Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie ”Nicolae Testemiţanu ”

Departamentul Pediatrie

Conducătorul grupei:Răilean Silvia

DOSARUL MEDICAL AL COPILULUI

Copilul: Eșanu Chiril

Diagnosticul clinic:
Diagnosticul principal: Periostită acută purulentă a mandibulei la dintele 85(F.D.I) Diagnostice
secundare (complicaţii): NU sunt prezente
Boli concomitente: Neagă
Începutul curaţiei ( 15 octombrie)
Finisarea curaţiei (nu se indică în cazul în care la momentul finisării curaţiei copilul se află
spitalizat)
Curator: Bodrug Gheorghe,Grupa S1601,anul V.
FOAIE DE OBSERVAŢIE PEDIATRIE

• Numele, Prenumele copilului Eșanu Chiril

• Data naşteri: zi 22 luna 03 anul 2013
• Vârsta (ani, luni): 7 ani
• Domiciliul legal Oraş/mun./raion/localitatea: Rîșcani
• Ocupaţia: elev
• Data şi ora spitalizării :15 octombrie; ora 9:30
• Data externării (nu se indică în cazul în care la momentul finisării curaţiei copilul se află spitalizat)
• Zile pat spitalizate (nu se indică în cazul în care la momentul finisării curaţiei copilul se află spitalizat)
• Trimis de: SR Rîșcani
• Diagnosticul de trimitere Periostită acută purulentă a mandibulei la dintele 85(F.D.I.)
• Diagnostic la internare_ Periostită acută purulentă a mandibulei la dintele 85(F.D.I.)
I. ANAMNEZA BOLII.

1)MOTIVELE INTERNĂRII
• Pacientul prezinta edem in zona mandibulara dreapta cu limitarea deschideri igurii.Durere
intensa cu cresterea temperaturii cu o seara inainte

2)ISTORICUL BOLII ACTUALE.

• Pacientul acuza dureri spontane moderate, accentuate la presiune, incomoditate exo- si
endobucala, tumefactie dolora in regiunea mandibulara pe dreapta.Pacientul a prezentat
febra 37 grade, pofta de mincare nemodificata,insomnia usoara.Durerile au aparut cu o seara
inainte pe 14 octombrie,dupa administrare de analgezice durerile nu au trecut.Dimineata
pacientul prezenta edem in zona mandibulara dreapta cu implicarea regiunilor
submanibulara,geniana si infraorbitala.Deschiderea gurii este limitata,iar la palpare dureros.
ANAMNEZA VIEŢII. Antecedente personale, fiziologice şi patologice.

1)Date despre perioada perinatală:

• Evolutia sarcinei la mama a decurs in norma, fara complicatii. Copilul sa nascut dupa 42 de saptamini, respectind o dieta
corespunzatoare.Perioada neonatala a evoluat in norma
2)Dezvoltarea fizică şi neuro-psihică a copilului:
• Pacientul prezinta o dezvoltare fizica si neuro psihica in norma,cu respectare conditiilor de creste in corespundere cu
virsta.Dezvoltarea neuro-psihica la fel este normala,fara devieri in corespundere cu virsta pacientului.
3)Alimentaţia copilului.
• Actualmente alimentaţia este diversificată, biologic echilibrată, suficientă in plan cantitativ şi calitativ.Orele mesei
sunt respectate zilnic
4)Vaccinoprofilaxia. Ultimul vaccin.
• Toate vaccinele au fost efectuate la termen.Ultima vaccina a fost efectuata la 6 ani.
5)Patologii suportate:
• Pacientul n-a suportat fracturi a oaselor craniului, accidente sociale. Pierderi ale constiintei, stari depresive sau alte
antecedente reanimatologice nu au fost inregistrate. Infectii amigdaliene, otice sau dentare, ulcere si eruptii cutanate,
afonie pe un timp indelungat, boli infectioase si parazitare ca hepatite virale, tuberculoza, malaria, dizinteria pacienta nu
are in antecedente.
6)Antecedentele heredo-colaterale. Anamneza alergologică.
• Parintii nu au suferit de afectiuni cardio-vasculare, respiratorii, digestive,hematopoietice, si
altele.
• Pacientul nu prezinta antecedente de astm, eczema sau rinita alergica. Nu au fost observate
reactii alergice la alimente, vaccinuri sau in timpul tratamentului medicamentos. Intepaturile de
insecte si contactul cu substante chimice sunt bine suportate.
7)Condiţiile de trai:
• Tata-are virsta de 32 de ani,starea de sanatate buna
• Mama-are virsta de 30 de ani,starea de sanatate buna
• Condițiile de trai sunt satisfacatoare
• Parintii nu au suferit de afectiuni cardio-vasculare, respiratorii, digestive,hematopoietice, si
altele.
8)Anamneza epidemiologică (cu concluzii).
• Concluzii conform anamnezei vieţii şi anamnezei epidemiologice (această secţiune este
completată doar în fişa de observaţie clinică de către student. Medicul această concluzie o face
individual, pentru sine, luând în consideraţie multipli factori).
II. EXAMENUL OBIECTIV DUPĂ ORGANE ȘI SISTEME AL BOLNAVULUI
• 1.Inspecţia general:
• Starea generala a copilului : de gravitate medie
• Constiinta : clara, poate sa se orienteze in timp si spatiu, raspunde adecvat la intrebari
• Pozitia corpului : activa
• Facies : obisnuita
• Tipul constitutional : normostenic.
• Tegumentele si mucoasele vizibile : de culoare roz-pala, curate, calde pe trunchi si de o temperatura constanta. Umiditatea
si elasticitatea sunt moderate. Eruptii si depigmentari, leziuni – lipsesc. Ulceraţii, fistule, cicatrice nu se depisteaza.
• Tesutul adipos : Tesutul celular adipos este de grosime normala si dispus uniform pe suprafata corpului.
• Tesutul celular subcutanat : la moment nu prezinta edeme.
• Sistemul ganglionar limfatic : ganglionii mentonieri, submandibulari, auriculari, occipitali, laterocervicali, supraclaviculari,
axilari, cubitali si inghinali nu se palpeaza.
• Sistemul muscular : muschii scheletici sunt dezvoltati normal, corespunzator virstei si sexului, tonusul este fiziologic.
Induratii, atrofii locale, dureri in timpul palparii nu se determina.
• Sistemul osos : fara deformatii.
• Sistemul articular : articulatiile fara schimbari ale configuratiei, tumefieri si hiperemie a tesuturilor adiacente.
• Reflexele osteo-tendinoase, oculomotorii si pupilare : fiziologice
2.Aparatul respirator:
• -Inspecţia: Aripile nasului participă în actul de respiraţie, respiraţia nazală este
liberă,dar aspra. Vocea este neshimbată. Toracele de conformaţie normală, fără
deformaţii globale. Fosele supra- şi infra- claviculare uniforme pe ambele
hemitorace, retracţia sau proeminenţa lor nu se determină. Ambele hemitorace
participă simetric şi uniform in actul respiratie. Tipul respiraţiei este abdominal.
Mişcările respiratorii sînt ritmice, frecvenţa mişcărilor respiratori este 26-28/min.
• -Palpaţia: Elasticitatea toracelui este păstrată. Vibraţiile vocale sînt uniforme pe
ariile simetrice ale toracelui.
• -Percuţia: La percuţie- sunet clar pulmonar pe întreaga arie pulmonară.
• -Auscultaţia: Frecvenţa respiraţiei 28/min, corelaţia inspir:expir este 1:3. Pe toată
aria pulmonară se determină respiraţie aspra. Zgomote respiratorii patologice –
raluri, crepitaţii, frotaţie pleurală nu se auscultă.
3.Aparatul cardiovascular:
• -Plîngerile:Bolnavul nu se plînge de nici o durere retrosternala si in spate.
Edeme nu prezintă.
• -Inspecţia:La inspecţia vaselor gîtului nu se determină pulsaţie patologică a
arterelor carotide.Şocul apexian şi pulsaţie în epigastru nu se determină.
• -Palpaţia cordului: La palpaţie şocul apexian situat în spaţiul intercostal
stîng 5, cu 1,5 cm medial de linia medioclaviculară. Suprafaţa şocului
apexian aproximativ 2 cm², înălţimea, puterea şi rezistenţa în normă.
• -Percuţia: Configuraţia cordului este normală. -Auscultaţia Zgomote
cardiace ritmice atenuate. Modificări de ritm, dedublări nu se determină.
Zgomote supraadăugate nu se auscultă.
4.Aparatul digestiv:
• -Plîngerile: Dureri in regiunea epigastrica cit şi in alte regiuni ale abdomenului nu
prezintă.Pofta de mincare este buna, cantitatea de lichide consumată nictimeral normală,
deglutiţia liberă. Scaunul este regulat.
• -Inspecţia: Cavitatea bucală fără miros fetid.Se observa tumefactia, edemul, hiperemie in
vestibulul bucal pe dreapta la nivelul dintelui 8.5. Limba de culoare roz, umedă, fără
adipozitaţi sau ulceraţii. Vălul palatin de culoare roz, fără ulceraţii, tonsilele palatine – roz,
nu sînt hiperemiate fără adipozităţi.
• -Palpaţia: Abdomenul este suplu, indolor. Protecţie musculară şi hernii ( ale liniei albe,
umbilicale, inghinale ) nu se determină.
• -Percuţia: La percuţie se determină sunet timpanic în toate regiunile abdomenului. În
cavitatea abdominală nu se determină lichid liber sau încapsulat.
• -Auscultaţia: La auscultaţie nu se determină garguimentul intestinal. Frotaţie peritoneală nu
se auscultă.