AGAPI DORU S1707

Tumorile odontogene ale maxilarelor.

Clasificare. Etiologie. Patogeneză.
Clinica. Diagnostic. Tratament.
Profilaxie.
Ameloblastom
 Denumit si chist multecelular, chist maxilar proliferant, chist central paradentar
 Se întîlneşte preponderent la bolnavi între 20-40 ani, mai des la femei. Se localizează în
regiunea unghiului şi ramurei mandibulei, mai rar la corpul mandibulei.
 Patogenia e legată strîns de provenirea celulelor epiteliale în os – celule epiteliale ale organului
smalţului, lama dentară, resturile epiteliale Malease epiteliu chisturilor dentare
 Se determină forma solidă, forma chistică, forma mixtă.
Semne clinice
Asimetrie a feţei;
Dureri lente în mandibulă şi dinţi;
Inflamaţie periodică cu caracter de periostită şi inflamaţie;
Fistule pe mucoasa cavităţii bucale cu eliminări de puroi;
Plăgi care greu se vindecă în cavitatea bucală în locurile de extracţie dentară;
Dereglarea funcţiei de masticaţie, fonaţie şi chiar de respiraţie.

Obiectiv – deformaţie fuziformă a corpului mandibulei (tumoră de consistenţie elastică cu tuberozităţi).

Mai tîrziu se ivesc simptome de chist a maxilarului (zonă pergamentoase s-au chiar fluctuiente). Părţile
moi care acoperă tumora pot fi neschimbate, s-au palide cu vase sanguine vizibile. Exteriozitarea se face
pregrondereat vestibular. La maxilar bolta palatină este deformată şi poate deplasa chiar şi globul ocular.
Nu se constată metastaze şi tulburări generale
Radiologic

Un rînd de cavităţi rotunde în os;

O singură cavitate mare cu cavităţi mici în jur;
Un rînd de cavităţi rotunde în care poate fi dinte
Cavităţi multeunghiulare multiple;
Cavităţi mici multiple în formă de plasă;
Cîteva cavităţi mari în una poate fi rădăcina dentară;
O cavitate mare cu un dinte format complet (ca un chist folicular s-au dentiger).
Chisturile nu sunt strict limitate. Membrana chistului înconjoară rădăcina dentară,
cîteodată se observă lichid în cavitatea chistului.
Diagnostic diferencial
Diagnosticul diferencial cu sarcomul care creşte foarte repede, dereglează vădit starea generală a
bolnavului, devreme apar dureri, mobilitate dentară, schimbări caracteristice pe radiogramă. Cancerul
lezionează osul de cele mai dese ori secundar, şi iar duce la dereglări generale a stării bolnavului.

La osteoblastoclastom se determină rezorbţia rădăcinilor dentare în limitele tumorii. La

puncţie se primeşte sînge. Pe renghenogramă sectoare de osteogeneză.

La chistul radicular - defectul osos este bine conturat şi este legat de rădăcina dintelui. Anamneza este
caracteristică pentru chist.

Chistul dentiger se dezvoltă pe locul dintelui dispărut, creşte încet şi fără durere, se întîlneşte mai des
la adolescenţi.
Tratament
 Tratamentul - radical chirurgical. Metoda preponderent folosită – rezecţia maxilarului în
limitele ţesutului sănătos la 1,0-1,5 cm de la graniţele vizibile radiologic. La tumorile masive –
rezecţia şi exarticulaţia mandibulei cu autoplastic în acelaş timp. La inflamaţie sau lezionarea
ţesuturilor moi osteoplastia este contraindicată. Este necesar de înlăturare şi ţesuturile
înconjurătoare lezionate
 Rolul radioterapiei pentru tratamentul ameloblastoamelor este controversat. Se poate folosi
radioterapia adjuvantă cu sau fără chimioterapie la pacienții cu margini de rezecție pozitive (în
care este prezent țesutul tumoral) sau la pacienții care nu sunt candidați pentru intervenția
chirurgicală, însă rezultatele variază. De asemenea radioterapia se asociază cu apariția unor
tumori maligne secundare după un interval variabil de timp.
 Tratamentul chimioterapic poate fi utilizat la pacienții la care intervenția chirurgicală nu este
posibilă. Sunt folosite diferite combinații de medicamente chimioterapice: vinblastină, cisplatin,
adriamicină, bleomicină, doxorubicină, ciclofosfamidă, gemcitabină etc. Sunt necesare mai
multe studii pentru a stabili regimurile de utilizare și eficiența radioterapiei și chimioterapiei
pentru tratamentul ameloblastoamelor. Se încearcă dezvoltarea unor terapii țintite împotriva
unor elemente cheie implicate în apariția ameloblastoamelor.
Tumoră odontogenă epitelială calcificată-Pindborg

