Etica si deontologie

Curs 1
Definitia si dominium bioethical.
Utilitarian notiunii de etica are origini stravechi, in greaca veche ethos insemnand obicei sau
obisnuinta, morav, conduit de viata ce se transforma in latinesctul mores de unde deriva filozofia
morala care studiaza conceptele de conduita corecta a individului in sine dar si fata de ceilalti.
Enciclopedia wordsworth (1995) defineste etica drept calea filosofiei care se preocupa de valorile umane
care studiaza intelesul termenilor morali si teoriile comportamentului si bunei cuviinte. Definitia din
dictionarul Webster stabileste ca etica este: disciplina care ne pune fata in fata cu ceea ce e bun si rau,
cu datoria si obligatia morala. E un set de principii si valori morale, o teorie sau un sistem de valori
morale. Ea constituie si principiile care guverneaza comportarea unui individ sau a unui grup.
Pentru D. Roy 1995, bioetica este studiul comportamentelor dezirabile in domeniul interventiilor
medicale si biomedicale asupra vietii umane. Ea studiaza si analizeaza problemele medicale si
biomedicale complete formeaza judecati practice si formeaza strategii asupra opiniilor, deciziilor si
diferitelor documente.
Astfel formulate preocuparile bioeticii se extind asupra a 3 directii:
Cercetarea normelor sau regulilor de conduit analiza valorilor reflectia asupra fundamentelor
obligatiilor sau valorilor cu statut moral.
Sistematizarea reflectiilor eticii medicale.
Transpunerea in practica si identificarea modalitatilor de realizare a valorilor sale.
Mai multe opinii par sa sublinieze relativismul preocuparilor bioeticii insa sunt si voci care sustin
caracterul universal al temelor derivate din morala. Asa cum este astazi cunoscut demersul asupra
bioeticii a fost initiat de oncologul American V.R. Potter, care i-a dat numele de bioetica aratand ca
aceasta este o noua disciplina care combina cunoasterea biologica cu cea a sistemului de valori (1971)
Bioetica reprezinta o examinare critica a dimensiunilor morale a procesului de luare a deciziilor in
contextul medical si al stiintelor biologice (1977 Samuel Gorovitz).
Bioetica este parte a filozofiei morale care apreciaza cat de licite sau ilicite sunt interventiile asupra
omului si in special acele interventii legate de practica si dezvoltarea celor 3 laturi ale preocuparilor sale:
Etica clinica cu preocupari referitoare la conduita personalului medical fata de colegi si fata de
pacienti.
Etica cercetarii orientata spre cercetare stiintifica medico-farmaceutica.
Etica sociala a carei arie vizeaza impactul descoperirilor tehnico-stiintifice asupra societatii.
Constantin Maximilian (1928-1997) genetician si bioetician a definit bioetica drept un punct de
intalnire al tuturor celor care urmaresc destinul uman supus presiunilor stiintei . Comitetul
international de bioetica a propus urmatoarea definitie a bioeticii : un camp de studiu sistematic,
pluralist si interdisciplinar care abordeaza problemele morale, teoretice si practice aplicabile medicinei si
stiintelor vietii care afecteaza fiintele umane, intreaga umanitate inclusiv biosfera.
Declaratia universala asupra bioeticii si a drepturilor omului adoptata la conferinta generala UNESCO
din 2005 nu aduce o definitie noua pentru bioetica ci subliniaza atributiile complexe deosebit de
dinamice ale acesteia in contextual progresului medical si a schimbarilor intervenite in relatia medic-
pacient-medic. Astfel in art.1 se precizeaza ca declaratia trateaza problemele de etica puse de medicina,
stiintele vietii si tehnologiile associate acestora, aplicate fiintelor umane si tinand cont de dimensiunile
lor sociale, juridice si de mediu.
Declaratia avand caracter universal se adreseaza tuturor statelor. Obiectivele declaratiei :
a) De a oferii un cadru universal principiilor si procedurilor de ghidare a statelor in formularea
legislatiilor, a politicilor si a altor instrumente in materialul bioeticii.
b) De a ghida actiunile indivizilor, a grupurilor, a comunitatilor,a instiutiilor si a societatilor publice
sau private.
c) De a contribui la respectul demnitatii umane si la protectia drepturilor omului asigurand
respectul vietii fiintelor umane si a libertatilor fundamentale intr-o maniera compatibila cu
dreptul international in domeniul drepturilor omului.
d) De a recunoaste importanta libertatii cercetarii stiintifice si a bine-facerilor care decurg din
procesele stiintifice si tehnologice, insistand asupra necesitatii ca cercetarea si progresul sa se
inscrie in cadrul principiilor etice enumerate in prezenta declaratiei si de a respecta demnitatea
umana,drepturile omului si libertatile fundamentale.
e) De a purta un dialog disciplinar si pluralist asupra chestiunilor bioeticii intre toate partile
interesate si societate in ansamblul sau.
f) De a promova un acces echitabil la procesele medicale a stiintelor si a tehnologiilor, de asemeni
cea mai mare circulatie posibila si o raspandire rapida a cunostiintelor privitoare la proces
precum si partajarea binefacerilor care recurg din cercetare acordand o atentie particulara
nevoilor tarilor in curs de dezvoltare.
g) De a proteja interesele generatiilor prezente si viitoare.
h) De a sublinia importanta biodiversitatii, precum si conservarea ei, ceea ce constituie o
preocupare comuna a umanitatii. Odata deschisa aria de preocupari a bioeticii spre medicina si
stiinta viului, aceasta isi propune :
Sa reflecteze asupra cercetarilor si inovarilor capabile sa amelioreze conditia umana.
Sa analizeze toate aspectele conexe ale conditiei umane.
Sa tina cont de dimensiunile pluriculturale si pluridisciplinare pentru a ajunge la un
consens asupra problemelor sale esentiale.

Principiile bioeticii
Curs 2
Dupa introducerea definitiei bioeticii in 1971 un al moment important l-a reprezentat
infiintarea in 1974 in SUA a Comisiei Nationale pentru protectia subiectilor umani, comisie care
va elabora raportul Belmont. Acest document defineste 3 principii care sunt aplicabile actului
medical:
1. Autonomia sau respectul demnitatii persoanei, aici fiin analizate si situatiile in care
persoana aea diferite modificari ale capacitatii (bolnavi psihici).
