Universitatea “Ovidius” din Constanța

IATROGENIA: DILEME ETICE ȘI

MODALITĂȚI DE ABORDARE A
ERORII MEDICALE

Coordonator: Conf.Univ.Dr. Iliescu Dan Marcel

Rezident: Farm. Panțuru (Papuc) Alina,
Specializarea Farmacie Generală, Anul III

Anul 2023
Patologiile iatrogene

Conform OMS, bolile iatrogene pot fi definite ca fiind reacții adverse medicamentoase
sau complicații induse de intervenții medicale nemedicamentoase. Termenul se poate folosi în
raport cu orice suferință produsă pe parcursul demersului medical, începând cu o investigație
insuficientă sau realizată defectuos, diagnosticul greșit sau incomplet, un tratament incorect
aplicat sau neaplicarea unei proceduri terapeutice, până la o atitudine sau comportament
inadecvat al personalului medical. De asemenea, ca factor determinant al unei iatrogenii poate fi
considerat și mediul în care se desfășoară actul medical, cum ar fi condițiile de spitalizare, cu
specificul organizatoric și contextul economic al fiecărei unități medicale.

Bolile iatrogene pot apărea în orice moment al relației medicale, de la prevenția

afecțiunii, investigații și stabilirea diagnosticului, până la prescrierea, eliberarea și urmărirea
tratamentului. Ele pot avea manifestări clinice variate, psihice și/sau somatice, pot fi tranzitorii
sau permanente, sau pot duce în cazuri grave, la deces. Cea mai comună clasificare se bazează pe
cauza apariției lor, deosebind astfel iatrogenii de comunicare, de investigație, de spital sau
medicamentoase. Totuși, acești factori cauzatori ai iatrogeniilor nu sunt complet inseparabili,
dacă ne gândim că o iatrogenie medicamentoasă poate fi rezultatul unei comunicări deficiente,
iar o greșeală de investigare poate duce la stabilirea unui diagnostic incorect, cu toate
consecințele negative care derivă de aici [1].

Dileme etice și modalități de abordare a erorii medicale

În ciuda dimensiunilor epidemiologice (locul IV în clasificarea cauzelor de morbi-

mortalitate în USA) şi a poverii economice impresionante (cca 28 miliarde dolari/an în USA),
prevenţia patologiei iatrogene rămâne ineficientă datorită numeroaselor dificultăţi privind
identificarea şi raportarea cazurilor. Lipsa unei educaţii sistematice organizate în domeniul
patologiei iatrogene, posibila confuzie între cauzele evitabile, corectabile şi prevenibile de
iatrogenie şi cauzele inevitabile şi neimputabile, dilemele etice sfâşietoare şi frica de
consecinţele punitive ale erorii medicale constituie veritabile blocaje privind raportarea cazurilor
şi articularea unei strategii preventive eficiente. Într-adevăr, în faţa fiecărui eşec medical,
consecutiv intervenţiei sau deciziei de a nu interveni a medicului (comission or omission), se

