se ind i c~:
SuspensiHe de anestezice topi ce, care reduc
disconfortul, acestea de regul~ fiind asociate cu
hidroxid de magneziu sau caolin -pectin ntr-o
mixtura.
Sucralfate, medicament antiulceros cu rol de
protecie asupra esuturilor ulcerate prin legarea
proteinelor de mucoasa afectat3, cu formarea
unui strat protector. Este dizolvat n ap3 i folosit

pentru irigaii orale.


Zilactina care conine acid tanic i formeaz3 un
film ocluziv peste ulceraiile orale.
Aspirina efervescent3, folosit3 pentru irigaii
orale, contribuie la diminuarea durerii.
Celulele epi teliale ce suprav i euiesc
tratamentului radiant r3spund printr-o
accelerare a diviziunii , astfel c3 evoluia este n
general spre vindecare.
Durata de vindecare depinde de doza de
radiaii, dar de obicei aceasta se realizeaz3 n
maximum 3 sapt~mni de la term inarea
tratamentu lui.
Medicaia citotoxic~ are a ac i une
selectiv3 pe celulele n mitaza, astfel c3 va
distruge o parte a esutului epitelial n curs de
regenerare, ceea ce va face ca tratamentul
simu ltan rad iochimioterapeutic sa aib~ efecte
secun dare mai severe i de mai lung3 d u ra t ~.
Reacia

cutanata

Turnover-ul celular al tegumentelor este


puin mai lent dect n cazul mucoasei, fapt
pentru care modific3rile apar ceva mai trziu.
Debutul are loc sub forma unui eritem n a
treia s3ptamn3 de tratament, eritem care
evolueaza apoi spre un proces descuamativ
iniial uscat, apoi umed, n funcie de doza de
radiaii. Majoritatea tratamentelor radiante n
oncologia oro-max il o - facial~ se bazeaz~ pe
teh nici de supravoltaj, cu efecte minime asupra
tegumentului, astfel ca modific3rile tegumentare
nu sunt semnificative. Vindecarea este complet3
n mod normal n mai puin de 3 s~pt3mni de la
terminarea tratamentului.

Alopecia
Pierderea parului apare chiar i la doze
mici de radiatii, astfel ca acest fenomen este
prezent att la locul de p:itrundere ct i de
emergena al radiaiilor. Pielea din imediata
vecinatate a tu morii primete o cantitate
suficient~ de radiaii pentru ca alopecia s~ fie
definitiv~. dar in celelalte zone p:irul revine la
normal dupa cteva luni.

Pierderea sensibilitii gustative


Tratamentul radiant induce la nivel oral
tulburari ale sensibilitatii gustative. Receptorii
gustat ivi sunt relativ rezistenti la radiaii, astfel
ca o doza de 60 Gy distruge aproXimativ 10% din
receptori, insa pierderea sau diminuarea
sensibilitaii gustative se datoreaza disparitiei
microvililor de la suprafata receptorilor gustat ivi.
Tulburarea sensibilitatii gustative este prezenta
i n cazul iradierii glandelor parotide, suge rnd
faptul ca modificarea cantitativa i calitativa a
salivei este unul din mecanismele principale n
patogen ia pierderii sensibilitatii gustative
datorate radioterapiei. Pierderea gustului este
neplacuta pentru pacient. contribuind la o
nutriie deficitara. Functia gustativa se reface
lent in decursul ctorva luni de la terminarea
radioterapiei, nsa uneori alterarile sunt
permanente.

Xerostomia
Glandele salivare i mucoasa orala sunt
deosebit de vulnerabile la radiatii. Distrugerea
celulelor secretoare apare ca un efect acut. dar
acinii glandulari sunt incapabili sa regenereze
epiteliul secretor. Vulnerabilitatea esutului
glandular este dependent~ de vrsta i de
cantitatea de radiatii. O cantitate de radiaii de
20 Gy la adult este suficienta pentru a opri
definitiv fluxul salivar.
Fluxul salivar diminueaz~ la cteva zile de
la nceperea tratamentului, iar dupa 5
s~ptamni, fluxul salivar din glanda iradiata
ajunge la zero n mod iremediabil. Senzatia de
xerostomie diminua dupa cteva luni la majoritatea pacienilor. Aceasta observaie poate fi
subiectiva, pacientul adaptndu se la fluxul
salivar diminuat, dar poate fi vorba i de o hipertrofie compensatorie a glandelor salivare
ne iradia te.

Cmp urile de iradiere din teritoriul oromaxilo-facial pot evita pe ct posibil glandele
parotide, astfel nct s~ nu apar~ o form~ grav~
de xerostomie. Radioterapia pentru nazofaringe
distruge ns~ ambele glande parotide, provo cnd o xerostomie sever~. n cazul radioterapiei
glandelor salivare se poate evita iradierea
glandei controlat era le. i deci xerostomia.
Xerostomia nu numai c~ este neplacuta
pentru pacient. dar este un factor de risc
important n apariia cariilor dentare_ Administrarea oral~ de pilocarpina stimuleaz~ esutul
secretor rezidual ntr-o oarecare masura, dar cu
rezultate mediocre. Se indic~ administrarea de
substituenti de saliv~, n momentul de faa
existnd cteva tipuri de .. saliva artificial~", ce
conine carboximetikeluloza sau hidroxietilceluloz~, n preparate cum ar fi Xerolube,
Oralbase sau Oralube.
Inlecia
infeciilor orale la pacientii
variaza cu tipul de malignitate
i gradul mielosupresiei. Fungii implicai n
majoritatea infectii lor orale sunt reprezentati de
Candida albicans, iar localiz~rile cele mai
frecvente includ limba, mucoasa orala i
mucoasa faringiana. Candidozele dupa radiochimioterapie se prezinta sub forma de leziuni
eritematoase sau hiperplazice, acoperite de
pseudomembrane (depozite albicioase care se
indeparteaza prin tergere). Coloniile fungice
tind sa conflueze, acoperind extensiv arii din
suprafata mucozala.
n etiologia infeciilor datorate radio chimioterapiei, sunt implicate i virusurile
Herpes simplex i Herpes zoster. Acestea
determina aparitia unor Iezi uni veziculare, ce se
transforma rapid n Iezi uni ulcerative cu baza
eritematoasa. n scop profilactic se recomanda
irigaii orale cu clorhexidina n concentraie de
0,01 % pn3 la disparitia fenomenelor acute.

InCidenta

imunodeprimai

Candido,a post radio-ehimioterapie se


trateaza prin aplicaii topice cu medicamente
antifungice. n cazul pacienilor cu Infeqli
persistente. tratamentul se realizeaza cu ageni
topici in combinatie cu medieatie sistemie3.
Agenii topici sunt disponibili sub forma
de soluii, tablete i unguente. n general,

solutiile pentru irigalii orale ofera un timp de


contact scurt cu mucoasa i de aceea sunt puin
eficiente_Tabletele sunt cele mai acceptate ca
forma de administrare n tratamentul topit al

672

TUMORI MALIGNE ORO-MAXILO-FACIALE


candidozei, deoarece dizolvarea lenta n
cavitatea orala m3rete timpul de contact cu
flora microbian. Unguentele topice cu
antifungice se pot aplica pe suprafeele mueo-

recidiva unui carcinom.


Tratamentul const n irigaii orale
antiseptice i antibioterapie, rareori fiind
necesar excizia chirurgica l.

za le ale proteze lor. prelungind timpul de contact

al substanelor active cu mucoasa orala.


Cea mai frecvent folosita substanta pentru
uz topie n tratamentul eandidozei oro-fari ngiene
este Nistatinul. Ir i gaiile orale se fac de 4 ori/zi
i se continua nca 14 zile de la dispari i a
semnelor clinice. Se poate utiliza de asemenea
Clotrimazolul, iar pentru cazurile mai rezistente

se indica Ketoconazol. Fluoeonazol sau


Micoconazol. n cazul n care neutrofilia scade
sub lOOO/mm3, este necesara administrarea
i.v. de antibiotice cu spectru larg.
Cnd semnele clinice indic o etiologie
viral, se indic administrarea de Acyclovir pe
cale oral sau i.v.

Efectele tardive ale tratamentului


asociat
Isehemia i fibroza
Celulele endoteliului vascular au o
replica re lent, cu un turnover de cteva luni.
Datorit iradierii poate aprea o dilataie a
venulelor, genernd teleangiectazii la nivel
cutanat sau mucos. Acest proces ncepe la
cteva luni de la iradiere i conti n u timp de
c iva ani. Amploarea devascu l arizrii depinde
de doza de radiatii i de volumul esutu l ui
iradiat, astfel nct iradierea excesiv poate
determina apariia necrozei tisulare.
Moartea celulelor esutului conjunctiv
duce la mig rri ale fibroblatilor, care depun n
exces colagen. ceea ce se traduce clinic prin
fibroz.

NeeTOza parilor moi


Modificrile microvasculare induse de
radioterapie induce grade diferite de atrofie.
teteangiectazii i fragilitate a esuturilor. Cu ct
doza de radiaii i volumul tisular iradiat sunt
mai mari, cu att tu l burrile microscopice sunt
mai pregnante, predispunnd la ulceraia
radionecrotic a prilor moi.
Aceasta este tipic descris ca fi ind
nereliefat, cu uoar indura i e la periferie.
Durerea din ulceraia radionecrotic este
superficial, localizat, fat de durerea
profund, continu, iradiat, sugestiv pentru

Osteoradioneeroza
Celulele radiovulnerabile din structura
osului sunt cele ale endoteliului vascular i
osteocitele. La adult ex i s t o activitate mitotic
relativ redus a osteocitelor. astfel c necroza
osoas apare de obicei doar n cazul unor doze
mari de radiaii, altu r i de un stimul mitotic cum
ar fi microtraumatismele.
Necroza osoas este o co n secin grav a
iradierii. Iradierea determin \iza att a
osteocitelor, ct i a osteoblastelor, i prin
urmare limiteaz formarea de esut osteoid nou.
n plus, studiile histologice au demonstrat o
rupere a stratului elastic intern, cu formarea
excesiv de trombi, avnd ca rezultat
diminuarea perfuziei sanguine.
Qsullezat este foarte suscepti bil la infecia
secundar i prezint o capacitate redus de
vindecare. chiar n cazu l traumelor minore, cum
ar fi instabilitatea protezelor mobile.

Anatom ie patologica
Exist

trei procese principale care


nsoesc osul iradiat:
Afectarea
osteocitelor.
Abilitatea
osteocitelor din osul iradiat de a se transforma n
osteoblaste formatoare de os este redusa mult
timp dupa perioada de iradiere.
Afectarea vaselor sanguine. Iradierea
produce endarterite, fiind afectate vasele mici i
cu scaderea aportului sanguin la nivel osos.
Jnfecia. Osul iradiat este frecvent infectat,
de obicei de flora mixt anaerob i aeroba.
uneori cauza fiind procesele septice odontoparodontale.
Incidenta osteoradionecrozei este mult mai
mare la mandibu l dect la maxilar, datorita
densitaii mai mari aosului mandibular, absorbtiei
mai nalte de radiaii i, n special, vascularizaiei
strict localizate. care de obicei e inclusa complet
n cmpul de iradiere (Fig. 12.144).
Cel mai mare risc n dezvolta rea
osteoradionecrozei este asociat cu tratamentul
tumo rilor de limb, planeu bucal i creasta
alveo lar. Aceste localizari anatomice impun
deseori o expunere totala de peste 60 Gy. doza
asociata cu cea mai mare inciden a necrozei.
S-a studiat pe larg re l aia dintre statusul

Agura 12.144. Necroza de parti moi i


osteoradionecroza. (cazuistica Praf. Dr. A. Bucuij
dentar preterapeutic al pacienilor iradiai i
dezvoltarea ulterioara a osteoradionecrozei.
Ligamentul parodontal, gingia i esuturile
pulpare reprez inta toate poteniale zone pentru
trecerea microorganismelor din cavitatea orala
spre os. Daca inainte de tratament exista
afeciuni odon toparodontale, acestea treb uie
tratate, iar atunci cnd este necesara extracia
dentara, majoritatea specialitilor recomanda o
perioada de expectativa de 10 zile inainte de
iniierea radioterapiei, pentru a permite
acoperirea osului alveolar.
Tratament
Odata ce s-a instalat osteoradionecroza,
tratamentul se bazeaza pe facilitarea separarii
spontane a sechestrului osos i indepartarea
atraumatic3 a acestuia. ncercarile de a sepa ra
chirurgical osul necrozat conduc de obicei la
apariia necrozei la marginile rez e cie i.
Vascularizai a redusa i potenialu l osteogenetic
redus al osului iradiat fac ca procesul de
separare a sechestrului sa fie foarte lent, acesta
durnd luni de zile. Profilactic se administreaza
antib iotice pe cale sistem ica, iar daca apar
dureri, se administreaza iniial analgezice
obinu i te. Terapia oxiba ra se fO l osete pentru a
imbunatati aportul de oxigen, rezultatele
obinute fiind incurajatoare.