2. Binefacerea sau non-maleficienta cu semnificatia de a nu face rau, obligatie precizata in
numeroase coduri sau juraminte medicale, inclusive in Corpus Hipocratis.
3. Justitia sau echilibrul intre beneficiile si riscurile cercetarii.
Primul principiu respecta persoana. Incorporeaza cel putin 2 convingeri etice fundamentale:
primul ca indivizii trebuie tratati ca individualitati autonome, iar cea de-a doua ca persoanele cu
autonomie diminuata au dreptul la protectie. Astfel principiul protectiei unei persoane se divide
in doua cerinte morale separate: necesitatea de a recunoaste autonomia individuala si
necesitatea de a-I proteja pe cei cu autonomie diminuata.
O persoana autonoma e un individ capabil de a delibera in legatura cu propriile obiective si de a
actiona in aceasta directive. Notiunea de consimtamant informat a fost creat in 1957 si
semnifica respectarea autonomiei pacientului care cumuleaza autoguvernarea, dreptul la
libertate si intimidate, decizia individuala. A respecta autonomia inseamna a da valoare
opiniilor si alegerilor unei persoane autonome, simultan cu abtinerea de a le obstructiona
actiunile cat timp ele nu au efecte negative asupra altora. Totusi nu toate fiintele umane sunt
capabile de autodeterminare. Capacitatea de autodeterminare se dezvolta in timpul vietii
individului, iar unii isi pot pierde aceasta capacitate partial sau in totalitate din cauza unor boli,
a unor dezabilitati psihice.
Respectul pentru imaturi si incapacitati poate necesita protejarea acestora pana la maturizare
sau atata timp cat sunt lipsiti de capacitate. Gradul de protective oferit trebuie sa depinda de
riscul de a suferii un rau si probabilitatea unui beneficiu. Judecata conform careia unui individ ii
lipseste autonomia trebuie reevaluata periodic. In majoritatea studiilor de cercetare pe subiecti
umani se cere ca subiectii sa se inscrie voluntari in program si sa detina informatii adecvate.


Informatia : nevoia de informare a unui voluntar in cadrul unui proiect de cercetare poate sa
difere foarte mult de nevoia de informare a unui pacient caruia ii este aplicat un tratament
necesar si consacrat clinic. Discutiile despre informative au avut 2 directii una referitoare la
calitate si alta la cantitate de informatii. Idealul este ca volumul de informatii oferit sa fie
suficient de voluntar rational, sa decida daca doreste sa participe la o serie de proceduri care nu
sunt nici necesare, nici pe deplin intelese, iar beneficiile cele din domeniul cunoasterii sunt doar
posibile dar nu si garantate.
Art. 6 din declaratia universala asupra bioeticii precizeaza ca informatia adecvata este
fundamentul consimtamantului informal. Ca regula generala un participant la cercetare tebuie
sa primeasca informatiile astfel incat sa le inteleaga, acestea sa fie relevante si transmise astfel
incat sa fie posibil pentru el sa ia o decizie pozitiva sau negativa privind participarea. O
problematica aparte o constituie proiectele de cercetare in care dezvaluirea anumitor aspecte
poate duce la pierderea validitatii cercetarii. In asemenea cazuri e suficienta informatia
participantului asupra faptului ca unele aspecte nu ii pot fi dezvaluite decat la finalizarea
cercetarii.
Intelegerea: maniera si contextul de informatii al voluntarului e la fel de important ca
informatia propriu-zisa. Informatia trebuie adaptata la nivelul de intelegere, inteligenta,
rationalitate, maturitate si limbajul voluntarului. De aceea trebuie avuta o grija o grija speciala
in cazurile in care comunicarea cu pacientul sau capacitatea lui de a intelege este limitata.
Participantului la studiu i se va prezenta scopul studiului astfel incat sa-l inteleaga si sa poata
evalua riscurile pentru sine sau pentru alte persoane implicate.
Voluntariatul: un acord de participare la cercetare este valabil doar cand acesta este dat
voluntar. Nu sunt acceptate nici un fel de canstrangere (amenintare directa sau indirecta) sau
influentarea prin diferite mijloace cum ar fi oferte de recompense necorespunzatoare.
Conditiile respectarii participarii voluntare sunt si mai stricte in cazul persoanelor vulnerabile.
Binefacerea: au fost formulate doua reguli generale de expresii complementare ale binefacerii:
1. Sa nu faci rau.
2. Maximizarea posibilelor beneficii si minimizarea efectelor negative.
Clan. Bernard a extins maxima lui Hipocrate sa nu faci rau din domeniu terapeutic in domeniul
cercetarii, afirmand ca nu trebuie facut rau unei persoane, indiferent de beneficiile aduse
altora. Persoanele participante la cercetare trebuie tratate intr-o maniera etica, trebuie sa li se
respecte deciziile si sa fie protejate de efectele negative facandu-se eforturi pentru a li se pastra
starea de bine.
Termenul de binefacere sau bineeficientapoate fi uneori receptat eronat cu semnificatia de
amabilitate sau caritate.
In cercetarea medicala, membrilor societatii li se expun si chiar sunt obligati sa recunoasca
existenta beneficiilor si riscurilor care pot sa apara indeosebi pe termen indelungat, ele fiind
corelate cu procedeele de aprofundare a cunoastrerii in dezvoltarea domeniului medical,
psihoterapeutic sau social. Totusi, chiar si pentru a evita raul este necesar a invata ce este raul,
iar in acest proces unele persoane pot fiexpuse la numeroase tipuri de riscuri.
Problema ilustrata de aceste imperative este de a decide cand este justificabila urmarirea unor
beneficii in ciuda riscurilor implicate si cand sau daca beneficiile ar trebui abandonate din cauza
riscurilor.

Curs 3
Se porneste de la intrebarea daca ar trebui sa privim beneficiile cercetarii si sa suportam
dezavantajele. Aceasta este o chestiune de justitie in sensul de corectitudine in distributiea
rezultatelor cercetarii sau asa cum enunta principiul bioeticii a beneficiilor.
