Începând cu
1 februarie 2018,
„Viața medicală”
se mută
într-un nou sediu:
Green Gate,
bd. Tudor Vladimirescu
nr. 22, etaj 11,
sector 5, București
Feudalism
în sistemul public
de sănătate
Liderii oricărui sistem au avut întot-
deauna nu doar responsabilități cres-
cute, ci și o serie de drepturi „teritoriale”.
Recunoaștem fenomenul în manifes-
tarea diverselor specii în mediul natural.
Numai că lupta pentru teritorii diferă în
mediul natural față de mediul instituți-
onal. Ne place să credem că societatea
este marcată de rațiune. Instituțiile au
fost create pentru a deservi, legitim,
interesele societății. Sistemul sanitar
a fost creat pentru a desfășura activi-
tăți de investigare, diagnostic și trata-
ment. De altfel, dacă sistemul de sănă-
tate nu ar exista, societatea și-ar pierde
„combatanții”...
Orice sistem are nevoie de conducă-
tori. Profesioniști cu abilități manage-
riale, dar nu numai. Sistemul are nevoie de
lideri reali. Avem așteptarea ca șefii să fie
mințile luminate care știu cum să conducă
instituțiile pe calea cea bună, cea dreaptă.
„Șefii” pot fi văzuți de ceilalți (din sistem
sau din afara sistemului) în multe feluri:
șeful face sacrificii, șeful este un model,
șeful vrea numai ca el, șeful este exem-
plarul „alfa”, cel mai puternic, cel care
își rezervă drepturile teritoriale. Oricare
dintre aceste modele poate funcționa și
poate fi acceptat, dar nu oricum, ci numai
în acord cu niște rațiuni.
Sistemul de sănătate românesc acceptă
aproape natural anumite modele de șef.
Cel mai întâlnit este modelul marelui
specialist, exponent al capacității profesi-
onale supreme. Este valid acest șef („alfa”)
dacă își dezvoltă „regatul profesional” și
lasă în urmă un imperiu de competențe și
edificii instituționale fără precedent până
la dominația lui. În alte condiții, un astfel
de model exclusivist nu poate fi validat.
Desigur, avem suficiente exemple de
deschizători de drumuri care au dezvoltat
sisteme și nu au avut pretenții deosebite,
poate doar să fie lăsați să își ducă proiec-
tele până la capăt. Din păcate, nu au fost
foarte mulți, iar unii și-au deturnat singuri
scopul pentru care au pornit la drum. Și
mai sunt și situații în care lideri ai profe-
siunii nu au fost lăsați să construiască la
nivel instituțional.
Dar modelul pe care l-am descris este
o excepție. Fenomenul feudalității are
nenumărate fațete. Condiționat de faptul
că resursele sunt ale statului (medicina
privata funcționează după alte reguli,
chiar dacă este parte a sistemului de sănă-
tate), fenomenul se dezvoltă pe dorința
șefului de a avea exclusivități: resurse
medicale (de la săli de operații la echipa-
mente), domeniu, pacienți, școală medi-
cală. Exclusivitățile presupun putere,
recunoaștere și remunerații financiare
oficiale.
Pornind de la această „dispută asupra
exclusivităților”, vă propunem o trecere
în revistă a câtorva forme de manifes-
tare a feudalității din sistemul nostru
de sănătate.
Exclusivitatea
asupra resurselor
Spațiile, aparatura, materialele sunt
numai ale șefului (și integral la dispoziția
acestuia). Când el nu este prezent, resur-
sele sunt interzise altora. Accesul altora la
resursele „sale” este interzis. În chirurgie
se lucrează cu un ansamblu de aparate.
Este nevoie de dotări tehnice speciale, săli
de operații echipate corespunzător. Chiar
și spațiile pot fi dedicate șefului. Se ajunge
la sintagme ca „sala șefului” sau „aparatul
Nr. 4 (1461), anul XXX, 26 ianuarie 2018 l 12 pagini – 4 lei
șefului”. Când șeful pleacă în concediu,
sala de operații se închide! La fel și
accesul la materiale. Cât timp șeful este
plecat din clinică, ceilalți medici operează
numai cazurile simple sau pentru care
există avizul șefului. De-abia când
șeful revine, clinica se umple și începe
activitatea, ca după renovarea generală a
spitalului.
Cum ar fi normal? Simplu: nu se poate
pune exclusivitate pe resurse! Chiar dacă
un profesor a contribuit la dotarea clinicii,
toate resursele trebuie puse la dispoziția
pacienților. Oricare alt medic pregătit să
lucreze cu echipamentele trebuie să o
poată face. Nu performanța „vedetei” este
importantă, ci beneficiul pacientului –
rațiunea pentru care s-au înființat clinica
sau spitalul.
La un moment dat, am fost invitat ca
visiting-profesor la Aachen de către confe-
rențiarul de acolo. Profesor și șef de secție
era altcineva. După prezentarea clinicii
și a blocului operator, am fost invitat să
susțin două prezentări din experiența
proprie neurochirurgicală. Întrucât insta-
lația de proiecție a clinicii nu funcționa
bine, conferențiarul a rugat profesorul să
îi dea aparatul de proiecție, proprietate
personală, pe care îl avea în biroul său.
Bineînțeles, profesorul a fost de acord.
Este de acceptat că șeful are unele usten-
sile proprii pentru a-și eficientiza munca,
dar nu pune stăpânire pe elementele
vitale ale clinicii. Și în lume există săli de
operație preferențiale pentru profesor.
Însă acestea sunt exploatate maximal și
adecvat atunci când el nu operează. În
România, unii șefi de secție se comportă
de parcă ei au construit spitalul și îl au în
proprietate. Să ne reamintim că medicul
intră în sălile dotate de sistem și lucrează
cu materialele oferite de sistem. Putem
accepta anumite exclusivități pentru echi-
pamentele cumpărate personal de medic.
Dar nu pot fi acceptate exclusivități pentru
materiale sau dotări achiziționate din
buzunarul pacientului ori prin donații sau
sponsorizări.
Exclusivitatea
asupra pacienților
Pacienții sunt ai șefului și nu te poți
atinge de ei, chiar dacă situația lor se
agravează. Exclusivitatea asupra pacien-
tului poate duce chiar la malpraxis.
Pacientul este al șefului, nu te atinge
de el, că se „supără șeful”! Am luat la
cunoștință de un caz în care șeful era
plecat la un congres, iar medicul curant nu
a avut îndrăzneala să opereze pentru a nu
isca discuții. Exemplu: pacientă cu hernie
de disc lombară se prezintă în gardă cu
sindrom de coadă de cal (urgență) într-un
spital din provincie. Este trimisă la Bucu-
rești, cu acceptul șefului de clinică. Pentru
că șeful nu este în țară, nu se intervine
peste pacientul lui. De ce nu l-au sunat pe
acel șef? Se supăra dacă era deranjat? Nu
aveau medicii încredere în ei înșiși?
Pacientul care vine în clinică devine
pacientul șefului, însă numai când
dorește acesta. Am cunoscut un caz în
care medicul a fost solicitat să accepte
un pacient copil din provincie și a refuzat
spunând: „Îl iau mâine dimineață“. A
doua zi, la raport, nu a recunoscut că
a fost solicitat seara. A fost necesară
intervenția conducerii spitalului din
București pentru a primi pacientul în
seara solicitării.
Pacientul este al medicului X, nu al
clinicii. Fiecare pacient are un „doctor de
proximitate”, care se ocupă de analize,
diagnostic, însă tot personalul clinicii
răspunde de acel pacient. Unii nu înțeleg
problematica responsabilității împărțite
pentru binele pacientului: pacientul este
al întregului personal al clinicii. Desigur,
sunt mulți medici care ar dori să aplice
acest principiu, însă nu sunt lăsați de „șef”,
medicul care spune răspicat că pacientul
este al lui. Acest tip de comportament face
ca pacientul să fie ignorant sau neglijat de
ceilalți medici sau de personalul medical.
Riscul anual este ca unul-doi pacienți
per spital să moară cu zile din cauza
neasumării responsabilității celorlalți.
Gândiți-vă numai la neglijarea sau evitarea
evaluării semnelor clinice sau a datelor de
imagistică.
Pacientul este proprietatea medicului,
iar vulnerabilitatea medicului compe-
titor rezultă din problemele pacientului
neîngrijit corespunzător. Pentru că este
exclusiv al unui medic, pacientul devine
victima celorlalți. Neglijarea pacientului,
nesesizarea (chiar în gardă) a modificării
stării pacientului „care aparține altcuiva”
sunt conduite nedeontologice, care pot
duce la erori medicale. Starea de sănătate
a pacientului este lăsată să se agraveze,
dovedind astfel că medicul „proprietar”
nu este capabil, iar situația este recla-
mată conducerii. În alte situații, „medicul
proprietar” este pus în situații compli-
cate – este chemat în toiul nopții să se
ocupe de un pacient doar pentru că este
al său. Repet: pacientul este al tuturor
celor angajați în sistem dintr-o clinică, nu
numai al unui medic, indiferent de numele
sau renumele acestuia.
Pacientul este al medicului cât timp
vrea acesta. Îmi amintesc un caz din
provincie în care neurologul nu a avizat
transferul pacientului cu hematom intra-
cerebral către serviciul de neurochirurgie.
S-a temporizat pentru că nu a vrut șeful,
considerând că tratamentul conser-
vator este salutar. Transferul s-a derulat
târziu, iar pe drum starea pacientului s-a
agravat. Semnele sunt evidente clinic, dar
și în imaginile CT și RM. „Time is brain”
însemnă că fiecare minut este esențial
pentru creierul afectat prin hematom
intracerebral sau traumatism craniocere-
bral. Trebuie intervenit în primele patru
ore. Este obligatorie o colaborare rapidă
și eficientă între neurolog și neurochi-
rurg. Efectele acestor întârzieri sunt docu-
mentate în literatura de specialitate. În
neurochirurgie, trebuie ca pacientul să
ajungă în timp scurt pe masa de operație,
iar neurologul trebuie să colaboreze cu
neurochirurgul și cu neuroimagistul.
Protocoalele sunt diferite, în funcție de
ramura medicală.
Exclusivitatea asupra
domeniilor de activitate
Formula consacrată este: „Aceasta
este cazuistica mea, nimeni nu poate intra
pe ea. În acest domeniu, numai șeful are
voie să se dezvolte”. Multe programe de
sănătate sunt apanajul șefului, ceilalți
nu au voie să activeze în problematica
asumată de șef, ei trebuie să înțeleagă că
nici pe furiș nu pot face intervenții pe acea
problematică.
În această situație, putem menționa
oarecare efecte pozitive ale exclusivității în
clinică, cum ar fi protejarea de exploatarea
neadecvată a unor dotări, protocoale etc.
Dar acest avantaj trebuie înțeles corect,
el având dublu tăiș. Varianta corectă de
lucru este utilizarea adecvată și în acord
cu un protocol clar, având înregistrări
Săptămânal profesional, social
și cultural al personalului
medical din România
DOSAR
Durerea în traumă pag. 2-3
Neurofiziologia durerii
pag. 4
Genetica durerii:
perspective terapeutice
pag. 5
minuțioase privind corecta utilizare. Este
vorba de responsabilitate, dar și de faptul Conducător sau lider?
că utilizarea trebuie verificată și trebuie
asigurată integritatea resurselor după pag. 6
utilizare. Este, de altfel, și o problemă de
procedură, de managementul calității.
Dar efectele negative sunt mai multe
și mult mai probabile. Mă refer, printre Consultația stomatologică
altele, la stoparea evoluției serviciilor
(medicii nu pot presta la un nivel supe- pag. 6
rior) și stoparea pregătirii profesionale
(medicii nu pot învăța cum să ofere
servicii de performanță mai înaltă). Există,
de asemenea, riscul de a nu crea continu-
Educație non-formală în
itate dacă șeful iese din schemă (cei care sistemul sanitar pag. 6
preiau dotările pot începe un conflict
pentru exploatarea lor sau se poate ajunge
la degradarea dotărilor). Adaug apariția
unui risc pentru sănătatea pacientului Diferența dintre satisfacția
atunci când resursele nu sunt accesibile
altor medici. și experiența pacientului
Monopolul pe achiziții duce la risipă.
Așa se întâmplă că, în România, s-au pag. 7
cumpărat dotări scumpe care au ajuns
prin subsolurile spitalelor. Unele au fost
descoperite târziu, când erau deja depă-
șite moral sau cu termenele de garanție
Despre o carte „cu titlu
expirate. Risipa este o bătălie câștigată
de cei care au beneficii din achiziții și o
provizoriu” pag. 7
înfrângere pentru pacient. De curând am
aflat de un computer tomograf desco-
perit în subsolul unui spital, un aparat Rolul kinetoterapiei în
cu o vechime de șapte ani, neutilizat,
achiziționat pe bani grei, deja depășit hipotonie pag. 7
tehnologic. Câți bani s-au pierdut pe un
astfel de business?
Viziunea întemeietorului
Ce ne rămâne de făcut?
diabetologiei românești și
Starea de feudalitate nu se rezumă,
desigur, doar la situațiile de mai sus. În principiile prevenției pag. 9
clinicile de stat, unele riscuri sunt create
de regulile personale impuse de unii
medici, de conflictele dintre medici, majo-
ritatea unidirecționale (X nu agreează Carnaval la Nottara pag. 11
pe Y). Dar bătălia împotriva acestui mod
de organizare și funcționare a sistemului
medical este grea și complicată. Mana-
gerii din sistem, politicienii care conduc
Internetul, mediator al
Ministerul Sănătății sau Casa Națională relației medic-pacient
de Asigurări de Sănătate sau parlamen-
tarii medici ies ei înșiși cu greutate din pag. 12
„zona de confort”. Este complicat să tai în
carne vie, este mai ușor să sesizezi presa
sau să te lamentezi pe canalele de socia-
lizare de pe internet. Este, de asemenea, Între ghilimele pag. 12
important de știut că sunt foarte mulți
bani în sistem și, prin urmare, foarte În numărul următor:
multe interese. Și, nu în ultimul rând,
Publicația privind organizarea
sistemul de sănătate este parte a statului
și desfășurarea examenului
român. Dacă statul însuși are probleme
în a se reforma, sistemul de sănătate pentru obținerea titlului de medic
va ajunge la reformă cu și mai mare specialist, medic dentist specialist și
dificultate. farmacist specialist – sesiunea
Ce este de făcut? Pentru a ușura schim-
barea sistemului public, ar fi indicat să ne
21 martie – 27 aprilie 2018.
uităm cum s-a dezvoltat mediul de sănă-
tate privat. Acesta a făcut un pas impor-
tant înaintea celui de stat prin crearea
unui climat clinic echilibrat, așezat pe
EMCD ianuarie-martie 2018
disciplina de business, în care dotările
sunt utilizate rațional și total. Nu este
de mirare că mulți pacienți aleg sistemul
de sănătate privat, pentru că ei sesizează
atmosfera de lucru și siguranța mai mare.
Să ne înțelegem: nu susținem privatizarea 10 credite
sistemului public de sănătate, dar putem
adopta bunele practici, grăbind astfel
despărțirea de feudalism în sistemului
EMC
public de sănătate.
Prof. dr. Alexandru Vlad CIUREA,
Spitalul Sanador București,
dr. Aurel MOHAN, pag. 7
Spitalul Clinic Județean de Urgență Oradea
2 VIAȚA MEDICALĂ
Nr. 4 u 26 ianuarie 2018 DOSAR: TERAPIA DURERII
VIAȚA MEDICALĂ
publicație săptămânală Durerea în traumă (2)
fondator Antiinflamatoarele nesteroidiene nu este suficient de mare pentru a fi utilizat intracraniene ca urmare a stimulării produc- Eșecul protocolului
dr. MIHAIL MIHAILIDE non-selective (aspirină, ibuprofen, indo- ca unic analgezic. Efectul maxim se obține ției endogene de catecolamine. Doze pentru a fost înregistrat
metacin, ketorolac și naproxen) determină la una-două ore de la administrare, iar adult: 1–4,5 mg/kg i.v. sau 6,5–13 mg/kg în caz de efecte
EDITOR efect analgezic prin legarea pe receptorii timpul de înjumătățire este de șase ore, i.m., doză folosită pentru inducția terapiei. secundare (11%) și
COX din măduva spinării, fără să deter- mai prelungit la pacienții vârstnici sau cu Menținerea efectului dorit necesită infuzia în caz de abateri de
mine modificări ale statusului mental sau disfuncție renală. unei doze de 0,1–0,5 mg/kg/min i.v. sau la protocol (doze
depresie respiratorie. La nivel periferic, AINS selective sunt eficiente în tratarea administrarea de bolusuri de 0,5–4,5 mg/kg inadecvate sau
AINS inhibă izoformele 1 și 2 ale COX, limi- durerii acute în administrare intravenoasă i.v. de câte ori este necesar. Doze pediatrice: in­terval prea mare
tând producția de mediatori inflamatori sau intramusculară. 1,5 mg/kg i.v. sau 4–5 mg/kg i.m. între administrări)
(prostaglandine și tromboxani). Nu este Nefopam este un analgezic de nivelul (88).
Ioana Grigoraș este profesor
dovedită superioritatea unui anumit tip de 1 OMS. Pentru durerile ușoare/moderate se Hidromorfona de ATI și președinta senatului
AINS și, de asemenea, nu există diferențe poate utiliza ca monoterapie, însă controlul
Analgezicele opioide este un derivat la UMF „Gr. T. Popa” Iași.
REDACȚIA semisintetic al Conduce clinica ATI de
semnificative între efectele produse de admi- durerilor intense/severe presupune anal-
Sunt medicamentele cu cea mai mare morfinei, cu poten- la Institutul Regional de
redactor șef nistrarea intramusculară față de cea orală gezie multimodală. Pentru forma intrave-
potență analgezică, iar efectul este depen- țial analgezic de Oncologie Iași.
dr. AUREL F. MARIN (74). În practică, alegerea unui anumit medi- noasă, debutul acțiunii se produce la 15–20
dent de doză. Efectele secundare sunt și șapte ori mai intens
cament se face bazat, în principal, pe iden- de minute, durata de acțiune fiind de patru-
ele dependente de doză și explică necesi-
secretar general de redacție tificarea riscului crescut de reacții adverse șase ore. Elementul particular al acestui
tatea monitorizării continue la pacientul
decât aceasta.
DAN DUMITRU MIHALACHE la pacient. Indicația de administrare a AINS medicament este reprezentat de contrain- Fentanilul este
traumatizat. O complicație importantă este indicat cu precă-
este în durerea posttraumatică mediată de dicațiile de utilizare la pacienții cu insufi-
sedarea, care precedă întotdeauna depresia
redactori prostaglandine sau inflamație și nu în alte ciență coronariană, epilepsie, glaucom și dere atunci când se
respiratorie și implicit stopul respirator. dorește scăderea
dr. ROXANA DUMITRIU, situații, cum ar fi durerea neuropatică. AINS hiperplazie benignă de prostată. Cele mai
Administrarea de compuși opioizi este pragului dureros
MONICA GEORGESCU, trebuie utilizate ca unică linie terapeutică frecvente efecte adverse observate au fost
însoțită cel mai frecvent de greață și vărsă- într-un interval de
DIANA E. MĂRCULESCU, în durerea ușoară/moderată și în asociere greața, vărsăturile, tahicardia, transpirațiile
turi, simptome care impun asocierea de timp foarte scurt.
pentru durerea severă. Debutul și durata de și retenția acută de urină, efecte ce pot fi
dr. OTILIA RADU antiemetice sau, în cazurile persistente, Intră în acțiune Irina Ristescu este șef de
acțiune sunt extrem de variate. AINS sunt prevenite prin injectarea medicamentului
întreruperea tratamentului. Constipația foarte repede după lucrări ATI la UMF „Gr. T.
colaboratori permanenți contraindicate la pacienții cu insuficiență intravenos lent, pe durata a 20 de minute.
este constant prezentă (apare în urma
dr. RALUCA BULEA, dr. MIHAI G. CĂLIN, renală acută sau cronică, la pacienții hipo- Nu se recomandă asocierea nefopam – administrarea intra- Popa” Iași și medic primar
întârzierii golirii conținutului gastric și venoasă (unul-două ATI la Institutul Regional de
dr. MONICA-EMILIA CHIRILĂ, C. CIOSU, volemici, la pacientul foarte bătrân (preva- tramadol date fiind mecanismele de acțiune Oncologie Iași.
intestinal), motiv pentru care se adoptă minute), acțiune
prof. dr. ALEXANDRU VLAD CIUREA, lență mare a insuficienței renale cronice) și similare ale celor două medicamente. Poso-
măsuri sistematice de prevenire. Alte efecte care persistă aproxi-
dr. RICHARD CONSTANTINESCU, cei cu istoric de ulcer peptic. Se contraindică logie: 20 mg intravenos, perfuzie lentă
adverse mai puțin frecvente sunt pruritul mativ 30 de minute.
dr. CAMELIA CRISTINA DIACONU, administrarea unor doze mari și depășirea (20 de minute) cu repetarea dozelor la
și retenția acută de urină. În perioada Doza inițială intra-
dr. GABRIEL DIACONU, administrării pe o durată mai mare de cinci patru-șase ore sau administrare continuă
sarcinii, opioidele traversează bariera feto- venoasă recoman-
prof. dr. DAN L. DUMITRAȘCU, zile (75). AINS pot duce la dezvoltarea ulce- 80–120 mg/24 de ore.
placentară cauzând depresie respiratorie la dată este de 1,5 μg/
rului peptic prin inhibarea sintezei de pros- Ketamina este un medicament cu
ADRIAN GHEORGHE, dr. RADU GOLOGAN, nou-născut. În departamentele de urgență, kg, având avantajul
taglandine, care în mod normal are efecte proprietăți analgezice și disociative. Prin
prof. dr. GABRIEL M. GURMAN, incidența efectelor adverse după adminis- unei perioade de
protectoare la nivelul mucoasei gastrice. acțiunea pe receptorii NMDA, ketamina
dr. NICOLAE-IORDACHE IORDACHE, trarea de morfină ajunge la 11% (greață și înjumătățire foarte
Riscul de afectare gastrointestinală este alterează transmisia nociceptivă (4, 83).
dr. MARTIN S. MARTIN, ALEXANDRA MIHAI, variabil în funcție de selectivitatea inhibării Este utilizat ca anestezic, dar este eficient
vărsături) (88). scurte. Injectarea
Singura contraindicație absolută de Emilia Pătrășcanu este
prof. dr. FLORIN MIHĂLȚAN, IFTIMIE NESFÂNTU, COX-1 (76). Pacienții cu risc major de a și în controlul analgeziei. În doze reduse eliberează cantități asistent la UMF „Gr. T. Popa”
dr. CĂTĂLINA PANAITESCU, administrare a opioidelor o reprezintă reac- mici de histamină, Iași și medic specialist ATI
dezvolta complicații gastrointestinale sunt (0,2 mg/kg i.v.) scade semnificativ con­
dr. VIOREL PĂTRAȘCU, țiile alergice. Trebuie reținut că dozele și ceea ce reprezintă un la Institutul Regional de
vârstnicii, cei cu diateze hemoragice sau su­mul de morfină la pacienții cu dureri Oncologie Iași.
acad. CONSTANTIN POPA, intervalul de administrare trebuie adaptate real avantaj la paci-
care urmează terapie cu glucocorticoizi. Un severe  (84), motiv pentru care este consi-
prof. dr. MIRCEA-IOAN POPA, în funcție de anumite situații și afecțiuni. enții la care dorim
alt efect secundar al AINS este creșterea derată un adjuvant al analgeziei multimo-
Astfel, se reduce doza și/sau se mărește menținerea unei anumite valori tensionale
PAULA ROMANESCU, CANDID STOICA, riscului de insuficiență renală acută în urma dale. În funcție de doza administrată, keta-
intervalul între administrări la pacienții cu (de exemplu, la pacientul cu traumă severă
dr. VLAD STROESCU, DEMOSTENE ȘOFRON, reducerii filtrării glomerulare și scăderii mina poate avea efecte sedative. O doză de
insuficiență renală, insuficiență hepatică, cerebrală se dorește menținerea tensiunii
dr. MARIUS I. UNGUREANU, presiunii de perfuzie renală prin blocarea 0,5–1 mg/kgc permite instalarea unui grad
anumite afecțiuni respiratorii și la pacienții arteriale medii de 80 mmHg pentru asigu-
dr. SORINA VASILE, dr. FLORINA VÎRNĂ, vasodilatației arteriolei aferente glome- suficient de sedare pentru efectuarea unor
vârstnici debilitați.
conf. dr. CORNELIU ZEANA rulare. Pacienții expuși acestui risc sunt manevre dureroase (reducerea focarelor de rarea unei presiuni de perfuzie cerebrală,
Morfina, opioidul de referință în medi- fentanilul fiind analgezicul de elecție).
vârstnicii, cei cu insuficiență renală cronică, fractură și luxație, toaleta plăgilor extinse
tehnoredactare cina de urgență, este un alcaloid ce a fost Afectarea semnelor vitale prin adminis-
hipovolemie, tratament cu inhibitori de la pacientul ars etc.). După injectare intra-
extras din opiu, considerat „lider” al anal- trare sistemică de fentanil se întâlnește
GINA MANCIU enzimă de conversie (77). Modificarea presi- venoasă, debutul acțiunii se produce în mai
geziei sistemice datorită indexului terape- la mai puțin de 1% din pacienți (90). În
unii de perfuzie la nivel renal este variabilă puțin de un minut, iar durata de acțiune
corectură utic extins și variatelor forme de adminis- pofida profilul hemodinamic favorabil,
în funcție de gradul de selectivitate a inhi- a medicamentului poate fi cuprinsă între
CONSTANȚA MARINESCU trare. Este un agonist al receptorilor opioizi fentanilul poate cauza rigiditate toracică
bării COX (ketorolac, diclofenac – efecte cinci și zece minute (85). Nu cauzează
μ, localizați în principal la nivel medular. la administrarea unei doze de peste 15 μg/
reduse comparative cu naproxen, ibuprofen) depresie respiratorie, promovează bronho-
Fixarea morfinei pe receptori oprește trans- kg, cauzând ventilație neadecvată (91).
SECRETARIAT (77, 78). Efectul de inhibare COX-2 crește dilatația (86), păstrează stabilitatea hemo-
miterea mesajelor nociceptive. Debutul și Analgezia și depresia respiratorie sunt depen-
riscul cardiovascular din cauza scăderii dinamică, fiind însă asociată cu o serie de
durata acțiunii sunt strict dependente de dente de doză. Precauțiile de monitorizare
DANIELA RADU, prostaciclinei și creșterii tromboxanului A2, efecte adverse: greață, vărsături, hipersa-
calea de administrare. Modalitatea de admi-
livație, numeroase efecte neurologice (de recomandate în cazul morfinei se aplică și
BERTA ALEXE care determină hipertensiune, accelerarea
nistrare dictează timpul în care se obține
aterogenezei și creșterea riscului de infarct la episoade de agitație până la halucinații, fentanilului.
efectul analgezic. Pentru durerea severă Oxicodona are o acțiune similară cu
miocardic (79, 80). Prin inhibarea perfuziei fenomene înregistrate la 5–25% din paci-
MARKETING-PUBLICITATE  renale și scăderea excreției de Na, inhibi- enți) (87). Frecvența și intensitatea efectelor
din politraumă, analgezia intravenoasă morfina, demonstrându-și utilitatea în
este metoda cea mai eficientă și rapidă de tratamentul durerii nociceptive și neuropa-
MARIANA MINEA, torii COX-2 pot agrava insuficiența cardiacă secundare cresc proporțional cu doza admi-
analgezie, cu o rată foarte mare de succes tice (92). Este indicată în tratamentul durerii
congestivă și o disfuncție renală preexis- nistrată. Relația dintre concentrația plasma-
MIRELA DUMITREAN terapeutic (peste 80%) (88). Morfina se moderate și severe (luxații, managementul
tentă (81, 82). tică și efectele psihedelice este liniară (între
metabolizează la nivel hepatic în două durerii acute postopepratorii, bursite etc.),
Ketorolac în administrare intravenoasă 50 și 200 mg/ml). Administrarea de keta-
forme: morfin-3-glucuronid (M3G) (90%), având acțiune agonistă de tip μ și activitate
FINANCIAR-CONTABILITATE  reduce necesarul de opioizi în durerea mină are indicații controversate la pacientul
metabolit inactiv, și morfine-6-glucuronid
postoperatorie din chirurgia majoră abdo- politraumatizat cu injurie cefalică deoarece kappa parțială. Se poate administra pe cale
ALINA PANAITE, (M6G) (10%), produs metabolic activ. Elimi- orală, efectul analgezic inițiindu-se după
minală, toracică și ortopedică, dar potența ketamina determină creșterea presiunii
narea produșilor de metabolizare se produce 10–15 minute de la ingestie, cu persistență
MARIA STEMATE,
pe cale urinară. S-au înregistrat o serie de pentru aproximativ trei-șase ore. Ca orice
TATIANA ICHIMESCU PUBLICITATE efecte adverse: hipotensiune, prurit, greață, derivat opioid, poate induce efecte secun-
adresa: vărsături și depresie respiratorie. Din cerce- dare caracteristice clasei. Dozele adminis-
tările efectuate până în prezent a reieșit că trate vor fi ajustate la pacienții cu clearance
București, Calea Victoriei nr. 21-23,
o mare parte dintre aceste efecte au rezultat al creatininei sub 60 ml/min sau la cei cu
etaj 6, cam. 64-66, sector 3, ca urmare a destabilizării mastocitelor, cu disfuncție hepatică.
cod 030023 eliberare de histamină. Eliberarea de hista- Codeina este considerată un opioid slab,
mină reprezintă un risc specific asociat de nivelul 2 OMS. Codeina capătă acțiune
telefon: 021.315.61.09;
administrării de morfină la o doză mai mare analgezică după metabolizare hepatică
fax: 021.315.69.80; de 1 mg/kg (risc de hipotensiune). Depresia (compusul de metabolizare fiind morfina).
publicitate: 021.315.60.60 respiratorie este cauzată de desensibilizarea Se poate administra doar pe cale orală, în
e-mail: redactia@viata-medicala.ro centrului respirator la dioxid de carbon, prin majoritatea situațiilor fiind asociată cu
website: www.viata-medicala.ro legarea morfinei de receptorii μ. Efectele paracetamolul. Debutul acțiunii apare după
cardiovasculare generate de morfină sunt o oră de la administrare, iar durata acțiunii
ISSN 1220-5354 mediate central la nivelul nucleului central se extinde pentru patru-șase ore. Pentru
vagal și, specific morfinei, prin acțiune adulți, doza recomandată este de 25–60 mg
Tiparul executat de RINGIER PRINT directă asupra nodului sinoatrial (89). la fiecare șase ore, copiii necesitând doze de
Chitila Logistic Park; tel.: 0729.729.269 Principala indicație de administrare a 0,5–1 mg/kgc la șase ore.
morfinei este durerea acută intensă/severă. Tramadolul face parte din categoria
Se consideră adecvată acea doză care va agoniștilor opioizi, care inhibă recap-
ABONAMENTE aboli durerea fără efecte adverse, motiv tarea de serotonină și norepinefrină. Este
În perioada 1–20 a fiecărei luni, la toate oficiile pentru care morfina nu are doză maximă. utilizat frecvent în managementul durerii
poștale din țară, se pot încheia abo­na­mente la „Viața Astfel, se administrează titrat, modalitate acute moderat severe (nivelul 2 OMS). Din
medicală” până la sfârșitul anului 2018. În Catalogul de care permite adaptarea dozelor în funcție punct de vedere structural, se înrudește cu
presă al Poștei Române, „Viața medicală” figurează la de caz. Principiul titrării se referă la opioide drogurile opioide de tipul morfinei și code-
nr. 19078. Abonamentele se pot încheia și direct în în general și presupune injectări repetate de inei. Utilizarea la pacienți vârstnici sau
redacție, pe toată durata lunii, pentru o perioadă de 1, 3, doze mici (1, 2 până la 3 mg) de morfină la cu disfuncție hepatică/renală presupune
6 sau 12 luni. fiecare cinci minute, cu scopul de a ameliora atenție sporită. Se evită utilizarea la paci-
Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați durerea, folosind o doză adaptată fiecărui enții cu epilepsie sau la cei cu risc crescut
astfel: pacient. Această modalitate de administrare de convulsii. Se poate administra oral sau
– membrii Colegiului Medicilor din România – permite reducerea efectelor secundare. intravenos. Per os, doza recomandată este
5 ore de EMC; Exemplu de protocol de titrare la pacienții de 50–100 mg, repetată la patru-șase ore.
– membrii Colegiului Medicilor Den­tiști din
adulți: morfină i.v. 3 mg (2 mg în cazul în În cazul unei analgezii inițial insuficiente,
România – 5 ore de EMC;
care greutatea e mai mică de 60 kg) la fiecare la o oră se poate repeta administrarea dozei
– membrii Colegiului Farmaciștilor din
cinci minute. Obiectiv: VAS maximum inițiale. În contextul în care se optează
România – 10 ore de EFC;
– membrii OBBCSSR – 7 credite FPC; 3/10. Monitorizare: frecvența respiratorie, pentru utilizarea căii intravenoase, dozele
– membrii OAMGMAMR – 5 ore de EMC. sedarea și VAS. Titrarea va fi oprită dacă s-a recomandate sunt aceleași ca în cazul admi-
Detalii la tel: 021.315.60.60, de luni până vineri, atins obiectivul sau dacă apar efecte secun- nistrării orale, însă readministrarea dozei
orele 9–15, sau prin dare (sedare excesivă, depresie respiratorie, inițiale este permisă la 20 de minute. Cele
e-mail: abonamente@viata-medicala.ro vărsături, greață etc.). Când se ajunge la mai frecvente efecte adverse sunt grețurile
starea de echilibru în ameliorarea durerii, și vărsăturile.
