Risc de afectare a cai aeriene superioare

Asocierea cu leziuni intracraniene si ale coloanei

cervicale
Leziunile oculare, nazale, otice sau orale necesita o
ingrijire specifica
Risc de hemoragie datorita vascularizatiei bogate a
teritoriului
Leziuni specifice ale nervilor cranieni (V, VII)
Particularitati privind estetica si functionalitatea
faciala
Leziunile canalelor de excretie ale glandelor salivare
sau lacrimale pot induce complicatii si dificultati de
tratament
Evaluarea corecta si completa a pacientului
politraumatizat 25-33% din decesele cauzate de
traumatisme pot fi prevenite (Cales , Trunkey 1985)
Decesele distributie trimodala 3 nivele maxime
I primele secunde/minute de la traumatism , prin:
laceratii ale creierului, trunchiului cerebral, maduvei
cervicale, cordului, aortei sau altor vase mari
II primele ore de la traumatism prin leziuni ale SNC sau
hemoragii
III la zile/sapt de la trauma - prin sepsis, insuficiente
multiple de organ, embolism pulmonar

Tratamentul se instituie in functie de:

severitatea leziunilor
stabilitatea semnelor vitale
Severe - pun in pericol viata si interfera cu functiile vitale
(cai aeriene copromise, respiratie inadecvata, hemoragie,
soc)
- 5% din totalul leziunilor traumatice, si 50% din
politraumatismele care se soldeaza cu decese
urgente aproximativ 10-15% din totalul leziunilor; nu
ameninta viata leziuni abdominale, ale structurilor oro-
faciale, toracelui, extremitatilor
- Necesita interventii chirurgicale
- Semne vitale stabile
leziuni care nu reprezinta urgente 80% din totalul
leziunilor
- Nu pun viata in pericol
- Necesita management chirurgical sau medical si reevaluare
in zilele urmatoare, prin investigatii de lab sau imagistice
Glasgow Coma Scale 1974,
GrahamTeasdale; Bryan Jannett
Cuantifica severitatea leziunilor
cerebrale
3 variabile raspuns motor
(functionalitatea SNC), raspuns
verbal (abilitatea SNC de a integra
informatia), deschiderea ochilor
(activitatea TC)
Scor 3-15
Litera T (tube) pacient intubat



- Miscari voluntare la comenzi verbale 6
- Localizeaza stimulul dureros 5
- Retrage membrul la stimul dureros -4
- Postura anormala in flexie la stimul
dureros 3
- Postura in extensie la stimul dureros -2
- Absent 1

- Orientat 5
- Confuz 4
- Cuvinte inadecvate 3
- Cuvinte neinteligibile 2
- Absent 1


- Spontana 4
- La stimul verbal 3
- La durere 2
- Absenta -1
15 normal

13-14 leziuni usoare
9-12 leziuni moderate
3-8 leziuni severe


Scorul de trauma Champion et al
5 variabile: GCS, FR, expansiunea toracelui in
inspir, TA sistolica, umplerea capilara
Modificat in 1989 Revised Trauma Score
Inlaturarea a 2 parametri datorita
dificultatilor de evaluare in afara spitalului
GCS TAs FR valoare
13-15 >89 10-29 4
9-12 76-89 >29 3
6-8 50-75 6-9 2
4-5 1-49 1-5 1
3 0 0 0
Scor < 8 33%
probabilitate de deces



Pt pacienti cu traumatisme multiple
Respirator, SNC, cardio-vascular, abdominal,
membre, tegument
1 leziune minora
2 moderata
3 severa, fara a ameninta viata
4 care ameninta viata, supravietuire este probabila
5 supravietuirea nu este probabila
6 leziuni fatale CV, cerebrale sau arsuri grave
Scor maxim 6+6+6=108
Rata de mortalitate creste cu severitatea
leziunilor si varsta pacientilor Peterson,
2004