Putem considera ca apare o nedreptate sau injustitie atunci cand unui individ ii este refuzat un
beneficiu fara vreun motiv rezonabil sau cand respectivul subiect are o obligatie pusa asupra lui
fara ca aceasta sa ii fie necesara. Principiul justitiei distributive de originearistotelica sustine ca
cei egali trebuie tratati egali. In trecut participantii la studiu apartineau corpurilor defavorizate
ale societatii in timp ce beneficiile erau acordate doar celor avuti. Exista cateva formule
generale cu caracter orientativ care exprima posibilitatile de distributie ale beneficiilor.
1. Fiecaruia o parte egala.
2. Fiecaruia in functie de nevoia individuala.
3. Fiecaruia in functie de efortul individual.
4. Fiecaruia de contributia societatii.
5. Fiecaruia in functie de merit.
Se poate intelege cum conceptul de justitie distributiva este relevant pentru cercetarea de
subiecti umani. De ex: selectia subiectilor trebuie sa fie verificata pentru a determina daca nu
cumva unele clase (minoritati etnice sau rasiale sau persoane care beneficiaza de ajutor social)
sunt selectate sistematic doar din cauza disponibilitatii lor crescute, a pozitiei sociale
compromise mai de grabadecat datorita unor motive direct legate de problema studiata,
respectiv scopul studiului intreprins.
Daca cercetarea e finantata din fonduri publice, aceasta nu trebuie sa aduca rezultate doar
pentru cei care si le permit financiar si nu trebuie sa implice numai indivizi care sunt foarte
putin probabil ca vor beneficia de pe urma cercetarii. Desi aceasta tetralogie principista este
considerata fundamentala pentru bioetica, este oportun sa aducem in discutie si alte abordari
filozofice, respectiv sociologice.
Abordarea utilitarista foloseste criterii de evaluare a beneficiilor pentru pacient a unui
tratament sau o cantarire a riscurilor fata de riscurile asteptate se se produca pentru sanatatea
pacientului. Evaluarea are in vedere analiza a diferitelor aspecte, adica sanatatea si viata
umana. Valorile acesteia cu costuri materiale regasite in metode de investigatie, tratamente si
altele. In ultimele decenii sustinatorii neoutilitarismului definesc 3 domenii care constituie
scopul urmarit de om:
- Maximizarea tacerii
- Minimizarea durerii
- Libertatea personala deplina pentru un numar cat mai mare de persoane.
Teoriile utilitariste pot ignora prin aplicarea diferitelor formule de evaluare a eficientei
terapeutice, anumite afectiuni dar si grupuri de minoritati. Apropriat de utilitarism este
contra..... bazat pe capacitatea de a decide si pe principiul acordului dintre participanti la
incheierea contractului. Sustinatorii acestei teorii sunt H.T.Engendardt a carui critica se
datoreaza excluderii a persoanei lipsite de capacitate ( minori, embrion, fetusi, adulti lipsiti de
capacitate).
Secretul profesional
Unele profesii sunt supuse obligatiei de a pastra secretul profesional. Prin urmare, persoanele
care exercita aceste profesii nu pot dezvalui nici o informatiie care le-a fost adusa la cunostiinta
in cadrul activitatii lor. Secretul profesional este obligatoriu si se aplica in primul rand meseriilor
din domeniul sanatatii si mediul social : medici, farmacisti, asistenti sociali dar si avocati, notari
si functionari publici, politisti si cadrele didactice au de asemenea obligatia de a pastra secretul
profesional. Muncitorii care prin natura profesiei lor cunosc sectrete de fabricatie au obligatia
de a pastra confidentialitatea acestor date.
Secretul profesional este permanent chiar si atunci cand relatia de incredere sau contractul e
munca este terminat. In consecinta, in cazul personalului medical obligativitatea acestuia se
mentine pe toata durata tratamentului si chiar dupa decesul pacientului. Nu toate informatiile
sunt insa considerate ca fiind secrete profesionale, informatiile care nu contin nici un nume, nici
un detaliu si permit doar o descriere in termeni generali nu fac parte din secretul profesional.
Informatiile, datele sau documentele detinute de o persoana in virtutea profesiei sau funtiei
referitoare la viata intima , sanatate sau orice alta situatie cu privire la o anumita persoana sunt
secrete profesionale.
Urmatoarele informatii sunt considerate secrete:
- Tot ce se aduce la cunostiinta in mod explicit sau tacil persoanei de incredere.
- Toate informatiile auzite sau vazute.
- Informatii referitoare la terti.
- Secretele de fabricatie ( cum ar fi formula unui medicament)
Legea romana respecta si consfiinteste sectretul profesional astfel Codul Penal prezinta sa si
infractiune divularea informatiilor secrete de serviciu sau publice (art. 304 C.P) in felul urmator:
1. Divulgarea fara drept a unor informatii secrete de serviciu sau care nu sunt destinate
publicitatii de catre cel care le cunoaste datorita atributiilor de serviciu, daca prin acesta
sunt afectate interesele sau activitatea unei persoane, se pedepseste cu inchisoarea de
la 3 luni -3 ani sau cu amenda.
2. Divulgarea fara drept a unor informatii secrete de serviciu sau care care nu sunt
destinate publicitatii de catre cel care ia la cunostiinta de acestea se pedepseste cu
inchisoarea de la 1 luna- a an sau cu amenda.
3. Daca urmarea fapteiprevazuta in alin. 1 si 2 s-a savarsit o infractiune impotriva
investigatorului sub acoperirea martorului protejat sau a persoanei inclusa in programul
de protectie a martotilor, pedeapsa este inchisoarea de la 2-7 ani, iar care s-a comis cu
intentie o infractiune contra vietii, pedeapsa este inchisoarea de la 5-12 ani. De
asemenea prin Codul de procedura penala se prevede in cazul ascultarii martorilor la
art. 79 alin.1. Pesoana obligata ce a pastrat secretul profesional nu poate fi ascultata ca
martor cu privire la faptele sau imprejurarile de care a luat la cunostiinta in exercitiul
profesiei fara incuviintarea pers sau a unitatii fata de care este obligata a pastra
secretul.