Conducerea săptămânalului pacientul va fi monitorizat atent (la fiecare Tapentadolul este primul agent medi-
„Viața medicală” respectă opiniile titularilor 15 minute) timp de una până la două ore. camentos utilizat în tratamentul durerii
de rubrică (persoane fizice sau juridice), Într-un studiu cu pacienți internați în servi- acute posttraumatice moderate și severe,
ale colaboratorilor ocazionali ciul de urgență, acest protocol a fost testat cu acțiune centrală. Mecanismul de acțiune
și ale redactorilor săi, pe 650 de pacienți, cu VAS la internare mai este dual – agonist al receptorilor μ și inhi-
chiar dacă nu întotdeauna și le însușește, mare sau egal cu 7. Titrarea morfinei s-a bitor al recaptării de noradrenalină. Struc-
câtă vreme acestea sunt argumentate făcut până la VAS de cel mult 3. Protocolul tura chimică este diferită de restul compu-
și exprimate într-un limbaj decent. a fost eficient la peste 80% din pacienți. șilor opioizi (4). 

DOSAR: TERAPIA DURERII
 Anestezia/analgezia
regională
Anestezia regională este o metodă care
permite anestezia (analgezia, abolirea
senzorială și relaxarea musculară) a unei
arii specifice a corpului prin administrarea
unui anestezic local în proximitatea unui
nerv, plex nervos sau a rădăcinilor nervoase
emergente din măduvă (4).
Anestezia regională cuprinde un arsenal
extrem de variat de tehnici (anestezia de
nerv, de plex, anestezia subarahnoidiană,
peridurală, caudală), de modalități de admi-
nistrare a anestezicului local (adminis-
trare în doză unică, repetată sau continuă
pe cateter) și a substanțelor administrate
(anestezice locale, opioide, combinația
dintre ele, substanțe adjuvante).
Alegerea substanțelor, a combinațiilor
și a dozelor permite utilizarea acelorași
tehnici pentru obținerea analgeziei și nu a
anesteziei. Anestezia regională cu plasarea
de cateter (de nerv, de plex, anestezia
peridurală, anestezia de plagă chirurgi-
cală) permite transformarea dinamică din
anestezie în analgezie și din analgezie în
anestezie, în funcție de necesitățile dina-
mice ale pacientului.
Un alt avantaj major al tehnicilor de
analgezie regională este reprezentat de
analgezia de foarte bună calitate într-o zonă
delimitată, predictibilă a corpului.
Toate aceste motive fac din pacientul cu
traumă candidatul predilect pentru tehnici
de analgezie regională, cu atât mai mult
cu cât poate prezenta variate leziuni trau-
matice, indicații de elecție pentru tehni-
cile regionale: leziuni ortopedice, ce nece-
sită tratament chirurgical sau ortopedic
(reduceri luxații, fracturi), uneori de durată
(reducere și imobilizare prin tracțiune)
sau leziuni vasculare periferice (anestezie/
analgezie de nerv, plex, peridurală cu/
fără cateter), leziuni costale (analgezia
intrapleurală pe cateter), leziuni viscerale
(analgezie intra-/postoperatorie peridurală
toracică/lombară cu cateter, analgezie de
plagă chirurgicală cu cateter) etc. (93, 94).
Alte avantaje ale analgeziei regionale
comparativ cu analgezia sistemică: scade
incidența efectelor adverse comparativ
cu tehnicile de sedare (hipoxie, agitație,
greață/ vărsături) (95, 96); scade necesarul
de sedative utilizate (97); reduce necesarul
de opioide și implicit incidența efectelor
adverse ale acestora (98, 99); reduce peri-
oada de staționare în departamentul de
urgențe și în secțiile de terapie intensivă
(100, 101); îmbunătățește confortul și sigu-
ranța pacientului traumatizat pe durata
transportului (102); scade necesarul perso-
nalului medical care asigură supravegherea
și monitorizarea pacientului, comparativ cu
pacientul sedat (103); reduce răspunsul de
stres la agresiune (104, 105); scade costul
îngrijirilor comparativ cu procedeul de
sedare (106).
Analgezia regională conferă posibili-
tatea de eliberare a durerii, specifică locului
lezat, reducând necesarul de opioizi, fiind
sigură și ușor de aplicat. Populația specifică
care a arătat beneficiu (legat de mortalitate
și morbiditate) prin folosirea tehnicilor de
analgezie regională include pacienții cu
fracturi de coaste, femur, bazin și pacienții
cu reimplantări digitale. Sindromul acut de
compartiment este o sechelă devastatoare a
injuriei tisulare, ce complică traumatismele
cu intensitate mare. Utilizarea analgeziei
regionale la pacientul cu risc de sindrom
de compartiment este controversată – nu
există date concrete care să concluzio-
neze că blocul de nervi periferici întârzie
diagnosticul, iar tehnicile analgezice de fapt
nu maschează simptomatologia (119).
Blocul nervos periferic continuu la paci-
entul cu traumă prelungește durata anal-
geziei cu 16–24 de ore, comparativ cu
administrarea unică a anestezicului. Se pot
folosi anestezice locale cu durată lungă de
acțiune, de tipul bupivacaină sau ropiva-
caină. Cateterul folosit pentru administrare
poate fi lăsat la locul de inserție zile și chiar
săptămâni, în funcție de indicații. Pacienții
cu injurii complexe, care necesită debri-
dări repetate, fixarea focarului de fractură
sau grefe de piele pot beneficia de astfel de
metode de tratament. Această tehnică și-a
găsit aplicabilitatea la victimele războa-
ielor moderne. La pacienții la care s-au
folosit catetere cu administrare continuă,
pe o durată medie de opt zile (1–33 de
zile), complicațiile specifice – cu incidență
scăzută (3,7%) – au fost infecția superfi-
cială și deplasarea cateterului de la locul de
inserție (107).
În contextul în care mai mult de 20%
din pacienții cu politraumă prezintă
leziuni ale membrelor superioare și infe-
rioare, oportunitatea de a utiliza catetere
multiple este îmbucurătoare (108). Această
situație presupune utilizarea unei doze de
anestezic local care să nu devină toxică
pentru pacient (109).
Statistic, s-a observat că 25% din
cauzele de deces la pacientul cu traumă sunt
cauzate de trauma toracică. Cea mai frec-
ventă leziune traumatică a acestei regiuni
este fractura costală, numărul de coaste
lezate fiind direct corelat cu rata de morta-
litate – 5% pentru una-două coaste, 15%
pentru trei-cinci coaste și 34% pentru șase
coaste fracturate, fracturile costale fiind un
marker de severitate a traumatismului, mai
ales la pacienții tineri, cu o cutie toracică
compliantă (110). Cauzele de deces sunt
în strânsă legătură cu leziunea pulmonară
primară (contuzie, pneumotorax), precum
și cu procesele pulmonare secundare
(pneumonie, sindrom de detresă respira-
torie) (111).
Orice fractură costală este asociată
cu percepția unui grad de durere foarte
intens, care va limita capacitatea de respi-
rație a pacientului (scade volumul curent,
limitează inspirul profund cu promovarea
atelectaziei, alterează raportul ventilație/
perfuzie pulmonară, induce hipoxemie),
efecte care vor contribui la progresia feno-
menelor de insuficiență respiratorie și
pneumonie. Aplicarea unei tehnici analge-
zice locale la această categorie de pacienți
reprezintă strategia de management priori-
tară, atenția medicului fiind orientată spre
minimizarea depresiei respiratorii cu efecte
secundare minime (evitarea dozelor mari de
opioide, a toxicității sistemice a anestezi-
celor locale, a pneumotoraxului iatrogen).
Analgezia epidurală toracică (AET) este
o tehnică anestezică regională utilă la paci-
entul cu fracturi costale multiple, mai ales
fracturi bilaterale (112). Evaluarea efec-
telor AET a demonstrat că incidența pneu-
moniei este mult mai mică în comparație
cu pacienții la care se optează doar pentru
analgezie intravenoasă cu opioid, iar durata
de ventilație mecanică este semnificativ
redusă la grupul de pacienți cu AET (113,
114). AET reduce durerea asociată tusei sau
inspirului profund, comparativ cu pacienții
la care se folosesc opioide intravenos sau
administrarea intrapleurală de bupivacaină
(115–117). Tehnica AET este contraindi-
cată la pacienții cu hipovolemie și hipoten-
siune, coagulopatii, la pacienții cu traumă
cerebrală și spinală și la cei cu sepsis,
relativ frecvente la pacienții politraumati-
zați, însă managementul terapeutic multi-
modal corespunzător, inițiat precoce, limi-
tează semnificativ incidența situațiilor ce
contraindică folosirea acestei tehnici (118).
Blocul nervos paravertebral (BNP) este
o alternativă a procedurilor anestezice
regionale care asigură o analgezie exce-
lentă unilaterală. Tehnica poate fi aplicată
strict la nivelul dorit, permițând admi-
nistrarea locală a unui volum crescut de
anestezic local (119).
Fracturile de bazin sunt leziuni frecvent
întâlnite la pacientul politraumatizat. În
general, pacienții cu astfel de fracturi sunt
vârstnici, cu multiple comorbidități și cu risc
major de complicații infecțioase și cardio-
vasculare (120). Intensitatea dureroasă
generată de astfel de fracturi poate fi mode-
rată și severă, durere ce poate fi tratată prin
aplicarea unor tehnici regionale – blocuri
de nervi periferici. S-a observat că utili-
zarea acestor tehnici permite pacientului o
bună mobilizare (poate sta în șezut, poate
respira profund, poate tuși), iar durerea
este foarte bine controlată (121–123).
O analiză Cochrane a concluzionat că utili-
zarea blocurilor nervoase periferice la paci-
enții cu fracturi reduce semnificativ inten-
sitatea dureroasă și necesarul de opioide
pre- și intraoperator (124).
Utilizarea blocurilor periferice își găsește
utilitatea și la pacienții la care se dorește
reimplantare digitală, deoarece tehnica
determină blocadă simpatică ce întrerupe
vasospasmul secundar leziunii, permițând
obținerea unei vasodilatații maximale.
Deoarece blocul nervos limitează răspunsul
local la stres, s-a observat că tendința la
hipercoagulabilitate și riscul de tromboză
locală sunt mult reduse (125). Numeroase
studii au demonstrat îmbunătățirea rezul-
tatelor postoperatorii după reimplanare/
transfer digital la pacienții cu bloc nervos
periferic comparativ cu pacienții la care
s-a utilizat analgezia intravenoasă opioidă
(bloc supraclavicular/opioide intravenoase),
rata de reimplantare pentru lotul cu bloc
supraclavicular fiind de 0% comparativ cu
29% în lotul martor. Scorul durerii și inci-
dența vasospasmului au fost de asemenea
îmbunătățite (126).
Temperatura cutanată, marker
prognostic al perfuziei tisulare, este consis-
tent crescută la pacienții traumatizați la
care s-a utilizat ca tehnică analgezică blocul
de plex brahial (127–129).
Infiltrația locală
de anestezice
Este considerată o metodă simplă și
eficientă de analgezie posttraumatică și
constă în injectarea unui anestezic direct
în aria lezată, cu interesarea terminațiilor
nervoase de la locul leziunii. Anestezia
locală poate fi considerată tot o formă
de anestezie regională, dar cu implicarea
terminațiilor nervoase distale, tisulare.
Poate fi utilizată în leziuni periferice,
superficiale sau pentru prevenția/comba-
terea durerii procedurale (puncții, incizii,
suturi etc).
Pacientul cu traumă poate beneficia de
injectarea unui anestezic local în zona unei
arii de fractură după evacuarea hemato-
mului perilezional. Anestezicul va difuza
local interesând elementele senzitive
nervoase, dar mai ales porțiunea senzi-
tivă a periostului. Eficiența acestei metode
de control al durerii locale (bloc local al
hematomului) a fost demonstrată în mana-
gementul focarului de fractură (scurtarea
perioadei necesare reducerii focarului de
fractură comparativ cu lotul de pacienți
sedați cu propofol) (4, 119).
Analgezia topică
Există o gamă variată de agenți
analgezici, ce pot fi folosiți în adminis-
trare topică – plasturi, gel, sprayuri, creme.
Aplicarea locală prezintă o serie de avan-
taje potențiale, comparativ cu analgezicele
sistemice: acțiune directă la locul leziunii,
nivel scăzut de absorbție sistemică, efecte
sistemice minore. Efectele secundare sunt
mult mai puțin frecvente comparativ cu
medicamentele administrate oral sau intra-
venos, cel mai des întâlnite fiind pruritul și
rashul cutanat (130). Penetrabilitatea cuta-
nată poate fi influențată de o multitudine
de factori: gradul de solubilitate și lipofilia
agentului topic, grosimea stratului cornos
tegumentar, pH-ul local, fenomenele locale
inflamatorii etc. (131). Analgezia topică este
indicată în durerea ușoară/moderată, soma-
tică. La pacientul cu traumă este indicată
pentru leziuni relativ superficiale, localizate
sau pentru prevenirea durerilor procedurale.
Deseori, agenții topici locali prezintă efecte
comparabile cu formele orale ale analgezi-
celor (ibuprofen gel vs. tablete – efecte simi-
lare analgezice și funcționale după 2 săptă-
mâni de utilizare) (132).
AINS cu administrare topică au eficiență
comparabilă cu administrarea orală de anal-
gezice, datele din literatură demonstrând
efectul benefic analgezic local al diclofe-
nacului după două-trei zile de tratament
(133). Se pare că utilizarea topică locală de
diclofenac reduce durerea miofascială, fără
să aibă influențe majore asupra elementului
declanșator al durerii (134). Forma locală
de AINS reduce semnificativ incidența
fenomenelor secundare gastrointestinale,
comparativ cu administrarea pe cale orală
de AINS (135).
Opioidele topice nu influențează major
gradul de durere. Un studiu efectuat pe un
lot de pacienți cu arsuri a înregistrat o creș-
tere semnificativă a scorului de durere și a
necesarului de analgezice sistemice la lotul
de pacienți cu analgezie topică locală cu
morfină, comparativ cu lotul martor (136).
Crema anestezică topică EMLA conține
lidocaină și prilocaină (50/50). Este folosită
predominant pentru prevenirea durerilor
procedurale, de tipul puncțiilor, în special la
populația pediatrică. Profunzimea cutanată
a acțiunii depinde direct proporțional de
timpul de contact al produsului: 60 min – 3
mm, 90 min – 4 mm, 120 min – 5 mm (137).
Terapii medicamentoase
adjuvante
Antispasticele (relaxante muscu-
lare) sunt folosite cu scopul de a ameliora
durerea musculoscheletică. Comparativ cu
AINS, această categorie de medicamente
nu aduce niciun beneficiu în tratamentul
durerii sau îmbunătățirea activității zilnice,
iar asocie­rea AINS – antispastice aduce
beneficii terapeutice minore (138).
Clonidina, un α2-agonist central,
utilizat mult timp pentru acțiunea anti-
hipertensivă, s-a dovedit a avea și efecte
analgezice prin stimularea receptorilor α2
din sistemul nervos central (în mod parti-
cular, locus coeruleus). Clonidina determină
sedare și analgezie, fără să cauzeze depresie
respiratorie (4).
Antidepresivele triciclice sunt medi-
camentele cele mai utilizate pentru trata-
mentul durerii neuropatice, fiind de un
real folos în tratamentul depresiei asociate
durerii acute. Beneficiile terapeutice se
observă după o durată terapeutică de
minimum două-trei săptămâni. Exemple:
amitriptilina, imipramina, nortriptilina (9).
Alte mijloace terapeutice
Anxietatea și frica sunt stări care
augmentează durerea atât la copii, cât și
la adulți, motiv pentru care o componentă
importantă de management este comu-
nicarea cu pacientul: discuții, explicații
lămuritoare despre leziuni, tratament și
proceduri, despre prognostic pe termen
scurt și lung, susținere morală prin atitu-
dine profesională plină de empatie. Toate
acestea au rolul de a crește încrederea
pacientului în actul medical și stimulează
și efectul placebo (139, 140). O altă moda-
litate prin care se poate atenua durerea este
distragerea atenției, metodă cu aplicabilitate
majoră mai ales în aria pediatrică, în special
pentru durerea procedurală (141).
Sugestia posthipnotică poate fi conside-
rată o extensie a metodelor de combatere a
anxiolizei. Există dovezi convingătoare că
utilizarea acestei metode reduce necesarul
farmacologic pentru controlul analgeziei la
pacienții cu arsuri extinse (4).
Metodele fizice – imobilizarea, reducerea
focarului de fractură, utilizarea contenției
– reduc foarte mult stimularea dureroasă.
Aceste metode își găsesc utilitatea practică
mai ales în perioada efectuării examenului
imagistic diagnostic și a transportului paci-
entului traumatizat. Utilizarea compreselor
reci și ridicarea membrului traumatizat
(în funcție de situația clinică) diminuează
semnificativ edemul perilezional (142, 143).
Multe studii au evaluat eficiența
acupuncturii pentru diferite acuze clinice
– cefalee, grețuri și vărsături, sindromul
dureros cronic, dar metoda este practicată
și în context traumatic. Acupunctura stimu-
lează sistemul nervos central responsabil de
nocicepție (girusul cingulat anterior, hipo-
camp și amigdala cerebrală), modificând
expresia unor neurotransmițători (4).
Concluzii
Având în vedere că durerea este prin-
cipalul simptom al pacientului cu traumă
și consecințele pe termen scurt și lung ale
durerii, managementul durerii trebuie să fie
un obiectiv terapeutic prioritar la pacientul
cu traumă, pe același grad de importanță
cu identificarea și tratarea leziunilor
traumatice.
La pacientul cu traumă, care poate
prezenta unul sau mai multe tipuri de
durere cu localizări și intensități variate,
alegerea strategiei de analgezie depinde
de mai mulți factori: tipul și intensitatea
durerii, localizarea și tipul de leziune, afec-
țiuni coexistente, disfuncții acute de organ,
prezența contraindicațiilor pentru anumite
droguri sau tehnici etc.
Tratamentul trebuie aplicat precoce
(în primele 30 de minute de la preluare),
adaptat intensității dureroase, pacientului,
patologiei traumatice și cronice și, element
esențial, tratamentul trebuie să fie eficient,
asigurând analgezia optimă pe toată durata
de evoluție și tratament a leziunilor.
Gestionarea rapidă și eficientă a durerii
la pacientul cu traumă nu este doar un
drept legal al pacientului, ci și o strategie de
management cu un important rol în vinde-
carea precoce, în reducerea sindromului de
răspuns inflamator sistemic declanșat de
traumă, scurtarea duratei de spitalizare,
diminuarea costurilor, precum și reducerea
incidenței durerii cronice posttraumatice,
efecte cu impact major asupra ratei de
morbiditate și mortalitate.
Prof. dr. Ioana GRIGORAȘ,
dr. Irina RISTESCU,
dr. Emilia PĂTRĂȘCANU
74. Turturro MA et al. Intramuscular ketorolac versus oral
ibuprofen in acute musculoskeletal pain. Ann Emerg
Med. 1995 Aug;26(2):117–20.
75. White BA and Thomas SH. NSAIDS and opioids in
Thomas SH. Emergency department analgesia, an
evidence-based guide. 1st ed. Cambridge university
press, 2008.
76. Massó González EL et al. Variability among nonsteroidal
antiinflammatory drugs in risk of upper gastrointestinal
bleeding. Arthritis Rheum. 2010 Jun;62(6):1592–601.
77. Golzari SE et al. Therapeutic Approaches for Renal
Colic in the Emergency Department: A Review Article.
Anesthesiol Pain Med [Internet]. 2014 Feb 13 [cited
2017 May 1];4(1). Available from: http://www.ncbi.nlm.
nih.gov/pmc/articles/PMC3961032/
78. Lafrance J-P et al. Selective and non-selective
non-steroidal anti-inflammatory drugs and the risk of
acute kidney injury. Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2009
Oct;18(10):923–31.
79. FitzGerald GA. Coxibs and Cardiovascular Disease. N
Engl J Med. 2004 Oct 21;351(17):1709–11.
80. Ray WA et al. COX-2 selective non-steroidal anti-
inflammatory drugs and risk of serious coronary
heart disease. Lancet Lond Engl. 2002 Oct
5;360(9339):1071–3.
81. Rios A et al. Cyclooxygenase-2 and kidney failure.
Prostaglandins Other Lipid Mediat.
2012 Aug;98(3–4):86–90.
82. Green T et al. The complex interplay between
cyclooxygenase-2 and angiotensin II in regulating
kidney function. Curr Opin Nephrol Hypertens. 2012
Jan;21(1):7–14.
83. Dickenson AH. NMDA receptor antagonists:
interactions with opioids. Acta Anaesthesiol Scand.
1997 Jan;41(1 Pt 2):112–5.
84. Kurdi MS et al. Ketamine: Current applications in
anesthesia, pain, and critical care. Anesth Essays Res.
2014;8(3):283–90.
85. Chudnofsky CR et al. A combination of midazolam and
ketamine for procedural sedation and analgesia in adult
emergency department patients. Acad Emerg Med Off J
Soc Acad Emerg Med. 2000 Mar;7(3):228–35.
86. Green SM et al. Predictors of airway and respiratory
adverse events with ketamine sedation in the
emergency department: an individual-patient data
meta-analysis of 8,282 children. Ann Emerg Med. 2009
Aug;54(2):158-168.e1-4.
87. Newton A et al. Intravenous ketamine for adult
procedural sedation in the emergency department:
a prospective cohort study. Emerg Med J EMJ. 2008
Aug;25(8):498–501.
88. Lvovschi V et al. Intravenous morphine titration to
treat severe pain in the ED. Am J Emerg Med. 2008
Jul;26(6):676–82.
89. Thomas SH. Management of Pain in the
Emergency Department. Int Sch Res Not. 2013 May
16;2013:e583132.
90. Thomas SH et al. Safety of fentanyl for analgesia in
adults undergoing air medical transport from trauma
scenes. Air Med J. 1996 Apr 1;15(2):57–9.
91. Jaffe TB et al. Attenuation of fentanyl-induced truncal
rigidity. Anesthesiology. 1983 Jun;58(6):562–4.
92. Schellack N, Annor AS. Optimising pain management-
An update. South African Family Practice 2016;
58(2):00-00
93. Bhoi S et al. Feasibility and safety of ultrasound-
guided nerve block for management of limb injuries
by emergency care physicians. J Emerg Trauma Shock.
2012;5(1):28–32.
94. Dillion DC, Gibbs M. Local and Regional Anesthesia.
Tintinalli’s Emergency Medicine: A Comprehensive
Study Guide. 7th ed. McGraw-Hill Education, 2011
95. Wathen JE et al. A randomized controlled trial
comparing a fascia iliaca compartment nerve block to a
traditional systemic analgesic for femur fractures in a
pediatric emergency department. Ann Emerg Med. 2007
Aug;50(2):162–171, 171.e1.
96. Tezel O et al. A comparison of suprascapular nerve
block and procedural sedation analgesia in shoulder
dislocation reduction. Am J Emerg Med. 2014
Jun;32(6):549–52.
VIAȚA MEDICALĂ
Nr. 4 u 26 ianuarie 2018 3
97. Edwards D et al. Pain management at role 4. J R Army
Med Corps. 2009 Mar;155(1):58–61.
98. Beaudoin FL et al. A comparison of ultrasound-guided
three-in-one femoral nerve block versus parenteral
opioids alone for analgesia in emergency department
patients with hip fractures: a randomized controlled
trial. Acad Emerg Med Off J Soc Acad Emerg Med. 2013
Jun;20(6):584–91.
99. Neubrand TL et al. Fascia iliaca compartment nerve
block versus systemic pain control for acute femur
fractures in the pediatric emergency department.
Pediatr Emerg Care. 2014 Jul;30(7):469–73.
100. Stone MB et al. Ultrasound-guided supraclavicular
brachial plexus nerve block vs procedural sedation for
the treatment of upper extremity emergencies. Am J
Emerg Med. 2008 Jul;26(6):706–10.
101. Blaivas M et al. A prospective comparison of
procedural sedation and ultrasound-guided
interscalene nerve block for shoulder reduction in the
emergency department. Acad Emerg Med Off J Soc
Acad Emerg Med. 2011 Sep;18(9):922–7.
102. Hughes S et al. Continuous peripheral nerve blockade
on OP HERRICK 9. J R Army Med Corps. 2009
Mar;155(1):57–8.
103. Turner AL et al. Impact of ultrasound-guided femoral
nerve blocks in the pediatric emergency department.
Pediatr Emerg Care. 2014 Apr;30(4):227–9.
104. Rung GW et al. Nerve blocks in the critical care
environment. Crit Care Clin. 1990 Apr;6(2):343–67.
105. Lewis KS et al. Effect of analgesic treatment on the
physiological consequences of acute pain. Am J Hosp
Pharm.
1994 Jun 15;51(12):1539–54.
106. Miller SL et al. Comparison of intra-articular lidocaine
and intravenous sedation for reduction of shoulder
dislocations: a randomized, prospective study. J Bone
Joint Surg Am. 2002 Dec;84–A(12):2135–9.
107. Buckenmaier CC et al. Continuous peripheral nerve
block in combat casualties receiving low-molecular
weight heparin. BJA Br J Anaesth. 2006 Dec
1;97(6):874–7.
108. Plunkett AR et al. Safety of multiple, simultaneous
continuous peripheral nerve block catheters in a
patient receiving therapeutic low-molecular-weight
heparin. Pain Med Malden Mass. 2008 Aug;9(5):624–7.
109. Bleckner L et al. Serum ropivacaine concentrations and
systemic local anesthetic toxicity in trauma patients
receiving long-term continuous peripheral nerve block
catheters. Anesth Analg. 2010 Feb 1;110(2):630–4.
110. Sharma OP et al. Perils of rib fractures. Am Surg. 2008
Apr;74(4):310–4.
111. Flagel BT et al. Half-a-dozen ribs: the breakpoint for
mortality. Surgery. 2005 Oct;138(4):717-723.
112. Simon BJ et al. Pain management guidelines for blunt
thoracic trauma. J Trauma. 2005 Nov;59(5):1256–67.
113. Ullman DA et al. The treatment of patients with
multiple rib fractures using continuous thoracic
epidural narcotic infusion. Reg Anesth. 1989
Feb;14(1):43–7.
114. Sahin S et al. The role of epidural continuous pain
treatment on duration of intubation, ventilation and
ICU stay in flail chest patients. Agr Derg 1993 May;
5(5): 18–20
115. Pierre EJ et al. Lumbar epidural morphine versus.
Patient-controlled analgesia morphine in patients
with multiple rib fractures. Anesthesiology.
2005;103(A289):A289.
116. Luchette FA et al. Prospective evaluation of epidural
versus intrapleural catheters for analgesia in chest
wall trauma. J Trauma. 1994 Jun;36(6):865-869;
discussion 869-870.
117. Moon MR et al. Prospective, Randomized Comparison
of Epidural Versus Parenteral Opioid Analgesia in
Thoracic Trauma. Ann Surg. 1999 May;229(5):684.
118. Gadsden J et al. Regional anesthesia for the trauma
patient: improving patient outcomes. Local Reg
Anesth. 2015 Aug 12;8:45–55.
119. Mohta M et al. Prospective, randomized comparison
of continuous thoracic epidural and thoracic
paravertebral infusion in patients with unilateral
multiple fractured ribs--a pilot study. J Trauma. 2009
Apr;66(4):1096–101.
120. Roche JJW et al. Effect of comorbidities and
postoperative complications on mortality after hip
fracture in elderly people: prospective observational
cohort study. BMJ. 2005 Dec 10;331(7529):1374.
121. Beaudoin FL et al. Ultrasound-guided femoral nerve
blocks in elderly patients with hip fractures. Am J
Emerg Med. 2010 Jan;28(1):76–81.
122. Watson MJ et al. Femoral nerve block for pain relief in
hip fracture: a dose finding study. Anaesthesia. 2014
Jul;69(7):683–6.
123. Temelkovska-Stevanovska M et al. Continuous
Femoral Nerve Block Versus Fascia Iliaca Compartment
Block as Postoperative Analgesia in Patients with Hip
Fracture. PRILOZI. 2014;35(2):85–93.
124. Parker MJ et al. Anaesthesia for hip fracture
surgery in adults. Cochrane Database Syst Rev.
2001;(4):CD000521.
125. Shanahan PT. Replantation anesthesia. Anesth Analg.
1984;63(8): 785–786.
126. Kurt E et al. Continuous brachial plexus blockade for
digital replantations and toe-to-hand transfers. Ann
Plast Surg. 2005 Jan;54(1):24–7.
127. Berger A et al. Continuous plexus blockade for
improved circulation in microvascular surgery. Ann
Plast Surg. 1985 Jan;14(1):16–9.
128. Su H-H et al. The effects of continuous axillary
brachial plexus block with ropivacaine infusion on
skin temperature and survival of crushed fingers after
microsurgical replantation. Chang Gung Med J. 2005
Aug;28(8):567–74.
129. Taras JS et al. Continuous peripheral nerve block
in replantation and revascularization. J Reconstr
Microsurg. 1998 Jan;14(1):17–21.
130. Paice JA et al. Morphine bioavailability from a topical
gel formulation in volunteers. J Pain Symptom
Manage. 2008 Mar;35(3):314–20.
131. Jorge LL et al. Topical preparations for pain relief:
efficacy and patient adherence. J Pain Res. 2010 Dec
20;4:11–24.
132. Tiso RL et al. Oral versus topical Ibuprofen for chronic
knee pain: a prospective randomized pilot study. Pain
Physician. 2010 Oct;13(5):457–67.
133. Argoff CE. Topical analgesics in the management
of acute and chronic pain. Mayo Clin Proc. 2013
Feb;88(2):195–205.
134. Hsieh L-F et al. Efficacy and side effects of diclofenac
patch in treatment of patients with myofascial pain
syndrome of the upper trapezius. J Pain Symptom
Manage. 2010 Jan;39(1):116–25.
135. Costantino C et al. Diclofenac epolamine plus heparin
plaster versus diclofenac epolamine plaster in mild to
moderate ankle sprain: a randomized, double-blind,
parallel-group, placebo-controlled, multicentre, phase
III trial. Clin Drug Investig. 2011;31(1):15–26.
136. Welling A. A randomised controlled trial to test the
analgesic efficacy of topical morphine on minor
superficial and partial thickness burns in accident
and emergency departments. Emerg Med J EMJ. 2007
Jun;24(6):408–12.
137. Bibliographie - Pediadol Fournier-Charrière E.
Peut-on mettre EMLA dès l’arrivée aux urgences si
une ponction veineuse est prévisible et sur quels
critères  [Internet]. [cited 2017 May 1]. Available from:
https://www.pediadol.org/Peut-on-mettre-EMLA-R-
des-l.html
138. Khwaja SM et al. Comparison of ibuprofen,
cyclobenzaprine or both in patients with acute cervical
strain: a randomized controlled trial. CJEM. 2010
Jan;12(1):39–44.
139. Benedetti F. Placebo analgesia. Neurol Sci. 2006 May
1;27(2):s100–2.
140. Kong J et al. Brain activity associated with expectancy-
enhanced placebo analgesia as measured by functional
magnetic resonance imaging. J Neurosci Off J Soc
Neurosci. 2006 Jan 11;26(2):381–8.
141. Murphy G. Distraction techniques for venepuncture: a
review. Paediatr Nurs. 2009 Apr;21(3):18–20.
142. Nadler SF et al. The physiologic basis and clinical
applications of cryotherapy and thermotherapy for the
pain practitioner. Pain Physician. 2004 Jul;7(3):395–9.
143. Bleakley CM et al. Cryotherapy for acute ankle sprains:
a randomised controlled study of two different icing
protocols. Br J Sports Med. 2006 Aug;40(8):700–705;
discussion 705.
4 VIAȚA MEDICALĂ
Nr. 4 u 26 ianuarie 2018
Durerea reprezintă motivul cel mai frec-
vent pentru care bolnavul solicită ajutor
medicului, aproape neexistând speciali-
tate medicală care să nu se confrunte cu
prezența unei simptomatologii dureroase.
Între anumite limite ea reprezintă un
fenomen normal de semnalare a unui pericol
din mediul extern, dar și intern al omului,
privind debutul unui proces ostil în orga-
nism care tinde să îi tulbure homeostazia.
În această interpretare, prezența durerii este
fiziologică, utilă și benefică, constituind un
factor esențial de asigurare a supraviețuirii
și se referă la tot ce înțelegem terminologic
prin durerea acută.
Disocierea între aspectul util al durerii
și cel generator al stării de boală este esen-
țială pentru practica medicală. „Durerea
alarmează bolnavul, dar liniștește pe medic”,
constituind un semn etiologic, topografic
sau chiar patogenic, cu importanță rele-
vantă uneori în stabilirea unui diagnostic
curent și a unei strategii terapeutice adec-
vate. În schimb, durerea cronică, chinuitoare,
progresivă, are zi de zi efecte destructive și
chiar epuizante (fizice, funcționale, endo-
crine, metabolice, neuropsihice), care uneori
pot fi cu greu depășite și pot evolua până la
invalidarea pacientului.
Fenomenului dureros i se pot distinge
patru componente principale: senzitivo-sen-
zorială discriminativă (localizare, natura
durerii, intensitate, durată); psihică moti-
vațional-emoțională (descrierea extrem
de variabilă simbolic-metaforică a durerii,
cu un spectru semantic larg și diferit de la
individ la individ asociat cu reacții gestuale);
componenta psihică cognitivă și evaluativă,
ce implică fenomene de atenție, analiză
și comparație cu alte experiențe similare
anterioare și de anticipare a riscurilor (1,
2); componenta motorie somato-vegetativă
ca model de răspuns reflex asociat (reacția
la durere).
Durerea declanșează o adevărată cascadă
de procese fiziologice, de la recepție până la
interpretare și reacție, etapele fiind codifi-
cate, având în final o rezultantă integrată a
tuturor interfețelor complementare și coope-
rante. Procesele fiziologice declanșate, cu
răsunet neuroendocrin, metabolic și chiar
genetic (ultimele prezente chiar și în durerea
de durată scurtă cum sunt creșterea proto-
oncogenelor c-fos neuronale și modificări
ale transcripției în neuronii nociceptivi, de
exemplu) (3) modifică profund homeo­stazia
organismului și pot fi evaluate prin măsură-
tori clinice și instrumentale.
