17.Clasificarea maladiilor precanceroase. Noțiune de precancer.

Tulburări de
cheratinizare a mucoasei bucale.

Afecţiune (stare) pretumorală, sau cum se mai zice, precancer, sînt considerate diferite
procese patologice, care posedă dezvoltarea tumorii maligne, dar nu numaidecît
se transformă în ea.

Există două tipuri de precancer: facultativ (cu probabilitate mică de malignitate) și

obligatoriu (degenerarea în cancer fără tratament). Experții consideră că aceste procese
patologice sunt cele două etape inițiale ale morfogenezei cancerului. A treia etapă este
cancerul neinvaziv (carcinomul in situ), al patrulea fiind cancerul invaziv timpuriu. A treia și
a patra etapă sunt considerate ca etapele inițiale ale dezvoltării unui neoplasm malign și nu
sunt incluse în grupul precanceros.

Aşadar, precancerul se transformă în cancer în rezultatul progresiei cu alte cuvinte în urma

transformării permanente a proprietăţilor celulelor tumorale în direcţia majorării malignităţii.
Însă precancerul nu întotdeauna se  transformă în cancer. În evoluţia sa pot fi diferite
sfîrşituri :
- într-un caz – progresie şi atunci se dezvoltă cancerul,
- în altul – formarea tumorii benigne,
- în al treilea regresie.
Aceasta depinde de starea imunologică a organismului, de durată şi intensitatea acţiunii
factorului oncogen.De aceea, e necesar de ţinut cont ca pericolul în nimicirea (suprimarea)
precancerului constă în profilaxia cancerului – una din cele mai importante direcţii în
oncologie.Însă trebuie de ţinut cont ca pericolul apariţiei cancerului este cu atît mai mare
cu cît mai îndelungat fiinţează precancerul.Deci bolnavul cu precancer trebuie frecvent de
examinat.

CLASIFICAREA PRECANCERULUI a afecţiunilor precanceroase ale regiunii oro-maxilo-

faciale.Pînă nu demult era în vigoare clasificarea lui A.L.Maschilleison (1970), care arată în
felul următor (3clase).

I. Afecţiunile precanceroase absolute.

1. Boala lui Bowen şi eritroplazia Keir.
2. Precancerul verucos sau nodular al rosului buzei.
3. Cheilita abrazivă precanceroasă Mangonotti.
4. Hiperkeratoza precanceroasă limitată a rosului buzei.

II. Afecţiunile precanceroase facultative cu malignitate potenţială mai mare.

1. Leucoplazia erozitivă şi verucoasă.
2. Papilomul şi papilomatoza palatină.
3. Coronul cutonat.
4. Keratoacantomul.

III.Afecţiunile precanceroase facultative cu malignitate potenţială mai mică.

1. Leucoplazia plană.
2. Ulceraţiile cronice ale mucoasei bucale.
3. Formele erozive şi hiperkeratotice ale lupusului eritematos şi linchenului ruber planus ale
roşului buzei.
4. Fisurile (ragardele) labiale cronice.
5. Cheilita şi stomatita după iradierea cu rase X.
6. Cheilita meteorologică şi actinică.
Comitetul pentru studierea tumorilor capului şi ale gîtului în 1974 a elaborat o clasificare a
afecţiunilor precanceroase ale pielii, mucoasei cavităţii bucale şi ale rosului buzelor, la
baza căreia sta aceeaşi clasificare a lui Maschilleison. Aceasta clasificare este mai
cuprinzătoare şi mai simplă ca structură, decît cea originală. Ea arată în felul următor :

I. Procesele pretumorale ale pielii feţei.

A. Cu frecvenţă înaltă de malignizare (absolute).
1. Xeroderma pigmentosum. (Xeroderma pigmentoasă).
B. Cu frecvenţă mică de malignizare (facultative) :
1. Ulceraţiile actinice tardive ale pielii ;
2. Cornul cutonat ;
3. Keratozele arsenice ;
4. Keratozele actinice (o varietate a keratozelor seboreice, ce se
dezvoltă pe sectoarele deschise ale pielii cu alteraţii
distrofice) ;
5. Lupus tubericulos ;
6. Ulceraţii trofice şi alte leziuni ulceroase şi granulomatoase
cu evoluţie cronice ale pielii (lepra, sifilisul, lupusul
eritematos, micozele profunde ş.a).

II. Procese pretumorale ale rosului buzelor.

A. Cu frecvenţă înaltă de malignizare (absolute).
1. Precancerul verucos ;
2. Hiperkeratoza limitată :
3. Cheilita Mangonotti ;
B. Cu frecvenţă mică de malignizare (facultative) :
1. Leucoplazia verucoasă ;
2. Keratoakantomul ;
3. Cornul cutanat ;
4. Papilomul cu hiperkeratoză ;
5. Formele erozivo-ulceroase şi hiperkeratotică ale lupusului
eritematos şi linchenului ruber planus ;
6. Cheilita postactinică.