Alin. 2 calitatea de martor are intaietate fata de calitatea de aparator cu privire la
faptele si imprejurarile pe care acesta l-a cunoscut inaintede a deveni aparator sau
reprezentant al uneia dintre parti.Se poate vorbi despre violarea secretului profesional
atunci cand sunt divulgate secrete in mod voluntar chiar daca fara intentia de a face rau
sau de a actiona impotriva cuiva.
Divulgarea unui secret din neglijenta sau din lipsa de atentie este de asemnenea
considerata o incalcare a secretului profesional.Nu conteaza modul in care este
dezvaluit secretul:transmitere de documente,trimitere prin e-mail sau lasarea cu
bunastiinta a unei persoane sa se uite pe monitorul calculatorului,chiar si prin
confirmarea unei informatii cunoscute este violat secretul profesional.
Pastrarea documentelor care contin secrete profesionale are de asemenea un impact
puternic,astfel Codul Penal descrie infractiunea de neglijenta in pastrarea informatiei in
felul urmator:Neglijenta care are drept urmare distrugerea,alterarea,pierderea sau
sustragerea unui document ce contine informatii secrete de stat precum si neglijenta
care a nelajuit altei persoane,aflarea unei asemenea informatii se pedepseste cu
inchisoarea de la 3 luni-1 an sau cu amenda.
Pacientul are dreptul de a fi informat asupra starii sale de sanatate precum si cu privire
la date despre diagnostic sau prognostic.Rudele si prietenii pacientului pot fi informati
despre diagnostic,tratament,rezultatele investigatiilor doar cu acordul pacientului.Toate
informatiile privind starea pacientului ,rezultatele
investigatiilor,diagnosticul,tratamentul si prognosticul sunt confidentiale chiar si dupa
decesul pacientului.
Informatiile cu caracter confidential pot fi epuizate numai in cazul in care pacientul isi da
consintamantul explicit sau cand legea o cere in mod expres.
Curs 3 continuare
1. Secretul profesional nu mai trebuie pastrat intr-o instanta de judecata sau intr-o comisie
parlamentara de ancheta. In cazul in care investigatia impune acest lucru persoanelor
care cunosc secretul profesional au obligatia de a divulga informatii confidentiale.
2. Uneori este necesara dezvaluirea de informatii confidentiale parintilor, copiilor,
minorilor. Parintii sunt responsabili civil si au dreptul de a lua decizii in ceea ce priveste
aspectele fundamentale cum ar fi educatia si sanatatea minoriului cu toate acetea viata
privata a minorului trebuie luata in considerare intodeauna.
3. Se pot informa partenerii, membrii familiei sau persoanele de incredere in cazul in care:
- Persoana in cauza isi exprima acordul.
- Persoana in cauza este in incapacitate de a-si exprima vointa.
- Apate o situatie de urgenta ( ex.: atunci cand un pacient este condamnat cu
virus HIV, partenerul acestuia trebuie neaparat informat).
Toate acestea, intodeauna este de preferat sa convingem persoana in cauza sa dezvaluie
aceste informatii confidentiale.
4. De asemenea este permis sa aducem la cunostiinta superiorilor secretele care ne-au
fost incredintate. Secretul profesional este prin urmare impartasit superiorului atata
timp cat acesta din urma contribuie la rezolvarea cazului.
In general, pastrarea secretului profesional este consfiintita prin introducerea in contractele
individuale de munca a unei clauze de confidentialitate definite de C. Muncii prin care se
stabileste cu precizie care sunt informatiile care fac obiectul secretului de serviciu.
Curs 4
Exista cateva situatii de o importanta particulara in obtinerea consimtamantului informat.
1. Pacientul inconstient sau fara capacitate de exercitiu (incompetent psihic). In acest caz
se transfera responsabilitatea deciziei asupra familiei (consimtamant delegat : tutore,
curator, etc). Daca timpul nu mai permite acest lucru sau daca aceste rude sau
reprezentanti legali nu exista, medicul va actiona in procedura de urgenta si anume,
aplica in tratament dictat de necesitatea salvarii vietii pe baza considerarii actiunii
consimtamantului implicit(prezumat sau presupus). In conformitate cu juramantul lui
Hypocratic si cu tipul specializarii si a spitalului. Principiul necesitatii este o forma de
forma adecvata de la orice intentare de proces pentru tratament lipsit de
consimtamant in cazul unui bolnav inconstient si cand nu exista nici o obiectie
cunoscuta la tratament. Testamentul intreprins totusi nu trebuia sa fie mai extins decat
o cer exigentele situatiei.
2. Prezentarea realitatii diagnosticului si a obtiunilor de urmat. Poate fi psihic atat de
nociva pacientului incat sa ii produca acestuia un rau mai mare decat interventia in
sine sau care sa puna in pericol succesul acestuia si viata pacientului. Pentru a-si
proteja pacientul si a actiona numai in interesul sau, medicul are dreptul de a-i ascunde
acestuia realitatea dar ramane obligat sa prezinte explicatiile sale rudelor de la care
apoi va cauta sa obtina consimtamantul inainte de interventia terapeutica.
3. Urgentele medicale, consimtamantul pe deplin informat poate fi neglijat in aceste
cazuri. Totusi este recomandabila obtinerea consimtamantului pacientului. Urgenta
medicala reprezinta o brusca si neasteptata vatamare, boala cu o complicatie care
necesita asistenta medicala asistata pentru a salva viata si/sau a preveni infirmitatea,
durerea si suferinta. In medicina de urgenta de obicei consimtamantul implicit
(prezumat) .......poate fi impus in mod legitim un ....... in vederea asigurari acestuiaunei
alegeri rationale ulterioare, raspunzandu-se prin orice masura menita de a salva viata
pacientului. Interesul central nu este probabilitatea ca persoana implicata sa fie de
acord retrospectiv cu privire la deciziile luate. Punctul crucial este acela ca deciziile
luate sa fie justificabile unei a 3 a parti, teoretic o persoana rationala aflata in pozitia
pacientului. Situatia dificila generata de dorinta imperativa la ntratament poate fi
rezovata prin solicitarea unui consimtamant delegat unui membru al familiei (desigur
daca acesta exista). Daca in aceste conditii medicul considera ca pacientul este
incapabil de a lua o decizie rationala principiul medico-legal al constrangerii
terapeutice rationale este cel mai corect. Medicul nu trebuie sa uite faptul ca judecata
rationala poate fi afectata in stari de hiper..... cerebrala, leziuni de SNC, intoxicatii, etc.
