Chirurgie BMF Vol 2

.
Compendiu de chirurgie
oro-maxilo-facial
volumul ll
Sub redacia:
Alexandru Bucur
Coordonatori:
Carlos Navarro Vila John Lowry Julio Acero
Cuprins
10, Chisturi i tumori benigne ale prilor moi orale i cervico-faciale............................... ...... 401
Alexandru Bucur, Octavian Dinc, Horia lonescu
ll. Chisturi, tumori benigne i osteopatii ale oaselor maxilare................................................... 447

Alexandru Bucur, Octavian Dinc
12. Tumori maligne oro-maxilo-faciale ...... ................................................................................. ..

537 Alexandru Bucur
13. Patologia articulaiei temporo-mandibulare................. .................... ............... .....................

677 Tiberiu Ni, Julio Acero, Jose L Gil-Diez, Francisco Rodriguez-Campo
14. Patologia glandelor salivare ........... .............. ......................................... ............... ............ ..

715 Alexandru Bucur, Octavian Dinc, Horia lonescu
15. Tratamentul chirurgical al anomaliilor dento-maxilare severe. ........................................ ....

773 Alexandru Bucur, Julio Acero, Drago Stanciu, Alberto Carreno,
Rudiger Marmulla, Manuela Popescu, Octavian Dinc, Horia lonescu
16. Despicturi labio-maxilo-palatine.................................... .......... ............................................

823 Carlos Navarro Vila
17. Aparate i proteze n chirurgia oro-maxilo-facial... ................................................ ........ .....

859 Lucian Toma Ciocan, Octavian Dinc, Mihai-Bogdan Bucur
18. Durerea In teritoriul oro-maxilo-facial Nevralgia de trigemen ...................................... .........

911 Florin Popovici
Chisturi si tumori
benigne ale prilor moi
orale si cervico-faciale
Alexandru Bucur, Octavian Dinc, Horia lonescu

n literaturo de specialitate, tumora este definita ca o expresie clinic i histopatologic a unei
proliferri tisulare aberante, fr a se face la prima vedere o distincie privind esuturile de
origine sau evoluia tumorii.
Astfel, proliferrile reactive de esut (hiperplazia fibroas inflamatorie sau granulomul piogenic -
aa-numitele epulide) sau unele proliferri benigne congenitale (hemangioame, limfangioame)
sunt incluse n categoria tumori, la fel ca i tumorile benigne propriu-zise de pri moi, cum ar
fi papilomul sau lipomul. Marea diversitate a structurilor histologice care intr n alctuirea
teritoriului oro-maxilo-facial implic existena a numeroase varieti tumorale, dificil de definit,
clasificat i mai ales difereniat clinic.
n vederea unei sistematizri ct mai realiste a acestor entiti tumorale, este necesar s definim
mai nti o serie de termeni general valabili n patologia tumoral, care se regsesc i n teritoriul
oro-maxilo-facial.
Definiii
Hiperplazia este constituit dintr-o mas tisular proliferativ, bine difereniat, care este ntr-o
oarecare msur autolimitant, neavnd capacitatea de cretere autonom. Att clinic, ct i
histopatologic, se aseamn cu o tumor propriu-zis, att prin aspectul macroscopic, ct i prin
caracterele de celularitate crescut. Apariia i evoluia acestor hiperplazii poate fi n general
asociat cu prezena unui factor stimulator, de obicei un microtraumatism cronic, leziunea
putndu-se remite odat cu dispariia acestui factor. Hipertrofia se difereniaz de hiperplazie
prin faptul c se datoreaz creterii volumetrice a celulelor i nu multiplicrii acestora, avnd de
asemenea ca rezultat o aparent proliferare a respectivului esut.
Hamartomul reprezint o proliferare dismorfic a esutului din care deriv, care nu are
capacitatea unei creteri autonome continue, ci mai degrab prezint o dezvoltare paralel cu
cea a ntregului organism. Distincia dintre un hamartom i o tumor benign propriu-zis este
adeseori arbitrar; n fapt, majoritatea tumorilor benigne ale sugarului i copilului mic sunt
hamartoame de dezvoltare. Exemplele tipice de hamartoame ale prilor moi sunt n primul rnd
aa-numitele tumori vasculare (hemangioamele, limfangioamele etc.), dar i nevii pigmentri de
la nivelul tegumentului; la nivelul oaselor maxilare, hamartoame pot fi considerate odontoamele,
fibroodontomul ameloblastic sau tumorile odontogenice spino-celulare. Principalele caracteristici
ale hamartoamelor sunt caracterul autolimitant (la un moment dat al evoluiei lor) i faptul c nu
infiltreaz esuturile adiacente.
Coriostomul este similar hamartomului, cu deosebirea c proliferarea dismorfic provine din

esuturi care nu sunt prezente n mod obinuit la locul de apariie. Exemple n acest sens sunt
chisturile gastrointestinale heterotopice care pot fi prezente la copii; prezena de structuri
cartilaginoase sau osoase n parenchimul lingual (condromul sau osteomul de pe faa dorsal a
limbii - extrem de rare); prezena de esut tiroidian n baza limbii (gua lingual). O alt entitate
considerat coriostom este prezena extrem de frecvent a glandelor sebacee ectopice n special
pe mucoasa jugal, aa numitele granulaii Fordyce.
Teratomul este o tumor propriu-zis de dezvoltare, cu capacitatea de cretere continu, fr a

avea caracter autolimitant. Este constituit din esuturi de la distan fa de locul de apariie, cu
origine n toate straturile germinative. Apar cel mai adesea la nivelul ovarului (unde sunt n
general benigne) sau testiculului (unde sunt n general maligne). De exemplu, teratomul chistic
al ovarului conine structuri variate (foliculi piloi, glande sebacee, structuri dentare sau osoase).
Teratoamele apar i n teritoriul oro-maxilo-facial, n special la nivelul planeului bucal (chistul
teratoid) sau mai rar la nivelul oaselor maxilare sau n regiunea cervical.
Tumorile benigne propriu-zise sunt proliferri dismorfice de esuturi, ireversibile, cu capacitate de

cretere continu, autonom i teoretic nelimitat. Tumorile benigne au o evoluie continu, de
cele mai multe ori lent, stoparea acesteia putndu-se face doar prin extirpare complet.
Creterea tumoral benign se face prin mpingerea esuturilor adiacente (i nu prin infiltrare),
aceste tumori neavnd caracter metastazant.
n literatura anglo-saxon, pentru tumora benign se folosete sinonimul de neoplasm benign,

considernd neoplasm orice tip de proliferare tumoral, benign sau malign. Din acest motiv i
pentru nu genera confuzii, vom folosi n continuare doar termenii de tumor benign sau
malign, evitnd termenul de neoplasm.
Chistul se definete ca o cavitate patologic cu coninut lichidian sau semisolid, delimitat de o

membran epitelial. Exist o controvers n literatura de specialitate dac acestea trebuie
considerate tumori cu coninut chistic sau sunt entiti anatomopatologice distincte.
Clasificare
Avnd n vedere diversitatea entitilor clinice i histopatologice benigne, nu exist o clasificare

standardizat a acestora, fapt pentru care am ncercat s le sistematizm pe baza criteriilor
definite mai sus, a localizrii i a esuturilor din care provin. Pentru simplificare, aceast
sistematizare va cuprinde chisturile i respectiv tumorile benigne ale prilor moi orale i
cervico-faciale, acestea din urm incluznd practic toate entitile cu aspect clinic tumoral
(inclusiv hiperplazii, hamartoame, coriostoame, teratoame i tumori benigne propriu-zise).
Chisturile prilor moi orale si cervico-faciale
Sunt n general chisturi de dezvoltare, avnd cel mai frecvent origine embrionar, dar pot fi
datorate i transformrii chistice a glandelor salivare (chistul mucoid, ranula), a foliculului pilos
(chistul epidermoid) sau glandelor sebacee (chistul sebaceu).
Chisturi ale prilor moi orale
Chistul dermoid
Chistul teratoid
Chistul gastrointestinal heterotopic
Chistul limfoepitelial oral Chisturi cervicale
Chistul branhial
Chistul canalului tireoglos i gua lingual Chisturi salivare (ale prilor moi orale)
Mucocelul i sialochistul
Ranula Chisturi ale structurilor epidermului anexelor sale
Chistul sebaceu / chistul epidermoid Chistul cu incluzii epidermale
Chistul dermoid
Patogenie i aspecte clinice
Chistul dermoid este un chist de dezvoltare care apare cel mai frecvent la adulii tineri, uneori
fiind prezent chiar la natere. Se datoreaz transformrii chistice a incluziilor epiteliale restante
de la locul de unire a arcurilor branhiale, pe linia median2. Practic din acest motiv se poate
localiza oriunde pe linia median acolo unde structurile sunt formate prin unirea arcurilor
branhiale.
Localizarea tipic a chistului dermoid este n planeul bucal, pe linia median; totui poate fi i
paramedian la acest nivel. Alteori poate aprea sub planul m. milohioidian sau se poate extinde
din planeul bucal n loja submentonier. Chistul dermoid se poate localiza extrem de rar la
nivelul limbii, pe linia median, sau alteori n loja submandibular.
Chistul dermoid oral (Fig. 10. 1) se dezvolt deasupra planului m. milohioidian, n planeul bucal
anterior. Chistul dermoid poate varia n dimensiuni de la civa milimetri pn la 10-12 cm.
Formaiunea chistic are cretere lent, asimptomatic, destinde mucoasa acoperitoare
nemodificat i etaleaz frenul lingual, lsnd s se vad prin transparen coninutul chistic
glbui. Chistul dermoid are o consisten fermelastic, fiind mobil pe planurile adiacente, iar la
presiune las godeu. n cazul n care este perforat, se elimin un coninut pstos de culoare
cenuiuglbuie i se poate suprainfecta. Prin creterea sa, ajunge s deformeze planeul bucal
anterior i s mping limba spre n sus i spre posterior, inducnd tulburri de alimentaie,
fonaie i chiar respiraie.
Chistul dermoid care se dezvolt sub planul m. milohioidian (chistul dermoid suprahioidian) (Fig.
10. 2) duce la apariia unei deformaii submentoniere, care d aspect de brbie dubl, fr
modificarea tegumentelor supraiacente i cu aceleai caracteristici palpatorii ca i n cazul
localizrii orale.
Diagnostic diferenial
Diagnosticul diferenial al chistului dermoid cu localizare n planeul bucal se poate face cu:
ranula sublingual - este situat
paramedian i are aspect clinic i coninut caracteristic, consisten fluctuen;
chistul teratoid - practic imposibil de difereniat clinic; aspecte orientative: are caracter
congenital, consistena este mai ferm, uneori se palpeaz un coninut ferm/dur;
limfangiomul chistic al planeului bucal - este prezent la natere sau n primii ani de via, are
frecvent aspect polichistic, interesnd prile moi supraiacente, i conine un lichid clar sau sero-
hemoragic;
supuraiile lojei sublingual - prezint semne caracteristice de supuraie, evoluie rapid, stare
general alterat;
tumorile glandelor sublingual - situate paramedian, au consisten ferm, se mobilizeaz odat

cu glanda;
Diagnosticul diferenial al chistului dermoid situat sub planul m. milohioidian se poate face cu:
ranula suprahioidian - consisten fluctuen, la palparea bimanual oral/cervical,

coninutul ranulei este mpins din compartimentul inferior (suprahioidian) n cel superior (oral);
abcesul lojei submentoniere - prezint semne caracteristice de supuraie, cu tegumente

destinse, lucioase, hiperemice, evoluie rapid, stare general alterat;
adenita submentonier - aceleai caractere de supuraie, dar cu aspect circumscris;
chistul canalului tireoglos - se mobilizeaz n deglutiie i n protruzia limbii, frecvent prezint

fistule cervicale mediane;
adenopatia metastatic submentonier - prezena unei tumori maligne n teritoriul de drenaj

(buz, planeu bucal anterior, limb), consisten ferm, evoluie mai rapid, tendin de
infiltrare i fixare la esuturile adiacente.
Anatomie patologic
Aa cum sugereaz i numele, chistul dermoid conine structuri ale dermului. Membrana chistic
este groas, format din epiteliu stratificat keratinizat, putnd conine i anexe aberante ale
pielii, cum ar fi glande sebacee sau sudoripare. Coninutul chistic include o mare cantitate de
keratin i de multe ori sebum.
Tratament
Tratamentul chistului dermoid este strict chirurgical i const n extirparea n totalitate a

acestuia, prin abord oral sau cutanat, n funcie de localizare. Uneori, pentru formele de mari
dimensiuni, este necesar abordul mixt, oral i cutanat. Extirparea este de multe ori dificil, din
cauza extinderii formaiunii chistice mai ales ctre baza limbii, dar i din cauza aderenelor pe
care le formeaz pe msur ce se fibrozeaz parcelar, n special dac a fost suprainfectat.
Recidivele dup extirparea complet sunt extrem de rare (Fig. 10. 3).
Chistul teratoid
Chistul teratoid este un chist de dezvoltare asemntor chistului dermoid, care are ns
caracteristic faptul c include ntotdeauna structuri derivate din toate cele trei straturi
germinative embrionare. Apare prin transformarea chistic a unor incluzii de celule stern
restante de la locul de unire a arcurilor branhiale, acestea putndu-se diferenia n cele mai
diverse linii celulare3 (Fig. 10. 4).
Este o formaiune de natur chistic, dar care conine suficiente structuri derivate din aceste
straturi embrionare (cum ar fi foliculi piloi i fire de pr, structuri musculare, cartilaginoase,
osoase sau dentare), nct poate avea aparent un caracter solid. Are aceeai localizare i
caractere clinice ca i chistul dermoid, fiind adeseori dificil de difereniat de acesta. Un aspect
caracteristic le difereniaz totui: dac chistul dermoid apare cel mai frecvent la aduli, chistul
teratoid este aproape ntotdeauna congenital. n plus, acesta din urm are o consisten mai
ferm, uneori palpndu-se structuri dure, care de altfel pot fi evideniate i
radiologic. Chistul teratoid ader de cele mai multe ori de structurile nvecinate, putnd interesa
arcul mentonier n unele situaii.
Se face n primul rnd cu entitatea clinic nrudit, chistul dermoid, i practic cu toate leziunile
cu care acesta din urm se aseamn.
Anatomie patologic
Coninutul chistului teratoid este complex, cu prezena de structuri de tip osos, dentar, muscular
i n mod cvasi-constant structuri similare pielii i anexelor sale. De cele mai multe ori,
membrana chistic este format din epiteliu pluristratificat, dar aceasta poate fi incomplet sau
poate chiar lipsi. n contextul n care membrana lipsete, diagnosticul histopatologic va fi de
teratom i nu de chist teratoid.
Tratament
n situaiile n care chistul teratoid are dimensiuni importante la natere i obstrueaz cile
aeriene superioare, tratamentul chirurgical are caracter de urgen i asociaz uneori instituirea
unor metode de permeabilizare a acestora, inclusiv traheotomia neonatal.
Extirparea este relativ dificil, avnd n vedere aderenele la structurile nvecinate i necesitatea
ndeprtrii n totalitate a formaiunii chistice, pentru a evita recidivele datorate unui potenial
marcat de proliferare a unor focarelor reziduale.
Chistul gastrointestinal heterotopic
Sunt transformri chistice ale unor incluzii de esut gastrointestinal heterotopic, care pot avea
localizri variate, oriunde de-a lungul tractului digestiv. Chistul gastrointestinal heterotopic este
deci un coriostom cu transformare chistic4. Localizrile la nivelul cavitii orale sunt relativ rare,
putnd fi ntlnite la nivelul limbii sau planeului bucal.
Leziunea se prezint clinic ca o mas nodular de consisten ferm, situat de obicei n

parenchimul lingual, pe linia median sau paramedian. n unele situaii poate avea aspect de
fistul, prin care se elimin un coninut fluid maroniu, srat. Dac este localizat n baza limbii,
trebuie avut n vedere posibilitatea asocierii cu o gu lingual. De asemenea, trebuie avut n
vedere posibilitatea existenei altor formaiuni similare de-a lungul tractului digestiv, practic la
orice nivel.
Diagnosticul diferenial al acestor leziuni cu localizare la nivelul poriunii orale a limbii sau n
planeul anterior se face cu celelalte chisturi de dezvoltare (chistul dermoid, chistul teratoid) i
cu cele salivare (mucocel, ranul). De asemenea, se poate face diagnostic diferenial cu
hamartoame (hemangioame sau limfangioame) de mici dimensiuni localizate la acest nivel, sau
cu coriostoame (condroame sau osteoame ale limbii).
Pentru chisturile gastrointestinale heterotopice situate pe faa dorsal a Iimbii, n treimea

posterioar, diagnosticul diferenial se poate face cu gua lingual. Un alt diagnostic diferenial
este cu tumorile maligne ale limbii, cu debut nodular, mai ales cu formele de tip
rabdomiosarcom.
Anatomie patologic
Capsula acestui chist este frecvent incomplet, din punct de vedere microscopic fiind format
din epiteliu pluristratificat i din epiteliu gastric sau intestinal specializat. Uneori este prezent i
un strat muscular.
Tratament
Abordul chirurgical este oral i vizeaz extirparea formaiunii chistice mpreun cu esutul
perilezional nemodificat clinic, avnd n vedere capsula incomplet. Recidivele sunt rare dup
excizia complet.
Chistul limfoepitelial oral
Este o leziune rar cu origine la nivelul structurilor limfoide ale cavitii orale (inelul lui Waldayer:
amigdalele palatine, amigdalele linguale i structurile adenoide faringiene), fiind localizat la
acest nivel. Poate deriva i din structuri adenoide accesorii, putnd aprea la nivelul planeului
bucal, feei ventrale a limbii, marginilor acesteia sau la nivelul vlului palatin5. Se ntlnesc la
orice vrst, dar este mai frecvent la adulii tineri.
Are o structur similar chistului branhial, dar este de dimensiuni mult mai mici. Se prezint ca o
formaiune nodular submucoas, de dimensiuni mai mici de 1 cm, rareori depind 1, 5 cm.
Mucoasa acoperitoare este nemodificat, iar leziunea are o culoare albicioas sau glbuie care
transpare prin mucoas; la palpare formaiunea are consisten ferm i este nedureroas. n
cazul n care este traumatizat, se elimin un coninut chistic cremos, de culoare alb-glbuie, iar
leziunea se poate suprainfecta, devenind dureroas i cu esuturi adiacente de aspect
inflamator.
Leziuni similare se pot dezvolta i la nivelul parotidei, avnd aspect nodular cu dimensiuni de 2-5
cm.
Se face cu adenoamele glandelor salivare mici, dar i cu toate formaiunile chistice cu localizare
la nivelul cavitii orale. Localizarea la nivelul structurilor adenoide ale inelului lui Waldayer
orienteaz ntr-o oarecare msur diagnosticul.
Anatomie patologic
Aspectul histopatologic este identic chistului branhial, lund practic natere prin transformarea
chistic a incluziilor epiteliale de la acest nivel. Prezint o membran format din epiteliu
stratificat, parakeratinizat, din care se descuameaz celule epiteliale care plutescn coninutul
chistic. Este tipic prezena de incluzii de esut limfoid n peretele chistic - de cele mai multe ori
constituind un strat care circumscrie ntregul chist. Alteori, acest strat limfoid este discontinuu
sau doar sub form de insule de esut.
Tratament
Tratamentul chisturilor limfoepiteliale orale este chirurgical i const n excizia n totalitate a

acestuia. Dup extirparea complet, riscul de recidiv este minim. Chisturile limfoepiteliale
parotidiene necesit parotidectomie superficial.
Chistul branhial
(chistul limfoepitelial cervical, chistul cervical lateral)
Chisturile branhiale sunt localizate de-a lungul m. sternocleidomastoidian i deriv din incluzia
epitelial restant a unui pliu endodermic al celei de-a doua fante branhiale. O alt teorie susine
c este vorba de incluziuni ale unui epiteliu de tip salivar (probabil din parotid) restante la
nivelul unui ganglion limfatic, i care ulterior degenereaz chistic, teorie susinut i de prezena
elementelor limfoide care se evideniaz la examenul histopatologic al peretelui chistului
branhial6. n orice caz, mecanismul etiologic este diferit de cel al chistului canalului tireoglos,
care apare prin transformarea chistic a epiteliului embrionar restant la nivelul canalului
tireoglos rezidual.
Chistul branhial apare n special la adolesceni sau aduli tineri, mai frecvent la sexul feminin.
Unele studii statistice arat c dou treimi dintre chisturile branhiale apar pe partea stng, i
doar o treime pe partea dreapt - fapt contestat de ali autori7.
Chistul branhial are o perioad lung de laten, dup care se dezvolt rapid volumetric, n
aproximativ 1-3 sptmni, deseori pacienii fcnd o corelaie ntre o infecie acut a cilor
aeriene superioare i debutul creterii rapide a chistului branhial. Se prezint ca o mas cervical
situat pre- i sub-sternocleidomastoidian, n
treimea superioar i medie a acestuia, n dreptul bifurcaiei carotice. Poate fi localizat i

periangulomandibular, sau, mai rar, n treimea inferioar a muchiului sterno-cleido-mastoidian.
Chistul branhial (Fig. 10. 5) are dimensiuni variabile, putnd ajunge pn la 8-10 cm.
Tegumentele acoperitoare sunt nemodificate, iar la palpare are o consisten moale sau
fluctuen i nu se mobilizeaz cu micrile capului i nici n deglutiie. Totui, dei nu este fixat,
nu se mobilizeaz liber, avnd raport intim cu carotida extern i cea intern, insinunduse pe
sub pntecele posterior al m. digastric, ctre peretele lateral al faringelui i vrful apofizei
stiloide. Nu ader la planul tegumentar, este nedureros, dar, atunci cnd se suprainfecteaz,
palparea acestuia este dureroas, tegumentele au aspect destins, congestiv, pacientul
prezentnd semnele clinice locale i generale ale unei supuraii laterocervicale.
limfangioame cervicale - apar n prima copilrie, nu sunt bine delimitate i uneori au tendin
de remisie odat cu creterea copilului; adenopatii metastatice cervicale - prezena unei tumori
maligne orale sau faringiene, consisten ferm, atunci cnd au dimensiuni mari sunt fixate i
infiltreaz planurile adiacente;
adenopatii din limfoame (hodgkiniene sau non-hodgkiniene) - consisten ferm, de obicei

poliadenopatie cervical, lipsa unei tumori maligne primare n teritoriul de drenaj limfatic;
adenite cronice specifice - examenele paraclinice specifice i biopsia ganglionar stabilesc

diagnosticul de certitudine;
* tumorile glomusului carotidian (paragangliomul) - au caracter pulsatil;
lipomul laterocervical - evoluie extrem de lent, consisten moale, dar nefluctuent.

Anatomie patologic
Peretele chistului branhial este gros i format de cele mai multe ori din epiteliu pavimentos
stratificat, keratinizat sau nu, alteori putnd fi de tip pseudostratificat sau respirator ciliat,
putnd prezenta ulceraii, atunci cnd a fost suprainfectat. Un strat de esut limfoid circumscrie
parial sau n ntregime peretele chistic, fiind adeseori organizat n adevrate centre germinative.
Coninutul chistului este un lichid tulbure, lptos, n care se gsesc numeroase celule epiteliale
descuamate. Cnd se suprainfecteaz, coninutul devine purulent.
Tratament
Abordul chirurgical este cervical, printr-o incizie tegumentar orizontal, astfel nct cicatricea
postoperatorie s fie disimulat ntrun pliu natural al gtului. n trecut se folosea abordul prin
incizie vertical, de-a lungul marginii anterioare a m. sternocleidomastoidian, care avea
avantajul unui acces mai facil, dar n schimb cicatricea postoperatorie era inestetic. Extirparea
chistului branhial presupune desprinderea acestuia de pachetul vasculo-nervos al gtului, iar n
poriunea sa superioar, de peretele lateral al faringelui i de vrful apofizei stiloide. Acest lucru
este foarte dificil n cazul chisturilor branhiale suprainfectate, care ader la aceste structuri
anatomice. Extirpat n totalitate, chistul branhial nu recidiveaz (Fig. 10. 6).
Sunt citate cazuri de malignizare a chistului branhial. Totui se consider c n fapt ar fi vorba
despre metastaze ganglionare cu coninut chistic, ale unor tumori maligne de la nivelul cavitii
orale sau orofaringelui, i nu de transformarea malign a epiteliului unui chist branhial8.
Figura 10. 6. Aspect clinic i intraoperator al unui chist branhial: a, b - imagine clinic; c -
imagine RMN; d, e, f - imagini intraoperatorii cu disecia pe planuri i conservarea structurilor
anatomice; g - aspect macroscopic al chistului branhial extirpat; h - drenaj aspirativ i sutur
intradermic (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
Chistul canalului tireoglos (chistul median al gtului)
Chisturile canalului tireoglos apar prin activarea transformrii chistice a unor incluzii epiteliale
embrionare restante la nivelul canalului tireoglos. Acesta se oblitereaz n mod normal n
sptmna a 6-a intrauterin, vestigiile sale fiind istmul tiroidian i foramen caecum situat
napoia V-ului lingual pe linia median. Chisturile canalului tireoglos sunt localizate pe traiectul
acestui canal, cel mai frecvent suprahioidian, mai rar subhioidian i cu totul excepional
suprasternal. Deoarece canalul tireoglos este n raport direct cu hioidul, n mod constant
chisturile sunt aderente de corpul sau coarnele hioidului.
Majoritatea chisturilor canalului tireoglos apar n intervalul de vrst 15-30 de ani, fiind mai rar
prezente la copilul mic, iar dup 30 de ani, incidena scade progresiv odat cu naintarea n
vrst. Afecteaz n mod egal ambele sexe. Este cel mai frecvent chist cervical. Adeseori
pacienii coreleaz creterea rapid n volum a acestui chist (n aproximativ 2-4 sptmni) cu
un episod de infecie acut a cilor respiratorii superioare, care pare a constitui factorul de
activare a transformrii chistice a resturilor embrionare de la nivelul canalului tireoglos9.
Chistul canalului tireoglos (Fig. 10. 7) apare pe linia median, dar n unele situaii este
paramedian, ridicnd dificulti de diagnostic. Are dimensiuni relativ mici, sub 3 cm, putnd ns
ajunge la dimensiuni de 10 cm. Este rotund, bine delimitat, aderent la hioid, fapt pentru care se
mobilizeaz n deglutiie. n majoritatea cazurilor, are consisten moale i este nedureros la
palpare, tegumentele acoperitoare nefiind nemodificate clinic. Uneori, la palpare, se percepe un
cordon cu traiect de la chist pn n baza limbii.
Atunci cnd se suprainfecteaz, devine dureros i capt aspectul unei supuraii cervicale care
poate fistuliza tegumentar. Fistulele cervicale mediane asociate acestor chisturi sunt prezente
ntr-o treime dintre cazuri i se datoreaz de cele mai multe ori suprainfectrii, dar pot avea
drept cauz o extirpare chirurgical incomplet n antecedente. Sunt situate supra- sau
subhioidian, tegumentul adiacent avnd un aspect ngroat, cu margini rulate spre interior, iar
din orificiul fistulos se elimin o secreie sero-mucoas limitat cantitativ (Fig. 10. 8).
Explorarea fistulei cu un cateter bont evideniaz traiectul spre osul hioid. Rareori aceste fistule
pot avea dou orificii, unul tegumentar i cellalt la nivelul foramen caecum.
Diagnosticul diferenial al chistului canalului tireoglos se face cu alte formaiuni cervicale

mediene, cum ar fi:
abcesul lojei submentonier;
chistul dermoid;
ranula suprahioidian;
adenite submentonier; adenopatii din limfoame (hodgkiniene
sau non-hodgkiniene);
adenopatii metastatice submentonier;
chistul epidermoid/sebaceu; lipomul.
Fistula canalului tireoglos se difereniaz de:
chisturi radiculare ale dinilor frontali inferiori, fistulizate tegumentar, submentonier;

osteomielita arcului mentonier, cu fistulizare cervical;
chistul epidermoid/sebaceu suprainfectat i fistulizat;
adenopatii metastatice submentoniere cu ruptur capsular i invazie tegumentar.
Anatomie patologic
Chisturile canalului tireoglos prezint o membran subire, format din epiteliu pseudostratificat,
uneori ciliat. Peretele chistic prezint foliculi tiroidieni, care uneori pot suferi o transformare
malign, n adenocarcinom papilar tiroidian.
Tratament
Intervenia chirurgical const n extirparea chistului canalului tireoglos, prin procedeul Sistrunk.
Abordul este cervical, printr-o incizie orizontal disimulat ntr-un pliu natural al gtului.
Deoarece are o membran subire, extirparea este dificil i exist riscul perforrii chistului n
timpul interveniei. De aceea, se recomand de multe ori puncionarea intraoperatorie a chistului
i ndeprtarea parial a coninutului, pentru a-l detensiona. Mai nti se elibereaz polui inferior
al chistului, apoi se detaeaz poriunea superioar a acestuia, care se insinueaz printre fibrele
muchilor milohioidieni i hiogloi ctre baza limbii, adernd sau nu la mucoasa lingual n
dreptul foramen caecum. Dac ader la mucoasa lingual, este necesar i extirparea unei
poriuni din mucoas, bineneles urmat de sutura plgii rezultate la nivelul bazei limbii. Dup
detaarea chistului de esuturile adiacente, acesta va rmne ataat n profunzime, de corpul
sau coarnele hioidului. Obligatoriu extirparea chistului se va face mpreun cu rezecia osoas a
poriunii de hioid de care ader. Recidivele sunt rare dup extirparea complet a chistului,
mpreun cu fragmentul hioidian de care acesta ader. n cazul n care extirparea membranei nu
a fost complet, n 2- 3 sptmni de la intervenia chirurgical sau mai trziu apare o fistul
cervical median. Extirparea acesteia nu se va face mai devreme de 6 luni, pentru a permite
organizarea i definirea traiectului fistulos, care s permit o excizie complet. Extirparea fistulei
se va face printr-o incizie eliptic, delimitnd o poriune tegumentar care circumscrie orificiul
fistulos, iar piesa de rezecie va include aceast poriune tegumentar, traiectul fistulos i
fragmentul osos hiodian de care acesta ader.
Sunt descrise cazuri rare de transformare malign a epiteliului chistic.
Gua lingual
Gua lingual const de fapt n persistena esutului glandular tiroidian aberant n baza limbii.
Trebuie menionat faptul c nu este un chist, ci o tumor de tip coriostom, dar avnd n vedere
mecanismul patogenic similar, considerm c este util prezentarea sa alturi de chistul
canalului tireoglos.
Gua lingual se prezint ca o mas aparent tumoral prezent n baza limbii, evideniabil clinic
pe faa dorsal, napoia V-ului lingual, pe linia median sau paramedian, la nivelul foramen
caecum.
Este mai frecvent la sexul feminin i crete n timpul menstruaiei. Este descoperit adesea
ntmpltor, sau alteori pe seama unor semne indirecte, legate de tulburri respiratorii prin
obstrucia parial a cilor aeriene superioare, sau n urma unor mici hemoragii persistente. Prin
tracionarea anterioar a limbii se evideniaz gua lingual, sub forma unei mase crnoase, de
consisten moale, nedureroas, cu mucoas acoperitoare subire, roie-albstruie, de cele mai
multe ori intact. Trebuie avut n vedere faptul c de multe ori esutul tiroidian aberant situat n
baza limbii i care formeaz gua lingual reprezint funcional glanda tiroid a pacientului. n
aceste situaii, intervenia chirurgical de extirpare este contraindicat, pacientul neavnd
gland tiroid normal. In cazul n care se suspicioneaz existena guei linguale, examenul
scintigrafic stabilete cu exactitate natura tiroidian a esutului aparent tumoral10.
Avnd n vedere raritatea extrem acestei entiti, n primul rnd ne vom orienta mai ales ctre
alte diagnostice:
hemangioame i limfangioame - aspect clinic caracteristic, care reflect coninutul sanguin sau
limfatic;
chistul canalului tireoglos cu fistula la
nivelul mucoasei linguale, napoia V-ului lingual; rabdomiosarcom - avnd n vedere frecvena
crescut la copii i localizarea acestora;
alte tumori maligne ale limbii cu localizare napoia V-ului lingual - rare la copii, evoluie
rapid, tulburri funcionale majore.
Tratament
n majoritatea cazurilor, nu este necesar tratamentul chirurgical. n cazul n care induce tulburri
respiratorii importante, este necesar extirparea parial sau total, dar lund n calcul un
tratament hormonal de substituie n cazul n care este singurul esut tiroidian al pacientului.
Sunt descrise cazuri de transplantare a guei linguale ta nivel cervical sau n grosimea unui
muchi scheletal, care prezint un pat vascular suficient pentru reluarea funciei endocrine.
Mucocelul (chistul mucoid) i sialochistul (chistul mucos,
chistul de duet salivar)
Mucocelul este o formaiune cu aspect chistic, frecvent ntlnit la nivelul mucoasei orale, care
se datoreaz perforrii canalului de excreie al unei glande salivare accesorii i ptrunderii
secreiei salivare n esuturile adiacente. Apare n urma unui traumatism acut sau unor
microtraumatisme cronice ale mucoasei orale, acestea din urm fiind datorate unor ticuri de
mucare a buzelor sau mucoasei jugale. Mucocelul nu este un chist n adevratul sens al
cuvntului, deoarece nu prezint membran.
Sunt mai frecvente la copii i tineri, care de altfel sunt mai expui traumatismelor minore
labiogeniene. Se localizeaz cel mai frecvent la nivelul mucoasei labiale inferioare, paramedian,
mai rar fiind prezente pe mucoasa jugal, poriunea anterioar a feei ventrale a limbii sau n
planeul bucal (n acest caz fiind greu de difereniat de ranul). Apar extrem de rar la nivelul
buzei superioare, spre deosebire de tumorile glandelor salivare mici, care sunt mai frecvente la
nivelul buzei superioare i excepionale la buza inferioar.
Clinic, mucocelul apare ca o deformaie rotund-ovalar de mici dimensiuni, ntre civa milimetri
i, mai rar, civa centimetri, avnd mucoasa acoperitoare nemodificat, dar lsnd s transpar
coninutul salivar al mucocelului, fapt pentru care culoarea este adeseori albstruie; un mucocel
mai profund nu modific mucoasa din punct de vedere al culorii. Consistena este fluctuen,
este nedureros sau discret dureros la palpare (Fig. 10. 9).
De cele mai multe ori, mucocelul se sparge, eliminnd coninutul salivar i de multe ori
evolueaz spre vindecare spontan. Alte ori are o evoluie cronic, refcndu-se dup o perioad
de timp i ulterior transformndu-se ntr-un sialochist propriu-zis.
Sialochistul este o leziune datorat dilataiei chistice a canalului de excreie a unei glande
salivare accesorii, n urma obstruciei cronice a acestuia i a reteniei de mucus consecutive.
Poate aprea prin evoluia cronic a unui mucocel, sau direct, fr o etiologie precizat.
Sialochistul apare la aduli, avnd aspectul clinic asemntor cu cel al mucocelului, fiind ns
ceva mai ferm la palpare, dnd impresia unui nodul submucos. Prin orificiul de excreie se
elimin la presiune o cantitate de mucus sau secreie purulent. Sialochisturile pot aprea i la
nivelul glandelor salivare mari, cel mai frecvent n parotid, avnd aspect clinic de nodul de
dimensiuni reduse, cu cretere lent, asimptomatic.
Att mucocelul, ct i sialochistul se pot localiza la nivelul sinusurilor paranazale, mai frecvent pe
podeaua sinusului maxilar. Apare n special la adulii tineri, pe fondul unei sinuzite maxilare
cronice, de multe ori de natur alergic (Fig. 10. 10). Pe acest fond, se produce hipertrofia
celulelor specializate de la nivelul mucoasei sinusului maxilar, secreia de mucus acumulndu-se
ntre planeul osos al sinusului i mucoasa detaat.
Figura 10. 10. Sialochist al sinusului maxilar: a - aspect radiologic; b - aspect intraoperator,
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
n evoluie, se dezvolt o cavitate chistic, identificat ntmpltor, n urma unui examen

radiologic (SAF sau OPG), cu aspect de soarersare.
Diagnosticul diferenial al mucocelului i sialochistului se poate face cu:
hemangioame sau limfangioame de mici dimensiuni, sau dilataii venoase n mucoasa oral,
cel mai frecvent la nivelul mucoasei labiale; tumori benigne sau maligne ale glandelor salivare
mici.
Diagnosticul diferenial al mucocelului i sialochistului sinusului maxilar se poate face cu:
polipul sinuzal;
tumori benigne ale mucoasei sinusului maxilar;
tumori maligne ale sinusului maxilar (de mezostructur).
Anatomie patologic
Mucocelul nu prezint o membran proprie, fiind totui circumscris de un esut de granulaie cu

multiple macrofage i zone de fibroz, iar coninutul este format din secreie salivar. esuturile
perilezionale prezint un infiltrat inflamator cronic, iar glandele salivare accesorii nvecinate au
canale de excreie dilatate.
Sialochistul prezint o membran constituit din epiteliu atrofie i coninut lichidian sau mucos.
Uneori apar modificri metaplazice oncocitice ale epiteliului, cu prezena de proeminene
papilare, oarecum asemntoare celor din tumora Warthin, dar fr strom limfoid. De aceea,
uneori diagnosticul histopatologic este de chist adenom papilar, care ns nu are o component
tumoral n adevratul sens al cuvntului.
Tratament
Mucocelul glandelor salivare mici involueaz spontan de cele mai multe ori, dar, dac are
caracter recidivant i evolueaz spre sialochist, atitudinea terapeutic este de extirpare
chirurgical, mpreun cu glandele salivare implicate.
Sialochistul glandei parotide necesit extirpare chirurgical printr-un abord similar

parotidectomiei.
Mucocelul i sialochistul sinusului maxilar nu necesit n general un tratament chirurgical. Dac

are dimensiuni mari i obstrueaz Ostiumul sinusului maxilar, ntreinnd fenomenele de sinuzit
cronic, se recomand cura radical a sinusului maxilar.
Ranula
Ranula este un termen care definete o entitate nrudit cu sialochistul planeului bucal,
cuvntul derivnd din latinescul rana (broasc). Rezult prin transformarea chistic a epiteliului
unuia dintre canalele de excreie ale glandei sublingual, care se deschid n planeul bucal sau n
poriunea terminal a canalului Wharton, spre deosebire de sialochist, care este caracteristic
glandelor salivare mici11.
Ranula sublingual se prezint clinic ca o formaiune chistic, cu dimensiuni variabile, localizat

paramedian n planeul bucal, deasupra
muchiului milohioidian (Fig. 10. 11). Pe msur ce crete n volum ranula ridic mucoasa
planeului bucal, prin transparena creia este vizibil coninutul lichidian al acesteia, fapt care i
confer o coloraie tipic albstruie. La palpare, ranula are o consisten fluctuen, este
nedureroas, nu ader la cortical lingual a mandibulei, n schimb ader de planurile profunde,
unde nu i se pot preciza limitele. Ranula poate ajunge la dimensiuni importante, ocupnd n
totalitate hemiplaneul n care se gsete, mpingnd limba n sus i de partea opus. Uneori,
poate depi linia median, aprnd uor strangulat la nivelul frenului lingual. Se poate perfora
spontan, eliminndu-se un lichid vscos caracteristic, similar cu saliva, singura deosebire fiind
cantitatea mic de ptialin sau chiar lipsa acesteia. Ranula se decomprim, dar se reface n
cteva zile, la nceput avnd dimensiuni mai mici, ulterior revenind la volumul iniial sau putnd
crete i mai mult. Rar, ranula se poate suprainfecta.
O variant clinic mai rar ntlnit este ranula in bisac (ranula suprahioidian, ranula
plonjant), n care formaiunea chistic cu coninut salivar trece n regiunea suprahioidian (loja
submentonier, loja submandibular), printre fibrele m. milohioidian, sau prin interstiiul
hiogloso-milohioidian. Astfel, formaiunea chistic apare ca fiind format din dou
compartimente situate deasupra m. milohioidian n planeul bucal i, respectiv sub m.
milohioidian, n loja submentonier sau/i submandibular. (Fig. 10. 12)
Ranula n bisac va avea forma unei clepsidre cu coninut lichidian, presiunea exercitat pe unul
dintre compartimente determinnd mrirea de volum a celuilalt.
Clinic, formaiunea chistic bombeaz submentonier sau/i submandibular, paramedian, ntre

marginea bazilar a
mandibulei i osul hioid, tegumentele acoperitoare fiind de aspect normal, mobile, neaderente.
Oral, la nivelul planeului bucal, compartimentul supramilohioidian (superior) al ranulei n bisac
este mai puin evident clinic, fiind acoperit de glanda sublingual. Prin presiunea exercitat la
nivelul compartimentului suprahioidian (inferior), formaiunea chistic bombeaz submucos n
planeul bucal, avnd caracteristicile unei ranule sublingual.
Foarte rar, ranula se dezvolt numai sub m. milohioidian, situaie clinic n care aceasta ader la
glanda submandibular, aceast entitate clinic aprnd de obicei dup extirprile incomplete
ale ranulei n bisac.
Diagnosticul diferenial al ranulei sublingual se face cu:
- dilatatiile chistice ale canalului Wharton - apar prin obstrucia canalului datorat unui corp
strin sau unui calcul salivar, tumefacia fiind legat de orarul meselor i nsoit mai mult sau
mai puin de fenomene de colic salivar;
chistul dermoid - localizare pe linia median, consisten pstoas, culoare glbuie;
chistul teratoid - consisten variabil:
ferm-fluctuent, culoare glbuie; chistul gastrointestinal heterotopic - mai
rar n planeul anterior, aspect de mas nodular; hemangioame, limfangioame ale planeului
bucal - evoluie mai ndelungat, aspect clinic caracteristic;
tumori benigne/maligne ale glandelor
sublinguale (adenom, adenocarcinom); tumori maligne ale mucoasei planeului bucal.
Diagnosticul diferenial al ranulei suprahioidiene este dificil n contextul n care se asociaz cu

modificri minime la nivelul planeului bucal, i se face cu toate celelalte leziuni chistice sau
tumorale sau cu fenomenele supurative ale regiunii submentoniere sau/i submandibulare.
Anatomie patologic
Aspectul histopatologic este similar sialochistului cu alte localizri, prezentndu-se ca o colecie

de secreie salivar, circumscris relativ de o membran chistic format din trei straturi: (1)
stratul periferic alctuit din fibroblati (foarte aderent la esuturile adiacente - mucoasa
planeului bucal, muchi, glande salivare), (2) stratul mijlociu, alctuit din esut conjunctiv bine
vascularizat i (3) stratul intern, format din celule epiteliale cilindrice, poliedrice i mai rar ciliate.
Coninutul chistului este un lichid vscos, clar, similar salivei, dar din care lipsete ptialina sau
aceasta are o concentraie foarte mic. De asemenea, se gsesc suspensii de celule epiteliale.
Tratament
Tratamentul este chirurgical i const n extirparea ranulei, inclusiv a membranei chistice,

mpreun cu glanda sublingual implicat, pentru a preveni apariia recidivelor.
n cazul ranulei sublinguale, abordul chirurgical este oral, la nivelul planeului bucal. Extirparea
este destul de dificil, avnd n vedere faptul c membrana chistic este foarte subire i extrem
de aderent la esuturile adiacente. Se vor identifica, izola i conserva elementele anatomice din
planeul bucal: canalul Wharton, n. lingual, a. i v. lingual.
O variant terapeutic mai puin folosit astzi este marsupializarea ranulei, care permite
restabilirea drenajului glandei sublinguale n cavitatea oral. Este indicat numai n cazul ranulei
sublinguale, avnd dezavantajul apariiei frecvente a recidivelor.
Ranula suprahioidian cu evoluie strict sub m. milohioidian necesit un abord chirurgical
cervical, submandibular, extirparea acesteia fcndu-se, de cele mai multe ori, mpreun cu
glanda submandibular de care ader.
Ranula n bisac necesit uneori un abord chirurgical mixt, oral i cutanat, atunci cnd
formaiunea chistic, strangulat de fibrele m. milohioidian, nu poate fi extirpat n totalitate,
numai prin abordul cervical submandibular.
Chistul sebaceu / chistul epidermoid
Chistul sebaceu i are originea la nivelul foliculului pilos i include glande sebacee secretoare de
sebum care umple cavitatea chistic. Se pare c ia natere prin blocarea excreiei de sebum, cu
acumularea acestuia i proliferarea consecutiv a epiteliului adiacent.
Chistul epidermoid apare prin transformarea chistic a unei poriuni invaginate a epiteliului prii
superioare a unitii pilosebacee, neincluznd i glande sebacee, fapt pentru care nu conine
sebum. Chistul epidermoid poate aprea rareori i n urma invaginrii traumatice a foliculului
pilos.
Chistul epidermoid i chistul sebaceu (Fig.
10. 13) apar relativ frecvent la nivelul tegumentelor cervico-faciale, cel mai adesea n regiunea
genian i preauricular.
Figura 10. 13. Chist sebaceu genian, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
Sunt prezente mai ales pe fond de acnee, activ sau n antecedente, fiind totui rare la
pubertate, mai frecvente la aduli, dar mai ales ia vrsta a treia. Apar mai frecvent la brbai.
Se manifest sub forma unui nodul solitar de consisten ferm sau fluctuen, cu tegumente
acoperitoare discret hiperemice, care prin transluciditate las s se vad formaiunea chistic de
culoare alb-glbuie. Nodului este nedureros (putnd deveni dureros prin Suprainfectare), mobil
pe planul tegumentar, sau se poate fixa prin fibroz rezultat n urma suprainfectrilor repetate.
Uneori poate fistuliza la tegument. De altfel, majoritatea pacienilor se prezint la consultul de
specialitate n contextul unui episod de Suprainfectare.
Diagnosticul diferenial al chistului epidermoid/sebaceu se face cu:
adenita acut congestiv sau supurat; tumori benigne parotidiene - pentru localizrile la
nivelul tegumentelor regiunii parotidiene;
chistul branhial suprainfectat - pentru localizrile la nivelul tegumentelor regiunii cervicale

laterale;
chistul canalului tireoglos sau chistul dermoid - pentru localizrile la nivelul tegumentelor
regiunii submentoniere.
Anatomie patologic
Prezint un perete chistic format din epiteliu pavimentos stratificat, cu un aspect similar
epidermului, precum i un strat de celule granulare bine reprezentat. Se pot evidenia zone
variabile de fibroz. Coninutul chistic este format din ortokeratin sau/i sebum. Uneori are
aspect ulcerativ, asociind o reacie inflamatorie perilezional marcat, cu numeroase macrofage.
Tratament
Extirparea complet a chistului epidermoid/ sebaceu este obligatorie, n caz contrar aprnd
recidivele. Avnd n vedere aderenele tegumentare frecvente datorate unor suprainfectri
repetate, este necesar i extirparea poriunii tegumentare care ader de chist, printr-o excizie
n felie de portocal. De multe ori, chistul se perforeaz intraoperator, ngreunnd extirparea
complet.
n cazul unui chist epidermoid/sebaceu suprainfectat, se temporizeaz intervenia chirurgical de

extirpare a chistului i se administreaz antibiotice n concordan cu etiologia stafilococic a
infeciei, precum i antiinflamatoare, pn la remiterea fenomenelor acute. n cazul n care
chistul se transform ntr-o colecie supurativ, este necesar incizia i drenajul coleciei i
amnarea interveniei chirurgicale de extirpare a chistului pn la dispariia fenomenelor
supurative, i refacerea chistului.
Chistul cu incluzii epidermale
Sunt chisturi rezultate prin invaginarea epiteliului la nivelul dermului, cauza fiind de cele mai
multe ori traumatic, dar i chirurgical (prin afrontarea incorect a marginilor plgii n timpul
suturii la tegument).
Se manifest clinic la orice vrst, sub forma unui nodul subcutanat de mici dimensiuni, mobil,
nedureros, cu tegumentele supraiacente nemodificate i fr tendin de fistulizare.
Diagnosticul diferenial se face n primul rnd cu chistul epidermoid/sebaceu (de cele mai multe
ori pe baza examenului histopatologic) i cu toate celelalte leziuni cu care se face diagnostic
diferenial pentru acestea.
Anatomie patologic
Peretele chistic este format din epiteliu pavimentos stratificat keratinizat i cu zone de fibroz,
dar fr a prezenta elemente accesorii ale pielii. Coninutul chistic este format din ortokeratin.
Tratament
Extirparea chirurgical este facil i vizeaz aspectele descrise pentru chistul

epidermoid/sebaceu.
Tumorile benigne ale prilor moi orale i cervico-faciale
Tumorile benigne ale prilor moi orale i cervico-faciale sunt extrem de diverse din punct de
vedere al esutului de origine, dar mai ales din punct de vedere clinic, fapt pentru care nu exist
o clasificare standardizat a acestora. Entitile histopatologice discutate n acest subcapitol
sunt cele a cror frecven de apariie n teritoriul oro-maxilo-facial justific includerea lor n
clasificarea de mai jos, i care necesit de cele mai multe ori un tratament chirurgical de
specialitate. O multitudine de alte entiti clinice i histopatologice au fost excluse din aceast
clasificare, avnd n vedere faptul c sunt mai degrab de natur dermatologic, iar tratamentul
specific al acestora este nechirurgical.
Hiperplazii i hipertrofii reactive i inflamatorii
Epulis-like
Hiperplazia fibroas inflamatorie
Granulomul piogen
Fibromul osifiant periferic

Granulomul periferic cu celule gigante Granulomul congenital
Musculare
Hipertrofia maseterin benign Miozit osifiant
Tumori benigne epiteliale
Tumori benigne ale structurilor epiteliale propriu-zise
Papilomul Tumori benigne ale glandelor salivare mici
Adenomul pleomorf, adenomul canalicular, adenomul cu celule bazale, mioepiteliomul,

oncocitomul, papilomul ductal, sialadenomul papilifer etc.
Leziuni pigmentare ale mucoasei i tegumentului
Macula melanic oral Nevul melanocitic dobndit i variantele sale
Tumori ale anexelor pielii
Tumori ale foliculului pilos, glandelor sudoripare, sebacee
Tumori benigne mezenchimale Tumori predominant fibroase
Fibromul Fibromatoza gingival
Tumori ale esutului adipos
Lipomul
Lipomatoza cervico-facial (sindromul Madelung)
Tumori ale structurilor nervoase
Scwhannomul
Tumora cu celule granulare
Neurofibromul solitar
Neurofibromatoza Paragangliomul
Tumori ale esutului muscular
Rabdomiomul Leiomiomul
Tumori vasculare i limfatice
Hemangiomul
Malformaii vasculare Angiomatoza encefalo-trigeminal (sindromul Sturge-Weber)
Limfangiomul hemangiopericitomul
Coriostoame osoase i cartilaginoase Osteomul i condromul prilor moi
Hiperplazii reactive i inflamatorii
Epulis este un termen generic care definete orice excrescen cu aspect aparent tumoral care
se localizeaz la nivelul prilor moi ale crestei alveolare. n fapt, termenul de epulis reunete,
strict pe baza criteriilor clinice legate de aspectul proliferativ i de localizarea la nivelul crestei
alveolare, o serie de proliferri hiperplazice reactive sau/i inflamatorii cu mecanism
etiopatogenic extrem de divers12. De altfel, aa cum vom vedea, formaiuni hiperplazice cu
aceleai caractere etiopatogenice i histopatologice pot avea i alte localizri la nivelul mucoasei
orale. Din aceste motive, denumirea de epulis sau epulid folosit frecvent n trecut13 este
nerecomandabil, deoarece nu reflect caracterele specifice ale leziunii. Cu toate acestea, pentru
uurin, s-a meninut n practic apelativul de epulis, ca o a doua denumire a acestor leziuni.
Hiperplazia fibroas inflamatorie
Hiperplazia fibroas inflamatorie localizat la nivelul fundului de an vestibular, pe fondul

iritaiei cronice a mucoasei de la acest nivel, datorat instabilitii unei proteze dentare mobile
se mai numete epulis fissuratum. Aa cum este de ateptat, apare la pacieni mai n vrst,
edentai parial sau total i purttori de protez mobil, fiind mai frecvent la sexul feminin (Fig.
10. 14).
Se localizeaz cu predilecie pe versantul vestibular arcadei superioare sau n fundul de an

vestibular, putnd fi prezent i vestibular la arcada inferioar, sau mai rar pe versantul palatinal
sau lingual. Se prezint cel mai adesea sub forma a dou pliuri de mucoas paralele cu creasta
alveolar, iar anul format ntre acestea corespunde marginii protezei dentare mobile. Mucoasa
acoperitoare poate fi nemodificat clinic, sau poate avea aspect hiperemie, iar alteori poate
prezenta o ulceraie n anul dintre cele dou pliuri mucoase. Leziunea are aspect fibros i
consisten ferm, fiind nedureroas sau discret dureroas la palpare. Poate avea dimensiuni
variate, de la leziuni mici de aproximativ 1 cm, pn la hiperplazii extinse, formate din multiple
pliuri de mucoas, interesnd ntregul an vestibular.
Se poate localiza i la nivelul mucoasei palatului dur, n aceste situaii hiperplazia fibroas
inflamatorie fiind denumit polip fibroepitelial. n aceast situaie are aspectul clinic al unei
formaiuni vegetante pediculate, care poate fi pus n legtur cu iritaia cronic produs de
proteza mobil. Formaiunea este comprimat de protez, pediculul putnd fi evideniat doar
prin ridicarea de pe plan, prin explorarea instrumental.
0 alt variant de hiperplazie fibroas inflamatorie denumit i hiperplazie papilomatoas

inflamatorie, se localizeaz la nivelul mucoasei palatului dur sau mai rar la nivelul crestei
alveolare superioare, la purttorii de proteze mobile incorect adaptate. Aceast leziune
hiperplazic inflamatorie apare mai ales la pacienii care poart permanent acestei proteze, n
contextul unei igiene orale deficitare. Poate aprea i la persoanele care nu sunt purttoare de
proteze mobile, dar care au respiraie oral, sau poate fi o manifestare a unei infecii HIV. Se
manifest clinic sub forma unor multiple excrescene de mici dimensiuni, cu aspect de
broboane, pe fondul unei mucoase hiperemice. La palpare poate fi nedureroas, dar, avnd n
vedere asocierea extrem de frecvent cu candidoza oral, senzaia de usturime i durerea la
palpare pot fi prezente.
Principala problem de diagnostic diferenial este cea a epulis fissuratum, prin aspectul extrem
de asemntor cu o form de debut ulcerativ a unei tumori maligne a gingivomucoasei crestei
alveolare, mai ales n contextul n care leziunea prezint o zon ulcerativ, diagnosticul de
certitudine putnd fi stabilit numai pe baza examenului histopatologic.
Anatomie patologic
Se evideniaz o hiperplazie a esutului conjunctiv fibros, mucoasa acoperitoare fiind

hiperparakeratozic, cu hiperplazie papilar inflamatorie. esuturile din imediata vecintate
prezint un infiltrat inflamator difuz cu multiple eozinofile. Glandele salivare minore adiacente
prezint fenomene de sialadenit.
Tratament
Epulis fissuratum va ridica ntotdeauna suspiciunea unei forme de debut ulcerative a unei tumori
maligne. I se va recomanda pacientului s renune la purtarea protezei timp
Figura 10. 14. Epulis fissuratum: aspect clinic la o purttoare de protez mobil mandibular
de 10-14 zile i i seva prescrie un colutoriu oral antiinflamator, urmnd ca pacientul s revin la
control dup acest interval.
Dac n acest interval de timp leziunea se remite n totalitate, etiologia microtraumatic datorat
unei proteze dentare adaptate deficitar se confirm. Medicul stomatolog va adapta sau va reface
proteza, astfel nct s nu mai constituie un factor iritativ mucozal, iar pacientul va fi
dispensarizat pentru a urmri dac leziunea reapare. De asemenea, trebuie avut n vedere faptul
c o astfel de leziune iritativ cronic, asociat sau nu cu ali factori de risc locali sau generali,
prezint un risc de transformare malign.
Dac leziunea nu se remite, pacientul va fi trimis ntr-o secie de chirurgie oro-maxilofacial,

unde se va practica intervenia chirurgical de extirpare a leziunii.
Aceasta presupune excizia n totalitate a zonei hiperplazice, printr-o incizie care circumscrie
formaiunea, plasat n mucoasa clinic sntoas. Deoarece pacientul nu a mai purtat proteza
aproximativ dou sptmni, s-a produs reducerea n volum a esutului hiperplazie, prin
scderea reaciei inflamatorii i astfel intervenia chirurgical va fi mai de mai mic amploare,
menajnd pe ct posibil anul vestibular.
Se recomand meninerea periostului subiacent. Obligatoriu, dup intervenia chirurgical se va

aplica proteza dentar, ale crei margini au fost readaptate pentru a nu constitui din nou un
factor iritativ. Purtarea protezei imediat postoperator se impune, pentru a putea menine, pe
toat perioada cicatrizrii per secundam, forma i adncimea anului vestibular, necesare unei
viitoare reprotezri corecte.
Uneori, n funcie de situaia clinic postoperatorie, este necesar cptuirea vechii proteze n
hipercorecie, cu Stents sau alte materiale de amprent, asigurnd astfel un rezultat
postoperator n concordan cu necesitatea unui cmp protetic corespunztor unei viitoare
protezri corecte. Aceast intervenie chirurgical de extirpare a leziunii hiperplazice are un
dublu rol: (1) ndeprtarea chirurgical n totalitate a formaiunii hiperplazice i (2) profilaxia unei
eventuale recidive prin asigurarea unui cmp protetic corespunztor (n special adncirea
fundului de sac vestibular), care s permit o reprotezare ulterioar corespunztoare.
Este obligatoriu examenul histopatologic al piesei de extirpare, avnd n vedere aspectul clinic
extrem de asemntor cu o form de debut ulcerativ a unei tumori maligne a gingivomucoasei
crestei alveolare, precum i riscul de tranformare maligne a unei astfel de hiperplazii inflamatorii.
Tratamentul polipului fibroepitelial al mucoasei palatului dur const n extirparea chirurgical la

distan, incluznd o poriune limitat de mucoas palatinal care circumscrie pediculul
polipului.
Tratamentul hiperplaziei papilomatoase inflamatorii implic refacerea protezei dentare,

tratament antifungic local i/sau general i instituirea unor msuri de igien oral riguroas,
precum i evitarea purtrii permanente a protezelor. Uneori este totui necesar extirparea
chirurgical.
Granulomul piogen
Granulomul piogen este o hiperplazie reactiv a mucoasei cavitii orale, format din esut
granulativ, ca rspuns la un factor iritativ local.
Aceast entitate anatomo-clinic a fost denumit n trecut n numeroase moduri, reflectnd o
serie de concepte eronate privind patogeneza sa. Leziunile de la nivelul mucoasei orale (n
special de pe mucoasa lingual sau jugal) au fost denumite mult vreme botriomicom,
considerndu-se c factorul etiologic este botriococul, dar n prezent s-a dovedit faptul c aceste
leziuni nu au etiologie infecioas.
n fapt, i denumirea de granulom piogen este improprie, avnd n vedere faptul c este o
hiperplazie cu aspect granulomatos, i nu de un granulom n sine, i pe de alt parte nu are
caracter piogen, nefiind n relaie cu o infecie bacterian.
Totui, din motive istorice, pentru a nu se crea confuzii, denumirea de granulom piogen a fost
meninut. Tot din aceste motive, este nc acceptat denumirea de botriomicom.
Granulomul piogen este o mas pseudotumoral pediculat, sau sesil, de dimensiuni de la

civa milimetri la civa centimetri, de culoare de la roz la rou intens (purpuriu), n funcie de
vechimea leziunii -
leziunile recente sunt mai intens vascularizate, n timp ce leziunile vechi sunt mai fibrozate i
deci cu o culoare roz-roie. Suprafaa leziunii poate fi neted, globular, sau poate prezenta zone
ulcerative caracteristice. La palpare are consisten moale, este nedureroas i sngereaz la cel
mai mic traumatism, datorit intensei vascularizaii.
Evoluia granulomului piogen este la nceput rapid, dup care staioneaz. Acest lucru
alarmeaz pacientul, care se va prezenta la medic n cel mai scurt timp. Exist posibilitatea
confuziei granulomului piogen cu o tumor malign n faza de debut. Poate aprea la ambele
sexe i la orice vrst.
Granulomul piogen gingival, sau epulisul granulomatos este cea mai frecvent form de
granulom piogen oral (Fig. 10. 15). Apare n spaiul interdentar, n special pe versantul
vestibular, fiind n majoritatea cazurilor n legtur cu un dinte care prezint o carie subgingival
sau o lucrare protetic fix adaptat deficitar, microiritaia local i inflamaia cronic pe fondul
unei igiene orale deficitare constituind factorul cauzal.
Granulomul piogen localizat la nivelul mucoasei labiale, linguale sau jugale, aanumitul
botriomicom, apare de asemenea pe fondul unui factor iritativ mecanic cronic, de cele mai
multe ori legat de traumatizarea mucoasei n momentul contactului arcadelor dentare. De multe
ori, pacientul coreleaz apariia leziunii cu un traumatism acut al mucoasei prin mucare n
timpul micrilor funcionale (Fig. 10. 16).
Statistic s-a constatat c granulomul piogen apare mai frecvent la gravide - aanumitul granulom
al gravidei (tumora de sarcin). Incidena acestuia se accentueaz n trimestrul al treilea de
sarcin, cauza probabil fiind de natur hormonal, prin creterea nivelului estrogenilor i
progesteronului, la care se adaug i ali factori care in de deficiene nutriionale, n asociere cu
o igien oral necorespunztoare. Dup natere, granulomul piogen involueaz, putnd chiar
disprea n totalitate.
Diagnosticul diferenial al granulomului piogen gingival (epulis granulomatos) se face cu:
fibromul osifiant periferic (epulis fibros) - consisten mai ferm, culoare roz deschis, nu apare
dect n legtur cu prezena unui dinte; diagnosticul de certitudine se stabilete numai
histopatologic;
granulomul periferic cu celule gigante (epulis cu celule gigante) - culoare mai albstruie;
diagnosticul de certitudine se stabilete numai histopatologic;
tumori maligne ale mucoasei crestei alveolare.
Diagnosticul diferenial al granulomului piogen cu alte localizri orale (botriomicom) se face

cu:
papilomul mucoasei orale - nu sngereaz spontan sau la mici traumatisme; este dificil de
difereniat clinic, diagnosticul de certitudine fiind histopatologic;
fibromul mucoasei orale - consisten mai ferm, culoare roz deschis;
forme de debut ale tumorilor maligne ale mucoasei orale.
Anatomie patologic
Se evideniaz o proliferare marcat a structurilor vasculare, asemntoare cu cea din esutul de

granulaie, cu prezena a numeroase vase de neoformaie care se organizeaz sub forma unor
agregate cu aspect lobular. Suprafaa leziunii este ulcerativ, cu prezena unei membrane
fibrino-purulente. Este prezent un infiltrat inflamator perilezional abundent. Leziunile mai vechi
prezint zone extinse de fibroz, care pot ajunge chiar s nlocuiasc n totalitate celelalte
structuri ale leziunii. Se pare c o mare parte a fibroamelor gingivale sunt de fapt granuloame
piogenice care s-au fibrozat n timp.
Tratament
Tratamentul granulomului piogen gingival (epulis granulomatos) const n extirparea chirurgical

cu margini de siguran de aproximativ 2 mm, cu ndeprtarea periostului subiacent, pn la
nivelul osului alveolar. Dac se constat c osul este moale, demineralizat, se practic
chiuretajul osos pn n esut sntos.
Extracia dintelui/dinilor adiaceni leziunii nu este obligatorie dect atunci cnd, dup chiuretajul
osos, apare o mobilitate a acestuia/acestora, sau dac prezena lor mpiedic extirparea
complet a formaiunii.
Plaga postoperatorie se vindec per secundam, fiind protejat cu me iodoformat sau ciment
parodontal. Este necesar totodat ndeprtarea factorului iritativ local (detartraj, tratamentul
cariei dentare subgingivale, extracia restului radicular irecuperabil, refacerea lucrrii protetice
fixe adaptate necorespunztor).
Tratamentul botriomicomului (granulomul piogen cu alte localizri orale) const n extirparea

chirurgical mpreun cu esut adiacent clinic normal.
Este de asemenea necesar identificarea i ndeprtarea factorului iritativ local. Plaga se nchide
de obicei prin sutur primar, dar se poate atepta i epitelizarea secundar.
Recidivele sunt rare i apar de obicei n contextul n care extirparea a fost incomplet i nu s-a
ndeprtat factorul iritativ local. Granulomul gravidei are un risc mai mare de recidiv pe
perioada sarcinii.
Fibromul osifiant periferic
Fibromul osifiant periferic (epulisul fibros) este o n fapt o hiperplazie reactiv a esutului
conjunctiv fibros parodontal, nefiind un fibrom propriu-zis. Avnd n vedere faptul c i are
originea n structurile parodontale, este posibil prezena unor osificri intralezionale care deriv
din structurile dure parodontale (cement, lamina dura).
Se localizeaz la nivelul crestei alveolare dentate, fiind ntotdeauna n legtur cu prezena unui
dinte cauzal. Rezult deci c diagnosticul clinic de epulis fibros se exclude la nivelul crestei
alveolare edentate. Apare mai frecvent la pacienii tineri, la sexul feminin, localizarea cea mai
frecvent fiind n regiunea frontal.
Se prezint clinic sub forma unei mase pseudotumorale gingivale, localizat la nivelul papilei
interdentare, sesil, mai rar pediculat, care i are originea la nivelul ligamentului parodontal.
Are dimensiuni mici, de pn la 2 cm, culoare roz sau roie, putnd fi uneori
Figura 10, 17. Fibrom osifiant periferic (epulis fibros), (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
ulcerat, iar la palpare are o consisten ferm (Fig. 10. 17). Evoluia este relativ lent, de cele
mai multe ori dintele implicat nefiind mobil. Examenul radiografie poate evidenia distrucia
marginii alveolare sau a septului interdentar de la nivelul dintelui implicat i uneori mici focare
de osificare la nivelul epulisului fibros.
Diagnosticul diferenial al fibromului osifiant periferic (epulis fibros) se face cu:
granulomul piogen gingival (epulis granulomatos) - consisten mai redus, culoare roie,
sngereaz la mici traumatisme; diagnosticul de certitudine se stabilete numai histopatologic;
granulomul periferic cu celule gigante (epulis cu celule gigante) - culoare mai albstruie;
diagnosticul de certitudine se stabilete numai histopatologic;
tumori maligne ale mucoasei crestei alveolare n perioada de debut.
Anatomie patologic
Leziunea conine un esut reactiv cu o cantitate mare de esut fibros cu celularitate crescut,
precum i zone de esut fibrovascular cu component inflamatorie. Uneori sunt prezente focare
microscopice de osificare, sau chiar de dimensiuni mai mari, prin formarea de trabecule osoase
de ctre osteoblati activi. Pot fi prezente rare celule gigante multinucleate. Leziunea nu este
ncapsulat.
Tratament
Tratamentul este chirurgical i const n extirparea complet a formaiunii tumorale mpreun cu

structurile parodontale din care deriv. Astfel, de cele mai multe ori, pe lng extirparea leziunii
la distan de marginile acesteia (aproximativ 2 mm), este necesar i extracia dintelui cauzal.
Exist i situaii clinice cnd dintele poate fi conservat, dar numai atunci cnd chiuretajul
spaiului parodontal s-a efectuat corect i dintele nu i-a pierdut stabilitatea.
Rata de recidiv este semnificativ, de 15- 20%, fiind n primul rnd legat de ndeprtarea
incomplet a structurilor parodontale din care deriv epulisul fibros.
Granulomul periferic cu celule gigante
Granulomul periferic cu celule gigante (epulisul cu celule gigante) este o leziune hiperplazic cu
aspect pseudotumoral, localizat la nivelul crestei alveolare, care deriv din periost sau din
structurile ligamentului parodontal. Are de asemenea etiologie iritativ. Aspectul histopatologic
sugereaz faptul c este expresia clinic la nivelul prilor moi a granulomului central cu celule
gigante, cu localizare intraosoas. Trebuie avut n vedere c, n cazul granulomului periferic cu
celule gigante, leziunea nu este asociat cu hiperparatiroidismul.
Apare la orice vrst, ceva mai frecvent la persoanele peste 50 de ani, fiind relativ prevalent la
sexul feminin. Se localizeaz exclusiv la nivelul crestei alveolare, n legtur cu un dinte cauzal
care prezint un factor iritativ gingivo-parodontal (o carie subgingival sau o lucrare protetic
fix adaptat deficitar), sau pe creasta alveolar edentat. La pacienii edentai, leziunea
localizat pe creasta alveolar are form ovoidal sau fuziform, cu aspect asemntor unei
tumori vasculare (Fig. 10. 18a).
Se prezint ca o leziune nodular cu dimensiuni de aproximativ 2 cm, putnd ajunge n situaii

rare pn la 5-7 cm. Are culoare roieviolacee, consisten ferm-elastic i este sesil, mai rar
pediculat. Examenul radiologic evideniaz o liz osoas caracteristic, care afecteaz limbusul
alveolar subiacent i uneori suprafaa radicular a dintelui cauzal, sau, n
cazul zonelor edentate, creasta alveolar subiacent, care prezint o eroziune superficial cu
aspect de os ciupit. Se pot crea confuzii cu aspectul radiologic al osului procesului alveolar n
formele de debut ale tumorilor maligne ale gingivomucoasei crestei alveolare (Fig. 10. 18b).
n rare situaii poate fi expresia clinic a exteriorizrii la nivelul prilor moi a granulomului
central cu celule gigante (Fig. 10. 19).
Diagnosticul diferenial al granulomului periferic cu celule gigante (epulis cu celule gigante) se

face cu:
granulomul piogen gingival (epulis granulomatos) - consisten mai redus, culoare roz-roie,
sngereaz ta mici traumatisme; diagnosticul de certitudine se stabilete numai histopatologic;
fibromul osifiant periferic (epulis fibros) - consisten mai ferm, culoare roz deschis, nu apare
dect n legtur cu prezena unui dinte; diagnosticul de certitudine se stabilete numai
histopatologic;
tumori maligne ale mucoasei crestei alveolare n faza de debut.
Anatomie patologic
Se constat o proliferare a celulelor gigante multinucleate, pe fondul prezenei celulelor

mezenchimale ovoide sau fuziforme cu multiple mitoze. Focarele microhemoragice determin
prezena unor depozite de hemosiderin la periferia leziunii. Studiile de specialitate au artat c
celulele gigante multinucleate sunt ntr-adevr osteoclaste, fapt care explic i liza osoas
subiacent.
Tratament
Tratamentul este chirurgical i const n extirparea n totalitate a formaiunii cu margini libere

plasate n esut sntos (aproximativ 2 mm), mpreun cu periostul subiacent, pn la nivelul
osului alveolar. Este necesar ndeprtarea prin chiuretaj a esutului parodontal din care deriv
leziunea, precum i a osului alveolar modificat, ndeprtarea factorului iritativ local este
obligatorie. Decizia de conservare a dintelui/dinilor implicai se va face n funcie de gradul de
implantare osoas a acestuia/acestora, dup chiuretajul complet al spaiului parodontal din care
deriv formaiunea, precum i a osului alveolar modificat. Chiuretajul osos pn n esut sntos
este obligatoriu i n localizrile la nivelul crestei alveolare edentate. Vindecarea plgii se face
prin epitelizare secundar, fiind protejat cu me iodoformat sau ciment parodontal, sau
respectiv in lingual sau plac palatinal de protecie (pentru leziunile de la nivelul crestei
alveolare edentate).
Rata de recidiv este de aproximativ 10%, fiind n principal legat de nendeprtarea structurilor
dure subiacente afectate.
Observaie
Granulomul piogen gingival (epulisul granulomatos), fibromul osifiant periferic (epulis fibros) i
granulomul periferic cu celule gigante (epulisul cu celule gigante) formeaz o triad de epulide
cu caractere clinice relativ similare, existnd totui cteva elemente clinice orientative care le
difereniaz (Tab. 10. 1).
Trebuie avut n vedere i faptul c uneori aceste leziuni prezint elemente histopatologice
intricate, mprumutnd caractere de la una la cealalt. Din aceste motive, tratamentul va urma
aceleai principii de radicalitate, iar examenul histopatologic al piesei de excizie este singurul
care poate preciza diagnosticul de certitudine.
Granulomul congenital
Granulomul congenital (epulisul congenital) este o leziune extrem de rar care apare la nou-
nscut, avnd o histogenez incert. Afecteaz cel mai adesea sexul feminin (aproape 90%
dintre cazuri). Dei esutul nu are receptori pentru estrogeni, factorul hormonal implicat n
apariia sa nu poate fi neglijat. Se localizeaz cel mai frecvent pe creasta alveolar maxilar,
paramedian.
Se manifest clinic ca o formaiune cu aspect pseudotumoral care este prezent la natere pe

creasta alveolar, sau n mod excepional i poate avea originea la nivelul mucoasei linguale. Se
prezint ca o mas polipoid de culoare roz-roie, ovoidal sau multilobulat, cu suprafa
neted, avnd de cele mai multe ori dimensiuni de la civa milimetri pn la aproximativ 2 cm,
dar putnd fi i mai mare (Fig. 10. 20).
n cazul formaiunilor de dimensiuni mari, pot aprea tulburri respiratorii sau chiar fenomene de
subnutriie, fapt care impune extirparea chirurgical precoce.
Avnd n vedere prezena la natere a leziunii i caracterele specifice, diagnosticul diferenial se

poate face cu chistul gingival al nou-nscutului (leziuni multiple de mici dimensiuni, cu caracter
chistic).
Anatomie patologic
Epulisul congenital este caracterizat de prezena unor celule rotunde, mari, cu citoplasm
eozinofil, granular. n cazul n care formaiunea evolueaz de mai mult timp, aceste celule
devin alungite i separate de esut fibros.
Tabel 10. 1.
Epulis granulomatos Epulis fibros Epulis cu celule gigante
Localizare Creast alveolar dentat
sau edentat Alte localizri pe mucoasa oral (botriomicom) Creast alveolar dentat
Creast alveolar dentat sau edentat
Culoare Rou intens Sngereaz spontan sau la cele mai mici traumatisme Rou-roz Rou-
violaceu
Consisten Moale Ferm Ferm-elastic
Risc de recidiv
6-8% 15-20% 10%
Tratament
Tratamentul este chirurgical i const n extirparea leziunii, care nu are niciodat caracter
recidivant, chiar dup extirpri incomplete.
Se pare c, fr tratament, epulisul congenital are tendin de remisie lent, putnd disprea n
totalitate dup mai multe luni. Avnd n vedere tulburrile funcionale pe care le induce
sugarului, nu se justific atitudinea expectativ.
Hipertrofia maseterin benign

Const n mrirea de volum unilateral, mai rar bilateral, a m. maseter, pe seama unui fenomen
de hipertrofie muscular, datorat unei hiperfuncii musculare prin obiceiuri vicioase de bruxism
unilateral sau masticaie unilateral. Apare mai frecvent la sexul masculin.
Se manifest clinic sub forma unei tumefacii a regiunii parotideo-maseterine, unilateral. Uneori
se asociaz cu o ngroare a unghiului mandibulei la locul de inserie a m. maseter, care poate fi
evideniat palpator sau la examenul radiologic. Diagnosticul clinic se poate stabili prin palparea
muchiului atunci cnd pacientul strnge dinii n ocluzie (Fig. 10. 21).
Diagnosticul diferenial al hipertrofiei maseterine benigne se face cu:
tumori parotidiene - examenul clinic i imagistic stabilete cu certitudine diagnosticul de

tumor parotidian;
tumori ale ramului mandibular- adesea se pot crea confuzii de diagnostic, mai ales atunci cnd
tumora osoas a depit cortical extern a ramului mandibular i a infiltrat m. maseter; n unele
situaii este prezent trismusul; diagnosticul de certitudine se va stabili numai dup investigaiile
imagistice, care evideniaz leziunile osoase la nivelul ramului mandibular; abcesul maseterin -
sunt prezente semnele clinice caracteristice de supuraie, la care se adaug, pentru aceast
localizare, un trismus marcat.
Anatomie patologic
Avnd n vedere caracterul strict de hipertrofie muscular, nu sunt prezente modificri

histopatologice ale esutului muscular excizat.
Tratament
Tratamentul const iniial ntr-o etap de decondiionare a obiceiului vicios care a produs
hipertrofia maseterin (echilibrare ocluzal, gutiere ocluzale etc. ), urmat, la cererea
pacientului, de o etap chirurgical cu caracter de corecie fizionomic. Intervenia chirurgical
const n rezecia modelant a m. maseter, cu abord pe cale oral.
Miozit osifiant traumatic
Mecanismul de apariie a miozitei osificante este legat de implantarea traumatic de periost

activ n masa muscular. Celulele stern mezenchimale din periost se difereniaz i formeaz
structuri osoase sau o matrice condroid calcificat14.
Apare de cele mai multe ori la adolesceni sau aduli tineri, care relateaz un traumatism
Figura 10. 21. Hipertrofie maseterin a. aspect preoperator; b. aspect postoperator, (cazuistica
Prof. Dr. A. Bucur)
acut n antecedente, cu plag zdrobit la acel nivel. Cel mai adesea este interesat m. maseter,
dar pot fi implicai i ali muchi. Principalul motiv de prezentare la medic al pacienilor cu
miozit osificant traumatic maseterin l constituie trismusul persistent, ca semn al constriciei
de mandibul consecutive. Examenul clinic nu relev nicio modificare semnificativ, doar
eventual prezena unei cicatrici posttraumatice a regiunii. Diagnosticul se stabilete pe baza
anamnezei care relev traumatismul cu plag zdrobit n antecedente i a examenului CT care
va scoate n eviden radioopaciti n masa muscular, uneori n legtur cu cortical osoas. n
unele situaii, focarele de osificare fac corp comun cu articulaia, inducnd o adevrat anchiloz
temporo-mandibular, care ridic dificulti de tratament.
osteosarcoame sau condrosarcoame ale ramului mandibular;
hemangiom cu multipli flebolii;
fibroz muscular cicatriceal posttraumatic care induce constricia de mandibul.
Anatomie patologic
Miozit osificant traumatic este o leziune reactiv care se produce la nivelul unui muchi striat.
Se evideniaz fibroblati cu aspect pleomorf i cu multiple mitoze, precum i vascularizaie
abundent. Zona este nconjurat de trabecule de osteoid i de osteoblati activi. Sunt prezente
i zone de proliferare condroid sau mixoid, putndu-se evidenia i aspectul degenerativ al
fibrelor musculare. Aspectul histopatologic pare a fi sugestiv pentru diagnosticul de sarcom, dar
faptul c leziunea este limitat infirm acest diagnostic.
Tratament
Tratamentul chirurgical de extirpare a leziunii are rezultate bune, n contextul n care se asociaz
cu mecanoterapie, putndu-se astfel restabili, chiar dac nu n totalitate, micrile mandibulei. n
cazul n care este prezent anchiloza temporo-mandibular, este necesar instituirea
tratamentului specific, de artroplastie cu material de interpoziie, sau chiar protezarea
articulaiei temporo-mandibulare.
Tumori benigne epiteliale
Papilomul
Papilomul este o proliferare tumoral benign a stratului spinos al epiteliului, avnd drept cauz
probabil infecia cu virusul papiloma uman (HPV). Studiile arat c dintre cele peste 100 de
tipuri de HPV, cel puin 24 sunt implicate n apariia papiloamelor cu localizare oro-maxilo-
facial, iar tipurile virale 2, 6 i ll sunt n mod relativ constant identificate n cele cu localizare
oral. Se pare c HPV este prezent n cavitatea oral la majoritatea persoanelor, fr ns a
induce vreo manifestare clinic. Modul de transmitere a virusului nu este cunoscut. Incidena
papiloamelor este relativ mare la nivelul populaiei generale, afectnd una din 2 50 de persoane,
fr prevalena n funcie de sex, grupa de vrst cea mai afectat fiind ntre 30 i 50 de ani.
Poate aprea ns la orice vrst, inclusiv la copii15.
Papilomul se manifest clinic ca o formaiune tumoral cu cretere exofitic, verucoas sau

conopidiform, avnd prelungiri digitiforme. Este pediculat, uneori sesil i are dimensiuni mici,
de maximum 0, 5-1 cm, ajungnd excepional la dimensiuni mai mari de 1 cm. Are consisten
moale sau ferm, n funcie de prezena sau absena esutului fibros. Suprafaa formaiunii
tumorale este neregulat, fiind de culoare alb, roiatic sau avnd aspectul mucoasei normale,
n funcie de gradul de keratinizare (Fig. 10. 22).
Figura 10. 22. Papilom lingual, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
Localizrile papiloamelor sunt tipice, cu predilecie la nivelul mucoasei linguale, jugale, la nivelul
roului de buz, dar pot avea i alte localizri, la nivelul mucoasei palatului dur, vlului palatin i
chiar a luetei.
O entitate aparte o constituie papilomul sino-nazal, cu localizare la nivelul mucoasei cavitii

nazale sau sinusurilor paranazale (n special sinusul maxilar) i care este practic asimptomatic,
fiind descoperit de cele mai multe ori ntmpltor la un examen endoscopic sinuzal.
Prezint trei variante histopatologice: papilomul scuamos, papilomul inversat i papilomul cu

celule cilindrice. Pe lng dificultile de diagnostic diferenial pe care le ridic, o alt problem
este faptul c papilomul inversat are un risc de malignizare del 5%.
De asemenea, papilomul poate aprea la nivelul tegumentelor cervico-faciale, n aceste situaii
avnd un aspect clinic asemntor verucii vulgare.
n unele situaii apar numeroase leziuni papilare, aa-numita papilomatoz, cu localizare

tegumentar, oral (papilomatoza oral florid) sau laringian.
Papilomul oral trebuie difereniat de: granulomul piogen (botriomicomul) - sngereaz

spontan sau la mici traumatisme; este dificil de difereniat clinic, diagnosticul de certitudine fiind
histopatologic;
fibromul mucoasei orale - suprafa
neted, mucoas acoperitoare normal;
forme de debut ale tumorilor maligne de tip carcinom verucos;
forme de debut vegetante ale tumorilor maligne de tip carcinom spinocelular;
Papilomul sino-nazal trebuie difereniat de:
mucocelul sau sialochistul sino-nazal;
forme de debut ale tumorilor maligne ale mucoasei sino-nazale (de mezostructur).
Anatomie patologic
Papilomul este o proliferare benign a stratului spinos al epiteliului, fapt pentru care se regsete
n literatura de specialitate i sub denumirea de papilom scuamos - am evitat acest termen
pentru a nu crea confuzii cu carcinomul spinocelular.
Leziunea prezint proiecii papilare exofitice, cu un cordon central fibrovascular. Epiteliul prezint
ortokeratoz, parakeratoz sau/i acantoliz. Mitozele sunt frecvente, dar limitate la stratul
bazai, aspectul putnd fi adesea confundat cu displazia de gradul I. Se evideniaz koilocite
(celule epiteliale cu nudei picnotici nconjurai de un halou clar), care sunt prezente frecvent n
infeciile virale, dar prezena acestora nu este suficient de specific pentru confirmarea etiologiei
virale. Este prezent i un infiltrat inflamator cronic perilezional.
Papilomul sino-nazal prezint trei variante histopatologice: papilomul scuamos, papilomul

inversat i papilomul cu celule cilindrice, fiecare prezentnd aspecte histopatologice specifice.
Tratament
Papilomul oral necesit un tratamentul chirurgical care const n extirparea n totalitate a

formaiunii mpreun cu baza de implantare. Recidivele dup extirparea complet sunt rare.
Riscul de malignizare al papilomului n sine este sczut, dar totui exist o controvers n ceea
ce privete implicarea sa n transformarea malign a mucoasei, avnd n vedere faptul c
infecia HPV constituie un factor de risc local, n interrelaie cu ali factori locali sau generali.
Papilomul sino-nazal necesit de asemenea un tratament chirurgical de extirpare. Uneori, prin

evoluie, acesta desfiineaz peretele sino-nazal, localizndu-se i la nivelul sinusului maxilar, n
aceste cazuri intervenia chirurgical presupunnd cura radical a sinusului maxilar pe cale
rinologic.
Tumori benigne cu origine la nivelul glandelor salivare mici
Patogenie i aspecte clinice comune

Tumorile cu origine la nivelul glandelor salivare mici se dezvolt prin proliferarea tumoral a
structurilor epiteliale ale acestora, i anume epiteliul glandular sau cel al canalelor de excreie.
Dac pentru glandele parotide, 80% dintre tumori au caracter benign, n cazul glandelor salivare
mici, tumorile maligne predomin.
Forme tumorale benigne care afecteaz glandele salivare mici sunt: adenomul pleomorf,
adenomul canalicular, adenomul cu celule bazale, mioepiteliomul, oncocitomul, papilomul ductal,

sialadenomul papilifer etc. Fiecare dintre aceste forme tumorale are localizare predilect,
inciden i caractere anatomopatologice specifice, fiind practic imposibil de difereniat pe
criterii clinice. Aspectul clinic al acestor tumori benigne este comun, iar atitudinea terapeutic
este convergent pentru toate aceste forme.
Adenomul pleomorf este cea mai frecvent tumor benign a glandelor salivare mici i practic
constituie un prototip clinic pentru toate formele tumorale benigne ale acestora. Se localizeaz
de cele mai multe ori la nivelul palatului dur la limita cu palatul moale i paramedian. Se prezint
clinic ca o mas tumoral submucoas, cu cretere lent, progresiv, putnd ajunge s
depeasc linia median. Mucoasa acoperitoare este nemodificat clinic, iar la palpare tumora
are consisten ferm i este nedureroas. Substratul osos nu este niciodat invadat, dar poate
prezenta amprenta tumoral rezultat prin presiunea exercitat prin cretere (Fig. 10. 23).
Alt localizare a adenomului pleomorf este la nivelul mucoasei labiale (fiind de altfel localizarea
predilect pentru adenomul cu celule bazale i adenomul canalicular). Se manifest ca o
formaiune nodular nedureroas, n grosimea buzei, fr ca mucoasa supraiacent s fie
modificat, avnd cretere lent.
Alte localizri ale tumorilor benigne ale glandelor salivare mici sunt la nivelul parenchimului
lingual sau n grosimea obrazului (localizarea predilect a sialadenomului papilifer). Caracterele
clinice sunt similare, de mas nodular nedureroas.
Figura 10. 23. Adenom pleomorf cu origine la nivelul glandelor salivare ale fibromucoasei
palatului dur. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
Evoluia este lent, de cretere progresiv n volum, putnd ajunge la dimensiuni semnificative,
sau putnd staiona n evoluie. Trebuie avut n vedere riscul de transformare malign, care este
semnificativ crescut dup o perioad lung de evoluie.
Diagnosticul diferenial al tumorilor benigne ale glandelor salivare mici se face: ntre diferitele
forme histopatologice -
numai pe baza examenului histopatologic; cu tumorile maligne ale glandelor salivare m/c/ n
special carcinomul adenoid chistic, pentru localizrile n palat; evoluia este mai rapid, mucoasa
supraiacent se ulcereaz, apar durerea i liza osoas;
cu abcesul palatinal - evoluie de cteva zile, durere marcat, consisten fluctuen, semne de
inflamaie;
cu tumori benigne mezenchimale (fibrom, lipom etc. ) - pentru celelalte localizri;
cu forme de debut nodular ale tumorilor maligne - pentru celelalte localizri.
Tratament
Tratamentul este numai chirurgical i const n extirparea n totalitate a formaiunii tumorale.

Indiferent de localizrile de la nivelul mucoasei labiale, limb, planeu bucal, obraz, palat, vl
palatin, se recomand ca, odat cu tumora extirpat, s se excizeze i o poriune din mucoasa
acoperitoare n locul n care aceasta este aderent, precum i glandele salivare mici adiacente
formaiunii tumorale. Extirpate incomplet, formaiunile tumorale benigne ale glandelor salivare
mici au o rat crescut de recidiv.
Leziuni pigmentare ale mucoasei i tegumentului
Leziunile legate de prezena anormal a pigmentului apar cel mai adesea pe tegumente i relativ
rar pe mucoasa oral. Dintre acestea, leziunile melanocitice reprezint entitile cele mai
frecvente i mai reprezentative n cadrul acestei patologii. Apariia acestor leziuni la nivelul
tegumentului se datoreaz migrrii melanocitelor la jonciunea epiderm-derm, sau
uneori n grosimea dermului. La nivelul leziunilor mucoasei orale, melanocitele se localizeaz la

limita ntre membrana bazal i, ceva mai rar, n submucoas. Mecanismele de apariie a
leziunilor pigmentare melanocitice sunt legate fie de hiperproducia i dispersia de melanin n
esuturi, fie (cel mai adesea) de hiperplazia sau transformarea tumoral a melanocitelor. Pe baza
acestor modificri tisulare, se descriu entiti clinice diverse, dintre care vor fi prezentate cele cu
relevan clinic n teritoriul oro-maxilo-facial.
Macula melanic oral (melanoza focal). Este o leziune pigmentar a mucoasei orale, produs
prin hiperproducia local de melanin i creterea concomitent a numrului de melanocite,
neavnd o etiologie cert. Apare la aduli, cel mai frecvent pe mucoasa labial inferioar, dar i
pe mucoasa jugal, gingival sau a palatului dur. Se prezint ca o macul rotund sau oval, de
cele mai multe ori solitar, de culoare maronie sau negricioas cu distribuie uniform, rareori
depind 7-10 mm. Nu are potenial de malignizare, ns, avnd n vedere dificultile de
diagnostic diferenial cu o form de debut a melanomului, se prefer de multe ori extirparea
chirurgical cu margini libere.
Nevul melanocitic dobndit (mola, nevul nevocelular). Este o proliferare localizat, benign, a
celulelor derivate din creasta neural, aa numitele celule nevice. Sunt prezente n numr relativ
mare pe tegumentul oricrei persoane (mai frecvente la sexul feminin), putnd aprea n mod
excepional i pe mucoasa oral. Se manifest iniial sub forma unei macule bine demarcate, de
culoare maronie sau negricioas, dar evolueaz spre formarea unei leziuni papulare, reliefate,
sesile, n timp ce gradul de pigmentare diminu progresiv. Poate deveni ulterior papilomatoas i
poate prezenta central foliculi piloi. La vrste naintate involueaz de cele mai multe ori. Dac
sunt traumatizate cronic, dezvolt o zon ulcerativ care se vindec la ndeprtarea factorului
traumatic. Prin traumatizri repetate prezint un risc de transformare n melanom, care totui
este extrem de sczut (1 la 1 milion). n contextul n care nu este supus traumatismelor, nu
necesit nici un tratament.
Se descriu mai multe variante ale nevului melanocitic (nevul melanocitic congenital, nevul Spitz,
nevul albstrui, nevul lui Ota etc.). Dintre toate aceste entiti, nevul melanocitic congenital are
un potenial de malignizare semnificativ (5-10%), putnd evolua spre melanom.
Tumori ale anexelor pielii
Anexele pielii sunt foliculii piloi, glandele sudoripare, glandele sebacee, precum i unele glande
apocrine specializate (de exemplu glandele ceruminoase localizate la nivelul urechii externe, dar
care pot fi prezente i la nivelul tegumentelor feei i scalpului). Toate aceste structuri pot
dezvolta transformri tumorale benigne extrem de variate. Acestea se manifest clinic sub forma
unor formaiuni tumorale tegumentare, de cele mai multe ori de dimensiuni relativ mici (1-4 cm),
cu aspect nodular, diagnosticul de certitudine fiind stabilit doar pe baza examenului
histopatologic. Necesit tratament chirurgical care const n extirparea formaiunii i nchiderea
defectului, fie prin sutur primar, fie uneori folosind mici lambouri de vecintate. Riscul de
malignizare al acestor tumori este neglijabil.
Tumori benigne mezenchimale
Fibromul
Fibromul reprezint cea mai frecvent formaiune tumoral benign ntlnit la nivelul mucoasei
cavitii orale. Literatura de specialitate menioneaz faptul c fibromul nu ar fi o tumor
benign propriu-zis, datorit potenialului su limitat de cretere (n evoluie i stopeaz
creterea la un moment dat, rareori depind 2 cm n diametru), fiind considerat mai degrab o
hiperplazie reactiv a esutului conjunctiv fibros sau un hamartom, n strns legtur cu un
factor iritativ sau un microtraumatism cronic local16. Provine din esutul conjunctiv i se poate
localiza superficial sau profund, att la nivelul mucoasei orale, ct i la nivelul tegumentelor
cervico-faciale.
Localizarea este variat la nivelul cavitii orale, fibromul putnd fi situat pe mucoasa lingual,
jugal, ct i la nivelul buzelor, gingivomucoasei procesului alveolar, palatului, i chiar la nivelul
planeului bucal. n localizrile linguale, apare cu predilecie pe faa ventral, marginile laterale
i vrful limbii. Apare la ambele sexe (mai frecvent la sexul feminin) i la orice vrst,
manifestndu-se clinic sub forma unor leziuni nodulare, cu dimensiuni variabile, de la 0, 5 cm
pn la 2 cm. Rareori au fost descrise forme cu
aspect clinic de mas tumoral de dimensiuni nari, ce ocup spaiile edentate, n localizrile de
la nivelul gingivomucoasei alveolare. Formaiunea nodular este reliefat, are suprafa neted,
liucoasa acoperitoare este de aspect normal, baza de implantare fiind sesil sau pediculat (Fig.
10. 24). Suprafaa leziunii poate prezenta uneori ulceraii superficiale i semne de inflamaie,
mai ales n localizrile de la nivelul mucoasei jugale, unde, atunci cnd se situeaz pe linia de
proiecie a planului de ocluzie, poate fi supus traumatismelor cronice ocluzale. Este nedureros
'la palpare, consistena putnd fi variabil (moale, ferm sau dur), n corelaie cu aspectul
histopatologic al leziunii, n funcie de coninutul n fibre conjunctive, vase sanguine i limfatice.
Fibroamele tegumentare sunt mai frecvent localizate la nivelul regiunii geniene, nazale sau
frontale, prezentndu-se sub form de noduli cu consisten ferm, mobili, proemineni
subtegumentar. esuturile acoperitoare sunt nemodificate. Cele situate n profunzimea prilor
moi sunt nconjurate de o capsul conjunctiv, care permite enucleerea facil a formaiunii. Cel
mai frecvent, fibroamele sunt leziuni solitare, nefiind ns excluse situaiile clinice cu localizri
multiple - aa-numitele fibromatoze (de exemplu n cadrul sindromului Gardner).
Caracterele clinice ale fibromului l deosebesc cu uurin de celelalte forme tumorale benigne
prezente n cavitatea oral, precum i de formele de debut proliferative sau nodulare ale
tumorilor maligne. Dificulti de diagnostic diferenial al fibromului apar pe de o parte n formele
tumorale compuse, n care examenul histopatologic precizeaz diagnosticul de certitudine, i pe
de alt parte n cazul leziunilor de mici dimensiuni de la nivelul cavitii orale:
granulomul piogen (botriomicomul) - sngereaz spontan sau la traumatisme minore;

papilomul mucoasei orale - suprafa neregulat, mucoas acoperitoare modificat, de culoare
roie.
Anatomie patologic
Fibromul este o mas nodular, constituit predominant din esut conjunctiv, format din
numeroase fibre de colagen, ce delimiteaz o reea n spaiile creia se gsesc fibroblati i
capilare. Este acoperit de un epiteliu pavimentos stratificat, care poate prezenta fenomene de
hiperkeratoz, mai ales n localizrile orale, supuse iritaiilor cronice, n aceste situaii aspectul
macroscopic al fibromului putnd crea dificulti de diagnostic datorit culorii albicioase pe care
o capt.
n localizrile de la nivelul gingivomucoasei alveolare, pot aprea focare de calcifiere, n

contextul unor entiti histopatologice derivate, cum ar fi: fibromul osifiant periferic, fibromul
cementifiant periferic, fibrom odontogenic etc.
Se poate asocia cu alt tip de tumor benign a esutului conjunctiv, rezultnd astfel forme
histopatologice compuse, cum ar fi: fibrolipom, fibromixom, neurofibrom, angiofibrom,
osteofibrom etc.
Tratament
Tratamentul este exclusiv chirurgical i const n extirparea n totalitate a formaiunii tumorale,
fapt ce mpiedic apariia recidivelor, n localizrile mucozale, fibromul se extirp mpreun cu
baza de implantare (sesil sau pediculat), printr-o incizie eliptic plasat n esut normal, la
aproximativ 2 mm de marginile clinice ale formaiunii tumorale. La nivelul tegumentelor cervico-
faciale, fibroamele sunt localizate de obicei subtegumentar, extirparea acestora fcndu-se fr
dificultate, datorit capsulei conjunctive care le delimiteaz.
Figura 10. 24. Fibrom al mucoasei jugale, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
Figura 10. 28. Lipom al feei ventrale a limbii, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
Sindromul Madelung (lipomatoza cervicofacial) este o varietate non-tumoral rar, care se

datoreaz continurii proliferrii lipoblastelor de la nivelul siturilor cu grsime fetal.
Const n dezvoltarea unor mase lipomatoase difuze, importante, ce se localizeaz la nivelul

toracelui, feselor, dar i n regiunea cervico-facial.
n aceast din urm situaie, masa lipomatoas intereseaz regiunea parotidian,

submandibular, laterocervical, i occipital, avnd caracter de bilateralitate (Fig. 10. 29).
Lipoamele solitare cervico-faciale trebuie difereniate, n funcie de localizare i dimensiuni, de

toate entitile chistice sau tumorale benigne ale regiunii i de adenopatiile cervicale.
Lipoamele orale trebuie difereniate de chisturi, tumori benigne sau maligne cu debut nodular
ale glandelor salivare mici ale mucoasei orale.
Anatomie patologic
Lipomul se prezint ca o mas circumscris de adipocite mature, prezentnd trabecule

fibrovasculare, o vascularizaie abundent i care este uneori ncapsulat.
Asocierea cu componenta fibroas este frecvent, n aceste situaii stabilindu-se diagnosticul de

fibrolipom.
Se descriu i alte forme histopatologice derivate, cum ar fi angiolipomul, lipomul pleomorf,

lipoblastomul benign (cel mai adesea corespunztor sindromului Madelung).
Tratament
Tratamentul lipoamelor solitare const n extirpare chirurgical. De cele mai multe lipomul nu
este ncapsulat, fapt pentru care apare ca o mas grsoas care herniaz prin plag, iar
delimitarea de esuturile adiacente este relativ dificil. n contextul n care lipomul este bine
delimitat, ncapsulat (fibrolipom), se practic enucleerea formaiunii (Fig. 10. 30).
Tratamentul chirurgical al lipomatozei cervico-faciale din sindromul Madelung este dificil, datorit
caracterului difuz al acesteia, cu intricarea n esuturile adiacente, de care este dificil de
delimitat, fapt care ngreuneaz extirparea. ndeprtarea parial duce la recidive, prelungirile
digitiforme grsoase din esutul adiacent formnd noi lobi lipomatoi.
Figura 10. 29. Sindrom Madelung: aspect pre- i postoperator, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
Figura 10. 30. Fibrolipom genian drept: a - aspect clinic; b - aspect macroscopic al piesei
operatorii, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
Schwannomul

Schwannomul (neurilemomul) este o tumor benign cu origine la nivelul celulelor Schwann i
fiind format exclusiv din aceste celule. Apare mai frecvent la categoria de vrst de 30-50 de
ani. Se localizeaz n teritoriul oromaxilo-facial sau la nivelul zonelor de flexie ale membrelor. La
nivelul cavitii orale, apare cel mai frecvent la nivelul limbii sau uneori n planeul bucal, putnd
debuta n rare cazuri endoosos la nivelul oaselor maxilare. Se asociaz n mod tipic cu traiectul
unui nerv, pe care, de altfel, odat cu creterea tumoral, l mpinge. Se prezint clinic sub forma
unei mase nodulare asimptomatice sau alteori discret dureroase, mobile pe planurile adiacente
i cu mucoasa acoperitoare destins, dar nemodificat, uneori observndu-se prin transparen
Vascularizaia mucoasei. Pentru localizrile endoosoase, manifestarea clinic este de parestezie
sau anestezie n teritoriul nervului din care provine, urmat n evoluie de deformarea
corticalelor osoase.
n evoluie i stopeaz la un moment dat creterea, dar n timp pot suferi transformri chistice
sau calcificri la nivel microscopic.
Diagnosticul diferenial se face cu neurofibromul, cu celelalte tumori benigne cu aspect nodular

submucos i cu formele de debut nodular ale tumorilor maligne ale glandelor salivare mici.
Anatomie patologic
Sunt tumori ncapsulate formate din celule fuziforme Schwann, care au cel mai frecvent o
dispoziie arhitectural denumit Antoni A, bine organizat, cu nucleii n palisad. Straturile de
celule cu nuclei n palisad alternnd cu zone acelulare eozinofile constituie structuri tipice
numit corpusculii Verocay. Dispoziia arhitectural tip Antoni B este mai puin organizat, cu
prezena de celule fuziforme Schwann dispuse haotic la nivel unei strome laxe, cu mici vacuole.
Este prezent o component vascular bine reprezentat.
Tratament
Tratamentul este chirurgical i const n extirparea formaiunii, favorizat de prezena capsulei

peritumorale care o delimiteaz de esuturile adiacente. Recidivele sunt extrem de rare. Nu se
transform malign.
Tumora cu celule granulare
Tumora cu celule granulare este o form tumoral benign cu localizare predilect n cavitatea
oral. Iniial a fost considerat de origine muscular, dar s-a demonstrat c este o form derivat
din celulele Schwann, fapt pentru care se numete i schwannom cu celule granulare.
Apare la aduli sau la vrsta a treia, mai frecvent la sexul feminin. Se localizeaz cel mai frecvent
pe faa dorsal a limbii, n parenchimul lingual, sau uneori pe mucoasa jugal. Se prezint sub
forma unui nodul submucos de
dimensiuni de pn la 2 cm, asimptomatic. Mucoasa acoperitoare este intact, dar las s se

vad prin transparen culoarea roz sau mai rar glbuie a leziunii.
Avnd n vedere caracterele clinice, diagnosticul diferenial se poate face cu toate formaiunile
tumorale benigne cu aspect nodular de la nivelul cavitii orale, precum i cu formele de debut
nodulare ale tumorilor maligne.
Anatomie patologic
Tumora cu celule granulare este slab delimitat i are chiar un aspect infiltrativ, putnd infiltra
mucoasa supraiacent, fapt care poate duce la confuzii de diagnostic cu o tumor malign. Este
format din celule mari, poligonale sau rotunde, cu nudei mici, centrali, citoplasm eozinofil i
granule fine. Adeseori se situeaz n imediata apropiere a unui filet nervos. Celulele granulare
sunt pozitive la coloraia PAS i pentru proteina S-100 (specific pentru structuri nervoase).
Tratament
Tratamentul este chirurgical i const n extirpare complet mpreun cu esut adiacent clinic
normal. Rata de recidiv este relativ crescut. Sunt descrise cazuri de involuie complet
spontan.
Neurofibromul solitar
Neurofibromul este cea mai frecvent tumor a nervilor periferici. i are originea n structuri
variate, incluznd celule Schwann i fibroblati din perinerv. Spre deosebire de schwannom, care
este situat perinervos i este bine delimitat, neurofibromul apare la nivelul poriunii centrale a
unui filet nervos, formaiunea tumoral nglobnd nervul i infiltrnd difuz esuturile
perilezionale.
Neurofibromul poate fi solitar, sau poate avea localizri multiple, n cadrul neurofibromatozei.
Neurofibromul solitar apare la adulii tineri i se manifest sub forma unei formaiuni nodulare
nedureroase, de consisten moale, slab delimitate, adeseori infiltrnd structurile adiacente. La
palpare se percepe uneori suprafaa lobulat (Fig. 10. 31). Are cretere lent i poate ajunge
uneori la dimensiuni mari. Se poate localiza att la nivelul tegumentelor cervico-faciale, ct i n
cavitatea oral, n special la nivelul limbii sau mucoasei jugale. Mai rar poate avea debut
endoosos.
Figura 10. 31. Neurofibrom solitar genian:
a - aspect clinic preoperator; b - aspect clinic postoperator; c - piesa operatorie, (cazuistica Prof.
Dr. A. Bucur)
Avnd n vedere grupa de vrst la care apare, localizarea i consistena, neurofibromul trebuie
difereniat mai ales de lipom, hemangiom, limfangiom i rabdomiom i, de asemenea, de
formele de debut nodular ale tumorilor maligne.
Anatomie patologic
Neurofibromul este alctuit n principal din celule Schwann, prezentnd ns o component

fibroblastic. Este o leziune care nu prezint capsul, format din celule fuziforme cu dispoziie
tipic n serpentin. Stroma este fibrilar i eozinofil, prezentnd uneori zone mucoide.
Aspectul histopatologic al leziunilor din neurofibromatoz este de altfel identic cu cel al
neurofibromului solitar. Pot fi prezente aipii celulare, dar atunci cnd sunt prezente mitoze
frecvente, acesta este un semn de malignizare, mai frecvent ntlnit n neurofibromatoz.
Tratament
Tratamentul este chirurgical i const n extirparea formaiunii mpreun cu o poriune de esut

adiacent. Recidivele sunt rare dup extirparea complet. Prezint un risc sczut de transformare
malign.
Neurofibromatoza
Neurofibromatoza este o afeciune cu dou forme clinice distincte: forma periferic (tip I) i
forma central (tip ll).
Neurofibromatoza periferic - tip 1 (von Recklinghausen) este o afeciune ereditar autozomal

dominant rezultat prin mutaia unei gene de pe cromozomul 17. Studii recente arat c poate
fi i dobndit, prin apariia acestor mutaii n timpul vieii. Se caracterizeaz n principal prin
multiple neurofibroame i macule tegumentare cu pigmentaie caracteristic, cafe-au-lait.
Neurofibroamele apar n copilrie sau adolescen, pe tegument, dar adeseori i n cavitatea
oral. Acestea evolueaz i devin mai numeroase odat cu naintarea n vrst.
Neurofibromatoza central - tip ll este o afeciune ereditar autozomal dominant rezultat prin
mutaia unei gene de pe cromozomul 22. Este o afeciune mai rar, caracterizat prin prezena
de leziuni intracraniene sau intraspinale de tip scwhannom, astrocitom, meningiom etc., i cu
leziuni periferice minime sau absente.
Numrul extrem de mare de neurofibroame face ca tratamentul chirurgical al neurofibromatozei

periferice (tip I) s nu aib practic niciodat intenie curativ. Totui este necesar extirparea
leziunilor de mari dimensiuni, care induc tulburri funcionale importante, dar i pentru a limita,
pe ct posibil, riscul de transformare malign. Tratamentul chirurgical al leziunilor din
neurofibromatoza central (tip ll) este neurochirurgical.
Paragangliomul glomusului carotic
Paragangliomul este o tumor benign a esutului nervos specializat, reflexogen, de la nivelul

vaselor mari. Pentru teritoriul oro-maxilofacial este de interes paragangliomul glomusului carotic.
Paragangliomul glomusului carotic apare la nivelul bifurcaiei carotice. Apare mai frecvent la
pacienii care triesc n zone de mare altitudine, probabil prin stimularea continu a zonei
reflexogene prin hipoxie. Se prezint ca o mas nodular cervical lateral, pulsatil,
nedureroas, cu cretere lent. Examenul ecografic Doppler, dar mai ales angiografia ofer mai
multe detalii privind raportul tumorii cu corpul carotidei.
Trebuie menionat c unele forme de paragangliom sunt secretante de catecolamine (similare

feocromocitomului), care induc hipertensiune sistolic persistent.
Caracterul pulsatil al paragangliomului glomusului carotic l difereniaz de alte formaiuni

chistice sau tumorale laterocervicale, dar i de adenopatiile cervicale, inclusiv de cele
metastatice.
Anatomie patologic
Paragangliomul este are ca aspect caracteristic prezena unor celule epitelioide poligonale
organizate n grupuri numite zellballen (baloane de celule). Tumora
prezint o capsul subire, dar este de multe ori ataat de corpul carotidei.
Tratament
Tratamentul este chirurgical i const n extirparea formaiunii tumorale. Atunci cnd este
adiacent carotidei, extirparea nu pune probleme deosebite. n schimb, dac tumora nglobeaz
carotida, este necesar ndeprtarea tumorii prin rezecia segmentar a carotidei i angioplastia
cu autogref vascular sau cu materiale aloplastice.
Dup extirparea complet, totui exist un risc de recidiv de 5-10%. Recidivele

paraganglioamelor prezint risc de malignizare.
Rabdomiomul
Rabdomioamele definesc tumorile benigne ale esutului muscular striat, dar totodat i
proliferarea de tip hamartom a acestui esut (la nivelul miocardului). Localizrile extracardiace
sunt rare i au predilecie pentru teritoriul oro-maxilo-facial. Se descriu dou forme clinice
distincte.
Rabdomiomul adultului. Apare la persoane mai n vrst, n special de sex masculin. Cele mai
frecvente localizri sunt la nivelul cavitii orale, orofaringelui i laringelui. Localizrile orale sunt
n special la nivelul planeului bucal, vlului palatin i treimii posterioare a limbii. Se prezint ca
o mas nodular sau polipoid, de cele mai multe ori asimptomatic, uneori deranjnd pacientul
n actele funcionale, sau putnd induce chiar tulburri de respiraie dac se situeaz n baza
limbii. n situaii rare, este multinodular sau multicentric.
Rabdomiomul fetal. Poate avea caracter congenital (prezent la natere), sau apare n jurul
vrstei de 4-5 ani, de asemenea cu predilecie la sexul masculin. Apare ca o mas nodular de 2-
5 cm, n grosimea stratului muscular, esuturile acoperitoare fiind normale. Se localizeaz
frecvent preauricular sau n trigonul posterior al gtului.
Rabdomiomul adultului, localizat frecvent la nivelul cavitii orale, trebuie difereniat de chisturi,
tumori benigne sau maligne cu debut nodular ale glandelor salivare mici ale mucoasei orale.
Rabdomiomul fetal, avnd localizare cervico-facial, trebuie difereniat, n funcie de localizare i

dimensiuni, de toate entitile chistice sau tumorale benigne ale regiunii i de adenopatiile
cervicale.
Anatomie patologic
Rabdomiomul adultului apare sub forma unor aglomerri de celule poligonale de mari
dimensiuni, eozinofile, cu aspect granular i cu vacuolizare periferic, fapt care le confer
aspectul citoplasmei n pnz de pianjen. Sunt prezente i focare de celule striate.
Rabdomiomul fetal are un aspect de esut muscular imatur cu celule fuziforme situate ntr-o
strom mixoid. Prezint o celularitate crescut i uneori un uor pleomorfism, fapt pentru care
sunt adesea confundate cu rabdomiosarcoame.
Tratament
Tratamentul este chirurgical i const n extirparea formaiunii, delimitnd formaiunea mpreun

cu esut muscular adiacent nemodificat clinic. Recidivele sunt rare dup extirparea complet.
Leiomiomul
Leiomioamele definesc tumorile benigne ale esutului muscular neted. La nivelul regiunii cervico-
faciale sunt rare, avnd n vedere prezena redus a fibrelor musculare netede la acest nivel.
n teritoriul oro-maxilo-facial se manifest clinic sub forma unor noduli de 1-2 cm, care au
caracteristic faptul c sunt dureroi spontan, durerea fiind exacerbat la palpare sau n actele
funcionale. Se descriu trei forme anatomoclinice, n funcie profunzimea localizrii esutului din
care deriv.
Leiomiomul cutanat i are originea n muchiul erector al firului de pr. Se prezint ca un nodul
subcutanat, de consisten ferm, extrem de dureros, cu tegument acoperitor nemodificat.
Leiomiomul vascular i are originea n musculatura neted de la nivelul jonciunilor arteriolo-

capilare. Se poate localiza adeseori la nivelul cavitii orale. Prezint aceleai caracteristici ca i
leiomiomul cutanat, iar componenta vascular nu influeneaz aspectul clinic.
Leiomiomul profund este o form rar care i are originea n musculatura neted a vaselor
teritoriului respectiv. Pot avea dimensiuni importante, dar nu sunt dureroase, fapt pentru care
sunt identificate adeseori ntmpltor. n unele situaii pot prezenta modificri degenerative, cu
formarea de calcificri vizibile radiografie.
Caracterul dureros specific orienteaz ntr-o oarecare msur diagnosticul, dar trebuie avut n
vedere faptul c nu toate leiomioamele sunt dureroase.
Leziunile nodulare asimptomatice de tip leiomiom trebuie difereniate de alte tumori cu

caractere clinice similare, cum ar fi fibroame, tumori cu celule granulare, schwannoame,
lipoame, tumori ale glandelor salivare mici, formele de debut nodulare ale tumorilor maligne,
adenopatii cervicale etc.
Anatomie patologic
Se prezint sub forma unor mase circumscrise de celule fuziforme, avnd deci un aspect relativ
similar cu cel al fibroamelor sau al formaiunilor tumorale ale structurilor nervoase. Uneori este
necesar identificarea n scop diagnostic a miofibrilelor, pe baza coloraiei specifice Masson sau
prin imunohistochimie.
Tratament
Tratamentul este chirurgical i const n extirparea complet a formaiunii tumorale. Recidivele

sunt rare, n schimb se descrie apariia unor noi tumori de tip leiomiom cu aceeai localizare. Nu
se transform malign - leiomiosarcomul fiind de la nceput o tumor, care nu apare prin
malignizarea leiomiomului.
Tumori vasculare si limfatice
Leziunile vasculare au polimorfism clinic, fapt pentru care, de-a lungul timpului au existat
numeroase clasificri ale acestora. Mulliken i Glowacki18 (1982) au propus o clasificare
simplificat i adaptat pe criterii patogenice, clinice i terapeutice. Din aceasta deriv i
clasificarea lui Jackson19 (1993), folosit pe scar larg n prezent.
Astfel, clasificarea actual a leziunilor vasculare benigne este urmtoarea:
Hemangioame;
Malformaii vasculare; Malformaii limfatice (limfangioame). Termenul de hemangiom a fost

folosit mult vreme pentru a descrie o mare varietate de anomalii vasculare de dezvoltare.
n prezent, hemangioamele sunt considerate tumori benigne vasculare ale perioadei copilriei,
caracterizate printr-o faz cretere rapid, cu proliferarea celulelor endoteliale, urmat de o
perioad de involuie gradual. Majoritatea hemangioamelor nu sunt prezente clinic la natere,
dar devin evidente n primele 8 sptmni de via.
Malformaiile vasculare sunt anomalii structurale vasculare fr proliferare endoteliala. Prin

definiie, malformaiile vasculare sunt prezente la natere i persist dea lungul vieii.
Malformaiile limfatice (limfangioamele) sunt proliferri de tip hamartom ale vaselor limfatice,
nefiind considerate de natur tumoral. Rezult prin sechestrarea unor structuri limfatice, care
nu comunic n mod normal cu restul sistemului limfatic.
Embriologie
Structurile vasculare se formeaz n viaa intrauterin, existnd trei stadii de dezvoltare a

sistemului vascular20:
stadiul de dezvoltare a reelei capilare difuze, fr existena traiectelor arteriale sau venoase;
stadiul de structurare a traiectelor arteriale i venoase din masa capilar deja existent
(sptmna a 7-a de dezvoltare intrauterin);
stadiul de maturare a structurilor vasculare, n urma cruia se structureaz complet sistemul

vascular fetal, format din capilare, artere, vene i vase limfatice (luna a 2-a de dezvoltare
intrauterin).
Sacii endoteliali care dezvolta canalele limfatice deriv din vene i din plexurile capilare primare.
Acest fenomen are caracter centrifug fa de structurile venoase, dezvoltnd progresiv sistemul
limfatic.
Alterrile n dezvoltarea embriologic duc la apariia unor anomalii vasculare, care pot fi
arteriale, venoase, capilare, limfatice sau mixte, n funcie de momentul n care se produc pe
parcursul procesului de difereniere i maturare vascular. Astfel, alterrile embriologice precoce
dau natere unor malformaii capilare sau arterio-venoase, n timp ce alterrile tardive produc
malformaii venoase sau limfatice.
Hemangiomul
Aspecte clinice
Este cea mai frecvent tumor a perioadei copilriei, fiind prezent la aproximativ 5-10% dintre
copiii cu vrsta de 1 an. Sunt mai frecvente la sexul feminin (3: 1). Se localizeaz n special n
teritoriul oro-maxilo-facial. Majoritatea cazurilor sunt forme solitare, dar pot exista i tumori cu
localizri multiple.
Hemangioamele complet dezvoltate sunt rareori prezente la natere, dar se poate uneori
identifica o macul de culoare deschis cu o reea teleangiectatic. n primele sptmni de
via, tumora se dezvolt rapid. Hemangioamele superficiale tegumentare sunt reliefate i
boselate, avnd o culoare roie aprins. Au consisten ferm, iar tumora nu se golete de snge
Ia presiune. Tumorile mai profunde sunt doar discret reliefate i au o tent albstruie (Fig. 10.
32).
Figura 10. 32. Angiom al regiunii parotideo-maseterine, submandibulare i auriculare, (cazuistica

Prof. Dr. A. Bucur)
Faza proliferativ dureaz de obicei 6-10 luni, dup care creterea este stopat i ncep s
involueze. Culoarea se modific treptat, leziunea devenind purpurie i de consisten mai
sczut. De cele mai multe ori, la vrsta de 5 ani, coloraia dispare complet. Aproximativ
jumtate dintre hemangioame involueaz complet pn la vrsta de 5 ani, i aproape toate dup
vrsta de 10 ani. Dup regresia complet, n jumtate dintre cazuri tegumentele vor avea aspect
normal, iar n restul cazurilor vor exista modificri tegumentare persistente, de tip atrofie,
cicatriceal sau teleangiectatic.
Complicaiile apar n aproximativ 20% dintre cazuri. Cea mai frecvent este ulceraia, care poate
aprea sau nu pe fondul suprainfectrii. Hemoragia poate fi prezent, dar de cele mai multe ori
nu este important cantitativ. Hemangioamele pot induce complicaii i n raport cu localizarea
lor. Localizrile oculare i perioculare duc la ambliopie, strabism sau astigmatism. Persoanele cu
hemangioame cutanate multiple sau de mari dimensiuni au un risc mai crescut de existen a
unor hemangioame concomitente viscerale. Hemangioamele cervicale sau laringiene pot duce la
obstrucia cilor respiratorii superioare. O complicaie sever este sindromul Kasabach-Merritt,
caracterizat prin purpur trombocitopenic, coagulopatie de consum, hemoliz microangiopatic
i fibrinoliz marcat intralezional. Apare n cazul hemangioamelor de mari dimensiuni, la
copilul mic, avnd o mortalitate de 30-40%. Totui studii recente arat c acest sindrom nu este
asociat unui hemangiom tipic, ci mai degrab altor tumori vasculare, cum ar fi
hemangioendoteliomul kaposiform.
Anatomie patologic
Hemangioamele n faza de proliferare prezint numeroase celule endoteliale plonjante. Este faza
de hemangiom juvenil sau hemangiom celular. n timp, celulele endoteliale se aplatizeaz i
spaiile vasculare devin mai evidente. Pe msura involuiei, spaiile vasculare devin dilatate
(cavernoase) i mai distanate.
Tratament
Tratamentul hemangioamelor depinde de muli factori, printre care se numr vrsta copilului,
dimensiunea i localizarea leziunii i stadiul n care se afl (de cretere sau regresie).
n general pentru hemangioamele mici, care nu induc afectri funcionale, se prefer

dispensarizarea, dat fiind faptul c acestea se remit spontan, lent. De asemenea, n cazul n care
este vizat un tratament chirurgical, acesta va fi temporizat pn dup etapa de involuie.
Pentru leziunile n etapa proliferativ, care prezint ulceraii, hemoragii repetate, sau cretere
marcat, sau dac acestea induc tulburri funcionale importante, tratamentul medicamentos
este preferabil celui chirurgical i const n terapie cortizonic pe cale general pe o durat de
60-90 de zile. Primele mbuntiri se observ la 7-10 zile de la instituirea tratamentului, dar,
dup scderea dozei de cortizon, hemangiomul revine la acelai aspect clinic n 30% dintre
cazuri. Pentru a evita efectele sistemice, se poate practica injectarea intralezional de
triamcinolon sau betametazon n etapa proliferativ, avnd o rat de reuit de aproximativ
75%. Efectele adverse sunt formarea de hematoame, necroza, atrofia cutanat i modificri de
culoare a tegumentelor. Pentru hemangioamele care nu rspund la tratament cortizonic, se
poate aplica un tratament general pe baz de interferon-a-
2a.
Radioterapia a fost folosit n trecut n cazurile de hemangioame gigante sau/i cu evoluie

agresiv, astzi fiind mai rar folosit, avnd n vedere riscul semnificativ de malignizare dup
acest tratament. Pentru hemangioamele persistente la aduli, doza de radiaii folosit este de
15-30 Gy. Dup acest tratament se reevalueaz gradul de involuie i esutul cicatriceal format,
uneori fiind necesar rezecia ampl i reconstrucia cu lambouri pediculate sau liber
vascularizate.
Scleroterapia este eficient pentru hemangioamele mici i const n injectarea intralezional de

ageni sclerozani pe baz de alcool polietoxilat, cum ar fi polidocanolul (Aetoxisclerol 3%),
pentru a induce fibroz. Pentru formele de dimensiuni mari, este necesar asocierea
scleroterapiei cu extirparea chirugical.
Tratamentul chirurgical are indicaii limitate, pentru situaiile n care hemangiomul este de mici
dimensiuni i cu cretere relativ lent, dar localizarea sa induce tulburri funcionale
semnificative.
Criochirurgia, scleroterapia, laser-terapia, embolizarea i chirurgia n sine au rezultate slabe din

cauza dificultilor de difereniere a acestor hemangioame de malformaiile vasculare.
Tratamentul cu laser C02 constituie un adjuvant n timpul exciziei, pentru o bun hemostaz i
limitarea cicatricilor reziduale. Laser-terapia este indicat mai ales n cazul hemangioamelor
maculare (cele mai sensibile), dar i pentru formele care nu au rspuns la tratamentul cortizonic,
care au involuat parial i care induc tulburri funcionale.
Malformaiile vasculare
Aspecte clinice
Spre deosebire de hemangioame, malformaiile vasculare sunt prezente la natere i persist

toat viaa. Pot fi clasificate n funcie de tipul de vas implicat n malformaii capilare, venoase
sau arterio-venoase i respectiv dup hemodinamic n malformaii cu flux crescut i cu flux
sczut.
Malformaiile capilare sunt leziuni cu flux sczut, care se manifest sub form de macule
cutanate n pat devin de Porto i care apar la aproximativ 1% dintre nou-nscui. Se
localizeaz cel mai frecvent pe fa, n special n zonele de emergen trigeminal. n sindromul
Sturge-Weber, se asociaz cu malformaii vasculare intracraniene. Leziunile n pat de vin de
Porto au o coloraie de la roz la purpuriu i evolueaz odat cu dezvoltarea ntregului organism.
La persoanele n vrst capt o culoare mai nchis i devin nodulare, prin ectazia vascular.
Malformaiile venoase sunt leziuni cu flux sczut, care cuprind o gam larg de entiti clinice,
de la ectazii izolate, pn la forme care implic mai multe esuturi i organe. Sunt prezente la
natere, dar este posibil s nu fie de la nceput aparente clinic. Au de obicei o culoare albstruie
i sunt compresibile. Cresc odat cu creterea pacientului, dar uneori se pot accentua n
contextul unei presiuni sanguine venoase crescute. Se pot produce tromboze vasculare
secundare i flebolii (Fig. 10. 33).
Malformaiile arterio-venoase sunt leziuni cu flux crescut, care apar la nivelul unturilor arterio-
venoase (Figurile 4. 34, 4. 35).
Sunt prezente la natere, dar pot fi remarcate abia n copilrie sau chiar n viaa adult. Din
cauza fluxului vascular, uneori la palpare se poate percepe un freamt vascular sau pulsaie,
iar tegumentele acoperitoare sunt mai calde. Se asociaz uneori cu ulceraii tegumentare,
durere i sngerare.
Anatomie patologic
Malformaiile vasculare nu prezint proliferare endotelial activ, structurile vasculare aberante

avnd aspect microscopic similar vaselor normale. Malformaiile arteriovenoase prezint o reea
dens de artere i vene cu perei ngroai, precum i numeroase capilare. Avnd n vedere
asemnrile histopatologice cu hemangiomul, sunt frecvente erorile de diagnostic.
Tratament
Tratamentul malformaiilor vasculare este dificil i depinde de dimensiunea leziunii i de

extinderea acesteia n structurile adiacente, uneori chiar cu risc vital.
Scleroterapia se poate practica n terapia malformaiilor vasculare, pentru a induce fibroz (Fig.
10. 36).
n cazurile n care este indicat tratamentul
chirurgical, este necesar evaluarea complet a leziunii prin angiografie superselectiv

preoperatorie, ocazie cu care se va practica embolizarea temporar sub control angiografie, la
24-48 de ore preoperator. Intervenia chirurgical const n extirparea complet a leziunii i
reconstrucia defectului postexcizional. Se recomand efectuarea interveniei chirurgicale n
primele 24-48 de ore de la embolizarea temporar, pentru a beneficia de hemostaz
intraoperatorie pe care aceasta o ofer.
Sindromul Sturge-Weber (angiomatoza encefalotrigeminal)
Sindromul Sturge-Weber este o afeciune de dezvoltare, de tip hamartom, cu inciden sczut,

caracterizat prin malformaii vasculare ale encefalului i feei. Se consider c are drept
Figura 10. 36. Fibroz parial prin scleroterapie a unei malformaii vasculare cervico-faciale.
cauz persistena plexului vascular n jurul poriunii cefalice a tubului neural. Acest plex vascular
apare n sptmna a 6-a i regreseaz n sptmna a 9-a de via intrauterin.
Pacienii cu sindrom Sturge-Weber se nasc cu o malformaie vascular capilar a feei,

aanumita pat de vin de Porto sau nevus flammeus. Aceasta este adeseori unilateral, fiind
distribuit de-a lungul uneia sau mai multor zone de emergen trigeminal. Ocazional poate fi
bilateral la nivelul feei sau poate avea alte localizri pe corp. Doar 10% dintre pacienii cu
leziuni n pat de vin de Porto prezint sindrom Sturge-Weber. La cei cu sindrom Sturge-Weber,
pata de vin intereseaz de cele mai multe zona de emergen a ramului oftalmic (Fig. 10. 37).
Leziunile faciale se asociaz cu malformaii vasculare leptomeningeale ipsilaterale, care induc

uneori manifestri neurologice: convulsii, retard mental sau chiar hemiplegie de partea opus.
Radiografiile craniene evideniaz calcificri cerebrale giriforme de partea afectat. Manifestrile
oculare sunt uneori prezente: glaucom, malformaii vasculare ale conjunctivei, episclerei,
coroidei sau retinei. Manifestrile orale n sindromul Sturge-Weber sunt relativ frecvente i
constau n modificri hipervasculare a mucoasei de partea afectat. Gingivomuocoasa crestei
alveolare poate prezenta un aspect de hiperplazie vascular sau, n formele de mari dimensiuni,
proliferative, poate avea un aspect asemntor epulisului granulomatos. Hiperplazia gingival
poate fi pus att pe seama proliferrii vasculare, dar i medicaiei anticonvulsivante (fenitoina)
administrate. Liza osoas subiacent este excepional.
Figura 10. 37. Aspecte clinice n sindromul Sturge-Weber.
Anatomie patologic
Leziunile faciale cu aspect de pat de vin de Porto, precum i cele orale prezint un aspect
histopatologic similar malformaiilor vasculare, cu numeroase vase dilatate n derm. Leziunile
gingivale au uneori aspect similar granulomului piogen.
Tratament
Prognosticul i tratamentul sindromului Sturge-Weber depinde de natura i severitatea leziunilor

pe care le induce. Petele vasculare pot fi tratate cu laser-terapie. Uneori este necesar
intervenia neurochirurgical de ndeprtare a leziunilor angiomatoase intracraniene.
Leziunile gingivale induc uneori dificulti de meninere a igienei orale. n cazul n care se decide
extirparea acestor leziuni, trebuie avut n vedere hemoragia important consecutiv. Laser-
terapia are indicaie i pentru aceste leziuni.
Limfangiomul
Aspecte clinice
Se descriu trei tipuri de limfangiom: Limfangiomul simplu (limfangiomul capilar), format din
capilare limfatice;
Limfangiomul cavernos, format din dilataii ale vaselor limfatice mai mari;
Limfangiomul chistic (higromul chistic), format din spaii chistice cu coninut limfatic.
Aceast clasificare nu are n general relevan clinic, deoarece majoritatea leziunilor prezint
combinaii ale tuturor celor trei forme. Aceste forme apar n fapt prin acelai mecanism, n care
difer doar dimensiunea vaselor limfatice i natura esuturilor de vecintate. De exemplu,
limfangiomul chistic apare mai frecvent la nivel cervical i n axil, avnd n vedere coninutul
mare de esut conjunctiv lax care permite expansiunea chistic. Limfangiomul cavernos este mai
frecvent la nivelul cavitii orale, unde esutul conjunctiv dens i musculatura limiteaz
extinderea vaselor (Fig. 10. 38).
Figura 10. 38. Limfangiom hemifacial: a - aspect clinic cervico-facial; b - aspect clinic oral; c -
imagine RMN; d - reconstrucie
tridimensional digital. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
Limfangiomul are ca localizare predilect teritoriul oro-maxilo-facial. n aproximativ
jumtate din cazuri, este manifest clinic la natere i mai mult de 90% sunt prezente clinic la
vrsta de doi ani.
Limfangioamele cervico-faciale apar mai frecvent n regiunea genian i parotideo- ~iaseterin
sau n trigonul posterior al gtului. Se manifest clinic sub forma unei tumefacii de consisten
moale, care i accentueaz volumul n contextul unei infecii respiratorii acute.
Limfangioamele orale apar cel mai adesea n cele 2/3 anterioare ale limbii, inducnd nacroglosie.
De obicei sunt superficiale, mucoasa acoperitoare avnd aspect de broboane, cu aspect
asemntor unor vezicule. In localizrile miai profunde, se prezint ca o formaiune de
consisten moale, slab delimitat, cu mucoas acoperitoare nemodificat.
Evoluia este lent, avnd de multe ori tendin de regresie spontan. Complicaia cea mai
frecvent este suprainfectarea.
Anatomie patologic
Limfangioamele sunt formate din vase limfatice care prezint dilataii mai mari limfangiomul
cavernos) sau mai mici limfangiomul chistic). Acestea infiltreaz difuz esuturile i uneori
prezint agregate limfoide n pereii structurilor limfatice.
Tratament
Avnd n vedere posibilitatea de regresie spontan, se recomand o atitudine expectativ cel

puin pn la vrsta de 5 ani. In general se va evita un tratament chirurgical. Totui, dac se
opteaz pentru aceast variant, tratamentul chirurgical va consta n extirparea formaiunii,
dup investigarea imagistic, prin ecografie Doppler i RMN, a extinderii leziunii. Avnd n vedere
faptul c adeseori extirparea nu poate fi complet, recidivele sunt relativ frecvente.
Limfangioamele nu rspund la tratamentul sclerozant.
Hemangiopericitomul
Hemangiopericitomul este o tumor derivat din pericite (celulele care formeaz stratul care
inconjoar endoteliul capilar). Studii mai recente pun la ndoial existena hemangiopericitomului
ca entitate histopatologic, considernd c este n fapt vorba de o variant de fibrom. Este o
tumor rar, care afecteaz de obicei membrele inferioare, putnd fi prezent i n teritoriul oro-
maxilo-facial.
Aspecte clinice
Hemangiopericitomul apare mai ales la aduli de ambele sexe, fiind rar la copii. Se manifest
clinic sub forma unui nodul nedureros cu cretere lent. Formele superficiale se asociaz cu o
pigmentare vascular a tegumentului acoperitor.
0 form distinct, de pseudohemangiopericitom, intereseaz cavitatea nazal i sinusurile

paranazale, i apare la persoanele n vrst. Se manifest clinic prin obstrucie nazal i
epistaxis.
Anatomie patologic
Hemangiopericitomul este relativ bine circumscris i prezint insule de celule rotunde sau
fuziforme, aezate n jurul capilarelor nconjurate de endoteliu. Adeseori sunt prezente ramificaii
vasculare aberante.
Prezena a numeroase mitoze se coreleaz cu caracterul tipic de cretere rapid a tumorii i

chiar metastazare. Este dificil de estimat la nceput evoluia sa dup un tipar benign sau malign.
Tratament
Avnd n vedere posibilitatea unui tipar de evoluie malign, cu cretere rapid, risc de recidiv i
rat de metastazare de 10-50%, este necesar o extirpare cu margini libere adecvate n
suprafa i profunzime, conform principiilor oncologice.
Coriostoame osoase si
>
cartilaginoase: osteomul i condromul prilor moi
Sunt entiti clinice extrem de rare, care nu constituie tumori benigne n sine, ci prezena de
esut mezenchimal aberant (osos, cartilaginos) la nivelul prilor moi. Sunt predilecte la sexul
feminin.
Se localizeaz n special n parenchimul lingual, pe faa dorsal a limbii, de cele mai multe ori
spre baza acesteia. Alte localizri orale (de exemplu la nivelul vlului palatin) sunt rare. Se
prezint sub forma unui nodul de mici dimensiuni sau ca o formaiune sesil sau pediculat, cu
dimensiuni de 0, 5-2 cm, consisten ferm, nedureroase, cu mucoas acoperitoare de aspect
normal. Tratamentul const n extirpare chirurgical, n urma creia nu apar recidive.
Chisturi, tumori benigne i osteopatii ale oaselor maxilare
Alexandru Bucur, Octavian Dinc
Chisturile i tumorile benigne ale oaselor maxilare constituie un capitol important al patologiei
oro-maxilo-faciale, reprezentnd cauza cea mai frecvent a deformrilor osoase cronice de la
nivelul viscerocraniului. Aceste entiti clinice i histopatologice se dezvolt n special la nivelul
oaselor maxilare, localizrile la nivelul altor oase ale corpului fiind relativ rare. n plus, o serie de
leziuni chistice sau tumorale non-odontogene, care afecteaz scheletul n general se pot regsi
uneori si la nivelul oaselor maxilare. Localizarea cu predilecie la nivelul maxilarelor se explic
prin prezena a numeroase resturi epiteliale odontogene, provenite din procesul de dezvoltare a
dintelui (odontogenez) restante n oasele maxilare. Din aceste structuri provin majoritatea
chisturilor i tumorilor benigne maxilare. Pentru o mai uoar nelegere a patogeniei acestor
entiti, considerm necesar o scurt prezentare a odontogenezei.
Dezvoltarea dintelui (odontogeneza)
Chisturile i tumorile benigne ale oaselor maxilare au de cele mai multe ori ca punct de plecare
structuri ectomezenchimale implicate n odontogeneza. Acesta este un proces complex, despre
care sunt prezentate numeroase date embriologice1-2.
La om exist dou serii de dini, i anume dinii temporari (deciduali, n numr de 20) i dinii
permaneni (n numr de 32), ultimii nlocuindu-i pe primii. Dintele uman (temporar i
permanent) are o origine dubl, ectodermic i mezenchimal. Formarea, dezvoltarea i erupia
dentar se desfoar n perioade de timp diferite pentru fiecare dintre cele dou categorii de
dini, temporari i permaneni.
Dinii i ncep dezvoltarea n a 6-a sptmn a vieii intrauterine, prin invaginarea ectodermului
de la nivelul stomodeumului n mezenchimul subiacent al primului arc branhial, care reprezint
procesele alveolare primare. Prin aceast invaginare se formeaz lamina dentar, n form de
potcoav, cte una pentru fiecare maxilar. Din lamina dentar se vor forma 20 de digitaii (cte
10 pentru fiecare maxilar), ce constituie mugurii dinilor temporari, cu existena unor ngrori n
poziiile viitorilor dini.
La baza acestor digitaii apare cte o invaginaie, care semnific iniierea dezvoltrii organului
adamantin (productor de smal dentar), i care induce o condensare local a mezenchimului
pentru a forma papila dentar.
Organul adamantin trece prin fazele de capsul i apoi de clopot, formnd astfel epiteliul
adamantin extern, reticulul stelat, stratul intermediar i epiteliul adamantin intern. La periferia
organului adamantin i a papilei dentare apare o condensare suplimentar a mezenchimului care
formeaz sacul folicular. n acest mod se dezvolt cele trei componente ale germenelui dentar:
(1) organul adamantin (de origine epitelial), (2) papila dentar i (3) sacul folicular (ambele de
origine mezenchimal).
Din lamina dentar a dintelui temporar se separ o alt prelungire care constituie primordiumul
dintelui permanent i care va iniia un proces identic de dezvoltare a acestuia (lamina dentar
secundar). Practic n cea de-a 16-a sptmn a vieii intrauterine se formeaz mugurele
primului molar permanent.
Pe msur ce epiteliul odontogen se difereniaz n pre-ameloblati la nivelul epiteliului

adamantin intern, acetia induc diferenierea mezenchimului papilei dentare n odontoblati.
Odontoblatii secret matricea dentinar; acest fenomen stimuleaz preameloblatii stratului
adamantin intern s se diferenieze n ameloblati funcionali, care depoziteaz smal peste
matricea dentinar. Structurile de legtur dintre ameloblati i matricea dentinar reprezint
jonciunea amelodentinar, care se formeaz de fapt nainte de depozitarea smalului.
De la nivelul organului adamantin, se dezvolt spre profunzime un epiteliu dublu stratificat,

formnd teaca radicular Hertwig, care va nconjura i include celule mezenchimale ale papilei
dentare. Mezenchimul odontogen al papilei dentare se transform n odontoblati care vor
produce dentina radicular. Mezenchimul adiacent rdcinilor dentare va fi stimulat de teaca
Hertwig s produc membrana parodontal. n acest mod se dezvolt rdcina dintelui temporar.
Lamina dentar se dezintegreaz, rezultnd o serie de resturi epiteliale numite resturile Serres,
care vor rmne cantonate n mucoasa alveolar.
n acelai timp, teaca radicular Hertwig se dezintegreaz prin invazia mezenchimului adiacent,
rezultnd resturile epiteliale Malassez. Resturile epiteliale Serres i Malassez au un potenial de
activare crescut, cunoscut fiind faptul c din acestea deriv multe tipuri de
chisturi sau tumori odontogene. Dup liza tecii
Hertwig mezenchimul adiacent vine n contact cu dentina i se difereniaz n cementoblati care

vor produce cementul radicular.
Pe msura formrii smalului dentar, organul adamantin este comprimat i redus la un epiteliu
triplu stratificat - aa-numitul epiteliu adamantin redus, format din: epiteliul adamantin extern,
stratul intermediar i epiteliul adamantin intern. Odat cu erupia dintelui, epiteliul adamantin
redus fuzioneaz cu epiteliul mucoasei orale adiacente i formeaz anul parodontal, precum i
jonciunea dintre epiteliul gingival i smalul dintelui.
Dezvoltarea dinilor permaneni se produce printr-un mecanism similar. Tot acest proces de
formare att a dinilor temporari, ct i permaneni, are loc ntr-un timp ndelungat, din a 6-a
sptmn a vieii intrauterine i pn aproape de vrsta de 20 de ani, fapt care explic
patologia legat de odontogenez.
Chisturile oaselor maxilare
Chistul se definete ca o cavitate patologic delimitat parial sau n totalitate de o membran

epitelial i care are un coninut fluid sau semi-fluid. Exist totui unele formaiuni chistice care
nu prezint niciun fel de membran epitelial.
Avnd n vedere diversitatea etiologiei i formelor anatomo-patologice ale chisturilor oaselor

maxilare, au existat de-a lungul timpului numeroase clasificri ale acestora. Considerm c cea
mai recent clasificare a O. M. S. 3:
I. Chisturi de dezvoltare
Chisturile de dezvoltare provin din structuri epiteliale intraosoase remanente n urma dezvoltrii
embriologice. Unele provin din celulele epiteliale remanente din dezvoltarea dinilor (chisturile
odontogene, cum ar fi keratochistul odontogen), din resturile epiteliale ale unor canale
embrionare (chisturile neodontogene, cum ar fi chistul canalului nazopalatin), sau din resturile
epiteliale de la nivelul unor zone de fuziune n cadrul dezvoltrii viscerocraniului (chistul
canalului tireoglos, chistul nazo-labial, chistul branhial).
Chisturile inflamatorii, cum ar fi chistul radicular, par a avea la prima vedere un caracter
Chisturi odontogene
keratochistul odontogen
chistul folicular (dentiger)
chistul de erupie (hematomul de erupie)
chistul parodontal lateral (chistul odontogen botrioid)
chistul gingival al adultului
chistul gingival (alveolar) al nou-nscutului
chistul odontogen calcificat (chistul Gorlin, chistul cu celule fantom) chistul odontogen
glandular (chistul sialo-odontogen)
Chisturi neodontogene
chistul nazo-palatin (chistul canalului incisiv)
chistul median palatinal
chistul nazo-labial (nazo-alveolar) chistul globulomaxilar5 (aa cum este artat n

descrierea acestora, nu sunt entiti anatomopatologice de sine stttoare)
chistul median mandibular *
II. Chisturi inflamatorii
chistul radicular: chistul periapical, chistul radicular lateral chistul rezidual
III. Pseudochisturi
cavitatea osoas idiopatic (chistul osos traumatic, simplu, hemoragie)
chistul osos anevrismal defectul osos Stafne
inflamator, dar aceast ncadrare este n fapt artificial. n aceste cazuri, reacia inflamatorie
produce citokine i factori de cretere, care stimuleaz de fapt resturile epiteliale remanente din
dezvoltarea dintelui (resturile lui Malassez), acestea prolifernd chistic. n acelai mod, un chist
branhial sau unul de canal tireoglos poate aprea clinic n legtur cu o infecie a cilor
respiratorii superioare.
Membrana epitelial a chisturilor odontogene deriv n principal din trei tipuri de structuri
reziduale ale formrii dintelui:
(1) resturile Serres, care persist dup dezintegrarea laminei dentare i care dau natere
keratochistului odontogen, precum i altor leziuni, cum ar fi chistul parodontal lateral sau chistul
gingival;
(2) epiteliul adamantin redus, derivat din organul smalului i care acoper coroana unui dinte
complet format, dar neerupt; din acesta
deriv chistul folicular (dentiger), chistul de erupie i o entitate mai rar numit chistul
paradentar;
(3) resturile Malassez, formate dup dezintegrarea tecii epiteliale radiculare Hertwig; din acestea
deriv chisturile radiculare.
Aa-numitul chist osos traumatic, care este n fapt o cavitate osoas, nu este un chist n
adevratul sens, deoarece nu prezint o membran epitelial. Totui denumirea a fost
meninut, dei nu este un chist, i de altfel nici nu apare n legtur cu un traumatism. De
aceea, termenul corect i actual este de cavitate osoas idiopatic.
Chistul anevrismal este de asemenea un pseudochist, considerndu-se n prezent c este o

variant de tumor osoas cu celule gigante. Cavitile acestei formaiuni sunt tapetate de
perei formai din fibroblati, i nu de epiteliu.
Dimpotriv, tumora odontogen adenomatoid prezint un epiteliu acoperitor provenit din

membrana radicular Hertwig, fapt pentru care ncadrarea corect ar fi chist adenomatoid
odontogen, i nu de tumor sau hamartom.
Dezvoltarea unui chist
Evoluia obinuit a chisturilor este de stimulare a resturilor epiteliale de dezvoltare, urmat de

proliferarea unei mase de celule epiteliale, fr invazia esuturilor adiacente. Pe msura creterii
volumetrice a masei epiteliale, celulele situate central se repoziioneaz spre periferie, ct mai
aproape de sursa de vascularizaie. Totui, unele celule rmn n hipoxie, se lizeaz i astfel se
formeaz progresiv coninutul chistic. Acesta, din cauza structurilor celulare lizate, este hiperton,
fapt pentru care atrage transsudat, care la rndul su creeaz presiune hidrostatic, i deci
resorbie osoas prin presiune. Astfel, chistul crete n dimensiuni. Hipoxia celulelor epiteliale
situate spre cavitatea chistic, hipertonia, transsudatul, presiunea hidrostatic, liza osoas,
creterea volumetric a chistului i deci din nou hipoxia celulelor epiteliale situate spre cavitatea
chistic - toate acestea formeaz un cerc vicios care, din punct de vedere macroscopic, se
traduce prin creterea progresiv a chistului.
Coninutul chistic este adeseori bogat n granule de colesterol, rezultate prin liza membranei
celulare i a celei nucleare. Odat cu creterea chistului, acesta comprim esutul conjunctiv
adiacent, care va forma un strat conjunctiv care va nconjura la exterior membrana epitelial a
chistului. Membrana epitelial se matureaz n timp i dezvolt membran bazal. Creterea
chistului continu pn cnd cercul vicios este ntrerupt prin: (1) ndeprtare (chistectomie);
(2) deschiderea ntr-o cavitate natural (ca de exemplu cavitatea oral sau cea sinuzal sau prin
marsupializare) i astfel nu mai exist presiune hidrostatic care s lizeze structurile osoase
adiacente
(3) ndeprtarea factorului stimulator reprezentat de citokine, prin nlturarea factorului cauzal
(de exemplu tratamentul endodontic sau extracia dentar n cazul chistului radicular).
Majoritatea chisturilor oaselor maxilare au caractere clinice similare, i anume creterea lent,
asimptomatic, expansiv, ce va duce n cele din urm la deformarea corticalelor osoase,
aspectul radiologic caracteristic constituind n general un indicator pentru stabilirea
diagnosticului.
Diagnosticul pozitiv se bazeaz n final pe rezultatul examenului histopatologic.
Chisturi de dezvoltare Chisturi odontogene
Keratochistul odontogen
Keratochistul odontogen a fost denumit i chist primordial. Aceast denumire a fost adeseori
controversat i a creat confuzii6. n trecut se considera c chistul primordial rezult prin
degenerarea chistic a epiteliului organului adamantin, naintea dezvoltrii structurilor dure
dentare. Astfel, un chist primordial se dezvolt n locul unui dinte.
n anii 1950, a fost introdus termenul de keratochist odontogen, ca entitate care deriv din
lamina dentar, cu caractere clinice i histopatologice specifice. Introducerea acestui concept a
dus la acceptarea noiunilor de chist primordial i keratochist odontogen ca sinonime. n
clasificarea OMS din 1972 se prefer termenul de chist primordial, dar n cea mai recent
clasificare OMS, din 1992, se prefer termenul de keratochist odontogen. n prezent aceste
suprapuneri de termeni au fost soluionate pe criterii de patogenie.
Keratochistul odontogen prezint o serie de particulariti de ordin patogenie, anatomoclinic,

histopatologic i de evoluie. Keratochistul odontogen primordial se dezvolt n locul unui dinte i
deriv din resturile Serres sau din celulele bazale ale epiteliului oral. Keratochistul odontogen
dentiger se dezvolt n jurul unui dinte i deriv din epiteliul adamantin redus. Forma primordial
are un caracter recidivant mult mai marcat.
Se pare c mecanismul de dezvoltare al keratochistului nu este cel obinuit, legat de creterea

presiunii osmotice intrachistice, ci se datoreaz unor factori de cretere incomplet elucidai de la
nivelul peretelui chistic. Chiar se consider de ctre unii autori c keratochistul odontogen este o
tumor benign chistic i nu un chist propriu-zis7.
Keratochisturile reprezint aproximativ 5- 10% din totalul chisturilor odontogene. Apar mai ales
la adolesceni i tineri, fiind ceva mai frecvente la sexul masculin. Pot fi prezente i la copii, de
obicei n contextul sindromului nevic bazocelular (sindromul Gorlin) - n aceste cazuri
keratochisturile pot fi multiple, prezente simultan sau aprnd n diferite localizri, la intervale
de civa ani. Cel mai frecvent, keratochisturile se localizeaz la mandibul, n special n dreptul
molarului trei; la maxilar, pot aprea n dreptul molarului trei sau uneori n dreptul caninului.
Clinic, keratochistul odontogen se poate prezenta ntr-o multitudine de variante i dimensiuni.

