Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Astfel,
proliferrile
fibroas
inflamatorie sau
clinic.
n vederea unei sistematizri ct mai realiste a acestor entitti tumorale, este necesar
s definim mai nti o serie de termeni general valabili n patologia tumoral, care se
regsesc si n teritoriul oro-maxilo-facial_
402
CHISTURI SI
TUMORI BENIGNE
-
Definiii
HiperpLazia este constituita dintr-o masa
tisular3 proliferativa, bine diferentiata, care este
ntr-o oarecare masura autolimitanta. neavnd
capacitatea de
cretere
volumetrice a celulelor
nu multipliearii
Clasificare
Avnd n vedere diversitatea entitailor
clinice i histopatologice benigne. nu exista o
clasificare standardizata a acestora. fapt pentru
care am ncercat sa le sistematizam pe baza
criteriilor definite mai sus, a localizarii i a
esuturilor din care provin. Pentru simplificare,
aceasta sistematiza re va cuprinde ehisturile ~i
respectiv tu morile benigne ale partilor moi orale
i cervico-faciale, acestea din urma incluznd
practic toate entitatile cu aspect clinic tumoral
(inclUSiV hiperp[azii. hamartoame. coriostoame.
teratoame i tumori benigne propriuzise).
Chistul dermoid
loealizarii orale.
404
CHISTURI SI
. TUMORI BENIGNE
paramedian
continut
viaa ,
(ontine
taie; sublinguale -
supuraie,
adenopatia
metastatic
submentonier - prezenta unei tumori
maligne n teritoriul de drenaj (buza, planeu
bucal anterior, limba), consisten<l ferm<l,
evoluie mai rapida, tendina de infiltrare i
fixare la esuturile adiacente.
.,
ALE
P RTlLOR
Anatomie patologica
Aa cum sugereaza i numele, chistul
dermoid conine structuri ale dermului.
Membrana chistica este groasa, format.a din
epiteliu stratificat keratinizat, putnd contine i
anexe aberante ale pielii, cum ar fi glande
sebacee sau sudoripare. Continutul chistic
include o mare cantitate de keratina i de multe
ori sebum.
Tratament
Tratamentul chistului dermoid este strict
chirurgical i consta n extirparea n totalitate a
acestuia, prin abord oral sau cutanat, n functie
de localizare. Uneori, pentru formele de mari
dimensiuni, este necesar abordul mixt, oral i
cutanat. Extirparea este de multe ori dificil<l, din
cauza extinderii formaiunii chistice mai ales catre
baza limbii, dar i din cauza aderentelor pe care le
formeaza pe masura ce se fibrozeaza parcelar, n
special daca a fost suprainfectata. Recidivele
dup<l extirparea completa sunt extrem de rare (Rg.
10.3).
Chistul teratoid
Patogenie i aspecte clinice
Chistul teratoid este un chist de
dezvoltare aseman<ltor chistului dermoid, care
are ns<l caracteristic faptul ca include
ntotdeauna structuri derivate din toate cele trei
straturi germinative embrionare. Apare prin
transformarea chistica a unor incluzii de celule
stern restante de la locul de unire a arcuri lor
branhiale, acestea putnduse diferenia n cele
mai diverse linii (elulare' (Fig. 10.4).
Este o formaiune de natura chistica, dar
care contine suficiente structuri derivate din
aceste straturi embrionare (cum ar fi foliculi
piloi i fire de par, structuri musculare,
eartilaginoase, osoase sau dentare), nct poate
avea aparent un caracter solid. Are aceeai
localizare i caractere clinice ca i chistul
dermoid, fiind adeseori difici! de diferentiat de
acesta. Un aspect caracteristic le diferentiaza
totui: daca chistul dermoid apare cel mai
frecvent la aduli, chistul teratoid este aproape
ntotdeauna congenital. n plus, acesta din urma
are o consistenta mai ferma, uneori palpnduse
structuri dure. care de altfel pot fi evideniate i
ader~
de cele mai
Diagnostic diferenial
Se face n primul rnd cu entitatea clinica
practic cu toate
Anatomie patologica
Continutul
ehistului
teratoid
este
Chistul gastrointestinal
heterotopic
Tratament
n situaiile n care chistul teratoid are
dimensiuni importante la nate re i obstrueaza
caile aeriene superioare, tratamentul chirurgical
are caracter de urgena i asociaza uneori
instituirea unor metode de permeabiliza re a
acestora, inclusiv traheotomia neonatala.
Extirparea este relativ dificila, avnd n
vedere aderenele la structurile nvecinate i
necesitatea ndepartarii n totalitate a
formaiunii chistice, pentru a evita recidivele
datorate unui potenial marcat de proliferare a
unor focarelor reziduale.
Diagnostic diferenial
Diagnosticul di ferenial al acestor leziuni
cu localizare la nivelul poriunii orale a limbii sau
n planeul anterior se face cu celelalte chisturi
de dezvoltare (chistul dermoid, chistul teratoid)
i cu cele salivare (mucocel, ranula). De
asemenea, se poate face diagnostic diferen i al
cu
hamartoame
(hemangioame
sau
limfangioame) de mici dimensiuni localizate la
acest nivel, sau cu coriostoame (condroame sau
osteoame ale limbii).
Pentru chisturile gastrointestinale
heterotopice situate pe fata dorsal a limbii, n
treimea posterioara. diagnosticul diferenial se
poate face cu gua linguala. Un alt diagnostic
diferenial este cu tumorile maligne ale limbii,
cu debut nodular, mai ales cu formele de tip
rabdomiosarcom.
Anatomie patologica
Capsula acestui chist este frecvent
din punct de vedere microscopic
fiind format din epiteliu pluristratificat i din
epiteliu gastric sau intestinal specializat. Uneori
este prezent i un strat muscular.
incomplet,
406
CHISTURI SI
TUMORI BENIGNE
,
Tratament
Abordul chirurgical este oral i vizeaz3
extirparea formatiunii ehistiee mpreuna cu
tesutul perilezional nemodifieat clinic, avnd in
vedere capsula incompleta. Reeidivele sunt rare
Chistullimfoepitelialoral
Patogenie i aspecte clinice
Este o leziune rarCi cu origine la nivelul
nivelul
planeu lui
Diagnostic diferenial
Se face cu adenoamele glandelor salivare
mici, dar i cu toate formaiunile chistice cu
localizare la nivelul cavitatii orale. Localizarea la
nivelul structurilor adenoide ale inelului lui
Waldayer orienteaza intr-o oarecare masura
diagnosticul.
Anatomie patologica
Aspectul histopatologic este identic
chistului branhial, lund practic natere prin
transformarea chistica a incluziilor epiteliale de
la acest nivel. Prezinta o membrana formata din
ALE
PRTIlOR
Tratament
Tratamentul chisturilor limfoepiteliale
orale este chirurgical i consta in excizia n
totalitate a acestuia. Dup3 extirparea completa,
riscu l de recidiva este minim. Chisturile
limfoepiteliale parotidiene necesita parotidectomie superficiala.
Chistul branhial
(chistullimfoepitelial cervical,
chistul cervicallateral)
Patogenie i aspecte clinice
Chisturile branhiale sunt localizate de-a
lungul m. sternocleidomastoidian i deriva din
ineluzia epiteliala restanta a unui pliu
endodermic al celei de-a doua fante branhiale.
Oalta teorie susine c3 este vorba de ineluziuni
ale unui epiteliu de tip sal ivar (probabil din
parotida) restante la nivelul unui ganglion
limfatic, i care ulterior degenereaza chistic.
teorie sustinuta i de prezenta elementelor
limfoide care se evidentiaza la examenul
histopatologic al peretelui ch ist ului branhial 6 n
orice caz, mecanismul etiologie este diferit de cel
al ch istului cana lu lui tireoglos, care apare prin
transformarea chistica a epiteliului embrionar
restant la nivelu l cana lului ti reoglos rezidual.
Chistul branhial apare n special la
adolescenti sau adulti tineri, mai frecve nt la
sexul fem inin. Unele studii statistice arata c3
dou3 treimi dintre chisturile branhiale apa r pe
partea stnga, i doar o treime pe partea dreapta
- fapt contestat de ali autorF.
Chistul branhial are o perioada lunga de
latenta, dupa care se dezvolta rapid volumetric,
in aproximativ 1-3 saptamni, deseori pacienii
facnd o core l aie intre o infecie acuta a cailor
aeriene superioare i debutul creterii rapide a
chistului branhial. Se prezinta ca o masa celVieala
situata pre i su b-sternocleidomastoidian. in
Anatomie patologica
Tratament
Diagnostic diferenial
li08
ALE
PRTIlOR
Figura 10.7. Chist al canalului tireoglos imagine RMN_ (cazuistica Prof Dr. A. Bucur)
Diagnostic diferenial
DiagnosticuL difereniat aL chistului canaLului
tireoglos se face cu alte formaiuni cervicale
mediene, cum ar fi :
abcesullojei submentoniere;
chistuf dermoid;
ranula suprahioidian;
adenite submentoniere;
410
Gua lingual
Anatomie patologica
Tratament
Interventia chirurgicala consta n extirpa rea
ehistului canalului tireoglos, prin procedeul
Sistrunk. Abordul este eervical, printr-o incizie
orizontala disimulata ntrun pliu natural al gtului.
Deoarece are o membranCi subtire, extirparea este
dificila i exisf riscul perforarii chistului n timpul
interventiei. De aceea, se recomanda de multe ori
punqionarea intraoperatorie a chistului i
indepartarea pariala a continutului, pentru al
detensiona. Mai nti se elibereaza polul inferior al
chistului, apoi se detaeaza poriunea superioara a
acestuia, care se insinueaza printre fibrele
muchilor milohioidieni i hiogloi catre baza
limbii, adernd sau nu la mucoasa linguala in
dreptulforamen caecum. Daca adera la mucoasa
linguala. este necesara i extirpa rea unei poriuni
din mucoasa, binenteles urmata de sutura p!agii
rezultate la nivelul bazei limbii. Dupa detaarea
chistului de esuturile adiacente, acesta va ramne
ataat n profunzime, de corpul sau coarnele
hioidului. Obligatoriu extirpa rea chistului seva face
mpreuna cu rezecia osoasa a poriunii de hioid de
care adera. Recidivele sunt rare dupa extirpa rea
completa a chistului, mpreuna cu fragmentul
hioidian de care acesta adera. n cazul n care
extirpa rea membranei nu a fost completa, n 23 saptamni de la intervenia chirurgicala sau
mai trziu apare o fistula cervicala mediana.
Extirparea acesteia nu se va face mai devreme
de 6 luni, pentru a permite organizarea i
definirea traiectului fistulos, care sa permita o
excizie completa. Extirparea fistulei se va face
printr-o incizie eliptica, delimitnd o poriune
caecum.
Este mai frecventa la sexul feminin i crete
n timpul menstruatiei. Este descoperita adesea
ntmplator, sau alteori pe seama unor semne
indirecte, legate de tulburari respiratorii prin
obstrucia partiala a cailor aeriene superioare, sau
n urma unor mici hemoragii persistente. Prin
traetionarea anterioara a limbii se evidentiaza gua
linguala. sub forma unei mase carnoase, de
consistenta moale, nedureroasa. cu mucoasa
acoperitoare subtire. roie-albastruie, de cele mai
multe ori intacta. Trebuie avut n vedere faptul c.1 de
multe ori tesutul tiroidian aberant situat n baza
limbii i care formeaza gua linguala reprezinta
funcionat glanda tiroida a pacientului. n aceste
situatii, interventia chirurgicala de extirpare este
contraindicata, pacientul neavnd glanda tiroid a
normala. n cazul n care se suspicioneaza existena
guei linguale, examenul scintigrafic stabilete cu
exactitate natura tiroidiaoa a tesutului aparent
tumorapo.
Diagnostic diferenial
Avnd n vedere raritatea extrema acestei
entitati, n primul rnd ne vom orienta mai ales
catre alte diagnostice:
hemangioame i /imfa ngioame - aspect
clinic caracteristic, care reflecta continutul
sanguin sau limfatic;
chistul canalului tireoglos cu fistul la
Tratament
n majoritatea cazurilor, nu este necesar
tratamentul chirurgical. in cazul n care induce
tulburari respiratorii importan te, este necesara
extirparea par i a l a sau tota la, dar lund n ca lcu l
un tratament hormonal de substituie n cazu l n
care este singurul esut tiroidian al pacientului.
Sunt descrise cazuri de transplantare a guei
linguale la nivel cervical sau n grosimea unui
muchi scheletal, care prezinta un pat vascular
suficient pentru reluarea funciei endocrine.
412
CHISTURI SI
TUMORI BENIGNE
,
A LE
PRTIlOR
Anatomie patologica
Mucocelul nu prezinta o membrana
proprie, fiind totui circumscris de un tesut de
granulatie cu multiple macrofage i zone de
fibroza, iar continutul este format din secretie
salivara. esuturile perilezionale prezinta un
infiltra! inflamator cronic, iar glandele salivare
accesorii nvecinate au canale de excretie dilatate.
Sialochistul prezinta o membrana
constituita din epiteliu atrofie i continut
Jichidian sau mucos. Uneori apar modificari
metaplazice oncocitice ale epiteliului, cu
prezenta de proeminente papilare, oarecum
asemanatoare celor din lumora Warthin, dar fara
stroma limfoida. De aceea, uneori diagnosticul
histopatologic este de chistadenom papilar, care
nsa nu are o componenta tumorala n
adevaratul sens al cuvntului.
Tratament
Diagnostic diferenial
i
Ranula
polipul sinuzal;
tumori benigne ale mucoasei sinusului maxilar;
- tumori maligne ale sinusului maxilar (de mezo
structura).
su bmandibular3. (Rg.IO.12)
Ranula n bisac va avea forma unei
.. clepsidre" cu coninul lichidian, presiunea
exercitata pe unul dintre compartimente
determinnd marirea de volum a celuilalt.
Clinic, formaiunea chistica bombeaza
submen tonier
sau / i
submandibu lar,
paramedian, ntre marginea bazilara a
Diagnostic diferenial
DiangosticuL difereniat al Tanulei
sublinguale se face cu:
414
CHISTU RI SI
TUMOR I BENIGNE
,
chistul dermoid -localizare pe linia median:l,
consistenta p1istoasa, culoare galbuie;
hemangioame,
planeu lui
limfangioame
ale
bucal.
Anatomie patologica
Aspectul histopatologic este similar
sialochistului cu alte localizari. prezentndu-se ca
o colecie de secreie salivara. circumscrisa relativ
de o membrana chistica formata din trei straturi:
(1) stratul periferie alcatuit din fibroblati (foarte
aderent la esuturile adiacente - mucoasa
planeului bucal. muchi. glande salivare). (2)
stratul mijlociu. alcatuit din esut conjunctiv bine
vascularizat i (3) stratul intern. format din celule
epiteliale cilindrice. poliedrice i mai rar ciliate_
Coninutul chistului este un lichid vscos, clar.
similar salivei. dar din care lipsete ptialina sau
aceasta are o concentra i e foarte mica_ De
asemenea. se gsesc suspensii de celule epiteliale.
Tratament
Tratamentul este chirurgical i const n
extirpa rea ranulei. inclusiv a membranei
chistice. mpreuna cu glanda sublinguala
implicat, pentru a preveni apariia recidivelor.
n cazul ranulei sublingua le, abordul
chirurgical este oral. la nivelul planeului bucal.
Extirparea este destul de dificila, avnd n
vedere faptul c membrana chistica este foarte
subire i extrem de aderenta la esuturile
adiacente. Se vor identifica. izola i conserva
elementele anatomice din planeul bucal:
canalul Wharton, n.lingual, a_ i v.linguala_
O varianta terapeutica mai puin folosit3
astazi este marsupializarea ranulei, care permite
Diagnostic diferenial
Diagnostic diferenial
Anatomie patologica
Prezinta un perete chistic format din
epiteliu pavimentos stratificat, cu un aspect
similar epidermului, precum i un strat de celule
granulare bine reprezentat. Se pot evidenia
zone variabile de fibroza. Coninutul chistic este
format din ortokeratina sau/i sebum. Uneori are
aspect ulcerativ, asociind o reacie inflamatorie
perilezionala marcat, cu numeroase macrofage.
Anatomie patologica
Peretele chistic este format din epiteliu
pavimentos stratificat keratinizat i cu zone de
fibroza, dar fr a prezenta elemente accesorii
ale pielii. Coninutul chistic este format din
ortokeratin.
Tratament
Extirparea completa
a chistului
epidermoidj sebaceu este obligatorie, n caz
contrar aparnd recidivele. Avnd n vedere
aderenele tegumentare frecvente datorate unor
suprainfectari repetate, este necesara i
extirparea poriunii tegumentare care adera de
chist, printr-o exdzie n "felie de portocala". De
multe ori, chistul se perforeaza intraoperator,
ngreunnd extirparea completa.
Tratament
Extirparea chirurgicala este facila i
vizeaza aspectele descrise pentru chistul
epidermoidjsebaceu.
416
CHISTURI SI
TUMORI BENIGNE
,
Tumorile benigne
ale prilor moi orale i
cervico-faciale
Tumorile benigne ale
p3rilor
moi orale i
ALE
PRTIlO R
Hiperplazii reactive i
inflamatorii
Epulis este un termen generic care
definete orice excrescen\3 cu aspect aparent
tumoral care se localizeaza la nivelul partilor moi
ale crestei alveolare. n fapt, termenul de epulis
reunete, strict pe baza criteriilor clinice legate de
aspectul proliferativ i de localizarea la nivelul
crestei alveolare, o serie de proliferari hiperplazice
reactive sau/i inflamatorii cu mecanism
etiopatogenic extrem de divers11. De altfel, aa cum
vom vedea, formatiuni hiperplazice cu aceleai
caractere etiopatogenice i histopatologice pot
avea i alte localizari la nivelul mucoasei orale. Din
aceste motive. denumirea de "epulis" sau
"epulida" folosit frecvent n trecut t3 este
nerecomandabil, deoarece nu reflecta caracterele
speCifice ale leziunii. Cu toate acestea, pentru
uurina. s-a meninut n practica apelativul de
..epulis", ca o a doua denumire a acestor leziuni.
Hiperplazia fibroas
inflamatorie
Patogenie i aspecte clinice
Hiperplazia fibroasa inflamatorie localizata
an vestibula r, pe fondul
iritaiei cronice a mucoasei de la acest nivel,
datorata instabilitatii unei proteze dentare mobile
semai numete epuUs fissuratum. Aa cum este
de ateptat, apare la pacieni mai n vrsta,
edentai parial sau total i purtatori de proteza
mobila. fiind mai frecvent la sexul feminin (Fig.
10.14).
la nivelul fundului de
Diagnostic diferenial
Figura 10.14. Epulis fissuratum: aspect clinie
la o purtatoare de proteza mobila mandibulara
(cazuistica Praf. Dr. A. Bucur)
debut
ulcerativ
Anatomie patologica
Se evidentiaza o hiperplazie a esutului
conjunctiv fibros, mucoasa acoperitoare fiind
hiperparakeratozica. cu hiperplazie papilara
inflamatorie. esuturile din imediata vecinatate
prezinta un infiltrat inftamator difuz cu multiple
eozinofile. Glandele salivare minore adiacente
prezinta fenomene de sialadenita.
Tratament
Epulis fissuratum va ridica ntotdeauna
suspiciunea unei forme de debut ulcerative a
unei tumori maligne. I se va recomanda
pacientului sa renune la purtarea proteze; timp
418
asociata sau nu cu
ali
malign3.
Daca leziunea nu se remite, pacientul va fi
trimis ntr-o sectie de chirurgie oro -maxilofacial~, unde se va practica intervenia
chirurgicala de extirpare a leziunii.
Aceasta presupune excizia n totalitate a
zonei hiperplazice, printr-o incizie care
circumscrie formaiunea. plasat~ n mucoasa
clinic s~n~toas~_ Deoarece pacientul nu a mai
purtat proteza aproximativ dou~ s~pt~mni, s-a
produs reducerea n volum a tesut ului
hiperplazic, prin scaderea reactiei inftamatorii i
astfel interventia chirurgicala va fi mai de mai
mic~ amploare, menajnd pe ct posibil a ntu l
vesti bular.
Se recomanda meninerea periostului
subiacent Obligatoriu, dupa intervenia
chirurgicala se va aplica proteza dentara, ale
carei margini au fost readaptate pentru a nu
constitui din nou un factor iritativ. Purta rea
protezei imediat postoperator se impune, pentru
a putea menine, pe toata perioada cicatrizarii
per secundam, forma i adncimea antului
vestibular, necesare unei viitoare reprotez3ri
corecte_
Uneori, n functie de situatia clinica
postoperatorie, este necesara captui rea vechii
proteze n hipercorectie, cu Stents sau alte
materiale de amprenta, asigurnd astfel un
rezultat postoperator n concordanta cu
necesitatea unui cmp protetic corespunzator
unei viitoare protezari corecte. Aceasta
intervenie chirurgicala de extirpare a leziunii
hiperplazice are un dublu rol: (1) ndepartarea
chirurgica la n totalitate a formaiunii
hiperplazice i (2) profilaxia unei eventuale
recidive prin asigurarea unui cmp protetic
corespunzator (in special adncirea fundului de
sac vestibular), care sa permita o reprotezare
ulterioara corespunzatoare.
ALE
PRTlLOR
Granulomul piogen
Patogenie i aspecte clinice
Granulomul piogen este o hiperplazie
reactiva a mucoasei cavitaii orale, format~ din
esut granulativ, ca raspuns la un factor iritativ
locaL
Aceasta entitate anatomo-clinica a fost
denumita n trecut n numeroase moduri.
reflectnd o serie de concepte eronate privind
patogeneza sa.leziunile de la nivelul mucoasei
orale (in special de pe mucoasa linguala sau
jugala) au fost denumite mult3 vreme
botriomicom, considerndu-se ca factorul
etiologie este botriococul, dar n prezent s-a
dovedit faptul ca aceste leziuni nu au etiologie
infecioasa.
420
Diagnostic diferenial
Diagnosticul diferential al granuLomuiui
piogen gingivat (epulis granuLomatos) se face cu:
legatura
cu prezena unui
numai histopatologic;
Anatomie patologica
Se evideniaza o proliferare marcata a
structurilor vasculare, asemanatoare cu cea din
esutul de granulaie, cu prezena a numeroase
vase de neoformaie care se organizeaza sub
forma unor agrega te cu aspect lobular. Suprafaa
[ezi unii este ulcerativa, cu prezena unei
membrane fibrino-purulente. Este prezent un
infiltrat inftamator perilezional abundent.leziunile
mai vechi prezinta zone extinse de fibroza, care
pot ajunge chiar sa nlocuiasca n totalitate
celelalte structuri ale Iezi unii. Se pare ca o mare
parte a fibroamelor gingivale sunt de fapt
granuloame piogenice care s-au fibrozat n timp.
Tratament
Tratamentul granulomului piogen
gingival (epulis granulomatos) consta n
extirparea chirurgicala cu margini de sigurana
de aproximativ 2 mm, cu indepartarea
periostulUi subiacent, pna la nivelul osului
alveolar. Daca se constata ca osul este moale,
demineralizat, se practica chiuretajul osos pna
in esut saniUos.
Extracia
dintelui / dinilor
adiacenti
leziunii nu este obligatorie dect atunci cnd,
dupa chiuretajul osos, apare o mobilitate a
acestuia/acestora, sau daca prezenta lor
mpiedica extirparea completa a formatiunii.
Plaga postoperatorie se vindeca per
secundam, fiind protejata cu mea iodoformata
sau ciment parodontal. Este necesara totodata
ndepartarea factorului iritativ local (detartrai,
tratamentul cari ei dentare subgingivale,
extractia restului radicular irecuperabil,
refacerea lucrarii protetice fixe adaptate
necorespunzator).
Tratamentul "botriomicomului" (granulomul piogen cu alte localizari orale) consta n extirparea chirurgicala mpreuna cu esut adiacent
clinic normal.
Este de asemenea necesara identificarea i
ndepartarea factorului iritativ local. Plaga se
nchide de obicei prin sutura primara, dar se
poate atepta i epitelizarea secundara.
Recidivele sunt rare i apar de obicei n
contextul n care extirpa rea a fost incompleta i
nu s-a ndepartat factorul iritativ local.
Granulomul gravidei are un risc mai mare de
recidiva pe perioada sarcinii.
Tratament
Diagnostic diferenial
histopatologic;
granulomul periferic cu celule
gigante (epulis cu celule gigante) - culoare
mai alb3struie; diagnosticul de certitudine se
stabile te numai histopatologic;
tumori maligne ale mucoasei
creste; alveolare n perioada de debut.
Anatomie patologica
leziunea contine un tesut reactiv cu o
cantitate mare de tesut fibros cu celularitate
crescuta, precum i zone de tesut fibrovascular
cu componenta inflamatorie. Uneori sunt
prezente focare microscopice de osificare, sau
chiar de dimensiuni mai mari, prin formarea de
trabecule osoase de catre osteoblati activi. Pot
fi prezente rare celule gigante multinucleate.
leziunea nu estencapsulata.
422
CHISTURI SI
. TUMORI BENIGNE
ALE
PRTI LOR
Diagnostic diferenial
Diagnosticul diferenial al granulomului
periferic cu celule gigante (epulis cu celule
gigante) se face cu:
Anatomie patologica
Tratament
Observatie
Gran ulomul piogen gingival (epulisul
granulomatos), fibromul osifiant pe riferic (epuli s
fibros) i granulomul periferic cu celule gigante
(epulisu l cu celule gigante) formeaz~ o triad~ de
epulide cu caractere clin ice relativ similare,
existn d t ot ui cteva elemente clinice
orientative care le difereniaz~ (Tab. 10.1).
Tre buie avut n vedere i faptu l c~ uneori
aceste leziu ni prezint~ elemente histopatologice
intri ca te, mp rumutnd caractere de la una la
cealalta. Din aceste motive, tratamentul va urma
acelea i principii de radicalitate, iar examenul
histopatologic al piesei de excizie este singurul
care poate preciza diagnosticul de certitudine.
Diagnostic diferenial
Avnd n vedere prezena la natere a
leziunii i caracterele specifice, diagnosticul
diferen i al se poate face cu ehistul gingival al
nou-nascutului (leziuni multiple de mici
dimensiuni, cu caracter chis tic).
Anatomie patologica
Eputisul congenital este caracterizat de
unor celule rotunde, mari, cu
citoplasma eozinofil~, granular~. n cazul n care
formaiunea evolueaza de mai mult timp, aceste
celule devin alungite i separate de esu t fi bros.
Granulomul congenital
p r ezena
congenital.
T.bellO.l.
EpuLis granulomatos
Localizare
Culoare
(reast~
alveolara dentata
sau edentata
Alte localizari pe mucoasa
orala (botriomicom)
Rou intens
Sngereaz spontan sau la
cele mai mici traumatisme
Epulis fibros
(reast~
alveolara
dentat~
Rou - roz
Rou - violaceu
it:onsistent
Moale
Ferma
Ferm -elastic~
Risc de
re<idiv.J
68%
1520%
10%
424
CHISTURI SI
TUMORI BENIGNE
,
Tratament
Tratamentul este chirurgical i consta n
extirpa rea Iezi unii, care nu are niciodata caracter
ALE
PRTlLOR
Anatomie patologic
Avnd n vedere caracterul strict de
hipertrofie musculara, nu sunt prezente modificari
histopatologice ale tesutului muscular excizat.
Tratament
Diagnostic diferenial
Papilomul
Diagnostic diferenial
osteosarcoame sau condrosarcoame ale
ramului mandibular;
hemangiom cu multipli fleboli1i;
{ibroz muscular cicatriceal posttraumatic care induce constricia de
mandibula.
Anatomie patologica
Miozita osificanta traumatica este o
leziune reactiv;:! care se produce la nivelul unui
muchi striat. Se evideniaza fibroblati cu
aspect pleomorf i cu multiple miloze, precum i
vascularizaie abundenta. Zona este inconjurata
de trabecule de osteoid i de osteoblati activi.
Sunt prezente i zone de proliferare condroid3
sau mixoid3, putndu-se evidenia i aspectul
degenerativ al fibrelor musculare. Aspectul
histopatologic pare a fi sugestiv pentru
diagnosticul de sarcom, dar faptul ca leziunea
este limitata infirma acest diagnostic.
Tratament
Tratamentul chirurgica l de extirpare a
lez.iunii are rezultate bune, n contextul n care
se asociaza cu mecanoterapie, putnduse astfel
restabili, chiar daca nu n totalitate, micarile
mandibulei. in cazul n care este prezenta
anchiloza temporo-mandibulara, este necesara
i'tstituirea tratamentului specific, de artroplastie
ro material de interpoziie, sau chiar proteza rea
articulaiei temporomandibulare.
426
CHISTURI SI
TUMORI BENIGNE
,
LocalizCirile papHoamelor sunt tipice, cu
predilecie la nivelul mucoasei linguale, jugale,
la nivelul roului de buza, dar pot avea i alte
localizari, la nivelul mucoasei palatului dur,
de diagnostic diferential pe ca re le
ridica. o alta problema este faptul ca papilomul
inversat are un risc de malignizare de 15%.
De asemenea, papilomul poate aparea la
nivelul tegumentelor cervico-faciale, n aceste
situatii avnd un aspect clinic asemanator
verucii vulgare.
in unele situatii apar numeroase leziuni
papilare. aa-numita papilomatoza, cu
localizare tegumentara, orala (papilomatoza
oral florid) sau laringiana.
Diagnostic diferenial
Papilomul oral trebuie diferentiat de:
ALE
PRTIlOR
MO I ORALE SI CE RVICO-FACIALE
Tratament
Papilomul oral necesita un tratamentul
chirurgical care consta n extirpa rea n totalitate
a formaiunii mpreuna cu baza de implantare.
Recidivele dupa extirparea completa sunt rare.
Riscul de malignizare al papilom ului in
sine este scazut, dar totui exista o controversa
n ceea ce privete implicarea sa n
transformarea maligna a mucoasei, avnd n
vedere faptul ca infectia HPV constituie un factor
de risc local, n interrelatie cu alti factori locali
sau generali.
Papilomul sin o-nazal necesita de
asemenea un tratament chirurgical de extirpare.
Uneori, prin evoluie. acesta desfiineaza
peretele sino-nazal, localizndu-se i la nivelul
sinusului maxilar, n aceste cazuri intervenia
chirurgicala presupunnd cura radicala a
sinusului maxilar pe cale rinologica.
Anatomie patologica
Papilomul este o proliferare benigna a
stratului spinos al epiteliului. fapt pentru care
se regasete n literatura de specialitate i sub
denumirea de papilom scuamos - am evitat
acest termen pentru a nu crea confuzii cu
carcinomul spinocelular.
blIIe.
Diagnostic diferenial
Tratament
Tratamentul este numai chirurgical i consta
n extirparea in totalitate a forma1iunii tumorale.
Indiferent de localizCl.rile de la nivelul mucoasei
labiale. limbCl.. planeu bucal, obraz, palat, val
patatin, se recomanda ca, odatd cu tumora
extirpata, sa se excizeze i o poriune din mucoasa
acoperitoare n locul n care aceasta este aderenta.
precum i glandele salivare mici adiacente
formaiunii
tumorale. Extirpate incomplet,
formatiunile tumorale benigne ale glandelor
salivare mici au o ratd crescuta de recidiva.
428
CHISTURI SI
TUMORI BENIGNE
,
uneori n grosimea dermului. la nivelulleziunilor
ALE
PRTlLOR
Tumori benigne
mezenchimale
Fibromul
Patogenie i aspecte clinice
Fibromul reprezinta cea mai frecventa
formatiune tu morala benigna ntlnita la nivelul
mucoasei cavitaii orale. Literatura de
specialitate menioneaz faptul c fibromul nu
ar fi o tumora benigna propr i u - zis, datorit
potenialului sau limitat de cretere (n evoluie
i stopeaza creterea la un moment dat, rareori
depaind 2 cm n diametru), fi ind considerat mai
degraba o hiperplazie reactiva a esutului
conjunctiv fibros sau un hamartom, n strnsa
legatura cu un factor iritativ sau un
microtraumatism cronic loca[l 6. Provine din
esutul conjunctiv i se poate localiza superficial
sau profund, att la nivelul mucoasei orale, ct
i la nivelul tegumentelor cervico-faciale.
Localiza rea este variata la nivelul cavi t i i
orale, fibromul putnd fi situat pe mucoasa
lingual , jugal, ct i la nivelul buzelor,
gingivomucoasei procesului alveolar, palatului, i
chiar la nivelul planeului bucal. n localiza riie
linguale, apare cu predilectie pe fata 'lent rata,
marginile laterale i vrful limbii. Apare la ambele
sexe (ma i frecvent la sexu l feminin) i la orice
vrst, manifestndu -se clinic sub forma unor
leziuni nodulare, cu dimensiuni variabile, de la 0,5
cm pna la 2 cm. Rareori au fost descrise forme cu
Diagnostic diferenial
Caracterele clinice ale fibromului l
deosebesc cu uurin~ de celelalte forme
tumora le benigne prezente n cavitatea orala.
JRCum i de formele de debut proliferative sau
nodulare ale tumorilor maligne. Dificultai de
diagnostiCdiferential al fibromului apar pe de o
Anatomie patologic
Fibromul este o masa nodulara,
constituita predominant din tesut conjunctiv,
format din numeroase fibre de colagen, ce
delimiteaza o retea in spaiile careia se g~sesc
fibroblati i capilare. Este acoperit de un
epiteliu pavimentos stratificat. care poate
prezenta fenomene de hiperkeratoza, mai ales
n localiza riie orale, supuse i ritaiilor cron ice, in
aceste situaii aspectul macroscopic al
fibrom ului putnd crea dificultati de diagnostic
datorita culorii albicioase pe care o capata.
n localizarile de la nivelul gingivomucoasei
alveolare, pot aparea focare de ca lcifiere, n
contextul unor entitati histopatologice derivate,
cum ar fi: fibromul osifiant periferic, fibromul
cementifiant periferic, fibrom odontogenic etc.
Se poate asocia cu alt tip de tumora
benigna a esutului conjunctiv, rezultnd astfel
forme histopatologice compuse. cum ar fi:
fibrolipom, fibromixom, neurofibrom, angiofibrom,
osteofibrom etc.
Tratament
Tratamentul este exclusiv chirurgical i
consta in extirpa rea in totalitate a formatiunii
tumorale, fapt ce mpiedica aparitia recidivelor.
n localizarile mucozale, fibromul se extirpa
impreuna cu baza de implantare (sesila sau
pediculata), printr-o incizie eliptica plasata in
esut normal, la aproximativ 2 mm de marginile
clinice ale formaiunii tumorale. La nivelul
tegumentelor cervicofaciale, fibroamele sunt
localizate de obicei subtegumentar, extirpa rea
acestora racndu se tara dificultate, datorita
.. capsulei" conjunctive care le delimiteaza.
430
ALE
PRTlLOR
Diagnostic diferenial
Fibromatoza gingival
Patogenie i aspecte clinice
Fibromatoza gingival~ este o afec i une cu ca racter
hiperplazia
Figura 10.25.
Fibromatoz~ gingival~:
gingival m e dicamentoas
dat~
de administrarea cronic~ de
antiepileptice (fenitoin~), imunosupresoare
(ciclosporine), blocante ale canalelor de calci u
(nifedipin~, verapamil);
Anatomie patologic
Se constata p r ezena unei prolifer~ri a
conjunctiv fi bros , cu ca racter
paucicelular, cu fibre de colagen dense, i far~
o componenta inflamatorie semn ifi ca ti v~.
Epiteliul acoperitor este adeseori acantotic.
esutu l ui
Tratament
Tratamentul este chirurgica l i (ons t ~ in
excizia esutu l ui gingival in exces, din
considerente funcionale i fizionomice. Se
practica o gingivectomie extinsa, care va permite
expunerea dinilor acope r ii de fibromucoas~.
Are caracter recidivant, practic refac ndu -se la
1-2 ani de la intervenie. Masurile de igien~
local~ i indepartarea n mod repetat a placii
bacteriene dentare limiteaz~ ntr-o oarecare
masur~ aceste recidive.
Lipomul
Patogenie i aspecte clinice
lipomul este o tumora benigna a esutului
adipos, fiind cea mai frecventa transformare
tu morala mezenchimala. Se localizeaza n
special pe trunchi i membre, dar poate aparea
i n teritori ul oro-maxilo-facial, de cele mai
multe ori la nivel cervico-facial, i mai rar oral.
Patogeneza tumorii este incerta. Apare mai
frecvent la persoanele obeze, dar metabolismul
tesutului lipomatos intratumoral este complet
independent de metabolismu! lipidic al
organismului.
La nivel cervico-facial, apar n esutul
subcutanat superficial, i se prezinta ca o masa
tu morala cu cretere lenta, de consistenta
moale, care deformeaza progresiv regiunea n
care apare. Tegumentele acoperitoare au aspect
normal. Sunt situatii clinice n care lipomul se
dezvolta profund sub planul m. platysma, n
spaiile
fasciale
submandibulare
i
laterocervicale (Fig. 10.26).
Se poate localiza n regiunea parotidiana,
fie subcutanat, deasupra planu lui SMAS, fie n
loja parotidiana propriu-zisa, aici putnd fi bine
delimitat sau sub forma unei mase grasoase
difuze care se intrica printre acinii glandulari
(Rg. 10.27).
n localiz3 rile de la nivelul cavitaii orale,
lipomul apare mai ales la nivelul regiunii jugale,
n vestibulul bucal, la nivelul limbii, planeu lui
bucal, sau n grosimea buzei.
n aceste situaii rareori depaete
dimensiuni de 3 cm, fiind prezente sub mucos,
mucoasa acoperitoare fiind intacta, dar prin care
poate transpare uneori culoarea galbuie a
formaiunii (fig. 10.28).
Pentru localizarile jugale, uneori nu este
vorba despre lipoame propriu -zise, ci de
hernierea bulei Bichal, de multe ori dupa
odontectomia unui molar de minte superior.
432
Anatomie patologica
eervico-faciaI3.
n aceasta din urma situaie. masa
lipomatoasa intereseaza regiunea parotidianCi,
Diagnostic diferenial
Lipoamele
solitare
eervico-faciale
Tratament
Tratamentullipoamelor soUtare consta
n extirpa re chirurgicala. De cele mai multe
lipomul nu este ncapsulat, fapt pentru care
apare ca o masa grasoasa care herniaza prin
plaga, iar delimitarea de esuturile adiacente
este relativ dificila. n contextul n care lipomul
este bine delimitat. ncapsulat (fibrolipom), se
practica enucleerea formatiunii (fig. 10.30).
Tratamentul chirurgical allipomatozei
cervicofaciale din sindromul Madelung este
dificil, datorita caracterului difuz al acesteia, cu
intricarea n esuturile adiacente, de care este
dificil de delimitat, fapt care ngreuneaza
extirparea. ndepartarea partiala duce la
recidive, prelungi riie digitiforme grasoase din
esutul adiacent formnd noi lobi lipomatoi.