674

TUMORI MALIGNE ORO-MAXILO-FACIALE

Referine

bibliografice

1. Sobolik-Oelmaire T. Kalafiasz D. Keim SA, Mahoney

MG, Wahl JK 3rd: Deereased plakophilin -l expression


promotes increased motility in head and neck squamous eell eareinoma (eUs. (eli (ommun Adhes
14(2),99-109,2007
2. Andratschke M, Pauli C, Siein M, Chaubal S. Wollenberg B: MHC-dass I antigen expression on mi
crometaslases in bone marrow of patients with head
and neek squamous eell cancer. Anticancer
Res23(2B):1467-71,2003
3. WiIIis RA: The Spread of Tumors in the Human Body.
Butterworth & Co, London, 1952
4. Li C. Shintani S, Terakado N. Klosek SK.lshikawa T.
Nakashiro K. Hamakawa H: Microvessel density and
expression of vaseular endothelial growth factor, basic
fibroblast growth factor, and platelet-derived endotheUal growth factor in oral squamous cell cardnomas.
Inl IOraI Maxillofac Surg 34(5):55965. 2005
5. Paget S: The distribution of secondary growths in
cancer of the breast. lancet 1:571-73. 1889
6. forastiere A. Koch W. Trolti A. Sidransky O: Head
and neck cancer. N Engl I Med 27;345(26):1890-900,
2001
7.langdon 10. Henk IM: Malignant Tumours oflhe
Mouth . Jaws and SalivaryGlands. Edward Amold Publishing, london, 1995
8. Sawyer OR, Wood NK: Dent Oral cancer. Etiology,
recognition, and management. Clin North Am
36(4),919-44,1 992
9. NeviHe BW, Oamm DO, Allen CM, Bouquot lE: Oral
and maxillofacial pathology, Second edition. WB
Saunders. Philadelphia, 2002, pag. 357
10. frable MAS, frable WJ: Fine needle aspiration cyto
logic biopsy in head and neck masses. Am 1Surg
142:484,1981
11, 12. Nieuwenhuis El, Colnot DR, Pijpers Hl.
Castelijns IA, van Diest Pl, Brakenhoff RH, Snow GB, van
den Brekel MW: lymphoscintigraphyand ultrasound
guided fine needle aspiration cytology of sentinellymph
nodes in head and neck cancer patients. Recent Results
Cancer Res 157:20617, 2000
13. Richart RM: A clinical sIa in ing tesl for the in vivo
delineation of dysplasia and carcinoma in situ. Am J
Obstet Gynecol. 86:70312, 1963
14. Roth D, Hayes Rl, Ross NM, Gilman l. Kissin B: Ef
fectiveness of acridinebinding melhod in screening
for oral, pharyngeal, and laryngeal cancer. Cancer
29(6),1579-83,1972
15,16,17 . : American /oinl Commitlee on Cancer:
Cancer Staging Manual - Comparlson Guide: Fifth versus Sixth Edition. www.eaneerslaging.org
18. Langdon ID, Henk IM: Malignant Tumours of Ihe
Mouth, laws and Salivary Glands. Edward Arnold Publishing, london, 1995
19. Robbins KT. Medina lE. Wolfe GT: Slandardizing
neck dissection terminology: Official reporl of Ihe
Academy's Commiltee for Head and Neck Surgery and

Oncology. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 117:601


5,1991
20,21. Robbins KT, Clayman G, levine PA, el al: Neck
dissection classificalion updale: revisions proposed
by the American Head and Neek Society and Ihe American Academy of OtolaryngologyHead and Neek Sur
gery. Arch Otolaryngol Head Ne<k Surg 128(7): 751 8,
2002
22. Crile G: Excision of Cancer oflhe Head and Neck.
With special reference to the plan of disseclion based
on one hundred and thirtytwooperations. l Am Med
Assoc 47: 1780-1786, 1906
23. Boeea E, Pignataro O, Sasaki CT: Functional neek
disseetion. Arch Otolaryngol 106:524, t 975
24. Molinari R: Indications,limilations and results of
traditionallatero-cervieallymph node excision. Tumori
60(6),573-84,1974
25. Ferlito A, Rinaldo A, Silver CE, Gourin CG, Shah JP.
Clayman Gl, Kowalski lP. Shaha AR, Robbins KT,
Suarez C,leemans CR. Ambrosch P, Medina lE. Weber
RS. Genden EM, Pellilteri PK. Werner IA. Myers EN:
Elective and therapeutie selective neck dissection.
Oral OncoI42(1):14-25, 2006
26. Bucur A: Adenopatia melastalica loco-regionala
dupa tumori maligne oro-maxilo-faciale. Curs European Assoeiation for CranioMaxillofaeial Surgery.
lasi. 2006
27_ Bucur A. Stefanescu l: Management of patients
wilh squamous cell carcinoma oflhe lower lip and NOneck. l CraniomaxiUofac Surg 32(1):16-8, 2004
28. fitzGibbon GM: The commandments of Gillies. Br l
Plasl Surg 21(3):226-39, 1968
29. Manstein CH: Vermilionectomy and mucosal ad vancemenl. Plast Reconstr Surg 100(5):1363. 1997
30. lohanson B. Aspelund E, Breine U. Holmslrom H:
Surgicaltreatment of non-traumatic lower lip lesions
with special reference to the step lechnique. A followup on t 49 patients. Scand I Plast Rewnslr Surg_
8(3),232-40,1974
31. Karapandzic M: Reconstruction of lip defects by
local arterial f1aps. Br J Plasl Surg 27:93-97. 1974
32. Abbe R: A new plastic operat ion for the relief of deformity due to double hare lip. Medical Records of
New York, 53:477. 1898
33. Bernard C: Cancer de la levre inferieure: restauralion a l'aide de lambeaux quadrilatalres laleraux.
Querison 5:162 -64, 1852
34. Bucur A: Enlargement of the indications of the
Cam ilie Bernard method of reconstructlon of Ihe lower
lip. International Congress of MaxHlofaclal Prostheties, Hawaii. 2000.
35. Owens N: Compound neek pedide designed for
the repair of massive facial defecls: formation, development and applieation_ Plasl Reconstr Surg 15:369389.1955
36. McGregor AD, MeGregor IA: Fundamental Teeh
niques of Plastic Surgery - And Their Surgical Applica-

tions, 10th Edition, Churchill Livingstone, 2000


37. Bucur A: Cancerul de limba. Tratament chirurgical
i asociat. Editura Naional, Bucureti, 1998
38. lewer 00, Boyd IB, Manktelow RT, Zuker RM,
Rosen 18, GuUane Pl. Rotstein LE, Freeman lE: Orofa
cial and mandibular reconstruction with the iliac crest
free nap: a review of 60 cases and a new method of
dassification. Plast Reconstr Surg 84(3):391 403,
1989
39. Soular OS, nwari R: Excision and Reconstruction
in Head and Neck Cancer. Churchilllivingstone. lon
don, 1994
40. GiUies HO: Plastic surgery oflhe face. Oxford Uni
versity Press, London, 1920
41. Snyder CC, Levine GA, Oingman DL: Trial of a sler
noclavicular whole joint graft as a substitute for the
temporomandibular joint. Plast Reconstr Surg 48:
447-52,1971
42. Bardenheuer E. Citat n: lexer E: Joint transplanta
tion and arthroplasties. Surg Gyneeol Obste! 40:782,
1925
43. Datillo ID, Granick SM, Sotereanos GC: Free vascu
larized whole joint transplant for reconstruction of the
temporomandibular joint: A preliminary case reporl. 1
Oral Maxillofac Surg 44:227-9, 1986
44. Malukas VI, Szymela VF, Schmidt IF: Surgical
treatment of bony ankylosis in a child using a compos
ile carlilagebone itiac crest graft. IOrai Surg 38: 903
5,1980

45. Maclnlosh RB: The use of autogenous tissues for


temporomandibular jOint reconstruction. IOrai MaxiIlofac Surg 58:63-9, 2000
46. Garcia-Rozado Gonzalez A: Reconstruction of the
temporomandibular joint:autogenous grafts. Rev Esp
Ci rug Oral y Maxilofac 27(1), 2005
47. van Loon IP, de Bont GM, Boering G: Evaluation of
temporomandibular join! prostheses: review of the lit
erature from 1946 to 1994 and implications for future
prosthesis designs. J Oral Maxi1lofac Surg. 53(9):984
96,1995
48. Sebileau P: Les formes cliniques du cancer du
sinus maxillaire. Ann. malades d'oreille, du larynx,
nes et pharynx 32:430' 50, 1906
49. Brown JS, Rogers SN, McNally ON, Boyle M: A mod
ified dassification for the maxillectomy defect. Head
Neck, 22(1):17-26, 2000
50. Cohn BA: In consideration ofthe Ein the
melanoma ABCOE mnemonic. Arch Oermatol
Apr;142(4):528-9,2006
51. Marghoob AA, Koenig K, Bitteneourt FV, Kopf AW,
Barl RS: Breslow thiekness and Clark level in
melanoma: support for including level in pathology re
ports and in American loint Committee on Cancer
Staging.
52. Cancer 1;88(3):58995, 2000
53. Turan T, Kuran 1. Ozean H. Ba L: Geometric limit of
multiple locallimberg naps: a nap design. Plast Re
constrSurg 104(6):16758, 1999

Patologia articulaiei
temporo-mandibulare
Tiberiu Ni, lulio Acero, Iose L. Git-Diez,
Francisco Rodriguez-Compo

Articulatia temporo - mandibular (ATM) este singura articulaie mobil a craniului i


cea mai evaluat din organism. Exist particulariti care o diferentiaz i fac din aceasta
o articulatie unic, deoarece:
1.
cele dou articulaii (stng- dreapt) sunt unite prin intermediul arcului mandibuJar;
2 . reprezint un centru de cretere a mandibulei;
3. are ca element component discul articular, structur nalt specializat;
4. complexitatea cinetic i biomecanic justific simptomatologia disfunctii/or
temporo -mandibulare;

5. condilul mandibular este pus n contact cu osul temporal

graie

unui "hamac"

muscular ce nconjur complexul articulaT;


6. originea embriologic este comun cu a altor structuri cranio-faciale, dar evolutia si
dezvoltarea ATM au un caracter particular.

678

PATOLOGIA ARTICULATIEI
TEMPORO-MANDIBULARE
,

Anatomia i biomecanica
artic:ulaiei temporomandibulare
Articulaia temporo-mandibulara (AlM)
este o diartrozCi formata din eondilul mandibular
i tasa glenoida a osului temporal cu tuberculu\
(eminenta) articular, cele doua componente
osoase fiind separate prin discul (meniscul)
artieular - o banda fibroeartHaginoasCi
avasculara, de forma
convex-concavCi.
Suprafeele articulare sunt acoperite cu un esut
fin fibra-cartilaginos care se pierde treptat cCitre
poriunea posterioara a fosei glenoide.
Discul articular este fixat posterior

printr-un

esut

elastic bogat vaseularizat

inervat, cunoscut sub numele de ligament


retrodiseal sau zona bilaminara. Aceasta zon3
permite mobilizarea discului n timpul micCirilor
mandibulei. Ligamentul retrodiscal prezinta n
partea superioara un manunchi de fibre elastice
care leaga posterior discul de osul timpanic iar
n partea inferioara fibre de colagen care leaga
discul de condilul mandibulei. Poriunile
mediala i laterale ale discului se leaga ferm de
capsula ligamentara i condilul mandibular. n
partea anterioara se insera fasciculul superior
al muchiului pterigoidian lateral. Ligamentele
articulare mpreuna cu meniscul articular i
suprafeele osoase, nconjura i stabilizeaza
ntreaga articulaie, constituind capsula
articulara.
Muchii masticatori se clasifica n doua
grupe:
1. Muchi cu aciune primara (muchi primari);
2. Muchi cu aciune secundara (muchi accesori).

