Sunteți pe pagina 1din 17

Responsabilitatea juridica in actul medical. Bioetica ca stiinta medicala. Confidentialitatea si consimtamantul in practica medicala.

Aspecte de legislatie
NORME DEONTOLOGICE SI DE CONDUITA PROFESIONALA IN PRACTICA MEDICALA In toate tarile practica medicala este controlata intr-o mare masura prin legi si regulamente statale inscrise in codurile juridice (penal, civil, de procedura penala) constituind norme de jurisprudenta dar si suplimentar prin coduri de comportament (norme deontologice) care in general nu sint impuse de legea statului dar sint autoacceptate. Acestea au fost initiate cu mii de ani in urma (Codul Hammurabi, Juramintul Hippocratic-anii 400 i.Hr.), sint imbogatite continuu (declaratii, etc.) si s-au reflectat si se reflecta in sistemele juridice ale vremii (daca initial comportamentele respective au fost considerate malpractica astazi ele sint acceptate juridic ca ilegale: exemplu inducerea avortului ilegal, incalcarea confidentialitatii, etc.) La modul general normele deontologice stabilesc un minimum de morala specifica cu privire la exercitarea unei profesiuni. In masura in care unele norme deontologice au o semnificatie deosebita si incalcarea lor pericliteaza valori aparate prin drept, ele sunt sanctionate de catre stat devenind si norme juridice. Exista desigur o dentologie a juristului, a yiaristului, dar si a politistului, etc. Dreptul medical, constituit deja in multe tari, reprezinta o particularizare a notiunilor generale de drept la profesiunea medicala, acesta putandu-se realiza prin sistematizarea tuturor normelor cuprinse in codurile de deontologie, legile sanitare, precum si in legile din diferite ramuri de drept (constitutional, penal, civil, etc.). Profesiunea medicala este o activitate sociala, medicul neputand fi exonerat de responsabilitati sociale si juridice. Actul medical are efecte umane, sociale si juridice inevitabile din care decurg obligatii si drepturi. NORME DE DESFASURARE A ACTIVITATII MEDICALE In profesiunea medicala se impun o serie de norme: morale, administrative, juridice, penale, etc. Norme interne Romaniei. i.In data de 6 iunie 1997 a fost adoptat de Adunarea Generala Nationala a Colegiului Medicilor din Romania, Codul de deontologie medicala -art. 4.-Medicul practician are obligatia de a-si exercita profesia conform tuturor regulilor artei si stiintei Medicale, in respectul moralei specifice si al profesiei umane. In acest scop, in decursul vietii sale profesionale, medicul nu trebuie sa inceteze niciodata, sasi insuseasca achizitiile stiintei medicale, ca si deciziile marilor foruri profesionale. El trebuie sa tina permanent seama ca nu exista practica medicala fara incredere, iar aceasta se bazeaza pe secretul profesional cat mai absolut. -art. 5.-Medicul practician, indiferent de gradul ierarhic sau de modul de practica, este in serviciul persoanei umane. Nu este admisa abdicarea de la dorinta exprimata de catre bolnav in cunostinta de cauza. -art. 6.-Morala corpului medical se bazeaza pe traditiile progresiste universale si autohtone ale medicinii, care este prin excelenta o profesiune umanitara. -art. 7.-Cunostiinta medicala este acel factor subiectiv, care calauzeste medicul, asigura autocontrolul faptelor, cuvintelor si determona atitudinea lui fata de interesul omului bolnav. ii. Legile sanatatii a se vedea site-ul actualizat al MS iii.Codul Penal. Exista mai multe actiuni-inactiuni care sunt reglementate penal dintr care citam: Art. 196. (1) Divulgarea, fara drept, a unor date de catre acela caruia I-au fost incredintate, sau de care a luat cunostiinta in virtutea profesieie ori functiei, daca fapta este de natura a aduce prejudicii unei persoane, se pedepseste cu inchisoare de la 3 luni la 2 nai sau cu amenda. (2) Actiunea penala se pune in miscare la plingerea paprelabila a persoanei vatamate (3) Impacarea partilor inlatura raspunderea penala.

1.2 Norme internationale Exista declaratii, conventii, recomandari, ultimele in special cu o greutate normativa deosebita. i. Juramintul lui Hipocrate (anul 400 i.Hr) Jur pe Apollo medicul si Esculapca dupa abilitatea si judecata mea imi voi mentine aceste juramint ca pe cel ce m-a invatat aceasta arta sa il valorez la fel ca pe oricare dintre parintii mei Sa impart cunostiintele mele copiilor mei, copiilor profesorilor mei si cu cei ce au jurat alaturi de mine, dadr cu nimeni altcineva. Voi folosi tratamentul pentru a ajuta dupa judecata si abilitatea mea, dar niciodata pentru a face rau. Nici daca mi se cere nu voi administra vreun toxic otravitor nimanui si nici nu voi sfatui pe altii sa o faca. Nu voi administra de asemenea abortive pentru a induce avortul. Voi mentine pura arta si viata mea. Nu voi practica chirurgia daca nu voi avea calificarea necesara si nu voi lasa pe cei specializati sa o practice. In orice casa voi intra voi actiona numai in beneficiul pacientului si ma voi tine departe de orice ademenire, seductie sau coruptie. Tot ce aud si vad in practica mea medicala le voi considera secrete si nu le voi divulga nimanui. ii. Declaratia de la Geneva emisa in 1948 dupa Codul de la Nurnberg (1947) si amendata in 1983 de catre Asociatia Mondiala Medicala prezinta in forma actuala urmatorul continut: La momentul admiterii mele in cadrul corpului acestei profesiuni: In mod solemn imi voi pune viata in serviciul umanitatii. Voi acorda profesorilor mei respectul si gratitudinea ce li se cuvine. Imi voi practica profesia cu constiinta si demnitate. Sanatatea pacientilor mei va fi principala mea preocupare. Voi respecta secretele care imi sint incredintate, chiar daca pacientul a murit. Voi mentine prin toate puterile mele traditia, pueterea si onoarea profesiunii medicale. Colegii mei vor fi ca fratii mei. Nu voi permite considerenteleor de ordin social, politic, religios, rasa sau nationalitate sa se interpuna intre mine si pacientul meu. Voi mentine respectul pentru viata umana inca de la inceputul ei si nici chiar sub amenintare nu imi voi folosi cunostiintele medicale contra legilor umanitatii. Fac aceste promisiuni solemn, liber si pe cuvintul meu de onoare. iii. Codul International al Eticii Medicale (CIEM). Deriva din Declaratia de la Geneva. Datoriile medicului in general Un medic va mentine la cel mai inalt nivel standardul profesional al comportamentului sau fata de bolnavi. Medicul va fi dedicat in toate specialitatile medicale sa ofere seviciile medicale cele mai completenta tehnic si moral, pastrind compasiunea si respectul pentru demnitatea umana. Se va comporta onest fata de pacienti si colegi si nu va acoperi pe acei medici care manifesta deficiente de caracter sau competenta sau care exercita actiuni de frauda sau inselatorie. Se considera a fi comportament neetic: -autoreclama, cu exceptia situatiilor premise de legea statului, codul eticii sau Asociatiile Medicale Nationale. -a plati sau a primi bani sau alte consideratii numai pentru a face recomandari pacientului sau a-l recomanda altor colegi Un medic va respecta drepturile pacientilor, colegilor si a altor organizatii ce promoveaza sanatatea si va respecta incerderea pacientului in sine. Va actiona numai in interesu pacientului sau. In exercitarea unui act medicul care slabeste rezistenta fizica si/sau psihica a acestuia. Va manifesta mare precautie in divulgarea descoperirilor medicale, tehnicilor si tramentelor pe canale de cominicatie neprofesionale. Medicul va certifica numai ceea ce personal a verificat. Datoriile medicului fata de pacient Medicul va avea permanent in minte obligatia de a apara viata umana. Datoreaza pacientului sau loialitate si totalitatea cunostiintelor sale medicale. Ori de cite ori se va simti depasit de actul medical va apela la un coleg care are abilitatea cei ii lipseste lui.