Figura 10.29. Sindrom Madelung: aspect pre - i postoperator. (cazuistica Prof or. A. Bucur)
Figura 10.30. Fibrolipom genian drept: a - aspect clinic; b - aspect macroscopic al piesei
operatorii. (cazuistica Prof Dr. A. Bucur)
Schwannomui
Patogenie i aspecte clinice
Schwannomul (neurilemomul) este o
twnora be nigna cu origine la nivelul celulelor
Schwann i fii nd formata exclusiv din aceste
alule. Apare mai frecvent la categoria de vrsta
de 30 50 de ani. Se localizeaza n teritoriul oro
mxilo-fa cial sau la nivelul zonelor de flexie ale
membrelor. La nivelul cavitatii orale, apare cel
-.ai frecvent la nivelul limbii sau uneori n
planeul bucal. putnd debuta n rare cazuri
endoosos la nivelul oaselor maxilare. Se
asociaza n mod tipic cu traiectul unui nerv. pe
care, de altfel, odata cu creterea tumorala , l
rmpinge. Se prezinta clinic sub forma unei mase
aodulare asimptomatice sau alteori discret
dureroa se, mobile pe planurile adiacente i cu
lI1ucoasa
acoperitoare
destinsa,
dar
nemodificata. uneori observnduse prin
trans parenta vascularizatia mucoasei. Pentru
Iocalizarile endoosoase, manifestarea clinica
este de parestezie sau anestezie n teritoriul
nerwlui din care provine. urmata in evolutie de
deformarea corticalelor osoase.
n evolutie i stopeaza la un moment dat
~t e re a, dar i n timp pot suferi transformari
mistice sau calcificari la nivel microscopic.
Diagnostic diferenial
Diagnosticul diferenial se face cu
neurofibromul, cu celelalte tumori benigne
cu aspect nodular submucos i cu formele
de debut nodular ale tumorilor maligne ale
p,andelor sa liva re mici.
Anatomie patologiei!
Sunt tumori ncapsulale formale din
celule fuziforme Schwann , care au cel mai
frecvent o dispozitie arhitecturala denumita
Anton; A. bine organizata, cu nucleii n
palisada. Straturile de celule cu nuclei in
pali sada alternnd CU zone aceluIa re eozinofile
constituie structuri tipice numita corpusculii
Verocay. Dispoziia arhitecturala tip Anton; B
este mai putin organizata. cu prezena de celule
fuziforme 5chwann dispuse haotic la nivel unei
strome laxe, cu mici vacuole. Este prezenta o
componenta vasculara bine reprezentata.
Tratament
Tratamentul este chirurgical i consta n
extirparea formaiunii, favorizata de prezenta
capsulei perit umorale care o delimiteaza de
esuturi l e adiacente. Recidivele sunt extrem de
rare. Nu se transforma malign.
434
pn~
la 2 (m, asimptomatic.
Diagnostic diferenial
Avnd n vedere caracterele clinice,
diagnosticul diferential se poate face cu toate
formatiun ile tumorale benigne cu aspect nodular
Anatom ie patologica
Tumora cu celule granulare este slab
delimitatC!
Tratament
Tratamentul este chirurgical i consta n
extirpare completa mpreuna cu esut adiacent
Neurofibromul solitar
Patogenie i aspecte clinice
Neurofibromul este cea mai frecventil
tumora a nervilor periferici. i are originea n
structuri variate, incluznd celule Schwann i
fibroblati din peri nerv. Spre deosebire de
schwannom, care este situat perinervos i este
bine delimitat, neurofibromul apare la nivelul
poriunii
centrale a unui filet nervos,
formaiunea tumorala nglobnd nervul i
infiltrnd difuz esuturile perilezionale.
Neurofibromul poate fi solitar, sau poate
avea
localizari
multiple,
n
cadrul
neurofibromatozei. Neurofibromul solitar apare
la adulii tineri i se manifesta sub forma unei
formaiuni
nodulare
nedureroase,
de
consistena moale, slab delimitate, adeseori
infiltrnd structurile adiacente. La palpare se
percepe uneori suprafata lobulata (fig. 10.31).
Are cretere lenta i poate ajunge uneori la
dimensiuni mari. Se poate localiza att la nivelul
tegumentelor cervico-faciale, ct i n cavitatea
orala, n special la nivelul limbii sau mucoasei
jugale. Mai rar poate avea debut endoosos.
Diagnostic diferenial
Av nd n vedere grupa de vrsta la care
apare, localizarea i consistena, neurofibromul
trebuie difereniat mai ales de lipom,
hemangiom, limfangiom i rabdomiom i,
de asemenea, de formele de debut
nodular ale tumori/ar maligne.
Anatomie patologica
Neurofibromul este alcatuit n principal
din celule Schwann, prezentnd nsa o
componenta fibroblastica. Este o leziune care nu
prezinta ca psula, formata din celule fuziforme
QJ dispozi tie ti pica "n serpentina". Stroma este
fibrilara i eozinofila, prezentnd uneori zone
_ucoide . Aspectul histopatologic alleziunilor
din neurofibromatoza este de altfel identic cu cel
al neurofibromului solitar. Pot fi prezente atipii
mulare. dar atun ci cnd sunt prezente mitoze
frecvente, acesta este un semn de malign iza re,
mai frecvent ntln it n neurofibromatoza.
Tratament
Tratamentul este chirurgical i consta in
emrparea formatiunii mpreuna cu o portiune de
tesut adiacent. Recidivele sunt rare dupa
mirparea completa. Prezinta un risc scazut de
tmIsforma re maligna.
Neurofibromaloza
Neurofibromatoza este o afectiune cu
daui1 forme clinice distincte: forma periferica (tip
O i
Paragangliomul glomusului
carotic
Patogenie i aspecte clinice
Paragangliomul este o tumora benigna a
esutului nervos spe cializat, reflexogen, de la
nivelul vaselor mari. Pentru teritoriul oromaxilo
facial este de interes paragangliomul glomusului
carotic.
Paragangliomul glomusului carotic apare
la nivelul bifurcatiei carotice. Apare mai frecvent
la pacientii care traiesc in zone de mare
altitudine, probabil prin stimularea continua a
zonei reflexogene prin hipoxie. Se prezinta ca o
masa nodulara cervicala laterala, pulsatila,
nedureroasa, cu cretere lenta. Examenul
ecografic Doppler, dar mai ales angiografia ofera
mai multe detalii privind raportul tumorii cu
corpul carotidei.
Trebuie mentionat ca unele forme de
paragangliom sunt secrelante de catecolamine
(similare feocTomocitomuluO, care induc
hipertensiune sistolica persistenta.
Diagnostic diferenial
Caracterul pulsatii al paragangliomului
glomusului carotic il diferentiaza de alte
formatiuni
chistice
sau
tumorale
laterocervicale. dar si de adenopatiile
cervicale. inclusiv de cele metastatice.
Anatomie patologica
Paragangliomul este are ca aspect
caracteristic prezenta unor celule epitelioide
poligonale organizate in grupuri numite
zellballen ("baloane de celule"). Tumora
436
ALE
PRTlLOR
MO I ORALE SI
Diagnostic diferenial
de corpul earotidei.
Tratament
Tratamentul este chirurgical i consta n
extirpa rea formatiunii tu morale. Atunci cnd
este adiacenta carotidei, extirpa rea nu pune
probleme deosebite. in schimb, daca tumora
materiale aloplastice.
Dupa extirparea completa,
totui
exist3
Rabdomiomul
Patogenie i aspecte clinice
Rabdomioamele definesc tumor ite
benigne ale esutului muscular striat, dar
totodata i proliferarea de tip hamartom a
acestui esut (Ia nivelul miocardului). localiza riie
extracardiace sunt rare i au predi lectie pentru
teritoriu l oromaxilofacial. Se descriu doua
forme clinice distincte.
RabdomiomuL adultuLui. Apare la
persoane mai in vrsta. in special de sex
masculin. Cele mai frecvente localizari sunt la
nivelul cavitaii orale. orofaringelui i laringelui.
localizarile orale sunt n special la nivelul
planeu lui bucal. valului palatin i treimii
posterioare a limbii. Se prez inta ca o masa
nodulara sau polipoida. de cele mai multe ori
asimptomatica. uneori deranjnd pacientul in
actele funcionale. sau putnd induce chiar
tulburari de repiratie daca se situeaza in baza
limbii. n situaii rare. este multinodulara sau
multicentrica.
Rabdom iomul fetal. Poate avea caracter
congenital (prezent la natere), sau apare in
jurul vrstei de 4-5 ani, de asemenea cu
predilectie la sexul masculin. Apare ca o masa
nodulara de 2-5 cm, in grosimea stratului
muscular, esuturile acoperitoare fiind normale,
Se localizeaza frecvent preauricular sau in
tTigonul posterior al gtului.
Anatomie patologica
Rabdomiomul adultului apare sub forma
unor aglomerari de celule poligonale de mari
dimensiuni, eozinofile, cu aspect granular i cu
vacuolizare periferica, fapt care le confera
aspectul citoplasmei "n pnza de paianjen".
Sunt prezente i focare de celule striate.
Rabdomiomul fetal are un aspect de
esut muscular imatur cu celule fuziforme situate
intr-o stroma mixoida. Prezinta o celularitate
crescuta i uneori un uor pleomorfism, fapt
pentru care sunt adesea confunda te cu
rabdomiosarcoame.
Tratament
Tratamentul este chiru rgica l i consta n
exti rparea formatiunii, delimitnd formaiunea
mpreuna cu tesut muscular ad iacent
nemodifieat clinic. Recidivele sunt rare dupa
extirpa rea completa,
leiomiomul
Patogenie i aspecte clinice
leiomioamele definesc tumori le benigne
ale esutului muscular neted. la nivelul regiunii
cervico-faciale sunt rare, avnd n vedere
prezena redusa a fibrelor musculare netede la
acest nivel.
n teritoriul oro-maxilo-facial se manifesta
clinic sub forma unor noduli de 1-2 cm, care au
ca racteristic faptul ca sunt dureroi spontan,
durerea fiind exacerbata la palpare sau n actele
funcionale. Se descriu trei forme anatoma clinice, n funcie profunzimea localizarii
esutului din care deriva.
Diagnostic diferenial
Caracterul dureros specific orienteaza
intr-o oarecare masur3 diagnosticul, dar trebuie
MIt in vedere faptul ca nu toate leiomioamele
sunt dureroase.
Leziunile nodulare asimptomatice de tip
ftmiom trebuie difereniate de alte tumori cu
aractere clinice similare, cum ar fi (ibroame,
tumori cu celule granulare, schwannoame,
ipoame, tumori ale glandelor salivare mici,
formele de debut nodulare ale tumori/or
IIIOligne, adenopatii cervicale etc.
Anatomie patologica
Se prezinta sub forma unor mase
circumscrise de celule fuziforme, avnd deci un
iSpect relativ similar cu cel al fibroamelor sau al
froma1iunilor tumorale ale structurilor nervoase.
Uneori este necesara identificarea n scop
tiagnostic a miofibrilelor, pe baza colora i ei
specifice Masson sau prin imunohistochimie.
Tratament
Tratamentul este chirurgical i consta n
extirpa rea completa a formatiunii tu morale.
Iec.idivele sunt rare, n schimb se descrie
~ri 1ia unor noi tumori de tip leiomiom cu
.ceea i localizare. Nu se transforma malign n.miosa rcomul fiind de la inceput o tumora,
care nu apare prin malign iza rea leiomiomului.
Embriologie
Structurile vasculare se formeaza n viaa
intrauterina, existnd trei stadii de dezvoltare a
sistemului vascularl():
stadiul de dezvoltare a reelei capilare difuze,
far3 existena traiectelor arteriale sau
venoase;
stadiul de structurare a traiectelor arteriale i
venoase din masa capilara deja existenta
(sapt3mna a 7-a de dezvoltare intrauterin3);
stadiul de matuare a structurilor vasculare, n
urma caruia se structureaza complet sistemul
vascular fetal, format din capilare, artere, vene
i vase limfatice (luna a 2-a de dezvoltare
intrauterina).
438
CHISTURI SI
TUMORI BENIGNE
,
Hemangiomul
Aspecte clinice
Este cea mai frecventa tumor3 a perioadei
copilariei, fiind prezent la aproximativ 5-10%
dintre copiii cu vrsta de 1 an_ Sunt mai
frecvente la sexul feminin (3:1)_ Se IDealizeaza
n special n teritoriul oro-maxilo-facial.
Majoritatea cazurilor sunt forme solitare, dar pot
exista i tumori cu localizari multiple.
Hemangioamele complet dezvoltate sunt
rareori prezente la natere, dar se poate uneori
identifica o macula de culoare deschisa cu o
reea teleangiectatic3. in primele sapt3mni de
viaa, tumora se dezvolta rapid. Hemangioamele
superficiale tegumentare sunt reliefate i
boselate. avnd o culoare roie aprinsa. Au
consistenta ferma. iar tumora nu se goleste
de snge la presiune. Tumorile mai profunde
sunt doar discret reliefate i au o tenta
albastruie (Fig. 10.32).
ALE
PRTlLOR
Anatomie patologica
HemangioameLe n faza de proliferare
prezintCi numeroase celule endoteliale
plonjante. Este faza de .. hemangiom juvenil" sau
"hemangiom celu lar". n timp, celulele
endoteliale se aplatizeaza i spaiile vasculare
devin mai evidente. Pe masura involuiei,
spaiile vasculare devin dilatate (cavernoase) i
mai distanate .
Figura 10.32. Angiom al regiunii
parotideo-maseterine, submandibulare i
auriculare. (cazuistica prof. Dr. A. BucUl)
Tratament
Tratamentul hemangioamelor depinde de
multi factori, printre care se num3r3 vrsta
copilului, dimensiunea i localizarea leziunii i
stadiul n care se afla (de crete r e sau regresie).
n general pentru hemangioamele mici,
care nu induc afect3ri funcionale, se prefera
dispensarizarea, dat fiind faptu l ca acestea se
remit spontan, lent. De asemenea, n cazul n
care este vizat un tratament ch irurgical, acesta
va fi temporizat pn3 dup3 etapa de involutie.
Pentru leziunile n etapa proliferativa,
care prezinta utceratii, hemoragii repetate, sau
cretere marcata, sau daca acestea induc
tulburari funqionale importante, tratamentul
medicamentos este preferabil celui chirurgical
i const3 n terapie cortizonica pe cale generala
pe o durata de 60-90 de zile. Primele
imbunatatiri se observa la 7-10 zi le de la
instituirea tratamentului, dar, dupa scaderea
dozei de cortizon, hemangiomul revine la acelai
aspect clinic n 30% dintre cazuri. Pentru a evita
efectele sistemice, se poate practica injectarea
mtralezionala
de
triamcinolon
sa u
betametazona n etapa proliferativa, avnd o
rata de reuit3 de aproximativ 75%. Efectele
adverse sunt formarea de hematoame, necroza,
atrofia cutanata i modificari de culoare a
tegumentelor. Pentru hemangioamele care nu
raspund la tratament cortizonic, se poate aplica
an tratament general pe baza de interferon-a2Q.
dlirugicala.
Trata mentul chirurgical are indicatii
iDitate, pentru situai ile in care hemangiomul
Malformaiile vasculare
Aspecte clinice
Spre deosebire de hemangioame,
malformatiile vasculare sunt prezente la natere
i persista toata viata. Pot fi clasi ficate n functie
detipuldevas implicat n malformaii capiLare,
venoase sau arterio-venoase i respectiv dupa
hemodinamica n malformaii cu nux crescut i
cu flux scazut.
Malformaiile capilare sunt leziuni cu
flux sczut, care se manifesta sub forma de
macule cutanate n .. pat3 de vin de Porto" i care
apar la aproximativ 1% dintre nou-nasculi. Se
localizeaza cel mai frecven t pe fata, n special n
zonele de emergenta trigeminala. n sindromul
Sturge-Weber, se asociaza cu malformatii
vasculare intracraniene.leziunile ..n pata de vin
de Porto" au o coloraie de la roz la purpuriu i
evolueaza odata cu dezvoltarea ntregului
organism. la persoanele n vrsta cap3t3 o
culoare mai nchisa i devin nodulare, prin
ectazia vascu lara.
MalformaiiLe venoase sunt leziuni cu
flux sczut, ca re cuprind O gama larga de
entitati clinice, de la ectazii izolate, pna la
forme care implica mai multe tesuturi i organe.
Sunt prezente la natere, dar este posibil sa nu
fie de la nceput aparente clinic. Au de obicei o
culoare albastruie i sunt compresibile. Cresc
odat3 cu crete r ea pacientului, dar uneori se pot
accentua n contextul unei presiuni sangui ne
venoase crescute. Se pot produce tromboze
arterio-venoase sunt
leziuni cu {lux crescut, care apar la nivelul
unturilor arterio-venoase (Figurile 4.34, 4.35).
440
CHISTURI SI
. TUMORI BENIGNE
ALE
PRTIlOR
venoas
a hemilimbii stngi.
(eazuistica Prof Or. A. Bucur)
Sunt prezente la natere. dar pot fi remareate
abia n copilarie sau chiar n viaa adult. Din
cauza fluxului vaseular, uneori la palpare se
poate percepe un "freamat vaseular" sau
pulsaie, iar tegumentele acoperitoare sunt mai
Tratament
CU
ulceratii
Anatomie patologica
Malformaiile
proliferare
vaseulare nu prezinta
endotelial
activa, structurile
Sindromul Sturge-Weber
(angiomatoza encefalotrigeminalll)
Patogenie i aspecte clinice
Sindromul Sturge-Weber este o afectiune
de dezvoltare, de tip hamartom. cu incidenta
sc3zuta. caracterizata prin malformatii vasculare
ale encefalului i fetei. Se considera ca are drept
442
CHISTURI SI
TUMORI BENIGNE
,
Anatomie patologica
leziunile faciale cu aspect de .,pata de vin
de Porto", precum i cele orale prezinta un
aspect histopatologic similar malformaiilor
vaseulare, cu numeroase vase dilatate n derm.
Leziunile gingivale au uneori aspect similar
granulomului piogen.
Tratament
Prognosticul i tratamentul sindromului
5turge-Weber depinde de natura i severitatea
Limfangiomul
Aspecte clinice
Se descriu trei tipuri de limfangiom:
Umfangiomul simplu (limfangiomul
capilar), format din capitare limfatice;
limfangiomul cavernos, format din
dilataii ale vaselor limfatice mai mari;
Umfangiomul chistic (higromul chistic),
format din spaii chistice cu coninut limfatic.
Aceasta clasificare nu are n general
relevana clinic3, deoarece majoritatea leziunilor
prezint3 combinaii ale tuturor celor trei forme.
Aceste forme aparin fapt prin acelai mecanism,
in care difer3 doar dimensiunea vaselor limfatice
i natura esuturilor de vecinMiite. De pxempllJ.
limfangiomul chistic apare mai frecvent la nivel
cervical i n axil, avnd n vedere coninutul
mare de esut conjunctiv lax care permite
expansiunea chistic3. Limfangiomul cavernos
este mai frecvent la nivelul cavit3ii orale. unde
esutul conj unctiv dens i musculatura limiteaza
extinderea vaselor (Rg.10.38).
Hemangiopericitomul
I contextul unei
Aspecte clinice
aduli
Anatomie patologic
limfangioamele sunt formate din vase
_fatice ca re prezinta dilataii mai mari
fangiom ul cavernos) sau mai miCI
Clmfangiomul chistic). Acestea infiltreaza difuz
fl!StrtUriie i uneori prezinta agregate limfoide n
peretii structurilor limfatice.
Tratament
Avnd n vedere posibilitatea de regresie
spontana, se recomanda o atitudine expectativa
O!I. putin pna la vrsta de 5 ani. n general se
SI evita un tratament chirurgical. Totui, daca se
apteaza pentru aceasta varianta, tratamentul
dlirurgical va consta n extirparea formaiunii,
4Iapa investigarea imagistica, prin ecografie
Doppler i RMN, a extinderii leziunii. Avnd in
wdere faptul ca adeseori extirpa rea nu poate fi
OIBIpleta, recidivele sunt relativ frecvente.
I..i&fangioamele nu raspund la tratamentul
sderozant.
Anatomie patologic
Hemangiopericitomul este relativ bine
circumscris i prezinta insule de celule rotunde
sau fuziforme, aezate n jurul capilarelor
nconjurate de entoteliu. Adeseori sunt prezente
ramificaii vasculare aberante.
Prezena
a numeroase mitoze se
coreleaza cu caracterul tipic de cretere rapida
a tumorii i chiar metastazare. Este dificil de
estimat la inceput evolutia sa dupa un tipar
benign sau malign.
Tratament
Avnd n vedere pOSibilitatea unui tipar de
malign, cu cretere rapida, risc de
recidiva i rata de metastazare de 10, 50%, este
necesara o extirpare cu margini libere adecvate
n suprafata i profunzime, conform prinCipiilor
oncologice.
evoluie
444
CHISTURI SI
TUMORI BENIGNE
,
Coriostoame osoase i
cartilaginoase: osteomul i
condromul piirilor moi
Sunt entitati clinice extrem de rare, care
nu con stituie tumori benigne in sine, ci prezenta
de esut mezenchimal aberant (osos,
cartilaginos) la nivelul
parilor
moi. Sunt
ALE
PRTlLO R
Referine
bibliografice
Oaley
TD:
Transgeniohyoid
dermoid
cyst:
deformrilor
special la nivelul oaselor maxilare. localizrile la nivelul altor oase ale corpului
n plus, o serie de leziuni chistice sau tumorale non -odontogene, care
regsi
4118
Dezvoltarea dintelui
(odontogeneza)
Chisturile i tumorite benigne ale oaselor
maxilare au de cele mai multe ori ca punct de
plecare structuri eetomezenchimale implicate n
odontogenezCi. Acesta este un proces complex,
despre care sunt prezentate numeroase date
embriologice u .
Stomodeum
PapHa dentara
Resturile laminei
dentare
Epiteliul adamanlin
extern
Primordiumu l
dintelui p"malnen'\
Papil~
Epiteliul adamantin
extern
Reticulul
stelat
Epiteliul
adamanlin intern
Stratul intermediar
\- ~'e'i(:ulu l stelat
Osteoblati
Stratul intermediar
Papila dentara
450
definete
ca o cavitate
patologj(~
1. Chisturi de dezvoltare
Chlsturi odontogene
keratochistul odo ntogen
chistul folieular (dentiger)
chistul de erup i e (hematomul de erupie)
chistul parodontallateral (chistul odontogen botrioid)
chistul gingival al adultului
chistul gingival (a lveolar) al nou-na.scutu lui
chistul odontogen calcificat (chistul Gorlin, chistul cu "celule fantoma.")
chistul odontogen glandular (ch istul sialo-odontogen)
Chisturi neodontogene
chistul nazo-palatin (chistul canalului incisiv)
chistul median palatinal
chistul nazo-Iabial (nazo-alveolar)
"chistul globulomaxilar" S (aa cum este ara.tat n descrierea acestora, nu sunt entita.i anatomopatologice de sine sta.tatoare)
.. chistul median mandibular" Il. Chisturi inftamatorii
chistul radicular: chistul periapical, chistul radicular lateral
chistul rezidual
III. Pseudochisturi
cavitatea osoasa idiopatica. (chistul osos traumatic, Simplu, hemoragic)
chistul osos anevrismal
defectul osos Stafne
inflamator, da r aceasta. ncadrare este n fapt
articifia la.. n aceste cazuri, reactia inflamatorie
produce citokine i factori de cretere, care
stimuleaza. de fapt resturile epiteliale remanente
din dezvoltarea dinte lui (resturile lui Malassez),
acestea prolifernd ch istic. n ace lai mod, un
chist branhial sau unul de canal tireoglos poate
aparea clinic n lega.tura. cu o infecie a cailor
respiratorii superioare.
Membrana epiteliala a chisturilor odonto-
~52
1. Chisturi de dezvoltare
Chisturi odontogene
Keratoehistulodontogen
Keratochistul odonlogen a fost denumit i
chist primordial. Aceasta denumire a fost
adeseori controversata i a creat eonfuzH6 n
trecut se considera c3 ehistul primordial rezulta
prin degenerarea chistica a epiteliului organului
~.
Diagnostic diferenial
Pe
baza
aspectului
radiologic,
diagnosticul diferen ial se face in functie de
forma anatomoclinica.
Keratochistul odontogen dentiger trebuie
diferentiat de:
chistul folicular;
Keratoehislul odontogen
primordial
chistul rezidual;
cavitatea osoas3 idiopatic3;
chlstui/tumora odontogena adenomatoid8 pentru localiza riie anterioare:
Keratoehistul odontogen
primordial
Anatomie patologica
Diagnosticul
de
certitudine
al
kera toch istului odontogen se stabil e te numai
in urma examenului histopatologic.
Keratochistul odontogen prezinta o
membrana formata din epiteliu pavimentos
stratificat, jonciunea epitelioconjunctiva
neprezentnd un aspect papilar. Suprafaa
epiteliului este parakeratinizata, iar celulele
figura 5.9. Keratochist odontogen dentlger: a - forma multilocula ra; b - forma uniloculara. n
..... situatii se evideniaza prezenta unui molar de minte inclus. (Cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
454
puin
agresiva
o rata
Tratament
Tratamentul este chirurgica l i consta de
cele mai multe ariin ehisteetomie. Pentru formele
de mari dimensiuni, se indica marsupializarea
sau rezecia osoasa marginala sau chiar
segmentara.
Chistectomia se va practica ca prima
intenie curativa, pentru un keratochist de
dimensiuni relativ mici. Se impune ndepartarea
n totalitate a membranei chistice, pentru a reduce
pe ct posibil riscul de reci diva. Este necesar un
abord care s permit ovizibilitate intraoperatorie
optim,
456
Diagnostic diferenial
Diagnosticul diferential al chistului foii
cular se poate face cu:
keratochistul odontogen dentiger;
ameloblastomul;
fibromul ameloblastic;
Anatomie patologica
FIgUra 5.16. Chist folicular ..circumferenial"
de mari dimensiuni. (cazuistica Praf. Or. A. Bucur)
458
Figura 5.17. Chist folicular pentru care s-a practicat chistectomie i odontectomia molarului
de minte. Se observa o parte din membrana ehistie3 groasa, ataata la coletul dintelui.
(eazuistica Praf. Of. A. 8ucUl)
releva un perete chistic alcatuit dintr-o mem brana epitelial3 formata din 2-4 straturi de
Chistul de erupie
Tratament
Tratamentul chistului folicular consta n
chistectomie i odonte<:tomia dintelui semiinclus
sau inclus. n unele situatii, daca se considera ca
este necesara i totodat3 posibila eruptia
respectivului dinte pe arcad3, se poate conserva
dintele dupa chistectomie i chiuretajul complet
al inseriei chistului la nivelul caietului dintelui.
Pentru chisturile foliculare de mari dimensiuni, se poate practica ntr-o prim3 etapa marsuplalizarea, care va determina reducerea progresiva a
volumului chistului, dup3 care, ntr-o etap3
chirurgicala ulterioar3, se va practica chistectomia.
Chisturile foliculare de mari dimensiuni,
extinse spre bazilara mandibulei, necesit3
uneori o chistectomie cu abord cervical.
Recidivele chist ului folieular sunt rare
dupa ndepartarea complet3. Prezint3 un risc
moderat de transformare n ameloblastom. Sunt
descrise n literatura de specialitate cazuri rare
de transformare a epiteliu lui chisticn carcinom
spinocelular, sau al celulelor glandulare mucoasen carcinom mucoepidermoid.
erupie)
Diagnostic diferenial
Avnd n vedere caracteristicile chistului de
erupie. diagnosticul diferenial nu ridica n general
Anatomie patologic
Examenul histopatologic este rareori
efectuat pentru chisturile de eruptie. Pe faa
Figura 5.18. Chist folicular de mari dimensiuni pentru care s-a practicat chistectomia cu
abord cervical: a, b - aspect clinic i radiologic preoperator; c - imagine intraoperatorie cu
deformarea corticalei mandibulare; d - aspect intraoperator al cavit~tii chistice, cu evidenierea n.
alveolar inferior; e, f - aspect clinic i radiologic postoperator. (cazuistica Praf. Or. A. Bucu~
460
A LE OASElOR MAXILARE
Chistul parodontallateral
Patogenie i aspecte clinice
tapeleaza ehistul de
erupie
este de tip
Tratament
Avnd n vedere
evoluia
spre marsu -
Diagnostic difereniat
Diagnosticul diferenial al chistului parodontallateral se poate face cu:
Anatomie patologica
Diagnostic diferenial
Chistul gingival al adultului trebuie
diferentiat de:
Tratament
Anatomie patologica
Aspectul histopatologic este similar celui
al chi stulu i parodontallateral.
Tratament
Se va practica chistectomia Simpla, cu
vindecare per secundam a defectului de parti
moi. Nu apar recidive dupa extirpa rea completa.
~62
Chisturile gingivale (alveolare) ale nou-nascutului deriv:l din resturile Serres ale [aminei dentare. Sunt formatiuni ehistice cu incidenta crescuta.
care sunt prezente la jumatate din nou-nascuti.
Sunt chisturi mici, superficiale, pline cu keratinCi,
situate pe mucoasa alveolara la nou -nascut.
Diagnostic diferenial
Anatomie patologica
Chistul prezint3 un epiteliu subtire, cu o
parakeratozic3. Cavitatea chistic3
conine detritusuri keratinice.
suprafaa
Tratament
Avnd n vedere involuia spontan3 n
primele 31uni deviata, nu necesita un tratament
specific.
Figura 5.23. Chistul odontogen calcificat.
Diagnostic diferenial
Anatomie patologica
n marea majoritate a cazurilor, examenul
histopatologic releva forma chistica a acestei
Iezi uni. Prezinta o capsula fibroasa i un epiteliu
odontogen de acoperire, format din 4-10 straturi
de celule. Celulele baza le ale stratului epitelial
sunt cubice sau cili ndrice, cu aspect asemanator
ameloblastelor. Caracteristica este prezenta
unui numar variabil de "celule fantoma" n
stratul epitelial - acestea sunt celule epiteliale
modificate, care i menin forma, dar i pierd
nucleii.
Tratament
l eziunea nu prezinta n general o evolutie
agresiva. Tratamentul consta n simpla
chistectom ie a formelor endoosoase. sau
respectiv extirpa rea formelor extraosoase. Riscul
de recidiva este redus.
Diagnostic diferenial
Diagnosticul diferen i al al chistului
odontogen glandular se poate face cu:
keratochistulodontogen multi/ocular;
ameloblastomul;
tumori sau malformaii vasculare osoase;
tumori maligne endoosoase.
Anatomie patologica
Peretele chistic este format dintr-un epiteliu
pavimentos stratificat, de grosime variabila i un
strat conjunctiv fibros. jonciunea epitelioconjunctiva neavnd un aspect papilar. Stratul
fibros nu prezint~ n general componenta inflama
torie. la nivelul stratului epitelial se pot identifica
depozite mucinice i celule glandulare mucoase.
Aspectul histopatologic este pe alocuri
asemanator unui carcinom mucoepidermoid
slab difereniat, cu caracter chistic.
Tratament
Tratamentu l cons t ~ n chistectomie cu
ch iuretaj atent al osului restant. Recidivele sunt
frecvente, n peste 30% dintre cazuri. Avnd n
vedere caracterul agresiv i recidivant. este
uneori necesara rezecia osoasa marginala sau
chiar segmentara.
to6II
Chisturi neodontogene
Anatomie patologica
Epiteliul peretelui chistic poate fi de tip
pavimentos stratificat, cilindric pseudostratificat
sau cilindric ciliat. uneori fiind prezente mai
multe tipuri de dispozitie a celulelor epiteliale n
diferite zone ale membranei. Se pot evidenia de
asemenea celule glandulare mucoase. La exterior, peretele chistului este tapetat de un tesut
fibros, uneori cu componenta inflamatorie
cronica.
Diagnostic diferenial
n general, pentru o radiotransparena
situata n premaxila pe linia mediana, ntre
radacinile incisivilor centrali superiori, n forma
de "inima de carte de joc", diagnosticul prezumtiv va fi de chist nazo-palatin, pna la o even tuala infirmare a acestuia. Diagnosticul
diferential se poate face cu:
chistuf radicular cu punct de plecare unul sau
ambii incisivi centrali superiori;
keratochistuJ odontogen primordial derivat
dintrun dinte supra numerar (meziodens);
Tratament
Tratamentul chistului canalului nazopalatin consta in chistectomie simpla, de obicei
prin abord palatinal. Dupa extirpa rea completa,
nu apar recidive. Riscul de transformare matigna
este extrem de mic.
Diagnostic diferenial
Avnd in vedere similaritaile cu chistul
nazopalatin, diagnosticul diferential se poate
face cu acesta i cu toate entitatile cu care se
face diagnostic diferential pentru acesta.
Anatomie patologica
Peretele chistic este reprezentat de epi teliu pavimentos stratificat. Sunt uneori prezente zone de epiteliu ci lindric pseudostratifieat
eilial. De asemenea poate fi prezent un infiltra!
inflamator perilezional.
Tratament
Tratamentu l este chirurgical
chisteetomie. Recidivele sunt rare.
Anatomie patologica
i
consta n
Chistul nazo-labial
Diagnostic diferenial
Diagnosticul diferential al chistului nazolabial se poate face cu:
Tratament
Tratamentul este chirurgical i consta in
chi stectomie pe cale orala. Un eori, pen tru
rad icalitate, este necesara in clu derea in piesa a
unei portiuni din fibromucoasa planeu lui nazal,
daca ch istul adera de aceasta. Du pa extirpa rea
com pleta. nu apar recidive.
"Chistul globulomaxilar"
Chistul globulomaxilar a fost considerat
un chist "fisural" rezu ltat din incluzi ile epiteliale
restante la nivelul zonei de fuziune a poriunii
globulare a mugurelui nazal medial cu cel maxi
Iar. Aceasta teorie a fost infirmata. avn d i n
vedere faptu l ca, in cadrul dezvoltarii embrio
logice, pori u nea globulara a mugurelui nazal
medial formeaza de la inceput corp comu n cu
mugurele maxilar, nefiind vorba despre un
proces de fuziune.
in fapt, s-a demo nstrat ca chi stu l globu lomaxi lar este expresia clinica i radiologica a
unui chist radicu lar (periapical sau lateral), a
unui chist parodontallateral, a unui keratochist
odon togen etc. Practic, ch istul"globulomaxi lar"
nu exista ca entitate clinica i anatomo-pato
logica de sine statatoare, fapl pentru care se
pledeaza pentru renunarea la acest termen 14. in
practica clinica, totui denumirea este inca
men i nuta, cu amendamentele de mai sus.
Clasic, ch istul "globulomaxilar" este
descris sub forma unui chist endoosos situat
intre incisivul lateral i caninu l superior (sau mai
rar ntre incisivul central i ce l lateral superior),
care initial este aSimptomatic. darin evoluie se
poate exterioriza la nivelul partilor moi din
fundul de ant vestibular sau n palat. sub forma
466
Chistul radicular
Patogenie
histopatologic,
evoluia
reprezinta.
Chistul periapical
Aspecte clinice
Chistul periapical este localizat la nivelul
apexului unui dinte cu gangrena pulpara
(netratat, neobturat pe canal).
Figura 5.26. Ch ist radicular periapical de mari dimensiuni, care intereseaza ntreg grupul dentar
frontal superior i care deformeaza semnificativ vestibulul bucal superior: a - aspect elin ic; b - aspect
radiologic. (cazuistica Praf. Or. A. BucUl'
468
implantarea
osoasC!
minima
impune
chistectom ia cu extracia dintelui cauza!.
(eazuistiea Prof. Df. A. Bucur)
Figura 5.29. Chisteetomie cu rezectie apicala i obturaie de canal a dintelui cauzat: a - aspect
intraoperator; b - aspect radiologic postoperator. (eazuistica Prof. Of. A. Bucur)
Diagnostic diferenial
Un chist periapical de mici dimensiuni
este practic imposibil de diferentiat radiologic
de un granulom periapical. Diagnosticul difereniat se poate face cu majoritatea chisturilor
osoase. De asemenea, pentru localizarite la
nivelul grupului premolar sau molar superior,
uneori este dificil de difereniat radiologic de
aspectul unui sinus maxilar normal, dar cu un
recessus alveolar procident. "Chistul median
mandibular" reprezinta de cele mai multe ori
expresia clinica i radiologica a unui chist
radicular de la nivelul dinilor fronta li inferiori.
Anatomie patologica
Chistul prezinta o membrana formata din
epiteliu pavimentos stratificat, cu exocitoza sau
hiperplazie. Uneori, epiteliul prezinta zone de
calcificare liniare sau arcuate, numite corpi
Rushton. Un strat conjunctiv fibros, uneori cu
infiltrat inftamator, inconjoara la exterior stratul
epitelial. Coninutul chistic este format dintr-un
lichid care conine resturi celulare. n peretele
sau/i n coninutul chistului se pot identifica
uneori focare de calcificare distrofica, granule de
colesterol. celule gigante multinudeate. hematii
sau depozite de hemosiderina. Peretele chistic
poate prezenta corpi hialini formati din material
eozinofi! nconjurat de fibre dense de colagen.
Tratament
Atitudinea terapeutica faa de chistul
radicular este influentata de o serie de factori.
cum ar fi dimensiunea chistului i posibilitatea
tratamentului conservator endodontic al dintelui
cauzat sau respectiv necesitatea extraciei
acestuia. Principial, tratamentul vizeaza nde
470
Chistul rezidual
Ch istul rezidual este n fapt un chist radicular care persist~ dupa tratamentul endodontic
sau extracia dentara. Clasic se considera chist
rezidual acel chist restant dupa extractia dentara
fara chiuretarea alveolei. in prezent, termenul de
ch ist rezidual a fost extins i pentru chistul
periapical persistent dup3 un tratament endodontic care nu a reuit sa eradicheze focarul infecios
de la nivelul apexului. Eecul tratamentului endodontic se poate datora fie indicaiei eronate legate
de dimensiunile chistului, fie unei obturaii de
canal deficitare. care nu a reuit sa Sigileze canalul
radicular, acesta ramnnd permeabil pentru
germenii din cavitatea orala; alteori, dimpotriva, o
obturaie de canal cu depaire reprezinta un factor
iritativ care continua evolutia chistului.
Chistul rezidual dupa tratament endodontic are aspectul radiologic al unui chist periapical
localizat la un dinte cu obturaie de canaL
Chistul rezidual dupa extracia dentara se pre zinta radio logic ca un chist radic ular persistent
la nivelul unei creste alveolare edentate, dupa
vindecarea osoasa a alveolei postextracionale.
