Revista Română de Bioetică, vol. 6, nr.

2, aprilie- iunie 2008

IATROGENIA: DILEME ETICE

ŞI MODALITĂŢI DE ABORDARE
A ERORII MEDICALE
Gabriel Ungureanu∗, Vasile Astărăstoae∗∗,
Maria-Christina Ungureanu∗∗∗, Ortansa Stoica∗∗∗∗
Rezumat

În faţa fiecărui eşec medical, consecutiv intervenţiei sau deciziei de a nu interveni a medicului,
se ridică problema dacă acesta nu a fost consecinţa unei erori, în primul rând pentru a evita
repetarea acesteia. Raportarea erorilor medicale este în mod obişnuit evitată, datorită fricii de
posibilele consecinţe, cum ar fi afectarea imaginii (blamul colegilor, compromiterea reputaţiei
în faţa pacienţilor), penalităţile administrative, acuzaţia de malpraxis, tendinţa administraţiei
spitalelor de a nega fenomenul sau de a blama exclusiv medicii, chiar dacă situaţia a fost
generată de carenţe în sistem. Spectrul acuzaţiei de malpraxis blochează şi mai mult raportarea
erorilor, mai ales în condiţiile dezvoltării unei industrii avocăţesti extrem de lucrative,
specializată în identificarea, specularea şi chiar inventarea de erori imputabile. Modificarea
modelului cultural de abordare a erorii medicale, de la abordarea individuală la abordarea de
sistem, ar facilita identificarea erorilor, analiza mecanismelor trigger şi aplicarea de modificări
sistemului, lucruri esenţiale pentru a preveni recurenţa accidentelor similare. Abordarea
sistemică a fost pentru prima dată implementată în domeniul securităţii zborurilor
transatlantice; analiza catastrofelor aviatice a dovedit valabilitatea deplină a abordării
sistemice iar rezultatele au fost copleşitoare. În mod similar, fiecare accident iatrogenic ar
trebui să fie identificat şi analizat precum accidentele aviatice, pentru a lua masurile cele mai
eficiente pentru a le evita recurenţa. Schimbarea mentalităţii şi a atitudinii faţă de iatrogenie
este vitală pentru o abordare preventivă eficientă şi presupune depăşirea senzaţiei de
culpabilitate şi a fricii de sancţiune (care sunt regula), deci a conceptului că medicul nu are
dreptul să se înşele, ceea ce nici tehnic, nici uman nu este posibil. Diminuarea probabilităţii de

∗
Profesor universitar, disciplina Medicină Internă, Universitatea de Medicină şi Farmacie „Gr.T.Popa” Iaşi,
e-mail: g.ungureanu@yahoo.com;
∗∗
Profesor universitar, disciplina Medicină Legală, Universitatea de Medicină şi Farmacie „Gr.T.Popa” Iaşi;
∗∗∗
Asistent universitar, disciplina Endocrinologie, Universitatea de Medicină şi Farmacie „Gr.T.Popa” Iaşi;
∗∗∗∗
Profesor universitar, disciplina Genetică Medicală, Universitatea de Medicină şi Farmacie „Gr.T.Popa”
Iaşi.

100
repetiţie a accidentelor evitabile este posibilă doar printr-o muncă de echipă pentru
identificarea erorilor şi a mecanismelor acestora.
Cuvinte cheie: eroare, sistem, iatrogenie
În ciuda dimensiunilor epidemio-
logice (locul IV în clasificarea cauzelor
de morbi-mortalitate în USA) şi a poverii
economice impresionante (cca 28
miliarde dolari/an în USA), prevenţia
patologiei iatrogene rămâne ineficientă
datorită numeroaselor dificultăţi privind
identificarea şi raportarea cazurilor.
Lipsa unei educaţii sistematice
organizate în domeniul patologiei
iatrogene, posibila confuzie între cauzele
evitabile, corectabile şi prevenibile de
iatrogenie şi cauzele inevitabile şi
neimputabile, dilemele etice sfâşietoare şi
frica de consecinţele punitive ale erorii
medicale constituie veritabile blocaje
privind raportarea cazurilor şi articularea
unei strategii preventive eficiente.