Unele sunt forme mici i uniloculare, altele sunt de mari dimensiuni, uniloculare sau
multiloculare. Sunt n general asimptomatice, dar pe msur ce evolueaz, induc mobilitatea
dinilor adiaceni, precum i resorbia progresiv a rdcinilor acestora. Dei mping pachetul
vasculo-nervos alveolar inferior spre bazilara mandibulei, nu induc tulburri senzitive n teritoriu.
Au tendina de a se extinde mai mult n plan mezio-distal (de-a lungul medularei osoase, mai
puin dense) i mai puin vestibulo-lingual (liza osului cortical, dens, aprnd tardiv). Liza
corticalelor osoase se produce n zonele cu cortical mai subire i mai puin dens (ta maxilar n
special spre vestibular, la mandibul spre lingual n zona lateral, i spre vestibular n zona
anterioar i
premolar). Uneori peretele chistic se poate perfora, coninutul bogat n keratin ptrunznd n
structurile nvecinate i provocnd o reacie inflamatorie marcat, manifestat clinic prin durere
i edem.
Radiologic, apar sub forma unor leziuni osoase radiotransparente, cu limite nete, uneori cu un
fenomen de corticalizare perilezional. Pot fi uniloculare sau multiloculare (n special cele
localizate n dreptul molarului trei mandibular). Uneori se evideniaz un dinte neerupt, situat
parial intralezional. Aceasta este expresia radioogic a keratochistului odontogen dentiger,
avnd un aspect radiologic practic imposibil de difereniat de un chist dentiger. Lipsa dintelui
intralezional este sugestiv pentru un keratochist odontogen primordial. Resorbia rdcinilor
dinilor adiaceni erupi pe arcada dentar este frecvent, dar nu patognomonic (apare i n
cazul chisturilor dentigere sau radiculare).
Figura 5. 8. Keratochist odontogen dentiger care intereseaz ntreg ramul mandibular drept. Se
remarc prezena
molarului trei semiinclus. (Cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)
Pe baza aspectului radiologic, diagnosticul diferenial se face n funcie de forma anatomo-

clinic.
Keratochistul odontogen dentiger trebuie difereniat de:
chistul folicular;
chistul/tumora odontogen adenomatoid - pentru localizrile anterioare;
ameloblastomul i fibromul ameloblastic.
Keratochistul odontogen primordial unilocular trebuie difereniat de:
chistul parodontal lateral;
chistul rezidual;
cavitatea osoas idiopatic;
ameloblastomul i fibromul ameloblastic.
Keratochistul odontogen primordial multilocular are un aspect radiologic diferit de cel obinuit al
unui chist, fiind mai degrab asemntor unei tumori. De aceea, diagnosticul diferenial se face
cu:
ameloblastomul;
mixomul odontogen;
tumora central cu celule gigante; malformaiile arterio-venoase osoase centrale;
Anatomie patologic
Diagnosticul de certitudine al keratochistului odontogen se stabilete numai n urma examenului

histopatologic.
Keratochistul odontogen prezint o membran format din epiteliu pavimentos stratificat,

jonciunea epitelio-conjunctiv neprezentnd un aspect papilar. Suprafaa epiteliului este
parakeratinizat, iar celulele
Figura 5. 9. Keratochist odontogen dentiger: a - forma multilocular; b - forma unilocular. n

ambele situaii se evideniaz prezena unui molar de minte inclus. (Cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)
bazale sunt hipercromatice, cilindrice sau cubice, cu nudei n palisad. Peretele fibros poate
prezenta focare de keratinizare sau cu coninut chistic, care constituie chisturi satelite. Nu este
prezent o reacie inflamatorie perilezional, dect n cazul suprainfectrii. Coninutul chistic
este format dintr-un lichid clar, care conine keratin n cantiti variabile.
O variant histopatologic este keratochistul odontogen ortokeratinizat, care are o evoluie mai
puin agresiv i o rat sczut de recidiv.
Tratament
Tratamentul este chirurgical i const de cele mai multe ori n chistectomie. Pentru formele de
mari dimensiuni, se indic marsupializarea sau rezecia osoas marginal sau chiar segmentar.
Chistectomia se va practica ca prim intenie curativ, pentru un keratochist de dimensiuni

relativ mici. Se impune ndeprtarea n totalitate a membranei chistice, pentru a reduce pe ct
posibil riscul de recidiv. Este necesar un abord care s permit o vizibilitate intraoperatorie
optim, fiind adeseori necesar un abord cervical al mandibulei pentru cazurile care intereseaz
unghiul i ramul mandibular. Dac cortical mandibular este efracionat, este de reinut faptul
c keratochistul nu invadeaz prile moi, fapt pentru care nu este necesar extirparea unei
zone de esut de la nivelul prilor moi adiacente, n schimb, n cazul keratochisturilor
primordiale, se recomand extirparea unei poriuni de mucoas alveolar hiperkeratinizat,
pentru a ndeprta astfel alte resturi epiteliale cu potenial de transformare n keratochist.
Dinii adiaceni pot fi meninui dac osul restant o permite, dar este necesar chiuretajul atent al
acestora, pentru a nu fi meninute focare lezionale. Pachetul vasculo-nervos alveolar inferior va fi
conservat, nefiind niciodat infiltrat.
Marsupializarea se poate practica n cazul keratochisturilor odontogene dentigere, n urma

acestei intervenii crendu-se totodat i posibilitatea erupiei dintelui inclus la nivelul procesului
chistic.
Rezecia osoas marginal sau segmentar este indicat atunci cnd au existat recidive multiple
dup chistectomie sau dac leziunea este de mari dimensiuni i a erodat
Figura 5. 10. Keratochist odontogen dentiger care intereseaz ramul mandibular drept: a - aspect
clinic preoperator; b - aspect
radiologic preoperator; c - imagine intraoperatorie dup rezecie segmentar de
mandibul (corp i ram mandibular, fr dezarticulare) i aplicarea unei plci primare de

reconstrucie; d - aspect radiologic postoperator, cu refacerea continuitii mandibulei.
(Cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
Figura 5. 11. Keratochist odontogen primordial care intereseaz ntreg ramul
mandibular drept (inclusiv condilul mandibular), cu efracionarea corticalei
interne. Se practic hemirezecie de mandibul cu dezarticulare i reconstrucia cu plac primar

i hemiartroplastie inferioar cu
protez de condil, fixat la placa de reconstrucie: a - aspect clinic preoperator; b - aspect

radiologic preoperator; c - aspectul
piesei operatorii de hemirezecie de mandibul cu dezarticulare; d - reconstrucia se realizeaz

cu plac primar fixat la bontul
mandibular restant i protez de condil articular; e, f - aspect clinic postoperator, cu refacerea

conturului facial i deschiderea gurii
n limite normale; g - aspect radiologic postoperator. (Cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)
cortical osoas, fapt pentru care chiuretajul ar ntrerupe continuitatea osoas.
Keratochisturile prezint un risc crescut de recidiv (peste 50%), n special dup chistectomie
sau marsupializare. Factorii de risc sunt: nendeprtarea chistului monobloc, keratochistul
odontogen primordial, keratochisturile de mari dimensiuni, cele multiloculare, sau cele care au
erodat corticalele osoase.
Pe lng riscul de recidiv, exist un risc crescut de transformare a altor resturi epiteliale cu
aceeai localizare n keratochisturi independente.
Chistul folicular (dentigen)
Chistul folicular (denumit i chist dentigen) apare prin transformarea chistic a sacului folicular
care nconjoar coroana unui dinte neerupt. Este un chist care apare frecvent la nivelul oaselor
maxilare, reprezentnd aproximativ 20% din totalul chisturilor de dezvoltare8. Chistul folicular
nconjoar coroana dintelui neerupt i este ntotdeauna ataat la jonciunea smal-cement a
acestui dinte.
Se formeaz prin acumularea de coninut chistic ntre coroana dintelui i epiteliul adamantin
redus care tapeteaz la interior chistul folicular. O alt teorie susine faptul c lichidul chistic se
acumuleaz ntre stratul extern i cel intern al epiteliului adamantin redus, acesta din urm
rmnnd ataat pe suprafaa smalului dentar.
Dei sunt chisturi de dezvoltare, pot aprea uneori n urma unor fenomene inflamatorii locale:
procese inflamatorii periapicale cronice ale dintelui dicedual supraiacent sau fenomene repetate
de pericoronarit ale unui dinte semiinclus (n special molarul trei mandibular).
Apare cel mai frecvent la nivelul unghiului mandibulei, n legtur cu un molar de minte inclus
sau semiinclus, se poate localiza i nivelul caninului superior inclus, dar i la nivelul oricrui alt
dinte neerupt (molar trei maxilar, premolar doi mandibular etc. ). Afecteaz cel mai adesea
adolescenii i tinerii, mai frecvent de sex masculin.
Clinic, chistul folicular de mici dimensiuni este practic asimptomatic (cu excepia lipsei dintelui
erupt pe arcad), fiind descoperit de multe ori ntmpltor n urma unui examen radiologic. n
evoluie, crete n dimensiuni, putnd ajunge s depeasc civa centimetri n diametru, i n
situaii rare s erodeze corticalele osoase. Trebuie reinut faptul c n general o formaiune cu
aspect de chist dentiger, dar care are dimensiuni mari i ajunge s deformeze prile moi, este n
fapt un keratochist odontogen dentiger sau un ameloblastom.
Chistul folicular se poate suprainfecta prin comunicarea cu mediul oral n cazul unui dinte
semiinclus, sau de la un proces infecios periapical al unui dinte decidual supraiacent.
Radiologic, aspectul tipic pentru o form de mici dimensiuni este de radiotransparen

unilocular, care nconjoar coroana unui dinte inclus sau semiinclus i care se ataeaz la
coletul dintelui. n evoluie, ataarea la coletul dintelui este relativ pe imaginea radiologic.
Radiotransparen este bine delimitat, cu contur net, adeseori discret radioopac; n cazul n
care a fost suprainfectat, limitele chistului par mai puin nete. Trebuie avut n vedere faptul c
exist o serie de variaiuni ale acestui aspect radiologic. Astfel, varianta cu extensie lateral este
prezent n cazul unui molar de minte inferior semiinclus, n care radiotransparen intereseaz
doar poriunea distal a dintelui, spre ramul mandibular.
Varianta cu extensie vestibular apare n contextul unui molar de minte inferior semiinclus,
dintele mpingnd chistul spre vestibular, astfel nct imaginea radiologic este de
radiotransparen unilocular suprapus peste bifurcaia rdcinilor acestui dinte. Aceast
variant a fost denumit i chist paradentar sau chist vestibular de bifurcaie, considerat de unii
autori ca entitate clinic separat, cu localizare la nivelul primului molar sau molarului de minte
inferior.
Varianta circumferenial se prezint ca o radiotransparen care se extinde spre apical,

nerespectnd jonciunea amelo-dentinar a coletului dentar, sau poate chiar circumscrie
radiologic dintele. n cazul chisturilor foliculare de mari dimensiuni, aspectul poate fi aparent
multilocular, dar acesta se datoreaz unor trabecule osoase restante, suprapuse peste
radiotransparen chistului.
Chistul folicular poate deplasa semnificativ dintele de la nivelul cruia deriv, n special pentru
formele circumfereniale de mari dimensiuni. De asemenea, poate deplasa dinii adiaceni cu
care vine n contact, sau poate induce resorbia radicular a acestora.
Figura 5. 12. Chistul folicular.
Figura 5. 13. Chist folicular la nivelul unui molar de minte inclus, n poziie orizontal, (cazuistica
Prof. Dr. A. Bucur)
Figura 5. 14. Chist folicular - varianta cu extensie lateral, spre ramul mandibulei, (cazuistica
Prof. Dr. A. Bucui)
Figura 5. 15. Chist folicular - varianta cu extensie vestibular, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)
Figura 5. 16. Chist folicular circumferenial de mari dimensiuni, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)
Diagnosticul difereniat al chistului folicular se poate face cu:
keratochistul odontogen dentiger;
ameloblastomul;
fibromul ameloblastic;
Anatomie patologic
Membrana chistic are caracteristic faptul c este relativ groas, spre deosebire de keratochistul
odontogen dentiger, la care membrana este subire.
Uneori este dificil de stabilit histopatologic diferena ntre un sac folicular mrit i unul
transformat chistic. Examenul histopatologic
Figura 5. 17. Chist folicular pentru care s-a practicat chistectomie i odontectomia molarului de
minte. Se observ o parte din membrana chistic groas, ataat la coletul dintelui. (cazuistica
Prof. Dr. A. Bucui)
relev un perete chistic alctuit dintr-o membran epitelial format din 2-4 straturi de celule
epiteliale nekeratinizate, nconjurat de un strat conjunctiv fibros cu coninut crescut de
glicozaminoglicani i cu insule de resturi epiteliale odontogene aparent inactive.
n cazul n care chistul a prezentat multiple episoade de Suprainfectare, peretele fibros prezint
infiltrat inflamator cronic, iar stratul epitelial prezint hiperplazie i strat papilar
epitelioconjunctiv accentuat. Se pot identifica i insule de celule glandulare mucoase i sebacee.
Uneori sunt prezente zone de keratinizare superficial.
Tratament
Tratamentul chistului folicular const n chistectomie i odontectomia dintelui semiinclus sau

inclus. n unele situaii, dac se consider c este necesar i totodat posibil erupia
respectivului dinte pe arcad, se poate conserva dintele dup chistectomie i chiuretajul complet
al inseriei chistului la nivelul coletului dintelui.
Pentru chisturile foliculare de mari dimensiuni, se poate practica ntr-o prim etap
marsupializarea, care va determina reducerea progresiv a volumului chistului, dup care, ntr-o
etap chirurgical ulterioar, seva practica chistectomia.
Chisturile foliculare de mari dimensiuni, extinse spre bazilara mandibulei, necesit uneori o
chistectomie cu abord cervical.
Recidivele chistului folicular sunt rare dup ndeprtarea complet. Prezint un risc moderat de
transformare n ameloblastom. Sunt descrise n literatura de specialitate cazuri rare de
transformare a epiteliului chistic n carcinom spinocelular, sau al celulelor glandulare mucoase n
carcinom mucoepidermoid.
Chistul de erupie
Chistul de erupie (numit i hematom de erupie) este analogul la nivelul prilor moi al chistului
folicular. Apare n cazul unui dinte n erupie, aflat submucos, prin separarea foliculului dentar de
suprafaa coroanei dintelui.
Apare cel mai frecvent n contextul erupiei dentiiei temporare (la copilul mic), sau a incisivilor
superiori sau a molarilor permaneni (la copii de 6-8 ani). Poate aprea i la aduli, n contextul
unui dinte rmas semiinclus.
Clinic se prezint sub forma unei leziuni cu aspect chistic, localizat n dreptul dintelui n erupie.
Mucoasa acoperitoare este intact, lsnd s transpar hematomul acumulat sub sacul folicular,
ceea ce i confer prin transparen o culoare albstruie. La palpare, are consisten fluctuen i
este discret dureros.
Radiologic se evideniaz dintele n erupie, care a perforat cortical crestei alveolare, fr a fi

vizibile modificri de ordin patologic.
Avnd n vedere caracteristicile chistului de erupie, diagnosticul diferenial nu ridic n general

probleme, putnd fi rareori confundat cu un hematom post-traumatic al crestei alveolare sau cu
o malformaie vascular de mici dimensiuni. Examenul radiologic care indic prezena dintelui n
erupie stabilete diagnosticul.
Anatomie patologic
Examenul histopatologic este rareori efectuat pentru chisturile de erupie. Pe faa
Figura 5. 18. Chist folicular de mari dimensiuni pentru care s-a practicat chistectomia cu abord
cervical: a, b - aspect clinic i radiologic preoperator; c - imagine intraoperatorie cu deformarea
corticalei mandibulare; d - aspect intraoperator al cavitii chistice, cu evidenierea n. alveolar
inferior; e, f- aspect clinic i radiologic postoperator, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)
Figura 5. 19. Chistul de erupie.
Figura 5. 20. Chist de erupie la o persoan adult, format la nivelul unui canin
superior semiinclus. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)
mucozal a chistului, mucoasa oral poate prezenta un infiltrat inflamator. Epiteliul care
tapeteaz chistul de erupie este de tip pavimentos nekeratinizat, subire. Coninutul chistic este
adesea hematie.
Tratament
Avnd n vedere evoluia spre marsupializare spontan n cavitatea oral, urmat de erupia
normal a dintelui, n general nu necesit nici un tratament. Se va recomanda meninerea unei
bune igiene orale pentru a evita suprainfectarea.
n rare cazuri, este necesar marsupializarea chirurgical a acestor chisturi, prin incizia i
evacuarea coninutului i excizia unei mici poriuni de mucoas n felie de portocal. Aceasta
va permite erupia dintelui fr alte complicaii.
Chistul parodontal lateral
Chistul parodontal lateral este un chist primordial derivat din resturile Malassez, situate la nivelul
limbusului osos interdentar sau interradicular. Alte studii arat faptul c deriv din resturile lamei
dentare (Serres)10.
Apare cel mai frecvent la adulii tineri, cu predilecie la sexul masculin. Este localizat n special la
mandibul, dar poate aprea i la maxilar. Se gsete cel mai adesea n spaiul interdentar de la
nivel premolar sau canin.
Chistul parodontal lateral este n general asimptomatic, fiind identificat ntmpltor la un
examen radiologic. Imaginea radiologic este de radiotransparen interdentar n form de
pictur, cu dimensiuni mai mici de 1 cm. Dinii adiaceni sunt vitali i nu sunt mobili, dar
radiologic se poate evidenia divergena rdcinilor acestora, fr resorbie radicular.
0 variant anatomo-clinic polichistic este chistul botrioid. n aceste cazuri, imaginea

radiologic este de radiotransparen multilocular cu aspect de ciorchine de struguri (aspect
botrioid). Este expresia unor multiple focare chistice parodontale laterale de mici dimensiuni.
Diagnosticul diferenial al chistului parodontal lateral se poate face cu:
chistul radicular lateral; keratochistul odontogen primordial;
parodontopatia marginal cronic profund;
chistul folicular;
tumori benigne osoase cu radiotransparen osoas;
tumori maligne endoosoase.
Anatomie patologic
Chistul parodontal lateral prezint un perete subire, fr caracter inflamator, format dintr-un
strat fibros i un epiteliu cu 1-3 straturi de celule pavimentoase sau cubice. La nivelul stratului
epitelial se pot identifica focare de celule clare bogate n glicogen, acestea putnd fi prezente i
n stratul fibros.
Chistul botrioid se prezint sub forma unei grupri de chisturi de mici dimensiuni, cu
caracteristici similare celor descrise mai sus i separate prin septuri fibroase subiri.
Tratament
Tratamentul de elecie este chistectomia cu conservarea dinilor adiaceni, dup chiuretarea

complet a leziunii de la nivelul rdcinilor acestora. Recidivele sunt rare i apar de obicei n
cazul formelor botrioide. Transformarea malign este excepional.
Chistul gingival al adultului
Chistul gingival al adultului reprezint expresia clinic la nivelul prilor moi a chistului
parodontal lateral. Apare prin transformarea chistic a resturilor lamei dentare (resturile Serres)
de la nivelul parodoniului marginal.
Clinic se prezint ca o formaiune chistic de mici dimensiuni (sub 1 cm), situat n dreptul
papilei interdentare, sau chiar i pe creasta edentat. Mucoasa acoperitoare este intact, dar
prin transparen las s se vad o coloraie albstruie. Nu se evideniaz radiologic resorbie
osoas.
Chistul gingival al adultului trebuie difereniat de:
hiperplazii gingivale epulis-like; abcesul parodontal.
Anatomie patologic
Aspectul histopatologic este similar celui al chistului parodontal lateral.

Tratament
Se va practica chistectomia simpl, cu vindecare per secundam a defectului de pri moi. Nu

apar recidive dup extirparea complet.
Figura 5. 22. Chistul gingival al adultului.
Chistul gingival (alveolar) al nou-nscutului
Chisturile gingivale (alveolare) ale nou-nscutului deriv din resturile Serres ale laminei dentare.
Sunt formaiuni chistice cu inciden crescut, care sunt prezente la jumtate din nou-nscui.
Sunt chisturi mici, superficiale, pline cu keratin, situate pe mucoasa alveolar la nou-nscut.
Clinic, chisturile gingivale (alveolare) ale nou nscutului (nodulii Bohn) se prezint sub forma
unor papule de mici dimensiuni, multiple, albicioase, situate pe creasta alveolar. Dimensiunile
acestora sunt de 2-3 mm. Localizarea este mai frecvent pe creasta alveolar maxilar i mai rar
pe cea mandibular. n evoluie, membrana chistului se perforeaz, comunic cu cavitatea oral,
i astfel, printr-un fenomen de marsupializare spontan, involueaz total pn la vrsta de 3
luni. Din aceste motive, sunt destul de rar identificate i nu necesit un tratament specific.
O variant clinic o constituie chisturile palatinale ale nou-nscutului (perlele Epstein), care sunt
localizate la nivelul mucoasei palatinale, pe linia median, sau lateral, la nivelul fibromucoasei
palatului dur sau a vlului moale, n aceste cazuri, deriv din resturile epiteliale rezultate din
fuziunea proceselor palatinale sau ale mugurilor nazali sau maxilari.
Indiferent de localizare, chisturile gingivale sau palatinale ale nou-nscutului nu prezint

modificri osoase subiacente evideniabile radiologic.
Avnd n vedere prezena la natere a acestor chisturi i caracterele clinice i evolutive specifice
(chisturi multiple, involuie spontan n primele luni de via), diagnosticul diferenial se poate
face cu granulomul (epulisul) congenital (aspect reliefat, dimensiuni mai mari, consisten
ferm).
Anatomie patologic
Chistul prezint un epiteliu subire, cu o suprafa parakeratozic. Cavitatea chistic conine

detritusuri keratinice.
Tratament
Avnd n vedere involuia spontan n primele 3 luni de via, nu necesit un tratament specific.
Chistul odontogen calcificat
Chistul odontogen calcificat (chistul Gorlin, chistul cu celule fantom) este o leziune osoas
mai rar. Este considerat de natur chistic, dei unii autori recomand ncadrarea sa ca
formaiune tumoral benign. ntr-adevr, unele forme sunt pur chistice, n timp ce altele, cum
ar fi tumorile dentinogene cu celule fantom sau tumorile odontogene epiteliale cu celule
fantom nu au caracter chistic, ci tumoral, n evoluie infiltrnd esuturile nconjurtoare11. Se
asociaz uneori cu alte tumori odontogene, cum ar fi odontoame, tumora odontogen
adenomatoid sau ameloblastomul.
n majoritatea cazurilor se localizeaz intraosos, alteori putnd evolua sub form periferic,
extraosoas. De cele mai multe ori se localizeaz n zona frontal maxilar sau mandibular, la
orice vrst.
Forma endoosoas are dimensiuni moderate, de 2-4 cm, fiind ns citate i forme de mari
dimensiuni. Este identificat ntmpltor n urma unui examen radiologic. n stadii iniiale sunt
complet radiotransparente, dar n evoluie dezvolt calcificri centrale, bine circumscrise, cu
alternana radiotransparenei cu radioopacitatea. Astfel, se poate prezenta radiologic ca o
radiotransparen de obicei unilocular, bine delimitat; alteori poate avea aspect multilocular.
Pe fondul acestei radiotransparene, n unele cazuri se pot identifica central radioopaciti cu
aspectul unor calcificri neregulate (aspect de sare i piper, sau de vltuci, sau de soare
rsare), sau chiar al unor structuri dentare rudimentare.
Figura 5. 23. Chistul odontogen calcificat.
Forma extraosoas se prezint sub forma unei mase gingivale, sesile sau pediculate, fr
caractere clinice specifice.
n funcie de localizare i aspectul radiologic, diagnosticul diferenial este diferit:
Forma endoosoas unilocular fr calcificri trebuie difereniat de:
keratochistul odontogen primordial;
chisturi neodontogene;
chistul radicular lateral;
chistul/tumora odontogen adenomatoid;
Forma endoosoas cu prezena calificrilor trebuie difereniat de:
unele forme de chist/tumor odontogen adenomatoid, cu aspect similar;
odontom;
fibromul osifiant;
tumora odontogen epitelial calcificat;
Forma extraosoas trebuie difereniat de:
hiperplaziile epulis-like;
fibroame gingivale; tumora odontogen epitelial calcificat extraosoas.
Anatomie patologic
n marea majoritate a cazurilor, examenul histopatologic relev forma chistic a acestei leziuni.
Prezint o capsul fibroas i un epiteliu odontogen de acoperire, format din 4-10 straturi de
celule. Celulele bazale ale stratului epitelial sunt cubice sau cilindrice, cu aspect asemntor
ameloblastelor. Caracteristic este prezena unui numr variabil de celule fantom n stratul
epitelial - acestea sunt celule epiteliale modificate, care i menin forma, dar i pierd nucleii.
Tratament
Leziunea nu prezint n general o evoluie agresiv. Tratamentul const n simpla chistectomie a
formelor endoosoase, sau respectiv extirparea formelor extraosoase. Riscul de recidiv este
redus.
Chistul odontogen glandular (chistul sialo-odontogen)
Chistul odontogen glandular este o entitate anatomo-patologic rar i recent inclus n cadrul
entitilor chistice ale oaselor maxilarel2. Deriv din resturile epiteliale odontogene, dar prezint
i elemente histopatologice cu aspect glandular, fapt care este explicabil cel mai probabil prin
caracterul pluripotenial de transformare a epiteliului odontogen.
Clinic, apare la aduli, i extrem de rar la adolesceni. n majoritatea cazurilor afecteaz

mandibula, n zona anterioar. Dimensiunea chistului este variabil, de la 1 cm pn la leziuni de
mari dimensiuni, care induc o liz osoas extins. Iniial sunt asimptomatice, dar n evoluie
induc jen dureroas, parestezii i pot eroda corticalele osoase. Evoluia este relativ rapid,
leziunea chistic avnd un caracter agresiv local. Aspectul radiologic este de radiotransparen
unilocular sau, mai frecvent, multilocular, cu margini bine delimitate i cu contur radioopac
care denot scleroza periferic.
Diagnosticul diferenial al chistului odontogen glandular se poate face cu:
keratochistul odontogen multilocular;
ameloblastomul;
tumori sau malformaii vasculare osoase; tumori maligne endoosoase.
Anatomie patologic
Peretele chistic este format dintr-un epiteliu pavimentos stratificat, de grosime variabil i un
strat conjunctiv fibros, jonciunea epitelioconjunctiv neavnd un aspect papilar. Stratul fibros nu
prezint n general component inflamatorie. La nivelul stratului epitelial se pot identifica
depozite mucinice i celule glandulare mucoase.
Aspectul histopatologic este pe alocuri asemntor unui carcinom mucoepidermoid slab

difereniat, cu caracter chistic.
Tratament
Tratamentul const n chistectomie cu chiuretaj atent al osului restant. Recidivele sunt frecvente,
n peste 30% dintre cazuri. Avnd n vedere caracterul agresiv i recidivant, este uneori necesar
rezecia osoas marginal sau chiar segmentar.
Chisturi neodontogene
Chistul nazo-palatin (chistul canalului incisiv)
Chistul nazo-palatin este cel mai frecvent chist neodontogen al cavitii orale. Provine din
transformarea chistic a vestigiilor epiteliale ale canalului nazo-palatin, localizat n cursul
dezvoltrii embriologice n zona canalului incisiv. Chistul nazo-palatin poate aprea clinic la orice
vrst, dar mai ales la persoane de 40- 60 de ani, existnd o predilecie pentru sexul masculin.
Dei este un chist de dezvoltare, apare rareori la copii, n primii ani de via.
Clinic, este mult vreme asimptomatic, putnd fi identificat n urma unui examen radiologic de
rutin. n evoluie, ajunge s deformeze palatul anterior, avnd aspectul similar unui abces
palatinal situat pe linia median. Mucoasa acoperitoare poate fi integr sau poate prezenta o
fistul prin care se elimin coninutul chistic. Palparea este dureroas i se constat fluctuen.
Alteori, exteriorizarea la nivelul prilor moi poate fi spre vestibular, n fundul de an din
regiunea frontal, deformnd buza.
Radiologic se evideniaz o radiotransparen de 1-2 cm i mai rar de pn la 6 cm. Este bine

delimitat, situat ntre rdcinile incisivilor centrali superiori, pe linia median sau imediat
paramedian, fr a avea punctul de plecare de la nivel periapical. Rdcinile acestor dini sunt
divergente i rareori cu fenomene de resorbie radicular. Imaginea radiologic este de inim
de carte de joc.
Se descrie i o form clinic mai rar, ce intereseaz strict prile moi, aa-numitul chist al
papilei incisive.
n general, pentru o radiotransparen situat n premaxil pe linia median, ntre rdcinile

incisivilor centrali superiori, n form de inim de carte de joc, diagnosticul prezumtiv va fi de
chist nazo-palatin, pn la o eventual infirmare a acestuia. Diagnosticul diferenial se poate
face cu:
chistul radicular cu punct de plecare unul sau ambii incisivi centrali superiori;
keratochistul odontogen primordial derivat dintr-un dinte supranumerar (meziodens);
tumori maligne endoosoase de tip condrosarcom cu aceeai localizare;
canal incisiv normal - pentru formele de chist nazo-palatin de mici dimensiuni.
Anatomie patologic
Epiteliul peretelui chistic poate fi de tip pavimentos stratificat, cilindric pseudostratificat sau
cilindric ciliat, uneori fiind prezente mai multe tipuri de dispoziie a celulelor epiteliale n diferite
zone ale membranei. Se pot evidenia de asemenea celule glandulare mucoase. La exterior,
peretele chistului este tapetat de un esut fibros, uneori cu component inflamatorie cronic.
Tratament
Tratamentul chistului canalului nazopalatin const n chistectomie simpl, de obicei prin abord
palatinal. Dup extirparea complet, nu apar recidive. Riscul de transformare malign este
extrem de mic.
Chistul median palatinal
Chistul median palatinal este un chist fisurai rar care i are originea n resturile epiteliale
restante la nivelul zonei de fuziune embriologic a lamelor orizontale ale oaselor palatine. Este
similar unui chist nazo-palatin localizat spre posterior n palat i adeseori se confund cu acesta.
Clinic, se prezint sub forma unei deformaii la nivelul palatului dur, imediat posterior de papila
incisiv, pe linia median, cu dimensiuni de aproximativ 2 cm. Aspectul radiologic este de
radiotransparen bine circumscris n palat pe linia median. n rare situaii induce divergena
rdcinilor incisivilor centrali superiori. Subliniem faptul c un chist median palatinal deformeaz
palatul. 0 radiotransparen interincisiv fr manifestare clinic reprezint de obicei un chist
nazo-palatin.
Avnd n vedere similaritile cu chistul nazo-palatin, diagnosticul diferenial se poate face cu

acesta i cu toate entitile cu care se face diagnostic diferenial pentru acesta.
Anatomie patologic
Peretele chistic este reprezentat de epiteliu pavimentos stratificat. Sunt uneori prezente zone de
epiteliu cilindric pseudostratificat ciliat. De asemenea poate fi prezent un infiltrat inflamator
perilezional.
Tratament
Tratamentul este chirurgical i const n chistectomie. Recidivele sunt rare.
Chistul nazo-labial
Chistul nazo-labial este un chist de dezvoltare care apare extrem de rar n prile moi de la
nivelul buzei superioare, paramedian. Patogenia sa este nc incert13: se consider c este
vorba despre transformarea chistic a unor resturi de epiteliu distopic al canalului nazolacrimal.
O alt teorie, mai puin acceptat n prezent, consider c este vorba despre un chist fisurai,
derivat din resturile epiteliale embrionare restante la nivelul liniei de fuziune ntre mugurele
maxilar i cel nazal lateral. Nu are component osoas, fapt pentru care sinonimul de chist nazo-
alveolar, folosit n trecut, nu este corect.
Clinic, apare de obicei la persoane adulte, mai frecvent la sexul feminin, sub forma unei mase
chistice de dimensiuni relativ mici, nedureroase, situate n grosimea buzei superioare,
paramedian, spre aripa nasului. Sunt descrise cazuri de afectare bilateral.
Formaiunea chistic poate deforma regiunea, dar tegumentul acoperitor este nemodificat.
Chistul se localizeaz de obicei superficial de planul muscular, dar poate deforma semnificativ
fundul de an vestibular superior. Uneori poate induce discrete tulburri de respiraie pe narina
de partea afectat sau poate afecta stabilitatea unei proteze mobilizabile la edentai. Imaginea
radiologic nu relev n general modificri osoase, putnd fi uneori prezent o liz osoas prin
presiunea exercitat de un chist nazo-labial cu evoluie ndelungat.
Diagnosticul diferenial al chistului nazolabial se poate face cu:
abcesul vestibular cu punct de plecare incisiv superior sau abcesul spaiului canin;
chistul sebaceu, chistul epidermoid sau chistul cu incluzii epidermale;
tumori benigne sau maligne ale glandelor salivare mici labiale superioare;
Anatomie patologic
Epiteliu! membranei chistice este cilindric pseudostratificat neciliat i poate conine celule
glandulare mucoase. Alteori se evideniaz i epiteliu pavimentos stratificat. La exterior, peretele
chistic prezint un strat fibros.
Tratament
Tratamentul este chirurgical i const n chistectomie pe cale oral. Uneori, pentru radicalitate,
este necesar includerea n pies a unei poriuni din fibromucoas planeului nazal, dac chistul
ader de aceasta. Dup extirparea complet, nu apar recidive.
Chistul globulomaxilar
Chistul globulomaxilar a fost considerat un chist fisurai rezultat din incluziile epiteliale restante
la nivelul zonei de fuziune a poriunii globulare a mugurelui nazal medial cu cel maxilar. Aceast
teorie a fost infirmat, avnd n vedere faptul c, n cadrul dezvoltrii embriologice, poriunea
globular a mugurelui nazal medial formeaz de la nceput corp comun cu mugurele maxilar,
nefiind vorba despre un proces de fuziune.
n fapt, s-a demonstrat c chistul globulomaxilar este expresia clinic i radiologic a unui chist
radicular (periapical sau lateral), a unui chist parodontal lateral, a unui keratochist odontogen
etc. Practic, chistul globulomaxilar nu exist ca entitate clinic i anatomo-patologic de sine
stttoare, fapt pentru care se pledeaz pentru renunarea la acest termen14. n practica clinic,
totui denumirea este nc meninut, cu amendamentele de mai sus.
Clasic, chistul globulomaxilar este descris sub forma unui chist endoosos situat ntre incisivul
lateral i caninul superior (sau mai rar ntre incisivul central i cel lateral superior), care iniial
este asimptomatic, dar n evoluie se poate exterioriza la nivelul prilor moi din fundul de an
vestibular sau n palat, sub forma
Figura 5. 24. Aspectul radiologic al unui chist globulomaxilar, n fapt un chist radicular de
dimensiuni relativ mari cu punct de plecare incisivul lateral (22). (cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)
unei deformri dureroase i fluctuente. Imaginea radiologic este de radiotransparen situat la

nivelul maxilarului ntre aceti dini, rdcinile acestora fiind divergente i prezentnd uneori
fenomene de resorbie radicular.
Aspectul histopatologic, evoluia i tratamentul sunt n concordan cu forma anatomo-

patologic a crei expresie clinic o reprezint.
Chistul median mandibular^
Chistul median mandibular a fost considerat un chist fisurai, rezultat din resturile epiteliale
restante la nivelul limitei de fuziune pe linia median a mugurilor mandibulari. S-a demonstrat
ns c, din punct de vedere embriologic, mandibula deriv dintr-un singur mugure bilobat, care
prezint un istm central, care dispare progresiv n evoluia embrionar.
n fapt, chistul median mandibular reprezint expresia clinic a unui chist radicular cu punct de
plecare la nivelul incisivilor inferiori, cu toate caracterele clinice, radiologice, histopatologice, de
evoluie i tratament ale acestuia.
ll. Chisturi inflamatorii
Chistul radicular
Patogenie
Chistul radicular este un chist inflamator endoosos care nconjoar apexul unui dinte devital, ca
o complicaie a patologiei dentare (carie dentar, pulpit, gangren pulpar, granulom periapical
i ulterior chist radicular), n evoluie, caria dentar ajunge s deschid camera pulpar, iar
germenii ptrund i produc inflamaia coninutului acesteia (pulpita), ajungnd n final s
produc necroza septic a pulpei dentare (gangrena pulpar). Procesul infecios se extinde de la
nivelul pulpei dentare, prin foramenul apical, n spaiul parodoniului apical, format ntre
suprafaa apexului dentar i cortical intern a osului alveolar care urmrete conturul dintelui
(denumit din punct de vedere radiologic lamina dura) - astfel se produce parodontita apical.
Aceasta poate evolua acut, spre abces, sau poate avea caracter cronic, formndu-se un esut de
granulaie cu caracter inflamator, numit granulom periapical. Granulomul periapical poate
dezvolta o pseudomembran conjunctiv. n evoluie, inflamaia cronic periapical stimuleaz
transformarea chistic a resturilor epiteliale Malassez, sau chiar i a altor structuri epiteliale de
vecintate (cum ar fi membrana sinusului maxilar), fapt care duce la transformarea granulomului
periapical n chist radicular, prin mecanismul cercului vicios care st la baza formrii oricrui
chist.
Chistul radicular este cel mai frecvent chist din patologia oaselor maxilare i prezint trei forme
anatomo-clinice, n funcie de localizare i evoluie: chistul periapical, chistul radicular lateral i
chistul rezidual.
Chistul periapical
Aspecte clinice
Chistul periapical este localizat la nivelul apexului unui dinte cu gangren pulpar (netratat,
neobturat pe canal).
O situaie particular este cea a unui dinte cu obturaie de canal, complet sau incomplet, cu
prezena la nivelul apexului a unui chist periapical care i continu sau nu evoluia. Chistul
periapical al unui dinte cu obturaie de
canal este considerat de ctre unii autori chist rezidual n urma tratamentului endodontic.
Clinic, chistul periapical este iniial asimptomatic, fiind prezente uneori semne indirecte, cum ar
fi sensibilitatea la percuia n ax a dintelui/dinilor cauzali, sau jena dureroas la palparea
vestibulului bucal n dreptul
apexului acestor dini. Testele de vitalitate ale dinilor cauzali sunt ntotdeauna negative, avnd
n vedere prezena gangrenei pulpare.
n evoluie, chistul periapical crete n dimensiuni i subiaz cortical osoas. La palparea n

vestibulul bucal se percepe o consisten de minge de celuloid sau coaj de ou spart
(semnul lui Dupuytren), datorat lizei corticalei osoase; zona este discret dureroas la palpare. n
final, chistul ajunge s perforeze cortical osoas i s se exteriorizeze n prile moi, submucos.
Deformeaz fundul de an vestibular (sau respectiv palatul), mucoasa acoperitoare avnd
aspect normal. Palparea este dureroas i se percepe o zon de fluctuen.
Chistul se poate suprainfecta, evoluia fiind spre un abces vestibular, palatinal sau de spaiu
fascial primar. Prin extinderea tridimensional, chistul poate interesa i rdcinile dinilor vecini.
De asemenea, dup o evoluie ndelungat, poate fistuliza n cavitatea oral, la tegument, sau se
Figura 5. 27. Aspectul radiologic al unui chist radicular periapical cu punct de plecare incisivul
lateral superior (22). (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
Figura 5. 25. Chistul periapical. 9 i
Figura 5. 26. Chist radicular periapical de mari dimensiuni, care intereseaz ntreg grupul dentar
frontal superior i care deformeaz semnificativ vestibulul bucal superior: a - aspect clinic; b -
aspect radiologic, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)
Figura 5. 29. Chistectomie cu rezecie apical i obturaie de canal a dintelui cauzal: a - aspect
intraoperator; b - aspect radiologic postoperator, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
Figura 5. 30. a, b - Chistectomie cu extracia dinilor cauzali irecuperabili, prin abord vestibular,
poate deschide n sinusul maxilar.
Radiologic se prezint sub forma unei radiotransparene periapicale n jurul dintelui cauzal, care
continu, deformeaz i terge conturul laminei dura n poriunea apical a dintelui.
Radiotransparen este bine delimitat, prezentnd uneori un contur radioopac care se
datoreaz fenomenelor de scleroz perichistic. Are form rotund sau oval, alteori neregulat
n contextul n care este de dimensiuni mari i intereseaz mai muli dini. Apexurile dinilor
implicai sunt incluse n cavitatea chistic, prezentnd uneori resorbie radicular.
Un chist periapical de mici dimensiuni este practic imposibil de difereniat radiologic de un

granulom periapical. Diagnosticul diferenial se poate face cu majoritatea chisturilor osoase. De
asemenea, pentru localizrile la nivelul grupului premolar sau molar superior, uneori este dificil
de difereniat radiologic de aspectul unui sinus maxilar normal, dar cu un recessus alveolar
procident. Chistul median mandibular reprezint de cele mai multe ori expresia clinic i
radiologic a unui chist radicular de la nivelul dinilor frontali inferiori.
Anatomie patologic
Chistul prezint o membran format din epiteliu pavimentos stratificat, cu exocitoz sau
hiperplazie. Uneori, epiteliul prezint zone de calcificare liniare sau arcuate, numite corpi
Rushton. Un strat conjunctiv fibros, uneori cu infiltrat inflamator, nconjoar la exterior stratul
epitelial. Coninutul chistic este format dintr-un lichid care conine resturi celulare. n peretele
sau/i n coninutul chistului se pot identifica uneori focare de calcificare distrofic, granule de
colesterol, celule gigante multinucleate, hematii sau depozite de hemosiderin. Peretele chistic
poate prezenta corpi hialini formai din material eozinofil nconjurat de fibre dense de colagen.
Tratament
Atitudinea terapeutic fa de chistul radicular este influenat de o serie de factori, cum ar fi

dimensiunea chistului i posibilitatea tratamentului conservator endodontic al dintelui cauzal sau
respectiv necesitatea extraciei acestuia. Principial, tratamentul vizeaz ndeprtarea chistului
i tratamentul factorului cauzal dentar.
n cazul granuloamelor periapicale, ca prim intenie se poate ncerca tratamentul endodontic al

dintelui cauzal. n cazul eecului acestui tratament, cu persistena leziunii, se va practica
tratamentul chirurgical conservator al dintelui cauzal (chiuretaj periapical cu rezecie apical i
sigilarea suprafeei de seciune a rdcinii).
Pentru chisturile de dimensiuni mici i medii, exist dou posibiliti terapeutice, n funcie de
starea dintelui/dinilor cauzali. Dac dintele cauzal este recuperabil, cu implantare bun, i dac
mai puin de o treime din rdcin este inclus n formaiunea chistic, se va practica
chistectomia cu rezecia apical a dintelui (ndeprtarea apexului inclus n formaiunea chistic)
i tratamentul endodontic intraoperator, cu sigilarea suprafeei de seciune a rdcinii.
Dac dintele cauzal prezint o distrucie coronar masiv, fiind irecuperabil din punct de vedere
protetic, sau dac mai mult de o treime din apex este inclus n formaiunea chistic, se va
practica extracia dentar i chistectomia prin alveola postextracional. Dac accesul este
insuficient pentru ndeprtarea chistului, se va practica chistectomia prin abord vestibular.
n cazul chisturilor de mari dimensiuni, se va practica n mod similar chistectomia prin abord
vestibular (mai rar palatinal - la maxilar) i respectiv extracia sau tratamentul conservator
(rezecia apical cu tratament endodontic i sigilarea suprafeei de seciune a rdcinii) al
dinilor cu interesare chistic. Atitudinea fa de aceti dini (radical sau conservatoare) se
bazeaz pe criteriile descrise mai sus.
Pentru chisturile de mari dimensiuni care se extind ctre sinusul maxilar, dar la care se menine
o separaie osoas minim ntre peretele chistic i mucoasa sinuzal, nu este necesar cura
radical a sinusului maxilar. n schimb, atunci cnd chistul afecteaz mucoasa sinuzal, se indic
i cura radical a sinusului maxilar.
Pentru chisturile radiculare de mari dimensiuni localizate la mandibul i care prezint un risc
crescut de fractur n os patologic, sau pentru cele localizate la maxilar cu extensie important
n sinusul maxilar sau n fosele nazale, se poate opta pentru marsupializarea chistului, n
asociere cu tratamentul conservator sau radical al dintelui/dinilor cauzali.
Chistul radicular lateral
Din punct de vedere patogenie i histopatologic, chistul radicular lateral este similar chistului
periapical, cu diferena c se dezvolt la nivelul suprafeei laterale a rdcinii dintelui, pe seama
unor canale pulpare aberante. Se prezint sub forma unei formaiuni chistice, cu aceleai
caractere clinice i evolutive, aspectul radiologic relevnd ns o radiotransparen de mai mici
dimensiuni localizat radicular lateral, de cele mai multe ori n limbusul osos interdentar sau mai
rar interradicular.
Diagnosticul diferenial al chistului radicular lateral se poate face cu:
keratochistul odontogen primordial; parodontopatia marginal cronic profund.
Tratament
Principiile de tratament sunt similare cu cele pentru chistul periapical. Avnd n vedere evoluia
lateral a chistului, cu erodarea limbusului alveolar interdentar, n cele mai multe cazuri
implantarea dintelui cauzal este afectat, impunnd extracia dentar i chistectomia prin
alveol.
Chistul rezidual
Chistul rezidual este n fapt un chist radicular care persist dup tratamentul endodontic sau
extracia dentar. Clasic se consider chist rezidual acel chist restant dup extracia dentar fr
chiuretarea alveolei. n prezent, termenul de chist rezidual a fost extins i pentru chistul
periapical persistent dup un tratament endodontic care nu a reuit s eradicheze focarul
infecios de la nivelul apexului. Eecul tratamentului endodontic se poate datora fie indicaiei
eronate legate de dimensiunile chistului, fie unei obturaii de canal deficitare, care nu a reuit s
sigileze canalul radicular, acesta rmnnd permeabil pentru germenii din cavitatea oral;
alteori, dimpotriv, o obturaie de canal cu depire reprezint un factor iritativ care continu
evoluia chistului.
Chistul rezidual dup tratament endodontic are aspectul radiologic al unui chist periapical
localizat la un dinte cu obturaie de canal. Chistul rezidual dup extracia dentar se prezint
radiologic ca un chist radicular persistent la nivelul unei creste alveolare edentate, dup
vindecarea osoas a alveolei postextracionale.
Diagnosticul diferenial al chistului rezidual dup tratament endodontic se face cu chistul

periapical (dintele nu este obturat pe canal). De asemenea, diagnosticul diferenial se poate face
i cu alte entiti chistice sau tumorale, ca i n cazul chistului periapical.
Diagnosticul diferenial al chistului rezidual dup extracia dentar se poate face cu leziunile
chistice sau tumorale ale oaselor maxilare care din punct de vedere clinic i radiologic nu sunt n
legtur cu un dinte: keratochistul odontogen primordial, chistul osos traumatic, chistul osos
anevrismal etc.
Tratament
Tratamentul chistului rezidual dup tratament endodontic urmrete aceleai principii

terapeutice ca i n cazul chistului periapical de mici dimensiuni - chistectomie cu rezecie
apical i sigilarea suprafeei de seciune a rdcinii. Tratamentul chistului rezidual dup
extracia dentar const n chistectomie prin abord oral.
III. Pseudochisturi
Cavitatea osoas idiopatic
A fost denumit i chist osos simplu, chist osos hemoragie, chist osos solitar sau chist osos
traumatic. Reprezint o cavitate endoosoas fr membran, fapt pentru care este considerat
un pseudochist cu etiologie incert, existnd numeroase teorii patogenice care de altfel au
generat multiplele denumiri ale acestei entiti15. De-a lungul timpului, a fost frecvent invocat
etiologia traumatic, cu formarea unui hematom intraosos care a generat ulterior o cavitate
osoas - studiile recente infirm acest mecanism. Alte teorii susin ca factori etiologici deficitul
de ntoarcere venoas, tulburrile locale de cretere a mandibulei, necroza ischemic a
medularei osoase, tulburrile de metabolism osos cu osteoliz etc.
Cavitatea osoas idiopatic nu are implicaie patologic i se localizeaz uneori la nivelul oaselor
maxilare, dar i la nivelul altor oase (n special diafizele proximale ale oaselor lungi - femur,
tibie).
Clinic, este total asimptomatic, fiind identificat ntmpltor n urma unui examen radiologic.
Apare mai adesea la pacieni cu vrste cuprinse ntre 10-20 de ani, mai ales de sex masculin.
Este extrem de rar la copiii sub 10 ani sau la adulii peste 35 de ani. n teritoriul oro-maxilo-
facial, se localizeaz mult mai frecvent la mandibul, n special n zona premolar sau molar. n
cazuri rare, pacienii acuz o discret jen dureroas sau parestezie n teritoriul n. alveolar
inferior.
Radiologic se prezint sub forma unei radiotransparene bine delimitate, cu dimensiuni variabile,
de la 1 cm pn la 10 cm. Uneori, radiotransparen se insinueaz aparent printre rdcinile
dinilor, dnd impresia c apexurile dentare sunt incluse n formaiunea chistic; n fapt lamina
dura este prezent i integr n jurul respectivelor rdcini. Aceti dini sunt de altfel vitali i nu
prezint resorbie radicular. Radiotransparen poate avea rareori aspect multilocular.
Cavitatea osoas idiopatic ridic probleme dificile de diagnostic diferenial, putnduse confunda
cu oricare dintre entitile chistice sau tumorale cu aspect de radiotransparen, de la chistul
radicular i pn la ameloblastom. Este adeseori necesar explorarea chirurgical pentru a evita
o conduit terapeutic eronat.
Anatomie patologic
Peretele defectului osos prezint un strat subire de esut conjunctiv sau fibromixomatos. Nu se
evideniaz niciodat un strat epitelial. Zonele osoase adiacente prezint adeseori lacune
Howship, sugestive pentru activitatea osteoclastic.
Tratament
Dac pentru cavitile osoase idiopatice ale oaselor lungi este uneori necesar un tratament mai
agresiv, cu infiltraii intralezionale cu steroizi sau chiuretaj complet, pentru cavitile idiopatice
ale oaselor maxilare se indic doar explorarea chirurgical i chiuretajul pereilor osoi.
Intraoperator, aceti perei apar ca fiind netezi, uneori corticalizai, iar coninutul este aerat sau
hemoragie. Este absolut necesar examenul histopatologic al esuturilor recoltate prin chiuretaj,
pentru a stabili cu precizie diagnosticul i a nu trece pe lng o leziune chistic de alt natur.
Chistul osos anevrismal
Chistul osos anevrismal este format din lacune vasculare intraosoase, separate de septuri
fibroase. Etiologia acestuia este incert, teoriile patogenice menionate implicnd fie un
mecanism traumatic, fie un hamartom vascular. Recent, s-a sugerat o strns legtur cu
tumora central cu celule gigante16.
n orice caz, se consider c un chist osos anevrismal poate fi sau nu n legtur cu o leziune
preexistent, ca rezultat al tulburrilor hemodinamice locale.
Localizarea la nivelul oaselor maxilare este rar, reprezentnd mai puin de 2% din totalul
chisturilor anevrismale ale oaselor organismului. Apare mai frecvent la tineri, fr
predilecie pentru un anumit sex. Se localizeaz mai ales la mandibul i n special n zona
posterioar a corpului mandibular.
Clinic se manifest sub forma unei deformaii cu cretere relativ rapid, la care se asociaz
durerea i Paresteziile n teritoriul n. alveolar inferior.
Radiologic, se prezint sub forma unei radiotransparene uniloculare sau multiloculare, care
subiaz i deformeaz corticalele osoase (aspect de balon). Apar deplasri ale dinilor
adiaceni i resorbie radicular.
Diagnosticul diferenial pe criterii clinice sau radiologice este practic imposibil, leziunea putnd fi
confundat cu orice alt entitate cu aspect radiotransparent, cu caracter chistic sau tumoral, sau
cu celelalte pseudochisturi.
Anatomie patologic
Microscopic se evideniaz spaii lacunare pline cu snge necoagulat, delimitate de esut

conjunctiv bogat n fibroblati, trabecule de osteoid i os imatur, fr a prezenta perete epitelial.
Se asociaz n unele cazuri cu aspectul altor leziuni, cum ar fi tumora central cu celule gigante.
Tratament
Tratamentul const n explorare chirurgical i chiuretaj al leziunii. Intraoperator se constat

integritatea corticalei, iar dup ndeprtarea unei poriuni de periost, leziunea are un aspect
specific, de burete plin cu snge. Rata de recidiv este semnificativ, de aproximativ 30-40%,
dar, cu toate acestea, prognosticul este favorabil.
Defectul osos Stafne
n 1942, Stafne17 a descris o serie de radiotransparene total asimptomatice, localizate n

treimea posterioar a corpului mandibular. Studiile ulterioare au relevat corelarea acestei
radiotransparene cu o variant anatomic n care cortical intern a corpului mandibular n
treimea posterioar sau n apropierea unghiului mandibular prezint o concavitate care este
expresia impresiunii glandei submandibulare. Defecte similare au fost evideniate extrem de rar
i n zona anterioar a corpului mandibular, prin impresiunea glandelor sublinguale.
Glandele salivare nu prezint nici un fel de modificri patologice i, n mod evident, defectul osos
Stafne nu induce niciun fel de simptomatologie. Este descoperit ntmpltor pe o radiografie
panoramic, avnd aspectul unei radiotransparene slab definite, situate de obicei sub canalul
mandibular, n zona molar sau a unghiului mandibular. Leziunea este bine delimitat,
prezentnd un contur bine definit, radioopac, aparent sclerotic. Uneori formaiunea ntretaie
bazilara mandibulei, n aceste situaii putndu-se chiar palpa o discret subiere a bazilarei.
Defectul osos Stafne localizat n regiunea anterioar a corpului mandibular se prezint n mod
similar, ca o radiotransparen suprapus peste apexurile dinilor anteriori ai mandibulei.
Defectul osos Stafne reprezint n fapt o variant anatomic, dar rsunetul su radiologic poate
induce probleme importante de diagnostic diferenial, att cu celelalte pseudochisturi, ct i cu
chisturile sau tumorile osoase cu caracter radiotransparent unilocular. Din acest motiv, este
necesar cunoaterea acestei entiti i includerea ei pe lista diagnosticelor difereniale pentru
leziuni cu aspect radiologic similar (n special chistul radicular, keratochistul), pentru a evita un
tratament chirurgical fr ca acesta s fie indicat. Prin investigaii suplimentare (de exemplu CT)
se poate stabili natura respectivei radiotransparene.
Tratament
Avnd n vedere faptul c este vorba despre o variant anatomic, n mod evident nu este
necesar niciun fel de tratament.
Tumorile benigne ale oaselor maxilare
Tumorile benigne ale oaselor maxilare se clasific n tumori odontogene i respectiv tumori
neodontogene, n funcie de implicarea n patogenie a structurilor rezultate n urma
odontogenezei.
/. Tumori odontogene
Tumorile odontogene constituie un grup heterogen de leziuni cu caractere clinice, histopatologice

i de evoluie extrem de variate. Acestea sunt de cele mai multe ori tumori benigne propriu-zise,
dar unele pot fi considerate hamartoame.
Tumorile odontogene apar n urma interaciunilor aberante dintre epiteliul odontogen i

ectomezenchimul odontogen. n trecut denumirea folosit era de mezenchim odontogen,
deoarece se considera c acesta deriv din stratul mezodermal embrionar. n prezent s-a
demonstrat c se dezvolt din stratul ectodermal al poriunii cefalice a embrionului.
Clasificarea tumorilor benigne odontogene se face n funcie de esutul de origine. Astfel,

tumorile epiteliului odontogen deriv exclusiv din epiteliu odontogen fr implicarea
ectomezenchimului odontogen. Tumorile mixte odontogene deriv din epiteliul odontogen i
elemente ectomezenchimale. n aceste cazuri poate fi prezent sau nu esut dur dentar. Tumorile
ectomezenchimului odontogen sunt n principal derivate din elemente ectomezenchimale. Dei
aceste tumori pot include epiteliu odontogen, se pare c acesta nu are un rol semnificativ n
dezvoltarea tumorii.
Pe baza acestor criterii patogenice, clasificarea tumorilor benigne odontogene conform O. M. S.

(1992) este urmtoarea3: Tumori ale epiteliului odontogen
ameloblastomul
tumora odontogen scuamoas
tumora odontogen epitelial calcificat Tumori ale epiteliului odontogen cu
ectomezenchim odontogen, cu sau fr formare de esut dentar dur (tumori mixte odontogene)
fibromul ameloblastic
odontomul compus i odontomul complex
fibro-odontomul ameloblastic odontoameloblastomul tumora odontogen adenomatoid
Tumori ale ectomezenchimului odontogen, cu sau fr epiteliu odontogen inclus
fibromul odontogen (central, periferic, cu celule granulare)
mixomul odontogen cementoblastomul
Tumori ale epiteliului odontogen
Ameloblastomul
Ameloblastomul este cea mai frecvent tumor odontogen, avnd de altfel i cea mai mare
importan clinic i terapeutic. Este o tumor a epiteliului odontogen, care poate avea origine
n resturile laminei dentare (Serres), organul adamantin, epiteliul unui chist odontogen (derivat
din resturile Malassez) sau stratul bazai al mucoasei orale. Sunt tumori cu cretere lent, dar
extrem de invazive. Prezint trei forme anatomo-clinice: ameloblastomul intraosos solid sau
multichistic, ameloblastomul intraosos unichistic i ameloblastomul periferic (extraosos).
Ameloblastomul intraosos solid sau multichistic

Aspecte clinice
Ameloblastomul solid sau multichistic poate aprea la orice vrst, dar este relativ rar n
intervalul de vrst de 10-19 ani i excepional la copii sub 10 ani. Afecteaz n egal msur
sexul masculin i pe cel feminin. n majoritatea cazurilor se localizeaz la mandibul, cel mai
adesea n zona molarului trei i n ramul mandibulei. La maxilar sunt mai rare, dar se pot localiza
n special n zona posterioar.
Iniial tumora este asimptomatic, leziunile de mici dimensiuni fiind identificate ntmpltor n
urma unui examen radiologic de rutin. Dup un interval de timp, apare o tumefacie a
mandibulei, cu evoluie lent, relativ asimptomatic, deformnd progresiv contururile feei i
putnd ajunge la dimensiuni impresionante. Durerea sau Paresteziile sunt rareori prezente, chiar
i n formele avansate. n general, dup efracionarea corticalelor, ameloblastomul nu are
tendina de a invada prile moi.
Aspectul radiologic este de radiotransparen multilocular, cu margini neregulate. Loculaiile

pot fi de mici dimensiuni, dnd aspectul radiologic de fagure de miere, sau de mari dimensiuni,
cu aspect de baloane de spun. Frecvent la nivelul leziunii este prezent un dinte inclus
intraosos, de cele mai multe ori un molar de minte mandibular; de asemenea apare resorbia
radicular a dinilor adiaceni tumorii. Uneori, pentru forma multichistic, aspectul radiologic
poate fi aparent de radiotransparen unilocular.
Forma desmoplastic a ameloblastomului prezint o serie de caractere clinice i radiologice

distincte. Acesta se localizeaz n special n zona anterioar la maxilar, avnd aspect de
radiotransparen cu zone radioopace, datorate metaplaziei osoase i mineralizrii septurilor
fibroase dense.
Diagnosticul diferenial radiologic al ameloblastomului solid sau multichistic, cu aspect

multilocular, se poate face cu toate celelalte entiti cu imagine de radiotransparen
multilocular:
keratochistul odontogen;
chistul osos anevrismal;
fibromul ameloblastic;
fibromul sau mixomul odontogen;
tumora central cu celule gigante sau tumori neodontogene non-osteogene (in special
displazia fibroas); angioame sau malformaii vasculare endoosoase etc.
Trebuie avut n vedere faptul c ameloblastomul multichistic poate avea aspect radiologic de
transparen aparent unilocular, fiind n aceste cazuri necesar diagnosticul diferenial cu toate
entitile cu aspect similar.
Anatomie patologic
Ameloblastomul solid sau multichistic are n general i o component chistic; n general,

majoritatea prezint caractere de tumor solid alternnd cu zone chistice.
Sunt descrise mai multe forme anatomopatologice de ameloblastom - cele mai frecvente sunt:
ameloblastomul folicular i cel plexiform, formele mai rare fiind de ameloblastom acantomatos,
cu celule granulare, desmoplastic
i bazocelular.
Forma folicular este cea mai frecvent. Se evideniaz insule epiteliale cu structur
asemntoare epiteliului organului adamantin, care sunt situate ntr-o strom de esut conjunctiv
fibros. Insulele epiteliale sunt formate dintr-o zon central cu celule dispuse angular,
asemntor reticulului stelat al organului adamantin, i respectiv o zon periferic format dintr-
un singur strat de celule cilindrice asemntoare ameloblatilor. Nucleii acestor celule sunt
dispui la polul opus membranei bazale (polaritate inversat). Se evideniaz de asemenea zone
chistice cu dimensiuni variabile, de pn la civa centimetri.
Forma plexiform se prezint histopatologic sub forma unor cordoane de epiteliu odontogen care
se anastomozeaz ntre ele, delimitate de celule cilindrice sau cubice asemntoare
ameloblatilor. Stroma nconjurtoare este lax i cu structuri vasculare bine reprezentate.
Zonele chistice sunt mai rar prezente pentru aceast form histopatologic, fiind mai degrab
vorba de degenerarea stromei cu formarea de lacune necrotice.
Forma acantomatoas deriv din forma folicular i se caracterizeaz prin metaplazia

scuamoas cu formarea de keratin n poriunea central a insulelor epiteliale. Aceast form nu
se caracterizeaz prin agresivitate crescut, dar se poate confunda histopatologic cu un
carcinom spinocelular sau cu tumora odontogen scuamoas.
Forma cu celule granulare se caracterizeaz prin transformarea celulelor epiteliale n celule

granulare, cu citoplasm abundent care conine granule eozinofile similare lizozomilor. Dei
reprezint aparent o form degenerativ dup o evoluie de foarte lung durat a tumorii, din
pcate este o form agresiv care apare i la pacieni tineri.
Forma desmoplastic prezint mici insule sau cordoane de epiteliu odontogen situate ntro
strom dens de colagen.
Forma bazocelular este cea mai rar ntlnit form de ameloblastom. Se prezint sub forma
unor insule de celule bazaloide, aspectul fiind asemntor cu cel al carcinomului bazocelular.
Reticulul stelat poate fi evideniat n zona central a insulelor epiteliale. Celulele periferice sunt
cuboidale.
Tratament
Tratamentul ameloblastomului solid sau multichistic este controversat i variaz de la simpla

enucleere cu chiuretaj, pn la rezecie osoas segmentar extins18. Ameloblastomul are
tendina de a infiltra printre trabeculele medularei osoase adiacente, fapt pentru care marginile
libere trebuie extinse dincolo de limitele clinice i radiologice ale tumorii.
Chiuretajul tumorii se poate practica ntro prim faz, dar vor exista focare tumorale
microscopice restante n osul aparent sntos, rata de recidiv fiind de 50-90%. Trebuie de
asemenea avut n vedere faptul c recidivele pot aprea dup muli ani, astfel c o perioad
asimptomatic chiar de 5 ani nu semnific neaprat vindecarea.
Rezecia marginal este tratamentul de elecie, fiind necesare margini libere osoase de cel puin
1-1, 5 cm fa de limitele radiologice ale tumorii. Obinerea acestor margini libere este practic
imposibil prin rezecie marginal pentru localizrile de la nivelul unghiului sau ramului
mandibulei, n aceast situaie fiind indicat rezecia segmentar. Rata de recidiv dup rezecia
marginal este de 15-20%.
Ameloblastomul este considerat o tumor radiosensibil, fapt pentru care de-a lungul
Figura 5. 34. Ameloblastom solid: a - aspect clinic, cu deformarea conturului
facial; b - aspect clinic oral; c - imagine radiologic, n care se evideniaz tumora, care
afecteaz hemimandibula dreapt n totalitate, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
Figura 5. 35. Ameloblastom solid - aspectul radiologic multilocular - cu loculaii de mici

dimensiuni (fagure de miere) la
nivelul corpului mandibular i de mari dimensiuni (baloane de spun) la nivelul
ramului mandibular. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
Figura 5. 36. Ameloblastom solid care intereseaz corpul mandibular drept. Se practic rezecie
segmentar de mandibul i reconstrucia defectului cu gref liber vascularizat fibular, care
permite o refacere funcional i estetic optim: a - aspect clinic preoperator cu deformarea
etajului inferior al feei; b - aspect clinic oral; c - imagine radiologic preoperatorie, cu
evidenierea formaiunii tumorale la nivelul corpului mandibular drept; d - aspect macroscopic al
segmentului osos rezecat; e - recoltarea lamboului osos fibular, cu evidenierea pediculului
arterio-venos; f- refacerea continuitii mandibulei prin fixarea segmentului osos fibular la
capetele osoase restante; se realizeaz microanastomozele vasculare; g, h - aspect clinic i
radiologic postoperator, cu refacerea etajului inferior al feei, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)
timpului s-a indicat de ctre unii autori radioterapia. Avnd n vedere ns riscul major de
malignizare dup radioterapie, acest tratament este contraindicat.
Rezecia segmentar i hemirezecia de mandibul cu sau fr dezarticulare constituie metode

de tratament curativ al ameloblastoamelor. Avnd n vedere problemele de reconstrucie a
defectului, aceast intervenie este indicat pentru formele de mari dimensiuni sau pentru
formele recidivate dup una sau mai multe intervenii de chiuretaj.
Aa cum am artat, rata de recidiv a ameloblastomului este extrem de ridicat, de pn la 50-

90% dup chiuretaj i de aproximativ 20% dup rezecie osoas marginal19. Recidivele pot
aprea la intervale mari de timp, i dup 10 ani postoperator. Dei este o tumor benign, sunt
descrise cazuri de metastazare (fr transformare malign) n ganglionii locoregionali sau la
distan, n alte structuri osoase.
Figura 5. 37. (stnga) Ameloblastom solid care intereseaz ntreaga hemimandibul dreapt. Se
practic hemirezecie de mandibul cu dezarticulare i reconstrucia defectului cu gref liber
vascularizat fibular, precum i hemiartroplastie inferioar cu protez de condil fixat la placa
de reconstrucie primar: a, b - aspect clinic cervico-facial i oral, preoperator; c -
ortopantomogram care evideniaz extinderea tumorii inclusiv n condilul mandibular; d -
reconstrucie CT 3D, care evideniaz erodarea corticalelor; e - aspect macroscopic al
hemimandibulei rezecate; f- ansamblul plac primar de reconstrucie - protez de condil; g -
reconstrucia defectului cu un complex format din lambou liber vascularizat fibular - plac
primar de reconstrucie - protez de condil mandibular; evidenierea anastomozelor
microvasculare; h, i - aspect clinic i radiologic postoperator, cu refacerea estetic i funcional
a mandibulei, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
Ameloblastomul unichistic
Ameloblastomul unichistic poate fi considerat o form anatomo-clinic aparte, avnd n vedere

caracteristicile sale clinice, radiologice i histopatologice.
Ca mecanism patogenie, se consider c poate aprea de novo sau prin transformarea tumoral
benign a epiteliului unui chist odontogen (de exemplu chistul folicular). Cel mai probabil ambele
mecanisme sunt valabile, fiind practic imposibil de stabilit cu precizie modul n care a aprut
ameloblastomul, din istoricul bolii.
Ameloblastomul unichistic reprezint aproximativ 10-15% din totalul ameloblastoamelor. Apare

mai ales la pacieni tineri i se localizeaz n marea majoritate a cazurilor la mandibul, cel mai
frecvent n zona posterioar. Este iniial asimptomatic, dar n evoluie poate ajunge s
deformeze corticalele osoase, fr a fi prezente fenomene dureroase sau de parestezie n
teritoriul n. alveolar inferior.
Radiologic se prezint sub forma unei radiotransparene uniloculare bine delimitate, cu aspect
asemntor unui keratochist odontogen (primordial sau dentiger), sau unui chist radicular (sau
rezidual). n general ameloblastomul unichistic nu prezint aspect radiologic multilocular.
Avnd n vedere mecanismul de transformare a unui chist n ameloblastom, diagnosticul de

certitudine se poate stabili doar pe criterii histopatologice. Totui, diagnosticul diferenial pe
criterii radiologice se poate face cu alte entiti cu aspect de radiotransparen unilocular, n
special cu cele cu localizare la nivelul mandibulei:
keratochistul odontogen primordial sau dentiger;
chistul median mandibular;
chistul radicular;
chistul rezidual; cavitatea osoas idiopatic.
Anatomie patologic
A existat o controvers privind stabilirea gradului de extensie microscopic a ameloblastomului

unichistic. Marx i Stern1 recomand chiar renunarea la termenul de ameloblastom unichistic i
clasificarea pe criteriul extensiei microscopice dup cum urmeaz:
Ameloblastomul in situ:
ameloblastomul in situ, mural: focare de ameloblastom dezvoltate n stratul epitelial al

chistului i limitate la acest strat;
ameloblastomul in situ, intraluminal: focare de ameloblastom proiectate din peretele chistic n

cavitatea chistului; aceste focare pot fi de mici dimensiuni sau pot ajunge s umple cavitatea
chistic; proieciile tumorale intrachistice au uneori un tipar histologic plexiform (forma
unichistic plexiform);
Ameloblastomul microinvaziv:
ameloblastomul microinvaziv intramural: focare de ameloblastom dezvoltate din stratul

epitelial al chistului, cu extindere limitat n stratul conjunctiv;
ameloblastomul microinvaziv transmural: focare de ameloblastom dezvoltate din stratul

epitelial al chistului i proliferate n ntreaga grosime a stratului conjunctiv;
Ameloblastomul invaziv: focare de ameloblastom dezvoltate din stratul epitelial al chistului,

proliferate n ntreaga grosime a stratului conjunctiv i care se extind n osul adiacent.
Pentru oricare dintre forme, este necesar evaluarea pe seciuni multiple, pentru a se putea
stabili extinderea n straturile chistului ale diferitelor arii de transformare ameloblastic.
Tratament
Avnd n vedere faptul c aspectul clinic i radiologic este extrem de asemntor unui chist al
oaselor maxilare, prima intenie de tratament va fi de chistectomia. Diagnosticul de
ameloblastom unichistic va fi stabilit abia dup examenul histopatologic.
Pentru formele in situ, chistectomia este suficient. Totui este necesar dispensarizarea pe o
perioad lung de timp.
n schimb, pentru formele microinvazive, se consider c este necesar rezecia osoas
marginal ca tratament profilactic. Ali autori prefer dispensarizarea radiologic pe termen lung,
tratamentul chirurgical instituindu-se doar dac se evideniaz recidive. Formele invazive
urmeaz aceleai principii de tratament ca i ameloblastomul solid sau multichistic.
Trebuie avut n vedere faptul c riscul de recidiv al ameloblastomului unichistic este mult mai
sczut, fiind de 10-20%..
Figura 5. 38. Ameloblastom unichistic prin transformarea unui chist dentiger de la nivelul unui
molar de minte inclus, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)
Ameloblastomul extraosos
Ameloblastomul extraosos (ameloblastomul periferic) este o form rar, care deriv cel mai
probabil din resturile lamei dentare (Serres), sau chiar din epiteliul bazai al mucoasei orale.
Clinic, se prezint sub forma unei formaiuni tumorale gingivale sesile sau pediculate, de mici
dimensiuni (rareori mai mare de 1, 5 cm), nedureroase i cu mucoasa acoperitoare aparent
intact, aspectul clinic fiind nespecific. Se localizeaz pe mucoasa gingival vestibular a dinilor
laterali, mai frecvent la mandibul. Radiologic se poate evidenia uneori o erodare limitat a
osului subiacent.
Avnd n vedere localizarea la nivelul mucoasei gingivale i aspectul clinic nespecific,

diagnosticul diferenial al ameloblastomului extraosos se poate face cu:
hiperplazii epulis-like;
tumori benigne gingivale (in special fibroame);
forme de debut ale tumorilor maligne gingivale etc.
Anatomie patologic
Aspectul histopatologic al ameloblastomului extraosos este similar formelor intraosoase solide.

Trebuie avut n vedere ns faptul c pot exista confuzii de diagnostic histopatologic ntre
fibromul mucoasei gingivale i ameloblastom.
Tratament
Ameloblastomul extraosos are un caracter invaziv extrem de limitat, fapt pentru care
tratamentul const n extirparea leziunii, mpreun cu esut adiacent clinic normal. Rata de
recidiv este relativ sczut.
Tumora odontogen scuamoas
Tumora odontogen scuamoas este o entitate rar care deriv cel mai probabil din resturile
Serres ale laminei dentare sau din resturile Malassez. Pn n 1975 se considera c este o form
atipic de ameloblastom acantomatos sau se confunda cu carcinomul spinocelular23.
Ulterior a fost definit ca entitate de sine stttoare. Statistic s-a constatat c are o component
ereditar, nc neelucidat24.
Poate aprea la orice vrst, la nivelul procesului alveolar att la maxilar, ct i la mandibul.
Iniial este asimptomatic, putnd fi evideniat ntmpltor radiologic, sub forma unei
radiotransparene triunghiulare ntre feele proximale ale rdcinilor unor dini.
Radiotransparen are dimensiuni mici i poate fi delimitat de un contur opac datorat sclerozei
periferice, sau poate fi slab delimitat.
Diagnosticul diferenial radiologic al tumorii odontogene scuamoase se poate face cu:
chistul radicular lateral;
keratochistul odontogen primordial;
parodontopatia marginal cronic profund;
chistul folicular;
tumori benigne osoase cu radiotransparen osoas;
tumori maligne endoosoase.
Anatomie patologic
Se evideniaz insule de epiteliu pavimentos (scuamos) ntr-o strom de esut conjunctiv fibros.
Celulele periferice nu prezint polarizarea caracteristic ameloblastomului. Apar vacuolizri
microchistice i keratinizri ale celulelor epiteliale. Uneori sunt prezente structuri calcificate
microscopice, la nivelul stratului epitelial. Un aspect histopatologic similar poate fi uneori
observat n cazul chistului dentiger sau al chistului radicular.
Tratament
Tratamentul este chirurgical i const n extirparea i chiuretajul complet al leziunii. Recidivele

sunt rare. De-a lungul timpului a existat o confuzie cu ameloblastomul sau carcinomul endoosos
odontogen, fapt pentru care s-a practicat n mod eronat rezecia osoas.
Tumora odontogen calcificat (tumora Pindborg)
Este o tumor rar, de origine odontogen, dar cu patogenie incert. n prezent se consider c
deriv din resturile Serres ale laminei dentare.
Afecteaz n special pacienii aduli, fr predilecie pentru sexul masculin sau cel feminin.
Localizarea cea mai frecvent este la mandibul, n zona posterioar. Clinic se prezint ca o
deformare a mandibulei cu cretere extrem de lent, nedureroas. Radiologic, se evideniaz o
radiotransparen unilocular sau multilocular, uneori cu prezena unor focare de calcificare
intratumoral. Se asociaz adesea cu prezena unui dinte inclus, de cele mai multe ori molarul
de minte inferior. n acest caz, calcificrile sunt situate n jurul coroanei dintelui inclus.
Diagnosticul diferenial radiologic se poate face cu:
chistul odontogen calcificat;
odontomul;
fibromul osifiant;
keratochistul odontogen primordial sau dentiger;
chistul folicular;
ameloblastomul i fibromul ameloblastic;
chistul rezidual; cavitatea osoas idiopatic.
Anatomie patologic
Se evideniaz insule sau cordoane de celule epiteliale poliedrice, ntr-o strom fibroas. Unele
celule au nuclei gigani i prezint pleomorfism nuclear, fr ca acesta din urm s fie un
indicator de malignitate. De asemenea, sunt prezente depozite extracelulare hialinizate (amiloid-
like), n care se dezvolt focare de calcificare n straturi concentrice (inelele de calcificare
Liesegang).
Tratament
Tumora nu are o evoluie la fel de de agresiv ca i ameloblastomul, fapt pentru care tratamentul
de elecie este extirparea cu rezecie osoas, care confer margini de siguran osoase.
Recidivele apar n aproximativ 15% dintre cazuri, n special dac s-a practicat extirparea fr
rezecie osoas de vecintate.
Tumori ale epiteliului odontogen cu ectomezenchim odontogen, cu sau fr
formare de tesut dentar dur
(tumori mixte odontogene)
Fibromul ameloblastic
Fibromul ameloblastic combin elemente de transformare tumoral epitelial i

ectomezenchimal (caracter de tumor mixt), fapt pentru care adeseori a fost confundat cu
odontomul.
Apare n special la pacieni tineri, mai frecvent la sexul masculin. Localizarea predilect este la
mandibul, n zona lateral. Clinic este n general asimptomatic pentru formele de mici
dimensiuni, putnd ajunge ns s deformeze corticalele ososase. Radiologic, formele de
dimensiuni relativ mici au aspectul unei radiotransparene uniloculare, bine delimitate, dar
formele de dimensiuni mari pot fi aparent multiloculare. n majoritatea cazurilor, n leziune este
prezent un dinte inclus (molarul de minte inferior). n evoluie, tumora se poate extinde spre
ramul mandibulei i poate ajunge s intereseze ntreaga hemimandibul.
Avnd n vedere aspectul radiologic unilocular sau multilocular i posibilitatea de extensie n

ramul mandibular, precum i prezena unui dinte inclus intratumoral, diagnosticul diferenial se
face n primul rnd cu keratochistul odontogen dentiger, chistul folicular, ameloblastomul,
tumora odontogen adenomatoid, dar totodat i cu toate celelalte entiti similare cu
radiotransparen unilocular.
Anatomie patologic
Fibromul ameloblastic are aspectul unei mase tumorale solide, aparent delimitate la exterior de o
capsul. Microscopic se evideniaz esut mezenchimal bogat celular (cu aspect similar
structurilor primitive ale papilei dentare), precum i epiteliu odontogen transformat tumoral, cu
caracter proliferativ.
Figura 5. 40. Fibrom ameloblastic care deformeaz i erodeaz cortical mandibulei, cu prezena
unui molar trei inclus, intralezional. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)
Tratament
Avnd n vedere caracterul evolutiv extensiv i rata crescut de recidiv a acestor tumori, se
recomand adoptarea unei atitudini terapeutice ct mai radicale chirurgical, similar cu cea
pentru ameloblastom.
Odontomul
Odontomul este o tumor odontogen relativ frecvent, care combin elemente epiteliale i
ectomezenchimale. Trebuie menionat faptul c odontoamele sunt considerate hamartoame
(anomalii de dezvoltare) i nu tumori propriuzise. Cel mai adesea reprezint transformarea n
hamartom a unui dinte care ar fi trebuit s evolueze n mod normal spre formarea sa complet i
erupia pe arcad. Din acest motiv, se asociaz cu o aparent anodonie a dintelui din care
deriv. Alteori, poate fi independent de formarea dentiiei normale (probabil derivnd dintr-un
dinte supranumerar), dar, prin prezena sa, poate bloca erupia unui dinte normal subiacent,
care va rmne inclus intraosos.
n stadii precoce de evoluie, odontomul este format din epiteliu odontogen proliferativ i din
esut mezenchimal. Odontomul n stadiu matur este format din smal i dentin, precum i din
cantiti variabile de pulp i cement.
Odontomul prezint dou forme anatomoclinice: forma compus, alctuit din structuri
asemntoare unui dinte i forma complex, constituit sub forma unui conglomerat de smal i
dentin, fr a avea configuraia unui dinte. Forma compus este mai frecvent ntlnit, dar sunt
descrise i forme care mbin elementele
Figura 5. 41. Odontom complex al unghiului mandibular, cu rmnerea n incluzie a molarului trei
inferior, la nivelul bazilarei mandibulei, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)
clinice ale formei compuse i ale celei complexe.
Apar cel mai adesea la adolesceni sau tineri, mai frecvent la maxilar dect la mandibul.
Odontoamele compuse sunt mai frecvent localizate n zona anterioar, n timp ce odontoamele
complexe apar mai frecvent n zona molar. Sunt complet asimptomatice, fiind de obicei
identificate n contextul n care se indic o radiografie pentru a decela cauza anodoniei.
Odontoamele au dimensiuni limitate, dar pot ajunge n cazuri rare la 5-6 cm, deformnd
corticalele osoase.
Radiologic, odontomul compus se pre-
zint ca o radioopacitate format din structuri cu aspect asemntor unui dinte, nconjurat de o
zon radiotransparen. Odontomul complex se prezint ca o mas calcificat aparent amorf,
de radiodensitate echivalent unui dinte. Aa cum am artat, odontomul: (1) se poate dezvolta
n locul unui dinte (aparent anodonie), (2) poate fi n vecintatea unor dini erupi, inducnd
divergena rdcinilor acestora, sau (3) poate mpiedica erupia unui dinte, care rmne inclus
intraosos.
Diagnosticul diferenial radiologic al odontomului se face ntre forma compus i cea complex,
dar i cu alte entiti clinice:
osteomul;
osteoblastomul, osteomul osteoid, cementoblastomul;
perlele de smal;
corpi strini intraosoi;
dini inclui i cu anomalii de form, volum sau poziie.
Anatomie patologic
Odontomul compus este format din multiple structuri cu aspect similar unor dini monoradiculari
nanici, care prezint smal, dentin i pulp dentar.
Odontomul complex este format n principal din depozite de dentin, care delimiteaz zone de
smal imatur sau matur. n rare situaii, odontomul complex poate prezenta o capsul din care s
derive un chist dentiger.
Tratament
Tratamentul este chirurgical i const n excizia n totalitate a odontomului, fr a exista

probleme legate de recidive. Dac este prezent un dinte inclus subiacent, se creeaz astfel
premisele erupiei sale fiziologice, sau dac este necesar, se va aplica un tratament
chirurgicalortodontic de traciune a dintelui pe arcad. Dac respectivul dinte este malformat,
este necesar odontectomia.
Fibr00d00t0mul ameloblastic
Fibroodontomul ameloblastic este o tumor care combin caracteristicile fibromului ameloblastic

cu cele ale odontomului. S-a considerat mult timp c aceast entitate este n fapt o faz de
dezvoltare a odontomului. Evoluia sa este lent, dar agresiv, ducnd la deformri cu distrucie
osoas marcat.
Fibroodontomul ameloblastic apare mai ales la copii n jurul vrstei de 10 ani, i extrem de rar la
aduli. Se localizeaz mai frecvent n zona posterioar a oaselor maxilare. Iniial, leziunea este
asimptomatic, putnd fi descoperit ntmpltor n urma unui examen radiologic, de multe ori
n contextul investigrii cauzei lipsei unui dinte de pe arcad. n evoluie, apare o deformare
osoas nedureroas, progresiv.
Radiologic, tumora are aspect de radiotransparen unilocular, sau, mai rar, multilocular, care
prezint o zon de calcificare (radioopacitate) de dimensiuni variabile, asemntoare structurii
unui dinte. Alteori, pot fi prezente multiple focare de calcificare. n majoritatea situaiilor, la
periferia leziunii se identific un dinte inclus, a crui coroan este cuprins n coninutul
radiotransparent tumoral. n aceste situaii, diferenierea pe criterii radiologice de alte leziuni
radiotransparene uniloculare este imposibil.
Rareori, imaginea radiologic a fibro-odontomului ameloblastic este de mas calcificat de mari

dimensiuni, prezentnd doar un discret contur radiotransparent.
Diagnosticul diferenial radiologic al fibroodontomului ameloblastic se poate face cu orice alt

entitate chistic sau tumoral localizat lateral la nivelul mandibulei sau maxilarului, cu aspect
radiotransparent, asociat sau nu cu prezena de focare radioopace sau cu prezena unui dinte a
crui coroan este inclus n leziune - n special keratochistul odontogen dentiger i cu
ameloblastomul, odontomul, fibromul ameloblastic, dar i cu toate celelalte entiti similare.
Anatomie patologic
Aspectul microscopic mbin elementele fibromului ameloblastic cu elemente asemntoare

odontomului (zone de calcificare cu aspect similar smalului sau matricei dentinare).
Tratament
Tratamentul de prim intenie va consta n chiuretaj pn n esut osos sntos, cu ndeprtarea

monobloc a tumorii, inclusiv a structurilor calcificate i a dintelui intratumoral. Rata de recidiv
dup chiuretaj complet este sczut. Sunt descrise situaii rare de recidive cu transformare n
ameloblastom.
Odontoameloblastomut
Odontoameloblastomut este o tumo odontogenic extrem de rar care combin elementele

caracteristice ale ameloblastomului cu cele ale odontomului. Trebuie avut n vedere faptul c nu
este vorba de transformarea n ameloblastom a unui odontom.
Apare la adulii tineri i se localizeaz cel mai frecvent la nivelul mandibulei. Se manifest prin
deformarea lent a osului mandibular, n asociere cu erupia ntrziat sau rmnerea n incluzie
a dinilor implicai tumoral. Aspectul radiologic este de radiotransparen cu focare dense de
calcificare, asemntoare morfologic unor dini nanici. Alteori, masa calcificat este amorf,
avnd un aspect asemntor odontomului complex.
Diagnosticul diferenial al odontoameloblastomului se poate face radiologic cu odontomul

compus, odontomul complex, fibroodontomul ameloblastic, ameloblastomul, keratochistul
odontogen dentiger i cu alte leziuni tumorale osoase radiotransparente cu coninut calcificat.
Tratament
Tratamentul chirurgical de prim intenie este chiuretajul complet al leziunii, cu ndeprtarea

structurilor calcificate intratumorale. Trebuie ns avut n vedere faptul c odontoameloblastomul
are un caracter extrem de recidivant, practic evoluia i rata de recidiv fiind similare
ameloblastomului. Din acest motiv, n cazul recidivelor, este de multe ori necesar rezecia
osoas marginal sau segmentar pentru eradicarea bolii.
Tumora odontogen adenomatoid
Tumora odontogen adenomatoid este rezultatul transformrii n hamartom chistic a epiteliului

odontogen. Avnd n vedere faptul c prezint de multe ori un coninut chistic, este denumit i
chist odontogen adenomatoid. n trecut, a fost considerat o variant a ameloblastomului,
numit adenoameloblastom, dar caracterele clinice i evolutive distincte au impus ca tumora
odontogen adenomatoid s fie considerat o entitate distinct. De asemenea, trebuie
menionat c exist o controvers n literatura de specialitate, privind ncadrarea tumorii
odontogene adenomatoide. Avnd n vedere faptul c n rare situaii tumora conine material
dentinoid i matrice a smalului, clasificarea O. M. S. o ncadreaz n categoria tumorilor
epiteliului odontogenic cu ectomezenchim odontogenic, cu/fr formare de esut dur dentar
(tumori mixte odontogene). Totui, avnd ca argument raritatea componentei mezenchimale,
unii autori4 o ncadreaz n categoria tumorilor epiteliului odontogenic.
n ceea ce privete incidena i localizarea, tumora odontogen adenomatoid a fost denumit

plastic tumora celor dou treimi25: afecteaz sexul feminin n dou treimi dintre cazuri, cel
mai adesea la persoane cu vrste cuprinse ntre 10 i 19 ani, fiind rar peste 30 de ani; se
localizeaz la nivelul maxilarului n dou treimi dintre cazuri; se asociaz cu un dinte inclus n
dou treimi dintre cazuri, fiind vorba de cele mai multe ori de canin (dou treimi dintre cazuri).
Nu se localizeaz niciodat posterior de premolari.
De cele mai multe ori, tumora este de mici dimensiuni, rareori depind 3 cm. Iniial este total
asimptomatic, putnd fi identificat ntmpltor n urma unui examen radiologic. Evoluia poate
fi rapid, deformnd corticalele osoase i ducnd la apariia unei simptomatologii dureroase.
Aspectul radiologic este de radiotransparen unilocular, care nglobeaz coroana unui dinte
inclus - de cele mai multe ori caninul. Aceasta este denumit forma folicular. Uneori,
radiotransparen se extinde spre apexul dintelui inclus, fapt care poate constitui un element
orientativ de diagnostic diferenial fa de chistul folicular. Rdcinile dinilor nvecinai vor fi
mpinse de tumor, putnd exista uneori
i o discret resorbie radicular. La nivelul radiotransparenei se pot identifica, n unele situaii,

fine focare de calcificare.
Mai rar, aspectul radiologic poate fi de radiotransparen situat ntre rdcinile unor dini erupi
- n aceast situaie fiind vorba despre forma extrafolicular a tumorii odontogene
adenomatoide.
Aspectul radiologic al tumorii odontogene adenomatoide, n contextul n care nu sunt prezente

focare de calcificare, este practic imposibil de difereniat de un chist folicular. De asemenea,
lund n consideraie grupa de vrst a pacienilor, trebuie fcut diagnosticul diferenial n primul
rnd cu keratochistul odontogen, fibromul ameloblastic, mixomul odontogen, tumora central cu
celule gigante, sau ameloblastomul (pentru pacieni cu vrsta de peste 14 ani).
Figura 5. 42. Tumor odontogen adenomatoid, forma folicular, dezvoltat n jurul unui canin
superior inclus, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
Anatomie patologic
Tumora odontogen adenomatoid prezint o capsul groas, fibroas, i un coninut care poate
fi solid sau respectiv chistic, n proporii variate. Microscopic, tumora este format din celule
epiteliale fuziforme, dispuse n cordoane sau insule celulare amorfe. Pe alocuri se evideniaz
structuri cu aspect radiar, cu celule dispuse n jurul unei zone centrale cu caracter chistic, sau cu
coninut eozinofil.
Se evideniaz de asemenea structuri caracteristice tubulare, cu aspect canalicular, care

prezint o zon central nconjurat de un strat epitelial cilindric sau cubic. Celulele prezint
nuclei cu polaritate centrifug fa de lumenul canalicular. Aceste structuri nu reprezint
canalicule n adevratul sens al cuvntului, nefiind prezente elemente cu caracter glandular.
n masa tumoral se identific mici focare de calcificare, care, cel mai probabil, sunt rezultatul
ntreruperii procesului de formare a smalului. Uneori sunt prezente i focare de calcificare de
dimensiuni mai mari, considerate ca fiind resturi de dentinoid sau cement.
Trebuie avut n vedere faptul c aspectul histopatologic poate fi pe alocuri extrem de asemntor
cu tumora odontogen epitelial calcificat (Pindborg), odontomul, chistul odontogen calcificat,
dar, mai ales cu ameloblastomul. O confuzie de diagnostic histopatologic poate ridica mari
probleme de conduit terapeutic inadecvat.
Tratament
Evoluia i prognosticul tumorii odontogene adenomatoide nu ridic probleme deosebite. Avnd

n vedere prezena capsulei groase, enucleerea este facil i nu ridic probleme legate de
recidiv.
Tumori ale ectomezenchimului
odontogen, cu sau fr epiteliu odontogen inclus
Fibromul odontogen
Fibromul odontogen prezint trei forme anatomo-clinice considerate ca fiind entiti distincte n
clasificarea O. M. S.: fibromul odontogen central, fibromul odontogen periferic i tumora
odontogen cu celule granulare.
Fibromul odontogen central
Fibromul odontogen central este o tumor extrem de rar, rezultat prin proliferarea tumoral a
mezenchimului odontogen matur. Apare ceva mai frecvent la sexul feminin, putnd fi prezent la
orice vrst. Se localizeaz n proporii aproximativ egale la maxilar (n special n zona
anterioar) i respectiv mandibul (n special n regiunea molar). Leziunea n sine nu este
legat obligatoriu de prezena unui dinte, dar se asociaz cu aceasta n aproximativ 1/3 dintre
cazuri. Formele de mici dimensiuni sunt la nceput total asimptomatice, dar n evoluie pot
ajunge s deformeze corticalele osoase (fr prezena unei simptomatologii dureroase) i s
induc mobilitatea dinilor nvecinai.
Radiologic, formele de mici dimensiuni se prezint sub forma unei radiotransparene uniloculare
bine delimitate, care n unele cazuri se suprapune peste zona periradicular a unor dini erupi.
Leziunile de dimensiuni mai mari pot avea aspect de radiotransparen multilocular. n
majoritatea cazurilor se evideniaz un contur radioopac al leziunii, care reprezint zona de
scleroz periferic. Prezena unui fibrom odontogen central induce resorbie radicular sau/i
mpinge rdcinile dinilor adiaceni. n unele situaii se pot evidenia i focare radioopace.
Avnd n vedere raritatea acestei leziuni, de obicei diagnosticul prezumtiv difer de rezultatul
histopatologic, orientnd medicul spre un diagnostic de keratochist odontogen, mixom
odontogen, fibrom ameloblastic, tumor central cu celule gigante sau ameloblastom. Alteori,
diagnosticul de prezumie poate fi de
chist dentiger sau chist odontogen adenomatoid, n contextul unei imagini de radiotransparen
unilocular n legtur cu coroana unui dinte.
Anatomie patologic
Avnd n vedere caracterul extrem de polimorf din punct de vedere histopatologic al fibromului
odontogen central, au fost descrise dou forme histopatologice distincte:
Fibromul odontogen central simplu, format din fibroblati i fibre de colagen subiri, ntr-o
cantitate crescut de substan fundamental. Se pot identifica ocazional focare formate din
resturi de epiteliu odontogen, sau chiar focare de calcificare distrofic. Aspectul este asemntor
mixomului odontogen, din acest motiv fiind sugerat i denumirea de mixofibrom.
Fibromul odontogen central forma O. M. S. 26 este alctuit din esut conjunctiv fibros cu
celularitate relativ crescut i cu fibre de colagen care formeaz o reea. Sunt prezente insule
sau cordoane de epiteliu odontogen, uneori extrem de frecvente. Componenta fibroas poate
varia de la un aspect mixoid, pn la unul dens hialinizat. n unele situaii se pot identifica i
focare de calcificare formate din dentinoid sau cement. Forma O. M. S. este n general bine
delimitat i ncapsulat.
n rare situaii, fibromul odontongen se asociaz cu o component de tumor central cu celule

gigante. Se pare ns c este vorba despre apariia sincron i suprapunerea ntmpltoare a
celor dou entiti, totui rmnnd neclarificat potenialul de inducere a dezvoltrii tumorii
centrale cu celule gigante de ctre fibromul odontogen.
Tratament
In majoritatea situaiilor tratamentul const n extirparea i chiuretajul leziunii, aceasta

delimitndu-se uor de osul adiacent. Totui, avnd n vedere lipsa unei capsule bine definite,
exist un oarecare potenial de recidiv, n special n localizrile anterioare. Rata de recidiv este
ns sczut, iar prognosticul este favorabil.
Fibromul odontogen periferic
Fibromul odontogen periferic reprezint entitatea similar fibromului odontogen central, cu

localizare la nivelul prilor moi orale. Este o tumor rar, care poate aprea la pacieni de orice
vrst, localizndu-se de obicei pe versantul vestibular al crestei alveolare mandibulare.
Clinic, se prezint sub forma unei mase tumorale gingivale de mici dimensiuni (0, 5-l, 5 cm), cu
cretere lent, acoperit de mucoas aparent normal. De obicei nu sunt prezente modificri
radiologice ale osului subiacent, uneori putndu-se evidenia puncte de calcificare sau o discret
divergen a rdcinilor dinilor adiaceni.
Leziunea este practic imposibil de difereniat de hiperplaziile gingivale reactive epulis-like cu

aspect sesil, dar i de alte forme tumorale cu aceeai localizare i caracteristici. Examenul
histopatologic stabilete diagnosticul pozitiv.
Anatomie patologic
Sunt prezente elemente histopatologice similare fibromului odontogen central, forma O. M. S. n

unele cazuri se evideniaz i o component cu celule granulare a esutului conjunctiv. Pot fi
prezente focare amorfe de calcificare cu aspect de cement sau trabecule de osteoid.
Tratament
Tratamentul const n extirpare chirurgical mpreun cu esut adiacent clinic normal, rata de
recidiv fiind sczut.
Tumora odontogen cu celule granulare (fibromul odontogen cu celule granulare)
Tumora odontogen cu celule granulare este extrem de rar, patogenia acesteia fiind
controversat - tocmai de aceea se prefer denumirea de tumor i nu de fibrom odontogen
cu celule granulare. Apare la aduli, n general peste 40 de ani, localizndu-se n special n
regiunea premolar sau molar. Iniial sunt leziuni tumorale complet asimptomatice, dar n
evoluie pot induce o deformare nedureroas a osului din zona afectat.
Radiologic se prezint ca o radiotransparen bine delimitat, unilocular sau multilocular,

uneori cu mici zone de calcificare.
Diagnosticul diferenial se poate face att cu fibromul odontogen central, ct i cu numeroase

alte entiti cu aspect radiologic de radiotransparen bine delimitat cu zone de calcificare. n
fapt, diagnosticul pozitiv se va stabili numai pe criterii histopatologice, i, avnd n vedere
raritatea acestei forme, este de cele mai multe ori neateptat.
Anatomie patologic
Aspectul histopatologic evideniaz numeroase celule eozinofile asemntoare celor care se
identific n tumorile cu celule granulare ale prilor moi orale, sau cu cele din forma cu celule
granulare a ameloblastomului. Se identific de asemenea insule sau cordoane de epiteliu
odontogen, dar uneori i focare de calcificare distrofic.
Tratament
Tratamentul const n chiuretaj complet al leziunii. Nu au fost raportate recidive.
Mixomul odontogen
Mixomul odontogen de la nivelul oaselor maxilare este rezultatul transformrii tumorale benigne
a mezenchimului odontogen, i anume a papilei mugurelui dentar. Mixoamele apar i la nivelul
oaselor lungi, dar sunt extrem de rare i probabil iau natere prin transformarea celulelor stern
mezenchimale somatice, cu caracter pluripotenial. Totui, conceptul modern infirm existena
mixoamelor derivate din mezenchim somatic, fiind confirmate ca entitate histopatologic doar
mixoamele odontogene. Din acelai motiv, se consider c mixoamele oaselor maxilare deriv
strict din mezenchimul odontogen al papilei mugurelui dentar, i niciodat din mezenchimul
somatic al osului.
Clinic, radiologic i evolutiv, mixoamele odontogene sunt asemntoare ameloblastoamelor. Pot

aprea practic la orice vrst, dar n special ntre 15 i 30 de ani (vrsta medie este puin mai
sczut dect n cazul ameloblastoamelor). Trebuie subliniat faptul c sunt relativ frecvente la
adolesceni, fapt care nu este valabil n cazul ui. Se poate localiza oriunde la nivelul mandibulei
sau maxilarului, spre deosebire de
Figura 5. 43. Mixom odontogen la nivelul
unghiului i ramului mandibular stng, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
ameloblastom, care apare cel mai frecvent n zona unghiului mandibular.
Formele de mici dimensiuni sunt total asimptomatice, fiind de obicei depistate n urma unui
examen radiologic de rutin. Evoluia este relativ rapid, ducnd la deformarea nedureroas a
osului i erodarea corticalelor.
Radiologic, se prezint ca o radiotransparen multilocular (cu prezena unor septuri

radioopace) sau unilocular, care mpinge rdcinile dinilor adiaceni sau produce resorbie
radicular. Uneori limitele leziunii au un aspect neregulat. Formele de mari dimensiuni au
aspectul de baloane de spun, practic identic cu cel al unui ameloblastom.
Aspectul radiologic de radiotransparen multilocular, septat, este sugestiv pentru

ameloblastom sau chiar i pentru keratochistul odontogen. Pentru pacienii foarte tineri (sub 16
ani), trebuie fcut diagnosticul diferenial cu fibromul ameloblastic. Alte entiti clinice cu care s-
ar putea face diagnostic diferenial sunt: tumora central cu celule gigante, hemangioame
osoase etc.
Figura 5. 44. (dreapta) Fibromixom odontogen care intereseaz ntreaga hemimandibul stng,
inclusiv condilul mandibular. Se practic hemirezecie de mandibul cu dezarticulare i
reconstrucia defectului cu gref liber vascularizat fibular
i hemiartroplastie inferioar cu protez de condil articular, fixat la placa de reconstrucie

primar: a - aspect clinic preoperator, cu
deformarea marcat a conturului feei; b - imagine radiologic pe care se evideniaz extinderea

tumoral, cu tergerea contururilor
osoase la nivelul hemimandibulei stngi; c - aspect macroscopic al piesei de extirpare; d -
ansamblul lambou liber vascularizat osos
fibular - plac primar de reconstrucie - protez de condil articular; microanastomozele
vasculare cervicale; e, f, g - aspect clinic postoperator, cu refacerea conturului facial i a

funcionalitii (deschiderea maxim a gurii n
limite normale); h - aspect radiologic postoperator, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)
Anatomie patologic
Aspectul macroscopic al piesei tumorale este tipic, gelatinos. Microscopic, tumora prezint
numeroase celule stelate, fuziforme i rotunde, ntr-o strom mixoid care prezint rare fibre de
colagen. Studiile imunohistochimice au artat c substana fundamental este format din
glicozaminoglicani - n special acid hialuronic i condroitin-sulfat. Sunt prezente la examenul
microscopic i insule formate din resturi de epiteliu odontogen, care ns nu constituie un
element de diagnostic pozitiv. n unele situaii, componenta fibroas este bine reprezentat,
diagnosticul fiind n acest caz de fibromixom, fr ca aceasta s fie considerat o entitate
distinct.
Trebuie avut n vedere faptul c adeseori unele forme de neurosarcom sau osteosarcom, dar i
fibromul condromixoid sau neurofibromul mixoid, prezint o component mixomatoas marcat.
Din acest motiv, trebuie evitate confuziile de diagnostic, prin corelarea cu elementele clinice,
imagistice i evolutive.
Tratament
Simpla ndeprtare prin chiuretaj a tumorii nu poate avea un caracter radical, avnd n vedere
apariia recidivelor chiar i dup mai mult de 5 ani.
Tratamentul curativ al mixomului odontogen const n rezecia osoas marginal sau

segmentar cu ndeprtarea monobloc a tumorii i a unor margini libere de 1-1, 5 cm.
Cementoblastomul (cementomul adevrat)
Cementoblastomul este o proliferare de tip hamartom a cementoblatilor, cu formarea unei

colecii dezorganizate de cement n jurul rdcinii unui dinte. Cementoblastomul (derivat din
cementoblati) este echivalentul la nivelul cementului dentar al osteoblastomului (derivat din
osteoblati). Avnd n vedere caracterele histopatologice comune ale celor dou tipuri de celule,
unii autori chiar consider cementoblastomul ca fiind o variant de osteoblastom. Totui, pe baza
caracterelor clinice diferite, considerm necesar separarea celor dou entiti.
Apare mai frecvent la adolesceni sau aduli sub 30 de ani i afecteaz mai adesea dinii
mandibulari. Se prezint de obicei ca o aparent expansiune volumetric a rdcinilor unui dinte
(n general molar sau premolar). Se asociaz cu o simptomatologie dureroas difuz. Mucoasa
acoperitoare este nemodificat, iar dintele implicat nu este mobil i rmne vital dac nu
prezint o alt afeciune dentoparodontal.
Radiologic, se caracterizeaz prin prezena unei radioopaciti marcate care nglobeaz

rdcinile dintelui, n special n jumtatea apical i care are caracteristic un halou
radiotransparent bine definit care delimiteaz cementoblastomul de osul adiacent.
Trebuie fcut diagnosticul diferenial cu leziunile radioopace cu aspect radiologic similar, dar care
rezult prin suprapunerea formaiunii peste rdcinile unui dinte: osteoblastomul,
Figura 5. 45. Cementoblastom la nivelul molarului trei inferior, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)
fibromul osifiant, odontomul. De asemenea, un cementobiastom de mici dimensiuni trebuie
difereniat de hipercementoz i scleroza osoas focal - aa numita osteit condensant, din
patologia dentar periapical.
Anatomie patologic
Cementoblastomul prezint cordoane de material similar cementului, care continu rdcina

dintelui. Uneori se evideniaz resorbia radicular i nlocuirea cu cement, precum i ocuparea
parial a canalului radicular cu cement. Sunt prezente numeroase cementoclaste i de
asemenea se pot evidenia zone necalcificate la periferie. Stroma fibroas este bine
vascularizat. La periferie prezint o capsul fibroas subire, care de obicei continu spaiul
parodontal al dintelui.
Tratament
Extracia dintelui monobloc cu cementoblastomul constituie tratamentul de elecie, fr a exista

un risc de recidiv. Teoretic ar fi posibil i rezecia apical monobloc cu leziunea, dar acest
tratament duce la scurtarea excesiv a rdcinilor dintelui, care nu permite meninerea sa
ulterioar pe arcad.
ll. Tumori neodontogene
Tumorile benigne neodontogene reprezint o categorie distinct n care sunt ncadrate acele
leziuni cu caractere tumorale benigne, hamartoame etc., cu localizare la nivelul oaselor maxilare
i care nu au legtur cu structurile implicate n dezvoltarea dinilor. Unele dintre aceste entiti
fac parte din contextul mai larg al unor sindroame sau boli, aa cum va fi artat mai departe.
Sunt descrise numeroase astfel de leziuni, cu caracter local la nivelul oaselor maxilare (dar care
pot prezenta i alte localizri anatomice), sau cu afectarea general a scheletului, extrem de
diverse att din punct de vedere al patogeniei, ct i al caracterelor clinice. Din aceste motive,
pentru simplitate, sunt prezentate n continuare leziunile cu relevan n contextul patologiei
chirurgicale oro-maxilo-faciale, clasificate pe baza caracterului osteogen sau non-osteogen al
leziunii:
Leziuni osteogene
osteomul i sindromul Gardner
osteoblastomul i osteomul osteoid
displazia osoas (cemento-osoas)
fibromul osifiant
condromul
osteocondromul
torusuri Leziuni non-osteogene
tumora central cu celule gigante
cherubismul
tumora brun din hiperparatiroidism
histiocitozele cu celule Langerhans (granulomul eozinofil, histiocitoza X, histiocitoza cronic

diseminat, histocitoza acut diseminat)
boala Paget
osteopetroza displazia cleido-cranian (disostoza cleidocranian)
displazia fibroas malformaii vasculare
Osteomul
Osteoamele sunt considerate tumori benigne osoase, dar n fapt reprezint hamartoame
rezultate prin dezvoltarea excesiv de os cortical sau medular matur. Se consider c apar mai
frecvent la persoane tinere, cu o uoar predilecie pentru sexul masculin. Osteomul solitar
propriu-zis nu apare aproape niciodat la
Figura 5. 49. Osteom periostal mandibular: a, b - aspect clinic i radiologic; c, d - se practic

rezecia modelant, cu evidenierea i conservarea pachetului vasculo-nervos mentonier; e -
aspectul macroscopic al piesei operatorii, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
vrsta copilriei; prezena unui osteom la aceast vrst ridic suspiciunea de sindrom Gardner.
n marea majoritate a cazurilor are caracter solitar, cu excepia contextului unui sindrom
Gardner. Apare n special la nivelul oaselor craniului. La nivelul oaselor maxilare, localizarea
predilect este la nivelul corpului mandibular (n special pe versantul lingual n zona premolar
sau molar) sau la nivelul condilului mandibular. O alt localizare predilect este sinusul frontal.
Osteomul se poate localiza la suprafaa osului (osteom periostal), sau n medulara osoas
(osteom endostal).
Osteomul periostal se prezint ca o deformare osoas discret, nedureroas, cu cretere lent,

situat pe suprafaa maxilarului sau mandibulei. Poate ajunge uneori la dimensiuni importante,
deformnd zona, prile moi acoperitoare fiind destinse, dar nemodificate. La palpare, are
consisten dur, osoas, fiind nedureros.
Osteomul endostal este total asimptomatic, adeseori identificat ntmpltor n urma unui
examen radiologic de rutin. Prin evoluie poate ajunge la dimensiuni semnificative, care s
deformeze osul.
Osteoamele de condil mandibular asociaz de obicei manifestri clinice indirecte, cum ar fi

devierea de partea opus a liniei mediane a mandibulei, cu apariia unor tulburri de ocluzie. De
asemenea, pot fi prezente durerea, deformarea laterofacial i limitarea deschiderii gurii.
Osteoamele sinusurilor paranazale pot
induce fenemene de sinuzit, algii faciale sau chiar manifestri oftalmice.
Radiologic, osteomul se prezint sub forma unei radioopaciti circumscrise, rotunde sau ovalare,
cu expresia radiologic a unei mase scleroase calcificate. Osteoamele periostale pot prezenta
focare sclerotice, cu desen trabecular central i halou sclerotic periferic.
Se descrie osteomul prilor moi, un coriostom rar, localizat mai ales la nivelul limbii, care a
fost discutat n capitolul Chisturi i tumori benigne ale prilor moi orale i cervicofaciale.
Osteoamele periostale ale oaselor maxilare trebuie difereniate de torusuri sau exostoze -
Osteoamele au de obicei caracter solitar i baz ngustat, n timp ce torusurile i exostozele au
aspect aparent lobular i pot fi bilaterale sau multiple. De asemenea, Osteoamele centrale
trebuie difereniate de osteoblastom, fibromul osifiant \ osteosarcom, care au o cretere mai
rapid, radioopacitatea este mai sczut i pot ajunge la dimensiuni mult mai mari. De
asemenea, un aspect radiologic similar osteomului l poate avea odontomul complex.
Osteomul condilului mandibular trebuie difereniat de hiperplazia de condil mandibular, de
tumori benigne sau maligne ale acestuia i de constricia de mandibul i anchiloza temporo-
mandibular.
Osteoamele sinusurilor paranazale trebuie difereniate de sinuzit, chisturi, tumori benigne i