Muchi

Din prima grupa fac parte muchii


temporal, maseter, pterigoian medial (intern) i
pterigoidian lateral (extern). I nervaia motorie
este asigurata de nervul trigemen (mai exact
nervul mandibular) i de un ram al acestuia nervul auriculo-temporal, ce asigura inervaia
mixta senzitiva i motorie.
Din a doua grupa fac parte muchii
suprahioidieni
(digastric,
milohioidian,
geniohioidian i stilohioidian), infrahioidieni
(sternohioidian, tirohioidian i omohioidian) i
muchiul platisma (Fig, 13,1),
Vascularizaia articulaiei este asigurata
de: artera temporala superficiala n regiunea
posterioara, artera meningee medie n regiunea
anterioara i artera maxilara n regiunea interna.
Patologia
articulaiei
temporomandibulare (ATM) cuprinde mai multe afectiuni
care implica musculatura mandibulei i/sau
articulatia temporo-mandibulara. Termenul de
.,disfunctie ATM" a fost utilizat pentru a descrie
simptomatologia dureroasa din zona capului,
gtului i mandibulei. Aceasta utilizare incorecta
a termenului a creat multa confuzie n
sistematiza rea patologiei i implicit a
tratamentului
afeciunilor
articu l aiei
te mporomandibulare.
Patologia ATM poate fi sistematizata n
doua categorii distincte:
Extra-articulara - caracte rizata prin
dureri iradiate cervicofacial care limiteaza
funciona litatea corecta a articulaie;. n general
acestea apar ca urmare a suprasolicitarii
musculaturii masticatorii din cauza unor
obiceiuri vicioase, anormale (bruxism), fiind
ntln ita sub denumirea de sindrom
algodisfunctional, sindrom oc luzo-articular sau
sindrom dureros miofascial.

Much i

rldleltorl

coboritorl

Protruzie

Maseter
Pterigoidian intern

Pterigoidian extern

Retrudare
Temporal

Fig ura 13.1. Aciunea musculaturii


masticatorii.

Pterigoidian extern

Musculatura
sup rah ioidiana

Intra-a rticulara - reprezentata de procese


patologice care apar n structurile proprii ale

ATM:
1. afectiuni congenitale i de dezvoltare a
condilului
2. afeciuni traumatice articulare
3. luxatia temporomandibulara
4. tumori benigne i maligne articulare
5. afectiuni inflamatorii
6. afectiuni degenerative
7. constrictia mandibulei
8. anchiloza temporomandibulara
9. tulburari de deplasare a discului articular

Patologia extraarticular sindromul algodisfuncional


(SAD)
Sindromul algodisfunctional este o
afectiune frecventa, poli simptomatica, la care n
ultima perioada se insista pe studiul tulburarilor
funcionale ale ATM i mai putin pe modificarile
structurale articulare.

Terminologie
Costen
(1934)
a
denumit
simptomatologia corelata disfunctiei ATM
"sindrom Costen", ulterior termenul fiind
inlocuit cu: afeciuni ATM, sindromul disfunciei
ATM, perturbari funcionale ATM. Majoritatea
numelor date n literatura de specialitate
sindromului, fac referire la factorii etiologici: unii
autori vorbesc despre tulburari "oeluzo
mandibulare" sau .. mioartropatie a ATM".
Ali autori scot n evidenta simptome i
propun termene ca "sindromul disfunciei
dureroase", "disfuncie dureroasa miofasciala"
sau o combinatie a celor mai importante doua
simptome, durerea i dis funcia: "sindromul
algodisfuncional al ATM".

Etiopatogenie
in cazul sindromului algodisfunctional al
ATM, dovezile tiintifice care sa sustina un factor
etiologic primar sunt absente. Simptomatologia
elinica ntlnita, mpreuna cu rezultatele pe
termen scurt i lung ale diferitelor metode de
tratament utilizate, reflecta etiologia complexa

a sindromului algodisfuncional al ATM.


in privinta etiologiei nu exista nca un
consens i de aceea in literatura de specialitate
au fost propuse mai multe teoriP.

Teoria deplaslirii mecanice


Prentis5, Monson i ulterior, Costen au
subliniat faptul ca deplasarea distala a
condilului dupa modificarea oeluziei, ca urmare
a pierderii molarilor i premolarilor, provoaca
sindromul algodisfunctional al ATM comprimnd
nervul auriculotemporal sau dezvoltnd o
presiune directa asupra urechii i a trompei lui
Eustache. De atunci, sa demonstrat elar ca baza
exelusiv anatomica a sindromului Costen nu este
acceptabila. Cu toate acestea. conceptul
tulburarilor oeluzale ca factor n etiologia
simptomelor ATM continua sa persiste n
medicina dentara.
Unii specialiti au sustinut ideea
deplasarii mecanice a mandibulei pentru a
inel ude modificarile de pOZiie ale condililor n
plan sagital i frontal. Ei accepta o relatie
normala conditfosa n oeluzia centrica.
Factorii etiologici care pot provoca o deviere
a condililor de la poziia lor normala, centrica
sunt: pierderea molarilor i premolarilor, stopuri
oc/uzate insuficiente n regiunea molarilor,
contacte premature cu devieri i/sau rotatii ale
mandibulei, interferene n lateralitate i, mai rar,
interferene n propulsie. Aceti autori considera
ca o activitate tonica crescuta a musculaturii
mandibulei este rareori nceputul sindromului, ci
mai degraba rezultatul dezechilibrului ntre
poziia condililor i oeluzia dentara. Astfel, daca
pozitia condilului (determinata de oeluzie) este
incorecta sau cnd, dupa apariia edentaiilor
ntinse, diferitele aciuni ale musculaturii nu sunt
"amortizate" de oeluzie, forele generate vor
actiona direct asupra articulaiei i vor produce
un sindrom algodisfunqional al ATM. Prin
studierea radiografiilor ATM n diferite incidente,
analiza oeluziei i a modelelor de studiu montate
n articulator, sau stabilit patru pozitii patologice
ale condilului n SAD!:
1. pOZitia craniala n fosa, care are ca
rezultat o comprimare a discului (11 %
dintre pacieni);
2. pozitia caudala, datorata pierderii
molari lor i premolarilor (12%);
3. poziia ventrala, care apare n special la

680

PATOLOGIA ARTICULATIEI
TEMPORO-MANDIBULARE
,
pacienii CU

ocluzie inversa sau cu o curba

a lui Spee inversal3 (29%);


4. poziia dorsala, relativ frecventa, provocata
de contactele premature la nivelul molarilor
care foreaz3 mandibula spre inapoi (43%).
Acest concept al deplasarii mecanice se
bazeaza pe doua i pateze:
Prima afirma ca este posibil sa se
determine prin metode radiologiee pozitia
optima individuala a condililor in glena, dar

minimalizeaza rolul dentitiei, al anatomiei

al

modificarilor articulare. Adversarii acestei


ipoteze susin ca nu exista o pozitie "eentTiea"
i nici o relatie standard ntre condil i tubereulul
articulaT. Chiar daca aceasta pozitie ar exista, ea
nu ar putea fi observaU! radiologic.
A doua ipoteza afirna ca se poate stabili
poziia de relaie centrica cu ajutorul modelelor
de studiu dar i o corelaie intre numarul de dini
implicai in ocluzie i disfuncia articulara.
Aceasta teorie nu justifica de ce aceleai
modificari ale ocluziei nu provoaca intotdeauna
sindromul algodisfuncional.

Teoria neuro-musculara
Muli cercetatori considera drept cel mai
acceptabil factor etiologie al sindromului
algodisfunctionallipsa armoniei funcionale ntre
ocluzia dentara i ATM. Astfel, ocluzia traumatica
este considerata factorul primar care initiaza,
agraveaza sau amplifica manifestarile clinice ale
SAD. Orice tip de interferena ocluzala poate
provoca parafuncii, cum ar fi bruxismul, nsa
tensiunile psihice, stresul sau anxietatea sunt
factori favorizani a caror prezena este semnalata.
Studiile neuro-electro-fiziologice au aratat
existena unui sistem complex de influente
inhibitoare i excitatoare intre dinti, mucoasa,
articulaie i cortex. La unii pacieni, interferentele
ocluzale sunt minimalizate datorita dezvoltarii
unui .. model de evitare". 5torey a sugerat ca o
astfel de secvena, invaata pentru evitarea
interferenelor, duce la deviaii ale mandibulei,
simptom observat constant la pacienii cu SAD.
Inhibarea activi taii muChilor ridicatori ai
mandibulei, indicata de perioada "muta" din EMG
se datoreaza probabil impulsurilor provenite de
la receptorii din ligamentele parodontale.
Acest concept nu poate explica nsa de ce
SAD apare doar la anumiti indivizi cu interferene
ocluzale asemanatoare, att ca numar, ct i Ca
localizare.

Teoria psiho-fiziologicl
Aceasta teorie considera ca factor primar
pentru SAD spasmul muchilor masti cat ori
(Franks, Laskin) cauzat de oboseala
musculara. Conform acestei teorii, dezechilibrul
oduzal este mai degraba rezultatul i nu cauza
afeciunii; spasmul muscular modifica pozitia
mandibulei i a condilului, determinnd o
ocluzie incorecta. Sindromul algodisfuncional
este n esena o boala functionala, modificarile
ana tomo patologice articulare i tulburarile
ocluzale fiind secundare, aa cum sustin Laskin
si Greene 1.

Teoria musculara
Dezechilibrul dintre lipsa de exerciiu
muscular i suprasolicitarea cotidiana contribuie
la aparitia unei afeciuni denumita .. boala
hipokinetica a ATM. Conform acestei teorii se
poate considera ca o astfel de patologie are drept
factor etiologie musculatura ridicatoare a
mandibulei. Att timp ct aceasta nu se poate
relaxa, tonusul muscular crete pna la aparitia
spasm ului dureros. Aceasta hiperactivitate
musculara care provoaca SimptomatOlogia
dureroasa iradiaza i la nivel articular.
Acest concept exclude corelaia dintre
tulburarile de ocluzie i simptomatologia
articulara. n acord cu teoria musculara,
Myrhaug elaboreaza conceptul .. oto-dental".
sustinnd ca simptomatologia dureroasa cohleovestibulara se datoreaza spasmului muchiului
tensor timpani.
M

Teoria psihologica
Relativ recent au fost publicate mai multe
studii referitoare la factorii psihologiei implicati
n etiologia sindromului algodisfunctional fiind
menionate tulburarile emoionale, comporta mentale i de personalitate. Concluziile acestor
studii arata ca anxietatea i stresul ar putea fi
factori etiologici primari, iar ocluzia i durerea
musculara sunt factori favorizanti.

Simptomatologia sindromului
algodisfuncional
Se recomanda orientarea anamnezei
pentru a putea sistematiza simptomatologia
pacientului, in corelaie cu motivele prezentarii la
medic i cu alte boli sistemice (endocrine.
neurologice. digestive. reumatologice. psihiatrice).
Simptomatologia clinica este dominata de
semnele subiective: durere. oboseala musculara,
spasm
muscular,
limitarea
mobilitatii
mandibulare mai ales dupa masticaie, crepitatii i
cracmente. senzaie de obstrucie auriculara
unilaterala (inconstanta).
Semnele obiective sunt reprezentate de:
deviaiile mandibulei, limitarea micarilor
mandibulare, hipotonia muchilor masticatori la
palpare (n special maseter i temporal).