Coliziune care implica decelerari bruste sau
disipare de energie mare
Cadere de la >6m
TRAUMATISM in mediu cu risc cladire in flacari,
apa inghetata
Accident rutier in urma caruia descarcerarea s-a
facut in peste 20 min, cu afectarea severa a
locului pasagerului, pasager aruncat din
automobil in timpul accidentului, rasturnare a
autovehiculului sau alti pasageri din autovehicul
decedati

Traumatisme penetrante ale extremitatii
cefalice, gatului, trunchiului, perineului, coapsei
Arsuri majore
Amputatii
2 sau mai multe fracturi ale oaselor lungi
Paralizie


Varsta<5 ani sau >55 ani
Afectiuni respiratorii sau cardiace concomitente

James Styner, 1978

- Evaluare primara rapida
- Resuscitarea functiilor vitale
- Evaluare secundara detaliata
- Initierea tratamentului definitiv pt fiecare
leziune
ABC (Safar, 1957) evaluarea primara rapida a
leziunilor concomitent cu interventii de salvare a
vietii

Airway identificarea si indepartarea factorilor
obstructivi ai oro-faringelui si mentinerea
permeabilitatii cailor aeriene
Breathing asigurarea ventilatiei
Circulation controlul hemoragiilor

Degree of conciousness evaluare neurologica
Exposure of the patient dezbracarea completa
Identificarea si indepartarea cu indexul sau prin
aspiratie , a factorilor obstructivi la nivelul
orofaringelui
Corpi straini
Fragmente osoase, dentare, fragmente de
proteze
Sange, mucus, vomismente
Lambouri posttraumatice obstructive la nivelul
oro-faringelui


Mentinerea permeabilitatii cailor aeriene
superioare

Extensia capului si propulsia mandibulei
atentie pacientii cu leziuni ale coloanei
vertebrale cervicale!



Pozitia de siguranta decubit lateral, cu gura
deschisa




Pipa Guedell/sonda
flexibila nazo-faringiana

Arthur Ernest Guedel
(18831956)
Intubatie oro-/nazo-traheala medic ATI,
medicina de urgenta

Punctie traheala/cricotirotomie/traheotomie
cand nu s-a realizat permeabilizarea cailor
aeriene superioare, cu iminenta decesului in
cateva minute
Hemoragie nazo-faringiana ce nu poate fi
controlata si inunda caile aeriene
Dispnee de cauza periferica/centrala
1. Punctia traheala punctia
membranei cricotiroidiene
Max 45 min




2. Cricotirotomia

introducerea unei
canule endo-traheale
la nivelul membranei
crico-tiroidiene

3. Traheotomia introducerea unei canule
endotraheale
Asigurarea ventilatiei la pacientii care nu si-au
reluat spontan respiratia dupa
permeabilizarea cailor aeriene

Metoda de respiratie asistata se va alege in
functie de
situatia clinica
metoda de permeabilizare a cailor aeriene folosita
in pasul precedent
Respiratie gura la gura/gura la nas
Ventilatie cu balon Ruben (pe masca Ambou,
pipa Guedel, sonda nazo-faringiana, canula
endo-traheala)

Ventilatie asistata la pacienti la care s-a
practicat IOT, cricotirotomie, traheotomie
Asigurarea functiei
circulatorii
Aprecierea rapida (5-10s)
a prezentei pulsului
Radiala-TA>80mmHg
Femurala - TA>70mmHg
Carotida - TA> 60mmHg
In absenta pulsului MCE
FC, TA indicatori ai
eficientei manevrelor de
resuscitare

Controlul hemoragiilor
Volumul sangvin 7% din G ideala la adult
(70Kg- aprox 5l); copii 8-9% din G (Peterson,
2004)
Hemoragiile externe compresiune
Plagi ale scalpului, fracturi oase proprii ale
nasului, masiv facial, plagi penetrante ale
gatului