tumori maligne cu aceleai localizri.
Anatomie patologic
Osteoamele periostale sunt alctuite din os dens cu aspect normal i medular osoas minim
reprezentat. Osteoamele endostale prezint trabecule osoase i medular fibroadipoas. Uneori
se evideniaz o activitate osteoblastic marcat.
Tratament
Prezena unui osteom de mici dimensiuni la nivelul oaselor maxilare, de tip endostal, sau de tip
periostal, dar care nu induce modificri funcionale i nu interfer cu un tratament protetic
dentar, nu necesit un tratament specific. Este totui necesar dispensarizarea pacientului,
pentru a aplica un tratament chirurgical n situaia n care osteomul devine de dimensiuni
importante i induce tulburri funcionale. Osteoamele periostale care induc tulburri funcionale
necesit un tratament chirurgical, care const n rezecie osoas modelant cu margini
perilezionale de 1 mm. Pentru Osteoamele condilului mandibular, care de obicei induc tulburri
ocluzale i de dinamic mandibular majore, este de asemenea necesar rezecia formaiunii cu
remodelarea anatomic a condilului mandibular. Sindromul Gardner Patogenie i aspecte clinice
Sindromul Gardner este o afeciune rar cu caracter ereditar, autozomal dominant, rezultat prin
mutaia unei gene de pe braul lung al cromozomului 5. Prevalena sa este de 1 caz la 8 000-16
000 de nou nscui vii. Sindromul Gardner face parte din sindroamele cu caracter familial
asociate cu polipoz intestinal. Include o serie de manifestri digestive, osoase, dentare,
cutanate, oculare etc. Dintre acestea, manifestrile digestive sunt prezente la toi pacienii, n
timp ce alte manifestri clinice au o inciden variabil. Manifestrile digestive constau n
prezena de multipli polipi intestinali, care de obicei se dezvolt n decada a doua de via.
Aceti polipi au caracter adenomatos i prezint un risc crescut de transformare n
adenocarcinom. Manifestrile scheletale sunt prezente la peste 90% dintre pacieni, prin
formarea de osteoame multiple i cu localizri variate, putnd afecta orice segment al
scheletului. Cel mai frecvent, acestea se localizeaz la nivelul craniului: calvarie, sinusuri
paranazale, oase maxilare. Pentru localizrile mandibulare, Osteoamele apar adesea la nivelul
unghiului mandibulei, sunt multiple, au dimensiuni semnificative i pot induce o asimetrie facial
marcat. Osteoamele apar de obicei n perioada pubertii, naintea instalrii oricror modificri
digestive. n majoritatea cazurilor, se identific aproximativ 3 osteoame la nivelul oaselor
maxilare, dintr-un total de 3-6 osteoame la nivelul ntregului schelet. Manifestrile dentare sunt
uneori prezente, constnd n existena unor odontoame, dini supranumerari sau dini inclui. n
cazuri severe, se asociaz i cu disostoza cleido-cranian (afeciune cu caracter ereditar
caracterizat prin absena parial sau total a claviculelor, nchiderea tardiv a fontaneletor,
dini supranumerari, erupia ntrziat a dinilor permaneni, bose frontale proeminente).
Manifestrile cutanate constau n dezvoltarea unuia sau mai multor chisturi epidermoide sau
sebacee, la aproximativ 50% dintre pacieni, precum i fibroame multiple sau chiar fibromatoz
n 15-30% dintre cazuri. Manifestrile oculare sunt prezente n peste 90% dintre cazuri, i
constau n leziuni pigmentare retiniene, evideniabile la examenul fundului de ochi. Acesta
constituie chiar un criteriu orientativ suplimentar de diagnostic al bolii. n contextul
manifestrilor extra-digestive, trebuie de asemenea menionat un risc extrem de crescut de
dezvoltare a unei tumori maligne tiroidiene ta pacienii cu sindrom Gardner. Diagnostic
diferenial Diferitele manifestri ale sindromului trebuie difereniate n primul rnd de
respectivele afectri ca entiti separate. De exemplu, n contextul afectrii osoase, prezena
unor osteoame multiple nu trebuie considerat ca atare, ci vor fi necesare investigaii
suplimentare (cum ar fi colonoscopia, examenul fundului de ochi, ancheta genetic etc. ) pentru
stabilirea contextului mai larg al unui eventual sindrom Gardner. Alte sindroame care implic
polipoza intestinal sunt: polipoza juvenil de colon, sindromul Turcot, sindromul Cowden,
sindromul Peutz-Jeghers etc. Dintre toate acestea, numai sindromul Gardner prezint frecvent
toate tipurile de afectri: polipoz intestinal, osteoame, manifestri cutanate i manifestri
oculare. Anatomie patologic Osteoamele n contextul sindromului Gardner sunt formate din os
compact. Este practic imposibil de difereniat histologic, n afara contextului clinic general, un
osteom solitar de un osteom din cadrul unui sindrom Gardner. Tratament Trebuie avut n vedere
n primul rnd riscul crescut de transformare malign a polipozei intestinale - studiile arat c
aproximativ 50% dintre pacieni dezvolt un adenocarcinom de colon pn la vrsta de 30 de
ani; adenocarcinomul de colon apare practic la toi pacienii dup vrsta de 50 de ani. La
pacienii cu sindrom Gardner se recomand colectomia profilactic. Tratamentul chirurgical al
osteoamelor i chisturilor are caracter funcional i estetic. Osteoblastomul i osteomul osteoid
Patogenie i aspecte clinice Osteoblastomul este o tumor benign osoas derivat din
osteoblaste. n categoria osteoblastoamelor este inclus i osteomul osteoid, care reprezint o
variant clinic i histopatologic a acestuia. De asemenea, aa cum am artat anterior, unii
autori consider i cementoblastomul ca fiind o variant a osteoblastomului, dar avnd n vedere
caracterele clinice distincte, considerm c acesta trebuie s rmn o entitate separat.
Osteoblastomul are o inciden sczut, reprezentnd mai puin de 1% din totalul tumorilor
osoase. Se poate localiza la nivelul viscerocraniului (15% dintre cazuri), vertebre (35% dintre
cazuri), oasele lungi ale membrelor (30% dintre cazuri), sau pot avea alte localizri. n localizrile
la nivelul oaselor maxilare, apare mai frecvent la mandibul, n special n zona posterioar.
Afecteaz n special persoanele tinere (peste 80% dintre cazuri Figura 5. 50. Osteom osteoid al
corpului mandibular (imagine radiologic n int), (cazuistica Prof. Dr. A. Bucui) nainte de
vrsta de 30 de ani), cu o oarecare prevalena pentru sexul masculin. Osteoblastomul are n
general dimensiuni de 2-4 cm, putnd ajunge i la 10 cm. La nivelul oaselor maxilare, se
manifest clinic prin dureri moderate, difuze. Acestea preced sau apar odat cu o discret
deformare osoas, de consisten ferm-dur. Radiologic, se prezint sub forma unei
radiotransparene rotunde, bine delimitate, care prezint focare multiple de radioopacitate care
denot o mineralizare semnificativ. Alteori, leziunea nu este bine delimitat radiologic, iar
atunci cnd are dimensiuni mai mari, ntrerupe corticalele osoase. Uneori, osteoblastomul
prezint o form cu evoluie agresiv, care apare mai frecvent la pacieni de peste 30 de ani i n
special la persoane n vrst. Se caracterizeaz prin prezena unei simptomatologii dureroase
marcate. Clinic i radiologic prezint aceleai caractere ca i osteoblastomul convenional, dar
poate avea dimensiuni mai mari. Osteomul osteoid este o variant clinic i histopatologic de
osteoblastom, care prezint o serie de particulariti: (1) la nivelul tumorii sunt prezente
numeroase fibre nervoase periferice i (2) tumora produce prostaglandine, fapt pentru care este
dureroas, dar durerea cedeaz la administrarea de aspirin. Simptomatologia dureroas
marcat i faptul c aceasta cedeaz la aspirin (spre deosebire de osteoblastom) reprezint
elemente suplimentare de diagnostic orientativ. De asemenea, osteomul osteoid are dimensiuni
mai reduse dect osteoblastomul, nedepind practic niciodat 2 cm. Osteomul osteoid se
localizeaz rareori la nivelul oaselor maxilare, fiind mai frecvent localizat la nivelul femurului,
tibiei sau falangelor. Radiologic, se prezint sub forma unei radiotransparene circumscrise, de
obicei sub 1 cm, delimitat de un contur radioopac, sclerotic. Uneori, n centrul leziunii se
observ un focar radioopac (nidus), asemntor unui sechestru osos (imagine radiologic n
int). Diagnostic diferenial Osteoblastomul i osteomul osteoid trebuie difereniate clinic i
radiologic de: fibromul osifiant- aspect radiologic asemntor, dar nu este dureros;
cementoblastomul- prezint simptomatologie dureroas, dar este radioopac; forme de
debutate tumorilor maligne osoase - prezint simptomatologie dureroas, care uneori cedeaz
parial la aspirin (n special metastazele osoase) i radiologic pot fi aparent bine delimitate;
diagnosticul diferenial este dificil sau uneori imposibil, dar un element orientativ l constituie
prezena hipoesteziei hemibuzei inferioare pentru tumorile maligne, care nu este niciodat
prezent n cazul osteoblastomului; osteomielita - mai ales pentru osteomul osteoid -
simptomatologie dureroas, prezena de sechestru osos evideniabil radiologic (imagine de
sarcofag); dar se asociaz cu fenomene supurative n antecedente, care constituie factorul
cauzal. Anatomie patologic Osteoblastomul este o tumor bine circumscris, nencapsulat,
care se caracterizeaz prin formarea de trabecule osoase neregulate, cu grade variabile de
calcificare, nconjurate de agregate de osteoblaste Se identific adeseori i osteoclaste Stroma
conjunctiv fibroas prezint numeroase capilare dilatate. Osteoblastoamele cu evoluie agresiv
prezint un mare numr de osteoblati cu activitate mitotic crescut i depuneri importante de
osteoid. Celularitatea crescut a acestei forme histopatologice poate duce la confuzii de
diagnostic histopatologic cu osteosarcomul. Osteomul osteoid prezint aceleai caractere
histopatologice, avnd ns specific prezena unui focar central de calcificare (nidus) i a unei
reele dense de fibre nervoase. Tratament Tratamentul osteoblastoamelor i osteoamelor
osteoide const n extirpare complet i chiuretaj cu margini de siguran de 5 mm.
Intraoperator, ndeprtarea acestora este relativ facil, avnd n vedere faptul c sunt bine
delimitate de osul adiacent aparent sntos. Rata de recidiv dup acest tipar de extirpare este
totui semnificativ, de aproximativ 20%. Osteoblastoamele agresive, de mari dimensiuni,
implic acelai tip de tratament, dar trebuie avut n vedere faptul c rata de recidiv este de
aproximativ 50% i n plus exist riscul de apariie a unei recidive cu focare de transformare n
osteosarcom. Sunt situaii n care diagnosticul prezumtiv este de osteoblastom i se intervine
chirurgical prin extirpare i chiuretaj cu margini de siguran, dar rezultatul anatomopatologa
indic diagnosticul de osteosarcom. n aceste cazuri, este necesar reevaluarea histopatologic
pentru evitarea oricror confuzii de diagnostic, i continuarea tratamentului multimodal,
chirurgical i radio-chimioterapeutic, pentru formele maligne. Displazia osoas (displazia
cemento-osoas) Patogenie i aspecte clinice Displazia cemento-osoas apare la nivelul oaselor
maxilare, n zonele n care sunt prezeni dini. Reprezint poate cea mai frecvent leziune fibro-
osoas n practica de specialitate. Cu toate acestea, avnd n vedere caracterele clinice i
histopatologice asemntoare displaziei fibroase i fibromului osifiant, diagnosticul este adeseori
dificil. n trecut, toate cazurile de displazie cemento-osoas focal erau catalogate drept fibrom
osifiant, dar distincia a fost definit net dup anul 19904, 27. Datorit localizrii n vecintatea
ligamentului parodontal, cu care de altfel prezint similitudini histopatologice, a fost sugerat
faptul c displazia cemento-osoas deriv din ligamentul parodontal. Mai recent s-a considerat
c este vorba despre o leziune a osului alveolar din vecintatea structurilor parodontale,
declanat de factori locali i probabil corelat i cu tulburri hormonale. Din acest motiv, am
ncadrat aceast entitate n categoria leziunilor non-odontogene. Prezint trei forme
anatomoclinice: periapical, focal i florid. Displazia cemento-osoas periapical apare
frecvent la sexul feminin, la vrsta adult i se localizeaz cel mai adesea n poriunea
anterioar a corpului mandibular. Pot exista leziuni solitare sau multiple. Leziunea este iniial
asimptomatic, fiind descoperit ntmpltor n urma unei radiografii, pe care se evideniaz o
zon de radioopacitate periapical circumscris, dificil de difereniat radiologic de un chist
radicular periapical. n schimb, dinii asociai leziunii sunt aproape ntotdeauna vitali i doar
uneori prezint tratamente odontale. n toate situaiile, ligamentul parodontal este respectat de
leziune. n evoluie, mai multe leziuni nvecinate conflueaz i includ apexurile mai multor dini.
n stadii mai avansate, aspectul radiologic se poate modifica, evideniindu-se o
radiotransparen cu multiple focare radioopace i cu un contur marcat calcificat. Displazia
cemento-osoas periapical are caracter autolimitant, depind rareori 1 cm. Displazia cemento-
osoas focal este forma frust, incomplet a leziunii, care apare relativ rar. Se prezint ca o
leziune unic, localizat la nivelul osului alveolar din jurul apexului unui dinte vital. Poate aprea
i n zone edentate (n dreptul unei alveole postextracionale n curs de vindecare osoas sau
chiar dup aparenta vindecare osoas). Apare n aproximativ 90% dintre cazuri la sexul feminin,
la vrsta adult, putndu-se localiza oriunde la nivelul oaselor maxilare, dar n special n zona
posterioar a corpului mandibular. Leziunea are n general dimensiuni mici, de mai puin de 1, 5
cm i este total asimptomatic, fiind de obicei descoperit ntmpltor n urma unui examen
radiologic. Pe imaginea radiologic se evideniaz o leziune circumscris, cu aspect variabil,
putndu-se prezenta ca o radiotransparen cu contur radioopac subire, ca o radiotransparen
cu multiple focare de radioopacitate, sau chiar ca o radioopacitate bine definit. Dei este bine
delimitat, de multe ori marginile leziunii sunt neregulate. Se consider c o leziune focal poate
constitui o etap precoce de evoluie spre o afectare multifocal. Displazia cemento-osoas
florid are caracter multifocal i afecteaz mai frecvent osul alveolar din dreptul dinilor laterali
mandibulari, putnd exista i leziuni concomitente n zona Figura 5. 51. Displazie cemento-
osoas periapical - aspect aparent de chist radicular, n condiiile n care dintele (44) este
integru. Leziunea respect lamina dura. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur) anterioar. Este
caracteristic bilateralitatea sau chiar simetria afectrii osoase. Iniial leziunile sunt
asimptomatice, fiind descoperite ntmpltor n urma unui examen radiologic care va releva
multiple zone de radiotransparen similare celor descrise anterior. n evoluie, se poate instala o
simptomatologie dureroas discret, difuz. Leziunile pot fi localizate att n zone dentate, ct i
edentate, se pot extinde i chiar deforma osul n anumite poriuni. n evoluie, imaginea
radiologic se modific, cptnd un aspect mixt de radioopacitate alternnd cu zone de
radiotransparen, sau chiar poate aprea ca o radioopacitate total, uneori greu de difereniat
de osul normal. Cementomul gigantiform familial este o entitate distinct, cu caracter familial,
transmis genetic, autozomal dominant. Prezint caracterele clinice, radiologice i
histopatologice ale displaziei cemento-osoase floride, avnd specific faptul c induce formarea
unor leziuni de mari dimensiuni, care intereseaz oasele maxilare n totalitate, cu deformri
faciale importante. Tratamentul acestor leziuni este aparte i const n rezecii osoase extinse i
reconstrucii ale defectelor restante. Diagnostic diferenial Displazia cemento-osoas periapical
i cea focal n stadiul radiotransparent trebuie difereniat radiologic n primul rnd de
granulomul sau chistul radicular, i uneori de un keratochist odontogen primordial sau de fazele
iniiale ale unui fibrom osifiant. n stadiul de imagine radiologic mixt sau de radioopacitate,
trebuie difereniat de un odontom, de fibromul osifiant, osteoblastom sau de osteomielita
cronic. Pentru zonele edentate se poate face diagnosticul diferenial i cu un rest radicular
restant intraosos. Displazia cemento-osoas florid, extins, trebuie difereniat de boala Paget,
osteoame multiple din sindromul Gardner, fibromul osifiant sau osteomielita cronic, dar uneori
i de un keratochist sau ameloblastom. Anatomie patologic Toate cele trei forme anatomo-
clinice prezint aceleai caractere histopatologice. Se evideniaz fragmente de esut de origine
mezenchimal format din fibroblati fuziformi, fibre de colagen i numeroase vase sanguine,
precum i un revrsat sanguin intratisular. De asemenea sunt prezente structuri cu aspect de os
lamelar, ntreesute, precum i particule cu structur asemntoare cementului. Proporia ntre
esutul conjunctiv i materialul mineralizat variaz, fiind n concordan cu gradul de
radioopacitate al leziunii. n leziunile vechi, structurile lamelare mineralizate fuzioneaz i dau
natere unor mase globulare cementoosoase, relativ acelulare i cu o structur dezorganizat.
Tratament Pentru displazia cemento-osoas, indiferent de forma anatomo-clinic, nu se
recomand instituirea unui tratament chirurgical, avnd n vedere pe de o parte caracterul
asimptomatic al leziunilor, ct i evoluia lent spre scleroz osoas focal. Trebuie subliniat
faptul c displazia cemento-osoas ridic o serie de probleme de diagnostic diferenial, care pot
duce la instituirea unor tratamente chirurgicale eronate, cum ar fi rezecia apical sau extracia
dentar, n cazul extraciilor dentare, este evident c apexurile dentare vor prezenta o anchiloz
marcat, fapt pentru care se vor fractura i fie vor fi lsate restante n os, fie vor fi ndeprtate
cu mare dificultate, uneori cu un sacrificiu osos important. n plus, n zonele edentate unde au
aprut astfel de leziuni, apare n timp o atrofie marcat a crestelor alveolare, cu expunerea unor
mase scleroase n cavitatea oral datorat erodrii mucoasei acoperitoare, fapt care expune
pacientul la un risc crescut de osteomielit. Alteori, confuziile de diagnostic pot fi grave (de
exemplu cu fibromul osifiant sau ameloblastomul), aplicndu-se tratamente radicale (inclusiv
rezecii osoase segmentare), fr ca acestea s fie justificate. Din aceste motive, dac
diagnosticul poate fi stabilit pe criteriile clinice i radiologice, se recomand doar dispensarizarea
pacientului i o bun igien oral, precum i tratarea precoce a oricror probleme odontale ale
dinilor implicai, pentru a evita suprainfectarea leziunilor i deci riscul de osteomielit. Dac
este necesar, pentru confirmarea diagnosticului, se poate practica explorarea chirurgical i
biopsia unei astfel de leziuni. Fibromul osifiant (fibromul cementifiant, fibromul cementoosifiant)
Patogenie i aspecte clinice Fibromul osifiant este o tumor benign propriu-zis, care apare cel
mai frecvent la nivelul oaselor maxilare, i care are un potenial de cretere semnificativ. Prezint
uneori caractere clinice, radiologice i chiar histopatologice asemntoare displaziei
cementoosoase, dar evoluia este mai agresiv, avnd un caracter tipic tumora!. De altfel, aa
cum am artat, pn n 1990 exista o confuzie ntre cele dou entiti4'23. Originea patogenic
a tumorii este incert. Iniial s-a crezut c este de natur odontogen, cu origine la nivelul
ligamentului parodontal, dar aceast teorie este infirmat de existena unor astfel de tumori i la
nivelul orbitei, oaselor frontale, temporale, etmoidale, sfenoidale etc. n prezent se consider c
acea component de cement a fibromului osifiant constituie doar o particularitate pentru
localizrile la nivelul oaselor maxilare, avnd n vedere originea comun a cementului i osului.
Figura 5. 52. Fibrom osifiant al corpului i unghiului mandibular: a, b - aspect clinic i radiologic; c
- se practic rezecie segmentar de mandibul - aspectul piesei operatorii, reprezentnd 2/3 din
corpul mandibular; d - reconstrucia defectului cu gref liber vascularizat fibular i
microanastomoza vascular; e, f- aspect clinic i radiologic postoperator. (cazuistica Prof. Dr. A.
Bucur) Figura 5. 53. Fibrom osifiant juvenil la nivelul ramului mandibular. Se practic rezecia
segmentar a ramului mandibular fr dezarticulare: a - aspect clinic preoperator cu
deformarea marcat a conturului facial; b - imagine radiologic preoperatorie, cu prezena
formaiunii tumorale radiotransparene la nivelul ramului mandibular drept; c, d - aspect clinic
postoperator, cu refacerea fizionomiei i funcionalitii mandibulei, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
De asemenea, n prezent se consider c fibromul osifiant trebuie ncadrat n categoria tumorilor
non-odontogene, iar denumirile de fibrom cementifiant sau fibrom cemento-osifiant sunt tolerate
pentru localizrile maxilare, cu amendamentul c acestea nu denot o component odontogen.
Apare mai frecvent n decadele a 3-a i a 4-a de via, cu predilecie la sexul feminin. Se
localizeaz cel mai frecvent la mandibul, n zona premolar sau molar. Mai frecvent apare n
zone dentate. Iniial sunt asimptomatice, fiind descoperite ntmpltor, n urma unui examen
radiologic. Evoluia este lent, producnd o deformare progresiv, nedureroas a osului, putnd
induce uneori asimetrii faciale marcate. Durerea i parestezia sunt rareori prezente. Din aceste
motive, fibromul osifiant este una dintre puinele tumori oro-maxilo-faciale (alturi de
ameloblastom, mixomul odontogen, neurofibrom i adenom pleomorf parotidian) care pot ajunge
ta dimensiuni impresionante, desfigurnd pacientul. Radiologic, leziunea are caracter de
radiotransparen bine definit i unilocular, uneori prezentnd i un contur sclerotic.
Caracteristic este dezvoltarea n mod egal a leziunii n toate direciile, avnd aspect rotund sau
uor ovalar. n evoluie, se instituie progresiv un grad de radioopacitate, ajungnd dup o lung
perioad de timp s aib aspect de radioopacitate de mari dimensiuni cu un contur subire,
radiotransparent. Uneori se remarc divergena rdcinilor dinilor adiaceni. Tumorile de mari
dimensiuni au tendina de a se extinde inferior i de a eroda bazilara mandibulei. Fibromul
osifiant juvenil reprezint o variant tumoral cu inciden maxim n adolescen, fr
predilecie pentru vreunul dintre sexe. Agresivitatea acestor tumori este mai marcat dect la
aduli. Diagnostic diferenial Fibromul osifiant n faza de radiotransparen trebuie difereniat de
multiple entiti chistice sau tumorale cu aspect radiotransparent ale oaselor maxilare, dintre
care cele mai importante ar fi: chistul radicular de mari dimensiuni, keratochistul,
ameloblastomul unilocular etc. Pentru aspectul radiologic mixt, de radiotransparen cu multiple
focare de radioopacitate, diagnosticul diferenial se va face cu displazia fibroas, osteoblastomul,
chistul/tumora odontogen epitelial calcificat, boala Paget, tumori maligne de mezostructur i
infrastructur, tumori maligne ale mandibulei fin special osteosarcomul). Pentru localizrile
periradiculare, diagnosticul diferenial se poate face cu cementoblastomul sau displazia
cemento-osoas florid. n formele radioopace, diagnosticul diferenial se poate face i cu
osteoame sau sindromul Gardner. Anatomie patologic Tumora este relativ bine delimitat, dei
piesa operatorie este de multe ori format din multiple focare tumorale. Fibromul osifiant este
alctuit din esut fibros cu un grad variabil de celularitate, cu vascularizaie relativ i cu
prezena unui material mineralizat asemntor cementului; dispoziia este sub form de
trabecule de osteoid amorf sau sub form de focare sferice sau mai frecvent dismorfice.
Tratament Formele de mici dimensiuni ale fibromului osifiant sunt bine delimitate i implic o
distrucie osoas mai redus, fapt pentru care tratamentul const n ndeprtarea complet prin
chiuretaj. Pentru tumorile de mari dimensiuni, este necesar rezecia osoas. Indicaia
terapeutic de chiuretaj sau rezecie osoas este uneori dificil de stabilit. n general, rezecia
osoas se recomand n urmtoarele situaii: tumora este la mai puin de 1 cm distan de
bazilara mandibulei, sau o infiltreaz; tumora se extinde n sinusul maxilar sau n cavitatea
nazal; tumora are aspect radiologic slab delimitat. Fibromul osifiant nu este ncapsulat, dar cu
toate acestea, intraoperator se poate identifica o limit net ntre tumor i osul sntos,
existnd o minim infiltrare a structurilor osoase adiacente. Aceast caracteristic difereniaz
fibromul osifiant de displazia fibroas. Infiltrarea tumoral a osului adiacent este de aproximativ
1-2 mm, fapt pentru care asigurarea unor margini de siguran de 5 mm este suficient. Tumora
nu invadeaz niciodat prile moi, nefiind necesar extirparea acestora pentru asigurarea
marginilor libere; o excepie o constituie situaiile n care mucoasa acoperitoare prezint ulceraii
traumatice cronice rezultate prin interpunerea acesteia ntre arcadele dentare n urma
deformrilor osoase. Defectele osoase rezultate n urma chiuretajului se vor regenera de la sine,
fr a fi necesar dect sutura mucoasei supraiacente. Pentru defectele mandibulare rezultate n
urma unor rezecii segmentare, se va folosi o plac de reconstrucie primar sau/i grefe osoase
nevascularizate (creast iliac) sau liber vascularizate (preferabil fibulare). Defectele rezultate n
urma rezeciei de maxilar pot fi refcute cu o protez cu obturator sau prin metode specifice de
plastie reconstructiv. Recidivele dup extirparea complet sunt rare. Cu toate acestea, avnd n
vedere rata extrem de lent de cretere a tumorii, dispensarizarea se poate extinde pe un
interval chiar mai mare de 10 ani. Rata de recidiv pentru formele juvenile este semnificativ
crescut, ntre 30-60%. Condromul Patogenie i aspecte clinice Condromul este o tumor
benign alctuit din cartilaj hialin matur. Este una dintre cele mai frecvente tumori osoase (n
special la nivelul oaselor scurte ale membrelor), dar cu toate, acestea, localizrile n teritoriul
oro-maxilo-facial sunt extrem de rare. La nivelul viscerocraniului, localizrile mai frecvente sunt
n zonele care pot prezenta vestigii sau structuri cartilaginoase: premaxila, septul nazal, condilul
mandibular i corpul mandibulei (prezint vestigii ale cartilajului Meckel). Afecteaz n mod egal
ambele sexe, pacienii fiind de obicei aduli tineri. La nivelul oaselor maxilare, evoluia acestor
tumori este lent i nedureroas. Uneori pot induce mobilitatea dinilor adiaceni sau resorbie
radicular. Radiologic, aspectul este de radiotransparen unilocular cu zon central de
radioopacitate; n cazuri excepionale poate avea aspect de radiotransparen multilocular cu
multiple focare de calcificare. n marea majoritate a cazurilor, condroamele sunt leziuni solitare.
Prezena unor afectri multiple, cu tendin de unilateralitate, se definete ca boala Oliver.
Condromatoza scheletal n asociere cu malformaii vasculare de pri moi se definete ca
sindromul Maffucci. Diagnostic diferenial Avnd n vedere raritatea extrem a condroamelor la
nivelul oaselor maxilare, acestea nu se regsesc n general n enumerarea entitilor cu care se
poate face diagnostic diferenial. Din acest motiv, aspectele clinice i radiologice vor orienta
aproape ntotdeauna diagnosticul spre un osteosarcom sau spre un chist sau o alt tumor
benign odontogen sau neodontogen; pentru localizrile la nivelul condilului mandibular,
leziunea se poate confunda cu condromatoza sinovial, osteocondromul sau condrosarcomul.
Anatomie patologic Condromul se prezint ca o mas circumscris de cartilaj hialin, cu lacune
bine definite care conin condrocite. Uneori este dificil de difereniat histopatologic de un
condrosarcom slab difereniat. Din acest motiv, avnd n vedere raritatea extrem a condromului
la nivelul oaselor maxilare, se recomand o reevaluare suplimentar histopatologic a piesei
excizate, pentru a nu fi n fapt vorba despre un condrosarcom. Tratament Tratamentul unei astfel
de leziuni este n prim faz chirurgical radical, cu rezecie osoas segmentar care s asigure
margini libere de cel puin 1 cm, similar celui pentru condrosarcom. De altfel, aa cum am artat,
un diagnostic histopatologic de condrom trebuie privit cu suspiciunea unei posibile confuzii cu
condrosarcomul. Dac reevaluarea histopatologic relev ntr-adevr un condrosarcom slab
difereniat, tratamentul trebuie s aib caracter mu- Itimodal, specific. Dac totui se confirm
diagnosticul de condrom (situaii rare), riscul de recidiv este nesemnificativ dup un tratament
chirurgical radical. Osteocondromul Patogenie i aspecte clinice Osteocondromul este o leziune
cu caracter de hamartom care apare la nivelul oaselor rezultate n urma osificrii encondrale,
deci n special la nivelul oaselor lungi. Mecanismul patogenie const n activarea transformrii
hamartomatoase a resturilor cartilaginoase de la nivelul epifizelor acestor oase. Se poate localiza
n situaii extrem de rare la nivelul oaselor maxilare, i anume la nivelul condilului mandibular
sau procesului coronoid. Pacienii sunt aduli tineri, mai frecvent de sex masculin. Clinic prezint
manifestri indirecte, printr-o simptomatologie dureroas discret, difuz, asociat cu limitarea
deschiderii gurii, precum i cu devierea mandibulei (i deci a liniei mediene i interincisive
inferioare) de partea opus. La palpare se evideniaz o discret mas tumoral de consisten
ferm, nedureroas, situat n profunzime la nivelul uneia dintre apofizele mandibulei (condil sau
coronoid). Dac leziunea este situat suficient de profund, palparea nu poate releva niciunul
dintre aceste caractere. Radiologic, osteocondromul condilului mandibular prezint un aspect
caracteristic, de radioopacitate cu deformarea condilului, precum i extensia antero-medial a
formaiunii spre m. pterigoidian lateral (pe ortopantomogram, aspect de steag rupt, fluturnd
n vnt). Pentru localizrile la nivelul coronoidei, majoritatea osteocondroamelor apar pe faa
medial a acesteia. Proiecia radioopacitii seva face pe tendonul m. temporal, putndu-se
evidenia uneori i mici radioopaciti satelite. Diagnostic diferenial Aspectul radiologic al
osteocondromului condilului sau coronoidei este caracteristic, orientnd de obicei diagnosticul.
Cu toate acestea, trebuie fcut diagnostic diferenial cu alte leziuni, n special condiliene: tumori
benigne (osteom, osteoblastom, fibrom osifiant, condrom), tumori maligne (condrosarcoame,
osteosarcoame), condromatoza sinovial sau anchiloza temporo-mandibular. Anatomie
patologic Osteocondroamele reprezint mase osoase acoperite de esut fibros derivat din
pericondru. La nivelul limitei de demarcaie cu osul sntos, se remarc un fenomen de osificare
encondral. Tratament Tratamentul osteocondromului condilului mandibular const n
condilectomie, urmat de hemiartroplastie temporo-mandibular inferioar (refacerea condilului
i deci a poriunii inferioare a articulaiei): autogrefe nevascularizate sau liber vascularizate:
costocondrale, sternoclaviculare, metatarsiene, creast iliac etc.; reconstrucie aloplastic,
folosind proteze de condil mandibular, ataate la nivelul ramului mandibular restant prin
intermediul unei plci de reconstrucie, fixate cu uruburi de osteosintez (se recomand fixarea
cu cel puin 3 uruburi pentru asigurarea stabilitii reconstruciei). Tratamentul
osteocondromului procesului coronoid const n coronoidectomie cu dezinseria i rezecia
tendonului m. temporal. Nu este necesar reconstrucia defectului rezultat. Riscul de recidiv
este sczut. Cu toate acestea, se recomand dispensarizarea postoperatorie, inclusiv pentru
urmrirea refacerii funcionale, prin examen clinic i radiografii efectuate o dat la 6 luni n primii
2 ani i ulterior o dat pe an. Torusuri Torusurile reprezint exostoze situate la nivelul oaselor
maxilare, cu patogenie multifactorial i controversat (factori genetici, endocrini, stimulare
local prin actele masticatorii etc.). Localizrile tipice sunt reprezentate de palatul dur (torusul
palatin) i respectiv pe versantul lingual al corpului mandibular (torusul mandibular). Torusul
palatin reprezint o exostoz care apare la 20-40% din populaia general, afectnd de dou ori
mai frecvent sexul feminin. Este prezent cel mai adesea la aduli, putnd fi ns identificat abia
la o vrst mai avansat, cnd se pune problema confecionrii unei proteze dentare mobile. Se
consider c torusurile diminu volumetric ntr-o oarecare msur, odat cu naintarea n vrst.
Torusul palatin se situeaz de-a lungul suturii mediane a palatului dur, n special n cele 2/3
posterioare i n majoritatea cazurilor are dimensiuni relativ mici, sub 2 cm diametru, fiind
discret reliefat. Uneori poate avea aspect lobulat. Mucoasa acoperitoare este nemodificat, iar la
palpare consistena torusului este dur, osoas. Nu este dureros spontan sau la palpare, dar
dac din diverse motive (de obicei de natur traumatic), mucoasa acoperitoare se ulcereaz,
apare o simptomatologie dureroas variabil ca intensitate. Creterea este lent, total
asimptomatic, putnd ajunge la dimensiuni mari, ocupnd ntregul spaiu al bolii palatine.
Torusurile de mici dimensiuni nu induc tulburri funcionale, dar pot ridica probleme n contextul
protezrii dentare mobile, n schimb, pentru torusurile de mari dimensiuni, n ciuda modificrilor
adaptative lente, apar tulburri funcionale n alimentaie sau fonaie. Torusul palatin este practic
imposibil de evideniat pe o radiografie uzual (ortopantomogram), putnd fi uneori vizibil pe
radiografia semiaxial de craniu. Torusul mandibular este o exostoz ce se localizeaz de cele
mai multe ori pe faa lingual a corpului mandibular. Incidena sa n populaia general este mai
sczut, de 5-20%, afectnd ceva mai frecvent sexul masculin. Prezena torusurilor mandibulare
este bilateral n peste 90% dintre cazuri. Sunt prezente la adulii tineri, corelate uneori cu
fenomene de bruxism. Au de asemenea o discret tendin de regresie volumetric odat cu
naintarea n vrst. Figura 5. 54. Torus palatin cu discrete lobulaii (a), evideniat i pe
radiografia semiaxial de craniu (b). (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur) Figura 5. 55. Torusuri
mandibulare bilaterale, asimetrice dimensional: a, b - aspect clinic i radiologic; c - se practic
rezecia modelant a torusului de pe partea dreapt - aspect intraoperator, (cazuistica Prof. Dr.
A. Bucur) Clinic, se prezint sub forma unor excrescene de consisten dur, osoas, putnd
avea i caracter lobulat. n cazul n care ajung la dimensiuni foarte mari i sunt bilaterale, se pot
uni pe linia median, ocupnd n totalitate spaiul planeului bucal anterior. Torusurile
mandibulare se prezint pe ortopantomogram sub forma unor radioopaciti suprapuse peste
imaginea rdcinilor dentare. Radiografia de corp mandibular i planeu bucal permite
evidenierea exact a acestor torusuri. Diagnostic diferenial La prima vedere, torusurile ar putea
ridica probleme importante de diagnostic diferenial, cu multiple entiti tumorale benigne sau
maligne ale oaselor maxilare sau ale prilor moi orale. Totui, avnd n vedere caracterele
clinice specifice, aceste probleme nu apar de obicei. Trebuie menionate n mod special
aspectele de diagnostic diferenial dintre torusul palatin i abcesul palatinal i respectiv
carcinomul adenoid chistic al glandelor salivare mici palatine. Pentru un clinician mai puin
experimentat, aceste afeciuni pot fi confundate cu torusurile palatine. Anatomie patologic De
cele mai multe ori nu este necesar confirmarea histopatologic a diagnosticului torusurilor. Cu
toate acestea, n contextul chirurgiei pre-protetice, dac se practic rezecia modelant a
torusurilor, examenul histopatologic al piesei de rezecie va fi similar cu cel al exostozelor, cu
prezena de mas osoas dens, cu os lamelar cortical. Tratament Un torus de dimensiuni mici
sau medii nu necesit de obicei un tratament chirurgical. Se practic rezecia modelant cu
instrumentar rotativ n dou situaii clinice: (1) n cazul torusurilor de mari dimensiuni, care induc
tulburri funcionale importante, sau (2) n contextul tratamentului pre-protetic, la pacienii la
care seva realiza o protezare dentar cu proteze mobile, situaie n care un torus proeminent ar
putea duce la instabilitatea protezei sau la apariia unor leziuni de decubit ale mucoasei
acoperitoare. Tumora central cu celule gigante (leziunea cu celule gigante) Tumorile centrale cu
celule gigante cu localizare la nivelul oaselor maxilare sunt tumori benigne cu caracter agresiv i
osteolitic marcat, fapt explicabil prin originea sa osteoclastic. Sunt tumori neodontogene, care
se pot regsi i la nivelul altor oase ale scheletului, cu caractere clinice i evolutive similare.
Celulele gigante (numite i mieloplaxe) prezint receptori osteoclastici i sunt n fapt precursori
de osteoclaste sau osteoclaste n sine28. De-a lungul timpului au existat numeroase confuzii de
terminologie i ncadrare ale acestei tumori. A fost denumit i granulom central cu celule
gigante, dar studiile histopatologice infirm prezena unei reacii granulomatoase, cu caracter
reparator. Denumirea provenit din literatura francez29 i folosit frecvent n literatura
romneasc3031, de tumor cu mieloplaxe o considerm acceptabil, dar cu amendamentul c
aceasta nu se mai regsete n literatura de circulaie internaional, fapt pentru care este de
evitat pentru evitarea oricror neclariti. n continuare este controversat existena la nivelul
oaselor maxilare a tumorilor cu celule gigante, care apar de obicei la nivelul epifizelor oaselor
lungi. De aceea unii autori susin folosirea cu precauie a acestei terminologii, prefernd
denumirea de leziune central cu celule gigante. Ali autori consider, dimpotriv, denumirea de
leziune cu celule gigante ca fiind nespecific i deci nerecomandabil pentru o form evident
tumoral4. n orice caz, dei aspectul histopatologic al tumorilor cu celule gigante de la nivelul
epifizelor este identic cu cel al leziunilor gigante de la nivelul maxilarelor, evoluia acestora din
urm este mult mai rapid, mai agresiv, cu un potenial mult mai ridicat de recidiv i chiar cu
un risc de malignizare crescut, de peste 10%. Exist totui un consens, considernduse c att
leziunile maxilare, ct i cele de la nivelul oaselor lungi, nu constituie entiti distincte, ci
formeaz contextul comun al aceleiai afectri generale, cu rsunet clinic cu diferite localizri.
Pentru oasele maxilare, considerm c denumirea de tumor central cu celule gigante este cea
mai recomandabil. n plus, s-a dovedit faptul c chistul osos anevrismalal oaselor maxilare
prezint aceleai Figura 5. 56. Tumor central cu celule gigante la nivelul arcului mentonier: a -
aspect clinic, cu deformarea regiunii mentoniere; b - aspect radiologic de radiotransparen
unilocular. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucui) Figura 5. 57. Tumor central cu celule gigante a
corpului mandibular, cu risc de fractur n os patologic: a, b - aspect clinic cervico-facial i oral -
tumora nu induce modificri clinice; c - aspectul radiologic cu erodarea corticalei mandibulare; d
- se practic rezecie segmentar de mandibul i reconstrucia cu plac primar - aspectul
piesei operatorii; e, f - aspect clinic i radiologic postoperator; g, h - protezarea postoperatorie,
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucur) caractere clinice, histopatologice i evolutive ca i tumora central
cu celule gigante. Chistul osos anevrismal n fapt nici nu este chist, nici nu este anevrismal.
Acesta pare a fi o variant de tumor central cu celule gigante care prezint spaii vasculare de
dimensiuni mai mari4. O alt confuzie este legat de aa-numita tumor malign cu celule
gigante. Aceasta reprezint de fapt o form histopatologic de osteosarcom, cu prezena a
numeroase osteoclaste, care nu trebuie confundat cu tumora cu celule gigante. Un alt aspect
care poate crea confuzii este legat de caracterele similare cu tumora brun, manifestare osoas
a bolii Recklinghausen. Aspecte clinice Tumora central cu celule gigante la nivelul oaselor
maxilare poate aprea la orice vrst, fiind mai frecvent n intervalul 20-30 de ani. Majoritatea
apar la sexul feminin i se localizeaz cel mai adesea la mandibul, att n zona central
(depind frecvent linia median), ct i n zona lateral a corpului mandibular; se poate localiza
i la nivelul maxilarului. Iniial este total asimptomatic, putnd fi evideniat ntmpltor n
urma unui examen radiologic de rutin. n evoluie, primele semne i simptome constau n
deformarea nedureroas a mandibulei, rareori asociindu-se apariia durerilor sau paresteziilor. n
evoluie, cortical osoas va fi erodat n totalitate (putndu-se ajunge la fractur n os
patologic), tumora exteriorizndu-se la nivelul prilor moi orale. Este de reinut faptul c tumora
nu va evolua niciodat expansiv n prile moi, i de altfel nici nu va recidiva n prile moi. Pe
baza evoluiei, a fost realizat o clasificare a formelor clinice ale tumorii centrale cu celule
gigante: (1) forma neagresiv, cu cretere lent, asimptomatic, care nu duce la perforarea
corticalelor sau resorbie radicular i (2) forma agresiv, caracterizat prin cretere rapid, care
se asociaz cu durere, perforarea corticalelor, resorbie radicular i de altfel i o rat de recidiv
mai crescut. Radiologic, se prezint sub forma unei radiotransparene uniloculare sau
multiloculare, de obicei bine delimitate, dar fr contur radioopac. Dimensiunile pot varia de la
mai puin de 5 cm n formele iniiale, asimptomatice, pn la mai mult de 10 cm, cu erodarea
corticalelor, inclusiv cu subierea bazilarei mandibulei. Diagnostic diferenial Indiferent de vrsta
pacientului, trebuie eliminat n primul rnd un posibil diagnostic de leziune vascular osoas cu
flux crescut. Pentru pacienii la vrsta copilriei, diagnosticul diferenial se poate face n special
cu keratochistul odontogen, mixomul odontogen, fibromul ameloblastic sau histiocitoza cu celule
Langerhans. Dup vrsta de 15 ani, se adaug pe lista entitilor cu aspect similar
ameloblastomul. n contextul celor menionate mai sus, ar trebui inclus pe lista de diagnostic
diferenial i chistul osos anevrismal, dar acesta pare a fi n fapt o form hipervascularizat i de
mai mici dimensiuni a tumorii centrale cu celule gigante. Dac s-a practicat n antecedente o
biopsie incizional sau leziunea a fost chiuretat i a recidivat, iar diagnosticul histopatologic a
fost de tumora central cu celule gigante, trebuie avut n vedere un diagnostic diferenial cu
tumora brun din hiperparatiroidism. Anatomie patologic Macroscopic, tumora are aspect brun
sau brun-roietic. Microscopic, se poate prezenta sub diverse forme, dar care au n comun
prezena unui numr variabil de celule gigante multinucleate (pn la 20 de nuclei), alturi de
celule mezenchimale ovoide sau fuziforme. Se consider c aceste celule gigante multinucleate
sunt osteoclaste, dar unii autori le includ n linia macrofagelor. Stroma poate fi lax i cu aspect
edematos, sau alteori poate fi bogat celular. Se remarc eritrocite extravazate i depozite
importante de hemosiderin. Leziunile cu evoluie de lung durat pot prezenta fibroz i chiar
focare microscopice de osteoid. Formele histopatologice cu celule gigante multiple, uniform
distribuite i cu strom bogat celular se coreleaz ntr-o oarecare msur cu forma agresiv a
tumorii din punct de vedere clinic i evolutiv. Tratament n majoritatea cazurilor, tratamentul de
prim intenie este chiuretajul leziunii, cu asigurarea unor margini de siguran de 0, 5- 1 cm.
Rata de recidiv este ns de aproximativ 10-20% pentru formele neagresive i de pn la 50%
n cazul formelor agresive. Pentru formele clinice de dimensiuni mari, cu erodarea corticalelor i
risc de fractur n os patologic, sau pentru formele recidivante de mari dimensiuni, se
recomand un tratament chirurgical radical. Acesta poate consta n rezecie osoas marginal,
cu asiguarea unor margini de siguran de cel puin 1 cm, sau dac rezecia marginal nu poate
asigura aceste limite de siguran, se va practica rezecia osoas segmentar. Reconstrucia
defectului cu refacerea continuitii osoase se face cu plac de reconstrucie, asociat sau nu cu
gref osoas nevascularizat sau liber vascularizat; defectele maxilare pot fi refcute prin
proteze cu obturator. Sunt descrise i tratamente asociate care pot reduce dimensiunile tumorii,
prin administrarea sistemic sau chiar intralezional de corticoizi, calcitonin sau interferon alfa-
2a. Aceste tratamente sunt n general indicate la pacienii cu forme extrem de agresive, de mari
dimensiuni sau dup recidive multiple, sau la pacienii care refuz un tratament chirurgical
radical. Leziunile osoase cu celule gigante sunt prezente i n contextul unor afeciuni generale,
dintre care cele mai importante ar fi hiperparatiroidismul (leziunile osoase multifocale fiind
denumite tumor brun) i cherubismul. De asemenea, pot aprea i n contextul unor
sindroame extrem de rare, cum ar fi sindromul Ramon, sindromul Jaffe-Campagnacci sau
sindroame Noonan-like. Tumora brun din hiperparatiroidism Hiperparatiroidismul reprezint
producia n exces a hormonului paratiroidian (PTH), care controleaz metabolismul fosfo-calcic.
Hiperparatiroidismul primar (numit i boala Recklinghausen osoas32) se datoreaz
hiperproduciei de PTH, avnd drept cauz frecvent un adenom paratiroidian, mai rar
hiperplazia glandei paratiroide, sau extrem de rar un carcinom paratiroidian.
Hiperparatiroidismul secundar apare ca rspuns la hipocalcemia cronic, de obicei pe fondul unei
insuficiene renale (prin deficit de producie de vitamin D la nivel renal i deci absorbie
deficitar de calciu). Afeciunea este rar i apare la vrste de peste 50 ani, afectnd
predominant sexul feminin. Se manifest clinic sub forma unei triade: calculi renali, afectare
osoas i ulcer duodenal. Aceste afectri nu au caracter constant. Afectarea osoas const n
apariia unei osteodistrofii fibroase generalizate, cu reducerea densitii osoase i tergerea
desenului trabecular al scheletului (aspect de sticl mat); oasele lungi prezint un risc crescut
de fractur n os patologic. De la nceput se poate evidenia resorbia subperiostal a falangelor
minii. La nivelul oaselor maxilare, aspectul radiologic tipic este de tergere a laminei dura de la
nivelul conturului rdcinilor dinilor. Figura 5. 58. Dubl fractur de femur, n os patologic, pe
fond de osteodistrofie marcat, la o pacient cu hiperparatiroidism primar sever, (cazuistica Prof.
Dr. A. Bucur) n contextul unei afectri severe i de lung durat, pot aprea tumori brune.
Leziunile se pot localiza la nivelul mandibulei, claviculei, coastelor, pelvisului, oaselor lungi.
Tumora brun este identic cu o tumor central cu celule gigante, att clinic i radiologic, ct i
histopatologic. Totui, caracterul (uneori) multifocal al acesteia i evidenierea paraclinic a unui
hiperparatiroidism sever i de lung durat, primar sau secundar, ncadreaz leziunea ca fiind
tumor brun. Tumora brun are aceleai caractere histopatologice ca i tumora central cu
celule gigante, doar c apare n contextul afectrii osoase din hiperparatiroidism. Se recomand
deci dozarea calciului seric, pentru a stabili sau a elimina contextul unui hiperparatiroidism
primar sau secundar. n general nu sunt necesare dozrile hormonale, deoarece tumora brun
apare ntotdeauna n contextul unui hiperparatiroidism primar sever, cu hipercalcemie marcat,
sau dimpotriv, pe fondul unui hiperparatiroidism secundar sever, cu hipocalcemie marcat.
Dozarea fosfatazei alcaline poate duce la erori de diagnostic pentru pacienii la vrsta
adolescenei, deoarece enzima are valori crescute pe fondul hormonal de cretere. Tratamentul
tumorii brune este specific endocrinologie. Odat cu ndeprtarea cauzei hiperparatiroidismului
(de exemplu extirparea chirurgical a unei tumori paratiroidiene secretante), leziunile osoase se
remit progresiv, fr a necesita tratamente locale specifice. n rare situaii, n care tumora brun
de la nivelul oaselor maxilare prezint un risc crescut de fractur n os patologic, este necesar
tratamentul chirurgical, care este similar celui pentru tumora central cu celule gigante. Figura
5. 59. (jos) Tumor brun mandibular cu risc de fractur n os patologic, asociat cu multiple
tumori brune la nivelul falangelor minii: a - ortopantomogram relev leziunea la nivelul
corpului mandibular; b - aspectul macroscopic al piesei operatorii; c- aspectul radiologic al
leziunilor de la nivelul falangelor minii. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucui) Cherubismul Cherubismul
este o afeciune rar cu caracter familial, autozomal dominant, rezultat prin mutaia genei 4pl6.
Se manifest de obicei ncepnd cu vrsta de 2-5 ani, putnd fi evident clinic la 1 an n formele
severe, sau abia la 10-12 ani pentru formele incomplete. Pacienii prezint multiple leziuni cu
celule gigante ale maxilarelor, bilaterale, dar cu evoluie lent, care deformeaz progresiv i
bilateral faciesul, dnd copilului un aspect buclat. De asemenea, se asociaz vizibilitatea
anormal a sclerei situate inferior de iris (privesc spre cer). Astfel, copiii au aspect de
heruvim, de unde i denumirea bolii. Nu se pot evidenia modificri biochimice sau hormonale.
Practic, diagnosticul de cherubism se stabilete pe baza urmtoarelor elemente: (1) pacient la
vrsta copilriei, (2) cu aspect clinic caracteristic, (3) cu leziuni cu celule gigante la nivelul
oaselor maxilare, (4) care sunt multiple i bilaterale, i care (5) nu prezint modificri ale cal-
cemiei care s sugereze un hiperparatiroidism. n funcie de localizarea i extinderea leziunilor
oaselor maxilare, se descriu trei forme anatomo-clinice de cherubism: tip I: interesarea
bilateral a ramurilor mandibulare; tip ll: interesarea bilateral a ramurilor mandibulare i a
poriunii posterioare a corpului mandibular, precum i a unei poriuni limitate din osul maxilar,
inclusiv perituberozitar; tip III: interesarea complet a mandibulei i oaselor maxilare.
Atitudinea terapeutic este de dispensarizare i la nevoie tratamentul chirurgical al leziunilor cu
celule gigante. Evoluia i prognosticul bolii sunt dificil de stabilit, fiind n principal influenate de
severitatea modificrilor genetice. Pentru formele uoare, odat cu naintarea n vrst, leziunile
au tendina de diminuare sau chiar remisie. Histiocitoza cu celule Langerhans Patogenie i
aspecte clinice Histiocitoza cu celule Langerhans este o proliferare tumoral a histiocitelor
(macrofagelor), prezentnd i o component care implic eozinofilele, limfocitele i celulele
gigante multinucleate. Celulele Langerhans sunt celule mononucleare din seria
monocitelor/macrofagelor, care au rol n prezentarea de antigene limfocitelorT, i care sunt
situate n mod normal n epiderm, mucoas, parenchim pulmonar, ganglioni limfatici, structuri
osoase etc. Histiocitoza cu celule Langerhans are o istorie ndelungat i plin de
controverse3334'3536. A fost descris nc din 1893, dup care, pe baza mai multor cazuri
aprute n prima jumtate a secolului douzeci, s-a conturat aa-numita histiocitoz X (X
indicnd practic etiologia necunoscut la acea vreme). n mod tradiional, se consider c
histiocitoza cu celule Langerhans prezint trei forme: granulomul eozinofil osos, cu caracter
monoostotic sau poliostotic; histiocitoza cronic diseminat (boala Hand- Schuller-Christian);
histiocitoza acut diseminat (boala Letterer- Siwe). Pe criterii clinice, se consider c
granulomul eozinofil reprezint o form unifocal (sau mai rar multifocal) a bolii, care se Figura
5. 60. Cherubism: a - tip I; b - tip ll; c - tip III. Figura 5. 61. Histiocitoza cu celule Langerhans,
form agresiv, cu prezena leziunilor la nivelul poriunii laterale a corpului mandibular, bilateral:
a, b - aspect clinic i radiologic; c, d - se practic rezecie segmentar a corpului mandibular
drept i rezecie osoas marginal pe partea stng; continuitatea mandibulei pe partea dreapt
este refcut cu o gref nevascularizat de creast iliac i plac de reconstrucie secundar -
aspect intraoperator i imagine radiologic postoperatorie; e, f, g - reapariia de focare lezionale
impune reintervenia, cu rezecia complet a corpului mandibular i reconstrucia cu plac
primar fixat de bonturile osoase restante, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucui) caracterizeaz prin
apariia strict a leziunilor osoase, i mai rar afectare tegumentar, pulmonar sau gastric.
Histiocitoza cronic diseminat (boala Hand-Schiiller-Christian) are caracter multifocal
monosistemic cronic i se caracterizeaz prin triada clinic: leziuni osoase, diabet insipid i
exoftalmie; n plus pot fi prezente i alte manifestri clinice: subfebrilitate, erupii cutanate etc.
Histiocitoza acut diseminat (boala Letterer-Siwe) are caracter multifocal multisistemic acut i
apare n special la sugari. Este o form rapid progresiv, cu afectare multipl de organ i cu
prognostic rezervat (rat de supravieuire la 5 ani sub 50% chiar dup instituirea tratamentului).
Trebuie avut n vedere faptul c n practica clinic, pacienii nu se pot ncadra ntr-una sau alta
dintre aceste forme, deoarece simptomatologia se ntreptrunde. De altfel, clasificarea
menionat mai sus este contestat de muli autori, n urma studiilor antigenice i cromozomiale,
care susin chiar c aceast clasificare este incorect. Astfel, ei consider1 c granulomul
eozinofil nu are o component granulomatoas, ci reprezint o transformare tumoral malign
bine difereniat; boala Hand- Schuller-Christian este o form de histiocitoz cu celule
Langerhans, dar la care tabloul clinic specific este datorat prezenei unei leziuni osoase la nivelul
sfenoidului, cu afectarea axului hipotalamo-hipofizar, care duce indirect la instalarea triadei
simptomatice; boala Letterer- Siwe nu este o histiocitoz cu celule Langerhans, ci o form de
limfom periferic cu celule T anaplastice. n general, manifestrile clinice ale histiocitozei cu
celule Langerhans pot fi urmtoarele: subfebrilitate, letargie, scdere n greutate; afectare
osoas: afectare unifocal sau multifocal manifestat prin prezena unor leziuni osteolitice,
deformante, dureroase. Acestea se localizeaz cel mai frecvent la nivelul craniului, oaselor
membrelor superioare i oaselor late. Leziunile osteolitice pot duce la apariia de fracturi n os
patologic; afectare ocular: exoftalmie; afectare tegumentar: variaz de la rash pn la
papule eritematoase, cu localizare predominant la nivelul tegumentelor scalpului (n peste 80%
dintre cazuri); afectarea mduvei osoase hematogene: pancitopenie i uneori indirect anemie
(ambele se asociaz cu prognostic rezervat); afectare ganglionar: adenopatie, n special
cervical; hepato-splenomegalie; afectare endocrin: afectarea axului hipotalamo-hipofizar,
care induce secundar diabet insipid; afectare pulmonar: infiltrat micronodular i interstiial,
precum i reducerea unghiului diafragmatic. Histiocitoza cu celule Langerhans afecteaz n
special sexul masculin i poate aprea la orice vrst, dar mai ales n perioada copilriei.
Leziunile osoase sunt cele mai frecvente manifestri ale bolii, fiind localizate n special la nivelul
neurocraniului, coastelor, vertebrelor sau oaselor maxilare. Adeseori manifestrile sistemice
asociate pot lipsi. Manifestrile clinice n teritoriul oromaxilo-facial constau n prezena leziunilor
osoase la nivelul mandibulei (mai rar al maxilarului), a adenopatiei cervicale, precum i a
leziunilor tegumentare ale scalpului sau, mai rar, ale feei. Leziunile osoase sunt iniial
asimptomatice, ulterior aprnd o discret deformare osoas, n asociere cu sensibilitate
dureroas sau chiar o durere difuz. Radiologic, leziunile au aspect de radiotransparen, care
pot avea un contur radioopac sau pot fi slab delimitate. Distrucia osoas este marcat i
intereseaz n special procesul alveolar, ceea ce face ca dinii s par c plutesc ntr-o mas
radiotransparen (aspectul este oarecum asemntor cu o form sever de parodontopatie
marginal cronic profund). Uneori leziunea erodeaz cortical osoas i se exteriorizeaz n
prile moi, ducnd la apariia de leziuni ulcerative sau proliferative ale gingivomucoasei
acoperitoare. Diagnostic diferenial Diagnosticul diferenial al leziunilor osoase mandibulare sau
maxilare se poate face pe criterii radiologice cu parodontopatia marginal juvenil sau
parodontopatia marginal cronic profund sever (n funcie de vrsta pacientului), leucemia
limfocitar acut, osteomielita, osteosacomul, fibrosarcomul sau fibromatoza agresiv. Anatomie
patologic Indiferent de forma clinic a bolii, aspectul histopatologic al leziunilor osoase este
similar. Se evideniaz un infiltrat difuz cu celule mononucleare asemntoare histiocitelor. Sunt
de asemenea prezente eozinofile, celule plasmatice, limfocite i se pot evidenia zone
hemoragice i de necroz. Pentru confirmarea diagnosticului, este necesar identificarea
celulelor Langerhans specifice leziunii, care ns nu pot fi difereniate de histiocitele normale n
cadrul examenului histopatologic obinuit. Standardul de aur l constituie microscopia
electronic, n urma creia se evideniaz structuri citoplasmatice patognomonice numite
granule Birbeck. n practica curent, se folosesc reacii imunohistochimice care identific
anticorpi anti CD-la, care constituie un indicator diagnostic. Imunoreactivitatea fa de proteina
S-100 reprezint un alt indicator cu caracter orientativ. Tratament Indiferent de forma clinic a
histiocitozei cu celule Langerhans, leziunile osoase beneficiaz de tratament chirurgical, prin
chiuretaj. Pentru leziunile extinse sau cu caracter multifocal la nivelul oaselor maxilare, este
necesar uneori o rezecie osoas marginal sau chiar segmentar. Reconstrucia defectelor
mandibulare dup rezecie segmentar se poate face cu plac de reconstrucie, asociat sau nu
cu gref osoas nevascularizat sau liber vascularizat. Defectele maxilare pot fi refcute prin
proteze cu obturator. Au fost sugerate i metode alternative de tratament al leziunilor osoase, cu
rezultate discutabile. Radioterapia a fost aplicat, dar este considerat n prezent total
contraindicat datorit potenialului de malignizare pe care l induce. Infiltraiile intralezionale cu
corticosteroizi dau oarecare rezultate pentru leziunile de foarte mici dimensiuni, care de altfel se
preteaz la chiuretaj. n schimb, Chimioterapia cu etoposid, vincristin sau ciclosporine a
mbuntit prognosticul bolii. Sunt descrise cazuri de regresie spontan dup biopsia leziunilor
osoase37, pentru granulomul eozinofil cu localizare monoostotic. Pentru formele care includ
maximum 3 leziuni osoase i fr afectare visceral, prognosticul este n general bun. Factorii de
prognostic rezervat sunt legai de afectarea difuz multifocal sau multisistemic, caracterul
acut al bolii i instituirea acesteia la vrsta copilriei. Boala Paget osoas (osteita deformant)
Patogenie i aspecte clinice Boala Paget osoas este o afeciune caracterizat prin fenomene
anarhice de apoziie i resorbie osoas, care duce la modificri importante structurale i de
rezisten ale scheletului. Etiologia sa este necunoscut, factorii incriminai fiind probabil virali,
inflamatori, genetici i endocrini. S-a constatat c boala are caracter familial n 15-30% dintre
cazuri. Boala Paget apare n special la persoane de peste 40 de ani, mai frecvent la sexul
masculin. Poate avea caracter monoostotic sau poliostotic. Se localizeaz cel mai frecvent la
nivelul vertebrelor lombare, pelvisului, craniului i femurului. Clinic, poate fi total asimptomatic,
sau, dimpotriv, se poate caracteriza printr-o simptomatologie dureroas sever. La nivelul
articulaiilor nvecinate oaselor afectate apar fenomene de artrit, cu dureri articulare i
afectarea mobilitii. Leziunile de la nivelul scalpului induc creterea progresiv a circumferinei
craniene. La nivelul viscerocraniului, cel mai frecvent este afectat maxilarul superior, ducnd la
lrgirea etajului mijlociu al feei. n cazuri extreme, aceast deformare imprim pacientului un
facies leonin - manifestare denumit leontiasis ossea. Secundar se instaleaz obstrucia nazal
i sinuzal, lirea cornetelor nazale i deviaie de sept. Oral, ocluzia dentar se menine, dar
apar incongruene dento-alveolare cu spaieri interdentare. Interesarea oaselor lungi ale
membrelor inferioare duce la deformarea acestora, conferind pacientului o postur simian.
Radiologic, n stadii incipiente se evideniaz o radioopacitate sczut a structurilor osoase i
alterarea desenului trabecular. La nivelul neurocraniului se pot evidenia focare circumscrise de
radiotransparen - aspect numit osteoporosis circumscripta. Ortopantomogram relev
formarea de focare de os sclerotic, care ulterior conflueaz - os cu aspect de ln. Dinii
prezint fenomene de hipercementoz. Scintigrafia osoas relev o fixare crescut a iodului
radioactiv la nivel osos. Aspectul radiologic al oaselor maxilare este de radioopacitate
multifocal sau generalizat. Mai Figura 5. 62. Imagine radiologic n boala Paget, cu zone
circumscrise de radiotransparen ale neurocraniului (osteoporosis circumscripta). (cazuistica
Prof. Dr. A. Bucur) Figura 5. 63. Pacient cu boal Paget: a - facies leonin (leontiasis ossea); b -
ortopantomogram evideniaz structura osoas cu aspect de ln; c - deformarea oaselor
lungi ale membrelor inferioare (postur simian). (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur) rar, aspectul
radiologic este mixt, de radiotransparen alternnd cu radioopacitate, cu caracter difuz,
generalizat, asemntor cu cel din displazia cemento-osoas. Din acest motiv, un pacient cu
diagnostic prezumtiv de displazie cemento-osoas florid trebuie investigat suplimentar pentru a
infirma o posibil boal Paget. Pacienii prezint niveluri crescute de fosfataz alcalin, dar
calcemia i fosfatemia seric sunt de obicei n limite normale. Se identific o marcat eliminare
urinar de hidroxiprolin. Boala Paget asociaz un risc crescut de transformare n osteosarcom
(de 1-13%), care de obicei are o form extrem de agresiv. Aceste transformri maligne apar
mai frecvent la nivelul pelvisului sau oaselor lungi ale membrelor inferioare i extrem de rar la
nivelul oaselor maxilare. Diagnostic diferenial Deformarea dureroas a oaselor maxilare la adult
trebuie n primul rnd difereniat de osteomielita cronic difuz sclerozant sau de
osteosarcom; displazia fibroas poate fi o alt entitate cu care trebuie fcut diagnostic
diferenial, dar aceasta este n marea majoritate a cazurilor diagnosticat n copilrie. Aspectul
radiologic poate fi similar cu displazia cementoosoas florid sau cu cel din hiperparatiroidism.
Anatomie patologic Examenul histopatologic al pieselor osoase relev o alternan anarhic
ntre fenomene de resorbie i apoziie osoas, dnd natere unui. aspect de mozaic sau de
puzzle. n funcie de evoluia bolii, unul dintre fenomene poate predomina. n formele vechi,
esutul fibros bogat vascular nlocuiete structurile osoase resorbite. Este caracteristic prezena
bazofilelor la nivel osos. Tratament Din punct de vedere oro-maxilo-facial, boala Paget nu
necesit un tratament specific. La pacienii purttori de proteze dentare, este necesar refacerea
acestora pe msura deformrii osoase. Sunt necesare precauii sporite n practicarea
interveniilor de chirurgie dentoalveolar, avnd n vedere dificultatea tratrii sau extraciei unor
dini cu fenomene de hipercementoz, i de asemenea trebuie avut n vedere faptul c osul este
hipervascular i deci exist un risc de hemoragie semnificativ. Tratamentul general al bolii
Paget este specific i const n administrarea de antagoniti ai parathormonului, cum ar fi
calcitonina sau biofosfonatele, rezultatele fiind controlate prin monitorizarea fosfatazei alcaline
serice. n cazuri severe, care nu rspund la tratament, se poate recurge la chimioterapie.
Tratamentul simptomatic al durerii const n administrarea de analgezice uzuale. Osteopetroza
(boala Albers- Schonberg, boala oaselor de marmur) Patogenie i aspecte clinice Osteopetroza
reunete o serie de afeciuni ereditare caracterizate prin creterea patologic a densitii osoase,
indus de alterarea funciei osteoclastelor. Dei acestea sunt prezente n numr sporit, funcia
lor de resorbie osoas nu este asigurat. Lipsa resorbiei osoase, n asociere cu apoziia osoas
continu i osificarea encondral duce la ngroarea corticalelor i scleroza medularelor osoase.
Indiferent de factorul genetic implicat n etiologie, sunt descrise dou forme clinice: forma
infantil i forma adult. Osteopetroza infantil este evident nc de la natere sau n primele
luni de via, reprezentnd o form sever. Sunt frecvente fracturile osoase i se pot produce
compresii ale nervilor cranieni. Se asociaz adeseori anemia normocitar i
hepatosplenomegalia ca fenomene de hematopoez compensatorie extramedular. Deformarea
facial este evident, pacienii prezentnd un facies lit, hipertelorism, nas turtit i proeminena
b
lor frontale. Erupia dentar este ntrziat. Se asociaz i fenomenele datorate compresiei
nervilor cranieni: cecitate, surditate, paralizie facial. Riscul de fractur i osteomielit este
crescut. Radiologic, nu se poate face diferena ntre cortical i medulara osoas, evideninduse
uneori o radioopacitate complet i uniform a structurilor osoase. La nivelul oaselor maxilare,
caracterele radiologice sunt similare, iar rdcinile dentare sunt slab conturate prin lipsa
contrastului fa de osul nconjurtor. Sunt descrise i forme incomplete, cu manifestri clinice
mai reduse i chiar forme cu remisie spontan progresiv (osteopetroz tranzitorie).
Osteopetroza adultului se manifest tardiv i cu modificri clinice mai reduse. La pacienii
asimptomatici, sunt descoperite ntmpltor, n urma unor radiografii care evideniaz
modificrile osoase, sau prin radiografii dentare, n care rdcinile dentare sunt slab conturate.
De asemenea, diagnosticul este stabilit uneori dup apariia unor fenomene severe de
osteomielit dup o extracie dentar simpl. La pacienii simptomatici, poate fi prezent o
durere difuz, incidena fracturilor osoase este crescut i pot aprea fenomene de compresie a
nervilor cranieni. Diagnostic diferenial Aspectul radiologic este patognomonicn formele
complete, cu radioopacitate generalizat a structurilor osoase. Pentru formele incomplete, pe
baza aspectului radiologic de pe ortopantomogram, se poate face diagnostic diferenial cu
displazia cemento-osoas florid, osteomielita, osteoradionecroz, displazia fibroas sau boala
Paget cu evoluie ndelungat. Anatomie patologic Se vizualizeaz numeroase osteoclaste, dar
este evident alterarea funciei acestora, prin lipsa lacunelor Howship. Structura anormal a
osului este susinut de prezena trabeculelor lamelare care nlocuiesc medulara, focarelor
amorfe globulare de os n medular i formarea de osteofite. Tratament n teritoriul oro-maxilo-
facial, osteopetroza ridic probleme legate de deformarea facial, de erupia dentar ntrziat
i de complicaiile datorate fracturilor. n mod deosebit, trebuie avut n vedere riscul crescut de
osteomielit dup extracii dentare simple. Se recomand mult pruden n rezolvarea
chirurgical a deformrilor osoase, prin tehnici de chirurgie ortognat, chiar i n formele cu
prognostic bun, avnd n vedere riscul major de osteomielit grav. De asemenea, grefele
osoase sunt total contraindicate. Tratamentul osteomielitei la aceti pacieni este dificil i se va
face prin combinaii de antibiotice administrate pe termen relativ lung. Uneori este necesar
oxigenoterapia hiperbar. Tratamentul general al bolii are ca singur opiune transplantul de
mduv osoas. Tratamentele adjuvante includ administrarea de interferon gamma-1b, calcitriol,
corticosteroizi, parathormon i eritropoetin. Prognosticul general al bolii este rezervat. Displazia
cleido-cranian (disostoza cleido-cranian) Patogenie i aspecte clinice Displazia cleido-cranian
este un sindrom cu caracter autozomal dominant, datorat mutaiei genei CBFA1 de pe
cromozomul 6p21, aceast gen influennd diferenierea osteoblastic. Afecteaz att
fenomenele de osificare desmal, ct i encondral, interesnd ntregul schelet. Pentru aceast
afeciune se prefer n prezent termenul de displazie cleidocranian, fiind ns meninut i cel de
disostoza cleido-cranian. Displazia cleido-cranian este cunoscut n special prin dou
caractere specifice: absena claviculelor i tulburrile dentare de numr, poziie i erupie. n
fapt, pacienii prezint un tablou clinic mai complex. Acetia sunt de statur redus (nlime de
aproximativ 150 cm), craniul este disproporionat de mare, sunt marcat brahicefalici, prezint
hipertelorism, nas turtit i bose frontale i parietale accentuate. i pot apropia umerii prin lipsa
sau malformarea claviculelor (unilateral sau bilateral). Muchii centurii scapulare sunt
subdezvoltai, dnd Figura 5. 64. Displazie cleido-cranian: a - aspect clinic facial; b -
ortopantomogram relev un numr mare de dini supranumerari, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
aparena de gt alungit i lime redus n umeri. Manifestrile la nivelul oaselor maxilare sunt
specifice: bolta palatin este adnc i se poate asocia cu o despictur palatin. Erupia
dentar este ntrziat, iar dinii deciduali se menin pe arcad o perioad anormal de lung, cu
rmnerea n incluzie a dinilor permaneni. Dac la vrsta copilriei, raporturile intermaxilare i
ocluzale sunt relativ n limite normale, odat cu naintarea n vrst, etajul inferior al feei devine
mult micorat, n asociere cu o anomalie dento-maxilar de clasa a lll-a. Radiografiile de craniu
relev nchiderea tardiv, incomplet sau chiar absent a fontanelelor. Ortopantomogram
relev prezena unui numr impresionant de dini supranumerari inclui (chiar i n numr de
60), cu malformaii coronare i radiculare. La nivelul mandibulei se evideniaz trabecule osoase
dispuse haotic, hipermineralizate i ramuri mandibulare nguste, n timp ce sinusurile maxilare
sunt mult micorate sau pot lipsi, iar arcul zigomatic este foarte subire. Pacienii cu displazie
cleido-cranian nu beneficiaz de un tratament specific. Este necesar un tratament ortodonie
bine condus, cu ndeprtarea dinilor supranumerari inclui i redresarea chirurgical-ortodontic
a dinilor permaneni, n vederea obinerii unei ocluzii ct mai apropiate de normal i care s
permit o dezvoltare armonioas a oaselor maxilare, pentru a limita apariia anomaliei
dentomaxilare de clasa a lll-a. Displazia fibroas Patogenie i aspecte clinice Displazia fibroas
este o afeciune tumorlike, avnd drept cauz alterarea fenomenelor de maturare i remodelare
osoas, care duce la nlocuirea structurilor osoase corticale i medulare cu un esut conjunctiv
fibros slab organizat. Dei n trecut, etiologia acestei boli nu era cunoscut i au existat
numeroase confuzii de diagnostic, n prezent se cunoate c este o afeciune cu caracter
genetic, rezultat prin mutaia sau deleia post-zigotic a genei GNAS1, care codific proteine de
maturare osoas. Studiile statistice nu confirm transmiterea genetic, ereditar a bolii.
Severitatea clinic a displaziei fibroase pare a fi dependent de momentul producerii mutaiei
sau deleiei n viaa intrauterin sau dup natere. Dac aceasta are loc la nivelul unei celule
stern nedifereniate n primele etape ale embriogenezei, afectarea va fi sever, la nivelul
osteoblastelor, melanocitelor i celulelor endocrine. Astfel pacienii vor prezenta multiple leziuni
osoase, pigmentare cutanate i afectare endocrin. Dac mutaia sau deleia are locn etape
tardive ale embriogenezei, va fi afectat doar procesul de formare a scheletului, cu apariia doar a
leziunilor osoase. Dac mutaia sau deleia se produce dup natere (n perioada copilriei,
adolescenei sau chiar ta adult), displazia fibroas va avea caracter monoostotic, devenind
evident clinic n a doua jumtate a vieii. Pe baza acestor variante de evoluie, sunt descrise
mai multe forme clinice. Displazia fibroas monoostotic este cea mai frecvent form clinic
(peste 80% dintre cazuri). Apare la aduli, n a doua jumtate a vieii, afectnd n mod egal cele
dou sexe. Se caracterizeaz prin afectarea unui singur os, localizarea cea mai frecvent fiind la
nivelul oaselor maxilare. Clinic se caracterizeaz prin apariia n prim etap a unei deformaii
nedureroase a maxilarului (mai frecvent) sau mandibulei (ceva mai rar), cu cretere lent. Dei
forma clinic este monoostotic, poate interesa ambele maxilare i uneori osul zigomatic,
sfenoidal sau occipital. n aceste situaii, forma clinic este denumit displazie fibroas
craniofacial. Dinii de la nivelul leziunii nu prezint mobilitate, dar pot fi deplasai prin creterea
lezional. Afectarea mandibulei duce la apariia unei deformri a corticalelor vestibulare i
linguale, dar i la ngroarea bazilarei. Radiologic, n formele iniiale, leziunea osoas se prezint
sub forma unei radioopaciti, sau ca imagine mixt, cu focare de radiotransparen i
radioopacitate. n evoluie, se evideniaz o modificare a radioopacitii osoase, avnd aspect de
sticl mat - acest fapt se datoreaz dezorganizrii i calcificrii reduse a trabeculelor osoase.
Leziunea este slab demarcat, limitele fa de osul sntos adiacent fiind difuze, slab definite.
Pentru localizrile mandibulare, se remarc adeseori mpingerea n sus de ctre leziune a
canalului mandibular i micorarea semnificativ a spaiului parodontal, lamina dura fiind slab
definit i pierzndu-se practic n masa lezional. Pentru localizrile maxilare, esutul lezional
umple sinusul maxilar i uneori cavitatea nazal de partea afectat. Pe radiografiile laterale de
craniu sau CT se evideniaz adeseori Figura 5. 65. Displazie fibroas monoostotic, leziunile
interesnd att maxilarul, ct i mandibula: a - aspect clinic cervico-facial, cu deformarea
conturului facial; b - fundul de sac vestibular superior este deformat; c, d - aspect radiologic
(ortopantomogram i CT), (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur) Caracteristici Displazia fibroas
Fibromul osifiant Vrsta pacienilor <20 ani >30 ani Delimitare radiologic Slab delimitat Bine
delimitat Forma leziunii Afectare difuz/leziune fuziform Rotund sau ovalar Corticale osoase
Erodate Deformate, dar prezente (parial) Medulara osoas Omogen Neomogen prezena unor
leziuni cu aspect similar la nivelul osului occipital, sfenoidului, peretelui superior al orbitei i
osului frontal. Displazia fibroas poliostotic este o form clinic n care leziunile intereseaz
dou sau mai multe oase situate la distan, i pentru aceast form clinic, afectarea oaselor
maxilare este frecvent, dar tabloul clinic va fi de obicei dominat de simptomatologia indus de
leziunile de la nivelul oaselor lungi, unde apar deformri marcate i fracturi n os patologic. n
cazul afectrii femurale, apare o deformare important a acestuia i o discrepan evident ntre
lungimile membrelor inferioare (deformare n cros de hockey). Formele severe includ pe lng
displazie osoas poliostotic, leziuni cutanate i tulburri endocrine. Leziunile cutanate sunt
reprezentate de pigmentaii caracteristice, cafe-au-lait, asemntoare cu cele din
neurofibromatoz. Acestea pot fi prezente i la nivelul mucoasei orale. Marginile leziunilor
pigmentare sunt extrem de neregulate, spre deosebire de cele din neurofibromatoz, care au un
contur mai puin neregulat. Tulburrile endocrine au ca manifestare clinic precocitatea sexual
(n special la sexul feminin). Menarha se poate institui chiar n primele luni de via, iar
caracterele sexuale secundare i teriare apar n primii ani de via. Alte tulburri endocrine
includ hiperparatiroidismul sau/i adenoame hipofizare. Asocierea dintre displazia osoas
poliostotic i leziunile pigmentare cutanate definete sindromul Jaffe-Lichtenstein. Asocierea
dintre displazia osoas poliostotic, leziunile pigmentare cutanate i tulburrile endocrine
definete sindromul McCune-Albright. Diagnostic diferenial O problem specific este
diagnosticul diferenial dintre displazia fibroas i fibromul osifiant. Aceasta se face pe criterii
radiologice: radiografii simple sau CT. Caracteristicile comparative ale celor dou entiti sunt
prezentate n tabelul urmtor. Este cunoscut i conceptul lui Worth38, conform cruia: fibromul
osifiant este o leziune n os, n timp ce displazia fibroas este o boal a osului. Alte entiti cu
care se face diagnosticul diferenial sunt osteomielita cronic sclerozant, boala Paget i
osteosarcomul. Anatomie patologic La examenul microscopic se remarc trabecule de os
imatur, curbe, separate i dispuse haotic (aspect de simboluri chinezeti) ntr-o strom fibroas
lax, bogat celular. Leziunea nu prezint o demarcaie net fa de osul adiacent aparent
sntos. Tratament Leziunile unifocale de mici dimensiuni pot beneficia de un tratament
chirurgical care const n extirparea leziunii cu rezecie osoas care s asigure limite de
siguran. De obicei, leziunile sunt de mare amploare, necesitnd rezecii segmentare maxilare
sau mandibulare. Reconstrucia defectelor osoase mandibulare se poate face cu plac de
reconstrucie primar asociat cu grefe osoase nevascularizate (creast iliac) sau liber
vascularizate (preferabil fibulare). Defectele rezultate n urma rezeciei de maxilar pot fi refcute
cu o protez cu obturator sau prin metode specifice de plastie reconstructiv. La pacienii care
refuz o intervenie chirurgical radical (avnd n vedere morbiditatea asociat), se accept
citoreducia modelant a leziunii, dar aceasta i va continua lent evoluia. Transformarea
malign este rar i apare de obicei dup administrarea de radioterapie, dar sunt descrise i
cazuri de transformare malign spontan n osteosarcom. Malformaii vasculare cu interesare
osoas Aspecte clinice Malformaiile vasculare au fost prezentate pe larg n capitolul Chisturi i
tumori benigne ale prilor moi orale i cervico-faciale, fapt pentru care nu vom repeta aici
aspectele de embriologie, patogenie i histopatologie. Un aspect particular l constituie
malformaiile vasculare care se localizeaz la nivelul oaselor maxilare. Sunt de multe ori
denumite impropriu hemangioame osoase, fiind n fapt malformaii venoase sau arterio-
venoase. La nivelul oaselor maxilare, sunt sesizate n general n jurul vrstei de 10-20 de ani.
Sunt mult mai frecvente la sexul feminin i apar de dou ori mai frecvent la mandibul dect la
maxilar. De multe ori sunt complet asimptomatice, dar n unele cazuri se asociaz cu durere,
deformaie osoas, mobilitate dentar i sngerare aparent parodontal. La palpare se poate
percepe uneori un freamt vascular, sau pulsaie. n unele situaii malformaia vascular
intereseaz att prile moi, ct i pe cele osoase. Aspectul radiografie este variabil, cel mai
adesea prezentndu-se ca o leziune radiotransparen multilocular, cu loculaii mici (aspect de
fagure de miere) sau mari (aspect de baloane de spun). Alteori, apare ca o zon
radiotransparen bine delimitat sau nu, cu aspect pseudochistic. Leziunile de mari dimensiuni
deformeaz corticalele osoase i au uneori aspect radiologic de erupie solar. Angiografia
este util n precizarea naturii vasculare a leziunii. Diagnostic diferenial Diagnosticul diferenial
este de maxim importan n leziunile vasculare osoase, pentru a evita confuziile de diagnostic.
Diagnosticul diferenial seva face cu: ameloblastomul; mixomul odontogen; fibromul
ameloblastic; displazia fibroas; fibromul osifiant; tumora cu celule gigante; osteomielita
cronic sclerozant; osteosarcomul. Figura 5. 66. Malformaie vascular cu flux sczut,
interesnd hemimandibula dreapt, la o pacient de 14 ani: a - aspect clinic cervico-facial, cu
deformarea etajului inferior al feei; b - aspect clinic oral, cu deformarea vestibulului oral; c -
aspectul pe ortopantomogram al leziunii; d - se practic embolizare temporar - aspect
angiografic post-embolizare; e, f, g - hemirezecie de mandibul cu dezarticulare - aspect
intraoperator i piesa de rezecie; reconstrucia se va realiza secundar dup perioada de
cretere; h - imagine postoperatorie. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucui) Figura 5. 67. Malformaie
vascular cu flux sczut, interesnd hemimaxilarul stng: a, b - aspect clinic cervico-facial i
oral, cu discret deformare; c - imagine RMN cu substan de contrast; d - embolizare temporar
- aspect angiografie; e, f - se practic hemirezecie de maxilar - aspectul piesei operatorii i a
defectului de maxilar; g, h - refacerea defectului cu o protez cu obturator, (cazuistica Prof. Dr. A.
Bucui) Tratament Malformaiile vasculare ale oaselor maxilare ridic probleme majore, legate de
hemoragia cu risc vital, mai rar spontan i mai frecvent dup extracia dentar. Asemenea
hemoragii severe pot aprea i n cursul interveniilor chirurgicale de extirpare. De aceea este
recomandat puncia aspirativ intraosoas n scop diagnostic, nainte de a decide prelevarea
unei biopsii osoase. Malformaiile vasculare cu component osoas care au indicaie chirurgical
necesit un algoritm terapeutic specific i bine condus. Este necesar evaluarea complet a
leziunii prin angiografie superselectiv preoperatorie, ocazie cu care se va practica embolizarea
temporar sub control angiografie. Se recomand efectuarea interveniei chirurgicale n primele
24-48 de ore de la embolizarea temporar, pentru a beneficia de hemostaz intraoperatorie pe
care aceasta o ofer. Pentru localizrile mandibulare, intervenia chirurgical const n rezecie
segmentar sau hemirezecie de mandibul, n funcie de amploarea leziunii. Dac leziunea
intereseaz i prile moi, se va practica o extirpare monobloc a leziunii, att de la nivel osos ct
i din prile moi. Reconstrucia defectelor mandibulare se va practica prin folosirea unei plci de
reconstrucie primar, asociat cu grefe osoase nevascularizate (creast iliac) sau liber
vascularizate (preferabil fibulare). La copii n perioada de cretere se recomand reconstrucia
secundar, dup vrsta de 18 ani. Similar, pentru localizrile maxilare se va practica rezecia
transsinuzal sau hemirezecia de maxilar. Defectele rezultate n urma rezeciei de maxilar pot fi
refcute cu o protez cu obturator sau prin metode specifice de plastie reconstructiv. Pentru a
putea avea o imagine de ansamblu privind patogenia, aspectul radiologic i rata de recidiv a
chisturilor, tumorilor benigne i osteopatiilor oaselor maxilare, n continuare este prezentat o
comparaie ntre toate aceste leziuni. Aspectele legate de rata de recidiv sunt de altfel n
strns legtur cu atitudinea terapeutic necesar. Pentru a corela rata de recidiv cu
algoritmul terapeutic, ne-am bazat pe criteriile stabilite de Borello39, care mparte leziunile
osoase ca fiind fr potenial recidivant (-), cu potenial recidivant moderat (*) i respectiv cu
potenial recidivant crescut (+). Leziunea Deriv din Rata de recidiv Radioopacitate multifocal
sau generalizat Sindromul Gardner Os cortical sau medular matur (component genetic) -
Boala Paget Apoziie i resorbie osoas anarhic; etiologie necunoscut Osteopetroza Alterarea
funciei osteoclastelor (component genetic) Leziuni cu aspect radiologic mixt -
radiotransparen i radioopacitate Chistul odontogen calcificat - stadiu tardiv, cu calcificri
Resturi Serres / resturi Malassez - Fibro-odontomul ameloblastic Resturi Serres, epiteliul
adamantin, papila dentar k Odontoameloblastomul Resturi Serres, organul/epiteliul
adamantin, resturi Malassez, stratul bazai al mucoasei orale, papila dentar + + Osteoblastomul
i osteomul osteoid Osteoblaste + Displazia cemento-osoas Os alveolar - Fibromul osifiant -
stadiu tardiv Os alveolar Condromul Cartilaj hialin matur, vestigii cartilaginoase - Aspect
radiologic mixt - radiotransparen i radioopacitate, generalizat Displazia cemento-osoas
florid Os alveolar - Boala Paget Apoziie i resorbie osoas anarhic (etiologie necunoscut)
Displazia fibroas Alterarea maturrii osoase (component genetic) : k Principii de tratament
chirurgical al chisturilor i tumorilor benigne ale oaselor maxilare Chisturile i tumorile benigne
ale oaselor maxilare, precum i osteopatiile care induc leziuni focale ale acestora, impun
alegerea unui algoritm terapeutic chirurgical adecvat, pe baza datelor clinice i radiologice, a
diagnosticului bolii, dar i n funcie de experiena chirurgului. Este necesar definirea termenilor
utilizai n continuare. Definiii Chistectomia reprezint ndeprtarea n totalitate a membranei
unui chist, intervenia avnd caracter de radicalitate, n condiiile conservrii maxime a
structurilor anatomice implicate sau nvecinate (dini cauzali, os, pachet vasculo-nervos alveolar
inferior sau infraorbital, sinus maxilar, fose nazale). Marsupializarea reprezint o metod de
creare a unei comunicri ntre un chist i cavitatea oral, prin desfiinarea unui perete al cavitii
chistice i deci transformarea acesteia ntr-o cavitate anex a cavitii orale. Enucleerea
reprezint ndeprtarea n totalitate monobloc a unei tumori osoase, rezultnd un defect osos
cavitar. Se preteaz pentru formele tumorale bine delimitate, ncapsulate. Chiuretajul reprezint
ndeprtarea tumorii osoase, inclusiv a unei poriuni din peretele osos adiacent (n general 1-3
mm), ndeprtarea esutului osos adiacent se practic folosind chiurete de os sau/i instrumentar
rotativ. Trebuie avut n vedere faptul c chiuretajul unei leziuni osoase nu respect ntotdeauna
principiul ndeprtrii monobloc a unei leziuni tumorale. Din acest motiv, are aplicabilitate n
general pentru tumori chistice sau leziuni cu caracter de hamartom. Rezecia marginal const
n ndeprtarea tumorii monobloc cu osul adiacent, prin secionarea unei poriuni marginale de
os, cu pstrarea continuitii osoase; extinderea marginilor de siguran este dependent de
forma tumoral. La nivelul mandibulei, rezecia marginal se realizeaz cu conservarea bazilarei,
pentru pstrarea continuitii osoase. La nivelul maxilarului, rezecia marginal implic un tipar
de maxilectomie subsinuzal sau transsinuzal, rezultnd un defect maxilar clasa la sau 2a dup
Brown40 Rezecia segmentar const n ndeprtarea tumorii monobloc cu osul adiacent,
rezultnd ntreruperea continuitii osoase. La nivelul mandibulei, aceasta implic dou linii de
seciune transosoas, care intereseaz i bazilara mandibulei. n funcie de localizarea i
extinderea tiparului rezeciei, aceasta poate fi de mai multe tipuri: simfizectomia segmentar,
care intereseaz poriunea anterioar, simfizar a mandibulei, situat ntre cele dou guri
mentoniere (interforaminal); n aceste situaii se pierd inseriile anterioare ale limbii,
reconstrucia primar fiind obligatorie; rezecia segmentar a corpului mandibular, care
intereseaz un segment al corpului mandibular, de dimensiuni variabile, n funcie de
necesitatea asigurrii marginilor libere osoase; hemirezecia de mandibul fr dezarticulare,
care intereseaz un segment de mandibul dinaintea gurii mentoniere i pn posterior de
spina Spix, astfel nct traseul intraosos al n. alveolar inferior s rmn n piesa de rezecie;
hemirezecia de mandibul cu dezarticulare, atunci cnd piesa cuprinde hemimandibula inclusiv
condilul mandibular, care este ndeprtat din articulaie. Rezecia osoas modelant const n
ndeprtarea unei formaiuni situate la suprafaa osului, pe care l deformeaz, dar a crei
rezecie nu implic necesitatea unor margini de siguran (osteoame, torusuri, cherubism n
forme avansate etc. ). ndeprtarea se va face cu ferstru de os, freze sau pile de os, cu
remodelarea anatomic a suprafeei corticalei osoase. Principii chirurgicale Tumorile benigne ale
oaselor maxilare sunt extrem de variate din punct de vedere al mecanismului patogenie, dar mai
ales al agresivitii i ratei de recidiv. De-a lungul timpului a existat o permanent controvers
privind alegerea conduitei terapeutice, de la cea mai conservatoare la cea mai radical. Acest
lucru s-a datorat faptului c o intervenie aa-zis conservatoare se asociaz cu o minim
morbiditate, dar duce la apariia recidivelor i deci a unei reintervenia care de multe ori are o
morbiditate mai mare dect o intervenie iniial mai radical. Dimpotriv, o intervenie radical
are scopul reducerii la minim a riscului de recidiv, dar poate depi cu mult exigenele de
extirpare pentru respectiva form tumoral, ceea ce duce ia o morbiditate operatorie crescut
nejustificat i la necesitatea unor metode complexe de reconstrucie. i n contextul leziunilor
benigne se poate vorbi de chirurgie curativ (avnd drept scop eradicarea tumorii i deci lipsa
recidivelor) i de chirurgie paliativ (avnd drept scop scderea volumului tumoral, diminuarea
simptomatologiei i ncetinirea ratei de cretere, fr a duce la eradicarea tumorii). Abordarea
paliativ a unei tumori benigne a oaselor maxilare este mai rar, de obicei n situaiile n care
tumora are dimensiuni impresionante, component sistemic, sau dac starea general a
pacientului sau lipsa acceptului acestuia pentru tratamentul chirurgical radical nu permite dect
un tratament paliativ. Aa cum am artat anterior, pe baza datelor statistice privind
agresivitatea i rata de recidiv a fiecrei forme tumorale n parte, a fost creat o
sistematizare34 a acestora, n: tumori fr potenial recidivant, cu potenial recidivant moderat
i cu potenial recidivant crescut. Leziunile chistice sau tumorale cu agresivitate i rat de
recidiv crescute care justific un tratament radical (nu neaprat ca prim intenie) sunt:
ameloblastomul, odontoameloblastomul, mixomul odontogen, tumora odontogen epitelial
calcificat i keratochistul odontogen. h aceste situaii, mai devreme sau mai trziu va fi
necesar o rezecie osoas segmentar i reconstrucia defectului rezultat. Pentru celelalte
entiti tumorale, tratamentul curativ const n enucleere pentru formele bine delimitate, sau
respectiv chiuretaj pentru cele slab delimitate, cu asigurarea unor margini de siguran osoase
de 1-3 mm. Chisturile oaselor maxilare Tratamentul chisturilor oaselor maxilare are la baz
conceptele clinice ale lui Dupuytren i pe cele chirurgicale ale lui Partsch41. Tratamentul
chisturilor oaselor maxilare este chirurgical, alegerea metodei fiind influenat de localizarea,
dimensiunile i forma anatomopatologic a chistului. n 1892, Partsch descrie o metod de
tratament chirurgical al chisturilor de mari dimensiuni ale oaselor maxilare, care consta n
crearea unei comunicri a chistului cu cavitatea oral (intervenia poart numele de Partsch I). n
1910, acelai autor public o metod de tratament care const n ndeprtarea n totalitate a
unor chisturi cu dimensiuni mai reduse (intervenia poart numele de Partsch ll). Metoda Partsch
I reprezint marsupializarea chistului i este mai puin aplicat n practica actual, n timp ce
metoda Partsch ll reprezint n fapt chistectomia, metod de elecie n tratamentul chisturilor
oaselor maxilare. Chistectomia const n extirparea complet a membranei chistice i reprezint
metoda de tratament de elecie pentru chisturile de dezvoltare odontogene i neodontogene,
precum i pentru chisturile inflamatorii. Abordul chirurgical este oral, cu crearea unui lambou
muco-periostal i evidenierea corticalei osoase, care poate prezenta o fenestraie rezultat prin
erodarea acesteia de ctre formaiunea chistic, sau poate fi integr, necesitnd crearea unei ci
de acces cu ajutorul instrumentarului rotativ. Membrana chistic trebuie ndeprtat n totalitate,
eventualele poriuni de membran restant la nivelul cavitii osoase constituind premisele unei
recidive. Dac pentru chisturile odontogene, ndeprtarea factorului cauzal const n
odontectomia dintelui inclus care a dus la apariia leziunii, n cazul chisturilor inflamatorii
eliminarea factorului cauzal presupune o atitudine conservatoare sau radical fa de dinii
interesai chistic. Principiul conservator vizeaz dinii implicai, dar mai ales osul maxilar sau
mandibular, sinusul maxilar i fosele nazale, precum i pachetul vasculonervos al alveolarului
inferior. n cazul chisturilor neodontogene, nu poate fi vorba despre ndeprtarea factorului
cauzal, tratamentul chirurgical fiind simpla chistectomie. Marsupializarea const n realizarea
unei fenestrri a peretelui chistic vestibular n cavitatea oral. Marginile membranei chistice vor
fi suturate la mucoasa oral adiacent, pentru a nu permite nchiderea spontan a comunicrii
oro-chistice. Astfel, comunicarea creat nu va mai permite acumularea de Figura 5. 68.
Principiului interveniei de chistectomie pe cale oral. Figura 5. 69. Principiul marsupializrii.
presiune intrachistic, rupnd practic cercul vicios de cretere a acestuia, fapt care are ca
rezultat reducerea progresiv a chistului i regenerare osoas, pe durata a cteva luni. Dei
marsupializarea are aplicabilitate pentru chisturile de mari dimensiuni, are dezavantajul unei
vindecri i cicatrizri complete extrem de lente. Pentru evitarea acestor neajunsuri, pentru
chisturile de mari dimensiuni a fost propus combinarea marsupializrii cu chistectomia, aa
numita tehnic n dou faze. Astfel, dup marsupializare care duce la micorarea semnificativ a
chistului i formare de os, se practic chistectomia, care nu va mai avea ca rezultat un defect
osos important. La copii n perioada de cretere, marsupializarea rmne o alternativ
chirurgical viabil n tratamentul chisturilor de mari dimensiuni, care s permit meninerea cel
puin temporar a continuitii osoase i implicit creterea i dezvoltarea normal a
viscerocraniului. Tumori benigne ale mandibulei Rezecia osoas marginal Tumorile benigne cu
caracter agresiv necesit o rezecie osoas cu asigurarea unor margini de siguran osoase de 1-
1, 5 cm. Dac dimensiunile tumorii implic o rezecie osoas cu margini de siguran de 1-1, 5
cm care s permit meninerea unei nlimi osoase de cel puin 1 cm de la bazilara mandibulei,
se indic rezecia osoas marginal. Aceasta se va practica de cele mai multe ori prin abord oral.
Rezecia osoas marginal are indicaii mai restrnse la pacienii n vrst, la care densitatea i
elasticitatea osoas sunt sczute i implic un risc semnificativ de fractur a osului restant.
Tiparul de rezecie osoas va fi trapezoidal, preferabil cu unghiuri rotunjite pentru a diminua
riscul de fractur. Mucoasa oral afectat tumoral va fi excizat monobloc cu piesa de rezecie.
nchiderea defectului se va face prin sutur primar a mucoasei supraiacente, afrontarea
marginilor plgii fiind facilitat i de reducerea dimensiunii osului subiacent. n general nu este
necesar aplicarea unei metode de reconstrucie pentru defectul rezultat. La pacienii tineri,
aproximativ jumtate din nlimea crestei se reface prin osteogenez fiziologic, dac periostul
a fost pstrat. Rezecia osoas segmentar Aa cum am artat, tumorile benigne cu caracter
agresiv necesit o rezecie osoas cu asigurarea unor margini de siguran osoase de 1-1, 5 cm.
Dac tiparul de rezecie nu permite meninerea unei poriuni din bazilara mandibulei mai nalt
de 1 cm, este necesar o rezecie segmentar, cu ntreruperea continuitii osoase. Aceasta se
va practica fie prin abord cutanat, fie pe cale oral. Reconstrucia defectului osos Se recomand
reconstrucia primar, imediat, ori de cte ori este posibil. La copii n perioada de cretere, se
recomand temporizarea i realizarea unei reconstrucii secundare dup vrsta de 18 ani. Este
necesar refacerea primar a continuitii osoase, folosind de cele mai multe ori o plac de
reconstrucie din titan cu grosime de cel puin 2, 4 mm, fixat cu cel puin dou sau trei uruburi
bicorticale pe fiecare bont osos restant. n cazul hemirezeciei de mandibul fr dezarticulare,
n care este meninut condilul mandibular, placa de reconstrucie va fi fixat pe colul condilului
cu dou uruburi. Pentru defectele dup hemirezecie de mandibul cu dezarticulare, se poate
folosi pentru reconstrucie o protez de condil mandibular din titan, fixat la placa de
reconstrucie. Se recomand pstrarea discului articular n contextul acestei hemiartroplastii
inferioare, deoarece contactul direct ntre protez i fosa temporal poate duce la erodarea
osoas, simptomatologie dureroas i subluxaie. Protezarea complet a articulaiei temporo-
mandibulare (condil i glen din titan) nu este necesar n contextul hemirezeciei de mandibul
cu dezarticulare. Pentru o bun stabilitate a ansamblului format din proteza de condil, placa de
reconstrucie i mandibula restant, este necesar fixarea cu 3-4 uruburi de osteosintez. n
cazul abordului cutanat, se recomand evitarea oricrei comunicri a plgii cu cavitatea oral. n
contextul tumorilor benigne ale mandibulei, avnd n vedere c acestea au o evoluie lent i nu
se extind n prile moi, se poate opta pentru extracia preoperatorie a dinilor din segmentul de
rezecie osoas, urmat de vindecarea complet a mucoasei alveolare postextracionale.
Aceasta va permite ca n urma abordului cervical, detaarea segmentului mandibular afectat s
se fac cu pstrarea continuitii mucoasei orale, evitnduse astfel apariia comunicrii dintre
cavitatea oral i plag. n funcie de amploarea defectului osos, dar i de starea general a
pacientului, opiunile de reconstrucie sunt diverse. Ca principiu general, se recomand
reconstrucia primar a defectelor mandibulare cu lips de continuitate, fapt care va permite
asigurarea precoce a calitii vieii postoperatorii. Reconstrucia cu materiale aloplastice Se
realizeaz cu ajutorul unei plci de reconstrucie primar din titan. Dei prezint avantajul
simplitii, prezint o serie de inconveniente, legate de dificultile de reinserie a prilor moi la
nivelul segmentului reconstruit, alturi de riscul major de dehiscen i Suprainfectare a plgii,
precum i imposibilitatea fixrii unor implanturi dentare. Reconstrucia cu gref osoas
nevascularizat Asocierea plcii de reconstrucie primar din titan cu o gref osoas
nevascularizat are rezultate superioare. Cel mai frecvent n acest scop se folosete grefa
osoas nevascularizat din creasta iliac, aceasta prezentnd o serie de avantaje: recoltarea
grefei nu ridic dificulti deosebite; conformaia osului permite o adaptare facil la nivelul
sitului receptor, fr a necesita n general osteotomii modelante; spongioasa este bine
reprezentat, prezentnd de asemenea suficient os compact cortical pentru asigurarea
rezistenei dimensiunile grefei sunt suficiente pentru refacerea unor defecte dup rezecii
segmentare ale corpului mandibular. Din aceste motive, creasta iliac este considerat ca fiind
situl donor de elecie pentru grefele osoase nevascularizate folosite n reconstrucia mandibulei.
Alte tipuri de grefe osoase nevascularizate donoare sunt tibia, coasta. Prezint avantajul unei
integrri relativ bune n condiiile acoperirii complete a grefei cu periost sau pri moi restante i
permite o reabilitare oral postoperatorie prin inserarea unor implanturi osteointegrate care s
susin o protez ce va reface fizionomia i masticaia. Grefele osoase libere nevascularizate
prezint ns o serie de dezavantaje tocmai prin lipsa aportului vascular propriu: realizarea unor
rezecii modelante prezint un risc crescut de necroz a fragmentelor grefonului, iar pe termen
lung prezint o resorbie osoas mult mai accentuat. Reconstrucia cu grefe osoase liber
vascularizate Grefele i lambourile compozite liber vascularizate sunt folosite pe scar larg,
fiind considerate n prezent metode standard de reconstrucie a defectelor oro-maxilo-faciale.
Transferul liber de esuturi are o serie de avantaje fa de alte tipuri de reconstrucie - n primul
rnd, exist o mare varietate a esuturilor ce se pot preleva, pentru o adaptare optim la
defectul postoperator. Lamboul poate fi adaptat perfect la defect, cu cele mai bune rezultate
funcionale i estetice. Folosirea grefelor osoase liber vascularizate este o opiune pentru toate
tipurile de defecte mandibulare, dar reconstrucia defectelor ce includ simfiza mentonier
constituie o indicaie major. Grefele osoase liber vascularizate frecvent utilizate sunt cele de
fibul, fiind ns ultilizate i cele de creast iliac, scapul sau radius. Grefa liber vascularizat
fibular se bazeaz pe artera peronier i venele comitante. Prezint o serie de avantaje, cum ar
fi: posibilitatea recoltrii unui os lung, rezistent; morbiditate sczut la situl donor; posibilitatea
interveniei simultane la situl donor i cel receptor; periostul bine reprezentat permite o
modelare corespunztoare a osului; posibilitatea introducerii de implanturi osteointegrate.
Reconstrucia defectelor dup hemirezecie de mandibul cu dezarticulare Exist o mare
varietate de tehnici de hemiartroplastie inferioar a articulaiei temporo-mandibulare n
literatura de specialitate. Principalele opiuni sunt autogrefele i protezele aloplastice. Pentru
reconstrucia ATM au fost folosite diferite tipuri de autogrefe: costocondrale, sternoclaviculare,
metatarsiene (introduse nc din 1906 i apoi folosite ca grefe liber vascularizate), creast iliac
etc. Exist o serie de avantaje ale grefelor autogene ATM: biocompatibilitate, adaptabilitate i
versatilitate, risc sczut de infecie, potenial de cretere la copii. Totui, n contextul unor
defecte mandibulare ample, folosirea autogrefelor n combinaie cu grefele fibulare complic
intervenia prin morbiditatea a dou situri donoare, dar i riscul de fractur a grefei, resorbie
imprevizibil, risc de anchiloz, dificulti de planificare preoperatorie a metodei de osteosintez
a grefei i mobilizare i reabilitare funcional tardive. O opiune distinct n reconstrucia ATM
este refacerea mandibulei cu o gref liber vascularizat fibular i folosirea unuia din capetele
grefei ca i condil, cu sau fr modelare intraoperatorie. Dezavantajele majore ale acestei tehnici
sunt legate de resorbia imprevizibil pe termen lung, modificri degenerative n unele cazuri, i
alterri morfologice pe termen lung. Reconstrucia aloplastic trebuie considerat ca prim
opiune n contextul reconstruciei defectelor mandibulare care includ articulaia temporo-
mandibular. Avantajele principale sunt legate de o mai bun predictibilitate preoperatorie a
adaptrii protezei n glen i a metodei de osteosintez, lipsa riscului de anchiloz, lipsa riscului
de resorbie imprevizibil i reabilitare funcional precoce, n trecut, se considera c aceste
proteze au o serie de dezavantaje: adaptare minim sau inexistent a acestora n dimensiunile
sau geometria fosei articulare, uzura excesiv i riscul de fractur, diseminarea microparticulelor
n prile moi adiacente, cu reacie osteoclastic, limitarea micrilor mandibulare etc. n plus,
exist o controvers n literatura de specialitate, unii autori considernd necesar protezarea
total a articulaiei temporo-mandibulare (att condil, ct i glen), pentru a nu exista riscul de
erodare a fosei i de formare de os heterotopic. Pe baza experienei clinice din ultimii ani, odat
cu apariia unor dispozitive protetice condiliene de nalt calitate, att din punct de vedere al
materialelor, ct i al designului, pe lng o bun tehnic chirurgical, duc la obinerea unor
rezultate optime. Considerm hemiartroplastia temporomandibular inferioar cu protez de
titan, n asociere cu plac primar de reconstrucie i gref liber vascularizat fibular opiunea
de elecie n reconstrucia acestor defecte. Aceste trei elemente constituie o unitate compact
care confer o bun stabilitate funcional i o modelare anatomic optim. Figura 5. 70.
Regenerare osoas spontan la o pacient de 16 ani, dup rezecie segmentar de mandibul
(pentru un chist folicular de mari dimensiuni) i refacerea continuitii mandibulei cu plac
primar de reconstrucie, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur) Regenerarea osoas spontan la tineri
Pacienii cu vrste sub 17 ani prezint o capacitate de regenerare osoas suficient nct s nu
necesite reconstrucia defectului cu grefe osoase. Aceast capacitate de regenerare este cu att
mai marcat cu ct pacientul este la o vrst mai mic. Regenerarea osoas se produce pe
seama esutului endostal de la nivelul bonturilor restante, a periostului restant, precum i a
celulelor stern din circulaie, care sunt atrase n defect prin intermediul factorilor de cretere
cantonai n cheagul format postoperator. Din aceste motive, la aceti pacieni se recomand
stabilizarea fragmentelor osoase restante cu o plac de reconstrucie, i meninerea acesteia
timp de 1 an. Dup un an, osul format poate reface parial sau total defectul postoperator, n
orice caz permind inserarea de implanturi dentare. Regenerarea osoas spontan nu are loc n
cazul interveniilor chirurgicale repetate, a infeciilor trenante postoperatorii sau a radioterapiei
postoperatorii. Tumori benigne ale maxilarului Tumorile benigne cu caracter agresiv localizate la
nivelul maxilarului necesit de asemenea o rezecie osoas cu asigurarea unor margini de
siguran osoase de 1-1, 5 cm. Intervenia chirurgical const n rezecie transsinuzal sau
hemirezecie de maxilar, dar cu un tipar diferit fa de cel pentru tumorile maligne, avnd n
vedere faptul c mucoasa oral acoperitoare poate fi conservat n msura n care aceasta nu
este afectat direct de tumor. Abordul oral Majoritatea interveniilor pentru tumorile benigne de
maxilar se practic folosind abordul oral. Att pe versantul vestibular, ct i pe cel palatinal al
maxilarului, incizia va fi de tip intrasulcular (n spaiul parodontal). La pacienii edentai incizia se
va practica pe mijlocul crestei alveolare. Excepie fac doar situaiile n care mucoasa de la acest
nivel este direct afectat tumoral. Tiparul de rezecie de maxilar va asigura marginile de
siguran de 1-1, 5 cm, extinzndu-se superior pn la nivelul crestei zigomato-alveolare, n
general tumorile benigne se pot extinde n sinusul maxilar, dar extrem de rar vor interesa
celulele etmoidale sau planeul orbitei, n general n cazurile de recidiv tumoral. Dup
ndeprtarea monobloc a tumorii i osului adiacent, vor rezulta dou lambouri, unul vestibular i
unul palatinal, care vor fi suturate primar. Trebuie avut n vedere faptul c astfel va rezulta un
spaiu mort chirurgical semnificativ, ceea ce duce adeseori la dehiscene, care ns se rezolv
prin granulaie per secundam. La aproximativ 3 luni postoperator, dup stabilizarea esuturilor
de la nivelul defectului, se poate opta pentru protezarea sau reconstrucia secundar a
defectului. Abordul cutanat n situaii rare este necesar abordul cutanat, de tip Weber-Ferguson,
al tumorilor benigne de maxilar. Este indicat n trei situaii, care implic o extindere tumoral
important: (1) riscul de extindere medial, etmoidal, (2) extinderea posterioar n spaiul
pterigo-maxilar i (3) erodarea planeului orbitei i extinderea tumorii n orbit. Tiparul de
rezecie variaz n funcie de amploarea tumorii i de structurile interesate tumoral, dar
principial va urmri asigurarea pe ct posibil a marginilor de siguran de 1-1, 5 cm. Se poate
opta ulterior pentru protezarea cu protez cu obturator, sau pentru reconstrucia defectului.
Tumori maligne oro-maxilo-faciale Alexandru Bucur Tumorile maligne reprezint o clas
heterogen de afeciuni, caracterizate prin diviziunea necontrolat a celulelor i abilitatea
acestora de a invada din aproape n aproape tesuturi de vecintate i de a metastaza pe cale
limfatic sau hematogen, locoregional sau la distan, n alte tesuturi sau organe. n general,
tumorile maligne oromaxilo-faciale se caracterizeaz prin: (i) cretere tumoral de tip infiltrativ-
distructiv cu invazie local i (2) diseminarea metastatic loco-regional i la distan, cu
formare a metastazelor cervicale sau n organe, la distan (Fig. 12. 1). Acestea sunt de altfel
diferentele fundamentale fa de tumorile benigne. Teritoriul oro-maxilo-facial este extrem de
complex, cuprinznd numeroase structuri anatomice cu funcii extrem de variate, avnd
totodat un drenaj limfatic bogat, aproximativ o treime din totalitatea limfonodulilor fiind situai
la nivelul gtului. Din aceste motive, tumorile maligne oro-maxilo-faciale se caracterizeaz prin
invazie local cu afectarea rapid a unor structuri vitale si o inciden crescut a metastazelor
loco-regionale sau la distan. Biologia procesului tumoral malign n teritoriul oro-maxilo-facial
Pentru a putea explica fenomenele biologice care stau la baza bolii maligne din teritoriul oro-
maxilo-facial, trebuie reamintite mai nti cteva noiuni referitoare la evoluia procesului
tumoral malign. Modificri ultrastructurale Tumorile maligne apar ca rezultat al alterrii diviziunii
celulare, asociate cu modificri n interaciunile dintre celule i mediul lor nconjurtor, dnd
natere la invazii de vecintate i metastaze. Boala malign nu se transmite ereditar, exist
totui un determinism genetic: acest fapt ar putea fi explicat prin prezena unor modificri
latente la nivelul genomului, modificri ce nu se manifest clinic, deci nu pot declana boala, ci
doar constituie un teren susceptibil la aciunea factorilor de risc. n general se consider c,
apariia unei tumori maligne este un fenomen complex, alctuit din mai multe etape, care
necesit sptmni, tuni sau ani de la momentul primului eveniment celular i n care este
implicat ADN. Modificrile genotipice sunt induse de ageni fizici, chimici sau virali. Studiile
experimentale arat c, pentru transformarea malign, sunt necesare ntre 3 i 7 evenimente
ultrastructurale independente - cele mai multe fiind necesare pentru apariia carcinoamelor i
cele mai puine n cazul leucemiei. Proliferarea creterea tumoral este reglat prin mecanisme
pozitive sau negative declanate de anumite semnale genetice. n cazul tumorilor se activeaz
mecanismele pozitive (oncogenele celulare) i se inactiveaz mecanismele negative (genele
supresoare). Mecanisme pozitive: protooncogene i oncogene Protooncogenele se definesc ca
fiind genele prezente la nivelul celulelor normale, care codific proteine cu rol n stimularea
diviziunii i diferenierii celulare. Sub aciunea factorilor carcinogeni asupra unor protooncogene
susceptibile, acestea se activeaz, transformndu-se n oncogene, pe baza unor mecanisme de
mutaie punctiform, multiplicare a genelor sau translocaie genetic. Oncogenele rezultate nu
mai sunt influenate de reglajul fin dintre mecanismele pozitive i negative de control al diviziunii
celulare, fapt pentru care induc o proliferare celular excesiv haotic, necontrolat. n fapt,
oncogenele codific o serie de proteine cu rol major n transducia semnalului pentru diviziune
celular de la nivelul membranei ctre nucleu. Aceste proteine pot fi ns produse i secretate i
de ctre tumori maligne prin mecanisme de feed-back pozitiv autocrin sau paracrin. Oncogenele
activate cel mai frecvent n formele tumorale oro-maxilofaciale sunt: be/(34%), myc (17%), i
ras(2-4%). Mecanisme negative: antioncogene (genele oncosupresoare) Mecanismele negative
se exercit prin antioncogene, care, n celulele normale, au capacitatea de supresie a diviziunii
celulare normale. Alterarea genetic prin mutaii sau deleii ale antioncogenelor le transform n
oncogene majore, n sensul c nu numai c i pierd funcia de inhibare a diviziunii celulare, dar
i constituie promotori ai diviziunii aberante a celulelor. Un aspect subliniat adeseori este faptul
c alterrile genelor supresoare se manifest ntr-un mod recesiv, o singur copie de ADN
normal de antioncogen fiind suficient pentru limitarea proliferrii i stoparea creterii
tumorale. Dac ambele copii ale genei sunt alterate prin deleii sau mutaii, funcia de supresie a
creterii este pierdut, rezultnd o cretere necontrolat sau o dezvoltare tumoral malign. Cea
mai reprezentativ antioncogen este gena p53, situat pe cromozomul 17, care codific
proteina p53, cu un rol major de oncoprotecie, att prin rolul su n activarea reparaiei ADN, ct
mai ales prin stoparea diviziunii n stadiul G/S a celulelor care prezint mutaii i prin inducerea
apoptozei - de aceea, p53 a mai fost denumit i ngerul pzitor al genomului. Proteina p53 are
n condiii normale o durat de via foarte scurt, fiind deci practic o protein nedetectabil
imunohistochimic; n schimb, atunci cnd este codificat de o gen p53 mutant, durata de via
a proteinei crete, ceea ce sugereaz faptul c orice protein p53 detectat imunohistochimic
(cu ajutorul anticorpilor Ab240) este de fapt o form mutant, fiind detectat la aproximativ 80%
dintre pacienii cu tumori maligne oro-maxilo-faciale de tip carcinom spinocelular. Evaluarea
cantitativ a prezenei proteinei p53 constituie practic un factor de prognostic la aceti pacieni.
Modificri tisulare Evoluia la nivel ultrastructural induce o serie de modificri la nivel
microscopic i macroscopic (clinic). Procesul neoplazic este unic i continuu, ncepe de la nivelul
epiteliului ca o displazie uoar i progreseaz spre displazie de grad tot mai sever, pn cnd n
final este depit membrana bazal. n acest moment prin definiie se aplic termenul de
malign. Celula malign reprezint unitatea structural a neoplaziei i unitatea funcional de
diseminare loco-regional i metastatic la distan. Impregnarea malign a organismului
depinde de capacitatea de proliferare i de diseminare a acestor celule i de rspunsul specific al
organismului, n special din punct de vedere imun. La nivel microscopic, evoluia procesului
tumoral malign prezint o serie de caracteristici. Clonele tumorale maligne prezint un proces de
diviziune intensiv i extensiv: ciclul celular i diviziunea sunt accelerate i un numr mare de
celule intr n diviziune. Creterea tumoral malign este de tip infiltrativ, prin liza i nlocuirea
structurilor adiacente, fr a respecta limitele anatomice. Migrarea clonelor tumorale se face
prin scderea adezivitii intercelulare a celulelor maligne i desprinderea acestora de focar, i
nu din aproape n aproape, prin creterea volumetric a focarului tumoral i mpingerea
esuturilor adiacente (aa cum se ntmpl n cazul tumorilor benigne). Studiile experimentale
arat faptul c fibrele de elastin sunt mai rezistente dect cele de colagen la invazia tumoral
malign, datorit coninutului crescut de colagenaze i c, de asemenea, cartilajul este cel mai
rezistent esut fa de invazie (deoarece are turn-over sczut i elibereaz inhibitori anti-
angiogenez i anti- EGF). Acest fapt are o relevan practic i din punct de vedere al
metastazrii, astfel c acestea nu apar pe cale arterial, deoarece arterele au strat elastic, fiind
mai rezistente la invazie dect venele sau vasele limfatice. Trecerea de la carcinom in situ la
tumor invaziv se face odat cu ruperea membranei bazale. Celulele maligne ader de
membrana bazal (faa extern a acesteia) prin intermediul integrinelor de pe suprafaa lor.
Urmeaz liza membranei bazale, pe baza enzimelor proteolitice secretate de ctre clonele
tumorale n cantiti crescute, crendu-se deci posibilitatea ptrunderii clonelor prin spaiul
format n membrana bazal. Dup ruperea membranei bazale de ctre un proces tumoral
malign, se trece de la tumor in situ la tumora invaziv, care va parcurge i va coloniza esutul
conjunctiv subiacent (invazie local) i va interesa i structurile vasculare sau limfatice de la
acest nivel, aprnd astfel i potenialul metastatic. Invazia local Adeziunea celulelor normale
se face cu ajutorul desmozomilor, jonciunilor strnse i jonciunilor largi (gap). Exist mai
multe mecanisme de adeziune celular1: (1) adeziunea homotipic (=a celulelor similare), pe
baza E-caderinelor i N-CAM (nerve-cellular adhesion molecules); (2) adeziunea heterotipic (=a
celulelor diferite), pe baza V-CAM (vessel-cellular adhesion molecules) - de exemplu n inflamaie,
V-CAM de pe celulele din esuturile inflamate se leag de integrinele de pe de limfocite; (3)
adeziunea celul-matrice extracelular, n special pe baza integrinelor, prin care celulele ader de
proteinele de pe membrana bazal sau matricea extracelular. n esuturile tumorale maligne de
la nivelul mucoasei orale, sunt caracteristice dezechilibrele adeziunilor homotipice i
heterotipice, dar i redistrubuia neuniform a integrinelor implicate n adeziunea de membrana
bazal. Importana practic. Se poate spune c Ecaderina i N-CAM funcioneaz ca proteine
oncosupresoare, avnd n vedere faptul c scderea cantitativ a acestora duce la scderea
adezivitii intercelulare i deci la posibilitatea crescut de invazie. Cantitatea global de
integrine din esut rmne constant, dar apare o redistribuire pe suprafeele celulelor maligne.
De asemenea, creterea cantitativ a proteazelor (serin, cistein, metaloproteinaze) este
frecvent n carcinogenez. Activarea acestor enzime faciliteaz ruperea membranei bazale,
colonizarea structurilor nvecinate, intravazarea, extravazarea i angiogeneza (care vor fi
discutate ulterior). n fapt, invazia de vecintate este dat de colonizarea tumoral din aproape
n aproape a stromei adiacente, cu liza consecutiv a acesteia, n plus, pentru diviziunea i
proliferarea celulelor tumorale este necesar un aport sanguin crescut, care este asigurat de
neovascularizaia indus prin dezechilibrul factorilor angiogenetici. Metastazarea Metastazele
sunt tumori formate din complexe celulare detaate din tumora primar, cu structur histologic
asemntoare i diseminate pe cale limfatic sau hematogen n ganglionii loco-regionali sau la
distan n esuturi sau organe. Odat cu contactul unui front tumoral cu un vas sanguin sau
limfatic, acesta este intravazat de clone tumorale, iniindu-se astfel metastazarea (Fig. 12. 2).
Din acest motiv, un factor de prognostic extrem de important legat de tumora primar din
teritoriul oro-maxilofacial este profunzimea tumorii, mai semnificativ dect dimensiunile acesteia
n suprafa. De asemenea, o form tumoral ulcero-distructiv, cu evoluie n profunzime, va
avea un potenial metastatic mai crescut dect o form ulcerovegetant, care se dezvolt ntr-o
oarecare msur volumetric, exofitic. Metastazarea loco-regional a tumorilor maligne oro-
maxilo-faciale apare n majoritatea situaiilor prin diseminare limfatic, de-a lungul cilor de
drenaj limfatic ale regiunii cervicofaciale, dar se descriu i metastaze ganglionare cervicale pe
cale hematogen (n cazul melanoamelor). Metastazarea la distan se produce de cele mai
multe ori din teritoriul oromaxilo-facial pe cale hematogen, dar i limfatic sau mixt (limfatic-
hematogen prin comunicarea sistemului limfatic cu celvenos)n organe-int: plmn, ficat,
sistem nervos central, dar i n alte structuri. Intravazarea Pe msura dezvoltrii coloniei
tumorale maligne n profunzime, celulele tumorale ajung n contact cu vase limfatice sau
sanguine. La acest nivel, se produce intravazarea, astfel: celulele tumorale se ataeaz de faa
stromal (tisular) a membranei bazale, pe care o lizeaz cu ajutorul proteazelor, elibereaz
factori care induc contracia celulelor endoteliale (situate pe faa luminal a membranei bazale)
i migreaz prin spaiile dintre acestea n curentul sanguin sau limfatic. Ptrunderea n vasele
limfatice este mai facil deoarece membrana bazal este discontinu sau uneori absent.
Importana practic. Teritoriul oro-maxilofacial prezint un sistem limfatic foarte bine
reprezentat, fapt pentru care tumorile maligne din acest teritoriu sunt considerate extrem de
limfofile. Capilarele sunt prezente la nceputul i sfritul cilor de diseminare. Acestea prezint
un singur strat de celule endoteliale, fiind deci mai accesibile pentru intravazare sau extravazare
dect arterele sau venele (nu au strat muscular neted). Capilarele limfatice au membran bazal
discontinu i deci mai uor de penetrat dect capilarele sanguine, ceea ce reflect o inciden
mai mare a metastazelor limfatice fa de cea a diseminrii hematogene. Transportul clonelor
tumorale - mecanisme de embolizare Clonele tumorale se deplaseaz n direcia fluxului limfatic
sau sanguin. n timpul transportului, pentru a putea ajunge n esuturile n care vor forma colonii
metastatice, este necesar ca embolii tumorali s reziste (1) agresiunilor de natur mecanic, (2)
distrugerii proteolitice i (3) atacului imun (n special prin proteinele complexului de
histocompatibilitate major - MHC). Este de remarcat faptul c n general coloniile metastatice
ganglionare au o expresie mai sczut a MHC-I, ceea ce indic faptul c au un potenial
metastatic mai accentuat dect tumora primar. 2 Transportul clonelor tumorale se poate realiza
n dou moduri, cu mecanisme diferite: embolizare continu (permeae) - celulele tumorale
sunt transportate n form solitar; * embolizare discontinu - mai multe celule tumorale sunt
agregate n emboli, legate de limfocite i plachete sanguine (doar pentru metastazele
hematogene) care ader de suprafaa embolului. Importana practic. Embolizarea discontinu
cel mai frecvent mecanism de transport al clonelor metastatice, descris de Willis3i unanim
acceptat n prezent, care apare n marea majoritate a cazurilor i pentru tumorile maligne oro-
maxilo-faciale. Mecanismul embolizrii discontinue ofer protecie fa de stressul mecanic i
atacul imun embolului tumoral. De asemenea, limfocitele i plachetele prezint receptori proprii
care vor facilita aderarea de endoteliu, prima etap a intravazrii (Fig. 12. 3a). Embolizarea
continu (permeaia) este un mecanism mai rar, care denot o agresivitate marcat a clonelor
tumorale. Este ntlnit n special n cancerul mamar avansat, dar i uneori n cazul tumorilor
maligne oro-maxilo-faciale recidivate (Fig. 12. 3b). Adenopatia metastatic rezultat, cu expresie
clinic de nodul de permeaie se asociaz cu un prognostic extrem de rezervat. Transportul
clonelor tumorale - ci de drenaj Transportul embolilor tumorali se realizeaz de-a lungul vaselor
de drenaj anatomic al regiunii n care se localizeaz tumora primar. Aceste ci de drenaj
limfatic sau sanguin sunt cunoscute din punct de vedere anatomic (existnd ns i variaii
anatomice), ceea ce a dus la apariia conceptelor de ganglion santinel i evidare ganglionar
selectiv (pentru metastazele ganglionare loco-regionale), i respectiv de organ de prim pasaj
(pentru metastazele la distan) (Fig. 12. 4). n ceea ce privete metastazele limfatice, exist i o
serie de excepii. Astfel se descriu metastaze limfatice n salturi, n staii ganglionare situate
inferior pe calea de drenaj fa de prima staie de drenaj, care par a se datora anastomozelor
veno-limfatice sau obliterrii vaselor limfatice (prin inflamaie sau iradiere). De asemenea, se
descriu metastaze retrograde, de la o staie ganglionar inferioar la una superioar din punct
de vedere al drenajului limfatic; mecanismul const n ptrunderea clonelor tumorale n ganglion
prin s Figura 12. 4. a - Reprezentarea schematic a mecanismului metastazrii n organe de prim
pasaj: pulmonar, hepatic; b - Aspect radiologic care evideniaz multiple focare metastatice
pulmonare, la un pacient cu tumor primar parotidian, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucui) vasul
eferent. Pentru metastazele hematogene, se descrie conceptul de organ de prim pasaj (first
pass organ). Acesta este primul organ strbtut de clonele tumorale i la nivelul cruia calea de
drenaj este reprezentat de capilare sanguine. De obicei organul de prim pasaj este cel n care
apare nsmnarea metastatic. Pentru tumorile maligne oro-maxilofaciale, drenajul clonelor
tumorale se face succesiv pe cale venoas, prin v. jugular intern, v. cav superioar, cavitile
inimii (ataare i extravazare dificile datorit fluxului sanguin i a pereilor groi), arterele
pulmonare, i capilarizare n plmn. Astfel, organul de prim pasaj pentru tumorile maligne oro-
maxilo-faciale este plmnul, ceea ce corespunde datelor clinice care indic incidena maxim a
metastazelor pulmonare din teritoriul oromaxilo-facial. Extravazarea Extravazarea implic: (1)
ataarea la membrana endotelial; (2) retracia celulelor endoteliale; (3) ataarea clonelor
tumorale la membrana bazal i liza acesteia i (4) migrarea n stroma adiacent. Proteazele
sunt implicate att n invazia local, ct i n cadrul metastazrii n liza membranei bazale
endoteliale i invazia la locul metastazei. Exist dou tipuri majore de proteinaze secretate de
clonele tumorale: metaloproteinaze (necesit Zn, Ca) i serinproteaze (cum ar fi plasminogenul).
Importana practic. Exist inhibitori de metaloproteinaze (Tissue Inhibitors of MetalloProteinases
- TIMP) secretai de esuturile normale - creterea cantitativ a acestora se asociaz cu o scdere
a potenialului metastatic. Migrarea n stroma esutului metastaza! i colonizarea metastatic
Migrarea se realizeaz prin ataarea frontului de celule tumorale de proteinele matricei
extracelular, alternativ cu detaarea ultimelor celule de pe aceste proteine. Aceste atari au
rsunet intracelular, ducnd la contracia i relaxarea citoscheletului celulelor maligne. Peptidele
rezultate din proteoliza matricei extracelular acioneaz ca factori chemotactic! care atrag i alte
clone tumorale. Colonizarea metastatic se realizeaz sub influena factorilor de cretere
secretai de tumor, similar invaziei locale i este dependent de angiogenez. Angiogeneza are
trei faze: (1) este iniiat de factorii de cretere derivai din tumor, care (2) stimuleaz
creterea endotelial n stroma conjunctiv (evaginare), spre sursa paracrin de factori
angiogenici (tumora); ulterior se produce (3) maturarea i diferenierea celulelor endoteliale i
formarea membranei bazale. Exist o serie de factori implicai n reglarea angiogenezei. 4 Astfel,
se descriu factori stimulatori ai angiogenezei: factor de cretere endotelial (VEGF), factor de
cretere fibroblastic, factor de cretere derivat din trombocit (PDGF); dar i factori inhibitori ai
angiogenezei: trombospondine, angiostatine sau endostatine. Dezechilibrul dintre aceti factori
duce la apariia vaselor de neoformaie, cu formarea unei vascularizaii care s permit
dezvoltarea coloniei tumorale. importana practic. Mai puin de 10% dintre celulele metastatice
au potenial angiogenic (n funcie de secreia de factori specifici). Dac clonele tumorale induc
angiogenez, sunt oferite condiiile pentru proliferarea tumoral i formarea unei colonii
metastatice. Dac ns nu este indus angiogeneza, unele celule maligne sunt distruse n urma
lipsei vascularizaiei i prin rspunsul imun al gazdei, iar altele rmn sub form de focare
dormante, care se pot reactiva. Conceptul Paget5: Smna i terenul". Mai puin de jumtate
din localizrile metastatice pot fi prevzute pe baza drenajului limfatic sau sanguin. Prezena
clonelor tumorale n curentul circulator sau limfatic nu implic n mod obligatoriu apariia
metastazelor la nivelul unui esut situat pe calea de drenaj - prima staie ganglionar sau
organul de prim pasaj. Clonele tumorale (smna) necesit un mediu propice (terenul)
pentru a se putea extravaza i pentru a putea migra i prolifera n respectivul esut. Este vorba
despre tipul de receptori de la nivelul endoteliului capilar n raport cu liganzii de pe embolii
tumorali, de eliberarea factorilor de cretere, inducerea angiogenezei i inhibarea rspunsului
imun local. Corelaii ultrastructurale, > 7 tisulare i clinice Boala malign poate fi considerat ca
fiind polietiologic, monopatogen i cu polimorfism clinic. Ultima caracteristic este dependent
de natura esutului de origine, de regiunea genetic interesat de mutaii i de severitatea
modificrilor ultrastructurale (avnd ca rsunet histopatologic gradul de difereniere). Aa
rezult din cele artate mai sus, exist o corelaie ntre modificrile ultrastructurale i cele
histopatologice, care au rsunet clinic, n fapt constituind evoluia bolii maligne la nivel
macroscopic. n acest sens, Forastiere i colab. 6 propun un model de transformare malign a
mucoasei orale care evideniaz aceste corelaii (Tab 12. 1). Displazie, carcinom in situ, carcinom
invaziv n contextul transformrii maligne a mucoasei orale, din punct de vedere microscopic,
exist o evoluie lent de la hiperplazie ctre displazie, cu diferite grade de severitate.
Severitatea displaziei intraepiteliale poate fi apreciat histopatologic pe baza extinderii
modificrilor n straturile epiteliului i pe baza gradului de modificare a morfologiei normale,
astfel: gradul I (displazie uoar) - se ntinde pn la jonciunea dintre 1/3 inferioar i 1/3
medie a epiteliului; gradul ll (displazie moderat) - se ntinde pn la jonciunea 1/3 medii cu
1/3 superioar; gradul III (displazie sever) intereseaz epiteliul n totalitate. Displazia
epitelial are ca rsunet clinic apariia leziunilor premaligne, trecerea ctre carcinom in situ fiind
progresiv. Astfel, se consider c displazia de gradele I i ll are caracter reversibil i se
regsete n leucoplazia omogen (considerat leziune cu potenial de malignizare). Displazia de
gradul III are caracter ireversibil i evolueaz spre carcinom in situ. n fapt, n acel moment, la
nivelul epiteliului sunt prezente transformri displazice de gradul III i focare de carcinom in situ.
Este deci practic imposibil de fcut o separare ntre displazia de gradul III i carcinomul in situ.
Expresia clinic este de eritroleucoplazie - practic zonele leucoplazice reprezint clinic zone de
displazie de grade variabile, iar petele roii constituie focare de carcinom in situ. Carcinomul in
situ (neoplazia intraepitelial) este n fapt un focar tumoral malign, n celulele care au dobndit
potenialul de invazie i metastaza
dar nc nu i-au exercitat acest rol, prin faptul c nu au rupt membrana bazal. Se consider c
trecerea n forma de carcinom invaziv este reprezentat de ruperea membranei bazale. Cmpul
de cancerizare O caracteristic a mucoasei tractului aerodigestiv superior o constituie
posibilitatea apariiei cmpului de cancerizare. Rspunsul mucoasei la agresiunea factorilor de
risc locali i generali const ntr-un proces de un proces de epidermizare, nespecific acesteia,
cu dezvoltarea unui strat granular i a unui strat cornos. n acest fel, practic arii ntinse sau
ntreaga mucoas a tractului aero-digestiv superior are caracter hiperplazie, fr a fi prezente
modificri evidente clinic. Acesta constituie cmpul de cancerizare. La nivelul cmpului de
cancerizare, pot aprea multiple focare de displazie i apoi de neoplazie intraepitelial care
evolueaz independent, concomitent sau nu, i care duc la apariia unor multiple tumori
maligne, cu diferite localizri, care de asemenea pot fi concomitente, sincrone sau metacrone.
Factori de risc n apariia tumorilor maligne oro-maxilo-faciale Pe fondul determinismului genetic,
care induce existena unui teren susceptibil transformrii maligne, exist o serie de factori
externi care se pot asocia cu un risc crescut de apariia i dezvoltarea unui proces tumoral
malign. Astfel, pe baza studiilor clinicostatistice7, s-au putut stabili care sunt principalii factori de
risc asociai cu o inciden crescut a acestor tumori. n orice caz, expunerea la factori de risc nu
duce n mod direct la apariia unei tumori maligne, aa cum pe de alt parte o tumor malign
poate aprea i la pacienii care nu sunt expui la aceti factorii de risc. Factori de risc locali
Tutunul Exist foarte multe varieti de tutun i diferite metode de administrare a acestuia,
principalele ci de administrare fiind: (1) fumatul (arderea) tutunului i (2) mestecatul
tutunului. O modalitate aparte de expunere la efectul nociv al tutunului este expunerea pasiv
la fumul de igar - fumatul pasiv. Fumatul Numeroase studii au indicat o relaie direct ntre
fumat i tumorile maligne ale mucoasei orale. Aproximativ 75% dintre pacienii cu tumorile
maligne orale sunt fumtori cronici. Riscul legat de fumat crete semnificativ cu numrul de
igarete i cu durata expunerii la acest factor (de ci ani este fumtor). Persoanele fumtoare de
sex masculin prezint un risc de circa 30 ori mai mare dect nefumtorii de apariie a tumorilor
maligne orale, n timp ce fotii fumtori prezint un risc de 9 ori mai mare dect nefumtorii -
riscul devine egal cu cel al nefumtorilor la circa 10 ani de la renunarea la fumat. Valorile sunt
ceva mai reduse n cazul sexului feminin, fr s se poat preciza ns care este mecanismul
protector. Astfel, femeile fumtoare prezint un risc de circa 6 ori mai mare comparativ cu
nefumtoarele. Se pare c fumatul igaretelor pare a fi mai nociv dect fumatul trabucului sau al
pipei. Exist o relaie bine stabilit privind incidena tumorilor maligne de buz la fumtorii de
pip, dei nc nu a putut fi evaluat precis riscul datorat cldurii produse comparativ cu riscul
datorat materialului din care este realizat pipa. n Asia se descrie i o alt modalitate de
administrare a tutunului prin ardere, i anume fumatul invers, care se asociaz cu creterea
incidenei tumorilor maligne de bolt palatin. Cercetrile clinice i experimentale, care au
analizat efectele pe care le au gudroanele rezultate n urma arderii tutunului i a foiei de igar,
au artat c aceste substane au o aciune carcinogen cert. n gudroanele rezultate prin
arderea tutunului au fost identificate aproximativ 12 hidrocarburi aromatice policiclice cu efect
carcinogenetic. Cele mai cunoscute dintre acestea sunt benz-antracenul, benzo-pirenul i metil-
colantrenul. Aceste substane ajung n contact cu suprafaa celulelor epiteliale prin fum sau prin
dizolvare n saliv. Mestecatul tutunului Dei denumirea generic este de mestecat tutunul,
n fapt const n meninerea static a tutunului (nears)n contact cu mucoasa oral. Cel mai
cunoscut obicei este mestecatul de betel, frecvent practicat n sud-estul Asiei i n special n
India. Dei compoziia amestecului de betel variaz n funcie de tradiia local, cele mai multe
amestecuri conin tutun i var stins. La aceti pacieni, n sud-estul SUA i n unele regiuni din
Suedia exist obiceiul prizrii tutunului, fapt ce a fost asociat cu o rat mai crescut de apariie a
tumorilor maligne orale. Fumatul pasiv Studiile clinico-statistice recente subliniaz faptul c
femeile nefumtoare cstorite cu fumtori cronici prezint un risc de 1, 2-1, 3 ori mai mare de
apariie a cancerului pulmonar. S-a determinat c n fluidele tisulare ale nefumtorului expus, pot
fi identificai constituenii fumului de igar i diferii metabolii. Pn n prezent nu s-a stabilit o
corelaie cert ntre fumatul pasiv i incidena tumorilor maligne orale. Alcoolul Consumul cronic
de alcool, n cantiti mari (peste 1L alcool nedistilat/zi sau peste 250 mL alcool distilat/zi) este
considerat un important factor de risc pentru apariia tumorilor maligne orale. palpeaz
contururile osoase ale viscerocraniului, pentru a identifica eventuale deformri. Palparea
grupelor ganglionare vizeaz identificarea unor eventuale adenopatii cervicale, elementele
eseniale fiind numrul, localizarea, dimensiunea, mobilitatea i sensibilitatea ganglionilor (vezi
Adenopatia cervical). Examenul clinic oral vizeaz identificarea oricror modificri ale
mucoasei orale care ridic suspiciuni. Zonele orale de maxim risc9 n apariia tumorilor maligne
sunt (Fig. 12. 5): buza; mucoasa jugal; marginile laterale ale limbii; faa ventral a limbii;
planeul bucai; palatul moale; pilierul amigdalian anterior; plic glosoepiglotic;
regiunea retromolar (comisura intermaxilar). Examinarea regiunii labiale urmrete eventuala
prezen a unor leziuni sau modificri, att la nivelul roului de buz (localizarea preponderent
a tumorilor maligne ale buzei), ct i la nivelul mucoasei labiale (unde poate fi prezent o astfel
de leziune, sau o leziune a roului de buz se poate extinde la acest nivel). Este necesar
palparea buzei n grosimea sa, pentru a identifica eventualele forme nodulare de debut.
Solicitnd pacientului s menin arcadele dentare ntredeschise, se va inspecta mucoasa labial
i fundul de an vestibular superior i inferior, precum i gingivomucoasa versantului vestibular
al crestei alveolare. Cu oglinda stomatologic sau abaisselangue-uI se deprteaz comisura
labial i obrazul nti pe o parte, apoi pe cealalt, urmrind s se examineze n ntregime,
mucoasa jugal, de la comisura labial pn la comisura intermaxilar i de la fundul de an
superior pn la cel inferior. Se examineaz n continuare mucoasa crestei alveolare n
ntregime, pe versantul vestibular i pe cel oral, att la arcada superioar, ct i la cea
inferioar. Pentru versantul lingual mandibular este necesar deprtarea spre lateral a limbii. Se
verific mobilitatea dinilor. Examinarea limbii se face n repaus, cu arcadele dentare
ntredeschise, inspectnd mucoasa feei dorsale a acesteia apoi vrful limbii, marginile acesteia,
precum i (cu ajutorul abaisse-langue-ului), treimea posterioar, post- sulcal pe faa ventral.
Cu o compres se tracioneaz limba, pentru a examina treimea posterioar a marginilor limbii.
Solicitnd pacientului s ridice limba cu vrful n sus, se examineaz i faa ventral. Apoi se
trece la palparea poriunii orale a limbii, pentru a identifica eventualele formaiuni nodulare. Tot
cu limba ridicat, se examineaz planeul bucal anterior, bilateral (deprtnd limba spre lateral),
i poriunea posterioar a planeului bucal, bilateral. Palparea planeului bucal se face bimanual,
cu indexul n planeul bucal, iar cu cealalt mn palpnd regiunea submandibular. Manevra se
efectueaz bilateral, verificnd dac planeul este suplu, mobil, nedureros, sau dac prezint
modificri. n timp ce pacientul menine gura larg deschis, seva examina i palpa fibromucoas
palatului dur, apoi se va inspecta vlul palatin i istmul faringian, apsnd uor pe limb cu
abaisse-langue-u\. Examenul clinic oro-maxilo-facial poate identifica o serie de leziuni la nivelul
cavitii orale, oaselor maxilare, roului buzelor, tegumentelor cervico-faciale, precum i
prezena adenopatiei cervicale. Cavitatea oral Leziuni cu potenial de malignizare Leziunile cu
potenial de malignizare sunt acele leziuni care se asociaz cu un risc crescut de transformare
malign, dar care au un caracter reversibil, neevolund dect uneori ctre malignitate. Leziunile
cu potenial de malignizare de la nivelul mucoasei cavitii orale sunt (Tabel 12. 3): Fibroz
submucoas oral. Principalul factor local implicat n etiologia acesteia este mestecatul
tutunului. Se manifest clinic subiectiv prin senzaie de arsur (stomatopiroz) n special la
contactul cu condimente, iar examenul obiectiv relev prezena unor vezicule, peteii, melanoz,
sau chiar a unor zone ulcerative. Se asociaz adesea cu xerostomia (uscciunea gurii). Uneori
este concomitent cu leziuni leucoplazice. Candidoza cronic hiperplazic (leucoplazia
candidozic). Factorul etiologic este infecia cu Candida albicans. S-a demonstrat c
mecanismul patogenie prin care Candida catalizeaz producerea de nitrozamine endogene cu
caracter carcinogen, induce modificri displazice la nivelul mucoasei orale. Se manifest clinic
prin prezena de pete albicioase care nu se pot ndeprta prin raclaj superficial. Se asociaz
adesea cu leucoplazia sau leucoplazia ptat, fiind totui dificil de precizat dac n fapt nu este
vorba despre o leziune leucoplazic suprainfectat cu candida. Disfagia sideropenic (Sd.
Plummer- Vinson, Sd. Patterson-Kelly). Factorul etiologic este de ordin general, i anume anemia
sideropenic (deficit de fier), mai frecvent la grupa de vrst ntre 30 i 50 de ani. Pacienii
prezint o mucoas lingual atrofic, depapilat, neted, de culoare roie. n fapt, ntreaga
mucoas oral prezint un grad de atrofie de acest tip, care induce i fenomene de
stomatopiroz, precum i odinofagie sau/i disfagie. Se asociaz i cu cheilit angular (aspect
de zblu, perleche). Lichenul plan. Este o afeciune a mucoasei orale cu etiologie incert,
adeseori fiind ns confundat cu leziunile alergice lichenoide, care sunt descrise n cazul
anumitor terapii medicamentoase (arsenic, bismut, captopril, clorochine, cimetidin, sruri de aur,
litiu, mercur, propranolol, streptomicin etc). Lichenul plan idiopatic se prezint sub dou forme:
reticulat i eroziv, dintre care ultima este mai rar, dar are potenial de malignizare. Lichenul
plan eroziv se manifest clinic prin prezena unor leziuni eritematoase, atrofice extinse ale
mucoasei orale (n special jugale), cu prezena unei zone centrale ulcerative i a unei zone
periferice albicioase, cu aspect striat. Uneori se asociaz cu gingivita descuamativ. Glosita
sifilitic. A existat de-a lungul timpului o controvers n ceea ce privete potenialul de
malignizare a leziunilor linguale din luesul teriar (factor etiologic Treponema palldum). Unele
studii clinico-statistice indic o inciden concomitent a tumorilor maligne ale limbii n 18, 5-
33% dintre cazuri. Glosita luetic atrofic se manifest prin atrofia difuz a papilelor filiforme
linguale, asociat cu senzaie de xerostomie, stomatopiroz, parestezii sau durere la nivelul
limbii. Se pare c aceast form atrofic are potenial de malignizare. Totui, aceast plasare a
glositei luetice atrofice este considerat astzi extrem de discutabil, avnd n vedere faptul c
se bazeaz pe studii clinicostatistice mai vechi, i avnd n vedere faptul c este posibil ca riscul
de apariie a unei tumori maligne linguale s nu fie o consecin a infeciei, ci mai degrab a
terapiilor medicamentoase antiluetice (srurile metalelor grele sau arsenic) aplicate nainte de
utilizarea pe scar larg a antibioterapie!. Leziuni premaligne Leziunile premaligne sunt acele
leziuni care evolueaz n mod cert spre malignitate, avnd caracter ireversibil. Leucoplazia Este
definit ca fiind o pat sau placard alb, mai mare de 5 mm, care nu pote fi ndeprtat prin
tergere i care nu poate fi ncadrat n nici o alt entitate patologic. Leucoplazia reprezint n
peste 90% dintre cazuri expresia clinic a displaziei mucoasei (de diferite grade), putndu-se
identifica uneori i focare de carcinom in situ. Factorii care favorizeaz apariia leucoplaziei se
suprapun exact peste factorii de risc pentru transformarea malign. Leucoplazia omogen este
de cele mai multe ori expresia clinic a displaziei de gradul I sau ll a mucoasei orale, cu caracter
reversibil, deci fiind practic considerat leziune cu potenial de malignizare i nu premalign. Se
prezint clinic ca o pat alb sidefie nereliefat, cu aspect neted, care la palpare nu prezint
niciun fel de rugoziti. Aproximativ o treime dintre leucoplaziile reversibile se remit dup
ndeprtarea factorilor de risc (n special renunarea total la fumat). Leucoplazia nodular
(granular, verucoas) se prezint clinic ca un placard leucoplazic de mici dimensiuni, cu
suprafa neregulat, papilar, veruciform. este o form rar, considerat de asemenea leziune
cu potenial de malignizare, evoluia sa putnd fi spre un carcinom verucos. Leucoplazia
verucoas proliferativ este de cele mai multe ori expresia clinic a displaziei de gradul III a
mucoasei orale, uneori fiind n asociere cu candidoza oral. Se prezint clinic sub forma unor
placarde leucoplazice multiple, slab delimitate, cu suprafa anfractuoas, rugoas i cu tendin
de extindere progresiv. Evolueaz lent spre carcinom verucos sau se grefeaz cu focare
eritroplazice, situaie n care evoluia este spre carcinom spinocelular (Fig. 12. 6). Figura 12. 6.
Leucoplazie verucoas proliferativ localizat pe marginea lateral a limbii, (cazuistica Prof. Dr.
A. Bucur) Eritroleucoplazia (leucoplazia ptat) Este expresia clinic a displaziei de diferite
grade, cu zone de displazie de gradul III pe care se grefeaz multiple focare de neoplazie
intraepitelial (carcinom in situ). Se manifest clinic sub form de placarde leucoplazice
alternnd cu pete roii de eritroplazie, practic petele albe reprezentnd zonele displazice, iar cele
roii focarele de neoplazie intraepitelial (Fig. 12. 7). Figura 12. 7. Eritroleucoplazie la nivelul
marginii i feei dorsale a limbii, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur) Eritroplazia (Boala Bowen,
eritroplazia Queirat) Este definit clinic ca fiind o pat roie, cu aspect catifelat, care care nu
poate fi ndeprtat prin tergere i care nu poate fi ncadrat n nici o alt entitate patologic.
Clinic se prezint rareori izolat, cel mai frecvent n asociere cu leucoplazia. Este n fapt expresia
clinic a displaziei severe i carcinomuiui in situ i este considerat o form de debut a tumorilor
maligne ale mucoasei cavitii orale (Fig. 12. 8). Figura 12. 8. Eritroplazie la nivelul fibromucoasei
palatului dur. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur) Forme anatomo-clinice de debut ale tumorilor
maligne orale Orice simptom fr o etiologie precis sau prezena unei mici leziuni care nu se
ncadreaz n tabloul clinic general normal constituie un semnal de alarm ridicnd suspiciunea
de tumor. Dei exist unele aspecte clinice sugestive pentru diagnosticul de tumor malign,
foarte puine tumori maligne urmeaz complet un astfel de tablou clinic. Pete roii i pete albe
hipertrofice Adeseori, formele de debut ale tumorilor maligne ale mucoasei orale sunt constituite
de pete roii, placarde albe hipertrofice, sau aspectul de leucoplazie ptat. Acestea constituie
rsunetul clinic al evoluiei ultrastructurale de la leucoplazie spre eritroleucoplazie, eritroplazie,
carcinom n situ i apoi, dup ruperea membranei bazale, spre carcinom invaziv. Forma
ulcerativ Este recunoscut faptul c, de obicei, tumorile maligne ale mucoasei orale debuteaz
sub forma unor leziuni ulcerative, de mici dimensiuni, cel mai adesea pe un fond de leucoplazie,
eritroplazie sau leuco-eritroplazie. Elementele clinice ale ulceraiei au urmtoarele caracteristici:
fundul ulceraiei are aspect granular i este acoperit de sfacele necrotice sau cruste
hemoragice; marginile ulceraiei sunt rulate spre interior, avnd un versant extern neted,
congestiv i un versant intern anfractuos; baza ulceraiei fiind mai extins n esuturile
nvecinate, avnd consisten ferm i limite imprecise. Un element util n orientarea
diagnosticului l constituie aspectul fundului ulceraiei: un aspect granular constituie un semn de
malignitate, ulceraiile benigne tinznd s prezinte un aspect mai neted, dar aceste observaii nu
au un caracter absolut. Leziunile sunt cel mai adesea nedureroase iniial, durerea ulterioar fiind
asociat cu suprainfectarea lor. Din acest motiv, prezentarea pacientului este relativ tardiv.
Forma vegetant (exofitic) In alte situaii, leziunile sunt proeminente, burjonate, cu aspect
conopidiform. Uneori sunt dificil de difereniat de masele polipoide benigne. Suprafaa leziunii
este brzdat de anuri cu aspect ulcerativ-fisural, alternnd uneori cu zone ulcerative,
acoperite de depozite fibrinoase, care sngereaz spontan sau la palpare. Baza leziunii are
consisten ferm, fr limite precise. Forma infiltrativ, nodular (endofitic) Aceast form
caracterizeaz tumorile maligne orale cu debut la nivelul glandelor salivare mici. Se prezint sub
forma unui nodul ce se dezvolt la nivelul submucoasei, mucoasa acoperitoare fiind iniial
intact. La palpare, formaiunea are o consisten ferm i limite imprecise n profunzime. Se
constat o cretere predominant infiltrativ, care invadeaz esuturile nconjurtoare, iar n
forme mai avansate, datorit evoluiei invazive, ulcereaz mucoasa. Atitudinea fa de o leziune
a mucoasei orale care ridic suspiciunea de form de debut a unei tumori maligne n cazul n
care se identific o leziune a mucoasei orale (de cele mai multe ori o ulceraie), se va ncerca s
se identifice un posibil factor cauzal traumatic i se va prescrie un colutoriu pe baz de antibiotic
i antiinflamator, aplicat timp de 10-14 zile. Dac dup acest interval, leziunea se remite n
totalitate, totui este necesar dispensarizarea pacientului. Dac ns leziunea nu se remite,
exist suspiciunea unei forme de debut a unei tumori maligne, fapt pentru care pacientul va fi
ndrumat ntr-un serviciu de chirurgie oromaxilo-facial pentru instituirea tratamentului specific.
Aceeai suspiciune va exista i dac nu se identific de la nceput niciun factor cauzal
microtraumatic, sau dac leziunea se remite dar reapare n acelai toc dup un interval de timp
(Fig. 12. 9). Figura 12. 9. Atitudinea fa de formele de debut ale tumorilor maligne orale. Forme
anatomo-clinice n perioada de stare ale tumorilor maligne orale n perioada de stare,
caracteristic pentru tumorile maligne ale prilor moi orale este indurarea bazei leziunii, alturi
de infiltrarea difuz i fixarea formaiunii. Aria perilezional este congestiv i tumefiat. Iniial
durerea este de intensitate moderat i se declaneaz doar odat cu micrile funcionale.
Ulterior durerea iradiaz i se accentueaz ca intensitate, mai ales n cazul tumorilor cu
localizare posterioar, datorit invadrii structurilor profunde. La nivelul leziunii tumorale apare
hemoragie spontan sau n special provocat de actele funcionale. Se descriu mai multe forme
anatomoclinice ale tumorilor maligne n perioada de stare, care sunt prezentate n continuare.
Forma ulcero-distructiv Leziunea este de tip ulcerativ, cu margini neregulate, evazate i
reliefate. Marginile ulceraiei sunt rulate spre interior i prezint un versant extern neted,
congestiv, i un versant intern ulcerat, anfractuos. Fundul ulceraiei este murdar, acoperit cu
sfacele fibrino-leucocitare. Sub acestea se gsesc muguri crnoi, unii dintre ei cu aspect
hemoragie. Din cauza suprainfeciei, leziunea este fetid i sngereaz la cele mai mici
traumatisme. Ulceraia este situat pe o baz tumoral de consisten crescut, ce se ntinde n
profunzime, fr limite precise. Clinic, la nivelul leziunii, regiunea este tumefiat, infiltratul este
mai mult sau mai puin extins, iar bolnavul acuz dureri la presiune. Durerile pot fi i spontane,
accentuate n timpul actelor funcionale de masticaie, deglutiie i fonaie. n cazul tumorilor de
limb, pe parcursul evoluiei, aceasta i pierde mobilitatea (n protracie i micrile de
lateralitate), avnd tendina de fixare. Forma ulcero-vegetant Apare pe un fond ulcerativ o
formaiune cu aspect vegetant, conopidiform, cu margini tumorale reliefate, sub forma unui
burelet. Suprafaa tumoral este brzdat de anuri mai mult sau mai puin adnci, acoperite
parial de depozite fibrino-leucocitare, murdare, fetide. Baza de implantare este ferm,
infiltrativ, fr limite precise, de obicei mai extins dect formaiunea tumoral aparent la
examenul clinic. Forma infiltrativ-difuz si forma scleroas Sunt forme anatomo-clinice mai rare
ce apar prin evoluia difuz a formelor cu debut intraparenchimatos, la nivelul limbii. Se
caracterizeaz prin deformarea regiunii n totalitate, datorit unei evoluii infiltrativ-difuze,
treptate i care n stadii avansate efracioneaz mucoasa, determinnd apariia de zone
ulcerative ce alterneaz cu zone tumorale infiltrative. La papare, are o consisten ferm, fiind
prezent o simptomatologie dureroas, spontan i accentuat de actele funcionale, adesea
dificil de efectuat. Aspecte particulare ale tumorilor maligne ale cavitii orale Versatilitatea
tumorilor maligne orale Tumorile maligne orale invadeaz din aproape n aproape structurile
adiacente. Astfel, n perioada de stare, este uneori dificil de stabilit punctul de plecare al tumorii.
Acesta constituie caracterul de versatilitate al acestor tumori, caracteristic mai ales pentru
formele ulcerodistructive pelvilingual - versatilitate ntre faa ventral a limbii i planeul bucal,
dar i raportat la mucoasa crestei alveolare mandibulare. Concomitena tumoral n cmp de
cancerizare O problem deosebit pe care o ridic mucoasa tractului aero-digestiv superior n
general, i mucoasa oral n special, este apariia unor tumori secunde, simultane, sincrone sau
metacrone n cmpul de cancerizare. Oasele maxilare Tabloul clinic al tumorilor maligne ale
oaselor maxilare este variabil, n funcie de localizarea topografic i de stadiul evolutiv al
tumorii. n funcie de aceste dou elemente, i simptomatologia este diferit de la caz la caz.
Avnd n vedere debutul endoosos, semnele clinice ale tumorilor maligne ale oaselor maxilare
sunt indirecte, fiind n principal durerea, tumefacia i semnele dentare. n evoluie apar i alte
semne asociate. Durerea Este prezent n 80% din situaii ca prim semn ce poate orienta
medicul spre o afeciune osoas, indiferent de natura acesteia. Durerea este un simptom
nespecific, are un caracter inconstant, cu localizare necaracteristic, ns unele aspecte pot avea
caracter orientativ n contextul unei tumori maligne a oaselor maxilare: osteosarcom, condrom
- cea mai violent durere, n special nocturn; condrosarcom, sarcom Ewing - durere moderat,
persistent; fibrosarcom - durere continu i progresiv; limfosarcom - dureri variabile ca
intensitate; metastaze osoase - durere la nceput intermitent, care poate fi declanat la
efort; n timp devine continu, violent, cu paroxisme nocturne; cedeaz parial la administrarea
de aspirin. Trebuie acordat o atenie deosebit durerilor aprute la copii i etichetate adesea
drept dureri de cretere. Acestea pot ascunde uneori o tumor malign n faz de debut.
Tumefacia nsoete durerea n aproape 90% din cazuri i trebuie subliniat ns c tumefacia
nedureroas, aprut sau descoperit ntmpltor, este un fapt clinic ce nu trebuie neglijat
niciodat. Evoluia tumefaciei poate fi lent, fr fenomene inflamatorii, situaii ce pot conduce
uor la erori de diagnostic, mai ales dac tratamentul iniial cu antiinflamatorii i antibiotice a
dus la diminuarea simptomatologiei pentru o anumit perioad. Semne dentare Simptomatologia
dentar se poate manifesta prin durere la nivelul unuia sau mai multor dini, sau prin mobilitate
dentar, fr a se putea identifica afeciuni dento-parodontale care s le justifice. Semne
asociate Pentru tumorile maligne ale maxilarului, alte semne indirecte sunt: epistaxis unilateral
sau chiar rinoree sero purulent unilateral; modificarea acuitii vizuale, diplopie, exoftalmie,
modificri de poziie i deplasri ale globului ocular; anestezia n teritoriul n. infraorbital
(senzaie de obraz de carton); semne de extensie a tumorilor de mezostructur n fosa
pterigomaxilar: trismus; durere n teritoriul ramurilor trigeminale maxilar sau/i mandibular;
edemul regional, pn la fosa temporal. Pentru tumorile maligne ale mandibulei, alte semne
asociate sunt: hipoestezia sau anestezia n teritoriul de inervaie al nervului alveolar inferior -
anestezia hemibuzei inferioare (semnul Vincent dAlger); trismus; tulburri funcionale n
masticaie, deglutiie i fonaie. n evoluie, tumorile maligne endoosoase ale oaselor maxilare
deformeaz corticalele (cel mai frecvent pe cea vestibular), invadeaz periostul i n final
efracioneaz mucoasa adiacent, devenind evident n cavitatea oral sub form de burjoni
tumorali caracteristici. Buzele Buza se definete din punct de vedere oncologic ca fiind regiunea
delimitat anterior de jonciunea ntre roul buzei i tegument, i posterior cuprinznd pn la
contactul cu buza opus, reprezentnd n fapt roul de buz (vermilion, zona de tranziie
cutaneo-mucoas). Se delimiteaz astfel strict patologia malign a roului buzei, excluznd
tumorile maligne cu punct de plecare de la nivelul tegumentului adiacent (considerate tumori ale
tegumentului), sau pe cele de la nivelul mucoasei labiale (considerate tumori ale mucoasei
orale). Leziuni cu potenial de malignizare Cheilita actinic (buza fermierului, buza
marinarului) Este analogul keratozei actinice de la nivelul tegumentului, ambele aprnd n
urma expunerii cronice i prelungite la radiaiile solare. Apare la persoane de peste 45 de ani,
fiind mult mai frecvent la brbai (M: F=10: 1). Se localizeaz n special la buza inferioar i
apare pe fondul unei atrofii variabile a roului buzei, existnd o delimitare incert ntre tegument
i roul de buz. La nivelul vermilionului sunt grefate zone roietice sau albicioase, sau
alternane ntre acestea. Cheilita actinic are un potenial semnificativ de malignizare, apariia
unor zone ulcerative pe fondul de cheilit actinic constituind de altfel semnul de evoluie spre
tumor malign de tip carcinom spinocelular. Forme anatomo-clinice de debut Forma ulcerativ
este cea mai frecvent i se caracterizeaz prin apariia unei mici ulceraii paramediene, la
nivelul roului de buz, uneori pe un fond de cheilit actinic. Forma superficial este o form de
debut specific buzei, care apare la nceput ca o zon albicioas, ngroat, ce poate evolua fie
spre o leziune cu aspect verucos, fie spre ulceraie ce se acoper rapid de cruste hemoragice,
fr tendin la vindecare. Forma vegetant are un aspect similar unei forme vegetante de debut
de la nivelul mucoasei orale. Forme anatomo-clinice n perioada de stare Forma ulcero-
distructiv mbrac aspectul unei leziuni ulcerative crateriforme, cu toate caracterele tipice.
Forma ulcero-vegetant se prezint sub forma unei mase tumorale exofitice, situate pe o zon
ulcerativ, cu esuturile adiacente infiltrate tumoral. O form avansat de tumor malign a
buzei, care a evoluat lent, n special la persoanele n vrst, i care s-a extins semnificativ,
interesnd buza i structurile adiacente, este denumit form terebrant. Considerm c aceasta
nu este o form anatomo-clinic aparte, ci expresia clinic a unei tumori maligne de buz n
stadiu avansat. Tegumentele cervico-faciale Leziuni tegumentare cu potenial de malignizare
Exist o serie de leziuni cu un potenial de malignizare la nivelul tegumentului, care trebuie s
atrag atenia medicului n cadrul examenului clinic. Keratoza actinic Este o leziune premalign
cutanat rezultat n urma expunerii prelungite i agresive la soare, n special la persoanele cu
ten de culoare deschis. Apare n special dup 40 de ani, afectnd cel mai frecvent sexul
masculin, localizndu-se cel mai adesea pe tegumentele cervico-faciale, dar putnd fi prezente
i pe pielea scalpului la persoanele cu alopecie, sau pe tegumentul membrelor superioare.
Leziunea se prezint clinic sub forma unor placarde de dimensiuni variabile, acoperite cu cruste
subiri, foarte discret reliefate, de culoare albicioas, gri sau maronie, pe un fond eritematos al
esuturilor adiacente. Uneori prezint o zon central keratinizat reliefat (cornul cutanat).
Analogul de la nivelul roului buzei este cheilita actinic, avnd un aspect clinic specific,
caracteristic. Keratoacantomul Este o leziune la limita ntre benign i malign, denumit i
pseudocarcinom sau carcinom cu vindecare spontan. Studiile ultrastructurale indic o
etiologie viral (subtipuri de HPV), dar exist i o predispoziie genetic. Apare mai frecvent la
brbai i pare a se asocia adesea aparent cu un traumatism local. Se caracterizeaz printr-o
cretere rapid, ajungnd la dimensiuni de 1-2 cm n cteva sptmni. Formaiunea are iniial
consisten elastic, este neted, rotund, cu aspect de papul sau macul. n timp, centrul
formaiunii se nfund i se acoper de cruste. ndeprtarea crustelor de keratin evideniaz un
crater acoperit de un strat cornos gros, cu un aspect asemntor unei veruci vulgare. Histologic,
leziunea are aspectul unui carcinom spinocelular bine difereniat. Evoluia sa poate fi ns spre
remisie spontan, dnd natere unei cicatrici, sau se poate transforma malign ntr-un carcinom
spinocelular. Nevul melanocitic Nevul melanocitic dobndit este o proliferare localizat a
structurilor tegumentului, prezent frecvent pe tegumentul cervico-facial, n special la sexul
feminin. Se poate prezenta ca o leziune cu aspect macular, foarte discret reliefat, bine
demarcat, cu dimensiuni mai mici de 1 cm, de culoare brun sau negricioas, alteori
nepigmentat. Un alt aspect clinic poate fi acela de formaiune reliefat, sesil, avnd aceleai
caractere de dimensiuni i culoare. n urma traumatizrii repetate, cronice, exist un potenial de
transformare n melanom al acestora, dar care este extrem de redus. Nevul melanocitic
congenital este o leziune similar, dar care are caracter congenital. Poate avea dimensiuni mult
mai mari i uneori n timp poate dezvolta hipertricoz localizat. Nevii melanocitici congenitali au
un potenial de malignizare semnificativ (5-10%). Forme tumorale maligne tegumentare
Carcinomul bazocelular Este cel mai frecvent tip de tumor malign tegumentar i poate fi
ntlnit sub patru forme clinice: superficial, nodular, pigmentar i morphea. Carcinomul
spinocelular Aspectul clinic specific al carcinoamelor spinocelulare cutanate este acela de nodul
subcutanat, uneori ulcerat la tegument i adesea grefat pe un fond de keratoz actinic. Pe
fondul keratozei actinice, se dezvolt dup o perioad de timp o proliferare papilomatoas cu
margini infiltrative, formndu-se apoi o ulceraie central. Ulceraia se acoper de cruste i
sngereaz uor. n general orice ulceraie a tegumentului care sngereaz uor trebuie s
constituie o suspiciune de tumor malign. Melanomul Este o tumor malign extrem de
invaziv nc de la debut. Se poate prezenta sub form nodular, superficial sau de tip lentigo
maligna. Orice modificare recent de culoare sau dimensiune a unui nev melanocitic, cu apariia
microhemoragiilor sau observarea unor focare satelite constituie elemente de suspiciune pentru
apariia unui melanom. Adenopatla loco-regional Sistemul limfatic este format din capilare
limfatice, vase limfatice, trunchiuri colectoare i ganglioni limfatici. Capilarele limfatice au un
diametru mai mare dect capilarele sanguine (20-60 (j), un calibru neuniform i prezint
numeroase anastomoze ntre ele, astfel c realizeaz o adevrat reea limfatic. Acestea
prezint la interior valve semilunare, cu marginea liber spre lumenul vasului. Vasele limfatice au
un traiect neregulat curbiliniu i pot fi situate n esutul subcutanat (vase superficiale), sub fascia
superficial sau ntre organe i muchi (vase profunde). Ganglionii limfatici sunt organe de
dimensiuni reduse, interpuse pe traiectul vaselor limfatice. Ei pot fi izolai (solitari) sau situai n
lanuri sau grupe ganglionare. n ganglion ptrunde un numr de vase aferente, iar din ganglion
pleac un singur vas eferent, de dimensiuni mai mari, care iese la nivelul hilului (pe unde intr n
ganglion pediculul vascular ganglionar). Ganglionul limfatic prezint urmtoarele elemente
structurale: capsula conjunctiv, i ariile cortical, paracortical i medular. Limfa trece din
limfaticele aferente n sinusul subcapsular, apoi n sinusurile medulare i n final prin vasul
eferent de la nivelul hilului. Toate aceste ci sunt septate, asigurnd funcia de filtrare
ganglionar. Modificri ale ganglionilor limfatici n context oncologic O agresiune asupra
ganglionului, de natur inflamatorie sau tumoral malign induce hiperplazie folicular,
hiperplazie cortical sau histiocitoz sinuzal (prezena a numeroase histiocite n sinusurile
paracorticale. n context oncologic, prezena histiocitozei sinuzale nu este echivalent cu
metastaza ganglionar (pN+), dar constituie un indiciu pentru strbaterea ganglionului de ctre
clone tumorale. Un astfel de ganglion este considerat reactiv la tumor (pN0), dar exist
suspiciunea unei metastaze ganglionare, fiind necesare teste de imunohistochimie pentru
stabilirea pN+ sau pN0. n cazul nlocuirii unor structuri ganglionare cu colonii tumorale,
respectivul ganglion se consider metastatic (pN+). Factori care influeneaz diseminarea
metastatic a tumorii primare Diseminarea metastatic a tumorilor maligne oro-maxilo-faciale
este influenat de o serie de factori legai de tumora primar. Localizarea tumorii primare se
coreleaz cu riscul metastatic pentru tumorile maligne ale cavitii orale. Astfel, se consider c
n general tumorile cu localizare anterioar la nivelul cavitii orale (n special la nivelul buzei) au
un risc de diseminare metastatic mai mic dect cele cu localizare posterioar. Dimensiunea
tumorii primare se coreleaz cu riscul metastatic, dar n interdependen cu toi ceilali factori
legai de tumora primar. Totui, trebuie menionat c nu ntotdeauna stadiul T are relevan din
punct de vedere al incidenei metastazelor. De exemplu, unele tumori de baz de limb, de tip
carcinom spinocelular cu grad mic de difereniere, sunt extrem de limfofile, cu apariia
adenopatiei metastatice loco-regionale nc din T1. Profunzimea invaziei este un factor de
diseminare metastatic extrem de important, corelat cu stadiul T i gradul de difereniere
histologic. Pe baza datelor statistice din literatura de specialitate, putem afirma c limfofilia
tumorilor maligne orale de tip carcinom spinocelular este direct influenat de profunzimea
tumorii. Astfel, majoritatea autorilor consider tumorile cu profunzime de pn la 2 mm mai
puin limfofile, iar tumorile cu o invazie n profunzime de peste 2 mm sunt considerate foarte
limfofile. Acest lucru este justificat anatomo-patologic prin topografia capilarelor limfatice sau
sanguine. Forma histopatologic a tumorii primare este un factor de prognostic independent
privind diseminarea metastatic pentru tumorile maligne orale. Gradul de difereniere histologic
este un alt factor cu valoare prognostic privind apariia metastazelor ganglionare. Numeroase
studii au indicat o inciden mai mare a metastazelor loco-regionale i la distan pentru
tumorile slab difereniate sau nedifereniate (G3 sau G4) fa de cele bine sau moderat
difereniate (G1 G2). Invazia perinervoas este o caracteristic binecunoscut a unor tipuri de
tumori oromaxilo-faciale, cum ar fi carcinomul adenoid chistic i carcinomul spinocelular. Invazia
acestor structuri constituie un factor independent de predicie n ceea ce privete recidiva local
i potenialul metastatic locoregional. Un element important i insuficient studiat este
mecanismul invaziei perinervoase, care este att prin contiguitate, ct i prin embolizare
discontinu. Dac acest mecanism se confirm, invazia perinervoas se coreleaz independent
cu potenialul metastatic al respectivei tumori. Topografia ganglionilor cervicali n context
oncologic A fost elaborat un sistem de standardizare topografic a limfonodulilor cervicali
potenial invadai metastatic, n niveluri cervicale, sistem care a fost adoptat i de UICC i
modificat (Tabel 12. 4, Figura 12. 10). n ceea ce privete delimitarea medial a nivelului cervical
la, aceasta este considerat de cei mai muli autori de specialitate linia median. Recomandm
extinderea nivelului la cervical pn la nivelul pntecelui anterior al m. digastric controlateral,
avnd n vedere imposibilitatea delimitrii nete pe linia median a lojei submentoniere i
topografia ganglionilor de la acest nivel, n imediata vecintate a liniei mediene. Se remarc
faptul c ganglionii situai de- a lungul v. jugulare interne (nivelurile lla, III, IVa), mpreun cu cei
situai de-a lungul n. accesor (nivelurile llb, Vb) i cei situai de a lungul vaselor transverse ale
gtului (nivelurile IVb, Va) reprezint totalitatea ganglionilor cervicali profunzi (triunghiul lui
Rouviere). Prezena sau absena adenopatiei clinice cervicale n general, ganglionii limfatici
trebuie s ating dimensiuni de cel puin 1 cm diametru pentru a putea fi decelabil clinic, prin
palpare. Un ganglion cervical palpabil, n context oncologic, poate fi (1) ganglion reactiv sau (2)
ganglion metastatic. Pentru a deveni palpabil, un ganglion metastatic poate conine pn la IO9
celule tumorale. Tabel 12. 4. Nivelurile cervicale. Figura 12. 11. Adenopatie metastatic n nivelul
V dup o tumor malign de buz. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur} Figura 12. 12. Adenopatie
metastatic cu ruptur capsular dup o tumor malign a treimii posterioare a limbii,
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucui) n context oncologic, absena ganglionilor cervicali palpabili denot:
(1) lipsa afectrii metastatice, (2) ganglion reactiv de mici dimensiuni sau (3) microadenopatie
metastatic. Uneori, adenopatia cervical este singura manifestare clinic a unei tumori maligne.
Prezena adenopatiei cervicale n contextul unor factori de risc trebuie s ridice suspiciunea de
tumor malign ocult, fiind necesare investigaii suplimentare pentru decelarea tumorii
primare. n evoluie, dezvoltarea coloniei metastatice ganglionare va duce la invazia i ruptura
capsulei ganglionare, fixarea ganglionului i invazia structurilor de vecintate (vase, tegument,
structuri osoase), ceea ce denot un prognostic rezervat. Diagnosticul diferenial al adenopatiei
metastatice cervicale Diagnosticul diferenial al metastazelor ganglionare cervicale consecutive
tumorilor maligne oro-maxilo-faciale trebuie fcut cu: 1. tumori benigne cervicale tumori
chistice: chisturi sebacee, ranula suprahioidian tumori de glomus carotic i neurogenice
tumori ale glandelor salivare tumori vasculare: hemangiom, limfangiom, malformaie
vascular, anevrism tumori neurale: neurofibrom, schwannom etc. lipoame fibroame 2.
tumori maligne cervicale neganglionare tumori maligne tiroidiene, paratiroidiene tumori
maligne de glande salivare carcinoamele chistice ale canalului tireoglos angiosarcoame,
neurosarcoame, miosarcoame 3. adenopatii din hemopatii maligne limfoame (hodgkiniene,
non-hodgkiniene, Burkitt) leucemia limfoid cronic leucemia acut limfoblastic sarcoame
ganglionare (limforeticulosarcoame) macroglobulinemia (B. Waldenstrom) 4. infecii ale regiunii
cervicale abcese (abcesul spaiului laterofaringian, abcesul de loj submandibular)
submaxilita litiazic limfadenite cervicale limfadenite acute limfadenite cronice
nespecifice specifice: TBC, sifilis, actinomicoz limfadenite cronice din alte boli infecioase:
bacteriene: bruceloza, tularemia, listerioza, lepra, histoplasmoza, sarcoidoza etc. parazitare:
toxoplasmoza, leishmanioza micotice virale: mononucleoza infecioas, limforeticuloza
benign de inoculare (Debre), rubeola 5. adenite inflamatorii i/sau imunologice boala
Kawasaki boala Raay-Darfman histiocitoza X sarcoidoza (boala Besnier-Boeck-Schaumann)
HIV/SIDA boala serului lupusul eritematos diseminat limfadenite medicamentoase
(penicilin, streptomicin, sulfonamide, meprobamat, heparin) tezaurismoza 6. afeciuni
congenitale chistul canalului tireoglos chistul branhial chistul dermoid teratomul 7. alte
cauze diverticulul Zenker laringocelul amiloidoza 8. structuri normale: cornul mare al osului
hioid, bulbul carotic, procesele transverse ale vertebrelor etc. Investigaii paraclinice Exist
diferite metode complementare examenului clinic ce aduc date importante privind confirmarea
diagnosticului de prezumie stabilit pe criterii clinice. Investigaiile paraclinice curente n
contextul tumorilor maligne oro-maxilo-faciale sunt: Metode chirurgicale: biopsia, citologia
exfoliativ; Metode de colorare vital: coloraia cu albastru de toluidin, acridin; Metode
imagistice: radiografii, tomografia computerizat, rezonana magnetic nuclear, metode
ultrasonice, endoscopia tripl; Alte metode: flow-citometria, markeri tumorali. Metode
chirurgicale Biopsia Reprezint examenul de certitudine prin care se stabilete diagnosticul
histopatologic al unei tumori. Sunt descrise numeroase tehnici de biopsie, dintre care ne vom
referi ta cele folosite n practica curent. Biopsia excizional Este indicat n tumorile cu un
diametru de pn la maxim 1 cm, localizate superficial sau profund i situate n prile moi sau
n structurile osoase. Mai poart denumirea de exerezbiopsie, iar intervenia se practic de
regul sub anestezie local. Biopsia trebuie s includ zona lezional precum i o poriune de
mucoas adiacent, normal, situat la minimum 5 mm de marginile leziunii. Profunzimea
exerezei-biopsie va respecta acelai principiu i se realizeaz n funcie de aspectul tumorii,
urmrindu-se extirparea tumoral n limite de siguran oncologic (margini libere negative) (Fig.
12. 13). Biopsia incizional Este indicat n cazul: leziunilor tumorale extinse (extirparea
chirurgical realizndu-se ulterior); tumorilor inoperabile dar care beneficiaz de tratament
radio-chimioterapeutic; tumorilor la care se urmrete nti reconversia tumoral i apoi
tratamentul chirurgical; bolnavilor ce refuz intervenia chirurgical, optnd pentru radio-
chimioterapie; tumorilor sau adenopatiilor inoperabile (risc vital) dar care beneficiaz de
tratament radiochimioterapeutic; tumorilor sau adenopatiilor la care se urmrete reconversia
tumoral urmat de tratamentul chirurgical; n general Contraindicaiile biopsiei incizionale sunt
date de: leziuni acute cu caracter inflamator; leziuni vasculare (hemangiom); tumori
parotidiene - datorit riscului de lezare a n. facial sau a instalrii unor fistule salivare; leziuni
provocate de traumatisme recente; leziuni osoase radiotransparene (hemangiom osos,
chisturi suprainfectate etc); zone anatomice cu risc vital. Biopsia incizional trebuie s
cuprind zona cea mai suspicionat a leziunii, precum i o poriune de mucoas normal
adiacent. Leziune Zonele de necroz sau zonele suprainfectate trebuie evitate pentru a nu
genera confuzii n privina diagnosticului (Fig. 12. 14). Figura 12. 14. Biopsia incizional. Biopsia
prin aspiraie cu ac fin Aceast tehnic este aplicabil n special pentru mase prezumtiv
tumorale cervicale i respectiv n cazul adenopatiei cervicale. Metoda const n puncia
transcutanat a formaiunii cu un o sering special cu vacuum i un ac fin. Produsul de aspiraie
va fi supus unui examen citologic. Metoda este rapid, minim invaziv i fr complicaii.
Succesul tehnicii depinde de dou aspecte: puncia reuit a nodulului i transferul celulelor i
stromei de pe ac pe lama de microscop. Frable11 indic o acuratee a rezultatelor de 94, 5%.
Biopsia prin aspiraie cu ac pune la dispoziia medicului un diagnostic citologic ce permite
clasificarea leziunilor n urmtoarele categorii: a) infecioase; b) tumorale benigne; c) tumorale
maligne; d) leziuni specifice. Conceptul de ganglion santinel Ganglionul santinel se definete
ca fiind ganglionul sau grupul de ganglioni ce reprezint prima staie de drenaj pentru celulele
tumorale dintr-o anumit localizare12. Investigarea ganglionului santinel se bazeaz pe una
dintre urmtoarele metode: infiltraii peritumorale cu albastru de metilen i aspiraie cu
ac/biopsie ganglionar (specificitate sub 50%); infiltraii peritumorale cu albumin coloidal cu
Techneiu-99 i limfoscintigrafie (specificitate 95%); infiltraii peritumorale cu albumin
coloidal cu Techneiu-99 + albastru de metilen i limfoscintigrafie + aspiraie cu ac sub control
ecografic (specificitate 98%). Valoarea diagnostic a acestei metode este controversat n
literatura de specialitate. Citologia exfoliativ Este folosit ca metod de diagnostic precoce a
cancerului. Procedeul const n raclarea unei poriuni din mucoasa oral i colorarea frotiurilor
prin tehnica May-Griinwald- Giemsa. Stabilirea criteriilor de malignitate se face apreciind
modificrile componentelor celulare [nuclei, nucleoli, citoplasma). n funcie de aceste modificri
se stabilesc cele 5 grade Papanicolau: gradul I - absena celulelor atipice; gradul ll - citologie
anormal, dar fr semne de malignitate (sunt prezente mai ales modificri de tip inflamator);
gradul III - citologie sugestiv, dar neconcludent pentru malignitate; gradul IV - citologie
foarte sugestiv pentru malignitate - pe frotiu apar celule atipice izolate sau n placard, alturi de
elemente inflamatorii; gradul V - caracter net de malignitate, cu celule atipice n numr mare,
izolate sau n placard, care, prin dispoziia lor, realizeaz aspectul unei biopsii. Teste bazate pe
colorare intravital Testul cu albastru de toluidin Richart13 a descris o metod de colorare vital
pentru identificarea leziunilor maligne i displazice ale colului uterin. Tehnica a fost aplicat
ulterior i pentru leziunile mucoasei orale. Metoda const n aplicarea unei soluii apoase de
albastru de toluidin 1%, timp de 10 secunde. Se fac apoi irigaii orale cu o soluie de acid acetic
1%. Albastrul de toluidin se leag de ADN-ul din celulele superficiale i astfel rezist decolorrii
cu acid acetic. Colorarea este proporional cu cantitatea de ADN din celule i cu numrul i
dimensiunile nucleilor (Fig. 12. 15). Este indicat folosirea tehnicii doar cu caracter orientativ,
pentru: leziuni care ridic suspiciunea unei forme de debut maligne a mucoasei orale; Figura
12. 15. Dup injectarea peritumoral cu toluidin (a), ganglionul santinel Kuttner I (nivelul ll)
se coloreaz specific (b). (cazuistica Prof. Dr. A. Bucui) alegerea zonei de elecie pentru
prelevarea unei biopsii; monitorizarea pacienilor diagnosticai cu o leziune malign la nivelul
tractului aerodigestiv superior pentru diagnosticarea precoce a unei tumori secunde n cmpul
de cancerizare. Testul cu acridin Roth i colab. au descris o tehnic similar bazat pe acridin,
prin care se putea evalua coninutul de ADN al celulelor descuamate din zona jugal, prin
estimarea gradului de legare de acridin. S-a comparat cantitatea de acridin legat la pacienii
cu tumori maligne i respectiv fr afectare malign oral, remarcndu-se diferene
semnificative ntre cele dou loturi de pacieni. Metode imagistice Examenul radiologic uzual
Radiografiile obinuite constituie un mijloc destul de limitat de investigare n cancerul oral.
Pentru ca s se poat observa modificri radiologice la nivel osos, este necesar o
demineralizare de cel puin 50%. Ortopantomogram este poate fi util n evaluarea afectrii
mandibulei, iar radiografiile semiaxiale sau SAF sunt utile pentru tumorile maligne ale
maxilarului. Tomografia computerizat Tomografia computerizat este indicat n determinarea
invaziei osoase, n special n cazul tumorilor de maxilar sau mandibul, cu posibil extindere spre
baza craniului. Explorarea CT permite evaluarea preterapeutic direct, neinvaziv, a esuturilor
submucoase i profunde, cervico-faciale. Este, de asemenea, util n evaluarea preterapeutic a
metastazelor ganglionilor limfatici cervicali i au fost elaborate criterii care asigur o delimitare
destul de precis a ganglionilor normali sau reactivi de cei metastatici: Ganglioni probabil
pozitivi la examenul CT: mas prost definit sau cu margini neregulate, care conine ganglion
limfatic; grupuri de trei sau mai muli ganglioni cu diametrul ntre 0, 6-1, 5 cm, cu margini slab
definite sau juxtapuse (suprapuse). Ganglioni probabil negativi ia examenul CT: 9 mas
discret, precis delimitat, cu diametrul sub 1, 5 cm; planuri fasciale integre n jurul tecii
carotidei. Se poate face o determinare i mai precis prin folosirea substanelor de contrast i se
pot obine informaii de detaliu att despre esuturile moi ct i despre structurile osoase
afectate malign. Tumorile maligne au contururi neregulate, imprecise, cu o densitate de esuturi
mai neomogen n funcie de zonele de necroz existente sau de prezena calcificrilor
intratumorale. Sunt uor de evideniat distruciile osoase, invaziile musculare, vasculare i cele
nervoase. Rezonana magnetic Rezoluia imaginii este mai bun dect n cazul CT, iar
principalul avantaj este diferenierea superioar prilor moi. Se consider c are rate de
sensibilitate i specificitate de peste 95% pentru investigarea afectrii metastatice ganglionare
cervicale. Metode imagistice ultrasonice Ecografia poate fi folosit n unele situaii pentru
depistarea adenopatiilor cervicale metastatice, dar din pcate structurile cervicale (n special m.
sternocleidomastoidian) nu permit obinerea unor informaii privind micropoliadenopatia.
Ecografia este util n ghidarea biopsiei prin aspiraie cu ac fin. Endoscopia tripl Endoscopia
tripl const n nazofaringoscopie, laringoscopie cu traheoscopie i esofagoscopie, metoda fiind
util pentru: evidenierea prezenei i mrimii leziunii la nivelul cilor aeriene superioare, n
special de la nivelul bazei limbii sau orofaringelui n general; decelarea unei tumori secunde n
cmp de canecerizare; decelarea tumorii primare n cazul unei adenopatii cervicale prezumtiv
metastatice ca prim semn clinic de manifestare. Alte investigaii paraclinice Alte investigaii
paraclinice relevante n contextul patologiei tumorale maligne oromaxilo-faciale sunt: flow-
citometria; evaluarea markerilor tumorali din esuturile recoltate sau snge periferic, cu
relevan n teritoriul oro-maxilo-facial: CEA (antigenul carcinoembrionic), CA 50, TA 4, Ki-67,
PCNA, p53. Clasificarea TNM i stadlalizarea tumorilor maligne oro-maxilo-faciale Stabilirea
stadiului evolutiv al leziunilor maligne se face pe baza unor sisteme de clasificare stadial,
recomandate de UICC15 i AJCC16,47, care s permit includerea cazului ntr-un grup omogen,
statistic echivalent, care prezint aceeai severitate a bolii i, pentru care, prin acelai protocol
terapeutic, se poate obine cea mai ndelungat perioad de supravieuire i cel mai bun rezultat
postoperator. ncadrarea n stadii se realizeaz dup ce s-a demonstrat clinic i histologic c
tumora este malign. Clasificarea stadial se realizeaz pe baza unor criterii legate de tumora
primar (T), adenopatia loco-regional (N) i prezena sau absena metastazelor la distan (M).
Pentru a putea nelege criteriile de stadializare ale tumorilor maligne oro-maxilofaciale,
considerm necesar definirea unor termeni: Tumor in situ = tumor malign de tip
carcinomatos care nu a rupt membrana bazal, prezentnd toate caracterele de invazie local i
metastazare, dar pe care nu i le-a exercitat nc; Tumor primar = tumora malign cu toate
caracterele specifice de invazie i metastazare; Tumor secund = a doua tumor primar n
cmp de cancerizare; nu denot o recidiv sau o invazie secundar, ci este vorba despre un
focar de transformare malign independent; Tumor / adenopatie / metastaz la distan
concomitent = prezent n acelai timp cu tumora primar; Tumor / adenopatie / metastaz
la distan sincron = prezent la un interval de maximum 6 luni de la diagnosticarea tumorii
primare; Tumor / adenopatie / metastaz la distan metacron = prezent la un interval de
peste 6 luni de la diagnosticarea tumorii primare. Indicatori suplimentari Gradul de difereniere a
tumorii maligne (G) Pe lng tipul histopatologic de tumor, gradul de difereniere a tumorii
maligne este considerat un indice suplimentar de stadializare i evaluare a prognosticului bolii:
Gx: Gradul de difereniere nu poate fi evaluat; G1: Bine difereniat; G2: Moderat difereniat;
G3: Slab difereniat; G4: Nedifereniat. Este cunoscut faptul c o tumor bine difereniat sau
moderat difereniat (G^) are un prognostic mai bun dect una slab difereniat sau
nedifereniat (G3-G4). Indicele de tumor rezidual (R) Absena sau prezena tumorii reziduale
dup tratament este un indice suplimentar, care se suprapune ntr-o oarecare msur peste
clasificarea rTNM, dar care totui a fost meninut: Rx: Prezena tumorii reziduale nu poate fi
evaluat; R0: Tumor rezidual absent; R1: Tumor rezidual evideniabil microscopic; R2:
Tumor rezidual evideniabil macroscopic. Observaii 9 Clasificarea TNA/1 a tumorilor multiple
n cazul tumorilor multiple n cmp de cancerizare, se clasific dup dimensiunea maxim a celei
mai mari tumori, iar numrul tumorilor se indic ntre paranteze. De exemplu, prezena unei
tumori a fibromucoasei palatului dur care invadeaz substratul osos subiacent i a unei tumori a
planeului bucal anterior de 2 cm, cu prezena adenopatiei cervicale bilaterale se clasific T2(2)
n2cmx. Conceptul de sistem dual Clasificarea pTNM se bazeaz pe datele de la cTNM, la care
se adaug informaiile obinute prin examenul anatomopatologic al piesei excizate. Deci, pTNM
presupune, evident, un tratament chirurgical. Este cunoscut conceptul de sistem dual n
clasificarea TNM, conform cruia, ideal este ca aceeai clasificare clinic cTNM, preterapeutic,
s corespund cu clasificarea pTNM postterapeutic: cTNM = pTNM. Acest lucru nu este din
pcate posibil ntotdeauna, avnd n vedere imposibilitatea evalurii clinice sau paraclinice
preterapeutice a invaziei locale (n unele situaii), dar mai ales a strii ganglionilor cervicali. De
exemplu, o situaie frecvent este aceea n care cN0, care denot absena ganglionilor cervicali
palpabili sau evideniai imagistic, s nu corespund cu situaia pN+, certificat prin examenul
histopatologic al piesei de evidare cervical profilactic s evidenieze micropoliadenopatie
metastatic. De asemenea, cN+, deci prezena unor ganglioni palpabili, poate fi infirmat de
examenul histopatologic care s evidenieze prezena unor ganglioni reactivi, deci pN0.
Reclasificarea rTNM a recidivelor Indicele de reclasificare r este definit doar pentru recidivele
locale sau loco-regionale dup un interval asimptomatic, i deci nu pentru reevaluarea dup un
tratament paliativ. Reclasificarea se face pe aceleai criterii clinice sau/i histopatologice privind
tumora primar, adenopatia cervical i metastazele la distan. De exemplu, o recidiv
postoperatorie de dimensiuni mai mari de 4 cm, cu prezena unui singur ganglion cervical
palpabil, de 2 cm, se clasific r^N^Mx- Clasificarea TNM a adenopatiei cervicale metacrone Se
consider c adenopatia metastatic metacron este o manifestare a recidivei loco- regionale a
bolii maligne dup un interval asimptomatic, datorit lipsei unei atitudini terapeutice active fa
de ganglionii cervicali (evidare cervical profilactic), i deci se clasific folosind indicele r. De
exemplu, la un pacient cu o tumor de buz i fr adenopatie cervical clinic (cT2N0Mx), se
practic extirparea tumorii primare cu margini libere i se realizeaz o dispensarizare activ
pentru ganglionii cervicali. Apariia unui ganglion metastatic la nivel cervical, la un an de la
intervenia pentru tumora primar, chiar dac nu sunt semne de recidiv ia nivelul buzei, se
consider o recidiv locoregional prin neeradicarea focarelor tumorale loco-regionale (prin
evidare cervical profilactic) i se clasific rToN1Mx Mx Considerm c un pentru pacient care
nu a fost investigat amnunit la nivelul tuturor aparatelor i sistemelor pentru infirmarea
oricror metastaze la distan, cea mai corect ncadrare n clasificarea TNM este Mx, i nu M0.
Stadializarea bolii maligne pentru teritoriul oro-maxilo-facial Pe baza clasificrii TNM se face
ncadrarea standardizat n stadii evolutive ale bolii, dup un sistem standardizat conform
recomandrilor UICC i AJCC. Pentru o mai uoar nelegere a stadializrii, considerm necesar
i urmtoarea prezentare schematic: Prognosticul tumorilor maligne oro-maxilo-faciale
Prognosticul bolii maligne n teritoriul oromaxilo-facial folosete ca indice rata de supravieuire la
5 ani. Aceasta este egal cu procentul de pacieni dintr-un lot studiat, echivaleni statistic, care
au supravieuit un interval mai mare sau egal cu 5 ani de la diagnosticarea bolii. Se descrie i o
rat de supravieuire asimptomatic la 5 ani (disease free survival rate), care semnific
procentul de pacieni dintr-un lot studiat, echivaleni statistic, la care dup un interval mai mare
sau egal cu 5 ani nu poate fi dovedit prezena unor recidive sau metastaze loco-regionale sau la
distan. Se pot realiza estimri ale ratei de supravieuire sau ale ratei de supravieuire
asimptomatic la un alt interval de timp (1 an, 2 ani, 10 ani etc. ). Estimarea duratei de
supravieuire pentru fiecare pacient n parte este dificil i cu o relevan sczut, fapt pentru
care este un indicator puin folosit n cazul tumorilor maligne oro-maxilofaciale. De asemenea,
trebuie menionat c nu exist o corelaie direct (de proporionalitate) ntre rata de
supravieuire la 5 ani pentru un anumit lot de pacieni i durata de supravieuire a fiecrui
pacient n parte din acel lot. Rata de supravieuire la 5 ani (indicatorul standard de prognostic
pentru pacienii cu tumori maligne oro-maxilo-faciale) este influenat de o multitudine de factori
legai de statusul pacientului, de caracteristicile tumorii primare, de prezena i caracteristicile
adenopatiei locoregionale i de asemenea de metastazele la distan, precum i de ali indicatori
obinui pe baza examenelor paraclinice (markeri tumorali). Statusul pacientului Vrsta. Pacienii
la care o tumor malign apare la o vrst mai mic au un prognostic mai rezervat. Acest fapt se
datoreaz n principiu vitezei mari de cretere tumoral i potenialului de metastazare la aceti
pacieni, probabil pe fondul unui deficit imunologic sau genetic, de aprare antitumoral.
Afeciunile generale. Trebuie avute n vedere bolile care afecteaz sistemul imunitar i aprarea
general a organismului - imunosupresia pe fondul unor boli generale sau indus medicamentos
(pacieni sub tratament imunosupresor dup transplante de organe, pacieni sub tratament
cronic cortizonic etc. ). Exist numeroase astfel de afeciuni care nrutesc prognosticul bolii
maligne. Tumora primar Localizarea tumorii primare este un factor de prognostic pentru
tumorile maligne ale cavitii orale. Astfel, se consider c n general tumorile cu localizare
anterioar la nivelul cavitii orale (n special la nivelul buzei) au un prognostic mai favorabil
dect cele cu localizare posterioar. Dimensiunea tumorii primare este un factor important de
prognostic, acesta fiind ns corelat cu majoritatea celorlali factori de prognostic legai de
tumora primar. n general, tumorile n au prognosticul cel mai rezervat. Trebuie menionat c nu
ntotdeauna stadiul T este cel mai important factor de prognostic. De exemplu, unele tumori de
baz de limb, de tip carcinom spinocelular cu grad mic de difereniere, sunt extrem de limfofile,
cu apariia adenopatiei metastatice loco-regionale, nc din T1. Profunzimea invaziei este un
factor de prognostic extrem de semnificativ, corelat cu stadiul T i gradul de difereniere
histologic. Pe baza datelor statistice din literatura de specialitate, putem afirma c limfofilia
tumorilor maligne orale de tip carcinom spinocelular este direct influenat de profunzimea
tumorii. Astfel, majoritatea autorilor consider tumorile cu profunzime de pn la 2 mm mai
puin limfofile, iar tumorile cu o invazie n profunzime de peste 2 mm sunt considerate foarte
limfofile. Invazia stromei pe mai puin de 0, 5 mm se asociaz cu o rat de supravieuire
semnificativ mai bun. Forma anatomo-clinic a tumorii primare este un alt factor de prognostic
privind tumora primar. Dintre formele anatomo-clinice n perioada de stare, forma ulcero-
distructiv este mai agresiv i cu un prognostic mai sever dect forma ulcero-vegetant. Acest
fapt de datoreaz tiparului de cretere tumoral, care la nivel microscopic este de invazie direct
pentru forma ulcero-distructiv i respectiv de presiune pe esuturile nvecinate pn la
efracionarea acestora cu invazie ulterioar (pushingpattern) pentru formele ulcero-vegetante.
De asemenea, se consider c forma infiltrativ difuz i cea scleroas au o evoluie mai lent,
dar cu un prognostic extrem de rezervat. Forma histopatologic a tumorii primare este un factor
de prognostic independent pentru tumorile maligne orale. Majoritatea tumorilor maligne ale
mucoasei orale sunt de tip carcinom spinocelular (peste 95%), fapt pentru care studiile statistice
comparative din literatura de specialitate iau n calcul doar aceast form histopatologic.
Gradul de difereniere histologic este un alt factor cu valoare prognostic. Numeroase studii au
indicat c supravieuirea este mai redus n cazul tumorilor nedifereniate, precum i o inciden
mai mare a metastazelor cervicale i la distan la acest grup de pacieni. Invazia perinervoas
este o caracteristic binecunoscut a unor tipuri de tumori oromaxilo-faciale, cum ar fi
carcinomul adenoid chistic i carcinomul spinocelular. Invazia acestor structuri constituie un
factor independent de predicie n ceea ce privete recidiva local i potenialul metastatic loco-
regional. Metastazele n salturi se asociaz adesea cu creterea tumoral perinervoas i
reprezint un factor de prognostic rezervat. Studii recente indic o rat de metastazare loco-
regional i la distan ridicate pentru tumorile cu invazie perinervoas. Adenopatia cervical
Prezena adenopatiei cervicale la consultul iniial este asociat cu un prognostic rezervat i cu
eecuri n asigurarea controlului loco-regional. Prezena adenopatiei cervicale reduce rata de
supravieuire la jumtate, pentru o aceeai form T. Factorii de prognostic rezervat legai de
adenopatia cervical sunt: un numr crescut de ganglioni cervicali clinic pozitivi; prezena
ganglionilor n nivele inferioare cervicale (n special n regiunea supraclavicular); implicarea
ganglionilor controlaterali sau bilaterali; ruptura capsular i invadarea prilor moi cervicale.
Metastazele la distan n mod cert, prezena metastazelor sistemice rmne un indicator de
prognostic sever, indiferent de organul implicat. Localizrile cele mai comune pentru
metastazele la distan ale tumorilor oro-maxilo-faciale sunt plmnii, oasele, ficatul i creierul.
Pentru depistarea acestor diseminri trebuie s se examineze de rutin aceste organe, s se
evalueze funcia hepatic, alturi de radiografii toracice i, dac este posibil, investigarea
markerilor tumorali n sngele periferic. Principii generale de tratament multimodal n tumorile
maligne oro-maxilo-faciale La pacienii cu tumori maligne oro-maxilofaciale, conduita terapeutic
se stabilete i se instituie prin colaborarea interdisciplinar ntre medicul chirurg oro-maxilo-
facial i medicul oncolog. Obiectivele tratamentului multimodal sunt: asigurarea vindecrii -
supravieuirea la 5 ani dup terminarea tratamentului; asigurarea calitii vieii - pe baza
reabilitrii funcionale, care s permit reintegrarea social a pacientului. Tratamentul este
multimodal (complex) i include tratamentul chirurgical sau/i tratamentul asociat radio-
chimioterapeutic. La acestea se adaug imunoterapia i tratamentele de susinere.
Secvenialitatea acestor etape este determinat pe baza datelor clinice i paraclinice, n funcie
de statusul general, situaia clinic i stadializare i bineneles de acceptul informat al
pacientului. Conduita terapeutic n funcie d
tadializare n stadiile I, ll III i IV A, tratamentul multimodal are intenie curativ i const ntrun
tratament chirurgical, urmat de radiochimioterapia postoperatorie. n stadiul IV B, de cele mai
multe ori tratamentul are intenie paliativ i const n tratament radio-chimioterapeutic, i
uneori, la solicitarea pacientului, ntr-o intervenie chirurgical cu caracter paliativ. Tot n acest
stadiu, se poate opta pentru un tratament cu intenie curativ, care const n radio-
chimioterapie de reconversie tumoral (micorarea volumului tumoral pentru a putea deveni
operabil), iar dac aceasta se obine, este urmat de intervenia chirurgical radical (curativ)
i apoi de radiochimioterapia postoperatorie. n stadiul IV C, de cele mai multe ori tratamentul
are intenie paliativ i const n radio-chimioterapie (Tabel 12. 5, Tabel 12. 6). Trebuie avut n
vedere faptul c acest algoritm principial va fi adaptat fiecrui caz n parte, stabilindu-se de la
nceput criteriile de operabilitate sau inoperabilitate. Tratamentul chirurgical Principiile generale
ale tratamentului chirurgical cu intenie curativ au fost sintetizate de ctre Langdon astfel: 1)
Intervenia chirurgical cuprinde trei etape i anume: Extirparea tumorii primare cu margini
libere; Plastia reconstructiv a defectului postoperator; Conduita terapeutic cervical. 2)
Metoda de reconstrucie se alege nainte de extirparea tumorii, deoarece influeneaz tiparul
extirprii. 3) Se prefer reconstrucia imediat, pentru a iniia ct mai repede posibil radioterapia
postoperatorie i pentru a putea asigura de la nceput o calitate a vieii postoperatorii ct mai
bun. 4) Nu se fac compromisuri excizionale n favoarea plastiei reconstructive. Principii generale
privind extirparea tumorii primare Extirparea curativ Scopul principal al extirprii tumorii
primare este ndeprtarea n totalitate, monobloc, a tumorii primare, cu margini libere. Definim
marginile libere ca fiind esutul de aspect clinic normal situat peritumoral (i nu la marginea
piesei excizate! ) n care este posibil s existe focare maligne la nivel microscopic. Extirparea
este considerat radical, curativ, atunci cnd marginile libere sunt negative, prin confirmarea
histopatologic a absenei oricror focare de transformare malign (Fig. 12. 16). Asigurarea
marginilor libere negative la nivelul prilor moi se face n primul rnd pe baza criteriilor clinice
legate de tumor: Dimensiunea tumorii: Pentru tumorile n T^: margini libere la cel puin 1
cm; Pentru tumorile n T2: margini libere la cel puin 2 cm; Pentru tumorile n T3: margini
libere la cel puin 3 cm; Localizarea tumorii: Pentru situate anterior n cavitatea oral: margini
libere la cel puin 1 cm; Tumori situate posterior n cavitatea oral: margini libere mai extinse;
Tiparul macroscopic al tumorii: Pentru tumori ulcero-vegetante: margini libere la cel puin 1
cm; Pentru tumori ulcero-distructive/infiltra tive: margini libere la cel puin 2 cm. Confirmarea
marginilor libere negative se poate face pe baza examenului histopatologic extemporaneu.
Extirparea paliativ Obiectivul chirurgiei paliative este mbuntirea calitii vieii, prin:
Diminuarea durerii; Reducerea dimensiunilor tumorii i implicit a tulburrilor funcionale pe
care le induce; Limitarea creterii exofitice; nceperea tratamentului radio-chimioterapeutic.
Reducerea dimensiunilortumorale printro intervenie chirurgical este indicat mai ales n cazul
n care tumora comprim structuri vitale. Prin scderea volumului tumorii se va facilita totodat
tratamentul radio- i/sau chimioterapie. Diminuarea durerii se obine fie direct prin excizia
tumoral cu suprimarea inervaiei, fie prin decompresia chirurgical a masei tumorale n
cretere. Intervenia chirurgical poate include ablaia nervoas, n special a nervului trigemen i
ramurilor sale cnd se impune acest lucru. Principii generale de plastie reconstructiv a
defectului postexcizional Principalul obiectiv al chirurgiei reconstructive este refacerea calitativ
i cantitativ a defectului postoperator. Refacerea defectelor de pri moi este dificil, avnd n
vedere faptul c esuturile moi sunt nalt specializate. Reconstrucia zonelor tegumentare
cervico-faciale este la fel de dificil, avnd n vedere funciile specifice ale diferitelor zone,
precum i datorit diferenelor de culoare i consisten. Reconstrucia defectelor prilor moi nu
se face cu esuturi de acelai fel i nici de aceeai consisten, astfel c trebuie acordat mult
atenie cantitii de esut necesar refacerii unui defect. Un al doilea obiectiv major al chirurgiei
reconstructive este ca esuturile s fie bine vascularizate, pentru a permite o vindecare per
primam. Vindecarea primar a esuturilor moi i osoase este esenial n vederea obinerii unor
cicatrici acceptabile estetic, dar i pentru a evita eventuale fistule, suprainfectri i dehiscene.
Aceast vindecare primar bun, fr complicaii, permite instituirea ct mai precoce a
tratamentului radiant. Clasificarea lambourilor folosite n chirurgia oro-maxilo-facial Avnd n
vedere marea diversitate a defectelor i a tipurilor de lambouri ce pot fi folosite, se poate totui
realiza o clasificare general a lambourilor, dup mai multe criterii: vascularizaie, raportul sitului
donor cu cel receptor, mod de transfer i dup momentul i numrul timpilor operatori implicai
n reconstrucie. Clasificarea lamborilor n funcie de tipul de vascularizaie Cea mai utilizat
clasificare se bazeaz pe Vascularizaia lambourilor, deoarece aceasta este esenial pentru
viabilitatea lor. Lambourile cutanate la ntmplare Vascularizaia unui astfel de lambou deriv
din arterele musculocutanate de la baza lui, implicnd plexul subdermic. Aceste lambouri locale
pot fi rotate, translate, avansate sau tunelizate. Raportul lungime/lime variaz n funcie de
localizarea anatomic, dar are caracter orientativ. Un lambou mai lat nu implic neaprat o
viabilitate mai mare. Lambourile arteriale Lambourile arteriale (lambourile axiale) au o viabilitate
mai mare dect cele la ntmplare. Avantajul este oferit de irigaia printr-o arter
septocutanat situat n lungul lamboului. Lamboul insular este un lambou cutanat arterial cu
pedicul, dar fr tegumentul acoperitor. Acesta are avantajul unei mai mari flexibiliti i
versatiliti. Utilizarea lambourilor cutanate arteriale este limitat de anatomia vascular. n
teritoriul cervico-facial, exemple de lambouri cutanate arteriale sunt cel delto-pectoral, irigat de
arterele perforante ale de a. mamare interne, sau cel frontal median, bazat pe vasele
supratrohleare. Viabilitatea lambourilor este influenat direct de lungimea arterelor
septocutanate. Distal de traseul acestora, lamboul este practic unul la ntmplare. S-a
observat c necroza lambourilor cutanate arteriale apare doar n aceast poriune, sau, doar
dac pediculul arterial a fost lezat, n ntreg lamboul. Lambourile miocutanate i fasciocutanate
Lambourile miocutanate reprezint o modificare suplimentar pentru creterea viabilitii. Se
bazeaz pe vasele distale perforante sau cutanate intacte, ceea ce implic includerea muchiului
n lambou. Lambourile miocutanate se denumesc dup muchiul donor (pectoral - ramul pectoral
din a. toracoacromial; latissimus dorsi - a. toracodorsal). Irigaia superioar permite utilizarea
acestor lambouri pentru acoperirea defectelor contaminate sau infectate, cu rezultate net
superioare fa de lambourile la ntmplare. De asemenea este posibil ca poriunea distal a
lamboului s fie la ntmplare, aceasta avnd ns risc crescut de necroz. Lambourile
fasciocutanate folosesc arterele septocutanate, cu ramuri ce se desprind la nivelul fasciei
profunde, formnd un plex care irig plexul subdermic. Dimensiunile acestor lambouri nu sunt
att de restrictive, datorit tipului de vascularizaie. Viabilitatea lambourilor fasciocutanate se
bazeaz mai degrab pe vasele subcutanate. Exemple de lambouri fasciocutanate: lamboul
parascapular, lamboul radial. Lambourile liber vascularizate Dezvoltarea tehnicilor
microchirurgicale, n paralel cu aprofundarea datelor de anatomie i accent pe tipurile de
vascularizaie ale diferitelor regiuni, au permis imaginarea unei multitudini de lambouri, practic
n toate regiunile anatomice. Structura lor poate fi diferita, ele putnd fi simple (daca conin un
singur tip de esut) sau compozite (daca n componenta lor intra mai multe tipuri de esuturi).
Imaginarea lor a fost fcut pentru a le putea utiliza n reconstrucia morfologic sau funcional
a diferitelor regiuni corporale sau uniti morfofuncionale. Din aceast diversitate de necesiti
a luat treptat natere o diversitate foarte mare de lambouri, cu localizri, structuri, dimensiuni
diferite - toate avnd ns ca numitor comun posibilitatea de a fi axializate pe un pedicul
vascular compus dintro arter i una sau dou artere satelite. Acestea au o serie de avantaje
fa de lambourile regionale: situl donor poate fi n orice zon anatomic; sunt asigurate att
fluxul arterial ct i cel venos; lamboul are dimensiuni adaptate defectului. Dup transferul liber
de esuturi n situl receptor, se realizeaz o revascularizare a lamboului prin anastomoz
microchirurgical a pediculilor vasculari ai lamboului la pediculii vasculari ai regiunii receptoare.
Astfel, viabilitatea lamboului liber este sporit, prin asigurarea caracterului de lambou axial, cu
limitarea poriunii lantmplare. Clasificarea lambourilor n funcie de localizarea sitului donor
n raport cu situl receptor Aa cum este bine cunoscut, pentru un defect dat, n funcie de
localizarea, amploarea sa i de structurile care au fost ndeprtate, opiunile de nchidere a
defectului operator sunt (Fig. 12. 17): (1) nchiderea primar; (2) grefe de piele; (3) reconstrucia
cu lambouri; (4) vindecarea dirijat per secundam. Grefele de piele sunt indicate pentru
acoperirea a unor defecte de mic amploare i superficiale, sau care prezint un substrat
subcutanat care s permit viabilitatea postoperatorie a grefei. n practica curent, se recolteaz
de cele mai multe ori de pe faa anterioar a coapsei. n funcie de grosimea grefei, se clasific
n: grefe de piele cu grosime total - includ att epidermul i stratul dermic, ct i o parte din
esutul subcutanat; sunt mai rar folosite, din cauza riscului crescut de infectare, datorat
prezenei esutului adipos nevascularizat; grefele de piele despicate - includ doar epidermul i
o parte din stratul dermic. Soluia optim de reconstrucie este folosirea unor lambouri locale,
regionale sau de la distan, (pediculate sau liber vascularizate), n funcie de resursele de
esuturi - legate de localizarea defectului i de condiiile anatmomice specifice pacientului.
Lamboul local se definete ca fiind un lambou localizat n apropierea plgii, adiacent defectului
operator, tegumentul rmnnd ataat la un capt astfel nct Vascularizaia s fie intact.
Lamboul regional este acel lambou care utilizeaz un segment de esut din regiuni nvecinate,
fiind ataat printr-un pedicul vascularizat sau la ntmplare specific zonei. Lamboul la distan
este un lambou care utilizeaz un segment de esut din regiuni situate la distan, fiind ataat
printr-un pedicul vascular, care poate fi parte a pediculului lamboului (lambourile pediculate),
sau poate fi reanastomozat la nivelul vaselor regiunii receptoare, prin tehnici de transfer liber
microvascular (lambourile liber vascularizate). Conduita terapeutic cervical n orice intervenie
chirurgical curativ pentru tumorile din regiunea oro-maxilo-facial, trebuie s se ia n
consideraie adenopatia regional. n stabilirea atitudinii terapeutice la nivel cervical dup
cancere oro-maxilo-faciale, Langdon15 consider c trebuie s se gseasc rspunsul la
urmtoarele ntrebri: 1. Este indicat evidarea cervical? 2. Evidarea cervical se va practica n
aceeai etap cu extirparea tumorii primare sau ntr-o a doua etap? 3. Evidarea trebuie
realizat unisau bilateral? 4. Ce tip de evidare cervical ofer cele mai mari anse de
vindecare pentru bolnav? 5. Care sunt consecinele interveniei chirurgicale? 6. Regiunea
cervical trebuie tratat chirurgical sau/i prin radio-chimioterapie? Terminologie Ganglioni
cervicali clinic pozitivi (cN+) denot prezena de ganglioni palpabili cervicali, prezumtiv
metastatici. Ganglioni cervicali clinic negativi (cN0 sau cN-) denot lipsa ganglionilor palpabili
cervicali. Limfadenectomia este intervenia chirurgical practicat n cazul adenopatiilor
cervicale preponderent specifice (tuberculoz, mononucleoz etc. ) i const strict n extirparea
ganglionilor limfatici afectai. Evidarea cervical se practic n cazul adenopatiilor metastatice i
const n extirparea ganglionilor, alturi de glanda submandibular, fascie cervical superficial
i mijlocie, muchi, vase, esut celulo-adipos etc. Clasificarea evidrilor cervicale n funcie de
amploarea interveniei 9 Aceast clasificare a fost standardizat de Academys Committee for
Head and Neck Surgery and Oncology, fiind publicat n 199119 i revizuit n 200220.
Clasificarea evidrilor cervicale n funcie de amploarea interveniilor este urmtoarea: 1. evidare
cervical radical 2. evidare cervical radical modificat tipul 1 tipul ll tipul lll 3. evidri
cervicale selective evidarea cervical supraomohioidian evidarea cervical lateral
evidarea cervical postero-lateral evidarea cervical anterioar (a regiunii cen trale) 4.
evidarea cervical radical/selectiv extins Figura 12. 18. Reprezentarea schematic n plan
transversal a structurilor interesate n evidarea cervical radical. ganglionii din loja
parotidian; ganglionii juxta-faciali din regiunea genian; ganglionii retrofaringieni;
ganglionii paratraheali. Este o evidare cervical cu caracter terapeutic (n cN+). Indicaiile
evidrii cervicale radicale sunt urmtoarele: unul sau mai muli ganglioni cervicali palpabili (n
special n nivelul V); mase cervicale metastatice mai mari de 3 cm, indiferent de localizare;
ganglioni limfatici clinic pozitivi dup realizarea unei evidri cervicale radicale modificate sau
selective; ganglioni limfatici fixai care devin mobili dup radioterapie, chimioterapie sau dup
radiochimioterapie; adenopatie dup iradiere cervical profilactic. Contraindicaiile evidrii
cervicale radicale sunt urmtoarele: prezena metastazelor la distan; limfonoduli fixai
chiar dup radioterapie sau chimioterapie; pacieni n stadiu terminal; imposibilitatea
asigurrii controlului tumorii primare. Evidarea cervical radical modificat A fost descris de
Bocca n 197522 i este o variant a evidrii cervicale radicale. Piesa operatorie include aceleai
structuri ca n cazul evidrii cervicale radicale, dar se conserv suplimentar una sau mai multe
dintre structurile nelimfatice. Medina subclasific evidarea cervical radical modificat n trei
tipuri: I, ll i III. Evidarea cervical radical modificat tip I Este o evidare cervical cu caracter
terapeutic (n cN+). Diferena fa de evidarea cervical radical este faptul c se conserv n.
accesor. Indicaiile evidrii cervicale radicale modificate tip I sunt urmtoarele: unul sau mai
muli ganglioni cervicali palpabili, fr interesarea ganglionilor situai de-a lungul n. accesor;
decizie intraoperatorie: dac n cadrul evidrii cervicale radicale la care explorarea n. accesor nu
evideniaz prezena ganglionilor prezumtiv metastatici de-a lungul acestuia, intervenia se
transform n evidare cervical radical modificat tip 1. Rezultatele acestui tip de intervenie
sunt bune, comparabile cu cele pentru evidarea cervical radical, pentru toate stadiile N,
inclusiv n caz de ruptur capsular, dar fr localizare de-a lungul n. accesor. Evidarea cervical
radical modificat tipii Este o evidare cervical cu caracter terapeutic (n cN+). Diferena fa
de evidarea cervical radical este faptul c se conserv se conserv n. accesor i v. jugular
intern. Indicaia evidrii cervicale radicale modificate tip ll este legat de situaia n care
intraoperator se constat c metastaza ganglionar ader de m. SCM, dar este la distan de VJI
i n. accesor. Evidarea cervical radical modificat tip III A fost descris de Bocca i Pignataro n
1975 sub denumirea de evidare cervical funcional. Este o evidare cervical cu caracter
terapeutic (n cN+) sau profilactic (n cN0) - vezi indicaiile interveniei. Diferena fa de
evidarea cervical radical este faptul c se conserv n. accesor, v. jugular intern i m.
sternocleidomastoidian. Indicaiile evidrii cervicale radicale modificate tip III sunt urmtoarele:
N0 - intervenie de stadializare mai ales pentru tumorile laringiene i hipofaringiene; N1 -
ganglioni mobili23, 24; N2 - ECRM tip III controlateral asociat cu ECR omolateral. Avantajele
acestei intervenii sunt urmtoarele: morbiditate minim/absent a centurii scapulare; se
menine conturul cervical; pierderea sensibilitii este minim, deoarece nervii auricular mare
i supraclavicular sunt, n mod normal, conservai; edem postoperator redus; posibilitatea
unei evidri cervicale bilaterale n N 2 c - Rezultatele acestui tip de intervenie sunt bune, cu o
rat de supravieuire comparabil cu cea pentru evidarea cervical radical tip I, dac VJI i SCM
nu sunt interesate tumoral. Evidri cervicale selective Conceptul a fost descris de Robbins, n
1991 i se refer la evidri cervicale limitate, ndeprtndu-se doar grupele ganglionare
implicate specific, n funcie de localizarea tumorii primare. Principala indicaie o constituie cN0,
pentru tumori cu risc mai mare de 20% de metastazare ganglionar ocult. Sunt deci evidri
cervicale profilactice, cu cteva excepii (vezi n continuare). Argumentele n favoarea practicrii
evidrilor cervicale selective sunt urmtoarele: incidena crescut a micrometastazelor
ganglionare oculte n cN0; Variabilitatea relativ sczut a drenajului limfatic permite
identificarea nivelurilor cervicale cu risc de metastazare ganglionar pentru o tumor primar cu
o localizare dat: pentru cavitatea oral: nivelurile I, ll, III; pentru orofaringe, hipofaringe, laringe:
nivelurile ll, III, IV; evidarea cervical selectiv asociat cu radioterapia postoperatorie are
rezultate similare cu cele ale evidrii cervicale radicale modificate tip III, dar cu o morbiditate
mult sczut. Evidarea cervical supraomohioidian Este o evidare cervical care intereseaz
strict nivelurile cervicale I, ll, III (Fig. 12. 20). Indicaiile evidrii cervicale supraomohioidiene sunt
urmtoarele: tumori primare cu localizare la nivelul cavitii orale; cN0 25, 17; excepie: n
nivelul I, ganglion mobil - n asociere cu radioterapie postoperatorie. Avnd n vedere aceste
considerente, trebuie subliniat care sunt structurile care se ndeprteaz n evidarea cervical
supraomohioidian (Fig. 12. 21); nivelul I: esutul celulo-adipos i limfoganglionar submental
(la) i submandibular (lb); glanda submandibular; nivelul ll: esutul celulo-adipos i
limfoganglionar ju gular superior; ganglionul jugulodigastric (Kuttner) (lla); ganglionii spinali
superiori (recesul sub muscular) (llb); teaca carotic; nivelul III: esutul celulo-adipos i
limfoganglionar cervical mijlociu (ggl. supraomohioidian); teaca carotic. Figura 12. 20.
Evidarea cervical supraomohioidian (nivelurile cervicale I, ll, III) Figura 12. 21. a - Aspect
intraoperator de evidare cervical supraomohioidian; b - Pies operatorie extirpat monobloc"
bilateral (cazuistica Prof. Dr. A. Bucui) Evidarea cervical lateral Este o evidare cervical care
intereseaz strict nivelurile cervicale ll, III, IV (Fig. 12. 22). Indicaiile evidrii cervicale laterale
sunt urmtoarele: tumori primare cu localizare la nivelul orofaringelui, hipofaringelui, laringelui;
cN0; excepie: n nivelul ll, ganglion mobil - n asociere cu radioterapie postoperatorie.
Evidarea cervical postero-lateral Este o evidare cervical care intereseaz nivelurile ll, III, IV, V
i ganglionii suboccipitali, retro-auriculari i din trigonul cervical posterior (Fig. 12. 23). Indicaiile
evidrii cervicale posterolaterale sunt urmtoarele: tumori primare cu localizare la nivelul
scalpului regiunii posterioare a capului; cN0. Evidarea cervical postero-lateral este
subclasificiat n tipurile I, ll i III, pe criterii similare celor pentru evidarea cervical radical.
Evidarea cervical radical (modificat) extins Reprezint o modificare a unei evidri cervicale
radicale, indicat n cazul rupturii capsulei ganglionare i invaziei structurilor adiacente. Const
n includerea suplimentar n piesa operatorie a altor structuri cervicale suplimentare: structuri
nervoase; structuri vasculare (a. carotid extern); structuri osoase (bazilara mandibular);
alte grupe ganglionare (ganglioni retrofaringieni, ganglioni dispui de-a lungul nervului recurent).
Evidarea cervical selectiv extins Reprezint modificri ale evidrii cervicale selective, indicate
n cazul n care intraoperator se constat prezena microadenopatiei metastatice cervicale
(confirmate prin examen histopatologic extemporaneu) ntr-unul dintre nivelurile cervicale
incluse n acel tip de evidare cervical selectiv26. Vor fi discutate n continuare cteva astfel de
situaii pentru evidarea cervical supraomohioidian, indicat pentru tumorile maligne oro-
maxilo-faciale: microadenopatie metastatic n nivelul lla -> extinderea evidrii cervicale
selective n nivelul IVa (datorit probabilitii drenajului clonelor tumorale i la acest nivel);
microadenopatie metastatic n nivelul llb -> extinderea evidrii cervicale selective n nivelul Va
(datorit probabilitii extinderii procesului metastatic de-a lungul n. accesor); microadenopatie
metastatic n nivelul III -> extinderea evidrii cervicale selectiven nivelul IVa (datorit
probabilitii extinderii procesului metastatic de-a lungul v. jugulare interne). Observaii Decizia
intraoperatorie de modificare a tipului de evidare cervical Dac n timpul practicrii unei evidri
cervicale selective sau radicale modificate, metastazele cervicale sunt multiple, iar la examenul
histopatologic extemporaneu ganglionii sunt metastatici, se recomand transformarea
interveniei ntr-o evidare cervical radical clasic. Piesa operatorie de evidare cervical
Aprecierea corect histopatologic trebuie s se realizeze pe ganglioni limfatici cu capsula
perfect conservat, mai ales sinusul marginal (sediu de elecie pentru metastazele oculte).
Pentru acuratee, examinarea ganglionilor trebuie fcut seriat (nu pe o singur seciune
ecuatorial prin ganglion), iar n cazurile n care apar modificri sugestive pentru drenajul de
antigene tumorale (histiocitoza sinusal) se impune examinarea prin tehnici de
imunohistochimie. Teaca carotic reprezint un element de siguran oncologic sporit.
ndeprtarea monobloc a piesei operatorii (1) asigur coerena de material biologic ce poate fi
examinat histopatologic, (2) constituie un element de orientare a piesei pentru nregistrarea
corect topografic a rezultatului histopatologic i (3) constituie un suport de lucru (structur
dens) pentru ganglion (nu se pierde periferia). Algoritmul terapeutic cervical n funcie de forma
N pentru tumorile maligne oro-maxilofaciale Evidrile cervicale se clasific n funcie de prezena
(N+) sau absena (N_) adenopatiei clinice, astfel: evidare cervical terapeutic - n cazul
prezenei adenopatiei clinice (cN+): evidare cervical radical, evidare cervical radical
modificat, evidare cervical selectiv n situaiile descrise anterior; evidare cervical
profilactic - n absena adenopatiei clinice (N_): evidare cervical selectiv (pentru nivelurile
specific implicate n raport cu localizarea tumorii primare), evidare cervical radical modificat
tip III. n N0: evidare cervical profilactic: evidare cervical supraomohioidian evidare
cervical radical modificat tip III avantaje: cel mai bun control loco-regional pentru N0 sau:
radioterapie cervical profilactic avantaje: rezultate comparabile cu evidarea cervical
profilactic dezavantaje: n anumite cazuri recidive ganglionare cervicale inoperabile sau:
dispensarizare activ lunar n primul an, o dat la dou luni n al doilea an dezavantaje: N+
metacrone la 40% dintre pacieni n primul an i la aproape toi pacienii la 2 ani! (Langdon) In
N1: evidare cervical terapeutic: evidare cervical radical modificat tip I, ll, III - n funcie
de aspectul intraoperator al ganglionilor situai de-a lungul VJI, m. SCM, n. accesor evidare
cervical supraomohioidian - pentru NI n nivelul I, mobil plus radioterapie cervical
postoperatorie (pentru consolidarea rezultatului postoperator) dac se confirm pN+ sau:
radioterapie cervical terapeutic rezultate mai slabe dect pentru evidarea cervical
terapeutic n N2a, N2b: evidare cervical terapeutic: evidare cervical radical evidare
cervical radical modificat tip I - n funcie de aspectul intraoperator al ganglionilor situai de-a
lungul VJI, m. SCM, n. accesor plus radioterapie cervical postoperatorie (pentru consolidarea
rezultatului postoperator) n N2c: evidare cervical terapeutic: evidare cervical radical
(+extins) de partea cea mai afectat plus evidare cervical radical modificat (extins)
obligatoriu cu conservarea VJI de partea mai puin afectat plus radioterapie cervical
postoperatorie (pentru consolidarea rezultatului postoperator) n N3: evidare cervical
terapeutic: evidare cervical radical (extins) de partea cea mai afectat evidare
cervical radical modificat (extins) obligatoriu cu conservarea VJI - de partea mai puin
afectat plus radioterapie cervical postoperatorie (pentru consolidarea rezultatului
postoperator) sau: tratament n sandwich: radio-chimioterapie de reconversie plus evidare
cervical radical plus radio-chimioterapie postoperatorie Metastaze ganglionare cervicale
inoperabile tratament n sandwich: radio-chimioterapie de reconversie plus evidare
cervical radical plus radio-chimioterapie postoperatorie sau: radio-chimioterapie cervical
paliativ Alegerea momentului interveniei de evidare cervical 9 n ceea ce privete momentul
realizrii evidrii cervicale n aceeai edin sau ntr-o edin urmtoare dup extirparea
tumorii primare, indicaiile sunt urmtoarele: Evidare cervical n aceeai edin n urmtoarele
situaii: se impune un abord cervical pentru tumora primar; pacienii sunt tineri i pot
suporta o intervenie chirurgical de lung durat; adenopatiile sunt voluminoase i pot deveni
inoperabile prin temporizare. Evidare cervical n a doua edin n > urmtoarele situaii:
profilactic; la pacieni n vrst sau cu stare general compromis; adenopatii de dimensiuni
reduse (N^, ganglion mobil); adenopatii fixate, ca intervenie seriat, dac adenopatia devine
mobil dup radiochimioterapie. Conduita Clinicii de Chirurgie Oro-Maxilo- Facial din
Bucureti27 recomand practicarea evidrii cervicale ntr-o a doua etap, deoarece aceasta
prezint o serie de avantaje: se evit asocierea unui timp septic (oral) cu un timp aseptic
(cervical); durat operatorie mai mic; In N0: obinerea rezultatului histopatologic - indicaia
EC profilactice n funcie de caracteristicile tumorii primare; n N+: permite remisia adenopatiei
de tip reactiv. Tratamentul asociat radio-chimioterapeutic n tratamentul tumorilor maligne
oromaxilo-faciale, se poate recurge la radioterapie ca singur mijloc terapeutic, sau n asociere cu
alte modaliti de tratament. Iradierea cu scop strict curativ se numete radioterapie radical, n
acest caz, scopul este eradicarea tumorii, adic sterilizarea complet a esutului tumoral prin
iradiere, fapt ce necesit distrugerea tuturor celulelor maligne, cu capacitate nelimitat de a se
divide; n acelai timp trebuie avut n vedere meninerea dozelor de radiaii n limitele de
toleran pentru esuturile normale. Reuita acestui tip de tratament depinde de
radiosensibilitatea esuturilor, dimensiunile tumorii, oxigenarea local i localizarea tumorii.
Variante ale conduitei radioterapeutice n tumorile maligne oro-maxilo-faciale Radioterapia
paliativ Scopul principat al radioterapiei paliative este de a diminua severitatea
simptomatologiei bolii n cazul tumorilor inoperabile. Are rolul de a limita sngerarea sau
presiunea exercitat de masa tumoral, reducnd durerea sau obstrucia. Se administreaz o
doz moderat de radiaii pe o perioad scurt de timp; de exemplu, 20 Gy pe durata a 5 zile.
Doza este suficient pentru a reduce volumul tumorii, cu diminuarea simptomatologiei. Aceast
abordare terapeutic este util n special n cazul metastazelor osoase, cerebrale sau cutanate.
Nu se obin rezultate semnificative n cazul tumorii primare n form avansat, sau pentru
metastazele limfonodulare. n oncologia oro-maxilo-facial, practic doar tratamentul curativ duce
la o ameliorare semnificativ a simptomelor, astfel c radioterapia paliativ este de multe ori
nerecomandabil. Radioterapia preoperatorie Termenul definete radioterapia ca prim etap n
tratamentul multimodal complex al cancerului. Scopul radioterapiei preoperatorii este de a
crete ansele de vindecare chirurgical, pornind de la prezumia c pot aprea recidive sau
metastaze prin diseminarea intraoperatorie a celulelor maligne de la periferia activ a tumorii.
Aceste celule sunt bine irigate, bine oxigenate i deci sunt radiosensibile. O doz moderat de
radiaii este suficient pentru a steriliza majoritatea acestor celule periferice, fr apariia de
reacii acute severe i fr afectarea capacitii de vindecare. Celulele slab oxigenate,
radiorezistente, care se pot steriliza doar prin doze mari de radiaii, i care sunt situate spre
centrul tumorii, vor fi eliminate de intervenia chirurgical fr risc de diseminare. Studiile
clinico-statistice efectuate pe tema radioterapiei preoperatorii s-au bazat pe dou mari
concepte: doze mici i respectiv doze mari de radiaii. Tehnica de iradieren doz mic const n
administrarea unei cantiti relativ reduse de radiaii n cteva fraciuni pe durata ctorva zile,
intervenia chirurgical urmnd a se efectua imediat naintea apariiei fenomenelor de
vasodilataie asociate reaciei acute la iradiere. Aceast metod nu face practic cu nimic mai
dificil intervenia chirurgical i nici nu are o morbiditate postoperatorie mai mare; pe de alt
parte, nu apare nici o regresie tumoral care s uureze intervenia chirurgical. Se obine o
reducere semnificativ a ratei de recidiv local, dar fr creteri semnificative ale ratei de
supravieuire. Tehnica de iradiere n doz mare const n aplicarea unui tratament radiant
oarecum convenional, cu administrarea zilnic timp de 4-5 sptmni a 70-80% din doza pentru
radioterapia radical, adic cca. 40-50 Gy. Aceasta duce ta apariia unei reacii acute a
esuturilor normate, cu hiperemie, astfel c intervenia chirurgical se practic dup 3-4
sptmni de la terminarea radioterapiei, odat cu remisia fenomenelor acute. Specialitii care
prefer aceast metod susin c astfel se distruge un numr mai mare de celule tumorale, cu
anse mai mari de vindecare; de asemenea, apare o regresie tumoral uneori semnificativ,
intervenia chirurgical fiind mai eficient. n acest context ns, apar o serie de dificulti de
ordin practic, n special la pacienii la care tumora regreseaz considerabil dup iradiere. Apare
astfel ntrebarea: intervenia chirurgical poate avea n vedere o abordare mai puin radical? n
general se consider c trebuie excizate toate esuturile care au fost iniial implicate malign,
pentru a evita la maximum apariia recidivei. Pentru aceasta, se poate recurge la tatuarea
limitelor iniiale ale leziunii. Se poate ntmpla ca rezultatele radioterapiei s fie att de
spectaculoase, nct fie pacientul, fie medicul s nu mai fie convini de utilitatea interveniei
chirurgicale, astfel c radioterapeutul va fi confruntat cu problema transformrii unei radioterapii
preoperatorii ntruna radical, la un interval de cteva sptmni, fapt ce reduce ansele
vindecrii doar prin tratamentul exclusiv radiant. Radioterapia postoperatorie Radioterapia
postoperatorie are drept scop distrugerea unor mici focare maligne dup excizia radical, fie
diseminate n plaga operatorie, fie situate la marginea profund a exciziei, focare ce pot dezvolta
ulterior recidive. Imediat dup intervenia chirurgical, celulele reziduale sunt puine i pot fi
sterilizate cu ajutorul unei doze mici de radiaii. Focarele reziduale sunt n general slab
vascularizate, deci mai radiorezistente. Studiile clinice ns sugereaz faptul c, n oncologia oro-
maxilo-facial radioterapia postoperatorie, este important n prevenirea recidivelor locale la
bolnavii cu suspiciune sau certitudine de tumor rezidual - atunci cnd marginile libere au fost
pozitive. Se consider c tratamentul radiant trebuie nceput n mai puin de 6 sptmni de la
intervenia chirurgical, cu administrarea de 50 Gy n 25 fraciuni. Dac nceperea radioterapiei
este amnat mai mult de 6 sptmni, se vor administra 60 Gy n 30 fraciuni. Chimioterapia
pentru tumorile maligne oro-maxilo-faciale n cadrul primelor studii legate de Chimioterapia oro-
maxilo-facial s-a folosit perfuzia intraarterial, cu scopul de a concentra substanele citotoxice
n regiunea afectat. S-au efectuat o serie de studii n care se propunea Chimioterapia
intraarterial cu agent unic (de cele mai multe ori methotrexat, fluorouracil sau bleomycin). n
timp a devenit evident faptul c tehnica perfuzrii intraarteriale este complicat i periculoas, i
n plus are dezavantajul c nu se poate aplica n tratamentul metastazelor limfonodulare
cervicale. Considerndu-se c administrarea de chimioterapice pe cale general este cel puin la
fel de eficient, Chimioterapia intraarterial a fost folosit pe scar tot mai restrns. Tumorile
maligne ale buzelor Epidemiologie Tumorile maligne ale roului de buz este predominant la
brbai. Raportul brbai/femei variaz n funcie de studiu, dar este n general de 30: 1 (95-
98%). Apar cel mai frecvent n a 6-a decad de via, limitele fiind situate ntre 50 i 70 ani. Dei
sunt situaii mai rare, au fost identificate cancere de buz la pacieni sub 30 ani, ceva mai rar
sub 20 ani i excepional sub 10 ani. Localizarea la buza inferioar este mult mai frecvent,
reprezentnd 88-98% din cazuri. Localizarea la nivelul comisurii este rar (sub 1%), expunerea la
soare fiind redus n aceast zon anatomic. Factori de risc Cel mai important factor este
expunerea prelungit la radiaii ultraviolete. Prin poziia lor anatomic, buzele primesc o doz
mai mare de radiaii solare dect alte regiuni ale corpului. Roul buzei inferioare este proiectat n
afar i n sus, buza fiind expus la soare, la iritaii mecanice cronice sau la microtraumatisme.
Se consider c acesta este motivul pentru care majoritatea cancerelor de buz (88-89%) apar la
buza inferioar. Ceilali factori de risc specifici apariiei tumorilor maligne ale buzelor sunt:
fumatul, iritaiile mecanice cronice (inclusiv agresiunile termice prin meninerea pipei n contact
prelungit cu roul de buz), alcoolul, igiena oral deficitar. Forme histopatologice Roul de buz
este o poriune mucoas care este adaptat expunerii la mediul extern. Este alctuit din epiteliu
pavimentos stratificat nekeratinizat. Stratul submucos nu conine foliculi piloi i nici structuri
glandulare, ceea ce permite roului de buz s se menin fin i uscat. Culoarea roz sau roie
este dat de o reea papilar foarte accentuat situat ntre epiteliu i corion. Tumorile maligne
de buz pot mbrca o multitudine de forme histopatologice, fiecare cu rsunet clinic propriu.
Carcinomul spinocelular Carcinomul spinocelular reprezint peste 95% din totalul tumorilor
maligne de buz. Din acest motiv, cei mai muli autori se refer doar la acest tip de tumor n
cazul cancerului de buz. Uneori este imposibil o difereniere clinic ntre un carcinom
spinocelular incipient i o cheilit actinic, dac aceasta se asociaz cu zone ulcerative,
deoarece majoritatea formelor de cheilit actinic se localizeaz aproape de jonciunea cutaneo-
mucoas. Carcinomul verucos Este o form aparte de carcinom spinocelular. Apare ca o leziune
reliefat, alb sau roz, cu o suprafa neregulat. Baza de implantare este larg. n general are o
cretere lent. Uneori creterea lent este urmat brusc de o evoluie rapid. Microscopic, se
prezint ca un carcinom spinocelular bine difereniat, cu puine caractere de malignitate, dar cu
tendin invaziv. Se observ insule de celule normale care nconjoar zone proliferative, cu
celule keratinizate. Mitozele sunt rare i se observ un numr foarte mic de celule n faz S. La
suprafa, exist hiperkeratoz i parakeratoz. Specific pentru carcinomul verucos este
proliferarea microscopic prin presiune la nivelul marginilor tumorii. 0 caracteristic aparte este
integritatea membranei bazale, pe aproape toat ntinderea masei tumorale, chiar i n cazul
unor tumori cu invazie profund. Este o form extrem de invaziv, dar mai puin metastazant.
Se localizeaz la nivelul mucoaselor, rareori la tegument. Se asociaz adesea cu leucoplazia
preexistent. Carcinomul cu celule fuziforme Este o variant de carcinom spinocelular, cu celule
de aspect fuziform, asemntoare celor din sarcom. Se poate localiza la nivelul roului de buz,
dar poate interesa i alte regiuni. Oral, intereseaz cel mai frecvent buza inferioar, limba i
mucoasa crestei alveolare. De cele mai multe ori clinic se prezint ca o mas polipoas; alteori
are aspect ulcerativ. Aspectul histoiogic este bifazic, de carcinom spinocelular, n alternan cu
strom cu celule fuziforme. Adesea coexist toate gradele de difereniere histologic pe aceeai
seciune n piesa biopsic. Aceast form este n general foarte agresiv, cu o mortalitate ntre
42% i 61%, dar localizarea la nivelul buzei are un prognostic relativ mai bun fa de localizrile
orale, unde aceast variant histopatologic are un prognostic rezervat. Carcinomul bazocelular
Exist o controvers n ceea ce privete incidena i chiar existena carcinomului bazocelular cu
localizare la nivelul roului buzei. Se consider c marea majoritate a carcinoamelor bazocelulare
au ca punct de plecare limita cutaneo-mucoas, interesnd de fapt tegumentul de la acest nivel,
cu invazie ulterioar la nivelul roului de buz. Tumorile diagnosticate drept carcinom bazocelular
la nivelul buzei reprezint mai puin de 1% din totalul cancerelor localizate la acest nivel. Apar cu
egal frecven la buza superioar i cea inferioar, dar incidena relativ este mai mare la buza
superioar. Melanomul Melanocitele sunt n mod normal prezente la nivelul tegumentului buzei,
roului de buz i poriunii orale a acesteia, fapt pentru care melanomul poate aprea n oricare
din aceste zone. Melanomul mucoasei orale se localizeaz ns mai frecvent la nivelul mucoasei
palatului sau gingivo-mucoasei alveolare, i mai rar pe faa oral a buzei sau pe vermilion.
Aspectul este de nodul submucos moale, negricios sau albstrui, acoperit de o mucoas subire,
intact macroscopic. Carcinoamele glandelor salivare mici Pe faa oral a buzelor se gsesc
numeroase glande salivare mici. De remarcat este faptul c aceste structuri lipsesc la nivelul
roului de buz. Au fost descrise tumori maligne ale glandelor salivare mici la nivelul buzelor,
acestea prezentndu-se de obicei ca noduli de consisten ferm cu cretere lent, situai sub
mucoas. Aceste tumori sunt considerate n fapt ale mucoasei labiale (parte a mucoasei orale),
punctul de plecare fiind glandele salivare mici. Cel mai frecvent tip de tumor malign al
glandelor salivare mici de la acest nivel este carcinomul adenoid chistic, urmat n ordine ca
frecven de carcinomul mucoepidermoid. O oarecare inciden, controversat de altfel, o are
adenocarcinomul. S-a observat o inciden mai mare a acestor carcinoame ale glandelor salivare
mici la buza superioar, fr a se putea da o explicaie cert n acest sens. Particulariti clinice,
diagnostic diferenial, evoluie 9 Debutul tumoral are loc de cele mai multe ori sub form
ulcerativ, superficial sau forma nodular n grosimea buzei. n aceste stadii de debut,
elementul ce orienteaz diagnosticul prezumtiv este localizarea paramedian a tumorii (Fig. 12.
25, Figura 12. 26). Figura 12. 25. Form de debut ulcerativ a unei tumori maligne a buzei
inferioare, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur) Figura 12. 26. Form de debut superficial a unei tumori
maligne a buzei inferioare, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucui) n perioada de stare, tumorile maligne
de buz poate mbrca dou forme clinice: forma ulcero-distructiv, forma ulcero-vegetant
(exofitic){Fig. 12. 27, Figura 12. 28). Figura 12. 28. Forma forma ulcerovegetant a tumorilor
maligne a buzei inferioare, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur) O form avansat de tumor malign a
buzei, care a evoluat lent, n special la persoanele n vrst, i care s-a extins semnificativ,
interesnd buza i structurile adiacente, este denumit form terebrant. Considerm c aceasta
nu este o form anatomo-clinic aparte, ci expresia clinic a unei Figura 12. 29. Form avansat
a unei tumori maligne a buzei inferioare, aa numita form terebrant. (cazuistica Prof. Dr. A.
Bucur) tumori maligne de buz n stadiu avansat (Fig. 12. 29). Diagnosticul diferenial se poate
face cu: ulceraii mecanice provocate mai ales de leziuni odontale cu margini anfractuoase;
leziuni datorate unor arsuri; ulceraii herpetice, care ns sunt precedate de erupii veziculoase
cu margini suple, ulceraii ce se remit n cel mult 14 zile; ulceraii tuberculoase - acestea sunt
ns suple, acoperite de depozite murdare, iar perilezional se gsesc granulaii glbui (Trelat);
ancrul primar- ulceraie cu baz indurat, cartonat, fundul ulceraiei fiind de culoare roie
intens; cheilitele microbiene sau chimice se pot confunda cu formele infiltrative, dar
examenul histopatologic precizeaz diagnosticul. tumori benigne ale buzelor: adenomul
glandelor salivare mici, papilomul, botriomicomul, chistul mucoid, hemangiomul, limfangiomul,
fibroangiomul, fibromul etc. Evoluia tumorilor maligne ale buzelor este n general lent, dar
odat depit etapa local, apar adenopatia metastatic locoregional, afectarea osoas de
vecintate i metastazele la distan. Starea general nu este afectat dect n stadiile tardive
de invazie tumoral. Datorit evoluiei prin contiguitate, tumorile maligne ale buzelor se extind,
invadnd prile moi labio-geniene, vestibulul bucal i ulterior arcul osos mentonier. Afectarea
osoas mandibular are loc n special n cazul evoluiei tumorii pe faa mucozal a buzei i se
realizeaz pe dou ci: direct - prin invazia osului din aproape n aproape cu extensie
ulterioar de-a lungul canalului mandibular, cu implicarea pachetului vasculo-nervos. indirect
- prin adenopatia submandibular secundar, fixat, ce va efraciona la nceput periostul i apoi
va invada cortical osoas. Afectarea metastatic a limfonodulilor loco-regionali este relativ
tardiv. Prezena ganglionilor cervicali palpabili la primul consult are o inciden de 10-15%, fiind
interesat n special nivelul I cervical. Cu toate acestea, prin dispensarizare activ, s-a observat
prezena metastazelor cervicale n primul an de la diagnosticarea tumorii de buz n aproximativ
25% din cazuri, iar n decursul a 2 ani la aproape toi pacienii28. n cazul recidivelor tumorii
primare, incidena metastazelor ganglionare cervicale crete pn la 30%. Conduita terapeutic
chirurgical De regul, tumorile maligne ale buzelor n stadii incipiente necesit margini libere
negative de cel puin 5 mm fa de tumora decelabil clinic. n perioada de stare, marginile
libere vor fi situate la minim 10 mm. Dei rata de metastazare ganglionar este ceva mai
sczut, totui recomandm ca atitudine terapeutic cervical evidarea cervical profilactic
bilateral n N0 i cea terapeutic n N+. Alternative la aceast conduit sunt radioterapia
cervical profilactic n N0 sau dispensarizarea activ, care rmne ns opiunea cea mai de
ultim alegere. Pentru plastia defectelor rezultate, cel mai adesea se opteaz pentru lambouri
locale, folosind diferite tehnici de reconstrucie, cu rezultate bune, care au devenit oarecum
standardizate n plastia reconstructiv a defectelor de buz. Lambourile de la distan sunt
mai rar folosite n plastia reconstructiv a buzei, de obicei pentru defecte de mare amploare. De-
a lungul anilor, au fost descrise diverse metode de extirpare i plastie reconstructiv a buzei.
Dieffenbach a fost unul dintre primii autori care a descris o tehnic de reconstrucie, n 1834.
Tehnica se baza pe translarea spre anterior a esuturilor din regiunea obrazului, unilateral sau
bilateral n funcie de mrimea defectului. Se realizau dou incizii orizontale la nivelul obrazului,
n toat grosimea acestuia, paracomisural, acestea permind alunecarea lamboului spre
anterior. Tehnica a fost modificat ulterior de Burow (1855), Szymanowsky(l858) i /May(1946). 0
abordare similar a fost descris de Bernard n 1852, autorul propunnd translarea spre anterior
a esuturilor, dup excizarea unor zone triunghiulare tegumentare rmase n exces i situate
deasupra i dedesubtul zonei de translare. n 1859, von Bruns descrie pentru prima data lamboul
nazo-labial cu grosime total, pentru reconstrucia buzei. Aceast metod a fost ns rapid
abandonat, deoarece implica denervarea muchilor buzei superioare. n 1957, Gillies i Miliard
descriu aanumitul fan-flap, iar n 1974, Johanson i colab, descriu tehnica n treapt de
reconstrucie a buzei inferioare. O serie de specialiti n domeniu au modificat tehnicile de baz,
ceea ce a permis lrgirea ariilor de indicaii, alturi de o refacere funcional i fizionomic
superioar. nc din din 1920, principiile plastiei reconstructive a defectelor postexcizionale ale
buzelor au fost formulate de Sir Harold Delf Gillies29: Reconstrucia se realizeaz dinuntru n
afar, primul fir de sutur fiind trecut la linia cutaneo-mucoas. Se refac apoi structurile din
profunzime i ulterior tegumentul. n plastia reconstructiv a buzei se va ine cont de parametrii
normali ai acesteia, i anume: distana intercomisural, deschiderea maxim a gurii (msurat la
nivelul prilor moi), adncimea anului vestibular, sensibilitatea buzei i tonicitatea
musculaturii periorale. Reconstrucia defectului va urmri refacerea fantei labiale, acoperirea
arcadelor dentare, obinerea unei fizionomii i fonaii acceptabile, ct i o deschidere n limite
funcionale a cavitii orale. Excizia l reconstrucia roului de buz n czui unei tumori maligne
n stadiu de debut la nivelul roului de buz, sau pentru leziuni cu potenial de malignizare, fr
extindere n profunzime (cheilit actinic), se folosete n mod curent vermilionectomia, urmat
de reconstrucie prin translarea mucoasei labiale spre n afar, pentru a acoperi defectul (Fig. 12.
30, 12. 31). Trebuie menionat c poate aprea o hipoestezie la nivelul buzei. Pentru a afecta ct
mai puin sensibilitatea, trebuie ca lamboul mucozal s fie delimitat ntr-un plan situat ntre
submucoas i m. orbicular al buzelor, reducnd gradual profunzimea diseciei pe msur ce
lamboul este mobilizat lateral30. Figura 12. 30. Reprezentarea schematic a vermilionectomiei i
a plastiei defectului cu lambou mucozal labial inferior. Figura 12. 31. Cheilit actinic a buzei
inferioare. S-a practicat vermilionectomie i plastia defectului cu lambou mucozal labial inferior,
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucur) Defecte de pn la 1/3 din buz Sunt de obicei rezultatul unei
excizii simple n V sau W, fr a rezulta un defect major din punct de vedere estetic sau
funcional. Sutura se va face n trei planuri, strat cu strat, pentru a reda continuitatea m.
orbicularis oris. n cazul unei tumori care nu depete 1- 1, 5 cm, plastia va fi mai uor de
realizat dac laturile W-ului sunt mai verticale. Din punct de vedere fizionomie, situaia este
mai favorabil n cazul n care defectul rezultat nu este situat pe linia median sau atunci cnd
defectul este strict limitat la regiunea labial (nu depete anul labiomentonier, anul nazo-
labial sau baza nasului) (Fig. 12. 32, 12. 33). Figura 12. 32. Reconstrucia defectelor de pn la
1/3 din buz folosind plastia n V. Defecte ntre 1/3 i 1/2 din buz Plastia reconstructiv a
acestor defecte se realizeaz utiliznd esuturi de vecintate (tehnicile lip sharing). Rezultatele
sunt bune att fizionomie ct i funcional. Vom descrie n continuare cteva din cele mai
utilizate metode de plastie reconstructiv a buzei. Tehnica n treapt (Johanson) n 1974,
Johanson i colab. 31 descriu tehnica n treapt de reconstrucie a buzei inferioare. n cadrul
acestei tehnici, refacerea funcional muscular se face prin realinierea fibrelor musculare (Fig.
12. 34). Defectele mari situate spre linia median, sau defectele importante, care cuprind
ntreaga hemibuz, necesit o reconstrucie prin tehnic bilateral n treapt. Aceast metod
poate fi asociat cu vermilionectomia. Pentru defecte situate paramedian se poate recurge la o
tehnic n treapt asimetric. n cazul defectelor situate aproape de comisur, se poate aplica
o tehnic n treapt unilateral, median de defectul postoperator. Rezultatele sunt foarte bune
n cazul n care defectul nu depete jumtate de buz. n cazul unor defecte mai mari, apare
inevitabil microstomia. Defectul postexcizional, de form rectangular, este reconstruit prin
translarea unor mici lambouri cu grosime total din buza inferioar. Translarea este facilitat
datorit exciziei n treapt a tegumentului i esutului subcutanat (Fig. 12. 35). Metoda
Karapandzic Metoda a fost descris n 197432 i este o modificare a tehnicii descrise de von
Bruns n 1857. Poate fi aplicat att pentru buza superioar, ct i pentru cea inferioar. Se
bazeaz pe realizarea bilateral a unor lambouri irigate de ramurile arterei faciale (Fig. 12. 36,
12. 37). Figura 12. 37. Plastia reconstructiv a unui defect de buz inferioar prin tehnica
Karapandzic: a - aspect clinic preoperator; b, c, d - aspect clinic postoperator, n repaus i n
actele funcionale, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucui) Lambourile Abbe - Estlander Tehnica descris de
Abbe33 realizeaz un transfer de esut de la buza indemn la cea cu defectul postexcizional.
Baza lamboului conine artera labial a buzei indemne. Tehnica Estlander este indicat pentru
defecte din imediata vecintate a comisurii, transferul realizndu-se n acest caz ntr-o singur
etap. Tehnica este indicat n cazul defectelor de pn la 1/2 din buz. n cazul unor defecte
mai mari, aplicarea ei duce la microstomie. Rezultatele postoperatorii sunt bune la nivelul sitului
receptor, dar avnd n vedere morbiditatea indus la nivelul buzei superioare, aceast tehnic
este relativ rar folosit (Fig. 12. 38). Defecte mai mari de 1/2 de buz n majoritatea acestor
cazuri, esuturile locale sunt insuficiente pentru reconstrucia defectului. Se utilizeaz n aceste
cazuri esuturi din regiuni nvecinate sau de la distan. Indiferent de tehnica aleas, rezultatele
fizionomice i funcionale sunt relativ bune. Plastia reconstructiv folosind esut din regiunea
genian Tehnica de reconstrucie Camille Bernard Bazndu-se pe tehnicile propuse de
Szymanowsky, pe principiul triunghiurilor de descrcare Burow i pe principiul fan-flap,
Bernard34 (18 5 2) folosete aceast tehnic indicat n defectele ntinse subtotale sau totale ale
buzei inferioare. Utilizeaz principiul glisrii lambourilor i permite o refacere optim a fantei
bucale i a roului de buz. Avansarea lambourilor este posibil datorit exciziilor triunghiulare
tegumentare practicate n anurile labio-geniene (tip Burow). Pornind de la tehnica iniial i
innd cont de modificrile anterioare, am realizat o modificare a tehnicii iniiale, astfel nct s
permit extinderea indicaiilor pentru defecte care intereseaz comisura labial35. Astfel, dei n
mod uzual tehnica are indicaie pentru defecte mai mari de 1/2 din buz, aceasta se poate aplica
i pentru defecte de mic amploare, dar care intereseaz comisura labial. Tehnica poate fi
aplicat unilateral sau bilateral (Fig. 12. 39). Aceste mbuntiri de tehnic, se pot realiza cu
succes n cazul unui pacient dentat. n cazul pacienilor edentai frontal inferior este obligatorie
realizarea preoperator a unei ine linguale cu val de ocluzie (ca prim etap chirurgical-
protetic) care s menin i s conformeze lamboul nou creat. Altfel, lamboul nou creat ai buzei
inferioare va fi retropoziionat prin traciunile musculare i cicatriceale postoperatorii. Figura 12.
40. Plastia reconstructiv a unui defect de buz inferioar (interesnd comisura labial), prin
metoda Bernard: a - aspect clinic preoperator; b, c, d - aspect clinic postoperator, n repaus i n
actele funcionale, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucui) Avantajele ce decurg din aplicarea acestei
tehnici n refacerea imediat a buzei inferioare constau n (Fig. 12. 40): cicatrici postoperatorii
plasate n pliuri naturale, rezultatul fizionomie i funcional fiind bun; deformarea fantei orale
este minim, ceea ce permite ca micrile funcionale mandibulare s se menin n limite
fiziologice; refacerea roului de buz i a comisurilor labiale se realizeaz n condiii fizionomice
acceptabile; irigaia lamboului este bogat, vena i artera facial fiind pstrate n lambou;
efectul fizionomie este net superior, retracia lamboului fiind aproape absent, iar faa intern a
acestuia nu trebuie cptuit cu mucoas oral translat sau alunecat din vecintate. Tehnica
de reconstrucie n turl Aceast tehnic poate fi aplicat doar pentru buza inferioar. Se pot
realiza reconstrucii ale unor defecte de pn la 3/4 din buz, fr apariia microstomiei sau a
unei denervri motorii semnificative. Defectele care implic buza n totalitate necesit lambouri
bilaterale (Fig. 12. 41). Dei aspectul buzei este foarte bun, fr microstomie i cu un tonus
muscular satisfctor, exist o hipoestezie marcat. Principalul dezavantaj al metodei, pe lng
lipsa sensibilitii, este edemul rezidual care persist mult timp postoperator la nivelul buzei. Din
aceste motive, tehnica nu este aplicat n mod uzual. Figura 12. 41. Reprezentarea schematic a
lamboului n turl. Lambouri miocutanate regionale pediculate Lamboul din muchiul t
sternocleidomastoidian Lamboul miocutanat sternocleidomastoidian a fost publicat de
Owens36n 1955 i const n avansarea sau rotarea acestui lambou musculo-cutanat (m.
sternocleidomastoidian mpreun cu o arie tegumentar) n defectul labial. Dup integrarea la
nivelul sitului receptor, se secioneaz pediculul muscular intermediar i se repoziioneaz (Fig.
12. 42, Figura 12. 43). Figura 12. 42. Reprezentarea schematic a lamboului miocutanat
sternocleidomastoidian. Figura 12. 43. Reconstrucia secundar, n doi timpi, a unui defect labio-
genian extins, cu ajutorul unui lambou miocutanat sternocleidomastoidian, cu pedicul superior,
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucur) Timpul 1: a. Aspect preoperator; b. Aspect postoperator Timpul 2:
c. Aspect preoperator; d. Aspect postoperator Lamboul bitemporal (n vizier) A fost descris de
McGregoF ca lambou unilateral. Este un lambou n doi timpi, care permite reconstrucia buzei
superioare cu esuturi din regiunea frontal. Este indicat pentru defecte ample ale buzei
superioare, fr interesarea comisurii. Dup integrarea esuturilor la nivelul sitului receptor (la 2-
3 sptmni), se secioneaz i se repoziioneaz pediculii, bilateral (Fig. 12. 44). Figura 12. 44.
Reprezentarea schematic a lamboului bitemporal pentru reconstrucia defectelor buzei
superioare. Reconstrucia cu lambouri liber vascularizate n cazul unor defecte labio-geniene
importante, sau care intereseaz buza n totalitate, se poate folosi pentru reconstrucia
defectului un lambou liber vascularizat radiat. Acesta se bazeaz pe irigaia din artera radiat i
pe ntoarcerea venoas prin venele superficiale i cele comitante profunde. Acest lambou este
de tip fascio-cutanat (tegumentul feei anterioare a antebraului i planul fascial superficial
format n principal din tendonul m. palmar lung). Tendonul m. palmar lung va contribui la
aspectul volumetric i tonicitatea buzei inferioare. Se poate realiza i microanastomoza ntre n.
median i n. mentonier, pentru refacerea sensibilitii la nivelul buzei (Fig. 12. 45). Acest tip de
lambou liber vascularizat este cel mai indicat pentru refacerea defectelor labiogeniene, avnd n
vedere faptul c de tip fasciocutanat, subire, pliabil, permind astfel o refacere optim din
punct de vedere volumetric a defectului. Tumorile maligne ale poriunii orale a limbii i ale
planeului bucal Epidemiologie factori de risc Limba i planeul bucal sunt cele mai frecvente
localizri ale tumorilor maligne orale. Practic mai mult de jumtate dintre tumorile maligne ale
mucoasei cavitii orale au localizare la nivelul limbii sau/i planeului bucal. Incidena este mult
mai crescut la sexul masculin, probabil i datorit expunerii la factori de risc locali (fumat,
consum cronic de alcool, igien oral deficitar). n plus, trebuie menionat faptul c planeul
bucal constituie un rezervor decliv, n care stagneaz diveri produi carcinogeni solubili.
Forme histopatologice Intr-un studiu retrospectiv38 realizat pe 668 pacieni prezentai n Clinica
de Chirurgie Oro-Maxilo-Facial din Bucureti, pentru tumori de limb, am constatat c cea mai
mare inciden o prezint carcinomul spinocelular difereniat (94, 31%), urmat de carcinomul
nedifereniat (3, 5%), adenocarcinomul - n special n baza limbii (0, 59%), sarcomul fibroblastic
(0, 44%), carcinomul adenoid chistic (0, 44%), rabdomiosarcomul (0, 43%), sarcomul fuzocelular
(0, 29%). Particulariti clinice, diagnostic diferenial, evoluie Tumorile maligne ale limbii i
planeului bucal au o evoluie relativ asimptomatic n fazele de debut, dar sunt forme extrem
de invazive i cu caracter limfofil marcat, pacienii prezentnd destul de frecvent adenopatii
cervicale metastatice la primul consult. Debutul tumorilor maligne ale limbii i planeului bucal
se prezint sub forma unor leziuni ulcerative (Fig. 12. 46), prezente de cele mai multe ori pe un
fond leucoplazic (Fig. 12. 48). Iniial acestea sunt nedureroase, iar durerea ce apare ulterior este
asociat cu suprainfectarea leziunii. Ulceraiile limbii pot fi asociate uneori factori iritativi
reprezentai de obturaiile rugoase, cu margini tioase sau neregulate. O alt form de debut
este cea vegetant (Fig. 12. 49). La nivelul limbii debutul poate fi i sub form nodular,
intraparenchimatoas, de obicei n contextul n care tumora i are originea la nivelul glandelor
salivare mici. n evoluie, forma nodular efracioneaz mucoasa (Fig. 12. 47). Formele de debut
la nivelul limbii se localizeaz cel mai frecvent la nivelul marginii laterale a acesteia, pe faa
ventral i n anul pelvilingual, i mai rar pe vrful limbii sau pe faa dorsal a acesteia. La
nivelul planeului bucal, majoritatea tumorilor maligne sunt situate paramedian n poriunea
anterioar a acestuia, sub forma de leziune ulcerativ sau mai rar proliferativ. n multe cazuri,
un element care orienteaz diagnosticul este prezena leziunii pe un fond leucopiazic. Figura 12.
46. a - Form de debut ulcerativ la nivelul treimii posterioare a marginii limbii; b - form de
debut exofitic a unei tumori secunde la nivelul treimii posterioare a marginii limbii, de partea
opus, la acelai pacient, (cazuistica Prof Dr. A. Bucur) Figura 12. 47. Nodul carcinomatos lingual
care a efracionat mucoasa, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur) Figura 12. 49. Form de debut
vegetant la nivelul planeului bucal, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucui) Localizrile posterioare
situeaz leziunea spre anul amigdaloglos i au un prognostic mult mai rezervat. n perioada de
stare, tumorile maligne ale limbii i planeului bucal se prezint de cele mai multe ori sub form
ulcero-distructiv. Aceasta poate interesa doar limba (de obicei atunci cnd este localizat la
nivelul marginii libere a acesteia) i mai rar doar planeul bucal (Fig. 12. 50).
Atunci cnd tumora este localizat n planeul bucal i extins la nivelul feei ventrale a limbii
(sau invers), este dificil de stabilit punctul de plecare, avnd n vedere caracterul de
versatilitate, fapt pentru care este considerat o tumor pelvilingual. n aceste situaii,
leziunea are aspectul unei cri deschise (numit i n foaie de carte) (Fig. 12. 51). Forma
ulcero-vegetant este mai adeseori prezent n localizrile de la nivelul limbii i mai rar n
planeul bucal (Fig. 12. 52). Figura 12. 48. Form de debut ulcerativ la nivelul planeului bucal,
pe fond de leucoplazie. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucui) Forma infiltrativ, scleroas (schiroas) a
tumorilor maligne orale este caracteristic doar localizrilor intraparenchimatoase linguale. Este
o form cu evoluie lent, infiltrnd difuz ntreg parenchimul lingual, cu un prognostic rezervat
(Fig. 12. 53). Studiile clinico-statistice arat c 75% dintre tumorile maligne linguale afecteaz
cele 2/3 anterioare i numai 25% dintre ele intereseaz poriunea limbii situat napoia V- ului
lingual. n localizrile anterioare, aceiai autori demonstreaz, pe baze statistice, c 50% dintre
tumori afecteaz marginile limbii (localizri laterale), urmnd n ordine: localizrile pe faa
ventral a limbii, vrful limbii, tumorile cu evoluie intraparenchimatoas i, mai rar, localizrile
pe faa dorsal a limbii. Sunt tumori cu pregnant caracter limfofil, iar n ceea ce privete
incidena metastazelor cervicale, majoritatea studiilor arat c incidena acestora este direct
influenat de dimensiunile i localizarea tumorii primare. ntr-un studiu efectuat n Clinica de
Chirurgie Maxilo-Facial din Bucureti, pe un lot de 320 pacieni cu tumori maligne ale limbii i
planeului bucal, 2/3 dintre acetia prezentau adenopatie cervical la primul consult de
specialitate. Tumorile poriunii post-sulcale a limbii constituie o form clinic aparte o, care
manifest particulariti de debut, evoluie dar i de algoritm terapeutic. Debutul acestor tumori
este insidios i, de obicei, sunt diagnosticate tardiv, n stadii avansate de evoluie. Manifestrile
clinice subiective sunt jena n deglutiie, iar ntr-o faz mai avansat, alturi de disfagie, apare
durerea, accentuat de actele funcionale la care particip i limba. Examenul Figura 12. 50.
Form uicero-distructiv ia nivelul marginii laterale a limbii, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur) Figura
12. 51. Form ulcero-distructiv pelvilingual n carte deschis, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
Figura 12. 52. Form ulcero-vegetant la nivelul marginii laterale a limbii, (cazuistica Prof. Dr. A.
Bucur) clinic, mai dificil de efectuat, poate pune n eviden creterea de volum a 1/3 posterioare
a limbii, arie ce devine dureroas la presiune. n aceste cazuri se impune i examenul ORL,
deoarece prin mijloacele complementare tehnice de examinare se poate evidenia prezena unor
deformaii sau chiar a unor leziuni ulcerative localizate n poriunea vertical a limbii. Acest tip
de localizare are, de cele mai multe ori, un grad mare de malignitate pe plan local, tumorile
evolueaz rapid, metastazarea este precoce, iar posibilitile de tratament sunt mai reduse. Din
datele prezentate mai sus reiese o implicare constant a ganglionului retrodigastric (Kuttner I),
ce pare a fi patognomonic n tumorile maligne de limb i planeu bucal, care din punct de
vedere anatomic dreneaz poriunea posterioar a limbii. Autorii americani ns subliniaz
prezena constant a ganglionului supraomohioidian n tumorile maligne de limb i planeu
bucal, din punct de vedere anatomic acest ganglion drennd poriunea anterioar a limbii i
planeul bucal anterior. Figura 12. 53. Form infiltrativ, scleroas, a unei tumori maligne
linguale, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucui) Diagnosticul diferenial al tumorilor maligne ale limbii i
planeului bucal poate face cu: ulceraiile traumatice, ale cror cauz este uor de identificat,
ele retrocednd dup suprimarea acesteia; aftele bucale - ulceraie de mici dimensiuni, extrem
de dureroas spontan i la palpare; se remite n 7-10 zile; ulceraia tuberculoas (ancru
primar), frecvent situat pe faa dorsal a limbii; perilezional se remarc granulaiile glbui ale
lui Trelat; este dureroas spontan, iar baza este supl la palpare; sifilisul primar - se prezint
sub forma unei ulceraii cu fundul neted, curat, iar baza are o induraie limitat; tumori
benigne - n special pentru formele nodulare; leziunea este n general bine delimitat i nu
infiltreaz difuz structurile adiacente; chisturi ale planeului bucal - evoluie ndelungat,
consisten moale; litiaza canalului Wharton - colic salivar n legtur cu orarul meselor,
aspect inflamator al papilei canalului Wharton, la presiune pe glanda submandibular se elimin
o cantitate de puroi; abcesul limbii, abcesul lojei sublingual, abcesul lojei submandibulare cu
evoluie n recessus, flegmonul planeului bucal- semne de supuraie, stare general alterat.
Evoluia tumorilor maligne ale limbii i planeului bucal este de regul rapid, cu invazia
esuturilor din aproape n aproape i extinderea ctre amigdale, vlul palatin, formele cu evoluie
pelvi-lingual putndu-se extinde ulterior i la nivelul mandibulei. Apariia durerii este precoce i
se accentueaz pe msura creterii i invaziei tumorale, prin invazia nervului lingual i uneori a
nervului glosofaringian - din acest motiv sunt limitate actele funcionale (masticaie, deglutiie,
fonaie), putndu-se ajunge la o form grav de anchiloz pelvi-lingual cu afectare
funcional major. Adenopatia n tumorile maligne ale limbii i planeului bucal apare precoce
fiind n general dependent mai degrab de i nu este obligatoriu dependent de localizarea,
profunzimea invaziei i gradul de difereniere al tumorii, dect de dimensiunile tumorii. Conduita
terapeutic chirurgical Conduita terapeutic pentru tumorile maligne ale limbii i planeului
bucal este corelat cu localizarea tumorii, dimensiunile acesteia, forma anatomo-clinic i
interesarea structurilor adiacente. Extirparea tumorii primare se va face respectnd criteriile
privitoare ia marginile libere, dup tehnici standardizate n raport cu aceste criterii. Avnd n
vedere caracterul extrem de limfofil al acestor tumori, se recomand tratamentul chirurgical
cervical n majoritatea situaiilor. Tumorile maligne ale poriunii presulcale a limbii, n T^ To, fr
interesarea planeului bucai Pentru tumori n de pn la 0, 5 cm, se va practica exereza-biopsie,
marginile libere fiind situate la aproximativ 1 cm (Fig. 12. 54, 12. 55). Pentru tumori n T-1 i T2,
se va practica glosectomie parial, cu margini libere n suprafa i profunzime (Fig. 12. 56, 12.
57). nchiderea defectului se va realiza prin sutur primar n mai multe planuri, pentru a limita
spaiul mort chirurgical de la nivelul parenchimului lingual. Tiparul de glosectomie parial se va
adapta n funcie de localizarea tumorii primare. Figura 12. 55. Glosectomie parial i nchiderea
defectului prin sutur primar, pentru o tumor malign n T1 a marginii laterale a limbii,
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucui) Figura 12. 56. Tiparul de glosectomie parial cu margini libere
tridimensionale pentru tumori maligne ale limbii n T2, localizate pe marginea lateral a limbii.
Figura 12. 57. Tiparul de glosectomie parial cu margini libere tridimensionale pentru tumori
maligne ale limbii n T2, localizate la nivelul vrfului limbii. Tumorile maligne ale planeului bucal,
n T1 fr interesarea limbii sau a mucoasei versantului lingual al mandibulei Pentru tumorile
maligne n T1 fr interesarea limbii sau a mucoasei versantului lingual al mandibulei, se indic
pelvectomia simpl, cu margini libere situate la cel puin 2 cm n suprafa i profunzime, pn
la nivelul planului m. milohioidian. nchiderea defectului se face prin cicatrizare per secundam,
nefiind necesar folosirea unor lambouri, i n plus permind un control local cu depistarea
precoce a unor eventuale recidive. Tumorile maligne pelvilinguale A t in T2 n cazul tumorilor
maligne pelvilinguale n T2, fr interesarea periostului mandibular, se practic
glosopelvectomie parial, cu margini libere tridimensionale. nchiderea defectului se poate
realiza prin mai multe metode: nchidere per primam la nivelul limbii, prin sutur margino-
marginal i respectiv vindecare per secundam a defectului de la nivelul planeului bucal;
nchidere per primam la nivelul limbii, prin sutur margino-marginal i respectiv aplicarea unei
grefe libere despicate de piele la nivelul defectului planeului bucal; gref liber despicat de
piele pentru defectul pelvilingual n ntregime; n cazul tumorilor maligne pelvilingual n T2
situate anterior, cu interesarea periostului versantului lingual al simfizei mentoniere, se practic
glosopelvectomie parial anterioar cu rezecie osoas marginal (simfizectomie marginal)
(Fig. 12. 58). Reconstrucia defectului se poate face folosind un lambou de mucoas labial
inferioar care acoper trana osoas restant i parial defectul planeului anterior (aanumita
cheiloplastie cu retro-poziionare) (Fig. 12. 59). Defectul feei ventrale a limbii se nchide prin
sutur per primam. n cazul tumorilor maligne pelvilingual n T2 situate lateral, cu interesarea
periostului versantului lingual mandibular, se practic glosopelvectomie parial cu rezecie
osoas marginal. Reconstrucia defectului se poate face folosind un lambou de mucoas jugal
i un lambou lingual, suturate peste defect. Pentru toate aceste situaii, se prefer efectuarea
evidrii cervicale profilactice sau terapeutice (n funcie de situaie - N0 sau N+) ntr-o a doua
edin. Pentru localizrile anterioare sau cele din apropierea liniei mediene, se recomand
evidarea cervical bilateral. Tratamentul chirurgical al tumorilor pelvilinguale n T3, T4 n cazul
tumorilor pelvilinguale n T3, fr interesarea periostului versantului lingual mandibular, se
recomand hemiglosopelvectomia fr rezecie osoas, n aceeai etap cu evidarea cervical
(Fig. 12. 62). Se va practica un abord mixt, cervical i oral, care s permit extirparea tumorii cu
margini libere, monobloc cu piesa de evidare cervical. Abordul chirurgical este de jos n sus i
dinapoi nainte, ncepndu-se cu evidarea cervical i continund cu hemiglosopelvectomia fr
rezecie osoas. Acest tip de intervenie poart denumirea de pull-through (Fig. 12. 63, 12. 65).
Reconstrucia defectului oral rezultat se poate realiza printr-una dintre urmtoarele metode:
lambouri locale (lambou de limb i lambou jugal); lambouri pediculate regionale (lambou
temporo-frontal, lambou mio-cutanat sternodeido-mastoidian, lambou mio-cutanat din
platysma); lambouri pediculate la distan (lamboul miocutanat delto-pectoral sau pectoral
mare); lambouri liber vascularizate (lamboul radial). n cazul tumorilor pelvilinguale n T3
Figura 12. 60. Reprezentarea schematic a glosopelvectomiei pariale cu rezecie osoas
marginal. Figura 12. 61. Aspectul radiologic post-rezecie osoas marginal pentru o tumor
malign pelvilingual lateral cu interesarea periostului mandibular, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)
extinse posterior spre baza limbii, n poriunea post-sulcal i uneori pilierul amigdalian anterior,
dar fr interesarea periostului sau osului mandibular, extirparea formaiunii tumorale monobloc
cu piesa de evidare cervical presupune, pentru abord, osteotomia lateral a corpului
mandibular. n cazul tumorilor pelvilingual n T3, cu interesarea periostului versantului lingual
mandibular, se recomand hemiglosopelvectomie cu rezecie marginal mandibular, n aceeai
etap cu evidarea cervical. Se va realiza extirparea monobloc cu piesa de evidare cervical.
Acest tip de intervenie poart denumirea de pullthrough modificat (Fig. 12. 60, 12. 61, 12. 66,
12. 67). Reconstrucia defectului oral rezultat se poate realiza prin aceleai metode ca i n cazul
n care nu s-a practicat rezecia osoas marginal, avnd n vedere faptul c mandibula are
continuitatea pstrat. n cazul tumorilor pelvilingual n T4, cu interesarea versantului lingual
mandibular, se recomand hemiglosopelvectomie cu rezecie segmentar mandibular, n
aceeai etap cu evidarea cervical. Se va realiza extirparea monobloc cu piesa de evidare
cervical. Reconstrucia defectului rezultat se poate realiza prin aceleai metode descrise mai
sus, la care se adaug refacerea continuitii mandibulei. Aceasta se realizeaz cu plac de
reconstrucie primar, la care se poate asocia Figura 12. 62. Tumor malign pelvilingual n T3,
fr interesarea periostului versantului lingual al mandibulei (reprezentare schematic). Figura
12. 65. Intervenie de tip pull-through pentru o tumor malign n T3 a marginii linguale, n 1/3
posterioar, cu extensie spre baza limbii - abord prin osteotomie lateral, (cazuistica Prof. Dr. A.
Bucur) Figura 12. 67. Intervenie de tip pull-throughmodificat i reconstrucia defectului cu
lambou liber vascularizat radial: a - aspect clinic oral, preoperator; b - defectul rezultat dup
hemiglosopelvectomie cu rezecie marginal mandibular; c, d - recoltarea lamboului radial, cu
evidenierea pediculilor vasculari i microanastomozele vasculare; e, f - aspect la 7 zile i
respectiv 3 luni postoperator, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur) gref osoas liber vascularizat
fibular sau de creast iliac. Se poate realiza reconstrucia prilor moi i a celor osoase
separat, prin combinarea acestor metode, sau se poate opta pentru un lambou liber vascularizat
compozit osteo-mio-cutanat. n cazul rezeciei segmentare a poriunii anterioare a mandibulei
(simfizectomiei segmentare), refacerea primar a continuitii mandibulei este obligatorie,
innd cont de necesitatea asigurrii inseriilor anterioare ale limbii. n cazul tumorilor
pelvilingual n T4, extinse n hemimandibula de partea respectiv, o problem major este
invazia n. alveolar inferior. n aceste situaii, asiguarea marginilor libere se poate obine doar
practicnd hemiglosopelvimandibulectomie monobloc cu evidarea cervical (intervenia de tip
comando). Figura 12. 71. Hemiglosopelvectomie cu hemirezecie de mandibul fr
dezarticulare i evidare cervical radical modificat tip III. Reconstrucia defectului s-a realizat
cu un lambou compozit osteomio-cutanat fibular: a, b - aspect clinic preoperator; c - imagine
RMN cu evidenierea extinderii tumorale la nivelul periostului corpului mandibular; d - aspect
macroscopic al piesei de rezecie; e - recoltarea i modelarea lamboului compozit osteo-mio-
cutanat fibular la nivelul situsului donor; f - reconstrucia defectului operator i
microanastomozele vasculare; g, h - aspect clinic i radiologic la 6 tuni postoperator, (cazuistica
Prof. Dr. A. Bucui) Hemirezecia de mandibul presupune una dintre urmtoarele variante:
hemirezecia de mandibul fr dezarticulare, care intereseaz un segment de mandibul
dinaintea gurii mentoniere i pn posterior de spina Spix, astfel nct traseul intraosos al n.
alveolar inferior s rmn n piesa de rezecie; hemirezecia de mandibul cu dezarticulare,
atunci cnd ramul vertical este interesat tumoral i dincolo de spina Spix. Reconstrucia
defectului rezultat vizeaz refacerea continuitii osoase i a defectului de la nivelul prilor moi
orale. Refacerea continuitii osoase se realizeaz folosind o plac de reconstrucie primar, cu
sau fr protez de condil, n funcie de tipul de hemirezecie (cu sau fr dezarticulare).
Aceasta se asociaz sau nu cu o gref osoas liber vascularizat fibular sau din creasta iliac.
Reconstrucia defectului de pri moi se poate face prin oricare dintre metodele descrise mai sus,
sau se poate asocia refacerea prilor moi i osoase prin reconstrucia cu un lambou liber
vascularizat compozit osteo-miocutanat. Tratamentul chirurgical al tumorilor bazei limbii Pentru
tumorile situate n baza limbii, cel mai folosit abord este cel labio-mandibular i translingual
median (abordul Trotter). Acest tip de abord este indicat pentru tumorile de baz de limb,
localizate pe linia median (Fig. 12. 72). Dup secionarea buzei pe linia median, se realizeaz
mandibulotomia anterioar, cu secionarea planeului bucal anterior, rafeului median al m.
milohioidian i limbii pe linia median spre posterior, cu identificarea limitelor tumorii n
parenchimul lingual. Se practic extirparea tumoral, iar defectul se nchide prin sutur primar.
Tumorile maligne ale mucoasei jugale Epidemiologie i factori de risc Tumorile maligne ale
mucoasei jugale reprezint 8-12% dintre tumorile maligne cu evoluie oral. O inciden crescut
a tumorilor maligne ale mucoasei jugale este corelat cu mestecatul de betel, obicei practicat
n special n India. Un alt factor de risc pentru apariia tumorilor maligne jugale este
microtraumatizarea cronic a mucoasei pe linia alb, la nivelul planului de ocluzie. Toi ceilali
factori de risc locali i generali pot fi implicai n apariia tumorilor maligne jugale. Figura 12. 73.
Tumor malign a mucoasei jugale cu debut ulcerativ, pe fond leucopiazic. (cazuistica Prof. Dr. A.
Bucur) Forme histopatologice Punctul de plecare al tumorilor maligne jugale este constituit din
epiteliul mucoasei jugale i, mai rar, de la nivelul glandelor salivare accesorii din submucoas
jugal. n majoritatea cazurilor, este vorba de carcinoame bine difereniate sau moderat
difereniate i uneori forme nedifereniate. Trebuie ns menionat faptul c la nivelul mucoasei
jugale, carcinomul verucos are o inciden semnificativ, de obicei pe fond leucopiazic.
Particulariti clinice, diagnostic diferenial, evoluie Tumorile mucoasei jugale debuteaz n
general pe linia alb ocluzal, ntre comisura labial i trigonul retromolar, de cele mai multe
ori pe fondul unor leziuni leucoplazice preexistente. Debutul poate fi sub form ulcerativ
(confundndu-se adesea cu o leziune banal). Alteori debutul poate fi sub forma unei formaiuni
vegetante difuze pe fondul unei leucoplazii verucoase, care n general evolueaz spre un
carcinom verucos. Forma vegetant poate avea aspect pseudopapilomatos, fiind uor de
confundat cu o formaiune tumoral benign (papilom, botriomicom etc. ). Forma nodular este
mai rar i apare n cazul tumorilor cu debut la nivelul glandelor salivare accesorii. n perioada
de stare, tumorile maligne ale mucoasei jugale se pot prezenta sub forma ulcerativ, cel mai
frecvent ulceraia avnd un caracter infiltrativ (Fig. 12. 75). Figura 12. 74. Tumor malign a
mucoasei Figura 12. 75. Tumor malign ulcerojugale cu aspect pseudopapilomatos. distructiv a
mucoasei jugale, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucui) (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur) Forma vegetant
este o form exofitic ce se extinde n suprafa i profunzime, masa tumoral mbrcnd un
aspect conopidiform, verucos. Formaiunea tumoral se interpune adesea ntre arcadele dentare,
fiind permanent traumatizat de relieful dinilor (Fig. 12. 76). Extensia tumorii n profunzime
duce la infiltrarea m. buccinator i a tegumentelor, ce devin aderente i iau aspectul caracteristic
n coaj de portocal, ulterior ajungnd s ulcereze la tegument (Fig. 12. 77). Figura 12. 77.
Tumor malign ulcerodistructiv a mucoasei jugale, care a infiltrat tegumentul genian, cu
aspectul caracteristic de coaj de portocal. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur) Diagnosticul
diferenial al tumorilor maligne ale mucoasei jugale se poate face cu: ulceraiile traumatice - cu
margini netede, baza supl, fundul ulceraiei acoperit de depozite fibrinice; aftele bucale -
ulceraie de mici dimensiuni, extrem de dureroas spontan i la palpare; se remite n 7-10 zile;
ulceraia tuberculoas (ancru primar) - baz indurat, fund murdar, uneori cazeos; nconjurat
de granulaii glbui - perlele Trelat; dureroase spontan i la palpare; ulceraiile sifilitice - sunt
superficiale, au margini uor reliefate dar neindurate; tumori benigne - dificil de difereniat de
papilom, botriomicom, fibrom, pentru formele de debut vegetante; litiaza canalului Stenon -
colic salivar n legtur cu orarul meselor, aspect inflamator al papilei canalului Stenon, ia
presiune pe glanda parotid se elimin o cantitate de puroi; abcesul genian, adenita genian -
n special pentru formele nodulare; semne de supuraie, stare general alterat. n evoluie
apare durerea, iar trismusul se instaleaz cnd tumora infiltreaz m. maseter i mm.
pterigoidieni. Masticaia se realizeaz cu dificultate, este dureroas, iar de la nivelul mugurilor
tumorali apare o hemoragie minor cu fiecare act masticator. Adenopatia apare precoce,
tumorile maligne ale mucoasei jugale fiind extrem de limfofil. Adenopatia cervical la primul
consult este prezent n 50% dintre cazuri. Se consider i n acest caz c principalul factor de
prognostic este profunzimea tumorii. Astfel, pacienii cu tumori ale mucoasei jugale mai mici de
6 mm n profunzime au prezentat o rat de supravieuire semnificativ mai mare dect cei cu
tumori mai mari de 6 mm n profunzime, indiferent de stadializarea bolii. Conduita terapeutic
chirurgical Tratamentul chirurgical al tumorilor maligne ale mucoasei jugale impun o extirpare
larg, pentru asigurarea marginilor libere negative tridimensionale. n formele limitate, care nu
au infiltrat straturile profunde ale obrazului, abordul este oral. Extirparea chirurgical va depi
de cete mai multe ori n profunzime muchiul buccinator, iar n defect se va aplica o me
iodoformat de protecie, vindecarea plgii urmnd a se face per secundam. Cicatricea oral
rezultat are un caracter retractil i limiteaz ntr-o oarecare msur deschiderea gurii, fapt
pentru care este necesar nceperea mecanoterapie! la 7-10 zile de la intervenie. O alternativ
pentru acoperirea defectului postexcizional este aplicarea unei grefe libere despicate de piele,
rezultatele fiind comparabile cu vindecarea per secundam. n situaiile n care localizarea
posterioar sau extinderea tumorii nu permit un acces chirurgical adecvat prin abordul oral, se
va alege un abord facial, folosind una dintre urmtoarele tipuri de incizii: incizia Liston-Nelaton
sau Weber-Ferguson, similar abordului pentru hemirezecia de maxilar (Fig. 12. 79); incizia
Truffert, cu abord transgenian (Fig. 12. 80, Figura 12. 81); incizie tip lip split extins mentonier
paramedian i submandibular, similar abordului pentru hemirezecia de mandibul (Fig. 12. 82).
Atunci cnd tumora a invadat n profunzime straturile regiunii geniene, se prefer conservarea
tegumentului, dac principiul asigurrii marginilor libere o permit. n cazul extinderii procesului
tumoral ctre fundul de sac vestibular superior sau inferior, cu interesarea periostului sau
structurilor osoase adiacente, pentru asigurarea marginilor libere apare necesitatea rezeciei
segmentului osos interesat. Astfel, n cazul n care tumora se extinde superior, invadnd fundul
de sac vestibular sau creasta alveolar, este necesar rezecia transsinuzal a maxilarului (Fig.
12. 83a), iar n cazul n care tumora se extinde inferior, invadnd fundul de sac vestibular sau
creasta alveolar, este necesar rezecia marginal sau chiar segmentar a mandibulei (Fig. 12.
83b). Plastia defectului jugal rezultat necesit folosirea unor lambouri pediculate locale sau la
distan, cum ar fi: lamboul temporo-parietal / temporo-frontal (McGregor); lamboul de
platysma; Pentru defectele jugale extinse, se poate opta n unele situaii i pentru reconstrucia
cu un lambou liber vascularizat, cel mai adesea radial sau, mai rar, jejunal sau omental. n
cazurile n care extirparea tumorii cu margini libere implic ndeprtarea tegumentului genian,
rezult un defect care intereseaz ntreaga grosime a obrazului. Reconstrucia acestor defecte se
poate realiza cu: lambou temporo-parietal / temporo-frontal (McGregor); lambou de platysma;
lambou pectoral mare; lambou deltopectoral; lambouri liber vascularizate: radial, latissimus
dorsi etc. Figura 12. 81. Abord transgenian tip Truffert pentru o tumor jugal: a, b - aspect clinic
preoperator; c - plasarea liniei de incizie pentru abordul transgenian; d - aspect intraoperator:
facilitarea accesului la nivelul tumorii prin acest tip de abord; e - defectul dup extirparea cu
margini libere; f - aspectul piesei operatorii; g, h - aspect la 6 luni postoperator, (cazuistica Dr. 0.
Dinc) Figura 12. 84. Tumor malign a mucoasei jugale cu extensie la nivelul fundului de sac
vestibular superior i invazie osoas, precum i cu interesare cutanat. Se practic un abord de
tip Liston-Nelaton cu hemirezecie de maxilar, monobloc cu extirparea tumorii jugale.
Reconstrucia defectului genian s-a realizat folosind un lambou temporo-parietal. Pentru defectul
osos s-a confecionat o protez cu obturator. Evidarea cervical radical s-a practicat ntr-o a
doua etap, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur) Conduita chirurgical cervical implic practicarea
unei evidri cervicale profilactice n N0 sau a unei evidri cervicale terapeutice n N+. Alegerea
momentului evidrii cervicale este n principiu n funcie de tipul de abord. Astfel, n cazul
oricrui abord cervical, se prefer practicarea evidrii cervicale n aceeai etap chirurgical.
Pentru celelalte tipuri de abord, evidarea cervical se poate efectua ntr-o a doua etap. Figura
12. 85. Abord de tip lip split extins cervical pentru extirparea unei tumori maligne jugale, cu
rezecie marginal mandibular i evidare cervical radical modificat tip III n aceeai etap.
Plastia defectului s-a realizat cu un lambou mio-cutanat de platysma avansat n defect,
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucur) Figura 12. 86. Tumor malign ulcero-vegetant a mucoasei jugale,
cu interesarea grosimii obrazului, inclusiv a tegumentului. S-a practicat extirparea tumorii
primare cu margini libere. Reconstrucia secundar a defectului s-a realizat cu un lambou liber
vascularizat radial, n aceeai etap cu evidarea cervical radical modificat tip III. (cazuistica
Prof. Dr. A. Bucur) Tumorile maligne ale comisurii intermaxilare (trigonul retromolar) Comisura
intermaxilar este reprezentat de mucoasa ce tapeteaz aria triunghiular cuprins ntre
spaiul retrotuberozitar, ramul mandibulei i faa distal a molarului trei inferior. Epidemiologie i
factori de risc Factorii de risc incriminai n etiologia bolii sunt aceiai ca i pentru celelalte forme
tumorale maligne ale cavitii orale: fumatul, consumul cronic de alcool distilat, traumatismele
cronice datorate molarilor de minte cu distrucii coronare sau aflai n incluzie parial mucoas n
poziii vicioase ce pot determina leziuni ulcerative cronice etc. Forme histopatologice Tumorile
maligne ale comisurii intermaxilare pot fi primare, provenind din epiteliul de nveli sau din
glandele salivare accesorii situate n submucoas spaiului retromolar. n majoritatea cazurilor,
tumorile maligne de la acest nivel sunt de tip carcinom spinocelular. Pentru formele cu punct de
plecare la nivelul glandelor salivare accesorii, predomin carcinomul mucoepidermoid sau
adenocarcinomul. Tumorile maligne prin extensie secundar la nivelul comisurii intermaxilare i
pot avea originea la nivelul mucoasei jugale, gingivomucoasei crestei alveolare superioare sau
inferioare, pilierului amigdalian anterior sau de la nivelul oaselor maxilare. Particulariti clinice,
diagnostic diferenial, evoluie Debutul tumorilor maligne ale comisurii intermaxilare poate fi sub
form de mic ulceraiei Fig. 12. 87) sau fisur a mucoasei, sau mai rar vegetant sau sub forma
unui nodul interstiial(cu punct de plecare glandele salivare mici). n perioada de stare forma cea
mai frecvent este cea ulcero-distructiv (Fig. 12. 88), i mai rar forma ulcero-vegetant, cu
aspect exofitic, lobulat, adesea cu zone ulcerative ntinse. Diagnosticul diferenial se face cu
ulceraii traumatice, leziuni specifice, tumori benigne, abcesul maseterin. Evoluia i prognosticul
acestor tumori este rezervat, avnd n vedere evoluia rapid cu extensia procesului tumoral
spre regiunea amigdalian, spaiul pterigomandibular, ramul mandibulei, precum i caracterul
metastazant loco-regional. Conduita terapeutic chirurgical Pentru tumorile de mici dimensiuni,
care nu invadeaz structurile adiacente, se poate practica extirparea pe cale oral, iar plastia
defectului se realizeaz prin sutur marginomarginal, prin gref liber de piele sau prin
cicatrizare per secundam. n aceste situaii, evidarea cervical se poate efectua n a doua etap.
n cazul tumorilor de dimensiuni mari, care invadeaz structurile adiacente, este necesar un
abord de tip lip split extins cervical, pentru extirparea monobloc cu pilierul amigdalian, vlul
palatin, mucoasa jugal, procesul alveolar maxilar, ramul mandibular, i de asemenea cu piesa
de evidare cervical (Fig. 12. 89). Aadar este necesar adeseori o rezecie marginal sau
segmentar a mandibulei, sau chiar hemirezecia de mandibul, sau respectiv o rezecie
transsinuzal sau o hemirezecie de maxilar. n funcie de amploarea defectului i de structurile
interesate, reconstrucia se va realiza printr-una dintre metodele descrise pentru tumorile
maligne ale mucoasei jugale i de asemenea va viza refacerea continuitii mandibulei n cazul
rezeciilor segmentare sau a hemirezeciilor de mandibul (plac de reconstrucie primar, grefe
osoase liber vascularizate, lambouri liber vascularizate compozite etc). Figura 12. 89. Tipul de
abord cervico-facial pentru tumorile maligne ale comisurii intermaxilare. Tumorile maligne ale
mucoasei gingivale Tumorile maligne ale mucoasei gingivale sunt localizate predominant n
regiunea premolar sau molar, att la maxilar ct i la mandibul. Epidemiologie i factori de
risc Tumorile maligne ale mucoasei gingivale reprezint aproximativ 5-10% din totalul tumorilor
maligne orale. Aceiai factori de risc locali i generali sunt implicai n etiologia acestor tumori:
fumatul, alcoolul, sepsisul dentar, deficienele nutritive i imune etc. Forme histopatologice
Formele cu localizare primar la nivelul gingivomucoasei sunt de cele mai multe ori de tip
carcinom spinocelular moderat sau bine difereniat i extrem de rar de tip adenocarcinom cu
punct de plecare la nivelul glandelor salivare mici situate n submucoas. Particulariti clinice,
diagnostic diferenial, evoluie * > Tumorile maligne primare ale mucoasei gingivale sunt
relativ rare, de cele mai multe ori fiind vorba de extensia secundar la acest nivel a unui proces
tumoral de vecintate (planeu bucal, mucoas jugal, comisur intermaxilar, fibromucoas
palatin, tumori endoosoase n faza de exteriorizare etc). n continuare ne vom referi strict la
localizrile primare la nivelul gingivomucoasei. Formele de debut ale tumorilor maligne ale
mucoasei gingivale sunt: forma ulcerativ (Fig. 12. 90) i forma vegetant (cel mai adesea cu
aspect papilomatos) (Fig. 12. 91, 12. 92). La pacientul dentat, forma vegetant papilomatoas
apare n legtur cu o papil interdentar, tumora avnd o baz mic de implantare. Treptat, ea
se mrete i devine infiltrativ, fixat de substratul osos. n acest caz, se preteaz adesea la
confuzii cu epulisul, gingivita hiperplazic sau leziuni fibro-epiteliale sesile. Se asociaz n
evoluie cu mobilizarea dinilor adiaceni, datorit proliferrii tumorale de-a lungul ligamentului
parodontal, putnd fi uor confundat cu un epulis sau cu o o afeciune parodontal. La pacientul
edentat, tumora poate debuta sub forma unei ulceraii superficiale nedureroase sau discret
dureroase, asemntoare leziunilor de decubit datorate protezelor dentare, ns formele maligne
sunt adesea adiacente sau inclavate ntr-o arie leucoplazic.. Forma de debut nodular sau
vegetant la nivelul crestei alveolare edentate deformeaz creasta alveolar i induce
instabilitatea protezelor dentare. n perioada de stare, tumora poate evolua sub dou forme
clinice: forma ulcero-distructiv (Fig. 12. 93) i forma ulcero-vegetant (Fig. 12. 94). n forma
ulcero-distructiv, extensia procesului tumoral este rapid, att n suprafa ct i n profunzime,
invadnd osul subiacent, de cele mai multe ori prin spaiul parodontal. Osteoliz secundar ia
aspect crateriform, ce poate fi acoperit de un esut granulativ, sau osul rmne denudat. Forma
ulcero-vegetant are un aspect exofitic, conopidiform, dar distrucia osoas subiacent este
prezent. Att n perioada debut, ct i n cea de stare, bolnavii se confrunt cu mobilitate
dentar accentuat fr cauze odontoparodontale, instabilitate sau/i disconfort la purtarea
protezelor mobile, dificulti de masticaie i fonaie. Diagnosticul diferenial se poate face cu:
ulceraii mecanice, herpetice sau aftoase; ulceraii specifice; tumori de granulaie
nespecifice: epulide; tumori benigne ale mucoasei crestei alveolare; tumori benigne sau
maligne cu debut endoosos. Evoluia tumorilor maligne ale gingivomucoasei implic invazia
osului crestei alveolare subiacente (maxilare sau mandibulare). Tumorile gingivo-mucoasei
crestei alveolare mandibulare sunt mult mai limfofile dect cele de la nivelul maxilarului,
prognosticul fiind de asemenea mai rezervat. Conduita terapeutic chirurgical Tumorile maligne
ale fibromucoasei palatului dur Pentru aceast localizare tumoral, alegerea conduitei
terapeutice chirurgicale trebuie s aib n vedere faptul c invazia precoce a periostului i
ulterior a osului este practic o regul, excepie fcnd doar carcinomul in situ. Pentru tumorile de
mici dimensiuni, n general este necesar un abord oral pentru extirparea tumorii primare. Pentru
localizrile mandibulare, n cazul n care este implicat tumoral doar periostul subiacent (sau dac
exist o discret amprent tumoral a corticalei osoase), pentru asigurarea marginilor libere,
extirparea tumoral presupune o extirpare monobloc cu rezecie osoas marginal. Dac osul
mandibular subiacent este infiltrat tumoral, se va practica obligatoriu o rezecie osoas
segmentar. Pentru localizrile ta nivelul crestei alveolare superioare, se va practica extirparea
monobloc cu rezecia transsinuzal a platoului palato-alveolar. Conduita terapeutic cervical
este corelat cu localizarea tumorii primare. Astfel, pentru localizrile la nivelul gingivomucoasei
crestei alveolare mandibulare, se recomand evidarea cervical profilactic n N0 i respectiv
cea terapeutic n N+, care se vor efectua n general n a doua etap chirurgical. Pentru
localizrile la nivelul gingivomucoasei crestei alveolare maxilare, se poate opta i pentru
dispensarizarea activ, avnd n vedere incidena mai sczut a metastazrii loco-regionale.
Epidemiologie i factori de risc Localizarea tumorilor maligne la nivelul fibromucoasei palatului
dur este relativ rar i poate aprea la persoane mai tinere. n cadrul factorilor de risc comuni n
apariia tumorilor maligne orale, fumatul invers, asociat cu consumul cronic de alcool induce o
inciden crescut a tumorilor fibromucoasei palatului dur. Forme histopatologice Tumorile
maligne ale fibromucoasei palatului dur i au de cele mai multe ori originea n glandele salivare
accesorii. Carcinomul adenoid chistic (de carcinom ai epiteliului glandular) este cea mai
frecvent form de carcinom al glandelor salivare mici i se localizeaz frecvent la acest nivel.
Are un caracter specific de invazie perinervoas i totodat i un potenial metastazant mai
crescut. De asemenea, tumorile maligne pot deriva din nivelul epiteliul de acoperire al mucoasei
palatine (carcinom spinocelular). Fibromucoas palatului dur poate fi afectat malign i prin
invazia secundar a tumorilor maligne osoase, de la nivelul infrastructurii maxilarului. n ultimii
ani, odat cu creterea incidenei SIDA, s-a mrit mult incidena sarcomului Kaposi la nivelul
mucoasei palatului dur. Particulariti clinice, diagnostic diferenial, evoluie Debutul acestor
tumori maligne poate fi sub form de: nodul interstiial, de cele mai multe ori atunci cnd
provine din glandele salivare accesorii; este situat cel mai adesea paramedian, n treimea
posterioar a palatului dur (Fig. 12. 95); eroziune sau ulceraie superficial, atunci cnd provine
din epiteliul fibromucoasei palatului dur; se situeaz de multe ori pe un fond leucopiazic; form
vegetant, verucoas de culoare grialbicioas, atunci cnd este expresia clinic a carcinomului
verucos; n perioada de stare formele anatomoclinice sunt cele comune tumorilor maligne orale:
Forma ulcero-distructiv se extinde n suprafa i profunzime, invadnd sinusul maxilar, fosele
nazale sau vlul palatin. Evoluia extensiv dureaz de la cteva sptmni pn la civa ani.
Forma ulcero-vegetant are la origine debutul nodular caracteristic carcinoamelor glandulare.
Ulterior, datorit creterii n volum, tumora se ulcereaz, invadeaz structurile adiacente,
aprnd invazia osoas i perinervoas (Fig. 12. 96). Datorit extensiei procesului tumoral apar o
serie de semne clinice asociate, n concordan cu structurile afectate: semne dentare -
odontalgii i mobilitate datorit extensiei tumorale la nivelul procesului alveolar; semne
sinuzale - rinoree sero-purulent, expistaxis, tulburri de sensibilitate la nivelul n. infraorbitar
prin invazia sinusului maxilar i foselor nazale. Diagnosticul diferenial se poate face cu
urmtoarele entiti clinice: Pentru formele ulcerative: ulceraii traumatice, termice etc;
ulceraii specifice; afte bucale; sarcomul Kaposi; Pentru formele nodulare sau vegetante:
abcesul palatinal - frecvente confuzii de diagnostic!; tumori benigne ale mucoasei palatului
dur; tumori benigne ale glandelor salivare mici; torusul palatinal. n evoluie, extensia n fosa
pterigomaxilar prin distrugerea peretelui posterior al sinusului determin apariia unor dureri
asemntoare celor din sinuzitele maxitoetmoido-frontale. Sunt prezente tulburrile de fonaie i
masticaie determinate de volumul masei tumorale. Incidena metastazelor ganglionare este
variabil n funcie de forma histopatologic. Totui, localizarea la nivelul fibromucoasei palatului
dur se asociaz cu o limfofilie relativ sczut. Prognosticul carcinoamelor mucoasei palatului dur
este mult mai bun comparativ cu celelalte tumori maligne ale prilor moi orale. Figura 12. 95.
Form de debut nodular al Figura 12. 96. Tumor malign ulcerounei tumori maligne a
fibromucoasei palatului vegetant a fibromucoasei palatului dur. dur. (cazuistica Prof Dr. A.
Bucui) (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur) Conduita terapeutic chirurgical Tratamentul chirurgical va
urmri dou direcii distincte, n funcie de aderena sau neaderena tumorii la substratul osos.
Tehnica este mult simplificat n cazul neaderenei la planul osos, excizia interesnd ns toat
grosimea esuturilor (Fig. 12. 97). n cazul unor forme sugestive pentru un carcinom adenoid
chistic, se recomand o excizie larg, monobloc cu rezecia osoas a palatului dur subiacent
Pentru tumorile de mici dimensiuni, se poate practica o extirpare cu rezecie n fereast
palatinal. n cazul tumorilor de dimensiuni mai mari, se prefer o rezecie segmentar
transsinusal sau hemirezecia de maxilar. Dac se constat c tumora infiltreaz n. palatin
dincolo de marginile libere ale exciziei, se impune obligatoriu abordarea fosei pterigomaxilare cu
rezecia apofizelor pterigoide i a osului palatin (avnd n vedere tropismul perinervos al
carcinomului adenoid chistic). Atunci cnd substratul osos nu a fost ndeprtat, plastia defectului
postoperator se poate realiza prin: granulaie per secundam (sub protecia unui pansament
iodoformat meninut prin intermediul unei plci palatinale de protecie), sau prin acoperirea
defectului cu gref liber de piele sau lambouri locale, din palat. Defectele postoperatorii cu
deschiderea sinusului maxilar pot fi protezate cu proteze palatinale acrilice cu obturator.
Tumorile maligne ale vlului palatin Epidemiologie i factori de risc Tumorile maligne ale vlului
palatin au o frecven relativ redus, fiind ntlnite ntr-o proporie de aproximativ 1% din totalul
tumorilor maligne orale. Apar n jurul vrstei de 60 ani, predominant la sexul masculin, dar cu
tendine actuale de cretere a incidenei la femei. Factori de risc cel mai frecvent implicai sunt
fumatul invers, consumul cronic de alcool, deficienele imune i nutriionale, igiena oral
deficitar, alturi de existena unor leziuni premaligne cum ar fi leucoplazia sau eritroplazia.
Forme histopatologice Cel mai frecvent, tumorile maligne ale palatului moale apar pe faa oral a
acestuia, faa nazal fiind extrem de rar implicat n debutul tumoral malign. Studiile clinico-
statistice atribuie primul loc ca frecven carcinoamelor spinocelulare, pe locul al doilea
situndu-se carcinoamele glandulare; mai rare sunt cazurile de sarcom, sub diferite forme
histologice compuse. Particulariti clinice, diagnostic diferenial, evoluie Formele anatomo-
clinice localizate pe faa oral a vlului palatin prezint unele aspecte clinice caracteristice.
Debutul este de obicei sub forma unor leziuni ulcerative ntinse n suprafa sau sub forma unui
nodul ce nu modific iniial mucoasa supraiacent, dar o deniveleaz datorit unei creteri lente,
greu decelabile la un control de rutin. Adeseori un element care atrage atenia este prezena
leucoplaziei sau eritroleucoplaziei (Fig. 12. 98). Forma nodular apare de obicei n contextul unui
carcinom adenoid chistic, tumora fiind situat de regul paramedian, cu un relief mamelonat,
bine conturat i cu o baz larg de implantare. Forma vegetant de debut este mai rar i de
obicei apare n contextul ulcerrii unei forme nodulare. Figura 12. 97. Excizia unei tumori maligne
a fibromucoasei palatului dur, care nu intereseaz substratul osos. Figura 12. 98. Form de debut
ulcerativ a unei tumori maligne a vlului palatin, pe un fond eritroplazic. (cazuistica Prof. Dr. A.
Bucur) Figura 12. 99. Form infiltrativ difuz a unei tumori maligne a vlului palatin, (cazuistica
Prof. Dr. A. Bucui) n perioada de stare, putem ntlni una dintre urmtoarele forme clinice:
Forma ulcero-distructiv - situat de obicei la jumtatea vlului palatin, form ce mbrac toate
caracterele ulceraiilor maligne. Forma ulcero-vegetant - situat pe o baz larg de
implantare, cu aspect conopidiform. Forma infiltrativ - cu aspectul unei infiltraii difuze a
palatului moale (Fig. 12. 99). Afectarea funcional apare n special n perioada de stare, fiind
prezente: durerea, sialoreea reflex, odinofagia, reflux oro-nazal prin pierderea flexibilitii
palatului moale, rinolalia, halena fetid. Afectarea ganglionilor locoregionali este precoce, uneori
adenopatia fiind prima manifestare clinic. Aproximativ 30-45% din pacieni prezint adenopatie
cervical la primul consult. Avnd n vedere faptul c tumorile maligne ale vlului palatin sunt
adeseori diagnosticate tardiv, n forme avansate, precum i caracterul invaziv difuz i
metastazant locoregional i la distan, prognosticul acestor tumori este rezervat. Conduita
terapeutic chirurgical Indicaia de tratament chirurgical este limitat n funcie de mrimea
tumorii, localizare, caracterul infiltrativ al tumorii, precum i de starea general a bolnavului i
opiunea sa de tratament. Pentru formele limitate, se poate recurge la extirparea tumorii primare
cu margini libere la mare distan de tumor. Defectul se poate nchide per secundam prin
vindecare dirijat sub protecia unei mee iodoformate, sau se poate realiza reconstrucia
defectului cu lambouri de vecintate. Deficitul funcional postoperator (n special n fonaie) este
semnificativ. Avnd n vedere caracterul limfofil al acestor tumori, este necesar practicarea
evidrii cervicale bilaterale, de obicei ntr-o a doua etap chirurgical (Fig. 12. 100). Figura 12.
100. Extirparea umorilor maligne ale vlului palatin, cu margini libere la distan. Tumorile
maligne ale mandibulei Tumorile maligne mandibulare ocup un loc important n patologia
oncologic oro-maxilofacial. Majoritatea tumorilor maligne mandibulare sunt rezultatul evoluiei
unor leziuni maligne ale prilor moi orale sau periorale, care ajung n contact cu osul i apoi l
invadeaz tumoral. Tumorile maligne endoosoase ale mandibulei sunt mai rare, dar ridic o serie
de dificulti de diagnostic precoce i tratament. Epidemiologie i factori de risc Dezvoltarea
endoosoas a tumorilor maligne primare mandibulare este destul de rar ntlnit. Variantele
histologice sunt n principal diferite tipuri de carcinoame sau sarcoame. Carcinoamele cu debut
endoosos i au originea la nivelul structurilor endoosoase de natur epitelial: incluziuni
epiteliale, transformarea malign a membranei chisturilor odontogene sau neodontogene sau a
ameloblastoamelor. Cea mai mare parte ns a tumorilor maligne ale mandibulei apar prin
invazie de vecintate a tumorilor maligne de pri moi (fibromucoas crestei alveolare, limb,
planeu bucal, mucoas jugal, comisur intermaxilar etc) sau prin fixarea la bazilara
mandibulei a adenopatiei metastatice cu ruptur capsular n nivelul cervical I. Incidena acestor
tumori este mai crescut la sexul masculin (aproximativ 3: 1) la grupa de vrst ntre 51 i 60
de ani. n cazul tumorilor maligne mandibulare dezvoltate n urma invaziei locale de vecintate,
n etiopatogenie sunt incriminai factorii de risc general valabili pentru tumorile maligne orale.
Factorii de risc implicai n apariia tumorilor maligne endoosoase se refer la: iradiere, boala
Paget, displazia fibroas i virusul Epstein-Barr. Osul afectat de boala Paget este mult mai
susceptibil la transformarea sarcomatoas, afectnd mai ales sexul masculin. n cazul limfomului
Burkitt, principalul agent etiologic suspectat este virusul Epstein- Barr, ce favorizeaz translocaii
cromozomiale cu deprimarea consecutiv a rspunsului imun. Forme histopatologice i aspecte
clinice Tumori maligne endoosoase Dei tabloul clinic este asemntor pentru diversele forme
anatomo-patologice ale tumorilor maligne ale oaselor maxilare, exist totui diferene clinice
care pot sugera o anumit form anatomo-patologic, fapt important pentru orientarea
diagnosticului preliminar i a factorilor de prognostic (Fig. 12. 101). Figura 12. 101. Tumor
malign endoosoas - dup o extracie dentar, prin alveol prolifereaz o mas tumoral,
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucur) Formele histopatologice ale tumorilor maligne endoosoase sunt
sistematizate astfel: Tumori maligne primare de origine mezenchimal: osteosarcomul;
sarcomul Ewing; sarcomul periostal; condrosarcomul; condrosarcomul mezenchimali
angiosarcomul; fibrosarcomul; Tumori maligne primare odontogene: carcinomul odontogen;
sarcomul odontogen; carcinosarcomul odontogen; Tumori maligne multifocale: limfomul osos
non-hodgkinian; limfomul Burkitt; Metastaze la nivelul oaselor maxilare. Tumori maligne
primare de origine mezenchimal (sarcoame) Tumorile maligne primare de tip sarcomatos la
nivelul mandibulei prezint n general cteva trsturi comune ale tabloului clinic. n stadiul de
debut apar dureri nevralgiforme i mobilitate dentar, fr semne de implicare odonto-
parodontal. Pot s apar de asemenea tulburri de sensibilitate pe traiectul n. alveolar inferior.
n perioada de stare, apare o deformare a corticalei vestibulare (cel mai frecvent), aceasta
prezentnd o suprafa neregulat, de consisten variabil. Dup efracionarea corticalei i a
periostului, tumora se extinde n prile moi de vecintate, iar la nivelul cavitii orale se observ
o mas tumoral cu aspect vegetant, conopidiform, care ocup vestibulul sau anul
mandibulolingual. Tumora sngereaz spontan i/sau la cele mai mici traumatisme i provoac
tulburi funcionale n masticaie, deglutiie, fonaie. Durerile sunt de mare intensitate i iradiate
n hemicraniu. n cazul n care ns tumora nu s-a exteriorizat n prile moi, dar se practic
extracia dentar n focarul tumoral (datorit prezentrii pacientului la medicul stomatolog
pentru durere i mobilitate dentar), prin alveol se vor exterioriza burjoni tumorali crnoi, care
sngereaz uor. Examenul radiologic prezint aspecte diverse n funcie de forma
histopatologic i caracterul osteolitic sau osteogen al tumorii. n procesele distructive
osteolitice, imaginea radiologic evideniaz o tergere a desenului trabecular cu apariia unor
zone de radiotransparen difuz, conturul osos este deformat, iar cortical este distrus pe arii
importante. n procesele distructive osteogene (de exemplu osteosarcomul) apar imagini de
radioopacitate neomogen cu caracter neregulat - aspect denumit arici, pern cu ace sau
os pieptnat. Osteosarcomul Este cel mai frecvent tip de sarcom, avnd un caracter agresiv i
care se localizeaz rareori la nivelul oaselor maxilare. Apare mai frecvent la brbai (raportul
incidenei M: F = 1, 5: 1), n special n jurul vrstei de 25-30 de ani i afecteaz de cele mai
multe ori corpul mandibulei. n etiopatogenie sunt incriminai factori cum ar fi retinoblastomul
(risc de 7% de a dezvolta un osteosarcom), iradierea sau complicaiile survenite n cadrul bolii
Paget. Osteosarcomul este o tumor agresiv, caracteristic fiind neoformarea de esut osteoid.
Originea tumorii este n zona medular central, invadnd ulterior celelalte poriuni de os,
precum i esuturile periosoase. Tabloul clinic const n apariia unei deformri de consisten
dur, care crete rapid n cteva luni i se asociaz cu dureri spontane, n episoade relativ
scurte. Mucoasa acoperitoare este subiat, lucioas, cu un desen vascular accentuat. Ulterior
apare mobilitate dentar nsoit de parestezii sau hipoestezii pe traiectul n. alveolar inferior
(Fig. 12. 102). Figura 12. 102. Osteosarcom de mandibul - aspect clinic, (cazuistica Prof. Dr. A.
Bucui) Radiologic, se contat o distrucie osoas neregulat, cu aspect n raze de soare sau
triunghiurile tui Codman. Aceast imagine se datoreaz mpingerii periostului i formrii de
spiculi de esut osos de novo cu orientare radiar, aspecte radiologice nespecifice ns
osteosarcomului de mandibul. La aceti pacieni, nivelul seric al fosfatazei alcaline este crescut
n peste 50% din cazuri. Din punct de vedere histopatologic, este caracteristic asocierea de
plaje celulare sarcomatoase fuziforme cu neoformarea de esut osos i matrice osteoid. n
funcie de tipul celular predominant, se descriu cinci forme histologice de osteosarcom:
osteoblastic (45% din cazuri), condroblastic (27%), anaplastic (17%), fibroblastic (9%) i
teleangiectazic (1%). Evoluia bolii este rapid, avnd o inciden crescut de metastaz n alte
structuri osoase sau la nivel pulmonar. Factori importani de prognostic sunt forma histologic i
gradul de difereniere. Tratamentul de elecie este cel chirurgical asociat cu chimioterapie
adjuvant pre- sau postoperatorie. Sarcomul Ewing Sarcomul Ewing este o tumor rar care
afecteaz predominant oasele membrelor inferioare sau pelvisul. La nivelul oaselor maxilare,
este localizat cu predilecie la nivelul corpului mandibulei. Reprezint aproximativ 10-14% din
totalul tumorilor primare osoase. Grupa de vrst cel mai frecvent afectat este cuprins ntre 5
i 30 ani, incidena fiind dubl la brbai fa de femei. Simptomele sunt nespecifice i cuprind
deformarea osoas, asociat adesea cu durere, evoluia fiind rapid, n cteva luni. Poate aprea
mobilitate dentar prin distrucie osoas, iar mucoasa acoperitoare se poate ulcera. Imaginea
radiologic este specific, denumit n foi de ceap, datorat reaciei periostale. Febra,
leucocitoza, VSH crescut i anemia sunt semne de prognostic rezervat. Din punct de vedere
histopatologic, se observ insule de celule tumorale mici, delimitate prin septuri fibroase.
Coloraia PAS evideniaz cantiti crescute de glicogen. Sarcomul Ewing poate metastaza la
distan, n special n plmni sau la nivelul vertebrelor. Tratamentul multimodal d rezultate
bune n cazul formelor localizate, rata de supravieuire pe termen lung fiind de aproximativ 60%.
Se va asocia tratamentul chirurgical cu- - radio-chimioterapia concomitent. n mai mult de un
sfert din cazuri, se obin rate de control ridicate n ceea ce privete metastazele la distan (Tab
12. 7). Sarcomul periostal Este o varietate anatomo-patologic relativ rar (reprezint 3-4% din
totalul osteosarcoamelor). Afecteaz de obicei mandibula, cu o frecven mai mare la sexul
feminin. Clinic se prezint ca o mas tumoral cu cretere lent, ce poate fi localizat la
suprafaa osului sau n structurile imediat nvecinate, are de obicei form rotund, fiind grefat
pe o baz tumoral larg. Radiologic, sarcomul periostal prezint o baz mai radioopac i o
poriune superficial mai radiotransparen. Pe imaginea radiologic se va face diagnosticul
diferenial cu osteocondromul i miozit osifiant. Condrosarcomul Este un sarcom cu
neoformare de esut cartilaginos. Dintre tipurile de sarcoame, condrosarcomul este este pe locul
doi ca frecven, dup osteosarcomul. Se localizeaz la nivelul oaselor maxilare n 9% din cazuri.
Afecteaz mai frecvent maxilarul (60% din cazuri), n special n regiunea anterioar. Riscul de
apariie crete odat cu vrsta. Poate debuta n os sntos sau se poate grefa pe leziuni benigne
osoase, n special encondroame. Ali factori de risc implicai n apariia bolii sunt iradierea i
boala Paget. Tabloul clinic include durere, deformare i mobilitate dentar. n forme avansate are
loc invazia prilor moi, prin exteriorizarea tumorii. Macroscopic se prezint sub forma unor
tumori voluminoase, netede sau lobulate, constituite din arii cu caracter cartilaginos asociate
adesea cu zone mixomatoase, zone de calcificare i zone de osificare. Radiologic, imaginea arat
o radiotransparen larg, cu perei groi, cu zon central de calcifiere n pern de ace.
Distrucia cortical apare tardiv, cnd tumora evolueaz expansiv spre exteriorizare. La
examenul histopatologic se evideniaz celule multinucleate, cu nuclei voluminoi,
hipercromatici, cu aipii frecvente mitoze atipice. Acest tip de tumor are o inciden crescut de
recidiv local, mai ales n cazul formelor slab difereniate (mult mai agresive). Tratamentul
const, n principal, n rezecie radical, n special n cazul tumorilor bine difereniate, deoarece
condrosarcomul este rezistent la radio-chimioterapie. Condrosarcomul mezenchimal Este o
variant tumoral caracterizat prin predominana zonelor compacte constituite din celule mici,
nedifereniate, poliedrice sau fuziforme, cu citoplasm clar i nuclei mici hipercromi. Se
constat prezena de zone cu difereniere stromal condroid. Condrosarcomul mezenchimal are
o inciden de 15-35% n regiunea craniofacial, existnd ns i forme care se dezvolt la nivelul
prilor moi. Se manifest clinic la cele mai diverse vrste i nu are semne sau simptome
specifice. Tipice sunt totui creterea rapid i apariia brusc a durerii, precum i mobilitatea
dentar. Radiologic, se observ o zon de radiotransparen, cu mici focare de calcificare.
Leziunea este doar parial delimitat i nu prezint scleroz periferic. Exist i o variant
tumoral unde se pot recunoate doar mici insule de celule ce se organizeaz ca esut
cartilaginos. Angiosarcomul Angiosarcomul osos este un neoplasm extrem de rar la nivelul
mandibulei. Examenul histologic evideniaz o proliferare vascular cu component
sarcomatoas, ntr-o strom conjunctiv lax. Angiosarcomul osos este mai puin agresiv dect
cel localizat la nivelul prilor moi. Fibrosarcomul Fibrosarcoamele sunt tumori cu localizare rar
la nivelul mandibulei. Apare mai ales la copii, n primul an de via. Histopatologic, se observ
celule fuziforme cu activitate mitotic, intens celularitate i producie de colagen variabil.
Tumori maligne primare odontogene Carcinoame odontogene Sunt definite ca fiind carcinoame
spinocelulare cu debut endoosos, care iniial nu sunt n conexiune cu mucoasa oral, i care
provin probabil din resturile epiteliului odontogen (definiia O. M. S. ). Carcinoamele odontogene
se pot dezvolta prin: transformarea malign a unui ameloblastom; direct din resturile
epiteliului odontogen, dup dezvoltarea structurilor dentare (aa-numitele carcinoame
endoosoase primare); din membrana epitelial a chisturilor odontogene. Indiferent de originea
tumoral, carcinoamele odontogene au caractere similare din punct de vedere anatomo-clinic.
Apar mai frecvent la sexul masculin, n decadele a 5-a i a 6-a de via, dar poate aprea de
multe ori i la vrste tinere (sub 30 ani). Adesea tumora malign este precedat de o tumor
benign odontogen. Semnele clinice de malignizare sunt nespecifice i oligosimptomatice pe o
perioad ndelungat de timp. Examenul radiologic are cea mai mare valoare n depistarea
carcinoamelor odontogene, dei tumora prezint numeroase variaii n ceea ce privete
mrimea, forma i aspectul marginilor zonei de radiotransparen. n formele cu evoluie lent,
radiotransparen este relativ bine delimitat, n timp ce n formele cu evoluie rapid,
radiotransparen este difuz, cu margini zimate, neregulate. Sarcoame odontogene Prezint
urmtoarele forme: sarcomul ameloblastic, fibrodentinosarcomul ameloblastic i
fibroodontosarcomul ameloblastic. Sarcomul ameloblastic este un neoplasm cu o structur
similar fibromului ameloblastic, dar n care componenta mezenchimal prezint caracteristici
de sarcom. Fibrodentinosarcomul ameloblastic i fibroodontosarcomul ameloblastic sunt forme
similare fibrosarcomului ameloblastic, n care se formeaz cantiti limitate de dentin displazic
sau, n a doua form, dentin i smal displazie. Carcinosarcomul odontogen Acesta este o
tumor rar, similar ca tipar cu fibrosarcomul ameloblastic, dar n care, att componenta
epitelial, ct i cea ectomezenchimal, prezint caracteristici citologice de malignitate. Tumori
multifocale Limfomul osos non-hodgkinian Reprezint cca. 1% din tumorile maligne osoase.
Localizarea cea mai frecvent este mandibula i sinusul maxilar, incidena fiind maxim la 50-60
ani. Clinic, se manifest prin durere, urmat de deformaie, parestezie i mobilitate dentar. La
examenul radiologic se evideniaz zone osteolitice. Erodarea corticalei i extinderea n prile
moi apare destul de rar. Limfomul Burkitt Aceast tumor, observat n principal la copiii africani,
const n deformaii osoase, mase tumorale abdominale i deseori paraplegie. Este asociat cu
virusul Epstein-Barr. Cel mai frecvent interesat este osul maxilar, dar apare cu o frecven
comparabil i la mandibul. Imaginea radiologic arat o radiotransparen extins, cu
ntreruperea corticalei osoase. Tumora evolueaz extrem de rapid. Metastaze la distan la
nivelul oaselor maxilare Cele mai frecvente localizri pentru tumorile primare care metastazeaz
n aceast regiune sunt plmnii, snul, rinichii i medulosuprarenalele (Fig. 12. 103). Tabloul
clinic este asemntor cu cel pentru o tumor primar de la acest nivel. Simptomele iniiale ale
leziunilor metastatice includ deformarea, durerea, parestezia, trismusul, mobilitatea dentar,
lipsa vindecrii n urma extraciilor dentare. Tumorile metastatice sunt adesea greit
diagnosticate deoarece pot mima patologia dentar, n special alveolita postextracional. Figura
12. 103. Scintigrafie care evideniaz o metastaz osoas la nivelul unghiului mandibulei, la o
pacient cu cu neoplasm hepatic, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucui) Invazia secundar a mandibulei
prin extensia tumorilor maligne ale prilor moi orale Invazia tumoral a mandibulei poate se
poate face secundar prin extensia local a tumorilor maligne situate la nivelul prilor moi orale
sau oro-faringiene. n mod frecvent, mandibula poate fi afectat prin invazia tumoral de la
nivelul planeului bucal, limbii, gingivo-mucoasei crestei alveolare, buzei, trigonului retromolar,
mucoasei jugale, sau prin adenopatiile metastatice submandibulare cu ruptur capsular i
fixarea i invazia bazilarei mandibulei. Tiparul invaziei osoase depinde de prezena sau absena
dinilor i de existena sau nu a iradierii n antecedente. n cazul osului edentat, faza incipient
de invazie tumoral debuteaz la nivelul defectelor osoase ale suprafeei crestei edentate.
Tiparul extensiei tumorale la mandibula dentat nu este complet elucidat, dar exist dovezi
histologice ce sugereaz c invazia tumoral se realizeaz de-a lungul ligamentelor parodontale.
De regul tumorile maligne ale prilor moi de vecintate erodeaz periostul i cortical i se
extind n profunzime, producnd defecte osoase crateriforme. Treptat, prile moi nconjurtoare
sunt infiltrate tumoral, se indureaz, i pierd elasticitatea, iar n stadii mai avansate se
ulcereaz. Prin invazia osoas distructiv, implantarea unor dini este compromis, acetia
devenind mobili i dureroi. Dac se recurge la extracia dentar (examen clinic superficial) se
observ c din alveol proemin muguri crnoi, ce sngereaz uor, iar alveola nu are tendin
de vindecare. Durerile sunt prezente att n perioada de debut, ct mai ales n perioada de stare,
cnd mbrac un caracter violent, sunt iradiate i cedeaz parial la antialgice. Prin invazia n.
alveolar inferior, apar tulburri de sensibilitate cu hipoestezie sau anestezie n teritoriul aferent.
Examenul radiologic n formele de debut pun n eviden o zon de radiotransparen cu limite
imprecise i contur neregulat, denumit os mucat. n perioada de stare, osteoliz progreseaz
i apar imagini de radiotransparen, denumite os ciuruit sau os mncat de molii (Fig. 12.
104). n aceste cazuri, adenopatia apare precoce, fiind interesate nivelele cervicale I, ll, III.
Metastazele la distan apar n formele avansate i afecteaz mai frecvent plmnii i mai rar
ficatul. Figura 12. 104. Radiografie panoramic care pune n eviden zone de radiotransparen
cu aspect de os mncat de molii, n cazul unei tumori maligne a mucoasei crestei alveolare
care a invadat secundar mandibula, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucui) Conduita terapeutic
chirurgical Tumorile maligne primare ale mandibulei sunt rare, afectarea malign fiind de cele
mai multe ori rezultatul extinderii locale a unui proces tumoral de tip de la nivelul prilor moi
orale. Tiparul de rezecie osoas a mandibulei pentru tumori maligne orale extinse la nivelul
mandibulei Din punct de vedere al extinderii i tiparului rezeciei osoase, exist dou alternative:
rezecia marginal i rezecia segmentar (care poate fi de la un segment al corpului mandibular
pn la hemirezecia de mandibul). Scopul principal este obinerea marginilor libere negative.
Rezecia osoas marginal Se definete ca fiind rezecia osoas a procesului alveolar cu
pstrarea bazilarei corpului mandibular (Fig. 12. 105). Este o rezecie osoas fr ntreruperea
continuitii mandibulei. n poriunea anterioar, simfizar, a corpului mandibular, rezecia
marginal a mandibulei poart numele de simfizectomie marginal. n general, rezecia
marginal a mandibulei este indicat n cazul tumorilor maligne ale prilor moi orale cu invazia
periostului mandibular. Invazia periostului se manifest prin fixarea acestuia de osul subiacent,
neputnd fi decolat. Modificrile radiologice sunt practic inexistente n aceste forme incipiente
ale invaziei osoase. Din aceste motive este recomandabil s se porneasc de la premisa c
exist invazie osoas superficial, fiind deci necesar o rezecie osoas marginal. Rezecia
marginal i extirparea tumorii de pri moi orale se va face ntotdeauna monobloc. Avnd n
vedere pstrarea continuitii osoase, de cele mai multe ori nu este necesar reconstrucia
imediat a unui astfel de defect, dar este obligatorie acoperirea substratului osos denudat prin
sutura primar a prilor moi supraiacente cu ajutorul diferitelor tipuri de lambouri, n funcie de
situaia clinic i de amploarea defectului de pri moi (Fig. 12. 106). Figura 12. 105. Variante de
rezecie marginal a mandibulei. Figura 12. 106. Aspect radiografie al rezeciei marginale
mandibulare, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucui) Rezecia osoas segmentar n cazul tumorilor
maligne orale care las amprent osoas care denot invazia mandibulei, se recomand rezecia
osoas segmentar, care const n secionarea i ndeprtarea unui segment de mandibul, ceea
ce presupune ntreruperea continuitii osoase. O serie de aspecte legate de rezecia osoas
segmentar au fost de altfel prezentate n cadrul tratamentului chirurgical ai tumorilor maligne
ale limbii i planeului bucal. n funcie de localizarea i extinderea tumorii, variantele de rezecie
osoas segmentar sunt urmtoarele (Fig. 12. 107): simfizectomia segmentar, care
intereseaz poriunea anterioar, simfizar a mandibulei, situat ntre cele dou guri
mentoniere (interforaminal); n aceste situaii se pierd inseriile anterioare ale limbii,
reconstrucia primar fiind obligatorie (Fig. 12. 107a); rezecia segmentar a corpului
mandibular, care intereseaz un segment al corpului mandibular, de amploare variabil, n
funcie de necesitatea asigurrii marginilor libere osoase (Fig.
. 107b); hemirezecia de mandibul fr dezarticulare, care intereseaz un segment de