Datoreaza confidentialitate totala pacientului sau chiar dupa moartea acestuia. Va acorda activitate medicala de urgenta ca datorie umanitara, pina cind se va conveinge ca altii pot si vor sa o faca in locul sau. Datoriile medicului fata de colegii sai Un medic se va comporta fata de colegii sai asa cum isi doreste si el ca acestia sa se comporte fata de el. Nu va lua pacientii altui coleg. Va especta principiile declaratiei de la Geneva. iv. Alte declaratii la care Romania este astazi parte: 1947 Codul de la Nurnberg 1948 Declaratia Universala a Drepturilor Omului 1948 Declaratia de la Geneva 1948 Codul International al Eticii Medicale 1950 Conventia Europeana asupra Drepturilor Omului si Libertatilor Fundamentale 1961 Charta Sociala Europeana 1962 Declaratia de la Helsinki privind experimentele si cercetarile biomedicale, actualizata in 1964 (Helsinki), 1975 (Tokyo), 1983 (Venetia), 1989 (Hong Kong). 1966 Conventia Internationala asupra Drepturilor Civile si Politice 1966 Conventia Internationala asupra Drepturilor economice, Sociale si Culturale 1968 Declaratia de la Sydney privind definitia mortii actualizata in 1983 (Venetia). 1970 Declaratia de la Oslo privind avortul terapeutic 1973 Declaratia de la Munchen privind discriminarea politica, rasiala, etc. in medicina. 1975 Declaratia de la Tokyo privind tortura si tratamentele degradante. 1976 Recomandarea Consiliului Europei 79/1976 privind drepturile bolnavilor si muribunzilor 1978 Recomandarea Consiliului Europei 29/1978 privind transplantul de tesuturi si organe 1981 Declaratia de la Lisabona privind drepturile pacientului 1983 Declaratia de la Venetia privind bolile terminale, etc. 1986 Recomandarea Consiliului Europei 1046/1986 si 1100/1989 privind utilizarea embrionilor umani si fetusilor. 11 mai 2000 Conventia privind drepturile omului si biomedicina, semnata la Oviedo la 4 aprilie 1997 si Protocolul additional Paris 200 privind interzicerea clonarii umane. 2. Bazele juridice ale raspunderii medicale Raportul juridic (medical). Elementele raportului juridic sunt: subiectele, continutul si obiectul. Subiectele raportului juridic medical sunt persoanele fizice (medicii, asistentii medicali, pacientii) si persoanele juridice (spitalul, policlinica, casa de asigurari, Colegiul Medicilor) care sunt titulari de drepturi si obligatii. Continutul raportului juridic medical reprezinta totalitatea drepturilor si obligatiilor subiectilor intre care se desfasoara o relatie sociala si care sunt prevazute de norma juridica medicala. Obiectul raportului juridic medical consta in actiunile ori inactiunile la care sunt indrituite partile ori de care acestea sunt tinute sa le respecte, sau, cu alte cuvinte, conduita pe care o pot avea ori trebuie sa o aiba partile. Medicul poate stabili urmatoarele raporturi juridice: -medic - pacient; -medic - medic; -medic - asistent medical; -medic - spital, policlinica, casa de asigurari, MS. -medic - Colegiul Medicilor 2. 1 RASPUNDEREA JURIDICA A MEDICULUI Nu orice conduita umana are relevanta din punct de vedere juridic, ci numai aceea care cade, intr-o forma sau alta, sub incidenta normelor juridice. Se pot distinge in domeniul fiecarei ramuri de drept mai multe forme ale raspunderii juridice: raspundere penala, raspundere civila, raspundere contraventionala, raspundere disciplinara, raspundere materiala.

Raspunderea penala este definita ca raportul juridic penal de constrangere, nascut ca urmare a savarsirii infractiunii, intre stat, pe de o parte, si infractor, pe de alta parte, raport complex al carui continut il formeaza dreptul statului ca reprezentant al societatii de a trage la raspundere pe infractor, de a-I aplica sanctiunea prevazuta pentru infractiunea savarsita si de a-l constrange sa o exacute, precum si obligatia infractorului de a raspunde pentru fapta sa si de a se supune restabilirii ordinii de drept si restaurarii autoritatii legii. Raspunderea civila este dominata de ideea fundamentala a repararii unui prejudiciu patrimonial produs prin fapta ilicita a unei anumite persoane. Se disting doua forme ale raspunderii civile: raspundere civila delictuala si raspundere civila contractuala. In cazul raspunderii civile delictuale, obligatia incalcata este o obligatie legala, cu caracter general, care revine tuturor-obligatia de a nu vatama drepturile altuia prin fapte ilicite, in timp ce in raspunderea civila contractuala, obligatia incalcata este o obligatie concreta, stabilita printr-un contract preexistent, valabil, incheiat intre cel pagubit si cel care si-a incalcat obligatiile contractuale. Raspunderea civila delictuala este de mai multe feluri: a) raspunderea pentru fapta proprie (art. 998-999 C.civ.) b) raspunderea pentru fapta altei persoane-a comitentilor (persoana care da instructiuni, directioneaza, indruma si controleaza activitatea altei persoane) pentru faptele presupusilor (persoana care are obligatia de a urma indrumarile si directivele primite de la comitent) (art.1000 al. 3 C. civ.) c) raspunderea pentru lucruri, edificii si animale (art. 1000 al. 1, art. 1001, art. 1002 C. civ.) Raspunderea contraventionala este atrasa in cazul comiterii unei contraventii care este definita ca o fapta ce prezinta un pericol social mai redus decat infractiunea, fapta care este prevazuta ca atare de lege sau alt act normativ si care este savarsita cu vinovatie. Aceasta raspundere se incadreaza intr-un regim juridic special de drept public si este legat si de activitate organelor administratiei publice-organizarea executarii si executarea legii necesitand si existenta unor sanctiuni pe care le pot institui si aplica aceste organe in activitatea lor executiva. Raspunerea disciplinara a fost definita ca o institutie specifica dreptului muncii si consta intr-un ansamblu de norme legale privind sanctionarea faptelor de incalcare cu vinovatie de catre orice persoana incadrata, indiferent de functie sau de postul pe care il ocupa, a obligatiilor asumate prin contractul de munca. Aceste fapte sunt numite abateri disciplinare si atrag sanctiuni ca: mustrare, avertisment, reduceri de salariu, desfacerea contractului de munca. Raspunderea materiala consta in obligatia oricarui salariat de a repara, in limitele prevazute de lege, prejudiciul pe care l-a cauzat unitatii din vina sa si in legatura cu munca sa. Ea este o institutie specifica dreptului muncii, obligatia de dezdaunare a unitatii derivand din contractul individual de munca. Pentru angajarea raspunderii juridice trebuie sa existe: o conduita ilicita; un rezultat vatamator al acestei conduite, care poate fi exprimat, de exemplu, intr-o dauna materiala sau prin vatamarea sanatatii corporale; legatura cauzala intre conduita ilicita si rezultatul produs; vinovatie din partea subiectului actului ilicit; sa nu existe imprejurari sau cauze care inlatura, in principiu, raspunderea juridica. a) Conduita ilicita este exprimata intr-o actiune sau inactiune care contravine prevederilor normei juridice.Inactiunea - nesavarsirea unei actiuni concrete de catre o persoana - poate fi considerata drept ilicita numai atunci cand aceasta persoana avea obligatia juridica sa actioneze intr-un anumit fel si ea nu a actionat ca atare. Fapta antisociala constituie latura obiectiva a infractiunii. Pentru ca o fapta sa constituie infractiune, ea trebuie sa indeplineasca cumulativ trei trasaturi esentiale: sa fie prevazuta de lege (penala, civila, legi speciale, etc.) prin descrierea tuturor elementelor ce caracterizeaza latura sa obiectiva; sa fie savarsita cu forma de vinovatie ceruta de lege pentru existenta acelei infractiuni;

sa prezinte, prin elementele ei obiective si subiective, pericolul social al unei infractiuni. Cauzele care inlatura caracterul ilicit al faptei sunt acele stari, imprejurari sau situatii a caror existenta in timpul savarsirii faptei face, potrivit legii, ca realizarea vreuneia din trasaturile esentiale ale infractiunii sa devina imposibila. In practica medicala se intalnesc urmatoarele cauze care inlatura caracterul ilicit al faptei: - stare de necesitate - este in stare de necesitate acela care savarseste fapta pentru a salva de la un pericol iminent si care nu putea fi inlaturat altfel, viata, integritatea corporala sau sanatatea sa, a altuia sau un bun important al sau ori al altuia sau un interes obstesc. cazul fortuit - nu constituie infractiune fapta prevazuta de legea penala al carei rezultat este consecinta unei imprejurari care nu putea fi prevazuta. eroarea de fapt - necunoasterea sau cunoasterea gresita, de catre cel care savarseste o fapta prevazuta de legea penala, in momentul comiterii acesteia, fie a unei stari, situatii sau imprejurari, esentiala pentru corecta caracterizare a acelei fapte, fie a unei dispozitii legale. betia - nu constituie infractiune fapta prevazuta de legea penala, daca faptuitorul, in momentul savarsirii faptei, se gasea, datorita unor imprejurari independente de vointa sa, in stare de betie completa produsa de alcool sau alte substante. indeplinirea unei activitati impuse ori permise de lege ori a ordinului superiorului exercitare unui drept - cel ce exercita prerogativele pe care legea le recunoaste dreptului sau subiectiv nu poate fi considerat ca actioneaza ilicit, chiar daca prin exercitiul normal al dreptului sau au fost aduse anumite restrangeri ori prejudicii dreptului subiectiv al altei persoane. Exercitare unui drept va fi considerata abuziva doar atunci cand dreptul nu este utilizat in vederea realizarii finalitatii sale, ci in intentia de a pagubi o alta persoana. consimtamantul victimei - in masura in care victima prejudiciului a fost de acord, inca inainte de producerea faptei, ca autorul acestei fapte sa actioneze intr-un anumit mod, desi exista posibilitatea cauzarii unei pagube, caracterul ilicit al faptei este inlaturat. Aceasta clauza de neraspundere este valabila numai daca fapta cauzatoare de prejudicii a fost savarsita numai cu culpa usoara din partea autorului, daca se refera la drepturile patrimoniale si, in mod exceptional, in unele situatii in care s-ar putea aduce unele vatamari corporale temporare, lipsite de gravitate, sau in masura in care asemenea clauze ar fi indreptatite prin scopul lor. b) Rezultatul conduitei ilicite, care provoaca daune societatii sau personal unui individ, aduce atingere valorilor aparate de drept. In dreptul civil raspunderea juridica survine numai atunci cand s-a produs un prejudiciu. Prejudiciul consta in rezultatul, in efectul negativ suferit de o anumita persoana, ca urmare a faptei ilicite savarsita de o alta persoana sau ca urmare a "faptei" unui animal sau lucru, pentru care este tinuta sa raspunda o anumita persoana. Constituie prejudicii: vatamarea sanatatii unei persoane avand drept urmare reducerea ori pierderea capacitatii sale de munca, cu consecintele ce decurg din aceasta; sustragerea unor valori; distrugerea sau deteriorarea unor bunuri; decesul sustinatorului legal al unei persoane, in urma unui accident, cu toate consecintele patrimoniale care decurg pentru urmasii acestuia, etc. In dreptul penal si administrativ, desi caracterul ilicit al unei conduite este strans legat de rezultatul ei vatamator, legea stabileste in anumite cazuri raspunderea juridica chiar daca rezultatul vatamator nu s-a produs, dar s-a creat pericolul producerii lui. In dreptul penal, intre astfel de fapte ilicite, fara rezultate concrete vatamatoare, face parte tentativa. Rezultatul vatamator concret in dreptul penal este reprezentat de: -ucidere din culpa; -vatamare corporala ce necesita pentru vindecare 10-60 de zile de ingrijire medicala; -avortul ilegal; -pierderea unui simt sau organ;