Într-adevăr, în faţa fiecărui eşec
medical, consecutiv intervenţiei sau
deciziei de a nu interveni a medicului
(comission or omission), se ridică
problema dacă acesta nu a fost consecinţa
unei erori, în primul rând pentru a evita
repetarea acesteia. Dar, frica de posibile
consecinţe ale erorii medicale precum
afectarea imaginii (blamul colegilor,
compromiterea reputaţiei în faţa
pacienţilor), penalităţile administrative,
acuzaţia de malpraxis, tendinţa
administraţiei spitalelor de a nega
fenomenul sau de a azvârli povara
oricărei acuze pe umerii doctorilor chiar
dacă situaţia a fost generată de carenţe în
sistem, determină neglijarea raportării.
Chiar şi în cazul eşecurilor/accidentelor
clar neimputabile, medicii preferă să
eludeze raportarea etiologiei iatrogene
pentru evitarea unor complicaţii
considerate birocratice şi cronofage.
Spectrul acuzaţiei de malpraxis
blochează şi mai mult raportarea erorilor,
101
mai ales în condiţiile dezvoltării unei
industrii avocăţesti extrem de lucrative,
specializată în identificarea, specularea şi
chiar inventarea de erori imputabile. Doar
identificând şi studiind evenimentele
adverse, putem trage învăţăminte şi
putem face schimbări în modul de
îngrijire astfel încât asemenea evenimente
să devină mai putin probabile în viitor,
crescând astfel securitatea pacienţilor şi
ameliorând îngrijirea medicală.
Actul medical presupune o serie de
acţiuni prealabile: investigaţii clinice şi
paraclinice, formularea diagnosticului,
stabilirea planului terapeutic. Simplul fapt
de a pune un diagnostic eronat sau de a
alege o anumită metodă terapeutică nu
este suficient pentru a angaja
responsabilitatea medicală. Doar erorile
pe care un medic bun plasat în aceleaşi
circumstanţe nu le-ar fi comis sunt
imputabile.
Nerespectarea uzanţelor profesionale
devenite clasice (reguli stabilite şi comun
admise care alcătuiesc buna practică a
momentului) poate determina erori
imputabile: examinarea incompletă sau
superficială a pacientului, lipsa exami-
nării preoperatorii, nerespectarea
regulilor moderne de asepsie intra-
operatorie. Se disting: eroarea de fapt
(care ţine de natura actului medical, este
imprevizibilă şi neimputabilă şi se
produce în contextul unei activităţi
perfect normale) şi eroarea de normă
(care ţine de lacune de atitudine
profesională şi se omologhează cu
greşeala, putând fi comisivă – faci ceva
ce nu trebuie – sau omisivă – nu faci ceea
ce trebuie).
Erorile pot fi de diagnostic
(diagnostic întârziat sau greşit, utilizare
greşită a testelor indicate, utilizarea de
teste sau terapii învechite, incapacitatea
de a acţiona conform rezultatelor
monitorizării sau testelor), de tratament
(în realizarea unor intervenţii, în
calcularea dozării unor medicamente sau
întârzieri prevenibile ale aplicării
tratamentului) şi de prevenţie (lipsa
furnizării unui tratament profilactic,
monitorizare sau evaluare inadecvată).
Trebuie făcută distincţie între eroare
şi greşeală:
– eroarea ţine de domeniul
cunoaşterii, fiind deseori inevitabilă,
deoarece ţine de natura lucrurilor şi este
de regulă imprevizibilă în condiţii de
comportament medical competent şi
prudent;
– greşeala ţine de domeniul
corectitudinii medicale, este evitabilă,
deoarece ţine de conduita medicului şi
este de regulă previzibilă când lipseşte
comportamentul medical competent şi
prudent.
Eroarea poate fi comisă de orice
persoană plasată în aceleaşi condiţii de
lucru: progresul tehnic poate creşte riscul
erorilor, făcându-le şi mai vizibile.
Greşeala poate fi comisă numai de
cei care în aceleaşi condiţii de lucru nu
respectă regulile de comportament
profesional; nu depinde de progresul
tehnic, ci ţine de informarea insuficientă,
de încălcarea consimţământului, de
nesupravegherea pacientului, de greşeli
de diagnostic sau de greşeli tehnice.
Maniera tradiţională, larg răspândită,
dominantă, vizează persoana care a comis
(în mod direct) eroarea (person
approach), tendinţa psihologică fiind de a
trata eroarea ca o abatere de la morală.
