Prevenţia, preocupare

prioritară în medicina
modernă

Prof.Dr. Matei Dumiru

Sef Disciplina Medicina de Familie
U M F Carol Davila - Bucuresti
 Introducere

 Activitatea preventivă:

- ocupă un loc aparte în cadrul asistenţei medicale primare;

- reprezintă o componentă importantă a preocupărilor MF;
- MF asigură o asistenţă medicală atât a omului bolnav, cât şi a omului sănătos;
- asistenţa medicală primară desfăşurată de MF include prevenţia ca principala
măsură de menţinere a stării de sănătate.

 Pacienţii care reprezintă obiectul acestei activităţi sunt asimptomatici sănătoşi, dar
care aparţin unor grupe de risc de a dezvolta o anumită boală.
 Intervenţiile preventive recomandate în practica clinică sunt: imunizarea,
consilierea, testele screening şi chimioprofilaxia, metode ce pot preveni peste 80 de
boli.
 Principalele tipuri de prevenţie pe care le desfăşoară MF este cel căruia îi revine
sarcina de a se ocupa de prevenţie primară (prevenirea îmbolnăvirillor), prevenţie
secundară (depistarea precoce a primelor semne de boală) şi prevenţie terţiară
(prevenirea apariţiei complicaţiilor evolutive ale bolilor).
 5. De ce prevenţie?
Prevenţia este necesară, ieftină şi
eficientă.

Există dovezi clare asupra eficienţei activităţilor preventive în reducerea

morbidităţii şi mortalităţii asociate cu un număr mare de boli. Imunizările
au dus la eradicarea variolei şi, în anii următori, vor eradica poliomielita
şi alte boli.

Recunoaşterea timpurie a HTA, hiperlipidemiei, strategiile antifumat şi

modificarea stilului de viaţă au contribuit drastic la scăderea cazurilor de
infarct miocardic şi AVC.

Pentru ca multiplele activităţi preventive să schimbe istoria naturală a

bolilor, acestea trebuie să ocupe un rol din ce în ce mai important în
practica MF.
 6. De ce medicul de familie?
1. Este primul care i-a contact cu pacientul, familia şi mediul de viaţă al acestuia.

2. Este primul care sesizează factorii de risc şi poate efectua o consiliere ţintită şi
eficientă, centrată pe fiecare pacient în parte, dar şi pe familie şi comunitate.

3. Medicul de familie este recunoscut de către autorităţile din sănătate că face prevenţie
– aceasta fiind inclusă în pachetul minimal de servicii de sănătate şi plătit de casă.

4. Medicul de familie se găseşte într-o poziţie ideală pentru a îmbina prevenţia cu

activitatea curativa.

5. MF oferă o gamă largă de servicii, care extind îngrijirea pentru sănătate de la

prevenţia bolilor până la tratament şi reabilitare.

6. MF are mai mult succes în consiliere – pacienţii sunt, în general, mai apropiaţi de MF,
sunt mai deschişi comunicării, au mai mare încredere în el.

În ţările dezvoltate, 85% din populaţie merge la MF cel puţin o dată pe an, numărul mediu
de consultaţii fiind de 5 consultaţii pe an pentru fiecare persoană. În cele mai multe situaţii,
pacienţii sunt mai receptivi la sfaturile de prevenţie atunci când consultă MF pentru alte
probleme de sănătate.
 De ce medicul de familie?

MF deţine o paletă largă de posibilitati de preventie:

 Consultaţia premaritală-certificatul prenupţial;
 Planning familial şi contracepţie;
 Dispensarizarea gravidei;
 Supravegherea postnatală a n.născutului, sugarului şi
copilului;
 Imunizarea copiilor şi adulţilor;
 Consilierea privind evitarea factorilor de risc
 Efectuarea examenelor periodice de bilanţ
 Dispensarizarea bolilor cronice
 7. Care sunt tipurile de prevenţie?
Noţiunea de prevenţie incorporează atât promovarea sănătăţii, cât şi
prevenirea bolilor.
Promovarea sănătăţii este un proces care oferă oamenilor un control care
să le permită îmbunătăţirea stării de sănătate.
Indivizii trebuie să fie capabili să identifice, să îşi realizeze aspiraţiile, să îşi
satisfacă nevoile şi să facă faţă mediului.
Prevenirea bolilor implică identificarea şi reducerea factorilor de risc
specifici în vederea ameliorării impactului bolii, deficienţelor şi morţii premature.
Principalele metode de prevenţie sunt: prevenţia primară, prevenţia
secundară şi prevenţia terţiară.

