Capitolul 2

Gestionarea cu succes a provocărilor psihologice comune

Cuprins
Introducere 26
Scurtă descriere a termenilor și conceptelor psihologice 26
Tulburări de dispoziție 27
Depresie 27
Tulburare bipolară 29
Tulburare obsesiv-compulsivă 30
Tulburări de alimentație 31
Bulimia nervoasă 31
Anorexia nervoasă 34
Când pacientul cu tulburari de alimentație este minor 36
Factorii de personalitate în stomatologia estetică 36
Pacientul anxios 37
Pacientul supărat 38
Pacientul exigent 38
Tratarea pacientului cu tulburare de personalitate narcisistă 40
Stresul evenimentelor de viață și tulburarea de ajustare 41
Pacientul cu tulburare dismorfică a corpului 42

Rareori l-am auzit sunând atât de empatic sau atât de nedumerit. Prietenul și colegul meu, dr. J, este
un renumit dentist restaurator. El a sunat sa-mi trimită un pacient la practica mea de psihoterapie:
„I-am spus că s-ar putea să o pot ajuta, doar că nu ma voi atinge de gura ei până nu o vede
un psihoterapeut. ”
“Într-adevăr? Care-i problema?”
„Eh bine, pacienta este o draguta de 45 de ani, un radiolog de succes
care, din moment ce i s-a facut o coroană de porțelan pe dintele numărul 5
acum aproximativ un an, crede că este urâtă și refuză să fie văzuta în public. Si- a dat demisia și în
afară de programările medicilor, ea nu părăsește casa. Ea chiar își tunde singura părul! A hărțuit
cabinetul medicul dentist care i-a făcut coroana într-un asemenea grad încât el a trebuit să schimbe
numărul de telefon al cabinetului. Fiecare chirurg plastic îi spune că ea doar îmbătrânește, ceea ce a
convins-o a unei conspirații locale împotriva ei de către chirurgii plastici. Medicul dentist care a
tratat-o este foarte capabil, iar multi alți medicii stomatologi, mai putin capabili, au refuzat să o
trateze. Problema este că ea de fapt are unele probleme ocluzale și sunt de acord că coroana ar putea
părea puțin mai armonios. Femeia suferă cu adevărat și eu cred că aș putea să o ajut. Dar nu si până
nu se supune unei terapii!"
“O.K. Ei bine, mulțumesc pentru recomandare ... Voi încerca să o programez
și o sa vad ce pot să fac. Tinem legatura”.

Una dintre cele mai mari provocări in practica dentară este pacientul dificil din punct de
vedere psihologic. Noi, stomatologii, suntem amuzați împărtășind poveștile noastre despre ciudatele
și revoltătoarele „povești de război” ale pacientului. Pacienții, la rândul lor, lamentează aparenta
ignorare a medicului dentist “tipic” care le umple gura cu instrumente și vată înainte de a se lansa în
subiecte provocatoare de conversație.
Comportamentele pacienților în scaunul dentar variază de la rutină la irațională, iar
abilitățile de gestionare ale stomatologilor variază de la talentul natural la insensibilitatea și
nerăbdarea. Cu siguranță, majoritatea solicitanților de școli dentare își subliniază „abilitățile
oamenilor” în eseurile lor de aplicare. Cu toate acestea, educația dentară nu are, în general, pregătire
formală în psihologie sau managementul pacienților. Acest fapt lasă mulți stomatologi slab pregătiți
pentru a face față cu pacienții provocatori. Beneficiile reducerii decalajului, adesea larg, între
cerintele pacientului și abilitățile medicului dentist sunt multe și includ stres redus pentru toți
implicați, o mai bună acceptare a planului de tratament, rezultate clinice mai bune și creșterea
practicii prin recomandări de la pacienți satisfăcuți. Deoarece poate fi aproape imposibil ca pacienții
să evalueze un dentist pe baza competenței sale tehnice, managementul durerii și confortul
pacientului fac diferențierea medicilor dentiști „grozavi” de toți ceilalți. Acest lucru are ca rezultat
rate de recomandare îmbunătățite, precum și un risc redus de procese de malpraxis.
Pentru medicul dentist a cărui practică se concentrează în principal sau în mare parte pe
proceduri estetice, există considerații suplimentare, foarte particulare, în domeniul managementului
pacientului. Acest lucru se datorează prevalenței mai mare a anumitor tipuri de pacienți,care sunt
mai susceptibili de a solicita interventii stomatologice. Acestia sunt indivizi care trec prin tranziții
de viață normative atunci când aspectul lor fizic are o evidență mai mare decât cea obișnuită, cum ar
fi vârsta adultă timpurie și mijlocie, precum și pacienții cu anumite patologii ale dispoziției,
comportamentului și personalității, cum ar fi depresia, tulburările alimentare și personalitatea
narcisistă (NPD). Vezi Tabelul 2.1.
Acest capitol va oferi informații detaliate despre fiecare dintre cele mai frecvente provocări
pe care este probabil să le întâlniți și linii directoare clare pentru o gestionare îmbunătățită a acestor
pacienți. Exemplele de cazuri vor oferi ilustrații din „viața reală” și vor depăși schimbul obișnuit de
experiențe bizare sau frustrante cu pacienții la o înțelegere mai informată și practică, de la care să
sporească succesul și satisfacția practicii dentare estetice.
Scurta descriere a termenilor și conceptelor psihologice 26
Tulburările de dispoziție sunt cele mai frecvente diagnostice de psihologie in populația generală și
deci în cabinetul stomatologic (20,8% la populația adultă din SUA). Rata depresiei majore a fost
estimată la 19%, rata tulburării bipolare (BD; anterior tulburare depresivă maniacală) este estimata
la 3,9 %, rata de tulburări de anxietate cum ar fi tulburarea obsesiv- compulsiva (TOC) se estimează
a fi 18,1% din populația SUA.
Aceste trei tulburări principale ale dispoziției ar trebui înțelese în mod clar de medicul dentist
estetician din cauza cerințelor de management și a medicamentelor psihoactive utilizate în mod
obișnuit pentru tratarea acestor sindroame și care pot afecta in mod semnificativ cavitatea bucală. In
plus, tulburarea dismorfica a corpului (BDD), care este o subcategorie mai puțin răspândită a
tulburării obsesiv compulsive (TOC), este deosebit de important de înțeles deoarece prezintă
provocări și protocoale speciale pentru cabinetul stomatologic.
Tulburările de alimentație, incluzând anorexia nervoasă (AN) și bulimia nervoasă (BN), sunt de
prevalenta crescuta și crescândă in populația generală, estimată la 2,7% la copiii și adolescenții din
SUA; Anorexia nervoasă este estimata la 0,6% la adulții din SUA (0,9% femei și 0,3% bărbați), iar
bulimia nervoasă la 0,6% la adulții din SUA (0,5% femei și 0,1% bărbați). Deși ambele sindroame
reprezintă provocări clinice și de management pentru dentist, exista o concentrație mai mare de
indivizi cu bulimie nervoasă care solicită proceduri stomatologice estetice. Acest lucru se datorează
în mare parte oamenilor publici, cum ar fi din domeniul modellingul, a actoriei si oamenii de
televiziune, ce sunt supuși unei presiuni mai mare pentru a-si menține o siluetă subtire și de aceea
au un risc mai mare de a suferi de bulimie. Dintre toate tulburările de alimentație, BN are că rezultat
cel mai mare grad de afectare a structurilor orale, in special in zona estetica. Rata mortalității prin
complicații medicale și sinucidere au fost estimate la 4% pentru AN și 3,9% pentru BN, cea mai
mare dintre toate tulburările mentale.
Tulburările de personalitate sunt un grup de stări in care stilul persistent de gândire, simț și
comportament al individului deviază semnificativ de la normele sociale și interferă în relațiile
personale și profesionale. Aceste diferențe sunt valabile in afara de simptomele tulburărilor de
dispoziție care se pot asocia și răspund în general la psihoterapia pe termen lung, dar nu la
medicamentele psihoactive. Dintre cele 10 tulburări principale ale personalității, NPD se remarcă
că fiind o provocare importantă a managementului pentru dentist. Rata de prevalenta pentru
tulburările de personalitate nu pot fi estimate din cauza dificultăților de cuantificare.
Pacienții cu personalități dificile dar care nu sunt atât de extreme pentru a primi diagnosticul de
„tulburare” vor fi, de asemenea, discutati (cum ar fi supărarea sau exigența) deoarece aceștia
reprezintă un segment mare de populație cu cerințe estetice.
Tulburările de ajustare sunt diagnosticate atunci când indivizilor le lipsesc abilitatea de a face față
evenimentelor specifice vieții, cum ar fi despărțiri, note mici, pierderea locului de munca, boala sau
îmbătrânirea. Acest diagnostic este pus atunci când există un eveniment specific care cauzează o
suferință marcantă și care interferă cu îndatoririle sociale și profesionale, suferință ce depășește
normalul așteptat. Acest diagnostic a fost criticat fiind prea vag, însă clinicienii îl consideră util și
probabil dentistul îl întâlnește în practică. Unii pacienți vor reacționa în limite normale la
evenimentele stresante din viață, iar alții vor reacționa patologic. Ambele categorii pot necesita o
îngrijire suplimentară în ceea ce privește managementul pentru succesul tratamentului dentar.
 Tulburările afective (de dispoziție)
DEPRESIA
Exemplu de caz: depresie
Steve, un pacient ce beneficiat de o reabilitare orala estetica in urmă cu 2 ani, ajunge la vizita de
control. La actualizarea fisei medicale, Steve precizează ca de la ultima vizită, ia un nou
medicament, antidepresivul Zoloft (sertralina). Examinarea clinica relevă o igienă deficitara,
inflamații gingivale și carii incipiente marginale in jurul mai multor coroane ceramice. Când este
întrebat cu blândețe de medicul stomatolog, Steve dezvăluie că în ultimul an a experimentat un
episod depresiv major, inclusiv o tentativa de sinucidere. El fusese internat, stabilizat cu succes și
acum se descurca mult mai bine la psihoterapia săptămânala și terapia antidepresiva. Steve
recunoaște că are gura uscata in permanenta, iar gingiile ii sângerează la periajul dinților.
Recunoaște că nu a mai folosit atât dentara pe durata bolii, dar este gata să „revină pe drumul cel
bun”.