mandibul dinaintea gurii mentoniere i pn posterior de spina Spix, astfel nct traseul
intraosos al n. alveolar inferior s rmn n piesa de rezecie (Fig. 12. 107d); hemirezecia de
mandibul cu dezarticulare, atunci cnd ramul vertical este interesat tumoral i dincolo de spina
Spix (Fig. 12. 107e). n cazul tumorilor maligne orale care au invadat mandibula, extensia
tumoral se produce n generat de-a lungul coninutului canalului mandibular (n special prin
invazia perinervoas a n. alveolar interior). Din acest motiv, n aceste cazuri, hemirezecia de
mandibul cu dezarticulare este rareori necesar, considerndu-se c hemirezecia fr
dezarticulare, cu osteotomie vertical posterior de spina Spix (retrospingian) este suficient
pentru asiguarea marginilor libere osoase. Tiparul de rezecie osoas a mandibulei pentru tumori
maligne endoosoase Pentru tumorile mandibulare endoosoase care nu au invadat prile moi,
este necesar rezecia segmentar cu asigurarea marginilor libere osoase, respectnd tiparele
prezentate mai sus. n mod evident, rezecia marginal n cazul acestor tumori nu are sens.
Pentru tumorile endoosoase care au invadat prile moi, este necesar rezecia osoas
segmentar, monobloc cu extirparea cu margini libere negative la nivelul prilor moi.
Clasificarea defectelor mandibulare cu lips de continuitate Jewer i colab. 39 au descris o
metod de clasificare a defectelor mandibulare. Aceast clasificare mparte mandibula ntr-un
segment central (C), care include i caninii inferiori, un segment lateral (L), care nu include
condilul i un segment lateral (H) care include i condilul. Acest sistem HCL de clasificare a
defectelor mandibulare, dei util, nu ofer suficiente informaii n stabilirea reconstruciei
postoperatorii. Soutar40 a modificat clasificarea iniial a lui Jewer dup cum urmeaz (Fig. 12.
108): C = segmentul central cuprins ntre cete dou guri mentoniere - cuprinde CI pentru
stnga i Cr pentru dreapta; L = segmentul lateral cuprins ntre gaura mentonier i spina
Spix, cu conservarea condilului i a marginii posterioare a ramului ascendent; A = ramul
ascendent mandibular. Reconstrucia defectelor osoase mandibulare cu lips de continuitate n
funcie de amploarea defectului osos, dar i de starea general a pacientului, opiunile de
reconstrucie sunt diverse. Ca principiu general, se recomand reconstrucia primar a
defectelor mandibulare cu lips de continuitate, care permit iniierea precoce a tratamentului
asociat i asigurarea calitii vieii postoperatorii. Reconstrucia cu materiale aloplastice Se
realizeaz cu ajutorul unei plci de reconstrucie primar din titan. Dei prezint avantajul
simplitii, prezint o serie de inconveniente, legate de dificultile de reanserie a prilor moi la
nivelul segmentului reconstruit, alturi de riscul major de dehiscen i Suprainfectare a plgii,
precum i imposibilitatea fixrii unor implanturi dentare (Fig. 12. 109). Reconstrucia cu gref
osoas nevascularizat Asocierea plcii de reconstrucie primar din titan cu o gref osoas
nevascularizat are rezultate superioare. Cel mai frecvent n acest scop se folosete grefa
osoas nevascularizat din creasta iliac, aceasta prezentnd o serie de avantaje: recoltarea
grefei nu ridic dificulti deosebite; conformaia osului permite o adaptare facil la nivelul
sitului receptor, fr a necesita n general osteotomii modelante; spongioasa este bine
reprezentat, prezentnd de asemenea suficient os compact cortical pentru asiguarea rezistenei
dimensiunile grefei sunt suficiente pentru refacerea unor defecte dup rezecii segmentare ale
corpului mandibular. Din aceste motive, creasta iliac este considerat ca fiind situl donor de
elecie pentru grefele osoase nevascularizate folosite n reconstrucia mandibulei. Alte tipuri de
grefe osoase nevascularizate donoare sunt tibia, coasta i creasta iliac. Prezint avantajul unei
integrri relativ bune n condiiile acoperirii complete a grefei cu periost sau pri moi restante i
permite o reabilitare oral postoperatorie prin inserarea unor implanturi osteointegrate care s
susin o protez ce va reface fizionomia i masticaia. Grefele osoase libere nevascularizate
prezint ns o serie de dezavantaje tocmai prin lipsa aportului vascular propriu: realizarea unor
rezecii modelante prezint un risc crescut de necroz a fragmentelor grefonului, iar pe termen
lung prezint o resorbie osoas mult mai accentuat. Figura 12. 110. Tumor malign a
mucoasei crestei alveolare cu invazia secundar a hemimandibulei drepte: s-a practicat rezecia
segmentar a corpului mandibular monobloc cu evidarea cervical radical, a, b - aspectul clinic
i radiologic al defectului la 3 luni postoperator; c - s-a practicat reconstrucia cu plac primar
din titan i gref liber nevascularizat din creasta iliac; d - aspect radiologic la o lun
postoperator; e, f - aspect clinic i radiologic la un an postoperator, dup suprimarea plcii de
reconstrucie - s-au obinut o bun integrare a fragmentului osos i o resorbie minim,
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucur) Reconstrucia cu grefe osoase liber vascularizate Grefele i
lambourile compozite liber vascularizate sunt folosite pe scar larg, fiind considerate n prezent
metode standard de reconstrucie a defectelor oro-maxilo-faciale. Transferul liber de esuturi are
o serie de avantaje fa de alte tipuri de reconstrucie - n primul rnd, exist o mare varietate a
esuturilor ce se pot preleva, pentru o adaptare optim la defectul postoperator. Lamboul poate
fi adaptat perfect la defect, cu cele mai bune rezultate funcionale i estetice. Folosirea grefelor
osoase liber vascularizate este o opiune pentru toate tipurile de defecte mandibulare, dar
reconstrucia defectelor ce includ simfiza mentonier constituie o indicaie major. Grefele
osoase liber vascularizate frecvent utilizate sunt cele de fibul, fiind ns utilizate i cele de
creast iliac, scapul sau radius (Fig. 12. 111). Grefa liber vascularizat fibular se bazeaz pe
artera peronier i venele comitante. Prezint o serie de avantaje, cum ar fi: posibilitatea
recoltrii unui os lung, rezistent; morbiditate sczut la situl donor; posibilitatea interveniei
simultane la situl donor i cel receptor; periostul bine reprezentat permite o modelare
corespunztoare a osului; posibilitatea introducerii de implanturi osteointegrate. Figura 12. 111.
Tumor malign de tip osteosarcom interesnd n totalitate corpul mandibular. S-a practicat
rezecia segmentar a corpului mandibular monobloc i reconstrucia cu plac primar din titan
i gref liber vascularizat fibular: a - aspect clinic cervico-facial, cu deformarea etajului inferior
al feei; b - aspect clinic oral, cu extinderea tumorii la nivelul gingivomucoasei vestibulare; c -
imaginea radiologic evideniaz extinderea tumorii n ntreg corpul mandibular, d - aspect
macroscopic al piesei operatorii, care cuprinde ntreg corpul mandibular, cu margini libere
osoase i la nivelul prilor moi; e - recoltarea lamboului osos liber vascularizat fibular i
evidenierea pediculului vascular; f- modelarea grefei osoase i fixarea acesteia la nivelul
bonturilor restante, cu autorul unei plci primare de reconstrucie; g - microanastomozele
vasculare; h, i, j - aspect clinic i radiologic postoperator, cu refacerea continuitii osoase,
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucur) Reconstrucia defectelor dup hemirezecie de mandibul cu >
dezarticulare Exist o mare varietate de tehnici de hemiartroplastie inferioar a articulaiei
temporo-mandibulare n literatura de specialitate. Principalele opiuni sunt autogrefele i
protezele aloplastice. Pentru reconstrucia ATM au fost folosite diferite tipuri de autogrefe:
costocondrale41, sternoclaviculare42, metatarsiene (introduse nc din 190643 i apoi folosite ca
grefe liber vascularizate44), creast iliac45 etc. Exist o serie de avantaje ale grefelor autogene
ATM46: biocompatibilitate, adaptabilitate i versatilitate, risc sczut de infecie, potenial de
cretere la copii. Totui, n contextul unor defecte mandibulare ample, folosirea autogrefelor n
combinaie cu grefele fibulare complic intervenia prin morbiditatea a dou situri donoare, dar
i riscul de fractur a grefei, resorbie imprevizibil, risc de anchiloz, dificulti de planificare
preoperatorie a metodei de osteosintez a grefei i mobilizare i reabilitare funcional tardive. O
opiune distinct n reconstrucia ATM este refacerea mandibulei cu o gref liber vascularizat
fibular i folosirea unuia din capetele grefei ca i condil, cu sau fr modelare intraoperatorie47.
Dezavantajele majore ale acestei tehnici sunt legate de resorbia imprevizibil pe termen lung,
modificri degenerative i alterri morfologice pe termen lung. Reconstrucia aloplastic trebuie
considerat ca prim opiune n contextul reconstruciei defectelor mandibulare care includ
articulaia temporo-mandibular. Avantajele principale sunt legate de o mai bun predictibilitate
preoperatorie a adaptrii protezei n glen i a metodei de osteosintez, lipsa riscului de
anchiloz, lipsa riscului de resorbie imprevizibil i reabilitare funcional precoce. n trecut, se
considera c aceste proteze au o serie de dezavantaje: adaptare minim sau inexistent a
acestora n dimensiunile sau geometria fosei articulare, uzura excesiv i riscul de fractur,
diseminarea microparticulelor n prile moi adiacente, cu reacie osteoclastic, limitarea
micrilor mandibulare etc. n plus, exist o controvers n literatura de specialitate, unii autori
considernd necesar protezarea total a articulaiei temporo-mandibulare (att condil, ct i
glen), pentru a nu exista riscul de erodare a fosei i de formare de os heterotopic. Pe baza
experienei clinice din ultimii ani, odat cu apariia unor dispozitive protetice condiliene de nalt
calitate, att din punct de vedere al materialelor, ct i al designului, pe lng o bun tehnic
chirurgical, duc la obinerea unor rezultate optime48. Considerm hemiartroplastia
temporomandibular inferioar cu protez de titan, n asociere cu plac primar de reconstrucie
i gref liber vascularizat fibular (single compact unit) ca fiind opiunea de elecie n
reconstrucia acestor defecte. Aceste trei elemente constituie o unitate compact care confer o
bun stabilitate funcional i o modelare anatomic optim (Fig. 12. 112). c - imagine
radiologic preoperatorie, care evideniaz distrucia osoas la nivelul corpului i ramului
mandibular stng, cu extindere n arcul mentonier i condilul mandibular; d, e - aspectul piesei
de hemirezecie i defectul operator; f- reconstrucia defectului cu un complex format din grefa
osoas fibular, placa de reconstrucie primar i proteza de condil; g, h, i - aspect clinic i
radiografie postoperator, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur) Conduita terapeutic cervical n toate
situaiile descrise, conduita terapeutic cervical va fi adaptat situaiei clinice, precum i tipului
de abord (cervical sau oral) al tumorii i va viza evidarea cervical, n aceeai etap sau ntr-o a
doua etap chirurgical, avnd n vedere caracterul limfofil al tumorilor maligne ale mandibulei,
i n special a celor de tip carcinom spinocelular al mucoasei orale cu invazie secundar n
mandibul. Tumorile maligne ale maxilarului n funcie de punctul de plecare, tumorile maligne
ale maxilarului pot fi primare, secundare sau metastatice. Formele primare sunt rare i i au
originea fie n degenerescena malign a resturilor epiteliale Malassez sau a tumorilor chistice
netratate sau extirpate incomplet, fie n esuturile mezenchimale. Formele secundare provin din
invazia oaselor maxilare de la tumori maligne de vecintate, punctul de plecare fiind mucoasa
sinusului maxilar, etmoidal sau a foselor nazale, gingivo-mucoasa crestei alveolare,
fibromucoas palatului sau tegumentele feei. Formele metastatice sunt foarte rare, punctul de
plecare fiind tumorile maligne ale tractului aero-digestiv, sn, tiroidiene, pulmonare, osoase etc.
Epidemiologie i factori de risc Studiile clinico-statistice despre tumorile maligne ale oaselor
maxilare includ aceste tumori fie n cadrul formelor osoase, fie n cadrul tumorilor maligne ale
cavitii orale, astfel nct epidemiologia acestor tumori ofer informaii incomplete. S-a observat
o inciden mai mare la brbai, ntre 52-65%. Vrsta cea mai afectat este cuprins ntre 50-60
ani, dar nu de puine ori boala afecteaz i tineri sub 30 ani. Factorii de risc pentru formele
secundare cu invazia maxilarului sunt cei general valabili pentru tumorile maligne orale. Factorii
de risc implicai n apariia tumorilor maligne maxilare primare, endoosoase se refer la: iradiere,
boala Paget, displazia fibroas i virusul Epstein-Barr. Anatomie patologic Frecvena cea mai
mare o deine carcinomul spinocelular, acesta fiind prezent n peste 80% din cazuri. Tumorile
primare osoase de tip sarcom sau tumorile primare maligne odontogene sunt mult mai rare i
sunt reprezentate de: osteosarcom, sarcomul Ewing, sarcomul odontogen i carcinosarcomul
odontogen. Aceste forme anatomo-patologice au fost descrise la cancerul de mandibul. Faptul
c 80% din totalul formelor anatomo-patologice sunt carcinoame spinocelulare atest faptul c
frecvena cea mai mare n afectarea malign a oaselor maxilare se datoreaz extensiei
proceselor tumorale de vecintate. Forme anatomo-clinice Lund n considerare evoluia
procesului tumoral, considerm deosebit de util i n prezent clasificarea anatomo-clinic a lui
Sebileau49: tumori maligne de infrastructur (platoul palato-alveolar); tumori maligne de
mezostructur (endosinuzale); tumori maligne de suprastructur (etmoidomaxilare sau
etmoido-maxilo-orbitale). Tumorile maligne de infrastructur Platoul palato-alveolar poate fi
afectat tumoral malign att de formele de tip carcinomatos, ct i formele de tip sarcomatos.
Tumorile maligne de infrastructur de tip carcinom n cazul carcinomului de infrastructur, cel
mai frecvent se realizeaz o invazie din mucoasa gingival n substratul osos i extrem de rar au
fost citate cazuri cu debut endoosos la nivelul platoului palato-alveolar. De obicei ntlnim n
perioada de debut o ulceraie a gingivo-mucoasei crestei alveolare, situat frecvent pe versantul
vestibular. Aceast ulceraie, ce evolueaz n perioada de stare sub form ulcero-vegetant sau
ulcero-distructiv, produce defecte osoase crateriforme, iar uneori aceast invazie agresiv
perforeaz podeaua sinusului maxilar. Durerile sunt prezente mai ales n perioada de stare, iar
odat cu invazia structurilor profunde, devin violente i iradiate n hemicraniu. Dinii devin
mobili, fr cauz odonto-parodontal. Cnd punctul de plecare este un carcinom adenoid
chistic, acesta se prezint iniial sub forma unui nodul bine delimitat situat n 1/3 posterioar a
palatului dur, cel mai frecvent n anul palatin la nivelul molarilor superiori. Creterea este lent,
progresiv, fr acuze dureroase. Prin evoluie, se extinde, invadnd osul i chiar sinusul maxilar
(Fig. 12. 113). Figura 12. 113. Carcinom de infrastructur, cu invazia mucoasei crestei alveolare,
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucur) Radiologic, n perioada de debut se observ o zon de
demineralizare neomogen, iar n perioada de stare o distrucie osoas cu margini neregulate,
zimate, n care dinii par a fi suspendai. Tumori maligne de infrastructur de tip sarcom
Perioada de debut este nespecific i oligosimptomatic. Apar dureri nevralgiforme, odontalgii i
mobilitate dentar. n perioada de stare, apare asimetrie facial datorat unei deformri osoase.
Prin evoluie, tumora efracioneaz cortical i se exteriorizeaz n vestibul sau n palat.
Formaiunea tumoral are o evoluie rapid, un caracter vegetant, polilobat, acoperind dinii i
sngernd la cele mai mici traumatisme. Diagnosticul diferenial se face cu epulisul, tumora cu
mieloplaxe, osteodistrofiile etc. Evoluia rapid i examenul anatomopatologic stabilesc
diagnosticul. Tumorile maligne de mezostructur Tumorile maligne de mezostructur de tip
carcinom Tumorile maligne de mezostructur au ca punct de plecare: mucoasa sinusului
maxilar; extinderea proceselor tumorale maligne din infrastructur; extinderea unui proces
tumoral malign al tegumentelor etajului mijlociu al feei. Pentru carcinoamele primare de
mezostructur, debutul este nespecific, primele semne care constituie un semnal de alarm sunt
secreiile serosanguinolente sau seropurulente pe una din narine, nsoite de dureri i mobilitate
dentar. Extracia dinilor mobili este contraindicat, deoarece dac aceasta se practic, alveola
postextracional nu se vindec, ci se umple cu muguri tumorali ce sngereaz spontan sau la
cele mai mici traumatisme. n perioada de stare, tumora erodeaz pereii osoi ai sinusului
maxilar invadnd vestibulul, mucoasa palatinal sau jugal. Formaiunea tumoral mbrac un
aspect ulcerovegetant, cu tendin de invazie progresiv spre fosele nazale, orbit, spaiul
pterigomaxilar sau baza craniului. Rinoscopia anterioar evideniaz prezena de muguri crnoi
tumorali n meatul mijlociu. Un semn caracteristic n perioada de stare este hipoestezia n.
infraorbitar, ca urmare a tropismului perineural al tumorii. Examenul radiologic evideniaz
voalarea omogen a sinusului maxilar, cu interesarea Figura 12. 114. CT care evideniaz
prezena unei tumori primare de mezostructur, cu invazia fosei nazale, peretelui anterior al
sinusului maxilar i a prilor moi adiacente, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucui) pereilor osoi unde
sunt prezente distrucii osoase cu contur neregulat, zimat, fr limite precise. Tomografia
computerizat ofer cele mai bune date n legtur cu extensia procesului tumoral n zonele de
vecintate (Fig. 12. 114). Diagnosticul diferenial se face cu sinuzita odontogen, osteita sau
osteomielita maxilarului superior, tumora cu mieloplaxe, sarcoame etc. Clasificarea TNM pentru
carcinoamele de mezostructur Avnd n vedere caracteristicile specifice ale evoluiei tumorilor
maligne de mezostructur cu punct de plecare din mucoasa sinusului maxilar, a fost definit un
sistem de clasificare TNM separat pentru aceste tumori, dup cum urmeaz: Tx: Tumora primar
nu poate fi evaluat; T0: Nu exist dovezi despre prezena unei tumori primare; Tis: Tumor in
situ; T1: Tumor limitat la mucoasa sinusului maxilar, fr infiltrarea structurilor osoase; T2:
Tumor care erodeaz sau distruge pereii osoi (inclusiv podeaua sau peretele medial al
sinusului maxilar), dar nu intereseaz peretele posterior sinuzal; T3: Tumor care invadeaz
peretele posterior sinuzal, esutul subcutanat sau tegumentul obrazului, podeaua sau peretele
medial al orbitei, fosa infratemporal, lamele apofizelor pterigoide, sinusurile etmoidale; T4:
Tumor care invadeaz structuri dincolo de podeaua sau peretele medial al sinusului maxilar
sau/i lama cribriform, baza craniului, rinofaringele, sinusul sfenoidal, sinusul frontal.
Clasificrile N i M sunt aceleai ca pentru toate tumorile maligne din teritoriul oro-maxilofacial.
Tumorile maligne de mezostructur de tip sarcom n formele de debut ale sarcoamelor de
mezostructur, simptomatologia este extrem de redus. Primele semne care atrag atenia sunt
cele sinuzale, marcate de scurgeri serosanguinolente unilaterale, fetide. Apare mobilitatea
dentar, asociat cu dureri iradiate n hemicraniu. n perioada de stare, apare o asimetrie facial
datorat evoluiei extensive a procesului tumoral. Invazia esuturilor de vecintate duce la
apariia unor semne oculare (edem palpebral, chemosis, nevralgii de tip oftalmic), alturi de
fenomene de obstrucie nazal, epistaxis i deformri ale piramidei nazale. Prin extensie,
tegumentele sunt infiltrate tumoral, devin aderente de planul osos i au culoare roie-violacee.
Tumora se exteriorizeaz n cavitatea oral sub forma unei tumori vegetante, evoluia este
rapid, iar boala are un prognostic sever. Examenul radiologic este mai puin concludent,
relevnd opacifierea sinusului cu distrucia pereilor osoi. Tumorile maligne de suprastructur
Tumorile maligne de suprastructur de tip carcinom Carcinoamele de suprastructur debuteaz
cel mai frecvent n unghiul superointern al sinusului maxilar sau n celulele etmoidale anterioare.
Datorit caracterului invaziv, afecteaz orbita, sinusul maxilar i fosa nazal unilateral. Semnele
de debut pot fi sinuzale, oculare sau asociate. n perioada de debut, semnele sinuzale nu difer
de cele descrise anterior, la cancerul de mezostructur. Semnele oculare devin ns mai
evidente i apar diplopie, exoftalmie, diminuarea acuitii vizuale sau chiar amauroz. n
perioada de stare, tumora se exteriorizeaz la nivelul pleoapelor i n unghiul intern al orbitei.
Tegumentele devin roiiviolacei i se ulcereaz, iar tumora are o evoluie extensiv, rapid ctre
baza craniului, la nivelul lamei ciuruite a etmoidului (Fig. 12. 115a). Examenul radiologic pune n
eviden o demineralizare difuz a conturului orbitar, opacifierea poriunii supero-interne a
sinusului maxilar, distrucia pereilor orbito-etmoidosinuzali, ce prezint un contur crenelat fr
limite precise (Fig. 12. 115b). Interesarea limfonodulilor este precoce i afecteaz n principal
nivelele cervicale I i ll. Tumorile maligne de suprastructur de tip sarcom Sunt forme rare i
prezint n stadiile de debut aceleai semne indirecte. n evoluie erodeaz n ntregime osul i
invadeaz prile moi. Adenopatia metastatic Pentru tumorile maligne ale maxilarului,
adenopatia metastatic are o inciden sczut i apare relativ trziu n evoluia bolii.
Carcinoamele de infrastructur se asociaz ceva mai frecvent cu adenopatia cervical
metastatic, dect cele de mezostructur sau suprastructur. Conduita terapeutic chirurgical
Rezecia tumoral monobloc cu margini libere la nivelul maxilarului implic necesitatea efecturii
unei maxilectomii. n funcie de amploarea acesteia n plan vertical i transversal, dar i a
structurilor interesate, s-a definit o serie de tipare de maxilectomie. Abordul pentru tumorile de
maxilar este de cele mai multe ori oral, dar se poate practica i un abord tegumentar, de tip
Weber-Ferguson sau Liston-Nelaton (Fig. 12. 116). Clasificarea tiparelor de maxilectomie i a
defectelor rezultate n funcie de tiparul de rezecie i de extinderea superioar a liniei de
osteotomie, este general acceptat n prezent clasificarea lui Figura 12. 116. Abordul tegumentar
al tumorilor extinse ale etajului mijlociu al feei: a - incizia tip Liston-Nelaton; b - incizia tip
Weber-Ferguson. Brown i colab. 50 a maxilectomiilor i defectelor rezultate, astfel: Clasa 1:
maxilectomie fr comunicare oro- sinuzal; Clasa a 2-a: defecte dup maxilectomie joas
(care nu includ podeaua sau coninutul orbitei); Clasa a 3-a: defecte dup maxilectomie nalt
(interesnd coninutul orbitei); Clasa a 4-a: maxilectomie radical (inclusiv cu exenteraie de
orbit). n funcie de amploarea interveniei n plan transversal, la nivelul palatului, clasele 2, 3 i
4 prezint urmtoarele subdiviziuni: Subclasa a: maxilectomie unilateral; Subclasa b:
maxilectomie care depete linia median; Subclasa c: maxilectomie total. Tipuri de
intervenii de maxilectomie Avnd n vedere dificultile inerente acestei clasificri
standardizate, n practica curent se menin o serie de denumiri ale interveniilor de
maxilectomie, care denot de altfel i tipul de defect rezultat. Rezecia transsinuzal Se practic
numai pentru tumorile de infrastructur, iar n funcie de localizare extirparea chirurgical poate
interesa blocul incisivo-canin, segmentul lateral al procesului alveolar sau ntregul platou palato-
alveolar, limita de rezecie trecnd de regul transsinuzal (clasa 1 sau 2a). n cazul tumorilor
localizate median sau imediat paramedian la nivelul palatului dur, se practic o rezecie
transsinuzal la nivelul palatului dur (Fig. 12. 117, 6. 118). Figura 12. 117. Tiparul de rezecie
Figura 12. 118. Extirparea unei tumori transsinuzal. localizate central la nivelul palatuluidur.
Hemirezecia de maxilar Este indicat n tumorile de mezostructur, cnd se ndeprteaz n
bloc maxilarul, peretele intern al fosei nazale i platoul palato-alveolar (clasa 2a) (Fig. 12. 119, 6.
120). Rezecia va include podeaua orbitei i parial coninutul acesteia, atunci cnd este
invadat tumoral (clasa 3a) (Fig. 12. 120). Cnd procesul tumoral invadeaz orbita, hemirezecia
de maxilar se asociaz cu exenteraia de orbit (clasa 4a). Rezecia subtotal > Este indicat
pentru tumorile maligne care nu invadeaz orbita sau baza craniului, dar se extind dincolo de
linia median (clasa 2b, 3b sau 4b). Rezecia total a maxilarelor (maxilectomia total) Este o
intervenie de necesitate, indicat n tumorile care au invadat bilateral osul maxilar (clasa 2c, 3c
sau 4c). Reconstrucia defectelor etajului mijlociu al feei Defectele post-rezecie de maxilar
impun, pentru compensarea tulburrilor funcionale, fie protezarea defectului, fie plastia
reconstructiv, n funcie de situaia clinic, cele dou metode pot fi asociate. Protezarea
defectelor de maxilar Pentru defectele postoperatorii care nu intereseaz tegumentele faciale, n
general se prefer protezarea defectelor maxilare, att datorit avantajului simplitii, ct i
pentru a permite decelarea precoce a eventualelor recidive. Preoperator se amprenteaz cmpul
protetic maxilar i se radiaz de pe model tumora mpreun cu zona ce urmeaz a fi extirpat,
confecionndu-se o plac palatinal de protecie. n defectul postoperator se introduc mee
iodoformate cu rol antiseptic i hemostatic, meele fiind susinute de placa palatinal de
protecie. Figura 12. 121. Hemirezecie de maxilar pentru o tumor de infrastructur, urmat de
protezarea cu obturator: a - aspect clinic preoperator; b - aspect clinic al defectului operator; c -
me iodoformat n defect; d - placa palatinal de protecie; e - aspectul protezei cu obturator;
f- aspect clinic la 3 luni postoperator, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur) Dup 10-12 zile de la
intervenia chirurgical, placa palatinal este nlocuit de o protez cu obturator, care va permite
corectarea tulburrilor funcionale de masticaie i fonaie (Fig. 12. 121). Utilizarea implantelor
osteointegrate pentru a asigura sprijin i retenie a dus la asigurarea unei caliti superioare a
vieii postoperatorii. Plastia reconstructiv a defectelor etajului mijlociu al feei Au fost utilizate
de-a lungul timpului numeroase tehnici chirurgicale de reconstrucie a defectelor de maxilar,
bazate pe plcue din titan, fragmente costale, lambouri musculare temporale sau grefe
osteomusculare de la nivelul crestei iliace, radiusului sau fibulei. Pentru defecte complexe (care
intereseaz att structuri osoase, ct i tegumentare), se poate recurge la tehnici de plastie
folosind lambouri pediculate regionale sau lambouri liber vascularizate (Fig. 12. 122, 6. 123, 6.
124). n unele situaii, este necesar asocierea plastiei reconstructive cu metode de protezare:
proteze cu obturator pentru defectele de maxilar sau epiteze faciale, pentru refacerea
fizionomiei (Fig. 12. 121, 6. 125). Figura 12. 122. Tumor malign a tegumentului etajului mijlociu
al feei (regiunea infraorbital) cu invazia n hemimaxilarul stng. Se practic un abord Liston-
Nelaton, pentru extirparea tumorii primare monobloc cu rezecie segmentar de maxilar. Plastia
defectului a fost realizat cu ajutorul unei plci primare de reconstrucie i cu o gref despicat
de piele: a, b - aspect clinic i CT preoperator; c -defectul operator; d - modelarea i fixarea plcii
de reconstrucie n defect, fixate cu uruburi de osteosintez; e - aspect imediat postoperator; e -
aspect clinic la o lun postoperator, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucui) Conduita terapeutic cervical
Trebuie avut n vedere faptul c metastazarea loco-regional este relativ tardiv. Din acest
motiv, pentru N0 se poate adopta o atitudine expectativ (de cele mai multe ori), sau, pentru
tumorile primare n stadii avansate, se poate practica evidarea cervical profilactic la 3-4
sptmni de la intervenia pentru tumora primar. Pentru N+ este indicat evidarea cervical
terapeutic. Figura 12. 123. Tumor malign tegumentar a etajului mijlociu al feei, extins la
nivelul oaselor nazale proprii, orbitei i maxilarului. S-a practicat hemirezecie de maxilar cu
exenteraie de orbit i reconstrucia defectului cu lambou temporo-parietal: a - aspect clinic
preoperator; b - defectul dup extirparea monobloc a tumorii; c - aspect imediat postoperator, cu
lamboul temporo-parietal suturat n defect; d, e - aspect clinic la 6 luni postoperator, respectiv 1,
6 luni. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucui) Figura 12. 124. Tumor malign de suprastructur, cu invazia
pereilor i coninutului orbitei. Se practic hemirezecie de maxilar cu exenteraie de orbit i
reconstrucia defectului cu lambou temporal transpoziionat n defect: a - aspect clinic
preoperator; b - defectul dup extirparea monobloc a tumorii; c - aspectul macroscopic al piesei
de extirpare; d - aspect imediat postoperator; e, f- aspect postoperator la 6 luni (cazuistica Prof.
Dr. A. Bucur) Figura 12. 125. Tumor malign tegumentar recidivat, extins, a etajului mijlociu
al feei. S-a practicat extirparea tumorii monobloc cu structurile subiacente invadate i cu
margini libere i reconstrucia cu lambou liber vascularizat radial. Metoda de reconstrucie a fost
asociat cu confecionarea unei epiteze nazale: a, b - aspect clinic i CT preoperator; c - defectul
dup extirparea monobloc a tumorii; d, e - recoltarea lamboului liber vascularizat radial i
microanastomoza vascular; f- aspect imediat postoperator; g - aspect clinic la 3 luni
postoperator; h, i - epiteza nazal fixat cu adeziv, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur) Tumorile
maligne ale tegumentelor cervico-faciale Epidemiologie i factori de risc Se estimeaz c
aproximativ 85-90% din tumorile maligne tegumentare sunt localizate la nivel cervico-facial, iar
peste 50% din pacieni depesc vrsta de 65 ani n momentul diagnosticrii. Principalul factor
implicat n etiopatogenia bolii este expunerea la radiaiile solare, iar studiile statistice au artat
c vntul i uscciunea poteneaz efectele nocive ale radiaiilor ultraviolete. De asemenea, n
etiologie sunt implicai i diferii compui organici, cum ar fi: gudroanele, hidrocarburile
aromatice policiclice i derivaii de arsenic provenii din erbicide sau pesticide. Un alt factor care
joac un rol important este vrsta. Marea majoritate a cancerelor de piele este reprezentat de
carcinoamele bazo-celulare (aproximativ 60%), carcinoamele spinocelulare (30%), iar 10% sunt
alte tipuri de tumori maligne mai puin frecvente, reprezentate de carcinomul metatipic,
keratoacantom, neurofibrosarcom, carcinomul cu celule Merkel, angiosarcom, sarcomul Kaposi,
hemangiopericitomul etc. O entitate aparte o constituie melanomul malign. Carcinomul
bazocelular Aspecte clinice Este cel mai frecvent tip de tumor malign tegumentar i poate fi
ntlnit sub patru forme anatomo-clinice: Forma superficial este nereliefat, eczematoas, cu
tendin de extindere n suprafa, fr invazie n profunzime. Aspectul radiar al marginilor
tumorale, precum i prezena unor zone atrofice i cicatriceale indic o tumor superficial
multifocal. Aceste leziuni apar mai adesea pe trunchi sau extremiti, mai rar la nivel cervico-
facial (Fig. 12. 126). Forma nodular are de obicei de culoare roz sau roie, datorit vasodilataiei
capilarelor ce acoper masa tumoral (Fig. 12. 127). Forma pigmentar este asemntoare unui
nev pigmentar sau unui melanom malign. Uneori leziunile se ulcereaz i apare invazia n
profunzime. Forma morphea este cea mai neltoare din punct de vedere clinic. Leziunea poate
fi trecut cu vederea mult timp de ctre pacient sau medic, deoarece este macular, albicioas,
fr margini bine delimitate. Formele avansate se prezint sub forma unor leziuni extinse n
suprafa, care pot fi ulcerative sau vegetante, urmnd ns tiparele anatomo-clinice descrise.
Tumorile maligne de tip carcinom bazocelular, localizate la nivelul planurilor de fuziune
embriologic, precum zona nazolabial sau unghiul intern sau extern al ochiului, necesit o
atenie deosebit, deoarece tumorile cu aceste localizri invadeaz mai multe planuri tisulare i
au o rat mai mare de recidiv, indiferent de conduita terapeutic. Dei carcinoamele
bazocelulare au o inciden crescut i tabloul clinic al acestora este Necunoscut, uneori aceste
tumori au o agresivitate marcat, fr a se putea preciza cauza. Se cerceteaz n prezent
raportul dintre celulele tumorale cu caracter invaziv i stroma nconjurtoare, precum i
caracteristicile membranei bazale de la nivelul acestor leziuni agresive. Unele forme de carcinom
bazocelular au tendin de invazie local la nivelul esutului cartilaginos, structurilor osoase,
nervoase sau vasculare. Metastazele sunt extrem de rare, dar totui aceast eventualitate
trebuie avut n vedere, nai ales n cazul recidivelor repetate sau dac tratamentul a fost
efectuat tardiv. Metastazele tumorilor maligne ale tegumentelor cervicofaciale, de tip carcinom
bazocelular, intereseaz ganglionii regionali, plmnii i oasele. Conduita terapeutic n formele
de debut Exist o multitudine de opiuni terapeutice pentru carcinoamele bazocelulare, ns este
extrem de important stabilirea unei conduite terapeutice corecte, n funcie de tipul leziunii. n
tratamentul formelor de debut se poate practica: chiuretajul i electrocauterizarea, extirparea
chirurgical, excizia microchirurgical Mohs, criochirurgia, iradierea i Chimioterapia topic.
Extirparea chirurgical Localizarea, dimensiunile i elasticitatea tumorii determin limitele
exciziei. Dac se va realiza nchiderea primar a defectului, se recomand mascarea inciziei n
cutele naturale ale pielii, pentru obinerea unor rezultate fizionomice bune. Trebuie avut n
vedere c de multe ori carcinoamele bazocelulare se extind dincolo de limitele evideniabile
clinic. Majoritatea specialitilor consider c pentru leziuni mai mici de 2 cm diametru sunt
necesare margini libere de 4 mm, obinnd astfel o rat de control local de 95%. Trebuie urmrit
n primul rnd controlul local i doar ca deziderat secundar rezultatul fizionomie. Uneori, plastia
defectului pentru obinerea unui rezultat fizionomie bun se va temporiza pn n momentul n
care avem sigurana c nu exist tumor rezidual. Pentru a nu fi necesar aceast temporizare,
se poate recurge la examenul histopatologic extemporaneu pe numeroase fragmente prelevate
intraoperator. Iradierea Leziunile de la nivel cervico-facial, datorit bunei vascularizaii regionale,
se preteaz la iradiere. Radioterapia ns este o metod rezervat pacienilor cu stare general
alterat sau pentru leziuni de mari dimensiuni cu localizri n zone dificile, cum ar fi pleoapele,
nasul, buzele. Dac tumora invadeaz esuturi cartilaginoase sau osoase, iradierea este practic
ineficient. Trebuie evaluate cu mare atenie dimensiunea i profunzimea leziunii. n funcie de
profunzimea invaziei, se va alege tipul de iradiere folosit. Se recomand doze de radiaii de 45-
50 Gy, fracionate pe durata a 3 sptmni. Trebuie avut n vedere faptul c dac fracionarea
este mai mare, rezultatul fizionomie este mai bun, iar efectele tardive postiradiere sunt limitate.
n cancerele de piele, brahiterapia se folosete rar, deoarece aceasta nu ofer practic nici un
avantaj fa de teleradioterapie. Datorit efectelor tardive ale iradierii i pentru a nu aduga la
efectele radiaiilor ultraviolete i pe cele ale radiaiilor terapeutice, nu se recomand
radioterapia pacienilor sub 40 ani, n cazul n care exist alte alternative terapeutice. Excizia
microchirurgical Mohs Pentru asigurarea marginilor libere a fost descris i excizia
microchirurgical Mohs, care se bazeaz pe un procedeu extemporaneu: se recolteaz esut de
pe toate marginile plgii, notndu-se ariile de unde s-a prelevat fiecare fragment de esut,
acestea fiind apoi supuse unui examen histologic extemporaneu. Dezavantajele tehnicii sunt
durata considerabil a interveniei i costul ridicat ce nu se justific n cazul unor tumori maligne
de mici dimensiuni. Tehnica chirurgical Mohs are indicaii restrnse, fiind rareori aplicat n
cazul unor carcinoamele bazocelulare localizate n zone critice (anul nazolabial), unde apar
frecvent recidive, sau n cazurile n care se dorete sacrificiul minim de esut, datorit
reconstruciei dificile, ca de exemplu la nivelul pleoapelor. Tehnica este indicat i pentru tumori
n stadii de debut, dar cu caractere histologice care indic o agresivitate crescut, iar indicaia
de elecie o reprezint forma morphea de carcinom bazocelular, indiferent de localizare.
Chimioterapia topic Este rareori indicat, deoarece rata de control local este greu de prevzut,
fiind o metod rezervat doar pentru pacienii la care se contraindic alte metode de tratament.
Agenii citotoxici sunt eficieni n tratamentul leziunilor premaligne ale pielii, dar i n cazul
anumitor forme de carcinom bazocelular. Agentul de elecie este 5-FU n propilen-glicol, dar se
mai folosesc i colchicina i methotrexatul. Se fac aplicaii topice de 2 ori pe zi, timp de 4
sptmni. Apare de regul o reacie inflamatorie local, precum i modificri erozive la nivelul
tegumentului, fiind necesar o dispensarizare atent, iar n caz de recidiv se va recurge la alt
metod de tratament. Conduita terapeutic n formele avansate O conduit terapeutic
adecvat n cazul carcinoamelor bazocelulare cervico-faciale duce la o rat de control local de
peste 90%. Uneori, formele avansate ridic anumite probleme, fiind necesar un tratament
multimodal, chirurgical i radioterapeutic. Extirparea chirurgical Extirparea radical se indic n
formele avansate de carcinom bazocelular, fie primare, fie recidivante. Metoda este indicat n
special la pacienii iradiai, n cazurile n care sunt implicate structuri osoase sau cartilaginoase.
Pentru leziunile bine delimitate, excizia se face cu margini libere negative de 1 cm. Pentru
leziunile slab delimitate, excizia se face cu margini libere mai ample, att n suprafa, ct i n
profunzime. Invazia structurilor osoase implic o conduit terapeutic radical i niciodat
criteriile fizionomice nu vor prevala n faa exciziei cu margini libere negative. Atunci cnd plastia
defectului se face n aceeai etap chirurgical, este recomandabil examenul histopatologic
extemporaneu al marginilor libere. Radioterapia Radioterapia este indicat pentru tumori
avansate, de mari dimensiuni, localizate n zone dificile, dar care nu sunt fixate de structuri
osoase. Conduita terapeutic cervical Avnd n vedere rata sczut de metastazare ganglionar
loco-regional, se recomand o atitudine expectativ n ceea ce privete ganglionii cervicali.
Carcinomul spinocelular Aspecte clinice Carcinomul spinocelular al tegumentelor cervico-faciale
ocup locul doi ca frecven, dup carcinomul bazocelular. Majoritatea tumorilor apar n zonele
expuse la radiaiile solare. Aspectul clinic specific al carcinoamelor spinocelulare cutanate este
acela de nodul subcutanat, uneori ulcerat la tegument. De multe ori este grefat pe un fond de
keratoz actinic. Pe fondul keratozei actinice, se dezvolt dup o perioad de timp o proliferare
papilomatoas cu margini infiltrative, formnduse apoi o ulceraie central. Ulceraia se acoper
de cruste i sngereaz uor. n general orice ulceraie a tegumentului care sngereaz uor
trebuie s constituie o suspiciune de tumor malign (Fig. 12. 128). Figura 12. 128. Tumor
malign a regiunii frontale, de tip carcinom spinocelular, form ulcerativ, (cazuistica Prof. Dr. A.
Bucur) Figura 12. 129. Tumor malign a regiunii temporale, de tip carcinom spinocelular, form
ulcero-vegetant. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur) Alteori, tumora are o tendin limitat de invazie
n profunzime, dar se extinde superficial, avnd aspect ulcero-vegetant (Fig. 12. 129). S-a
demonstrat c profunzimea clinic a tumorii influeneaz invazivitatea carcinomului spinocelular.
Tumorile cu prognostic sever sunt cele care depesc 6 mm n profunzime. Factorii de risc
asociai cu o inciden crescut a metastazelor pentru carcinoamele spinocelulare sunt: tumorile
recidivante, profunzimea tumorii mai mare de 6 mm, dimensiunile tumorii de peste 2 cm, gradul
sczut de difereniere histologic, depresia imun a pacientului, localizarea tumorii, invazia
perinervoas i viteza mare de cretere tumoral. Localizrile cu risc crescut de metastaz sunt
pavilionul urechii, regiunea temporal i buzele. Metastazele ganglionare cervicale apar att n
cazul formelor tumorale de debut, ct i n formele avansate. Tiparul metastazrii ganglionare
este influenat n mod hotrtor de localizarea tumorii primare. Tumorile cu localizare la nivelul
scalpului, regiunii frontale, temporale sau auriculare metastazeaz n ganglionii intraparotidieni
i n sistemul limfatic cervical profund. Tumorile maligne faciale cu alte localizri metastazeaz n
general n limfonodulii submentonieri, submandibular! i cervicali profunzi. Aceste metastaze
ganglionare cervicale se pot manifesta clinic abia dup civa ani de la tratamentul tumorii
primare. Conduita terapeutic n formele de debut Extirparea chirurgical i nchiderea defectului
rezultat prin sutur primar sau cu ajutorul unor lambouri constituie tratamentul de elecie n
cele mai multe situaii. Se indic n special n cazul tumorilor localizate la nivelul unor tegumente
mobile fa de planurile subiacente, rezultatele fizionomice fiind bune. Intervenia este ceva mai
dificil n zonele de interferen ntre diferite planuri anatomice, cum ar fi zona nazolabial,
periorbitar, pre- sau retroauricular. Studiile clinico-statistice arat c pentru o rat de control
local de peste 95% este necesar excizia cu margini libere negative de 4- 6 mm pentru tumori
tegumentare nerecidivante. Tratamentul adjuvant radio-chimioterapeutic constituie de aceast
dat o necesitate n multe cazuri. Conduita terapeutic n formele avansate Tratamentul formelor
avansate de carcinom spinocelular cu localizare tegumentar cervicofacial respect principiile
generale de tratament enunate pentru carcinoamele bazocelulare. n plus, trebuie stabilit o
conduit terapeutic adecvat fa de limfonodulii regionali. Leziunea primar poate fi tratat
prin excizie chirurgical. n formele avansate, tratamentul radiant este indicat n special n cazul
tumorilor operate i recidivate, cu margini infiltrative, slab delimitate, sau cu invazie perineural,
condiia obligatorie fiind ca tumora s nu infiltreze structurile osoase. Aceast iradiere curativ
implic o delimitare precis a marginilor tumorale i de regul se practic teleradioterapia cu
cmp larg, edinele fiind ealonate pe durata a cel puin 5 sptmni. Iradierea postoperatorie
este indicat pentru formele tumorale agresive, chiar dac s-au obinut margini libere negative
la examenul histopatologic extemporaneu. Excizia curativ a tumorilor maligne tegumentare de
tip carcinom spinocelular n forme avansate necesit margini libere negative de 2 cm i de
asemenea margini libere adecvate n profunzime. n cazul infiltrrii structurilor osoase, este
necesar rezecia acestora. Pentru a identifica mai uor focarele carcinomatoase de mici
dimensiuni, n special atunci cnd exist o reacie inflamatorie peritumoral, se poate recurge la
aplicarea de imunoperoxidaz intraoperator. Conduita terapeutic cervical Avnd n vedere c
metastazele ganglionare au o inciden relativ sczut n carcinomul spinocelular tegumentar,
nu este necesar evidarea cervical profilactic n momentul exciziei tumorii primare, dac
pacientul nu prezint limfonoduli palpabili. Dac se palpeaz limfonoduli cervicali, este necesar
o evidare cervical terapeutic. Atunci cnd tumora este localizat n regiunea temporal sau
pre-auricular i se deceleaz ganglioni palpabili, se recomand asocierea evidrii cervicale cu
parotidectomia subtotal, pentru a elimina riscul de metastaz ganglionar la acest nivel. La
pacienii cu ganglioni intraparotidieni palpabili, cu sau fr ganglioni cervicali palpabili, este
indicat parotidectomia total combinat cu evidarea cervical terapeutic. Alte carcinoame
epiteliale Carcinomul metatipic Exist o controvers legat de originea unor tumori maligne care
combin caracterele histopatologice ale carcinomului bazocelular i respectiv spinocelular.
Aceste forme au fost denumite iniial carcinoame bazo-spinocelulare, iar O. M. S. a propus
denumirea de carcinom metatipic tegumentar. Aspectele clinice i tratamentul acestei forme
sunt practic similare cu cele ale carcinomului bazocelular. Neurofibrosarcomul Tumorile maligne
ale structurilor nervoase de la nivelul tegumentelor i esutului subcutanat cu localizare cervico-
facial sunt rare. De obicei acestea sunt rezultatul degenerrii maligne a neurofibroamelor.
Tratamentul const n extirpare chirurgical. Carcinomul cu celule A/lerkel Este o tumor malign
neuroendocrin agresiv, dificil de diagnosticat i tratat. Apare de obicei la persoane n vrst, n
regiuni expuse radiaiilor solare. n aproximativ jumtate din cazuri, localizarea este la nivel
cervico-facial, debutul fiind sub forma unui nodul subdermic care rezult din proliferarea
celulelor epiteliale situate n contact intim cu terminaiile nervoase. Nodului are o culoare
caracteristic roie sau violacee i o suprafa lucioas. Tumora este agresiv, iar metastazele
apar la jumtate sau chiar dou treimi din pacieni. Din punct de vedere histologic, n trecut,
aceast tumor a fost confundat cu carcinoame nedifereniate, limfoame sau carcinoame
bazocelulare. Datorit aspectului microscopic, tumora a mai fost denumit carcinom trabecular.
Diagnosticul de certitudine se pune pe baza markerilor imunohistochimici. Tratamentul const n
excizie larg cu margini libere de 2, 5-3 cm i evidare cervical profilactic. Radioterapia
preoperatorie i postoperatorie scade incidena recidivelor i crete rata de supravieuire. Tumori
cutanate de origine vascular Tumorile maligne primare de origine vascular n regiunea cervico-
facial sunt rare. Formele ntlnite sunt angioendoteliomul malign, sarcomul Kaposi i
hemangiopericitomul. Angioendoteliomul malign are ca localizare predilect scalpul i
tegumentul feei, la persoanele n vrst. Tumorile au aspectul unor ngrori ale pielii, cele cu
origine limfatic avnd o tent ntunecat, iar cele cu origine vascular fiind roii-violacei.
Evoluia este lent, n suprafa. Metastazeaz n ganglionii cervicali sau pe cale hematogen la
nivel pulmonar sau hepatic. Sarcomul Kaposi se prezint sub forma unor placarde sau noduli
subcutanai de culoare roietic sau maronie. Leziunile apar n special pe extremiti, dar poate
exista interesare visceral i ganglionar generalizat. Debutul se realizeaz sub form de
papule infiltrative roietice la nivelul feei, mucoaselor i palatului, la pacienii cu SIDA, pe fondul
unei imunodepresii marcate. Nu exist un tratament adecvat pentru sarcomul Kaposi, terapia
fiind n primul rnd ndreptat mpotriva bolii de fond. S-a ncercat cu rezultate acceptabile
Chimioterapia cu vincristin sau vinblastin n doze mici. Tratamentul cel mai des aplicat este
radioterapia superficial n doze mici (total 9 Gy). Hemangiopericitomul este rar localizat n
regiunea cervico-facial i poate interesa tegumentul, esutul subcutanat i structurile
musculare, iar uneori este localizat la nivelul cavitii orale. Mai rar hemangiopericitomul cutanat
este expresia unor metastaze. Melanomul malign Epidemiologie Incidena maxim este corelat
cu vrste cuprinse ntre 50 i 60 ani. Mai rar apare la copii, factorii predispozani fiind nevii
melanici congenitali, xeroderma pigmentosum sau imunodepresia cronic. Aproximativ 10-25%
din melanoamele apar n regiunea cervico-facial, localizarea cea mai frecvent fiind zona
genian i regiunea supero-anterioar cervical. La nivelul cavitii orale, melanomul apare rar,
localizndu-se cu predilecie la nivelul mucoasei gingivale sau fibromucoasei palatului dur.
Factori de risc Expunerea la soare, intermitent i excesiv, n special n copilrie, este cel mai
important factor de risc. Arsurile severe din copilrie datorate radiaiilor solare constituie un
factor de risc major, n schimb, surprinztor, expunerea cronic i constant la soare nu crete
incidena melanomului. Tipul rasial. Incidena melanomului la caucazieni este de 12 ori mai mare
dect la negri i de 7 ori mai mare dect la hispanici. Acest lucru se datoreaz rolului protector al
pigmentaiei pielii mpotriva efectelor mutagene ale radiaiilor ultraviolete. Nevii pigmentri.
Este binecunoscut legtura dintre nevii pigmentri i melanom. Exist trei tipuri de leziuni
pigmentare precursoare: nevii congenitali, nevii displazia i lentigo maligna. Melanoame n
antecedentele personale patologice. Riscul de apariie a unui nou melanom este de 5 pn la 9
ori mai mare la pacienii cu melanom n antecedente, acest risc crescut datorndu-se existenei
unor nevi displazici ce se transform malign. Melanoame n antecedentele heredocolaterale.
Riscul de apariie a unui melanom este de 2 pn la 8 ori mai mare la persoanele cu melanoame
n contextul antecedentelor heredocolaterale. Forme anatomo-clinice Melanoamele cutanate se
clasific astfel: nodular, superficial, i melanomul lentigo maligna. Se recomand ca examenul
histopatologic al unei leziuni pigmentare suspecte s se fac pe seciuni fixate i nu pe baza
examenului extemporaneu. Melanomul nodular este extrem de invaziv nc de la debut.
Extinderea n plan superficial este minim. Tumora depete rapid dermul papilar i invadeaz
dermul reticular. Tiparul microscopic de cretere este de tip exofitic, prin presiune asupra
marginilor esuturilor adiacente. Melanomul superficial se caracterizeaz prin evoluie n plan
superficial, de lung durat. Celulele tumorale invadeaz apoi toate straturile epidermului i ale
dermului, iar dup depirea zonei papilare a acestuia evoluia este rapid, prin cretere
vertical (Fig. 12. 130). Melanomul lentigo maligna este o tumor cu cretere lent superficial
grefat pe o hiperplazie melanic difuz cu aspect lentiginos. Se asociaz frecvent cu zone de
keratoz actinic. Tendina este de limitare la nivelul interfeei derm - epiderm, dar extensia
tumoral Figura 12. 130. Melanom malign la nivelul unghiului intern al ochiului: a - aspect clinic
al tumorii primare; b - adenopatia cervical metastatic. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucui) se face
prin foliculii piloi. n perioada de stare, creterea vertical este de obicei multifocal. Melanomul
mucoasei orale. Localizrile cele mai frecvente sunt mucoasa septului nazal anterior, mucoasei
palatului dur, mucoasa crestei alveolare i mucoasa jugal. Uneori o leziune pigmentar discret
la nivelul acestor mucoase poate fi prima manifestare clinic a unui melanom diseminat.
Leziunile metastatice au aspectul unui nodul negricios sau albstrui, acoperit de mucoas
subire, intact (Fig. 12. 131). Figura 12. 131. Melanom al mucoasei crestei alveolare, (cazuistica
Prof. Dr. A. Bucur) ABCDE-ul melanomului Din punct de vedere clinic, melanomul prezint un
polimorfism accentuat. A fost descris51 un sistem de evaluare sugestiv pentru transformarea
malign a nevului melanocitic n melanom, denumit ABCDE-ul melanomului: 1. Asimetria - se
refer la forma neregulat; 2. Neregularitatea marginilor (Borders); 3. Culoarea - variaii de
culoare, de la roz ta brun i negru; 4. Diametrul - mai mare de 6 mm; 5. Elevaia leziunii /
Evoluia rapid a modificrilor. Aa cum am mai subliniat, orice modificare rapid de culoare sau
dimensiune a unui nev pigmentar, cu apariia microhemoragiilor sau observarea unor focare
satelite constituie criterii majore de suspiciune pentru apariia unui melanom malign. Clasificare
TNM i stadializare Stadializarea melanomului malign se realizeaz diferit, pe criterii
histopatologice i respectiv clinice. Criteriul histopatologic se refer la gradul de invazie a
structurilor histologice ale tegumentului sau mucoasei (sistemul Clark), iar criteriul clinic se
refer la profunzimea n mm a leziunii macroscopice (sistemul Breslow). Este vorba de un sistem
dual, existnd o coresponden ntre cele dou metode de stadializare52. Stadializarea
melanoamelor recomandat de UICC i AJCC14 este urmtoarea: Tx Nu exist dovezi despre
prezena unei tumori primare T0 Hiperplazie melanocitar atipic (Gradul I Clark) T1 Invazia
dermului papilar (Gradul ll Clark) sau profunzime de pn la 0, 75 mm T2 Invazia limitei dermului
papilar - reticular (Gradul ll Clark) sau profunzime de 0, 75-1, 5 mm T3 Invazia dermului reticular
(Gradul IV Clark) sau profunzime de 1, 51-4, 00 mm T4 Invazia esutului subcutanat (Gradul V
Clark) sau profunzime mai mare de 4 mm Factori de prognostic pentru melanoame Stadiile I si ll
Studiile clinico-statistice arat c profunzimea, eventualitatea ulcerrii i localizarea leziunii
sunt factori de prognostic importani n aceste stadii. Profunzimea Este cel mai important factor
de prognostic n formele de debut: Melanoamele n T1 metastazeaz rar (2-3%), iar rata de
supravieuire este de peste 95%. Melanoamele n T2 au o rat de metastazare loco-regional
de 25% i la distan de 8%, iar rata de supravieuire este de peste 90-94%. Melanoamele n
T3 au o rat de metastazare loco-regional de 57% i la distan de 15%, iar rata de
supravieuire este de peste 67-84%. Melanoamele n T4 au o rat de metastazare loco-
regional de 67% i la distan de 72%, iar prognosticul este extrem de rezervat. Ulcerarea Este
al doilea factor de prognostic ca importan n formele de debut. Studiile clinicostatistice indic
rate de recidiv local de 10% pentru formele ulcerate i de 4% pentru formele neulcerate, iar
rata de supravieuire la 10 ani este de 50% pentru formele ulcerate i respectiv de 78% pentru
formele neulcerate. Localizarea Se pare c localizrile la nivelul scalpului sunt mai agresive,
leziunile fiind mai profunde i frecvent ulcerative. Stadiul III Cel mai important factor de
prognostic este afectarea metastatic ganglionar, ns ruptura capsular conduce spre un
prognostic sever. Profunzimea invaziei nu mai constituie un factor major, n schimb ulcerarea
leziunii, alturi de metastazele la distan, constituie tabloul unui prognostic extrem de rezervat.
Conduita terapeutic Stadiile I i ll Tratamentul tumorii primare const n excizie chirurgical cu
margini libere negative, iar dimensiunile acestora sunt discutate de mult timp de ctre
specialiti. n trecut s-au sugerat margini libere de la 2 pn la 5 cm. n prezent stabilirea
marginilor libere se face pe baza profunzimii tumorii, astfel: profunzime mai mic de 1 mm -
marginile libere se situeaz la 1 cm; profunzime de 1-4 mm - marginile libere se situeaz la 2
cm; Melanoamele cu localizare cervical sau la nivelul scalpului se excizeaz cu margini libere
mai mari (3-5 cm). Conduita terapeutic cervical. Incidena metastazelor ganglionare este
direct legat de profunzimea tumorii primare. n cazul ganglionilor cervicali palpabili, se va
efectua o evidare cervical terapeutic, cel mai frecvent de tip radical sau radical modificat. n
cN0 ns, atitudinea terapeutic este n funcie de profunzimea tumorii. Trebuie menionat c
rata de supravieuire se modific de la 45% n cazul unei atitudini de expectativ la 72% n cazul
practicrii unei evidri cervicale. Stadiul III Pentru melanoamele n stadiul III, n formele mai mari
de 3 cm diametru sau recidivante, n absena metastazelor la distan, se practic excizia
chirurgical ampl. Conduita terapeutic cervical. Limfonodulii palpabili n acest context
constituie factor de prognostic grav i se va practica evidarea cervical radical. Tratamentul va
fi completat cu radio-chimioterapie postoperatorie. Tratamentul adjuvant. Rezultatele
chimioterapiei n tratamentul melanoamelor sunt neconcludente. Se administreaz chimioterapie
asociat pe baz de nitrozouree, dar rezultatele sunt de scurt durat (4-6 luni). Imunoterapia se
bazeaz pe administrarea de interferon-a i interleukin-2 sau cu anticorpi monoclonali. Plastia
reconstructiv a defectelor tegumentare postexcizionale Reconstrucia defectelor tegumentare
cervico-faciale ridic o serie de probleme privind profunzimea i complexitatea structural a
defectelor operatorii rezultate. n plastia reconstructiv a defectelor postexcizionale vor fi luai n
considerare factori legai de defectul n sine i de statusul pacientului. Analiza factorilor legai de
defect includ: localizarea, profunzimea, liniile de tensiune ale pielii, culoarea, textura, grosimea
i gradul de expunere la radiaii solare. Din punct de vedere al statusului pacientului, trebuie
avute n vedere vrsta i starea general a acestuia. Opiunile reconstructive ale defectelor
tegumentare cervico-faciale sunt extrem de variate. Aa cum am artat, acestea sunt bazate pe
nchiderea primar, grefe de piele, reconstrucia cu lambouri locale, regionale sau de la distan,
pediculate sau libervascularizate i mai rar vindecarea dirijat per secundam. nchiderea primar
i grefele de piele Pentru defectele de mici dimensiuni, se poate recurge la nchiderea primar
sau grefe de piele. Dac leziunea este situat pe un plan tegumentar mobil fa de stratul
subiacent, tiparul de excizie va fi n felie de portocal, cu raportul lungime: lime de 4: 1.
aceasta va permite sutura primar a plgii, fr tensiune (Fig. 12. 133). n zonele n care
tegumentele sunt fixe fa de planurile subiacente (scalp, occiput, frunte), se poate opta pentru
acoperirea cu o gref despicat de piele, cu rezultate acceptabile la pacienii la care starea
general sau ali factori nu permit o alt metod de acoperire a defectului. Lambouri locale i
loco-regionale Lamboul romboidal si variatiunile sale Lambourile romboidale se bazeaz pe
principiul translrii esuturilor descris de Limberg53 (Fig. 12. 134, 6. 135) i sunt indicate pentru
defecte mici sau mijlocii. Dei aplicabilitatea este limitat, totui principiul acestui lambou poate
sta la baza altor lambouri de transpoziie. Lamboul este adiacent la defectul postoperator, deci
au o margine comun. Dac defectul nu se preteaz formei romboidale, se poate folosi pe baza
acelorai principii o alt form - circular, oval etc., iar pentru orientare, oricare dintre acestea
se circumscriu ntr-un romb. Defectul donor se nchide prin sutur primar. Lamboul bilobat (n
trefl) este un lambou dublu transpoziionat cu un singur punct pivotant, avnd aplicabilitate n
defectele geniene importante (Fig. 12. 136, 6. 137). Punctul pivotant depinde de localizarea
lamboului, iar transpoziia poate fi de cteva grade pn la 180. Figura 12. 134. a - tumor
malign a tegumentului regiunii frontale; b - acoperirea defectului postexcizional s-a fcut cu o
gref de piele - aspect la 2 luni postoperator, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur) Figura 12. 137. Plastia
unui defect tegumentar genian, la care plastia defectului s-a realizat cu un lambou bilobat de la
nivel cervical, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucui) Lamboul pediculat fascio-cutantat temporo-
frontal/temporo-parietal Lamboul fascial din teritoriul a. temporale superficiale se bazeaz pe
disecia fasciei subcutanate temporo-parietale cu izolarea vaselor temporale superficiale, crend
un lambou axial pe baza fasciei vascularizate care poate fi transferat n jurul pediculului
vascular. Pediculul se poate tuneliza prin esutul subcutanat n defect, sau se poate seciona i
repoziiona n situl donor dup integrare (Fig. 12. 138, 6. 139). Figura 12. 138. Reprezentarea
schematic a lambourilor bazate pe vasele temporale. Figura 12. 139. Tumor malign a
tegumentului regiunii infraorbitale stngi. Se practic extirparea tumorii cu margini libere i
plastia cu lambou temporo-parietal rotat n defect: a - aspect clinic preoperator; b - defectul
operator; c - crearea lamboului temporo-parietal; d - aspect la 3 luni postoperator, (cazuistica
Prof. Dr. A. Bucur) Lambouri cervicale Regiunea cervical este un sediu donor favorabil pentru
reconstrucia defectelor din teritoriul oro-maxilo-facial, i mai ales de la nivelul etajului inferior al
feei. Acest tip de lambou este ridicat de pe aria lateral a regiunii cervicale (Fig. 12. 140).
Lambourile cervicale sunt indicate pentru defecte postexcizionale ale regiunilor:
perimandibulare, parotideo-maseterine sau cervicale postero-superioare. Au de cele mai multe
ori o baz orientat postero-inferior la nivel cervical. Acestea pot fi avansate, rotate sau
transpoziionate n defect. Extinderea lamboului va fi n concordan cu localizarea distana
defectului fa de situl donor i amploarea acestuia (Fig. 12. 141). Lambourile cervicale prezint
o vascularizaie la ntmplare, iar baza lamboului este larg. Astfel exist o independen de
un ax vascular, ceea ce permite o mare variabilitate i versatilitate a conteniei, cu pstrarea
unei viabiliti crescute. Lambouri liber vascularizate Pentru defectele tegumentare
cervicofasciale, lambourile liber vascularizate radiale sunt cele mai indicate, avnd n vedere
faptul c sunt lambouri fascio-cutanate, cu grosime adecvat i cu versatilitate crescut (Fig. 12.
142). Prezint avantajul reconstruciei unor defecte tegumentare de mare amploare, dar din
pcate de cele mai multe ori textura i culoarea acestora nu sunt n concordan cu calitile
tegumentelor nvecinate sitului receptor. Figura 12. 142. Tumor malign nazo-genian, cu
invazia maxilarului. Dup extirparea tumorii primare i rezecia peretelui antero-lateral al
maxilarului, se practic reconstrucia cu un lambou liber vascularizat radial. (cazuistica Prof. Dr.
A. Bucui) Complicaii i sechele ale tratamentului multimodal al tumorilor maligne oro-maxilo-
faciale Terapia multimodal a cancerului oro-maxilo-facial prin intervenia chirurgical alturi de
radio-chimioterapie determin deseori tulburri funcionale i fizionomice severe. Complicaii i
sechele ale tratamentului chirurgical Avnd n vedere faptul c tiparul de extirpare cu margini
libere este determinat de mrimea i localizarea tumorii primare, de multe ori este obligatorie
sacrificarea unor structuri importante, n vederea asigurrii unor margini libere negative.
Pierderea musculaturii limbii i a planeului bucal, rezeciile osoase cu sacrificarea unor nervi
senzitivi sau motori afecteaz considerabil fizionomia, fonaia, deglutiia, statusul nutritiv i
psihologic. n general, intervenia chirurgical poate da natere unor complicaii sau sechele,
dintre care cele mai frecvente sunt prezentate n continuare. Dificultti n fonaie Acestea
apar n special n rezeciile de limb sau planeu anterior. n general apare o mbuntire
progresiv a fonaiei n primele 3 luni de la vindecarea plgii, dup care statusul fonetic este
staionar. n cazul n care se practic intervenii chirurgicale secundare cu rol de a permite
mobilizarea limbii restante, fonaia revine la nivele apropiate de normal. Disfagia i aspiraia
Deglutiia este o activitate mixt, voluntar i involuntar, n care contraciile i relaxrile
musculare sincronizate permit propulsia bolului alimentar din cavitatea oral spre faringe.
Postoperator imediat, datorit edemului, disfunciei musculare i modificrilor anatomice,
pacienii prezint disfagie sau chiar aspiraie traheal a secreiilor. Din aceast cauz se
recomand ca prim timp n interveniile ample traheostomia, pentru a separa temporar cile
aeriene de faringe i a permite ventilaia asistat dac este necesar. Dificulti neurologice
Tulburrile neurologice dup tratamentul chirurgical al tumorilor oro-maxilo-faciale intereseaz
de obicei ramul mandibular al n. trigemen, n. facial etc. Secionarea n. cervico-facial afecteaz
funcionalitatea m. orbicular i m. buccinator. Implicarea n. glosofaringian afecteaz reflexul de
vom, cu devierea luetei. Disfuncia n. vag, n. laringeu superior i n. recurent conduce la
tulburri severe ale deglutiiei, cu perturbarea funciei motorii a laringelui i creterea riscului de
aspiraie. Afectarea n. hipoglos duce la un deficit sever n fonaie i deglutiie. Dehiscena plgii
i apariia fistulei Apariia fistulei este destul de frecvent dup extirparea unor tumori maligne
orale. Valorile oscileaz ntre diferite studii, dar n general se estimeaz o inciden cuprins
ntre 7-11, 5%. Deseori, la apariia unei fistule contribuie mai muli factori ce pot fi mprii n
trei grupe etiologice: preoperatori, intraoperatori i postoperatori. Factori preoperatori: 1. Anemia
2. Statusul nutritiv deficitar cu hipoproteinemie i hipovitaminoz 3. Radioterapia preoperatorie
4. Chimioterapia preoperatorie 5. Diabetul, vasculitele i statusul cardiopulmonar deficitar Factori
intraoperatori: 1. Incizii cutanate incorecte 2. Tehnici chirurgicale incor
e 3. Alegerea incorect a tehnicii de plastie reconstructiv 4. Sutur n tensiune la nivel cutanat