Surse de hemoragie interna: cavitatea
toracica, abdomen, spatiul retroperitoneal,
extremitatile
Examen clinic complet, Rx, CT
Nu se deceleaza sursa de hemoragie externa
sau intratoracica si persista hipovolemia ->
hemoragie intraabdominala sau din focarele
de fractura

Fracturi pelvis 1000-2000ml
Fracturi femur 500-1000ml
Fracturi tibie, humerus 250-500ml
Fracturi oase mici 125-250 ml
Hemoragie => soc hipovolemic
Stabilirea nivelului de constienta
Dimensiunea pupilelor/Reactia pupilara

Pierderea starii de constienta si reactie
pupilara la lumina modificata -> CT in urgenta
+ manitol



Reactivitatea pupilara la lumina evaluare
rapida a functiei cerebrale
Reactivitate modificata
Modificari ale presiunii intracraniene (valori
normale medii 2-12mmHg, cu maxime intre 15-
20mmHg)
leziuni cerebrale
Leziuni ale n.optic,
alterari ale ventilatiei
Scaderea nivelului de oxigenare a creierului

Leziuni ale coloanei cervicale

Extremitati flasce areactive
Respiratie diafragmatica
Abilitatea de flecta antebratele,
imposibilitatea extensiei acestora
Reactie la stimul dureros localizat deasupra
claviculei, dar nu si dedesubtul ei
Hipotensiune nejustificata de o hemoragie
soc spinal
Fractura de baza de craniu

Echimoze periorbitare bilaterale in
ochelari, in binoclu
Echimoze reroauriculare bilaterale
Chemozis bilateral
Epistaxis, rinolicvoree
Otoragie, otolicvoree
Deficite motorii in teritoriul unor n.cranieni

Hemoragie intracraniana/edem cerebral
posttraumatic

Pierderea starii de constienta-interval lucid-
deteriorare brusca si rapida
Greturi, varsaturi
Pupile inegale
Deviatia conjugata a GO in jos sau de partea
afectata
Obnubilare, stupoare, coma
Toate regiunile corpului vizualizate, palpate si
examinate
Vascularizatia bogata a teritoriului
->rezistenta buna la infectii
-> vindecare rapida



Accidente rutiere
Agresiuni umane si animale
Caderi
Accidente de sport
Automuscare

20-40 ani
B 80%
Solutie de continuitate
superficiala
Forte de frecare, ce actioneaza
tangential care indeparteaza
straturile superficiale ale
tegumentului (epiderm si partial
dermul)
Dureroase descoperirea
terminatiilor nervoase din derm


Igienizare cu apa si sapun
Irigare cu solutii saline
Indepartarea corpilor straini pt evitarea
tatuajului traumatic
Unguent antibiotic
Reepitelizare- 7-10 zile
Daca leziunea intereseaza dermul reticular -
cicatrice

Produsa de obiecte cu suprafata neascutita
Tegumentul si mucoasa intacte
Este rezultatul presiunii exercitate de agentul
trumatizant pe tesuturile moi acoperitoare

Extravazarea sangelui in spatiile intercelulare, prin ruperea
vaselor capilare
Rol de marca cu valoare in identificarea corpului
vulnerant
In interval de 10-12 zile isi modifica culoarea
(hemoglobina-> bilirubina->biliverdina->hemosiderina)
Apar la locul actiunii agentului impactizant sau la distanta
Echimoze mastoidiene, palpebrale -> patognomonice pt
fractura de baza de craniu
Semn de probabilitate pt fracturile subiacente
Echimoza in binoclu -> fractura de masiv facial, fractura
etaj ant al bazei craniului
Echimoza in monoclu ->fracturi malar


Acumulare de sange extravazat prin ruperea
unor vase mai profunde si de calibru mai mare
Difuz/circumscris/pulsatil
Clinic deformare dureroasa,
cu tegumentul acoperitor echimotic
Fluctuenta/crepitatii
Resorbtie insotita de stare febrila
Hematoamele voluminoase evacuare prin
incizie peltea de coacaze