 Este o tumoră rara, de origine odontogenă, dar cu patogenie incerta. În prezent se

considera că deriva din resturile Serres ale laminei dentare sau ale laminei dentare
primare. Reprezintă aproximativ 1% din totalul tumorilor odontogenice.
Afectează în special pacienții adulți, între vârstele de 40 și 60 de ani. Nu prezintă
predilecție pentru sexul masculin sau cel feminin. Aproximativ 94% dintre leziuni sunt
intraosoase centrale și 6% sunt extraosoase sau periferice. Localizarea cea mai
frecventă este la mandibula, în zona posterioara, dar poate apărea și la maxilar în zona
frontală. Jumătate dintre cazuri sunt corelate cu dinți impactați.
Tumoră odontogenă epitelială calcificată – tumora Pindborg

Clinic se prezintă ca o deformare a mandibulei cu creștere extrem de lenta, nedureroasa. Poate produce
migrarea dinților adiacenți sau mobilizarea lor secundară resorbției radiculare. Totuși pacientul nu
acuză simptome și este deseori descoperită în timpul unui examen radiologic de rutină.

Radiologic, se evidențiază o radiotransparență uniloculară sau multiloculară, uneori cu prezenta unor

focare de calcificare intratumorala, dându-i aspect de fagure. Se asociază adesea cu prezenta unui dinte
inclus, de cele mai multe ori molarul de minte inferior. În stadiile inițiale poate simula un chist
dentiger, datorită relației sale cu dinții neerupți.

Histologic se evidentiaza insule sau cordoane de celule epiteliale poliedrice, într-o stroma fibroasa. De
asemenea, sunt prezente depozite extracelulare hialinizate (amiloid-like), în care se dezvolta focare de
calcificare în straturi concentrice numite inelele de calcificare Liesegang. Se mai pot observa focare de
calcificare din abundență confluate cu agregate amorfe calcificate.