Prevenţia primară

Prevenţia primară urmăreşte preîntâmpinarea apariţiei bolii prin măsuri

aplicate mediului şi individului. În această categorie de servicii intră:
intervenţia asupra mediului: igienă, microclimat, poluare etc.
Stabilirea unui program de imunizări având drept scop prevenirea apariţiei
unor boli cu potenţial de morbiditate şi invaliditatea şi mortalitatea crescută
 Prevenţia secundară

Constă în indentificarea şi tratarea persoanelor asimptomatice

sau presimptomatice care au un factor de risc de a dezvolta boala.
Aceste măsuri implică:
- metode clinice ca de exemplu: depistarea luxaţiei
congenitale de sold, prevenirea anemiei feriprive şi rahitismului, etc.;
- screening neonatal pentru depistarea fenilcetonuriei şi
hipotiroidismului;
- examene clinice periodice pentru depistarea: a întârzierii
creşterii şi dezvoltării a maladiilor congenitale de cord, diabet zaharat;
- examene paraclinice pentru depistarea TBC, leus, HIV, etc.;
testul Papanicolau pentru evidenţierea leziunilor displazice ce preced
cancerul de col uterin;
- testul hemocult pentru depistarea cancerului de col;
- mamografia pentru depistarea cancerului de sân.
 Prevenţia terţiară

Se referă la prevenirea complicaţiilor sau deficienţelor

asociate evoluţiei naturale a unei boli. Reprezintă o parte foarte
importantă a activităţii MF, pe care o desfăşoară în colaborare cu
specialistul din spital.
Prevenţia terţiară se realizează prin:

- tratamentul corect al bolii, în funcţie de stadiul clinic

- controlul periodic pentru depistarea timpurie a
complicaţiilor
- susţinerea psihologică, familială şi socială a bolnavului
Prevenţia primară, secundară şi terţiară
 Care sunt metode de prevenţie?
Serviciile preventive sunt divizate în 4 categorii: teste screening, consiliere,
imunizare şi chimioprofilaxie.

1. Metoda screeningului – este frecvent folosită în cadrul prevenţiei secundare şi

necesită anumite precizări:
a) screeningul reprezintă examinarea iniţială a unui individ aparent sănătos, cu
scopul de a depista boala într-o fază presimptomatică, incipientă;
b) pentru ca acest test screening să fie eficient este necesar ca populaţia care
beneficiaza de acest să se încadreze într-o populaţie cu risc crescut pentru boala
pentru care se efectueaza testul;
c) boala supusă screeningului trebuie să reprezinte un real interes pentru indivizii
care sunt supuşi testului;
d) boala odată descoperită să poată beneficia de mijloace terapeutice mai
eficiente decat în faza simptomatică;
e) indivizii la care testul screening a fost pozitiv vor fi asiguraţi ca vor beneficia de
măsurile cele mai eficiente de control şi evaluare;
f) pentru că un test screening să fie aplicabil, el trebuie să raspundă următoarelor
cerinţe:
- să fie suficient de sensibil şi de specific (să depisteze indivizii expuşi şi să-i
diferenţieze de cei sănătoşi);
- să fie simplu de efectuat şi inofensiv pentru cel testat;
- să fie ieftin şi să aducă beneficii cât mai mari.
2. Consilierea reprezintă acel gen de intervenţie medicală în care
pacientul primeşte informaţii şi sfaturi privind comportamentul personal
(exemplu: dieta, activitate fizica, consum de alcool, fumat, etc.) ce ar
putea reduce riscul îmbolnăvirii sau accidentării.

3. Imunizarile înclud vaccinările şi administrările de imunoglobuline în

scop preventiv pentru boli la care pacientul poate fi potenţial expus.