Exemplu de caz: depresie nediagnosticata

Susan ajunge la noua ei vizita la dentist după ce a făcut și anulat alte trei programări anterioare. Ea
are un contact vizual minim cu personalul de la recepție. Recepționerul avertizează medicul dentist
cu privire la comportamentul neobișnuit al pacientei. Susan ii relatează igienistului care face
examinarea clinica orala că motivul de prezentare este pentru a îmbunătăți estetica zâmbetului ei, in
speranța că aspectul fizic imbunatit ar ajuta-o sa se simtă mai bine. Examenul clinic relevă igiena
deficitara, și toți incisivii ei sunt ciobiți (chippend),cu colorații și o abraziune ocluzala severa.
Igienistul transmite toate aceste informații medicului, iar acesta din urmă când va începe consultul
va suspecta o eventuala depresie a lui Susan. Într-adevăr, deoarece este conștient de semnele tipice
ale tulburării, medicul stomatolog poate include întrebări specifice în interviu în timpul examinării
istoricului medical al lui Susan. Astfel, afla că Susan se simte melancolică și îi vine sa plângă, are
probleme cu somnul și nu are energia ei obișnuită. Acestea le are de 2 luni.
Acești doi pacienți exemplifica unele din provocările majore cu care se confruntă medicul dentist
atunci când se ocupă de pacienții cu depresie, o tulburare de dispoziție foarte răspândită. In cazul lui
Steve, provocarea este in primul rand managementul clinic al mentalului și statusului dentar actual
asociat cu prevenirea îmbunătățită a afecțiunilor orale. Pentru Susan, provocările includ detectarea
posibilității de nediagnosticare a depresiei, recomandare pentru tratamentul sănătății mentale și
etapizarea reabilitării orale estetice pentru a minimiza eșecul tratamentului și maximizarea efectelor
pozitive ale îmbunătățirii aspectului dentar asupra sănătății și bunăstării sale generale.
Elementele tratamentului dentar de succes al pacienților cu probleme comportamentale includ
screening-ul și evaluarea atentă, recomandarea sau consultul psihiatric și comunicarea clara, in
special pentru planificarea tratamentului. Timpul suplimentar și efortul depus pot fi mai mult decât
compensate de îmbunătățirea confortului pacientului și complianta lui, și , deci un succes mai mare
a tratamentului și satisfacția medicului. De asemenea, este foarte eficienta o comunicare strânsă
între toți membrii echipei – de la recepționer, igienist, asistent la medicul stomatolog- deoarece
pacienții dezvăluie adesea informații importante membrilor personalului, care pot alerta și ghida
dentistul spre o posibilă problema de management al cazului și astfel se pot face ajustări, conflictele
sau erorile fiind prevenite.
Tabelul 2.1 enumeră criteriile de diagnostic pentru depresia majora din Manualul de diagnosticare și
statistică utilizat in psihiatrie și psihologie (DSM-5). Este util că medicii stomatologi și echipa de
tratament sa fie familiarizați cu aceste criterii atunci când evaluează pacienți noi și care se întorc
pentru tratamente estetice. De asemenea, se recomanda includerea în chestionarele de istoric
medical a întrebărilor specifice ce pot decela daca un paciy poate suferi de depresie, indiferent daca
a fost sau nu diagnosticat anterior. Ca alternativa se poate aplica un scurt chestionar de depresie,
cum ar fi ce al lui Beck (BDI). Deși Steve a relatat despre istoricul depresiei sale, multi pacienți se
simt prea stigmatizati pentru a oferi voluntar aceste detalii. Întrebările specifice și chestionarele
validate nu sunt o garanție, dar cresc semnificativ probabilitatea descoperirii. Lista tabelului 2.2 au
sugerat întrebări legate de depresie pentru includerea în chestionarele privind istoricul medical.
Pacientul nostru Steve ilustrează unele dintre cele mai importante aspecte ale managementului
atunci când avem de-a face cu un istoric de depresie. In primul rand, tu și personalul dumneavoastra
ar trebui sa vă adresați unui pacient ca Steve într-un mod respectuos, preocupat și competent. Ar
trebui sa se simtă confortabil pentru a oferi detalii despre boala sa, deoarece numai în acest mod
poate fi tratat în siguranță și eficient. Ar trebui să fie liniștit că nevoile sale de tratament dentar pot
fi satisfăcute și că istoricul psihiatric va fi păstrat confidențial. Vă fi necesar că medicul stomatolog
sa obțină consimțământul scris al pacientului pentru a comunica cu psihiatrul sau psihiatrul și
psihoterapeut. Acest consimțământ trebuie dat tuturor medicilor care doresc sa comunice între ei și
este un aspect standard al practicii psihoterapiei.
Pagina 28 + 29 ½
Dupa obtinerea consimtamantului privind utilizarea informatiilor, medicul stomatolog trebuie sa
aiba o comunicare cu medicul psihiatru al pacientului in ceea ce priveste tratamentul antidepresiv
al acestuia si obtinerea aprobarii pentru realizarea tratamentului stomatologic.Pot aparea interactiuni
medicamentoase intre antidepresive si substantele utilizate in tratamentul dentar aici incluzand
vasonconstrictorii, antibioticele si analgezicele, de aceea este necesar un acord al medicului curant,
in special in cazul pacientilor cu boli cardiace.
Acest lucru este foarte important, deoarece antidepresivele pot interactiona cu epinefrina,
codeina, benzodiazepinele, eritromicina si pot determina hipotensiune ortostatica.
Aceste ingrijorari, apar in cazul pacientilor cu boli cardiace, in cazul acestora existand un risc
crescut de fibriliatie atriala sau tahicardie ventriculara.In timp ce aceste reactii adeverse sunt mai
putin frecvente in cazul antidepresivelor noi aparute precum Wellbutrin si inhibitori ai recaptarii
serotoninei(ISRS)-categoria antidepresivelor de care apartine Zoloft(setralina), ele continua sa
persiste in cazul categoriilor vechi de antidepresive precum antidepresivele triciclice(TCAs) sau
inhibitorii de monoaminooxidaza (MAOIs).
Este recomandat sa existe o colaborare cu medicul pshiatru , obtinand sugestii pentru a fi mai
receptiv la nevoile pacientului, pentru a stabili o relatie profesionala de colaborare creand un
parteneriat cu terapeutul pentru organizarea tratamentului si pentru maximiza impactul pozitiv
asupra stimei de sine si a stabilitatii emotionale.Odata cu obtinerea acordului medical pentru
tratament impreuna si a unei imagini mai clare a istoricului medical si a starii actuale, tratamentul
stomatologic poate fi elaborat.
In cazul lui Steve, rezultatele examenului clinic stomatologic au fost in concordanta cu starea
generala a pacientilor deprimati:din cauza dispozitiei generale scazute, igiena orala este neglijata,
rezultand inflamatie gingivala si boala parodontala.Xerosotomia este un efect comun al
antidepresivelor (Figura 2.1).
 Pacientii folosesc adesea bomboane si bauturi cu zahar pentru a stimula secretia salivara, nefiind
un lucru neobisnuit modificarea in sens negativ a dietelor acestora pe parcursul starilor depresive.
Combinarea acestor factori duce la cresterea riscului de carie la pacientii cu depresie majora.
Prin urmare, planul de tratament ar trebui sa aiba ca scop prevenirea si tratarea afectiunilor
parodontale incluzand planarea radiculara si detatrajul subingival, tratarea cariilor si imbunatatirea
ingrijirii orale la domiciliu.
Vizitele periodice si fluorizarea topica raman frecvent recomandate.Medicul stomatolog nu
trebuie sa ezite in a recomanda o dieta mai putin cariogena, imbunatatita, atat pacientului cat si
echipei medicale.
Saliva artificiala si produsele fara zahar sunt recomandate pentru a stimula secretia salivara fiind
foarte utile in reducerea efectelor xerostomiei.
Susan, pacienta caracterizata mai sus, este potrivita pentru realizarea unei restaurari estetice
potrivit examinarii sale orale.

Figura 2.1 Indivizii cu tulburari comportamentale pot prezenta carii rampante, datorate igienei proaste si xerostomiei
medicamentoase.

Cu toate acestea, comportamentul si istoricul sau medical, au sugerat faptul ca poate suferi de
inca un episod depresiv nediagnostica/nedectat.
Cea mai buna modalitate de a aborda un pacient ca Susan, este de a crea o legatura in cadrul
primei consultatii, revizuind cu atentie istoricul medical general si dentar, usurand modalitatea de a
chestiona pacientul cu privire la experimentarea unei stari depresive.
Medicul stomatolog trebuie sa fie pregatit in a oferi informatii pacientului cu privire la consultul
unui medic psihiatru sau psihoterapeut.Cel mai bun scenariu este descoperirea unui caz de depresie ,
pacientul urmand sfatul si tratementul indicat de medicul curant.
Indiferent daca planul de tratament va fi aplicat sau nu, comunicarea cu pacientul trebuie sa fie
suficient de clara.Se pot realiza si utiliza fotografii pentru a intelege expectativa pacientului si
pentru a detecta daca aceste asteptari sunt reale.Daca acestea nu coincid cu realitatea, marind
perioada de timp petrecuta cu pacientul, ne poate ajuta sa prevenim dezamagirile sau dificultatile la
sfarsitul tratamentului.Odata ce medicul si pacientul au ajuns la un acord in ceea ce priveste
asteptarile estetice, medicul trebuie sa elaboreze un plan de tratament detaliat care trebuie sa includa
detalii referitoare la experientele pacientului in timpul purtarii lucrarilor provizorii, durata sedintelor
de tratament, intervalul de timp dintre programari si aspectul real al restaurarilor finale.
Pacientul va trebui sa semneze un consimtamant privind acceptarea si intelegerea planului de
tratament.In acest fel, toate detaliile importante sunt discutate iar tratamentul poate incepe intr-o
atmosfera de incredere sporita.
Gestionarea comportamentala cu succes ar putea necesita scurtarea sedintelor de lucru pentru
acomodarea pacientului.Ea ar putea include de asemenea incurajari suplimentare.
Managementul clinic al statusului dentar ar trebui sa includa masuri cu privire la metodele de
igienizare si aplicatii topice cu fluor, in special daca pacientul va incepe tratamentul cu
antidepresive, existand risc crescut de carii si de xerostomie.

Tabel 2.1 Criterii de diagnostic pentru tulburare depresiva majora

Cinci sau mai multe dintre urmatoarele simptome au fost observate pe durata a doua
saptamani si reprezinta o modificare a :
1.Stare depresiva prezenta pe parcursul zilei, aproape zilnic, observata de catre pacient sau
de catre ceilalti.
In cazul copiilor sau adolescentilor-stare de iritabilitate.
2.Interes scazut in realizarea tuturor activitatilor, pe parcursul zilei, aproape
zilnic(observata de pacient sau de catre ceilalti).
3.Scadere semnificativa in greutate fara a urma vreun regim dietetic sau crestere in greutate
(ex:modificarea cu mai mult de 5% a greutatii corporale lunar), crestere sau scaderea a
apetitului aproape zilnic.
4.Insomnie sau hipersomnie.
5.Agitatie psihomotorie sau letargie(observata de catre ceilalti nu doar de catre pacient,
senzatie de neliniste sau de incetinire.
6.Oboseala sau scaderea energiei pe parcursul intregii zile.
7.Stari de iritabilitate, senzatie de vinovatie.
8.Abilitate scazuta de concentrare sau de a lua o decizie.
9.Ganduri recurente referitoare la moarte sau ganduri suicidale cu sau fara a conceperea
unui plan.

Tabel 2.2 Depresia-Chestionar pentru includerea in fisa privind istoricul medical al

pacientului
De la ultima vizita la stomatolog, ati experiementat urmatoarele:

-Probleme de concentrare sau atentie

-Senzatia de inutil sau de neajutorat
-Crize de plans
-Apetit crescut
-Scaderea apetitului
-Insomnie sau scaderea calitatii somnului
-Hipersomnie
-Lipsa de energie
-Pierderea interesului pentru activitatile cotidiene
-Stare persistenta de tristete
-Iritabilitate crescuta
-Ingrijorare privind starea personala de sanatate
-Ganduri suicidale

Fig.: 2.2 Restaurările dentare pot spori optimismul și stima de sine la pacienții cu istoric de tulburări
de dispoziție

Pe măsură ce depresia lui Susan se ameliorează și Steve continuă să se bucure de stabilitate

emoțională prin îngrijirea psihiatrică, îmbunătățirea zâmbetelor lor va contribui semnificant la
sănătatea lor emoțională.  Este bine documentat faptul că sănătatea dentară redobândită, mai ales
atunci când estetica dentară a fost îmbunătățită, poate contribui la recuperarea unui pacient deprimat
și la stabilitatea sa emoțională pe termen lung, prin creșterea stimei de sine și a încrederii (Figura
2.2) .4,5,7,8
Tulburare bipolară

Caz exemplu: Tulburare bipolară

Un pacient, care la ultima sa vizită a dezvăluit un istoric de depresie, pare a fi euforic.  Ajunge
târziu, explicând că a întârziat pentru că a trebuit să se oprească și să noteze ideile pentru un roman
care va câștiga cu siguranță un premiu Pulitzer sau Premiul Nobel.  El se oferă fermecător să
cumpere cina după serviciu, personalului de la recepție în ideea de a se revanșa. Vorbește atât de
repede și tare încât este greu să-l înțelegi și sare de la un subiect la altul fără legătură între ele.