Eroarea este considerată drept consecinţa
unei opţiuni individuale (bad things
heapen only to bad people), ipoteza de
lucru fiind că sistemul este bine pus la
punct; dacă se întâmplă ceva este pentru
că cineva nu a făcut ce trebuia, când
102
trebuia, unde trebuia sau cum trebuia; a
fost opţiunea personală a unui individ sau
a unui grup de indivizi care a uitat, a
confundat sau a neglijat din nepăsare,
imprudenţă, indiferenţă sau lipsă de
motivaţie. Metoda esenţială de prevenire
şi tratare este în consecinţă inculcarea
fricii de pedeapsă (naming, shaming and
blaming because blaming individuals is
emotionally more satisfying then blaming
institutions). Psihologii au numit acest
mod de abordare “the just world
hypothesis” (Lemer,1970). Metoda este
avantajoasă şi convenabilă din punct de
vedere legal pentru manageri, pentru
instituţii, căci tinde a exonera instituţia şi
sistemul de responsabilitate, dar este cert
că eficienţa preventivă rămâne modestă,
aproape nulă.
Prevenţia accidentelor aviatice a
impus însă o nouă metodă de abordare –
system approach – care impune identici-
carea, analizarea şi eliminarea tuturor
fisurilor din sistem a căror sumare a făcut
accidentul posibil. Metoda porneşte de la
prezumţia că toţi oamenii, chiar foarte
bine pregătiţi/antrenaţi pot greşi: trebuie
să te aştepţi la erori chiar în condiţiile
celei mai bune organizări. Nu putem
schimba natura umană, dar putem
perfecţiona condiţiile în care se lucrează.
Sistemele au numeroase mijloace de
apărare, bariere şi dispozitive de
securitate care ocupă poziţii – cheie în
system approach.
Sistemele de înaltă tehnologie au
mai multe nivele defensive:
- sisteme tehnic-inginereşti (alarme,
bariere fizice, blocări automatice);
- specialişti de înaltă calificare,
ultraspecializaţi (chirurgi, anestezişti,
piloţi, controlori de trafic, operatori ai
camerelor de control);
- proceduri şi controale administra-
tive exigente.
Funcţia esenţială a acestor sisteme
constă în evitarea elementelor locale de
hazard şi în a asigura protecţia
potenţialelor victime.
Extrem de sugestiv pentru explicarea
accidentelor în sisteme bine puse la punct
este modelul brânzei schweitzer (Swiss
cheese model of system accidents)
imaginat de James Reason care compară
nivelele de securitate cu suprapunerea
unor felii de brânză schweitzer. Cel mai
adesea aceste sisteme sunt foarte
eficiente, dar păstrează totdeauna un grad
de vulnerabilitate.
În mod ideal, fiecare nivel defensiv
ar trebui să fie intact. În realitate, totuşi
ca şi feliile de brânză de Ementhal
(Schweitzer Kasse), barierele de
securitate au multe găuri; spre deosebire
de găurile din brânză însă, găurile din
nivelele de apărare apar şi dispar, se
închid şi se deschid, îşi schimbă locul
mereu. De obicei fiecare gaură rămâne
inoperantă şi nu are efecte negative.
Numai când găurile se aliniază
accidental, prin hazard, în toate feliile
(nivelele de apărare), ele permit
traiectoria liberă a accidentului şi
vătămarea victimei.
Există două tipuri de posibile
deficienţe în sistem: deficienţe active
(active failures) şi deficienţe latente
(latent conditions).
Deficienţele active sunt comise de
persoanele care operează activ în sistem
şi ţin de abaterea de la proceduri şi
protocoale. Asemenea deficienţe pot ţine
de erori provocate involuntar în condiţii
de surmenaj, de presiunea timpului, de
lipsa de antrenament sau de scoaterea
voluntară din funcţie a alarmelor (cum s-a
întâmplat la Cernobâl).
Deficienţele latente ţin de carenţe în
proiectarea, construcţia şi concepţia
managementului sistemului; ele pot
rămâne mult timp neobservate,
dormande, şi se manifestă numai atunci
când se combină cu deficienţe active şi
factori declanşatori locali.