Durerea n SAD
Durerea musculara i /sau articulara este
simptomul predominant. n general. durerea
articulara are un caracter acut. este constanta i
bine localizata, fiind greu de difereniat in practica
de mialgiile periarticulare. ntotdeauna durerea
articulara o corelam cu prezenta zgomotelor
articulare, dar i cu hipermobilitatea articulara.
Durerea musculara este de regula
lancinanta, uni sau bilaterala, zonele dureroase

fiind reprezentate de insertiile muchilor


temporal, pterigoidian lateral i maseter. Cel mai
frecvent durerea iradiaza n aria auriculara,
regiunea laterocervicala sau umar2 (Fig. 13.2).
Durerea apare de obicei dimineaa, la
trezire, n cazul bruxismului nocturn i dispare
sau diminueaza in cursul zilei; in timpul nopii
este rara. De asemenea, durerea se poate
amplifica in c ondiii de slres, anxielate. frig i n
timpul menstrelor ta femei.

Limitari ale micarilor i deviaii


ale mandibulei n SAD
limitarile micarii i / sau deviatlile
mandibulei apar foarte frecvent in SAD.
Nu a putut fi stabilita o corelatie stricta ntre
intensitatea durerii i amplitudinea micarilor
mandibulare. Totui, se considera ca gradul de
limitare este un indicator al severitatii bolii, dei nu
sunt disponibile date statistice elocvente. Limitarea
deschiderii gurii apare mai ales dimineata, daca
exist parafunctii ocluzale nocturne (bruxism) i
dispare progresiv n cursul zilei.
De asemenea, poate s apara limitarea
micarilor mandibulare n lateralitate dup
masticaie . iar micarea de protruzie determin
devierea mandibulei catre partea afectata.
Ali factori care influenteaza micarile
mandibulare pot fi i modificarile structurale
articulare, dar acestea sunt mult mai putin
frecvente n SAD.

Crepitaii i

Zona TrIgger

..... Ali de iradiere a durerii

Figura 13.2. Ariile de iradiere adurerii n SAD.

cracmente

Crepitatia i cracmentele in articulaie sunt


simptome foarte frecvente la pacienii cu SAD.
Crepitaiite sunt zgomote articulare
caracteristice, asemanatoare celor produse de
strngerea n mna a unui bulgare de zapada.
De obicei apar dupa o perioada mai lunga de
evolutie i se insoesc cu simptome mai ample,
specifice modificarilor de tip degeneraliv.
Cracmentele sunt zgomote intraarticulare
de scurta durata. care aparin timpul micarilor de
deschidere/inchidere, propulsie sau lateralitate.
Uneori, cracmentul este perfect audibil,
alteori se percepe doar prin palparea articulatiei.
Poate fi unic sau dublu i semnaleaza alterarea
relaiei normale disccondi!.
ntre zgomotele articulare i incidena
durerii exista o corelatie strnsa, acestea

682

PATOLOGIA ARTICULATIEI
TEMPORO-MANDIBULARE
.

figura B.3.Fractura subeondiliana bilateral3 ortopantomogram3. (cazuistica Dr. T.

Nia)

aparnd cel mai des pe partea pe care se


realizeaza masticaia. Cracmentul poate fi i
consecina unor modificari structurale articulare.
unor subluxaii sau unor tulbur:lri musculare. S

a sugerat ca zgomotul are la baza o relaie


modificata ntre disc i eondil in timpul micarii,
datorata contraciei necoordonate ntre capetele
superior i inferior ale muchiu!ui pterigoidian

lateral (.. lovirea- discului in loc de alunecarea


eondilului pe o parte a discului).

Diagnostic
Diagnosticul se realizeaza pe baza
simptomelor subiective i a semnelor obiective

descrise anterior, corelate cu explor3rile


paraclinice, n special cele imagistice.

Examenul radiologic
Explorarile imagistice nu obiectiveaza
modificari patologice articulare n SAD), dar
exclud prin diagnosticul diferenial fracturile
condiliene recente sau vicios consolidate,
tulburarile de cretere, prezena unor tumori etc.
n prezent se utilizeaza ortopantomograma,
ce prezinta numeroase avantaje; astfel, se obtine o
imagine simultana acelor doua articulaii temporo
mandibulare, putnduse aprecia prezena
eventualelor anomalii sau asimetrii, fiind
considerata astfel o explorare imagistica de
orientare (Rg. 13.3).
Pentru detalii la nivelul articulaiei, se
folosesc radiografii de profil n incidenta Parma,
obiectivndu-se ambele articulaii, att cu gura
nchisa ct i cu gura deschisa pe acelai film (Fig.
13.4).
Tomografia este investigaia imagistica de
elecie atunci cnd se suspicioneaza modificari
structurale, dar trebuie menionat ca nu permite un
studiu n dinamica al articulaiei temporomandibulare; utiliznd seciuni axiale i coronale

Figura 13.4. Radiografie ATM bilateral - gura


inchisa/gura deschisa. (cazuistica Or. T. Nita)
se obin informaii de mare finee despre bolile
degenerative, osteoartroze i anchiloze.
Rezonanta magnetica nucleara este metoda
neinvaziva cu care se pot obtine cele mai fine detalii
privind elementele periarticulare i articulare static
in dinamica seriata.
Imagistica prin rezonanta magnetica
folosete seciuni axiale i coronale de grosime
variabila, n funcie de timpii 11 i T2, dar i de
densitatea protonica. Seciunile sagitale obinute
n secvena 11 pe esuturi cu densitai (protonice)
diferite, au redat caracteristicile corticalei
mandibulare, discului articular, esutului
retrodiscal. Seciunile coronale sunt utile pentru
vizualizarea deplasari lor mediale sau laterale ale
discului. n secventa T2 se pot detecta prin
imagini deformarile componentelor articulare din
bolile degenerative; tot n aceasta secvena se pot
surprinde elementele patologice osoase.
Cea mai recenta metoda de diagnostic
pentru afectiunile ATM este artroscopia.
Majoritatea autorilor recomanda totui artroscopia
n scop diagnostic numai atunci cnd celelalte
elemente clinice i paraclinice nu deceteaza
modificari stucturale la nivelul articulaiei temporomandibulare (Fig. 13.5).

Diagnosticul la copii
Copiii cu vrste ntre 12 i 16 ani au
interferene oduzale, cu prezena SAD n 65%
din cazurP. La acetia, simptomele nu sunt att
de evidente ca la adulti i au un caracter
tranzitoriu. fiind frecvent corelate cu erupia
dentara. Este dificila determinarea factorilor
ellologici, frecvent fiind incriminai: ocluzia
ncruciata, interferenele ocluzale, bolile
psihosomatice generale, tulburarile ocluzale i
parafunciile (succiunea indelungata a poli celui).
Majoritatea simptomelor observate au probabil
o natura tranzitorie datorita creterii i
remodelarii funcionale a articulaiei temporomandibulare sincron cu realizarea ocluziei

13. 5.
a. Sinovita.
posterior
partea stllga.
b. esut retrodiscal plieaturat ("semnul acordeonului"). c. Condromalacie, palparea fosei glenoide.

d.

Perforaia

discului evidentiata prin introducerea instrumentului prin orificiu.

(eazuistica ProfOr. j. Acero) d. Artroseopia diagnostie3 evalueaza starea eompartimentelor


articulare, poziia i morfologia discului, prezena bolilor inflamatorii - sinovite. aderente intra

articulare, modificari degenerative ale fibroeartilajelor i structurilor osoase.


dentare habituale. Tratamentul specific acestei
perioade este realizat de medicul specialist
ortodont i trebuie sa aiba ca rezu ltat o oeluzie

rapida. spasme musculare. ntreruperea sintezei


lichid ului sinovial etc.

stabila. farC! contacte premature in

Tratamentul medicamentos

relatie centric3 i fara


preveni apariia SAD.

interferene,

poziia

de

pentru a

Consta n administrarea de analgezice,

Principii de tratament n SAD


Etiologia complexa a SAD impune un
tratament etapizat. in prezent folosi nduse o
combinatie de metode terapeutice pentru
obinerea unor rezultate stabile i de lunga durata.
Este obligatoriu ca medicul sa informeze
pacienii ca uneori eliminarea completa a
simptomelor este imposibil de realizat.

Modificarea dietei
Tratamentul ncepe intotdeauna cu
modificarea dieteL Un regim alimentar semWchid
pe toata durata tratamentului previne
suprasolicitarea ATM i a musculaturii ridicatoare
a mandibulei. Sa folosit vreme indelungata
imobiliza rea intermaxilara prin blocaj rigid. La ora
cctuala aceasta este contra indicata, studiile
aratnd ca se pot produce modificari degenerative
ale suprafetelor articulare. oboseala musculara

substante

AINS

(lbuprofen.

Ketoprofen.

Voltaren). miorelaxante cu aciune centrala


(Baclofen,
MethocarbamoO,
anxiolitice
(benzodiazepine), antidepresive (tricidice etc).
O lunga perioada de timp se foloseau i
infiltraii\e
intraarticulare
la
nivelul
compartimentului superior cu corticoizi cu actiune
rapida i de durata ca ~ metazona acetat i 1).
metazona disodiufosfat (Celestone. Diprophos)~. in
prezent se contraindica infiltraiile intraarticulare,
singura excepie acceptata fiind atunci cnd
articulatia este att de dureroasa nct nu permite
nceperea terapiei ocluzale. Utilizarea pe termen
lung sau excesiva a infiltraiilor este asociata cu
hipoplazia condiliana prin inhibarea activitaii
osteoblastice. posibile necroze ale capului
condHian i. nu in ultimul rnd, cu apariia unor
artrite iatrogene infecioase. Rosser i colab.
obin ameliorari semnificative, att ale durerilor ct
i ale disfunctiilor musculare, prin administrarea
de toxina botulinica 4 Administrarea se face n
fibrele musculare temporale sau maseterine
hipertrofiate i daca durerile reapar se poate repeta

684

PATOLOGIA ARTICULATIEI
TEMPORO-MANDIBULARE
,
tratamentul dupa 3-4 luni s. Toxina botulinicC!
poate fi utilizata ca monoterapie, sau n asociere
cu artroeenteza pentru tratamentul sindromului
disfuncional dureros al ATM de cauza musculara

(spasm). n doze de 0.5 mi (12.5 U)' ,

Terapia ocluzaUI
Obiectivul

acesteia

este

reducerea

hiperactivittii musculare. provocate pe deo parte


de parafunctii i de tulburrile de oeluzie, iar pe de
alt

Fizioterapia
Este un procedeu terapeutic care trebuie

obligatoriu integrat in planul general de tratament.


Fizioterapia are ca obiectiv redarea functionalitatii
ATM prin reducerea durerilor articulare, a
mialgiilor, miospasmeior i a edemului inflamator.

Pentru patologia extraartieularCl. se pot aplica


metodele uzuale de fizioterapie 7
Ageni termici.
Terapia prin cldur superficial poate
fi realizata prin ageni de conducie (prini
fierbinte. parafina) sau radiani Onfraroii) aplicate
timp de 15 minute, ceea ce duce la creterea
temperaturii locale la 42C. Terapia prin cldur
n profunzime poate fi obtinuta cu ajutorul
ultrasonografiei. Aparatul folosete frecvente de
0,75 -1 MHz i nu trebuie meninutntro singura
zona pentru o perioada mai mare de timp,
deoarece se pot produce suprancalziri tisulare n
profunzime. cu riscul aparitiei modificarilor
structurale. Prin creterea circulatiei sanguine
locale, se reduce durerea i crete mobilitatea
articulara. Terapia ultrasonica nu trebuie folosita la
nivelul centrilor activi de cretere osoasa la copii.
Crioterapia poate fi folosita cu prudenta n
ncercarea de a mari deschiderea arcadelor
dentare. limitata de durere. Se poate utiliza
gheata. dar exist riscul aparitiei redorii articulare.
Mecanoterapia.
Terapia prin exercitii poate fi eficient
pentru pacientii cu sindrom algo-disfunctional.
ExerCitiile permit pacientului sa mreasc gradul
de deschidere a gurii, manual sau cu ajutorul unor
dispozitive, dupa relaxarea muchilor masticatori
hiperactivi. Un exemplu de exerciiu este acela
care permite pacientului sa activeze musculatura
suprahioidian , inactivnd muchii ridictori ai
mandibulei. Pacientul este instruit s deschid
gura pn percepe durere i apoi s se relaxeze
i s mentin aceast pozitie cteva secunde.
Exercitiul se repet de cteva ori pe zi.
Mecanoterapia se poate realiza i cu ajutorul unor
dispozitive care deschid pasiv gura (pene de
lemn, deprttoare de arcade tip Heister, aparatul
Darcissac sau aparatul Lebedinski). Dilatarea se
face lent, progresiv, evitnd manoperele brutale.

parte de stres. Terapia oeluzal presupune


orice manoper menit s modifice pozitia
mandibulei i/sau contactele dento-dentare
patologice, putnd fi reversibila sau ireversibil 2
Terapia ocluzal reversibil modific
numai temporar rapoartele ocluzale i relatia
structurala condil-disc-glena prin repozitionarea
mandibulei. Mecanismul de aciune al acestora
este de tergere a engramei generate de
contactele dentare patologice cu aparitia relaxaTi;
musculare, diminuarea presiunii intraarticulare
i implicit disparitia durerii. Se poate realiza cu
ajutorul unei gutiere ocluzale sau a unei placi
palatinale cu platou retroincizal. Gutiera trebuie
purtata permanent, cu excepia meselor (Fig.
13,6),

Figura 13.6. Gutiera oeluzala acrilica.