Acesta este un scenariu puțin probabil, dar dacă ar avea loc, cel mai bun mod de a acționa ar fi să-l
îndemni pe pacient să caute îngrijiri psihiatrice de urgență pentru tulburarea bipolară (BD).
Persoanele ce au un episod maniacal, așa cum este ilustrat mai sus, adesea experimentează o
schimbare foarte rapidă a stării de spirit, se reîntoarce la depresie profundă, iar comportamentele
autodistructive - chiar suicidare - nu sunt neobișnuite.  Scenariul este puțin probabil, deoarece un
pacient maniacal, euforic, probabil că nu se va gândi să-și viziteze medicul dentist!  Criteriile de
diagnostic pentru BD sunt extrem de complexe și, prin urmare, depășesc scopul acestui capitol.
Cititorul interesat este sfătuit să consulte DSM-5.2

  Este mult mai probabil să întâlniți un pacient cu BD care a fost diagnosticat anterior și a cărui
dispoziție a fost stabilizată prin tratament psihiatric. Ca și în cazul depresiei, ar trebui să obțineți
acordul scris al pacientului pentru a vă consulta cu echipa care se ocupă de tratamentul psihiatric,
pentru a revizui starea mentală actuală a pacientului, medicamentele și orice risc de interacțiuni
adverse cu anestezicele locale și alte medicamente utilizate în mod obișnuit în tratamentul dentar,
precum și  ca posibile considerații pentru sincronizarea și etapizarea tratamentului dentar.

Managementul pacientului ar trebui să fie ghidat de conștientizarea că, în ciuda tratamentului

psihiatric, pacientul cu BD poate încă suferi modificări rapide ale dispoziției care pot afecta igiena
orală, angajamentul față de tratament și capacitatea de a tolera proceduri dentare extinse. 9,10 Ca și în
cazul depresiei unipolare, este recomandabil să faci tot posibilul pentru a te asigura că așteptările
pacientului cu privire la rezultatul final  sunt realiste, să oferi un plan de tratament detaliat și să obții
un acord informat semnat de către pacient pe baza criteriilor menționate anterior.  Acest pacient va
necesita probabil de puțină răbdare și de încurajare suplimentară și, eventual, ședințe mai scurte.
Pacientul cu BD stabilită este probabil să ia un antidepresiv, precum și un stabilizator al dispoziției,
cum ar fi litiu sau lamotrigină, toate acestea putând provoca xerostomie cronică.  Poate fi necesar un
protocol de gestionare a gurii uscate.
  În timp ce pacientul cu BD trece printr-o fază depresivă va prezenta adesea o igienă orală precară,
iar cei care tocmai au experimentat o fază maniacală a tulburării pot prezenta leziuni gingivale și
abraziune cervicală excesivă a dinților, dovezi ale folosirii intempestive a aței dentare și a periajului
excesiv de puternic.9  Din nou, profilaxia orală și instrucțiunile de igienă orală frecvente sunt de o
importanță capitală, împreună cu utilizarea fluorurilor topice și consiliere despre dieta alimentară.

  La fel ca în cazul pacientului deprimat, o investiție relativ mică, în timp, efort și colectarea de
informații promovează relații de succes și tratamentul dentar al esteticii pacientului cu BD.
Oportunitatea de a spori stima de sine și bunăstarea psihologică a acestor pacienți poate fi deosebit
de satisfăcătoare pentru echipa dentară de estetică.

Tulburarea obsesiv-compulsivă

Exemplu de caz: Tulburarea obsesiv-compulsivă

  Jerry fusese un pacient extrem de special încă de la prima sa vizită, dar comportamentul său a
declanșat cu adevărat alarme atunci când nu a reușit să se prezinte la ședința de control, mai ales
când a dezvăluit motivul „neprezentării” sale.  El a ales să fie tratat în acea clinică pe baza reputației
sale nu numai pentru tratamentele estetice de înaltă calitate, ci și pentru respectarea regulilor stricte
de sterilizare.  Curățenia în recepție a fost, potrivit lui Jerry, întotdeauna cea mai mare preocupare a
sa.  După ce dentistul său anterior s-a retras, i-a luat ceva timp să găsească un alt cabinet în care să
aibă încredere, să fie la fel de curat pe cât avea nevoie.  Jerry era dispus să conducă de acasă o oră
distanță până la clinică.

  O altă preocupare a lui Jerry a fost expunerea la radiații.  El a refuzat majoritatea radiografiilor
dentare, cu excepția cazului în care un dinte era simptomatic sau pentru a verifica o procedură
endodontică și a insistat să fie înfășurat complet în șorțuri de plumb.  Jerry a ales, de asemenea, să-
și facă procedurile fără anestezie locală.  El a explicat că disconfortul a fost mai puțin aversiv decât
îngrijorarea sa cu privire la posibila contaminare prin intermediul acelor.  Membrii echipei
stomatologice au fost dispuși să respecte aceste limitări și au avut grijă să menționeze în fișa
pacientului ori de câte ori acesta refuzat vreo recomandare.

 Jerry era altfel un pacient ușor de acomodat: își plătea facturile la timp, se conforma tratamentului
și sosea cu încredere și devreme pentru întâlnirile sale, oferind întotdeauna o notificare adecvată
când trebuia să-și schimbe programarea.

Când nu a reușit să sosească la control, medicul dentist și personalul său erau îngrijorați, deoarece
era atât de extraordinar, iar îngrijorările lor s-au accentuat doar când au aflat motivul său: „Vedeți,
după ce am condus spre clinică și mi-am parcat mașina,  mi-am amintit că igienista tocmai se
 întorsese din concediul de maternitate.  Mi-a fost frică că, dacă cineva nu strânge după câinele său
și, fără să știu, pășesc în el, aș putea transmite germenii igienistei, care ar putea să-i transmită
copilului ei și să-l îmbolnăvesc.  Pur și simplu nu am putut intra. Așa că am condus tot drumul
înapoi spre casă. Îmi pare atât de rău!"

În acel moment, dentistul a decis să contacteze psihologul la care pacientul mergea adesea, care a
confirmat că Jerry suferea cel mai probabil de un tip de tulburare de anxietate cunoscută sub numele
de tulburare obsesiv-compulsivă (OCD), ale cărei criterii de diagnostic se găsesc în  Tabelul 2.2.
Rolul medicului dentist, în acest caz, a fost acela de a gestiona discuția cu Jerry despre această
posibilitate, încurajându-l cu blândețe să obțină ajutor profesional și să-i ofere mai multe opțiuni de
recomandare pentru psihologi și psihiatri.

Tabelul 2.2 Criteriile de diagnostic pentru Tulburarea obsesiv-compulsivă (OCD)

Cele mai Obsesiile și / sau compulsii provoacă suferință marcată, consumă mult timp
manifeste (durează mai mult de 1 oră pe zi) sau interferă substanțial cu rutina normală a
obsesii șipersoanei, cu funcția ocupațională sau academică sau cu activitățile sau relațiile
compulsii sociale obișnuite.
Conținutul obsesiilor sau compulsii nu ar trebui să se limiteze la nicio altă
tulburare psihiatrică majoră a Axei I, cum ar fi obsesia alimentelor în contextul
unei tulburări alimentare.
Obsesii Gândurile, impulsurile recurente sau experimențele, la un moment dat în
timpul tulburării, intruzive și inadecvate, provoacă anxietate sau suferință
marcată.
Aceste gânduri, impulsuri sau imagini nu sunt pur și simplu îngrijorări excesive
cu privire la problemele din viața reală.
  Există unele eforturi ale persoanei afectate pentru a ignora sau a suprima
astfel de gânduri, impulsuri sau imagini sau de a le neutraliza cu alte gânduri
sau acțiuni.
La un moment dat, persoana afectată recunoaște că obsesiile sunt un produs
al propriei minți, mai degrabă decât inserate în propria sa minte dintr-o sursă
externă.
Compulsii Activități repetitive (de exemplu, spălarea mâinilor, ordonare, verificare) sau
acte mentale (de exemplu, rugăciune, numărare, repetarea cuvintelor în
 tăcere).
  Persoana se simte nevoită să le îndeplinească ca răspuns la o obsesie sau
conform unor reguli care trebuie aplicate rigid.
Aceste comportamente sau acte mentale sunt efectuate pentru a preveni sau
reduce suferința sau pentru a preveni un eveniment sau o situație de temut.
Cu toate acestea, ele sunt fie în mod clar excesive, fie nu sunt conectate într-
un mod realist cu ceea ce sunt menite să neutralizeze sau să prevină.

Rolul dentistului, în această circumstanță, a fost să vorbească cu Jerry despre această

posibilitate, să-l încurajeze subtil să obțină ajutor profesional și să ofere câteva recomandări pentru
psiholog și psihiatru. Jerry a selectat unul din psihologii din lista stomatologului, un expert
internațional care s-a întâmplat să aibă centrul de cercetare și practică în acea regiune.
Acest caz ilustrează relativa ușurință cu care un pacient solicitant poate fi influențat, precum
și importanța construirii unei legături și încredere între pacient și echipa dentară. Fără această
încredere, ar fi fost mai puțin probabil ca medicul dentist să se simta confortabil să discute
problema suspectată cu Jerry, și chiar mai puțin probabil ca Jerry să ia în considerare recomandarea.
Când s-a întors la recall după stabilizarea cu succes a OCD-ului, era extrem de recunoscător echipei
dentare pentru delicatețe și ajutor, fiind capabil să treacă la tratamentul de estetică dentară.