Diagnostic diferenial
Diagnosticul diferen1ial al chistului
Tratament
Principiile de tratament sunt similare cu cele
pentru chistul periapicaL Avnd n vedere evolutia
lateral~ a chistului, cu erodarea limbusului alveolar
interdentar, n cele mai multe cazuri implantarea
dintelui cauzal este afectata, impunnd extracia
dentara i chistectomia prin alveola.
Diagnostic diferenial
Diagnosticul diferential al chistulul rezidual dupa tratament endodontic se face cu
chistul periapical (dintele nu este obturat pe
canal). De asemenea, diagnosticul diferenial se
poate face i cu alte entitati chistice sau
tumorale, ca i n cazul chistului periapical.
Diagnosticul diferenial al chistului
rezidual dupa extraC1ia dentara se poa te face cu
leziunile chistice sau tu morale ale oaselor
maxilare care din punct de vedere clinic i radiologic nu sunt n legatura cu un dinte: keratochistul odontogen primordial, chistul osos
traumatic, chistul osos anevrismal etc.
Tratament
Tratamentul chistului rezidual dupa
tratament endodontic urmarete aceleai prin cipii terapeutice ca i n cazul chistului
periapical de mici dimensiuni - chistectomie cu
rezecie apicala i sigilarea suprafeei de seciune a radacinii. Tratamentul chistului rezidual
dupa extractia dentara consta n chistectomie
prin abord oral.
Figura 5.31. Chistul radicular lateral.
Bucu~
rezidual mandibular. de mari dimensiuni: a,b aspect clinic oral i radiologic preope rator; c, d
- se ndep3rteaz3 chist ul rezidual i se
evidentiaza i se conserva pachetul vasculo'
nervos alveolar inferior.
(eazuistiea Praf. Of. A. Bucur)
472
III. Pseudoehisturi
Cavitatea osoasi! idiopatici!
Patogen ie i aspecte clinice
Afost denumit~ i chist osos simplu. chist
osos hemoragie, chist osos solitar sau chist osos
trauma tic. Reprezint o cavitate endoosoasC! fr
membran. fapt pentru care este considerata un
pseudochist (u etiologie incert, existnd nu-
meroase teorii patogenice care de altfel au generat multiplele denumiri ale acestei entitP s .
De-a lungul timpului, a fost frecvent invocat
etiologia traumatica, cu formarea unui hematom
intraosos care a generat ulterior o cavitate osoas - studiile recente infirm acest mecanism.
Alte teorii susin ca factori etiologiei deficitul de
A LE OASELOR MAXILARE
Diagnostic d iferenia l
Cavitatea osoasa idiopatica ridica probleme dificile de diagnostic diferenial, putnduse confunda cu oricare dintre entitatile chistice
sau tumorale cu aspect de radiotransparena, de
la chistul radicular i pna la ameloblastom.
Este adeseori necesara explorarea chirurgicala
pentru a evita o conduita terapeutica eronata.
Anatomie patologica
Peretele defectului 0505 prezinta un strat
subire de esut conjunctiv sau fibromixomatos.
Nu se evidentiaza niciodata un strat epitelial.
Zonele osoase adiacente prezinta adeseori
lacune Howship, sugestive pentru activitatea
osteoclastica.
Tratament
Daca pentru cavitaile osoase idiopatice
ale oaselor lungi este uneori necesar un
tratament mai agresiv, cu infiltraii intralezionale
cu steroizi sau chiuretaj complet, pentru
cavitaile idiopatice ale oaselor maxilare se
indica doar explorarea chirurgicala i chiuretajul
peretilor osoi. Intraoperator, aceti perei apar
ca fiind netezi, uneori corticalizai, iar conin utul
este aerat sau hemoragie. Este absolut necesar
examenul histopatologic al esuturilor recoltate
prin chiuretaj, pentru a stabili cu precizie
diagnosticul i a nu trece pe lnga o leziune
chistica de alta natura.
predilecie
Diagnostic diferenial
Diagnosticul diferenial pe criterii clinice
sau radiologice este practic imposibil, leziunea
putnd fi confundat cu orice alt entitate cu
aspect radiotranspa rent, cu caracter chistic sau
tumoral, sau cu celelalte pseudochisturi.
Anatomie patologic
Microscopic se evidentiaza spatii lacunare
pline cu snge necoagulat, delimitate de tesut
conjunctiv bogat n fibrob l ati, trabecule de
osteoid i os imatur, fra a prezenta pe rete
epitelial. Se asociaza n unele cazuri cu aspectul
altor Iezi uni, cum ar fi tumora centrala cu celule
gigante.
Tratament
Tratamentul const n explorare
chirurgicala i chiuretaj al Iezi unii. Intraoperator
se constata integritatea corticalei, iar dup
ndepartarea unei poriuni de periost, leziunea
are un aspect specific, de "burete plin cu
snge". Rata de recidiva este semn ificat iva, de
aproximativ 3040%, dar, cu toate acestea,
prognosticul este favorabil.
Diagnostic diferenial
Defectul osos Stafne reprezinta n fapt o
anatomica, dar ras unetul sau radio logic
poate induce probleme importante de diagnostic
d i fe ren i a l, att cu ce lelalte pseudochisturi, ct
i cu ch isturile sau tumori le osoase cu caracter
radiotransparent unilocular. Din acest motiv,
este necesara cunoaterea acestei e n t i ti i
includerea ei pe lista diagnostice lor d i fereniale
pentru Iezi uni cu aspect rad iologic similar (n
specia l chistul radicular, keratoch istul), pentru a
evita un tratament chirurgica l fara ca acesta sa
fie indicat. Prin investigai i suplimentare (de
exemplu CT) se poate stabili natura respectivei
rad i otra nspa rene.
varian t
Tratament
Avnd n vedere faptul ca este vorba
despre o varianta anatomica, n mod evident nu
este necesar niciun fel de tratament.
474
odontogenezei.
1. Tumori odontogene
Ameloblastomul
ectomezenchimul odontogen.
n trecut de-
Tumori
ale
epiteliulul
odontogen
cu
(extraosos).
moi.
Diagnostic diferenial
Diagnosticul diferentia l radio logic al
ameloblastomului solid sau multichistic, cu
aspect multHocular, se poa te face cu toate
celelalte entitati cu imagine de radiotranspa renta multiloculara:
keratochistulodontagen;
Anatomie patologica
Ameloblastomul solid sau multichistic are
n general i o componenta chistica; n general,
majoritatea prezinta caractere de tumora solida
alternnd cu zone chistice.
Sunt descrise mai multe forme anatomopatologice de ameloblastom - cele mai frecvente
bazocelular.
Forma folic.ulara este cea mai frecventa.
Se evidentiaza insule epiteliale cu structura
asemanatoare epiteliu lui organ ului adamantin.
care sunt situate ntr-o stroma de tesut
conjunctiv fibros. Insulele epiteliale sunt formate
dintr-o zona centrala cu celule dispuse angular,
asemanator reticulului stelat al organ ului
adamanti n, i respectiv o zona periferica formata
dintr-un singur strat de celule cilindrice
asemanatoare ameloblatilor. Nucleii acestor
celule sunt dispui la polul opus membranei
baza le (polaritate inversata). Se evidentiaza de
asemenea zone chistice cu dimensiuni variabile,
de pna la civa centimetri.
Forma plexiform se prezinUi histopatOlogic sub forma unor cordoane de epiteliu
odontogen care se anastomozeaza ntre ele,
delimitate de celule cilindrice sau cubice
asemanatoare ame l oblatilor. Stroma nconjuratoare este laxa i cu structuri vasculare bine
reprezentate. Zonele chistice sunt mai ra r
prezente pentru aceasta forma histopatologica,
fi ind mai degraba vorba de degenerarea stromei
cu formarea de lacune necrotice.
Forma acantomatoasa deriva din forma
foliculara i se caracterizeaza prin metaplazia
scuamoasa cu formarea de keratina n po r iunea
centra la a insulelor epiteliale. Aceasta forma nu
se caracterizeaza prin agresivitate crescuta, dar
se poate confunda histopatologic cu un carci
nom spinocelular sau cu tumora odontogena
scuamoasa.
Forma cu celule granulare se caracterizeaza prin transformarea celulelor epiteliale n
celule granulare, cu citoplasma abundenta care
contine granule eozinofile similare lizozomi lor.
Dei reprezinta aparent o forma degenerativa
dupa o evolutie de foarte lunga durata a tumorii,
din pacate este o forma agresiva care apare i la
pacien1i tineri.
Forma desmoplastica prezinta mici insule
sau cordoane de epiteliu odontogen situate ntro stroma densa de colagen.
Forma bazocelulara este cea mai rar
intlnita forma de ameloblastom. Se prezinta
sub forma unor insule de celule bazaloide,
aspectul fiind asemanator cu cel al ca rcinom ului
bazocelular. Reticulul stelat poate fi evidentiat
n zona centra la a insulelor epiteliale. Celulele
periferice sunt cuboidale.
476
Tratament
aparea dupa
variaza de la
Chluretajul tumorii se poate practica ntra prima faza, dar vor exista focare tumorale
meroseopice restante n osul aparent sanatos,
rata de reci diva fiind de 50-90%. Trebu ie de
asemenea avut in vedere faptul ca recidivele pot
muli
Agura 5.35. Ameloblastom solid aspectul rad iologic multilocular - cu locu l aii
de mici dimensiuni Uagure de miere") la
nivelul corp ului mandibu lar i de mari
dimensiuni (..baloane de sapun") la nivelul
ramului mandibular.
(cazuistica Praf. Dr. A. Bucur)
478
'200<
Aa
20% dupa
rezecie
480
Ameloblastomul unichistic
Patogenie i aspecte clinice
unichistic
Diagnostic diferenial
Avnd n vedere mecanismul de
transformare a unui chist n ameloblastom,
diagnosticul de certitudine se poate stabili doar
pe criteri i histopa tologice. Totu i, diagnosticul
difereniat pe criterii radiotogice se poate face cu
alte entitati cu aspect de radio tr ansparena
uniloculara. n special cu cele cu localizare la
nivelul mandibulei:
Anatomie patologica
A existat o controversa privin d stabilirea
gradului de extensie microscopica a amelo
blastomului unichistic. Marxi Stern l recomanda
chiar renunarea la termenul de ameloblastom
Tratament
Avnd n vedere faptul ca aspectul clinic
radiologic este extrem de asemanator unui
chist al oaselor maxilare, prima intenie de
tratament va fi de chistectomia. Diagnosticul de
ameloblastom uniehistic va fi stabilit abia dupa
examenul histopatologic.
Pentru formele in situ, chistectomia este
suficienta. Totui este necesara dispensarizarea
pe o perioada lunga de timp.
n schimb, pentru formele microinvazive.
se considera ca este necesara rezecia osoasa
marginala ca tratament profilactic. Ali autori
prefera dispensarizarea radiologica pe termen
lung, tratamentul chirurgical instituinduse doar
dacd se evideniaza recidive. Formele invazive
urmeaza aceleai principii de tratament ca i
ameloblastomul solid sau multichistic.
Trebuie avut n vedere raptul ca riscul de
recidiva al ameloblastomului unichistic este
mult mai scazut, fiind de 1020%.22
i
malar de
d
Figura 5.39. Extinderea
ameloblastomului unkhistic:
a - ameloblastom in situ, mural;
lj82
Ameloblastomul extraosos
Ameloblastomul extraosos (ameloblas tomul periferic) este o form~ rara, care deriva cel
mai probabil din resturile lamei dentare (Serres).
sau chiar din epiteliul bazal al mucoasei orale.
Clinic, se prezinta sub forma unei forma iuni tumorale gingivale sesile sau pedieulate,
de mici dimensiuni (rareori mai marede 1.5 (m),
nedureroase i cu mucoasa acoperitoare aparent
intacta, aspectul clinic fiind nespecific. Se loea -
Diagnostic diferenial
ilor
Diagnostic d iferenial
Avnd n vedere localizarea la nivelul
mucoasei gingivale i aspectul clinic nespecific,
diagnosticul diferenial al ameloblastomului
extraosos se poate face cu:
hlperplazil . epulis-lIke;
tumori benlgne gfngfvale (7n special fibroame);
forme de debut ale tumorilor maligne gfngivale
etc.
Anatomie patologic
Anatomie patologic
Aspectul histopatologic al ameloblastomului extraosos este similar formelor intra osoase solide_ Trebuie avut n vedere nsa faptul
ca pot exista confuzii de diagnostic histopa tologic ntre fibromul mucoasei gingivale i
ameloblastom.
Tratament
Ameloblastomul extraosos are un caracter
invaziv extrem de limitat, fapt pentru care
tratamentul consta n extirpa rea teziunii,
mpreuna cu esut adiacent clinic normal. Rata
de recidiva este relativ scazuta.
Tratament
Tratamentul este chirurgical i consta n
extirpa rea i chiuretajul complet al Iezi unii.
Recidivele sunt rare. De -a lungul timpului a
existat o confuzie cu ameloblastomul sau
carcinomul endoosos odontogen, fapt pentru
care s-a practicat n mod eronat rezecia osoasa.
ehistul folleular;
ameloblastomul i fibromul ameloblastic;
chistul rezidual;
cavitatea osoas3ldlopatic3.
Diagnostic diferenial
prezena
unor focare de
Diagnostic diferenial
Diagnosticul di ferential radi ologic se
poate face cu:
odontomuli
fibromulosifiant;
keratoehistul odontogen primordial sau denti-
geri
Anatomie patologica
Se evideniaza insule sau cordoa nede celule
epiteliale poliedrice, ntr-o stroma fibroas. Un ele
celule au nuclei gigani i prezi nta pleomorfism
nuclear, f r ca acesta din u rm s fie un indicator
de malignitate. De asemenea, sunt prezente
depozite extracelulare hialinizate (amiloid-like), n
care se dezvolt focare de calcifica re n straturi
concentrice (inelele de calcifica re Liesega ng).
Anatomie patologica
Tratament
Tu mora nu are o evoluie la fel de de
agresiv ca i ameloblastomul, fapt pentru care
tratamentul de e l ecie este extirpa rea cu rezec i e
osoasa, care confer margini de siguran
osoase. Recid ivele apar n aproximativ 15%
dintre cazuri, n special dac s-a practicat
extirpa rea fra rezecie osoas de vec i ntate.
484
Tratament
Avnd n vedere caracterul evolutiv
extensiv i rata crescuta de recidiva a acestor
tumori, se recomand adoptarea unei atitudini
terapeutice ct mai radicale chirurgical, sim ilara
Odontomul
Patogenie i aspecte clinice
Odontomul este o turnare! odontogen3 relativ frecventa, care combina elemente epiteliale
i eetomezenchimale. Trebuie menionat faptul
ca odontoamele sunt considerate hamartoame
(anomalii de dezvoltare) i nu tumori propriu zise. Cel mai adesea reprezinta transformarea n
hamartom a unui dinte care ar fi trebu it sa
evolueze n mod normal spre forma rea sa
completa i erupia pe arcada, Din acest motiv,
se asociaza cu o aparenta anodonie a dintelui
din care deriva. Alteori, poate fi independent de
formarea dentiiei normale (probabil derivnd
dintr-un dinte supranumerar), dar, prin prezena
sa, poate bloca erupia unui dinte normal
subiacent, care va ramne inclus intraosos.
n stadii precoce de evoluie, odontomul
este format din epiteliu odontogen proliferativ i
din esut mezenchimal. Odontomul n stadiu
matur este format din smal i dentina, precum
i din cantitai variabile de pulpa i cement.
Odontomul prezinta doua forme ana tomo
clinice: forma compusa, alcatuita din structuri
asemanatoare unui dinte i forma complexa,
constituita sub forma unui conglomerat de smalt
i dentina, fara a avea configuraia unui dinte.
Forma compusa este mai frecvent ntlnita, dar
sunt descrise i forme care mbina elementele
zint
Diagnostic d iferenial
Diagnosticul diferenial radiologic al
odontomului se face ntre forma compus i cea
complex, dar i cu alte entiti clinice:
osteomul;
asteoblastamul. asteamul astea/d. cementablastomul;
per/ele de smal;
corpi str3in/ lntraosa/;
dini inclui i cu anomalii de form3, volum sau
poziie.
Anatomie patologica
Odontomul compus este format din
multiple structuri cu aspect similar unor dini
monoradiculari nanici, care prez i nt sma l ,
dentin i pulp dentar.
Fibro-odontomul ameloblastic
Patogenie i aspecte clinice
Fibroodontomul ameloblastic este o
tumorC! care combina caracteristicile fibromului
de rar la
aduli.
Diagnostic diferenial
Tratament
Tratamentul este chirurgical i const n
excizia n totalitate a odontomului, fr a exista
probleme legate de recidive. Dac este prezent
un dinte inclus subiacent, se creeaza astfel
premisele erupiei sale fiziologice, sau dac este
necesar, se va aplica un tratament chiru rgical
ortodontic de traciune a dintelui pe arcad.
Dac respectivul dinte este malformat, este
necesar odontectomia.
Anatomie patologica
Aspectul microscopic mbin elementele
fibromului amelob lastic cu elemente asem
ntoare odontomului (zone de calcificare cu
aspect similar smalului sau matricei dentinare).
486
Tratament
Tratamentul de prima
n chiuretaj pn3 n
esut
intenie
va consta
osos s3natos, cu
Tumora odontogenll
adenomatoidll
Odontoameloblastomul
Patogenie i aspecte clinice
Odontoameloblastomul este o tumoa
odontogenic3 extrem de rara care combina
se IDealizeaza cel
Diagnostic difereniat
Diagnosticul diferenia! al odontoame
loblastomului se poate face radiologic cu
Tratament
Tratamentul chirurgical de prima intenie
este chiu retajul complet al leziunii, cu
indepartarea structurilor calcificate intratumorale. Trebuie insa avut in vedere faptul ca
odontoamelob!astomul are un caracter extrem
de recidivant, practic evolutia i rata de recidiva
fiind similare ameloblastomului. Din acest
motiv, in cazul recidive!or, este de multe ori
necesara rezectia osoas marginal sau seg
mentar pentru eradicarea bolii.
o discret3
resorbie
radicular3. La nivelul
se pot identifica, n unele
situaii, fine focare de calc ificare.
Mai rar, aspectul radio logic poate fi de
radiotransparen3 situat3 ntre r3dacinile unor
dini erupi - n aceast3 situaie fiind vorba
despre forma extrafolicular3 a tumorii
odontogene adenomatoide.
radiotransparenei
Diagnostic diferenial
Aspectul radiologic al tumorii odon togene
adenomatoide, n contextul n ca re nu sunt
prezente focare de calcifica re, este practic
imposibil de diferentiat de un chist follcular. De
asemenea,lund n consideraie grupa devrst3
a pacienilor, trebuie facut diagnosticul
diferenial n primul rnd cu keratochistul
Anatomie patologica
Tumora
odontogen3
adenomatoid3
un
Tratament
Evo lui a i prognosticul tumorii odon
togene adenomatoide nu ridic3 probleme
deosebite. Avnd n vedere prezena capsulei
groase, enucleerea este facil3 i nu ridic3
prob leme legate de recidiv3.
dinte.
Rbromulodontogen
Anatomie patologica
Diagnostic diferenial
Avnd n vedere raritatea acestei leziuni,
de obicei diagnosticul prezumtiv difera de
rezultatul histopatologic, orientnd medicul spre
un diagnostic de keratochlstodontogen, mixom
chist dentiger sau chist odontogen adenomatold, n contextul unei imagini de radiotrans
parena
Tratament
n majoritatea situaiilor tratamentul
consta n extirparea i chiuretajul leziunii.
aceasta delimitndu-se uor de osul adiacent.
Totui, avnd n vedere lipsa unei eapsule bine
definite. exista un oa reca re potential de recidiva,
n special n localizarile anterioare. Rata de
recidiva este nsa scazuta. iar prognosticul este
favorabil.
evolu i e
Diagnostic diferenial
Diagnostic diferenial
Anatomie patologica
Sunt prezente elemente histopatologice
similare fibromului odontogen centra l, forma
O.M.5. n unele cazuri se evidentiaza i o
componenta cu celule granulare a esutul ui
conjunctiv. Pot fi prezente focare amorfe de
calcificare cu aspect de cement sau trabecu le de
osteoid.
Tratament
Tratamentul consta n extirpare ch irurgicala mpreuna cu esut adiacent clinic normal,
rata de recidiva fiind scazuta.
Anatomie patologica
Aspectu l histopatologic evideniaza
numeroase celule eozinofite asemanatoare celor
care se identifica n tu morile cu celule granulare
ale p 3 ri\or moi orale, sau cu ce le din forma cu
celule granulare a ameloblasto mu lui. Se iden tifica de asemenea insule sau cordoane de epi
teliu odontogen. dar uneori i foca re de
calcificare distrofica.
Tratament
Trata mentul consta n ch iuretaj complet al
Iezi unii. Nu au fost raportate recidive.
490
Mixomulodontogen
Patogenie i aspecte clinice
Mixomul odontogen de la nivelul oaselor
maxilare este rezultatul transformarii tumorale
benigne a mezenchimului odontogen. i anume
a pa pilei mugurelui dentar. Mixoamele apar i la
nivelul oaselor lungi, dar sunt extrem de rare i
probabil iau natere prin transformarea celulelor
stern mezenchimale somatice, cu caracter
pluripotential. Totui, conceptul modern infirma
existena mixoamelor derivate din mezenchim
somatie. fiind confirmate ca entitate histopatolagica doar mixoamele odontogene. Din
acelai motiv, se consider.li ca mixoamele
oaselor maxilare deriva strict din mezenchimul
odontogen al papilei mugurelui dentar, i
niciodat3 din mezenchimul somatie al osului.
Clinic, radiologic i evolutiv, mixoamele
odontogene sunt asem3n3toare ameloblas
toamelor. Pot ap3rea practic la orice vrsta , dar
n special ntre 15 i 30 de ani (vrsta medie este
putin mai sc3zuta dect n cazul ameloblastoa
melor). Trebuie subliniat faptul ca sunt relativ
frecvente la adolescenti, fapt care nu este valabil
n cazul ui. Se poate localiza oriunde la nivelul
mandibulei sau maxilarulu!, spre deosebire de
Diagnostic difereniat
Aspectul radiologic de radiotransparenta
multiloculara, septat3, este sugestiv pentru
ameloblastom sau chiar i pentru keratochistul
odontogen. Pentru pacienii foarte tineri (sub 16
ani), trebuie facut diagnosticul diferenial cu
fibromul ameloblastic. Alte entitati clinice cu
care sar putea face diagnostic diferential sunt:
tumora central3 cu celule g;gante, hemang;oame
osoase etc.
492
Anatomie patologica
Aspectul maeroscopic al piesei tumorale
este tipic, gelatinos. Microscopic, tumora
n special acid
Tratament
Simpla indepartare prin chiuretaj a
tu morii nu poate avea un caracter radical, avnd
n vedere apariia recidivelor chiar i dupa mai
mult de 5 ani.
Tratamentul curativ al mixomului odon togen consta in rezecia osoasa marginala sau
segmentara cu indepartarea monobloc a tu morii
i a unor margini libere de 11,5 cm.
Cementoblastomul (cementomul
"adevarat")
Patogenie i aspecte clinice
Cementoblastomul este o proliferare de
tip hamartom a cementoblatilor, cu formarea
unei colectii dezorganizate de cement in jurul
radacinii unui dinte. Cementoblaslomul (derivat
din cementoblati) este echivalentul la nivelul
cementului dentar al osteoblastomului (derivat
din osteoblati). Avnd in vedere caracterele
histopatologice comune ale celor doua tipuri de
celule, unii autori chiar considera cementoblastomul ca fiind o varianta de osteoblastom.
Totui, pe baza caracterelor clinice diferite,
consideram necesara separarea celor doua
entitati.
Apare mai frecvent la adolesceni sau
adulti sub 30 de ani i afecteaza mai adesea
dinii mandibulari. Se prezinta de obicei ca o
aparenta expansiune volumetrica a radacinilor
unui dinte (in general molar sau premolar). Se
asociaz~ cu o Simptomatologie dureroasa difuza.
Mucoasa acoperitoare este nemodificata, iar
dintele implicat nu este mobil i ramne vital
daca nu prezinta o alta afectiune dentoparodontala.
Radiologic, se caracterizeaza prin prezen a unei radioopacitai marcate care inglobeaza
radacinile dintelui, n special n jumatatea
apicala i care are caracteristic un halou
radiotransparent bine definit care delimiteaza
cementoblastomul de osul adiacent.
Diagnostic diferenial
Trebuie racut diagnosticul diferential cu
Iezi unile radioopace cu aspect radiologic similar,
dar care rezulta prin suprapunerea formaiunii
peste radacinile unui dinte: osteoblastomul,
Figura 5.45. Cementoblastom la nivelul molarului trei inferior. (cazuistica Prof. Of. A. Bucur)
Tumorile
benigne
neodontogene
Anatomie patologica
radacina
aa
resorbia
Tratament
Extracia
dintelui
monobloc cu
eementoblastomul constituie tratamentul de
care nu au legatura
dinilor.
Osteomul
Patogenie i aspecte clinice
Osteoamele sunt considerate tumori
benigne osoase, dar n fapt reprezinta hamarloame rezultate prin dezvoltarea excesiva de
os cOftical sau medular matur. Se considera ca
apar mai frecvent la persoane tinere, cu o uoara
predilectie pentru sexul masculin. Osteomul
solitar propriu-zis nu apare aproape niciodata la
"9"
b
Figura 5.46. Osteom periostal mandibular: a - aspect clinic; b - imagine CT.
(eazuistica Prof. Or. A. BucUl}
a
Figura 5.47. Osteom endostal mandibular de mari dimensiuni, care deformeaza mandibula.
(cazuistica Praf. Of. A. Bucu~
mandibular st ng.
(cazuistica Praf. Or. A.
Bucu~
. . 7
endostal).
Osteomul periostal se prezinta ca o
.aMlaIe osoa s3 di screta, nedureroas3, cu
I . .~... lenta, situata pe suprafata maxilarului
aandibulei. Poate ajunge uneori la
496
Si
OSTEOPATII
A LE OASELO R M AXILA RE
faciale",
Diagnostic diferenial
Osteoamele periostale ale oaselor
maxilare trebuie difereniate de torusuri sau
exostoze - osteoamele au de obicei caracter
solitar i baz3 ngustat3, n timp ce torusurile i
exostozele au aspect aparent lobular i pot fi
bilaterale sau multiple. De asemenea,
osteoamele centrale trebuie difereniate de
osteoblastom, fibromul osffiant i osteosarcom,
care au o cretere mai rapid3. radioopacitatea
este mai sc3zut3 i pot ajunge la dimensiuni
mult mai mari. De asemenea. un aspect
radiologic similar osteomului l poate avea
odontomul complex.
Osteomul condllului mandibular trebuie
difereniat de hiperptazia de condil mandibular.
de tumori benigne sau maligne ale acestuia i
de constricia de mandibul3 i anchiloza
tem poromandibular3.
Osteoamele sinusurilor paranazale
trebuie difereniate de sinuzit3. chisturi, tumori
benigne i tumori maligne cu aceleai localiz3ri.
Anatomie patologica
Osteoamele periostale sunt alcatuite din
os dens cu aspect normal i medulara osoas3
minim reprezentata. Osteoamele endostale
prezinta trabecule osoase i medulara fibroadipoasa. Uneori se evideniaza o activitate
osteoblastica marcata.
Tratament
Prezena unui osteom de mici dimensiuni
la nivelul oaselor maxilare. de tip endostal. sau
de tip periostal. dar care nu induce modificari
funcionale i nu interfera cu un tratament protetic dentar, nu necesit3 un tratament speCific.
Este totui necesar3 dispensarizarea pacien -
Sindromul Gardner
Patogenie i aspecte clinice
Sindromul Gardner este o afeciune rara
cu caracter ereditar. autozomal dominant.
rezultat prin mutatia unei gene de pe braul lung
al cromozomului 5. Prevalenta sa este de 1 caz la
800016000 de nou n3scuti vii.
Sindromul Gardner face parte din sindroamele cu caracter familial asociate cu poli poza
intestinala. Include o serie de manifest3ri
digestive. osoase. dentare. cutanate. oculare
etc. Dintre acestea. manifestarile digestive sunt
prezente la toi pacienii, n timp ce alte
manifestari clinice au o incidenta variabila.
Manifestarile digestive constau n
prezena de multipli polipi intestinali, care de
obicei se dezvolta n decada a doua de viaa.
Aceti polipi au caracter adenomatos i prezinta
un risc crescut de transformare n adeno
carcinom.
Manifestarile scheletale sunt prezente la
peste 90% dintre pacienti, prin formarea de
osteoame multiple i cu localizari variate,
putnd afecta orice segment al scheletului. Cel
mai frecvent. acestea se localizeaza la nivelul
craniului: calvarie. sinusuri para nazale, oase
maxilare. Pentru localiza riie mandibulare,
osteoamele apar adesea la nivelul unghiului
mandibulei, sunt multiple, au dimensiuni
semnificative i pol induce o asimetrie facial3
marcata. Qsteoamele apar de obicei n perioada
pubertaii. naintea instalarii oricaror modificari
digestive. n majoritatea cazurilor, se identifica
aproximativ 3 osteoame la nivelul oaselor
maxilare. dintrun total de 3-6 osteoame la
nivelul ntregului schelet.
Manifestarlle dentare sunt uneori
prezente, constnd n existena unor
odontoame, dini supranumerari sau dini
Diagnostic diferenial
Diferitele manifestari ale sindromului
hebule difere-niate n primul rnd de respecINele afeetlri ca entitll separate. De exemplu,
in contextul afectarii osoase, prezenta unor
oste-oame multiple nu trebuie consi derata ca
mre, ci vor fi necesare investigatii suplim entare
(cum ar fi colonoscopia, examenul fundului de
ochi. ancheta genetica: etc.) pentru stabilirea
coole-(tului mai larg al unui eve ntual sindrom
G.'lldner.
A.te sindroame care implica poli poza
inle-stinala sunt: po/ipoza juvenill de colon,
sftiromul Turcot, sindromul Cowden, sindromul
Peutz-/eghers etc. Dintre toate acestea. numai
SKldromul Gardne r prezinta frecvent toale
tipurile de afect ari: polipozCi intestinala, oste oame. manifestari cutanate i manifestari
lKulare.
Tratament
Trebuie avuI n vedere n primul rnd
Osteoblastomul i osteomul
osteoid
Patogenie i aspecte clinice
Osteoblastomul este o turn ora benigna
osoasa derivata din osteoblaste. n categoria
osteoblastoamelor este inclus i osteomul
osteoid, care reprezinta o varianta clinica i
histopa to logica a acestuia. De asemenea. aa
cum am aratat anterior. unii autori consider i
cementoblastomul ca fiind o varianta a
osteoblastomului, dar avnd in vedere caracterele clinice distincte, consi deram ca acesta
trebuie sa ramn~ o entitate separata.
Osteoblastomul are o incide n ~ scazuta,
reprezentnd mai puin de 1% din totalul
tumorilor osoase. Se poate localiza la nivelul
viscerocraniului (15% dintre cazuri) , vertebre
(3S% dintre cazur;), oasele lungi ale membrelor
(3 0% dintre cazuri), sau pot avea alte loealizari.
n loealizarile [a nivelul oaselor maxilare,
apare mai frecvent la mandibu[a, n special in
zona poste rioara. Afecteaza n special
persoanele tinere (peste 80% dintre cazuri
Anatomie patologica
Osteoamele n contextul sindromului
bardner sunt formate din os compact. Este
prawc im po si bi l de difereniat histologic, in
M'ara co ntextului dinic genera l, un osteom
solitar de un osteom din cadrul unui sindrom
G.ardner.
498
corticalele osoase.
Uneori, osteoblastomul prezinta o forma
cu evoluie agresiva, care apare mai frecvent la
pacienti de peste 30 de ani i n special la
persoane n vrsta. Se caracterizeaza prin
prezenta unei simptomatologii dureroase
marcate. Clinic i radiologic prezinta aceleai
caractere ca i osteoblastomul convenional, dar
poate avea dimensiuni mai mari.
Osteomul osteoid este o varianta clin ica
i histopatologica de osteoblastom, care
prezinta o serie de particularitati: (1) la nivelul
tu morii sunt prezente numeroase fibre nervoase
periferice i (2) tumora produce prostaglandine,
fapt pentru care este dureroasa. dar durerea
cedeaza la administrarea de aspirina. Simpto
matologia dureroasa marcata i faptul ca
aceasta cedeaza la aspirina (spre deosebire de
osteoblastom) reprezinta elemente suplimen
tare de diagnostic orientativ. De asemenea,
osteomul osteoid are dimensiuni mai reduse
dect osteoblastomul, nedepaind practic
niciodata 2 cm. Osteomul osteoid se IDealizeaza
rareori la nivelul oaselor maxilare, fiind mai
frecvent localizat la nivelul femurului, ti biei sau
falangelor. Radiologic. se prezinta sub forma
unei radiotransparente circumscrise, de obicei
sub 1 cm, delimitata de un contur radioopac,
sclerotic. Uneori, n centrulleziunii se observa
un focar radioopac ("nidus"), asemanator unui
sechestru osos (imagine radiologica n "tinta").
Diagnostic diferenial
Osteoblastomul
osteomul osteoid
Anatomie patologica
Osteoblastomul este o tumora bine
circumscrisa, nencapsulata, care se carac
terizeaza prin formarea de trabecule osoase
neregulate, cu grade variabile de calci ficare,
nconjurate de agregate de osteoblati. Se
identifica adeseori i osteoclati. Stroma
conjunctiva fibroasa prezinta numeroase
capHare dilatate.
Osteoblastoamele cu evoluie agresiva
prezinta un mare numar de osteoblati cu acti
vitate mitotica crescuta i depuneri importante
de osteoid. Celularitatea crescuta a acestei
forme histopatologice poate duce la confuzii de
diagnostic histopatologic cu osteosarcomu!.
Osteomul osteoid prezinta aceleai
caractere histopatologice, avnd nsa specifica
prezena unui focar central de calci ficare
("nidus") i a unei reele dense de fibre nervoase.
Tratament
Tratamentul
osteoblastoamelor
i
osteoamelor osteoide consta n extirpare
completa i chiuretaj cu margini de siguranta de
5 mm.lntraoperator, ndepartarea acestora este
relativ facila, avnd in vedere faptul ca sunt bine
delimitate de osul adiacent apa rent sanatos.
Rata de recidiva dupa acest tipar de extirpare
este totui semnificativa. de aproximativ 20%.
Osteoblastoamele agresive, de mari
dimensiuni, implica aceIai tip de tratament. dar
trebuie avutin vedere faptul ca rata de recidiva
este de aproximativ 50% i n plus exista riscul
de apariie a unei recidive cu focare de
transformare in osteosarcom.
Sunt situaii in care diagnosticul pre
Displazia osoas
(displazia cemento-osoas)
Patogenie i aspecte clinice
Displazia cementoosoasa apare la nivelul
oaselor maxilare, n zonele n ca re sunt p r ezeni
dinti. Reprezinta poate cea mai frecventa leziune
fibro-osoasa n practica de specialitate_ Cu toate
acestea, avnd n vedere ca racterele clinice i
histopatologice asemanatoare displaziei fibroase i fibromului osifiant, diagnosticu l este
adeseori dificil. n trecut, toate cazurile de
displazie cemento-osoasa foca la erau catalogate
drept fibrom osifiant, dar distincia a fost
defini ta net dup anul 19904.27_
Datorita localizarii n vecinatatea li gamentului parodontal, cu ca re de altfel prezinta
similitudini histopatologice, a fost sugerat fapt ul
ca displazia cemento -osoasa deriva din
ligamentul parodontal. Mai recent s-a consi derat
ca este vorba despre o leziune a os ului alveolar
din veci natatea structurilor pa rodon tale,
de<.lanata de factori loca li i proba bil corelata i
cu tu lburari hormonale. Din acest motiv, am
ncad rat aceasta entitate n catego ria leziunilor
non-odontogene. Prezinta trei forme anatomodinice: periapicala, faca la i ftorida.
Displazia cemento-osoasa periapicala
apare frecvent la sexul feminin, la v rsta adulta
i se localizeaza cel mai adesea n poriunea
anterioara a corpu lui mandibu lar. Pot exista
leziuni solitare sau multiple. Lez iunea este i ni i a l
asimptomatica, fiind descoperita nt mpla tor n
.ma unei radiografii, pe care se ev i deniaza o
zona de radioopacitate periapicala ci rcumscrisa,
tii de diferentiat radiologic de un chist
radieular periapical. n sch imb, dinii asociai
Irziunii sunt aproape ntotdeauna vitali i doar
uneori prezinta tratamente odontale. n toate
500
In i ial
Iezi unile
Diagnostic diferenial
Oisplazia cemento-osoasa periapicala i
cea tocala n stadiul radiotransparent trebuie
difereniata radiologic n primul rnd de
granulomul sau chlstul radicular, i uneori de un
restant intraosos.
Displazia cemento-osoasa florida, extinsa, trebuie diferentiata de boala Paget,
osteoame multiple din sindromul Gardner,
fibromul osifiant sau osteomielita cronica, dar
uneori i de un keratochist sau ameloblastom.
Anatomie patologica
Toate cele trei forme anatomo-clinice
prezinta aceleai caractere histopatologice. Se
evidentiaza fragmente de esut de origine
mezenchimala format din fibroblati fuziformi,
fibre de colagen i numeroase vase sanguine,
Tratament
Pentru displazia cemento-osoasa, indi ferent de forma anatomo-clinica, nu se recomanda instituirea unui tratament chirurgi cal,
avnd n vedere pe de o parte caracterul
asimptomatic alleziunilor, ct i evoluia lenta
spre scleroza osoasa foca Ia.
Trebuie subliniat faptul ca displazia
cemento-osoasa rid ica o serie de probleme de
diagnostic diferenial. care pot duce la
instituirea unor tratamente chirurgicale eronate,
cum ar fi rezecia apicala sau extracia dentara.
n cazul extraciilor dentare, este evident ca
apexurile dentare vor prezenta o anchiloza
marcata, fapt pentru care se vor fractura i fie
vor fi lasate restante n os, fie vor fi ndepartate
cu mare dificultate, uneori cu un sacrificiu osos
important.
n plus, n zonele edentate unde au aparut
astfel de leziuni, apare n timp o atrofie marcata
a creste lor alveolare, cu expunerea unor mase
scleroase n cavitatea orala datorata erodarii
mucoasei acoperitoare, fapt care expune
pacientul la un risc crescut de osteomielita.
Alteori, confuziile de diagnostic pot fi
grave (de exemplu cu fibromul osifiant sau
ameloblastomul), aplicndu-se tratamente
radicale (inclusiv rezecii osoase segmentare),
fara ca acestea sa fie justificate.