Tratamentul de elecție este extirparea cu rezecție osoasa în margini de siguranță osoasă. Rata de
recidivă este de 10–20%. Șansele de transformare malignă sunt mici.
Chist odontogen calcificat
In majoritatea cazurilor se localizeaza intraosos, alteori putand evolua sub forma periferica,
extraosoasa.
In cele mai multe cazuri, forma chistica a acestei leziuni este relevata de examenul
histopatologic. Prezinta o capsula fibroasa si un epiteliu odontogen de acoperire, format din 4-10
straturi de celule. Celulele bazale, ale stratului epitelial sunt cubice sau cilindrice, cu aspect
asemanator ameloblastelor. Caracteristica este prezenta unui numar variabil de “celule” fantoma”
in stratul epitelial – acestea sunt celule epiteliale modificate, care isi mentin forma, dar isi pierd
nucleii.
Forma extraosoasa se prezinta sub forma unei mase gingivale, sesile sau pediculate, fara
caractere clinice specifice.
Se manifesta ca o tumefactie nedureroasa situata pe os intr-o depresiune cu peretii bine conturati.
Durerea poate sa apara cand se suprainfecteaza.
Forma endoosoasa are dimensiuni moderate, de 2-4 cm, fiind insa citate si forme de mari
dimensiuni. Este identificata intamplator in urma unui examen radiografic.
Asimptomatice, fiind situate intre radacinile dentare. Cand cresc in dimensiuni pot produce
deplasari si resorbtii radiculare. La copii, poate afecta eruptia dintelui vecin.
Consideratii radiografice. Forma endoosoasa in stadiile initiale este complet
radiotransparenta, dar in evolutie dezvolta calcificari centrale, bine circumscrise, cu
alternanta radiotransparentei cu radioopacitate. Astfel, se poate prezenta radiografic ca o
radiotransparenta de obicei uniloculara, bine delimitata, alteori poate avea aspect
multilocular. Pe fondul acestei radiotransparente, in unele cazuri se pot identifica central
radioopacitati cu aspectul unor calcificari neregulate (aspect de “sare si piper”, sau de
“valatuci” sau de “soare rasare”), sau chiar al unor structuri dentare rudimentare.
 In functie de localizare si aspect radiografic, diagnosticul diferential este diferit:
Forma endoosoasa uniloculara fara calcificari trebuie diferentiata de:
- keratochistul odontogen primordial;
- chistul parodontal lateral;
- chisturi neodontogene;
- chistul radicular lateral;
- chistul/tumora odontogena adenomatoida
Forma endoosoasa cu prezenta calcificarilor trebuie diferentiata de:
- unele forme de chisturi/tumori odontogene adenomatoide, cu aspect similar;
- odontom;
- fibromul osifiant;
- tumora odontogena epiteliala calcificata;
Forma extraosoasa trebuie diferentiata de:
- hiperplaziile “epulis-like”;
- fibroame gingivale;
- tumora odontogena epiteliala calcificata extraosoasa.
Tratament: Leziunea nu prezinta in general o evolutie agresiva. Tratamentul consta in simpla chistectomie a formelor extraosoase.
Riscul de recidiva este redus. Dar atunci cand exista se poate recurge la rezectie de maxilar.
Tumorilor odontogenemezenchimatoase ale maxilarelor
 Fibrom odontogen: poate fi asimtomatic sau sa prezinte edem si
durere
Se poate prezenta sub formă de radiotransparenta uniloculară sau multiloculară
cu margini distincte
Au fost raportate resorbția radiculară și deplasarea dinților
~10% prezintă fulgi radioopaci care se corelează cu calcificarea
 Fibromixom odontogen
Fibromixomul odontogen este o tumora de origine mezodermala, cu crestere
invaziva, agresiva si are tendinta la recidiva. Tumora apare in oasele
masivului facial, dar s-au gasit fibromixoame odontogene si in alte oase.
Fibromixomul odontogen apare in majoritatea cazurilor intre 20-30 de ani cu o
distributie egala la barbati si femei. Maxilarul se pare ca este mai frecvent
afectat decat mandibula. Tumora este foarte agresiva,distruge osul adiacent
(mai ales la maxilar) si invadeaza partile moi.
Radiologie:
Aspectul este variat, cea mai frecventa imagine este cea de radiotransparenta
uniloculara sau multiloculara cu contur difuz, neregulat. Foarte frecvent se
asociaza un dinte inclus sau neerupt.
Cementomul:Cementomul este o tumora producatoare de
pseudocement, un tesut calcifiat asemanator osului.
Sunt descrise in literatura urmatoarele tipuri de
cementoame:2.3.1 cementoblastomul benign
2.3.2 fibromul cementifiant
2.3.2 displazia periapicala a cementului
Cemento blastomul benign se considera ca leziunea provine din tesutul
conjunctiv al ligamentului periodontal sau din portiunea apicala a
foliculului dentar.
Cementoblastomul se intalneste la toate varstele,mai frecvent la tineri si
adulti.
Localizarea predilecta este la mandibula, in zona premolarilor, dintii.Clinic,
tumora se dezvolta lent, asimptomatic,fiind descoperita intamplator in
stadiul endoosos.In faza de exteriorizare, tumora se deformeaza procesul
alveolar si inglobeaza apexurile daca se dezvolta spre marginea bazilara.In
aceasta faza de dezvoltare,apar durerile dentare, dureri cauzate fie de
infectiile aparute la dinti, fie din cauza presiunii exercitata de tumora.
Aspectul radiologic este de radioopacitate inconjurata de o linie fina,