(cazuistica Or. T.Ni)
Terapia ocluzal ireversibil este o
metoda care permanentizeaz modificarile
raporturilor ocluzale i/sau poziiei mandibulei.
Exemple n acest sens sunt lefuirile seteetive,
refacerea lucrarilor protetice. tratamentele
ortodontice. toate acestea viznd o relatie de
oeluzie echilibrat i stabila.

Alte metode
Stimularea nervoas eledric transcutanat (TENS) este utilizata pentru reducerea
intensitatii durerii. a hiperactivittii musculare i
pentru reeducarea neuromusculara 7 Unitcltile
TENS portabite se pot folosi de pacienti i la
domiciliu, electrozii fiind plasati n punctele trigger.
Eficacitatea TENS pentru analgezie i relaxare
muscular n SAD a fost demonstrat de
numeroase studii. Este contra indicata plasarea

electrozilor la nivelul sinusului carolie,


transeranian, direct pe coloana vertebrala sau la
pacienii cu paeemaker.
Presopunctura i acupunctura. Exista o
serie de teorii asupra mecanismelor de aciune
ale acupuncturii i presopuncturW. Prima este

teoria

"porii

de control". care afirma ca acul

produce o stimulare nedureroasa. cauznd


nchiderea porilor i mpiedicnd propagarea
semnalului spre maduva spinarii. Alte ipoteze
includ eliberarea de endorfine de la nivelul

glandei pituitare. care blocheaza senzaia


dureroasa, propagarea undelor alfa (asociate cu
reducerea
stresului
i
relaxarea) i
reeehilibrarea fluxului ionilar.

Rezultatele tratamentului
Datorita etiologiei complexe a SAD, nu se
poate stabili un algoritm terapeutic standardizat.
Pentru medic este importanta alegerea celei mai
Simple i mai rapide metode care sa aiba un
rezultat pozitiv permanent i previzibil.
Experienta clinica a aratat ca pacienii care
prezinta durere de intensitate mica, difuza i o
disfunctie obiectiva minora sunt foarte dificil de
tratat i dau mai rar un raspuns pozitiv. Pacientii
cu simptome dureroase unilaterale sunt mai uor
de tratat, la fel i cei ale caror simptome se
datoreaza bruxismului nocturn. Dupa o perioada
de 36 de luni, aproape 80% din pacientii la care
s'a efectuat fizioterapie. terapie oduzala i
mecanoterapie au devenit asimptomatici i nu au
prezentat recurenta simptomelor subiective i
obiective. Aproape 30% dintre pacienti au solicitat
continuarea tratamentului sau un tratament
suplimentar pentru simptomele recurente. dupa 4
sau 5 ani, iar 49% dintre pacienti au raportat
disparitia oricaror simptom el.
Trebuie menionat ca odontalgia care
nsoete eruptia molarilor de minte inferiori
poate prezenta iradiere articulaTa i / sau
auriculara, fiind important ca evaluarea rezultatului terapeutic sa se realizeze independent.
De regula. indiferent de afeciunea ATM,
tratamentul nechirurgical precede i urmeaza
ntotdeauna un tratament chirurgical. Interventia
chirurgicala trebuie luata n considerare la
pacienii cu SAD doar cnd celelalte optiuni
terapeutice au euat.

Patologia intraarticular
Au fost propuse mai multe sisteme de
clasificare pentru patologia intra-articulara, pe
baza simptomelor, modificarilor componentelor
articulare i. cnd se cunosc. pe baza factorilor
etiologici.

Afeciuni

congenitale i
de dezvoltare

Aplazia condiliana
Definitie: lipsa dezvoltarii condilului.
Frecvena: afeciune rara.
Etiopatogenie: hematoame rezultate din
malformatii ale arte rei stapediene, sindrom de
arc primar i secundar (microsomie hemifaciala);
sindromul Goldenhar.
Simptomatologie: de obicei este
unilaterala, iarn interesa riie bilaterale, aptazia
condilian3, asociata cu hipoplazia ramurilor
ascendete, da "profilul de pasare" caracteristic
prin lipsa de dezvoltare a etajului inferior al feei.
De asemenea, se mai pot observa malformatii
ale pavilionului urechii (Sindrom Nager) (Fig.
13.7).
Diagnostic: nu se poate diagnostica
precoce dect cu ajutorul tomografiei
computerizate, diagnosticul realizndu -se de
obicei tardiv, dupa instalarea tabloului clinic
caracteristic.
Princi pii de tratament: se urmarete
restabilirea simetriei mandibulare i realizarea
unui profil facial corespunzator, prin:
restabilirea potentialului de cretere i
dezvoltare a mandibulei prin gTefe autogene
costo-condrale sau creasta iliaca; acestea din

Figura 13.7. Sindrom Nager - aspect


clinic. (cazuistica Of. T. Nit)

686

PATOLOGIA ARTICULATIEI
TEMPO RO -MANDI BULARE
,
urma sunt indicate preferential la copii mai mici
de 8 ani, ulterior fiind folosite cele eosto-condrale;
funcionalizarea ocluziei (terapie ortodontie3

precoce);
restabilirea simetriei mandibulare (chirurgie
ortognat3, etangaTe osoas3 dirijata i grefe
osoase de augmentare).

Hipoplazia eondiliana

lipsei de spaiu), ns3 deschiderea maxim3 a gurii


i mobilitatea articulara sunt normale.
Principii de tratament: se urmarete
restabilirea simetriei faciale prin:
reconstrucia cu implante aloplastice (meni
natoare de spaiu articular). Acestea sunt nlocuite succesiv. avnd dimensiuni adaptate la
dezvoltarea viscerocraniului.
reconstrucia cu grefe autogene este indicata
dupa ncheierea perioadei de cretere
(restabilete simetria

D e finii e:

dezvoltarea

insuficient.!!.

rudimentara a condilului.
Frecve n a: foarte rara.
Etiopatogenie: factorii etiologici su nt
multipli i actioneaza asupra centrilor de
cretere:

congenitali (in sindroame care se insotesc de

regula cu aplazia eondilului);


traume prepubertale

obstetri cale,

in fecii

conturului mandibular),

chirurgie ortognata - momentul operator este


stabilit de medicul chiru rg maxilofacial, n
colaborare cu medicul ortodont, pentru a nu

afecta suplimentar potentialul de

crete r e

al

ca rtilajului conditian.
elongare osoasa dirijata - este o alternativa la
celelalte metode chirurgicale. dar are
dezavantajul obtinerii numai a unei elong3ri
osoase extraarticulare.

otice, radioterapie;
endocrin i (hipotiroidism, hipopituitarism);
artrita reumatoid3. juvenila.
Simptomatologie. Hipoplaziite unitaterale
determin3 o asimetrie marcat3 a feei, tocmai
din cauza diferentei de dezvoltare ntre cele
dou3 ramuri mandibulare i tulbur3ri de oc\uzie
(ocluzie deschis3, laterognaie de partea
afectat3). Astfel, n hipoplazia unilateral3:
pe partea afectat3 apar deformari condiliene
cu ram mandibular scurtat i lat, iar
hemimandibula respectiv3 pare proeminenta;
pe partea neafectata nu apar modificari
dimensionale ale osului mandibular, ns3
hemimandibula pare c3 are un aspect turtit.
n afecta rea bilaterala apar modificari de
forma ale condilului, tulbur3ri de ocluzie severe,
cudarea corpului mandibular, tergerea reliefului
la nivelul gonionului i micorarea etajului
inferior al fetei (Fig. 13.8). Att aplazia ct i
hipoplazia condilian3 se nsoesc de tulbur3ri ale
eruptie; dentare de partea afectat3 (din cauza

Hiperplazia eondiliana
Definitie: creterea dimensionala a
condilu lui, f3r3 modificarea formei acestuia.
Frecvena: rara. Apare cel mai frecve nt la
pacienii CU vrste cuprinse ntre 13-27 ani, prin
reactivarea centrului de cretere a condilului, pe
o perioada de maxim 5-7 ani 8 .
Etiopatogenie:
idiopatice (u nilateral);
ereditare (bi lateral): si ndromul Klinefelter,
angiokeratoma corporis diffu5um;
endocrine (bilateral): gigantism i acromegalie.
Simptomatologie:
Pe partea afectata se observa:
marire simetrica a condi lului i alu ngirea
procesului conditian (fara modificari de forma
pe imaginea radiologic3);
alungirea ramului i corpului mandibular;
p3strarea reliefului la nivelul gonionului;
oc\uzie deschisa n zona laterala.
Pe partea neafectata corpul i ramul sunt
de dimensiuni normale, iar men ton ul este
proem in ent.
Diagnosticul se stabile t e pe baza
monitorizari; evoluiei semnelor clinice. analizei
modelelor de studiu seriate, a examenului
radiologic (OPG,
sau a scintigrafiei.
Diagnosticul diferenial se face cu
osteocondromul.
Principii de tratament:
Evoluia bolii poate fi lenta sau rapida, cu

en

Figura 13.8. Hipoplazie bilateral3


posttraumatic3. (cazuistica Of. T. Nit)

implicaii

majore asupra eficientei tratamentului

curativ.
Iniial se determina daca creterea este
inca activa sau sa incheiat, prin evaluarea
fotografiilor i a modelelor de studiu seriate,
radiografiilor cefalometrice
seriate
i
scintigrafiei osoase.
Tratamentul chirurgical consta n
indepartarea condilulului hiperplazic, daca se
stabilete ca acesta este inca activ. n aceasta
situatie clinica este indicata condilectomia inalta
cu conservarea celorlate elemente articulare
(menisc, ligamente). n cazul n care centrul de
cretere a condilului nu mai este activ se indica
chirurgia ortogna13. Ulterior se realizeaza
rezecia modelanta a marginii bazilare a
mandibulei pentru restabilirea simetriei facia le.
Mecanoterapia activa se realizeaza chiar
din a 2 a zi postoperator (deschiderea progresiva
a gurii n asociere cu micarea de propulsie a
mandibulei).

Afeciuni

traumatice

Pot fi provocate de traumatisme prin


mecanism direct sau indirect, putnd fi leziuni
ale partilor moi cu interesa rea spatiului articular,
luxa ii temporomandibulare sau fracturi
condiliene, separat sau in asociere. n funcie de
gravitatea i tipul traumatism ului, acestea pot fi
urmate de sechele persistente sau ireversibile
i, n cazul copiilor, de tulburari de cretere a
mandibulei cu sau fara anchiloz3 tempo romandibulara.

PIgite

articulare

Pentru a preveni suprainfectarea plagii se


administreaza antibiotice cu spectru larg.
Bolnavii vor fi obligatoriu dispensarizai, pentru
a preveni aparitia constriciei sau anchilozei
temporo-mandibulare post-traumatice.

Contuziile articulaiei temporomandibulare


Frecvena : des ntlnite.
Etiopatogenie: traumatisme indirecte
aplicate pe mandibula (menton, ram orizontal,
unghi) sau traumatisme directe, cu respectarea
integritatii componentelor osoase ale

articulaiei.