103
Dacă apare un accident în ciuda
numeroaselor bariere de protecţie şi
siguranţă, esenţialul nu este cine a greşit,
ci cum şi de ce sistemele de siguranţă au
fost depăşite de greşeală; trebuie
identificată fisura sau mai degrabă
cumulul de fisuri din sistem care au
permis apariţia accidentului şi, în
consecinţă trebuie perfecţionat sistemul
(antrenamentul indivizilor şi
comportamentul acestora fiind doar
elemente în cadrul sistemului).
Cel mai important motiv care face ca
erorile medicale să nu fie recunoscute şi
să se amplifice chiar a fost şi încă este
faptul că medicii şi asistentele nu sunt
antrenaţi să facă faţă erorii umane; lor li
se spune în continuare că greşelile sunt
inacceptabile, că sunt consecinţa unor
slăbiciuni de caracter, că orice eroare
echivalează cu neglijenţa. Măturăm în
continuare gunoiul sub covor şi nimeni
nu este învăţat ce să facă în momentul în
care eroarea se întâmplă (Leape,2000).
Apariţia erorilor indică fisuri în sistem
sau luarea de decizii greşite (de regulă
provocate tot de slăbiciunile în sistem).
Erorile nu trebuie ignorate, ci
recunoscute, analizate ca mecanism de
producere, consemnate într-un sistem
informativ de raportare şi urmate de
elaborarea de strategii care să le prevină
apariţia şi să le minimalizeze efectele şi
consecinţele atât asupra stării de sănătate
a pacienţilor (obiectiv primar), cât şi
asupra capacităţilor şi performanţelor
medicului (obiectiv secundar).
Acest tip de abordare a fost
implementat în premieră în securitatea
zborurilor transatlantice. A fost extrem de
dificil a depăşi rezistenţa marilor “baroni”
ai pilotajului care au acceptat în final să
se expună analizei şi criticii dure nu
numai ale organelor de control, ci şi ale
colegilor, inclusiv ale tinerilor piloţi
stagiari. Analiza catastrofelor aviatice a
dovedit valabilitatea deplină a abordării
sistemului, demonstrând importanţa
cumulării şi alinierii micilor fisuri din
diversele nivele de siguranţă. Rezultatele
au fost peste aşteptări: deşi traficul aerian
a crescut de peste 10 ori, numărul
accidentelor a rămas aproximativ acelaşi.
Similar, fiecare accident iatrogen ar
trebui identificat, disecat şi analizat ca şi
accidentele aviatice, pentru a lua cele mai
eficiente măsuri de prevenire a repetării
(Helmreich, 2000).
Ameliorarea sistemului (a safer
overall system) presupune ţinte multiple:
pregătirea profesională şi morală a
individului, antrenamentul echipei şi
cultivarea spiritului de echipă, dotarea cu
aparatură performantă prevăzută cu
sisteme de alarmă în caz de malfuncţie,
organizarea locului de muncă, stabilirea
unor protocoale clare de lucru şi, nu în
ultimul rând, strategia managerială a
instituţiei.
Metoda este focalizată atât pe
procesele organizatorice care pot duce la
erori, în special când sunt implicate
tehnologii cu risc, cât şi pe condiţiiile în
care lucrează indivizii; această abordare
se construieşte pe sisteme inginereşti
automatice de monitorizare, apărare şi
alarmare, pe încrederea în competenţa
specialiştilor (chirurgi, anestezişti,
asistente), precum şi pe controale
administrative sistematice şi exigente; în
medicină, anesteziştii au fost pionierii
aplicării acestui tip de abordare ( Cooper
et al, 1984).
Întrucât sofisticarea poate cauza
erori, se impune simplificarea sarcinilor
individuale şi a proceselor ce combină
sarcini individuale multiple (Nolan,
2000), precum şi eliminarea întârzierilor,
a lipsei de informaţii şi altor lipsuri
operaţionale (Leape, 1994).
Schimbarea modelului cultural de
abordare a erorii medicale de la persoană
la sistem ar permite identificarea erorilor,
analiza mecanismului de apariţie a
104
acestora şi operarea de schimbări decisive
în sistem, esenţiale pentru prevenirea
repetării accidentelor similare. Însuşi
celebrul raport “To err is human”
redactat în USA de IOM (Institute of
Medicine of the National Academies),
care a atras atenţia asupra prevalenţei
ridicate a accidentelor iatrogene,
constituie de fapt o pledoarie
convingătoare pentru schimbarea
modelului cultural de la incriminarea
persoanei spre incriminarea sistemului,
schimbare considerată o varitabilă cheie a
unui management eficient a patologiei
iatrogene.
