Siguranta pacientului

Dr. Ingrid- Laura Firuleasa, Msc, Phd

ALLPPT.com _ Free PowerPoint Templates, Diagrams and Charts

Generalitati

Siguranța pacienților este o problema de sanatate publica la nivel mon

dial.
•Problema globala de sanatate publica

• 1 din 10 pacienti sufera o vatamare in cursul primirii ingrijiril

or medicale

•riscul pentru un pacient de vatamare in serviciile medicale este de 1/

300

•In tarile in curs de dezvoltare riscul infectiilor asociate cu ingrijirile me

dicale este de 20 ori mai mare

•In tarile in curs de dezvoltare cel putin 50% din echipament este depă
șit, lipsesc consumabilele sau cunostintele de utilizare; diagnostic si tra
tament substandard cu afectarea negativa a sanatatii pacientilor
Istoria Miscarii pentru Siguran
ta Pacientului

•1995 Publicarea rezultatelor studiului pr

acticii medicale -Harvard
•1998 „A gresi este omenesc”, Institute of
Medicine
•2002: a 55a Rezolutie a Intalnirii Mondia
le a Sanatatii
•2004: Lansarea Aliantei Mondiale pentru
Siguranta Pacientului
•2005: Lansarea primei Provocari Globale
a Sigurantei Pacientului
Siguranta pacientului

Siguranţa pacientului- element al îmbunătăţirii permanent

e a calităţii
Siguranţa pacienţilor este măsura în care pacienţii pot fi p
rotejaţi împotriva erorilor medicale evitabile
Prezenţa erorilor medicale este mare si pretutindeni
Prezenţa erorilor medicale este strâns legată de cultura or
ganizaţională
Tipuri de probleme identificate prin moni
torizarea accidentelor (OMS)
Tip de incident % din rap
ortari
Caderi 29
Raniri (arsuri, presiune, atac fizic, autovatamare) 13
Erori de medicatie (omisiune, supradozare, subdozare, cale de a 12
dministrare, tip medicatie gresit)
Probleme de procese clinice (diagnostic gresit, tratament inade 10
cvat, ingrijiri inadecvate sau slabe)
Probleme de echipamente (nedisponibil, inadecvat, depasit, fun 8
ctionare proasta, prost utilizat)
Probleme de documentatie (inadecvata, incorecta, incompleta, 8
neclara)
Mediu periculos (contaminare, curatenie inadecvata sau steriliza 7
re inadecvata)
Resurse inadecvate (personal insuficient, absent, slab pregatit) 5
Terminologie

•Siguranta - principiu fundamental al îngririlor medicale si o

componenta a calitatii serviciilor, mai recent recunoscuta ca un do
meniu separat al standardelor de calitate (NHS);

•Siguranta pacientului
este totalitatea măsurilor și procedurilor de identificare, analiză
și management al riscurilor sau incidentelor pe care o organiza
ție de sănătate le adoptă, pentru a furniza servicii mai sigure și
a minimiza riscurile de afectare (vătămare) a pacienților.
- Siguranța rezultă din interacțiunea componentelor sistemu
lui.
– Îmbunătățirea siguranței depinde de modul în care organiza
ția învață și aplică modalități prin care siguranța este asigur
ată în interacțiunile din sistem.
 7
Terminologie

Eveniment - eveniment considerat prevenibil, care reprezintă afe

ctarea neintenţionată şi nedorită a sănătăţii, rănirea, îmbolnăvire
a, dizabilitatea temporară sau permanentă sau chiar moartea pac
ientului, asociată asistenţei medicale. Conf ord 639/2016

Sub-eveniment (incident potentíal, near-miss) -

- incident sau potenţial incident, care a fost evitat şi nu a provoc
at daune, deşi ar fi putut produce. Conf ord 639/2016
un eveniment advers care are capacitatea de a produce vatamari,
dar care nu are consecinte pentru ca au fost luate la timp masuri
adecvate de corectare a potentialelor consecinte negative pentr
u pacient
– Interesul pentru cunosterea si raportarea lor arata o cult
ura de siguranta avansata
– Se accepta mai usor raportarea si analiza sub-eveniment
ele (nu implica invinuire si pedepsire, sunt mai putin frus
trante)
Terminologie
Eveniment santinela (catastrofic)
- eveniment advers care are ca urmare vătămarea gravă a sănătă
ţii pacientului cu consecinţe pe termen lung, infirmitate permane
ntă sau moartea pacientului şi care reflectă deficienţe serioase al
e politicilor şi procedurilor din unitatea sanitară, lipsă de interes
pentru siguranţă şi organizaţie cu grad de risc în acordarea servi
ciilor. Un asemenea eveniment semnalează necesitatea investigăr
ii imediate şi adoptarea măsurilor de corecţie adecvate. -Conf or
d 639/2016

Indicator de siguranta a pacientului

un indicator care monitorizează direct sau indirect apariția unui
eveniment advers ce poate fi prevenit.
-> urmaresc identificarea:
- procesele nesigure de la nivelul unității medicale,
- rezultatelor vătămătoare la nivel de pacient,
- monitorizarea schimbărilor introduse în structură, proces
e, rezultate.
Evenimente santinela (catastrofice)
in SUA, Australia
• Erori medicatie/ interventie ce duc la moar
te
• Moartea mamei la nastere dupa sarcina far
a risc
• Deces neprevazut al unui copil nascut dintr
-o sarcina la termen
• Externarea mamei cu un alt copil
• Accidente transfuzionale
• Operarea altui pacient sau a altei parti a c
orpului
• Uitarea corpilor straini in corpul pacientului
• Sinuciderea unui pacient
Erori medicale - geneza