Manifestările observate în durere pot
cunoaște variabile cantitativ-calitative,
clasificate de modelul Fordyce (4) în patru
clase fundamentale: nocicepția (răspunsurile
sistemului nervos la impulsuri neplăcute,
aversive); durerea (percepția conștientizată
a aferențelor dureroase); suferința (răspun-
surile emoționale negative la nocicepție și
durere); comportamentul la durere (comu-
nicări motorii, verbale, gestuale, expresio-
nale). Comportamentul la durere, ultimul
de pe această scală graduală, evidențiază
manifestări complexe care pot fi controlate
prin reacții reflexe posturale (antalgice) sau
motorii (masajul, mersul), umorale (inter-
venția opioidelor endogene, a serotoninei și
a dopaminei) sau psihologic (autocontrolul
bazat pe cunoaștere și exerciții de reglare
și armonizare a propriului comportament).
Sistemele de control se realizează prin
bucle anticipative (feed-forward) sau prin
bucle de reacție inversă (feedback). Acti-
varea unui control psihologic al comporta-
mentului la durere a restructurat în ultimul
timp managementul suferinței dureroase
în clinicile de terapie a durerii, încurajând
atitudinile pozitive și ajutând pacientul
să învețe tehnici de automonitorizare, de
relaxare, crescând capacitatea acestuia de
a-și controla durerea (5).
În prezent, conceptul ce privește durerea
ca fenomen multidimensional are la bază
existența dovedită a unor rețele de structuri
neuroanatomice și neurochimice de lucru
(inclusiv endocrine), cu rol fundamental în
convertirea senzațiilor nociceptive în percepții
și trăiri ale durerii, care se deosebesc profund
din acest punct de vedere de alte sensibilități.
Ansamblul de rețele ale durerii prezente în
sistemul nervos este cunoscută sub numele de
neuromatricea durerii (6). Principalele struc-
turi implicate sunt: ariile spinale, talamus,
nucleul lentiform, girusul cingulat, girusul
prefrontal, lobul insular, cortexul inferior
parietal și somato-senzorial (7).
Ca model cerebral analitic, durerea este
rezultatul unei suprasumații de stimuli
(algogeni) de naturi variate, vehiculați și
mediați ascendent prin sisteme de centri
și căi complexe specifice și nespecifice,
având ca țintă de proiecție structuri cere-
brale psiho-somato-vegetative. Pe parcursul
acestor sisteme au loc recepția și transmisia
semnalelor nociceptive, procesarea acestora
(analiza, codificarea, integrarea) și modu-
larea durerii.
Legătura cauzală între leziunea organică
și durere este frecventă, dar nu obligatorie,
putând exista leziune fără durere și durere
fără leziune (durerile psihoafective). Totuși,
într-o măsură copleșitoare, prezența durerii
este un semn important al existenței unei
leziuni organice sau funcționale.
Stimulii algogeni
Din punct de vedere sistematic, clasifi-
carea agenților algogeni cuprinde stimuli
Neurofiziologia durerii
fizici, chimici și biologici. Deși stimulii fizici,
frecvent întâlniți în durerea fiziologică și
reprezentați de stimuli mecanici (atingere,
presiune, vibrație, tracțiune, distensie, înțe-
pare), excită simultan, atât receptorii pentru
durere (nociceptorii) cu prag înalt, cât și
mecanoreceptori (receptorii tactili) cu prag
scăzut, descărcările mecano-receptoare se
adaptează mai rapid decât nociceptorii, iar
raportul aferențelor nociceptori/receptori
tactili se schimbă în favoarea nociceptorilor.
În durerea patologică, modelul de stimu-
lare mecanică este reprezentat de distensia
organelor cavitare și a capsulei organelor
parenchimatoase, de tracțiunea ligamen-
telor, distensiile vasculare, vasoconstricție
(spasm, ischemie) sau vasodilatație asociate
cu compresiunea terminațiilor nervoase.
Pragul mecanic pentru stimularea noci-
ceptorilor este de 6 ± 0,6 bari pentru recep-
torii terminațiilor fibrelor C și 3,5 ± 0,3 bari
pentru fibrele A-delta.
Stimulii termici aplicați în mod obișnuit
asupra pielii pot acționa prin temperaturi
scăzute care activează nociceptori profunzi
din marile vase venoase. Durerea este intensă
și este urmarea vasoconstricției cutanate.
Durerea este stimulată și de energia radi-
antă, hipertermică, când temperatura apli-
cată atinge 45°C.
Stimulii chimici sunt frecvent întâlniți
în durerea patologică. De exemplu, durerea
postischemică apare ca efect al acidozei prin
hipoxie, ea fiind percepută de la un pH de 6,2
cu un maximum de intensitate la pH de 3,2.
Dintre agenții chimici mai frecvent algosti-
mulatori se notează: aminele (serotonina,
histamina, acetilcolina), monoxidul de azot,
peptide (bradikinina, substanța P), prosta-
glandine și ionii de H+, K+.
Pragul la durere
Pragul la durere este un test subiectiv
reprezentat de prima senzație dureroasă
provocată de un stimul cu intensitate minimă
și pe care subiectul uman o poate semnaliza
verbal. Măsurarea pragului se face prin tato-
nare și evaluarea intensității celei mai reduse
a stimulului algogen care evocă pragul. Difi-
cultățile în evaluarea pragului la durere
se datorează în primul rând caracterului
multidimensional al percepției dureroase
(senzorial-discriminativă, afectiv-emoțio-
nală și cognitiv-discriminativă), ceea ce face
din interpretarea și trăirea durerii un proces
particularizat și chiar personalizat de la
individ la individ.
Receptorii pentru durere (nociceptorii)
se clasifică în receptori monomodali (speci-
fici) activați de stimuli mecanici și polimo-
dali (nespecifici) activați de stimuli meca-
nici, termici, chimici și biologici. Pragul de
activare al nociceptorilor polimodali este
diferit de cel al receptorilor monomodali,
fiind dependent de calitatea stimulului
mecanic, iar excitațiile nenociceptive ale
mecanoreceptorilor și termoreceptorilor
sunt recepționate la un nivel mai coborât al
intensității stimulilor decât cele nocicep-
tive (8). Creșterea intensității stimulului
algogen induce în fibrele nociconducătoare
A-delta și C potențiale de acțiune a căror
frecvență crește proporțional cu intensi-
tatea stimulului aplicat. Limitele pragului
la durere sunt înguste, durerea apărând
la o intensitate a stimulului egală cu de
două-trei ori mai mare decât intensitatea
stimulului senzorial. Receptorii polimodali
ai fibrelor algoconducătoare C pot fi hiper-
sensibilizați de stimulări repetitive dure-
roase, fiind capabili să realizeze sumarea
(convergența) spațială atât la periferie, cât
și în ariile neuronale centrale. Nociceptorii
monomodali au un prag de excitabilitate
la durere mai înalt, în timp ce nociceptorii
polimodali au un prag mai scăzut. Pragul la
care nociceptorii încep să descarce biopo-
tențiale de acțiune nu coincide în mod obiș-
nuit cu pragul percepției durerii la om și cu
pragul reacției la durere la animale. De cele
mai multe ori, pragul la durere este mai înalt
decât pragul de nociceptor.
Cel mai potrivit răspuns al organismului
în fața durerii este cel care oferă adap-
tarea optimă la eventuale condiții ostile ale
mediului extern sau intern și acesta este
cazul îndeosebi al durerii acute. Durata
prelungită în timp a durerii și transformarea
ei din semnal și simptom în sindrom sau
boală, cum este cazul durerii cronice, eviden-
țiază situația în care sistemele proprii reac-
tive, de atenuare și adaptare, sunt depășite
și ele trebuie corectate și recuperate prin
agenți terapeutici fizici, chimici, aloterapie
și/sau psihoterapie.
Tipuri de durere
Durerea este clasificată în două tipuri
distincte: rapidă (primară) și întârziată/
lentă (secundară). Durerea rapidă are loc
la aproximativ 0,1 sec din momentul apli-
cării stimulului dureros, în timp ce durerea
lentă apare la interval de o secundă sau
mai mult, crescând lent timp de câteva
secunde sau chiar minute. Durerea rapidă
are ca prototip senzația de înțepătură, este
percepută ca ascuțită, este bine localizată,
resimțită rapid și fugace, durează atâta
timp cât acționează stimulul, fiind depen-
dentă de fibrele nervoase A-delta. Durerea
lentă include prezența de leziuni tisulare,
cu afectarea integrității anatomofuncțio-
nale a receptorilor și a căilor de conducere.
Apare ca urmare a unor procese biochimice
locale care eliberează substanțe endogene
cu un puternic efect dureros: ioni de K+,
prostaglandina E, bradikinină, substanța P,
histamina, serotonină, monoxidul de azot.
Acest tip de durere este imprecis descris ca
localizare, are conducere lentă, durează și
după încetarea acțiunii stimulului algogen,
declanșează reacții musculare tonice.
Recepția durerii
Clasificarea nociceptorilor pe criterii
funcționale îi împarte în: nociceptori meca-
no-senzitivi atașați fibrelor algo-conduc-
toare A-delta; nociceptori mecano-termici
atașați fibrelor A-delta; nociceptori poli-
modali, care răspund la stimuli termici,
mecanici și chimici, aparținând fibrelor
algoconductoare C. Primele două categorii
corespund durerii rapide, iar a treia exprimă
durerea difuză, profundă, lentă.
Din punct de vedere morfologic, toți
receptorii durerii sunt terminații nervoase
libere, dar nu este exclusă și recepția durerii
de terminații capsulate, necapsulate și rețele
terminale perivasculare sau din diverse
alte țesuturi (periost, suprafețe articulare).
Terminațiile nervoase libere prezente în derm
și epiderm sunt în majoritate mielinizate.
Cele neîncapsulate (Merkel și Ruffini) sunt
corelate în special cu schimbările de poziție
în țesuturi, iar cele încapsulate (Meissner,
Krause și Vater-Pacini) cu senzațiile de tact și
presiune. Se consideră că receptorii periferici
adecvat stimulați induc răspunsuri adecvate
de temperatură, presiune și durere, ultima
senzație fiind corelată specific cu termina-
țiile nervoase libere. Cu toate acestea, nu
se poate afirma încă fără echivoc că numai
terminațiile nervoase libere sunt receptori
specifici ai durerii, deși dacă s-ar respinge
teoria specificității ar fi greu de înțeles rezul-
tatele terapeutice obținute prin înlăturarea
neurochirurgicală a tractelor algoconduc-
toare. Importantă este și relația constantă
și direct proporțională dintre gradul de acti-
vare al unui receptor presupus algosensibil
și gradul de intensitate al durerii resimțite,
astfel că orice receptor și orice fibră nervoasă
senzitivo-conductoare este capabilă să
transmită senzații dureroase, fiecare clasă
de receptori senzitivi și fiecare fibră având
nivelul de intensitate a stimulului aplicat
de la care începe transmisia algogenă. În
aceste condiții, dacă există un factor specific,
el este reprezentat de intensitatea adecvată
(„specifică”) tipului de receptor la care apare
durerea la un individ aflat într-o anumită
stare psihoemoțional-afectivă, sănătos/
bolnav, reactiv/areactiv etc.
Stimulii nociceptivi activează numeroși
neuroni și nuclei pe tot parcursul traseului
căilor algoconductoare spinocorticale ascen-
dente, de transport și proiecție a informați-
ilor nociceptive, la care se asociază structuri
nervoase responsabile de memoria de lungă
durată care servește de comparator al expe-
rienței emoționale dureroase prezente. Acest
fapt contribuie decisiv la caracterul multidi-
mensional al durerii și la procesarea senzați-
ilor algice în neuromatricea durerii.
Căile de conducere
și releele durerii.
Procesarea durerii
Informațiile senzitive dureroase sunt
conduse sub formă de descărcări ale potenți-
alelor de acțiune nociceptive, de la receptorii
periferici până la ariile de proiecție corticale,
pe căile extranevraxiale și intranevraxiale.
Căile aferente extranevraxiale ale durerii
somatice (superficiale și profunde) și viscerale.
Fibrele algoconductoare ale durerii superfi-
ciale cutanate sunt: fibre mielinice subțiri cu
diametrul de 2–5 μm (grupa fibrelor A-delta
și gamma), cu viteza de conducere de 4–30
m/sec pentru durerea tolerabilă, relativ bine
localizată (tip „înțepătură”); fibre amielinice
subțiri, cu diametrul de 0,4–1,2 μm (grupa
C), cu viteza de 0,4 m/sec, pentru durerea
intensă și difuză (tip „arsură”). Fibrele
A-delta și C nu sunt exclusiv algoconduc-
toare, ele putând conduce și sensibilitățile
tactilă, termică și presională. Fibrele care
mediază durerea superficială/cutanată de
la nivelul trunchiului și membrelor intră în
structura nervilor spinali fiind distribuite
tegumentar pe arii delimitate topografic
numite dermatoame, iar pentru extremi-
tatea cefalică distribuția aparține teritoriilor
nervilor cranieni senzitivi.
Căile intranevraxiale ale durerii somatice
(superficiale și profunde) și viscerale. Căile
senzațiilor dureroase și termice recepționate
din trunchi, membre și din aria cefalică, după
pătrunderea în măduva spinării se înmănun-
chiază sub forma căii comune anterolate-
rale (CCAL) dispusă în cuadrantul cu același
nume al substanței albe din măduva spinării.
CCAL este format din trei tracturi ascendente
conducătoare ale influxurilor nociceptive:
spino-talamic lateral (tractul neo-spinota-
lamic, sistemul lateral al durerii); spino-me-
zencefalic; spino-reticular (tractul paleo-spi-
no-talamic, sistemul paramedian, sistemul
medial). La acestea se mai adaugă o cale
asociată spino-cervico-talamică, încorporată
în coloana dorsală a sistemului lemniscal
al sensibilităților generale (presiune, tact,
vibrații, stereognozia, kinestezia).
DOSAR: TERAPIA DURERII
Tractul spino-talamic lateral (TSTL).
Fibrele A-delta și C intră ca axoni ai gangli-
onilor spinali în măduva spinării prin partea
laterală a rădăcinii dorsale a nervilor rahi-
dienii (schema). Ele se bifurcă într-un ram
ascendent și unul descendent și apoi pătrund
și se finalizează sinaptic în cornul posterior
medular, în neuronii laminelor Rexed I, II, V,
VI și VII. Fibrele A-delta realizează sinapse
excitatorii cu neuronii senzitivi medulari
de proiecție din lamina I, II și V Rexed, iar
fibrele C urmează două variante: sinapsă
cu neuronii senzitivi I, II Rexed din cornul
posterior, ai căror axoni vor avea un traiect
ascendent spre centrii nervoși superiori,
respectiv sinapsă cu interneuronii inhibitori
care modulează influxurile nociceptive în
drumul lor spre centrii nervoși superiori.
Cea mai importantă din punctul de
vedere al aferențelor dureroase este lamina
I, în care se află trei tipuri de neuroni: noci-
ceptivi specifici (monomodali), care primesc
informații nociceptive cutanate (mecanice
sau termice), musculare, articulare și visce-
rale; specifici (monomodali), care răspund
la stimuli termici nedureroși pentru frig;
nociceptivi polimodali, care transmit în cea
mai mare parte prin fibre C algoconductoare
informații dureroase termice (frig, cald),
mecanice tip „ciupitură” și răspund la stimuli
musculari, articulari sau viscerali.
Căile nervoase ale transmiterii prin măduva spinării a sensibilității
dureroase și termice și proiecțiile lor talamo-corticale: tractul spino-
talamic lateral, tractul spino-mezencefalic (spino-tectal) și fibrele
spino-reticulo-talamice. Laminația tractului spino-talamic lateral
este ilustrată în partea dreaptă a secțiunii prin măduva spinării
(nivelul C – cervical, T – toracic, L – lombar, S – sacral)
(după Noback, 2005)
În lamina IV și V, loc de origine a tractului
spino-talamic anterior (cale tactilă), există și
neuroni nociceptivi care sunt sensibili la o
gamă largă de stimuli nociceptivi și nenoci-
ceptivi aplicați pe arii cutanate extinse și în
manieră gradată.
Fibrele A-delta și C realizează sinapse
în măduva spinării la niveluri succesive.
În neuronii cornului posterior (neuroni de
ordinul I) are loc procesarea informațiilor
nociceptive și tot aici fac sinapsă fibrele siste-
melor descendente modulatoare ale durerii
cu origine în structuri cu rol inhibitor/exci-
tator existente la diferite etaje ale sistemului
nervos central supraspinal. Din neuronii
cornului medular posterior emerg axoni (din
care 90% se încrucișează) ce vor conduce
ascendent prin tractul spino-talamic lateral
(neo-spino-talamic) influxurile nociceptive
la etajul diencefalic (talamo-hipotalamic)
unde se află neuronul III de pe căile algocon-
ductoare. Fibrele conductoare ale senzațiilor
dureroase și termice ce aduc informații de la
corp și membre sunt proiectate în neuroni
talamici din nucleul ventro-postero-lateral,
care împreună cu nucleul ventro-poste-
ro-medial ce primește aferențe nociceptive
cefalice formează complexul ventro-bazal,
nucleul posterior și nucleii intralaminari.
Complexul ventro-bazal și nucleul poste-
rior primesc descărcări de impulsuri noci-
ceptive de la neuronii laminelor spinale I,
II și V pe cale neo-spino-talamică (sistemul
lateral al durerii), iar la nucleii intralami-
nari sosesc informații de la neuronii noci-
ceptivi ai laminelor spinale VI, VII și VIII
pe calea tractului spino-reticulo-talamic
(paleo-spino-talamic). Tracturile spino-ta-
lamice sunt organizate somatotopic ascen-
dent pe măsură ce primesc aferențe de la
segmentele corporale, diferențiat, din arii
determinate topografic: dermatoame (soma-
tice) și sclerotoame (viscerale). Plecați din
neuronii nucleului talamic ventro-poste-
ro-lateral, care este organizat de asemenea
somatotopic, axonii neuronilor termo-noci-
ceptivi de ordinul III străbat capsula internă
și corona radiata, finalizându-se în lobul
parietal al cortexului cerebral, în lamina
IV aria somato-senzitivă a girusului post-
central (câmpurile 3, 1, 2 din clasificarea
Brodmann). Axonii cu origine în nucleul
talamic posterior ajung în lamina IV a ariei
somato-senzitive II (câmpurile 3, 1, 2) lângă
scizura lui Sylvius.
Zonele din ariile senzitive corticale sunt
esențiale pentru capacitatea de diferențiere
și localizare temporo-spațială a senzați-
ilor dureroase. Împreună cu talamusul, care
reprezintă cea mai mare stație senzitivă
pentru majoritatea aferențelor, implicit
pentru percepția durerii, ariile corticale (în
principal aria senzitivă I și II) au de asemenea
abilitatea de a evalua, integra și interpreta în
final influxul de stimulii dureroși. La ariile
somato-senzitive I și II de proiecție corti-
cală se mai adaugă
participarea lobului
frontal, a opercu-
lumului lateral și a
girusului cingulat
anterior, structuri
care sunt implicate
împreună cu nucleii
talamici dorsomedial
și anterior în reac-
țiile psihologice la Corneliu Neamțu este profesor
durere. Sunt asociate de fiziologie la
de asemenea la UMF „Gr. T. Popa” Iași și
per­cepția durerii este prim-vicepreședinte al
structuri cerebrale Asociației de Algeziologie din
România.
care primesc prin
colaterale ale TSTL
aferențe nociceptive: substanța gri periape-
ductală, cerebelul, hipotalamusul, amigdala
și unii nuclei din ganglionii bazali.
Tractul spino-mezencefalic (TSM). TSM
este reprezentat de axoni ai neuronilor
nociceptivi de ordinul II din lamina I și V
a cornului posterior, care se încrucișează
(comisura albă anterioară), după care se
poziționează în partea anterolaterală a căii,
terminându-se în neuronii substanței gri
periapeductale, jucând un rol important în
modularea durerii prin activarea unor neuro-
structuri ce emit mesaje inhibitorii descen-
dente asupra neuronilor nociceptivi spinali.
Tractul spino-reticular (TSR) (paleo-spi-
no-talamic). TSR este o parte componentă
a căii spino-reticulo-talamice care se finali-
zează în neuronii din nucleii talamici intra-
laminari, hipotalamus și sistemul limbic. El
vehiculează informații primite de la neuronii
laminelor spinale VI, VII și VIII ce răspund
senzitiv de întinse câmpuri receptoare peri-
ferice. Această cale este prevăzută cu multe
colaterale și sinapse (cale multisinaptică),
fapt care conferă caracterul difuz al durerii
evocate pe această cale, atât somatice, cât
și vegetative. Senzațiile transportate prin
TSR sunt integrate în răspunsurile vegeta-
tive reflexe și contribuie la amprenta afec-
tiv-emoțională și motivațională a comporta-
mentului la durere.
Un câmp receptor cu importanță aparte
în practica clinică este cel al teritoriului
cefalic de care răspunde nervul cranian
trigemen. Fața, cavitatea orală, articulația
temporomandibulară, țesuturile cerebrovas-
culare ale regiunii craniofaciale sunt frec-
vent sedii ale durerii în organism, studiile
epidemiologice indicând o prevalență înaltă
atât pentru durerea acută, cât și pentru
cea cronică (9, 10). Informațiile nocicep-
tive (durerea de tip „înțepătură”), extracția
dentară, stimulii chimici, lichidele foarte
reci sau fierbinți, toxinele bacteriene cu
acces la pulpa expusă sau inflamații orale,
temporomandibulare, ale corneei etc.) sunt
receptate de fibre A-delta și C trigeminale
reprezentate de dendrite ale neuronilor
din ganglionul trigeminal Gasser (neuroni
de ordinul I). Axonii acestora proiectează
în complexul nuclear senzitiv trigeminal
format din nucleul senzitiv principal pontin
și nucleul tractului spinal reprezentat de trei
subnuclei: oralis, din treimea inferioară a
punții, interpolaris, din bulb, și caudalis, din
măduva cervicală superioară (toți neuroni
de ordinul II). Subnucleul caudalis (numit
și cornul posterior al bulbului) și mai ales
neuronii substanței gelatinoase din lamina II
a acestuia constituie releul principal al căii
trigemino-talamo-corticale de transmitere a
durerilor din regiunea cefalică. Neuronii de
ordinul II realizează conexiuni cu formația
reticulară, nucleul parabrahial și nuclei
motori cranieni ce stau la baza circuitelor din
trunchiul cerebral care răspund de răspun-
surile reflexe la stimulii dureroși orofaciali.
Neuronii senzitivi trigeminali proiectează
după încrucișarea fibrelor, atât direct, cât și
pe căi multisinaptice, în nucleul ventro-pos-
tero-talamic (talamusul ventro-bazal cu
neuroni de ordinul III). De aici fibrele neuro-
nilor talamici ajung în cortexul cingulat
anterior și cortexul somato-senzitiv.
Semnalele dureroase aferențiale ce
parcurg căile enumerate mai sus sunt
procesate (analizate, integrate) și direc-
ționate în final spre cortexul soma-
to-senzitiv. Procesarea informațiilor
(analiza, sistematizarea și codificarea
influxurilor afe­rențiale) începe chiar din
neuronul I (ganglionar), dar prelucrările
neuronale cresc în complexitate pe măsura
par­curgerii traseelor ascendente, în centre
importante ca: neuronii cornului posterior
și ai nucleilor senzitivi ai nervilor cranieni
(în special nervul trigemen), trunchi cere-
bral, talamus, corpii striați și cortexul
cerebral. În formațiunile trunchiului cerebral
există relee sinaptice pentru căile algocon-
ductoare ascendente: bulb (nucleii reticulari,
nucleul magnus al rafeului), punte (nucleul
parabrahial, locus coeruleus) și mezencefal
(substanța gri periapeductală, formația
reticulară paramediană, nucleul cunei-
form, tuberculii quadrigemeni). Talamusul
reprezintă cea mai complexă și importantă
stație senzitivă subcorticală de pe traseul
căilor algoconductoare, constituind o arie
de proiecție somatotopică și de organizare
care prefigurează în mare măsură proiecția
corticală, mergând până la reprezentarea la
nivelul nucleilor talamici a unui homunculus
senzitiv similar cu cel neocortical postcen-
tral.
Procesarea corticală a durerii are loc în
paleo- și neocortex. În sistemul limbic și în
strânsă legătură cu hipotalamusul, este 

DOSAR: TERAPIA DURERII
 asigurată coloratura afectiv-emoțională
individuală a durerii. Aspecte motivaționale
și chiar de control, contribuie la realizarea
fenomenului de „trăire a durerii” de către
fiecare subiect în parte, cu răsunet semnifi-
cativ în reacțiile de răspuns comportamental
(motorii somatice, motorii și secretorii vege-
tative, endocrine, metabolice). Ariile paleo-
corticale ale resimțirii și interpretării emo­
ționale a durerii (răspunsul psihologic) sunt:
cortexul prefrontal, cortexul parietal inferior,
cortexul cingulat anterior, insula, amigdala,
hipocampul și nucleul accumbens, fiecare
cu rolurile sale destul de bine delimitate în
prezent. Neocortexul integrează prin cele
trei arii senzitive – aria somestezică I (girusul
postcentral), aria somestezică II (partea
posterioară a marginii superioare a șanțului
silvian), aria somestezică III (suprafața
medială a emisferelor cerebrale) – aferențele
algogene deja procesate parțial până aici.
Proiecțiile corticale ale durerii în aria I sunt
controlaterale (încrucișate), foarte puțin ipsi-
laterale și cu reprezentare inegală a diferitelor
zone corporale (homunculus senzitiv). Aria II
are o somatotopie puțin precisă și conexiuni
cu talamusul mai restrânse comparativ cu
aria I, fiind implicată esențial în sensibili-
tatea termică și durerea de tip „înțepare”.
Centrii înalți ai durerii, începând de la
talamus, integrează experiența dureroasă în
termeni ce includ intensitatea și localizarea
precisă a durerii, durata, variabilitatea aces-
teia (de la plăcere până la neplăcere), aceste
atribute făcând din durere mai mult decât o
senzație, și anume o percepție.
Componenta neurochimică a transmisiei
durerii este reprezentată de neurotransmiță-
tori din care fac parte aminoacizi excitatori,
un grup numeros de neuropeptide, prosta-
glandine, monoxidul de azot, adenozina. Un
rol important în transmisia neurochimică
sinaptică îl joacă receptorii membranari
neuronali ionotropici de care se leagă mesa-
gerii primari (neurotransmițătorii durerii).
Frecvent, receptorii sunt asociați unui canal
membranar neuronal cationic, cel mai repre-
zentativ receptor algogen fiind R-NMDA,
care, odată activat prin scoaterea ionului de
Mg2+ din interiorul canalului ionic, deschide
astfel porul acestuia pentru influxul de Ca2+
și Na+ asociat cu efluxul de K+.
Sisteme neuromodulatoare
ale durerii
Modularea reprezintă un proces fizio-
logic de adaptare și apărare a organismului,
o reacție de tip homeostazic, la capătul
căreia are loc instalare unui echilibru în
ceea ce privește percepția durerii în condi-
țiile reducerii sau chiar evitării tulburărilor
neurofuncționale. Baza neuroanatomică a
modulării durerii este dată de circuite scurte
și lungi. Din categoria circuitelor scurte fac
parte circuitele inhibitoare post- și presinap-
tice, circuite recurente și, cel mai cunoscut,
mecanismul controlului de poartă al lui
Melzack și Wall. Un rol important în funcțio-
narea acestor circuite îl au sistemul interneu-
ronilor inhibitori care modulează activitatea
aferențelor dureroase la diferite niveluri și
care a fost bine demonstrată la nivelul rele-
ului spinal și al trunchiului cerebral. Inter-
neuronii inhibitori se găsesc în substanța
gelatinoasă a cornului posterior medular
în straturile II și III Rexed, iar acțiunea lor
este tonică și permanent inhibitorie asupra
sinap­sei fibrelor A-delta și C cu neuronii noci-
ceptivi din cornul posterior. Circuitele lungi
sunt sisteme descendente sau ascendente care
pot inhiba sau facilita tonic și fazic răspunsul
neuronilor nociceptivi. Căile descendente
lungi au ca loc de plecare structuri nervoase
supramedulare care sunt stimulate prin
colaterale emise în principal de tractul
spino-reticulo-talamic. Cele mai studiate și
cunoscute sunt cele cu origine în substanța
gri periapeductală, nucleii rafeului, formația
reticulată, ganglionii bazali (globus pallidus
și substanța nigra), amigdala și hipotalamus.
Căile modulatorii au fost denumite în funcție
de natura neuromodulatorului sinaptic,
inhibitor/excitator, asupra neuronilor noci-
ceptivi din lamina I, II, III, IV, V Rexed din
substanța gelatinoasă a cornului posterior cu
care fac sinapsă și de asemenea a celor din
nucleii senzitivi trigeminali. Cele mai cunos-
cute sunt căile descendente inhibitorii ale
durerii, căile opiatergice (folosesc ca neuro-
modulatori opioidele endogene) și căile
neopioide (serotoninergică, noradrenergică,
colinergică, gabaergică). La nivelul măduvei
spinării, majoritatea circuitelor scurte sau
lungi au ca neuromodulatori opioidele și
serotonina. Terminațiile sinaptice A-delta și
C pe neuronii nociceptivi ai cornului poste-
rior medular au ca transmițător substanța
și acidul glutamic ca mediatori ai durerii,
dar sunt prevăzute și cu receptori opioizi
(miu, delta, kappa) pentru liganzii morfi-
nici proprii (enkefaline, endorfine, dinor-
fine) sau exogeni, care depresează eliberarea
substanței P algomediatoare, inhibând inva-
riabil transmisia durerii.
Neuromatrixul durerii
și plasticitatea neuronală
Condițiile existenței unui tablou fiziologic
atât de complex implicat în neurotransmisia
și neuromodularea durerii sunt argumente ce
pledează pentru existența unei rețele neuro-
nale (matrice) la nivelul sistemului nervos
periferic și central, cu efecte atât pronocicep-
tive, cât și antinociceptive, acționând fiecare
din ele prin trei vectori: unul neuroanatomic
al căilor și centrilor nervoși, unul biofizic al
câmpurilor bioelectrice excitatoare (depo-
larizante)/inhibitoare (hiperpolarizante) și
unul neurochimic al neurotransmițătorilor,
neuromodulatorilor și receptorilor cu acțiuni
pre- și postsinaptice. Cele trei interfețe au
mecanisme și efecte strâns interrelaționate,
interactive, interdependente și complemen-
tare. Răspunsul fiziologic al organismului
în fața durerii este unitar prin cooperarea
mecanismelor menționate. Creșterea inten-
sității, a frecvenței sau a duratei stimulilor
dureroși poate induce în cazul acțiunii lor
prelungite la creșterea sensibilității termi-
națiilor nervoase periferice, îndeosebi în
leziunile mecanice tisulare medii sau în
inflamații. Are loc o sensibilizare perife-
rică prin scăderea pragului de excitabilitate
nociciceptivă, care frecvent poate induce o
creștere și a excitabilității neuronilor centrali
(sensibilizare centrală cu scăderea pragului
central de excitabilitate), inclusiv pe linia
genelor neuronale răspunzătoare de sinteza
și echilibrul neuropeptidelor pronociceptive/
antinociceptive. Aceste modificări au loc
în cadrul proprietății de neuroplasticitate
neuronală ce se activează la neuronii supuși
procesului de convergență a aferențelor
nociceptive. Sensibilizarea centrală este la
început dependentă de nivelul de siguranță
al barajului sistemelor neuromodulatoare
inhibitoare, dar, odată declanșat, procesul
de sensibilizare poate fi preluat, susținut
și reflectat de procesarea disfuncțională a
informațiilor nociceptive (11). Modificările
neuroplastice pot să se mențină ore, zile sau
chiar săptămâni depinzând în particular de
tipul de agresiune tisulară sau de tipul de
durere acută sau cronică. În clinică, sensi-
bilizarea neuronală centrală, în care un rol
important îl joacă activarea receptorilor de
tip R-NMDA și a receptorului de neurokinină,
este un factor esențial pentru dezvoltarea
durerii cronice caracterizată prin hiperal-
gezie, allodinie, dureri spontane și senzații
dureroase referite în alte organe, altele
decât sediul leziunii. Este de subliniat că
sensibilizarea centrală reprezintă totuși un
fenomen fiziologic reversibil (12), ca răspuns
la cele mai multe leziuni inflamatorii sau
neinflamatorii.
Conf. dr. Corneliu NEAMȚU
Bibliografie
1. Besson JM. La douleur: aspects physiologiques. CR Soc Biol.
1992;186:26-36
2. Calvino B, Grilo RM. Central pain control. Joint Bone Spine.
2006 Jan;73(1):10-6
3. Ji RR et al. Galanin antisense oligonucleotides reduce galanin
levels in dorsal root ganglia and induce autotomy in rats after
axotomy. Proc Natl Acad Sci U S A. 1994 Dec 20;91(26):12540-3
4. Fordyce WE. Pain and suffering. A reappraisal. Am Psychol.
1988 Apr;43(4):276-83
5. Keefe FJ. Pain behavior observation: current status and future
directions. Curr Rev Pain. 2000;4(1):12-7
6. Melzack R. From the gate to the neuromatrix. Pain. 1999
Aug;Suppl 6:S121-6
7. Derbyshire SW et al. Pain processing during three levels of
noxious stimulation produces differential patterns of central
activity. Pain. 1997 Dec;73(3):431-45
8. Burgess PR, Perl ER. Cutaneous mechanoreceptors and
nociceptors. In: Handbook of Sensory Physiology. Springer-
Verlag, 1990
9. LeResche L. Epidemiology of oro-facial pain. In: Oro-Facial
Pain, from basic science to clinical management, Lund JP et al.
(eds). Quintessence, Chicago, 2006
10. Lipton JA et al. Estimated prevalence and distribution of
reported oro-facial pain in the United States. J Am Dent
Assoc. 1993;124:115-21
11. Dubner R, Ren K. Brain systems of persistent pain folowing
injury. J Orofac Pain. 2004;18:299-305
12. Sessle B. Trigeminal central sensitization. Rev Analgesia.
2005;8:85-102
13. Noback CR et al. The Human Nervous System, Structure and
Function. 6th ed. Human Press, 2005
14. Neamțu C, Neamțu A. Bazele neurofiziologice ale durerii.
Venus, Iași, 2001
PROMO
Genetica durerii: perspective terapeutice
Farmacogenetica a făcut progrese mari
în ultimii ani datorită necesității indi-
vidualizării tratamentelor în funcție de
particularitățile genetice ale pacientului.