Cele două maniere de abordare a
prevenţiei şi managementului
evenimentelor adverse nu ar trebui privite
ca antagoniste, ci drept complementare:
ele ar trebui combinate, fiecare manieră
având de fapt elemente pozitive,
constructive. Abordarea persoanei este
focalizată pe indivizi şi vizează prin
educaţie şi antrenament creşterea
competenţei şi reducerea insuficientei
motivaţii, neatenţia, neglijenţa. Implică o
supraveghere atentă a practicii medicale
şi a comportamentului practicienilor
înainte de a surveni vătămarea, această
strategie fiind direcţionată în vederea
evitării instabilităţii rezultatelor (Reuben
Eldar,2002).
Astfel, abordarea combinată în
anestezie presupune un antrenament
individual intensiv în perioada de
formare, recurgerea concomitentă la
echipamente de monitorizare şi alertare
automatică fiabile, precum şi prezenţa
unui anestezist senior în cursul procedurii
(factor esenţial pentru detectarea şi
minimalizarea incidentelor critice).
De asemenea, prescrierea medica-
mentelor poate fi ameliorată prin
programe educaţionale, prin utilizarea de
Ghiduri cu criterii explicite privind
alegerea, dozajul, interacţiunile şi costul
medicamentelor) precum şi utilizarea de
sisteme informatizate cuprinzând menu-
uri de medicamente, scheme terapeutice,
dozele terapeutice, doza maximă pro die
şi pro cura (Hanlon et al 1992). Pentru
ameliorarea prescrierii medicamentelor,
toate prescripţiile trebuie redactate clar şi
lizibil şi să includă semnătura medicului
care face prescripţia medicamentelor
(Bates et al, 1998). Sisteme informatizate
mai recente emit mesaje alertante când
sunt recomandate droguri incompatibile,
potenţial periculoase sau cu interferenţe
riscante (Nightingale et al, 2000). Erorile
de administrare pot fi reduse prin
utilizarea aşa numitului “unit dose
system” care reduce erorile de
administrare (Ridge et al, 1995).
Amplificarea sistemului partene-
riatului medic/asistentă – pacient ar avea
un rol crucial în prevenirea accidentelor
iatrogene. Educaţia terapeutică a pacien-
tului şi a anturajului acestuia, adeseori
neglijată în practica curentă este
considerată o condiţie sine qua non a
succesului, atât în ceea ce priveşte
aderenţa la programul terapeutic şi
eficienţa acestuia, cât şi în prevenirea şi
tratarea promptă a accidentelor iatrogene.
Apariţia evenimentelor adverse
putând declanşa acuzaţii de malpraxis din
partea pacienţilor şi/sau a familiilor,
multe instituţii medicale posedă deja un
Serviciu de management al riscului care
se ocupă de toate activităţile necesare
pentru a preveni atât evenimentele
adverse şi consecinţele acestora, cât şi
acuzaţiile de malpraxis. Acest Serviciu
monitorizează atât informarea pacienţilor
şi a familiei cu privire la riscurile
potenţiale, acţiunile preventive şi
conduita în caz de apariţie a efectelor
iatrogene, cât şi obţinerea consim-
ţământului informat.
Deşi transparenţa constituie un
deziderat cu rang de principiu general,
asigurarea confidenţialităţii în raportarea
erorilor ar permite încurajarea raportării,
prevenirea escamotării acestora, analiza-
rea mecanismelor de producere a erorii şi
prevenirea repetării acestora.
Schimbarea mentalităţii şi atitudinii
în faţa iatrogeniei, esenţială unei abordări
preventive eficiente, presupune depăşirea
senzaţiei de culpabilitate şi a fricii de
sancţiune (care sunt regula), deci a
conceptului că medicul nu are dreptul să
se înşele, ceea ce nici tehnic, nici uman
NU este posibil. Diminuarea probabilităţii
de repetiţie a accidentelor evitabile este
posibilă doar printr-o muncă de echipă
pentru identificarea erorilor şi a
mecanismelor acestora; eroarea poate fi
astfel transformată dintr-un regretabil
eşec într-un veritabil factor de progres.