4. Chimioprofilaxia ca intervenţie primară se referă la folosirea unor

medicamente sau produse biologice adresate persoanelor sănătoase în
scopul reducerii riscului dezvoltării unor boli.
 Care este conţinutul activităţii preventive desfăşurate de MF?
I. Conţinutul activităţii de prevenţie primară (prenatal, perinatal şi postnatal)
prenatal perinatal postnatal
Boli Genetice: Prevenirea nasterilor distocice: Alimentatie :
 sfatul genetic premarital  selectarea gravidelor cu risc alimentaţie la sân în primele 6-12

Profilaxia anomaliilor de tub neural: pentru naşterea luni

acid folic prematură/distocică  diversificarea corectă după doua
Asistenta calificată a luni
Izoimunizarea Rh:
nasterilor: Profilaxia anemiei:
 grup sangvin/Rh la parinti
 naştere în unităţi specializate Cu preparate de fier per os de la
 anticorpi anti-Rh
asistate de personal calificat 2 luni pentru prematuri si de la 6
Infecţi intrauterine: (doctor/moasa) luni pentru n.născutul la termen
 sifilis, ITU, TORCH, etc.
Supravegherea n.nascutului in Profilaxia rahitismului:
Boli cronice ale mamei: maternitate: după 14 zile cu preparate
 HTA, DZ, B. organice grave  examinarea şi supravegherea
orale
Boli endocrine: calificată a tuturor n.născuţilor Vaccinare:
Hipo/hipertiroidism, etc. Preluare n.născutilor de către comform schemei MS
MF la domiciliu
Medicamente si noxe cu efect eratogen: Examen de bilanţ:
 preluarea la timp în 24 h a
 selectarea medicamentelor contraindicate in sarcina perioada de sugar: 1 lună, 2 luni,
tuturor n.născuţilor de către
 Depistarea unor noxe profesionale
asistenta de ocrotire sau MF 4 luni, 6 luni, un an
Descurajarea consumului de alcool, tutun, promovarea alimentaţiei la sân
droguri
Stil de viata sanogen:
 regim alimentar

 regim de efort fizic

 activitate sexuală

Prevenirea anemiei si rahitismului:

 profilaxia cu fier si vitamina D in ultimul trimestru
de sarcină
 II. Preventie secundară

screening screening screening la

antenatal postanatal alte vârste
Sd. Down  fenilcetonorie  măsurarea periodică a tensiunii
Anomalii de tub neural Hipotiroidism congenital arteriale
Maladii congenitale de cord  desplazie luxanta de şold  determinarea nivelului colesterolului

morfologie/antropometrie ecografică Maladi conganitală de cord  determinarea nivelului glicemiei

prenatală Retinopatia prematurului Screeaning periodic pentru testarea

 alte anomaliigeneticeă Hipoacuzie/surditate vederii si auzului

 depistarea osteoporozei la femei
peste 45 ani
 screeaning pentru cancere:

- test Papanicolau

-autoexaminare/ecografie/mamografi
e
pt. cancer de sân
-test hemocult/colonoscopie pt.
cancer
colorectal
- ecografie/markeri tumorali pt.
cancer
de prostată
 Prevenţia terţiară :

 tratamentul corect al bolii, în funcţie de stadiul

clinic
 controlul periodic pentru depistarea timpurie a
complicaţiilor
 susţinerea psihologică, familială şi socială a
bolnavului
 8. Bariere în activitatea preventivă
Deşi este unanim acceptat rolul serviciilor medicale preventive în practica
clinică, deseori se omite această activitate sau se practică ocazional. De ce?
Există o varietate întreagă de factori care limitează această activitate:

1. Rambursarea necorespunzătoare a serviciilor preventive de către serviciile de

asigurări de sănătate.

2. Fragmentarea activităţilor preventive de sănătate din cauza timpului insuficient

pe care medicul îl are la dispoziţia pacientului.

3. Timpul insuficient pe care pacientul îl acordă serviciilor preventive recomandate.

4. Existenţa mai multor recomandări, care vizează mai multe surse de îmbolnăvire
şi care, în mod concret, devin inoperante de către pacient, uneori fiind
contradictorii între ele.

5. Existenţa unui anumit scepticism manifestat în primul rând de bolnav şi, uneori,
chiar de către medic, în privinţa eficienţei acestor servicii preventive.
6. Eficienţa relativă a diferitelor servicii preventive ce creează o anumită
neclaritate, punând medicul în dificultatea de a decide care dintre
aceste servicii preventive sunt cele mai importante.