Modern, studiul durerii în scopul găsirii
unor noi forme de terapie se face inclusiv
prin tehnici de genetică moleculară, deve-
nite posibile ca urmare a implementării
metodei PCR și a vectorilor ADN de mare
capacitate (1). La acestea se adaugă studiile
de asociere genetică, în care cercetătorul
compară frecvența sau magnitudinea medie
a unei trăsături la indivizi ce posedă o formă
a unei gene comparativ cu indivizi ce dețin
alte variante genetice. O altă modalitate
este cuantificarea distribuției relative a
unei alele la indivizi suferinzi de o anumită
boală comparativ cu un lot de control alcă-
tuit din indivizi sănătoși. În genetica durerii
umane se studiază gene-candidat pentru
codificarea mediatorilor durerii sau pentru
metabolizarea medicamentelor analgezice.
Primele cercetări au vizat complexul
proteic DREAM, ce determină sinteza unei
proteine ce deprimă aparatul genetic care
are rolul de a citi codul ADN pentru dinor-
fină; gena constituie o țintă terapeutică
pentru sinteza unor analgezice destinate
tratării durerii neuropatice (2).
În ceea ce privește genetica durerii,
sensibilitatea la durere, răspunsul la
analgezice și susceptibilitatea pentru
durerea patologică, acestea prezintă mari
variații și diferențe interindividuale, din
cauza deosebirilor genetice, a influen-
țelor me­diului, precum și a interacțiunilor
acestor factori (3).
O lucrare recentă (4) arată următoarele:
durerea cronică este un exemplu clasic de
interacțiune între gene și mediu, în sensul
că inflamațiile sau/și leziunile nervilor sunt
cunoscute sau suspectate a constitui etio-
logia celor mai multor sindroame dureroase
cronice, dar doar o minoritate a indivizilor
supuși unor asemenea agresiuni dezvoltă
dureri cronice; odată ce durerea cronică
s-a instalat, severitatea durerii și răspunsul
analgezic au o variabilitate mare între
indivizi; deși studiile genetice efectuate
pe animale s-au desfășurat pe parcursul
câtorva decenii, numai recent au fost reali-
zate studii relevante pe subiecți umani
(pe gemeni sau pe loturi care să permită
asocieri genetice pe scară largă); au fost
identificate mai multe gene ce contribuie
la această mare variabilitate, cea mai mare
pondere având-o COMT, OPRM1, GCH1; se
speră că aceste cercetări vor avea ca rezultat
dezvoltarea de noi terapii și îmbunătățirea
celor existente.
Gena COMT codifică catecol-O-metil
transferaza, enzimă implicată în catabo-
lismul monoaminelor (serotonina, nora-
drenalina, dopamina) (5), iar gena OPRM1
codifică receptorii opioizi (6). Gena GCH1
furnizează informații pentru sinteza unei
enzime numită GTP ciclohidrolaza 1, impli-
cată în producerea dopaminei și serotoninei
(7). Reiese astfel legătura între sensibili-
tatea crescută la durere transmisă ereditar
și structura funcțională a sistemului nervos
central. La acest nivel, un rol important
îl au neuronii ce condiționează sensibili-
tatea la durere. Răspunsurile neuronale
pot fi de scurtă durată (modificări rapide
ale descărcărilor neuronale produse de
influxuri ionice transmembranare) sau de
lungă durată, ce constau în modificări ale
expresiei genice (3).
Despre rolul esențial al regulatorului
transcripțional PRDM12 în perceperea
durerii se știu următoarele (8): au fost iden-
tificate zece mutații diferite ale PRMD12
(codificând domeniile omologe PRDI-BF1 și
RIZ ce conțin proteina (2) la subiecți sufe-
rinzi de insensibilitate congenitală la durere
proveniți din 11 familii); proteinele PRMD
constituie o familie de regulatori epigene-
tici ce controlează specializarea neuronală
și neurogeneza; autorii studiului au deter-
minat că PRMD12 este exprimat în nocicep-
tori și progenitorii acestora și participă la
dezvoltarea neuronilor senzitivi la embri-
onii de Xenopus laevis (specie de broască
utilizată în genetică pentru studii experi-
mentale); mutațiile asociate insensibilității
congenitale la durere abrogă potențialul
modificator al histonelor asociat tipului
sălbatic al PRMD12; PRMD12 apare ca un
factor-cheie în orchestrarea neurogenezei
senzoriale și are potențial ca țintă pentru
noi terapii ale durerii.
Perspectivele terapeutice derivă din
acțiunile fiziologice ale genelor discutate
mai sus, existând posibilitatea unor trata-
mente cu țintă dublă: durerea și afecțiunea
ce o produce sau o boală ce evoluează inde-
pendent fenomenului algic. Pentru PRDM12
se deschid noi perspective ale terapiilor
analgezice și antiaging.
Gena COMT o enzimă implicată în
catabolismul monoaminelor, care sunt
influențate de medicația psihotropă,
inclusiv de antidepresive și neuroleptice
(5). Aceste legături funcționale constituie
premise ale creării unor medicamente care
să țintească atât terapia durerii, cât și trata-
mentul bolilor psihice.
Gena OPRM1 codifică receptorii opioizi
la om, polimorfismul genei condiționând
răspunsul la terapia cu naltrexon pentru
alcoolism (6). În acest caz, terapia durerii
s-ar putea face simultan cu cea a depen-
denței de alcool.
Mutațiile GCH1 provoacă distonia auto-
zomal dominantă dopa-responsivă, carac-
terizată prin distonia membrelor inferi-
oare cu debut precoce, în copilărie, mai
târziu în cursul vieții pacientului afecți-
unea generalizându-se (9). Este cunoscută
interacți­unea medicamentoasă antiparkin-
soniene – anestezice, ce pune probleme în
cazul intervențiilor chirurgicale la bolnavii
de Parkinson (10). Rezultă posibilitatea
creării unor terapii care să vizeze atât boala
Parkinson, cât și sensibilitatea crescută
la durere.
Unele cercetări in vitro sugerează că
regulatorul transcripțional PRDM12 poate
fi indus de acidul retinoic și poate regla
diferențierea neuronală în cursul dezvol­
tării (11). Se discută dacă antagoniștii
acidului retinoic pot fi folosiți ca medica-
mente analgezice. Cercetări recente arată
că da. Astfel, au fost identificați antagoniști
puternici și selectivi ai receptorilor reti-
noici, eficienți în tratamentul durerilor
din osteo­artrite (12): o serie de compuși
triaril-pirazolonici au fost identificați ca
pan-antagoniști puternici ai receptorilor
acidului retinoic; cristalografia cu raze X și
designul structural medicamentos au fost
utilizate pentru a îmbunătăți selectivitatea
pentru receptorii gamma ai acidului reti-
noic, ținta fiind diferențele dintre liganzi;
rezultatul a fost găsirea unor antagoniști
care mențin capacitatea funcțională a
receptorilor gamma, dar sunt de 500 de ori
mai selectivi pentru receptorii alfa și beta; a
fost identificat un puternic și selectiv anta-
gonist al receptorilor gamma retinoici, codi-
ficat LY2955303, care demonstrează bune
proprietăți farmacocinetice și a fost eficient
în cazul modelului MIA (mono-iod-acetat),
animalul de experiență fiind șobolanul,
pentru durerea articulară indusă de osteoar-
trită; compusul demonstrează o capacitate
îmbunătățită de a se delimita de efectele
adverse mediate de receptorii alfa-retinoici.
Delimitarea față de efectele potențatoare
ale durerii provocate de alți antagoniști ai
receptorilor acidului retinoic a fost nece-
sară având în vedere faptul că LE135, un
antagonist de acest tip, produce durere prin
activarea directă a canalelor TRP (13). Reti-
noizii activează receptorii iritanți TRPV1 și
produc hipersensibilitate senzorială (14).
Dar, experimental, șoarecii fără receptorii
TRPV1 au trăit mai mult decât semenii lor
integri (15). Iată deci noi argumente pentru
ipoteza conform căreia durerea produce
îmbătrânirea organismului, prezentată în
lucrarea „Bolile și îmbătrânirea”, în care am
arătat și faptul că algiile ar putea provoca
boli precum cancerul, diabetul, ateros-
cleroza, demența, prin activarea factorilor
transcripționali NF-kB, aflați probabil în
VIAȚA MEDICALĂ
Nr. 4 u 26 ianuarie 2018 5
legătură funcțională
cu PRMD12 (16).
Rezultă că PRMD12
și receptorii retinoici
pot fi ținte terapeu-
tice nu numai pentru
durere, dar și pentru
bolile cu etiologie
inflamatorie.
Nivelul plas- Bogdan Alexandru Hagiu
matic al cortizolului este conferențiar la Facultatea
este invers propor- de Educație Fizică și Sport a
țional cu activarea Universității „Al. I. Cuza” Iași.
NF-kB (17), iar Medicul este membru al
durerea intensă Asociației de Algeziologie
din România și al Forumului
pro­duce inițial creș­ Inventatorilor Români. Autor
terea, apoi scăderea al unor invenții premiate la
c o n c e n t r a ț i e i expoziții internaționale și al
sanguine a hormo- numeroase lucrări științifice,
nului de stres (18). are o activitate publicistică
bogată.
Este posibilă și o acti-
vare directă a NF-kB
de către PRMD12, dat fiind că la șoarece, pe
linii celulare leucemice, PRM2 (din aceeași
familie) activează respectivul factor de tran-
scripție nucleară (19).
Receptorii retinoici au legături impor-
tante cu îmbătrânirea organismului.
Îmbătrânirea intrinsecă a pielii umane
este acompaniată de o creștere a recep-
torilor alfa-retinoici (20), ceea ce suge-
rează că aceștia pot fi ținte terapeutice
pentru tratarea nu numai a durerii, dar și a
senescenței. Mai mult decât atât, pe celule
tumorale, acidul retinoic activează factorul
transcripțional NF-kB (21). În monoblastele
umane însă, acidul retinoic calmează acti-
varea NF-kB indusă de lipopolizaharidul
bacterian LPS (22). Deci poate fi presupusă
stimularea directă a NF-kB de către acidul
retinoic.
Din analiza relațiilor funcționale
descrise rezultă că s-ar putea interveni
terapeutic pe receptorii retinoici și de tip
TRPV1, precum și pe regulatorul trans­
cripțional PRMD12, pentru tratarea atât a
durerii, cât și a unor consecințe mai puțin
studiate până în prezent ale acesteia: îmbă-
trânirea și bolile produse prin activarea
factorului transcripțional NF-kB (tumori,
diabet, ateroscleroză, demență, afecțiuni
inflamatorii sau degenerative ale aparatului
locomotor).
Iată cum identificarea funcțiilor diver-
selor gene, factori transcripționali și recep-
tori, precum și analiza relațiilor dintre
aceștia, creează perspectiva conceperii unor
noi terapii analgezice.
În concluzie, pot fi dezvoltate terapii
care să vizeze atât sensibilitatea crescută
la durere dată de variante ale genei COMT,
cât și ameliorarea unor afecțiuni psihia-
trice. Predispoziția genetică pentru dureri
cronice și dependența de alcool ar putea fi
tratate dacă se vizează gena OPRM1. Gena
GCH1 poate constitui o țintă terapeutică
atât pentru tratarea sensibilității crescute
la durere transmisă ereditar, cât și pentru
tulburările motricității. Regulatorul trans­
cripțional PRMD12, receptorii retinoici și
TRPV1 pot fi ținte terapeutice nu numai
pentru durere, dar și pentru senescență ori
afecțiuni produse prin activarea factorului
transcripțional NF-kB.
Conf. dr. Bogdan-Alexandru HAGIU
Bibliografie
1. Mungiu OC. Algeziologie generală. Ed. DAN, 2007
2. Mungiu OC. Tratat de algeziologie. Ed. Polirom, 2002
3. Neamțu C et al. Neurobiologia durerii. Ed. Casa de Editură
Venus, 2001
4. Mogil JS. Pain genetics: past, present and future. Trends Genet.
2012 Jun;28(6):258-66
5. Craddock N et al. The catechol-O-methyl transferase (COMT)
gene as a candidate for psychiatric phenotypes: evidence and
lessons. Mol Psychiatry. 2006 Feb 28;11(5):446–58
6. Chamorro AJ et al. Association of µ-opioid receptor (OPRM1)
gene polymorphism with response to naltrexone in alcohol
dependence: a systematic review and meta-analysis. Addict
Biol. 2012 May;17(3):505-12
7. GCH1 gene [Internet]. Genetics Home Reference. [cited 2017
May 1]. Available from: https://ghr.nlm.nih.gov/gene/GCH1
8. Chen YC et al. Transcriptional regulator PRDM12 is essential
for human pain perception. Nat Genet. 2015 Jul;47(7):803-8
9. Cobb SA et al. GCH1 in early-onset Parkinson’s disease. Mov
Disord. 2009 Oct 30;24(14):2070-5
10. Shaikh SI et al. Parkinson’s disease and anaesthesia.Indian J
Anaesth. 2011 May-Jun; 55(3): 228-34
11. Yang CM et al. Prdm12 is induced by retinoic acid and
exhibits anti-proliferative properties through the cell cycle
modulation of P19 embryonic carcinoma cells. Cell Struct
Funct. 2013;38(2):197-206
12. Hughes NE et al. Identification of potent and selective
retinoic acid receptor gamma (RARγ) antagonists for the
treatment of osteoarthritis pain using structure based drug
design. Bioorg Med Chem Lett. 2016 Jul 15;26(14):3274-7
13. Yin Set al. LE135, a retinoid acid receptor antagonist,
produces pain through direct activation of TRP channels. Br J
Pharmacol. 2014 Mar;171(6):1510-20
14. Yin S et al. Retinoids activate the irritant receptor TRPV1
and produce sensory hypersensitivity. J Clin Invest. 2013 Sep
3;123(9):3941-51
15. Riera CE et al. TRPV1 pain receptors regulate longevity
and metabolism by neuropeptide signaling. Cell. 2014 May
22;157(5):1023-36
16. Hagiu BA. Bolile și îmbătrânirea. Ed. Universității Alexandru
Ioan Cuza, 2016
17. Wolf JM et al. Determinants of the NF-kappaB response to
acute psychosocial stress in humans. Brain Behav Immun.
2009 Aug;23(6):742-9
18. Tennant F. The Physiologic Effects of Pain on the Endocrine
System. Pain Ther. 2013 Dec;2(2): 75–86
19. Di Zazzo E et al. PRDM Proteins: Molecular Mechanisms in
Signal Transduction and Transcriptional Regulation. Biology
(Basel). 2013 Mar; 2(1): 107-41
20. Watson RE et al. Retinoic acid receptor alpha expression and
cutaneous ageing. Mech Ageing Dev. 2004 Jul;125(7):465-73
21. Farina AR et al. Mackay AR. All-trans-retinoic acid
induces nuclear factor kappaB activation and matrix
metalloproteinase-9 expression and enhances basement
membrane invasivity of differentiation-resistant human
SK-N-BE 9N neuroblastoma Cells. Cell Growth Differ. 2002
Aug;13(8):343-54
22. Austenaa LM et al. Retinoic acid dampens LPS-induced
NF-kappaB activity: results from human monoblasts and in
vivo imaging of NF-kappaB reporter mice. J Nutr Biochem.
2009 Sep;20(9):726-34
6 VIAȚA MEDICALĂ
Nr. 4 u 26 ianuarie 2018
COLEGI CU HIPOCRATE
Conducător sau lider?
„Bună ziua, domnule profesor. Mi-am
permis ca, în pauza dintre subiectele la
anatomie, să vă scriu câteva rânduri privind
articolul «Despre lideri» apărut în «Viața
medicală», deoarece mi se pare un subiect
atât de necesar a fi discutat în special de
către noi, cei tineri, dar, totodată, atât de
evitat și considerat ca subiect «tabu»”.
Înainte de a trece mai departe, vom vorbi
puțin despre „bună ziua”. Cred că eram prin
clasa a treia atunci când doamna învăță-
toare, Dumnezeu să o odihnească în pace,
ne-a învățat cum să scriem o scrisoare către
părinți, către bunici... Ne-a învățat cum
să începem, cum să continuăm și cum să
încheiem. Iar de atunci a fost „vremea scri-
sorilor clasice”.
Majoritatea scrisorilor mele au ajuns la
destinatar, dar încă din 1990 mă tot gândesc
că ar trebui să ajung în acel loc unde se
păstrează documente și însemnări privind
„activități” precedente lui decembrie 1989
și unde am înțeles că „s-au poprit” o parte
dintre scrisorile pe care le-am trimis, ca elev,
către bunici și către părinți. De atunci am
învățat că orice mesaj începe cu o formulă
de apelare, are un cuprins, are o înche-
iere și un mod de a semna. Tot de atunci
am învățat că dacă primești un mesaj este
de bună-cuviință să adresezi un răspuns –
modalități de reacție, corecte, ce tot mai rar
se pot remarca în ziua de azi. Primesc docu-
mente, parcă „aruncate” în eter. Uneori cu o
urmă de semnătură, alteori „pur și simplu”.
Textul mesajului lipsește sau este ciuntit –
și aproape de fiecare dată mă întreb: „Oare
respectivii colegi de unde și de la cine au
învățat care este modul corect și politicos de
a transmite un mesaj?” Lipsa de bună-cuvi-
ință ridică un semn de întrebare cu privire
la conținutul documentului sau mesajului
respectiv. Și ce încredere să mai ai, în aceste
condiții, privind respectivul conținut?
Buna-cuviință, profesionalismul, colegiali-
tatea nu se exclud reciproc, dimpotrivă!
„De la bun început consider necesar
a se clarifica dacă există o diferență între
«conducător» și «lider». Conducătorul este
individul pentru care «litera de lege» este
aplicarea de comenzi și ordine subalternilor
săi, în scopul de a culege personal laurii
de pe urma realizărilor acestora, în timp
ce liderul este cel care, necondiționat, își
ajută echipa să îndeplinească sarcinile, o
motivează și o menține pregătită pentru tot
ceea ce este mai greu, iar atunci când apar
succese sau eșecuri, le analizează împreună
cu toți cei din echipă, analizând proble-
mele și îmbunătățind ceea ce se poate opti-
miza.” Ceea ce mi se pare cel mai interesant
și încurajator este că aceste rânduri vin de
la o persoană tânără, de 19–20 de ani, iar
asta „spune” cu alte cuvinte: se poate! Din
familie, de pe băncile școlii, din frecventarea
bibliotecilor (fie ele și online) – avem tineri
care se formează frumos, avem tineri care
își dezvoltă capacitatea de a discerne, avem
potențiali viitori colegi, avem speranță.
„Consider că o echipă – să presupunem
că este vorba despre studenții unei serii –
poate rămâne motivată numai în prezența
unei persoane ce se comportă ca un
adevărat lider de grup – profesorul, fie el de
microbiologie, anatomie, fiziologie. În acel
moment, în care studentul se simte ascultat,
simte că poate să se autocunoască mai bine,
că își poate îmbunătăți abilitățile, participă
cu drag la activitățile coordonate de liderul
său – fie că este vorba de cercul de micro-
biologie, disecțiile din sala de anatomie,
experimentele la biochimie sau biofizică.”
Interesantă presupunerea.
Dacă ar fi după dorința mea, primul
lider ar trebui să fie șeful de grupă. Viitorii
PUBLICITATE
Societatea Română de Medicină Fizică de Recuperare
și Balneoclimatologie (SRMFRB), împreună cu
Asociația Română de Balneologie (ARB), organizează
în perioada 22–26 mai 2018 la Cluj-Napoca și
Turda, Congresul Național de Recuperare, Medicină
Fizică și Balneologie din România, cu participare
internațională.
Detalii pe http://bioclima.ro/Congress.php
E-mail: office@srmfrb.ro E-mail: office@bioclima.ro
Website: srmfrb.ro Website: bioclima.ro
studenți aleg să dea examen de admitere
la facultatea de medicină. Uneori sunt mai
mulți colegi dintr-o clasă de liceu, alteori
este unul singur. Uneori sunt viitori colegi
din același județ sau oraș, alteori pot fi și
din același sat. Se înscriu și în ordine alfa-
betică (conform celei mai recente decizii)
formează grupele în primul an de studiu.
Majoritatea nu se cunosc, dar trebuie să
formeze viitoarea echipă.
Antrenamentul pentru colegialitate
începe la nivel de grupă. Alegerea șefului nu
se face imediat după începerea cursurilor,
trece un timp, colegii încep să se cunoască,
dar cunoașterea nu este deplină nici până
la alegerea șefului de grupă și nici până la
alegerea șefului de serie. Aceste alegeri nu
sunt și nu ar trebui să reprezinte „niște
formalități” – sunt alegeri serioase, cu
implicații potențiale pentru viitorul cole-
gial. Pe vremea noastră exista respect și
leadership (cu toate că acest cuvânt, intrat
acum în dicționare, ne era necunoscut).
Șefa de grupă și șeful de serie erau „șefa” și
„șeful”, iar cuvintele aveau înțeles, nu erau
rostite doar ca să ne aflăm în treabă. Iar ei
ne reprezentau interesele, colegial. Că mai
existau uneori discuții, că nu întotdeauna
era posibil ca poziția de susținere pentru
toate grupele din serie să fie identică – da,
se mai întâmpla. Dar excepțiile confirmau
regula. Așa ar trebui să fie și acum.
„Totodată, părerea mea este că activi-
tatea unui lider este dependentă de cea a
«coechipierilor» săi.” Da! Cât de adevărat
este. Și cât de multă nevoie este de coechi-
pieri! „Am considerat, întotdeauna, că un
lider găsește motivație în realizările grupului
pe care îl coordonează, motivație care îl
determină să continue pe același făgaș, să
își ajute în continuare echipa, să o crească
numeric și valoric. Încă de la prima oră de
microbiologie, deși nu am frecventat – cu
părere de rău – cercul organizat de dumnea-
voastră, am observat, ca toți ceilalți colegi,
sfaturile săptămânale de la profesorul de
microbiologie – unele dintre ele fără a avea
o legătură directă cu materia predată. Până
la citirea unora din articolele din «Viața
medicală», spre rușinea mea, recunosc că
semnificația acestor sfaturi nu mă satisfăcea
pe deplin. Ulterior, am reușit să îmi deschid
mintea spre înțelegerea acestora, iar prin
citirea și recitirea, de câteva ori, în măsura
timpului liber, a articolului «Despre lideri»,
am reușit să conștientizez că studenții care
vă considerau «conducător» s-au înșelat, și
că, de fapt, sunteți, pentru cei care doresc,
un lider gata oricând pentru a-și ajuta
echipele – cele trei-patru serii, sau alte
echipe pe care le mai coordonați. Opinez
că fără această implicare a dumneavoastră,
progresul nostru, ca studenți de an preclinic
și viitori practicanți ai profesiei lui Hipo-
crate, ar fi mult mai dificil de obținut. Profe-
sorii, doctorii și persoanele care practică
aceste metode – prea puțin înțelese de unii
din colegii noștri –, merită prețuirea tuturor
celor ce beneficiază de ele. Vă doresc o zi
bună și cât mai puțin încărcată.”
Ce merită și cine merită (sau cine nu)
nu mă gândesc pentru că nu mă gândesc
prea mult la aceste aspecte. Nu aș spune
adevărul dacă aș spune că nu mă gândesc
deloc. Mi-aș dori să nu mă gândesc deloc și
să îmi urmăresc misiunea așa cum se cuvine
fără niciun alt gând, dar mintea omului nu
este chiar atât de ușor de stăpânit. Însă, în
mod cert, nu este un „scop în sine”. Pentru
mine și pentru extrem de mica mea echipă
nu este importantă prețuirea oferită (sincer
sau nu) de ceilalți, ci este important să ne
facem datoria așa cum considerăm noi că
este cazul să ne-o facem. Dacă ar exista mai
multă colegialitate, dacă spiritul de echipă
ar reprezenta regula, dacă s-ar colabora așa
cum se cuvine, ne-ar fi cu mult mai ușor.
Doar că noi nu urmărim „ușorul”, ci ne stră-
duim să ne vedem de treabă, cu ajutorul Lui
Dumnezeu.
Având în vedere perioada în care ne
aflăm am să închei cu următorul citat:
„Domnia lui Alexandru Ioan Cuza, deși
scurtă (1859–1866), a fost perioada de
maximă dezvoltare a României moderne.
Prin recunoașterea Unirii depline, crearea
primului Parlament unic al României și al
primului guvern unitar, prin reformele sale:
adoptarea primei Constituții românești,
reforma electorală, reforma agrară, a învăță-
mântului, domnia lui Alexandru Ioan Cuza
a pus bazele dezvoltării moderne a Româ-
niei”. La mulți ani, România!
Prof. dr. Mircea-Ioan POPA,
UMF „Carol Davila” București
Consultația stomatologică
În condițiile unei accesibilități limi-
tate a populației la serviciile de medicină
dentară – chiar și a celor care sunt asigurați
–, precum și în lipsa
unor programe nați-
onale de prevenție a
afecțiunilor stoma-
tologice, diagnos-
ticul precoce al
îmbolnăvirilor
oro-dentare nu mai
este practic posibil.
Evident, în această
situație se află și patologia oncologică de la
nivelul cavității orale. Consultația stomato-
logică oferită prin servicii contractate cu o
casă de asigurări de sănătate este complexă
și include controlul oncologic preventiv.
Acesta este un detaliu insuficient cunoscut
și prea puțin mediatizat pentru a fi valori-
ficat plenar.
Consultația medicală stomatologică
este compensată 100% doar pentru unele
categorii de persoane. Din nefericire, acest
serviciu nu este suficient accesat nici de
pacienții din această categorie. Pentru
majoritatea asiguraților se oferă o compen-
sare de 60%. Trebuie menționat și că acest
serviciu face parte din categoria servici-
ilor medicale de bază, deci nu este acordat
gratuit sau compensat celor care pot accesa
doar servicii din pachetul minimal. Rolul,
scopul și beneficiile consultației medicale
stomatologice nu sunt apreciate corect nici
de legiuitori, nici de pacienți și uneori nici
de medici. Iată câteva motive pentru care
această atitudine este greșită: consultația
medicală periodică este primul pas spre o
sănătate controlată. În unele sisteme de
asigurări de sănătate ea este obligatorie și
condiționează dreptul de accesare a benefi-
ciilor derivate din asigurarea medicală.
Consultația este o expresie fermă și
obiectivă a unui comportament corect și
preventiv față de propria sănătate. Dar este
în același timp o atitudine civică responsa-
bilă, deoarece reprezintă o metodă foarte
eficientă de a depista precoce îmbolnăviri
care, neobservate la timp, ar atrage costuri
foarte mari de îngrijiri medicale.
Aceste argumente sunt perfect vala-
bile și pentru stomatologie. Consultația
stomatologică permite descoperirea unor
carii incipiente și tratarea acestora repede,
ieftin și fără suferință. Prin consult se pot
depista și anomalii dento-maxilare incipi-
SĂNĂTATE PUBLICĂ
Educație non-formală
în sistemul sanitar
Educația non-formală reprezintă o
formă alternativă de educație care are loc
în afara sistemului formal universitar și
care utilizează un
model participativ,
lucrul în echipă și
exerciții de rezol-
vare de probleme
pentru acumularea
unor abilități noi.
Accentul este pus pe
asimilarea de cunoș-
tințe într-un timp
scurt prin dezvoltarea de soluții pentru
probleme specifice curriculei prezentate,
asimilând astfel noțiunile esențiale. Acest
model educațional poate fi folosit ca metodă
alternativă pentru dobândirea de compe-
tențe în rândul personalului din sistemul
sanitar, iar lucrul în echipe formate din
medici din specialități diverse stimulează
cooperarea și conceperea unor soluții și
abordări multidisciplinare.
În România, la ora actuală, sunt disponi-
bile pe piață cursuri scurte adresate publi-
cului larg pentru dezvoltarea de compe-
tențe în scrierea de proiecte, vorbit în public
etc. Multe din aceste cursuri au curriculele
adaptate pentru domeniile de marketing
și antreprenoriat, informațiile prezentate
nefiind de interes sau aplicabile domeniului
medical. Nevoia dezvoltării unor pachete de
cursuri care să vină în sprijinul curriculei
universitare medicale pe partea de cerce-
tare a fost identificată de Departamentul
de sănătate publică din cadrul Universi-
tății „Babeș-Bolyai” Cluj-Napoca, care, în
doisprezece ani de scriere și implementare
de proiecte de cercetare, a observat lipsa
integrării în curricula medicală la nivel de
licență a unor cursuri actualizate care să
ofere viitorilor medici cunoștințele nece-
sare pentru a activa în domeniul cercetării
medicale. Educația medicală actuală este
concentrată pe livrarea unei cantități mari
de informație studenților, informație ce
trebuie asimilată și reprodusă în timpul
perioadelor de examinare. Învățământul
medical românesc nu este concentrat pe
dezvoltarea abilităților de gândire critică,
rezolvare de probleme, scriere și prezen-
tare științifică, scriere de proiecte și statis-
tică aplicată sau alte abilități transversale.
ente, permițând aplicarea unor proceduri
interceptive. Se pot evita astfel tratamen-
tele ortodontice complexe, costisitoare și
derulate pe parcursul mai multor ani de
zile. Consultația este ocazia de a identifica
o suferință parodontală incipientă – boală
cronică manifestată prin procese distructive
iremediabile ale structurilor de susținere
ale dinților și care este greu sau imposibil
de tratat eficient în fazele ei avansate.
Controlul igienei orale și consilierea
profesională în acest sens este de asemenea
parte a unei consultații stomatologice.
Trebuie știut că igienizarea cavi-
tății orale nu mai este de mult o
procedură simplă, care se aplică
în mod uniform tuturor. Atât
tehnicile de igienizare, cât și
produsele și instrumentele care
se folosesc în acest scop sunt
foarte variate și trebuie corect
individualizate. Chiar și periile și
pastele de dinți sunt într-o gamă sorti-
mentală foarte largă și cu caracteristici
semnificativ diferite. Prin urmare, nu orice
perie și pastă de dinți sunt potrivite pentru
orice pacient. Folosirea incorectă a acestora
poate avea efecte adverse și chiar contrare
așteptărilor. Consilierea profesională din
partea medicului dentist este determinantă,
iar aceasta are la bază o consultație.
Controlul oncologic stomatologic
preventiv este o acțiune medicală care se
practică obligatoriu în sistemul de asis-
tență stomatologică de stat. Este foarte
bine că este menținut ca procedură în
sistemul de asigurări de sănătate. Evident
că acest control oncologic se poate face
exclusiv în limitele competențelor profe-
sionale ale medicului dentist și nu vizează
un control oncologic general. Pare absurdă
această observație, dar și mai absurdă este
atitudinea unor angajați ai unor case de
asigurări de sănătate care nu pot înțelege
conținutul și scopul acestei activități și
impun medicilor dentiști cerințe absurde și
practic neconforme, pentru a le fi validată
procedura. Respectivele case de asigurări
de sănătate ar trebui să se autosesizeze de
acest comportament profesional greșit al
angajaților lor. Este absurd ca tocmai cei
care trebuie să vegheze la acordarea cores-
punzătoare a serviciilor medicale să acțio-
neze contrar și în defavoarea tuturor: paci-
enți, furnizori de servicii și finanțatori ai
acestora.
Astfel, este esențial pentru viitorii medici
și tinerii profesioniști din sistem să iden-
tifice necesitatea dezvoltării unor cunoș-
tințe elementare pentru înțelegerea și apli-
carea informațiilor medicale de actualitate
și pentru a putea fi competitivi pe piața
muncii la nivel european.
În 2017, Departamentul de sănătate
publică din cadrul Universității „Babeș-
Bolyai” Cluj-Napoca, în parteneriat cu
Asociația Action for Health, a dezvoltat o
serie de cursuri scurte și modulare pentru a
veni în sprijinul studenților, doctoranzilor,
medicilor rezidenți și tinerilor medici care
doresc să desfășoare activități de cerce-
tare. Abordarea propusă este concepută
pe nevoile tinerilor din sistemul sanitar,
care, din cauza programului încărcat de
lucru, cumulat cu zilele de gardă, participă
cu dificultate la cursuri formale, întinse pe
perioade lungi de timp. Cursurile scurte
desfășurate într-un mediu non-formal
au potențialul prezentării unei cantități
mari de informație într-un timp scurt, iar
formatul cursurilor este axat pe înțele-
gerea și aplicarea practică de către partici-
panți a noțiunilor prezentate. Acest format
menține ridicat nivelul de interes al partici-
panților, reușind astfel livrarea concentrată
a unei cantități mari de informație. În cadrul
cursurilor este folosit un raport de 70%
exerciții practice de rezolvare de probleme
și 30% teorie, astfel că, la finalul cursurilor,
absolvenții pot opera eficient cu cunoștin-
țele acumulate.
Cursurile desfășurate anul trecut au
fost Grant Academy, Disciple și, respectiv,
Control 1.0, fiecare cu durata de patru zile,
dezvoltate pentru a acoperi principalele
competențe necesare activității de cerce-
tare medicală: metode de cercetare, scriere
de proiecte, statistică medicală și prezen-
tare științifică. Seminarul Grant Academy
a fost primul curs, având rolul de a forma
în rândul participanților abilități necesare
scrierii și redactării proiectelor de cerce-
tare pentru competițiile naționale și inter-
naționale, prin prezentarea și asimilarea
principiilor-cheie ce stau în spatele unor
propuneri de proiecte de succes. În cadrul
seminarului, participanții au putut concepe
propriile propuneri de proiecte într-un
mediu deschis, favorabil schimbului de
OPINII
Accesarea consultației stomatologice
ar fi facilitată dacă această procedură ar fi
compensată integral pentru toți cei care
au calitatea de asigurați, conform legii. Ne
putem gândi cu speranță și poate cu un pic
de optimism și la introducerea obligativității
unei astfel de consultații anuale. Această
măsură, contrar aparențelor, nu ar fi consu-
matoare de fonduri, ci o metodă eficientă și
sigură de a preveni cheltuieli costisitoare
pentru tratarea tardivă a unor boli și/sau
a consecințelor acestora. Dacă ne referim
doar la boli ale dinților, trebuie știut că
pentru o carie dentară complicată,
nedepistată la timp, costurile de
tratament vor fi mult mai mari,
chiar dacă aceste costuri sunt
numai parțial compensate. În
cazul unei boli parodontale,
astfel de evidențe sunt foarte
ușor de observat.