2
ridică problema dacă aceasta nu a fost consecinţa unei erori, în primul rând pentru a evita
repetarea acesteia. Dar, frica de posibile consecinţe ale erorii medicale, penalităţile
administrative, acuzaţia de malpraxis, tendinţa administraţiei spitalelor de a nega fenomenul sau
de a azvârli povara oricărei acuze pe umerii doctorilor chiar dacă situaţia a fost generată de
carenţe în sistem, determină neglijarea raportării. Chiar şi în cazul eşecurilor/accidentelor clar
neimputabile, medicii preferă să eludeze raportarea etiologiei iatrogene pentru evitarea unor
complicaţii considerate birocratice şi cronofage. Spectrul acuzaţiei de malpraxis blochează şi mai
mult raportarea erorilor, mai ales în condiţiile dezvoltării unei industrii avocăţesti extrem de
lucrative, specializată în identificarea, specularea şi chiar inventarea de erori imputabile. Doar
identificând şi studiind evenimentele adverse, putem trage învăţăminte şi putem face schimbări
în modul de îngrijire astfel încât asemenea evenimente să devină mai putin probabile în viitor,
crescând astfel securitatea pacienţilor şi ameliorând îngrijirea medicală. Actul medical presupune
o serie de acţiuni prealabile: investigaţii clinice şi paraclinice, formularea diagnosticului,
stabilirea planului terapeutic. Simplul fapt de a pune un diagnostic eronat sau de a alege o
anumită metodă terapeutică nu este suficient pentru a angaja responsabilitatea medicală. Doar
erorile pe care un medic bun plasat în aceleaşi circumstanţe nu le-ar fi comis sunt imputabile.
Nerespectarea uzanţelor profesionale devenite clasice (reguli stabilite şi comun admise care
alcătuiesc buna practică a momentului) poate determina erori imputabile: examinarea incompletă
sau superficială a pacientului, lipsa examinării preoperatorii, nerespectarea regulilor moderne de
asepsie intraoperatorie. Se disting: eroarea de fapt (care ţine de natura actului medical, este
imprevizibilă şi neimputabilă şi se produce în contextul unei activităţi perfect normale) şi eroarea
de normă (care ţine de lacune de atitudine profesională şi se omologhează cu greşeala, putând fi
comisivă – faci ceva ce nu trebuie – sau omisivă – nu faci ceea ce trebuie). Erorile pot fi de
diagnostic (diagnostic întârziat sau greşit, utilizare greşită a testelor indicate, utilizarea de teste
sau terapii învechite, incapacitatea de a acţiona conform rezultatelor monitorizării sau testelor),
de tratament (în realizarea unor intervenţii, în calcularea dozării unor medicamente sau întârzieri
prevenibile ale aplicării tratamentului) şi de prevenţie (lipsa furnizării unui tratament profilactic,
monitorizare sau evaluare inadecvată). Trebuie făcută distincţie între eroare şi greşeală: – eroarea
ţine de domeniul cunoaşterii, fiind deseori inevitabilă, deoarece ţine de natura lucrurilor şi este
de regulă imprevizibilă în condiţii de comportament medical competent şi prudent; – greşeala
ţine de domeniul corectitudinii medicale, este evitabilă, deoarece ţine de conduita medicului şi

3
este de regulă previzibilă când lipseşte comportamentul medical competent şi prudent. Eroarea
poate fi comisă de orice persoană plasată în aceleaşi condiţii de lucru: progresul tehnic poate
creşte riscul erorilor, făcându-le şi mai vizibile. Greşeala poate fi comisă numai de cei care în
aceleaşi condiţii de lucru nu respectă regulile de comportament profesional; nu depinde de
progresul tehnic, ci ţine de informarea insuficientă, de încălcarea consimţământului, de
nesupravegherea pacientului, de greşeli de diagnostic sau de greşeli tehnice. Maniera
tradiţională, larg răspândită, dominantă, vizează persoana care a comis (în mod direct) eroarea
(person approach), tendinţa psihologică fiind de a trata eroarea ca o abatere de la morală. Eroarea
este considerată drept consecinţa unei opţiuni individuale (bad things heapen only to bad people),
ipoteza de lucru fiind că sistemul este bine pus la punct; dacă se întâmplă ceva este pentru că
cineva nu a făcut ce trebuia, când trebuia, unde trebuia sau cum trebuia; a fost opţiunea personală
a unui individ sau a unui grup de indivizi care a uitat, a confundat sau a neglijat din nepăsare,
imprudenţă, indiferenţă sau lipsă de motivaţie. Metoda esenţială de prevenire şi tratare este în
consecinţă inculcarea fricii de pedeapsă (naming, shaming and blaming because blaming
individuals is emotionally more satisfying then blaming institutions). Psihologii au numit acest
mod de abordare “the just world hypothesis” (Lemer,1970). Metoda este avantajoasă şi
convenabilă din punct de vedere legal pentru manageri, pentru instituţii, căci tinde a exonera
instituţia şi sistemul de responsabilitate, dar este cert că eficienţa preventivă rămâne modestă,
aproape nulă. Prevenţia accidentelor aviatice a impus însă o nouă metodă de abordare – system
approach – care impune identicicarea, analizarea şi eliminarea tuturor fisurilor din sistem a căror
sumare a făcut accidentul posibil. Metoda porneşte de la prezumţia că toţi oamenii, chiar foarte
bine pregătiţi/antrenaţi pot greşi: trebuie să te aştepţi la erori chiar în condiţiile celei mai bune
organizări. Nu putem schimba natura umană, dar putem perfecţiona condiţiile în care se lucrează.
Sistemele au numeroase mijloace de apărare, bariere şi dispozitive de securitate care ocupă
poziţii – cheie în system approach. Sistemele de înaltă tehnologie au mai multe nivele defensive:
- sisteme tehnic-inginereşti (alarme, bariere fizice, blocări automatice); - specialişti de înaltă
calificare, ultraspecializaţi (chirurgi, anestezişti, piloţi, controlori de trafic, operatori ai camerelor
de control); - proceduri şi controale administrative exigente. Funcţia esenţială a acestor sisteme
constă în evitarea elementelor locale de hazard şi în a asigura protecţia potenţialelor victime.
Extrem de sugestiv pentru explicarea accidentelor în sisteme bine puse la punct este modelul
brânzei schweitzer (Swiss cheese model of system accidents) imaginat de James Reason care