7. Lipsa abilităţii de consiliere a medicului.

8. Existenţa unor bariere cognitive ale pacientului – oamenii nu se gândesc

la impactul pe care stilul de viaţă actual îl are asupra viitorului lor.

9. Existenţa unor bariere psihologice – nu sunt interesaţi, nu pricep

beneficiul unei activităţi preventive.

10. Caracterul ambivalent risc/plăcere al multor componente ale stilului de

viaţă actual ridică cel mai important obstacol în calea prevenţiei.
Oamenii sunt atraşi de “ farmecul jocului”.
 Bariere ale sistemului sanitar

Lipsa unui consens asupra intervenţiilor preventive cele mai eficiente.

Lipsa unor posibilitaţi de constrangere financiare care să oblige
pacientul să respecte programul de preventie recomandat.

În ţările dezvoltate, există sisteme de sănătate care oferă stimulente

financiare sau reduc fondul asigurării de sănătate, în cazul în care
pacientul se prezintă la controlul periodic de sănătate stabilit de
către medicul de familie.
 Activitatea preventivă în contextul actual

1. Importanţa problemei(a)
• Activitatea preventivă:
- este susţinută larg în toate programele de sănătate adoptate în forurile
internaţionale;
- este singura metodă eficientă şi ieftină care poate limita riscul
îmbolnăvirilor şi rata mortalităţii, acestea atingând cote alarmante;

• Bolile acute:
- sunt în general, controlate prin vaccinare;
- sunt eradicate sau în curs de eradicare (ex. poliomielita);
- difteria, tetanusul, tusea convulsivă şi rujeola, au scăzut dramatic
datorită vaccinării sistematice;
 Importanţa problemei(b)
 Bolile cronice(BC):
- BC şi cancerele au scăpat de sub control
- BC - cauză majoră de mortalitate şi invaliditate din lume

- BC - una din marile provocări ale secolului XXI,

ameninţând viaţa a milioane de oameni.
- în 1998-BC au contribuit la 60% din decesele prin boli
netransmisibile(31,7 mil. Di 52,8 mil)
- între 2002 si 2004 decesele prin BC au crescut cu cca. 3%
pe an;
- BC generează 80% din decesele prin boli netransmisibile
în ţările în curs de dezvoltare;
 Bolile Cronice în România
Predispoziţia României pentru boli cronice a crescut datorită nivelului socio-
economic scăzut şi îmbătrânirii populaţiei ca urmare a scăderii natalităţii.
 Tuberculoza reprezintă o altă încărcătură nefavorabilă care plasează
România pe primul loc în Europa atingând o valoare maximă în 2002, faţă de
ţările din U.E. Este posibil ca ratele adevărate să fie mult mai mari, datorită
stigmatului social şi raporturilor ineficiente ale cazurilor noi.
 2. Care sunt principalele boli cronice?

Cele mai frecvente boli cronice ce afectează populaţia sunt:

-bolile cardiovasculare
-cancerul
-obezitatea
-BPOC & DZ
-bolile osteoarticulare degenerative.
Studiile arată că acestea au în comun şapte factori de risc
majori: fumatul, HTA, consumul de alcool, valorile
crescute ale colesterolului, obezitatea, sedentarismul şi
consumul inadecvat de fructe şi legume.
 Importanţa cancerului în lume
 Cancerul  factor din ce în ce mai important în
povara globală a bolilor cronice;
 Cancerul  a doua cauză de deces în ţările
dezvoltate după bolile cardiovasculare;

 În prezent în lume există 20 mil. oameni cu cancer,

şi până în 2020 vor fi 30 mil. oameni;
 Impactul asupra sistemelor de sanătate este de
neimaginat iar percepţia pacienţilor asupra diagnos-
ticului iniţial este cea a uniei boli incurabile
 Importanţa cancerului în România (a)

Cele şapte tipuri de cancer cu incidenţa şi mortalitatea cea mai mare în

2002 au fost:

 Cancerul pulmonar
 Cancerul de sân
 Cancerul colorectal
 Cancerul de stomac
 Cancerul cervical
 Cancerul de vezică
 Cancerul de prostată
(a) Cancerul de col şi de sân în România
2004