Tulburări de alimentație

Exemplu: Bulimia nervoasă

La vârsta de 23 de ani, Jenna suferea în secret de bulimie severă de 10 ani când și-a făcut
ceea ce s-a dovedit ulterior a fi, o programare decisivă la dentist. Ani mai târziu, privind înapoi cum
a început recuperarea după bulimie, pare ironic că dă credit dentistului pentru ajutorul acordat
pentru a face primii pași spre o viață normală. Chiar și acum, realizează că efectele atâtor ani de
episoade vomitive zilnice au produs un tipar caracteristic și distinctiv de deteriorare a sănătății
orale. Fiind confruntată delicat, dar totuși ferm, de noul său dentist, nu a mai putut continua să nege
că avea o problemă severă și avea nevoie de ajutor.
Recuperarea sa a început cu o remarcă a unui prieten că dinții săi frontali arată puțin ciudat.
A realizat că se autoconvinsese că nimeni nu va remarca dinții ei, ceea ce a fost clar o distorsionare
a realității. Rușinea sa a generat 2 efecte, în primul rând și caracteristic, o nouă rundă de excese
intense de curățare, și în al doilea rând, și mai important, decizia de a găsi un dentist excelent, unul
care să profeseze suficient de departe față de unde locuia ea, astfel încât să nu existe șansa să-i
cunoască parinții sau prietenii. A făcut o programare pentru o consultație. Completând fișa de
consultație, și-a făcut griji că va genera suspiciuni, din moment ce erau incluse întrebări privind
fluctuații recente în greutate și obiceiuri alimentare. A ezitat să răspundă la aceste întrebări, apoi a
decis să răspundă cât mai sincer cu putință fără a divulga cât de grave erau problemele ei.
Din fericire, dentistul ei era bine informat privind aspectul caracteristic al indivizilor cu
bulimie. Într-adevăr, suspiciunile ridicate de aspectul și istoricul noii sale paciente au fost
confirmate de aspectul intraoral. Primul lucru pe care l-a obsevat a fost cât de tensionată era
musculatura facială, în special la nivelul buzei superioare. Era o postură facială care devenise
naturală pentru ea, din nevoia de a-și ascunde dinții frontali care au suferit degradări pe măsura
trecerii anilor.
 Dentistul a remarcat și umflarea obrajilor și aspectul pătrățos al etajului inferior, rezultate
ale inflamației parotidelor, lucruri pe care le cunoștea ca fiind comune pacienților care își induc
periodic voma. S-a uitat, de asemenea, la mâinile ei, remarcând un callus caracteristic la nivelul
încheieturii, ce se dezvoltase în urma stimulării periodice pentru a induce voma.
Dentistul știa că bulimia este o afecțiune extrem de secretoasă, de care pacienții se rușinează
să recunoască și a încercat să-și apropie pacienta cu grijă. Era pregătit cu un număr de contact
pentru o linie telefonică pentru bulimie, tratament al tulburărilor de alimentație și site-uri de suport,
precum și numele unor centre locale de tratament și ale unor specialiști în care avea încredere. Așa
că a explorat subiectul, folosind o abordare recomandată:
“Este datoria mea să înțeleg problemele pe care le ai la nivelul gurii, dar asta poate influența
starea generală de sănătate. Sunt aici pentru a te ajuta nu numai prin a-ți repara dinții. Modificările
pe care le văd la dinții tăi sunt unele pe care le văd adesea la oamenii care vomită des iar
răspunsurile tale la întrebările din fișă sunt unele pe care le văd la pacienții care suferă de tulburări
de alimentație. Ai o problemă cu binging and purging?”
Cazul anterior ilustrează rolul vital pe care o echipă dentară informată îl poate juca în
diagnosticul și tratamentul tulburărilor alimentare, precum bulimia nervoasă (BN). De asemenea,
este larg acceptat că, din cauza deteriorării frecvente a zonei dentare anterioare, precum și
prevalența acestor obiceiuri la femeile tinere și alți indivizi preocupați de aspectul lor, echipa de
estetică dentară descoperă mai des cazuri de tulburări de alimentație. Criteriile de diagnostic pentru
anorexia nervoasă și bulimia nervoasă sunt listate în Tabelul 2.3. Ambele afecțiuni sunt extreme
putând ajunge până la deces ca rezultat al complicațiilor severe asociate sau suicid.

Bulimia nervoasă

În contrast cu cineva cu anorexie, care se prezintă cu o vlăguire evidentă, pacientul cu BN

nu se identifică pe baza greutății, din moment ce majoritatea acestor indivizi se prezintă cu o
greutate normală/ medie. Asta crește șansele ca dentistul să fie cel care descoperă această afecțiune.
Echipa dentară informată joacă un rol crucial în detectarea, tratarea și management-ul de caz al BN.
Cum s-a arătat în studiul de caz descris mai sus, asta se întâmplă deoarece indivizii cu BN care se
confruntă cu o rușine intensă legată de afecțiunea lor, adeseori rămân netratați timp de ani, chiar
decade, de obicei prezentând un aspect distinct oral și fizic, fiind patognomonic pentru BN.
Așsadar, dentistul poate fi primul care să identifice această problemă, având oportunitatea de a
diagnostica, trata și îndruma către ajutor specializat pentru acești pacienți.

Tabel 2.3. Criterii de diagnostic pentru anorexia nervoasă (AN) și bulimia nervoasă (BN)

Anorexia nervoasă
- refuzul de a menține o greutate corporală normală în raport cu vârsta și înălțimea ( de ex.,
pierdere în greutate care să ajungă la mai puțin de 85% din normal, sau eșec de creștere în
greutate pe parcursul perioadei de dezvoltare, conducând la o greutate corporală mai mică de
85% din normal).
- frică intensă de creștere în greutate, chiar dacă sunt sub medie.
- negarea greutății reale, tulburări de percepție asupra propriei greutăți/ propriului aspect fizic.
Bulimia nervoasă
- episoade recurente de excuse alimentare urmate de inducerea vomei. Un astfel de episod este
caracterizat de:
- alimentație, pe o anumită perioadă de timp (ex. 2h), o cantitate de alimente mai mare decât ar
consuma o persoana normală în acea perioadă de timp
- senzația de lipsă de control privind alimentația (senzația că nu se pot opri din mâncat/ nu pot
controla cât mănâncă)
- Obiceiuri compensatorii care să prevină creșterea în greutate, cum ar fi inducerea vomei, uz de
laxative, diuretice, clisme sau alte medicamente, înfometare, efort fizic excesiv.
- Aceste obiceiuri apar cel puțin o dată pe săptămână, timp de 3 luni.
- Imaginea proprie este influențată excesiv de greutate și constituție
- Tulburarea nu apare exclusivo în episoadele de AN

Un cabinet dentar axat pe estetică este mai predispus în a întâlni un număr mai mare de pacienți cu
BN. Pacienții cu risc pentru BN sunt:
- fete și femei tinere
- famei de vârstă mijlocie
- bărbați gay și băieți și bărbați tineri cu orientare sexuală incertă
- atleți: gimnaste, wrestler-i, jockey
- dansatoare, în special balerine
- fotomodele
- persoane publice- actori
- persoane cu un statut socioeconomic relativ înalt
- persoane cu funcții de conducere aflate sub presiune, în special femei cu poziții directoriale.
Prin urmare, este esențial ca in practica estetică să se poata detecta, comunica, recomanda, și ajuta
la gestionarea pacientului cu bulimie și la etapa de reconstrucție estetică pentru a produce cele mai
pozitive influente asupra recuperării pacientului și cea mai mare longevitate a restaurărilor dentare.
Detectarea poate începe cel mai bine prin încorporarea întrebărilor specifice în noul istoric medical
al pacientului (a se vedea mai jos). Un răspuns pozitiv la oricare dintre aceste întrebări
ar trebui să ridice suspiciunea membrului echipei care administrează și citește formularul; aceste
răspunsuri pozitive ar trebui să fie remarcate de catre dentist la prima vizită.
Întrebări sugerate pentru formularul de istoric medical al pacientului:
 Va petreceti mult timp făcându-va griji pentru greutatea dorindu-va ca aceasta sa fie mai
mica?
 Greutatea dumneavoastră fluctuează adesea cu mai mult de 2,25 kg(5 lb)?
 Ați încercat vreodată să vomitați după ce mâncați prea mult?
 Ați folosit vreodată laxative pentru a slăbi?
 Urmati frecvent diete?
 Faceti exercitii fizice în mod special pentru a compensa caloriile suplimentare?
 Ați dezvoltat umflături cronice nedureroase sub ureche (i)?

Pe măsură ce treceți la examenul oral, trebuie să evaluați aspectul și simetria feței pacientului,
deoarece persoanele cu bulimie prezent frecvent umflarea uneia sau ambelor glande parotide
(Figura 2.3).
Prezența și amploarea umflăturii parotide se corelează cu durata și frecvența vărsăturilor zilnice. Nu
este neobișnuit ca pacientul sa se planga pentru inflamarea parotidiana și aspectul patratos al
jumatatii inferioare a fetei.
Ca și în cazul lui Jenna descris mai sus, multe persoane cu bulimie dezvolta o postură cu buzele
strânse buze atunci când vorbesc și zâmbesc, un mod obișnuit de a încerca să ascundă prejudiciul
produs dintilor frontali. În plus, persoanele care vomită frecvent pot prezenta umflături oculare
semnificative.
De asemenea, puteți încerca să vizualizați indexul pacientului si middle finger knuckles (incheietura
degetului mijlociu) pentru bătături (semnul lui Russell; Figura 2.4).
Acestea se pot dezvolta din acțiunea repetată de răzuire a degetelor împotriva dinților de sus, în
procesul de utilizare a degetelor pentru a induce reflexul gag în palatul moale pentru a induce
vărsături după un exces caloric.

Figura 2.3  Mărirea glandei parotide în bulimia nervosa.

Figura 2.4 Semnul Russell : bătături ale degetelor rezultate din inducerea
vărsăturilor la pacienții cu tulburări de alimentație.
 Figura 2.6 Eroziunea smalțului palatal și "insulele de amalgam" din vărsături frecvente în bulimia
nervoasa

Figura 2.7 Eroziune tipică sticlosa — perimiloliză — văzută la persoanele bulimice. Notă eroziunea
linguală a cuspizilor și bicuspizilor, cu o bandă ingusta de smalt la marginea gingivala.
Cea mai frecventă și mai dăunătoare constatare în gura persoanelor cu bulimie nervoasa, în special
după cel puțin 2-3 ani de episoade zilnice de vărsături care scaldă în mod repetat dinții în acizi
gastrici corozivi, este un model unic de eroziune dentara.
Cunoscută sub numele de perimiloliză, această eroziune apare de obicei pe suprafețele palatale ale
dinților anteriori superioari, cu subțierea și denivelarea marginilor incizale ale dintilor frontali
superiori și inferioari, și a restaurarilor din amalgam sau compozit care apar ca insule ridicate, în
cazul în care smalțul este erodat în jurul lor, împreună cu pierderi netede si lucioase ale dintilor
nerestaurati.
În stadiile incipiente ale tulburării, eroziunea va fi mai blanda si apare ca o suprafata neteda
sticloasa cu anatomie normala.
Atunci când este avansată, această eroziune cauzează adesea sensibilitate termică, o altă acuza pe
care o face pacientul la prezentare. (figurile 2.5 și 2.6).
Vărsăturile autoinduse pot provoca leziuni traumatice vizibile la nivelul palatului moale și
faringelui superior. Xerostomia este, de asemenea, o constatare, rezultatul unei alimentații slabe și
deshidratare.
Multe persoane cu bilimie nervoasa par a fi exigente cu privire la igiena lor orală, astfel încât rata
cariilor nu poate fi crescută. Cu toate acestea, în cazul în care există eroziune cervicală extinsă după
mulți ani de vărsături, suprafețele dentinei expuse pot deveni carioase.
În plus, mulți pacienți cu bulimie nervoasa experimenteaza perioade de depresie, timp în care
acestia pot neglija igiena lor cu cresterea riscului de a dezvolta carii, în special în cazul în care
acestea tind să faca exces de alimente cariogenice.16 (A se vedea Capitolul 22 din acest volum,
intitulat Abfraction, Abraziune, Atriție și eroziune.)
Orice combinație de răspunsuri pozitive la întrebările de screening cu rezultatele fizice și orale
pozitive ar trebui să ridice suspiciuni că noul pacient prezintă un caz de bulimie nervoasa
nediagnosticata.
În acest moment, mulți stomatologi ar putea experimenta incertitudine cu privire la modul de a
proceda. Este un fapt nefericit, dacă este de înțeles, că majoritatea stomatologilor nu se simt
pregatiti să se confrunte cu pacientul lor cu aceste preocupări.
Având în vedere probabilitatea de a întâlni pacienți cu bulimie nervoasa nediagnosticata în practica
stomatologică estetică, care caută să-și îmbunătățească sănătatea orală și mai ales zâmbetul
deteriorat, este de datoria dumnoavoastra a dobandi încrederea în capacitatea dumneavoastră de a
vorbi cu acești pacienți despre bulimia lor și de a stabili un mediu sigur.
Vedeți sugerat script-ul folosit de dentistul lui Jenna în exemplul de caz anterior de bulimie
nervoasa.
Desigur, multe persoane care și-au ascuns bulimia pentru o lungă perioadă de timp va nega inițial
problema lor. Acestea poate chiar au învățat să atribuie eroziunea consumului ridicat de lămâi sau
unui reflux acid cronic aparut in cadrul bolii de reflux gastroesofagian (GERD). De asemenea, unii
pacienți noi au experimentat schimbarea greutății și a dimensiunii corporale in cadrul istoricului lor
medical - fără a suferi de o tulburare de alimentație.
Dumneavoastra și echipa ar trebui să fiți foarte conștienți, prin urmare, că eroziunea smalțului de la
lămâie obișnuită sau consumul acid de băuturi răcoritoare apare în primul rând pe suprafețele
cervicale si vestibulare ale dinților, iar eroziunea de la GERD apare în primul rând pe suprafețele
ocluzale din regiunea posterioară a gurii unde acidul rezultat in urma reluxului, se acumuleaza.
Numai pe termen lung, vărsături repetate produc modelul special de eroziune al perimilolizei: mai
ales pe suprafețele palatale, mai ales pe dinții anteriori, unde acizii din stomac sunt propulsați în
timpul vărsăturilor și unde forța de împingere a acțiunii limbii accelerează eroziunea.