In general, instantele protejeaza medicul si actiunile sale in urgentele medico-
chirurgicale. Trebuie insa retinut ca pozitia profesionismului este pe muchie de cutit.
In urgente daca trateaza fara consimtamant poate fi actionat in justitie (de ex. abuz in
serviciu), iar daca nu incearca sa convinga si deci nu trateaza, poate fi de asemenea
acuzat de neglijenta. Asumarea deciziilor medicale in locul pacientului (paternism)
trebuie sa se bazeze pe similitudinea obtinunii (ca si cand am actiona pentru noi insine)
4. Consimtamantul minorilor. Acesta trebuie privit din prisma principiului
autodeterminarii peste varsta de 18 ani (majorat legal). Sub aceasta varsta,
consimtamantul se obtine de la parinti sau delegat de familie (consimtamantul delegat)
cu exceptia situatiilor de urgenta in care daca contactarea familiei (care este
obligatorie) a esuat se recurge la tratament in scopul salvarii vietii. In Anglia, minorii
pot decide in fata actului medical incepand cu varsta de 16 ani. In legislatia
internationala, minorii au dreptul de a consimti la tratament independent de pozitia
parentala daca fac dovada intelegerii situatiei in care se afla. In cazul refuzului
parintilor de a consimti medicul impreuna cu alt medic poate solicita consimtamantul
institutiei in care lucreaza pentru a actiona in interesul medical al copilului
5. Alte categorii vulnerabile. Prizonierii care-si pastreaza intact dreptul de la
autodeterminaresi formularea consimtamantului la actul medical. Bolnavii psihici la
care consimtamantul se va obtine de la familie si obligatorie de la conducerea
institutiei respective.
6. Bolnavii suspecti de infectia cu virus HIV. Bolnavii considerati incurabili genereaza
probleme deosebite din problematica consimtamantului la tratamentul medical.
Acestia necesita pe o perioada neprecizata, poate pentru tot restul vietii lor
tratamente medicale speciale (de ex. respiratie asistata). In acest caz este semnificativa
pozitia Bisericii Catolice exprimata de Papapius al XII-lea (24 nov. 1957) : medicina nu
este autorizata sa cauzeze moartea naturala dar nici sa o impiedice atunci cand aceasta
este inevitabila, viata umana continua atata timp cat functiile sale vitale diferentiate de
viata simpla a fiecarui organ se manifesta prin ele insele fara ajutorul unei activitati
artificiale.
7. Transplantul de organe ridica probleme bioetice importante si cere precizari clare in
domeniul consimtamantului obtinut din timpul vietii donatorului sau de la apartinatorii
dupa moartea acestuia. Legea actuala privind transplantul de tesuturi si organe
(monitorul oficial, partea 1, nr 8/31.1.1998) este cu certitudine un pas necesar si
decisiv de aliniere europeana a tarii noastre in domeniu, dar trebuie subliniat ca
trezinta si lacune dintre care unele sunt chiar importante:
- Se constata lipsa definitiei mortii si lipsa de definire a mortii cerebrale: prin
donator se intelege subiectul in viata sau subiectul in stari de moarte cerebrala
(art. 1 , alin 4);
- Nu se face nici o referirer la consemnareaobligatorie a decesului inainte de orice
prelevare de tesuturi sau organe.
- Nu se specifica ca este interzisa prelevarea organelor sau tesuturilor de la victima
unei agresiuni, omor sau sincidere pana cand ancheta nu a lamurit conditiile si
imprejurarile in care s-au survenit acestea. (acesta precizare este obligatorie
pentru protectia donatorului in vederea exercitarii unor situatii periculoase in care,
prin agresiune, omor, sinucidere se incearca disponibilizarea unor organe in
vederea transplantului)
- Nu se ia in vedere faptul ca in mod explicit trebuie precizate si notate felul si
numarul tesuturilor/organelor admise pentru a fi recoltate de la cadavre.
- Nu este consemnat faptul ca in ceea ce priveste cedarea dupa moarte, de
tesuturi/organe, pozitia membrilor familiei nu ...... asupra deciziilor pers in cauza
daca aceasta are capacitatea psihica intacta si daca adopta o pozitie clar exprimata
inca din timpul vietii ( inscrisuri, autentificate, testamente, etc.)
- Nu se exprima corespondenta intre diagnosticul de moarte cerebrala si diagnostic
legal de moarte al individului. Este obligatoriu a adauga in declaratia scrisa a
donatorului pe timpul vietii (anexa nr 4) ca pe baza unui consimtamant pe deplin
informat accepta diagnosticul de moarte cerebrala ca diagnostic de moarte (aspect
introdus in legislatie privind prelevarea si transplantul de organe in Japonia si
promulgata in octombrie 1997). In conditiile in care diagnosticul mortii se poate
pune si pe baza diagnosticului de moarte cerebrala, si in legislatie se va stipula clar
acest lucru (Aspect absent in prezentul text de legislatie) atunci orice posibil
donator trebuie sa beneficieze de posibilitatea exprimarii unui consimtamant pe
deplin informat atunci cand semneaza anexa 4, respectiv sa inteleaga ca este
posibil sa fie declarat mort in conditiile legii, avand corpul inca in stare de
functionare si ca declararea mortii sale se va efectua numai dupa ce comisia de
medici care are aceasta posibilitate de a excude alte cauze reversibile care ar
putea reproduce un tablou clinic si un traseu EKG asemanator cu cel din moartea
cerebrala. In acest ar trebui adaugat in prezentul text de legislatie o prevedere
precum urmatoarea : Declar ca am luat la cunostiinta de criteriile pe care se
bazeaza diagnosticul de moarte cerebrala, sunt de acord cu ele si accept atunci
cand se va impune diagnosticul de moarte cerebrala ca diagnostic de deces. Se
recomanda sa i se prezinte bolnavului un formular scurt de consimtamant sau
(nepreferabil) citirea, insusirea si semnarea unui formular complet de
consimtamant care poate fi adaptat la specificul fiecarei sectii sau clinici si care sa
fie inclus in cuprinsul foii de observatie clinica ca o anexa.