III. Procese pretumorale ale mucoasei bucale.

A. Cu frecvenţă înaltă de malignizare (absolute).
1. Boala lui Bowen.
B. Cu frecvenţă mică de malignizare (facultative) :
1. Leucoplazia verucoasă ;
2. Papilomatoza ;
3. Formele erozivo-ulceroase şi hiperkeratotică ale lupusului
eritematos şi lichenul ruber planus ;
4. Stomatită postactinică.
Conform clasificării histologice internaţionale ale tumorilor pielii printre stările
precanceroase se plasează următoarele procese.
A.Keratoza actinică (keratoza sensilă).
B.Boala lui Bowen.
C.Dermatoza radiantă.
D.Eritroplazia lui Keir.
E.Epiteliomul intra dermal Yadasson.
F.Xeroderma pigmentosum.
J.Altele.

Tulburări de cheratinizare a mucoasei bucale.(Eritroplazia (Boala

Bowen,eritroplaziaKeira)
Boala Bowen este definită clinic ca fiind o pată roşie, cu aspect catifelat, care care nu poate fi
îndepărtată prin ştergere şi care nu poate fi încadrată în nici o altă entitate patologică.
Clinic se prezintă rareori izolată, cel mai frecvent în asociere cu leucoplazia. Este în fapt expresia
clinică a displaziei severe şi carcinomuiui in situ şi este considerată o formă de debut a tumorilor
maligne ale mucoasei cavităţii orale.Leziunea eritroplazica propriu-zisa se prezinta sub 2 forme:
1.Hipertrofica/granulara- are o culoare rosie vie, catifelata cu suprafata neregulata, granulara,
reliefata fata de restul mucoasei, prin prezenta “insulitelor”hiperkeratozice.
2. Atrofica-culoare rosie vie fara zone de hiperkeratoza.Leziunea apare ca o zona de inflamatie
care prezinta un aspect atrophic denivelat.
Tratament: suprimarea factorilor presupusi cauzali si instruirea pentru 7-10 zile a unui tratament
antiinflamator(irigatii cu sol.alcaline). Daca fenomenele nu se remit complet se impune efectuarea
biopsiei(prin exereza).

EritroplaziaKeira - cancerul in situ, in comparatie cu boala lui Bowen, el metastazeaza de multe

ori, apare pe mucoasa cavității bucale. virusurile oncogene papilomavirusul uman de tip 16 sau 33
este detectat în 70% din cazuri.
Simptomele: apare semnificativ mai des la bărbați, de obicei mai mari de 50 de ani, apare o singură
leziune, ușor umflată, care are o granițe neregulate definite brusc, formă rotundă sau ovală. Există
o ușoară infiltrare în vatră și durere. Suprafața de obicei, unică, subliniată brusc, ovală sau rotundă,
adesea cu margini îndoite. Suprafața de culoare roșie bogată, cu o nuanță brună, umedă,
strălucitoare, catifelată. Pe masura ce procesul se dezvolta, infiltrarea devine mai pronuntata,
suprafata poate deveni incrucisata, sangereaza usor, uneori devine vegetativa, erodata, care poate
servi drept semn de dezvoltare a unui proces inflamator.
Tratamentul: tratament radiologic, excizie chirurgicală și unguente externe - citostatice.
63. Melanomul. Clinica. Diagnostic. Tratament. Profilaxie.
Melanomul este o forma de cancer de piele cu punct de plecare in melanocite, celule
care produc pigmentul pielii,  localizate adanc in epiderm sau in alunitele de suprafata. 
Melanomul este o formă foarte gravă de cancer a pielii.Melanomul este cancerul
melanocitelor. Melanocitele sunt situate în stratul bazal și produc melanină.
Melanoamele cutanate se clasifică astfel:
 Nodular (15=30%) superficial(60=85%) melanomul lentigo
maligna(4=10%)
Din punct de vedere macroscopic, melanomul prezintă un polimorfism accentuat, existând
totuşi câteva caractere comune, sugestive pentru transformarea malignă a unor leziuni
pigmentare, de numite ,,ABCD-ul melanomului”:
A- (asymmetry): asimetria tumorii - o parte nu este identică cu partea opusă.
B - (border irregularity): marginea leziunii ia o formă neregulată.
C - (color): culoarea neagră sau mai întunecată ca la alte neoformaţiuni pigmentare, ori
cînd omogenitatea coloraţiei variază în nuanţe roşietic-alb-albastru.
D - (diameter): diametrul mai mare de 6 mm.
Unii autori adaugă semnul E (elevation): gradul de proeminenţă de la suprafaţa pielii.
Diagnosticul Aceasta consta in utilizarea unui mic dispozitiv numit dermoscop sau
dermatoscop, care lumineaza si mareste petele de pe piele, pentru o examinare mai
precise. Analiza generala a singelui,urinei,biopsia,citodiagnosticul.
Diagnosticul diferential se face cu :carcinoma bazocelular pigmentat,cheratoza
seboreica,hemangioma,nevus Spitz, Boala bowen,angiofibroma, neurofibroma
Tratame tumorii constă în excizie chirurgicală cu margini libere negative. în trecut s-au
sugerat margini libere de la 2 până la 5 cm. în prezent stabilirea marginilor libere se face
pe baza profunzimii tumorii, astfel:• profunzime mai mică de 1mm - marginile libere se
situează la 1 cm;• profunzime de 1-4 mm - marginile libere se situează la 2 cm;
Melanoamele cu localizare cervicală sau la nivelul scalpului se excizează cu margini libere
mai mari (3-5 cm).Tratamentul va fi completat cu radio-chimioterapie postoperatorie. Se
administrează chimioterapie asociată pe bază de nitrozouree, dar rezultatele sunt de
scurtă durată (4-6 luni).Imunoterapia se bazează pe administrarea de interferon-a şi
interleukină-2 sau cu anticorpi monoclonali.
Pacienţii cu MMC după finisarea tratamentului se află la supravegherea medicului de
familie în comun cu oncologul raional, oncologul din Policlinica Institutului Oncologic.
Regimul de supraveghere:primii 2 ani – o dată la 3 luni; în următorii ani – o dată 6-12 luni.
1. Examinarea generală cu evaluarea stării ganglionilor limfatici regionali.
2. Examinarea pielii.
3. Palparea regiunii tumorii primare înlăturate.
4. Radiografia cutiei toracice.
5. USG organelor cavităţii abdominale, primii 2 ani se efectuează la fiecare 6 luni,
ulterior – o dată în an.
6. Tomografia mediastinului.
3.Chisturile glandelor salivare mici. Ranula. Chisturi a glandelor submandibulare și parotide.
Tabloul clinic. Diagnostic. Tratament