Izolat dar mai ales in combinație cu alte simptome comune ale bulimiei cum ar fi: mărirea
parotidelor, leziuni palatale, calus articular și răspunsuri pozitive la chestionarul medical - acest
model eroziv al perimilolizei este patognomonic pentru BN și ar trebui să semnaleze intrarea
imediată in rolul prevenirii secundare a acestui sindrom potențial amenințător pentru viață.
Pacientului care neagă problema - acest lucru fiind de așteptat - ar trebui totuși să i se ofere
informațiile de contact ale centrelor locale de tratament și ale terapeuților specializați în tulburări de
alimentație.
De asemenea, este foarte utilă furnizarea unei liste de resurse online, cum ar fi site-uri
informative de sprijin și linii telefonice directe, pentru persoanele care se luptă cu tulburări de
alimentație. Mulți practicieni se tem că, dacă persistă în acest fel, ar putea pierde pacientul.
 De fapt, acest lucru poate fi realizat într-o manieră nonconfrontațională, încât pacientul să
simtă grija și ajutorul vital, chiar dacă el/ea continuă să nege problema.
Cu scopul de a păstra pacientul în timp ce este incurajat să caute ingrijiri medicale și
psihologice, este recomandat să fie programat pentru o ședință inițială de profilaxie și elaborare a
planului de tratament.
La programările ulterioare, subiectul BN ar trebui abordat din nou într-o manieră grijulie, iar
pacientului recomandate doar îngrijiri paliative până când dinții nu mai sunt vulnerabili la eroziunea
continuă, deoarece acest lucru va compromite semnificativ procesul și prognosticul restaurărilor. În
timpul terapiei paliative, vor fi mai multe oportunități de a încuraja pacientul să caute terapie, iar
perspectiva unei reconstrucții estetice frumoase și definitive poate fi extrem de motivantă.
Cu toate acestea, dacă pacientul continuă să nege problema și refuză să caute terapie, va
trebui decis în acel moment dacă se continuă spre tratamentul definitiv, pentru care un prognostic
favorabil depinde de incetarea obiceiului de vărsături. Majoritatea practicienilor aleg să continue
tratamentul, cel puțin plasând restaurări temporare în efortul de a determina și motiva pacientul in
continuare, printr-o funcție și estetică îmbunătățite.
Dacă se alege continuarea tratamentului, ar trebui documentate temeinic eforturile pentru
incurajarea pacientului în urmarea terapiei și că recomandarea de a întârzia tratamentul definitiv a
fost trecută cu vederea de pacient.
Dacă, așa cum se speră, pacientul recunoaște problema și urmează tratamentul, ar trebui să
rămâneți activ angajat în procesul terapeutic prin coordonarea îngrijirii
cu echipa medicală / psihologică / nutrițională. Intervențiile nutriționale sunt printre caracteristicile
centrale ale reabilitării pentru pacienții cu tulburări alimentare. Echipa medicală poate prescrie
carbohidrați simpli, deoarece aceștia oferă o sursă sigură de calorii fără a produce senzația de
stomac plin.
Dacă echipa dentară se implică în coordonarea îngrijirii, este adecvat să recomande echipei
medicale că alimentele care nu sunt dulci, cum ar fi brânza, se consumă în același timp pentru a
tampona aciditatea salivară și a reduce efectul dăunător al zaharurilor simple asupra dinților.
Promisiunea unui zâmbet frumos poate fi un motivant puternic pentru angajamentul față de terapie
și recuperare, dacă reabilitarea estetică definitivă este coordonată optim in cursul terapiei.
O fișă de lucru utilă pentru planificarea tratamentului dentar al pacientul cu o tulburare
alimentară diagnosticată se găsește în Tabelul 2.4.
Pe parcursul tratamentului dentar, paliativ sau definitiv, atâta timp cât pacientul continuă să
inducă vărsături - chiar și atunci când frecvența lor a fost redusă semnificativ - pacientul trebuie
sfătuit să nu se spele imediat pe dinți după vărsături, deoarece acest lucru accelerează eroziunea
smalțului.
Clătirea imediată cu apă este cea mai bună măsură, urmată, dacă este posibil, de o clătire cu
fluorură de sodiu 0,05% pentru a neutraliza acizii și a proteja suprafețele dinților și marginile
restaurărilor.
Anorexia nervoasă

Persoanele cu AN sunt ușor de recunoscut, deoarece apar de obicei slăbite și probabil se vor
prezenta pentru tratamentul dentar în timpul sau după stabilizarea medicală și psihiatrică. Prin
urmare, este neobișnuit ca echipa dentară să fie în poziția de a detecta un caz de AN. Cu toate
acestea, este important ca echipa medicală să aibă cunoștințe despre tulburarea respectivă, pentru
furnizarea unui tratament adecvat, sigur și în timp util. De asemenea, este important, deoarece unii
pacienți au o istorie de trecere de la AN la BN și înapoi, de mai multe ori pe parcursul bolii lor,
astfel încât se pot prezenta cu semne ale ambelor tulburări în același timp. Probleme medicale
semnificative sunt asociate atât cu AN, cât și cu BN.
Acestea pot include deshidratare, hipotermie, anomalii electrolitice, funcții cardiace
anormale, complicații gastro-intestinale, tulburări endocrine, osteoporoză, amenoree și infertilitate.
Această listă incompletă evidențiază urgența consultării cu echipa medicală a pacientului,
pretratament. Medicul pacientului trebuie consultat cu privire la orice problemă medicală actuală
care ar putea fi agravată de tratamentul dentar. Dacă pacientul nu este stabil medical, toate
tratamentele dentare, altele decât paliația acută trebuie întârziate.
Manifestările orale frecvente ale AN rezultă în mare parte din malnutriție și includ leziuni
ale țesuturilor moi, cum ar fi glosita, cheilita angulară, candidoza și ulcerația mucoasă. Indice de
carie crescut se observă atunci când individul neglijează igiena orală, situație des intalnită, atunci
cand sunt prescrise alimente cu potențial cariogen crescut pentru a determina creșterea rapidă în
greutate în timpul stabilizării medicale.
Consultarea cu membrii echipei de tratament - internist sau medic de familie, psihiatru,
psihoterapeut și eventual, nutriționist - pentru sincronizarea reabilitării dentare estetice in așa fel
incat pacientul să fie suficient de stabil pentru a tolera tratamentul dentar.
Deoarece este frecvent la pacienții cu AN să fie tratați concomitent de depresie și/sau
anxietate, medicul psihiatrul trebuie consultat privind medicamentele pacientului și posibilele
interacțiuni și precauții. Psihoterapeutul poate oferi orientări speciale pentru a face pacientul mai
confortabil în timpul tratamentului. De exemplu, unii pacienți care se recuperează de la AN se simt
anxioși când se fac referiri, chiar și măgulitoare privind aspectul sau sănătatea lor. În astfel de
cazuri, este o problemă simplă pentru echipa dentară să fie informată, astfel încât în interacțiunea cu
pacientul, să omită acest gen de comentarii bine intenționate, dar nedorite. După stabilizarea
pacientului, tratamentul ar trebui să decurgă fără dificultăți semnificative.
Tabelul 2.4
III. Status actual
A. Calitatea sanatatii generale Data celui mai recent examen fizic
B . Sub ingrijire medicala activa? Da Nu
Sub ingrijire psihologica activa? Da Nu
C. Medicatie si dozaje
D. Tulburare sub control? Da Nu Pentru cat timp?
E. Constatarile examinarii
Cap si gat
Noduli limfatici + - Intraoral
Piele + - Ocluzie + -
Simetrie + - Buze + -
Articulatie temporomandibulara + - Mucoase + -
Edem al parotidei + - Gingie + -
Comisuri + - Palat + -
Gat + -
Limba + -
Dentitie
Eroziuni ale smaltului
Localizare Superiori anteriori: Palatinal Incizal Cervical
Inferiori anteriori: Lingual Incizal Cervical
Superiori posteriori Premolar Molar Ocluzal Cervical
Inferiori posteriori: Premolar Molar Ocluzal Cervical
Extindere Slab Moderat Sever
Simptomatic Nu Rece Cald Dilce
IV. Preocuparile pacientului
Estetica
Comfort
Edem al parotidei
Nutritie
Altele
V. Optiuni de tratament
A. Trimitere/ continuare medicala/ psihologica
B. Trimiterea/ continuarea tratamentului tulburarilor de alimentatie
C. Trimitere/ continuare grupuri de suport
D. Terapie dentara
1) Urgente
2) Paliativ
3) Preventiv
4)Definitiv
VI. Intrebarile/ comentariile pacientului:

Odata ce pacientul a fost declarat apt pentru tratament, acesta ar trebui continuat fara dificultati
semnificative. Orientari standard ale profilaxiei orale regulate, aplicari topice cu fluor, instructiuni
de igiena orala amanuntita si accentual pus pe o buna ingrijire la domiciliu a pacientilor anorexici.
Acesti pacienti sufera adesea de xerostomie, atat din cauza medicatiei antidepresive, cat si din cauza
deshidratarii cauzate de nutritia saraca. In aceste cazuri, salivele artificiale si un protocol pentru
gura uscata sunt ajutatoare, iar nutritionistul pacientului poate fi inrolat pentru a-l sprijini si intari.
Daca pacientul cu o tulburare de alimentatie este minor
Avand in vedere ca varsta medie de debut a tulburarilor de alimentatie s-a schimbat de la
adolescenta tarzie la adolescenta timpurie, este posibil ca unii dintre pacientii cu tulburari de
alimentatie intalniti in practica, sa fie minori. Fiecare stat din SUA are propriile sale legi delimitand
varsta la care comunicarea medic-pacient este protejata de legile privind confidentialitatea, si este
adesea o varsta mai mica decat varsta legala pentru alte privilegii, cum ar fi consumul de alcool.
Alte tari vor avea, de asemenrea, propriile lor legi specifice in acest sens. In Commonwealth
Pennsylvania, de exemplu, varsta legala de a bea alcool este 21 ani, insa varsta la care comunicarea
medic-pacient devine protejata este 14 ani. Ar trebui sa va familiarizati cu legile propriei tari in
acest sens. Daca noul pacient cu o suspiciune de tulburare de alimentatie este minor, trebuie sa va
adresati parintilor pacientului. Acest lucru poate fi extrem de dificil in cazul comunitatilor restranse,
in care parintii pacientului pot fi prieteni, cunoscuti sau colegi de-ai dvs. Cu toate acestea, aveti
responsabilitatea de a aborda sensibil parintele cu constatarile si ingrijorarile dvs. si sa solicitati
ingrijiri medicale si psihologice cat mai rapid.
Tulburarile de alimentatie sunt boli psihologice grave care pot duce la deces din cauza
complicatiilor fizice si chiar sinucidere. Rareori se rezolva fara tratament, iar depistarea precoce
imbunatateste prognosticul. Echipa stomatologica se afla intr-o pozitie unica de a detecta si trimite
la un tratament salvator, avand si un rol suplimentar de a oferi o motivatie puternica sub forma unui
nou zambet frumos.
Factorii de personalitate în stomatologia estetică