• deficienţă sistematică a modului în care se furnizează îngrijirile

de sănătate, a standardelor de calitate, siguranţă şi eficienţă în
care funcţionează sistemul
• Erori latente: defecte in sistem, circuite proaste, subnormare de
personal
• Erori active : erori facute de personalul are lucreaza direct pe p
acient, erori de dozaj, de aplicare a procedurilor, protocoalelor,
tehnicilor etc
Probleme

Proceduri
Aparare Bariere
Formare
LIPSURILE
Cultura Protocoale de diag
nostic sau tratame
nt inexistente sau
neaplicate

Complianta scazuta, resu

Pacient afe rse materiale putine
Cunostinte neadecvate, incor
ctat ect transmise
Leadership neclar, echipa nei
nchegata, neomogena, care a
ctioneaza haotic si fara comu
nicare
Diferenta intre abordarea persoanei si abordare
a sistemului in analiza erorilor
• Abordarea persoanei
– Tinteste individul (cine?)
– Blameaza individul pentru n
eatentie, uitare, lipsa de grij
a, slaba eficienta
– Metode utilizate: avertizare
prin postere, scrierea unor a
lte proceduri, masuri discipli
nare, trimitere in judecata, i
nstruire, blamare,
defaimare
• Abordarea sistemului
– Tinteste conditiile si mediu
l in care lucreaza indivizii
(echipa, sarcini, loc de mu
nca, organizatie, mediu) (C
e?)
– Creste toleranta la greseal
a, intr-un sistem care urma
reste reducerea pericolelo
r pentru pacienti sau mics
orarea efectelor acestora
- Include responsabilitatea p
rofesionistilor
– Metode: imbunatatirea sis
temului
Modelul de reducere a afectarii pacientului prin erori ale ingrijirilor, de la individ la sistem

Dupa Martin A Makary, and Michael Daniel BMJ

2016;353:bmj.i2139
 14
Componentele critice ale calității serviciilor medicale
care asigură siguranta pacientului (OMS)

designul sistemului organizației – factorii sistemi

ci care contribuie la siguranță
siguranța produselor – medicamente, echipament
e, vaccinuri, produse biologice, etc
siguranța serviciilor – practici și proceduri medica
le pentru pacienții din spital, ambulator, asistenț
ă primară
siguranța mediului de îngrijire – managemenul d
eșeurilor, condiții de cazare și masă
In ce conditii se comit erori
(Mediu)

Presiunea timpului
Mediu care distrage atentia
Supraincarcarea
Stressul
Prima zi la un nou serviciu,prima zi dupa concedi
u sau weekend
Prima ½ ora dupa trezire si dupa masa
In ce conditii se comit erori
(Organizatie)

Ghidare vaga sau incorecta

Supraestimarea cunostintelor si abilitatilor, lipsa acestora
Comunicarea imprecisa
Proceduri slabe, inadecvate, lipsa
Lipsa controlului si supervizarii
Echipament cu probleme de design sau functionare
Cauze ale erorilor umane
(Factori individuali)

Neatentia
Nepregatirea
Usurinta
Nepasarea
Uitarea
Foamea
Oboseala
Consum de alcool, medicamente
Emotiile
hungry, angry, late, tired -halt
Cultura sigurantei
Eroarea si reactia la eroare

Erori umane oneste intr-un mediu care genereaza erori >Raspunsul: con
solare, incurajare, remediaza sistemul
Erori datorate comportamentului la risc (ex: scurtarea procedurilor)> Ras
punsul:remediaza sistemul, apoi educa, perfectioneaza personalul si moni
torizeaza activitatea
Erori datorate nepasarii, nesocotintei, indiferentei (afectarea intentionata
a calitatii) > Raspuns: pedepsire
Cine trebuie sa se ocupe de siguranta in siste
mul de sanatate?

– Decidenti,
– conducerea spitalelor
– Echipa de calitate
– Personal medical si administrativ
– Pacienti
Tehnici folosite

1. Tehnici proactive: Analiza modurilor de esec al sistemu

lui si analiza efectelor (FMEA)
Se utilizeaza mai ales pentru prevenirea unor evenimente
adverse (pacient) sau evaluarea riscurilor generale (person
al, echipamente, cladiri, incendiu)
Pasi:
• Definirea temei de analizat si a procesului urmarit
• Alcatuirea unei echipe multidisciplinare pentru analiza
• Diagrama de proces cu toti pasii
• Listarea modurilor posibile de esec a sistemului pentru
fiecare pas
• Stabilirea probabilitatii de aparitie a riscurilor si severit
atii efectelor (matrice)
• Stabilirea actiunilor si masurilor pentru evitare / corect
are
 21

Matricea riscurilor
Probabilitate/ Catastrofic Major Moderat Minor
Severitate

Frecvent 16 12 8 4

Ocazional 12 9 6 3
Neobisnuit 8 6 4 2
Extrem de rar 4 3 2 1
FMEA Erorile Severitate Prob Dete scor tipul de activitati masura persoane
potentiale abilit ctie hazard actiune - impactului responsabile
ate control,
acceptar
e,
eliminar
Nu se
e
raspunde la frecve
alarma catastrofic nt da 16
reducerea alarmelor
nedorite prin
ajustarea
parametrilor
alarmelor la sgtarea
pacientului si
inloucirea
electrozilor cu unii
de calitate mai
frecve buna, care se
alarma dezactivata catastrofic nt da 16 c detaseaza greu asistent sef
alarma nu s-a auzit,
asistenta nu era in ocazio alarma conectata la alarma conectata la
apropiere catastrofic nal da 12 c statia centrala statia centrala. inginerul biomedical
alarma nu s-a auzit, ocazio ajustarea volumului
volum prea mic catastrofic nal da 12 e soneriei imediat, in 2 zile inginerul biomedical
alarma nu s-a auzit, frecve
usa inchisa catastrofic nt da 16 c usa lasata deschisa imediat asistenta de tura
ajustarea
echipamentului de
alarma in asemenea
alarma nu s-a auzit, maniera incat sa
asistenta ocupata in ocazio poata suna in
alt salon catastrofic nal da 12 c camera alaturata imediat, in 2 zile inginerul biomedical
 23
Tehnici folosite