sau mucozal 5. Alegerea incorect a materialului de sutur 6. Regularizarea incorect a
marginilor osoase secionate . Extirparea incomplet a tumorii 8. Drenajul incorect al plgii
Factori postoperator!: 1. Necroza parial sau total a lambourilor 2. Dezvoltarea seromului sau
hematomului 3. Infectarea plgii 4. Iniierea prematur a alimentaiei orale Ruptura arterei
carotide Reprezint cea mai grav complicaie intraoperatorie, determinnd o rat de mortalitate
nalt, cu valori cuprinse ntre 28-50%. Ruptura arterei carotide apare la circa 3% din pacienii la
care s-a realizat iradierea cervical preoperatorie i apoi s-a practicat evidarea cervical. S-a
demonstrat c radioterapia produce tromboze la nivelul vasa vasorum, modificri aterosclerotice
premature la nivelul arterelor mari, fragilitate progresiv a peretelui vascular, subierea mediei
vasculare i fibroz adventicei. Zona cu cel mai mare risc de rupere este artera carotid comun
n poriunea medie cervical i a glomusului carotic. Dei tratamentul este controversat, ligatur
profilactic nu mbuntete semnificativ supravieuirea i nici nu reduce consecinele
neurologice. Odat produs ruptura arterei carotide, se realizeaz mai nti controlul hemoragiei
i resuscitarea, urmat de ligatur i rezecia proximal i distal a capetelor arteriale. Se
recomand acoperirea bonturilor vasculare cu musculatur cervical sau extracervical. n
aceste cazuri, rata de deces este mare, survenit ca urmare a ocului ireversibil i complicaiilor
neurologice majore. Sechelele neurologice ntlnite cel mai frecvent sunt hemipareza i afazia ce
apar n proporie de 12- 15% n cazul rupturii arterei carotide. Odat cu progresul noilor tehnici
de evaluare a fluxului sanguin cerebral colateral adecvat, partizanii ligaturii profilactice i ai
embolizrii profilactice a arterei carotide au raportat o rat de supravieuire mai bun, cu o
morbiditate mai mic. Complicaii ale radio-chimioterapiei Dei au fost descrise frecvent
complicaii ale tratamentului asociat i efecte nedorite asupra structurilor tisulare normale (os,
tegument, mucoase, glande salivare), este dificil de stabilit o rat precis a incidenei acestora.
Majoritatea discuiilor privind complicaiile asociate cu radio-chimioterapia sunt legate de
reaciile acute observate de obicei la cteva sptmni de la iniierea tratamentului sau de
efectele tardive care intereseaz esuturile cu o rat de proliferare mai lent. A fost descris de
asemenea i aa numitul efect cumulativ al iradierii, implicat n inducerea unei neoplazii
secundare. Complicaiile aprute n urma tratamentului asociat implic examinarea critic a
programului de fracionare ales, mrimea dozei radiante, vrsta i statusul nutritiv al pacientului,
fr a neglija faptul c acest tratament asociat se efectueaz pe fondul unei vascularizaii deja
compromise de intervenia chirurgical. Efectele secundare ale tratamentului asociat se pot
mpri n funcie de rata de proliferare celular n reacii acute i reacii tardive. Reaciile acute
ale tratamentului asociat Stomatotoxicitatea direct (mucozita) Stomatotoxicitatea direct sau
mucozita de iradiere este rezultatul lizei mitotice a celulelor epiteliale din mucoasa oral i
faringian, ce se datoreaz efectului citotoxic sau radioterapiei. Ciclul de via al celulelor bazale
este de aproximativ 4 zile, epiteliul avnd circa 3-4 straturi celulare. Modificrile apar dup 7-12
zile de la iniierea tratamentului. Debutul este sub forma unui eritem al mucoasei, urmat la
cteva zile de formarea unui placard de exsudat fibrinos. Aceste zone se ulcereaz rapid i
conflueaz, pentru a forma arii largi denudate acoperite de membrane alb-glbui. Pot aprea
zone cu ulceraii profunde cu halou eritematos i centru necrotic, n special la nivelul buzelor,
feei ventrale a limbii, planeului bucal i mucoasei orale. Masticaia i deglutiia sunt dificile, pe
fondul unor dureri severe, determinnd scderea aportului nutritiv i deshidratarea (Fig. 12.
143). Figura 12. 143. Aspect clinic al mucozitei post-iradiere: a - la nivelul mucoasei jugale; b - la
nivelul limbii, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucui) Stomatotoxicitatea indirect (stomatita)
Stomatotoxicitatea indirect sau stomatita de iradiere se refer la leziuni cauzate de
traumatizarea mucoasei orale (lucrri protetice incorecte, leziuni odontale cu margini
anfractuoase, resturi radiculare etc. ) sau de infecii. Stomatitele de iradiere prezint o cauz
specific i tratamentul urmrete identificarea i eliminarea acestui factor, n timp ce
mucozitele sunt consecina efectului direct al radiaiilor sau agenilor citotoxici asupra celulelor.
Factorii care pot iniia apariia stomatitelor de iradiere includ prezena microorganismelor i
soluiilor de continuitate la nivelul mucoasei orale, pe fondul unui prag imunitar sczut.
Atitudinea terapeutic trebuie s fie ct mai conservatoare, pentru a evita lezarea celor cteva
celule rmase intacte, din care se va regenera ulterior epiteliul. Se indic o alimentaie
semisolid cu evitarea condimentelor i a factorilor iritativi (fumat, buturi alcoolice distilate
etc. ) i o igien oral ct mai riguroas. Mucozita de iradiere nu are o component etiologic
bacterian, astfel c nu sunt necesare aplicaii cu antiseptice, care nu ar face dect s sporeasc
disconfortul oral. n terapia medicamentoas a mucozitelor se indic: Suspensiile de anestezice
topice, care reduc disconfortul, acestea de regul fiind asociate cu hidroxid de magneziu sau
caolin-pectin ntr-o mixtur. Sucralfate, medicament antiulceros cu rol de protecie asupra
esuturilor ulcerate prin legarea proteinelor de mucoasa afectat, cu formarea unui strat
protector. Este dizolvat n ap i folosit pentru irigaii orale. Zilactina care conine acid tanic i
formeaz un film ocluziv peste ulceraiile orale. Aspirina efervescent, folosit pentru irigaii
orale, contribuie la diminuarea durerii. Celulele epiteliale ce supravieuiesc tratamentului radiant
rspund printr-o accelerare a diviziunii, astfel c evoluia este n general spre vindecare. Durata
de vindecare depinde de doza de radiaii, dar de obicei aceasta se realizeaz n maximum 3
sptmni de la terminarea tratamentului. Medicaia citotoxic are o aciune selectiv pe
celulele n mitoz, astfel c va distruge o parte a esutului epitelial n curs de regenerare, ceea
ce va face ca tratamentul simultan radio-chimioterapeutic s aib efecte secundare mai severe
i de mai lung durat. Reacia cutanat Turnover-ul celular al tegumentelor este puin mai
lent dect n cazul mucoasei, fapt pentru care modificrile apar ceva mai trziu. Debutul are loc
sub forma unui eritem n a treia sptmn de tratament, eritem care evolueaz apoi spre un
proces descuamativ iniial uscat, apoi umed, n funcie de doza de radiaii. Majoritatea
tratamentelor radiante n oncologia oro-maxilo-facial se bazeaz pe tehnici de supravoltaj, cu
efecte minime asupra tegumentului, astfel c modificrile tegumentare nu sunt semnificative.
Vindecarea este complet n mod normal n mai puin de 3 sptmni de la terminarea
tratamentului. Alopecia Pierderea prului apare chiar i la doze mici de radiaii, astfel c acest
fenomen este prezent att la locul de ptrundere ct i de emergen al radiaiilor. Pielea din
imediata vecintate a tumorii primete o cantitate suficient de radiaii pentru ca alopecia s fie
definitiv, dar n celelalte zone prul revine la normal dup cteva luni. Pierderea sensibilitii
gustative Tratamentul radiant induce la nivel oral tulburri ale sensibilitii gustative. Receptorii
gustativi sunt relativ rezisteni la radiaii, astfel c o doz de 60 Gy distruge aproximativ 10% din
receptori, ns pierderea sau diminuarea sensibilitii gustative se datoreaz dispariiei
microvililor de la suprafaa receptorilor gustativi. Tulburarea sensibilitii gustative este prezent
i n cazul iradierii glandelor parotide, sugernd faptul c modificarea cantitativ i calitativ a
salivei este unul din mecanismele principale n patogenia pierderii sensibilitii gustative
datorate radioterapiei. Pierderea gustului este neplcut pentru pacient, contribuind la o nutriie
deficitar. Funcia gustativ se reface lent n decursul ctorva luni de la terminarea radioterapiei,
ns uneori alterrile sunt permanente. Xerostomia Glandele salivare i mucoasa oral sunt
deosebit de vulnerabile la radiaii. Distrugerea celulelor secretoare apare ca un efect acut, dar
acinii glandulari sunt incapabili s regenereze epiteliul secretor. Vulnerabilitatea esutului
glandular este dependent de vrst i de cantitatea de radiaii. O cantitate de radiaii de 20 Gy
la adult este suficient pentru a opri definitiv fluxul salivar. Fluxul salivar diminueaz la cteva
zile de la nceperea tratamentului, iar dup 5 sptmni, fluxul salivar din glanda iradiat ajunge
la zero n mod iremediabil. Senzaia de xerostomie diminu dup cteva luni la majoritatea
pacienilor. Aceast observaie poate fi subiectiv, pacientul adaptndu-se la fluxul salivar
diminuat, dar poate fi vorba i de o hipertrofie compensatorie a glandelor salivare neiradiate.
Cmpurile de iradiere din teritoriul oromaxilo-facial pot evita pe ct posibil glandele parotide,
astfel nct s nu apar o form grav de xerostomie. Radioterapia pentru nazo-faringe distruge
ns ambele glande parotide, provocnd o xerostomie sever. n cazul radioterapiei glandelor
salivare se poate evita iradierea glandei contralaterale, i deci xerostomia. Xerostomia nu numai
c este neplcut pentru pacient, dar este un factor de risc important n apariia cariilor dentare.
Administrarea oral de pilocarpin stimuleaz esutul secretor rezidual ntr-o oarecare msur,
dar cu rezultate mediocre. Se indic administrarea de substitueni de saliv, n momentul de fa
existnd cteva tipuri de saliv artificial, ce conine carboximetilceluloz sau
hidroxietilceluloz, n preparate cum ar fi Xerolube, Oralbase sau Oralube. Infecia Incidena
infeciilor orale la pacienii imunodeprimai variaz cu tipul de malignitate i gradul
mielosupresiei. Fungii implicai n majoritatea infeciilor orale sunt reprezentai de Candida
albicans, iar localizrile cele mai frecvente includ limba, mucoasa oral i mucoasa faringian.
Candidozele dup radiochimioterapie se prezint sub form de leziuni eritematoase sau
hiperplazice, acoperite de pseudomembrane (depozite albicioase care se ndeprteaz prin
tergere). Coloniile fungice tind s conflueze, acoperind extensiv arii din suprafaa mucozal. n
etiologia infeciilor datorate radiochimioterapiei, sunt implicate i virusurile Herpes simplex i
Herpes zoster. Acestea determin apariia unor leziuni veziculare, ce se transform rapid n
leziuni ulcerative cu baz eritematoas. n scop profilactic se recomand irigaii orale cu
clorhexidin n concentraie de 0, 01% pn la dispariia fenomenelor acute. Candidoza post
radio-chimioterapie se trateaz prin aplicaii topice cu medicamente antifungice. n cazul
pacienilor cu infecii persistente, tratamentul se realizeaz cu ageni topici n combinaie cu
medicaie sistemic. Agenii topici sunt disponibili sub form de soluii, tablete i unguente. n
general, soluiile pentru irigaii orale ofer un timp de contact scurt cu mucoasa i de aceea sunt
puin eficiente. Tabletele sunt cele mai acceptate ca form de administrare n tratamentul topic
al candidozei, deoarece dizolvarea lent n cavitatea oral mrete timpul de contact cu flora
microbian. Unguentele topice cu antifungice se pot aplica pe suprafeele mucozale ale
protezelor, prelungind timpul de contact al substanelor active cu mucoasa oral. Cea mai
frecvent folosit substan pentru uz topic n tratamentul candidozei oro-faringiene este
Nistatinul. Irigaiile orale se fac de 4 ori/zi i se continu nc 14 zile de la dispariia semnelor
clinice. Se poate utiliza de asemenea Clotrimazolul, iar pentru cazurile mai rezistente se indic
Ketoconazol, Fluoconazol sau Micoconazol. n cazul n care neutrofilia scade sub 1000/mm3, este
necesar administrarea i. v. de antibiotice cu spectru larg. Cnd semnele clinice indic o
etiologie viral, se indic administrarea de Acyclovir pe cale oral sau i. v. Efectele tardive ale
tratamentului asociat Ischemia si fibroz Celulele endoteliului vascular au o replicare lent, cu
un turnover de cteva luni. Datorit iradierii poate aprea o dilataie a venulelor, genernd
teleangiectazii la nivel cutanat sau mucos. Acest proces ncepe la cteva luni de la iradiere i
continu timp de civa ani. Amploarea devascularizrii depinde de doza de radiaii i de volumul
esutului iradiat, astfel nct iradierea excesiv poate determina apariia necrozei tisulare.
Moartea celulelor esutului conjunctiv duce la migrri ale fibroblatilor, care depun n exces
colagen, ceea ce se traduce clinic prin fibroz. Necroza prilor moi Modificrile microvasculare
induse de radioterapie induce grade diferite de atrofie, teleangiectazii i fragilitate a esuturilor.
Cu ct doza de radiaii i volumul tisular iradiat sunt mai mari, cu att tulburrile microscopice
sunt mai pregnante, predispunnd la ulceraia radionecrotic a prilor moi. Aceasta este tipic
descris ca fiind nereliefat, cu uoar induraie la periferie. Durerea din ulceraia radionecrotic
este superficial, localizat, fa de durerea profund, continu, iradiat, sugestiv pentru
recidiva unui carcinom. Tratamentul const n irigaii orale antiseptice i antibioterapie, rareori
fiind necesar excizia chirurgical. Osteoradionecroz Celulele radiovulnerabile din structura
osului sunt cele ale endoteliului vascular i osteocitele. La adult exist o activitate mitotic
relativ redus a osteocitelor, astfel c necroza osoas apare de obicei doar n cazul unor doze
mari de radiaii, alturi de un stimul mitotic cum ar fi microtraumatismele. Necroza osoas este o
consecin grav a iradierii. Iradierea determin liza att a osteocitelor, ct i a osteoblastelor, i
prin urmare limiteaz formarea de esut osteoid nou. n plus, studiile histologice au demonstrat o
rupere a stratului elastic intern, cu formarea excesiv de trombi, avnd ca rezultat diminuarea
perfuziei sanguine. Osul lezat este foarte susceptibil la infecia secundar i prezint o
capacitate redus de vindecare, chiar n cazul traumelor minore, cum ar fi instabilitatea
protezelor mobile. Anatomie patologic Exist trei procese principale care nsoesc osul iradiat:
Afectarea osteocitelor. Abilitatea osteocitelor din osul iradiat de a se transforma n osteoblaste
formatoare de os este redus mult timp dup perioada de iradiere. Afectarea vaselor sanguine.
Iradierea produce endarterite, fiind afectate vasele mici i cu scderea aportului sanguin la nivel
osos. Infecia. Osul iradiat este frecvent infectat, de obicei de flora mixt anaerob i aerob,
uneori cauza fiind procesele septice odontoparodontale. Incidena osteoradionecrozei este mult
mai mare ta mandibul dect la maxilar, datorit densitii mai mari a osului mandibular,
absorbiei mai nalte de radiaii i, n special, vascularizaiei strict localizate, care de obicei e
inclus complet n cmpul de iradiere (Fig. 12. 144). Cel mai mare risc n dezvoltarea
osteoradionecrozei este asociat cu tratamentul tumorilor de limb, planeu bucal i creast
alveolar. Aceste localizri anatomice impun deseori o expunere total de peste 60 Gy, doz
asociat cu cea mai mare inciden a necrozei. S-a studiat pe larg relaia dintre statusul Figura
12. 144. Necroz de pri moi i osteoradionecroz, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucui) dentar
preterapeutic al pacienilor iradiai i dezvoltarea ulterioar a osteoradionecrozei. Ligamentul
parodontal, gingia i esuturile pulpare reprezint toate poteniale zone pentru trecerea
microorganismelor din cavitatea oral spre os. Dac nainte de tratament exist afeciuni
odonto-parodontale, acestea trebuie tratate, iar atunci cnd este necesar extracia dentar,
majoritatea specialitilor recomand o perioad de expectativ de 10 zile nainte de iniierea
radioterapiei, pentru a permite acoperirea osului alveolar. Tratament Odat ce s-a instalat
osteoradionecroz, tratamentul se bazeaz pe facilitarea separrii spontane a sechestrului osos
i ndeprtarea atraumatic a acestuia. ncercrile de a separa chirurgical osul necrozat conduc
de obicei la apariia necrozei la marginile rezeciei. Vascularizaia redus i potenialul
osteogenetic redus al osului iradiat fac ca procesul de separare a sechestrului s fie foarte lent,
acesta durnd luni de zile. Profilactic se administreaz antibiotice pe cale sistemic, iar dac
apar dureri, se administreaz iniial analgezice obinuite. Terapia oxibar se folosete pentru a
mbunti aportul de oxigen, rezultatele obinute fiind ncurajatoare. Patologia articulaiei
temporo-mandibulare Tiberiu Ni, Julio Acero, Jose L. Gil-Diez, Francisco Rodriguez-Campo
Articulaia temporo-mandibular (ATM) este singura articulaie mobil a craniului si cea mai
evoluat din organism. Exist particulariti care o difereniaz i fac din aceasta o articulaie
unic, deoarece: 1. cele dou articulaii (stng-dreapt) sunt unite prin intermediul arcului
mandibular; 2. reprezint un centru de cretere a mandibulei; 3. are ca element component
discul articular, structur nalt specializat; 4. complexitatea cinetic i biomecanic justific
simptomatologia disfunctiilor temporo-mandibulare; 5. condilul mandibular este pus n contact
cu osul temporal graie unui hamac muscular ce nconjur complexul articular; 6. originea
embriologic este comun cu a altor structuri cranio-faciale, dar evoluia i dezvoltarea ATM au
un caracter particular. Anatomia i biomecanica articulaiei temporomandibulare Articulaia
temporo-mandibular (ATM) este o diartroz format din condilul mandibular i fosa glenoid a
osului temporal cu tuberculul (eminena) articular, cele dou componente osoase fiind separate
prin discul (meniscul) articular - o band fibrocartilaginoas avascular, de form convex-
concav. Suprafeele articulare sunt acoperite cu un esut fin fibro-cartilaginos care se pierde
treptat ctre poriunea posterioar a fosei glenoide. Discul articular este fixat posterior printr-un
esut elastic bogat vascularizat i inervat, cunoscut sub numele de ligament retrodiscal sau zona
bilaminar. Aceast zon permite mobilizarea discului n timpul micrilor mandibulei.
Ligamentul retrodiscal prezint n partea superioar un mnunchi de fibre elastice care leag
posterior discul de osul timpanic iar n partea inferioar fibre de colagen care leag discul de
condilul mandibulei. Poriunile medial i laterale ale discului se leag ferm de capsula
ligamentar i condilul mandibular. n partea anterioar se inser fasciculul superior al
muchiului pterigoidian lateral. Ligamentele articulare mpreun cu meniscul articular i
suprafeele osoase, nconjur i stabilizeaz ntreaga articulaie, constituind capsula articular.
Muchii masticatori se clasific n dou grupe: 1. Muchi cu aciune primar (muchi primari); 2.
Muchi cu aciune secundar (muchi accesori). Din prima grup fac parte muchii temporal,
maseter, pterigoian medial (intern) i pterigoidian lateral (extern). Inervaia motorie este
asigurat de nervul trigemen (mai exact nervul mandibular) i de un ram al acestuia - nervul
auriculo-temporal, ce asigur inervaia mixt senzitiv i motorie. Din a doua grup fac parte
muchii suprahioidieni (digastric, milohioidian, geniohioidian i stilohioidian), infrahioidieni
(sternohioidian, tirohioidian i omohioidian) i muchiul platisma (Fig. 13. 1). Vascularizaia
articulaiei este asigurat de: artera temporal superficial n regiunea posterioar, artera
meningee medie n regiunea anterioar i artera maxilar n regiunea intern. Patologia
articulaiei temporomandibulare (ATM) cuprinde mai multe afeciuni care implic musculatura
mandibulei i/sau articulaia temporo-mandibular. Termenul de disfuncie ATM a fost utilizat
pentru a descrie simptomatologia dureroas din zona capului, gtului i mandibulei. Aceast
utilizare incorect a termenului a creat mult confuzie n sistematizarea patologiei i implicit a
tratamentului afeciunilor articulaiei temporomandibulare. Patologia ATM poate fi sistematizat
n dou categorii distincte: Extra-articular - caracterizat prin dureri iradiate cervico-facial care
limiteaz funcionalitatea corect a articulaiei. n general acestea apar ca urmare a
suprasolicitrii musculaturii masticatorii din cauza unor obiceiuri vicioase, anormale (bruxism),
fiind ntlnit sub denumirea de sindrom algodisfuncional, sindrom ocluzo-articular sau sindrom
dureros miofascial. Patologia extraarticular - sindromul algodisfunctional (SAD) Sindromul
algodisfuncional este o afeciune frecvent, polisimptomatic, la care n ultima perioad se
insist pe studiul tulburrilor funcionale ale ATM i mai puin pe modificrile structurale
articulare. Terminologie Costen (1934) a denumit simptomatologia corelat disfunciei ATM
sindrom Costen, ulterior termenul fiind nlocuit cu: afeciuni ATM, sindromul disfunciei ATM,
perturbri funcionale ATM. Majoritatea numelor date n literatura de specialitate sindromului, fac
referire la factorii etiologici: unii autori vorbesc despre tulburri ocluzomandibulare sau
mioartropatie a ATM. Ali autori scot n eviden simptome i propun termene ca sindromul
disfunciei dureroase, disfuncie dureroas miofascial sau o combinaie a celor mai
importante dou simptome, durerea i disfuncia: sindromul algodisfuncional al ATM.
Etiopatogenie n cazul sindromului algodisfuncional al ATM, dovezile tiinifice care s susin un
factor etiologic primar sunt absente. Simptomatologia clinic ntlnit, mpreun cu rezultatele
pe termen scurt i lung ale diferitelor metode de tratament utilizate, reflect etiologia complex
a sindromului algodisfuncional al ATM. n privina etiologiei nu exist nc un consens i de
aceea n literatura de specialitate au fost propuse mai multe teorii1. Teoria deplasrii mecanice
Prentiss, Monson i ulterior, Costen au subliniat faptul c deplasarea distal a condilului dup
modificarea ocluziei, ca urmare a pierderii molarilor i premolarilor, provoac sindromul
algodisfuncional al ATM comprimnd nervul auriculo-temporal sau dezvoltnd o presiune direct
asupra urechii i a trompei lui Eustache. De atunci, s-a demonstrat clar c baza exclusiv
anatomic a sindromului Costen nu este acceptabil. Cu toate acestea, conceptul tulburrilor
ocluzale ca factor n etiologia simptomelor ATM continu s persiste n medicina dentar. Unii
specialiti au susinut ideea deplasrii mecanice a mandibulei pentru a include modificrile de
poziie ale condililor n plan sagital i frontal. Ei accept o relaie normal condil-fos n ocluzia
centric. Factorii etiologici care pot provoca o deviere a condililor de la poziia lor normal,
centric sunt: pierderea molarilor i premolarilor, stopuri ocluzale insuficiente n regiunea
molarilor, contacte premature cu devieri i/sau rotaii ale mandibulei, interferene n lateralitate
i, mai rar, interferene n propulsie. Aceti autori consider c o activitate tonic crescut a
musculaturii mandibulei este rareori nceputul sindromului, ci mai degrab rezultatul
dezechilibrului ntre poziia condililor i ocluzia dentar. Astfel, dac poziia condilului
(determinat de ocluzie) este incorect sau cnd, dup apariia edentaiilor ntinse, diferitele
aciuni ale musculaturii nu sunt amortizate de ocluzie, forele generate vor aciona direct
asupra articulaiei i vor produce un sindrom algodisfuncional al ATM. Prin studierea
radiografiilor ATM n diferite incidene, analiza ocluziei i a modelelor de studiu montate n
articulator, s-au stabilit patru poziii patologice ale condilului n SAD1: 1. poziia cranial n fos,
care are ca rezultat o comprimare a discului (11% dintre pacieni); 2. poziia caudal, datorat
pierderii molarilor i premolarilor (12%); 3. poziia ventral, care apare n special la pacienii cu
ocluzie invers sau cu o curb a lui Spee inversat (29%); 4. poziia dorsal, relativ frecvent,
provocat de contactele premature la nivelul molarilor care foreaz mandibula spre napoi
(43%). Acest concept al deplasrii mecanice se bazeaz pe dou ipoteze: Prima afirm c este
posibil s se determine prin metode radiologice poziia optim individual a condililor n glen,
dar minimalizeaz rolul dentiiei, al anatomiei i al modificrilor articulare. Adversarii acestei
ipoteze susin c nu exist o poziie centric i nici o relaie standard ntre condil i tuberculul
articular. Chiar dac aceast poziie ar exista, ea nu ar putea fi observat radiologic. A dou
ipotez afirm c se poate stabili poziia de relaie centric cu ajutorul modelelor de studiu dar i
o corelaie ntre numrul de dini implicai n ocluzie i disfuncia articular. Aceast teorie nu
justific de ce aceleai modificri ale ocluziei nu provoac ntotdeauna sindromul
algodisfuncional. Teoria neuro-muscular Muli cercettori consider drept cel mai acceptabil
factor etiologic al sindromului algodisfuncional lipsa armoniei funcionale ntre ocluzia dentar i
ATM. Astfel, ocluzia traumatic este considerat factorul primar care iniiaz, agraveaz sau
amplific manifestrile clinice ale SAD. Orice tip de interferen ocluzal poate provoca
parafuncii, cum ar fi bruxismul, ns tensiunile psihice, stresul sau anxietatea sunt factori
favorizani a cror prezen este semnalat. Studiile neuro-electro-fiziologice au artat existena
unui sistem complex de influene inhibitoare i excitatoare ntre dini, mucoas, articulaie i
cortex. La unii pacieni, interferenele ocluzale sunt minimalizate datorit dezvoltrii unui model
de evitare". Storey a sugerat c o astfel de secven, nvat pentru evitarea interferenelor,
duce la deviaii ale mandibulei, simptom observat constant la pacienii cu SAD. Inhibarea
activitii muchilor ridictori ai mandibulei, indicat de perioada mut" din EMG se datoreaz
probabil impulsurilor provenite de la receptorii din ligamentele parodontale. Acest concept nu
poate explica ns de ce SAD apare doar la anumii indivizi cu interferene ocluzale
asemntoare, att ca numr, ct i ca localizare. Teoria psiho-fiziologic Aceast teorie
consider ca factor primar pentru SAD spasmul muchilor masticatori (Franks, Laskin) cauzat de
oboseala muscular. Conform acestei teorii, dezechilibrul ocluzal este mai degrab rezultatul i
nu cauza afeciunii; spasmul muscular modific poziia mandibulei i a condilului, determinnd o
ocluzie incorect. Sindromul algodisfuncional este n esen o boal funcional, modificrile
anatomopatologice articulare i tulburrile ocluzale fiind secundare, aa cum susin Laskin i
Greene. Teoria muscular Dezechilibrul dintre lipsa de exerciiu muscular i suprasolicitarea
cotidian contribuie la apariia unei afeciuni denumit boala hipokinetic" a ATM. Conform
acestei teorii se poate considera c o astfel de patologie are drept factor etiologic musculatura
ridictoare a mandibulei. Att timp ct aceasta nu se poate relaxa, tonusul muscular crete pn
la apariia spasmului dureros. Aceast hiperactivitate muscular care provoac simptomatologia
dureroas iradiaz i la nivel articular. Acest concept exclude corelaia dintre tulburrile de
ocluzie i simptomatologia articular. n acord cu teoria muscular, Myrhaug elaboreaz
conceptul oto-dental", susinnd c simptomatologia dureroas cohleovestibular se datoreaz
spasmului muchiului tensor timpani. Teoria psihologic Relativ recent au fost publicate mai
multe studii referitoare la factorii psihologici implicai n etiologia sindromului algodisfuncional
fiind menionate tulburrile emoionale, comportamentale i de personalitate. Concluziile acestor
studii arat c anxietatea i stresul ar putea fi factori etiologici primari, iar ocluzia i durerea
muscular sunt factori favorizani. Simptomatologia sindromului algodisfuncional Se recomand
orientarea anamnezei pentru a putea sistematiza simptomatologia pacientului, n corelaie cu
motivele prezentrii la medic i cu alte boli sistemice (endocrine, neurologice, digestive,
reumatologice, psihiatrice). Simptomatologia clinic este dominat de semnele subiective:
durere, oboseal muscular, spasm muscular, limitarea mobilitii mandibulare mai ales dup
masticaie, crepitaii i cracmente, senzaie de obstrucie auricular unilateral (inconstant).
Semnele obiective sunt reprezentate de: deviaiile mandibulei, limitarea micrilor mandibulare,
hipotonia muchilor masticatori la palpare (n special maseter i temporal). Durerea n SAD
Durerea muscular i/sau articular este simptomul predominant. n general, durerea articular
are un caracter acut, este constant i bine localizat, fiind greu de difereniat n practic de
mialgiile periarticulare. ntotdeauna durerea articular o corelm cu prezena zgomotelor
articulare, dar i cu hipermobilitatea articular. Durerea muscular este de regul lancinant, uni
sau bilateral, zonele dureroase fiind reprezentate de inseriile muchilor temporal, pterigoidian
lateral i maseter. Cel mai frecvent durerea iradiaz n aria auricular, regiunea latero-cervical
sau umr2 (Fig. 13. 2). Durerea apare de obicei dimineaa, la trezire, n cazul bruxismului nocturn
i dispare sau diminueaz n cursul zilei; n timpul nopii este rar. De asemenea, durerea se
poate amplifica n condiii de stres, anxietate, frig i n timpul menstrelor la femei. Limitri ale
micrilor i deviaii ale mandibulei n SAD Limitrile micrii i/sau deviaiile mandibulei apar
foarte frecvent n SAD. Nu a putut fi stabilit o corelaie strict ntre intensitatea durerii i
amplitudinea micrilor mandibulare. Totui, se consider c gradul de limitare este un indicator
al severitii bolii, dei nu sunt disponibile date statistice elocvente. Limitarea deschiderii gurii
apare mai ales dimineaa, dac exist parafuncii ocluzale nocturne (bruxism) i dispare
progresiv n cursul zilei. De asemenea, poate s apar limitarea micrilor mandibulare n
lateralitate dup masticaie, iar micarea de protruzie determin devierea mandibulei ctre
partea afectat. Ali factori care influeneaz micrile mandibulare pot fi i modificrile
structurale articulare, dar acestea sunt mult mai puin frecvente n SAD. Crepitaii i cracmente
Crepitaia i cracmentele n articulaie sunt simptome foarte frecvente la pacienii cu SAD.
Crepitaiile sunt zgomote articulare caracteristice, asemntoare celor produse de strngerea n
mn a unui bulgre de zpad. De obicei apar dup o perioad mai lung de evoluie i se
nsoesc cu simptome mai ample, specifice modificrilor de tip degenerativ. Cracmentele sunt
zgomote intra-articulare de scurt durat, care apar n timpul micrilor de deschidere/nchidere,
propulsie sau lateralitate. Uneori, cracmentul este perfect audibil, alteori se percepe doar prin
palparea articulaiei. Poate fi unic sau dublu i semnaleaz alterarea relaiei normale disc-condil.
ntre zgomotele articulare i incidena durerii exist o corelaie strns, acestea aprnd cel mai
des pe partea pe care se realizeaz masticaia. Cracmentul poate fi i consecina unor modificri
structurale articulare, unor subluxaii sau unor tulburri musculare. Sa sugerat c zgomotul are
la baz o relaie modificat ntre disc i condil n timpul micrii, datorat contraciei
necoordonate ntre capetele superior i inferior ale muchiului pterigoidian lateral (lovirea"
discului n loc de alunecarea condilului pe o parte a discului). Diagnostic Diagnosticul se
realizeaz pe baza simptomelor subiective i a semnelor obiective descrise anterior, corelate cu
explorrile paraclinice, n special cele imagistice. Examenul radiologic Explorrile imagistice nu
obiectiveaz modificri patologice articulare n SAD3, dar exclud prin diagnosticul diferenial
fracturile condiliene recente sau vicios consolidate, tulburrile de cretere, prezena unor tumori
etc. n prezent se utilizeaz ortopantomogram, ce prezint numeroase avantaje; astfel, se
obine o imagine simultan a celor dou articulaii temporomandibulare, putndu-se aprecia
prezena eventualelor anomalii sau asimetrii, fiind considerat astfel o explorare imagistic de
orientare (Fig. 13. 3). Pentru detalii la nivelul articulaiei, se folosesc radiografii de profil n
incidena Parma, obiectivndu-se ambele articulaii, att cu gura nchis ct i cu gura deschis
pe acelai film (Fig. 13. 4). Tomografia este investigaia imagistic de elecie atunci cnd se
suspicioneaz modificri structurale, dar trebuie menionat c nu permite un studiu n dinamic
al articulaiei temporomandibulare; utiliznd seciuni axiale i coronale se obin informaii de
mare finee despre bolile degenerative, osteoartroze i anchiloze. Rezonana magnetic nuclear
este metoda neinvaziv cu care se pot obine cele mai fine detalii privind elementele
periarticulare i articulare static i n dinamica seriat. Imagistica prin rezonan magnetic
folosete seciuni axiale i coronale de grosime variabil, n funcie de timpii TI i T2, dar i de
densitatea protonic. Seciunile sagitale obinute n secvena TI pe esuturi cu densiti
(protonice) diferite, au redat caracteristicile corticalei mandibulare, discului articular, esutului
retrodiscal. Seciunile coronale sunt utile pentru vizualizarea deplasrilor mediale sau laterale ale
discului. n secvena T2 se pot detecta prin imagini deformrile componentelor articulare din
bolile degenerative; tot n aceast secven se pot surprinde elementele patologice osoase. Cea
mai recent metod de diagnostic pentru afeciunile ATM este artroscopia. Majoritatea autorilor
recomand totui artroscopia n scop diagnostic numai atunci cnd celelalte elemente clinice i
paraclinice nu deceleaz modificri stucturale la nivelul articulaiei temporomandibulare (Fig. 13.
5). Diagnosticul la copii Copiii cu vrste ntre 12 i 16 ani au interferene ocluzale, cu prezena
SAD n 65% din cazuri1. La acetia, simptomele nu sunt att de evidente ca la aduli i au un
caracter tranzitoriu, fiind frecvent corelate cu erupia dentar. Este dificil determinarea
factorilor etiologici, frecvent fiind incriminai: ocluzia ncruciat, interferenele ocluzale, bolile
psihosomatice generale, tulburrile ocluzale i parafunciile (succiunea ndelungat a policelui).
Majoritatea simptomelor observate au probabil o natur tranzitorie datorit creterii i
remodelrii funcionale a articulaiei temporomandibulare sincron cu realizarea ocluziei dentare
habituale. Tratamentul specific acestei perioade este realizat de medicul specialist ortodont i
trebuie s aib ca rezultat o ocluzie stabil, fr contacte premature n poziia de relaie centric
i fr interferene, pentru a preveni apariia SAD. Principii de tratament n SAD Etiologia
complex a SAD impune un tratament etapizat, n prezent folosindu-se o combinaie de metode
terapeutice pentru obinerea unor rezultate stabile i de lung durat. Este obligatoriu ca
medicul s informeze pacienii c uneori eliminarea complet a simptomelor este imposibil de
realizat. Modificarea dietei Tratamentul ncepe ntotdeauna cu modificarea dietei. Un regim
alimentar semilichid pe toat durata tratamentului previne suprasolicitarea ATM i a musculaturii
ridictoare a mandibulei. S-a folosit vreme ndelungat imobilizarea intermaxilar prin blocaj
rigid. La ora actual aceasta este contraindicat, studiile artnd ca se pot produce modificri
degenerative ale suprafeelor articulare, oboseal muscular rapid, spasme musculare,
ntreruperea sintezei lichidului sinovial etc. Tratamentul medicamentos Const n administrarea
de analgezice, substane AINS (Ibuprofen, Ketoprofen, Voltaren), miorelaxante cu aciune
central (Baclofen, Methocarbamol), anxiolitice (benzodiazepine), antidepresive (triciclice etc). O
lung perioad de timp se foloseau i infiltraiile intra-articulare la nivelul compartimentului
superior cu corticoizi cu aciune rapid i de durat ca (3-metazon acetat i Bmetazon
disodiufosfat (Celestone, Diprophos)\n prezent se contraindic infiltraiile intraarticulare, singura
excepie acceptat fiind atunci cnd articulaia este att de dureroas nct nu permite
nceperea terapiei ocluzale. Utilizarea pe termen lung sau excesiv a infiltraiilor este asociat cu
hipoplazia condilian prin inhibarea activitii osteoblastice, posibile necroze ale capului
condilian i, nu n ultimul rnd, cu apariia unor artrite iatrogene infecioase. Rosser i colab.
obin ameliorri semnificative, att ale durerilor ct i ale disfunciilor musculare, prin
administrarea de toxin botulinic4. Administrarea se face n fibrele musculare temporale sau
maseterine hipertrofiate i dac durerile reapar se poate repeta tratamentul dup 3-4 luni5.
Toxina botulinic poate fi utilizat ca monoterapie, sau n asociere cu artrocenteza pentru
tratamentul sindromului disfuncional dureros al ATM de cauz muscular (spasm), n doze de 0,
5 ml (12, 5 U)6. Fizioterapia Este un procedeu terapeutic care trebuie obligatoriu integrat n
planul generat de tratament. Fizioterapia are ca obiectiv redarea funcionalitii ATM prin
reducerea durerilor articulare, a mialgiilor, miospasmelor i a edemului inflamator. Pentru
patologia extraarticular, se pot aplica metodele uzuale de fizioterapie7. Ageni termici. Terapia
prin cldura superficiala poate fi realizat prin ageni de conducie (prini fierbinte, parafina)
sau radiani (infraroii) aplicate timp de 15 minute, ceea ce duce la creterea temperaturii locale
la 42C. Terapia prin cldur n profunzime poate fi obinut cu ajutorul ultrasonografiei. Aparatul
folosete frecvene de 0, 75 -1 MHz i nu trebuie meninut ntr-o singur zon pentru o perioad
mai mare de timp, deoarece se pot produce supranclziri tisulare n profunzime, cu riscul
apariiei modificrilor structurale. Prin creterea circulaiei sanguine locale, se reduce durerea i
crete mobilitatea articular. Terapia ultrasonic nu trebuie folosit la nivelul centrilor activi de
cretere osoas la copii. Crioterapia poate fi folosit cu pruden n ncercarea de a mri
deschiderea arcadelor dentare, limitat de durere. Se poate utiliza gheaa, dar exist riscul
apariiei redorii articulare. Mecanoterapia. Terapia prin exerciii poate fi eficient pentru pacienii
cu sindrom algo-disfuncional. Exerciiile permit pacientului s mreasc gradul de deschidere a
gurii, manual sau cu ajutorul unor dispozitive, dup relaxarea muchilor masticatori hiperactivi.
Un exemplu de exerciiu este acela care permite pacientului s activeze musculatura
suprahioidian, inactivnd muchii ridictori ai mandibulei. Pacientul este instruit s deschid
gura pn percepe durere i apoi s se relaxeze i s menin aceast poziie cteva secunde.
Exerciiul se repet de cteva ori pe zi. Mecanoterapia se poate realiza i cu ajutorul unor
dispozitive care deschid pasiv gura (pene de lemn, deprttoare de arcade tip Heister, aparatul
Darcissac sau aparatul Lebedinski). Dilatarea se face lent, progresiv, evitnd manoperele
brutale. Terapia ocluzal Obiectivul acesteia este reducerea hiperactivitii musculare, provocate
pe de o parte de parafuncii i de tulburrile de ocluzie, iar pe de alt parte de stres. Terapia
ocluzal presupune orice manoper menit s modifice poziia mandibulei i/sau contactele
dento-dentare patologice, putnd fi reversibil sau ireversibil2. Terapia ocluzal reversibila
modific numai temporar rapoartele ocluzale i relaia structural condil-disc-glena prin
repoziionarea mandibulei. Mecanismul de aciune al acestora este de tergere a engramei
generate de contactele dentare patologice cu apariia relaxrii musculare, diminuarea presiunii
intra-articulare i implicit dispariia durerii. Se poate realiza cu ajutorul unei gutiere ocluzale sau
a unei plci palatinale cu platou retroincizal. Gutier trebuie purtat permanent, cu excepia
meselor (Fig. 13. 6). Terapia ocluzal ireversibila este o metod care permanentizeaz
modificrile raporturilor ocluzale i/sau poziiei mandibulei. Exemple n acest sens sunt lefuirile
selective, refacerea lucrrilor protetice, tratamentele ortodontice, toate acestea viznd o relaie
de ocluzie echilibrat i stabil. Alte metode Stimularea nervoas electric transcutanat (TENS)
este utilizat pentru reducerea intensitii durerii, a hiperactivitii musculare i pentru
reeducarea neuromuscular7. Unitile TENS portabile se pot folosi de pacieni i la domiciliu,
electrozii fiind plasai n punctele trigger. Eficacitatea TENS pentru analgezie i relaxare
muscular n SAD a fost demonstrat de numeroase studii. Este contraindicat plasarea
electrozilor la nivelul sinusului carotic, transcranian, direct pe coloana vertebral sau la pacienii
cu pacemaker. Presopunctura i acupunctura. Exist o serie de teorii asupra mecanismelor de
aciune ale acupuncturii i presopuncturii7. Prima este teoria porii de control, care afirm c
acul produce o stimulare nedureroas, cauznd nchiderea porilor i mpiedicnd propagarea
semnalului spre mduva spinrii. Alte ipoteze includ eliberarea de endorfine de la nivelul glandei
pituitare, care blocheaz senzaia dureroas, propagarea undelor alfa (asociate cu reducerea
stresului i relaxarea) i reechilibrarea fluxului ionilor. Rezultatele tratamentului Datorit
etiologiei complexe a SAD, nu se poate stabili un algoritm terapeutic standardizat. Pentru medic
este important alegerea celei mai simple i mai rapide metode care s aib un rezultat pozitiv
permanent i previzibil. Experiena clinic a artat c pacienii care prezint durere de
intensitate mic, difuz i o disfuncie obiectiv minor sunt foarte dificil de tratat i dau mai rar
un rspuns pozitiv. Pacienii cu simptome dureroase unilaterale sunt mai uor de tratat, la fel i
cei ale cror simptome se datoreaz bruxismului nocturn. Dup o perioad de 36 de luni,
aproape 80% din pacienii la care s-a efectuat fizioterapie, terapie ocluzal i mecanoterapie au
devenit asimptomatic! i nu au prezentat recurena simptomelor subiective i obiective. Aproape
30% dintre pacieni au solicitat continuarea tratamentului sau un tratament suplimentar pentru
simptomele recurente, dup 4 sau 5 ani, iar 49% dintre pacieni au raportat dispariia oricror
simptome1. Trebuie menionat c odontalgia care nsoete erupia molarilor de minte inferiori
poate prezenta iradiere articular i/sau auricular, fiind important ca evaluarea rezultatului
terapeutic s se realizeze independent. De regul, indiferent de afeciunea ATM, tratamentul
nechirurgical precede i urmeaz ntotdeauna un tratament chirurgical. Intervenia chirurgical
trebuie luat n considerare la pacienii cu SAD doar cnd celelalte opiuni terapeutice au euat.
Patologia intraarticular Au fost propuse mai multe sisteme de clasificare pentru patologia intra-
articular, pe baza simptomelor, modificrilor componentelor articulare i, cnd se cunosc, pe
baza factorilor etiologici. Afeciuni congenitale i de dezvoltare Aplazia condilian Definiie: lipsa
dezvoltrii condilului. Frecven: afeciune rar. Etiopatogenie: hematoame rezultate din
malformaii ale arterei stapediene, sindrom de arc primar i secundar (microsomie hemifacial);
sindromul Goldenhar. Simptomatologie: de obicei este unilateral, iar n interesrile bilaterale,
aplazia condilian, asociat cu hipoplazia ramurilor ascendete, d profilul de pasre
caracteristic prin lipsa de dezvoltare a etajului inferior al feei. De asemenea, se mai pot observa
malformaii ale pavilionului urechii (Sindrom Nager) (Fig. 13. 7). Diagnostic: nu se poate
diagnostica precoce dect cu ajutorul tomografiei computerizate, diagnosticul realizndu-se de
obicei tardiv, dup instalarea tabloului clinic caracteristic. Principii de tratament: se urmrete
restabilirea simetriei mandibulare i realizarea unui profil facial corespunztor, prin: restabilirea
potenialului de cretere i dezvoltare a mandibulei prin grefe autogene costo-condrale sau
creast iliac; acestea din urm sunt indicate preferenial ta copii mai mici de 8 ani, ulterior fiind
folosite cele costo-condrale; funcionalizarea ocluziei (terapie ortodontic precoce);
restabilirea simetriei mandibulare (chirurgie ortognat, elongare osoas dirijat i grefe osoase
de augmentare). Hipoplazia condilian Definiie: dezvoltarea insuficient, rudimentar a
condilului. Frecven: foarte rar. Etiopatogenie: factorii etiologici sunt multipli i acioneaz
asupra centrilor de cretere: congenitali (n sindroame care se nsoesc de regul cu aplazia
condilului); traume prepubertale i obstetricale, infecii otice, radioterapie; endocrini
(hipotiroidism, hipopituitarism); artrita reumatoid juvenil. Simptomatologie. Hipoplaziile
unilaterale determin o asimetrie marcat a feei, tocmai din cauza diferenei de dezvoltare ntre
cele dou ramuri mandibulare i tulburri de ocluzie (ocluzie deschis, laterognaie de partea
afectat). Astfel, n hipoplazia unilateral: pe partea afectat apar deformri condiliene cu ram
mandibular scurtat i lat, iar hemimandibula respectiv pare proeminent; pe partea
neafectat nu apar modificri dimensionale ale osului mandibular, ns hemimandibula pare c
are un aspect turtit. n afectarea bilateral apar modificri de form ale condilului, tulburri de
ocluzie severe, cudarea corpului mandibular, tergerea reliefului la nivelul gonionului i
micorarea etajului inferior al feei (Fig. 13. 8). Att aplazia ct i hipoplazia condilian se
nsoesc de tulburri ale erupiei dentare de partea afectat (din cauza lipsei de spaiu), ns
deschiderea maxim a gurii i mobilitatea articular sunt normale. Principii de tratament: se
urmrete restabilirea simetriei faciale prin: reconstrucia cu implante aloplastice
(menintoare de spaiu articular). Acestea sunt nlocuite succesiv, avnd dimensiuni adaptate la
dezvoltarea viscerocraniului. reconstrucia cu grefe autogene este indicat dup ncheierea
perioadei de cretere (restabilete simetria conturului mandibular), chirurgie ortognat -
momentul operator este stabilit de medicul chirurg maxilo-facial, n colaborare cu medicul
ortodont, pentru a nu afecta suplimentar potenialul de cretere al cartilajului condilian.
elongare osoas dirijat - este o alternativ la celelalte metode chirurgicale, dar are dezavantajul
obinerii numai a unei elongri osoase extraarticulare. Hiperplazia condilian Definiie: creterea
dimensional a condilului, fr modificarea formei acestuia. Frecven: rar. Apare cel mai
frecvent la pacienii cu vrste cuprinse ntre 13-27 ani, prin reactivarea centrului de cretere a
condilului, pe o perioada de maxim 5-7 ani8. Etiopatogenie: idiopatice (unilateral); ereditare
(bilateral): sindromul Klinefelter, angiokeratoma corporis diffusum; endocrine (bilateral):
gigantism i acromegalie. Simptomatologie: Pe partea afectat se observ: mrire simetric a
condilului i alungirea procesului condilian (fr modificri de form pe imaginea radiologic);
alungirea ramului i corpului mandibular; pstrarea reliefului la nivelul gonionului; ocluzie
deschis n zona lateral. Pe partea neafectat corpul i ramul sunt de dimensiuni normale, iar
mentonul este proeminent. Diagnosticul se stabilete pe baza monitorizrii evoluiei semnelor
clinice, analizei modelelor de studiu seriate, a examenului radiologic (OPG, CT) sau a
scintigrafiei. Diagnosticul diferenial se face cu osteocondromul. Principii de tratament: Evoluia
bolii poate fi lent sau rapid, cu implicaii majore asupra eficienei tratamentului curativ. Iniial
se determin dac creterea este nc activ sau s-a ncheiat, prin evaluarea fotografiilor i a
modelelor de studiu seriate, radiografiilor cefalometrice seriate i scintigrafiei osoase.
Tratamentul chirurgical const n sa. stabilete ca acesta este nc activ. n aceast situaie
clinic este indicat condilectomia inalt cu conservarea celorlate elemente articulare (menise,
ligamente). n cazul n care centrul de cretere a condilului nu mai este activ se indic chirurgia
ortognat. Ulterior se realizeaz rezecia modelant a marginii bazilare a mandibulei pentru
restabilirea simetriei faciale. Mecanoterapia activ se realizeaz chiar din a 2 a zi postoperator
(deschiderea progresiv a gurii n asociere cu micarea de propulsie a mandibulei). Afeciuni
traumatice 9 Pot fi provocate de traumatisme prin mecanism direct sau indirect, putnd fi leziuni
ale prilor moi cu interesarea spaiului articular, luxaii temporomandibulare sau fracturi
condiliene, separat sau n asociere. n funcie de gravitatea i tipul traumatismului, acestea pot fi
urmate de sechele persistente sau ireversibile i, n cazul copiilor, de tulburri de cretere a
mandibulei cu sau fr anchiloz temporomandibular. Plgile articulare Frecven: rare, de
obicei accidentale. Etiopatogenie: traumatisme n care pe lng deschiderea accidental a
articulaiei pot fi lezate i componentele articulare. Simptomatologie: semnele clinice sunt
comune tuturor plgilor; specificitatea este dat de gradul de afectare articular. Principii de
tratament: se urmrete curirea mecanic a plgii, cu nlturarea eventualilor corpi strini sau
eschile osoase. Plaga se sutureaz n dou sau mai multe planuri. Micrile mandibulare se reiau
dup 6- 7 zile, chiar dac persist redoarea articular, asociindu-se mecanoterapia cu
fizioterapia. Pentru a preveni suprainfectarea plgii se administreaz antibiotice cu spectru larg.
Bolnavii vor fi obligatoriu dispensarizai, pentru a preveni apariia constriciei sau anchilozei
temporo-mandibulare post-traumatice. Contuziile articulaiei temporo- mandibulare Frecven:
des ntlnite. Etiopatogenie: traumatisme indirecte aplicate pe mandibul (menton, ram
orizontal, unghi) sau traumatisme directe, cu respectarea integritii componentelor osoase ale
articulaiei. Simptomatologie: semnele clinice sunt reprezentate de: durere articular spontan
i/sau provocat de mobilizarea mandibulei, din cauza hematomului intra- i/sau periarticular,
trismus moderat, devierea mentonului de partea sntoas, articulaie sensibil la palpare.
Diagnostic: dificil de realizat, se bazeaz pe semnele clinice i examenul radiologic care elimin
suspiciunea de fractur de condil sau luxaie temporo-mandibular. Diagnosticul diferenial se
mai face cu anumite afeciuni inflamatorii ale articulaiei (capsulita, retrodiscita). Principii de
tratament: repaus articular pentru 4-5 zile, micrile mandibulare fiind reluate treptat i
progresiv. Se recomand mecanoterapie activ sau pasiv, pentru a preveni instalarea unei
constricii temporomandibulare. Fractura procesului condilian Au fost descrise n capitolul
Traumatologie oro-maxilo-facial. Luxaia temporo-mandibular Luxaia temporo-mandibular
se definete ca fiind o afeciune n care condilul este deplasat n afara spaiului articular dar
rmne n interiorul capsulei. Se descriu trei forme anatomo-clinice de luxaii: anterioar,
posterioar i lateral. Luxaia anterioara Apare atunci cnd condilul este deplasat spre nainte,
plasndu-se pe partea anterioar a tuberculului articular. Luxaia anterioar poate fi acut,
cronic sau recidivant. Luxaia anterioar acut Frecven: predomin la femei, poate fi
unilateral sau bilateral. Etiopatogenie: traumatism direct (cderi pe menton cu gura
deschis), traumatism indirect (luxarea mandibulei la extracia unui dinte, cscat larg etc. ),
spasme musculare (deschiderea gurii timp ndelungat). Este favorizat de laxitatea capsulei
articulare, scderea tonicitii muchilor masticatori, cavitate glenoid puin adnc, tubercul
articular cu panta tears, deformri condiliene etc. Simptomatologie. n momentul producerii
apare o durere puternic asociat cu un cracment intraarticular i imposibilitatea nchiderii gurii.
Ulterior apar tulburri funcionale: incontinen salivar, masticaie imposibil, fonaie i
deglutiie dificile. n luxaia anterioar bilateral: gura este parial deschis, cu mandibula
protruzat; inocluzie vertical frontal cu contact pe ultimii molari, linia interincisiv nefiind
deplasat; depresiune pretragian; condilul poate fi palpat sub arcada temporozigomatic;
obraji turtii i alungii (Fig. 13. 9, 13. 10). Figura 13. 9. Luxaie anterioar bilateral - aspect
clinic (cazuistica Dr. O. Dinc) In luxatia anterioar unilateral: gura este mai puin deschis,
contactul ntre molari exist doar pe partea afectata Linia iterincisiv este deplasat
contralateral, obrazal este turtit i alungit pe partea afectat si relaxat pe partea opus (Fig.
13. 11, 13. 12). Diagnosticul se stabilete pe baza semnelor clinice, a istoricului afeciunii i a
examenului radiologic. Diagnostic diferenial: se realizeaz mai ales n luxaiile unilaterale cu:
fractura subcondilian (menton deviat de partea bolnav, deschiderea gurii este posibil);
contractura spastic a muchilor ridictori ai mandibulei; paralizii faciale. Principii de
tratament: reducere imediat a luxaiei, dup tehnica Nelaton sau tehnica Valerian Popescu;
se efectueaz radiografii nainte de reducere pentru a elimina diagnosticul de fractur,
reducerea poate fi realizat fr anestezie, dar uneori poate necesita anestezie local sau
general. Unii autori recomand folosirea unei anestezii locale pentru aceast manevr,
baznduse pe faptul c luxaia se presupune a fi ntreinut, printre altele, de spasmul muscular
secundar stimulului dureros de ta nivelul capsulei. Pentru relaxare muscular se mai poate
injecta un anestezic local fr vasoconstrictor n muchiul pterigoidian lateral. Tehnica Valerian
Popescu urmrete parcurgerea urmtorilor timpi9: se deschide la maximum gura pacientului
dup care se introduc bilateral, ntre ultimii molari, dou suluri de comprese cu diametrul de 5-6
cm; la pacienii edentai aceste suluri trebuie s fie mai groase i se vor aeza naintea marginii
anterioare a ramurilor ascendente. se aplic palma pe menton i se exercit o presiune
continu, progresiv, de jos n sus, obinndu-se o basculare a mandibulei n jurul rulourior de
comprese; astfel ramul ascendent este cobort pn cnd condilul ajunge sub tuberculul
articular; presiunea n sus pe menton se combin cu o presiune spre napoi, pn cnd se aude
un cracment, care semnific faptul c condilul a depit vrful tuberculului articular; n acest
moment se scot rulourile continunduse cu o presiune constant pe menton n sus i napoi,
pn cnd se refac relaiile de ocluzie (Fig. 13. 13). Figura 13. 11. Luxaie anterioar unilateral,
(cazuistica Clinicii de Chirurgie OMF Bucureti) Figura 13. 12. Radiografie care evideniaz luxaia
anterioar unilateral ATM. (cazuistica Clinicii de Chirurgie OMF Bucureti) Tehnico Nelaton
const n urmtoarele manevre9: se aplic policele bilateral pe feele ocluzale ale molarilor sau
naintea marginii anterioarea ramului; cu celelalte degete se prinde marginea bazilar i
unghiul mandibulei; se imprim iniial o micare de coborre efectuat treptat pentru depirea
obstacolului reprezentat de tuberculul articular; se mpinge apoi mandibula ctre posterior,
asociind i o rotaie cu ridicarea mentonului; cnd condilul ajunge n cavitatea glenoid se
aude un cracment i gura se nchide brusc (Fig. 13. 14). Dup reducere se utilizeaz bandaj
mentocefalic sau ligaturi interdentare de tip Ivy timp de 24 de ore pentru a preveni reluxarea.
Pentru o sptmn se recomand o alimentaie semilichid i limitarea micrilor mandibulare.
Luxaia anterioar recidivant cronic Este definit ca fiind deplasarea repetat a condilului
anterior de tuberculul articular cu blocarea frecvent n aceast poziie. Frecven: rar. Poate fi
unilateral sau bilateral. Etiopatogenie: tubercul articular cu relief ters; spasm muscular (n
cadrul crizelor tonico clonice din epilepsie); laxitate mandibular produs de dezechilibre
ocluzo-articulare. Simptomatologie: producerea luxaiei este dureroas; apare un cracment
caracteristic; celelalte semne clinice sunt aceleai ca i n luxaia anterioar acut (Fig. 13. 15).
Principii de tratament. Reducerea luxaiei anterioare recidivante trebuie fcut ct mai precoce
(tehnica Nelaton sau V. Popescu). Dup reducere unii autori recomand injectarea intraarticular
a unei soluii sclerozante pentru a strnge capsula. n cazul luxaiilor frecvente i dureroase se
recomand tratamentul chirugical putnduse efectua capsulorafie, sau rezecie modelant a
tubercul articular (se urmrete favorizarea repoziionrii spontane a condilului). Subluxaia
anterioar Este definit ca o luxaie anterioar, parial, cu autoreducere. Frecven: rar,
apare la pacienii care au prezentat n antecedente o luxaie anterioar acut. Etiopatogenie:
capsula articular lax, coordonare muscular deficitar, form anormal a componentelor
osoase articulare. Principii de tratament. De obicei pacientul nva singur s-i reduc
Subluxaia, mai mult sau mai puin frecvent. Uneori ns, este indicat tratamentul chirurgical
(capsulorafia). n ultima perioad s-a folosit injectarea intra-articular de soluii sclerozante,
care, prin fibrozarea capsulei, pot produce o diminuare a micrilor excesive ale mandibulei.
Aplicarea sau utilizarea greit a soluiilor sclerozante poate fi urmat de complicaii, de aceea
Laskin recomand selectarea cu atenie a cazurilor pentru aceast terapie8. nainte de alegerea
conduitei terapeutice este obligatorie realizarea echilibrrii ocluzale (Fig. 13. 16). Luxaia
posterioar Frecven: rar, asociat frecvent cu fractura peretelui anterior al conductului auditiv
extern. Etiopatogenie: traumatisme directe (pe menton, gura fiind nchis); anomalii de
form ale componentelor articulare (cavitate glenoid alungit posterior, condili mici i turtii);
favorizate de absena molarilor sau de tulburri de ocluzie. Simptomatologie: micri
mandibulare absente; otoragie cu scderea acuitii auditive; gur ntredeschis la 1-2 cm;
retrognatism mandibular cu inocluzie sagital frontal; obraji turtii; depresiune pretragian,
condilii se palpeaz n conductul auditiv extern; dac peretele anterior al conductului auditiv
extern nu este fracturat atunci gura este nchis, iar incisivii inferiori sunt n contact cu mucoasa
palatinal (Fig. 13. 17). Diagnostic: Pe baza semnelor clinice i radiologice trebuie fcut
diagnosticul diferenial cu fracturile de cavitate glenoid. Principii de tratament. Reducerea
trebuie realizat ct mai repede. Tehnica de reducere este urmtoarea: se aplica policele pe
mandibul n anurile vestibulare, din zona lateral, se exercit o presiune n jos urmat de o
traciune anterioar a mandibulei. Dup reducere se aplic bandaj mentocefalic sau ligaturi
interdentare de tip Ivy timp de 24 de ore pentru a preveni reluxarea. Pentru o sptmn se
recomand o alimentaie semilichid i o limitare a micrilor mandibulare. n cazul luxaiilor
posterioare cu nfundarea pereilor conductului auditiv extern se pot produce complicaii septice;
incorect reduse i fr dispensarizare luxaiile posterioare pot fi urmate de anchiloz temporo-
mandibular. Luxaia laterala Frecven: extrem de rar. Etiopatogenie: posibil numai n
asociere cu fractura subcondilian. Simptomatologie: predomin semnele clinice ale fracturii
subcondiliene; menton deviat de partea leziunii; ocluzie ncruciat. Principii de tratament: se
trateaz fractura subcondilian. Figura 13. 17. Luxaie posterioar cu fractura peretelui anterior
al conductului auditiv extern (cazuistica Clinicii de Chirurgie OMF Bucureti) Patologie tumoral
ATM La nivelul ATM, afeciunile tumorale sunt destul de rare. Simptomatologia este
asemntoare cu cea dat de afeciunile otice, fapt care uneori pune probleme de diagnostic
diferenial. Prin evoluie, din cauza relaiei anormale condil-fos, apare limitarea deschiderii gurii
i apoi durerea articular. Tumori benigne Cele mai frecvente sunt: osteomul, osteocondromul,
condromul, condromatoza sinovial. Etiopatogenia este discutabil fiind incriminai factori
traumatici, infecioi i endocrini. Simptomatologie: deformaii condiliene, frecvent
unilaterale, laterodeviaia mandibulei de partea sn toas, ocluzia adnc n acoperi,
poate aprea ulterior inocluzie lateral de aceeai parte. n general se pstreaz mobilitatea
articular i rar se produce surditate de percepie, prin compresia conductului auditiv extern.
Explorrile imagistice au rol important n stabilirea diagnosticului, putnd s precizeze gradul de
cretere condilian, precum i posibila interesare a fosei glenoide sau a structurilor articulare. n
condromatoza sinovial se evideniaz prezena unor corpusculi radioopaci n compartimentul
superior al spaiului articular, din cauza metaplaziei esutului sinovial. Principii de tratament.
Tratamentul este chirurgical i const n: extirpare, eventual cu conservarea unora din
elementele componente ale articulaiei: condilectomie, condiloplastie etc; extirparea
corpusculilor i a sinovialei modificate, n condromatoza sinovial. Fizioterapia i mecanoterapia
trebuie instituite imediat postoperator, pentru a preveni i reduce tulburrile funcionale. Tumori
maligne Cele mai frecvente tumori maligne primare ATM sunt osteosarcomul i condrosarcomul.
Incidena este sczut. Etiopatogenia nu este cunoscut, dar de cete mai multe ori apar prin
extinderea unor leziuni maligne de vecintate. Simptomatologie: durere, deformare,
distrugere rapid a componentelor ATM, deschidere limitat, cu devierea mandibulei,
trismus, tulburri de auz i echilibru (acufene, vertij, hipoacuzie), extensia rapid spre fosa
infratemporal i baza craniului. Principii de tratament. Este esenial diagnosticarea precoce i
intervenia chirurgical rapid cu extirpare larg cu margini libere negative, urmat de radio-
chimioterapie (de obicei ns nu sunt radiosensibile). Obligatoriu, preoperator trebuie evaluat
extensia spre fosa cranian mijlocie i urechea medie, pentru ca dac aceasta exist, tumora
este deja inoperabil. Plastia reconstructiv se face dup 3 ani, dac nu apar recidive. Leziuni
metastatice la nivelul ATM Leziunile metastatice cu localizare ATM sunt rare. Tumora primar
poate fi localizat la nivelul plmnului, tiroidei, rinichilor, snilor sau prostatei.
Simptomatologie: durere; imagini radiotransparente la nivelul condilului; leziune malign n
antecedente. Principii de tratament: obligatoriu se identific tumora primar i dac metastaza
din ATM prezint indicaie chirurgicala, se realizeaz extirparea ei. Metodele de reconstrucie
articular trebuie de cele mai multe ori temporizate. Afeciuni inflamatorii ale ATM Procesele
inflamatorii pot afecta numai anumite componente ale ATM sau pot afecta ntreaga articulatie
temporo-mandibular. De regul, afeciunile inflamatorii sunt localizate unilateral. O mare parte
a acestora este determinat de dezechilibrele ocluzo-articulare, urmate de modificarea poziiei
menisc-condil i apariia fenomenelor inflamatorii. Capsulita i sinovita Sunt definite ca procesul
inflamator al capsulei i sinoviei. Frecven: destul de mic. Etiopatogenie: tulburri ocluzale,
traumatisme acute la nivelul ATM sau al structurilor vecine, procese inflamatorii de vecintate,
modificri discale. Simptomatologie: dureri localizate articular, eventual iradiate, micri
mandibulare dureroase, lipsa contactelor dento-dentare de partea afectat, creterea
cantitii de lichid sinovial cu mpingerea condilului mandibular n jos. Semne radiologice:
lrgirea spaiului articular, fr modificri osoase. Principii de tratament: dieta alimentar
semilichid; limitarea micrilor articulare; dac factorul cauzal este microbian, se
recomand antibioterapie; tratament medicamentos cu antiinflamatoare nesteroidiene (AINS)
i fizioterapie; dac inflamaia este secundar unei tulburri a relaiei disc-condil, se poate
recomanda tratamentul chirurgical. Retrodiscita Este definit ca fiind un proces inflamator
localizat n esutul retrodiscal. Frecven: destul de mic. Etiopatogenie: traumatism articular
acut, tulburri de ocluzie instalate brusc, deplasri anterioare exagerate, lente sau brute,
ale discului. Simptomatologie: durerea este simptomul principal; lipsa contactelor dento-
dentare pe partea afectat, prin deplasarea infero-anterioar a condilului; limitarea antalgic a
deschiderii gurii. Diagnosticul diferenial se face cu capsulita i artrita acut, fiind dificil de
realizat. Principii de tratament: gradul de afectare a structurilor retrodiscale poate fi apreciat
prin artroscopie, CT sau RMN; iniial se ncearc repaus articular i diet semilichid. Dac
fenomenele inflamatorii nu cedeaz la medicaia antiinflamatoare i
ioterapie, se indic tratamentul chirurgical pentru cazurile cu modificri ale relaiei disc-condil.
Artrita temporo-mandibular Artrita temporo-mandibular este definit ca fiind un proces
inflamator care intereseaz toate structurile articulaiei, anumite forme clinice producnd
modificri degenerative. Artrita infecioas nespecific Frecvena acestei afeciuni este rar.
Etiopatogenia este reprezentat de extensia direct a infeciei din urechea medie, conductul
auditiv extern, fosa cranian medie, osteomielite ale ramului mandibular sau poate fi
posttraumatic. Destul de rar diseminarea se poate realiza pe cale hematogen. Germenii
responsabili de declanarea afeciunii sunt: stafilococul aureus, streptococi, gonococi,
Hemophilus Influenzae i E. Coli. Factorii endogeni care favorizeaz apariia artritei infecioase
sunt: starea general alterat sau tratamentul cronic cu medicaie imunosupresoare
(corticoterapie, citostatice etc). Simptomatologie. Semnele clinice apar dup perioada de
incubaie specific fiecrui germen, iar afectarea articular este unilateral: dureri intense,
spontane, pulsatile, iradiate temporo-auricular i accentuate de micrile mandibulei;
congestie i tumefacie n zona preauricular urmate de fluctuen; semnele de inflamaie se pot
extinde i la nivelul conductului auditiv extern; tulburri funcionale progresive, bolnavii avnd
tendina de a menine mandibula ntr-o poziie antalgic, cu gura ntredeschis i mandibula
deviat de partea sntoas; semnele clinice ale bolii iniiale: starea general alterat,
frisoane, febr i transpiraie. Semnele radiologice apar tardiv. Iniial se poate observa o lrgire a
spaiului articular iar ulterior, condilul are aspect ciupit de molie. Diagnosticul se realizeaz pe
baza semnelor clinice (locale i generale) i radiologice. De asemenea, trebuie examinate i alte
articulaii care pot fi implicate n afeciunea actual. Puncia aspirativ trebuie utilizat atat
pentru reducerea durerii, (dat de distensia capsulei), ct i n scop diagnostic pentru
identificarea germenilor. Diagnosticul diferenial se face cu alte procese inflamatorii localizate la
acest nivel: foliculita sau furunculul pretragian, limfadenita pretragian, parotiditele urliene sau
nespecifice, otomastoiditele supurate, etc. Evoluie. n lipsa tratamentului toate componentele
articulare sunt afectate ireversibil, putndu-se instala o anchiloz temporo-mandibular; la copii,
pot apare deficite de dezvoltare a mandibulei. Principii de tratament. Repausul articular este
obligatoriu. Iniial se ncearc aplicarea de prini rece, fizioterapie, i administrarea de
antibiotice cu spectru larg. Antibioterapia de prim intenie ar trebui s cuprind o penicilin cu
inhibitor de beta-lactamaz. Schemele uzuale conin Ampicilina i. v., 3g la 6 ore sau Clindamicin
600 mg. la 6 ore, pentru pacienii alergici la peniciline. Cefalosporinele de generaia a lll-a pot fi
utilizate. n formele purulente, confirmate prin puncie, antibioterapia se realizeaz ulterior
conform antibiogramei. Durata tratamentului antibiotic variaz n funcie de rspunsul clinic i de
tipul de agent patogen izolat. Astfel, n cazul infeciilor gonococice se impune continuarea
tratamentului cu Ampicilina sau Tetraciclin per os, dup terapia iniial i. v. de 2 sptmni.
Infeciile cu stafilococi aurii impun 4 sptmni de tratament, iar infeciile cu streptococi sau H.
Influenzae 2-3 sptmni. Tratamentul chirurgical se aplic dac tratamentul antibiotic nu
amelioreaz simptomatologia i const n incizia i drenajul coleciei purulente. Linia de incizie
se plaseaz pretragian. Se recomand o mobilizare precoce a articulaiei, pentru a se preveni
apariia constriciei sau a anchilozei temporo-mandibulare. Evoluie i complicaii. Formele
uoare, congestive sunt reversibile i n urma tratamentului medicamentos se remit n
aproximativ 10-15 zile, fr perturbri funcionale ale ATM. Formele grave, purulente au o
evoluie agresiv, cu extensie locoregional (conduct auditiv extern, mastoid, os temporal,
parotid). La copii, chiar n cazul unei conduite terapeutice corecte, exist pericolul apariiei
anchilozei temporo-mandibulare. Dac limitarea micrilor continu la o lun dup ncetarea
procesului infecios acut, trebuie luat n considerare artroscopia pentru ndeprtarea
eventualelor aderene. Artrite specifice Artrita actinomicotic Frecven: foarte rar.
Etiopatogenie: extensia infeciei de la nivelul prilor moi. Simptomatologie. Semne clinice:
specifice artritelor (dureri, tumefacie articular, limitarea deschiderii gurii); modificrile
patologice intereseaz toate componentele articulare, cu excepia elementelor osoase.
Diagnosticul se pune pe baza semnelor clinice, radiologice i a examenelor microbiologic i
histopatologic. Principii de tratament: tratamentul medicamentos al afeciunii de baz trebuie
instituit ct mai precoce, pentru a preveni apariia secundar a unei constricii
temporomandibulare. Artrita tuberculoas Frecven: rar. Etiopatogenie: afeciunea este
ntotdeauna secundar unei infecii cantonate n vecintate (stnca temporalului, ram ascendent
mandibular, limfonoduli pretragieni). Simptomatologie. Semne clinice: specifice artritelor
(dureri, tumefacie articular, limitarea deschiderii gurii); leziuni distructive ale discului,
componentelor osoase articulare, cu apariia unor fistule tegumentare persistente; semnele
generale specifice bolii tuberculoase. Diagnosticul se pune pe baza semnelor clinice, paraclinice
i radiologice. Principii de tratament: tratamentul medicamentos al afeciunii de baz
(antituberculos specific) trebuie instituit ct mai precoce, deoarece afeciunea poate evolua spre
constricie sau anchiloz, chiar n cazul unui tratament medicamentos bine condus. n cazul
apariiei complicaiilor se recomand condilectomia. Artrita sifilitic Frecven: rar.
Etiopatogenie: leziuni de intensitate redus, asemntoare cu cele produse de Treponema
Pallidum la nivelul articulaiilor mari. Simptomatologie. Semne clinice: n perioada secundar
apar artralgii sau artrite subacute; n perioada teriar apar artralgii persistente, nocturne i
ulterior fenomene de epifizit atrofic sau hipertrofic a condilului; semnele generale asociate
bolii de baz. Diagnosticul se pune pe baza semnelor clinice, serologice i radiologice. Principii
de tratament: tratamentul medicamentos al afeciunii luetice. Aceste artrite nu evolueaz
niciodat spre anchiloz. Artrita traumatic Frecven: des ntlnit. Etiopatogenie:
traumatismele severe cu ruperea, zdrobirea sau dislocarea discului, cu comprimarea i
ntinderea capsulei sau a inseriei muchiului pterigoid lateral sunt nsoite de o acumulare
serohemoragic n spaiul articular, ce se poate infecta. Hemartroza i traumatismele severe pot
fi urmate de formarea de bride cicatriciale, aderene ntre componentele articulaiei i chiar de
anchiloz fibroas sau osoas. La copii, astfel de leziuni pot duce la distrugeri ale cartilajului
condilian provocnd oprirea creterii, nsoit de anomalii dento-maxilare. Simptomatologie.
Semnele clinice sunt diferite, n funcie de gravitatea traumatismului: durere n repaus i la
mobilizarea mandibulei; tumefacie fr congestie i/sau edem posttraumatic-, ocluzie
deschis unilateral; micri limitate ale mandibulei, antalgice sau determinate de edemul
disco-capsular sau de ruperea (dislocarea) discului. Cicatrizarea discului i a capsulei ca i
aderenele ntre componentele articulare sunt responsabile de reducerea mobilitii articulaiei,
care provoac devierea mentonului spre partea afectat, n timpul micrii de deschidere.
Semne radiologice. Examenul radiologic nu relev modificri osoase. Edemul i hidrartroza n
faz acut sunt reflectate n radiografii ca o cretere a distanei dintre fos i condil. n cazurile
cu ruptur de disc i dislocare, diagnosticul de certitudine poate fi pus cu ajutorul artroscopiei.
Principii de tratament. Dac traumatismul articular este minor, simptomele clinice acute dispar
de obicei n termen de cteva zile sau sptmni; dac traumatismul este sever, artrita va duce
la limitarea persistent a micrilor mandibulare, necesitnd tratament cu antiinflamatoare
nesteroidiene. Repausul articular, dieta semilichid i fizioterapia sunt recomandate pentru 5-6
zile. Artrita reumatoid Frecven. Artrita reumatoid reprezint o inflamaie cronic a
articulaiilor i a structurilor periarticulare. Afeciunea poate debuta la orice vrst, dar incidena
maxim este la persoanele de vrst mijlocie. Peterson consider c 1-3 % din populaia adult
prezint reumatism poliarticular, iar la 50% dintre acetia, ATM este afectat4. Dei implicarea
ATM apare de obicei tardiv n artrita reumatoid, ocazional ATM poate fi prima articulaie
afectat de boal. Etiopatogenie: afeciune autoimuna cu apariia de anticorpi IgG modificai, ca
rspuns la stimularea antigenic. Procesul inflamator consecutiv va stimula o proliferare
anormal a esutului sinovial (pannus). Simptomatologie. Ca i n cazul altor articulaii afectate
de boala reumatoid, modificrile patologice au o mare varietate. Semnele clinice sunt: durere
intermitent, matinal; tumefacie articular; limitarea progresiv a funciilor articulare, n
special la micarea de deschidere a gurii i de propulsie a mandibulei; crepitaii; modificri
ale ocluziei, patognomonic fiind inocluzia vertical progresiv; de obicei sunt implicate
ambele articulaii temporo-mandibulare; semne generale asociate: febra, anorexia, poliartralgii
simetrice. Semne radiologice: apar tardiv (dup minim 5 ani) i arat o demineralizare condilian
bilateral. Ulterior apar eroziuni n prile anterioare i posterioare ale condilului, astfel nct
imaginea radiologic poate crea impresia unui condil mic ntr-o fos larg. Liza total a condilului
este ultimul stadiu evolutiv. Modificrile structurale articulare iniiale se observ cel mai bine prin
artroscopie care permite i prelevarea de mici fragmente n scop diagnostic. Examene de
laborator: factor reumatoid pozitiv, anemie i VSH crescut. Diagnosticul se pune pe baza
semnelor clinice, radiologice i serologice. Evoluie. n lipsa tratamentului artrita reumatoid
temporo-mandibular produce deformri severe ale componentelor articulare, ceea ce duce la
micri mandibulare de amplitudine foarte mic. La copii s-au semnalat modificri ale tiparului
de cretere mandibular din cauza distrugerii cartilajului condilian de cretere. Principii de
tratament. Tratamentul medicamentos al afeciunii de baz, la care se asociaz tratamentul
simptomatic care urmrete reducerea durerii prin repaus articular, terapie cu ageni fizici, AINS.
Se recomand protezarea de urgen a eventualelor edentaii. Dac pacienii dezvolt o limitare
cronic a micrilor articulare i boala nu mai este activ se indic tratament chirurgical
(condilectomie, artroplastie). Artrita temporomandibular n spondilita anchilozant Frecven:
foarte rar. Afectarea ATM apare n 4-20% din cazurile diagnosticate. Etiopatogenie: posibil
genetic, esutul sinovial prolifereaz i invadeaz discul i componentele osoase articulare.
Simptomatologie. Semne clinice: durere la palparea articulaiei temporomandibulare i a
muchilor masticatori; tumefacie, crepitaii i cracmente articulare; limitarea micrilor
mandibulare; semne generale asociate bolii (afeciunea debuteaz ntotdeauna la nivelul
articulaiei sacro-iliace). Semne radiologice: similare celor de la artrita reumatoid. Iniial
afectarea ATM este depistat radiologic i nu clinic. Principii de tratament. Tratamentul este
similar cu cel de la artrita reumatoid. Artrita hiperuremic (gutoas) Frecven: foarte rar.
Etiopatogenie: creterea cantitii de acid uric din snge, cu precipitarea urailor n lichidul
sinovial de la nivelul ATM. Simptomatologie. Semne clinice: debut brusc, frecvent
monoarticular; congestie i tumefacie local; durere la palparea articulaiei cu limitarea
moderat a micrilor mandibulei; semne generale asociate bolii gutoase - noduli gutoi, febr,
transpiraii. Semnele radiologice apar trziu, caracteristice fiind leziunile osteolitice centrale ale
condilului, tip gaur de pumn. Diagnosticul se pune pe baza semnelor clinice, serologice i
radiologice. Principii de tratament: tratamentul este cel medicamentos, specific afeciunii de
baz; n faza acut este nevoie de medicaie antiinflamatoare i repaus articular. Afeciuni
articulare degenerative Afeciuni articulare degenerative de tip artrozic Acestea sunt definite ca
afeciuni neinflamatorii articulare, cu deteriorarea esutului articular moale i remodelare osoas
consecutiv. Frecven: afectarea ATM apare la 40% din populaia de peste 60 de ani8.
Etiopatogenie: cuprinde att factori locali, ct i sistemici: vrsta este un factor predispozant;
factorii responsabili n dezvoltarea artrozei la nivelul ATM sunt suprasolicitarea cronic a
articulaiei prin: bruxism, masticaie unilateral, edentaii terminale protezate incorect;
traumatisme articulare n antecedente. Simptomatologie. Cel mai frecvent, leziunile sunt
localizate pe partea lateral a discului i a fosei glenoide. Zona medial a articulaiei i condilul
sunt rareori afectate. Simptomele seamn cu cele specifice artritelor: durere n articulaie i n
muchii masticatori; hipomobilitate mandibular; specific pentru artroza temporo-
mandibular este crepitaia care nsoete micrile articulare. Examenul radiologic trebuie
realizat obligatoriu cu gura nchis, observndu-se: spaiu articular redus, care indic pierderea
i/sau perforarea discului; osteofite; aplatizarea condilului i a tuberculului articular.
Artroscopia temporo-mandibular poate fi utilizat pentru diagnosticarea precoce a perforaiilor
i a leziunilor discale, condiliene sau capsulare. Aceast examinare este indicat pentru pacienii
la care radiografiile convenionale au fost neconcludente. Principii de tratament: terapie
ocluzal; antiinflamatoare nesteroide; fizioterapie; tratamentul chirurgical este recomandat
doar la pacienii cu simptomatologie dureroas persistent, care nu cedeaz la tratamentele
anterioare sau la cei cu semne radiologice de artroz. Artroplastia se indic doar dup
artrocentez. Reconstrucia total a articulaiei se impune n cazurile severe. Resorbia
condilian idiopatic (osteoliz condilului) Frecven: rar. De obicei apare la femeile tinere cu
anomalie dento-maxilar de clasa a ll-a. Etiopatogenie: necunoscut. Poate aprea la pacieni
dup intervenii de chirurgie ortognat8. Simptomatologie. Semne clinice: durere articular i
n musculatura masticatorie; micri mandibulare atipice; asimetrie facial progresiv;
pierderea unilateral sau bilateral a dimensiunii verticale; zgomote articulare. Principii de
tratament: n funcie de evoluie, osteoliz condilului poate fi: progresiv (activ) -
dispensarizare pn la ncheierea puseului osteolitic (modele de studiu i radiografii seriate,
scintigrafie osoas); nonprogresiv (stabil) - se recomand reconstrucia parial sau total a
articulaiei, n cazurile severe. Constrictia mandibulei > Se definete ca fiind limitarea
progresiv, dar (spre deosebire de trismus) permanent a micrilor mandibulei. Etiopatogenie.
Se descriu mai multe mecanisme care induc constricia mandibulei4: constricia de cauz
periarticular se instaleaz dup supuraii, traumatisme articulare/periarticulare, intervenii
chirurgicale pe ATM. Apare astfel o transformare sclerocicatricial a capsulei articulare i a
ligamentelor. constricia de cauz muscular apare ca urmare a sclerozei sau hipertoniei
muchilor ridictori ai mandibulei. Scleroza se instaleaz n urma unor traumatisme musculare,
corpi strini intramusculari, fracturi de mandibul vicios consolidate, supuraii trenante,
radionecroze ale ramului mandibular. Mai rar, poate apare n urma unei miozite cronice cu
degenerescen fibroas sau calcar a musculaturii. constricia de cauza cutaneo-mucoasa
apare din cauza cicatricilor cheloide, retractile ale tegumentelor genio- maseterine sau ale
mucoasei jugale dup traumatisme cu pierdere de substan, arsuri la nivelul feei, supuraii
trenante sau ca sechele ale tratamentului multimodal al tumorilor maligne faciale
(postchirurgical, postiradiere). Simptomatologie. Afeciunea se instaleaz treptat, cu limitarea
progresiv a deschiderii gurii, mai puin afectate fiind micrile de lateralitate i propulsie. La
inspecie i palpare se observ cicatricile ngroate, cheloide, aderente de planurile profunde i
hipertonie muscular. Micrile condilului mandibular au o amplitudine redus, dar aplicarea
unui deprttor de arcade poate mri amplitudinea deschiderii gurii, aprnd durere articular i
laterodeviaie de partea afectat. Consecutiv simptomatologiei descrise apar tulburri n
masticaie i fonaie, starea general nu este ns alterat. Semne radiologice. Nu se observ
leziuni ale componentelor osoase articulare, dar pot fi identificate eventualele cauze care au dus
la instalarea constriciei (fracturi mandibulare vicios consolidate, corpi strini). Diagnosticul
pozitiv se pune pe baza semnelor clinice i radiologice. Diagnosticul diferenial se face cu:
trismusul: imposibilitatea temporar de a deschide gura, la amplitudine maxim. Este un
simptom n cadrul unor afeciuni generale (tetanos, intoxicaii cu stricnin, meningite acute,
encefalite, boala Parkinson, eclampsie) sau locoregionale (traumatisme articulare sau
periarticulare, fracturi ale ramului mandibular, contuzii ale muchilor ridictori ai mandibulei,
supuraii odontogene sau amigdaliene, tumori maligne). anchiloza temporo-mandibular
unilateral de tip anterior, cnd sunt prezente micri de mic amplitudine la deschiderea gurii,
n lateralitate i protruzie. Examenul radiologic precizeaz diagnosticul. Principii de tratament.
Tratamentul constriciei de mandibul se poate face prin metode nechirurgicale i chirurgicale.
Metodele nechirurgicale urmresc distensia esuturilor cicatriciale prin mobilizarea mandibulei,
folosind mecanoterapia n asociere cu fizioterapia. Mecanoterapia se realizeaz cu ajutorul unor
dispozitive care deschid pasiv gura (pene de lemn, deprttoare de arcade tip Heister, aparatul
Darcissac sau aparatul Lebedinski). Dilatarea se face lent, progresiv, timp de 30-40 de zile(l-2
mm/pe zi). Metodele chirurgicale se folosesc numai dup ce mecanoterapia nu a dat rezultate
satisfctoare. n Clinica de Chirurgie Oro- Maxilo-Facial Bucureti se folosesc urmtoarele
metode chirurgicale4: secionarea simpl sau transversal a bridelor cu sutur longitudinal;
acoperirea suprafeelor sngernde cu grefe libere de piele, lambouri cutanate alunecate din
vecintate; dezinseria muchilor maseteri i pterigoidian intern, n cazurile de scleroz
cicatricial a acestora; secionarea inseriei muchilor temporali de pe apofiza coronoid sau
chiar osteotomia apofizei coronoide. Indiferent de tehnica chirurgical folosit, mecanoterapia
postoperatorie este obligatorie. Anchiloza temporomandibular Anchiloza temporo-mandibular
este definit ca limitarea permanent a micrilor mandibulare, prin formarea unui esut osos,
fibros sau mixt, cu dispariia structurilor articulare (condil, disc, fos glenoid). Frecvena
afeciunii este destul de rar, apare mai ales n copilrie. Este mai frecvent unilateral i mai rar
bilateral (Fig. 13. 18, 13. 19). Etiopatogenie Pe o statistic retrospectiv realizata n Clinica de
Chirurgie O. M. F. Bucureti, n care au fost incluse 140 de cazuri, apar urmtorii factori etiologici
ai anchilozei intracapsulare: traumatici 45, 6 %, infecioi 38, 3 %, poliartrite reumatoide 1, 93%,
neprecizai 15, 6 %4. Factorii traumatici sunt reprezentai n ordinea frecvenei de: fracturile
intraarticulare ale condilului, fracturile cavitii glenoide, traumatismul obstetrical, plgile
articulaiei. Timpul mediu de instalare a unei anchiloze posttraumatice este de 6 luni pentru
traumatismul direct i de 18 luni pentru traumatismul indirect. Factorii infecioi sunt, n ordinea
frecvenei: supuraiile oto-mastoidiene, supuraiile localizate la nivelul ramului ascendent
mandibular (osteite, osteomielite), parotiditele, artritele gonococice, artritele traumatice
suprainfectate. Anchilozele postinfecioase se instaleaz n timp ndelungat. Ca regul general,
apariia anchilozei este mai rapid la copii i mai lent la aduli. Anchilozele extrarticulare pot
apare dup: fracturi ale arcadei temporo-zigomatice, miozit osifiant posttraumatic, supuraii
odontogene sau otomastoidiene, tratamentul multimodal al tumorilor maligne sau hipertrofia
apofizei coronoide. Forme clinice Exist dou tipuri de anchiloze10: anchiloza intracapsular i
anchiloza extracapsular (pseudoanchiloza). Ambele pot fi unisau bilaterale. Dup extensia
blocului osos, anchiloza temporo-mandibular intracapsular are trei stadii de evoluie: Bloc
osos limitat la apofiza condilian. Bloc osos extins pn la incizura sigmoid. Bloc osos extins
pn la nivelul apofizei coronoide. Anchiloza intracapsular - semnele clinice sunt:
imposibilitatea permanent a deschiderii gurii, asimetrie facial, cu caracteristici specifice: -
anchiloza intracapsular unilateral: mentonul este retrudat, linia interincisiv este deviat de
partea bolnav iar micarea de lateralitate de partea sntoas este diminuat. La palparea
bidigital a articulaiei afectate se poate percepe blocul osos, micrile condilului contralateral
putnd fi absente. La copii hemimandibula afectat este hipoplazic, dar pare bombat, cu
unghiul mandibular apropiat de 90; obrazul apare relaxat de partea afectat i n tensiune de
partea opus. - anchiloza intracapsular bilateral: relieful mentonier este ters, brbia fiind mult
retrudat. Bolnavii au profilul caracteristic de pasre, din cauza hipoplaziei bilaterale a
mandibulei. Mai apar hipotrofie maseterin i hipertonia musculaturii suprahiodiene. Anchiloza
extracapsular - semnele clinice sunt: limitarea parial dar permanent a deschiderii gurii,
devierea mandibulei de partea afectat, micrile de protruzie i lateralitate posibile dar
reduse ca amplitudine, asimetria facial este mai redus comparativ cu cea din anchiloza
intracapsular. Semne radiologice n anchiloza intracapsular pot apare diferite grade de
calcifiere ale spaiului intraarticular i/sau dispariia acestuia. Pentru precizarea localizrii, formei
i volumului blocului osos sunt necesare radiografii n mai multe incidene. Ortopantomogram
evideniaz i tulburrile de dezvoltare ale mandibulei (Fig. 13. 20). n anchiloza extracapsular
(pseudoanchiloza) se poate observa un proces coronoid deformat (hipertrofie), o fractur vicios
consolidat a arcului zigomatic sau a complexului zigomatic. Indiferent de tipul anchilozei
tomografia computerizat evideniaz cel mai exact extensia n plan tridimensional a blocului
osos. Principii de tratament. n anchiloza intracapsular singurul tratament indicat este
artroplastia care urmrete crearea unei noi articulaii. n anchiloza extracapsular
(pseudoanchiloza) tratamentul chirurgical urmrete ndeprtarea cauzei. Indiferent de tipul
anchilozei, postoperator este obligatorie instituirea pe termen lung a mecanoterapie! n asociere
cu fizioterapia. Tulburri de deplasare a discului articular n timpul deschiderii maxime a gurii
condilul efectueaz att o micare de rotaie n axul balama, ct i o micare de translaie spre
poziia cea mai inferioar a tuberculului articular, n timpul micrilor de deschidere a gurii,
discul articular rmne permanent ataat de condil, schimbndu-i succesiv ns poziia fa de
elementele osoase temporale (fosa glenoid, panta posterioar a tuberculului articular).
Clasificare. Tulburrile de deplasare ale discului pot fi anterioare, cu sau fr reducere.
Morfologia discului i severitatea deplasrii au fost considerate ca indicatori ai gravitii
afeciunii. Exist clasificri mai complexe, (Wilkes), pe baza gradului de deplasare i a vechimii
leziunii11: Stadiul I: deplasare recent Stadiul ll: deplasare veche Stadiul III: deplasare
nereductibil acut/ sub acut Stadiul IV: deplasare nereductibil cronic Stadiul V: deplasare
nereductibil cronic, cu artrit. Inciden: apare la 40% din populaia de varsta a treia.
Deplasarea anterioar cu reducerea discului Etiopatogenie. n cazul deplasrii anterioare cu
reducerea discului, n poziia cu gura nchis acesta se poziioneaz anterior i medial fa de
condil. n cursul micrii de deschidere a gurii, condilul se deplaseaz peste partea posterioar a
discului, presnd ligamentele retrodiscale ntre suprafeele osoase; ulterior complexul fiziologic
disc - condil i reia deplasarea normal pn n poziia de deschidere maxim12. n cursul
micrii de nchidere, discul revine din poziia fiziologic n poziie patologic, antero-medial
(Fig. 13. 21). Simptomatologie. Durerea articular apare n cursul micrii de deschidere,
asociat cu o deviere a liniei interincisive spre partea afectat. n momentul reducerii discului,
durerea scade brusc i linia interincisiv revine n poziia corect, iar traseul de deschidere a
gurii continu normal. n cursul micrii de nchidere a gurii, traseul este normal pn cnd
meniscul ajunge n poziie patologic, moment n care pacientul acuz o durere acut.
Cracmentele apar att la deschiderea ct i la nchiderea gurii, corespunznd trecerii condilului
peste marginea posterioar a discului. Nu sunt limitri ale micrilor mandibulare. Examenul
radiologic evideniaz modificri discrete ale componentelor articulare. Artroscopia, CT sau RMN
sunt utile pentru obiectivarea deplasrii anterioare a discului. Deplasarea anterioar a discului
fr reducere Etiopatogenie. n cazul deplasrii anterioare fr reducere a discului, acesta este
poziionat fa de condil patologic antero-medial, att n timpul micrii de deschidere, ct i la
nchiderea gurii12 (Fig. 13. 22). Simptomatologie. Durerea articular este continu i acut n
timpul micrilor condilului, din cauza comprimrii permanente a esuturilor retrodiscale ntre
suprafeele osoase articulare. Linia interincisiv este deviat de partea afectat pe tot parcursul
micrii, fr a se mai corecta. Deschiderea maxim a gurii este limitat la 25-30 mm n timpul
micrilor de deschidere i nchidere; nu apar cracmente, deoarece discul nu i schimb poziia
fa de condil. Traumatizarea cronic a ligamentelor retrodiscale poate determina n timp
perforarea meniscului, micarea n articulaie realizndu-se ulterior, prin contactul direct ntre
condil i glen. Radiografiile ATM nu prezint modificri semnificative, n timp ce artroscopia, CT
sau RMN pun n eviden deplasarea anteromedial a discului fa de condil. Principii de
tratament: Tratamentul iniial este identic cu cel aplicat n SAD (antiinflamatoare nesteroidiene,
eliminarea factorilor ocluzali care provoac suprancrcarea ATM-ului, fizioterapie etc), fiind
eficient n cazul deplasrilor cu reducere ale discului. Se poate administra i toxina botulinic 6 la
nivelul muchiului pterigoidian lateral, n doze de 0, 5 ml (12, 5 U). n cazul pacienilor cu
deplasri anterioare fr reducere, perforarea discului reprezint o indicaie major pentru
tratamentul chirurgical12: artrocenteza sau artroscopia, pentru a elimina aderenele care apar
ntre disc i suprafeele articulare, n cazul deplasrilor cronice ale discului fr reducere, dac
artrocenteza sau artroscopia nu sunt eficiente, se poate nlocui discul cu gref autogen (de ex.
tegument, muchi temporal). Nu este indicat nlocuirea aloplastic a discului. Evaluarea
preoperatorie a ATM Evaluarea bolnavului cu patologie intraarticular este complex i necesit
mult rbdare din partea medicului i a pacientului. Istoricul afeciunii va cuprinde n mod
obligatoriu, pe lng motivele prezentrii, o descriere a simptomatologiei, cronologia
simptomelor, tratamentele anterioare efectuate i rspunsul la aceste tratamente. Examenul
clinic se realizeaz prin evaluarea ntregului aparat dento-maxilar. Capul i gtul trebuie
examinate pentru a observa simetria sau asimetria cervico-facial. Muchii masticatori trebuie
palpai pentru a se putea determina zonele sensibile, spasmele musculare sau zonele trigger.
Examenul obiectiv al articulaiei temporo-mandibulare ofer detalii importante pentru precizarea
diagnosticului. Articulaia este examinat i n micare, prin palpare bidigital, pentru a putea
observa eventualele zgomote articulare (cracmente, crepitaii) sau zone sensibile. Se noteaz
care sunt aceste zone sensibile i dac articulaia devine mai dureroas n timpul diferitelor
micri. De asemenea, trebuie determinat amplitudinea micrilor mandibulei ale cror valori
normale sunt: vertical: 40-45 mm; lateral: 6-8 mm; anterior: 4-6 mm. Medicul trebuie s
evalueze att deschiderea maxim voluntar a gurii, ct i deschiderea maxim forat cu
ajutorul presiunii digitale, util n diagnosticul diferenial. Dinii trebuie examinai atent, pentru a
se stabili prezena faetelor de abraziune, gradul de mobilitate, alte semne caracteristice
bruxismului. Ocluzia dentar trebuie evaluat att static, ct i dinamic. Examene de laborator
Realizarea examenelor biochimice i serologice n funcie de simptomatologia clinic. Examenul
radiologic Nu se poate realiza nici un fel de tratament pentru nici o afeciune a ATM
(intraarticular sau extraarticular) fr a avea un examen radiologic complet. Modele de studiu
Modelele de studiu seriate, realizate la intervale de 6 luni, ne pot ajuta s apreciem dac au
aprut modificri n ocluzie, pentru a putea planifica tratamentul n acord cu aceste modificri.
Fotografii Fotografiile recente sunt eseniale ca parte a documentaiei cazului, iar cele vechi, pot
indica uneori debutul afeciunii. Antecedentele patologice Orice protocol operator anterior sau
bilete de externare trebuie revzute nainte de a planifica o nou intervenie chirurgical.
Tratamentul chirurgical al afeciunilor ATM Tratamentul chirurgical al afeciunilor articulaiei
temporo-mandibulare reprezint o metod terapeutic de rezerv. Decizia de tratament
chirurgical depinde de gradul de suferin articular, de modificrile anatomice ale
componentelor articulare, gradul de discomfort al pacientului i de rezultatele tratamentelor
nechirurgicale. Tratamentul chirurgical este obligatoriu precedat i urmat de un tratament
nechirurgical, care urmrete diminuarea ncrcrii funcionale a ATM. AAOMS1 a precizat
urmtoarele criterii pentru stabilirea indicaiei de tratament chirurgical n patologia
temporomandibular8: patologia intraarticular evideniat imagistic, corespondena
obligatorie a simptomelor cu tulburrile structurale articulare, durere i/sau disfuncie
articular, care constituie o infirmitate pentru pacient, tratamente nechirurgicale anterioare
ineficiente, tratarea anterioar a bruxismului, a obiceiurilor orale parafuncionale i a tuturor
factorilor care ar putea afecta tratamentul chirurgical; consimmntul pacientului, dup ce n
prealabil, i s-a explicat scopul interveniei, riscurile i complicaiile posibile, rata de succes,
tratamentul postoperator necesar, alte alternative de tratament, evoluia bolii n lipsa
tratamentului chirurgical. Respectarea fr compromisuri a acestor criterii crete ansa de
reuit a tratamentului chirurgical, dar nu o garanteaz. Tratamentul chirurgical urmrete
restabilirea funciilor ATM i, dac este cazul, restabilirea rapoartelor intermaxilare normale, cnd
acestea nu pot fi rezolvate prin mijloace conservatoare. Metodele chiurgicale folosite n
tratamentul patologiei articulaiei temporomandibulare sunt: 1. Artroscopia: examinarea i
tratamentul afeciunilor intraarticulare se realizeaz cu ajutorul unui instrument endoscopic.
Eficiena artroscopiei pare a fi asemntoare cu cea a procedurilor deschise, cu avantajul unei
morbiditi chirurgicale minime i a unor complicaii reduse13. Indicaii a. absolute:
diagnosticul patologiei intraarticulare, lavajul ATM, liza aderenelor, biopsia. b. relative:
discoplastii, plastia tuberculului articular, artroplastii. Contraindicaii infecii locale,
anchiloz temporomandibular, tratamentul tumorilor maligne. Tehnic Tehnica artroscopic
nseamn plasarea a cel puin 2 canule n zona superioar a articulaiei: o canula este folosit
pentru vizualizarea procedurii cu artroscopul, n timp ce instrumentele sunt introduse prin cea
de-a doua canul (forceps, foarfeci, ace, cauter, instrumente rotative). Ca i n cazul celorlate
intervenii chirurgicale ale ATM, dup artroscopie pacientul va urma fizioterapie i mecanoterapie
progresiv. 2. Artrocenteza: este cea mai conservatoare metod de tratament chirurgical, care
const n lavajul compartimentului superior al ATM cu soluii electrolitice (tip Ringer) i
ndeprtarea aderenelor n timpul mobilizrii mandibulei14. Indicaii: reducerea deplasrii
anterioare a discului, asociat cu durere care nu rspunde la tratamentul nechirurgical,
deplasri anterioare fr reducere ale discului, artrite, pentru diminuarea durerii.
Contraindicaii: supuraii locale, tratamentul tumorilor maligne, traumatisme articulare,
anchiloza temporo-mandibular. Tehnic: Este necesar anestezia local. O cantitate mic de
soluie Ringer este injectat pentru a se obine distensia hidraulic a spaiului articular. n timpul
artrocentezei trebuie fcute uoare micri ale mandibulei. Fizioterapia i mecanoterapia trebuie
utilizate n perioada de recuperare. 3. Discoplastia: urmrete remodelarea, reconturarea sau
repoziionarea discului articular15. Indicaii deplasare anterioar a discului cu reducere, cu
durere persistent dup artrocenteza sau artroscopie deplasare anterioar a discului fr
reducere care nu rspunde la artrocentez sau artroscopie. Contraindicaii degenerare sever
a discului, perforaii discale cu fragmentare. Tehnic Discoplastia cu remodelare Se folosesc
grefe de esut autogen pentru repararea discului perforat (fascie sau tegument). Discul deplasat
este repoziionat i fixat n poziie anatomic. Discoplastia cu repoziionare Aceast procedur
este combinat cu metode de reconturare a discului, a tuberculului articular sau a condilului
mandibular. Postoperator se recomand dieta semilichid, fizioterapie i mecanoterapie
progresiv cu scopul normalizrii mobilitii mandibulare, n primele 6-8 sptmni. 4. Disc-
ectomia: ndeprtarea discului cu sau fr nlocuirea acestuia. Indicaii: luxaii cronice
recidivante, artroz cu degenerare sever a discului, deplasarea anterioar a discului fr
reducere, sindrom algodisfuncional, perforaii discale cu fragmentare. Contraindicaii: disc ce
poate fi remodelat, reparat, repoziionat. Tehnic Dup descoperirea chirugical a articulaiei, se
secioneaz capsula articular la nivelul poriunii anterioare, evideniindu-se discul articular care
se detaeaz cu ajutorul bisturiului de ligamentele articulare intracapsulare i se ndeprteaz.
S-au utilizat materiale aloplastice, dar s-a renunat treptat din cauza fragmentrii, reaciei de
corp strin, sinovitei sau eroziunilor mari ale suprafeelor osoase articulare16. Aceste probleme
au dus la rennoirea interesului pentru nlocuirea discului cu grefe de esut autogen (cartilaj
auricular, fascie temporal i combinaie de lambouri fasciale i musculare) (Fig. 13. 23). 5.
Rezecia modelant a tuberculului articular: ndeprtarea parial/complet a tuberculului
articular Indicaii: luxaii cronice recidivante, hipermobilitatea mandibular (persoane
vrstnice). Contraindicaii: tineri (datorit riscului de artroz iatrogen). Tehnic Intervenia
presupunea rezecia tuberculului articular att n nlime pn la marginea inferioar a arcadei
zigomatice, ct i n profunzime. Dei pentru un timp aceast tehnic a fost larg folosit, din
cauza senzaiei de instabilitate articular, de pierdere a funciei de ghidaj a pantei temporale i a
pericolului de apariie a artrozei iatrogene indicaiile ei s-au restrns17 (Fig. 13. 24). 6.
Condilotomia Indicaii: deplasare anterioar a discului cu i fr reducere, luxaii cronice
recidivante. Tehnic Intervenia chirurgical favorizeaz aciunea musculaturii de la nivelul
segmentului proximal mandibular (condilian) ce repoziioneaz pasiv condilul, rezultnd o relaie
favorabil ntre condil, disc i fos; nu se utilizeaz fire sau uruburi de osteosintez. Pacientul
este imobilizat intermaxilar pe o perioad de 2-6 sptmni. Dei aceast metod chirurgical
de tratament a fost controversat, se pare c determin mbuntirea clinic semnificativ n
multe afeciuni ATM. 7. Condilectomia: ndeprtarea condilului mandibular. Indicaii: hiperplazie
condilian activ, tumori benigne i maligne, artrit reumatoid sever afeciuni articulare
degenerative severe de tip artrozic, anchiloz temporo-mandibular, luxaii temporo-
mandibulare cronice recidi vante, artrite infecioase cu liza condilului. Contraindicaii:
fractura procesului condilian artrit traumatic hiperplazie condilian inactiv. Tehnic Se
apeleaz ntotdeauna la tehnica deschis. Dac nu se asociaz cu o plastie, poate apare
reducerea nlimii ramului mandibular cu sechelele consecutive. De aceea, se prefer plastia cu
proteze metalice de titan (tip Stryker) 18, sau cu grefe autogene costocondrale (coastele V-VII).
Grefele autogene costocondrale sunt utilizate n special la tineri, dar au ca dezavantaj riscul
proliferrii, ceea ce va necesita o nou intervenie. Folosirea protezelor aloplastice are o serie de
avantaje: nu exist morbiditate la nivelul situsului donor i deci recuperarea postoperatorie este
mai rapid (Fig. 13. 25). 8. Artroplastia: reconturarea suprafeelor articulare ale condilului i/sau
a fosei glenoide, fr ndeprtarea discului. Indicaii hiperplazie condilian inactiv, afeciuni
articulare degenerative de tip artrozic, artrite metabolice, artrite infecioase, perforaii
discale cu fragmentare. Contraindicaii tumori maligne ATM, artrite posttraumatice. Tehnic
Aceast tehnic presupune, dup descoperirea articulaiei, regularizarea suprafeelor osoase cu
ajutorul unor freze miniaturizate montate la un micromotor ce se poate introduce prin artroscop.
Tehnica permite i regularizarea discului dac acesta prezint margini n exces sau neregulate.
Manoperele chirurgicale se realizeaz sub irigarea continu a articulaiei, iar la finalul inteveniei
se introduc intraarticular substane antiinflamatoare. 9. Artroplastia n anchiloz O indicaie
absolut pentru artroplastia prin tehnica deschis este anchiloza osoas intracapsular. n
aceste cazuri, intervenia chirurgical este singura cale prin care poate restabili funcionalitatea
articular (Fig. 13. 26). Rezeciile modelante ale blocului osos i realizarea unei neoarticulaii duc
la recidive dac ntre cele dou fragmente osoase nu se interpun grefe autogene sau aloplastice.
n Clinica de Chirurgie Oro-Maxilo-Facial Bucureti se folosete tehnica descris n premier de
V. Popescu (1956)4. Artroplastia cu interpoziie de tegument previne nu numai tulburrile de
cretere ale ramului mandibular n anchilozele bilaterale, ci i recidiva prin lipsa contactului
direct intre suprafeele osoase sngernde (care ar duce la formarea de calus osos. ) O
alternativ pentru umplerea spaiului obinut ntre condil i fos este grefarea cu materiale
aloplastice Dakron (Gogalniceanu - lai, Bucur - Bucureti). Postoperator, micrile articulare se
reiau din ziua a patra, mecanoterapia fiind obligatorie pn la normalizarea micrilor
mandibulare (Fig. 13. 27). 10. Reconstrucia ATM: nlocuirea structurilor articulare ale ATM cu
materiale autogene i aloplastice. Indicaii: aplazia condilian, tumori maligne, artrite, cu
excepia celei reumatoide, resorbie condilian progresiv, anchiloz temporo-mandibular,
traumatisme severe cu distrugerea componentelor articulare. Contraindicaii: tumori maligne
primare sau metastatice articulare. Tehnic Tehnica chirurgical poate implica nlocuirea
condilului, a fosei glenoide sau a ambelor componente osoase ale articulaiei. Reconstrucia
articular cu ajutorul protezelor chirurgicale este singura care permite refacerea articulaiei cu
reducerea simptomatologiei dureroase i corectarea relaiilor de ocluzie. Figura 13. 26.
Artroplastie cu interpoziie de Dacron, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur) a, b. Aspect clinic
preoperator cu limitarea marcat a deschiderii gurii; c. ortopantomogram preoperatorie cu
evidenierea blocului osos de anchiloz; d. aspect intraoperator dup rezecarea blocului osos de
anchiloz i interpunerea grefei aloplastice (Dacron); e. aspect macroscopic al blocului osos de
anchiloz; f. imagine postoperatorie cu deschiderea gurii n limite normale; g. aspect radiologic
postoperator. ngrijirile postoperatorii Tratamentul plgii Dup nchiderea atent, anatomic a
plgii se aplic un pansament compresiv pentru prevenirea formrii hematomului i reducerea
edemului postoperator. Toaleta plgii se face zilnic, cu soluie de Betadin i se pot face aplicaii
locale cu antibiotic sub form de unguent. Firele se ndeprteaz dup 7-10 zile. Recomandri
generale Reluarea activitii articulare i musculare trebuie fcut ct mai devreme postoperator
pentru a grbi vindecarea i pentru a preveni formarea aderenelor i a cicatricelor, care pot
limita micrile mandibulei. Medicaie analgetice, A. I. N. S., miorelaxante: pentru scderea
spasmelor musculare. Fizioterapie i mecanoterapie Diet: alimentaie semilichid, cu o
consistena ce crete progresiv, pn la reluarea alimentaiei normale. Criteriile clinice pentru
reuita tratamentului chirurgical8 nivel al durerii redus, deschiderea gurii mai mare de 35
mm, micrile de lateralitate i de propulsie mai mari de 4 mm, masticaie n parametrii
fiziologici, ocluzie funcional i stabil, aspect clinic acceptabil. Complicaiile tratamentului
chirurgical Complicaiile pot aprea chiar n condiiile respectrii indicaiilor i a unor tehnici
chirurgicale corecte. Pentru medicul chirurg posibilitatea apariiei unor incidente i complicaii
trebuie permanent avut n vedere, att intra- ct i postoperator. Complicaiile tratamentului
chirurgical al ATM pot interesa8: 1. Tegumentul a. Cicatrizri vicioase (bride, dehiscene) - cauze:
incizie incorect, manevrarea neglijent a esuturilor moi, sutura necorespunztoare. b. Supuraii
- cauze: nerespectarea asepsiei, contaminarea din vecintate (cavitate oral, ureche), lipsa
pregtirii corespunztoare a cmpului operator (nendeprtarea firelor de pr). Principii de
tratament: drenaj (acolo unde e cazul), antibioterapie conform antibiogramei. 2. Conductul
auditiv extern a. Stenoza conductului - cauze: incizie incorect, perforarea conductului auditiv
extern. Principii de tratament: ndeprtarea esutului cicatricial i plasarea de grefe de piele. b.
Supuraia - cauze: perforarea conductului auditiv extern. 3. Osul a. Anchiloza - cauze: hemostaz
ineficient, lipsa mecanoterapie! postoperatorii. b. Supuraii - cauze: nerespectarea asepsiei,
contaminare prin perforarea conductului auditiv, necrozarea grefelor autogene. c. Reacii
supurative de corp strin (la materialele aloplastice). d. Reacii degenerative ale capului
condilului sau ale fosei glenoide postartroplastie. 4. Discul articular: sfiere sau perforare, prin
aplicarea de fore excesive cu instrumentarul artroscopic. Principii de tratament: mecanoterapie
pentru a preveni aderenele. 5. Nervii cranieni a. Nervul alveolar inferior (parestezie, anestezia) -
cauze: manevrarea neglijent a esuturilor, manevrarea neglijent a cauterului, hematoame,
poziionarea incorect a uruburilor de osteosintez. b. Nervul facial (parestezia, paralizia) -
cauze: plasarea incorect a inciziei, manevrarea neglijent a esuturilor, hematoame. Principii de
tratament: fizioterapie, electrostimularea nervului i vitaminoterapie. 6. Vasele a. Hemoragia
intraoperatorie - cauze: plasarea incorect a inciziei, insuficienta cunoatere a anatomiei (lezarea
accidental a arterei maxilare interne, considerat un accident major). b. Hemoragie
postoperatorie - cauze: imposibilitatea asigurrii hemostazei intraoperatorii, lipsa pansamentului
compresiv. Principii de tratament: reevaluarea hemostazei. 7. Reconstrucia cu lambouri osoase
liber vascularizate - tromboze ale anastomozelor microvasculare, cu necrozarea grefei. 8. Muchi
(spasm muscular) - cauze: lipsa mecanoterapie! i folosirea cldurii, neutilizarea miorelaxantelor
postoperator, neutilizarea gutierelor atunci cnd sunt indicate. 9. Tulburri de ocluzie - cauze:
durerea postoperatorie, edemul sau hemoragia intraarticular. Discoplastia poate cauza tulburri
de ocluzie temporare, pn se produce adaptarea funcional a discului. Principii de tratament:
mecanoterapie i realizarea echilibrrii ocluzale. Patologia glandelor salivare Alexandru Bucur,
Octavian Dinc, Horia lonescu Glandele salivare sunt glande exocrine care deriva din structuri
ectodermice i sunt formate din celule mucoase, seroase i mioepiteliale. Acestea secret saliv,
care este eliminat n cavitatea oral prin canale de excreie, cu structur epitelial. Sistemul
salivar este format din trei perechi de glande salivare mari: parotide, submandibulare i
sublingual i din glande salivare accesorii (mici). Glanda parotid mbrac lateral i posterior
ramul mandibulei, fiind situat n loja parotidian. Cntrete aproximativ 15-30 g i secret
saliv seroas, care este eliminat n cavitatea oral prin canalul Stenon, al crui orificiu de
deschidere este situat la nivelul mucoasei jugale, n dreptul celui de-al doilea molar superior.
Este delimitat superficial de o capsul fibroas care reprezint o parte integrant a sistemului
musculo-aponevrotic superficial (SMAS), iar profund este situat pe muchiul maseter. Nervul
facial i ramurile sale trec prin parenchimul glandular, delimitnd arbitrar, din punct de vedere
chirurgical, un lob superficial, suprafascial, i un lob profund, subfascial, care ocup spaiul
prestilian. Glanda submandibular este situat inferior i medial de corpul mandibulei, n loja
omonim. Cntrete aproximativ 10-15 g i secret saliv mixt, predominant seroas, care
este eliminat n cavitatea oral prin canalul Wharton, care se deschide n planeul bucal
anterior. Este delimitat superficial de fascia cervical superficial, i este separat de planeul
bucal prin m. milohioidian. Glanda sublingual se localizeaz n planeul bucal, deasupra
muchiului milohioidian. Are dimensiuni mici, cntrind aproximativ 1, 5-2, 5 g i secret o saliv
mixt, predominant mucoas, care este eliminat n cavitatea oral prin intermediul canalului
Bartholin sau printr-o multitudine de canale Rivinius. Acestea se pot deschide direct n cavitatea
oral, n imediata vecintate a orificiului canalului Wharton, sau uneori pot conflua n canalul
Wharton. Glandele salivare accesorii au dimensiuni reduse i sunt distribuite n submucoas
ntregii cavitii orale, fiind prezente i n orofaringe i chiar i n treimea superioar a esofagului.
n general lipsesc de la nivelul fibromucoasei poriunii anterioare a palatului dur i de la nivelul
gingivomucoasei crestei alveolare. Sunt n numr de aproximativ 600-800. Secret o saliv
mucoas, care este eliminat local printr-un mic canal de excreie, i care astfel formeaz o
pelicul protectoare a mucoasei orale. Glandele von Ebner, localizate la nivelul papilelor
circumvalate ale limbii, elimin o secreie seroas, care conine lipaza lingual i care contribuie
la formarea salivei. Saliva secretat ntr-un interval de 24 de ore este variabil, ntre 700 i 1500
cm3, prezentnd o variaie circadian, cu un minim nocturn, i cu un maxim fiziologic n timpul
alimentaiei, fiind ns influenat calitativ i cantitativ de multiple mecanisme reflexe (stimuli
olfactivi, gustativi, iritativi ai mucoasei bucale). Inervaia reflex are caracter vegetativ (prin
intermediul ganglionului otic i al celui Tabelul 14. 1. Caracteristicile glandelor salivare. Glanda
salivar Localizare, canal de excreie C Secreie Inervaie vegetativ Contribuie la volumul
salivar Parotid retromandibular; canalul Stenon seroas ganglionul otic /n. glosofaringian ~ 25%
Submandibular loja submandibular; canalul Wharton mixt ganglionul submandibular/n. Vil bis
(Wrisberg) ~ 70% Sublingual planeul bucal; canalul Bartholin sau canalele Rivinius mucoas
ganglionul submandibular/n. VII bis (Wrisberg) -5% Glande salivare accesorii mucoasa oral i a
tractului digestiv superior, cu excepia fibromucoasei poriunii anterioare a palatului dur i
gingivomucoasei alveolare seroas - variabil Glandele von Ebner papilele circumvalate linguale
seroas - minim submandibular), simpaticul inducnd secreia de saliv vscoas, n cantitate
redus, n timp ce parasimpaticul determinnd induce secreia de saliv seroas, n cantitate
crescut. De asemenea, exist o multitudine de influene psihice care determin variaii
cantitative i calitative ale secreiei salivare, n limite fiziologice. Saliva este compus din 98%
ap, n timp ce restul de 2% reprezint electrolii (sodiu, potasiu, calciu, magneziu, cloruri,
bicarbonai, fosfai), produi organici (uree, aminoacizi, glucoz), mucus (mucopolizaharide i
glicoproteine), compui antibacterieni (tiocianat, IgA secretor), enzime (alfa-amilaz, lizozim,
lipaz lingual, lactoferin, lactoperoxidaz etc.)3. Saliva antreneaz totodat celule rezultate n
urma descuamrii mucoasei orale, precum i numeroi germeni bacterieni nespecifici care
formeaz microbiocenoza cavitii orale. Saliva are un pH neutru, ntre 5, 5 i 7. Principalul rol al
salivei este de lubrifiere a mucoasei orale i a tractului digestiv superior, n acelai timp,
contribuie la digestie prin componentele sale enzimatice i prin lubrifierea bolului alimentar; are
rol n aprarea antibacterian, att prin aciunea mecanic de splare a cavitii orale, ct i
prin aciunea unor agenii antibacterieni specifici: IgA secretor, lactoferin, lactoperoxidaz.
Saliva constituie un sistem tampon pentru pH-ul cavitii orale, att prin diluia unor componente
acide sau bazice ingerate, ct i prin neutralizarea chimic a acestora. Totodat, pelicula de
saliv care tapeteaz mucoasa oral constituie un strat protector att din punct de vedere
chimic, ct i termic. Prin coninutul de calciu i fosfai, saliva este implicat n metabolismul
smalului dentar i deci are un rol cariopreventiv. Saliva dizolv parial o serie de componente
chimice ale alimentelor ingerate, permind o mai bun i uniform stimulare a receptorilor
gustativi. De asemenea, prin saliv se elimin o serie de substane endogene (uree, creatinin,
glucoz, corpi cetonici etc.), dar i substane exogene, n special unele medicamente i compui
toxici (mercur, plumb, bismut etc.). Variante anatomice i malformaii ale glandelor salivare
Aplazia i hipoplazia glandelor salivare Aplazia(agenezia) sau hipoplazia (hipogenezia) glandelor
salivare reprezint o situaie clinic extrem de rar, care const n absena sau dezvoltarea
insuficient a glandelor salivare, unilateral sau excepional bilateral. Poate aprea ca anomalie
izolat sau n contextul atrofiei hemifaciale (sindromul Parry- Romberg), a sindromului LADD
(lacrimalauricular-dentar-digital), sau disostozei mandibulo-faciale (sindromul Treacher-Collins)4.
Duce la instituirea unei hiposialii severe, cu consecinele acesteia: carioactivitate crescut,
senzaie de arsur oral, infecii orale, tulburri de gust. Clinic se prezint sub forma unui discret
deficit de contur facial, dar diagnosticul se stabilete dup examenul CT sau RMN. Tratamentul
are caracter simptomatic i vizeaz compensarea hiposialiei, precum i prevenia complicaiilor
dentare. esut salivar heterotopic n rare cazuri se poate evidenia prezena de esut salivar
heterotopic (practic un coriostom), fr continuitate cu o gland salivar, situat fie n esuturile
nvecinate (spaiu suprafascial, grosimea obrazului), fie la distan: limb, mandibul, canal
tireoglos, ganglioni limfatici, prile moi ale urechii externe etc5. Se prezint clinic sub forma
unui mic nodul nedureros, total asimptomatic, care nu ridic probleme pacientului. n unele
situaii se poate asocia cu o fistul salivar la tegument. Aceste esuturi salivare heterotopice
prezint un potenial crescut de transformare tumoral benign (n special tumor mixt,
chistadenolimfom), sau malign (n special carcinom mucoepidermoid). n cazul n care sunt
simptomatice sau prezint fistul salivar, sunt necesare extirparea i fistulectomia. Glanda
parotid accesorie Glanda parotid accesorie reprezint un esut salivar heterotopic care poate
avea sau nu continuitate cu glanda parotid, situndu-se dea lungul canalului Stenon. Reprezint
o variant anatomic destul de frecvent n populaia general. Poate fi nvelit de fascia m.
maseter, sau poate fi situat superficial de planul buccinator n grosimea obrazului, uneori
putnd fi palpat sub forma unui aparent nodul situat anterior de m. maseter. Excreia salivei
produse de acest esut se face prin canalul Stenon. Are importan clinic prin faptul c poate
prezenta ntreaga patologie a glandelor salivare, ns caracterele specifice legate de
simptomatologie i localizare pot ridica probleme de diagnostic diferenial i tratament.
Dilataiile congenitale sau dobndite ale canalelor de excreie ale glandelor salivare n rare
cazuri pacienii pot prezenta o dilataie marcat a canalului Stenon sau Wharton, cu un diametru
al lumenului de pn la 10 mm. Aceasta poate avea caracter congenital sau poate fi secundar
unor fenomene repetate de obstrucie a excreiei salivare. Afectarea poate fi unilateral sau mai
rar bilateral (Fig. 14. 1). Aceast dilataie favorizeaz ntr-o prim etap staza salivar la nivelul
canalului i permite infectarea a canalului sau chiar a glandei prin ptrunderea retrograd a
germenilor din cavitatea oral. Figura 14. 2. Plgile faciale cu ntreruperea continuitii canalului
Stenon: a - sutura canalului; b - repoziionarea trans-jugal a canalului Stenon. Plgile glandelor
salivare i canalelor de excreie ale acestora Patologia traumatic a glandelor salivare afecteaz
n special glanda parotid, avnd n vedere faptul c celelalte glande salivare mari sunt mai
puin expuse traumatismelor, fiind protejate de corpul mandibulei. Gravitatea plgilor regiunii
parotideomaseterine este determinat de riscul de lezare a structurilor coninute de loja
parotidian i care traverseaz glanda: vasele lojii care sunt expuse la secionare traumatic (a.
carotid extern, v. retromandibular), n. facial, canalul Stenon. Exist astfel riscul unor
complicaii imediate, reprezentate de hemoragii importante, pareza n. facial i scurgerea de
saliv din plag. Hemoragia poate fi extern, abundent, sau poate determina un hematom
progresiv intraparotidian. n ambele situaii se impune descoperirea i ligaturarea de urgen, la
ambele capete, a vaselor lezate. n cazul secionrii traumatice a trunchiului sau ramurilor n.
facial, se indic, acolo unde este posibil, neurorafia imediat. n cazul n care post-traumatic
lipsete un segment de nerv, se impune neuroplastia cu interpoziia de grefon nervos, cel mai
frecvent utilizat fiind n. sural. Interveniile de neurorafie sau neuroplastie implic tehnici de
microchirurgie. ntreruperea continuitii canalului Stenon necesit fie sutura acestuia dup
descoperirea ambelor capete, fie repoziionarea trans-jugal a segmentului posterior al canalului
secionat, astfel nct s se creeze premisele unui drenaj oral al salivei (Fig. 14. 2). n lipsa unui
tratament imediat, sechelele cele mai frecvente i mai importante ale plgilor post-traumatice
parotidiene sunt paralizia n. facial i fistula salivar. Tratamentul tardiv al paraliziei
posttraumatice de n. facial const, de asemenea, n neurorafie sau neuroplastie cu grefon nervos
intermediar, n condiiile izolrii precise a bonturilor nervoase restante i a ndeprtrii
neurinomului de bont, care s permit o continuitate a fibrelor nervoase. Fistula salivar
reprezint o sechel relativ frecvent a plgilor regiunii parotideomaseterine i const n apariia
unei ci anormale de scurgere a salivei. Fistulele salivare se pot localiza att n dreptul
parenchimului glandular, ct i la nivelul traiectului canalului Stenon. Orificiul de deschidere a
fistulei poate fi situat oral, la nivelul mucoasei jugale, caz n care nu determin tulburri
funcionale i deci nu necesit tratament. De cele mai multe ori ns, fistula salivar se deschide
la nivelul tegumentelor parotideomaseterine sau geniene. n aceast situaie, apare la nivelul
tegumentului un orificiu fistulos punctiform, acoperit de o crust sau de un burjon crnos.
Uneori, fistula se poate situa n plin cicatrice, fiind mascat de aceasta. Prin acest orificiu se
scurge o cantitate variabil de saliv, mai crescut n timpul masticaiei. Trebuie menionat
faptul c aceste fistule salivare nu au numai etiologie traumatic, ele putnd avea i alte cauze:
intervenii chirurgicale n regiunea parotideo-maseterin, infecii specifice (TBC, lues,
actinomicoz) sau nespecifice ale regiunii, tumori maligne cu invazie tegumentar etc. Fistulele
salivare constituie leziuni permanente, care numai excepional se nchid spontan. Tratamentul
acestora const n extirparea chirurgical a orificiului i traiectului fistulos, consecutiv cu
diminuarea sau suprimarea temporar a secreiei salivare. Excizia fistulei va fi urmat de sutura
n mai multe planuri, care s limiteze riscul refacerii traiectului fistulos. Diminuarea secreiei
salivare se va realiza n aceeai etap, prin administrarea de medicaie anticolinergic, sau va
viza diminuarea reflexului salivar prin punerea n repaus a mandibulei (imobilizare intermaxilar),
n plus, se recomand devierea fluxului salivar spre cavitatea oral, prin crearea unui orificiu la
nivelul mucoasei jugale i introducerea unui tub de politen n grosimea obrazului i fixat la
mucoas. Astfel, dup formarea i permanentizarea traiectului de drenaj salivar spre cavitatea
oral, tubul de politen se va suprima. n cazuri extreme, n care, dup aplicarea tratamentului,
fistula salivar nu se nchide, se poate recurge la parotidectomie total de necesitate. Tulburrile
secreiei salivare i Sialorea (ptialismul) Sialorea (sau ptialismul) reprezint secreia salivar
excesiv, care se acumuleaz rapid n cavitatea oral, oblignd pacientul la deglutiii repetate,
fapt care induce o suprasolicitare a musculaturii suprahioidiene, precum i o discret afectare a
fonaiei. n timpul somnului, atunci cnd reflexul de deglutiie i tonusul muchiului orbicular al
gurii sunt diminuate, se asociaz cu fenomene de scurgere a salivei din cavitatea oral. La
examenul clinic se evideniaz acumularea rapid de saliv n planeul bucal. O apreciere
obiectiv a creterii fluxului salivar se poate face cu ajutorul testului cubului de zahr: se pune
sub limba pacientului un cub de zahr de volum mediu, acesta nchiznd gura; n mod normal
cubul se mbib complet i se dizolv n aproximativ 3 minute; la pacienii cu hipersecreie
salivar, acest fenomen se produce mult mai rapid, chiar sub 1 minut.
Cel mai frecvent, sialoreea are drept cauz iritaia local, oro-faringian, care activeaz
reflexul de salivaie, prin stimulare senzitiv, transmis pe calea n. trigemen. Astfel, prezena la
nivelul cavitii orale a unor leziuni cum ar fi: stomatite, afte bucale, afeciuni acute
dentoparodontale, traumatisme, formaiuni tumorale (n special formele maligne n stadii n care
se asociaz cu simptomatologie dureroas) induc hipersalivaie reflex. Odat cu nlturarea
factorului iritativ, secreia salivar revine la normal. n acelai context iritativ local, purttorii de
proteze dentare mobile, incorect adaptate, sau cu care pacientul nc nu s-a obinuit, vor
prezenta sialoree. Fenomenele de hipersalivaie sunt de asemenea asociate cu momentul
erupiei dinilor la copii. O serie de afeciuni gastrice nsoite de reflux gastro-esofagian
persistent (spasme esofagiene, gastrit, ulcer gastric sau duodenal, hernie hiatal, tumori
maligne gastrice sau esofagiene) determin o hipersecreie reflex de saliv, care va constitui un
sistem tampon pentru neutralizarea aciditii coninutului gastric ajuns n oro-faringe. La
pacienii supui radioterapiei n teritoriul oro-maxilo-facial, apare o radiomucozit, care iniial
induce sialoree reflex prin mecanism iritativ. Pe parcurs, pe msura sclerozrii glandelor
salivare, la aceti pacieni se va instala xerostomia persistent. Sialoreea se poate datora i altor
cauze, cu caracter general. Unele boli infecioase se pot nsoi de hipersecreie salivar; dintre
acestea, este binecunoscut sialorea abundent din rabie. De asemenea, fenomene de sialoree
sunt descrise n hipertiroidism, precum i n insuficiena renal cronic i diabet, unde apar i
fenomene supurative ale glandelor salivare (n special parotide). Intoxicaiile acute cu plumb,
mercur, crom, iod, precum i cele medicamentoase cu sruri de litiu i derivai de pilocarpin
induc hipersalivaie. La gravide apare uneori o hipersecreie salivar, probabil pe fond hormonal,
i care dispare frecvent n ultima perioad a sarcinii i ntotdeauna post-partum. Pe fond psihic,
se descriu la unii pacieni fenomene de sialoree acut, tranzitorie, n contextul unor stri de
stress sau crize de panic. Dimpotriv, la ali pacieni, aceste stri de stress se asociaz cu
xerostomie. Anumite afeciuni cu component psihiatric se asociaz cu hipersecreie salivar
cronic, pacienii acuznd disfagii cu senzaie de nod n gt i glosodinii. Sialoreea de origine
neurologic apare n boala Parkinson, n sifilisul teriar cu afectare cerebral, n anumite nevralgii
faciale, n encefalite, n cazul unor tumori situate la baza ventricului IV, n vecintatea centrilor
reflexului salivar. Un tip particular de hipersalivaie excesiv este sialorea paroxistic idiopatic.
Se manifest prin episoade de sialoree marcat, de etiologie necunoscut, cu o durat de 2-5
minute. Se asociaz cu fenomene prodromale de grea sau/i durere epigastric. O fals
sialoree este reprezentat de incontinena salivar la pacienii cu deficit neuro-motor, aceasta
putnd fi sau nu asociat cu o cretere real a fluxului salivar. Principala cauz este de fapt o
tulburare de deglutiie, asociat cu hipotonia musculaturii pereilor cavitii orale. Un caz
particular este acela al pacienilor cu tumori maligne ale cavitii orale, situate posterior, la care,
pe lng factorul iritativ determinat de tumor, apar fenomene de odinofagie marcat, care
mpiedic deglutiia. Tratament Formele uoare i tranzitorii de sialoree nu necesit niciun
tratament. nlturarea cauzelor iritative locale generatoare de sialoree vor normaliza implicit i
secreia salivar. Pentru formele severe, persistente, se poate institui un tratament
medicamentos. Medicaia anticolinergic (atropin i derivai) reduce producia de saliv, dar are
efecte secundare inacceptabile. Infiltraiile transdermice cu scopolamin au o oarecare eficien,
dar sunt contraindicate la copiii sub 10 ani. Pentru pacienii cu control neuromuscular deficitar, s-
au folosit diferite tehnici chirurgicale pentru combaterea sialoreei severe: repoziionarea
canalelor Wharton sau Stenon, spre posterior, cu deschiderea acestora la nivelul istmului
faringian, ceea ce va permite deglutiia mai uoar a salivei i astfel reducerea fenomenelor de
incontinen salivar; ablaia glandelor salivare (n special a glandelor submandibulare);
neurectomia bilateral a n. coarda timpanului, care ntrerupe cile eferente parasimpatice ale
glandei parotide, reducnd secreia salivar; aceast intervenie induce ns i pierderea
sensibilitii gustative n cele 2/3 anterioare ale limbii. n cazuri severe, s-a ncercat inducerea
sclerozei glandelor salivare prin radioterapie n doze reduse, existnd ns riscul major de
transformare malign. La copiii cu handicap psiho-motor, tratamentul logopedic poate
mbunti controlul neuro-muscular, dar ridic problema unei colaborri deficitare cu pacientul.
Hiposialia Hiposialia reprezint o diminuare a secreiei salivare, de etiologie divers. Asialia
reprezint lipsa total a secreiei salivare, care se produce cu totul excepional i nu are caracter
permanent. Hiposialiile tranzitorii au de multe ori o component psihologic, fiind induse de
emoii sau stri de stress i dispar odat cu nlturarea factorului psihogen. De asemenea, se pot
instala hiposialii tranzitorii pe durata mai multor zile, la pacienii care prezint dezechilibre
hidroelecrolitice (ingestie insuficient de lichide, hemoragii importante, stri febrile din infecii
microbiene sau virale, afeciuni digestive asociate cu vom sau diaree etc. ). Administrarea pe
termen scurt a unor medicamente, cum ar fi antibiotice cu spectru larg, antihistaminice,
antidepresive pot induce fenomene de hiposialie tranzitorie. Hiposialiile tranzitorii nu necesit un
tratament specific, fiind necesar n principal o bun hidratare i igien oral pentru combaterea
posibilelor complicaii. Hiposialia persistent, de lung durat, induce xerostomia. Aceasta are o
component subiectiv, reprezentat de senzaia de uscciune a gurii, i o component
obiectiv, concretizat prin modificri cronice evidente la examenul clinic al cavitii orale.
Cauzele hiposialiilor persistente sunt multiple, putnd implica factori locali (fumatul, respiraia
oral), dar mai ales factori generali care in de administrarea cronic a unor clase de
medicamente, afeciuni neuro-psihice i unele boli sistemice. Xerostomia este o manifestare
clinic frecvent ntlnit la mai mult de 25% dintre persoanele de vrsta a treia. n trecut se
considera c face parte din cortegiul modificrilor fiziologice de la aceast vrst, dar n prezent
exist un consens legat de faptul c modificrile de producie a secreiei salivare sunt minime
odat cu naintarea n vrst. Xerostomia la vrsta a treia este n fapt secundar medicaiei
cronice care se administreaz la aceti pacieni. Numeroase medicamente au ca efect secundar
xerostomia, incluznd mai mult de 60% dintre cele mai frecvente 200 de substane
medicamentoase prescrise n lume. Severitatea xerostomiei este legat att de specificul
medicaiei, ct i de dozele administrate. Principalele clase de substane medicamentoase
implicate n apariia xerostomiei sunt6: antihistaminice (difenilhidramin, Clorfeniramin);
decongestive (pseudoefedrine); antidepresive (amitriptilin); antipsihotice (derivai de
fenotiazin, haloperidol); antihipertensive (rezerpin, metil-DOPA, clorotiazide, furosemid,
metoprolol, blocani de canale de calciu); anticolinergice (atropin, scopolamin). O serie de
boli sistemice afecteaz glandele salivare, influennd cantitatea i calitatea salivei: sindromul
Sjogren, sarcoidoza, SIDA, reaciile imune de rejet de organ, diabetul zaharat i diabetul insipid.
O situaie aparte este cea a pacienilor la care s-a practicat radioterapie n teritoriul oromaxilo-
facial, avnd ca efect secundar fibrozarea glandelor salivare, care duce la o xerostomie sever i
persistent. Extrem de rar hiposialia apare prin aplazia glandelor salivare. Anumite afeciuni
neurologice pot determina n mod direct hiposialii: leziuni bulbare, scleroze multiloculare, lezarea
bazei ventriculului IV. Unele afeciuni psihiatrice, induc fenomene de xerostomie, care au o
component accentuat subiectiv, pe lng efectele secundare ale medicaiei specifice. Clinic, n
contextul xerostomiei, pacienii prezint o reducere a secreiei salivare, precum i o cretere
semnificativ a vscozitii acesteia. Mucoasa oral are un aspect uscat i este de culoare roie,
fiind acoperit frecvent de depozite candidozice albicioase. Faa dorsal a limbii este fisurat i
prezint o evident atrofie a papilelor filiforme (limb depapilat), dndu-i un aspect lucios
(Fig. 14. 3). Se constat prezena ragadelor comisurale i a unei carioactiviti crescute,
caracterizate n special prin carii de colet. La presiunea pe glandele salivare mari, se elimin o
cantitate redus de secreie salivar vscoas. Examenul mucoasei palatine nu evideniaz
picturi mici de saliv provenite din glandele salivare accesorii, aa cum se ntmpl n mod
normal. Determinarea pH-ului salivei cu ajutorul indicatorilor specifici indic o scdere a
acestuia. Testul cubului de zahr depete cu mult 3 minute. Nu se poate stabili o corelaie
cert ntre aspectul clinic i simptomatologia subiectiv a pacientului. Astfel, unii pacieni se
plng de o senzaie accentuat de uscciune a gurii, fr a prezenta o reducere semnificativ a
secreiei salivare i tabloul clinic specific. Dimpotriv, ali pacieni prezint semnele clinice
obiective, dar fr a asocia acuze subiective. Tratament Tratamentul xerostomiei este dificil i
adesea cu rezultate slabe. Tratamentul simptomatic const n folosirea de saliv artificial (pe
baz de carboximetilceluloz). De asemenea, medicul poate recomanda pacientului folosirea
unor produse care stimuleaz secreia salivar: citrice, bomboane fr zahr, gum de mestecat,
alimente solide etc. La pacienii cu xerostomie legat strict de medicaia specific, se poate
ncerca o abordare multidisciplinar cu medicul care a prescris medicaia de fond, n sensul unei
eventuale reduceri a dozelor administrate sau a prescrierii unor alte medicamente echivalente,
dar cu efecte secundare mai reduse. n formele persistente, rezultate bune sau obinut prin
administrarea sistemic de agoniti parasimpatomimetici, cum ar fi pilocarpina n doze de 5-10
mg, de cte 3-4 ori pe zi. Aceasta duce la creterea semnificativ a fluxului salivar, dar are ca
efect secundar hipersudoraia; alte efecte secundare cunoscute, cum ar fi creterea frecvenei
cardiace sau hipertensiunea, sunt rareori constatate. Ca alternativ, pot fi administrai i derivai
de acetilcolin. Att pilocarpina, ct derivaii de acetilcolin au contraindicaie absolut la
pacienii cu glaucom cu unghi nchis. Avnd n vedere carioactivitatea secundar, se recomand
o bun dispensarizare stomatologic i folosirea pe termen scurt, dar repetat, a substanelor ce
conin clorhexidin i fluoruri. Rezultate bune sunt obinute prin folosirea produselor de igien
oral (paste de dini, ape de gur) care conin lactoperoxidaz, lizozim sau lactoferin.
Combaterea candidozei orale consecutive xerostomiei se poate face prin administrarea local de
colutorii ce conin substane antifungice, sau, n forme severe, prin prescrierea unei medicaii
antifungice generale. Tulburri de cauz obstructiv ale glandelor salivare Fenomenele
obstructive ale glandelor salivare induc cele mai frecvente afeciuni ale acestora. Afectarea
obstructiv cronic induce sialadenita cronic i atrofia progresiv a glandelor salivare mari, n
timp la nivelul glandelor salivare accesorii poate avea ca efect transformarea chistic a acestora.
Cauza obstructiv cea mai frecvent este legat de dezvoltarea unui calcul salivar (sialolit) la
nivelul canalului sau arborelui salivar al glandei. Un alt mecanism este reprezentat de fibrozarea
poriunii terminale a canalului sau/i a papilei canalului Stenon sau Wharton, pe fondul unor
microtraumatisme cronice locale. O alt cauz mai rar este ngroarea peretelui canalului de
excreie cu ngustarea lumenului acestuia, prin epitelizare excesiv, favorizat de infecii
retrograde din cavitatea oral. Sialolitiaza Sialolitiaza (litiaza salivar) reprezint aproximativ
jumtate din patologia glandelor salivare i este caracterizat prin formarea i dezvoltarea de
calculi la nivelul glandelor salivare sau al canalelor de excreie ale acestora. Apare cel mai
frecvent n canalul Wharton sau glanda submandibular (70-90% dintre cazuri), mai rar n
canalul Stenon sau glanda parotid (5-10% dintre cazuri), i cu totul excepional la nivelul
glandei sublingual sau al glandelor salivare accesorii (sub 2% dintre cazuri). Are caracter
unilateral, fiind ns descrise i cazuri de afectare bilateral7. Litiaza salivar poate aprea la
orice vrst, cel mai frecvent afecteaz pacienii ntre 30 i 60 de ani, preponderent de sex
masculin, dar poate fi ntlnit i la copii. De cele mai multe ori, afeciunea evolueaz latent,
practic asimptomatic, o mare parte dintre calculii salivari fiind expulzai spontan, pe cile de
excreie ale salivei. Alteori poate fi descoperit ntmpltor, n urma unui examen radiologic
(ortopantomogram, craniu de fa, radiografii pentru coloana cervical etc. ), pe care se
evideniaz prezena unui calcul radioopac (Fig. 14. 4, 14. 5, 14. 6). Tabelul 7. 2. Frecvena
localizrilor calculilor salivari. ____________________________________Glanda submandibular Glanda
parotid Arborele salivar intraparenchimatos 9% 23% Bazinet 57% 13% Canalul Wharton/Stenon
36% 64% Calculii salivari sunt formai din fosfai, carbonai sau/i oxalai de calciu, care se
depun progresiv n jurul unui nucleu central organic, format din mucin, celule epiteliale
descuamate i microorganisme. Sub influena diverilor factori favorizani locali (septicitatea
cavitii orale, fumatul, tartrul dentar, microtraumatisme locale, ptrunderea de corpi strini n
canalele excretorii) i pe fondul unor factori generali incomplet elucidai, se produc, pe cale
reflex, tulburri funcionale ale secreiei salivare, cu modificri ale chimismului i echilibrului
coloido-mineral al salivei. Concomitent, apar i tulburri n dinamica fluxului salivar, cu
ncetinirea acestuia, crenduse condiii favorabile depunerii srurilor minerale. Apare astfel un
fenomen denumit de Valerian Popescui8 catar litogen, care const n de fapt n formarea
nucleului organic central, pe care se depun, prin precipitare, srurile minerale coninute n saliv.
Microcalculii iniiali se formeaz probabil n acinii salivari, n zone de staz salivar i apoi
migreaz n canalele salivare, crescnd treptat n volum, pe msura depunerii materialului
anorganic. Majoritatea microcalculilor sunt antrenai de fluxul salivar i eliminai, dar uneori
acetia rmn n arborele salivar, cresc progresiv n dimensiuni i pot predispune la obstrucie
mecanic. Calculii salivari de dimensiuni semnificative se pot localiza n glanda salivar, la
nivelul bazinetului sau de-a lungul canalului de excreie. Un studiu clinic9 prezint valori
orientative privind frecvena diferitelor localizri ale calculilor salivari (Tabelul 7. 2). Calculii
intracanaliculari sunt ovoidali, fuziformi, adesea cu un an longitudinal format prin scurgerea
salivei. Calculii intraglandulari au form sferoidal, neregulat. Indiferent de localizare, sunt de
obicei de culoare glbuie, cu suprafa rugoas; pe seciune pot avea aspect omogen sau o
structur lamelar concentric. Variaz dimensional de la mai puin de 1 mm, pn la civa
centimetri. Litiaza glandei submandibulare Aa cum am artat, interesarea litiazic a glandei
submandibulare i canalului Wharton este de departe cea mai frecvent, fapt datorat mai multor
particulariti: (1) secreia salivar este bogat n mucus, favoriznd catarul litogen i
precipitarea fosfailor i carbonailor de calciu; (2) poziia anatomic decliv a glandei i
caracterul antigravitaional al excreiei salivare, fapt ce predispune la fenomene de staz
salivar; (3) canalul Wharton, dei este aproape la fel de lung ca i canalul Stenon, prezint pe
traiectul su dou curburi anatomice, una la nivelul marginii posterioare a m. milohioidian i alta
la locul unde ia la bra n. lingual; (4) orificiul de deschidere al papilei canalului Wharton este
mai ngust dect cel al canalului Stenon. Un calcul unic, situat n canal n poziie distal, n
apropierea papilei de excreie, va determina frecvent manifestri clinice pe fondul fenomenului
de retenie mecanic, n timp ce un calcul situat proximal n canal, sau intraglandular, va
provoca fenomene n special inflamatorii i va favoriza infectarea glandei. Poriunea canalului
salivar situat napoia calculului se dilat i apare inflamaia epiteliului canalicular (sialodochit).
n contextul n care inflamaia se extinde n prile moi adiacente canalului, apar fenomene
suplimentare de periwhartonit sau peristenonit. n glanda salivar se produce edem
interstiial, dilatarea i inflamaia acinilor, cu instalarea unei sialadenite litiazice acute, dar de
cele mai multe ori a unei sialadenite litiazice cronice cu evoluie spre atrofia sau sclerozarea
progresiv a glandei. Sialolitiaza are o perioad de laten ndelungat, fiind pacieni care
elimin spontan calculi de mici dimensiuni, uneori nefiind contieni de existena bolii. Dup
aceast perioad de laten, sialolitiaza se manifest clinic prin una sau mai multe dintre
formele clinice descrise clasic de Dan Theodorescu10 sub numele de triad salivar: colica,
abcesul i tumora salivar. Colica salivar apare prin blocarea de moment, dar total, a
fluxului salivar. Acest fenomen apare atunci cnd calculul migreaz de-a lungul canalului i se
blocheaz ctre extremitatea distal a acestuia. Calculul este antrenat de secreia salivar
declanat n timpul meselor sau n contextul activrii reflexului salivar, de exemplu prin stimuli
olfactivi. Clinic, dup Dan Theodorescu, colica salivar se manifest prin dou simptome
principale: criza dureroas i tumora salivar fantom. Durerea apare brusc, n legtur cu
orarul meselor i este uneori violent, fiind localizat n planeul bucal i la nivelul limbii, cu
iradiere ctre ureche, articulaia temporomandibular i regiunea latero-cervical. Concomitent
i rapid se produce tumefacia regiunii submandibulare, care uneori este voluminoas, bine
delimitat. Pacientul sesizeaz o tensiune a regiunii submandibulare, uscciunea gurii i
diminuarea percepiei gustative. Durerea cedeaz rapid, n schimb tumefacia se remite treptat,
n timp de 30 min - 2-3 ore. n acest interval, la un moment dat, pacientul relateaz evacuarea
brusc a unui val de saliv, perceput datorit gustului srat al acesteia. Colica salivar se va
repeta cel mai probabil i la mesele urmtoare, n rare situaii producndu-se expulzia spontan
a calculului (Fig. 14. 7). Hernia salivar corespunde unui blocaj momentan, dar parial, al
secreiei salivare. n timpul meselor apare o tumefiere a regiunii submandibulare, tranzitorie,
nsoit de o discret jen dureroas la nivelul planeului bucal, fenomene care dispar odat cu
ncetarea stimulrii secreiei salivare. Abcesul salivar este de cele mai multe ori urmarea
(complicaia) fenomenelor mecanice retentive care au determinat colica salivar, sau se poate
instala de la nceput, datorit unei infecii supraadugate, pe fondul unei staze salivare
oligosimptomatice. Dac calculul este situat pe canalul Wharton, deasupra m. milohioidian,
infecia determin o whartonit, care se complic rapid cu periwhartonit i apoi cu abces de loj
sublingual. Acesta se manifest clinic prin apariia unor dureri intense, lancinante, localizate
sublingual unilateral, cu iradiere spre ureche. Pacientul prezint sialoree reflex, jen dureroas
n micrile limbii, edem accentuat al regiunii sublinguale, cu apariia tumefaciei n creast de
coco a hemiplaneului bucal afectat. Canalul Wharton este ngroat, iar prin Ostiumul
edemaiat se elimin puroi. Nu apare trismusul i nu exist nicio legtur ntre tumefacia
sublingual i faa intern a mandibulei, eliminndu-se astfel o cauz dentar. Dac calculul este
situat n poriunea submilohioidian a canalului Wharton, sau intraglandular, se produce iniial o
supuraie strict a glandei submandibulare (abcesul salivar), care nu depete capsula
glandular. Astfel, presiunea pe gland este dureroas i duce la eliminarea unei cantiti
semnificative de puroi, semnele clinice orale i cervico-faciale fiind mai estompate dect n
abcesul de loj submandibular. n evoluie, supuraia depete capsula glandular i se
extinde n ntreaga loj, ducnd la formarea unui abces de loj submandibular (Fig. 14. 8).
Tumora salivar reprezint n fapt o sialadenit cronic, fiind rezultatul unor episoade
supurative acute repetate ale glandei, sau al infeciilor cronice cu evoluie ndelungat, pe fondul
fenomenelor de litiaz i staz salivar. Semnele clinice subiective sunt absente sau reduse.
Obiectiv, glanda este mrit de volum, indurat, neregulat, cu aspect pseudotumoral. Ostiumul
este proeminent, ntredeschis, eliminndu-se cteva picturi de secreie mucopurulent la
presiunea pe gland (Fig. 14. 9). Litiaza parotidian Litiaza parotidian este mai rar ntlnit, fapt
datorat pe de o parte caracterului seros al salivei secretate i pe de alt parte particularitilor
anatomice ale canalului Stenon, care are un traiect liniar i un orificiu de deschidere mai larg
dect al canatului Wharton. Pe de alt parte, prin poziia sa, papila canalului Stenon este mai
puin expus germenilor cavitii orale, care stagneaz n mare msur n planeul bucal.
Calculul este situat de obicei pe canalul Stenon i mai rar intraglandular. Este de obicei unic, de
dimensiuni mici i cu aspect coraliform. Perioada de laten a litiazei parotidiene este mai
ndelungat, tabloul clinic este mai puin caracteristic, iar colicile salivare sunt mai rare.
Fenomenele supurative sunt estompate, infecia supraadugat determinnd stenonit, cu o
simptomatologie redus, caracterizat prin ngroarea canalului Stenon i congestia papilei, prin
care se elimin o saliv tulbure sau chiar purulent la presiunea pe gland, iar n evoluie
fenomenele de peristenonit se pot nsoi de o celulit genian, n cele din urm glanda se
infecteaz retrograd, cu instalarea unei parotidite acute supurate, care de cele mai multe ori nu
va evolua spre abces de loj parotidian. De cele mai multe ori, litiaza parotidian are
simptomatologia unei parotidite cronice recurente, care va evolua pe termen lung spre o
parotidit cronic scleroas, cu tabloul clinic de tumor salivar. Litiaza glandei sublinguale
Este foarte rar i se confund sau se suprapune cu fenomenele de periwhartonit. Diagnosticul
diferenial ntre acestea se face prin faptul c nu este prezent afectarea glandei
submandibulare. Poate determina supuraii localizate ale glandei sublingual, care uneori
evolueaz spre abces de loj sublingual. Litiaza glandelor salivare accesorii Litiazele glandelor
salivare accesorii sunt excepionale. n funcie de localizare, se caracterizeaz printr-o tumefiere
labial sau jugal circumscris, de mici dimensiuni, discret dureroas, nconjurat un halou
inflamator, la presiune eliminndu-se o pictur de puroi. Radiografia cu film oral evideniaz
uneori un mic calcul, care poate fi eliminat spontan, la presiunea pe glanda accesorie, sau printr-
o mic incizie, sub anestezie local. Diagnosticul sialolitiazei Diagnosticul sialolitiazei se
stabilete pe baza examenului clinic i investigaiilor imagistice, n afara tabloului clinic clasic,
sugestiv pentru sialolitiaz, este necesar palparea bimanual a planeului bucal sau respectiv a
grosimii obrazului, pentru identificarea calculilor localizai la nivelul canalului Wharton sau
Stenon. n acelai timp, se percepe traseul indurat al canalului, iar prin presiunea pe gland se
elimin la nivelul ostiumului congestionat o saliv modificat, sau chiar purulent. Un calcul
situat n parenchimul glandular nu poate fi evideniat prin palpare, cu excepia unor calculi
parotidieni situai superficial, imediat sub tegument. Investigaii imagistice Radiografia simpl.
Pentru calculii situai n canalul Wharton sau glanda sublingual, se utilizeaz radiografia de
planeu bucal, cu film oral ocluzal. Pentru calculii situai n glanda submandibular, se
recomand ortopantomogram (are dezavantajul suprapunerii corpului mandibular care poate
masca prezena calculului), radiografia de mandibul defilat sau radiografia de craniu de
profil (Fig. 14. 10). Pentru calculii situai pe canalul Stenon, se folosete o radiografie cu film oral
vestibular, plasat ntre mucoasa jugal i arcadele dentare, permind astfel vizualizarea a 2/3
anterioare ale canalului Stenon. Pentru calculii situai n poriunea posterioar a canalului Stenon
sau intraparotidian, este indicat radiografia de craniu de fa (care scoate n afara planului osos
glanda parotid i eventualul calcul) sau radiografia de gland parotid (cu dezavantajul
suprapunerii osoase care poate masca prezena calculului). Pe radiografie, calculii se evideniaz
ca o radioopacitate rotund, ovalar sau fuziform, situat n prile moi, a crei intensitate
depinde de compoziia chimic a calculului. Trebuie avut n vedere faptul c un calcul format mai
recent Figura 14. 10. Evidenierea calculilor radioopaci ai glandei submandibulare: a - pe
ortopantomogram; b - pe radiografie tip mandibul defilat, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)
Figura 14. 11. Sialografie care evideniaz prezena unui calcul salivar pe canalul Stenon.
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucui) este radiotransparent i nu se poate evidenia radiologic. Acest
neajuns poate fi compensat prin realizarea unei radiografii cu regim de raze i expunere
specifice pentru prile moi. O alt posibilitate este evidenierea n mod indirect a poziiei unui
calcul radiotransparent prin sialografie. Sialografia este o radiografie a glandei salivare i
canalului salivar, n care s-a introdus substan de contrast. Este util n depistarea calculilor
transpareni situai n canal sau n parenchimul glandular. Calculul radiotransparent apare astfel
sub form de lacun sialografic, cu ntreruperea traseului substanei de contrast pe o zon de
dimensiunile calculului. n acelai timp, sialografia poate aduce informaii utile despre starea
parenchimului glandular, indirect prin imaginea arborelui canalicular. Sialografia se folosete mai
frecvent la glanda parotid, deoarece pentru glanda submandibular ridic dificulti de tehnic
n injectarea substanei de contrast (Fig. 14. 11). Figura 14. 12. Ecografie parotidian care
evideniaz prezena unui calcul n gland, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucui) Ultrasonografia
(ecografia) permite evidenierea calculilor salivari, att de la nivelul canalului, ct i al glandei,
dar i a modificrilor structurale ale parenchimului glandular. Depistarea calculilor de dimensiuni
mici, chiar de 1, 5 mm, este posibil n 99, 5% dintre cazuri, prin utilizarea ultrasunetelor B-mode
(7, 5 MHz)11. Ultrasonografia are o tot mai mare importan n diagnosticul sialolitiazei, fiind o
metod de investigaii simpl, eficient, neinvaziv, care nu necesit utilizarea substanelor de
contrast, nu iradiaz pacientul i nu implic costuri ridicate (Fig. 14. 12). Scintintigrafia
funcional. Dup injectarea intravenoas de techneiu-99, se evalueaz rata de eliminare a
trasorului radioactiv de la nivelul glandelor salivare, n condiiile stimulrii secreiei salivare cu
ajutorul citricelor, gumei de mestecat etc. Scderea ratei de eliminare a trasorului radioactiv
poate reprezenta un semn de obstrucie. Endoscopia intracanalicular este o metod diagnostic
modern de identificare a calculilor canaliculari i intraglandulari. CT sau RMN sunt rareori
necesare n contextul sialolitiazei, fiind de cele mai multe ori indicate n patologia tumoral a
glandelor salivare. Cu toate acestea, valoarea diagnostic a acestor metode imagistice este
incontestabil (Fig. 14. 13). Tratament Tratamentul sialolitiazei are ca obiectiv principal
ndeprtarea factorului obstructiv reprezentat de calcul i uneori, ca obiectiv secundar,
tratamentul leziunilor glandulare induse de obstrucia fluxului salivar. Metodele de tratament vor
fi adaptate n funcie de localizarea, dimensiunile i numrul calculilor, i de asemenea de stadiul
evolutiv al bolii. Eliminarea calculului prin metode nechirurgicale const n favorizarea deplasrii
acestuia de-a lungul canalului i eliminarea sa, prin masaj local. Stimularea secreiei salivare prin
consumul de citrice, gum de mestecat etc., administrarea de agoniti parasimpatomimetici
(pilocarpin, tinctur de jaborandi etc), cateterismul dilatator repetat al canalului i instilaii cu
ser fiziologic, toate acestea reprezint metode care cresc ansele eliminrii calcului. Ablaia
chirurgical a calculului situat n canalul Wharton sau Stenon se va realiza n condiiile n care
modificrile glandulare sunt apreciate ca reversibile. Intervenia se practic de cele mai multe ori
sub anestezie local, prin abord oral, cu incizia papilei (papilotomie) sau a canalului
(dochotomie) i ndeprtarea calculului. n general, plaga rezultat se las deschis, urmnd s
se vindece per secundam (Fig. 14. 14, 7. 15). Acest tip de intervenie presupune ns o serie de
riscuri, cum ar fi lezarea n. lingual mai ales n localizrile posterioare ale calculului la nivelul
canalului Wharton, sau posibilitatea apariiei stricturilor cicatriceale dup ablaia unui calcul
situat n canalul Stenon. Din acest motiv, nu se recomand incizia extins a canalului Stenon,
care predispune la cicatrici stenozante. Fragmentarea calculului prin litotriie extern
(extracorporal) se bazeaz pe administrarea extern de pulsaii ultrasonice de mare intensitate,
focalizate la nivelul calculului. Identificarea precis a poziiei calculului se realizeaz prin
ecografie preterapeutic, iar administrarea undelor de oc se face cu aparate piezoelectrice sau
electromagnetice. Metoda se aplic sub anestezie local, excepie fcnd copiii sub vrsta de 10
ani, la care este necesar anestezia general. Litotriia extracorporal va ncepe prin
administrarea unor unde de oc de intensitate minim, care va crete progresiv pn cnd
calculul se va fragmenta n reziduuri mai mici de 1, 5 mm, care pot fi eliminate spontan prin
Ostiumul canalicular. Se va repeta controlul ecografic la o or dup aplicarea tratamentului i n
ziua urmtoare. De asemenea, se va realiza o audiogram nainte i dup aplicarea
tratamentului, pentru a stabili eventuala afectare a auzului. Dac simptomatologia litiazic
persist, sau dac examenul ecografic relev prezena unor reziduuri ce nu se pot elimina, se
repet procedura a doua sau a treia oar, pn la dispariia simptomelor. Uneori este necesar
asocierea litotriiei externe cu ablaia chirurgical (papilotomia sau dochotomia) sau endoscopic
a fragmentelor, atunci cnd acestea nu se elimin spontan. Litotriia extracorporal este
contraindicat n inflamaiile acute ale glandei sau tulburri de hemostaz. Fragmentarea
calculului prin LASERlitotriie intracanalicular (intracorporal) const n explorarea endoscopic
a canalului salivar i fragmentarea calculului cu ajutorul LASER-ului. Figura 14. 14. Reprezentarea
schematic a ablaiei unui calcul situat pe canalul Wharton, prin dochotomie. Figura 14. 15.
Evidenierea i ablaia unui calcul de pe canalul Wharton, prin papilotomie. (cazuistica Prof. Dr. A.
Bucuir) Este o metod de tratament cu rat crescut de succes, neinvaziv i care supune
pacientul unui stress minim. Dezavantajul major al acestei metode l constituie costurile ridicate,
nu numai de natur financiar, dar i din punctul de vedere al timpului i al personalului implicat.
Sialoendoscopia intervenional reprezint o metod de cateterizare endoscopic a canalului
salivar, urmat de introducerea unui dispozitiv special de extragere a acestuia (wire baskei), sub
direct control vizual endoscopic. Este indicat pentru calculi sub 4 mm pe canalul Wharton sau
sub 3 mm pe canalul Stenon. Este necesar inserarea temporar a unui stent, pentru a mri i
menine calibrul duetului. Pentru calculi de dimensiuni mai mari, este necesar n prealabil
litotriia intracorporal sau extracorporal. Rata de succes a acestei metode este de peste 80%.
12 Ablaia calculului pe cale endoscopic sau prin metode de sialolitotriie reprezint alternative
la intervenia chirurgical, dar n prezent este practicat ntr-un numr limitat de centre de
specialitate i nu-l feresc pe pacient de recidive. Figura 14. 16. Reprezentarea schematic a
interveniei de submaxilectomie n contextul litiazei glandei submandibulare. Figura 14. 17.
Submaxilectomie bilateral la o pacient cu litiaz submandibular bilateral - aspectul pieselor
operatorii cu evidenierea calculilor salivari, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur) Submaxilectomia
(ablaia glandei submandibulare i a prelungirii sale anterioare) este necesar atunci cnd
calculul este situat intraglandular, atunci cnd exist calculi multipli, cnd recidivele sunt
frecvente i cnd glanda prezint transformri ireversibile (stadiul de tumor salivar).
Intervenia se realizeaz sub anestezie general, prin abord cutanat submandibular, viznd
ndeprtarea esutului glandular i implicit a calculilor salivari. Intraoperator exist riscul lezrii
ramului marginal mandibular din n. facial, precum i a n. lingual, care este n relaie anatomic
direct cu canalul Wharton (Fig. 14. 16, 7. 17). Parotidectomia superficial este indicat cu totul
excepional, atunci cnd calculul se localizeaz intraglandular, n lobul superficial. Intervenia
chirurgical la nivelul unor esuturi fibrozate prin sialadenit cronic prezint un risc crescut de
lezare a n. facial. Pentru calculii situai n lobul profund parotidian, nu se practic parotidectomia
total, ci se ncearc ligatur canalului Stenon, avnd ca obiectiv inducerea atrofiei glandei.
Totui, aceast metod duce de cele mai multe ori la continuarea sau reapariia ulterioar a
simptomatologiei obstructive (Fig. 14. 18). Metodele de ablaie chirurgical sau de litotriie vor fi
aplicate ntotdeauna dup remiterea unui episod acut inflamator sau infecios. n contextul unui
astfel de episod, se vor administra pe cale general antibiotice ((3-lactamine + metronidazol,
macrolide sau lincomicine) i antiinflamatorii. La pacienii cu episoade acute de obstrucie
salivar (colic salivar) se pot administra inhibitori parasimpatic! cu efect spasmolitic. De
asemenea, practicarea interveniilor chirurgicale sau de litotriie presupune antibioprofilaxie.
Principii de tratament n litiaza submandibular n funcie de dimensiunea i localizarea
calculilor, sunt utile urmtoarele indicaii10: (1) calculii care se pot palpa n planeul bucal,
situai pe canalul Wharton sau chiar n bazinet, trebuie nlturai chirurgical (papilotomie sau
dochotomie); (2) calculii care nu se pot palpa n planeul bucal, cu dimensiuni de pn la 8 mm,
situai n bazinet sau intraglandular, au indicaie de litotriie extracorporal; (3) calculii cu
dimensiuni mai mari de 8 mm, situai n bazinet sau intraglandular, prezena de calculi multipli
(mai mult de 2), sau eecul litotriiei indic submaxilectomia. Principii de tratament n litiaza
parotidian n funcie de dimensiunea i localizarea calculilor parotidieni, sunt utile urmtoarele
indicaii10: (1) ndeprtarea calculilor localizai la nivelul canalului Stenon sau glandei parotide
trebuie fcut principial prin tratament conservator (masajul glandei, stimularea secreiei
salivare); (2) se recomand pruden n abordarea chirurgical a calculului situat pe canalul
Stenon prin papilotomie sau dochotomie, datorit riscului de stenoz cicatriceal; (3)
tratamentul de elecie n cazul calculilor situai la nivelul canalului Stenon este cel endoscopic, n
timp ce pentru calculii situai n parenchimul glandular, tratamentul de elecie este litotriia
extracorporal, care poate fi repetat pn la fragmentarea i ndeprtarea complet a
calculului; (4) parotidectomia se practic n mod cu totul excepional, atunci cnd exist calculi
multipli (mai mult de 3), situai intraglandular, sau dup eecul litotriiei extracorporale;
utilizarea metodelor de tratament conservatoare a redus numrul parotidectomiilor n cazul
sialolitiazei parotidiene la mai puin de 5%. Stenoza i strictura canalelor de excreie ale
glandelor salivare Ingustarea calibrutui papilei canalului salivar prin fibroz este de cele mai
multe ori cauzat de microtraumatisme cronice locale, induse de dinii din vecintate care
prezint margini ascuite, obturaii incorecte, ocluzie anormal a unor lucrri protetice dentare
fixe sau mobile care duc la mucarea obrazului. Uneori bracket-urile unui aparat ortodonie pot
produce o iritaie local a papilei canalului Stenon. O protez mobil mandibular incorect
extins lingual sau adaptat deficitar la cmpul protetic va determina obstrucia unilateral sau
bilateral a papilei canalului Wharton, cu apariia fenomenelor de staz salivar la nivelul
glandei submandibulare, unilateral sau bilateral13. Strictura canalului salivar poate aprea prin
fenomene de contracie a esuturilor dup plgi traumatice sau chirurgicale. De asemenea,
poate fi rezultatul vindecrii fibroase a unei ulceraii a canalului n apropierea unui calcul.
Tratamentul const n ndeprtarea factorului traumatic local (acolo unde este cazul) i dilatarea
prin canulare gradual a canalului. De cele mai multe ori este necesar intervenia chirurgical,
care const n papilotomie, sau crearea unei noi deschideri a canalului salivar, proximal de
strictur (este necesar repoziionarea prin sutur a pereilor canalului la mucoasa oral).
Transformarea chistic a glandelor sublinguale sau accesorii Obstrucia cronic a canalelor de
excreie ale glandelor sublingual sau ale celor accesorii poate determina transformarea chistic a
acestora ca urmare a retenionrii salivei. Sunt descrise chisturile de extravazare (mucocel) i
chisturile de retenie (ranul, sialochist), care au fost descrise n capitolul Chisturi i tumori
benigne ale prilor moi orale i cervico-faciale. Infeciile glandelor salivare Orice diminuare a
fluxului salivar i orice obstacol n eliminarea salivei favorizeaz apariia infeciei pe cale
retrograd, ascendent, de la nivelul cavitii orale, infecia interesnd glanda (sialadenit)
sau/i canalul de excreie (sialodochit). n unele cazuri, infecia se transmite la glandele salivare
pe cale hematogen sau se extinde de la un proces infecios din vecintate. La nou-nscui i
mai ales la cei prematuri, imaturitatea sistemului salivar favorizeaz apariia de submaxilite sau
parotidite retrograde. ngrijirile medicale neonatale i antibioterapia fac ca aceast patologie s
se remit n totalitate. Sialadenite virale Sialadenitele virale sunt determinate de boli infecioase
acute, contagioase. Numeroase tulpini virale pot fi implicate n parotidita epidemic:
paramixovirusuri (virusul urlian), influenzae i parainfluenzae, citomegalovirusuri, Epstein-Barr
sau Coxsackie. Parotiditele virale sunt dominate de parotidita epidemic urlian (oreion), toate
celelalte infecii virale prezentnd un tablou clinic similar, fiind confundate frecvent cu oreionul.
Oreionul este o boal contagioas a copilriei, transmiterea fcndu-se pe cale aerian, prin
picturi de saliv infectat, urmnd o perioad de incubaie de 14-21 de zile. Este caracterizat
clinic printr-o parotidit bilateral nesupurat. Exist i forme cu caracter unilateral, precum i
localizri submandibulare i sublingual, crend confuzii de diagnostic. Apare la copiii la care nu s-
a fcut imunizarea (vaccinarea) specific. Apare mai rar la vrsta adult, unde evoluia este mai
sever, complicndu-se cu orhit sau prostatit la brbai (25% dintre cazuri) - existnd riscul de
sterilitate, sau ovarit la femei (extrem de rar) i chiar pancreatit sau meningit. Copilul afectat
de oreion va prezenta o stare general alterat, febril sau subfebril. Apare o mrire de volum a
glandelor parotide, care sunt discret dureroase la palpare i se asociaz o jen local n actele
masticatorii. De multe ori, i glandele submandibulare sunt discret mrite de volum i dureroase.
Papila canalului Stenon este tumefiat, eritematoas. Presiunea pe gland duce la evacuarea de
saliv nemodificat. Oreionul are caracter autolimitant, evolund pe o perioad de aproximativ
dou sptmni, dup care pacientul dobndete o imunitate permanent la boal. Diagnosticul
se stabilete n general pe baza tabloului clinic. Investigaiile de laborator au caracter orientativ,
indicnd o limfocitoz marcat (dar cu seria alb nemodificat numeric) i uneori cu o cretere a
amilazei serice de cauz parotidian. n cazuri rare este necesar izolarea paramixovirusului din
saliv, n scop diagnostic. Avnd n vedere caracterul autolimitant al bolii, nu este necesar dect
un tratament simptomatic (antipiretic, antiinflamator) i de susinere (hidratare,
vitaminoterapie). Formele cu complicaii la nivelul altor organe necesit tratamente specifice.
Local, infecia viral se poate complica cu o infecie bacterian nespecific supraadugat, cu
evoluia spre parotidit acut supurat, uneori bilateral. Sialadenite bacteriene nespecifice
Majoritatea infeciilor bacteriene ale glandelor salivare mari sunt rezultatul infeciilor retrograde,
prin ptrunderea germenilor nespecifici din cavitatea oral n arborele salivar i deci n
parenchimul glandular, pe fondul reducerii fluxului salivar. Alterarea drenajului salivar va duce de
cele mai multe ori la sialolitiaz, care, la rndul ei ntreine i agraveaz tulburarea fluxului
salivar. Prin acest cerc vicios, se ajunge ta o staz salivar care favorizeaz ptrunderea
germenilor i dezvoltarea coloniilor bacteriene. Alterarea fluxului salivar poate fi indus i ca efect
secundar al anumitor medicamente (parasimatolitice, antihipertensive, antidepresive triciclice,
diuretice, antihistaminice etc. ), care predispun de asemenea la apariia sialadenitelor
bacteriene. n plus, este cunoscut parotidita supurat la pacienii tarai (imunodeprimai, cu
insuficien renal cronic sever, diabetici decompensai, pacieni n faze terminale) sau dup
intervenii chirurgicale majore. O parotidit sau o submaxilit nespecific prin infectare
hematogen are caracter absolut excepional, fiind apanajul infeciilor bacteriene specifice. n
majoritatea cazurilor, flora bacterian nespecific implicat n apariia sialadenitelor nespecifice
este reprezentat n principal de specii de Staphylococcus aureus, la care se asociaz
streptococi, pneumococi, microorganisme gramnegative oportuniste (Escherichia coli,
Haemophilus influenzae, Klebsiella, Proteus etc. )14. Sialadenita bacterian nespecific
afecteaz mai frecvent glanda parotid, avnd n general caracter unilateral. Din punct de
vedere clinic, n prim faz apare o form cataral, cu debut insidios, caracterizat prin senzaie
de uscciune a gurii, durere spontan sau provocat (la palparea glandei), tumefacia progresiv
a regiunii, asociat sau nu cu eritem al tegumentelor acoperitoare, precum i febr. Papila
canalului salivar este congestionat, tumefiat, iar la presiunea pe gland se elimin o secreie
salivar modificat, tulbure, redus cantitativ. n decurs de 3-4 zile, sialadenita cataral poate
retroceda, sau poate evolua spre forma supurativ (Fig. 14. 19). n aceast etap, starea
general se altereaz, durerile se intensific i devin pulsatile, putnd fi prezent i un trismus
moderat. La presiunea pe gland se scurge puroi. Netratatat, infecia poate depi capsula
glandular i determina abcesul lojei parotidiene sau submandibulare. Tratamentul sialadenitelor
bacteriene nespecifice este n primul rnd medicamentos, prin administrarea pe cale general
de antibiotice cu spectru larg (beta-lactamine + metronidazol, macrolide sau lincomicine) i
antiinflamatoare. Este indicat ca nainte de administrarea de antibiotice s se realizeze un
examen bacteriologic din secreia salivar modificat, urmnd ca pe baza antibiogramei, s se
stabileasc antibioterapia intit. Fluxul salivar va fi stimulat prin rehidratare, administrarea de
sialogoge i evacuarea mecanic a glandei prin masaj. Se poate ncerca i lavajul arborelui
salivar prin instilaii endocanaliculare cu ser fiziologic, soluii antibiotice sau dezinfectante,
existnd totui riscul de extindere a infeciei n loja parotidian, prin injectarea cu presiune. n
cazul evoluiei ctre un abces de loj parotidian sau submandibular, este necesar tratamentul
chirurgical, care const n incizia i drenajul coleciei supurate prin abord specific, cutanat.
Parotidita recurent juvenil (parotidita cronic de cretere) reprezint o entitate aparte, care
apare n perioada prepubertar i la adolesceni. ntr-o prim etap, creeaz confuzii de
diagnostic cu oreionul, dar repetarea episoadelor de tumefiere parotidian dureroas, precum i
scurgerea de puroi din canalul Stenon orienteaz diagnosticul. Dac n parotiditele acute,
catarale sau supurate, sialografia nu are o valoare diagnostic cert, modificrile arborelui
salivar nefiind specifice, n formele cronice recidivante, sialografia rmne o investigaie
imagistic de baz. Imaginea sialografic este specific, glanda prezentnd acumulri
radioopace de substan de contrast, situate la extremitile canaliculelor salivare, dnd
aspectul de pom nflorit. Acest lucru se datoreaz lipsei integritii extremitilor arborelui
salivar, prin infecii repetate. Canalul Stenon prezint uneori o dilatare neregulat, cu aspect
moniliform (irag de mrgele). Tratamentul const n antibioterapie pe cale general i lavajul
canalului Stenon. n majoritatea cazurilor, parotidita recurent dispare spontan dup perioada
adolescenei. Uneori, la pacienii care au prezentat numeroase episoade acute n forme severe,
parotidita recidivant i continu evoluia i la vrsta adult. Se pare c parotiditele cronice ale
adultului sunt n general consecina parotiditelor cronice de cretere, care nu s-au vindecat la
pubertate. In cazul n care episoadele de acutizare sunt frecvente i tratamentul medicamentos
nu mai d rezultate, se poate recurge la parotidectomie, dar care prezint un risc crescut de
lezare a n. facial prin disecia dificil a acestuia prin esuturile inflamate cronic sau transformate
fibros. Sialadenite bacteriene specifice Intereseaz aproape exclusiv glandele parotide i sunt
rezultatul unor infecii specifice (TBC, lues, actinomicoz, bartonelloz etc. ), la care infecia
parotidian se produce de cele mai multe ori pe cale hematogen. Tuberculoza Limfadenita
tuberculoas este manifestarea extratoracic cea mai frecvent, interesnd de cele mai multe
ori ganglionii cervicali i pe cei intraparotidieni. Infecia cu Mycobacterium tuberculosis afecteaz
la nceput esutul limfoid intraparotidian i apoi se extinde n parenchimul glandular parotidian.
Localizarea submandibular este mai puin frecvent. Infectarea glandelor salivare este de cele
mai multe ori secundar, pe cale hematogen, dar nu este exclus nici infecia primar, pe cale
retrograd prin arborele salivar, sau pe cale limfatic de la leziunile orale sau orofaringiene.
Clinic, se prezint sub forma unei tumefacii parotidiene unilaterale, care evolueaz latent, ctre
una dintre cele dou forme clinice: forma circumscris, cu aspectul unui abces rece, care
reprezint n fapt adenita TBC intraparotidian; forma difuz, n care glanda parotid este
hipertrofiat, indurat, nedureroas, cu focare cazeoase mici i diseminate; corespunde afectrii
difuze a parenchimului glandular. Ambele forme se asociaz frecvent cu adenopatia TBC
laterocervical i pot evolua spre fistulizare tegumentar, crend confuzii de diagnostic. Din
punct de vedere oro-maxilo-facial, diagnosticul de TBC necesit obligatoriu biopsia leziunii i
examen anatomo-patologic. Uneori diagnosticul este facilitat de contextul unor leziuni
tuberculoase pulmonare concomitente. Este necesar o evaluare complex, interdisciplinar,
care include un consult pneumologic, radiografii toracice, teste IDR, serologice, microbiologice
sau culturi specifice. Tratamentul parotiditei TBC este medicamentos, n contextul general al
chimioterapiei specifice bolii. n rare situaii este necesar tratamentul chirurgical
(limfadenectomia), n cazul adenopatiilor intraparotidiene care nu rspund la tratament. Sifilisul
Sifilisul afecteaz rar glandele salivare, leziunile fiind de obicei de tip teriar i n mod
excepional de tip secundar. Parotiditele teriare au caracter cronic, n timp ce formele secundare
evolueaz sub form subacut, cednd sub influena tratamentului specific. Parotidita sifilitic
teriar se prezint sub trei forme clinice: parotidita difuz - leziunile sunt de obicei bilaterale,
cu tumefierea lent i progresiv a ntregului parenchim glandular; glandele au o consisten
ferm sau dur i nu ader de tegumente sau de planurile profunde; sunt nedureroase spontan
sau la palpare, iar secreia salivar este aparent nemodificat; evolueaz lent ctre atrofie
parotidian; goma sifilitic parotidian - este o form localizat, care trece prin cele trei stadii:
cruditate, ramolire i ulcerare, ducnd la apariia unor fistule salivare persistente; forma
pseudotumoral - afectarea este n general unilateral i debuteaz ca un nodul gomos, cu
evoluie lent i progresiv, ajungnd s cuprind ntreg parenchimul glandular, pe care l
transform fibros; glanda afectat are consisten dur i este fixat de planurile superficiale i
profunde; transformrile fibroase depesc anatomic glanda parotid, infiltrnd esuturile
nvecinate i chiar regiunea laterocervical, crend confuzii de diagnostic cu tumorile maligne
ale glandelor parotide. Adenopatia cervical este prezent n toate cele trei forme. n contextul
unor leziuni parotidiene cu aspectul clinic descris mai sus, diagnosticul se poate stabili pe baza
examenului histopatologic, corelat obligatoriu cu examene serologice (RBW, VDRL, etc. ).
Tratamentul este numai medicamentos, antibioterapia de elecie fiind cu doze mari i pe termen
relativ lung de penicilin G. Actinomicoza Actinomicoza este o infecie cronic specific cu
bacterii gram-pozitive anaerobe sau facultativ anaerobe din specia Actynomices (n principal A.
israelii, dar i A. viscosus, A. naeslundii, A. odontolyticus i A. meyerii). Multe dintre speciile de
actinomicete sunt prezente n mod normal n cadrul florei saprofite a cavitii orale.
Actinomicetele au o afinitate sczut pentru parenchimul glandular, fapt pentru care interesarea
glandelor salivare este rar. n general, infecia actinomicotic a glandelor salivare apare prin
extensia secundar a unei actinomicoze a planurilor superficiale cervicofaciale sau unor
actinomicoze osoase, mandibulare; forma primitiv parotidian este extrem de rar,
probabilitatea ca actinomicetele s ptrund retrograd din cavitatea oral n parenchimul
glandular fiind extrem de sczut. n forma secundar, semnele clinice nu sunt caracteristice
unei parotidite, glanda fiind afectat prin extensia din periferie (tegument, ram mandibular) a
unei infecii actinomicotice. Astfel, tabloul clinic este dominat de semnele clinice ale unei
actinomicoze cervico-faciale sau osoase - tegumente infiltrate, dure, modificate de culoare, cu
multiple leziuni n diferite stadii evolutive (nodul, abces, fistul), dnd aspectul de tegument n
stropitoare. n forma primar, parotid prezint o tumefacie limitat, presiunea pe gland este
discret dureroas i duce la eliminarea de saliv cu gruni galbeni, specifici. Diagnosticul se
stabilete pe baza examenului histopatologic al esuturilor recoltate din leziunile cutanate
(pentru forma secundar) sau prin examenul bacteriologic al secreiei salivare (pentru forma
primar). Tratamentul este specific actinomicozei, cu administrarea pe termen lung i n doze
mari de peniciline. Pentru formele secundare, este necesar tratamentul chirurgical, cu incizia i
drenajul leziunilor cutanate. Boala ghearelor de pisic (bartoneloza) Boala ghearelor de pisic
(bartoneloza) este o infecie cauzat de bacterii gram-negative din specia Bartonella henselae.
Se transmite prin zgrietur sau muctur de pisic. Se manifest clinic prin apariia unor
papule sau pustule la locul de inoculare, la aproximativ 5-15 zile de la inoculare. Jumtate dintre
pacieni prezint limfadenit granulomatoas cervical la 3 sptmni de la inoculare. n mod
specific sunt implicai ganglionii intraparotidieni, parenchimul glandular fiind afectat prin
extensie direct. Apar astfel fenomene supurative parotidiene, precum i o simptomatologie
general asociat, cu febr, cefalee, curbatur. n rare cazuri infecia parotidian induce pareza
facial tranzitorie. Diagnosticul se stabilete pe baza urmtoarelor criterii: (1) contactul n
antecedente cu o pisic i prezena leziunilor de grataj provocate de aceasta pe tegumente, (2)
testul Hanger-Rose cutanat pozitiv, (3) eliminarea altor cauze de parotidit i adenopatie i (4)
examenul histopatologic care relev microorganismul cauzal, sub coloraie Warthin-Starry. Boala
ghearelor de pisic este de obicei autolimitant i se remite fr tratament n aproximativ 4
sptmni. n cazurile severe, este necesar antibioterapia, cu ciprofloxacin sau rifampicin (la
copii). Parotidomegalii sistemice Sialadenoze Sunt modificri de volum ale parenchimului
glandelor salivare (parotidomegalii), fr caractere inflamatorii sau tumorale. Cel mai frecvent
implic parotidele, cu deformare bilateral recurent sau persistent, nedureroas. Singura
excepie este forma dureroas de sialadenoz asociat tratamentelor cronice cu (Beta-blocante.
Apar aproape ntotdeauna pe fondul unei patologii sistemice subiacente. Exist numeroi factori
implicai n etiopatogenie, dar se pare c mecanismul incriminat pentru toate situaiile este o
modificare a inervaiei autonome a glandelor salivare. Cauzele sunt legate de tulburri
hormonale, enzimatice, nutriionale sau sunt urmarea efectelor secundare medicamentoase.
Tulburri hormonale. Cel mai frecvent implicat este diabetul zaharat, un sfert dintre pacienii
diabetici prezentnd mriri de volum aparent idiopatice ale glandelor salivare15. Ali factori
implicai sunt hipotiroidismul, acromegalia, menopauza, sarcina i lactaia. Tulburri enzimatice.
O serie de afeciuni de organ pot induce tulburri enzimatice sistemice severe, care se nsoesc
clinic i de parotidomegalie: hepatita i ciroza hepatic de etiologie etanolic (cu transformare
steatozic a acinilor glandelor salivare), insuficiena renal cronic n stadii uremice,
pancreatitele cronice, alte afeciuni care induc disproteinemii severe. Tulburri nutriionale. Pe
fondul unor dezechilibre nutriionale prin aport alimentar crescut (bulimie) sau dimpotriv,
sczut (malnutriie, anorexie), pot aprea parotidomegalii tranzitorii. Odat cu normalizarea
dietei, parotidele revin la dimensiuni normale n cteva sptmni. Cauze medicamentoase.
Medicaia antihipertensiv i antiaritmic, n special (beta-blocantele, medicaia psihotrop i
medicamentele simpatomimetice folosite n tratamentul astmului sunt implicate n reducerea
secreiei salivare, asociate cu apariia parotidomegaliilor (Fig. 14. 20). Clinic, sialadenozele se
manifest prin apariia de tumefacii parotidiene progresive, cu caracter bilateral, asociate sau
nu cu xerostomie. Aspectul sialografic poate fi normal sau poate avea o tent de atrofie a
arborelui canalicular. Acest lucru se datoreaz hipertrofiei Figura 14. 20. Parotidomegalie pe
fondul tratamentului antiastmatic. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur) acinilor salivari, care blocheaz
prin presiune canalele de excreie, ducnd pe termen lung la atrofie i degenerare grsoas
progresiv a ntregii glande (mai ales n diabetul zaharat i n alcoolism). Tratamentul const n
compensarea patologiei de fond, sau respectiv n ajustarea dozelor medicaiei de fond, n
colaborare cu alte specialiti. n formele care induc tulburri fizionomice majore, se poate
interveni chirurgical, prin parotidectomii superficiale modelante. Sarcoidoza Sarcoidoza este o
afeciune sistemic de etiologie necunoscut, caracterizat prin infiltrarea granulomatoas
difuz a organelor afectate. Se prezint sub dou forme clinice: Forma acut este autolimitant,
cu o evoluie de cteva sptmni, i care se remite spontan, fr a lsa sechele. n contextul
sarcoidozei acute, se descrie o form specific, numit sindrom Heertford (febra
uveoparotidian), care se manifest prin febr, uveit anterioar, parotidomegalie i parez
tranzitorie a n. facial. Forma cronic este mai frecvent i prezint n primul rnd manifestri
pulmonare, nsoite de leziuni cutanate, adenopatie i afectare parotidian. Aceasta din urm
apare n 10-30% dintre cazuri i se manifest prin tumefacie parotidian nedureroas bilateral
(mai rar unilateral). La palpare, glandele au consisten ferm, cu suprafa polinodular, iar
secreia salivar este diminuat, putnd exista semne clinice de xerostomie. Modificrile de
laborator n sarcoidoz includ leucopenie, VSH crescut, hipercalcemie i un nivel ridicat al
enzimei de conversie a angiotensinei. Radiografiile pulmonare indic adenopatie hilar i infiltrat
n parenchim. Diagnosticul de certitudine al sarcoidozei se bazeaz pe biopsie, fiind necesar
diagnosticul diferenial cu alte afeciuni granulomatoase. Biopsia parotidian prezint o mai bun
sensibilitate dect cea a glandelor salivare mici labiale. Focarele granulomatoase din sarcoidoz
intereseaz esutul limfoid avnd o zon central necrotic. Tratamentul sarcoidozei este de cele
mai multe ori simptomatic, nespecific. n formele severe, cu afectare miocardic, SNC sau pareza
n. facial, este necesar Corticoterapia. Sindromul Sjogren Sindromul Sjogren este o afeciune
sistemic cronic, autoimun, care se caracterizeaz prin afectarea glandelor exocrine, n special
salivare i lacrimale. Sindromul Sjogren primar se manifest clinic prin (1) xeroftalmie (denumit
i keratoconjunctivita sicca), (2) xerostomie i (3) mrirea de volum a glandelor parotide (n 50%
dintre cazuri). Asocierea dintre keratoconjunctivita sicca i xerostomie este denumit i sindrom
sicca (n fapt reprezint sindromul Sjogren primar). Sindromul Sjogren secundar este reprezentat
de sindromul sicca aprut ca o manifestare secundar a altor boli autoimune, cum ar fi: artrita
reumatoid, lupusul eritematos sistemic sau ciroza biliar primar (afeciune autoimun
hepatic cu distrucia progresiv a cilor biliare). Astfel, forma secundar asociaz din punct de
vedere clinic xeroftalmia, xerostomia i mrirea de volum a glandelor salivare, cu semne clinice
ale afeciunii autoimune de fond (de exemplu dureri articulare, modificri tegumentare, ciroz
hepatic). Cauza sindromului Sjogren nu este cunoscut. Dei nu este o boal ereditar n sine,
s-a constatat o influen genetic, manifestat printr-un risc crescut familial de dezvoltare a unor
boli autoimune. Se pare c anumite tipuri de antigene de histocompatibilitate (HLA) sunt mai
frecvente la pacienii cu sindrom Sjogren: HLA-B8 i HLA-DR3 (n forma primar), HLA-DRw52
(att n forma primar, ct i n cea secundar). De asemenea, se pare c virusurile Epstein-Barr
i cele cu limfotropism T sunt implicate n etiologia acestei boli. Sindromul Sjogren afecteaz n
special sexul feminin (80-90% dintre cazuri), i apare la persoane de peste 40 de ani, dar o
form subclinic poate fi prezent nc de la vrsta adolescenei (care ns poate fi confirmat
prin determinri antigenice). Tumefacia parotidian este bilateral, n general asimetric i
nedureroas, putnd ajunge uneori la dimensiuni semnificative (Fig. 14. 21). Secreia salivar de
la nivelul canalului Stenon este extrem de redus cantitativ, mucoas, sau chiar poate lipsi n
totalitate. n evoluia bolii, parotidele sufer o atrofie progresiv sever, ajungnd s nu mai
poat fi percepute la palpare, iar papila canalului Stenon devine imperceptibil i prin ea nu se
mai scurge saliv. Pe fondul reducerii secreiei salivare, se instaleaz xerostomia, cu toate
complicaiile acesteia. Xeroftalmia cronic induce senzaia de corp strin i predispune la
keratoconjunctivite, uneori cu complicaii supurative. Diagnosticul sindromului Sjogren se
stabilete prin colaborare interdisciplinar i se bazeaz pe o serie de criterii bine definite,
stabilite pe baza unui chestionar i al unor semne clinice i investigaii paraclinice intite16: (1)
Simptome oculare: senzaie de uscciune a ochilor sau de nisip n ochi, zilnic, pe o perioad
de mai mult de 3 luni; (2) Simptome orale: senzaie persistent de uscciune a gurii, pe o
perioad de mai mult de 3 luni, sau tumefacia persistent a glandelor salivare; (3) Semne
oculare: a. testul Schirmer (evaluarea cantitativ a secreiei lacrimale cu hrtie absorbant) -
valori sub 5 mm n 5 minute; b. teste cu colorant Rose Bengal sau fluorescein (care evideniaz
leziunile conjunctivale sau corneene) - mai mult de 4 pe scala specific van Bijsterveld; (4)
Criteriul histopatologic: dup biopsia de glande salivare accesorii recoltate din mucoasa labial
inferioar, se evideniat sialadenit limfocitic focal (mai mult de un focar limfocitic care
conine cel puin 50 de limfocite, per 4 mm2 de esut glandular); (5) Afectarea glandelor salivare
mari - cel puin una dintre urmtoarele investigaii pozitiv: a. Flux salivar total diminuat (mai
puin de 1, 5 ml n 15 minute); b. Sialografia parotidian evideniaz prezena sialectaziei difuze
(imagine radiologic de pom nflorit), fr semne de obstrucie mecanic a canalului Stenon; n
formele avansate, atrofia marcat a arborelui salivar (imagine de arbore mort); c. Scintigrafia
salivar indic o concentrare anormal a trasorului radioactiv n gland i o eliminare lent a
acestuia; (6) Evidenierea autoanticorpilor serici anti-SS-A (Ro) sau/i anti-SS-B (La) Pe baza
acestor aspecte clinice i paraclinice, se stabilete diagnosticul de sindrom Sjogren primar ntr-
una dintre urmtoarele situaii: ndeplinirea a cel puin patru dintre cele ase criterii, cu
condiia ndeplinirii a cel puin unuia dintre criteriul 4 (histologic) sau criteriul 6 (serologic);
ndeplinirea a cel puin trei dintre cele patru criterii obiective: criteriul 3 (semne oculare), criteriul
4 (histologic), criteriul 5 (glande salivare mari), criteriul 6 (serologic); Diagnosticul de sindrom
Sjogren secundar se stabilete pe baza ndeplinirii unuia dintre criteriile 1 (simptome oculare)
sau 2 (simptome orale), plus oricare dou dintre criteriile 3 (semne Figura 14. 21. Tumefacie
parotidian marcat, asimetric, la o pacient cu sindrom Sjogren primar, (cazuistica Prof. Dr. A.
Bucui) oculare), 4 (histologic) i 5 (glande salivare mari). Criterii de excludere - situaii n care nu
se va aplica schema diagnostic: radioterapie n teritoriul oro-maxilo-facial; hepatit C;
SIDA; limfom; sarcoidoz; reacii de rejet de organ; administrarea de anticolinergice n
ultima perioad de timp (de 4 ori intervalul de eliminare complet a medicamentului). Chirurgul
oro-maxilo-facial i poate aduce contribuia la stabilirea diagnosticului de sindrom Sjogren prin
evaluarea clinic a simptomatologiei orale (sau chiar oculare), prin examenul clinic i
investigaiile imagistice ale glandelor salivare (determinarea fluxului salivar, sialografie) i prin
recoltarea n scop biopsie a glandelor salivare accesorii. Aceast biopsie se va practica la nivelul
mucoasei labiale inferioare, recoltnd cel puin 5 glande accesorii, prin disecie boant.
Tratamentul sindromului Sjogren este nespecific, avnd doar caracter simptomatic, paliativ i
implic o colaborare interdisciplinar ntre medicul reumatolog, oftalmolog, stomatolog i
chirurgul oro-maxilo-facial, avnd ca obiectiv combaterea manifestrilor oculare, orale i de la
nivelul glandelor salivare, precum i tratamentul specific al afectrii altor organe. Tratamentul
simptomatic al xeroftalmiei const n administrarea de lacrimi artificiale i uneori ligaturarea
canalului lacrimo-nazal, pentru a menine o umectare relativ a corneei. Combaterea xerostomiei
se va face prin stimularea reflex a secreiei salivare (consum de citrice, gum de mestecat
etc. ), sau prin administrarea de pilocarpin oral, care aduce beneficii n tratamentul
simptomatic, fr efecte secundare semnificative. Derivaii de acetilcolin (cemivelina) sunt
sialogoge mai eficiente i cu efecte secundare mai reduse. n condiiile unei diminuri severe a
secreiei salivare, care nu mai rspunde la stimularea reflex, se recomand folosirea salivei
artificiale, pe baz de carboximetilceluloz i consumul repetat de lichide, n cantit
mici. Profilaxia complicaiilor xerostomiei (modificri ale mucoasei orale, infecii candidozice,
afeciuni dento-parodontale) se face prin meninerea unei igiene orale riguroase. Tratamentul
candidozelor orale necesit administrarea de antifungice locale i pe cale general. n cazul
formelor cu hipertrofie parotidian marcat, de tip pseudotumoral, se poate practica
parotidectomia superficial modelant, cu conservarea n. facial. n contextul sindromului Sjogren
secundar altor afeciuni autoimune, se vor prescrie antiinflamatoare nesteroidiene pentru
manifestrile articulare. n cazul unor forme severe, se poate recurge la administrarea de
corticosteroizi, imunosupresoare sau metotrexat. Trebuie avut n vedere faptul c sindromul
Sjogren se asociaz de multe ori cu leziunea limfoepitelial benign i mai ales faptul c
sindromul Sjogren primar are un risc semnificativ crescut de transformare n limfom. Leziunea
limfoepitelial benign In secolul XIX, Johann von Mikulicz- Radecki a descris cazul unui pacient
cu tumefacie bilateral nedureroas a glandelor lacrimale i salivare. Aspectul histopatologic al
leziunilor evidenia un infiltrat limfocitar dens. n prezent, aceast entitate clinic i
histopatologic este denumit leziune limfoepitelial benign. De-a lungul timpului ns,
numeroase forme clinice mai mult sau mai puin asemntoare au fost ncadrate ca boal
Mikulicz - existnd confuzii de diagnostic cu sindromul Sjogren, limfoame, sarcoidoza sau chiar
tuberculoza parotidian. Ulterior, mrirea de volum a glandelor salivare i lacrimale, secundar
unor alte afeciuni generale a fost denumit sindrom Mikulicz, diagnosticul de boal Mikulicz
rmnnd valabil doar pentru adevratele leziuni limfoepiteliale benigne ale glandelor salivare i
lacrimale. De altfel, muli dintre pacienii cu aa-numit sindrom Mikulicz prezentau n fapt
sindrom Sjogren secundar. n orice caz, s-a renunat la aceast nomenclatur, din cauza
numeroaselor confuzii de diagnostic pe care le-a creat de-a lungul timpului. Majoritatea leziunilor
limfoepiteliale benigne apar ca o component a sindromului Sjogren, tabloul clinic fiind specific
acestui sindrom. Atunci cnd nu se asociaz cu sindromul Sjogren, se manifest clinic prin
mrirea de volum a glandelor lacrimale i salivare, cel mai adesea unilateral, sau mai rar
bilateral. Leziunile limfoepiteliale benigne pot aprea i pe fondul altor afectri ale glandelor
salivare, inclusiv parotidita cronic litiazic, tumori benigne sau maligne. Leziunea limfoepitelial
benign apare cel mai frecvent la aduli, n jurul vrstei de 50 de ani, afectnd n special sexul
feminin. Intereseaz de cele mai multe ori glandele parotide, i mai rar glandele submandibulare
sau accesorii. Se manifest clinic sub form de tumefacie difuz, de consisten ferm, a
glandei afectate, la care se asociaz uneori o discret simptomatologie dureroas. Uneori
evoluia bolii duce la tumefacii parotidiene de dimensiuni impresionante. Atunci cnd apare pe
fondul sindromului Sjogren, tratamentul este specific acestei boli. Leziunile limfoepiteliale
benigne care induc o deformare marcat a regiunii parotidiene necesit un tratament chirurgical,
care const n parotidectomie superficial modelant cu conservarea n. facial. n general
prognosticul bolii este bun, dar trebuie avut n vedere faptul c leziunea limfoepitelial benign
are un risc crescut de transformare n limfom, sau de altfel poate fi o form de debut a
limfomului. Alte afeciuni ale glandelor salivare Sialometaplazia necrozant Sialometaplazia
necrozant reprezint un proces inflamator, necrozant, al glandelor salivare. Are caracter
idiopatic, dar pare a fi legat de tulburri ischemice locale. Afecteaz n special glandele salivare
accesorii din fibromucoas palatului dur, i rareori glandele salivare mari. De cele mai multe ori
fenomenul apare fr o cauz decelabil, dar alteori poate fi legat de un traumatism local
(infiltraie anestezic, intervenii chirurgicale) sau radioterapie n teritoriul oro-maxilo-facial.
Clinic, se prezint sub forma unei ulceraii crateriforme a mucoasei palatului dur, cu dimensiuni
de 1-4 cm, de obicei nedureroase i cu fenomene asociate de hipoestezie n teritoriul respectiv.
Are caracter autolimitant i deci involueaz spontan n 1-4 sptmni. Totui, ridic probleme
majore de diagnostic diferenial cu o tumor malign a fibromucoasei palatului dur (carcinom
spinocelular al mucoasei sau carcinom adenoid chistic al glandelor salivare accesorii). Astfel,
pentru o leziune ulcerativ cu aceste caractere clinice, se recomand un tratament simptomatic
(colutorii cu antibiotice i antiinflamatoare locale) pentru 10-14 zile, timp n care sialometaplazia
necrozant se remite. Dac acest lucru nu se ntmpl, exist suspiciunea de tumor malign,
fiind obligatorie biopsia. Dac diagnosticul histopatologic confirm caracterul de malignitate, se
va institui tratamentul specific chirurgical i asociat. Chistul limfoepitelial benign la pacienii
HIV+ Aproximativ 3% dintre pacienii seropozitivi HIV dezvolt multiple chisturi limfoepiteliale
intraparotidiene bilaterale. Formarea i dezvoltarea acestora duce la apariia unor tumefacii
parotidiene bilaterale, discret dureroase. n prim etap, deformaia parotidian va avea evoluie
lent, cu cretere volumetric, dup care tumefacia stagneaz, dar este persistent.
Histopatologic, leziunile se prezint sub form de multiple focare chistice, cu coninut lichidian.
Aceste chisturi sunt de tip limfoepitelial, cu membran epitelial i numeroase limfocite care
formeaz centre germinative. Cavitile chistice sunt septate de esut conjunctiv. Progresiv,
parenchimul glandular este nlocuit de infiltrat limfocitar, n special celule CD8. Deformaiile
parotidiene se remit ntr-o oarecare msur n urma tratamentului retroviral specific SIDA. n rare
situaii se practic parotidectomie superficial modelant cu ndeprtarea chisturilor i
conservarea n. facial. Patologia tumoral a glandelor salivare Tumorile glandelor salivare
reprezint o patologie relativ frecvent i extrem de important n chirurgia oro-maxilo-facial.
Incidena patologiei tumorale salivare este de 1, 2-3 cazuri /100 000 in populaia general din
Europa. Sunt descrise numeroase forme tumorale benigne sau maligne primare, derivate din
diferite structuri epiteliale ale glandelor salivare, fr a mai include alte forme tumorale ce pot
avea localizare la nivel glandular (angioame, limfoame, lipoame etc. ), dar cu origine la nivelul
altor structuri dect cele salivare (vase, nervi, ganglioni, esut celuloadipos). Prevalena afectrii
i distribuia formelor tumorale primare difer semnificativ n funcie de localizarea la nivelul
diferitelor glande salivare: 1718 aproximativ 75% intereseaz glanda parotid; dintre acestea,
aproximativ 15% sunt maligne; aproximativ 10% intereseaz glanda submandibular; dintre
acestea, aproximativ 45% sunt maligne; aproximativ 15% intereseaz glandele salivare
accesorii; dintre acestea, mai mult de 50% sunt maligne; mai puin de 1% intereseaz glanda
sublingual; dintre acestea, mai mult de 80% sunt maligne. Pe baza acestor date statistice i
avnd n vedere experiena clinic, se pot desprinde unele concluzii orientative, fiind necesar s
subliniem c acestea nu trebuie s constituie o prejudecat pentru clinician: (1) majoritatea
tumorilor parotidiene sunt benigne; (2) mai frecvent, tumorile glandelor salivare accesorii din
fibromucoas palatului dur sunt maligne; (3) pentru tumorile glandelor submandibulare,
aprecierea este dificil, avnd n vedere faptul c raportul ntre formele benigne i maligne este
relativ echilibrat; (4) tumorile primare ale glandelor sublingual sunt extrem de rare i aproape
ntotdeauna maligne. De altfel, glandele sublingual sunt de foarte multe ori afectate secundar
prin evoluia unor tumori maligne ale mucoasei pelvi-linguale. Etiopatogenie Mecanismul
patogenezei tumorilor glandelor salivare rmne i n prezent un subiect controversat. Cel mai
frecvent, mai multe tipuri de structuri histologice sunt implicate n procesul de transformare
tumoral, fapt pentru care majoritatea tumorilor pot prezenta una sau mai multe dintre
urmtoarele componente: acinoas, ductal, mioepitelial, bazal sau pavimentoas stratificat
(scuamoas). Diferite teorii au fost avansate: potenialul regenerativ i deci de diviziune celular
crescut al celulelor acinoase, prezena de celule stern restante n parenchimul glandelor salivare
etc. De asemenea, nu s-au putui stabili statistic corelaii cu anumii factori de risc n apariia
tumorilor primare ale glandelor salivare, dect pentru cteva dintre formele histopatologice.
Astfel, s-a stabilit o corelaie statistic cert ntre consumul cronic de alcool i tutun cu tumorile
glandelor salivare, n special a tumorii WarthiNl9. Se consider c infecia cu virus Epstein Barr
se relaioneaz cu o inciden mai crescut a apariiei carcinomului limfoepitelial
nedifereniaT2. Iradierea n teritoriul oromaxilo-facial, chiar i n doze sczute (inclusiv prin
radiografii dentare sau craniene multiple i repetate) crete riscul de apariie a unei tumori a
glandelor salivare (n special forme maligne, carcinom epidermoid i mucoepidermoid
parotidian)21; de asemenea, sunt descrise cazuri de apariie a unor tumori maligne parotidiene
dup proceduri diagnostice sau terapeutice cu iod radioactiv n patologia tiroidian22.
Expunerea cronic, prelungit (timp de mai mult de 10 ani) la particule de nichel, crom, azbest,
plumb, pare a fi asociat cu un risc mai crescut de apariie a tumorilor maligne att parotidiene,
ct i de glande salivare mici18. Studii recente2324-2526 arat c majoritatea tumorilor
benigne sau maligne ale glandelor salivare prezint receptori hormonali (estrogenici,
progesteronici, insulin-like etc. ), remarcndu-se o convergen a acestor studii n ceea ce
privete influenele de ordin hormonal n apariia tumorilor glandelor salivare. Clasificarea
tumorilor glandelor salivare Tumorile glandelor salivare reprezint un grup complex de tumori,
pentru care de-a lungul timpului au existat numeroase clasificri. n 1992, Organizaia Mondial
a Sntii a propus o clasificare27 exclusiv pe criterii histopatologice, dar a crei valoare este
discutabil, deoarece obiectivul principal al clasificrii i nelegerii formelor tumorale ale
glandelor salivare este legat de evoluie i prognostic - aa cum a reuit clasificarea
AFIP282930. Totui, n ultimii ani se remarc un consens n literatura de specialitate privind
clasificarea tumorilor glandelor salivare31. Principial, aceste tumori sunt grupate n dou mari
clase: tumori benigne i respectiv tumori maligne, iar entitile n sine se disting pe criterii
histopatologice. Tumori benigne adenomul pleomorf (tumora mixt) mioepiteliomul
adenomul cu celule bazale adenomul canalicular chistadenolimfomul papilar (tumora
Warthin) oncocitomul adenomul sebaceu / limfadenomul sebaceu papiloame ductale -
sialadenomul papilifer - papilomul ductal - papilomul ductal inversat chistadenomul papilar
sialoblastomul Tumori maligne carcinomul mucoepidermoid carcinomul cu celule acinoase
carcinomul adenoid chistic tumora mixt malignizat - carcinomul ex-adenom pleomorf -
carcinosarcomul - adenomul pleomorf metastazant adenocarcinomul polimorf bine difereniat
adenocarcinomul cu celule bazale carcinomul epitelial-mioepitelial carcinomul mioepitelial
carcinomul de duet salivar chistadenocarcinomul adenocarcinomul sebaceu
limfadenocarcinomul sebaceu adenocarcinomul cu celule clare carcinomul oncocitic
carcinomul spinocelular carcionomul limfoepitelial (leziunea limfoepitelial malign)
carcinomul cu celule mici (carcinomul nedifereniat) alte tipuri de adenocarcinoame Dintre
entitile benigne, vor fi detaliate n continuare adenomul pleomorf i o serie de alte forme
tumorale nrudite i a cror prevalena justific o mai bun cunoatere n context didactic. n
ceea ce privete tumorile maligne, de interes practic pentru clinician este n fapt gradul de
difereniere specific fiecrei entiti, care confer indicii privind evoluia, prognosticul i conduita
terapeutic. Tumori benigne Adenomul pleomorf (tumora mixt) Adenomul pleomorf (tumora
mixt) este cea mai frecvent tumor benign a glandelor salivare. Adenomul pleomorf apare cel
mai adesea la vrsta adult (n special n perioada 40-60 de ani), fiind relativ rare n perioada de
cretere, i la adulii tineri; afecteaz mai ales sexul feminin (60% dintre cazuri). Se localizeaz
cel mai adesea la nivelul parotidei - aproximativ 3/4 dintre tumorile de parotid sunt benigne, iar
dintre acestea, 3/4 sunt de tip adenom pleomorf. Adenomul pleomorf apare cu o frecven mai
sczut la nivelul celorlalte glande salivare, reprezentnd totui aproape 1/2 din tumorile
submandibulare i 1/3 din tumorile glandelor salivare mici. Din aceste motive, tabloul clinic,
investigaiile paraclinice, diagnosticul i posibilitile terapeutice ale adenomului pleomorf
caracterizeaz i sunt valabile prin extensie pentru majoritatea celorlalte forme tumorale
benigne ale glandelor salivare. Adenomul pleomorf parotidian debuteaz cel mai adesea n lobul
superficial (aproximativ 3/4 dintre cazuri), dar se poate dezvolta i n lobul profund parotidian.
Iniial, se prezint ca un nodul solitar, de mici dimensiuni, care deformeaz discret i limitat
regiunea parotidian. Are consisten ferm-elastic, este nedureros i este mai mult sau mai
puin mobil pe planurile subiacente, n funcie de profunzimea localizrii. Tegumentele
acoperitoare sunt nemodificate clinic i nu ader de formaiunea tumoral. Nu determin
tulburri motorii pe traiectul n. facial. Astfel, un nodul circumscris n zona parotidian va ridica
suspiciunea de tumor parotidian, cel mai probabil adenom pleomorf (Fig. 14. 22, 14. 23). Dac
tumora debuteaz n lobul profund parotidian, semnele clinice sunt mult estompate, tumora fiind
observat de cele mai multe ori tardiv. Odat cu creterea n volum, tumora de lob profund va
deforma discret regiunea parotidian, evoluia fiind de multe ori n ctre laterofaringe. n acest
caz, pacientul poate prezenta fenomene de disfagie. Indiferent de localizarea i dimensiunile
tumorii, secreia salivar nu este modificat calitativ sau cantitativ, iar starea general nu este
influenat. Indiferent de localizare, evoluia tumoral este de cretere lent, progresiv, fr a
se asocia cu durere, tulburri funcionale legate de n. facial sau adenopatii cervicale. Din acest
motiv, de cele mai multe ori, pacientul ignor prezena tumorii i se prezint tardiv la medic (Fig.
14. 24). Astfel adenomul pleomorf poate evolua o perioad lung de timp i poate ajunge la
dimensiuni importante, deformnd n totalitate regiunea parotidian. n aceast etap, tumora
destinde tegumentele regiunii, pacientul putnd acuza o discret senzaie de tensiune n
regiunea parotidian. Suprafaa tumoral are uneori un contur boselat, polilobat, tumora
rmnnd mobil pe planurile superficiale i profunde. Adenomul pleomorf al glandei
submandibulare debuteaz de asemenea sub form de nodul circumscris, nedureros, ferm, care
deformeaz tardiv regiunea submandibular, odat cu creterea tumoral. Ridic adeseori
probleme de diagnostic diferenial cu o adenopatie submandibular, sau chiar cu o litiaz
submandibular n faza pseudotumoral (Fig. 14. 25). Adenomul pleomorf al glandelor salivare
accesorii se localizeaz cel mai frecvent la nivelul fibromucoasei palatului dur (60% dintre
cazuri), dar poate rezulta i prin transformarea tumoral a glandelor salivare accesorii ale buzei
(20% dintre cazuri), limbii (10% dintre cazuri), mucoasei jugale (10% dintre cazuri). Tumora
debuteaz sub forma unui mic nodul nedureros, care nu modific mucoasa acoperitoare. n
aceast faz, poate fi descoperit ntmpltor n contextul unui consult stomatologic. Are o
cretere lent, dar poate ajunge s deformeze structurile adiacente. Tardiv, mucoasa
acoperitoare se poate ulcera, datorit microtraumatismelor cronice locale din timpul actelor
funcionale, astfel putndu-se confunda cu o tumor malign (Fig. 14. 26). n ceea ce privete
adenomul pleomorf, din punct de vedere clinic i terapeutic, cel mai important aspect este legat
de capsula tumoral. Macroscopic, tumora pare bine delimitat i prezint o capsul mai mult
sau mai puin complet (de obicei capsula este aproape complet la tumorile parotidiene i
incomplet atunci cnd deriv din glandele salivare accesorii). Trebuie avut n vedere faptul c
Figura 14. 26. Adenom pleomorf al glandelor salivare mici: a - localizare la nivelul fibromucoasei
palatului dur; b - localizare la nivelul limbii, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur) aceast capsul
delimiteaz doar aparent tumora, prezentnd celule tumorale att n grosimea ei, ct i sub
form de extensii n structurile adiacente. Din acest motiv, simpla enucleere a tumorii va lsa
pe loc focare reziduale, care vor dezvolta recidive. Aanumitul caracter multifocal al
adenomului pleomorf (multipli noduli intraparotidieni) se refer n fapt nu la tumora primar, ci la
caracterul clinic al recidivelor dup extirpri incomplete. Intraoperator, tumora prezint o
suprafa neted sau boselat. Pe seciune, esutul tumoral este alb-glbui, avnd aspectul de
cartof tiat, prezentnd ns arii cenuii de material cartilaginos, precum i zone cu aspect
gelatinos. Formele tumorale cu evoluie ndelungat pot prezenta uneori zone chistice (Fig. 14.
27). Microscopic, tumora se caracterizeaz printr-un mozaic de structuri epiteliale derivate din
epiteliul ductal, ct i mezenchimale, reprezentate de componenta mioepitelial. Tocmai datorit
acestui aspect microscopic intricat, derivat din mai multe componente, tumora poart numele de
adenom pleomorf32 sau tumor mixt. Structurile epiteliale sunt variabile ca dimensiune,
form, numr i distribuie, i au adeseori un coninut de mucin, cu caracter eozinofil. Materialul
intercelular este predominant fibros, cu prezena de arii mixoide, asemntoare cartilajului.
Capsula tumoral este de natur conjunctiv i este incomplet. Dei este bine delimitat pe cea
mai mare parte a circumferinei, tumora prezint pe alocuri prelungiri digitifome sau lobulate. O
variant histopatologic este aceea n care tumora este format n cea mai mare parte din
component mioepitelial, elementele epiteliale ductale fiind rare sau chiar lipsind n totalitate.
Aceast variant este denumit mioepiteliom. Avnd n vedere particularitatea tumorii mixte de
a prezenta capsul incomplet i extensii digitiforme microscopice, rata de recidiv dup
extirpare complet este de aproximativ 5%. Riscul de recidiv se asociaz i cu deschiderea
accidental a tumorii n timpul interveniei chirurgicale. Tumorile recidivate prezint un risc de
aproximativ 7%. Adenomul pleomorf prezint un risc semnificativ de malignizare, proporional cu
durata de evoluie i dimensiunile tumorii, rata de malignizare putnd ajunge pn la 25%. Din
acest motiv, se recomand instituirea precoce a tratamentului chirurgical. Semnele clinice de
malignizare a unei tumori mixte parotidiene sunt urmtoarele: accelerarea brusc a creterii
tumorii; neregularitatea suprafeei i consistena variabil, neuniform a tumorii; fixarea la
esuturile adiacente (tegument, planurile profunde); apariia la suprafaa tegumentelor a unui
desen vascular mai accentuat; paralizia pe traiectul unor ramuri sau pe tot teritoriul de
distribuie al n. facial; apariia adenopatiei regionale; transformarea senzaiei de tensiune i
presiune n durere; alterarea strii generale (Fig. 14. 28). Figura 14. 28. Aspectul clinic al unei
tumori mixte malignizate (carcinom ex-adenom pleomorf). (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur) Figura
14. 27. Aspectul macroscopic pe seciune al unui adenom pleomorf. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
Chistadenolimfomul papilar (tumora Warthin) Tumora Warthin este o tumor benign cu caracter
chistic a glandelor salivare, care afecteaz aproape exclusiv parotidele. Are o prevalena mult
mai redus dect adenomul pleomorf (5-10% dintre tumorile de parotid), ocupnd totui locul
doi ca frecven. Termenul de chistadenolimfom subliniaz n mod exagerat componenta
limfoid a acestei tumori, crend confuzii de ncadrare n categoria limfoamelor - din acest motiv,
cei mai muli autori folosesc n prezent denumirea de chistadenom papilar limfomatos. Tumora
Warthin apare la aduli, mai ales n intervalul de vrst de 50-60 de ani. Afecteaz mult mai
frecvent sexul masculin i se pare c este n strns interdependen cu fumatul. Se localizeaz
n special n polul inferior parotidian, avnd aspectul unui nodul nedureros, de consisten ferm
sau renitent i cu cretere lent. Specific pentru aceast tumor este faptul c poate avea
caracter multifocal la nivelul aceleiai glande parotide, i n plus, poate afecta bilateral
parotidele n 5-15% dintre cazuri, concomitent sau succesiv (Fig. 14. 29). Figura 14. 29. Tumor
Warthin cu afectare parotidian bilateral concomitent, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)
Macroscopic, tumora este ncapsulat i bine delimitat, avnd aspect polichistic septat.
Coninutul chistic este clar, mucoid sau semisolid, de culoare maronie. Microscopic, tumora este
format din structuri epiteliale ductale i strom limfoid. Se prezint ca o structur polichistic,
pereii chistici fiind formai din dou rnduri de celule oncocitice, i dintr-un al treilea strat de
celule cuboidale. Prezint proiecii papilare spre cavitatea chistic, acestea coninnd material
eozinofil. Structurile adiacente sunt formate din esut limfoid reactiv, care formeaz de obicei
centre germinative. Dup extirpare complet, tumora Warthin recidiveaz rar, n schimb tumora
poate aprea dup un interval de timp la glanda parotid controlateral. Riscul de malignizare
este neglijabil. Adenomul monomorf Termenul de adenom monomorf a fost folosit mult timp
pentru a descrie o serie de adenoame cu tipar histopatologic uniform, cu component epitelial,
i fr component mezenchimal. De-a lungul timpului, numeroase forme tumorale au fost
reunite sub denumirea de adenom monomorf: adenomul cu celule bazale, adenomul canalicular,
oncocitomul etc. Ali autori au folosit termenul ntr-un mod mai specific, ca sinonim doar pentru
una dintre aceste entiti. Avnd n vedere ambiguitatea termenului, n prezent el nu mai este
folosit n diagnosticele histopatologice. Adenomul canalicular Adenomul canalicular este o
tumor rar care afecteaz aproape exclusiv glandele salivare accesorii, la persoane n vrst.
Se localizeaz n special la buza superioar - astfel, tumorile benigne ale glandelor salivare ale
buzei superioare sunt n marea majoritate a cazurilor adenom canalicular sau adenom pleomorf.
Clinic, se prezint ca o mas nodular de consisten ferm sau uneori renitent, cu cretere
lent, asimptomatic, pn la dimensiuni de aproximativ 2 cm. Histopatologic, prezint un tipar
monomorf cu prezena de celule epiteliale monostratificate, bazofile, cilindrice sau cuboidale,
care nconjoar structurile ductale ale glandelor salivare. Dup excizia complet, recidivele sunt
extrem de rare. Adenomul cu celule bazale Adenomul cu celule bazale este o tumor benign
rar a glandelor salivare, care poate afecta att parotid, ct i glandele salivare mici (cu
predilecie de la nivelul buzei superioare i mai rar din fibromucoas palatin). Apare mai ales la
vrsta a treia i se prezint ca o mas nodular bine circumscris, nedureroas, cu cretere
lent, pn la 1-3 cm. Macroscopic, tumora este bine circumscris i ncapsulat, putnd
prezenta uneori microchisturi. Microscopic, prezint numeroase celule cu citoplasm eozinofil,
dispuse ntr-un tipar solid, trabecular-tubular sau membranos. Dup extirpare complet
recidivele sunt relativ rare. Forma histopatologic membranoas are un risc de recidiv mai
crescut, prin faptul c are caracter multilobular sau chiar multifocal. Oncocitomul Oncocitomul
este o tumor benign rar a glandelor salivare, rezultat prin proliferarea reactiv a oncocitelor.
Apare mai ales dup vrsta de 50 de ani, fiind considerat un hamartom dezvoltat pe fondul
modificrilor canalicular legate de naintarea n vrst. Se localizeaz de obicei n lobul
superficial al glandei parotide, unde se prezint sub form de nodul mobil, nedureros, de
consisten ferm i care crete lent pn dimensiuni de aproximativ 5 cm. Rareori apare sub
form multifocal - situaie clinic denumit oncocitoz. Histopatologic, se prezint sub forma
unei proliferri hamartomatoase limitate, ncapsulate, formate din celule granulare eozinofile,
rareori putndu-se evidenia zone chistice. Prezint numeroase celule clare, care ultrastructural
i imunohistochimic sunt identificate ca fiind oncocite. Dup extirpare complet, recidivele sunt
extrem de rare. Tumori maligne Carcinomul mucoepidermoid Carcinomul mucoepidermoid este
cea mai frecvent tumor malign a glandelor salivare, reprezentnd aproximativ 90% dintre
tumorile maligne ale glandelor salivare (15-20% din totalul tumorilor glandelor parotide i 5-10%
din totalul tumorilor glandelor salivare accesorii). 16'17 Poate aprea la orice vrst, ncepnd
de la adulii tineri i pn la vrsta a treia. Apare mai rar la adolesceni, dar se remarc drept
cea mai frecvent tumor malign a glandelor salivare la copii. Afecteaz ceva mai frecvent
sexul feminin. Se localizeaz cel mai adesea la nivelul glandelor parotide (70% dintre cazuri).
Carcinomul mucoepidermoid are drept particularitate faptul c tabloul clinic i evoluia sunt strict
corelate cu gradul de difereniere histologic. Formele bine difereniate sunt bine circumscrise i
ntr-o oarecare msur ncapsulate. Formele slab difereniate sunt imprecis delimitate, au
caracter infiltrativ marcat i nu sunt ncapsulate. Microscopic, carcinomul mucoepidermoid se
caracterizeaz prin prezena de (1) celule secretoare de mucus, de dimensiuni mari, (2) celule
epidermoide care formeaz cordoane sau tapeteaz spaii chistice, (3) celule bazaloide
intermediare i (4) celule clare. Gradul de difereniere se stabilete pe baza unor criterii
histopatologice precise: (1) prezena de focare chistice, (2) severitatea atipiilor celulare i (3)
proporia de celule mucoase, epidermoide i intermediare. Formele bine difereniate (malignitate
sczut, low grade) prezint numeroase focare chistice, atipii celulare limitate i relativ
numeroase celule mucoase. Formele slab difereniate (malignitate crescut, high grade) sunt
forme solide, cu insule de celule epidermoide i intermediare cu un accentuat pleomorfism i
activitate mitotic crescut, iar celulele mucoase sunt rare. Formele moderat difereniate
(intermediate grade) prezint un aspect histopatologic intermediar, combinnd elemente cu
severitate medie. Determinarea gradului de difereniere nu se limiteaz numai la criterii
histopatologice, ci are i o component clinic i evolutiv. Carcinomul mucoepidermoid bine
difereniat debuteaz sub forma unei formaiuni relativ bine delimitate, asimptomatice, a glandei
parotide, cu cretere lent, pe o perioad de civa ani (Fig. 14. 30). Figura 14. 30. Tumor
malign a glandei parotide - carcinom mucoepidermoid bine difereniat, (cazuistica Prof. Dr. A.
Bucui) Dup acest interval de timp, se va instala o simptomatologie dureroas progresiv, i
totodat tumora va infiltra i va ulcera tegumentul, alarmnd pacientul. n evoluie, se instaleaz
pareza facial, iar tardiv tumora va invada ramul mandibulei. Carcinomul mucoepidermoid
moderat i cel slab difereniat se prezint iniial ca o mas tumoral difuz, slab delimitat.
Evoluia este mult mai rapid, n decursul ctorva luni, tumora ajungnd la dimensiuni relativ
mari, deformnd n totalitate regiunea parotidian, infiltrnd esuturile nvecinate. Se asociaz
adeseori cu adenopatie cervical (Fig. 14. 31). Carcinomul mucoepidermoid al glandelor
submandibulare prezint un tablou clinic asemntor, dar formele sunt de cele mai multe ori
slab difereniate, cu evoluie i prognostic severe (Fig. 14. 32). Carcinomul mucoepidermoid al
glandelor salivare accesorii se localizeaz cel mai frecvent la nivelul fibromucoasei palatului dur.
Pentru aceast localizare, de obicei formele sunt bine sau moderat difereniat. Clinic, se prezint
ca o mas tumoral nedureroas, cu cretere progresiv, iniial nedureroas. Pentru formele bine
difereniate, coninutul crescut de mucin va induce tumorii o coloraie albstruie prin
transparena mucoasei acoperitoare. n evoluie, infiltreaz esuturile adiacente, determinnd o
simptomatologie dureroas i ulcerarea mucoasei acoperitoare. Formele tumorale de la nivelul
limbii, planeului bucal i comisurii intermaxilare sunt n general slab difereniate, agresive.
Carcinomul mucoepidermoid intraosos (central) apare prin transformarea tumoral a unor glande
salivare accesorii heterotopice situate intraosos. Este o form extrem de rar, dar cel mai
frecvent tipar de transformare tumoral a glandelor salivare heterotopice intraosoase l
reprezint carcinomul mucoepidermoid (de altfel, aceste glande se pot transforma tumoral i n
carcinom adenoid chistic, tumor mixt sau adenoame monomorfe). Iniial, carcinomul
mucoepidermoid intraosos este asimptomatic, putnd fi descoperit n urma unei examen
radiologic, careva releva o radiotransparen unilocular sau multilocular, cu margini bine
definite, situat de cele mai multe ori n unghiul mandibulei. n evoluie, deformeaz corticalele
osoase i determin durere, trismus i anestezia pe traiectul n. alveolar inferior. Diagnosticul de
certitudine se va stabili numai pe baza examenului histopatologic, imaginea radiologic fiind mai
degrab sugestiv pentru o tumor odontogen. Figura 14. 32. Tumor malign a glandei
submandibulare - carcinom mucoepidermoid slab difereniat, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
Carcinomul cu celule acinoase Carcinomul cu celule acinoase este o tumor malign cu
malignitate sczut Clow grade), relativ rar. Apare la aduli, ceva mai frecvent la sexul
feminin, nefiind exclus la copii. Se localizeaz n marea majoritate a cazurilor la nivelul
glandelor parotide i se prezint clinic sub forma unei mase nodulare intraparotidiene, care de
multe ori este dureroas - lucru neobinuit n patologia tumoral a glandelor salivare. Afectarea
n. facial apare rar i tardiv. Un alt fapt particular al acestei tumori este caracterul de
bilateralitate care apare n aproximativ 3% dintre cazuri. Evoluia tumorii este de cretere lent
n dimensiuni, pe durata a civa ani (Fig. 14. 33). Macroscopic, tumora prezint o capsul
incomplet i poate avea uneori aspect multinodular. Microscopic, se poate prezenta n forma
solid, cu numeroase celule acinoase bine difereniate, dispuse similar tiparului glandular
normal; forma microchistic, cu prezena de multiple spaii chistice cu coninut mucinic sau
eozinofil; forma papilar-chistic, n care se evideniaz zone chistice de dimensiuni mai mari,
tapetate de epiteliu, din care se formeaz proiecii papilare n cavitatea chistic; forma folicular,
cu structur i dispoziie extrem de asemntoare esutului glandular tiroidian. n ciuda faptului
c este aparent bine circumscris, tumora are un caracter infiltrativ microscopic, dar cu toate
acestea prognosticul este bun. Rata de recidiv este semnificativ, recidivele putnd aprea
chiar i la 5-10 ani. Metastazele loco-regionale sau la distan sunt rare. Carcinomul adenoid
chistic Carcinomul adenoid chistic este o tumor malign relativ frecvent a glandelor salivare.
Pe baza aspectului histopatologic, tumora a fost (i este) denumit i cilindrom. Aceast
denumire trebuie totui evitat, pentru a nu crea confuzii cu tumora omonim a anexelor pielii.
Tumora apare la vrsta adult, fr predilecie pentru un anumit sex, i este extrem de rar sub
vrsta de 20 de ani. Carcinomul adenoid chistic se caracterizeaz prin faptul c, dei are o
cretere lent fr a ajunge la dimensiuni semnificative, are un potenial invaziv local extrem de
marcat, tropism pentru structurile nervoase i risc crescut de metastazare la distan.
Carcinomul adenoid chistic, prin evoluia sa, subliniaz nc o dat faptul c dimensiunile tumorii
i potenialul metastazant sunt dou caractere independente ale unei tumori maligne (Fig. 14.
34). 33 Carcinomul adenoid chistic este cea mai frecvent tumor malign a glandelor salivare
accesorii, localizndu-se n special la nivelul fibromucoasei palatului dur. Se poate ntlni i
Figura 14. 33 a, b. Tumor malign a glandei parotide - carcinom cu celule acinoase, cu localizare
parotidian bilateral, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur) Figura 14. 34. Tumor malign a glandelor
salivare accesorii din fibromucoas palatului dur - carcinom adenoid chistic. (cazuistica Prof. Dr.
A. Bucur) n grosimea parenchimului lingual. Localizrile n glandele salivare mari (parotid,
gland submandibular) sunt mai rare. Indiferent de localizare, se prezint de obicei ca o mas
tumoral unic, solid, cu dimensiuni de pn la 4 cm. La nivelul fibromucoasei palatului dur,
tumora se localizeaz aproape ntotdeauna paramedian, n dreptul gurii palatine mari.
Infiltreaz i se fixeaz rapid de structurile adiacente (planul osos al palatului dur, mucoasa
acoperitoare). Mucoasa palatin prezint o ulceraie cu aspect malign, n mai mult de jumtate
dintre cazuri. Avnd n vedere caracterul invaziv perinervos al tumorii, majoritatea pacienilor
prezint hipoestezia fibromucoasei hemipalatului dur. De multe ori, pacienii nu sunt contieni
de fenomenele de hipoestezie, dar aceasta poate fi obiectivat prin testarea sensibilitii n zona
respectiv. Avnd n vedere caracterele clinice care n perioada de debut sunt nespecifice,
adeseori carcinomul adenoid chistic palatinal poate crea confuzii de diagnostic. n localizrile
parotidiene, tumora seva situa de obicei n lobul superficial i va infiltra rapid n. facial,
determinnd pareza pe traiectul unuia sau mai multor ramuri. n localizrile submandibulare, se
prezint ca o mas tumoral de consisten ferm, uneori asociindu-se cu fenomene de
obstrucie salivar. Tulburrile nervoase (n. lingual, n. hipoglos, ramul marginal mandibular din n.
facial) sunt n general tardive. Tumora deriv din celule mioepiteliale i din cele ale epiteliului
ductal, prezentnd trei forme histopatologice: forma cribriform este cea mai frecvent i se
caracterizeaz prin prezena de insule de celule epiteliale bazaloide, care delimiteaz spaii
pseudochistice cu coninut mucoid bazofil (aspect cilindromatos, de schweizer). n forma
tubular, celulele tumorale sunt dispuse sub form de pseudo-ducturi sau structuri tubulare, ntr-
o strom hialinizat. Forma solid prezint insule sau cordoane de celule tumorale, cu o tendin
minim de formare de structuri tubulare sau chistice. Se caracterizeaz prin pleomorfism celular
accentuat, activitate mitotic crescut i prezena de focare necrotice centrale. Forma solid
este mai agresiv dect forma cribriform sau cea tubular. n toate formele, invazia perineural
este aproape ntotdeauna prezent i evideniabil histopatologic. Este binecunoscut tropismul
perineural i chiar intraneural al carcinomului adenoid chistic, dar trebuie avut n vedere faptul
c nu este patognomonic, putnd fi asociat i altor forme tumorale maligne, n special
adenocarcinomul polimorf bine difereniat ("low grade"). Carcinomul adenoid chistic
metastazeaz rareori n ganglionii loco-regionali (de obicei dup o evoluie de foarte lung
durat sau dup recidive), n schimb prezint o rat crescut de metastazare hematogen
pulmonar, i mai rar osoas. Aceste metastaze la distan pot aprea chiar dup 10-15 ani i au
evoluie extrem de lent, cu supravieuirea pe termen relativ lung a pacienilor. Avnd n vedere
caracterul agresiv local i tropismul perinervos accentuat, tiparul de extirpare va fi extins i va
include n mod obligatoriu structurile nervoase i osoase situate n imediata vecintate a tumorii.
Pentru localizrile n palat, este necesar de cele mai multe ori hemirezecia de maxilar, care va
asigura margini libere. Pentru glanda parotid, este obligatorie parotidectomia total, cu
sacrificarea ramurilor n. facial situate n vecintatea tumorii i, dac este posibil, neuroplastia cu
grefon intermediar. Pentru glanda submandibular, este obligatorie extirparea tumoral prin
evidare supraomohioidian, pentru asigurarea marginilor libere, incluznd n piesa operatorie m.
milohioidian, n. lingual, precum i, dac este necesar, poriuni din n. hipoglos. n trecut se
considera c tumora nu rspunde la radioterapie, dar s-a demonstrat n prezent c este ntr-o
oarecare msur radiosensibil. Radioterapia postoperatorie n asociere cu o intervenie
chirurgical radical duce la mbuntirea substanial a ratei de control local i de
supravieuire pe termen lung. 3435 Tumora mixt malignizat Tumora mixt malignizat
reprezint forma malign a adenomului pleomorf. n funcie de caracterele histopatologice,
clinice i evolutive, prezint trei forme: Carcinomul ex-adenom pleomorf reprezint fenomenul de
transformare malign prin evoluia unui adenom pleomorf, iniial cu caracter benign. Numai una
dintre liniile celulare ale adenomului pleomorf se malignizeaz, de obicei fiind vorba despre
componenta epitelial. Riscul de transfomare malign este legat n principal de durata de
evoluie i de dimensiunile tumorii benigne, dar i de recidivele tumorale. Statistic, carcinomul
ex-adenom pleomorf apare dup vrsta de 60 de ani, adic cu 20 de ani mai trziu dect vrsta
medie de apariie a adenomului pleomorf. Clinic, apar semnele de malignizare discutate la
adenomul pleomorf - tumora crete brusc n dimensiuni, devine boselat, are consisten
variabil, neuniform (zone de consisten ferm alternnd cu zone fluctuente datorate necrozei
tumorale), se fixeaz la planurile profunde i la tegument, ajungnd n final s se ulcereze i
suprainfecteze. Durerea, pareza facial i apariia adenopatiei cervicale reprezint semne
suplimentare de malignizare, acestea instalnduse mult mai rapid n cazul transformrii maligne
a recidivelor adenomului pleomorf (Fig. 14. 35). Histopatologic, transformarea malign va fi n
adenocarcinoame slab difereniate sau n carcinom nedifereniat. Mai rar, componenta malign
este de tip adenocarcinom polimorf bine difereniat, carcinom mucoepidermoid, carcinom cu
celule acinoase sau carcinom adenoid chistic. n contextul n care histopatologic se evideniaz
doar un focar central de malignizare, care nu se extinde spre marginile tumorii, se descrie forma
de carcinom exadenom pleomorf in situ, cu un prognostic bun, comparabil cu cel al unei tumori
benigne. Adenomul pleomorf malign reprezint o tumor malign per primam, n care att
componenta epitelial, ct i cea mezenchimal au caracter malign nc de la apariia tumorii.
Din acest motiv, aceast form este considerat de tip carcinosarcom. Evoluia tumoral este
rapid, agresiv, cu apariia precoce a metastazelor loco-regionale i la distan, tumora avnd
un caracter evolutiv asemntor unei tumori slab difereniate. Adenomul pleomorf metastazant
este o form rar de adenom pleomorf benign, care se caracterizeaz printr-un potenial de
metastazare n ganglionii loco-regionali sau la Figura 14. 35. Tumor mixt malignizat
parotidian - carcinom ex-adenom pleomorf. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucui) distan (metastaze
osoase, pulmonare, hepatice). n mod surprinztor, att tumora primar, ct i focarele
metastatice au aspect histopatologic de adenom pleomorf benign - fr a putea fi dovedit
natura malign a tumorii. Att carcinomul ex-adenom pleomorf, ct i carcinosarcomul necesit
un tratament agresiv chirurgical i radiochimioterapeutic, avnd un prognostic rezervat. Dei nu
este evident natura malign a adenomului pleomorf metastazant, totui rata de mortalitate n
cazul metastazelor la distan este de peste 20%. Adenocarcinomul polimorf bine difereniat A
fost descris prima oar n 1983 sub denumirea de carcinom de duet terminal. Adenocarcinomul
polimorf bine difereniat apare la nivelul glandelor salivare accesorii. Cazurile cu localizare la
nivelul glandelor salivare mari reprezint uneori manifestarea carcinomului exadenom pleomorf,
fiind excepional dezvoltarea unei tumori de novo la acest nivel. Apare la vrsta a treia, ceva
mai frecvent la sexul feminin. Clinic, apare o deformaie nedureroas, cu cretere lent,
localizat cel mai adesea paramedian n fibromucoas palatului dur, i mai rar n grosimea buzei
superioare sau pe mucoasa jugal. n evoluie, mucoasa acoperitoare se ulcereaz, tumora
putndu-se suprainfecta. Ca i carcinomul adenoid chistic, se caracterizeaz printr-un tropism
perinervos accentuat. Histopatologic este o form asemntoare carcinomului adenoid chistic,
prezentnd de multe ori n cadrul aceleiai leziuni toate cele trei forme histopatologice:
cribriform, tubular i solid. Rata de recidiv dup extirpri complete (inclusiv osul subiacent) este
relativ sczut, iar potenialul metastazant loco-regional i la distan este redus. Tumori
maligne secundare sau metastatice la nivelul glandelor salivare Tumorile maligne secundare i
cele metastatice localizate la nivelul glandelor salivare reprezint entiti cu caracter distinct.
Acestea nu fac parte din clasificarea standardizat a tumorilor glandelor salivare, care cuprinde
numai formele primare. Formele secundare afecteaz cel mai adesesa glanda parotid. Tumora
primar (carcinom spinocelular, carcinom bazocelular, melanom) este localizat tegumentar, n
regiunea parotideo-maseterin, invazia glandei realizndu-se direct, prin infiltrare tumoral (Fig.
14. 36). Formele metastatice loco-regionale au ca punct de plecare tumori maligne primare
(carcinom spinocelular, melanom) de la nivelul tegumentelor scalpului sau ale regiunii
auriculare, care, pe cale limfatic, dau metastaze ganglionare parotidiene. De asemenea, trebuie
avut n vedere faptul c majoritatea localizrilor tumorilor maligne oromaxilo-faciale dau
metastaze n ganglionii submandibular!, afectnd implicit i glanda submandibular. Metastazele
de la distan n glandele salivare intereseaz n special parotid i provin de obicei de la tumori
maligne primare ale colonului, colului uterin, snului, rinichiului (Fig. 14. 37). Diagnosticul
tumorilor glandelor salivare Tumorile glandelor salivare prezint un tablou clinic specific,
binecunoscut. Cea mai simplist descriere a prezenei unei tumori parotidiene o ofer Hamilton
Bailey36: deformaie cu localizare retroangulomandibular, sub lobului urechii, pe care l ridic.
Din pcate, aceast descriere clasic este insuficient, deoarece o deformaie localizat
oriunde la nivelul regiunii parotideomaseterine intereseaz de cele mai multe ori glanda
parotid. Se creeaz astfel confuzii de diagnostic, o serie de tumori parotidiene fiind confundate
cu leziuni cutanate sau subcutanate ale regiunii, fapt pentru care chirurgii din alte specialiti
sunt tentai s practice o intervenie chirurgical inadecvat, limitat, sau, n cel mai fericit caz,
o biopsie incizional. Neajunsul acestor intervenii este major, att din cauza dificultii
reinterveniei pe esuturi fibrozate post-chirurgical, ct i datorit riscului de accelerare a
evoluiei unei eventuale tumori maligne. O tumor parotidian care debuteaz la nivelul lobului
profund nu are niciun rsunet clinic o lung perioad de timp, ridicnd dificulti de diagnostic
precoce. Aa cum am artat, majoritatea tumorilor parotidiene sunt benigne, iar cea mai
frecvent form este adenomul pleomorf. De altfel, adenomul pleomorf este cea mai frecvent
form histopatologic de tumor benign pentru toate tipurile de glande salivare (parotid,
gland submandibular, glande salivare accesorii). Evoluia specific a tumorii i semnele
asociate de malignitate descrise anterior (vezi semnele de malignizare ale adenomului pleomorf)
orienteaz diagnosticul prezumtiv al caracterului benign sau malign al tumorilor de parotid.
Afectarea tumoral a glandei submandibulare este mai rar fa de cea parotidian. Indiferent
de forma histopatologic, debutul tumoral este sub forma unei mase tumorale solide, iniial de
mici dimensiuni, mobile, nedureroase. Formele benigne au evoluie lent i neinfiltrativ,
ajungnd s deformeze prin distensie regiunea submandibular. Formele maligne au o evoluie
mai rapid, cu caracter infiltrativ. Astfel, dup o perioad de timp, se fixeaz la tegument i apoi
se ulcereaz. De asemenea, este frecvent invazia bazilarei mandibulare, cu fixarea tumorii de
substratul osos. Tumorile glandelor salivare accesorii intereseaz cel mai frecvent glandele
salivare ale fibromucoasei palatului dur. O mas tumoral solid, paramedian, situat n
treimea posterioar a palatului dur, va reprezenta o suspiciune de tumor de gland salivar
accesorie. Mai frecvent, tumorile localizate la acest nivel sunt maligne, cu evoluie rapid,
ulcerarea mucoasei i interesarea substratului osos. Carcinomul adenoid chistic i
adenocarcinomul polimorf bine difereniat se caracterizeaz printr-un tropism perinervos
accentuat. Mai puin frecvente sunt interesrile tumorale ale glandelor salivare accesorii
localizate la nivelul limbii, mucoasei jugale, mucoasei labiale (n special superioare) etc. Pe baza
a numeroase studii statistice multicentrice, se poate concluziona c adenomul pleomorf este
forma histopatologic cea mai frecvent pentru toate localizrile tumorilor glandelor salivare.
Dintre tumorile maligne, pentru localizrile parotidiene, cel mai frecvent este carcinomul
mucoepidermoid, pentru glanda submandibular carcinomul adenoid chistic, iar pentru glandele
salivare accesorii din palat, cele mai frecvente forme sunt carcinomul adenoid chistic, carcinomul
mucoepidermoid i carcinomul cu celule acinoase. Tumor benign sau tumor malign?
Conduita terapeutic este specific pentru tumorile benigne i respectiv pentru cele maligne ale
glandelor salivare. 0 problem dificil este stabilirea preoperatorie, pe criterii clinice i
paraclinice, a caracterului benign sau malign al tumorii (Fig. 14. 38). Sunt binecunoscute unele
criterii clinice orientative n acest sens (Tabelul 14. 3). Identificarea precoce a unui astfel de
tablou clinic i ndrumarea pacientului ctre medicul specialist de chirurgie oro-maxilofacial, n
vederea instituirii unui tratament chirurgical adecvat, reprezint un element cheie pentru un
prognostic favorabil al bolii. La stabilirea diagnosticului contribuie investigaiile paraclinice
specifice, diagnosticul de certitudine stabilindu-se n final pe baza examenului histopatologic.
Tabelul 7. 3. Aspecte comparative ntre tumori benigne i tumori maligne ale glandelor salivare.
Tumori benigne_____________________________ Tumori maligne Tumori benigne Tumori maligne mai
frecvente n glanda parotid mai frecvente n glandele salivare accesorii cretere lent,
nedureroas cretere rapid, simptomatologie dureroas consisten elastic consistent dur
nu ulcereaz ulcereaz frecvent nu invadeaz structuri ososase poate invada structuri osoase nu
induce hipoestezie sau parez induce frecvent hipoestezie sau parez nu se asociaz cu
adenopatie loco-regional se asociaz uneori cu adenopatie loco-regional Figura 14. 38.
Aspectul clinic comparativ al tumorilor parotidiene: a - tumor benign; b - tumor malign,
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucui) Investigaii paraclinice Sialografia Const n injectarea n arborele
salivar a unei cantiti de substan radioopac, urmat de examenul radiologic obinuit al
regiunii parotidiene, cu meninerea acului pe canal pentru a evita refluarea substanei. Prin
sialografie se pun n eviden modificrile arborelui salivar i parenchimului glandular, induse de
prezena tumorii. Astfel, aspectul clasic sialografie al unei tumori benigne de parotid este acela
al unei mpingeri a arborelui salivar de ctre un posibil proces tumoral de aspect ovoidal, fr
interesarea (amputarea) arborelui salivar (aspect de minge inut n mn). n cazul n care
sialografia evideniaz amputarea arborelui salivar, se suspicioneaz prezena unei tumori
maligne (Fig. 14. 39). Figura 14. 39. Aspect sialografie al unei tumori parotidiene benigne
(minge inut n mn), respectiv a unei tumori maligne (amputarea arborelui salivar),
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucur) Ultrasonografia Ecografia are o valoare relativ n contextul
patologiei tumorale a glandelor salivare. Examenul ecografic permite n situaiile incerte
diferenierea ntre localizrile intraglandulare i cele extraglandulare ale unui proces tumoral, i
de asemenea poate evidenia caracterul chistic sau solid al tumorii. De asemenea,
ultrasonografia ghideaz biopsia prin aspiraie cu ac fin (Fig. 14. 40). Figura 14. 40. Examen
ecografic care evideniaz o tumor benign a glandei submandibulare, (cazuistica Prof. Dr. A.
Bucui) Scintintigrafia cu techneiu-99 Scintigrafia pentru tumorile parotidiene reprezint o
investigaie modern cu o real valoare n anumite situaii. Aceasta permite identificarea i
diagnosticarea tumorii Warthin i a oncocitomului, care capteaz trasorul radioactiv, aprnd sub
form de noduli calzi. CT, RMN Glanda parotid normal are o radioopacitate sczut, datorit
esutului adipos bine reprezentat. n cazul CT/RMN cu substan de contrast, este facilitat
vizualizarea structurilor vasculare, localizarea acestora n raport cu tumora i diferenierea de
ganglionii limfatici, esutul adipos care nconjoar parotid i glanda submandibular delimiteaz
net respectivele structuri. Tumorile benigne apar ca mase omogene de esut moale, n
parenchimul glandular, n contrast cu esuturile nconjurtoare normale, mai puin dense.
Tumorile maligne sunt slab delimitate la periferie i au margini mai degrab infiltrative dect
margini care s mping esuturile nvecinate. Spre deosebire de tumorile benigne, procesele
maligne pot invada osul, rezultnd un aspect de os zimat, radiotransparent, cu margini slab
definite. RMN permite evaluarea precis a raporturilor anatomice ale adenopatiei cervicale
metastatice cu pachetul vasculo-nervos al gtului (Fig. 14. 41). Figura 14. 41 a, b. Examenul RMN
cu substan de contrast evideniaz formaiunea tumoral parotidian i raporturile acesteia cu
vasele cervicale, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur) Evaluarea CT/RMN a raporturilor anatomice ale
tumorii cu n. facial n cazul n care nu exist o afectare n teritoriul n. facial evident clinic,
raporturile anatomice ale tumorii cu acesta se pot evalua doar orientativ, imagistic (CT sau
RMN). Acestea se indic n special la pacienii la care exist semne clinice de suspiciune, cum ar
fi durerea, Paresteziile, hipotonia muscular hemifacial. Extinderea perineural a tumorii este o
problem important att n ceea ce privete diagnosticul ct i tratamentul. Aceasta apare n
special n cazul tumorilor de tip carcinom adenoid chistic. n cadrul evalurii CT sau RMN, se
poate vizualiza raportul procesului tumoral cu ramurile n. facial, deoarece acestea din urm se
identific uor datorit traiectului lor lateral fa de procesul stiloid i vena retromandibular. n
aceste cazuri, interpretarea RMN se bazeaz pe un semn indirect, reprezentat de lrgirea
diametrului foraminal datorit modificrilor nervului. Din pcate, acest indiciu apare tardiv.
nlocuirea esutului adipos juxtaneural cu esut tumoral i ngroarea ramurilor nervoase
sugereaz afectarea perinervoas. Biopsia prin aspiraie cu ac fin (FNAB37) Biopsia prin aspiraie
cu ac fin la nivelul glandelor salivare are avantajul unei metode minim invazive, care permite
stabilirea unui diagnostic orientativ de benignitate sau malignitate, pe criterii histopatologice, cu
o specificitate de aproximativ 95%, dac tehnica de recoltare a fost adecvat. De asemenea,
permite chiar stabilirea formei histopatologice, cu o specificitate de aproximativ 90% pentru
tumorile benigne i de 70% pentru cele maligne38. n ciuda simplitii i acurateii acestui
examen, exist riscul unui rezultat fals pozitiv de malignitate. Se recomand efectuarea FNAB
sub control direct ecografic. Biopsia incizional Dei examenul histopatologic al unui fragment
tumoral prelevat constituie un indicator ideal al formei histopatologice a tumorii, putndu-se
stabili o conduit terapeutic precis, totui aceast metod este formal contraindicat pentru
glandele parotid i submandibular, deoarece prezint o serie de riscuri: secionarea n. facial
(a trunchiului sau unor ramuri ale acestuia) sau a unor vase din loja parotidian (v.
retromandibular, a. carotid extern), datorit abordului printr-o incizie de mici dimensiuni, care
ofer o vizibilitate i o orientare chirurgical deficitar; stimularea neoangiogenezei prin
procesul fiziologic de vindecare chirurgical, care duce la cretere tumoral accentuat i la risc
crescut de diseminare metastatic (limfatic sau hematogen) n cazul tumorilor maligne;
nsmnarea esuturilor nvecinate; risc crescut de apariie a unei fistule salivare. Biopsia
incizional este o investigaie paraclinic standard pentru tumorile glandelor salivare accesorii.
Clasificarea tumorilor Tratamentul tumorilor maligne ale glandelor benigne ale glandelor salivare
dup gradul de salivare difereniere histologic Tumorile maligne ale glandelor salivare se mpart
n trei categorii, 27'28 n funcie gradul de malignitate, pe criterii histopatologice. Pentru
majoritatea formelor tumorale, gradul de malignitate evaluat histopatologic se coreleaz cu
gradul de difereniere, n relaie de proporionalitate invers (malignitate sczut = form bine
difereniat) (Tab. 14. 5). n anumite situaii ns, corelaia nu se face neaprat pe baza gradului
de difereniere, ci cu varianta histopatologic a respectivei entiti tumorale. De exemplu, pentru
carcinomul adenoid chistic, forma cribriform este cu malignitate intermediar, n timp ce forma
solid se coreleaz cu malignitate crescut. Tratamentul tumorilor benigne ale glandelor salivare
este chirurgical i necesit extirparea complet a formaiunii tumorale, avnd n vedere c un
esut tumoral restant (tumor rezidual) are potenial recidivant crescut, indiferent de tipul
tumorii, i chiar risc de transformare malign. De cele mai multe ori, este necesar extirparea la
distan, pentru obinerea unor margini de siguran, innd cont de faptul c adeseori, tumorile
benigne ale glandelor salivare (n special adenomul pleomorf) prezint o capsul incomplet,
care delimiteaz doar aparent tumora, aceasta putnd avea extensii tumorale n structurile
tisulare adiacente. Tratamentul tumorilor benigne parotidiene Pentru tumorile benigne ale
glandelor parotide, principiile de extirpare complet impun extirparea n ntregime a lobului
parotidian (superficial sau profund) care conine tumora. Pentru tumorile care intereseaz att
lobul superficial, ct i pe cel profund, este necesar extirparea ambilor lobi parotidieni. Abordul
chirurgical este de tip Redon, cu incizie pre-, sub- i retroauricular, continuat de-a lungul m.
sternocleidomastoidian (Fig. 14. 42). Figura 14. 42. Linia de incizie pentru abordul de tip Redon
pentru tumorile parotidiene. Nu sunt permise interveniile chirurgicale incomplete, cu
meninerea esutului glandular restant al lobului parotidian interesat tumoral. Piesa operatorie
trebuie s conin n bloc formaiunea tumoral mpreun cu ntreg esutul glandular al
lobului/lobilor n care aceasta s-a dezvoltat, pentru a evita recidivele. Principial, n. facial trebuie
conservat, fapt pentru care intervenia de parotidectomie are ca timp chirurgical obligatoriu
identificarea trunchiului n. facial, izolarea i conservarea ramurilor sale. Parotidectomia este
intervenia chirurgical de extirpare a esutului glandular parotidian (Fig. 14. 43). n funcie de
amploarea interveniei, parotidectomiile pot fi: parotidectomii pariale, care constau n
extirparea unui lob parotidian: - parotidectomia superficial, care const n extirparea n
totalitate a lobului superficial parotidian; - parotidectomia lobului profund, care const n
extirparea n totalitate a lobului profund parotidian; parotidectomia total, care const n
extirparea n totalitate a glandei parotide (att a lobului superficial, ct i a celui profund). n
funcie de atitudinea fa de n. facial, parotidectomiile se clasific n: parotidectomie cu
conservarea n. facial; parotidectomie cu sacrificarea n. facial (unuia sau mai multor ramuri, sau
chiar a trunchiului n. facial). Astfel interveniile chirurgicale pentru tumorile benigne ale
glandelor parotide sunt standardizate n funcie de localizarea i extinderea tumorii: pentru
tumorile benigne parotidiene localizate strict n lobul superficial, se va practica parotidectomia
parial a lobului superficial, cu conservarea n. facial; piesa excizat va cuprinde lobul superficial
parotidian n totalitate (Fig. 14. 44); pentru tumorile benigne parotidiene localizate n lobul
superficial, dar care se extind subfacial (n lobul profund), seva practica parotidectomia total cu
conservarea n. facial; acest tip de intervenie permite asigurarea marginilor de siguran pentru
aceast situaie clinic; aceeai indicaie este valabil i pentru tumorile de lob profund extinse
suprafacial (Fig. 14. 45); pentru tumorile benigne parotidiene localizate strict n lobul profund,
se va practica parotidectomia parial a lobului profund, cu conservarea n. facial; piesa
operatorie va include lobul profund n totalitate; Figura 14. 44. a - Tumor mixt care intereseaz
strict lobul superficial; b, c - parotidectomie parial a lobului superficial cu conservarea n. facial
- aspect intraoperator i al piesei operatorii; d - aspect la o zi postoperator, (cazuistica Prof. Dr. A.
Bucui) Figura 14. 45. Parotidectomie total cu conservarea n. facial, pentru o tumor mixt a
lobului superficial, extins n lobul profund. Defectul volumetric parotidian a fost refcut prin
tehnica SMAS. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucui) Excepie de la aceste principii generale face tumora
Warthin, la care este suficient simpla enucleere a acesteia. n cazul tumorilor benigne cu
localizare parotidian, dar care nu deriv din esutul glandular (fibrolipom, chist sebaceu etc. ),
tratamentul chirurgical nu se supune acelorai reguli referitoare la necesitatea extirprii n
ntregime a lobului/lobilor parotidieni interesat(i). Aceste intervenii chirurgicale reprezint n fapt
extirparea respectivei tumori localizate parotidian, i nu parotidectomii propriu-zise (Fig. 14. 46).
Figura 14. 46. Extirparea unui fibrolipom parotidian, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur) Considerente
privind evoluia postoperatorie Dupa o parotidectomie cu conservarea n. facial, poate aprea o
parez tranzitorie n teritoriul n. facial (datorat tracionrii trunchiului sau ramurilor n. facial n
cursul interveniei chirurgicale), mai mult sau mai puin important, care se remite progresiv n
decursul ctorva sptmni sau luni. Apariia unui defect volumetric retromandibular rezultat
dup parotidectomie se poate evita prin tehnici de plastie aponevrotic. n acest sens, este
necesar izolarea, conservarea i repoziionarea intraoperatorie a SMAS (sistemului
musculoaponevrotic superficial). Acest tip de plastie este indicat pentru tumorile benigne care nu
ader de planul SMAS (Fig. 14. 47, 14. 48). Rata de recidiv n cazul folosirii tehnicii de plastie cu
SMAS pentru tumori mixte ale lobului superficial parotidian (avnd n vedere posibilele extensii
tumorale microscopice) nu este semnificativ crescut4243 (12% pentru tehnica SMAS fa de
5% n general). Rezultatul fizionomie este net superior altor tehnici de plastie a defectelor
volumetrice parotidiene: Rauch (lambou SCM), Roscia (m. platysma i esut celulo-adipos), Skoog
(aponevroza epicranian rotat). Hipoestezia postoperatorie a lobulului urechii este o posibil
complicaie a cii de abord, prin lezarea n. auricular mare. Sindromul Frey reprezint o
complicaie a parotidectomiei, caracterizat prin apariia hiperemiei tegumentelor parotideo-
maseterine i a unei hipersudoraii la acest nivel, n timpul stimulrii salivare (n special n timpul
meselor). Se datoreaz faptului c filetele nervoase vegetative, destinate n mod normal acinilor
glandulari, se conecteaz aberant la glandele sudoripare tegumentare. Conservarea i
repoziionarea SMAS limiteaz ntr-o oarecare msur apariia sindromului Frey, constituind o
barier mecanic n formarea conexiunilor nervoase aberante. Figura 14. 47. Plastia defectului
volumetric parotidian cu ajutorul SMAS. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur) Figura 14. 48.
Parotidectomie total cu conservarea nervului facial i plastia defectului cu ajutorul SMAS.
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucui) Tratamentul tumorilor benigne ale glandei submandibulare Conform
acelorai principii de asigurare a limitelor de siguran, ndeprtarea tumorilor benigne
presupune extirparea n bloc a tumorii mpreun cu glanda submandibular din care deriv (Fig.
14. 49). Ca i n cazul unei submaxilectomii, pacientul poate prezenta postoperator o parez
tranzitorie pe traiectul ramului marginal mandibular al n. facial, sau o hipoestezie pe traiectul n.
lingual, consecina tracionrii acestor structuri nervoase n cursul interveniei chirurgicale.
Acestea se remit de la sine n decurs de cteva sptmni sau luni. Tratamentul tumorilor
benigne ale glandelor salivare accesorii Pentru localizrile la nivelul fibromucoasei palatului dur,
marginile de siguran vor fi obinute prin extirparea n totalitate a formaiunii tumorale,
mpreun cu glandele salivare accesorii adiacente formaiunii tumorale i cu periostul subiacent
(Fig. 14. 50). Chiar dac mucoasa acoperitoare care nu ader de tumor poate fi conservat
parial, vindecarea plgii postoperatorii se va face per secundam, protejat de o me
iodoformat, fixat n defect cu fire trecute la distan, sau prin intermediul unei plci palatinale
de protecie. Pentru localizrile de la nivelul limbii, mucoasei jugale, labiale etc., extirparea va
respecta aceleai principii legate de obinerea marginilor de siguran. Figura 14. 49. Tumor
benign (adenom pleomorf) al glandei submandibulare: a - aspect clinic; b, c - s-a practicat
extirparea glandei monobloc cu formaiunea tumoral (aspect intraoperator i al piesei
operatorii, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur) Tratamentul tumorilor maligne ale glandelor salivare
Tumorile maligne ale glandelor parotide Aa cum am artat, alegerea conduitei terapeutice
pentru tumorile maligne ale glandelor salivare, precum i prognosticul acestora, sunt direct
corelate cu binomul stadializare - grad de malignitate. nc din 1986, s-a stabilit un ghid
general de tratament al tumorilor maligne ale glandelor salivare, care a fost adaptat de-a lungul
timpului i care este valabil i n prezent. 44 Tumorile maligne sunt clasificate n patru grupe,
alctuite pe baza gradului de malignitate (clasificarea AFIP) i stadializrii (clasificarea TNM):
Grupa I: Tumori cu grad de malignitate sczut, mai mici de 4 cm (T1-T2); Grupa ll: Tumori cu grad
de malignitate intermediar sau crescut, mai mici de 4 cm T1- T2); Grupa III: Tumori indiferent de
gradul de malignitate mai mari de 4 cm (T3) fr infiltrarea structurilor adiacente, precum i
recidivele tumorale care nu se ncadreaz n grupa IV; Grupa IV: Tumorile primare i recidivele
tumorale care au invadat structurile adiacente (n. facial, tegument, muchi, os). Stabilirea tipului
de parotidectomie Grupa I: o tumor localizat strict n lobul superficial parotidian, situat
lateral de planul facialului, necesit parotidectomie superficial cu conservarea n. facial; o
tumor localizat strict n lobul profund parotidian, situat medial de planul facialului, necesit
parotidectomia lobului profund cu conservarea n. facial; o tumor care intereseaz ambii lobi
(de cele mai multe ori prin extensia unei tumori din lobul superficial n cel profund), necesit
parotidectomie total cu sau fr conservarea n. facial (n funcie de criteriile de sacrificare);
Grupa ll: principiile de parotidectomie pot fi cele de la grupa I, dar necesitatea unor margini
libere mai extinse implic de cele mai multe ori parotidectomie total cu sau fr conservarea n.
facial (n funcie de criteriile de sacrificare); Grupa III: n toate situaiile se va practica
parotidectomie total, cu sau fr conservarea n. facial (n funcie de criteriile de sacrificare);
Grupa IV: se va practica parotidectomie total extins (cu extirparea structurilor invadate:
tegument, m. maseter/pterigoidian intern, ram mandibular, fos infratemporal etc. ), de cele
mai multe ori fr conservarea n. facial (n funcie de criteriile de sacrificare); Criterii de
sacrificare a n. facial Criteriile relative de sacrificare a n. facial n cadrul parotidectomiilor pentru
tumori maligne sunt urmtoarele: 45 tumori cu malignitate crescut; tumori maligne de
dimensiuni mari (T3, T4); tumori maligne ale lobului profund sau extinse n lobul profund;
recidive ale tumori
maligne parotidiene. Criteriile absolute de sacrificare a n. facial sunt: pareza preoperatorie n