-incetarea functionarii unui simt sau organ; -infirmitate permanenta fizica sau psihica; -slutirea; -avortul posttraumatic; -punerea in primejdie a vietii. Codul penal incrimineaza si urmatoarele fapte antisociale care pot apare in desfasurarea profesiunii de medic:
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. amenintarea; santajul; violarea secretului corespondentei; divulgarea secretului profesional art.196 CP, art.78/Legea 3/1978; insulta; calomnia; abuzul de incredere; gestiunea frauduloasa; inselaciunea; delapidarea; distrugerea; sustragerea sau distrugerea de inscrisuri; ruperea de sigilii; abuzul in serviciu contra intereselor persoanelor; abuz in serviciu prin ingradirea unor drepturi; abuzul in serviciu contra intereselor publice; abuzul in serviciu in forma calificata; neglijenta in serviciu art 249CP; purtarea abuziva; luarea de mita; primirea de foloase necuvenite; traficul de influenta; denuntarea calomnioasa; nedenuntarea unor infractiuni; 25. omisiunea sesizarii organelor judiciare; art.170, 262, 263 CP 26. retinerea sau distrugerea de inscrisuri; 27. neindeplinirea indatoririlor de serviciu sau indeplinirea defectuoasa, din culpa; 28. neindeplinirea cu stiinta a indatoririlor de serviciu sau indeplinirea defectuoasa; 29. parasirea postului si prezenta la serviciu in stare de ebrietate; 30. exercitarea fara drept a unei profesii; 31. falsul material in inscrisuri oficiale; 32. falsul intelectual; 33. falsul in inscrisuri sub semnatura privata; 34. uzul de fals; 35. falsul in declaratii; 36. falsuri privind identitatea; 37. inselaciunea cu privire la calitatea marfurilor; 38. zadarnicirea combaterii bolilor; 39. traficul de stupefiante; 40. falsificarea de produse medicale; 41. punerea in primejdie a unei persoane in neputinta de a se ingriji art. 314 CP; 42. lasarea fara ajutor, art. 315 CP; 43. omisiunea de instiintare despre o persoana abandonata in nevoie de ajutor, art. 316 CP 44. tratamentele neomenoase.

2. 2 Culpa medicala (deficien a in acordarea asistentei medicale) Dupa cum a fost prezentat mai sus primul aspect poate fi cercetat atit din punct de vedere penal cit si civil (in sistemul anglo-saxon de exemplu, spetele juridice de neglijenta sint in imensa majoritate a cazurilor instrumentate in raport civil). In general se considera ca in spetele civile pentru a putea proba culpa medicala (medical negligence) trebuie probate pe rind : ca medicul avea o datorie de ingrijijre profesionala fata de pacientul respectiv in exercitarea careia prin actiune/inactiune a manifestat deficiente (si care) au condus la neindeplinirea cu vinovatie acestei datorii care a determinat prejudicii fizice si/sau psihice victimei. ca intre deficientele manifestate si prejudiciul probat (prin expertiza medico-legala) exista o legatura de cauzalitate directa Reamintim ca victima este cea care trebuie sa probeze faptele reclamate, asupra acuzatului (medicul) planind prezumptia de nevinovatie1. Culpa in agendo sau comisiva (aceasta s-a manifestat in cadrul unei actiuni inadecvata in conditiilor de lucru) prin stangacie, imprudenta, nepricepere, nedibacie, nepasare. Culpa in omitendo sau omisiva (aceasta s-a manifestat in cadrul unei inactiuni prin neexecutarea unor actiuni necesare. Culpa in eligendo rezida intr-o alegere gresita a procedurilor tehnice, intr-o delegare a unei persoane nepotrivite. Culpa in vigilando rezida in incalcarea unei datorii de confraternitate privind solicitarea si obligatia de a raspunde la un consult interclinic, prin nesolicitarea unui ajutor, prin neinformare.
1

in situatia cazului in care se constituie ceea ce juridic se numeste res ipsa loquiter-faptele vorbesc de la sine- nu exista prezumptie de nevinovatie,medicul trebuind sa justifice faptele ce l-au condus la comiterea erorii; exemplu: unui bolnav i se extirpa un rinichi fara a se verifica in prelabil daca exista un rinichi contralateral (acesta avind rinichi unic congenital intra in insuficienta renala acuta), etc.

Datoria de ingrijire. Aceasta se stabileste de la sine prin exercitiul profesiunii medicale ori de cite ori un medic este solicitat (sau chiar nu este solicitat-exemplu bolnavii obnubilati, comatosi-) pentru a consulta in contextul programului de serviciu. Intrucit drepturile universale de respectare a intimitatii si dreptul la autodeterminare coexista actului medical, nici un pacient nu poate fi examinat impotriva propriei vointe. Astfel datoria de ingrijire nu exista in cazul bolnavilor care refuza consultatia sau procedura medicala respectiva exprimindu-si liber neacordarea consimtamintului implicit si exprimat la consultatie/tratament. Aspecte sensibile apar in situatia in care medicul este solicitat in afara serviciului (de exemplu acasa) sau este martor la un accident. In aceste situatii atit conform juramintului Hipocratic cit si a codului penal (art. 314 C.P.2, 315 C.P.3, 316 C.P.4) pastreaza datoria de ingrijire fata de aspectele de urgenta5 ale cazului. Mai mult chiar conform codului international al eticii medicale are datoria sa exercite aceasta datorie de ingrijire pina cind se asigura ca un alt coleg doreste si poate sa-i preia sarcina. Medicii experti (exemplu medicii legisti, medicii din domeniul asigurarilor de sanatate, etc.) pastreaza fata de cazurile consultate (exemplul medicilor legisti in raport cu cazurile medico-legale examinate) doar datoria de ingrijire de urgenta (ca orice medic). Nici un medic nu poate fi la curent permanent cu ultimele noutati medicale chiar daca un medic are datorie de ingrijire fata de un pacient, el nu va putea fi acuzat de necunoasterea unor noutati de ultima ora in domeniu dar in schimb poate fi acuzat daca nu el impartaseste loialitate completa fata de pacient cit si toate cunostiintele sale medicale si ori de cite ori constata ca o examinare sau un tratament este dincolo de resursele sale profesionale nu-si indruma pacientul (dupa cum are are chiar obligatia) catre un coleg care dispune de pregatirea necesara. Deficientele medicale ce au ca urmare neindeplinirea datoriei de ingrijire se pot manifesta atit prin omisiune cit si prin comisiune6, constituind aspectele deja prezentate ale conceptului juridic de culpa (culpa cu prevedere -usurinta- sau culpa simpla -neglijenta). Pentru a da un suport obiectiv omisiunii sau comisiunii respective va trebui apreciat daca un alt medic avind aceeasi pregatire si aflat in aceleasi conditii va actiona in mod diferit fata de cel in cauza. Teoria raspunderii bazate pe vinovatie arata ca medicul nu va raspunde de riscurile imprevizibile-cazul fortuit, forta majora, desi si in aceste imprejurari va fi apasat de raspunderea sa morala. Declinul responsabilitatii poate limita comportamentul profesional anticipativ, acesta constituind un dezavantaj o data cu atenuarea sentimentului de culpa si depersonalizarea relatiei medic-bolnav. In unele tari precum Suedia, Finlanda, Norvegia, Noua Zeelanda sistemul juridic bazeaza acuzarea in spetele din materie civila nu pe culpa medicului (eroarea sa) ci pe nevoile pacientului: astfel in loc de a intreba care constituie greseala comisa in raport cu actiunile sale? se prefera fata de actiunile medicale ce au fost efectuate ce ar mai fi trebuit sa faca in interesul pacientului si nu a fost facut? (sistemul despagubirilor in materie civila prin lipsa-erorii). Acest sistem tinde sa cistige teren fata de apropierea clasica. Exista unele tendinte ce sugereaza responsabilitatea obiectiva, in functie de rezultat. Nu se pot compensa in bani suferintele morale, neexistand un echivalent pecuniar al demnitatii umane. Cu toate aceste neajunsuri, in Romania epocii de tranzitie, ideile provenite din cutuma statelor cu un nivel economic si sanitar avansat sugereaza o trecere de la responsabilitatea bazata pe mijloace la o responsabilitate contractuala si chiar la o responsabilitate bazata pe rezultat. Una dintre cele mai importante probleme o reprezinta delimitarea erorii de greseala.