Contuzie musculara minima
Reducerea sau suprimarea temporara a fortei
de contractie a muschiului traumatizat
Reg. maseterina, temporala compresiunea
muschilor intre ramul ascendent al
mandibulei sau scuama temporalului si un
corp contondent bont
Intreruperi ale continuitatii tesuturilor, cu sau
fara pierderi de substanta, determinate de o
cauza externa
Plagile neinfectate
Lipsa contaminarii externe (pamant, saliva de
animal, rugina)
Plaga mai recenta de 6 ore
Plagile infectate
Plagi contaminate
Plagi mai vechi de 12 ore
Plagi profunde
Plagi asociate cu arsuri


Decontaminarea si debridarea plagilor

Explorarea plagii cu indepartarea corpilor
straini,
Spalaturi abundente cu ser fiziologic sau
solutii antiseptice
Excizia marginilor plagii cu aspect necrotic, cu
conservarea maxima a tesuturilor viabile
Hemostaza




Sutura primara imediata in
primele 24 h de la traumatism

Marginile plagii trebuie corect
repozitionate, afrontate si
suturate usor eversat, fara
tensiune
Sutura cu fire separate sau in
U
Sutura intradermica plagi
taiate, cu margini nete,
recente, necontaminate

Tegument fire neresorbabile monofilamnet
polipropilena 5.0-6.0
Mucoasa - fire resorbabile multifilament
(PGA) sau monofilament (polidioxanona)
Plagi profunde sau penetrante- sutura in mai
multe planuri (3.0-4.0)
Clipsuri/capse plagi ale scalpului,
tegumentului gatului

Cianoacrilat 1949; inflamatie marcata la nivelul
tesuturilor
N-2butilcianoacrilat 1970; toxicitate neglijabila;
aderenta crescuta; rezultate cosmetice bune


Proprietati antimicrobiene (Bruns, Worthington,
2000)
Metoda rapida
Plagi superficiale
Copii



Intre 24h si 3-4 zile de la traumatism

Excizia tesuturilor necrotice
Avivarea marginilor plagii
Sutura
Respectarea punctelor
cheie
Linia cutaneo-mucoasa
(vermillon-tegument)
Marginea ciliara
Pragul narinar
Conturul pavilionului auricular
Santurile cutanate

Structurile lezate vor fi pozitionate cat mai
aproape de pozitia lor anatomica
Reconstructia defectelor post-traumatice se
va face cu tesuturi care prezinta caracteristice
(culoare, textura, grosime) cat mai apropiate
de cele ale tesuturilor afectate

Peterson, 2004
Se va avea in vedere refacerea continuitatii
structurilor afectate (neurorafia in cazul
sectionarii trunchiurilor nervoase;
repozitionarea sau refacerea continuitatii
canalelor de excretie ale glandelor salivare)
Firele de sutura vor fi mentinute 4-6 zile

Remodelarea cicatricii 1 an 80% din
rezistenta si elasticitatea tegumentului
normal
Mai frecvente la copii; in zona centrala a fetei
Plagile muscate de om sunt mai virulente
Caine, pisica, cal, urs
Plagi infectate (polimicrobiene)
Pisica Pasteurella multocida
Risc x2 plagi mai profunde, punctiforme
Irigare cu solutii saline
Debridare
Antibioterapie amoxicilina/acid clavulanic
Profilaxia antirabica





Baliga, Urolagin, Balihallimath 2012

Peterson, 2004
Neindentificate -> fistule salivare, chisturi de
retentie
Cateterizarea canalului Stenon, injectare
substanta de contrast, urmarirea extravazarii
prin plaga

7 cm
Epiteliu, strat muscular
neted, adventice
Ramul bucal al n.facial,
a.transversa a fetei
A- intraglandular/post de
m.maseter
B-m.maseter
C anterior de
m.maseter