Simptomatologie: semnele clinice sunt


reprezentate de:
durere articulaTa spontana i/sau provocata de
mobilizarea mandibulei. din cauza hematomului
intra- i/sau periarticular,
trismus moderat,
devierea mentonului de partea sanatoasa,
articulaie sensibila la palpare.
Diagnostic: dificil de realizat, se bazeaza
pe semnele clinice i examenul radiologic care
elimina suspiciunea de fraclura de condil sau
luxatie temporo-mandibulara.
Diagnosticul diferenial se mai face cu
anumite afectiuni inflamatorii ale articulaiei
(capsulita, retrodiscita).
Principii de tratament: repaus articular
pentru 4-5 zile, mica riie mandibulare fiind
reluate treptat i progresiv. Se recomanda
mecanoterapie activa sau pasiva, pentru a
preveni instalarea unei constricii temporo
mandibulare.

Fractura procesului conditian

Frecvena :

rare, de obicei accidentale.


Etiopatogenie: traumatisme n care pe
lnga deschiderea accidentala a articulaiei pot
fi lezate i componentele articulare.
Simptomatologie: semnele clinice sunt
comune tuturor plagilor; specificitatea este data
de gradul de afectare articulara.
Principii de tratament: se urm3rete
cur3irea mecanica a plagii, cu inlaturarea
eventualilor corpi straini sau eschile osoase.
Plaga se sutureaza n doua sau mai multe
planuri. Micarile mandibulare se reiau dupa 67 zile, chiar daca persista redoarea articulara,
asociindu-se mecanoterapia cu fizioterapia.

Au fost descrise in capitolul "Traumatologie oro-maxilo-faciala".

Luxaia temporo-mandibular
luxa i a temporo-mandibulara se
ca fiind o afeciune in care condilul
este deplasat in afara spaiulUi articular dar
ramne n interiorul capsulei. Se descriu trei
forme anatomoclinice de luxatii: anterioara,
posterioara i laterala.
definete

688

PATOLOGIA ARTICULATIEI
TEMPORO-MANDIBULARE
.
Luxaia anterioar

Apare atunci cnd condilul este deplasat


spre ina inte, plasndu-se pe partea anterioa ra
a tuberculului articular.luxa i a anterioara poate
fi acut3, cronica sau recidivanta.
luxaia anterioar acut
Frecven a :

predomina la femei, poate fi

unilaterala sau bilaterala.


Etiopatogenie:
traumatism direct (caderi pe mentan cu gura
deschisa),
traumatism indirect (luxa rea mandibulei la
extracia unui dinte, c3scat larg etc.),
spasme musculare (deschiderea gurii timp
indelungat).
Este favorizata de laxitatea eapsulei articulare, scaderea tonicit3tii muchi lor masticatori,
cavitate glenoida puin adnca tubercul articulaT
cu panta tea rs3, deformari condiliene etc.
Simptomatologie. in momentul produ cerii apare o durere puternica asociata cu un
cracment intraarticular i imposibi li tatea
nch iderii guri i. Ulterior apar tu lbura ri funcionale: incontinena salivara, masticaie imposibila, fonaie i deglutiie dificile.

in Juxatia anterioar bilateral:


gura este paria l deschisa, cu mand ibula
protuzata;
i nocluzie ve rticala frontala cu contact pe uiti mii
molari, linia interincisiva nefiind deplasata;
depresiune pretragiana;
cond ilul poate fi palpat sub arcada temporazigoma tica;
obraji turtiti i alungiti (Fig. 13.9, 13.10).

Figura 13.9. Luxaie an terioa ra bilatera la


aspect cli nic (cazuistica Dr. O. Dinc)

30 MODEL OPENED MOUTH

30 MODEL OPENED MOUTH

Figura 13.10. Luxa i e anterioara bilaterala - aspect (- 30 (cazuistica Or. O. Dinc)

n Juxaia anterioar unilateral:


gura este mai puin deschisa,
- contactul ntre molari exista doar pe partea
afectata,
- linia interincisiva este deplasata contralateral,
obrazul este turtit i alungit pe partea afectata
i relaxat pe partea opusa (Fig. 13.11, 13.12).
Diagnosticul se stabilete pe baza
semnelor clinice, a istoricului afeciunii i a
examenului radiologic.
Diagnostic diferenial: se realizeaza mai
ales n luxatiile unilaterale cu:
fractura subcondiliana (menton deviat de
partea bolnava, deschiderea gurii este posibila);
- contractura spastica a muchilor ridicatori ai
mandibulei;
paralizii faciale.
Principii de tratament:
reducere imediata a luxaiei, dupa tehnica
Nelaton sau tehnica Valerian Popescu;
- se efectueaza radiografii nainte de reducere
pentru a elimina diagnosticul de fractura,
reducerea poate fi realizata fara anestezie, dar
uneori poate necesita anestezie locala sau
generala. Unii autori recomanda folosirea unei
anestezii locale pentru aceasta manevra. bazndu
se pe faptul ca luxatia se presupune a fi

ntretinuta, printre altele, de spasmul muscular


secundar stimulului dureros de la nivelul capsulei.
Pentru relaxare musculara se mai poate injecta un
anestezic local fara vasoconstrictor n muchiul
pterigoidian lateral.
Tehnica Valerian Popescu urmarete
parcurgerea urmatorilor tim pi 9 :
se deschide la maximum gura pacientului dupa
care se introduc bilateral, ntre ultimii molari,
doua suluri de comprese cu dia metrul de 56 cm;
la pacientii edentati aceste suluri trebuie sa fie
mai groase i se vor aeza naintea marginii
anterioare a ramurilor ascendente.
se aplica palma pe mentan i se exercita o
presiune continua, progresiva, de jos n sus,
abtinnduse o basculare a mandibulei n jurul
rulourior de comprese; astfel ramul ascendent
este cobort pna cnd condilul ajunge sub
tuberculul articular;
presiunea n sus pe menton se combina cu o
presiune spre napoi, pna cnd se aude un
cracment, care semnifica faptul ca condilul a
depait vrful tuberculului articular;
n acest moment se scot rulourile continunduse cu o presiune constanta pe menton n sus i
napoi, pna cnd se refac relatiile de ocluzie
(Fig. Il. 13).

Figura B.U.luxaie anterioara unilaterala.


(cazuistica Clinicii de Chirurgie OMF Bucureti)

Figura 13.12. Radiografie care evidentiaza luxaia


anterioara unilaterala ATM. (cazuistica Clinicii de
Chirurgie OMF Bucureti)

690

PATOLOGIA ARTICULATIEI
TEMPORO-MANDIBULARE
.

r.

Figura 13.13. Reprezentarea schematica a tehnicii V. Popescu de reducere a luxaiei anterioare ATM.

b.

Figura 13.14. Reprezentarea schematica a tehnicii Nelaton de reducere a luxaiei anterioare ATM.

Tehnica NeJaton consta n urmatoarele


manevre

se aplica poticele bilateral pe feele ocluzale ale


molarilor sau naintea marginii anterioare a ramului;

(u celelalte degete se prinde marginea bazilar3


i unghiul mandibulei;
se imprima iniial o micare de coborre
efectuata treptat pentru dep3 i rea obstaeolului

reprezentat de tuberculul articulaT;


se mpinge apoi mandibula catre posterior,
o rotaie cu ridicarea mentonului;
cnd condilul ajunge n cavitatea glenoid~ se
aude un cracment i gura se nchide brusc (Fig.
13.14).
asociind

Oup~ reducere se utilizeaz~ bandaj


mentocefalic sau ligaturi interdentare de tip Ivy
timp de 24 de ore pentru a preveni reluxarea.
Pentru o s~pt~mn~ se recomand~ o
alimentaie semilichid~ i limitarea m i c~rilor
mandibulare.

Luxaia

anterioara recidivanta cronica

Este definit~ ca fiind deplasarea repetat~


a condilului anterior de tuberculul articular cu
blocarea frecvent~ n aceast~ poziie.
F recven~ : rar~ . Poate fi unilateral~ sau
bilateral~.

Figura 13.15. Luxaie anterioara recidivanta - aspect radiografie ATM.


(eazuistica Of. T. Nit)

Etiopatogenie:
tubercul articular cu relief ters;
spasm muscular (in cadru l crizelor ton icodonice din epilepsie);
laxitate mandibulara pradus3 de dezechilibre
aduza-articulare.
Simptomatologie:
producerea luxaiei este dureroasa;
apare un cracment ca racteristic;
celelalte semne clinice sunt aceleai ca i in
luxatia anterioar3 acuta (Fig. 13.15).
Principii de tratament. Reducerea luxaiei
anterioare recidivante trebuie facuta ct mai
precoce (tehnica Nelaton sau V. Popescu). Dupa
reducere unii autori recomanda injectarea
intraarticulara a unei so l uii sderozan te pentru
a strnge capsula.
n cazulluxaiilor frecvente i dureroase
se recomanda tratamentul chirugica l putnduse efectua capsulorafie, sau rezecie modelanta
a tubercul articular (se urmarete favorizarea
repoziionarii spontane a condilului).

Subluxaia

anterioara

Este definita ca o luxa i e an terioar3,


partiala, cu autoreducere.
Frecvena: rara, apare la p acie n ii care au
prezentat in antecedente o luxaie anterioara
acuM.
Etiopatogenie: ca psula arti culaTa laxa,
coordonare musculara deficitar3, forma
anormala a componentelor osoase articulare.
Principii de tratament. De obi cei
pacientul nvaa singur sa - i reduca subluxaia,
mai mult sau mai p u in frecventa. Uneori nsa,
este
indicat
tra tamentul
chirurgical
(capsulorafia). n ultima perioada s-a folos it
injectarea in tra-art iculara de solutii sclerozante,
care, prin fibrozarea eapsulei, pot produce o
diminuare a mic3rilor excesive ale mandibulei.
Aplicarea sa u utilizarea greita a solutiilor
sderozante poate fi urmata de complicaii , de
aceea laskin recomanda se lectarea cu aten i e a
cazurilor pen tru aceasta tera pie8
nainte de alegerea condu itei terapeutice
este ob ligatorie realizarea echilib ra rii oduzale
(Fig. 13.16).

692

PATOLOGIA ARTICULATIEI
TEMPORO-MANDIBULARE
,

30 MODEL OPENED MOUTH

30 MODEL OPENED MOUTH

30 MODEL CLOSED MOUTH

30 MODEL CLOSED MOUTH

Figura 13.16. Sub l uxaie anterioa ra bilateral3


a - Aspect clinic gurii deschisa
b - Aspect clinic - gura nchis.a
c,d - Aspect COD - gura deschisa
e, f - Aspect CT- 3D - gura nchisa
(eazulstiea Or. T. Ni)

Luxaia posterioar
Frecven:

rara, asociata frecvent cu


fractura peretelui anterior al conductului auditiv
extern.
Etiopatogenie:
traumatisme directe (pe menton, gura fiind
nchisa);
anomalii de forma ale componentelor
articulare (cavitate glenoida alungita posterior,
condili mici i turtii);
favorizate de absena molarilor sau de
tulburri de ocluzie.
Simptomatologie:
micri mandibulare absente;
otoragie cu scaderea acuitaii auditive;
gura intredeschisa la 12 cm;
retrognatism mandibular cu inocluzie sagitala
frontala;
obraji turtii;
depresiune pretragiana, condilii se palpeaz
n conductul auditiv extern;
daca peretele anterior al conductului auditiv
extern nu este fracturat atunci gura este
inchisa, iar incisivii inferiori sunt n contact cu
mucoasa palatinal (Fig. 13.17).