Exemplu de caz: tulburare de personalitate narcisistă

Pacienta era o actriță cunoscută. Ea intenționa să aibă fațete de porțelan extrem de albe fabricate
pentru toți dinții. A ajuns la clinică după ce a efectuat o căutare largă pentru a localiza „cel mai
bun” medic dentist estetic din lume. Ea și-a exprimat convingerea că noul ei dentist era, într-adevăr,
„un geniu”, în comparașie cu toți medicii stomatologi pe care îi văzuse anterior pe care îi considera
„ impotori incompetenți”.
După planificarea tratamentului și discuții despre nuanța optimă pentru fațetele cu pentru
reabilitarea completă (adică mai naturală, nu alb strălucitor), deși a refuzat să fie convinsă, a fost
programată o întâlnire de o zi întreagă pentru pregătirea dinților, amprentele și temporizarea. La o
jumătate de oră după ora programării, când încă nu se prezentase, recepționera a contactat asistenta
ei prin telefonul mobil și i s-a spus că, din moment ce chirurgul ei plastic a avut o anulare
neașteptată în dimineața aceea, a decis să aibă o mărire a sânilor în schimb. A cerut să fie tratată în
cabinetul stomatologic a doua zi, fără să-și ceară scuze pentru întreruperea programării de o zi
întreagă, fără nici măcar luarea în considerare a unui apel telefonic explicativ. Pentru o taxă
crescută brusc, a fost reprogramată pentru a doua zi. Imediat după ce a fost așezată în cabinet, ea și-
a ridicat cămașa într-o cameră plină de membri ai echipei, dezvăluindu-și sânii fără seamă și
întrebând: „Cum crezi că au ieșit?”

„Personalitatea” a fost definită ca „suma totală a tuturor caracteristicilor comportamentale și

mentale prin care un individ este recunoscut ca fiind unic” (World English Dictionary), sau
„caracterul esențial al unei persoane” (Dictionary. Com) . În plus, „personalitatea apare din
interiorul individului și rămâne destul de consistentă pe tot parcursul vieții” (About.com). Toată
lumea are o personalitate, unele trăsături care se pot manifesta la un pacient ca fiind „dificile” sau
„provocatoare”. În unele cazuri, aceste dificultăți sau provocări sunt atât de extreme încât ajung să
fie patologice, așa cum se ilustrează în exemplul de mai sus. Acesta este un exemplu recunoscut
extrem - dar actual - al comportamentului unui pacient care are un caz diagnosticabil de tulburare de
personalitate narcisică (NPD), ale cărei criterii de diagnostic sunt găsite în Tabelul 2.5.
 Discutând despre personalitate, trecem acum de la problemele psihologice care pot fi tratate cu
succes cu medicamente și psihoterapie, dintre care multe au o bază parțială în dezechilibrele
neurochimice (cum ar fi depresia, TOC și tulburările alimentare), la cele care sunt foarte diferite în
mai multe moduri importante. În timp ce mulți oameni cu tulburări de dispoziție și tulburări de
alimentație caută adesea tratamente psihologice și psihofarmacologice, persoanele cu personalități
dificile sau cu tulburări clinice rareori caută tratament psihologic, cu excepția tipului de
personalitate anxioasă. Acest lucru se datorează faptului că ei percep cel mai adesea orice problemă
pe care o au în viața lor personală sau profesională ca fiind exterioară lor, nu „vina” lor. Uneori,
aceste trăsături „dificile” au chiar beneficii, așa cum se menționează în zicala „Roata scârțâitoare
primește ulei”, unde comportamentele care le fac dificile îi obligă pe alții să își îndeplinească
dorințele și cerințele. Mai mult, unele trăsături de personalitate care cauzează probleme în relații pot
conferi avantaje în anumite cariere. Nu trebuie să privim mai departe decât mulți politicieni de
succes pentru un exemplu clar al acestui fenomen.

Focusarea anterioară a acestui capitol a fost aceea de a învăța echipa dentară să detecteze
probleme psihologice grave și apoi să faciliteze recomandarea pentru îngrijirea psihiatrică sau să se
ocupe în mod adecvat de o tulburare diagnosticată anterior prin consultare și colaborare cu
profesioniști psihologici. Spre deosebire de toate tulburările anterioare, tulburările de personalitate
nu ar trebui evaluate sau discutate cu pacientul de către echipa dentară. Accentul cu trăsături de
personalitate provocatoare și dezorientări ale personalității este ca cititorul să câștige capacitatea de
a interacționa abil și cu o frustrare minimă pentru toți cei implicați, oferind în același timp o
îngrijire dentară estetică excelentă.

Tabelul 2.5 Criterii de diagnostic pentru tulburarea de personalitate narcisistă (NPD)

A. Deficiențe semnificative în funcționarea personalității manifestate prin:

1. Deficiențe de auto-funcționare (a sau b):

A. Identitate: referință excesivă la alții pentru definirea de sine și reglarea stimei de sine;
autoevaluarea exagerată poate fi marită sau scazută sau oscilantă între extreme;
reglarea emoțională reflectă fluctuațiile stimei de sine.

b. Autodirecția: stabilirea obiectivelor se bazează pe obținerea aprobării de la alții;

standardele personale sunt nerezonabil de ridicate pentru a se vedea ca fiind excepțional
sau prea scăzut pe baza sentimentului de drept; adesea necunoscând motivațiile proprii.

Și

2. Deficiențe în funcționarea interpersonală (a sau b):

A. Empatie: capacitatea afectată de a recunoaște sau de a se identifica cu sentimentele și

nevoile altora; acordat excesiv la reacțiile altora, dar numai dacă este perceput ca
relevant pentru sine; supra- sau subestimează efectul propriu asupra altora.

b. Intimitate: relații în mare parte superficiale și există pentru a servi reglării stimei de
sine; mutualitate constrânsă de puțin interes autentic pentru experiențele altora și de
predominarea unei nevoi de câștig personal.

B. Trăsături de personalitate patologice în următorul domeniu: Antagonism,

caracterizat prin:

1. Grandiozitate: sentimente de drept, fie evidente, fie ascunse; egocentrism; ținând ferm
convingerea că cineva este mai bun decât altcineva; condescendent față de ceilalți.

2. Căutarea atenției: încercări excesive de a atrage și de a fi în centrul antenției;

căutarea admirației.

C. Deficiențele în funcționarea personalității și a individului

expresia trăsăturilor de personalitate sunt relativ stabile în timp și consecvent între

situații.

D. Deficiențele în funcționarea personalității și a individului

expresia trăsăturilor de personalitate nu este mai bine înțeleasă ca normativă pentru

stadiul de dezvoltare al individului sau mediul sociocultural.

E. Deficiențele în funcționarea personalității și exprimarea trăsăturilor de personalitate

ale individului nu se datorează numai efectelor fiziologice directe ale unei substanțe (de
exemplu, un medicament de abuz, medicamente) sau unei stări medicale generale (de
exemplu, traume severe la nivelul capului).

Pacientul anxios

Pentru majoritatea oamenilor, este imposibil să concepeți tratament dentar fără anxietate. Rămâne
cea mai răspândită reacție la terapia stomatologică, din păcate, în ciuda progreselor enorme în ceea
ce privește controlul durerii, confortul pacientului și abilitățile de gestionare ale stomatologilor.
Unii pacienți sunt capabili să-și gestioneze în mod adecvat anxietatea în scaunul dentar. Cu toate
acestea, mulți alții nu sunt în măsură să facă față anticipării și experienței unor disconforturi
inevitabile și își manifestă anxietatea prin expresii de teamă și teamă, tensiune fizică în timp ce se
află pe scaunul dentar („lovitură albă”) și tresări la cea mai mică atingere. , pentru a numi doar
câteva dintre comportamentele provocatoare, care sunt prea familiare pentru fiecare dentist și
igienist practicant (16).

Unii pacienți vor avea o tulburare de dispoziție de anxietate diagnosticată, cum ar fi tulburarea de
anxietate generalizată (GAD) sau tulburarea de panică, în timp ce alții suferă de anxietate ridicată
caracteristică ca stil individual. Pacienții cu tulburări de dispoziție de anxietate vor fi adesea sub
îngrijire psihiatrică pentru problema lor de dispoziție și vor lua medicamente precum antidepresive
și anxiolitice (de exemplu, benzodiazepine). Formularul de istoric medical ar trebui să dezvăluie
aceste regimuri de medicamente și, la fel ca în cazul tuturor pacienților supuși îngrijirii psihiatrice,
ar trebui, după asigurarea pacientului de confidențialitate și obținerea consimțământului, să se
consulte cu psihiatrul și psihoterapeutul pacientului pentru a le elimina pentru tratament și pentru a
obține îndrumări cu privire la posibilul medicament. interacțiuni și strategii specifice de
management. Ca întotdeauna, ar trebui să generați un plan de tratament detaliat care să fie analizat
cu atenție cu pacientul până când există un consens cu privire la obiectivele și rezultatele realiste și
să obțineți semnătura pacientului de conștienți informați trimiși la acest plan de tratament.
 Deși motivele anxietății pacientului pot părea evidente în sine, nu poate fi suprasolicitată valoarea
extraordinară a vorbirii cu pacientul despre anxietatea sa. Și, deși mulți stomatologi s-ar putea să nu
se considere puternic empatici și să creadă că este imposibil să înveți empatia, simpla propoziție
„Observ că pare a fi foarte anxioasă. Ai vrea să vorbești despre asta? ” este foarte ușor de învățat și
de oferit sincer, indiferent de nivelul de empatie. Simpla adresare a întrebării semnalează
pacientului că medicul dentist este conștient și îngrijorat, ceea ce face ca pacientul anxios să înceapă
să se simtă un pic mai sigur și mai deschis la relaxare sau măcar să facă față mai bine. Cel mai
adesea, pacientul va dezvălui că dorește mai multe informații despre procedură.

Cu o mică alocare de timp suplimentar pentru a răspunde la întrebările pacientului cu privire la ce

să se aștepte, îi puteți oferi pacientului o pregătire mentală mai bună și o capacitate mai mare de a
accepta și preveni un disconfort inevitabil. Unii pacienți apreciază că li se oferă o oglindă de mână
pentru observarea procedurii, care oferă celor care doresc o măsură percepută de control care le
modulează anxietatea. Chiar și cea mai mică atenție din partea dvs. față de anxietatea pacientului
oferă ceea ce el sau ea caută cel mai mult: validarea preocupărilor sale. Validarea simplă - chiar și
atunci când nu există nicio modificare posibilă a procedurii pentru a îmbunătăți confortul real al
pacientului - poate atenua foarte mult efectele anxietății pacientului și poate facilita un tratament
mai lin și mai reușit.

Multe practici estetice fine au descoperit că oferirea de facilități relaxante, derivate din spa, cum
ar fi sisteme de muzică personalizate, masaj și uleiuri aromatice liniștitoare în cabinet sunt atât
relaxante pentru pacienți, cât și profitabile pentru practică. Un număr de medici stomatologi
cunoscuți au fost, de asemenea, motivați să învețe și să ofere hipnoza pacienților lor anxioși, cu
efect excelent. Aceste eforturi speciale necesită o investiție mică în timp și resurse în raport cu
marile beneficii în confortul, satisfacția și ratele de recomandare ulterioare ale pacienților.