4
compară nivelele de securitate cu suprapunerea unor felii de brânză schweitzer. Cel mai adesea
aceste sisteme sunt foarte eficiente, dar păstrează totdeauna un grad de vulnerabilitate. În mod
ideal, fiecare nivel defensiv ar trebui să fie intact. În realitate, totuşi ca şi feliile de brânză de
Ementhal (Schweitzer Kasse), barierele de securitate au multe găuri; spre deosebire de găurile
din brânză însă, găurile din nivelele de apărare apar şi dispar, se închid şi se deschid, îşi schimbă
locul mereu. De obicei fiecare gaură rămâne inoperantă şi nu are efecte negative. Numai când
găurile se aliniază accidental, prin hazard, în toate feliile (nivelele de apărare), ele permit
traiectoria liberă a accidentului şi vătămarea victimei. Există două tipuri de posibile deficienţe în
sistem: deficienţe active (active failures) şi deficienţe latente (latent conditions). Deficienţele
active sunt comise de persoanele care operează activ în sistem şi ţin de abaterea de la proceduri
şi protocoale. Asemenea deficienţe pot ţine de erori provocate involuntar în condiţii de surmenaj,
de presiunea timpului, de lipsa de antrenament sau de scoaterea voluntară din funcţie a alarmelor
(cum s-a întâmplat la Cernobâl). Deficienţele latente ţin de carenţe în proiectarea, construcţia şi
concepţia managementului sistemului; ele pot rămâne mult timp neobservate, dormande, şi se
manifestă numai atunci când se combină cu deficienţe active şi factori declanşatori locali.

Dacă apare un accident în ciuda numeroaselor bariere de protecţie şi siguranţă, esenţialul

nu este cine a greşit, ci cum şi de ce sistemele de siguranţă au fost depăşite de greşeală; trebuie
identificată fisura sau mai degrabă cumulul de fisuri din sistem care au permis apariţia
accidentului şi, în consecinţă trebuie perfecţionat sistemul (antrenamentul indivizilor şi
comportamentul acestora fiind doar elemente în cadrul sistemului). Cel mai important motiv care
face ca erorile medicale să nu fie recunoscute şi să se amplifice chiar a fost şi încă este faptul că
medicii şi asistentele nu sunt antrenaţi să facă faţă erorii umane; lor li se spune în continuare că
greşelile sunt inacceptabile, că sunt consecinţa unor slăbiciuni de caracter, că orice eroare
echivalează cu neglijenţa. Măturăm în continuare gunoiul sub covor şi nimeni nu este învăţat ce
să facă în momentul în care eroarea se întâmplă (Leape,2000). Apariţia erorilor indică fisuri în
sistem sau luarea de decizii greşite (de regulă provocate tot de slăbiciunile în sistem). Erorile nu
trebuie ignorate, ci recunoscute, analizate ca mecanism de producere, consemnate într-un sistem
informativ de raportare şi urmate de elaborarea de strategii care să le prevină apariţia şi să le
minimalizeze efectele şi consecinţele atât asupra stării de sănătate a pacienţilor (obiectiv primar),
cât şi asupra capacităţilor şi performanţelor medicului (obiectiv secundar). Acest tip de abordare
a fost implementat în premieră în securitatea zborurilor transatlantice. A fost extrem de dificil a