teritoriul n. facial (pe unul sau mai multe ramuri) - implic sacrificarea respectivelor ramuri, sau,
dup caz, a trunchiului n. facial; unul sau mai multe dintre ramurile n. facial trec prin masa
tumoral malign (chiar dac pacientul nu prezint parez facial preoperatorie); infiltrarea
direct a uneia sau mai multor ramuri ale n. facial, evideniabil macroscopic intraoperator;
unul sau mai multe dintre ramurile n. facial trec la o distan mic de tumora malign
(apreciabil macroscopic la aproximativ 2- 3 mm), fapt care nu permite asigurarea marginilor
libere; Dac primele trei criterii absolute de sacrificare a n. facial sunt incontestabile, aprecierea
ultimului criteriu rmne la latitudinea chirurgului, pe baza experienei acestuia. Mai mult,
verificarea prin examen extemporaneu a marginilor libere ale tumorii n zona de vecintate cu
nervul, ar presupune i verificarea unui segment din filetul nervos implicat, fapt care este un
non-sens n contextul conservrii nervului. Subliniem c nu distana dintre marginile clinice ale
tumorii i nerv (2-3-5 mm) reprezint n aceast situaie criteriul de sacrificare a nervului, ci
aprecierea clinic intraoperatorie de ctre chirurg a infiltrrii nervului. Cnd se decide
sacrificarea unui segment de n. facial, acesta va fi extins 2-5 mm fa de limitele tumorii, att
proximal, ct i distal, pentru asigurarea marginilor libere. Bonturile nervoase restante (proximal
i distal) se verific prin examen histopatologic extemporaneu, datorit posibilitii extinderii
microscopice a tumorii, de-a lungul respectivului filet. Refacerea continuitii filetului nervos
sacrificat se face prin nlocuirea respectivului segment sacrificat cu un grefon nervos, recoltat din
n. sural, n. auricular mare controlateral sau mai rar n. hipoglos, i suturat microchirurgical la
bonturile nervoase restante. Atitudinea fa de limfonodulii cervicali n cazul prezenei
adenopatiei cervicale (cN+), indiferent de grupa n care se ncadreaz tumora malign
parotidian, se va practica evidare cervical terapeutic (evidare cervical radical modificat
sau evidare cervical radical) (Fig. 14. 51, 14. 52). n N o , se recomand practicarea evidrii
cervicale profilactice, mai ales n cazul tumorilor cu malignitate crescut, sau a celor de
dimensiuni mari (T3, T4). Cu alte cuvinte, evidarea cervical profilactic este indicat pentru
grupele tumorale ll, III i IV. Radioterapia pentru tumorile maligne ale glandelor parotide
Radioterapia postoperatorie pentru tumorile maligne ale glandelor salivare este necesar n
urmtoarele situaii: tumori cu malignitate crescut; tumori maligne de dimensiuni mari (T3,
T4); tumori maligne ale lobului profund sau extinse n lobul profund; tumori maligne cu
afectarea n. facial; prezena tumorii reziduale; recidive ale tumorilor maligne parotidiene;
adenopatie metastatic cervical. n concluzie, radioterapia postoperatorie este indicat pentru
tumorile din grupele ll, III i IV i pentru N+. Pentru tumorile inoperabile (stadiul IVB), se poate
aplica radioterapia ca tratament unic cu caracter paliativ. Figura 14. 52. Tumor malign
parotidian, cu invazie tegumentar i adenopatie cervical nivel ll. S-a practicat parotidectomie
total extins cu conservarea n. facial i evidare cervical radical, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
Tumorile maligne ale glandelor submandibulare Tratamentul chirurgical al tumorilor maligne ale
glandelor submandibulare depinde de dimensiunile tumorii i de gradul de malignitate. Trebuie
avut n vedere faptul c tumorile maligne ale glandei submandibulare au un prognostic mai
rezervat prin specificul localizrii lor, raportat la drenajul limfatic cervical. Considerm necesar
practicarea unei evidri cervicale profilactice (n No) sau terapeutice (n N+), extirparea tumorii
primare suprapunndu-se cu intervenia de evidare cervical. Pentru o tumor (T1-T2) situat
strict n glanda submandibular, sau o tumor O3), care a depit capsula glandular, dar nu a
invadat structurile adiacente (tegument, mandibul planul n. hioglos), fr adenopatie
laterocervical (No), este necesar extirparea glandei i a coninutului lojei submandibulare, ca
timp operator al evidrii cervicale profilactice (supraomohioidian, radical modificat). Practic,
ambele etape chirurgicale (extirparea tumorii i evidarea cervical) sunt cuprinse n cadrul
aceleiai intervenii, conceptul de evidare cervical presupunnd n sine ndeprtarea complet a
coninutului lojei submandibulare. Dac exist adenopatie laterocervical (N+), se va practica
evidare cervical terapeutic (evidare cervical radical modificat sau evidare cervical
radical) (Fig. 14. 53). Pentru o tumor (T4) care a invadat structurile adiacente, se va practica o
evidare cervical radical extins. n funcie de situaie, aceasta va implica rezecie
tegumentar, rezecie segmentar sau hemirezecie de mandibul, sacrificarea n. lingi sau
chiar a n. hipoglos (cnd tumora intereseaz planul m. hioglos, mai ales n formele cu tropism
perinervos - carcinomul adenoid chistic). Tumorile n T3-T4, formele histopatologice cu
malignitate crescut sau prezena adenopatiei cervicale metastatice implic necesitatea
radioterapiei postoperatorii. Tumorile maligne ale glandelor salivare accesorii Pentru tumorile
maligne ale glandelor salivare accesorii ale fibromucoasei palatului dur, modalitile terapeutice
au fost discutate la tumorile maligne de infrastructur. Pentru tumorile maligne ale glandelor
salivare accesorii cu alte localizri orale (limb, mucoas jugal, labial, comisur intermaxilar
etc. ), principiile de tratament sunt cele descrise pentru respectivele localizri tumorale maligne
(vezi capitolul Tumori maligne oro-maxilo-faciale). Figura 14. 53. Tumor malign de gland
submandibular. Se practic extirparea tumorii n asociere cu intervenia de evidare cervical
radical modificat, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur) Tratamentul chirurgical al anomaliilor dento-
maxilare severe Alexandru Bucur, Julio Acero, Drago Stanciu, Alberto Carreno, Rudiger
Marmulla, Manuela Popescu, Octavian Dinc, Horia lonescu Anomaliile dento-maxilare reprezint
tulburri de cretere i dezvoltare ale arcadelor dento-alveolare i/sau ale oaselor maxilare, care
induc tulburri morfologice i funcionale variate. Principii generale Anomaliile dento-faciale
implic modificri semnificative ale arhitecturii viscerocraniului, asociate cu malocluzie dentar.
Aceste malformaii se constituie n cursul creterii i dezvoltrii somatice postnatal sau sunt
congenitale, n cadrul unor sindroame complexe. Factorul etiologic poate fi genetic, metabolic,
endocrin, traumatic sau funcional (obiceiuri vicioase, respiraia oral, deglutiia infantil). n
anomaliile severe, cu dezechilibre scheletale importante, planul general de tratament cuprinde
procedee combinate ortodontice i chirurgicale. Pentru stabilirea modului de abordare
terapeutic este esenial elaborarea unui diagnostic complet i corect, ortodonie i chirurgical.
Vom face, astfel, o scurt trecere n revist a principalelor clasificri ale anomaliilor dento-
maxilare. Clasificarea Angle a anomaliilor dento-maxilare Conceput de E. Angle la nceputul
secolului XX, este cea mai utilizat clasificare pe plan internaional. Criteriul clasificrii este
raportul de ocluzie n plan sagital la nivelul molarilor de ase ani. Din acest punct de vedere,
exist trei clase de anomalii2 (Fig. 15. 1): Clasa I: Intercuspidarea se realizeaz ntre cuspidul
mezio-vestibular al molarului unu superior i anul meziovestibular! molarului unu inferior,
raportul fiind neutral. Anomalia este localizat la nivelul zonei frontale. Clasa a ll-a: anul
mezio-vestibular al molarului unu mandibular este distalizat fa de cuspidul mezio-vestibular al
molarului unu maxilar. Se descriu dou diviziuni, n funcie de raporturile dinilor frontali:
diviziunea 1: axul incisivilor centrali superiori formeaz un unghi mai mare de 15 cu
perpendiculara pe planul de ocluzie, incisivii fiind n prodenie (corespunde sindromului de
ocluzie adnc n acoperi, din clasificarea colii germane) diviziunea 2: axul incisivilor centrali
superiori formeaz un unghi mai mic de 15 cu perpendiculara pe planul de ocluzie, incisivii fiind
n retrodenie (corespunde sindromului de ocluzie adnc acoperit, din clasificarea colii
germane). Figura 15. 1. Clasificarea Angle a anomaliilor dento-maxilare Lund n considerare
doar relaia de ocluzie n plan sagital la nivelul molarilor de ase ani, deci un criteriu strict
dentar, clasificarea nu este relevant pentru raporturile scheletale maxilo-mandibulare. Cu att
mai mult cu ct pot exista diferene ntre tipul relaiei dento-alveolare bimaxilare i tipul relaiei
scheletale. De exemplu, un raport de ocluzie distalizat la nivelul de molarilor ase ani poate
corespunde unei relaii scheletale neutrale n plan sagital. Astfel c, ulterior, pornind de la
clasificarea Angle, s-a stabilit i o clasificare scheletal a anomaliilor, n funcie de raportul n
plan sagital al bazelor, maxilar i mandibular. Pentru a defini aceast relaie se ia n
considerare raportul n plan sagital al punctelor antropometrice A i B, situate pe baza maxilar,
respectiv mandibular, definite prin valoarea unghiurilor SNA, SNB i a unghiului ANB care se
delimiteaz ntre acestea. Astfel, se descriu trei clase de anomalii scheletale (Fig. 15. 2): Clasa I
scheletal: corespunde unor valori normale ale unghiurilor SNA, SNB, ANB. Clasa a ll-a
scheletal: corespunde unui unghi ANB mrit, care apare prin mrirea unghiului SNA i/sau
micorarea unghiului SNB. Clasa a lll-a scheletal: corespunde unui unghi ANB micorat sau
negativat (punctul B este situat anterior de punctul A n plan sagital). Figura 15. 2. Clasificarea
Angle adaptat pentru definirea tiparului sagital de dezvoltarea scheletal, (cazuistica Dr. M.
Popescu) Acest raport apare prin micorarea unghiului SNA i/sau mrirea unghiului SNB.
Aceast completare a clasificrii Angle este foarte util n stabilirea diagnosticului complex al
anomaliilor dento-maxilare scheletale, orientnd, de la nceput, alegerea tipului de tratament,
ortodonie sau asociat, ortodonie i chirurgical ortodonie. Anomaliile ortodontice sunt
caracterizate de modificri care intereseaz: strict arcadele dentare (anodonii, dini supra
numerari etc); arcadele dento-alveolare; arcadele dento-alveolare i baza scheletal maxilar
i/sau mandibular. Acestea din urm sunt anomaliile dentomaxilare scheletale n care, pe lng
patologia ortodontic dento-alveolar, apar modificri morfologice de mrime, form i/sau
poziie a maxilarelor. Ele pot coexista n cadrul unor anomalii craniofaciale complexe (sindromul
Crouzon, Apert etc). Anatomo-clinic, tulburrile se regsesc nu numai la nivelul arcadelor dento-
alveolare dar i la nivelul faciesului n ansamblu: profil, proporia etajelor figurii, simetria facial.
Clasificarea anomaliilor dentomaxilare dup coala francez Clasificarea colii franceze de
ortodonie34 are un caracter descriptiv complex, anomalia fiind definit n ansamblul
structurilor dento-maxilare implicate (dini, procese alveolare, baze osoase maxilar i
mandibular), n raport cu situaia normal. Termenii utilizai sunt prezentai n continuare:
Anomalia va fi astfel, caracterizat att dento-alveolar ct i scheletal. Unul din avantajele
clasificrii este faptul c permite definirea patologiei la nivelul fiecrei structuri anatomice
implicate, n cele trei planuri (sagital, transversal, vertical). Astfel, de exemplu o anomalie de
clasa a lll-a Angle poate corespunde unui prognatism mandibular cu retrognatism maxilar. Tabel
9. 1. Termenii utilizai n clasificarea colii franceze. Anomalii n plan sagital Pro- = avansat
Denie = anomalie dentar Retro- = retrudat Alveolie = anomalie a procesului alveolar Anomalii
n plan transversal Exo- = lrgit Gnatie (gnatism) = anomalie a bazelor osoase maxilar sau
mandibular Endo- = ngustat Latero- = deviat lateral Genie = anomalie a mentonului Anomalii
n plan vertical Supra- = raport vertical mrit Infra- = raport vertical micorat Clasificarea
anomaliilor dento-maxilare dup coala german Anomaliile dento-maxilare sunt clasificate n
sindroame, lund n considerare principalele modificri patologice specifice fiecreia dintre
acestea: 1. Sindromul de compresie de maxilar, cu dou tipuri: cu prodenie cu nghesuire 2.
Sindromul de ocluzie ncruciat; 3. Sindromul de ocluzie adnc n acoperi; 4. Sindromul de
ocluzie adnc acoperit; 5. Sindromul progenic: adevrat fals: - prin retrognatism maxilar -
de conducere - prin modificarea axelor dentare ale grupului frontal superior/inferior 6. Sindromul
de ocluzie deschis: forma dismetabolic prin interpoziie 7. Anomalii dento-alveolare:
mezializri dentare de grup, urmare a pierderii precoce a dinilor temporari din zona de sprijin
Korkhaus; 8. Anomalii dentare izolate: anodonii, dini supranumerari, ectopia, transpoziia,
reincluzia etc. Clasificarea Arnett Dup examenul clinic, topografic i funcional se stabilete
planul de tratament cel mai adecvat. Din acest punct de vedere, Arnett i McLaughlin5
difereniaz trei grupe de pacieni: Grupa G1 - pacieni cu malocluzie, dar fr dezechilibre
faciale, tratat exclusiv prin procedee ortodontice. Grupa G2 - pacieni cu malocluzie i
dizarmonii faciale. La acetia, restabilirea armoniei dentare aduce i o restabilire a echilibrului
facial. Tratamentul este, de asemenea, strict ortodonie. Grupa G3 - pacieni cu malocluzii i
dizgnaii severe. La aceti pacieni tratamentul va fi combinat ortodonie i chirurgical. Utilizarea
tehnicilor ortodontice, ca unic mijloc terapeutic reprezint o grav eroare, cu implicaii asupra
esteticii faciale i funcionalitii aparatului dento-maxilar (inclusiv ATM i starea parodoniului).
Cele mai multe probleme de diagnostic i tratament le ntlnim la pacienii aflai la limita G2-G3,
pentru c, uneori, mbuntirea aspectului feei doar prin mijloace ortodontice poate duce la
rezultate inacceptabile. n anomaliile scheletale maxilo-faciale, chirurgia ortognat
redimensioneaz i repoziioneaz structurile osoase, totodat restabilete relaiile ocluzale
intermaxilare normale, n asociere cu terapia ortodontic. Indicaii si contraindicaii > >
Indicaiile tratamentului chirurgical-ortodontic sunt urmtoarele: anomalii dento-maxilare
severe, cu decalaje scheletale majore, pentru care tratamentul ortodonie nu are indicaie nici n
perioada de cretere; anomalii dento-maxilare severe diagnosticate tardiv, pentru care
tratamentul ortodonie este depit ca vrst (prezentare tardiv sau refuzul pacientului de a
urma terapia ortodontic); eecuri ale tratamentelor ortodontice. Contraindicaiile interveniilor
de chirurgie ortognat sunt relative, fiind legate de prezena unor afeciuni generale asociate
(situaii rare, fiind vorba n general de pacieni tineri), nivelul nerealist al ateptrilor post-
terapeutice i compliana redus a pacientului fa de tratament. O contraindicaie important
este nencheierea perioadei de cretere. Obiectivele tratamentului n faa unui caz de anomalie
dento-maxilar, de cele mai multe ori se ivete ntrebarea: Mijloacele ortodontice sunt suficiente
pentru restabilirea ocluziei, a rapoartelor maxilo-mandibulare i, implicit, a aspectului facial n
parametrii estetici sau tratamentul va fi combinat ortodonie chirurgical? Arnett stabilete 7
obiective ale tratamentului complex al anomaliilor dento-maxilare: 1. Redarea poziiei normale a
articulaiei temporo-mandibulare. Articulaia temporo-mandibular normal este aceea care
permite deschiderea minim a gurii pe o distan de 40 mm, fr dureri i n deplin echilibru cu
fiziologia muscular i contactele dentare. Sntatea ATM reprezint un obiectiv important n
planul de tratament. 2. Simetria i estetica facial. Un aspect facial estetic este greu de definit i
urmrit pentru c implic personalitatea, nivelul cultural i social al pacientului. Pentru
ndeplinirea obiectivului sus-menionat se vor realiza analize cefalometrice att la nivelul prilor
moi, ct i la nivel scheletal (teleradiografia de profil) pentru a determina exact tipul de
dizarmonie i obiectivele tratamentului. Un rol important au examenul clinic i examenul
fotostatic facial. 3. Ocluzie echilibrata i funcional. Un alt obiectiv al tratamentului este
obinerea unei ocluzii statice normate i a unor raporturi funcionale de echilibru fa de ATM i
parodoniu. Se definete conceptul de ocluzie echilibrat-balansat bilateral, prin coincidena
celor dou poziii - intercuspidare i relaie centric - i prin masticaia funcional unilateral
alternativ. 4. Parodoniu sntos. Orice modificare a poziiei dinilor trebuie realizat n limitele
biologice ale parodoniului, aplicnd fore cu direcie i intensitate optime. naintea oricror
procedee ortodontice se evalueaz statusul parodontal pentru a interveni n cazul depistrii bolii
parodontale. Fr ndoial, un parodoniu sntos reprezint un element cheie al ocluziei
fiziologice. 5. Motivaia pacientului. Pentru a fi ct mai bine elucidai n aceast privin,
pacientul va completa un chestionar n care i va exprima opinia referitor la aspectul facial,
dini, algii nespecifice, disconfort. 6. Aspectul tridimensional al arcadelor dentare i
viscerocraniului. 7. Permeabilitatea cilor aeriene. Protocolul standard privind etapizarea
tratamentului anomaliilor dento-maxilare severe Conform datelor recente din literatura de
specialitate, s-a definit un protocol standard privind conduita diagnostic i terapeutic pentru
aceti pacieni. 6 Aceasta const n urmtoarele etape: Stabilirea diagnosticului i a conduitei
tera peutice chirurgical-ortodontice; Tratament ortodonie pre-chirurgical (9-12 luni);
Tratament chirurgical; Tratament ortodonie post-chirurgical (12-16 luni); Tratamente
asociate. Stabilirea diagnosticului i a conduitei terapeutice chirurgical-ortodontice Urmtoarele
investigaii sunt fundamentale n stabilirea diagnosticului complet al anomaliei dento-maxilare i
orientarea planului de tratament: Istoricul bolii i chestionarul de motivaie; Examenul clinic -
facial i intraoral; Examenul fotostatic - facial i intraoral; Examenul funcional; Analiza
modelelor de studiu; Investigaii complementare radiologice. Analiza cefalometric. In
continuare vom face o descriere schematic a etapelor investigaiei medicale, n ordinea
adecvat a parcurgerii lor. Istoricul bolii i chestionarul de motivaie Anamneza va cuprinde
ntrebri referitoare la antecedentele patologice personale i heredo-colaterale, momentul de
debut al afeciunii, existena factorilor etiologici de tip traumatisme, infecii, boli asociate (boli
endocrine). Se recomand de asemenea completarea de ctre pacient a unui chestionar de
motivaie (ca de exemplu cel cel propus de Arnett7 - Tabel 15. 2. ) pentru a cunoate opiniile i
dorinele pacienilor. Examenul clinic i fotostatic facial Cu toat importana medical
remarcabil pe care o are evaluarea caracteristicilor de dezvoltare cranio-facial prin analiza
cefalometric pe teleradiografii sau prin studii 3D, de prim importan ns, chiar n raport cu
aceste metode de evaluare cantitativ a strii patologice, este examenul clinic facial al
pacientului. Modificrile de dezvoltare scheletal i dento-alveolar sunt manifeste, n primul
rnd, la nivelul aspectului facial, iar unul dintre cele dou obiective terapeutice decisive pentru
pacient i implicit pentru medic, este restabilirea armoniei faciale. Al doilea obiectiv esenial
este, de bun seam, refacerea unei funcionaliti normale. Astfel c, examenul clinic facial,
efectuat din norm frontal i lateral, n cele trei planuri (sagital, transversal, vertical), este cel
care va stabili tipul modificrilor patologice i va contura deja principalele obiective terapeutice.
Examenul fotostatic (n norm frontal, lateral i semiprofil) este o completare a examenului
clinic facial, permind msurarea exact a parametrilor morfologici. Tocmai pentru c examenul
clinic i fotostatic, ca metode calitative i cantitative de analiz a condiiei cranio-faciale a
pacientului, se completeaz reciproc, n cele ce urmeaz vor fi considerate i discutate n
ansamblu. Tabel 9. 2. Chestionar al motivaiei n chirurgia ortognat. 7 Plan de evaluare
Chestionar al motivaiei pacientului* V rugm s completai acest chestionar pentru ca noi s
nelegem problemele cu care v confruntai i ce anume dorii s modificai. Folosii cuvintele
mai mult, mai puin, nainte, napoi, mai mare, mai mic etc. A. Dinii Cum ai dori s se modifice
poziia dinilor? n sens vertical (dinii anteriori): sus/jos n sens vertical (dinii posteriori):
sus/jos Dinii superiori s fie mai lungi/mai scuri Dinii superiori s fie: mai n fa/mai n
spate Dinii inferiori s fie: mai n fa/mai n spate Nivelarea planului ocluzal al dinilor
superiori Modificarea liniei mediane a dinilor superiori/inferiori: la dreapta/la stnga
Altele....... B. Faa Cum ai dori s se modifice trsturile feei? Remodelarea brbiei
nainte/napoi ndeprtarea brbiei duble Deplasarea brbiei la dreapta/la stnga/centrat
Buza inferioar modificat: nainte/napoi Buza superioar modificat: nainte/napoi Zona din
jurul nasului: nainte/napoi Profilul nasului: lrgit/scurtat Zonele din jurul ochilor:
nainte/napoi Pomeii: mai pronunai/mai puin pronunai Expunerea mai mult/mai puin a
dinilor/gingiilor cnd zambesc Fanta labial s fie nchis/deschis atunci cnd mestec
Buzele s nu se ating i s rmn complet separate atunci cnd mestec Tonusul
brbiei/buzelor mai sczut atunci cnd apropii buzele Faa mai lat/ngust Reducerea
limii/lrgimii mandibulei Altele.... C. Durere/Disconfort Pentru acestea semnalai exact locul
durerii de partea dreapt sau stng Anterior de urechi: dreapta/stnga Inferior de urechi:
dreapta/stnga Superior de urechi: dreapta/stnga Gt: dreapta/stnga Umeri:
dreapta/stnga Sni: dreapta/stnga Dini: dreapta/stnga Sinusurile nazale:
dreapta/stnga Ochi: dreapta/stnga Altele * se rezum n general la aspectul ocluziei,
simptomatologie dureroas i armonie facial Figura 15. 3. Analiza fotosta tic n norm frontal,
la o pacient cu anomalie bimaxilar clasa a lll-a. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur) Din norm
frontal (Fig. 15. 3), se vor analiza: Proporia etajelor figurii (superior, mijlociu, in ferior);
Simetria facial (n special n etajele mijlociu i inferior ale figurii); Raportul interlabial (raportul
nlimilor buzei superioare i inferioare); Raportul bizigomatic/bigoniac; Conturul genian etc.
De asemenea, se vor evalua n dinamic: spaiul interlabial; suprafaa incisivului superior
expus n repaus i n surs; linia sursului. Din norm lateral (Fig. 15. 4), se vor evalua:
profilul facial n ansamblu; profilul n etajul inferior al figurii; treapta labial, anul labio-
mentonier, conturul mentonului; cmpul de profil facial; proporia etajelor figurii (realizat i
din norm frontal); unghiul mandibular; conturul osului malar; unghiurile nazo-labial,
labio-mentonier i submento-cervical etc. Un element esenial este realizarea fotografiei astfel
nct orizontala de la Frankfurt s fie paralel cu planul orizontal real. Toate aceste elemente
contribuie la definirea cu precizie a diagnosticului de anomalie. Figura 15. 4. Analiza fotosta tic
n norm lateral, la o pacient cu anomalie bimaxilar clasa a lll-a. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
Examenul funcional Tulburrile de dezvoltare ale aparatului dento-maxilar se repercut i
asupra funcionalitii acestuia. n acelai timp, disfunciile dento-maxilare pot genera modificri
de cretere, fiind factori etiopatogenici cu o pondere considerabil n etiologia patologiei
ortodontice. Dup cum menionm, al doilea obiectiv principal n tratamentul anomaliilor este
restabilirea funciilor aparatului dento-maxilar, n condiiile n care, respectivele anomalii nu sunt
doar cauza unor disfuncii, ci pot fi i rezultatul acestora. Este astfel, obligatorie evaluarea
urmtorilor parametrii: respiraia; tonicitatea grupelor musculare circumorale; starea
articulaiei temporo-mandibulare; deglutiia; masticaia; fonaia; Examenul clinic i
fotostatic intraoral In cadrul examenului intraoral, realizat prin examen clinic i fotostatic i
completat ulterior de analiza modelelor de studiu, se vor evalua: modificri la nivelul prilor
moi intraorale, in clusiv inseria frenurilor; situaia odontal a dinilor prezeni pe arcad
(leziuni carioase, resturi radiculare, spaii de edentaie, tratamente stomatologice); starea
parodoniului; malpoziii dentare (rotaii, nclinri, ectopii, incluzii, transpoziii etc);
morfologia bolii palatine; torusul palatin; ocluzia static i dinamic (a crei analiz va fi
completat pe modelele de studiu) (Fig. 15. 5). Pentru aprecierea ocluziei dinamice, se vor
evalua micrile mandibulare: lateralitate stnga/dreapta; propulsia/retropulsia mandibulei;
deschiderea/nchiderea gurii i unghiul funcional masticator. Acest unghi se formeaz ntre o
linie orizontal i o linie oblic nclinat variabil ce materializeaz deplasarea lateral a punctului
interincisiv inferior din poziia de intercuspidare maxim (Fig. 15. 5). De regul, pacienii
realizeaz masticaia de partea cu unghiul masticator mai mic. Figura 15. 5. Analiza ocluzal
static i dinamic. Unghiul funcional masticator. (cazuistica Prof. Dr. J. Acero) Analiza modelelor
de studiu Examenul intraoral este urmat de analiza modelelor de studiu care furnizeaz
informaii privind: dezvoltarea sagital i transversal a arcadelor dento-alveolare superioar i
inferioar (indicii lui Pont, Korkhaus, Bolton); dezvoltarea vertical a arcadelor dento-alveolare
(curba Spee); simetria, forma arcadelor; raportul ntre perimetrul arcadei dentare i
perimetrul arcadei alveolare; dezvoltarea tridimensional a bolii palatine; ocluzia static
habitual, n cele trei planuri. Dintre metodele moderne de investigaie, tehnica modelelor de
studiu digitale (Fig. 15. 6), ncepe s se impun n practica curent, n ciuda costurilor relativ
ridicate, deoarece aduce foarte multe avantaje practicianului: mbuntete tehnica
msurtorilor tridimensionale; reduce gradul de eroare, care apare frecvent n msurtorile
directe; permite o evaluare mult mai exact comparativ a situaiei clinice n diferite etape
terapeutice; reduce considerabil spaiile de depozitare necesare stocrii modelelor de studiu. n
completare este util i o analiz a modelelor de studiu montate n articulator, ce permite
evaluarea ocluziei dinamice. Toate datele obinute se transfer pe diagrama diagnostic
(ocluozogram) care ofer ortodontului i chirurgului date despre deplasrile dentare necesare,
extracii, spaii dentare ce trebuie nchise etc. Astfel se poate stabili i vizualiza tratamentul
ortodonie prechirurgical prin aa-numitul obiectiv vizual al tratamentului (Fig. 15. 7). Figura
15. 6. Modele de studiu virtuale (cazuistica Dr. M. Popescu) Figura 15. 7. Ocluzograma: stabilirea
obiectivului vizual al tratamentului ortodonie prechirurgical. (cazuistica Prof. Dr. J. Acero, Dr. A.
Carreno) Analiza cefalometric Analiza cefalometric este indispensabil nu numai pentru
stabilirea exact a diagnosticului unei anomalii dento-maxilare scheletale, dar i pentru
elaborarea planului de tratament ortodonie i chirurgical. n acest sens, teleradiografia de profil
rmne examenul radiologic cel mai utilizat de ctre ortodoni i chirurgi, cu toat evoluia
spectaculoas a tehnicilor de investigaie 3D. Furnizeaz informaii privind dezvoltarea
structurilor anatomice ale extremitii cefalice, n dou planuri: sagital i vertical, caracterul ei
bidimensional fiind singurul dezavantaj n stadiul actual al tehnicilor exploratorii. S-au conceput
numeroase metode de analiz cefalometric pe teleradiografia de profil: Tweed, Ricketts, Downs,
Steiner, Me Namara, Delaire etc. Toate aceste metode, pornesc de la trasarea pe teleradiografia
de profil a unor repere punctuale, reprezentnd locul de ntlnire a unor structuri anatomice:
puncte cefalometrice. Pe baza acestor puncte se pot trasa linii i unghiuri, msurabile ca
distan, respectiv valori angulare. Exist cinci planuri de referin la care se raporteaz
msurtorile cranio-faciale: planul S-N (Sellae-Nasion), poriunea orizon tal a bazei craniului;
orizontala de la Frankfurt (F); planul bispinos (ntre spina nazal anterioar - NSA, i spina
nazal posterioar - NSP); planul ocluzal; planul bazai mandibular (Fig. 15. 8). Tipul anomaliei
dento-maxilare se va stabili prin msurtori liniare i angulare n raport cu aceste refereniale.
Prezentm n continuare cteva din msurtorile pe care le utilizm cel mai frecvent pentru
stabilirea prediciei chirurgicale pentru anomaliile scheletale severe, n plan sagital se msoar
(Fig. 15. 9): unghiul sfenoidal: unghiul bazei craniului, delimitat ntre poriunea orizontal i
poriunea decliv a bazei craniului (N-S-Ba); unghiul SNA (valoare normal 822); unghiul
SNB (valoare normal 78 2); unghiul ANB (valoare normal 2-4). Teleradiografia de profil
permite msurtori i la nivelul prilor moi (Fig. 15. 11): Unghiul naso-labial; Unghiul labio-
mentonier; Unghiul Z. Figura 15. 9. Msurtori cefalometrice n plan sagital: SNA, SNB, ANB. n
plan vertical se msoar (Fig. 15. 10) raportul ntre nlimea facial anterioar i nlimea
facial posterioar. Figura 15. 11. a - msurarea unghiului Z facial; b - msurarea unghiurilor
naso-labial, labiomentonier. Figura 15. 10. Msurtori cefalometrice n plan vertical: raportul ntre
nlimea facial anterioar i nlimea facial posterioar. n anomaliile dento-maxilare
scheletale cu modificri n plan transversal este necesar i teleradiografia frontal (postero-
anterioar) (Fig. 15. 12). Evoluia tehnicilor imagistice a fcut posibil, pe baza tomografiei
computerizate (CBCT- Cone-Beam Computerized Tomography), realizarea reconstruciei
tridimensionale a extremitii cefalice. Examenul tridimensional este din ce n ce mai mult
utilizat n stabilirea planului de tratament chirurgical ortognat i n evaluarea rezultatului
chirurgical. n prezent, dezavantajele metodei sunt legate n primul rnd de costurile ridicate
(Fig. 15. 13). Figura 15. 12. Analiza cefalometric pe teleradiografie: a - de profil, la o pacient cu
anomalie dento-maxilar de clasa a ll-a, div. I; b - de fa, la un pacient cu anomalie dento-
maxilar n plan transversal, (cazuistica Prof. Dr. J. Acero, Dr. A. Carreno) Figura 15. 13.
Reconstrucie tridimensional CT care evideniaz o anomalie dento-maxilar n plan transversal,
(cazuistica Prof. Dr. J. Acero, Dr. A. Carreno) In 1999, Arnett stabilete cinci categorii de valori
numerice pentru o analiz cefalometric: valori dento-scheletale, valori verticale, valori pentru
prile moi, proiecia sagital a diveselor puncte fa de o linie vertical ce trece prin punctul
subnazal i n final, valori ale armoniei faciale. Aceast analiz d o importan major prilor
moi i coreleaz examenul clinic cu cefalometria (Fig. 15. 14). Obiectivul vizual al tratamentului
utilizeaz cefalometria pentru deplasrile teoretice, att ale dinilor, ct i ale maxilarului, n
vederea ameliorrii aspectului facial i restabilirii ocluziei fiziologice (predicie cefalometric)
(Fig. 15. 15). Figura 15. 14. Analiz cefalometric de profil, conform principiilor enunate de
Arnett - pentru stabilirea diagnosticului i planului de tratament ortodonie preoperator, la o
pacient cu anomalie compresie de maxilar i retrognatism mandibular, (cazuistica Prof. Dr. J.
Acero, Dr. A. Carreno) Figura 15. 15. Schema cefalometric preoperatorie i cea de predicie, la o
pacient cu anomalie dento-maxilar clasa a lll-a. (cazuistica Prof. Dr. J. Acero, Dr. A. Carreno)
Tratamentul ortodonie prechirurgical Este prima etap n planul general de tratament asociat
ortodonie i chirurgical ortognat al anomaliilor dento-maxilare scheletale severe. Const n
decompensarea ocluzal n cele trei planuri, poziionarea dinilor n funcie de baza osoas i
corecia arcadelor dentare. Pentru determinarea secvenei ortodontico-chirurgicale trebuie s se
in cont de urmtorii factori: Vrsta. Tratamentul chirurgical poate fi instituit doar cnd
creterea somatic este complet ncheiat. Rezultatul chirurgical depinde de tratamentul
ortodonie; obiectivele terapiei ortodontice se stabilesc din etapa de diagnostic, n funcie de
tipul interveniei chirurgicale care se prefigureaz. Deplasrile dentare se fac mai rapid n
primele trei luni postoperator. Chirurgului i revine sarcina s aduc anomalia dento-facial n
parametrii ocluzali i scheletali de clasa I pentru ca ortodontul s continue i s finalizeze
tratamentul. Pentru a stabili un plan de tratament prechirurgical trebuie gsit rspunsul la
urmtoarele ntrebri: 1. Este nevoie de extracii dentare? 2. Care dini vor fi extrai? 3. Ce
deplasri dentare trebuie efectuate? 4. Care este aparatul dentar cel mai adecvat cazului? 5.
Exist suficient os alveolar? 6. Care este gradul de decompensare necesar? Decompensarea
ortodontic Un obiectiv de maxim importan al acestei etape este decompensarea
anomaliei. De ce decompensare? La pacienii cu anomalii dento-maxilare, n mod fiziologic,
dentiia va compensa funcional anomalia, pentru a obine cea mai favorabil ocluzie n condiiile
anomaliei bazei osoase. Astfel, de exemplu ntr-o anomalie scheletal de clasa a lll-a, pacientul
prezint iniial o basculare a grupului frontal inferior spre lingual i a grupului frontal superior
spre vestibular. n condiiile unei baze osoase normale (sau corectate chirurgical), fr corectarea
prealabil a acestor basculri, pacientul ar prezenta o inocluzie sagital i vertical
semnificativ. Este deci obligatorie repoziionarea ortodontic a arcadelor dento-alveolare n
funcie de tipul interveniei preconizate. Deplasrile dentare ortodontice se fac pe baza
ocluzogramei, analizei pe modele de studiu, schemelor de predicie cefalometric i chirurgical.
n modul de concepie al tratamentului trebuie s lum n calcul i potenialul recidivant
postchirurgical. n compresia de maxilar sau alte tulburri accentuate ale planului ocluzal pot
apare frecvent recidive dac tratamentul se aplic sectorial pe arcada superioar (chirurgia
segmentar). O problem dificil i controversat este faptul c una dintre indicaiile
tratamentului chirurgical pentru aceti pacieni este chiar eecul tratamentului ortodonie. Astfel,
pot exista situaii n care ntr-o anomalie scheletal de clasa a lll-a pacientul se prezint la
chirurgul oro-maxilo-facial dup un tratament ortodonie care a avut ca obiectiv retrudarea
grupului frontal inferior i/sau avansarea grupului frontal superior. n acest context, un nou
tratament ortodonie, de data aceasta prechirurgical, care s urmreasc decompensarea
anomaliei, va fi anevoios i expus unor riscuri importante de apariie a unei mobiliti dentare
accentuate. Din acest motiv, pentru pacienii cu anomalii dento-maxilare severe este necesar
stabilirea unei conduite terapeutice corecte nc de la nceput, n colaborare interdisciplinar
chirurgie oro-maxilo-facial - ortodonie. Tratamentul chirurgical Planificarea interveniei
chirurgicale pe baza studiului cefalometric Dup etapa de tratament ortodonie prechirurgical,
este necesar o nou evaluare cefalometric, n vederea planificrii interveniei chirurgicale,
pentru evaluarea fezabilitii interveniei i pentru definirea reperelor necesare intraoperator.
Planificarea cefalometric prechirurgical ofer informaii eseniale pentru intervenia
chirurgical. n plus, se poate evalua preoperator rezultatul interveniei, efectuat dup etapa
decompensrii ortodontice, prin compararea reperelor de predicie cu cefalometria
postoperatorie. Planificarea interveniei se va face cu ajutorul unei noi teleradiografii de profil, pe
baza creia seva elabora analiza cefalometric preoperatorie i schema cefalometric de
predicie. Figura 15. 17. Planificarea interveniei chirurgicale pe baza analizei cefalometrice
Delaire computeri zate: etapa de simulare a retrudrii mandibulei, pentru o intervenie
bimaxilar pentru o anomalie dento-maxilar de clasa a lll-a. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur, Dr. M.
Popescu) Trasarea reperelor urmrete s stabileasc viitoarea poziie a fragmentelor osoase,
necesitatea i amploarea unei genioplastii, precum i necesitatea unor intervenii asociate (Fig.
15. 16). Planificarea interveniei pe baza schemelor de predicie ofer informaiile eseniale
pentru orientarea reperelor intraoperatorii. Evaluarea cefalometric i planificarea interveniei
chirurgicale se poate realiza i prin mijloace moderne, computerizate. Avantajul acestora este n
primul rnd legat de posibilitatea simulrii aspectului facial postoperator, fapt benefic att
pentru medic, uurnd elaborarea planului de tratament, ct i psihologic, pentru pacient. Pe de
alt parte aceast metod prezint dezavantajul introducerii unor factori de eroare suplimentari
la marcarea reperelor cefalometrice, un pre ridicat, precum i necesitatea calificrii personalului
pentru elaborarea digital a schemelor cefalometrice (Fig. 15. 17). n plus, rezultatul interveniei
poate fi uor evaluat prin suprapunerea schemei de predicie cu cefalometria imediat
postoperatorie. Discrepane semnificative ntre cele dou indic un posibil eec al interveniei.
Planificarea interveniei pe modele de studiu i realizarea gutierelor de ocluzie n funcie de
planul de tratament chirurgical stabilit pe baza datelor clinice i a analizei cefalometrice
preoperatorii, se va realiza o planificare a interveniei chirurgicale pe modelele de studiu. Se vor
realiza modele de studiu, iar acestea vor fi montate n articulator semireglabil n relaie centric
(Fig. 15. 18a). 0 excepie o constituie necesitatea avansrii i dezimpactrii maxilarului,
situaie n care modelele se monteaz n poziia de repaus, cu spaiu de inocluzie fiziologic
(freeway space). Modelele fixate n articulator se conformeaz anatomic. Se traseaz pe
modelul maxilar o serie de linii verticale i orizontale de referin, iar modelul maxilarului
superior se secioneaz la nivelul viitoarei linii de osteotomie, dac aceasta este necesar.
Modelul mandibular se secioneaz pe o linie orizontal care reprezint aproximativ conturul
bazilarei mandibulei. n cazul interveniilor bimaxilare pentru anomalii de clasa a lll-a, se
avanseaz mai nti maxilarul superior care se stabilizeaz cu cear n poziia vizat, conform
schemei cefalometrice intermediare de predicie. Se construiete acum o gutier chirurgical
intermediar, care va reflecta raporturile ocluzale ntre maxilarul avansat i mandibula
nesecionat. Aceast gutier este necesar intraoperator, pentru a stabiliza primar blocul osos
maxilar n raport cu mandibula, ntre timpul chirurgical de osteotomie a maxilarului i cel de
osteotomie a mandibulei. Astfel se poate obine o stabilitate a acestui fragment maxilar (altfel
imposibil din lipsa altor repere ocluzale n aceast etap chirurgical intermediar), n vederea
stabilizrii prin osteosintez (Fig. 15. 18b). Menionm c gutier intermediar este necesar
doar pentru interveniile chirurgicale bimaxilare. n cazul n care este vizat doar o intervenie pe
mandibul, aceast etap nu este necesar. Se retrudeaz mandibula conform poziiei vizate, pe
baza datelor obinute din schema cefalometric final de predicie, dar i n raport cu modelul
maxilar. n cazul n care se constat c ocluzia rezultat este instabil, este necesar
confecionarea unei gutiere chirurgicale finale, care s creeze repere n plan sagital i
transversal, (dar nu i n plan vertical! ) n vederea unei imobilizri intermaxilare postoperatorii
stabile. Intervenia chirurgical propriuzis Tehnici chirurgicale de osteotomie a mandibulei
Tehnicile chirurgicale de osteotomie utilizate n prezent pentru mandibul sunt urmtoarele:
Osteotomia sagital a ramului mandibular (Obwegeser-Dal Pont modificat de Epker), cu
retrudare; Osteotomia vertical a ramului mandibular (Caldwell-Letterman11), cu retrudare;
Osteotomia n L inversat a ramului mandi bular(Datillo12), cu retrudare; Osteotomia cu
Ostectomia corpului mandibular (Blair13 modificat14). Pe lng aceste tehnici chirurgicale,
adeseori este necesar o intervenie asociat cu repoziionarea mentonului prin genioplastie
(Obwegeser8). Au fost aplicate de-a lungul timpului diverse alte procedee chirurgicale ortognate
la Figura 15. 18. Planificarea interveniei pe model de studiu: a - montarea modelelor n
articulator, trasarea reperelor, secionarea i repoziionarea acestora; b - confecionarea
gutierelor chirurgicale intermediare, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur) mandibul: intervenii pe
condilul mandibular (Dufourmentel15), alte tipuri de osteotomii verticale ale ramului mandibular
(Kostecka16, Wassmund17), intervenii pe unghiul mandibular (Ernst), sau alte tipuri de
osteotomii ale corpului mandibular (Pichler18, Dingman19, Converse &Shapiro20, Toman21
etc. ). n prezent acestea nu mai sunt de actualitate, avnd n vedere riscurile de lezare a
diferitelor structuri anatomice, pe care le implicau. Interveniile utilizate n prezent prezint un
risc de morbiditate minim i de asemenea permit corectarea diverselor tipuri de anomalii dento-
maxilare la mandibul, n plan sagital, vertical sau transversal. Osteotomia sagital a ramului
mandibular (Obwegeser-Dal Pont) Este tehnica cel mai frecvent utilizat pentru mandibul.
Intervenia se practic cu abord oral, fr a implica deci existena unor cicatrici cutanate. Linia
de osteotomie intereseaz cortical intern a ramului mandibular dinainte -napoi, ntre spina
Spix i incizura sigmoid, apoi marginea anterioar a ramului mandibular, n jos i n afar,
continund la nivelul corticalei externe a corpului mandibular, pn n dreptul nivelul molarului
doi i extins pn la bazilara mandibulei. Intervenia se practic bilateral. Se desprinde
fragmentul distal format din corpul mandibular mpreun cu o poriune a ramului, bilateral, care
include canalul mandibular, de cele dou fragmentele proximale, care includ marginea
posterioar a ramului, condilul mandibular i coronoida, precum i cortical extern a ramului
(Fig. 15. 19). Aceasta va permite repoziionarea liber a fragmentului distal n poziia vizat, fapt
care poate implica retrudarea (pentru anomaliile de clasa a lll-a) sau avansarea (pentru
anomaliile de clasa a ll-a). De asemenea, prin aceast metod se pot corecta ntr-o oarecare
msur anomaliile n plan vertical, prin modificarea angulaiei dintre corpul i ramul mandibular.
Intervenia permite i corectarea anomaliilor n plan transversal (asimetriilor faciale), prin
avansarea sau retrudarea asimetric a corpului mandibular n raport cu ramurile acestuia, pentru
obinerea poziiei corecte. Fixarea fragmentelor n noua poziie se poate realiza cu plcue de
osteosintez i uruburi din titan, srm, sau uruburi transcorticale. Osteotomia verticala a
ramului mandibular (Caldwell-Lettermann) Este, de asemenea, o metod practicat frecvent.
Intervenia se poate realiza pe cale oral sau cutanat, periangulomandibulare. Const n
secionarea vertical a ramului mandibular, bilateral, posterior de spina Spix, pentru a nu leza
pachetul vasculo-nervos alveolar inferior. Linia de osteotomie are traiect de la unghiul
mandibulei pn la incizura sigmoid, interesnd ntreaga grosime a ramului mandibulei (Fig. 15.
20). Astfel se obin dou fragmente proximale formate din poriunea retrospingian a ramului
mandibular mpreun cu condilul mandibulei, i respectiv un fragment distal format din corpul
mandibulei mpreun cu poriunea ataat a ramului mandibular, bilateral. Fragmentul distal va
fi astfel repoziionat liber, n sensul retrudrii pentru anomaliile de clasa a lll-a, sau avansrii,
pentru cele de clasa a ll-a. Fixarea fragmentelor n noua poziie se poate realiza cu plcue de
osteosintez i uruburi din titan, srm, sau uruburi transcorticale. Osteotomia ramului
mandibular n L inversat (Datillo) Este o intervenie mai rar folosit, putnd fi aplicat ca
alternativ pentru celelalte tehnici descrise mai sus. Este indicat n general n situaiile n care
exist o divergen marcat spre posterior a ramurilor mandibulare. Aceast tehnic este
preferat n cazul n care exist variante anatomice ale ramului mandibular care predispun la
despicri necontrolabile n urma osteotomiei sagitale a ramului. Intervenia se practic pe cale
oral sau cutanat i vizeaz efectuarea unei osteotomii orizontale supraspingiene i a uneia
verticale retrospingiene a ramului mandibular (Fig. 15. 21). Astfel se detaeaz dou fragmente:
fragmentul proximal, care include condilul mandibular, coronoida i poriunea postero-superioar
a ramului mandibular, i respectiv un fragment distal, care include corpul mandibular i
poriunea anteroinferioar a ramului, bilateral, cu pachetul vasculo-nervos alveolar inferior.
Repoziionarea liber a fragmentelor, n sensul retrudrii sau avansrii, permite corectarea
anomaliilor sagitale de clasa a lll-a i respectiv a ll-a. Fixarea fragmentelor n noua poziie se
poate realiza cu plcue de osteosintez i uruburi din titan, srm, sau uruburi transcorticale.
Osteotomia cu Ostectomia corpului mandibular (Blair) Este o intervenie mai rar practicat din
cauza riscului crescut de lezare a pachetului vasculo-nervos alveolar inferior. Condiia de baz
pentru a se putea practica aceast intervenie este o ocluzie funcional la nivelul grupului
lateral (sau o ocluzie care poate deveni funcional prin tratamentul ortodonie prechirurgical).
Este indicat pentru anomalii de clasa a lll-a cu prognatism mandibular, n cazurile cu edentaie
lateral sau terminal, sau n cazurile cu linguoversiune accentuat a grupului frontal inferior,
lipsind ns nghesuirile dentare la acest nivel. n prognatismul mandibular extrem de sever (mai
mare de 12 mm), se poate opta pentru asocierea a dou tehnici, pe corp i pe ram mandibular,
bilateral. Intervenia se practic pe cale oral i const n ndeprtarea unui segment de corp
mandibular, cu conservarea pachetului vasculo-nervos alveolar inferior (Fig. 15. 22). Fixarea
fragmentelor n noua poziie seva face cu plcue de osteosintez i uruburi din titan.
Genioplastia Este o intervenie asociat, practicat simultan cu una dintre interveniile descrise
mai sus, pentru repoziionarea mentonului, n cazurile n care diagnosticul de anomalie
scheletal implic necesitatea acestei intervenii. Se practic pe cale oral i const n
practicarea unei linii de osteotomie orizontal a mentonului, cu retrudarea sau avansarea
acestuia. Se pot practica la nevoie ostectomii n V, care s permit repoziionarea n plan
vertical sau transversal a mentonului. Fixarea seva face cu plcue de osteosintez i uruburi
din titan, sau cu srm (Fig. 15. 23). Tehnici chirurgicale de osteotomie a maxilarului Se
adreseaz anomaliilor n plan sagital sau vertical cu component care implic osul maxilar.
Trebuie menionat faptul c anomaliile maxilarului sunt n majoritatea cazurilor asociate cu
anomalii ale mandibulei. Situaiile n care este interesat doar osul maxilar sunt rare i sunt de
obicei prin retrognatism maxilar n contextul unor sechele dup despicturi labio-maxilo-
palatine. Pentru anomaliile de clasa a lll-a cu component maxilar, cel mai adesea este indicat
interventia tip Le Fort I cu avansarea maxilarului. n cazul unor anomalii severe, cu hipoplazia
ntregului etaj mijlociu al feei, se recurge la alte tehnici chirurgicale alternative. Osteotomia tip
Le Fort I Intervenia se realizeaz pe cale oral i const n practicarea unor osteotomii orizontale
la nivelul maxilarului. Planul de osteotomie pornete de la aper- tura piriform i intereseaz
peretele antero-lateral al sinusului maxilar, prin puncte situate la 35 mm deasupra vrfurilor
cuspizilor caninilor superiori i respectiv la 25 mm deasupra vrfurilor cuspizilor primilor molari
superiori, la nivelul crestei zigomato-alveolare. Osteotomia se continu spre posterior,
retrotuberozitar, pn la nivelul apofizelor pterigoide, n treimea inferioar a acestora. Se
continu cu osteotomia peretelui nazal lateral i de asemenea cu osteotomia septului nazal
cartilaginos i a vomerului, la nivelul planeului nazal. n acest mod, ntreg blocul maxilar este
desprins i se poate avansa conform planificrii preoperatorii, pentru anomaliile de clasa a lll-a
(Fig. 15. 24). De asemenea, se poate repoziiona maxilarul n plan vertical, n sensul impactrii
sau dezimpactrii acestuia fa de baza osoas cranian, precum i n plan transversal, pentru
corectarea unor asimetrii n acest plan. Fixarea blocului maxilar la baza osoas, n noua poziie,
se va realiza prin osteosintez cu plcue i uruburi din titan, cu un design specific pentru
chirurgia ortognat, cu treapt care s permit fixarea n poziie avansat. Atunci cnd
grosimea osoas o permite, se pot practica i osteosintez cu srm, sau suspendri scheletice
tip Adams. Figura 15. 24. Reprezentarea schematic a osteotomiei tip Le Fort I. Tehnici
chirurgicale alternative Osteotomia tip Le Fort I nalt poate fi aplicat n unele situaii n care
deficitul de dezvoltare maxilar se ntinde n ntreg etajul mijlociu al feei, pn la marginea
infraorbital. n aceste cazuri, osteotomia poriunii laterale a maxilarului se practic mai sus.
Metoda are multiple dezavantaje: faa anterioar a maxilarului este uneori foarte subire i deci
expus fracturilor necontrolate; creasta zigomato-alveolar poate proemin mult n cazul unor
avansri importante ale maxilarului; pot apare tulburri funcionale datorate avansrii
maxilarului i modificrii conturului aperturii piriforme; sunt contraindicate n cazurile de
asociere cu anomalii n plan transversal (asimetrii faciale). Osteotomiile tip Le Fort ll sau Le Fort
III sunt practicate n unele cazuri cu anomalii sau malformaii faciale severe, cu hipoplazia
ntregului etaj mijlociu al feei. Osteotomia tip LeFort ll se poate realiza pentru anomaliile de
clasa a lll-a cu deficit maxilo-nazal: hipoplazia sau retrudarea oaselor nazale i maxilare, asociate
cu un anumit grad de hipoplazie a regiunii infraorbitare, ns fr afectarea oaselor malare i a
peretelui lateral al orbitei. De asemenea, osteotomia de tip LeFort ll este indicat pentru
alungirea vertical a nasului prin rotaia complexului nazo-maxilo-mandibular (Fig. 15. 25).
Osteotomia tip Le Fort III se adreseaz anomaliilor de clasa a lll-a cu deficit maxilo-malar sau
maxilo-nazo-malar: hipoplazia sau retrudarea oaselor nazale i maxilare, a regiunii infraorbitare,
inclusiv a peretelui lateral al orbitei. Pentru osteotomiile tip Le Fort ll i III, abordul este mixt:
cutanat, bicoronal (la nivelul scalpului), combinat cu abordul oral. Osteotomiile Le Fort ll i III
sunt intervenii chirurgicale ortognate cu aplicabilitate limitat, din cauza dificultilor i
riscurilor semnificative pe care le implic (n primul rnd fracturi necontrolate ale bazei
craniului). Din aceste motive, chiar i pentru aceste cazuri severe, indicaia de elecie este
osteotomia tip Le Fort I asociat cu intervenii de adiie osoas la nivelul structurilor hipoplazice.
Protocol postoperator Indiferent de tipul de intervenie, de caracterul monomaxilar sau bimaxilar
al acesteia i de metoda de osteosintez, se recomand imobilizarea intermaxilar ca ultim
etap a interveniei chirurgicale. n prima zi postoperatorie: Control radiologic. Verificarea
blocajului intermaxilar i se stabilete durata meninerii acestuia. n a doua zi: Exerciii de
nchidere i deschidere a gurii pentru mobilizarea condililor. Evaluarea ocluziei (raporturile
ocluzale la nivel canin i molar, ocluzia psalidodont, linia median). Blocaj elastic intermaxilar
pentru 24 de ore. Se continu cu exerciiile de deschidere a gurii (elasticele se vor schimba la
fiecare dou zile). Ortodontul sau chirurgul va schimba elasticele ncruciate de clasa a ll-a sau a
lll-a o dat pe sptmn. Se verific igiena oral, dac exist tulburri senzoriale, pierderi de
greutate, edem. ntre sptmnile a 2-a i a 7-a se ndeprteaz gutier (dac aceasta a fost
pstrat). Se schimb arcurile i elasticele. Se mobilizeaz arcurile interarcadice. Se examineaz
ocluzia, igiena oral, dac exist disfunctie senzorial. Exerciii de deschidere a gurii (fizioterapie
activ). Sptmnile 8-12: Elasticele se menin doar pe perioada nopii. Arcuri ortodontice
rectangulare (dac spaiile s-au nchis). Examinare ocluzal. Fizioterapie activ. Sptmna a 16-
a: ndeprtarea elasticelor nocturne. Examenul ocluziei. Exerciii de deschidere a gurii. Se
continu tratamentul ortodonie postoperator. Complicaiile chirurgiei ortognate Pot fi
intraoperatorii sau postoperatorii. Cele tardive includ recidiva sau eecul tratamentului
consecutive unui plan terapeutic incorect. Complicaiile intraoperatorii la nivel maxilar cuprind
leziunile nervului infraorbitar, fractura lamelor pterigoide, secionarea arterei maxilare, leziuni
oftalmice i ale canalului lacrimal, necroze, insuficiena velo-faringian, deviaia de sept nazal,
fistulele arterio-venoase. Dup osteotomia sagital i vertical a mandibulei pot apare leziuni ale
nervului alveolar inferior, tulburri neurosenzoriale (n 10-30% din cazuri, respectiv 1%). Alte
complicaii sunt hemangioame, fracturi, necroze. Postoperator se poate constata un rezultat
estetic nesatisfctor prin malpoziionarea celor dou maxilare, resorbia condilului mandibular
dup protruzia mandibulei, pseudartroze. Tratamentul ortodonie post-chirurgical Aceast etap
are loc de preferin ct mai devreme, imediat dup ndeprtarea imobilizrii intermaxilare,
practic la 3-4 sptmni de la intervenia chirurgical. Obiectivul principal al etapei ortodontice
post-chirurgicale este contenia ocluzal a rezultatului operator. Alte obiective sunt: nchiderea
spaiilor interdentare reziduale, corectarea inocluziei verticale, alinierea dentar, sau alte
corecii ocluzale minore. Tratamentul chirurgicalortodontic pentru anomaliile n plan sagital
Anomalii de clasa a lll-a Angle Conceptual, pentru pacienii cu anomalii dento-maxilare de clasa
a lll-a se descriu trei situaii clinice: (1) prognatism mandibular, (2) retrognatism maxilar i (3)
asocierea dintre acestea. Pot fi prezente totodat alte anomalii, n plan vertical sau transversal.
Incidena anomaliilor dento-maxilare severe de clasa a lll-a datorate numai prognatismului
mandibular anatomic, care prezint indicaie de tratament chirurgical, au o inciden n populaia
general de aproximativ 0, 5%. 13 O problem dificil de conduit terapeutic o reprezint
anomaliile asociate, la care pacienii prezint pe de o parte un prognatism mandibular anatomic
i totodat un deficit de cretere sagital a maxilarului. Aceast asociere este prezent la
aproximativ 18-20% dintre pacienii cu anomalii dento-maxilare de clasa a lll-a. 5 Diagnosticul
tipului de anomalie scheletal i stabilirea conduitei terapeutice Examenul cervico-facial aduce o
serie de date clinice cu caracter orientativ pe baza crora se poate stabili un diagnostic
prezumtiv de anomalie dento-maxilar. Se remarc similitudinea numeroaselor date cu caracter
clinic pentru situaiile cu prognatism mandibular, retrognatism maxilar i deci i pentru
anomaliile asociate. Indiferent de tipul anomaliei de clasa a IIIa, profilul facial este concav, iar n
cazul anomaliilor cu prognatism mandibular, aspectul caracteristic este de fa prelung (,, long
face). Diagnosticul diferenial ntre anomaliile dento-maxilare de clasa a lll-a se va stabili n
urma analizei cefalometrice pe baza teleradiografie! de profil. Sunt descrise n literatura de
specialitate o serie de protocoale de analiz cefalometric n vederea stabilirii diagnosticului de
anomalie dento-maxilar. n contextul unei anomalii de clasa a lll-a, metoda Steiner are
urmtoarele semnificaii: SNA micorat semnific un retrognatism maxilar; Tabel 15. 3. Aspecte
clinice n anomaliile dento-maxilare de clasa a lll-a. 1 Prognatism mandibular Retrognatism
maxilar Examen cervico-facial: norm frontal Etajul inferior al feei Mrit Mrit / aparent mrit
Distana bizigomatic Normal Normal / sczut Aspectul regiunii paranazale Normal Drept /
concav Limea a Iar Normal Sczut Vizibilitatea incisivilor n repaus Normal Normal /
sczut Vizibilitatea rosului de buz Normal Normal / sczut Examen cervico-facial: norm
lateral Proiecia rebordului infraorbital Normal Normal/post. Aspectul regiunii geniene Normal
Normal / aplatizat Aspectul regiunii paranazale Normal Drept / concav Dimensiunea regiunii
nazale Normal Crescut an supracolumelar Normal Absent Rotaia sagital a columelei
Normal Sczut Proiecia mentonului Crescut Normal Distanta menton - hioid Crescut
Normal Proiecia rebordului infraorbital Normal Normal/post. Examen oral: Aspectul arcadelor
dentare Alungit la mandibul Scurtat la maxilar Inclinarea grupului frontal Vestibulo-nclinare
sup. Linguo-nclinare inf. Ocluzia grupului lateral n plan sagital Clasa a lll-a Angle Clasa a lll-a
Angle Ocluzia grupului frontal n plan sagital Cap la cap / invers Cap la cap / invers SNB mrit
semnific un prognatism mandibular; SNA micorat i SNB mrit semnific o anomalie
asociat, cu prognatism mandibular i retrognatism maxilar. Tratamentul ortodonie pre-
chirurgical Obiectivele tratamentului ortodonie prechirurgical sunt n principal legate de
decompensarea anomaliei, corectarea formei arcadelor dentare, alinierea dentar i
corectarea basculrilor dentare. Tratamentul chirurgical n cazul anomaliilor dento-maxilare de
clasa a lll-a, tratamentul vizeaz: retrudarea mandibulei prognate; avansarea maxilarului n
cazurile cu retrogna tism maxilar; asocierea ntre acestea. Aceast etap are loc dup
terminarea tratamentului ortodonie prechirurgical. Obiectivul principal al interveniei
chirurgicale este obinerea unor relaii optime ntre oasele maxilare, cu beneficii fizionomice
evidente, precum i a unei ocluzii favorabile: raporturi ocluzale de clasa I n plan sagital
(raporturi ocluzale normale); overbite (supraacoperire frontal) i overjet (raportul incisiv n
plan sagital) normale; raporturi ocluzale normale n plan transversal. Intervenia chirurgicala
propriu- V zisa Aa cum am artat, principial, interveniile chirurgicale pentru anomaliile de
clasa a lll-a vizeaz retrudarea mandibulei, sau/i avansarea maxilarului. Asocierile cu alte
anomalii n plan sagital, vertical sau transversal, vizeaz corectarea suplimentar a acestora, fie
prin modificri ale tehnicilor de baz (de exemplu dezimpactarea maxilarului odat cu
intervenia de tip Le Fort I), fie timpi operatori suplimentari (de exemplu genioplastia). Intervenii
de osteotomie bimaxilare Pentru anomaliile de clasa a lll-a bimaxilare, se va practica o
intervenie chirurgical complex care va viza att maxilarul, ct i mandibula. Astfel, cel mai
frecvent se practica o osteotomie de tip LeFort I cu avansarea maxilarului i osteotomie sagital
a ramului mandibular, tip Obwegeser-Dal Pont (alteori o osteotomie vertical a ramului
mandibular, tip Caldwell-Letterman), cu retrudarea mandibulei. Dac este necesar, n aceeai
etap chirurgical se realizeaz i o intervenie de genioplastie (Fig. 15. 26). Seva practica mai
nti osteotomia maxilarului, cu avansarea acestuia n poziia stabilit n planificarea
preoperatorie, i transferat intraoperator cu ajutorul gutierei intermediare, care ghideaz
maxilarul n poziia avansat, pe baza raporturilor de ocluzie cu caracter temporar pe care
acesta le are cu mandibula nc prognat. Dup fixarea prin osteosintez a maxilarului, gutier
intermediar se ndeprteaz i se practic osteotomia mandibulei i retrudarea acesteia cu
obinerea raporturilor ocluzale normale n plan sagital (ocluzie de clasa I) (Fig. 15. 27). Aa cum
am artat, din cauza contactelor interdentare premature care pot fi nc prezente i care ar
afecta stabilitatea ocluziei finale, este uneori necesar gutier final, care s permit un contact
interarcadic stabil, pn la consolidarea fragmentelor osoase n noua poziie. O alternativ mai
rar aplicat este practicarea osteotomiilor att la maxilar, ct i la mandibul i imobilizarea
intermaxilar prin intermediul gutierei finale n raporturi de ocluzie corecte. Ulterior blocul rigid
rezultat, format de maxilar - gutier final - mandibul va fi fixat prin osteosintez (cu srm sau
plcue). Figura 15. 26. Intervenia chiurgical ortognat bimaxilar de tip osteotomie Le Fort I
cu avansarea maxilarului i osteotomie sagital a ramului mandibular cu retrudarea mandibulei,
asociat cu genioplastie: a - reprezentare schematic; b, c, d, e - aspect radiologic comparativ
pre- i postoperator, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur) Figura 15. 28. Comparaie ntre aspectul iniial
i rezultatul la un an postoperator la o pacient cu anomalie bimaxilar: prognatism mandibular
i retrognatism maxilar, la care s-a practicat osteoto mia tip Le Fort I a maxilarului cu avansare i
osteotomia sagital a ramului mandibular de tip Obwegeser-Dal Pont, cu retrudare. (cazuistica
Prof. Dr. A. Bucur) Figura 15. 29. Comparaie ntre aspectul iniial i rezultatul postoperator la o
pacient cu anomalie bimaxilar: prognatism mandibular i retrognatism maxilar, la care s-a
practicat osteotomia tip Le Fort I a maxilarului cu avansare i osteotomia sagital a ramului
mandibular de tip Obwegeser-Dal Pont, cu retrudare. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur) Figura 15. 30.
Pacient cu prognatism mandibular i retrognatism maxilar, la care s-a practicat osteotomia tip
Le Fort I a maxilarului cu avansare i osteotomia sagital a ramului mandibular de tip
Obwegeser-Dal Pont, cu retrudare - aspect comparativ pre- i postoperator, (cazuistica Prof. Dr.
A. Bucur) Figura 15. 31. Comparaie ntre aspectul iniial i rezultatul postoperator la o pacient
cu anomalie bimaxilar: prognatism mandibular i retrognatism maxilar, la care s-a practicat
osteotomia tip Le Fort I a maxilarului cu avansare i osteotomia sagital a ramului mandibular de
tip Obwegeser-Dal Pont, cu retrudare. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur) Figura 15. 32. Anomalie
dento-maxilar clasa a lll-a dup despictur labio-maxilo-palatin operat n copilrie, la care s-
a practicat osteotomia tip LeFort I cu avansarea maxilarului i osteotomia sagital a ramului
mandibular tip Obwegeser-Dal Pont, cu retrudare; ulterior, s-a practicat rinoseptoplastia
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucur) Anomalii de clasa a ll-a Angle Conceptual, pentru pacienii cu
anomalii dento-maxilare de clasa a ll-a se descriu trei situaii clinice: (1) retrognatism
mandibular, (2) prognatism maxilar i (3) asocierea ntre acestea. Pot fi prezente totodat alte
anomalii, n plan vertical sau transversal. Diagnosticul tipului de anomalie scheletal i stabilirea
conduitei terapeutice n anomaliile dento-maxilare de clasa a IIa, profilul facial este accentuat
convex, de cele mai multe ori datorndu-se hipoplaziei mandibulei, care poate ajunge pn la
aspectul clinic de profil de pasre (Fig. 15. 33). Pe baza analizei cefalometrice de profil, se
stabilete diagnosticul de anomalie scheletal, cel mai adesea pe baza metodei Steiner, bazat
pe msurarea unghiurilor SNA i SNB: SNA mrit semnific un prognatism maxilar; SNB
micorat semnific un retrognatism mandibular (Fig. 15. 34); SNA mrit i SNB micorat
semnific o anomalie asociat, cu retrognatism mandibular i prognatism maxilar; aceste situaii
sunt rare. Tabel 15. 4. Aspecte clinice n anomaliile dento-maxilare de clasa a ll-a. 1 Retrognatism
mandibular Prognatism maxilar Examen cervico-facial: norm frontal Etajul inferior al feei
Micorat Aparent micorat Distana bizigomatic Normal Normal / crescut Aspectul regiunii
paranazale Aparent reliefat Reliefat, accentuat Limea alar Normal Sczut Vizibilitatea
incisivilor n repaus Normal Crescut Vizibilitatea rosului de buz Sczut Crescut, dar buz
subire Examen cervico-facial: norm lateral Proiecia rebordului infraorbital Normal
Normal/ant. Aspectul regiunii geniene Normal/hiperconvex Normal/hiperconvex Aspectul
regiunii paranazale Normal Hiperconvex Dimensiunea regiunii nazale Aparent crescut Crescut
an supracolumelar Normal ters Rotaia sagital a columelei Normal Crescut Proiecia
mentonului Sczut Aparent sczut Distana menton - hioid Sczut Normal Proiecia
rebordului infraorbital Normal Normal/ant. Examen oral: Aspectul arcadelor dentare Scurtat la
mandib
Alungit la maxilar nclinarea grupului frontal Vestibulo-nclinare sup. Linguo-nclinare inf.