2.Tehnici reactive: Analiza cauzelor generatoare (RCA)

Se bazeaza pe raportarea subvenimentelor si evenimentelor
Pasi RCA:
a. Descrierea evenimentului (cand, ce servicii au fost implicate, ce
fel de vatamare a suferit pacientului)
b. Identificarea cauzelor imediate ce au generat accidentul (ex: rea
ctie adversa la un medicament prescris de medic, pe care l-a elibe
rat farmacia si pe care asistenta l-a administrat)
 24
Tehnici reactive: RCA (cont)

Pasi RCA :
c. Identificarea factorilor ce au contribuit (latenti) la accident:
• RU - oboseala personalului, lipsa de personal, preg
atire adecvata, supervizare
• Managementul informatiei - informatiile adecvate, d
isponibilitatea lor
• Comunicare – existenta si acuratetea comunicarii cu
personalul
• Mediu – existenta sistemelor de siguranta pentru mi
nimizarea riscului
• Echipamente, materiale, medicamente
• Conducere si cultura organizationala a sigurantei

d. Plan de actiune
Urmareste schimbarea procesului ce a generat erorarea
- introducerea de imbunatatiri ce pot fi implementate
Sistem de raportare si invatare din er
ori

Investigarea, analiza si formularea de recomandari dupa produce

rea unei erori:
– Ce eveniment, cand, unde, cum, cine
– Informatii administrative (servicii, produse, pacient)
– Analiza (examineaza cauzele, legaturile dintre ele, proces
ele, care dintre cauze este determinanta)
– Evaluarea riscului (severitate, preventibilitate, rata de apar
itie)
– Lectia invatata
– Recomandari, masuri
Masuri (actiuni) de reducere a erorilor

Utilizarea procedurilor operationale standard si

a ghidurilor
Instruirea continua a personalului
Comunicare eficace intre membrii organizatiei s
i echipei multidisciplinare
Implicarea pacientului in actul medical
Practici utile de reducere a erorilor

Simplificarea
Standardizarea
Utlizarea de protocoale si liste de verificare
Utilizarea de metode de constrangere si stimulare pentru respecta
rea acestora
Utilizarea feed back-ul
Evitarea situatiilor care pot crea confuzii
Utilizarea obiceiurilor si practicile bune adaptate /locale
Categoriile de date pentru modelul informational minim al
siguranței pacienților

1. Identificarea incidentului
– Pacient
– Stare initiala
– Timp
– Loc
2. circumstanțele incidentului
– Agent implicat
– Proces implicat
– Activitati principale
– Activitati in desfasurare
– Cauzele
– factori contributori
3. Detectarea incidentului
– Timp
– Loc
– Persoana
4. Tipul de Incident
5. Impactul Incidentului
6. acțiuni rezultante
7. Raport
– Timp
– Persoana care raporteaza
i. Rol în incident

( sursa: OMS)
Afectiunea inițială descrie starea pacientului înainte de eveniment .
Procesul implicat identifică dacă circumstanțele acțiunilor au fost o p
arte a unor procese definite ( și ar trebui să fie puse la îndoială )
detecția incidentului este momentul descoperirii pe loc a unui incide
nt . Acesta poate fi descris cu data / ora, locul și persoana care a făc
ut descoperirea .
Raportul =raportarea propriu-zis al incidentului ; este descris cu data
/ ora si persoana care raporteaza.
 31

Indicatorii de siguranță a pacientului

ANMCS
• identificabili în cadrul standardelor
• evaluează organizația din diferite perspec
tive: – organizare și management, person
al, mediu fizic și condiții de îngrijire, proc
eduri clinice și paraclinice, echipamente
medicale, administrarea medicamentelor,
utilizarea produselor din sânge, infecții ,
drepturile pacientului, comunicare, etc.
Domenii

Generale: infrastructura, organizatie, management

– Verificarea respectarii legislatiei legate de securitatea constructiei, circuitelor electric
e, alimentare cu apa, gaze, etc pentru evitarea riscurilor generale: design, intretinere
, verificare
– Introducerea de catre management in organizatie a documentarii, responsabilizarii si
implementarii sarcinilor din actele normative referitoare la securitate si siguranta
– Finantare pentru costurile sigurantei si prevenirea riscurilor si dotare adecvata
– Existenta evidentelor ce decurg din realizarea cerintelor

Produse
– Medicamente, produse biologice, produse din sange, sigure, administrate in mod cor
ect, adecvat , cu prevenirea riscurilor individuale pentru fiecare pacient
– Echipamente verificate, controlate, reparate, igienizate, sisteme de avertizare
– Instalatii intretinute, verificate
Servicii
– Protocoale, proceduri adecvate si actualizate, proceduri de verificare, control, analize
si solutii de imbunatatire
– Personal format, adecvat sarcinilor
Mediu
– Siguranta personalului, utilizarea si aplicarea precautiunilor standard , managementu
l deseurilor, siguranta alimentatiei, lenjerie, curatenie
Măsuri care pot imbunatati siguranta
pacientului
• programe de control al infecţiilor,
• informaţii scrise pentru personal,
• educaţie şi formare pentru public şi pentru personalul sanitar,
• audit,
• implementare programelor de decontaminare,
• respectarea protocoalelor clinice,
• responsabilitatea personalului reflectată în fişa postului,
• respectul controlului medicamentelor,
• procese invazive îmbunăţite,
• rezolvarea problemelor de sterilizare instrumentală
Practici utile de reducere a eroril
or