5
depăşi rezistenţa marilor “baroni” ai pilotajului care au acceptat în final să se expună analizei şi
criticii dure nu numai ale organelor de control, ci şi ale colegilor, inclusiv ale tinerilor piloţi
stagiari. Analiza catastrofelor aviatice a dovedit valabilitatea deplină a abordării sistemului,
demonstrând importanţa cumulării şi alinierii micilor fisuri din diversele nivele de siguranţă.
Rezultatele au fost peste aşteptări: deşi traficul aerian a crescut de peste 10 ori, numărul
accidentelor a rămas aproximativ acelaşi. Similar, fiecare accident iatrogen ar trebui identificat,
disecat şi analizat ca şi accidentele aviatice, pentru a lua cele mai eficiente măsuri de prevenire a
repetării (Helmreich, 2000). Ameliorarea sistemului (a safer overall system) presupune ţinte
multiple: pregătirea profesională şi morală a individului, antrenamentul echipei şi cultivarea
spiritului de echipă, dotarea cu aparatură performantă prevăzută cu sisteme de alarmă în caz de
malfuncţie, organizarea locului de muncă, stabilirea unor protocoale clare de lucru şi, nu în
ultimul rând, strategia managerială a instituţiei. Metoda este focalizată atât pe procesele
organizatorice care pot duce la erori, în special când sunt implicate tehnologii cu risc, cât şi pe
condiţiiile în care lucrează indivizii; această abordare se construieşte pe sisteme inginereşti
automatice de monitorizare, apărare şi alarmare, pe încrederea în competenţa specialiştilor
(chirurgi, anestezişti, asistente), precum şi pe controale administrative sistematice şi exigente; în
medicină, anesteziştii au fost pionierii aplicării acestui tip de abordare ( Cooper et al, 1984).
Întrucât sofisticarea poate cauza erori, se impune simplificarea sarcinilor individuale şi a
proceselor ce combină sarcini individuale multiple (Nolan, 2000), precum şi eliminarea
întârzierilor, a lipsei de informaţii şi altor lipsuri operaţionale (Leape, 1994). Schimbarea
modelului cultural de abordare a erorii medicale de la persoană la sistem ar permite identificarea
erorilor, analiza mecanismului de apariţie a acestora şi operarea de schimbări decisive în sistem,
esenţiale pentru prevenirea repetării accidentelor similare. Însuşi celebrul raport “To err is
human” redactat în USA de IOM (Institute of Medicine of the National Academies), care a atras
atenţia asupra prevalenţei ridicate a accidentelor iatrogene, constituie de fapt o pledoarie
convingătoare pentru schimbarea modelului cultural de la incriminarea persoanei spre
incriminarea sistemului, schimbare considerată o veritabilă cheie a unui management eficient a
patologiei iatrogene. Cele două maniere de abordare a prevenţiei şi managementului
evenimentelor adverse nu ar trebui privite ca antagoniste, ci drept complementare: ele ar trebui
combinate, fiecare manieră având de fapt elemente pozitive, constructive. Abordarea persoanei
este focalizată pe indivizi şi vizează prin educaţie şi antrenament creşterea competenţei şi