- Ori de cate ori in decursul internarii /consultului, pacientul este supus unei
interventii sau tratament agresiv, el va trebui sa parcurga din nou consemnarea
acestui formular de consimtamant( mi-au fost clar explicate pe intelesul meu toate
aspectele interventiei/ tratamentului, toate riscurile pe care le presupune cat si
riscul ce poate decurge din neefectuarea ei si in consecinta imi exprim liber
consimtamantul la interventia care..., de ex: aduce la amputarea membrului
inferior; de asemenea cu ocazia interventiei imi exprim liber si consimtamantul la
anestezia de tipul...,ex: anestezie generala; inteleg si accept ca medicii implicati nu
imi pot oferii garantii dar le acord increderea si ii desemnez sa activeze numai spre
binele meu dupa priceperea si experienta lor profesionala in toate complicatiile ce
pot decurge). Ori de cate ori prin interventia chirurgicala se anticipeaza ca se va
produce o intimitate ( deficit ireversibil morfologic, morfofunctional sau
functional) sau pierdere de organ, este obligatoriu a informa pacientul de acesta
complicatie si de a obtine anterior interventii chirurgicale, o mentiune speciala in
cadrul consimtamantului din care sa rezulte ca pacientul intelege si accepta faptul
ca poate ramane cu o pierdere morfologica sau morfofunctionala definitiva ( de ex:
amputarea unui membru sau , extirparea splinei sau a unui rinichi).
Situatii cand raspunde personalul medical. Cunostiinte medicale insuficiente in exercitarea
profesiunii. Desi legea nu prevede expres, autorii care au tratat pana acum aceasta chestiune
includ aici si efectuarea activitatii cu cunostiinte gresite. Pentru a se putea stabili culpa
medicului sub acest aspect al ignorantei va trebui ca aceasta sa fie relativa la o chestiune
unanim admisa si consacrata si specialitatea medicala respectiva.Din acest punct de vederese
remarca necesitatea stabilirii ei in mod concret in raport cu imprejurarile specifice ale cazului
respectiv.
Nerespectarea reglementarilor privind confidentialitatea. Interpretarea stricta a acestor
prevederi ar insemna ca personalul medical ar raspunde numai pentru incalcarea normelor
privind confindentialitatea prevazute de titlul 15 al acestei legi. Intradevar art.674 al legii
privind reforma in domeniul sanatatii proclama confidentialitatea intregii proceduri de stabilire
al cazurilor de malpraxis. Incalcarea confidentialitatii de catre membrii comisiei de monitorizare
si competenta profesionala pentru cazurile de malpraxis sau expertii desemnati de aceasta,
atragere sactiuni profesionale si administrative care vor fi stabilite prin reglamentele de aplicare
a legii, dar nu poate fi acceptat ca aceasta sa fie singura situatie cand medicul este sanctionat
pentru incalcarea principiului confidentialitatii care este unul fundamental in medicina. Este
prevazut printre altele in codul de deontologie medicala al colegiului medicilor si legislatia
drepurile pacientului: toate informatiile privind starea pacientului, rezultatele investigatiei,
diagnostic, prognostic, tratament, date personale sunt confidentionale chiar si dupa decesul
acestuia. Informatia cu caracter confidentional pot fi furnizate numai in cazul in care pacientul
isi da consimtamantul explicit sau cand legea o cere in mod expres. De asemenea in cuprinsul
art 412 al legii vrivind reforma in domeniul sanatatii printre obligatiile membrilor colegiul
medicilor sunt cuprinse si cele privind pastrarea secretului profesional si pastrarea
confidentialitatii dezbaterilor din organele de conducere ale acestei institutii.
Nerespectarea reglementarilor privind consimtamantul informat. Acesta reprezinta acordul
scris al pacientului pentru a fi supus la metode de preventie, diagnostic si tratament cu
potential de risc pentru el. Medicul are o obligatie de informare prealabila, lege precizand
informatiile ce trebuie furnizate pacientului si ca acestea trebuie expuse la un nivel stiintific
rezonabil pentru puterea de intelegere a acestuia. Persoanele cu varsta de peste 18 ani sunt
prezumate ca au discernamant, motiv pentru care este obligatoriu sa li se solicite acordul scris.
Pentru persoanele sub 18 ani acordul scris va fi exprimat prin intermediul reprezentantului legal
( de obicei parintii). Atunci cand reprezentantul legal sau ruda cea mai apropiata nu pot fi
contactate, personalul medical poate solicita autorizarea efectuarii actului medicalal autoritatii
titulare. Minorii isi pot exprima consimtamantul in absenta parintilor, sau reprezentantului legal
in situatii de urgenta cand parintii sau reprezentantul legal nu pot fi contactati iar minorul are
discernamantul necesar pentru a intelege situatia medicala in care se afla.
Personalul medical poate actiona fara acordul scris in situatii de urgenta in intervalul de timp
pana la exprimare acordului ar pune in pericol in modireversibil sanatatea si viata pacientului
dar exprimarea consimtamantului informat al pacientului pentru tratament nu inlatura
responsabilitatea medicului pentru eventualele erori profesionale.
Nerespectarea reglemantarilor privind obligativitatea acordarii asistentei medicale. In principiu,
medicul, medicul dentist, moase sau aistentii medicali au obligatia de a acorda asistenta
medicala sau ingrijiri de sanatate unei pesoane numai daca au acceptat-o in prealabil ca
pacient. Criteriile de acceptare ale unui pacient vor fi stabilite prin normele de aplicare a legii
privind reforma in domeniul sanatatii. Personalul medical are insa obligatia de a accepta un
pacient in situaii de urgenta cand lipsa asistentei medicale poate pune in pericol in mod grav si
ireversibil sanatatea si viata pecientului.