Din aceste motive, daca diagnosticul
poate fi stabilit pe criteriile elin ice i radiologice,
se recomanda doar dispensarizarea pacientului
i o buna igiena orala, precum i tratarea
precoce a oricaror problemeodontale ale dintilor
implicati, pentru a evita suprainfectarea
leziunHor i deci riscul de osteomielita. Daca
este necesar, pentru confirma rea diagnosticului.
se poate practica exp lorarea chirurgicala i
biopsia unei astfel de leziuni.
502
Figura 5.53. Fibrom Qsifiant juvenil la nivelul ram ului rnandibular. Se practic:! rezecia
segmentarei a ram ului mandibulara fara dezarticulare: a - aspect clinic preoperator cu deformarea
marcata a conturului facial; b - imagine radiologie(l preoperatorie, cu prezena formaiunii
Diagnoslic difereniat
Abromul oslfiant In faza de radio,
transparena
Anatomie patologica
Tumora este relativ bine delimitata, dei
piesa operatorie este de multe ori formata din
multiple focare tumorale. Fibromul osifiant este
alcatuit din tesut fibros cu un grad variabil de
celularitate, cu vascularizaie relativa i cu
p rez ena unui material mineralizat asemanator
cementului; dispozitia este sub forma de
tra becule de osteoid amorf sau sub forma de
focare sferice sau mai frecvent dismorfice.
30-60%_
Tratament
Condromul
5011
Diagnostic diferenial
Avnd n vedere raritatea extrema a
eondroamelor la nivelul oaselor maxilare,
Anatomie patologica
Condromul se prezinta ca o masa
circumscrisa de eartilaj hialin, (U laeune bine
definite care contin eondrocite. Uneori este dificil
de diferentiat histopatologic de un eondrosa
rcom slab diferentiat. Din acest motiv, avnd n
vedere raritatea extrema a cond rom ului la
nivelul oaselor maxilare, se recomanda o
reevaluare suplimentara histopatologic3 a piesei
excizate, pentru a nu fi n fapt vorba despre un
condrosarcom.
Tratament
Tratamentul unei astfel de leziuni este n
prima faza chirurgical radical, cu rezecie QsoaSa
segmentar3 care sa asigure margini libere de cel
putin 1 em. similar celui pentru condrosareom.
De altfel, aa cum am aratat, un diagnostic
histopatologic de condrom trebuie privit cu
suspiciunea unei posibile confuzii cu cond rosarcomul. Daca reevaluarea histopatologica
releva ntr-adevar un condrosarcom slab difereniat, tratamentul trebuie sa aiba caracter multimodal, specific. Daca totui se confirma
diagnosticul de condrom (situaii rare), riscul de
recidiva este nesemnificativ dupa un tratament
chirurgical radical.
Osteocondromul
Patogenie i aspecte clinice
Osteoeondromul este o leziune cu caracter
de hamartom care apare la nivelul oaselor
rezultate n urma osificarii encondrale, deci n
special la nivelul oaselor lungi. Mecanismul
patogenic consta n activarea transformarii
hamartomatoase a resturilor cartilaginoase de
la nivelul epifizelor acestor oase.
Se poate localiza n situaii extrem de rare
la nivelul oaselor maxilare, i anume la nivelul
condilului mandibular sau procesului coronoid.
Pacientii sunt adulti tineri, mai frecvent de sex
masculin.
Clinic prezinta manifestari indirecte,
printr-o simptomatologie dureroasa discreta,
difuza, asociata cu limitarea deschiderii gurii,
precum i cu devierea mandibulei (i deci a liniei
mediene i interincisive inferioare) de partea
opusa. La palpare se evidentiaza o discreta
masa tumorala de consistena ferma, nedureroasa, situata n profunzime la nivelul uneia
dintre apofizele mandibulei (condil sau coronoida). Daca leziunea este situata suficient de
profund, palparea nu poate releva niciunul
dintre aceste caractere.
Radiologic, osteocondromu \ condilu\ui
mandibular prezinta un aspect caracteristic, de
radioopacitate cu deformarea condilului, precum
i extensia antero-medial3 a formatiunii spre m.
pterigoidian lateral (pe ortopantomograma,
aspect de .. steag rupt, fluturnd n vnt"). Pentru
localiza riie la nivelul coronoidei, majoritatea
osteocondroamelor apar pe fata mediala a
acesteia. Proiecia radioopacitaii se va face pe
tendonul m. temporal, putndu -se evidentia
uneori i mici radioopacitati satelite.
Diagnostic diferenial
Aspectul radiologic al osteocondromului
condilului sau coronoidei este caracteristic,
orientnd de obicei diagnosticul. Cu toate
acestea, trebuie facut diagnostic diferenial cu
alte Iezi uni, n special condiliene: tumori
Anatomie patologica
Torusuri
demarcaie
cu
osifieare encondrala.
Tratament
Tratamentul osteoeondromulul cond ilului
mandibular consta n eondileetomie. urmata de
hemiartroplastie temporo-mandibulara inferi oara (refacerea condilului i deci a portiunii
inferioare a artjeulatiei):
506
Figura 5.54. Torus palatin cu discrete lobulaii (a), evidentiat i pe radiografia semiaxial<'!
de craniu (b). (cazuistica Praf. Or. A. Bucu"
Figura
5.55.
Torusuri
mandibulare
Clinic, se prezinta sub forma unor excrescente de consistena dura, osoas. putnd avea
Diagnostic difereniat
care ajung la
afeciuni
Anatomie patologic
De cele mai multe ori nu este necesar
confirmarea histopatologic a diagnosticului
torusurilo r. Cu toate acestea. n contextul
chirurgiei pre-protetice, dac se practica rezecia
modelan ta a torusurHor. examenul histopa tologic al piesei de rezecie va fi similar cu cel al
exostozelor. cu prezena de masa osoas dens,
OI os lamelar cortical.
Tratament
Un torus de dimensiuni mici sau medii nu
de obicei un tratament chirurgical. Se
practic rezecia modelant cu instrumentar
rotativ n doua situaii clinice: (1) n cazul
torusurilor de mari dimensiuni, care induc
tulburri funcionale importante, sau (2) n
mntextul tratamentului pre-protetic, la pacientii
la care se va realiza o protezare dentar cu proteze
mobile. situaie n care un tarus proeminent ar
putea duce la instabilitatea protezei sau la apariia
ooorieziuni de decubit ale mucoasei acoperitoare.
necesit
Figura 5.56. Tumor centrala cu celule gigante la nivelul arcului mentonier: a - aspect clinic.
cu deformarea regiunii mentoniere; b - aspect radio!ogic de radiotransparenJ uni!ocularJ.
(cazuistica Praf. Dr. A. Bucur)
508
Figura 5.57. Tumora centrala cu celule gigante a corpului mandibular, cu risc de fractura n os
patologic: a, b ~ aspect clinic eervico-faeial i oral - tumora nu induce modificari clinice; c - aspectul
radio logic cu erodarea eorticalei mandibulare; d - se practica rezecie segmentarei de mandibula i
re c onstru c ia cu placa primara - aspectul piesei operatorii; e, f - aspect clinic i radiologic
pastoperator; g, h . proteza rea postoperatorie. (cazuistiea Praf. or. A. Bucu~
Diagnostic d iferenial
Indiferent de vrsta pacientului, trebuie
eliminat n primul rnd un posibil diagnostic de
leziune vascular3 osoas3 cu flux crescut. Pentru
pacienii
Aspecte clinice
Tumora centrali:! cu celule gigante la
nivelul oaselor maxilare poate api:!rea la orice
vrste'!. fiind mai frecventi:! n intervalul 20-30 de
ani. Majoritatea apar la sexul feminin i se
localizeaze'! cel mai adesea la ma n d ib u l, att n
zona centrale'! (depind frecvent linia mediane'!),
ct i n zona late raii:! a corpului man dibular; se
poate localiza i la nivelul maxilarului.
I niial este total asimptomatice'!, putnd fi
evideniate'! ntmple'!tor n urma unui examen
radiologic de rutine'!. n evoluie, pri mele semne
i simptome constau in deformarea nedureroase'!
a mandibulei, rareori asociindu -se apa r iia
durerilor sau paresteziilor. n evoluie, corticala
osoase'! va fi erodate'! n totalitate (putndu -se
.,nge la fracturi:! n os patologie), tumo ra
exteriorizndu -se la nivelul pi:!ri l or moi ora le.
Este de reinut faptul ci:! tumora nu va evo lua
lIiciodata expansiv in pi:!rile moi, i de altfel nici
.. va recidiva in partile moi.
Pe baza evolu i ei, a fost realizati:! o
dasificare a formelor clinice ale tumo rii centra le
m (elule gigante: (1) forma neagresiva, cu
aetere lent, asimptomatica, ca re nu duce la
periorarea corticalelor sau reso r bie radiculara
i (2) forma agresiva, caracterizata prin cretere
rapida, care se asociaza cu durere, perforarea
mtkalelor, resorb i e radiculari:! i de altfel i o
ma de recidive'! mai crescuti:!.
Radiologic, se prezinti:! sub forma unei
Iadiolra nsparene uniloculare sau multiloculare,
de obicei bine delimitate, dar fi:!re'! contur
I3dioopac. Dimensiunile pot varia de la mai
lIDtin de 5 cm n formele iniiale, asimptomatice,
,.ma la mai mult de 10 cm, cu erodarea cortica 1!IDr. inclusiv cu subtierea baz ilarei mandibulei.
Anatomie patologica
Macroscopic, tumora are aspect brun sau
brun-roietic. Microscopic, se poate prezenta
sub diverse forme, dar care au in comun
prezena unui numr variabil de celule gigante
multinucleate (pna la 20 de nuclei), alaturi de
ce lule mezenchimale ovoide sau fuziforme. Se
considera ca aceste celule gigante multinucleate
sunt osteoclaste, dar unii autori le includ n linia
macrofagelor. Stroma poate fi laxa i cu aspect
ede matos, sau alteori poate fi bogat celulara. Se
rema rc eritrocite etravazate i depOZite importante de hemosiderin. Leziunile cu evoluie de
lunga durata pot prezenta fibroza i chiar focare
microscopice de osteoid . Formele histopatologce cu celule gigante multiple, uniform distribu ite i cu stroma bogat celulare'! se coreleaza
ntr-o oarecare masura cu forma agresiva a
tu morii din punct de vedere clinic i evolutiv.
Tratament
n majoritatea cazurilor, tratamentul de
prima intenie este chiuretajul Iezi unii, cu
asigurarea unor margini de siguranta de 0,5 1 cm. Rata de recidiva este ns de aproximativ
10-20% pentru formele neagresive i de pni:! la
50% n cazul formelor agresive.
Pentru formele clinice de dimensiuni
mari, cu erodarea corticalelor i risc de fracturi:!
in os patologic, sau pentru formele recidivante
510
obturator.
Sunt descrise i tratamente asociate care
pot reduce dimensiunile tu morii, prin administrarea sistemica sau chiar intralezional3 de
FeJra 5.59. Oos) Tumora bruna mandibulara cu fisc de fractura n os patologic, asociata cu multiple
tumori brune ta nivelul falangelor minii:
- ortopantomograma releva leziunea la nivelul corpului mandibular;
b - aspectul macTOscopic al
piesei operatorii;
c - aspectul radiologic al
leziunilor de la nivelul
falangelor minii.
(cazuistica Praf. Of. A. Bucul)
512
Cherubismul
Cherubismul este o afectiune rara cu
~~
514
hepato-splenomegalie;
afectare endocrin: afecta rea axului hipotalamo-hipofizar, care induce secundar diabet
insipid;
afectare pulmonara: infiltrat micronodular i
interstiial, precum i reducerea unghiului
diafragmatic.
Histiocitoza cu celule Langerhans afecteaz n special sexul masculin i poate aparea
la orice vrst, dar mai ales n perioada copi lriei. Leziunile osoase sunt cele mai frecvente
man ifest ri ale bolii, fiind localizate n special la
nivelul neurocraniului, coaste lor, vertebrelor sau
oaselor maxilare. Adeseori manifestrile
sistemice asociate pot lipsi.
Manifestarile clinice n teritoriul oromaxilo -facial constau n prezena leziunilor
osoase la nivelul mandibulei (mai rar al maxilarului), a adenopatiei cervicale, precum i a
leziunilor tegumentare ale scalpului sau, mai
rar, ale fetei.
Leziunile osoase sunt ini i al asimptomatice, ulterior apa rnd o discret deformare
osoasa. n asociere cu sensibilitate dureroas
sau chiar o durere difuza. Radiologic, leziunile
au aspect de radiotransparenta, care pot avea
un contur radioopac sau pot fi slab delimitate.
Distrucia osoasa este marcata i intereseaz n
special procesul alveolaT, ceea ce face ca dinii
s par c "plutesc" ntr-o mas radiotranspaTenta (aspectul este oarecum asemanator cu o
forma seve r de parodontopatie marginal
cronica profunda). Uneori leziunea erodeaza
corticala osoas i se exteriorizeaza n parile
moi, ducnd la apariia de leziuni ulcerative sau
proliferative ale gingivomucoasei acoperitoare.
(aracterizeaz~
cu prognostic
cervical;
Diagnostic diferenial
Diagnosticul diferenial alleziunilor osoa se mandibulare sau maxilare se poate face pe
criterii radiologice cu parodontopatia marginald
juvenild sau parodontopatia marglnald cronicd
profundd severI (n functie de vrsta pacien tului), leucemia IImfocitarl acut3, osteomielita,
osteosacomul, fibrosarcomul sau fibromatoza
agresiv.!.
Anatomie patologica
Indiferent de forma clinic a bolii. aspectul histopatologic alleziunilor osoase este
Tratament
Indiferent de forma clinic a histiocitozei
cu celule Langerhans, Iezi unile osoase beneficiaz de tratament chirurgical, prin chiuretaj.
Pentru leziunile extinse sau cu ca racter
multifocal la nivelul oaselor maxilare. este
necesar uneori o rezecie osoas marginal sau
chiar segmentar. Reconstrucia defectelor
mandibulare dup rezecie segmentar se poate
face cu plac de reconstrucie, asociat sau nu
cu gref osoas nevascularizat sau liber
vascularizatiL Defectele maxilare pot fi refcute
prin proteze cu obturator.
Au fost sugerate i metode alternative de
tratament al leziunilor osoase, cu rezultate
discutabile. Radioterapia a fost aplicat, dar
este considerat n prezent total contra indicat
datorit potentialului de malignizare pe care l
induce. Infiltraiile intralezionale cu corticosteroizi dau oarecare rezultate pentru leziunile
de foarte mici dimensiuni, care de altfel se
preteaz la chiuretaj. n schimb, chimiote rapia
cu etoposid, vlncristi n sau cic\osporin e a
mbuntit prognosticul bolii. Sunt descrise
cazuri de regresie spontan dup biopsia
leziunHor osoase 37 , pentru granulomul eozinofil
cu localizare monoostotic.
Pentru formele care includ maximum 3
leziuni osoase i fr afectare visceral,
prognosticul este n general bun. Factorii de
prognostic rezervat sunt legai de afecta rea
difuz multifocal sau multisistemic. caracterul
acut al bolii i instituirea acesteia la vrsta
cop ilriei.
de
rezistena
ale sehe-
necunoscut,
factorii
femurului.
Clinic. poate fi total asimptomatica. sau,
dimpotriva. se poate caracteriza printr-o
simptomatologie dureroas sever. la nivelul
articulaiilor nvecinate oaselor afectate apar
fenomene de artrit, cu dureri articulare i
afectarea mobilitii. Leziunile de la nivelul
scalpului induc creterea progresiv a
circumferinei craniene.
La nivelul viscerocraniului, cel mai
frecvent este afectat maxilarul superior, ducnd
la largirea etajului mijlociu al feei. n cazuri
extreme, aceast deformare imprim pacientului
un facies "Ieonin" - manifestare denumitCi
leontiasis ossea.
Secundar se instaleaza obstrucia nazala
cornete lor nazale i deviaie
de sept. Oral, ocluzia dentara se menine, dar
apar incongruente dento-alveolare cu spaieri
interdentare.
Interesarea oaselor lungi ale membrelor
inferioare duce la deformarea acestora, confe rind pacientului o "postur simian" .
Radiologic, n stadii incipiente se evidentiaza o radioopacitate sczut a structurilor
osoase i alterarea desenului trabecular. La
nivelul neurocraniului se pot evidenia focare
circumscrise de radiotransparen - aspect
numit osteoporosis circumscripta.
i sinuzal, Iirea
516
Diagnostic diferenial
Deformarea dureroas a oaselor maxilare
la adult trebuie n primul rnd difereniat de
osteomielita cronicI difuz8 sclerozant8 sau de
osteosarcom; displazia fibroas8 poate fi o alt
entitate cu care trebuie fcut diagnostic
diferential, dar aceasta este n marea majoritate
a cazu rilor diagnosticat n copil r ie. Aspectul
radiologic poate fi similar cu displazia cementoosoas8 fforid8sau cu cel din hiperparatiroidism.
Anatomie patologic
Examenul histopatologic al pieselor osoa se re lev o alternan anarhic ntre fenomene
de resorbie i apoziie osoas, dnd natere
unui aspect de "mozaic" sau de "puzzle ". n
funcie de evoluia bolii, unul dintre fenomene
poate predomina. n formele vechi , esutul fibros
bogat vascular nlocuiete structurile osoase
resorbite. Este caracteristic prezena bazofi lelor
la nivel osos.
Tratament
Din punct de vedere oro -maxilo-facia l,
boala Paget nu neces i t un trata ment specific.
La pacienii purtto r i de proteze denta re. este
necesar refacerea acestora pe m sura deformTii osoase. Sunt necesare p recau ii sporite n
practicarea interveniilor de chirurgie dentoalveola r, avnd n vedere dificultatea tratr ii
sau extraciei unor dini cu fenomene de hipercemen toz, i de asemenea trebuie avut n vedere faptul c osul este hipervascular i deci
exist un risc de hemoragie semnificativ.
Tratamentul general al bo lii Pa get este
specific i const n administra rea de anta golIiti ai parathormonului, cum ar fi calciton ina
sau biofosfonatele. rezultatele fiind controlate
prin monitorizarea fosfatazei alcaline se rice. n
cazuri severe, care nu rspund la trata ment. se
poate recurge la chimioterapie. Tratamentul
simptomatic al durerii consta n admin istrarea
de analgezice uzuale.
518
Diagnostic diferenial
Aspectul radiologic este patognomonic n
Anatomie patologica
Se vizualizeaz3 numeroase osteoclaste,
dar este evidenta alterarea
funciei
acestora,
Tratament
n teritoriul oro-maxilo-facial. osteopetroza ridica probleme legate de deformarea
faciala. de eruptia dentara ntrziata i de com plicatiile datorate fracturilor. n mod deosebit,
trebuie avut n vedere riscul crescut de osteo
mielita dupa extractii dentare simple. Se
recomanda multa prudenta n rezolvarea
chirurgicala a deformarilor osoase, prin tehnici
de chirurgie ortognata, chiar i in formele cu
prognostic bun, avnd n vedere riscul major de
osteomielita grava. De asemenea. grefele osoase
sunt total contraindicate. Tratamentul osteo
mielitei la aceti pacieni este dificil i se va face
prin combinaii de antibiotice administrate pe
termen relativ lung. Uneori este necesara
oxigenoterapia hiperbara.
Tratamentul general al bolii are ca singura
opiune transplantul de maduva osoas3.
Tratamentele adjuvante includ administrarea de
interferon gamma -lb, calcitriol, corticosteroizi,
parathormon i eritropoetina. Prognosticul
general al bolii este rezeNat.
A LE OASElOR MAXILARE
Displazia cleido-cranian3
(disostoza cleido-cranian3)
Patogenie i aspecte clinice
Displazia cleido-craniana este un sindrom
cu caracter autozomal dominant, datorat
mutaiei genei (SFAl de pe cromozomul6p21,
aceasta gena influentnd diferentierea
osteoblastic3. Afecteaza att fenomenele de
osificare desmala, ct i encondral3, interesnd
ntregul schelet. Pentru aceast3 afeciune se
prefer3 n prezent termenul de displazle deidocraniana. fiind insa meninut i cel de disostoza
cleido-craniana.
Displazia cleido-craniana este cunoscuta
n special prin doua caractere specifice: absena
daviculelor i tulburarile dentare de numar,
pozitie i eruptie. n fapt, pacienii prezinta un
tablou clinic mai complex. Acetia sunt de
statura redusa (inalime de aproximativ 1SO cm),
craniul este dispropoflionat de mare, sunt
marcat brahicefalici, prezinta hipertelorism, nas
turtit i bose frontale i parietale accentuate. i
pot apropia umerii prin lipsa sau malformarea
claviculelor (unilateral sau bilateral)_ Muchii
cent urii scapulare sunt subdezvoltati, dnd
aparena
Displazia fibroasa
Patogenie i aspecte clinice
Displazia fibroasa este o afectiune tumorlike, avnd drept cauz3 alterarea fenomenelor
de maturare i remodelare osoas3, care duce la
inlocuirea structurilor osoase corticale i
medulare cu un tesut conjunctiv fibros slab
organizat. Dei n trecut, etiologia acestei boli nu
era cunoscuta i au existat numeroase confuzii
de diagnostiC, n prezent se cunoate ca este o
afectiune cu caracter genetic, rezultata prin
mutalia sau deleia post-zigotica a genei GNAS1,
tire codifica proteine de maturare osoasa.
Studiile statistice nu confirma transmiterea
~eti ca, ereditara a bolii.
Severitatea clinic3 a displaziei fibroase
pare a fi dependenta de momentul producerii
.utatiei sau deletiei in viata intrauterin3 sau
520
Caracteristici
Delimitare radiologica
Displazia fibroas:i
<20 ani
Slab delimitata
Forma leziunii
_-co-,V~,"rs~ta"-~
pa",c",ie"n'i",
lo~
r
Corticale os"o'...a"se,o-_ _ _ _
Medulara osoas3
-;CE~ro,date
Omogena
"cros3 de hockey").
Fibromulosifiant
) 30 ani
Bine delimitata
Diagnostic difereni al
Anatom ie patologica
la examenul microscopic se remarca
trabeeule de os imatur, curbe, separate i
disp use haotic (aspect de "simboluri chine
zeti ") ntro stroma fibroasa laxa, bogat
celulara.leziunea nu prezinta o demarcatie neta
fa a de osul adiacent aparent sanatos.
Malformaii vasculare cu
interesare osoas
Aspecte clinice
Malformaiile vaseulare au fost prezentate
pe larg n capitolul "Chisturi i tumori benigne
Tratament
leziunile unifocale de mici dimensiuni pot
lIeoeficia de un tratament chirurgical care consta
I extirparea leziunii cu rezecie osoasa care sa
~re limite de siguranta. De obicei, leziunile
gal de mare amploare, necesitnd rezecii
seplentare maxilare sau mandibulare. Recon
5Iructia defectelor osoase mandibulare se poate
fier cu placa de reconst r ucie primara asociata
OI grefe osoase nevascularizate (creasta iliaca)
gg liber vasc ularizate (preferabil fibulare).
Ilffectele rezultate n urma rezeciei de maxilar
_Ii refacute cu o proteza cu obturator sau prin
.mele speCi fice de plastie reconstructivCi.
La pa ci e nii care refuza o intervenie chi
-.zicala radicala (avnd n vedere morbiditatea
.J5IICiat3), se accepta "citoreducia" modelanta a
EUlii, dar aceasta i va continua lent evoluia.
Transformarea maligna este rara i apare
*obieei dupa administrarea de radioterapie,
. . sunt descri se i cazuri de transformare
~ spontana n osteosarcom.
Diagnostic diferenial
Diagnosticul diferenial este de maxima
importana n leziunile vascula re osoase, pentru
a evita confuziile de diagnostic. Diagnosticul
diferential se va face cu:
ameloblastomul;
mixomulodontagen;
fibromul ameloblastic;
dlsplazia fibroas3;
fibromulosifiant;
tumora cu celule gigante;
osteomielita cron/cd sclerozant3;
osteosarcomul.
522
Figura 5.67. Malfo rmaie vasculara cu flux scazut, interesnd hemimaxilarul stng:
a. b - aspect cli nic eervico-facia l i oral, cu discreta deformare; c - imagine RMN cu substana de
mntrast; d - embolizare temporara - aspect angiografic; e, f - se practica hemirezecie de maxilar
- aspectul piesei operatorii i a defectului de maxilar; g, h - refacerea defectului cu o proteza cu
obturator. (cazuistica Praf. Or. A. Bucu~
524
Tratament
Malformatiile vasculare ale oaselor
maxilare ridica probleme majore, legate de
hemoragia cu risc vital. mai rar spontana i mai
frecventa dupa extracia dentara. Asemenea
hemoragii severe pot aparea i n cursul
interventiilor chirurgicale de extirpare. De aceea
este recomandata punctia aspirativ3 intraosoas3 n scop diagnostic, nainte de a decide
preleva rea unei biopsii osoase.
Malformaiile vasculare cu componenta
osoas3 care au indicaie chirurgicala necesita un
algoritm terapeutic specific i bine condus. Este
necesara evaluarea completa a leziunii prin
angiografie superselectiv3 preoperatorie, ocazie
leziunea
Derivl din
Radiotransparena
Rata de
recidivl
uniloculara pericoronara
Resturi Serres
++
Chistul folicular
Chistul de erupie
Ameloblastomul unichistic
Resturi Malassez
++
Resturi Serres
++
iniial
++
Chistul periapieal
Resturi Malassez
Resturi Malassez
Resturi Malassez
Ameloblastomul unichistic
Resturi Malassez
++
Os alveolar
Radiotransparen
+++
Chistul parodontallateral
++
Chistul naza-palatin
Resturi Malassez
++
-----
+++
++
Oisplazia eemento-osoasa
Os alveolar
Fibromulosifiant
Os alveolar
Osteoclaste
Histiocite
extracia
Cavitatea osoasa
dentara
idiopatic
526
Leziunea
Oerlvl dl.
Radiotransparena
multilocular
Epiteliu adamantin redus
+++
pluripotential
mult;ehistic
Rata de
reddivl
H
++
H+
++
++
++
Osteoclaste
Displazia fi broasa
Structuri vasculare
M al form a i i
vasculare
Radiotransparena
Os alveolaT
Cherubismul
Histiocite
Cementoblastomul
Cementul celular
Osteomul
Displazia cemenlo-osoasa
Os alveolar
Torusuri
Os cortical matur
Os alveolaT
OSleocondromu l
80ala Paget
Disp lazia fibroasa
----
leziunea
Derivl din
Os alveola r
Principii de tratament
lirurgical al chisturilor i
tumorilor benigne ale
oaselor maxilare
Chisturile i tumori le ben igne ale oaselor
ilare. precum i osteopatiile care induc
mi foca le ale acestora, impu n alegerea unui
ritm terapeu tic chi rurgical adecvat, pe baza
~or clinice i radiologice, a diagnosticului
~ dar i n funcie de expe ri en a ch irurgului.
ne<esara definirea termenilor util i zai in
i nuaTe.
Definiii
Chi stectomia reprez in ta indepartarea n
litate a membranei unui ch ist, i n tervenia
td caracter de rad icalitate , n condiiile
;erv3rii maxime a structurilor anatomice
ocale sau nvecinate (dini cauzali, os,
Rata de
recidivl
-
-----
----
++
+
----
B rown ~o
Rezecla
segmentarii consta n
indepartarea tu morii monobloc cu osul adiacent,
Principii chirurgicale
Tumorile benigne ale oaselor maxilare
sunt extrem de variate din punct de vedere al
mecanismului patogenic, dar mai ales al
agresivitatii i ratei de recidiva. De-a lungul
timpului a existat o permanenta controversa
privind alegerea conduilei terapeutice, de la cea
mai conservatoare la cea mai radicala. Acest
lucru s-a datorat faptului ca o interventie aa zis
conservatoare se asociaza cu o minima
morbiditate, dar duce la aparitia recidivelor i
deci a unei reintervenii, care de multe ori are o
morbiditate mai mare dect o intervenie initiala
mai radicala. Dimpotriva, o intervenie radicala
are scopul reducerii la minim a riscului de
recidiva, dar poate depai cu mult exigentele de
extirpa re pentru respectiva forma tumorala, ceea
ce duce la o morbiditate operatorie crescuta
nejustificat i la necesitatea unor metode
complexe de recons trucie.
i in contextul leziunilor benigne se poate
vorbi de chirurgie curativa (avnd drept scop
eradicarea tumorii i deci lipsa recidivelor) i de
chirurgie paliativa (avnd drept scop scaderea
volumului tumoral, diminuarea simptomatologiei
i incetinirea ratei de cre te re, tara a duce la
eradicarea tumorii). Abordarea paliativa a unei
tumori benigne a oaselor maxilare este mai rara,
de obicei in situaii l e in care tumora aredimensiuni
impresionante, componenta sistemica, sau daca
starea generala a pacientului sau lipsa acceptului
acestuia pentru tratamentul chirurgical radical nu
permite dect un tratament paliativ.
Aa cum am ar<'ltat anterior, pe baza
datelor statisti ce privind agresivitatea i rata de
reci diva a fiecarei forme tumorale in parte. a fost
creata o sistematizare J4 a acestora. in: tumori
fara po tenia l recidivant, cu poten ia l recidivant
moderat i cu potential recidivant crescu!.
Leziunile chistice sau tumorale cu
agresivitate i rata de recidiv<'l crescule care
justifica un tratament radical (nu neaparat ca
prima intenie) sunt: ameloblastomul,
odontoameloblastomul; mixomul odontogen,
tuma," adantagen3 epitelial3 eale/fieat3 i
keratochistul odontogen. n aceste situaii, mai
devreme sau mai trziu va fi necesara o rezecie
osoasa segmentara i reconstrucia defectului
rezultat. Pentru celelalte entitati tu morale,
tratamentu l curativ const<'l in enucleere pentru
formele bine delimitate, sau respectiv chiuretaj
pentru cele slab delimitate. cu asigurarea unor
margini de siguranta osoase de 1-3 mm.
interveniei
530
osoasif marginaM
Reconstrucia
defectului osos
Se recomanda reconstrucia primara, imediata, ori de cte ori este pos ibil. l a copii in
perioada de cre t e re, se recomanda temporizarea i realizarea unei reconstrucii secundare
dupa vrsta de 18 ani.
Este necesara refacerea prima ra a
continuitatii osoase, folosind de cele mai multe
ori o placa de reconstruci e din titan cu grosime
de cel putin 2,4 rnm, fixata cu cel putin doua sau
trei
uruburi
"",Ia i plaga.
n funcie de amploarea defectului osos,
dar i de starea generala a pacientului, optiunile
de reconstruet ie sunt diverse. (a principiu
general, se recomanda reconstructia primara a
defectelor mandibulare cu lipsa de continuble,fapt care va permite asigurarea precoce a
calitatii vietii postoperatorii.
Reco nstrucia
cu materiale
alo plastice
Se realizeaza cu ajutorul unei placi de
din titan. Dei prezinta
prezinta o serie de in conveniente, legate de dificultatile de reinserie
il parilor moi [a nivelul segmentului reconstruit,
illaturi de riscul major de dehiscenta i su prainfe<tare a plagii, precum i imposibilitatea
ilarii unor implanturi dentare.
reco nstruc.ie primara
avantajul s implitaii,
cu grefa osoasa
nevascularizata
Reconstrucia
vascularizate
Grefele i lambourile eompozite liber
vascularizate sunt folosite pe scara larga. fiind
considerate n prezent metode standard de
reconstruci e a defectelor oro-maxito-faciate.
532
defectelor dupa
hemirezecie de mandibula cu
dezarticulare
Reconstrucia
Aborduloral
Majoritatea interventiilor pentru tumorite
benigne de maxilar se practica folosind abordul
araL Att pe versantu l vestibular, ct i pe cel
pillatinal al maxilarului, incizia va fi de tip
illtJasulcular (in spaiul parodontal). la pacienii
edentati incizia se va practica pe mijlocul crestei
Molare. Excepie fac doar si tuaiile n care
-..coasa de la acest nivel este direct afectata
~1. Tiparul de rezecie de maxilar va asigura
-.g;nile de sigu ranta de 1-1,5 cm, extinzndu-se
~ pna la nivelul crestei zigomato-alveolare .
general tumorite benigne se pot extinde n
5lUSU1 maxilar, dar extrem de rar vor interesa
~e etmoidale sau planeul orbitei, n generat
- ~rile de recidiva tumorala. Dupa ndepartarea
Abordul cutanat
n situaii rare este necesar abordul
cutanat, de tip Weber-Ferguson, al tumoritor
benigne de maxitar. Este indicat n trei situatii,
care implica o extindere tumorala importanta:
(1) riscul de extindere mediata, etmoidala, (2)
extinderea posterioara n spatiul plerigo-maxitar
i (3) erodarea planeului orbitei i extinderea
tu morii n orbita. Tiparul de rezecie variaza n
functie de amploarea tu morii i de structurile
interesate tumoral, dar principial va urmari
asigurarea pe ct posibil a marginilor de
siguranta de 1,1,5 cm. Se poate opta ulterior
pentru protezarea cu proteza cu obturator, sau
pentru reconstrucia defectului.
Referine
bibliografice
1991
Il. Yuen HW, lulian CY. Samuel Cl: Nasolabial cysts; dinical
lriltures, diagnosis, and Ireatment. Br ) Oral Maxillofac Surg
45(4):2937,2007
12. Haring P, Filippi A, Bornstein MM, Altermatt Hl, Buser O.
bmbrechl IT: The "globulomaxHtary cyst" a speCific entlty or
~ -vth? Schweiz Monatsschr lahnmed 116(4):3809, 2006
1l. Perdigao PF, Silva EC, Sakurai E, Soares de Araujo N.
60mez RS: Idiopathic bone cavity: a clinical, radiographic, and
IIistoIogical study. Br IOraI Maxillofac Surg 41(6):4079, 2003
14. lopezArcas (atleia IM, (ebrian (arretero Il, Gonzalez
~ 1, Burgueno M: Aneurysmal bone cysl ofthe mandible:
05e presentation and reviewofthe literature. Med Oral Patol
CkiII Gr Bucal 12(S):E401 3, 2007
li. Stafne E(: Bone cavities situated near the angle of the
..:Iible.IAm OentAssoc 29;196972,1942.
16. D'Agostino A, Fior A, Pacino GA, Bedogni A. Santis O,
a.dni Pf: Retrospective evaluation on the surgical treatment
"i-bones ameloblastic lesions. Experience with 20 clinical
GSeS. Minerva StomatoI50(12):17, 2001
11. Gardner D<i, Pecak AM: The trealment of ameloblastoma
~ on pathologlc and anatomic principles. (ancer
46(11):25149.1980
li.. Abada Rl, Kadiri F el al: Mulliple melastases of a
-.:Iibular ameloblasloma. Rev Stomalol (hir Maxitlofac.
lO6(3):17780, 2005
19_Awon Sl, McComb J, Clokie C: Ameloblastic carcinoma:
02r@f1011andliteraturereview.JCan Dent Assoc 69(9): 573
"2003
Tumori maligne
oro-maxilo-faciale
Alexandru Bucur
Tumorile maligne
diviziunea
necontrolat
aproape tesuturi de
reprezint
a celulelor
vecintate
clas heterogen
abilitatea acestora de
si de a metastaza pe cale
loca -
regional sau la distant, n alte tesuturi sau organe. n general, tumorile maligne aromaxiJo -{aciale se caracterizeaz prin: (1) cretere tumora/ de tip infiltrativ-distructiv cu
invazie focal si (2) diseminarea metastatic loco - regional si la distant, cu formare a
metastazelor cervicale sau n organe. Ia distant (Fig. 12.1). Acestea sunt de altfel
'---_ _ _'"_V
_,_,,_,_,_oc_,_"_ __~11
Diseminare
limfatie3 (rar
hematogen3)
Metastaze loeo-regionale
i metastaz~rii
Diseminare limfatie3
sau hematogen3
II'---_M
_'_la_'_,_,,_'_'_'_d_"_'_,_"'_,_ --'
538
Modificri
ultrastructurale
Mecanisme pozitive:
protooncogene i oncogene
Protooncogenele se definesc ca fiind
genele prezente la nivelul celulelor normale,
care codifica proteine cu rol n stimularea
diviziunii i diferenierii celulare. Sub actiunea
factorilor
carcinogeni
asupra
unor
protooncogene susceptibile, aceastea se
.. activeaza", transformndu se n oncogene, pe
baza unor mecanisme de mutaie punctiform,
multiplicare a genelor sau tra nslocatie genetica.
Oncogen ele rezultate nu mai sunt influentate de
reglajul fin dintre mecanismele pOZitive i
negative de control al diviziunii celulare, fapt
pentru care induc o proliferare celular excesiv
haotica. necontrolata.
n fapl, oncogenele cod ific O serie de
proteine cu rol major n transduqia semnalului
pentru diviziune celu lara de la nivelul
membranei ctre nucleu. Aceste proteine pot fi
ns produse i seerelale i de catre tumori
maligne prin mecanisme de feed-back pozitiv
autocrin sau paracrin. Oncogen ele activate cel
mai frecvent n formele tumorale oro-maxilo faciale sun l: bcl(34%), myc(17%), i ,as(2' 4%).
Modificari tisulare
Evoluia la nivel ultrastructural induce o
serie de modificari la nivel microscopic i
.acroscopic (cliniC). Procesul neoplazie este
... i continuu, incepe de la nivelul epiteliu lui
GI o displazie uoara i progreseaza spre
tlisplazie de grad tot mai sever, pna cnd n
lil.al este depaita membrana baza la. n acest
aMTIen t prin definitie se aplica termenul de
.w;gn.
Invazia locala
Adeziunea celulelor normale se face cu
ajutorul desmozomilor, jonciunilor strnse i
jonctiunilor largi ("gap"). Exist~ mai multe
mecanisme de adeziune celulara 1:
(1) adeziunea homotipica (:::a celu lelor similare)
pe baza Ecaderinelor i NCAM (n erve-cellular
adhesion molecules);
(2) adeziunea heterotipic~ (:::a celulelor diferite).
pe baza VCAM (vessel-cellular adhesion molecules) - de exemplu n inflamaie. V-CAM de pe
celu lele din esuturile inflamate se leag~ de integrinele de pe de limfocite;
(3) adeziunea celula -matrice extracelulara, in
special pe baza integrinelor, prin care celulele
ader~ de proteinele de pe membrana bazal~ sau
matricea extracelulara.
n lesuturile tumorale maligne de la
nivelul mucoasei orale, sunt caracteristice dez
echilibrele
adeziunilor
homotipice
i
heterotipice, dar i redistrubuia neuniforma a
integrinelor implicate in adeziunea de
membrana bazal~.