Consultația stomatologică mai
are un aspect, care este prea puțin
cunoscut și insuficient aplicat. Este vorba
despre autocontrolul pe care îl poate face
fiecare dintre noi: o examinare atentă a
cavității orale executată în fața unei oglinzi
și cu ajutorul unei oglinzi stomatologice,
în condiții de iluminare foarte bună. Se
examinează vizual arcadele dentare, fețele
interne ale obrajilor și ale buzelor, gingiile,
palatul dur, vălul palatin, faringele, limba
pe toate fețele sale și mucoasa sublinguală.
Oglinzile stomatologice se găsesc în
comerț, la raioanele de produse de igienă
dentară din marile magazine, fiind disponi-
bile la un preț modic. Ele sunt special create
pentru autocontrol stomatologic. Sunt
produse de import, pentru că alții au desco-
perit de mult timp beneficiile acestei proce-
duri simple. Controlul vizual se comple-
tează cu palparea părților moi. Palparea
se face cu indexul și policele mâinii. Este
nevoie doar de dorința de a face acest lucru
și de alocarea câtorva minute în acest scop.
O consiliere din parte unui medic cu privire
la felul cum se realizează această procedură
este de mare ajutor. În acest fel pot fi desco-
perite multe leziuni incipiente. Elementul
educativ și motivant suplimentar ține de
creșterea interesului și a complianței paci-
entului față de profilaxia și tratamentul
afecțiunilor stomatologice.
Prof. dr. Radu Septimiu CÂMPIAN,
vicepreședinte CMDR
idei și lucrului în echipă, într-o atmosferă
multidisciplinară. Seminarul s-a finalizat
prin evaluarea și oferirea de recomandări
de către experți evaluatori propunerilor de
proiecte de cercetare dezvoltate de parti-
cipanții la acest curs. Seminarul Disciple,
axat pe dezvoltarea abilităților de vorbire în
public și prezentare științifică, oferă parti-
cipanților oportunitatea de a-și dezvolta
aceste abilități într-un cadru informal,
prin oferirea de sprijin continuu pentru
îmbunătățirea performanțelor individuale.
Control 1.0 este un curs intensiv de statis-
tică medicală aplicată dedicat pentru perso-
nalul medical, curricula cuprinzând noțiuni
fundamentale de biostatistică, probabilități
și regresii esențiale pentru interpretarea
informațiilor medicale din jurnalele inter-
naționale.
Este îmbucurător că, într-un sistem
medical prezentat într-o lumină negativă,
cu medici rezidenți și tineri specialiști care
doresc să plece din țară și cu o competiție
negativă între aceștia, se formează o comu-
nitate nouă, tânără, care dorește să învețe, să
acumuleze cunoștințe și să contribuie activ,
prin cercetare și dezvoltarea de proiecte,
la îmbunătățirea și dezvoltarea sistemului
sanitar românesc în jurul nevoilor pacien-
tului. Considerăm că acest model al cursu-
rilor modulare intensive de trei-patru zile,
care scot participanții din activitățile vieții
de zi cu zi, reușind să îi imerseze într-un
cadru de învățare cu un program de 12–14
ore/zi poate fi o soluție pentru dezvoltarea
rapidă de competențe în rândul studenților,
doctoranzilor, medicilor rezidenți și tine-
rilor medici.
Aceste evenimente reprezintă doar înce-
putul unui nou tip de formare în sistemul
medical, axat pe dobândirea de competențe
prin metode alternative, care încurajează
colaborarea și lucrul în echipă. În următorii
ani, ne așteptăm ca tot mai multe instituții
și ONG-uri care acționează în domeniu să
își adapteze modulele educaționale în jurul
principiilor educației non-formale.
Stud. Radu PÎRLOG,
Departamentul de sănătate publică,
Facultatea de Științe Politice,
Administrative și ale Comunicării,
Universitatea „Babeș-Bolyai” Cluj-Napoca

OPINII
EXAMENUL ORAL
Diferența dintre satisfacția
și experiența pacientului
De ce sunt medicii atât de porniți împo-
triva ideii de a explora nivelul de satisfacție
al pacienților? Se tem că va veni cineva care
să le indice prețios să
gâdile pe la cornițe
orice pacient, indi-
ferent dacă îi place
sau nu sau dacă, în
concepția medicului,
acesta merită sau nu.
Nu pledez pentru o
îngrijire acordată pe
bază de merit: cum
ar fi ca cineva să merite un organ mai mult
decât altcineva? În cele din urmă, gâdilatul
la cornițe poate însemna aproape orice, de
la vorbit frumos și cu respect la a face pe
plac pacientului cu orice preț: tratându-l
când vrea el, cu ce vrea el, cum vrea el și
asta fără vreo legătură cu nevoile sale reale
sau cu alocarea echitabilă a resurselor de
îngrijire disponibile. Lucrurile sau aspec-
tele care satisfac cu adevărat pacienții sunt
extrem de greu de anticipat; ele sunt perso-
nale și țin foarte mult de moment. Adică
același lucru poate impresiona semnificativ
pe cineva, dar, într-un alt context, poate
să treacă neobservat. În plus, acestea pot
sau nu avea de-a face cu problema pentru
care pacientul s-a prezentat la medic sau
la spital. Cel mai adesea, nu au de-a face cu
motivul primar pentru care pacientul s-a
prezentat la spital. Cum să te pregătești, ca
persoană care acordă îngrijiri de sănătate,
pentru așa ceva?
Ei bine, asta este problema cu satisfacția
pacientului. Dacă pui asta pe primul loc, este
posibil să simți că alergi după foarte mulți
iepuri fără să prinzi niciunul la finalul zilei.
În plus, este destul de posibil ca, în cele din
urmă, să îți cam pierzi busola și nici paci-
enții să nu fie pe cât crezi tu de satisfăcuți
și nici prea bine îngrijiți. Să renunțăm de tot
la idee? Sau facem ca noi, dacă le place bine,
dacă nu, treaba lor. Nici asta nu pare să fie în
regulă.
Poate că trebuie să dăm puțin la o
parte satisfacția (cu toate capriciile ei) și
să punem alte câteva lucruri înaintea ei.
Cum ar fi siguranța pacientului sau cali-
tatea îngrijirilor. Abia apoi am putea, cu
resursele rămase (materiale dar și dispoziție
sufletească, compasiune...) să ne gândim la
nivelul următor. Un climat vizibil de sigu-
ranță, alături de un control privind cali-
tatea îngrijirilor ar putea pregăti terenul
și ar sensibiliza pacientul să se bucure de
puținele resurse rămase pentru a-i satisface
nevoi subtile sau poate chiar capricii. Ar
crea un ansamblu mai larg numit experiența
pacientului*.
Siguranța pacienților este ceea ce
contează cel mai mult, dar ca multe dintre
cele care contează foarte mult, se bucură
de o atenție disproporționată. Este și mai
dificil de măsurat comparativ cu adminis-
trarea câtorva chestionare de satisfacție a
pacientului. Este și mai dureroasă atunci
când vrei să o compari. Vreți un exemplu?
Raportarea infecțiilor nosocomiale. Și mai
rău decât atât, toată lumea se așteaptă să
fie condiția de bază și nimeni nu va povesti
despre cât de în siguranță s-a simțit într-un
anume spital. Altele vor fi subiectele de
discuție. Siguranța în spital în mod cert nu
va fi o sursă de experiență bună, dar, atunci
când este să dea greș, devine întotdeauna
o sursă de experiență proastă. Care circulă
și, mai rău chiar, contează. Nici în aviație
și nici în parcurile de distracții clientul nu
este capabil să înțeleagă și să aprecieze
întreaga conspirație pentru o tot mai mare
siguranță, în pofida faptului că în ambele
domenii siguranța este prioritatea numărul
unu pentru oricare angajat.
Apoi vine calitatea. Este și mai greu de
definit pentru policlinică, spital și anga-
jați și probabil mult mai greu de măsurat
și, eventual, comparat. Adesea există doar
standarde, practici, rigori formale, pe hârtie,
care se traduc anevoios în ceva perceput
ca fiind valoros pentru pacient. Luați ca
exemplu de calitate întârzierea medie a
consultațiilor din policlinică. Sau numărul
deplasărilor (și durata lor medie) pe care
trebuie să le facă pacientul în medie în
spital pentru a îndeplini formalități, a vedea
medici și a face investigații. Sau procentajul
în care pacienții returnează mâncarea la
mesele oferite in spital. Sunt lucruri de făcut
aici care vor fi apreciate de majoritatea paci-
enților; chiar nu este nimic de personalizat.
Și apoi, sunt lucruri mărunte dar semni-
ficative pe care personalul le gândește și le
execută pentru a aduce câtă bucurie se mai
poate în sufletele unor oameni încercați de
boli și ale celor apropiați lor. Adică satis-
facția pacienților.
Poate că întreaga mea pledoarie este
ușor ieșită din context într-o țară în care nu
mai sunt medici care să acopere minimul
necesar. Este posibil să ajungem curând la
un mare și trist adevăr, acela că orice îngri-
jire este mai bună decât nicio îngrijire. Însă
mă tem că alături de o experiență proastă a
pacienților nu poate fi o experiență foarte
bună a îngrijitorilor. Și mă tem că experi-
ența asta proastă a îngrijitorilor este una
dintre cauzele problemelor cu care ne
confruntăm acum.
Dr. Nicolae-Iordache IORDACHE
www.cetd.ro
*Siguranța pacientului, apoi calitatea
îngrijirii și satisfacția pacienților sunt, în
această ordine, componentele a ceea ce au
definit a fi experiența pacientului cei de
la Cleveland Clinic. Sursa: James Merlino
– Service Fanatics, How to Build Superior
Patient Experience the Cleveland Clinic
Way
DULCE MEDICINĂ
Despre o carte „cu titlu provizoriu”
Toamna trecută am primit, pe adresa
redacției, o carte. Pseudonimul autoarei, deși
foarte sonor – Maia Levantini – nu suna
cunoscut, aveam să
aflu că e vorba de
un debut. Iar titlul
mi s-a părut prea
lung și redundant:
Cu titlu provizoriu:
Romanul unui psihi-
atru melancolic –
România, America,
România. Serios,
cuvântul „titlu” chiar
în titlu? Și două subtitluri? Doar citindu-l,
am crezut, de altfel, că am aflat tot ce trebuia
să știu: că e vorba despre plecat din țară, de
întors în țară, că personajul e melancolic și,
mai rău, psihiatru. Cum stau toată ziua în
compania unui psihiatru de care nu am cum
să scap – arta de a scăpa de tine însuți este
extrem de complexă și rafinată și eu nu sunt
măcar un ucenic talentat –, am pus cartea
pe raftul de la serviciu, amânând-o pentru o
dată neprecizată. Mi-era și cam teamă să o
deschid, poate din același motiv pentru care,
de la Moartea domnului Lăzărescu încoace
mi-e teamă să văd filme românești: nu cumva
să mă duc la cinema și să constat că în loc de
ecran e o imensă oglindă panoramică.
Întâlnirile mele cu cărțile sunt rareori
întâmplătoare și orice carte bună îți schimbă
viața, așa încât oricât aș încerca eu să întârzii
întâlnirile astea, din lene sau inerție, până la
urmă ele tot au loc. Într-o zi însorită de ianu-
arie, ajutat de mai multe circumstanțe, m-am
trezit că deschid volumul și încep să citesc.
Și ce mai surpriză am avut. Am absorbit pe
nerăsuflate odiseea acestei colege, între
vechi și nou, între matrice și străinătate,
între disperare și exaltare (deși nici exaltarea
nu e tocmai fericită). Îmi măsor cuvintele: și
Odiseu s-a întors și apoi a plecat iar, nici el
nu-și găsea liniștea. Ajuns la sfârșit, am avut
impresia de neterminat sau de abia început.
TERAPIA PRIN MIȘCARE
Rolul kinetoterapiei în hipotonie
Hipotonia este un simptom în spatele
căruia se ascund boli mai grave ce pot influența
creșterea și dezvoltarea corectă a copilului.
Depistarea hipoto-
niei se face destul de
simplu, în primă fază
mama putându-și da
seama de anumite
manifestări suges-
tive ale copilului.
Dacă totuși aceasta
nu le vede, medicul
pediatru va observa
cu siguranță mani-
festările. Din experiența acumulată în lucrul
cu nou-născuți cu hipotonie, am observat
că există două tipuri de hipotonie: generali-
zată și localizată. În   hipotonia generalizată,
cauzele pot fi neurologice, genetice (care
includ anumite sindroame) sau chiar infec-
țioase, toxice și metabolice. În hipotonia
localizată  este afectat un singur membru
superior sau inferior, sau un segment de
VIAȚA MEDICALĂ
Nr. 4 u 26 ianuarie 2018 7
Nu știu cât de reală e Maia Levantini/
Mona Dumitrescu (numele personajului
principal care, totuși, e mereu la persoana
balcanic pe alocuri. Avem simț al umorului
simultan cu cel al tragicului, adesea, de ce
nu, în aceeași frază. Avem artificii stilistice ce
întâi) și cât e un compozit de realități para-
lele, un amalgam de persoane autentice, căci
o bucățică din ea eram cu siguranță și eu.
Copil antedecembrist, psihiatru postdecem-
brist care descoperă că, odată deschise porțile
închisorii regimului comunist, deasupra sunt
un șir lung de închisori, precum balenele
concentrice ale lui Marin Sorescu sau lanțul
coliviilor lui Dan Verona. Și tot precum Iona,
eroina nu încetează să caute ieșiri, fie pe
dinăuntru, fie pe dinafară. Înăuntru e „marea
cultură”, Kant și Dostoievski, cu care figuri
binevoitoare de profesori au „mobilat-o” ca
să facă față orizontului cenușiu comunist.
Înăuntru mai e și moartea. În afară sunt
Bucureștii, Spitalul de Psihiatrie Obregia,
policlinica de la Apaca și, mult mai departe,
pe alte planete, Franța și America. La capăt,
absurdul și aleatoriul universal.
E greu să pun punctul pe „i” și să încadrez
cartea asta. Or fi memorii? Ficțiune simplă
nu e, pentru că e prea multă autenticitate:
m-am speriat de-a dreptul recunoscând
scenele și obiceiurile de la Spitalul Obregia. E
și o curiozitate antropologică aici: în fiecare
călătorie, articularea dintre străin și familiar
e minuțios construită. Dar nu e nici neore-
includ tabele de contingență și parodii după
portaj, e prea subiectivă pentru așa ceva.
balada Miorița. Și deși e meșteșug în toată
De fapt, dincolo de încadrări stilistice,
afacerea, iubești imperfecțiunile, pentru
ce șochează în carte e deschiderea absolută.
că ele arată că nu e doar făcătură scriitori-
Înțeleg de ce autoarea (sau autorul) se prote-
cească. E foarte greu să fii sincer fără să cazi
jează (nu cunoaștem identitatea lui reală): eu
în patetism și în fals. Limbajul de azi e atât de
unul nu aș fi avut curajul să vorbesc despre
amăgitor încât adesea e suficient să deschizi
mine în felul ăsta, fără rezerve. Nici despre
gura și ai și eșuat, te-ai și alienat. Dar Maia
alții – reflex de psihiatru, poate. Dar și mai
Levantini reușește atât de bine, încât o vom
uimitor e felul elaborat în care deschiderea
pune în acea rară categorie de medici-scri-
e construită: e ca și cum omul din spatele
itori unitari, fără sindrom de personalități
discursului ar încerca permanent să se
multiple, care vorbesc pentru că noi, ceilalți
ascundă după limbaj și ar eșua, calculat, de
medici, nescriitori, nu putem să o facem.
fiecare dată. Avem aici un discurs adesea
ultracult, încărcat de referințe livrești, dar în
același timp detașat și autozeflemitor, chiar Dr. Vlad STROESCU
membru. Cauzele pot fi o leziune traumatică, achizițiilor motrice, în cazul unei hipotonii
o sechelă posttraumatică, o pareză de nerv sau generalizate asociată cu întârzieri în dezvol-
chiar sindroame genetice. tarea neuromotorie. Exercițiile în apă au de
Specialiștii în kinetoterapie pot recu- asemenea un rol foarte important, dar masajul
noaște relativ ușor hipotonia la nou-născuți și este contraindicat, deoarece se urmărește
sugari. În primă fază, se observă că sugarul nu tonifierea musculaturii în zona respectivă, nu
ține capul ridicat chiar dacă a trecut de vârsta
relaxarea.
indicată. Alte semne sunt faptul că în timpul
Un alt aspect foarte important este impli-
somnului sugarul își ține coatele și genunchii
carea părinților bebelușului în procesul de
perfect întinși, nu apucă jucăriile sau nu le
strânge, ori faptul că nu este încordat atunci educare și informare privind lucrul în diferite
când este luat în brațe, ci dimpotrivă, nu are exerciții acasă, în lipsa kinetoterapeutului.
Pentru obținerea unor rezultate cât mai rapide,
tonus.
Kinetoterapia are un rol foarte important ar fi indicat să se lucreze zilnic, nu pe o peri-
în creșterea și dezvoltarea corectă și armo- oada lungă de timp. Durata alocată exercițiilor
nioasă a copiilor cu hipotonie. Programul de trebuie să fie de aproximativ 30–35 de minute.
recuperare și reabilitare a bebelușului trebuie
Kinetoterapia îmbunătățește calitatea vieții
individualizat în funcție de problemele aces-
copiilor și bebelușilor cu hipotonie, indiferent
tuia. Datele folosite la stabilirea programului
dacă aceasta este generalizată sau localizată.
se obțin în urma unei evaluări bine amănun-
țite și din discuțiile avute cu cei doi părinți.
Inițial, programele de kinetoterapie trebuie Bogdan RACOVIȚĂ,
să conțină exerciții pasive pentru stimularea kinetoterapeut

EDUCAȚIE MEDICALĂ CONTINUĂ LA DISTANȚĂ: „PRACTICA MEDICALĂ – ACTUALITĂȚI”

Săptămânalul „Viața medicală“ vă invită să participați la programul de educație medicală continuă la distanță  (EMCD) „Practica Întrebări EMCD nr. 4/2018
medicală – actualități”, organizat în parte­neriat cu Universitatea de Medicină și Farmacie „Carol Davila“ București, creditat de Colegiul
Medi­cilor din România cu 10 credite EMC. Programul EMCD se adresează membrilor CMR. Coordonatorul programului este
acad. Constantin Popa. Anestezie-terapie intensivă 36. Analgezia regională, comparativ cu cea
Regulament sistemică are următoarele avantaje, cu o
La programul EMCD poate participa orice medic membru al Colegiului Medicilor din România. Săptămânalul „Viața medicală“ va publica, în 31. Singura contraindicație absolută de excepție:
numerele 1–10/2018, câte un chestionar cu zece întrebări, numerotate de la 1 la 100 (câte zece pe număr). Întrebările, formulate pe baza articolelor administrare a opioidelor este reprezentată a. scade incidența efectelor adverse;
științifice publicate în numerele respective, vor avea un singur răspuns corect (complement simplu). Participanții sunt obligați să răspundă la toate de: b. are acțiune directă la locul leziunii;
întrebările, pentru a fi incluși în calculul final al punctajului. Vor fi declarați promovați participanții care răspund corect la cel puțin 75 de întrebări c. scade necesarul de sedative utilizate;
(75% din total). Aceștia vor primi, la finalul programului, un certificat eliberat de organizatori, care va face dovada promovării programului EMCD a. constipație;
„Practica medicală – actualități” și a obținerii celor 10 credite EMC acordate de CMR. b. cefalee; d. reduce necesarul de opioide.
Obligațiile participanților. Medicii participanți la programul EMCD „Practica medicală – actualități” vor trimite redacției răspunsurile la c. reacții alergice;
întrebările publicate în săptămânalul „Viața medicală“, precum și talonul de participare cu toate câmpurile completate, printr-una din următoarele d. vărsături. 37. Clonidina poate avea efecte analgezice
modalități: prin stimularea receptorilor α2 localizați în
l prin e-mail, săptămânal, la adresa: emc@viata-medicala.ro, pentru fiecare număr în parte; răspunsurile vor fi trimise sub forma unei liste
cuprinzând numărul întrebării și litera corespunzătoare răspunsului corect, pentru fiecare întrebare; toate datele cerute în talonul de participare 32. AINS pot duce la dezvoltarea ulcerului mod particular la nivelul:
vor fi introduse în corpul mesajului; mesajelor primite la adresa de mai sus li se răspunde automat cu o confirmare de primire. peptic prin următorul mecanism: a. cordului;
l prin poștă, lunar, la adresa: „Viața medicală“, Green Gate, bd. Tudor Vladimirescu nr. 22, etaj 11, sector 5, București, specificând a. inhibarea sintezei de prostaglandine; b. nucleului suprachiasmatic;
pe plic: „Pentru Programul EMCD Practica medicală – actualități”; în același plic vor fi introduse toate taloanele de participare publicate c. locus coeruleus;
în luna respectivă, cu toate câmpurile completate; taloanele publicate în numerele din luna februarie vor fi trimise împreună cu taloanele din b. stimularea sintezei de
2 și 9 martie 2018. prostaglandine; d. nucleului supraoptic.
Certificatele de participare vor fi trimise de redacția noastră, către participanții declarați promovați, la adresa indicată de aceștia în talon. c. inhibarea sintezei de histamină;
Expedierea certificatelor de absolvire se va face după data de 15 aprilie 2018. d. stimularea sintezei de leptină. 38. Tehnica AET este contraindicată în
Organizatorii nu vor fi responsabili pentru taloanele de participare incomplete sau ilizibile. Pentru întrebări și detalii suplimentare, următoarele cazuri, cu o excepție:
contactați-ne la adresa: emc@viata-medicala.ro sau la tel.: 021.315.60.60.
33. Eliberarea de histamină, reprezintă un a. hipovolemie;
risc specific administrării morfinei, la o b. hipertensiune;
doză mai mare de: c. hipotensiune;
TALON DE PARTICIPARE EMCD „Practica medicală – actualități”, nr. 4/2018 d. sepsis.
a. 1 g/kg;
b. 1 mg/kg;
Dr. ………………………………………… ……………………………………………………………………….……………………................................... c. 3 mg/kg; Neurofiziologie
(nume) (prenume)
d. 100 mg/kg.
39. Pragul mecanic pentru stimularea noci-
Medic ……………………………………… ……………………………………………………..……………………………………................................... ceptorilor terminațiilor fibrelor C este de:
(gradul profesional) (specialitatea) 34. Efectele cardiovasculare generate de
morfină sunt mediate central la nivelul a. 6 bari;
următoarei structuri: b. 6±0,6 bari;
Date de contact: tel. …………………………………… e-mail ………………………………………………………….............................................. c. 3,5±0,3 bari;
a. nucleu anterior;
Cod numeric personal: c c c c c c c c c c c c c b. nucleu supraoptic; d. 30 bari.

Certificatul de participare va fi expediat la adresa: Nume………………………………………………………………………………………..... c. nucleu suprachiasmatic;

d. nucleu central vagal. Genetică medicală
localitatea ................................................., strada ...................................................................nr. ......, bl. ........, sc. … et....,
35. Blocul nervos periferic continuu prelun- 40. Polimorfismul genei OPRM1 condițio-
ap.  ....., sector/județ ............................, cod poștal .........……………….
gește durata analgeziei cu: nează terapia cu următoarea substanță:
Răspunsuri: a. 16–24 de ore; a. morfină;
31. c 33. c 35. c 37. c 39. c b. o oră; b. bupivacaină;
32. c 34. c 36. c 38. c 40. c c. zece ore; c. naltrexon;
d. cinci minute. d. ketamină.
8 VIAȚA MEDICALĂ
Nr. 4 u 26 ianuarie 2018
SPITALUL MUNICIPAL
„PROF. DR. IRINEL
POPESCU” BĂILEȘTI
(JUDEȚUL DOLJ)
scoate la
CONCURS
în conformitate cu prevederile Ord. m.s.p.
nr. 1.406/2006, coroborat cu prevederile art.
184 din Legea nr. 95/2006 și cu prevederile
Ord. m.s.p. nr. 1.706/2007,
funcția de șef Compartiment Primiri
Urgențe.
Dosarul de înscriere la concurs va
cuprinde următoarele acte:
 cerere în care se menționează funcția
pentru care candidații doresc să concureze;
 copie xerox de pe diploma de studii;
 adeverință din care să reiasă confir-
marea în gradul profesional;
 acte doveditoare pentru calcularea
punctajului prevăzut în Anexa la Ord. m.s.p.
nr. 1.406/2006;
 declarație pe propria răspundere a
candidatului, din care să rezulte că nu a
fost condamnat penal pentru fapte care îl
fac incompatibil cu funcția pentru ocuparea
căreia dorește să candideze;
 declarație pe propria răspundere a
candidatului, din care să rezulte că nu se
află în stare de incompatibilitate;
 certificat privind starea de sănătate
tip A5;
 dovadă/adeverință din care să rezulte
că în ultimii 5 ani nu a fost sancționat de
conducerea unităților în care și-a desfășurat
activitatea sau de Colegiul Medicilor din
România;
 copie xerox de pe certificatul de
membru al Colegiului Medicilor din
România;
 copie xerox de pe carnetul de muncă
sau, după caz, o adeverință care să ateste
confirmarea în specialitate și vechimea în
specialitate;
 un proiect de management privind
evoluția viitoare a secției;
 chitanța de plată a taxei de concurs.
Taxa de concurs este de 200 de lei și se
va achita la casieria spitalului.
Pentru funcția de medic șef UPU la
concurs se pot prezenta medici cu speciali-
tatea Medicină de urgență, cu grad de medic
specialist sau primar, cu experiență minimă
de lucru de 3 ani fără întrerupere în cadrul
unei UPU.
Concursul va consta în următoarele
probe: interviu – susținerea proiectului de
management, proba scrisă, proba clinică sau
practică.
Proba scrisă a concursului se susține
după întrebări cu subiecte din Legea nr.
95/2006 privind reforma în domeniul sănă-
tății, cu modificările și completările ulteri-
oare și legislația secundară aferentă specia-
lității secției.
Proba clinică sau proba practică se
susține pe baza metodologiei stabilite
pentru obținerea titlului de medic primar.
Pe site-ul spitalului se vor afișa: anunțul
de concurs, bibliografia de concurs și teme-
le-cadru pentru proiectul de management.
Înscrierile la concurs se fac la sediul
unității, în termen de 15 zile de la apariția
acestui anunț, iar concursul se organizează
după 30 de zile de la publicarea în „Viața
medicală“.
Relații suplimentare se pot obține la tel.:
0251.31.16.27.
INSTITUTUL NAȚIONAL
DE ENDOCRINOLOGIE
„C. I. PARHON”
BUCUREȘTI
scoate la
CONCURS
în conformitate cu prevederile Ord. m.s. nr.
869/2015, cu completările și modificările
ulterioare, următoarele posturi:
 un post de medic specialist confirmat
în specialitatea ATI la Compartimentul ATI;
 un post cu jumătate de normă de
medic specialist confirmat în specialitatea
Endocrinologie la Secția clinică Endocrino-
logie VI „Patologie hipofizară și neuroendo-
crină”;
 un post de medic rezident ultimul an
confirmat în specialitatea Radiologie-ima-
gistică medicală pentru Laboratorul de
Radiologie și imagistică medicală – CT,
mamografie;
 un post de medic rezident ultimul an
confirmat în specialitatea Cardiologie la
Cabinetul de Cardiologie din Ambulatoriul
integrat.
Dosarul de înscriere la concurs va
cuprinde următoarele acte:
 cerere în care se menționează postul
pentru care dorește să concureze;
 copie xerox de pe diploma de medic și
adeverință/certificat de confirmare în gradul
profesional;
 copie a certificatului de membru al
organizației profesionale cu viza pe anul în
curs;
 dovada/înscrisul din care să rezulte
că nu i-a fost aplicată una din sancțiunile
prevăzute la art. 455 alin. (1) lit. e) sau f),
la art. 541 alin. (1) lit. d) ori e), respectiv la
art. 628 alin. (1) lit. d) sau e) din Legea nr.
95/2006 privind reforma în domeniul sănă-
tății, republicată, cu modificările ulterioare;
 acte doveditoare pentru calcularea
punctajului prevăzut în Anexa nr. 3 la ordin;
 cazierul judiciar;
 certificat medical din care să rezulte că
este apt din punct de vedere fizic și neuro-
psihic pentru exercitarea activității pentru
postul pentru care candidează;
 chitanță de plată a taxei de concurs;
 copia actului de identitate în termen
de valabilitate.
Taxa de concurs este de 150 de lei.
Tematica de concurs este cea pentru
examenul de medic specialist.
Înscrierile la concurs se fac la sediul
unității, în termen de 15 zile calendaristice
de la apariția acestui anunț, iar concursul
se organizează în perioada cuprinsă între
31 și 90 de zile de la publicarea în „Viața
medicală”.
Relații suplimentare se pot obține la
sediul institutului, bd. Aviatorilor nr. 34–38,
sector 1, sau la tel.: 021.317.20.41, int. 258.
REPUBLICARE
SPITALUL CLINIC
„DR. I. CANTACUZINO”
BUCUREȘTI
scoate la
CONCURS
în conformitate cu prevederile Ord. m.s. nr.
869/2015, cu completările și modificările
ulterioare, un post de medic în speciali-
tatea Radiologie-imagistică medicală.
La concurs se pot prezenta medici cu
drept de liberă practică, specialiști sau
primari confirmați în specialitatea respec-
tivă, rezidenți aflați în ultimul an de pregă-
tire în specialitatea în care se publică postul.
Dosarul de înscriere la concurs va
cuprinde următoarele acte:
 cerere în care se menționează postul
pentru care dorește să concureze;
 copie xerox de pe diploma de medic și
adeverință/certificat de confirmare în gradul
profesional;
 copie a certificatului de membru al
organizației profesionale cu viza pe anul în
curs;
 dovada/înscrisul din care să rezulte
că nu i-a fost aplicată una din sancțiunile
prevăzute la art. 455 alin. (1) lit. e) sau f),
la art. 541 alin. (1) lit. d) ori e), respectiv la
art. 628 alin. (1) lit. d) sau e) din Legea nr.
95/2006 privind reforma în domeniul sănă-
tății, republicată, cu modificările ulterioare;
 acte doveditoare pentru calcularea
punctajului prevăzut în Anexa nr. 3 la ordin;
 cazierul judiciar;
 certificat medical din care să rezulte că
este apt din punct de vedere fizic și neuro-
psihic pentru exercitarea activității pentru
postul pentru care candidează;
 chitanță de plată a taxei de concurs;
 copia actului de identitate în termen
de valabilitate.
Taxa de concurs este de 150 de lei.
Tematica de concurs este cea pentru
examenul de medic specialist.
Înscrierile la concurs se fac la sediul
unității, în termen de 15 zile calendaristice
de la apariția acestui anunț, iar concursul
se organizează în perioada cuprinsă între
31 și 90 de zile de la publicarea în „Viața
medicală”.
SPITALUL JUDEȚEAN
DE URGENȚĂ BISTRIȚA
(JUDEȚUL BISTRIȚA-
NĂSĂUD)
scoate la
CONCURS
în conformitate cu prevederile Ord. m.s.
nr. 869/2015, cu completările și modifi-
cările ulterioare, un post de medic Medi-
cină dentară cu drept de liberă practică la
Cabinetul de Medicină dentară de urgență
– UPU-SMURD.
Dosarul de înscriere la concurs va
cuprinde următoarele acte:
 cerere în care se menționează postul
pentru care dorește să concureze;
 copie xerox de pe diploma de medic și
adeverință/certificat de confirmare în gradul
profesional;
 copie a certificatului de membru al
organizației profesionale cu viza pe anul în
curs;
 dovada/înscrisul din care să rezulte
că nu i-a fost aplicată una din sancțiunile
prevăzute la art. 455 alin. (1) lit. e) sau f),
la art. 541 alin. (1) lit. d) ori e), respectiv la
art. 628 alin. (1) lit. d) sau e) din Legea nr.
95/2006 privind reforma în domeniul sănă-
tății, republicată, cu modificările ulterioare;
 acte doveditoare pentru calcularea
punctajului prevăzut în Anexa nr. 3 la ordin;
 cazierul judiciar;
 certificat medical din care să rezulte că
este apt din punct de vedere fizic și neuro-
psihic pentru exercitarea activității pentru
postul pentru care candidează;
 chitanță de plată a taxei de concurs;
 copia actului de identitate în termen
de valabilitate.
Taxa de concurs este de 150 de lei.
Tematica și bibliografia de concurs
sunt cele pentru examenul de medic speci-
alist Stomatologie generală, postate pe
site-ul MS.
Înscrierile la concurs se fac la sediul
unității, în termen de 15 zile calendaristice
de la apariția acestui anunț, iar concursul
se organizează în perioada cuprinsă între
31 și 90 de zile de la publicarea în „Viața
medicală”.
Relații suplimentare se pot obține la
Serviciul RUNOS, tel.: 0263.21.48.18.
CONSILIUL DE
ADMINISTRAȚIE
AL SPITALULUI DE
PSIHIATRIE
DRĂGOEȘTI
(JUDEȚUL VÂLCEA)
organizează
CONCURS
în conformitate cu prevederile Regula-
mentului de organizare și desfășurare a
concursului pentru ocuparea funcției de
manager aprobat prin Dispoziția Președin-
telui Consiliului Județean Vâlcea
nr. 730/4.12.2017, pentru ocuparea funcției
de manager – persoană fizică.
Concursul se va desfășura la sediul
Spitalului de Psihiatrie Drăgoești din locali-
tatea Drăgoești, str. Spitalului nr. 1, județul
Vâlcea, în perioada 27 februarie–15 martie
2018, în două etape:
1. Etapa de verificare a îndeplinirii de
către candidați a condițiilor stabilite în
anunțul de concurs, care va avea loc la
1 martie 2018, etapă eliminatorie.