 Cea mai mare rată de mortalitate din Europa

 Cauze: - ignorarea factorilor de risc;
-nivel educaţional scăzut
- importanţa depistării precoce a cancerului de col
- importanţa autoexaminării sânilor
 (b)Cancerul de col şi de sân în România
2004

 Peste 80% din femeile cu activitate sexuală nu au

folosit niciodată testul Papanicolau;
 37% din femei nu au auzit niciodata de testul
Papanicolau;
 Una din şase femei a afirmat că a fost supusă unei
proceduri de screening pentru cancerul cervical
 În zonele rurale 9 din 10 femei fie nu au auzit de
acest test(52%), fie au auzit dar nu l-au
folosit(38%)
 3. Măsuri la nivel mondial
• În ultimii ani, OMS a luat o serie de măsuri limitative, având drept scop
promovarea sănătăţii şi prevenirea factorilor de risc;
• Astfel, în 2002 OMS a iniţiat Strategia Globală asupra Dietei, Activităţii
Fizice şi de Promovare a Sănătăţii – program care s-a derulat între 2002 şi 2004;
Din 2004 OMS a formulat o nouă strategie, care a concluzionat necesitatea abordării
multi-nivel şi multi-instituţională a încărcăturii globale a bolilor.
• Această nouă strategie recomandă, la nivel naţional, instituţiilor
guvernamentale, educaţionale şi de asistenţă primară: iniţierea, implementarea şi
monitorizarea unor programe de conduită comportamentală concentrată asupra
factorilor de risc pentru bolile cronice:

Intervenţii Intervenţii educaţionale Medicii de familie

guvernamentale
- legislaţii antifumat, - educaţia copiilor,
antialcool adolescenţilor şi tinerilor
- campanii şi programe - reducerea posibilităţii de a
de promovare a începe consumul de alcool şi
sănătăţii şi a unei diete tutun la o vârstă mică, prin
corecte promovarea unui stil de viaţă
sănătos, cu un program
adecvat de exerciţii fizice şi o
dietă uscată
- deţin o poziţie cu mare
autoritate în comunitate
- pot disemina cel mai
uşor şi corect informaţii
despre bolile cronice şi
prevenirea lor la nivel
comunitar
 4. Ce se întâmplă în România?

În ultimii 15 ani, România s-a străduit să integreze ideea

importanţei medicului de familie în societate.
În plus, o altă problemă era uşurinţa cu care pacienţii puteau
ocoli MF, mergând direct la specialist, datorită legislaţiei permisive din
perioada anilor ’80.
Recunoaşterea MF ca specialitate de sine stătătoare
începând din a doua jumătate a deceniului trecut (1995) odata cu
înaintarea în procesul de reformă în sănătate.
Sistemul „trimitere de către MF” a fost puternic susţinut
de Casa Naţională de Asigurări de Sănătate (CNAS), prin
promulgarea unor legi, la sfârşitul anilor ’90, care să oblige cetăţenii să
consulte un medic de familie înainte de a ajunge la specialist.
Aceasta poate fi cu uşurinţă observată prin declinul rapid al
numărului de consultaţii spitaliceşti din 1998 şi până în prezent (fig. 6).
Vizite specialişti de persoană pe an
Toate aceste reforme la nivel naţional, cu susţinere OMS, au dus la o schimbare a
mentalităţii oamenilor, ce a permis o relaţie mai bună între MF şi pacient şi, implicit,
o monitorizare mai bună a bolnavilor şi o realizare mai eficientă a unei profilaxii
terţiare de prevenire a complicaţiilor şi deceselor.
 Concluzii

1. In lumina preocuparilor actuale la nivel mondial, prevenţia

reprezintă o metodă modernă, capabilă sa diminueze marele
pericol care amenintă sănătatea oamenilor, la inceput de
mileniu.
2. Prevenţia reprezintă un ansamblu de măsuri medicale si
nemedicale, care au ca numitor comun promovarea stării de
sănătate si prevenirea imbolnavirilor.
3. Prevenţia reprezintă o metodă eficientă si ieftină din punct de
vedere al costului financiar si uman, pentru reducerea
morbidităţii si mortalitătii.
4. Medicul de familie joacă un rol foarte important in realizarea
prevenţiei la nivelul asistenţei medicale primare.
 VĂ MULŢUMESC
PENTRU ATENŢIE!