Importana practic4. Se poate spune ca E
caderina i N-CAM functioneaza ca proteine
oncosupresoare, avnd in vedere faptul ca
scaderea cantitativa a acestora duce la scaderea
adezivitatii intercelulare i deci la posibilitatea
crescuta de invazie. Cantitatea globala de integrine
din tesut ramne constanta, dar apare o
5100
Tumora
primar
metastaz3rii
Plachete
Membfana bazala
MatrICe extracelulara
Tumora
metastatic
~7
Adeziunea de mb bazata si invazia ei
{;.
Trecerea prin matricea extracelulara a
stromei subiaeente
{J,
(atonizarea n structurile adiacente
,(;,
INVAZIE
LOCALA
De asemenea,
creterea
cantitativa a
nvecinate,
intravazarea,
structurilor
extravazarea
Intravazare
,(;,
METASTAZARE
Metastazarea
Metastazele sunt tumori formate din
complexe celulare detaate din tumora primara,
cu st ructura histologica asemanatoare i
diseminate pe cale limfatica sau hematogena n
ganglionii loco-regionali sau la distana n
esuturi sau organe.
Odat cu contactul unui front tumoral cu
un vas sanguin sau limfatic, acesta este
intravazat de clone tumorale, iniindu - se astfel
metastazarea (Fig. 12.2). Din acest motiv, un
factor de prognostic extrem de important legat
de tu mora primara din teritoriul oro-maxilofacial este profunzimea tumorii, mai semnificativ
dect dimensiunile acesteia n suprafata. De
asemenea, o forma tumorala ulcero-distructiva,
cu evo luie n profunzime, va avea un potenial
metastatic mai crescut dect o forma ulcerovegetanta, care se dezvolta ntro oarecare
masura vo lumetric, exofitic.
Metastazarea loco-regionala a tumorilor
maligne oro-maxilo-faciale apare n majoritatea
situ a iilor prin diseminare limfatic, de-a lungul
cailor de drenaj limfatic ale regiunii cervicofaciale, dar se descriu i metastaze ganglionare
( ervicale pe cale hematogena (n cazul
elanoamelor). Metastazarea la distanta se
produce de cele mai multe ori din teritoriul oromaxilofacial pe cale hematogena, dar i
Imfatica sau mixt (limfatic-hematogena prin
mmunicarea sistemului limfatic cu cel venos) n
Ofga ne-i nta: plamn, ficat, sistem nervos
central, dar i n alte structuri.
Intravazarea
Pe masura dezvoltarii colon iei tumorale
IIillignen profunzime, celulele tumorale ajung
il contact cu vase limfatice sau sanguine. La
~t nivel, se produce intravazarea, astfel:
amlele tu morale se ataeaza de faa stromala
Qisular:O a membranei baza le, pe care o lizeaza
OI ajutorul proteazelor, elibereaza factori care
mx: eo n t racia celulelor endotetiale (situate pe
liCa luminata a membranei baza le) i migreaza
prin spaiil e dintre acestea n curentul sanguin
SilI limfatic. patrunderea n vasele limfatice este
.ai faci l deoarece membrana bazala este
6scontinua sau uneori absent.
542
metastazele la
permeaie"
de rezervat.
embolilor
tumorali
se
distana)
(Fig. 12.4).
b_ Embolizare continua
a. Embolizare diseontinu.ll
---~ ...:
~- --
-- ------
-=-
Cione !Umorale
a.
Membrana bazala
respirator
vasul eferent.
Pentru metastazele hematogene, se
descrie conceptul de organ de prim pasaj("first
pass organ").
Acesta este primul organ strbtut de
clon ele tumorale i la nivelul cruia calea de
drenaj este reprezentat de capilare sanguine.
De obicei organul de prim pasaj este cel n care
apare nsmnarea metastatic.
Pentru tumorile maligne oro -maxilofaciale, drenajul clonelor tumorale se face
succes iv pe cale ve noa s, prin v. jugular
intern, v. cav superioara, cavitaile inimii
(ataare i extravazare dificile datorita fluxului
sangui n i a pereilor groi), arterele pulmonare,
~ capilarizare n plmn. Astfel, organul de prim
pasaj pentru tumorHe maligne oro-maxilo-faciale
este plmnul, ceea ce corespunde datelor
dinice care indica incidena maxim a
metastazelor pulmonare din teritoriul oromaxilofacial.
Extravazarea
Extravazarea implica: (1) ataare a la
membrana endotelial; (2) retracia celulelor
endoteliale; (3) ataarea donelor tu morale la
membrana baza la i liza acesteia i (4) migrarea
il stroma adiacenta.
Proteazele sunt implicate att n invazia
local, ct i n cadrul metastazrii n liza
.aembranei bazale endoteliale i invazia la locul
metastazei. Exist doua tipuri majore de
proteinaze secretate de donele tu morale:
aaetaloproteinaze (necesita Zn, Ca) i serinproteaze (cu m ar fi plasminogenul).
Importana
practica. Mai
puin de 10%
544
Corelaii
ultrastructurale,
tisulare i clinice
Cmpul de cancerizare
ocaracteristica a mucoasei tractu lui aerodigestiv superior o constituie posibilitatea
apariiei "cmpului de cancerizare". Raspunsul
mucoasei la agresiunea factorilor de risc locali
i generali consta intrun proces de un proces de
"epiderm izare", nespecific acesteia. cu
dezvoltarea unui strat granular i a unui strat
cornos. n acest fel, practic arii ntinse sau
ntreaga mucoasa a tractului aero-digestiv
superior are caracter hiperplazic. fara a fi
prezente modificari evidente clinic. Acesta
constituie "cmpul de cancerizare".
La nivelul "cmpului de cancerizare", pot
aparea multiple focare de displazie i apoi de
neoplaZie intraepiteliala care evolueaza
independent, concomitent sau nu, i care duc la
apariia unor multiple tumori maligne, cu diferite
localizari, care de asemenea pot fi concomitente,
sincrone sau metacrone.
Tabel 12.1. Corelaii ultrastructurale, tisulare i clinice n evoluia tumorilor maligne orale.
Mucoasa normala
M
_ uc_o_as3 _no_r_ffi_aI3 _ _
Mutaie 9p, inactivare 16p
Hiperplazie
Hiperplaz ~ _ _
M,..utaie Jp.17~
, -- c- Displazie _ _ _ _ _ _ Leucoplazie _ _ ~ _
_ -",
Mutaie 11 q. 13q, 14q. 17p (p 53!)
Carcinom in situ
Eritroleucoplazie{ eritroplazie
Carcinom in situ
Ruperea membranei bazale _ _ Carcinom invaziv
Intravazare
Metastazare
"Mesteeatul" tutunului
Dei
atul
Numeroase studii au indicat o relatie directa
~bnat i tumorile maligne ale mucoasei orale.
l'
l-x
Fumatul pasiv
Studiile clinico-statistice recente subliniaza
faptul ca femeile nefumatoare casatorite cu
fumatori cronici prezinta un risc de 1,2-1,3 ori mai
mare de apariie a cancerului pulmonar. Sa
determinat ca n fluidele tisulare ale nefumatorului
expus, pot fi identifi cai constituentii fumului de
tigara i diferiti metaboliti. Pna in prezent nu s-a
stabilit o corelatie certa ntre fumatul pasiv i
incidenta tumorilor maligne orale.
Alcoolul
Consumul cronic de alcool, n cantitati
mari (peste II alcool nedistilat/zi sau peste 250
mL alcool distilat/zi) este considerat un
important factor de risc pentru aparitia tumorilor
maligne orale.
546
indirect, pe cale
faptului
ca
alcoolul
contine
impuritati
Observaie
Fumatul i consumul cronic de alcool i
reciproc efectele, nefiind vorba doar
de un risc cumulativ.
poteneaza
Factori dentari
Sepsis-ul dentar, igiena orala deficitara,
dar mai ales microiritaiile cronice asupra
mucoasei orale produse de obturaii, margini
dentare an fractuoase sau lucrari protetice
incorect adaptate, par sa constituie factori de
risc n apariia tumorilor maligne orale.
Radiaiile
solare
La.............
,
-+ ~0-760
Spe<InI
Infrarou
_
7601800 nm
n-m- - i -
Vizibil
f- ---uv
I
r
I
A-
- i
-- --
20-400 nm- -
I
I
---1 - - --
UV B
r- ---uv e- -
Efoct.
Caldura
LUmi~
IAccelerarea proceselor
metabolice
Probabil rol n
290-320 nm
T ~O
290
______
l _ _ __ _~ ~
Maximum de expunere: j
dimineata
~nsformarea maligr~!J
nm- -
Agenti
infecioi
Candida albicans
leziuni cu poteni al
de malignizare
Factori generali
Vrsta
mucoasei orale.
Factori nutritionali
Deficitul cronic de fier i avitaminozele A
induc modificari ale structurii i funciilor
epiteliu lui mucoasei orale. Deficitul cronic de fier
se asociaza cu un epiteliu subtire, de tip atrofie
i vulnerabil la aciunea factorilor carcinogeni.
De altfel, leziunile orale din disfagia
sideropenca sunt considerate leziuni cu
potenial de malignizare.
La pacienii cu afactare maligna orala sau observat nivele serice scazute de vitamina A,
dar nu se tie daca aceasta scadere se datoreaz~
bolii maligne sau, dimpotriva, este un factor
favorizant al acesteia. Implicarea hipovitaminozei A n etiologia malign~ oral~ ar putea fi
legata de rolul aceste vitamine n meninerea n
limite normale a structurii i funciilor epiteliu lui
pavimentos stratificat.
Deficitul vitaminic din cadrul complexului
B este implicat n aparitia modificarilor degenerative ale mucoasei orale, efect ce c rete
susceptibllitatea epitetiului la actiunea locala a
factorilor carcinogeni_
548
vegetale,
alaturi
de
bauturile
naturale
Deficitul imunitar
S-a demonstrat ca deficitul imun este un
factor major de risc n apariia tumorilor maligne.
Aa cum am aratat, vrsta influenteaza
rezistena imuna - anergia fiziologica la
pacienii vrstnici se coreleaza un risc malign
mai crescut.
Irnunodepresia HIV. Studiile statistice
indica o frecvena crescuta de apariie a
tumorilor maligne la pacieni seropozitivi HIV.
Pacienii cu SIDA au o tendina accentuata n
dezvoltarea limfoamelor nonhodgkiniene i a
sarcoamelor Kaposi.
Imunosupresia medicamentoasa. Pacienii
imunosupresai cronic n contextul transplantelor
de organe au un risc de 20-50 de ori mai mare de
dezvoltare a unei tumori maligne. Se pare ca
forma cea mai frecventa la aceti pacieni este
limfomul (risc crescut de 35 de ori), urmat de
carcinoame (risc crescut de 4 ori).
Ali
factori de risc
Aspecte clinice i
diagnosticul tumorilor
maligne oro-maxilo-faciale
Avnd n vedere evolutia rapida, potenialul
agresiv de invazie locala i metastazare, identi ficarea i diagnosticul precoce al tumorilor olaligne
oro-maxilo-faciale este de maxima importana.
Identificarea precoce a tumorilor maligne
oro-maxilo-faciale este relativ facila, avnd in
vedere pOSibilitatea examinarii directe (i chiar a
autoexaminarii) tegumentelor cervico-faciale i
mucoasei cavitaii orale. De asemenea, este de
menionat frecvena relativ mare a efectuarii
radiografiilor retroalveolare sau a ortopantomogramelor, n contextul tratamentelor stomatologice.
Cu toate acestea, lipsa unei sensibilizari i orientri
a medicului n ceea ce privete examenul oncologie
preventiv n teritoriul oro-maxilo-fadal face de
multe ori ca aceste tumori sa fie identificate tardiv,
atunci cnd prognosticul este rezervat.
O tumor maligna oro -maxilofaciala
poate fi identificat (1) pe baza unor motive de
prezentare la medic, (2) n cadrul controlului
oncologie preventiv, care ar trebui sa fie parte
integranta a unui consult medical sau
stomatologic periodic (in mod ideal), sau (3)
ntmplator, n contextul unui consult i
tratament stomatologic sau de alta specialitate.
Anamneza
Semnele sau simptomele care pot
constitui motivele prezentarii la medic ale unui
pacient cu o tumora maligna oro-maxilo-fadala
pot fi,
Subiectiv:
algii persistente care nu se pot corela cu alte
afeciuni dento-parodontale sau de alta natura;
odinofagie/disfagie persistenta;
senzaie persistenta de corp strain in cavitatea
orala sau orofaringe_
Obiectiv:
Iezjuni ale buze; sau tegumentelor eervicofaciale, fara tendinta de vindecare;
deformari ale contururilor eervico-faciale;
Iezi uni ale mucoasei orale, fara tendint3 de
vindecare;
deformari ale structuritor cavitatii orale;
imposibilitatea purtarii protezetor (durere sa u
modificarea cmpului protetic);
Examenul clinic
~. .= :::::::"_/L - - - Buza
Rgura 12.5. Reprezen tarea
schema t ic
c3vitaij
550
p\aneu\
bucal;
palatul moale;
piHerul amigdalian anterior;
plica glosoepiglotie3;
regiunea retromolar3 (comisura intermaxilara).
Examinarea regiunii labiale urmarete
eventuala prezena a unor leziuni sau modificari,
att la nivelul roulUi de buza (localizarea
preponderenta a tumori lor maligne ale buzei), ct
i la nivelul mucoasei labiale (unde poate fi
prezenta o astfel de leziune, sau o leziune a
roulUi de buza se poate extinde la acest nivel).
Este necesara palparea buzei n grosimea sa,
pentru a identifica eventualele forme nodulare de
debut.
Solicitnd paCientului sa mentina
arcadele dentare ntredeschise, se va inspecta
mucoasa labiala i fundul de an vestibular
superior i inferior, precum i gingivomucoasa
versantului vestibular al crestei alveolare.
Cu oglinda stomatologic3 sau abaisselangue-ul se departeaza comisura labiala i
obrazul nti pe o parte, apoi pe cealalta,
urmarind sa se examineze n ntregime ,
mucoasa jugala, de la comisura labiala pna la
comisura intermaxilara i de la fundul de an
superior pna la cel inferior.
Se examineaza n continuare mucoasa
crestei alveolare n ntregime, pe versantul
vestibular i pe cel oral. att la arcada
superioara, ct i la cea inferioara. Pentru
versantul lingual mandibular este necesara
departarea spre lateral a limbii. Se verifica
mobilitatea dini l or.
Examinarea limbii se face n repaus, cu
arcade le dentare ntredeschise, inspectnd
mucoasa feei dorsale a acesteia apoi vrful
limbii, marginile acesteia, precum i (cu ajutorul
abaisse-Iangue-ului), treimea posterioara, post-
Cavitatea orala
Leziuni cu potenial de
malignizare
leziunile cu potenial de malignizare sunt
acele leziuni care se asociaza cu un risc crescut
de transformare maligna, dar care au un caracter
reversibil, neevolund dect uneori catre
malignitate. leziunile cu potenial de
malignizare de la nivelul mucoasei cavitaii orale
sunt (Tabel 12.J):
Fibroza submucoas3 orala. Principalul
factor local implicat n etiologia acesteia este
mestecatul tutunului. Se manifesta clinic
subiectiv prin senzatie de arsura (stomatopiroza)
n special la contactul cu condimente, iar
examenul obiectiv releva prezena unorvezicule,
pete;;, melanoza, sau chiar a unor zone
ulcerative. Se asociaza adesea cu xerostomia
(uscaciunea gurii). Uneori este concomitenta cu
leziuni leucoplazice.
Candldoza
cronica
hiperplazica
(*Ieucoplazla candidozica")_Factorul etiologie
este infecia cu Candida albicans. S'a
demonstrat ca mecanismul patogenic prin care
pote n ia l
gradu l de risc. tO
****
(?)
Leziuni prema/igne
Leziunile premaligne sunt acele leziuni
care evolueazd n mod cert spre malignitate,
avnd caracter ireversibil.
Leucoplazia
Este definita ca fiind o pata sau p\aca rd
alb, mai mare de 5 mm, care nu poste fi
indepartata pr in terge r e i care nu poate fi
ncadrata n nici o alta entitate patologica.
Leucoplazia rep rezinta n peste 90% dintre
cazu ri exp res ia cli nica a displaz iei mucoasei (de
diferite grade), putndu -se identifica uneo ri i
focare de carcinom in situ. Factorii care
favo rizeaza apariia leucoplaziei se suprapun
exact peste factorii de rise pentru transformarea
maligna.
552
de malignizare
nu premalignCi. Se
Filrma ulcerativ3
Este recunoscut faptul ca, de obicei.
tumorile maligne ale mucoasei orale debuteaza
sub forma unor leziuni ulcerative. de mici
timensiuni. cel mai adesea pe un fond de
Ieocoplazie, eritroplazie sau leuco-eritroplazie.
Elementele clinice ale ulceraiei au
~toarele caracteristici:
fundul ulceraiei are aspect granular i este
acope rit de sfacele necrotice sau crusle
hemoragice;
marginile ulceraiei sunt rulate spre interior,
avnd un versant extern neted, congestiv i un
versant intern anfractuos;
baza u lceraiei fiind mai extinsa n esuturile
nvecin ate, avnd consistenta ferma i limite
impreci se.
Un element util n
orientarea
diagnosticului l constituie aspectul fundului
lIkeratiei: un aspect granular constituie un semn
de malignitate. ulceratiile benigne tinznd sa
prezinte un aspect mai neted, dar aceste
observatii nu au un caracter absolut.
leziunile sunt cel mai adesea
lledureroase iniial, durerea ulterioara fiind
.sociala cu suprainfectarea lor. Din acest motiv,
prezentarea pacientului este relativ tardiva.
554
Identificarea leziunii
I
I
Remisie
leziunea nu se remite
leziunea reapare
Disoensarlzare
I
Suspiciune de tumori mallRnl
I
I
Figura 12.9. Atitudinea fata de formele de debut ale tumorilor maligne orale.
Forme anatomo-clinice n
perioada de stare ale tumori/ar
maligne orale
n perioada de stare. caracteristica pentru
tumorite maligne ale partilor moi orale este
ndurarea bazei leziunii, alaturi de infiltrarea
difuza i fixarea formatiunii. Aria perilezionala
este eongestiv3 i tumefiati!!.
Iniial
durerea
este
de intensitate
Forma uleero-distruetiv3
leziunea este de tip ulcerativ, cu margini
neregulate, evazate i reliefate. Marginile
ulceraiei sunt rulate spre interior i prezinta un
versant extern neted. congestiv. i un versant
intern ulcerat. anfractuos. Fundul ulceratiei este
murdar, acoperit cu sfacele fibrinoleucocitare.
Sub acestea se gasesc muguri carnoi, unii
dintre ei cu aspect hemoragic.
Din cauza suprainfeciei. leziunea este
fetida i sngereaza la cele mai mici
traumatisme. Ulceratia este situata pe o baza
Forma uleero-vegetant3
Apare pe un fond ulcerativ o formaiune
cu aspect vegetant, conopidiform, cu margini
tumorale reliefate, sub forma unui burelet.
Suprafata tumorala este brazdata de anuri mai
mult sau mai puin adnci, acoperite partial de
depozite fibrinoleucocitare, murdare, fetide.
Baza de implantare este ferma,
infiltrativa, fara limite precise. de obcei mai
extinsa dect formaiunea tumorala aparenta la
examenul clinic.
o problema deosebita
pe care o ridica
Oasele maxilare
Tablou l clinic al tumorilor maligne ale
funcie de
kaizarea topografica i de stadiul evolutiv al
~.lolfL in funcie de aceste doua elemente, i
~a tologia este diferita de la caz la caz .
Avnd n vedere debutul endoosos,
>' f!~ clinice ale tumorilor maligne ale oaselor
laa:dare sunt indirecte, fiind n principal
illRrea, tumefacia i semnele dentare. n
NIIaie apar i alte semne asociate.
RSeIor maxilare este variabil, n
rea
Este prezenta in 80% din situaii ca prim
. - : ce poate orienta medicul spre o afeciune
a58aS3, indiferent de natura acesteia. Durerea
'5 e un simptom nespecific, are un caracter
-.stan t, cu localizare necaracteristica, nsa
.ee aspecte pot avea caracter orientativ in
Semne dentare
Simptomatologia dentara se poate
manifesta prin durere la nivelul unuia sau mai
multor dini, sau prin mobilitate dentara, fara a
se putea identifica afeciuni dento-parodontale
care sale justifice.
Semne asociate
Pentru tu morile maligne ale maxilarului,
alte semne indirecte sunt:
epistaxis unilateral sau chiar rinoree seropurulenta unilaterala;
modificarea acuitaii vizuale. diplopie, exoftalmie, modificari de poziie i deplasari ale
globului ocular;
anestezia n teritoriul n. infraorbital (senzaie
de "obraz de carton");
semne de extensie a tumorilor de mezostructura in fosa pterigomaxilar3:
trismus;
durere in teritoriul ramurilortrigeminale maxilar
sau/i mandibular;
556
Buzele
Buza se definete din punct de vedere
oncologie ca fiind regiunea delimitatii anterior
de jonciunea ntre roul buzei i tegument, i
posterior cuprinznd pn la contactul cu buza
opusa, reprezentnd n fapt roul de buz
(vermilion, zona de tranziie cutaneo - mucoas).
Se delimiteaz astfel strict patologia malign a
roului buzei, excluznd tumorile maligne cu
punct de plecare de la nivelul tegumentului
adiacent (considerate tumori ale tegumentului),
sau pe cele de la nivelul mucoasei labiale
(considerate tumori ale mucoasei orale).
Leziuni CU potenial de
ma/ignizare
Cheilita actinica ("buza fermierului",
"buza marinarului")
Este analogul keratozei actinice de la
nivelul tegumentului, ambele aprnd n urma
expunerii cronice i prelungite la radiaiile solare.
Apare la persoane de peste 45 de ani, fiind mult
mai frecvent la brbai (M,f=10,1). Se
localizeaz n special la buza inferioar i apare
pe fondul unei atrofii variabile a roului buzei,
existnd o delimitare incert ntre tegument i
roul de buz. La nivelul vermilionului sunt
grefate zone roietice sau albicioase, sau
alternante ntre acestea. CheHita actinic are un
potenial semnificativ de malignizare, apariia
unor zone ulcerative pe fondul de cheilit actinic
constituind de altfel semnul de evoluie spre
tumor malign de tip carcinom spinocelular.
Forme anatomo-c1inice n
perioada de stare
Forma ulcero-distructiva mbraca aspectul
unei leziuni ulcerative crateriforme. cu toate
caracterele tipice.
Forma u\cero-vegetanta se prez i nt sub
forma unei mase tumorale exofitice, situate pe
o zon ulcerativa, cu esuturile adiacente
infiltrate tumoral.
O form avansata de tumor malign a
buzei, care a evoluat lent, n specia l la persoanele
n vrsta, i care s-a extins semnificativ,
interesnd buza i structurile adiacente, este
denumita form terebrant. Considerm ca
aceasta nu este o form anatomo-clinica aparte, ci
expresia clinic a unei tumori maligne de buza n
stadiu avansat.
Tegumentele cervico-faciale
Leziuni tegumentare CU potenial
de ma/ignizare
Exist o serie de leziuni cu un potenial de
malignizare la nivelul tegumentului, care trebuie
s atraga atenia medicului n cadrul examenului
clinic.
Keratoza actinica
Este o leziune premaligna cutanata
n urma expunerii prelungite i agresive
la soare. n special la persoanele cu ten de
culoa re deschis. Apare n special dup 40 de
ani, afectnd cel mai frecvent sexul masculin,
rezultat
Keratoacantomul
Este O leziune la limita ntre benign i
malign, denumita i "pseudocarcinom" sau
.. carci nom cu vindecare spontana". Studiile
ultrastructurale indica o etiologie virala (subtipuri
de Hpv), dar exista i o predispoziie genetica.
Apare mai frecvent la barbati i pare a se asocia
adesea aparent cu un traumatism local. Se
caracterizeaza printr -o cretere rapida, ajungnd
la dimensiuni de 1-2 cm n cteva saptamni.
Forma iunea are iniial consistenta elastica. este
neteda, rotunda. cu aspect de papula sau
macula. n timp, centrul formaiunii se nfunda i
se acopera de cruste. ndepartarea crustelor de
keratina evidentiaza un crater acoperit de un
strat cornos gros. cu un aspect asemanator unei
veruci vulgare. Histologic. leziunea are aspectul
unui carcinom spinocelular bine diferentiat.
Evolutia sa poate fi nsa spre remisie spontana,
dnd natere unei cicatrici, sau se poate
transforma malign ntr-un carcinom spinocelular.
Nevul melanocitic
Nevul melanocitic dobndit este O
proliferare localizatc'! a structurilor tegumentului,
prezenta frecvent pe tegumentul cervico-facial.
in special la sexul feminin . Se poate prezenta ca
o leziune cu aspect macular, foarte discret
reliefate:!. bine demarcata, cu dimensiuni mai
mici de 1 cm, de culoare brun3 sau negricioasa,
alteori nepigmentata. Un alt aspect clinic poate
fi acela de formatiune reliefata, sesila, avnd
aceleai caractere de dimensiuni i culoare. in
urma traumatizarii repetate, cronice. exista un
potential de transformare n melanom al
acestora, dar care este extrem de redus.
Nevul melanocitic congenital este o
leziune similara, dar care are caracter
congen ital. Poate avea dimensiuni mult mai mari
tegumentare
Carcinomul bazocelular
Este cel mai frecvent tip de tumora
malign3 tegumentara i poate fi ntlnit sub
patru forme clinice: superficiala, nodular3,
pigmentara i morphea.
Carcinomul spinocelular
Aspectul clinic specific al carcinoamelor
spinocelulare cutanate este acela de nodul
subcutanat, uneori ulcerat la tegument i adesea
grefat pe un fond de keratoza actinica. Pe fondul
keratozei actinice, se dezvolta dupa o perioada
de timp o proliferare papilomatoasa cu margini
infiltrative, formndu -se apoi o ulceraie
centrala. Ulceraia se acopera de cruste i
sngereaza uor. n general orice ulceraie a
tegumentului care sngereaza uor trebuie sa
constituie o suspiciune de tumora maligna.
Melanomul
Este o tumora maligna extrem de invaziva
nca de la debut. Se poate prezenta sub form~
nodulara, superfiCiala sau de tip lentiga
mallgna.
Orice modificare recenta de culoare sau
dimensiune a unui nev melanocitic, cu apariia
micro hemoragii lor sau observarea unor focare
satelite constituie elemente de suspiciune
pentru aparitia unui melanom.
Adenopatia loco-regional
Sistemul limfatic este format din capilare
limfatice, vase limfatice. trunchiuri colectoare i
ganglioni limfatici. Capilarele limfatice au un diametru mai mare dect capilarele sanguine
(2060 ,I), un calibru neuniform i prezinta
numeroase anastomoze ntre ele. astfel ca reali zeaza o adevarata retea limfatica. Acestea prezinta
la interior valve semilunare, cu marginea libera
spre lumenul vasului. Vasele limfatice au un traiect
neregulat curbiliniu i pot fi situate n esutul
subcutanat (vase superficiale), sub fascia super-
558
muchi
(vase profunde).
structurale:
eapsula
o agresiune
sau absena
adenopatiei clinice cervicale
Prezena
II
Ila,lIb
limite
Sup: marginea inf a mandibulei
Inf: marginea nf a osului hioid
Post: polul posterior al glandei
submandibulare
Limita la-Ib: pntecefe post al m. digastric
Conlinut
la: ggt. submentali
Ib: ggl. submandibulari; gl.
submandibular~
III
IV
IVa,lVb
Ggl. peritraheali,
perilaringieni
V
Va, Vb
VI
transveri
560
lipoame
fibroame
- boala serului
-lupusul eritematos diseminat
-limfadenite medicamentoase (penicilina, streptomicina, sulfonamide, meprobamat, heparina)
-tezaurismoza
6. afectiuni congenitale
- chistul canalului tireoglos
- chistu! branhial
chistul dermoid
teratomul
7. alte cauze
- diverticulul Zenker
- laringocelul
- amHoidoza
8. structuri normale: cornul mare al osului hioid, bulbul carotic, procesele transverse
ale vertebrelor etc.
562
Investigaii
paraclinice
exfoliativd;
Metode de colorare vitala: eoloratia cu
albastru de toluidina. acridin:l;
Metode imagistke: radiografii, tomografia
computerizata. rezonanta magnetica nucleara.
metode ultrasonice. endoseopia tripla;
Alte metode: f1ow-citometrla. markeri tumorali.
Metode chirurgicale
Biopsia
Reprezinta examenul de certitudine prin
care se stabilete diagnosticul histopatologjc al
unei tumori. Sunt descrise numeroase tehnici de
biopsie, dintre care ne vom referi la cele folosite
n practica curenta.
--,,
,
,
f-------""
Biopsia excizionala
Este indicata n tumorile cu un diametru
de pna la maxim 1 cm, localizate superficial
sau profund i situate n parile moi sau n
structurile osoase.
Mai poarta denumirea de "exereza
biopsie", iar intervenia se practica de regula
sub anestezie locala.
Biopsia trebuie sa includa zona lezionala
precum i o portiune de mucoasa adiacenta,
normala, situata la minimum 5 mm de marginile
leziunii. Profunzimea exerezei-biopsie va
respecta aceiai principiu i se realizeaza n
funcie de aspectul tumorii, urmCirindu -se
extirparea tumorala n limite de sigurana
oncologicCi (margini libere negative) (Fig. 12.13).
Biopsia incizionala
Este indicata n cazul:
-Ieziunilor tumorale extinse (extirpa rea
chirurgicala realizndu se ulterior);
- tumorilor inoperabile dar care beneficiaza de
tratament radio-chimioterapeutic;
tumori lor la care se urmarete nti reconversia
tu morala i apoi tratamentul chirurgical;
- bolnavilor ce refuza interventia chirurgicala,
optnd pentru radiochimioterapie;
--r-------------'
lel:lune
', ,
r
,
,,
,,
, -'
"
&.
L.......
564
Testul cu acridina
Roth i colab. 14 au descris o tehnica
similara bazata pe acridina, prin care se putea
evalua coninutul de ADN al celulelor
descuamate din zona jugala, prin estimarea
gradului de legare de acridina. Sa comparat
cantitatea de acridina legata la pacienii cu
tumori maligne i respectiv fara afecta re maligna
orala, remarcndu se diferente semn ificative
ntre cele doua loturi de pacieni.
Metode imagistice
Examenul radiologic uzual
Radiografiile obinuite constituie un mijoc
destul de limitat de investigare n cancerul oral.
Pentru ca sa se poata observa modificari
radiologice la nivel osos, este necesar o
demineralizare de cel puin 50%. Ortopantomo
grama este poate fi utila n evaluarea afectarii
mandibulei, iar radiografiile semiaxiale sau SAF
sunt utile pentru tu morile maligne ale maxilarului.
Tomografia computerizata
Figura 12.15.
Dupa injectarea
peritumorala cu toluidina (a), ganglionul
"santinela" Ki.ittner I (nivelul II) se coloreaza
specific (b). (cazuistica Prof. Or. A. Bucun
moi ct
magnetica
Endoscopia tripla
Endoscopia
tripl~
const~
in
nazofaringoscopie, laringoscopie cu traheoscopie
i esofagoscopie. metoda fiind utila pentru:
evidenierea prezentei i m~rimii leziunii la
nivelul c~ilor aeriene superioare. n special de
la nivelul bazei limbii sau orofaringelui n
general;
decela rea unei tumori secunde n cmp de
eanecerizare;
decela rea tu morii primare n cazul unei
adenopatii cervicale prezumtiv metastatice ca
prim semn clinic de manifestare.
Clasificarea TNM i
stadializarea tumorilor
maligne oro-maxilo-faciale
Stabilirea stadiului evolutiv al leziunilor
maligne se face pe baza unor sisteme de clasificare
stadial~, recomandate de UICQs i AICCI6.11, care
g permit~ includerea cazului ntr-un grup omogen,
statistic echivalent, care prezint~ aceeai severitate
a bolii i, pentru care, prin acelai protocol
terapeutic, se poate obtine cea mai indelungata
perioada de supravietuire i cel mai bun rezultat
postoperator. ncadrarea n stadii se realizeaz~
dupa ce s-ademonstrat dinic i histologic ca tumara
este maligna. Clasificarea stadiala se realizeaza pe
baza unor criterii legate de tumora primar~ (1),
adenopatia loca-regionala (N) i prezena sau
absena metastazelor la distana (M).
Pentru a putea nelege criteriile de
stadializare ale tumori lor maligne oromaxilofaciale, consideram necesara definirea unor
termeni:
TurnaT:! In situ :: tumora maligna de tip
carcinomatos care nu a rupt membrana baza la,
prezentnd toate caracterele de invazie local i
metastazare, dar pe care nu i le-a exercitatnc;
Tumora primara = tumora maligna cu toate
caracterele specifice de invazie i metastazare;
TurnaT:! secund:! :: a doua tumor~ primara n
cmp de cancerizarej nu denota o recidiva sau o
invazie secu ndara. ci este vorba despre un focar
de transformare malign independent;
Tumora I adenopatie I metastaza la distana
concomitenta :: prezenta in acelai timp cu
tumora primara;
Tumora I adenopatie I metastaza la distant~
sincrona :: prezenta la un interval de maximum
6luni de la diagnosticarea tumorii primare;
Tumora I adenopatie I metastaza la distana
metacron:! = prezenta la un interval de peste 6
luni de la diagnosticarea tumorii primare.
566
un interval asimptomatic.
N3:
Indicatori suplimentari
Gradul de d i fereniere a tumorii maligne (G)
Pe lnga tipul histopato[ogic de tumora, gradul de diferentiere a tumorii maligne este considerat
un indice suplimentar de stadializare i evaluare a prognosticului bolii:
Gx:
Gradul de difereniere nu poate fi evaluat;
G1:
Bine difereniatCi ;
G2:
Moderat difereniat3;
G)'
Slab diferential!;
G4:
Nediferentiata.
Este cunoscut faptul ca o tumora bine diferentiata sau moderat difereni a t3 (G1-G2) are un
prognostic mai bun dect una slab difereniata sau nediferentiata (G3-G4).
Observaii
N2c M,.
568
..
.. Mx
Consideram ca un pentru pacient care nu
a fost investigat amanuntit la nivelul tuturor
aparatelor i sistemelor pentru infirmarea
oricaror metastaze la distanta, cea mai corecta
ncadrare n clasificarea TNM este Mx' i nu Ma.
Prognosticul tumorilor
maligne oro-maxilo-faciale
Prognosticul bolii maligne n teritoriul oromaxilo-facial fOlosete ca indice rata de
supravietuire la 5 ani. Aceasta este egala cu
procentul de pacienti dintr-un lot studiat,
echivalenti statistic, care au supravietuit un
interval mai mare sau egal cu S ani de la
diagnosticarea bolii. Se descrie i o rata de
Statusul pacientului
Vrsta. PaCienii la care o tumora maligna
apare la o vrsta mai mica au un prognostic mai
rezervat. Acest fapt se datoreaza n principiu
vitezei mari de cretere tumorala i potentialului
de metastazare la aceti pacienti, probabil pe
fondul unui deficit imunologie sau genetic. de
aparare antitumorala.
Afeciunile generale. Trebuie avute n
vedere bolile care afecteaza sistemul imunitar i
apararea generala a organismului - imuno supresia pe fondul unor boli generale sau indusa
medicamentos (pacenti sub tratament imunosupresor dupa transplante de organe, pacienli
sub tratament cronic cortizonic etc.). Exista
numeroase astfel de afectiuni care inrautatesc
prognosticul bolii maligne.
Tumora primara
localizarea tumorii primare este un factor
de prognostic pentru tumorile maligne ale
cavitatii orale. Astfel, se considera ca n general
tu morile cu localizare anterioar3 la nivelul
c;av;taii
::-)
=
i'lJ
Adenopatia cervicala
Prezena
adenopatiei cervicale la
consultul initial este asociat3 cu un prognostic
rezervat i cu eecuri n asigurarea controlului
loco-regional. Prezenta adenopatiei cervicale
reduce rata de supravietuire la jumatate, pentru
o aceeai forma T.
Factorii de prognostic rezervat legati de
adenopatia cervical3 sunt:
un numar crescut de ganglioni cervicali clinic
pozitivi;
prezenta ganglionilor n nivele inferioare
cervicale (in special n regiunea supraclavi
colara);
implicarea ganglionilor controlaterali sau
bilaterali;
ruptura capsulara i invadarea partilor moi
cervicale.
Metastazele la distana
n mod cert. prezenta metastazelor
sistemice ramne un indicator de prognostic
sever. indiferent de organul implicat. Localizarile
cele mai comune pentru metaslazele la distanta
ale tumori lor oro-maxilofaciale sunt plamnii,
oasele. ficatul i creierul. Pentru depistarea
acestor diseminari trebuie sa se examineze de
rutina aceste organe. sa se evalueze functia
hepatica. alaturi de radiografii toracice i. daca
este posibil, investigarea markerilor tumorali n
sngele periferic.
570
Principii generale
de tratament multimodal
n tu morile maligne
oro-maxilo-faciale
Conduita terapeutica n
funcie de stadializare
1n stadiile 1. II III i IV A. tratamentul
multimodal are intentie curativa i consta ntrun tratament chirurgical. urmat de radiochimioterapia post operatorie.
in stadiul IV B, de cele mai multe ori
tratamentul are intentie paliativa i consta n
tratament radio-chimioterapeutic, i uneori, la
solicitarea pacientului, ntro interventie
chirurgicala cu caracter paliativ. Totin acest stad iu,
se poate opta pentru un tratament cu intentie
curativa, care consta n radio-chimioterapie de
reconversie tumorala (micorarea volumului
tumoral pentru a putea deveni operabiO, iar daca
aceasta se obtine. este urmata de interventia
chirurgicala radicala (curativa) i apoi de radio
chimioterapia postoperatorie.
in stadiul IV C, de cele mai multe ori
tratamentul are intentie paliativa i consta n
radio-chimioterapie (Tabel 12. 5. TabeI12_6l_
Trebuie avut n vedere faptul ca acest
algoritm principial va fi adaptat fiecarui caz n
parte, stabilindu -se de la nceput criteriile de
operabilitate sau inoperabilitate.
Stadiu
Tis
TI
T2
T,
II
III
Iva
T'b
Orice T
Ive
No
NQ
MQ
MO
MQ
MQ
MQ
MO
MQ
Orice T
No
N,
No, N,
N2
Orice N
NQ
T,. T). T,
T4a
IVA
+-
.1.
Ma
NO
NI
N2
N3
MI
--l
,
Orice N
T2
II
III
T4a
IVA
III
III
III
IVA
IVA
IVA
IVA
IVA
Iva
IVB
IVB
IVB
IVa
IVa
IVa
IVa
lVe
lVe
lVe
lVe
lVe
T,
T4h
Tratamentul chirurgical
Princi pi ile generale ale tratamentului
tllW\l'K.a ': ... i11entie curativ3 au fosl sintetizate
. . Qut U--;gaon: s astfel:
11
a.t $1
I~:erventia
cin~rne:
~re(j
:~morii
Meloda de
reconstrucie
--.ce
de extirparea tumorii.