Figura 13.17. Luxaie posterioar cu fractura


peretelui anterior al conductului auditiv extern
(cazuistica Clinicii de Chirurgie OMF Bucureti)

Diagnostic: Pe baza semnelor clinice i


radiologice trebuie fcut diagnosticul diferential
cu fracturile de cavitate glenoid.
Principii de tratament. Reducerea trebuie
realizat ct mai repede. Tehnica de reducere
este urmtoarea:
se aplica policele pe mandibul in an urile
vestibulare, din zona lateral,
se exercita o presiune n jos urmat de o
traciune anterioar a mandibulei.
Dup
reducere se aplic bandaj
mentocefalic sau ligaturi interdentare de tip Ivy
timp de 24 de ore pentru a preveni reluxarea.
Pentru o sptmn se recomand o alimentaie
semiiichid i o limitare a micrilor mandibulare.
n cazul luxatiilor posterioare cu
nfundarea peretilor conductului auditiv extern
se pot produce complicaii septice; incorect
reduse i fr dispensarizare luxaiile posterioare
pot fi urmate de anchiloz temporo mandibular.

Luxaia lateral
Frecven: extrem de rara .
Etiopatogenie: posibil numai in asociere
cu fractura subcondilian.
Simptomatologie:
predomin semnele clinice ale fracturii
subcondiliene;
menton deviat de partea leziunii;
ocluzie ncruciat.
Principii de tratament: se trateaza
fractura subcondilian.

694

PATOLOGIA ARTICULATIEI
TEMPORO-MANDIBULARE
,

Tumori maligne

Patologie tumoral ATM


la nivelul ATM,
destul

de

afeciunHe

rare.

tu morale sunt

Simptomatologia

asemanatoare cu cea data de

afeeiu n He

este

atice.

fapt care uneori pune probleme de diagnostic


difereniat.

anormale

Prin

evoluie,

(onditrosa,

din cauza relatiei

apare

limitarea

deschiderii gurii i apoi durerea articulara.

Tumori benigne
Cele ma i frecvente sunt: osteomul,
osteocondromul, eondromul, eondromatoza
sinoviala.
Et iopatogenia este discutabila fiind
incriminai

factori traumatici,

infeeio$i

endocrini.

Simptomatologie:
deforma i i condiliene.
frecvent unilate rale,
laterodeviaia mandibulei de partea sana

toasa,
ocluzia adnca n acoperi,
poate aparea ulterior inocluzie laterala de
aceeai parte.
n general se pastreaza mobilitatea
articulara i rar se produce surditate de percep i e,
prin compresia conductului auditiv extern.
Explorarile imagistice au rol important n
stabilirea diagnosticului, putnd sa precizeze
gradul de cretere condiliana, precum i posibila
interesa re a fosei glenoide sau a structurilor
articulare. n condromatoza sinoviala se
evidentiaza prezenta unor corpusculi radiopaci
n compartimentul superior al spatiului articular,
din cauza metaplaziei esutu l ui sinovial.
Principii de tratament. Tratamentul este
ch iru rgical i consta n:
extirpare, eventual cu conserva rea unora din
elementele componente ale articulaiei:
condilectomie, condiloplastie etc;
extirparea corpusculi lor i a sinovialei
modificate, n condromatoza sinoviala.
fizioterapia i mecanoterapia trebuie
instituite imediat postoperator, pentru a preveni
i reduce tulburCirile funcionale.

Cele mai frecvente tumori maligne


primare ATM sunt osteosarcomul i
condrosarcomul. In ci dena este scazuta.
Etiopatogenia nu este cunoscuta, dar de
cele mai multe ori apar prin extinderea unor
leziuni maligne de vecinatate.
Simptomatologie:
durere,
deformare,
distrugere rapida a componentelor ATM,
deschidere limitata, cu devierea mandibulei,
trismus.

tulurlri de auz

echili bru (acufene, vertij,

hipoacuzie).
extensia rapida spre fosa infratemporala i
baza craniului.
Principii de tratament. Este esentiala
diagnosticarea
precoce
i
intervenia
chirurgicala rapida cu extirpare larga cu margini
libere negative, urmata de radio-chimioterapie
(de obicei nsa nu sunt radiosensibile).
Obligatoriu, preoperator trebuie evaluata
extensia spre fosa craniana mijlocie i urechea
medie, pentru ca daca aceasta exista, tumora
este deja inoperabila. Plastia reconstructiva se
face dupa 3 ani, daca nu apar recidive.

Leziuni metastatice la nivelulATM


Leziunile metastatice cu localizare ATM
sunt rare. Tumora primara poate fi localizata la
nivelul plClmnu lui. tiroidei, rinichilor. sni lor
sau prostatei.
Simptomatologie:
durere;
imagini radiotransparente la nivelul condilului;
leziune maligna n antecedente.
Principii de tratament: obligatoriu se
identifica tumora primara i daca metastaza din
ATM prezinta indicaie ch irurgicala, se realizeaza
extirpa rea ei. Metodele de reconstrucie articulara
trebuie de cele mai multe ori temporizate.

Afeciuni

inflamatorii ale ATM

Procesele inflamatorii pot afecta numai


anumite componente ale ATM sau pot afecta
ntreaga articulatie temporo-mandibulara. De
regula, afectiunile inflamatorii sunt localizate
unilateral. O mare parte a acestora este
determinata de dezechilibrele oeluzoarticulare.
urmate de modificarea pozitiei menisc-cond il i
aparitia fenomenelor inflamatorii.

Capsulita i sinovita
Sunt definite ca procesul inflamator al
capsulei i sinoviei.
Frecv e n i'l:destu! de mica.
Etiopatogenie:
tulburari oeluzale,
traumatisme acute la nivelul ATM sau al
structuri lor vecine,
procese inflamatorii de vecinatate,
modificari discale.
Simptomatologie:
dureri localizate articular, eventual iradiate.
micari mandibulare dureroase,
Iipsa contactelor dento-dentare de partea
afectata.
creterea cantitatii de lichid sinovial cu
mpingerea condilului mandibularn jos.
Semne radiologice: largi rea spaiului
articular, fara modificari osoase.
Principii de tratament:
dieta alimentara semilichida;
limitarea micarilor articulare;
daca factorul cauzal este microbian, se
recomanda antibioterapie;
tratament medicamentos cu antiinflamatoare
nesteroidiene (AINS) i fizioterapie;
daca inflamatia este secunda ra unei tulburari
a relaiei disccondil. se poate recomanda
tratamentul chirurgical.

Retrodiscita
Este definita ca fiind un proces inflamator
localizat n esutul retrodiscal.
Frecvena : destul de mica.
Etiopatogenie:
traumatism articular acut.
tulbur3ri de oeluzie instalate brusc.
deplas3ri anterioare exagerate, lente sau

brute,

ale discului.
Simptomatologie:
durerea este simptomul principal;
lipsa contactelor dento-dentare pe partea
afectata, prin deplasarea inferoanterioara a
condHului ;
limitarea antalgica a deschiderii gurii.
Diagnosticul diferential se face cu
capsulita i artrita acuta, fiind dificil de realizat.
Pri ncipii de tratament:
gradul de afecta re a structurilor retrodiscale
poate fi apreciat prin artroscopie, CT sau RMN;
initial se ncearca repaus articular i dieta

semilichida. Daca fenomenele inflamatarii nu


cedeaza la medicaia antiinflamatoare i fizioterapie. se indica tratamentul chirurgical pentru
cazurile cu modificari ale relatiei disc-condi!.

Artrita temporo-mandibulara
Artrita temporomandibular3 este definit:!
ca fiind un proces inflamator care intereseaza
toate structurile articulatiei, anumite forme
elinice producnd modificari degenerative.

Artrita infecioas
nespecific
Frecvena acestei afeciuni este ra r3.
Etiopatogenia este reprezentat3 de
extensia directa a infeciei din urechea medie,
conductul auditiv extern, fosa craniana medie.
osteomielite ale ramului mandibular sau poate fi
posttraumatica.
Destul de rar diseminarea se poate realiza
pe cale hematogena.
Germenii responsabili de declanarea
afeciunii sunt: stafilococul aureus, streptococi,
gonococi, Hemophilus Influenzae i E. Coli.
Factorii endogen i care favorizeaz3 aparitia
artritei infecioase sunt: starea general3 alterat3
sau tratamentul cronic cu medicaie imuno
supresoare (corticoterapie, citostatice etc).
Simptomatologie. Semnele clinice apar
dupa perioada de incubaie specifica fiec3rui
germen, iar afecta rea articulara este unilateral3:
dureri intense, spontane. pulsatile. iradiate
temporo-auricular i accentuate de mic3rile
mandibulei;
congestie i tumefacie n zona preauriculara
urmate de fluctuen3; semnele de inflamaie se
pot extinde i la nivelul conductului auditiv

696

PATOLOGIA ARTICULATIEI
TEMPORO-MANDIBULARE
,
extern;
tulburari funcionale progresive, bolnavii
avnd tendinta de a menine mandibula ntr-o
poziie antalgic3, cu gura ntredeschisa i
mandibula deviat3 de partea sanatoasa;
semnele clinice ale bolii iniiale: starea
generala alterata, frisoane. febra i transpiraie.
Semnele radiologice apar tardiv.lniial
se poate observa o largire a spaiulUi articulaT
iar ulterior, condilul are aspect "ciupit de molie".
Diagnosticul se realizeaza pe baza
semnelor clinice (locale i generale) i
radiologice. De asemenea, trebuie examinate i

alte articulaii care pot fi implicate n afeciunea

actuala. Punctia aspirativ3 trebuie utilizata atat


pentru reducerea durerii, (data de distensia
capsulei), ct i n scop diagnostic pentru
identificarea germenilor.
Diagnosticul diferenial se face cu alte
procese inflamatorii localizate la acest nivel:
foliculita sau furunculul pretragian, limfadenita
pretragiana, parotiditele urliene sau nespecifice,
otomastoiditele supurate, etc.
Evoluie. n lipsa tratamentului toate
componentele articulare sunt afectate
ireversibil, putndu-se instala o anchiloza
temporo-mandibulara; la copii, pot apare
deficite de dezvoltare a mandibuleL
Principii de tratament. Repausul articular
este obligatoriu. Iniial se incearca aplicarea de
prini rece, fizioterapie, i administrarea de
antibiotice cu spectru larg. Antibioterapia de
prima intenie ar trebui sa cuprinda o penicilina
cu inhibitor de beta -Iactamaza_ Schemele uzuale
conin Ampicilina Lv., 3g la 6 ore sau
Clindamicina 600 mg. Ia 6 ore, pentru pacientii
alergici la penieiline. Cefalosporinele de
generaia a III-a pot fi utilizate. n formele
purulente,
confirmate
prin
punctie,
antibioterapia se realizeaza ulterior conform
antibiogramei.
Durata tratamentului antibiotic variaza n
funcie de raspunsul clinic i de tipul de agent
patogen izolat. Astfel, n cazul infeciilor gonococice se impune continuarea tratamentului cu
Ampicilina sau Tetracidina per os, dupa terapia
initiala Lv. de 2 saptamnL Infeciile cu
stafilococi aurii impun 4 saptamni de
tratament, iar infeciile cu streptococi sau H.
Inftuenzae 2-3 saptamnL
Tratamentul chirurgical se aplica daca
tratamentul
antibiotie
nu
amelioreaza
simptomatologia i consta n incizia i drenajul
coleciei purulente. linia de incizie se plaseaza

pretragian. Se recomanda o mobilizare precoce a


pentru a se preveni aparitia constriqiei
sau a anchi lozei temporo-mandibulare.
Evoluie i complicaii. Formele uoare,
congestive sunt reversibile i n urma
tratamentului medicamentos se remit in
aproximativ 1015 zile, fara perturbari
funqionale ate ATM_ Formele grave, pu rulente
au o evolutie agresiva. cu extensie locoregionala (conduc! auditiv extern, mas toi da, os
temporal, parotida).la copii, chiarn cazul unei
cond uite terapeutice corecte, exista pericolul
apariiei anchilozei temporomandibulare. Daca
limitarea micarilor continua la o luna dupa
ncetarea procesului infecios acut. trebuie luata
in considerare artroscopia pentru ndepartarea
eventualelor aderene.
articulaiei,

Artrite specifice
Artrita actinomicotie3
Frecvena:

foarte rara.

Eliopatogenie: extensia infeqiei de la


nivelul paTlilor moL
Simptomatologie. Semne clinice:
specifice artritelor (dureri, tumefacie
articulara, limitarea deschiderii gurii);
modificarile patologice interesea za toate
componentele articulare, cu excep i a
elementelor osoase.
Diagnosticul se pune pe baza semnelor
clinice, radiologice i a examenelor
microbiologie i histopatologic.
Principii de tratament: tratamentul
medicamentos al afectiunii de baza trebuie
instituit ct mai precoce, pentru a preveni
apar ii a secundara a unei con strict ii temporamandibulare.