Bibliografie

[1] Astărăstoae V., Stoica O., Probleme de etică în terapeutica medicală, în Ungureanu G,
Covic M., Terapeutica medicală, Cap 69, Ed Polirom, Iaşi, 2000;
[2] Bates D.W., Leape L.L., Cullen D.J., Laird N., Petersen L.A., Teich J.M., et al., Effect of
computerized physician order entry and a team intervention on prevention of serious
medication errors, JAMA 280: 1311-6, 1998;
[3] Brennan T.A., et al., Incidence of adverse events and negligence in hospitalised patients:
result of the Harvard Medical Practice Study I, N Engl J Med, 324, 370-376, 1991;
[4] Cooper J.B., Newbower R.S., Kitz R.J., An analysis of major errors and equipment
failures in anesthesia management: considerations for prevention and detection,
Anesthesiology, 60: 34-42, 1984;
[5] Guillevin L., (editeur) Pathologie iatrogene, Masson, Paris, 1993;

105
[6] Hanlon J.T., Schmader K.E., Samsa G.P., Weinberger M., Uttech K.M., Lewis I.K., et al., A
method for assessing drug therapy appropriateness, J Clin Epidemiol 45: 1045-51, 1992;
[7] Helmreich R.L., On error management: lessons from aviation, BMJ, 320: 2000, 781-785;
[8] Kohn L., ed., Corrigan J., ed., Donaldson M., ed., To Err Is Human: Building a Safer
Health System, National Academy Press, Washington DC;
[9] Lazarou J., Pomeranz B., Corey P., Incidence of adverse drug reactions in hospitalized
patients, JAMA, 279, 1200-1205, 1988;
[10] Leape L.L., Errors in medicine, JAMA, 272, 1851-7, 1994;
[11] Leape L.L., Unnecessary surgery, Annual Rev. Public Health, 13, 363-383, 1992;
[12] Lemer M.J., The desire for justice and reactions to victims, in McCauley J.,Berkowits L.,
eds: Altruism and helping behaviour, New York Academic Press, 1970;
[13] Mosby's Medical Dictionary, 5th Edition, 1998;
[14] Nightingale P.G., Adu D., Richards N.T., Peters M., Implementationof rules based
computerized bedside prescribingand administration: intervention study, BMJ, 320, 750-3,
2000;
[15] Nolan T.W., System changes to improve patient safety, BMJ, 320, 771-3, 2000;
[16] Phillips D., Christenfeld N., Glynn L., Increase in U.S. medication – error deaths
between 1983 and 1993, Lancet, 351, 643-644, 1998;
[17] Reason J., Human error: models and management; BMJ, 320, 768-770, 2000;
[18] Reuben E., Understanding and Preventing Adverse Events; Croatian Med J, 3(1), 86-88,
2002;
[19] Ridge K.W., Jenkins D.B., Noyce P.R., Barber N., Medication errors during hospital
ward rounds, Qual Health Care, 4, 240-3, 1995;
[20] Soubrie C., Lebrun-Vignes B., Iatrogenie – Diagnostique et traitement, Rev Prat, 55,
209-216, 2005;
[21] Starfield B., Medical errors – the third leading cause of death in the United States,
JAMA, 284:4, 2000;
[22] Ungureanu G., Stoica O.,: Bioetica de la eforturile de autodefinire la implementarea în
practică, Revista Română de Bioetică, 1:2, 2002;
[23] Ungureanu G., Stoica O., Patologia iatrogenă – dificultăţile abordării: delimitarea
domeniului şi evaluarea dimensiunii epidemiologice, Revista Română de Bioetică, 4:3, 39-44,
2006;
[24] Ungureanu G., Stoica O., Alexa I., Ardeleanu S., Iatrogenia medicamentoasă: dificultăţile
prevenţiei şi dilemele bioetice, Revista Română de Bioetică, 4:4, 2006, 50-56;
[25] Vulpoi C., Ungureanu G., Stoica O., Relaţia medic-pacient – educaţie terapeutică şi
implicaţii bioetice, Revista Română de Bioetică, 5:2, 2007, 18 -22;
[26] Weingart S.N., McWilson L.R., Gibberd R.W., Harrison B., Epidemiology of medical
error, BMJ, 320: 2000, 774-777;
[27] Wu A.V., Lo B., To tell the truth; ethical and practical issues in disclosing medical
mistakes to patients, JGIM, 12 :1997, 770-775;
[28] Wu A.W., Medical error: the second victim, BMJ, 320, 726-727, 2000.

106