De asemenea personalul medical nu poate refuza sa acorde asistenta medicala sau ingrijiri de
sanatate pe criterii etice, religioase si de orientare sexuala sau pe alte criterii de discriminare
interzise de lege. Personalul medical angajat al unei institutii furnizoare de servicii medicale are
obligatia acordarii asistentei medicale sau de sanatate in cadrul institutiei potrivit
reglementarilorlegale. Potrivit art. 658, alin. 3 personalul medical poate fi obligat la plata de
despagubiri atunci cand starea persoanei sau a persoanelor care au solicitat asistenta medicala
impunea aceasta interventie.
Depasirea limitelor competente. Medicul poate executa o activitate medicala doar daca are
pregatire si practica suficienta pentru aceasta. Daca in urmaexaminarii sau in cursul
tratamentului medical considera ca nu are suficiente cunostiinte ori experienta pentru a asigura
o asistenta corespunzatoare va solicita un consult cu alti specialisti sau va indruma bolnavul
catre acestia. Acesta prevedere nu se aplica in cazul de urgenta vitala care nu se poate rezolva
astfel sau atunci cand nu este disponibil un alt cadru medical ce are competenta necesara. Unui
medic nu i se poate imputa ca nu a posedat acea capacitate profesionala pe care numai medicii
de o valoare exceptionala o au atata timp cat din imprejurarile concrete rezulta ca si-a
desgasurat activitatea la un nivel corespunzator pregatirii profesionale, posibilitatilor locale si
cu respectarea regulilor de thenica si stiinta medicala. Stabilirea culpei se face asadar in functie
de conduita unui model uman abstract dar cu luare in considerarea conditiilor si
circumstantelor externe in care a fost savarsita fapta ilicita.
Acordarea asistentei medicale neadecvate. Potrivit art. 658, alin.1 , aplicarea unei asistente
medicale neadecvate care poate avea drept efect inclusiv vatamarea corporala sau decesul este
de natura a atrage obligatia de despagubire. Acordarea sistentei medicale/ingijiri de sanatate
personalul medical are obligatia aplicarii standardelor teraputice stabile prin ghiduri de practica
in specialitatea respectiva aprobate la nivel national sau in lipsa acestora, standardele
recunoscute de comunitatea medicala a specialitatii respective. Despagubirile nu se
recupereaza de la persoana raspunzatoare de producerea pagubei cand asistenta medicala s-a
facut in interesul partii vatamate sau a decedatului in lipsa unei investigatii complete sau a
necunoasterii datelor anamnezice ale acestuia datorita situatiilor de urgenta, iar partea
vatamata sau decedatul nu a fost capabila datorita circumstantelor sa coopereze cand i s-a
acordat asistenta mecala. Pesonalul medical nu este raspunzator pentru daunele si prejudiciile
produse in exercitarea profesiunii:
a. Cand acesta se datoreaza :
Conditiilor de lucru, dotarii insuficiente cu echipamente de diagnosticare si
tratament.
Infectiilor nosocomiale. In aceasta situatie raspund unitatile sanitare in afara
situatiei cand se poate dovedi interventia unor cauze externe exoneratoare.
Efectelor adverse, complicatiilor si riscurilor in general acceptate ale metodelor
de investigatie si tratament.
Viciile ascunse ale materialelor sanitare, echipament si dispozitivelor medicale,
substantelor medicale si sanitare folosite. In aceasta situatie vor raspunde
unitatile sanitare publice sau private, furnizoare de servicii medicale si
producatorii de echipamente si dispozitive medicale, substante
medicamentoase si materiale sanitare.
b. Cand actioneaza cu buna credinta in situatii de urgenta cu respectarea competentei
acordate.
Situatiile in care raspund furnizorii de servicii medicale, materiale sanitare,
aparatura,dispozitive medicale si medicamente. Unitatile sanitare fie ele publice sau private pot
fi trase la raspundere civila pentru prejudiciile produse in activitatea de preventie, diagostic sau
tratament in urmatoarele situatii.Infectii nosocomiale cu exceptia cazului cand se dovedeste o
cauza externa ce nu a putut fi controlata de catre institutie. Conform art. 168, alin 2, spitalul
raspunde in conditiile legii pentru calitatea actului medical pentru respectarea conditiilor de
cazare, igiena si alimentatie si de prevenire a infectiilor nosocomiale, precum si pentru
acoperireaprejudiciilor cauzate pacientilor.
Defecte cunoscute ale dispozitivelor si aparaturii medicale foloosite in mod abuziv fara a fi
reparate. Apeland la prevederile art. 1353, Cod Civil putem afirma ca defectele cunoscute sunt
vicii aparente despre care utilizatorul poate singur sa se convinga. Pentru viciile ascunse se iau
in considerare prevederile art. 646, din lege. O interpretare logica a acestei prevederi ar fi din
momentul semnalarii aparitiei unei defectiuni incumba obligatia remedierii ei. Folosirea acestor
dispozitive din acel moment devine abuziva si este interzisa. Unitatea sanitara poate fi trasa la
raspundere daca s-au produs prejudicii pocientilor prin utilizarea unui dispozitiv defect. Se pune
intrebarea daca in aceasta situatie se poate incerca si tragerea la raspundere a furnizorului unui
asemenea produs. Aceasta se poate realiza doar pentru vicii ascunse, deoarece folosirea unui
aparat cu vicii cunoscute ar trebui sa nu mai fie permisa nefiind vina furnizorului ca unitatea
sanitara a mai utilizat aparatul dfara a mai avea voie ( in mod abuziv).
Furnizorul poate fi tras la raspundere doar pentru o eventuala intarziere in executarea obligatiei
de remediere a defectiunii sau ar putea raspunde pentru executarea corespunzatoare a
obligatiei de remediere dar evident numai in situatia in care utilizatorul (unitatea sanitara) nu a
observat ca reparatia s-a efectuat necorespunzator astfel revenindu-i ei obligatia de a nu mai
folosi dispozitivul. In orice situatie, unitatea sanitara sau personalul medical care a utilizat
aparatul este exonerat de raspundere daca v-a proba ca a fost de buna credinta si nu a
cunoscut defectul.