Pacientul furios/recalcitrant
La fel ca în cazul anxietății, pacientul dentar supărat poate reacționa la o situație sau poate fi
supărat ca si dispoziție generala sau personalitate. Declanșatoarele de furie in anumite situații ar
putea include percepția de a fi tratat prost de personalul dvs., adăpostind resentimente persistente cu
privire la tratamentul unui medic dentist anterior, credința că onorariile dvs. sunt prea mari, și chiar
resentimentele față de starea dentară a sa care necesită tratament și cheltuieli! Există, de asemenea,
nenumărate motive pentru furia pacientului, care nu au legătură cu experiența dentară. Fiecare
pacient se prezintă pentru tratament avand o serie distinctă de trăsături de personalitate, presiuni din
viață și conflicte pe care le poate continua să si le exprime atunci când se află în poziția vulnerabilă
ca pacient dentar, adesea cu ostilitate verbală și nonverbală semnificativă față de echipa dentară
(Figura 2.7) .
Indiferent dacă furia pacientului este disproportionata sau situațională, concentrarea dvs. ar
trebui să fie pe o mai bună comunicare cu pacientul. Din nou, acest lucru nu necesită a deveni
psihoterapeutul pacientului.
Încercați întotdeauna să nu răspundeți unui pacient supărat cu defensivitate,
contraargumente sau confruntări, indiferent de provocare, ci mai degrabă păstrați o postură de
curiozitate și profesionalism. O întrebare principală, precum „Pareți a fi supăraț. Ai vrea să vorbești
despre asta? ” poate dezactiva furia pacientului oferindu-i șansa de a-și exprima cauza sentimentelor
și vă oferă astfel posibilitatea de a vă asuma responsabilitatea și de a ameliora problema (dacă, de
exemplu, pacientul se simte maltratat de personal), sau cel puțin pentru a exprima simpatie sau
empatie autentică, validând astfel sentimentele pacientului. Din nou, valoarea simplei validari, chiar
și în absența unui remediu, nu poate fi subapreciata fiind o modalitate de a reduce tensiunile și de a
facilita procesul de tratament. Dacă, după ce ați făcut un efort atât de sincer de comunicare,
pacientul persistă cu poziția sa ostilă, ar trebui să reconsiderați dacă să continuați tratamentul sau să
trimiteți pacientul la alt cabinet. Echipa dentară nu este obligată în niciun caz să reziste la un
comportament ostil continuu al pacientului, în special în urma încercărilor sincere de a explora,
atenua și valida plângerile pacientului.
Pacientul impunator
Aceasta este categoria de pacienți dificili care sunt considerați a fi impunatori deoarece
încearcă să dicteze elemente ale planului de tratament sau secvențierea tratamentului din motive
care nu sunt legate de constrângerile financiare. Acești pacienți pot, de exemplu, să ceară refacerea
unui dinte cu un onlay adeziv atunci când dentistul recomandă o coroană de acoperire sau ca un
dinte frontal să fie restaurat printr-o fatetare directa compozita mai degrabă decât cu o fateta de
porțelan, în ambele cazuri datorită unei pareri intensificate de ceea ce ei percep ca un tratament mai
conservator sau din cauza suspiciunii că recomandarea medicului dentist este determinată de profit
în raport cu necesitatea clinică.
Un alt pacient poate cere ca o reconstrucție estetică să se facă în etape, mai degrabă decât
comprehensiv. Există mult mai multe exemple de pacienți impozanti pe care dentiștii cu experiență
le pot raporta.
Prin definiție, sunteți insarcinat să îmbunătățiți aspectul pacientului, cu care pacientul este
nemulțumit, uneori ușor, adesea extrem. Aspectul este puternic legat de stima de sine, încrederea și
succesul social și profesional. Rezultă, așadar, că pacienții care solicită tratament dentar estetic vor
prezenta deseori cerinte, determinate de nelinistea cauzata de rezultatului tratamentului, dar și de
tratamente nereușite anterioare ori nesatisfacatoare ale lor sau ale rudelor si apropiatilor.
Această realitate întărește nevoia urgentă, evidențiată în mod repetat de-a lungul acestui
capitol, de a petrece în mod obișnuit timp suplimentar cu pacienții chiar la începutul relației,medic-
pacient pentru a obține - cât mai bine posibil - un sentiment de speranța , indepartarea temerilor
legate de experientele din trecut și orice altă nelamurire pe care pacientul o poate adăposti, înainte
de a începe tratamentul.
În plus pentru îmbunătățirea raportului dintre obiectivele estetice ale pacientului și ceea ce
simțiți că este posibil în mod realist, acest dialog îi va oferi pacientului posibilitatea de a transmite
orice problemă și cerere specială, iar dvs. aveți posibilitatea de a modifica solicitările pacientului
prin informații și reasigurare, sau pentru a vă evalua capacitatea de a satisface aceste cerințe
(Figura 2.8).
Ar trebui să faceți eforturi puternice pentru a nu ignora sau respinge cererile unor astfel de
pacienți, deoarece cel mai probabil acest lucru poate să le intensifice și să le crească furia,
frustrarea, stresul iar rezultatele tratamentului pot fi compromise. În cazul în care evaluați că
cererea nu compromite cazul, cum ar fi atunci când este o problemă de secvențializare, este
recomandat uneori să respectați cererea pacientului. Cu toate acestea, atunci când considerați că
cerințele speciale nu pot fi satisfăcute fără a compromite calitatea tratamentului sau filosofia
tratamentului, aveți dreptul și vă sfătuim să luați în considerare cu insistență sugestia ca pacientul să
caute tratament în altă parte.
Este mai probabil ca acest timp prelungit de evaluare să producă o relație îmbunătățită și o
mai bună colaborare între dumneavoastră și potențialul dvs. pacient și un eventual succes al
tratamentului. Ca întotdeauna, planul de tratament ar trebui să fie cât mai detaliat posibil cu privire
la succesiunea și durata întâlnirilor, aspectul și întreținerea restaurărilor temporare, timpul total
estimat de tratament și momentul rezultatului final. Obținerea consimțământului informat semnat al
pacientului pentru tratament este necesar în special pentru aceasta tipologie.
Figure 2.7 Pacient recalcitrant pregatindu-se sa inregistreze conversatia cu echipa dentara, din
cauza experientelor anterioare care au facut-o neincrezatoare

Tratarea pacientului cu tulburare de personalitate de tip narcisist

Discuția de mai sus s-a axat pe descrierea pe tipuri de personalitate ce sunt susceptibile de a
se prezenta pentru restaurări estetice și strategii relativ simple pentru îmbunătățirea gestionării
acestora ce necesită un efort suplimentar din partea dumneavoastră și echipă, obținânduse un grad
crescut de satisfacție din partea pacienților.
Dar ce zici de comportamentul extrem de provocator prezentat de către pacient în studiul
de caz de la începutul acestei secțiuni? Această întrebare evidențiază o considerație importantă în
practica esteticii dentare: este vital să fiți încrezători în voi, să vă cunoașteți stilul și punctele forte
când interacționați cu acest tip de pacienți. Dacă preferați să nu tratați acești pacienți cu tulburări de
personalitate, trebuie să vă direcționați eforturile de screening și să minimalizați politica de
abordare a pacienților de acest tip. Dimpotrivă daca vă simțiti pregătiți și bine pregătiți
comportamental pentru a trata acest tip de pacient, trebuie să luați în considerare modalitatea cea
mai eficientă, reducând riscul de apariție a conflictelor și obținerea unor rezultate nesatisfăcătoare.
Cum ați putea aborda tratarea pacientului cu tulburare de ocmportament, cel mai frecvent
fiind NPD, al căror atitudine și comportament ies din limitele normalului.(NPD este una din
numeroasele tulburări de personalitate recunoscute, celelalte sunt mai puțin frecvente și mai puțin
îngrijorătoare. Dacă preferați să nu tratați acești pacienți cu NPD cum poate recurge prima sau a
doua ședință, înainte de a vă lua angajamentul de a lucra împreună?
O caracteristică des întâlnită la un pacient nou cu NDP este aceea că pacientul a vizitat
anterior unul sau mai mulți stomatologi și îi descrie în termeni disprețuitori, oferind noului potențial
dentist laude și certificare descriindu-l ca fiind de înat calibru, foarte recomandat, cel mai bun
dentist. Acest comportament trebuie să văridice imediat suspiciunea și să vă alerteze asupra
provocărilor în cazul în care decideți sa acceptați individul ca pacient. Astfel de informații pot fi
adesea obținute de către orice membru al echipei în timpul evaluării inițiale prin includerea în formă
scrisă sau verbală a unei evaluări precum: ,,Vă rugăm să ne spuneți puțin despre experiențele
tratamentelor stomatologice anterioare.,,( Figura 2.9 A și B)
Estetica dentară atrage mai mult acest tip de pacienți, după cum arată o evaluarea criteriilor
de diagnostic in NDP: grandiozitate, preocuparea pentru frumos, succes și sentimentul de a se i
cuveni. În tratarea acestor pacienti trebuie avut în vedere resursele personale, gradul de toleranță
pentru acest comportament schimbător, împotriva dorinței de a trata cați mai mulți pacienți pentru o
practică înfloritoare. Această decizie trebuie evaluată de la caz șa caz, luând în considerare și
factorii ce țin de echipa dumneavostră, nivelul de răbdare și toleranță.
Este normal dacă refuzați tratarea pacientului și îl trimiteți în altă parte, indicând persoanei
că echipa consideră că practica nu se potrivește bine cu nevoile sale specifice. Acest lucru poate fi
incomod, dar nu la fel de inconfortabil ca și acceptarea unor astfel de pacienți atunci când
dumneavoastră și echipa dumneavoastră nu raspundeți provocării. Unii pacienți cu NPD nu pot fi
examinați cu succes sau pur și simplu puteți să acceptați individul ca pacient, în ciuda numeroaselor
provocări.

Ân astfel de cazuri există o listă de strategii utile pentru un plan de tratament agreabil și realist:
 Ascultați cu atenție pacientul în timpul interviului inițial și notați orice cerere extremă sau
posibil nerealistă, asteptările, în special cerințele estetice
 Programați un timp suplimentar de planificare a tratamentului pentru a revizui obiectivele și
așteptările pacientului, cu fotografii dacă este cazul și analizați obiectivele pacientului
versus realitatea clinică
 Elaborați și prezentați un plan de tratament foarte detaliat și obțineți semnătura pacientului
atunci când a înțeles și consimțământul pentru planul de tratament, precum și politicile de
birou și taxele pentru programări anulate
 Stabiliți o înțelegere clară și un acord cu privire la costul tratamentului și calendarul plăților,
trebuie stabilit cu pacientul când este nevoie de avans și când se plătește integral
tratamentul. Pacientul trebuie să semneze un formular standardizat pentru a nu se simți tratat
diferit față de alți pacienți
 Este posibil ca pacientul sa testeze limitele stabilite anterior, așadar este nevoie de o
consecvență în abordarea acestui pacient de întreaga echipă din cabinet, echipa trebuie să fie
fermă, dar flexibilă(atunci când este cazul)
 Unii stomatologi au o politică de creștere a prețurilor pentru pacienții cu acest tip de
comportament. Acest lucru rezolvă problema în două moduri 1. Pacientul refuză costul
ridicat și se va duce în altă parte sau 2. Pacientul acceptă prețul mare și veți simți un efort
suplimentar în gestionarea tratamentului. Nu există nici o contraindicație acestei politici.
Este important pentru dumneavostră să înțelegeți că fiecare pacient are o anumită
personalitate, iar aceasta acoperă un spectru de la normal la tulburare cu multe nuanțe între
extreme. Aceasta înseamnă că multi pacienți vor reprezenta o modificări de personalitate,
unele chiar caracteristice de narcist. Ramura esteticii din stomatologie atrage inerent un
anumit grad de autoconcentrare. Este posibil ca mulți pacienți care caută ramura
stomatologică estetică să își îndeplinească nevoile personale, grija excesivă de sine,
grandiozitate, dar să nu se încadreze în criteriile pentru NPD. Medicul dentist care încearcă
să îi depisteze pe toți acești pacienți este probabil să aibă o practică estetică eșuată. Astfel e
mai bine pentru tine și echipa ta să îți cultivi răbdarea, compasiunea, umorul, creativitatea,
inteligența emoțională, flexibilitatea și să te bucuri de numeroasele beneficii din plan
personal și profesional, satisfacția de a gestiona vasta și variata gamă a personalităților
pacienților.
 Fig. 2.9 A. Acest pacient s-a prezentat cu o ușoară modificare de culoare la nivelul
incisivilor centrali. Două fațete din ceramică au fost inserate, după ce pacienta a semnat
consimțământul spunând că iubeste rezultatul obținut. B. această poză relevă multe din
nemulțumiri ea venind la consultație la 7-10 zile timp de 3 luni, a fost diagnosticată cu
tulburare dismorfică a corpului, fiind tratată psihiatric cu succes.