art. 314 C.P. priveste punerea in primejdie a unei persoane in neputinta de a se ingriji prin parasire, alungare sau lasare fara ajutor 3 art. 315 C.P. priveste lasarea fara ajutor prin omisiune de ajutor 4 art. 316 C.P. priveste lasarea fara ajutor prin omisiune de instiintare. 5 urgenta medicala:o brusca si neasteptata vatamare, boala sau complicatie care necesita asistenta medicala imediata pentru a salva viata si/sau a preveni infirmitatea, durerea si suferinta[8]. 6 sistemul despagubirilor in materie civila este in mod uzual bazat pe probarea comiterii erorii

240

Greseala inseamna neaplicarea sau nerespectarea unor norme de comportament profesional pe care un alt profesionist, in aceleasi conditii le-ar fi aplicat. Rezulta ca elementul esential al greselii il constituie capacitatea profesionala care in conditii similare de lucru evita greseala. Eroarea inseamna producerea unui prejudiciu din cauza naturii lucrurilor (evolutia complicata a bolii, simptomatologia atipica), situatie in care orice medic ar fi produs acelasi prejudiciu in aceleasi conditii de lucru. Angajarea raspunderii profesionale rezida in delimitarea corecta a celor 2 notiuni. Teoria generala a erorilor profesionale vorbeste de erori de fapt (ce tin de natura actului medical, de natura lucrului in sine) si de erori de norma (ce tin de lacune de atitudine profesionala). Prin studierea erorilor de fapt se pot trage invataminte care ajuta la dezvoltarea artei medicale, iar prin cercetarea erorilor de norma-generatoare de prejudicii-se poate incerca evitarea acestora. Eroarea de fapt este neimputabila. Ea nu este urmata de reprezentarea subiectiva a consecintelor ei negative, deoarece nu a putut fi prevazuta, in ciuda diligentelor atente si minutioase. Erorile se datoresc unei imperfectiuni a stiintei medicale la un moment dat, unei reactivitati particulare a bolnavului, care duc la cunoasterea falsa a unei situatii de fapt. Ele se produc in conditiile unei activitati perfect normale. Deoarece respecta regulile de comportament profesional, eroarea de fapt este susceptibila doar de o analiza morala, cu un beneficiu deontologic. Se apreciaza ca se afla in eroare orice medic care, in aceleasi conditii, ar fi fost victima aceleiasi capcane. Eroarea de norma este imputabila. Ea tine de domeniul constiintei profesionale si se omologheaza cu greseala, cand nu se repeta normele acceptate unanim, de obicei. Erorile de norma pot fi comisive (atunci cand faci ceva ce nu trebuie) si omisive (atunci cand nu faci ceea ce trebuie), pot fi certe si indoielnice, pot fi usoare si grave. In ceea ce priveste relatia medic-pacient, ceea ce ne intereseaza este eroarea diagnostica. Eroarea diagnostica apare prin formulare incompleta sau formulare gresita. Nestabilirea diagnosticului, deci neprecizarea continutului bolii reprezinta greseala faptica, iar formularea inadecvata a diagnosticului reprezinta greseala logica. Erorile faptice apar prin neconcordanta totala sau partiala a diagnosticului cu realitatea. Erorile logice apar prin incalcarea regulilor de rationament medical. Cele doua tipuri de erori se genereaza reciproc, lipsa unui diagnostic corect determinand o atitudine medicala neadecvata. Simtul clinic poate fi definit ca acea particularitate cu care nu te nasti si pe care nu o poti lasa mostenire, o entitate complexa cladita din cat mai mult studiu teoretic si din cat mai multa practica aplicata, prin asumarea cat mai multor riscuri. Cauzele greselii sunt multiple si greu de delimitat. Se poate gresi din prea multa incredere in sine sau din cauza ideilor preconcepute-subiectivism;ideile false pot fi generate de situatii obiective imperfecta recunoastere a realitatii (eroare de laborator, de exemplu). Diferentierea erorii de greseala impune si analiza conditiilor de lucru concrete pe care le-a avut medicul la indemana. Se cauta sa se afle daca medicul a facut, aapeland cu constiinciozitate si diligenta la cunostintele sale stiintifice, tot ce era posibil in acele conditii, pentru a pune cel mai exact diagnostic si a alege cea mai buna metoda de tratament in interesul bolnavului. Daca el arespectat cerintele unei atitudini ideale, neconcordanta diagnosticului cu realitatea va fi doar o eroare, caci orice medic ar fi ajuns la aceleasi concluzii, in aceleasi conditii. Daca neconcordanta diagnostica apare prin folosirea nejudicioasa, fara diligenta si constiinciozitate a cunostintelor sale, in conditiile concrete de lucru, ne aflam in situatia de greseala. Eroarea apare in ciuda bunei-credinte si a constiinciozitatii medicului, dar greseala nu s-ar putea produce daca medicul ar lucra in aceleasi conditii, competent si constiincios. Forta majora apare atunci cand nepunerea corecta a diagnosticului sau neducerea la bun sfarsit a unei terapii este de cauza externa. Cazul fortuit apare atunci cand nepunerea corecta a diagnosticului sau neducerea la bun sfarsit a unei terapii este de cauza interna. Medicul trebuie sa aiba in vedere si sa evalueze cele mai mici riscuri printr-o atitudine prudenta si printr-o tehnica plina de acuratete. Riscul oportun- calculat si controlat-trebuie sa evite riscul inoportun necontrolabil. Din punct de vedere juridic exista riscuri supuse normarii susceptibile de o evaluare anticipata si riscuri nesupuse normarii-imprevizibile, rezultate din situatii de urgenta, caz fortuit sau forta majora. Riscul justificat, constient acceptat, legitimat este cel care indeplineste urmatoarele conditii:

241

salveaza de la un pericol mare; pericolul este real, actual si iminent si nu poate fi evitat altfel; valoarea bunului supus riscului este mai mica decat aceea a prejudiciului care s-ar produce. Riscul ilegitim este cel care apare in alte situatii si nu indeplineste conditiile enumerate, cum ar fi riscul impus de depasirea competentei sau riscul in cazul increderii exagerate in fortele proprii. Atitudinea fata de riscuri nu poate fi apreciata decat pe baza ideii de greseala. In acest mod se confirma cucerirea unei autentice libertati profesionale in fata justitiei si societatii. Temeritatea profesionala consta in practicarea unor acte medicale neconsacrate si oarecum riscante fata de pregatirea proprie si fata de conditiile obiective de lucru. Acest lucru este de preferat fata de neasumarea riscurilor utile bolnavului care constituie o grava greseala. In starile de necesitate se impune in mod imperios sa se accepte riscurile utile, iar orice medic cu vocatie autentica va deveni in mod constient temerar la nevoie. In scopul reducerii la minimum a esecurilor profesionale, medicul trebuie sa dea dovada de scrupulozitate stiintifica, prudenta, scepticism obiectiv si entuziasm limitat. In stabilirea criteriilor de evaluare a riscului trebuie analizata libertatea profesionala de alegere raportata la libertatea individuala, care evita disproportia intre riscul acceptat si rezultatul nebanuit. Riscul profesional devine tolerabil daca medicul isi ia toate masurile de precautie dictate de discernamantul sau moral si profesional. Pentru exercitarea profesiunii medicale sunt imperative modestia, prudenta, franarea elanului subiectiv, respectarea regulii dupa care in bolile obisnuite nu se accepta reguli majore si echilibrarea intre riscul interventiei si cel al abtinerii. In ciuda dezvoltarii permanente a artei si profesiunii medicale, nocivitatea ignorantei si a ambitiilor desantate este perena. Consimtamantul bolnavului este un criteriu salutar in evaluarea riscului util. Consimtamantul dupa prealabila informare-terminologie actual uzitata in literatura anglo-saxonareprezinta un drept al bolnavului si o obligatie a medicului, esentiale in profilaxia urmaririlor judiciare pentru malpraxis-greseala medicala. Consimtamantul trebuie sa exprime echilibrarea dintre prevederea riscurilor si asumarea lor, dintre avertizarea utila si avertizarea excesiva. Prealabila informare nu trebuie sa dea senzatia de ducere in eroare in ultima instanta, dar nici nu trebuie sa determine refuzul tehnicii de catre bolnav prin calificare excesiva. Arta de a obtine consimtamantul, tinand seama de deontologia generala, dar si de psihologia bolnavului in cauza, conform principiilor de evaluare stiintifica a riscurilor vitale, se deosebeste total de ipocrizia profesionala a obtinerii consimtamantului prin santaj moral, care dezumanizeaza relatia medic-pacient. Greseala poate aparea si dintr-o inactiune-prin refuzul de asumare a unui risc util bolnavului. Institutia greselii, indiferent de omisiune sau comisiune, ramane un criteriu imperios necesar in aprecierea responsabilitatii medicului conform ideii hegeliene a raportului intre necesitate si libertate. Medicul care face o greseala fara a produce prejudicii, pe care o recunoaste si o repara, va fi exonerat de responsabilitate. Exista situatii indoielnice, in care nu se imputa capacitatea profesionala a medicului, ci doar nerespectarea regulilor de comportament profesional. Intre gravitatea unei greseli si consecintele sale nu exista intotdeauna o relatie directa. In unele situatii se face o incriminare a riscurilor posibile in care se prezuma greseala, deci se practica responsabilitatea bazata pe risc. Responsabilitatea se bazeaza doar pe incriminarea riscurilor cunoscute, evitabile, dar in unele centre medicale se discuta profilaxia riscurilor necunoscute, inevitabile, practicandu-se abuzul de investigatii si excese terapeutice ce genereaza medicina defensiva. Profilaxia riscului implica prevederea, anuntarea si limitarea acestuia de catre medic, care nu trebuie sa fie nici prea temerar, nici prea prudent. Posologia riscului se face in conditiile aplicarii oricarei terapii medicamentoasa si cuprinde evaluarea riscului administrarii in functie de boala, bolnav, reactivitatea actuala a bolnavului si in raport cu proprietatea medicamentului de a declansa reactii de intoleranta. Cel mai mic risc trebuie evaluat, calculat si controlat in asa fel incat riscul oportun sa reduca la minim riscul inoportun-imprevizibil si incontrolabil. Greseala medicala prin abstentie apare prin abtinerea de la asumarea riscurilor profesionale, fie incompetenta, fie din frica exagerata de raspundere. Regulile de profilaxie a riscului sunt citate in literatura deontologica:

242

a) competenta deplina=onestitate profesionala; b) diligenta manifestata prin ingrijire atenta, constiincioasa, conform ultimelor achizitii stiintifice medicale; c) prudenta rationala, tinand seama de hipertrofia arsenalului terapeutic; d) capacitate de a lua hotarari in situatii dificile, implicand acceptarea unor riscuri in interesul bolnavului; e) devotiune permanenta fata de profesiunea medicala. Evaluarea riscului trebuie raportata permanent la rezultatele scontate si la evolutia spontana a bolii, in contextul conditiilor tehnice ale spitalului si ale competentei echipei de medici. Se va tine seama de faptul ca: evaluarea statistica nu este echivalenta cu evaluarea cazului individual; riscul se accepta totdeauna doar in interesul bolnavului; riscul trebuie acceptat liber si clar de catre bolnav, respectandu-se dreptul acestuia de habeas corpus, dar si pentru acoperirea responsabilitatii medicului; acceptarea riscului nu trebuie sa aiba efecte umane negative previzibile; riscul trebuie sa fie util si justificat social; riscul trebuie sa fie acceptat doar in lipsa unei alte alternative; riscul trebuie sa rezolve o problema de necesitate medicala. Probarea prejudiciilor create (generate) si legatura lor de cauzalitate cu deficienta probata anterior. Daca nu exista prejudicii fizice si/sau psihice nu exista cauza juridica (vezi expertiza medico-legala pag. 6-10). 2.3 Comportamentul neprofesional si neetic (professional mis-conduct) Deficientele in acordarea asistentei medicale imbraca mai frecvent una din urmatoarele doua aspecte: culpa medicala (medical negligence) si comportamentul neprofesional si neetic (professional misconduct). Aceasta stare de fapt conduce la sesizarea Colegiului de Disciplina al Medicilor si genereaza o ancheta profesionala si administrativa la care sint audiati ca parti atit pacientul (reprezentanti ai acestuia) cit si medicul. De la un medic se asteapta ca sa posede toate calitatile necesare de a putea fata problemelor legate de viata sau moartea unui pacient. Aceste calitati se regasesc intrinsec in normele deontologice ale practicii medicale (eticii medicale). Colegiului de Disciplina ii revine sarcina de a aprecia calitatea unui medic de a aveea drept de libera practica sau necesitatea ridicarii acestui drept. De asemenea Colegiul este in masura de a decide daca faptele ce i-au fost aduse la cunostiinta (sau pentru s-a autosesizat) sint reale si in consecinta a stabili tipul de masura disciplinara considerata a fi potrivita in contextul faptei. Scopul este nu acela de a pedepsi medicii ci de a-i indeparta pe acei medici care constituie o amanintare la adresa pacientilor. In cadrul comportamentului neprofesional este de dorit ca medicii sa fie judecati de catre medici si nu de catre alti specialisti (juristi, administratori, etc.) intrucit complexitatea stiintelor medicale nu este deschisa persoanelor din afara sistemului medical. 3. Elemente de bioetica medicala 3.1 Aspecte generale Bioetica (Potter, 1975) reprezinta in acceptiunea sa initiala o noua disciplina care reprezinta o combinatie intre cunoasterea biologica (intreaga biosfera) si cea a valorilor cultural umane la modul general. Hellegers ingusteaza conceptul considerind ca bioetica este generata de catre sinteza intre medicina-eticafilozofie, respectiv intre medicina si etica reprezentind analiza aspectelor etice implicate de practica medicala. Reich (1978) o defineste ca fiind studiul sistematic al conduitei umane, in domeniul stiintelor vietii si sanatatii, tratata (examinata) in lumina valorilor si principiilor morale (Encyclopedia of Bioethics). In 1995 revine asupra definitiei largind-o mult mai apropiat cu conceptul potterian ca fiind studiul sistematic al dimensiunilor morale-inclusiv viziunea morala, deciziile, conduita, liniile directoare, etc.- ale stiintelor vietii si tratamentelor sanitare, cu folosirea unei varietati de metodologii etice intr-o abordare interdisciplinara. Astfel metodologiile etice inlocuiesc valorile si principiile morale conduitele sociale si deciziile politice gasindu-se integrate in noua definitie. In Documento di erice (1991) se prevede ca problematica bioeticii rezulta din: -problemele etice ale profesiunilor sanitare -problemele etice generate de cercetarea pe om chiar daca nu in mod direct terapeutice -problemele sociale legate de problemele politicii sanitare, medicina muncii, sanatatea internationala, politicile de control demografic si planning familial, etc.

Potter a supranumit-o stiinta a supravietuirii.

243

-probleme legate de interventia asupra vietii altor fiinte vii (plante, microorganisme, animale) si in general tot ceea ce tine de echilibrul ecosistemului. Bioetica nu poate fi redusa la etica sau la deontologie. Desemnind un univers mult mai larg decit cel medical bioetica include etica medicala. Deontologia medicala este o disciplina car studiaza normele de comportament profesional specific profesiilor medicale avind ca finalitate aprofundarea si actualizarea normelor si regulilor de conduita specifice profesiunii medicale. Ea include 3 norme: -norme morale (etica medicala traditionala) -norme deontologice propriu-zise (coduri, etc.) -norme juridice specifice fiecarei tari Bioetica abordeaza toate temele practice ale medicinii moderne: moartea cerebrala, transplantul de organe, eutanasia, intreruperea asistarii functiilor vitale la persoane deficiente sau in moarte cerebrala, confidentialitatea medicala, consimtamintul la tratament medical, etica problemelor generate de tehnica reproductiva moderna (surplusul embrionar, mamele surogat, manipularea reproductiva inclusiv clonarea umana), etc. Dezbaterile bioetice nu sint sterile intrucit genereaza norme si prescriptii fata de care guvernele elaboreaza politici, sistemul juridic furnizeaza argumente iar in final legislaturile emit legi. Din cadrul numeroase tematici ale bioeticii vom prezenta pe scurt doar doua, respectiv confidentialitatea medicala si consimtamintul la tratamentul medical a caror incalcari conduc foarte adesea la malpractica medicala. Trebuie inceput prin a spune ca medicul ca cetatean al unei tarii trebuie sa se supuna legilor acelei tari. 3.2. Aspecte particulare din tematica bioeticii 3.2.1. Confidentialitatea Informa iile medicale care se ob in de la pacien i pot fi complete sau incomplete. Depozitari de informa ii complete sunt medicul curant n urma examinrii i investigrii medicale (se includ i date liber exprimate de ctre pacient) precum i unitatea medical prin baza sa de date. Depozitari de informa ii incomplete (i astfel trebuie s rmn) sunt membrii personalului medical aflat sau nu n subordinea direct a medicului n cauz ct i alte cadre sanitare sau auxiliare.

Astfel medicul devine depozitarul datelor medicale ale pacien ilor si. El trebuie s nve e s le gestioneze nspre binele pacientului su. Orice nclcri ale secretului profesional se constituie n acte profund negative att din punct de vedere profesional ct i juridic.
Cu ocazia acestui articol doresc s informez i s amintesc pentru cei aviza i c n problematica confiden ialit ii subiectivismul nu i are locul, aspectele fiind solid reglementate n legisla ia noastr prin legi organice inclusiv de ctre codul penal alctuind un pachet legislativ bine consolidat pe care Romnia l are astzi la dispozi ie: Codul Penal art. 196 Divulgarea secretului profesional, Codul de Procedur Penal art. 79 alin. 1 Ascultarea persoanei obligate de a pstra secretul profesional, Legea drepturilor pacientului (legea nr. 46 din 21.01.2003, MO partea I nr. 51, capitolul IV, Codul deontologic al medicilor. Sec iunea b., Secretul profesional, Legea nr. 306 din 28 iunie 2004 privind exercitarea profesiei de medic precum i organizarea i func ionarea colegiului medicilor din Romnia (MO, partea I nr. 578 din 30 iunie 2004, sectiunea 1 i sec iunea 4), Declara ia de la Geneva, Codul interna ional al eticii medicale, Decizie CNA nr. 40 din 9 martie 2004 privind asigurarea informrii corecte si a pluralismului, art. 8, art.9, Decizia CNA nr. 248 din 1 iulie 2004 privind protectia demnitatii umane si a dreptului la propria imagine, art. 2, art.3, art. 16-18. Normele juridice de mai sus vorbesc mpreun cu cele deontologice despre drepturile pacientului mai nainte de a vorbi despre dreptul la informa ie al cet eanului care n nici o societate civilizat nu prevaleaz asupra dreptului la autodeterminare, intimitate i secret medical (excep ie fac cazurile n care acelai drepturi ale altor indivizi sunt n pericol). Deontologic i juridic NU se concepe transparen n confiden ialitatea medical (cu excep ia cazului n care legea o cere n mod expres). Domeniul medical al informa iilor ce intr sub inciden a secretului profesional nu este un domeniu public, datele care se acumuleaz fiind clasificate. Personalul medical nu are obliga ii de comunicare fa de avoca i, are obliga ii minime de comunicare fa de mass-media (de exemplu ntr-un accident colectiv numai prin declararea numrului victimelor), iar fa de organele de ordine n misiune (frecvent poli ie) doar n limita celor ce se solicit n scris n documentele justificatoare pe care acetia trebuie s le prezinte direc iei spitalului i medicului curant. n afara acestui cadru oficial dezvluirea oricror date medicale sau nlesnirea accesului persoanelor strine la con inutul foilor de observa ie este ilegal (strin poate fi i medicul din alt sec ie care nu este consultant de specialitate solicitat n scop diagnostic sau de tratament).