Ocluzia grupului lateral n plan sagital Clasa a ll-a Angle Clasa a ll-a Angle Ocluzia grupului
frontal Adnc Adnc Figura 15. 33. Aspectul clinic cervico-facial din norm frontal, norm
lateral i aspectul ocluziei la o pacient cu anomalie dento-maxilar clasa a ll-a prin hipoplazia
mandibulei datorate unei fracturi bicondiliene de mandibul n copilrie, (cazuistica Prof. Dr. A.
Bucur) Figura 15. 34. Teleradiografia de profil care evideniaz hipoplazia sever a mandibulei i
micorarea accentuat a unghiului SNB. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur) Tratamentul ortodonie
pre-chirurgical Obiectivele tratamentului ortodonie prechirurgical sunt n principal legate de
corectarea formei arcadelor dentare, alinierea dentar i corectarea basculrilor dentare. De
asemenea, este necesar crearea spaiului pentru eventuale osteotomii segmentare la maxilar,
i realizarea compatibilitii ocluzale a arcadelor n vederea obinerii unei ocluzii ct mai stabile
imediat dup intervenia chirurgical. n cazurile n care se vizeaz osteotomia Le Fort I
segmentar a maxilarului, seva practica n cadrul tratamentului ortodonie pre-chirurgical
extracia primilor premolari, care s permit crearea spaiului pentru viitoarea tran de
ostectomie. Tratamentul chirurgical n cazul anomaliilor dento-maxilare de clasa a ll-a,
tratamentul vizeaz: avansarea mandibulei retrognate; retrudarea maxilarului prognat;
asocierea ntre acestea. Intervenia are ca obiectiv refacerea funcional a ocluziei cu asigurarea
raporturilor ocluzale de clasa I i a raporturilor normale ntre bazele osoase, cu refacerea
fizionomiei. Planificarea interveniei chirurgicale pe baza studiului cefalometric Planificarea
cefalometric prechirurgical se face pe aceleai principii ca i pentru anomaliile de clasa a lll-a,
viznd, de aceast dat, avansarea mandibulei sau retrudarea maxilarului (Fig. 15. 35). Figura
15. 35. Schema cefalometric preoperatorie i cea de predicie pentru o anomalie de clasa a ll-a,
la care se va practica o osteotomie tip Obwegeser-Dal Pont cu avansare. Planificarea interveniei
pe modele de studiu n mod similar se vor realiza modele de studiu care vor fi montate n
articulator semireglabil i se va stabili noua poziie a bazelor osoase, precum i raporturile de
ocluzie. Dac este necesar (ocluzia rezultat este instabil), se va confeciona o gutier final.
Intervenia chirurgicala propriu-zis Principial, interveniile chirurgicale ortognate sunt similare
celor pentru anomaliile de clasa a lll-a, n aceste cazuri urmrindu-se ns avansarea mandibulei
sau/i retrudarea maxilarului. Trebuie menionat c pentru avansarea mandibulei, este necesar
folosirea unei grefe osoase de interpoziie, pentru asiguarea continuitii osoase a fragmentelor
de osteotomie. Cea mai utilizat este grefa monocortical de creast iliac. O excepie exist: n
unele situaii, n interveniile de osteotomie sagital a ramului mandibular (Obwegeser-Dal Pont),
care permite alunecarea fragmentelor cu meninerea unei suprafee osoase de contact.
Intervenii de osteotomie cu avansarea mandibulei Tehnicile chirurgicale de osteotomie folosite
pentru avansarea mandibulei sunt practic similare celor pentru retrudare: Osteotomia sagital
a ramului mandibular (Obwegeser-Dal Pont) (Fig. 15. 36); Osteotomia vertical a ramului
mandibular (Caldwell-Letterman), cu avansare i gref de interpoziie; Osteotomia n L
inversat a ramului mandibular (Datillo) (Fig. 15. 37). Pe lng aceste tehnici chirurgicale, uneori
este necesar o intervenie asociat de genioplastie cu avansare. Figura 15. 36. Pacienta cu
anomalie dento-maxilar clasa a ll-a, la care s-a practicat osteotomie sagital a ramului
mandibular tip Obwegeser-Dal Pont, cu avansarea mandibulei (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
Figura 15. 37. Pacienta cu anomalie dento-maxilar clasa a ll-a prin hipoplazia mandibulei, la
care s-a practicat osteotomie n L inversat a ramului mandibular (Datillo), cu avansare de 22
mm i gref de interpoziie din creasta iliac: a, b - aspect intraoperator cu avansarea
mandibulei i gref de interpoziie; c, d - aspect comparativ pre- i postoperator pe
teleradiografia de profil; e, f, g, h - aspect comparativ pre- i postoperator, de profil facial i al
ocluziei dentare. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur) Intervenii de osteotomie cu retrudarea
maxilarului Pentru anomaliile de clasa a ll-a cu component maxilar, se poate practica
osteotomia tip Le Fort I cu retrudarea maxilarului. Osteotomia tip Le Fort I segmentar cu
retrudare este o variant de intervenie indicat n cazul unor proalveolodenii maxilare sau a
altor situaii n care doar premaxila este proeminent. Se va practica o intervenie chirurgical
similar cu cea de tip Le Fort I, cu excepia faptului c aceasta va continua la nivelul primilor
premolari cu o osteotomie vertical cu ostectomie a unui segment osos maxilar. De asemenea,
este necesar osteotomia cu Ostectomia unui segment n V din palatul dur. Astfel va fi posibil
retrudarea segmentului anterior maxilar n poziia vizat (Fig. 15. 38, 15. 39). Figura 15. 38.
Osteotomia tip Le Fort I segmentar: a - reprezentare schematic; b - aspect intraoperator
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucur). Figura 15. 39. Pacient cu proalveolodenie maxilar, la care s-a
practicat osteotomia tip Le Fort I segmentar cu retrudare: aspect comparativ pre- i
postoperator, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur) Tratamentul chirurgical-ortodontic pentru anomaliile
n plan vertical Anomalii n plan vertical prin deficit maxilar Deficitul maxilar n plan vertical se
asociaz sau nu cu malocluziile sagitale de clasa a lll-a. Clinic se caracterizeaz prin
urmtoarele: etajul inferior al feei micorat (msurat n ocluzie), buza superioar pare scurtat,
unghiul naso-labial este ascuit, iar mentonul pare / este proeminent. La aceti pacieni, n
repaus, linia incisivilor superiori este situat cu civa milimetri mai sus de linia buzei superioare.
Trebuie menionat c n repaus, buza superioar are aspect normal, unghiul naso-labial este
normal, iar mentonul pare de asemenea normal, datorit rotaiei inferioare i posterioare a
mandibulei. Caracteristic pentru aceti pacieni este mrirea semnificativ a spaiului de
inocluzie fiziologic (freeway space), de 5-15 mm. Tratamentul urmeaz aceeai etapizare i
principii generale descrise mai sus. Intervenia chirurgical const n poziionarea inferioar a
maxilarului. Aceasta se asociaz cel mai adesea cu avansarea maxilarului, pentru corectarea
deficitului sagital. Planificarea preoperatorie a interveniei de repoziionare inferioar a
maxilarului implic urmtoarele etape: (1) realizarea unei scheme de predicie pe baza unei
cefalometrii efectuate m poziia de repaus a mandibulei; (2) planificarea interveniei chirurgicale
pe modele de studiu fixate n articulator semiajustabil, n poziie de repaus a mandibulei, poziie
nregistrat cu ajutorul unui arc facial de transfer; (3) realizarea unui sistem de imobilizare, dac
este necesar. Reperele cefalometrice preoperatorii i de predicie, precum i reperele de pe
model se marcheaz ca i pentru intervenia de avansare a maxilarului, doar c n acest caz se
bazeaz pe poziia de repaus a mandibulei. Intervenia chirurgical va fi de osteotomie tip Le
Fort I a maxilarului, acesta fiind rotat inferior pn n poziia optim (dezimpactare) i dac
este necesar va fi avansat. Dup poziionarea fragmentului n plan vertical i efectuarea
msurtorilor la nivelul aperturii piriforme, se adapteaz n spaiul dintre fragmente dou grefe
osoase sau se aplic n defect os autogen fragmentat, recoltat prin raclare de pe creasta iliac
(Fig. 15. 40). Figura 15. 40. Reprezentarea schematic a interveniei de tip Le Fort I cu
dezimpactare i aplicarea unor grefe osoase de interpoziie. Anomalii n plan vertical prin
exces maxilar Deficitul maxilar n plan vertical se asociaz sau nu cu malocluziile sagitale de
clasa a ll-a. Tratamentul urmeaz aceeai etapizare i principii generale descrise mai sus,
intervenia de tip Le Fort I viznd n aceste cazuri poziionarea superioar a maxilarului
(impactare), cu sau fr retrudarea acestuia, n funcie de situaia clinic. Pentru realizarea
unei impactri de mai mare amploare, este necesar Ostectomia n V cu vrful posterior, la
nivelul liniei de osteotomie orizontal (Fig. 15. 41). Figura 15. 41. Reprezentarea schematic a
interveniei de tip Le Fort I cu impactare. Anomalii n plan vertical prin tulburri de cretere a
mandibulei: anomalii de clasa a-ill-a cu ocluzie deschis Acestea fac parte dintr-un complex de
anomalii musculoscheletale care, n general, dezvolt anomalii n toate cele trei planuri.
Anteroposterior, mandibula prezint un exces de cretere, cu un exces de cretere posterioar,
care determin ocluzia deschis anterioar, printr-o rotaie n jos i napoi a mandibulei i care
mascheaz magnitudinea real a excesului mandibular. Uneori se asociaz un retrognatism
maxilar cu ngustare n plan transversal, rezultnd o ocluzie ncruciat posterioar. Tratamentul
complex const n decompensarea ortodontic prechirurgical i intervenii de chirurgie
ortognat bimaxilar. Se indic n aceste cazuri osteotomia sagital a ramului mandibular
(Obwegeser-Dal Pont), care permite pe lng retrudare i rotaia n sus a mandibulei. La aceasta
se asociaz intervenia maxilar de osteotomie tip Le Fort I cu interesarea ntregului maxilar, i
eventual asocierea cu osteotomia segmentar, care s permit impactarea independent a
fragmentelor maxilare. Uneori este necesar i genioplastia cu retropoziionare (Fig. 15. 42, 15.
43). Figura 15. 42. Reprezentarea schematic a interveniei chirurgicale bimaxilare pentru
anomaliile de clasa a-lll-a cu ocluzie deschis. Figura 15. 43. Pacient cu anomalie de clasa a lll-a
i ocluzie deschis. Se practic osteotomia tip Le Fort I a maxilarului cu avansare i osteotomia
sagital a ramului mandibular de tip Obwegeser- Dal Pont, cu retrudare - aspect comparativ pre-
i postoperator, (cazuistica Prof. Dr. A Bucur) Tratamentul chirurgicalortodontic pentru anomaliile
n plan transversal Compresia de maxilar Compresia de maxilar este o tulburare frecvent,
asociat cel mai adesea cu alte anomalii n plan sagital i vertical. n cele mai multe cazuri,
tratamentul este ortodonie i se realizeaz n etapa ortodontic pre-chirurgical, care vizeaz
dilatarea maxilarului cu dispozitive disjunctoare. Pentru formele scheletale severe, este necesar
dilatarea maxilar prin asocierea dispozitivului ortodonie cu intervenia chirurgical. Se va
practica o intervenie de tip Le Fort I, la care se va asocia o osteotomie sagital de maxilar. Dup
aceast osteotomie, se mobilizeaz fragmentele maxilarului separate sagital, prin inserarea unei
dli, pn se obine o deschidere de 2-4 mm anterior. O separare suplimentar nu este posibil
datorit prezenei aparatului ortodonie. Se activeaz dispozitivul disjunctor pn se obine o
distan de 3-5 mm, dup care se sutureaz prile moi. O disjuncie mai mare de 5 mm este
contraindicat deoarece se poate dilacera papila interincisiv. Trebuie avut n vedere apariia
unei diasteme importante, care va fi rezolvat prin tratamentul ortodonie postchirurgical (Fig.
15. 44). O alt posibilitate de tratament chirurgical este realizarea unei osteotomii Le Fort I
segmentare, cu separarea maxilarului n trei fragmente: premaxila i dou fragmente
posterioare. Cele trei fragmente se pot repoziiona astfel conform planificrii chirurgicale,
obinnduse astfel un maxilar cu o conformaie anatomic normal. Figura 15. 45. Pacient cu
compresie bimaxilar i retrognatism mandibular: a, b - aspect clinic facial i oral; c - se practic
osteotomie LeFort I segmentar cu avansare i impactarea maxilarului; d - osteotomie sagital a
ramului mandibular, cu avansare de 6 mm i rotaie n plan sagital; osteodistractor n plan
vertical la nivelul zonei anterioare a corpului mandibular; e, f- aspectul arcadelor dentare dup
tratamentul chirurgical i tratamentul ortodonie post-chirurgical; g - aspectul pacientei la
terminarea tratamentului ortodonie post-chirurgical. (cazuistica Prof. Dr. ). Acero) Asimetrii n
plan transversal Asimetriile severe n plan transversal, asociate sau nu cu alte tipuri de anomalie
dentomaxilar, se corecteaz chirurgical prin aceleai procedee chirurgicale pentru maxilar
sau/i mandibul, cu avansarea sau respectiv retrudarea inegal a fragmentului de o parte i de
cealalt, respectnd cu strictee linia median. Acest fapt va permite o corectare a asimetriilor
transversale. Suplimentar, se pot realiza osteotomii modelante ale bazilarei mandibulare, n
vederea obinerii unui contur osos optim la acest nivel (Fig. 15. 46). Figura 15. 46. Asimetrie
facial prin hipertrofie condilo-mandibular stng. Se practic condilectomie nalt i osteotomii
modelante ale bazilarei mandibulei: a, b - aspect clinic pre- i postoperator; c - reprezentarea
schematic a interveniei chirurgicale; d - aspect intraoperator. (cazuistica Prof. Dr. ]. Acero)
Figura 15. 47. Aspect clinic pre- si postoperator al unei asimetrii a etajului inferior al feei prin
atrofia corpului i ramului mandibular dreapta (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur) Elongarea dirijat n
anomaliile dento-maxilare Metodele de elongare dirijat (osteodistraction) au fost folosite
iniial pentru oasele lungi, cum ar fi femurul sau tibia, recent fiind dezvoltate i pentru scheletul
viscerocraniului24. Au fost aplicate n cazurile de retrognatism mandibular sau hipoplazie a
etajului mijlociu al feei. Tehnica const n practicarea unei osteotomii strict corticale
perpendiculare pe direcia de traciune i aplicarea unui dispozitiv de alungire osoas gradual,
fixat cu uruburi de titan, care prezint o component de activare care va fi situat n vestibulul
bucal sau la nivelul tegumentului. Dispozitivul se activeaz gradual, timp de 20-30 de zile i se
menine n poziia final nc 6-8 sptmni. Metoda permite formarea unui calus osos care
urmeaz deplasarea progresiv a fragmentelor osoase. Elongarea dirijat i propune s nlture
unele dintre riscurile interveniilor de chirurgie ortognat (fractura necontrolat, necesitatea
unor grefe de interpoziie, lipsa consolidrii dup osteotomie) i, de asemenea, s permit
adaptarea progresiv a prilor moi la modificrile substratului osos (Fig. 15. 48). Din pcate
ns, elongarea dirijat ta nivelul viscerocraniului ridic probleme majore de infecie a prilor
moi, dar i de osteit i osteomielit a segmentului osos pe care sunt aplicate. Din aceste
motive, utilizarea lor este extrem de limitat n prezent, putnd constitui eventual o alternativ
pentru interveniile chirurgicale ortognate cu risc crescut, cum ar fi osteotomiile Le Fort ll sau III.
Figura 15. 48. Traciunea gradat poate constitui o alternativ pentru osteotomiile Le Fort ll sau
III. Un nou concept n chirurgia ortognatic Chirurgia asistat de computer reprezint un set de
concepte i metode care folosesc tehnologii informatice medicale pentru planificarea
preoperatorie, ghidarea sau/i realizarea unor intervenii chirurgicale. Crearea unui set de date n
primul rnd, este necesar obinerea unui model virtual computerizat al pacientului (n fapt a
regiunii anatomice vizate). Acest lucru se poate realiza pe baza unei nregistrri CT sau RMN. n
urma investigaiei imagistice preoperatorii, se obine un aa-numit set de date, reprezentnd
matricea tridimensional care reproduce exact geometria structurilor normale sau/i patologice
ale regiunii anatomice respective. Setul de date este de obicei reprezentat de o colecie de
seciuni CT (sau respectiv RMN), fiecare seciune fiind n fapt o imagine a structurilor de la acel
nivel. Pentru chirurgia ortognat, se prefer examenul preoperator CT, deoarece evideniaz cu o
bun specificitate structurile osoase. CT spiral este opiunea de elecie pentru reconstruciile
tridimensionale virtuale. Examenul RMN prezint unele deformri volumetrice, care pot constitui
un factor major de eroare; n plus, RMN este n general nespecific pentru structurile osoase. n
prezent se pot realiza RMN care s evidenieze specific structurile osoase, pe baza unor secvene
RMN specifice, folosind aparatur de ultim generaie, care de altfel reduce semnificativ
deformrile volumetrice. Pentru chirurgia ortognat, este necesar izolarea din setul de date a
structurilor osoase. Acesta este un proces automatizat realizat pe computer, numit segmentare,
care const n selectarea structurilor care au tomodensitatea (n cazul CT) - sau respectiv
intensitatea de semnal (n cazul RMN) - specific structurilor dure (oase, dini). nregistrarea
referenial a pacientului Figura 15. 49. Planificarea preoperatorie a osteotomiilor, pe modele
fixate n articulator, la care se asociaz sisteme de localizare cu cte trei transmitori IR. Aceste
sisteme sunt denu mite DRF (Dynamic Reference Frame). (contribuie Prof. Dr. R. Marmulla)
Figura 15. 50. Reprezentarea schematic a SSN (Surgical Segment Navigator): 1, 2- Dinamic
Reference Frames, cu cte trei transmitori IR; 3 - pointer de navigaie cu doi transmitori IR;
4 - sistemul de camere IR; 5 - sistemul de monitorizare computerizat. (contribuie Prof. Dr. R.
Marmulla) Una din problemele majore n chirurgia asistat de computer este nregistrarea
referenial a pacientului (sau, mai pe scurt, nre- Figura 15. 51. DRF (Dynamic Reference
Frame), gistrarea pacientului). Aceasta reprezint ataat la gutier chirurgical, corelarea
(suprapunerea tridimensional) a (contribuie Prof. Dr. R. Marmulla) poziiei modelului virtual
(deci al setului de date) cu poziia real a pacientului. Acesta este un element-cheie pentru
reproductibilitatea poziiei structurilor anatomice din timpul examenului imagistic preoperator,
cu cea din timpul interveniei chirurgicale. Este deci necesar asocierea examenului imagistic cu
diferite metode de obinere a unui sistem de referin perfect reproductibil intraoperator. n acest
scop, de-a lungul timpului au fost folosite diferite metode: cadre metalice (headframes), markeri
aplicai pe tegument, markeri sub form de implanturi osoase, gutiere ocluzale cu markeri, sau
corelarea cu scanarea de suprafa a regiunii anatomice25. Planificarea interveniei chirurgicale
ncepnd cu anii 1990, au fost dezvoltate sisteme moderne de planificare virtual a interveniei
chirurgicale. Acestea permit simularea osteotomiilor i a deplasrilor fragmentelor osoase, ntr-
un mediu virtual bazat pe setul de date obinut preoperator. Primul program care permite
simularea chirurgical ntr-un mediu virtual este LUCAS (Laboratory Unit for Computer Assisted
Surgery), dezvoltat n 1997 la Universitatea din Regensburg, Germania, cu sprijinul companiei
Carl Zeiss26. Sistemul de navigare chirurgical Transferul liniilor de osteotomie din planificarea
preoperatorie n cmpul operator reprezint conceptul de navigare chirurgical27, nc din 1997,
a fost realizat planificarea operatorie pe modele stereolitografice din materiale acrilice,
modelate pe baza reconstruciilor tridimensionale CT preoperatorii28. Precizia metodei este mai
bun de 1 mm (Fig. 15. 49). Primul sistem care permite navigarea chirurgical n chirurgia oro-
maxilo-facial este Surgcal Segment Navigator (SSN), dezvoltat de asemenea la Universitatea
din Regensburg. Acest sistem nu necesit markeri suplimentari pentru nregistrarea pacientului.
Este bazat pe o camer cu infraroii (IR) i o serie de transmitoare IR, care se ataeaz la
oasele craniului (Fig. 15. 50). Figura 15. 52. Imagine SSN (Surgical Segment Navigator) din timpul
interveniei chirurgicale. DRF ataat la gutier chirugical este reprezentat sub forma unui
triunghi. Sunt reprezentate contururile maxilarului i ale condililor mandibulari. Cod de culori:
galben - poziia iniial; albastru - poziia final planificat preoperator; verde - poziia actual
intraoperatorie a complexului maxilo mandibular rezultat n urma osteotomiei, (contribuie Prof.
Dr. R. Marmulla) Figura 15. 53. Imagine intraoperatorie n care se observ DRF fixat de gutier
chirurgical, DRF fixat la neurocraniu (la nivelul arcadei sprncenoase) i pointerul de
navigaie. (contribuie Prof. Dr. R. Marmulla) Sunt necesare cel puin trei transmitoare IR fixate
la neurocraniu, acestea avnd rolul de a compensa modificrile de poziie ale capului
pacientului. Se ataeaz de asemenea o serie de transmitoare IR pe structurile osoase ce
urmeaz a fi supuse osteotomiei i repoziionrii chirurgicale, precum i pe gutierei chirurgicale
(Fig. 15. 51). Poziia tridimensional a fiecrui transmitor este monitorizat n timp real de
ctre camera IR, folosind principiul navigaiei prin satelit. Intraoperator, SSN (Surgcal Segment
Navigator) creaz imaginea virtual a fragmentelor osoase i compar poziia acestora cu poziia
determinat preoperator. n acest mod, fragmentele pot fi repoziionate cu o precizie foarte bun
(Fig. 15. 52). Studiile clinice indic o precizie sporit a metodei: astfel, dac n cazul interveniei
chirurgicale ortognate clasice, precizia repoziionrii fragmentelor osoase este de aproximativ 1,
5-3 mm, n cazul sistemului SSN, precizia este de 0, 5-1 mm29. Prin aceast metod, poate fi de
asemenea monitorizat poziia condililor mandibulari n raport cu fosa glenoid, pentru a evita o
reconformare vicioas a articulaiei temporo-mandibulare dup interveniile de chirurgie
ortognat (Fig. 15. 53). Despicturi labio-maxilo-palatine Carlos Navarro Vila Despicturile labio-
maxilo-palatine (buza de iepure, gura de lup) sunt malformaii congenitale caracterizate prin
ntreruperea continuitii buzei superioare, a procesului alveolar superior, a palatului dur sau a
vlului palatin. Despicturile labiale ocup locul doi ca frecven, reprezentnd 13% din totalul
malformaiilor congenitale. Raportat Ia grupurile rasiale, incidena cazurilor este de 1/800- 1000
nou-nscui la rasa alba, 1/2500 la rasa neagr, n timp ce rasa oriental cunoate cele mai
numeroase cazuri - i, y%o. Legat de ntindere i localizarea despicturii, aceasta este unilateral
n 70% din cazuri - partea stng fiind mai afectat dect cea dreapt; bilateral n 20% i
asociat cu despictura palatin n 70% din cazuri. Este mai frecvent la sexul masculin dect la
sexul feminin. Formele bilateral-asimetrice reprezint 9%. Formarea i dezvoltarea embriologic
a structurilor faciale se desfoar n sptmnile 5-8 de via intrauterin, astfel nct
embrionul de 34 de zile va avea: 1. procesul nazal lateral 2. procesul nazal medial 3. procesul
nazo-maxilar 4. procesul mandibular 5. anul ce separ procesul nazal lateral de procesul
maxilar 6. anul ce separ procesul nazal medial de cel maxilar (Fig. 16. 1). ntre ziua a 34-a i
ziua a 38-a are loc fuziunea proceselor embrionare faciale, astfel nct la sfritul sptmnii a 8-
a dezvoltarea feei este aproape ncheiat1. n paralel, n sptmna a 5-a se formeaz i palatul
primar prin fuzionarea proeminenelor nazale mediane (Fig. 16. 2). Palatul secundar se va forma
n sptmna a 7-a dup coborrea limbii care are o poziie nalt n contact cu septul nazal.
Procesele laterale palatine, palatul primar i septul nazal vor fuziona pe linia median, astfel
nct ntre sptmnile 7-12 procesul de fuziune este total. Orice mecanism care perturb aceste
procese condiioneaz apariia despicturilor faciale. saptamana a 6-a sfarsitul saptamanii a 6-a
saptamana a 7-a saptamana a 8-a Figura 16. 2. Formarea structurilor palatinale n sptmnile
6-8 de via intrauterin. Etiopatogenie 1. Factorii genetici sunt importani, dar nu determinani.
La pacienii cu despicturi labiale sau palatine s-a observat c un procent de 25-30% dintre
acetia avea n antecedentele heredocolaterale un caz cu malformaie facial. Prin studii
familiale, s-a putut deduce transmiterea defectelor congenitale: la un adult cu despictur n
antecedente i al crui prim nscut are aceeai afeciune, riscul ca cel de-al doilea nscut s
prezinte aceeai malformaie este ntre 17-20%. Fosetele congenitale ale buzei inferioare sunt
genetic asociate cu despicturi labiale. De asemenea, despicturile labiale pot coexista n cadrul
unor malformaii cranio-faciale cum sunt: sindromul Pierre-Robin ce evolueaz cu micrognaie,
retrognaie, glosoptoz i despictur palatin; sindromul Patau (trisomia 13-15) caracterizat
prin despictur labio-palatin, malformaii cardiace, oculare, arinencefalie (Fig. 16. 3);
sindromul Klippel-Feil caracterizat prin cheilopalato-skizis, sudarea vertebrelor cervicale;
trisomia 17-18 (sindromul Edwards) ce evolueaz cu malformaii cardiace, renale, oculare,
osoase i cheilo-palato-schizis; sindromul Down (trisomia 21) la care despictura labial este
prezent la 6% din cazuri; sindromul velo-cardio-facial; sindromul cri du chat; sindromul
Optiz (Fig. 16. 4). Dup Gorlin, aproximativ 60 de sindroame coexist cu despicturi faciale. 2.
Factorii de mediu acioneaz n momentul fuziunii dintre procesele nazale, maxilare i
mandibulare. Exist mai multe grupe: ageni infecioi: virusurile rubeolei, incluziunilor
citomegalice, toxoplasmozei radiaiile: Rx, ionizante medicamente (thalidomida) droguri
hormoni steroizi deficiene nutriionale n special aminoacizi eseniali i vitamine. Fetopatia
rubeolic se caracterizeaz prin despictur labio-palatin, anoftalmie i malformaii cerebrale
compatibile sau nu cu viaa. Figura 16. 3. Sindrom Patau - aspect clinic, (cazuistica Prof. Dr. C.
Navarro Vila) Figura 16. 4. Sindrom Optiz - aspect clinic, (cazuistica Prof. Dr. C. Navarro Vila)
Figura 16. 5. Fetopatie rubeolic - aspect clinic. (cazuistica Prof. Dr. C. Navarro Vila) Diagnosticul
despicturilor de buz i/sau palat se poate stabili prenatal printr-un examen ecografic ce se
practic la 20 de sptmni de via fetal (Fig. 16. 6). n cazul existenei unor malformaii, din
acel moment se stabilete colaborarea cu medicul chirurg ce se va extinde pn n jurul vrstei
de 14 ani a copilului. Figura 16. 6. Imagine ecografic 3D a unui ft cu despictur labial,
(cazuistica Prof. Dr. C. Navarro Vila) Importana informrii prinilor Este necesar ca specialitii
implicai n tratamentul curativ al copiilor cu despicturi s explice prinilor aspectele clinice ale
malformaiilor, implicaiile acestora, eventuala patologie asociat precum i etapele
tratamentului. Echipei medicale i revine sarcina de a informa prinii asupra metodelor de
reabilitare morfofuncional i facial (a copiilor afectai) att prin conversaii repetate ct i prin
prezentarea altor cazuri aflate n diferite etape de tratament. Servicii specializate Tratamentul
pacienilor cu despicturi trebuie realizat i centralizat n servicii chirurgicale specializate. De
referin sunt rile Scandinave unde exist cea mai bun organizare n spitalele profilate pe
tratarea despicturilor. Echipa de specialiti va cuprinde: chirurg, ortodont, logoped, foniatru,
ORL-ist i eventual psiholog. Pentru fiecare caz se va face o informare complet a prinilor
despre programul terapeutic general ncepnd cu etapa prechirurgicalortopedic (plcua
maxilar) i continund cu celelalte etape chirurgicale propriu-zise n funcie de particularitile
cazului i de tehnicile alese. De asemenea, tot la primul consult prinii vor fi avizai n legtur
cu dificultatea alimentaiei nou-nscutului, modul de utilizare a plcii maxilare i msurile
riguroase de igien oral. Relaionarea familiilor afectate n planul general de tratament, se
sugereaz prinilor comunicarea i contactarea altor familii, n scopul susinerii reciproce n
cadrul organizat al unor asociaii constituite. Tipul acesta de relaii i-a demonstrat utilitatea att
n discuiile dintre prinii care nu au cunoscut tipul acesta de patologie i cei care au copilul n
etape avansate de tratament, cu rezultate n ceea ce privete armonia maxilofacial i fonaia.
Sfatul genetic n discuiile dintre medic i prini se ivete de multe ori ntrebarea Cum i de ce
apare aceast anomalie de dezvoltare? i atunci vom explica ce reprezint acest tip de
malformaie, c apare n sptmna 6-7 de sarcin, perioad cnd se formeaz structurile ce vor
constitui faa. Un alt aspect ce-i preocup pe prini se refer la riscul apariiei malformaiei i la
ali viitori copii. Studiile genetice realizate pe subieci cu despicturi labio-palatine nu au
confirmat apariia constant a anomaliei pe mai multe generaii. La nivel cromozomial, nu s-au
constatat anomalii. n majoritatea cazurilor ntlnite, nu au existat malformaii n antecedentele
familiale. Am observat de asemenea, c n familiile unde a existat un copil cu despictur labial
i/sau palatin, ceilali copii au prezentat aceeai malformaie. Probabilitatea ca i ceilali copii
s fie afectai crete considerabil n familiile cu antecedente de acest tip, dar fr a deveni o
regul. Prinii vor fi avizai c nu este obligatoriu ca i ceilali copii s prezinte aceeai
patologie. Msuri de igien i indicaii n alimentaia copiilor cu despicturi labio-maxilo-palatine
Copiii cu despictur pot fi alimentai ca i ceilali copii, pentru c exist variate posibiliti, n
unele cazuri, hrnirea se realizeaz fr dificulti nc de la natere, iar la alii alimentarea
reprezint o adevrat problem raportat i la tipul de despictur. Amploarea tulburrilor
mecanice depinde de aspectul despicturii, dac aceasta este o despictur labial simpl sau
una labiopalatin, dac este unilateral sau bilateral i nsoit de hipoplazia segmentelor
maxilare. Acolo unde exist dificulti n alimentaia copilului este necesar adaptarea tipului de
tetin i a orificiului de ieire al laptelui, pentru a facilita succiunea. Astfel, exist tetine speciale,
destinate copiilor cu despictur i care nchid orificiul de comunicare oro-nazal fiind ns
utilizate n cazuri extreme. n alte cazuri, alptarea copilului se realizeaz normal i chiar se
indic alimentarea cu lapte matern. De obicei, ndemnm prinii s utilizeze o tetin obinuit
cu un orificiu adaptat, iar pentru a facilita ieirea laptelui s utilizeze presiunea degetelor. Se vor
utiliza tetine speciale, doar atunci cnd alimentarea se realizeaz cu mult dificultate.
Alimentarea oral trebuie instituit, indiferent de ntinderea despicturii i n toate cazurile se va
evita hrnirea prin sonda nazogastric, mai ales dac reflexul de succiune a fost deja creat. Au
existat copii alimentai prin sond i care apoi au cptat reflexul de succiune lent i foarte
dificil. Dup fiecare mas trebuie igienizat cu atenie zona de despictur cu o compres
umed sau mici beioare cu vat/bumbac cum sunt cele utilizate n curarea urechilor. Dac s-
au format cruste, acestea se vor ndeprta cu vaselin. Clasificarea despicturilor de buz Exist
multe clasificri propuse de diveri autori, dintre care sunt prezentate n continuare doar cteva
dintre acestea. n practica de specialitate din Romnia, cea mai utilizat clasificare este cea
propus de V. Popescu. Clasificarea Veau Clasificarea propus de Veau2 este urmtoarea:
Clasificarea despicturilor labiale (dup Veau) 1. DLc (Despictur labial cicatricial) -
despictur labial cicatricial sau forma minor (schiat). Clinic se prezint ca o mic
dehiscen n roul de buze sau n phyltrum. 2. DLUS (Despictur labial unilateral simpl)
Apare ca o dehiscen ce cuprinde roul de buze i se extinde variabil i n prile moi labiale
(tegument) pn la anul nazo-labial, fr afectarea acestuia. Uneori, orificiul narinar de partea
afectat este uor lrgit. Procesul alveolar este integru, dar pot exista anomalii dentare de tipul
ageneziilor sau dini supranumerari. 3. DLUT (Despictur labial unilateral total) In acest caz,
malformaia afecteaz toat structura buzei pn la palatul primar. n majoritatea cazurilor se
asociaz cu despictur palatin i atunci lipsete i palatul dur. Dac nu se asociaz cu
despictur palatin, podeaua nazal este mult mai lat, aripa nazal este distorsionat cu
cartilaj alar aplatizat i columela deviat. 4. DLBS (Despictur labial bilateral simetric) Este
vorba despre o despictur simpl bilateral. Dup cum indic i numele, defectul are acelai
aspect clinic bilateral, neafectnd osul alveolar sau podeaua nazal. 5. DLBA (Despictur labial
bilateral asimetric) Defectul labial congenital este bilateral, dar cu aspect diferit. ntr-o parte
exist despictur total iar n cealalt o despictur simpl, tabloul clinic fiind foarte variat. De
obicei se asociaz cu despictur palatin simpl sau total. 6. DLBT (Despictur labial
bilateral total) n acest caz de complexitate major, despictur labial este total i
bilateral. Aproape ntotdeauna se asociaz cu despictur palatin bilateral total. Regiunea
labial este divizat n trei pri: dou laterale i una central, denumit prolabium, cu aspect
hipoplazic i srac n ceea ce privete inseria fibrelor musculare. Procesul alveolar fiind despicat
bilateral, genereaz trei poriuni: una central - premaxila -, unit cu septul nazal i vomerul, i
dou pri laterale. 7. DLC (Despictur labial central) Cazul este de o complexitate major,
buza este despicat pe linia median, structurile medio-faciale sunt hipoplazice, malformaiile
cerebrale asociate i aflate de asemenea pe linia median sunt incompatibile cu supravieuirea.
Clasificarea despicturilor palatine (dup Veau) Criteriile de clasificare a despicturilor labiale
stau i la baza clasificrii despicturilor palatine. Astfel, exist dou mari grupe: despicturi
palatine simple i totale. n cele simple este afectat n grad variabil palatul secundar, iar n cele
totale att palatul secundar ct i cel primar. 1. DPs (Despictur palatin submucoas) - caz n
care este afectat doar musculatura velopalatin, mucoasa acoperitoare fiind integr. De obicei,
se asociaz cu despicarea luetei. 2. DPSs (Despictur palatin simpl cu stafiloschisis) -
intereseaz vlul palatin pe o ntindere variabil - 1/2, 2/3 sau n totalitate. Palatul dur este
integru. 3. DPSu+s (Despictur palatin simpl cu urano-stafiloschisis) - intereseaz vlul
palatin n totalitate i parial palatul dur, pn la orificiul nazo-palatin, ce reprezint limita
(embriologic) dintre palatul secundar i cel primar. Procesul alveolar i implicit arcada maxilar
sunt integre. 4. DPUT (Despictur palatin unilateral total) - intereseaz vlul palatin, palatul
dur i unilateral procesul alveolar. Podeaua nazal lipsete de partea despicat, astfel nct este
posibil comunicarea larg oro-nazal. 5. DPBT (Despictur palatin bilateral total) -
intereseaz att palatul secundar ct i cel primar bilateral. Premaxila, aflat central i
desprit de cele dou segmente maxilare se unete doar cu septul nazal pn la vomer,
acesta din urm fiind vizibil pe linia median n poriunea distal a despicturii. Lipsete planeul
nazal, iar comunicarea oro-nazal este complet. 6. DPC (Despictur palatin central) -
despictur palatin aflat pe linia median se asociaz cu agenezia, de prolabium i hipoplazia
structurilor anatomice medio-craniene. 7. DPA (Despictur procesului alveolar) - afecteaz
palatul primar prin lipsa de fuziune cu palatul secundar. Despictur, localizat la nivelul
procesului alveolar uni/bilateral, se asociaz ntotdeauna cu despictur labial unilateral
total. Clasificarea Valerian Popescu Valerian Popescu3 (1964) face o clasificare bazat pe criterii
morfologice i embriologice: A. Despicturi pariale: 1 -Anterioare- care intereseaz n diferite
grade structurile palatului primar: a. incomplete (uni sau bilaterale); b. complete (uni sau
bilaterale); 2 - Posterioare - care intereseaz structurile palatului secundar: a. incomplete; b.
complete; B. Despicturi asociate C. Despicturi totale: a. unilaterale; b. bilaterale. Despicturile
pariale anterioare intereseaz segmentul labio-nazo-alveotar, uni sau bilateral. n funcie de
gradul de interesare al structurilor segmentului respectiv, autorul distinge mai multe forme
anatomo-clinice pe care le clasific n subgrupele urmtoare: a. despicturi anterioare
incomplete (cheilo-schizis) care intereseaz numai esuturile moi labio-narinare pe ntinderi
diferite. n acest grup se difereniaz dou grade: gradul 1 - despictur afecteaz prile moi
ale buzei, putnd fi simple schie (echivalen minor); gradul 2 - despictur afecteaz buza
superioar n totalitate i pragul narinar unilateral sau bilateral; b. despicturi anterioare
complete (cheilo-gnato-schizis) care intereseaz buza superioar n totalitate, pragul narinar i
procesul alveolar (unilateral sau bilateral) Despicturile pariale posterioare (urano-stafilo-
schizis) care intereseaz palatul secundar (palatul dur i vlul palatin), i n acest caz, n funcie
de afectarea segmentului respectiv, se pot distinge mai multe forme clinice: a. despicturi
posterioare incomplete limitate la luet i vlul palatin, i n acest grup sunt difereniate dou
grade: gradul 1 - despictur afecteaz numai lueta; gradul 2 - despictur afecteaz att
lueta ct i vlul palatin; b. despicturile posterioare complete intereseaz integral structurile
palatului secundar, adic bolta palatin pe ntinderi variabile, vlul i lueta. Despicturile totale
(cheilo-gnato-stafiloschizis) rezult din asocierea despicturilor anterioare i posterioare
complete, interesnd buza superioar, pragul narinar, creasta alveolar, palatul dur, vlul palatin
i lueta. Ele pot fi: a. despicturi totale unilaterale care intereseaz palatul primar pe o singur
parte: despictur posterioar este pe linia median, vomerul ataat de partea sntoas poate
accentua asimetria; b. despicturi totale bilaterale n care diviziunea anterioar trece de o parte
i de alta a bontului median, devenit mai mult sau mai puin proeminent i se continu cu o
diviziune unic velopalatin median n centrul creia se gsete vomerul. n formele bilaterale,
despictur palatului primar poate fi incomplet n una din pri. Despicturile asociate rezult
din asocierea formelor incomplete ale despicturilor anterioare de gradul 1 sau 2 cu diverse
forme posterioare, fiind respectat parial sau total integritatea procesului alveolar. Despictur
segmentului labio-nazal poate fi uni sau bilateral n timp ce despictur segmentului velo-
palatin este de obicei median. Clasificarea LAHSAL De multe ori s-a ncercat realizarea unui
sistem universal acceptat de clasificare a despicturilor labio-maxilo-palatine. Cel mai notabil
sistem a fost cel n Y, dezvoltat de Kernahan'1. Dup modificri succesive ale acestui sistem de
notare, n prezent se folosete clasificarea LAHSAL, realizat de Kreins5, la recomandarea Royal
CollegeofSurgeonsd\n Marea Britanie. n aceast clasificare, a fost eliminat cel de-al doilea H
(vezi n continuare), care simplific notarea, dar nu permite ncadrarea despicturilor duble
(bilaterale) ale palatului dur, care de altfel sunt extrem de rare. Sistemul LAHSAL este compatibil
cu sistemul ICD 106 i cu registrul informatizat CRANE7 (Fig. 16. 7). Codificarea LAHSAL este
format din iniialele n limba englez a diferitelor structuri anatomice afectate de despicturi.
Structurile interesate pot fi ilustrate n Y i sunt reprezentate de: L = right Lip (hemibuza
dreapt); A = right Alveolus (procesul alveolar de partea dreapt); H = Hard palate (palatul
dur); S = Soft palate (palatul moale; vlul palatin); A = left Alveolus (procesul alveolar de
partea stng); L = left Lip (hemibuza stng). Se va avea n vedere faptul c notarea se face
de la dreapta la stnga pacientului. Se indic prezena unei despicturi complete cu majuscul
(de exemplu H), a unei despicturi incomplete cu minuscul (de exemplu s) i lipsa afectrii
cu punct. De exemplu: Tratamentul despicturilor de buz Despictur unilateral simpl
Intereseaz prile moi ale buzei pe o treime din ntinderea acesteia sau pn la anul nazo-
labial, podeaua nazal fiind ntotdeauna integr. n acest caz, ca de altfel i n celelalte cazuri de
despicturi labiale, muchiul orbicular este divizat ntr-un fascicul intern, inserat pe spina nazal
anterioar, columel i marginile despicturii i un fascicul extern inserat pe aripa nazal i de
asemenea pe marginea despicturii. Punerea n tensiune a fibrelor musculare (rs, plnset)
accentueaz malformaia, astfel nct columel ct i aripa nazal deviaz de partea afectat.
Muchiul aflat n repaus bombeaz poriunea aflat extern de despictur (Fig. 16. 8). Figura 16.
8. Despictur labial unilateral simpl, (cazuistica Prof. Dr. C. Navarro Vila) Pentru corecia
chirurgical a despicturilor unilaterale simple, mai muli autori au propus diverse tehnici, dar n
opinia noastr, tehnica chirurgical cu cel mai bun rezultat este cea a triunghiurilor echilaterale,
propus de Rene Malek, deoarece se pstreaz dimensiunea buzei pn la anul nazo-labial
(Fig. 16. 9). n multe cazuri, s-au obinut bune rezultate utiliznd i tehnica Miliard de
rotaieavansare. Dar, indiferent de tehnica utilizat, este foarte important ca lambourile obinute
s fie complet libere, fr inserii musculare, astfel nct rotaia i avansarea acestora s se fac
fr tensiune, pentru a permite refacerea corect a planurilor chirurgicale i cicatrizarea
ulterioar. Pentru a obine un rezultat estetic i o bun funcionalitate, att n static ct i n
dinamic este fundamental s se refac continuitatea muchiului orbicular. Se ncepe cu
marcarea (cu tu chirurgical) a unor puncte de referin fundamentale (Fig. 16. 10): 1. centrul
arcului Cupidon 2. vrful extern al arcului Cupidon 3. vrful intern al arcului Cupidon 4. planeul
nazal de partea sntoas 5. planeul nazal de partea cu despictur (poriunea intern) 5
planeul nazal de partea cu despictur (poriunea extern) 2 punctul n care buza i pierde
grosimea normal. Trebuie acordat o atenie sporit marcajului corect al punctelor i mai ales 5
i 5, pentru c orice greeal ngusteaz sau mrete orificiul narinar comparativ cu cel de
partea sntoas. n continuare, vom descrie tehnica Malek folosit n majoritatea cazurilor, ce
utilizeaz triunghiurile echilaterale. n funcie de tehnica utilizat (Malek 60 sau Malek 90), se
vor trasa liniile de incizie cu ajutorul unui raportor marcat care s indice 120 sau 150. Dac
hipoplazia bontului labial este moderat, se folosete tehnica 60, iar dac hipoplazia este
sever recurgem la tehnica 90. Cu un compas fin marcm nlimea H ce msoar dimensiunea
vertical a buzei de partea despicat i pe care o translm pe linia orizontal a raportorului. n
continuare, msurm nlimea H de partea sntoas i cu compasul, utiliznd ca ax de rotaie
cel aflat n punctul distal al distanei H, intersectm dimensiunea H cu laturile unghiurilor de
120 sau 150 obinnd astfel lungimea X ce reprezint latura triunghiului echilateral. Toate
aceste dimensiuni le translm i pe cmpul operator. Apoi unim printr-o linie punctele interne 2
i 5. Peste acesta, pornind din punctul 2 marcm distana X i acolo obinem alt vrf al
triunghiului echilateral, dac tehnica aleas este cea de 60; pentru tehnica de 90 translm
distana X pe linia trasat din punctul 2, perpendicular pe distana 2-5. De partea extern,
pornind din punctul 5 trasm un arc echivalent cu distana H\ Pe linia 2-5 suprapunem distana
X. Din punctul distal X trasm un arc, de aceeai lungime, X i apoi din punctul 2 ca ax de
rotaie, un al treilea arc, obinnd astfel un triunghi. Cu bisturiul cu lam 15 i ll, aezat
perpendicular, se traseaz liniile de incizie, secionnd pielea i stratul muscular pn la
mucoas. n continuare, se incizeaz pe liniile trasate pn n fundul de sac vestibular (punctele
5 i 5). Planul de disecie va fi ntre stratul muscular i mucoas, astfel nct degajarea acesteia
s permit avansarea i sutura pe linia median. Se trece apoi la confecionarea lambourilor,
secionnd stratul muscular pe toat grosimea lui, pentru ca rotaia, avansarea i mbinarea
acestora s se realizeze lejer i fr tensiune. Dup incizia i decolarea mucoasei din vestibul, se
desprinde atent i periostul aderent de spina nazal anterioar i podeaua nazal, manevr ce
va permite repoziionarea aripii nasului. Primul fir de sutur (monofilament 5/0) reconstruiete
orificiul narinar (ntre punctele 5 i 5) dup care se sutureaz mucoasa vestibular pe linia
median (cu fir de mtase 3/0). Continuitatea planului muscular se reface pornind din cele dou
vrfuri ale lambourilor triunghiulare ctre spina nazal anterioar. Ca procedeu, toate aceste fire
trecute deo parte i de alta a lambourilor, mai nti se aaz pe plan, urmnd a fi strnse ulterior.
Primul fir este ultimul care se secioneaz. Dup mbinarea lambourilor, urmeaz sutura la
tegument, primul fir fiind plasat la jonciunea cutaneo-mucoas (ntre punctele 2 i 2) urmnd
ca toate celelalte fire s refac morfologia, faa tegumentar a buzei i n final roul buzei.
Pentru conformarea acestuia, de cele mai multe ori utilizm plastia n Z la nivelul vermilionului.
Despictur unilateral total Intereseaz n totalitate prile moi labiale, planeul nazal i
procesul alveolar. Dac se asociaz i cu despictur palatin unilateral total, atunci tabloul
clinic este mult mai complex. Despictur vizibil n repaus devine mai ampl atunci cnd copilul
plnge sau rde. Fibrele muchiului orbicular, anormal inserate pe marginile despicturii,
columel i aripa nazal, produc deformarea acestor structuri - devierea columelei de partea
sntoas, aplatizarea i orizontalizarea aripii nasului. Toate aceste malformaii de pri moi se
asociaz, n majoritatea cazurilor, cu despictur palatin unilateral total, ce presupune
hipoplazia i retropoziia segmentului maxilar extern cu rotaia spre anterior i n afar a
segmentului intern. Se amplific astfel distorsiunea prilor moi. n 10% din cazuri, tabloul clinic
difer, n sensul c exist o poriune cutaneo-mucoas, aezat superior i care, nedespicat
fiind, exercit un rol benefic, mpiedicnd distorsiunea altor structuri, att n prile moi ct i n
cele osoase. Aceast poriune de esut sntos, cunoscut sub denumirea de banda Simonart se
va seciona intraoperator. Tratamentul ortopedic prechirurgical n formele clinice de despictur
labial unilateral total cu hipoplazie sever i comunicare larg oro-nazal, se indic utilizarea
plcuei palatinale pentru o repoziionare a segmentelor alveolare. Ideal este ca aceasta s se
aplice din primele zile de via. Dac, dup primul consult, medicul decide asupra beneficiului
acestui tip de tratament, procedeaz la amprentarea maxilarului (la minimum 2 ore de la ultima
mas a copilului). Se folosesc linguri maxilare mici i ca material de amprentare alginatul cu
priz rapid. Anterior amprentrii, se verific lingura maxilar pentru a acoperi ct mai bine zona
de despictur. Asupra lingurii se pulverizeaz o soluie ce mrete adeziunea. Materialul de
amprentare preparat, se aplic n lingur iar aceasta se adapteaz pentru a amprenta corect tot
maxilarul. Dup aproximativ 1 minut, se ndeprteaz lingura i eventualele mici fragmente
desprinse (Fig. 16. 11). Dup turnarea modelului (din ghips dur Kerr) se realizeaz plcua
protetic n limitele amprentrii. ntre marginile segmentelor alveolo-palatine i faa extern a
plcuei se va crea un spaiu prin aplicarea unui strat de cear pe modelul din ghips. Prinii vor
fi instruii asupra msurilor de igien oral ale copilului. Exist o serie de avantaje ce au impus
utilizarea plcuei palatinale n cazurile clinice cu despicturi largi: 1. Uureaz alimentaia prin
facilitarea succiunii; 2. Ghideaz creterea segmentelor maxilare care tind s se uneasc pe linia
median; 3. mpiedic interpoziionarea limbii n despictur; 4. Elimin folosirea suzetei ce
reprezint un factor negativ n modelul de cretere a segmentelor maxilare aflate pe linia
median. Plcua seva schimba pe msura creterii copilului i seva menine n cavitatea oral
pn n sptmna anterioar operaiei, intervenie chirurgical ce se desfoar n jurul vrstei
de 6 luni. Intervenia chirurgical n toate cazurile de despictur labial unilateral total se
utilizeaz tehnica Malek 90. Dac despictur este mic ca ntindere i, ca atare lungimea X
rezultat o intuim ca fiind prea mare, folosim tehnica Malek de plastie n dublu Z (Fig. 16. 12,
16. 13). Se marcheaz cu tu pe arcul lui Cupidon punctele de baz: punctul ce marcheaz
nlimea arcului de partea sntoas - punctul 2 punctul ce indic podeaua nazal de partea
despicat - punctul 5 punctul 5 aflat pe versantul extern al poriunii despicate punctul 2
reprezint limita cu zona lateral sntoas i locul unde ncepe micorarea grosimii laterale. Cu
ajutorul raportorului marcat la 120, trasm nlimea H (ntre punctul 2 i punctul 5) i H (ntre
3 i 4). Cu compasul translm dimensiunea H peste laturile unghiului de 120 i obinem
lungimile X i X. Trasm laturile celor dou triunghiuri echilaterale, o latur superioar X i alta
inferioar X (X > X). Din punctul 5 trasm un arc de mrime X, iar din punctul 2 alt arc de
mrimea X. Pe acestea dou, cu compasul suprapunem msura H. Locul de intersecie
delimiteaz triunghiurile echilaterale: cel superior la acelai nivel cu punctul 5, iar cel inferior
uor deprtat de marginea labial. inciziile se fac cu bisturiul cu lam nr. l 5. Cele vestibulare vor
fi ample pentru a obine un bun acces vizual, mai ales n partea extern despicturii (punctul 5 i
5) dar i n partea intern. Vor rezulta cele dou lambouri ce vor reconstrui podeaua nazal. Din
zona intern, incizia se prelungete n partea inferioar a septului nazal pn la limita cu
vomerul. De cealalt parte, extern, incizia va fi prelungit fie sub, fie deasupra cornetului nazal
inferior. Decolarea dinspre fundul de sac vestibular ctre podeaua nazal, de partea sntoas,
trebuie fcut meticulos i complet, astfel nct s se elibereze spina nazal anterioar, pentru a
permite repoziionarea columelei ctre linia median. Pe zona opus, cea cu despictur,
decolarea seva extinde att pe faa anterioar a maxilarului (inferior de orificiul infraorbitar) ct
i superior, spre apofiza montant a maxilarului, pn la osul nazal. Odat finalizat decolarea,
apropiem lambourile i verificm mbinarea acestora, ce trebuie realizat fr tensiune. Cu
foarfeca boant se practic apoi decolarea subcutanat a cartilajului alar. Decolarea cuprinde tot
domul nazal: aripa nasului, dorsum nazal, vrful. Tehnica aceasta, descris de McComb n 1985,
se practic n aproape toate cazurile, cnd regiunea nazal se pstreaz aplatizat dup
decolarea i mbinarea lambourilor (Fig. 16. 14). Procedm apoi la reconstrucia planeului nazal
i a orificiului narinar, plasnd primul fir de sutur ntre punctele 5 i 5. Se continu sutura cu
fire separate, dinainte-napoi, urmnd ca nodurile s le realizm n sens invers, pn la completa
reconstrucie a podelei nazale. n continuare, se sutureaz mucoasa vestibular, dinspre
vestibular spre roul buzei. De multe ori, se practic o incizie de descrcare de partea extern
despicturii, pentru a degaja i mai mult lamboul mucozal. Reconstrucia planurilor muscular i
tegumentar se realizeaz n acelai mod cu cel descris de despictur unilateral simpl. Dac
labioplastia se realizeaz dup tehnica McComb, atunci sutura urmrete mai nti refacerea
planeului nazal i ulterior repoziionarea domului nazal i refacerea vestibulului. Cartilajul nazal
se fixeaz la piele att n zona dorsal nazal ct i n zona alar. Figura 16. 14. Reprezentare
schematic a tehnicii McComb. (cazuistica Prof. Dr. C. Navarro Vila) Despictur labial bilateral
Se clasific n: - despictur bilateral simpl; - despictur bilateral asimetric; - despictur
bilateral total. Despictur bilateral simpl Malformaia este bilateral, simetric i
intereseaz prile moi ale buzei, parial sau total. Planeul nazal i procesul alveolar sunt
integre. Labioplastia se realizeaz ntr-un singur timp chirurgical, utiliznd tehnicile Miliard sau
Verdeja. n cazul tehnicii Verdeja, se procedeaz astfel (Fig. 16. 15, 16. 16): Se marcheaz
punctele cheie: Punctul 1 - reprezint vrful arcului lui Cupidon i se situeaz pe jonciunea
cutaneo-mucoas, la aproximativ 3 mm paramedian. Acelai punct va fi marcat simetric i pe
cealalt parte. Rezult astfel o distan de 6 mm, ct msoar n mod normal arcul lui Cupidon.
Prin cele dou puncte sus-menionate se traseaz dou linii ce formeaz fiecare un unghi de 45
cu orizontala i pe care se marcheaz punctele 2 i 2. Prin punctele 2 i 2 se traseaz o linie
orizontal ce intersecteaz limita cutaneomucoas. Punctele de intersecie reprezint 3 i 3.
La baza columelei marcm punctul 4. Punctul 5 este situat la limita cutaneomucoas, unde
roul buzei reprezint jumtate din grosimea sa normal. Simetricul este 5. Distana 5-5 de 12
mm msoar dublul lungimii arcului Cupidon. Prin punctul 5 trasm o linie ce formeaz un
unghi de 45 cu linia ce marcheaz limita cutaneo-mucoas. Pe aceasta translm distana 1-2 i
obinem punctul 6. Prin punctul 6 vom trasa o alt linie care va forma un unghi de 60 cu linia
5-5. Pe aceasta translm distana 2-3 i obinem punctul 7. Din punctul 7, pe o linie cu direcie
oblicascendent ctre linia cutaneo-mucoas, translm distana 3-4 i obinem punctul 8. Uneori,
poziia punctului 8 i simetricul acestuia Figura 16. 16. Trasarea liniilor de incizie pentru tehnica
Verdeja - aspect preoperator. (cazuistica Prof. Dr. C. Navarro Vila) nu coincid cu baza aripii nasului
i atunci vom rezeca din tegument un fragment, astfel nct cele dou puncte s se plaseze la
nivelul orificiilor narinare. Este important ca secionarea i decolarea mucoasei labiale s se
realizeze atent, pentru a permite mbinarea lambourilor i conformarea unui tubercul labial
central cu o dimensiune satisfctoare. Despictur bilateral asimetric n despictur de buz
asimetric, tabloul clinic este i mai complex: pe una din pri, malformaia buzei este de tip
unilateral total i asociat frecvent cu despictur palatin, iar pe cealalt parte despictur este
simpl. Cheilorafia se practic n jurul vrstei de 5-6 luni, n doi timpi chirurgicali. Mai nti se
intervine pe partea cu despictur total iar dup dou luni pe cea cu despictur simpl. n
ambele situaii, se aplic tehnica Malek. Despictur labial total bilateral Segmentul central,
premaxila (prolabium) se prezint ca o formaiune rotund, proeminent, hipoplazic, izolat de
segmentele maxilare laterale, unit cu septul nazal i vomerul, srac n fibre musculare.
Columela este scurt, nasul mult aplatizat (Fig. 16. 17). n toate aceste cazuri, per primam se
intervine ortopedic. Amprentm maxilarul pentru a confeciona plcua palatinal cu rol n
susinerea premaxilei. Prinii vor fi instruii asupra confecionrii unei cciulie prevzute cu un
ham, din material elastic i care se aaz peste prolabium. Acest ham, acionnd ca i o ching
labial, va mpinge premaxila ctre posterior (Fig. 16. 18). n cazuri severe de protruzie a
premaxilei, se practic osteotomia i retrudarea vomerului urmate de labioplastie. Dup unii
autori, tratamentul chirurgical al despicturilor bilaterale se practic ntr-o singur intervenie, n
timp ce ali autori recomand tratamentul n doi timpi, la interval de dou luni. Malek propune ca
manevr chirurgical tehnica triunghiurilor echilaterale, pe o parte transformnd despictur
bilateral total ntruna unilateral total, dup care intervine i pe cealalt parte. Dac se
practic cheilorafia bilateral, trebuie conservate i avivate marginile prolabiumului. Aceleai
rezultate bune s-au obinut i prin tehnica Miliard, cu meniunea c decolarea de pe prolabium
trebuie s pstreze o bun irigaie a esuturilor. Figura 16. 19. Despictur labial bilateral
total: a - aspect preoperator; b - aspect postoperator, (cazuistica Prof. Dr. C. Navarro Vila)
Tehnica n scut Aceast tehnic, denumit i tehnica Levignac se aplic n despicturile
bilaterale de buz, operate ntr-un singur timp. Se incizeaz pe marginile despicturilor, n prile
externe, se decoleaz i conserv mucoasa ce va reconstrui buza pe zona median (Fig. 16. 20,
16. 21). Pe prolabium se marcheaz punctul 3 ca fiind vrful arcului Cupidon. ntre acest punct i
unghiul supero-intern, se traseaz la jumtatea distanei, punctul 2, care marcheaz limita dintre
poriunea tegumentar a buzei i columel. Prin punctul 2 se deseneaz alte dou linii: una
perpendicular pe jonciunea cutaneomucoas i alta arcuat ctre punctul 3, urmrind de
asemenea limita cutaneo-mucoas. Incizia ntre punctul 3 i simetricul, va depi ns limita
cutaneo-mucoas. Se continu apoi cu decolarea mucoasei i a submucoasei, pn la spina
nazal anterioar i cartilajul septal. Poriunea de mucoas vecin tegumentului se va extirpa.
Labioplastia ncepe cu refacerea planului muscular labial i labio-nazal aflat la baza septului
paramedian, de-o parte i de alta. Urmeaz planul tegumentar i cel mucozal. Sutura pe linia
median conformeaz tuberculul medio-labial. Aceast tehnic asigur refacerea
morfofuncional a muchiului orbicular i elimin riscul apariiei microstomiei, tulburare estetic
frecvent dup labioplastie, n despicturile bilaterale. Figura 16. 21. Despictur labial
bilateral total: a, b - aspect clinic preoperator; c-ftehnica n scut - etape operatorii,
(cazuistica Prof. Dr. C. Navarro Vila) Despictur palatin Despictur palatin simpl Semnific
lipsa fuziunii proeminenelor nazale mediale i afecteaz premaxila, sau a prelungirilor palatine
laterale i afecteaz palatul secundar. Manifestri clinice: La nivelul palatului dur, despictur
mparte maxilarul superior n dou segmente, separnd i arcada dentar: 1. Hemimaxilarul de
partea sntoas este normal dezvoltat, ca toate celelalte structuri faciale. Anterior, se unete
cu baza craniului prin fosa nazal, septul nazal i vomer iar posterior prin aripa sfenoidului. 2.
Cellalt hemimaxilar este hipoplazic i retrudat. n partea anterioar lipsete fuziunea dintre
palatul primar i cel secundar, iar n partea posterioar se fixeaz la baza craniului doar prin
aripa sfenoidului. Modificrile osoase depind de mrimea despicturii i de aciunea limbii i a
musculaturii periorale pe segmentele despicate. Se produce astfel protruzia i rotaia
hemimaxilarului sntos, amplificnd progresiv malformaia. Cellalt hemimaxilar de partea
despicat avnd puine inserii musculare, rmne relativ fixat. La toate acestea se adaug i
aciunea protruziv a limbii. La nivelul vlului palatin exist o discontinuitate a musculaturii
inserat pe aponevroza velar, o band fibroas fixat att pe apofiza pterigoid ct i pe
marginea posterioar a lamei orizontale a oaselor palatine i spina nazal posterioar. Muchii
peristafilin extern, intern, palatoglos, palatofaringian, palatostafilin nu fuzioneaz pe linia
median, cu consecine asupra dinamicii velofaringiene i implicit asupra deglutiiei, fonaiei i
percepiei sunetului. Despictur palatin submucoas Reprezint despictur n form minim
(schiat). Aspectele clinice sunt variate: luet bifid ca unic semn sau exist o non-funziune a
musculaturii velare, cu integritatea mucoasei, ceea ce d un aspect translucid vlului. Exist i
tulburri fonetice, motiv pentru care se intervine chirurgical. Stafiloschisis Reprezint
despictur vlului pe linia median, cu tulburrile consecutive. Tratamentul chirurgical este
reprezentat de stafilorafie, care const n refacerea continuitii musculaturii velo-faringiene: 1.
Anestezie general prin IOT fr tamponament posterior. Capul va fi poziionat n hiperextensie.
2. Deprttor de gur tip Dingman. 3. Infiltraii locale cu Articain 0, 5% i vasoconstrictor. 4.
Incizii pe marginile despicturii dinspre anterior spre posterior. Prin decolare, se realizeaz dou
planuri de nchidere: nazal i oral. Se identific spina nazalis posterioar (Fig. 16. 23 -
Stafilorafie). 5. Incizii laterale - de la apofiza pterigoidian spre tuberozitatea maxilar, anul
alveolopalatin pn n dreptul molarului unu. Se decoleaz fibromucoas palatin de la limita
posterioar (lama orizontal a osului palatin) pn la cea anterioar, dat de incizie.
7. Sutura se va realiza n dou planuri: nazal i oral, dinspre anterior ctre posterior. Ca material
de sutur se utilizeaz fire de mtase 3/0 i 4/0 la nivelul luetei. esuturile alveolo-palatine se
vor cicatriza per secundam, fr sutur. Uranostafiloschizis Semnific despictur vlului palatin
(stafiloskizis) i a palatului secundar (format din procesele palatine ale oaselor maxilare i lamele
orizontale ale oaselor palatine). Premaxila i procesul alveolar sunt integre. Tratamentul
chirurgical este reprezentat de uranostafilorafie i const n: 1. Anestezie general prin IOT.
Capul va fi n hiperextensie. 2. Se aplic deprttorul de gur Dingman. 3. Infiltraii locale n
fibromucoas palatin i vl (cu articain 0, 5%) i vasoconstrictor. 4. Incizia pe marginile
despicturii dinspre anterior spre posterior (spina nazal posterioar i luet). 5. Incizii laterale
(externe) avnd aceeai direcie cu a celor descrise anterior n tehnica veloplastiei, de la apofiza
pterigoidian ocolesc tuberozitatea maxilar i apoi se prelungesc spre anterior pn la limita cu
premaxila. Aici incizia se curbeaz ctre linia median, pentru a se uni cu inciziile interne. 6.
Decolarea n totalitate a fibromucoasei palatine, ocazie cu care se identific marginea
posterioar a osului palatin, artera palatin i orificiul de emergen al acesteia. Artera se
izoleaz i conserv (secionarea acesteia nseamn necroza lamboului). Urmtorii pai coincid
cu cei descrii la tehnica stafilorafiei. Se decoleaz mucoasa nazal dinspre posterior spre
anterior i pe o ntindere suficient, ct s permit nchiderea planului fr tensiune (n
despicturi largi, este utilizat i mucoasa vomerian). Apoi se realizeaz sutura planurilor nazal
i oral. Primele dou fire se aplic la capetele anterior i posterior, toate celelalte urmnd a fi
aplicate ntre acestea, esuturile de la nivelul inciziilor laterale se vor cicatriza per secundam.
Figura 16. 25. Reprezentare schematic a urano-stafilorafiei. Figura 16. 26. Uranostafilorafie: a, b
- sutura planului nazal; c - sutura planului palatinal, (cazuistica Prof. Dr. C. Navarro Vila)
Despictur palatin unilateral total Intereseaz vlul palatin, palatul secundar, premaxila i
buza unilateral. Tratamentul chirurgical este complex i etapizat: la 18-22 luni se practic
stafilorafia, dup tehnica descris, iar la 4 ani uranorafia. Excepie fac copiii cu malformaii
craniofaciale i tulburri de cretere sau alte afeciuni asociate, la care intervenia chirurgical
se realizeaz ntr-un singur timp (uranostafilorafie). Despictur palatin bilateral total Se
asociaz i cu despictur de buz total bilateral. Un aspect clinic important este dat de
protruzia sau retruzia premaxilei, n raport cu poziia celorlalte segmente maxilare. Tratamentul
chirurgical se realizeaz n trei timpi: la 18 luni stafilorafia, la patru ani uranorafia iar ultima
intervenie este rezervat osteoplastiei cu grefon osos, cu nchiderea comunicrilor nazoorale
bilaterale. Figura 16. 27. Reprezentare schematic a uranorafiei. Despictur palatin central
Tratamentul este identic cu cel descris mai sus. Despictur palatin alveolar Se asociaz
despicturilor de buz. Osteoplastia procesului alveolar se indic a fi realizat, odat cu
labioplastia (la 6 luni). Exist diverse opinii n ceea ce privete momentul ideal al interveniei
chirurgicale. Malek consider c stafilorafia se practic la 3 luni, n timp ce ali autori prelungesc
momentul chirurgical la 18-22 luni. Exist totui o serie de factori care condiioneaz intervenia
chirurgical: 1. structurile anatomice s fie bine dezvoltate; 2. risc minim de apariie a fistulelor
sau dehiscenelor postoperatorii; 3. copilul s fie normosom, normotrof; 4. momentul chirurgical
de nchidere a vlului palatin se apreciaz a fi ideal la 18-22 luni iar uranorafia la patru ani.
Explicaia este dat de modificrile ce apar dup decolarea fibromucoasei palatine i a
cicatrizrilor secundare, ce pot provoca tensiuni i respectiv tulburri n creterea oaselor
maxilare, cu malpoziii dentare i malocluzie. In cazul despicturilor palatine simple cu urano-
stafiloschisis se practic uranostafilorafia la 18 luni. Osul alveolar fiind integru, colapsul maxilar
este minim. Dac despictur este foarte ampl, nchiderea se face n doi timpi. Despicturile
labio-maxilo-palatine anterioare se pot clasifica de asemenea dup criteriul protruziei premaxilei:
cu protruzia accentuat a premaxilei; cu protruzie moderat a premaxilei; fr protruzia
premaxilei. Apariia sechelelor dup tratamentul despicturilor depinde de o serie de factori:
severitatea malformaiei existena sau nu a tratamentului ortopedic prechirurgical vrsta la
care s-a intervenit tehnicile chirurgicale utilizate tratamentul ortopedic-ortodontic
postchirurgical tratamentul logopedic ateptrile i speranele pacientului. Severitatea
malformaiei reprezint cel mai important factor n apariia sechelelor, deoarece amploarea
manifestrilor clinice este diferit n funcie de localizarea i ntinderea despicturii. Spre
exemplu, cea bilateral total cu protruzia premaxilei este mult mai complex clinic si terapeutic
in raport cu cea unilaterala simpla. Totodat trebuie evitate soluiile ce pot genera confuzii de
diagnostic ntre sechelele postoperatorii i etapele finale ale tratamentului din jurul vrstei de
14-15 ani. Independent de timpii chirurgicali i procedeele utilizate, dorim s subliniem nc o
dat importana tratamentului ortopedic postchirurgical, pentru a elimina riscul apariiei
sechelelor. De asemenea, trebuie instituit ct mai precoce tratamentul logopedic pentru
corectarea fonaiei. Satisfacia i ateptrile prinilor sunt covritoare n aprecierea rezultatului
chirurgical. Cele mai frecvente sechele postoperatorii sunt: supradimensionarea roului de
buz aspect discontinuu la linia cutaneo-mucoas comunicri oro-nazale fistule ale
planeului nazal columela subdimensionata aripa nazal etalat domul nazal aplatizat i
deplasat sechele multiple n prile moi malformaii complexe dento-faciale deformaii ale
nasului insuficien velopalatin. Figura 16. 28. Despictur labial bilateral total: a - fr
protruzia premaxilei; b - cu protruzia moderat a premaxilei; c - cu protruzie accentuat a
premaxilei. (cazuistica Prof. Dr. C. Navarro Vila) Supradimensionarea discontinuitatea rosului de
buz Dac postoperator linia vermilionului este discontinua, roul de buz fiind n exces pe una
din pri, acesta se corecteaz printr-o simpl plastie n Z. Comunicarea oro-nazal Sunt
situate de obicei la limita dintre vlul palatin i palatul dur i se datoreaz frecvent suturilor n
tensiune. Timpii chirurgicali de confecionare i decolare a lambourilor palatine dein o
importan major, pentru ca sutura planurilor anatomice s se fac fr tensiune i de aceea
este indispensabil eliberarea acestora de pe planul osos, cu includerea periostului i a arterei
palatine. Fistulele planeului nazal apar de obicei dup procedeele chirurgicale defectuoase care
omit nchiderea plan cu plan, cu persistena comunicrii dintre cavitatea nazal i cea oral. Este
esenial nodul chirurgical ce red continuitatea podelei nazale. Figura 16. 32. Fistul a planeului
nazal n urma unei erori de tehnic chirurgical, (cazuistica Prof. Dr. C. Navarro Vila) Columel
subdimensionat Are drept cauz deplasarea ntr-o direcie dorso-ventral a cartilagiului alar de
partea despicturii, manevr ce duce la coborrea i aplatizarea vrfului nasului. Pentru corecia
prin alungire a columelei, uneori sunt necesare grefele de cartilaj recoltate din septul nazal,
pavilionul auricular i cartilajul cortical. Figura 16. 34. Cazuri de comunicare oronazal n urma
suturrii n tensiune a lambourilor palatinale, (cazuistica Prof. Dr. C. Navarro Vila) Aripa nazal
etalat Cauza o constituie malpoziionarea cartilajului alar. De regul, cazurile nu se nsoesc i
de atrofie. Columel nazal aplatizat i deplasat Procedeul chirurgical de repoziionare n
cadrul rinoplastiei, include utilizarea grefelor de cartilaj, ocazie cu care se corecteaz
dimensional i columel. Ca tehnic, rinoplastia deschis ofer cea mai bun vizibilitate pentru
poziionarea i fixarea fragmentelor cartilaginoase (Fig. 16. 37). Figura 16. 35. Reprezentare
schemat interveniei de corectare a aripii nazale etalate. Figura 16. 36. Disecia cartilajelor alare.
(cazuistica Prof. Dr. C. Navarro Vila) Sechele multiple ale prilor moi Aprute frecvent n cazuri
grave de malformaii, acestea sunt: discontinuiti la jonciunea cutaneo-mucoas roul buzei
supradimensionat cicatrici hipertrofice aripa nazal aplatizat columela scurt. Se
recomand corecia chirurgical ntrun singur timp a tuturor sechelelor susmenionate (Fig. 16.
38). Figura 16. 38. Sechele de pri moi: a - hemibuza stng cu uoar supradimensionare; b, c
- se realizeaz corecia conturului buzei, urmnd a se interveni ulterior pentru reconstrucia
piramidei nazale cu ajutorul grefelor de cartilaj, (cazuistica Prof. Dr. C. Navarro Vila) Deformaii
complexe ale regiunii nazale Frecvent, acestea sunt: columel scurt domul nazal aplatizat i
deplasat deviaia septului dorsum nazal nfundat piramid nazal lit i deplasat
narine orizontalizate. Osteoplastia procesului alveolar, disecia cartilajelor alare i plastia altor
defecte nazale au ca obiectiv refacerea ct mai armonioas a trsturilor feei, manevre ce se
realizeaz ntrun singur timp chirurgical. Procedeele de chirurgie plastic secundar includ:
septoplastia alungirea columelei cu grefe de cartilaj disecia cartilajelor alare i sutura
acestora la septul nazal (stlpul median) augmentarea vrfului nasului cu inserii de cartilaj
plastia dorsumului nazal cu grefe osoase cartilaginoase i osteocartilaginoase extirparea
prilor n exces la nivelul narinelor. Ca tehnic chirurgical se utilizeaz de preferin rinoplastia
deschis. Insuficiena velo-palatin Se poate practica stafilorafia sau uranostafilorafia secundar,
avnd ca principal scop alungirea vlului palatin. Tehnica chirurgical de elecie o constituie
faringoplastia cu lambou faringian cu pedicul superior (Sanvenero-Rosselli) urmat apoi de
tratament logopedic. Timpii chirurgicali sunt urmtorii: 1. Infiltraia cu substane anestezice a
prilor moi velofaringiene 2. Incizii interne i externe la nivelul vlului palatin, identice cu cele
practicate pentru stafilorafie. Lueta se disec n dou planuri. 3. Din peretele posterior faringian
se confecioneaz un lambou pediculat, cu baza extins pn la nivel tonsilar. Cu forfecu
boant, se continu disecia n profunzime, pn la fascia prevertebral, uor de recunoscut
dup aspectul su sidefiu. Lamboul se secioneaz pn n apropierea tonsilelor, se desprinde i
se poziioneaz ntre planul nazal i cel oral alungind astfel poriunea posterioar a vlului
palatin. Marginile sngernde se afronteaz i se sutureaz cu mtase 3/0. Figura 16. 41.
Reprezentare schematic a faringoplastiei. Figura 16. 40. Reprezentare schematic a interveniei
de corectare a insuficienei velopalatine. Anomalii dento-faciale complexe Sunt condiionate de:
lipsa tratamentului ortopedic preoperator lipsa osteoplastiei (cu grefe osoase) la nivelul
defectului alveolar tehnici chirurgicale necorespunztoare lipsa tratamentului ortopedic-
ortodontic postoperator. Programul terapeutic implic abordare multidisciplinar, cu intervenia
specialitilor: ortodont (n etapa pre i postoperator), chirurg (n etapa chirurgical ortognat) i
protetician (n etapa de reabilitare). Figura 16. 42. Tratament multidisciplinar: a - tratament
ortodonie preoperator; b - etapa chirurgical ortognat; c - tratament ortodonie postoperator; d
- reabilitare protetic, (cazuistica Prof. Dr. C. Navarro Vila) Aparate i proteze n chirurgia oro-
maxilo-facial Lucian Toma Ciocan, Octavian Dinc, Mihai-Bogdan Bucur Restaurarea protetic a
diferitelor pri lips ale feei sau ale oaselor maxilare a fost la nceput realizat de chirurgi care
practicau de asemenea si medicina dentar. Pare (1575) a fost probabil primul care a utilizat un
obturator pentru a nchide o despictur palatin. n 1728, Fauchard realiza perforaii ale
palatului pentru a reteniona proteze maxilare. Kingsley (1880) a descris utilizarea aparatelor
artificiale pentru restaurarea palatului, nasului i orbitei. Martin (1889) a descris dispozitive
ingenioase de nlocuire a diferitelor defecte ale maxilarului i mandibulei. Contribuiile aduse de
Kazanjian (1932) n timpul i dup primul rzboi mondial au subliniat necesitatea colaborrii ntre
chirurgii oro-maxilofaciali, proteticienii maxilo-faciali i chirugii plastici pentru obinerea unui
rezultat estetic i funcional optim123. Desi progresul chirurgical al ultimilor 50 de ani a
eliminat utilizarea unor aparate i dispozitive, proteza maxilo-facial continu s joace un rol
important n chirurgia reconstructiv a feei i oaselor maxilare. Definiii Conform dicionarului
medical (Simici 1970)4 Aparatele sunt sisteme de piese servind la o operaie bine determinat,
mecanic, tehnic sau tiinific, precum i la dirijarea energiei i transformarea ei din static n
diferite forme. n medicina dentar, denumirea de aparat (ortodonie sau chirurgical) este
asociat unui caracter temporar, el fiind utilizat cu rol de corectare doar pe perioada
tratamentului unor afeciuni. Conform DEX-ului6 proteza este un aparat sau o pies medical
care nlocuiete un organ, un membru, o parte dintr-un membru amputat sau un conduct natural
al corpului omenesc. Spre deosebire de aparat, proteza are un caracter de durat participnd i
la refacerea funciilor afectate de pierderea segmentului respectiv din organism (proteza cu
obturator, proteza cu plan nclinat). Epiteza, dei conform DEX-ului reprezint o corecie a unei
articulaii defectuoase, este utilizat n protetica maxilo-facial pentru definirea unor dispozitive
ce nlocuiesc pri moi lips ale organismului, ce au caracter morfologic asemntor protezelor,
n sensul c respect forma i culoarea segmentului pierdut, dar nu particip la restabilirea
funciilor (epitez nazal, auricular). Clasificare Aparatele i protezele maxilo-faciale se clasific
n funcie de patologia i indicaia clinic astfel: aparate i proteze utilizate postextracional
temporare - n accidente ale extraciei dentare: - hemoragia - (ligatur n 8, placa confor mator);
- fractura tuberozitii - placa conforma tor; - deschiderea sinusului maxilar - placa cu a de
protecie. permanente: -extracia alveoloplastic cu protezare imediat. aparate i proteze
utilizate n chirurgia preprotetic temporare: - plastia prilor moi; - plastii osoase. aparate i
proteze utilizate n patologia traumatismelor oro-maxilo-faciale temporare: - ligaturile
metalice - atelele - gutierele de imobilizare -placa palatinal/ina lingual cu sau fr val de
ocluzie aparate i proteze utilizate n patologia tumoral - permanente: - defecte de maxilar -
proteza cu obturator; - defecte de mandibul - proteza cu ghidaj. aparate i proteze utilizate n
tratamentul chirugical al chisturilor maxilo-mandibulare - temporare: obturatorul de
marsupializare aparate i proteze utilizate n patologia articulaiei temporo-mandibulare -
temporare: gutier ocluzal de repoziionare Aparate i proteze utilizate postextracional
Hemoragia - (ligatur n 8, a de protectie) n hemoragiile postextracionale imediate sau cele
tardive poate fi aplicat o a compresiv realizat extemporaneu din material termoplastic de tip
Stentz sau Kerr meninut local cu ajutorul unei ligaturi de srm n 8 care s ncercuiasca
dinii limitani zonei postextracionale3. aua obinut extemporaneu postoperator din material
termoplastic Dup realizarea hemostazei primare prin mijloace obinuite, se termoplastifiaz
ntr-o baie de ap adus la temperatura de 55-56C o plac de material termopiastic. Dup 10-
20 secunde de meninere placa poate fi dimensionat i aplicat n form de a peste creasta
alveolar la nivelul locului de extracie, urmnd a fi meninut cu ajutorul unei ligaturi de srm
trecut n 8 care s incercuiasca dinii adiceni. Aceast a de protecie este meninut pentru
o perioad de 3-5 zile dup care poate fi nlocuit cu un conformator de vindecare obinut printr-
o tehnic indirect n laborator. Atunci cnd din diferite cauze de ordin general se anticipeaz un
risc hemoragic post-extracional se poate realiza o plac palatinal sau in lingual cu a de
protecie la nivelul viitoarei creste edentate. Fractura tuberozitii - placa palatinal cu a
terminal conformatoare Placa palatinal /ina lingual obinut preoperator n laborator Etape
clinico-tehnice: amprentarea preliminar bimaxilar (etap clinic); turnarea modelelor
preliminare (etap teh nic); obinerea portamprentei individuale maxilare/ mandibulare (etap
tehnic); amprentarea funcional final maxilar/ mandibular (etap clinic); determinarea
relaiei intermaxilare de ocluzie (etap clinic); montarea modelelor n articulator(efap teh
nic); reducerea/radierea modelului maxilar/ man dibular (etap clinic); obinerea plcii
palatinale (etap tehnic); adaptarea i aplicarea oral a plcii palatinale / inei linguale
imediat postoperator (etap clinic). Tehnic: Se ia de ctre operator o amprent cu alginat i se
trimite n laborator, unde se toarn un model din gips dur tip Moldano. Clinicianul va radia de pe
model dinii care vor fi extrai iar tehnicianul va realiza o plac palatinal sau in lingual cu a
i diferite croete pentru meninere i stabilizare. n funcie de urgena interveniei se alege ca
material un acrilat auto sau foto-polimerizabil. Dac hemoragia este consecutiv extraciei unui
numr mic de dini, se poate realiza, pe baza unei amprente, un mic dispozitiv protetic care
acoper zona extraciilor i care se ntinde mezial i distal pe circa doi dini, sub acest dispozitiv
putnd introduce substane hemostatice sau mee compresive. Croetele din srm nu sunt
obligatoriu necesare, meninerea dispozitivului realiznduse prin extinderea acestuia sub
ecuatorul protetic al dinilor vecini. n accidentele postextracionale ale molarului 3 superior cu
fractura tuberozitii crestei alveolare maxilare este indicat realizarea printr-o tehnic indirect
a unei plci palatinale cu o a terminal care s circumscrie tuberozitatea implicat. Dup
reducerea fracturii, n cazul n care fragmentul fracturat este meninut de periost, prin aplicarea
acestei plci se obine imobilizarea acestuia crend astfel toate premisele unei vindecri osoase
corespunztoare (Fig. 17. 1, 17. 2, 17. 3, i 17. 4). Placa palatinal obinut postoperator n
laborator Etape clinico-tehnice: amprenta preliminar bimaxilar (etap clinic) turnarea
modelelor preliminare (etapa tehnica) obinerea portamprentei individuale maxilare (etap
tehnic) amprentarea funcional final (etap clinic) realizarea ablonului de ocluzie (etap
tehnic) determinarea relaiei intermaxilare de ocluzie (cu ablon de ocluzie) (etap clinic)
montarea modelelor n articulator (etap tehnic) reducerea/radierea modelului maxilar (etap
clinic) obinerea plcii palatinale (etap tehnic) adaptarea i aplicarea oral a plcii
palatinale imediat postoperator (etap clinic) Tehnic: Dup reducerea fragmentului tuberozitar
i sutur (Fig. 17. 1), se ia amprenta arcadei maxilare n portamprent standard cu material
alginic. Amprenta trebuie s fie necompresiv, astfel nct materialul alginic trebuie preparat n
Figura 17. 1. Plastie cu lambou vestibular dup fractur tuberozitar i comunicare bucosinuzal
Figura 17. 2. Plac palatinal cu a (terminal) de protecie - fa mucozal consisten vscoas
i nu chitoas, iar modelarea marginal la nivelul focarului de fractur trebuie realizat de medic
prin traciuni moderate la nivelul modiolusului i prin indicarea pacientului de a efectua deplasri
laterale ale mandibulei de partea opus focarului de fractur. De regul nu este necesar
amprenta arcadei antagoniste i datorit caracterului de urgen pe care l are realizarea acestui
aparat. n laborator se toarn modelul dintr-un gips cu priz rapid. Se conformeaz croetele i
se modelaz direct placa din rin acrilic autopolimerizabil. aua de contenie trebuie s
ajung vestibular pan la limita fundului de sac nou creat iar distal se oprete imediat naintea
plicii pterigo-mandibulare (Fig. 17. 3). Acest aparat este meninut continuu pentru o perioad de
cel puin 6-8 sptmni, el fiind mobilizat de pacient doar de trei ori pe zi pentru a fi igienizat.
Deschiderea accidental a sinusului maxilar - placa cu a de Figura 17. 3. Placa palatinal cu a
de protecie - aplicat imediat postextracional dup plastie Figura 17. 4. Placa palatinal cu a
(terminal) de protecie - fa oral protecie n incidentul de deschidere a sinusului maxilar dup
extracia premolarilor sau molarilor maxilari, este indicat, dup plastia comunicrii, aplicarea
unei plci palatinale cu a de protecie. Placa palatinal cu a de proiecie obinut postoperator
n laborator Etape clinico-tehnice: amprentarea preliminar bimaxilar (etapa clinic)
turnarea modelelor preliminare (etap tehnic) obinerea portamprentei individuale maxilare
(etap tehnic) 8 amprentarea funcional final (etap clinic) realizarea ablonului de ocluzie
(etapa tehnic) determinarea relaiei intermaxilare de ocluzie (cu ablon de ocluzie) (etap
clinic) montarea modelelor n articutator(efapa tehnic) obinerea plcii palatinale (etap
tehnic) adaptarea i aplicarea oral a plcii palatinale imediat postoperator (etap clinic)
Tehnic: Dup plastia ntr-un plan cu lambou translat sau rotat de vecintate, se ia o amprent
necompresiv a arcadei maxilare n portamprent standard cu material alginic. O atenie
deosebit trebuie acordat aplicrii portamprentei pe cmpul protetic, n special n cazul n care
plastia a fost realizat cu lambou vestibular, n sensul respectrii unei distane de 3-5mm ntre
marginea portamprentei i baza lamboului. n caz contrar exist riscul de compromitere a plastiei
fie imediat prin ruperea suturii fie dup aplicarea aparatului ce va avea versantul vestibular al
eii de protecie mai lung dect noua adncime a vestibulului la acel nivel. Nefiind urgent
aplicarea acestui aparat, n condiiile respectrii de ctre pacient a indicaiilor, este recomandat
i amprentarea arcadei antagoniste pentru a permite laboratorului s modeleze placa palatinal
n ocluzie. n cazul unei ocluzii instabile se nregistreaz suplimentar poziia intermaxilar de
ocluzie prin intermediul unei plci de cear sau a unui material siliconic specific. n laborator,
dup turnarea modelelor i montarea acestora ntr-un ocluzor obinuit, se modeleaz din acrilat
auto sau termo-baropolimerizabil placa palatinal cu aua de protecie cu versant vestibular
redus pn la nivelul feelor vestibulare ale dinilor vecini zonei de plastie. Meninerea i
stabilizarea aparatului este asigurat de 2-3 croete de srm. Acest aparat se indic a fi
meninut pentru 4-6 sptmni. Placa de protecie pentru nchiderea autoplastic a
comunicrilor oro-sinuzale si f oro-nazale Comunicrile oro-nazale i oro-sinuzale pot fi, n
majoritatea cazurilor, nchise printr-o intervenie plastic1. Principiul tuturor autoplastiilor const
n a obtura brea prin dou planuri mucoase, cel sinuzal sau nazal i cellalt oral, ce vin n
contact prin suprafeele lor sngernde. Planul sinuzal sau nazal este constituit de obicei de o
coleret mucoas decupat din jurul orificiului, nvaginat n acesta i suturat n burs3.
Planul oral este constituit dintr-un lambou pediculat, decupat de la distan i transpus peste
defect13. El poate fi prelevat n funcie de caz, din vestibul sau din bolta palatin. Acesta ocup
o anumit suprafa i trebuie protejat de microtraumatismele din timpul masticaiei i fonaiei
necesitnd n acelai timp i o meninere intim pe planul superior. Etape clinico-tehnice:
amprentarea preliminar bimaxilar cu alginat n portamprente standard (etap clinic)
turnarea modelelor preliminare (etap tehnic) obinerea portamprentei individuale maxilare
(etap tehnica) amprentarea funcional final (etap clinic) realizarea
ablonului/abloanelor de ocluzie (etap tehnic) determinarea relaiilor intermaxilare (cu
ablon de ocluzie) (etap clinic) montarea modelelor n articulator (etap tehnic) obinerea
plcii palatinale (etap tehnic) adaptarea i aplicarea oral a plcii palatinale (etap clinic)
Figura 17. 7. Comunicare buco-sinuzal dreapt Figura 17. 8. Plac palatinal pentru nchiderea
autoplastic a comunicrii buco-sinuzale drepte aplicat pe cmpul protetic Figura 17. 9. Caz
clinic - parodontita marginal Figura 17. 10. Ortopantomogram - parodontita cronic profund
generalizat marginal cronic profund generalizat Figura 17. 11. Cmpul protetic post-
extracional Figura 17. 12. Cmpul protetic post-extracional maxilar mandibular Tehnic: Se
construiete o plac palatinal simpl care se aplic pe cmp ia sfritul interveniei. Se ia o
amprent n alginat nainte de intervenie dup protejarea orificiului de comunicare cu o me
vaselinat. Modelul se toarn din gips dur. Pe acest model se traseaz cu creionul limitele
viitorului lambou i localizarea pe care o va avea dup deplasare. Aceast suprafa se acoper
cu o folie de staniol. Suprafaa este apoi acoperit de o folie de cear de grosime l, 5mm, care
nconjoar periferia, la 2mm distan, pentru a evita compresiunea. Placa palatinal este
construit pe modelul astfel modificat. Ea este prevzut cu croete pentru a asigura
meninerea. Dac bolnavul este edentat total, marginile plcii sunt perforate pentru a permite
fixarea transosoas cu fire din oel inoxidabil. Se aplic de obicei un fir anterior n jurul spinei
nazale i dou posterioare n regiunea tuberozitar. La edentatul total, placa este realizat din
rin acrilic incolor pentru a putea observa evoluia zonelor de risc n apariia compresiunii
asupra lamboului. Trebuie s se in cont de asemenea de edemul postoperator. Placa se va
retua i adapta, dac este necesar, cu frez de acrilat, n momentul aplicrii sale1. Aceast
plac este meninut 6 luni, n timp ce pacientul se alimenteaz cu o diet semilichid sau
pstoas. Extracii multiple alveoloplastice cu protezare imediat In majoritatea cazurilor de
extracii multiple a ultimilor dini restani pe arcad (Fig. 17. 9- 17. 10), procedur care necesit
de multe ori i alveoloplastie preprotetic, este indicat aplicarea imediat postextracional a unei
proteze dentare realizat preoperator. Protezarea imediat postextracional este util1'3 din cel
puin patru considerente: 1. Menine funciile aparatului dento-maxilar pierdute odat cu
instalarea strii de edentaie; 2. Favorizeaz vindecarea ghidat a crestei alveolare; 3. Faciliteaz
adaptarea i acceptarea de ctre pacienta protezei mobilizabile; 4. Permite meninerea poziiei
funcionale intermaxilare Proteza imediat obinut preoperator n laborator Etape clinico-
tehnice: amprenta preliminar bimaxilar (etap clinic) turnarea modelelor preliminare
(etap tehnic) obinerea portamprentei individuale maxilare i/sau mandibulare (etap
tehnic) amprentarea funcional final (etap clinic) realizarea ablonului de ocluzie (etap
tehnic opional n funcie de caracterul stopurilor ocluzale) determinarea relaiei
intermaxilare de ocluzie (cu un material de nregistrare ocluzal sau ablon de ocluzie) (etap
clinic) montarea modelelor n articulator (etap tehnic) reducerea/radierea modelului
maxilar (etap clinic) realizarea machetei protezei pariale/totale (etap tehnic) obinerea
protezei totale/pariale (etapa tehnic) adaptarea i aplicarea oral a plcii palatinale imediat
postoperator (etap clinic) Tehnic: Dup stabilirea indicaiei de extracie, se amprenteaz cu
alginat, n portamprente standard, cele dou arcade, maxilar i mandibular. Pe baza acestora
n laborator sunt turnate dou modele din gips dur tip Moldano. Pentru arcada care va fi
restaurat protetic tehnicianul va realiza i o portamptent individual din material polimeric
(rin acrilic simpl sau rin compozit). n cabinet este apoi amprentat funcional arcada
cu un material siliconic de consisten fluid (n cazul unor dini cu indicaie de extracie care au
mobilitate de grd. 3-4) sau medie n portamprenta individual. O atenie deosebit trebuie
acordat modelrii marginale a amprentei la nivelul fundului de sac vestibular din dreptul dinilor
care vor fi extrai, pentru a asigura meninerea viitoarei proteze. Dac exist minim trei stopuri
ocluzale repartizate bilateral nu este necesar nregistrarea relaiei intermaxilare cu ablon de
ocluzie, fiind suficient nregistrarea cu un material de Figura 17. 13. Proteze totale acrilice
obinute Figura 17. 14. Proteze totale acrilice aplicate preoperator imediat postextracional
Figura 17. 15. Proteze totale acrilice cptuite la 7-10 zile cu material rezilient Figura 17. 16.
Proteze totale acrilice cptuite la 7-10 zile cu material rezilient, aplicate pe cmpul protetic
nregistrare ocluzal (cear, silicon, . a. ). n caz contrar mai sunt necesari doi timpi de lucru:
unul de laborator n care se obine ablonul de ocluzie i unul clinic n care cu ajutorul acestuia
este nregistrat poziia de intercuspidare maxim i relaie centric. n majoritatea cazurilor nu
este necesar verificarea clinic a machetei (proba machetei) protezei imediate deoarece dinii
restani care vor fi extrai sunt migrai vertical i orizontal i ar defavoriza o montare n acord cu
principiul biofuncional. Din cauza lipsei acestui timp clinic trebuie transmise exact laboratorului
linia median i direcia planului de ocluzie. Dac relaia intermaxilar de ocluzie este transmis
n laborator cu ajutorul abloanelor, cele dou elemente: linia median i direcia planului de
orientare ocluzal vor fi transmise prin intermediul acestuia. n cazul utilizrii unui material de
nregistrare ocluzal, transferul acestor date se poate face cu ajutorul unui aplicator de bonding
fixat paralel cu planul transversal. Dup montarea modelului funcional i a modelului antagonist
ntr-un ocluzor sau articulator, acesta este returnat clincianului pentru a radia prin frezaj dinii ce
vor fi extrai i dup caz zonele retentive ale suportului muco-osos care vor fi supuse
alveoloplastiei. n laborator, se va realiza macheta prin montarea unor dini de mrime, form i
culoare corespunztoare. n cazul unei proteze pariale vor fi conformate din srm i croetele
alese de clinician. Macheta final se va ambala prin diferite metode pentru a obine baza i
eile/aua din rin acrilic roz. Dup realizarea extraciilor alveoloplastice se aplic proteza i
se controleaz contactele ocluzale (Fig. 17. 11 -17. 14). Indicaiile pacientului sunt cele uzuale
postextracionale cu meniunea de a nu ndeprta proteza de pe cmp pentru 24 de ore, cnd
pacientul se va prezenta la control. Abia a doua zi se ndeprteaz proteza de pe cmp de ctre
medic, se vor identifica zonele de decubit i se vor perfecta contactele ocluzale. La acest
moment se arat pacientului modul de mobilizare i se explic modalitile de igien i profilaxie
care sunt identice cu cele obinuite n cazul protezrii mobilizabile. De multe ori este necesar o
cptuire direct (Fig 17. 15, 17. 16) deoarece nu se poate ntotdeauna anticipa cu exactitate
amploarea alveoloplastiei preoperator, ns aceast procedur se face cel mai devreme dup 7-
10 zile cnd sunt suprimate firele de sutur. Aparate i proteze utilizate n chirurgia preprotetic
La inspecia i palparea suportului mucoosos n vederea diagnosticului i stabilirii planului de
tratament protetic se pot constata diferite elemente care pot fi defavorizante unei bune
funcionaliti a protezei dentare care se va realiza n acel caz. n ambele variante pacientul este
de obicei un vechi purttor de protez. Plastia prilor moi perimaxilare Este indicat fie n cazul
unor bride sau frenuri cu inserie perpendicular pe periferia cmpului protetic care ar periclita
meninerea i stabilizarea protezei pe cmpul protetic, fie n cazul absenei gingivomucoasei fixe
atunci cnd mucoasa mobil a buzelor, obrajilor sau cea sublingual se inser pe mijlocul crestei
edentate cnd fundurile de sac vestibular respectiv paralingual sunt disprute, afectnd sprijinul
protezei3. Tehnic: Indiferent de tipul de plastie a prilor moi, imediat postoperator proteza
veche este prelungit marginal la nivelul zonei de plastie cu un material termoplastic (de
preferat tip Stentz) (Fig. 17. 17, 17. 18) care s permit meninerea esuturilor moi n noua
poziie pn la vindecare. Firele de sutur vor fi suprimate dup caz la 7-10 zile urmnd ca la 14-
21 de zile post-operator s se realizeze o nou protez dup noul suport muco-osos, urmnd
riguros toate etapele clinico-tehnice. Plastia esuturilor dure n cazul plastiei osoase proteza
veche este cptuit cu un material specific rezilient care s favorizeze vindecarea. Plastiile
osoase sunt indicate atunci cnd diferite deformri sau formaiuni anatomice ale suportului osos
(creste, apofize) pot afecta inseria sau realizarea unei nchideri marginale corespunztoare a
protezei. Tehnic: Indiferent de tipul de plastie osoas, imediat postoperator se vaselineaz
cmpul protetic, n special n zona firelor de sutur, i se prepar un material de cptuire
rezilient cu care este cptuit proteza veche. Imediat dup suprimarea firelor de sutur (la 7-10
zile) materialul elastic de cptuire poate fi ndeprtat i se indic o cptuire direct cu material
polimeric roz dur dup priz. Dup identificarea zonelor de decubit i corectarea prin frezaj a
marginilor protezei care au generat aceste leziuni, n cazul n care s-a obinut un ax de inserie i
o meninere mbuntit a protezei cptuite se poate trece la realizarea unei proteze noi.
Figura 17. 17. Proteza total maxilar prelungit marginal cu material termoplastic tip Stentz -
vedere lateral Figura 17. 18. Proteze totale maxilar i mandibular prelungite marginal cu
material termoplastic tip Stentz - vedere mucozal Aparate utilizate n patologia traumatismelor
oro-maxilofaciale n acest subcapitol sunt descrise materialele necesare i tehnicile de obinere a
unor aparate special utilizate ca mijloace de contenie n traumatologia oro-maxilo-facial.
Contenia se realizeaz n cele mai multe cazuri utiliznd sprijinul dentar, cu ajutorul ligaturilor,
arcurilor i/sau gutierelor1. Nu vom face n cele ce urmeaz o trecere n revist complet a
tuturor mijloacelor de ancorare, acestea fiind foarte numeroase. Anumite tehnici i-au pierdut
importana n urma utilizrii materialelor noi sau a metodelor chirurgicale noi de ostesintez,
astfel nct vor fi descrise metodele simple, practice, care asigur confort, siguran, stabilitate
i eficacitate maxime. Ligaturile metalice Sunt mijloacele de contenie cele mai simple care
permit sprijinul pe unul sau mai muli dini de pe aceeai arcad. Ele trebuie s conin un
dispozitiv de ancoraj, bucl sau inel, pentru a permite solidarizarea cu arcada antagonist. Sunt
utilizate pentru imobilizarea fracturilor procesului alveolar sau a celor far deplasare. De
asemenea pot fi utilizate ca mijloace provizorii de reducere sau contenie. Exist o mare
varietate de astfel de ligaturi. n continuare am ales s prezentam 6 din ele care sunt mai des
utilizate i care rspund la majoritatea situaiilor clinice. Ligatur Ivy modificat Ligatur Ivy
modificata (Fig. 17. 19)1-3 se sprijin pe 2 dini (de preferat premolarii). Tehnic: Dintr-un de fir
de srm moale, lung de aproximativ 15 cm, se realizeaz un ochi la mijlocul acestuia prin
rsucire. Cele 2 capete ale firului sunt apoi introduse n spaiul interdentar dinspre vestibular
spre oral, ntre gingie i punctul de contact, apoi sunt trecute de jur mprejurul coletului celor 2
dini vecini i readuse vestibular prin spaiul interdentar. Captul distal este trecut apoi prin
spatele ochiului de srm ntre cele 2 fire, apoi cele dou capete sunt rsucite mezial1.
Strngerea definitiv se realizeaz prin rsucirea firelor la nivelul ochiului realizat iniial, ceea ce
are ca rezultat angajarea acestuia n spaiul interdentar i impiedic alunecarea ligaturii. Firul de
traciune sau de solidarizare va fi trecut prin inel i apoi reunit, dac e nevoie, la o ligatur
identic realizat pe arcada antagonist. Diametrul firului de srm utilizat are n general 0.
3mm. Totui, la nivelul premolarilor i molarilor poate fi de preferat utilizarea unui fir moale de
srm cu diametrul de 0. 4mm pentru ligatur Ivy i un fir de 0. 3mm pentru solidarizarea celor
2 ligaturi. n acest fel, dac dintr-un motiv anume (traciune prea puternic, bolnav agitat) se
produce o ruptur a blocajului, acesta va fi refcut ntotdeauna la nivelul firului de solidarizare,
ligaturile Ivy rmnnd intacte1. Ligaturi pe dini izolai Dac edentaia este important, este
frecvent necesar s realizm sprijin pe un dinte izolat (Fig. 17. 26), dar bine implantat (de
exemplu caninul). n acest caz este comod s utilizm o ligatur dubl circular ce conine un
ochi de srm. Acesta va fi realizat nu prin rsucirea firelor de srm care se pot desface n
timpul strngerii firului, ci printr-un nod plat care nu se poate desface1. Figura 17. 19. Ligatur
lvy modificat: a)pregtirea ochiului; b) cele 2 capete sunt introduse interdentar ntre cei 2
dini alei pentru ligatur; c) unul dintre capete este introdus prin spatele poriunii rsucite; d)
rsucirea celor 2 capete i a buclei1 Figura 17. 20. Ligatur realizat pe un dinte izolat. Ochiul se
realizeaz cu ajutorul unui nod plat deoarece simpla rsucire a unei bucle ar determina
desfacerea acesteia n timpul strngerii1 Figura 17. 21. Ligatur n scar. Cele 2 laturi ale scrii
sunt realizate din srm de 4/10, n timp ce treptele sunt din srm de 3/10. Laturile sunt astfel
mai rezistente i nu riscm ruperea lor dac fora de traciune este prea mare. Strngerea
treptelor se realizeaz treptat, plecnd din captul cu bucl realizat de cele 2 laturi1 Figura 17.
22. Ligatur De Wilde. Rina este aplicat pe faa lingual a dinilor. Strngerea definitiv a
buclelor se face dup priza Ligatur n scar Ligatur n scar (Fig. 17. 21) constituie un
mijloc excelent de contenie monomaxilar. O ans ale crei brae sunt trecute vestibular,
respectiv oral, constituie braele unei scri. Aceste 2 brae sunt reunite prin mici anse
interdentare, care constituie treptele scrii1. Tehnic: Pentru ca o ligatur n scar s fie eficace,
sunt necesare mai multe precauii. Trebuie s strngem succesiv ansele, ncepnd cu cea care
este mai apropiat de captul buclei principale. Trebuie s utilizm fire de diametre diferite
pentru ansa principal i pentru bucle. Alegem un fir de srm cu diametrul de 0. 4 pentru ans
i fire de srm cu diametru de 0. 3 pentru bucle. Aceste precauii evit apropierea dinilor.
Permite de asemenea, dac vrem s refacem ligatur, s nu se rup firul principal de la nivelul
ansei, ceea ce ar necesita refacerea ntregii ligaturi. Dac tensiunea este prea puternic ruperea
se va produce, la nivelul firului cel mai subire. Este de ajuns s nlocuim firul rupt pentru a
reface ligatur1. n cazul n care unul sau mai muli dini sunt abseni este necesar s umplem
spaiul liber cu o bucat de rin autopolimerizabila, plasat deasupra firelor ansei principale i
care va fi modelat pe msur ce face priz (procedeul perlei, al lui Psaume i Boutroux). Fr
aceasta, tensiunea realizat de ligatur va avea ca efect apropierea dinilor i va crea o
deplasare secundar. 0 astfel de ligatur poate fi rigidizat prin cteva puncte de rin
autopolimerizabila aplicat n spaiile interdentare, n jurul ligaturilor secundare1. Ligatur De
Wilde Ligatur De Wilde (Fig. 17. 22) este obinut dintr-o atel din rin autopolimerizabil
plasat pe zona lingual a dinilor care este solidarizat de dini prin ligaturi plasate nainte de
aplicarea acesteia1. Tehnic: Se realizeaz cte o ligatur de srm de jurmprejurul coletului
fiecrui dinte ce va fi utilizat. Aceasta va fi realizat din fir moale de srm de 0. 4 mm diametru
i va conine cte o bucl i o zon rsucit. Rsucirea capetelor de srm se face pe vestibular,
verificnd n prealabil poziia lingual a buclei de retenie. Aceast poziionare se realizeaz
naintea reducerii deplasrii (dac exist o fractur sau o pierdere de substan) (Fig. 17. 28a)1.
Se prepar o cantitate corespunztoare de rin autopolimerizabil i se realizeaz o baghet
lung de aproximativ 12 cm i de grosime aproximativ 0. 5 cm. Aceasta se obine cu uurin
prin rularea rinii pe o plcu de sticl. Cnd rina cepe s se ntreasc, ruloul este inserat
n spatele dinilor i modelat de aa manier nct s se aplice pe faa lingual a dinilor,
netezind buclele i zonele rsucite ale ligaturilor (Fig. 17. 22 a, b, c, d). Dac un dinte este
absent, rina se va insera automat i n spaiul edentat. nainte de priza rinii, mandibula este
pus n relaie de ocluzie cu arcada superioar pentru a obine corectarea deplasrii. Cnd
polimerizarea este terminat, se ndeprteaz excesul de rin i se rcete prin aplicarea unui
jet de ap rece1. Ligatura Stout Ligatur Stout (Fig. 17. 23) este o ligatur continu care poate
fi utilizat fie pentru contenie monomaxilar, fie pentru un blocaj bimaxitar. Tehnic: Un fir de
srm moale cu diametrul de 0. 5 mm i lungime de 60 cm este plasat n modul urmtor: un
capt este plasat pe faa vestibular a dinilor iar cellalt pe faa lingual. Acesta din urm este
utilizat pentru a forma nite torsade realizate prin rsucirea firului ca pentru ligatur lui Ivy (Fig.
17. 23). Nu se ncepe pregtirea zonelor rsucite dect n momentul n care toate buclele sunt
trecute prin spaiile interdentare. Pentru a evita tergerea buclelor pe msur ce acestea sunt
rsucite, trecem firul n jurul unui tub de plastic de diametru redus care va menine buclele n
poziia dorit. Acest tub este retras pe msur ce buclele vor fi rsucite. (Fig. 17. 23 b, c). Toate
buclele sunt apoi ndoite nspre gingie i se obin astfel croete pe care se pot aplica inele de
cauciuc pentru efectuarea traciunii elastice1. (Fig. 17. 23 d). Pentru realizarea unui blocaj
definitiv, reorientm buclele spre faa vestibular a dinilor i le unim cu cele de pe arcada
antagonist prin fire de diametru 0. 3 trecute prin ochiurile buclelor. Figura 17. 23. Ligatur
Stout - un tub mic din Figura 17. 24. Ligatur n hamac pe un incisiv vinii permite egalizarea
buclelor i faciliteaz central superior i pe un canin superior1 aezarea firului1 Acest procedeu
nu poate fi utilizat dect dac spaiile interdentare sunt suficient de largi pentru a permite
trecerea firelor i dac este prezent un numr suficient de dini pe arcad, avnd avantajul c se
realizeaz mult mai rapid dect o atel extemporanee1. Ligatur n hamac Este destinat
meninerii n alveol a unui dinte luxat (Fig. 17. 24). Pentru a obine o eficacitate suficient, este
necesar ca aceast ligatur s exercite o presiune axial ce tinde s mpacteze dintele n osul
alveolar. Pentru aceasta trebuie s se sprijine pe un punct fix alctuit dintr-un arc vestibular din
fir de srm moale de 0. 8 solidarizat de dinii vecini prin ligaturi circulare1. Tehnic: Ligatur n
sine const din 2 fire de srm recurbate de 0. 3 mm diametru i 10 cm lungime. Aceste 2 fire se
reunesc la mijlocul lor printr-o bucl simpl realizat prin rsucirea a 2 spire. Bucla este plasat
pe faa oral a dinilor (n general un incisiv sau un canin), ct mai aproape posibil de marginea
incizala, dar fr s interfere relaia de ocluzie cu dinii antagoniti. Cele 2 capete inferioare
nconjoar marginea incizal i sunt aduse pe faa vestibular a dintelui. Cele 2 capete
superioare urc pe faa lingual i vor trece peste arcul vestibular la nivelul spaiilor interdentare
de o parte i de alta a dinilor. Apoi se ntlnesc cu capetele inferioare care trec pe sub arcul
vestibular i se rsucesc mpreun cu acestea. O asemenea ligatur este foarte stabil, nu
interfer de obicei cu ocluzia i permite controlul reintroducerii dintelui n alveol. Poate fi de
asemenea utilizat pentru imobilizarea unui dinte dup replantare1. Figura 17. 25. Atele
vestibulare: a) atela ondulat; b) atela stanat; c) atela cu croete; d) atela Duclos1 Atelele
Atele fixate prin ligaturi Atelele fixate prin ligaturi1-3 sunt utilizate ca mijloc de ancorare pentru
exercitarea traciunilor intermaxilare. Utilizarea lor este larg deoarece pot fi aplicate cu uurin
i permit o traciune important dac sunt plasate corect. Ca i pentru ligaturi, exist o mare
varietate de atele vestibulare: Atele vestibulare extemporanee (atelele ondulate) (Fig. 17. 25a),
Atele vestibulare prefabricate atelele tip Richard (Fig. 17. 25b), atele tip Winter (Fig. 17. 25c),
atela cu croete Duclos (Fig. 17. 25d). Unele pot fi confecionate extemporaneu altele sunt
prefabricate. Toate prezint sisteme de ancoraj fixe situate la 4-8 mm ntre ele, cu rol de suport
pentru dispozitivele de reducere sau solidarizare intermaxilar. Cu toate acestea, ambele tipuri
de atele prezint anumite inconveniente: forma aplatizat nu permite modelarea n sens
vestibulo-lingual. De aceea, este practic imposibil de adaptat la conturul festonului gingival i
suprafaa de contact cu dinii este redus; dispunerea dispozitivelor de ancoraj este de cele
mai multe ori neconfortabil pentru pacient, deoarece anumite croete pot leza gingia, iar altele
se pot plasa la nivelul unui dinte prea convex sau n vestibulo-poziie, determinnd ulceraii ale
mucoasei jugale; unele dispozitive de ancoraj mpiedic modelarea atelei, atunci cnd sunt
plasate ntr-o zon care trebuie ndoit. Atelele confecionate extemporaneu din srm au i
dezavantajul de a se rsuci n jurul axului la traciuni puternice. Figura 17. 26. Atela maleabil tip
Jacquet1 Toate aceste inconveniente mpiedic o modelare precis a atelei, aceasta neavnd
contact dentar dect la nivelul mijlocului feei vestibulare. Din acest motiv este practic imposibil
de efectuat o traciune important fr alunecarea i deplasarea atelei, ceea ce implic
reajustarea constant a blocajului, inconvenient ce trebuie evitat pentru a putea obine o
consolidare a fragmentelor osoase n poziia corect1. Atela Jacquet (fig. 17. 26) poate evita
aceste inconveniente. Pe seciune este semicircular i este realizat dintr-un aliaj foarte
maleabil, care permite ajustarea facil i precis. Tehnica de realizare a unei atele vestibulare
extemporanee O atel extemporanee se poate realiza dintr-un fir de srm rotund, cu diametrul
de 0. 8mm. Acesta trebuie ajustat perfect, cu ajutorul unui clete, la conturul dinilor pe care se
aplic. Trebuie s ia forma feei vestibulare la coletul fiecrui dinte, urmrind marginea gingival,
angajndu-se uor n spaiile interdentare i la nivelul extremitilor va fi recurbat n jurul feei
distale a dintelui la nivelul cruia se termin. Trebuie s fie neutr, s nu exercite nici o traciune
secundar asupra dinilor. Se modeleaz direct n gur, sau, dac ntmpinm dificulti, pe un
model din gips turnat n amprenta arcadei. Se pot suda croete la nivelul zonelor convenabile1.
Aceast atel este meninut n poziie prin ligaturi circulare cu fir de srm de 0. 3 mm
diametru aplicat pe incisivi i canini. Pe premolari i molari este de preferat s folosim un fir de
0. 4 mm dac traciunea exercitat este mare1. Tehnica de realizare a unei ligaturi de srm la
atel Pentru a obine maximul de eficacitate trebuie s fie realizat dup o tehnic precis. Se
utilizeaz o bucat de srm, cu diametrul de 0, 3-0, 4mm i lungime 10 cm, care este introdus
ntr-un spaiu interdentar deasupra atelei, nconjoar faa lingual a dintelui i iese n celalalt
spaiu interdentar pe dedesubtul atelei. Cele 2 capete de srm sunt strnse cu o pens (de
preferat pensa Doyen): cu ajutorul acestei pense se exercit o traciune asupra capetelor de
srm pentru a se aplica fest la colet, n acelai timp, cu o spatul sau cu vrful unei pense
aplicate pe faa lingual, firul este introdus sub colet. Fr a slbi traciunea, se imprim pensei
o micare de rsucire n axul firului, obinnd o rsucire regulat a srmei: cele 2 fire se rsucesc
n jurul unui ax imaginar comun (Ponroy). Pentru a obine o strngere mai bun, i pentru a evita
ruperea firului, trebuie rsucit firul pn cnd, n momentul n care slbim tensiunea ce
tracioneaz firul, la mijlocul acesteia are tendina s se formeze o bucl. n acest moment firul
este strns la maxim iar o continuare a rsucirii ar determina ruperea firului (Fig. 17. 27 a, c, d,
e)1. Firul rsucit este secionat la aproximativ 4mm de dinte dup care captul este redirecionat
ctre dinte prin imprimarea unei micri uoare de torsiune (aproximativ % de curs), pentru a
compensa desfacerea rsucirii datorat ndoirii srmei. Captul este introdus n spaiul
interdentar (figura27 a, f). Toate buclele trebuie s fie rsucite n acelai sens, de la stnga la
dreapta, n sensul acelor de ceasornic. Vor fi, pe ct posibil, tiate la aceeai dimensiune. n
acest fel nu va fi necesar, n cazul unui retu, s se verifice n ce sens s-a fcut rsucirea firelor
de srm1. O atel adaptat meninut prin ligaturi corect executate pe toi dinii disponibili
ofer o rezisten i o stabilitate considerabil. Totodat nu lezeaz gingia sau mucoasa jugal i
poate fi meninut fr a necesita retuuri pn la sfritul perioadei de imobilizare (Fig. 17. 28,
17. 29). Aceast atel este utilizat de fiecare dat cnd este necesar un ancoraj solid, n
particular pentru reducerea i contenia fracturilor cu deplasare a poriunii dentate maxilare. n
acest caz, reducerea nu se poate obine dect prin Figura 17. 27. Tehnica de realizare a unei
ligaturi; a) firul este trecut peste atel; b) firul este inut n tensiune nainte de a fi rsucit; c)
rsucirea trebuie s fie regulat; d) o rsucire asimetric determin ruperea ligaturii datorit
tensiunilor ce apar ntr-un punct; e) strngerea buclelor trebuie fcut pn apare o rsucire a
srmei; f) bucla ndoit n spaiul interdentar1 Figura 17. 28. Blocaj bimaxilar. ntr-un blocaj
ligaturile ntre cele 2 atele trebuie s fie plasate de aa manier nct bucla obinut prin
rsucire s fie plasat n axul bisectoarei unghiului format de cele 2 fire cele mai solicitate: a)
tehnic incorect. Exist riscul ruperii firului datorit unghiului pe care acesta l face cu zona
rsucit; b) ligatur triunghiular ce se opune alunecrii distal de arcada inferioar; c) ligatur
simpl trecut prin crligele atelelor; d) ligatur simpl blocat pe un crlig: acest procedeu este
mai sigur; e) ligatur n x ce se opune deplasrilor meziale i distale; f) pentru a ntinde firele
nainte dea le rsuci orientm cele 2 fire n direcii opuse; g) ligatur dubl circular: asigur un
blocaj fr riscul de alunecare a firului1 Figura 17. 29. Ligatur Dingman indicat pe Figura 17.
30. Gutier bivalv acrilic. Cele 2 dinii puin retentivi cum sunt caninii: permite o valve sunt
strnse cu ajutorul uruburilor1 mai bun susinere1 Figura 17. 32. Gutierele Bataille: poriunea
vestibular poate fi realizat extemporaneu dintr-un rulou de rin autopolimerizabil1 Figura
17. 31. Ancoele permit pstrarea relaiei ocluzale1 aplicarea separat pe fiecare fragment, de
aceea niciodat o atel nu trebuie s treac peste linia de fractur. Trebuie s realizm attea
atele cte fragmente sunt implicate. Pe arcada antagonist, care va servi drept atel de
reducere, vom aplica o atel ntreag. Uneori este util s lsm extremitatea unei atele pariale
s treac peste linia de fractur pentru a veni n contact cu atela vecin. Dup reducerea
fracturii, aceast prelungire va putea s fie solidarizat cu atela vecin cu ajutorul ligaturilor sau
cu acrilat autopolimerizabil. Arcurile cu inele Acest arc este mai complicat de realizat deoarece
necesit luarea unei amprente i realizarea ctorva suduri. Este construit pe baza principiului
arcurilor ortodontice, adic se sprijin pe inele ajustate i cimentate pe dinii suport. Indicaii: >
edentaii importante, cnd nu exist dect 5 - 6 dini pe arcad iar o atel cu ligaturi nu poate
asigura o stabilitate suficient; n cazul n care dinii au o form care nu permite utilizarea
ligaturilor (dini conici sau foarte scuri). la copii, unde datorit coroanei scurte i a resorbiei
radiculare a dinilor temporari este imposibil aplicarea ligaturilor circumdentare13. Tehnic:
Realizarea acestui tip de aparat este simpl. Se aleg dinii care vor servi drept suport pe care se
adapteaz intraoral cu ajutorul unui pense Angle inele de nichel-crom de 0. 15 mm grosime.
Inelele se sudeaz i de aceea se ia o supraamprent a modelului peste inele. Pe modelul turnat
din material refractar n aceast supraamprent, se vor suda inelele la un arc de srm de 0.
9mm diametru; de asemenea, pe inele sau pe arc se vor suda, n locuri potrivite, mici croete
pentru a realiza o eventual traciune elastic. Zonele edentate ntinse vor fi completate cu ei
realizate din rin n relaie de ocluzie cu dinii antagoniti i vor fi prevzute cu croete de
ancorare1. Aceste arcuri sunt foarte solide; pot fi utilizate cu succes n conteniile de durat
lung (dup grefe osoase, osteotomii), care necesit i un blocaj bimaxilar timp de mai multe
luni. De asemenea, mai pot fi utilizate bracketuri metalice sau acrilice cimentate sau lipite pe
dini precum cele utilizate n tratamentul ortodonie. Gutierele Sunt folosite n cazurile n care
utilizarea arcurilor este imposibil sau contraindicat: edentaii foarte ntinse, dini neretentivi i
mai ales dini mobili cu retracii osoase importante. Constituie de asemenea metoda de elecie n
contenia monomaxilar, fr blocaj13. Sunt aproape ntotdeauna aplicate dup reducerea
fracturii i intereseaz, n consecin, fiecare arcad n ntregime. Gutiere acrilice Tehnic: Dup
luarea unei amprente n alginat, se toarn cele 2 modele n gips dur se monteaz n
articulator, dup reducerea deplasrii pe care ne propunem s o corectm i s o imobilizm.
Aceast deplasare se poate datora unei fracturi, unei osteotomii corective pentru o malformaie
sau a unui calus vicios. Uneori exist mai multe fragmente, deci va trebui s reconstruim poziia
naintea realizrii gutierei. Fiecare gutier este bivalv (Fig. 17. 30) i este mai nti machetat
din cear. La maxilar, placa palatinal este alcatuit dintr-o plac larg rscroit. Ceara acoper
faa palatinal a dinilor pn la nivelul feei ocluzale, fr a o acoperi pe aceasta din urm. La
nivel vestibular, se confecioneaz o baghet suficient de groas care va fi ntrit prin aplicarea
un unui fir de srm de 12/10 nglobat n cear. Ceara se oprete la marginea feei ocluzale i
poate s depeasc civa milimetri la nivelul mucoasei gingivale. La nivelul diastemelor,
tremelor sau a zonelor edentate cele dou ba- ghete vestibular i palatinal se reunesc. La
mandibul, cele 2 poriuni vestibular i lingual sunt realizate dup aceeai tehnic i sunt, de
asemenea, armate cu fir de srm. Dup realizarea machetelor n cear a celor 2 gutiere bivalve,
cele 2 modele sunt plasate n articulator (care va indica relaia de ocluzie postoperatorie).
Gutierele sunt apoi completate cu cear i modelate astfel nct s realizeze contacte ferme
ntre ele la nivelul planului de ocluzie. Mici ancoe triunghiulare (Fig. 17. 31) sunt realizate
(matrice pe gutier superioar, patrice pe cea inferioar) acolo unde permite relaia de ocluzie,
adic la nivelul zonelor edentate sau la limita planului de ocluzie. Acestea sunt necesare pentru
a obine o angrenare solid a celor 2 gutiere i pentru a impiedic orice micare de alunecare a
ocluziei n timpul blocajului intermaxilar i, dup ce acesta va fi ndeprtat, n timpul perioadei
de reeducare i de consolidare osoas (Fig. 17. 32)1. Machetele n cear sunt apoi ambalate i
transformate n rin acrilic incolor ce permite supravegherea mucoasei sub gutier. Dup
fierbere i polimerizare lent a rinii, gutierele sunt aplicate pe modele i vor primi elementele
de fixare i de solidarizare. Zonele edentate i spaiile dintre dini sunt reperate. La aceste nivele
valvele sunt perforate din loc n loc cu o frez de diametru corespunztor, iar n tunelele astfel
create se vor plasa uruburile i piuliele de fixare. Se utilizeaz mici butoni din alpaca sau srm
inoxidabil. Piulia este plasat pe faa palatinal ntr-o zon special prevzut, i cimentat cu
ajutorul rinii autopolimerizabile. urubul va trebui s aib un joc liber n spaiul su pentru a
putea realiza o strngere corect. Pentru a solidariza cele 2 arcade una de alta vom cimenta la
nivelul valvelor vestibulare capete de uruburi care vor fi plasate pe fundul unei mici scobituri
realizat cu ajutorul frezei. n acest fel se evit orice proeminen care ar putea leza mucoasa
jugal n timpul perioadei blocajului. Aceste capete de uruburi vor fi plasate respectiv unele sub
altele i solidarizarea gutierelor ntre ele va fi realizat cu fire metalice (srm moale de 0. 3
mm) strns convenabil. Acest dispozitiv are avantajul c permite o eventual traciune elastic,
n cazul n care corecia dorit nu poate fi obinut printr-o fixare rigid. Se poate folosi, de
asemenea, un sistem de blocaj n form de zvor1. De fiecare parte, n regiunea primului molar,
dou tuburi ptrate sunt plasate n prealabil, unul pe gutier superioar i celalalt pe gutier
inferioar. O tij recurbat n U este introdus prin cele 2 tuburi asigurnd poziionarea i
blocajul gutierelor. Dup retuuri i finisare, gutierele sunt gata s fie aplicate. Aceasta se va
face imediat dup intervenia chirurgical. Se plaseaz mai nti valva lingual, apoi cea oral i
se solidarizeaz prin intermediul uruburilor. Dac forma dinilor sau poziia lor nu ofer o
retenie suficient, poate fi util s acoperim suprafaa dentar a fiecrei valve, din locn loc, cu
puin rin autopolimerizabil. Aceasta, fuznd n zonele retentive, asigur o retenie
excelent. Gutiere extemporanee din rin autopolimerizabil Aceste gutiere pot fi realizate
foarte rapid chiar dac ele necesit totui luarea unei amprente. Modelul turnat n aceast
amprent, care reprezint o replic a arcadei fracturate, este secionat la nivelul liniei de
fractur. Relaia de ocluzie corect este stabilit prin repoziionarea fragmentelor, care sunt
solidarizate cu gips n poziia corect. Gutier realizat pe acest model va menine, dup
aplicare, fragmentele n poziia redus. Tehnic: Modelele sunt montate n articulator; cu creionul
se traseaz pe fiecare model limitele gutierei. Trebuie s fie degajate feele ocluzale i s se
respecte pe ct posibil marginea gingival. Apoi se umplu cu ajutorul cerii albastre de inlay toate
zonele retentive ale arcadei dentare, adic spaiile interdentare, i feele vestibulare ale dinilor
situate sub ecuator. Zonele edentate sunt lsate libere, dar dinii limitanti sunt de asemenea
deretentivizai. Modelele sunt date cu lac izolator i se ncepe aplicarea rinii. Se utilizeaz
rina autopolimerizabil utilizat pentru protezele dentare pentru reparare sau pentru
confecionarea aparatelor provizorii. Aceasta este preparat n cantiti considerabile de
consisten cremoas, pentru a evita curgerea n timpul aplicrii. Se aplic cu o spatul pe feele
vestibulare i linguale ale arcadelor dentare respectnd limitele trasate pe model. Zonele
edentate sunt umplute pn la nivelul planului de ocluzie. Cnd rina ncepe s capete o
consisten pstoas, se aplic cu spatula i modelele se poziioneaz n relaie de ocluzie
pentru a imprima relieful ocluzal la nivelul gutierei i mai ales la nivelul zonelor ce umplu spaiile
edentate. Poate fi necesar s plasm n spaiile lsate libere mici anse din srm ce sunt
ngropate n rin i care unesc feele lingual i vestibular ale gutierei2. Dup ntrirea
complet a rinii, gutier este scoas de pe model; de obicei ntmpinm o anumit rezisten
la scoaterea de pe model i nu excepional dinii de pe model se pot fractura n momentul
desprinderii gutierei. Apoi gutier este finisat. Pe faa vestibular se realizeaz, cu ajutorul unei
freze sferice de dimensiune convenabil, guri la nivele corespunztoare pentru a primi
croetele de srm care vor fi fixate cu rin. Astfel obinut, aceast gutier se prezint ca un
element realizat dintr-o singur pies. Nu este retentiv; cimentarea ce se va realiza tot cu
rin autopolimerizabil ii va conferi caracterul retentiv. Cimentarea trebuie efectuat cu mare
grij, pentru a evita acumularea de rin la nivelul unor zone unde risc s determine
traumatizarea gingiei dup priz. Acest lucru va fi evitat prin aplicarea unui strat de vaselin
generos i prin aplicarea rinii cu ajutorul spatulei. Tehnica direct, simplificat, permite
realizarea fr ajutorul laboratorului a gutierelor ce pot fi utilizate ca elemente de ancorare n
efectuarea blocajului bimaxilar sau ca mijloc de contenie monomaxilar. Pot fi de asemenea
solidarizate cu ajutorul dispozitivelor pericraniene, cu ajutorul tijelor extrabucale sau a firelor
transjugale. Gutier nu este demontabil; pentru a fi ndeprtat, trebuie fracturat. Se fac
cteva linii de seciune cu ajutorul unei freze a fissure i se desprinde, fragment cu fragment,
de pe feele vestibulare i orale, cu ajutorul unui elevator. Gutiere mixte Acest procedeu de
contenie descris de Bataille1 este alctuit dintr-un arc metalic lingual i o band de rin
vestibular. Aceste 2 elemente sunt reunite prin fire interdentare (Fig. 17. 32). Tehnic Se
modeleaz un arc din srm moale de 0. 8 mm diametru la coletul dinilor pe faa oral. Pentru
confecionarea benzii vestibulare se prepar o cantitate corespunztoare de rin; cnd ncepe
s aib consisten pstoas, se face o baghet de lungimea arcadei i se aplic pe faa
vestibular. Aceast baghet se modeleaz cu degetele i se menine n poziie pn la ntrirea
complet. Valva astfel obinut se ndeprteaz, se retueaz i se finiseaz. Cu o frez sferic
se perforeaz la nivelul fiecrui spaiu interdentar. Aplicarea se face de urmtoarea manier: fire
de 0. 3 mm sunt trecute peste arcul lingual, traversnd spaiile interdentare, i sunt introduse
prin orificiile create n valva din rin. Apoi sunt rsucite i secionate. Aceast gutier prezint
numeroase avantaje: poate fi realizat fr a fi nevoie de o amprent, nu necesit cimentare, se
poate ndeprta uor i nu traumatizeaz mucoasa gingival. Stabilitatea i rezistena sunt
foarte bune, cu condiia ca firul lingual s fie perfect adaptat. Placa palatinal/ina lingual cu
val de ocluzie Atunci cnd dimensiunea vertical a etajului inferior al feei este pierdut prin
pierderea stopurilor ocluzale secundar edentaiilor multiple sau totale (maxilare i/sau
mandibulare), pentru contenia i uneori pentru reducerea fracturii este necesar restabilirea
dimensiunii verticale de ocluzie. Acest lucru se realizeaz cu ajutorul plcilor palatinale i a
inelor linguale cu val de ocluzie. Etape clinico-tehnice: amprentarea preliminar bimaxilar
(etap clinic) turnarea modelelor preliminare (etap tehnic) obinerea portamprentei
individuale maxilare i/sau mandibulare (etap tehnic) amprentarea funcional final (etap
clinic) reducerea modelului mandibular (n cazul fracturilor de mandibul) (etap clinico-
tehnic) realizarea ablonului/abloanelor de ocluzie (etap tehnic) determinarea relaiei
intermaxilare de ocluzie (etap clinic) montarea modelelor n articulator (etap tehnic)
obinerea plcii palatinale/inei linguale i realizarea valurilor acrilice (etap tehnic) adaptarea
i aplicarea oral a plcii palatinale/inei linguale cu val de ocluzie (etap clinic) aplicarea
blocajului intermaxilar (etap clinic) Tehnic: Dup amprentele bimaxilare cu material alginic se
confecioneaz portamprentele individuale din rin cu ajutorul crora se amprentez
funcional n elastomer siliconic arcadele maxilar i mandibular. Pe modelele funcionale este
realizat n laborator ablonul sau dup caz abloanele de ocluzie cu ajutorul cruia/crora se
restabilete dimensiunea vertical la care se nregistreaz poziia ntermaxilar n relaie
centric. Pe baza acestei nregistrri cele dou modele sunt montate n articulator. Figura 17. 33.
Plac palatinal i in lingual la Figura 17. 34. Monobloc Gunning: fereastra un pacient ede
t total: cheile de ocluzie au anterioar permite alimentaia pe perioada rolul de a bloca