Stres-ul de zi cu zi si tulburarile de adapatare

Fiecare pacient are o personalitate diferita, asadar fiecare percepe diferit stress-ul. Unele
evenimente generatoare de stress pot fi neasteptate (decesul unei persoane apropiate,
pierderea job- ului, divort, etc). Chiar daca unele evenimente sau schimbari fericite sunt
planificate (nunta, promovari, nastere), acestea pot provoca stres deoarece cauzeaza
intreruperea homeostaziei, preferata de factorul psihologic.
Unele perioade de tranzitie pot genera stres. Adolescenta este plina de provocari cum ar fi
alegerea unui liceu, gasirea unui job, conceperea unui copil, plecarea studentilor de acasa si
altele.
Cel mai adesea, oamenii resimt stress-ul in perioade de tranzitie sau pierderea, urmate de o
perioada de apaptare si, in final, la intoarcerea functionalitatii de baza. Cand acesti nu
reusesc sa se intoarca la un echilibru dupa o perioada rezonabila de tinmp, acestia pot fi
diagnosticati cu tulburare de adaptare. (Vezi tabel 2.3) Aceaste tulburari pot creste riscul
aparitiei starilor depresive, anxioase sau chiar ambele. Daca astfel de pacienti sunt tratati cu
antidepresive sau anxiolitice, dentistul trebuie sa ia in seama acest lucru si sa fie mai
precaut, prin: consimtamant informat, consultatii cu psihiatrul sau psihoterapeutul pentru
sfaturi referitoare la recomandari de management al pacientului.
Tabel 2.3 Criterii de diagnostic penbtreu tulburarile de adaptare
Dezvoltarea simptomelor emotionale sau de comportament ca raspuns la un factor
de stress cunoscut are loc in aproximativ 3 luni de la Declansarea factorului. Aceste
simptome au o insemnatate clinica mare, cum ar fi:
 -suferinta marcata, ce depaseste nivelul de asteptare
-afectare semnificativa in functionarea sociala sau ocupationala

In aceste perioade de tranzitie, incarcate de stress, asteptate sau neasteptate, multe

persoane doresc sa isi imbunateasca aspectele fizice ca o modalitate de a se simti mai bine.
Asadar, sansele sa intalnim pacientii stressati sau cu tulburari de adaptare care doresc
operatii cosmetice, diete noi sau antrenamente fizice sunt mult mai mari.
Abordarea de succes, din punct de vedere al tratamentului, implica sensibilitate, empatie,
compasiune, diplomatie si posibil un timp mai mare pentru ascultarea problemelor acestora.
Cunoasterea acestor dificultati de care se lovesc acesti pacienti poate fi foarte utila. Pentru
rezultate bune, e necesar sa ne educam pe noi, sa pregatim echipa pentru acest tip de
pacientura, sa includem intrebari legate de stress in istoricul pacientului.
Timpul petrecut in plus cu acesti pacienti, discutand despre schimbarile prin care trec si
intrebari la fiecare sedinta, le confera senzatia ca sunt intelesi si validati.

Pacientii cu dismorfobie
In cazul pacientilor cu dismorfobie, care sunt in cautarea tratamentlor estetice, acestia
ridica multiple semne de intrabare. O pacienta care prezenta un defect estetic minor,
reactiona la acesta ca si cum este excesiv, iar preocuparea acesta vis a vis de defect era
generatoare de stress cronic, astfel incat aceasta nu mai putea functiona pe plan profesional.
Impresia ei era ca dupa cimentarea unui coroane, aceasta a devenit hidoasa. Inainte, a vizitat
numerosi dentisti si chirurgi plasticienti care au considerat-o nerezonabila sau chiar
amenintatoare. Criteriile de diagnostic sunt vizibile in tabelul 2.4.
Tabel 2.4 Criterii de diagnostic pentru dismorfobie
-Preocuparea excesiva fata de defect imaginat de aparenta fizica -Comportamente repetive
(uitat in oglinda, aranjarea parului excesiva, reasigurare vis a vis de orice cu o alta
persoana) sau procese psihologice (comparatii fizice cu alte persoane)
-Preocupari care cauzeaza lipsa functionarii corecte din punct vedere social, profesional
-Preocuparea nu este explicata mai bine de o alta tulburare mentala

Dismorfobia este o forma de tulburare anxioasa clasificata ca o subcategorie de OCD.

Desi prevalenta nu este mare, studiile au aratat ca prezenta acestor pacienti in clinicile de
chirurgie si estetica dentara este mare. Un lucru important este ca acestia sa nu fie tratati,
chiar daca defectul perceput este real sau imaginat, pana situatia lor psihica nu este stabila.

Aceasta recomandare este facuta pentru a proteja atat pacientul, cat si medicul. Studiile
arata ca tratarea “defectului” creste preocuparea vis a vis de el sau ii muta atentia catre unul
nou. Medicul care trata pacienta de mai sus, fara sa isi dea seama de patologia pacientei, i-a
aplicat o coroana peste premolarul de care pacienta nu era multumita, insa acest lucru nu a
facut decat sa inrautateasca lucrurile. Desi aceasta a devenit extrem de iritata si
nefunctionala, nu a incerca sa se sinucida. Rata pacientilor cu dismorfobie care incearca sa
se sinucida este de 27,5%.

Tratarea “defectului” implica si un stress pentru medic, avand in vedere faptului ca pentru
o perioada destul de lunga pacientul se poate intoarce nemultumit, dorind alte ajustari. Unii
pacienti urmareasc si isi ataca medicii cosmeticieni. Din pacate, exista multe procese
judecatoresti ale pacientilor cu dismorfobie fata de chirurgii plasticieni. Fata de medicii
dentisti nu sunt suficiente statisticii care sa arate frecventa proceselor inainte de aceasta
categorie de pacienti.
Este important ca echipa stomatologică să evalueze pacientul pe care îl suspectează cu tulburare
dismorfică a corpului înaintea începerii tratamentului. Chiar dacă nici o întrebare nu poate dezvălui
tulburarea dismorfică a corpului, este recomandat ca orice pacient să fie întrebat de motivul
principal pentru care acesta dorește începerea tratamentului. Comportamente și răspunsuri
alarmante din timpul anamnezei care ar trebui să ridice suspiciuni includ:
 Preocuparea excesivă pentru un defect dentar minor sau imperceptibil
 Îngrijorare crescută pentru acel defect, deseori fiind acompaniat de diagrame sau fotografii
 Recunoașterea faptului că petrece 1 oră sau mai mult pe zi gândindu-se la acel defect și
uitându-se în oglindă, precum și verificarea cronică și repetată în oglindă
 Nemulțumire mare față de medicul dentist/planul de tratament anterior
 Istoric de “shopping de doctori”
 Așteptări nerealiste ale tratamentului, cum ar fi faptul că corectarea defectului ar produce un
succes profesional sau romantic
 Comportament „de camuflaj” cum ar fi acoperirea uzuală a gurii cu mâna, cu o eșarfă sau cu
orice alt obiect
Un număr de alte tulburări psihiatrice sunt asociate uzual cu tulburarea dismorfică a corpului cum ar
fi depresia, tulburarea obsesiv compulsivă, fobia socială, tulburări alimentare. Un istoric de consum
de alcool sau de droguri nu este neobișnuit, iar ideația suicidară este o problemă frecventă.
Întrebările din anamneză sau istoricul medical referitor la aceste antecedente pot determina dacă
pacientul suferă într-adevăr de tulburare dismorfică a corpului.
Odată confirmată suspiciunea tulburării dismorfice a corpului, pacientul trebuie informat în privat
că nu este în interesul său continuarea planului de tratament la acel moment. Discuția trebuie purtată
într-un mod bland, totuși ferm, evitând jignirea pacientului dar totuși rezistând tentației încercărilor
lui de continuare a planului de tratament. Acesta este un exemplu excelent de a avea o listă cu
medici psihiatri, psihoterapeuți de încredere a căror contacte pot fi date pacientului imediat
facilitând astfel acceptarea și nevoia unui ajutor specializat psihiatric. Terapia cognitiv
comportamentală s-a dovedit a fi eficentă la pacienții cu tulburare dismorfică a corpului, precum și
pastilele antidepresive – Figura 2.10A-D
După ce pacientul a fost stabilizat psihologic este posibilă începerea tratamentului estetic dentar.
Toate meritele Dr J care a evaluat corect pacienta,a amânat tratamentul dentar și a recomandat
pacientei un tratament imediat psihologic. A fost tratată cu success cu o combinație de psihoterapie
și terapie antidepresivă, după care Dr J a putut să îmbunătățească ocluzia și estetica pacientei,spre
satisfacția ei.
Figura 2.10 (A-D) – Pacientă cu tulburare dismorfică a corpului care a avut nevoie de patru punți
dentare provizorii pentru a fi purtate la ocazii diferiteDupa stabilizarea psihologica a pacientei se
poate incepe tratamentul estetic dentar. Toate creditele ii revin lui Dr. J deoarece a evaluat corect
pacienta, a amanat inceperea realizarii tratamentelor dentare si a indrumat-o pe aceasta corect spre
consiliere psihologica. I-au fost recumandate cu succes terapie antidepresiva si psihoterapie, iar
acest lucru a facut ca Dr. J sa ii imbunatateasca ulterior ocluzia si estetica, spre satisfactia ei. Acest
lucru s-a realizat in stransa colaborare cu intreaga echipa de tratament pentru a obtine o sincronizare
si stadializare a planului de tratament, fiind un exemplu foarte bun de eficacitate a acestei abordari
multidisciplinare.

Concluzii
Nu trebuie sa devenim psihologi certificati pentru a putea manageria pacientii cu tulburari mentale
sau de comportament. Munca in echipa, cu proprii colegi sau cu ceilalti medici ce ofera tratament
acestui tip de pacienti, imbunatatesc comunicarea, iar toti ceilalti pasi de baza descrisi in acest
capitol pot ajuta orice medic stomatolog motivat sa imbunatateasca capacitatea de a nu doar tolera
acest tip de pacienti, ci de a le oferi servicii medicale de calitate. In timpul colaborarii noastre in
tratarea acestui pacient diagnosticat cu tulburare dismorfa a corpului, colegul si prietenul meu, Dr. J
a mentionat ca este de o deosebita importanta pentru competenta sa profesionala sa fie capabil sa:
“ajut orice pacient ce necesita tratament stomatologic, chiar si pe cineva diagnosticat cu tulburare
mentala”. Cu motivatie si deschidere fata de tehnicile descrise in acest capitol, acest mod de lucru
poate fi abordat de oricare dintre noi.