Simplificarea
Standardizarea
Utlizarea de protocoale si liste de verificare
Utilizarea de metode de constrangere pt respectare
a acestora
Utilizarea feed back-ul
Evitarea situatiilor care pot crea confuzii (ex medica
mente care arata la fel nu se depoziteaza in acelasi
loc) sau confuzii cu medicamente care au nume as
emanatoare
Utilizarea obiceiurilor si practicile bune adaptate /lo
cale
Standarde, cerinte, criterii, direct
si indirect legate de siguranta pa
cientului- OMS 871/2016
 S Strategia şi managementul strategic al organizaţiei sunt concordante cu nevoia de
• îngrijiri de sănătate şi cu dinamica pieţei de servicii de sănătate.
• 01.01.01 Cr Planul strategic elaborat de către spital este asumat la toate nivelurile de decizie.
• 01.01.01.02 C Planul strategic vizează îmbunătăţirea calităţii serviciilor şi a siguranţei pacienţilor

• 01.07 S Sistemul de management al calităţii vizează optimizarea continuă a proceselor de la

• nivelul organizaţiei.
• 01.07.02 Cr Spitalul planifică şi implementează un program de management al calităţii serviciilor
• şi siguranţei pacienţilor la nivelul întregului spital.

• 01.07.02.02 C Elaborarea programului de management al calităţii se bazează pe analiza datelor privind

• calitatea serviciilor şi siguranţa pacienţilor.
• 01.07.02.03 C SMC coordonează elaborarea programului de management al calităţii şi siguranţei
• pacienţilor.
• 01.07.02.04 C Programul de management al calităţii şi siguranţei pacienţilor este asumat de către
• conducerea unităţii.
• 01.07.02.05 C Programul de management al calităţii cuprinde acţiuni specifice privind siguranţa
• pacienţilor.
• 01.07.03 Cr Spitalul dezvoltă un sistem de gestionare a evenimentelor a
dverse.
• 01.07.03.01 C Spitalul a identificat o listă a evenimentelor-santinelă şi
aplică o procedură de gestionare a acestor evenimente.
• 01.07.03.02 C Spitalul a elaborat şi aplică o procedură de gestionare a
evenimentelor adverse şi a celor cu potenţial de afectare a pacientului
("near miss").
• 01.07.03.03 C Există un sistem de raportare şi analiză a evenimentelor-s
antinelă, a evenimentelor adverse şi a celor cu potenţial de afectare a
pacientului ("near miss").
• 01.07.03.04 C Raportările privind evenimentele adverse sunt analizate d
e către SMC împreună cuspecialişti din spital şi comunicate conducerii.
de către SMC │împreună cu specialişti din spital şi comunicate condu
cerii.
• 02.05 S Radioterapia şi/sau medicina nucleară asigură nevoile de tratament
specifice.
• 02.05.01 Cr Practica de radioterapie/medicină nucleară este centrată pe nev
oile reale ale pacientului, monitorizată şi evaluată periodic.
• 02.05.01.03 C Principiile de bază de radioprotecţie, privind justificarea individ
uală a procedurii - "dacă procedura radioterapeutică nu se justifică, ea nu se
aplică pacientului" - sunt aplicate corect şi constant.
• 02.05.02 Cr Radioterapia/Medicina nucleară se efectuează în condiţii de sigu
ranţă pentru pacienţi şi personal.
• 02.05.02.01 C Radioterapia/Medicina nucleară se efectuează în condiţii de si
guranţă pentru pacienţi, cu informarea acestora asupra riscurilor asociate pr
acticii, asigurând şi un mediu de lucru sigur pentru personal.
• 02.05.02.02 C Principiile de bază de radioprotecţie privind optimizarea proce
durii - "în radioterapie: doza optimă în volumul-ţintă, cu minimum de expuner
e la radiaţii a ţesuturilor sănătoase", -sunt aplicate corect şi constant.
• 02.06 S Practica medicală abordează multidisciplinar, integrat şi specific pac
ientul, cu asigurarea continuităţii asistenţei şi a îngrijirilor medicale.
• 02.06.01 Cr Evaluarea pacientului urmăreşte identificarea nevoilor specific
e şi evitarea riscurilor.
• 02.06.01.02 C Există o corespondenţă permanentă între examenul clinic al p
acientului, investigaţiile solicitate şi tratamentul indicat.

• 02.07 S Managementul îngrijirii pacientului este abordat unitar.