deplasarea n plan transversal2 blocajului intermaxilar2 In cazul n care, din diferite motive,
amprentarea s-a efectuat n poziie neredus a fragmentelor osoase este necesar secionarea
modelului respectiv i reducerea fracturii pe model. Apoi, tehnicianul modeleaz din cear
macheta unei plci palatinale/ine linguale cu val de ocluzie, care n cazul edentatului total
bimaxilar trebuie prevzute i cu chei de ocluzie (Fig. 17. 33). Deoarece vor fi meninute clinic un
timp destul de ndelungat, fr posibilitatea de a fi ndeprtate pentru igienizare, acest tip de
plac palatinal i in lingual trebuie obinut din acrilat termopolimerizabil dup ambalarea n
conformator a machetei. Dup dezambalare, placa palatinal/ina lingual cu val de ocluzie se
prelucreaz i se lustruiete. Gunning a propus, n cazul edentatului total, solidarizarea monobloc
a celor dou aparate (placa palatinal i respectiv ina lingual cu vai de ocluzie) (Fig. 17. 34)
lsnd un orificiu anterior pentru alimentaie2. Aparate i proteze utilizate n defecte osoase
Dintre defectele osoase ale maxilarului trebuie stabilit o distincie net ntre: pierderile mici
de substan care sunt de fapt comunicri buco-sinuzale, buco-nazale sau caviti restante n
urma marsupializrii unor chisturi, i pierderile extinse de substan, care intereseaz un
segment important din bolta palatin i creasta alveolar unde consecinele fiziologice i
terapeutice vor fi mult diferite1. Defecte mici ale maxilarului Ele se pot localiza la nivelul bolii
palatine formnd n acest caz o comunicare buco-sinuzal. Cauzele lor pot fi: Traumatic: -
proiectile ale armelor de foc - cderi accidentale cu obiecte n gur (creion, stilou) - necroz
provocat de un dispozitiv de succiune a unei proteze totale Infecioas: - osteit nespecific
sau specific - infectarea unui chist radicular Chirurgical: - electronecroza unei leziuni limitate
ale bolii palatine (tumoare mixt) - extracia unui dinte inclus n poziie pa latinizat. Aceste
perforaii sunt localizate cel mai frecvent la nivelul proceselor alveolare sau la nivelul vestibulului
superior. Ele sunt deci consecine ale infeciilor de origine dentar, extraciilor sau a
interveniilor realizate asupra sinusului maxilar. Regiunile cel mai frecvent interesate sunt cele
de la nivelul tuberozitii (extracia unui dinte inclus sagital ce antreneaz o fractur a
tuberozitii apoi o necroz osoas) i cele de la nivelul premolarilor (datorit raportului pe care
l au apexurile acestor dini cu podeaua sinusului maxilar). Cteva cauze sunt excepionale cum
sunt cele consecutive aplicrii defectuoase a unui pansament arsenical. Semnele funcionale
generate de aceste comunicri variaz n funcie de localizare. Ele sunt mult mai marcante n
perforaiile palatine: vocea este nazonat, bolnavul nu-i poate sufla nasul i nu poate fluiera.
Alturi de acestea exist un reflux al lichidelor pe nas care face dificil alimentarea. Atunci cnd
comunicarea este redus dimensional aceast tulburare funcional poate fi pus n eviden
prin indicaia de a nghii ap cu capul aplecat uor n fa. Comunicrile alveolare provoac mai
puine tulburri funcionale, cele localizate la nivelul vestibulului pot fi chiar bine tolerate
deoarece mucoasa vestibular a obrazului poate astupa defectul i se opune refluxului de aer i
lichide. Leziunile enumerate mai sus beneficiaz ntotdeauna de un tratament chirurgical. O
excepie o reprezint perforaiile de origine sifilitic care sunt acum destul de rare1. n
consecin, plastia chirurgical trebuie urmrit cteva luni deoarece se dorete a supraveghea
evoluia unei leziuni susceptibile de a recidiva (cilindrom, tumor mixt). Protezele sunt utilizate:
Ca element de obturare provizorie n ateptarea perioadei cele mai favorabile interveniei; Ca
element de protecie i contenie a lamboului care acoper comunicarea - vezi subcapitolul
Proteze chirurgicale aplicate n accidente ale extraciei dentare Protezele obturatoare ale
defectelor maxilare mici Dac dentiia este n bun stare i ofer suficiente elemente de retenie,
realizarea unei astfel de proteze nu ntmpin dificulti. Proteza obturatoare a defectelor
maxilare mici la pacientul dentat Etape clinico-tehnice: amprenta preliminar postoperatorie cu
alginat n portamprent standard i amprenta arcadei dentare antagoniste (arcadei mandibulare)
(etapa clinica) turnarea modelelor preliminare (etap teh nic) realizarea portamprentei
individuale maxilare (etap tehnic) amprentarea funcional a maxilarului (etap clinic)
turnarea modelului funcional maxilar (etap tehnic) duplicarea modelului funcional (etap
tehnic opional) realizarea machetei i turnarea scheletului protezei maxilare (etap tehnic
opional) realizarea ablonului de ocluzie (etapa teh nic opional) determinarea ocluziei
(cu cear calibrat sau abloane de ocluzie) (etap clinic) montarea modelelor n articulator
(etap teh nic) montarea dinilor artificiali (etap tehnic opional) obinerea plcii
palatinale sau a protezei (etap tehnic) amprentarea defectului de maxilar (la 7 zile
postoperator) (etap clinic) turnarea modelului final (etap tehnic) realizarea obturatorului
- camera cu vid (etap tehnic) adaptarea i aplicarea protezei cu obturator intraoral (etap
clinic) Tehnic: In majoritatea cazurilor, se realizeaz o plac palatinal de protecie ce acoper
defectul i care ptrunde ct mai puin posibil n acesta. Amprenta se ia cu alginat dup ce se
nchide orificiul de comunicare cu o me vaselinat. Aceast me nu trebuie ndesat pentru a
putea fi deformat de materialul de amprent i nu trebuie s depeasc marginile orificiului de
comunicare1 (Fig. 17. 35). In amprent se toarn de preferat un gips dur. Pe model se traseaz
cu creionul, de preferin la paralelograf, linia care limiteaz zona de retentivitate a cavitii care
trebuie obturat. Pn la nivelul acestei linii defectul de pe model se obtureaz cu gips. Placa
palatinal este construit pe acest model. Ea poate fi construit din rin i s acopere ntreaga
bolt palatin, dar, n cazul n care placa va fi purtat mai mult timp, se prefer s se
construiasc o plac scheletat care s respecte zonele protetice negative. Proiectul scheletului
i al elementelor de meninere este clasic; ns, n raport cu pierderea de substan, placa
palatinal prezint o plas de retenie. Pentru a facilita ancorarea rinii i rebazrile ulterioare
se poate folia modelul de lucru cu folie de 3mm pe o distan de 5-6mm n jurul perforaiei
pentru ca etaneitatea s fie asigurat de rin i nu de metal1 (Fig. 17. 36). Placa este
adaptat clinic i se nregistreaz ocluzia. Apoi ea este aplicat pe modele i se picur cear la
nivelul perforaiei i la nivelul periferiei foliate. Dac exist o edentaie parial, se monteaz i
dinii abseni. Apoi se realizeaz un nou control clinic n care se verific etaneitatea n urmtorul
mod: Placa este meninut n ap rece, ceara devenind dur, apoi se ndeprteaz i se usuc.
Ceara care asigur etaneitatea se acoper cu o past de oxid de zinc-eugenol i placa este
aplicat pe cmpul protetic. Pacientul efectueaz cteva micri de masticaie, apoi menine
arcadele dentare n ocluzie pn cnd eugenatul de zinc face priz. Bavurile, datorate
excesului de past care a depit nivelul zonei de obturaie, sunt decupate cu o forfecu i
proteza este trimis n laborator pentru a fi definitivat. Pentru a evita presiunile asupra
marginilor orificiului de comunicare, este indispensabil ca pasta de eugenat de zinc s fie foarte
fluid i ca stratul de corectare s fie, de asemenea, ct mai subire posibil. De fapt, aceast
supraamprent are rolul de a corecta imperfeciunile datorate gipsului sau a machetei de cear
evitnd termopolimerizarea pe model, ceea ce n cazul dentatului este destul de dificil. Uneori
este mai indicat, n locul utilizrii pastei de oxid de zinceugenol, s se utilizeze ca material de
amprentare marginal a orificiului de comunicare un elastomer de sintez de consisten fluid
care la dezinserie s fie rezilient spre deosebire de eugenatul de zinc rigid, astfel nct nu
determin lrgirea mecanic a orificiului de comunicare1. Proteza este apoi purtat de pacient i
retuat la cerere. Eficacitatea obturatorului este controlat prin indicarea pacientului s
efectueze deglutiia unui lichid cu capul aplecat n fa1. Dac n timp apare un deficit de
etaneitate se poate efectua o rebazare a zonei de obturare. n cazul edentatului total tehnica
este diferit deoarece stabilitatea nu poate fi obinut dect printr-o amprent periferic etan
i este obligatoriu necesar un procedeu de termopolimerizare1. Proteza obturatoare a defectelor
maxilare mici la pacientul edentat total Etapele clinico-tehnice sunt asemntoare celor descrise
n cazul pacientului dentat cu particularitile derivate din pierderea stopurilor ocluzale i din
necesitatea de a realiza o protez total nescheletat. Etape clinico-tehnice amprentarea
preliminar postoperatorie cu alginat n portamprent standard i amprenta arcadei dentare
antagoniste (arcadei mandibulare) (etapa clinica) turnarea modelelor preliminare (etap
tehnic) realizarea portamprentei individuale maxilare (etap tehnic) amprentarea
funcional a maxilarului (etap clinic) turnarea modelului funcional maxilar (etap tehnic)
realizarea ablonului de ocluzie (etap tehnic) determinarea ocluziei (cu ablon de ocluzie)
(etap clinic) montarea modelelor n articulator (etap tehnic) montarea dinilor artificiali
(etap tehnic opional) obinerea protezei totale (etap tehnic) amprentarea defectului de
maxilar (la minim 7 zile postoperator) (etap clinic) turnarea modelului final (etap tehnic)
realizarea obturatorului - camera cu vid (etap tehnic) adaptarea i aplicarea protezei cu
obturator intraoral (etapa clinic) Tehnica: Se poate utiliza metoda dopului de cear a lui
Ponroy i Psaume modificat1'8: O prim amprent este luat cu alginat dup ce se obtureaz
orificiul de comunicare cu o me vaselinat. Pe modelul din ghips, turnat n aceast amprent,
se realizeaz: o portamprent individual perforat; un obturator din cear roz sau din
material termoplastic de tip Kerr care s se adapteze exact la comunicare i care s ptrund 1
mm profund Figura 17. 37. Defect de vl palatin dup extirparea unei formaiuni tumorale Figura
17. 38. Protez scheletat maxilar cu obturator - vedere mucozal Figura 17. 39. Protez
scheletat maxilar cu obturator: reducerea obturatorului s-a realizat treptat n timp de 9 luni -
vedere oral Figura 17. 41. Realizarea machetei din cear a obturatorului n edentaia total
(tehnica Ponroy i Psaume)1 de linia ce indic zona de retentivitate. Baza acestui obturator
trebuie s se extind pe bolta palatin 2mm de jur mprejurul zonei de comunicare. Ea este
plan i periferia sa este secionat geometric astfel nct s poat fi poziionat exact n
amprent1. (Fig. 17. 41). Amprenta funcional este realizat n felul urmtor: Figura 17. 40.
Cmpul protetic i autoplastia defectului la 10 luni postoperator Obturatorul din cear sau de
preferat din material termoplastic tip Kerr, este aplicat la nivelul comunicrii. Pentru a se
automenine la acest nivel se poate aplica la nivelul periferiei sale, pe zona de retentivitate, o
cantitate redus de cear moale - cear galben. Portamprenta este umplut cu material de
amprentare - oxid de zinc-eugenol (sau cu un elastomer siliconic fluid), se aplic pe cmp i se
verific dac obturatorul nu s-a deplasat. Dup ce materialul de amprent a fcut priz
amprenta se retrage cu precauie de pe cmp i se ndeprteaz obturatorul. Cele dou piese ale
amprentei se introduc n ap rece. Apoi putem lua amprenta funcional a marginilor, la fel ca n
tehnologia protezei totale clasice, prin reducerea marginilor i prin aplicarea i modelarea
funcional din aproape n aproape a unei benzi de past Kerr (sau un produs asemntor).
Amprenta se definitiveaz dup realizarea nchiderii marginale la nivelul limitei dintre palatul dur
i vlul palatin. Obturatorul fiind ndeprtat de pe amprent este mult mai uor de a realiza
numeroase teste necesare pentru aceast amprent funcional. Odat ce aceasta este
terminat se reaplic exact pe poziie n amprent obturatorul de cear dup care se
ndeprteaz zona retentiv din cear galben. Deasupra se aplic o past de oxid de zinc-
eugenol i ntreg ansamblul este aplicat n cavitatea oral. Dup priza eugenatului amprenta
este retras de pe cmp i turnat dintr-un gips dur. Apoi se realizeaz prin tehnica descris o
protez total, ca n tehnica clasic, n care obturatorul este n continuarea plcii palatine,
nregistrarea ocluziei, montarea dinilor i termopolimerizarea nu prezint nici o dificultate
deosebit. Prin aceast metod se obine, n general, o bun stabilitate a protezei indiferent
dac orificiul de comunicare se localizeaz la nivel alveolar, pe tuberozitate sau n vestibul. Dac
pierderea de substan intereseaz bolta palatin, adeziunea este redus deoarece
fibromucoas este subire n aceast zon i etaneitatea n jurul orificiului de comunicare este
aproape imposibil de obinut. n acest caz, putem s ameliorm considerabil meninerea protezei
prin realizarea unui obturator independent; pentru aceasta vom proceda n modul urmtor:
Amprentarea preliminar i turnarea modelelor se realizeaz ca n tehnica descris mai sus. Pe
modelele din ghips, se construiete din elastomer siliconic chitos un obturator. El este prevzut
cu o coleret plat aplicat pe bolta palatin, la periferia zonei de comunicare. Pentru
construirea acestui obturator, se prepar, pe model, o machet din cear adaptat perfect la
pierderea de substan. Limitele coleretei sunt trasate cu creionul la 6mm distan de marginile
orificiului de comunicare. Aceast machet este ambalat i turnat din silicon2. Dup finalizare,
obturatorul este aplicat pe model i se acoper cu o folie de staniol care s depeasc
marginile coleretei cu un milimetru. Proteza total este realizat pe model, independent de
obturator, i definitivat n mod clasic din rin acrilic. Termopolimerizarea este realizat cu
obturatorul aplicat pe model i acoperit de folia de staniol. Acest lucru nu prezint
inconveniente, deoarece siliconii suport destul de bine temperatura de polimerizare a rinii.
Pentru a fi aplicat este necesar ca mai nti s aplicm obturatorul, apoi placa palatin. Aceste
dou elemente sunt independente, ntre cele dou se produce un vid datorit spaiului virtual
lsat liber de folia de staniol, spaiu care nu este suficient de mare pentru a permite celor dou
piese ale protezei s se mobilizeze una n raport cu cealalt1. Utilizarea unei proteze cu
obturator din dou pri este dificil pentru pacient. Cu toate aceste acestea, este mult mai uor
de suportat dect o protez instabil sau meninut prin pelote vestibulare, soluie ce nu este
recomandabil. Ori de cte ori este posibil, trebuie evitat ca aceste obturatoare din silicon s
exercite o presiune asupra marginilor comunicrii. Sub acesta presiune dimensiunile orificiului
cresc rapid, proteza devenind instabil i greu de tolerat. Defecte mari ale maxilarului Proteza cu
obturator Ele difer complet prin: etiologie; consecinele funcionale; metoda de tratament.
Ne referim la pierderi importante de substan atunci cnd ele ocup mai mult de un sfert din
suprafaa palatului i a proceselor alveolare. Aceste defecte se pot localiza n totalitate la nivelul
bolii palatine, dar pot interesa i sinusul maxilar, fosele nazale, planeul orbitei sau chiar orbita.
Ele se nsoesc de obicei de perforare, care poate fi mai redus sau mai extins. Aceste defecte
nu pot fi corectate, n principiu, dect prin dou tipuri de proteze1: o simpl protez
obturatoare; o protez mai complex, etajat, capabil de a corecta eventual pierderea de
substan cutanat. Etiologie Pe primul loc se situeaz defectele chirurgicale. Aceste pierderi
importante de substan se datoreaz exerezei tumorilor maligne dezvoltate la nivelul oaselor
maxilare (tumori de infrastructur) sau la nivelul sinusului (tumori de mezostructur) i n
consecin tratamentul oblig la rezecii ce intereseaz etmoidul, orbita i/sau regiunea maxilo-
malar. Figura 17. 42. Defect dup hemirezecie de Figura 17. 43. Protez maxilar cu obturator
- maxilar vedere frontal Figura 17. 44. Model de lucru secionat i protez cu obturator Natura
acestor tumori este epitelial (cancere cu punct de plecare mucozal), conjunctiv (sarcoame),
glandular (cilindroame, tumori mixte), osoase (osteosarcoame, ameloblastoame). Toate sunt
susceptibile de recidiv dup un tip mai lung sau mai scurt dup exerez. Acest considerent
trebuie avut n vedere de protetician n modul de realizare a protezei de corectare. De asemenea
aceasta trebuie realizat astfel nct s nu fie iritant pentru esuturile cicatriciale. Ea trebuie s
permit de asemenea supravegherea zonei de rezecie pentru a putea observa la timp apariia
unui burjon suspect ce necesit o nou intervenie. Aceste rezecii se por realiza cu bisturiul sau
prin electrocoagulare. n primul caz, plaga operatorie este relativ bine delimitat, ns
suprafeele crude sunt extinse i proteza obturatoare este dificil de suportat pn cnd
epitelizarea cavitii nu este terminat. n cel de-al doilea caz, proteza imediat este mai bine
tolerat ns ea va trebui mult modificat dup aceea. Electrocoagularea esutului tumoral i
peritumoral provoac o necroz care evolueaz lent. Sechestrele se elimin progresiv i modific
n mod constant forma cavitii. Aceast evoluie dureaz n jur de 4-6 sptmni sau mai mult.
Dup eliminarea ultimului sechestru pierderea de substan este net, acoperit de un epiteliu
sntos apt de a primi o protez definitiv1, 3. Cea de-a doua cauz, mult mai rar, a pierderii
de substan a etajului mijlociu este cea traumatic. Aceasta apare cel mai frecvent drept
consecin a traumatismelor balistice accidentale ale vieii publice. Marile pierderi de substan
provocate de arme de foc se observ n chirurgia de rzboi dar ele exist de asemenea i n
tentativele de suicid (n care eava armei se aplic oral). Aceste pierderi de substan sunt
rareori izolate, ele fiind nsoite de leziuni distructive ce intereseaz mandibula, organele feei
sau ale craniului1'3. Conturul acestora nu este la fel de net ca n pierderile de substan ale
plgilor chirurgicale (Fig. 17. 42). Ele sunt anfractuoase i neregulate. Acest considerent ar putea
fi considerat un avantaj pentru protezare, deoarece ar putea asigura condiii mai favorabile
pentru meninerea protezei, ns etaneitatea i nchiderea marginal se poate obine mult mai
bine n condiiile unei cavitii cu margini regulate1 (Fig. 17. 43 i 17. 44). Destul de frecvent
pierderile de substan de origine traumatic pot fi reconstruite prin procedee exclusiv
chirurgicale. Condiiile locale sunt desigur mult mai favorabile dect cele ntlnite n cazul
rezeciilor tumorale. Chiar dac reconstrucia chirurgical nu poate fi complet, ea poate
constitui suportul unei proteze chirurgicale care s se realizeze n cele mai bune condiii. n
pierderile de substan de origine tumoral condiiile locale sunt rareori satisfctoare. Ele apar
de obicei la un pacient n vrst n care statusul dentar este insuficient sau inexistent. Un
tratament radioterapeutic anterior poate provoca o fragilitate a mucoasei sau 0 diminuare a
secreiei salivare cu prejudicii considerabile aduse bunei tolerabiliti a protezei1. Fiziopatologic
Pierderile de substan se nsoesc ntotdeauna de tulburri funcionale foarte importante.
Comunicarea larg ce se stabilete ntre cavitatea bucal i fosele nazale antreneaz o coloan
de aer n expir ce nu poate fi utilizat n fonaie. Vocalele capt o consonan nazal, iar
consoanele explozive i cele constrictive nu mai pot fi pronunate. Toate acestea determin o
tulburare fonatorie considerabil astfel nct nelegerea de ctre anturaj a cuvintelor pronunate
este aproape imposibil. Alimentarea este de asemenea afectat prin refluxul alimentelor i
lichidelor pe nas. Aceste infirmiti aduc prejudicii i asupra psihicului pacientului. El ie suport
destul de greu datorit ftului c au survenit brusc fr ca s aib timp s se adapteze la ele.
Astfel se produce un fenomen invers celui observat n despicturile congenitale. n acest caz
copilul se nate cu infirmitatea, el ncepe s vorbeasc nazonat i se adapteaz destul de greu la
diversele artificii de corectare. Invers, bolnavul cu o pierdere de substan dobndit i recapt
imediat, prin protezare, o fonaie i o deglutiie normal deoarece 1 se restabilesc condiiile
similare celor dinainte de rezecie. De la purttorul unei leziuni congenitale se dorete ca acesta
s se adapteze cu proteza i s nvee s vorbeasc fr component nazal. Toate aceste
considerente arat c protezarea imediat a acestor bolnavi este indispensabil. Astfel,
protezarea nu numai c restabilete funciile, dar amelioreaz considerabil moralul i psihicul
pacientului, ceea ce reprezint o condiie esenial pentru reabilitarea sa. Raporturile anatomice
ale pierderii de substan variaz n funcie de localizarea i de ntinderea sa. De asemenea
limitele zonei de rezecie nu trebuie influenate de tipul de protez ce se va realiza ulterior. Cu
toate acestea anumite elemente nu trebuie neglijate de chirurg deoarece sunt deosebit de utile
proteticianului n vederea realizrii obturatorului, colaborarea ntre cei doi fiind indispensabil. n
continuare vom indica zonele care de obicei se conserv n cazul unei rezecii clasice maxilar.
Aceste indicaii nu sunt valabile n cazul extirprii unei formaiuni tumorale maligne, caz n care
excizia nu va ine cont de tipul reconstrucie1'8: de-a lungul liniei mediane este deseori
posibil conservarea unui rebord al bolii palatine deosebit de util pentru meninerea
obturatorului. Este suficient dac prezint o retentivitate de 2mm n plan vertical pentru a fi
utilizabil; posterior, marginea superioar a vlului palatin dezinserat formeaz n cteva
sptmni un cordon fibros care constituie un excelent punct de sprijin; spre lateral i
posterior, convexitatea tuberozitii reprezint un excelent punct de retenie; lateral i
superior, creasta zigomato-alveolar poate constitui o zon rezistent pentru sprijinul protezei
chirurgicale (Psaume); spre inferior, n regiunea ce corespunde anului vestibular superior, se
observ deseori o brid fibroas corespunztoare dezinseriei fibromucoasei de pe tuberozitate
i care poate contribui la retenie dac obturatorul trece superior de aceasta. Dac rezecia este
mai puin important, obturatorul se va situa inferior de brid, pe care va putea aluneca, efectul
fiind n acest caz negativ. n sfrit, spre anterior, exist posibilitatea conservrii unui punct de
sprijin situat superior de buza superioar ntr-un recesus de esut fibros ce corespunde
dezinseriei fibromucoasei anterioare. Dac rezecia este mai ntins, o zon de sprijin se poate
gsi n vecintatea pragului narinar. Dac rezecia este atipic, prea limitat, sau din contr,
prea extins, nivelele de sprijin se pot modifica, dar este bine ca ntotdeauna s le analizm
nainte de intervenie. De asemenea este foarte important s cunoatem zonele care nu pot
suporta presiuni din partea protezei. Acestea sunt reprezentate de cornetul inferior i cel mijlociu
ct i de vomer, care, n cazul n care rezecia este bilateral, este izolat i a crui margine
inferioar nu mai este susinut de apofiza palatin. Superior, recesul sfeno-etmoidal i planeul
orbitei, care uneori este interesat, reprezint zone subiri care nu ofer un sprijin rezistent
datorit fragilitii acestora. Consideraiile fcute pn acum arat c pentru a asigura unui
bolnav cele mai bune condiii de reabilitare i de confort protezele pierderilor mari de substan
trebuie s se realizeze n trei etape1: obturatorul imediat, aplicat la sfritul interveniei
chirurgicale, prin care s asigure o bun protecie i o anumit etaneitate postoperatorie. El va
fi purtat pentru 2-3 sptmni. obturatorul secundar, care reprezint deja o protez mai
laborioas, ce asigur masticaia i obturarea defectului pn la cicatrizarea complet a
esuturilor; acesta va fi purtat pentru minim 4-6 luni. obturatorul definitiv, care trebuie s
asigure confortul bolnavului i restabilirea unei morfologii satisfctoare. Proteza obturatoare
imediat Dou tipuri de obturatoare pot fi utilizate n acest caz12'8: primul tip se adreseaz
subiecilor dentai i trebuie pregtit nainte de intervenie; cellalt se adreseaz subiecilor
edentai total i poate fi construit extemporaneu. Proteza obturatorie imediat (primar) la
pacienii dentai Se pregtete, nainte de intervenie, o plac palatinal destinat a menine un
obturator din elastomer siliconic care se aplic extemporaneu la sfritul interveniei
chirurgicale. Etape clinico-tehnice amprenta preliminar preoperatorie cu alginat n
portamprent standard i amprenta antagonitilor (arcadei mandibulare) (etap clinic)
turnarea modelelor preliminare (etap teh nica) obinerea portamprentei individuale maxilare
(etap tehnic) amprentarea de precizie a maxilarului (am prentarea funcional) (etap
clinic) turnarea modelului funcional maxilar (etap tehnic) realizarea ablonului de ocluzie
(etap teh nic opional). determinarea ocluziei (cu material de nregistrare ocluzal sau
ablon de ocluzie) (etap clinic) montarea modelelor n articulator (etap teh nic)
reducerea modelului maxilar (etap clinic) obinerea plcii palatinale de protecie pe model
redus (se aplic imediat postoperator) - cu val de ocluzie in zonele edentate (etap tehnic)
Tehnic: Amprenta cu alginat a maxilarului se toarn din gips. Pe model se traseaz cu creionul
limitele zonei de rezecie care se determin dup consultul cu chirurgul. Aceste limite sunt
ntotdeauna imprecise, dar este esenial n a repera cu certitudine limitele minime ale pierderii
de substan, sau cu alte cuvinte cele care vor fi cu siguran rezecate. Dac amprenta tumorii
las pe partea palatinal a modelului de gips o deformare anormal aceasta se va suprima pn
cnd bolta palatin va avea o form regulat i simetric. Dinii care vor fi rezecai odat cu
piesa chirurgical vor fi radiai de pe model. Modelul astfel pregtit este utilizat pentru
confecionarea unei plci palatinale prin procedeul clasic. Se adapteaz o folie de cear pe
model, ajustat la nivelul dinilor restani. La nivelul zonei de rezecie placa trece peste dinii
secionai pn la nivelul anului vestibular. Se aleg croetele care s asigure o stabilitate
optim. Dac pe hemimaxilarul integru exist dini abseni, se monteaz dini i la acest nivel.
Croetele sunt realizate din srm rotund sau semirotund i se conformeaz n form de
semicerc. Ele sunt plasate n contact lejer superior de linia convexitilor maxime ale coroanelor
dinilor pe care se aplic. Dac hemiarcada este complet se utilizeaz croete cu bil sau
croete n a (tip Stahl) dispuse astfel nct s nu interfereze cu ocluzia. Dac rezecia
intereseaz regiunea incisiv aproape ntotdeauna este necesar aplicarea unui croet pe dintele
proximal defectului (n rezeciile tipice de maxilar acest dinte este incisivul central deoarece
rezecia ajunge pn la nivelul liniei mediane). Acest croet este deosebit de util pentru
meninerea plcii n zona anterioar. Sub form de L sau T el trebuie s aib un bra
suficient de lung i suplu pentru a nu traumatiza incisivul pe care se aplic1. (Fig. 17. 45).
Macheta din cear este ndeprtat de pe model i ambalat pentru a fi transformat din rin
acrilic incolor. Pe placa astfel terminat i finisat se va fixa un dispozitiv destinat retenionrii
obturatorului care va fi conformat n defectul operator. Placa este apoi reaplicat pe model;
datorit transparenei sale traiectele de rezecie vor fi vizibile i vor putea fi translatate cu un
creion chimic pe suprafaa exterioar a plcii. Elementele de retenie sunt aplicate n interiorul
acestui perimetru. Ele sunt alctuite din trei fire de 15/10mm cudate la extremiti i lungi de 8-
10 mm. Acestea se fixeaz de plac cu ajutorul rinii autopolimerizabile 1(Fig. 17. 46). Se
completeaz acest dispozitiv cu o bordur circular ce nconjoar firele de srm i care are rolul
de a se opune curgerii pastei siliconice sub plac. Aceast bordur este construit de asemenea
tot din rin acrilic autopolimerizabil. Placa astfel pregtit poate fi utilizat, dup ce va fi
sterilizat cu mijloace chimice. Aplicarea sa se va efectua la sfritul interveniei chirurgicale, n
modul urmtor: Zonele cele mai anfractuoase ale rezeciei sunt pansate cu mee vaselinate,
lsnd n final cavitatea liber. O mas de elastomer siliconic, n prealabil sterilizat la autoclav,
este preparat n funcie de volumul cavitii. Trebuie ales un material de consisten pstoas
(de tipul celui de nregistrare a ocluziei sau de poziionare a elementelor unei proteze fixe
pluridentare n tehnica clasic Optosil). Aceast mas, amestecat cu o cantitate adecvat de
catalizator, este aplicat cu minim de presiune la nivelul pierderii de substan pn cnd ea
reflueaz la nivelul bolii palatine. Placa din rin este aplicat apoi oral, elementele de retenie
ptrund n past iar excesul ajunge pn la nivelul bordurii. Dup ce a avut loc priza siliconului,
ansamblul plac-obturator este retras, splat cu ser fiziologic i retuat cu bisturiul. Prile inutile
sunt suprimate i zonele prea anfractuoase sunt regularizate. Obturatorul este apoi badijonat cu
o crem de antibiotice i aplicat nainte de sutura planurilor superficiale. El este meninut pentru
o sptmn cnd este ndeprtat pentru examenul plgii operatorii. Aceast ntrziere, care
poate prea lung, se datoreaz perfectei tolerane a siliconilor de ctre esuturi. Pe lng
aceasta, caracterul hidrofug al acestor materiale se opune aderenei obturatorului la pereii
plgii. n aceste condiii epitelizarea plgii se realizeaz mai rapid, durerile provocate de
aplicarea i retragerea obturatorului sunt diminuate1. Alimentaia i fonaia nu sunt modificate i
confortul bolnavului este mult ameliorat. Acest procedeu este uneori preferat celui de aplicare a
unei mee tasate n defect. Schimbarea zilnic a meei determin durere i hemoragie
meninnd i fetiditatea datorat fermentaiilor din mediul salivar. Figura 17. 45. Plac palatinal
cu val de ocluzie Figura 17. 46. Sistem retentiv aplicat pe placa pregtit pentru a fi aplicat
imediat palatinal pentru a menine obturatorul primar postoperator (dup hemirezecie de
maxilar)1 din silicon1 Proteza obturatorie imediat (primar) la pacienii edentai total Metoda
precedent nu poate fi utilizat dac nu exist nici un dinte pe arcad care s asigure
meninerea plcii. Putem remedia acest lucru prin suspendarea acestei plci cu dou sau trei fire
metalice transosoase, trecute prin orificii create la marginile acesteia. Acest procedeu este foarte
eficient, dar nu ntotdeauna aplicabil i relativ dificil de realizat. O alt tehnic const n
realizarea n timpul interveniei (cu condiia ca la sfritul acesteia s avem o amprent exact a
defectului) a unui obturator suplu, redus i uor care s se menin pe baza propriei sale
elasticiti. Pentru obinerea acestuia, trebuie s utilizm un elastomer siliconic destul de plastic
pentru a putea fi modelat cu degetele i suficient de rezistent la rupere. Priza sa trebuie s fie
rapid (cteva secunde). Proteza obturatorie imediat (primar) la pacienii edentai total se
realizeaz extemporaneu postoperator de ctre clinician1. Tehnic: Atunci cnd intervenia este
terminat, se ia o amprent cu alginat sau cu hidrocoloid reversibil. Substanele componente ale
alginatului sunt antiseptice, deoarece conin, pentru conservare, o cantitate variabil de formol.
Deci poate fi utilizat fr pericol. Aceast amprent trebuie s fie precis i s reproduc, cu
maximum de fidelitate, marginile inferioare ale pierderii de substan. Amprenta este imediat
turnat (ntr-o anex a blocului operator) dintr-un gips preparat cu accelerator de priz, cum ar fi
sulfatul de potasiu. Modelul realizat astfel n cteva minute este uscat cu aer comprimat i
pierderea de substan este umplut cu cear pn la o treime din adncime. Apoi modelul este
pensulat cu un lac izolator. Materialul siliconic de consisten chitoas este pregtit imediat i se
regleaz cantitatea de catalizator astfel nct s se obin priza n 3-4 minute. Siliconul este
plastifiat n grosime de 5 mm, apoi aplicat pe model. Se etaleaz rapid cu degetele pe pereii
defectului astfel nct s ptrund n zonele retentive, ncercnd s se menin o presiune
constant asupra acestuia. n acelai mod se adapteaz i n celelalte zone ale modelului. nainte
de iniierea prizei, ntreg ansamblul este meninut comprimat cu ajutorul unui tampon mare de
vat umed cu ambele mini (Fig. 17. 47). Dup priz, placa este ndeprtat i marginile sunt
decupate cu foarfeca pentru a se adapta anului vestibular i marginii posterioare a palatului
dur. Obturatorul trebuie s aib o grosime medie de 3-4mm. n realitate aceast grosime depinde
de consistena materialului utilizat, astfel nct elasticitatea obturatorului trebuie s fie suficient
pentru automeninere astfel nct s nu exercite dect o presiune uoar asupra marginilor
pierderii de substan1. Perioada necesar pentru confecionarea sa nu trebuie s depeasc n
mod obinuit 15 minute, astfel nct proteza poate fi aplicat nainte de revenirea bolnavului de
sub anestezie. Aceast tehnic are, fa de cea a plcii rigide, avantajul simplitii i rapiditii
de execuie. Ea evit de asemenea realizarea unei fixaii transosoase. Stabilitatea este suficient
pentru a permite o alimentaie semilichid i o fonaie corespunztoare pentru cteva zile. ns
are inconvenientul c nu acoper n totalitate pierderea de substan ceea ce oblig la aplicarea
sub aceasta a unei mee nbibat cu antibiotice. De asemenea, faa palatin a plcii prezint o
depresiune suficient de mare n care se acumuleaz alimente. Un alt avantaj al acestui tip de
protez este reprezentat de posibilitatea de a fi utilizat att la edentat ct i la dentat, dac din
diferite motive nu s-a putut realiza nainte de intervenie o plac din rin acrilic. Amprentarea
i turnarea accelerat a modelului se realizeaz n acelai mod. Pasta siliconic este apoi
aplicat pe toat suprafaa modelului, de o parte i de cealalt a dinilor restani. Aceti dini nu
sunt acoperii ci nconjurai la nivelul coletului de pasta siliconic, asigurndu-se astfel o
excelent stabilitate i meninere. Dac nu exist edentaii pe hemiarcada sntoas, este
preferabil de a reuni cele dou pri, vestibular i palatinal, cu dou-trei fire de srm trecute
n a care traverseaz planul de ocluzie i care dau rigiditate ansamblului12. Nu este necesar,
pentru a executa aceste proteze, de a avea un laborator n apropierea slii de operaie.
Materialele necesare nu ocup mult spaiu i nu implic nici o instalaie special. Realizarea
protezei primare i secundare cu obturator dup Conceptul Clinicii de Chirurgie Oro-Maxilo-
Facial Bucureti Se pregtete, nainte de intervenie, o plac palatinal destinat meninerii
unei mee iodoformate care se aplic la sfritul interveniei chirurgicale. Aceast me are att
rol de obturator primar ct i unul unul hemostatic. Specific acestei tehnici este faptul c pe baza
amprentei funcionale se toarn dou modele maxilare. Pe un model se realizeaz placa de
protecie a meei ce se aplic imediat postoperator i pe cellalt model se realizeaz proteza ce
va susine obturatorul secundar. Etape clinico-tehnice pentru obinerea obturatorului primar -
amprentarea preliminar preoperatorie cu alginat n portamprent standard i amprenta
antagonitilor (arcadei mandibulare) (etap clinic) - turnarea modelelor preliminare (etap teh
nic) - obinerea portamprentei individuale maxilare (etap tehnic) - amprentarea de precizie a
maxilarului (am prentare funcional) (etap clinic) - turnarea modelelor funcionale maxilare
(se toarn dou modele sau se duplic modelul maxilar) (etap tehnic) - realizarea ablonului
de ocluzie (etap teh nic opional) - determinarea ocluziei (cu material de nregistrare ocluzal
sau ablon de ocluzie) (etap clinic) - montarea modelelor n articulator (etap teh nic) -
reducerea modelului maxilar (etap clinic) - realizarea plcii palatinale de protecie pe model
redus (se aplic imediat postoperator) - cu val de ocluzie in zonele edentate (etap tehnic)
pentru obinerea obturatorului secundar - realizarea protezei maxilare pe model redus (etap
tehnic) - amprentarea defectului de maxilar (etap cli nic) - turnarea modelului final (etap
tehnic) - realizarea obturatorului - camera cu vid (etap tehnic) - ndeprtarea plcii palatinale
i a meei iodoformate de protecie a defectului (etap clinic) - adaptarea i aplicarea protezei
cu obturator intraoral (etap clinic) Proteza obturatorie secundar Ea este construit ntre a 10-
a i a 20-a zi de la intervenie i trebuie s rspund la mai multe exigene18: ea trebuie
executat rapid; forma obturatorului trebuie s permit modificri n funcie de cicatrizare;
etaneitatea trebuie s fie satisfctoare i confortul suficient pentru a putea fi tolerat pentru
trei luni. Etape clinico-tehnice amprentarea cu alginat n portamprent standard a maxilarului,
inclusiv defectul, i amprenta antagonitilor (arcadei mandibulare) (etapa clinica) turnarea
modelelor preliminare (etap teh nic) obinerea portamprentei individuale maxilare (etap
tehnic) amprentarea de precizie a maxilarului (amprentarea funcional) (etap clinic)
turnarea modelelor funcionale maxilare (se toarn dou modele sau se duplic modelul maxilar)
(etap tehnic) realizarea ablonului de ocluzie (etap teh nic opionala) determinarea
ocluziei (cu material de nregistrare ocluzal sau ablon de ocluzie) (etap clinic) montarea
modelelor n articulator (etap teh nic) realizarea protezei maxilare (etap tehnic)
amprentarea defectului de maxilar (etap clinic) turnarea modelului final (etap tehnic)
realizarea obturatorului - camera cu vid (etap tehnica) adaptarea i aplicarea protezei cu
obturator (etap clinic) Tehnic: O prim amprent se ia cu alginat. Dac pierderea de
substan este foarte important, poate fi util ca pasta s fie aplicat mai nti cu o spatul
nainte de a aplica portamprenta. Se va turna un model pe care se va confeciona o
portamprent ndividual, care se poate realiza din rin termoplastic, metod care este cea
mai rapid, sau din orice alt material convenabil. Partea portamprentei aflat n raport cu
pierderea de substan ptrunde n aceasta dar se menine la distan de perei i de tavanul
defectului, prin foliere cu cear. Toat suprafaa este perforat sau nu de orificii mai largi sau
mai reduse n funcie de materialul de amprent ales: mici pentru hidrocoloizii reversibili sau
pentru siliconi i mai mari dac se utilizeaz alginate8. O me vaselinat este aplicat pe
tavanul defectului pentru ca pasta s nu reflueze sub repliuri i s nu mai poat fi ndeprtat
(recesul sinuzal, trompa lui Eustachio, repliul etmoidal, etc. )1. Amprenta este luat prin
ncrcarea portamprentei n zona obturatorului. Ea este retras cu precauie pentru ca
retentivitile s nu desprind materialul de amprent de pe portamprent n timpul acestei
dezinserii. Alegerea materialului de amprent se face n funcie de preferinele individuale, cu
toate acestea credem c alginatele, n ciuda fragilitii lor, sunt de preferat deoarece ele pot fi
preparate att de fluid nct s evite deformarea esuturilor n curs de cicatrizare i amprentarea
este mai puin dureroas. n cazul n care un fragment de alginat se desprinde la dezinserie,
acesta poate fi repoziionat exact i prins cu un bold. Aceast amprent este turnat n gips dur
iar dup demulare i uscare modelele sunt riguros examinate. Alegerea tipului i nivelelor la care
vor fi aplicate croetele se va realiza cu ajutorul paralelografului. Acest aparat trebuie utilizat
astfel nct axa de inserie i dezinserie a protezei s coincid cu axa de aplicare a obturatorului
la nivelul pierderii de substan. Podeaua defectului este foliat cu gips pn la 10-15mm de
margini. Este de altfel inutil ca obturatorul s umple ntreaga cavitate. Recesurile care exist
eventual sub margini pot fi de asemenea deretentivizate cu gips pentru a permite dezinseria1
(Fig. 17. 48). Modelul este astfel pregtit pentru obinerea unei proteze ce are urmtorii timpi de
realizare12-8: se formeaz din cear o plac palatinal, fr croete dar prelungit de la
nivelul pierderii de substan; ansamblul este aplicat oral iar partea obturatoare este
modificat dac este necesar. De fapt, n toate rezeciile de maxilar partea extern a pierderii de
substan este reprezentat posterior de obraz iar anterior de buz. Aceast parte ar putea fi
distanat de portamprent iar placa construit pe acest model ar putea forma o leziune fiind
supraextins. Este astfel necesar s modelm cear la acest nivel i s adaptm macheta prin
aplicarea i modelarea unui rulou de cear moale; dup ce aceast prob clinic este
terminat, pe plac se aplic croetele, se ambaleaz i se transform n rin; dup
dezambalare i prelucrare, pe plac se aplic un val de ocluzie din cear. Este indispensabil
nregistrarea ocluziei pe o plac rigid. Zona care acoper bolta palatin este adeseori mult
redus. O simpl cear de articulaie nu are nici rigiditatea nici stabilitatea ne- Figura 17. 51.
Amprenta preliminar cu alginat n portamprent standard Figura 17. 52. Portamprenta
individual prelungit distal pn la limita posterioar a defectului Figura 17. 53. Amprenta
funcional a Figura 17. 54. Amprenta funcional a maxilarului - vedere mucozal maxilarului -
vedere lateral Figura 17. 55. Model de lucru - derentivizarea Figura 17. 56. Macheta bazei
protezei maxilare defectului cu material termoplastic tip Stentz cu obturator - vedere mucozal
Figura 17. 57. Macheta bazei protezei maxilare cu obturator i a protezei totale antagoniste
mandibulare - vedere frontal Figura 17. 58. Macheta bazei protezei maxilare cu obturator i a
protezei totale antagoniste mandibulare - vedere lateral Figura 17. 59. Proteza maxilar dup
polimerizare i prelucrare Figura 17. 60. Amprenta defectului cu material termoplastic tip Kerr i
nchis funcional marginal cu elastomer siliconic - vedere mucozal Figura 17. 61. Amprenta
defectului cu material Figura 17. 62. Proteza maxilar cu obturator termoplastic tip Kerr i nchis
funcional median-vedere mucozal i model de lucru marginal cu elastomer siliconic - vedere
lateral Figura 17. 63. Proteza maxilar cu obturator median - vedere lateral cesar pentru a
permite o nregistrare precis a ocluziei. Aceast nregistrare se realizeaz prin tehnica obinuit,
fr dificulti datorit unei bune stabiliti a plcii. Atunci cnd defectul este mult extins
posterior, trebuie s ne asigurm c marginea anterioar a ramului ascendent al mandibulei nu
interfer, n timpul actelor funcionale, cu marginea posterioar a plcii palatine. n acest caz
vom reduce din marginea posterioar i vom aplica un rulou de cear moale superior de zona
frezat. Culoarea i forma dinilor sunt alese la sfritul acestei etape; proteza este aplicat pe
model i montat n articulator mpreun cu antagonistul. Dup care sunt montai dinii artificiali.
Este preferabil s nu se monteze dect incisivii, caninii i premolarii. Molarii sunt nlocuii cu un
val de ocluzie redus deoarece nu au valoare funcional; Se realizeaz apoi o nou prob clinic
n care se verific poziia dinilor artificiali i se ia o supraamprent a pierderii de substan.
Pentru aceasta proteza este uscat i apoi acoperit cu un strat de past de eugenat de zinc.
Ansamblul este ndeprtat cu precauie i ambalat; proteza este apoi transformat din rin.
Dup dezambalare, obturatorul este prelucrat cu freze pentru rin pe partea superioar, care
apoi se finiseaz i lustruiete. Acest procedeu este mai simplu dect cel de reducere a cerii care
are loc la prima ambalare. Proteza terminat este lustruit i apoi aplicat oral. Se efectueaz
retuurile necesare i apoi se verific etaneitatea. Aceast tehnic poate prea puin cam
complicat pentru realizarea unei proteze care nu va fi purtat dect cteva sptmni. Noi
credem c aceast protez provizorie trebuie realizat riguros din cel puin dou motive:
proteza este mai bine suportat atunci cnd este bine ajustat i etan; acest obturator va fi
pstrat de pacient ca protez de nlocuire pn cnd proteza definitiv este definitivat. Privarea
de la proteza definitiv, de exemplu atunci cnd aceasta necesit o reparaie, poate pune
pacientul ntr-o situaie dificil i devine astfel indispensabil existena unei alte proteze. Pe
perioada celor dou sau trei luni n care aceast protez este purtat, obturatorul trebuie retuat
n funcie de modificrile defectului. Pe msur ce are loc cicatrizarea, marginile acestuia trebuie
regularizate, sechestrele trebuiesc eliminate, i dac este nevoie burjoanele de esut de
granulaie electrocoagulate. Etaneitatea se controleaz periodic, la nceput sptmnal, i se
corecteaz prin adaosul la obturator a unei paste plastice care trebuie s aib urmtoarele
caliti: aderen la suport i la straturile ce vor fi adugate; toleran bun a esuturilor;
plasticitate suficient pentru a reda fidel contururile defectului; rezisten pentru a nu se
deforma dupa ce ia reluat duritatea iniial. Exist mai multe materiale termoplastice care pot fi
utilizate (rini mixte) unele pe baz de gutaperc, altele rini. Caracteristica principal a
acestor materiale este c ajung foarte lent la duritatea iniial dup ce au fost ramolite la cald,
ceea ce permite o adaptare progresiv i funcional. Se aplic pe obturatorul n prealabil uscat
i deshidratat cu alcool un strat de gutaperc ramolit la flacr. Obturatorul este apoi introdus
pentru cteva momente n ap rece, apoi aplicat n cavitatea bucal. Se cere pacientului s
execute cteva micri de masticaie i deglutiie. I se cere s pronune cteva fraze ce conin
un numr mare de foneme explozive de tipul pa, ta, ca sau constrictive de tipul fa, sa.
O oglind plasat la nivel narinar permite aprecierea eficacitii obturatorului1. Dac persist o
uoar distanare, este de preferat s ateptm 24 de ore nainte de a aduga un nou strat de
material. De cele mai multe ori acest spaiu care exist dispare n acest interval de timp
deoarece adaptarea materialului este lent i progresiv i se face preponderent n timpul
masticaiei. Dac avem de-a face cu un pacient edentat total, se va utiliza aceeai tehnic,
avnd grij s se obin o amprent ct mai fidel a prilor moi restante, pentru a beneficia de
toate elementele retentive ce pot fi utilizate. Este ns evident c stabilitatea nu va fi niciodat
aa de bun. Ea poate fi ameliorat prin urmtoarele mijloace12'8: prin crearea unei camere
de vid virtual la nivelul jumtii sntoase a vlului palatin, cu ajutorul unei foie de aluminiu
de 1/10 sau 2/10 mm grosime; prin montarea dinilor posteriori n ocluzie ncruciat, ceea ce
are ca urmare centrarea protezei n timpul ocluziei (Fig. 17. 49); prin completarea marginilor
protezei cu acelai material care a fost folosit la confecionarea obturatorului n vederea obinerii
unei etaneiti superioare i a unui modelaj funcional al marginilor; n fine, obturatorul nsui
reprezint un element de retenie deloc neglijabil dar presiunea pe care o exercit asupra
marginilor trebuie s rmn ct mai redus pentru a nu determina leziuni ale mucoasei. Nu
trebuie s uitm s dm bolnavului indicaiile n ceea ce privete ngrijirea protezei. Aceasta
trebuie splat dup fiecare mas, cu ap rece (apa cald deformeaz pasta aplicat la nivelul
obturatorului). Este de preferat, dac este bine tolerat, ca obturatorul s fie purtat i n timpul
nopii. Obturatorul definitiv Proteza obturator definitiv nu va fi realizat mai devreme de 4 luni
de la rezecie sau de la traumatismul ce a avut ca rezultat pierderea de substan. Un obturator
realizat prea devreme va deveni rapid ineficient i va trebui readaptat, ceea ce este de preferat
de evitat. Pentru a asigura un maxim de confort pacientului, obturatorul trebuie s ndeplineasc
mai multe condiii1'8: s asigure alimentaia n bune condiii, fr reflux lichidian i o fonaie
fr uierturi; s fie stabil, uor, s nu traumatizeze dinii restani, care trebuie conservai un
timp ct mai ndelungat; s poat fi introdus cu uurin chiar dac pacientul prezint o
oarecare limitare a deschiderii gurii; s asigure suportul prilor moi care i-au pierdut suportul
osos; s aib o culoare suficient de apropiat de cea natural, pentru a nu fi uor observat de
anturaj. Figura 17. 64. Proteza maxilar cu obturator median aplicat pe cmpul protetic Pentru
realizarea acestui obturator, trebuie efectuat un examen minuios al cavitii bucale: Pierderea
de substan trebuie s fie complet tapetat cu mucoas de bun calitate1. Trebuie s verificm
dac nu exist burjoni inflamatori sau sechestre n curs de eliminare. Prin palpare se repereaz
zonele unde exist esut fibros submucos, acestea putnd fi folosite ca puncte de sprijin. Zonele
fragile (cornetele, recesul sinusal) trebuie puse n eviden. Aceste repere vor fi indicate pe
modele prin haurare cu diferite culori. Prile care vor trebui ocolite de ctre obturator (orificiile
trompelor Eustachio, recesusul etmoido-sfenoidal) trebuie de asemenea precizate. Statusul
dentar al celor 2 arcade trebuie verificat clinic i radiologic. Este de preferat s se realizeze
extracia dinilor cu o oarecare mobilitate pentru a nu fi pui n situaia de a o realiza dup ce
proteza este deja confecionat18. Dinii cu distrucii sau infecii pot fi conservai dac au o
implantare solid i dac pot fi tratai cu eficacitate. n acest caz, vor fi reconstituii i protejai
prin proteze unidentare pentru a constitui puncte de sprijin solide pentru viitoarea protez.
Trebuie examinat de asemenea ocluzia, de care vom ine cont n realizarea desenului viitoarei
plci i n poziionarea croetelor. Vom nota de asemenea starea mucoasei i fluxul salivar.
Proteza cu obturator are 2 componente1, 28: 1. Placa palatinal din acrilat sau metalic, dup
caz; 2. Obturatorul propriu-zis confecionat din acrilat dur sau cu rezilien crescut. Este gol pe
dinuntru pentru a-i reduce ct mai mult posibil greutatea. Obturatoarele rigide sunt adesea
utilizate la dentai, n cazul unei pierderi de substan limitat, sau ca element de susinere a
unei proteze a etajului n cazul mutilrilor complexe. Obturatoarele din material rezilient sunt
apanajul edentailor totale sau n cazul unei lipse de substan larg care intereseaz mai mult
de jumtate din bolta palatin. Aceste indicaii nu sunt absolute, ele se adapteaz de la caz la
caz. Au fost descrise numeroase tehnici de realizare a obturatoarelor definitive. n mare, ne
putem rezuma la 2 procedee (lsnd la o parte variaiile detaliilor tehnice): Plac retentiv
realizat n prima etap, obturatorul fiind ataat secundar; de obicei prin aceast tehnic se
obin obturatoarele rigide. nti se realizeaz obturatorul, dup care placa se realizeaz
pornind de la o supraamprent n care este inclus i obturatorul realizat n prealabil din rin
rezilien. Aceast tehnic este indicat cu predilecie pacienilor edentai, i presupune
realizarea obturatorului din material rezilient. Considerm c prima tehnic poate fi aplicat cu
succes i n cazul pacienilor edentai total (Fig. 17. 65 - 17. 81) cu condiia realizrii unei
nchideri marginale duble corespunztoare att a protezei ct i a obturatorului la marginile
defectului, nct utilizarea unui material rezilient (cu dezavantajele cunoscute) pentru obinerea
obturatorului nu este justificat. Proteza definitiv cu obturator are, n principiu, aceleai etape
clinico-tehnice de obinere ca i cea secundar; caracterul definitiv, definind de fapt o utilizare
pentru un timp mai ndelungat, de ani de zile, determin anumite particulariti ale protezei
susintoare i nu ale obturatorului care ar putea necesita o refacere a etaneitii dup o
perioad mult mai scurt. n acest sens, n funcie de localizarea i ntinderea defectului, de clasa
edentaiei i de condiiile tehnico-materiale se poate realiza uneori o protez scheletat cu
obturator (Fig. 17. 37-17. 40). La cele mai multe cazuri ns, datorit dimensiunii defectului i a
imposibilitii realizrii unui poligon de sprijin corespunztor, realizarea unei proteze scheletate
cu obturator este contraindicat1'8. Etape clinico-tehnice amprentarea cu alginat n
portamprent standard a maxilarului cu tot cu defect i amprentarea antagonitilor (arcadei
mandibulare) (etap clinic) turnarea modelelor preliminare (etap teh nic) obinerea
portamprentei individuale maxilare (etap tehnic) amprentarea de precizie a maxilarului
(amprentarea funcional) (etap clinic) turnarea modelelor funcionale maxilare (se toarn
dou modele sau se duplic modelul maxilar) (etap tehnic) realizarea ablonului de ocluzie
(etap teh nic opional) determinarea ocluziei (cu material de nregistrare ocluzal sau
ablon de ocluzie) (etap clinic) Figura 17. 65. Defect de maxilar la un pacientFigura 17. 66.
Proteza secundar cu obturator - edentat total cu comunicare buco-sinuzal la 7 vedere lateral
luni postoperator Figura 17. 72. Macheta direct a obturatorului final din material termoplastic
tip Kerr - vedere lateral Figura 17. 71. Amprenta de splare pentru obinerea obturatorului final
- vedere mucozal Figura 17. 73. Amprenta de splare pentru obinerea obturatorului final -
vedere lateral Figura 17. 74. Macheta direct a obturatorului final din material termoplastic tip
Kerr - vedere posterioar Figura 17. 75. Amprenta de spalre pentruFigura 17. 76. Proteza final
cu obturator - obinerea obturatorului final - vedere vedere mucozal posterioar Figura 17. 77.
Proteza final cu obturator - vedere posterioar Figura 17. 79. Proteza final cu obturator pe
cmpul protetic-nchidere intern Figura 17. 80. Proteza final cu obturator pe cmpul protetic -
nchidere extern Figura 17. 81. Proteza final cu obturator pe cmpul protetic - refacerea
suportului esuturilor moi perimaxilare montarea modelelor n articulator (etapa teh nica)
realizarea protezei maxilare (etapa tehnica) amprentarea defectului de maxilar (etap cli nic)
turnarea modelului final (etap tehnic) realizarea obturatorului - camera cu vid (etap
tehnic) adaptarea i aplicarea protezei cu obturator (etap clinic) Tehnic: Dup amprenta
preliminar bimaxilar cu alginat n portamprente standard, se toarn cele dou modele, pe
modelul maxilar fiind confecionat din material polimeric (rin acrilic simpl sau rin
compozit) o portamprent individual. Cu aceast portamprent se amprenteaz funcional
maxilarul, dup protejarea tavanului defectului cu o compres. n amprenta funcional
tehnicianul toarn modelul de lucru i obtureaz defectul cu un material termoplastic de tip
Kerr sau, mai indicat, Stentz pentru a putea realiza deasupra ablonul de ocluzie. Ansamblul
obturator provizoriu-ablon de ocluzie permite nregistrarea relaiilor intermaxilare de ocluzie
fr s apar o basculare necontrolabil a ablonului pe cmpul protetic. Dup montarea
modelelor n articulator, tehnicianul realizeaz modelajul i monteaz dinii artificiali. Dup
controlul clinic al machetei, proteza maxilar este definitivat, fiind apoi utilizat ca
portamprent pentru amprentarea defectului de maxilar. Pentru realizarea unei bune etaneiti
a obturatorului la marginea defectului, este indicat modelarea din material termoplastic de tip
Kerr a unei machete rigide directe a obturatorului care s poat susine un material elastic de
consisten medie cu care s se nchid marginal amprenta. n aceast etap se urmrete
corespondena ntre cantitatea de material termoplastic i simetrizarea conturului facial8. Dup
dezinserie amprenta este analizat i sunt ndeprtate prin forfecare eventualele surplusuri
refluate n zonele de retentivitate imposibil de depit. Aceast amprent este apoi ambalat
vertical pentru a obine un obturator gol, de preferat din acrilat transparent. Dup prelucrare i
lustruire proteza cu obturator este aplicat pe cmpul protetic i sunt perfectate contactele
ocluzale. Obturatorul final este controlat periodic la 3-6luni. In timp, datorit pierderii
etaneitii, poate fi necesar rebazarea sau uneori refacerea acestuia. In figurile de la 65 la 81
sunt prezentate etapele clinice de obinere a protezei cu obturator la un pacient edentat total.
Defecte osoase ale mandibulei i n acest caz trebuie stabilit o diferen ntre: defectele
mandibulare mici fr ntreruperea continuitii corpului mandibular defectele mandibulare
mari, cu ntreruperea continuitii arcului mandibular. Defectele mandibulare mici fr
ntreruperea continuitii corpului mandibular Aceste defecte apar de obicei ca urmare a unor
rezecii marginale sau dup marsupializarea unor chisturi de mandibul. Czui pacientului
edentat n zona de defect n aceast situaie se realizeaz, dup aceeai tehnic descris i la
maxilar, o in lingual cu obturator prelungit n defect. Czui pacientului dentat n zona de
defect Aceast situaie poate fi ntlnit dup marsupializarea unor chisturi de dezvoltare care
apar n special la tineri. Obturatorul de marsupializare va fi descris n urmtorul subcapitol.
Defectele mandibulare mari cu ntreruperea continuitii corpului mandibular ndeprtarea unui
segment osos mandibular va avea consecine asupra ocluziei dentare, lipsa de continuitate
osoas determinnd deplasri anormale ale fragmentelor restante. Importana acestor deplasri
va fi n funcie de o serie de factori, printre care cei mai nsemnai vor fi persistena dinilor n
anumite zone indemne i localizarea pierderii de esut osos. Atunci cnd aceast pierdere se
localizeaz n zona lateral a corpului mandibular, dac fragmentul mic posterior este dentat,
deplasrile vor fi mai reduse; n caz contrar, cnd fragmentul mic este edentat, el va fi ridicat de
aciunea muchilor ridictori ai mandibulei1, 2 (Fig. 17. 82, 17. 83). n cazul n care, din punct de
vedere chirurgical este indicat realizarea unei rezecii pariale, va aprea o laterodeviaie
permanent de partea afectat (Fig. 17. 84, 17. 85 i 17. 86), ocluzia putnd fi restabilit doar n
momentul n care pacientul aproprie cele dou arcade1'2'8. Amploarea laterodeviaie! este n
acest caz proporional cu amploarea rezeciei, ajungnd n cazul unei hemirezecii s nu mai
poat fi corectat n momentul ocluziei, de multe ori dinii frontali mandibulari restani ocluznd
pe mucoasa palatinal din dreptul caninului de partea opus2. Toate aceste modificri ale
funciei ocluzale pot fi corectate parial sau total de aparate sau proteze speciale. Unele aparate
sunt asemntoare mijloacelor de contenie utilizate n tratamentul frac- Figura 17. 82. Defect
segmentar mandiblar - prezena dinilor pe fragmentul mic se opune deplasrii2 Figura 17. 83.
Defect segmentar mandiblar deplasarea fragmentului mic edentat2 Figura 17. 84. Laterodeviaie
permanent de partea defectului segmentar mandibular2 Figura 17. 85. Hemirezecie dreapt de
Figura 17. 86. Hemirezecie dreapt de mandibul - laterodeviaie la deschiderea gurii mandibul
- reducerea deviaiei n ocluzie de partea afectat turilor de mandibul sub form de gutiere sau
atele, ns indicaiile acestora sunt destul de restrnse, n acest caz fiind utilizate doar n defecte
segmentare mici. Aceste gutiere sunt de fapt gutiere metalice segmentare ce se vor aplica pe
segmentele mandibulare dentate restante i care vor fi solidarizate prin doi conectori unul
vestibular i altul lingual ntre care pot fi aplicate ei cu dini artificiali2 (Fig. 17. 87). Macheta
gutierei metalice se modeleaz pe un duplicat al modelului redus, urmnd etapele obinuite de
realizare a unei proteze pariale scheletale. In literatura de specialitate1'2'8 mai sunt descrise i
atelele bivalv, demontabile, care au avantajul meninerii dimensiunii verticale de ocluzie ns
conectorul retrodentar elastic al acestora se poate fractura dup ndeprtri succesive. Sistemul,
fiind demontat numai de medic, face aproape imposibil asigurarea unei autocuriri i curiri
artificiale eficiente, nct, n timp relativ scurt, apar gingivite i parodontite marginale ale dinilor
restani (Fig. 17. 88 i 17. 89). Rezeciile ntinse necesit o protezare imediat care are ca scop
nlocuirea segmentului osos nlturat chirurgical. Aceste aparate pot fi provizorii sau definitive i
au fost introduse n Figura 17. 87. Rezecie segmentar protezat cu gutiere pariale solidarizate
prin bare vestibular i lingual 2 Figura 17. 88. Atele bivalve conectate printr-o bar lingual n
rezecie segmentar intercalat2 Figura 17. 89. Atel bivalv - rezecie Figura 17. 90. Protez
imediat dup rezecia segmentar terminal ntins a corpului mandibular (dup Claude
Martin2) Figura 17. 91. Protez Ernst dup hemirezecie Figura 17. 92. Aparat Haussmansche
dup de mandibul- meninerea pe hemimandibula rezecia segmentar de mandibul2 integr
se realizeaz prin ligaturi metalice2 practic nc din 1889 de Claude Martin2. Dispozitivul su
provizoriu (Fig. 17. 90) se fixa pe bonturile mandibulare prin plci cu uruburi de platin, era
confecionat din vulcanit i era prevzut cu un sistem de canale care s uureze splatul
suprafeelor sngernde2. Acest aparat provizoriu era nlocuit la 8- 10 luni cu o protez definitiv
cu dini artificiali. Alte proteze cu ancoraj osos la fragmentele mandibulare restante sunt cele
imaginate de Ernst (Fig. 17. 91), Haussemansche (Fig. 17. 92) i Stoppany (Fig. 17. 93)2. Figura
17. 95. Principiul de aciune a planului nclinat ntr-o zon dentat1 Alt tip de proteze pentru
aceast situaie clinic sunt cele ancorate la nivelul dinilor restani2 (Fig. 17. 94). Pierderea
continuitii osului mandibular va determina deplasarea fragmentelor sau a fragmentului
mandibular restant. Din acest motiv, n afara aparatelor i protezelor descrise, care nlocuiesc
pierderea de substan osoas, mai sunt o serie de aparate care au ca scop dirijarea
fragmentului mandibular deviat mandibular n poziie corect. Ele au diferite sisteme de ghidare
i sunt cunoscute sub denumirea de proteze cu plan nclinat sau proteze cu plan de ghidaj (Fig.
17. 95 i 17. 96). n funcie de fixarea la dinii restani ele pot fi fixe sau mobile2. Figura 17. 96.
Principiul de aciune a planului nclinat ntr-o zon edentat1 Protezele cu plan nclinat
Denumirea lor este inspirat din nomenclatura unor aparate ortodontice, dei aceste aparate au
o aciune de obicei n sens orizontal asupra mandibulei. Ele sunt confecionate din lame metalice
(Fig. 17. 97 i 17. 98) sau din acrilat transparent (Fig. 17. 101, 17. 102, 17. 103 i 17. 104) i se
utilizeaz exclusiv pe maxilare libere, care execut micri de deschidere-nchidere (Fig. 17.
104), fiind contraindicate de aplicat la maxilare blocate prin alte aparate12. Lama se va plasa
ntotdeauna n aa fel nct s se opun sensului deplasrii, iar fixarea planurilor nclinate se face
sau pe un dispozitiv fix ce const din coroane sau inele sau pe o protez mobilizabil, fcnd
corp comun cu ea. Indicaiile planurilor nclinate depind de intensitatea tendinei de deplasare a
mandibulei. n cazul unei deplasri foarte mari ele nu vor putea activa, avnd tendina de a
bloca micrile mandibulei, iar n cazul unei deplasri prea mici vor fi inactive, neavnd nici o
valoare practic. O deschidere prea ampl a gurii va provoca o ieire a planului nclinat din
lcaul su, dac acesta exist, sau o derapare a planului (Fig. 17. 100) palatinal de arcada
dentar maxilar, pacientul reuind s reduc aceast deplasare numai cu ajutorul minilor1.
Aceste inconveniente au fost remediate parial de apariia planurilor nclinate duble care au
dezavantajul unui volum crescut i a unei tehnologii pretenioase2. n cazul hemirezeciilor de
mandibul cu sau fr dezarticulare se realizeaz de obicei o protez mobilizabil cu plan
clinat vestibular contralateral zonei de rezecie. Elementele componente ale acestei proteze
chirurgicale sunt cele obinuite ale unei proteze care se realizeaz ntr-o edentaie parial
uniterminal sau mixt (conector lingual, ei, elemente de meninere, sprijin i stabilizare) la
care se adaug baza care reconstituie regiunea bazal a corpului mandibular rezecat i planul
nclinat1'28. Etape clinico-tehnice amprentarea preliminar bimaxilar cu alginat n
portamprente standard (amprenta mandibular n poziie redus i nu laterodeviat) (etapa
clinica) turnarea modelului preliminar i a celui antagonist (etap tehnic) obinerea
portamprentei individuale (etap tehnic) amprentarea final a mandibulei (etap clinic)
turnarea modelului final (etap tehnic) realizarea ablonului de ocluzie (etap tehnic)
determinarea relaiei intermaxilare de ocluzie (cu ablon de ocluzie) (etap clinic) montarea
modelelor n articulator (etap tehnic) obinerea machetei protezei cu plan de ghidaj (etap
tehnic) controlul clinic al machetei (etap clinic) realizarea protezei cu plan de ghidaj
(etap tehnic) adaptarea i aplicarea oral a protezei (etap clinic) Tehnic: Proteza imediat
cu plan nclinat Aceast protez nu impune probleme clinice deosebite, ci necesit colaborarea
bun cu un laborator experimentat n domeniu. Dup amprentele bimaxilare cu material alginic
se confecioneaz o portamprent individual cu care se amprentez preoperator n elastomer
siliconic arcada mandibular. Pe baza unei determinri a relaiilor intermaxilare de ocluzie cele
dou modele sunt montate n articulator. Clinicianul marcheaz i radiaz prin frezaj zona de
rezecie ce cuprinde att arcada dentar ct i zona de model subiacent de aproximativ 1 cm
adncime. Pe acest model tehnicianul modeleaz macheta unei proteze pariale acrilice, sau
dup caz, l duplic i modeleaz macheta scheletului metalic a unei proteze scheletate cu plan
nclinat. Indiferent de tipul protezei, aceasta se definitiveaz preoperator i se aplic pe cmpul
protetic imediat postoperator. Proteza secundar cu plan nclinat La 6-8 luni de la operaie
proteza cu plan nclinat trebuie refcut pentru a corespunde morfologic cu esuturile cicatriciale
de la nivelul defectului paralingual i pentru a reface suportul prilor moi faciale din etajul
inferior al feei. La acest moment, un rol foarte important i revine proteticianului cnd ia
amprenta preliminar. Aceasta trebuie realizat cu alginat de consiten chitoas ntr-o
portamprent standard individualizat cu material termoplastic. Dup introducerea
portampreantei cu material de amprent n cavitatea oral se indic pacientului s nchid uor
gura moment n care medicul ghideaz fragmentul mandibular restant spre poziia de ocluzie
normal observnd simetrizarea conturului facial, n timp ce pacientul realizeaz cu limba
micri funcionale. Acelai procedeu este repetat i la amprentarea funcional n portamprent
individual din acrilat autopolimerizabil sau rin compozit cu material elastomeric de
consisten medie. Pe baza modelului din gips dur turnat n aceast amprent tehnicianul
realizeaz un ablon de ocluzie. Figura 17. 99. Ortopantomografie la 1 an dup hemirezecie
dreapt de mandibul Figura 17. 98. Protez cu plan nclinat metalic - vedere oral Figura 17.
100. Blocajul mandibular la deschiderea ampl a gurii Figura 17. 101. Protez cu plan nclinat
acrilic pe modele montate n articulator Figura 17. 102. Protez cu plan nclinat acrilic - vedere
lateral Figura 17. 103. Protez cu pian nclinat acrilic vedere ocluzal Figura 17. 104. Protez cu
plan nclinat acrilic pe cmpul protetic Figura 17. 105. Laterodeviaie de partea hemirezeciei de
mandibul Dup determinarea relaiilor intermaxilare cele dou modele se monteaz n
articulator i prin aceleai procedee descrise mai sus se obine proteza secundar cu plan
nclinat. Spre deosebire de proteza imediat, n cazul protezei secundare cu plan nclinat, n faza
de machet se poate interveni clinic pentru reconturarea i modelarea conturului facial prin
adugarea la nivelul bazei a unui material termoplastic de tip Kerr. Figura 17. 106. Reducerea
laterodeviaie! prin protezare cu plan nclinat Aparate utilizate n tratamentul chirurgical al
chisturilor maxilomandibulare Acest tip de aparat (vezi Fig. 17. 107 - 17. 112) reprezint, de fapt,
un obturator care se aplic dup marsupializarea unor chisturi de maxilar/mandibul. Fiind
localizat de obicei ntro zon dentat, obturatorul de marsupializare se realizeaz individual,
nemaifiind necesar ataarea lui la o in lingual / plac palatinal, marsupializarea realizndu-
se la nivelul fundului de sac vestibular n zona dentat sau retromolar pentru chisturile ramului
ascendent al mandibulei1'2'8. Tehnic: Intr-o baie de ap se termoplastifiaz o plcu de
mrime adecvat din material termoplastic de tip Stentz sau Kerr care se aplic cu presiuni
moderate la nivelul defectului. Pentru chisturile localizate n zona dentat a mandibulei este de
asemenea necesar modelarea funcional a materialului termoplastic n exces din afara cavitii
chistice pentru ca obturatorul s nu genereze leziuni de decubit n timpul actelor funcionale. n
funcie de situaia clinic, Figura 17. 109. Obturator de marsupializare n zon dentat - vedere
mucozal Figura 17. 111. Imaginea radiologic a defectului median mandibular la 1 an
postoperator nchiderea marginal a obturatorului se poate perfecta cu un material siliconic de
splare a machetei din Stentz/Kerr. In laborator, acest dispozitiv este ambalat vertical i se
realizeaz plin - n bloc, din acrilat termopolimerizabil. Obturatorul este purtat pn la
vindecarea complet, aproximativ 6-10 luni, cu vizite periodice la 3 sptmni; la fiecare control,
prelungirea din defect a acestuia se reduce treptat din profunzime n suprafa. Figura 17. 108.
Imaginea clinic a chistului dup marsupializare Figura 17. 110. Obturatorul de marsupializare
aplicat clinic Figura 17. 112. Imaginea clinic a defectului postoperator dup un an Figura 17.
107. Imaginea radiologic a unui chist median mandibular Aparate i proteze utilizate n
patologia articulaiei temporo-mandibulare Gutier ocluzal de repoziionare In artritele temporo-
mandibulare este indicat realizarea unei gutiere mult diferit ca design, concepie i tehnologie
fa de gutierele de imobilizare. Rolul acesteia este de a restabili raporturile anatomice i
funcionale normale ntre relaia centric i noua poziie de intercuspidare maxim care se
stabilete ntre cele dou arcade prin intermediul gutierei, astfel nct att n repaus ct i mai
ales n timpul micrilor funcionale s nu mai existe presiuni excesive asupra discului sau
traciuni exagerate asupra ligamentelor articulare8. Etape clinico-tehnice: amprentarea
arcadelor dentare maxilar i mandibular (etapa clinic) turnarea modelelor (etap tehnic)
determinarea i nregistrarea relaiei intermaxilare de ocluzie n relaie centric (etap clinic)
montarea modelelor n articulator (etap tehnic) analiza modelului mandibular/maxilar la
paralelograf (etap tehnic) realizarea gutierei (etap tehnic) adaptarea i aplicarea
gutierei, control ocluzal (etap clinic) Tehnic: La examenul clinic trebuie analizate atent
direcia i nivelul planului de ocluzie (Fig. 17. 113), poziia de relaie centric, poziia de
intercuspidare maxim, micarea de nchidere i deschidere a gurii, dar mai ales propulsia i
lateralitatea cnd se identific interferenele. n funcie de denivelarea planului de ocluzie se
alege realizarea unei gutiere de obicei de aceeai parte cu infraocluzia. Este obligatorie
amprentarea ambelor arcade cu un material fidel i foarte stabil dimensional (silicon sau polieter
n dublu amestec) n lingur standard. n laborator se toarn dou modele din gips extradur care
vor fi trimise n cabinet pentru cea mai important faz n realizarea acestui aparat:
determinarea i nregistrarea relaiilor intermaxilare. Dup cum este binecunoscut, relaia
centric este o poziie constant i reproductibil. Spre deosebire de ea, intercuspidarea maxim
nu este constant de-a lungul vieii, suferind modificri din cauze iatrogene, din cauza unor
traumatisme n antecedente sau din cauza unor malocluzii de dezvoltare. Indiferent de cauz,
gutier trebuie s corecteze aceast poziie (cele dou arcade se vor intercuspida prin
intermediul gutierei) stabilind un raport optim ntre relaia centric i intercuspidarea maxim. In
majoritatea cazurilor, singurele stopuri ocluzale care se vor pstra n noua poziie de
intercuspidare maxim sunt cele de gradul ll care, nefiind stabile, fac uneori deosebit de dificil
aceast nregistrare8. Mai nti se blocheaz laterodeviaia i retropulsia mandibular prin
aplicarea n stare plastic a unei rini auto- sau foto-polimerizante (Pattern Ressin, acrilat cu
priz rapid, compozit pentru obturaii coronare) pe marginile incizale ale incisivilor inferiori, iar
dup vaselinarea feelor palatinale i marginilor incizale ale celor superiori, se indic pacientului
s nchid ncet gura i s se opreasc la primul contact dentar. Puin nainte de priza rinii se
indic din nou o uoar deschidere i apoi nchidere a gurii pn la primul contact dentar aprut.
Toate micrile indicate se fac sub conducere unimanual a mandibulei n relaie centric. Prin
priza rinii s-a asigurat o stabilitate provizorie a stopurilor ocluzale de gradul ll care va
permite nregistrarea viitoarei poziii de intercuspidare maxim ce se va realiza cu un material
specific: cear sau, de preferat, silicon de ocluzie. Tot n aceast etap este indispensabil
determinarea cu arc facial a poziiei axei balama terminale deoarece gutier se va modela, pe
ct posibil, ntr-o ocluzie echilibrat balansat. Dup aceste determinri modelele vor fi montate
ntr-un articulator. Modelul de lucru este analizat la paralelograf, cu ajutorul cruia se stabilete
axul de inserie i dezinserie al gutierei i se traseaz ecuatoarele protetice ale dinilor. Dup
refixarea modelului n articulator se prepar un acrilat baropolimerizabil transparent care se
aplic interarcadic cu atenie astfel nct s acopere dinii modelului de lucru pn la ecuatorul
protetic i s fie suficient de gros nct prin nchiderea articulatorului s aib impresiunile feelor
ocluzale ale antagonitilor, vaselinate n prealabil. Figura 17. 113. Caz clinic - artrit temporo-
mandibular bilateral Figura 17. 114. Gutier ocluzal mandibular - Figura 17. 115. Gutier
ocluzal mandibular - vedere dentar vedere frontal Figura 17. 116. Gutier ocluzal
mandibular - corectarea planului de ocluzie Dup polimerizare se echilibreaz ocluzia, gutier
se ndeprteaz de pe model, se prelucreaz i se lustruiete (Fig. 17. 114 i 17. 115). Ea se
utilizeaz permanent8 (Fig. 17. 116), cu excepia pauzelor de igien, pentru o perioad de 6-8
sptmni, timp n care simptomatologia ar trebui s se remit. In aceast perioad pacientul
este chemat la control ocluzal la 24, 48, 72 de ore de la aplicare i apoi de 2 ori pe sptmn.
n cazul remiterii complete a simptomatologiei cazul se poate reabilita protetic definitiv. Durerea
n teritoriul oro-maxilo-facial Nevralgia de trigemen Florin Popovici Durerea se definete ca fiind
o experiena senzorial i emoional neplcut, asociat cu o deteriorare posibil sau probabil
a unor esuturi (Asociaia Internaional pentru Studiul Durerii). Aceasta semnaleaz ntr-adevr
posibilitatea apariiei sau chiar constituirii unei leziuni tisulare, dandu-ne astfel posibilitatea de a
ne feri de stimulul nociv. Mai mult, n cazul unei leziuni tisulare constituite, anumite aspecte ale
rspunsului dureros, cum ar fi hiperalgezia si allodinia, pot determina hipofuncia zonei
respective, favoriznd astfel vindecarea. n cazul n care durerea este provocat de un stimul
nociv, caracterul ei poate fi benefic, aceast experien senzorial i emoional neplcuta
nlturnd stimulul nociv i grbind refacerea tesuturilor. Durerea este un fenomen complex ce
prezint o component somatic i una psihic. Dac modul prin care sunt stimulai anumii
receptori i cile prin care se transmite sensibilitatea dureroas sunt mai uor de neles, starea
mentala, legat de percepia emoional este mult mai abstract i aproape imposibil de
apreciat. Aceast dualitate a fenomenului dureros explic de ce, dup administrarea de
medicamente sau n urma unor proceduri chirurgicale, putem suprima latura afectiv, lsnd
aproape intact percepia senzorial. Pe de alt parte ntreruperea anumitor ci neuronale face
ca percepia senzorial s dispar, ns durerea s fie prezent n continuare, ca n cazul durerii
fantom la membrul amputat. Spre deosebire de celelalte senzaii ce prezint un receptor
specific, (presiune, cldur, frig) durerea poate fi declanat de orice stimul dac acesta este
suficient de intens. Aspecte ale anatomiei cilor durerii Receptorii durerii La nivelul axonilor
distali ai neuronilor senzitivi primari exist dou tipuri de fibre aferente ce au un rspuns maxim
la stimulii nociceptivi. Unul este reprezentat de fibre foarte fine, nemielinizate, cu conducere
lent, fibrele C, iar cellalt, reprezentat de fibre mielinice, care conduc rapid impulsurile, fibrele
A-delta. Terminaiile periferice ale ambelor tipuri de fibre aferente primare, sau receptorii, sunt
terminaii libere, bogat ramificate, i se termin la nivelul pielii sau al diverselor organe. Acestea
sunt nconjurate de celule Schwann ce conin mielin n cantitate redus sau chiar de loc. Pe
baza caracteristicilor de rspuns se consider ca exist o oarecare subspecializare printre
terminaiile libere nencapsulate. Categoriile mari de receptori recunoscute sunt:
mecanoreceptorii termoreceptorii nociceptorii polimodali. Figura 18. 1. Teritoriile de
distribuie ale nervului trigemen i plexului cervical Fiecare dintre ei transform energia
stimulului ntr-un potenial de aciune la nivelul membranei neuronale. Primele dou tipuri
rspund la diveri stimuli mecanici i termici si conduc prin fibre A-delta i C impulsurile
provenite de la stimulii mecanici. Fibrele C conduc impulsurile datorate stimulilor termici.
Aferenele polimodale rspund cel mai bine stimulilor nocivi, cu potenial de lezare tisular,
indiferent de natura lor, mecanic, termic sau chimic, inclusiv a mediatorilor chimici asociai
cu inflamaia. Aferenele durerii Nervul trigemen Trigemenul este considerat principalul nerv
senzitiv al feei i al gtului. Cele trei ramuri principale din care este format conduc informaiile
legate de durere, tact, temperatur i propriocepie de la fa i scalp ctre trunchiul cerebral.
Fibrele senzitive au originea n tegument i converg ctre ganglionul trigeminal, trec prin acesta,
i, formnd nervul trigemen ajung la nucleul senzitiv trigeminal din trunchiul cerebral. Marea
majoritate a fibrelor senzoriale au corpul celular n ganglionul trigeminal, explicnd dimensiunea
lui considerabil1. Trigemenul este compus din trei mari ramuri (Fig. 18. 1): oftalmic
maxilar i mandibular Nervul oftalmic Nervul oftalmic conduce informaia senzitiv ce
provine de la nivelul frunii, pleoapele superioare, i regiunii laterale a nasului, i se formeaz
prin convergena nervilor frontal, nasociliar i lacrimal. Nervul maxilar Nervul maxilar transmite
informaiile de la nivelul pleoapelor inferioare, regiunii zigomatice a obrazului i buzei superioare.
Este format din nervul zigomatic i nervul infraorbital. Nervul infraorbital primete ramuri
alveolare superioare ce au un rol important n transmiterea durerii provenite de la dinii
superiori. Nervul mandibular Ramurile nervului mandibular trimit informaia senzorial aferent
prii laterale a scalpului, tegumentului regiunii preauriculare, regiunii geniene inferioare, buzei
inferioare, regiunii mentonului, celor dou treimi anterioare ale limbii i regiunii anterioare a
mandibulei. Nervul mandibular se formeaz prin unirea nervului bucal, a nervului lingual,
nervului alveolar inferior i a nervului auriculotemporal. Cile de transmisie i modulare a durerii
Transmisia durerii la nivelul trunchiului cerebral Mai muli nuclei sunt implicai n transmisia
impulsurilor durerii la acest nivel: nucleul reticulat lateral (gigantocelular) nucleul reticulat
dorsal, nucleul cuneiform Aceti nuclei au rol de a media transmisia durerii. Ei primesc
impulsuri pe ci colaterale n special de la fasciculul spino-reticulo-talamic i elibereaz mai
multe categorii de neuromodulatori. Acetia declaneaz impulsuri algodepresoare care sunt
transmise prin ci descendente ctre neuronii din cornul posterior medular. Fibrele provenite din
nervul trigemen se opresc n nucleul senzitiv principal al trigemenului ce este situat la nivelul
punii. Celulele ce alctuiesc acest nucleu prezint cmpuri receptoare largi, o activitate
spontan nalt i rspund la o palet bogat de stimuli, avnd capacitate de adaptare redus
(Fig. 18. 2). Transmisia durerii la nivel talamic Talamusul este o structur anatomic important
implicat n transmisia i modularea durerii. Majoritatea nucleilor talamici sunt implicai n acest
proces. Rolul principal al acestor staii nucleare este de a codifica intensitatea stimulilor dureroi,
de a determina ce tip de stimul a produs impulsul dureros i de a modula componenta afectiv a
durerii. Fibrele provenite din nucleul principal senzitiv al trigemenului, ce sunt rspunztoare de
sensibilitatea dureroas oro-faciala fac sinaps n nucleul ventral posteromedial2. Nivelul cortical
Dup transmisia i prelucrarea impulsurilor dureroase la nivelele inferioare, proiecia se
realizeaz la nivelul homuncusului senzitiv, n ariile corticale Brodmann 3, 2 i 1 din lobul
parietal. La acest nivel procesarea impulsurilor se face n trei direcii distincte: discriminativ-
analiza tipului de stimul ce a produs durere (mecanic, termic, chimic, etc), localizarea
topografic a apariiei senzaiei dureroase, i aprecierea intensitii i duratei de aciune a
stimulului dureros. * motivaional - activarea laturii afective, neplcute, asociat durerii.
cognitiv - contientizarea fenomenului dureros. Aspecte ale fiziologiei durerii Stimulii dureroi
Stimulii ce activeaz receptorii durerii difer de la un esut la altul. La nivel tegumentar sunt
reprezentai de cei cu potenial lezional nepturi presiune tieturi stimuli termici La nivel
visceral stimulii dureroi sunt reprezentai de: distensie sau spasm al musculaturii netede
inflamaii ale mucoasei. La nivel muscular durerea este produs de: ischemie necroz
hemoragie injectarea de substane iritante lezarea tecilor conjunctive La nivel articular
elongarea sau ruperea ligamentelor produce durere sever, la fel i expunerea sinovialei la
soluii saline sau la mediatori ai inflamaiei, dar cauterizarea sau neparea nu produc nici o
reacie negativ. Mediatori ai durerii In cazul lezrii esuturilor, se elibereaz enzime proteolitice,
care acioneaz asupra proteinelor tisulare, transformndu-le n substane ce excit nociceptorii
periferici. Aceste substane productoare de durere, printre care histamina, serotonina,
prostaglandinele ct i ionii de potasiu, au capacitatea de a declana durere dac sunt injectate
intraarterial sau dac sunt aplicate pe tegument sub un plasture. Kininele sunt i ele
rspunztoare de producerea durerii, fiind eliberate de terminaiile nervoase senzoriale sau
aduse prin circulaia sangvin. n plus, stimularea direct a nocireceptorilor elibereaz mediatori
polipeptidici ce cresc percepia dureroas. Cea mai bine studiat dintre acestea este substana
P, care este eliberat de terminaiile fibrelor C de la nivelul tegumentului n timpul stimulrii
nervilor periferici. Ea produce eritem prin dilataia vaselor cutanate, edem prin degranularea
mastocitelor, dar este i factor chemotactic pentru leucocite. Aceast reacie denumit
inflamaie neurogenic de ctre White i Helme este mediat de poteniale de aciune
antidromice din neuroni mici situai n ganglionii spinali i este baza reflexului de axon descris de
Lewis3. Percepia dureroas Pragul de percepie a durerii reprezint intensitatea cea mai sczut
a stimulului, ce determin o senzaie dureroas i este aproximativ egal la toi oamenii. El este
diminuat de inflamaie, proces denumit sensibilizare, importana clinic fiind aceea c, n
esuturile inflamate diveri stimuli obinuii pot produce durere. Pragul de percepie a durerii
este crescut de anestezice, diverse leziuni ale sistemului nervos precum i de analgezicele cu
aciune central. Administrarea de placebo poate reduce durerea n aproape o treime din cazuri,
iar distragerea ateniei sau sugestionarea pot fi de asemenea utile n diminuarea durerii. Emoiile
puternice (frica sau furia) pot suprima durerea, probabil prin activarea sistemului adrenergic
descendent. Pacienii nevrotici au n general acelai prag la durere ca i subiecii normali dar
reactivitatea lor poate fi exagerat sau anormal. Contientizarea percepiei durerii apare doar
atunci cnd impulsurile ating nivelul talamo-cortical. Rolurile talamusului ct i ale ariilor
senzoriale corticale nu sunt pe deplin nelese. Muli ani s-a crezut c, recunoaterea unui stimul
ca fiind nociv este o funcie a talamusului, cortexul senzitiv fiind rspunztor de localizare,
intensitate i alte aspecte discrimi- natorii ale senzaiei. Aceast separare a senzaiei, n acest
caz contientizarea durerii de percepiei (contientizarea naturii stimulului dureros) a fost
abandonat n favoarea conceptului c senzaia, percepia i diversele rspunsuri contiente sau
nu la un stimul dureros formeaz un sistem indivizibil4. Modularea senzaiei dureroase n ultimii
ani o contribuie important n nelegerea durerii a avut-o descoperirea unui sistem neuronal de
analgezie ce poate fi activat de ctre opioizi sau pe cale natural de ctre mediatori cerebrali cu
proprieti farmacologice asemntoare cu a opioizilor. Aciunea lor este pre i postsinaptic,
asupra neuronilor de la nivelul cornului posterior medular, inhibnd impulsurile dureroase
aferente att de la nivelul fibrelor A-delta ct i C. Administrarea de naloxon (antagonist al
morfinei) poate reduce analgezia. Aceste observaii5 sugereaz c diminuarea durerii 1a
administrarea de placebo ar fi mediat de ctre un sistem endogen de control, prin opioide
endogene, denumite endorfine. Durerea prelungit i frica sunt cei mai puternici activatori ai
sistemului endogen modulator. Acest sistem funcioneaz i n cazul stresului puternic. Aspecte
clinice si psihologice ale durerii Analiznd senzaia dureroas la diveri pacieni observm
caractere diferite ale percepiei dureroase. Pentru descrierea lor, folosim mai muli termeni ce
definesc aceste alterri ale fenomenului de percepie dureroas. Hiperestezia definete o
sensibilitate dentar sau cutanat crescut. Hiperalgezia reprezint sensibilitatea crescut
nsoit de scderea pragului la stimulii dureroi. Inflamaia sau arsurile sunt cauzele cele mai
frecvente de hiperalgezie. Hipoalgezia este fenomenul opus. Allodinia reprezint reacia
exagerat la stimuli ce n mod normal nu provoac durere. Cauzalgia definete senzaia
dureroas de tip arsur ce poate aprea dup ntreruperea nervilor periferici sau traumatizarea
lor. n funcie de cauz, durerea poate fi ncadrat n trei categorii distincte: durerea somatic
durerea neurogen durerea psihogen Din punct de vedere clinic ne ntlnim cu dou categorii
de fenomene dureroase: durerea cutanat durerea iradiat Durerea cutanat este la rndul ei
de dou feluri. O durere acut ce apare imediat atunci cnd tegumentul este nepat sau tiat i
o durere mai surd, cu caracter de arsur ce apare la distan de una - dou secunde. mpreun
constituie dublul rspuns" descris de Lewis. Ambele tipuri de durere cutanat sunt localizate cu
precizie. Primul tip de durere este transmis prin fibrele rapide A-delta, iar cel de al doilea prin
fibrele amielinice C. Durerea profund este evocat de structurile musculo-scheletale sau
diferite viscere i spre deosebire de cea cutanat nu poate fi localizat cu precizie. Ea este
perceput ca fiind situat mai adnc, sub tegument, dar delimitarea marginilor teritoriului
dureros nu se poate face cu precizie. Acest fenomen se datoreaz faptului c terminaiile
nervoase libere sunt mai puin reprezentate la acest nivel. Durerea iradiat reprezint durerea ce
se proiecteaz la alt nivel dect cel la care este situat. Se pare c de acest fenomen este
rspunztoare convergena fibrelor ce provin de la diverse niveluri cutanate, cu cete viscerale, la
nivelul cornului dorsal medular i la diverse niveluri talamice. Durerea iradiat se produce pe
teritorii senzoriale segmentare. Cel mai frecvent exemplu la nivel maxilo-facial este reprezentat
de cefaleea sau durerea auricular din timpul erupiei molarului trei. Durerea poate fi acut, sau
cronic. Durerea acut debuteaz brusc i de obicei nu dureaz mult timp. Dac este de
intensitate crescut, poate provoca anxietate, cretere a ritmului cardiac, a frecvenei
respiratorii, a tensiunii arteriale, transpiraii precum i dilatare pupilar. Durerea cronic poate
persista sptmni sau luni. Ca i entitate clinic, durerea cronic este aceea care persist mai
mult de o lun dup ce boala a trecut, durerea recurent ce dureaz luni sau ani sau durerea
asociat cu boli cronice cum ar fi cancerul. De obicei durerea cronic nu se nsoete de tulburri
vegetative, dar n schimb, poate produce depresie, tulburri de somn, pierdere a apetitului,
scderi n greutate. Entiti clinice asociate cu durere oro-maxilo-facial Clasificarea cauzal a
durerii oro-maxilofaciale: afeciuni dureroase de cauz neurogen afeciuni dureroase de
cauz somatic afeciuni dureroase de cauz psihogen 1. Afeciuni dureroase de 9 cauz
neurogen Nevralgia de trigemen Etiologia nevralgiei de trigemen variaz cu vrsta. Cnd
debuteaz la 30 -40 de ani, cele mai frecvente cauze sunt reprezentate de demielinizare
(scleroz multipl), compresia rdcinii nervului trigemen la intrarea n craniu prin foramen
(mielom, carcinom metastatic al sfenoidului), procese expansive tumorale intracraniene
(meningiom, neurinom de acustic, colesteatom, chondom), anevrisme (n special de arter
bazilar) i alte anomalii vasculare. La vrstnici, nevralgia trigeminal este rezultatul compresiei
vasculare a nervului trigemen datorit buclelor arteriale anormale situate n apropierea zonei de
intrare a rdcinii. Compresia vascular determin demielinizare i activitate neuronal aberant
care poate produce sensibilizarea nucleului caudal al trigemenului6. Diagnosticul nevralgiei de
trigemen Cea mai frecvent form de nevralgie cranian o reprezint nevralgia trigeminal care
are o inciden de 4-3 persoane la 100. 000 locuitori pe an, cu un raport pe sexe de 3/2 n
favoarea sexului feminin. Incidena nevralgiei trigeminale este mai ridicat la vrstnici avnd un
vrf al incidenei de 155 cazuri la un milion de locuitori. Vrsta medie la debutul nevralgiei
trigeminale idiopatice este de 52-58 ani, iar pentru formele simptomatice (determinate de
traumatisme, cauze vasculare, neoplazii, demielinizare) apare la 30-35 ani7. Nevralgia
trigeminal clasic (primar, idiopatic) se caracterizeaz prin crize dureroase deosebit de
intense pe ramura maxilar i/sau mandibular a trigemenului (rareori apare pe traiectul
oftalmicului). Este tipic unilateral, dar poate fi i bilateral la 4 % din pacieni8. Durerea are
caracter lancinant, de oc electric, cu o durat de cteva secunde, cu debut i sfrit brusc i
este declanat de un stimul senzitiv banal ipsilateral aplicat la nivelul zonelor trigger de la
nivelul tegumentului, mucoaselor sau dinilor. Durerea poate declana spasmul muchilor faciali,
ceea ce l face pe pacient s grimaseze - motiv pentru care este denumit i tic dureros.
Nevralgia trigeminal clasic apare dup vrsta de 40 ani i nu este asociat cu afectarea
senzitiv sau motorie n teritoriul trigemenului. Nevralgia trigeminal clasic - criterii de
diagnostic9: A. atacuri paroxistice de durere cu durat de la fraciuni de secund pn la 2
minute, afectnd una sau mai multe ramuri ale nervului trigemen B. durerea are cel puin una
din urmtoarele caracteristici: 1. intens, ascuit, superficial sau cu caracter de mpungere
2. declanat de ariile trigger sau de factorii trigger C. atacurile sunt stereotipe la fiecare
individ D. nu exist deficit neurologic evident clinic E. nu sunt atribuite altor afeciuni Creterea
frecvenei explorrii fosei posterioare prin rezonan magnetic (RMN) a demonstrat c la muli
pacieni exist o compresiune pe ramura trigeminal datorit vaselor aberante sau sinuoase -
mici ramuri desprinse din artera bazilar (Janetta). Aceast compresiune determin
demielinizarea prii proximale a rdcinii trigeminale. La vrstnici apare n special aceast
form de nevralgie trigeminal clasic determinat de compresia ganglionului Gasser de ctre o
arter tortuoas aterosclerotic (de obicei artera cerebeloas postero-inferioar) - evideniat
prin RMN i care determin demielinizare focal. Termenul de nevralgie clasic este preferat
celui de primar, la pacienii la care anamneza este tipic de nevralgie primar, dar la care a fost
descoperit pe parcurs sursa vascular a compresiei. Termenul de nevralgie secundar poate fi
rezervat pentru cazurile la care este demonstrat o leziune structural intracranian. Nevralgia
trigeminal simptomatic (secundar) se datoreaz unei leziuni structurale a ganglionului Gasser
i se nsoete de tulburri de sensibilitate n teritoriul de distribuie al trigemenului, de deficitul
motor sau atrofia muchilor masticatori i de afectarea altor nervi cranieni adiaceni. Durerea nu
se deosebete de nevralgia trigeminal primar, dar este cauzat de leziuni structurale
demonstrate, altele dect compresia vascular. La tineri, apariia nevralgiei trigeminale poate fi
expresia sclerozei multiple, cu prezena unei plci de demielinizare la zona de intrare a rdcinii
trigeminale. Durerea nu intereseaz niciodat partea opus, dar poate fi n unele cazuri
bilateral i n aceast condiie trebuie cutat o cauz central (scleroza multipl).
Demielinizarea determin hiperexcitabilitate axonal cu transmitere aberant la nivelul axonilor
lezai nvecinai. Descrcrile sincrone ale neuronilor hiperexcitabili, activate de stimuli uori
recruteaz fibrele adiacente care transmit stimulii nociceptivi, provocnd durere intens.
Nevralgia simptomatic poate fi produs de tumori localizate la nivelul unghiului pontocerebelos:
neurinom de acustic, de trigemen, meningiom, chist epidermoid. Nevralgia trigeminal
simptomatic - criterii de diagnostic9: A. atacuri paroxistice de durere cu durat de la fraciuni
de secund pn la 2 minute - cu sau fr durere ntre paroxisme - afectnd una sau mai multe
ramuri ale nervului trigemen B. durerea are cel puin una din urmtoarele caracteristici: 1.
intens, ascuit, superficial sau caracter de mpungere 2. declanat de ariile trigger sau
de factorii trigger C. atacurile sunt stereotipe ta fiecare individ D. o leziune cauzal, alta dect
compresia vascular, a fost demonstrat prin investigaii speciale i/ sau explorarea fosei
posterioare Diagnosticul de nevralgie de trigemen se stabilete pe baze clinice. Examenul
obiectiv poate evidenia punctele trigger i hipoestezie pe una din ramurile trigemenului care
s semnaleze o nevralgie secundar. Evaluarea imagistic trebuie s includ RMN cu o atenie
sporit acordat unghiului ponto-cerebelos i foramenului de ieire a nervului trigemen din
craniu. Diagnosticul diferenial al nevralgiei de trigemen: nevralgia trigeminal din scleroza
multipl nevralgia de nerv gloso-faringian nevralgia nervului facial nevralgia nervului
intermediar Wrisberg nevralgia occipital nevralgia nervului laringeu superior nevralgia
vidian (Vail) nevralgia nazociliar (sindrom Charlin) nevralgia trigeminal postherpetic
Tratamentul nevralgiei de trigemen A) Tratament medicamentos B) Tratament chirurgical
A)Tratament medicamentos n absena unei leziuni structurale se iniiaz tratamentul
medicamentos. Nevralgia trigeminal clasic rspunde de obicei la farmacoterapie. n cazul celei
secundare trebuie tratat i cauza subiacent. Tratamentul medicamentos utilizeaz medicaie
anticonvulsivant (Tab. 18. 1). Unul dintre medicamentele anticonvulsivante folosite n
tratamentul nevralgiei de trigemen este oxcarbamazepina i exist un studiu pilot i pentru
topiramat10. Baclofenul este util la cei care nu suport carbamazepina sau ca adjuvant la unul
dintre anticonvulsivante. B) Tratament chirurgical: Dac medicaia nu reuete s realizeze
controlul adecvat al simptomelor trebuie luate n considerare procedurile chirurgicale.
Procedeele chirurgicale vizeaz: a) blocajul chimic anestezic, b) proceduri neurolitice
percutanate - injectarea ganglionului Gasser, c) termocoagularea prin radiofrecven, d)
decompresiunea microvascular a fosei posterioare, e) alte procedee chirurgicale. a) Blocajul
chimic prin infiltraii anestezice, folosit curent n practica pentru determinarea sediului durerii a
dus la o ameliorare a crizelor dureroase. Dup mai multe infiltraii crizele au devenit mai rare i
de intensitate mult redus. n multe cazuri, crizele au disprut chiar i n lipsa tratamentului
medicamentos, sau dac acesta a existat, dozele au fost minime. Filipescu (1981) a raportat
cazuri de remisiune complet a durerii pe o perioad de 1-3 ani dup infiltrarea cu xilin 2% i
Clorpromazin (Largactyl), asociat cu medicaie sedativ si hipnotic11. b) Se pot folosi
infiltraii la nivelul ganglionului Gasser (n cavul Meckel) cu alcool sau glicerol, cu ct injectarea e
mai proximal rezultatele pe termen lung fiind mai bune. Infiltraiile retrogasseriene cu glicerol
pot produce hipoestezie facial, disestezii dureroase i rareori anestezie dureroas, ns se
nsoesc frecvent de keratite. Timpul mediu de recuren variaz ntre 6 i 47 luni. c) Ganglioliza
prin radiofrecven produce ameliorarea durerii n 82-100% din pacieni cu o rat a recurenei de
9-28%. Complicaiile majore sunt rare, dar la 70% din pacieni dispare reflexul cornean i la
jumtate dintre pacieni apare deficit muscular al maseterilor care se amelioareaz n 3-6 luni.
De asemenea, pot aprea parestezii la 10% dintre pacieni, dar anestezia dureroas este rar.
Rizotomia selectiv termala prin radiofrecven a radacinilor trigemenului se poate e f e c t u a p
e r c u t a n a t c u a n e s t e z i e l o c a l a i m p r e u n a cu injectarea unui barbituric cu durata
scurta de aciune. Distrucia selectiv a fibrelor durerii cu pstrarea fibrelor responsabile de
sensibilitatea tactil reduce posibilitatea de apariie a anesteziei corneene cu abraziune
consecutiv i a anesteziei dureroase12. d) Procedeul Janetta (decompresia microchirurgical)
efectuat prin craniotomie occipital ndeprteaz vasele sangvine aberante situate n
proximitatea rdcinii trigeminale i le repoziioneaz pentru a evita ncruciarea acestora cu
fibrele nervoase. Beneficiile pe termen lung au fost raportate la 80% dintre pacieni, cu rate de
recuren de 1-6%. Mortalitatea chirurgical este de 1% i morbiditatea serioas de 7%13.
Datorit ratelor crescute de morbiditate trebuie nceput cu proceduri mai puin invazive precum
infiltraiile n zonele trigger cu soluii anestezice i rizotomia prin radiofrecven, iar
decompresiunea microvascular trebuie privit ca o procedur de rezerv n cazul pacienilor
refractari la tratament. e) Alte procedee de distrucie a fibrelor durerii din nervul trigemen se
refer la criochirurgie i umflarea unui balon n cavul Meckel. Nevralgia glosofaringean Este un
sindrom mai puin frecvent dect nevralgia de trigemen, dar seaman n foarte multe aspecte.
Durerea este intens i paroxistic. Originea ei este la nivelul fosei amigdaliene, i este
provocat cel mai frecvent de deglutiie, dar i de vorbit, rs sau cscat. Durerea poate fi
localizat n ureche sau poate iradia din gt spre ureche, implicnd ramura auricular a vagului.
Este singura nevralgie ce poate fi acompaniat de bradicardie i chiar sincope. Arareori
carcinoame ale regiunii provocat de: tuse, vorbire, deglutiie sau cscat. Zona trigger poate fi
situat la nivelul sinusului piriform sau a cartilajului tiroid. Tratamentul este medicamentos, ca n
cazul nevralgiei de trigemen. n cazuri refractare se poate face infiltraia anestezic troncular
periferic a nervului laringeu superior, ntre cornul mare al osului hioid i marginea superioar a
cartilajului tiroid. Zoster acut i nevralgia postherpetic Nevralgia asociat cu o erupie
vezicular dat de virusul herpes zoster poate afecta att nervii cranieni ct i pe cei periferici.
La nivel cranian sunt frecvente dou sindroame: Herpes zoster auricular Herpes zoster
oftalmic. Ambele pot fi extrem de dureroase n fazele acute ale bolii. n primul caz, durerea este
situat la nivelul meatului extern, a palatului sau a regiunii occipitale i se poate nsoi de tinitus,
vertij sau chiar surditate. Acest sindrom descris iniial de Ramsay Hunt este cunoscut ca herpes
geniculat, dei pn n zilele noastre nu s-a dovedit implicarea singular a ganglionului geniculat.
Durerea datorat infectrii cu herpes zoster a ganglionului Gasser, precum i a cilor periferice i
centrale ale nervului trigemen este aproape ntotdeauna limitat la ramura oftalmic (herpes
zoster oftalmic). De cele mai multe ori, erupia apare la 4- 5 zile de la instalarea durerii, dar s-au
descris i cazuri n care boala evolueaz fr manifestri cutanate. Durerea dureaz cteva
sptmni pn la cteva luni dup dispariia erupiei. Tratamentul cu aciclovir limiteaz durata
erupiei i a durerii dar nu previne apariia durerii cronice. n special la pacienii n vrst durerea
are un caracter de arsur peste care se suprapune o durere acut ce apare n valuri, avnd
caracter fulminant. Alodinia este prezent frecvent. Aceast nevralgie postherpetic este de cele
mai multe ori rebel la tratament, i pune mari probleme att pacientului ct i medicului.
Antidepresivele cum ar fi amitriptilina sau fluoxetina pot fi utile la unii pacieni. De asemenea o
ameliorare se poate obine dup administrarea de carbamazepin, gabapentin sau fenitoin. 2.
Afeciuni dureroase 9 de cauz somatic Durerea dento-parodontal Reprezint cea mai
frecvent durere din teritoriul oro-maxilo-facial. Durerea parodontal este de tip somatic
profund, parodoniul fiind bogat n proprioceptori, i se aseamn cu durerea provenit de la
muchi, oase i articulaii. Ea poate fi localizat cu destul precizie, anamneza, inspecia,
palparea i percuia fiind de folos n diagnostic. Spre deosebire de durerea de origine pulpar
dentar, durerea parodontal nu este influenat de stimuli termici. Durerea odontogen poate fi
mai greu localizat, pulpa dentar coninnd mai puini receptori ce transmit durerea spre
nucleul trigeminal. Caracteristica principal este iradierea, iniial la dinii vecini, urmnd ntreaga
hemiarcad, regiunea genian sau temporal i se poate asocia cu fenomene vegetative
(lcrimare sau congestie nazal). Tratamentul const n rezolvarea problemelor odontogene.
Durerea de natur sinusal n sinuzita maxilar acut apar dureri intense, pulsatile, senzaie de
tensiune n zona sinuzal maxilar, cu iradiere spre orbit i zona alveolo-dentar maxilar
posterioar. Durerile se exacerbeaz la modificarea poziiei capului (aplecare, poziie decliv,
decubit lateral). Dup tratarea sinuzitei durerile se remit. Sindromul Eagle Sindromul Eagle
implic un tip de durere datorat elongaiei procesului stiloid. Dei aceast anomalie este
prezent la aproximativ 4% din populaie doar o mic parte dezvolt simptomatologie
dureroas14. Au fost descrise dou tipare de durere pentru aceti pacieni. Primul, la pacienii ce
au suferit o tonsilectomie, este caracterizat de o senzaie de corp strin la nivelul faringelui,
dificulti la deglutiie, i dureri faringiene cu iradiere spre ureche. Durerile faringiene pot fi
ascuite sau lancinante, dar sunt mai puin severe dect n nevralgia glosofaringian. Cel de-al
doilea tipar dureros se ntlnete la nivel parietal i pe teritoriul de distribuie al arterei
oftalmice, i se datoreaz deplasrii mediale sau laterale a axului carotic de ctre un proces
stiloid alungit. Dac este implicat artera carotid extern, durerea este situat la nivelul fetei,
suborbitar. Diagnosticul este susinut de palparea procesului stiloid la nivelul fosei amigdaliene
ce declaneaz dureri asemanatoare cu cele acza: e: e: a : V : radiologic este de un real folos.
Indepartarea chirurgical a procesului stiloid amelioreaza simptotomatologia. Sindromul Ernst
Simptomatologia seamn cu cea prezent n tulburrile articulaiei temporo-mandibulare. Se
pare c este implicat ligamentul stilomandibular ce leag mandibula de baza craniului. Dac
acest ligament este lezat se produc dureri n mai multe regiuni topografice ale feei, capului i
gtului: regiunea suprazigomatic, subzigomatic, auriculo-temporal, la nivelul orofaringelui n
special la deglutiie, i la nivelul ultimilor molari mandibulari. Tratamentul este favorabil n
aproape 80% din cazuri i const n infiltraii anestezice precum i n administrarea de corticoizi.
Sindromul Costen Descris n 1934 de ctre James Costen reprezint cea de a doua cauz de
durere oro-facial dup durerea dentar. Este o form de durere cranio-facial ce apare ca
urmare a unei disfuncii a articulaiei temporo-mandibulare. Academia American de Durere
Orofacial recomand termenul de disfunctie temporo-mandibular (DTM), malocluzia ce era
incriminat iniial n apariia sindromului nefiind unanim recunoscut ca factor cauzal15.
Disfuncia temporo-mandibular se clasific n dou mari clase: de cauz muscular de cauz
articular DTM de cauz muscular este cea mai frecvent. n forma ei pur, nu prezint
modificri radiologice ale articulaiei temporo-mandibulare i poate avea mai multe etiologii,
cum ar fi bruxismul, sau ncletarea dinilor n timpul zilei la persoanele stresate sau anxioase.
Cauza simptomatologiei (durere, jen, spasme ale muchilor masticatori) o reprezint
hiperactivitatea muscular i disfuncii datorate malocluziei. Factorii psihologici pot juca un rol
important. de una - dou sptmani. In timpul atacului dureros micarea capului, masticaia sau
deglutiia exacerbeaz durerile. Aceast form beneficiaz de tratament analgezic simplu. 3.
Afeciuni dureroase de cauz psihogen Durerea facial atipic Sub aceast denumire putem
grupa simptomatologia dureroas ce apare la nivelul feei fr o cauz obiectiv clar.
Majoritatea pacienilor sunt de sex feminin, cu vrste tinere, ce descriu durerea ca fiind
constant, extrem de sever, situat profund la nivelul feei sau la nivelul anului nasogenian.
Durerea nu rspunde la nici un fel de medicaie analgezic. Din cauza imposibilitii de a gsi o
cauz organic, acest sindrom dureros a fost atribuit diferitor factori emoionali sau psihogeni,
precum i unor tipuri de personalitate. Doar o mic parte dintre aceti pacieni satisfac criteriile
de isterie, marea majoritate suferind de depresii de diferite grade. Muli dintre aceti pacieni, cu
sau fr depresie, rspund favorabil la antidepresive triciclice i inhibitori de monoaminoxidaz.
Durerea facial atipic, necesit o observaie atent, putnd fi un simptom pregnant al
carcinomului de nasofaringe. Glosodinia Este o afeciune de origine psihogen. Apare mai
frecvent la femei, n decada a patra de vrst, i este n general nsoit de depresii sau
anxietate. Durerea are caracter de arsur la nivelul limbii, dispare n repaus sau seara i reapare
dimineaa. Nu cedeaz la blocajul chimic anestezic, tratamentul indicat fiind cel psihiatric.

Chirurgie BMF Vol 2

Încărcat de

Informații document

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Chirurgie BMF Vol 2

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

.

Carlos Navarro Vila John Lowry Julio Acero

ll. Chisturi, tumori benigne i osteopatii ale oaselor maxilare................................................... 447

12. Tumori maligne oro-maxilo-faciale ...... ................................................................................. ..

13. Patologia articulaiei temporo-mandibulare................. .................... ............... .....................

14. Patologia glandelor salivare ........... .............. ......................................... ............... ............ ..

15. Tratamentul chirurgical al anomaliilor dento-maxilare severe. ........................................ ....

Rudiger Marmulla, Manuela Popescu, Octavian Dinc, Horia lonescu

16. Despicturi labio-maxilo-palatine.................................... .......... ............................................

17. Aparate i proteze n chirurgia oro-maxilo-facial... ................................................ ........ .....

18. Durerea In teritoriul oro-maxilo-facial Nevralgia de trigemen ...................................... .........

benigne ale prilor moi

Alexandru Bucur, Octavian Dinc, Horia lonescu

Coriostomul este similar hamartomului, cu deosebirea c proliferarea dismorfic provine din

Teratomul este o tumor propriu-zis de dezvoltare, cu capacitatea de cretere continu, fr a

Tumorile benigne propriu-zise sunt proliferri dismorfice de esuturi, ireversibile, cu capacitate de

n literatura anglo-saxon, pentru tumora benign se folosete sinonimul de neoplasm benign,

Chistul se definete ca o cavitate patologic cu coninut lichidian sau semisolid, delimitat de o

Avnd n vedere diversitatea entitilor clinice i histopatologice benigne, nu exist o clasificare

Chisturile prilor moi orale si cervico-faciale

Chisturi ale prilor moi orale

Chistul gastrointestinal heterotopic

Chistul limfoepitelial oral Chisturi cervicale

Ranula Chisturi ale structurilor epidermului anexelor sale

Chistul sebaceu / chistul epidermoid Chistul cu incluzii epidermale

Patogenie i aspecte clinice

paramedian i are aspect clinic i coninut caracteristic, consisten fluctuen;

tumorile glandelor sublingual - situate paramedian, au consisten ferm, se mobilizeaz odat

ranula suprahioidian - consisten fluctuen, la palparea bimanual oral/cervical,

abcesul lojei submentoniere - prezint semne caracteristice de supuraie, cu tegumente

adenita submentonier - aceleai caractere de supuraie, dar cu aspect circumscris;

chistul canalului tireoglos - se mobilizeaz n deglutiie i n protruzia limbii, frecvent prezint

adenopatia metastatic submentonier - prezena unei tumori maligne n teritoriul de drenaj

Tratamentul chistului dermoid este strict chirurgical i const n extirparea n totalitate a

Patogenie i aspecte clinice

Chistul gastrointestinal heterotopic

Patogenie i aspecte clinice

Leziunea se prezint clinic ca o mas nodular de consisten ferm, situat de obicei n

Pentru chisturile gastrointestinale heterotopice situate pe faa dorsal a Iimbii, n treimea

Chistul limfoepitelial oral

Patogenie i aspecte clinice

Tratamentul chisturilor limfoepiteliale orale este chirurgical i const n excizia n totalitate a

(chistul limfoepitelial cervical, chistul cervical lateral)

Patogenie i aspecte clinice

treimea superioar i medie a acestuia, n dreptul bifurcaiei carotice. Poate fi localizat i

adenopatii din limfoame (hodgkiniene sau non-hodgkiniene) - consisten ferm, de obicei

adenite cronice specifice - examenele paraclinice specifice i biopsia ganglionar stabilesc

* tumorile glomusului carotidian (paragangliomul) - au caracter pulsatil;

lipomul laterocervical - evoluie extrem de lent, consisten moale, dar nefluctuent.

Chistul canalului tireoglos (chistul median al gtului)

Patogenie i aspecte clinice

Diagnosticul diferenial al chistului canalului tireoglos se face cu alte formaiuni cervicale

abcesul lojei submentonier;

adenite submentonier; adenopatii din limfoame (hodgkiniene

adenopatii metastatice submentonier;

chistul epidermoid/sebaceu; lipomul.

Fistula canalului tireoglos se difereniaz de:

chisturi radiculare ale dinilor frontali inferiori, fistulizate tegumentar, submentonier;

chistul epidermoid/sebaceu suprainfectat i fistulizat;

adenopatii metastatice submentoniere cu ruptur capsular i invazie tegumentar.

Patogenie i aspecte clinice

chistul canalului tireoglos cu fistula la

Mucocelul (chistul mucoid) i sialochistul (chistul mucos,

chistul de duet salivar)