Amputatia devitala (AD)

Def. Este o metoda de tratament a afectiunilor pulpei dentare, care consta in excizia si exereza
pulpei coronare, in conditiile unei insensibilizari prealabile prin metode chimice

Avantaje:

Daca necrozarea chimica este efectuata corect, aceasta tehnica operatorie se executa in
conditii de liniste operatorie perfecta

Insensibilizarea chimica, spre deosebire de ceea obtinuta prin anestezie, este

permanenta, deci reduce sau chiar elimina sangerarea

Dezavantaje:

Substantele chimice folosite sunt foarte caustice pentru tesuturile moi si pentru tesuturile
parodontiului apical; deci o aplicare incorecta a tehnicii poate duce la accidente destul de
grave necroza tesuturilor respective

Aceasta necroza nu poate fi controlata, nu se poate aprecia distanta pana la care

difuzeaza in tusutul viu, deci nu se poate sti unde se opreste aceasta necroza chimica

Reguli de lucru:

AD prezinta o serie de timpi operatori comuni cu AV

Aplicarea pansamentului arsenical

Excizia si exereza pulpei coronare

Urmeaza apoi pentru fiecare dintre aceste metode, o cale proprie

Indicatii:

Din punct de vedere al afectiunilor pulpei dentare: daca pulpa dentara este sanatoasa sau
nu prezinta un grad mare de inflamatie

Putem efectua aceasta tehnica in orice tip de inflamatie acuta, cu exceptia pulpitelor
acute purulente (pentru ca in cazul AD, trebuie sa pastram pulpa radiculara in conditii de
mumifiere dupa insensibilizarea sa chimica. Dupa excizia pulpei coronare mumifierea
tesutului necrozat, daca nu - riscul de infectare ulterioara este foarte mare)

De regula la molarii 3, si in general pentru dintii cu canale curbe, unde un tratament

obijnuit este dificil
 La varstnici in situatii cand se presupun greutati mari in efectuarea tratamentului
biomecanic, din cauza calcifierilor existente pe canale

Mobilitate dentara, afectiuni parodontale

In general aceasta tehnica are un caracter temporar, la dintii care nu se mai pot pastra
mult timp pe arcada

La dintii temporari

Tehnica de lucru:

Sedinta 1: aplicarea pansamentului arsenical

Conditii pentru aplicarea pansamentului arsenical:

se recomanda exereza in totalitate a dentinei alterate din cavitatea carioasa pemtru ca

proteinele denaturate din aceasta pot inactiva actiunea arsenicului
pansamentul arsenical trebuie inchis ermetic pentru a nu difuza la tesuturile moi
periodontale
pansamentul arsenical trebuie aplicat cat mai aproape de pulpa
pansamentul arsenical, pe cat posibil, trebuie aplicat pe o camera pulpara deschisa
el este inactivat si de sange, deci trebuie facuta o hemostaza foarte buna inainte de
aplicare sa pentru ca se formeaza hemoglobinate sau proteinate de arsen care sunt
inactive
in cavitate nu trebuie sa patrunda lichid bucal, pentru ca contine proteine, care pot
inactiva aresenicul
cand arsenicul isi incepe actiunea sa necrotica provoaca si durere - acest pansament nu
trebuie aplicat sub presiune
pansamentul arsenical nu trebuie acoperit de material de obturatie care se aplica intr-o
stare plastica prin incalzire (exp. Gutaperca) - pentru ca prin caldura se pot exacerba
durerile
daca este vorba dsespre o PASP nu se aplica pansament arsenical in puseu dureros, daca
este cazul se aplica mai intai pansament calmant
acoperirea pansamentului arsenical trebuie sa se faca cu un material de obturatie care sa
inchida ermetic cavitatea
durerile declansate de un pansament arsenical nu dureaza mai mult de 6 - 8 ore, ele pot
ceda la antialgice sau la caldura

Aspecte medico-legale:

Trebuie impiedicat contactul arsenicului cu partile moi periodontale

Acest pansament trebuie pastrat o anumita perioada de timp, pentru ca necroza
chimica nu poate fi controlata, ea poate trece de foramenul apical
In functie de raportul tesutut pulpar/marimea cavitatii - controlul necrozei este
relativ, acesta poate fi mai mare sau mai mic
Exista patru tipuri de pansamente arsenicale:

1. Pulberea de Arsenic

Substanta activa: Trioxidul de Arsen

Pulbere de culoare alba
Actiunea sa este brutala
Este cea mai eficienta si cea mai rapida
Se aplica pe o buleta de vata sterila de dimensiune corespunzatoare (sa nu depaseasca 1/3
din volumul cavitatii), imbibata intr-o solutie calmanta locala: Dentocalmin. Trebuie ca
aceasta buleta sa nu fie foarte incarcata
Dozarea pulberii Metoda Mashito: cu buleta umectata in lichid calmant se sterge dopul
sticlei cu pulberea de trioxid de arsenic, dupa ce aceasta a fost in prealabil rasturnata de
cateva ori. Aceasta buleta se plaseaza in zona cea mai profunda a cavitatii
Dintele trebuie sa fie izolat, cavitatea sa fie spalata, uscata
Alpicarea materialului de obturatie provizorie: clasic - ciment FOZ (trebuie ca peretii
cavitatii sa fie bine uscati). Are dezavantajul ca este unmaterial dens si in felul acesta
transmite o presiune mai mare pe buleta de vata. Este de preferat un material cu o
consistenta mai scazuta, la aplicarea in cavitate, dar care sa realizeze o inchidere mai
buna: Eugenat de zinc cu priza rapida, CIS (de electie)
Se noteaza in fisa tratamentul facut, pacientul trebuie sa semneze ca a luat la cunostiinta
ca trebuie sa revina la data si ora stabilite pentru indepartarea pansamentului.
Timp: dupa 24 de ore la monoradiculari, dupa 48 de ore la pluriradiculari
Intr-o cavitate de colet sau aproximala: clasic putem extinde cavitatea pana pe ocluzal
pentru ca pansamentul arsenical sa fie la distanta de gingie

2. Sub forma de pasta

substanta activa: Trioxid de arsen

Alte componente:

Annestezic local: Cocaina sau Dicaina

Antiseptic: Timol

Pigment

Un vehicul: Lanolina (initial), Carboximetil celuloza

Cantitatea care trebuie aplicata: comparata cu boaba de mei

Timp: 24 ore la monoradiculari, 48 de ore la pluriradiculari

Pasta se aplica cu un fuloar la locul de electie, peste ea se pune o buleta de vata sterila (1/3
din volumul cavitatii). Daca pacientul prezinta durere, datorita unei pulpite, se poate imbiba
 aceasta buleta intr-un anestezic. Peste aceasta buleta se aplica materialul de obturatie
provizorie

3. Sub forma de granule

Acestea au o doza foarte exacta de Trioxid de Arsen: 0,5 mg. si 1 mg.; sunt de culori diferite

Componente:

Trioxid de arsen

Anestezic local: Cocaina, Dicaina

Un pigment

Un liant: de obicei o ceara (are temperatura de ramolire sub 37 de grade)

Peste aceasta granula se pune o buleta de vata sterila si materialul de obturatie provizorie

Doza: 1 granula

Timp:

Granule de 1 mg.: 24 ore la monoradiculari, 48 de ore la pluriradiculari

Granule de 0,5 mg. 48 de ore la monoradiculari, 72 de ore la pluriradiculari

4. Fibre arsenicale

Componente:

Trioxid de arsen

Fibre de celuloza

Anestezic local: Cocaina, Dicaina

Un pigment

Un liant

Dozare: se face asemanarea cu un bob de orez

Pericolul de supradozare este mic

Timp: 24 ore la monoradiculari, 48 de ore la pluriradiculari

Sedinta 2
q se examineaza anamnestic pacientul

q inspectia: in special in cazul cariilor de colet sau aproximale; percutia pentru a vedea
daca arsenicul a iritat zona apicala

q se izoleaza dintele

q se antiseptizeaza coroana

q se indeparteaza materialul de obturatie provizorie

q se indeparteaza pansamentul arsenical

q indepartarea pansamentului arsenical,cu exceptia pulberii (mai greu) in rest - datorita

pigmentului sau formei, este destul de usoara

q in continuare, sub izolare se deschide camera pulpara si se indeparteaza cat mai larg
tavanul acesteia; incercam sa evitam o dilacerare puternica a tesutului pulpar coronar

q se aplica apoi o buleta umectata in Tricrezolformalina (aceasta incepa actiunea de

mumifiere)

q se obtureaza provizoriu cavitatease lasa acest pansament pentru 3 - 5 zile

q Inceperea actiunii de mumifiere (prin Tricrezolformalina), este utila pentru ca tesutul

pulpar radicular sa fie pastrat mumifiat, astfel incat se poate face o excizie mai exacta a
pulpei coronare