Artrita tuberculoas3
Frecvena : rara.
Etiopatogenie:
afeciunea
este
intotdeauna secundara unei infecii cantonate
n vecinatate (stnca temporalului, ram
ascendent mandibular, limfonoduli pretragieni).
Simptomatologie. Semne clinice:
specifice artritelor (dureri, tume facie
articulara, limitarea deschiderii gurii);
leziuni distructive ale discului, componentelor
osoase articulare, cu apariia unor fistule
tegumentare persistente;
semnele generale specifice bolii tuberculoase.

Diagnosti cul se pune pe baza semnelor


clinice, paraclinice i radiologice.
Prin ci pii de tratam ent: tratamentul
medicamentos al afeciunii de baza
(antituberculos specific) trebuie instituit ct mai
precoce. deoarece afeciunea poate evolua spre
constricie sau anchiloza, chiar n cazul unui
tratament medicamentos bine condus. n cazul
apariiei
complicaiilor
se recomanda
condilectomia.

Artrita sifilitica
rara.
Etiopatogeni e: leziuni de intensitate
redusa, asemanatoare cu cele produse de
Treponema Pallidum la nivelul articulaiilor mari.
Simptomatologie. Semne clinice:
- n perioada secundara apar artralgii sau artrite
subacute;
- n perioada teriara apar artralgii pe rsistente,
nocturne i ulterior fenomene de epifizita
atrofica sau hipertrofica a condilu lui;
- semnele generale asociate bolii de baza.
Diagnosticul se pune pe baza semnelor
clinice, serologice i radio logice.
Principii de tratament: tratamentul
medicamentos al afeciunii luetice. Aceste artrite
nu evolueaza niciodata spre anchiloza.
Frecve n a:

Artrita traumatica
Frecvena: des ntlnita.
Etiopatogenie: traumatismele severe cu
ruperea, zdrobirea sau dislocarea discului. cu
comprimarea i ntinderea capsulei sau a in seri ei
muchiului pterigoid lateral sunt nsoite de o
acumulare serohemoragica n spaiul articular, ce
se poate infecta. Hemartroza i traumatismele
severe pot fi urmate de formarea de bride
cicatriciale, aderene ntre componentele articu laiei i chiar de anchiloza fibroasa sau osoasa_La
copii, astfel de leziuni pot duce la distrugeri ale
cartilajului condilian provocnd oprirea creterii,
nsoita de anomalii dento-maxilare.
Si mptomatologie. Semnele clinice sunt
diferite, n funcie de gravitatea traumatismu lu i:
durere n repaus i la mobilizarea mandibulei;
tumefacie fara congestie i/sau edem
postraumatic;
ocluzie deschisa unilateral;
micari limitate ale mandibulei. antalgice sau
determinate de edemul disco-capsu lar sau de
ruperea (dislocarea) discului.

Cicatrizarea discului i a capsulei ca i


ntre componentele articulare sunt
responsabile de reducerea mobilitaii art i culaiei.
care provoaca devierea mentonului spre partea
afectata, n timpul micarii de deschidere.
Semne radiologice. Examenul radiologic
nu releva modificari osoase. Edemul i
hidrartroza n faza acuta sunt reflectate n
radiografii ca o cretere a distanei dintre fos i
condi!. n cazurile cu ruptura de disc i disloca re,
diagnosticul de certitudine poate fi pus cu
ajutorul artroscopiei.
Principii
de
tratamen t.
Daca
traumatismul articular este minor, simptomele
clinice acute dispar de obicei n termen de
cteva zile sau saptamni; daca traumatismul
este sever, artrita va duce la limitarea
persistenta a micarilor mandibulare. necesi tnd tratament cu antiinflamatoare nesteroidiene. Repausul articular, dieta semilichida i
fizioterapia sunt recomandate pentru 5-6 zile.
aderenele

Artrita reumatoida
Frecvena . Artrita

reumatoida reprezinta o
inflamaie cronica a articulaiilor i a structurilor
periarticulare. Afeciunea poate debuta la orice
vrsta, dar incidenta maxim este la persoanele
de vrsta mijlocie. Peterson considera ca 1-3 %
din populaia adulta prezinta reumatism
poliarticular, iar la 50% dintre acetia, ATM este
afectata 4 Dei implicarea ATM apare de obicei
tardivn artrita reumatoida, ocazional ATM poate
fi prima articulaie afectata de boala.
Etiopatogenie: afeciune autoimuna cu
aparitia de anticorpi IgG modificai, ca raspuns
la stimularea antigenica. Procesul inflamator
consecutiv va stimula o proliferare anormala a
esutului sinovial (pannus).
Simptomatologie. Ca i n cazul altor
articulaii afectate de boala reumatoida,
modificarile patologice au o mare varietate.
Semnele clinice sunt:
- durere intermitenta, matinala;
- tumefacie articulara;
- limitarea progresiva a funciilor articulare, n
special la mica rea de deschidere a gurii i de
propulsie a mandibulei;
crepitaii;
- modificari ale ocluziei, patognomonica fiind
inoduzia verticala progresiva;
- de obicei sunt implicate ambele articulaii
temporo-mandibulare;
semne generale asociate: febra, anorexia,

698

PATOLOGIA ARTICULATIEI
TEMPORO-MANDIBULARE
,
poliartralgii simetrice.
Semne radiologice: apar tardiv (dupa
minim 5 ani) i arata o demineralizare conditiana
bilaterala. Ulterior apar eroziuni n partile

anterioare

posterioare ale eondilului, astfel

nct imaginea radiologic3 poate crea impresia

unui (ondit mic intr-o tasa larga. Uza totala a


eondilului este ultimul stadiu evolutiv.
Modificarile structurale articulare initiale
se observa cel mai bine prin artroseopie care
permite i preleva rea de mici fragmente n scop
diagnostic.

Examene de laborator: factor reumatoid


pozitiv, anemie i VSH crescuL
Diagnosticul se pune pe baza semnelor
clinice, radiologiee i serologiee.
Evolutie. n lipsa tratamentului artrita
reumaloida temporo-mandibulara produce
deformari severe ale componentelor articulare,
ceea ce duce la micari mandibulare de
amplitudine foarte mica. La copii s'au semnalat
modificari ale tiparului de cretere mandibular din
cauza distrugerii cartilajului conditian de cretere.
Principii de tratament. Tratamentul
medicamentos al afeciunii de baza, la care se
asociaza tratamentul simptomatic care urmarete
reducerea durerii prin repaus articular, terapie cu
ageni fizici, AINS. Se recomanda proteza rea de
urgena a eventualelor edentaii. Daca pacienii
dezvolta o limitare cronica a micarilor articulare
i boala nu mai este activa se indica tratament
ch irurgical (condilectomie, artroplastie).

Artrita temporomandibulara
n spondilita anchilozanta
Frecvena : foarte rara. Afectarea ATM
apare n 420% din cazurile diagnosticate 8.
Etiopatogenie: posibil genetica, esutul
sinovial prolifereaza i invadeaza discul i
componentele osoase articulare.
Simptomatologie. Semne clinice:
durere la palparea articulaiei temporamandibulare i a muchilor masticatori;
tumefacie, crepitaii i cracmente articulare;
limitarea mic3rilor mandibulare;
semne generale asociate bolii (afeciunea
debuteaza ntotdeauna la nivelul articulaiei
sacro-iliace).
Semne radio logice: similare celor de la
artrita reumatoida. Iniial afectarea ATM este
depistata radiologic i nu clinic.
Principii de tratament. Tratamentul este
similar cu cel de la artrita reumatoida.

Artrita hi peruremica (gutoasa)


Frecvena :

foarte rara.
Etiopatogenie: creterea cantitatii de acid
urie din snge, cu precipitarea uratilorn lichidul
sinovial de la nivelul ATM.
Simptomatologie. Semne clinice:
debut brusc, frecvent monoarticular;
congestie i tumefacie locala;
durere la palparea articulatiei cu limitarea
moderata a micarilor mandibulei;
semne generale asociate bolii gutoase - noduli
gutoi. febra. transpiratii.
Semnele radiologice apar trziu.
caracteristice fiind Iezi unite osteolitice centrale
ale condilului,tip "gaura de pumn".
Diagnosticul se pune pe baza semnelor
clinice, seralogice i radiologice.
Principii de tratament:
tratamentul este cel medicamentos, specific
afeciunii de baza;
n faza acuta este nevoie de medicaie anti
inflamatoare i repaus articulaT.

articulare
degenerative

Afeci uni

articulare degenerative
de tip artrozic

Afeciuni

Acestea sunt definite ca afeciuni


neinflamatorii articulare. cu deteriorarea
esutului articular moale i remodelare osoasa
consecutiva.
Frecventa: afectarea ATM apare la 40%
din populaia de peste 60 de ani 8.
Etiopatogenie: cuprinde att factori locali.
ct i sistem ici:
vrsta este un factor predispozant;
factorii responsabili n dezvoltarea artrozei la
nivelul ATM sunt suprasolicitarea cronica a
articulaiei prin: bruxism, masticaie unilaterala,
edentaii terminale protezate incorect;
traumatisme articulare n antecedente.
Simptomatologie. Cel mai frecvent,
Iezi unile sunt localizate pe partea laterala a
discului i a fosei glenoide. Zona mediala a
articulaiei i condilul sunt rareori afectate.
Simptomele seamana cu cele specifice artritelor:
durere n articulaie i n muchii masticatori;
hipomobilitate mandibular3;
specific pentru artroza tempora-mandibulara

este erepitaia care nsoete mic3rile


articulare.
Examenul radiologic trebuie realizat
obligatoriu cu gura inchisa, observndu -se:
spaiu articulaT redus, care indica pierderea
i/sau perforarea discului;

osteofite;
aplatizarea eondilului

a tubereulului

articulaT.
Artroscopia temporo-mandibular3 poate
fi utilizata pentru diagnostiearea precoce a
perforaiilor i

a leziunilor diseale. conditiene

sau capsulare. Aceasta examinare este indicata

pentru

pacienii

convenionale

la

care

radiografiile

au fost neeoncludente.

Principii de tratament:
terapie ocluzal3;
antiinflamatoare nesteroide;
fizioterapie;
tratamentul chirurgical este recomandat doar
la pacienii cu simptomatologie dureroasa
persistenta, care nu cedeaza la tratamente le
anterioare sau la cei cu semne radiologice de
artroza. Artroplastia se indica doar dupa
artrocenteza. Reconstrucia totala a articulaiei
se impune n cazurile severe.

Resorbia condilian idiopatic

(osteoliza condilului)
Frecvena: rarit De obicei apare la femeile
tinere cu anomalie dento maxilar de clasa a Il-a.
Etiopatogenie: necunoscut. Poate
aparea la pacieni dup intervenii de chirurgie
ortognata 8.
Simptomatologie. Semne clinice:
durere articular i n musculatura
masticatorie;
micri mandibulare ati pice;
asimetrie faciala progresiva;
pierderea unilaterala sau bilaterala a
dimensiunii verticale;
zgomote articulare.
Principii de tratament: n functie de
evoluie, osteoliza condilului poate fi:
progresiva (activa) - dispensarizare pna la
ncheierea puseului osteolitic (modele de
studiu i radiografii seriate, scintigrafie

osoasa);
non progresiva (stabila) - se recomanda
reconstrucia partiala sau totala a articulaiei,
n cazurile severe.

Constricia

mandibulei

Se definete ca fiind limitarea progresiva,


dar (spre deosebire de trismus) permanenta a
micarilor mandibulei.
Etiopatogenie. Se descriu mai multe
mecanisme care induc constricia mandibulei 4 :
constricia de cauz periarticular se
instaleaza dupa supuraii, traumatisme
articulare/periarticulare. interventii chirurgicale
pe ATM. Apare astfel o transformare sclerocicatriciala a capsulei articulare i a
ligamentelor.
constricia de cauz muscular apare ca
urmare a sclerozei sau hipertoniei mu c hilor