 Glandele salivare sunt glande exocrine din cavitatea bucală, care produc salivă. glandele
salivare au fost împărţite în două categorii: glande salivare mici (minore) și glande salivare
mari (majore).

       Există trei perechi de glande salivare principale și anume: glandele parotide, glandele

submaxilare și glandele submandibulare. Pe lângă acestea, există și un numãr mare de glande
salivare minore, repartizate, în special, în mucoasa bucală şi faringiană.

Chisturi salivare (ale părţilor moi orale)

• Mucocelul(glande salivare mici) şi sialochistul(glande salivare mari si mici)
• Ranula
Mucocelul este o formaţiune cu aspect chistic, frecvent întâlnită la nivelul mucoasei orale,
care se datorează perforării canalului de excreţie al unei glande salivare accesorii şi
pătrunderii secreţiei salivare în ţesuturile adiacente. Clinic, mucocelul apare ca o
deformaţie rotund-ovalară de mici dimensiuni, între câţiva milimetri şi, mai rar, câţiva
centimetri, având mucoasa acoperitoare nemodificată, dar lăsând să transpară conţinutul
salivar al mucocelului, fapt pentru care culoarea este adeseori albăstruie; un mucocel mai
profund nu modifică mucoasa din punct de vedere al culorii. Consistenţa este fluctuenţă,
este nedureros sau discret dureros la palpare. De cele mai multe ori, mucocelul se
„sparge”, eliminând conţinutul salivar şi de multe ori evoluează spre vindecare spontană.
Alte ori are o evoluţie cronică, refăcându-se după o perioadă de timp şi ulterior
transformându-se într-un sialochist propriu-zis.
Sialochistul este o leziune datorată dilataţiei chistice a canalului de excreţie a unei glande
salivare accesorii, în urma obstrucţiei cronice a acestuia şi a retenţiei de mucus
consecutive. Poate apărea prin evoluţia cronică a unui mucocel, sau direct, fără o etiologie
precizată.Sialochistul apare la adulţi, având aspectul clinic asemănător cu cel al
mucocelului, fiind însă ceva mai ferm la palpare, dând impresia unui nodul submucos.Prin
orificiul de excreţie se elimină la presiune o cantitate de mucus sau secreţie purulentă.
Sialochisturile pot apărea şi la nivelul glandelor salivare mari, cel mai frecvent în parotidă,
având aspect clinic de nodul de dimensiuni reduse, cu creştere lentă, asimptomatică.
Tratament Mucocelul glandelor salivare mici involuează spontan, dacă are caracter
recidivant şi evoluează spre sialochist, Sialochistul glandei parotide necesită extirpare
chirurgicală printr-un abord similar parotidectomiei.
Ranula- transformarea chistică a epiteliului unuia dintre canalele de excreţie ale gland
sublingual, care se deschid în planşeul bucal sau în porţiunea terminală a canal Wharton,
spre deosebire de sialochist, care este caracteristic glandelor salivare mic.
Clinic ca o formaţiune chistică, cu dimensiuni variabile, localizată paramedian în planşeul
bucal, deasupra muşchiului milohioidian. La palpare, ranula are o consistenţă fluctuenţă,
este nedureroasă, nu aderă la corticală linguală a mandibulei, în schimb aderă de planurile
profunde, unde nu i se pot preciza limitele. Se poate perfora spontan, eliminându-se un
lichid vâscos caracteristic, similar cu saliva, singura deosebire fiind cantitatea mică de
ptialină sau chiar lipsa acesteia( Enzimă secretată de glandele salivare, care transforma
amidonul din alimente în maltoză și glucoz). Rar, ranula se poate suprainfecta. O variantă
clinică mai rar întâlnită este ranula „in bisac” în care formaţiunea chistică cu conţinut salivar
trece în regiunea suprahioidiană.Astfel, este formată din două compartimente situate
deasupra m. milohioidian în planşeul bucal şi, respectiv sub m. milohioidian, în loja
submentonieră sau/şi submandibulară..forma unei „clepsidre.
Tratamentul este chirurgical şi constă în extirparea ranulei, inclusiv a membranei chistice,
împreună cu glanda sublinguală implicată, pentru a preveni apariţia recidivelor.
Diagnosticul diferential.-chist dermoid(pe linia mediana)- dilatatiile chistice ale canalului
Wharton - apar prin obstrucţia canalului datorată unui corp străin sau unui calcul salivar,
tumefacţia fiind legată de orarul meselor şi însoţită mai mult sau mai putin de colica sal.