2. Etapa de susținere publică și de
evaluare a proiectului de management pe
baza temelor-cadru, la 12 martie 2018, ora
10,00.
Concursul se va desfășura conform
următorului calendar:
 26 ianuarie 2018: data publicării
– sediu spital, pagină de internet spital,
pagina de internet a Consiliului Județean
Vâlcea, portal posturi.gov.ro, săptămânal
„Viața Medicală”;
 27 februarie 2018, ora 13,00: data
limită până la care se pot depune dosarele
de concurs
 1 martie 2018: verificare dosare de
înscriere la concurs și stabilire rezultat prin
înscrierea mențiunii „Admis” sau „Respins”;
 1 martie 2018, ora 14,00: afișare la
sediul spitalului și pe pagina de internet a
rezultatului selecției dosarelor;
 2 martie 2018, ora 14,00: dată limită
de depunere a contestațiilor privind rezul-
tatul selecției dosarelor de înscriere;
 5 martie 2018, ora 14,00: soluționarea
contestațiilor privind dosarele de înscriere
respinse și afișarea rezultatului;
 5 martie 2018, ora 15,00: afișarea pe
pagina de internet a spitalului a proiectelor
de management depuse de candidații decla-
rați admiși în urma selecției dosarelor;
 12 martie 2018, ora 10,00: susținerea
publică a proiectului de management;
 13 martie 2018, ora 16,00: afișarea la
sediul spitalului și pe pagina de internet a
spitalului a rezultatului probei de susținere
publică a proiectului de management;
 14 martie 2018, ora 16,00: depunerea
contestațiilor privind rezultatul probei de
susținere publică a proiectului de manage-
ment;
 15 martie 2018, ora 16,00: afișarea la
sediul spitalului a rezultatului soluționării
contestațiilor privind proba de susținere
publică a proiectului de management;
 15 martie 2018, ora 16,00: afișarea
rezultatelor finale la sediul spitalului și pe
pagina de internet a acestuia.
La concurs pot participa persoane fizice
care întrunesc cumulativ următoarele
condiții:
a) cunosc limba română, scris și vorbit;
b) sunt absolvenți ai unei instituții de
învățământ superior medical, economico-fi-
nanciar sau juridic;
c) sunt absolvenți ai unor cursuri de
perfecționare în management sau mana-
gement sanitar, agreate de Ministerul
Sănătății și stabilite prin ordin al minis-
trului sănătății, ori sunt absolvenți ai unui
masterat sau doctorat în management
sanitar, economic sau administrativ orga-
nizat într-o instituție de învățământ supe-
rior acreditată, potrivit legii;
d) au cel puțin doi ani vechime în posturi
prevăzute cu studii universitare de lungă
durată, în învățământ superior medical,
economico-financiar sau juridic;
e) nu au fost condamnate pentru săvâr-
șirea unei infracțiuni comise cu intenție, cu
excepția situației în care a intervenit reabi-
litarea;
f) sunt apte din punct de vedere medical
(fizic și neuropsihic);
g) nu au împlinit vârsta standard de
pensionare, conform legii.
Dosarul de înscriere trebuie să conțină
următoarele documente:
a) cererea de înscriere la concurs în care
candidatul menționează funcția pentru care
dorește să candideze;
b) copia certificată pentru conformitate
a actului de identitate, aflat în termen de
valabilitate;
c) copia certificată pentru conformitate
a diplomei de licență sau echivalente;
d) copia certificată pentru conformi-
tate a documentelor care atestă absolvirea
cursurilor de perfecționare în management
POSTURI SCOASE LA CONCURS
sau management sanitar prevăzute la art. 1,
alin 1, lit. b) ori a diplomei de masterat sau
doctorat în management sanitar, economic
sau administrativ, organizat într-o insti-
tuție de învățământ superior acreditată,
potrivit legii;
e) curriculum vitae;
f) adeverința care atestă vechimea în
posturi cu studii universitare de lungă
durată, în învățământ superior medical,
economico-financiar sau juridic, sau copie
certificată pentru conformitate a carnetului
de muncă;
g) cazierul judiciar sau declarația candi-
datului prin care acesta își exprimă consim-
țământul pentru obținerea extrasului de pe
cazierul judiciar de către comisia de concurs
conform Legii nr. 290/2004 privind cazi-
erul judiciar, republicată, cu modificările și
completările ulterioare;
h) adeverința din care rezultă că este apt
medical fizic și neuropsihic;
i) declarația pe propria răspundere
privind necolaborarea cu Securitatea înainte
de anul 1989;
j) copie certificată pentru conformitate a
actelor (certificat de căsătorie etc.) prin care
candidatul și-a schimbat numele, după caz;
k) proiectul de management realizat de
candidat;
l) declarația pe propria răspundere a
candidatului că proiectul de management
este conceput și realizat integral de către
candidat;
m) declarația pe propria răspundere că în
ultimii trei ani nu a fost constatată de către
instituția competentă existența conflictului
de interese ori starea de incompatibilitate
cu privire la candidat;
n) declarația pe propria răspundere
privind conformitatea cu originalul a copi-
ilor de pe documentele depuse la dosarul de
înscriere;
o) chitanță de plată a taxei de concurs –
400 de lei.
Candidații interesați vor putea efectua
o vizită în cadrul spitalului la data de
21.02.2018 în intervalul orar 10,30–11,30,
sub îndrumarea directorului medical,
pentru a se informa cu privire la problemele
de la fața locului.
Persoanele și mass-media intere-
sate să participe la susținerea publică a
proiectului de management vor transmite
intenția de participare pe adresa de e-mail:
spitalul_dragoesti@yahoo.com, cu preci-
zarea numelui și prenumelui și eventua-
lele întrebări pe care dorește să le adreseze
candidatului în legătură cu proiectul de
management până la data 9 martie 2018.
Participarea persoanelor interesate precum
și a mass-media se face după confirmarea
intenției de participare de către comisia
de concurs cu cel puțin 24 de ore înainte
de data susținerii publice a proiectului de
management.
Relații la telefon: 0250.76.23.31 și pe
site-ul: www.spitaluldragoesti.ro
CONSILIUL
DE ADMINISTRAȚIE
AL SPITALULUI
DE OBSTETRICĂ-
GINECOLOGIE
PLOIEȘTI
(JUDEȚUL PRAHOVA)
organizează
CONCURS
pentru ocuparea funcției de manager –
persoană fizică, în conformitate cu preve-
derile Legii nr. 95/2006 privind reforma
în domeniul sănătății, cu modificările și
completările ulterioare, și Ordinul m.s.
nr. 1.520 din 22 decembrie 2016 privind
aprobarea Regulamentului de organizare şi
desfăşurare a concursului pentru ocuparea
funcţiei de manager-persoană fizică din
spitalele publice din reţeaua proprie a
Ministerului Sănătăţii.
Concursul va avea loc la sediul Spitalului
de Obstetrică-Ginecologie Ploiești, str. Mihai
Bravu nr. 116, Ploiești, judeţul Prahova, în
perioada 26.02.2018–13.03.2018, desfă-
șurându-se în două etape:
1. Etapa de verificare a îndeplinirii de
către candidați a condițiilor stabilite în
anunțul de concurs, care va avea loc la data
26.02.2018, etapa eliminatorie;
2. Etapa de susținere publică și evaluare
a proiectului de management, care se va
desfășura la sediul Spitalului de Obste-
trică-Ginecologie Ploiești pe baza teme-
lor-cadru, la data de 13.03.2018, ora 10.
Calendar concurs:
1) vizitarea spitalului de către candidaţi
– 1.02.2018;
2) termen-limită de depunere a dosa-
relor – 26.02.2018, până la ora 16,00;
3) verificarea dosarelor candidaților –
1.03.2018;
4) afișarea listei candidaților admiși și
respinși – 1.03.2018;
5) depunerea contestațiilor la rezulta-
tele verificării dosarelor – 2.03.2018, până la
ora 14,00;
6) soluționarea contestațiilor: 6.03.2018;
7) afisarea rezultatelor contestațiilor:
6.03.2018, ora 14,00;
8) publicarea proiectelor de manage-
ment depuse de candidaţii admiși pe pagina
web: www.maternitate-ploiesti.ro secţiunea
«concurs manager» – 8.03.2018;
9) susţinerea proiectelor de manage-
ment – 13.03.2018, ora 10,00, la sala de
consiliu a spitalului;
10) afişarea rezultatelor – 14.03.2018,
ora 10,00;
11) depunerea contestațiilor în termen
de 24 de ore de la afișarea rezultatelor;
12) termen soluţionare contestaţii –
19.03.2018;
13) afișarea rezultatelor finale –
19.03.2018.
La concurs pot participa persoane fizice
care întrunesc cumulativ următoarele
condiții:
a) cunosc limba română, scris şi vorbit;
b) sunt absolvenţi ai unei instituţii de
învăţământ superior medical, economico-fi-
nanciar sau juridic;
c) sunt absolvenţi ai unor cursuri de
perfecţionare în management sau mana-
gement sanitar, agreate de Ministerul
Sănătăţii şi stabilite prin ordin al minis-
trului sănătăţii, ori sunt absolvenţi ai unui
masterat sau doctorat în management
sanitar, economic ori administrativ orga-
nizat într-o instituţie de învăţământ supe-
rior acreditată, potrivit legii;
d) au cel puţin 10 ani vechime în posturi
prevăzute cu studii universitare de lungă
durată, conform legii;
e) nu au fost condamnate pentru săvâr-
şirea unei infracţiuni comise cu intenţie, cu
excepţia situaţiei în care a intervenit reabi-
litarea;
f) sunt apte din punct de vedere medical
(fizic şi neuropsihic);
g) nu au împlinit vârsta standard de
pensionare, conform legii.
Dosarele de înscriere se depun la
sediul Spitalului de Obstetrică-Gineco-
logie Ploiești, Secretariat, până la data de
26.02.2018, până la ora 16,00, menționân-
du-se numărul de pagini din dosarul primit.
Dosarul de înscriere trebuie să conţină
în principal următoarele documente:
a) cererea de înscriere la concurs în care
candidatul menţionează funcţia pentru care
doreşte să candideze;
b) copia certificată pentru conformitate
a actului de identitate, aflat în termen de
valabilitate;
c) copia certificată pentru conformitate
a diplomei de licenţă sau echivalente;
d) copia certificată pentru conformi-
tate a documentelor care atestă absolvirea
cursurilor de perfecţionare în management
sau management sanitar prevăzute la art. 1
alin. (1) lit. c) ori a diplomei de masterat sau
doctorat în management sanitar, economic
sau administrativ, organizat într-o insti-
tuţie de învăţământ superior acreditată,
potrivit legii;
e) curriculum vitae;
f) adeverinţa care atestă vechimea în
posturi cu studii universitare de lungă
durată sau copie certificată pentru confor-
mitate a carnetului de muncă;
g) cazierul judiciar sau declaraţia candi-
datului prin care acesta îşi exprimă consim-
ţământul pentru obţinerea extrasului de pe
cazierul judiciar de către comisia de concurs
conform Legii nr. 290/2004 privind cazi-
erul judiciar, republicată, cu modificările şi
completările ulterioare;
h) adeverinţa din care rezultă că este apt
medical, fizic şi neuropsihic;
i) declaraţia pe propria răspundere
privind necolaborarea cu Securitatea înainte
de anul 1989;
j) copie certificată pentru conformitate a
actelor (certificat de căsătorie etc.) prin care
candidatul şi-a schimbat numele, după caz;
k) proiectul de management realizat de
candidat;
l) declaraţie pe propria răspundere a
candidatului că proiectul de management
este conceput şi realizat integral de către
candidat;
m) declaraţie pe propria răspundere că
în ultimii 3 ani nu a fost constatată de către
instituţia competentă existenţa conflictului
de interese ori starea de incompatibilitate
cu privire la candidat;
n) declaraţie pe propria răspundere
privind conformitatea cu originalul a copi-
ilor de pe documentele depuse la dosarul de
înscriere.
Persoanele și mass-media interesate de
susținerea proiectului de management vor
trasmite intenția de participare pe adresa de
e-mail: ca.sogpl@yahoo.com, cu precizarea
numelui și prenumelui persoanei intere-
sate și eventualele întrebări pe care doresc
să le adreseze candidaților în legătura cu
proiectul de management, cu indicarea
candidatului căruia doresc să-i adreseze
întrebări (în conformitate cu prevederile
Regulamentului de organizare și desfășu-
rare a concursului pentru ocuparea funcției
de manager-persoană fizică, aprobat prin
Dispoziția nr. 170/9.05.2017).
Participarea persoanelor interesate se
face numai după confirmarea intenției de
participare de către Comisia de concurs, cu
cel puțin 48 de ore înainte de data susținerii
publice a proiectului de management.
Detalii privind condițiile de participare
și bibliografia de concurs sunt disponi-
bile pe: www.maternitate-ploiesti.ro. Relații
suplimentare se pot obține la sediul Spita-
lului de Obstetrică-Ginecologie Ploiești, str.
Mihai Bravu nr. 116, Biroul Resurse Umane,
tel.: 0244.40.91.00, int. 144.

IATROISTORIE
Viziunea întemeietorului diabetologiei românești
Printre personalitățile medicinei româ-
nești, un loc aparte îl ocupă academicianul
Ion Pavel (1897–1991). Considerat fonda-
torul diabetologiei românești, acesta a efec-
tuat stagii de pregătire la Berlin sub îndru-
marea profesorului K. Benda, apoi la Paris,
fiind pasionat de fiziologia și farmacologia
căilor biliare. Lucrările efectuate în clinica
profesorului M. Chiray s-au concretizat
într-un tratat de excepție, apărut la editura
Masson din Paris (în 1936 și reeditat în 1938),
pe care l-au semnat împreună: „La vésicule
biliaire et ses voies d’excrétion: anatomie,
physiologie, sémiologie, pathologie,
thérapeutique”.
Multiplele lucrări asupra patologiei biliare
au fost apreciate în străinătate pentru origi-
nalitate, fiind recompensate printr-o serie
de premii, distincții, dar și prin conferirea
statutului de membru al Academiei franceze
de medicină. Cercetările sale în domeniul
patologiei hepatice au atras atenția autorilor
americani Popper și Shaffner, care citează
teoria lui Pavel cu privire la filtrare-resorbție.
Cercetările asupra icterelor, inițiate în 1929,
au continuat și au fost publicate până la
încheierea activității sale clinice în 1967.
În monografia sa despre viața și opera
acad. Ion Pavel, unul dintre distinșii săi cola-
boratori, dr. Radu Pieptea, menționa că pe
lângă problemele de hepatologie, diabetul
zaharat i-a captivat întreaga viață. Preocupă-
rile au fost întregite ulterior de complicațiile
obezității și ale altor boli metabolice (pelagra,
guta etc.). În privința diabetului zaharat, nu
există capitol fără contribuțiile sale intere-
sante și originale.
Profilaxia diabetului zaharat
ca necesitate
O preocupare specială a academicianului
Pavel, un adevărat vizionar și deschizător de
drumuri, a fost profilaxia diabetului zaharat.
Principiile și metodele sale de lucru au fost
omologate și adoptate practic în întreaga
lume. Chiar în perioada 1950–1960, când
făceam parte din echipa didactică a clinicii,
profesorii Vague (Marsilia), Trémolières
și Dérot (Paris) și profesorul Cesare Vesce
(Benevento- Italia) și-au însușit fișele model
pentru dispensarizarea diabetului zaharat și a
obezității.
Orientarea către diabetologie a corespuns
unei necesități speciale. Încă din anul
1920, menționa doctorul Pieptea, prof. dr.
Ion Nanu-Muscel considera persoanele
diagnosticate cu diabet zaharat o cate-
gorie de pacienți dezavantajați de lipsa
măsurilor terapeutice eficiente și a unui for
metodologic.
În acest context, acad. Ion Pavel a înfi-
ințat în 1936 în cadrul Spitalului Clinic
Colțea, un punct de consultații pentru diabe-
tici, nucleul de formare al Centrului de diabet
născut oficial în 1941, când academicianul
Pavel a preluat conducerea Clinicii de diabet
a Spitalului Clinic „Dr. I. Cantacuzino”. Acti-
vitatea sa a început să se desfășoare în cadrul
clinicii și într-un ambulatoriu modest care
cuprindea trei camere. A continuat cu înre-
gistrarea tuturor cazurilor noi de diabet
zaharat grupate pe sectoarele Capitalei. S-a
aplicat un riguros control periodic, diversi-
ficând treptat aria investigațiilor și aprofun-
dând cercetarea factorilor etiologici de mediu
și familiali. Arborii genealogici au fost inițial
întocmiți personal de academician și apoi
de asistentele medicale care erau instruite
și supravegheate permanent. Zilnic, la ora
șapte, acad. Ion Pavel își începea activitatea la
Centru prin verificarea fișelor din ziua prece-
dentă, hotărând planul de lucru și de vizite.
Apoi, mergea la clinica din apropiere pentru
raportul de gardă. Fiecare medic al clinicii
avea un program riguros de ambulatoriu.
Consultații la domiciliul
pacienților
Vizitat de organele administrative
centrale, acestea au considerat că spațiul
destinat ambulatoriului este prea mic și i-au
propus o locație corespunzătoare. Academi-
cianul Pavel a refuzat, dar a cerut în schimb
un autoturism cu șofer și trei asistente medi-
cale, care să se deplaseze zilnic prin rotație la
domiciliul pacienților care nu se prezentau la
200 de lei
pentru abonamentul pe 12 luni
(100 de lei – 6 luni; 50 de lei– 3 luni)
Prețul include TVA și taxele poștale de expediere
a ziarului.
Pentru informații suplimentare:
E-mail: abonamente@viata-medicala.ro,
Tel.: 021.315.60.60
(L-V între 9.00 și 16.00)
Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați
astfel:
l membrii CMR – 5 ore de EMC
l membrii CMDR – 5 ore de EMC
l membrii CFR – 10 ore de EFC
l membrii OBBCSSR – 7 puncte FPC
l membrii OAMGMAMR – 5  ore de EMC.
și principiile prevenției
controlul planificat. Asistentele se deplasau
pe teren, constatau starea pacientului, veri-
ficau regimul alimentar, medicația. Atunci
când starea bolnavilor o impunea, li se efectua
internarea. Tot ele înregistrau noile adrese
ale pacienților, iar în caz de deces se ocupau
de obținerea documentelor care consemnau
cauzele acestora.
Serviciul de nutriție și diabet din cadrul
Spitalului Clinic „Dr. I. Cantacuzino” a
devenit în 1951 Clinica de nutriție a Facultății
de specializare și perfecționare pe care au
absolvit-o medici și personal auxiliar, alcătu-
indu-se astfel rețeaua de specialiști din țară.
După exemplul Centrului de la București, așa
cum menționează doctorul Pieptea în mono-
grafia sa, au luat naștere instituții asemă-
nătoare în centrele universitare și în marile
orașe precum Timișoara, Iași, Craiova, Cluj,
Brașov, Sibiu, unde studenți și colaboratori ai
academicianului Ion Pavel au aplicat cunoș-
tințele, experiența și exemplul fondatorului
școlii de nutriție românești.
Alimentația excesivă
și hiperzaharată
În afară de clinică, academicianul a înfi-
ințat două laboratoare de chimie, unul pentru
analize curente și altul pentru cercetare, un
adevărat laborator de gastrotehnie unde
se făceau zilnic ședințe de instruire pentru
pacienții din clinică și medicii cursanți și
un laborator de medicină experimentală
pentru probleme nutriționale (pelagră expe-
rimentală etc). Având ca permanentă preo-
cupare de bază profilaxia diabetului, dintre
factorii de mediu a pus accentul pe impor-
tanța combaterii alimentației excesive și
hiperzaharate, mai ales în convalescența
bolilor infecțioase pancreatotrope. La fel au
demonstrat, într-o lucrare publicată în revista
„Le diabète”, dr. Mihail Pârvulescu și prof. dr.
Constantin Dumitrescu. Dintre factorii fami-
liali s-a insistat asupra disfuncțiilor hipofi-
zare, mortinatalității și a gigantismului fetal
(existau fotografii anexate fișei bolnavului).
După ce s-au întocmit 5.000 de arbori gene-
alogici, în cadrul Centrului de diabet și boli de
metabolism, academicianul Pavel împreună
cu doctorul Pieptea au trecut la studiul eredi-
tății în diabetul zaharat. La Centru s-a inițiat
înregistrarea pe o fișă specială a gravidelor
diabetice. Acestea erau urmărite cu mare
atenție, premergător, în timpul și după deli-
vrență (timp de luni de zile). Datorită faptului
că obezitatea – boală nutrițională întâlnită
frecvent și deseori cu complicații de gravitate
excepțională – era recunoscută ca factor etio-
logic pentru diabetul zaharat de tip 2, în anul
1961 profesorul a înființat Centrul de comba-
tere a obezității (în aceeași locație) după
aceleași principii. Se lucra prin intermediul
fișelor special întocmite pentru consemnarea
datelor clinice, a complicațiilor și patologiei
asociate. Aici activau dr. Dan Sdrobici, prof.
dr. Constantin Dumitrescu și dr. Ștefan Geor-
gescu. Dr. Radu Pieptea menționează că, în
timp, întreaga instituție diversificată, organi-
zată și patronată de acad. Ion Pavel și-a lărgit
spectrul de acțiuni, incluzând pe lângă diabet
și obezitate și alte boli de nutriție (atero-
scleroza, guta, denutriția, pelagra sau alte
avitaminoze). În acest mod s-au pus bazele
ABONAMENTE PENTRU ANUL 2018 LA „VIAȚA MEDICALĂ“
Nume ...................................................... Prenume .............................................................. CNP*.................................................
Ocupația/Specialitatea .................................................................................... E-mail .........................................................................
Adresa de expediție: Str. ...................................................................... Nr. ........., Bloc ....................., Sc. ........., Et. ......, Ap. .........,
Localitatea ............................................................................Județul/Sector ....................................... Telefon ....................................
Am achitat suma de ................... de lei, cu ordinul de plată/mandatul poștal nr. ...................................... din data de ......../......../2018
în contul Viața Medicală Românească nr. RO09INGB0000999906229895, deschis la ING Bank N.V. Amsterdam - sucursala Victoriei,
CIF RO4197070, reprezentând contravaloarea unui abonament la „Viața medicală“ pe ................ luni. Abonamentul va începe din
luna ........................... 2018.
unei prestigioase școli de nutriție care avea să
abordeze cele mai variate patologii.
O echipă de cadre didactice și personal
medical armonizau munca didactică cu
cea din clinică, ambulatoriu și de cercetare
fundamentală și aplicativă. Rezultatele erau
apreciate de pacienți, de lumea medicală și
transpuse în numeroase publicații științifice
de specialitate în țară și peste hotare cu o
notă de originalitate care sporea aprecierea
celor inițiați.
Academician mai întâi
în Franța
Acad. Ion Pavel a fost membru al Acade-
miei franceze cu mult înainte de a fi membru
corespondent al Academiei Române și
membru titular după revoluția din 1989.
Era un dascăl desăvârșit, creator de școală.
Urmărea cu tenacitate evoluția elevilor săi,
îi ajuta, îi stimula, îi întâmpina pe fiecare cu
articolul de interes primit din străinătate. Îți
dădea o temă de studiu și aștepta rezultatul,
ideile. Dacă nu veneau, a doua oară nu mai
pomenea de ea, dar te ignora un timp. Dacă
observa că umbli după rezultate îndoielnice
și facile, pentru el nu mai contai. Din fericire
nu a avut decât un singur specimen de acest
fel. Urmărea ridicarea profesională a fiecă-
ruia, în concertul global al colectivului, într-o
unitate deplină și în spiritul cel mai sănătos
și corect al muncii de calitate, fără niciun fel
de compromis. În cercetarea științifică era
inegalabil. Îl mai luăm în discuție pe prof.
dr. George Emil Palade, laureat al premiului
Nobel, pentru cercetare fundamentală și nu
pentru cea aplicată.
Ambulatoriul era partea cea mai valo-
roasă, iar acad. Ion Pavel îl considera o abso-
lută necesitate. A fost prima experiență euro-
peană de anvergură de acest tip. Posibilitățile
tehnice ale laboratoarelor erau reduse. S-ar
fi îngrijit cu discreție și ar fi anticipat nece-
sitatea unui personal adecvat, a consumabi-
lelor, pentru a nu avea sincope așa cum s-a
întâmplat după plecarea sa. A coordonat un
colectiv de excepție care, la vremea aceea,
era în topul cercetării medicale internațio-
nale. Colaboratorii lucrării „Dietetică clinică
și fiziopatologică” (1967) sunt menționați
de academician după acest criteriu unic și
exclusiv: competență profesională și muncă
de cercetare. Centrul de combatere a obezi-
tății, înființat în anul 1961, a avut rezultate
remarcabile.
Retragerea de la catedră
Academicianul era un naiv, străin de
intrigile de culise care l-au vizat și l-au sanc-
ționat. În anul 1967, cu ocazia discursului
său de pensionare din învățământ, rostit în
aula Academiei Române a spus: „Acum mă
retrag liniștit de la catedră fiindcă las acolo
oameni pregătiți, atât de pregătiți că oricând,
oricare dintre ei îmi poate lua locul: fie Sdro-
bici, Pieptea, Cîmpeanu chiar și Dumitrescu”.
Însă, cu doi ani înainte de pensionarea sa,
a fost numit în clinică, fără concurs, șef de
lucrări dr. Ion Mincu, care a devenit șef de
clinică a doua zi după pensionarea acad.
Pavel, iar în următorii doi ani conferențiar și
apoi profesor. Prof. dr. Ion Mincu a enunțat
odată un citat celebru în care spunea: „Dacă
vrem să progresăm trebuie să ne cățărăm
pe umerii înaintașilor”. A doua zi, cabinetul
acad. Ion Pavel a fost înlocuit cu o cameră în
care acesta a decis să nu intre. De atunci nu
a mai trecut prin clinică. A fost găzduit zeci
de ani de către academician Ștefan Milcu,
fostul său asistent de la Spitalul Clinic Colțea,
la Institutul de Endocrinologie, unde a mers
zilnic pentru studiu.
Forțați de împrejurări, la scurt timp au
dispărut pe rând colaboratorii academi-
cianului Pavel. Dr. Dan Sdrobici a plecat
la Spitalul Brâncovenesc, apoi la Spitalul
Municipal, dr. Pieptea a plecat la Spitalul
MAI și apoi la Spitalul „Dr. Carol Davila”, iar
doctorul Câmpeanu s-a stabilit în Germania.
Apoi s-au pensionat doctorii Haberman,
Covanov și Vasilescu. Fatalitatea a rezolvat
dramatic soarta a încă doi colaboratori
distinși ai academicianului, dr. Chișiu Nicolae,
care lucra în domeniul imunologiei în labo-
ratorul experimental al clinicii și dieteti-
ciana Roda Vișinescu, ambii decedând la
cutremurul din 1977.
Ani de zile, academicianul Pavel mi-a
vorbit (subsemnatului, prof. dr. Constantin
Dumitrescu) cu o răceală neobișnuită când
ne întâlneam deseori și chiar mi-a reproșat
rămânerea în clinică, pe care a interpretat-o
ca o lipsă de protest față de situația celorlalți.
I-am explicat că eu nu am fost forțat să plec
în mod tactic de către noul șef de clinică, dar
că, mai ales, am considerat că este imperios
necesar ca cineva să le vorbească nou- veni-
ților (studenți, medici rezidenți) despre
istoria sa, a specialității și a clinicii sale.
M-a înțeles doar când am publicat lucrarea
„Bazele practicii alimentației dietetice profi-
lactice și curative” (1987), în care și-a regăsit
ideile preluate și dezvoltate cu modestie; m-a
felicitat și m-a propus Academiei Române
pentru premiul „Victor Babeș” (1990).
Situația mea din clinică nu a fost una
dintre cele mai bune. Am fost menținut timp
de 16 ani conferențiar, cel mai vechi cadru
didactic din clinică, din anul 1959. După 32
de ani, prin înțelegerea rectoratului UMF și a
Direcției Sanitare am fost transferat ca șef al
Clinicii de diabet, nutriție și boli metabolice,
înființată în noiembrie 1991 în cadrul Spita-
lului „Nicolae Malaxa”, devenit spital clinic.
S-au transferat la noua clinică, la cerere,
două cadre didactice, șef de lucrări dr. Ioana
Bruckner și dr. Mirela Culman, trei medici
primari: dr. Elena Rodica Perciun, dr. Radu
Lichiardopol, dr. Corneliu Dida, o asistentă
șefă și două asistente înalt specializate. Am
dus cu noi la Spitalul „Nicolae Malaxa” tablo-
urile acad. Ion Pavel și dr. Mihail Pârvulescu
și conceptul de muncă în echipă și cercetare
științifică autentică. După dispensarizarea
unui important număr de pacienți diabe-
tici la clinica Spitalului „Nicolae Malaxa”, a
început să funcționeze ambulatoriul propriu.
Am lucrat toți fără excepție în acest ambu-
latoriu, la fel cum a lucrat echipa acad. Ion
Pavel înainte de 1967. Îmi amintesc că și aici
ne-au ajuns represaliile. Imediat după ce
șeful clinicii de la Spitalul Clinic „Dr. I. Canta-
cuzino” a devenit și ministru al sănătății în
primul decret de modificări administrative,
a prefigurat desființarea clinicii noastre.
Decretul a fost retras doar la indicația șefului
statului, în urma protestului pacienților și a
colectivelor întreprinderilor din zonă. În mod
repetat ne-a fost refuzată aparatura solici-
tată pentru laboratorul de urgență al clinicii,
deși aceasta se afla în depozitul ministerului.
În toată această perioadă nu ni s-a repar-
tizat niciun medic rezident. Munca în cadrul
Clinicii de diabet a continuat, aplicând prin-
cipiile de bază ale profilaxiei dismetabolis-
melor și diferitelor complicații. Alături de
monitorizarea strictă a tratamentului, s-a
insistat pe educația individuală și colectivă
cu ajutorul asistentelor. Am avut privilegiul
(aproximativ 10–14 ani alături de echipa
inițială și ulterior alături de colegi mai tineri)
unor colaboratori dedicați.
În momentul de față, ambulatoriul Clinicii
de diabet a Spitalului „Nicolae Malaxa”
dispensarizează aproximativ 18.000 de paci-
enți diagnosticați cu diabet zaharat și se fac
eforturi pentru efectuarea controalelor care
vizează prevenirea complicațiilor. Clinica
este condusă de singurul cadru didactic, șef
de lucrări dr. Carmen Dobjanschi.
După pensionare
În anii ce-au urmat pensionării academici-
anului Pavel s-au făcut îmbunătățiri datorate
prof. dr. Ion Mincu. S-a construit o aripă nouă
în spital, pentru Centrul de diabet. S-au făcut
renovări, s-a înființat o secție de nefrologie și
una de oftalmologie, aceasta din urmă într-un
ambulatoriu separat de cel central. Nu putem
trece cu vederea două realizări: laboratorul de
neurofiziologie, concept al acad. Constantin
Ionescu-Târgoviște, și care a funcționat un
timp sub îndrumarea inginerului Prună și
cercetările experimentale conduse de prof. dr.
Dan Cheța la Spitalul Fundeni. Între anii 1983
și 1988, cu puține resurse dar cu importanta
contribuție a dr. Natalia Mihalache, șefa labo-
ratorului Clinicii de diabet a Spitalului Clinic
„Dr. I. Cantacuzino”, s-a putut încă lucra în
biobaza înființată de acad. Ion Pavel, intens
utilizată și devenită model interdisciplinar
prin intermediul doctorului Chișiu. În ultimii
ani ai existenței acestei biobaze au fost reali-
zate primele studii experimentale.
A fost desființat ambulatoriul, Centrul de
asistență al obezilor, considerându-se că orice
diabetolog și nutriționist poate da consultații
TALON DE ABONAMENT
VIAȚA MEDICALĂ
Nr. 4 u 26 ianuarie 2018 9
de obezitate. Consecințele au apărut curând.
Adresabilitatea obezilor a scăzut până la cel
mai redus nivel, iar înregistrarea acestora a
fost practic anulată. Nu s-a ințeles că asis-
tența obezilor era concepută cu multă grijă.
Acad. Ion Pavel a avut în vedere principiul
profilaxiei, depistarea precoce, urmărirea
riguroasă a pacienților, a complicațiilor,
educația specifică individuală și colectivă,
efectuarea cercetărilor populaționale pentru
depistarea precoce a obezității, efectuarea
testelor de hiperglicemie provocată cu același
obiectiv profilactic. Ca o consecință a acestei
clarviziuni, rezultatele favorabile nu au intâr-
ziat să apară. Lucrarea „Eficiența la distanță
a curei de slăbire la obezi“ a fost publicată în
„Revista de medicină internă” (volumul 20,
numărul 6, anul 1968). Pe același lot de obezi
am studiat sindromul umoral-dislipidemic
pentru profilaxia aterosclerozei, modifică-
rile hemodinamice în cura de slăbire pentru
profilaxia HTA și a complicațiilor acesteia.
Descentralizarea
O altă deficiență în prevenirea și asis-
tența diabetului, a obezității și a altor boli de
nutriție a fost aplicarea principiului descen-
tralizării, motivat de nevoia de a aduce asis-
tența medicală de specialitate mai aproape
de pacient. Acesta, până la un punct, ar fi fost
un lucru bun, dacă principiile de bază ar fi
funcționat corect. Din centrele mari antidia-
betice, unii medici s-au desprins parțial sau
total sub auspiciile caselor de asigurări de
sănătate sau dinafara acestora.
Uneori, medicii își duc fișele la cabine-
tele private, completează fișe noi, neînregis-
trându-le întotdeauna la centrul de bază sau,
când o fac, informațiile sunt incomplete și
nefolositoare. Aceasta este situația cunoscută
de noi în București. Nu cunoaștem situația
din țară, mai ales din teritoriul aflat în afara
centrelor universitare și județene. Se pune
problema acestor afecțiuni cu extindere în
masă care grevează bugetul pentru sănătate și
scad considerabil capacitatea de muncă. Este
necesară o evidență corectă, o dispensarizare
calificată și o urmărire atentă și coerentă. O
altă piedică în acordarea unei asistențe de
calitate o reprezintă studiile finanțate, uneori
îndoielnice.