244

Legea oblig ns medicul la nclcarea datoriei de confiden ialitate ori de cte ori n exercitarea profesiunii sale afl date ce l determin s considere n mod obiectiv c binele public sau al unei alte persoane este cert i direct amenin at (exemple: n cazul psihiatrilor fa de con inutul unor anamneze n care pacien ii pot declara i pot substan ia o infrac iune viitoare apropiat, informa ia privitoare la tuberculoza pulmonar activ a unei persoane care lucreaz cu copiii, etc.). n cazul solicitrii audierii medicului n instan n cauze care implic aflarea unor date medicale ce in de secretul profesional, medicul va cere ca respectiva solicitare s i fie remis n scris, va cere aprobarea pacientului su i dac tocmai acesta face obiectul judec ii este obligat ca nainte de a ncepe prezentarea celor solicitate s solicite judectorului evacuarea slii de judecat i edin nchis iar n cazul n care aceasta nu se permite va cere s se consemneze n scris cele solicitate de el urmnd ca ntreaga sa mrturie s fie prezentat numai n scris (art. 79 CPP). Dar atunci ce se poate spune public fr frica unei implicri juridice sau a rspunderii disciplinare? De exemplu se poate confirma prezen a n spital a unei victime dac organul de urmrire nu are obiec ii la aceasta. n cazul unui accident colectiv se poate face referire la numrul victimelor dar sub nici o form la identitatea acestora, la supravie uirea sau decesul unei persoane prezentate sau internate. n majoritatea cazurilor civile este chiar important ca numai apar intorii de drept s afle despre decesul unei rude. NU se vor oferi informa ii de ordin medical din dosarul medical al niciunui caz. La modul general apar intorii au dreptul de a afla despre decesul sau starea de sntate a celor din familie dar, aten ie, nu to i apar intorii ci numai cei ndept i i respectiv, rudele de gradul I. n cazul transmiterii unor informa ii medicale complexe (scheme complicate de tratament, urmrire, etc.) se va cuta n familie cea mai nrudit persoan apt de a n elege con inutul informa iilor medicale (ex. nepot) ce va fi asistat de ruda de gradul I. O situa ia aparte o poate constitui prevalarea reporterilor de art. 18 al deciziei nr. 248 din 1 iulie 2004 a CNA privind protectia demnit ii umane si a dreptului la propria imagine din care rezult c difuzarea pe post a materialelor audiovizuale continnd imagini ale persoanelor aflate la tratament n unitatile de asistenta medicala precum si a datelor medicale precum rezultatul autopsiei, etc. este permisa numai cu acordul persoanei (s.n.) sau, n cazul n care persoana este fara discernamnt sau decedat, cu acordul familiei ori a apar intorilor. (s.n.) . Din cele de mai sus ar rezulta c aprobarea unit ii medicale i a medicului curant nu sunt considerata n mod explicit ca fiind necesare. Este evident o lacun a deciziei n tem care ns ca decizie NU poate contrazice legi organice precum legea 459/2001 (privind activitatea medico-legal), legea 46/2003 (privind Drepturile pacientului), Codul penal (art.196), Codul de procedur penal (art. 79), etc. Se uit adesea n goana dup tire c att profesiunea de gazetar precum i cea de reporter sunt conduse de ctre coduri de etic i de norme deontologice care ar trebui s se rela ioneze n contextul reportajului de tip medical cu cele ale profesiunii medicale. Aspectele prezentate mai sus sunt probabil destul de pu in contientizate n societatea noastr altminteri nu am asista neputincioi la grave nclcri ale datoriei de confiden ialitate ce pune medicul la dispozi ia rigorilor legii prin poten iale ac iuni litigioase. Spectacolul audio-vizualului din ultimii ani obinuiete s prezinte destul de imagini preluate din unit ile medicale sau de la fa a locului unde este realizat reportajul, n care se regsesc clipe de existen uman nso ite adesea de un tragism accentuat ce sunt voalate ca tiri de interes na ional. Fr ca cel ale crui drepturi la intimitate sunt grosolan nclcate s fie ntrebat dac i dorete s fie n prim planul actualit ii na ionale sau nu, se d peste cap ua salonului cu complicitatea, nepsarea sau necunoaterea cadrelor medicale. Cu aceeai ocazie unii medici ofer cu lux de amnunte date privind patologia traumatic sau psihic a persoanei respective, prognosticul probabil precum i eventualele lor sechele efectund adevrate prezentri de caz sau autopsii psihologice. Toate aceste nclcri pot aduce grave deservicii pacientului (probleme de imagine ce pot duce pn la probleme sociale inclusiv divor , probleme n litigiu cu companiile de asigurri, pierderea unor func ii de conducere din unele comitete private de conducere, pierderea unor func ii nalte pe motiv de boal, stri psihice reactive, etc.) adesea cu urmri incalculabile sociale sau persoanale (inclusiv sinuciderea). Toate se afl n litigiu poten ial cu medicul n cauz sau unitatea medical care l acrediteaz.

245

Astfel institu ia purttorului de cuvnt al spitalului sau al unit ii medicale trebuie foarte atent monitorizat n raport cu normele n vigoare. Cele de mai sus dezvluie existen a unui grav hiatus deontologic ce se manifest ca o adevrat obnubilare a lumii medicale, ca o prostra ie n fa a unei mass-media mult prea agresive. Sub nici o form medicul nu are voie s participe la n elegeri de orice natur materiale, ntre pacien i i reporteri. Pacien ii nu au dreptul s-i vnd propria imagine n unit ile medicale. n afara unit ii medicale pacien ii externa i sau apar intorii lor sunt liberi s ac ioneze precum cred de cuviin dar fr a aduce atingere reputa iei spitalului sau medicului i fr a a aduce n stare de rspundere disciplinar pe acesta din urm. Medicul este obligat s se sesizeze de o astfel de desfurare de evenimente i s interzic accesul mass-mediei spre informa ie. Va fi ncunotiin at conducerea unit ii medicale respective care va decide n consecin n raport cu prevederile legale.
Anexe privind normele deontologice si cadrul legislativ referitoare la secretul profesional si confidentialitatea medicala Art. 196 C. pen Divulgarea secretului profesional (s.n.). Divulgarea, fr drept (fr consim mntul pacientului, n.n.), a unor date (starea snt ii, boala de care sufer o persoan, etc., n.n.) de ctre aceluia cruia i-au fost ncredin ate (medic, asistent, etc., n.n.) sau de care a luat cunotin n virtutea profesiei ori func iei dac fapta este de natur a aduce prejudicii (materiale sau morale, n.n.) unei persoane se pedepsete cu nchisoare de la 3 luni la 2 ani sau cu amend. Art. 79 alin. 1 C. proc. pen. Ascultarea persoanei obligate de a pstra secretul profesional (s.n.). Persoana obligat a pstra secretul profesional (cadrul medical, n.n.) nu poate fi ascultat ca martor cu privire la faptele i mprejurrile de care a luat cunotin n exerci iul profesiei, fr ncuviin area persoanei fa de care este obligat a pastra secretul (incuviin area se d n scris, n.n.). LEGEA DREPTURILOR PACIENTULUI (legea nr. 46 din 21.01.2003, MO Partea I nr. 51 din 29/01/2003). Capitolul IV. Dreptul la confidentialitatea (s.n.) informatiilor si viata privat a pacientului. Art. 21 Toate informatiile privind starea pacientului, rezultatele investiga iilor, diagnosticul, prognosticul, tratamentul, datele personale sunt confiden iale chiar i dup decesul acestuia. Art. 22 Informa iile cu caracter confiden ial pot fi furnizate numai n cazul n care pacientul si d consim mntul explicit sau dac legea o cere n mod expres. Art. 23 n cazul n care informa iile sunt necesare altor furnizori de servicii medicale acredita i, implica i n tratamentul pacientului, acordarea consimtmntului nu mai este obligatorie. Art. 24 Pacientul are acces la datele medicale personale. Art. 25 (1) Orice amestec n viata privat, familial a pacientului este interzis, cu excep ia cazurilor n care aceast imixtiune influen eaz pozitiv diagnosticul, tratamentul ori ngrijirile acordate i numai cu consim mntul pacientului. (2) Sunt considerate excep ii cazurile n care pacientul reprezint pericol pentru sine sau pentru sntatea public. CODUL DEONTOLOGIC AL MEDICILOR. Sec iunea B. Secretul profesional (s.n.). Art.13 Secretul medical este obligatoriu. Interesul societ ii (prevenirea i combaterea epidemiilor, bolilor venerice, bolilor cu extindere n mas) primeaz fa de interesul personal. Art.14 Obiectul secretului este tot ceea ce medicul, n calitatea lui de profesionist, a aflat direct sau indirect n legtur cu via a intim a bolnavului, a familiei, a apar intorilor, precum i probleme de diagnostic, prognostic, tratament, circumstan e n legtur cu boala i cele mai diverse fapte i chiar i rezultatul autopsiei. Art.15 n situa ia n care legea sau o curte judectoreasc oblig medicul s dezvluie aspecte cuprinse n secretul medical, aceasta nu constituie o abatere. Poli ia sau procuratura nu pot nlocui decizia judectoreasc. Art.16 Medicul rspunde disciplinar pentru destinuirea secretului. Art.17 Secretul exist i fa de apar intori, de colegi i cadre sanitare neinteresate n tratament. Art.18 Secretul persist i dup terminarea tratamentului, sau moartea pacientului. Art.19 n comunicrile tiin ifice, cazurile vor fi n aa fel prezentate, nct identitatea bolnavului s nu poat fi recunoscut. Art.22 Eviden ele medicului (registru, fie, foi, condici de opera ie, procese verbale de necropsie) trebuie pstrate ca materiale secrete (s.n.) LEGEA NR. 306 din 28 iunie 2004 privind EXERCITAREA PROFESIEI DE MEDIC, precum i ORGANIZAREA SI FUNCTIONAREA COLEGIULUI MEDICILOR DIN ROMANIA, Publicat n MO, Partea I nr. 578 din 30 iunie 2004 face referiri att directe (sec iunea 4) ct i indirecte la confiden ialitate (sectiunea 1, sec iunea 4). Sec iunea 1 Art. 5. (3) Deciziile i hotrrile cu caracter medical vor fi luate avndu-se n vedere interesul i drepturile pacientului, principiile medicale general acceptate, nediscriminarea ntre pacien i, respectarea demnit ii umane, principiile eticii i deontologiei medicale (s.n.), grija fa de sntatea pacientului i sntatea public. Art. 6, (3) n legtur cu exercitarea profesiei i n limita competen elor profesionale, medicului nu-i pot fi impuse ngrdiri privind prescrip ia i recomandrile cu caracter medical, avnd n vedere caracterul umanitar al profesiei de medic, obliga ia medicului de deosebit respect fa de fiin a uman i de loialitate fa de pacientul su (s.n.), precum i dreptul medicului de a prescrie i recomanda tot ceea ce este necesar din punct de vedere medical pacientului.