• 02.07.02 Cr Mediul de îngrijire susţine actul medical.
• 02.07.02.05 C Deplasarea pacientului în spital se realizează în condiţii de si
guranţă şi confort.
• 02.07.02.06 C Curăţenia şi dezinfecţia spaţiilor şi echipamentelor se realizea
ză în condiţii de eficienţă şi
• eficacitate.
• 02.07.02.07 C Instituţia asigură şi îşi asumă calitatea sterilizării.
• 02.10 S Managementul farmaceutic şi al medicaţiei asigură continuit
atea tratamentului şi siguranţa pacientului.
• 02.10.01 Cr La nivelul spitalului sunt utilizate reguli de prescriere a
medicamentelor şi monitorizare a prescrierilor.
• 02.10.01.01 C Condiţiile de prescriere a medicaţiei sunt stabilite, cu
noscute şi monitorizate la nivel de secţie şi farmacie.
• 02.10.01.02 C Prescrierea medicaţiei se face în limitele competenţei
fiecărei specialităţi, ţinând cont şi d recomandările făcute în urma c
onsulturilor interdisciplinare.
• 02.10.01.03 C Farmacistul clinician este implicat activ în activitatea
de prescriere şi monitorizare a medicaţiei.
• 02.10.01.04 C Comunicarea farmaciei cu echipa medicală, cerinţă m
ajoră în managementul medicamentului
• 02.10.03 Cr Managementul medicamentelor cu risc şi/sau al c
elor cu regim special
este reglementat la nivelul farmaciei.
• 02.10.03.01 C Reglementările specifice privind depozitarea şi elibera
rea soluţiilor concentrate de electroliţi sunt respectate.
• 02.10.03.02 C Reglementările specifice privind depozitarea şi elibera
rea medicamentelor pshihotrope şi stupefiante sunt respectate.
• 02.10.03.03 C Reglementările specifice privind depozitarea şi elibera
rea citostaticelor sunt respectate.
• 02.11 S Spitalul a implementat bunele practici de antibioter
apie.
• 02.11.01 Cr Prescrierea de antibiotice este fundamentată me
dical şi asigură trasabilitatea
• utilizării acestora.
• 02.11.01.01 C Prescrierea antibioticelor se face conform ghi
durilor de antibioterapie recunoscute şi rezultatului antibiogr
amei, după caz.
• 02.11.01.02 C Durata prescrierii se stabileşte în funcţie de ev
oluţie şi este documentată.
• 02.11.04 Cr Activitatea laboratorului de microbiologie susţin
e respectarea bunelor practici în utilizarea antibioticelor.
• 02.11.04.01 C Laboratorul de microbiologie are proceduri d
e control al antibioticorezistenţei şi de
• alertare în cazul apariţiei unui profil particular de antibioticorez
istenţă.
• 02.11.04.02 C Laboratorul de microbiologie informează Servic
iul de supraveghere şi control al infecţiilor nosocomiale (SSCI
N)/Compartimentul de supraveghere şi control al infecţiilor
nosocomiale (CSCIN), clinicienii şi managementul spitalului
cu privire la datele de monitorizare a antibioticorezistenţei
• 02.11.05 Cr Serviciile clinice au reglementat utilizar
ea antibioticelor conform bunelor practici.

• 02.11.05.01 C Serviciile clinice au implementat pro

tocoale de antibioterapie şi antibioprofilaxie urmări
nd reducerea consumului nejustificat de antibiotice.
•
• 02.11.05.02 C Trasabilitatea prescrierii şi utilizării
antibioticelor este asigurată prin modalitatea de înr
egistrare.
•
• 02.12 S Managementul infecţiilor asociate asistenţei medicale şi cel al antibioticorezistenţei asigur
ă siguranţa pacienţilor şi a personalului spitalului.

• 02.12.01 Cr Managementul spitalului coordonează şi controlează riscul infecţios.

• 02.12.01.01 C Elaborarea programului de supraveghere, prevenire şi limitare a infecţiilor asociate

asistenţei medicale urmăreşte existenţa, însuşirea şi îmbunătăţirea procedurilor referitoare la prev
enirea infecţiilor nosocomiale şi precauţiunilor universale.

• 02.12.01.02 C Şefii sectoarelor de activitate sunt responsabili pentru implementarea programului

de supraveghere, prevenire şi limitare a infecţiilor asociate asistenţei medicale.

• 02.12.01.03 C Spitalul alocă resurse pentru supravegherea, prevenirea şi limitarea infecţiilor asoc
iate asistenţei medicale.

• 02.12.01.04 C Spitalul asigură instruirea şi responsabilizarea personalului privind supravegherea,

prevenirea şi limitarea infecţiilor asociate asistenţei medicale şi a bolilor transmisibile.

• 02.12.01.05 C Managementul calităţii controlează aplicarea procedurilor de supraveghere, preve

nire şi limitare a infecţiilor asociate asistenţei medicale şi a bolilor transmisibile.
• 02.12.02 Cr Precauţiunile standard şi barierele de prevenţie şi izolare pentru protej
area pacienţilor, personalului şi vizitatorilor sunt implementate.

• 02.12.02.01 C Spitalul are reglementări privind barierele de prevenţie şi izolare pe

ntru protecţia pacienţilor şi vizitatorilor.

• 02.12.02.02 C Spitalul aplică precauţiuni adiţionale de reducere a riscului de trans

mitere a agenţilor patogeni la pacienţi şi vizitatori.

• 02.12.02.03 C Spitalul se preocupă de protecţia personalului.

• 02.12.03 Cr Coordonarea acţiunilor de supraveghere, prevenţie şi limitare a infecţii