transparenta care continua spatial periodontal.
 Fibrom cementefiat:Este considerat o tumora odontogena cu originea in ligamentul periodontal.
Patogenie:Originea tumorii se pare ca se gaseste in celulele mezenchimale nediferentiate din ligamentul
periodontal.
Anatomie patologica:Microscopic, tumora este formata din mase mici de cement, a caror periferie este
intunecata, intens bazofila si care prin maturizare formeaza conglomerate dure.
Semne clinice:Apare la pacienti de varsta medie sau varstnici. Localizarea predilecta este la mandibula in
regiunea premolarilor si molarilor.
Radiologie: In functie de maturizarea leziunii, imaginea este de radiotransparenta, ajungand la maturitate la
radioopacitate bine circumscrisa si inconjurata de o linie de radiotransparenta ce reprezinta capsula.
 Displazie periapicala a cementului: Displazia periapicala a cementului reprezinta cea mai frecventa
varietate de cementoame.
Patogenie:Tumora provine din tesuturile mezenchimale ale mugurelui dentar, prin proliferarea celulelor
cementoblastice ale parodontiului apical.
Anatomie patologica: In stadiul final, tumora se caracterizeaza prin formarea de particule de cement care
conflueaza, formand mase compacte,bine calcifiate, intens bazofile, tesutul conjunctiv reducandu-se.
Semne clinice: Apare predominand in jurul varstei de 40 de ani.Localizarea predilecta este la
mandibula.Leziunea are o evolutie lenta, asimptomatica. Evaluarea se face clinic, radiologic si
histopatologic.
Radiologie:In stadiul matur, leziunea este radioopaca, in urma calcifierii complete; in jur prezinta o zona
de hipertransparenta care o separa de osul inconjurator.
 Clinica și diagnosticul tumorilor odontogene mixte ale
maxilarelor
Fibrom ameloblastic: Fibromul ameloblastic este o tumora odontogena foarte rara. Este o tumora benigna,
cu evolutie lenta, asemanatoare adamantinomului, cu posibilitati de degenerare in fibrosarcom. In decursul
timpului a fost prezentat sub diferite denumiri – odontom moale mixt, odontom ameloblastic etc.
Patogenie:Initial s-a crezut ca fibromul ameloblastic se dezvolta din portiunea mezodermala a dintelui
(Thoma).
Ulterior s-a emis ipoteza originii epiteliale.
Anatomie patologica:
Acest tesut conjunctiv seamana cu cel al pulpei dentare normale. Microscopic, este format din tesut
epitelial si conjunctiv.
Semne clince:
Fibromul ameloblastic este caracteristic varstelor tinere, aproximativ 15-20 de ani, dar poate aparea si
la alte varste. Localizarea cea mai frecventa este la unghiul mandibulei si ramura ascendenta. Se dezvolta
incet, asimptomatic, dupa care urmeaza deformarea nedureroasa a planului osos cu deplasari dentare si
aparitia asimetriei faciale.
Radiologie:
Apare ca o radiotransparenta in regiunea unghiului si a ramurii ascendente a mandibulei, localizarea la
maxilar fiind foarte rara.
 Fibroodontomul ameloblastic este o tumora rara care mereu a fost confundata cu
ameloblastomul, ea fiind comunicata mai mult sub aceasta denumire. In 1968, Comisia
Organizatiei Mondiale a Sanatatii, a definit fibroodontomul ameloblastic ca un
neoplasm care are caracteristicile generale ale unui fibrom ameloblastic ce contine
dentina si smalt.Originea tumorii este din epiteliul odontogenic al mugurilor dintilor
permanenti, epiteliu care prolifereaza anormal si produce un efect de organizare asupra
tesuturilor mezenchimale din care se formeaza tesutul dentar calcificat.
Fibroodontomul ameloblastic apare mai ales la tineri .Este localizat mai ales in zona
premolara, molara in egala masura la mandibula si maxilar. Produce modificari loco-
regionale foarte importante: deformarea fetei, deplasari dentare cu tulburari de ocluzie,
tulburari de eruptie dentara; frecvent apar si dureri.
Fibroodontomul ameloblastic are o imagine uniloculara bine circumscrisa in os. In
interiorul cavitatii se gasesc structuri dentare de opacitati diferite si care nu sunt
aderente de os, fiind despartite printr-o linie radiotransparenta.utul dentar calcificat.
Odontom ameloblastic este o tumora foarte rara, asemanatoare cu ameloblastomul, avand in structura sa
smalt, dentina si epiteliu odontogen.
Odontomul ameloblastic este o tumora despre a carei patogenie se cunosc putine. Totusi, se crede ca ea
provine din epiteliul odontogen situat in jurul unui odontom.
Microscopic,distributia celulelor si tesuturilor este complexa, gasindu-se celule epiteliale, ameloblasti, smalt,
dentina, matrice de smalt, reticul stelat, cement, os.
Tumora apare in prima copilarie, dar poate aparea si la alte varste. Localizarea predilecta pare a fi la
mandibula in zona premolari-molari. Leziunea este centrala si are tendinta de distructie a osului prin
infiltratie.
Astazi odontomul este considerat a fi tumora benigna a tesuturilor dentare dure. Sunt localizate atat la
maxilar, cat si la mandibula in zona molarilor de minte si in zona incisivo-canina, dar si in alte zone ale
proceselor alveolare. In functie de aspectele radiografice, microscopice si a proportiei tesuturilor dentare, se
disting: odontomul compus si odontomul complex.