.a.otea:. ("parul extirparii.
se alege
deoarece
572
Extirparea paliativ3
Obiectivul
chirurgie;
paliative
este
peutie.
Reducerea dimensiunilor tumorale printro intervenie chirurgicala este indicata mai ales
n cazul n care tumora comprima structuri vitale.
Prin scaderea volumu lui tumorii se va facilita
totodata
tratamentul
radioi /sau
chimioterapic.
Diminuarea durerii se obtine fie direct prin
excizia tumorala cu suprimarea inervaiei, fie prin
decompresia chirurgicala a masei tu morale n
cretere_ Intervenia chirurgicala poate include
ab l a ia nervoasa, n special a nervului trigemen i
ramurilor sale cnd se impune acest lucru.
Lambourile arteriale
Lambourile arteriale (lambourile axiale)
au o viabilitate mai mare dect cele .. la
ntmplare". Avantajul este oferit de irigatia
printr-o artera septocutanata si tuata n lungul
lamboului. Lamboul insular este un lambou
cutanat arterial CU pedicul, dar fara tegumentul
acoperitor. Acesta are avantajul unei mai mari
flexibilitai i versatilitati.
Utilizarea lambourilor cutanate arteriale
este limitata de anatomia vasculara. n teritoriul
cervico-facia l, exemple de lambouri cutanate
arteriale sunt cel delto-pectoral, irigat de arterele
perforante ale de a. mamare interne, sau cel
frontal median, bazat pe vasele supratrohleare.
Viabilitatea lambourilor este influentata
direct de lungimea arterelor septocutanate.
Oista l de traseu l acestora. lamboul este practic
Vi ndecare
per secundilm
,;4-i
' --
Clasificarea lambourilor
n funcie de localizarea situ lui donor
n raport cu situl receptor
Aa cum esle bine cunoscuI, pentru un
defect dat. n functie de localizarea, amploarea
sa i de structurile care au fost ndepartate,
optiu nile de inchidere a defectului operator sunt
(Fig. 12.17),
(1) inchi derea primara;
(2) grefe de piele;
(3) r ec o nstr ucia cu lambouri;
(4) vindecarea dirijata per secund am.
Defect
inchidere primara
Locale
II
Lambouri
II
Grefe de piele
II
Regionale
II
La distanta
Pediculate
II
Liber vascularizate
Agura 12.17. Atit udinea fata de formele de debut ale tumorilor maligne orale.
574
s. Ca re sunt
consecinele
interventiei chirur-
gicale?
6. Regiunea cervicala trebu ie tratata chirurgical
sau / i prin radio-chimioterapie?
Terminologie
Ganglloni e.rvieali clinic pozitivi (eN,)
denota p r eze n a de ganglioni palpabili cervicali,
prezumtiv metastatici. Ganglioni cervicali clinic
negatiVi (eNO sau cN - ) denota lipsa ganglionilor
palpabi li cervica li.
Limfadenectomia
este
intervenia
chirurgicala practicata n cazul adenopatiilor
cervica le preponderent specifice (tuberculoza,
mononucleoza etc.) i consta strict n extirpa rea
ganglionilor limfatici afectai.
Evldarea cervicala se practica n cazul
adenopatiilor metastatice i consta n extirpa rea
ganglionilor, alaturi de glanda submandibulara,
fascie cervicala superficiala i mijlocie, muchi,
vase, esut celu loadipos etc.
ti pul I
- tipul II
- tipul III
trale)
4. evidarea cervicala radicald/selectiva extinsa
A.
caro ti d
Glan da tiroi d
"--M . SCM
Fascia
pre v erteb ra l
Teg ume nt
Corpul vertebral
Musculatu ra
pre v ertebra l
576
parot i d i an~;
urmatoarele:
unul sau mai multi ganglioni eervicali palpabi li
(n special n nivelul V);
mase eervicale metastatice mai mari de 3 ern.
evid3rii
cervicale
terapeutic UncN..J.
Diferena faa de evi darea cervicala
radicala este faptul ca se con serva n. accesor.
Indicaiile evid arii cervicale radicale
modificate tip I sunt urmatoarele:
unul sau mai muli ganglioni cervicali
palpabili, fara interesa rea ganglionilor situai
dea lungul n. accesor;
decizie intraoperatorie: daca n cadrul evi darii
cervicale radicale la care explorarea n. accesor
nu evideniaza prezena ganglionilor prezumtiv
metastatici de-a lungul acestuia, intervenia se
transforma n evidare cervicala radicala
modificata tip l.
Rezultatele acestui tip de intervenie sunt
bune, comparabile cu ce le pentru evidarea
cervicala radicala, pentru toate stadiile N,
inclusiv n caz de ruptura capsulara. dar fara
localizare de-a lungul n. accesor.
terapeutic Un cN..J.
Diferenta faa de evidarea cervicala
radicala este faptul c se conserv se conselVc':l
n. acceSaT i v. jugulara interna.
Indicaia evidarii cervicale radicale
modificate tip II este legata de situaia n care
intraoperator se constata ca metastastaza
ganglionara adera de m. SCM, dar este la
distana de VII i n. accesor.
Evidarea
tip 11/
radica l
ECR omolaterala.
Avantajele
acestei
interventii
sunt
urmatoarele:
morbi ditate
minima/absenta
a centurii
scapulare;
se menine conturul eervical;
pierderea sensibilitii este minima, deoarece
nervii auricular mare i supraclavicular sunt,
in mod normal, conservati;
edem postoperator redus;
posibilitatea unei evi dari celVicale bilaterale n
N2c
Rezultatele acestui tip de intervenie sunt
bune, cu o rata de supravieuire comparabil cu
cea pentru evidarea cervicala radical tip 1, dac
VJI i SCM nu sunt interesate tumoral.
578
Evidarea cervical
nivelul 1:
- 1esutul celula-adipos
supraomohioidian
orale;
eNoH. 17;
excepie:
N1 in
indeparteaza
evidarea
cervical3
limroganglionar
Evidarea cervicalitlaterali1
cervical3
580
(modificat) exti ns
Reprezint~
Observaii
iollo:
.. ftIIidare
eervicala profitactica:
~rizare activa
~4 in primul an, o data la doua luni n al doilea an
oe::avantaje: N+ metacrone la 40% dintre pacieni n primul an i la aproape toi pacienii
'a 2 ani! (Langdon)
. NI :
Mare eervicala terapeutica:
evidare eervicala radicala modificata tip 1. II, 111- n funqie de aspectul intraoperator al gan -
io N2a . N2b:
efidare eervicala terapeutica:
evidare cervicala radicala
evidare cervicala radicala modificata tip I - n functie de aspectul intraoperator al ganglion ilor
situati de -a lungul VII , m_ SCM , n_ accesor
plus radioterapie eerviealJ postoperatorie (pentru consolidarea rezultatului postoperator)
N2(
efidare cervicala terapeutica:
...dare cervicala radicala (textinsa) de partea cea mai afectata
plus evidare cervica{J radicald modificatJ (:textins3) obligatoriu cu conservarea VJI de partea mai puin afectat3
plus radIoterapIe cervical3 postoperatorie (penrru consolidarea rezultarului postoperator)
ioNJ'
tWiare cervcala terapeutica:
'V ida re cervicala radicala (textinsa) de partea cea mai afectata
evidare cervicala radicala modificata (textinsa) obligatoriu cu conservarea VII de partea mai pulin afectata
plus radioterapie eervieala postoperatorle (pentru consolidarea rezultatului postoperator)
582
Alegerea momentului
interveniei de evidare cervical3
in ceea ce privete momentul realizarii
evidarii cervieale n aceeai edina sau ntr-o
edina urmatoare dupa extirpa rea tumori i
primare, indicatiile sunt urmatoarele:
profilactic;
obst rucia.
adenopatii fixate. ca
intervenie
seriala. daca
Tratamentul asociat
rad io-ch imioterapeutic
in tratamentul tumorilor maligne oro
maxHo-faciale, se poate recurge la radioterapie
ca singur mijloc terapeutic, sau n asociere cu
alte modaliU'!i de tratament. Iradierea cu scop
strict curativ se numete radioterapie radicala.
n acest caz, scopul este eradicarea tu morii,
adica sterilizarea completa a esut u lui tumoral
radiaii
Radioterapia preoperatorie
Termenul definete radioterapia ca prima
etapa in tratamentul multimodal complex al
cancerului. Scopul radioterapiei preoperatorii
este de a crete ansele de vindecare
ch iru rgicala, pornind de la prezumia ca pot
aparea recidive sau metastaze prin diseminarea
intraoperatorie a celulelor maligne de la periferia
activa a tumorii. Aceste celule sunt bi ne irigate.
bine oxigenate i deci sun! radiosensibile. O
doza moderata de radiaii este suficienta pentru
a steril iza majoritatea acestor ce lule pe riferice,
fara apa ri ia de reacii acute severe i fa ra
afecta rea capacitaii de vindecare. Celulele slab
oxigenate, radiorezistente, ca re se pot steriliza
doar prin doze mari de radiaii, i care sunt
mari de radiaii.
Tehnica de iradiere n doza mica co nsta n
administrarea unei cantitati relativ reduse de
Radioterapia postoperatorie
Radioterapia postoperatorie are drept
scop distrugerea unor mici focare maligne dupa
excizia radicala, fie diseminate in plaga
operatorie, fie situa te la marginea profunda a
exciziei, focare ce pot dezvolta ulterior recidive.
Imediat dupa interventia chirurgicala, celulele
reziduale sunt putine i pot fi sterilizate cu
ajutorul unei doze mici de radiaii.
Focarele reziduale sunt n general slab
vascularizate, deci mai radiorezistente. Studiile
clinice nsa sugereaza faptul ca , n oncologia
oro-maxilo-faciala radioterapia postoperatorie,
este importanta n prevenirea recidivelor locale
la bolnavii cu suspiciune sau certitudine de
tumora rezidua la - atunci cnd marginile libere
au fost pozitive. Se considera ca tratementul
radiani trebuie nceput in mai putin de
6 saptamni de la interventia chirurgicala, cu
administrarea de SO Gy n 25 fraciuni. Daca
nceperea radioterapiei este amnata mai mult
de 6 saptamni, se vor administra 60 Gy n 30
fraciuni.
584
Tumorile maligne
ale buzelor
Epidemiologie
Tumorile maligne ale roului de buza este
predominant la barbati. Raportul barbati/femei
variaza n functie de studiu, dar este n general
de 30,1 (9598%). Apar cel mai frecvent n a 6a
decada de viaa, limitele fiind situate ntre 50 i
70 ani. Dei sunt situatii mai rare, au fost
identificate cancere de buza la pacieni sub 30
ani, ceva mai rar sub 20 ani i exceptional sub
10 ani.
localizarea la buza inferioara este mult
mai frecventa , reprezentnd 88-98% din cazuri.
Localizarea la nivelul eomsurij este rar3 (sub
1%), expunerea la soare fiind redus n aceasta
zona anatomic3.
Factori de risc
Cel mai important factor este expunerea
prelungita la radiaii ultraviolete. Prin pozitia lor
anatomie3. buzele primesc o doza mai mare de
radiaii solare dect alte regiuni ale corpului. Roul
buzei inferioare este proiectat n afar~ i n sus,
buza fiind expus~ la soare,la iritatii mecanice CTO
nice sau la microtraumatisme. Se consider.3 c.3
acesta este motivul pentru care majoritatea can
cerelor de buz.3 (8889%) apar la buza inferioar.3.
Ceilalti factori de risc specifici aparitiei
tumorilor maligne ale buzelor sunt: fumatul,
iritatiile mecanice cTOnice (inclusiv agresiunile
termice prin meninerea pipeiin contact prelungit
cu roul de buz~), alcoolul, igiena oral~ deficitar~.
Forme histopatologice
Roul de buz.3 este o poriune mucoas.3
care este adaptat~ expunerii la mediul extern.
Este alcatuit din epiteliu pavimentos stratificat
nekeratinizat. Stratul sub mucos nu contine
foliculi piloi i nici structuri glandulare, ceea ce
permite roului de buz.3 s.3 se menin.3 fin i
uscat. Culoarea roz sau roie este dat.3 de o retea
papilar.3 foarte accentuat.3 situat~ ntre epiteliu
i corion . Tumorile maligne de buz.3 potmbraca
o multitudine de forme histopatologice, fiecare
cu rasunet clinic propriu.
Carcinomul spinocelular
Carcinomul spinoeelular reprezinta peste
95% din totalul tumori lor maligne de buza. Din
acest motiv, cei mai multi autori se refera doar la
acest tip de tumora n cazul cancerului de buza.
Uneori este imposibila o diferentiere clinie~ ntre
un carcinom spinocelular incipient i o cheilita
actinic~, daca aceasta se asociaza cu zone
ulcerative. deoarece majoritatea formelor de
cheHila actinica se loealizeaza aproape de
jonciunea cutaneo mucoas~.
Carcinomul verucos
Este o forma aparte de carcinom
spinocelular. Apare ca o leziune reliefata. alba
sau roz, cu o supra fata neregula ta. Baza de
implantare este larg~. n general are o cretere
lenta. Uneori creterea lenta este urmata brusc
de o evoluie rapida.
Microscopic, se prezinta ca un carcinom
spinocelular bine diferentiat, cu putine caractere
de malignilate. dar cu tendinta invaziva. Se
observa insule de celule normale care inconjoara
zone proliferative, cu celule keratinizate.
Mitozele sunt rare i se observa un numar
foarte mic de celule n faza S. La suprafata,
exista hiperkeratoza i parakeratoz.3. Specifica
pentru carcinomul verucos este proliferarea
microscopica prin presiune la nivelul marginilor
tumorii.
O caracteristic~ aparte este integritatea
membranei baza le, pe aproape toata ntinderea
masei tumorale. ch iar i n cazul unor tumori cu
invazie profunda.
Este o forma extrem de invaziva, dar mai
puin metastazanta. Se tocalizeaza la nivelul
mucoaselor, rareori la tegument. Se asociaza
adesea cu leucoplazia preexistenta.
Carcinomul bazocelular
Exista o controversa n ceea ce privete
incidenta i chiar existena carcinomului
bazocelular cu localizare la nivelul roulUi buzei.
Se considera ca marea majoritate a
carcinoamelor bazocelulare au ca punct de
plecare limita cutaneo-mucoasa, interesnd de
fapt tegumentul de la acest nivel, cu invazie
ulterioara la nivelul roului de buza.
Tumorile diagnosticate drept carcinom
bazocelular la nivelul buzei reprezinta mai puin
de 1% din totalul cancerelor localizate la acest
nivel.
Apar cu egala frecvena la buza superioara
i cea inferioara. dar incidenta relativa este mai
mare la buza superioara.
Particularitai clinice,
diagnostic diferenial,
evoluie
Debutul tumoral are loc de cele mai multe
ori sub forma ulceratM. superficial8 sau forma
nodular8 n grosimea buzei. n aceste stadii de
debut, elementul ce orienteaza diagnosticul
prezumtiv este localizarea paramediana a
Melanomul
Melanocitele sunt n mod normal prezente
la nivelul tegumentului buzei. roului de buza i
poriunii orale a acesteia, fapt pentru care
melanomul poate aparea n oricare din aceste
zone.
Melanomul mucoasei orale se localizeaza
nsa mai frecvent la nivelul mucoasei pa latului
sau gingivo-mucoasei alveolare, i mai rar pe
fata orala a buzei sau pevermillon.
Aspectul este de nodul submucos moale,
negricios sau albastrui, acoperit de o mucoasa
subire, intacta macroscopic.
586
tumori maligne de
12.29).
buz
maligne
buzei
inferioare.
o forma
avansat
de
tumor malign
tumoral.
Conduita terapeutic
chirurgical
De regula, tumorite maligne ale buzelor n
stadii incipiente necesita margini libere negative
de cel puin 5 mm fata de tumora decelabili'i
clinic. n perioada de stare, marginile libere vor
fi situate la minim 10 mm. Dei rata de
metastazare ganglionara este ceva mai scazuta,
totui recomandam ca atitudine terapeutica
cervicala evidarea cervicala profilactica
bilaterala n NO i cea terapeutica n N+.
Alternative la aceasta conduita sunt radioterapia
cervicala profilactica n No sau dispensarizarea
activa, care ramne nsa opiunea cea mai de
ultima alegere.
Pentru plastia defectelor rezultate, cel mai
adesea se opteaza pentru lambouri locale.
folosind diferite tehnici de reconstrucie. cu
rezultate bune, care au devenit oarecum
"standardizate" n plastia reconstructiva a
defectelor de buza.
lambourile de la distana sunt mai rar
folosite n plastia reconstructiva a buzei, de obicei
pentru defecte de mare amploare.
Dea lungul anilor, au fost descrise
diverse metode de extirpare i plastie
reconstructiva a buzei. Oieffenbach a fost unul
dintre primii autori care a descris o tehnica de
reconstrucie, n 1834.
Tehnica se baza pe translarea spre
anterior a esuturilor din regiunea obrazului,
unilateral sau bilateral n functie de marimea
defectului.
Se realizau doua incizii orizontale la
nivelul obrazului, n toata grosimea acestuia,
588
Iezi uni cu
potenial
de malignizare, fara
Figura 12_32.
Reconstrucia
590
Figura 12.35. Plastla reconstructiv! a buzel inferioare prin tehnica _in treapt!- lohanson:
a - aspect clinic preoperator; b, c, d - aspect clinic postoperator - in repaus i n actele functionale
(deschiderea gurII, mlmarea fluieratulul). (cazulstica prof. Or. A. BucUl)
Metoda Karapandzic
Metoda a fost descrisa n 1974:1, i este o
modificare a tehnicii descrise de von Bruns n
1857. Poate fi aplicata att pentru buza
superioara, ct i pentru cea inferioara.
Figura 12.37. Plastia reconstructiv3 a unui defect de bUZd inferioara prin tehnica
Karapandzic: a - aspect clinic preoperator; b, c, d - aspect clinic postoperator, n repaus i n
actele functiona le. (cazuistica Prof. Df. A. Bucur)
592
Baza lamboului
conine
artera labiala a
buzei indemne.
Tehnica Estlander este indicata pentru
defecte din imediata vecinatate a (omisurii,
transferul realizndu-se n acest caz ntr-o
singura etapa.
Figura 12.40. Plastia reconstructiva a unui defect de buza inferioara (interesnd comisura
labiala), prin metoda Bernard: a - aspect clinic preoperator; b, c, d - aspect clinic postoperator,
n repaus i in actele funcionale. (cazuistica Praf. Or. A. Bucu~
Avantajele ce decurg din aplicarea acestei
tehnici n refacerea imediata a buzei inferioare
constau n (Fig. 12.40):
cicatrici postoperatorii plasate in pliuri
naturale, rezultatul fizionomic i functional
fiind bun;
deformarea fantei orale este minima, ceea ce
permite ca micarile funcionale mandibulare
sa se mentina in limite fiziologice;
refacerea roului de buza i a comisurilor
labiale se realizeaza n conditii fizionomice
acceptabile;
irigaia lamboului este bogata, vena i artera
faciala fiind pastrate in lambou;
efectul fizionomic este net superior, retractia
lam boului fiind aproape absenta, iar fata interna
a acestuia nu trebuie captuita cu mucoasa
orala translata sau alunecata din vecinatate.
,1
594
Figura 12.42.
Reprezentarea
schematica il lamboului
miocutanat
sternocleidomastoidian.
Figura 12.43.
ajutorul
unui
Reconstrucia
lambou
mioeutanat
sternocleidomastoidian,
cu
pedicul
c.
superior.
Aspect preoperator;
reconstrucia
buzei superioare (u
esuturi
596
cu lambouri liber
vascularizale
in cazul unor defecte labio-geniene
importante. sau care intereseazd buza n
buzei
inferioare.
Se
poate
realiza
Forme histopatologice
ntr-un studiu retrospectiv 38 realizat pe
668 pacienti prezentati n Clinica de Chi ru rgie
OroMaxiloFaciala din Bucureti, pentru tumori
de limba, am constatat ca cea mai mare
inci denta o prezinta carcinomul spinocelular
diferentiat (94,31%), urmat de carcinom ul
nediferentiat (3.5%), adenocarcinomul - n
specia l n baza limbii (0,59%), sarcomul
fibroblastic (0,44%), ca rcinomul adenoid ch istic
(0,44%), rabdom ios.rcomul (0,43%), sarcomul
fuzoeelul.r (0,29%).
Particularitai clinice,
diagnostic diferenial, evoluie
Tumorile maligne ale limbii i planeu lui
bucal au o evoluie relativ asimptomatie3 n
fazele de debut. dar sunt forme extrem de
invazive i cu caracter limfofil marcat, pacientii
prezentnd destul de frecvent adenopatii
eervicale metastatice la primul consult.
Debutul tumori/or maligne ale limbjj i
planeului bucal se prezinta sub forma unor
Figura 12.46. a - Forma de debut ulcerativa la nivelul treimii posterioare a marginii limbii;
b - forma de debut exofitic3 a unei tumori secunde la nivelul trei mii posterioare a marginii limbii.
de partea opusa, la acelai pacient. (cazuistica Praf. Or. A. 8ucu~
S98
r-""
~..;....--.
(Fig. 12.53).
planeul
bucal (Fig.
12.10).
Atunci cnd tumora este localizata n
bucal i extinsa la nivelul feei ventrale
planeul
12.11).
rarin
planeul
Tumorile
po~iunll
post-sulcale a limbii
Diagnosticul
maligne ale limbii i
cu:
diferenlal
planeu l ui
al tumorilor
bucal poate face
altele bucale -
retrocednd
dupa
ulceraie
de mici dimensiuni.
extrem de dureroasa spontan i la palpare; se
remite n 710 zile;
ulee",rla tubereuloasa
(ancru
primar),
600
Conduita terapeutic
chirurgical
adiacente;
chisturi ale
planeu/ui
bucal -
evoluie
invazia
esu t urilor
12.55).
Pentru tumori n T1 i T2' se va practica
glosectomie pariala , cu margini libere n
pariale
602
suprafaa i
pu i n
profunzime, p n3 la nivelul
planului m. milohioidian.
Tnchiderea defectului se face prin
cicatriza re per secundam, nefiind necesara
folosirea unor lambouri, i n plus permitnd un
control local cu depistarea precoce a unor
eventuale recidive.
604
Tratamentul chirurgical al
tumorilor pelvilinguale n T3- T4
fara
poart
Reconstrucia
juga!);
lambouri pedieulate regionale (lambou
temporo-frontal,
lambou
mioeutanat
sternocleido -mastoidian, lambou mio-cutanat
din platysma);
T3
pelvilinguala laterala cu
interesarea periostului
mandibular. (eazuistica
Praf. Dr. A. Bucuij
Figura
12.62.
Tumora
maligna
pelvilinguala n T3' fara interesa rea periostului
versantului lingual al mandibulei (rep rezentare
schematica).
Reconstrucia
606
H t migloto""," ,,elOmi ..
cu <ne"!;"
m arg ;.... U
m :o nd ibuLlrl
+
E,-idorc
c" ,,';c:o U
Figura 12.67. Intervenie de tip .. pullthrough " modificat i reconstrucia defectului cu lambou
liber vascularizat radial: a - aspect clinic oral, preoperator; b - defectul rezultat dupa
hemiglosopelvectomie cu rezecie marginala mandibulara; c, d - recolta rea lamboului radial, cu
evid entierea pediculitor vasculari i microanastomozele vasculare; e, f - aspect la 7 zile i respectiv
31uni postoperator. (cazuistica Prof. Or. A. Bucur}
I le m" .......
pc ...cctomic
c u "t2""'lic
. efl:me n~" ...l
m"ndibu L..li
608
a
Figura 12.10. Reprezenta rea schematica a tiparului de hemirezecie de mandibulCi:
a - fara dezarticulare; b - cu dezartieulare.
ostea-mia-cuta nat.
in cazul rezecie; segmentare a poriunii
anterioare a mandibulei (simfizeetomiei segmen tare), refacerea primara a continuitatii mandibulei
6'0
de hemirezeetie (cu
sau
fara
dezarticulare).
Aceasta se asociaza sau nu cu o grefa
osoasa liber vascularizata fibulara sau din
creasta iliaca. Reconstruclia defectului de parti
moi se poate face prin oricare dintre metodele
descrise mai sus, sau se poate asocia refacerea
partilor moi i osoase prin reconstructia cu un
lambou liber vascularizat compozit osteo-miocutanal.
Tratamentul chirurgical
al tumorilor bazei limbii
Pentru tumorile situate n baza limbii, cel
mai folosit abord este cellabio-mandibular i
translingual median (abordul Trotter).
Acest tip de abord este indicat pentru
tumorile de baza de limba. localizate pe linia
median3 (Fig. 12.72).
Dupa sectionarea buzei pe linia mediana.
se realizeaza mandibulotomia anterioara, cu
sectionarea planeu lui bucal anterior. rafeului
median al m. milohioidian i limbii pe linia
mediana spre posterior, cu identificarea limitelor
tumorii n parenchimul lingual. Se practica
exti rparea tu morala. iar defectul se nchide pri n
sutura primara.
d
Agura 12.72. Reprezentarea schematica
a abordului Trotter pentru tumorile bazei limbii.
Tumorile maligne
ale mucoasei jugale
Epidemiologie i factori
de risc
Tumarile maligne ale mucoasei jugale
reprezinta 8-12% dintre tumorite maligne cu
evolutie orala. O incidenta crescuta a tumorilor
maligne ale mucoasei jugale este corelata cu
.,mesteeatul de betel", obicei practicat n special
n India. Un alt factor de risc pentru apariia
tumorilor maligne jugale este microtrau-
Forme histopatologice
Punctul de plecare al tumorilor maligne
jugale este constituit din epiteliul mucoasei
jugale i, mai rar, de la nivelul glandelor salivare
accesorii din submucoasa jugala. n majoritatea
cazurilor, este vorba de carcinoame bine
difereniate sau moderat difereniate i uneori
forme nediferentiate. Trebuie ns3 menionat
faptul ca la nivelul mucoasei jugale, carcinomul
verucos are o incidenta semnificativa, de obicei
pe fond leucoplazic.
Particularitlii clinice,
diagnostic diferenial, evoluie
Tumorile mucoasei jugale debuteaz3 n
general pe "linia alba" ocluza l3, ntre comisura
labial3i trigonul retromolar, de cele mai multe ori
pe fondul unor leziuni leucoplazice preexistente.
Debutul poate fi sub forma uleeratlva
(con fundnduse adesea cu o leziune banala).
Alteori debutul poate fi sub forma unei
formaiuni vegetante difuze pe fondul unei
leucoplazii verucoase, care n general evolueaza
spre un carcinom verucos.
Forma vegetant3 poate avea aspect
pseudopapilomatos, fiind uor de confundat cu
o formaiune tumorala benigna (papilom,
botriomicom etc.).
Forma nodular3 este mai rara i apare n
cazul tumorilor cu debut la nivelul glandelor
salivare accesorii.
(u
aspect
pseudopapilomatos.
612
ulceraiei
acoperit de
uor
difereniat de
papilom, botriomicom, fibrom, pentru formele
de debut vegetante;
Figura 12.78. Extirparea pe cale orala, cu margini libere, a unei tumori jugale limitate, cu
vindecarea per secundam a defectului operator.
614
extinse.
Figura 12.83. Tiparul de extirpare pentru tumori maligne jugale: a - tumori maligne jugale care au
invadat procesul alveolar superior; b - tumori maligne jugale care au invadat procesul alveolar inferior.
6.6
Figura 12.84. Tumor3 malign3 a mucoasei jugale cu extensie la nivelul fundului de sac
vestibular superior i invazie 050a53, precum i cu interesa re cutanata. Se practica un abord de tip
Liston -Nelaton cu hemirezectie de maxilar, monobloc cu extirparea tu morii jugale. Reconstrucia
defeetului genian s-a realizat folosind un lambou tempora-parietal. Pentru defectul osos s-a
confecionat o proteza cu obturator. Evidarea eerv;eala radicala s-a practicat ntr-o a doua etapa.
(eazuistiea Praf. Of. A. Bucu~
etapa.
Z ZOO6
Figura 12.85. Abord de tip "lip split" extinsa cervical pentru extirparea unei tumori maligne
jugale, cu rezecie marginala mandibulara i evidare cervicala radicala modificata tip 111 n aceeai
etapa. Plastia defectului sa realizat cu un lambou miocutanat de platysma avansat n defect.
(cazuistica Praf. Or. A. Bucur)
618
Figura 12.86. Tumor3 malign3 ulcerovegetant3 a mucoasei jugale. cu interesarea grosi mii
obrazului, inclusiv a tegumentului. S-a practicat extirparea tu morii primare cu margini libere.
Reconstrucia secundara a defectului sa realizat cu un lambou liber vascularizat radial, n aceeai
etapa cu evi darea eervical3 radicala modificata tip III. (e3zuistica Prof. Df. A. BucuQ
consumul
cronic
de
alcool
distilat.
mucoasa n
poziii
vicioase ce pot
Forme histopatologice
Tumorile maligne ale comisurii intermaxilare
Particulariti clinice,
diagnostic diferenial, evoluie
Debutul tumorilor maligne ale comisurii
intermaxilare poate fi sub forma de mica
ulceraie (Fig. 12.87) sau fisura a mucoasei, sau
mai rar vegetantl sau sub forma unui nodul
intef5tlia/(cu punct de plecare glandele salivare
mici).
n perioada de stare forma cea mai
frecventa este cea ulcero-dlstrud1v3 (Fig. 12.88l,
i mai rar forma ulcerovegetantl . cu aspect
exofitic, lobulat. adesea cu zone ulcerative
ntinse.
halena fetida.
Adenopatia ceIVical3 este precoce, avnd n
vedere caracterul extrem de limfofil allocalizarilor
posterioare ale tumorilor maligne orale.
620
abcesu/ maseterin.
Evolutia
mandibulei, precum
loco-regional.
caracterul metastazant
Conduita terapeutice'!
chirurgicale'!
Pentru tumorile de mici dimensiuni, care
nu invadeaz3 structurile adiacente, se poate
realizeaz
prin grefa
oral,
iar plastia
liber
etapa.
Rgura 12.89. Tipul de abord cervico-facial pentru tu morile maligne ale comisurii intermaxilare.
Tumorile maligne
ale mucoasei gingivale
Forme histopatologice
Formele cu localizare primara la nivelul
gingivomucoasei sunt de cele mai multe ori de
tip carcinom spinocelular moderat sau bine
Figura 12.92. Forme de debut ale tumorilor maligne ale gingivomucoasei crestei alveolare
superioare: a - forma ulcerativa superficiala. pe fond de leucoplazie; b - forma cu debut nodular.
(cazuistica Praf. Of. A. Bucur)
6ZZ
tumorilor
mali gne
ale
gingivomucoasei implica invazia os ului crestei
alveola re
subiacente
(maxi lare
sau
mandibulare). Tumorile gingivo-mucoasei
crestei alveolare mandibulare sunt mult mai
limfofite dect cele de la nivel ul maxilarului.
prognosticul fiind de asemenea mai rezervat.
Conduita terapeutic
chirurgical
marginilor
libere,
extirpa rea
Forme histopatologice
tumoral3
624
leucoplazic;
cu structurile afectate:
semne dentare - odontalgii i mobilitate
datorita extensiei tu morale la nivelul procesului
alveolar;
semne sinuza le - rinoree sero -purulenta,
expistaxis, tulburari de sensibilitate la nivelul n.
infraorbitar prin invazia sinusului maxilar i
foselor nazale.
Diagnosticul difereniat se poate face cu
urmatoarele entitati clinice:
Pentru formele uicerative:
form3 vegetant3, verucoasJ de culoare gri albicioasa, atunci cnd este expresia clinica a
carcinom ului verucos;
in perioada de stare formele anatomaclinice sunt cele comune tumorilor maligne orale:
in
evoluie,
extensia
in
fosa
pterigomaxilara prin distrugerea peretelui
posterior al sinusului determina apariia unor
dureri asemanatoare celor din sinuzitele maxiloetmoido -frontale. Sunt prezente tulburarile de
fonaie i masticaie determinate de volumul
masei tumorale.
Incidena metastazelor ganglionare este
variabila n funcie de forma histopatologic(!.
Totui, localizarea la nivelul fibromucoasei
palatului dur se asociaza cu o timfofrlie relativ
scazuta.
Prognosticul carcinomalelor mucoasei
palatului dur este mult mai bun comparativ cu
celelalte tumori maligne ale partitor moi orale.
Conduita terapeuticli
chirurgicalli
Tratamentul chirurgical va urrn3ri douCi
direcii distincte. n funcie de aderena sau
rezecie
in fereast3
Forme histopatologice
Cel mai frecvent, tumorile maligne ale
palatului moale apar pe faa orala a acestuia,
fata nazala fiind extrem de rar implicata n
debutul tumora l malign.
Studiile clinicostatistice atribuie primu l
loc ca frecvena carcinoamelor spinocelulare, pe
locul al doilea situndu-se ca rcinoamele
glandulare; mai rare sunt cazurile de sarcom,
sub diferite forme histologce compuse.
Particularitlii clinice,
diagnostic diferenial, evoluie
Formele anatomoclinice localizate pe fata
orala a valului palatin prezinta. unele aspecte
clinice caracteristice.
Debutul este de obicei sub forma unor
leziuni ulcerative ntinse n suprafata sau sub
forma unui nodul ce nu modifica iniial mucoasa
supraiacenta, dar o deniveleaza datorita unei
creteri lente, greu decela bile la un control de
rutina. Adeseori un element care atrage atentia
este prezena leucoplaziei sau eritroleucoplaziei
626
Conduita terapeutica
chirurgicala
Tumorile maligne
ale mandibulei
Forme histopatologice i
aspecte clinice
invadeaza
tumora!.
Tumorile
maligne
-,
tratament.
~.
Epidemiologie i
factori de risc
Dezvoltarea endoosoasel a tumori lor
maligne primare mandibulare este destul de rar
ntlnit3.. Variantele histologiee suntn principal
diferite tipuri de earcinoame sau sareoame.
Carcinoamele cu debut endoosQs i au originea
la nivelul structurilor endoasoase de natura
epiteliala: incluziuni epiteliale, transformarea
maligna a membranei chisturilor odontogene
sau neodontogene sau a ameloblastoamelor.
Cea mai mare parte nsa a tumorilor
maligne ale mandibulei apar prin invazie de
vecinatate a tumorilor maligne de pari moi
(fibromucoasa crestei alveolare, limba, planeu
bucal, mucoasa jugala, comisura intermaxilara
etc) sau prin fixarea la bazilara mandibulei a
adenopatiei metastatice cu ruptura capsulara n
nivelul cervicall.
Incidenta acestor tumori este mai
crescuta la sexul masculin (aproximativ 3:1) i
la grupa de vrst3 ntre 51 i 60 de ani.
in cazul tumorilor maligne mandibulare
dezvoltate n urma invaziei locale de vecinatate,
in etiopatogenie sunt incriminati factorii de risc
general valabili pentru tumori le maligne orale.
Factorii de risc implicati n apariia
tumorilor maligne endoosoase se refera la:
iradiere, boala Paget, diplazia fibroasa i virusul
EpsteinBarr. Osul afectat de boala Pa get este
mult mai susceptibil la transformarea
sarcomatoas3. afectnd mai ales sexul
masculin. in cazullimfomului Burkitt. principalul
agent etiologic suspectat este virusul Epstein Barr. ce favorizeaza translocatii cromozomiale
cu deprimarea consecutiva a raspunsului imun.
., .
".'.
~1
>.fI:
j"
"1'). .
. '
-'"
'
Tumori
maligne
primare
de
origine
mezench i mal :
osteosarcomul;
sarcomul Ewing;
sareomul periostal;
eondrosareomul;
eondrosareomul mezenehimal;
angiosareomul;
fibrosareomul;
628
eorticalei
variabila.
Dupa
efractionarea
Osteosarcomul
Este cel mai frecvent tip de sarcom, avnd
un caracter agresiv i care se localizeaza rareori
la nivelul oaselor maxilare.
Apare mai frecvent la b3rbati (raportul
incidenei M:F = 1,5:1), n special n jurul vrstei
Figura 12.102. Osteosarcom de mandibula aspect clinic. (cazuistica Prof. Of. A. BucUl)
Sareomul periostal
Evo l uia
posloperatorie.
Sareomul Ewing
Sarcomul Ewing este o tumora rara care
afecteaza predominant oasele membrelor
inferioare sau pelvisul.la nivelul oaselor maxilare.
(ondrosareomul
Este un sarcom cu neoformare de tesut
cartilaginos. Dintre tipurile de sarcoame,
condrosarcomuul este este pe locul doi ca
frecvena, dupa osoteosarcom. Se localizeaza la
nivelul oaselor maxilare n 9% din cazuri.
Afecteaza mai frecvent maxilarul (60% din cazuri),
n special n regiunea anterioara. Riscul de aparitie
crete odata cu vrsta. Poate debuta n os sanatos
sau se poate grefa pe leziuni benigne osoase, in
special encondroame. Ali factori de risc implicati
n apariia bolii sunt iradierea i boala Paget.
Tabloul clinic include durere, deformare i
mobilitate dentara. n forme avansate are loc
invazia parlilor moi, prin exteriorizarea tu morii.
Macroscopic se prezinta sub forma unor tumori
voluminoase, netede sau lobulate, constituite
din arii cu caracter cartilaginos asociate adesea
cu zone mixomatoase, zone de calcificare i zone
de osificare.
Radiologic,
imaginea
araU
o
radiotransparena larga. cu perei groi. cu zona
centrata de catcifiere jn perna de ace".
Distrucia corticata apare tardiv, cnd tumora
evolueaza expanSiv spre exteriorizare.
Tabel 12.7. Diferente clinice i terapeutice de difereniere intre osteosarcom i sarcomul Ewing
Osteosarcomul
_ _
Sarcomul Ewing
630
Condrosarcomul mezenchimal
Este o varianta tumoral3 caracterizata prin
zonelor compacte constituite din
celule mici. nedifereniate . poliedriee sau
fuziforme, cu citoplasm3 clara i nuclei mici
hipercromi. Se constata prezena de zone cu
diferentiere stromal3 (ondro i d~.
Condrosacomul mezenchimal are o
inciden~ de 1535% n regiunea craniofacial~ ,
existnd nsa i forme care se dezvolt~ la nivelul
p~rilor moi.
Se manifesta clinic la cele mai diverse
vrste i nu are semne sau simptome specifice.
Tipice sunt totui creterea rapid~ i apariia
brusc~ a durerii, precum i mobilitatea dentar~.