24. Chistul și fistulele ductului canalului tireoglos. Rolul embriogenezei. Tabloul

clinic. Diagnostic. Tratament. Prognostic
Rolul embriogenezei:
Chisturile canalului tireoglos apar prin activarea transformării chistice a unor incluzii
epiteliale embrionare restante la nivelul canalului tireoglos. Acesta se obliterează în mod
normal în săptămâna 6 intrauterină, vestigiile sale fiind istmul tiroidian şi foramen
caecum situat înapoia „V“-ului lingual pe linia mediană. Chisturile canalului tireoglos
sunt localizate pe traiectul acestui canal, cel mai frecvent suprahioidian, mai rar
subhioidian şi cu totul excepţional suprasternal.
Tabloul clinic:
Chistul
-se întîlmesc mai frecvent la vîrste tinere, pînă la 30 ani
-sunt afectate în mod normal ambele sexe.
-Clinic se determină sub forma unor formațiuni ovale, cu diametrul variind între 2-6 mm,
situate în regiunea hioidiană.
-Tegumentele nu sunt modificate
-Palpator, uneori elastice, uneori moi.
-Prezența fluctuenței.
-Aderent la osul hioid
-Se mobiliziază în timpul deglutiției împreună cu osul hioid
-Uneori se poate palpa un cordon care merge de la chist la baza limbii
Fistula
-poate avea 2 orificii, unul exterior, iar altul la baza limbii.
-pielea în jurul fistulei este puțin depigmentată, datorită unui lichid mucos care se scurge
spontan sau la presiune
-clinic fistula provoacă doar tulburări fizionomice
-se pot oblitera cu resturi alimentare suprainfectate și se pot complica cu abcese ce
debutiază la baza limbii.
Diagnosticul:
Precizarea preoperatorie a diagnosticului se poate realiza prin explorări imagistice variate:
ecografia cervicală, examenul computer tomografic, imagistica prin rezonanţă magnetică
nucleară. Puncţia cu ac fin cu evidenţierea la examenul citologic a unor celule scuamoase
este considerată sugestivă pentru diagnosticul pozitiv.

Tratament:
-este chirurgical sub anestezie generală cu intubare nazo-traheală.
-extirparea în totalitatea a membranei și în mod obligator rezecția corpului sau cornuli hioid
la care aderă.
-Disecția membranei se face cu foarte mare atenție pentru a nu perfora și elimina
conținutul chistic
Extirparea fistulelor
-se stabilește traectul fistulei prin fistulografie
-Capul bolnavului este în extensie maximă
-Decolarea fistulei se face în limitele țesuturilor sănătoase.
Prognostic:
Recidivele sunt rare după extirparea completă a chistului. In cazul în care extirparea
membranei nu a fost completă, în 23 săptămâni de la intervenţia chirurgicală sau mai târziu
apare o fistulă cervicală mediană. Extirparea acesteia nu se va face mai devreme de 6 luni,
pentru a permite organizarea şi definirea traiectului fistulos, care să permită o excizie
completă. Sunt descrise cazuri rare de transformare maligna a epiteliului chistic.