Odontomul compus este forma cea mai frecventa de odontom fiind alcatuit din structuri dentare
asemanatoare dintilor normali in diferite stadii evolutive.
Tumora prezinta o capsula formata din tesut conjunctiv fibros si care reprezinta foliculul dentar.
Microscopic, in odontomul compus, proportia tesuturilor dentare este mult mai mare; practic gasim toate
componentele dentare aranjate in diferite moduri formand „dintii pitici”. Majoritatea cazurilor
comunicate au fost depistate intre 20-30 de ani. Localizarea predilecta este zona incisivo-canina a
maxilarului.
Tumora are un ritm lent de crestere, este neinvaziva, aproape asimptomatica, fiind descoperita
accidental. Majoritatea cazurilor comunicate au fost depistate intre 20-30 de ani. Localizarea
predilecta este zona incisivo-canina a maxilarului.Prin crestere, pot da tulburari dentare
modificand dintii vecini sau deviindu-i din pozitia normala.
Aspectul este caracteristic, cu multiple opacitati, avand uneori forma de dinti mici, malformati.
Opacitatile pot fi legate de radacina dintilor sau pot fi izolate, de aspect lobulat sau formeaza un
contur cu „tepi”.
Odontomul complex este o tumora odontogena formata din structuri dentare abortive, a caror
asemanare cu structurile normale este slaba. Aceste structuri dentare sunt si mai reduse
cantitativ fata de odontomul compus.
Apare in jurul varstei de 30 de ani. Membrana foliculara poate degenera chistic.
Localizarea predilecta este in regiunea molarului doi si trei, asociat uneori cu un chist dentiger.
Aspectul radiologic este de opacitati de intensitatea structurilor dentare, dar a caror morfologie
nu seamana cu dintii. In jur prezinta o zona de transparenta data de foliculul dentar.
Tratamentul tumorilor odontogene ale maxilarelor
Tratamentul tumorilor odontogene ale maxilarelor vor depinde mult
de tipul acestora , teritoriul de extindere si sansa de recidiva sau
complicatiile provocate.Principiul de baza in tratamentul tumorilor
odontogene reprezinta tendinta spre un tratament mai putin
traumatic dar si conservarea tesuturilor sanatoase cu inlaturarea cat
mai eficienta a tesuturilor tumorale.
Cand tratamentul conservative prin enucleere sau chiuretajul nu
este posibil se va recurge la tratamentul chirurgical prin excizie
totala sau segmnetara a tesuturilor tumorale.
Tentinda de baza este de a micsora recidivele postoperatorii dar si
de a crea un mediu favorabil pentru o regenerare cat mai calitativa si
estetica a tesuturilor adiacente.