6
reducerea insuficientei motivaţii, neatenţia, neglijenţa. Implică o supraveghere atentă a practicii
medicale şi a comportamentului practicienilor înainte de a surveni vătămarea, această strategie
fiind direcţionată în vederea evitării instabilităţii rezultatelor (Reuben Eldar,2002). Astfel,
abordarea combinată în anestezie presupune un antrenament individual intensiv în perioada de
formare, recurgerea concomitentă la echipamente de monitorizare şi alertare automatică fiabile,
precum şi prezenţa unui anestezist senior în cursul procedurii (factor esenţial pentru detectarea şi
minimalizarea incidentelor critice). De asemenea, prescrierea medicamentelor poate fi ameliorată
prin programe educaţionale, prin utilizarea de Ghiduri cu criterii explicite privind alegerea,
dozajul, interacţiunile şi costul medicamentelor) precum şi utilizarea de sisteme informatizate
cuprinzând menuuri de medicamente, scheme terapeutice, dozele terapeutice, doza maximă pro
die şi pro cura (Hanlon et al 1992). Pentru ameliorarea prescrierii medicamentelor, toate
prescripţiile trebuie redactate clar şi lizibil şi să includă semnătura medicului care face
prescripţia medicamentelor (Bates et al, 1998). Sisteme informatizate mai recente emit mesaje
alertante când sunt recomandate droguri incompatibile, potenţial periculoase sau cu interferenţe
riscante (Nightingale et al, 2000). Erorile de administrare pot fi reduse prin utilizarea aşa
numitului “unit dose system” care reduce erorile de administrare (Ridge et al, 1995).
Amplificarea sistemului parteneriatului medic/asistentă – pacient ar avea un rol crucial în
prevenirea accidentelor iatrogene. Educaţia terapeutică a pacientului şi a anturajului acestuia,
adeseori neglijată în practica curentă este considerată o condiţie sine qua non a succesului, atât în
ceea ce priveşte aderenţa la programul terapeutic şi eficienţa acestuia, cât şi în prevenirea şi
tratarea promptă a accidentelor iatrogene. Apariţia evenimentelor adverse putând declanşa
acuzaţii de malpraxis din partea pacienţilor şi/sau a familiilor, multe instituţii medicale posedă
deja un Serviciu de management al riscului care se ocupă de toate activităţile necesare pentru a
preveni atât evenimentele adverse şi consecinţele acestora, cât şi acuzaţiile de malpraxis. Acest
Serviciu monitorizează atât informarea pacienţilor şi a familiei cu privire la riscurile potenţiale,
acţiunile preventive şi conduita în caz de apariţie a efectelor iatrogene, cât şi obţinerea
consimţământului informat. Deşi transparenţa constituie un deziderat cu rang de principiu
general, asigurarea confidenţialităţii în raportarea erorilor ar permite încurajarea raportării,
prevenirea escamotării acestora, analizarea mecanismelor de producere a erorii şi prevenirea
repetării acestora. Schimbarea mentalităţii şi atitudinii în faţa iatrogeniei, esenţială unei abordări
preventive eficiente, presupune depăşirea senzaţiei de culpabilitate şi a fricii de sancţiune (care

7
sunt regula), deci a conceptului că medicul nu are dreptul să se înşele, ceea ce nici tehnic, nici
uman NU este posibil. Diminuarea probabilităţii de repetiţie a accidentelor evitabile este posibilă
doar printr-o muncă de echipă pentru identificarea erorilor şi a mecanismelor acestora; eroarea
poate fi astfel transformată dintr-un regretabil eşec într-un veritabil factor de progres.

Bibliografie

1. A. Roșca, F. Suciu, Psihologia pacientului în farmacie-note de curs-, Ed. Ex Ponto, Constanța

2021, pg. 123-125.
2. G. Ungureanu, V. Astărăstoae, M. Ungureanu, O. Stoica, Iatrogenia: dileme etice și modalități de
abordare a erorii medicale, Revista Română de Bioetică, vol.6, nr.2, aprilie-iunie 2008, pg. 101-
105.