O primă necesitate ar fi existența unui
registru național funcțional pentru diabet
zaharat, obezitate și dislipidemii, lucru
greu de realizat dar nu imposibil. Există un
precedent valoros și unic. La Buziaș, prof.
dr. Viorel Șerban din Timișoara a înființat în
1991 Fundația „Cristian Șerban” și un centru
medical care tratează copiii și tinerii cu
diabet zaharat și hemofilie din întreaga țară.
A reușit să întocmească, cu multe eforturi și
insistențe, registrele acestora.
O altă problemă nerezolvată este frag-
mentarea pe specialități în acord cu patologia
pacienților. O dominantă morbidă rareori
agregă rapid, eficient și elegant consulturile
interdisciplinare. Se preferă externarea cu
recomandarea unui alt consult, a altei inter-
nări fără a calcula câți pacienți și resurse se
pierd. Parțial funcțională, coexistența multi-
plelor specialități în anumite unități are
avantajul lucrului în echipă. Studiul PREDA-
TORR, coordonat de prof. dr. Maria Moța
(actualmente și membră în Consiliul director
al Asociației europene pentru studiul diabe-
tului), a determinat o prevalență a diabe-
tului zaharat la populația adultă de 11,6% și
a prediabetului de peste 18%. În plus, peste
80% din populația între 20 și 79 ani este disli-
pidemică, iar 40% din pacienții aflați într-un
program de substituție cronică a funcției
renale au diabet zaharat.
Cei aproximativ 500 de diabetologi activi
trebuie să se ocupe de aproximativ 800.000 de
diabetici la care se adaugă aproximativ jumă-
tate din populația cu prediabet. Iată doar o
fațetă a rolului prevenției. Frontul este larg,
include toate grupele de vârstă, tulburările
metabolice fiind în creștere continuă.
Prof. dr. Constantin DUMITRESCU,
membru de onoare al Academiei
de Științe Medicale,
Dr. Rodica PERCIUN,
INDNBM „Prof. dr. N. Paulescu” București,
CDNBM „Prof. dr. I. Pavel”.
Achitați contravaloarea abonamentului:
 prin mandat poștal  prin Ordin de plată
 direct la sediul redacției.
Completați talonul alăturat și trimiteți-l, însoțit
de dovada plății (copie după ordinul de plată sau
mandatul poștal, chitanță e-banking) și, după caz,
copia carnetului de student/adeverinței de rezi-
dent:  prin poștă, la adresa redacției, Viața Medi-
cală Românească, Calea Victoriei nr. 21–23, etaj 6,
sector 3, cod poștal 030023, București, cu
mențiunea pe plic Abonament   prin e-mail:
abonamente@viata-medicala.ro (se vor tri­mite
documentele scanate). Viața Medicală Românească
își declină responsabi­litatea pentru eventualele erori
de completare a taloanelor.
*CNP-ul este necesar pentru emiterea facturii și
pentru a beneficia de punctele EMC/EFC/FPC.
10 VIAȚA MEDICALĂ
Nr. 4 u 26 ianuarie 2018
UNITATEA MILITARĂ
02155
scoate la
CONCURS
în conformitate cu prevederile Ord. m.s. nr.
869/2015, cu completările și modificările ulte-
rioare, și Ord. ministrului apărării
naționale nr. M.70 din 20.05.2016 pentru
aprobarea Condițiilor și a Metodologiei
privind chemarea/rechemarea în activi-
tate, în corpul ofițerilor, în vederea ocupării
posturilor de medic, medic dentist, farmacist,
biolog, biochimist șic himist, în unitățile și
structurile sanitare din rețeaua Ministerului
Apărării Naționale, cu modificările și comple-
tările ulterioare, un post de medic Medicină
generală cu drept de liberă practică (șef la
Fregata Mărășești – 111 din Flotila 56 Fregate
a Flotei din Statul Major al Forțelor Navale).
Condițiile pentru selecționarea candida-
ților în vederea chemării/rechemării în acti-
vitate, în corpul ofițelilor, sunt prevăzute în
Anexa 1 la Ord. ministrului apărării naționale
nr. M.70 din 20.05.2016.
Înscrierea la selecție se realizează la sediul
unității (Portul Militar Constanța, Dana 0) prin
depunerea unui dosar care cuprinde docu-
mentele prevăzute la art. 3 din Anexa 2 la Ord.
ministrului apărării naționale nr. M.70 din
20.05.2016, publicat în Monitorul Oficial nr.
421/2016, completat cu documentele prevă-
zute la art. 6, alin. 2, lit. d) din Anexa 1 la Ord.
m.s. nr. 869/2015, cu completările și modifică-
rile ulterioare, astfel:
 cerere de înscriere la selecție, în care
candidatul menționează postul pentru care
dorește să concureze – document tipizat;
 copia certificatului de naștere;
 copia actului de identitate în termen de
valabilitate;
 fișa de examinare medicală – document
tipizat;
 fișa cu principalele date de stare civilă –
document tipizat;
 certificat de cazier judiciar în original;
 copia diplomei de medic;
 copia certificatului de membru al Cole-
giului Medicilor, cu drept de liberă practică,
avizat pe anul în curs;
 copia poliței de asigurare malpraxis;
 dovada/înscrisul din care să rezulte că
nu i-a fost aplicată una din sancțiunile prevă-
zute la art. 455 alin. (1) lit. e) sau f), la art. 541
alin. (1) lit. d) ori e), respectiv la art. 628 alin.
(1) lit. d) sau e) din Legea nr. 95/2006 privind
reforma în domeniul sănătății, republicată, cu
modificările ulterioare;
 adeverință eliberată de medicul de
familie din care să rezulte antecedentele medi-
cale patologice și faptul că este apt din punct
de vedere fizic și neuropsihic – în original;
 formular de bază – date personale – docu-
ment tipizat, anexa 15 la H.G. nr. 585/2002, cu
modificările și completările ulterioare;
 acte doveditoare pentru calcularea
punctajului prevăzut în Anexa nr. 3 la Ord. m.s.
nr. 869/2015;
 chitanță de plată a taxei de concurs.
Documentele tipizate se asigură candi-
daților prin grija unității, se completează de
candidați și se depun la dosar în termenul
legal, cu excepția fișei de examinare medicală.
Actele prevăzute a fi depuse în copie se
prezintă și în original și se restituie după certi-
ficarea copiilor.
Tematica de concurs este cea pentru
examenul de rezidențiat 2017, domeniul Medi-
cină, conform site-ului oficial al Ministerului
Sănătății – concurs național de rezidențiat și
este afișată la sediul unității militare.
Persoana care va fi declarată câștigătoare
în urma selecției va fi chemată/rechemată în
activitate, în corpul ofițerilor și va dobândi
calitatea de cadru militar în activitate, cu drep-
turile și obligațiile care decurg din aceasta.
Preselecția constă în parcurgerea urmă-
toarelor probe eliminatorii de aptitudini: a)
evaluarea psihologică; b) evaluarea nivelului
pregătirii fizice; c) examinare medicală.
Probele de aptitudini se desfășoară în
ordinea prevăzută mai sus, iar la fiecare probă
participă numai candidații care au fost decla-
rați „admis” la proba anterioară. La exami-
narea psihologică participă numai candidații
declarați „admis” în urma verificării dosarelor
de înscriere.
Evaluarea psihologică se desfășoară prin
grija Centrului de investigații socio-comporta-
mentale, cu aprobarea șefului Direcției Mana-
gement resurse umane.
Evaluarea nivelului pregătirii fizice se
desfășoară prin grija structurii de specialitate
din cadrul Ministerului Apărării Naționale.
Baremele de promovare ale evaluării
psihologice și nivelului pregătirii fizice a aces-
tora, locul și perioada desfășurării lor se vor
comunica ulterior.
Examinarea medicală se desfășoară în
conformitate cu prevederile Ordinului minis-
trului apărării naționale, al viceprim-minis-
trului, ministrul afacerilor interne, al minis-
trului justiției, al directorului Serviciului
Român de Informații, al directorului Serviciului
de Informații Externe, al directorului Servi-
ciului de Telecomunicații Speciale și al direc-
torului Serviciului de Protecție și Pază nr. M.55
/107/2.587/C/10.357/210/496/831/2014 pentru
aprobarea baremelor medicale privind efectu-
area examenului medical pentru admiterea în
unitățile/instituțiile de învățământ militar, de
informații, de ordine publică și de securitate
națională, pe perioada școlarizării elevilor și
studenților în unitățile/instituțiile de învăță-
mânt militar, de informații, de ordine publică și
de securitate națională, pentru ocuparea func-
țiilor de soldat/gradat profesionist, precum și
pentru candidații care urmează a fi chemați/
rechemați/încadrați în rândul cadrelor mili-
tare în activitate/polițiștilor în serviciu/func-
ționarilor publici cu statut special din sistemul
administrației penitenciare, cu modificările și
completările ulterioare, în cadrul unităților și
structurilor sanitare care organizează selecția
sau care asigură expertiza medicală de specia-
litate pentru personalul unității unde se află și
postul vacant, iar costurile acesteia se suportă
de către fiecare candidat.
Înscrierile la concurs se fac la sediul
unității, în termen de 15 zile calendaristice de
la apariția acestui anunț, iar concursul se orga-
nizează în perioada cuprinsă între 31 și 90 de
zile de la publicarea în „Viața medicală”.
Relații suplimentare se pot obține la:
0241.55.00.03 telefon de oraș Fregata 111
Mărășești, căpitan Lavinia Măxineanu, desem-
nată pentru organizare concurs.
SPITALUL CLINIC
JUDEȚEAN DE URGENȚE
„SF. SPIRIDON” IAȘI
scoate la
CONCURS
în conformitate cu prevederile Ord. m.s.p. nr.
1.406/2006, coroborat cu prevederile art. 184
din Legea nr. 95/2006, funcția de șef Laborator
Radiologie și imagistică medicală.
Dosarul de înscriere la concurs va cuprinde
următoarele acte:
 cerere în care se menționează funcția
pentru care dorește să candideze;
 copie xerox de pe diploma de studii;
 adeverință din care să reiasă confirmarea
în gradul profesional;
 acte doveditoare pentru calcularea
punctajului prevăzut în Anexa nr. 2 la normele
menționate;
 declarație pe propria răspundere a
candidatului, din care să rezulte că nu a fost
condamnat penal pentru fapte ce-l fac incom-
patibil cu funcția pentru care dorește să
concureze;
 declarație pe propria răspundere a
candidatului, din care să rezulte că nu se află
în stare de incompatibilitate;
 certificat privind starea de sănătate;
 dovadă/adeverință din care să rezulte că
în ultimii 2 ani nu a fost sancționat de condu-
cerea unităților în care și-a desfășurat activi-
tatea sau de Colegiul Medicilor din România;
 copie xerox a autorizației de liberă prac-
tică sau a certificatului de membru al Cole-
giului Medicilor din România;
 copia carnetului de muncă sau, după
caz, o adeverință care să ateste confirmarea în
specialitate și vechimea în specialitate;
 un proiect de management privind
evoluția viitoare a laboratorului;
 chitanță de plată a taxei de concurs.
Taxa de concurs este de 200 de lei.
Funcţia de şef laborator va fi ocupată de un
cadru didactic universitar medical.
La concurs se pot prezenta medici cu o
vechime de cel puțin 5 ani în specialitatea
postului, specialitate pe care o practică în mod
curent și în care sunt confirmați prin ordin al
m.s.p. (vechimea în specialitate decurge de la
data confirmării și încadrării ca medic specia-
list).
Persoanele sancționate în ultimii 2 ani de
unitățile la care au fost angajate sau de Cole-
giul Medicilor din România, precum și cele
cărora le-a încetat contractul de administrare
în condițiile stabilite la art. 5, lit. b), c) sau d)
nu pot participa la concurs.
Concursul sau examenul va consta în
următoarele probe: interviu – susținerea
proiectului de management, probă scrisă,
probă clinică sau practică.
Proba scrisă a concursului se susține după
subiecte din Legea nr. 95/2006 privind reforma
în domeniul sănătății, cu modificările și
completările ulterioare și legislația secundară
aferentă. Bibliografia de concurs pentru proba
scrisă este disponibilă la sediul unității și pe
site-ul acesteia.
Proba clinică sau proba practică se susține
pe baza metodologiei stabilite pentru obți-
nerea titlului de medic specialist.
Înscrierile la concurs se fac la sediul
unității, bd. Independenței nr. 1, în termen
de 15 zile de la apariția acestui anunț, iar
concursul se organizează după 30 de zile de la
publicarea în „Viața medicală”.
Relații suplimentare se pot obține la tel.:
0232.24.08.22, int. 248.
SPITALUL CLINIC
MUNICIPAL „DR. GAVRIL
CURTEANU” ORADEA
(JUDEȚUL BIHOR)
scoate la
CONCURS
în conformitate cu prevederile Ord. m.s. nr.
869/2015, cu completările și modificările
ulterioare, următoarele posturi:
 un post de medic specialist confirmat
în specialitatea Neurologie la Secția clinică
Neurologie;
 un post de medic specialist confirmat
în specialitatea Nefrologie la Secția clinică
Nefrologie.
Dosarul de înscriere la concurs va cuprinde
următoarele acte:
 cerere în care se menționează postul
pentru care dorește să concureze (cerere tip de
la Serviciul RUNOS);
 copie xerox de pe diploma de medic și
adeverință/certificat de confirmare în gradul
profesional;
 copie a certificatului de membru al orga-
nizației profesionale cu viza pe anul în curs;
 dovada/înscrisul din care să rezulte că
nu i-a fost aplicată una din sancțiunile prevă-
zute la art. 455 alin. (1) lit. e) sau f), la art. 541
alin. (1) lit. d) ori e), respectiv la art. 628 alin.
(1) lit. d) sau e) din Legea nr. 95/2006 privind
POSTURI SCOASE LA CONCURS
reforma în domeniul sănătății, republicată, cu
modificările ulterioare;
 acte doveditoare pentru calcularea
punctajului prevăzut în Anexa nr. 3 la ordin;
 cazierul judiciar;
 certificat medical din care să rezulte că
este apt din punct de vedere fizic și neurop-
sihic pentru exercitarea activității pentru
postul pentru care candidează;
 chitanță de plată a taxei de concurs;
 copia actului de identitate în termen de
valabilitate.
Taxa de concurs este de 150 de lei și se
achită la casieria spitalului.
Spitalul oferă salariu conform prevederilor
legale în vigoare, tichete de masă, posibilități
de perfecționare și promovare.
Tematica de concurs este cea pentru
examenul de medic specialist.
Înscrierile la concurs se fac la sediul
unității, str. C. Coposu nr. 12, Serviciul RUONS,
în termen de 15 zile calendaristice de la
apariția acestui anunț, iar concursul se organi-
zează în perioada cuprinsă între 31 și 90 de zile
de la publicarea în „Viața medicală”.
Relații suplimentare se pot obține la Servi-
ciul RUNOS, tel.: 0359.80.38.00, int. 174.
REPUBLICARE
SPITALUL MUNICIPAL
„PROF. DR. IRINEL
POPESCU” BĂILEȘTI
(JUDEȚUL DOLJ)
scoate la
CONCURS
în conformitate cu prevederile Ord. m.s. nr.
869/2015, cu completările și modificările
ulterioare, următoarele posturi:
 un post de medic în specialitatea Boli
infecțioase la Compartimentul Boli infecți-
oase;
 un post de medic în specialitatea Pedia-
trie la Secția Pediatrie.
La concurs se pot prezenta medici cu
drept de liberă practică, specialiști sau primari
confirmați în specialitatea respectivă, rezi-
denți aflați în ultimul an de pregătire în speci-
alitatea în care se publică postul.
Dosarul de înscriere la concurs va cuprinde
următoarele acte:
 cerere în care se menționează postul
pentru care dorește să concureze;
 copie xerox de pe diploma de medic și
adeverință/certificat de confirmare în gradul
profesional;
 copie a certificatului de membru al orga-
nizației profesionale cu viza pe anul în curs;
 dovada/înscrisul din care să rezulte că
nu i-a fost aplicată una din sancțiunile prevă-
zute la art. 455 alin. (1) lit. e) sau f), la art. 541
alin. (1) lit. d) ori e), respectiv la art. 628 alin.
(1) lit. d) sau e) din Legea nr. 95/2006 privind
reforma în domeniul sănătății, republicată, cu
modificările ulterioare;
 acte doveditoare pentru calcularea
punctajului prevăzut în Anexa nr. 3 la ordin;
 cazierul judiciar;
 certificat medical din care să rezulte că
este apt din punct de vedere fizic și neurop-
sihic pentru exercitarea activității pentru
postul pentru care candidează;
 chitanță de plată a taxei de concurs;
 copia actului de identitate în termen de
valabilitate.
Taxa de concurs este de 150 de lei.
Tematica de concurs este cea pentru
examenul de medic specialist.
Înscrierile la concurs se fac la sediul
unității, în termen de 15 zile calendaristice de
la apariția acestui anunț, iar concursul se orga-
nizează în perioada cuprinsă între 31 și 90 de
zile de la publicarea în „Viața medicală”.
Relații suplimentare se pot obține la Servi-
ciul RUONS, tel.: 0251.31.12.07, int. 613.
SPITALUL MUNICIPAL
„PROF. DR. IRINEL
POPESCU” BĂILEȘTI
(JUDEȚUL DOLJ)
scoate la
CONCURS
în conformitate cu prevederile Ord. m.s.p. nr.
1.406/2006, coroborat cu prevederile art. 184
din Legea nr. 95/2006, următoarele funcții:
 șef Secția Medicină internă;
 șef Secția Chirurgie;
 șef Secția Obstetrică-ginecologie;
 șef Secția Pediatrie;
 șef Laborator Analize medicale.
Dosarul de înscriere la concurs va cuprinde
următoarele acte:
 cerere în care se menționează funcția
pentru care dorește să candideze;
 copie xerox de pe diploma de studii;
 adeverință din care să reiasă confirmarea
în gradul profesional;
 acte doveditoare pentru calcularea
punctajului prevăzut în Anexa nr. 2 la normele
menționate;
 declarație pe propria răspundere a
candidatului, din care să rezulte că nu a fost
condamnat penal pentru fapte ce-l fac incom-
patibil cu funcția pentru care dorește să concu-
reze;
 declarație pe propria răspundere a
candidatului, din care să rezulte că nu se află
în stare de incompatibilitate;
 certificat privind starea de sănătate;
 dovadă/adeverință din care să rezulte că
în ultimii 2 ani nu a fost sancționat de condu-
cerea unităților în care și-a desfășurat activi-
tatea sau de Colegiul Medicilor din România;
 copie xerox a autorizației de liberă prac-
tică sau a certificatului de membru al Cole-
giului Medicilor din România;
 copia carnetului de muncă sau, după
caz, o adeverință care să ateste confirmarea în
specialitate și vechimea în specialitate;
 un proiect de management privind
evoluția viitoare a secției/laboratorului;
 chitanță de plată a taxei de concurs.
Taxa de concurs este de 200 de lei și se va
achita la casieria spitalului.
La concurs se pot prezenta medici cu o
vechime de cel puțin 5 ani în specialitatea
postului, specialitate pe care o practică în mod
curent și în care sunt confirmați prin ordin
al m.s.p. (vechimea în specialitate decurge
de la data confirmării și încadrării ca medic
specialist).
Persoanele sancționate în ultimii 2 ani de
unitățile la care au fost angajate sau de Cole-
giul Medicilor din România, precum și cele
cărora le-a încetat contractul de administrare
în condițiile stabilite la art. 5, lit. b), c) sau d)
nu pot participa la concurs.
Concursul sau examenul va consta în
următoarele probe: interviu – susținerea
proiectului de management, probă scrisă,
probă clinică sau practică.
Proba scrisă a concursului se susține după
subiecte din Legea nr. 95/2006 privind reforma
în domeniul sănătății, cu modificările și
completările ulterioare și legislația secundară
aferentă.
Proba clinică sau proba practică se susține
pe baza metodologiei stabilite pentru obți-
nerea titlului de medic specialist.
Pe site-ul spitalului se vor afișa: anunțul
de concurs, bibliografia de concurs și teme-
le-cadru pentru proiectul de management.
Înscrierile la concurs se fac la sediul
unității, în termen de 15 zile de la apariția
acestui anunț, iar concursul se organizează
după 30 de zile de la publicarea în „Viața
medicală”.
Relații suplimentare se pot obține la tel.:
0251.31.16.27.

PUBLICITATE

Angajăm medic specialitatea Balneofizioterapie Centrul medical PROMEMORIA

pentru punct de lucru în Slănic Moldova. cu sediul în București, sector 2,
angajează medici în contract cu CASMB, pentru specialitățile:
Relații la tel.: 0751.270 642. Psihiatrie, Ortopedie-traumatologie, Neurologie, Recuperare medicală,
și medici în următoarele specialități:
MEDICI DE FAMILIE – BRETANIA, FRANȚA Reumatologie, Diabet zaharat, nutriție și boli metabolice.
Informații la tel.: 0720.993.372, Cristescu Alexandra, sau pe
ACTIVE MEDICAL INTERNAȚIONAL recrutează MEDICI DE FAMILIE, în regim liberal, pentru regiunea BRETANIA, FRANȚA.
e-mail: alexandra@pro-memoria.ro
Se oferă:
– cu sprijinul Agenției Regionale de Sănătate (ARS), suport financiar prin programul PTMG (Praticien Territorial de Médecine
www.pro-memoria.ro
Générale), 6.900 euro brut/lună pentru minimum 165 de consultații/lună;
– primă de instalare de 50.000 EUR din partea securității sociale;
– scutire de la plata impozitului pe durata de 5 ani.
Se poate veni și cu familia, sau în cuplu de medici.
Profilul căutat: Clinică medicală cu ambulatoriu de specialitate, laborator de analize medicale,
– disponibilitate de instalare pe o perioadă lungă de timp; bază de recuperare medicală, Medicină de familie și spitalizare de zi,
– cunoștințe de limba franceză (în cazul în care nu cunoașteți limba franceză, vă oferim suport pentru învățarea limbii franceze în angajează pentru sediul din București, str. Dornei nr. 79–81,
cel mai scurt timp). medici specialiști/primari în următoarele specialități:
Putem fi contactați la tel.: 0040765.625.672 (suntem disponibili și pe WhatsApp), sau prin e-mail: adrian@active-medical.fr
www.active-medical.fr l Alergologie; l Obstetrică-ginecologie; l Ortopedie;
l Cardiologie; l Oftalmologie; l Neurologie;
l Endocrinologie; l ORL; l Reumatologie.
Centrul medical Vademecum Clinica Medicală Cerințe minime necesare: asigurare MPX, certificat de membru valid.
din București, sector 2,
Supraspecializările, competențele în ecografie constituie avantaj.
angajează
medici specialiști în contract cu CASMB, pentru specialitățile: Reumatologie,
Hipocrat 2000 CV-urile se pot trimite pe adresa de email: contact@lotus-med.ro.
Neurologie, Cardiologie. angajează în contract cu CASMB
Relații la telefon: 0720.717.009 sau pe e-mail: cmvademecum11@yahoo.com
medici LIBERTY MEDICAL CENTER,
pentru specialitățile Cardiologie,
singurul centru medical la standarde europene
CENTRUL MEDICAL FOCUS din județul Ilfov,
www.centrulmedicalfocus.ro Neurologie, Medicină de laborator,
angajează medici cu următoarele specialități: ANGAJEAZĂ
Diabet zaharat, nutriție și boli metabolice, Alergologie, Otorinolaringologie, Ginecologie, Medicină internă,
MEDICI SPECIALIȘTI/PRIMARI ÎN SPECIALITĂȚILE:
Pediatrie, Reumatologie, Oftalmologie, Medicină de familie, Urologie, Medicină MEDICINĂ GENERALĂ, MEDICINĂ INTERNĂ (competență în ecografie),
internă, Obstetrică-Ginecologie, Oncologie, Ortopedie-traumatologie, Cardiologie, Radiologie și medic generalist pentru
CARDIOLOGIE, GASTROENTEROLOGIE.
Dermatologie-Venerologie, Endocrinologie, Medicină de Laborator. serviciul de Ambulanță. E-mail:
Vă rugăm să trimiteți CV-ul dumneavoastră împreună cu un număr de contact Cei interesați pot trimite CV la: mihaela.radu@libertymedicalcenter.ro
la adresa de e-mail: andrei.tolescu@centrulmedicalfocus.ro hr.hipocrat2000@gmail.com Telefon contact: 031.880.62.25.

MEDIC-MEDICINĂ-CULTURĂ
INSTITUTE CULTURALE
Fotografie și muzică,
între istorie și actualitate
Institutul Balassi din București și-a
delectat de multe ori publicul, de-a lungul
timpului, cu evenimente ce au adus în
prim-plan arta fotografică. Tineri creatori
sau nume consacrate, recunoscute pe plan
internațional, au fost prezenți în spațiile
sale, ilustrând multiplele fațete și resurse ale
unei modalități de exprimare artistică ce în
prezent nu mai cunoaște granițe ori limitări.
Mai mult, a devenit deja o tradiție ca primul
eveniment cultural al anului să fie în legă-
tură cu ziua de 11 ianuarie, când este sărbă-
torită Ziua artei fotografice în România. Cu
această ocazie, am avut bucuria unei duble
întâlniri propuse de Radu Igaszag, profesor
în cadrul Facultății de Film a Universității
Naționale de Artă Teatrală și Cinematogra-
fică „I. L. Caragiale”. Acesta ne-a propus, pe
de-o parte, fotografiile sale, reunite în expo-
ziția „Oradea Mare”, ce poate fi vizitată până
la 8 februarie, și, în același timp, ne-a oferit
o plimbare către vremurile de început ale
acestei arte a imaginii, prin prelegerea care
a evocat personalitatea artistică a lui Carol
Popp de Szathmári, cel de a cărui naștere, în
1812, este legată ziua de 11 ianuarie.
Plimbarea prin Oradea, organizată de
autor sub forma unor panouri cu aspect
de poliptic, ne pune înaintea unor fațade
clasice și a unor clădiri emblematice ale
orașului, dar în același timp ne dezvăluie
și firme desuete sau foarte actuale și clădiri
moderne, alături de care
încă persistă statuile vechi,
pasajele, turlele bisericilor
și imaginile cu sfinți. Vechi
și nou, color și monocrom,
frumos și nu chiar, totul
se îmbină în imaginile
surprinse de Radu Igaszag,
lăsându-ne cu o puternică
dorință de a ne reîntoarce
sau de a descoperi pe cont
propriu Oradea. Și pentru
că este un adevărat artist
al imaginii, nu a putut
rezista tentației pe care o reprezintă întot-
deauna jocul de lumini și umbre, supra-
punerea de contururi peste construcții
reale, care duc în fotografie la rezultate
de multe ori surprinzătoare. În joacă,
artistul ne-a propus ca la finalul vizitării
expoziției să ne imortalizăm într-un selfie
în fața imaginii panoramice a orașului,
pentru a putea pretinde că l-am vizitat
de-adevăratelea.
Revenind apoi la tonul serios potrivit
unui dascăl, Radu Igaszag ne-a ajutat să îl
cunoaștem mai bine pe artistul Carol Popp
de Szathmári, călător pasionat, artist plastic
și fotograf, care a lăsat mărturii vizuale
valoroase atât despre București, orașul pe
care în final l-a preferat Clujului natal, cât
și despre oamenii politici și evenimentele
istorice și sociale cărora le-a fost contem-
Zilele Universității de Medicină și
Farmacie „Iuliu Hațieganu” s-au încheiat.
Punctul final al evenimentului a fost repre-
zentat de mesajul rectorului și acordarea
premiilor universității pentru anul 2017.
Marele premiu „Iuliu Hațieganu” a fost
decernat anul acesta conf. dr. Doina Piciu
pentru publicarea cărții „Nuclear Endocri-
nology”, ediția a doua, apărută la editura
Springer. Prima ediție a apărut în 2012.
Conf. dr. Doina Piciu este șefa Departa-
mentului de medicină nucleară din cadrul
Institutului Oncologic „Prof. dr. Ioan
Chiricuță” Cluj-Napoca. Domeniile sale
de interes sunt strategiile terapeutice în
cancerul tiroidian, imagistica de fuziune
în oncologie SPECT/CT și PET/CT. Este
autoare a patru cărți, coautor a altor 15,
la care se adaugă 72 de publicații indexate
ISI și BDI.
„Nuclear Endocrinology” umple un gol
în literatura de specialitate. Existau capi-
tole pe această temă în diverse alte cărți,
nu și o carte care să trateze integral pato-
logia endocrină. Fiecare capitol al cărții
se încheie cu prezentări de cazuri clinice,
cu succesele și insuccesele avute, motiva-
poran. A fost foarte interesant de urmărit
cu ajutorul ilustrațiilor cum neiertătoarea
fotografie devenea o suavă acuarelă ce
masca imperfecțiu-
nile și punea totul
într-un frumos decor,
ori se transforma
într-o gravură ajus-
tată pentru a fi repro-
dusă în presa vremii.
Pragul studio-
ului său, lăsat moște-
nire fiului și dispărut
din păcate în urma
bombardamentului
din 1944, a fost trecut
și de protipendada
Capitalei (fiind foto-
graful oficial al lui
Al. I. Cuza și al lui
Carol  I), dar și de
oameni simpli, pe care artistul a căutat să
îi surprindă din dorința de a face un portret
etnografic al țării în perioada de după unirea
principatelor și după venirea la domnie a
principelui Carol. În plus, a fost unul dintre
primii fotografi de război din lume, deși din
colecția sa de imagini din Războiul Crimeii,
adunată într-un album, nu s-a mai păstrat
niciun exemplar. Nu în ultimul rând, o parte
importantă a lucrărilor sale, în special de
acuarelist, a fost creată cu ocazia partici-
pării la vizitele oficiale făcute de domnitori
în țară ori peste hotare.
În următoarea săptămână, cu ocazia
sărbătoririi Zilei culturii maghiare (22 ianu-
arie) Institutul Balassi a organizat o serie
de evenimente menite să atragă atenția
publicului asupra unor personalități impor-
tante din lumea muzicii. La 18 ianuarie,
a găzduit la sediul său recitalul tânărului
pianist Gabriel Gîțan, închinat memo-
riei dirijorului și compozitorului Ludovic
Bacs, care a fost, printre altele, și unul din
mentorii Festivalului muzicii maghiare de
la București. A doua zi, la Sala Radio, s-a
desfășurat concertul ce a încheiat Anul
Kodály. Cu această ocazie, Orchestra Națio-
nală Radio, sub bagheta maestrului Nicolae
Moldoveanu, a interpretat pe „Dansurile
din Galanta”, una din lucrările de referință
din creația lui Zoltan Kodály, compusă în
1933 și inspirată de perioada copilăriei
muzicianului petrecută alături de familie
în localitatea Galanta, aflată azi pe terito-
riul Slovaciei. În acordurile sale regăsim
atât elementele folclorice maghiare care
l-au preocupat pe Kodály întreaga viață,
cât și motive ale muzicii țigănești ascultate
în tinerețe, aduse la unison prin elemente
specifice muzicii clasice de sorginte roman-
tică. În completare, melomanii de la Sala
Radio au putut să parcurgă și expoziția
documentară dedicată vieții și operei artis-
tului maghiar, deschisă de Institutul Balassi
cu ocazia concertului său de Crăciun.
Dr. Raluca BULEA
Premii la Cluj
țiile lor. Prima ediție a avut succes și grație
traducerii cărții în mai multe limbi de circu-
lație internațională. „Traducerea care mi-a
adus cea mai mare bucurie a fost și este cea
Conf. dr. Doina Piciu
SCENA CA O LUME
Carnaval la Nottara
Teatrul caragialian a devenit, pentru
noua generație de regizori, o imensă tentație
și o zonă încă neexplorată, unde este încă
loc de a adăuga, de a completa, chiar de a
improviza anumite situații, pe care marele
dramaturg le lăsase destul de adumbrite. Se
părea că spectacolul lui Lucian Pintilie din
anul 1962 de la Teatrul Bulandra, și ulterior
filmul realizat tot de el și dat pe piață după
evenimentele din decembrie ʼ89, cu titlul „De
ce trag clopotele, Mitică?” să fi epuizat tot ce
se putea arăta, inventa, despre personajele
din ultima piesă a lui nenea Iancu. Asta a
fost o iluzie. A venit ca un buzdugan spec-
tacolul lui Dragoș Galgoțiu, de la Teatrul Mic,
de acum câțiva ani, în care locul acțiunii nu
mai era o frizerie ci o măcelărie, iar în final
Crăcănel, alias Mache Răzărescu, îi împușca
pe toți ceilalți participanți. Ce se mai poate
realiza, improviza peste această variantă?
Poate mai nimic. Poate doar ca locul acțiunii
să fie, eventual, o pușcărie sau pe Marte.
Spectacolul teatrului Nottara, D-ale
Carnavalului, realizat anul trecut, se vrea
să fie însă undeva la mijloc, adică nici prea
inovator, dar nici prea didactic și plicti-
sitor, pentru că foarte multe din replicile
piesei sunt știute pe dinafară și au ajuns
astăzi să fie cunoscute de mai toată lumea,
multe dintre ele intrând în folclorul de toate
zilele al românului obișnuit, generând alte
asemenea construcții mai actuale: „Ce căuta
neamțul în Bulgaria?; Sfârșitul sfârșitului;
I-a făcut un moral bun, din porc, din măgar
nu l-a scos, i-a tras palme și l-a dat pe ușă
afară; Nae mă traduce; Pesemne nu știu cum
devine, că în interval de conversație măseaua
de frică, trece; Fidelul meu amant căruia i-am
fost întotdeauna fidea; Ai uitat că sunt fiică
din popor și sunt violentă...și am să-ți torn
o revoluție să mă pomenești; Știi s-o scoți?
Scoate-mi-o; Magnetizează-te strașnic cu
Jamaică; A murit francul; Cu dinții am să-l
rup, cu dinții; Eu am plâns și am iertat-o.