Folosirea materialelor sanitare, dispozitivelor medicale, substantelor medicamentoase si
sanitare dupa expirarea peroadei de garantie sau termenului de valabilitate a acestora dupa
caz. Ceea ce atrage raspunderea civila este provocarea unor prejudicii prin utilizarea unor
materiale, dispozitive, medicamente etc. dupa expirarea termenului de valabilitate. O conditie
esentiala a atragerii raspunderii civile delictuale este existenta unui prejudiciu ce trebuie
potrivit legii sa fie reparat. Asadar simpla utilizare a acestor produse sau materiale ce nu are
urmari daunatoare pentru pacient nu v-a determina tragerea la raspundere a medicului.


Unele aspecte din practica medicala si a jurist prudentei in obtinerea consimtamantului la tratament.
Obtinerea consimtamantului la actul medical este un act specific care ocupa o pozitie centrala in
comunicarea si relatia medic-pacient. De altfel prezentata ca norma deontologica fundamentala in
principalele coduri medicale precum juramantul lui Hypocrate, declaratia de le Geneva sau codul
international al eticii medicale. In actul medical se poneste de la de la consimtamantul implicit care sta
la baza relatiei curente de consult medical exprimat prin prezenta implicita a pacientului in cabinetul de
consultatie si se ajunge la consimtamantul exprimat, etapa obligatorie, prin care pacienntul isi acorda
permisiunea specifica de a fi tratat.
Consimtamantul se aplica nu numai fata de interventiile anestezice, chirurgicale, diagnostice invazive,
etc. dar si fata de tratamente medicale agresive (citostatice, cortzonice, antihipertensive, etc). De ex.
propanolul in doze antihipertensive (200-250 mg) poate induce impotenta ireversibila dupa circa 3-5 ani
prin toxicitate medulara. Neinformarea pacientului si nerespectarea unor tratamente alternative chiar
daca sunt inferioare terapeutic constituie malpractica medicala. Consimtamantul exprimat trebuie
solicitat si obtinut de fiecare data cand se pune problema unei noi proceduri medicale sau chirurgicale,
diagnostice sau curative si nu este valabila exprimarea lui doar o singura data ( ex. la inceputul internarii
pentru tot ce va decurge in acea internare). Exprimarea in scris a cinsimtamantului liber exprimat este
obligatorie in prezenta martorilor inainte de orice act medical si obligatorie inainte de orice interventie
(chirurgicala, anestezica, etc)
Trebuie subliniat ca formularul inainte de orice act medical cu risc nu ar fi corecta intrucat in
medicina toate actiunile terapeutice au risc ( ex: riscul de moarte subita la prima administrare a
furosemidului). Nimic nu poate fi adaugat in desfacurarea procedurii chirurgicale faprul de acceptul
initial luat in inainte de operatie. Pentru a rezolva inca de la inceput toate situatiile care pot survenii in
timpul unei interventii chirurgicale a fost introdusa necesitatea de a obtine consimtamantul pe deplin
informat. Nici un consimtamant nu este valabil decat numai dupa ce pacientului i se aduc explicatii pe
intelesul sau privind interventia la care va fi supus si este facut sa inteleaga motivul pentru care i se cere
sa-si exprime permisiunea scrisa. Consimtamantul informat poate fi definit ca o deplina incunostiintare
si o deplina exprimare a vointei si libere alegeri in ceea ce priveste actul medical. Presupune informarea
pacientului asupra tuturir aspectelor medicale sau chirurgicale la care vor fi efectuate in timpul
interventiei si in acelasi timp a tuturor complicatiillor mai importante care pot sa apara si a modului de
solutionare a lor.
Structural un consimtamant informal presupune : elemente de ordin informational ( prezentarea si
intelegerea informatiilor) si elemente proprii (voluntariatul si competenta psihica). Odata ansteziat,
pacientul trebuie sa aiba certitudinea ca adoarme linistit si ca medicul va actiona numai spre binele lui,
astfel incat sa nu aiba surpriza sa constate la trezire ca insusindu-si perogative pe care legal nu le are
medicul a dispus extirparea unor organe sau parti de organe din corpul sau, sau a efecuta diferite
proceduri (ex: legatura trompelor uterine).

Consimtamantul informat presupune informarea in termenii netehnici privind diagnosticul, necesitatea
procedurii, beneficiile si riscurile ei, alternative la proceduri recomandata ( netratare sau alte
tratamente superioare pe care acel medic, spital, tara nu le poate realiza). Nu poate refuza dreptul
pacientului la un tratament superior si trebuie sa i se explice daca aceasta exista si in ce anume consta,
prin ce este superior si trebuie ajutat sa acceada la acesta.
In acelasi timp insa mdicul are grija sa actioneze numai spre binele pacientului sau si nu va incerca sa
scape de o interventie dificila prin prezentarea tuturor riscurilor operatorii care, speriind pacientul il
vor determina sa refuze interventia care ar fi constituit unica solutie pentru situatia sa.
Practica medicala privata include de multe ori pe langa raspunderea delictuala si o raspundere
contractuala a medicului. Raspunderea civila este dominata de ideea fundamentala a repararii unui
prejudiciu patrimonial produs prin fapta ilicita a unei anumite persoane. Se disting 2 forme de
raspunderi civile:
- Raspunderea civila delictuala.
- Raspunderea civila contractuala.
In raspunderea civila delictuala obligatia incalcata este o obligatie legala cu caracter general care revine
tuturor, obligatia de a nu vatama drepturile altora prin fapte ilicite. In timp ce in raspunderea civila
contractuala obligatia incalcata este o obligatie concreta, stabilita printr-un contract preexistent, valabil
incheiat intre cel pagubit si cel care si-a incalcat obligatiile contractuale.
Raspunderea civila delictuala este de mai multe feluri :
a) Raspundere pentru fapta proprie ( art. 998, 999, Cod civil)
b) Raspunderea pentru fapta altei persoane, a comitentilor ( persoane care dau intructiuni,
directioneaza, indruma si controleaza activiatatea altei persoane) sau pentru faptele prepusilor (
persoane care au obligatia de a urma indrumarile si directivele de la comitet) (art 1000, alin. 3
Cod civil).
c) Raspunderea pentru lucruri, edificii si animale ( art. 1000, alin. 1, art. 1001-1002, Cod civil)