lor asociate asistenţei medicale şi a bolilor transmisibile este realizată de o structu
ră adaptată mărimii şi complexităţii spitalului.
• 02.12.03.01 C Sunt aprobate structura şi funcţionarea CSCIN/SSCIN în conformit
ate cu reglementările legale în vigoare.
• 02.12.03.02 C Atribuţiile CSCIN/SSCIN sunt documentate în regulamentul de org
anizare şi funcţionare şi în fişa postului, în conformitate cu reglementările legale în
vigoare.
• 02.12.03.03 C Activitatea de supraveghere, prevenţie şi limitare a infecţiilor asoci
ate asistenţei medicale şi a bolilor transmisibile este organizată şi coordonată pân
ă la nivelul fiecărei structuri.
• 02.12.04 Cr Spitalul gestionează riscul infecţios.
• 02.12.04.01 C Gradul de risc infecţios este determinat în toate zonele de activitate m
edicală.
• 02.12.04.02 C Sunt implementate măsuri specifice de prevenire a riscului infecţios, c
oncordant cu gradul de risc.
• 02.12.04.03 C Sunt identificate manoperele medicale cu risc infecţios şi se iau măsur
i de prevenire.
• 02.12.04.04 C Monitorizarea respectării măsurilor de prevenire a riscului infecţios est
e organizată şi se face permanent.
• 02.12.04.05 C Sursele de infecţie sunt identificate şi monitorizate.
• 02.12.04.06 C Pacienţii sunt evaluaţi din punctul vedere al riscului individual de a se i
nfecta în contextul în care vor fi supuşi unor manevre de îngrijire care pot fi vectori de
transmitere.
• 02.12.05 Cr Sunt prevăzute măsuri de diminuare a riscului infecţios privitor la dispozi
tivele medicale şi echipamentele de folosinţă multiplă.
• 02.12.05.01 C Spitalul asigură procesele de pregătire în vederea utilizării în condiţii d
e siguranţă a dispozitivelor şi echipamentelor medicale.
• 02.12.06 Cr Laboratorul respectă reguli de diminuare a riscului infecţios pentru perso
nal, probe biologice şi pacienţi.
• 02.12.06.01 C Laboratorul identifică şi evaluează riscurile microbiologice şi pe baza l
or stabileşte reguli de bună practică, pe care le monitorizează.
• 02.12.06.02 C Personalul de laborator este instruit şi evaluat periodic pentru diminua
rea riscului infecţios.
• 02.12.07 Cr Managementul mediului intraspitalicesc reduce riscul infecţios.
• 02.12.07.01 C Sunt identificate zonele cu risc infecţios şi se iau măsuri de prevenire.
• 02.12.07.02 C Măsurile de contaminare a mediului de spital se referă la prevenirea i
ntroducerii în spital a unor agenţi infecţioşi.
• 02.12.07.03 C Organizarea activităţilor spitalului are în vedere diminuarea riscului inf
ecţios.
• 02.12.07.04 C Spitalul respectă metodologiile naţionale de supraveghere a bolilor tra
nsmisibile cu potenţial nosocomial elaborate de Centrul Naţional de Supraveghere şi
Control al Bolilor Transmisibile.
• 02.12.07.05 C Spitalul are reglementări privind barierele de prevenţie şi izolare pentr
u protecţia personalului.
│02.12.08 Cr Igiena generală şi în special a mâinilor reduce riscul de i
nfecţii asociate îngrijirilor medicale.
02.12.08.01 C Igiena personală a pacientului contribuie la efectul scon
tat al managementului de caz.
02.12.08.02 C Personalul medical este implicat activ în reducerea risc
urilor asociate prin îmbunătăţirea igienei actului medical.
02.12.08.03 C Informarea şi educarea pacientului/aparţinătorilor contri
buie la prevenirea riscurilor generate de lipsa igienei.

02.12.09 Cr Managementul deşeurilor reduce riscul infecţios.

02.12.09.01 C Spitalul are modalităţi tehnice de colectare, depozitare,
transport şi eliminare a deşeurilor.
02.12.09.02 C Spitalul are implementate măsuri de supraveghere şi co
ntrol al respectării reglementărilor de gestionare a deşeurilor.
• 02.13 S Spitalul respectă criteriile de siguranţă a pacientului.

• 02.13.01 Cr Dubla identificare a pacientului este utilizată constant în practic

a medicală curentă.
• 02.13.01.01 C Spitalul are un sistem funcţional de identificare a pacientului
bazat pe cel puţin două elemente de identificare.
• 02.13.01.02 C Personalul este instruit periodic pentru identificarea corectă
a pacienţilor.
• 02.13.01.03 C Pacientul este identificat cu ocazia fiecărei manevre de diag
nostic sau terapeutice.
• 02.13.01.04 C Pacienţii/Aparţinătorii sunt informaţi şi încurajaţi să colabore
ze activ pentru funcţionalitatea sistemului de identificare, în interesul evitării
accidentelor generate de identificarea incorectă.
• 02.13.01.05 C Monitorizarea corespondenţei dintre rezultatele investigaţiilo
r de laborator şi istoricul clinic al pacientului este efectuată.
• 02.13.01.06 C Aplicarea identificării pacientului permite eliminarea erorilor
de transfuzie.
• 02.13.02 Cr Înregistrarea şi comunicarea informaţiilor legate de medicaţie în vederea
prevenirii riscurilor terapeutice sunt reglementate.
• 02.13.02.01 C Înregistrarea şi comunicarea informaţiilor legate de medicaţia pacientu
lui atenţionează şi contribuie la evitarea asocierilor incompatibile sau nerecomandate,
precum şi la continuitatea tratamentelor în curs.
• 02.13.02.02 C Depozitarea şi utilizarea medicamentelor de risc înalt (medicamente i
mplicate într-un număr mare de evenimente adverse sau cu potenţial grav ridicat, cu
m ar fi: insulina, heparina, chimioterapicele) sau a medicamentelor a căror denumire
sau ambalare este asemănătoare cu a altor medicamente sunt reglementate la nivelu
l farmaciei, secţiilor/compartimentelor clinice.
• 02.13.02.03 C Depozitarea şi utilizarea soluţiilor concentrate de electroliţi la nivelul s
ecţiilor/compartimentelor clinice sunt reglementate.
• 02.13.02.04 C Personalul medical este pregătit şi evaluat periodic referitor la preveni
rea riscurilor cu medicaţia pacientului.
• 02.13.02.05 C Informarea şi educarea pacientului/aparţinătorilor contribuie la preveni
rea riscurilor cu medicaţia.
• 02.13.03 Cr Transferul informaţiei şi al responsabilităţilor privind pacientul asigură continuitatea şi
siguranţa managementului cazului.
• 02.13.03.01 C Spitalul utilizează un sistem de transfer al informaţiilor şi responsabilităţilor legate
de managementul cazului.
• 02.13.03.02 C Personalul medical este instruit şi evaluat periodic pentru utilizarea sistemului de tr
ansfer al informaţiilor şi responsabilităţilor legate de managementul cazului.

• 02.13.04 Cr Spitalul urmăreşte creşterea siguranţei actului chirurgical şi anestezic.

• 02.13.04.01 C Listele de verificare specifice sunt utilizate curent în practica chirurgicală şi aneste
zică.

• 02.13.05 Cr Spitalul urmăreşte diminuarea riscului cu căderile şi efectele asociate.