Nu de multe ori dar cam des...așa de vreo
cinci șase ori”. Și multe, multe alte replici
savuroase.
Claudiu Goga, secondat de scenograful
Ștefan Caragiu, de Liliana Cenan (creatoarea
costumelor), de Mihai Mărgineanu (muzica),
precum și de o nouă generație de actori, au
căutat cu tot dinadinsul să creeze un cadru cât
mai realist al întâmplărilor oarecum senzați-
onale, ieșite din comun, complet dispărute
astăzi. Tentația de a arăta „mots à mots”
toată intriga piesei este mare atât pentru
regizor, cât și pentru echipa de actori, care
a căutat de multe ori locurile mai umbroase
ale piesei, adesea dezvoltându-le pe unele
în bine, pe altele inutil. Adăugirile nu sunt
Invictus, un vis împlinit
Militarii români răniți
în teatrele de operații, care
fac parte din Invictus Team
România, s-au aflat pentru prima
dată la Jocurile Invictus. Cei 15
militari români au participat
în cadrul concursului la șase
discipline sportive individuale:
tir cu arcul, atletism, canotaj în
sală la simulator, haltere, ciclism
și înot. La secțiunea sport de
echipă, militarii au participat la
volei din poziția șezând, după
cum arată articolul redactat de
locotenentul Marius Mocanu și
publicat în numărul 4/2017 al revistei Viața
militară. Echipa Invicus România s-a întors
de la Toronto cu o medalie de aur, una de
argint și două de bronz. Rezultatele obținute
sunt însă doar o mică parte din ceea ce a
însemnat această experiență pentru militarii
români. Organizatorii Invictus Games 2017
Toronto au declarat că „această ediție a
în limba poloneză, cartea ajungând în foarte
scurt timp carte medicală best-seller”, a
spus autoarea. Capitolul cel mai consistent
al celei de-a doua ediții îl constituie imagis-
tica hibridă în endocrinologie.
Restul premiilor acordate cu această
ocazie, împărțite pe facultăți, au fost, după
cum urmează: Facultatea de Medicină –
conf. dr. Sergiu Șușman pentru cartea „Celu-
lele stem – noțiuni fundamentale” (premiul
„Victor Papilian”); prof. dr. Gabriela Roman
pentru organizarea primului congres nați-
onal al Forumului științific național al
tinerilor medici diabetologi (premiul „Octa-
vian Fodor”); dr. Lucian Mocan pentru
cele cinci lucrări ISI în jurnale Q1, trei
brevete naționale, un brevet internațional
(premiul „Ion Chiricuță”). De la Facultatea
de Farmacie, a fost premiată conf. dr. Cris-
tina Iuga (premiul „Teodor Goina”), iar de
la Facultatea de Medicină Dentară, prof.
dr. Michaela Mesaroș (premiul „Gheorghe
Bilașcu”) și colectivul Disciplinei de paro-
dontologie (premiul „Iulia Chira”).
Demostene ȘOFRON
la nivelul originalului și nu satisfac pe toată
lumea. Ileana Lucaciu critică amarnic specta-
colul, numindu-l: „o scălâmbăială!”.
Fără a avea aerul de a o contrazice pe
toate planurile, mie mi se pare că intenția
realizatorilor este onorabilă și că în spectacol
sunt multe lucruri care pot fi atașate piesei
atât în ambianță, cât
și în jocul actorilor.
Dacă Gh. Ifrim nu e
o namilă corpolentă,
fioroasă, cum am fost
obișnuiți până acum
de Alex Giugaru sau
Toma Caragiu, el e
un gelos, abil, feroce
amant, știindu-se
bine că, de multe
ori, succesul într-o
bătălie constă și din
iuțeala și sponta-
neitatea loviturilor
de care actorul se
folosește din plin.
Într-adevăr, poate
imaginea dată de Andi Vasluianu „Catinda-
tului”, un funcționar amărât, care nu este
stipendiat, dar ce-i drept, nici rețineri nu i
se fac (asta ar mai lipsi!), chinuit de o durere
de măsea, care vine în frizerie cu tot capul
bandajat, de parcă ar fi suferit un grav acci-
dent, pare undeva exagerată. Traseul perso-
najului a suscitat fantezia multor regizori.
Primul care a fructificat-o a fost regretatul
regizor Valeriu Moisescu într-un spectacol
al unui teatru leninigrădean. Mie, prestația
scenică a lui Andi Vasluianu, unul dintre
talentele noilor generații de actori, mi se pare
de bună calitate. Chiar dacă rostește replicile
cu o voce total transformată, în tonuri înalte,
ca un contratenor de operă, actorul face din
Catindatul un personaj tragic, așa cum și l-a
dorit regizorul.
În Mița Baston, Cerasela Iosifescu, deți-
nătoare a unor roluri remarcabil interpretate,
de pildă Medeea sau Zoe din „O scrisoare
pierdută”, are un comportament care poate
părea exagerat, dar care nu e departe de
datele primare ale rolului: o mahalagioaică
„revoluționară”, care uneori se tăvălește pe
scenă în crize sau păruieli, iar, câteodată,
pare aparent nebună, scăpată de la balamuc.
Dar pe cine oare dragostea autentică și neîm-
părtășită nu l-a înnebunit?
În Didina, Luminița Erga e mai cumpă-
tată, încercând să completeze cu discreție
intențiile regizorului și ferindu-se de ușoara
caricaturizare a personajelor, lucru care îi
reușește pe deplin. Cu Crăcănel (Alexandru
Jitea) lucrurile sunt mai complicate, fiind
Jocurilor Invictus nu a fost
despre medalii. A fost despre
competiție, camaraderie
curaj.”
Cariera militară reprezintă
o adevărată provocare pentru
oricine, mai ales pentru o
femeie. Locotenentul Magdalena
Bucălie a ales uniforma militară
încă de la vârsta de 14 ani,
acceptând fiecare provocare a
carierei militare. Magdalena
Bucălie s-a hotărât să aleagă
acest drum în urma unei
campanii de informare din școlile generale,
iar la sfârșitul clasei a VIII-a a decis să urmeze
un liceu militar.
Ion Sarion a fost unul dintre eroii care au
avut demnitatea de a nu se pleca regulilor
absurde ale regimului comunist. Din acest
motiv el a înfruntat închisoarea, cunoscând
acolo numeroase personalități ale acelor
vremuri. Într-un interviu publicat în cadrul
Poezia,
o fântână cu apă vie
Autorii cărții intitu-
late Ferestre fântâni, Mihai
Pompiliu Constantinescu și
Mihai Cezar Popescu, formează
un cuplu auctorial deja cu expe-
riență. Raluca Dună vorbește
despre noua carte a celor doi,
care poartă un titlu ce amin-
tește de Gellu Naum, poezia
ambilor integrându-se unui
model modernist în sensul larg
al cuvântului. Autorii scriu
cu o anume lejeritate, fără
emfaza profesionalismului,
parcă pentru ei înșiși. Oameni
cultivați, Mihai Pompiliu Constantinescu –
profesor de limba română și istoric literar –
și Mihai Cezar Popescu – medic și totodată
traducător din italiană –își asumă natura
personală a scrisului lor, care dobândește
un farmec retro și o aură de intimitate.
Poemele comunică emoții, imagini, idei
cu directețea unui jurnal intim, și se citesc
astfel cu plăcere. „Ferestre fântâni” este
VIAȚA MEDICALĂ
Nr. 4 u 26 ianuarie 2018 11
în ultimă instanță un personaj comic, adică
până la urmă, un caraghios, pe care scoțân-
du-l din tipologia lui îl aruncăm în dramă,
omorându-l ca personaj. Și Marin Moraru și
alții l-au tratat de caraghios. Poate singurul
care l-a scos din tipicul de ridicol dându-i o
înfățișare mai umană a fost G. Ivașcu într-un
spectacol al Teatrului de Comedie, semnat de
Mihai Manolescu din 1994.
Despre Vlad Zamfirescu (Nae Girimea)
și Sorin Cocis nu se poate spune decât că ei
corespund tipologic personajelor caragia-
lești, aducându-și din când în când, pe ici,
pe colo, inerent, contribuția personală, fără
a distona. O dezvoltare cu totul aparte dă
regizorul ajutat de actorul Alexandru Mike
Gheorghiu unui rol care a trecut până acum
neobservat, fiind considerat în mai toate
montările un rol de serviciu: chelnerul din
actul doi al piesei (cel cu balul). Alex Mike
Gheorghiu în acest rol este de neegalat, de
neimitat, absolut savuros, demonstrând încă
o dată, dacă mai era nevoie, ce poate face în
teatru inventivitatea și fantezia, când sunt
folosite cu temei.
Decorul lui Ștefan Caragiu este o
construcție destul de îndrăzneață, atât
a frizeriei, cât și a sălii de bal, folosind
elemente din prima în cea de a doua, precum
tavanul din bârne masive sau ușile transfor-
mate în intrările la toaletele pentru domni
și doamne, cu ajutorul căruia regizorul
construiește gaguri, unele reușite, alte mai
puțin, și din al cărui tavan curge din când
în când praf, când unele personaje strigă.
Fără a ceda unor exigențe, în final specta-
colul poate arăta și așa. E o variantă. Totul
este ca până la urmă să nu sărim, cum se
spune, calul sau, și mai rău, să fim mai
catolici decât Papa.
Candid STOICA
aceleiași revistei, Ion Sarion povestește cum
în noaptea de 19 iulie 1959 întregul lot Toma
și Arnăuțoiu a fost executat în Valea Piersicilor
din Jilava. Tot el mai povestește și cum erau
nevoiți să mănânce paie, pe care le ascundeau
adesea sub zeghe. „Caraliii erau foarte iritați
de modul prin care noi ne adresam unul
altuia. Apelativul folosit de către ei continuu
și toată perioada cât am stat în închisoare
nu mi-au spus altfel decât banditule”. Ion
Sarion își amintește și de faptul că generalul
Potopeanu, fost ministru al economiei,
care suferea de cancer renal, a fost cu greu
scos din închisoare, cu referat, abia în anul
1963. Tot la unele dintre camerele unde a
acordat asistență erau generalul Jienescu,
dar și Sava Dumitrescu, fostul șef al Brigăzii
anticomuniste din SSI, generalul Diaconescu
– fost ministru de interne – amiralul
Macellariu. Au fost vremuri foarte grele pe
care trebuie să le cunoaștem și să facem tot
posibilul ca ele să nu se mai întoarcă.
Diana MĂRCULESCU
un volum eclectic, tematic ca
tonalitate, dar tocmai de aceea
imprevizibil, o invitație în duet
spre lumea interioară a celor
doi autori adresată unui cititor
prieten.
Dacă punem volumul pe
patul lui Procust al judecății
estetice, descoperim că el
conține poezii bune, poezii mai
puțin bune, versuri care curg,
versuri care șchioapătă, dar
miza autorilor nu pare însă una
exclusiv estetică.
Titlul volumului semnifică
pe de-o parte deschiderea spre altceva prin
„poezia-fereastră”, pe de altă parte scrisul
poetic nu e doar o evaziune, o luminare a
unei existențe altfel, poate, banele, ci și
sursă a existenței cotidiene, ceea ce gene-
rează și regenerează poezia ca fântână din
care izvorăște apă vie.
D. E. M.
12 VIAȚA MEDICALĂ
Nr. 4 u 26 ianuarie 2018
MEDIC ÎN ROMÂNIA
Pacienții se prezintă prea târziu la stomatolog
Dr. Bogdan Iliant este medic
stomatolog la două cabinete din
Târgu Mureș. Spune că a ales
această specialitate pentru că
niciodată nu ar fi putut să facă
ceva dacă nu ar fi avut o pasiune
din start pentru un anumit
domeniu. Inițial, prima dorință
a lui a fost să urmeze cursurile
Conservatorului sau ale Facul-
tății de sport. Stomatologia era
pe locul trei, dar s-a hotărât să o
facă în urma insistențelor fami-
liei de a opta pentru „o meserie
nobilă”. Nu regretă alegerea
făcută.
– Considerați că pacienții
români au o igienă dentară corespunzătoare?
– Nu, românii nu au o igienă dentară cores-
punzătoare. Una dintre principalele cauze este
lipsa educației în ceea ce privește grija pentru
propriul corp. Pe români nu-i interesează acest
aspect, pur și simplu, și transmit asta și copi-
ilor lor. Pacientul român se prezintă la medic
doar atunci când „are o problemă”, atunci când
vede el că are o problemă, dar bineînțeles că în
acel moment problema e mult mai gravă decât
crede el.
– Care sunt principalele afecțiuni pentru
care pacienții apelează la dv.?
– Afecțiunile cu care oamenii ajung la
mine în cabinet sunt în principiu cariile
dentare. Acestea pot fi carii simple sau compli-
cate cu necroză, gangrenă, parodontite apicale
sau abcese. Pacienții se mai prezintă și cu afec-
țiuni precum gingivita sau boala parodontală,
dar mai sunt și alte probleme, precum diver-
sele tipuri de edentații – lipsa unuia sau mai
multor dinți.
– Se prezintă la timp, sau vin atunci când
situația este critică?
– Foarte puțini pacienți vin din inițiativă
proprie la controlul periodic. Majoritatea vin
în stadiile medii ale problemelor sau în stadii
grave ori foarte grave. Frica, în general, îi
determină cel mai mult să întârzie prezentarea
la medic.
– Doar frica? Nu cumva și costurile prea
mari?
– Aspectul financiar e relativ. Pacientul
român pur și simplu nu înțelege că în spatele
ESENȚE TARI
Internetul, mediator al relației medic-pacient
După ce am găsit citatul alăturat într-un
articol publicat într-una dintre cele mai cunos-
cute reviste medicale americane*, înainte de a
mă decide să dezvolt
subiectul atins, am
căutat date despre
autoare (prima
într-un șir de coau-
tori ai articolului),
întrebându-mă în ce
domeniu medical și-a
făcut specializarea.
Nu mică mi-a fost
mirarea aflând că e vorba de o tânără rezi-
dentă în medicină internă de la Universitatea
Harvard, dar deja implicată într-o sumedenie
de proiecte de cercetare, mai toate clinice.
Oricum ar fi, ideea de a sublinia importanța
obținerii de date despre rezultatul tratamen-
tului nu prin diversele rapoarte medicale, ci
primind detalii de la pacientul însuși, repre-
zintă o inovație, în sensul că aici nu e vorba de
transmiterea de date izolate, de la un pacient
sau altul, ci de un sistem organizat, bine
pus la punct, cu scopul de a oferi instituției
medicale respective (și medicilor) informații
importante privitoare la efectul tratamentului
aplicat.
N-am nicio îndoială că ar putea apărea,
pe loc, o reacție de respingere a ideii. Mi se
va spune că soluția de a oferi pacientului un
instrument de evaluare a rezultatului unui
tratament va duce la obținerea de date doar
parțial corecte, în cel mai bun caz, chiar
eronate în anumite situații. Iată, de exemplu,
cazul unui pacient suferind de o maladie
neoplazică cu metastaze, căruia i s-a prescris
printre altele un tratament zilnic cu steroizi.
Efectul euforic al acestei grupe de medica-
mente poate influența în mod clar gradul de
obiectivitate cerut atunci când e vorba de
o evaluare a rezultatului unei scheme tera-
peutice. Exemplul este veridic, dar izolat. În
imensa majoritate a cazurilor, un pacient cu
o funcție cognitivă neafectată de boală sau de
medicamentația prescrisă va avea capacitatea
de a judeca și cântări efectele tratamentului și
în felul acesta va putea oferi medicului curant
un raport care să oglindească în mod corect
propria sa situație.
Întrebarea care se cere e următoarea: în
ciuda celor de mai sus, de ce e nevoie de o
asemenea sursă suplimentară de informații?
Oare nu e suficient raportul medicului curant
privitor la evoluția pacientului și apreci-
erea stării sale după aplicarea tratamentului
propus? Să nu uităm: sistemul actual de
evaluare a rezultatului unui tratament stă la
baza comunicării nu numai între pacient și
medicul său, dar și între medici din speciali-
tăți diferite. Gastroenterologul în grija căruia
se va afla un pacient după o rezecție de colon
este obligat să primească un raport complet
al rezultatului tratamentului chirurgical și al
acelui „preț mare” cerut de noi se
află zeci de cursuri și de examene
și ani de școală sau că diagnos-
ticul și tratamentul nu sunt
făcute de un om simplu de pe
stradă, ci de un specialist a cărui
muncă trebuie plătită. Românii
nu sunt educați să înțeleagă asta,
din păcate.
– Care sunt temerile lor cele
mai mari și cum s-ar putea rezolva
problema?
– De cele mai multe ori teama
cea mai mare este durerea. Paci-
entul român nu vine la medicul
stomatolog de teamă să nu-l
doară procedurile. Preferă să stea
cu durerea lui, cu care s-a obișnuit, că doar e
a lui. Mai în glumă, mai în serios, asta e reali-
tatea: „Prefer să mă doară acasă decât să faci
tu să mă doară”.
– Ei vin în general să-și rezolve problemele
dentare sau din motive estetice?
– Am și pacienți care vin în scopuri medi-
cale, dar și estetice. Dacă la capitolul estetic
putem include și obturațiile/plombele, nu
numai albirea sau injectarea cu acid hialu-
ronic, atunci pot să spun că procentul e apro-
ximativ egal.
– Se întâmplă des ca pacienții să ia trata-
ment „după ureche” înainte să apeleze la dv.?
– Da, este un fenomen care cred că li se
întâmplă tuturor medicilor, indiferent de
specialitate. Totuși nu mă lovesc de asta foarte
des, pentru că pacienții mei fideli mă cunosc
și știu că nu-mi place să se trateze singuri,
și atunci preferă să mă sune ca să rezolvăm
problema. Dar sunt destul de mulți și cei care
iau tratament după ureche sau după ce au citit
pe internet. Nu am o părere bună despre aceste
practici, de fapt dezaprob total acest tip de
comportament.
– Care considerați că sunt principalele
probleme cu care se confruntă un medic dentist
în România?
– Medicii stomatologi români se confruntă
cu numeroase „neajunsuri”. Principala
problemă rămâne însă contractul de muncă.
În sectorul privat, angajatorul preferă să te
angajeze cu salariul minim pe economie, iar
mai apoi să negocieze cu tine în scopul unei
perioadei imediate postoperatorii. Nenumă-
rate sunt exemplele de acest tip. Și atunci,
oare cu ce poate contribui opinia (neprofesi-
onală!) a pacientului asupra propriei sale stări
posttratament la deciziile pe care medicul
curant le va lua în continuare?
Departe de mine gândul de a rezuma
articolul publicat recent de Lisa Rotenstein
și colegii ei. Cu toate acestea mă voi referi
în continuare la câteva din argumentele
autoarei, nu însă înainte de a-mi exprima
propria mea părere cu privire la propunerea sa.
Mă simt jenat că trebuie să mă repet cu o frec-
vență demnă de scopuri mai nobile, aducând
aminte colegilor care vor citi aceste rânduri
că noi trăim o realitate în care timpul costă
bani și, în ciuda atâtor procedee terapeutice,
echipamentului sau metodelor moderne de
diagnostic ce ne stau la dispoziție în prezent,
timpul ne este limitat, iar numărul pacien-
ților aflați sub îngrijirea unui singur medic e
în continuă creștere. Timpul afectat fiecărui
caz contrastează cu dorința pacientului de a
transmite medicului sau echipei terapeutice
părerile sale despre rezultatul tratamentului
aplicat, dar cine în ziua de azi are posibili-
„Evaluarea rezultatelor oricărui
tratament la momentul potrivit
își găsește un loc înalt pe scala
priorităților oricărui sistem de
îngrijire medicală.”
(Lisa S. Rotenstein)
tatea să aloce suficient timp fiecărei povestiri?
Odinioară, dascălii mei de semiologie (de la
dispărutul spital Brâncovenesc) dedicaseră
o bună parte a educației noastre clinice artei
anamnezei, cu scopul de a limita tendința
fiecărui pacient de a transmite date extrem
(sau prea) de detaliate despre boala sa. În
același timp însă, ei ne impuneau obligația de
a folosi cu talent discuția cu pacientul, obți-
nând amănuntele principale dar în același
timp punând deoparte acele informații deloc
relevante și fără a leza sensibilitatea acestuia.
Dar arta conversației cere timp. Și, de
aici, ideea de a permite, a încuraja chiar paci-
entul ca, odată ajuns acasă, după terminarea
tratamentului, să pună „pe hârtie” impresiile
pe care le-a acumulat și concluziile la care a
ajuns cu privire la rezultatul schemei tera-
peutice propuse. Nu e vorba de o compoziție
liberă și nelimitată, ci de un formular, înde-
ajuns de detaliat, care cuprinde rubricile cele
mai importante, fără a omite propriile senzații
subiective ale pacientului, abilitatea sa de a se
întoarce la o activitate normală, capacitatea
„înțelegeri avantajoase”. Dar salariul trecut
în contract ne dezavantajează total pe noi,
medicii.
– Aveți contract cu Casa de asigurări de
sănătate?
– Da, lucrez cu Casa. Lunar avem în jur
de 1.000 de lei de medic, pentru tratamente,
la copii mai ales. Am decis să lucrez cu Casa
pentru a trata copii. Acestor copii le pot face o
educație sanitară, pe care părinții lor nu le-ar
face-o acasă. Nu am un calcul exact al numă-
rului de pacienți tratați din banii primiți de la
Casă, dar probabil sunt în jur de 10–15 paci-
enți per medic.
– Credeți că un program al Ministerului
Sănătății sau al Casei, pentru îmbunătățirea
sănătății orale a pacienților i-ar ajuta pe medicii
dentiști? Cum?
– Cel mai ușor de educat sunt copiii, deci
orice program trebuie întâi să li se adreseze
acestora. În 2007 am fost împreună cu un
coleg prin câteva licee și am împărțit chestio-
nare legate de igiena dentară, apoi am discutat
răspunsurile date de elevi. În acea perioadă,
mulți elevi au început să vină la noi la cabinet
și cu mulți dintre ei încă am rămas prieten și
îmi sunt pacienți fideli. Deci orice program
trebuie făcut în colaborare cu profesioniștii în
domeniu.
– Care sunt lucrurile care vă împiedică să vă
faceți meseria așa cum v-ați dori?
– De multe ori pacientul vrea doar o parte
din tratament și se ajunge la un compromis
care, cu timpul, îl aduce din nou la mine, cu
o problemă poate mai gravă și mai greu de
rezolvat. Pacienții ideali sunt cei care vin cu
radiografia panoramică, îmi zic să le calculez
prețul tratamentului cap-coadă și abia apoi
deschid gura. Dar ei sunt cei mai rari. Majo-
ritatea vor „doar plomba asta, vă rog”, care îi
deranjează pe ei. Nu își dau seama și de proble-
mele care nu dor.
– Respectă, în general, pacienții recomandă-
rile dv.?
– În general, da. La programare cel puțin,
vin cam toți. Ce nu se respectă sunt reco-
mandările postextracție, acolo unde nu ai
voie să fumezi, să consumi alcool sau băuturi
acidulate. Fumătorii vor fuma, oricum. O altă
problemă des întâlnită este și aceea că nu se
mai respectă recomandările privind igiena,
după ce am făcut o igienizare completă. După
de a relua munca de zi cu zi etc. Iar transferul
de informații se poate efectua aproape instan-
taneu, pe calea internetului. Datele statistice
referitoare la anul trecut sunt de-a dreptul
senzaționale. Procentajul de britanici cu acces
la internet era de 95%, la chinezi 53%, iar la
americani 88%. Procentajul populației Româ-
niei cu acces la internet în anul 2016 era de
58%. Cu alte cuvinte, transmiterea informa-
ției aflate în formular devine o rutină pentru
majoritatea populației oricărei țări dezvol-
tate. Timpul afectat completării formularului
e nelimitat, dar „absorbirea” datelor de către
medic cere doar câteva minute.
S-ar putea obiecta că e vorba de încă o
propunere care distanțează geografic și psiho-
logic pacientul de medic, anulând importanța
contactului direct, uman, dintre cei doi. Dar
ideea propusă de Rotenstein și deja aplicată
în câteva centre medicale americane vorbește
de completarea (nu anularea) contactului
verbal prin adăugarea de date precise și nu
mai puțin importante, pe calea internetului.
Rotenstein e de părere că metoda propusă
are rolul de a îmbunătăți relația medic-pa-
cient. În momentul apariției pacientului în
cabinetul medicului, în fața acestuia se vor
afla o mulțime de date obținute de-a lungul
tratamentului (analize medicale, consultații
cu alți specialiști etc.), dar și un raport stilizat,
concis al opiniei pacientului despre rezultatul
tratamentului aplicat. În acest caz, medicul
se poate referi direct la acele puncte mențio-
nate de pacient ca fiind problematice și poate
încerca să le rezolve fără pierdere inutilă de
timp pentru a „extrage” de la pacient amănun-
tele ce necesită o atenție deosebită.
Rotenstein remarcă importanța faptului că
acest sistem include nu numai date obiective,
ci și propria impresie (da, subiectivă!) a paci-
entului, întrucât starea de sănătate a acestuia
depinde nu numai de elemente obiective și
măsurabile, ci și de felul cum interpretează
rezultatul tratamentului. Autorii citatului
accentuează influența favorabilă a sistemului
MEDICINA ALTFEL
ÎNTRE GHILIMELE
Colegiului Medicilor Dentiști ar trebui să
facă ce o ști ca să „obtureze“ difuzarea
unei reclame la o pastă de dinți (decentă,
câteva luni tartrul e la loc, gingivita e la loc.
Și aici nu e de vina sarcina, nici măcar moște- de altfel) în care un individ, bun să joace
nirea genetică. ospătari, face pe stomatologul care va
– Practicați și intervenții estetice, cum ar fi muri de foame dacă lumea va cumpăra
augmentarea buzelor sau chiar tratamentul de produsul cu pricina. Onorabilul Colegiu
întinerire. Considerați că licența de medic dentist nu poate admite ca în acest mod pacienții
vă conferă și aceste competențe? ale căror interese le apără să fie insultați.
– Da, și eu practic injectarea de acid hialu- Că pe medici, de o vreme încoace, îi poate
ronic, în buze mai precis. Am absolvit cursuri insulta oricine. (M. G. C)
și o să mai merg și la altele. Am o diplomă
pentru așa ceva. Din moment ce firmele care Primarul Gabriela Firea anunță că s-au
vând acid hialuronic ne abordează din ce în strâns deja trei mii de semnături pentru
ce mai des pentru cursuri, și văzând că practic ridicarea spitalului metropolitan din
„nu e chirurgie pe creier”, consider că în urma Capitală. Firea spune că prin aceste
unui curs bun absolvit poți avea competența semnături spitalul prinde deja contur.
necesară să injectezi. Noi, medicii stomatologi, Ce bine! Dacă se mai strâng câteva mii,
putem face asta pentru că am studiat chirurgie
parcă îl și vezi apărând din neant, echipat,
maxilo-facială și stăpânim anatomia părților
cu medici, gata-gata să primească
moi și anestezia în zona feței.
– Cât de greu este să susții (din punct de pacienții. (D. E. M.)
vedere financiar) un cabinet de stomatologie la
noi în țară? Din seria „iarna nu-i ca vara”, știi cu
– Depinde foarte mult de profit. Dacă acel certitudine că sezonul rece și-a intrat
cabinet de stomatologie are profit bun, desigur definitiv în drepturi atunci când în
că susținerea lui nu e deloc dificilă. Mai greu calupul publicitar de la tv apar în
este să respecți toate regulile impuse de orga- exclusivitate reclame la medicamente
nismele de control sanitar, care de multe ori pentru răceală și gripă. Au dispărut
am impresia că vor doar să găsească nereguli definitiv reclamele la detergenți, la
și să dea amenzi, în loc să te ajute să-ți optimi- parizer, chiar și la Coca-Cola. Drogul
zezi igiena cabinetului, de exemplu. sezonului e paracetamolul în toate
– Atunci, ce vă reține aici în România? formele, dozajele, ambalajele și
Dacă s-ar ivi ocazia ați pleca să profesați în
denumirile lui comerciale. Ceva pe roz
străinătate?
aveți? (M. G.)
– Nu cred, pentru că îmi este frică de
schimbare și de necunoscut. Acesta cred că
este unul dintre principalele motive care mă
țin aici, în România. Poate doar dacă oportu-
nitatea care mi s-ar oferi ar fi foarte atractivă,
m-aș gândi foarte serios la ea.
– Ce ați schimba în sistemul medical?
– Îmi este destul de dificil să răspund la
această întrebare. Cred că unul dintre princi-
palele lucruri pe care le-aș face ar fi să găsesc
o soluție pentru ca angajatorul să îți scrie
în cartea de muncă salariul real, fie el și de
2.000 de euro lunar. Desigur, ne confruntăm
și cu alte probleme, însă, din punctul meu de
vedere, principala problemă este cea legată de
corectitudinea angajatorului.
Diana MĂRCULESCU
propus asupra senzației de frustrare a paci-
Coafura noului premier, proaspăt
desemnat, deja produce efecte: a
entului, doritor să transmită cât mai multe
devenit, precum șuvița lui Băsescu,
informații medicului său, dar în imposibili-
subiect de interes național. Până și
tate de a o face din lipsă de timp. În sfârșit,
președintele UDMR spune că îi place de
se amintește și senzația de satisfacție a medi-
Viorica Dăncilă (nu știu dacă înainte
cului care, în sfârșit, posedă o multitudine de
sau după schimbarea look-ului), dar, vai,
date despre rezultatul tratamentului aplicat,
doar pentru că i-ar fi răspuns la toate
date care în absența sistemului propus i-ar fi
întrebările fără să se uite la
scăpat în cea mai mare parte.
Dragnea. Sigur nu avea o cască
Nu mă pot opri din a mă referi la anumite
în ureche? (D. D. M.)
aspecte din specialitatea ATI care au legătură
cu ideea prezentată în articolul cu pricina. Nu
Liderul PSD, Liviu Dragnea, a recunoscut
am date din alte țări, dar se pare că procen-
că a urmărit serialul „Suleiman
tajul pacienților chirurgicali din Israel care se
Magnificul”, dar că nu a oprit vreo ședință
bucură de vizita postanestezică a medicului
de partid pentru asta. Se pare că intrigile
ATI este mai mic de 5%! Explicațiile sunt
politice din realitatea cotidiană au
multiple, ele incluzând perena lipsă de timp
întâietate peste cele deja documentate
a anestezistului, ocupat de dimineață și până
istoric. (M. G.)
seara în sala de operație, și realitatea care
minimalizează relația directă pacient-aneste-
Se spune că nouă, românilor, ne place
zist (un medic ATI examinează pacientul în
să păstrăm lucrurile „ca noi”. Asta s-a
policlinica de anestezie, un altul e responsabil
întâmplat și cu Maternitatea din Brașov.
de actul anestezic și un al treilea îngrijește
După ce a fost modernizată, cei de la
bolnavul în camera de trezire sau în terapia
conducere au amânat să o dea spre
intensivă). În plus, în prezent, în anumite țări,
folosință. Doar așa, vreo trei luni. Cred că
proporția pacienților care părăsesc spitalul în
unul dintre motive ar fi să o ferească de
seara de după operație (same day surgery) se
uzură. (D. E. M.)
apropie de 70%.
Mai ales aici, baiul constă în lipsa de
Autoritățile franceze au adoptat marți o
educație a noilor generații de rezidenți ATI, lege care le permite cetățenilor să facă
care nu sunt „îndoctrinați” de importanța
culegerii de date despre starea pacientului în
greșeli în relația cu guvernul fără a fi
sancționați la prima abatere. Această lege
perioada postanestezică. De aceea, în afara
ar trebui să fie piatra de temelie la baza
datelor furnizate de studii clinice care anali- „unui stat aflat în serviciul unei societăți
zează morbiditatea postanestezică, medicul
demne de încredere”. Guvernul român
ATI nu posedă niciun fel de informații privi-
se străduiește de câțiva ani buni să facă
toare la evoluția propriilor săi pacienți. Pe aproape același lucru. Aproape. Respectiv,
vremuri, în anumite centre medicale de
să adopte un set de legi care să le permită
anvergură, pacientul externat era intervievat politicienilor să facă greșeli și să nu fie
în următoarele zile printr-un apel telefonic
sancționați. Niciodată. (M. G.)
efectuat de o asistentă medicală, dar azi și în
această profesie se simte lipsa de personal,
În ultima ediție a publicației noastre
așa că metoda a fost abandonată aproape în este relatată succint desfășurarea unei
întregime. Devine evident că propunerea Lisei întruniri, organizate probabil de ISU, dar
Rotenstein are menirea să rezolve această cu participări convergente, în care, pe
deficiență dureroasă. Ea va permite medicului motivul unor dezastre potențiale, se cere
ATI nu numai să obțină săptămânal sau lunar pregătirea, crearea și instituționalizarea
date statistice despre starea postanestezică a specialității de „odonto-stomatologie
pacienților săi, dar și să intervină imediat în legală“. Se poate presupune că cea ilegală
cazul când i se va aduce la cunoștință, datorită este acceptabilă. (M. G. C.)
formularului transmis prin internet, de o situ-
ație specifică ce necesită intervenția sa, cum Zeci de preoți și studenți la teologie au
ar fi o durere postoperatorie care nu a cedat la participat la a douăzeci și una ediție a
tratamentul propus sau o stare de intoleranță Cupei la schi pentru preoți, înființată
digestivă cu grețuri și vărsături neinfluențate de Papa Ioan Paul al II-lea. Concursul a
de medicația oferită. avut loc la Wisla, în Polonia. La ediția de
anul acesta, cel mai bătrân participant
Prof. dr. Gabriel M. GURMAN, a fost un preot în vârstă de 76 de ani.
Omer, Israel Mulți dintre aceștia au urcat pe schiuri
gurman@bgu.ac.il îmbrăcați în sutană și au fost un adevărat
exemplu că pioșenia, postul și
*Rotenstein LS et al. Making patients and doctors rugăciunea îți pot oferi viteză pe pârtie și
happier - the potential of patient-reported outcomes.
N Engl J Med. 2017 Oct 5;377(14):1309-12
elasticitate. (R. D.)