Radiologic. se observ~ o zon~ de
radiotransparen~, cu mici focare de calcificare.
leziunea este doar parial deJjmitat~ i nu
prezint~ scleroz~ periferic~. Exist~ i o variant~
tumoral~ unde se pot recunoate doar mici
insule de celule ce se organizeaz~ ca esut
cartilaginos.
predominana
Angiosarcomul
Angiosarcomul osos este un neoplasm
extrem de rar la nivelul mandibulei. Examenul
histologic evideniaz~ o proliferare vascular~ cu
componenta sarcomatoasa, intro stroma
coniunctiva lax~. Angiosarcomul osos este mai
puin agresiv dect cel localizat la nivelul partilor
moi.
Fibrosarcomul
Fibrosarcoamele sunt tumori cu localizare
rara la nivelul mandibulei. Apare mai ales la
copii, n primul an de viaa. Histopatologic. se
observ~ celule fuziforme cu activitate mitotica,
intensa celularitate i productie de colagen
variabila.
Sarcoame odontogene
Prezinta urmatoarele forme:
sarcomul ameloblastic. f1brodentinosarcomul
ameloblastie i fibroodontosarcomul
ameloblastic.
Sarcomul ameloblastic este un neoplasm
cu o structura similara fibromului ameloblastic,
dar n care componenta mezenchimala prezinta
caracteristici de sarcom.
Fibrodentlnosarcomul ameloblastic i
fibroodontosarcomul ameloblastic sunt forme
similare fibrosarcomului ameloblastic, n care se
formeaza cantitai limitate de dentina displazica
sau, n a doua form~, dentina i smal displazic.
Carcinosarcomulodontogen
Limfomul Burkitt
prezinta
cea
caracteristici
citologice de malignitate.
Tumori multifocale
Figura 12.103. Scintigrafie care evideniaz o metastaza osoas la nivelul unghiului milndibulei,
la o pacienta cu cu neoplasm hepatic. (cazuistica Praf. Or. A. Bucuri
632
Conduita terapeutic
c h i rurgical
Tumorite maligne primare ale mandibulei
orale.
Rezec ia
osoasa marginala
rezecia
obinerea
extirparea tumorii
de prti moi orale se va face ntotdeauna
monobloc.
Avnd n vedere pstrarea continuitii
osoase, de cele mai multe ori nu este necesar
reconstrucia imediat a unui astfel de defect,
dar este obligatorie acoperirea substrat ului osos
denudat prin sutura primar a prtilor moi
supraiacente cu ajutorul diferitelor tipuri de
lambouri. n funcie de situaia clinic i de
amploarea defectului de pri moi (Fig. 12.106).
634
osoas3 segmentar3
Rezecia
segmentarii sunt
I
d
<
rezecie
636
defectelor osoase
mandibulare cu Iipsli de
continuitate
Reconstrucia
cu materiale aloplastice
618
vascularizate
de
defecte
mandibulare.
dar
reconstrucia
tipurile
a defectelor oro-maxilo-faciale.
~.
i tt
.,
"
e - recolta rea lamboului osos liber vascularizat fibular i evidenierea pediculului . . ascular;
f - modelarea grefei osoase i fixarea acesteia la nivelul bonturilor restante, cu autorul
unei placi primare de reconstructie;
g - microanastomozele vasculare;
h, i, j - aspect clinic i radiologic postoperator, cu refacerea continuitatii osoase.
(cazuistica Praf. Of. A. BucUl}
640
defectelor dupa
h em irezecie de mandibula cu
dezarticu lare
Reconstrucia
inferioara
temporo-mandibulare
articulaiei
literatura
de
sunt
mandibulare
ample.
folosirea
lung.
Reconst rucia
aloplastica
trebuie
considerata ca prima opiune n contextul
reconstruciei defectelor mandibulare care includ
articulaia temporo-mandibulara. Avantajele
principale sunt legate de o mai buna predictibilitate
preoperatorie a adaptarii protezei n glena i a
metodei de osteosinteza, lipsa riscului de
anchiloza, lipsa riscului de resorbie imprevizibila
i reabilitare functionala precoce. n trecut, se
considera ca aceste proteze au o serie de
dezavantaje: adaptare minima sau inexistenta a
acestora n dimensiunile sau geometria fosei
articulare, uzura excesiva i riscul de fractu ra,
diseminarea microparticulelor n partile moi
ad iacente, cu reacie osteoclastica, limitarea
micarilor mandibulare etc. n plus, exista o
controversa n literatura de specialitate, unii autori
considernd necesara proteza rea totala a
articulaiei temporo-mandibulare (att condil, ct
i glena), pentru a nu exista riscul de erodare a fosei
i de formare de os heterotopic. Pe baza experiene i
clinice din ultimii ani, odata cu apariia unor
dispozitive protetice condiliene de nalta calitate,
att din punct de vedere al materialelor, ct i al
design ului, pe lnga o buna tehnica chirurgicala,
duc la obi n erea unor rezultate optime48
Cons ideram hemiartroplastia temporo-
reconstrucie i
opiunea de elecie n
642
Anatomie patologica
Tumorile maligne
ale maxilarului
n functie de punctul de plecare, tu morile
maligne ale maxilarului pot fi primare, secun -
degenereseena
i i
au
Forme anatomo-clinice
malign3 a
palato-alveolar);
tumori maligne de mezostructura (endosinuzale);
tumori maligne de suprastuctura (etmoido
maxilare sau etmoidomaxilo-orbitale).
Tumori/e maligne
de mezostructurit
Tumorile maligne de mezostructur
de tip carcinom
Tumorile maligne de mezostruetur au ca
punct de plecare:
mucoasa sinusului maxilar;
extinderea proceselor tumorale maligne din
infrastructura;
extinderea unui proces tumoral malign al
tegumentelor etajului mijlociu al fetei.
Pentru carcinoamele primare de
mezostruetur,
dentar.
12.113.
Ca rcinom
de
cu invazia mucoasei crestei
alveolare. (cazuistica Prof. Of. A. Bucu~
Rgura
infrastructur,
traumatisme.
1n perioada de stare. tumora erodeaz~
pereii osoi ai sinusulu i maxilar invadnd
vestibu lul, mucoasa palatinal~ sau iugal~.
Formaiunea tumoral~ mbrac~ un aspect ulcero
vegetant, cu tendin~ de invazie progresiv~ spre
fosele nazale, orbit~ . spaiu l pterigomaxilar sau
baza craniului . Rinoscopia anterioar~ evide n tiaz~
prezena de muguri c~rnoi tumorali n meatul
mijlociu. Un semn caracteristic n perioada de
stare este hipoestezia n. infraorbitar, ca urmare
a tropismului perineural al tumorii.
Examenul radiologic evidentiaz~ voalarea
omogen~ a sinusului maxilar, cu interesarea
oligosimptomatic.
644
Tumori/e maligne de
suprastructurtI
Tumorile maligne de suprastructura
de tip carcinom
Carcinoamele
de
suprastructura
debuteaza cel mai frecvent n unghiul superointern al sinusului maxilar sau n celulele
etmoidale anterioare. Datorita caracterului
roii
Adenopatia metastaticiJ
Pentru tu morile maligne ale maxilarului,
adenopatia metastatica are o incidena scazuta
i apare relativ trziu n evoluia bolii.
Carcinoamele de infrastructura se asociaza ceva
mai frecvent cu adenopatia cervicala
metastatica, dect cele de mezostructura sau
suprastructur3.
Conduita terapeutica
chirurgicala
Rezecia tumorala monobloc cu margini
libere la nivelul maxilarului implica necesitatea
efectuarii unei maxilectomii. in funcie de
amploarea acesteia n plan vertical i
transversal, dar i a structurilor interesate, s-a
definit o serie de tipare de maxilectomie.
Abordul pentru tu morile de maxilar este de cele
mai multe ori oral, dar se poate practica i un
abord tegumentar, de tip Weber-Ferguson sau
listonNetaton (fig. 12.116).
Figura 12.116. Abordul tegumentar al tumorilor extinse ale etajului mijlociu al fetei: a - incizia
tip listonNelaton; b - incizia tip Weber-ferguson.
646
rezultate. astfel:
Clasa 1: maxilectomie rara comunicare ora
sinuzal3;
Clasa a 2-a: defecte dupa rnaxileetomie joasa
TIpuri de intelVentii
de maxilectomie
Rezecia
coninutul
exenteraie
de orbita).
in funcie de amploarea interveniei n
plan transversal, la nivelul palatului. clasele 2, 3
i
rezecie
transsinuzal3
Hemirezecia
de maxilar
Este
indicata n
tu morile
de
mezostructur3, cnd se ndeparteaza n bloc
maxHarul, peretele intern al fosei nazale i
Rezecia
subtotala
sau 4b).
totala a maxilarelor
(maxilectomia totala)
Rezecia
orbitar inferioar
i
de osteotomie
zigomatico-frontara
~gu ra
hemirezecia de
648
e
Figu ra 12.121. Hemirezecie de maxilar pentru o turnaT;) de infrastructura, urmata de proteza rea cu
obturator: a - aspect clinic preoperator; b - aspect clinic al defeetului operator; ( - mea
interven i a
st ru cie
p l acue
musculare
temporale
sau
grefe
osteo-
(Fig.!2.!2 !).
postoperatorii.
tegumentare), se
(Fig.!2.!2!,6.!25).
Figura 12.122. Tumora maligna a tegumentului etajului mijlociu al fetei (regiunea infraorbitala)
cu invazia n hemimaxilarul stng. Se practica un abord ListonNelaton, pentru extirparea tumorii
primare monobloc cu rezecie segmentarCi de maxilar. Plastia defectului a fost realizat cu ajutorul
unei placi primare de reconstrucie i cu o gref despicat de piele: a, b - aspect clinic i CT
preoperator; c -defectul operator; d - modelarea i fixarea placii de reconstrucie n defect, fixate cu
uruburi de osteosintezCi; e - aspect imediat postoperator; e - aspect clinic la o luna postoperatoL
(cazuistica Prof. Dr. A. BucUl}
650
reconstrucia
652
Rgura 12.125. Tumor malign tegumentar recidivat, extins, a etajului mijlociu al feei.
5a practicat extirparea tumorii monobloc cu structurile subiacente invadate i cu margini libere i
reconstrucia cu lambou liber vascularizat radial. Metoda de reconstrucie a fost asociat cu
confecionarea unei epiteze nazale:
a,b - aspect clinic i CT preoperator;
c - defectul dup extirpa rea monobloc a tu morii;
d.e - recolta rea lamboului liber vascularizat radial i microanastomoza vas(ular~;
f - aspect imediat postoperator;
g - aspect clinic la 3 luni postoperator;
h, j - epiteza nazal fixat cu adeziv. (cazuistiea Prof. Dr. A. BucUl}
654
Tumorile maligne
ale tegumentelor
ervico-faciale
Carcinomul bazocelular
Aspecte eUnice
Principalul
factor
implicat
ultraviolete.
De asemenea, n etiologie sunt implicai
diferii compui organ ici, cum ar fi:
este vrsta.
Marea majoritate a eancerelor de piele
este reprezentat de carcinoamele bazocelulare
(aproximativ 60%), carcinoamele spinocelulare
(30%), iar 10% sunt alte tipuri de tumori maligne
mai puin frecvente, reprezentate de carcinomul
metatipic, keratoacantom, neurofibrosarcom,
carcinomul cu celule Merkel, angiosarcom,
sarcomul Kaposi, hemangiopericitomul etc.
O entitate aparte o constituie melanomul
malign.
Dei
carcinoamele bazocelulare au o
incidenta crescuta i tabloul clinic al acestora este
binecunoscut. uneori aceste tumori au o
agresivitate marcata. fara a se putea preciza cauza.
Se cerceteaza n prezent raportul dintre celulele
stroma incon-
Extirparea chirurgicali!
localizarea, dimensiunile i elaslicitatea
tu morii determin.li limitele exciziei. Dac.li se va
realiza nchiderea primar.li a defectului, se
recomand.li mascarea inciziein cutele naturale ale
pielii, pentru obinerea unor rezultate fizionomice
bune. Trebuie avut n vedere c.li de multe ori
carcinoamele bazocetulare se extind dincolo de
limitele evidenia bile clinic. Majoritatea speciatititorconsider.li c.li pentru leziuni mai mici de 2
cm diametru sunt necesare margini libere de 4 mm.
Obinnd
Iradierea
leziunile de la nivel cervico-facial,
datorita bunei vascularizaii regionale, se
preteaza la iradiere. Radioterapia nsa este o
metoda rezervata pacienilor cu stare generala
alterata sau pentru leziuni de mari dimensiuni
cu locali zari n zone dificile, cum ar fi pleoapele,
nasul, buzele. Daca tumora invadeaz3 tesuturi
carti laginoase sau osoase, iradierea este practic
ineficienta.
Trebuie evaluate cu mare atenie
dimensiunea i profunZimea Iezi unii. n funcie
de profunZimea invaziei, se va alege tipul de
iradiere folosit. Se recomanda doze de radiaii
de 45-50 Gy, fractionate pe durata a 3
sapUimnL Trebuie avut n vedere faptul ca daca
fracionarea este mai mare, rezultatul fizionomic
este mai bun, iar efectele ta rdive postiradiere
sunt limitate. n cancerele de piele, brahiterapia
se folosete rar, deoarece aceasta nu ofera
practic nici un avantaj faa de teleradioterapie.
Datorita efectelor tardive ale iradierii i
pentru a nu adauga la efectele radiaiilor
ultraviolete i pe cele ale radiaiilor terapeutice,
nu se recomanda radioterapia pacientilor sub 40
ani, n cazul n care exista alte alternative
terapeutice.
656
Chimioterapia topica
Este rareori indicata, deoarece rata de
control local este greu de prevazut, fiind o
metoda rezervata doar pentru pacienii la care
se eontraindicd alte metode de tratament.
Agen i i citotoxici sunt eficieni n tratamentul
leziunilor premaligne ale pielii. dar i n cazul
anumitor forme de carcinom bazocelular.
Extirparea chirurgicala
Extirparea radicala se indica n formele
avansate de carcinom bazocelular, fie primare,
fie recidivante. Metoda este indicata n special
la pacienii iradia i , n cazurile n care sunt
implicate structuri osoase sau cartilaginoase.
Pentru leziunile bine delimitate, excizia se
face cu margini libere negative de 1 cm. Pentru
leziunile slab delimitate, excizia se face cu
margini libere mai ample, att n suprafaa, ct
i n profunzime.
Invazia structurilor osoase implica o
conduita terapeutica radica la i niciodata
criteriile fizionomice nu vor prevala n faa
exciziei cu margini libere negative. Atunci cnd
plastia defectului se face n aceeai etapa
chirurgicala, este recomandabil examenul
histopatologic extemporaneu al marginilor libere.
Radioterapia
Radioterapia este indicata pentru tumori
avansate, de mari dimensiuni, localizate n zone
dificile, dar care nu sunt fixate de structuri osoase.
Carcinomulspinocelular
Aspecte clinice
Ca rcinomul spinocelula r al tegumentelor
cervico-faciale ocupa locul doi ca frecvena, dupa
carcinomul bazocelular. Majoritatea tumorilor
apar n zonele expuse la radiaiile solare.
Aspectu l clinic specific al carcinoamelor
spinocelulare cutanate este ace la de nodul
subcutanat, uneori ulcerat la tegument. De
multe ori este grefat pe un fond de keratoza
actinica. Pe fondul keratozei actinice, se
dezvolta dupa o perioad de timp o proliferare
papilomatoasa cu margini infiltrative, formnduse apoi o ulceraie centra la. Ulceraia se acopera
de cruste i sngereaza uor. n general orice
ulceraie a tegumentu lui care sngereaza uor
trebuie sa constituie o suspiciune de tumor
malign. (Fig. 12.128).
spinoeelular.
Tumorile cu prognostic sever sunt cele
care dep3esc 6 mm n profunzime.
Factorii de risc asociai cu o incident
crescuta a metastazelor pentru earcinoamele
spinoeelulare sunt: tumorile reci divan te,
profunzimea tumorii mai mare de 6 mm,
658
Neurofibrosarcomul
Tumorile maligne ale structurilor nervoase
de la nivelul tegumentelor i esutului
subcutanat cu localizare cervico-faciala sunt rare.
De obicei acestea sunt rezultatul degenerarii
maligne a neurofibroamelor. Tratamentul consta
n extirpare chirurgicala.
Melanomul malign
Epidemiologie
lncidena
Factori de risc
Expunerea la soare, intermitenta i
excesiva. n special n copilarie. este cel mai
important factor de risc. Arsurile severe din
copilarie datorate radiaiilor sola re constituie un
factor de risc major. n schimb. surprinzator,
expunerea cronica i constanta la soare nu
crete incidenta melanom ului.
TIpul rasia!. Incidenta melanom ului la
caucazieni este de 12 ori mai mare dect la negri
i de 7 ori mai mare dect la hispanici. Acest
lucru se datoreaza rolului protector al
pigmentaiei pielii mpotriva efectelor muta gene
ale radiaiilor ultraviolete.
Nevll pigmentari. Este binecunoscuta
legatura dintre nevii pigmentari i melanom.
Exista trei tipuri de leziuni pigmentare
precursoare: nevii congenitali, nevii displazici i
lentigo maligna.
Melanoame in antecedentele personale
Forme anatomo-c1inice
Melanoamele cutanate se clasifica astfel:
nod ular, supe rficial, i melanomul lentigo
maligna. Se recomanda ca exa menul
histopatologic al unei leziuni pigmentare
suspecte sa se faca pe sec i un i fixate i nu pe
baza examenului extemporaneu.
Melanomul nodular este extrem de invaziv
nca de la debut. Extinderea n plan superficial
este minima.
Tumora depaete rapid dermul papilar i
invadeaza dermul reticula r. Tiparul microscopic
de cretere este de tip exofitic. prin presiune
asupra marginilor esutu ri lor adiacente.
Melanomul superficial se caracterizeaza
prin evoluie n plan superficial, de lunga durata.
Celulele tumora le invadeaza apoi toate straturile
epidermului i ale dermului. iar dupa depairea
zo nei papilare a acestuia evo l uia este rapida,
prin c retere verticala (Fig. 12.130).
Figura 12.130. Melanom malign la nivelu l unghiului in tern al och iului: a - aspect clinic al
tumorii primare; b - adenopatia eervicala metastaticd. (eazu istiea Prof. Df. A. Bucui)
660
HABCDE"-ul melanomului
Din punct de vedere clinic, melanomul
prezinta un polimorfism accentuat. A fost
descris S1 un sistem de evaluare sugestiv pentru
transformarea maligna a nevului melanocitic n
melanom. denumit "ABCDE-ul melanomului":
L Asimetria - se refera la forma neregula ta;
2_ Neregularitatea marginilor (.. Borders");
3. Culoarea - varia i i de culoare , de la roz la
brun i negru;
4. Diametrul - mai mare de 6 mm;
5. Elevaia leziunii
modificarilor.
Evoluia
rapida
Aa
Agura 12.132. Sistemul dual clinic i histopatologic de stadializare a melanom ului malign.
ULcerarea
Este al doilea factor de prognostic ca
importana n formele de debut. Studiile clinicostatistice indica rate de recidiva locala de 10%
pentru formele ulcerate i de 4% pentru formele
neulcerate, iar rata de supravietuire la 10 ani
este de 50% pentru formele ulcerate i respectiv
de 78% pentru formele neulcerate.
Localizarea
Se pare ca localiza riie la nivelul scalpului
sunt mai agresive, leziunile fiind mai profunde
i frecvent ulcerative.
Stadiul III
Cel mai important factor de prognostic
este afectarea metastatic3 ganglionara. nsa
ruptura capsular3 conduce spre un prognostic
sever. Profunzimea invaziei nu mai constituie un
factor major, n schimb ulcerarea Iezi unii. alaturi
de metastazele la d i stana, co nsti tuie tab loul
unui prognostic extrem de rezervat.
Conduita terapeuticli
Stadiile I i II
662
51adiulili
factor de prognostic grav i se va practica evi da rea cervical3 radica la. Tra tamentul va fi completat cu radio-ehimioterapie pastoperatorie.
Tratamentul
adjuvant.
Rezultatele
chimioterapiei n tratamentul melanoamelor sunt
Plastia reconstructiv
a defectelor tegumentare
postexcizionale
",
..,
Incizie elipti c
"in felie de po rtoca l ..
Raportul lungime: lime
,,,
. .,
~ ~
=4: 1
,,
, Mobititate fa l de
planurile subiacente
inchidere
primar
IIIIlIII
Defectul
i i
Grefa de piele
...
~_~ c
A.
B.
'H-t+t++-t-+
c.
Figura 12.137. Plastia unui defect legumentar genian. la care plastia defeetului s-a rea liza t
cu un lambou bilobat de la nivel cervieal. (eazuistica Prof. Of. A. Buru':'
12.138.6.139).
,,
,,
clinic preoperator; b - defectul ope rator; ( - crearea lamboului temporo-parietal; d - aspect la 31unl
postoperator. (cazuistica Prof. Or. A. BucuQ
666
lambouri cervicale
Regiunea eervicala este un sediu donor
favorabil pentru reconstrucia defectelor din
teritoriul oro -maxilo-faciat. i mai ales de la
nivelul etajului inferior al feei. Acest tip de
lambou este ridicat de pe aria laterala a regiunii
ceIVicale (fig. 12.140).
lambourile eervicale sunt indicate pentru
defecte
postexeizionale
ale
regiunilor:
lambourile
eervicale prezinta o
vascularizatie .. Ia ntmplare", iar baza
lamboului este largit Astfel exista o
independena de un ax vascular, ceea ce permite
o mare variabilitate i versatilitate a coniei, cu
pastrarea unei viabilitai crescute.
Figura 12. 142. Tumara maligna naza-geniana, cu invazia maxilarului. Dupa extirpa rea
tumorii primare i rezectia peretelui antero-lateral al maxilarului, se practic reconstructia cu un
lambou liber vascularizat radial. (cazuistica Praf. Or. A. 8uCUl1
668
sechele ale
tratamentului multimodal
al tumori lor maligne
oro-maxilo-faciale
Complicaii i
disfunciei
sechele ale
tratamentului chirurgical
Complicaii i
libere negative.
Pierderea
planeului
musculaturii limbii
bucal.
rezectiile
Dificulta i
neurologice
osoase cu
Dehiscena
Factori preoperatori:
Acestea apar n special n rezecii l e de
limba sau planeu anterior. n general apare o
mbunatatire progresiva a fonatiei n primele 3
luni de la vindecarea plagii, dupa care statusul
fonetic este staionar.
n cazul n care se practica intervenii
chirurgicale secundare cu rol de a permite
mobilizarea limbii restante, fonatia revine la
nivele apropiate de normal.
Disfagia i aspiraia
Oeglutiia
1. Anem ia
2. Statusul nutritiv deficitar cu hipoproteinemie
i hipovitaminoza
3. Radioterapia preoperatorie
4. Chimioterapia preoperatorie
5. Oiabetul, vasculitele i statusul cardio
pulmonar deficitar
Factori intraoperatori:
1. Incizii cutanate incorecte
2. Tehnici chirurgicale incorecte
3. Alegerea incorecta a tehnicii de plastie
reconstructiva
4. Sutura n tensiune la nivel cutanat sau
mucozal
5. Alegerea incorecta a materialului de sut ura
6. Regularizarea incorecta a marginilor osoase
secionate
Complicaii
ale
radio-ch imioterapiei
Factori postoperatori:
1. Neeroza parial sau total a lambourilor
2. Dezvoltarea seromu[ui sau hematomului
3.lnfectarea plg i i
4.
Iniierea prematur
a alimentaiei orale
evidarea
preoperatorie
eervical.
S-a
demonstrat
progresiv
Reaciile
asociat
Stomatotoxicitatea directa (mucozita)
Stomatotoxicitatea directa sau mucozita
de iradiere este rezultatul lizei mitotice a
celulelor epiteliale din mucoasa orala i
faringiana, ce se datoreaza efectului citotoxic
sau radioterapiei. Ciclul de viaa al celu lelor
baza le este de aproximativ 4 zile, epiteliul avnd
670
Stomatotoxicitatea indirecta
(stomatita)
5tornatotoxicitatea jndirect~ sau stomatita
de iradiere se refera la leziuni cauzate de
pot iniia
apari i a
cutanata
Alopecia
Pierderea parului apare chiar i la doze
mici de radiatii, astfel ca acest fenomen este
prezent att la locul de p:itrundere ct i de
emergena al radiaiilor. Pielea din imediata
vecinatate a tu morii primete o cantitate
suficient~ de radiaii pentru ca alopecia s~ fie
definitiv~. dar in celelalte zone p:irul revine la
normal dupa cteva luni.
Xerostomia
Glandele salivare i mucoasa orala sunt
deosebit de vulnerabile la radiatii. Distrugerea
celulelor secretoare apare ca un efect acut. dar
acinii glandulari sunt incapabili sa regenereze
epiteliul secretor. Vulnerabilitatea esutului
glandular este dependent~ de vrsta i de
cantitatea de radiatii. O cantitate de radiaii de
20 Gy la adult este suficienta pentru a opri
definitiv fluxul salivar.
Fluxul salivar diminueaz~ la cteva zile de
la nceperea tratamentului, iar dupa 5
s~ptamni, fluxul salivar din glanda iradiata
ajunge la zero n mod iremediabil. Senzatia de
xerostomie diminua dupa cteva luni la majoritatea pacienilor. Aceasta observaie poate fi
subiectiva, pacientul adaptndu se la fluxul
salivar diminuat, dar poate fi vorba i de o hipertrofie compensatorie a glandelor salivare
ne iradia te.
Cmp urile de iradiere din teritoriul oromaxilo-facial pot evita pe ct posibil glandele
parotide, astfel nct s~ nu apar~ o form~ grav~
de xerostomie. Radioterapia pentru nazofaringe
distruge ns~ ambele glande parotide, provo cnd o xerostomie sever~. n cazul radioterapiei
glandelor salivare se poate evita iradierea
glandei controlat era le. i deci xerostomia.
Xerostomia nu numai c~ este neplacuta
pentru pacient. dar este un factor de risc
important n apariia cariilor dentare_ Administrarea oral~ de pilocarpina stimuleaz~ esutul
secretor rezidual ntr-o oarecare masura, dar cu
rezultate mediocre. Se indic~ administrarea de
substituenti de saliv~, n momentul de faa
existnd cteva tipuri de .. saliva artificial~", ce
conine carboximetikeluloza sau hidroxietilceluloz~, n preparate cum ar fi Xerolube,
Oralbase sau Oralube.
Inlecia
infeciilor orale la pacientii
variaza cu tipul de malignitate
i gradul mielosupresiei. Fungii implicai n
majoritatea infectii lor orale sunt reprezentati de
Candida albicans, iar localiz~rile cele mai
frecvente includ limba, mucoasa orala i
mucoasa faringiana. Candidozele dupa radiochimioterapie se prezinta sub forma de leziuni
eritematoase sau hiperplazice, acoperite de
pseudomembrane (depozite albicioase care se
indeparteaza prin tergere). Coloniile fungice
tind sa conflueze, acoperind extensiv arii din
suprafata mucozala.
n etiologia infeciilor datorate radio chimioterapiei, sunt implicate i virusurile
Herpes simplex i Herpes zoster. Acestea
determina aparitia unor Iezi uni veziculare, ce se
transforma rapid n Iezi uni ulcerative cu baza
eritematoasa. n scop profilactic se recomanda
irigaii orale cu clorhexidina n concentraie de
0,01 % pn3 la disparitia fenomenelor acute.
InCidenta
imunodeprimai
672
Osteoradioneeroza
Celulele radiovulnerabile din structura
osului sunt cele ale endoteliului vascular i
osteocitele. La adult ex i s t o activitate mitotic
relativ redus a osteocitelor. astfel c necroza
osoas apare de obicei doar n cazul unor doze
mari de radiaii, altu r i de un stimul mitotic cum
ar fi microtraumatismele.
Necroza osoas este o co n secin grav a
iradierii. Iradierea determin \iza att a
osteocitelor, ct i a osteoblastelor, i prin
urmare limiteaz formarea de esut osteoid nou.
n plus, studiile histologice au demonstrat o
rupere a stratului elastic intern, cu formarea
excesiv de trombi, avnd ca rezultat
diminuarea perfuziei sanguine.
Qsullezat este foarte suscepti bil la infecia
secundar i prezint o capacitate redus de
vindecare. chiar n cazu l traumelor minore, cum
ar fi instabilitatea protezelor mobile.
Anatom ie patologica
Exist
674
Referine
bibliografice
Patologia articulaiei
temporo-mandibulare
Tiberiu Ni, lulio Acero, Iose L. Git-Diez,
Francisco Rodriguez-Compo
graie
unui "hamac"
678
PATOLOGIA ARTICULATIEI
TEMPORO-MANDIBULARE
,
Anatomia i biomecanica
artic:ulaiei temporomandibulare
Articulaia temporo-mandibulara (AlM)
este o diartrozCi formata din eondilul mandibular
i tasa glenoida a osului temporal cu tuberculu\
(eminenta) articular, cele doua componente
osoase fiind separate prin discul (meniscul)
artieular - o banda fibroeartHaginoasCi
avasculara, de forma
convex-concavCi.
Suprafeele articulare sunt acoperite cu un esut
fin fibra-cartilaginos care se pierde treptat cCitre
poriunea posterioara a fosei glenoide.
Discul articular este fixat posterior
printr-un
esut
Muchi
Much i
rldleltorl
coboritorl
Protruzie
Maseter
Pterigoidian intern
Pterigoidian extern
Retrudare
Temporal
Pterigoidian extern
Musculatura
sup rah ioidiana
ATM:
1. afectiuni congenitale i de dezvoltare a
condilului
2. afeciuni traumatice articulare
3. luxatia temporomandibulara
4. tumori benigne i maligne articulare
5. afectiuni inflamatorii
6. afectiuni degenerative
7. constrictia mandibulei
8. anchiloza temporomandibulara
9. tulburari de deplasare a discului articular
Terminologie
Costen
(1934)
a
denumit
simptomatologia corelata disfunctiei ATM
"sindrom Costen", ulterior termenul fiind
inlocuit cu: afeciuni ATM, sindromul disfunciei
ATM, perturbari funcionale ATM. Majoritatea
numelor date n literatura de specialitate
sindromului, fac referire la factorii etiologici: unii
autori vorbesc despre tulburari "oeluzo
mandibulare" sau .. mioartropatie a ATM".
Ali autori scot n evidenta simptome i
propun termene ca "sindromul disfunciei
dureroase", "disfuncie dureroasa miofasciala"
sau o combinatie a celor mai importante doua
simptome, durerea i dis funcia: "sindromul
algodisfuncional al ATM".
Etiopatogenie
in cazul sindromului algodisfunctional al
ATM, dovezile tiintifice care sa sustina un factor
etiologic primar sunt absente. Simptomatologia
elinica ntlnita, mpreuna cu rezultatele pe
termen scurt i lung ale diferitelor metode de
tratament utilizate, reflecta etiologia complexa
680
PATOLOGIA ARTICULATIEI
TEMPORO-MANDIBULARE
,
pacienii CU
al
Teoria neuro-musculara
Muli cercetatori considera drept cel mai
acceptabil factor etiologie al sindromului
algodisfunctionallipsa armoniei funcionale ntre
ocluzia dentara i ATM. Astfel, ocluzia traumatica
este considerata factorul primar care initiaza,
agraveaza sau amplifica manifestarile clinice ale
SAD. Orice tip de interferena ocluzala poate
provoca parafuncii, cum ar fi bruxismul, nsa
tensiunile psihice, stresul sau anxietatea sunt
factori favorizani a caror prezena este semnalata.
Studiile neuro-electro-fiziologice au aratat
existena unui sistem complex de influente
inhibitoare i excitatoare intre dinti, mucoasa,
articulaie i cortex. La unii pacieni, interferentele
ocluzale sunt minimalizate datorita dezvoltarii
unui .. model de evitare". 5torey a sugerat ca o
astfel de secvena, invaata pentru evitarea
interferenelor, duce la deviaii ale mandibulei,
simptom observat constant la pacienii cu SAD.
Inhibarea activi taii muChilor ridicatori ai
mandibulei, indicata de perioada "muta" din EMG
se datoreaza probabil impulsurilor provenite de
la receptorii din ligamentele parodontale.
Acest concept nu poate explica nsa de ce
SAD apare doar la anumiti indivizi cu interferene
ocluzale asemanatoare, att ca numar, ct i Ca
localizare.
Teoria psiho-fiziologicl
Aceasta teorie considera ca factor primar
pentru SAD spasmul muchilor masti cat ori
(Franks, Laskin) cauzat de oboseala
musculara. Conform acestei teorii, dezechilibrul
oduzal este mai degraba rezultatul i nu cauza
afeciunii; spasmul muscular modifica pozitia
mandibulei i a condilului, determinnd o
ocluzie incorecta. Sindromul algodisfuncional
este n esena o boala functionala, modificarile
ana tomo patologice articulare i tulburarile
ocluzale fiind secundare, aa cum sustin Laskin
si Greene 1.
Teoria musculara
Dezechilibrul dintre lipsa de exerciiu
muscular i suprasolicitarea cotidiana contribuie
la aparitia unei afeciuni denumita .. boala
hipokinetica a ATM. Conform acestei teorii se
poate considera ca o astfel de patologie are drept
factor etiologie musculatura ridicatoare a
mandibulei. Att timp ct aceasta nu se poate
relaxa, tonusul muscular crete pna la aparitia
spasm ului dureros. Aceasta hiperactivitate
musculara care provoaca SimptomatOlogia
dureroasa iradiaza i la nivel articular.
Acest concept exclude corelaia dintre
tulburarile de ocluzie i simptomatologia
articulara. n acord cu teoria musculara,
Myrhaug elaboreaza conceptul .. oto-dental".
sustinnd ca simptomatologia dureroasa cohleovestibulara se datoreaza spasmului muchiului
tensor timpani.
M
Teoria psihologica
Relativ recent au fost publicate mai multe
studii referitoare la factorii psihologiei implicati
n etiologia sindromului algodisfunctional fiind
menionate tulburarile emoionale, comporta mentale i de personalitate. Concluziile acestor
studii arata ca anxietatea i stresul ar putea fi
factori etiologici primari, iar ocluzia i durerea
musculara sunt factori favorizanti.
Simptomatologia sindromului
algodisfuncional
Se recomanda orientarea anamnezei
pentru a putea sistematiza simptomatologia
pacientului, in corelaie cu motivele prezentarii la
medic i cu alte boli sistemice (endocrine.
neurologice. digestive. reumatologice. psihiatrice).
Simptomatologia clinica este dominata de
semnele subiective: durere. oboseala musculara,
spasm
muscular,
limitarea
mobilitatii
mandibulare mai ales dupa masticaie, crepitatii i
cracmente. senzaie de obstrucie auriculara
unilaterala (inconstanta).
Semnele obiective sunt reprezentate de:
deviaiile mandibulei, limitarea micarilor
mandibulare, hipotonia muchilor masticatori la
palpare (n special maseter i temporal).
Durerea n SAD
Durerea musculara i /sau articulara este
simptomul predominant. n general. durerea
articulara are un caracter acut. este constanta i
bine localizata, fiind greu de difereniat in practica
de mialgiile periarticulare. ntotdeauna durerea
articulara o corelam cu prezenta zgomotelor
articulare, dar i cu hipermobilitatea articulara.
Durerea musculara este de regula
lancinanta, uni sau bilaterala, zonele dureroase
Crepitaii i
Zona TrIgger
cracmente
682
PATOLOGIA ARTICULATIEI
TEMPORO-MANDIBULARE
.
Nia)
Diagnostic
Diagnosticul se realizeaza pe baza
simptomelor subiective i a semnelor obiective
Examenul radiologic
Explorarile imagistice nu obiectiveaza
modificari patologice articulare n SAD), dar
exclud prin diagnosticul diferenial fracturile
condiliene recente sau vicios consolidate,
tulburarile de cretere, prezena unor tumori etc.
n prezent se utilizeaza ortopantomograma,
ce prezinta numeroase avantaje; astfel, se obtine o
imagine simultana acelor doua articulaii temporo
mandibulare, putnduse aprecia prezena
eventualelor anomalii sau asimetrii, fiind
considerata astfel o explorare imagistica de
orientare (Rg. 13.3).
Pentru detalii la nivelul articulaiei, se
folosesc radiografii de profil n incidenta Parma,
obiectivndu-se ambele articulaii, att cu gura
nchisa ct i cu gura deschisa pe acelai film (Fig.
13.4).
Tomografia este investigaia imagistica de
elecie atunci cnd se suspicioneaza modificari
structurale, dar trebuie menionat ca nu permite un
studiu n dinamica al articulaiei temporomandibulare; utiliznd seciuni axiale i coronale
Diagnosticul la copii
Copiii cu vrste ntre 12 i 16 ani au
interferene oduzale, cu prezena SAD n 65%
din cazurP. La acetia, simptomele nu sunt att
de evidente ca la adulti i au un caracter
tranzitoriu. fiind frecvent corelate cu erupia
dentara. Este dificila determinarea factorilor
ellologici, frecvent fiind incriminai: ocluzia
ncruciata, interferenele ocluzale, bolile
psihosomatice generale, tulburarile ocluzale i
parafunciile (succiunea indelungata a poli celui).
Majoritatea simptomelor observate au probabil
o natura tranzitorie datorita creterii i
remodelarii funcionale a articulaiei temporomandibulare sincron cu realizarea ocluziei
13. 5.
a. Sinovita.
posterior
partea stllga.
b. esut retrodiscal plieaturat ("semnul acordeonului"). c. Condromalacie, palparea fosei glenoide.
d.
Perforaia
Tratamentul medicamentos
interferene,
poziia
de
pentru a
Modificarea dietei
Tratamentul ncepe intotdeauna cu
modificarea dieteL Un regim alimentar semWchid
pe toata durata tratamentului previne
suprasolicitarea ATM i a musculaturii ridicatoare
a mandibulei. Sa folosit vreme indelungata
imobiliza rea intermaxilara prin blocaj rigid. La ora
cctuala aceasta este contra indicata, studiile
aratnd ca se pot produce modificari degenerative
ale suprafetelor articulare. oboseala musculara
substante
AINS
(lbuprofen.
Ketoprofen.
684
PATOLOGIA ARTICULATIEI
TEMPORO-MANDIBULARE
,
tratamentul dupa 3-4 luni s. Toxina botulinicC!
poate fi utilizata ca monoterapie, sau n asociere
cu artroeenteza pentru tratamentul sindromului
disfuncional dureros al ATM de cauza musculara
Terapia ocluzaUI
Obiectivul
acesteia
este
reducerea
Fizioterapia
Este un procedeu terapeutic care trebuie
Alte metode
Stimularea nervoas eledric transcutanat (TENS) este utilizata pentru reducerea
intensitatii durerii. a hiperactivittii musculare i
pentru reeducarea neuromusculara 7 Unitcltile
TENS portabite se pot folosi de pacienti i la
domiciliu, electrozii fiind plasati n punctele trigger.