Sedinta 3

q izolarea dintelui

q indepartarea pansamentului cu tricrezolformalina

q se indeparteaza pulpa coronara, cu lingui Black, foarte bine ascutite

q Se localizeaza orificiile de emergenta ale canalelor radiculare; cu niste freze sferice se

sapa niste lacasuri la acest nivel, de 1 - 1,5 mm.

q Aici se va plasa un material care va lucra in continuare la parfectarea mumifierii pulpei

radiculare si la mentinerea ei intr-o stare dezinfectata: Pasta mumifianta

q Tipuri de paste mumifiante:

Triopasta Gusy (cea mai buna), compozitie:

Oxizi metalici 40 g. (oxid de magneziu, oxid de zinc, etc.)

 Sulfat de bariu 15 g.caolin 15 g.

Glicerina 15 g.

Vaselina 10 g.

Fenol 10 g. (un antiseptic puternic)

Formaldehida 5 g. (substanta mumifianta)

q Daca aceasta pasta s-a uscat, se poate amesteca cu putin tricrezolformalina

Formula lui Prinz, compozitie:

Timol 10 p.

Crezol 10 p.

Oxid de zinc qs. (in functie de consistenta dorita)

q Aceasta pasta trebuie sa aiba o grosime de 1 mm. peste nivelul canalelor radiculare

q Peste aceasta pasta se aplica Eugenat de Zinc de consistenta smantanoasa (cel mai bine),
Ciment eugenat de zinc cu priza rapida

q Peste: FOZ, CIS

q Clasic: trebuie sa treaca o perioada de timp pana la aplicarea obturatiei de durata

q Modern: obturatia de durata se poate face in aceiasi sedinta, odata cu aplicarea pastei

q In perioada de expectativa (2 - 3 saptamani) pot apare complicatii la nivelul

parodontiului apical (parodontita apicala acuta). La un astfel de dinte trebuie facute examene
periodice

q In timp: se poate instala o parodontita apicala cronica sau pot sa apara pusee de acutizare
a acesteia

q Accidente date de pansamentul arsenical: accidente locale, NU generale (pacientul

poate inghiti pana la 5 mg. de arsenic, fara nici un pericol)

1. Necroza parodontiului marginal (cel mai frecvent)

apar dureri

Tratamentul depinde de momentul surprinderii accidentului, acesta presupune

indepartarea pansamentului arsenical pentru a sista sursa de diseminare a arsenicului;
excizia tesutului moale in care a difuzat arsenicul, pana la sangerare (cand se produce
 inactivarea arsenicului). Se foloseste o serie de substante chimice cu rol de neutralizare a
actiunii arsenicului: Hexiclorura de fier (Fe. Oxidat, zaharat solubil), cu care se fac
badijonari

2. Cuprinderea ligamentelor alveolo-dentare, osul alveolar, inclusiv la nivelul dintilor

vecini; tratament:

excizia partilor moi

chiuretaj pana in os sanatos

fofosirea unui antidot: Dimercaptopropanol - spalaturi, mese pe canal. El reuseste sa

scoata arsenicul din legaturile chimice deja realizate

3. Difuzia prin intermediul canalului radicular la nivelul osului periapical, tratament:

indepartarea pansamentului

indepartarea tesututlui pulpar in totalitate

spalaturi endocanaliculare cu Dimercaptopropanol

Mese pe canal cu Dimercaptopropanol

Folosirea pastelor cu antibiotice amestecate cu pulbere de Tanin

Mesele trebuie inlocuite zilnic sau la 2 zile

Se pot face infiltratii periapicale submucoase cu Dimercaptopropanol, chiar de 2 ori/zi

Apare si durerea - poate ceda prin aplicarea locala de caldura sau radiatii UV timp de 1 -
3 minute

Exista si preparate bazate pe Paraformaldehida, care are o actiune mai moderata