• 02.13.05.01 C Spitalul identifică, previne şi gestionează situaţiile, locaţiile, condiţiile cu risc de că
dere pentru pacienţi/aparţinători/personal.
• 02.13.05.02 C Spitalul identifică şi gestionează pacienţii cu afecţiuni generatoare de risc de căder
e.
• 02.13.05.03 C Informarea şi educarea pacientului/aparţinătorilor/personalului contribuie la diminu
area riscurilor de cădere.
• 02.14 S Managementul cazului ia în considerare riscurile clinice.
• 02.14.01 Cr Spitalul are o politică proactivă de prevenire a riscurilor clinice.
• 02.14.01.01 C La nivelul fiecărui sector de activitate medicală sunt documentate, identif
icate şi evaluate periodic riscurile clinice, parte integrantă a registrului riscurilor.
• 02.14.01.02 C Categoriile de pacienţi cu risc sunt identificate şi sunt semnalizate.
• 02.14.01.03 C Sunt aplicate măsuri de diminuare a riscurilor clinice identificate şi sunt
evaluate periodic.
• 02.14.01.04 C Personalul medical este instruit periodic referitor la riscurile clinice şi mă
surile pentru prevenirea lor.

• 02.14.02 Cr Riscul infecţios major este o preocupare constantă a managementului med

ical.
• 02.14.02.01 C Riscul infecţios este identificat şi gestionat din momentul evaluării iniţiale
a pacientului.
• 02.14.02.02 C Riscul infecţios major ţine cont de riscul epidemiologic al pacientului/apa
rţinătorilor.
• 02.14.02.03 C Sunt identificate manoperele medicale cu risc infecţios şi se iau măsuri
de diminuare.
• 02.14.02.04 C Riscul infecţios este gestionat în toate zonele spitalului, cu precădere în
zona "curată".
• 02.14.02.05 C Personalul medical este evaluat periodic din punctul de vedere al potenţi
alului infecţios de generare/expunere/portabilitate.
• 02.14.03 Cr Diminuarea riscului infecţios include reguli de utilizare a antibioticelor şi controlul
antibioticorezistenţei.
• 02.14.03.01 C Programul de bună practică a utilizării antibioticelor urmăreşte diminuarea risc
ului infecţios şi instalarea antibioticorezistenţei.
• 02.14.03.02 C SSCIN/CSCIN monitorizează antibioticorezistenţa şi diseminează informaţiile.
• 02.14.03.03 C Antibioprofilaxia este actualizată anual şi se bazează pe antibioticorezistenţa s
pecifică a germenilor din spital.
• 02.14.04 Cr Managementul riscului infecţios include măsuri legate de dispozitivele medicale
şi echipamentele de folosinţă multiplă.
• 02.14.04.01 C Pregătirea şi utilizarea dispozitivelor şi echipamentelor medicale se desfăşoar
ă în condiţii de siguranţă infectocontagioasă.
• 02.14.05 Cr Laboratorul respectă reguli de diminuare a riscului infecţios pentru personal, pro
be biologice şi pacienţi.
• 02.14.05.01 C Laboratorul identifică şi evaluează riscurile microbiologice şi pe baza lor stabil
eşte reguli de bună practică, pe care le monitorizează.
• 02.14.05.02 C Personalul de laborator este instruit şi evaluat periodic pentru diminuarea risc
ului infecţios.
• 02.14.06 Cr Managementul mediul intraspitalicesc reduce riscul infecţios.

• 02.14.06.01 C Sunt identificate zonele cu risc infecţios şi se iau măsuri de diminuare.

• 02.14.06.02 C Organizarea activităţilor spitalului contribuie la diminuarea riscului infe
cţios.
• 02.14.06.03 C Spitalul respectă metodologiile naţionale de supraveghere şi combate
re a bolilor transmisibile cu potenţial nosocomial.
• 02.14.06.04 C Spitalul are reglementări privind barierele de prevenţie şi izolare pentr
u protecţia personalului.
Indicatori de siguranta a pacientului

• Rapoarte pentru evenimente santinela (deces subit,

complicaţii majore, reintervenţie chirurgicală, apariţi
a unor infecţii asistentei medicale, externări fără sfa
turi medicale, transfuzii şi perfuzii accidentale, conf
uzii de pacienţi)
• Nr decese asociate cu o eroare de medicație /an

• nr. reacții adverse și/sau accidente transfuzionale/an

• registrul de evidenţă a incidentelor cu expunere la
produse biologice
• evenimentele santinelă /an consemnate şi analizat
e in registru
• Nr. incidente, erori de diagnostic şi de terapie/an
•
Indicatori care reflecta siguranta
pacientului

• număr reacţii adverse/an

• număr pacienți intervievați care declară o stare alergică
per număr de consemnări alergii în propria FOCG

• număr de complicaţii anestezice locale per total aneste

zii locale /an
• număr complicaţii anestezice generale/total anestezii ge
nerale /an
Indicatori care reflecta siguranta
pacientului

pacienţi care au dezvoltat escare/nr. pacienţi terminali inte

rnaţi /an
număr total de pacienţi care au dezvoltat escare per num
ăr pacienţi internaţi /an
rata escarelor pe fiecare secţie /an
număr leziuni de decubit per număr pacienţi operaţi /an

număr decese în zilele libere (sfârşit de săptămână, sărbă

tori legale) per număr total decese, /an
Indicatori care reflecta siguranta
pacientului
nr. de plăgi operatorii infectate/nr. total de intervenţii chirurgicale, /an
număr de tratamente antiinfecţioase urinare instituite pacienţilor sondaţi per n
umăr total pacienţi sondaţi /an

număr total de evenimente determinate de erori de medicaţie /an

număr total de pacienţi reinternaţi într-un interval de 30 de zile de la externar
e per numărul total de externări pacienţi /an
număr de reintervenţii chirurgicale efectuate într-un interval de 30 zile de la i
ntervenţia chirurgicală iniţială/an