Eficacitatea TENS pentru analgezie i relaxare
muscular n SAD a fost demonstrat de
numeroase studii. Este contra indicata plasarea
teoria
"porii
Rezultatele tratamentului
Datorita etiologiei complexe a SAD, nu se
poate stabili un algoritm terapeutic standardizat.
Pentru medic este importanta alegerea celei mai
Simple i mai rapide metode care sa aiba un
rezultat pozitiv permanent i previzibil.
Experienta clinica a aratat ca pacienii care
prezinta durere de intensitate mica, difuza i o
disfunctie obiectiva minora sunt foarte dificil de
tratat i dau mai rar un raspuns pozitiv. Pacientii
cu simptome dureroase unilaterale sunt mai uor
de tratat, la fel i cei ale caror simptome se
datoreaza bruxismului nocturn. Dupa o perioada
de 36 de luni, aproape 80% din pacientii la care
s'a efectuat fizioterapie. terapie oduzala i
mecanoterapie au devenit asimptomatici i nu au
prezentat recurenta simptomelor subiective i
obiective. Aproape 30% dintre pacienti au solicitat
continuarea tratamentului sau un tratament
suplimentar pentru simptomele recurente. dupa 4
sau 5 ani, iar 49% dintre pacienti au raportat
disparitia oricaror simptom el.
Trebuie menionat ca odontalgia care
nsoete eruptia molarilor de minte inferiori
poate prezenta iradiere articulaTa i / sau
auriculara, fiind important ca evaluarea rezultatului terapeutic sa se realizeze independent.
De regula. indiferent de afeciunea ATM,
tratamentul nechirurgical precede i urmeaza
ntotdeauna un tratament chirurgical. Interventia
chirurgicala trebuie luata n considerare la
pacienii cu SAD doar cnd celelalte optiuni
terapeutice au euat.
Patologia intraarticular
Au fost propuse mai multe sisteme de
clasificare pentru patologia intra-articulara, pe
baza simptomelor, modificarilor componentelor
articulare i. cnd se cunosc. pe baza factorilor
etiologici.
Afeciuni
congenitale i
de dezvoltare
Aplazia condiliana
Definitie: lipsa dezvoltarii condilului.
Frecvena: afeciune rara.
Etiopatogenie: hematoame rezultate din
malformatii ale arte rei stapediene, sindrom de
arc primar i secundar (microsomie hemifaciala);
sindromul Goldenhar.
Simptomatologie: de obicei este
unilaterala, iarn interesa riie bilaterale, aptazia
condilian3, asociata cu hipoplazia ramurilor
ascendete, da "profilul de pasare" caracteristic
prin lipsa de dezvoltare a etajului inferior al feei.
De asemenea, se mai pot observa malformatii
ale pavilionului urechii (Sindrom Nager) (Fig.
13.7).
Diagnostic: nu se poate diagnostica
precoce dect cu ajutorul tomografiei
computerizate, diagnosticul realizndu -se de
obicei tardiv, dupa instalarea tabloului clinic
caracteristic.
Princi pii de tratament: se urmarete
restabilirea simetriei mandibulare i realizarea
unui profil facial corespunzator, prin:
restabilirea potentialului de cretere i
dezvoltare a mandibulei prin gTefe autogene
costo-condrale sau creasta iliaca; acestea din
686
PATOLOGIA ARTICULATIEI
TEMPO RO -MANDI BULARE
,
urma sunt indicate preferential la copii mai mici
de 8 ani, ulterior fiind folosite cele eosto-condrale;
funcionalizarea ocluziei (terapie ortodontie3
precoce);
restabilirea simetriei mandibulare (chirurgie
ortognat3, etangaTe osoas3 dirijata i grefe
osoase de augmentare).
Hipoplazia eondiliana
D e finii e:
dezvoltarea
insuficient.!!.
rudimentara a condilului.
Frecve n a: foarte rara.
Etiopatogenie: factorii etiologici su nt
multipli i actioneaza asupra centrilor de
cretere:
obstetri cale,
in fecii
conturului mandibular),
crete r e
al
ca rtilajului conditian.
elongare osoasa dirijata - este o alternativa la
celelalte metode chirurgicale. dar are
dezavantajul obtinerii numai a unei elong3ri
osoase extraarticulare.
otice, radioterapie;
endocrin i (hipotiroidism, hipopituitarism);
artrita reumatoid3. juvenila.
Simptomatologie. Hipoplaziite unitaterale
determin3 o asimetrie marcat3 a feei, tocmai
din cauza diferentei de dezvoltare ntre cele
dou3 ramuri mandibulare i tulbur3ri de oc\uzie
(ocluzie deschis3, laterognaie de partea
afectat3). Astfel, n hipoplazia unilateral3:
pe partea afectat3 apar deformari condiliene
cu ram mandibular scurtat i lat, iar
hemimandibula respectiv3 pare proeminenta;
pe partea neafectata nu apar modificari
dimensionale ale osului mandibular, ns3
hemimandibula pare c3 are un aspect turtit.
n afecta rea bilaterala apar modificari de
forma ale condilului, tulbur3ri de ocluzie severe,
cudarea corpului mandibular, tergerea reliefului
la nivelul gonionului i micorarea etajului
inferior al fetei (Fig. 13.8). Att aplazia ct i
hipoplazia condilian3 se nsoesc de tulbur3ri ale
eruptie; dentare de partea afectat3 (din cauza
Hiperplazia eondiliana
Definitie: creterea dimensionala a
condilu lui, f3r3 modificarea formei acestuia.
Frecvena: rara. Apare cel mai frecve nt la
pacienii CU vrste cuprinse ntre 13-27 ani, prin
reactivarea centrului de cretere a condilului, pe
o perioada de maxim 5-7 ani 8 .
Etiopatogenie:
idiopatice (u nilateral);
ereditare (bi lateral): si ndromul Klinefelter,
angiokeratoma corporis diffu5um;
endocrine (bilateral): gigantism i acromegalie.
Simptomatologie:
Pe partea afectata se observa:
marire simetrica a condi lului i alu ngirea
procesului conditian (fara modificari de forma
pe imaginea radiologic3);
alungirea ramului i corpului mandibular;
p3strarea reliefului la nivelul gonionului;
oc\uzie deschisa n zona laterala.
Pe partea neafectata corpul i ramul sunt
de dimensiuni normale, iar men ton ul este
proem in ent.
Diagnosticul se stabile t e pe baza
monitorizari; evoluiei semnelor clinice. analizei
modelelor de studiu seriate, a examenului
radiologic (OPG,
sau a scintigrafiei.
Diagnosticul diferenial se face cu
osteocondromul.
Principii de tratament:
Evoluia bolii poate fi lenta sau rapida, cu
en
implicaii
curativ.
Iniial se determina daca creterea este
inca activa sau sa incheiat, prin evaluarea
fotografiilor i a modelelor de studiu seriate,
radiografiilor cefalometrice
seriate
i
scintigrafiei osoase.
Tratamentul chirurgical consta n
indepartarea condilulului hiperplazic, daca se
stabilete ca acesta este inca activ. n aceasta
situatie clinica este indicata condilectomia inalta
cu conservarea celorlate elemente articulare
(menisc, ligamente). n cazul n care centrul de
cretere a condilului nu mai este activ se indica
chirurgia ortogna13. Ulterior se realizeaza
rezecia modelanta a marginii bazilare a
mandibulei pentru restabilirea simetriei facia le.
Mecanoterapia activa se realizeaza chiar
din a 2 a zi postoperator (deschiderea progresiva
a gurii n asociere cu micarea de propulsie a
mandibulei).
Afeciuni
traumatice
PIgite
articulare
articulaiei.
Frecvena :
Luxaia temporo-mandibular
luxa i a temporo-mandibulara se
ca fiind o afeciune in care condilul
este deplasat in afara spaiulUi articular dar
ramne n interiorul capsulei. Se descriu trei
forme anatomoclinice de luxatii: anterioara,
posterioara i laterala.
definete
688
PATOLOGIA ARTICULATIEI
TEMPORO-MANDIBULARE
.
Luxaia anterioar
690
PATOLOGIA ARTICULATIEI
TEMPORO-MANDIBULARE
.
r.
Figura 13.13. Reprezentarea schematica a tehnicii V. Popescu de reducere a luxaiei anterioare ATM.
b.
Figura 13.14. Reprezentarea schematica a tehnicii Nelaton de reducere a luxaiei anterioare ATM.
Luxaia
Etiopatogenie:
tubercul articular cu relief ters;
spasm muscular (in cadru l crizelor ton icodonice din epilepsie);
laxitate mandibulara pradus3 de dezechilibre
aduza-articulare.
Simptomatologie:
producerea luxaiei este dureroasa;
apare un cracment ca racteristic;
celelalte semne clinice sunt aceleai ca i in
luxatia anterioar3 acuta (Fig. 13.15).
Principii de tratament. Reducerea luxaiei
anterioare recidivante trebuie facuta ct mai
precoce (tehnica Nelaton sau V. Popescu). Dupa
reducere unii autori recomanda injectarea
intraarticulara a unei so l uii sderozan te pentru
a strnge capsula.
n cazulluxaiilor frecvente i dureroase
se recomanda tratamentul chirugica l putnduse efectua capsulorafie, sau rezecie modelanta
a tubercul articular (se urmarete favorizarea
repoziionarii spontane a condilului).
Subluxaia
anterioara
692
PATOLOGIA ARTICULATIEI
TEMPORO-MANDIBULARE
,
Luxaia posterioar
Frecven:
Luxaia lateral
Frecven: extrem de rara .
Etiopatogenie: posibil numai in asociere
cu fractura subcondilian.
Simptomatologie:
predomin semnele clinice ale fracturii
subcondiliene;
menton deviat de partea leziunii;
ocluzie ncruciat.
Principii de tratament: se trateaza
fractura subcondilian.
694
PATOLOGIA ARTICULATIEI
TEMPORO-MANDIBULARE
,
Tumori maligne
de
afeciunHe
rare.
tu morale sunt
Simptomatologia
afeeiu n He
este
atice.
anormale
Prin
evoluie,
(onditrosa,
apare
limitarea
Tumori benigne
Cele ma i frecvente sunt: osteomul,
osteocondromul, eondromul, eondromatoza
sinoviala.
Et iopatogenia este discutabila fiind
incriminai
factori traumatici,
infeeio$i
endocrini.
Simptomatologie:
deforma i i condiliene.
frecvent unilate rale,
laterodeviaia mandibulei de partea sana
toasa,
ocluzia adnca n acoperi,
poate aparea ulterior inocluzie laterala de
aceeai parte.
n general se pastreaza mobilitatea
articulara i rar se produce surditate de percep i e,
prin compresia conductului auditiv extern.
Explorarile imagistice au rol important n
stabilirea diagnosticului, putnd sa precizeze
gradul de cretere condiliana, precum i posibila
interesa re a fosei glenoide sau a structurilor
articulare. n condromatoza sinoviala se
evidentiaza prezenta unor corpusculi radiopaci
n compartimentul superior al spatiului articular,
din cauza metaplaziei esutu l ui sinovial.
Principii de tratament. Tratamentul este
ch iru rgical i consta n:
extirpare, eventual cu conserva rea unora din
elementele componente ale articulaiei:
condilectomie, condiloplastie etc;
extirparea corpusculi lor i a sinovialei
modificate, n condromatoza sinoviala.
fizioterapia i mecanoterapia trebuie
instituite imediat postoperator, pentru a preveni
i reduce tulburCirile funcionale.
tulurlri de auz
hipoacuzie).
extensia rapida spre fosa infratemporala i
baza craniului.
Principii de tratament. Este esentiala
diagnosticarea
precoce
i
intervenia
chirurgicala rapida cu extirpare larga cu margini
libere negative, urmata de radio-chimioterapie
(de obicei nsa nu sunt radiosensibile).
Obligatoriu, preoperator trebuie evaluata
extensia spre fosa craniana mijlocie i urechea
medie, pentru ca daca aceasta exista, tumora
este deja inoperabila. Plastia reconstructiva se
face dupa 3 ani, daca nu apar recidive.
Afeciuni
Capsulita i sinovita
Sunt definite ca procesul inflamator al
capsulei i sinoviei.
Frecv e n i'l:destu! de mica.
Etiopatogenie:
tulburari oeluzale,
traumatisme acute la nivelul ATM sau al
structuri lor vecine,
procese inflamatorii de vecinatate,
modificari discale.
Simptomatologie:
dureri localizate articular, eventual iradiate.
micari mandibulare dureroase,
Iipsa contactelor dento-dentare de partea
afectata.
creterea cantitatii de lichid sinovial cu
mpingerea condilului mandibularn jos.
Semne radiologice: largi rea spaiului
articular, fara modificari osoase.
Principii de tratament:
dieta alimentara semilichida;
limitarea micarilor articulare;
daca factorul cauzal este microbian, se
recomanda antibioterapie;
tratament medicamentos cu antiinflamatoare
nesteroidiene (AINS) i fizioterapie;
daca inflamatia este secunda ra unei tulburari
a relaiei disccondil. se poate recomanda
tratamentul chirurgical.
Retrodiscita
Este definita ca fiind un proces inflamator
localizat n esutul retrodiscal.
Frecvena : destul de mica.
Etiopatogenie:
traumatism articular acut.
tulbur3ri de oeluzie instalate brusc.
deplas3ri anterioare exagerate, lente sau
brute,
ale discului.
Simptomatologie:
durerea este simptomul principal;
lipsa contactelor dento-dentare pe partea
afectata, prin deplasarea inferoanterioara a
condHului ;
limitarea antalgica a deschiderii gurii.
Diagnosticul diferential se face cu
capsulita i artrita acuta, fiind dificil de realizat.
Pri ncipii de tratament:
gradul de afecta re a structurilor retrodiscale
poate fi apreciat prin artroscopie, CT sau RMN;
initial se ncearca repaus articular i dieta
Artrita temporo-mandibulara
Artrita temporomandibular3 este definit:!
ca fiind un proces inflamator care intereseaza
toate structurile articulatiei, anumite forme
elinice producnd modificari degenerative.
Artrita infecioas
nespecific
Frecvena acestei afeciuni este ra r3.
Etiopatogenia este reprezentat3 de
extensia directa a infeciei din urechea medie,
conductul auditiv extern, fosa craniana medie.
osteomielite ale ramului mandibular sau poate fi
posttraumatica.
Destul de rar diseminarea se poate realiza
pe cale hematogena.
Germenii responsabili de declanarea
afeciunii sunt: stafilococul aureus, streptococi,
gonococi, Hemophilus Influenzae i E. Coli.
Factorii endogen i care favorizeaz3 aparitia
artritei infecioase sunt: starea general3 alterat3
sau tratamentul cronic cu medicaie imuno
supresoare (corticoterapie, citostatice etc).
Simptomatologie. Semnele clinice apar
dupa perioada de incubaie specifica fiec3rui
germen, iar afecta rea articulara este unilateral3:
dureri intense, spontane. pulsatile. iradiate
temporo-auricular i accentuate de mic3rile
mandibulei;
congestie i tumefacie n zona preauriculara
urmate de fluctuen3; semnele de inflamaie se
pot extinde i la nivelul conductului auditiv
696
PATOLOGIA ARTICULATIEI
TEMPORO-MANDIBULARE
,
extern;
tulburari funcionale progresive, bolnavii
avnd tendinta de a menine mandibula ntr-o
poziie antalgic3, cu gura ntredeschisa i
mandibula deviat3 de partea sanatoasa;
semnele clinice ale bolii iniiale: starea
generala alterata, frisoane. febra i transpiraie.
Semnele radiologice apar tardiv.lniial
se poate observa o largire a spaiulUi articulaT
iar ulterior, condilul are aspect "ciupit de molie".
Diagnosticul se realizeaza pe baza
semnelor clinice (locale i generale) i
radiologice. De asemenea, trebuie examinate i
Artrite specifice
Artrita actinomicotie3
Frecvena:
foarte rara.
Artrita tuberculoas3
Frecvena : rara.
Etiopatogenie:
afeciunea
este
intotdeauna secundara unei infecii cantonate
n vecinatate (stnca temporalului, ram
ascendent mandibular, limfonoduli pretragieni).
Simptomatologie. Semne clinice:
specifice artritelor (dureri, tume facie
articulara, limitarea deschiderii gurii);
leziuni distructive ale discului, componentelor
osoase articulare, cu apariia unor fistule
tegumentare persistente;
semnele generale specifice bolii tuberculoase.
Artrita sifilitica
rara.
Etiopatogeni e: leziuni de intensitate
redusa, asemanatoare cu cele produse de
Treponema Pallidum la nivelul articulaiilor mari.
Simptomatologie. Semne clinice:
- n perioada secundara apar artralgii sau artrite
subacute;
- n perioada teriara apar artralgii pe rsistente,
nocturne i ulterior fenomene de epifizita
atrofica sau hipertrofica a condilu lui;
- semnele generale asociate bolii de baza.
Diagnosticul se pune pe baza semnelor
clinice, serologice i radio logice.
Principii de tratament: tratamentul
medicamentos al afeciunii luetice. Aceste artrite
nu evolueaza niciodata spre anchiloza.
Frecve n a:
Artrita traumatica
Frecvena: des ntlnita.
Etiopatogenie: traumatismele severe cu
ruperea, zdrobirea sau dislocarea discului. cu
comprimarea i ntinderea capsulei sau a in seri ei
muchiului pterigoid lateral sunt nsoite de o
acumulare serohemoragica n spaiul articular, ce
se poate infecta. Hemartroza i traumatismele
severe pot fi urmate de formarea de bride
cicatriciale, aderene ntre componentele articu laiei i chiar de anchiloza fibroasa sau osoasa_La
copii, astfel de leziuni pot duce la distrugeri ale
cartilajului condilian provocnd oprirea creterii,
nsoita de anomalii dento-maxilare.
Si mptomatologie. Semnele clinice sunt
diferite, n funcie de gravitatea traumatismu lu i:
durere n repaus i la mobilizarea mandibulei;
tumefacie fara congestie i/sau edem
postraumatic;
ocluzie deschisa unilateral;
micari limitate ale mandibulei. antalgice sau
determinate de edemul disco-capsu lar sau de
ruperea (dislocarea) discului.
Artrita reumatoida
Frecvena . Artrita
reumatoida reprezinta o
inflamaie cronica a articulaiilor i a structurilor
periarticulare. Afeciunea poate debuta la orice
vrsta, dar incidenta maxim este la persoanele
de vrsta mijlocie. Peterson considera ca 1-3 %
din populaia adulta prezinta reumatism
poliarticular, iar la 50% dintre acetia, ATM este
afectata 4 Dei implicarea ATM apare de obicei
tardivn artrita reumatoida, ocazional ATM poate
fi prima articulaie afectata de boala.
Etiopatogenie: afeciune autoimuna cu
aparitia de anticorpi IgG modificai, ca raspuns
la stimularea antigenica. Procesul inflamator
consecutiv va stimula o proliferare anormala a
esutului sinovial (pannus).
Simptomatologie. Ca i n cazul altor
articulaii afectate de boala reumatoida,
modificarile patologice au o mare varietate.
Semnele clinice sunt:
- durere intermitenta, matinala;
- tumefacie articulara;
- limitarea progresiva a funciilor articulare, n
special la mica rea de deschidere a gurii i de
propulsie a mandibulei;
crepitaii;
- modificari ale ocluziei, patognomonica fiind
inoduzia verticala progresiva;
- de obicei sunt implicate ambele articulaii
temporo-mandibulare;
semne generale asociate: febra, anorexia,
698
PATOLOGIA ARTICULATIEI
TEMPORO-MANDIBULARE
,
poliartralgii simetrice.
Semne radiologice: apar tardiv (dupa
minim 5 ani) i arata o demineralizare conditiana
bilaterala. Ulterior apar eroziuni n partile
anterioare
Artrita temporomandibulara
n spondilita anchilozanta
Frecvena : foarte rara. Afectarea ATM
apare n 420% din cazurile diagnosticate 8.
Etiopatogenie: posibil genetica, esutul
sinovial prolifereaza i invadeaza discul i
componentele osoase articulare.
Simptomatologie. Semne clinice:
durere la palparea articulaiei temporamandibulare i a muchilor masticatori;
tumefacie, crepitaii i cracmente articulare;
limitarea mic3rilor mandibulare;
semne generale asociate bolii (afeciunea
debuteaza ntotdeauna la nivelul articulaiei
sacro-iliace).
Semne radio logice: similare celor de la
artrita reumatoida. Iniial afectarea ATM este
depistata radiologic i nu clinic.
Principii de tratament. Tratamentul este
similar cu cel de la artrita reumatoida.
foarte rara.
Etiopatogenie: creterea cantitatii de acid
urie din snge, cu precipitarea uratilorn lichidul
sinovial de la nivelul ATM.
Simptomatologie. Semne clinice:
debut brusc, frecvent monoarticular;
congestie i tumefacie locala;
durere la palparea articulatiei cu limitarea
moderata a micarilor mandibulei;
semne generale asociate bolii gutoase - noduli
gutoi. febra. transpiratii.
Semnele radiologice apar trziu.
caracteristice fiind Iezi unite osteolitice centrale
ale condilului,tip "gaura de pumn".
Diagnosticul se pune pe baza semnelor
clinice, seralogice i radiologice.
Principii de tratament:
tratamentul este cel medicamentos, specific
afeciunii de baza;
n faza acuta este nevoie de medicaie anti
inflamatoare i repaus articulaT.
articulare
degenerative
Afeci uni
articulare degenerative
de tip artrozic
Afeciuni
osteofite;
aplatizarea eondilului
a tubereulului
articulaT.
Artroscopia temporo-mandibular3 poate
fi utilizata pentru diagnostiearea precoce a
perforaiilor i
pentru
pacienii
convenionale
la
care
radiografiile
au fost neeoncludente.
Principii de tratament:
terapie ocluzal3;
antiinflamatoare nesteroide;
fizioterapie;
tratamentul chirurgical este recomandat doar
la pacienii cu simptomatologie dureroasa
persistenta, care nu cedeaza la tratamente le
anterioare sau la cei cu semne radiologice de
artroza. Artroplastia se indica doar dupa
artrocenteza. Reconstrucia totala a articulaiei
se impune n cazurile severe.
(osteoliza condilului)
Frecvena: rarit De obicei apare la femeile
tinere cu anomalie dento maxilar de clasa a Il-a.
Etiopatogenie: necunoscut. Poate
aparea la pacieni dup intervenii de chirurgie
ortognata 8.
Simptomatologie. Semne clinice:
durere articular i n musculatura
masticatorie;
micri mandibulare ati pice;
asimetrie faciala progresiva;
pierderea unilaterala sau bilaterala a
dimensiunii verticale;
zgomote articulare.
Principii de tratament: n functie de
evoluie, osteoliza condilului poate fi:
progresiva (activa) - dispensarizare pna la
ncheierea puseului osteolitic (modele de
studiu i radiografii seriate, scintigrafie
osoasa);
non progresiva (stabila) - se recomanda
reconstrucia partiala sau totala a articulaiei,
n cazurile severe.
Constricia
mandibulei
constricio de
cauz cutaneo-mucoas
700
PATOLOGIA ARTICULATIEI
. TEMPORO-MANDIBULARE
trismusul: imposibilitatea temporara de a
deschide gura, la amplitudine maxima. Este un
simptom n cadrul unor afectiuni generale
(tetanos, intaxicatii cu stricnina, meningite
lateralitate
precizeaza diagnosticul.
Anchiloza temporomandibularli
Anchiloza temporomandibulara este
definita ca limitarea permanenta a mic3rilor
mandibulare, prin formarea unui tesut osos,
fibros sau mixt, cu dispariia structurilor
articulare (condit, disc, fosa glenoid3).
Frecv ena afeciunii este destul de rara ,
apare mai ales n copilarie. Este mai frecvent
unilaterala i mai rar bilaterala (Fig. 13.18,
13.19).
Etiopatogenie
Pe o statistica retrospectiva realizata n
Clinica de Chirugie O.M.F. Bucuresti. n care au
fosl incluse 140 de cazu ri, apar urmatorii faclori
etiologiei ai anchilozei intracapsulare: traumatici
45,6 %, infecioi 38,3 %, poliartrite reumatoide
1,93 %, neprecizati 15,6 %4.
Factorii traumatici su nt reprezentati n
ordinea frecventei de: fracturile intraarticulare ale
condilului. fracturile cavitaii glenoide.
traumatismul obstetrical, plagile articu l aiei.
Timpul mediu de instalare a unei anchiloze
posttraumatice este de 6 luni pentru traumatismul
direct i de 1aluni pentru traumatismul indirect.
Factorii infecioi sunt, n ordinea frec
venei: supuratiile otomastoidiene, supuratiile
localizate la nivelul ramu lui ascendent mandi
bular (asteite, osteomielite). parotiditele, artritele
gonococice, artritele traumatice suprainfectate.
Anchilozele postinfectioase se instaleaza n timp
indelungat. Ca regula generala, apariia
anchilozei este mai rapida la copii i mai lenta la
adulti.
Anchilozele extrarticulare pot apare dupa:
fracturi ale arcadei temporozigomatice, miozita
osifianta posttraumatica, supuratii odontogene
sau otomastoidiene, tratamentul multimodal al
tumorilor maligne sau hipertrofia apofizei
coronoide.
Forme clinice
Exista doua tipuri de anchiloze 1o :
anchiloza intracapsulara i anchiloza extra
capsulara (pseudoanchiloza). Ambele pot fi uni
sau bilaterale.
Dupa extensia blocului osos, anchiloza
temporomandibulara intracapsulara are trei
stadii de evolutie:
Bloc osos limitat la apofiza cond ilian a.
Bloc osos extins pna la incizura sigmoida.
Bloc osos extins pna la nivelul apofizei coro
noi de.
702
PATOLOGIA ARTICULATIEI
TEMPORO-MANDIBULARE
,
Anchiloza
intracapsular
- semnele
clinice sunt:
imposibilitatea permanenta a deschiderii gurii,
asimetrie facial3. cu caracteristici specifice:
- anchiJoza intracapsular unilateral:
mentonul este retrudat,linia interincisivCi este
deviat3 de partea bolnava iar micarea de
lateralitate
de
partea
sanatoasa
este
Tulburri
de deplasare
a discului articular
Figura 13.20_ Anchiloz intracapsulara - aspect radiologic pre(cazuistica Clinicii de Chirurgie OMF Bucureti)
postoperator.
Deplasarea anterioara
cu reducerea discului
Etiopatogenie. n cazul deplasarii anterioare cu reducerea discului. in poziia cu gura
inchisa acesta se poziioneaza anterior i medial
faa de condi!. n cursul micarii de deschidere a
gurii, condilul se deplaseaza peste partea posterioara a discului, presnd ligamentele retrodiscale intre suprafeele osoase; ulterior
complexul fiziologic disc - condil i reia deplasarea normala pna in poziia de deschidere
maxim a12. n cursul micarii de nchidere, discul
revine din poziia fiziologica n poziie patologic!, anteromedial! (Fig. 1l.21).
Simptomatologie. Durerea articulara
apare n cursul micarii de deschidere, asociata
cu o deviere a liniei interincisive spre partea
afectata. n momentul reducerii discului, durerea scade brusc i linia interincisiva revine n
poziia corecta, iar traseul de deschidere a gurii
continua normal. n cursul micarii de nch id ere
a gurii, traseul este normal pna cnd meniscul
'<j
['tf)~
\~-'1
'fi--1
~
ajunge n poziie patologica. moment n care pacientul acuza o durere acuta. Cracmentele apar
att la deschiderea ct i la nchiderea gurii, (0 respunznd trecerii condilului peste marginea
posterioara a discului. Nu sunt limitari ale
micarilor mandibulare.
Examenul radiologic evidentiaza modificari discrete ale componentelor articulare. Artroscopia, CT sau RMN sunt utile pentru
obiectiva rea deplasarii anterioare a discului.
~'
~
~
)
. ~
-tl
.;.(f
~
IL
704
i suprafeele
(TOnice ale
discului fara reducere,
daca artrocenteza sau artroscopia nu sunt
eficiente, se poate nlocui discul cu gref
autogen (de ex. tegument. muchi temporal).
Nu este indicata nlocuirea aloplastica a
discului.
deplasrilor
Evaluarea preoperatorie
aATM
Evaluarea bolnavu lui cu patologie
este complexa i necesita mult
rabdare din partea medicului i a pacientului.
Istoricul afeciunii va cuprinde n mod obligatoriu,
pe lnga motivele prezentrii, o descriere a
simptomatologiei, cronologia simptomelor,
tratamentele anterioare efectuate i raspunsul la
aceste tratamente.
Examenul clinic se realizeaza prin
evaluarea ntregului aparat dento-maxilar. Capul
i gtui trebuie examinate pentru a observa
simetria sau asimetria cervico-faciala. Much i i
masticatori trebuie palpai pentru a se putea
determina zonele sensibile. spasmele musculare
sau zonele trigger. Examenul obiectiv al
articulaiei temporo-mandibulare ofera detalii
importante pentru precizarea diagnosticului.
A rticulaia este examinata i n micare, prin
palpare bidigital. pentru a putea observa
eventualele zgomote articulare (cracmente,
crepitaii) sau zone sensibile. Se noteaza care
sunt aceste zone sensibile i daca articulai a
devine mai dureroas n timpul diferitelor micari.
De asemenea, trebuie determinata
amplitudinea micrilor mandibulei ale caror
valori normale sunt: vertical: 40-45 mm; lateral:
6-8 mm; anterior:4-6 mm.
intraarticu l ar
Fotografii
Fotografiile recente sunt eseniale ca
parte a documenta i ei cazu lui, iar ce levechi, pot
indica uneori debutul afectiunii.
Antecedentele patologice
Orice protocol operator anterior sau bilete
de externare trebuie revzute nainte de a
plan ifica o nou interventie ch irurgicala.
Tratamentul chirurgical
al afeciunilor ATM
Tratamentul chirurgical al afeciunilor
temporo -mand ibulare reprezinta o
metoda terapeutic de rezerv . Decizia de
tratament chirurgical depinde de gradul de
suferina articular, de modificarile anatomice
ale componentelor articulare, gradul de
discomfort al pacientului i de rezultatele
tratamente lor nechirurgicale. Tratamentul
ch irurgical este obligatoriu precedat i urmat de
un tratament nechirurgical, care urmrete
diminuarea ncrcrii funcionale a ATM.
AAOMSl a precizat urmatoarele criterii
pentru stabilirea indicaie; de tratament
chirurgical n patologia temporomand i bular 8 :
patologia intraarticu l ar evideniat imagistic,
co r espondena obligatorie a simptomelor cu
tulburarile structurale articulare.
durere i/sau disfunctie articulara, care
articu l aiei
a. absolute:
diagnosticul patologiei intraarticulare,
lavajul ATM,
\iza aderentelor,
biopsia.
b. relative:
discoplastii.
plastia tuberculului articular,
artroplastii.
Contra indicatii
infecii locale,
anchiloz3 temporomandibula ra,
tratamentul tumorilor maligne.
supuratii locale,
tratamentul tumorilor maligne,
traumatisme articulare,
anchiloza temporo-mandibulara.
Tehnica:
Este necesara anestezia locala. o
cantitate mica de so lutie Rin ger este injectata
pentru a se obtine distensia hidrau\ica a
spatiUlui articular. n timpul artrocentezei
trebuie racute uoare micari ale mandibulei.
Fizioterapia i mecanoterapia trebuie
utilizate in perioada de recupera re.
3.Discoplastia: urma rete remodela rea,
reconturarea sau re pozitionarea discului
articular H .
Indicatii
deplasare anterioara a discului cu reducere, cu
durere persistent3 dupa artrocenteza sau
artroscopie
deplasareanterioaraa discului rara reducere care
nu raspunde la artrocentez3 sau artroscopie.
Contraindicaii
Te hnic
Tehnica
artroscopica
inseamna
plasarea a cel putin 2 canule in zona superioara
a articulaiei: o canula este folosita pentru
vizualizarea procedurii cu artroscopul, in timp ce
instrumentele sunt introduse prin cea de-a doua
canula (forceps, foarfeci, ace, cauter,
instrumente rotative).
Tehn ica
Discoplastia cu remodela re
Se folosesc grefe de tesut autogen pentru
repararea discului perforat (fascie sau
tegument). Discul deplasat este re poziionat i
fixat n pozitie anatomica.
706
PATOLOGIA ARTICULATIEI
TEMPORO-MANDIBULARE
.
Discoplastia cu repoziionare
Aceasta procedura este combinata cu
metode de reeontura re a discului, a tubereulului
articulaT sau a condilului mandibular. Postoperator se recomanda dieta semilichid3,
(persoane
Contraindicaii:
poate
fi
Tehnica
Intervenia
presupunea
rezecia
tuberculului articu lar att in inalime pna la
marginea inferioara a arcade; zigomatiee, ct i
in profunzime.
Dei pentru un timp aceasM tehnica a fost
larg folosita, din cauza senzaiei de instabilita te
articulara. de pierdere a funciei de ghidaj a
pantei temporale i a pericolului de apariie a
artrozei iatrogene indicatiile ei s-au restrns 17
(fig. 13.24).
Tehnica
Dupa descoperirea chirugicala a
articulaiei, se secioneaza capsula articulara la
nivelul poriunii anterioare, evideniindu - se
discul articular care se detaeaza cu ajutorul
de
ligamentele
articulare
bisturiu lui
intracapsulare i se indeparteaza. S-au utilizat
materiale aloplastice, dar s-a renunat treptat
din cauza fragmentarii, reaciei de corp strain,
sinovitei sau eroziunilor mari ale suprafetelor
osoase articulare 16 Aceste probleme au dus la
reinnoirea interesului pentru inlocuirea discului
cu grefe de esut autogen (cartilaj auricular,
fascie temporala i combinaie de lambouri
faseiale i musculare) (Rg. 13.23).
6. Conditotomia
Indicaii:
fara
Te hnica
Intervenia
chirurgicala favorizeaza
aciunea musculaturii de la nivelul segmentului
proximal mandibular (conditian) ce repoziio
neaza pasiv conditul, rezultnd o relaie
favorabita ntre condil, disc i fosa; nu se
utilizeaza fire sau uruburi de osteosinteza.
Pacientul este imobilizat intermaxilar pe o
perioad de 2-6 saptamni.
Dei aceasta metoda chirurgicala de
tratament a fost controversat, se pare c
determin mbuntirea clinica semnificativa n
multe afeciuni ATM.
7. Condilectomia: indepartarea condilului
mandibular.
I nd icaii:
708
9. Artroplastia n anchitoz3
O indicaie absoluta pentru artroplastia
prin tehnica deschisa este anchitoza osoas3
intracapsular3. n aceste cazuri, intervenia
chirurgicala este singura cale prin care poate
aplazia condiliana,
tumori maligne,
artri te, cu exceptia celei reumatoide,
resorblie condiliana progresiva,
anchiloza temporomandibuta ra,
traumatisme
severe
cu
distrugerea
componentelor articulare.
Contra indicaii : tumori maligne primare
sau metastatice articulare.
Tehnica
Tehnica ch iru rgicala poate implica
nlocuirea cond ilului, a fosei glenoi de sau a
ambe lor componente osoase ale arti culatiei.
Reconstructia articulara cu ajutorul
protezelor chirurgicale este singu ra care permite
refacerea articulaliei cu reducerea simtomatologiei
dureroase i corectarea relaliilor de ocluzie.
710
ngrijirile postoperatorii
Tratamentul pl3gii
Dupa nchiderea atenta, anatomiea a
pl3gi se aplica un pansament compresiv pentru
prevenirea formarii hematomului i reducerea
edemului pastoperator. Toaleta pl3gii se face
zilnic, cu solutie de Betadin3 i se pot face
Complicaiile
tratamentului Chirurgical
aplicaii
Recomandari generale
Reluarea activitatii articulare i musculare
trebuie facuta ct mai devreme postoperator
pentru a grabi vindecarea i pentru a preveni
formarea aderenelor i a cicatricelar, care pot
limita micarile mandibulei.
Medicaie
analgetice.
A.I.N.5"
miorelaxante: pentru scaderea spasmelor
musculare.
Fizioterapie i mecanoterapie
Dieta: alimentaie semilichida, cu o
consistena ce crete progresiv, pna la reluarea
alimentaiei normale.
Criteriile clinice pentru reusita
tratamentului chirurgical8
nivel al durerii redus,
deschiderea gurii mai mare de 35 mm,
micarile de lateralitate i de propulsie mai
mari de 4 mm,
masticaie in parametrii fiziologiei,
ocluzie funcionala i stabila,
aspect clinic acceptabil.
1.Tegumentul
par).
Principii de tratament: drenaj (acolo unde
e cazu!), antibioterapie conform antibiogramei.
2. Conductul auditiv extern
a. Stenoza conductului - cauze: incizie
incorecta. perforarea conductului auditiv extern.
Principii de tratament: indepartarea
esutului cicatricial i plasarea de grefe de piele.
b. Supuratia - cauze: perforarea conduc<
tu lui auditiv extern.
3. Osul
a. Anchiloza - cauze: hemostaza
ineficienta, lipsa mecanoterapiei postoperatorii.
b. Supuratii - cauze: nerespectarea
asepsiei, contaminare prin perforarea conductului auditiv. necrozarea grerelor autogene.
c. Reacii supurative de corp strain (la
materialele aloplastice).
d. Reacii degenerative ale capului
condilului sau ale fosei glenoide post
artroplastie.
4. Discul articular: sfiere sau perforare,
prin aplicarea de fore excesive cu
instrumentarul artoscopic.
Principii de tratament: mecanoterapie
pentru a preveni aderentele.
5. Nervii cranieni
a. Nervul alveolar inferior (parestezie,
anestezia) - cauze: manevrarea neg li jent a
esuturilor, manevrarea neglijent a cauterulu i,
hematoame,
pozi i onarea
incorect
a
uruburilor de osteosintez.
b. Nervul faci al (parestezia. paralizia) cauze: plasarea incorect a inciziei, manevrarea
neglijent a esuturilor, hematoame.
Principii de tratament: fizioterapie.
electrostimularea nervului i vitaminoterapie.
6.Vasele
a. Hemoragia intraoperatorie - cauze:
plasarea incorect a inciziei, insuficienta
cunoatere a anatomiei (lezarea accidentala a
arterei maxilare interne, considerata un acci dent
major).
b. Hemoragie postoperatorie - cauze:
imposibilitatea
as i gurrii
hemostazei
intraoperatorii, lipsa pansamentului co mpresiv.
Principii de tratament: reevaluarea
hemostazei.
7. Reconstructia cu lambouri osoase
liber vascularizate
tromboze ale
anastomozelor microvasculare, cu necrozarea
grefei.
Referine
bibliografice
4.
Burlibaa
Editura Medicala,
Bucureti,
Maxilafaciala.
2001; 1169-1211