246

Sec iunea a 4-a Art. 39. h) s pstreze secretul profesional (s.n.) Art. 40. - Obliga iile membrilor Colegiului Medicilor din Romnia, ce decurg din calitatea lor special de medici, sunt: a) s respecte i s aplice, n orice mprejurare, normele de deontologie medical (s.n.); f) s respecte drepturile pacien ilor (s.n.). Sec iunea a 6-a, Art. 69 Rspunderea disciplinar Art. 69. (1) Medicul rspunde disciplinar (s.n.) pentru nerespectarea legilor i regulamentelor profesiei medicale, a Codului de deontologie medical i a regulilor de bun practic profesional, a Statutului Colegiului Medicilor din Romnia, pentru nerespectarea deciziilor obligatorii adoptate de organele de conducere ale Colegiului Medicilor din Romnia, precum i pentru orice fapte svrite n legtur cu profesia, care sunt de natur s prejudicieze onoarea i prestigiul profesiei sau ale Colegiului Medicilor din Romnia. (2) Rspunderea disciplinar a membrilor Colegiului Medicilor din Romnia, potrivit prezentei legi, nu exclude (s.n.) rspunderea penal, contraven ional, civil sau material, conform prevederilor legale. JURMNTUL LUI HIPOCRATE. DECLARA IA DE LA GENEVA La primirea n rndurile Colegiului Medicilor din Romnia, medicul va depune JURMNTUL LUI HIPOCRATE n formularea modern adoptat de Asocia ia Medical Mondial n cadrul DECLARA IEI DE LA GENEVA din anul 1975: O dat admis voi pstra secretele ncredin ate de pacien i, chiar i dup decesul acestora. CODUL INTERNA IONAL AL ETICII MEDICALE (WMA October 1949) (World Medical Association Bulletin, vol. 1, no. 3, October 1949, pp.109, 111). Duties of Doctors to the Sick.: A doctor owes to his patient complete loyalty and all the resources of his science. A doctor shall preserve absolute secrecy on all he knows about his patient because of the confidence entrusted in him. NORME DE REGLEMENTARE ALE CNA DECIZIE NR. 40 DIN 9 MARTIE 2004 PRIVIND ASIGURAREA INFORMRII CORECTE SI A PLURALISMULUI Art. 8. n cadrul emisiunilor cu caracter informativ, radiodifuzorii trebuie s respecte urmtoarele reguli: Art. 9. (1) n cazul informrii asupra unor accidente, dezastre sau tragedii colective se va evita accentuarea gratuit a strii de ngrijorare i se vor cita sursele de informare. (2) Se vor evita specula iile asupra evenimentelor tragice, a cauzelor i consecin elor lor ori prezentarea repetat a unor imagini ocante, pentru a nu provoca temeri inutile sau panic n rndul publicului. (3) Nu se va preciza numele victimelor, pn la comunicarea sau confirmarea oficial a acestora. DECIZIA NR. 248 DIN 1 IULIE 2004 privind PROTECTIA DEMNITATII UMANE SI A DREPTULUI LA PROPRIA IMAGINE Art. 2. Radiodifuzorii au obligatia sa respecte dreptul sacru la demnitate umana (s.n.) si la propria imagine si sa nu profite de ignoranta sau buna credinta a persoanelor. Art. 3. n sensul prezentei decizii, sunt considerate a fi de interes public justificat orice probleme, fapte sau evenimente locale sau nationale, cu semnificatie pentru viata comunitatii si care nu ncalca (s.n.) drepturile si libertatile fundamentale ale omului. Art. 16. (1) Este interzisa difuzarea de imagini ale persoanei aflate n situatia de victima, fara acordul acesteia (s.n.). (2) Este interzisa difuzarea de imagini ale persoanei fara discernamnt sau decedate, fara acordul familiei (s.n.). (3) Este interzisa difuzarea de imagini care exploateaza sau scot n evidenta traumele sau traumatismele unei persoane (s.n.). Art. 17. (1) Orice persoana are dreptul la respectul intimitatii n momente dificile, precum o pierdere ireparabila sau o nenorocire. (2) n cazul situatiilor de suferinta umana, a dezastrelor naturale, accidentelor sau a actelor de violenta, radiodifuzorii au obligatia de a nu se amesteca nejustificat n viata privata (s.n.). Art. 18. (1) Difuzarea materialelor audiovizuale continnd imagini ale persoanelor aflate la tratament n unitatile de asistenta medicala, precum si a datelor cu caracter personal privind starea de sanatate, problemele de diagnostic, prognostic, tratament, circumstante n legatura cu boala si alte diverse fapte, inclusiv rezultatul autopsiei, este permisa numai cu acordul persoanei (s.n.) sau, n cazul n care persoana este fara discernamnt sau decedata, cu acordul familiei ori a apartinatorilor. (s.n.) (2) Radiodifuzorii au obligatia de a respecta demnitatea si anonimatul persoanelor cu tulburari psihice. (3) Fac exceptie de la prevederile alin. (1) situatii de interes public justificat n care difuzarea materialului audiovizual are drept scop: nn. prevenirea savrsirii unor fapte penale ori nlaturarea urmarilor prejudiciabile ale unor asemenea fapte; oo. probarea comiterii unei infractiuni; pp. protejarea sanatatii sau moralei publice.

3.2.2. CONSIMTAMINTUL LA TRATAMENTUL MEDICAL. Nimeni nu poate fi obligat la tratament si in acest sens orice persoana trebuie sa dea un consimtamint clar. In cazul copiilor consimtamintul vine din partea parintilor (tutori, curatori). In cazul bolnavilor psihici consimtamintul vine din partea apartinatoriloe, institutiei medicale in care acesta se afla internat sau autoritatii legale care ii apara drepturile. In cazurile de urgenta