număr total de pacienţi care au beneficiat de profilaxia tromboembolismului v

enos/an
număr infarcte miocardice survenit în 48 ore de la intervenţia chirurgicală, /an

rata infecţiilor de plagă produse după intervenţia chirurgicală efectuată în spit

al /an
Indicatori care reflecta siguranta
pacientului

număr infecţii urinare per număr pacienţi /an

număr histerectomii la naştere per număr total naşteri, /a
n

număr rezultate fals pozitive sau fals negative/nr. total rez

ultate investigaţii paraclinice
număr de reinternări de urgenţă în termen de 30 zile de l
a data externării /an

număr pacienți care au prezentat complicații survenite în t

impul internării per număr total pacienți externați /an
Indicatori care reflecta siguranta pacient
ului
număr de toxiinfecţii alimentare /an
rata infecţiilor asociate asistentei medicale pe spital /an
rata infecţiilor asociate asistentei medicale pe secţii /an
număr de cazuri cu cu infecţii cu germeni care au devenit rezistenţi în cursul
curei de tratament /an
număr probe microbiologice recoltate din lenjerie, cu rezultat pozitiv per nu
măr total de probe recoltate trimestru sau /an
cost mediu lunar pentru consumabile necesare igienei primare (săpun lichid
și prosop de hârtie)
număr de comunicări, note interne, circulare, mail pe tema infecțiilor asociat
e asistentei medicale către departamentele spitalului/trimestru/ an
Indicatori AHRQ 2016

• PSI 02 - rata mortalității în afectiuni drg asociate mortalitatii scazute

• PSI 03 - rata ulcerelor de presiune
• PSI 04 - rata deceselor in randul pacientilor chirurgicali
cu afectiuni grave tratabile
• PSI 05 – uitare /retinere in corp a unui material/instrument chirurgical sau a un
ui fragment al dispozitivului
• PSI 06 - rata pneumotoraxului iatrogen
• PSI 07 - flebite de cateter venos central
• PSI 08 - rata fracturii de sold postoperatorie
• PSI 09 - rata hemoragiilor sau hematoamelor perioperatorii
• PSI 10 - rata tulburarilor metabolice si fiziologica postoperatorii – a devenit Ra
ta insuficientei renale acute postoperatorii
• PSI 11 - rata insuficienței respiratorii postoperatorii
• PSI 12 - rata emboliilor pulmonare sau trombozelor venoase profundă perioper
atorii
• PSI 13 - rata sepsisului postoperator
• PSI 14 - rata dehiscenței plagilor postoperatorii
Indicatori AHRQ 2016

PSI 15 – rată puncţii şi laceratii abdominale accidentale nerecunoscute la

timp
PSI 16 - Numărul de accidente posttransfuzionale
PSI 17 – Rata traumatismelor la nastere- afectarea nou-născutulu
PSI 18 - rata traumatismelor obstetricale – nastere pe cale vagina a asista
ta instrumentar
PSI 19 - rata traumatismelor obstetricale – nastere pe cale vaginala neasis
tata instrumentar
PSI 90 - Indicatori selectati privind siguranța pacienților
Ord. Pres. ANMCS 639/2016

ART. 8
Monitorizarea evenimentelor adverse/santinelă/"near-miss"
(1) Monitorizarea evenimentelor adverse/santinelă/"near-miss" presupune raportare
a de către unitatea sanitară şi colectarea de către A.N.M.C.S., fără caracter acuzator,
în vederea învăţării din erori, a evenimentelor adverse asociate asistenţei medicale.
(2) Raportarea acestor evenimente este obligatoriu a fi făcută de către unităţile san
itare în maximum 24 ore de la apariţia lor şi trebuie urmată, în maximum 30 zile de
la raportare, de un raport de analiză a cauzelor care au dus la apariţia evenimentul
ui şi a măsurilor identificate pentru prevenirea repetării.
(3) Neraportarea acestor informaţii în termenele şi în modalităţile prevăzute în prez
enta metodologie, poate atrage declanşarea unei vizite de monitorizare.
(4) Datele de la toate unităţile sanitare sunt centralizate anonimizat la sfârşitul fiecă
rei luni de către A.N.M.C.S. şi publicate în prima decadă a lunii următoare pe site-u
l A.N.M.C.S. la rubrica "Pentru Profesionişti" pentru a putea fi consultate.
De retinut despre siguranta pacientului
(L Donaldson – OMS)

• A gresi este omenesc

• A acoperi greseala e de neiertat
• A nu invata din greseli nu are nici o scu
za
Cadrul legislativ european

• Competenta limitata– Article 168 TFEU

– Responsabilitatea apartine statelor membre
– Principiile of subsidiaritatii & proportionalitatii

 “Soft law” & collaboration for exchange of best practices

 Reglementari, linii directoare si schimb de informatii pentru bu

ne practici

– Article 168(4)(c) TFEU – “masuri de stabilire de standarde de inalta calitat

e pentru produse si aparatura medicala”
– Article 114 TFEU – piata interna
Legislatia privind farmacovigilenta

Directiva 2010/84 si Reglementarea 1235/2010

• Aplicabil din: 12 Julie 2012
• 2 PACIENTI REPREZENTANTI IN EMA PRAC (Pharmacovi
gilance Risk Assessment Committee)
• EPF 2012-2016 toolkit de farmacovigilenta: ghiduri si
recomandari
Directive asupra sanatatii transfrontali
ere
Directiva 2011/24/EU trebuie ca tarile sa faca publice ghiduri
le, si standardele privind siguranta pacientului
Decizia CEU 2012/506/EU cu anexe unde este definirea clar
a a formelor de HAI incluzand instructiunile de raportare p
entru fiecare dintre ele