Carl Nicoladoni (1847-1902)
Prima anastomoza canal
Stenon -1896
Anastomoza canalului Stenon pe cateter cu
fir monofilament 8.0-9.0
Sectiune partiala cateterul se inlatura
Sectiune totala cateterul se mentine 10-
14zile
Revizia chirurgicala a plagii, cu repozitionarea
punctelor cheie
Detensionarea cicatricii retractile prin plastii
in V-Y sau Z
Excizia zonelor care prezinta tatuaje
traumatice ca urmare a retentiei de corpi
straini
Aplicarea de unguente
Factori generali
DZ/alte boli metabolice
Deficite nutritionale
Imunosupresia
Varsta avansata
Radio/chimioterapie in antecedente
Factori locali
Plagi zdrobite
Corpi straini restanti in plaga
Folosirea excesiva a coagularii
Sutura in tensiune
Hematoame
Suprainfectarea plagii
Accidente de circulatie
Accidente de sport
Caderi
Agresiuni
Iatrogena manopere de intubatie oro-
traheala

Carii, obturatii voluminoase
Boala parodontala: suport osos diminuat, dintii sunt
dislocati mai usor
Lucrari protetice

Implanturi dentare
Traumatisme anterioare
Anomalii de pozitie a dintilor:
Dentatia mixta
: 5-12 ani
Amelogenesis Imperfecta : anomalii ale smaltului,
Cu scaderea rezistentei dintelui
Dentinogenesis Imperfecta : tulburare de dezvoltare
a dentinei
Mai frecvente

Copii
Frontalii incisivi, canini
Arcada superioara
OMS modificat de Andreasen

Leziuni dentare
Leziuni ale tesuturilor dento-parodontale
Leziuni ale procesului alveolar
Leziuni ale mucoasei fixe si mobile


Leziune la nivelul smaltului, fara pierdere de
substanta

Cu interesarea
smaltului


Cu interasarea smaltului
si dentinei





Fragmentul coronar
ramane sustinut de
gingie
Pulpa poate fi sau nu
expusa


Contuzia parodontala

Fara deplasare sau mobilitate anormala a
dintelui
Sensibilitate la percutie

Expectativa
Urmarirea periodica a vitalitatii dentare

Mobilitate dentara anormala
Fara deplasare dentara
Sensibilitate la percutia in ax si
transversala
Sangerare in santul gingival

Mobilitate grad I dieta semisolida;
slefuiri selective
Mobilitate grad II fixarea rigida de
dintii vecini
Urmarirea periodica a vitalitatii
pulpare
Probabilitate mare de necroza
pulpara

Deplasarea dintelui in
osul alveolar, cu
fracturarea acestuia
Testul de percutie
sunet metalic
Absenta mobilitatii

Repozitionare imediata cu fixare la dintii
vecini
sau
Aplicare de forte ortodontice mici pt
repozitionare (3-4 sapt); la 2-3 sapt.de la
repozitionare trat.endodontic
Dinti temporari

Extractia daca dintele intruzat impidica
eruptia dintelui permanent
Sau
Reerupere spontana daca dintele intruzat
este deplasat vestibular si pare sa nu
intereseze dintele permanent



Deplasarea partiala a dintelui in afara alveolei
Mobilitate
Test de vitalitate negativ de obicei


Dinti permanenti repozitionare manuala in
relatie ocluzala corecta si fixare rigida;
evaluare periodica a vitalitatii pulpare

Dinti temporari extractie



A 2-a leziune ca severitate
Dintele deplasat lateral,
oral sau vestibular
Absenta mobilitatii
Test de vitalitate negativ
Percutie-> sunet metalic,
anchilotic

Reducere si imobilizare 2-
8sapt
Testarea vitalitatii dintelui


Deplasarea dintelui in totalitate in afara
alveolei