247

in care victima este inconstienta sau socta medicul nu are nevoie de consimtamint si pate actiona in conformitate cu cunostiintele sale dar numai inspr binele pacientului si cunoscind ca actiunile sale sint verificate prin normele deontologice si legale ce guverneaza actul medical oriunde in lume si in acea tara in particular. Consimtamintul medical (CM) este de doua tipuri: -CM implicit (prezumat); atunci cind un pacient solicita un consult medical el implicit accepta ca va fi examinat si supus unor tratamente medicale. Acest consimtamint general acopera etapele de baza ale actului medical si nu se rasfringe asupra examinarilor din sfera genitala, a investigatiilor invazive, tratamentelor medicale agresive, etc. -CM exprimat; acest consimtamint specific exprima permisiunea specifica de a fi tratat printr-un anume act medical/chirurgical care prezinta risuri potentiale. Se va lua in scris cu cel putin un martor pentru: interventiile anestezice interventiile chirurgicale interventiile diagnostice invazive tratamentele medicale agresive (cortizon, citostatice, antihipertensive majore, etc.) orice procedura medicala/chirurgicala cu risc potential pentru viata pacientului sau integritatea sa corporala sau psihica. In cadrul CE se manifesta un tip aparte denumit consimtamint informat (CI) care se ia cu ocazia interventiilor chirurgicale si constituie o deplina incunostiintare a starii medicale si a intentiilor terapeutice ale medicului pe intelesul pacientului cit si deplina exprimare a vointei si liberei alegeri in ceea ce priveste actul medical ce se va efectua; se bazeaza pe deplina infromare la rece a pacientului asupra tuturor particularitatilor interventiei chirurgicale a complicatiilor posibile si indreptatatirea medicului de a lua deciziile pe care le considera cele mai favorabile in folosul binelui acelui pacient.
Medicul va avea insa grija sa actioneze in prezentarea particularitatilor cazului si a tratamentului ales astfel incit avind tot timpul in minte binele pacientului sa nu il demobilizeze pe acesta in fata operatiei. Cu atit mai mult obtinerea consimtamintului informat este obligatorie in situatia in care se decide efectuarea unor interventii inca neefectuate: consimtamintul informat are in acest caz rolul de a prelua raspunderea rezultatului asupra pacientului. In obtinerea CI medicul nu trebuie sa-si manifeste nici un statut paternalist (vei face astfel pentru ca asa e bine iar eu stiu mai bine decit tine ce anume trebuie facut) dar nici un statut distant de interesele si binele pacientului (acestea sint riscurile operatiei si aceasta e situatia fie ca-ti place fie ca nu-ti place iar mai departe faci ce vrei). Medicul trebuie sa-i dea pacientului nu numai posibilitatea de a alege in cunostiinta de cauza dar in acelasi timp trebuie sa-si exprime optiunea sa profesionala si nu in ultimul rind sa-i dea incredere in interventia propusa (dimensiunea umana a actului medical in a carei lipsa pacientul poate acuza medicul de rele tratamente si neprofesionalism). Ori de cite ori prin interventia chirurgicala se anticipeaza ca se va produce o infirmitate (deficit ireversibil morfologic, morfo-functional sau functional) sau pierdere de organ (sau incetareafunctionarii unui organ) este obligatoriu a se lua pacientului un acord special anterior operatiei. Este obligatoriu ca pentru fiecare interventie chirurgicala in parte sa se obtina un nou CI.

In obtinerea CI exista 2 situatii particulare: pacientul inconstient sau incapabil de discutie sau de intelegerea celor ce trebuie prezentate pentru a obtine un CI. Se va apela la apartinatori. situatia in care prezentarea realitatii diagnosticului si a optiunilor de urmat este atit de nociva pacientului incit ii pot produce un rau mai mare decit interventia insasi, un rau apt de a pune in pericol rezultatul interventiei sau chiar viata pacientului (exemplu sinuciderea). Medicul avind obligatia de a actiona numai in interesul pacientului va trebui sa ascunda realitatea de acesta dar va pastra obligatia de a prezenta intreaga situatie apartinatorilor si de a obtine de la acestia CI. Juridic este esentialmente necesar ca acest consimtamint sa fie precizat in cadrul unui formular special dedicat dar care, dorim sa sublinem, trebuie sa balanseze protectia juridica att de necesara medicului si spitalului/sectiei n care acesta efectueaza interventia/tratamentul n cauza cu drepturile pacientului. Declaratie minimala de consimtamint Mi-au fost clar explicate pe intelesul meu toate aspectele medicale ale cazului meu si ale interventiei medicale/chirurgicale pe care o voi face cit si riscul ce poate decurge din neefectuarea ei si in consecinta imi exprim liber consimtamintul la interventia medicala/chirurgicala care(de exemplu va duce la amputatia membrului inferior drept sub nivelul genunchiului). Cu aceeasi ocazie imi exprim si consimtamintul la anestezia pe care o implica aceasta operatie, si care va fi de tipul (de exemplu anestezie generala, etc.).

248

Inteleg si accept ca medicii desemnati de mine nu imi pot oferi garantii dar le acord increderea si ii desemnez sa actioneze numai spre binele meu dupa priceperea si experienta lor profesionala in toate complicatiile ce pot decurge". Formular de consimtamint in vederea tratamentului In afara formei scurte de consimtamint (declaratia minimala) prezentata mai sus recomandam formularul de consimtamint care raspunde tuturor caracteristicilor raspunderii civile si penale ale medicului si de asemenea respecta drepturile fundamentale ale pacientului aflindu-se de altfel in concordanta cu cele mai multe dintre formele de consimtamint existente deja in circulatie in marea majoritate a sistemelor medicale din Europa (inclusiv din SUA). Subsemnatul_______________________domiciliat in_____ legitimat cu BI seria ____nr___________, in calitate de pacient internat in sectia ________________________a Sp.________________________________ reprezentant legal al copilului______________n vrsta de_________ani, apartinator (sot, sotie, frate, sora,.) al pacientului__________________________________internat n sectia ________________________________a Sp.____________________________________________________consimt sa urmez operatia/tratamentul urmator8__________________ Natura, scopul, beneficiile si riscurile efectuarii acestei operatii/tratament precum si a celorlalte optiuni terapeutice mi-au fost explicate pe ntelesul meu de catre dr. _____________________ pe care l desemnez pentru a efectua operatia/tratamentul specificat mai sus impreuna cu echipa de ajutoare decisa de acesta. Mi s-au prezentat riscurile asociate precum si riscurile imprevizibile (inclusiv riscul orict de mic de deces), consecintele pe care le presupune interventia/tratamentul final In cazul n care n timpul interventiei terapeutice apar situatii si conditii neprevazute sau alte complicatii care impun proceduri suplimentare fata de cele descrise mai sus ca fiind acceptate de catre mine (inclusiv transfuzia), accept ca medicul desemnat sa actioneze n consecinta si sa le efectueze dupa priceperea si experienta sa profesionala doar daca aceste proceduri snt absolut justificate din motive medicale si numai n interesul meu personal si inspre binele meu; de la acest accept face exceptie9/nu face 10 exceptie __________________________________ In scopul realizarii operatiei, consimt de asemenea la administrarea anesteziei ce mi-a fost indicata (generala/alt tip11)_______________. Riscurile actului anestezic mi-au fost explicate cu ocazia consultatiei mele de catre dr._______________________________, medicul care va proceda la efectuarea anesteziei n operatia/tratamentul la care voi fi supus. In consecinta si n conditiile precizate mai sus imi dau liber si n cunostiinta de cauza consimtamntul la operatia/tratamentul prezentat. In cazul n care medicii desemnati de catre mine din motive obiective nu pot efectua operatia/tratamentul pentru care le-am acordat consimtamntul meu declar nul prezenta si nteleg si accept sa semnez un alt consimtamnt cu un alt medic12. Certific ca am citit, am nteles si accept pe deplin cele de mai sus si ca urmare le semnez. ____________________________________ ___/________/______ Semnatura pacientului/reprezentantului legal 13 zi luna an Subsemnatul martor_____________________________________, confirm ca prezentul formular de consimtamnt a fost completat n prezenta mea si semnat de pacient (apartinatori) fara ca asupra sa/lor sa se fi exercitat vreo constrngere. ____________________________________ ___/________/______ Semnatura martorului zi luna an 3.3 Conventia de la Oviedo PARLAMENTUL ROMANIEI CAMERA DEPUTATILOR SENATUL

pacientul va scrie clar operatia/tratamentul pe care ntelege sa o efectueze si pe care o accepta pentru a nu exista reclamatii ulterioare bazate pe confuzie: de exemplu va nota: amputatia membrului inferior sub nivelul genunchiului, by-pass dublu coronarian, etc. Modificarile intraoperatori de tehnica sau indicatie (cu exceptia actiunilor infirmizante-amputatii, extirpari, etc.) pot fi totusi efectuate intrucit pacientul consemneaza ca inspre binele sau este de acord cu decizia specialistului. 9 exemplu extirparea unui organ, indicatia de a nu mai resuscita n cazul stopului cardio-respirator, etc. 10 exemplu amputarea membrului inferior, extirparea rinichiului, orice mijloace in vederea salvarii mele, etc. 11 se specifica obligatoriu ce tip de anestezie se va aplica 12 dreptul de a fi tratat de un anumit medic este de la sine inteles. O anumita schema de tratament sau un anumit plan operator sau extinderea unei interventii chirurgicale trebuie recunoscut ca sint acceptate de catre pacient aproape intotdeauna in raport cu capacitatea profesionala a medicului ales si a increderii pe care o are fata de acesta. Cu exceptia situatiilor de urgenta nici unui pacient nu ii este indiferent cine il opereaza. Iar in situatiile de urgenta nu orice medic are dreptul sa intervina. Un alt medic poate propune un alt tip de interventie, etc. 13 se vor nota datele de identitate ale acestuia, gradul de rudenie precum si datele imputernicirii de reprezentare n cazul tutorilor.

249

LEGE Parlamentul Romaniei adopta prezenta lege in sedinta din 11 mai 2000, cu respectarea prevederilor art. 74 alin. (2) din Constitutia Romaniei.. Articol unic. - Se ratifica Conventia europeana pentru protectia drepturilor omului si a demnitatii fiintei umane fata de aplicatiile biologiei si medicinei, Conventia privind drepturile omului si biomedicina, semnata la Oviedo la 4 aprilie 1997, si Protocolul aditional la Conventia europeana pentru protectia drepturilor omului si a demnitatii fiintei umane fata de aplicatiile biologiei si medicinei, referitor la interzicerea clonarii fiintelor umane, semnat la Paris la 12 ianuarie 1998.

250